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Angiologia

#IVUS pour #pathologies artérielles périphériques

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Fabrizio FANELLI, Gian Marco FALCONE, Département de radiologie vasculaire et interventionnelle, Hôpital universitaire Careggi, Université de Florence, Florence, Italie

L’artériographie par soustraction numérique est toujours considérée comme l’examen de référence pour l’évaluation des vaisseaux périphériques, mais ses limites techniques sont bien connues(1,2). Au cours des dernières années, l’échographie intravasculaire (IVUS) a gagné de plus en plus de popularité non seulement comme méthode diagnostique, mais aussi comme outil thérapeutique de guidage des procédures endovasculaires.

Le traitement de la maladie artérielle périphérique symptomatique vise à restorer de manière adéquate le flux sanguin en élargissant le diamètre de la lumière du vaisseau. Dans le traitement de routine, les procédures endovasculaires sont principalement réalisées en utilisant l’artériographie comme méthode de guidage(1-4).

Toutefois, certaines limitations techniques sont bien connues et corrélées à la caractéristique bidimensionnelle des images telles que l’évaluation incorrecte du diamètre du vaisseau, l’analyse incorrecte de la sténose, etc.

Ces limitations sont plus évidentes pour les vaisseaux périphériques dont la morphologie 3D, complexe, doit être analysée(5).

Comme indiqué dans la littérature, l’artériographie fournit des informations sur les caractéristiques de la lumière des artères périphériques, mais sous-estime sévèrement l’étendue de l’athérosclérose pour les patients présentant des pathologies artérielles périphériques (PAD), même pour les vaisseaux « d’apparence normale »(6).

IVUS : un instrument essentiel

Au cours des dernières années, l’IVUS a gagné de plus en plus de popularité dans l’évaluation de la morphologie des vaisseaux périphériques. Parti d’un simple outil de diagnostic, l’IVUS est aujourd’hui devenu un instrument important pour guider les procédures de revascularisation dans le domaine vasculaire périphérique.

Plusieurs avantages sont corrélés avec l’utilisation de l’IVUS. Il permet une visualisation claire de la lumière du vaisseau de l’intérieur avec une évaluation correcte du diamètre luminal, du degré de sténose et de l’extension de la lésion.

En outre, il permet également l’évaluation de la morphologie de la plaque et de sa géométrie. Sur la base des données recueillies, en utilisant l’IVUS, les opérateurs sont en mesure de sélectionner le traitement le plus approprié, tel que l’athérectomie, l’angioplastie simple au ballon ou la pose d’une endoprothèse(7, 8).

Les études

Le premier article portant l’attention sur l’intérêt de l’utilisation de l’IVUS en périphérique a été publié en 1998(9).

Quelques années plus tard, en 2002, C. J. Buckley et al. (10) ont rapporté leur expérience sur 52 patients ; 36 d’entre eux ont reçu la pose d’une endoprothèse iliaque guidée par artériographie et IVUS, tandis que 16 ont été traités conventionnellement en utilisant uniquement l’artériographie. Les auteurs ont souligné combien l’utilisation de l’IVUS augmentait les résultats avec une perméabilité primaire de 100 % après 6 ans. Cette valeur était clairement supérieure aux 69 % rapportés dans les mêmes indications chez les patients chez lesquels l’IVUS n’était pas utilisé. Le motif réside dans le fait que grâce à l’IVUS ils ont été en capacité de mesurer le calibre de l’artère avec plus de précision et donc de choisir le diamètre le plus approprié de stent.



Figure 1 : A : L’artériographie postangioplastie avec ballon actif montre une dissection sans limitation du flux sanguin. B : L’image IVUS montre une dissection intimale large (*). Les vraies et fausses lumières sont clairement identifiables.

L’IVUS a montré qu’après angioplastie, l’élargissement luminal est produit par l’étirement de la paroi artérielle tandis que le volume de la lésion reste relativement constant(11). Il s’agit d’une autre information importante que les opérateurs peuvent utiliser pour sélectionner le dispositif le plus approprié.

Par exemple, en cas de pathologie calcifiée, l’athérectomie est l’outil préférable pour préparer la lésion et l’IVUS peut guider non seulement sur la zone où le plus de plaque est présent, mais aussi lorsque l’abrasion de la plaque peut être considérée comme suffisante(12). Plusieurs articles ont été publiés décrivant les avantages de l’IVUS lors de l’utilisation des dispositifs d’athérectomie(13).

Figure 2 : L’mage IVUS acquise après déploiement du stent dans l’artère fémorale superficielle (AFS) met clairement en évidence la dilatation incorrecte de l’endoprothèse qui n’atteint pas entièrement la paroi artérielle.

L’IVUS joue également un rôle important lors de la recanalisation des occlusions chroniques (CTO). En fait, la position du guide, endoluminal ou sous-intimal, peut facilement être reconnue par ce système. Un succès technique de 97 à 100 % a été décrit avec un temps de réentrée allant de 3 à 10 minutes(14).

En outre, les images d’IVUS transversales des zones d’atterrissage proximale et distale peuvent être une étape cruciale pour la planification de la stratégie et la sélection des dispositifs, comme nous le savons tous par notre exérience sur les occlusions coronaires totales.

La combinaison de l’IVUS et du dispositif de réentrée (Pioneer, Philips Medical) permet, également dans les conditions les plus difficiles, de réintégrer la vraie lumière, ce qui augmente drastiquement le succès technique de la recanalisation endoluminale.


Figure 3 A : Image IVUS acquise chez un patient avec CTO immédiatement après recanalisation initiale. L’utilisation du CromaFlo (Philips) montre la lumière perméable de faible diamètre autour du cathéter. B : Image après dilatation du segment recanalisé avec un ballonnet de 4 mm. Sur l’image IVUS, le gain de lumière est visible.

D. Kawasaki et al.(14) ont effectué des comparaisons entre la réentrée intraluminale guidée par IVUS et celles non guidées par IVUS et ont démontré une exposition au produit de contraste significativement plus faible en faveur du groupe IVUS (104 ml vs 201 ml ; p < 0,001)(15). En cas de CTO, Y. Takahashi (16) a raporté une nouvelle technique où un cathéter IVUS de 10 MHz a été inséré dans le système veineux pour guider des interventions endovasculaires dans le site artériel. Dans cette étude, l’intervention guidée par IVUS a été proposée à 44 patients avec un taux de succès technique de 96 % dans la recanalisation du vaisseau. Des patients présentant des calcifications modérées ou sévères ont également été inclus dans l’étude. Le taux d’absence de revascularisation de lésion cible (TLR) à 1 an de suivi était de 77,9 %. Il convient de noter que le taux d’endoprothèses était extrêmement faible, ce qui suggère que, dans le cadre d’une CTO, l’approche transveineuse guidée par IVUS peut aider l’opérateur à rester dans la véritable lumière, plutôt que de passer dans l’espace sous-intimal.

Enfin, l’IVUS permettrait également de réduire le volume de produit de contraste et l’exposition aux rayonnements(15,17). Cet avantage semble être très prometteur pour les patients souffrant de diabète, d’insuffisance rénale chronique ou même d’allergies aux produits de contraste. La réduction de l’exposition aux rayonnements est en effet un autre élément important, non seulement pour les patients, mais aussi pour les opérateurs.

Conclusion

  • L’IVUS devient de plus en plus populaire grâce aux nombreux avantages rapportés dans la littérature.
  • Il peut être considéré non seulement comme un outil d’imagerie d’aide au diagnostic, mais aussi comme un outil thérapeutique de guidage pour les procédures endovasculaires.
  • L’IVUS permet une évaluation correcte de la longueur de lésion, du diamètre du vaisseau, de la morphologie de la plaque, de la géométrie de la plaque.
  • Il peut augmenter le succès technique dans la recanalisation d’une CTO.
  • Le remboursement est le principal facteur limitant son utilisation.

Publié dans L’Interventionnel

Références

Cliquez sur les références et accédez aux Abstracts sur pubmed

1. Adam DJ et al. Bypass versus angioplasty in severe ischemia of the leg (Basil): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005 ; 366 : 1925-34. Rechercher l’abstract
2. Schillinger Met al. Balloon angioplasty versus implantation of nitinol stents in the superficial femoral artery. N Engl J Med 2006 ; 354 : 1879-88. Rechercher l’abstract
3. Mustapha JA et al. Percutaneous transluminal angioplasty in patients with infrapopliteal arterial disease: systematic review and meta-analysis. Circ Cardiovasc Interv 2016 ; 9 : e003468. Rechercher l’abstract
4. Popplewell MA et al. Bypass versus angio plasty in severe ischaemia of the leg – 2 (BASIL-2) trial: study protocol for a randomised controlled trial. Trials 2016 ; 17 : 11. doi:10.1186/s13063-015-1114-2 Rechercher l’abstract
5. Kashyap VS et al. angiography underestimates peripheral atherosclerosis: lumenography revisited. J endovasc ther 2008 ; 15 : 117-25. Rechercher l’abstract
6. Arthurs ZM et al. Evaluation of peripheral atherosclerosis: a comparative analysis of angiography and intravascular ultrasound imaging. J Vasc Surg 2010 ; 51 : 933-8 ; discussion 939. Rechercher l’abstract
7. Nakatani S et al. How clinically effective is intravascular ultrasound in interventional cardiology? Present and future perspectives. Expert Rev Med Devices 2013 ; 10 : 735-49. Rechercher l’abstract
8. Nissen SE, Yock P. Intravascular ultrasound. Novel pathophysiological insights and current clinical applications. Circulation 2001 ; 103 : 604-16. Rechercher l’abstract
9. Arko F et al. Use of intravascular ultrasound improves long-term clinical outcome in the endovascular management of atherosclerotic aortoiliac occlusive disease. J Vasc Surg 1998 ; 27(4) : 614-23. Rechercher l’abstract
10. Buckley CJ et al. Intravascular ultrasound scanning improves long-term patency of iliac lesions treated with balloon angioplasty and primary stenting. J Vasc Surg 2002 ; 35 (2) : 316-23. Rechercher l’abstract
11. Jacobs LJ. The evolution of true lumen re-entry. An introduction to the OffRoad™ re-entry catheter system. evtoday.com/articles/2014-mar-supplement/ the-evolution-of-true-lumen-re-entry Rechercher l’abstract
12. Baker AC et al. Technical and early outcomes using ultra-sound-guided reentry for chronic total occlusions. Ann Vasc Surg 2015 ; 29 : 55-62. Rechercher l’abstract
13. Krishnan P et al. Intravascular ultrasound guided directional atherectomy versus directional atherectomy guided by angiography for the treatment of femoropopliteal in-stent restenosis. Ther Adv Cardiovasc Dis 2018 ; 12: 17- 22. Rechercher l’abstract
14. Krishnamurthy VN et al. Intravascular ultrasound-guided true lumen reentry device for recanalization of unilateral chronic total occlusion of iliac arteries: technique and follow-up. Ann Vasc Surg 2010 ; 24 : 487-97. Rechercher l’abstract
15. Kawasaki D et al. Novel use of ultrasound guidance for recanalization of iliac, femoral, and popliteal arteries. Catheter Cardiovasc Interv 2008 ; 71 : 727-33. Rechercher l’abstract
16. Takahashi Y et al. Transvenous intravascular ultrasound-guided endovascular treatment for chronic total occlusion of the infrainguinal arteries. J Endovasc Ther 2017 ; 24 (5) : 718-26. Rechercher l’abstract
17. Mariani J Jr et al. Intravascular ultrasound guidance to minimize the use of io- dine contrast in percutaneous coronary intervention: the MoZart (Minimizing contrast utiliZation with IVUS guidance in coronary angioplasty) randomized controlled trial. Rechercher l’abstract

#Visualizan por primera vez la presencia del #SARS-CoV-2 en la #perniosis o #sabañones de los niños

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Se ha demostrado la presencia del coronavirus en células endoteliales mediante biopsia y se ha visualizado en algunas lesiones cutáneas.

Los sabañones son síntoma de la Covid-19.
Investigadores del Hospital Niño Jesús, de Madrid, ha visualizado lesiones cutáneas de la Covid-19.

Los equipos de Antonio Torrelo e Isabel Colmenero, de los servicios de Dermatología y Anatomía Patológica, respectivamente, del Hospital Niño Jesús, en colaboración con los servicios de Anatomía Patológica del Hospital 12 de Octubre y de la Fundación Jiménez Díaz, todos de Madrid, han conseguido demostrar “la presencia del coronavirus SAV-CoV-2 en las células endotelialesvisualizándose por primera en el mundo vez el virus en algunas lesiones de la piel que han sido biopsiadas”, explica a DM Torrelo, jefe de Dermatología del Niño Jesús. Paralelamente, el grupo ha descrito la presencia de daño vascular y la formación de pequeños trombos en los vasos afectados, hallazgos coincidentes con los observados y publicados en pacientes adultos afectados por la Covid-19 con enfermedad grave, tanto en la piel como en otros órganos diana.

Los datos de los análisis se publican en el British Journal of Dermatology y en Pediatrics Dermatology y han sido aceptados en otras publicaciones científicas. Torrelo, que es además presidente de la Sociedad Europea de Dermatología Pediátrica prepara, junto con profesionales de países que más cuadros de estas características han reportado, una revisión de todas las manifestaciones Covid en la edad pediátrica.

Con PCR negativa

Según Torrelo, las lesiones se han caracterizado, primero clínicamente y, después, histológicamente. “Lo más llamativo en los niños son las lesiones similares a los sabañones, que son más específicas de Covid y que hasta llegaron a verse 30 en una semana. Las perniosis se han manifestado en niños más cercanos a la adolescencia, que en niños muy pequeños. En neonatos, más esporádicos, hemos visto lesiones de Covid, como púrpura en los pies, por ejemplo. Este tipo de patología, fundamentalmente la perniosis, puede considerarse lesiones Covid, más aún cuando el virus se ha detectado en ellas mediante diversas técnicas de análisis antonomopatológico”.

Las investigaciones han permitido, por tanto, describir las características clínicas de una serie de pacientes con eritema pernio o perniosis, más conocido como sabañones, y otras alteraciones cutáneas relacionadas con la Covid, como lesiones tipo eritema multiforme y lesiones purpúricas en las plantas de los pies.

Curiosamente, señala el dermatólogo, “la mayoría de los pacientes sometidos a estudio habían dado negativo en la PCR y en serología. Probablemente se deba a que el periodo de detección por PCR has pasado o que si la erupción ha sido leve no ha generado anticuerpos, pero el virus sí se encuentra en el endotelio vascular”.

Daño endotelial presente

Estas manifestaciones, según Torrelo, son generalmente una manifestación tardía: el niño que presenta estas manifiestaciones seguramente ha estado expuesto al virus dos o cuatro semanas antes; es como una especie de reacción inmunológica; el virus desaparece de la garganta, pero sigue estando activo en los vasos sanguíneos, al igual que ocurre en los pacientes adultos”.

Colmenero indica que este tipo de lesiones pueden considerarse lesiones Covid y que el daño endotelial a su vez será el responsable, probablemente, de la respuesta inflamatoria que se genera y que incluye vasculitis y trombosis, por ejemplo, que es infrecuente en nuestros pacientes pediátricos. “En niños hablamos más de microangiopatía en pies y manos, que es como un mini-Covid severo, y que en adultos podría explicar la enfermedad más grave”.

Los hallazgos de este grupo de investigadores, son claves para entender la Covid y abren la puerta a futuras investigaciones encaminadas al “diagnóstico diferencial con otras alteraciones cutáneas en niños causadas por otros procesos virales”, según Torrelo, así como buscar los mecanismos que hacen que los niños, en su mayoría, no desarrollen formas graves de la enfermedad.

“Una parte importante de la explicación puede ser que en adulto, el endotelio no es vírgencomo el de los niños, y está sujeto a situaciones que lo han dañado previamente por otras enfermedades de base como la HTA, la diabetes o la obesidad. En niños, por el contrario, se están viendo lesiones en zonas más distales porque son más susceptibles a la isquemia. Pero todo esto son hipótesis que habrá que confirmar”, señala la especialista en anatomopatología.

#La #endotelitis ‘orquesta’ las formas más graves de la #Covid-19

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Estudian si el fármaco defibrotide, un protector del endotelio, puede reducir la mortalidad por coronavirus grave.

arteria renal
La inflamación del endotelio se investiga por su papel clave en la Covid-19 grave.

La evidencia científica está dando la razón a la hipótesis de la implicación del daño vascular, y más concretamente, del endotelio en las formas graves, y mortales, de la Covid-19. Casi a primera vista, el vínculo entre las células endoteliales y la nueva enfermedad es apreciable en los grupos de riesgo: mayores y personas con obesidad, hipertensión y diabetes, todos ellos factores que “se caracterizan por una disfunción vascular preexistente con un metabolismo alterado de las células endoteliales”, apuntaban en Nature Reviews Immunology un grupo de médicos del Laboratorio de Angiogénesis y Metabolismo en el Instituto del Cáncer de Lovaina (Bélgica).

Pero la hipótesis se confirma además en las autopsias y biopsias publicadas, que coinciden en sus hallazgos de endotelitis, rotura de la barrera endotelial y microtrombos en diferentes órganos afectados por el coronavirus. Parece que la endotelitis es una “marca de la casa” del coronavirus SARS-CoV-2, a diferencia de lo que ocurre cuando el distres respiratorio fatal aparece por el virus de la gripe, como apuntaba en The New England Journal of Medicine, un grupo de patólogos encabezado por Maximilian Ackermann, del Helios Hospital Universitario Wuppertal, en Alemania.

#COVID-19 et #maladie thromboembolique veineuse

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Léa CACOUB1, Patrice CACOUB2*, Hôpital Lariboisière, Paris

Le COVID-19, maladie virale causée par un nouveau coronavirus, le SARS-CoV-2, est considérée comme une pandémie par l’Organisation mondiale de la santé(1-3). L’Europe, et particulièrement la France, est fortement touchée. La pandémie de COVID-19 peut affecter de plusieurs manières la prévention et la prise en charge des maladies thrombotiques, et thromboemboliques artérielle ou veineuse.

Premièrement, les manifestations cliniques du COVID-19, parmi lesquelles l’hypoxie, peuvent prédisposer les patients à des événements thrombotiques. Les premières données chinoises ont suggéré l’existence de troubles de l’hémostase, pouvant aller jusqu’à une pseudo-coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) chez les patients COVID-19(4,5). L’intensité de la réponse inflammatoire et la gravité du COVID-19 peuvent prédisposer à des événements thrombotiques, comme ce fut le cas lors de précédentes flambées de coronavirus zoonotiques(6,7). Deuxièmement, certaines thérapeutiques actuellement à l’essai dans le COVID-19 peuvent avoir des interactions avec les traitements antiagrégants et anticoagulants. Troisièmement, la pandémie, en raison de l’allocation des ressources ou des recommandations de distanciation sociale, peut avoir un effet collatéral négatif sur la qualité des soins des patients qui ne sont pas atteints de COVID-19 mais qui présentent des événements thrombotiques. Dans cette revue, nous allons nous centrer sur la maladie veineuse thromboembolique (MTEV) au cours du COVID-19.

Incidence de la MTEV au cours du COVID-19

Peu d’études ont rapporté l’incidence de la MTEV chez les patients atteints de COVID-19. Dans une étude rétrospective réalisée en Chine, parmi 81 patients atteints d’une forme grave de COVID-19 et admis aux soins intensifs, 20 patients (25 %) ont développé une MTEV aiguë ; aucun des patients n’avait reçu de prophylaxie contre la MTEV(8). Dans une étude portant sur 184 patients atteints de forme grave de COVID-19 et provenant de 3 centres médicaux universitaires aux Pays-Bas, les auteurs ont rapporté que 31 % (IC95% [20-41]) des patients ont développé une MTEV aiguë. Tous les patients avaient reçu une prophylaxie pharmacologique, bien qu’un sous-dosage ait été observé dans 2 des 3 centres participants(9). Il est probable que la MTEV soit sous-diagnostiquée chez les patients atteints de COVID-19 graves. En faire le diagnostic est très important, car le SDRA chez les patients atteints de COVID-19 est en soi une étiologie potentielle de vasoconstriction pulmonaire hypoxique, d’hypertension pulmonaire et d’insuffisance ventriculaire droite. Une dégradation supplémentaire du fonctionnement du système vasculaire cardio-pulmonaire due à une EP peut avoir des conséquences extrêmement graves et irréversibles.

Diagnostic de MTEV chez les patients COVID-19

Des niveaux élevés de D-dimères sont fréquents chez les patients atteints de COVID-19(10), et ne justifient pas un dépistage systématique de MTEV aiguë en l’absence de manifestations cliniques. Un examen de dépistage doit être rapidement envisagé en cas de symptômes typiques de thrombose veineuse profonde (TVP), d’hypoxémie disproportionnée par rapport à l’atteinte pulmonaire du COVID et aux pathologies respiratoires préexistantes ou d’apparition d’une dysfonction ventriculaire droite aiguë inexpliquée. Un défi diagnostique se pose chez les patients atteints de COVID-19, car les examens d’imagerie utilisés pour diagnostiquer une TVP ou une EP peuvent être d’accès difficile en raison du risque de transmission de l’infection à d’autres patients ou au personnel de santé, ou en raison de l’instabilité du patient. Les examens d’imagerie peuvent s’avérer difficiles à réaliser dans le cas de patients atteints d’un SDRA grave qui doivent être placés en décubitus ventral. La détérioration de la fonction ventriculaire droite dans ce contexte peut s’avérer critique ; l’échocardiographie permet la recherche d’une éventuelle aggravation d’une dysfonction ventriculaire droite et, dans de rares cas, la présence d’un thrombus dans l’artère pulmonaire(11).

Modalités thérapeutiques de la MTEV au cours du COVID-19

La sélection d’un traitement lors de l’anticoagulation curative nécessite la prise en compte de comorbidités telles que l’insuffisance rénale ou hépatique, la thrombocytopénie et la fonction d’absorption digestive ; le traitement peut changer au cours de l’hospitalisation jusqu’au moment de la sortie de l’hôpital. Chez de nombreux patients atteints de MTEV, l’anticoagulation parentérale (par exemple, l’héparine non fractionnée [HNF]) est préférable car elle peut être temporairement suspendue et n’a pas d’interaction médicamenteuse connue avec les traitements à l’essai pour le COVID-19. Cependant, les préoccupations concernant l’HNF comprennent le temps nécessaire pour obtenir un TCA à l’objectif thérapeutique et l’exposition accrue au SARS-CoV-2 des soignants pour les prises de sang fréquentes. Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) peuvent être préférées chez les patients pour qui une suspension du traitement pour une procédure invasive est peu probable. Les avantages des anticoagulants oraux directs (AOD) comprennent l’absence de surveillance biologique, la facilité des prises et la gestion des patients ambulatoires. Le risque potentiel (en particulier dans un contexte de défaillance d’organe) peut inclure la détérioration clinique et le manque de disponibilité dans certains centres d’un antidote efficace. Pour les patients sortants, les AOD et les HBPM doivent être privilégiés pour éviter les contacts avec le personnel soignant pour les contrôles d’INR qui sont obligatoires avec les AVK.

Quid d’une anticoagulation efficace empirique sans diagnostic de MTEV ? Compte tenu des troubles de l’hémostase évoqués ci-dessus et des observations relatives à des maladies virales antérieures(12), certains cliniciens utilisent l’anticoagulation parentérale thérapeutique à dose intermédiaire ou à dose complète (plutôt que prophylactique) pour les patients atteints de COVID-19(13), en émettant l’hypothèse qu’elle pourrait conférer un bénéfice pour prévenir les thromboses microvasculaires. Cependant, les données existantes sont très limitées, basées sur une analyse de sous-groupe (n = 99) d’une seule étude rétrospective avec un contrôle limité des facteurs de confusion potentiels, suggérant qu’un score de Sepsis Induced Coagulopathy (SIC) de l’ISTH (incluant la numération plaquettaire, le score de SOFA de défaillance d’organe et le TP-INR) ≥ 4 et des D-Dimères > 6N, seraient statistiquement associés à une réduction de la mortalité à 28 jours, chez des patients COVID pris en charge en réanimation, traités par 7 jours ou plus d’HPBM(14). Une autre étude chinoise rétrospective sur 81 patients avec un COVID grave hospitalisés en réanimation, suggère que des D-dimères > 1 500 ng/ml ont une sensibilité de 85,0 % et une spécificité de 88,5 % pour la détection des événements TEV(15). Ces 2 études suggèrent qu’une anticoagulation efficace serait bénéfique dans un sous-groupe de patients à haut risque (selon le score de SIC et le taux de D-Dimères). La dose optimale chez les patients atteints de COVID-19 grave reste inconnue et justifie des études prospectives. La majorité des experts recommande jusqu’à présent l’anticoagulation prophylactique, bien qu’une minorité considère que la dose intermédiaire ou la dose thérapeutique sont raisonnables.

Les équipes spécialisées dans la prise en charge des embolies pulmonaires permettent d’offrir des soins multidisciplinaires aux patients à risque intermédiaire et élevé de MTEV(16,17-19). Pendant la pandémie COVID-19, ces centres experts doivent passer de l’évaluation clinique des patients hospitalisés à des consultations par téléphone ou par télémédecine. Une EP récurrente malgré une anticoagulation optimale, ou une MTEV cliniquement significative dans le cadre de contre-indications absolues à l’anticoagulation seraient parmi les rares scénarios dans lesquels la mise en place d’un filtre cave pourrait être envisagée(20). Même après la mise en place du filtre cave, l’anticoagulation doit être reprise dès que possible, ce qui est souvent fait en augmentant progressivement les doses et en surveillant étroitement la survenue de saignement. Pour les stratégies de reperfusion en cas d’EP aiguë, il convient de suivre les recommandations des sociétés savantes préexistantes. Les patients à risque intermédiaire hémodynamiquement stables (EP à risque intermédiaire-faible, ou EP à risque intermédiaire-élevé selon la classification ESC)(16,21-23) doivent être pris en charge dans un premier temps par une anticoagulation efficace et une surveillance étroite. En cas de détérioration ultérieure, il faut envisager une fibrinolyse systémique de secours, avec comme alternative des thérapeutiques invasives par cathétérisme de l’artère pulmonaire. Pour les patients présentant une instabilité hémodynamique manifeste (EP à haut risque selon la classification ESC)(16,21-23), une fibrinolyse systémique est indiquée, les traitements par cathétérisme étant réservés aux scénarios dans lesquels la fibrinolyse systémique n’est pas réalisable. La mise en place d’une oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) au lit du malade est préférable dans les cas de positivité au COVID-19 connue ou de suspicion d’infection, plutôt que des stratégies nécessitant l’utilisation d’un laboratoire de cathétérisme ou d’un bloc opératoire(24).

La grande majorité des patients atteints de TVP aiguë symptomatique doivent être traités par anticoagulation efficace, avec un traitement à domicile si possible. Les quelques patients qui peuvent nécessiter des techniques endovasculaires aiguës (fibrinolyse locale ou embolectomie) sont ceux qui présentent une phlébite ou des symptômes véritablement réfractaires(25).

Stratification du risque de MTEV chez les patients COVID-19

Pendant l’hospitalisation pour une pathologie aiguë, y compris pour une pneumonie, les patients présentent un risque accru de MTEV(16,26) et l’anticoagulation prophylactique permet de réduire ce risque(27-31). Plusieurs outils de stratification du risque sont disponibles pour l’évaluation du risque de MTEV dans ce contexte (par exemple, les modèles Caprini, IMPROVE et Padua)(32-37). Une étude récente chinoise, utilisant le modèle de Padoue, a rapporté que 40 % des patients hospitalisés avec un COVID-19 étaient à haut risque de MTEV(38). Tous les patients hospitalisés pour un COVID-19, présentant une insuffisance respiratoire ou des comorbidités (cancer actif, insuffisance cardiaque)(62), les patients alités et ceux nécessitant des soins intensifs doivent bénéficier d’une prophylaxie de la MTEV, sauf contre-indication(39-41). L’OMS recommande une prophylaxie quotidienne par HBPM ou biquotidienne par une HNF sous-cutanée(42). Si la prophylaxie pharmacologique est contre-indiquée, la prophylaxie mécanique (par compression pneumatique intermittente) doit être envisagée chez les patients immobilisés(42,43). L’oubli de doses de la prophylaxie pharmacologique est courant et est probablement associé à un pronostic plus péjoratif(44). Le schéma posologique en une seule prise quotidienne d’HBPM peut être avantageux par rapport à l’HNF en 2 prises. Le risque de MTEV chez les patientes enceintes atteintes de COVID-19 mérite une attention particulière dans une situation déjà à risque(45-47).

Après la sortie de l’hôpital pour une pathologie aiguë, la prolongation de la prophylaxie avec une HBPM(48) ou des AOD(49-52) peut réduire le risque de MTEV, au prix d’une augmentation des saignements, y compris des saignements majeurs(53,54). Bien qu’aucune donnée spécifique au COVID-19 ne soit disponible, il est souhaitable d’employer une stratification individualisée du risque hémorragique et thrombotique, et de considérer une prophylaxie prolongée (jusqu’à 45 jours) pour les patients présentant un risque élevé de MTEV (par exemple, mobilité réduite, comorbidités telles que cancer actif et pour certains auteurs, des D-dimères > 2 fois limite supérieure de la normale) avec un faible risque de saignement(52,55,56). Le rôle de la thromboprophylaxie pour les patients en quarantaine à domicile pour une atteinte non grave de COVID-19 mais avec des comorbidités importantes, ou pour les patients sans COVID-19 qui sont moins actifs en raison de la quarantaine est incertain. La prophylaxie pharmacologique doit être réservée aux personnes les plus à risque, surtout celles à mobilité réduite et ayant des antécédents de MTEV ou une tumeur maligne active.

Modifications des paramètres de l’hémostase au cours du COVID-19

Les anomalies de l’hémostase les plus importantes avec le COVID-19 comprennent des thrombocytopénies(57) et des taux élevés de D-dimères(58). Elles ont été associées à un risque accru de ventilation mécanique, d’admission en unité de soins intensifs (USI), et de décès. Les données concernant les autres paramètres de la coagulation sont souvent contradictoires(59,60). La gravité de la maladie a été associée à un allongement du temps de prothrombine (TP) et de l’INR(61-63), du temps de thrombine (TT)(64), et à un raccourcissement du TCA(61,65-67). Récemment, Tang et coll.(68) ont évalué 183 patients COVID-19, dont 21 (11,5 %) compliqués de décès. Parmi les différences notables entre les patients décédés et ceux qui ont survécu on note des niveaux plus élevés de D-dimères et de produits de dégradation de la fibrine (PDF) (augmentation de 3,5 et 1,9 fois, respectivement) et un allongement du TP (de 14 %). De plus, 71 % des patients atteints de COVID-19 et décédés avaient des critères de CIVD selon les critères définis par l’International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH)(69), contre seulement 0,6 % chez les survivants. Ces troubles de l’hémostase concourent à certaines formes de coagulopathie qui peuvent prédisposer à la survenue d’événements thrombotiques (Illustration centrale).

Néanmoins, on ne sait pas encore si ces troubles de l’hémostase sont un effet spécifique du SARS-CoV-2 ou une conséquence de l’orage cytokinique qui entraîne un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS), comme observé dans d’autres maladies virales(70,73). Les troubles de l’hémostase observés pourraient être liés à une dysfonction hépatique(74). Une étude récente a décrit trois cas de maladie sévère à COVID-19 avec infarctus cérébral, associé à une ischémie bilatérale des membres, dans un contexte d’anticorps antiphospholipides élevés, mais d’isotype IgA et sans lupus anticoagulant(75).

Plusieurs traitements sont actuellement à l’essai dans le COVID-19, en particulier pour les patients qui développent une maladie grave. Certains de ces médicaments ont des interactions cliniques importantes avec les anticoagulants. Certains de ces traitements à l’essai ont été associés à un sur-risque ou à un risque diminué d’événement thrombotique ou de thrombocytopénie dans des études antérieures sur des populations non COVID-19. Par exemple, le bévacizumab, un anticorps monoclonal qui se lie au facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF) est associé à un risque accru de MTEV(76,77). L’hydroxychloroquine, qui a récemment obtenu une autorisation d’urgence d’utilisation par la Food and Drug Administration (FDA) aux États-Unis pour le traitement du COVID-19, a des propriétés antithrombotiques, en particulier sur les anticorps antiphospholipides(78). Le lopinavir/ritonavir peut affecter le choix et la posologie de certains anticoagulants. Les antagonistes de la vitamine K, l’apixaban, et le bétrixaban peuvent nécessiter un ajustement de dose, tandis que l’edoxaban et le rivaroxaban ne doivent pas être administrés. Le tocilizumab, un inhibiteur de l’IL-6, ne nécessite aucun ajustement de la dose d’anticoagulant. Il n’y a pas d’interaction médicamenteuse majeure entre les traitements actuellement à l’essai du COVID-19 et les anticoagulants injectables.

Gestion des anticoagulants au cours des formes graves de COVID-19

Le risque de MTEV, qui est accru chez les patients atteints de maladies graves, est probablement encore plus élevé chez les patients atteints de formes graves du SARS-CoV-2. En soins intensifs, les troubles de l’hémostase, l’immobilité, un état inflammatoire systémique, la ventilation mécanique et les cathéters veineux centraux contribuent au risque de MTEV(79-81). Les carences nutritionnelles et l’insuffisance hépatique peuvent interférer avec la production de facteurs de coagulation(82). Les altérations de la pharmacocinétique en raison de facteurs liés à l’absorption, au métabolisme et à l’élimination rénale (ou hépatique) de ces médicaments dans le cadre d’une défaillance d’organe chez les patients graves peuvent nécessiter un ajustement de la dose d’anticoagulant(83). L’anticoagulation parentérale est recommandée dans la plupart des cas où un traitement anticoagulant est nécessaire pour une maladie thrombotique connue. L’HNF peut être utilisée chez les patients pour qui un acte invasif est envisagé ou dont la fonction rénale se détériore. Si aucune procédure invasive urgente n’est prévue, les HBPM sont une alternative raisonnable(84). Chez les patients nécessitant une ECMO, une anticoagulation est souvent nécessaire pour maintenir la perméabilité du circuit, en particulier en cas de faible débit. Les taux de complications sont inconnus chez les patients atteints du SARS-CoV-2, mais dans d’autres populations souffrant d’insuffisance respiratoire les taux de thrombose et d’hémorragie peuvent atteindre respectivement 53 % et 16 %(85). Les données limitées disponibles sur les résultats de l’ECMO chez les patients atteints du SARS-CoV-2 suggèrent un très mauvais pronostic, avec 5 décès sur 6 patients dans une série et 3 sur 3 dans une autre(86,87). Les données actuelles sont insuffisantes pour recommander des cibles d’anticoagulation pour les patients atteints de COVID-19 nécessitant une ECMO(88).

Le diagnostic de CIVD peut être établi en utilisant le calculateur de score de CIVD de l’ISTH(69). Le suivi régulier en laboratoire de la numération plaquettaire, du temps de Quick, des D-dimères et du fibrinogène chez les patients atteints de COVID-19 est important pour diagnostiquer une aggravation de la coagulopathie. Les surinfections bactériennes doivent être traitées de manière agressive. La prophylaxie par HBPM peut diminuer la production de thrombine et modifier l’évolution de la CIVD. Les résultats préliminaires, bien que le nombre d’événements soit faible et l’adaptation limitée, suggèrent une réponse favorable de la prophylaxie par HBPM sur la CIVD(68,89). Les agents antiplaquettaires à action prolongée doivent être arrêtés chez la plupart des patients atteints de CIVD, sauf s’ils s’avèrent indispensables (par exemple, en cas de SCA récent et/ou d’implantation d’un stent). Pour les patients présentant un COVID-19 modéré ou sévère et une indication à une bithérapie antiplaquettaire (par exemple, angioplastie coronaire au cours des trois derniers mois ou IDM récent) avec une CIVD suspectée ou confirmée sans hémorragie manifeste, les décisions relatives au traitement antiplaquettaire doivent être discutées au cas par cas. En général, il est raisonnable de poursuivre la bithérapie antiplaquettaire si les plaquettes ≥ 50 000/mm3, de le réduire à un seul traitement antiplaquettaire si le nombre de plaquettes est entre 25 000 et 50 000/mm3, et de l’arrêter si le nombre de plaquettes est < 25 000/mm3. Ces propositions peuvent être révisées à la hausse ou à la baisse en fonction du risque relatif individualisé de complications thrombotiques liées au stent par rapport au risque hémorragique.

Les saignements cliniquement manifestes sont rares dans le cadre du COVID-19. Si une hémorragie se produit dans le cadre d’une CIVD associée au COVID-19, la transfusion de produits sanguins doit être envisagée comme pour toute coagulopathie septique(90).

Les principaux piliers de la transfusion de produits sanguins sont :

– (i) concentrés plaquettaires pour maintenir une numération plaquettaire > 50 × 109/l chez les patients atteints de CIVD avec saignement ou > 20 × 109/l chez les patients présentant un risque élevé de saignement ou nécessitant des procédures invasives ;

– (ii) du plasma frais congelé (PFC) (15-25 ml/kg) chez les patients présentant des saignements actifs avec un temps de Quick allongé et/ou un rapport TCA > 1,5 fois la normale ou une diminution du fibrinogène (< 1,5 g/l) ;

– (iii) du concentré de fibrinogène ou du cryoprécipité chez les patients présentant une hypofibrinogénémie grave persistante (< 1,5 g/l) ; – (iv) du concentré de complexe prothrombinique (CCP) si la transfusion de PFC n’est pas possible. L’acide tranexamique ne devrait pas être utilisé en routine dans les CIVD associées à COVID-19.

En pratique

  • Les événements liés à une MTEV sont particulièrement fréquents au cours du COVID-19, notamment dans les formes sévères de la maladie.
  • Les mécanismes physiopathologiques sous-jacents sont incomplètement élucidés.
  • Certaines particularités thérapeutiques doivent être connues pour optimiser la prise en charge.

Figure 1. Mécanismes potentiellement impliqués dans la coagulopathie et la thrombose dans le COVID-19.

A. Le SARS-CoV-2 active la réponse inflammatoire, entraînant la libération de médiateurs de l’inflammation. S’ensuivent l’activation endothéliale et hémostatique, avec une baisse des taux de TFPI et une augmentation du taux de facteur tissulaire. La réponse inflammatoire à une infection sévère induit une thrombopénie et une lymphopénie. Les lésions hépatiques peuvent entraîner une baisse de production des facteurs de la coagulation et une augmentation du taux d’antithrombine.

B. Le COVID-19 peut entraîner des troubles de l’hémostase et une augmentation de la troponine.

C. Un état d’hypercoagulabilité peut aboutir aux événements thromboemboliques veineux, infarctus du myocarde, et une coagulation intravasculaire disséminée.

D’après Bikdeli B et al. COVID-19 and thrombotic or thromboembolic disease: implications for prevention, antithrombotic therapy, and follow-up. J Am Coll Cardiol 2020 Apr 15.


Cardiologie Pratique : publication avancée en ligne.


*1 Université Paris VII, Denis Diderot ; INSERM UMRS 942 ; Paris ; AP-HP, Hôpital Lariboisière, Département de cardiologie, Paris

2 Sorbonne Universités, UPMC Univ Paris 06, UMR 7211, and Inflammation-Immunopathology-Biotherapy Department (DHU i2B), F-75005, Paris ; INSERM, UMRS 959, F-75013, Paris ; CNRS, FRE3632, Paris ; AP-HP, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Department of Internal Medicine and Clinical Immunology, Paris

#Traitement percutané des #valvulopathies

Postado em

Dominique HIMBERT et coll.*, Hôpital Bichat, Paris

Le traitement percutané des valvulopathies a connu un essor considérable durant la dernière décennie. Initié par l’implantation valvulaire aortique par cathéter (TAVI) pour traiter le rétrécissement aortique calcifié (RAC) chez les patients à haut risque chirurgical, cette approche concerne désormais des patients à plus faible risque ou présentant d’autres valvulopathies natives ou des détériorations de prothèse ou plastie mitrale.

Editorial : Alec VAHANIAN, Université de Paris

Plus de trente-cinq ans après le premier cas de valvuloplastie aortique percutanée par A. Cribier, la revue de D. Himbert et coll. publiée dans ce numéro nous montre que le rêve de quelques pionniers est devenu réalité.

L’émergence de techniques valvulaires percutanées a permis de traiter un grand nombre de patients qui étaient « les oubliés » de la chirurgie parce que jugés « trop vieux » ou « trop malades ».

La « Heart Team » est essentielle pour sélectionner les indications en évitant les interventions « futiles », choisir la technique la plus appropriée, et optimiser sa réalisation.

L’imagerie tient une place clé. L’échographie est le moyen principal pour la sélection des patients et pour le guidage des procédures mitrales et tricuspides. C’est aussi le juge final du résultat. Le scanner s’est imposé comme l’outil optimal du choix des prothèses de TAVI. Enfin, l’imagerie multimodalités permet de prédire d’éventuelles complications pendant l’implantation de prothèses mitrales ainsi que le guidage des procédures complexes.

Les techniques répliquant une technique chirurgicale éprouvée se sont révélées les plus prometteuses. Les leçons de la commissurotomie percutanée (CMP) suggèrent un possible changement de paradigme : la qualité anatomique du résultat d’une CMP est inférieure à celle de la réparation chirurgicale mais la CMP est devenue la méthode de réparation valvulaire quasiexclusive dans la sténose mitrale parce qu’elle est moins traumatisante, peut être répétée, et n’interdit pas le recours ultérieur à la chirurgie. Ceci peut faire réfléchir au futur d’autres techniques.

La revue par D. Himbert et coll. décrit les nombreux progrès technologiques qui permettent une simplification de la procédure et améliorent sécurité et reproductibilité.

La formation aux techniques percutanées valvulaires doit être « globale », incluant les aspects cliniques, l’imagerie pour la sélection et le guidage, et la technique elle-même. Les progrès dans ce domaine ont été spectaculaires grâce à de nombreux cours dédiés tels l’EuroPCR, l’usage de la simulation et bientôt celui de la réalité augmentée.

La qualité de l’évaluation est essentielle. Après les publications princeps, des registres ont été constitués. Il faut saluer ici le travail des investigateurs français qui ont fait de France-2 une référence mondiale. Le même processus est engagé pour les techniques mitrales et tricuspides. Très vite des études randomisées, parmi lesquelles MITRA-FR, ont permis une « évidence basée sur les preuves ». La rigueur de cette évaluation doit se poursuivre dans le futur pour répondre aux questions telles que la durabilité du TAVI. Enfin, il est important d’évaluer la qualité des résultats plutôt que le nombre de cas effectués pour définir l’expertise d’un centre.

L’utilisation de ces nouvelles techniques coûteuses est hétérogène, dépendant de la situation économique locale. L’évaluation médico-économique à long terme est donc nécessaire. Le développement des techniques percutanées oblige à repenser les organisations. La création de centres médico-chirurgicaux « experts » permettra d’optimiser les résultats et la formation. La discussion du futur de la cardiologie interventionnelle valvulaire par rapport à la chirurgie ne doit pas être dirigée par le corporatisme. La chirurgie reste le seul traitement des endocardites infectieuses, des aortopathies et des pathologies complexes. Les techniques percutanées sont devenues le traitement « par défaut » dans la sténose aortique mais la chirurgie restera encore longtemps le premier choix pour l’insuffisance aortique ou mitrale organique avec le challenge du perfectionnement et de la diffusion des techniques de réparation valvulaire. La collaboration des cardiologues médecins et chirurgiens doit faire réfléchir à une formation commune sur ce sujet. En conclusion, les interventions valvulaires percutanées sont complémentaires de la chirurgie et représentent une opportunité formidable pour nos patients.


Le TAVI en 2020

Le traitement du RAC a été révolutionné le TAVI, qui prend le pas sur le remplacement valvulaire aortique (RVA) chirurgical. En 2018 en France, 20 000 RVA ont été effectués, à parts égales entre TAVI et RVA chirurgicaux. Les progrès technologiques ont été très rapides et considérables, à la fois sur les cathéters et les prothèses. Leur diamètre est passé de 24Fr à 14/16Fr, permettant à l’immense majorité des patients d’être implantés par voie transfémorale. Les valves percutanées se sont perfectionnées, couvrant un plus large éventail de diamètres annulaires et corrigeant les défauts des premières générations. La dernière prothèse déployée par ballon, la Sapien 3 (Edwards Lifesciences) est simple à utiliser, avec des résultats très prédictibles et une quasi-disparition des fuites périprothétiques. Les dernières générations de prothèses autodéployées, l’Evolut R et l’Evolut Pro (Medtronic), sont recapturables et repositionnables. La dernière prothèse arrivée sur le marché, la valve Acurate Neo (Boston Scientific) connaît un bon départ avec près de 10 % de part de marché en 2019 en France. Le retour de la valve Lotus (Boston Scientific), est prévu pour fin 2020. Le principal écueil commun à tous ces dispositifs reste le risque de trouble de conduction nécessitant l’implantation d’un pacemaker, voisin de 10 %.

Les preuves scientifiques accumulées en 10 ans sont la principale justification du développement du TAVI. Rarement un traitement aura été évalué de façon aussi soigneuse. Une succession d’études prospectives randomisées a été menée, balayant l’éventail des profils de risque et a permis de comparer les résultats du TAVI à ceux de la chirurgie. Les conclusions de la métaanalyse récemment publiée (figure 1) sont sans ambiguïté : par rapport à la chirurgie, le TAVI est associé à une réduction des risques de mortalité et d’accident vasculaire cérébral au moins jusqu’à 2 ans, quels que soient le profil de risque du patient et le type de prothèse utilisé. Lors la présentation des résultats de l’étude PARTNER 3 au dernier congrès de l’ACC, E. Braunwald a pris la parole pour qualifier le jour « d’historique » pour la cardiologie.

Figure 1. Métaanalyse des études comparant TAVI et remplacement valvulaire aortique chirurgical dans les différents groupes de risque.

L’engouement des patients pour la technique est facile à comprendre. Ils sont de mieux en mieux informés sur les possibilités thérapeutiques et la perspective d’éviter la sternotomie, la circulation extracorporelle, l’inconfort de la période postopératoire, l’hospitalisation prolongée et l’astreinte de la réadaptation est évidemment très attirante. La préférence du patient est un élément de la décision finale qui ne doit pas être négligé par l’équipe médicale.

L’évolution démographique et la croissance de l’incidence des valvulopathies dégénératives, associées à l’extension des indications du TAVI vers le faible risque, prédisent l’accélération de son essor dans le futur. Ceci supposera une réorganisation des moyens et une redéfinition des conditions d’implantation pour permettre l’intégration de cette activité appelée à se multiplier au sein des salles de cathétérisme ou hybrides et des blocs opératoires.

En 10 ans, le traitement du RAC a donc changé de paradigme, passant de la stratégie « Chirurgie si possible, TAVI si nécessaire » à l’opposée : « TAVI si possible, chirurgie si nécessaire ». Pourtant, les raisons de préférer la chirurgie au TAVI persistent pour de nombreux patients : bicuspidies, abords fémoraux impossibles, calcifications de la chambre de chasse… Les paramètres pris en compte dans la décision sont multiples. L’âge est plus important, car il est déterminant en lui-même et lié aux autres facteurs tels que l’incidence des bicuspidies, des coronaropathies, les interrogations sur les conséquences à long terme des blocs de branche gauche ou des pacemakers. Il pose surtout la question de la durabilité des prothèses percutanées qui est très peu documentée au-delà de 5 ans, même si le suivi échocardiographique du registre France-2 ne rapporte pas de signal de détérioration précoce à 5 ans. Rappelons que « risque faible » ne signifie pas « âge jeune » et qu’avant 75 ans cette question reste non résolue, même en prenant en compte la possibilité d’un TAVI valve-invalve ultérieur. Au-delà de cette frontière la question devient secondaire et l’extension des indications du TAVI aux patients à risque faible plus légitime. Après 80 ans, il y a un consensus pour envisager le TAVI de première intention (figure 2).

Figure 2. Schéma d’orientation thérapeutique entre TAVI et chirurgie selon l’âge du patient (d’après M. Urena).

Parallèlement au traitement du RAC, le TAVI s’est développé dans des indications plus rares mais intéressantes : les dégénérescences des bioprothèses chirurgicales et l’insuffisance aortique (IA).

Le TAVI valve-in-valve est entré dans la pratique courante et appelé à se développer du fait des projections démographiques et de l’utilisation croissante des bioprothèses aortiques. Il permet d’éviter des chirurgies redux à haut risque et ses résultats cliniques sont très satisfaisants.

La connaissance de la bioprothèse chirurgicale est indispensable : mode de détérioration, stentée ou stentless, intraou supra-annulaire, feuillets internes ou externes aux montants, diamètre interne. Certaines prothèses ont une structure entièrement radio-opaque, pour d’autres seuls l’anneau ou les picots des montants sont visibles, d’autres sont totalement radio-transparentes. Enfin, le scanner permet de détecter et d’anticiper les principaux risques du TAVI valve-in-valve. La difficulté et le risque de l’intervention dépendent de ces caractéristiques. Habituellement facile et à faible risque pour les bioprothèses stentées de grande taille (≥ 23 mm), bien visibles et à feuillets internes, elle peut être complexe et à risque dans les situations inverses. La prévention de gradients élevés passe par l’utilisation préférentielle des prothèses autodéployées Evolut R. Si le gradient transprothétique moyen est élevé, une fracture de l’anneau de la bioprothèse peut se discuter. La prévention de l’obstruction coronaire passe par l’utilisation préférentielle des prothèses autodéployées recapturables et par le positionnement préalable d’un stent dans le lit distal du réseau coronaire, gauche en général (figure 3).

Figure 3. Protection du tronc commun lors de l’implantation d’une prothèse Evolut par implantation d’un stent (*) en « cheminée » juste après le déploiement de la prothèse.

Le futur développement du TAVI valve-in-valve impose d’anticiper cette perspective lors de tout RVA par bioprothèse. Cette discussion doit faire partie des staffs multidisciplinaires. L’utilisation des prothèses non favorables au valve-in-valve doit être délaissée au profit des prothèses stentées bien visibles et à feuillets internes et courts. Deux prothèses spécifiquement conçues pour un futur valve-in-valve ont été développées par les sociétés Medtronic (Avalus) et Edwards Lifesciences (Inspiris Resilia) (figure 4). Les cas de dégénérescence de prothèses percutanées restant rares, l’expérience du TAVI-in-TAVI est aujourd’hui très limitée. L’intervention est en général très simple. Les résultats hémodynamiques et cliniques immédiats sont excellents.

Figure 4. Bioprothèses chirurgicales aortiques spécifiquement conçues pour un TAVI valve-in-valve ultérieur.

L’IA, bien que plus rare, est une niche clinique intéressante en cas de contre-indication à une chirurgie. Les difficultés techniques sont dominées par la difficulté de visualisation du plan de l’anneau et l’absence de calcification, avec les risques de migration prothétique ou de fuite périprothétique.

 Les précautions suivantes sont nécessaires :

– la visualisation de l’anneau est améliorée par une angiographie à volume et débit augmentés et si nécessaire par repérage des sinus antérieur et non coronaire par 2 pigtails ou par une pigtail et un guide ;

– le « pacing » doit être très rapide (≥ 200/min) et assurer une stabilité parfaite de la prothèse ;

– le positionnement doit être un peu plus ventriculaire que pour une sténose aortique ;

– l’ancrage nécessite un « oversizing » de la prothèse d’au moins 15 à 25 % par rapport au diamètre annulaire.

 Les situations suivantes nécessitent une intervention immédiate :

– fuite paraprothétique malgré une bonne position : post-dilatation ;

– malposition avec ou sans fuite : implantation d’une seconde prothèse ;

– migration aortique de la prothèse : pour la Sapien, retrait de la prothèse par un ballon et ancrage dans l’aorte descendante ; pour les CoreValve, extraction par lasso et ancrage dans l’aorte ascendante ;

– migration ventriculaire : tentative de franchissement de la valve aortique avec le ballon porteur puis même stratégie que pour une migration aortique pour les Sapien ; pour les Core-Valve, retrait par lasso et tentative de repositionnement dans l’anneau ou implantation dans l’aorte ascendante.

• De nombreuses prothèses ont été utilisées dans l’IA :

– spécifiquement conçues pour le traitement de l’IA (Jena-Valve et J-valve) ;

– de première génération (Core-Valve, Sapien/XT) ;

– de dernière génération (Sapien 3, Evolut R/Pro, Accurate, Lotus).

Les résultats les moins bons sont observés avec les valves de première génération et ils sont voisins pour les nouvelles générations et les valves dédiées. Il est donc possible d’utiliser les valves de dernière génération et il semble que ce soit la Sapien 3 qui donne au total les meilleurs résultats. Un registre national colligeant les patients traités par Sapien 3 pour une IA pure sur valve native (S3AR) est en cours.

La figure 5 résume l’algorithme utilisé pour l’inclusion des patients. Toutes les questions concernant le registre S3AR ou l’inclusion d’un patient peuvent être adressées par e-mail : dominique.himbert@aphp.fr

Figure 5. Algorithme utilisé pour l’inclusion des patients dans le registre S3 AR et le choix de la taille de la prothèse (d’après Urena M et al. J Am Coll Cardiol 2016).

Valve-in-valve, valve-in-ring, valve-in-MAC TMVI

En pratique clinique, l’implantation des prothèses percutanées en position mitrale (TMVI) utilise des prothèses développées pour le TAVI et s’est limité aux patients avec bioprothèses (valve-in-valve, [ViV]), anneaux (valve-in-ring, [ViR]) défaillants après une chirurgie cardiaque ou ceux avec un anneau mitral sévèrement calcifié (MAC) (valve-in-MAC [ViM]) (figure 6). Le premier TMVI ViV a été réalisée en 2009 par voie transapicale, puis la technique a été étendue pour traiter les patients avec des anneaux défaillants ou des MAC sévères et de nouvelles voies transseptales et transatriales, ont été progressivement adoptées.

Figure 6. Scanner montrant une prothèse TAVI dans une bioprothèse chirurgicale chez un patient avec une procédure TMVI valve-in-valve, dans un anneau chirurgical chez un patient avec une procédure TMVI valve-in-ring et une prothèse dans un MAC chez un patient avec un TMVI valve-in-MAC.

Les prothèses TAVI ne peuvent pas être utilisées pour le traitement de la majorité des patients avec une valvulopathie mitrale native en raison des différences anatomiques entre la valve mitrale et la valve aortique et entre la valvulopathie mitrale et l’aortique. Ces différences sont résumées dans le tableau 1. En l’absence de calcification de la valve comme dans le RAC, la présence de l’armature d’une bioprothèse ou d’un anneau chirurgical ou la calcification de l’anneau mitral sont nécessaires pour son ancrage. Ces données sont à rapporter aux difficultés de mise au point des prothèses mitrales dédiées à une implantation percutanée, dont l’expérience est encore très préliminaire.

Indications actuelles de TMVI valve-in-valve, valve-in-ring et valve-in-MAC

Un TMVI peut être indiqué chez les patients avec bioprothèses ou anneaux défaillants ou MAC sévère, symptomatiques, à haut risque chirurgical, s’ils sont anatomiquement éligibles et pour qui la « Heart Team » considère que le rapport risque/bénéfice est en faveur de la réalisation d’un TMVI.

En effet, la plupart des patients avec une bioprothèse dégénérée peuvent être considérés à risque chirurgical élevé en raison de l’âge (surtout après 80 ans) et du risque associé à une réopération. Egalement, la présence d’une MAC sévère augmente considérablement le risque chirurgical en raison des difficultés techniques. Seules les procédures ViV sont mentionnées dans les recommandations européennes actuelles, sans grade de recommandation.

Évaluation avant un TMVI

Outre l’évaluation clinique, une échocardiographie transthoracique (ETT) et transœsophagienne (ETO) et un scanner cardiaque avec contraste sont nécessaires.Les autres examens doivent être discutés cas par cas. Les objectifs de l’évaluation pré-intervention sont les suivantes :

– identifier la présence des comorbidités qui pourraient compromettre le bénéfice clinique de l’intervention ;

– identifier les contre-indications anatomiques, qui sont plus fréquemment retrouvées chez les candidats à un TMVI ViM ;

– exclure la thrombose de prothèse, l’inadéquation prothèsepatient, les fuites périprothétiques et l’endocardite comme cause de dysfonction des bioprothèses ou anneaux chirurgicaux ;

– déterminer la taille de la prothèse et la voie d’abord la plus appropriée.

La plupart des patients avec bioprothèses défaillantes sont de bons candidats mais seulement quelques patients avec un MAC sont finalement éligibles pour un TMVI.

Procédures TMVI

Les procédures TMVI peuvent être réalisées avec différents types de prothèses, les prothèses de la famille Edwards étant les plus utilisées. Les voies transseptales, transapicales et transatriales sont utilisées et les procédures sont effectuées sous anesthésie générale devant la nécessité de l’ETO pour les voies transseptales et transapicales et d’une circulation extracorporelle et d’une exposition chirurgicale de la valve mitrale pour la voie transatriale.

Résultats et complications du TMVI

Les résultats et complications du TMVI varient selon le type d’intervention. Le taux de succès procédural est relativement élevé, en particulier après un ViV, permettant dans la majorité des cas une nette amélioration des symptômes, une diminution de gradient transprothétique et une réduction de la fuite stable dans le temps. L’imagerie multimodale permet une évaluation précise du résultat anatomique et fonctionnel (figure 7).

Figure 7. Images d’échocardiographie 3D et 2D et scanner d’un patient ViV (A), ViR (B) et ViM (C).

Les complications les plus importantes de ces procédures sont :

• Décès

La mortalité à 30 jours varie de façon importante selon le type de procédure avec une mortalité plus faible après un TMVI ViV (5-15 %) et plus élevée pour après un TMVI ViM (11-35 %). À 1 an, le taux de décès global est entre 21-23 %, avec encore des différences importantes selon les différents types d’intervention, les patients ViM étant à plus haut risque avec 40-50 % de mortalité.

• Obstruction de la chambre de chasse du ventricule gauche

Elle est causée par l’occupation de la chambre de chasse par la prothèse TAVI, le feuillet antérieur de la valve mitrale qui recouvre la partie non-couverte du stent de la prothèse et l’appareil sous-valvulaire. Cette complication est associée à environ 50 % de mortalité. Plusieurs facteurs prédictifs ont été identifiés tels que la présence d’un bourrelet septal, un ventricule gauche de petite taille, une grande valve très longue, un angle aorte-mitrale aigu et un appareil sous-valvulaire calcifié.

• Migration de la prothèse

En raison de la différence de pression entre l’oreillette gauche et le ventricule gauche en systole, le risque de migration vers l’oreillette gauche est plus important en positon mitrale qu’aortique. Pour compenser les forces de migration, les prothèses sont surdimensionnées. Les patients avec des anneaux trop larges, ouverts, ou une calcification très incomplète de l’anneau devraient être contreindiqués.

• Autres complications

L’accident vasculaire cérébral est relativement rare (2-7 %) et une thrombose de prothèse peut être retrouvée chez 9 % des patients sur des scanners cardiaques systématiques. La majorité de ces thromboses sont infra-cliniques et régressent sous traitement anticoagulant.

MitraClip et annuloplastie

Échocardiographie et procédure MitraClip

L’échocardiographie joue un rôle central dans la technique MitraClip (Abbott) à la fois pour la sélection des patients et pour le guidage interventionnel.

Sélection des patients

En plus de l’analyse clinique qui est essentielle, le bilan échocardiographique comprend une évaluation complète par ETT et ETO. Celle-ci doit préciser l’étiologie et le type (primaire ou secondaire) de l’insuffisance mitrale (IM), son mécanisme (prolapsus, restriction) sa sévérité ainsi que son retentissement. En cas d’IM secondaire, les dimensions (diamètres et volumes) et la fonction ventriculaire sont des éléments essentiels à préciser. L’ETO 2D et 3D est indispensable pour analyser l’anatomie valvulaire : longueur et mobilité des feuillets, surface valvulaire, présence de calcifications, topographie des lésions (largeur et la profondeur du prolapsus), qualité du tissu valvulaire dans la zone de grasping, et existence d’anomalies des feuillets (indentations, fente mitrale). Enfin l’ETO 3D est un excellent outil de communication, permettant de planifier et discuter le geste avec l’équipe interventionnelle.

Les critères de sélection échographiques ont évolué depuis le début de la technique avec une extension des indications des formes dites favorables à des formes plus complexes (prolapsus commissural, large ou bivalvulaire) (tableau 2).

Dans tous les cas, la qualité des documents échographiques est cruciale pour la discussion de l’indication avec l’équipe interventionnelle et pour la planification du geste. La faisabilité du geste doit tenir compte à la fois de la complexité des lésions et de l’expérience du centre.

Guidage interventionnel

C’est le grand mérite de la technique MitraClip d’avoir montré l’importance de la collaboration étroite entre échocardiographistes et cardiologues interventionnels.

Une communication optimale est assurée par l’utilisation de coupes standardisées en ETO 2D et 3D et d’un langage commun à chaque étape de la procédure : ponction transseptale précise, progression et positionnement du clip au-dessus de la valve mitrale, capture des feuillets, et enfin évaluation du résultat immédiat (figure 8). En cas de résultat satisfaisant, le clip est largué et une nouvelle évaluation est effectuée afin de décider l’implantation éventuelle d’un clip supplémentaire.

Figure 8. Guidage ETO au cours d’une procédure MitraClip. (A) analyse ETO 2D et 3D de la fuite mitrale, ici un prolapsus de P2. (B) Monitoring de la ponction transseptale, du positionnement du clip au-dessus de l’orifice et de la capture des feuillets mitraux. (C) Évaluation du résultat : aspect de double orifice en ETO 3D, mesure du gradient, évaluation de la fuite résiduelle et de la surface valvulaire.

Le monitoring ETO permet la détection immédiate de complications comme une capture incomplète des feuillets, un gradient valvulaire trop important ou une distorsion valvulaire, nécessitant la réouverture du clip et son repositionnement.

L’évaluation du résultat repose sur la confrontation des données échocardiographiques, incluant l’analyse Doppler du flux mitral (gradient moyen, analyse du jet), du flux veineux pulmonaire et du débit cardiaque, et l’analyse des données anatomiques en ETO 3D.

La capacité d’adapter le traitement percutané à chaque cas en fonction des conditions anatomiques et du résultat hémodynamique est un avantage majeur de cette procédure, permettant de traiter des lésions de plus en plus complexes. Le dialogue constant et la qualité de la communication entre cardiologues interventionnels et échographistes est un facteur essentiel de la qualité du résultat.

Des progrès récents ont permis l’amélioration des résultats et l’extension aux formes plus complexes :

– amélioration de la qualité des images en ETO 3D et développement d’outils spécifiques de présentation des images, utilisation de la fusion d’images couplant échographie et fluoroscopie ;

– améliorations techniques. La dernière génération de Mitra-Clip comporte 2 versions du système, classique NTR et plus large comportant des bras plus longs (XTR) qui permet d’étendre le champ d’application (large prolapsus, IM fonctionnelle avec large défaut de coaptation) ;

– le système PASCAL est un autre dispositif basé sur la technique de réparation bord à bord développé par la firme Edwards.

Ce système comporte un élément central (« spacer » qui occupe l’orifice régurgitant et deux bras pouvant être fermés de manière séparée. L’expérience avec le système PASCAL reste limitée mais deux études de récentes ont montré son intérêt dans les formes anatomiques complexes.

Annuloplastie

Les techniques d’annuloplastie percutanée s’adressent aux IM fonctionnelles.

On distingue les annuloplasties indirectes par insertion d’un dispositif de cerclage annulaire dans le sinus coronaire (système Carillon, Cardiac Dimensions) et les annuloplasties directes, qui ressemblent à une implantation d’anneau chirurgical comme le Cardioband (Edwards Lifesciences). Le Cardioband est une bande de Dacron insérée sur la partie postérieure de l’anneau mitral à l’aide de vis séparées, sous contrôle échographique et fluoroscopique, après abord transseptal (figure 9). Une fois implanté, le système est resserré de façon à induire une réduction de la taille de l’anneau. L’expérience préliminaire est encourageante. Dans l’étude multicentrique européenne TRI-REPAIR une réduction significative de la taille de l’anneau a été observée en aigu et se maintient à 1 an avec une réduction significative de l’IM et une amélioration fonctionnelle. Une étude randomisée est en cours aux États-Unis.

Figure 9. Le système Cardioband d’annuloplastie mitrale percutanée.

Ici encore, le rôle de l’imagerie est essentiel. La planification du geste percutané est principalement basée sur le scanner évaluant les dimensions de l’anneau mitral. Le scanner permet d’éliminer les contre-indications représentées par des calcifications annulaires ou une zone d’implantation insuffisante (proximité trop étroite de l’artère circonflexe ou du sinus coronaire). Le guidage de la procédure repose sur l’ETO 2D et surtout 3D avec ponction transseptale très précise prédéfinie par le scanner et guidage de l’implantation de chaque vis dans l’anneau mitral. Après serrage de l’anneau, l’échographie réévalue le résultat de l’annuloplastie sur la régurgitation mitrale.

Indications

Dans l’IM primaire, le MitraClip est indiqué chez les patients symptomatiques ayant une IM sévère et une anatomie compatible, chez qui la chirurgie est à très haut risque ou contre-indiquée. Chez les patients à risque opératoire intermédiaire ou élevé, les indications du Mitra-Clip seront précisées par l’essai multicentrique français en cours Mitra-HR comparant MitraClip et chirurgie.

Dans l’IM fonctionnelle, la possibilité d’un traitement percutané a suscité un intérêt particulier en l’absence de preuve convaincante du bénéfice de la chirurgie. Les études randomisées française MITRA-FR et américaine COAPT ont conduit à des résultats discordants : absence de bénéfice du Mitra- Clip sur un critère de mortalité ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque à un an, confirmé à 2 ans, dans MITRAFR et diminution très significative du nombre cumulé d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque à 2 ans dans COAPT (figure 10). Ces discordances sont probablement en partie la conséquence des différences de critères d’inclusion conduisant à des patients présentant une IM plus sévère, un remodelage ventriculaire gauche moins marqué et un traitement médical plus optimisé initialement dans COAPT que dans MITRA-FR. Le traitement percutané de l’IM secondaire doit donc s’adresser à des patients sélectionnés, mais les données actuelles ne permettent pas de fixer de seuil précis de sévérité de l’IM et de dilatation ou dysfonction ventriculaire gauche permettant d’identifier les patients bénéficiant de l’adjonction d’un traitement percutané au traitement médical optimal.

Figure 10. Critères principaux des études randomisées MITRA-FR et COAPT. IC : insuffisance cardiaque

Commissurotomie mitrale percutanée pour rétrécissement mitral rhumatismal

La commissurotomie mitrale percutanée (CMP) a été en 1984 le premier traitement non chirurgical d’une cardiopathie acquise. Elle reproduit avec une approche moins invasive (ponction veineuse et cathétérisme transseptal) la commissurotomie à coeur fermé qui avait été largement utilisée après les années 1950 pour traiter le rétrécissement mitral rhumatismal (figure 11).

Figure 11. ETO per-procédure au cours d’une commissurotomie mitrale percutanée. (A) Ballon d’Inoué positionné dans l’orifice mitral. (B) Inflation du ballon dans l’orifice mitral.

Les complications graves (tamponnade, embolies, mortalité) sont rares, < 1 % dans les équipes expérimentées. La complication la plus fréquente est l’IM traumatique par déchirure d’un feuillet mitral qui survient dans environ 5 % des cas et nécessite une chirurgie urgente dans moins de 1 % des cas.

La CMP entraîne en moyenne un doublement de la surface mitrale. Un bon résultat immédiat, défini par une surface ≥1,5 cm2 et une fuite mitrale inférieure ≤ 2/4 est observé dans 80 à 90 % des cas. Le taux de survie sans intervention sur la valve mitrale et avec un bon résultat fonctionnel persistant (classe I ou II de la NYHA) est de l’ordre de 30 % à 20 ans dans les séries européennes (figure 12).

Figure 12. Bon résultat fonctionnel (survie sans réintervention mitrale et en classe NYHA I-II) 20 ans après commissurotomie mitrale percutanée (d’après Bouleti C et al. Circulation 2012).

Ces taux sous plus élevés dans des séries asiatiques ou sud-américaines comportant des patients plus jeunes avec des anatomies valvulaires plus favorables. La qualité des résultats immédiats et tardifs dépend en effet des caractéristiques du patient. Les résultats sont moins bons lorsque la valve est remaniée, en particulier calcifiée, mais d’autres facteurs jouent un rôle important comme l’âge du patient, l’antécédent de commissurotomie chirurgicale ou percutanée et le caractère évolué de la cardiopathie (classe fonctionnelle et fibrillation atriale). Dans les recommandations, la CMP est le traitement de première intention du rétrécissement mitral chez les patients jeunes dont la valve est peu remaniée, ce qui repose notamment sur des études randomisées. Le choix est plus difficile lorsque l’anatomie est défavorable, ce qui est fréquent dans les pays occidentaux. La décision thérapeutique ne doit pas accorder une part excessive à l’anatomie valvulaire. Chez les patients jeunes présentant une cardiopathie peu évoluée, la CMP permet souvent d’obtenir de bons résultats et de différer de nombreuses années l’échéance d’un remplacement valvulaire avec à les complications inhérentes à la prothèse. La principale cause détérioration tardive après CMP est la resténose mitrale, qui nécessite le plus souvent en un remplacement valvulaire ; une nouvelle CMP peut toutefois être effectuée chez environ 1/4 des patients afin de repousser à nouveau l’échéance d’une chirurgie. Le recours à la CMP a diminué dans les pays occidentaux où le rétrécissement mitral rhumatismal est devenu rare. Elle demeure sous-utilisée dans les pays où l’endémie rhumatismale persiste, essentiellement pour des raisons économiques.

Réparation percutanée de la valve tricuspide

L’insuffisance tricuspide fonctionnelle (ITF) par dilatation de l’anneau sans atteinte organique des feuillets valvulaires est l’atteinte la plus fréquente de la valve tricuspide. Les ITF sont le plus souvent secondaires à une atteinte du coeur gauche mais peuvent également survenir isolément, souvent après un long passé de fibrillation auriculaire (FA). Ces ITF sont longtemps bien tolérées et répondent bien au traitement médical, diurétique et vasodilatateur, car elles sont très volémie-dépendantes. Cependant, elles exposent à des épisodes répétés de défaillance ventriculaire droite conduisant à de nombreuses hospitalisations avec un risque accru de mortalité à long terme. Ces dernières années, de nombreux essais de faisabilité d’une réparation percutanée de l’ITF ont été rapportés afin de proposer une alternative thérapeutique à une chirurgie à haut risque.

Le système TriCinch (4Tech Cardio) consiste à implanter par voie fémorale une ancre dans l’anneau tricuspide, le plus souvent proche de la commissure antéro-postérieure afin d’assurer une traction pour « bicuspidiser » la valve (analogie avec la technique chirurgicale de Kay) et réduire le volume de l’IT. La traction est maintenue par l’implantation d’un stent autoexpansif dans la veine cave inférieure (figure 13). L’étude PREVENT a inclus 24 patients avec un taux de succès de 75 % et une amélioration à 6 mois de la classe fonctionnelle (75 % étaient en classe I et II).

Figure 13. Le système TriCinch. De gauche à droite : attache de l’ancre au niveau de la commissure antéro-postérieure, traction appliquée pour réduire la fuite tricuspide, maintien de la traction par déploiement d’un stent dans la veine cave inférieure.

Le système Trialign (Mitralign) consiste en une plicature de l’anneau par le positionnement de deux « pledgets » délivrés par la veine jugulaire interne droite (figure 14). Ils sont positionnés, l’un dans la commissure antéropostérieure, l’autre dans la commissure postéro-septale, puis connectés avec un système de serrage et assurent la plicature de l’anneau. L’étude SCOUT a inclus 15 patients : taux de succès de 80 % à 30 jours, réduction significative du diamètre de l’anneau tricuspide et du volume régurgitant entrainant une amélioration de la classe fonctionnelle.

Figure 14. Le système TriAlign. (A) Implantation deux pledgets par voie jugulaire interne droite. (B) image fluoroscopique montrant l’implantation des deux pledgets (flèche) sous contrôle de l’ETO.

Le FORMA Repair system (Edwards Lifesciences) consiste en l’insertion d’un ballon à l’intérieur de la valve tricuspide afin de diminuer l’aire de non-coaptation (figure 15). Par la veine axillaire gauche, un rail est ancré à la pointe du ventricule droit et permet de positionner un ballon rempli de mousse (spacer 12 ou 15 mm de diamètre, longueur 42 mm). Les premiers essais ont été rapportés chez 7 patients, d’âge moyen 76 ans, à haut risque pour la chirurgie. Tous les patients ont été implantés avec succès, avec réduction de 1 grade de la fuite chez 3 patients et de 2 grades chez 4 patients. À 30 jours, ils étaient tous en classe II de la classification NYHA.

Figure 15. Le Forma Repair System. (A) ballon et système d’ancrage. (B) vue du système après implantation à la pointe du ventricule droit.

Par analogie avec la valve mitrale, un système d’anneau tricuspide a été développé pour la valve tricuspide (Edwards Lifesciences). Par voie fémorale, une dizaine d’ancres d’amarrage sont implantées sur tout l’anneau tricuspide afin de positionner un anneau, un système de serrage permet de réduire le diamètre de l’anneau tricuspide (figure 16). L’essai international TRI-REPAIR a inclus 30 patients porteurs d’une ITF sévère et symptomatique (diamètre anneau ≥ 40 mm). À 6 mois, 76 % ont amélioré leur classe fonctionnelle d’au moins 1 grade, avec maintien d’une réduction significative du diamètre de l’anneau tricuspide et du volume régurgitant.

Figure 16. Le système Cardioband. (A) Mise en place du système Cardioband par l’implantation d’une dizaine d’ancres dans l’anneau. (B) Serrage de l’anneau une fois que toutes les ancres ont été implantées.

Le système de réparation bord à bord MitraClip (figure 17) utilisé pour la valve mitrale a été modifié pour la valve tricuspide, système TriClip (Abbott) implantable par voie fémorale. L’essai multicentrique TRILUMINATE a été une étude de faisabilité effectuée dans 21 centres (États-Unis et Europe) : 85 patients ont été inclus, d’âge moyen 78 ans. Le critère primaire de jugement, diminution d’au moins 1 grade de l’IT à 30 jours, a été validé chez 71 patients (86 %). La mortalité toutes causes a été de 5 % à 6 mois. L’amélioration fonctionnelle a été significative, 70% des patients étaient en classe III à l’inclusion contre 12 % à 6 mois ; 89 % étaient en classe I ou II à 6 mois.

L’un des derniers dispositifs évalués est le système PASCAL (PASCAL repair system, Edwards Lifesciences) testé initialement sur la valve mitrale (figure 18). À titre compassionnel, ce dispositif a été évalué chez 28 patients, d’âge moyen 78 ans, porteurs d’une ITF sévère, avec un anneau dilaté (moyenne 49 mm) et un large défaut de coaptation (moyenne 6,9 mm). À 30 jours, 88 % des patients étaient en classe NYHA I ou II avec un grade d’IT ≤ 2 dans 85 % des cas et la mortalité était de 7,1 %.

Figure 18. Le système Pascal. Un système de pagaies (paddles) positionné au milieu de la valve tricuspide permet de positionner un ou plusieurs systèmes de fermoir (clasps) entre les valves et réduire ainsi l’orifice régurgitant.

Tous ces essais de réparation tricuspide percutanée sont encourageants, mais ont inclus surtout des sujets âgés, souvent à titre compassionnel. En amont, la prévention est possible, en respectant les recommandations en cas de chirurgie mitrale, l’annuloplastie tricuspidienne doit être systématique en cas d’anneau > 40 mm (21 mm/m2) et également par une gestion plus agressive des FA symptomatiques en utilisant plus largement les techniques d’ablation. La plupart de ces essais ont éliminé les patients porteurs d’un pacemaker ou d’un défibrillateur de peur d’une interférence entre les sondes en place et le système à implanter. Avec une sélection rigoureuse des patients, ces nouvelles techniques percutanées peuvent également apporter des résultats satisfaisants. Cependant, la faisabilité et la sécurité doivent être validées sur un plus grand nombre de patients et pour chacun des systèmes, le système TriClip apparaissant le plus prometteur, notamment par l’entrainement des équipes au système MitraClip. Ce dispositif va être évalué dans l’étude multicentrique randomisée française TRI-FR.

La dernière étape est la mise au point d’une valve dédiée à la tricuspide implantable par voie percutanée. Les deux premiers cas ont été rapportés avec la valve NaviGate (NaviGate Cardiac Structures, Inc.). À titre compassionnel, une valve a été implantée de façon hybride par thoracotomie droite et atriotomie et l’autre implantée par voie percutanée jugulaire (figure 19).

Figure 19. Valve Navigate sertie sur un stent. (A) Vue ventriculaire. (B) Vue latérale.

Fermeture de fuite paraprothétique

La fermeture percutanée des fuites paraprothètiques (FFPP), notamment mitrales, a été développée comme une alternative à la chirurgie chez des patients souvent à haut risque chirurgical ou non opérables. Elle s’adresse aux patients symptomatiques, présentant une hémolyse sévère et/ou une insuffisance cardiaque. Même si elle reste techniquement souvent difficile, les résultats de la FFPP se sont améliorés ces dernières années grâce aux progrès des techniques d’imagerie ainsi que des matériels et techniques.

L’introduction de l’imagerie tridimensionnelle (ETO 3D et scanner) a été une avancée majeure pour l’évaluation préprocédurale et le guidage interventionnel (figure 20). L’ETO 3D permet un bilan lésionnel beaucoup plus précis que l’ETO 2D, précisant le nombre, la morphologie et l’étendue en circonférence des défects. La reconstruction 3D multiplan (MPR) permet une mesure précise des dimensions et de la sévérité de la régurgitation. L’utilisation d’une nomenclature standardisée pour les images 3D (en quadrants ou en représentation horaire) permet une meilleure communication et une meilleure planification du geste percutané. Ce bilan lésionnel permet d’anticiper la voie d’abord et le type de prothèse d’occlusion à utiliser. Pendant la procédure, l’ETO 3D permet un guidage précis de la ponction transseptale, l’orientation du guide et des cathéters pour aider le franchissement du défect, le déploiement de la prothèse d’occlusion et l’évaluation du résultat. Citons également l’apport des techniques de fusion d’image, couplant échographie où scanner et fluoroscopie.

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Figure 20. Guidage ETO au cours d’une procédure de fermeture percutanée de fuite paraprothétiques. En haut (A,B,C) analyse en ETO 2D et 3D de la topographie et de l’extension des fuites paraprothétiques : deux jets identifiés à 6 h et 11 h en représentation horaire. (D) Introduction du cathéter de guidage dans l’oreillette gauche. (E) Franchissement d’un défect par le guide. (F) Mise en place d’un premier plug (*). (G) Mise en place d’un second plug. (H) Bon résultat avec persistance de jets minimes en ETO 3D couleur.

Concernant le matériel, l’utilisation de cathéters orientables permet un franchissement plus facile des défects. La disponibilité de dispositifs d’occlusion de plusieurs formes et tailles, dont certains dédiés aux FPPP, permet de mieux s’adapter à la morphologie complexe des défects. Enfin la possibilité d’utiliser plusieurs voies d’abord (voie transseptale le plus souvent, voie transapicale dans certains cas) augmente encore les chances de succès.

Ces avancées importantes ont permis d’améliorer le taux de succès de cette procédure (de l’ordre de 80 % en position mitrale) et de diminuer le taux de complications. Dans les centres expérimentés, la procédure FFPP est souvent proposée en première intention si le risque chirurgical est élevé. Dans tous les cas, le rapport bénéfice risque doit être évalué au cas par cas par une équipe multidisciplinaire. Des données complémentaires sont nécessaires sur les résultats à long terme et font l’objet de plusieurs registres dont un registre multicentrique Français depuis 2017, devenu Européen depuis 2020 (registre prospectif FFPP, coordonné par le Centre Chirurgical Marie Lannelongue).


Pour en savoir plus

TAVI

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* M. URENA, J.-M. JULIARD, G. DUCROCQ, É. BROCHET, B. IUNG, service de cardiologie, Hôpital Bichat, APHP, Paris

#COVID-19 : une équipe française confirme le risque de #micro-thromboses pulmonaires

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Besançon, France — Un examen par angioscanner réalisé chez des patients atteints par le COVID-19 présentant des difficultés respiratoires a révélé la présence d’une embolie pulmonaire chez 23% d’entre eux, sous forme de micro-thromboses. C’est que rapporte une étude française menée au CHU de Besançon, qui devrait amener à changer les pratiques, en privilégiant l’examen par angioscanner pulmonaire, plutôt que le scanner thoracique.

« Les atteintes vasculaires ont été sous-diagnostiquées chez ces patients et ont probablement été en cause dans des décès en réanimation. Nous sommes clairement dans un changement de paradigme: c’est un angioscanner et non pas un scanner thoracique qu’il faut réaliser de manière systématique en cas de suspicion de complications pulmonaires », a commenté auprès de Medscape édition française, le Pr Eric Delabrousse (service de radiologie, CHU de Besançon), qui a dirigé l’étude.

Les résultats de cette étude ont conduit, il y a quelques semaines, à une modification des pratiques au CHU de Besançon, où tous les patients infectés par le COVID-19 entrant en réanimation sont désormais mis sous héparine à titre préventif, mais à des doses curatives. Un angioscanner pulmonaire est effectué lorsque des complications au niveau pulmonaire sont suspectées.

Traitement préventif par héparine

Selon le radiologue, ces résultats et les changements consécutifs appliqués en clinique ont rapidement éveillé l’intérêt des autres centres hospitaliers français, qui ont commencé également à administrer un traitement préventif par anticoagulant et à rechercher des thromboses localisées par angioscanner chez les patients hospitalisés pour des complications liées au coronavirus.

Les résultats de l’étude, qui viennent d’être publiés dans Radiology, devraient conduire rapidement à de nouvelles recommandations. Des experts internationaux se sont déjà prononcés en faveur d’un traitement par anticoagulant en prévention des complications thnromboemboliques chez les patients infectés par le SARS-CoV-2 (COVID-19 : des recommandations pour réduire le risque thromboembolique).

Le Pr Delabrousse et ses collègues ont commencé à envisager une exploration par angiographie après avoir constaté que l’état du parenchyme pulmonaire révélé par scanner thoracique n’était pas toujours corrélé à la gravité des symptômes observés. « Certains patients sont décédés, alors que des atteintes apparaissaient à l’imagerie sur moins de la moitié du champ pulmonaire », explique le spécialiste.

L’embolie pulmonaire étant suspectée d’être en cause dans la forte hypoxie observée chez ces patients, ils ont décidé de mener une étude pour évaluer son incidence. Sur les 280 patients infectés par le Covid-19 hospitalisés entre le 15 mars et le 4 avril 2020au CHU de Besançon, près de la moitié (n=129) ont eu un examen par scanner thoracique en raison de complications pulmonaires.

Facteur majeur de gravité

Après avoir exclus certains de ces patients, en raison notamment de contre-indications à l’injection du produit de contraste, les chercheurs ont également effectué un angioscanner. Au total, 100 patients ont été inclus. Ils étaient âgés en moyenne de 66 ans et représentés en grande majorité par des hommes  (70% de la cohorte). Dans près de 40% des cas, ils présentaient une maladie cardiovasculaire.

Les résultats de l’examen ont révélé une embolie pulmonaire aiguë chez 23% d’entre eux. « Dans les cas les plus graves, l’incidence de l’embolie pulmonaire dépasse les 50% », précise le Pr Delabrousse. Les patients avec une embolie étaient plus fréquemment en unité de soins intensifs (74% contre 29% des patients sans embolie) ou sous assistance respiratoire (65% contre 25%).

L’étude montre une corrélation entre la présence d’une embolie pulmonaire et l’aggravation de l’état des patients infectés par le Covid-19.

« L’étude montre une corrélation entre la présence d’une embolie pulmonaire et l’aggravation de l’état des patients infectés par le Covid-19. L’embolie pulmonaire apparait comme un facteur de gravité qu’il faut, par conséquent, rechercher chez les patients infectés au moindre signe de complication pulmonaire. »

En cas de thrombose avérée, un traitement par anticoagulant est à administrer en suivant les recommandations habituelles. Pour prévenir le risque de thrombose, il a également été décidé de mettre tous les patients admis en réanimation sous héparine à des doses curatives, avant même l’apparition d’éventuelles difficultés respiratoires.

Formes inhabituelles d’embolie pulmonaire

Même s’il encore trop tôt pour confirmer les bénéfices de cette nouvelle approche, le Pr Delabrousse a évoqué des résultats encourageants. Il reste toutefois à vérifier si le traitement standard par anticoagulant est efficace avec ces formes inhabituelles d’embolie pulmonaire, caractérisées par des micro-thromboses disséminées. (Lire Et si les micro-thromboses jouaient aussi un rôle clé dans les complications du Covid-19?)

L’imagerie révèle des embolies inhabituelles, liées à de petites obstructions veineuses diffuses, localisées à un niveau périphérique, qui évoquent un environnement très in-flammatoire

« On ne retrouve pas chez ces patients les gros caillots provenant d’une thrombose veineuse des membres inférieurs. L’imagerie révèle des embolies inhabituelles, liées à de petites obstructions veineuses diffuses, localisées à un niveau périphérique, qui évoquent un environnement très inflammatoire », précise le radiologue.

Il souligne d’ailleurs que les examens par écho-doppler veineux des membres inférieurs menés chez des patients atteints du COVID-19 admis en réanimation n’ont pas révélé un taux de phlébite plus élevé que la normale. « Il y a une clairement une discordance entre ce taux de phlébite et le taux thrombose au niveau pulmonaire ».

De même, « il n’a pas été observé de signes de souffrance au niveau cardiaque chez nos patients présentant une embolie pulmonaire », ce qui confirme un profil peu habituel. « Les petites thromboses très périphériques n’ont pas de répercussion sur le cœur, mais se révèlent très hypoxémiantes ».

Les petites thromboses très périphériques n’ont pas de répercussion sur le cœur, mais se révèlent très hypoxémiantes

Ces observations corroborent l’implication directe ou indirecte de l’infection dans l’apparition d’une dysfonction de l’endothélium vasculaire, suggérée par une équipe suisse et de plus en plus évoquée pour expliquer la formation de micro-thromboses pouvant conduire au décès. Le développement d’une réponse inflammatoire excessive serait notamment en cause.

#El #ejercicio de resistencia a largo plazo aumenta el #tamaño de la aorta

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El Médico Interactivo

El ejercicio de resistencia a largo plazo aumenta el tamaño de la aorta, según ha puesto de manifiesto un estudio llevado a cabo por investigadores del Hospital General de Massachusetts (Estados Unidos) y que ha sido publicado en la revista ‘JAMA Cardiology‘.

Para alcanzar esta conclusión, los investigadores analizaron el tamaño de la aorta a 442 atletas de deportes de resistencia que tenían entre 50 y 75 años y que seguían participando en competiciones deportivas. “Establecimos sitios de estudio en varios eventos que conllevaban ejercicio de resistencia, como remo y carrera a gran escala que atraen a atletas de alto calibre e hicimos ecografías cardíacas en los lugares de la carrera”, explican los investigadores.

De esta forma, comprobaron que entre el 20 y el 25 por ciento de los atletas tenían aortas más grandes, lo que aumenta el riesgo de mortalidad ya que hay más probabilidades de que se pueda romper. No obstante, los expertos han comentado que no saben si este riesgo se da también en los atletas.

“Los hallazgos del estudio nos empujan a hacer más ciencia, ya que hay dos implicaciones viables pero no resueltas de nuestro trabajo. La primera opción es que el agrandamiento aórtico entre los atletas que realizan ejercicio de resistencia a largo plazo, es una adaptación benigna y otra característica del llamado corazón del atleta, donde lo grande es bueno”, han detallado.

Para averiguarlo, los expertos planean convertir este estudio transversal en uno longitudinal, verificando los resultados para la misma cohorte de cuatro a cinco años desde sus ecografías iniciales. “Ahora estamos a la mitad de ese periodo de espera, por lo que no pasará mucho tiempo hasta que tengamos un punto de contacto”, han recalcado.

#Los #microictus pueden derivar en #cambios de personalidad

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El mantenimiento en el tiempo de microictus puede desembocar en cambios cognitivos y conductuales

Los ACV transitorios pueden originar, si se mantienen en el tiempo, alteraciones cognitivas y conductuales.
Vithas

 Los microictus, ictus leves o accidentes isquémicos transitorios denominan  a ictus que afectan a zonas muy pequeñas en el cerebro, muchas veces microscópicas, y que en la mayoría de los casos, suelen pasar desapercibidos en forma de malestar general, sensación de náuseas o mareos. Normalmente, remiten sin sintomatología neurológica y sin secuelas aparentes.

Sin embargo, si siguen ocurriendo con el paso del tiempo, la zona del cerebro dañada se va ampliando, por lo que comenzará a dar síntomas sutiles, en forma de cambios cognitivos o conductuales. Si la zona afectada es más grande, pueden llegar a ser físicos como alteraciones de la marcha, alteraciones para tragar líquidos o temblores.

“El cambio de personalidad se define como una alteración persistente de la personalidad que constituye un cambio con respecto al anterior patrón característico de comportamiento. Por ello, si un familiar nos advierte sobre alteraciones de comportamiento en un paciente, siempre tenemos que plantearnos la posibilidad de que haya algún daño cerebral que, probablemente, no haya dado síntomas físicos, pero que esté provocando un cambio de personalidad”, según Belén Moliner, directora médica de Vithas NeuroRHB, en Valencia.

La enfermedad vascular cerebral es una patología silente pero muy devastadora, que puede llegar a provocar cambios en la persona y hacerla una persona distinta. “La mejor forma de evitar que la enfermedad avance es la prevención primaria”, comenta la especialista.

Síntomas sutiles, diagnóstico complejo

Según Moliner, “los microictus pueden provocar cambios en la personalidad de la persona, sobre todo, en su forma de actuar, en su iniciativa o, incluso, en su manera de expresar los afectos, ya que una de las zonas cerebrales que más suele verse afectada en esta enfermedad es la estructura subcortical, que provocará un enlentecimiento progresivo en la persona, y una tendencia a la apatía”. El microictus puede provocar también alteraciones emocionales, tendencia a la irritabilidad o en algunos casos agresividad. También puede hacer que la persona tienda a estar menos prudente a la hora de relacionarse a nivel social”.

Este cambio de personalidad es muy lento y progresivo, por lo que es difícil de detectar en muchas ocasiones. Empieza con cambios sutiles y con el tiempo va acaparando de forma total el comportamiento de la persona.

Prevenciones primaria y terciaria

Diagnosticarlo y empezar a tratarlo en un servicio especializado, con apoyos de neurorrehabilitación, es realizar prevención terciaria y puede ayudar considerablemente tanto al paciente como a su familia,“ ya que puede minimizar los síntomas y mejorar la funcionalidad, aprender nuevas pautas de comportamiento y, sobre todo, a conocer y comprender la enfermedad. Una familia que conoce la enfermedad es una familia empoderada y con más recursos, y, por tanto, una familia más feliz”.

Desde Vithas NeuroRHB aconsejan, “realizarse un chequeo anual que incluya una analítica general, para revisar la tensión arterial, el funcionamiento cardiaco y los parámetros analíticos. Evitar los hábitos tóxicos, como el tabaco, las sustancias de abuso y la comida grasa en grandes cantidades, ya que aumentan el riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares y hacer deporte moderado como caminar, ya que activa la circulación de todo el organismo, lo oxigena y alimenta”.

#Stroke: Excessive sleep may raise risk by 85%

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Stroke is one of the leading causes of death and disability worldwide and in the United States, specifically. New research finds that excessive sleep considerably raises the risk of this cardiovascular problem.

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New research suggests that people who take long naps in the day may be at a higher risk of stroke.

Globally, 15 millionTrusted Source people experience a stroke each year. Almost 6 million of these people die as a result, and 5 million go on to live with a disability.

In the U.S., over 795,000Trusted Source people have a stroke each year.

The list of traditional risk factorsTrusted Source for stroke is long, ranging from elements of lifestyle, including smoking, to preexisting conditions, such as diabetes.

More recently, researchers have started exploring sleep duration as another potential risk factor. Some studiesTrusted Source have found that either too much or too little sleep can increase the risk of cardiovascular events, including stroke.

According to these findings, regular sleep deprivation and sleep for more than 7 hours per night are each associated with a higher risk of stroke.

Now, a study appearing in the journal Neurology finds an association between daytime naps, excessive sleep, and stroke risk.

Dr. Xiaomin Zhang, from Huazhong University of Science and Technology, in Wuhan, China, is the corresponding author of the paper that details this study.

85% higher risk in long sleepers, nappers

Dr. Zhang and the team collected information from 31,750 people in China. None of the participants — who were 62 years old, on average — had a history of stroke or any other serious health condition at the start of the study.

The participants answered questions about their sleeping patterns and napping habits, and the researchers clinically followed the group for an average of 6 years.

The team found that 8% of the participants were in the habit of taking naps that lasted longer than 90 minutes, and 24% reported sleeping for at least 9 hours each night.

Over the study period, there were 1,557 strokes among the participants. Those who slept for 9 or more hours per night were 23% more likely to experience a stroke than those who regularly slept only 7–8 hours each night.

People who got less than 7 hours of shuteye or 8–9 hours had no higher risk of stroke than those who slept 7–8 hours.

Importantly, people who both slept for longer than 9 hours and napped for more than 90 minutes per day had an 85% higher risk of stroke than those who slept and napped moderately.

Finally, sleep quality seemed to play a role — people who reported poor sleep quality were 29% more likely to have a stroke than those whose sleep quality was reportedly good.

These results continued to be significant after adjusting for potential confounders, such as hypertension, diabetes, and smoking.

These results highlight the importance of moderate napping and sleeping duration and maintaining good sleep quality, especially in middle-age and older adults.”

Dr. Xiaomin Zhang

Study limitations and potential mechanisms

The researchers acknowledge some limitations to their work, as well as the fact that more research is necessary.

First, because the study was observational, it cannot prove causality. Second, the research did not account for sleep apnea or other sleep disorders that may have influenced the results.

Third, self-reported data is not as reliable as data recorded by researchers who observe participants’ sleep.

Finally, the results may only apply to older, healthy Chinese adults and not to other populations.

“More research is needed to understand how taking long naps and sleeping longer hours at night may be tied to an increased risk of stroke, but previous studies have shown that long nappers and sleepers have unfavorable changes in their cholesterol levels and increased waist circumferences, both of which are risk factors for stroke,” explains Dr. Zhang.

“In addition, long napping and sleeping may suggest an overall inactive lifestyle, which is also related to increased risk of stroke.”

MedicalNewsToday

#Un #aneurisma cerebral de cada cuatro se confunde con #cefalea aguda

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Una investigación que se publica en ‘Stroke’ advierte de este error diagnóstico. Para evitarlo, se exige una mayor atención a los signos de sospecha de hemorragia subaracnoidea.

Elisa Cuadrado, responsable de la Unidad de Cefalea del Hospital del Mar, de Barcelona.

La ruptura de un aneurisma intracraneal es la causa no traumática más frecuente de hemorragia subaracnoidea (HSA), un trastorno cerebrovascular grave, que comporta una elevada mortalidad y una alta posibilidad de secuelas invalidantes. La rapidez diagnóstica es vital para el pronóstico de los pacientes, que depende sobre todo de su gravedad clínica inicial. Sin embargo, el principal motivo de consulta de los afectados es una cefalea aguda y de inicio brusco, en muchas ocasiones sin otras manifestaciones clínicas, lo que, dada su inespecificidad, puede generar confusión en su atención inicial y una tasa considerable de diagnóstico erróneo.

En este escenario, un estudio realizado por clínicos del Hospital del Mar, de Barcelona, e investigadores de su Instituto de Investigaciones Médicas (IMIM), con más de 400 pacientes con HSA, indica que el 26% no se diagnosticaron correctamente en un primer momento y que del consiguiente retraso en el acceso a una prueba diagnóstica concluyente (TC de urgencia; punción lumbar, para la detección de sangre en LCR) se derivan más complicaciones y un peor pronóstico, especialmente en pacientes con una HSA menos grave.

Confusión

La confusión obedece a la no identificación de los rasgos distintivos de la cefalea causada por la hemorragia, pero también de otros signos de sospecha, como la contractura cervical. “Esto ocurre, obviamente, en pacientes que solo presentan dolor de cabeza, rigidez en la nuca o alguna afectación de pares craneanos, pero no cuando concurren problemas neurológicos severos, en los que el error diagnóstico es prácticamente inexistente”, explica la neuróloga Elisa Cuadrado, responsable de la Unidad de Cefaleas del Hospital de Mar y coautora del estudio, publicado recientemente en Stroke.

En los casos graves el error diagnóstico casi no existe, pero es elevado si se consulta al día siguiente del dolor, cuando es menos intenso

De hecho, el 60% de los pacientes incluidos en este trabajo encajaban en el primer grupo, el que corresponde a los grados más leves (1 y 2) de la escala específica de HSA de Hunt y Hess (HH). Es en estos casos en los que la tasa de error diagnóstico se eleva hasta el 40%. “Sucede que muchos de estos pacientes no consultan inicialmente, sino al día siguiente, o más tarde, cuando su dolor de cabeza ya no es tan intenso. Y además lo hacen por su propio pie y sin otros síntomas perceptibles, lo que despista a muchos médicos, que suelen asociar la hemorragia cerebral a un estado mucho peor”.

Esto conduce al retraso diagnóstico y terapéutico, que en algunos casos llega a los siete días tras un periplo de consultas médicas hasta llegar al diagnóstico correcto. Pero también se traduce en un peor pronóstico. Así se ha visto en este estudio que, aparte de constatar una tasa elevada de diagnóstico inicial incorrecto –como trabajos precedentes-, ha demostrado que se correlaciona con un pronóstico agravado por la mayor incidencia de isquemia cerebral tardía y de complicaciones que condicionan una peor respuesta al tratamiento.

Tras el seguimiento de tres meses de toda la cohorte, el 59% de los pacientes se recuperaron bien, el 18% presentó secuelas importantes (de movilidad, cognitivas y de lenguaje) y el 22% murieron (el 14% en la primera semana, la más deletérea).

Oportunidad perdida

No obstante, en el subgrupo de pacientes (59%) con menor gravedad clínica inicial (HH 1-2), el diagnóstico erróneo se asocia a un 20% adicional de mal pronóstico (secuelas-muerte). En concreto, los resultados de buena recuperación, secuelas importantes y muerte fueron del 84%, 11% y 5% en los correctamente diagnosticados, frente al 65%, 22% y 12% entre los que recibieron un diagnóstico inicial fallido. “Los datos dejan claro que este error inicial es una oportunidad perdida para pacientes que, de entrada, podrían tener un buen pronóstico”, subraya la especialista.

Teniendo en cuenta que la gran mayoría de aneurismas son asintomáticos hasta que se rompen y la ausencia de un marcador rápido de HSA, queda claro que la mejora diagnóstica pasa por una mayor formación y concienciación en torno a los signos y síntomas de sospecha.

La hemorragia subaracnoidea supone del 1% al 3% de todas las cefaleas agudas y no traumáticas que llegan a urgencias

Y aunque esta investigación revela que la tasa de error es más alta en centros de salud que en las urgencias hospitalarias, la experta recalca que “el error diagnóstico nos incumbe a todos los que participamos, seamos médicos de familia, urgenciólogos o neurólogos”.

En el caso de la cefalea por HSA, los pacientes suelen describirla como el peor dolor de cabeza que han tenido en su vida. “Pero no solo importa la intensidad del dolor, sino otras características, como su inicio brusco y explosivo, que alcanza su pico de máxima intensidad en segundos; lo que conocemos con el nombre de cefalea en trueno”.

De ahí la importancia de preguntar sobre el modo de inicio para diferenciarla de otras cefaleas, como la migraña, mucho más frecuente –afecta al 12% de nuestra población-, que cursa también con dolor muy intenso, pero cuyo comienzo es más progresivo. Otros rasgos característicos son la ausencia de episodios previos similares y dolor y rigidez en el cuello.

Volumen ingente

Se estima que la hemorragia subaracnoidea supone del 1% al 3% de todas las cefaleas agudas y no traumáticas que llegan a los servicios de urgencias. Teniendo en cuenta que representan el 2% de todas las visitas a estos dispositivos, por no hablar del volumen ingente de cefaleas de todo tipo atendidas en los centros de salud, “es lógico que se dé una cierta confusión al diferenciar las secundarias a una hemorragia”, concede Cuadrado.

De hecho, a pesar de los algoritmos propuestos para la selección de casos tributarios de una TC de urgencia -como la llamada Regla de Ottawa, que está impulsada por el grupo canadiense de Jeffrey Perry-, persiste siempre un porcentaje relevante de error. “En cualquier caso –remarca esta experta-, una tasa del 26%, como en nuestro estudio, es claramente mejorable”.

Imágenes de TC de hemorragia subaracnoidea (HSA).

Por eso, desde el Servicio de Neurología del Hospital del Mar se esfuerzan en difundir los resultados del estudio y organizan actividades formativas entre los profesionales implicados del hospital y de los centros de salud de su zona.

También se dirigen a los especialistas de los otros cuatro hospitales catalanes de referencia en la hemorragia subaracnoidea (Clínico, Valle de Hebrón, Bellvitge y Germans Trias i Pujol), que tratan a todos los pacientes afectados: en torno a 700-750 cada año, para una incidencia estimada de 9-10 casos por cada 100.000 habitantes/año.

Estos cinco centros especializados tienen establecido desde hace una década un sistema de guardia –a falta de nombre oficial, la llaman “gran guardia de HSA”- para el tratamiento de estos pacientes, en el que participan servicios de Anestesiología, Neurocirugía, Neurología, Medicina Intensiva, Neurorradiología Intervencionista y Radiología.

Con el objetivo de excluir el aneurisma de la circulación cerebral y evitar el resangrado –un riesgo claro en los primeros días y prácticamente mortal-, tres de cada cuatro casos son tratados con embolización endovascular, colocando a través de un catéter una espiral de platino (coil) que rellena el aneurisma, forma un trombo local y bloquea la circulación. Cuando la anatomía no es favorable, en el resto de pacientes se emplea cirugía, mediante craneotomía y clipaje del cuello del aneurisma.

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