Saúde da mulher. Salud de la mujer

#COVID et #grossesse : l’importance du suivi prénatal

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Londres, Royaume-Uni – L’incidence des morts in utero a augmenté depuis le début de la pandémie de Covid-19 d’après une étude qui a comparé les données de grossesses avant et au cours de la pandémie dans un hôpital londonien. Un constat qui ne semble pas être le même dans les maternités françaises. Malgré certaines faiblesses méthodologiques – une seule maternité, seulement deux périodes analysées…, cette étude rappelle l’importance du suivi prénatal même en période de crise sanitaire.

« L’augmentation des morts in utero est peut-être le résultat d’effets indirects comme la réticence à se rendre à l’hôpital alors que c’est nécessaire (par exemple en cas de diminution des mouvements du fœtus), la peur de contracter le coronavirus ou le fait de ne pas vouloir surcharger le système de santé » expliquent la Pr Asma Khalil et ses co-auteurs (St George’s University of London, Royaume-Uni) dans le JAMA[1].

Interrogée par Medscape sur la situation française, le Dr Olivia Anselem (gynécologue obstétricienne, maternité Port-Royal, Paris) a indiqué : « ce n’est pas un constat qu’on a fait. Nous n’avons pas observé d’excès de mort fœtale mais on peut imaginer que si le suivi des grossesses avait été dégradé, on aurait abouti à une situation semblable ».

Une comparaison avant-pendant la pandémie

Pour évaluer précisément les taux de mort fœtale in utero et d’accouchement avant le terme, les chercheurs ont mené une étude rétrospective au St George’s Hospital de Londres. Ils ont comparé deux périodes : une période pré-Covid19 du 1er octobre 2019 au 31 janvier 2020 et une période pandémique du 1er février 2020 au 14 juin 2020.

Au cours de ces deux périodes, l’âge médian des mères au moment de la naissance de leur bébé était de 33 ans. Au cours de la période pré-pandémique, le nombre de naissances s’est élevé à 1681. Il y a eu 1718 naissances au cours de la période pandémique.

Bien qu’il y ait eu moins de femmes nullipares et de femmes avec de l’hypertension artérielle pendant la période pandémique, l’incidence des morts in utero a été significativement plus importante (n=16, soit 9 pour 1000 naissances) que pour la période précédente (n=4, soit 2 pour 1000 naissances). La différence est de 7 pour 1000 naissances (IC95% [1,83-12,0], P=0,01). Le taux constaté pendant la pandémie demeurait plus élevé même quand les interruptions tardives de grossesse pour malformations fœtales étaient exclues (différence de 6 pour 1000 naissances ; IC 95%[1,54-10,01] ; P=0,01).

Aucune des femmes dont la grossesse s’est achevée par une mort fœtale in utero n’avait de symptômes du Covid. Les examens du placenta n’ont pas révélé d’infection par le nouveau coronavirus. Il n’y avait pas de différences significatives entre les deux périodes concernant les naissances avant 37 semaines de gestation, celles après 34 semaines de gestation, les admissions en néonatalogie ou encore les césariennes.

De l’importance de l’examen clinique

« C’est important d’éclairer les effets de cette pandémie sur les patientes enceintes, même quand elles ne sont pas infectées » explique le Dr Shannon Clark (University of Texas Medical Branch, Gavelston, Etats-Unis).

Elle considère que cette augmentation de la mortalité in utero est liée à la réticence des patientes à la fois à bas et haut risque à se rendre dans un hôpital en pleine pandémie mais aussi aux changements de prise en charge des femmes au cours de leur grossesse, et notamment une diminution des examens d’imagerie.

« Vérifier la tension, les changements de poids et comment le bébé grandit » dit-elle « ces choses simples ne peuvent pas être faites par télémédecine ».

« Surveiller la tension ou encore mesurer la hauteur du ventre pour dépister un éventuel retard de croissance in utero à surveiller impliquent un examen cliniqu. » abonde le Dr Anselem. A la maternité Port-Royal, des téléconsultations avaient été mises en place pour les grossesses à bas risque. Les femmes dont la grossesse nécessitait une surveillance plus étroite ont été reçues à la maternité pour leur suivi de grossesse.

« Nous nous sommes aussi rendu compte que les femmes continuaient de venir aux urgences et les motifs de consultation étaient les mêmes qu’habituellement » a-t-elle observé. En revanche, autre constatation : dans cette maternité parisienne de niveau 3, contrairement à une période hors pandémie, la fréquentation des urgences pour des symptômes très modérés, pouvant être pris en charge par un médecin de ville, a diminué.

Quid du Covid chez les femmes enceintes ?

« A Port-Royal, sur la cinquantaine de femmes enceintes Covid +, la majorité a développé une forme mineure sans aucun impact sur le développement du fœtus. Quelques cas de forme sévère ont nécessité de pratiquer une césarienne avant le terme pour que les mères puissent être admises en réanimation. Aujourd’hui, les mères et les bébés vont tous bien » indique Olivia Anselem. Aucune transmission materno-foetale a été observée à Port-Royal, contrairement à l’hôpital Antoine-Béclère (COVID-19: un cas français de transmission in utero)

De ce côté-ci de la Manche, une étude s’est intéressée au profil et au devenir des femmes enceintes touchées par le Sars-CoV-2 [2]. Plus de 600 femmes suivies dans 33 maternités françaises différentes ont été incluses pour l’analyse. Au 14 avril, parmi les 617 femmes enceintes infectées, 93 (soit 15,1%) étaient oxygénorequérantes et 35 (5,7%) avaient une forme sévère de Covid-9. La sévérité de la maladie était associée à l’âge (plus de 35 ans), à l’obésité, à un diabète pré-existant, à un antécédent de pré-éclampsie ou encore à une hypertension gestationnelle ou une pré-éclampsie.

Quant aux naissances avant la 37ème semaine, elles ont concerné 13/123 (10,6%) des femmes avec une forme non-sévère, 14/29 (48,3 %) des femmes oxygénorequérantes et 23/29 (79,3 %) de celles atteintes d’une forme sévère. Les naissances avant la 32ème semaine ont concerné respectivement 3/123 (2,4 %), 4/29 (13,8 %), et 14/29 (48,3 %).

L’article a été publié initialement sous le titre Stillbirth incidence increases during COVID-19 pandemic sur MDedge.com, membre du réseau Medscape. Traduit/adapté/complété par Marine Cygler

#Lénograstim : le #risque d’accident thromboembolique artériel et veineux ajouté aux RCP

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Saint Denis, France — Des mises en garde sur le risque d’accident thromboembolique artériel et veineux associé à l’administration de Lénograstim (Granocyte) seront ajoutées aux RCP et à la notice du produit. Une surveillance étroite est donc recommandée chez les patients et les donneurs ayant des facteurs de risque connus de thrombose.

Pour rappel, ce facteur de croissance hématopoïétique qui stimule les progéniteurs des polynucléaires neutrophiles est indiqué dans la réduction de la durée des neutropénies chez certains patients (thérapie myélosuppressive, chimiothérapies) ainsi que chez les patients et les donneurs sains pour la mobilisation des cellules souches hématopoïétiques dans le sang périphérique.

La décision d’ajouter les mentions de risque d’accident thromboembolique artériel et veineux a été prise au niveau européen lors de la réunion mensuelle du Comité pour l’Evaluation des Risques en matière de Pharmacovigilance (PRAC) de l’Agence européenne des médicaments (EMA) de juin dernier, indique l’ANSM[1].

Elle fait suite au signalement de cas de thromboembolie veineuse (notamment thrombose veineuse profond et embolisme pulmonaire) et de thromboembolie artérielle (notamment infarctus du myocarde et accident cérébrovasculaire).

 

#Pathologie hypertensive de la #grossesse et #risque maternel de développer dans le futur des #complications cardiovasculaires

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Daniel ROTTEN, Paris

L’existence d’un lien entre pathologie hypertensive au cours de la grossesse et risque accru de développer des complications cardiovasculaires dans le futur a été mise en évidence par de nombreux auteurs(2). Un antécédent de prééclampsie ou d’hypertension gravidique peut doubler le risque ultérieur de présenter une cardiopathie ischémique ou un accident vasculaire cérébral(3,4). Néanmoins, cette augmentation n’est pas retrouvée danstoutesles publications, du moins avec une telle intensité(5).

Si la corrélation statistique est constituée, le lien physiopathologique entre les deux situations n’est pas établi. Question : la survenue d’une pathologie hypertensive au cours d’une grossesse est-elle simplement le marqueur d’un terrain vasculaire sous-jacent anormal que la grossesse révélerait ? Inversement, est-ce la pathologie hypertensive de la grossesse qui dégrade le système vasculaire ? Dans cette hypothèse, la pathologie hypertensive serait à l’origine d’une atteinte endothéliale ou d’une lésion d’autres structures vasculaires pendant la grossesse, et la lésion persisterait après l’accouchement. La question n’est pas seulement théorique. Dans la seconde hypothèse en effet, la durée pendant laquelle la patiente estsoumise à la pathologie hypertensive serait un facteur d’aggravation du pronostic cardiovasculaire ultérieur. Elle devrait donc être raccourcie au maximum.

Une étude de cohorte

Pour essayer d’avancersurla question, J.I. Rosennbloom et coll. ont exploité un fichier américain, répertoriant de manière exhaustive toutes les hospitalisations survenant dans les établissements de l’état de New York(1). Y figurent en particulier le motif de chaque hospitalisation, codé selon la Classification internationale desmaladies, et le code des actes réalisés. Le but primaire de ce fichier est de permettre une analyse de la qualité dessoins et des coûts. Mais en croisant les items, il est possible de relier pour une même patiente trois paramètres : les hospitalisations pour un accouchement compliqué de pathologie hypertensive ; le délai entre le diagnostic d’hypertension de la grossesse et la naissance ; enfin, l’existence d’une hospitalisation à distance de la mère pour pathologie cardioou cérébrovasculaire. Le protocole de l’étude est résumé dans l’encadré.

Résultats

Dans l’intervalle de temps de l’étude, le nombre de patientes enceintes hospitalisées pour pathologie hypertensive dont le dossier est analysable est de 22 594. Dans l’immense majorité des cas, le délai entre diagnostic de l’hypertension et accouchement est compris dansl’intervalle 0-7 jours (n = 19 750 ; 87,4 %). Un délai > 7 jours est observé beaucoup plus rarement (n = 2 844 ; 12,6 %). Le délai médian est de 1 jour(durée interquartile : 0-3 jours ; extrêmes : 0-117 jours). Les deux groupes ne s’avèrent pas identiques sur le plan sociodémographique ou des comorbidités. Il y a dans le groupe « expectative prolongée » plus de patientes noires, elles sont plus âgées, présentent moins de prééclampsies sévères, mais plus de prééclampsiessur ajoutées. Elles présentent également plus de comorbidités. La durée médiane de suivi au décours de l’accouchement est identique dans les deux groupes (5,2 ans).

Principal résultat de l’étude : les événements constitutifs du critère composite (décès et accidents cardio-vasculaires et cérébrovasculaires) sont observés deux fois plus souvent dans le groupe « naissance dans le délai 0-7 jours », en comparaison avec le groupe « expectative prolongée » (tableau 1).

Les événements constitutifs du critère composite le plus souvent observés sont une cardiomyopathie ou une défaillance cardiaque (n = 336). Les autres pathologies cardiovasculaires aiguës ont été rares (n = 14). Il y a eu 88 accidents cérébrovasculaires et accidents vasculaires cérébraux Enfin, 32 décès ont été observés (3/10 000 personnes-années).

L’analyse statistique confirme que le hazard ratio ajusté pour les variables sociodémographiques et les comorbidités du groupe « expectative prolongée » est plus élevé que celui mesuré dans le groupe « naissance dans les 7 jours » (tableau 2). Lorsque le délai diagnostic-naissance est analysé comme une variable continue, le HR ajusté est de 1,07 (IC95 % : 1,01-1,13) par semaine de grossesse additionnelle. Ces données sont confirmées dans l’analyse par sous-groupes, qu’il s’agisse des seules patientes ayant une prééclampsie sévère, ou des patientes dont l’accouchement a eu lieu dansle délai de 14 jours après le diagnostic (tableau 2).

a. HRa : hazard ratio ajusté pour les variables socio-démographiques et les comorbidités ; b. IC95 % : intervalle de confiance à 95 %.

En résumé, en cas d’HTA de la grossesse (prééclampsie/ éclampsie, HTA gravidique, prééclampsie/éclampsie surajoutée à une HTA chronique), la prolongation de la grossesse s’accompagne d’une augmentation de la fréquence ultérieure de survenue de décès et d’accidents cardiovasculaires et cérébrovasculaires. Cette augmentation est de + 7 % par semaine additionnelle de grossesse. On l’observe assez rapidement puisqu’elle apparaît dans les 5 ans qui suivent l’accouchement index . Cette constatation plaide en faveur d’un rôle causal de la pathologie hypertensive dans la survenue ultérieure des complications liées à un dysfonctionnement vasculaire.

Discussion

Dès lors, faut-ilmodifier nosmodalités de prise en charge des HTA de la grossesse ? La stratégie actuelle vise à optimiserle devenir des nouveau-nés.De nombreuses recommandations professionnelles indiquent, chezles patientes ayant une hypertension stabilisée, d’adopter une attitude non interventionniste jusqu’à 34 semaines d’aménorrhée pour les hypertensions sévères, et jusqu’à 37 semaines pour les hypertensions sans élément de sévérité. Mais c’est le pronostic maternel à court terme qui entre dans cette équation. Les données ci-dessus invitent à ne pas être maximaliste en ce qui concerne les bornes de terme en cas de pathologie hypertensive pour tenir compte du pronostic maternel à long terme. Il existe un argument supplémentaire pour ne pas se référer strictement à la règle des 39 semaines d’aménorrhée dans ces cas. Prolonger la grossesse permet d’améliorer le pronostic fœtal et en particulier d’observer une diminution de la mortalité dans la première année de vie. Mais c’est en partie au prix d’une augmentation de la mortinatalité(6).

Un éditorial prudent accompagne l’article de J.I. Rosenbloom. Dans ce commentaire, G.N. Smith souligne la possibilité, s’agissant d’une étude rétrospective de cohorte, qu’elle soit entachée de biais(7).

Le premier biais possible porte sur la composition des groupes. Comme noté plus haut, ils ne sont tout à fait comparables ni sur le plan sociodémographique, ni sur celui des comorbidités (les patientes du groupe « expectative prolongée » ont plus de comorbidités). Mais les techniques statistiques utilisées (comparaisons utilisant des HR ajustés et des analyses de propension) ont permis aux auteurs de tenir compte de ces points.

Deuxième biais possible : la détermination de la date de début de la pathologie. Dans l’étude, c’est la date d’hospitalisation qui a été retenue pour la définir. Mais le début clinique réel est dans certains cas antérieur, l’hospitalisation n’ayant pas toujours été immédiate. La constatation d’un délai entre diagnostic de l’hypertension et accouchement compris dans l’intervalle 0-7 jours dans près de 90 % des cas, avec un délai médian de 1 jour, plaide en faveur d’une hospitalisation tardive au cours de l’évolution de la pathologie hypertensive. De plus, la phase infraclinique n’est pas prise en compte.

Au total

En attendant d’autres études de confirmation, les auteurs ne proposent pas de changement radical de conduite. Deux conclusions s’imposent cependant. La première est que, en cas de pathologie hypertensive de la grossesse, il n’est probablement pas indiqué de prolonger la période d’attitude attentiste au-delà du nécessaire. La deuxième est que, danstous les cas, que la pathologie hypertensive de la grossesse soit causale de la dysfonction endothéliale ou en soit un « simple » marqueur, il y a une augmentation des complications vasculaires ultérieures chez les patientes affectées. Elles doivent donc bénéficier d’une information, ainsi que d’un suivi approprié à long terme au décours de l’accouchement(4).


Publié dans Gynécologie Pratique

Références

Cliquez sur les références et accédez aux Abstracts sur pubmed

1. Rosenbloom JI et al. Expectant management of hypertensive disorders of pregnancy and future cardio-vascular morbidity. Obstet Gynecol 2020 ; 135 : 27-35. Rechercher l’abstract
2. Simon-TillauxNet al. Sildenafilforthe treatment of preeclampsia, an update. Should we still be enthusiastic?Nephrol Dial Transplant 2019 ; 34 : 1819-26. Rechercher l’abstract
3. Ray JG et al. Cardio-vascular health after maternal placental syndromes (CHAMPS): population-based retrospective cohort study. Lancet 2005 ; 366 : 1797-803. Rechercher l’abstract
4. Graves M et al. Indicateurs du risque cardio-vasculaire liés à la grossesse. Approche des soins de première ligne pourla gestion etla prévention postnatales de maladies futures. Can Family Physician 2019 ; 65 : e505-e512. Rechercher l’abstract
5. Sandvik MK et al. Preeclampsia in healthywomen and endothelial dysfunction 10 yearslater. Am J Obstet Gynecol 2013 ; 209 : 569.e1-10. Rechercher l’abstract
6. PilliodRAetal.Associationofwidespread adoptionofthe39-week rulewithoverall mortalityduetostillbirthandinfantdeath. JAMA Pediatr 2019 ; 173 : 1180-5. Rechercher l’abstract
7. SmithGN. Prolongation of pregnancy complications and the risk of future cardio-vascular disease. Obstet Gynecol 2020 ; 135 : 24-5. Rechercher l’abstract

#Covid-19: #Gestantes podem apresentar #lesões na placenta, indica estudo

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Mulher em gestação durante a pandemia de Covid-19

Foram encontradas lesões na placenta de 16 gestantes diagnosticadas com o novo coronavírus (causador da Covid-19), segundo um estudo norte-americano. É importante ressaltar que os pesquisadores não apontaram riscos para o feto, mas alertaram para alterações no funcionamento do órgão.

O estudo foi publicado em 22 de maio na revista American Journal of Clinical Pathology. Este é o maior estudo para examinar a saúde das placentas em mulheres que testaram positivo para a Covid-19.

 

Gestação e Covid-19

“A maioria dos bebês nasceu sem nenhuma complicação, após gestações normais. A lesão não pareceu induzir resultados negativos nos nascimentos, com base em nossos dados que são limitados”, disse em nota Jeffrey Goldstein, professor da Northwestern University e um dos autores do estudo.

Essas gestantes apresentaram mais chances de desenvolver alterações na circulação de sangue na placenta, como lesões ou entupimentos nos vasos sanguíneos, o que prejudica o fornecimento de oxigênio ao bebê e está ligado a problemas como parto prematuro, sofrimento fetal e interrupções precoces de gravidez.

Os pesquisadores defendem que a descoberta serve de alerta para que as gestantes sejam monitoradas clinicamente durante a pandemia.

Acompanhamento constante durante a pandemia de Covid-19

Pesquisas anteriores descobriram que crianças que estavam no útero durante a pandemia de gripe espanhola entre os anos de 1918 e 1919, que é frequentemente comparada à atual pandemia de Covid-19, contraíram mais doenças cardiovasculares ao longo da vida.

Os pesquisadores explicaram que a gripe não atravessa a placenta. Portanto, a causa ainda desconhecida que esteja causando problemas ao longo da vida nessas pessoas provavelmente está ligada à atividade imunológica e lesões na placenta.

Para Emily Miller, professora de obstetrícia e coautora do estudo, as gestantes diagnosticadas com Covid-19 devem ser monitoradas de perto para garantir que os fetos se desenvolvam de maneira saudável.

“Não quero desenhar um cenário assustador, mas essas descobertas preocupam. Saber que esse vírus pode causar alterações na placenta traz algumas implicações bastante significativas para a saúde de uma gravidez”, afirmou Emily Miller em um comunicado.

 

Orientações para tratamento de gestantes

O exame histopatológico do tecido placentário pode contribuir com informações significativas sobre a saúde da mãe e do feto.

Os autores do estudo indicam o aumento no monitoramento em gestantes diagnosticadas com Covid-19 na forma de testes não-estressantes, que examinam o quão bem a placenta está fornecendo oxigênio, ou ainda ultrassons de crescimento, que medem se o bebê está crescendo a uma taxa saudável.

Como sabemos, gestantes e puérperas até duas semanas fazem parte do grupo de risco para complicações, incluindo respiratórias decorrentes de certas infecções virais, aumentando a morbimortalidade materna.

Contudo, no caso da infecção pelo novo coronavírus, ainda não se sabe se as alterações imunológicas específicas da gestação alteram o risco de adquirir a doença, nem a sua evolução.

Revisão

Em uma revisão sistemática com 108 gestantes de 18 estudos publicada na Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica foi concluído que a Covid-19 durante a gravidez pode estar associada com maior morbidade materna.

Os autores encontraram taxa de admissão em UTI de 3%, associada com obesidade e complicações maternas, levando ao questionamento sobre o aumento de chances de surgimento de morbidades em gestações de alto risco.

 

*Esse artigo foi revisado pela equipe médica da PEBMED

Referências bibliográficas:

#Novel Program Cuts #Weight Retention After #Gestational Diabetes

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An online, lifestyle-based weight loss initiative known as the Balance After Baby (BAB) program is effective at reducing weight retention a year after birth among women with recent gestational diabetes.

Specifically, results of the study were positive in women of most ethnicities, bar those of a small group of Hispanic origin.

Jacinda Nicklas, MD, from the University of Colorado School of Medicine, Aurora, presented findings of the BAB trial during the virtual American Diabetes Association (ADA) 80th Scientific Sessions. She was coprincipal investigator alongside Ellen Seely, MD, from Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts.

“Looking at the entire population of women on the BAB program, there was a trend in weight loss from 6 weeks postpartum to 12 months (= .09), and significantly less postpartum weight retention at 12 months (= .04),” Nicklas said.

“Through this effect on postpartum weight retention, the BAB program has potential to delay or prevent development of type 2 diabetes in women with recent gestational diabetes, while the web-based, remote nature of the program is scalable and very relevant in current times,” she added.

“However, the lack of efficacy in Hispanic women means it needs to be modified to be successful in this ethnic group.”

Frank Qian, MD, who also presented during the same session, said the BAB program has potential as a viable way of preventing both future pregnancy complications as well as the progression to overt type 2 diabetes in this high risk population.

“Large-scale epidemiologic studies show us that weight gain from pregnancy is a major risk factor for long-term cardiometabolic risk, particularly for women with a history of gestational diabetes,” he observed.

“In turn, it is critical to implement lifestyle interventions that can help women get as close to the weight they were before pregnancy as possible and keep that weight off.”

Postpartum Weight Retention a Modifiable Risk Factor for Type 2 Diabetes

Current evidence shows that a large proportion of women who develop gestational diabetes go on to develop type 2 diabetes within 10 years and that women with a history of gestational diabetes are more likely to retain or gain weight postpartum.

Nicklas also pointed out that obesity and weight gain are the strongest modifiable risk factors for type 2 diabetes.

“We know from the Diabetes Prevention Program (DPP) that an intensive lifestyle program in women who had had gestational diabetes led to a 53% reduction in type 2 diabetes,” Nicklas noted.

However, she added there were barriers to adhering to the intensive DPP program — which required 16 one-on-one meetings in the first 24 weeks — including travel, as some participants lived quite remotely, or family responsibilities

Consequently, Nicklas and colleagues developed the BAB pilot trial, which involved web-based delivery with remote coaching.

The trial involved women with a history of gestational diabetes who were, on average, 7 weeks postpartum. The key outcome was weight at 12 months compared with both 6-week postpartum weight and prepregnancy weight.

Based on encouraging results in the pilot trial — in which the intervention group showed significant weight loss from 6-week postpartum weight and in 12-month weight retention — a larger, two-site trial was initiated, the BAB Intervention randomized controlled trial.

Outcome measures were the same as for the pilot study. The 181 participants were 18-45 years of age, and had recent gestational diabetes and a mean prepregnancy body mass index of approximately 29 kg/m2. Around half were college educated, and 28% were from lower income households.

Overall, 48% were white, 22% Asian, 17% African American, and 13% were of other ethnicities, with just over a third being Hispanic.

The initial study visit was at 6 weeks postpartum. Women were randomized to the behavioral intervention website plus a lifestyle coach group or to a control group that consisted of a website plus knowledge links.

The intervention website required women to complete some DPP-derived and bonus modules, and also featured action plans, tracked weight and steps, and had a direct link to contact their lifestyle coach. Follow-up visits were held at 6 and 12 months and A1c, waist circumference, and height/weight were measured. A total of 86% eligible women completed the 6- and 12-month visits.

Why Didn’t the BAB Program Work in Hispanic Women?

“The overall result showed that weight change from 6 weeks postpartum to 12 months revealed a slight gain in the control group of 1.3 lb and a loss in the intervention group of 1.8 lb, resulting in a between-group difference of 3.1 lb (P = .09),” reported Nicklas. Adjustment for gestational weight gain and breastfeeding had no substantial effect.

When 12-month weight retention versus prepregnancy weight was assessed, the former was halved in participants in the BAB program.

The control group gained a mean of 10.1 lb, and those in the intervention group gained a mean of 5.3 lb, equivalent to a difference of 4.8 lb (P = .04).

A prespecified analysis was conducted of 120 non-Hispanic women. At 12 months, weight retention compared to prepregnancy weight showed an increase of 9 lb in the control group versus 1.8 lb in the intervention group (P value for difference = .01).

By comparison, in the small group of Hispanic women only, weight retention at 12 months compared to prepregnancy weight showed a 12.7 lb increase and a 13.3 lb increase in the control and intervention groups respectively, reported Nicklas.

Addressing the key question of why the BAB program was ineffective in Hispanic women, Nicklas said, “The literature tells us that low income Hispanic women are twice as likely to experience postpartum weight retention compared to white non-Hispanic women.”

“But we also know that low income Hispanic women generally engage less with interventions, and there is a higher acceptance of overweight among this ethnic group.”

The researchers hope to follow the women from their trial to determine who progresses to type 2 diabetes.

“Hispanic women are a high-risk population for gestational diabetes and type 2 diabetes, and we plan to identify the best options to help Hispanic women with a history of gestational diabetes prevent type 2 diabetes,” Nicklas told Medscape Medical News.

Qian also remarked on the differences observed in the weight loss outcomes for non-Hispanic versus Hispanic women, noting that it highlights the importance of studying lifestyle interventions in diverse populations.

“Environmental and cultural factors that may differ across different racial or ethnic groups could impact the effectiveness of such interventions,” he said.

Nicklas and Qian have reported no relevant financial relationships.

ADA 2020 Scientific Sessions. Presented June 14, 2020. Abstract 191-OR.

#Os serviços de atendimento à #saúde da mulher na APS devem ser mantidos durante a pandemia?

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mulher sendo atendida na APS de saúde da mulher

As medidas de isolamento social promovidas para frear o avanço da pandemia por Covid-19 trouxeram também uma redução do movimento nas unidades de Atenção Primária à Saúde (APS). No entanto, a diminuição da circulação de pessoas para reduzir o contágio da doença deve levar em consideração os potenciais malefícios causados pela interrupção dos acompanhamentos em saúde. Inclusive os atendimentos de pré-natal, planejamento familiar e outros relacionados à saúde da mulher.

É importante lembrar a recomendação do Ministério da Saúde de realizar ao menos 6 consultas pré-natais e 2 consultas puerperais. Dessa forma, fornecendo o adequado atendimento à mulher no ciclo gravídico-puerperal. Estudos demonstram a relação entre um menor número de consultas a uma maior mortalidade perinatal e infantil.

 

Consequências de uma pandemia

Exemplos do prejuízo que o acompanhamento deficiente pode trazer às mulheres estão em casos de alguns países africanos que, durante a epidemia por Ebola, experimentaram uma diminuição do cuidado a gestantes e puérperas. Tanto por medo da população de ir até as unidades quanto devido à redução do próprio acesso aos serviços. Isso acabou ocasionando um grande aumento no número de mortes maternas e neonatais, equivalendo-se praticamente ao número de mortes causadas pela epidemia.

Da mesma maneira, houve aumento de gestações indesejadas, devido à diminuição do acesso a contraceptivos e a cuidados relacionados ao planejamento familiar. Vale lembrar que os efeitos da Covid-19 sobre o feto ainda são incertos. Alguns estudos apontam aumento de casos de trabalho de parto prematuro, de crescimento intrauterino retardado, de sofrimento fetal e possibilidade de transmissão vertical. Isso reforça a importância da contracepção nesse momento.

 

Importância da Atenção Primária

A APS é a porta de entrada para o sistema de saúde e deve-se manter atenta para enfrentar possíveis aumentos de desigualdades, usualmente agravadas por epidemias. A Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade recomenda, portanto, que se garanta o acesso adequado ao acompanhamento do ciclo gravídico-puerperal, ao planejamento familiar e aos atendimentos a queixas que tragam ameaça à saúde da mulher, como sangramento uterino anormal e investigações oncológicas.

Tais serviços devem ser considerados essenciais. Sendo oferecidos com os devidos cuidados, com o uso de máscara, atendimento e espera em locais distantes de sintomáticos respiratórios e desinfecção de superfícies e equipamentos. Recomenda-se também o fornecimento de maior quantidade de cartelas de contraceptivos, a fim de diminuir a circulação de pessoas, sem restringir o acesso.

Autor(a):

Renato Bergallo

Graduação em Medicina pela Universidade Federal Fluminense (UFF) ⦁ Residência em Medicina de Família e Comunidade pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) e em Administração em Saúde (UERJ) ⦁ Mestre em Saúde da Família (UFF) ⦁ Doutorando em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP/Fiocruz) ⦁ Professor da disciplina de Saúde da Família e gerente do Centro de Saúde Escola Lapa da Faculdade de Medicina da Universidade Estácio de Sá

Referências bibliográficas:

  • RECOMENDAÇÕES DA SBMFC PARA A APS DURANTE A PANDEMIA DE Covid-19. Grupo Técnico para Recomendações da SBMFC para a APS durante a Pandemia de Covid-19. Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade. 1ª Edição 16 de maio de 2020.

#Covid-19: recomendações para o acompanhamento do #puerpério na APS durante a pandemia

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Grávida preocupada com sua gravidez durante a pandemia de Covid-19

Os dados a respeito da apresentação e da evolução clínica durante a gravidez e puerpério em casos de Covid-19 ainda são limitados. No entanto, é possível que as grávidas e puérperas possuam risco para desenvolvimento de síndrome respiratória aguda grave (SARS) por síndrome gripal (SG).

Após o parto, estudos apontam a evolução desfavorável de pacientes com Covid-19, com alterações laboratoriais e radiológicas repentinas. Contudo, essas alterações ainda não possuem explicação e mais estudos são necessários para determinar de forma mais precisa a gravidade da infecção durante o puerpério.

Puerpério na APS durante Covid-19

As unidades de Atenção Primária à Saúde (APS) encontram-se em grande parte com seu funcionamento adaptado ao contexto de pandemia, com suspensão de atividades eletivas e direcionamento de esforços para o atendimento de casos suspeitos e confirmados de Covid-19.

Tendo em vista a importância do cuidado longitudinal durante o período puerperal, do risco de agravamento de possíveis casos de SG e da responsabilidade da APS por esse acompanhamento, o Ministério da Saúde traçou algumas recomendações a serem aplicadas durante o período da pandemia.

 

Diretrizes do Ministério da Saúde

Recomenda-se o contato prévio à alta hospitalar da puérpera da maternidade com a equipe de APS de referência. A vigilância das gestantes por parte dessas equipes também deve ser feita para contribuir nessa coordenação. Para o adequado acompanhamento do binômio mãe-bebê, é ideal a elaboração de projeto terapêutico singular, tanto pela maternidade, quanto pela equipe de referência.

 

Puérperas com casos suspeitos de Covid-19, mesmo assintomáticas, devem permanecer em isolamento domiciliar. O bebê deve permanecer com a mãe, preferencialmente em quarto privativo, mantendo-se distância mínima de 1 metro entro o berço e a cama da mãe. Orienta-se o uso de máscara durante a amamentação e os cuidados com o bebê, bem como etiqueta respiratória e higienização das mãos.

Utilizando o equipamento de proteção individual (EPI) adequado, o profissional de saúde da equipe deve manter a realização de visita domiciliar à mãe e ao bebê entre 7 a 10 dias. Além de toda a abordagem das primeiras consultas de puericultura e de puerpério, em casos suspeitos de Covid-19, o profissional deve orientar a respeito dos sinais de gravidade do bebê (dificuldade em respirar, batimento de asas nasais, retração intercostal, cianose, letargia, alterações de temperatura) e da mãe e outros familiares adultos (tosse, dor de garganta, dificuldade de respirar, vômito, diarreia, hipertermia).

 

Opções de atendimento

Durante a pandemia, devido a possíveis fluxos aumentados de atendimento nas unidades de APS e da exposição a pacientes com quadros suspeitos e confirmados de Covid-19, o MS recomenda, se possível, a utilização de recursos de telessaúde para o acompanhamento do puerpério, como atendimentos por telefone ou internet.

As unidades de APS devem garantir o acompanhamento longitudinal adequado da mãe e do recém-nascido, mantendo-se vigilantes tanto para as complicações comuns desse momento (como infecções, hemorragias e depressão pós-parto), quanto para sinais e sintomas respiratórios de ambos, tendo em vista o potencial risco de gravidade de infecções respiratórias durante o período.

 

Autor(a):

Renato Bergallo

Graduação em Medicina pela Universidade Federal Fluminense (UFF) ⦁ Residência em Medicina de Família e Comunidade pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) e em Administração em Saúde (UERJ) ⦁ Mestre em Saúde da Família (UFF) ⦁ Doutorando em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP/Fiocruz) ⦁ Professor da disciplina de Saúde da Família e gerente do Centro de Saúde Escola Lapa da Faculdade de Medicina da Universidade Estácio de Sá

Referências bibliográficas:

  • Ministério da Saúde. Ministério da Saúde. Nota Técnica Nº 13/2020-COSMUI/CGCIVI/DAPES/SAPS/MS. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção Primária à Saúde (SAPS). Brasília – DF. Abril de 2020

#COVID-19 in pregnancy: Supplement #oxygen if saturation dips below 94%

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OBSTETRICS & GYNECOLOGY

Oxygen supplementation for pregnant women with COVID-19 should begin when saturations fall below 94%, according to physicians in the divisions of maternal-fetal medicine and surgical critical care at the University of Texas Medical Branch at Galveston.

That’s a bit higher than the 92% cut point for nonpregnant women, but necessary due to the increased oxygen demand and oxygen partial pressure in pregnancy. The goal is a saturation of 94%-96%, said Luis Pacheco, MD, a maternal-fetal medicine and critical care specialist at the university, and associates.

Most pregnant women with coronavirus disease 2019 (COVID-19) will have mild disease, but some might require respiratory support, so Dr. Pacheco and associates addressed the issue in a commentary in Obstetrics & Gynecology.

Women on respiratory support should lie prone if under 20 weeks’ gestation to help with posterior lung recruitment and oxygenation.

If conventional oxygen therapy isn’t enough, high-flow nasal cannula (HFNC) at 60 L/min and 100% oxygen should be the next step, not positive-pressure ventilation. Positive pressure, another option, kicks off aerosols that increase the risk of viral transmission to medical staff. “This makes high-flow nasal cannula the first-line option for patients not responding to conventional oxygen therapy but who are not yet candidates for endotracheal intubation,” the team said. If women do well, the fraction of inspired oxygen should be weaned before the nasal cannula flow is decreased.

However, if they continue to struggle with dyspnea, tachypnea, and oxygen saturation after 30-60 minutes on HFNC, it’s time for mechanical ventilation, and fast. “Delays in recognizing early failure of high-flow nasal cannula … may result in life-threatening hypoxemia at the time of induction and intubation (especially in pregnant patients with difficult airway anatomy),” the authors said.

For birth, Dr. Pacheco and associates recommended controlled delivery, likely cesarean, if respiration continues to deteriorate despite intubation, especially after 28 weeks’ gestation, instead of waiting for fetal distress and an ICU delivery. A single course of steroids is reasonable to help fetal lung development beforehand, if indicated.

As for fluid strategy during respiratory support, pregnant women are at higher risk for pulmonary edema with lung inflammation, so the authors cautioned against giving maintenance fluids, and said “if daily positive fluid balances are present, combined with worsening respiratory status, the use of furosemide (10-20 mg intravenously every 12 hours) may be indicated.”

For women stable on conventional oxygen therapy or HFNC, they suggested daily nonstress tests starting at 25 weeks’ gestation instead of continuous monitoring, to minimize the COVID-19 transmission risk for staff.

The team cautioned against nebulized treatments and sputum-inducing agents when possible as this may aerosolize the virus.

There was no external funding for the report, and the authors didn’t have any relevant financial disclosures.

SOURCE: Pacheco LD et al. Obstet Gynecol. 2020 Apr 29. doi: 10.1097/AOG.0000000000003929.

#Dor pélvica crônica: protocolo de manejo prático

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Ginecologista explica para paciente opções de tratamento para dor pélvica crônica.

dor pélvica crônica é uma queixa bastante comum nos consultórios de ginecologistas e obstetras. Traz bastante angústia, tanto para a paciente como para o ginecologista e obstetra uma vez que seu diagnóstico pode ser demorado, complexo (exigindo algumas vezes a participação de equipe multidisciplinar) e oneroso para a paciente. Do lado da paciente esse processo de diagnóstico e tratamento pode levar a crises de absenteísmo laboral, mudanças em sua rotina diária, comportamental e sexual.

Em recente artigo, o Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia (ACOG) trouxe um roteiro prático para manejar esse tão controvertido tema.

 

Dor pélvica crônica

Define-se como sintomas dolorosos percebidos ou originários das estruturas/órgãos pélvicos que perduram, pelo menos, pelos últimos 6 meses. Excluem-se as dores cíclicas (dismenorreia ou dor meio ciclo). Importante distinguir das dores agudas, relacionadas com os processos inflamatórios, infecções ou eventos traumáticos ou anóxicos que demandam tratamento emergencial.

Epidemiologia

Incidência bastante variável, mais recente avaliação com algo em torno de 5 a 26% de prevalência.

Fisiopatologia

As evidências mais recentes demonstraram a participação de da sensibilização do sistema nervoso central. Justificando talvez a permanência de dores em pacientes com endometriose que fizeram tratamento cirúrgico com retirada de útero e ovários e permanência das dores pélvicas posteriormente. Existem regiões específicas do eixo hipotálamo – hipófise – adrenal, onde, através do sistema nervoso autonômico, mantêm estímulo psíquico na paciente em questão.

 

Considerações e recomendações:

  1. Avaliação inicial: história e exame físico detalhados concentrando nos antecedentes clínicos, cirúrgicos, de abusos sexuais atuais ou na infância. Fatores de melhora, piora, relação com ciclos menstruais, hábito intestinal ou com atividades rotineiras da paciente. Avaliação do sistema musculoesquelético se faz necessária para diagnósticos diferenciais. Exames de laboratório e de imagem devem ser solicitados a partir da avaliação clínica inicial, de acordo com a hipótese mais provável.
  2. Avaliação complementar: questionários para síndrome do intestino irritável, cistite crônica, diverticulite ou outros transtornos de humor (depressão e ansiedade) devem ser utilizados para direcionar os tratamentos e possíveis avaliações de outros especialistas.
  3. Tratamento: em geral dor pélvica crônica associada a dispareunia requerem a combinação de tratamento miofascial, psicoterápico ou ambos.
    • Terapia miofascial pélvica: fisioterapia pélvica envolvendo biofeedback, estímulos elétricos, treinamento perineal e de musculatura pélvica, entre outros.
    • Terapia comportamental: estimular a paciente a procurar apoio psiquiátrico muitas vezes auxilia a procura do bem estar e muda seu olhar para seu quadro álgico.
    • Terapia sexual: como adjuvante ao tratamento medicamentoso, fisioterápico e psiquiátrico pode melhorar atividade sexual do casal.
    • Medicina da dor: especialistas em dor podem fazer parte da equipe multidisciplinar que acompanha a paciente.
  4. Medicamentos
    • Antidepressivos tricíclicos: amitriptilina, nortriptilina e duloxetina têm sido utilizados com sucesso nos quadros de dor neuropática. Gabapentina e pregabalina são recomendadas para dores pélvicas crônicas refratárias. Revisão Cochrane sugeriu melhores resultados com uso de gabapentina. Opioides devem ser evitados.
    • Anestésicos, opioides, esteroides, isolados ou em combinação podem ser usados em injeções nos pontos de gatilho.
    • Toxina Botulínica: em casos refratários pode ser usada.
  5. Outros procedimentos:
    • As evidências ainda são limitadas para indicações de ablação nervos uterossacros e neurectomia pré sacral para tratamento de dor pélvica crônica.
    • Acupuntura e yoga podem ser considerados para manejo das dores pélvicas de etiologia músculo esquelética.

 

Autor(a):

João Marcelo Martins Coluna

Médico Ginecologista e Obstetra formado pela Universidade Estadual de Londrina • Mestrado em Fisiopatologia pela Unoeste (Universidade Oeste Paulista) • Docente da Unoeste (Presidente Prudente) – departamento materno infantil • Preceptor Residência Médica Hospital Regional Presidente Prudente – SP • Plantonista Ginecologia e Obstetrícia Hospital Regional Presidente Prudente • Plantonista Ginecologia e Obstetrícia Hospital Estadual Dr. Odilo Antunes Siqueira (Presidente Prudente – SP) • Plantonista Ginecologia e Obstetrícia Santa Casa de Misericórdia de Adamantina
Plantonista Socorrista Santa Casa de Misericórdia Presidente Prudente • Médico Regulador ambulatorial município de Dracena – SP • Médico Preceptor ambulatorial UNIFADRA (Dracena – SP) • Ginecologista do serviço ambulatorial de Narandiba (SP) • Ginecologista e Obstetra do serviço ambulatorial de Pirapozinho (SP).

Referências bibliográficas:

#En la mayoría de las #embarazadas con COVID-19 la enfermedad es leve

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NUEVA YORK, USA. Embarazadas con COVID-19 suelen ser asintomáticas, y casi nueve de cada 10 solo tendrán enfermedad leve, de acuerdo con un nuevo estudio de 43 casos tratados en dos hospitales de Nueva York, Estados Unidos.[1]

La Dra. Noelle Breslin, del Columbia University Medical Center, y sus colaboradores, previamente habían informado sobre una serie de casos de siete pacientes. El nuevo estudio incluye a todas las mujeres gestantes con COVID-19 tratadas en el Columbia University Medical Center y en el New York Presbyterian Hospital entre el 13 y el 27 de marzo.

Durante las epidemias de síndrome respiratorio agudo grave e influenza A H1N1, las mujeres embarazadas tenían más riesgo de agravarse y morir, señalan los autores en American Journal of Obstetrics and Gynecology MFM.

Para comprender mejor cómo la infección por SARS-CoV-2 afecta a embarazadas, analizaron los registros médicos de 43 pacientes con COVID-19 confirmada, entre ellas, 18 que dieron a luz.

Del 13 al 21 de marzo se hicieron pruebas de COVID-19 a las embarazadas si tenían síntomas, contactos documentados con personas infectadas o viajes recientes. Del 22 de marzo en adelante los hospitales establecieron pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en general para SARS-CoV-2.

Veintiuna de las 43 pacientes fueron hospitalizadas; tres por síntomas de COVID-19 y 18 por motivos obstétricos, mientras que 22 parecían estables y se trataron de forma ambulatoria.

Treinta y siete (86%) tuvieron enfermedad leve; cuatro (9,3%) enfermedad grave, y dos (4,7%) se reportaron muy graves; 29 tuvieron síntomas, los más frecuentes fueron tos seca, fiebre y mialgias.

Entre las pacientes sintomáticas 25 (86,2%) fueron dadas de alta a su domicilio y cuatro fueron hospitalizadas por causas obstétricas después de que se agravaron sus síntomas.

Catorce pacientes con COVID-19 estuvieron asintomáticas, incluidas dos que se habían presentado para inducción del parto. Estas dos mujeres presentaron complicaciones después del parto. Una se había dado de alta y la otra permanecía en el hospital recibiendo tratamiento de apoyo. Los lactantes fueron negativos para COVID-19.

Cuatro de las 12 pacientes restantes que al principio no tuvieron síntomas permanecieron asintomáticas, mientras que ocho desarrollaron fiebre en el hospital.

Ocho de las 18 mujeres que dieron a luz se sometieron a operaciones cesáreas, mientras que las restantes tuvieron parto vaginal sin complicaciones.

Los 18 lactantes tuvieron puntuaciones de Apgar de un mínimo de 7 a un minuto y de un mínimo de 9 a los cinco minutos, señalan los autores, y resultaron negativos en las pruebas para COVID-19, excepto uno. Este lactante tuvo un resultado de prueba indeterminado y se supone que es negativo; se le efectúa seguimiento en la clínica de COVID-19 para recién nacidos del hospital.

Tres de los lactantes requirieron ingreso a una unidad de cuidados intensivos neonatales, pero todos finalmente se dieron de alta a su domicilio.

“Consideramos que una estrategia que incluya pruebas universales de todas las embarazadas ingresadas en la unidad de trabajo de parto, además de las que se presentan para evaluación selectiva de manifestaciones sintomáticas, tiene beneficios evidentes que aportarán información para implementar los procedimientos óptimos que protejan a pacientes, sus familias y los profesionales obstétricos que las atienden”, escriben los autores. “Se requiere más investigación para comprender la verdadera magnitud de los riesgos y mejorar el tratamiento”.

La Dra. Breslin no estuvo disponible para una entrevista al cierre de la edición.