Neurologia

#Complejo de #disfunciones cognitivas en #jóvenes con diabetes de tipo 2

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Adolescentes y adultos jóvenes con diabetes tienen disfunciones cognitivas que varían según el tipo de diabetes, y que podrían repercutir negativamente en su instrucción médica y autocuidado, informaron investigadores en el Congreso Anual de la American Diabetes Association (ADA) 2020, que este año tuvo lugar de forma virtual.[1]

Individuos con diabetes de tipo 1 o 2 de inicio en la infancia tuvieron un desempeño por debajo del promedio en las pruebas que miden pensamiento flexible y solución de problemas, de acuerdo con el investigador, quien informó de un análisis que incluyó 1.380 individuos reclutados en el estudio SEARCH for Diabetes in Youth.

Este hallazgo indica que la diabetes diagnosticada antes de los 20 años de edad contribuye a una función cognitiva de fluidez deficiente, la que consiste en habilidades que facilitan las conductas dirigidas a objetivos, de acuerdo con la investigadora Allison Shapiro, maestra en salud pública, Ph. D., de la University of Colorado en Denver, Estados Unidos.

Sin embargo, individuos con diabetes de tipo 2 tuvieron incluso peor desempeño que aquellos con diabetes de tipo 1 en las pruebas de función cognitiva fluida, aun después del ajuste con respecto a factores demográficos y otros factores de confusión, señaló la Dra. Shapiro en su presentación.

El análisis posterior reveló que individuos con diabetes de tipo 2 tuvieron peor desempeño de manera estadísticamente significativa en los parámetros de inteligencia cristalizada, un dominio que incluye habilidades como vocabulario y lenguaje. Esto parece indicar que la deficiencia de destrezas de inteligencia fluida en jóvenes con diabetes puede de hecho ser resultado de mal desarrollo de la inteligencia cristalizada, de acuerdo con la investigadora.

“En adolescentes y adultos jóvenes con diabetes de tipo 2 de inicio en la juventud específicamente, la intervención ha de centrarse en desarrollar habilidades de inteligencia fluida y destrezas de inteligencia cristalizada”, destacó la Dra. Shapiro.

Las disfunciones de la inteligencia fluida (como razonamiento o velocidad de procesamiento) pueden afectar de manera negativa los autocuidados en la diabetes y, por tanto, incrementar potencialmente el riesgo de complicaciones relacionadas con la diabetes, mientras que las deficiencias de la función cognitiva cristalizada (como vocabulario y comprensión del lenguaje) podrían repercutir en la instrucción médica y complicar más los problemas de autocuidado.

Se considera que el estudio es uno de los primeros en comparar las disfunciones cognitivas en jóvenes con diabetes de tipo 1 o 2. Aunque los estudios en adultos claramente demuestran una relación decreciente entre diabetes y función cognitiva, de acuerdo con la Dra. Shapiro, la mayor parte de la investigación en jóvenes se ha centrado en la diabetes de tipo 1.

“Aunque se han realizado pocas investigaciones en la diabetes de tipo 2 de inicio en la infancia, las disfunciones cognitivas se observan constantemente, en comparación con jóvenes sin diabetes”, puntualizó.

Los resultados de este estudio resaltan la importancia de cambios en la alimentación y otras intervenciones en el estilo de vida de pacientes jóvenes con diabetes, de acuerdo con el Dr. David Della-Morte, Ph. D., profesor asociado de neurología en la University of Miami.

“Incluso los pacientes más jóvenes pueden presentar disfunción cognitiva. Esto significa que el modo de vida es muy importante, sobre todo en personas con obesidad propensas a desarrollar diabetes de tipo 2”, señaló el Dr. Della-Morte.

En el análisis realizado por la Dra. Shapiro y sus coinvestigadores se incluyó a 1.095 jóvenes y adultos jóvenes con diabetes de tipo1 y 285 con diabetes de tipo 2 que habían sido objeto de una evaluación de la cognición como parte de una consulta durante el estudio. Tenían un promedio de edad de 22 años y una duración promedio de la diabetes de 11 años.

Los investigadores encontraron que la puntuación en la inteligencia fluida global fue más baja de manera estadísticamente significativa en los individuos con diabetes de tipo 2 que en aquellos con diabetes de tipo 1. En comparación con la puntuación promedio nacional de 100, el grupo con diabetes de tipo 2 tuvo una puntuación de 84,7, o una desviación estándar completa por debajo del promedio, señaló la Dra. Shapiro, mientras que aquellos con diabetes de tipo 1 tuvieron una puntuación de 95,5 (p < 0,001).

Participantes con diabetes de tipo 2 también tuvieron una puntuación más baja de manera estadísticamente significativa en parámetros individuales de inteligencia fluida, tales como velocidad de procesamiento, control inhibitorio y atención, memoria de trabajo y memoria episódica, informó. A primera vista esto pareció indicar que la diabetes de tipo 2 de inicio en la juventud tiene un efecto específico en la inteligencia fluida; sin embargo, sus datos siguen incompletos si no se analizan marcadores de la cognición cristalizada, como vocabulario y lenguaje.

Con este fin, una prueba de vocabulario en imágenes realizada como parte de la evaluación cognitiva mostró diferencia significativa entre aquellos con diabetes de tipo 2, con puntuación promedio de 91,5, y los que tenían diabetes de tipo 1, quienes tuvieron puntuación de 103,6 (p < 0,001). Al tomar en cuenta tales puntuaciones de vocabulario en imágenes se atenuaron las diferencias entre los grupos en las puntuaciones de inteligencia fluida, lo que indica que las diferencias en la función de inteligencia cristalizada subyacen a las diferencias observadas en la función de inteligencia fluida entre los grupos, añadió la Dra. Shapiro.

Según la especialista, habilidades como vocabulario y lenguaje son estables y no están influidas por los cambios neurológicos desencadenados por procesos patológicos como diabetes de inicio en la juventud, sino más bien por factores como crianza y educación.

“Por consiguiente, la inteligencia cristalizada representa una ventana hacia el funcionamiento cognitivo de un individuo, independientemente de su enfermedad o premorbilidad al inicio de la enfermedad”, finalizó.

La Dra. Shapiro ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Este artículo fue publicado originalmente en MDedge.com.

#COVID-19 : ne pas passer à côté de certains #symptômes inhabituels

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France — Entre les patients asymptomatiques et la longue liste de symptômes possibles en cas de Covid-19, le diagnostic clinique n’est pas toujours aisé… Si la fièvre ou les signes respiratoires sont les principaux symptômes, différents organes peuvent être touchés avec apparition de troubles digestifs, d’embolies pulmonaires ou artérielles périphériques ou d’autres tableaux inauguraux moins typiques. Dans un communiqué, l’Académie de médecine fait le point sur certaines présentations cliniques moins fréquentes du Covid-19 qui ne doivent pas être méconnues [1] :

  • D’un point de vue neurologique, outre l’agueusie et l’anosmie désormais bien connues, d’autres manifestations plus exceptionnelles peuvent être liées au Covid-19, comme une ophtalmoplégie ou un syndrome de Guillain-Barré. Un syndrome confusionnel, des troubles mnésiques ont également été rapportés en particulier chez les sujets âgés ainsi que des AVC ischémiques liés à l’activité thrombogène du SARS-CoV-2. Par ailleurs, l’apparition de douleurs constrictives, erratiques et durables peuvent être d’origine neurologique.
  • Au niveau cutané, des pseudo-engelures ont été décrites, notamment chez l’enfant et l’adulte jeune, et peuvent être douloureuses. Leur évolution est habituellement favorable en une semaine mais une récidive est possible. La dyshidrose, des vésicules, une urticaire, un exanthème, des pétéchies et un livedo sont plus rares.
  • Concernant les tableaux cliniques évocateurs de la maladie de Kawasaki, ils ont été décrits chez l’enfant avec des signes digestifs initiaux, dont de fortes douleurs abdominales, puis un choc cardiogénique avec une fraction d’éjection effondrée. Au niveau cutané on peut observer un érythème puis une desquamation. Les enfants touchés sont plus âgés (9 à 17 ans) que dans la forme habituelle de la maladie de Kawasaki : on parle alors de syndrome inflammatoire multisystémique pédiatrique (PIMS).
  • Au niveau endocrinien et métabolique, les atteintes sont probablement liées au fait que l’enzyme de conversion de l’angiotensine 2 (ACE2), qui est le récepteur d’entrée dans la cellule du SARS-CoV-2, est présente sur de nombreux organes : testicules, ovaires, hypothalamus, hypophyse, thyroïde et pancréas. On peut par exemple observer un déficit de la production de testostérone qui pourrait contribuer à l’état de profonde fatigue et est corrélé à la sévérité de la maladie. L’hypokaliémie fréquemment rapportée pourrait résulter de la fixation du virus sur l’ACE2 et de la synthèse accrue d’aldostérone. La lymphopénie observée dans certaines formes graves ne permet pas d’exclure des situations d’hypocortisolisme, qui avaient déjà été observées avec le SARS. Des cas de thyroïdite subaiguë ont été rapportés. Une hypocalcémie peut être observée, de même qu’une hyperglycémie favorisée par la majoration de l’insulinorésistance et une atteinte directe de la glande pancréatique avec une élévation des taux d’amylase et de lipase.

L’Académie de médecine rappelle qu’un test de dépistage du Covid-19 doit être prescrit au moindre doute.

 

Cet article a été publié initialement sur Univadis.fr, membre du groupe Medscape.

 

 

 

 

 

 

#Three Stages to #COVID-19 #Brain Damage, New Review Suggests

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A new review outlines a three-stage classification of the impact of COVID-19 on the central nervous system and recommends hospitalized patients with the virus all undergo MRI to flag potential neurologic damage and inform postdischarge monitoring.

In stage 1, viral damage is limited to epithelial cells of the nose and mouth, and in stage 2 blood clots that form in the lungs may travel to the brain, leading to stroke. In stage 3, the virus crosses the blood–brain barrier and invades the brain.

“Our major take-home points are that patients with COVID-19 symptoms, such as shortness of breath, headache, or dizziness, may have neurological symptoms that, at the time of hospitalization, might not be noticed or prioritized, or whose neurological symptoms may become apparent only after they leave the hospital,” lead author Majid Fotuhi, MD, PhD, medical director of NeuroGrow Brain Fitness Center, McLean, Virginia, told Medscape Medical News.

“Hospitalized patients with COVID-19 should have a neurological evaluation and ideally a brain MRI before leaving the hospital; and, if there are abnormalities, they should follow up with a neurologist in 3 to 4 months,” said Fotuhi, who is also affiliate staff at Johns Hopkins Medicine in Baltimore, Maryland.

The review was published online June 8 in the Journal of Alzheimer’s Disease.

Wreaks CNS Havoc

It has become “increasingly evident” that SARS-CoV-2 can cause neurologic manifestations, including anosmia, seizures, stroke, confusion, encephalopathy, and total paralysis, the authors write.

The authors note that SARS-CoV-2 binds to angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) that facilitates the conversion of angiotensin II to angiotensin. After ACE2 has bound to respiratory epithelial cells, and then to epithelial cells in blood vessels, SARS-CoV-2 triggers the formation of a “cytokine storm.”

These cytokines, in turn, increase vascular permeability, edema, and widespread inflammation, as well as triggering “hypercoagulation cascades,” which cause small and large blood clots that affect multiple organs.

If SARS-CoV-2 crosses the blood–brain barrier, directly entering the brain, it can contribute to demyelination or neurodegeneration.

“We very thoroughly reviewed the literature published between January 1 and May 1, 2020 about neurological issues [in COVID-19] and what I found interesting is that so many neurological things can happen due to a virus which is so small,” said Fotuhi.

“This virus’ DNA has such limited information, and yet it can wreak havoc on our nervous system because it kicks off such a potent defense system in our body that damages our nervous system,” he said.

Three-Stage Classification

Stage 1

The extent of SARS-CoV-2 binding to the ACE2 receptors is limited to the nasal and gustatory epithelial cells, with the cytokine storm remaining “low and controlled.” During this stage, patients may experience smell or taste impairments, but often recover without any interventions.

Stage 2

A “robust immune response” is activated by the virus, leading to inflammation in the blood vessels, increased hypercoagulability factors, and the formation of blood clots in cerebral arteries and veins. The patient may therefore experience either large or small strokes.

Additional stage 2 symptoms include fatigue, hemiplegia, sensory loss, double vision, tetraplegia, aphasia, or ataxia.

Stage 3

The cytokine storm in the blood vessels is so severe that it causes an “explosive inflammatory response” and penetrates the blood–brain barrier, leading to the entry of cytokines, blood components, and viral particles into the brain parenchyma and causing neuronal cell death and encephalitis.

This stage can be characterized by seizures, confusion, delirium, coma, loss of consciousness, or death.

“Patients in stage 3 are more likely to have long-term consequences, because there is evidence that the virus particles have actually penetrated the brain, and we know that SARS-CoV-2 can remain dormant in neurons for many years,” said Fotuhi.

“Studies of coronaviruses have shown a link between the viruses and the risk of multiple sclerosis or Parkinson’s disease even decades later,” he added.

“Based on several reports in recent months, between 36% to 55% of patients with COVID-19 that are hospitalized have some neurological symptoms, but if you don’t look for them, you won’t see them,” Fotuhi noted.

As a result, patients should be monitored over time after discharge, as they may develop cognitive dysfunction down the road.

Additionally, “it is imperative for patients [hospitalized with COVID-19] to get a baseline MRI before leaving the hospital so that we have a starting point for future evaluation and treatment,” said Fotuhi.

“The good news is that neurological manifestations of COVID-19 are treatable,” and “can improve with intensive training,” including lifestyle changes—such as a heart-healthy diet, regular physical activity, stress reduction, improved sleep, biofeedback, and brain rehabilitation,” Fotuhi added.

Routine MRI Not Necessary

Kenneth Tyler, MD, chair of the Department of Neurology at the University of Colorado School of Medicine, disagreed that all hospitalized patients with COVID-19 should routinely receive an MRI.

“Whenever you are using a piece of equipment on patients who are COVID-19 infected, you risk introducing the infection to uninfected patients,” he told Medscape Medical News.

Instead, “the indication is in patients who develop unexplained neurological manifestations — altered mental status or focal seizures, for example —because in those cases, you do need to understand whether there are underlying structural abnormalities,” said Tyler, who was not involved in the review.

Also commenting on the review for Medscape Medical News, Vanja Douglas, MD, associate professor of clinical neurology, University of California San Francisco, described the review as “thorough” and suggested it may “help us understand how to design observational studies to test whether the associations are due to severe respiratory illness or are specific to SARS-CoV-2 infection.”

Douglas, who was not involved in the review, added that it is “helpful in giving us a sense of which neurologic syndromes have been observed in COVID-19 patients, and therefore which patients neurologists may want to screen more carefully during the pandemic.”

The study had no specific funding. Fotuhi has disclosed no relevant financial relationships. Coauthor Cyrus Raji reports consulting fees as a member of the scientific advisory board for Brainreader ApS and reports royalties for expert witness consultation in conjunction with Neurevolution LLC. Tyler and Douglas have disclosed no relevant financial relationships.

#Five #healthy lifestyle choices tied to dramatic cut in #dementia risk

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FROM NEUROLOGY

Combining four of five healthy lifestyle choices has been linked to up to a 60% reduced risk for Alzheimer’s dementia in new research that strengthens ties between healthy behaviors and lower dementia risk. “I hope this study will motivate people to engage in a healthy lifestyle by not smoking, being physically and cognitively active, and having a high-quality diet,” lead investigator Klodian Dhana, MD, PhD, department of internal medicine, Rush University Medical Center, Chicago, said in an interview.

The study was published online June 17 in Neurology.

Risk-modifying behaviors

To help quantify the impact of a healthy life on risk for Alzheimer’s dementia, Dr. Dhana and colleagues reviewed data from two longitudinal study populations: the Chicago Health and Aging Project (CHAP), with 1,845 participants, and the Memory and Aging Project (MAP), with 920 participants.

They defined a healthy lifestyle score on the basis of the following factors: not smoking; engaging in 150 min/wk or more of physical exercise of moderate to vigorous intensity; light to moderate alcohol consumption (between 1 and less than 15 g/day for women and between 1 and less than 30 g/day for men); consuming a high-quality Mediterranean-DASH Diet Intervention for Neurodegenerative Delay diet (upper 40%); and engaging in late-life cognitive activities (upper 40%). The overall score ranged from 0 to 5.

At baseline, the mean age of participants was 73.2 years in the CHAP study and 81.1 years in the MAP study; 62.4% of the CHAP participants and 75.2% of the MAP participants were women.

Could preventing dementia be as simple as following your mom’s advice?

During a median follow-up of 5.8 years in CHAP and 6.0 years in MAP, a total of 379 and 229 participants, respectively, developed Alzheimer’s dementia. Rates of dementia decreased with an increasing number of healthy lifestyle behaviors.

In multivariable-adjusted models across the two cohorts, the risk for Alzheimer’s dementia was 27% lower with each additional healthy lifestyle factor (pooled hazard ratio, 0.73; 95% confidence interval, 0.66-0.80).

Compared with individuals with a healthy lifestyle score of 0-1, the risk was 37% lower (pooled HR, 0.63; 95% CI, 0.47-0.84) for those with two or three healthy lifestyle factors and 60% lower (pooled HR, 0.40; 95% CI, 0.28-0.56) for those with four or five healthy lifestyle factors.

“From these findings and the fact that the lifestyle factors we studied are modifiable and in direct control of the individual, it is imperative to promote them concurrently among older adults as a strategy to delay or prevent Alzheimer’s dementia,” Dr. Dhana and colleagues concluded.

In a statement, Dallas Anderson, PhD, program director, division of neuroscience, National Institute on Aging, said the findings help “paint the picture of how multiple factors are likely playing parts in Alzheimer’s disease risk.”

“It’s not a clear cause-and-effect result, but a strong finding because of the dual data sets and combination of modifiable lifestyle factors that appear to lead to risk reduction,” Dr. Anderson added.

Essential questions remain

Commenting on the new study, Luca Giliberto, MD, PhD, neurologist with the Litwin-Zucker Research Center for Alzheimer’s Disease and Memory Disorders at the Feinstein Institutes for Medical Research in Manhasset, N.Y., said this analysis is “further demonstration that a healthy lifestyle is essential to overcome or curb” the risk for Alzheimer’s disease.

“What needs to be determined is how early should we start ‘behaving.’ We should all aim to score four to five factors across our entire lifespan, but this is not always feasible. So, when is the time to behave? Also, what is the relative weight of each of these factors?” said Dr. Giliberto.

Of note, he added, although addressing vascular risk factors such as hypertension, hyperlipidemia, and diabetes “may require an extensive mindful and logistic effort, a healthy diet is effortlessly achieved in some countries, where both the DASH and MIND diets do not need to be ‘prescribed’ but are rather culturally engraved in the population.

“This is, in part, related to the wide availability of high-quality food in these countries, which is not the same in the U.S. This work is one more demonstration of the need to revisit our take on quality of food in the U.S.,” said Dr. Giliberto.

Numerous clinical trials testing lifestyle interventions for dementia prevention are currently underway. The MIND Diet Intervention to Prevent Alzheimer’s Disease, for example, is an interventional clinical trial comparing parallel groups with two different diets. MIND has enrolled more than 600 participants and is ongoing. The anticipated completion date is 2021. Another is the U.S. Study to Protect Brain Health Through Lifestyle Intervention to Reduce Risk (U.S. POINTER), a multisite randomized clinical trial evaluating whether lifestyle interventions – including exercise, cognitively stimulating activities, and the MIND diet – may protect cognitive function in older adults who are at increased risk for cognitive decline.

Funding for the current study was provided by the National Institutes of Health and the National Institute on Aging. Dr. Dhana and Dr. Giliberto have disclosed no relevant financial relationships.

A version of this article originally appeared on Medscape.com.

#Cefaleia e #Covid-19: Qual a relação?

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Sobre a doença causada pelo novo coronavírus, a Covid-19, há muitas perguntas a serem respondidas. Entre elas, a extensão e o mecanismo de seu acometimento neurológico.

Presença de cefaleia em casos de Covid-19

Diversas manifestações neurológicas já foram relacionadas a Covid-19. Algumas delas, como acidente vascular cerebral e encefalite, já foram abordados em nosso site. Outra manifestação que frequentemente figura em discussões entre neurologistas sobre a doença é a cefaleia. Esses diálogos dão conta de que quadros de cefaleia de início recente, prolongados e refratários à medicação são observados em pacientes com diagnóstico de Covid-19. E ainda, seus interlocutores destacam que sua presença pode se dar associada a febre e queixas respiratórias ou até isoladamente.

Sobre esse tema, a revista Headache, representativa da Sociedade Americana de Cefaleia, publicou no mês de maio artigo que trata da associação entre cefaleia e Covid-19. São discutidos aspectos clínicos da cefaleia nesses pacientes, exemplificados por 2 casos, e aventados seus possíveis mecanismos fisiopatológicos.

 

Abaixo, destaco alguns tópicos abordados.

Características da cefaleia.

É apontada no texto a falta de detalhamento dos quadros de cefaleia nos estudos consultados. Em dado momento, os autores comentam sobre sua própria experiência e caracterizam o quadro de cefaleia apresentado por seus pacientes com Covid-19 como: bilateral; pulsátil ou em pressão; exacerbada quando o paciente inclina-se para frente; de localização temporoparietal, frontal, periorbital ou sobre os seios paranasais; com início súbito ou gradual; resistente à analgésicos; com alta taxa de recidivas, porém limitada à fase ativa da Covid-19. A associação com outros sintomas de Covid-19 também é incerta, não sendo possível excluir a doença quando a cefaleia não estiver acompanhada de queixas mais típicas.

Frequência de cefaleia.

Nos estudos elencados pelos autores a presença de cefaleia foi de 2,8 e 71,1%. Tamanha variação deve-se a diferenças entre os grupos avaliados em cada um desses estudos. Na própria experiência dos autores com pacientes sintomáticos com Covid-19 a frequência é de 10%.

 

Mecanismo de geração de cefaleia.

Uma vez que a presença de SARS-CoV-2 no sistema nervoso central usualmente não é confirmada, não sendo possível falar em meningite ou encefalite, suscita-se a consideração quanto a trata-se de cefaleia associada à infecção sistêmica. Também não teria sido reportado, até o momento da publicação, a associação entre Covid-19 e cefaleias primárias, como a enxaqueca. Assim, a dor, nos casos de Covid-19, poderia ocorrer mesmo em pacientes sem história prévia de cefaleia. Os mecanismos fisiopatológicos aventados pelos autores para explicar a ocorrência de cefaleia em pacientes com Covid-19 incluem: invasão direta das terminações do nervo trigêmeo na cavidade nasal pelo SARS-CoV-2; comprometimento inflamatório do endotélio vascular associado ao SARS-CoV-2 levando à ativação de fibras do nervo trigeminal; e a liberação de mediadores e citocinas pro-inflamatórias capazes de ativar terminações trigeminais perivasculares durante a infecção. No entanto, todas as hipóteses carecem de confirmação definitiva.

Contribuição da cefaleia para a Covid-19. E vice-versa.

A contribuição que o conhecimento no campo de cefaleia pode dar para a compreensão da ação do SARS-Cov-2 no organismo é incerta. Assim como também é incerta a contribuição que o entendimento da cefaleia na Covid-19 pode promover para o entendimento das cefaleias primárias ou desencadeadas por agentes virais de maneira geral como sugerem os autores ao final do artigo.

Apesar de não ter as respostas para as perguntas que se propõe a fazer, o artigo chama a atenção para o reconhecimento da cefaleia como sintoma de Covid-19. Isso é de grande valor, pois permite, por exemplo, aprimorar os protocolos de triagem de casos suspeitos contribuindo para a identificação de pacientes, em espacial daqueles nos quais predominam sintomas atípico.

 

Mensagem final

Por fim, não nos esqueçamos que se trata de uma doença nova. E isso torna necessário suspeitar, investigar e documentar, quanto mais detalhado for possível, sintomas, sinais e resultados complementares. Somente após a análise de tais informações é que poderemos, talvez, começar a produzir respostas.

Autor(a):

Cristiane Borges Patroclo

Medica neurologista ⦁ Mestre em neurologia ⦁ Membro titular da Academia Brasileira de Neurologia ⦁ Equipe de neurologia do Hospital PróCardiaco

Referências bibliográficas:

  • Whittaker A, Anson M, Harky A. Neurological Manifestations of COVID-19: A systematic review and current update. Acta Neurol Scand., n. 00, p. 1–9. 2020. doi: 10.1111/ane.13266
  • Ahmad I, Rathore FA. Neurological manifestations and complications of COVID-19: A literature review. Journal of Clinical Neuroscience. 2020. in press. doi: 10.1016/j.jocn.2020.05.017
  • Macedo PHA. Covid-19 e neurologia: AVC de grandes vasos como apresentação de Covid-19 em jovens. Disponível em <https://pebmed.com.br/covid-19-e-neurologia-avc-de-grandes-vasos-como-apresentacao-de-covid-19-em-jovens/>. Acesso em 11 de junho de 2020.
  • Ferreira JMC. Neurologia e coronavírus: relatado primeiro caso de encefalite associada à infecção. Disponível em <https://pebmed.com.br/neurologia-e-coronavirus-relatado-primeiro-caso-de-encefalite-associada-a-infeccao/>. Acesso em 11 de junho de 2020.
  • Bolay H, Gül A, Baykan B. COVID-19 is a Real Headache!. Headache: The Journal of Head and Face Pain. 2020;0:1-7. doi: 10.1111/head.13856.
  • Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018;38:1-211. doi: 10.1177/0333102417738202.

#La #rehabilitación del olfato puede ser útil en la #anosmia por #Covid-19

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La anosmia vírica suele recuperarse de forma espontánea en unos meses, pero cuando no ocurre así la rehabilitación puede ser de ayuda.

 

Paciente en una sesión de rehabilitación de olfato.

 

Un 43% de los enfermos que han tenido coronavirus perdieron el olfato, según revelan los primeros datos del estudio de seroprevalencia ENECovid19, del Ministerio de Sanidad y el Instituto de Salud Carlos III (ISCIII). Para algunos pacientes, ese síntoma ha sido el primero –e incluso el único- de la infección coronavírica y hay científicos que señalan que una anosmia repentina, en este contexto pandémico, puede ser signo diferenciador de una gripe o un catarro.

Lo cierto es que nadie duda ya de la asociación entre anosmia e infección por SARS-CoV-2: lo que empezó siendo una observación clínica que llegaba como un clamor desde diferentes lugares del planeta está respaldada por revisiones metanálisis de estudios publicados.

En general, como ocurre con otras anosmias causadas por agentes infecciosos, la pérdida o distorsión (disosmia) del olfato y gusto desaparece al cabo de unas semanas. Así lo expone el otorrinolaringólogo especializado en olfato de la Unidad de ORL del Hospital Ruber Internacional, Adolfo Toledano.

“Por lo que sabemos de otras anosmias virales y lo que estamos viendo en la pandemia, generalmente, la evolución es buena. La mayoría de los casos se han recuperado de forma espontánea a los dos meses, pero no ocurre así en todos ellos, y hay pacientes en los que llegan a pasar años. La rehabilitación olfatoria puede acelerar el proceso de recuperación”, afirma el otorrino, que dirige una de las pocas consultas donde se administra este tratamiento por terapeutas ocupacionales especializados en anosmias neurosensoriales.

“No hay ningún dato que nos haga pensar que esta anosmia vírica es diferente a la causada por otros virus”, continúa Toledano. No obstante, sí considera interesante hacer un seguimiento a largo plazo para determinar la trascendencia de esta afección neurosensorial. “Las partículas del virus han alcanzado no solo el epitelio olfatorio, también han llegado al bulbo olfativo, y no sabemos qué repercusión tendrá eso en el futuro”.

De hecho, dentro de la investigación de las enfermedades neurodegenerativas, una de las hipótesis es que en la etiología de algunas, como el mal de Parkinson, puedan estar sustancias tóxicas que accedieron a través de la vía olfatoria al cerebro. Los antecedentes familiares de enfermedad neurodegenerativa son un factor predisponente para sufrir las anosmias por causas víricas: “Casi el 30% de nuestros pacientes con anosmia viral tienen familiares de primer grado con enfermedad neurodegenerativa”, apunta Toledano.

Anosmia en el confinamiento

Para profundizar en el conocimiento de la anosmia asociada al coronavirus, desde la Universidad Rey Juan Carlos, de Madrid, en colaboración con el Hospital Ruber Internacional, se ha iniciado una investigación para valorar la pérdida de olfato y gusto y su relación con la Covid-19 durante el estado de alarma.

La encuesta, coordinada por Cristina Gómez Calero, profesora del Departamento de Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Rehabilitación y Medicina Física de la citada universidad, estaba abierta a cualquier persona con sintomatología compatible con la enfermedad. Hasta la fecha, se ha recogido una muestra de más 500 personas. De estos participantes, más del 80% tenían síntomas de pérdida de olfato y gusto.

A falta de estudios epidemiológicos exhaustivos, la experiencia clínica sugiere que los hombres y las mujeres postmenopáusicas pueden tener más problemas para recuperarse o que tardan más en hacerlo. En otras anosmias víricas, “el tiempo medio hasta que se acude a la consulta es de alrededor año y medio. En anosmias por otras causas, en concreto, las traumáticas incluso nos han llegado pacientes de diez años”, indica Gómez.

No obstante, a diferencia de lo que ocurre con otras afecciones, en la anosmia, destaca Toledano, “retrasar el tratamiento no implica peores resultados”.

El malestar personal determina la búsqueda de ayuda

Dejando a un lado el riesgo que supone no poder detectar determinados peligros (fuego, gas, comida en mal estado) o el papel que olfato y gusto juegan en algunas profesiones (cocineros), hay gente que asume que puede vivir perfectamente sin olfato, o que no repara en su importancia hasta que se les quema la cocina.

En cambio, “para algunos es un suplicio no poder disfrutar de una comida o de un buen vino; también en las relaciones íntimas, aunque no solemos reparar en ello, el olor es muy importante”, expone Toledano.

Y también hay casos de distorsión en la percepción de los olores por los que toda la comida sabe putrefacta, por poner un ejemplo. “Es algo que nos llega con relativa frecuencia”, comenta la terapeuta ocupacional. “Hay pacientes en la consulta que han perdido muchos kilos por ese motivo”.

¿En qué consiste la rehabilitación olfativa?

Las unidades específicas sobre el olor son una rareza en los hospitales y más aún disponer de todos los recursos terapéuticos necesarios. “La rehabilitación olfatoria ha demostrado que es útil, pero es un tratamiento que deben administrar terapeutas ocupacionales especializados. Además, antes de iniciar la rehabilitación, hay que seguir un protocolo diagnóstico que implica una exhaustiva recogida de datos y una serie de pruebas. Dependiendo de la etiología, a veces nos apoyamos en un TC o una RM”, expone Toledano.

Retrasar el tratamiento rehabilitador no implica peores resultados

El grupo de la profesora de la Rey Juan Carlos ha diseñado un protocolo para estos pacientes basado en la neurorrehabilitación. “Seguimos un modelo de terapia ocupacional, en el que se tiene en cuenta la implicación del paciente como parte activa de la intervención. Primero evaluamos cómo afecta el problema del olfato en su vida diaria y a partir de ahí, diseñamos la intervención. Es un protocolo individualizado. Por ejemplo, si la persona busca poder volver a saborear el café, trabajamos eso en una primera fase si es posible: primero, en el caso de que exista la distorsión, la eliminamos, y después recuperamos los olores que los pacientes consideran prioritarios”.

Gómez recalca que “trabajamos con las personas que realmente quieren recuperar el olfato. Ellas son parte de la recuperación. Nosotros no tenemos una varita mágica, somos la guía en el proceso terapéutico”.

La intervención suele consistir en una serie de sesiones (a menudo basta con entre cinco y ocho semanales) completadas con ejercicios que el paciente debe realizar en el domicilio”.

Al terminar la rehabilitación la gran mayoría ha recuperado al menos el 80%, y la percepción puede seguir mejorando “si aplican lo que les hemos enseñado”, apunta Gómez.

Una petición frecuente entre las personas con anosmia es poder oler el campo o la playa, en definitiva, la naturaleza; una necesidad que tras la experiencia vivida con esta pandemia, ahora todos podemos entender.

#Telerehabilitation May Be Effective in #MS

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ilustrativa

Telerehabilitation is safe and may offer functional benefits comparable to those of outpatient rehabilitation for patients with multiple sclerosis (MS) and impaired mobility. Telerehabilitation also saves time and travel cost, compared with outpatient rehabilitation.

“This model of home-based telerehabilitation offers a safe and cost-effective method for improving function and quality of life for MS patients with mobility deficits,” said Heather Barksdale, DPT, a neurological clinical specialist at UF Health Jacksonville (Florida).

The study was presented at the virtual meeting of the Consortium of Multiple Sclerosis Centers (CMSC).

The Centers for Medicare & Medicaid Services do not reimburse for telerehabilitation services. Patients with MS have difficulty accessing rehabilitation specialists because of impaired mobility and lack of access to transportation. “We are based in Jacksonville, Fla., and often have patients who have to travel from Tallahassee, Panama City, Daytona Beach, and Brunswick, Ga., to receive specialty services,” said Dr. Barksdale. “Telerehabilitation would allow these patients to get access to high-quality rehab services with clinicians that specialize in MS.”

Dr. Barksdale and colleagues conducted a pilot study to evaluate the feasibility of a physical therapy–guided telerehabilitation program for people with mobility impairments resulting from confirmed MS. The investigators enrolled patients at the MS Center of Excellence at University of Florida Health Jacksonville into a telerehabilitation group. A board-certified neurologist and a physical therapist specializing in MS examined participants in person at baseline. The latter underwent an 8-week program of physical therapy–guided telerehabilitation that used the Jintronix software platform and a kinetic tracking system.

By reviewing charts during January 2018–September 2019, Dr. Barksdale and colleagues selected patients with MS who were seen on an outpatient basis by the same physical therapists who were administering telerehabilitation. This outpatient comparison group was matched to the telerehabilitation group on duration of treatment and outcome measures completed. Dr. Barksdale and colleagues reviewed the data for the effects of the two interventions on mobility and travel.

Eight patients completed the telerehabilitation program, and all had improvements in fatigue, quality of life, or mobility measures. The investigators did not observe any adverse events during or after the intervention. The total savings in projected travel costs for all eight participants was $8,487.23, compared with the outpatient group. Participants in the telerehabilitation and outpatient groups achieved minimal detectable changes in the outcome measures examined at equivalent rates.

“The game-based model with virtual visits by a physical therapist can be modified to include exercises specific for other motor, coordination, spasticity, and movement dysfunctions and may be useful for other chronic and progressive dysfunction seen in Parkinson’s disease, stroke, and other movement and neuromuscular disorders,” said Dr. Barksdale.

“Future studies are needed to further establish guidelines for patient selection and mode of delivery, as well as design of future telerehabilitation programs,” she added. “Duration of treatment and types of exercises to be included should also be examined. Further research into use of telerehabilitation for the treatment of upper-extremity, cognitive, speech, and swallowing dysfunction should also be examined.”

The investigators conducted their study without outside funding and reported no disclosures.

Consortium of Multiple Sclerosis Centers (CMSC): Abstract REH11. Published online May 25, 2020.

 This article originally appeared on MDedge.

 

#Dores no pós-operatório de #cirurgias de coluna

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Pontos em mulher que se ncontra em fase pós-operatória após passar por cirurgia de coluna.

Dores após cirurgias de coluna (ou síndrome dolorosa pós-laminectomia) são frequentes e podem ser intensas, principalmente, nos primeiros dias.

Cerca de 40% dos pacientes sentem dores após procedimentos cirúrgicos de região cervical, torácica ou lombar. O manejo adequado da dor nesse período está correlacionado com o melhor resultado funcional, deambulação precoce, alta precoce e prevenção do desenvolvimento de dor crônica.

As cirurgias mais comuns são laminectomias, discectomias, fusões espinhais, instrumentações, correção de escoliose e excisão de tumores espinhais. As cirurgias espinhais convencionais invasiva podem envolver extensa dissecção de tecidos, ossos e ligamentos subcutâneos. Dessa forma, a dor pós-operatória é um quadro esperado.

Segundo Biancon (2004), as dores podem ser intensas, com duração de 3 dias. Logo, o alívio da dor é um dos objetivos pós-operatórios. A necessidade é ainda mais evidente porque muitos pacientes que são submetidos a cirurgias trazem histórico prévio de dor. Assim, a percepção do desconforto pode se intensificar, sobretudo, se o paciente fez uso de opioides, analgésicos ou narcóticos convencionais.

 

Principais causas de dores no pós-operatório

Dores após cirurgias de coluna são resultantes da ativação de diferentes mecanismos: nociceptivo, neuropático e inflamatório. Assim, a dor na região posterior pode ser originada em diferentes tecidos, como vértebras, discos intervertebrais, ligamentos, dura-máter, cápsulas das articulações, fáscia e músculos.

As prolongações nervosas nessas estruturas estão conectadas aos nervos simpático e parassimpático. Por isso, atrito, compressão ou inflamação pós-operatória podem provocar dor.

A existência de grande conectividade cruzada é motivo para surgimento de dor referida.
As principais causas para dores após cirurgias de coluna são o erro diagnóstico, a formação de fibrose peridural, inflamação na articulação sacroilíaca e dores musculares.

Um erro diagnóstico pode levar o médico a intervir em estrutura que não era a causadora da dor. Nesse caso, a dor pré-cirúrgica persiste após o procedimento.

Outra causa comum é a formação de fibrose peridural. Trata-se cicatriz interna que pode causar compressão dos nervos, com redução da irrigação sanguínea, provocando dor.

Já a inflamação na articulação sacroilíaca pode ocorrer após a alteração da biomecânica da região. O atrito entre a porção sacral da coluna e o osso ílio pode provocar artrose na articula e, assim, resultando em dor para o paciente.
Finalmente, as dores pós-cirúrgicas mais comuns são musculares. Podem ser provocadas por perda de tônus devido ao repouso excessivo ou por sobrecarga de alguns grupos musculares, resultando em síndrome dolorosa miofascial crônica com sensibilização periférica e central.

 

Complicações

Uma das complicações das dores após cirurgias de coluna é o quadro chamado Dor Pós-Operatória Persistente (PPP, na sigla em inglês). Trata-se de dor crônica que surge após o procedimento cirúrgico. A Associação Internacional para o Estudo da Dor define como: dor desenvolvida após cirurgia, com pelo menos 2 meses de duração, sem outras causas e sem relação com um problema pré-existente.

Como ocorrem?

A dor pós-operatória persistente pode surgir por diferentes motivos, tais como: lesão miofascial, cicatrizes ósseas, sensibilização à dor, perda de tônus muscular na região. Embora sejam esperadas dores após cirurgias de coluna, há fatores que influenciam a frequência e a intensidade do surgimento deste quadro pós-operatório, que pode resultar em PPP.

Segundo estudo de Costelloe (2020), o surgimento de dores está relacionado com os seguintes fatores: comportamento de catastrofização da dor, aumento da sensibilidade aos estímulos dolorosos, sintomas de ansiedade, sintomas de depressão e uso pré-operatório de opioides.

A catastrofização da dor é um conceito que define as respostas desadaptativas e exageradamente negativas, com antecipação da dor. De acordo com o estudo, este é um marcador de vulnerabilidade psicológica e tem sido utilizado como um fator de predisposição à dor pós-operatória persistente.

 

Preditores

Ansiedade é um dos principais preditores do desenvolvimento de dor crônica após cirurgia de coluna. Os sintomas de ansiedade têm correlação positiva com a ocorrência de fortes dores pós-operatórias tanto no curto, médio e longo prazo.

Depressão também é um fator relacionado com as dores crônicas pós cirurgia na coluna. Pacientes com altos escores em escalas de avaliação de sintomas depressivos, antes do procedimento, apresentam dores crônicas com maior frequência. Os resultados encontrados pelos pesquisadores tiveram como base avaliação de depressão com o uso do Beck Depression Inventory (BDI).

O uso de opioides antes da cirurgia é um dos fatores de predição do surgimento de dores crônicas. Além disso, também possui correlação com piores prognósticos. Estudo longitudinal de coorte, conduzido por Hills (2019), acompanhou a evolução dos casos de 2128 pacientes submetidos à cirurgia eletiva da coluna. Nesta pesquisa, os pacientes tratados com opioides antes da cirurgia foram significativamente menos propensos a alcançar melhorias significativas em 1 ano na dor, funcionamento e qualidade de vida.

Tratamentos

A prevenção precoce e tardia desta síndrome dolorosa é um desafio. Estudos indicam que uma mobilização precoce, controle de fatores secundários como diabetes mellitus, analgesia perioperatória adequada e procedimentos cirúrgicos com menos trauma e menor lesão de nervos são fatores que podem minimizar o processo inflamatório local e dor.

Opções farmacológicas

Existem diversas opções farmacológicas para a melhoria efetiva da síndrome pós-laminectomia. Cada uma dessas drogas possui vantagens e desvantagens inerentes que restringem sua aplicabilidade.

Portanto, a abordagem mais adequada pode ser uma terapia combinada ou analgesia multimodal para controle adequado da dor. As opções de medicamentos mais utilizadas, por via parenteral e oral, são: analgésicos narcóticos, anti-inflamatórios não esteroides e paracetamol.

Analgésicos narcóticos são medicamentos eficazes para o tratamento da dor intensa e costumam produzir excelentes resultados. No entanto, possui efeitos colaterais desagradáveis, como depressão respiratória, náusea, vômito e outros.

De acordo com Gottschalk (2011), a morfina é a terapia de primeira linha se não houver contraindicações ou efeitos adversos anteriores. A oxicodona é outra opção e, segundo os autores, proporciona melhor controle das alucinações.

Como a oxicodona possui efeitos adversos semelhantes aos da morfina, a metadona pode ser utilizada também. Sendo antagonista não competitivo do receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA) mitiga a dor segundo Fishman (2002) e também reduz a tolerância aos opioides de acordo com Inturrisi (2002).

AINES

Os anti-inflamatórios não esteroides (AINES) atuam no bloqueio da enzima ciclooxigenase (COX) e a subsequente produção de prostaglandinas em vias inflamatórias. Eles têm eficácia comprovada na melhora da dor pós-operatória, demonstrada por Dumont (2000). Estudos de Nissen (1992), Reuben (1997) e Turner (1995) demonstraram a eficácia dos AINEs contra dor após cirurgias da coluna.

Paracetamol

O paracetamol, assim como a dipirona, é uma alternativa eficaz e mais barata para tratar a dor no pós-operatório; principalmente, quando administrado por via intravenosa. É útil no pós-operatório imediato, quando a motilidade gastrointestinal está reduzida ou quando é necessário o estabelecimento rápido de analgesia. A ação analgésica se inicia entre 5 a 10 minutos.

De acordo com estudo de Bajwa e Haldar (2015), os mecanismos de ação do paracetamol podem incluir: ação central e periférica; inibição de prostaglandinas; e inibição de vias serotoninérgicas descendentes. O paracetamol pode ser mais eficaz quando em terapia combinada com opioides.

 

 

Opções alternativas

A acupuntura e fisioterapia são opções de tratamentos não invasivos que devem ser consideradas no alívio da dor e relaxamento muscular, visando uma melhor funcionalidade e readaptação do paciente. A acupuntura tem importante efeito analgésico na síndrome dolorosa miofascial secundária a síndrome pós-laminectomia e pode ser considerada como opção de tratamento complementar para estes pacientes, principalmente para os que não toleram alta dose de analgésicos e/ou opioides.

Autor:
Marcus Pai

Médico especialista em Fisiatria e Acupuntura ⦁ Área de Atuação em Dor pela AMB ⦁ Diretor do Instituto Dr. Hong Jin Pai ⦁ Doutorando em Ciências pela USP ⦁ Integrante da Câmara Técnica de Acupuntura do CREMESP ⦁ Secretário do Comitê de Acupuntura da Sociedade Brasileira para Estudo da Dor (SBED) ⦁ Diretor do Comitê de Acupuntura da Sociedade Brasileira de Regeneração Tecidual ⦁ Médico Pesquisador e Colaborador do Grupo de Dor do Departamento de Neurologia do HC-FMUSP ⦁ Diretor do Colégio Médico de Acupuntura do Estado de São Paulo (CMAeSP) ⦁ https://www.hong.com.br

Referências bibliográficas:

  • Bianconi M, Ferraro L, Ricci R, Zanoli G, Antonelli T, Giulia B, et al. The pharmacokinetics and efficacy of ropivacaine continuous wound instillation after spine fusion surgery. Anesth Analg. 2004;98:166–72.
  • Bajwa SJS, Haldar R. Pain management following spinal surgeries: An appraisal of the available options. 2015;6(3): 105–110. doi: 10.4103/0974-8237.161589
  • Costelloe CC, Burns S, Yong RJ, Kaye AD, Urman RD. An Analysis of Predictors of Persistent Postoperative Pain in Spine Surgery. Current Pain and Headache Reports. 2020;24(11). DOI: doi.org/10.1007/s11916-020-0842-5
  • Dumont AS, Verma S, Dumont RJ, Hurlbert RJ. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and bone metabolism in spinal fusion surgery: A pharmacological quandary. J Pharmacol Toxicol Methods. 2000;43:31–9
  • Fishman SM, Wilsey B, Mahajan G, Molina P. Methadone reincarnated: novel clinical applications with related concerns. Pain Med. 2002;3:339–48
  • Gottschalk A, Durieux ME, Nemergut EC. Intraoperative methadone improves postoperative pain control in patients undergoing complex spine surgery. Anesth Analg. 2011;112:218–23.
  • Hills, J.M., et al., Preoperative opioids and 1-year patient reported outcomes after spine surgery. Spine (Phila Pa 1976), 2019;44(12):887-895. doi: 10.1097/BRS.0000000000002964.
  • Inturrisi CE. Clinical pharmacology of opioids for pain. Clin J Pain. 2002;18:S3–13.
  • Nissen I, Jensen KA, Ohrström JK. Indomethacin in the management of postoperative pain. Br J Anaesth. 1992;69:304–6.
  • Reuben SS, Connelly NR, Steinberg R. Ketorolac as an adjunct to patient-controlled morphine in postoperative spine surgery patients. Reg Anesth. 1997;22:343–6.
  • Turner DM, Warson JS, Wirt TC, Scalley RD, Cochran RS, Miller KJ. The use of ketorolac in lumbar spine surgery: A cost-benefit analysis. J Spinal Disord. 1995;8:206–12.

#Existem #sintomas neuropsiquiátricos na infecções por #coronavírus?

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Um artigo publicado este mês no Lancet Psychiatry faz uma revisão sistemática sobre a presença de sintomas neuropsiquiátricos associados às infecções por coronavírus. Neste ponto, cabe lembrar que as epidemias por SARS, em 2002, e MERS, em 2012, também foram causadas por subtipos de coronavírus. Portanto, já sabemos que diferentes formas de coronavírus podem infectar os seres humanos, sendo a sua apresentação clínica mais comum a infecção das vias aéreas.

A atual nova forma de coronavírus, responsável pela Covid-19, não foge à regra e também pode causar uma síndrome respiratória aguda grave. Contudo, partículas virais também já foram encontradas no líquor e no cérebro de pacientes que apresentaram quadros de encefalite, encefalomielite e/ou convulsões.

Conforme a atual pandemia se alastra, estuda-se cada vez mais o impacto dessa doença sobre as diversas áreas da medicina, inclusive sobre a psiquiatria – seja por seu impacto político e social (ex: distanciamento social/quarentena) ou pelas queixas dos pacientes contaminados (ex: estigma, memórias traumáticas ou amnésia). Dessa forma, é possível entender que as consequências neuropsiquiátricas (doença ou lesão cerebral que têm como consequência um transtorno mental) podem ser um resultado direto no sistema nervoso central ou indireto pelo uso de medicações ou mediado pela resposta imunológica.

 

Sintomas neuropsiquiátricos e coronavírus

Em uma série de casos feita em Wuhan, província chinesa e o primeiro local afetado pela Covid-19, dentre os pacientes hospitalizados pela doença 36% tinham alterações neurológicas, constituídas geralmente por sintomas leves, como cefaleia e vertigem; mas alguns pacientes tiveram sintomas como alteração da consciência e doença cerebrovascular aguda. É mais provável que tais sintomas sejam uma manifestação da doença sistêmica do que de uma síndrome neurológica própria.

Já se sabe que o vírus entra na célula através dos receptores da enzima conversora de angiotensina 2. Mas há poucos desses receptores no cérebro, gerando questionamentos e hipóteses sobre como o vírus chega e atua nessa região. Apesar disso e mesmo considerando que as consequência neuropsiquiátricas sejam raras, ainda é possível que muitos pacientes venham a ser afetados, dada a forma como a doença se espalha.

Por isso, este estudo pretende revisar as possíveis alterações neuropsiquiátricas relacionadas aos coronavírus a partir de uma revisão de trabalhos referentes às epidemias por SARS e MERS e a partir do que já se sabe ou se tem publicado sobre a Covid-19.

Metodologia

  • Trata-se de uma revisão sistemática da literatura.
  • As bases de dados estudadas foram: PsycINFO, MEDLINE, Embase, Cumulative Index to Nursing e o Allied Health Literature.
  • Período de avaliação: desde as datas de criação das bases até 18 de março deste ano.
  • Outras bases: bioRxiv, medRxiv e PsyARXiv também foram consultadas. Datas: desde o dia 1o de janeiro de 2020 até o último 10 de abril. Também foi feito contato com especialistas na área e as referências aos outros artigos foram avaliadas.
  • Os resultados duplicados foram removidos.
  • Termos: diversos termos e suas combinações foram usados para selecionar uma grande quantidade de sintomas, sua gravidade, diagnóstico e qualidade de vida entre os infectados e que apresentavam sintomas neuropsiquiátricos nos casos confirmados das 3 infecções por coronavírus. Contudo, foram excluídos termos que fizessem menção à doenças puramente neurológicas (ex: AVC ou convulsão) e na ausência de uma apresentação neuropsiquiátrica.
  • Língua: estudos publicados em língua inglesa.
  • Exclusão: foram excluídos os efeitos indiretos da infecção em indivíduos que não foram contaminados.
  • O material encontrado foi pesquisados por 2 pesquisadores independentes. Em casos de dúvida sobre a inclusão de um material, um terceiro avaliador independente era consultado.
  • Diretriz: PRISMA, apesar de o protocolo de estudo não ter sido registrado.
  • Os dados foram extraídos por 2 ou 3 revisores independentes e, na ausência de certas informações, foi feito contato com seus autores.
  • Os autores deste estudo recebem financiamentos, mas declaram que os financiadores não tiveram qualquer relação com o desenvolvimento deste trabalho.

Para mais informações sobre a metodologia, confira o estudo original através da bibliografia.

 

Resultados

  • As publicações foram produzidas em diversos países da Ásia, Europa e América do Norte.
  • Infelizmente em alguns trabalhos houve uma sobreposição da amostra, dificultando a estimativa de casos únicos.
  • A maior parte era de casos relacionados à SARS, seguidos pela MERS e, finalmente, pelo COVID-19.
  • Dos 65 estudos avaliados pelos pares, 32 foram considerados como de baixa qualidade, 30 de qualidade moderada e 3 foram tidos como de alta qualidade.
  • Dentre os estudos que ainda não foram publicados, 2 foram considerados de baixa qualidade, 4 tinham qualidade moderada e apenas 1 foi considerado como de boa qualidade.
  • Uma das fraquezas mais importantes foi a limitação às informações sobre a presença de sintomas psiquiátricos antes da infecção e ausência de comparação adequada entre os grupos.

Discussão

  • Foram avaliados 72 estudos independentes (incluindo sete estudos do medRxiv ainda não publicados) com informações sobre as alterações na fase aguda e após a recuperação da infecção por coronavírus envolvendo os sintomas neuropsiquiátricos.
  • A maior parte das informações colhidas diz respeito à pacientes com SARS e MERS, cujo tratamento ocorreu em ambiente hospitalar.
  • Portanto, é necessária cautela quanto às generalizações para a Covid-19, especialmente em relação aos casos leves.

Fase aguda:

  • Achados mais relevantes: na fase aguda das 3 doenças causadas por coronavírus, o delirium foi a alteração mais comum.
  • Sintoma de fase aguda mais encontrado na SARS e na MERS: confusão (em 27,9% dos casos), o que pode sugerir que o quadro de delirium era relativamente comum.
  • Outros achados foram: insônia, ansiedade e depressão.
  • Uma minoria (0,7%) apresentou sintomas psicóticos ou de mania, mas numa pequena amostra estes diagnósticos parecem estar relacionados ao uso de corticoide.
    Outros sintomas relativamente comuns foram: labilidade emocional, insônia, irritabilidade, euforia e pressão de fala, o que sugere que sintomas subclínicos de mania podem estar presentes.

Acompanhamento/seguimento após a recuperação dos quadros por SARS ou MERS:

  • Achados mais comuns após a doença: transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), ansiedade, fadiga e depressão. OBS: ainda há poucos dados sobre a Covid-19.
  • Os trabalhos que avaliaram o seguimento acompanharam os pacientes após a recuperação dos quadros por SARS ou MERS por um período que variou entre 6 e 39 semanas.
  • 15% dos pacientes apresentou sintomas como a labilidade emocional, transtornos do sono, memórias traumáticas frequentes, fadiga, dificuldade de concentração e alterações na memória.
  • No grupo que recebeu altas doses de corticoides a presença de sintomas como pressão de fala, euforia e labilidade emocional foram relatados por um período de alguns dias.
  • Altos pontos de prevalência para os transtornos de ansiedade, depressão e TEPT, apesar das limitações (como acesso à dados anteriores à infecção sobre a presença de sintomas psiquiátricos e a adequada comparação entre os grupos). Dessa forma não se pode descartar a presença de um viés de seleção.
  • Para avaliar a gravidade dos sintomas foram usadas algumas escalas padronizadas, sendo que não foram atingidos os pontos de corte mínimos para os transtornos ansiosos ou o transtorno depressivo.
  • Já as medidas de avaliação de qualidade de vida foram menores no grupo que teve SARS do que nos grupos controle.
  • O impacto sobre a saúde mental foi menor do que sobre o funcionamento.
  • Surpreendentemente foi notado um efeito positivo de crescimento pessoal durante as adversidades.

Mais uma vez é necessário ressaltar a necessidade de se ter cautela sobre os efeitos da Covid-19, pois ainda há poucas informações sobre estes sintomas na fase aguda, assim como ainda não há trabalhos sobre o seguimento após a doença. É possível que os pacientes graves que demandam cuidados intensivos possam desenvolver alterações neuropsiquiátricas. Foram encontrados apenas 3 casos de sintomas psiquiátricos associados à Covid-19 relacionados ao dano cerebral ou à hipóxia.

A etiologia dos sintomas psiquiátricos associados ao coronavírus pode ser multifatorial, incluindo os efeitos diretos do vírus sobre o SNC, comprometimento fisiológico (hipóxia), doença cerebrovascular (nos casos de hipercoagulabilidade), intervenções médicas, resposta imunológica, o isolamento social, o impacto de uma doença potencialmente fatal, estigma e medo de contaminar outras pessoas. Lembrando que já há algum tempo se pesquisa a relação entre inflamação e depressão, quando justamente a Covid-19 parece desencadear um processo inflamatório exacerbado, levando os autores a sugerirem que essa poderia ser uma suposição explicativa para tal morbidade.

Cabe lembrar também que os pacientes que sobrevivem a um quadro crítico estão sob maior risco de desenvolverem um quadro psiquiátrico persistente após a alta. Cerca de um ano após as altas as prevalências para cada transtorno foram: 34% para TEPT e transtornos ansiosos e 29% para depressão. A maioria dos pacientes com síndrome da angústia respiratória (SARA) apresentaram alterações na concentração, memória, atenção e processamento de informações após 1 ano. O quadro de desconforto respiratório associado à ventilação mecânica também foram associados a uma pior qualidade de vida do que as admissões em terapia intensiva por outras causas.

 

Limitações

Algumas já foram citadas, mas vamos recapitular todas as limitações deste trabalho:

  • Seleção de artigos ainda não publicados e que ainda não foram revisados por seus pares;
  • A exclusão de material que não estivesse em língua inglesa;
  • A inclusão de estudos com amostras muito pequenas;
  • O fato de a maior parte do material avaliado ser de baixa e média qualidade;
  • O fato de pacientes com MERS necessitarem de mais terapia intensiva e suporte ventilatório do que aqueles com outras formas de coronavírus;
  • Variações nas definições de doenças e da verificação de dados laboratoriais entre os estudos;
  • A ausência de padronização das avaliações psiquiátricas influenciando nas medidas de incidência (apesar de ter sido possível avaliar a prevalência);
  • Poucos estudos usaram parâmetros biológicos para avaliação (como neuroimagem ou laboratório);
  • Poucos estudos tiveram grupo controle;
  • Possível viés de seleção e
  • Variações relativas ao seguimento/acompanhamento após a(s) doença(s).

Conclusão

Apesar das limitações, este trabalho pode ser interessante, pois imagina-se que uma grande parte da população deverá entrar em contato com o vírus. Como o delirium foi encontrado em quadros agudos de infecções por coronavírus, devemos considerar que um aumento de sua incidência possa significar um maior tempo de internação. Alguns dados também relacionam a presença de delirium ao aumento da mortalidade por MERS.

Vale lembrar que pacientes hospitalizados também possuem um maior risco de desenvolver transtornos mentais. Ainda considerando a relativa frequência de quadros psiquiátricos e a queixa de fadiga que alguns pacientes apresentam, pode ser que ocorra uma certa dificuldade para o retorno às suas funções, ao menos no curto prazo.

Finalmente, é possível concluir que a maioria das pessoas infectadas não irá sofrer com um transtorno mental. Apesar da sugestão de que delirium seja a complicação neuropsiquiátrica na fase aguda das infecções por coronavírus, há poucas evidências de outras alterações por enquanto. Em relação ao seguimento/acompanhamento após a recuperação, é interessante estar atento ao surgimento de quadros neuropsiquiátricos como TEPT, transtornos ansiosos, fadiga, depressão, dentre outras alterações.

Autora:

Paula Benevenuto Hartmann

Psiquiatra pela UFF ⦁ Graduação em Medicina pela UFF

Referências bibliográficas:

  • Rogers JP, Chesney E, Oliver D, Pollack TA, McGuire P, Fusar-Poli P, et al. Psychiatric and neuropsychiatric presentations associated with severe coronavirus infection: a systematic review and meta-analysis with comparison to the COVID-19 pandemic. The Lancet Psychiatry, May 18th, 2020. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(20)30203-0

#Strokes Linked to #COVID-19 Are More Severe, More Likely Embolic

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Among COVID-19 patients who suffer stroke, the rate of cryptogenic and embolic strokes is higher than what is usually seen, a new study shows.

The New York study also shows that strokes in COVID-19 patients were more severe, the death rate was higher, and patients were younger than was seen in strokes not associated with COVID-19.

The study, along with four other studies from around the globe, showed a significantly lower number of stroke hospitalizations as well as an increase in delays in treatment during the COVID-19 crisis than during the same period last year.

The five studies were published online in Stroke.

In the New York study, researchers led by Shadi Yaghi, MD, NYU Grossman School of Medicine, compared the clinical characteristics of stroke patients who also had COVID-19 and were treated in the New York metropolitan area to a historical cohort of patients with ischemic stroke who underwent treatment at the same hospital system in 2019 (contemporary control patients).

Results showed that during the study period in 2020, of 3556 patients hospitalized with severe COVID-19, 32 patients (0.9%) had imaging-proven ischemic stroke.

This rate is lower than the rate reported in Chinese COVID-19 studies. The rate for the New York patients may have been underestimated, because the detection of symptoms of ischemic stroke is challenging in patients who are critically ill with COVID-19 and who are intubated and sedated, the authors say.

Cryptogenic stroke was more common in patients with COVID-19 (65.6%) as compared to contemporary control patients (30.4%) and historical control patients (25.0%). Of the COVID-19 stroke patients, 34.4% had an embolic stroke of undetermined source.

When compared with contemporary control patients, COVID-19 patients tended to be younger (average age, 63 years, vs 70 years for non–COVID-19 stroke patients). In the COVID-19 patients, strokes tended to be more severe (average NIHSS score, 19 vs 8), the patients’ D-dimer levels were higher (10,000 vs 525 ng/mL), and they were more likely to be treated with antithrombotics (75% vs 24%). The mortality rate among the stroke patients with COVID-19 was far higher (63.6% vs. 9.3%).

The authors note that 69% of the COVID-19 stroke patients required mechanical ventilation, which renders patients vulnerable to many complications that could increase stroke risk. Additionally, severe COVID-19 has been associated with a hyperinflammatory state and hyperviscosity.

The investigators say their results support the suggestion that stroke in COVID-19 patients could be a manifestation of systemic hypercoagulability. They note that ongoing studies are testing the use of therapeutic anticoagulation for stroke and other means of preventing thrombotic events in select patients with COVID-19. Laboratory evidence is suggestive of hypercoagulability.

The study found that fewer patients with stroke were hospitalized in the study period in 2020 than in the same period in 2019.

“This witnessed low volume of acute emergencies during the COVID-19 pandemic has been observed in other institutions as well,” the authors point out. “The reasons for this are unclear but possibly that patients with stroke and mild symptoms are staying at home and not presenting to the emergency department for stroke treatment,” they add.

COVID-19 Causing Care Delays

Similar findings of fewer cases of stroke are reported in a Chinese study of 227 hospitals, which found a drop of around 25% in the number of thrombolysis and thrombectomy cases in February 2020 as compared with February 2019.

“The most prominent factor was that patients with stroke were not coming to the hospital for various reasons,” the authors say.

They note that the screening process for COVID-19 interfered with stroke care ― laboratory resources and CT scanners were utilized by many patients who were being evaluated for possible COVID-19, which caused significant in-hospital delays for stroke patients.

They conclude: “Enhanced stroke awareness activities, proper resource management, and stroke center designation during the crisis are needed.”

A study from Barcelona, Spain, found that the COVID-19 pandemic reduced by a quarter the number of stroke admissions and thrombectomies performed at one comprehensive stroke center compared to the the previous year, but quality-of-care metrics were not affected. During the lockdown, there was an overload of emergency calls, but there were fewer stroke code activations, particularly for elderly patients.

“In addition to in-hospital contingency plans, patient transport systems and public education remainders must be intertwined to better protect the patients with acute stroke in these uncertain times,” the authors conclude.

Stroke Patients Presenting Later

In a study conducted in Hong Kong, researchers found that stroke patients presented later during the COVID-19 pandemic compared with the same period last year. Because of this, fewer patients were eligible for thrombolysis.

The authors identified 73 patients who were admitted via the acute stroke pathway of Queen Mary Hospital, Hong Kong, during the first 60 days after the first patient was diagnosed with COVID-19 in the country (January 23 to March 24, 2020). In comparison, 89 patients were admitted during the same period in 2019. There were no significant differences in age, sex, vascular risk factors, or stroke severity between the two groups.

The investigators found that the median time from stroke onset to arrival was about 1 hour longer in the 2020 period than in the 2019 period. The proportion of individuals who presented within 4.5 hours was also significantly lower in 2020 (55% vs 72%).

The researchers conclude that “every effort is needed to ensure that acute stroke care is not compromised” during the COVID-19 crisis. “Centralized diversion to protected stroke centers that remain fully operational and informing the public of such system is vital to prevent tragedies of potentially treatable patients with stroke being denied appropriate treatment during this pandemic,” they add.

Reduction in Thrombectomy

A fifth study, from France, showed a significant reduction in stroke thrombectomies and an increase in delays to thrombectomy during the COVID-19 crisis.

The study collected national-level data on stroke patients who underwent thrombectomy during a 45-day period during which COVID-19 containment measures were in effect. These data were compared with those of patients who were treated during the same calendar period in 2019. A total of 1513 patients at 32 centers were included. All were in French administrative regions.

Results showed a 21% decrease in thrombectomy case volume during the pandemic period and a significant increase in delays between imaging and groin puncture (144 vs 126 minutes).

The authors conclude: “Solutions in the unprecedented public health emergency are likely to vary locally and regionally but considering alternate or dedicated emergency medical system pathways for (neuro) vascular emergencies may help maintain case volumes and continuity of care.”

Stroke. Published online May 20 and May 22, 2020. New York study, Abstract; Chinese study, Abstract; Barcelona study, Abstract; Hong Kong study, Abstract; French study, Abstract