Saúde da mulher. Salud de la mujer

#ENVELHECIMENTO E DIMINUIÇÃO DE ANDROGÊNIOS NA MULHER

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Resultado de imagem para envelhecimento e sexualidade na mulher

 

Todo mundo envelhece e disso ninguém escapa, a não ser que morra jovem.

O passar dos anos traz experiências e maturidade, que são ganhos intransferíveis. Mas também traz perdas. Especialmente para a mulher, que terá a partir da quarta década de vida a redução progressiva dos hormônios androgênicos masculinos DHEA e da testosterona.

O DHEA (desidroepiandrosterona) é o hormônio que as suprarrenais produzem. Essas glândulas endócrinas que ficam acima dos rins são as precursoras da testosterona, cuja falta no organismo feminino vai acarretar uma série de problemas, como menos libido e, consequentemente, do interesse e função sexual, além de alterações na sua massa muscular, como ganho na gordura e perda da estrutura óssea.

Muitas mulheres não se dão conta disso, apesar de sentirem na pele os efeitos da diminuição, pouco a pouco, dos hormônios e da testosterona no seu corpo.

Essa situação foi comprovada através de estudo focado na sexualidade da população brasileira, para identificar as alterações que ocorrem com a idade avançando. Os resultados indicaram que 5,8% das mulheres entre 18 e 25 anos já apresentam inibição da vontade de fazer sexo. Esse índice chega a 8,6% na faixa de 41/50 anos.

Conforme forem ficando mais velhas, a falta de desejo sexual vai aumentando: 15,25% nas mulheres entre 51/60 anos e 19,9% naquelas com mais de 60 anos.

A testosterona é o hormônio esteroide que homens e mulheres produzem a partir do colesterol, mas nas mulheres essa produção é entre 20 a 30 vezes menor do que no homem.

Já que os anos vão passando independente da nossa vontade e não podemos evitar suas consequências, a reposição hormonal, como a testosterona, é uma alternativa para barrar a falta de libido e assim o desejo sexual feminino voltará a ocupar o seu lugar, trazendo inclusive outros benefícios, como a melhoria da autoestima, confiança  e até a diminuição da angústia.


A DOPAMINA:

“Atrás de todo homem bem-sucedido, existe uma mulher. E, atrás desta, existe a mulher dele”.

Deixando de lado a ironia na frase dita por Groucho Marx, a ideia do homem indo na frente com a mulher o seguindo está ultrapassada há décadas.

Hoje a mulher conquistou sua posição ao lado do companheiro ficando, muitas vezes, à frente dele. E bem à frente, como bem sabemos.

Essa mudança de posição vem ocorrendo em todas as áreas, inclusive no sexo.

O seu prazer era algo secundário, desprezível, sem importância, já que só “valia” o prazer sentido pelo seu macho.

Tanto é verdade que a libido feminina passou a ser observada e estudada pela comunidade científica de poucos tempos pra cá.

E nesse novo cenário, a dopamina vem despontando com grande destaque. Ela é sintetizada numa região do cérebro e sua ação produz euforia e excitação. E vai além disso: hoje se sabe da relação direta com o desejo sexual.

Quando seus níveis estão baixos, a libido também diminui. Certos medicamentos com função de bloquear a dopamina, acabam também reduzindo a libido. Já naqueles que atuam para aumentá-la, a libido será potencializada.

Entender as mulheres e como funcionam seus mecanismos geradores de prazer torna a relação com elas bem mais tranquila, sem os sobressaltos causados pelas surpresas de origem desconhecida.

Pelo mesmo agora, algumas dessas origens já não são mais desconhecidas…

MENOPAUSA :

A mídia e a propaganda estão sempre enfatizando as possíveis dificuldades sexuais que os homens poderão ter quando ficam mais velhos, como a disfunção erétil, e o quanto isso poderá interferir no seu desempenho sexual.

Não se pode negar que o organismo masculino sofre alterações ao longo do tempo e que alguns órgãos não apresentarão sempre a mesma performance dos períodos anteriores.

É curioso notar que existem produtos, como o Viagra, que tratam dessa questão masculina sem apresentar muitos efeitos colaterais e, pela facilidade de administração, o seu uso ficou difundido em larga escala. E aquelas dificuldades que a mulher apresenta com o avanço da idade? Como lidar e tratar desse assunto?

A libido está diretamente relacionada à ação do neurotransmissor dopamina. Em paralelo ao envelhecimento da mulher, os seus hormônios androgênicos (masculinos) vão apresentando um quadro gradativo de diminuição de quantidade. Como consequência natural, sua libido também vai perdendo a intensidade, já que estará produzindo menos testosterona, diretamente relacionada ao estímulo do desejo sexual.

Ainda não foi inventado um Viagra para uso feminino. A reposição hormonal é uma alternativa para a mulher retomar a vontade sexual, especialmente após os quarenta anos.

Vale lembrar que determinados períodos de sua vida, como a menopausa, contribuem diretamente na redução dos índices de testosterona, bem como o uso, tanto atual quanto prévio, de pílulas anticoncepcionais.

Outro efeito da menopausa no corpo feminino é produzir menos lubrificação vaginal, causando certo desconforto na penetração.

Quando a testosterona é reposta, de forma oral, transdérmica ou por intermédio de implante, alguns reflexos serão notados, além da volta da libido, como maior disposição e tonicidade muscular. Será, portanto, uma forma para lidar com certas dificuldades causadas pela redução hormonal, em especial nas relacionadas, direta ou indiretamente à sua rotina e desejo sexual.

A OCITOCINA

Sabia que o hormônio que provoca a contração do útero na hora do parto é a ocitocina?

Ela é um nonapeptídeo, proteína composta por nove aminoácidos, produzida e liberada pelo hipotálamo, pequena região do cérebro que ajuda a estimular diversas atividades do nosso corpo.

É justamente na hora do nascimento que sua liberação atinge a intensidade máxima.

Quando uma mãe amamenta seu bebê, a ocitocina entra em cena para contrair suas glândulas mamárias e expelir o leite, proporcionando prazer e relaxamento, pois age diretamente na região do cérebro relacionada às emoções.

Mas ela faz bem mais do que isso: quando duas pessoas se atraem, é sinal que ambas estão liberando ocitocina e quanto maior for essa liberação, maior será a atração de uma pela outra.

E como fazer pra liberar mais ocitocina e assim produzir mais atração, mais empatia, mais liga com quem nos interessa?

A fórmula é bem simples: é só manifestar afeto beijando, tocando, acariciando, abraçando, dançando, do jeito que quiser, do jeito que mais gostar.

E já se sabe que quanto maior for a liberação de ocitocina, maior será intensidade do orgasmo.

Por isso vale a pena caprichar nas preliminares, nos carinhos que precedem a relação sexual e não ter pressa para realizar a penetração, porque especialmente para as mulheres esses momentos iniciais são mágicos para criar uma atmosfera mais propícia para alcançar um prazer maior, mais intenso, mais profundo, mais gostoso de fato.

Por

Roberto Franco Do Amaral Neto

 

Referências:

Evaluation of the clinical relevance of benefits associated with transdermal testosterone treatment in postmenopausal women with hypoactive sexual desire disorder.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17627745

The role of testosterone in the management of hypoactive sexual desire disorder in postmenopausal women.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19487090

Androgen therapy in women, beyond libido.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23647457

Referências:

Testosterone therapy in women: a review.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15889125

Evaluation of the clinical relevance of benefits associated with transdermal testosterone treatment in postmenopausal women with hypoactive sexual desire disorder.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17627745

The role of testosterone in the management of hypoactive sexual desire disorder in postmenopausal women.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19487090

Androgen therapy in women, beyond libido.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23647457

#Parto prematuro: usar ou não #progesterona?

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mulher grávida em consulta com médica planejando parto prematuro

O nascimento de fetos prematuros pode trazer prejuízos desde o nascimento, logo após o parto, até repercussões na vida adulta dessas crianças. A morbimortalidade associada à prematuridade é amplamente discutida na literatura e tratada pela obstetrícia.

Potenciais complicações incluem:

  • Infecções neonatais;
  • Síndrome de desconforto respiratório recém nascido;
  • Longos períodos de internação;
  • Retardo desenvolvimento neuropsicomotor;
  • Paralisia cerebral;
  • Déficits cognitivos e evolutivos;
  • Doenças respiratórias na vida adulta.

Enfim, se a prematuridade pudesse ser prevenida ou evitada essas intercorrências poderiam ser minimizadas.

Com esse objetivo temos protocolos de prevenção de trabalho de parto prematuro sugerindo o uso de progesterona de forma profilática.

 

Progesterona no parto prematuro

Um trabalho bem interessante publicado no American Journal of Perinatology utilizou um grande estudo multicêntrico incluindo 1740 mulheres, de nove países. Essas mulheres eram randomizadas desde 16 a 20 semanas para entrar no protocolo para receber progesterona como forma de prevenção de novos partos prematuros.

Os autores não encontraram diferenças significativas nos grupos estudados. A comparação do uso de caproato de progesterona intramuscular com placebo não mostrou-se significante.

 

O protocolo do Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia ainda orienta uso de progesterona como forma de profilaxia para partos prematuros, apesar de sugerir a discussão de dose e vias de administração com as pacientes.

Protocolo no Brasil

No Brasil, seguimos o mesmo protocolo, com administração de progesterona por via vaginal ou oral.

Entretanto, não temos estudos que quantifiquem e digam se existem complicações a longo prazo nos recém-nascidos cujas mães usaram progesterona durante longos períodos na gravidez.

Autor:

João Marcelo Martins Coluna
João Marcelo Martins Coluna

Médico Ginecologista e Obstetra formado pela Universidade Estadual de Londrina • Mestrado em Fisiopatologia pela Unoeste (Universidade Oeste Paulista) • Docente da Unoeste (Presidente Prudente) – departamento materno infantil • Preceptor Residência Médica Hospital Regional Presidente Prudente – SP • Plantonista Ginecologia e Obstetrícia Hospital Regional Presidente Prudente • Plantonista Ginecologia e Obstetrícia Hospital Estadual Dr. Odilo Antunes Siqueira (Presidente Prudente – SP) • Plantonista Ginecologia e Obstetrícia Santa Casa de Misericórdia de Adamantina
Plantonista Socorrista Santa Casa de Misericórdia Presidente Prudente • Médico Regulador ambulatorial município de Dracena – SP • Médico Preceptor ambulatorial UNIFADRA (Dracena – SP) • Ginecologista do serviço ambulatorial de Narandiba (SP) • Ginecologista e Obstetra do serviço ambulatorial de Pirapozinho (SP).

Referência bibliográfica:

#Un #sistema de liberación de fármacos permite tomar la #píldora anticonceptiva una vez al mes

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Una cápsula digerible libera la píldora contraceptiva en el estómago para poder tomarla una vez al mes en lugar de a diario, según han demostrado en experimentos con animales.

Imágenes del dispositivo liberando la píldora en el estómago de los cerdos.

Casi la mitad de las mujeres que toman la píldora se olvidan de hacerlo al menos una vez al trimestre; una proporción similar la toma fuera de la hora precisa. Así lo confirma una encuesta de 2010 realizada con mujeres de varios países –incluidas las españolas-, pero quizá el dato más elocuente sobre esos olvidos sea el del 9% de embarazos anuales que se registran en todo el mundo entre las mujeres con ese sistema contraceptivo.

Parece evidente que la píldora, bien tomada, es un sistema prácticamente infalible, lo que no puede decirse de nuestra frágil memoria. Así que un anticonceptivo que pueda tomarse una vez al mes en lugar de cada día facilitaría la planificación familiar con un sistema que no requiere implantes ni inyecciones.

Para reducir esa periodicidad, investigadores del Instituto Tecnológico de Massachusetts (MIT) y del Hospital Brigham and Women’s de Boston han creado un sistema de liberación de fármacos y lo han probado con éxito en cerdos.

Estos científicos presentan en el último número de Science Translational Medicine su “píldora mensual”: “Para ponérselo fácil al paciente, hemos desarrollado un dispositivo de uso gástrico que puede tomarse oralmente, permanece en el estómago y libera el fármaco a lo largo de un mes. Con esa reducción espectacular en la frecuencia de las dosis es de esperar que se mejore la adherencia a la terapia oral y su eficacia”.

La investigación está dirigida por Giovanni Traverso, gastroenterólogo del Brigham and Women’s, que estudia desde hace años en nuevas fórmulas de administración lenta de fármacos junto al grupo de Robert Langer, del MIT. Entre los medicamentos que ya han probado –siempre en el terreno experimental-, se encuentran tratamientos para la malaria, el virus del sida y, más recientemente, una insulina oral.

Estrella de seis brazos

Dispositivo desplegado en forma de estrella de seis brazos.

La píldora anticonceptiva que proponen en este último trabajo se presenta en una cápsula revestida de gelatina. La cápsula se traga y, una vez en el interior del estómago, se despliega y adquiere la forma de una estrella de seis brazos. Cada uno de ellos contiene una cantidad de levonorgestrel (el fármaco anticonceptivo) que, dependiendo de la concentración de polímero con la que esté en contacto, se libera a mayor o menor velocidad.

El dispositivo está fabricado con materiales que puedan aguantar en el estómago entre tres y cuatro semanas. De hecho, en el artículo, cuyo primer firmante es el científico postdoctoral del MIT Ameya Kirtane, explican que lo probaron en medios que simulaban la acidez de los fluidos gástricos y así dieron con dos tipos de poliuretano muy resistentes.

Al administrar la cápsula a los cerdos, cuyo sistema digestivo guarda cierta similitud con el humano, vieron que la liberación del fármaco se mantenía constante durante 29 días. Las concentraciones en sangre de la píldora fueron parecidas a las registradas cuando se administraba cada día.

Acceso a la planificación familiar

Según destacan Traverso y Langer, su hallazgo sería de especial utilidad para los más de 200 millones de mujeres en edad reproductiva de países en vías de desarrollo, donde hay un acceso limitado a fórmulas contraceptivas cómodas y eficaces.

La perspectiva de este avance desde un sistema sanitario sólido, como el español, es bien diferente. Juan José Vidal, director de la Unidad de la Mujer del Hospital Ruber Internacional, en Madrid, recuerda que los embarazos por olvidos de píldoras entre las mujeres españolas son muy infrecuentes. También comenta la posibilidad de utilizar otros anticonceptivos hormonales, “como los anillos vaginales y los parches mensuales o las inyecciones trimestrales, entre otros, que permiten espaciar las dosis durante semanas”. Eso sí, no son orales, admite. Con esa vía de administración, hay preparados que permiten dosis diarias durante tres meses seguidos de otros tres sin tomarla o “de descanso”.

Desde el punto de vista de la seguridad, el ginecólogo recuerda que el levonorgestrel es un gestágeno que no se asocia con riesgo de trombos, “lo que permite su administración diaria, sin necesidad de parar una semana”. En la píldora con estrógenos y progesterona sí hay que dejar esa semana de descanso. “De esta forma, se tiene la regla, algo que las mujeres, en general, prefieren mantener”, matiza.

Para Luis Bujanda, presidente de la Asociación Española de Gastroenterología, estos sistemas de liberación son “una idea innovadora, que aportan como principal ventaja, la comodidad del paciente”. No obstante, considera que se trata de “un modelo investigado en animales de laboratorio y creo que todavía está muy lejos de la práctica clínica”.

Entre las dificultades que habrá que superar para que finalmente llegue al paciente, Bujanda resalta la de ingerir la cápsula si es de gran tamaño, así como mayores costes de diseño y producción de estos fármacos. Además, alude a los posibles riesgos del dispositivo tal como está diseñado: “¿Qué pasaría si la cápsula no se disuelve y pasa rápidamente al intestino delgado, donde se despliegan las aspas y se bloquea?”, se pregunta. Junto a posibles obstrucciones intestinales,  plantea la posible aparición de “efectos irritativos en el propio estómago o problemas de retención en pacientes con problemas de vaciado gástrico o hernias de hiato”. Por todo ello, considera importante “compararlo con otros dispositivos de liberación prolongada, primero en cerdos y luego en humanos”.

Con el objetivo de responder a estas y otras cuestiones, los investigadores estadounidenses confían en iniciar pronto nuevos estudios con modelos animales, que en gran parte está financiando la Fundación Bill y Melinda Gates, y así avanzar en el desarrollo de este dispositivo.

#Como abordar #doenças renais na gestação? [parte 2]

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mulher grávida deitada, com médico com as mãos em sua barriga, para avaliar doenças renais

Com o envelhecimento populacional e mulheres programando gestação em idades mais avançadas, é necessário ter o conhecimento das doenças renais na gestação e manejo adequado destas pacientes.

Doenças renais na gestação

Já abordamos algumas condições no primeiro texto. Agora vamos falar sobre outras e o planejamento gestacional, confira!

Nefrite lúpica

O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença que afeta mulheres em idade gestacional. A discussão sobre os riscos da gestação e planejamento familiar devem ser abordados com estas pacientes logo após o diagnóstico, visando redução dos riscos naquelas visando a maternidade. Antes de iniciar tentativa de concepção a doença deve estar controlada por ao menos 6 meses e os medicamentos ajustados.

A proteinúria, marcadores de autoimunidade (anti-DNA, anti-SSA/Ro, anti-SSB/La, anti C1q, C3, C4, anticorpos antifosfolipídeo [AAF]) e função renal basal devem ser conhecidas antes da gestação e acompanhadas durante o pré-natal. Àquelas em atividade de doença na concepção (anti-DNA + e C3 baixo) têm maior risco de exacerbações renais; anti-C1q alto com C4 baixo costumam apresentar exacerbações precoces (1º ou 2º trimestre); IMC elevado aumenta o risco de exacerbações tardias. A exacerbação renal não indica per-se a interrupção da gestação. O conhecimento da atividade da doença durante o último ano antes da concepção é um bom preditor de desfecho fetal.

Altas doses de corticoide aumentam a chance de abortos, o maior número de exacerbações está associado a maior chance de morte fetal e a presença de anti-DNA DS e ac.antifosfolipídeo (juntos) aumenta a chance de prematuridade. Anti-SSA/Ro e anti SSB/LA aumentam a chance de bloqueio cardíaco completo, uma manifestação grave do LES neonatal.

Estudos avaliaram o risco de complicações maternas durante a gestação. Exacerbações da doença, hipertensão e pré-eclâmpsia são as principais complicações. Nas pacientes já sabidamente portadoras de nefrite lúpica a mortalidade é de cerca de 1% e o risco de prematuridade e pré-eclâmpsia é elevado, em comparação às lúpicas sem nefrite.

O manejo clínico da paciente consiste no acompanhamento estrito para diagnóstico precoce das exacerbações e controle das complicações. A anticoagulação com heparina está indicada a todas a pacientes lúpicas com AAF e história de eventos trombóticos ou sem eventos trombóticos, porém três ou mais abortos precoces ou 1 perda fetal tardia. Os imunossupressores devem ser ajustados (Prednisona, AZA, Inibidores calcineurina) e a hidroxicloroquina deve ser mantida para manter a doença quiescente.

Diagnóstico Diferencial de Nefrite lúpica e Pré-eclâmpsia
Nefrite Lúpica Pré-Eclâmpsia
HPP de LES Possível Possível
Hipertensão / edema Sim Sim
Febre / Rash Sim Não
Sintomas Neurológicos Possível Sim
Dor em QSD Não Possível
Anemia Sim Sim
Trombocitopenia Sim Sim
Acido úrico elevado Sim Sim
Microscopia urinária Sedimento ativo Normal (exceto casos graves)
IRA Possível Possível
Complemento sérico Normal para baixo Normal para alto
dsDNA Positivo Negativo

 

Síndrome hemolítico-urêmica atípica (SHUA)

A SHUA é caracterizada por anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e piora de função renal.

Diferentemente da forma clássica de síndrome hemolítico-urêmica, em que quadro diarreico por E. coli produtora de shiga-toxina é o principal estímulo desencadeante, a SHUA é causada por processos que ativam de forma descontrolada a via alternativa do complemento. A gestação é um desses estímulos, contudo o diagnóstico não é simples e o diagnóstico diferencial deve ser feito com SHU “típica”, púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) e pré-eclampsia severa com síndrome HELLP. A SHUA costuma se apresentar no puerpério enquanto outras formas de microangiopatia trombótica (MAT) no terceiro trimestre.

Quando há suspeita diagnóstico de alguma MAT, a atividade do ADAMTS13 deve ser solicitada e a plasmaférese iniciada imediatamente. Caso a atividade venha deprimida (<10%), a suspeita maior é PTT, com atividade normal a suspeita é SHUA e o tratamento com eculizumab deve ser instituído. Este medicamento é o principal tratamento estabelecido para SHUA e, consequentemente, SHUA associada a gestação.

Diagnóstico diferencial de causas de IRA gestacional
PEC HELLP EHAG SHUa PTT
IRA possível Sim Sim Sim Sim Sim
Hipertensão Sempre Sempre Não Eventual Eventual
Proteinúria Sim Sim Não Eventual Eventual
Plaquetas Baixa Baixa Baixa Muito baixa Muito baixa
Esquizócitos Pode haver Sim Não Sim Sim
Aumento de AST/ALT Pode haver Sim Sim Pode haver Pode haver
Hipoglicemia Não Não Sim Não Não
LDH elevado Eventual Sim Sim Muito alto Muito alto
ADAMSTS 13 Normal Normal Normal Normal Baixo
Labs de CIVD Raro Raro Comum Ausente Ausente
CIVD: Coagulação IntraVascular Disseminada; IRA Insuficiência Renal Aguda; PEC pré-eclâmpsia; EHAG esteatose hepática aguda da gestação

Nefropatia diabética

A nefropatia diabética se caracteriza por perda progressiva de função renal, com albuminúria e hipertensão. Ela está presente e cerca de 6% das mulheres grávidas portadoras de diabetes tipo 1 (DM1). A nefropatia diabética em mulheres em idade gestacional portadoras de diabetes tipo 2 (DM2) é menos comum. O risco de progressão de disfunção renal é maior nas mulheres com creatinina sérica > 1,4 mg/dL.

Mulheres portadoras de DM1 têm maior risco de desenvolver pré-eclâmpsia, independente da função renal e proteinúria. O uso de AAS não apresentou redução na incidência de pré-eclâmpsia neste grupo, contudo, devido ao baixo risco de complicação, seu uso pode ser considerado. Vale lembrar que o uso de inibidores do eixo renina angiotensina estão contraindicados na gestação, apesar de haver evidência que seu uso entre três e seis meses antes da concepção em portadoras de DM1 possa ter efeito protetivo.

Devido às alterações fisiológicas da gestação, é esperado que haja aumento da albuminúria de base em cerca de 7x o seu valor, com retorno ao observado antes da gestação próximo à 12ª semana pós-parto.

Outras complicações também são mais frequentes nas mulheres diabéticas. Abortos, prematuridade, malformações, macrossomia e mortalidade perinatal. O controle estrito da glicemia pré-concepção reduz o risco de complicações (HbA1c < 6,5%). Apesar da insulina ser a base do controle glicêmico, a metformina e gliburida podem ser continuados em portadoras de DM2 com ótimo controle glicêmico.

Devido a possível complexidade destas gestações, pode ser necessário o acompanhamento conjunto de obstetra, nefrologista e endocrinologista.

 

Doença renal crônica na gestação

As mulheres portadoras de insuficiência renal crônica (IRC) estão sob maior risco de diversas complicações materno-fetais e maior mortalidade em comparação com as gestantes sem doença renal. a tabela abaixo resume algumas das principais alterações observadas. Quanto pior a função renal, maior o risco de complicações.

Portadoras de IRC que desejam engravidar devem ser informadas dos riscos e fazer acompanhamento conjunto com nefrologista e pré-natal de alto risco. Quando a Cr sérica é < 1,4 mg/dL, os desfechos costumam ser semelhantes àqueles de mulheres saudáveis. Cr entre 1,4 e 3,0 mg/dl têm risco elevado do complicação e progressão de doença renal. Quando a Cr > 3,0 mg/dl há risco de evolução para estágio 5 e necessidade de terapia renal substitutiva. As doenças de base associadas (DM, LES, GN, HAS) trazem risco incremental a gestação.

Riscos maternos e fetais na gestação em portadoras de IRC
Eventos adversos maternos
●     Deterioração da Função Renal
●     Exacerbação de Doença de Base
●     Pré-Eclâmpsia (OR 13,36; 95%, CI 6,28-19,09)
●     Síndrome HELLP
●     Complicações de medicamentos
●     Parto prematuro (OR 5,72; 95%, CI 3,26-10,03)
Eventos adversos fetais
●     Aborto (OR 1,8; 95%, CI 1,03-3,13)
●     Natimorto
●     Morte neonatal
●     Nascimento prematuro (OR 5,72; 95%, CI 3,26-10,03)
●     Pequeno para Idade Gestacional
●     Baixo peso ao Nascer

Insuficiência renal crônica dialítica e gestação

Com a evolução da doença renal há redução da fertilidade. Isto não significa que a mulher portadora de insuficiência renal avançada não possa engravidar, contudo deve-se tomar diversos cuidados para que a gestante com insuficiência renal crônica chega ao termo da gestação.

Importante destacar que o BHCG continua sendo importante marcador diagnóstico. Mesmo que valores basais desta proteína possam ser elevados, valores muito elevados e dobrando após 48-72 horas são indicativos de gravidez. A USG deve ser utilizado como método confirmatório.

O aspecto mais importante no manejo deste grupo de paciente é a manutenção da homeostase, com ureia normal (ao menos < 50 mg/dL) que pode ser obtido através de HD diária. O alvo de 36 horas semanais parece ser ideal, contudo muito difícil de alcançar. Considera-se um mínimo de 20 horas de HD/semana como objetivo viável, lembrando que a função residual tem papel importante nisso.

Mesmo com esse cuidado a mortalidade perinatal ainda é elevada e a incidência de parto pré-termo pode chegar a 80%. Isto mostra que a gestação para mulheres renais crônicas em terapia de substituição renal é possível. Deve-se atentar aos cuidados quanto as complicações da gestação em renal crônica já descritas em outra parte. De nota, vale ressaltar que os cuidados com a gestante em diálise peritoneal são semelhantes, porém a chance de ser pequeno para a idade gestacional é o dobro da paciente em hemodiálise.

Planejamento gestacional

A mulher portadora de insuficiência renal ou de alto risco para desenvolve-la deve ser acompanhada de perto pelo obstetra e nefrologista. O planejamento da gestação pode levar ao maior sucesso da gravidez e menor risco a mão e feto. Abaixo seguem algumas sugestões de cuidados pré-gestacional:

  • Orientar mulheres portadoras de IRC sobre o risco de piora da função renal;
  • Converter os anti-hipertensivos para reduzir risco de malformações;
  • Uso de IECA por seis meses com suspensão antes da concepção em pacientes diabéticas pode reduzir o risco de pré-eclâmpsia;
  • O uso de AAS pode reduzir o risco de pré-eclâmpsia e/ou pré-termo em pacientes de risco;
  • Conversão de imunossupressores antes da gestação em pacientes transplantadas, lúpicas e portadoras de glomerulopatias reduzem o risco de malformações;
  • Avaliação de marcadores reumatológicos antes da concepção em pacientes lúpicas podem ajudar a determinar o risco de complicações;
  • Pacientes com IRC dialítica devem ter suas comorbidades controladas, estarem bem dialisadas e com medicamentos ajustados para menos risco de complicações gestacionais. Estas pacientes tem menos chance de engravidar e devem ter sua diálise otimizada na gestação;
  • Orientar mulheres com DRC em progressão que uma gestação em fases menos avançadas de insuficiência renal tem menor chance de complicação e de evolução do quadro.

Autor:

Guilherme Fonseca Mendes
Guilherme Fonseca Mendes

Nefrologista no Hospital Universitário Antonio Pedro / UFF ⦁ Rotina de equipe de clínica médica do Hospital Icaraí ⦁ Coordenador médico do Grupo GAMEN – Dialisa ⦁ Membro da Câmara técnica de nefrologia Cremerj

Referências bibliográficas:

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  • FAKHOURI, F.; VERCEL, C.; FRÉMEAUX-BACCHI, V. Obstetric nephrology: AKI and thrombotic microangiopathies in pregnancy. Clin J Am Soc Nephrol, 7, n. 12, p. 2100-2106, Dec 2012.
  • GONZALEZ SUAREZ, M. L.; KATTAH, A.; GRANDE, J. P.; GAROVIC, V. Renal Disorders in Pregnancy: Core Curriculum 2019. Am J Kidney Dis, 73, n. 1, p. 119-130, Jan 2019.
  • HILDEBRAND, A. M.; LIU, K.; SHARIFF, S. Z.; RAY, J. G. et al. Characteristics and Outcomes of AKI Treated with Dialysis during Pregnancy and the Postpartum Period. J Am Soc Nephrol, 26, n. 12, p. 3085-3091, Dec 2015.
  • JIM, B.; GAROVIC, V. D. Acute Kidney Injury in Pregnancy. Semin Nephrol, 37, n. 4, p. 378-385, 07 2017.
  • MORONI, G.; PONTICELLI, C. Pregnancy in women with systemic lupus erythematosus (SLE). Eur J Intern Med, 32, p. 7-12, Jul 2016.
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  • PICCOLI, G. B.; ZAKHAROVA, E.; ATTINI, R.; IBARRA HERNANDEZ, M. et al. Acute Kidney Injury in Pregnancy: The Need for Higher Awareness. A Pragmatic Review Focused on What Could Be Improved in the Prevention and Care of Pregnancy-Related AKI, in the Year Dedicated to Women and Kidney Diseases. J Clin Med, 7, n. 10, Oct 2018.
  • PICCOLI, G. B.; ZAKHAROVA, E.; ATTINI, R.; IBARRA HERNANDEZ, M. et al. Pregnancy in Chronic Kidney Disease: Need for Higher Awareness. A Pragmatic Review Focused on What Could Be Improved in the Different CKD Stages and Phases. J Clin Med, 7, n. 11, Nov 2018.
  • ZHANG, J. J.; MA, X. X.; HAO, L.; LIU, L. J. et al. A Systematic Review and Meta-Analysis of Outcomes of Pregnancy in CKD and CKD Outcomes in Pregnancy. Clin J Am Soc Nephrol, 10, n. 11, p. 1964-1978, Nov 2015

#Prolapsus: vers une interdiction en France des #prothèses vaginales ?

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Paris, France —  L’utilisation des prothèses vaginales dans le traitement du prolapsus pourrait bien être prochainement interdite en France. Pour éviter que de nombreuses femmes se retrouvent sans traitement, l’Association française d’urologie (AFU) réclame la mise en place d’une étude rétrospective pour évaluer ces dispositifs médicaux, a annoncé son secrétaire général, le Pr Xavier Gamé (CHU de Rangueil, Toulouse), lors du 113ème congrès de l’AFU [1].

« Etant donné que les fabricants n’ont pas fourni, dans le délai imposé de neuf mois, les preuves d’efficacité et de sécurité des prothèses vaginales, les pouvoirs publics s’interrogent aujourd’hui sur la nécessité d’interdire la mise à disposition en France de ces dispositifs », a précisé le chirurgien urologue, lors d’une conférence de presse.

« En cas d’interdiction, près de 1 500 femmes par an vont se retrouver sans option thérapeutique ». Il s’agit en majorité de patientes en récidive de prolapsus, opérées à plusieurs reprises, après échec de traitement chirurgical par voie haute, traitement standard du prolapsus (promontofixation). Celui-ci consiste à maintenir les organes en « attachant » le vagin à la base du sacrum par des bandelettes.

Limiter l’opération à certains centres?

L’AFU a donc proposé aux autorités de santé de mener un essai clinique pour inclure ces femmes et avoir enfin une évaluation du dispositif. En attendant la mise en place d’un protocole, « nous avons aussi suggéré de limiter l’opération à certains centres, qui devront en contrepartie alimenter un registre national des patientes opérées », a précisé  le Pr Gamé, auprès de Medscape édition française.

Il pourrait s’agir du registre VigiMesh, coordonné par le CHU de Poitiers, dont les premiers résultats portant sur les effets secondaires des interventions chirurgicales en statique pelvienne ont été présentés lors de ce congrès. Il révèle un taux de complications moindre avec les prothèses vaginales plus récentes par rapport aux anciens modèles incriminés (voir encadré).

Ce registre prenant fin dans un an, l’AFU a déjà prévu de financer le suivant. « Il sera pérenne et permettra un suivi des patientes sur le long terme. »

VigiMesh: 2,6% de complications après opération

Mis en place au CHU de Poitiers, le registre VigiMesh collecte les données de patientes opérées avec un dispositif médical pour un prolapsus ou pour une incontinence à l’effort.   Les premiers résultats présentés au congrès de l’AFU concernent plus de 1 873 femmes, traitées dans 13 centres [1]. Parmi elles, 52 ont eu des complications graves après opération, soit un taux de complications de 2,8%.

Dans le cas des interventions par voie vaginale pour traiter un prolapsus, le taux de complication graves est de 2,6% avec utilisation d’une prothèse, contre 1,7% sans dispositif. Le taux de réintervention est de 1% dans les deux groupes. « Il est intéressant de constater que les résultats sont quasiment identiques avec ou sans prothèse, preuve que les implants vaginaux utilisés aujourd’hui n’ont plus rien à voir avec les anciens modèles », a commenté le Pr Gamé. « Avec les anciennes prothèses, on avait jusqu’à 20 à 25% de complications. »

Paradoxalement, avec un taux à 3,5%, les complications sont plus fréquentes avec les bandelettes sous-uréthrales utilisées dans l’incontinence. « Les bandelettes transobturatrices (TOT) sont associées à davantage de complications sévères, que les bandelettes rétropubiennes, avec notamment davantage de douleurs à la racine de la cuisse, qui peuvent être très invalidantes. »

La demande de données de sécurité concernant les prothèses vaginales est la suite logique d’un classement en niveau III par la Haute autorité de santé (HAS) de la surveillance des dispositifs implantables par voie vaginale utilisés pour traiter le prolapsus et l’incontinence urinaire. En février dernier, un arrêté a fixé un délai respectif de 9 mois et de 15 mois pour une évaluation individuelle des dispositifs.

Lacunes dans la certification

Dans le cas des prothèses vaginales, le délai est écoulé. « Concernant des bandelettes sous-urétrales utilisées dans le traitement de l’incontinence urinaire d’effort, l’évaluation est toujours en cours. Etant donné qu’il y a beaucoup de littérature montrant une efficacité et une bonne tolérance avec cette technique, nous sommes beaucoup plus confiants par rapport à l’évaluation », a indiqué le Pr Gamé.

« Plus tard, viendra l’évaluation des dispositifs utilisés pour la promontofixation. Là encore, il s’agit d’une technique ancienne pour laquelle nous avons un recul suffisant ».   L’arrêté a, en effet, fixé un délai de 24 mois pour évaluer les dispositifs destinés au traitement par voie haute du prolapsus.

Ces évaluations arrivent après une remise en question dans plusieurs pays du profil de sécurité de ces dispositifs médicaux, à la suite de la publication des Implant files. Pour rappel, cette vaste enquête internationale, menée par le Consortium international des journalistes d’investigation (ICIJ) a révélé, en novembre 2018, les lacunes et un certain laxisme dans la certification des dispositifs médicaux dans le monde et en Europe, en particulier.

Cette investigation avait été initiée après qu’une journaliste néerlandaise ait réussi, en 2014, à obtenir un avis favorable de plusieurs organismes certificateurs européens pour un implant vaginal… qui n’était qu’un simple filet de mandarines ! Son dispositif artisanal a pu obtenir sans difficulté le certificat de Conformité européen (CE).

Il est désormais prévu de modifier en profondeur la réglementation européenne relative aux dispositifs médicaux, avec cette fois obligation, dès 2020, de réaliser des recherches cliniques avant de mettre un dispositif sur le marché. Pour les dispositifs implantables classés niveau III, les évaluations se rapprocheront de celles exigées pour les médicaments.

Les pays sous pression

Depuis plusieurs années, l’utilisation d’implant de renfort pour traiter un prolapsus a conduit à une hausse significative des signalements d’effets indésirables. Sous pression après les résultats de l’enquête internationale, plusieurs pays ont exigé une évaluation plus stricte, que les fabricants n’ont pas pu satisfaire, ce qui a notamment amené à un arrêt immédiat de la commercialisation de ces dispositifs aux Etats-Unis.

En France, plusieurs pistes ont été envisagées pour sécuriser ces traitements. En plus de relever le niveau de surveillance des dispositifs médicaux, un arrêté de la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) était attendu, avec la perspective de limiter la pratique de la chirurgie dans le traitement du prolapsus aux centres disposant d’un seuil d’activité suffisant.

« L’arrêté devait sortir en mars dernier. Mais, il y a une discordance entre la HAS et le ministère de la santé concernant la limitation à certains centres, la HAS n’étant pas favorable à cette mesure. Et aujourd’hui, avec la perspective d’interdire les prothèses par voie vaginale, cet arrêté devient en partie caduque », a indiqué le Pr Gamé.

Pour l’instant, les prothèses vaginales restent autorisées en France, même si leur utilisation s’est considérablement réduite, après un fort engouement à la fin des années 2000. Elles sont désormais réservées aux cas compliqués, en dernier recours, « lorsqu’il n’y a plus d’autre solutions », après notamment une récidive de prolapsus déjà traité par chirurgie.

Des filets a priori plus sûrs

Les filets désormais utilisés sont beaucoup plus fins et plus légers que les anciens modèles, tel que le modèle Prolift, un implant de création française, dont les effets secondaires (douleurs pelviennes, érosion vaginale et même perforation du rectum et de la vessie) ont entrainé de nombreuses plaintes à travers le monde. Certaines, dont Prolift, ont été retirées du marché.

En raison de ces risques, les derrières recommandations de l’AFU pour le traitement chirurgical du prolapsus non récidivé place la promontofixation en gold standard. Il est toutefois à réserver en dernière intention, en cas de gêne, après échec de la rééducation pelvienne, traitement de première ligne pour les prolapsus les moins avancés, tout comme pour l’incontinence urinaire.

Selon le Pr Gamé, « le taux de récidive est moindre après une chirurgie par voie vaginale avec prothèse de soutien, mais en comparaison les études restent en faveur de la promontofixation, associée à moins de saignements et de complications ». Et, contrairement aux prothèses vaginales, elle a l’avantage de mieux préserver la sexualité.

 

#Como abordar #doenças renais na gestação? [parte 1]

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mulher grávida em frente ao monitor da ultrassonografia em consulta de rotina para avaliar doenças renais

Nas últimas décadas vem se observando aumento na incidência de doenças renais crônicas. Com o envelhecimento populacional e mulheres programando gestação em idades mais avançadas, é necessário ter o conhecimento das alterações renais na gestação e manejo adequado destas pacientes.

Não apenas as desordens hipertensivas, mas a ativação de doenças autoimunes, progressão de nefropatia diabética e insuficiência renal aguda são alguns dos desafios enfrentados pelas pacientes e médicos. Desta forma é essencial o correto manejo da hipertensão arterial, diabetes, disfunção renal avançada, doenças autoimunes e transplantadas, além do ajuste medicamentoso em pacientes em uso de imunossupressores.

Doenças renais na gestação

Neste texto, vamos abordar algumas condições importantes. Mas antes, vamos falar sobre as alterações comuns à gravidez.

Alterações fisiológicas:

Existem diversas alterações hemodinâmicas e imunológicas associadas à gestação. As principais alterações hemodinâmicas estão associadas ao aumento do volume sanguíneo, redução da resistência vascular sistêmica e aumento do débito cardíaco.

Um mecanismo é o aumento dos níveis séricos de vasodilatadores (óxido nítrico e relaxina) e resistência a vasoconstrictores (Angiotensina 2), que levam a redução da pressão arterial com nadir em 20 semanas. A taxa de filtração glomerular aumenta em cerca de 50% resultando em redução fisiológica da creatinina sérica no contexto de hiperfiltração. O valor normal da creatinina se torna de 0,4 a 0,6 mg/dL.

A excreção de proteína urinária também aumenta (cerca de três vezes – se torna 180 a 250 mg/dia), refletindo não apenas a hiperfiltração, mas também alterações na permeabilidade glomerular. Estudos demonstram aumento na excreção de proteína ligadora de retinol ao invés de albumina, sugerindo proteinúria tubular, não glomerular. Outra alteração observada é a hidronefrose fisiológica da gravidez causada pela compressão extrínseca uterina ao ureter relaxado por ação da progesterona.

 

As alterações imunológicas associadas à gestação tem como função a “tolerância imunológica” a antígenos fetais. Observa-se uma mudança de imunidade celular para humoral (Fenótipo celular T Helper 1 para 2) e aumento de células T regulatórias, que promovem a tolerância descrita. Esta mudança de perfil celular pode levar a ativação de doenças imunológicas com maior risco de complicações.

Alterações fisiológicas na gestação
Aumento: Redução:
●     Volume sanguíneo ●     Resistência vascular sistêmica
●     Débito cardíaco ●     Pressão arterial
●     Níveis de relaxina e óxido nítrico ●     Creatinina sérica
●     Resistência a vasoconstrictores
●     TFG em 50% Outras:
●     Proteinúria ●     Hidronefrose
●     Fenótipo T Helper 2 (humoral)
●     Células T Regulatórias circulantes
TFG: Taxa de Filtração Glomerular

Hipertensão na gravidez

Transtornos pressóricos são observados em 6-8% das gestações. É importante a diferenciação entre os tipos de hipertensão arterial para correto manejo: hipertensão arterial crônica, hipertensão arterial gestacional e pré-eclâmpsia.

Pacientes com história prévia de hipertensão ou PA >140×90 mmHg antes da 20ª semana são consideradas hipertensas crônicas. Estas pacientes estão sob risco elevado de pré-eclâmpsia (ocorrendo em até 35% dos casos). As gestantes sem história prévia de hipertensão com aumento pressórico após a 20ª semana são consideradas portadoras de hipertensão arterial gestacional (incidência de 6-7%).

A pré-eclâmpsia é definida como PA >140×90 mmHg em paciente previamente normotensa após a 20ª semana na presença de proteinúria (PtnU > 300 mg/24 h ou RPC >300 mg/g). O diagnóstico de pré-eclâmpsia pode ocorrer mesmo sem proteinúria. Maior discussão sobre pré-eclâmpsia pode ser apreciada em outros artigos.

O parto continua sendo o principal tratamento para a pré-eclâmpsia, especialmente nas formas graves. Conduta expectante pode ser tomada em formas menos graves, com objetivo de parto a termo, visando menor risco fetal.

Critérios diagnósticos de pré-eclâmpsia
PA sistólica > 140 mmHg ou Diastólica > 90 mmHg e (em gestantes previamente normotensas, >20 sem)
●     Proteinúria 24h >300 mg/dia ou RPC >300 mg/g
●     Caso não haja proteinúria, o aparecimento de*:○     Plaquetas < 100.000 /mcL

○     Cr >1,1 mg/dL ou dobrar a Cr sérica sem outra doença renal

○     Transaminases >2x o limite superior da normalidade

○     Edema pulmonar

○     Sintomas cerebrais ou Visuais (cefaleia nova e persistente, turvação visual, escotomas cintilantes)

PA: Pressão arterial; Cr: creatinina, RPC: Relação Proteína/Creatinina, *: sinais de pré-eclâmpsia grave.

Manejo da hipertensão arterial

O manejo da gestante hipertensa pode ser desafiador. Este tópico não pretende orientar ao esquema medicamentoso ideal, sim aos riscos e objetivos do tratamento. Está estabelecido que os bloqueadores do eixo renina-angiotensina-aldosterona carregam alto risco de teratogenicidade, sendo contraindicado o seu uso. Opções mais seguras são a metildopa, labetalol, metoprolol, nifedipina, anlodipina, hidralazina e clonidina. O uso de diurético também deve ser feito com cautela, como será discutido adiante.

A hipertensão não controlada aumenta o risco materno de acidente vascular cerebral (AVC) hemorrágico, enquanto o controle estrito da pressão pode levar a hipoperfusão placentária com comprometimento fetal. Existe associação entre o peso fetal e pressão arterial média (PAM), com redução de cerca de 176 g de peso fetal neonatal para cada 10 mmHg de PAM.

Existem pequenas diferenças entre as orientações das sociedades americana e inglesa em relação ao momento de início:

  • Americana: iniciar tratamento em pacientes com HA gestacional ou pré-eclâmpsia se PA mantiver >160×110 mmHg; Nas previamente hipertensas, se a PA sistólica >160 e/ou diastólica >105 mmHg. Em ambos os casos sem evidência de lesão de órgão-alvo;
  • Inglesa: iniciar tratamento sempre que PA sistólica >150 mmHg e/ou PA diastólica >100 mmHg.

Apesar destas pequenas diferenças, o controle pressórico para uma PAM alvo de 85 mmHg parece seguro (com base nos resultados do estudo CHIP).

 

Insuficiência renal aguda na gestação

A insuficiência renal aguda relacionada à gestação (IRA-G) é uma causa importante de morte materno-fetal, especialmente nos países subdesenvolvidos/em desenvolvimento em que a assistência pré-natal pode ser precária. A principal causa de IRA-G nestes países é o abortamento séptico.

De uma maneira geral a incidência de IRA-G vinha diminuindo, porém, em 2009-2010, um estudo canadense mostrou que novo aumento no número de casos. Uma hipótese está no maior número de mulheres sob risco de lesão ou já com insuficiência renal gestantes.

Não existe critério diagnóstico definitivo para IRA-G, dadas as variações observadas na gestação em relação a função renal. Acredita-se que pequenos aumentos na creatinina (<0,3 mg/dL) possam ser sensíveis para o diagnóstico precoce. Neste contexto, uma cautelosa avaliação clínica e laboratorial, observando outros parâmetros associados as principais causas de IRA-G, é essencial para o diagnóstico. Quando investigar a etiologia da doença renal, deve-se lembrar da hidronefrose fisiológica da gestação.

 

O diagnóstico das glomerulonefrites podem ser igualmente desafiadoras, pois, além da proteinúria e hiperfiltração com redução da creatinina sérica associada a gestação, há aumento de complemento sérico. Estes casos devem ser criteriosamente avaliados, sendo a principal indicação de bx renal a diferenciação entre glomerulopatia e pré-eclâmpsia em mulheres com <32 semanas de gestação em que a interrupção da gestão não é viável, pois este procedimento carrega maior risco nestas pacientes. Estudo de BX em gestantes mostrou que em 66% dos casos houve mudança de tratamento.

Quando se avalia a causa da insuficiência renal aguda na paciente gestante deve-se pensar além do método convencional de IRA pré, intra e pós-renal. É essencial levar em consideração o tempo de gestação. Existem causas mais frequentes antes e após as 20 semanas.

Síndrome nefrótica na gravidez

A diferenciação entre uma doença renal intrínseca levando à síndrome nefrótica e pré-eclâmpsia pode ser muito difícil após a 20ª semana de gestação. Caso o diagnóstico de síndrome nefrótica seja feito, o diagnóstico histopatológico pode ser importante para a definição do tratamento. Como a biópsia oferece risco maior nas pacientes gestantes, a decisão sobre a sua realização deve ser pesada. Quando realizada até a 20ª semana os riscos são menores.

Vale lembrar que as alterações imunológicas associadas à gestação podem reativar glomerulopatias que vinham controladas. Alguns riscos associados à síndrome nefrótica na gestação são pré-eclâmpsia, ruptura prematura de membranas, IRA e baixo peso ao nascer.

 

A glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF), primária ou secundária, é a principal glomerulonefrite observada nestas pacientes. Apesar de rara, o aparecimento de lesão mínima é possível. A nefropatia membranosa, em sua maioria, é secundária nos pacientes em idade gestacional. Apesar de não ser impossível, ao deparar com quadro de GNM deve-se procurar por LES, exposição a drogas, hepatite B ou C, sífilis e neoplasia.

O tratamento oferece diversos desafios, como a possível necessidade de anticoagulação nas pacientes com proteinúria maciça e hipoalbuminemia severa, em que o marevan não pode ser utilizado; a impossibilidade de utilizar agentes antiproteinúricos (IECA e BRA), medicamentos hipolipemiantes e diversos imunossupressores. O uso de diurético deve ser feito com cautela devido ao risco de oligodramnia e hipoperfusão placentária podendo desencadear pré-eclâmpsia.

Os glicocorticoides são a base do tratamento das glomerulopatias e doenças autoimunes durante a gestação. A prednisona é considerada segura durante a gravidez (<10% da dose materna encontrada na circulação fetal), contudo podem levar a aumento pressórico e hiperglicemia. Os inibidores de calcineurina (ciclosporina e tacrolimus) também podem induzir a hipertensão e diabetes gestacional, porém apresentam bom perfil de segurança. A azatioprina é o medicamento de escolha para conversão do micofenolato, que, assim como a ciclofosfamida, é teratogênico. Nas pacientes com idade gestacional e em uso de micofenolato, a conversão deve ser feita ao menos três meses antes da concepção.

Imunossupressores na Gestação
SEGUROS
Hidroxicloroquina Risco de teratogenicidade desconhecido; Retirada pode causar exacerbação do LES
Glicocorticoide Risco de diabetes gestacional e hipertensão; Risco de fenda palatina e labial; Risco de ruptura prematura de membranas
Azatioprina Risco de teratogenicidade desconhecido
Ciclosporina Risco aumentado de colestase
Tacrolimus Risco de diabetes gestacional e hipertensão
PERIGOSOS
Ciclofosfamida Malformação fetal e alta taxa de perda fetal
Micofenolato Teratogênico (anormalidades am lábio, palato e orelhas); alta taxa de perda fetal
DESCONHECIDO
Rituximab Depleção transitória de Linfócito B fetal

Autor:

Guilherme Fonseca Mendes
Guilherme Fonseca Mendes

Nefrologista no Hospital Universitário Antonio Pedro / UFF ⦁ Rotina de equipe de clínica médica do Hospital Icaraí ⦁ Coordenador médico do Grupo GAMEN – Dialisa ⦁ Membro da Câmara técnica de nefrologia Cremerj

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#El #impacto emocional del #cáncer de mama metastásico

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‘CuídatePlus’, en colaboración con Lilly, ha celebrado el encuentro ‘#MásQuePacientes Impacto emocional del cáncer de mama metastásico’.

Ciruelos; Castaño; Herrero; Miguel G. Corral, director de ‘CuídatePlus’; Cardo; Mar Sevilla, de ‘CuídatePlus’, y Casas, durante el ‘#MásQuePacientes Impacto emocional del cáncer de mama metastásico’.

“Cuando un paciente recibe el diagnóstico de cáncer de mama metastásico es algo que no se espera, por muy frecuente que sea la enfermedad y por muy altos que sean los números que oímos en la radio. La mujer que hoy en día llega a las consultas oncológicas, y que cada vez tiene un perfil más joven, lo primero que piensa es A ver cómo encajo esto en todas mis tareas (de cuidadora y trabajadora)”, dijo Eva Ciruelos, oncóloga del Hospital 12 de Octubre (Madrid) y vicepresidenta de SOLTI en el encuentro #MásQuePacientes Impacto emocional del cáncer de mama metastásico, organizado por CuídatePlus en colaboración con Lilly y con el asesoramiento científico de la citada especialista en Oncología.

“Una piensa que ya nada va a ser como antes, la vida cambia por completo”, según apuntó Ana Casas, oncóloga y fundadora de la Fundación Actitud Frente al Cáncer. Por su parte, Mercedes Herrero, ginecóloga de Gine4 y HM Hospitales, mencionó la sorpresa al recibir un diagnóstico como este: “Una frase que me han dicho muchas veces es Esto a mí me viene mal. Tenemos todo muy organizado y controlado y la noticia cae como un bombazo. Hay un antes y un después”.

Cómo se recibe el diagnóstico

En palabras de Marisol Cardo, paciente con cáncer de mama metastásico, con el diagnóstico “lo primero que recibes es un impacto muy grande, porque no hubieses imaginado nunca que te iba a ocurrir. Viene de golpe y bloquea toda tu vida. Y después viene la segunda parte, cómo se lo cuento a mi familia”.

En consulta, “me encuentro con que la mayoría de pacientes tienen miedo (qué vendrá, cómo irán los tratamientos, cómo afectará el diagnóstico a los familiares). Requiere un gran esfuerzo de adaptación”, señaló Fátima Castaño, psicooncóloga en la Fundación Tejerina.