Mês: novembro 2016

Estudio RE-VERSE AD: El agente neutralizante de dabigatrán es rápido y eficaz, pero ¿ahora qué?

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NUEVA ORLEANS, EEUU. Un compuesto que neutraliza el efecto anticoagulante de dabigatrán (Pradaxa, Boehringer Ingelheim) tuvo un efecto casi inmediato después de la infusión y perduró dos días en un análisis que incluyó a casi 500 pacientes que estaban recibiendo el inhibidor oral de trombina directa cuando presentaron hemorragia grave o necesitaron intervención quirúrgica de urgencia. [1]

Los pacientes en la cohorte, que se dijo eran un amplio reflejo de la práctica clínica en la “vida real”, lograron la hemostasia al cabo de 4 horas después de la administración del fármaco neutralizante, idarucizumab (Praxbind, Boehringer Ingelheim), con normalización de los valores de coagulación, en prácticamente todos los casos. Y la mayoría de los pacientes reanudó la anticoagulación oral al cabo de días, por lo general con dabigatrán.

“Cuando se administra idarucizumab, literalmente en unos cuantos segundos se ve la neutralización. Es casi instantánea,” dijo a Medscape el Dr. Charles V. Pollack (Universidad Thomas Jefferson, Filadelfia, Estados Unidos), investigador principal del estudio RE-VERSE AD (Efectos Neutralizantes de Idarucizumab en Pacientes con Dabigatrán activo). Se administran dos dosis en bolo, una tras otra, y la neutralización se logra por completo al cabo de casi 10 minutos, siendo evidente el efecto todavía después de 48 horas, manifestó.

Dr. Charles Pollack

El Dr. Pollack presentó el análisis de RE-VERSE AD, una actualización en casi todos los pacientes del estudio, que fue congruente con estudios previos en mucho menor número de ellos, aquí en el congreso de la American Heart Association 2016 .

Idarucizumab fue aprobado en Estados Unidos y en Europa el año pasado; se espera pronto la aprobación de andexanet alfa (AndexXa, Portola Pharmaceuticals), un agente neutralizante de los anticoagulantes orales directos (AODs) diferentes al dabigatrán ― es decir, los inhibidores del factor Xa ―. Estos compuestos son apixabán (Eliquis, Bristol-Myers Squibb), edoxabán (Savaysal/Lixiana, Daiichi Sankyo) y rivaroxabán (Xarelto, Bayer/Janssen Pharmaceuticals).

“Generalizable a la práctica en la vida real”

Los resultados de RE-VERSE AD “son abrumadoramente convincentes” comentó el Dr. Christian T. Ruff (Brigham and Women Hospital, Boston, Estados Unidos) después de la presentación formal del estudio de Pollack. Además, idarucizumab “ciertamente es inocuo, lo cual es muy tranquilizante,” señaló.

“En mi opinión, esto realmente lo ubica como primera opción en el tratamiento de los pacientes que toman dabigatrán y que presentan urgencias que ponen en riesgo la vida, sea hemorragia grave o un paciente que no está sangrando, pero que precisa procedimientos o intervenciones quirúrgicas de urgencia”.

Ruff expresó que los criterios para entrar en el estudio eran amplios dentro de estas dos categorías de pacientes; “esto es importante, pues creo que los resultados son por tanto generalizables a la practica en la vida real, la práctica clínica en general”.

El estudio incluyó dos grupos de pacientes que reflejan las indicaciones más probables para el compuesto: 298 en el “grupo A” (con hemorragia no controlada) y 196 en el “grupo B” (que precisan una intervención quirúrgica o un procedimiento de urgencia). Casi todos tenían fibrilación auricular como indicación para el uso de anticoagulantes orales directos. La mediana del tiempo transcurrido desde su última dosis fue 14,2 horas y 18 horas, respectivamente. Alrededor de 62% de cada grupo había estado recibiendo dabigatrán en la dosis de 110 mg cada 12 horas, prácticamente todos los restantes a dosis de 150 mg cada 12 horas.

Las hemorragias graves en el grupo A fueron digestivas en 135 casos, e intracraneales en 97, y diversas zonas representaron las restantes. La indicación quirúrgica de urgencia fue abdomen agudo en 45 pacientes, fracturas óseas en 30, infecciones en 20 e implantación de marcapasos en 10.

Como se podría utilizar en la práctica

Persisten las interrogantes en torno a cuáles clases de pacientes con hemorragias o necesidad de tratamiento quirúrgico de urgencia que están recibiendo dabigatrán realmente necesitarían recibir un compuesto neutralizante para un control eficaz.

“Me parece que es útil, pero creo que necesitamos un poco más de experiencia para saber cuán útil es en el ejercicio clínico habitual,” dijo a Medscape elmédico de urgencias, Dr. Graham Nichol (Universidad de Washington, Seattle, Estados Unidos), quien no participó ni esta relacionado con el estudio.

“Una dificultad es que el medicamento es un poco costoso, pero lo utilizaría en alguien con un traumatismo grave o con una hemorragia intracraneal,” apuntó Nichol. “Estamos viendo más de estos pacientes con el tiempo, a medida que cambian de warfarina a los anticoagulantes orales”.

El Dr. Gordon F. Tomaselli (Universidad Johns Hopkins, Baltimore, Estados Unidos) dijo: “Cuando se realiza una intervención quirúrgica para corregir la hemorragia activa, supongo que esto es un problema en un espacio muy vascularizado. Creo que esto probablemente al menos es un motivo para tomar en cuenta el uso del compuesto neutralizante”.

Algunas de las intervenciones quirúrgicas urgentes a las que los pacientes del estudio RE-VERSE AD se sometieron, “probablemente precisan neutralización,” pero “implantamos marcapasos siempre a personas que reciben anticoagulación completa, de manera que realmente no necesitamos esto,” dijo a MedscapeTomaselli, quien no fue parte del estudio.

“El problema clínico serio, a mi juicio, lo constituyen las hemorragias intracraneales. No importa cuán rápida sea la acción del compuesto neutralizante, si es una hemorragia intracraneal grave, entonces la dificultad radica en que no creo que ningún neutralizante va a hacer gran diferencia. Se tiene muy escaso tiempo para resolver ese problema”.

No obstante, dijo Tomaselli, idarucizumab probablemente “será utilizado como tratamiento de primera opción en personas que están recibiendo dabigatrán, que tienen hemorragias o que necesitan intervención quirúrgica. La pregunta entonces sería, los otros anticoagulantes orales directos no tienen todavía un compuesto neutralizante, pero lo tendrán. ¿Se le van a cambiar a las personas algunos de esos otros compuestos a dabigatrán ahora, en este ínterin, ahora que se cuenta con un compuesto neutralizante? Tal vez”.

Es importante también señalar que, “sabiendo que se cuenta con un compuesto neutralizante, ¿vamos a utilizar anticoagulantes orales directos en pacientes menos bien seleccionados, aumentando por tanto el riesgo de hemorragia en general en pacientes que están recibiendo estos fármacos, porque se tiene un compuesto neutralizante? Este es un cambio de patrón del ejercicio clínico que se podría anticipar que ocurriera”.

Ruff predijo que “uno de los efectos más importantes” de la disponibilidad de un compuesto neutralizante será la tranquilización. Tal vez, expresó, “finalmente lo podemos aprovechar para esos pacientes desprotegidos, el 30% al 40% en los cuales no estábamos siquiera intentando la anticoagulación, porque pensamos que son demasiado frágiles”.

Por otra parte, advirtió, “Se puede retirar el anticoagulante de la ecuación, y ciertamente hay un imperativo para hacer esto, lo que no resuelve la integridad vascular en un paciente con hemorragia o los trastornos concomitantes sustanciales que existen en estos pacientes que presentan urgencias potencialmente letales”.

Sin enmascaramiento y sin controles

Los pacientes de 173 centros de 39 países recibieron 5 g de idarucizumab en dos administraciones de bolo intravenoso secuenciales sin enmascaramiento, y fueron objeto de seguimiento durante 90 días, sin un grupo de control, que los investigadores dijeron no habría sido ético incluir.

La neutralización de la anticoagulación se midió en dos formas y se evaluó en un laboratorio central. El tiempo de trombina diluida (dTT) se normalizó al cabo de 4 horas en 98,7% de los pacientes del grupo A, y en 98,6% de los pacientes del grupo B. El tiempo de coagulación con ecarina se normalizó al cabo de 4 horas en 81,5% y en 83,5%, respectivamente. El tiempo transcurrido hasta la hemostasia, según lo juzgaron los médicos, promedió 3,5 horas y 4,5 horas, respectivamente.

La reanudación de la anticoagulación oral después del periodo de neutralización, utilizando dabigatrán en dos tercios de los casos, ocurrió en 72% de los pacientes del grupo A tras una mediana de 5,3 días después de recibir el compuesto neutralizante; la tasa fue de 90% en el grupo B quirúrgico, tras una mediana “extraordinaria” de 1,2 días, dijo Pollack.

Episodios trombóticos adjudicados posterior al uso de idarucizumab en RE-VERSE AD

Criterios de valoración Grupo A, n = 298 (%) Grupo B, n =196 (%)
Episodios trombóticos
30 días 4,4 4,6
90 días 6,0 6,6
Mortalidad
30 días 12,3 12,4
90 días 18,7 18,5
Grupo A = hemorragia no controlada.
Grupo B = intervenciones quirúrgicas de urgencia.

La tasa a 30 días adjudicada de episodios trombóticos fue de casi 4,5%; casi todas las complicaciones ocurrieron en el periodo subsiguiente a la administración de idarucizumab y antes de reiniciar la anticoagulación. Consistieron en ocho accidentes cerebrovasculares isquémicos, siete casos de trombosis venosa profunda (TVP), siete infartos de miocardio, cuatro embolias pulmonares (EP) y cuatro casos tanto de EP y TVP.

Los estudios de andexanet alfa, el antídoto del inhibidor del factor Xa en fase de investigación, no han incluido pacientes prequirúrgicos, aunque es probable que lo hagan en el futuro, señaló Pollack cuando se le entrevistó.

“No tienen nuestro equivalente de un grupo B,” dijo, de manera que la aprobación al principio puede no incluir la indicación de tratamiento quirúrgico urgente. Mientras tanto, al menos, “el nuestro es un poco más que un enfoque ‘uniforme’”.

El estudio fue financiado por Boehringer Ingelheim. Pollack declara recibir honorarios de consultoría de Boehringer Ingelheim, Bristol Myers Squibb/Pfizer, Daiichi Sankyo y Janssen, y de haber recibido apoyo para investigación de AstraZeneca. Ruff informa recibir apoyos económicos para investigación de Daiichi Sankyo y honorarios de Daiichi Sankyo, Bayer y Boehringer Ingelheim. Nichol declara recibir apoyos económicos para investigación de ZOLL Medical y Sotera Wireless y consultoría, y prestar sus servicios en una junta de asesores para Remedy Pharmaceuticals y Zoll. Tomaselli informó no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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Uso de mídias sociais pelos pais pode trazer danos às crianças, alertam pesquisadores

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San Francisco — Os pais podem causar danos à reputação dos filhos ao compartilharem muito sobre eles nas mídias sociais, dizem pesquisadores.

A professora de pediatria Bahareh Keith, e a professora de direito Stacey Steinberg, ambas da University of Florida, em Gainesville, se uniram na busca por diretrizes para o uso de mídias sociais por cuidadores.

“Queremos mudar o discurso social de forma a equilibrar o direito dos pais de compartilharem com o direito dos filhos à privacidade”, disse Stacey ao Medscape.

Dra. Bahareh e Stacey apresentaram seu trabalho na Conferência e Mostra Nacional de 2016 da American Academy of Pediatrics (AAP).

Os pais podem se beneficiar do suporte emocional e de conselhos práticos obtidos ao discutir experiências com outros pais em fóruns on-line, concordam as professoras. “A mídia social pode ser uma ferramenta maravilhosa”, disse Stacey.

Mas os pais frequentemente postam informações privadas sem considerar que isso resulta em um registro indelével, por vezes público. “A informação que os pais colocam no universo digital pode alcançar o passado e o futuro distantes da criança”, acrescentou Stacey.

Por exemplo, um comentário sobre a dificuldade dos pais no treinamento de toalete da criança pode aparecer em uma busca na internet quando ela estiver enfrentando bullying cibernético no ensino médio ou mesmo se candidatando a um emprego.

Fotografias podem ser copiadas e compartilhadas de forma repetida, chegando a uma audiência muito maior que o intencionado pelos pais.

Um estudo na Austrália mostrou que metade das fotografias em sites de pedofilia foram pirateadas de mídias sociais. “Essa informação me deu calafrios”, disse a Dra. Bahareh ao Medscape. “Isso quantifica um risco muito maior que eu imaginava. Não eram fotos de nudez parcial, eram apenas fotos de pessoas fazendo coisas normais. Isso é extremamente perturbador”.

Alguns países europeus reconheceram o direito legal a privacidade que permite que um indivíduo force as companhias de internet a deletar informações ou links para websites. Mas os Estados Unidos ainda não estabeleceram essa questão legal, disse Stacey, que é ex-promotora.

Os direitos da criança à privacidade estão consagrados na Convenção de Direitos da Criança das Nações Unidas. Mas o senado dos Estados Unidos nunca ratificou esse tratado.

O governo dos Estados Unidos coloca a liberdade de expressão à frente da privacidade, disse ela. A lei dá aos guardiões o papel de zelar pelas decisões sobre a privacidade da criança, mas nesse caso os pais têm um conflito de interesse.

E os problemas podem ir além do constrangimento, alertou a Dr. Bahareh. Sequestradores ou ladrões de identidade também podem fazer uso dessas informações postadas sobre as crianças. Algumas vezes a informação sobre o momento e o local de uma fotografia está nos metadados anexados à imagem.

“É onde entra o modelo da saúde pública”, disse Dra. Bahareh. “É extremamente efetivo”. Os pediatras podem oferecer guias para os pais, antecipando informações sobre o uso de mídias sociais, assim como oferecem instruções sobre o uso de assentos no carro ou síndrome da morte súbita do lactente”, acrescentou.

As duas pesquisadoras recomendam as seguintes precauções para os pais:

  • Conheça as políticas de privacidade de suas mídias sociais.
  • Ajuste notificações de alerta para quando o nome de seu filho estiver on-line e disponível por uma busca no Google.
  • Se decidir compartilhar informações sobre questões comportamentais de seu filho considere fazê-lo de forma anônima.
  • Tenha cuidado ao compartilhar a localização de seu filho.
  • Considere dar a crianças mais velhas “poder de veto” sobre publicações on-line.
  • Considere os riscos antes de postar imagens de crianças com qualquer forma de nudez.
  • Considere o efeito que um compartilhamento pode ter no bem-estar futuro de seu filho.

É difícil determinar o quanto de dano já foi causado, pois existe muito pouca pesquisa sobre essa questão, ressaltou a Dra. Bahareh.

“Isso é novo”, concordou o Dr. Dimitri Christakis, professor de pediatria e diretor do Center for Child Health, Behavior and Development,em Seattle, Washington. “É importante. É algo para se pensar a respeito.

Quando os filhos dele se tornaram adolescentes, eles o repreenderam por postar fotos deles no Facebook sem permissão, contou o Dr. Christakis.

Os pediatras tipicamente aconselham os adolescentes a terem cuidado com o que postam, pois isso leva a uma impressão digital, disse ele ao Medscape.

“Mas nós não aconselhamos os pais. A maioria dos pais provavelmente tem menos noção que os nossos pacientes”, disse ele.

Stacey Steinberg, Dra. Bahareh, e o Dr. Christakis declararam não possuir conflitos de interesses relevantes.

Conferência Nacional de 2016 da American Academy of Pediatrics (AAP): Resumo 319978. Apresentado em 22 de outubro de 2016.

Câncer de mama: ‘avaliação deve ir além dos nódulos’

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Peter Russell

 

As mulheres devem ficar alertas a uma variedade de sintomas que podem indicar câncer de mama, e não confiar apenas na palpação de nódulos na mama, de acordo com dados preliminares de uma nova pesquisa.

Uma equipe de pesquisa liderada pela University College London (UCL) descobriu que aproximadamente uma em seis mulheres (17%) busca aconselhamento médico com um sintoma além do nódulo – que é o sintoma de câncer de mama mais comumente relatado.

As últimas estatísticas mostram que os casos de câncer de mama no Reino Unido em 2013 somaram 53.696, com 11.433 mortes pela doença em 2014.

56 sintomas relatados

Baseando seus achados em 2316 mulheres incluídas no censo National Audit of Cancer Diagnosis in Primary Carede 2009-10, os pesquisadores encontraram um total de 56 sintomas de câncer de mama que foram descritos aos médicos.

Embora encontrar um nódulo mamário seja, de longe, o sintoma mais comum, ocorrendo em 83% das mulheres, os sintomas “não nódulo” mais frequentes foram:

  • Anormalidades do mamilo (7%)
  • Dor mamária (6%)
  • Dor nas costas (1%)
  • Perda de peso (0,3%)

Atrasos no diagnóstico

Os pesquisadores também descobriram que embora a maioria das mulheres com câncer de mama busque ajuda rapidamente, aquelas com um sintoma “não nódulo” demoraram mais para procurar atendimento do que aquelas que notaram um nódulo mamário. Da mesma forma, mulheres que descobriram um nódulo, mas também tinham outros sintomas, tiveram maior probabilidade de demorar a buscar atendimento médico.

O atraso foi pior entre mulheres que tinham ulceração da mama, anormalidades de mamilo, infecção ou inflamação da mama, edema do braço ou axila, e dor na axila, sendo que atrasos de mais de três meses não foram incomuns.

Monica Koo da UCL, que liderou o estudo, disse em uma declaração à imprensa: “É crucial que as mulheres atentem para o fato de que um nódulo não é o único sintoma de câncer de mama. Se elas estão preocupadas quanto a qualquer sintoma na mama, o melhor a fazer é procurar um médico o mais rápido possível”.

“Diagnosticar o câncer precocemente é a chave para aumentar as chances de sobrevivência”.

Os achados estão sendo apresentados na conferência de oncologia do National Cancer Research Institute (NCRI), em Liverpool, Inglaterra. A Dra. Karen Kennedy, diretora no NCRI, disse em uma declaração à imprensa: “Campanhas de alerta precisam aumentar a atenção sobre todos os sintomas potenciais de câncer de mama para que as pessoas saibam os sinais e quando ir ao médico”.

Os achados da pesquisa deveriam ser tratados com cautela pois ainda precisam ser submetidos a análise pode especialistas da área e publicados em uma revista científica.

‘Preocupante’

A instituição de caridade Breast Cancer Caredisse que isso é “extremamente preocupante” que mulheres estão deixando de procurar seu médico se estão preocupadas por qualquer motivo quanto a sinais de câncer de mama. Um levantamento feito pela instituição mostrou que muitas mulheres não estão atentas aos sintomas e que 28% não sabiam que um mamilo invertido era um sinal de alerta.

Jane Murphy, enfermeira clínica especialista disse por e-mail ao Medscape: “Muitas alterações mamárias não são câncer. Mas para aquelas que têm câncer de mama, quanto mais cedo o diagnóstico, provavelmente o tratamento será mais simples e efetivo”.

A baronesa Delyth Morgan, presidente executiva da Breast Cancer Now, disse em uma declaração à imprensa: “Por fim, a chave para se manter alerta é conhecer como suas mamas parecem no aspecto e no toque normalmente, e relatar qualquer mudança não usual o mais depressa possível”.

FONTES:

Typical and atypical symptoms in women with breast cancer: Evidence of variation in diagnostic intervals from a national audit of cancer diagnosis, M Koo et al, sessão de poster, conferência de oncologia do NCIR, Liverpool

Lançamento para imprensa, National Cancer Research Institute (NCRI)

Breast Cancer Care

El sedentarismo o la dieta pueden afectar a la microbiota intestinal y provocar la aparición de obesidad y obesidad

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El consumo de alimentos ricos en fibra es parte indispensable de una dieta sana y de perfil antiinflamatorio para los pacientes con diabetes tipo 2.

El consumo de alimentos ricos en fibra es parte indispensable de una dieta sana y de perfil antiinflamatorio para los pacientes con diabetes tipo 2.

Algunos hábitos, como el sedentarismo o la dieta, pueden causar alteraciones en la microbiota intestinal e influir en la aparición de enfermedades crónicas como la obesidad, la diabetes o ciertos tumores, tal y como se ha puesto de manifiesto durante el XXXVII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI).

“Se calcula que los humanos somos portadores de unos mil millones de bacterias intestinales, distribuidas en miles de especies diferentes que, en conjunto, pesan alrededor de 1,5 o 2 kilos en un adulto medio. Un peso similar al del hígado o el cerebro”, ha comentado el vicepresidente segundo de la SEMI y excoordinador del Grupo de Diabetes y Obesidad de la sociedad, Ricardo Gómez Huelgas.

La mayor parte de estos microorganismos que habitan en el sistema digestivo se establecen en el momento del parto, por transmisión de la flora bacteriana materna. Sin embargo, factores ambientales, como el sedentarismo, la dieta, el abuso de antibióticos o un exceso de higiene, también pueden influir en la composición de la microbiota.

De hecho, tal y como ha explicado el experto, en los últimos años existe un creciente interés sobre cómo esas alteraciones de la microbiota pueden provocar “endotoxemia e inflamación crónica”, los cuales están implicados en el desarrollo de enfermedades crónicas como la obesidad, la diabetes, patologías cardiovasculares o cáncer.

En este sentido, Gómez Huelgas ha recordado que algunos estudios científicos han demostrado diferencias en la composición de la flora bacteriana de personas sanas o con diabetes tipo 2. Además, se ha observado que la dieta mediterránea rica en fibra, así como el consumo moderado de vino tinto mejoran la composición de la microbiota, mientras que las dietas ricas en grasas saturadas y azúcares refinados aumentan la proporción de microorganismos intestinales nocivos que generan un estado proinflamatorio.

“Algunos estudios, tanto en animales como en humanos, sugieren que el trasplante de microbiota intestinal de personas sanas a pacientes con obesidad o resistencia a la insulina contribuye a que los sujetos obesos pierdan peso o mejoren su perfil metabólico”, ha enfatizado.

No obstante, y aunque se están realizando diversas investigaciones para analizar la eficacia del trasplante de microbiota en pacientes con obesidad y para identificar a los pacientes con diabetes con mayor disbiosis, o alteración de su microbiota intestinal, que podrían ser tratados con una combinación de antibióticos y probióticos, el experto ha avisado de que todavía “queda mucho por investigar”.

“No obstante, los internistas recomendamos maximizar el consumo de alimentos ricos en fibra (con alto contenido en prebióticos), para los pacientes con diabetes tipo 2 como parte indispensable de una dieta sana y de perfil antiinflamatorio. Los internistas estamos muy involucrados en el manejo de las enfermedades crónicas no transmisibles, como la diabetes, la obesidad, las enfermedades cardiovasculares y el cáncer entre otras”, ha zanjado el especialista.

The final word on vitamin D supplementation – a review of all existing evidence

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As the debate on vitamin D supplementation rages on, a new review examines all evidence published to date.

There has been much debate about the benefits of vitamin D supplementation. However, findings from a new review of all available published evidence on the subject suggest there is no benefit.

The study , published in the BMJ, concluded that existing clinical trials show no improvement in musculoskeletal outcomes with vitamin D supplementation. There was also no high-quality evidence to suggest that vitamin D supplementation is beneficial for other conditions such as heart disease, stroke and cancers.

The authors said, if vitamin D supplementation does have benefits, they are most likely to be seen in severely deficient vitamin D populations.

In a debate in the same issue, Louis Levy, head of nutrition science at Public Health England, argued that taking 10 micrograms of vitamin D daily to prevent musculoskeletal ill health “is unlikely to result in harmful levels of vitamin D”. He said getting enough vitamin D is particularly important “because poor musculoskeletal health remains in the top 10 causes of disability adjusted life years”.

However, Tim Spector, Professor of Genetic Epidemiology at King’s College London, said despite hundreds of studies, “highly convincing evidence of a clear role of vitamin D does not exist for any outcome”.

Diabetes: dapagliflozin recommended for triple therapy

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Dapagliflozin joins empagliflozin and canagliflozin as NICE-recommended options for triple therapy.

The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) has published new guidance on the treatment oftype 2 diabetes, approving the use of dapagliflozin as triple therapy with metformin and a sulfonylurea where two therapies have failed to achieve adequate glycaemic control.

The guidance means that dapagliflozin joins empagliflozin and canagliflozin as NICE-recommended options for triple therapy.

Professor Carole Longson, director of the NICE Centre for Health technology Evaluation, said having a range of drug options makes it easier to tailor treatments for type 2 diabetes to each person’s individual needs.

A recent study  found more patients achieved HbA1C <7% with dapagliflozin (29.4 per cent) versus placebo (12.6 per cent) as add-on to saxagliptin plus metformin. Adverse events were similar with dapagliflozin (66 per cent) and placebo (71 per cent), and hypoglycaemia was rare (≤2%). Genital infections occurred more often with dapagliflozin (6 per cent) than with placebo (1 per cent).

The study concluded that triple therapy with dapagliflozin add-on to saxagliptin plus metformin is a durable, effective and well-tolerated intervention for the treatment of type 2 diabetes.

Idade da menopausa é fundamental na avaliação do risco de fratura em mulheres

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Uma nova análise do ensaio clínico Women’s Health Initiative (WHI) mostra que há um risco aumentado de fratura entre as mulheres que relataram menopausa precoce (com 40 anos ou menos), independentemente de terem ou não sido tratadas com terapia de reposição hormonal (TRH) e/ou suplementação de cálcio e vitamina D aos 50 ou 60 anos.

A Dra. Shannon D. Sullivan, da Food and Drug Administration dos EUA em Silver Spring, Maryland, e colaboradores, publicaram seus resultados no periódico Menopause.

Os resultados indicam que os clínicos precisam identificar mulheres com menopausa precoce e iniciar a TRH imediatamente, em vez de esperar até que cheguem aos 50 e 60 anos, disse a Dra. Shannon.

“Nossos dados sugerem que pode ser tarde demais para se alcançar benefícios positivos na densidade mineral óssea (DMO) e no risco de fratura”.

A pesquisadora e seus colaboradores observam que já foi demonstrado no estudo observacional WHI que a menopausa precoce está associada a um maior risco de fratura do que a menopausa a partir dos 50 anos.

Agora, eles mostram que “o efeito da idade da menopausa sobre o risco de fratura não foi alterado por nenhuma das intervenções de tratamento, sugerindo que a idade precoce da menopausa é um contribuinte independente para o risco de fratura na pós-menopausa e deve ser levada em conta ao avaliar o risco global de fratura nesta população.

“Acreditamos ser imperativo que os médicos questionem sobre a história menstrual e reprodutiva de uma mulher, independentemente da idade dela, para garantir que os riscos à saúde associados à menopausa precoce ou outras formas de amenorreia – que resultam em deficiência crônica de estrogênio – sejam monitorados e para que possam ser iniciados os tratamentos adequados e as mudanças necessárias no estilo de vida”, acrescentou a Dra. Shannon.

A Dra. JoAnn Pinkerton, diretora executiva da North American Menopause Society (NAMS), concorda: “Este estudo destaca a necessidade de os profissionais de saúde levarem em consideração a idade da mulher no início da menopausa quando avaliam as pacientes para o risco de fratura”, disse ela em um comunicado à imprensa.

“Mulheres com menopausa precoce devem discutir com seus médicos se são candidatas à terapia hormonal”, acrescenta, observando também que as mulheres em risco de perda óssea precisam de 1200 mg de cálcio ao dia, com vitamina D adequada, e devem ser encorajadas a “obter o máximo possível pela dieta, devido à preocupação de que o excesso de cálcio suplementar possa aumentar as placas ateroscleróticas em mulheres”.

A idade na menopausa é o principal preditor de risco de fratura

Para a nova análise, a Dra. Shannon e colaboradores compararam as hazard ratios (HRs) para qualquer fratura entre mais de 20.000 mulheres na pós-menopausa, saudáveis, com idades entre 50 e 79 anos, inscritas no ensaio clínico WHI, que relataram menopausa não cirúrgica em três pontos de idade: menos de 40 anos; 40 a 49 anos e 50 anos ou mais.

Para esta análise, as mulheres foram combinadas em braços de acordo com o recebimento de apenas TRH, apenas suplementação de cálcio e vitamina D, TRH mais suplementação de cálcio e vitamina D ou placebo.

“Nosso objetivo principal era determinar se a idade da menopausa alterou o risco de fratura entre as mulheres tratadas com TRH, suplementação de cálcio e vitamina D, ou ambos”, afirmam os pesquisadores.

Eles observaram que, no geral, mulheres no grupo placebo (controle) tiveram maior risco de fratura do que aquelas que recebiam tratamento com TRH e/ou cálcio e vitamina D, então o efeito do tratamento como preditor de redução de fraturas foi altamente significativo (p = 0,004).

Mas o tratamento não alterou a relação previamente identificada entre a idade precoce na menopausa e o risco de fratura.

Aproximadamente 20% das mulheres que tiveram menopausa antes dos 40 anos de idade apresentaram uma fratura, independentemente do tratamento de proteção óssea recebido, em comparação com 14% das mulheres tratadas, que viveram a menopausa aos 50 anos ou mais.

Isto se traduziu em uma HR significativamente maior para qualquer fratura em mulheres que relataram menopausa precoce, um risco de 30% a 35% maior, do que para as mulheres que relataram menopausa mais tarde (HR 1,30 e 1,36 para fratura quando a menopausa ocorreu em idade acima de 40 em relação a idade de 40 a 49 e acima de 50, respectivamente).

Foi impossível determinar se a idade da menopausa alterou o risco de algum tipo de fratura em particular, como do punho ou do quadril, observaram os pesquisadores, já que os números absolutos para cada tipo de fratura foram muito pequenos.

Os pesquisadores também não foram capazes de determinar se a causa da fratura foi traumática ou resultante da osteoporose. Como resultado, eles dizem: “Só podemos especular que o aumento do risco de fratura que observamos foi devido a um aumento na prevalência de perda de densidade mineral óssea pós-menopausa”.

As HRs para fratura foram semelhantes com e sem ajuste para uma série de variáveis confusoras, como tabagismo e níveis de atividade, “indicando que a idade da menopausa foi o principal preditor de risco de fratura”, observam eles.

Reconhecer e tratar a menopausa precoce

A Dra. Shannon reiterou ao Medscape que “infelizmente, a história menstrual e reprodutiva da mulher é muitas vezes negligenciada ou ignorada pelas mulheres afetadas e por seus médicos”.

Isso inclui mulheres com formas sindrômicas de menopausa precoce, como insuficiência ovariana primária e síndrome de Turner, observou ela.

“Assim, para muitas mulheres que têm menopausa natural em idades mais jovens do que a média, a história menopausal não é reconhecida e terapias para prevenir a deterioração precoce da DMO, como TRH, ingestão adequada de cálcio e vitamina D e exercícios com carga, não são considerados ou recomendados”.

O programa WHI é financiado pelo National Heart, Lung, and Blood Institute e pelo United States Department of Health and Human Services. Os autores do estudo relataram não possuir conflitos de interesses relevantes ao tema.

Kristin Jenkins

Menopause. Publicado on-line em 31 de outubro de 2016. Resumo