Saúde da mulher. Salud de la mujer

#Low #Prenatal #Red Meat Intake Tied to Kids’ #Substance Misuse

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Deborah Brauser

Eating little or no red meat during pregnancy has been linked to substance use in offspring in new research findings.

The cohort study of more than 5000 adolescents showed that children of mothers who consumed less meat during pregnancy were at significantly greater risk for alcohol and tobacco use by the age of 15 years and were 2.5 times more likely to consume cannabis, compared to their counterparts whose mothers ate meat daily while pregnant.

The investigators, led by Capt Joseph R. Hibbeln, MD, acting chief of the Section on Nutritional Neurosciences at the National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism at the National Institutes of Health, note that the interactions shown between the Transcobalamin 2 gene (TCN2) and meat consumption implicate cobalamin/vitamin B12 deficiencies.

Capt Joseph R. Hibbeln, MD

“We thought that fish would protect the kids from substance use problems, but we were wrong. It was when mothers ate more red meat,” Dr Hibbeln told Medscape Medical News.

“That protected the children when they were teenagers in a dose-response pattern for substance use, which was surprising. And we were able to validate that using a technique of looking at variants in the transporter for vitamin B12.”

The findings were published online October 9 in Alcoholism: Clinical and Experimental Research.

Role for B12 Supplementation?

“Vegetarian dietary patterns are associated with improved health outcomes among adults and, in addition, have strong ethical imperatives including promotion of sustainability, food security and reducing industrialized production of animals,” the investigators note.

However, they also point out that “avoidance of nutrient-dense meats can decrease intake of cobalamin, iron, omega-3 fatty acids, selenium, and zinc, particularly in young women of childbearing age.”

“[I]nadvertent nutritional deficiencies during pregnancy may result in residual neurodevelopmental harms to offspring,” the authors write.

The population-based Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC) enrolled 14,541 pregnant women who lived in the United Kingdom and whose expected dates of delivery were between April 1991 and December 1992.

All filled out the Food Frequency Questionnaire. TCN2 genotyping was conducted, and biomarkers of iron status were measured.

For the current analysis, the researchers assessed 5109 offspring who were about 15 years of age at the time of a clinic visit. The adolescents were asked via electronic questionnaire about current substance use.

Results showed no significant associations between the three substance use outcomes (alcohol, tobacco, and cannabis use) and traditional, processed, or confectionary maternal dietary patterns.

However, vegetarianism was associated with all three adverse outcomes (adjusted odds ratio [OR], 1.28, 1.21, and 1.42, respectively; P < .001 for all).

The risks were greater specifically for low prenatal meat consumption, which included consumption of red meat, poultry, and meat products combined.

Table. Risk for Substance Use in Never vs Daily Meat Consumption Groups

Outcome OR (95% CI)* Value
Alcohol use 1.75 (1.23 – 2.56) < .001
Tobacco use 1.85 (1.28 – 2.63) < .001
Cannabis use 2.70 (1.89 – 4.00) < .001
*CI, confidence interval


“Given the likelihood of residual confounding, potential causality was evaluated using stratification for maternal allelic variants that impact biological activity of cobalamin (vitamin B12) and iron,” the investigators report.

“Lower meat consumption disproportionally increased the risks of offspring substance misuse among mothers with optimally functional (homozygous) variants (rs1801198)” of the TCN2 gene.

Iron metabolism variants in the mothers were not significantly associated with their offsprings’ substance use.

“In identifying vitamin B12 insufficiencies as highly likely to have a contributing role to our findings, greater meat consumption need not be advised to modify the risk,” write the researchers.

Instead, using supplements or vegetarian sources of cobalamin “may be low cost and readily feasible interventions.”

However, Dr Hibbeln noted, “this is still an association study” and does not show causation. Still, “for pregnant women, it would be prudent to follow the US dietary guidelines and make sure they have a good vitamin B12 status,” he said.

Raises Questions

Lynda Ross, PhD, senior lecturer and clinical lead in nutrition and dietetics at Griffith University, Southport, Queensland, Australia, told Medscape Medical News that because this was an association study, it is difficult to draw firm conclusions.

Dr Lynda Ross

“There are so many relationships and other lifestyle factors that can be involved, and they’re so intertwined. So I’m always interested in what other factors might have been associated with it,” said Dr Ross, who was not involved with this research.

Types of activities, exercise status, and possible substance use in the mothers are things that could have played a part in the outcomes, she said.

“I’m a bit wary when there’s a focus on one food item rather than comments on lifestyle aspects.”

That said, Dr Ross noted that the idea that B12 deficiency may play a part in the findings “is a really good suggestion.”

That’s because previous research has shown that individual nutrients, “especially omega-3 fatty acids,” can switch particular genes on and off, depending on how much is in the diet.

“So it could be a number of factors in meat or in the diet overall that might affect a gene, but I don’t think we know enough about those directions to be sure,” she said.

“These types of association studies are imprtant because they raise questions and focus our attention so that we can then test in another type of study design the things that we pick up on,” added Dr Ross.

ALSPAC was supported by a grant from the UK Medical Research Council, the Wellcome Trust, the University of Bristol, and the Intramural Research Program of the National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. The study authors and Dr Ross have disclosed no relevant financial relationships.

Alcohol Clin Exp Res. Published online October 9, 2017. Abstract

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#Un nuevo #marcador sanguíneo del #cáncer de mama puede contribuir al diagnóstico precoz

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Un artículo en Clinical Traslacional Oncology, firmado por investigadores del Servicio de Oncología del Hospital Juan Ramón Jiménez y la Universidad de Huelva, anuncia la identificación de un nuevo marcador sanguíneo que podría ser clave para diagnosticar el cáncer de mama en las fases tempranas de la enfermedad.

Según ha informado la Junta de Andalucía en una nota de prensa, el estudio ha sido codirigido por el jefe de la Unidad de Oncología del Hospital Juan Ramón Jiménez, Juan Bayo, y el doctor en Biología Celular de la Universidad de Huelva, Francisco Navarro, con la participación del facultativo del Servicio de Análisis Clínicos del centro sanitario, Miguel Ángel Castaño.

Asimismo, ha contado con la colaboración de otros profesionales de estos servicios, de la Unidad de Cirugía de Mama del Hospital Juan Ramón Jiménez y la fundación Fabis.

El objetivo de esta investigación ha sido la búsqueda de un marcador sanguíneo que se elevara en las fases precoces del cáncer de mama y sirviera como complemento al programa de detección precoz. Para ello, se ha estudiado la utilidad de un grupo de los marcadores tumorales que se vienen aplicando de manera habitual, así como otros marcadores experimentales menos conocidos. Asimismo, de manera complementaria se ha realizado un estudio epidemiológico de las participantes.

En este estudio han participado un total de 126 mujeres. De ellas, 63 eran pacientes con cáncer de mama precoz, es decir, con tumores localizados incipientes (microscópicos o de pequeño tamaño) sin afectación axilar, de manera previa a su intervención quirúrgica; y otras 63 eran mujeres sanas. A todas ellas se les realizó una analítica de sangre para estudiar los valores que tenían en un total de diez marcadores (siete de ellos rutinarios -de uso común en el estudio del cáncer- y otros 3 experimentales -al no tener aún un uso definido como marcador tumoral-).

En el análisis de los resultados se encontró la existencia de un marcador muy sensible que se elevó en el grupo de pacientes afectadas de cáncer. Este marcador experimental, denominado 8-OHdG, es un derivado del nucleótido guanosina, producido cuando esta molécula es sometida al proceso químico de estrés oxidativo presente en el inicio de la enfermedad a nivel celular.

Se trata de la primera vez que se estudia este marcador en diagnóstico precoz del cáncer de mama. Otras investigaciones realizadas hasta ahora se centraban en fases más avanzadas de la enfermedad, por lo cual, estos resultados abren un nuevo campo de estudios a nivel internacional al ser un factor de riesgo independiente de la enfermedad y las personas con niveles más elevados de este marcador tienen un 1,5 veces más riesgo de padecer un cáncer de mama que aquellas que tienen los valores más bajos.

Además, en esta misma investigación se ha mejorado aún más la capacidad predictiva del cáncer de mama aportada por este marcador en solitario, con el diseño de un modelo matemático compuesto por otros cuatro marcadores, que eleva las posibilidades de la detección hasta alcanzar un potencial diagnóstico del 92%.

Esta fórmula aporta “un excelente resultado” al ser capaz de predecir la existencia de cáncer de mama en un alto porcentaje de las pacientes en la fase precoz, con una seguridad muy elevada. Por tanto, con una simple extracción sanguínea podría conocerse si una paciente con una mamografía sospechosa tiene o no cáncer de mama. Un resultado analítico que serviría para decidir si procede realizar una biopsia quirúrgica confirmatoria del diagnóstico o simplemente un seguimiento radiológico periódico de manera preventiva.

Por otro lado, en el análisis epidemiológico efectuado a todas las mujeres estudiadas, sanas o con enfermedad, resultaron variables de riesgo significativas para la enfermedad, la edad, la menopausia, la falta de ocupación laboral, un elevado de índice de masa corporal y los niveles bajos de vitamina D, coincidiendo con los grandes estudios epidemiológicos publicados hasta ahora en la comunidad científica.

En la actualidad se está diseñando una investigación a mayor escala que permita definir con más exactitud cuáles son los valores de este marcador en mujeres sanas y en mujeres con la enfermedad, que permitiría su utilización en la práctica clínica diaria.

En esta segunda fase confirmatoria se prevé medir el estrés oxidativo y, en concreto, el marcador 8-OHdG en pacientes con cáncer de mama en las distintas situaciones clínicas de la enfermedad, como son, el diagnóstico precoz, el inicio del tratamiento, el período de seguimiento o la enfermedad avanzada.

Asimismo, puede ser el inicio de nuevos estudios en otras patologías oncológicas que compartan historia natural y condiciones clínicas que permitan un diagnóstico precoz como son el cáncer de colon o el cáncer de próstata, también con una elevada incidencia.

#Los LIT CD8+ quizá proporcionen un mejor pronóstico a las pacientes con #carcinomas serosos de ovario de grado alto

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IMPORTANCIA Los linfocitos infiltrantes del tumor (LIT) citotóxicos CD8+ participan en el control inmunitario del cáncer ovárico epitelial; sin embargo, se sabe poco sobre los patrones pronósticos de los LIT CD8+ por histotipo y en relación con otros factores clínicos.

OBJETIVO Definir el papel pronóstico de los LIT CD8+ en el cáncer ovárico epitelial.

DISEÑO, ÁMBITO Y PARTICIPANTES Estudio observacional, prospectivo, de cohortes, multicéntrico, sobre la supervivencia, del Consorcio de Análisis de Tejido Tumoral Ovárico. Se hizo un seguimiento prospectivo de más de 5500 pacientes, 3196 de ellas con carcinomas serosos de ovario de grado alto (CSOGA), durante más de 24 650 años-persona.

EXPOSICIONES Tras el análisis inmunohistoquímico, se identificaron los LIT CD8+dentro de los componentes epiteliales de los islotes tumorales. Se dividió a las pacientes en grupos según el número estimado de LIT CD8+ por campo de gran aumento: negativo (ninguno), bajo (1-2), moderado (3-19) y alto (≥20). Los LIT CD8+ también se evaluaron de forma cuantitativa sin categorizar en un subconjunto de pacientes, y la forma funcional de las asociaciones con la supervivencia se evaluó mediante interpolación con trazadores (B-splines) con penalización.


RESULTADOS La muestra final estuvo constituida por 5577 mujeres; la media de edad en el momento del diagnóstico fue de 58,4 años (mediana de 58,2 años). De los 5 histotipos invasivos principales, el mayor grado de infiltración se observó en los CSOGA. Los LIT CD8+ en los CSOGA se asociaron de manera significativa con una mayor supervivencia general; la mediana de la supervivencia fue de 2,8 años en las pacientes sin LIT CD8+, y de 3,0, 3,8 y 5,1 años en las pacientes con un número de LIT CD8+bajo, moderado y alto, respectivamente (P valor para la tendencia = 4,2 × 10−16). También se observó un beneficio en cuanto a la supervivencia en las mujeres con carcinomas endometrioides y mucinosos, pero no en aquellas con otros histotipos. En los CSOGA, los LIT CD8+ fueron favorables independientemente de la extensión de la enfermedad residual después de la citorreducción, del tratamiento de referencia conocido y de las mutaciones patogénicas de BRCA1 en la estirpe germinal, pero no fueron un factor pronóstico en las portadoras de mutaciones del gen BRCA2. La evaluación de los recuentos de LIT CD8+ sin categorizar mostró una forma funcional casi lineal logarítmica.

CONCLUSIONES Y RELEVANCIA Este estudio muestra que la infiltración inmunitaria es específica del histotipo y proporciona datos definitivos que indican una relación dosis-respuesta entre los LIT CD8+ y la supervivencia al CSOGA. El hecho de que el grado de infiltración es un factor pronóstico, y no solo la presencia o ausencia de esta, apunta a que el conocimiento de los factores que promueven la infiltración será la clave para desentrañar la heterogeneidad de los desenlaces en este tipo de cáncer.

#Exercício melhora #lentidão mental experimentada após #cirurgia para câncer de mama

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Kristin Jenkins

Muitas mulheres com câncer de mama apresentam problemas de memória, concentração e processamento de informações que podem persistir por anos após o tratamento, e isso pode potencialmente ter um papel na vida independente.

Agora, um dos primeiros estudos de intervenção randomizados e controlados para avaliação dos efeitos da atividade física de moderada a vigorosa na cognição de uma população com câncer mostra que o aumento da atividade física aeróbica dentro de dois anos da cirurgia triplicou as pontuações de processamento cognitivo em sobreviventes de câncer de mama em testes objetivos e de autopontuação.

A velocidade de processamento, determinada por pontuações na subescala Oral Symbol Digit, mostrou uma melhora diferencial em mulheres no grupo do exercício quando comparadas àquelas no grupo controle (b = 2,01; P < 0,05), disse Sheri J. Hartman, do Moores Cancer Center, da University of California-San Diego, em La Jolla, e colaboradores, em um artigo publicado on-line em 19 de setembro no periódico Cancer. Dentre os nove domínios cognitivos examinados, no entanto, melhorias mais significativas foram observadas apenas na velocidade de processamento no braço do exercício em comparação com o braço controle, apontam os autores do estudo.

“Esse estudo fornece um apoio preliminar para a eficácia do aumento da atividade física para melhora da velocidade de processamento e, potencialmente, da cognição autorrelatada em sobreviventes do câncer de mama”, escrevem.

“Com o crescente interesse em testar o potencial da atividade física na melhora da cognição em sobreviventes do câncer, esse e outros estudos provavelmente contribuem com nossa habilidade de realizar recomendações para o número crescente de sobreviventes do câncer quanto a intervenções efetivas para melhorar a cognição”.

Estudo Memory and Motion

Memory and Motion Study avaliou as pacientes no basal e com 12 semanas. A cognição foi medida objetivamente com a Cognitive Toolbox, dos National Institutes of Health, um conjunto de testes que abrange diversas habilidades cognitivas em subescalas, e subjetivamente através do relato de habilidades e problemas cognitivos pelas pacientes usando as escalas do Patient Reported Outcomes Measurement Information System.

O estudo demonstra uma associação clara entre a quantidade de exercício e o grau de melhora em pontuações cognitivas objetivas e autorrelatadas, destacam os autores. Um aumento de 15 minutos no tempo de exercícios diário resultou em um aumento médio de 3,0 pontos na pontuação de Oral Symbol Digit, assim como uma redução de 10,2 pontos no escore padrão de autoavaliação de problemas cognitivos.

De forma semelhante, um aumento de 30 minutos no tempo de exercícios diário foi associado com um aumento médio de 0,84 pontos na pontuação composta da cognição fluida (capacidade de aprendizado e de processamento em situações novas) e uma média de aumento de 1,3 pontos na avaliação de Picture Sequence. De forma geral, mulheres no programa de intervenção com exercícios, que eram previamente sedentárias, aumentaram o tempo semanal de atividade física em cerca de 100 minutos.

O estudo também demonstrou que a quantidade de tempo decorrido desde a cirurgia tem uma diferença crítica no impacto do exercício na cognição, observam os autores. Mulheres que realizaram a cirurgia menos de dois anos antes da intervenção com exercício apresentaram uma melhora significativamente maior na pontuação de Oral Symbol Digit do que as pacientes controle (exercício vs. controle, b = 4,00; P < 0,01). No entanto, mulheres que foram submetidas a cirurgia há mais de dois anos não apresentaram benefícios cognitivos com o exercício (b = -1,19; P = 0,40).

“Este estudo apoia a ideia de que o exercício pode ser uma forma de ajudar a melhorar a cognição entre as sobreviventes do câncer de mama”, disse Sheri, que é professora-assistente no Departamento de Medicina de Família e Preventiva do Moores Cancer Center, na University of California, San Diego, em uma declaração à imprensa.

“Este é um estudo preliminar, mas parece que a intervenção mais próxima ao diagnóstico pode ser importante para se ter um impacto, e essa é a população que podemos ter como alvo”, acrescentou ela. Ela observou que sobreviventes do câncer de mama geralmente relatam que seus processos de pensamento ficaram mais lentos com o tratamento.

Mesmo para pacientes com câncer de mama que não foram submetidas à quimioterapia, até 75% apresentaram um declínio cognitivo que reduz a velocidade de processamento da informação, assim como memória e concentração. Como existem boas evidências de que o exercício pode melhorar a cognição em adultos mais velhos com câncer, os pesquisadores tinham esperança de que o exercício poderia fazer o mesmo para sobreviventes de câncer de mama, disse Sheri ao Medscape. “Estamos felizes em observar algumas evidências de que fez”, disse ela.

A média de idade das sobreviventes do câncer de mama no estudo foi de 57 anos, e as participantes foram diagnosticadas com câncer de mama em média 2,5 anos antes do recrutamento. As participantes foram predominantemente brancas não-hispânicas e com ensino superior completo; 61% tinham câncer de mama em estágio I, 53% receberam quimioterapia, e 70% estavam recebendo um inibidor de aromatase ou tamoxifeno.

Um total de 43 mulheres foram aleatoriamente alocadas para uma intervenção com um programa de atividade física desenhado de acordo com seus interesses e habilidades específicas; 44 foram alocadas para o grupo controle que recebeu informações por e-mail sobre temas como saúde da mulher, alimentação saudável, redução de estresse e saúde mental geral.

Todas utilizaram um acelerômetro pelos primeiros sete dias do estudo de 12 semanas, e então novamente pelos últimos sete dias. As mulheres no braço do exercício usaram um rastreador de atividade Fitbit One, e foram instruídas a participar de no mínimo 150 minutos de atividade física de moderada a vigorosa por semana. Após analisar os dados sobre o nível de atividade das participantes, os pesquisadores forneceram feedback e apoio às mulheres no grupo do exercício por telefone e por e-mail.

Os médicos podem ter um papel importante ajudando sobreviventes do câncer de mama a melhorar a turvação mental e a cognição ao informá-las sobre os benefícios do exercício, disse Sheri. “Muitas pacientes não sabem que aumentar os níveis de atividade física pode possivelmente ajudar com a lentificação do pensamento que elas experimentam depois do tratamento contra o câncer”, explicou.

Sabendo que ter motivação para fazer exercícios pode ser um problema para todos, tenham câncer ou não, os autores sugerem que, ao oferecer um programa de exercícios com apoio, as sobreviventes de câncer de mama “têm maior probabilidade de fazer as difíceis mudanças comportamentais que levam a um aumento na atividade física”.

O próximo passo em relação à pesquisa será conduzir um estudo mais longo por em um grupo maior e mais diversificado de sobreviventes de câncer de mama, disse Sheri ao Medscape.

“Estamos interessados em avaliar se ser ativo por mais tempo resulta em benefícios para mais áreas da cognição. Também gostaríamos de testar isso com sobreviventes de outros tipos de câncer, para saber se aumentar o exercício poderia ajudar a mais sobreviventes da doença”.

O estudo foi financiado pelo National Cancer Institute dos National Institutes of Health. Os autores declararam não possuir conflitos de interesses relevantes.

Cancer. Publicado em 19 de setembro de 2017. Resumo

#ACOG atualiza recomendações para casos de# hemorragia puerperal

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Troy Brown, RN

O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) divulgou uma atualização das recomendações para os casos de hemorragia puerperal no fim de setembro. O boletim de prática clínica atualizado pormenoriza a orientação anterior, e inclui as recomendações convencionais do protocolo hospitalar ampliado e as possíveis opções terapêuticas.

O Committee on Practice Bulletins–Obstetrics do ACOG, em colaboração com os Drs. Laurence E. Shields, Dena Goffman e Aaron B. Caughey, publicou a atualização do boletim em 21 de setembro, on-line e na edição de outubro do periódico Obstetrics & Gynecology. A atual versão substitui o boletim de prática clínica publicado em outubro de 2006.

“Pelo fato de a hemorragia ser imprevisível na obstetrícia, porém ser relativamente comum e causar grave morbimortalidade, todos os membros da unidade obstétrica que prestam atendimento obstétrico, como os médicos, os parteiros e os enfermeiros, devem estar preparados para tratar as mulheres que apresentem este quadro”, escrevem os autores.

“Ao implementar protocolos padronizados podemos melhorar os desfechos”, disse o Dr. Aaron Caughey, PhD, coautor do boletim de prática clínica e professor-titular da cátedra de Ginecologia e Obstetrícia da Oregon Health & Science University, em Portland, em um comunicado à imprensa.

“E isso é ainda mais importante para os hospitais rurais, que muitas vezes não têm recursos para tratar uma mulher com indicação de hemotransfusão maciça. Estas instituições precisam ter um plano de resposta a essas emergências obstétricas, o que inclui a triagem e a transferência das pacientes para unidades mais bem equipadas, se necessário”.

“Uma das coisas mais importantes é não subestimar o risco real de hemorragia materna, e tirar proveito da abordagem sistematizada e dos kits de ferramentas disponíveis atualmente, como o kit de ferramentas de melhora da qualidade da abordagem nos casos de hemorragia (The California Maternal Quality Care Collaborative)”, disse ao Medscape o Dr. James Byrne, médico e diretor do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do Santa Clara Valley Medical Center, em San José, e professor-afiliado de clínica médica na Stanford University School of Medicine, na Califórnia.

“É muito importante preparar a equipe para identificar as mulheres com fatores de risco de sangramento, monitorar esses fatores de risco durante o trabalho de parto, e a seguir poder agir da forma mais rápida e eficiente possível caso ocorra alguma hemorragia. A prontidão da equipe pode ser aprimorada com treinamentos para casos de emergência e, em particular, por meio do trabalho junto ao hospital, para implementar procedimentos como protocolos de transfusão maciça, e resolver todas as lacunas logísticas antes de precisar utilizar esses protocolos na vida real”, explicou o Dr. Byrne.

De acordo com as novas recomendações, três componentes de conduta ativa na terceira etapa do trabalho de parto podem ajudar a reduzir a incidência da hemorragia puerperal: a administração de ocitocina, a massagem uterina e a tração do cordão umbilical.

No caso da hemorragia puerperal ser causada por atonia uterina, os uterotônicos, que induzem a contração uterina, devem ser o tratamento de primeira-linha.

Quando os uterotônicos não são capazes de controlar o sangramento após o parto, o tratamento deve ser escalonado para incluir medidas como o uso de balões intrauterinos e de ácido tranexâmico. O ácido tranexâmico impede a degradação dos coágulos sanguíneos, e pode ser administrado quando o tratamento inicial falhar; pesquisas descobriram que a administração deste medicamento reduz a mortalidade quando feita nas três primeiras horas após o nascimento.

“Os métodos menos invasivos sempre devem ser usados ​​primeiro”, disse o Dr. Caughey no comunicado à imprensa. “Se esses métodos falharem, então deve-se considerar o uso de intervenções mais agressivas para preservar a vida da mãe”.

Perda de sangue medida, não estimada

O ACOG define a hemorragia puerperal como “perda acumulada de sangue igual a 1.000 mL ou mais, com sinais ou sintomas de hipovolemia nas primeiras 24 horas após o parto (incluindo a perda intrapartum), independentemente da via de parto”. No entanto, “a perda de mais de 500 mL de sangue durante o parto vaginal deve ser considerada anormal, e deve servir como um indicador para o profissional de saúde investigar esse aumento do volume da perda de sangue”, escrevem os autores.

“Na prática da obstetrícia tem havido uma mudança significativa, afastando-nos da avaliação pela perda de sangue estimada para a avaliação pela perda de sangue medida”, disse o Dr. Byrne ao Medscape.

“Existem métodos diferentes para medir a perda de sangue; alguns desses métodos utilizam a pesagem e cilindros graduados. Há também algumas novas tecnologias e aplicativos criados para medir a saturação de sangue contido nas esponjas cirúrgicas. Passar da histórica perda de sangue estimada para realmente medir a perda de sangue é uma parte muito importante de um atendimento mais seguro”, disse o médico.

Quando o sangramento no pós-parto imediato ultrapassar 500 mL no parto vaginal ou 1.000 mL no parto cesáreo, o médico deve realizar uma avaliação clínica completa. “Um rápido exame do corpo e do colo do útero, da vagina, da vulva e do períneo pode, muitas vezes, identificar a etiologia da hemorragia pós-parto (algumas vezes são várias origens). Os obstetras e outros profissionais que atendem em obstetrícia devem estar familiarizados com os algoritmos de diagnóstico e conduta nos casos de hemorragia puerperal e, idealmente, estes algoritmos devem estar visíveis na sala de trabalho de parto e na sala de parto”, explicam os autores.

Sinais e sintomas podem só aparecer depois da perda de uma quantidade importante de sangue

A hemorragia puerperal primária ocorre nas primeiras 24 horas após o nascimento. Suas causas são atonia uterina, lacerações, retenção da placenta, placenta acreta, discrasias sanguíneas (por exemplo, coagulação intravascular disseminada) e inversão uterina.

A hemorragia puerperal secundária ocorre mais de 24 horas e até 12 semanas após o parto. Suas causas são a subinvolução do sítio placentário, retenção de produtos da concepção, infecção e discrasias sanguíneas hereditárias (por exemplo, deficiência de fatores da coagulação como na doença de von Willebrand).

Antigamente, foi sugerida a queda de 10% do hematócrito como marcador alternativo de hemorragia puerperal; “No entanto, a determinação da concentração de hemoglobina ou do hematócrito costuma demorar, pode não refletir o status hematológico atual, e não tem utilidade clínica nos casos de hemorragia puerperal aguda”, escrevem os autores.

Além disso, os sinais e sintomas de perda significativa de sangue geralmente não aparecem nas puérperas até ocorrer a perda de um volume substancial. Por isso, se uma paciente tiver taquicardia e hipotensão, o médico deve suspeitar de “perda de sangue considerável, geralmente representando 25% do volume total de sangue da paciente (ou cerca de 1.500 mL ou mais)“, advertem os autores.

“As mulheres com sangramento contínuo que equivale à perda de 1.500 mL ou mais de sangue, ou as mulheres com alteração dos sinais vitais (taquicardia e hipotensão), devem ser imediatamente preparadas para a hemotransfusão. Visto que a perda de um volume tão grande de sangue implica o esgotamento dos fatores de coagulação, sendo comum que essas pacientes apresentem coagulopatia de consumo, comumente rotulada como coagulação intravascular disseminada, elas precisarão da transfusão de plaquetas e de fatores da coagulação, além dos concentrados de hemácias”, continuam os autores.

“Deve-se particularmente prever níveis criticamente baixos de fibrinogênio nos casos de descolamento da placenta ou embolia por líquido amniótico, e o uso precoce de crioprecipitado costuma ser parte integrante da reanimação”, acrescentam.

Laboratórios de análises clínicas e bancos de sangue desempenham papeis importantes

“A administração do hospital e os serviços laboratoriais precisam realmente participar mais e se tornarem partes interessadas no processo de como alcançar estes objetivos. Isso pode ajudar os médicos a angariar maior apoio dos seus hospitais em comparação ao passado, quando talvez a hemorragia obstétrica não fosse reconhecida como tão importante quanto, por exemplo, os casos de cirurgia torácica”, disse o Dr. Byrne.

“A hemorragia e a morbidade maternas foram acrescentadas a alguns dos indicadores nacionais de qualidade nos EUA, de modo que agora os hospitais deverão informar seu desempenho nestes casos. Dado que a hemorragia é um evento relativamente raro, os hospitais realmente precisam investir na abordagem sistematizada, treinando seus funcionários e trabalhando com seus bancos de sangue e seus laboratórios de análises clínicas na logística, a fim de poder fazê-lo da melhor maneira possível em termos de modernidade”, acrescentou.

Os autores e o Dr. Byrne informaram não possuir conflitos de interesses relevantes ao tema.

Obstet Gynecol. 2017;130:923-925. Resumo

#La mejor supervivencia del #cáncer de mama avanzado da lugar a una mayor incidencia de #metástasis cerebrales

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El cáncer de mama es la segunda causa de metástasis cerebrales tras el de pulmón, ya que se da en entre un 10 y 15% de pacientes, aunque su incidencia ha aumentado en los últimos años debido a la mejoría de la supervivencia de las pacientes con la enfermedad avanzada.
Así lo asegura el Instituto Oncológico Baselga con motivo del Día Internacional de la Lucha contra el Cáncer de Mama , que se celebra el próximo 19 de octubre, recordando que recientemente han participado en un estudio que puede abrir un nuevo camino en el abordaje de estos tumores.
Hasta hace poco tiempo, la presencia de metástasis cerebrales en una paciente con cáncer de mama se asociaba a un pronóstico infausto. Sin embargo, la mejoría de las técnicas diagnósticas junto con los avances en neurocirugía, radioterapia y oncología médica han abierto una nueva etapa mucho más esperanzadora para estas pacientes.
“La aparición de nuevos tratamientos que son capaces de atravesar la barrera que protege al cerebro e impide la llegada de una gran cantidad de fármacos, junto a la cirugía guiada por navegadores y a una radiocirugía más precisa han revolucionado de manera extraordinaria el manejo clínico de estas”, ha explicado el director del Servicio Médico de Barcelona y director del programa de investigación del Instituto Oncológico Baselga, José Pérez.
De hecho, este experto asegura que estos avances han logrado que “muchas de las pacientes vivan muchísimos años, incluyendo un porcentaje de mujeres cada vez mayor que pueden llegar a ser largas supervivientes”.
Esta mejoría pronóstica también ha propiciado que se diseñen estudios clínicos específicos en pacientes con cáncer de mama con metástasis cerebrales, abriendo así las posibilidades terapéuticas de una manera muy notoria.
Anteriormente, estas pacientes no se incluían en estudios clínicos dado su mal pronóstico, aunque “la esperanza de vida en los casos de cáncer de mama metastásico con afectación cerebral está mejorando, y lo que es más importante, paralelamente, se acompaña de una mejoría significativa en la calidad de vida”, ha puntualizado Javier Román, jefe de servicio del Instituto Oncológico Baselga en el Hospital Ruber Internacional .

#American College of Obstetricians and Gynecologists atualiza recomendações sobre uso da #maconha durante a #gravidez

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O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) segue recomendando que os médicos desestimulem o uso de maconha por mulheres grávidas e lactantes, de acordo com a atualização do parecer do Comitê de Prática Obstétrica da entidade.

O grupo observa que os dados atualmente disponíveis são insuficientes para avaliar os efeitos da droga sobre os bebês. No entanto, na medida em que os estados continuam legalizando a maconha, as mulheres podem acreditar, erroneamente, que o uso é seguro durante a gravidez e a lactação.

“Devido ao fato de que os efeitos do uso de maconha podem ser tão graves quanto os do tabagismo ou do consumo de álcool, a maconha também deve ser evitada durante a gravidez”, escrevem os autores em nome do Comitê de Prática Obstétrica do ACOG.

“Devido a preocupações com os impactos sobre o desenvolvimento neurológico, bem como a exposição materna e fetal aos efeitos adversos do tabagismo, as mulheres que estão grávidas ou que pretendem engravidar devem ser estimuladas a interromper o uso de maconha”, afirmam.

O parecer do comitê foi publicado on-line em 21 de setembro e na edição de outubro da Obstetrics & Gynecology. Ele atualiza o parecer do comitê de mesmo nome, publicado em julho de 2015, adicionando novas pesquisas.

O ACOG continua recomendando que os médicos informem às mulheres que o objetivo da triagem para uso da maconha é facilitar o tratamento do abuso de substâncias, e não punir ou julgar as pacientes. No entanto, nas recomendações atualizadas, o ACOG indica que os médicos devem informar às mulheres sobre “possíveis ramificações de um resultado positivo na triagem, incluindo eventuais requisições obrigatórias de relatórios”.

No parecer atualizado do comitê estão as seguintes recomendações específicas:

  1. Pergunte a todas as mulheres que tentam conceber ou que estejam no início da gravidez sobre o uso que fazem de tabaco, álcool, drogas (incluindo maconha) e outros medicamentos sem prescrição.
  2. Informe às mulheres que relatam o consumo de maconha sobre as possíveis consequências adversas para a saúde associadas ao uso contínuo de maconha durante a gravidez.
  3. Incentive as grávidas e aquelas que pretendem engravidar a interromper o uso de maconha.
  4. Incentive as mulheres grávidas e aqueles que pretendem engravidar a interromper o uso de maconha medicinal e a usar outra terapia que tenha melhores dados específicos sobre efeitos durante a gravidez.
  5. Como os dados são insuficientes para avaliar os efeitos do uso de maconha em lactantes durante a lactação e a amamentação, desestimule o uso de maconha entre elas.

Novas pesquisas sobre efeitos do uso de maconha na gestação

“A evidência atualmente disponível não sugere uma associação entre o uso da maconha na gravidez e a mortalidade perinatal, embora o risco de morte fetal possa ser modestamente aumentado”, escrevem os autores. Uma meta-análise de 31 estudos observacionais e de caso-controle encontrou taxas semelhantes de morte perinatal (risco relativo, RR = 1,09; intervalo de confiança, IC, de 95%, 0,62 – 1,91), mas taxas de natimortalidade um pouco superiores (RR = 1,74; IC de 95%, 1,03 – 2,93) entre usuárias de maconha em comparação com não usuárias.

Os autores pedem cautela ao interpretar esses resultados, já que eles “não puderam ser ajustados para o uso do tabaco, e houve uma tendência neste estudo para associações significativas entre o uso de maconha e outros resultados adversos para se tornarem estatisticamente insignificantes quando as estimativas ajustadas foram agrupadas”.

Essa mesma meta-análise não encontrou associação entre o uso de maconha, por si só, e o aumento do risco de peso de nascimento inferior a 2500 g. Quando os pesquisadores estratificaram o uso de maconha por quantidade de uso, aquelas que usaram maconha com uma frequência inferior a uma vez por semana não apresentaram risco aumentado de ter um bebê com peso inferior a 2500 g (8,8% x 6,7%; RR = 1,22; IC de 95%, 0,91 – 1,64). No entanto, as mulheres que usaram maconha pelo menos uma vez por semana foram significativamente mais propensas a ter um bebê com peso inferior a 2500 g (11,2% x 6,7%, IC de 95%, 1,44 – 2,45).

Em um recente estudo de coorte retrospectivo que não fez parte da meta-análise, o risco de peso de nascimento inferior ao 10º percentil foi modestamente aumentado entre as usuárias de maconha, após os pesquisadores terem ajustado as variáveis de confusão entre as que não consumiam tabaco (16,3% x 9,6%, odds ratio, OR = 1,36; IC de 95%, 1,09 – 1,69) e as usuárias de tabaco (20,2% x 14,8%; OR = 1,21; IC de 95%, 1,00 – 1,45).

A meta-análise também descobriu que as mulheres que usaram maconha pelo menos uma vez por semana apresentaram maior risco de parto prematuro antes das 37 semanas de gestação em comparação com aquelas que usaram maconha com menos frequência (10,4% x 5,7%, RR = 2,04; IC de 95%, 1,32 – 3.17). Quando os pesquisadores estratificaram o uso de maconha pelo uso concomitante de tabaco, o uso da maconha por si só não foi associado a um risco aumentado de parto prematuro; no entanto, o uso das duas substâncias foi, quando comparado com mulheres que não usaram nenhuma delas (11,4% x 5,7%; RR = 1,85; IC de 95%, 1,21 – 2,81).

Um estudo de coorte retrospectivo publicado ao mesmo tempo em que a meta-análise revelou que o risco de parto prematuro entre usuárias de maconha era visto apenas entre mulheres que também usavam tabaco.

“Portanto, o uso simultâneo de tabaco pode ser um importante mediador para alguns resultados adversos da gravidez entre usuárias de maconha. Destaca-se ainda que outro relatório não observou aumento no parto prematuro entre as usuárias de maconha, independentemente do consumo de tabaco relatado”, explicam os autores do comitê.

Novos achados sobre a prevalência do uso de maconha durante a gravidez

De 2% a 5% das mulheres relatam o consumo de maconha durante a gravidez; no entanto, este uso é de 15% a 28% “entre mulheres jovens, urbanas e socioeconomicamente desfavorecidas”, de acordo com os autores do comitê.

“Notavelmente, entre 34% e 60% das usuárias de maconha continuam usando-a durante a gravidez, e muitas delas acreditam que é relativamente seguro usá-la durante a gestação, sendo ainda mais barato do que o tabaco”, escrevem os autores.

“Um estudo recente observou que 18,1% das grávidas que relataram uso da maconha no ano anterior atenderam aos critérios de abuso ou dependência da maconha, ou ambos”.

Como nas recomendações anteriores, os autores escrevem: “Procurar assistência obstétrica-ginecológica não deve expor uma mulher a penalidades criminais ou civis pelo uso da maconha, como encarceramento, internação compulsória, perda de custódia dos filhos ou perda de moradia. O vício é um transtorno biológico e comportamental crônico e recorrente, com componentes genéticos, e o uso da maconha é viciante para alguns indivíduos. As políticas de fiscalização contra as drogas que impedem as mulheres de procurar cuidados pré-natais são contrárias ao bem-estar da mãe e do feto”.

Os autores não revelaram conflitos de interesses relevantes.

Obstetrics & Gynecology. Publicado on-line em 21 de setembro de 2017.