Angiologia

#L’IRM est-elle le meilleur moyen pour évaluer l’ischémie et la viabilité ?

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Gilles BARONE-ROCHETTE, cardiologie interventionnelle et imagerie cardiaque – UMR INSERM – 1039 ; FACT (French Alliance for Cardiovascular clinical Trials), an F-CRIN network ; Service universitaire de Cardiologie/Pôle Thorax et Vaisseaux, CHU de Grenoble

L’IRM cardiaque tient de plus en plus de place dans la prise en charge de nos patients. Ses performances importantes dans les différents domaines de la cardiologie sont attestées par de nombreuses publications. Dans le domaine de la cardiopathie ischémique, les recommandations européennes classent l’« IRM de stress » en rang IA pour le dépistage de la maladie coronaire chez les patients avec une probabilité prétest intermédiaire. Par les principes physiques qui sont utilisés pour acquérir les images, elle présente plusieurs avantages. Elle permet en effet, lors d’un même examen, d’avoir des informations anatomiques proches du scanner pour la résolution spatiale, une étude de la fonction globale et segmentaire ventriculaire ainsi que la mesure des volumes, des masses et des fractions d’éjection droites et gauches où elle est la référence. Enfin l’injection de chélates de gadolinium permet à la fois une étude de la perfusion, mais aussi une caractérisation tissulaire myocardique non invasive qui est la seule corrélée à l’analyse histologique. Ces dernières séquences dites de rehaussement tardif permettent entre autres, une étude de la viabilité dans le cadre de la cardiopathie ischémique. Avec toutes ses informations et possibilités lors d’un même examen, on peut se demander si l’IRM est le meilleur moyen pour évaluer l’ischémie et la viabilité.

Comme souvent en médecine, la réponse ne peut pas être un oui ou un non catégorique et nous allons voir que les données de la littérature et l’expérience sur le terrain permettent de répondre à cette question de manière plus nuancée.

Pour le diagnostic de la maladie coronaire

L’IRM cardiaque permet donc de dépister l’ischémie myocardique soit par l’imagerie de la perfusion myocardique au cours du stress pharmacologique (adénosine ou dipyridamole et pour certains centres en Europe le régadénoson), soit par l’imagerie de la fonction ventriculaire lors d’une perfusion de doses croissantes de dobutamine-atropine à la recherche d’anomalie de la cinétique segmentaire exactement sur le même principe que l’échographie sous dobutamine-atropine.

En pratique c’est surtout l’IRM de perfusion sous stress pharmacologique (P-CMR) qui est réalisée.

Il a été en effet montré que chez un patient échogène, l’IRM sous dobutamine-atropine n’était pas plus performante que l’échographie de stress(1). De plus celle-ci est plus difficile à mettre en place en pratique. Rappelons rapidement le principe de la P-CMR. Les chélates de gadolinium donnent un hyper-signal qui permet grâce à des séquences dynamiques rapides de voir arriver le produit de contraste d’abord dans le ventricule droit, puis le gauche puis l’arrivée dans le myocarde où le gadolinium donnera un hyper-signal dans les zones bien perfusées.

Une sténose coronaire va entraîner un défaut d’« arrivage » du gadolinium dans le myocarde apparaissant comme un hyposignal au niveau du sous-endocarde qui sera présent sous stress et non au repos (figure 1).





Figure 1. Cinétique d’arrivée du chélate de gadolinium après injection intraveineuse.
*Hyposignal sous-endocardique signant une ischémie.

Dans tous les cas, la réalisation de l’IRM de perfusion ou sous dobutamine demande la même organisation que tous les tests d’ischémie. À savoir, la vérification de la non-prise de caféine ou autres bases xanthiques dans les 24 heures avant l’examen si on utilise l’adénosine, le dipyridamole ou le régadénoson, la vérification des contre-indications à l’examen, un ECG avant et après la procédure, la constitution d’une équipe associant cardiologue spécialiste de la maladie coronaire de préférence et radiologue avec la mise en place d’une procédure d’évacuation et de réanimation (chariot de réanimation, défibrillateur), au mieux un scope ainsi qu’un injecteur amagnétique.
Les bonnes performances de la P-CMR sont démontrées lors de plusieurs métaanalyses. D’abord face à la coronarographie(2), mais plus récemment face à la FFR où sur les deux dernières métaanalyses publiées, les résultats les plus performants dans le diagnostic étaient pour la P-CMR(3,4) face aux autres techniques. Ces résultats sont probablement explicables par la résolution spéciale très bonne de l’examen lui permettant d’avoir un avantage, notamment dans le cadre des patients pluritronculaires sur les autres examens de recherche d’ischémie. Il va sans dire que bien sûr s’agissant de métaanalyses d’études publiées dans un domaine très spécifique, notamment quand on se compare à la FFR, que nous avons affaire à des équipes expérimentées. Il faut en effet une certaine expérience de l’équipe, comme tout examen complémentaire, pour la réalisation de P-CMR de qualité.

L’évaluation de la viabilité dans le même temps

La recherche de viabilité est encore discutée dans le cadre de la cardiopathie ischémique avec altération de la fraction d’éjection où se pose la question de la revascularisation puisque sa recherche est une recommandation de rang IIb dans les dernières recommandations européennes parues en 2018. Celle-ci peut être évaluée après l’injection des chélates de gadolinium qui ont été injectés pour étudier la perfusion.
Grâce à des séquences dédiées, dites de rehaussement tardif réalisées à 10 minutes de cette injection, les séquelles d’infarctus du myocarde vont pouvoir être étudiées.
Le gadolinium donnera un hypersignal débutant du sous-endocarde vers l’épicarde. En fonction de la transmuralité de la prise de contraste, on déterminera la viabilité du segment (figure 2). Les figures 3A et B montrent des exemples de protocoles d’acquisition couplant la recherche d’ischémie et de viabilité. Il a été démontré que la mise en évidence d’une séquelle ischémique améliorait les performances diagnostiques de la P-CMR. Le dépistage de petite séquelle d’infarctus invisible en scintigraphie myocardique (SPECT) et les autres techniques permettent de donner un avantage à la P-CMR encore dans le diagnostic de la maladie coronaire(5).




Figure 2. Schématisation du pourcentage de transmuralité pour un segment myocardique de la prise de contraste sur séquence de viabilité.


Figure 3. A. Protocole d’évaluation de la fonction, de l’ischémie et viabilité avec de l’adénosine. B. Protocole d’évaluation de la fonction, de l’ischémie et de la viabilité avec de la persantine.

Ainsi la recherche d’ischémie par P-CMR s’intègre dans un examen complet, permettant l’analyse fine de l’anatomie, la fonction ventriculaire et la viabilité myocardique.

Une évolution rapide

Comme nous l’avons vu, un puissant avantage de l’IRM cardiaque est la multitude de séquences possibles avec le même appareillage, séquences permettant la mesure de nombreux paramètres cardiaques. Mais non seulement des techniques utilisées pour certaines applications non coronaires vont être utilisées de manière intelligente pour obtenir des paramètres pronostiques de la cardiopathie ischémique, mais nous avons aussi de nouvelles séquences toujours plus performantes permettant de mesurer de nouveaux index. Donnons quelques exemples.

L’analyse des flux est possible en IRM grâce à des séquences dites en contraste de phase.

Elles sont particulièrement intéressantes pour mesurer le flux aortique et quantifier une insuffisance aortique où il existe un doute sur la sévérité de celle-ci avec les autres techniques d’évaluation. Dans le cadre de la cardiopathie ischémique une équipe a récemment utilisé cette mesure en contraste de phase pour quantifier le flux dans le sinus coronaire au repos et sous adénosine. Cela a permis d’obtenir une mesure de la réserve coronaire dont l’utilité pronostique vient d’être démontrée dans une très belle publication(6). Il existe aussi de nouvelles séquences comme le T1 mapping, dont on parle beaucoup pour la mesure de la fibrose diffuse, qui viennent de montrer un intérêt fort intéressant dans la caractérisation de l’ischémie myocardique due à une atteinte épicardique ou microcirculatoire coronaire. En effet dans cette étude la valeur diagnostique de l’utilisation du T1 mapping sous stress et au repos sans gadolinium était correcte face à une étude de la physiologie coronaire complète utilisant nos derniers index invasifs (FFR, CRF, IMR)(7). Cette technique apparaît très prometteuse.

Les limites

Il existe bien sûr des limites qui expliquent que l’on peut se demander si l’IRM cardiaque est le meilleur examen pour évaluer l’ischémie et la viabilité et que dans la pratique de la plupart des centres, l’IRM cardiaque n’est pas utilisée en priorité pour cette évaluation.

• La première des limites est bien sûr la disponibilité des machines. En effet les plages d’IRM cardiaque ne sont pas extensibles et il n’est pas possible dans la plupart des centres d’avoir une IRM dédiée cœur pour des contraintes administratives. Les plages d’IRM cardiaque se partagent donc avec toutes les disciplines où elle a aussi un intérêt indiscutable comme la neurologie entre autres. Dans le domaine de la cardiologie, ses indications explosent dans le domaine de l’évaluation des cardiomyopathies et dans certains centres pour l’évaluation valvulaire. Beaucoup de centres prioriseront donc l’IRM pour des indications où il n’y a pas d’alternatives (myocardites, cardiomyopathies…) et lorsqu’ils disposent d’autres tests d’ischémie (écho d’effort, SPECT, TEP) orienteront la majorité des patients pour évaluation coronaire vers ces tests. Comme nous l’avons vu aussi il faut une certaine organisation et une certaine expérience pour être performant en P-CMR qui n’est pas encore disponible dans tous les centres, limitant encore la disponibilité de la P-CMR.

• La fibrose systémique néphrogénique, notamment chez les patients avec une insuffisance rénale n’a pas été décrite avec tous les chélates de gadolinium, mais demande une surveillance des patients ayant bénéficié d’une injection de gadolinium.

• Il existe des contre-indications relatives comme la claustrophobie. Avec une préparation pharmacologique ou par hypnose conversationnelle, on peut parfois arriver à réaliser l’IRM chez ces patients. Les IRM à champ ouvert arrivent sur le marché, mais il n’y a pas de données quant à ses performances pour la P-CMR. Autre contre-indication relative, sont les porteurs de stimulateurs ou défibrillateurs. En effet, sous réserve d’une procédure en collaboration avec l’équipe de rythmologie, mais là encore cela demande une organisation. Cependant, les artefacts générés par le matériel selon leur position peuvent être gênants pour l’interprétation de l’IRM. Enfin des contreindications absolues persistent comme la Valve de Starr-Edwards à bille métallique, l’Anneau de Carpentier (4 400 et 4 500), les pompes à insuline, les clips vasculaires ferro-magnétiques, les implants oculaires et otologiques, les corps étrangers ferro-magnétiques (oculaires) et les neurostimulateurs.

Des limites pour l’évaluation de la maladie coronaire

Si l’IRM de perfusion dans une équipe entraînée offre des performances dans le diagnostic de la maladie coronaire remarquables, il faut avouer que pour la quantification de l’ischémie myocardique nous avons moins de données qu’avec la SPECT. Rappelons tout de même que les cut-offd’ischémie pronostique qui entraînent la réalisation d’une coronarographie en vue d’une revascularisation reposent sur des données observationnelles, notamment en SPECT(8), et nous attendons avec impatience les données de l’étude internationale ISCHEMIA (NCT01471522) pour obtenir des données issues d’un essai randomisé. Les données sur le seuil d’ischémie en P-CMR pour aller à la coronarographie reposent sur moins de données de la littérature(9), mais restent comparables à la SPECT (10 % du ventricule gauche).

Toujours pour cette évaluation de l’ischémie, il faut savoir que les séquences habituellement utilisées sont constituées de 3 coupes et peuvent offrir une couverture non optimale du ventricule gauche.

Cela peut entraîner une sousestimation de l’étendue de l’ischémie myocardique. De nouvelles séquences permettent une meilleure couverture du ventricule gauche et devraient être disponibles dans de plus en plus de centres. Pour la viabilité avec le cut-off de prise de contraste > 50 % de transmuralité sur un segment, seulement 10 % de ces segments récupéreront une contractilité après revascularisation. Mais lorsque le segment myocardique présentera une prise de contraste de 25 à 50 %, seulement 40 % récupéreront une contractilité après revascularisation(10). Ainsi il faudra savoir en fonction du contexte choisir les tests les plus sensibles ou spécifiques et savoir coupler les examens dans certains cas. Selon les cut-off choisis, la sensibilité et la spécificité du test pour la recherche de viabilité varieront.

Il faut retenir que les tests les plus sensibles pour la recherche de la viabilité sont la TEP et la SPECT utilisant le thallium redistribution à 4 heures(11). Et que les tests fonctionnels comme l’échographie sous dobutamine faible dose ou l’IRM sous dobutamine seront des tests plus spécifiques(12).

En pratique

  • Effectivement l’IRM cardiaque est très performante pour le diagnostic dans la maladie coronaire par le fait qu’avec un seul appareil et finalement un protocole bien conduit nous obtenions une masse importante d’informations.
  • Cependant, les performances d’un test d’imagerie dépendent avant tout des caractéristiques du patient (âge, échogénicité, probabilité Prétest), de la question médicale posée (évaluation diagnostique avec présence ou non de la maladie coronaire, évaluation pronostique par quantification de l’ischémie, choix d’un test plus sensible ou spécifique pour la viabilité), mais aussi de l’expérience locale et de l’organisation locale avec notamment la disponibilité des machines.
  • L’IRM pourra donc être le meilleur moyen pour évaluer l’ischémie et la viabilité selon ces paramètres pris en considération par le clinicien.

Références

1. Nagel E et al. Circulation 1999 ; 99 : 763-70.
2. Hamon M et al. J Cardiovasc Magn Reson 2010 ; 12 : 29.
3. Takx RA et al. Circ Cardiovasc Imaging 2015 ; 8.
4. Danad I et al. Eur Heart J 2017 ; 38 : 991-8.
5. Wagner A et al. Lancet 2003 ; 361 : 374-9.
6. Indorkar R et al. JACC Cardiovasc Imaging 2018 ; publication avancée en ligne le 22 octobre.
7. Liu A et al. J Am Coll Cardiol 2018 ; 71 : 957-68.
8. Hachamovitch R, et al. Eur Heart J 2011 ; 32 : 1012-24.
9. Schwitter J, Arai AE. EHJ 2011 ; 32 : 799-809.
10. Roes SD et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009 ; 36 : 594-601.
11. Schinkel AF et al. Curr Probl Cardiol 2007 ; 32 : 375-410.
12. Nagel E, Schuster A. Cardiovasc Imaging 2012 ; 5 : 509-12.

#Anticoagulantes orales directos: la opción para #trombosis en cáncer

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Nuevos tratamientos facilitan la prevención del evento trombótico en cáncer, complicación que ensombrece la evolución del paciente.

Infusion pump feeding IV drip into patients arm focus on needle

En un paciente con cáncer, la prioridad es controlar el tumor, ya que es el principal riesgo para su vida. Sin embargo, asociados a la enfermedad hay otra serie de riesgos que también deben vigilarse porque pueden acabar siendo la causa indirecta del fallecimiento. De esta forma, por ejemplo, la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es una de las complicaciones más frecuentes y la segunda causa de muerte prevenible en los pacientes oncológicos.

La última actualización de las guías clínicas para el tratamiento de la trombosis asociada al cáncer señala que el uso de los anticoagulantes orales directos debería ser a partir de ahora el tratamiento de primera línea. “En el estudio en el que hemos participado se ha visto que la trombosis venosa ocurre en el 20% de los pacientes y comprobamos que los nuevos anticoagulantes igualan los resultados de la heparina, que es el actual tratamiento de elección, en la prevención de las complicaciones trombóticas y su gran aportación es que disminuyen de manera muy significativa el riesgo de sangrado, excepto en los tumores gastrointestinales”, explica Amparo Santamaria, hematóloga y jefa de la Unidad de Trombosis del Hospital Universitario Valle de Hebrón, de Barcelona.

Limitar los riesgos

Los tumores producen sustancias procoagulantes que activan la coagulación. La cirugía, la quimioterapia, la colocación de catéteres o la inmovilización prolongada pueden inducir estados de hipercoagulabilidad y la formación de trombos. En algunos cánceres, como el de riñón, ovario, colon o sistema nervioso central (SNC), existe un mayor riesgo. La edad avanzada y el estadio del cáncer también son factores de riesgo que se deben tener en cuenta. Todo esto hace que en los pacientes oncológicos el riesgo de sufrir un evento tromboembólico sea hasta siete veces superior y que un 20% de los pacientes presenten un riesgo alto de hemorragia y de tromboembolismo recurrente.

La hemorragia y el tromboembolismo son siete veces superiores en enfermos oncológicos. También existe mayor riesgo de fibrilación auricular 

“Sin embargo, a pesar de saber todo esto, no se le está dando la importancia que tiene la anticoagulación en estos pacientes. Vemos cada vez más cómo se siguen administrando los mismos tratamientos y hay pacientes que llevan muchos años con heparina cuando sabes que lo que hay que hacer es manejarlos de forma diferente. No existen unidades especializadas en el manejo a largo plazo de estas complicaciones”, señala Santamaria.

Otra de las complicaciones asociadas es la fibrilación auricular, que en los pacientes de cáncer llega a ser de hasta el 4%, el doble de prevalencia que en la población general. “Esto puede deberse al mismo cáncer, que crea problemas en el corazón, pero sobre todo por los nuevos tratamientos contra dianas moleculares que consiguen mejorar la supervivencia, pero que tienen este efecto secundario”, explica la hematóloga, quien además señala cómo hace no mucho tiempo no se veían pacientes de cáncer con fibrilación auricular, una enfermedad que se suele asociar a la edad.

“Al cronificar la enfermedad estamos empezando a ver complicaciones nuevas, como estas fibrilaciones auriculares. Es una buena noticia, entre comillas, porque significa que estamos mejorando la supervivencia, pero que hace necesario que tengamos presentes estas nuevas comorbilidades para que no haya complicaciones con los pacientes”, apunta, e insiste en que con la terapia con anticoagulantes orales directos es posible un manejo seguro y que ayude a reducir muchos de estos riesgos.

“Aunque la primera causa de muerte sigue siendo el cáncer, la segunda es la coagulación. Estamos tratando muy bien al paciente con cáncer, pero estos nuevos fármacos están haciendo que haya un aumento de trombosis y problemas cardiológicos. Por eso, es necesario que el especialista determine cuál es el tratamiento más adecuado y así mejorar el pronóstico a largo plazo y la calidad de vida del paciente”.

No limitar por financiación

Uno de los factores que juegan más a favor de la utilización de los nuevos anticoagulantes directos orales es cómo ayudan en la adherencia terapéutica. “A pesar de que ahora mismo no está financiado por la Seguridad Social, los pacientes prefieren el tratamiento por vía oral. Tras varios meses con heparina muchos de ellos tienen molestias por los pinchazos y pueden saltarse alguna dosis”.

Aunque los pacientes de cáncer suelen ser en general muy cumplidores de sus tratamientos, también es cierto que no se debe olvidar la facilidad de la administración de los fármacos para ayudarles en este sentido. Por eso, la profesional considera que debería insistirse más en que estos nuevos anticoagulantes fueran financiados. “Una vez que se pueda disponer de esta opción, el paso siguiente sería concretar, de forma individualizada, cuál es el mejor tratamiento: o heparina o los nuevos anticoagulantes, en función de la situación de cada paciente. Pero debería quedar claro que su financiación o no por el sistema no debería ser el elemento determinante”, concluye.

 

Nuevas unidades para el control de la oncotrombosis

Las nuevas recomendaciones sobre terapia de la trombosis asociada al cáncer apoyan un enfoque multidisciplinar, de oncólogos y hematólogos, en unidades de Oncotrombosis con un objetivo: mejorar los resultados para los pacientes.

“Los afectados necesitan un manejo más exquisito y de precisión de los anticoagulantes, porque sus tratamientos van cambiando a lo largo de la enfermedad. La experiencia del hematólogo ayudaría en esta medicina más personalizada”, explica Amparo Santamaria, quien pone como ejemplo las unidades creadas en su momento de cardio-oncología para tratar la toxicidad cardiovascular de los tratamientos y los buenos resultados que se están obteniendo.

“El aumento de la supervivencia en cáncer hace necesario un enfoque más a largo plazo y un buen seguimiento por parte de especialistas dentro de estas unidades de onco-trombosis”.

#Psoriatic disease: #carotid ultrasound predicts #cardiovascular events

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  •  Univadis Medical News
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Combining vascular imaging data with information on traditional cardiovascular risk factors could improve the accuracy of cardiovascular risk stratification in patients with psoriatic disease (PsD), according to a new research published in Arthritis & Rheumatology.

The cohort study included 559 adults with PsD who underwent ultrasound assessment of the carotid arteries at baseline between 2009 and 2015 to assess the burden of atherosclerosis. Information about cardiovascular risk factors was collected and used to calculate the expected cardiovascular risk using the Framingham Risk Score (FRS). Participants were followed until December 31, 2017.

A total of 23 patients experienced confirmed cardiovascular events (CVE). The rate of first CVE during the study period was 1.11 events per 100 patient years (95% CI 0.74-1.67). When analysed separately, total plaque area (TPA) (HR 3.74; 95% CI 1.55-8.85; P=.003), mean carotid intima media thickness (cIMT) (HR 1.21; 95% CI 1.03-1.42; P=.02), max cIMT (HR 1.11; 95% CI 1.01-1.22; P=.03) and high TPA category (HR 3.25; 95% 1.18-8.95; P=.02) predicted incident CVE after controlling for FRS.

“Our study suggests that ultrasound can also be used to identify patients that are at high cardiovascular risk who may be missed by the conventional methods such as the FRS,” said senior author Lihi Eder of the University of Toronto.

#Le diabétique : un coronarien comme les autres ?

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Louis POTIER, Paris, d’après Thomas CUISSET, Marseille

 

Particularités du coronarien diabétique : TTT antiplaquettaire et revascularisation

Lors de cette plénière d’introduction de cette cuvée 2019 du congrès de la Société francophone du diabète, Thomas Cuisset a brossé un tableau exhaustif des spécificités du patient coronarien diabétique. En effet, la coronaropathie du patient diabétique est une coronaropathie particulière à plus d’un titre. D’abord dans sa localisation : elle est le plus souvent diffuse, touchant les petits vaisseaux avec des lésions complexes et calcifiées, avec une évolution rapide et un risque d’instabilité de plaque importante (plaque plus sujette à rupture et donc d’événement aigu). Ensuite, dans le taux plus élevé de complications : le patient diabétique à un taux de mortalité post-syndrome coronarien aigu (SCA) plus important, un risque de saignement sous antiagrégants plus élevé, un risque d’insuffisance rénale aigüe après injection de produit de contraste plus important et enfin un taux de resténose intra-stent ou de thrombose majoré par rapport au patient non diabétique. Ce dernier risque est lié principalement à l’hyperactivité plaquettaire des patients diabétiques. Cette hyperagrégabilité plaquettaire entraîne une moindre efficacité des thérapeutiques antiplaquettaires usuelles. Par exemple, il est bien montré que l’effet de l’aspirine prise le matin s’atténue en fin de journée dans le diabète, sans effet de l’augmentation de la dose. Une prise biquotidienne permet de diminuer cet échappement (Dillinger et al. Am Heart J 2012) et un essai clinique est en cours afin de tester cette hypothèse sur le taux d’événements cardiovasculaires de patients diabétiques coronariens. Cette résistance est également observée avec le clopidogrel. En revanche, les nouveaux antiagrégants plaquettaires ticagrelor et prasugrel semblent avoir un net intérêt dans ce contexte. En effet, les études PLATO et TRITON, comparant respectivement le ticagrelor et le prasugrel versus clopidogrel en post-SCA ont montré une plus grande efficacité de ces nouvelles molécules, particulièrement chez le diabétique, sans risque augmenté d’hémorragie. Plus encore, des résultats préliminaires de l’étude THEMIS, incluant 19 000 patients diabétiques avec coronaropathie stable sans SCA, semblent indiquer que l’association ticagrelor et aspirine diminue les événements cardiovasculaires majeurs par rapport à l’aspirine seule, ce qu’avait montré l’étude PEGASUS chez des patients avec SCA de plus d’un an. Le diabétique coronarien requiert donc un traitement antiagrégant agressif et probablement plus prolongé que chez le non-diabétique.

Au-delà de l’anti-agrégation, la technique de revascularisation est importante. En effet, compte tenu de la diffusion des lésions coronaires, il est souvent de peu d’intérêt de revasculariser localement une coronaropathie chez un diabétique, le pontage aorto-coronarien semble de plus grand bénéfice. C’est ce qu’ont montré plusieurs essais conduits chez des diabétiques tritronculaires : la revascularisation chirurgicale est à chaque fois plus efficace que la revascularisation percutanée chez le diabétique, ce qui n’est pas le cas en l’absence de diabète.

En conclusion, la coronaropathie du patient diabétique présente des spécificités qu’il est nécessaire de prendre en compte dans la gestion de ces patients. Cependant, au-delà des recommandations et des données de l’evidence based medicine, le choix d’une prise en charge doit d’abord être individualisé en prenant en compte des critères cliniques qui vont au-delà du diabète. Chaque patient est unique et chaque prise en charge adaptée à son propre cas.

Louis Potier
D’après la conférence de Thomas Cuisset (Marseille)

“Publié par Diabétologie Pratique

#Conventional and Genetic Evidence on Alcohol and Vascular Disease Etiology

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Study Questions:

Is there a relationship between cardiovascular (CV) risk and genotype-predicted mean alcohol intake in men and women?

Methods:

The prospective China Kadoorie Biobank enrolled 512,715 adults between June 25, 2004, and July 15, 2008, from 10 areas of China, and recorded data associated with atherosclerotic CV disease (ASCVD). Follow-up for about 10 years included monitoring for CVD (ischemic stroke, intracerebral hemorrhage, and myocardial infarction [MI]) by linkage with morbidity and mortality registries and electronic hospital records. A total of 161,498 participants were genotyped for two variants that alter alcohol metabolism and reduce use, ALDH2-rs671 and ADH1B-rs1229984. Adjusted Cox regression was used to obtain the relative risks (RRs) associating disease incidence with self-reported drinking patterns (conventional epidemiology) or with genotype-predicted mean male alcohol intake (genetic epidemiology, i.e., Mendelian randomization), with stratification by study area to control for variation between areas in disease rates and in genotype-predicted intake.

Results:

Mean age was 52 years (standard deviation, 11 years), 33% of men reported drinking alcohol in most weeks, mainly as spirits, compared with only 2% of women with wide variation among study areas. Among men, conventional epidemiology showed that self-reported alcohol intake had U-shaped associations with the incidence of ischemic stroke, intracerebral hemorrhage, and MI; men who reported drinking about 100 g of alcohol per week (1-2 drinks per day) had lower risks of all three diseases than nondrinkers or heavier drinkers. In contrast, although genotype-predicted mean male alcohol intake varied widely (from 4 to 256 g per week, i.e., near zero to about four drinks per day), it did not have any U-shaped associations with risk. For stroke, genotype-predicted mean alcohol intake had a continuously positive log-linear association with risk, which was stronger for intracerebral hemorrhage (RR per 280 g per week, 1.58; p < 0.0001) than for ischemic stroke (1.27; p = 0.0001). For MI, however, genotype-predicted mean alcohol intake was not significantly associated with risk. Usual alcohol intake in current drinkers and genotype-predicted alcohol intake in all men had similarly strong positive associations with systolic blood pressure (each p < 0.0001). Among women, few drank, and the studied genotypes did not predict high mean alcohol intake and were not positively associated with blood pressure, stroke, or MI.

Conclusions:

Genetic epidemiology shows that the apparently protective effects of moderate alcohol intake against stroke are largely noncausal. Alcohol consumption uniformly increases blood pressure and stroke risk, and appears in this one study to have little net effect on the risk of MI.

Perspective:

Moderate alcohol intake has been associated with reduced ASCVD in many cohort studies of European descent and thought to be CV protective even in persons with treated hypertension. This study was only possible because of the unique presence of two genetic variants in east Asians that either reduce alcohol intake by very slow or very fast metabolism, which results in toxic symptoms or minimal effects. The excess risk of ischemic stroke was 27% and 58% for intracerebral hemorrhage per 280 g alcohol per week (average being about 250 g per week). In the United States (US), the moderate alcohol average is about 100 g per week. I do not think this study is applicable to the US, considering that in a 2018 study, it was much lower than the US. Overall, 23.2% of the Chinese adult population had hypertension defined as 140/90 mm Hg, and the risk factors of smoking, physical activity, air pollution, diet, diabetes, and obesity differ considerably.

Clinical Topics: Prevention, Hypertension

Keywords: Alcohol Drinking, Alcoholic Beverages, Atherosclerosis, Blood Pressure, Brain Ischemia,Cerebral Hemorrhage, China, Genotype, Hypertension, Myocardial Infarction, Primary Prevention,Stroke, Vascular Diseases

Authors:

Millwood IY, Walters RG, Mei XW, et al.

By A.C.C.

#Colesterol baixo associado a maior risco de AVC hemorrágico

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Fonte de imagem: Harvard Health – Harvard University

As mulheres que apresentam índices de colesterol LDL (mau colesterol) muito baixos (de 70 mg/dl ou menos) poderão correr um risco mais elevado de acidente vascular cerebral (AVC) hemorrágico do que as mulheres com níveis mais elevados (de 100 a 130 mg/dl), anunciou um estudo.

Os AVC hemorrágicos são muito menos prevalentes do que os AVC isquémicos. São também mais difíceis de tratar e mais suscetíveis de serem fatais. As mulheres apresentam geralmente um maior risco de AVC do que os homens.

O estudo que foi conduzido por Pamela Rist e colegas, do Hospital Brigham and Women’s, em Boston, EUA, contou com a participação de 27.937 mulheres com 45 anos de idade ou mais.

No início do estudo, as mulheres foram submetidas a medições de colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL (bom colesterol) e triglicerídeos. Os investigadores analisaram também os processos clínicos das mulheres para identificarem casos de AVC hemorrágico.

As participantes foram seguidas durante uma média de 19 anos. Ao longo do período de acompanhamento 137 mulheres sofreram um AVC hemorrágico.

Foi observado que nove em 1.069 mulheres com colesterol LDL de 70 mg/dl ou inferior, equivalente a 0,8%, sofreram um AVC hemorrágico contra 40 em 10.067 mulheres com colesterol de 100 a 130 mg/dl. Após ajustes a vários fatores que poderiam afetar o risco de AVC como idade, fumar e hipertensão, a equipa apurou que as mulheres com colesterol LDL muito baixo eram 2,2 vezes mais propensas a sofrerem um AVC hemorrágico.

Relativamente a triglicerídeos, 34 mulheres (0,6%) em 5.714 com índices em jejum de 74 mg/dl ou menos tiveram um AVC hemorrágico contra 29 (0,4%) em 7.989 mulheres com índices superiores a 156 mg/dl em jejum.

Não foram detetadas diferenças em relação ao colesterol total e ao colesterol HDL.

#Vendajes de óxido nítrico para curar rápidamente las #úlceras del pie diabético (Med Sci)

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  • Noticias Médicas

Para curar las úlceras del pie diabético, el cuerpo construye capas de tejido nuevo bombeado por óxido nítrico. Por este motivo, investigadores de la Universidad Tecnológica de Michigan (Estados Unidos) pretenden crear vendajes cargados de esta sustancia que ajusten su liberación química según las condiciones de las células de la piel para disminuir el tiempo de curación de estas heridas.

En los pacientes con diabetes, se da una disminución en la producción de óxido nítrico, lo que a su vez rebaja el poder curativo de las células de la piel. El estudio revela que simplemente bombear óxido nítrico no es necesariamente mejor, por ello, estos nuevos instrumentos deben ser personalizados tanto para cada paciente como para cada momento, según el estado en el que se encuentren las células de la piel. Las úlceras del pie diabético pueden tardar hasta 150 días en curarse, el equipo de ingeniería biomédica quiere reducir el proceso a 21 días.

Para hacerlo, primero hay que averiguar qué sucede con el óxido nítrico en las células de la piel, por ello, la evaluación de esta sustancia en condiciones diabéticas y normales en células de fibroblastos dérmicos humanos es el tema central del equipo, cuyo artículo ha sido publicado en Medical Sciences.

“El óxido nítrico es un poderoso químico curativo, pero no sirve como mano dura”, según la presidenta interina del Departamento de Kinesiología y Fisiología Integrativa, Megan Frost. Actualmente, el quipo está analizando los perfiles de células sanas y diabéticas para “encontrar una forma más suave de recuperar la función de la herida”, informa.

A medida que la herida sana, intervienen tres tipos de células cutáneas. Los macrófagos son los primeros en responder, llegan en las 24 horas posteriores al daño. A continuación, aparecen los fibroblastos, que ayudan a establecer la matriz extracelular, que hace posible que las siguientes células, los queratinocitos, entren y realicen la reconstrucción.

“La curación de heridas es una sinfonía de eventos compleja, mediada por células, que avanza a través de una serie de etapas previsibles y superpuestas”, describe Frost en su artículo de la revista que publica el estudio. “Cuando alguna parte de esa orquesta está desafinada, todo el proceso se desvanece”, argumenta, siguiendo con la metáfora. Los fibroblastos, que no están tan estudiados como los macrófagos en el proceso de curación, son un instrumento clave y estudios anteriores han demostrado que su respuesta tardía en pacientes con diabetes puede ser un factor importante en el tiempo de curación.

Este es el momento en el que interviene el óxido nítrico, una especie de metrónomo químico que hace que el proceso lleve el ritmo correcto. Pero inundar una herida con óxido nítrico no es una cura para todos los casos. “El enfoque anterior consiste en agregar óxido nítrico y sentarse para ver si funciona”, aclara Frost, lo que se está descubriendo es que “no basta con aplicar e irse, hay que estar al tanto de la cantidad de óxido nítrico que realmente se necesita”.

Un gran problema que Frost y su equipo abordan es cómo se mide el óxido nítrico. La práctica actual sustituye la medición de nitrito por óxido nítrico, un “instrumento engañoso” para la doctora porque el nitrito es “un subproducto sin marca de tiempo”. Si bien el nitrito estable es más fácil de medir, por sí solo no puede curar en tiempo real como lo hace el óxido nítrico. Para resolver esta controversia, el laboratorio de Frost construyó un dispositivo de medición de óxido nítrico.

Para construir un vendaje de óxido nítrico con poder curativo personalizado, el equipo planea recolectar muestras de células de pacientes locales. Al ampliar sus muestras y aplicar la tecnología a pacientes reales, el equipo continuará ampliando su base de datos mientras profundiza su conocimiento sobre los mecanismos de óxido nítrico.

Tal y como ha informado el equipo, en pocos años planean tener un prototipo de vendaje que funcione. En cambio, “los pacientes con diabetes y úlceras en el pie verán una luz al final del túnel mucho antes de medio año”, aseguran los investigadores, “el vendaje que libera óxido nítrico podría ayudar a curar estas heridas en menos de un mes”.