psiquiatria

#Ciclo circadiano na #prática clínica: as lições do #Nobel de medicina

Postado em

Dr. Fabiano M. Serfaty

Na ciência nunca foi fácil responder efetivamente a perguntas sobre os verdadeiros mecanismos de funcionamento do relógio biológico. Recentemente, três biólogos americanos, Jeffrey Hall, Michael Rosbash e Michael Young, foram laureados com o prêmio Nobel de Medicina de 2017 pela descoberta dos genes principais que controlam os ritmos circadianos do corpo e os mecanismos que controlam as respostas circadianas do organismo à luz e à escuridão.

No século 18, o francês Jean-Jacques d’Ortous de Mairan notou que as plantas mantidas a uma temperatura constante em um armário escuro mantiveram inesperadamente o ritmo diário de abrir e fechar as folhas. A conclusão de de Mairan foi que isso acontecia porque podiam “sentir o sol sem nunca vê-lo”.

Foi somente quando Hall, Rosbash e Young usaram moscas-da-fruta para isolar um gene que controla o ritmo do cotidiano de um organismo vivo, que os cientistas obtiveram o primeiro vislumbre real do mecanismo de manutenção do tempo que explica como planta e animais (incluindo os seres humandos) adaptam os próprios ritmos biológicos para que sejam sincronizados com as mudanças na Terra.

Usando moscas-da-fruta, a equipe identificou o gene Period, que codifica uma proteína dentro da célula durante a noite, que depois se degrada ao longo do dia.

Os cientistas descobriram que o mesmo gene também existe nos mamíferos. Nestes, ele é expresso em uma pequena área cerebral chamada núcleo supraquiasmático, ou NSC. De um lado, está ligado à retina no olho, e do outro lado se conecta à glândula pineal do cérebro, produzindo a melatonina, o “hormônio do sono”.

Muito se fala e continua se falando sobre o assunto, mas quais são as implicações práticas que o entendimento da fisiologia do ciclo circadiano pode nos trazer hoje?

Estilo de vida

A vida moderna não pode mais ser limitada pelo nascer e pelo pôr-do-sol, mas a luz continua sendo uma das influências mais poderosas no comportamento e no bem-estar humano. Frequentemente a rotina diária, sobretudo a do médico, vem acompanhada de luzes brilhantes antes da hora de dormir, e/ou passar o dia inteiro de trabalho em um ambiente fechado, como um consultório, um hospital, ou um escritório com má iluminação.

Isto pode alterar o ciclo circadiano natural, deixando qualquer pessoa em um “crepúsculo mental” contínuo — cansados pela manhã e alertas à noite, antes de adormecerem.

Há evidências crescentes de que esta alteração do ciclo circadiano natural pode ter, em longo prazo, consequências para a saúde muito mais abrangentes do que apenas o cansaço. Na verdade, pequenos relógios biológicos estão presentes dentro de quase todos os tipos de células humanas, antecipando as necessidades diárias. Esta rede de relógios não só mantém a ordem em relação ao mundo exterior, mas mantém praticamente tudo no organismo, desde a secreção de hormônios e enzimas digestivas no intestino, até o controle da pressão arterial. Tudo isso é influenciado de maneira importante pelo ciclo circadiano de cada um.

AVC e IAM

A relação entre determinadas doenças e condições, e o período do dia em que elas são mais propensas a acontecerem, já é algo bem estudado. Sabe-se, por exemplo, que 49% dos pacientes são mais propensos a sofrer um acidente vascular cerebral entre 6h e 12h, do que em qualquer outro momento do dia, e um padrão semelhante é observado em relação a infarto agudo do miocárdio. Isto está ligado a um aumento circadiano da pressão arterial no início da manhã, o que ocorre mesmo se o paciente estiver deitado na cama em repouso.

Funções

O sistema intrínseco que controla o ciclo circadiano modula muitos sistemas fisiológicos como o apetite, a temperatura corporal[1,2,3] e o ciclo sono-vigília. O sistema intrínseco de sincronização circadiana modula o sono, a vigília e muitos outros sistemas fisiológicos, incluindo ritmos diários na temperatura corporal central, o cortisol e o apetite. [4]

Os distúrbios do ritmo sono-vigília resultam de anormalidades intrínsecas no próprio sistema circadiano, ou de fatores extrínsecos como viagens aéreas e trabalho por turnos e/ou plantões, que causam desalinhamento entre o ciclo claro-escuro e o ritmo circadiano interno de um indivíduo. [5,6]

O sono aumenta fisiologicamente durante a vigília, e um ciclo circadiano alinhado aumenta a capacidade do indivíduo dormir durante a noite, particularmente na segunda metade da noite, ajudando a manter a consolidação do sono até o tempo normal de despertar[7].

Na ausência de informações de tempo, o sistema de cronograma circadiano intrínseco oscila com um período ligeiramente maior que o de 24 horas: cerca de 24,2 horas em adultos[8], e 24,3 horas em adolescentes[9]. Para manter a sincronização com o dia de 24 horas, o sistema circadiano deve se ajustar, todos os dias, por meio de “pistas” de tempo, também chamados zeitgebers. O zeitgeber mais potente é o ciclo claro-escuro[10].

Zeitgebers

A palavra zeitgeber vem do alemão (zeite = tempo e geber = doador), e pode ser traduzida como que pode ser traduzida, nesse contexto, como sincronizador. O termo foi introduzido na ciência em 1954 por Jurgen Aschoff, então diretor do Instituto Max-Planck em Erling Andechs, para definir um agente ou evento ambiental que fornece “pistas” para configurar ou reiniciar o relógio biológico. O zeitgeber mais importante da natureza é a luz.

Fatores sociais, fatores químicos e atividades também podem servir como zeitgebers.

A luz é um zeitgeber do tipo fótico, enquanto a atividade física, por exemplo, é chamada de zeitgeber não-fótico para o relógio biológico.

O papel da luz

O efeito da luz no sistema circadiano depende de quando ocorre a exposição a ela. Quando essa exposição se dá durante as últimas horas do período típico do sono, e durante o início da manhã, ela pode mover o ritmo circadiano para mais cedo (avanço de fase). Por outro lado, a exposição à luz durante o período noturno, e a na primeira metade do período habitual de sono, pode mover o ritmo circadiano para mais tarde (atraso de fase)[11]. As alterações do sistema que controla o ciclo circadiano, muitas vezes resultam em sintomas clinicamente significativos de insônia e sonolência diurna excessiva, além de comprometimento físico, emocional, neurocognitivo e social[12].

Apetite

Há também um ritmo circadiano natural para a fome. Afinal, se fosse simplesmente devido à ingestão de alimentos, estaríamos constantemente com fome na parte da manhã, após o período de jejum noturno. No entanto, as evidências científicas confirmam que a fome é menor pela manhã. Isto é paradoxal, porque a refeição do horário da manhã segue o período mais longo do dia sem alimentos. O café da manhã é tipicamente a menor, e não a maior refeição do dia. Isso indica que existe um ritmo circadiano que é independente de quando e do que se ingere[1,8]. O “hormônio da fome”, a grelina, mostra um ritmo circadiano marcante com seu nível mais baixo às 8:00 da manhã. Com o jejum, picos de grelina se dão em geral nos dois primeiros dias e então os níveis deste hormônio caem constantemente. Isso se alinha com o que se vê clinicamente: durante um jejum, a fome é o pior problema no primeiro e no segundo dia. Muitas pessoas nos jejuns mais longos relatam que a fome normalmente desaparece após o segundo dia.[3,6]

A fome geralmente cai ao seu nível mais baixo às 7h50 da manhã, e picos em geral ocorrem às 7:50 da noite. Isso se aplica a quase todos os alimentos.

Implicação prática na alimentação

Em geral durante a manhã, a fome é suprimida ativamente pelo ritmo hormonal circadiano. Forçar alguém a se alimentar é contraproducente, pois comer não leva a perda de peso. Forçar a alimentação em um momento em que não se está com fome não é definitivamente uma estratégia de sucesso. Individualizar a abordagem do paciente, entendendo melhor a rotina dele, orientando uma dieta na qual ele deve comer “com fome”, evitando excesso de carboidratos e de gorduras trans, é uma estratégia muita mais adequada e baseada em evidência científica suficiente para se usar o relógio biológico a favor da perda de peso.

Quadros clínicos associados às alterações no ciclo sono-vigília

Obesidade: há evidência da relação entre o entre o quanto as pessoas dormem e a obesidade. Em geral, crianças e adultos que dormem pouco tendem a pesar mais do que aqueles que dormem de acordo com a própria necessidade de sono[12,13,14].

Jet-lag : indivíduos com jet-lag têm dificuldade para adormecer ou manter o sono durante a noite após viagem aérea através de dois ou mais fuso-horários. Uma sonolência diurna excessiva também ocorre devido ao tempo de sono total reduzido, bem como ao desalinhamento circadiano. Esses distúrbios persistem até que o sistema circadiano se ajuste ao novo ciclo luz-escuro no destino.

Distúrbios ocasiionados por trabalho em turnos:  estes são decorrentes das dificuldades com sono ou vigília impostas por turnos de trabalho exercidos contra o ciclo luz-escuro. Como resultado, os indivíduos acumulam “dívidas de sono”, erros na execução de suas atividades, e têm um risco aumentado de acidentes, entre outros resultados adversos para a saúde.

Distúrbios psiquiátricos: a depressão apresenta associação com fase do ciclo sono-vigília atrasada. Os distúrbios do humor também podem acompanhar distúrbios circadianos.

Alterações no padrão do ciclo sono-vigília: seis distúrbios do sono-vigília do ritmo circadiano são reconhecidos e definidos por padrões específicos de interrupção do sono-vigília, resultando em insônia ou sonolência diurna excessiva. O padrão da alteração clínica em relação ao sono e à vigília pode se apresentar de diversas maneiras. Essas condições também podem ter um impacto negativo no desempenho neurocomportamental, na saúde mental e física, e no funcionamento social e ocupacional.

Tal como acontece com qualquer distúrbio que resulta em duração inadequada ou perda de qualidade do sono, os pacientes podem ter problemas no local de trabalho, em casa ou nos estudos. Acredita-se que essas alterações resultam do funcionamento neurocomportamental sub-óptimo em regiões do cérebro responsáveis pela concentração, pela memória e pela velocidade de processamento. A fadiga física também pode contribuir para estas alterações.

Para todos os distúrbios circadianos do ciclo sono-vigília, os seguintes três critérios gerais devem estar presentes , de acordo com a Classificação Internacional de Distúrbios do Sono, Terceira Edição (ICSD-3):[12]

  • Padrão de sono-vigília alterado, por alterações de funcionamento do sistema circadiano;
  • Queixa de insônia, sonolência excessiva ou ambos;
  • Desempenho sub-óptimo em uma área importante da vida do indivíduo (trabalho, aprendizagem, vida social, saúde mental ou física).

Além destes critérios gerais, cada desordem tem critérios específicos com base no padrão de ruptura da fase circadiana estabelecida por história, revisão de diário de sono ou actigrafia. A dosagem de melatonina para avaliação do ciclo sono-vigília não é rotineiramente utilizada em contextos clínicos, mas pode ser útil em casos desafiadores[13,14]. A polissonografia só é indicada na suspeita de uma comorbidade relacionada ao sono, como a apneia obstrutiva do sono.

As estratégias de tratamento para distúrbios circadianos do ritmo do sono vigília são específicas para cada tipo de transtorno. O principal objetivo do tratamento é realinhar o ciclo circadiano com o período de sono-vigília desejado ou requerido[15,16]. Dependendo do distúrbio, abordagens úteis podem incluir terapias comportamentais, manipulações cuidadosas dos períodos e horas de sono, uso de melatonina apropriadamente indicada, uso de agonistas de receptores de melatonina, e terapia de luz[15,16].

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#The Need for Incorporating #Emotional Intelligence and #Mindfulness Training in #Modern Medical Education

Postado em

Hakeem J Shakir; Chelsea L Recor; Daniel W Sheehan; Renée M Reynolds

Although the study of medicine and the tradition of medical students gaining clinical experience on hospital wards have not significantly changed over the years, the experience of physicians practicing in the current climate has changed dramatically. Physicians are confronted with increasing regulations aimed at improving quality of care and are often overwhelmed by their position in a tug-of-war between administrators, staff, colleagues and most importantly, patients. With more than half of the US physicians experiencing professional burnout, questions arise regarding their mental health and work-life balance. Blendon et al[1] reported an overall decline in the public’s confidence and trust in physicians, which may be explained by cultural changes as well as displeasure with medical leaders’ responses to healthcare needs. As the next generation of physicians emerges in this evolving healthcare environment, adaptation to new practices and regulations will be imperative. Emotional intelligence (EI) and mindfulness provide a possible solution to the struggles physicians will invariably face.

The term EI, which refers to a person’s ability to recognise, discriminate and label their own emotions and those of others, was coined by Salovey and Mayer and popularised by Goleman.[2,3] Mindfulness is the process by which an individual actively observes his or her thoughts and feelings without judgement.[4] With foundations in Eastern meditation, mindfulness is now an accepted method of stress reduction in Western culture.[4]

The practice and employment of synergistic EI and mindfulness is grossly lacking from medical school curricula, postgraduate training and continuing medical education (CME) programmes. The systemic deficiency of both EI and mindfulness in healthcare has become more apparent as studies have demonstrated high burnout rates,[5] increasing public mistrust in physicians[1] and disheartening data indicating that 300–400 physicians commit suicide each year; a surprising figure that equals approximately one physician per day.[6]

Identifying a patient’s primary emotion and conveying empathy in the staged, standardised patient settings found commonly in medical education are helpful but not entirely accurate tests of one’s EI and are insufficient for the modern physician. EI and mindfulness are tested most aptly during the trainwreck situations that are not uncommon in healthcare settings. These are the moments in which the patient is acutely deteriorating, the nurses and staff are overworked and unhappy and the patient’s frightened family members are gathered around the room. Here, the physician is required to both identify and adapt to the intense emotions of all parties involved and respond to these emotions in an appropriate manner. However, some may argue in favour of managing the task or crisis at hand rather than the people involved in the particular event. Effective physicians, like effective politicians, businessmen and academics, who subscribe to the notion of separating people from tasks, could perhaps be more effective if they routinely incorporate EI into problem solving. Moreover, focus should be shifted to training physicians to understand their own personalities. Personalities certainly vary among physicians, but physicians with insight into their own EI may cater their interactions to patients by acknowledging their own pre-existing personality traits. Therefore, different personality types may be able to navigate similar situations in disparate but successful fashions. A physician with EI and mindfulness training will be able to do this successfully while still acknowledging their own emotional reactions to this difficult situation.

Physician performance is influenced by interactions with the system as a whole. Therefore, medical schools, residency programmes and CME programmes should enhance existing curricula with EI courses and mindfulness training. EI combined with mindfulness must be taught from the beginning of medical school in anticipation of the realities that students will undoubtedly face as they advance to clinical years. Junior medical students are generally required to take a course that prepares them for scenarios that they may encounter in their upcoming clinical rotations and clinical medicine. As described earlier, this course usually employs actors portraying standardised patients with an illness and often an underlying emotional issue that must also be addressed. Theoretically, the concept is quite practical; however, it does not adequately prepare the student for enough aspects of clinical reality. The reality sometimes unbeknownst to new doctors can be found in, for example, the situation a new resident faces while delivering bad news to a real patient. A hysterical family member in the background or a dispute among family members about treatment options may be unaccounted for in medical school scenarios. Unlike the staged situation where predictability prevails, newly graduated doctors are often thrust into emotionally laden, high stakes interactions with patients and family members, nurses, staff and sometimes colleagues. Early immersion through shadowing and mentorship programmes could better prepare students for what lies ahead in the real clinical environment.

With the proper training, medical students could learn how to effectively deal with these challenges in an emotionally intelligent manner. Dobkin and Hutchinson[7] suggested that mindfulness training was useful for medical and dental students; however, there were many unanswered questions with respect to the timing of training in the trajectory of the physician’s career. Residency training programmes have undoubtedly changed in recent times with Accreditation Council for Graduate Medical Education regulations on work hours and an increased focus on resident health. Nevertheless, more specific strategies are required to promote mental health.

The current climate in medicine, rife with regulation and litigation, encourages physicians to behave less as healers and more as salesmen with the patients as their customers and administrators assuming the roles of bosses. Medical students and residents, immersed in the process of learning how to doctor, are sometimes naïve and unaware of the post-training responsibilities required in real-world practice. In addition to taking care of patients, physicians are required to run their practices, paying attention to billing and collections, management of staff and maintaining licensures. Although physicians contend with these responsibilities and duties mandated by the system, EI and mindfulness continue to be underemphasised.

In following the unwritten rule that the customer is always right, physicians are begrudgingly thrust into a vulnerable role. Furthermore, modern physicians in the USA find themselves pressured to comply with policies that have no evidence base as hospitals maintain accreditations or Press-Ganey scores at any cost. Simultaneously, physicians must interact with potentially unhappy colleagues, dissatisfied staff and patients who may feel they do not get enough physician contact. EI and mindfulness strategies that emphasise conflict management and self-compassion should be taught formally within leadership courses and CME offerings to support the practicing physician in navigating this difficult environment.

Ambady and Rosenthal[8] discovered that when people watched 30 s soundless clips of real physician-patient interactions, their judgements of the physician’s kindness predicted whether that physician would be sued rather than the outcome of the procedure or care. To further touch on the litigious climate of medicine, Robbennolt[9] has suggested that many physicians have not been trained effectively in communicating with patients, especially with regard to apologising after making mistakes, thus leading to potential malpractice suits. Of course, physician hubris is not the sole factor in malpractice suits and some adverse events merit litigation. Physicians still struggle though, coping with denial and having difficulty acknowledging their errors like any lay person may. A paradigm shift might better prepare the physician for some of the difficulties he or she will undoubtedly encounter. What should differentiate physicians from the public, aside from the medical knowledge they have been privileged to garner through years of schooling, is EI and the employment of mindfulness strategies. The combination of these attributes may enable physicians to better realise what factors may be in or out of their control in addition to more effectively communicating possible mistakes made. Furthermore, EI and mindfulness provide physicians with one technique, among many others, which can aid in handling truly stressful moments.

Techniques employed by physicians to contend with overwhelming feelings of anxiety are not limited to EI and mindfulness. Self-compassion and stress inoculation training are examples of two other strategies that can certainly enhance medical education. Neff[10] has described self-compassion as ‘perceiving one’s experiences as part of the larger human experience rather than seeing them as separating and isolating’. She goes on to define it as having ‘an emotionally positive self-attitude that should protect against the negative consequences of self-judgement, isolation and rumination’. Stress inoculation training is a form of cognitive behavioural therapy that can serve as a preventative strategy by preparing individuals and/or exposing them to stressful situations so that they may develop familiarity and ultimately ‘resistance’ to certain stressors.[11] In addition to both EI and mindfulness, these two methods may serve as tools in the modern physicians’ armamentarium. Physicians must understand that they assume an inherent burden that may not be entirely understood by everyone around them. Any of the potential stressors that accompany being a physician, specifically fatigue coupled with the overarching responsibility of caring for a sick human being are not experienced by all members of the healthcare team. This further highlights the need for increased EI and mindfulness training. Nurses and other hospital employees may encounter a less than approachable and short-tempered physician poorly coping with fatigue and other stressors. Adding to the workloads and stress borne by modern physicians are non-patient care tasks that are painstakingly time-consuming. In American medical practice, it has been shown that for every hour physicians provide direct clinical face-time to patients, nearly 2 additional hours are spent on documentation and desk work within the clinic day.[12] Outside actual office hours, physicians spend another 1–2 hours of personal time each night doing additional computer and other clerical work.

The importance of maintaining mindfulness while being overworked should be impressed on medical students, residents and physicians. Unfortunately, a paucity of sufficient coping mechanisms and physicians’ oblivion to their emotional states and reactions leads to tenuous relationships with peers that should be avoidable.

The physician is looked on as the leader of the healthcare team, thus making the roles of EI and mindfulness integral for his or her leadership success. As Mayer[13] points out, ‘EI, however, is not agreeableness. It is not optimism. It is not happiness. It is not calmness. It is not motivation. Such qualities, although important, have little to do with intelligence, little to do with emotions and nearly nothing to do with actual EI.’ The EI and mindfulness attributes required of a physician in a critical situation are the ability to sense the impending panic and potential fear of the other people involved and react appropriately along with recognising their own emotions. The manner in which physicians carry themselves is sensed by those around them, but more importantly should be sensed by themselves. Employment of mindfulness strategies coupled with higher EI translates to better care by a reassured team. Although learning these tools can and may occur on the job, more opportunities should be afforded to physicians in anticipation of the challenges that lie ahead. The art of medicine encompasses the ability to adeptly navigate challenging situations with emotional equanimity. Equipping next-generation and practicing physicians with tools to enhance their EI and mindfulness by providing training while they are medical students and residents as well as throughout their professional life can only improve the field of medicine.

#Privação de sono é um tratamento rápido e efetivo para #depressão

Postado em

Nancy A. Melville

A terapia de privação de sono mostra consistentemente uma redução rápida, embora de curta duração, nos sintomas depressivos em até metade dos pacientes com o transtorno, sugere uma nova meta-análise.

Embora esses efeitos sejam de curta duração, eles são suficientemente intrigantes para continuarem a gerar interesse em como manter a resposta, observam os pesquisadores, liderados por Philip R. Gehrman, University of Pennsylvania, na Filadélfia.

“A disponibilidade de um tratamento antidepressivo que tenha efeitos rápidos em 50% dos pacientes marcaria uma melhora radical na prática clínica, se pudermos encontrar formas de manter os efeitos ao longo do tempo”, escrevem os pesquisadores.

“A curta duração da resposta é uma das razões pelas quais a privação de sono não é rotineiramente usada fora de protocolos de pesquisa”, disse Gehrman ao Medscape.

Os pesquisadores relatam que esta é a primeira análise quantitativa da abordagem terapêutica em mais de uma década.

Os resultados foram publicados on-line em 19 de setembro no Journal of Clinical Psychiatry.

Raramente usada na depressão

Os efeitos antidepressivos potenciais da privação de sono são estudados há tempos, com publicações que comumente mostram taxas de resposta de 40% a 70%. Embora a restrição do sono seja por vezes usada como componente do tratamento da insônia, o uso deste recurso como tratamento para a depressão é raro.

A última análise quantitativa de pesquisas sobre os efeitos antidepressivos da privação de sono data de 1990. Desde então, até 75 novos estudos que avaliam a privação de sono foram publicados, com ampla variação nos desenhos de estudo e nas populações de pacientes.

Para avaliar melhor as evidências desde a última análise, os pesquisadores realizaram uma meta-análise quantitativa de 66 estudos que preenchiam os critérios de inclusão.

De acordo com dados anteriores, os resultados gerais mostram que aproximadamente 50% dos 1593 participantes com depressão demonstraram uma resposta afetiva positiva durante um período de tratamento de 36 horas. A taxa de resposta foi de 45% entre 141 participantes em ensaios clínicos randomizados.

A consistência permaneceu apesar das diferentes definições de resposta. O mais comum foi uma redução de 30% na gravidade da depressão.

O tratamento envolvendo uma noite de privação parcial de sono não foi menos efetivo do que uma noite completa. De acordo com os resultados anteriores, o uso de medicamentos antidepressivos não foi associado com benefício adicional ou eficácia reduzida.

“Embora algumas revisões qualitativas tenham sugerido que a privação de sono possa ser ligeiramente mais efetiva em amostras bipolares, nossos achados indicaram resultados inferiores, mas não significativamente, em pacientes bipolares em relação a pacientes unipolares”, escrevem os autores.

No entanto, eles alertam que esses achados foram inconclusivos.

“Seria incorreto concluir que a privação de sono não é um tratamento eficaz para a depressão bipolar”, observa o autor.

Em geral, os resultados mostram consistência notável de resposta, apesar das numerosas diferenças em variáveis importantes.

“Assim, não importa como a resposta é quantificada, como a privação de sono é aplicada, ou se o paciente tem depressão bipolar ou unipolar, a privação de sono tem uma taxa de resposta quase equivalente”, escrevem os autores.

Mecanismo potencial

Uma abordagem de privação de sono parcial “tardia”, que envolveu privação de sono durante as últimas quatro horas da noite, geralmente é considerada mais eficaz do que a privação “precoce” durante as primeiras quatro horas.

No entanto, a nova análise foi incapaz de comparar as duas abordagens porque 14 dos 15 estudos que utilizam a privação parcial do sono só utilizaram a privação parcial tardia.

Embora a maioria dos estudos sugira que a gravidade da depressão não influencia a resposta, os pesquisadores não conseguiram avaliar essa medida.

Apesar das taxas de resposta consistentes, uma importante ressalva da terapia de privação de sono é a duração muito curta da resposta. A maior parte da melhora geralmente é perdida após a próxima noite de sono, com pesquisas mostrando que 80% dos pacientes que respondem apresentam recaída.

Ainda assim, o benefício estimulou esforços para prolongar de alguma forma a resposta, principalmente com o uso de terapias combinadas.

Gehrman observou que a nova análise excluiu 16 estudos que avaliaram terapias combinadas com a privação de sono, com o objetivo de se concentrar especificamente nos efeitos da privação de sono isoladamente.

“Existem vários estudos não incluídos em nossa meta-análise que combinam privação de sono com outras técnicas chamadas cronoterapêuticas – por exemplo, exposição a luz brilhante ou avanço na fase de sono – em um esforço para prolongar a resposta. E esses estudos demonstraram algum sucesso nesse objetivo”, disse ele.

Uma meta-análise recente da terapia com luz isoladamente, e em combinação com privação de sono, sugeriu eficácia em melhorar a gravidade da doença, particularmente entre pacientes com transtorno bipolar. Outra estratégia estudada foi o uso de privação de sono repetida.

Dos estudos excluídos na análise atual, a maioria incluiu pacientes com transtorno bipolar que foram frequentemente submetidos a repetidas sessões de privação de sono. As taxas de resposta variaram de 45% a 79%, informam os autores.

“Assim, considerados em conjunto, pode ser que os indivíduos com transtorno bipolar tenham maior probabilidade de se beneficiar da privação de sono quando ela é administrada com cronoterapia em uma série de administrações, mas isso não pode ser determinado com base na literatura atualmente disponível”, escrevem eles.

Uma teoria para o mecanismo pelo qual a privação de sono reduz os sintomas depressivos é que os efeitos podem ser provocados por uma “reinicialização” dos ritmos circadianos do corpo, como resultado da transcrição do gene CLOCK, observam os pesquisadores.

Outros estudos sugerem efeitos em regiões específicas do cérebro, como o córtex pré-frontal medial ou córtex do cíngulo anterior, e os sistemas de neurotransmissores. No entanto, a ampla variação nos biomarcadores de estudo e nos métodos de neuroimagem não permite uma análise precisa.

Em última análise, os autores especulam que a resposta consistente de 45% a 50% aponta para fenótipos específicos como preditores prováveis de resposta.

“Não obstante a variabilidade entre os estudos, a estabilidade da taxa de resposta em diferentes décadas e laboratórios sugere que a resposta à privação de sono em indivíduos com depressão pode ser fenotípica, o que não recebeu consideração adequada”, escrevem.

“Para determinar se este é o caso, idealmente, deve-se estudar a privação de sono em indivíduos deprimidos pelo menos duas ou mais vezes, utilizando correlações intraclasse para estabelecer o grau de variabilidade fenotípica (estável no mesmo indivíduo) da resposta”, escrevem os pesquisadores. “Em nosso conhecimento, esse estudo ainda não foi relatado”, acrescentam.

Taxa de recaída diminui entusiasmo

Comentando os resultados para o Medscape, o Dr. Daniel F. Kripke, professor emérito de psiquiatria na University of California, em San Diego, descreveu a análise como um “excelente resumo” da pesquisa de privação de sono para a depressão.

“A conclusão de que a taxa de resposta é de cerca de 50% é consistente com estudos anteriores. Esta é uma taxa de resposta muito grande em comparação com as respostas farmacológicas e de psicoterapia, em relação ao controle placebo, e muito mais rápidas”, disse ele ao Medscape.

“Por outro lado, o fato de que a maioria dos pacientes recai após a noite de sono seguinte diminuiu qualquer entusiasmo entre a maioria dos psiquiatras dos EUA.”

Como observado pelos pesquisadores, Dr. Kripke ressaltou o fato de que a terapia de privação de sono já é praticada como um componente da terapia cognitivo-comportamental da insônia (TCC-I), e foi demonstrado que ela beneficia pacientes com depressão nesse contexto.

“A restrição do sono é um dos elementos mais importantes da TCC-I”, disse ele. “Inicialmente, ela induz alguma redução no tempo total de sono – embora, após várias semanas, o tempo de sono total possa se recuperar ou mesmo melhorar”.

Ele acrescentou que outros estudos de terapia combinada são cruciais para entender todo o potencial da terapia de privação de sono.

“A principal limitação da meta-análise, como muitas meta-análises, é que ela exclui alguns estudos valiosos, particularmente os estudos sobre o uso de luz brilhante e métodos cronobiológicos para manter as respostas”, disse o Dr. Kripke.

Um estudo recente, que foi o foco de um editorial de autoria do Dr. Kripke, mostrou melhoras significativas nos sintomas depressivos quando a terapia com luz foi combinada com o antidepressivo venlafaxina. Os efeitos de uma semana de terapia com luz persistiram durante oito semanas.

Ele observou que vários autores do estudo recomendaram explorar uma abordagem de “terapia tripla” que também incorpora restrição de sono.

“Certamente, os estudos recentes de esforços para sustentar a resposta com luz brilhante e intervenções cronobiológicas são excepcionalmente encorajadores, e parecem indicar que as respostas rápidas e valiosas podem ser mantidas com simples adições à privação de sono. Isso é o que é importante na pesquisa atual”. No entanto, é necessário muito mais trabalho, disse ele.

“Faltam na literatura científica ensaios comparativos adequados que mostram se uma única noite de privação parcial ou completa acrescenta ao tratamento leve após um acompanhamento de oito semanas, ou 16 semanas, ou mais; se a alteração de fase circadiana acrescenta à luz; e se a combinação tripla é melhor do que combinações de dois desses tratamentos”, disse o Dr. Kripke.

O estudo foi financiado por verbas de: National Institutes of Health, National Aeronautics and Space Administration, National Heart, Lung, and Brain Institute, National Institute on Drug Abuse, Office of Naval Research, National Space Biomedical Research Institute, Merck e Philips Healthcare/Respironics. Os autores do estudo e o Dr. Kripke declararam não possuir conflitos de interesses relevantes.

J Clin Psychiatry. Publicado on-line em 19 de setembro de 2017. Resumo

#O que a #boca da criança pode revelar sobre #abuso ou #negligência

Postado em

Dra. Susan A. Fisher-Owens

O abuso físico ou sexual de uma criança geralmente envolve a boca; mais de 50% das crianças abusadas sofrem danos na cabeça ou no pescoço. Além do trauma oral, as crianças maltratadas têm mais probabilidade de apresentar evidências de negligências dentais, incluindo gengivites, cáries e outros problemas de saúde.

Os achados de exames que devem suscitar suspeitas de abuso ou negligência são descritos no novo relatório clínico Oral and Dental Aspects of Child Abuse and Neglect , publicado no periódico Pediatrics.[1] O Medscape conversou com a autora principal Dra. Susan Fisher-Owens sobre pontos-chave no relatório para clínicos envolvidos no atendimento de crianças e adolescentes.

Medscape: O relatório é uma atualização do relatório de 2005[2] sobre o mesmo tópico. Alguma coisa em particular a levou a revisar essas questões agora?

Dra. Fisher-Owens: Houve alguns avanços em testes laboratoriais para infecções sexualmente transmissíveis e uma consciência mais geral de como os clínicos devem responder a evidências de negligência dentária. Mas as maiores mudanças no relatório atualizado são novas seções sobre bullying e tráfico de seres humanos, duas situações que aumentaram desde o relatório anterior. Pensamos que era um momento oportuno para destacar o papel dos provedores de serviços médicos e dentários em relação aos problemas orais e dentários resultantes de abuso e negligência.

Abuso físico e sexual

Medscape: O relatório, que abrange todas as idades de recém-nascidos a adolescentes, é dividido em seis áreas, sendo o primeiro abuso físico. Que evidências de abuso físico podem ser encontradas em e ao redor da boca das crianças?

Dra. Fisher-Owens: Os lábios são o local mais comum para lesões orais de abuso, seguido pela mucosa oral, dentes, gengivas e língua. Um dos sinais mais suspeitos de ser visto em um recém-nascido é um frênulo lingual quebrado. O frênulo pode ser rasgado quando um cuidador força agressivamente uma garrafa na boca de um bebê, ou atinge a boca do bebê com outro objeto. O frênulo normalmente não é rasgado durante a atividade normal, a menos que a criança caia com um objeto na boca. Um frênulo lingual rasgado deve aumentar o índice de suspeita de abuso (Figura 1).

Figura 1. Um frênulo rasgado. Cortesia: Dr. Anupama Tate.

Mais informações podem ser encontradas no guia de orientações da American Academy of Pediatrics (AAP) The Evaluation of Suspected Child Physical Abuse .

Medscape: O que pode ser uma dica ao clínico para possíveis abusos sexuais envolvendo a cavidade oral?

Dra. Fisher-Owens: Embora a cavidade bucal seja um local frequente de abuso sexual em crianças, sinais visíveis de machucados ou infecções sexualmente transmissíveis são raros. Em alguns casos, podemos ver sinais físicos de contato genital-oral forçado, como lesões na mucosa oral. Certas provas de lesão, como um frênulo lingual rasgado ou petéquias na junção dos palatos duro e macio, devem suscitar preocupação com o sexo oral forçado. Mais frequentemente, no entanto, a insinuação de abuso sexual surge em uma discussão, ou no comportamento de uma criança, e não por um sinal físico aberto.

O relatório fornece detalhes sobre o teste de infecções sexualmente transmissíveis. O tempo é crítico. A evidência é mais provável de produzir um resultado se coletada dentro de 24 horas de exposição para crianças pré-púberes ou dentro de 72 horas de exposição para adolescentes mais velhos.[3,4] Este tipo de coleta não pode ser feito em todos os lugares, por isso, quando se suspeitar de abuso sexual, o clínico deve entrar em contato com os serviços de proteção infantil para que a investigação posterior (por exemplo, exame forense e história) possa ocorrer em um ambiente onde eles estão habituados a realizar essas avaliações da maneira o mais oportuna possível. Mais informações sobre este tópico podem ser encontradas no guia da AAP The Evaluation of Children in the Primary Care Setting When Sexual Abuse is Suspected .

Medscape: Na seção sobre marcas de mordida, o relatório aborda não apenas a cavidade oral do abusado, mas também a do abusador. Como os clínicos devem avaliar as marcas de mordida?

Dra. Fisher-Owens: A lição mais importante para o clínico geral é conhecer a diferença quanto ao formato de uma mordida humana e uma mordida de animal. Os pais ou cuidadores podem explicar uma marca na pele como sendo de um animal, mas a forma de uma mordida de animal é bastante diferente da de uma mordida humana. O próximo ponto é tirar fotografias para documentar a marca da mordida. Finalmente, se a pele está realmente aberta, o clínico pode usar um cotonete na pele para obter o DNA da saliva (apropriadamente coletado, documentado e rotulado, mantendo a cadeia de custódia). Um odontologista forense pode ser capaz de fazer um molde da marca da mordida que pode ser usado para identificar o agressor (Figura 2).

Figura 2. Uma marca de mordida humana. Cortesia: Dr. Anupama Tate.

Aspectos dentários do tráfico de crianças

Medscape: Como o exame bucal e dentário fornece pistas sobre o tráfico sexual humano e infantil?

Dra. Fisher-Owens: Infelizmente, o tráfico de seres humanos está se tornando mais comum. Não temos números precisos, porém mais de 100 mil crianças anualmente são vítimas de prostituição, e a idade média dessas crianças é cerca de 12 anos. Parte do aumento é o resultado do trabalho de médicos que tiveram uma maior atenção sobre as crianças que correm maior risco de tráfico (crianças que passaram por cuidado adotivo, crianças sem-teto, com cuidadores temporários e as que foram encarceradas). No relatório clínico Child Sex Trafficking and Commercial Sexual Exploitation: Health Care Needs of Victims a AAP aborda esse tema em maior detalhe.

Os problemas dentários das crianças traficadas podem ser devidos à falta de cuidados dentários preventivos, a uma má nutrição, ao crescimento lento dos dentes e aos dentes mal formados, ou ao abuso físico. Crianças de qualquer idade também podem apresentar cáries dentárias, infecções e dentes quebrados ou faltantes. Em alguns casos, crianças traficadas são trazidas para o atendimento dentário para melhorar a aparência, o que é importante para o valor delas como indivíduos traficados.
Também é fundamental para os prestadores de cuidados de saúde estar conscientes de que este problema não se limita às mulheres; os homens também podem ser vítimas de tráfico de seres humanos.

Negligência dentária

Medscape: Quais as principais questões relacionadas à negligência dentária que você gostaria que os clínicos conhecessem? Isso é considerado uma forma de abuso, ou é uma falta de consciência?

Dra. Fisher-Owens: Muita negligência dentária vem da ignorância. As taxas de problemas dentários são maiores entre as pessoas com baixo status socioeconômico, ao ponto em que as famílias têm uma visão fatalista de que, é claro, perderão os dentes na idade adulta. É um fato triste que, todos os anos, crianças morrem por doenças dentárias quase completamente evitáveis. Um ponto importante que surgiu na última década é o fato de que a negligência dentária é mais do que a falta de cuidados dentários. Em vez disso, a negligência dentária ocorre depois que os pais foram educados sobre cuidados odontológicos apropriados e providos de recursos para acessar os cuidados, mas ainda assim não conseguem provê-los para os próprios filhos. Várias histórias foram notícias sobre pessoas que foram acusadas de negligência dentária, mas que alegaram que ninguém aceitava o seguro de saúde, ou que não tinham transporte para o dentista. Estas são algumas das barreiras que devem ser abordadas antes de fazer uma acusação de negligência dentária ou de denunciar a família aos serviços de proteção infantil.

No campo da saúde, particularmente em medicina, precisamos educar nossos colegas sobre a importância de prestar atenção à saúde dentária de uma criança e não apenas dizer: “Oh, é apenas uma dor de dente”, ou “É apenas um dente de leite, então não importa.” Se as crianças tiverem cáries nos dentes de leite, elas não só são mais propensas a ter cáries quando adultos, mas também são menos propensas a se formar no ensino médio ou a encontrar um emprego que pague bem como a alguém que tenha um conjunto completo de dentes saudáveis. Os problemas com os dentes que começam na infância podem ter efeitos em longo prazo. É por isso que estamos tentando adotar mais uma abordagem multiprofissional para ajudar a manter as crianças saudáveis.

Aspectos dentários do bullying

Medscape: Também novo neste relatório é a seção sobre bullying. O relatório explica que anormalidades orofaciais ou dentárias, incluindo má oclusão, podem expor a criança afetada ao bullying. Você pode discutir aspectos da boca e dentes que podem desempenhar um papel no bullying?

Dra. Fisher-Owens: Um terço das crianças no Ensino Fundamental foi intimidado ou intimidou outra pessoa. E é verdade que as crianças com certas anormalidades orofaciais, ou que têm problemas com o alinhamento dos dentes (mordida pequena ou mordida demais) ou outros problemas dentários, são mais passíveis de ser intimidadas. Ocorre um ciclo no qual as crianças vítimas de agressão são mais vulneráveis ao abuso e ao tráfico, o que é prejudicial à autoestima. Essas crianças são menos propensas a cuidar de si, o que, por sua vez, afeta negativamente os dentes.

No entanto, francamente, neste momento, todas as crianças devem ser rastreadas para bullying. Os clínicos precisam iniciar as conversas dizendo: “Estou descobrindo que muitos dos meus pacientes estão tendo problemas por serem intimidados”, ou “Muitos dos meus pacientes vêem outras crianças sendo intimidadas”. Isso pode tornar a criança mais confortável para falar sobre experiências com bullying. Muitas vezes eu perguntei a uma criança sobre o bullying, apenas para que ela respondesse afirmativamente, e os pais da criança não tinham ideia. Ser capaz de abrir essa discussão na clínica permite que ela seja aberta dentro da família também.
Eu também gostaria de lembrar aos profissionais de saúde a importância do papel deles, de serem líderes de pensamento em suas comunidades. As comunidades precisam ter profissionais de saúde falando sobre a importância dos programas anti-intimidação. Os profissionais de saúde podem influenciar a forma como as pessoas abordam o bullying nas escolas.

O papel dos dentistas

Medscape: O relatório enfatiza, já no início, que se destina não só a clínicos em ambientes médicos, mas também a profissionais de saúde bucal. O que você vê como o papel dos dentistas na identificação inicial de uma questão oral que pode estar relacionada a abuso ou negligência?

Dra. Fisher-Owens: Os prestadores de serviços odontológicos estão se movendo para se envolver com a criança como um todo, e esta é outra área com a qual queremos que os dentistas se envolvam. A equipe odontológica frequentemente gasta mais tempo com o paciente na cadeira do que uma equipe médica gasta com um paciente no consultório. Assim, a equipe odontológica poderá explorar como a criança está indo na escola, quem são os amigos dela e assim por diante, e talvez tente saber se algo mais está acontecendo na vida da criança. Algo que me surpreendeu no desenvolvimento do relatório foi descobrir que os cuidadores de crianças que estão sendo maltratadas são susceptíveis a trocar de médicos, mas eles tendem a ficar com o mesmo dentista. Então, embora cada novo profissional médico que vê o paciente não esteja ciente de lesões frequentes, por exemplo, o dentista pode estar em posição de detectar isso. É uma das razões pelas quais pensamos que é tão importante para os dentistas e suas equipes serem mais conscientes de possíveis abusos ou negligências.

Medscape: Os dentistas, como outros profissionais de saúde, têm um papel na denúncia de abuso e negligência?

Dr. Fisher-Owens: Todos os profissionais de saúde, sejam dentistas, médicos ou da enfermagem, são repórteres obrigatórios de abuso. Se eles têm alguma preocupação, são obrigados a denunciá-la aos serviços de proteção à criança. Em geral, os profissionais médicos para crianças estão mais acostumados a fazer esses relatórios quando têm uma preocupação, e não aguardam a certeza de abuso ou a espera de alguém para fazê-lo. Nós podemos ajudar nossos colegas dentistas a se tornarem mais confortáveis com esse processo. Não se trata de uma acusação; trata-se de preocupação em manter a criança segura e saudável. Fazer um relatório aos serviços de proteção infantil não requer treinamento específico. As pessoas que trabalham em serviços de proteção infantil fazem isso todos os dias e podem orientar os profissionais  através do processo.

Documentação e fotografia

Medscape: Com relação a qualquer uma dessas áreas de potencial abuso – físico, sexual, marcas de mordida – o que você recomenda em termos de documentação?

Dra. Fisher-Owens: Fotografar é muito útil porque os clínicos que estão observando essas lesões podem não entender completamente o que estão vendo. A fotografia, especialmente quando é feita com uma régua ou outro item para estabelecer escala, permite que aqueles que avaliem o caso mais tarde vejam o que o clínico viu. As contusões e as marcas de mordida desaparecem ao longo do tempo, então uma fotografia é muito útil.

Também é importante para os profissionais rotineiramente documentar achados que são normais, mas podem ser confundidos com provas de danos. Um excelente exemplo disso é a melanocitose dérmica (anteriormente denominada “manchas mongóis”), uma área de escurecimento da pele que se parece com um hematoma. Se ninguém documentou esta alteração dérmica encontrada no nascimento ou no primeiro exame de rotina da criança, mais tarde, alguém pode pensar que é uma evidência de abuso. É no melhor interesse da criança documentar achados normais que poderiam ser mal interpretados (Figura 3).

Figura 3. Melanocitose dérmica pode ser confundida com hematoma. Cortesia: Centro Médico da Universidade Americana de Beirut.

Medscape: O que mais você gostaria que os clínicos conhecessem sobre os aspectos orais e dentários do abuso e da negligência infantil?

Dra Fisher-Owens: Muitas vezes, essas crianças vão a um profissional médico com queixas somáticas problemas para dormir, dores de estômago , mas o clínico não encontra nada após o exame. Isso deve ser uma dica de que algo mais pode estar acontecendo na família ou na escola. As crianças que continuam aparecendo com essas queixas inespecíficas podem ser vítimas de bullying e ter medo de ir para a escola. Ou podem ser vítimas de abusos e pedem ajuda silenciosamente, pois não podem pedir diretamente. Ser sensível à solicitação silenciosa de ajuda, por uma criança, pode ser muito útil.

 

#Thrombolysis safe in #stroke patients with #dementia

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Stroke patients with dementia, who are treated with intravenous thrombolysis (IVT) are at no higher risk of brain haemorrhage or death than other patients receiving the same treatment.

That’s according to findings from a new study published in Neurology, which compared access to IVT for acute ischaemic stroke (AIS) and its outcomes in patients with and without dementia.

Scientists examined data from 1,356 patients with pre-existing dementia who had AIS between 2010 and 2014, and 6,755 matched patients without dementia. They found people under the age of 80 with dementia and stroke were not given IVT as often as patients with stroke but no dementia. However, dementia patients over 80 who suffered a stroke received thrombolysis as often as non-dementia patients with stroke.

Among patients receiving thrombolysis, there were no differences in symptomatic intracerebral haemorrhage or death, although patients with dementia had worse accommodation and functional outcomes at three months.

“Our study indicates that thrombolysis treatment is just as safe for dementia patients as for other patients with the same physical status and that the risk of treatment complications is no higher,” said Professor Maria Eriksdotter. “Thus, IVT treatment can be considered in stroke patients with dementia.”

#Antidepressivos ligados a #risco de morte aumentado

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Megan Brooks

ATUALIZADO em 28 de setembro de 2017 // O uso de antidepressivos está associado a um risco aumentado de morte na população em geral, mas não em pacientes com doença cardiovascular existente, sugerem os resultados de uma meta-análise.

Os achados sustentam a hipótese de que os antidepressivos são nocivos na população em geral, mas nem tanto em pacientes com problemas cardiovasculares, talvez em virtude dos seus efeitos anticoagulantes, observam os pesquisadores.

“O senso comum é que os antidepressivos são seguros e eficazes e, ao tratar pessoas depressivas com estes medicamentos, podemos salvar vidas. No entanto, pesquisas realizadas durante a última década mostram que os antidepressivos são muito menos efetivos do que pensávamos. Nosso estudo faz parte de um grupo de pesquisas que sugere que os antidepressivos são muito menos seguros do que imaginávamos”, disse o pesquisador principal Paul W. Andrews, PhD, do departamento de psicologia, neurociência e comportamento da McMaster University, em Hamilton (Canadá), ao Medscape.

O estudo foi publicado on-line em 14 de setembro no periódico Psychotherapy and Psychosomatics.

Risco similar com tricíclicos e ISRSs

Os pesquisadores avaliaram os efeitos dos antidepressivos sobre a mortalidade por todas as causas e eventos cardiovasculares na população em geral, e em amostras de pacientes com problemas cardiovasculares, em uma meta-análise que incluiu 17 estudos relevantes.

“O tipo da amostra consistentemente moderou os riscos para a saúde”, informam os autores.

Nas amostras de população em geral, o uso de antidepressivos aumentou o risco de morte por qualquer causa em 33% (hazard ratioHR = 1,33; intervalo de confiança, IC, de 95%, 1,14 – 1,55) e o risco de novos eventos cardiovasculares em 14% (HR = 1,14; IC de 95%, 1,08 – 1,21).

Por outro lado, em pacientes com doença cardiovascular preexistente, o uso de antidepressivos foi associado a uma diminuição não significativa da mortalidade por todas as causas (HR = 0,90; IC de 95%, 0,76 – 1,07) e eventos cardiovasculares (HR = 0,93; IC de 95%, 0,82 – 1,06).

As propriedades anticoagulantes dos antidepressivos “podem facilitar o fluxo sanguíneo para o coração quando os vasos sanguíneos estão bloqueados ou estreitados, diminuindo a probabilidade de eventos cardiovasculares em amostras que exibem esses tipos de patologias e, assim, compensando os efeitos negativos dos antidepressivos”, escrevem os pesquisadores.

Com relação ao risco de mortalidade, os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) não foram significativamente diferentes dos antidepressivos tricíclicos (HR = 1,10; IC de 95%, 0,93 – 1,31). Os antidepressivos foram um moderador significativo de risco apenas porque o risco associado a antidepressivos, exceto os ISRSs e os inibidores da recaptação de serotonina e de norepinefrina, foi significativamente maior do que aquele associado aos antidepressivos tricíclicos (HR = 1,35; IC de 95%, 1,08-1,69).

Estima-se que um em cada 10 americanos use antidepressivos. “Nossas descobertas destacam a necessidade urgente de investigações mais rigorosas sobre os efeitos da mortalidade dos antidepressivos. Eles são utilizados em uma escala muito grande para permitir que esta questão básica de segurança permaneça sem resposta”, escrevem os pesquisadores.

“Precisamos entender como os antidepressivos afetam todos os mecanismos do corpo, não apenas o cérebro, para avaliar a segurança destes medicamentos. Ao bloquear o transportador de serotonina ou de norepinefrina, os antidepressivos impedem que as células em órgãos cruciais absorvam essas substâncias bioquímicas como normalmente fazem. Consequentemente, essas drogas podem prejudicar o funcionamento de muitos processos adaptativos em todo o corpo”, disse o Dr. Andrews.

Os pesquisadores observam no artigo que a maioria dos antidepressivos é prescrita por clínicos gerais na ausência de um diagnóstico psiquiátrico formal.

“Nossos resultados sugerem que os médicos devem ter maior cuidado na avaliação dos custos e benefícios relativos dos antidepressivos para cada paciente individualmente, incluindo uma avaliação do estado cardiovascular”, concluem.

Comentando sobre o estudo para o Medscape, o Dr. Scott Krakower, médico osteopata e chefe da Unidade de Psiquiatria do Zucker Hillside Hospital, em Glen Oaks, Nova York, disse: “Os antidepressivos ajudam a melhorar os sintomas em pacientes com depressão. Eles podem aprimorar a qualidade de vida e o funcionamento de um indivíduo, e evita o agravamento do risco de suicídio.”[1]

“Porém, os antidepressivos podem vir com complicações médicas e efeitos colaterais. O efeito placebo em estudos de depressão também mostrou melhora nos resultados. Portanto, é importante que o profissional tome uma decisão informada sobre o tratamento, levando em consideração o estado clínico atual do paciente e as comorbidades médicas que ele pode ter”, disse o Dr. Krakower.

Dr. Peter D. Kramer, professor de psiquiatria da Brown University, em Providence, Rhode Island, que também revisou o estudo para o Medscape, disse: “Obviamente, quando um grupo apresenta resultados desse tipo, eles chamam nossa atenção – não apenas do público em geral, mas dos clínicos [2] também.”[3]

“Este estudo pode inspirar outras visões gerais[4, ] 5], mas não estou convencido de que ele esteja em um nível que o torne relevante para a prática clínica. Como os métodos podem muito bem permitir fatores de confusão, por si só o resultado não é conclusivo”, observou o Dr. Kramer.

Ele acrescentou: “A grande falácia que análises como essas podem causar é a ‘confusão por indicação’. (Os autores também dizem o mesmo.) Ou seja, as pessoas que precisam de antidepressivos, seja por depressão ou sintomas depressivos de esquizofrenia, ou dor crônica ou qualquer outra indicação, tendem a estar doentes, e pessoas doentes têm maior probabilidade de morrer. Isto é, ser candidato ao uso de antidepressivos é um marcador de risco, incluindo risco de morte”.

O Dr. Kramer também disse: “O achado de excesso de mortalidade em pacientes não cardíacos depende dos ajustes feitos para contabilizar os diferentes níveis de risco nos pacientes com prescrição da medicação e da adequação global dos grupos de controle. Se esses ajustes e comparações forem inadequados, incorreremos na confusão por indicação, isto é, o excesso de morte devido ao excesso de risco em pessoas que os médicos consideram candidatos para o uso de antidepressivos.

“Claramente”, acrescentou ele, “há uma dinâmica especial que impulsiona a prescrição. Talvez com base em indicadores sutis de agravamento os médicos decidam oferecer antidepressivos. Imediatamente após, e talvez por algum tempo, o paciente esteja em alto risco para desfechos ruins – porque o médico identificou com precisão uma crise ou um paciente com algum tipo de desordem debilitante. Não está claro que as formas padrões de “controlar” a presença da depressão de maneira adequada contabilizam ou compensam a diferença entre as pessoas para as quais os médicos prescrevem e não prescrevem antidepressivos”.

O estudo não recebeu verba para pesquisa. Os autores e o Dr. Krakower declararam não possuir nenhum conflito de interesses relevante. Dr. Kramer é o autor do livro, Ordinarily Well, publicado porFarrar, Straus and Giroux.

Psychother Psychosom. Publicado on-line em 14 de setembro de 2017. Resumo

#La exposición al #bullying en la infancia se asocia a futuros #problemas de #salud mental

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Contribuye a múltiples problemas de salud mental, como ansiedad, depresión, pensamientos paranoicos y desorganización cognitiva.
¿Hasta qué grado la exposición infantil a la intimidación contribuye a las dificultades de salud mental y las contribuciones directas de la exposición a la intimidación persisten con el tiempo? Un trabajo publicado en JAMA Psychiatry ha examinado esta cuestión y detectado que la exposición infantil a la intimidación contribuye a múltiples problemas de salud mental, como ansiedad, depresión, pensamientos paranoicos y desorganización cognitiva, que se disiparon o redujeron después de cinco años.
El estudio de Jean-Baptiste Pingault, del University College London , Reino Unido, y coautores incluyó a 11.108 gemelos que tenían una edad media de 11 años cuando se les evaluó por primera vez y alrededor de 16 en el último examen. Las evaluaciones de salud mental en esas edades incluyeron ansiedad, depresión, hiperactividad e impulsividad, falta de atención, problemas de conducta y experiencias psicóticas, como pensamientos paranoicos o desorganización cognitiva.
La exposición a la intimidación se midió usando una escala de victimización por pares autoinformada. El diseño de diferencias entre gemelos del estudio utilizó un gemelo como control para el otro, con lo que se contabilizaron las fuentes ambientales y genéticas compartidas con otros posibles factores atenuantes. El estudio sugiere que la exposición infantil a la intimidación contribuye a múltiples problemas de salud mental, particularmente la ansiedad, la depresión, los pensamientos paranoicos y la desorganización cognitiva. Esto se disipó o se redujo después de cinco años.
Las limitaciones del estudio incluyen que un diseño de diferencias entre gemelos no tiene en cuenta factores ambientales no compartidos que pueden exagerar la contribución de la exposición infantil al ‘bullying’. “Se proporciona evidencia estricta de la contribución perjudicial directa de la exposición a la intimidación en la infancia a la salud mental. Los hallazgos también sugieren que la exposición de la infancia a la intimidación puede verse en parte como un síntoma de vulnerabilidades preexistentes. Finalmente, la disipación de los efectos en el tiempo de muchos resultados destaca el potencial de resiliencia en los niños que fueron intimidados”, concluye el artículo.