Paris, France — Alors que l’asthme tend à être banalisé, la pneumologie française a édité un livre blanc dans lequel sont exposées 33 propositions pour améliorer la prise en charge de cette pathologie, qui touche 3 à 5 millions de personnes en France [1]. Promouvoir l’éducation thérapeutique du patient, favoriser la pratique sportive, mais aussi lutter contre l’insalubrité font partie des mesures avancées.
Le document a été élaboré en partenariat avec les ministères des Sports et de l’Ecologie. Les principaux enjeux ont été présentés lors d’une conférence de presse, organisée en amont du 25ème congrès de pneumologie de langue française (CPLF), qui aura lieu sous forme virtuelle le 29 janvier [2].
L’objectif est notamment de sensibiliser sur les particularités de l’asthme sévère, qui affecte 5 à 10% des asthmatiques. « L’asthme sévère nécessite une prise en charge spécifique par un pneumologue de manière à avoir accès à des thérapies innovantes et ciblées », a indiqué le Pr Chantal Rahérison-Semjen (CHU de Bordeaux), présidente de la Société de pneumologie de langue française (SPLF).
Autres objectifs affichés, expliquant l’implication des deux ministères: trouver les moyens de « donner accès à une activité physique adaptée à tout patient asthmatique », notamment en milieu scolaire, et améliorer la qualité de l’air intérieur des logements, l’asthme étant considérée comme une maladie environnementale, a précisé la pneumologue.
Une pathologie marquée par les inégalités
L’appui politique s’est aussi traduit par l’engagement de la députée de Seine-Maritime, Agnès Firmin le Bodo, qui a déposé une proposition de loi dans le cadre de ce livre blanc pour lutter contre l’insalubrité liée à l’humidité. L’exposition aux moisissures, notamment chez les enfants, est considérée comme un facteur de risque d’asthme.
L’asthme reste une pathologie marquée par les inégalités. « Aujourd’hui, en fonction de l’endroit où l’on vit et des conditions environnementales, on ne peut pas avoir les mêmes chances d’évolution de la maladie asthmatique », a souligné le Pr Rahérison-Semjen, dans une vidéo présentant les principaux axes de proposition, publiée sur le site de la SPLF.
« Ces inégalités commencent dès l’accès aux soins : 40 % des patients suivis par leur médecin traitant n’auraient pas été orientés vers un médecin spécialiste en pneumologie ou en allergologie », notent les auteurs du document. Le recours aux urgences en cas de crise est aussi plus fréquent chez les patients plus précaires.
« Vingt ans après le plan asthme (2002-2005), peu d’avancées ont vu le jour pour améliorer le quotidien des patients et atténuer ces inégalités. Trop souvent, on considère à tort cette maladie comme banale et sans gravité ». Pourtant, en France, on compte chaque année 60 000 hospitalisations et 200 000 passages aux urgences pour asthme. Entre 800 et 900 patients en décèdent.
Six enjeux majeurs
Le livre blanc, destiné essentiellement aux pouvoirs publics et aux parlementaires, est le fruit d’un travail collaboratif entre la Fondation du souffle, la Fédération française de pneumologie et cinq sociétés savantes, dont la SPLF, ainsi que deux associations de patients. Ils ont formé le collectif « Asthme et inégalités » pour trouver des pistes d’amélioration.
Six enjeux majeurs ont été identifiés:
Améliorer le parcours de soins du patient asthmatique;
Renforcer la lutte contre le tabagisme des patients asthmatiques;
Promouvoir l’éducation thérapeutique et la formation du patient;
Favoriser la pratique sportive et l’activité physique des patients asthmatiques et lutter contre les idées reçues;
Développer une culture et une connaissance de l’asthme au sein de la communauté éducative;
Lutter contre les facteurs environnementaux.
Chacun de ces enjeux a été associé à plusieurs mesures pour un total de 33 propositions concrètes.
Promouvoir un examen du souffle
Concernant le parcours de soins, il est notamment suggéré de « systématiser l’orientation vers un pneumologue de tout patient passant aux urgences pour une crise d’asthme », « promouvoir la réalisation systématique d’un examen du souffle » ou « systématiser l’organisation de réunions de concertation pluridisciplinaire pour l’asthme sévère, afin de faciliter l’accès aux nouvelles thérapies ».
« Un des points noirs de la prise en charge des patients asthmatiques reste le suivi après un passage aux urgences. Beaucoup trop de patients n’intègrent pas un parcours de soins et nous savons qu’ils reviendront dans les mois qui suivent », précise dans le document le Pr Dominique Valeyre (hôpital Avicenne, AP-HP, Avicennes), président de la Fédération française de pneumologie.
A propos de la mesure de la fonction respiratoire, « trop peu de patients asthmatiques » y ont accès, précise le livre blanc. Or, elle permet « d’évaluer le contrôle de l’asthme, de montrer au patient la réalité de sa maladie et l’efficacité du traitement du souffle ».
Il est donc recommandé d’effectuer ce bilan régulièrement, « soit une fois par an pour les patients contrôlés, soit une fois tous les trois mois pour les patients non contrôlés ou souffrant d’un asthme sévère ». Ce type d’examen pourrait être réalisé au sein de structures locales, comme les maisons ou les centres de santé.
Des idées reçues sur la pratique sportive
L’accès à une activité physique adaptée représente également un enjeu majeur. « L’activité physique et la réhabilitation respiratoire sont des traitements non médicamenteux très importants dans la prise en charge des maladies respiratoires chroniques », a souligné le Pr Rahérison-Semjen, au cours de la conférence de presse.
Or, les idées reçues persistent. Selon la présidente de la SPLF, « un asthmatique doit pouvoir pratiquer le sport comme les autres, sans limitation quel que soit son niveau socio-économique. Malheureusement, nous entendons encore trop souvent aujourd’hui que les enfants asthmatiques ne peuvent pas faire de sport. »Un asthmatique doit pouvoir pratiquer le sport comme les autres, sans limitation quel que soit son niveau socio-économique. Pr Dominique Valeyre
Pour améliorer l’accès au sport, notamment en milieu scolaire, il est envisagé de mettre en place, en collaboration avec le ministère des Sports, une formation spécifique sur la pratique sportive chez les patients asthmatiques, mais aussi sur les fondamentaux concernant la maladie (traitement, prise en charge des crises…) pour « toute personne du milieu éducatif », a indiqué le Pr Rahérison-Semjen.
Former le personnel éducatif
« Nous allons poursuivre le travail pour que le personnel et la communauté éducative soit formé et accompagné, afin que les jeunes qui souffrent d’asthme puissent se voir proposer une activité physique adaptée et qu’ils ne se détournent pas de celle-ci de manière systématique », a affirmée Christèle Gautier, du ministère des Sports, lors d’une web-conférence de septembre dernier.
Le comité propose, par ailleurs, d’ « encourager les fédérations sportives à mettre en place un accueil adapté aux personnes asthmatiques », à l’image de DiabetAction, qui accompagne les patients diabétiques dans la pratique d’une activité physique. Il est aussi suggéré de développer un cours en ligne pour les encadrants sportifs, portant notamment sur la prévention des crises.
Autre proposition : « instaurer le remboursement de l’activité physique adaptée pour les patients asthmatiques les plus sévères ». Une mesure qui inciterait les médecins traitants à prescrire plus facilement une activité sportive.
Renforcer le recours au CMEI
Enfin, concernant l’aspect environnemental de la pathologie, le comité demande de « prendre des mesures concrètes, ambitieuses et efficaces contre la pollution pour réduire l’incidence de l’asthme et de l’asthme sévère ».
Il est notamment suggéré de soutenir les conseillers médicaux en environnement intérieur (CMEI), chargés d’enquêter au domicile du patient sur prescription médicale, afin de « mettre en œuvre des mesures pour l’éviction des allergènes (…) et des polluants domestiques », en vue d’améliorer l’habitat. Une intervention qui n’est pas encore intégrée dans la prise en charge.
Ce soutien peut être financier, avec un remboursement par l’Assurance maladie des visites à domicile prescrites par un médecin. Il est aussi proposé de doter ces spécialistes d’un statut « rendant obligatoire leur consultation ».
Des postes de CMEI avaient été promis lors du Grenelle de l’environnement de 2007, a précisé le Pr Rahérison-Semjen. « Malheureusement la promesse n’a pas été tenue. Nous a vraiment besoin de ces postes: avec un bon diagnostic de la qualité de l’air intérieur, on améliore le contrôle de l’asthme et la santé des patients. »
Depuis le début de la pandémie, les modèles épidémiologiques ont accompagné les décisions publiques tout en étant largement diffusés par les médias. Quels sont ces modèles et quelle valeur leur accorder ? Les réponses de Juliette Rouchier (directrice de recherche au CNRS, économie et environnement) spécialiste des simulations agents.
Pouvez- vous définir la simulation agents et nous dire en quoi elle s’applique à la diffusion des épidémies ?
Juliette ROUCHIER – Lorsque nous fabriquons un modèle nous construisons un monde artificiel dans lequel chaque agent est un programme qui interagit avec les autres en échangeant des informations, des biens, des opinions, etc. ou, dans le cas d’une épidémie, en transmettant le virus, qui est un code informatique. Nous pouvons ainsi étudier sa diffusion dans une population. Les autres modèles largement utilisés pendant la crise sont les modèles à compartiments. Le plus simple d’entre eux est connu sous le nom de SIR car il définit trois états pour chaque agent (Susceptible, Infecté, Remis ou immunisé), mais certains intègrent d’autres compartiments. La simulation consiste alors à appliquer à cha que pas de temps une probabilité pour chaque population d’un compartiment de passer à l’état suivant. Certains de ces modèles sont des modèles agents dans lesquels les individus et leurs interactions sont représentés, mais le plus souvent ce sont des modèles agrégés probabilistes (encadré).
Sur quoi ont porté les controverses au début de la crise à propos du modèle Ferguson de l’Imperial College qui a influencé les décideurs en Europe et aux États-Unis ?
J. ROUCHIER – Neil Ferguson a repris un modèle agents complexe conçu pour la grippe dans lequel toutes les populations étaient à risque. Pour faire nos simulations, nous avons besoin d’importantes quantités de données, par exemple pour attribuer une valeur au R0, à la probabilité de transmettre le virus lorsque deux agents se rencontrent, au risque de décès, pour construire les réseaux de rencontres, etc. Dans son modèle, Ferguson a considéré que les contaminations survenaient en proportions égales au travail, en milieu scolaire, en famille et dans la communauté. Or la réalité des interactions a un immense impact sur la dynamique de diffusion qui peut aller, selon les modèles, du simple au double dans le court terme.
Expliquer, prédire, aider à la décision, un modèle peut-il satisfaire à tous ces objectifs simultanément ?
J. ROUCHIER – Je pense que les modèles agents ne sont pas faits pour prédire mais pour expliquer les possibles. En d’autres termes, l’analyse quantitative de ces modèles n’est pas appropriée, leur approche structurelle est plus pertinente. Ils peuvent mettre en évidence des effets contradictoires qui montrent que ce que nous avions imaginé en passant du micro (comportement des agents) au macro (population) se révèle faux. Si nous avions des données fiables, la valeur prédictive des mo dèles SIR pourrait être intéressante à une échelle régionale, en précisant toutefois le degré d’incertitude qui peut induire une large gamme de prédictions
Un modèle est-il conçu pour répondre à une question précise, par exemple l’impact de la mobilité des citoyens sur la dynamique de l’épidémie ?
J. ROUCHIER – Oui, tout à fait, c’est une bonne question car elle implique la représentation spatiale. Comment gérer les « superspreaders » qui ont de nombreuses relations avec d’autres agents, est un autre exemple de question pertinente pour un modèle agents ; elle a d’ailleurs été traitée par Gianluca Manzo pendant l’épidémie de la Covid-19. Mais nos modèles ne peuvent pas répondre à toutes les questions.
Un modèle dépend de la qualité des données et des hypothèses introduites, mais il suppose aussi d’ignorer certains paramètres qui pourraient le modifier. cette exclusion est-elle aussi importante que le choix des critères retenus ?
J. ROUCHIER – Oui et c’est pour cela que nous devons être prudents. Le choix des données et des hypothèses ne relève pas strictement de la démarche scientifique mais de l’intuition du chercheur expérimenté. Beaucoup de connaissances doivent être mobilisées au service de cette sélection parce qu’aucune méthodologie ne peut la valider scientifiquement. Il faut arriver à distinguer ce qui est générique dans tous les modèles de diffusion et ce qui est spécifique pour évaluer la diffusion d’un virus particulier dans un contexte précis.
D’autant qu’un résultat s’approchant de la réalité ne signifie pas que le modèle en est une représentation exacte.
J. ROUCHIER – En effet, on ne peut jamais l’affirmer et cela est vrai d’une manière générale en scien ces, sinon il n’y aurait jamais de révolution scientifique. Toutefois pour la décision publique, la question est de trouver l’approximation suffisante, le modèle qui est utile même si on sait qu’il est faux.
Pourquoi préférer un modèle simple, peu précis, à un modèle comportant plus de critères et s’approchant ainsi plus de la réalité ?
J. ROUCHIER – C’est en effet ma vision de la modélisation agents, surtout lorsqu’il s’agit d’aide à la décision. Elle n’est pas partagée par l’ensemble des membres de ma communauté et elle n’est pas prouvée scientifiquement. Les représentations agents complexes intègrent de multiples paramètres et sont très sensibles à la variation de chacun d’entre eux. Ils peuvent entraîner une accumulation d’erreurs difficiles à identifier. C’est pourquoi ils ne sont pas souvent utilisés pour la prédiction, mais par exemple pour co-construire avec des communautés leur représentation du système dans lequel ils évoluent. Pourtant ces modèles complexes ont le vent en poupe, ils séduisent et permettent d’obtenir des financements.
Vous soulignez que l’un des intérêts des modèles est de révéler des régularités structurelles inconnues, voire contre-intuitives. Pouvez-vous préciser ce point ?
J. ROUCHIER – Un exemple de propriété structurelle contreintuitive qui me semble parlant est celui de la polarisation. Si dans un modèle d’influences sociales, la seule propriété des agents est de vouloir se ressembler, on constate que l’on produit de la séparation, des populations se séparent et se polarisent. Dans notre livre, nous avons mis en évidence un effet inattendu : dans un confinement, il vaut mieux que 30 % de la po pulation continue à travailler plutôt que 20 %, les contaminations se répartissent différemment et il y a au total moins de malades dans l’épidémie.
Vous défendez l’idée qu’il est nécessaire, pour la décision en santé publique, d’utiliser plusieurs modèles éventuellement réalisés par des personnes issues de diverses spécialités. Pourquoi ?
J. ROUCHIER – Parce que je pense que la confrontation est nécessaire et cela commence dès le cadrage des questions posées, chaque discipline les formulant de façon différente. En sciences, une recherche qui a des chances d’aboutir commence par des questions correctement posées.
Un léger changement de paramètre d’un modèle peut modifier la dynamique de l’épidémie, et avec les mêmes paramètres plusieurs histoires peuvent émerger d’une simulation à l’autre. cela confirme-t-il la dimension intrinsèquement stochastique d’une épidémie ?
J. ROUCHIER – Non, parce qu’avec certains espaces de paramètres la simulation donne toujours le même résultat, alors qu’avec d’autres on aboutit à des situations incertaines, on dit qu’il y a une dépendance au chemin. Nous avons testé le modèle suédois en fonction de divers paramètres, notamment le nombre d’agents qui respectent les re – commandations et le fait de connaître son statut de malade pendant la période d’incubation. Si le premier agent infecté n’est pas raisonnable, qu’il ne respecte pas les recommandations, on se trouve dans une situation où l’épidémie va, par exemple, se déclencher 1 fois sur 100. Un petit événement peut alors modifier le chemin suivi par la simulation. C’est une propriété générale des modèles dynamiques, ils peuvent être indépendants ou dépendants du chemin, et dans ce dernier cas il y a indétermination. Dans une épidémie, la configuration de départ est cruciale, elle peut mener à la diffusion ou à l’extinction.
La modélisation repose-t-elle sur un aller-retour entre le modèle et l’observation de la réalité ?
J. ROUCHIER – En effet, les modèles de simulation sont des modèles d’expérience in silico et, à ce titre, ils suivent une dé – marche expérimentale avec un aller-retour entre la réalité et le modèle. On peut les considérer comme un laboratoire dans lequel on crée une forme de réalité qu’il faut savoir interpréter.
Au total, le modèle le plus fiable sera celui qui sera élaboré dans 2 ans avec des données fiables.
J. ROUCHIER – Oui, mais nous n’en aurons plus besoin pour la présente crise. Ce sera en re van – che le moment de produire un modèle générique avec des paramètres structurels (incubation, contagiosité, acquisition de l’immunité, population vulnérable, etc.) adaptables à d’autres émergences épidémiques.
Références
Cliquez sur les références et accédez aux Abstracts sur
Rouchier J, Barbet V. La diffusion de la Covid-19. Que peuvent les modèles ? Éditions Matériologiques 2020. https:// materiologiques. com/fr/modelisations-simulations- systemes-complexes-2425- 5661/312-la-diffusion-de-la-covid- 19-que-peuvent-les-modeles- Rechercher l’abstract Mango G, van Rijt A. Halting SARS-CoV-2 by targeting highcontact individuals. Journal of Artificial Societies and Social Simulation 2020 ; 23(4) : 10. Rechercher l’abstract
France – Très présents pour décorer nos intérieurs durant les fêtes de fin d’année, le houx, le gui ou encore le poinsettia sont des plantes toxiques en cas d’ingestion. Cette mise en garde de l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses) vaut aussi bien pour les hommes et pour les animaux [1].
L’ingestion de baies ou de feuilles par les enfants ou les animaux peut s’avérer toxique et provoquer des symptômes plus ou moins graves en fonction des quantités consommées, rappelle l’Agence.
Le houx responsable de 60 à 80 appels chaque année
Les petites branches et feuilles de houx (Ilex aquifolium) sont souvent utilisées pour fabriquer des couronnes ou décorer les gâteaux de Noël. Mais attention aux enfants qui attirés par les petites baies rouges qui ornent la base des feuilles les attrapent ou les ramassent et sont susceptibles de les porter à la bouche. Les chiffres sont loin d’être anecdotique : « chaque année, les Centres antipoison reçoivent entre 60 et 80 appels pour des enfants de moins de 15 ans qui ont accidentellement mis à la bouche des baies de houx ». Près de 40% des cas surviennent au moment des fêtes de fin d’année entre décembre et janvier.
En pratique, dans la grande majorité des cas, les enfants mettent à la bouche ou ingèrent une ou deux baies, ne provoquant pas de symptômes graves ou uniquement des troubles digestifs mineurs (nausées, vomissements, douleurs abdominales). C’est lorsqu’il ingère un plus grand nombre de baies que peuvent apparaitre des symptômes plus prononcés comme une salivation importante, des vomissements et diarrhées persistantes, voire une somnolence ou des convulsions.
Animaux domestiques : les feuilles et baies de houx sont également toxiques en cas d’ingestion par les animaux de compagnie (chien, chat…). Ils peuvent présenter des signes digestifs (diarrhée, vomissements…) voire neurologiques (somnolence, coma…) en cas d’ingestion d’une quantité importante de baies.
Le gui, toxique pour les Hommes et parfois mortel pour les animaux
Considéré comme sacré par les Celtes qui lui attribuaient des vertus médicales et miraculeuses, le gui (Viscum album) est lui aussi très présents dans les intérieurs et les jardins au moment des fêtes. Contrairement au houx, ce sont ses feuilles et non ses baies blanches qui sont toxiques en cas d’ingestion. « Les Centres antipoison reçoivent une quarantaine d’appels par an concernant des enfants de moins de 15 ans qui ont porté à la bouche des feuilles ou baies, entre novembre et janvier pour les trois-quarts d’entre eux » rapporte l’Anses. La plupart des enfants ne présentent pas de symptôme ou des signes digestifs sans gravité (vomissements, diarrhée…), du fait d’ingestion d’un petit nombre de baies.
Cependant, là encore, l’ingestion d’un nombre élevé de baies peut entrainer des troubles cardiaques (troubles du rythme cardiaque, baisse de la pression artérielle…) ou neurologiques (somnolence…).
Animaux domestiques : les feuilles et baies de gui sont également toxiques, voire mortelles, si elles sont consommées par nos animaux de compagnie, mais aussi pour les herbivores des pâturages comme les vaches, les moutons ou encore les chevaux.
Poinsettia : des troubles digestifs sans gravité chez l’enfant
Enfin, le Poinsettia (Euphorbia pulcherrima) ou “étoile de Noël”, dont les feuilles se parent de couleurs rouges ou plus claires à la fin de l’année, est un cadeau classique pendant les fêtes. La mise à la bouche d’une feuille peut provoquer des troubles digestifs sans gravité chez l’enfant.
Animaux domestiques : le mâchonnement de plusieurs feuilles ou de tiges peut avoir des conséquences plus importantes : troubles digestifs, salivation excessive….
Que faire en cas d’ingestion ?
Si l’enfant a mis à la bouche des feuilles ou des baies de houx, de gui, ou d’autres plantes d’ornement : nettoyez-lui la bouche avec un linge mouillé, ne le faites pas boire et appelez un Centre antipoison.
En cas d’intoxication de votre animal, appelez un Centre antipoison vétérinaire.
Dans tous les cas, conservez l’étiquette ou une photographie de la plante pour en faciliter l’identification.
Cases of poisoning — intentional and unintentional — from ingestion of alcohol-based hand sanitizer have soared during the COVID-19 pandemic.
In the United Kingdom alone, alcohol-based hand sanitizer poisonings reported to the National Poisons Information Service (NPIS) jumped 157% — from 155 between January 1 and September 16, 2019, to 398 between January 1 and September 14, 2020, new research shows.
More needs to be done to protect those at risk of unintentional and intentional swallowing of alcohol-based hand sanitizer, including children, people with dementia/confusion, and those with mental health issues, according to Georgia Richards, DPhil student, Centre for Evidence-Based Medicine, Nuffield Department of Primary Care Health Sciences, University of Oxford, England.
“If providers are supplying alcohol-based hand sanitizers in the community to reduce the spread of SARS-CoV-2, the contents should be supplied in lockable and automated dispensers to reduce contamination and improve safety,” Richards told Medscape Medical News.
The study was published online December 1 in BMJ Evidence-Based Medicine.
European, US Poisoning Rates Soar
In the paper Richards describes two deaths that occurred in hospitals in England.
In one case, a 30-year-old woman, detained in a psychiatric unit who received the antidepressant venlafaxine was found dead in her hospital bed with a container of hand-sanitizing gel beside her.
“The gel was readily accessible to patients on the ward from a communal dispenser, and patients were allowed to fill cups or other containers with it to keep in their rooms,” Richards reports.
A post-mortem analysis found a high level of alcohol in her blood (214 mg of alcohol in 100 mL of blood). The medical cause of death was listed as “ingestion of alcohol and venlafaxine.” The coroner concluded that the combination of these substances suppressed the patient’s breathing, leading to her death.
The other case involved a 76-year-old man who unintentionally swallowed an unknown quantity of alcohol-based hand-sanitizing foam attached to the foot of his hospital bed.
The patient had a history of agitation and depression and was treated with antidepressants. He had become increasingly confused over the preceding 9 months, possibly because of vascular dementia.
His blood ethanol concentration was 463 mg/dL (100 mmol/L) initially and 354 mg/ dL (77mmol/L) 10 hours later. He was admitted to the intensive care unit, where he received lorazepam and haloperidol and treated with ventilation, with a plan to allow the alcohol to be naturally metabolized.
The patient developed complications and died 6 days later. The primary causes of death were bronchopneumonia and acute alcohol toxicity, secondary to acute delirium and coronary artery disease.
Since COVID-19 started, alcohol-based hand sanitizers are among the most sought-after commodities around the world. The volume of these products — now found in homes, hospitals, schools, workplaces, and elsewhere — “may be a cause for concern,” Richards writes.
Yet, warnings about the toxicity and lethality of intentional or unintentional ingestion of these products have not been widely disseminated, she notes.
To reduce the risk of harm, Richards suggests educating the public and healthcare professionals, improving warning labels on products, and increasing the awareness and reporting of such exposures to public health authorities.
“While governments and public health authorities have successfully heightened our awareness of, and need for, better hand hygiene during the COVID-19 outbreak, they must also make the public aware of the potential harms and encourage the reporting of such harms to poisons information centers,” she notes.
Increases in alcohol-based hand sanitizer poisoning during the pandemic have also been reported in the United States.
The American Association of Poison Control Centers (AAPCC) reports that data from the National Poison Data System (NPDS) show 32,892 hand sanitizer exposure cases reported to the 55 US poison control centers from January 1 through November 15, 2020 — an increase of 73% compared with the same time period during the previous year.
An Increase in Self-Harm
Weighing in on this issue, Robert Bassett, DO, associate medical director of The Poison Control Center at Children’s Hospital of Philadelphia, Pennsylvania, told Medscape Medical News that “cleaning agents and disinfectants have been around for eons and their potential for toxicity hasn’t changed.”
“Now with COVID, and this hyper-vigilance when it comes to cleanliness, there is increased access and the exposure risk has gone up,” he said.
“One of the sad casualties of an overstressed healthcare system and a globally depressed environment is worsening behavioral health emergencies and, as part of that, the risk of self-harm goes up,” Bassett added.
“The consensus is that there has been an exacerbation of behavioral health emergencies and behavioral health needs since COVID started and hand sanitizers are readily accessible to someone who may be looking to self-harm,” he said.
This research had no specific funding. Richards is the editorial registrar of BMJ Evidence Based Medicine and is developing a website to track preventable deaths. Bassett has disclosed no relevant financial relationships.
BMJ Evid Based Med. Published online December 1, 2020. Full text
MADRID, ESP. La hiperglucemia en pacientes hospitalizados no críticos con COVID-19, con o sin diabetes preexistente, es un factor de riesgo independiente de necesidad de ventilación mecánica, ingreso en unidad de cuidados intensivos y mortalidad, según un nuevo estudio español.[1]
Es un parámetro sencillo para estratificar el pronóstico de los infectados, lo que hace indispensable su determinación. Asimismo, se han encontrado cuatro fenotipos clínicos que permiten estimar la evolución de estos enfermos.
El estudio, sobre 11.312 pacientes, fue publicado en Annals of Medicine, firmada por 25 especialistas en medicina interna españoles, vinculado al Registro Clínico SEMI-COVID-19 de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI).
La hipótesis funcional fue que una glucemia elevada puede jugar un papel decisivo en la gravedad de la COVID-19, por lo que se trató de evaluar si la hiperglucemia aguda en el momento de la admisión, con independencia del antecedente de diabetes, se asoció con mayor mortalidad hospitalaria en una gran cohorte de pacientes españoles con infección por el SARS-CoV-2. Además se estudió la relación entre hiperglucemia al ingreso y duración de la estancia hospitalaria, admisión en la unidad de cuidados intensivos o necesidad de ventilación mecánica.
Vías de nocividad de la hiperglucemia
Dr. Francisco Javier Carrasco
El Dr. Francisco Javier Carrasco, coordinador del estudio y coordinador del Grupo de Diabetes, Obesidad y Nutrición de la Sociedad Española de Medicina Interna, ha comentado para Medscape en español los mecanismos que explicarían la mayor mortalidad de los infectados ingresados con hiperglucemia: “Por un lado, la propia respuesta inflamatoria condiciona aumento de las hormonas contrainsulares, que denominamos hiperglucemia de estrés, tanto en personas sin diabetes como en pacientes con diabetes, independientemente del control metabólico previo”.
“Por otro lado, los receptores de enzima convertidora de angiotensina-2 también están presentes en el páncreas, por lo que desde la infección temprana hay afectación visceral directa causando déficit de insulina y disfunción en la expresión de estos receptores en las células alfa y beta. Los datos revelan que la presentación de la enzima convertidora de angiotensina-2 puede estar limitada solo al endotelio del páncreas humano, y que el efecto hiperglucémico del SARS-CoV-2 estaría relacionado con la afectación más bien indirecta de las células endocrinas. También la glucosilación de estos receptores facilita el anclaje del virus, que propicia la invasión celular”, agregó el especialista.
Más de 70 estudios derivados del SEMI-COVID-19
Este estudio forma parte de los más de 70 que hay en marcha ligados al Registro SEMI-COVID-19, del que ya informó Medscape en español, que contiene datos de más de 17.000 pacientes con infección por SARS-CoV-2 confirmada microbiológicamente por prueba de reacción en cadena de la polimerasa, que fueron atendidos por especialistas en medicina interna (80% de pacientes no críticos hospitalizados en España durante la pandemia).[2] En este registro participan aproximadamente 900 especialistas de 214 hospitales de toda España.
Los datos se recopilaron retrospectivamente del mayor registro de pacientes COVID-19 hasta el momento, que incluyó cerca de 300 variables agrupadas bajo diversos epígrafes, como datos epidemiológicos, historial médico, síntomas y resultados de la exploración física al ingreso, parámetros de laboratorio y pruebas de imágenes de diagnóstico y tratamiento farmacológico, entre otras.
En el presente estudio los pacientes fueron catalogados con diabetes cuando la enfermedad estaba recogida en la historia clínica o bien tomaban fármacos antidiabéticos antes del ingreso. El tratamiento de la hiperglucemia durante la hospitalización consistió en utilizar insulina en esquema de bolo basal, de acuerdo con los protocolos de cada centro.
El objetivo primario principal de valoración fue la mortalidad por todas las causas durante la hospitalización según las cifras de glucemia en el momento del ingreso. El objetivo secundario combinado fue la necesidad de ventilación mecánica invasiva o no invasiva, el ingreso en la unidad de cuidados intensivos o el fallecimiento. El periodo de seguimiento comprendió desde el ingreso hasta el alta o el fallecimiento.
Se recogieron los datos clínicos de 11.312 participantes sobre un total de 12.826 casos de COVID-19 confirmados incluidos en el registro al 29 de mayo de 2020. La mediana de edad fue de 67 años (DE: 16,4) y 57,1% de los pacientes de sexo masculino. La prevalencia de diabetes fue de 18,9%.
¡Alerta! Varón añoso con comorbilidades
Los pacientes con mayor cifra de glucemia en el momento del ingreso tenían más edad, fueron predominantemente hombres y con más frecuencia tenían antecedentes de diabetes, hipertensión u otras comorbilidades. Además, en cuanto a los parámetros de laboratorio, tenían cifras de linfocitos por debajo de 800/mm3, nivel de deshidrogenasa láctica superior a 400 U/l, dímero D mayor de 1.000 ng/ml, altos niveles de creatinina y de proteína C reactiva, que fueron más comunes en los pacientes con hiperglucemia, aunque mostraron débil correlación con la glucemia. No se encontraron diferencias en los niveles séricos de ferritina o interleucina-6, según la cifra de glucemia al ingreso.
Un total de 2.289 (20,2%) pacientes falleció durante la hospitalización, y la mortalidad por todas las causas fue mayor en los que tenían cifras superiores de glucemia a la admisión. Por encima de 180 mg/dl (41,1%), en comparación con los pacientes con cifras entre 140 y 180 mg/dl (33,0%) o cifras menores de 140 mg/dl (15,7%). Asimismo, se vio aumento gradual de la mortalidad por todas las causas, ya que los niveles de glucemia al ingreso aumentaron y no hubo diferencias en las tasas de mortalidad dentro de cada grupo de pacientes con o sin antecedentes de diabetes. Las curvas de sobrevida de Kaplan-Meier según los niveles de glucemia al ingreso, después de clasificar la cohorte que definía si el paciente tenía diabetes, no mostró ningún cambio.
Ocho predictores independientes de mortalidad
Después de realizar un modelo de regresión de Cox multivariable ajustado por edad, sexo, hipertensión, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, dependencia, linfopenia, anemia, creatinina sérica, proteína C reactiva, deshidrogenasa láctica y dímero D, la hiperglucemia en el momento del ingreso se mantuvo como predictor significativo de muerte, comparado con el grupo de glucemias por debajo de140 mg/dl. Los datos concretos fueron: hiperglucemia superior a 180 mg/dl (HR: 1,50; IC 95%: 1,31 a 1,73; p < 0,001), hiperglucemia entre 140 – 180 mg/dl (HR: 1,48; IC 95%: 1,29 a 1,70; p < 0,001).
En este modelo, edad, sexo masculino, hipertensión, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, dependencia, niveles de creatinina, proteína C reactiva mayor de 60 U/l y deshidrogenasa láctica superior a 400 U/l también fueron factores independientes asociados con la mortalidad por todas las causas.
Es prioritario monitorizar precozmente la glucemia
El Dr. Carrasco indicó: “El estudio evaluó el efecto de la hiperglucemia en todos los pacientes con independencia del diagnóstico previo de diabetes. Cuando se estudió a los pacientes en función de esta variable no encontramos diferencias significativas. Algunos pacientes que fueron categorizados sin diabetes en realidad podían ser prediabéticos o incluso tener diabetes no conocida, siendo diagnosticados de diabetes a partir de la infección por el SARS-CoV-2. Por tanto, es muy importante la monitorización precoz de la glucemia en todo paciente con infección por el coronavirus”.
El especialista añadió: “Al tratarse de un estudio observacional para evaluar un factor pronóstico, el diseño del trabajo no evaluó el efecto del tratamiento de la hiperglucemia, por lo que no tenemos datos para decir si un control glucémico precoz puede cambiar el curso de la enfermedad. Sin embargo, se ha estudiado en general la hiperglucemia de estrés como un espectador del estado metabólico en pacientes con alto riesgo de desarrollar complicaciones hospitalarias”.
“Podemos especular, por las hipótesis fisiopatológicas, que un abordaje de la hiperglucemia correcto desde las fases iniciales puede ayudar a la evolución clínica. Esta línea de investigación está actualmente en estudio en el grupo de trabajo de diabetes de la Sociedad Española de Medicina Interna”.
Ingreso en cuidados intensivos, ventilación mecánica y muerte
En cuanto a la permanencia del ingreso, la duración fue ligeramente mayor en el grupo de pacientes con glucemias superiores a 180 mg/dl (12 días frente a 11,5 días para las glucemias de 140 – 180 mg/dl) y 11,1 días para el grupo de glucemias inferiores a 140 mg/dl (p < 0,011). La ventilación invasiva o no invasiva y el ingreso en unidades de cuidados intensivos también se asoció con mayor glucemia en el momento del ingreso.
Finalmente, los niveles de glucemia en el momento de la admisión fueron relacionados de forma independiente con el objetivo compuesto (ingreso en unidad de cuidados intensivos, ventilación mecánica y/o muerte). Glucemias mayores de 180 mg/dl (OR: 2,02; IC 95%: 1,67 – 2,44; p < 0,001) y glucemias de 140 – 180 mg/dl (OR: 1,70; IC 95%: 1,43 – 2,02; p < 0,001) comparado con las glucemias por debajo de 140 mg/dl.
Parámetro que estratifica el riesgo de complicaciones
“En concreto, demuestran que las personas con hiperglucemia, independientemente de si existía diabetes previa o no, condiciona mayor riesgo de desarrollar complicaciones y mayor mortalidad, y que este riesgo aumenta cuando el grado de hiperglucemia es mayor”.
Por otro lado, el Dr. Carrasco señaló que “en los pacientes leves probablemente el modelo no funcione, porque el proceso inflamatorio es menor, entendiéndose por leves aquellos que no requieren hospitalización”.
“En cuanto a los casos más graves también sería útil, aunque nuestro estudio se centró en pacientes no críticos, pero había pacientes graves que evolucionaron rápidamente a críticos y la glucemia al ingreso en estos era significativamente más elevada. Cuanto peor esté el paciente, el proceso inflamatorio es mayor y el riesgo de hiperglucemia se dispara”, agregó.
Limitaciones y falta de datos relevantes
Este estudio reconoce varias limitaciones, en primer lugar, es de cohorte observacional retrospectivo, realizado durante un brote, por lo que puede haber factores no medidos o residuales de confusión. En segundo lugar, la mayoría de los pacientes no tiene medición de la hemoglobina glucosilada, por eso algunos pacientes clasificados sin diabetes podrían tener diabetes desconocida. En tercer lugar, al registro le faltan datos sobre algunas variables inflamatorias como interleucina-6, dímero D y ferritina sérica. Por último, el tiempo desde el ingreso en el hospital hasta la admisión en cuidados intensivos no estaba disponible.
El Dr. Pérez enfatizó: “Por tratarse de un estudio observacional, los resultados no permiten establecer relación causa-efecto, es decir, relación directa entre la hiperglucemia y el desarrollo de las complicaciones, y tampoco conocer los mecanismos implicados en esta asociación. Para clarificar esta relación son necesarios estudios prospectivos que confirmen estos hallazgos y estudios diseñados para determinar los mecanismos a través de los que la hiperglucemia condiciona peor pronóstico en los pacientes hospitalizados por COVID-19”.
“Finalmente, de cara a la intervención para mejorar el pronóstico, también son necesarios estudios dirigidos a verificar si el control de la hiperglucemia mediante diferentes estrategias consigue reducir las complicaciones”.
Por otro lado, como fortaleza, el estudio se basa en uno de los mayores registros de cohortes disponibles de pacientes hospitalizados no críticos por la COVID-19 confirmada, en contraste con otros estudios que se centran en pacientes críticos. Además, incluye datos de más de 11.000 pacientes recién ingresados a los que se determinó la glucemia previa al comienzo de cualquier tratamiento.
Fenotipos clínicos marcadores del pronóstico
Respecto a otros parámetros que pueden marcar el pronóstico en el momento del ingreso dentro de los estudios SEMI-COVID, el Dr. Carrasco hizo referencia a otro interesante subestudio publicado en Journal of Clinical Medicine, que “trató de identificar los diferentes fenotipos clínicos en la neumonía asociada a la COVID-19, para evaluar el impacto pronóstico en los pacientes.[3] Se identificaron cuatro fenotipos de pacientes, que pueden permitir a los facultativos detectar solo con los síntomas presentes al inicio, los subgrupos con peor y mejor pronóstico”.
Un primer grupo, 72,4% de los que participaron en el estudio (el más numeroso), comprendió a pacientes con la tríada de fiebre, tos y disnea; 10% precisó ingreso en cuidados intensivos y 25% falleció, lo que representa la tasa de mortalidad más alta de los cuatro grupos. El segundo grupo, con 9,9% de los pacientes, presentó ageusia y anosmia, a menudo acompañadas de fiebre, tos y/o disnea. El más benigno, con la menor tasa de ingreso en unidades de cuidados intensivos y mortalidad. Un tercer grupo (7,3%) presentó artromialgias, cefalea y dolor faríngeo, que a menudo también se acompañó de fiebre, tos y/o disnea; 10,8% de estos pacientes requirió ingreso en la unidad de cuidados intensivos. El cuarto grupo, 10,4% del total, manifestó diarrea, vómito y dolor abdominal, también con frecuencia acompañados de fiebre, tos y/o disnea. De ellos, 8,5% requirió ingreso en la unidad de cuidados intensivos.https://s0.2mdn.net/ads/richmedia/studio/pv2/61393200/20200213042239350/index.html?e=69&leftOffset=0&topOffset=0&c=MC1Esv2xCS&t=1&renderingType=2
“Al comparar la mortalidad hospitalaria, la más alta fue la del primer grupo, 24,1% frente a 4,3% (la más baja) del segundo, 14,7% en el tercero, y 18,6% en el cuarto (segunda más alta de los cuatro grupos)”, concluyó el Dr. Carrasco.
La diabetes no aumenta el riesgo de infección, pero sí el pronóstico
Para finalizar, el Dr. Pérez señaló: “La diabetes es una de las comorbilidades más frecuentes en personas con COVID-19. Aunque la prevalencia varía ampliamente según las series publicadas entre 7% y 30%, la presencia de diabetes no parece aumentar el riesgo de infección, pero sí el pronóstico de la misma”.
“Una vez adquirida la infección, la diabetes aumenta la gravedad y mortalidad de la enfermedad, de forma que los pacientes con diabetes o hiperglucemia no controlada tienen más del doble de probabilidades de ser ingresados en unidades de cuidados intensivos, y la mortalidad es hasta tres veces mayor, en comparación con los pacientes sin diabetes o hiperglucemia no controlada”, destacó.
“Por supuesto, como ocurre en otros colectivos, no todas las personas con diabetes tienen el mismo riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con la infección por la COVID-19. El riesgo está claramente relacionado con las características del paciente y de la diabetes, incrementándose a mayor edad, cuando el control glucémico es peor cuando coexisten otros factores de riesgo como obesidad, hipertensión, dislipidemia y complicaciones de la diabetes, especialmente cardiovasculares”, concluyó el clínico.
El estudio fue financiado en su totalidad por la Federación Española de Medicina Interna.
Los autores y el Dr. Pérez han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
Citar este artículo: Hiperglucemia al ingreso hospitalario: predictor de mortalidad por COVID-19, con independencia de la diabetes – Medscape – 24 de nov de 2020.
Marijuana use was associated with a higher prevalence of recurrent myocardial infarction (MI) and a greater risk of bleeding or stroke after percutaneous coronary intervention (PCI) in separate studies.
Rhushik Bhuva, MD, presented the recurrent-MI results from a national US study, and Sang Gune K. Yoo, MD, presented the PCI study, which used data from a Michigan cohort. The studies were presented at the virtual American Heart Association (AHA) Scientific Sessions 2020.
Both studies “add to our accumulating knowledge of the cardiovascular risks of marijuana,” Ersilia M. DeFilippis, MD, a cardiology fellow at Columbia University Irvine Medical Center, New York City, who was not involved with this research, told theheart.org | Medscape Cardiology.
DeFilippis and the two study authors say clinicians and patients need to be more aware of cardiovascular risks from smoking marijuana, and they call for more patient screening, counseling, and research.
Need for Screening, Counseling
Marijuana is a Schedule 1 controlled substance in the United States, which makes it illegal to conduct rigorous controlled trials of marijuana products. Existing knowledge is therefore based on observational studies, DeFilippis noted.
She was lead author of a review of marijuana use by patients with cardiovascular disease. The review was published in January 2020 in the Journal of the American College of Cardiology. An AHA scientific statement about marijuana and cardiovascular health was published in Circulation in August 2020.
Both documents drew attention to risks from marijuana use in patients with cardiovascular disease.
Until more data are available, “I think it’s absolutely critical” that cardiologists and general providers screen patients for marijuana use, “either at the time of their MI or ideally prior to that, when they are making a cardiovascular risk assessment,” said DeFilippis.
That is also the time to “counsel patients, especially those who have had an MI, about risks associated with continuing to use marijuana.”
Importantly, providers and patients need to be aware that “cannabinoids, through the cytochrome P450 system, can interact with well-known cardiovascular medications, which we know provide benefit in the post-MI period,” she added. “For example, marijuana can interfere with beta blockers, statins, antiarrhythmics, and certain anticoagulants.”
Bhuva, a cardiology fellow with the Wright Center for Community Health, Scranton, Pennsylvania, said that it is “concerning” that “recurrent heart attacks and cardiac interventions [were] higher among cannabis users, even though they were younger and had fewer risk factors for heart disease.
“Spreading awareness regarding the potential risk of recurrent heart attacks in middle-aged, African American and male cannabis users and screening them at an earlier age for potential risk factors of future heart attacks should be encouraged among clinicians,” he urged in a statement from the AHA.
Yoo, an internal medicine resident at the University of Michigan, Ann Arbor, pointed out that in their study of patients who underwent PCI after MI or because they had coronary artery disease, those who smoked or vaped marijuana were younger and were more likely to be male. They were less likely to have traditional cardiovascular risk factors except for smoking tobacco, which was highly prevalent.
After propensity matching, patients who used marijuana had a 1.5-fold increased risk of in-hospital bleeding and an 11-fold higher risk for in-hospital stroke following PCI.
However, the absolute number of strokes in PCI was small, and the confidence interval was wide (indicating a large uncertainty), Yoo pointed out to theheart.org | Medscape Cardiology.
These risks “should not deter patients from undergoing these [lifesaving] procedures,” he said; however, clinicians should be aware of these risks with marijuana use and should screen and counsel patients about this.
Hospitalized Patients With Prior MI
Bhuva and colleagues identified patients from the National Inpatient Sample who were hospitalized in the United States from 2007 to 2014 and who had had a prior MI and had undergone revascularization with PCI or coronary artery bypass grafting (CABG).
There were about 8 million hospital stays per year. The database did not specify the type of marijuana that patients used.
During the 8-year study period, many states legalized or decriminalized medical and/or recreational marijuana, and marijuana use increased steadily, from 0.2% to 0.7%.
Fewer marijuana users had hypertension (72% vs 75%), diabetes (24% vs 33%), or dyslipidemia (51% vs 58%; all P < .001).
More marijuana users underwent a repeat MI (67% vs 41%).
On the other hand, marijuana users, who were younger and healthier than the other patients, were less likely to die during hospitalization for a recurrent MI (0.8% vs 2.5%), and their hospital costs were lower.
The researchers acknowledge that study limitations include lack of information about marijuana type (smoked, edible, medicinal, or recreational) or dose, as well as the time from marijuana use to cardiac event.
In-Hospital Outcomes After PCI
Yoo and colleagues analyzed data from patients who underwent PCI from January 1, 2013, to October 1, 2016, at Michigan’s 48 nonfederal hospitals, which are part of the Blue Cross Blue Shield Michigan Cardiovascular Consortium PCI registry.
In this cohort, 3970 patients (3.5%) had smoked or vaped marijuana in the month prior to PCI, and 109,507 patients had not done so.
The marijuana users were younger (mean age, 54 vs 66) and were more likely to be male (79% vs 67%) and to smoke cigarettes (73% vs 27%).
They were less likely to have hypertension, type 2 diabetes, dyslipidemia, cerebrovascular disease, or prior CABG and were equally likely to have had a prior MI (36%).
Compared to nonusers, marijuana users were more likely to present with NSTEMI (30% vs 23%) or STEMI (27% vs 16%) and were less likely to present with angina.
Using propensity score matching, the researchers matched 3803 marijuana users with the same number of nonusers.
In the matched cohort, patients who used marijuana had a greater risk of in-hospital bleeding (adjusted odds ratio [aOR], 1.54; 95% CI, 1.20 – 1.97; P < .001) or stroke (aOR, 11.01; 95% CI, 1.32 – 91.67; P = .026) following PCI.
Marijuana users had a lower risk for acute kidney injury (2.2% vs 2.9%; P = .007). Transfusion and mortality rates were similar in both groups.
The researchers acknowledge study limitations, including the fact that it did not include marijuana edibles, that the results may not be generalizable, and that marijuana use is now likely more common in Michigan following legalization of recreational marijuana in 2018.
Bhuva, Yoo, and DeFilippis have disclosed no relevant financial relationships.
American Heart Association (AHA) Scientific Sessions 2020: Abstracts P380 and P1916.
La tasa de mortalidad intrahospitalaria de los pacientes con infarto y covid fue del 23,1%, frente al 5,7% de los pacientes con infarto de miocardio sin la infección.
El infarto de miocardio puede ir precedido de episodios de angina de pecho.
Los pacientes que sufren un infarto de miocardio y están infectados por el SARS-CoV-2 presentan una mortalidad cinco veces superior que aquellos pacientes con infarto que no tienen la covid-19.
Así lo pone de manifiesto un estudio del Grupo de Trabajo de Código Infarto de la Asociación de Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), cuyos resultados acaban de publicarse en EuroIntervention. La investigación analizó un total de 1.010 pacientes con infarto de miocardio que llegaron a los hospitales españoles entre el 14 de marzo y el 30 de abril de 2020.
“Del total de pacientes con infarto de miocardio atendidos, el 10,9% tenía PCR positiva”, indica Oriol Rodríguez Leor, primer firmante del estudio.
Estos pacientes presentaron una mortalidad intrahospitalaria del 23,1%, mientras que la tasa de mortalidad durante el ingreso en los infartos sin covid-19 se situó en el 5,7%. Pero, además, a su llegada al hospital, los pacientes con coronavirus presentaban más insuficiencia cardiaca y también tuvieron más complicaciones tras el tratamiento del infarto de miocardio. La trombosis del stent y el shok cardiogénico son algunas de las complicaciones más temidas del intervencionismo coronario percutáneo por sus consecuencias catastróficas.
Así, “el 31,9% de los infartados con covid-19 llegaba a los hospitales con insuficiencia cardiaca frente al 18,4% de los que no padecían covid-19”, explica este especialista en cardiología, quien también detalla que, “en el grupo de pacientes con coronavirus, el 3,3% presentó trombosis del stent y el 9,9% shock cardiogénico tras el tratamiento del infarto”. El 0,8% y el 3,8% de los pacientes sin covid presentaron respectivamente esas complicaciones.
Estos resultados tienen un gran impacto en la práctica clínica diaria porque plantean que “el tratamiento antitrombótico en pacientes con infarto de miocardio debería ser probablemente más agresivo en aquellos pacientes con covid-19 para prevenir complicaciones”, valora el experto.
La recomendación de la SEC durante la pandemia de la covid-19 ha sido la de mantener el intervencionismo coronario percutáneo (ICP) o angioplastia primaria como técnica de elección para el tratamiento de los pacientes con infarto de miocardio. De acuerdo con esta recomendación, más del 90% de los pacientes de ambos grupos (con y sin covid-19) incluidos en el estudio fueron sometidos a reperfusión mecánica.
Retrasos en la reperfusión
“Los retrasos en la reperfusión fueron similares en ambos grupos, pero el tiempo entre el inicio de los síntomas y el primer contacto médico fue más corto en pacientes covid-19”, aclara Rodríguez. En concreto, en los pacientes con coronavirus el primer contacto médico se produjo a los 70 minutos de media desde el inicio de los síntomas, frente a los 100 minutos entre los pacientes sin esta infección. Para el cardiólogo “esto puede deberse a que el 9% de los pacientes con coronavirus que presentaban un infarto de miocardio ya estaban ingresados, frente al 0,7% de los pacientes sin covid-19”.
El estudio ha objetivado una mayor presencia de insuficiencia cardiaca entre los pacientes covid-19 y, por tanto, un peor escenario clínico. Además, estos pacientes recibieron, probablemente por su peor condición basal, menos pretratamiento con inhibidores plaquetarios antes de la angioplastia primaria.
“Aunque el menor uso de terapias antiplaquetarias en los pacientes con covid-19 podría haber jugado un papel importante, el estado proinflamatorio y protombótico característico de la infección también podría explicar la alarmante tasa de trombosis del stent en este grupo de pacientes”, reflexiona Rodríguez. Es por esto que los firmantes del estudio creen que el tratamiento antitrombótico debería ser más agresivo en el grupo de pacientes con infarto de miocardio e infección por coronavirus concomitante.
Most SARS-CoV-2 virus strains feature a specific mutation that makes them more transmissible, to the point that these strains now predominate globally, new evidence shows.
In contrast to a greater variety of strains early in the pandemic, now 99.9% of circulating SARS-CoV-2 strains in the study feature the D614G mutation on the spike protein. In addition, people infected with a D614G strain have higher nasopharynx viral loads at diagnosis.
It’s not all bad news. This single-point mutation was not associated with worse clinical COVID-19 severity. Also, the mutation isn’t expected to interfere with the efficacy any of the antibody cocktails, small molecule therapies or vaccines in development.
Dr Ilya Finkelstein
Furthermore, “as bad as SARS-CoV-2 is, we may have dodged a bullet in terms of how quickly it mutates,” study author Ilya Finkelstein, PhD, told Medscape Medical News. This virus mutates much slower than HIV, for example, giving researchers a greater chance to stay one step ahead, he said.
The research was possible because colleagues at the Houston Methodist Hospital system sequenced the genome of 5085 SARS-CoV-2 strains early in the outbreak and during a second wave of infection over the summer, Finkelstein said.
The unique data source also includes information from plasma, convalescent plasma, and patient outcomes. Studying a large and diverse population in a major metropolitan area like Houston helps create a “molecular fingerprint” for the virus that will continue to be very useful, said Finkelstein, a researcher and director of the Finkelstein Lab at the University of Texas Austin.https://c32adfee798d6d84d6136d3f360a39a5.safeframe.googlesyndication.com/safeframe/1-0-37/html/container.html
D614G was the most common genetic substitution the researchers found, appearing in 82% of SARS-CoV-2 strains during the first wave from March 5 to May 11. The proportion with this mutation jumped to 99.9% by the second wave, defined as May 12 to July 7 in the study.
The jump in mutation frequency “occurred very rapidly, in a matter of just a few months,” the researchers note.
The presence of the mutation during the first wave was independently associated with mechanical ventilation days, overall length of stay, and ICU length of stay. However, it was not associated with any significant differences in patient outcomes.
The D614G mutation is now so common worldwide that these viruses are considered reference strains. Researchers believe D614G predominates because it increases the spike protein’s ability to open cells for the virus to enter.
Despite the large number of virus strains evaluated, the samples only represent about 10% of COVID-19 cases in Houston during the study, a potential limitation. Also, some collected samples could not be used for high-quality genome analysis because of limited virus nucleic acid.
Also, it remains unclear if host-virus immune interactions play a significant role. However, the researchers note in the paper that “available data suggest that in the aggregate, host genetics does not play an overwhelming role in determining outcome in the great majority of adult patients, once virus infection is established.”
Surveillance Ongoing
“The findings will help us to understand the origin, composition, and trajectory of future infection waves and the potential effect of the host immune response and therapeutic maneuvers on SARS-CoV-2 evolution,” the researchers add.
Going forward, the ongoing molecular surveillance of SARS-CoV-2 “may provide critical insights into the origin of the new infection spikes and waves that are occurring as public health constraints are further relaxed, schools and colleges reopen, holidays occur, commercial air travel increases and individuals change their behavior because of COVID-19 ‘fatigue,’ ” the researchers note.
They add that the genome data will also be useful in assessing ongoing molecular evolution in spike and other proteins “as baseline herd immunity is generated, either by natural exposure to SARS-CoV-2 or by vaccination.”
Analyzing the “SARS-CoV-2 molecular evolution in a specific region in the USA…could be viewed as a microcosm of what occurs in other large cities in the USA,” he said.
However, “before jumping to conclusions, this should be further validated,” added Shomron, who authored a study suggesting differences in genetic alleles could partially explain variations across countries in the infection rates, severity, and mortality associated with SARS-CoV-2.
“We know that many other features and contributors might affect the results — even social constraints could generate a bias in the observations,” he said.
Finkelstein and Shomron have disclosed no relevant financial relationships.
mBio. Published online October 30, 2020. Full text
Having low serum vitamin D levels was an independent risk factor for having symptomatic COVID-19 with respiratory distress requiring admission to intensive care – as opposed to having mild COVID-19 – and for not surviving, in a new study from Italy.
“Our data give strong observational support to previous suggestions that reduced vitamin D levels may favor the appearance of severe respiratory dysfunction and increase the mortality risk in patients affected with COVID-19,” the researchers report.
Gennari told Medscape Medical News that this analysis suggests determining vitamin D levels (25 hydroxyvitamin D) in people testing positive for SARS-Cov-2 infection might help predict their risk of severe disease.
However, further research is needed to explore whether vitamin D supplements could prevent the risk of respiratory failure in patients with SARS-Cov-2 infection, he stressed.
In the meantime, Gennari said: “I believe that, particularly in the winter season (when the solar ultraviolet-B (UVB) radiation exposure does not allow the skin to synthesize vitamin D in most countries), the use of vitamin D supplementation and correction of vitamin D deficiency might be of major relevance for the reduction of the clinical burden of the ongoing and future outbreaks of SARS-CoV-2 infection.
Invited to comment, David Meltzer, MD, PhD, chief of hospital medicine at University of Chicago Medicine, Illinois, who was not involved with the study, agrees.
“I think this body of work suggests that people should be taking supplements if they cannot increase sun exposure on a sustained basis,” Meltzer said. “The abstract supports multiple prior findings that suggest that higher vitamin D levels are associated with improved outcomes.”
And JoAnn E. Manson, MD, DrPH, of Harvard Medical School and Brigham and Women’s Hospital, who was not involved with the research but has spoken about the topic in a video report for Medscape, said: “We know from several studies that a low vitamin D level is associated with a higher risk of having COVID-19 and severe illness, but correlation does not prove causation.”
“I think that improving vitamin D status is a promising way to reduce the risk of severe illness, but we need randomized controlled trials to prove cause and effect,” she told Medscape Medical News.
103 patients with severe COVID-19, 52 with mild COVID-19, 206 controls
Gennari said several lines of evidence suggest that vitamin D deficiency might be a risk factor for COVID-19 severity.
Countries with lower average levels of vitamin D or lower UVB radiation exposure have higher COVID-19 mortality, and “demographic groups known to be at higher risk of vitamin D deficiency (such as black individuals, the elderly, nursing home residents, and those with obesity and diabetes) are at high risk of COVID-19 hospitalization/mortality, he noted.
There is a high prevalence of vitamin D deficiency in Italy, where mortality rates from COVID-19 have been particularly high.
To examine the relationship between vitamin D levels and COVID-19 severity/mortality, the researchers studied three groups:
103 symptomatic patients with COVID-19 with respiratory insufficiency who were admitted to a Milan hospital from March 9 to April 30.
52 patients with mild COVID-19, recruited from patients and staff from a nearby nursing home who had a positive test for COVID-19.
206 healthy controls, matched 2:1 with symptomatic patients of the same age, weight, and gender, from 3174 patients who had vitamin D measured during a routine check-up from January to March 2020.
Patients in the hospitalized group had lower mean vitamin D levels (18.2 ng/mL) than those with mild COVID-19 (30.3 ng/mL) or those in the control group (25.4 ng/mL).
Patients with symptomatic versus mild COVID-19 were slightly older and more likely to have at least one comorbidity and less likely to be taking a vitamin D supplement at baseline (30% vs 79%).
Among symptomatic patients, mean vitamin D levels were inversely associated with interleukin (IL)-6 and C-reactive protein, “both of which are a direct expression of the inflammatory status,” Gennari noted.
About half of the hospitalized patients (49) were admitted to a ward and discharged after a mean stay of 16 days (none died).
The other 54 hospitalized patients were admitted to the intensive care unit with severe acute respiratory distress; 38 patients received continuous positive airway pressure (CPAP) and 16 patients received endotracheal intubation.
Of the 54 patients admitted to ICU, 19 patients died from respiratory distress after a mean of 19 days, “consistent with the literature,” and the other 35 patients were discharged after a mean of 21 days.
Patients with severe COVID-19 who were admitted to the ICU, as opposed to a ward, were more likely to be male, have at least one comorbidity, have higher baseline IL-6 levels and neutrophil counts, and lower lymphocyte and platelet counts.
They also had lower mean vitamin D levels (14.4 vs 22.4 ng/mL) and were more likely to have vitamin D deficiency (vitamin D <20 ng/mL; 80% vs. 45%).
Patients admitted to ICU who died had lower baseline vitamin D levels than those who survived (13.2 vs. 19.3 ng/mL).
Vitamin D levels were inversely associated with respiratory distress requiring ICU admission (odds ratio, 1.06; P = .038) and with mortality (OR, 1.18, P = 029), independent of IL-6 levels and other comorbidities.
“That vitamin D levels are associated with improved outcomes independent of IL-6 could reflect that IL-6 is an imperfect measure of the inflammatory process or that vitamin D is related to outcomes for other reasons, such as enhancement of innate or adaptive immunity,” said Meltzer.
He added that “this is not to exclude the possibility that vitamin D has important immunomodulatory effects.”
Gennari, Meltzer, and Manson have reported no relevant financial relationships.
The European Medicines Agency (EMA) has endorsed the use of dexamethasone in patients with COVID-19 on oxygen or mechanical ventilation, following a review of the RECOVERY study by the agency’s Committee for Medicinal Products for Human Use.
Dexamethasone can be considered a treatment option for adults and adolescents (12 years or older, weighing at least 40 kg) with SARS-CoV-2 infection who require supplemental oxygen therapy, the EMA said.
Dexamethasone can be given by mouth, injection, or infusion. In all cases, the recommended dose in adults and adolescents is 6 mg once daily for up to 10 days.
As part of the RECOVERY study, patients hospitalized with COVID-19 were randomly allocated to oral or intravenous dexamethasone (6 mg once daily) for up to 10 days or to usual care alone.
Overall, 482 patients (22.9%) who received dexamethasone and 1110 patients (25.7%) who received usual care died within 28 days after randomization.
Preliminary results indicate that, compared with usual care, dexamethasone reduced mortality by about 35% in patients on invasive mechanical ventilation and by about 20% in patients receiving oxygen without invasive ventilation.
No reduction in the risk for death was seen in patients who were not receiving oxygen therapy or mechanical ventilation.
The results were published in the New England Journal ofMedicine in July.
“These results were supported by additional published data, including a meta-analysis conducted by the World Health Organization (WHO) which looked at data from seven clinical studies investigating the use of corticosteroids for the treatment of patients with COVID-19,” the EMA said in a statement announcing the endorsement of dexamethasone for severe COVID-19.
The agency said that companies that market dexamethasone medicines can submit an application to national medicines agencies or to the EMA to request that this new use be added to their product’s license.
The proposed changes to the dexamethasone product information for patients and healthcare professionals are available online.
Cite this: EMA Backs Dexamethasone for Severe COVID-19 After Data Review – Medscape – Sep 18, 2020.
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