Radiologia

#L’IRM est-elle le meilleur moyen pour évaluer l’ischémie et la viabilité ?

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Gilles BARONE-ROCHETTE, cardiologie interventionnelle et imagerie cardiaque – UMR INSERM – 1039 ; FACT (French Alliance for Cardiovascular clinical Trials), an F-CRIN network ; Service universitaire de Cardiologie/Pôle Thorax et Vaisseaux, CHU de Grenoble

L’IRM cardiaque tient de plus en plus de place dans la prise en charge de nos patients. Ses performances importantes dans les différents domaines de la cardiologie sont attestées par de nombreuses publications. Dans le domaine de la cardiopathie ischémique, les recommandations européennes classent l’« IRM de stress » en rang IA pour le dépistage de la maladie coronaire chez les patients avec une probabilité prétest intermédiaire. Par les principes physiques qui sont utilisés pour acquérir les images, elle présente plusieurs avantages. Elle permet en effet, lors d’un même examen, d’avoir des informations anatomiques proches du scanner pour la résolution spatiale, une étude de la fonction globale et segmentaire ventriculaire ainsi que la mesure des volumes, des masses et des fractions d’éjection droites et gauches où elle est la référence. Enfin l’injection de chélates de gadolinium permet à la fois une étude de la perfusion, mais aussi une caractérisation tissulaire myocardique non invasive qui est la seule corrélée à l’analyse histologique. Ces dernières séquences dites de rehaussement tardif permettent entre autres, une étude de la viabilité dans le cadre de la cardiopathie ischémique. Avec toutes ses informations et possibilités lors d’un même examen, on peut se demander si l’IRM est le meilleur moyen pour évaluer l’ischémie et la viabilité.

Comme souvent en médecine, la réponse ne peut pas être un oui ou un non catégorique et nous allons voir que les données de la littérature et l’expérience sur le terrain permettent de répondre à cette question de manière plus nuancée.

Pour le diagnostic de la maladie coronaire

L’IRM cardiaque permet donc de dépister l’ischémie myocardique soit par l’imagerie de la perfusion myocardique au cours du stress pharmacologique (adénosine ou dipyridamole et pour certains centres en Europe le régadénoson), soit par l’imagerie de la fonction ventriculaire lors d’une perfusion de doses croissantes de dobutamine-atropine à la recherche d’anomalie de la cinétique segmentaire exactement sur le même principe que l’échographie sous dobutamine-atropine.

En pratique c’est surtout l’IRM de perfusion sous stress pharmacologique (P-CMR) qui est réalisée.

Il a été en effet montré que chez un patient échogène, l’IRM sous dobutamine-atropine n’était pas plus performante que l’échographie de stress(1). De plus celle-ci est plus difficile à mettre en place en pratique. Rappelons rapidement le principe de la P-CMR. Les chélates de gadolinium donnent un hyper-signal qui permet grâce à des séquences dynamiques rapides de voir arriver le produit de contraste d’abord dans le ventricule droit, puis le gauche puis l’arrivée dans le myocarde où le gadolinium donnera un hyper-signal dans les zones bien perfusées.

Une sténose coronaire va entraîner un défaut d’« arrivage » du gadolinium dans le myocarde apparaissant comme un hyposignal au niveau du sous-endocarde qui sera présent sous stress et non au repos (figure 1).





Figure 1. Cinétique d’arrivée du chélate de gadolinium après injection intraveineuse.
*Hyposignal sous-endocardique signant une ischémie.

Dans tous les cas, la réalisation de l’IRM de perfusion ou sous dobutamine demande la même organisation que tous les tests d’ischémie. À savoir, la vérification de la non-prise de caféine ou autres bases xanthiques dans les 24 heures avant l’examen si on utilise l’adénosine, le dipyridamole ou le régadénoson, la vérification des contre-indications à l’examen, un ECG avant et après la procédure, la constitution d’une équipe associant cardiologue spécialiste de la maladie coronaire de préférence et radiologue avec la mise en place d’une procédure d’évacuation et de réanimation (chariot de réanimation, défibrillateur), au mieux un scope ainsi qu’un injecteur amagnétique.
Les bonnes performances de la P-CMR sont démontrées lors de plusieurs métaanalyses. D’abord face à la coronarographie(2), mais plus récemment face à la FFR où sur les deux dernières métaanalyses publiées, les résultats les plus performants dans le diagnostic étaient pour la P-CMR(3,4) face aux autres techniques. Ces résultats sont probablement explicables par la résolution spéciale très bonne de l’examen lui permettant d’avoir un avantage, notamment dans le cadre des patients pluritronculaires sur les autres examens de recherche d’ischémie. Il va sans dire que bien sûr s’agissant de métaanalyses d’études publiées dans un domaine très spécifique, notamment quand on se compare à la FFR, que nous avons affaire à des équipes expérimentées. Il faut en effet une certaine expérience de l’équipe, comme tout examen complémentaire, pour la réalisation de P-CMR de qualité.

L’évaluation de la viabilité dans le même temps

La recherche de viabilité est encore discutée dans le cadre de la cardiopathie ischémique avec altération de la fraction d’éjection où se pose la question de la revascularisation puisque sa recherche est une recommandation de rang IIb dans les dernières recommandations européennes parues en 2018. Celle-ci peut être évaluée après l’injection des chélates de gadolinium qui ont été injectés pour étudier la perfusion.
Grâce à des séquences dédiées, dites de rehaussement tardif réalisées à 10 minutes de cette injection, les séquelles d’infarctus du myocarde vont pouvoir être étudiées.
Le gadolinium donnera un hypersignal débutant du sous-endocarde vers l’épicarde. En fonction de la transmuralité de la prise de contraste, on déterminera la viabilité du segment (figure 2). Les figures 3A et B montrent des exemples de protocoles d’acquisition couplant la recherche d’ischémie et de viabilité. Il a été démontré que la mise en évidence d’une séquelle ischémique améliorait les performances diagnostiques de la P-CMR. Le dépistage de petite séquelle d’infarctus invisible en scintigraphie myocardique (SPECT) et les autres techniques permettent de donner un avantage à la P-CMR encore dans le diagnostic de la maladie coronaire(5).




Figure 2. Schématisation du pourcentage de transmuralité pour un segment myocardique de la prise de contraste sur séquence de viabilité.


Figure 3. A. Protocole d’évaluation de la fonction, de l’ischémie et viabilité avec de l’adénosine. B. Protocole d’évaluation de la fonction, de l’ischémie et de la viabilité avec de la persantine.

Ainsi la recherche d’ischémie par P-CMR s’intègre dans un examen complet, permettant l’analyse fine de l’anatomie, la fonction ventriculaire et la viabilité myocardique.

Une évolution rapide

Comme nous l’avons vu, un puissant avantage de l’IRM cardiaque est la multitude de séquences possibles avec le même appareillage, séquences permettant la mesure de nombreux paramètres cardiaques. Mais non seulement des techniques utilisées pour certaines applications non coronaires vont être utilisées de manière intelligente pour obtenir des paramètres pronostiques de la cardiopathie ischémique, mais nous avons aussi de nouvelles séquences toujours plus performantes permettant de mesurer de nouveaux index. Donnons quelques exemples.

L’analyse des flux est possible en IRM grâce à des séquences dites en contraste de phase.

Elles sont particulièrement intéressantes pour mesurer le flux aortique et quantifier une insuffisance aortique où il existe un doute sur la sévérité de celle-ci avec les autres techniques d’évaluation. Dans le cadre de la cardiopathie ischémique une équipe a récemment utilisé cette mesure en contraste de phase pour quantifier le flux dans le sinus coronaire au repos et sous adénosine. Cela a permis d’obtenir une mesure de la réserve coronaire dont l’utilité pronostique vient d’être démontrée dans une très belle publication(6). Il existe aussi de nouvelles séquences comme le T1 mapping, dont on parle beaucoup pour la mesure de la fibrose diffuse, qui viennent de montrer un intérêt fort intéressant dans la caractérisation de l’ischémie myocardique due à une atteinte épicardique ou microcirculatoire coronaire. En effet dans cette étude la valeur diagnostique de l’utilisation du T1 mapping sous stress et au repos sans gadolinium était correcte face à une étude de la physiologie coronaire complète utilisant nos derniers index invasifs (FFR, CRF, IMR)(7). Cette technique apparaît très prometteuse.

Les limites

Il existe bien sûr des limites qui expliquent que l’on peut se demander si l’IRM cardiaque est le meilleur examen pour évaluer l’ischémie et la viabilité et que dans la pratique de la plupart des centres, l’IRM cardiaque n’est pas utilisée en priorité pour cette évaluation.

• La première des limites est bien sûr la disponibilité des machines. En effet les plages d’IRM cardiaque ne sont pas extensibles et il n’est pas possible dans la plupart des centres d’avoir une IRM dédiée cœur pour des contraintes administratives. Les plages d’IRM cardiaque se partagent donc avec toutes les disciplines où elle a aussi un intérêt indiscutable comme la neurologie entre autres. Dans le domaine de la cardiologie, ses indications explosent dans le domaine de l’évaluation des cardiomyopathies et dans certains centres pour l’évaluation valvulaire. Beaucoup de centres prioriseront donc l’IRM pour des indications où il n’y a pas d’alternatives (myocardites, cardiomyopathies…) et lorsqu’ils disposent d’autres tests d’ischémie (écho d’effort, SPECT, TEP) orienteront la majorité des patients pour évaluation coronaire vers ces tests. Comme nous l’avons vu aussi il faut une certaine organisation et une certaine expérience pour être performant en P-CMR qui n’est pas encore disponible dans tous les centres, limitant encore la disponibilité de la P-CMR.

• La fibrose systémique néphrogénique, notamment chez les patients avec une insuffisance rénale n’a pas été décrite avec tous les chélates de gadolinium, mais demande une surveillance des patients ayant bénéficié d’une injection de gadolinium.

• Il existe des contre-indications relatives comme la claustrophobie. Avec une préparation pharmacologique ou par hypnose conversationnelle, on peut parfois arriver à réaliser l’IRM chez ces patients. Les IRM à champ ouvert arrivent sur le marché, mais il n’y a pas de données quant à ses performances pour la P-CMR. Autre contre-indication relative, sont les porteurs de stimulateurs ou défibrillateurs. En effet, sous réserve d’une procédure en collaboration avec l’équipe de rythmologie, mais là encore cela demande une organisation. Cependant, les artefacts générés par le matériel selon leur position peuvent être gênants pour l’interprétation de l’IRM. Enfin des contreindications absolues persistent comme la Valve de Starr-Edwards à bille métallique, l’Anneau de Carpentier (4 400 et 4 500), les pompes à insuline, les clips vasculaires ferro-magnétiques, les implants oculaires et otologiques, les corps étrangers ferro-magnétiques (oculaires) et les neurostimulateurs.

Des limites pour l’évaluation de la maladie coronaire

Si l’IRM de perfusion dans une équipe entraînée offre des performances dans le diagnostic de la maladie coronaire remarquables, il faut avouer que pour la quantification de l’ischémie myocardique nous avons moins de données qu’avec la SPECT. Rappelons tout de même que les cut-offd’ischémie pronostique qui entraînent la réalisation d’une coronarographie en vue d’une revascularisation reposent sur des données observationnelles, notamment en SPECT(8), et nous attendons avec impatience les données de l’étude internationale ISCHEMIA (NCT01471522) pour obtenir des données issues d’un essai randomisé. Les données sur le seuil d’ischémie en P-CMR pour aller à la coronarographie reposent sur moins de données de la littérature(9), mais restent comparables à la SPECT (10 % du ventricule gauche).

Toujours pour cette évaluation de l’ischémie, il faut savoir que les séquences habituellement utilisées sont constituées de 3 coupes et peuvent offrir une couverture non optimale du ventricule gauche.

Cela peut entraîner une sousestimation de l’étendue de l’ischémie myocardique. De nouvelles séquences permettent une meilleure couverture du ventricule gauche et devraient être disponibles dans de plus en plus de centres. Pour la viabilité avec le cut-off de prise de contraste > 50 % de transmuralité sur un segment, seulement 10 % de ces segments récupéreront une contractilité après revascularisation. Mais lorsque le segment myocardique présentera une prise de contraste de 25 à 50 %, seulement 40 % récupéreront une contractilité après revascularisation(10). Ainsi il faudra savoir en fonction du contexte choisir les tests les plus sensibles ou spécifiques et savoir coupler les examens dans certains cas. Selon les cut-off choisis, la sensibilité et la spécificité du test pour la recherche de viabilité varieront.

Il faut retenir que les tests les plus sensibles pour la recherche de la viabilité sont la TEP et la SPECT utilisant le thallium redistribution à 4 heures(11). Et que les tests fonctionnels comme l’échographie sous dobutamine faible dose ou l’IRM sous dobutamine seront des tests plus spécifiques(12).

En pratique

  • Effectivement l’IRM cardiaque est très performante pour le diagnostic dans la maladie coronaire par le fait qu’avec un seul appareil et finalement un protocole bien conduit nous obtenions une masse importante d’informations.
  • Cependant, les performances d’un test d’imagerie dépendent avant tout des caractéristiques du patient (âge, échogénicité, probabilité Prétest), de la question médicale posée (évaluation diagnostique avec présence ou non de la maladie coronaire, évaluation pronostique par quantification de l’ischémie, choix d’un test plus sensible ou spécifique pour la viabilité), mais aussi de l’expérience locale et de l’organisation locale avec notamment la disponibilité des machines.
  • L’IRM pourra donc être le meilleur moyen pour évaluer l’ischémie et la viabilité selon ces paramètres pris en considération par le clinicien.

Références

1. Nagel E et al. Circulation 1999 ; 99 : 763-70.
2. Hamon M et al. J Cardiovasc Magn Reson 2010 ; 12 : 29.
3. Takx RA et al. Circ Cardiovasc Imaging 2015 ; 8.
4. Danad I et al. Eur Heart J 2017 ; 38 : 991-8.
5. Wagner A et al. Lancet 2003 ; 361 : 374-9.
6. Indorkar R et al. JACC Cardiovasc Imaging 2018 ; publication avancée en ligne le 22 octobre.
7. Liu A et al. J Am Coll Cardiol 2018 ; 71 : 957-68.
8. Hachamovitch R, et al. Eur Heart J 2011 ; 32 : 1012-24.
9. Schwitter J, Arai AE. EHJ 2011 ; 32 : 799-809.
10. Roes SD et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009 ; 36 : 594-601.
11. Schinkel AF et al. Curr Probl Cardiol 2007 ; 32 : 375-410.
12. Nagel E, Schuster A. Cardiovasc Imaging 2012 ; 5 : 509-12.

#Inteligência artificial poderá diagnosticar cancer com mais precisão que radiologistas

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Fonte de imagem: Raconteur

Cientistas da Google e da universidade Northwestern, EUA, desenvolveram um sistema de inteligência artificial que promete detetar melhor o cancro de pulmão do que os radiologistas, apurou a agência Lusa.

A nova técnica, que poderá facilitar o diagnóstico precoce de um tipo de tumor que por ano mata mais de um milhão de pessoas em todo o mundo, demonstra a precisão do novo sistema de “aprendizagem profunda” para detetar este tipo de cancro, segundo os seus autores.

A “aprendizagem profunda” (“Deep learning”) é um ramo da inteligência artificial em que os computadores “aprendem” a partir de exemplos e vastas quantidades de dados e criam padrões de análise de informação cada vez mais complexos que simulam o funcionamento do cérebro.

Com base nesses parâmetros, os investigadores desenvolveram um algoritmo capaz de detetar nódulos pulmonares malignos, por vezes minúsculos, a partir de uma Tomografia Axial Computorizada (TAC) ao tórax, com uma precisão de deteção igual ou superior à dos radiologistas.

Para isso, introduziram 42.290 imagens de TAC e descobriram que o sistema de inteligência artificial foi capaz de detetar os nódulos malignos com uma precisão de 94% em 6.716 casos de teste.

O modelo comparou com as provas recolhidas por exames feitos por radiologistas, interpretando eles o TAC ou outros exames e em ambos os casos o sistema computorizado superou a análise dos especialistas, adianta o estudo.

O sistema de “aprendizagem profunda” também produziu menos falsos-positivos e menos tumores falsos-negativos, acrescentaram os cientistas num comunicado de imprensa divulgado pela universidade norte-americana.

Mozziyar Etemadi, um dos autores do artigo científico publicado sobre o estudo, explica que os radiologistas examinam geralmente centenas de imagens bidimensionais numa única tomografia computadorizada, enquanto o novo sistema permite fazer ‘instantâneos’ de análise em três dimensões (3D).

“A inteligência artificial em 3D pode ser muito mais sensível na sua capacidade de detetar o cancro do pulmão mais cedo do que o olho humano que analisa imagens bidimensionais”, resume o investigador.

#L’imagerie cardiaque : quelques points chauds

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Erwan DONAL, service de cardiologie, CHU de Rennes

La place des techniques d’imagerie dans la prise en charge des patients de cardiologie est croissante. L’intérêt est croissant avec par exemple un journal comme l’European Heart Journal Cardiovascular Imaging qui fait partie des 10 journaux les plus cotés dans le domaine cardiovasculaire. L’échocardiographie reste l’outil d’imagerie de première intention pour la prise en charge diagnostique, thérapeutique et pronostique en cardiologie. L’IRM, mais aussi le scanner sont des outils de seconde intention au même titre que l’imagerie de médecine nucléaire. Le couplage entre des imageries telles que le rayon X et l’échocardiographie ou le PET et le scanner prennent une place croissante, en particulier pour la planification et le guidage de procédures interventionnelles telles celles dédiées aux corrections de valvulopathies.

Il ne faut pas oublier la place croissante prise par les échoscopes qui permettent un examen incomplet, mais pertinent pour optimiser l’orientation des patients comme ceci a été montré dans une étude randomisée. L’échoscopie permet une réduction significative des délais de prise en charge dans le domaine des cardiopathies valvulaires (dans ce travail spécifique ASEF-VALUES).

« L’échoscopie pour fluidifier le circuit patient »

En rythmologie, l’usage de l’échocardiographie a beaucoup souffert des résultats des études Prospect ou écho-CRT dans le domaine de la resynchronisation. Pourtant, un certain nombre de physiologistes et cardiologues ont travaillé à de nouvelles approches qui tirent profit de la relative robustesse des courbes de strain (déformation) longitudinal.

Le calcul des indices de travail cardiaque est désormais possible.

Ceci s’appuie sur un calcul de la pression ventriculaire gauche sur la base de la pression artérielle et ceci est combiné aux courbes de strain pour générer des courbes pressions/strain (figure 1). Le champ des applications est divers, mais ceci permet en particulier de parfaire une étude de l’asynchronisme mécanique et de mieux prédire la réponse à la resynchronisation.


Figure 1. Étude du travail myocardique. Il peut être global et régional. Ici, à gauche et en vert, le travail myocardique totalement inefficace dans le septum d’un patient ayant une cardiomyopathie dilatée avec bloc de branche gauche et à droite, en vert aussi, le travail cardiaque de la paroi antéro-latérale du même patient. La courbe en rouge correspondant au travail myocardique ventriculaire gauche global.

Les outils statistiques de « machine learning » sont aussi très adaptés aux multiples informations qui peuvent être extraites des courbes de strain. Ces approches statistiques ont permis de démontrer qu’il devenait possible en exploitant des données échocardiographiques, ECG et clinique, d’améliorer notre capacité à définir des groupes de patients susceptibles de répondre à un traitement telle la resynchronisation cardiaque (travaux effectués sur les bases MADIT-CRT par exemple). Dans cette médecine qui tend à devenir personnalisée, l’imagerie et l’échocardiographie en particulier, semblent pouvoir jouer un grand rôle.

« Des outils pour la prédiction et la réponse au traitement en rythmologie liée à l’imagerie de déformation »

Il y a aussi une littérature pour utiliser ces courbes de strain et leur dispersion en systole (figure 2). Ceci n’a pas pour objectif d’étudier l’asynchronisme qui se caractérise par une ou des parois dont la déformation ne serait pas optimale pendant l’ouverture de la valve aortique, mais bien d’étudier pendant la systole, la dispersion des pics de déformation de chaque segment de paroi ventriculaire gauche ou ventriculaire droit.



Figure 2. Exemple de l’étude de la dispersion des pics de strain sur un patient normal et un patient ayant une dispersion prononcée des pics de strain longitudinal et de fait, un sur-risque rythmique ventriculaire.

Cette dispersion, liée au degré de fibrose interstitielle, semble être un marqueur intéressant de prédiction du risque d’arythmie ventriculaire.

Un article récent vient compléter ceux publiés sur le cœur gauche, en démontrant la valeur de cette étude de la dispersion mécanique pour prédire le risque rythmique de patients atteints de cardiomyopathies arythmogènes du ventricule droit.
Il existe aussi des éléments tangibles pour penser que l’imagerie de déformation appliquée à l’oreillette gauche permettrait de mieux prédire le risque lié à l’arythmie atriale. Ce même strain atrial a sans doute aussi une valeur dans le domaine de l’étude de la fonction diastolique.

« La FEVG dans la sténose aortique ne devrait pas être en dessous de 55 % »

Dans le domaine de la sténose valvulaire aortique, il a été montré ces derniers mois que plus que le seuil de 50 % pour définir une dysfonction ventriculaire gauche dans la sténose aortique serrée, le seuil de 55, voire de 60 % devrait être retenu. En effet, les patients ayant des FEVG < 55 % et des rétrécissements valvulaires aortiques asymptomatiques sont à risque d’événements bien supérieur que ceux dont la FEVG est supérieure. Il a aussi été réalisé une métaanalyse démontrant la valeur pronostique indépendante du strain longitudinal global. Cet outil utilisé en plus de la fraction d’éjection du ventricule gauche, permet de mieux prédire le risque d’événements et la nécessité de remplacement valvulaire aortique. Il permet aussi de prédire le risque de décès : un strain global du ventricule gauche ≤ 14,7 % est associée à un risque de décès multiplié par un facteur 2,5/4 ans.

« Le strain global longitudinal et le risque de la sténose aortique asymptomatique, mais aussi de la régurgitation mitrale »

Dans le domaine du rétrécissement valvulaire aortique à bas gradient, il n’y a pas encore de preuve irréfutable, mais des éléments encourageants la caractérisation précise de ces sténoses valvulaires souvent à bas débit. Des études tel TOPAS-TAVI laissent penser que le traitement percutané de ces sténoses permettrait d’améliorer le pronostic de patients cependant, âgés et pouvant souffrir de pathologies autres que le seul rétrécissement valvulaire aortique. Une étude randomisée (ROTAS) débute en France sur ce sujet.
Dans le domaine de la fuite mitrale, il y a aussi des éléments pour utiliser le strain global longitudinal en plus de la fraction d’éjection pour mieux caractériser le retentissement ventriculaire gauche de la fuite mitrale. Une équipe coréenne a démontré qu’avec un seuil de 18,1 %, il est possible de prédire indépendamment des outils des guidelines (fraction d’éjection, diamètre télésystolique…) le risque d’événements pré-, mais aussi post-réparation valvulaire mitrale. Ce travail a été effectué sur une cohorte de 506 patients.

On retiendra aussi de 2018, des travaux sur le risque rythmique associé au prolapsus mitral.

La disjonction annulaire plus encore que le prolapsus est associé à une plus grande traction exercée par la valve sur les piliers. Il s’y associe un surrisque de fibrose cicatricielle et un surrisque de trouble du rythme ventriculaire. Ces patients (figure 3) ayant donc de larges prolapsus et surtout de larges disjonctions annulaires antérieures et postérieures sont à considérer. Ils ont souvent des fuites non sévères, mais il faut les connaître, bien décrire les lésions et penser à surveiller le holter ECG.


Figure 3. Disjonction anulaire mitrale et risque rythmique.

« Le “phénotype” rythmique du prolapsus mitral est à connaître avec l’importance de la disjonction annulaire »

Bien entendu, il est difficile de relater les événements des derniers mois sans relater COAPT et Mitra-FR. Ces deux études n’ont pas étudié exactement les mêmes patients, elles sont cependant toutes les deux des études randomisées prospectives multicentriques sur le traitement par clip mitral des régurgitations mitrales secondaires (à une dysfonction ventriculaire gauche avec restriction du jeu des feuillets valvulaires). Elles concluent presque à des résultats opposés. Ceci est, bien entendu, intrigant et différentes explications pourraient être avancées. L’étude RESHAPE en cours apportera sûrement des réponses. En tout cas, il y a à se réjouir de ces résultats qui, finalement, permettent d’évoquer et de réfléchir à de nouveaux concepts pour expliquer l’impact potentiel d’une fuite mitrale secondaire chez un insuffisant cardiaque.

Il a émergé avant, mais plus encore depuis, le fait que le degré de la régurgitation mitrale devait sans doute être interprété en prenant en compte, les dimensions du ventricule gauche.

Il peut ainsi être retrouvé des patients ayant des fuites mitrales proportionnées entre le degré de la régurgitation et la taille du ventricule gauche et des patients ayant des fuites mitrales disproportionnées dont la fuite est plus importante que la taille du ventricule gauche ne le laisserait penser. Ces patients ayant des régurgitations mitrales secondaires « disproportionnées », sont sans doute ceux qui tirent le plus de bénéfice de la correction de la fuite mitrale par la pose de clips mitraux.
Dans le domaine de l’insuffisance cardiaque, qu’elle soit systolique ou à fraction d’éjection préservée, une équipe a pu étudier les données échocardiographiques complètes de 4 172 patients admis pour une décompensation cardiaque. Ils ont pu montrer que tout type d’insuffisance cardiaque confondu, le strain global longitudinal est, bien mieux que la fraction d’éjection, un marqueur pronostique indépendant et puissant du risque d’événement au cours du suivi. Ceci est particulièrement vrai dans le groupe des patients avec insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée. Les patients ont été suivis 5 ans et donc, plus le strain est altéré, plus le pronostic est sombre. Il a aussi été démontré en 2018, sur une cohorte de plus de 600 patients, la valeur du strain de la paroi libre du ventricule droit comme un puissant marqueur indépendant du pronostic dans l’insuffisance cardiaque. La valeur cut-off proposée pour sa sensibilité et sa spécificité est de |13,1 %|. Il est important de noter que ce marqueur apporte une information au-delà de ce qui a été démontré avec les TAPSE, ou fraction de raccourcissement de surface. Il est à noter aussi, qu’un consensus USA-Europe et industriel a été publié en 2018 pour donner les bases d’une mesure fiable du strain du ventricule droit et de l’oreillette gauche. Ces outils sont donc à la porte d’une utilisation plus clinique et quotidienne que par le passé.

« Intérêt du strain du ventricule droit dans l’insuffisance cardiaque »

Enfin, la régurgitation tricuspide (figure 4) fait l’objet d’une attention renforcée ces derniers mois. Il y a en France le registre TRAP à l’initiative de la Filiale d’imagerie de la SFC. Il y a aussi des résultats de cohortes qui ont été publiées. Tout converge pour donner une valeur pronostique à la présence d’une fuite tricuspide dans les cardiopathies, quelles qu’elles soient. Indépendamment de la fonction du ventricule droit et indépendamment de la pression pulmonaire, l’identification d’une fuite tricuspide témoigne d’un risque accru pour les patients. Nous n’avons pas la démonstration qu’il faille traiter ces fuites, mais il ne faut sans doute pas omettre de les rapporter dans les comptes rendus.


Figure 4. Exemple de fuite de la valve tricuspide. Importance de la rapporter, de mesurer la taille de ventricule et oreillette, importance de la fonction du ventricule droit et de sa morphologie (triangulaire ou plus cylindrique en cas d’hypertension pulmonaire).

#Breast density laws tied to higher# ultrasound, #cancer detection rates

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    • Busch SH & al.
    •  Am J Public Health
    •  21 mar. 2019

Takeaway

  • State dense breast notification (DBN) laws, which mandate notifying women who have already undergone screening mammography that they have dense breasts, are most effective when they also require notifying women about the possible benefits of supplemental screening (DBN+SS) for dense breasts.

Why this matters

  • Dense breasts, which affect 38%-57% of women in their 40s and 50s, reduce mammographic sensitivity.

Study design

  • Retrospective cohort of 1,441,544 screening mammograms among privately insured women (age, 40-59 years) living in 1 of 3 types of states: no DBN laws (n=25 states), generic DBN laws (which do not mention possible benefits of SS; n=5 states), and DBN+SS states (n=4 states).
  • Funding: American Cancer Society; Yale University.

Key results

  • Compared with no DBN law:
    • DBN+SS laws were associated with 10.5 more ultrasounds per 1000 mammograms (P=.006).
    • DBN+SS laws were associated with 0.37 more breast cancers detected per 1000 mammograms (P=.02).
    • DBN+SS laws have no higher rate of MRIs or biopsies.
    • Generic DBN laws were not associated with more ultrasounds, MRIs, biopsies, or higher breast cancer detection rates.

Limitations

  • Study is unable to evaluate effect of DBN laws on breast cancer morbidity and mortality.
  • Results may not be generalizable based on privately insured women.

#Você tem uma #tatuagem e precisa fazer uma #RM? O que você precisa saber

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Pesquisadores europeus dizem que, se você tiver tatuagens, provavelmente é seguro fazer uma RM.

Apesar de milhões de pessoas com tatuagens fazerem RMs todos os anos sem efeitos colaterais, algumas reações adversas têm sido relatadas. Os pesquisadores disseram não haver estudos sistemáticos sobre a segurança de pessoas com tatuagens se submeterem a uma RM.

Os efeitos colaterais relatados incluem uma sensação de puxão na pele tatuada, porque a tinta da tatuagem pode conter pigmentos magnéticos e interagir com os campos magnéticos fortes da RM. De acordo com o pesquisador do estudo Nikolaus Weiskopf, as tatuagens também podem absorver energia que seria disseminada, aumentando o risco de queimadura. Ele é diretor do Instituto Max Planck para Ciências Humanas Cognitivas e Cerebrais, em Leipzig, na Alemanha.

Weiskopf e os autores do estudo da University College London examinaram 330 voluntários antes e depois de uma RM, testando um total de 932 tatuagens.

Os voluntários tinham tintas com cores variadas, mas a maioria das tatuagens era preta. Para garantir a segurança dos participantes contra possíveis queimaduras, foram estabelecidos limites no tamanho das tatuagens. Uma tatuagem isolada não poderia exceder o tamanho de cerca de 20 cm (8 pol.), e não mais que 5% do corpo do voluntário poderia estar tatuado.

A maioria dos participantes não notou nenhum efeito colateral, disse Weiskopf em comunicado do instituto à imprensa.

“Houve um caso específico em que o médico considerou que o efeito colateral de formigamento na pele estava relacionado à varredura da RM”, disse ele. O formigamento desapareceu em até 24 horas sem tratamento médico.

“De acordo com as nossas investigações, podemos afirmar, com base em números significativos, que se um indivíduo tatuado for submetido a uma varredura nas condições testadas no estudo, o risco de efeitos colaterais é muito pequeno”, concluiu Weiskopf.

Os achados foram publicados recentemente como uma carta no periódico The New England Journal of Medicine.

Mais informações

A Academia Americana de Médicos de Família (American Academy of Family Physicians) tem mais informações sobre RM.

#Chinese Artificial Intelligence Beats 15 Doctors In Tumor Diagnosis Competition

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An AI system has wiped the floor with some of China’s top doctors when it comes to diagnosing brain tumors and predicting hematoma expansion.[​IMG]

 

As reported by Xinhua, the system defeated a team comprised of 15 of China’s top doctors by a margin of two to one. The AI, BioMind, was developed by the Artificial Intelligence Research Centre for Neurological Disorders at Beijing Tiantan Hospital, and is another example of the long line of the technology analyzing images.

When diagnosing brain tumors, BioMind was correct 87 percent of the time, compared to 66 percent by the medical professionals. The AI also only took 15 minutes to diagnose the 225 cases, while doctors took 30.

In regards to predicting brain hematoma expansion, BioMind was victorious again, as it was correct in 83 percent of cases, with humans managing only 63 percent.

Researchers trained the AI by feeding it thousands upon thousands of images from Beijing Tiantan Hospital’s archives. This has made it as good at diagnosing neurological diseases as senior doctors, as it has a 90 percent accuracy rate.

The executive vice-president of Beijing Tiantan Hospital, Wang Yongjun, told Xinhua that he didn’t care who won in the battle between doctors and the AI.

“I hope through this competition, doctors can experience the power of artificial intelligence,” he said. “This is especially so for some doctors who are skeptical about artificial intelligence. I hope they can further understand AI and eliminate their fears toward it.”

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#Scientists discover new blood vessels in bone

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Researchers at University Duisburg-Essen, Germany have discovered new blood vessels in the long bones of mice, as well as similar new vessels in human long bones.

Blood vessels in bone - illustration by sciencepicssciencepics | Shutterstock

The vessels, which the scientists have called “trans-cortical vessels” (TCVs), were found to have originate in the bone marrow and traverse cortical bone perpendicularly along the shaft and connect to the periosteal circulation.

The finding, which was recently published in the journal Nature Metabolism, could help to improve understanding of bone diseases such as osteoporosis and immune system disorders.

Scientists were already aware that a few blood vessels exist at the ends of bones or half way along them, but little is known about how blood enters and leaves long bones.

Given this limited knowledge, Matthias Gunzer and colleagues decided to study blood vessel distribution in the long bones of mice using techniques that have only recently been made available or never been previously used in this field.

Analysis of the lower leg bone using light-sheet fluorescence microscopy and X-ray microscopy showed TCVs crossing the bone shaft, covering the whole bone and constituting most of the bone’s blood supply.

It’s totally crazy there are still things to find out about human anatomy – we have discovered blood vessels in a new place that we didn’t know about before.”

Matthias Gunzer, Study Author

The study also revealed that humans have vessels that resemble TCVs in the thigh bone. Analysis of tiny samples taken from the neck of the human femur identified vessels that were structurally similar to (although much wider than) the ones seen in the mouse model.

Taken together, these data suggest that human long bones, at least in some areas, also possess a system of TCVs that directly connects the vascular system of the BM to the peripheral circulation through cortical bone.”

Gunzer and colleagues point out that diseases affecting bone physiology are known to cause substantial changes in TCV numbers.

“Since key bone pathologies are associated with alterations in the TCV system, entirely new research possibilities that further characterize the role of TCVs in skeletal biology and disease can be envisioned.”

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