Neurologia

#Peripheral Neuropathy Rates in Young Diabetes Patients ‘Alarming’

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Liam Davenport

Young people with type 1 and type 2 diabetes have high rates of neuropathic complications linked to poor glycemic control and risk-factor management, say US researchers in findings that underline the need for closer adherence to best practice recommendations.

In a study of over 2000 young diabetes patients, 7% of those with type 1 diabetes and more than 20% of those with type 2 diabetes had diabetic peripheral neuropathy (DPN), which in turn was significantly associated with modifiable factors such as smoking and dyslipidemia.

The study also showed that the risk of DPN increased with duration of diabetes and was significantly associated with poor glycemic control. The study, by Mamta Jaiswal, MD, of the department of neurology, University of Michigan, Ann Arbor, and colleagues, was published online on July 3, 2017 in Diabetes Care.

“Overall, the results of our study suggest that poor glycemic control over time and traditional cardiovascular risk factors are important risk factors associated with DPN and need to be targeted for the prevention of debilitating consequences of DPN in this young cohort,” the team writes.

The “alarming” rise in rates of DPN for every 5-year increase in diabetes duration, “coupled with poor glycemic control and dyslipidemia . . . reinforces the need for clinicians rendering care to youth with diabetes to be vigilant in screening for DPN and identifying any risk factors that could potentially be modified to alter the course of the disease,” they add.

The modifiable risk factors that could be targeted in this young population include better glycemic control, treatment of dyslipidemia, and smoking cessation, “approaches that are also part of the Standards of Care recommendation by the American Diabetes Association,” stress Dr Jaiswal and coauthors.

DPN Is Twice as Common in Smokers as Nonsmokers

Building on a previous pilot study looking at the prevalence of DPN in young people with diabetes, the researchers examined data on 1734 patients with type 1 diabetes and 258 with type 2 diabetes from the SEARCH for Diabetes in Youth study.

Among those with type 1 diabetes, the mean age was 18.0 years, mean duration of diabetes was 7.2 years, and mean HbA1c was 9.1%. Among those with type 2 diabetes, the mean age was 22.0 years, mean disease duration was 7.9 years, and mean HbA1c was 9.4%.

The prevalence of DPN, defined as a Michigan Neuropathy Screening Instrument score of greater than 2, was 7% among those with type 1 diabetes and 22% in those with type 2 diabetes.

Patients with type 1 diabetes and DPN were significantly older than those without DPN (21 vs 18 years; P < .0001) and had a significantly longer duration of diabetes (8.7 vs 7.8 years; P < .0001).

Patients with type 1 diabetes and DPN also had a higher diastolic blood pressure, at 71 vs 69 mmHg (P = .02) and a higher body mass index, at 26 vs 24 kg/m2 (P < .001), compared with those without DPN. These patients also had higher low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) (101 vs 96 mg/dL; P = .01), higher triglycerides (85 vs 74 mg/dL; P = .005), and lower high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C) (51 vs 55 mg/dL; P = .01).

And researchers found that DPN among type 1 diabetes patients was twice as common among current and former smokers than among nonsmokers, at a prevalence of 10% vs 5% (P = .001).

Patterns were similar among patients with type 2 diabetes, as those with DPN were significantly older than those without, at 23 vs 22 years (P = .01). They also had a significantly longer duration of diabetes, at 8.6 vs 7.6 years (P = .002) and lower HDL-C, at 40 vs 43 mg/dL (P = .04).

The prevalence of DPN was significantly higher among male patients with type 2 diabetes than their female counterparts, at 30% vs 18% (P = .02), and again was twice as high in current smokers than nonsmokers and former smokers, at 33% vs 15% and 17%, respectively (P = .01).

Talk About Blood Pressure, Cholesterol, and Smoking Cessation in Diabetes Clinics

The team calculated that there was an approximately two-fold increase in the prevalence of DPN with each 5-year increase in duration of diabetes in both those with type 1 diabetes (P < .0001) and type 2 diabetes (P = .02).

Glycemic control was also significantly associated with the risk of DPN in individuals with type 1 diabetes (adjusted odds ratio [OR] 1.53; P < .0001). However, the association was not significant for type 2 diabetes (OR 1.05; P = .82).

Senior author Eva L Feldman, MD, PhD, professor, department of neurology, University of Michigan, Ann Arbor, told Medscape Medical News that issues such as smoking cessation and lifestyle are at least already on the radar of those treating type 2 diabetes, but she and her colleagues feel that, for young people with type 1 diabetes in particular, there are “clear standards of care that needed to be addressed.”

“These children with type 1 diabetes and neuropathy had higher diastolic blood pressure, they were clearly heavier, they had untreated dyslipidemia, and they were smokers, so there are clear recommendations that weren’t being met.”

She continued, “We feel very strongly about it because, to be frank, many times in type 1 diabetes clinics for children, glycemic control is clearly addressed, but dyslipidemia, smoking, and hypertension are factors that aren’t as actively or openly discussed.”

She also emphasized that the HbA1c target of less than 7.5% needs to be focused on in children with type 1 diabetes.

She believes that discussion is not taking place for a number of reasons that, in all likelihood, differ from practice to practice and country to country.

However, a common factor is that “probably the time allotted for each appointment is not as great as it needs to be and the practitioners haven’t always had the time to address these issues.”

Nevertheless, once healthcare professionals are aware of the importance of addressing these issues, she thinks that the time will be found to talk to patients about them.

“Maybe it needs to be carved out in educational sessions, maybe it needs to be carved out with healthcare extenders such as nurse practitioners and nurse educators. And I’m sure that, in all systems where there’s a capacity, this will now be done,” she concluded.

The SEARCH for Diabetes in Youth study is funded by the National Institute for Health Research and National Institutes of Health (NIH), National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK), and supported by the Centers for Disease Control and Prevention (CDC). The authors have reported no relevant financial relationships.

Diabetes Care. Published online July 3, 2017. Abstract

 

#Desreguladores endócrinos: há motivo para medo?

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Dr. Boris Hansel e Dr. Patrick Fénichel

Nota dos Editores americanos: o texto a seguir é uma discussão editada entre os endocrinologistas Dr. Boris Hansel e Dr. Patrick Fénichel, traduzida do francês.

Dr. Boris Hansel: Existe um assunto que vem levantando muitas questões e acendendo debate e animosidade: os desreguladores endócrinos (também chamados de disruptores endócrinos). É uma questão de saúde pública, mas também um problema ecológico que preocupa a todos.

Reconhecidamente, muitos de nós não sabemos muito sobre desreguladores endócrinos, e é difícil de separar fatos de ficção. Para os médicos, isso traz um problema na prática diária: o que dizemos aos nossos pacientes quando estamos aconselhando, e ao mesmo tempo evitando fobias, quanto aos desreguladores endócrinos? Isso é uma nova mania?

Dr. Patrick Fénichel: Não, eu não acredito que seja uma mania. É um conceito que precisa ser colocado em um contexto histórico adequado.

Tudo começou com os biólogos americanos, que observaram uma redução de fertilidade em certas espécies, micropênis em crocodilos da Flórida, criptorquidismo (testículos não descidos) em panteras na Flórida, e assim por diante. Em cada caso, eles observaram que a anormalidade era causada por um desastre ecológico local provocado por um vazamento químico, o uso de pesticidas na agricultura ou químicos industriais.

Dr. Hansel: Essas observações foram feitas em animais nas décadas de 1950, 1960 e 1970. E quanto aos humanos?

Dr. Fénichel: Clínicos gerais, pediatras e especialistas em reprodução realizaram diversas observações em humanos que foram reunidas e levaram ao conceito de desreguladores endócrinos.

Uma dessas observações foi a infeliz história do dietilestilbestrol (DES) envolvendo meninas que haviam sido expostas in utero a esse estrogênio sintético, prescrito entre as décadas de 1950 e 1970 para milhões de mulheres nos Estados Unidos e Europa para reduzir o risco de aborto. Isso causou cânceres (incluindo câncer vaginal, que é muito raro e grave), anormalidades de ciclo menstrual, e anormalidades uterinas, como útero em forma de T, todas relacionados à exposição a esse estrogênio sintético.

As pessoas têm a impressão de que os desreguladores endócrinos são apenas químicos industriais, mas alguns são na verdade encontrados na natureza.

Dr. Hansel: Ao ler a literatura especializada ou científica, ou mesmo jornais, é difícil chegar a uma definição exata de desregulador endócrino. A definição simples é “uma substância química que interfere no sistema hormonal, aumentando ou bloqueando a produção de hormônios ou bloqueando os efeitos deles”. Nós poderíamos ser mais precisos?

Dr. Fénichel: A definição é exatamente essa. É qualquer substância – natural ou sintética – de uma planta (como grãos de soja ou certas toxinas fúngicas) ou um químico usado na indústria ou na agricultura (como um pesticida), que interfere de alguma forma com sistemas de regulação hormonal, perturbando a homeostase. Uma parte importante da definição é a potencial consequência para a prole.

Dr. Hansel: As pessoas têm a impressão de que desreguladores endócrinos são apenas químicos industriais, mas na verdade alguns são encontrados na natureza.

Dr. Fénichel: Certamente. Alguns são encontrados na natureza. Em certas circunstâncias, alguns desses têm efeitos negativos, mas outros podem ter efeitos benéficos.

Um exemplo de desregulador endócrino com efeitos negativos é a genisteína, encontrada na soja. O resveratrol, componente no tanino dos bons vinhos Bordeaux, que dizem ser um agente antioxidante e anticancerígeno, pode ter efeitos benéficos em certas circunstâncias. No entanto, ele interfere no sistema estrogênico e em outros receptores hormonais – sendo um desregulador endócrino.

Dr. Hansel: Então, substâncias de origem vegetal, substâncias sintéticas, químicos, medicamentos e assim por diante podem ser desreguladores endócrinos. Algum outro medicamento, como o DES, tem efeitos prejudiciais potenciais?

Dr. Fénichel: Certos medicamentos usados em endocrinologia, com todos os seus efeitos colaterais negativos, poderiam ser considerados desreguladores endócrinos. Tome, por exemplo, a espironolactona, um diurético bem conhecido. Ele causa ginecomastia. Esse é um excelente exemplo de uma medicação que é um desregulador endócrino.

Dr. Hansel: Você acaba tendo a impressão de que existem desreguladores endócrinos em toda parte – medicamentos, alimentos, pesticidas, etc. É possível fazer alguma classificação? Em outras palavras, em relação a quais níveis de desreguladores endócrinos precisamos estar especialmente vigilantes por nossa saúde?

Dr. Fénichel: A grande questão é encontrar as doses ambientais “limítrofes”.

O conceito de desreguladores endócrinos revolucionou a toxicologia. Ele mostrou que a exposição crônica a quantidades muito pequenas de uma dada substância (que é geralmente lipofílica e se acumula no tecido adiposo) pode ser prejudicial, mesmo em pequenas quantidades, durante certos períodos da vida; em particular, durante janelas de susceptibilidade de alto risco, como o desenvolvimento fetal ou o início da infância.

Dr. Hansel: Você está dizendo que não deveríamos simplesmente declarar que vamos proibir um certo nível de exposição ou banir uma substância em particular. Mais que isso, em determinados momentos deveríamos ser especialmente vigilantes quanto ao longo prazo e talvez mais vigilantes em certas populações, como indivíduos com sobrepeso.

Efeitos sexuais e reprodutivos

Dr. Hansel: Vamos analisar alguns exemplos concretos. Nós ouvimos muito sobre o efeito dos desreguladores endócrinos no sistema reprodutor. Isso é um problema real? Chega a ser um problema de saúde pública em termos de fertilidade?

Dr. Fénichel: O efeito não é somente na fertilidade. É preciso avaliar o sistema reprodutor em um sentido amplo. Podemos estender o efeito para a identidade sexual. Pesquisadores chegaram a levantar a possibilidade de uma ligação com o aumento no número de indivíduos transexuais e homossexuais.

Substâncias muito semelhantes a estrogênios são encontradas mesmo em plantas, como soja e genisteína. Em outras palavras, muitos compostos naturais e sintéticos são semelhantes a estrogênios, e podem ter atividade estrogenomimética. Como resultado, vão existir repercussões para o sistema reprodutor.

Uma maior atenção foi dada inicialmente aos meninos. A questão da exposição aos desreguladores endócrinos foi levantada para quatro condições:

  • Criptorquidia, que afeta 2% dos recém-nascidos masculinos;
  • Hipospadia, na qual o meato uretral está na face inferior do pênis ao nascimento;
  • Câncer testicular; e
  • Redução da fertilidade masculina.

Essas quatro condições vêm aumentando em incidência desde a década de 1930. Essas condições foram reproduzidas em animais por meio da exposição das mães a certos desreguladores endócrinos estrogênicos. Meninos nascidos de mães tratadas com DES tiveram uma maior prevalência de criptorquidia, hispopádia e câncer testicular.

Na medicina, um experimento ou estudo nunca prova nada em 100%. É mais como uma reunião de argumentos.

Na história do DES, temos argumentos experimentais e epidemiológicos. Existe uma ligação entre a exposição a alguns desses desreguladores endócrinos estrogenomiméticos e anormalidades no sistema reprodutor masculino e na função reprodutora masculina.

Impacto na obesidade e no diabetes

Dr. Hansel: A segunda área principal é a epidemia de obesidade. Alguns associam os desreguladores endócrinos com a obesidade; especificamente, as consequências metabólicas dele – síndrome metabólica e diabetes. Podemos estabelecer, e com que grau de certeza, uma ligação entre desreguladores endócrinos e doenças metabólicas associadas com o sobrepeso?

Dr. Fénichel: Quanto aos transtornos metabólicos – obesidade (especialmente a obesidade metabolicamente ativa), síndrome metabólica e diabetes tipo 2 – existem três tipos de argumentos.

Exposição acidental. Após a explosão de uma fábrica em Seveso (Itália), em 1975, a população local foi exposta a níveis muito altos de dioxina. Nos anos que se seguiram, a taxa de diabetes foi muito maior do que a da população em geral.

Outro exemplo de exposição ambiental envolve os veteranos que retornaram do Vietnã e que estiveram nos aviões que lançaram bombas com Agente Laranja. Essa substância também contém dioxina. Infelizmente, nós não temos todos os dados do Vietnã, mas é conhecido o fato de que muitos veteranos americanos desenvolveram diabetes, especialmente se estiveram nos aviões que espalharam a substância. Esses eventos podem ser descritos como “agudos”.

Estudos epidemiológicos na população em geral. O Nurses’ Health Study foi um estudo muito bom no qual enfermeiras americanas foram acompanhadas por 15 anos. As enfermeiras forneceram amostras de sangue e urina, que foram testadas para ftalatos (encontrados em plásticos) e bisfenol A (encontrado em plásticos, resinas, polivinilclorido, e em quase toda parte).

Os níveis nessas enfermeiras eram mais elevados naquelas que desenvolveram diabetes durante o seguimento de 15 anos.[1] Foi um bom estudo prospectivo de correlação, mas não ofereceu nenhuma prova.

Estudos fundamentais. Alguns estudos incríveis[2,3] foram conduzidos na Europa, em particular, por uma equipe espanhola em Alicante, com meu amigo Angel Nadal. Eles mostraram que a exposição in utero a bisfenol A em camundongos promoveu o desenvolvimento de resistência insulínica, transtornos da regulação da glicose e obesidade – não apenas nas mães mas também na prole masculina, possivelmente por conta de hormônios sexuais ou pela ação estrogênica do bisfenol A.

Quando adulta, a prole masculina desenvolveu resistência insulínica, transtornos da regulação da glicose e anormalidades das ilhotas pancreáticas beta. No final, eles tiveram prejuízo da secreção de insulina, resultando em resistência insulínica e transtornos de secreção pancreática, o que levou a um diabetes tipo 2 “experimental”.

Nós realmente precisamos ter medo no nosso dia-a-dia quando bebemos em um copo de plástico?

Dr. Hansel: Então estamos falando tanto sobre resistência insulínica quanto sobre alteração na secreção pancreática. Se tomarmos esses exemplos epidemiológicos e estudos experimentais que apontam para uma ligação causal provável, e extrapolarmos para o nosso dia-a-dia, não existe (e esse contrargumento é frequente) uma diferença considerável no nível de exposição a esses desreguladores endócrinos?

Você mencionou alguns acidentes epidemiológicos e alguns estudos experimentais nos quais, acredito eu, doses muito altas de desreguladores endócrinos foram administradas. Nós realmente precisamos ter medo no nosso dia-a-dia quando bebemos em um copo de plástico ou comemos alimentos de uma embalagem que foi aquecida e pode ter liberado desreguladores endócrinos? Essa exposição é semelhante à observada nesses estudos experimentais epidemiológicos?

Dr. Fénichel: Existem duas classes dos desreguladores endócrinos. Um tipo são as substâncias altamente lipofílicas, e que persistem em lençóis freáticos e tecidos adiposos, onde se acumulam. Outro são muito menos persistentes.

Por exemplo, pesticidas são muito persistentes. Se você é exposto a uma quantidade muito pequena de pesticidas, eles vão se acumular em seu tecido adiposo e serão liberados gradualmente.

Um composto como o bisfenol A, que é encontrado em plásticos, não é de todo persistente, mas você está exposto a ele todos os dias. Ele é oxidado no fígado entre duas e três horas, conjugado, e eliminado na urina. Assim, se você foi exposto pela manhã, não estará mais exposto à tarde.

No entanto, na realidade, somos expostos a ele de forma contínua, então existe sempre uma quantidade em circulação em nosso sangue. É como se você fosse exposto a grandes quantidades de bisfenol A o tempo todo, mesmo que a quantidade tenha sido pequena no início.

Impacto neurológico

Dr. Hansel: Um terceiro tópico geralmente é discutido é quanto as condições que podem estar associadas com desreguladores endócrinos. A preocupação envolve tudo na esfera comportamental e neurológica. Estou falando sobre doença de Parkinson, autismo, síndrome de hiperatividade, e assim por diante.

O que sabemos sobre relação causal?

Dr. Fénichel: A tireoide é especialmente importante para o desenvolvimento do cérebro fetal. Mulheres com hipotireoidismo grave, especialmente no início da gestação, têm filhos com transtornos mentais. O hipotireoidismo é, portanto, muito grave.

Muitos desses desreguladores endócrinos causam alterações na tireoide. Em outras palavras, eles bloqueiam a ação de hormônios tireoidianos em suas células-alvo, incluindo células cerebrais.

PCBs provavelmente têm um papel na alta incidência de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), certas formas de autismo e doenças neurodegenerativas.

Vamos analisar os bifenilos policlorados (PCBs), dos quais ouvimos muito a respeito. Os PCBs são encontrados, por exemplo, em níveis extremamente elevados nos peixes da Grã Bretanha à França porque, sendo altamente lipofílicos, acumulam em tecidos gordurosos.

Os PCBs, que foram utilizados como isolantes elétricos por muitos anos e agora estão banidos, ainda estão presentes em lençóis freáticos e no tecido adiposo de animais e humanos. Eles são antagonistas de hormônios tireoidianos. Eles bloqueiam a ação dos hormônios da tireoide em suas células-alvo, e podem bloquear o desenvolvimento do cérebro fetal.

PCBs provavelmente têm um papel na alta incidência de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, certas formas de autismo e doenças neurodegenerativas.

Em um estudo[4] conduzido em Nice, nós medimos os níveis de PCB no sangue de cordão e acompanhamos 50 crianças a cada seis meses por três anos (usando o mesmo psicólogo) para estudar a aquisição de linguagem delas. Descobrimos que, quanto maiores os níveis de PCB no sangue de cordão, mais frequentes foram os transtornos de aquisição de linguagem.

Recomendações práticas

Dr. Hansel: E agora chegamos a algumas recomendações práticas para nossos colegas, para que eles possam dar o aconselhamento correto na prática diária. Sem fazer disso uma obsessão ou fobia, o que poderia acabar causando um estresse no dia-a-dia, quais recomendações deveríamos dar aos pacientes para evitar uma exposição prejudicial a desreguladores endócrinos?

Dr. Fénichel: De forma muito simples, deveríamos dizer o seguinte:

  • O tabagismo é muito danoso para gestantes. O que é menos conhecido é que ele é prejudicial por conta dos desreguladores endócrinos do alcatrão do tabaco. Benzopireno, hidrocarbonetos aromáticos policíclicos e cádmio (um metal encontrado no alcatrão do tabaco) são desreguladores endócrinos. Assim, gestantes devem parar de fumar, e seus parceiros devem parar de fumar também, por conta da exposição passiva.
  • Evitar aquecer alimentos em recipientes plásticos no micro-ondas porque eles contêm bisfenol, que o calor libera para os alimentos, e evitar cobrir a comida com envoltórios plásticos para que ela aqueça mais depressa.
  • Durante a gestação, é melhor ingerir frutas e vegetais orgânicos. Mesmo que você não saiba exatamente de onde são provenientes, você será exposta a menos pesticidas ao comer produtos orgânicos durante esse breve período de tempo.
  • Não pintar o quarto do futuro bebê durante a gestação porque a tinta contém solventes que são desreguladores endócrinos.
  • Obviamente, não utilizar pesticidas ou inseticidas no jardim.
  • Evitar alimentos e bebidas enlatadas. Muitas latas têm um revestimento de plástico para evitar que a comida ou bebida entre em contato com o metal. Esse revestimento plástico contém bisfenol A.
  • Mulheres que planejam engravidar são instruídas a utilizar ácido fólico ou vitamina B9. Apesar dessa recomendação, apenas 5% das mulheres francesas que estão planejando engravidar estão tomando ácido fólico. Por que o ácido fólico é tão importante? Ele bloqueia a metilação de genes, um mecanismo de desregulação endócrina. É um mecanismo epigenético. Então mulheres em idade fértil devem tomar ácido fólico.
  • As mulheres também devem ingerir iodo. Quanto maior a deficiência de iodo de uma pessoa e o hipotireoidismo subclínico, maior a susceptibilidade dela a desreguladores endócrinos.

Dr. Hansel: Fora da gestação, essas recomendações devem ser seguidas o máximo possível diariamente? E se você tivesse de escolher duas delas, quais seriam?

Dr. Fénichel: Além da gestação, o foco deveria ser nas crianças jovens durante o desenvolvimento, e em pacientes com câncer em quimioterapia. Certos desreguladores endócrinos, como o bisfenol, podem interferir com esses medicamentos. Isso não é amplamente conhecido, mas é importante.

Dr. Hansel: Nós podemos assumir que é necessário grande cautela durante o tratamento do câncer e naqueles com alto risco de desenvolver certos cânceres dependentes de hormônio.

Muito obrigado por seus comentários e recomendações práticas.

PTSD May Be Physical, Not Just Psychological

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Megan Brooks

The brain’s emotional control center is larger in individuals who develop post-traumatic stress disorder (PTSD) after mild traumatic brain injury (mTBI) than in those with mTBI who don’t develop PTSD, researchers have observed.

“Many consider PTSD to be a psychological disorder, but our study found a key physical difference in the brains of military-trained individuals with brain injury and PTSD, specifically the size of the right amygdala,” Joel Pieper, MD, from University of California, San Diego, said in a news release.

The study was presented July 15 at the American Academy of Neurology (AAN) 2017 Sports Concussion Conference in Jacksonville, Florida.

The study included 89 current or former members of the military with mTBI. According to standard symptom scale ratings, 29 had significant PTSD in addition to mTBI, while the remaining 60 had mTBI without PTSD.  Age, education, and sex did not significantly differ between the two groups.

Individuals with mTBI and PTSD had 6% overall larger amygdala volumes when normalized to intracranial volume, particularly on the right side, compared with those with mTBI only. Non-normalized amygdala volumes showed no significant between-group difference.

Screening Tool?

“This study shows a structural change in the brain associated with PTSD in head injury subjects,” coauthor Douglas Chang, MD, PhD, professor and chief of Physical Medicine and Rehabilitation Service at UC San Diego Health in California, told Medscape Medical News.

“It’s really interesting why we might see these results,” he added. “Are there susceptible individuals prone to PTSD symptoms after a head injury, with a larger amygdala to begin with, so that they have a brain primed to respond to fear and startle reflexes in an exaggerated fashion? Or are these physical changes a result of neuroplasticity, of a brain reaction to fear conditions resulting in growth of the neural networks of the amygdala fear processing organ?”

“We wonder,” said Dr Chang, “if amygdala size could be used to screen who is most at risk to develop PTSD symptoms after a head injury. On the other hand, if there are environmental or psychological cues that lead to neuroplasticity and enlargement of the amygdala, then maybe such influences can be followed with MRI scans and used to develop treatment interventions.”

The researchers say further studies are needed to better define the relationship between amygdala size and PTSD in mTBI. It also remains to be seen whether similar results may be found in those with sports-related concussions, as opposed to blast injuries.

A Neuropsychiatric Condition

“This is an interesting study that combines PTSD research with mild TBI research. It is increasingly known that mild TBI is a risk factor for the development of PTSD. What is notable here is the finding of increased amygdala volume in patients with PTSD and mild TBI in comparison to people with mild TBI and without PTSD symptoms,” David L. Perez, MD, MMSc, Massachusetts General Hospital in Boston, told Medscape Medical News.

“This finding builds upon the literature in PTSD showing both structural and functional changes in the amygdala, including commonly described increased amygdalar activation. The results on the volumetric side have been mixed in the literature, although there have been some studies showing increased amygdala volume in patients with PTSD,” said Dr Perez.

“As a dual-trained neurologist and psychiatrist, I think about PTSD as a neuropsychiatric condition. This is clearly a brain-based condition, and I think the field is moving in that direction both to understand the biology of PTSD itself and to understand the interplay of disorders that may increase disease risk or somehow change the trajectory of patients who go on to develop PTSD. One of those interesting intersections is the intersection of mild TBI and PTSD,” he added.

The study was supported by the Department of Veterans Affairs and Naval Medical Research Center’s Advanced Medical Development program.  The authors have disclosed no relevant financial relationships.

American Academy of Neurology (AAN) 2017 Sports Concussion Conference. Presented July 15, 2017.


#Vegetais folhosos são bons para os olhos e também para a função cerebral de crianças

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Batya Swift Yasgur

Altos níveis de carotenoides na retina estão associados com conquistas acadêmicas superiores e maior eficiência na realização de tarefas cognitivas, mostra uma nova pesquisa.

Uma equipe de pesquisadores liderada por Naiman Khan, professor de cinesiologia e saúde comunitária, juntamente com Anne Walk, discente do pós-doutorado, ambos da University of Illinois em Urbana-Champaign, conduziu dois estudos que utilizaram a densidade óptica de pigmentos maculares (DOPM) para medir as concentrações de luteína e zeaxantina, ambos carotenoides da retina, nos olhos.

Em um estudo, pesquisadores mediram a densidade óptica de pigmentos maculares em 56 crianças (com idades de oito a nove anos), avaliaram desempenho acadêmico, e mediram o consumo dietético de luteína e zeaxantina delas por três dias.

Eles descobriram que a luteína e zeaxantina retinianas estão positivamente relacionadas a conquistas acadêmicas, mesmo quando controlando para outros fatores, como condicionamento aeróbico, composição corporal e quociente de inteligência (QI).

Outro estudo investigou a relação entre densidade óptica de pigmentos maculares e desempenho em uma tarefa cognitiva desafiadora em 49 crianças (com idades de oito a 10 anos).

Os pesquisadores descobriram que crianças com uma maior densidade óptica de pigmentos maculares responderam a tarefas cognitivas de forma mais eficiente, especialmente naquelas que requeriam controle da atenção. Os achados fornecem um “novo suporte” para a influência neuroprotetora dos carotenoides retinianos durante a pré-adolescência.

“A luteína é conhecida por acumular na retina e em várias outras regiões do cérebro, e mostrou-se que ela protege contra doenças oculares e preserva a função cognitiva em adultos mais velhos. Esses estudos são importantes porque demonstram que a influência benéfica da luteína é evidente na infância”, disse Khan ao Medscape.

“Nós também sabemos que esses pigmentos são encontrados em grandes quantidades no cérebro de crianças pequenas. Isso sugere que são importantes de alguma forma para o desenvolvimento cerebral”, disse Anne em uma declaração à imprensa.

O primeiro estudo foi publicado on-line em 23 de maio na Nutritional Neuroscience. O segundo estudo foi publicado na edição de agosto do International Journal of Psychophysiology.

Melhora do desempenho acadêmico

Em ambos estudos os pesquisadores ressaltaram que trabalhos prévios já haviam demonstrado o papel potencial da luteína e da zeaxantina no combate ao declínio cognitivo em idosos. No entanto, sabe-se muito pouco sobre o potencial de melhoria cognitiva ou efeitos neuroprotetores desses carotenoides em crianças.

Estudos prévios mostraram que a luteína e a zeaxantina são encontradas no cérebro de crianças, com um acúmulo preferencial de luteína. De fato, “a contribuição relativa da luteína para os carotenoides totais encontrados no cérebro infantil é quase duas vezes maior do que em adultos, correspondendo a 59% versus 34%, respectivamente, sugerindo um papel seletivo da luteína no desenvolvimento neural precoce”.

Para investigar o impacto potencial de carotenoides da retina na cognição de crianças, os pesquisadores nos dois estudos recrutaram participantes do FITKids, um grande ensaio longitudinal randomizado e controlado de uma intervenção envolvendo atividade física em crianças.

As duas pesquisas mediram a densidade óptica de pigmentos maculares porque ela é um indicador da xantofilia retiniana, está correlacionada ao nível cerebral de luteína, e é uma “boa prova” da quantidade cerebral de luteína e zeaxantina. Além disso, a avaliação da densidade óptica de pigmentos maculares é não invasiva.

A equipe de Khan avaliou os participantes (n = 49) em dois dias. No primeiro dia as crianças foram solicitadas a completar o Woodcock Johnson Tests of Cognitive Abilities para fornecer uma estimativa de QI, e passaram pelo Kaufman Test of Academic and Educational Achievement II (KTEA II) para avaliar conquistas acadêmicas.

O peso e estatura das crianças foram medidos, e um teste de consumo máximo de oxigênio (VO2max) foi utilizado para avaliar o condicionamento aeróbico. Os guardiões legais forneceram informações a respeito da demografia, histórico de saúde e desenvolvimento puberal das crianças.

Depois da primeira consulta, as crianças receberam formulários para registrar em casa os alimentos que consumiram por um período de três dias.

Na segunda consulta, as crianças completaram uma avaliação da composição corporal por absortometria radiológica de dupla energia. Nas duas visitas a densidade óptica de pigmentos maculares foi avaliada. Os pesquisadores realizaram uma média dos dois valores de densidade óptica de pigmentos maculares e utilizaram modelos de regressão hierárquica para determinar a relação entre a densidade óptica de pigmentos maculares média e os testes de conquista acadêmica, após ajustes para covariáveis-chave (por exemplo, sexo, condicionamento aeróbico, composição corporal e QI).

Os pesquisadores encontraram uma correlação positiva entre o consumo dietético de luteína e zeaxantina e densidade óptica de pigmentos maculares (r = 0,39; P = 0,02).

Na análise de correlação bivariada, QI, VO2max, e a massa livre de gordura se correlacionaram positivamente com a pontuação composta de conquistas (r = 0,62, P < 0,01; r = 0,33, P = 0,01; e r = 0,26, P = 0,05, respectivamente).

O índice de massa corporal (IMC) e o percentual de gordura corporal estiveram negativamente correlacionados com a pontuação composta de conquistas (r = -0,37, P < 0,01; r = -0,30, P = 0,03, respectivamente).

As análises de regressão mostraram que a densidade óptica de pigmentos maculares melhorou o modelo para conquistas acadêmicas em geral (ΔR2 = 0,10, P < 0,01), matemática (ΔR2 = 0,07, P = 0,02), e pontuações padrão compostas para linguagem escrita (ΔR2 = 0,15, P < 0,01), mesmo considerando as covariáveis.

“O maior achado foi de que crianças com valores maiores de densidade óptica de pigmentos maculares tiveram desempenho superior em medidas acadêmicas, particularmente em matemática e linguagem escrita”, escrevem os pesquisadores.

Os achados destacam “a importância do consumo habitual” de luteína e zeaxantina para melhora do desempenho acadêmico, acrescentam.

“Os resultados não foram surpreendentes para nós”, disse Khan. “Havíamos levantado a hipótese de um efeito positivo entre a luteína ocular e a função cognitiva e habilidades acadêmicas das crianças”.

Efeito antioxidante?

A equipe de Anne avaliou o desempenho cognitivo das crianças (precisão de resposta e tempo de reação) usando uma versão modificada da Eriksen Flanker Task, uma atividade cognitivamente desafiadora na qual os participantes respondem a direção de uma imagem de localização central de um peixe, apresentado entre várias imagens distratoras de peixes irrelevantes para a tarefa, que podem ser congruentes (na mesma direção) ou incongruentes (na direção oposta).

Os pesquisadores registraram a atividade eletroencefalográfica (EEG) das crianças durante a tarefa – em particular, o componente P3 da onda de potencial relacionado a eventos (PRE).

Os participantes foram submetidos a duas sessões de testes. Na primeira, os guardiões legais completaram um questionário sobre informações demográficas e de saúde. Na segunda, os participantes completaram as tarefas cognitivas registradas pelo EEG. A densidade óptica de pigmentos maculares foi registrada em ambas sessões, e foi feita uma média dos valores.

Quando foram feitas as análises de correlação bivariadas, os pesquisadores descobriram que a acurácia de resposta esteve significativamente relacionada a valores de densidade óptica de pigmentos maculares para desafios incongruentes, mas apenas moderadamente relacionada para desafios congruentes (r = 0,341, P = 0,017, intervalo de confiança, IC = 0,124 – 0,542; e r = 0,243, P = 0,093, IC = 0,024 – 0,454, respectivamente).

A densidade óptica de pigmentos maculares não esteve relacionada a tempo médio de reação (r ≤ 106, P ≥ 0,235). Os intervalos de confiança para correlações significativas e moderadas não passaram pelo 0, “sugerindo correlações moderadas confiáveis”, escrevem os pesquisadores.

“Esses resultados indicam que as crianças com maiores valores de densidade óptica de pigmentos maculares têm maior probabilidade de exibir um melhor desempenho na tarefa de flanqueamento e que isso foi particularmente evidente quando foram necessários níveis mais altos de controle de atenção”, escrevem. No entanto, maiores valores de densidade óptica de pigmentos maculares não aumentaram a velocidade de realização da tarefa.

“A hipótese de que valores de densidade óptica de pigmentos maculares estariam positivamente relacionados ao desempenho da tarefa de flanqueamento teve suporte. Assim, os efeitos benéficos dos carotenoides da retina parecem ser globais no processamento de controle cognitivo, embora o maior benefício seja observado quando as demandas de controle cognitivo são maiores”, escrevem os autores.

Os pesquisadores acrescentam que esses dados não mostraram uma relação significativa entre densidade óptica de pigmentos maculares e o tempo de reação, “indicando que os benefícios da luteína no controle cognitivo em crianças têm efeito preferencial na precisão em vez de na velocidade de processamento”.

Discutindo esses achados, Khan sugeriu que “um mecanismo potencial para os benefícios neurocognitivos da luteína e da zeaxantina poderia ser pelos efeitos antioxidantes da luteína, que podem se estender além do olho e proteger também o tecido cerebral”.

“É também possível que a luteína facilite os efeitos neuroprotetores de outros nutrientes que seriam benéficos para a função cognitiva e saúde cerebral, como o ácido docosa-hexanoico”. No entanto, ele alertou, “pesquisas adicionais são necessárias para determinar o mecanismo exato pelo qual a luteína tem impacto no cérebro e na função cognitiva”.

Estímulo à alimentação saudável

Comentando os estudos para o Medscape, Elizabeth Johnson, do Jean Mayer USDA Human Nutrition Center on Aging, Tufts University, Boston, Massachusetts, disse que os estudos “são consistentes com o que sabemos sobre a luteína e a zeaxantina de estudos intervencionais em adultos, nos quais ao aumentar esses componentes na dieta, há melhora da função cognitiva”.

Ela alertou que “os achados podem demonstrar apenas associação, mais do que causa e efeito”.

Ainda assim, esses estudos são valiosos e “de particular interesse porque a luteína e a zeaxantina não são consideradas nutrientes ‘essenciais'”, então “não existem políticas solicitando que programas de alimentação escolar devam conter uma certa quantidade deles”.

No entanto, “embora não sejam ‘essenciais’, são benéficos, então é importante avaliar os fitonutrientes de plantas, frutas, vegetais e nozes e recomendar às pessoas quais devem ser os alvos para que obtenham uma boa saúde”.

Ela recomendou que psiquiatras indaguem sobre a nutrição de seus pacientes. “Se uma pessoa está comendo para melhorar a função cerebral, isso também ajuda a saúde em geral porque a mesma dieta – frutas, vegetais, pouca gordura, boas gorduras, número apropriado de calorias e exercícios – que é boa para o cérebro é boa também para tudo o que está abaixo dele”.

Khan acrescentou que “encorajar crianças a comerem mais alimentos ricos em luteína, como vegetais folhosos e frutas, podem melhorar a condição cognitiva delas, e certamente não fará mal”.

Essa pesquisa faz parte de um ensaio controlado randomizado maior, com apoio dos National Institutes of Health e Abbott Nutrition por meio de um Centro de Nutrição, Aprendizado e Memória financiado pela University of Illinois. Khan e Anne declararam não possuir conflitos de interesses relevantes.

Nutr Neurosci. Publicado on-line em 23 de maior de 2017. Resumo

Int J Psychophysiol. 2017;118:1-8. Resumo

# Insônia e #pesadelos são fatores de risco para # comportamento suicida

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Batya Swift Yasgur

Transtornos do sono são preditivos de ideação suicida aguda em adultos jovens, de forma independente da gravidade da depressão, e podem ser considerados sinais de alerta agudos, mostra uma nova pesquisa.

Um estudo em larga escala conduzido por pesquisadores da Stanford University School of Medicine,na Califórnia, mostrou que o autorrelato de insônia e pesadelos, e a variabilidade do sono avaliada por actigrafia, emergiram como sinais de alerta agudos para ideação suicida.

“O sono é um barômetro de nosso bem-estar e tem impacto direto em como nos sentimos no dia seguinte”, disse a pesquisadora principal Rebecca Bernert ao Medscape.

“Acreditamos que um sono ruim pode falhar em promover um descanso emocional durante períodos de estresse, impactando em como regulamos nosso humor e, portanto, reduzindo o limiar de comportamentos suicidas”, disse ela.

Uma equipe de pesquisadores observou quase 5000 adultos jovens com idades de 18 a 23 anos, incluindo 50 que haviam sido pré-triados com base em história de tentativa de suicídio e ideação suicida recente, em três momentos durante um período de 21 dias.

O estudo foi publicado on-line em 28 de junho no Journal of Clinical Psychiatry.

Maior sinal de alerta

A idade adulta jovem é caracterizada por “uma prevalência compartilhada de distúrbio do sono e risco de suicídio”, observam os autores. Transtornos do sono têm sido reconhecidos como “dentre os maiores sinais de alerta do suicídio”. Adicionalmente, “pesquisas preliminares sugerem que eles podem conferir risco para comportamentos suicidas”, escrevem os autores.

No entanto, estudos prévios que avaliaram essa associação foram prejudicados por “limitações metodológicas”, incluindo dependência de queixas subjetivas, como autorrelato de insônia, fadiga e qualidade do sono ruim subjetiva como fatores de risco para suicídio.

“Embora as queixas do sono anteriormente pesquisadas tenham sido avaliadas previamente como um fator de risco, ainda era preciso um estudo para investigar o sono perturbado como um indicador de risco agudo, usando um índice objetivo de sono entre adultos jovens”, comentou Rebecca.

Para este estudo os pesquisadores utilizaram um desenho longitudinal, e aplicaram medidas de sintomas validadas e um período de tempo agudo, para “avaliar se essa relação emerge com o uso de medidas de sono objetivas e subjetivas”.

Para fornecer uma avaliação contínua, eles utilizaram o exame de actigrafia do sono, cujo dispositivo foi usado pelos participantes por uma semana. A actigrafia já foi validada como uma forma precisa de distinção entre padrões de sono-despertar. Além disso, eles exploraram se uma “variação de humor intraindividual” esteve associada com ideação suicida e parâmetros do sono.

Os pesquisadores recrutaram participantes (n = 4897) de uma população de pesquisa de universitários que estavam em triagem por terem sido considerados de alto risco para suicídio.

Os participantes precisavam ter 18 anos ou mais e ter uma história de uma ou mais tentativas de suicídio no passado e ideação suicida recente (≤ 6meses), ou ausência se história passada de tentativa de suicídio, mas uma história atual (≤ 1 mês) e recente (≤ 6 meses) de ideação suicida.

Os pesquisadores avaliaram o risco de suicídio com base na Beck Scale for Suicidal Ideation (BSS) e na Pierce Suicidal Intent Scale (SIS).

A actigrafia do sono forneceu uma medida objetiva do sono. As variáveis derivadas incluíram latência do sono, tempo total adormecido, despertar após início do sono, eficiência do sono e variabilidade do sono (desvios padrão para início e término do sono diários).

Os pesquisadores incluíram variáveis adicionais, como tempo médio na cama e tempo de despertar, quantidade de tempo na cama (independentemente do tempo adormecido) e frequência de intervalos de cochilos e sono. Os dados de actigrafia do sono foram registrados por um período de sete dias para cada participante.

Além dessa medida objetiva, os pesquisadores utilizaram instrumentos subjetivos de sono, incluindo o Insomnia Severity Index (ISI), que descreveram como “o instrumento de insônia padrão-ouro”. Eles também usaram as escalas Disturbing Dreams and Nightmare Severity Index (DDNSI) e a Visual Analog Scale Mood Variability (VAS-MV).

As covariáveis de depressão e problemas relacionados ao álcool e dependência foram avaliadas com o Beck Depression Inventory-II (BDI-II) e o Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT), respectivamente.

Variabilidade do sono, alterações de humor

Os pacientes foram avaliados no basal, e com sete e 21 dias. Os pesquisadores usaram análises de regressão múltipla hierárquica para testar as hipóteses. Eles avaliaram o risco causal e ordenamento temporal ao analisar longitudinalmente relações entre os sintomas, com ajustes para sintomas basais em cada modelo.

Os pesquisadores descobriram que problemas relacionados ao álcool e sintomas depressivos “moderados a graves” eram “comuns” entre os participantes. Pontuações médias na BSS indicaram sintomas moderados de suicídio, com as pontuações máximas no intervalo grave para ideação suicida.

Houve uma elevada aderência no registro de diários de sono e no uso de actigrafia. Trabalho em regime de plantão, assim como períodos acordados prolongados, pareceram estar associados com maior variabilidade do sono, determinada com base na métrica média da actigrafia e suas interconexões.

Dos 50 pacientes, 96% (n = 48) apresentavam uma história de tentativas de suicídio e exibiam objetivamente parâmetros de sono alterados, medidos pela actigrafia.

Medidas subjetivas mostraram que 78% (n = 39) apresentavam insônia clinicamente significativa, e 36% (n = 18) relataram pesadelos clinicamente significativos. Os pesquisadores descobriram que a variabilidade no tempo de sono, insônia e pesadelos previram aumentos na ideação suicida (P < 0,05).

Mesmo quando controlando para sintomas basais de suicídio e depressão, os pesquisadores mostraram que os parâmetros subjetivos, e da actigrafia, previram alterações residuais nas pontuações de ideação suicida nos dois momentos de seguimento (P < 0,001).

Análises post hoc revelaram que a maior variabilidade no sono e menor variabilidade no tempo total de sono foram preditores significativos de mudanças nas medidas da BSS com sete dias (P ≤ 0,02). Intercorrelações significativas foram observadas para variabilidade do sono com sete dias nas pontuações ISI (r = 0,35; P = 0,02) e DDNSI (r = 0,02; P = 0,04).

Em um teste de fatores de risco concorrentes, a variabilidade no sono foi mais preditiva de ideação suicida do que os sintomas depressivos na predição longitudinal de ideação suicida ao longo do tempo (P < 0,05).

A variabilidade no sono e a escala VAS-VM previram de forma significativa a mudança nos sintomas da BSS no seguimento de sete dias, com a variabilidade no sono e a VAS-VM correspondendo por “maior variância única na predição da mudança nos sintomas da BSS, comparado com a BDI-II”, relatam os pesquisadores.

“Insônia, pesadelos e variabilidade de sono estiveram altamente correlacionadas, e a variabilidade do humor serviu como um sinal de alerta adicional para sintomas de suicídio, ao lado dos distúrbios do sono”, disse Rebecca.

“Insônia e pesadelos produziram uma maior variabilidade no momento no qual somos capazes de pegar no sono nas noites subsequentes, o que fala um pouco sobre a forma como a insônia se desenvolve”, acrescentou.

Oportunidade para prevenção do suicídio

Comentando o estudo para o Medscape, Maria Wong, professora do Departamento de Psicologia, Idaho State University, em Pocatello, considerou esse “um estudo muito valioso, ligando a medida objetiva de parâmetros do sono a mudanças nos sintomas de suicídio”.

“Pesquisas prévias, incluindo a minha própria, mostraram que o autorrelato de problemas de sono prediziam a ideação e as tentativas de suicídio. Esse estudo mostrou que a variabilidade do sono objetivamente relatada previu os sintomas de suicídio de forma prospectiva”, disse Maria, que não esteve envolvida no estudo.

Uma fraqueza do estudo é que o tamanho da amostra foi pequeno e que, portanto, o estudo teve “baixo poder estatístico”, apontou ela. “Além disso, apenas a variabilidade do sono foi preditiva do desfecho”.

Mesmo assim, o estudo traz mensagens de rápida aplicação. “Os médicos deveriam avaliar os sintomas de insônia, variabilidade no tempo de sono, e outros parâmetros quando trabalharem com pacientes suicidas”, disse ela. “Eles deveriam discutir hábitos de sono com esses pacientes, e, se necessário, prescrever medicações para ajudá-los a dormirem melhor”.

Adicionalmente, “psiquiatras deveriam questionar pacientes com distúrbios do sono sobre possíveis pensamentos suicidas”.

Rebecca observou que “tratamentos testados para tentativas de suicídio são escassos em comparação com a necessidade, e permanecem incompatíveis com a natureza aguda da crise suicida”.

Em comparação com outros fatores de risco para suicídio, “o transtorno de sono é modificável, não estigmatizante, e altamente tratável com intervenções breves e de ação rápida”, apontou ela.

“Dessa forma, acreditamos que o estudo do sono possa representar uma oportunidade importante para intervenção e prevenção do suicídio, que é prevenível, mas permanece um assassino silencioso e uma importante doença global, destacando a necessidade de novos tratamentos e estratégias de intervenção”.

Ela recomendou a American Academy of Sleep Medicine e a National Sleep Foundation como “recursos excelentes” para o auxílio de médicos que tratam pacientes com transtornos do sono.

A pesquisa foi financiada pela John Simon Guggenheim Foundation e pelos National Institutes of Health. O Departamento de Psiquiatria e Ciências Comportamentais, Stanford University, também apoiou o trabalho. Os autores declararam não possuir conflitos de interesses relevantes.

J Clin Psychiatry. Publicado on-line em 28 de junho de 2017. Resumo

Mothers who breastfeed show reduced risk of MS

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No association was seen with number of pregnancies, use of hormonal contraceptives, or age at first birth.

Mothers who breastfeed for at least 15 months over one or more pregnancies may be less likely to develop multiple sclerosis (MS), according to new research.

In a study published in Neurology , 397 women with MS or its precursor, clinically isolated syndrome, were compared to 433 controls matched for race and age. The women were given in-person questionnaires about pregnancies, breastfeeding, hormonal contraceptive use and other factors.

Women who had breastfed for a cumulative amount of 15 months or more with one or more children, were 53 per cent less likely to develop MS or clinically isolated syndrome than women who had a total of 0-4 months of breastfeeding. Women who were age 15 or older at the time of their first menstrual cycle were 44 per cent less likely to develop MS than women who were 11 years old or younger at the time of their first menstruation.

The number of years a woman ovulated was not associated with MS risk. No association was seen with number of pregnancies, use of hormonal contraceptives or age at first birth.

Nova abordagem não farmacológica pode ajudar na #dor crônica

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Nancy A. Melville

PITTSBURGH — Uma intervenção psicoterapêutica inovadora envolvendo a desconstrução da resposta emocional à dor e o uso de mindfulness para obter mais controle mostra eficácia como uma abordagem não farmacológica para tratar a dor crônica, e também para reduzir o mau uso de opioides.

A intervenção, chamada de melhoria da recuperação orientada por mindfulness (Mindfulness-Oriented Recovery EnhancementMORE), integra os aspectos do mindfulness (atenção plena) com outras facetas da psicoterapia, disse o criador da intervenção, Eric Garland, reitor associado de pesquisas no College of Social Work na University of Utah, em Salt Lake City, na apresentação da pesquisa do Encontro Científico Anual de 2017 da American Pain Society (APS).

“O MORE une os aspectos complementares do treinamento de mindfulness, terapia cognitivo-comportamental (TCC) de terceira geração, e princípios de psicologia positiva”, disse ele.

A terapia, detalhada no site de Garland, é especificamente direcionada para a desregulação hedônica que ocorre com o vício, o estresse e a dor crônica, e foca em três componentes: o mindfulness, envolvendo controle da atenção; o reavaliação, envolvendo flexibilidade psicológica; e o saborear, com foco no processamento de recompensas.

Aspectos da abordagem buscam especificamente desconstruir respostas emocionais que possam perpetuar e piorar a dor crônica, e utilizam ferramentas de visualização para obter perspectiva, disse Garland.

“Alguns pacientes com dor crônica experimentam a dor emocionalmente como uma entidade imutável, sobre a qual colocam uma camada de sofrimento, dizendo coisas como ‘Por que eu?’ e ‘Essa dor está arruinando minha vida'”.

“Nós ensinamos habilidades aos pacientes para remover essa camada emocional e decompor a experiência em sensações sensoriais subcomponentes”, disse ele.

“Por exemplo, em vez de perceber a dor como essa terrível angústia e experiência emocional, pedimos aos pacientes que foquem na dor como um conjunto de sensações de calor, ou aperto ou formigamento, e também que prestem atenção nos espaços entre essas sensações, quando não existe sensação nenhuma”.

“Lidar com qualquer uma dessas sensações pode ser mais fácil do que a experiência monolítica da dor como um todo”.

Outra sessão da intervenção envolve o foco da atenção em um buquê de flores para gerar e substituir uma recompensa emocional a partir de uma recompensa natural em vez de uma fonte relacionada a medicamentos.

Em um estudo randomizado controlado da intervenção, publicado em 2014, 115 pacientes com dor crônica por uma média de 10,4 anos foram aleatoriamente inscritos para a intervenção MORE ou um grupo de apoio padrão por oito semanas. Aqueles no grupo MORE mostraram reduções significativas na gravidade da dor.

Vários estudos recentes demonstraram melhoras significativas na dor crônica associadas com a intervenção, incluindo um efeito indireto na reinterpretação de sensações dolorosas e não reatividade a experiências aversivas, disse Garland.

“Os estudos mostraram que os efeitos do MORE foram dirigidos pela capacidade de reinterpretar a dor como uma informação sensorial inócua, além da não reatividade a pensamentos e emoções estressores”, acrescentou ele.

Uma subanálise publicada esse ano na Drug and Alcohol Dependence usando dados do estudo mostrou melhorias intrigantes no afeto positivo, e reduções no mau uso de opioides associadas com a intervenção.

Os achados mostraram especificamente maiores melhorias nas medidas de dor momentânea (P = 0,01) e afeto positivo (P = 0,004) no grupo MORE em comparação com o grupo de apoio, e ao longo do curso de tratamento os pacientes tiveram probabilidade significativamente maior de exibir regulação do afeto positivo (odds ratio = 2,75).

Adicionalmente, melhorias no afeto positivo (mas não na dor) durante a intervenção foram associadas com risco reduzido de mau uso de opioides no pós-tratamento (P = 0,02).

Outra análise dos dados, publicada em fevereiro no Clinical Journal of Pain, mostrou um efeito positivo do MORE em deficiências na capacidade hedônica, que podem ocorrer na dor crônica, caracterizadas por aumento da sensibilidade a estados de aversão e insensibilidade a recompensas naturais.

Na análise, a disposição de mindfulness dentre aqueles do grupo MORE, avaliada pelo Five Facet Mindfulness Questionnaire, foi associada a pontuações na capacidade hedônica, avaliadas pela Snaith-Hamilton Anhedonia and Pleasure Scale (P < 0,001).

“À luz dessa associação, é plausível que intervenções que aumentem a mindfulness possam reduzir o prejuízo relacionado a dor entre pacientes que utilizam opioides ao aumentar a capacidade hedônica”, concluem os autores.

Garland concluiu que a abordagem MORE poder ter efeitos muito poderosos.

“Ensinar os pacientes a ‘aproveitar o bom’ e a saborear prazeres naturais e saudáveis pode fornecer o sinal de aprendizado necessário para restaurar a regulação hedônica adaptativa, e, por fim, reverter o vício”, disse ele.

Garland declarou não possuir conflitos de interesses relevantes.

Encontro Científico Anual de 2017 da American Pain Society (APS). Apresentado em 20 de maio de 2017.