Neurologia

#Exploran nuevas indicaciones en la #estimulación no invasiva del nervio vago

Postado em

La estimulación transauricular del nervio vago ha empezado a estudiarse de forma pionera en pacientes con estados alterados de la consciencia, donde puede mejorar la respuesta motora.

Enrique Noé, director de investigación de Vithas NeuroRHB.

Un estudio pionero ha analizado la estimulación transauricular del nervio vago administrada a pacientes en estados alterados de la consciencia. Los resultados del trabajo, llevado a cabo por un equipo del Servicio de Neurorrehabilitación  del Grupo Vithas (Vithas NeuroRHB), indican una mejoría de la respuesta motora en el 70% de los casos, sin que se produzcan efectos secundarios. Patricia Ugart, especialista de Vithas NeuroRHB, ha presentado estas conclusiones en el último congreso de la de la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física (Sermef).

La técnica de la estimulación transauricular del nervio vago es una neuromodulación no invasivo que consiste en la administración transcutánea de una corriente eléctrica generada por un estimulador a través de un electrodo colocado en una región específica del pabellón auricular, inervada por ramas auriculares distales del nervio vago.

Los efectos terapéuticos de esta técnica se conocen desde hace tres décadas, y se aplican en diferentes enfermedades neurológicas. De hecho, Enrique Noé, director de investigación de Vithas NeuroRHB, expone a DM que “la implantación quirúrgica de este tipo de sistemas es, desde finales de la década de 1990, uno de los tratamientos aprobados por las agencias del medicamento europea (EMA) y estadounidense (FDA) para el tratamiento de la epilepsia. Como cualquier otro procedimiento quirúrgico, la implantación del estimulador es un procedimiento invasivo no exento riesgos, además de a un alto coste económico, lo que dificulta su generalización. Asimismo, no en todos los pacientes en los que se realiza la técnica invasiva se obtiene el efecto terapéutico esperado”.

De ahí que a comienzos de los años 2000, se empezaran a desarrollar sistemas no invasivos de estimulación, como una forma alternativa que permitiera predecir la respuesta a futuros procedimientos quirúrgicos y aumentar así la tasa de respondedores. “Esos sistemas tenían las ventajas añadidas de un menor coste y una eliminación completa de las posibles complicaciones asociadas al procedimiento quirúrgico”, continúa Noé.

Estudios con sistemas no invasivos

Los primeros estudios con este tipo de dispositivos han demostrado que la estimulación eléctrica administrada por este tipo de sistemas no invasivos producen una activación similar a la descrita en los estimuladores implantados quirúrgicamente.

“Tanto unos como otros, parecen activar de forma directa distintas poblaciones neuronales del tronco del encéfalo(núcleo del tracto solitario, área tegmental central, locus coeruleus y núcleos del rafe, entre otros) para desde allí y a través de una activación de sistemas dopaminérgicos, noradrenergicos y serotonérgicos extender su efecto hacia el tálamo y otras áreas amplias de la corteza cerebral. Dado que tanto las estructuras como los sistemas de neurotransmisión que forman parte de la red de conexiones del nervio vago están directamente implicados en los mecanismos cerebrales responsables de mantener el nivel de conciencia, se ha sugerido que este tipo de intervención podría ser eficaz en pacientes con alteración de su nivel de conciencia (coma, estado vegetativo, estado de mínima conciencia) tras una lesión cerebral grave”.

Enrique Noé, coordinador del estudio.

Protocolo de tratamiento en el estudio

Sobre esta hipótesis se ha realizado este estudio, el primero a nivel mundial de estas características, con una muestra de 11 personas en estado alterado de la consciencia. “Hasta la fecha solo hay dos casos publicados en la literatura en los que esta técnica ha resultado eficaz para el tratamiento de pacientes en estado vegetativo tras una lesión cerebral grave. En concreto, la técnica no invasiva, como la aquí descrita, solo ha sido empleada en uno de estos dos casos, el cual, debido a su corta cronicidad, no puede descartarse que mejorase de forma espontánea. De momento, no existe ninguna serie de casos clínicos publicada en la literatura que haya demostrado que esta técnica pueda ser útil y eficaz en pacientes en estados alterados de la conciencia”, matiza Noé.

En este estudio, el protocolo ha consistido en cuarenta sesiones de media hora de duración con periodicidad de mañana y tarde, lo que permitido que en tan solo 20 días puedan apreciarse los primeros resultados. De esta muestra, el director de investigación destaca que “cinco de ellos mostraron una mejoría tardía durante el estudio y, además, no se registraron efectos secundarios”.

Otro aspecto destacado es la seguridad del procedimiento, especialmente relevante en pacientes en estados alterados de la consciencia, pues su situación clínica suele verse agravada por otro tipo de complicaciones médicas. En ninguna de las más de 400 sesiones realizadas se apreciaron cambios significativos en sus respuestas vitales ni se detectaron efectos adversos que obligaran a la suspensión del tratamiento.

Daño cerebral adquirido: variabilidad clínica

La expresión clínica del daño cerebral adquirido es muy variable tanto en su intensidad como en su contenido, pudiendo abarcar problemas físicos, cognitivos, conductuales o emocionales, entre otros. Los casos más graves de daño cerebral corresponden a aquellos pacientes que no logran recuperar plenamente su conciencia.

“Aunque no existen datos epidemiológicos concluyentes en nuestro medio, existe un acuerdo generalizado en la literatura en que el número de casos de pacientes en estos estados está aumentando de forma exponencial en estos últimos años debido a los avances en los procedimientos terapéuticos médicos, especialmente de las técnicas de resucitación. Aunque el sustrato neurobiológico de estos estados es cada vez más conocido, hasta la fecha las opciones terapéuticas para este grupo de pacientes son aún muy limitadas. A nivel farmacológico, no existe hasta la fecha una indicación única que pueda ser empleada de forma universal en estos enfermos. Los resultados hasta ahora publicados son contradictorios y tan solo muestran mejorías limitadas y en poblaciones muy heterogéneas tras el empleo de diversos fármacos. La ausencia de un tratamiento estandarizado unido al aumento en el número de casos y a la gravedad clínica de estos estados, supone un reto asistencial y económico. Ante las escasas perspectivas pronósticas y las limitadas opciones terapéuticas, es habitual que aun siendo situaciones neurológicamente catastróficas, estos pacientes sean los más desatendidos desde el punto de vista asistencial, de ahí la necesidad de investigar posibles mecanismos de mejoría en esta población”.

Cómo, cuándo, en quién y por qué emplearlo

Como detalla Noé, los resultados obtenidos en este estudio son parte de un ambicioso proyecto de investigación que incluye una fase inicial dirigida fundamentalmente a demostrar la seguridad de la técnica y su posible efecto terapéutico; una segunda fase que incluye la recogida de datos neurofisiológicos y de neuroimagen estructural y funcional asociados a la administración del tratamiento, y una tercera fase con un ensayo clínico randomizado que permita dotar de mayor evidencia científica a los resultados aquí expuestos.

“Con todo ello creemos que podremos tener una idea clara de cómo, cuándo, a quién y por qué debemos emplear este tipo de intervenciones. Para nosotros, los clínicos que tratamos todos los días con casos tan graves como a los que aquí referimos, esta información es fundamental pues las expectativas de las familias es algo que debemos preservar con sumo rigor y cuidado”.

 

Experiencia en otras patologías

Enrique Noé, director de investigación de Vithas NeuroRH, aclara que “aunque existen estudios anecdóticos previos relacionando la estimulación del nervio vago con la actividad eléctrica cerebral global, no es hasta 1988 cuando se realizó el primer implante de un estimulado vagal para tratar un caso de epilepsia resistente. Ante las mejoras observadas durante los años siguientes, la Agencia Europea del Medicamento (EMA) aprobó su uso en 1994 y tres años más tarde, en 1997, es aprobado por la FDA para el tratamiento de la epilepsia focal resistente a tratamiento farmacológico. El efecto sobre el estado de ánimo y el dolor se descubrió al comprobarse que muchos de los pacientes epilépticos que presentaban además, cuadros depresivos o de cefalea, mejoraban tras el implante del estimulador.

En 2001 se aprueba por la EMA para el tratamiento de la depresión y en 2005 se aprueba por la FDA como tratamiento de la depresión mayor en mayores de 18 años y con poca respuesta farmacológica. Desde entonces hasta la fecha se han implantado más de 100.000 dispositivos en todo el mundo sin que se hayan comunicado efectos adversos relevantes. Los primeros sistemas comerciales de estimulación transcutánea del nervio vago comenzaron a aparecer aparecen a partir de 2015 y desde 2017 este tratamiento está aprobado por la FDA para el tratamiento de la migraña y la cefalea tipo cluster. En la actualidad, existen distintos estudios en marcha incluyendo diversas enfermedades de tipo autoinmune o enfermedades inflamatorias crónicas dado que este tipo de intervención también ha demostrado un efecto anti-inflamatorio.

#El neurólogo que desveló una nueva categoría de enfermedades

Postado em

Josep Dalmau es el descubridor de las sinaptopatías autoinmunes, un grupo de graves enfermedades neurológicas, para las que ahora hay opciones diagnósticas y terapéuticas.

Josep Dalmau, profesor Icrea y del Idibaps.

El neuro-oncólogo Josep Dalmau demostró la existencia de las sinaptopatías autoinmunes, un grupo de enfermedades que se manifiestan con cuadros psiquiátricos y neurológicos muy graves. En otra época, el primer síndrome se hubiera llamado enfermedad de Dalmau, una sugerencia que él despacha sin aspavientos. “La nomenclatura actual es mejor; además, estos hallazgos son del grupo, no solo míos”. Este profesor Icrea, director de Neuroinmunología Clínica y Experimental del Idibaps-Hospital Clínico de Barcelona y profesor en la Universidad de Pensilvania, ha trabajado en centros de gran prestigio, donde desarrolló pruebas diagnósticas y estrategias terapéuticas que se emplean en todo el mundo. Su labor, por cierto, también se ha reflejado en el best seller que escribió una paciente, Brain on fire (con película incluida).

PREGUNTA. ¿Recuerda a la primera paciente en la que diagnosticó la enfermedad?
RESPUESTA. Era una mujer joven que llevaba meses ingresada en la unidad de cuidados intensivos en la Universidad de Pensilvania. Tenía una encefalitis sin causa conocida. Los síntomas, como vimos después, suelen aparecer de golpe.Inicialmente, son de tipo psiquiátrico y pronto progresan a alteraciones neurológicas como crisis epilépticas, movimientos anormales, disminución del habla y del nivel de conciencia. El proceso dura unas semanas y, finalmente, el paciente entra en coma. Así encontramos a esta joven. Tenía un teratoma benigno de ovario, y eso fue lo que me dio la pista de otros tres casos similares por los que me habían consultado en los meses previos. Eran también mujeres jóvenes, con un cuadro casi calcado.

P. Así empezó a tirar del hilo.
R. Yo ya llevaba cerca de 18 años trabajando en pacientes con enfermedades neurológicas inducidas por el cáncer; primero, en el Memorial Sloan Kettering, y luego, en Pensilvania. Por eso, los colegas contactaban conmigo y me enviaban muestras de sangre y de líquido cefalorraquídeo (LCR) de los pacientes. Al tener delante los cuatro casos, pudimos identificar una nueva enfermedad, la encefalitis con anticuerpos contra el receptor NMDA, que es un receptor de glutamato clave para la transmisión de información neuronal y la plasticidad cerebral. Pero todo fue un proceso largo, nos llevó meses encontrar en las muestras de sangre y de LCR el anticuerpo, porque las técnicas convencionales no servían. Persistimos, probamos con procedimientos diferentes, hasta que dimos con ello.

P. ¿Cómo fue el momento eureka?
R. Tras meses de investigación, vimos el anticuerpo en una de las pacientes y enseguida lo encontramos en el resto. En 2005 publicamos los casos, aunque entonces no sabíamos contra qué proteína cerebral específica iban dirigidos los anticuerpos. Eso lo presentamos en un segundo artículo, en 2007. A partir de ahí, surgió una nueva categoría de enfermedades.

P. Desde entonces, ¿cuántas de ellas se han identificado?
R. Hasta hoy, 16, de las que nosotros hemos hallado 10, y cinco de ellas se han descubierto cuando ya estaba trabajando en España. Y hay otra nueva que esperamos presentar pronto.

P. ¿Qué tienen en común?
R. Todas afectan a proteínas y receptores cerebrales diferentes -NMDA, GABA, LGI1, Caspr2, por citar algunos-, pero cada una tienen sus peculiaridades. En unas, las crisis epilépticas son tan intensas que pueden causar la muerte del paciente, en otras el componente psiquiátrico está más presente. En algunas, las alteraciones se localizan en el cerebelo, en otras, en el cerebro. Las causas son diversas: en ciertas enfermedades, la mitad de los pacientes tienen cáncer, mientras que en otras no se asocia una malignidad sino un tumor benigno, o una infección vírica que induce la respuesta inmunológica. Los pacientes también varían: de mujeres jóvenes y niños a fumadores, mayores de 50.

P. ¿Hay tratamientos eficaces?
R. Básicamente, se busca eliminar los anticuerpos, mediante plasmaféresis e inmunoglobulinas endovenosas y esteroides, así como las células que producen esos anticuerpos, con terapias dirigidas. La mayoría de los pacientes suele mejorar, pero tardan un tiempo. Por eso, estamos investigando en líneas terapéuticas diferentes de la inmunoterapia; en concreto, en la encefalitis con anticuerpos frente a NMDA, indagamos en un tratamiento basado en la modulación de ese receptor. Hemos visto en modelo animal de la enfermedad que esta molécula antagoniza los efectos de los anticuerpos.

P. La identificación de estas enfermedades, además de dar respuesta a los pacientes, supone una nueva vía de investigación en ciertos cuadros psiquiátricos.
R. Sí, en los últimos años ha explotado el interés por parte de los psiquiatras. En algunas de estas enfermedades, como en la encefalitis por anticuerpos contra NMDA, los síntomas iniciales son cuadros puramente psicóticos que pueden confundirse, en un principio, con una patología psiquiátrica pura. Además, está la teoría glutamatérgica de la esquizofrenia, por la que los receptores NMDA tienen un papel fundamental, y es un campo que se está estudiando mucho.

P. Sus trabajos también guardan relación con las toxicidades por la inmunoterapia del cáncer.
R. Los inhibidores de checkpoint inmunes han reavivado el interés oncológico por unas complicaciones que los neurólogos veíamos hace muchos años. De hecho, el doctor Francesc Graus, ahora también en el Idibaps, investigó de forma pionera en el Memorial en esos síndromes neurológicos paraneoplásicos.

P. Tengo entendido que ahora está más centrado en la investigación, ¿sigue atendiendo a pacientes?
R. Ahora me dedico más al laboratorio, pero recibo muchos emails de colegas y a nuestro grupo acuden a consultarnos pacientes de todas partes. Incluso algunos vienen ya curados, para conocernos.

#Screening for #autism spectrum disorders at 36 months

Postado em

  •  Univadis Medical News

Screening for autism spectrum disorders (ASDs) at three years of age only identifies those with significant developmental delay and does not benefit those with less severe autism. The finding, from analysis of data from the Norwegian Mother, Father and Child Cohort Study, conflicts with previous theories.

The study measured the sensitivity and specificity of the 40-item Social Communication Questionnaire (SCQ) to screen for ASD at 36 months.

It found that among the children of 58,520 mothers, the distribution of SCQ scores in those with ASD and other children had large degrees of overlap. With the cut-off of 15 recommended in the SCQ manual, screening sensitivity was 20 per cent for ASD overall.

For children with ASD who had not developed phrase speech at 36 months, sensitivity was 46 per cent, whereas it was just 13 per cent for children with ASD with phrase speech. Screening specificity was 99 per cent.

With the currently recommended cut-off of 11, sensitivity increased to 42 per cent for ASD overall, 69 per cent for ASD without phrase speech and 34 per cent for ASD with phrase speech. Specificity was 89 per cent.

Writing in BJPsych Open , the authors concluded that available evidence does not support universal early screening programmes for ASD.

#“Tras un mal #rendimiento escolar puede haber una #oftalmopatía”

Postado em

Ana Wert, oftalmóloga del Instituto de Microcirugía Ocular (IMO), de Barcelona, coordina el programa ‘Miradas Felices’, gracias al cual a muchos niños de barrios desfavorecidos de Cataluña y uno en Madrid se les controlan y corrigen los problemas visuales.

Ana Wert, del Instituto de Microcirugía Ocular de Barcelona, revisa la vista de un niño.

En el año 2013 la Fundación Instituto de Microcirugía Ocular (IMO) de Barcelona puso en marcha un programa social, Miradas Felices, a través del cual se visitan las escuelas de zonas con riesgo de exclusión social para revisar de forma gratuita la visión de los más pequeños y ofrecerles tanto gafas como tratamientos en caso necesario.

PREGUNTA. ¿En que consiste el programa?
RESPUESTA. Nosotros nos desplazamos a los colegios y allí visitamos a todos los niños de entre 3 y 5 años. Aunque si algún profesor nos indica que algún niño mayor podría tener problemas de visión también se le hace la revisión. La idea es hacer un diagnóstico precoz de las patologías oftalmológicas más frecuentes en la infancia, que son el ojo vago, los defectos de refracción y el estrabismo. Si vemos que algún niño tiene problemas, llevamos también gafas y se las probamos. Luego estas se entregan a una óptica que colabora con nosotros y en un mes están las gafas en el colegio para los niños. Esto lo hacemos dos veces al año para poder llevar un control. Y si alguno tiene un patología quirúrgica, se deriva al IMO donde los operamos sin cobrarles.

P. Así que hay una gran implicación por parte de la Fundación IMO con las escuelas…
R. Sí, claro. No se trata solo de llegar y dejar allí las gafas. Eso creo que no funcionaría. Les hacemos un seguimiento hasta que los niños se van del colegio. Ahora mismo llevamos niños que hace seis años que los estamos visitando y hemos visto cómo ha ido mejorando su visión.

“El programa de revisiones lo empezamos en Badalona y ahora estamos haciendo unas veinte campañas al año”

P. ¿Habéis crecido mucho en estos seis años?
R. Empezamos en Badalona, en el barrio de San Roque, donde continuamos haciendo visitas. Pero ahora ya estamos yendo también a Ciudad Meridiana y Nou Barris, en Barcelona. Y además visitamos el barrio de Bona Vista en Tarragona, y acudimos a Lérida, Terras y Hospitalet. También visitamos colegios de Carabanchel, en Madrid, el único destino que hacemos por ahora fuera de Cataluña. Van contactando con nosotros a través de entidades y colegios de las diferentes zonas y, a medida que es posible, vamos ampliando el programa. Ahora mismo estamos haciendo unas 20 campañas al año.

P. ¿Supone mucho tiempo de dedicación?
R. Al ser dos visitas al año por escuela intentamos juntarlo todo al principio y al final de curso, pero a veces vamos a tope. Entre septiembre y diciembre es la primera visita y luego entre abril y junio hacemos la segunda. Y aunque todo lo concentramos en estas dos visitas, el resto del año vemos a los niños que necesitan un seguimiento más continuo, pero eso ya lo hacemos en las instalaciones del IMO, no nos desplazamos a las escuelas. Esto requiere por nuestra parte que tengamos que compactar agendas, pero es algo que merece mucho la pena.

P. Aparte de vuestro tiempo, también hay un esfuerzo económico. ¿Cómo financiáis el programa?
R. Cuando empezamos lo hicimos con la ayuda de la Obra Social ‘la Caixa’, que estuvo colaborando varios años con nosotros y fue importante en el arranque. Ahora ya no nos ayudan, pero decidimos seguir con el programa. Contamos con las donaciones de algunos de nuestros pacientes, y también a través de otras iniciativas para recaudar fondos.

P. Habéis anunciado un concierto ‘solidario’…
R. Sí, el próximo jueves 27 de junio, a las 21:00 horas en la Sala Luz de Gas de Barcelona habrá un concierto que forma parte de ‘MIRArte’, el programa cultural de la Fundación IMO. Será a cargo del grupo LegEnd y los fondos se destinarán a este programa. También hemos organizado representaciones teatrales, un concierto de góspel y una lectura colectiva el día de San Jordi.

“Hay patologías como el ojo vago que si las coges a tiempo en los niños pequeños son muy fáciles de curar”

P. ¿Qué fue lo que le decidió a implicarse en este programa?
R. En primer lugar, la idea de salir de la clínica y visitar a los niños directamente en el colegio. Eso me motivaba mucho porque siempre que rompes las rutinas es algo positivo. Y luego que te retribuye muchísimo ver que el trabajo que estás haciendo funciona. Por eso es tan importante el seguimiento que hacemos, porque podemos ver cómo van mejorando y al final sabes que si no fuera porque has ido tú, esos niños a lo mejor hubieran tardado más en ir al oftalmólogo y su situación sería peor.

P. ¿Por qué precisamente trabajar con los más pequeños?
R. Veíamos que en estos barrios con más riesgo de exclusión social falta una cultura de la prevención oftalmológicade los niños y esto puede suponer un problema importante. Hay patologías como el ojo vago que si las coges con tiempo en los primeros años de vida son muy fáciles de curar. Basta un parche y unas gafas y lo tienes resuelto. Pero cuando se detecta de forma tardía es muy complicado, ya no hay la plasticidad cerebral suficiente y a veces no es posible recuperar la visión. Por eso quisimos visitar a los más pequeños.

P. ¿Y obtienen resultados?
R. Aunque al principio en determinados colectivos es cierto que es difícil que acepten las gafas, con el tiempo y a base de insistir vemos que va calando el mensaje. En las escuelas que llevamos más tiempo visitando ves cómo la población de la zona lo ha integrado y funciona mejor. Ya son los propios padres los que vienen para que les hagamos la revisión a sus hijos. Y los niños llevan mucho mejor las gafas porque ven a más niños con ellas.

P. ¿Puede llegar a afectar al rendimiento escolar un problema oftalmológico?
R. Los profesores nos lo dicen mucho. Que hay niños que antes tenían por despistados, que no atendían, y que cuando les ponemos las gafas experimentan un cambio de actitud muy importante. Pasa en todas las edades. Por eso cuando el profesor sospecha que un niño mayor no ve bien también nos lo remite para que descartemos que no necesita corrección óptica. Antes de considerar otras cuestiones, en los niños que en el colegio tienen dificultades debería valorarse que no tengan un problema oftalmológico.

#Atrial fibrillation double risk for #vascular dementia, even in stroke-free patients

Postado em

    •  Univadis Medical News

New findings suggest incident atrial fibrillation (AF) is linked with a 50 per cent increased risk of dementia in an older population, even in those who have not had a stroke. However, AF patients who took oral anti-coagulants had a decreased risk.

Researchers examined data on 262,611 people aged 60 years or above from the Korea National Health Insurance Service Senior cohort who were free from AF and dementia at enrolment from 2005 and 2012 and were followed until 2013.

Incident AF was observed in 10,435 participants. After adjustment, the risk of dementia was significantly increased by incident AF (Hazard ratio [HR] 1.52; 95% CI 1.43-1.63), even after censoring for stroke (HR 1.27; 95% CI 1.18-1.37). The study also found incident AF increased the risk of both Alzheimer’s disease (HR 1.31) and vascular dementia (HR 2.11). Increasing CHA2DS2-VASc score was associated with a higher risk of dementia.

Among those with incident AF, oral anti-coagulant use was associated with a preventive effect on dementia development (HR 0.61).

“Based on the findings of the present study, physicians should be vigilant for clinical manifestations implying any cognitive decline and functional impairment in AF patients, especially those with a high CHA2DS2-VASc score,” the authors said.

#“El 90% de los #ictus se evitaría con prevención adecuada”

Postado em

Inmaculada Roldán, coordinadora del Grupo de Trombosis Cardiovascular de la SEC, incide en la importancia de la adecuada prevención, que pasa por la corrección y tratamiento de los factores de riesgo modificables. En colaboración con Bristol-Myers Squibb.

El ictus es la primera causa de muerte en la mujer y también la que más discapacidades produce en la edad adulta, según datos de la Sociedad Española de Neurología. De hecho, cada 6 minutos se produce un ictus en España y cada 14 minutos afecta a una mujer, tal y como recuerda a DM Inmaculada Roldán, coordinadora del Grupo de Trombosis Cardiovascular de la Sociedad Española de Cardiología. “El 90% de los casos de ictus se podrían evitar con una adecuada prevención, que pasa por la corrección y tratamiento de los factores de riesgo modificables, como son HTA, diabetes, hipercolesterolemia, tabaquismo, obesidad, vida sedentaria, consumo de alcohol, terapias hormonales y enfermedades cardiacas previas”, apunta Roldán.

 

En su opinión, no existen programas nacionales que incidan en la detección, tratamiento y seguimiento de los riesgos. “Esto es aplicable tanto a la prevención primaria, es decir, cuando aún no se ha tenido un ictus, como a la secundaria, cuando sí se ha padecido. No hay olvidar que el hecho de haber sufrido un ictus es un factor de riesgo para padecer un segundo”, destaca.

En este sentido, Roldán insiste en que la fibrilación auricular también tiene una mayor prevalencia entre la población femenina: el 60% de los casos en mayores de 75 años son mujeres. “Por ello, es primordial instaurar un tratamiento anticoagulante correcto en la población femenina que, además, se asocia muy frecuentemente a la hipertensión, primer factor de riesgo relacionado con el ictus”, comenta. Sobre la puesta en marcha del Código Ictus, Roldán lo valora de forma positiva porque han conseguido que la mayoría de los pacientes que sufren un episodio sean atendidos con la mínima demora en centros con unidades de ictus. Así se reducen los tiempos de atención, lo que permite aumentar el número de sujetos tratados con trombólisis intravenosa, pasando del 3% inicial hasta alcanzar un 20% de los pacientes con infarto cerebral atendidos en urgencias. “La trombectomía, en los casos en que es posible, se ha convertido en la terapia de elección y, si es precoz, con resultados espectaculares en la recuperación neuronal; tiempo es cerebro: este debe ser el objetivo”. A su juicio, la aplicación del Código Ictus ha reducido un 50% la mortalidad en estos casos, pero todavía no existe un acceso homogéneo a este tipo de programas ni a la rehabilitación posterior, que a menudo no está disponible para todos los pacientes o se recibe con tal demora que compromete la recuperación funcional.

“El acceso a los anticoagulantes directos es desigual, creándose así una inequidad injustificable”

Otro ejemplo de inequidad territorial, según Roldán, es el tratamiento de la cardiopatía isquémica, y en concreto del infarto agudo de miocardio, primera causa de muerte en la población general y segunda en la mujer. “El Código Infarto y el acceso a la revascularización coronaria de forma primaria -instaurado hace más de una década- han cambiado la evolución de la enfermedad en nuestro país. Se ha disminuido la mortalidad y la morbilidad considerablemente en casi un 40%, y el ingreso hospitalario por infarto de miocardio no complicado se ha reducido a 2-3 días, con el consiguiente ahorro en el gasto sanitario”, explica. En cuanto a la salud de la mujer, esta cardióloga considera que la mortalidad es mayor en parte porque llegan más tarde a los programas de rehabilitación cardiaca. “Todavía existen cifras dispares de mortalidad intrahospitalaria por infarto de miocardio en nuestro país debido a la no implantación del Código Infarto en varias comunidades; un ejemplo es Canarias”.

Colaboración con ap

Con respecto al abordaje de la fibrilación auricular, factor de riesgo para sufrir un ictus, Roldán alega que las mujeres suelen estar peor tratadas que los hombres, y que “el acceso a los anticoagulantes directos es desigual en las distintas comunidades autónomas, con visados diferentes, creándose así una situación de inequidad en nuestro país injustificable. Así, en Madrid el porcentaje de empleo de anticoagulantes directos es del 31% frente a casi un 60% en Cantabria”. Para esta cardióloga las diferencias en el acceso a los anticoagulantes tienen repercusiones clínicas desfavorables en la evolución y pronóstico de los pacientes.

“La trombectomía, cuando es posible, se ha convertido en la terapia de elección”

En materia de prevención, la atención primaria se debe colocar en el centro de la estrategia de detección y tratamiento de los factores de riesgo. “Su trabajo es clave en el cambio de vida y adopción de hábitos saludables, como dieta y ejercicio. Además, la colaboración de primaria y especializada es clave en el seguimiento y control de los pacientes crónicos, la coordinación asistencial en el ámbito hospitalario y la continuidad de cuidados”, alerta Roldan. A su juicio, los centros de salud son el entorno idóneo para instaurar programas de detección oportunista de fibrilación auricular.

#AVC muitas vezes passa despercebido em quadros de #vertigem

Postado em

Indivíduos com queixa de tontura forte ou vertigem são frequentes no pronto-socorro, porém, muita gente volta para casa sem receber o diagnóstico correto e o tratamento adequado.

Essa realidade foi evidenciada pelos dados exibidos pelo neurologista, Dr. Eduardo Mutarelli, na aula Vertigem na emergência, ministrada durante a mesa-redonda sobre semiologia realizada no XII Congresso Paulista de Neurologia, no final de maio.

“As estatísticas obtidas de alguns trabalhos norte-americanos mostram que cerca de um terço (35%) das pessoas que vão ao pronto-socorro com queixa de vertigem ou tontura volta para casa sem ter sido devidamente diagnosticado com acidente vascular cerebral (AVC)”, disse o Dr. Eduardo.  O neurologista afirmou que em casos de entrada em serviços de emergência com queixa de fraqueza aguda, “apenas cerca de 4% dos pacientes voltam para casa sem o diagnóstico de AVC”.

A diferença é grande, e ilustra como ainda é preciso avançar na compreensão e disseminação dos recursos para investigar melhor a origem das vertigens. O Dr. Eduardo é coordenador da neurologia do Hospital Sírio Libanês, em São Paulo, e professor da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Em um dos casos reais mencionados pelo neurologista em sua aula, um paciente de 34 anos deu entrada no pronto-socorro com forte vertigem, e depois de examinado, foi liberado para casa com medicamentos sintomáticos para labirintite. No entanto, depois se descobriu que o paciente sofrera uma grave dissecção da artéria vertebral e uma isquemia grande do cerebelo.

A questão é: Como diferenciar os sinais e sintomas de alterações de equilíbrio dos de problemas cerebrais ou cardíacos?

“No caso desse paciente, a dificuldade é maior ainda. Você não vai pensar que uma pessoa com 34 anos, com tontura, teve um AVC isquêmico. Se a pessoa chega ao serviço de emergência com 84 anos e tontura, o médico pensa nisso. Então, mais do que se basear na queixa do paciente, o médico pode suspeitar que o paciente teve uma isquemia, por exemplo, com recursos relativamente simples”, disse o Dr. Eduardo.

Um recurso muito importante é a avaliação correta do nistagmo ─ oscilações rítmicas, repetidas e involuntárias de um ou de ambos os olhos conjugadamente, que dificultam a focalização das imagens. Elas ocorrem nos sentidos vertical, horizontal ou rotatório. Para avaliar esses movimentos, os médicos podem recorrer a exames como o teste do impulso cefálico (HIT, sigla do inglês, Head Impulse Test), também chamado de manobra de Halmagy.

O HIT consiste em aplicar uma sequência de movimentos cefálicos rápidos no paciente, para observar as sacadas corretivas dos olhos durante e após o movimento da cabeça. “Você segura a cabeça do paciente e pede que ele mantenha o foco do olhar na ponta do seu nariz, por exemplo, e então faz um movimento curto e rápido para um lado e para o outro”, explicou o Dr. Eduardo. Em consultórios, esses testes também podem ser feitos com a ajuda de imagens e computadores para avaliar a movimentação ocular.

O labirinto é ativado com esses movimentos rápidos; se o olho for lentamente para um lado e rapidamente para o outro, isso sugere que o sistema vestibular do ouvido está lesionado. Por exemplo, se o sistema vestibular do ouvido esquerdo estiver lesionado, o olho fará um movimento lento para a esquerda e outro mais rápido, para corrigi-lo, para a direita. Porém, eles são perceptíveis. Se a lesão for do lado direito, ocorre o oposto. É o que o médico chamou de um nistagmo simples ou periférico. “Se um lado estiver lesionado e o outro funcionando, o olho vai desviando para o lado lesionado e a pessoa fica tentando corrigir. É um comando automático. Isso revela uma lesão do labirinto periférico”, disse Dr. Eduardo. A resposta também pode ser mais complexa, com movimentos verticais ou giratórios, a lesão pode ser central e indicativa de AVC.

Paradoxalmente, se o indivíduo apresentar vertigem importante e o reflexo ao teste for normal, também é motivo de preocupação. “Isso sugere uma lesão central e, nesse caso, é aconselhável segurar o paciente no pronto-socorro. Pode ser algo grave, como um AVC”, disse o Dr. Eduardo. Na dúvida, o médico sugere encaminhar o paciente para um otorrino ou um neurologista.

Outro indicativo de lesões centrais no cérebro como causa de vertigem é o desvio skew. “Você não percebe a olho nu, mas pode fazer mais uma manobra para avaliar, pedindo para o paciente manter o foco na altura do seu nariz e tampando um dos olhos dele. Se houver desbalanceamento (um olho mais para baixo e outro para cima), também se pode suspeitar de uma lesão central”, explicou o Dr. Eduardo.

Quais são os riscos para os pacientes que voltam para casa sem o diagnóstico correto? “O estado da pessoa pode agravar, e até evoluir para coma ou morte.”

De modo geral, mais de um terço das pessoas que vão ao pronto-socorro com tonturas apresenta um quadro conhecido como vertigem posicional paroxística benigna (VPPB). “O problema é também conhecido como síndrome da prateleira. Pode ser diagnosticado com ajuda da manobra de Dix-Halpike”, contou o Dr. Eduardo. Ocorre quando há o deslocamento de alguns cristais existentes no ouvido, situados em estruturas chamadas sáculo e utrículo. Por algum motivo, esses cristais, os otólitos, se soltam e vão parar no canal semicircular posterior.

“Quando os otólitos vão parar lá, a pessoa levanta a cabeça para olhar a prateleira, por exemplo, estimula o labirinto e sente que o mundo está girando. Dá uma tremenda tontura. É algo relativamente simples, descrito em 1982.” Por vezes, o problema pode ser corrigido com manobras de reposicionamento, como a manobra de Epley.