Radiologia

#Dores na virilha: como tratar a #tendinite de iliopsoas?

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Máquina de ressonância utilizada para realizar o diagnóstico de tendinite de iliopsoas

tendinite de iliopsoas é uma das causas de dor anterior no quadril ou na virilha. Afeta mais adultos jovens, predominantemente mulheres. O músculo iliopsoas é um flexor do quadril e rotador externo do fêmur.

Quais as causas da tendinite de iliopsoas?

As duas causas principais são lesão aguda ou lesão por uso excessivo. A lesão aguda geralmente envolve uma contração excêntrica exagerada do músculo iliopsoas (flexão rápida contra força ou resistência de extensão) ou por um trauma direto. Lesões por uso excessivo ocorrem em atividades que envolvam flexão repetida do quadril ou rotação externa da coxa, como dança, balé, treinamento de resistência, ciclismo, remo, corrida em subidas, atletismo, futebol e ginástica.

A dor é insidiosa durante ou após atividade em região anterior da virilha ou quadril, podendo irradiar para coxa anterior até joelho. Se não diagnosticada e tratada, pode se tornar persistentes.

Alguns indivíduos relatam estalos/cliques no quadril ou na virilha (síndrome do estalo interno do quadril). Nesta síndrome, o tendão inflamado do iliopsoas rola sobre a bursa do iliopsoas ou a cabeça do fêmur, provocando um estalo palpável e audível.

Dentre os diagnósticos diferenciais, deve-se pensar em: contusões musculares, síndrome do impacto femoro-acetabular, necrose avascular da cabeça do fêmur, fratura de estresse no colo femoral, tendinite e bursite do quadril, lesão labral, doença de legg-calve-perthes.

A ressonância magnética é o exame padrão-ouro. Mas a ultrassonografia também pode ser eficaz. Após o diagnóstico, o paciente deve passar por um programa completo de reabilitação. Inicialmente são indicados: ciclos de medicação anti-inflamatória, gelo diário, repouso relativo (prevenção de atividades que estressam o músculo iliopsoas), além dos exercícios.

 

Programa de Reabilitação para Tendinite de Iliopsoas

1. Fase Aguda

  • Objetivo principal: aliviar a dor, contraturas e inchaço.
  • Exercícios: alongamentos suaves, analgesia

2. Fase de Recuperação

  • Objetivo: retorno gradual das amplitudes de movimento, força, resistência, propriocepção e atividade normais do esporte do paciente.
  • Principais exercícios de alongamento: iliopsoas, rotadores externos, reto femoral.
  • Exercícios de fortalecimento: início gradual, isométrico com pesos ou faixas elásticas e progressão de acordo com tolerância do paciente. Bons resultados tem sido vistos com fortalecimento isocinético. Lembrando que não pode haver dor durante a atividade. Principais grupos musculares: isquiotibiais, iliopsoas, musculatura abdominal, glúteo máximo. Podem ser iniciados bicicleta com baixa resistência.

3. Fase de Manutenção

  • Objetivo: retorno às atividades e práticas esportivas habituais.
  • Exercícios podem ser iniciados em academia, com aumento gradual da resistência.
  • As atividades recomendadas: patins, ciclismo, dança, patinação, passeios a cavalo e remo. Atividades que devem ser feitas com cautela: futebol, ciclismo competitivo, corrida e ginástica.
  • A manutenção de um programa de alongamento e fortalecimento é crucial.

 

Mensagem final

Outros tratamentos podem ser realizados em casos refratários como: infiltração muscular ou peritendinosa, bem como, procedimentos cirúrgicos. A melhor prevenção é um programa focado de flexibilidade e fortalecimento, que deve incluir, no mínimo, os flexores do quadril, extensores do quadril, flexores do joelho, extensores do joelho e musculatura abdominal.

 

Autor(a):

Carmen Orrú

Formada em 2013 pela Universidade São Francisco (USF) ⦁ Médica Fisiatra (Medicina Física e Reabilitação) pela FMUSP-SP (2017 – 2020) ⦁ R4 – Residência Médica em Eletroneuromiografia/Neurofisiologia Clínica pela FMUSP-SP (2020 – 2021) ⦁ Experiência de 3 anos em Médica Clínica Geral e Saúde da Família e Comunidade (2014 – 2017) ⦁ E-mail para contato: carmencaroline.o@gmail.com

Referências bibliográficas:

#Mammography does not reduce #breast cancer deaths in women 75 and older

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FROM ANNALS OF INTERNAL MEDICINE

While more than half of women aged 75 years and older receive annual mammograms, they do not see a reduced risk of death from breast cancer, compared with women who have stopped regular screening, according to a study published in Annals of Internal Medicine.

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The lack of benefit is not because older women’s cancer risk is low; a third of breast cancer deaths occur in women diagnosed at or after age 70 years, according to study author Xabier García-Albéniz, MD, PhD, of Harvard University in Boston, and colleagues.

The lack of benefit is not because mammography is less effective in women older than 75 years; indeed, it becomes a better diagnostic tool as women age, said Otis Brawley, MD, of Johns Hopkins University, Baltimore, the author of an editorial related to the study. Rather, the lack of benefit is because breast cancer treatment in older women is less successful, he clarified.

Study details

Dr. García-Albéniz and colleagues looked at data from 1,058,013 women enrolled in Medicare across the United States during 2000-2008. All subjects were aged 70-84 years and had a life expectancy of at least 10 years, at least one recent mammogram, and no history of breast cancer.

There are little randomized trial data available on mammography and breast cancer deaths for women in their early 70s and none for women older than 75 years. To compensate for this, the researchers aimed to emulate a prospective trial by looking at deaths over an 8-year period for women aged 70 and older who either continued annual screening or stopped it. The investigators conducted separate analyses for women aged 70-74 years and those 75-84 years of age.

Diagnoses of breast cancer were, not surprisingly, higher in the continued-screening group, but this did not translate to serious reductions in death.

In the continued-screening group, the estimated 8-year risk for breast cancer was 5.5% in women aged 70-74 and 5.8% in women aged 75-84 years. Among women who stopped screening, the estimated 8-year risk for breast cancer was 3.9% in both age groups.

Among women aged 70-74 years, the estimated 8-year risk for breast cancer death was slightly reduced with continued screening: 2.7 deaths per 1,000 women, compared with 3.7 deaths per 1,000 women for those who stopped screening. The risk difference was –1.0 deaths per 1,000 women, and the hazard ratio was 0.78.

Among women aged 75-84 years, there was no difference in estimated 8-year risk for breast cancer death. Women treated under a continued screening protocol had 3.8 deaths per 1,000, while the stop-screening group had 3.7 deaths per 1,000. The risk difference was 0.07 deaths per 1,000 women, and the hazard ratio was 1.00.

Interpreting the results

In the editorial accompanying this study, Dr. Brawley praised its design as “especially useful in breast cancer screening,” as “prospective randomized studies of mammography are not feasible and are perhaps no longer ethical in older women … because mammography is so widely accepted.”

In an interview, Dr. Brawley stressed that the findings do not argue for denying women aged 75 years and older mammography screening. Decisions about screening require a value judgment tailored to each individual patient’s perceived risks and benefits, he said.

Dr. Otis W. Brawley

In the absence of randomized trial evidence, “the jury will always be out” on the benefits of regular mammography for women 75 and older, Dr. Brawley said. “A clinical trial or a modeling study always tells you about an average person who doesn’t exist,” he added. “I predict that, in the future, we will have more parameters to tell us, ‘this is a person who’s 80 years old who is likely to benefit from screening; this is a person who is 75 years old who is unlikely to benefit.’ ”

And focusing too much on screening, he said, can divert attention from a key driver of breast cancer mortality in older women: inadequate treatment.

In the United States, Dr. Brawley said, “There’s a lot of emphasis on screening but fewer people writing about the fact that nearly 40% of American women get less than optimal treatment once they’re diagnosed.”

Dr. Brawley cited a 2013 modeling study showing that improvements in delivering current treatments would save more women even if screening rates remained unaltered (Cancer. 2013 Jul 15;119[14]:2541-8).

Among women in their 70s and 80s, Dr. Brawley said, some of the barriers to effective breast cancer care aren’t related to treatment efficacy but to travel and other logistical issues that can become more pronounced with age. “Unfortunately, there’s very little research on why, for women in their 70s and 80s, the treatments don’t work as well as they work in women 20 years younger,” he said.

Dr. García-Albéniz and colleagues’ study was funded by the National Institutes of Health. One coauthor reported financial ties to industry. Dr. Brawley discloses no conflicts of interest related to his editorial.

SOURCE: García-Albéniz X et al. Ann Intern Med 2020. doi: 10.7326/M18-1199.

#Dense Breasts: Who Needs More Imaging?

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Kenneth W. Lin, MD

 

 

Hi, everyone. I’m Dr Kenny Lin. I am a family physician at Georgetown University Medical Center, and I blog at Common Sense Family Doctor.

I vividly remember the first time I diagnosed a patient with an interval breast cancer. She’d had a normal screening mammogram just 6 months before, but came in complaining of a new breast lump. My heart sank as I began my examination, as I had little doubt from its appearance that this lump represented an invasive cancer that either had not been present at the time of her mammogram or had not been detected by the test.

It’s harder to find breast cancer on a mammogram in women with dense breast tissue, and these women are also at slightly higher risk for breast cancer. About two thirds of states have passed laws requiring that a woman be notified when her mammogram shows dense breasts, and a recent study suggested that women are more likely to be aware of breast density and its relationship to cancer risk than in the past. However, primary care physicians in states that have passed such laws often feel poorly prepared to counsel women regarding what action to take, if any, for a woman with dense breasts and a normal mammogram.

In a previous Medscape commentary, I voiced concerns about a draft US Food and Drug Administration (FDA) regulation that would require specific language about breast density in lay patient mammography reports, despite the lack of evidence that supplemental screening with ultrasound or MRI improves outcomes. Others have since expressed similar sentiments, noting that the FDA’s proposed wording is too complex for a woman with average or low health literacy to understand; that supplemental imaging is known to increase false-positive findings, unnecessary biopsies, and costs, and possibly overdiagnosis; and that the opportunity cost of discussing supplemental screening could crowd out other preventive care discussions that are more likely to lead to health benefits.

In California, women with higher breast density were more likely to undergo supplemental MRI after passage of a breast density notification law in 2013. To test the hypothesis that MRI could reduce the rate of interval breast cancers, a multicenter trial in the Netherlands randomly assigned women aged 50-75 years with extremely dense breast tissue to mammography only or mammography plus an invitation to MRI. About 60% of women in the MRI-invitation group actually had the MRI. After 2 years, the interval cancer rate in the MRI group was half that of the mammography-only group, an absolute difference of one interval cancer prevented for every 400 screenings.

The study results have been largely portrayed in the media as proof of the effectiveness of MRI in women with dense breasts, though in fact it was not designed to compare such health outcomes as morbidity or mortality from breast cancer. We don’t know how many additional tumors detected by MRI at the expense of more false-positive results and biopsies were overdiagnosed or would have eventually presented clinically, or whether earlier treatment of the clinically important tumors was more likely to result in cure. If the draft FDA regulation goes into effect, by the time such patient-oriented evidence is available, millions more US women will probably have undergone MRI without knowing if it is truly helpful or harmful.

Reflecting on the rapid adoption of 3-D mammography in clinical practice, Drs Joy Melnikow and Joshua Fenton recently wrote:

Diffusion of medical technology ahead of definitive evidence is common in the United States. …When the evidence from randomized clinical trials catches up, interventions shown to add little value to previous approaches to care are often already embedded in practice, widely covered by health insurance (sometimes by mandate), and difficult to withdraw.

A natural desire to help women and impatience on the part of physicians and patients for definitive evidence regarding the most beneficial approach to breast density is driving the current push for additional screening for women whose breast cancers may be missed by mammography. I certainly have wondered if my first patient, and others I’ve since diagnosed with interval cancers, may have lived longer or had fewer treatment harms if MRI had advanced their time to diagnosis. But mandating discussions about breast density in the absence of evidence-based guidance could easily do more harm than good.

This has been Dr Kenny Lin for Medscape Family Medicine. Thank you for listening.

Kenneth W. Lin, MD, MPH, teaches family medicine, preventive medicine, and health policy at Georgetown University School of Medicine. He is deputy editor of the journal American Family Physician.

 

 

#Votre #mammo expliqueé

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Pas toujours simple  de compredre le vocabulaire  médical  inscrito sur le compte rendu de sa mamographie! On vous dit Climent interpréter les termes  les plus fréquents.

La densité

Elle  dépentd de la composittion des seins. Plus les seins contiennent  de glande mammaire at de fibras de sotien,  plus ils sont denses  at moins les imagen sont fáciles à lire. Comme des tiesos stoppent les rayons X, ils peuvent  Alonso gêner la lecture d’anomalles qui apparaissent aussi en blanco.  C’est POURQUOI une échographie est Parchís nécessaire. Su contraria, plus les seins contiennent de la graisse, moins IL sont denses at Plus la mammographie est facile à lire. La graisse étant traversée par les rayons X, elle apparaît en no ir. Plusieurs facteurs influencent la densité. Le poids: les temes maigres  ont plus  souvent des seins denses, at l’âge: “Les temes jeunes ont généralement les seins  plus denses, dit le  Dr. Brigitte  Seradour. Puis avec les années, la proportion de graisse  augmente et la densité diminue ”

Une masse ou opacité

C’est le Premier asigne recherché par les radologues. Appelée aussi opacité, c’est la repréentation Dune boule. ” IL peut s’agit de modules bénins ou aspectos, salón leurs contours”, explique le Dr. Corina Balleyguier. Lorsqu’ils sont assez gros, on peut les sentir à la palpation.

Une asymétrie de densité

Cela signifie que les veux seins n’ont par la même densité. Carta asymétrie peut être simplemente lié à l’anatomie du sein ou témoigner de la présence d’un poste bénins. Mais parfois ,elle trahit l’existence d’une tumeur. Son caractère bénins ou malin est évalué en fonction  des précédentes mammographies.  “Une asymétrie de densité est considérée come respecte si Elle est apparue sur une nouvelle mammo ou si sa taiĺle évalué “, prédica le Dr. Seradour. S’il s’agit du premier  examen, une échographie peut être réalisée pour  obtenir plus  d’informations.

Des microcalcifications ou  calcifications

Ces deux termes désignent des dépôts de calcium de très petite taille ( inférieure au millimètre) qui apparaissent comme de petits  pinta très  blancas. C’est le deuxième type de  anomalies recherchées. Beaucoup de femmes en ont  et la pluoart sont sans gravité. ” Mais  en fonction de leur nombre, de leur  forme et de leur disposición, elles peuvent  être  la trace d’une petit cáncer debutant, très localisé”, pointe le Dr. Balleyguier.

Une distorsión  architecturale 

Ce terme désigne une  asymétrie  du tissu de sotien du sein.  Sur  le cliché, ce  tissu  dessine  des filaments opaques qui s’étirent en formant des lignes régulières. Lorsque cette architecture  est  modifiée à un Android, les lignes sont  tordues. Ce phénomène s’observe si le sein a été opéré. C’est aussi le casi lorsqu’une boule  se forme,  surtout si cette distorsión n’était  par présente sur les précédents exámenes, ou si elle a évoulé ou grossi . ” On les explore avec une échographie, dit Dr. Balleyguier. Au moindre doute,on propone une biopsia.”

Le termes BI-RADS ou ARC

C’est la classification  utilicé par les radiológicas pour exprimer le résultat de l’examen de chacun des seins . Elle est appelée BI-RADS  ( pour Breast imaging- Reportjng And Data System) ou ARC ( pour  American College of Radiology), car Elle a été établie  par la Societé savante de radiologie  nord-américaine. Elle définitle type d’anomalie et les éventuels examens  complémentaires.

ARC 1

Mammographie normales.

ARC 2 : présente d’anomalies  bénignes qui ne  nécessitent  ni surveillance ni examen complémentaires.

ARC 3: présente Dune anomalie  probablemente bénignes pour laquelle una surveillance  à doute termes ( 3 ou 6 mois)

ARC 4: présence d’une anomalie indéterminée  ou respecte.

ARC 5:  présence d’une anomalie  évocatrice ď’un  cáncer. En casa primates ARC 4 ou ARC 5, une biopsie est nécessaire.

 

Roures d’informations: Santa magazine  N 530- Fevrier  2020

Transcription: Dr. J.L. Ortiz Rubio

 

#La #Camfic desarrolla una #app para resolver dudas sobre #ecografías en AP

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Una APP sobre dudas con ecografías en AP se presenta en el marco del 27º Congreso de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria (Camfic)

La embrioscopia virtual es nueva técnica que permite visualizar embriones humanos recién implantados en el útero en realidad virtual. En la imagen, una ecografía tradicional.

Los profesionales de la Sociedad Catalana de Medicna Familiar y Comunitaria (Camfic) tienen claro que hacer un diagnóstico ecográfico en el ámbito de la Atención Primaria conlleva una serie de ventajas para el paciente y para el sistema: ayuda a hacer el cribado y diagnóstico precoz de determinadas patologías, a reducir la incertidumbre clínica y a filtrar la derivación de exploraciones complementarias. Asimismo, los avances tecnológicos han permitido ecógrafos más pequeños y transportables, lo que posibilita hacer ecografías en el domicilio del paciente en determinados casos. Todo ello hace que, según datos del Grupo de EcoAP de la sociedad científica autonómica, si los médicos de Familia tienen acceso y hacen ecografías se reduzca en un 52% las derivaciones a los servicios de radiología.

Que más de la mitad de los centros de salud catalanes ya dispongan de ecógrafo y que en los próximos meses lo hagan 100 centros más, supone que un gran número de profesionales se encontrarán con la posibilidad de hacer ecografías. Ante esta situación, la Camfic ha desarrollado una app (en inglés application; es decir, un programa) que se puede descargar de forma gratuita para sus socios, para Android y IOS con información e imágenes sobre las exploraciones más habituales en las consultas de Atención Primaria.

El objetivo de la app, como destaca Pere Guirado, coordinador del grupo de EcoAP (Ecografía Clínica en la Atención Primaria) de la Camfic y uno de los promotores de la aplicación es “impulsar y popularizar la formación de la ecografía clínica en el ámbito de la Atención Primaria. De hecho, la APP está diseñada de manera que sirve a la vez de material docente y de herramienta de consulta “.

Los ecógrafos en las consultas de la Atención Primaria permiten exploraciones orientadas al diagnóstico de los problemas de salud más prevalentes. De hecho, muchas son las patologías que se ven en las consultas del primer nivel asistencial y que son susceptibles de ser valoradas mediante un ecógrafo: masa abdominal palpable, sospecha de líquido libre como ascitis o derrame pleural, cólico biliar, alteración significativa de las pruebas hepáticas, cólico nefrítico, síndrome prostático, estudio de las infecciones urinarias de repetición en el adulto, valoración de masas de partes blandas, valoración de hombro doloroso o estudio tiroidea, entre otros, según informa la sociedad.

La app muestra las imágenes de los órganos del abdomen y pelvis, y también muestra todas sus medidas y posibles patologías. Asimismo incluye modelos de informe y recomendaciones. Las futuras versiones incorporarán también imágenes sobre aparato musculoesquelético, pulmonar, tiroides y ecocardioscopia.

¿Por qué ecografías en la Atención Primaria?

Guirado cree que “formarnos para hacer ecografías conlleva importantes ventajas; quizás la más destacada, que nos aumenta la seguridad en la toma de decisiones reduciendo la incertidumbre clínica y nos permite filtrar mejor la derivación por visita o exploraciones complementarias”. En este sentido remarca que “disponer de ecógrafos en las consultas de primaria posibilita que este nivel asistencial tenga una mayor capacidad de resolución, disminuye la incertidumbre y, por tanto, supone un incremento de la satisfacción de los usuarios, que evitan desplazamientos y tienen las pruebas diagnósticas más accesibles “.

De hecho, según los expertos, entre el 82% y el 93% de los pacientes a los que se ha hecho una ecografía en primaria, no necesitan de más prueba ni ninguna derivación; además, realizando ecografías a la primaria, se consigue que el tiempo de espera para esta prueba disminuya a la mitad.

La app se da a concocer en el Congreso de la Camfic, que se ha inaugurado hoy y reúne a cerca de 500 médicos de Familia de toda Cataluña bajo el lema: “Levántate de la silla”. Ahora Camfic “tiene cuatro líneas de trabajo: orgullo de primaria, compartimos conocimiento, salud digital y atención primaria y seguridad de los pacientes”, según la organización..

Se celebrarán 8 mesas de debate, 12 talleres de gran formato y 5 de formato pequeño, y se presentarán más de 300 comunicaciones.

Además, por primera vez dos actos serán abiertos al público general: la mesa sobre “La sexualidad no tiene edad” y la representación de la obra de teatro Fuenteovejuna por parte de la compañía La trifulca dels fútils, una compañía de teatro compuesta por personas con trastornos mentales y por personas que no los sufren, y que está dirigida por un médico de Familia.

#Las #técnicas de imagen mejoran la atención de las #lesiones deportivas

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La mejora de las técnicas de imagen permite que se puedan aplicar a todos los deportistas, ya sean de élite o aficionados con una pequeña lesión. La Radiología resulta fundamental no solo a nivel diagnóstico, sino que también en muchas ocasiones tiene un papel terapéutico.

José Martel, Pablo Valdés, Miguel Ángel Sánchez Chillón y Milagros Martí de Gracia.

Rapidez y resolución son los principales rasgos característicos de los últimos avances que se están incorporando en las técnicas de imagen, aportando mayor precisión y personalización, lo que está permitiendo extender sus aplicaciones y beneficios tanto a nivel diagnóstico como de tratamiento. Estas cualidades resultan especialmente positivas en la prevención, detección y manejo de lesiones asociadas con la práctica deportiva, ya sea de élite o amateur. Así lo ha puesto de manifiesto la Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM), con motivo de la celebración del ‘Día Internacional de la Radiología’.

La Radiología, pero también la Medicina y la tecnología en general, está inmersa en una nueva revolución. Como destaca Pablo Valdés Solís, presidente de la SERAM, “ya no es solo que las técnicas de imagen sean más sensibles o rápidas; la revolución actual es el manejo de la gran cantidad de información que generan las nuevas técnicas”. A su juicio, “estos datos, analizados con potentes sistemas de inteligencia artificial y la ya inminente radiómica, permitirá hacer una radiología personalizada, un diagnóstico específico para cada paciente, cada vez más preciso y que permita un tratamiento más eficaz”.

Por su parte, Miguel Ángel Sánchez Chillón, presidente del Colegio de Médicos de Madrid, destaca que los radiólogos son una pieza clave en la asistencia sanitaria y en la práctica clínica diaria. “Es imprescindible que reivindiquemos su labor; no hay avance técnico, ni tecnológico que pueda suplir sus conocimientos a la hora de precisar un diagnóstico”. Tal y como añade, “a pesar de que la Radiología ha evolucionado de manera vertiginosa en las últimas décadas, los radiólogos son y serán indispensables para que el paciente gane en calidad con procedimientos eficaces y precisos”.

Avances clínicos

Y es que las nuevas tecnologías de inteligencia artificial, big-data, nuevas adquisiciones, nuevas secuencias de resonancia magnética, imagen espectral….están revolucionando la Radiología y haciendo que los diagnósticos sean mucho más rápidos y precisos. Pero, además, estos progresos se están haciendo accesibles para toda la población. Como destaca al presidente de SERAM, “el empleo de estas técnicas no es elitista”; en el caso concreto de las técnicas de imagen aplicadas en lesiones deportivas, “las mejoras introducidas permiten su uso en todo deportista, sea de élite o un aficionado con una pequeña lesión, y en todos van a mejorar su salud y su rendimiento”.

Todas estas tecnologías están mostrando cada vez más resolución, aportando más detalle de la lesión y de la anatomía normal. Pero, además, ya se están obteniendo imágenes funcionales, que muestran anomalías incluso antes de que se manifiesten morfológicamente. Por otra parte, como destaca Valdés, “los nuevos sistemas de inteligencia artificial aplicados a las distintas adquisiciones de imagen permiten reconstruir las imágenes a unas velocidades impensables hace pocos años, algo que supone una mayor comodidad para el paciente”. Y los diagnósticos son cada vez más precisos, no solo por la ayuda de las nuevas tecnologías, sino por la mejor integración de todos los sistemas.

En cuanto a las técnicas diagnósticas más destacadas, Milagros Martí de Gracia, vicepresidenta de SERAM, asegura que “todas tienen un papel importante: desde la simple radiografía hasta las más complejas modalidades combinadas (como la tomografía por emisión de positrones -PET- y la tomografía computarizada -TC-), pasando por la ecografía y la resonancia magnética”; con todo, y en el caso de las lesiones deportivas, “las técnicas que han experimentado un mayor  desarrollo  en los últimos años son la ecografía y la resonancia magnética” y, en concreto, “resulta especialmente útil en el deporte la ecografía, por su versatilidad y disponibilidad in situ”.

Beneficios para el deportista

Las técnicas de imagen en el deporte se están desarrollando de forma paralela a toda la imagen músculo-esquelética, que está experimentando un desarrollo imparable en los últimos años. Por eso, este año el ‘Día Internacional de la Radiología’ se ha centrado en la “Imagen en el Deporte”. En este sentido, Milagros Martí de Gracia, que es responsable de la sección de Radiología de Urgencias del Hospital Universitario La Paz, destaca la importancia de que “vincular la radiología a una actividad saludable, como es el deporte, y que no solo se relacione con procesos patológicos o de enfermedad”.

La actividad deportiva es cada vez más importante para la salud global de la ciudadanía y, en este contexto, un deporte seguro solo se puede practicar cuando se hace un diagnóstico seguro, siendo para ello fundamental las pruebas de imagen. Las novedades incorporadas en estos recursos de imagen no solo les conceden mayor exactitud y especificidad diagnóstica, sino también un trascendental papel en el tratamiento de las lesiones deportivas. “Un estudio de resonancia magnética puede detectar lesiones sutiles (fundamentales en el deportista de élite) o los nuevos tratamientos pueden mejorar la evolución de una lesión”, asegura Valdés, quien añade que “se trata de técnicas ahora habituales, pero impensables hace solo algunos años; su evolución es tan rápida que no sabemos lo que se podrá diagnosticar en unos pocos años, pero estamos seguros que incidirá de forma muy positiva en la vida del deportista”.

En el deportista es crucial un diagnóstico adecuado para saber si tiene una lesión y, en caso de tenerla, determinar su pronóstico y cuándo va a poder seguir entrenando o compitiendo. “No se trata solo de detectar una lesión, sino de hacer cada vez diagnósticos más precoces y personalizados, de forma que podamos detectar la lesión antes de que sea de tratamiento más difícil”, asegura Pablo Valdés. Pero no solo aporta beneficios en los deportistas profesionales o de élite, “ya que cualquier ciudadano que practique deporte se beneficia de estas ventajas de las técnicas de imagen, ayudando a que lo siga realizando siempre de forma segura”, apunta el presidente de SERAM, para quien “las técnicas de imagen son cruciales para conseguir que un deportista pueda seguir siéndolo”.

En esta misma línea, Milagros Martí de Gracia insiste en que “el acceso inmediato a la imagen puede determinar sobre la marcha si un deportista puede retornar con seguridad a la competición o no”; en cualquier caso, aclara, “no siempre hay criterios claros y definitivos del mejor momento para retornar la actividad deportiva, siendo necesario encontrar un equilibrio entre el deseo de volver cuanto antes del deportista y su equipo y la necesidad de completar el reposo”.

Lo menos conocido: su aportación terapéutica

De especial trascendencia en el ámbito deportivo son los avances que se están registrando en radiología intervencionista, que “están mejorando los tratamientos y facilitando la recuperación de determinadas lesiones, algo que puede ser crítico en un deportista de élite o que, en cualquier caso, logra mejorar la calidad de vida de cualquier tipo de deportista”, subraya Pablo Valdés.

Y es que la imagen también tiene una especial incidencia a nivel pronóstico. En concreto, como resalta la vicepresidenta de SERAM, “la resonancia magnética, además de su función de detección de lesiones, juega un papel importante en la valoración pronóstica de las mismas”. Y es que, explica Martí de Gracia, “la obtención de un diagnóstico preciso acelera la curación, porque permite el tratamiento más adecuado”. Como dato ilustrativo, esta experta recuerda como en los Juegos Olímpicos de Río de Janeiro, en los que participaron 11.000 atletas, se produjeron un 10% de lesiones deportivas y en la mitad de los casos se precisó una resonancia magnética.

Sobre el beneficio terapéutico de estas técnicas de imagen, cabe destacar que actualmente son habituales en determinadas lesiones las inyecciones de plasma enriquecido con guía ecográfica. Por su parte, las inyecciones locales de anestésicos y antiinflamatorios ecodirigidas proporcionan un tratamiento mucho más preciso y alivian los síntomas de manera inmediata. Además, la utilización de técnicas combinadas, como PET/TC, unifica los detalles anatómicos con información funcional sobre el metabolismo óseo.

En este contexto, la colaboración del radiólogo con otros profesionales sanitarios resulta fundamental para optimizar los resultados de las técnicas de imagen en el deporte. Los traumatólogos, los especialistas de Medicina del Deporte o los rehabilitadores son profesionales que trabajan de forma coordinada con los radiólogos.  En palabras Martí de Gracia, “el manejo de estas lesiones mejora cuando se lleva a cabo en un equipo multidisciplinar”.

Con todo, hay margen para la mejora en la colaboración multidisciplinar. A juicio de Pablo Valdés, “entre todos tenemos que mejorar la adecuación de las pruebas, es decir, intentar hacer solo las pruebas necesarias en las situaciones necesarias”. Y es que, admite, “con los grandes avances registrados es fácil y entendible caer en la tentación de pedir pruebas de muy alta resolución en casos en los que otras más sencillas pueden ser suficientes”.

Profesionales reputados, pero no socialmente reconocidos

Los profesionales de la Radiología se han erigido en indispensables dentro del sistema sanitario y la creciente incorporación de nuevos recursos de imagen no solo ha consolidado su posición clave en el continuo asistencial, sino que les sitúa también a la vanguardia de la investigación básica y clínica en biomedicina.

En todas las situaciones médicas, la Radiología es uno de los pilares sobre los que se sustenta el diagnóstico. “El radiólogo está en una situación de privilegio y tiene la oportunidad de mantenerse objetivo y ofrecer información exclusivamente basada en los hallazgos de la imagen”, resalta Martí de Gracia

Según reconoce Pablo Valdés, presidente de SERAM, “casi todos los pacientes pasan una o varias veces por el servicio de radiodiagnóstico para hacerse pruebas diagnósticas o algún tratamiento intervencionista”; sin embargo, a pesar de su creciente importancia, “el reconocimiento de nuestro trabajo y el conocimiento de nuestra especialidad no es tan destacado como en otras ramas de la Medicina”.

#Inteligencia artificial para afinar el diagnóstico en #colonoscopias

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Medtronic ha desarrollado un sistema, ‘GI Genius’, que aplica la inteligencia artificial a la detección de lesiones precancerosas con colonoscopia.

Medtronic ha desarrollado una unidad de endoscopia inteligente, denominada GI Genius, que utiliza la inteligencia artificial para detectar pólipos colorrectales, señalando la presencia de lesiones precancerosas con un marcador visual en tiempo real que funciona como un segundo observador.

“La unidad GI Genius puede ser sumamente precisa para identificar lesiones en la mucosa colónica que pueden ser difíciles de detectar y que podrían haberse pasado por alto. Este cambio en la práctica ordinaria tiene el potencial de mejorar el diagnóstico y los resultados generales para los pacientes que puedan tener cáncer colorrectal”, explica Alessandro Repici, jefe de Gastroenterología en el Hospital Humanitas de Rozzano (Milán).

Así, el equipo detecta los pólipos automáticamente, incluso pequeños pólipos planos que pueden pasar desapercibidos, “aumentando así la precisión y reduciendo el riesgo de cánceres de intervalo, que se pueden producir entre colonoscopias”, afirma Di Napoli.

Para lanzar esta tecnología al mercado, Medtronic ha firmado un acuerdo de distribución mundial con Cosmo Pharmaceuticals, único fabricante del software de inteligencia artificial y del dispositivo. La unidad de endoscopia inteligente GI Genius cuenta con el certificado CE y está disponible en algunos mercados europeos. Sin embargo, aún no está aprobada por la FDA y, por lo tanto, no está disponible para la venta en Estados Unidos.

#Comment définir et reconnaître #l’artère responsable d’un #SCA ?

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Le but de cette étude originale est de déterminer si l’imagerie endocoronaire, notamment l’IRM, peut améliorer la détection de l’artère coronaire responsable d’un NSTEMI.

Un total de 114 patients présentant un premier épisode de SCA NSTEMI ont bénéficié d’une IRM après leur coronarographie. Les films de coronarographie et les images d’IRM étaient revus en aveugle pour déterminer l’artère responsables du NSTEMI.
L’artère responsable n’était pas identifiable par coronarographie dans 37 % des cas. Chez ces patients, l’artère responsable ou une cause non coronaire, était identifiée par l’IRM dans 60 % et chez 19 % des patients, respectivement. Et chez les patients dont la coronarographie avait identifié l’artère responsable d’un NSTEMI, l’IRM montre une artère différente comme responsable du NSTEMI dans 14 % des cas.
Au final, l’IRM identifie une artère responsable différente ou une pathologie non coronaire ou les deux dans 31 %, 15 % et 46 %, respectivement au cours d’un NSTEMI. Parmi les 55 patients revascularisés, 27 % l’ont été sur une lésion non responsable des symptômes.

L’identification de l’artère responsable d’un NSTEMI est complexe en angiographie et peut être facilitée par l’IRM. La revascularisation des artères coronaires non coupables selon l’IRM n’est pas un phénomène exceptionnel.

Heitner JF et al. Circ Interv 2019 ; doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.118.007305

#Remodelage inverse : mécanismes et preuves cliniques ?

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François PICARD, M. FAURE, Pierre DOS SANTOS CHU de Bordeaux

Le terme « remodelage ventriculaire » recouvre l’ensemble des modifications moléculaires, cellulaires, histologiques, anatomiques et fonctionnelles déclenchées par une augmentation de la contrainte mécanique pariétale (surcharge de pression et/ou de volume), une ischémie myocardique et un stress biochimique par activation neuro-hormonale et cytokinique. Le concept de remodelage ventriculaire a été développé dans les années 1980 à partir de la constatation d’une dilatation et d’une perte de fonction contractile de coeurs de rats ayant subi une occlusion coronaire.

Concepts de remodelage et de remodelage inverse dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite

Schématiquement, lors du remodelage, on observe les processus suivants :
– réexpression du programme génétique fœtal ;
– augmentation de la synthèse protéique et modification de la structure de protéines contractiles (myosine) et du cytosquelette ;
– atténuation de la réponse adrénergique ;
– hypertrophie excentrique ou concentrique des cardiomyocytes ;
– apoptose ;
– altération de la fonction cardiomyocytaire (diminution de la force de contraction musculaire, altération de la relaxation, perturbation de l’homéostasie calcique) ;
– modification de la matrice extracellulaire (fibrose) ;
– modification du métabolisme énergétique du myocarde.

Le remodelage ventriculaire post-infarctus est connu de longue date comme ayant un rôle pronostique délétère.

Plus la taille de la nécrose est étendue, plus les volumes ventriculaires télédiastolique (VTD) et télésystolique (VTS) sont augmentés, et plus le risque de mortalité ou d’hospitalisation pour IC augmente.

Le concept de remodelage inverse (amélioration de la FEVG et réduction des volumes ventriculaires après une intervention thérapeutique médicamenteuse ou non) a été introduit lors des premiers travaux sur la cardiomyoplastie dynamique lorsque l’on enroulait autour d’un coeur défaillant le muscle grand dorsal en le stimulant de manière synchrone. Plusieurs mois après l’intervention, on observait une réduction des volumes des cavités cardiaques et une modification de la relation pression-volume ventriculaire. Ce remodelage inverse a depuis été observé avec la plupart des thérapeutiques médicamenteuses ou non qui réduisent la mortalité dans l’IC à FE réduite.

Le remodelage inverse est défini par l’ensemble des changements moléculaires, cellulaires et tissulaires qui aboutissent à une réduction des volumes ventriculaires et une amélioration de la FEVG.

Si classiquement on définit souvent le remodelage inverse comme une réduction soit du diamètre télédiastolique VG ≥ 10 % soit des VTD ou VTS ≥ 10 % et une amélioration de la FEVG ≥ 10 % en valeur absolue ou sa normalisation (≥ 50 %), il faut reconnaître qu’il n’existe pas de définition de valeurs seuils unanimement reconnue. On le retrouve présent dans environ 40 % des cas de cardiopathies non ischémiques traitées médicalement(1) (figure 1).



Figure 1. Exemple de remodelage inverse sous traitement optimal à 12 mois avec réduction du VTD indexé de 150 ml/m2 à 58 ml/m2, du volume de l’OG de 125 ml à 72 ml, régression d’une fuite mitrale sévère en modérée et amélioration de la FEVG de 16 % à 56 %. D’après Merlo(1).

D’un point de vue physiologique, on observe lors du remodelage inverse un déplacement de la relation pression-volume ventriculaire vers la gauche comme cela est noté sur la figure 2.


Figure 2. Le remodelage inverse ne consiste pas en une simple décharge ventriculaire, mais en un déplacement vers la gauche de la relation pression-volume ventriculaire. D’après Kim(2).

Les données humaines biochimiques, cellulaires et histologiques dont nous disposons pour étudier le remodelage inverse sont pour l’essentiel tirées de l’analyse des tissus de patients explantés d’assistance de longue durée, surtout lorsqu’ils sont sevrés de leur assistance après récupération(2).
Il faut bien comprendre que remodelage inverse ne signifie pas réversion complète et disparition des processus pathologiques mis en place lors du remodelage.
Globalement, on a pu observer lors du remodelage inverse :
– un certain degré de réversibilité des anomalies de l’expression génétique anormale observée lors du remodelage, mais avec une expression génique qui reste assez différente de celle d’un cœur normal ;
– une diminution de la taille des cardiomyocytes ;
– une possible réaugmentation de la densité capillaire ;
– une possible réduction de la fibrose interstitielle, mais cela n’est pas retrouvé dans toutes les séries publiées ;
– une amélioration du couplage excitation-contraction et du métabolisme calcique ;
– malgré la persistance d’anomalies fonctionnelles mitochondriales, on a pu noter quelques modifications de l’utilisation des substrats énergétiques (augmentation de l’oxydation des corps cétoniques).

Impact pronostique et facteurs prédictifs du remodelage inverse

Plusieurs études et métaanalyses ont montré que l’obtention d’un remodelage inverse, quelle que soit la thérapeutique médicamenteuse ou non qui l’a permise, est associée à une amélioration du pronostic à très long terme.

Dans une étude publiée en 2011, 242 patients porteurs de myocardiopathies dilatées non ischémiques ont été suivis pendant 10 ans et ont bénéficié d’un traitement standard ; 37 % d’entre eux ont présenté un remodelage inverse à 2 ans et celui-ci est associé en multivarié à une réduction de mortalité totale, de mortalité par IC, de mortalité subite ou d’arythmies majeures(3).
Dans une métaanalyse publiée en 2010 portant sur 30 essais de mortalité et 88 essais de remodelage, les auteurs montrent que la réduction des VTS et VTD ainsi que l’amélioration de la FEVG à court terme sont corrélées à la survie à long terme(4).
Les facteurs reconnus comme prédictifs de remodelage inverse sont un âge < 60 ans, une étiologie non ischémique, une absence de fibrose focale ou diffuse à l’IRM (en analyse de rehaussement tardif ou en séquence T1 mapping), de bloc de branche gauche ou de fibrillation atriale et une tension artérielle plus élevée lors de la prise en charge initiale.
Dans le cas des cardiopathies non ischémiques avec mutation génétique identifiée, certaines de ces mutations (gènes du cytosquelette notamment) exposent à une moindre chance d’obtention d’un remodelage inverse sous traitement(5).

Moyens d’obtention d’un remodelage inverse

Au niveau médicamenteux, les thérapeutiques qui réduisent la mortalité ont un effet bénéfique sur la réduction des volumes ventriculaires, mais avec une amplitude d’effet différente selon les classes pharmacologiques(6). Ainsi, les bêtabloquants sont, pour l’instant, les traitements qui permettent d’obtenir le meilleur remodelage inverse, et ce avec une relation dose-effet beaucoup plus marquée qu’avec les IEC ou ARA2 par exemple (étude MOCHA et REVERT). Le bénéfice sur le remodelage inverse obtenu avec les antagonistes du récepteur minéralo-corticoïde est plus discuté. L’ivabradine a montré dans la sous-étude SHIFT écho une meilleure efficacité sur le remodelage inverse que le placebo en sus de la trithérapie habituelle et les premières études non randomisées de cohorte avec le sacubitril/valsartan semblent montrer un bénéfice marqué et précoce en termes de remodelage inverse ce que devrait confirmer l’étude multicentrique PROVE-HF en cours actuellement.
En ce qui concerne les thérapeutiques non médicamenteuses, la resynchronisation a par le passé clairement montré un bénéfice sur le remodelage inverse avec notamment un effet on/off d’amélioration de la FE et de réduction des VTD et VTS lorsque la resynchronisation est activée puis de dégradation de ces mêmes paramètres lorsque la resynchronisation est interrompue(7).
Il a d’ailleurs été bien montré qu’une réduction du VTS ≥ 10 % dans les 3 à 6 mois suivants l’implantation est corrélée avec une amélioration de la survie à 4 ans et que les patients qui présentent le plus de remodelage inverse à court terme (super répondeurs) sont ceux pour lesquels le pronostic est le plus amélioré par la resynchronisation(8).

La revascularisation myocardique réalisée sur des cardiopathies ischémiques viables avec FE basses a démontré également un bénéfice en termes de remodelage inverse.

Récemment, une équipe italienne a montré sur leur cohorte multicentrique de patients implantés de MitraClip pour une insuffisance mitrale fonctionnelle sur cardiopathie dilatée (ischémique ou non) que les patients qui présentent un remodelage inverse après implantation du clip sont ceux qui ont le meilleur pronostic(9).
Enfin, le remodelage inverse le plus précoce et le plus important est celui observé avec les assistances monoventriculaires gauches de longue durée (LVAD), notamment en cas de cardiopathie non ischémique, où il existe la possibilité de récupération sous machine et où un sevrage de l’assistance est parfois possible(10).


Figure 3. Effet on/off de la resynchronisation puis de son arrêt sur les VTS, VTD et FEVG. D’après Yu(7).

Remodelage inverse ne signifie pas guérison

L’étude TRED-HF récemment publiée nous enseigne que lorsque l’on interrompt le traitement pharmacologique chez des patients asymptomatiques ayant eu un remodelage inverse important grâce au traitement pharmacologique (FE initialement basse devenue ≥ 50 %), on observe en quelques mois une dégradation de la FEVG, une majoration des volumes ventriculaires et du taux de NT-proBNP(11).
Cela confirme que l’obtention d’un remodelage inverse sous traitement ne signifie pas guérison de la maladie et que les anomalies moléculaires, cellulaires et tissulaires établies lors du processus de remodelage délétère ne sont pas définitivement corrigées.

En pratique

  • L’obtention d’un remodelage inverse est assez fréquente (environ 40 %) dans les cardiopathies dilatées (notamment non ischémiques) et constitue un paramètre pronostique très favorable.
  • Il est obtenu avec la quasi-totalité des traitements, pharmacologiques ou non, qui permettent de réduire la mortalité dans l’IC à FE réduite.

Références

Cliquez sur les références et accédez aux Abstracts sur pubmed

1. Merlo M. Int J Cardiol Heart Vasc 2018 ; 18 : 52-7. Rechercher l’abstract
2. Kim GH. Nat Rev Cardiol 2018 ; 15(2) : 83-96. Rechercher l’abstract
3. Merlo M. J Am Coll cardiol 2011 ; 57(13) : 1468-76. Rechercher l’abstract
4. Kramer DG. J Am Coll Cardiol 2010 ; 56(5) : 392-406. Rechercher l’abstract
5. Dal Ferro M. Heart 2017 ; 103(21) : 1704-10. Rechercher l’abstract
6. Hellawell JL, Margulies KB. Cardiovasc Ther 2012 ; 30(3) : 172-81. Rechercher l’abstract
7. Yu CM. Circulation 2002 ; 105(4) : 438-45. Rechercher l’abstract
8. Ypenburg C. J Am Coll Cardiol 2009 ; 53(6) : 483-90. Rechercher l’abstract
9. Adamo M. Eur J Heart Fail 2019 ; 21(2) : 196-204. Rechercher l’abstract
10. Uriel N. J Am Coll Cardiol 2018 ; 72(5) : 569-80. Rechercher l’abstract
11. Halliday BP. Lancet 2019 ; 393(10166) : 61-73. Rechercher l’abstract

#Deve-se suspender amamentação na realização de exames de imagem contrastados?

Postado em

Deve-se suspender amamentação na realização de exames de imagem contrastados?

 

A realização de exames de imagem com necessidade de contraste iodado ou à base de gadolíneo em lactantes pode gerar algumas preocupações tanto para o médico assistente quanto para a paciente. Especialmente no que diz respeito à excreção do contraste pelo leite materno e toxicidade para o lactente. O que diz a literatura? É necessário algum cuidado especial para essas pacientes?

Embora seja muito limitada, a literatura disponível sugere que a excreção desses agentes no leite materno e consequente absorção gastrointestinal pelo lactente é extremamente baixa. Por isso, a amamentação não deve ser suspensa nessas situações. É o que diz o Manual on Contrast Media, do American College of Radiology.

A meia-vida plasmática do contraste iodado é em torno de 2 horas, com praticamente 100% de depuração em 24 horas em pacientes com função renal normal. Em função da baixa lipossolubilidade, menos de 1% é excretado no leite materno nas primeiras 24 horas. Dessa forma, a absorção pelo lactente é menor que 0,01% da dose intravenosa administrada à mãe. Isso corresponde a menos de 1% da dose recomendada caso essa criança necessitasse de administração de contraste iodado para realização de uma tomografia, por exemplo (que é em torno de 1,5-2ml/kg).

Os riscos em potencial para a criança (como reação de hipersensibilidade e toxicidade direta) são teóricos e não foram reportados em nenhum estudo. Dessa forma, a probabilidade de efeitos adversos em crianças resultantes da ingestão do leite materno após administração de contraste iodado na lactante é extremamente baixa.

O contraste à base de gadolíneo tem meia-vida e depuração semelhantes ao iodo. Menos de 0,04% da dose intravenosa materna é excretada pelo leite materno nas primeiras 24 horas após administração, sendo menos de 1% absorvido pelo trato gastrointestinal do lactente (que corresponde a 0,0004% da dose materna). Isso também corresponde a uma dose muito menor do que a recomendada para administração desse tipo de contraste em neonatos. Também não foram relatados efeitos adversos em lactentes.

A lactante deve ser informada também de que, tanto o contraste iodado quanto o com gadolíneo, assim como outros medicamentos, podem alterar o sabor do leite materno, mas essa alteração é transitória. Se mesmo após essas orientações a lactante não se sentir confortável em manter a amamentação, ela deve ser informada de que não existe nenhum benefício em suspender o aleitamento por mais de 24 horas. Caso opte pela suspensão por 12-24 horas, as mamas devem ser ordenhadas e o leite desprezado até que se restabeleça a amamentação.

 

PebMed

Autora: 

Graduação em Medicina pela Universidade Federal Fluminense ⦁ Médica Residente em Ginecologia e Obstetrícia no Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira – IFF/Fiocruz

Referências:

  • ACR Manual on Contrast Media – version 10.3 – 2017 – ACR Committee on Drugs and Contrast Media.