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Emergência

#Deeper Dive Into CTE, #Dementia in Football Reveals New Players

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It turns out that white matter matters. Researchers have found greater white matter changes in association with more years of playing American football — a novel finding that paints a more complete picture of dementia risk beyond tau protein and other factors known to contribute to dementia.

A post mortem study of 180 former football players who donated their brains supports previous findings that a greater amount of phosphorylated tau protein in the brain is associated with dementia and duration of play.

The research advances the field with findings of a direct association between severity of white matter changes, number of years of playing football, and risk for dementia in these former athletes who had been diagnosed with chronic traumatic encephalopathy (CTE).

Another new finding emerged — that a factor not associated with repetitive head impacts (RHIs) contributed equally to dementia risk — atherosclerosis associated with aging and cardiovascular disease.

“The findings underscore that the etiology of dementia and other clinical signs and symptoms among older, former American football players is multifaceted and likely related to tau and non-tau pathologies,” lead author Michael L. Alosco, PhD, assistant professor of neurology and clinical care and co-director of the Boston University Alzheimer’s Disease Center and the Boston University CTE Center at Boston University School of Medicine, told Medscape Medical News.

“It is therefore critical that treating physicians consider these multifaceted etiologies of the clinical signs and symptoms when treating and coordinating care for symptomatic individuals who have been exposed to repetitive head impacts,” he said.

The study was published online August 5 in JAMA Neurology.

Arteriosclerosis an Equal Contributor

The association between phosphorylated tau and dementia “is consistent with what we see in other neurodegenerative disease fields, like Alzheimer’s disease,” Alosco added. “However, it was quite notable that white matter rarefaction and arteriosclerosis equally contributed to dementia in this sample.”

Previous research suggests that tau and non-tau pathways, including cerebrovascular disease, are related to the delayed effects of repetitive head injury with respect to dementia among individuals with CTE.

However, the contribution of phosphorylated tau pathologic changes, comorbid neurodegenerative disease, or other pathologic conditions to dementia in CTE remains unclear, the researchers note.

To learn more, the investigators studied 180 men who were aged 40 years or older at the time of death and who had played US football. Each person had been neuropathologically diagnosed with CTE.

Their brains were donated to the Veterans Affairs–Boston University–Concussion Legacy Foundation brain bank as part of the ongoing Understanding Neurologic Injury and Traumatic Encephalopathy (UNITE) study.

The investigators performed semiquantitative assessment of white matter rarefaction and arteriolosclerosis. Rarefaction reflects overall white matter integrity, including degree of myelin loss, extent of tissue attenuation or vacuolization around small blood vessels, and the density of reactive astrocytes.

They also conducted telephone interviews with informants and recorded medical and clinical histories, including the presence, nature, and timeline of symptoms associated with cognition, behavior, or mood and daily functioning.

The number of years playing football was a proxy for experiencing RHIs.

Diverse Pathologies

Of the 180 donors with CTE, 120 had dementia prior to death.

The investigators linked increasing age with more severe white matter rarefaction (β, 0.37; 95% confidence interval [CI], 025 – 0.50), high CTE stage (β, 0.32; 95% CI, 0.19 – 0.45), and increased likelihood for dementia (β, 0.27; 95% CI, 0.13 – 0.42). All of these differences were statistically significant (P < .001).

Race did not significantly affect white matter rarefaction, CTE stage, dorsolateral frontal cortex neurofibrillary tangles burden, or dementia.

Adjusted analysis showed that compared to participants with a lower burden of dorsolateral frontal cortex neurofibrillary tangles, those with a high burden had a 2.65 greater increased risk for dementia (odds ratio [OR], 2.65; 95% CI, 1.24 – 5.70; P = .01).

Although arteriolosclerosis was not associated with number of years playing football, it was independently associated with dementia (β, 0.21; 95% CI, 0.07 – 0.35; P = .003).

Alosco and colleagues note that white matter rarefaction and arteriosclerosis “seemed to be a result of different causes, with white matter rarefaction related to repetitive head impact exposure…and arteriolosclerosis from cardiovascular disease.

“The findings speak to the diverse pathologies found in CTE and how they each uniquely contribute to clinical signs and symptoms, including dementia,” they add.

Future research is warranted, Alosco said. Longitudinal studies in living individuals exposed to repetitive head impacts that use various in vivo biomarkers to estimate white matter and cerebrovascular disease and other pathologies “are essential to determine how these pathologies might contribute to the clinical course and presentation of CTE or other neurological disorders associated with repetitive head impacts.

“Along these lines, we are continuing to investigate risk factors and biomarkers for CTE in order to facilitate the ability to diagnose this disease during life,” he added. “This is the critical next step.”

New Insights, Intriguing Data

“The authors uncovered several important and new insights into the pathologic pathways to dementia in deceased individuals who had played football and had had CTE,” Julie A. Schneider, MD, of the Rush Alzheimer’s Disease Center, Department of Neurological Sciences, Rush University Medical Center, Chicago, Illinois, notes in an accompanying editorial.

The researchers showed that the number of years of playing football was associated with severity of tau pathology independently of other neurodegenerative disorders, she noted.

“More intriguing was a second white matter pathway, which connected years of play with dementia via the severity of white matter rarefaction independent of the tau pathway,” Schnieder writes.

Therefore, “the authors provide intriguing data regarding the importance of both the white matter and tau pathways,” said Schneider, who is also affiliated with the Department of Pathology at Rush University Medical Center.

Furthermore, the study is noteworthy because the investigators also “found that small-vessel disease in the form of arteriolosclerosis provides a third and distinct pathway to dementia in football players with CTE,” she writes.

Comprehensive neuropathologic examinations, advanced statistical techniques, and multiple sensitivity analyses are strengths of the study, Schneider notes.

Selection bias is an “important limitation.” The researchers assessed a convenience sample of individuals who had played football, were deceased, had opted in or been opted in for brain donation, and were found to have CTE.

“Thus, the frequency of pathologic characteristics in this group should not be generalized to estimate the prevalence of neuropathologic conditions in living individuals who have played or are playing US football,” she writes. Recall bias is an additional potential limitation, she notes.

“In spite of these limitations, the authors should be applauded for elegant work and compelling support for multiple pathologic pathways to dementia in football players with CTE,” Schneider states.

The study was supported by grants from the National Institute on Aging, the National Institute of Neurological Disorders and Stroke, the Department of Veterans Affairs Merit Award, the Nick and Lynn Buoniconti Foundation, and the National Center for Advancing Translational Sciences. The study authors’ relevant financial relationships are listed in the original article. Schneider has been an expert consultant for the National Football League and the National Hockey League.

JAMA Neurol. Published online August 5, 2019. AbstractEditorial

 

 

 

#Cânceres, infecções e eventos vasculares são a maior parte dos erros de diagnóstico

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consulta pediatrica

Cânceres, infecções e eventos vasculares são a maior parte dos erros de diagnóstico

 

Uma nova pesquisa sugere que danos relacionados a erros de diagnóstico estão concentrados em três grandes áreas da medicina: eventos vasculares, infecções e cânceres.

As descobertas de uma análise de 12 mil alegações de negligência foram apresentadas recentemente em uma coletiva patrocinada pela Sociedade para Melhorar o Diagnóstico em Medicina (SIDM). A SIDM financiou a pesquisa por meio de uma doação da Fundação Gordon e Betty Moore.

“Erros de diagnóstico são os erros médicos mais comuns, mais catastróficos e mais caros, tanto para a sociedade quanto para os pacientes individuais. Um lugar para começar é com os ‘três grandes’: cânceres, infecções e eventos vasculares. Juntos, eles representam 75% dos graves danos causados ​​por erros de diagnóstico”, afirmou Newman-Toker, diretor do Centro de Excelência em Diagnóstico, do Instituto Johns Hopkins Armstrong para Segurança e Qualidade do Paciente, além de presidente do conselho do SIDM.

Erros de diagnóstico são responsáveis ​​por 34% de todos os erros médicos que causam danos sérios; 64% desses erros levam à morte ou invalidez permanente. Eles representam 28% de todos os pagamentos de reclamações de negligência médica. O pagamento médio é de US$ 766 mil por caso altamente grave, observou Newman-Toker.

Newman-Toker informou que os médicos “exigem dos sistemas de saúde que trabalhem para tornar iniciativas de segurança do paciente um foco prioritário”.

Helen Burstin, MD, vice-presidente executiva e diretora executiva do Conselho de Sociedades de Especialidades Médicas, também enfatizou a importância da questão. “Este não é o momento para culpar os médicos. É um processo complexo e precisamos colocar os recursos certos para tornar isso melhor.  Esta é uma questão de sistemas”.

Ela também enfatizou a importância de usar ferramentas que auxiliem no processo de diagnóstico, como o suporte à decisão baseado em registros eletrônicos de saúde, que fornece informações de fácil acesso.

Metodologia

Newman-Toker e seus colegas identificaram 11.592 casos de erro de diagnóstico do banco de dados Comparative Benchmarking System da Companhia de Seguros de Risco Controlado entre 2006 e 2015. Os casos representam 28,7% de todas as alegações de negligência nos Estados Unidos. Destes, 7379 resultaram em incapacidade permanente ou morte.

Os 11.592 casos de erro de diagnóstico representam 21% de todos os casos de reclamação, 28% dos casos cirúrgicos e 23% dos casos de tratamento médico. As “três grandes” categorias de doenças representaram 61,7% de todas as reivindicações de erros de diagnóstico e 67,3% de todos os pagamentos de erros de diagnóstico.

Descobertas do estudo

Dentro de cada uma das três grandes categorias, os autores identificaram cinco doenças ou condições específicas que juntas representavam cerca de 50% dos danos graves – igualmente distribuídos entre morte e incapacidade permanente – nos dados das reivindicações. Na categoria vascular, foram acidente vascular cerebral, tromboembolismo venoso e arterial, infarto do miocárdio e aneurisma e dissecção da aorta.

Entre as infecções, as cinco principais foram sepse, pneumonia, meningite, encefalite e abscesso vertebral. Os tipos de câncer mais associados a erros de diagnóstico foram câncer de pulmão, câncer colorretal, câncer de mama, melanoma e câncer de próstata.

Conclusões

“O que isso sugere para nós, embora os erros de diagnóstico ocorram em todos os lugares da medicina, é que podemos tirar uma boa parte desse problema e salvar muitas vidas e evitar muitas deficiências, se nos concentrarmos na solução desses problemas. Pelo menos, isso nos dá um roteiro e um ponto de partida para mover a bola para a frente”, disse Newman-Toker.

O estudo também revelou a distribuição de erros diagnósticos pela prática. Os diagnósticos de câncer foram mais prováveis ​​de ocorrer na clínica, enquanto os erros de diagnóstico relacionados a eventos e infecções vasculares foram mais prováveis ​​de ocorrer em ambientes de internação e departamento de emergência. Diagnósticos errados relacionados à infecção também eram comuns em clínicas pediátricas. Essas descobertas sugerem áreas potenciais para direcionar os esforços de melhoria nos diagnósticos.

*PEBMED

Autora: 

Referências:

#What Is a #Secondary Headache?

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Does your head hurt? If so, you aren’t alone. Headaches are one of the most common health problems. On any day, they affect half of adults worldwide.

Often, they go away on their own, or with the help of acetaminophen or other over-the-counter drugs. Sometimes, though, the pain is so intense or lasts so long, you need to see your doctor.

Two Kinds of Headaches

To figure out what makes your head ache, it helps to know the two major types of this kind of pain.

Primary headaches: With these, the headache is the condition. You know them as tension headaches, migraines, or cluster headaches, among others. They start in the nerves and blood vessels, or face and neck muscles. Triggers include certain foods, alcohol, changes in sleep habits, and stress. Nine in 10 headaches are primary ones.

Secondary headaches: For this type, another disease or condition is the cause. The headache is a symptom. The reasons can range from something as simple as using pain medication too often to a severe problem such as a tumor.

Types of Secondary Headaches

Post-Traumatic Headache: These usually start 2-3 days after a head injury. You’ll feel:

  • A dull ache that gets worse from time to time
  • Vertigo
  • Lightheadedness
  • Trouble concentrating
  • Memory problems
  • Tiring quickly
  • Irritability

This type of headache could last for a few months. But if it doesn’t get better within a couple of weeks, call your doctor.

Rebound headache: When you overuse pain drugs to treat a headache for too long, it can cause a headache.

Thunderclap headache People often call this the first worst headache of your life. It comes out of nowhere, lasts about 5 minutes, then goes away. Causes of this type of headache include:

  • Blood vessel tear, rupture, or blockage.
  • Head injury
  • Hemorrhagic stroke, which comes from a ruptured blood vessel in your brain
  • Ischemic stroke, which comes from a blocked blood vessel, a blood clot, or plaque
  • Narrowed blood vessels surrounding the brain
  • Inflamed blood vessels
  • Blood pressure changes in late pregnancy

Diagnosis

It can be tricky to tell primary and secondary headaches apart.

To diagnose you, the doctor will first ask you lots of questions. Then she’ll check your vital signs. This includes your blood pressure, heart rate, temperature, and weight. She’ll also look into your eyes. Next, she’ll do a neurological exam of your head, neck, and nervous system. She’ll also look to see if your muscles are strong and reflexes are normal.

Your doctor might also do:

  • Blood tests: These can check for other conditions
  • Imaging tests: They might include:
    • Sinus X-rays: To check for congestion
    • Magnetic resonance imaging (MRI): To make a picture of the inside of your brain
    • Computed tomography scan (CT scan): This also creates an image of your brain.

Other tests may include bloodwork to rule out other conditions or a spinal tap to look for signs of infection or bleeding around your brain.

When to See a Doctor

  • If you have a thunderclap headache. Go to the ER.
  • Your headache changes when you go from standing up to lying down, or vice versa.
  • You get a headache when you cough, sneeze, or strain.
  • It’s a new headache, especially if you’re over 50 years of age, or you have a health condition like cancer or a blood clotting disorder.
  • You have headaches way more often, or they change a lot in other ways.
  • Your headache is always in the same place.
  • You’re weak on one side of the body, you pass out, have trouble walking, or have other neurological symptoms that worry you.
  • The headache never goes away.
  • You have fever, chills, weight loss, or night sweats.

If any of these headache “red flags” are present, your doctor will want to see you.

How Are Secondary Headaches Treated?

The first step is to treat the cause of your headache. That often makes the pain go away. But your doctor may also address it with over-the-counter or prescription drugs.

#Progrès et incertitudes dans #l’endocardite infectieuse

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Catherine SELTON-SUTY et coll*, service de cardiologie, CHU de Nancy

De par ses multiples facettes et son évolution constante, l’endocardite infectieuse (EI) est une affection passionnante, mais complexe, notamment en raison de la nécessité de sa prise en charge par une équipe multidisciplinaire, au centre de laquelle le cardiologue joue bien évidemment un rôle primordial.

Réflexions autour de l’épidémiologie de l’EI et de ses modes d’étude

D’une infection streptococcique d’origine dentaire, se développant principalement chez le sujet jeune aux antécédents de rhumatisme articulaire aigu, l’EI est devenue en quelques décennies une infection touchant majoritairement le sujet âgé, sur valvulopathie dégénérative ou sur matériel. Un grand nombre de cas sont secondaires à des soins médicaux, avec comme corollaire la prédominance des staphylocoques comme microorganismes responsables.
Le suivi des caractéristiques démographiques et épidémiologiques de l’EI est donc indispensable afin d’améliorer le diagnostic et la prise en charge précoce. Ces évolutions épidémiologiques ont historiquement été rapportées par des publications de séries mono- ou multicentriques, avec bien évidemment un biais de sélection puisque émanant principalement de gros centres hospitaliers.
La réalisation d’études épidémiologiques à base populationnelle comme cela a été fait en France à 3 reprises (en 1991, 1999 et 2008) est parfaitement adaptée au suivi de cette pathologie, et permet notamment de calculer son incidence et d’en surveiller l’évolution. Malheureusement, ce type d’enquête est très difficile à mettre en place et à financer à l’heure actuelle.
L’autre moyen d’étudier l’évolution du profil des patients avec EI passe par le biais de cohortes observationnelles et de registres. Ainsi l’International Collaboration on Endocarditis a réuni les données de plus de 7 000 cas d’EI, issus de plus de 60 centres dans 28 pays de par le monde. À l’échelon français, sous l’égide de l’Association pour l’Étude et la Prévention de l’Endocardite Infectieuse (AEPEI), la réunion de plusieurs bases de données monocentriques, ainsi que celles des études épidémiologiques a permis la création de l’Observatoire national sur l’EI en France, qui recueille environ 3 000 cas d’EI. Très récemment, le registre Euro-Endo de l’ESC a recueilli sur 1 an les données de plus de 3 000 patients dans 150 centres et dans 40 pays, et nous sommes impatients d’en connaître les résultats. Le biais de ce type de registres est qu’ils sont principalement abondés par des centres tertiaires à gros volumes, et qu’ils méconnaissent probablement en partie les EI prises en charge dans des centres primaires sans être référés à des centres de référence (en dehors des périodes d’études épidémio pour l’observatoire français). Néanmoins, la volumétrie de cas qu’ils génèrent permet d’apporter des renseignements intéressants.
Enfin, l’un des nouveaux modes d’études de l’EI est la consultation de bases de données de santé, telles que celles des hospitalisations avec codage PMSI en France, où le codage qui correspond à l’EI est en général assez bien rempli. Le problème est que, bien souvent, ces bases de données ne permettent pas de rentrer dans le détail de l’épisode d’EI, que ce soit sur le plan microbiologique, échocardiographique ou thérapeutique.

En pratique, à l’échelon français, une participation large à l’Observatoire national permettra de poursuivre la surveillance de l’épidémiologie de l’EI, en l’absence de financement possible d’une nouvelle enquête épidémiologique par les appels à projets de recherche actuels. Donc n’hésitez pas à saisir vos cas par le biais de l’eCRF, accessible à tous après contact avec le centre de gestion via l’adresse mail suivante : observatoireei@ chru-nancy.fr.

Réflexions autour des recommandations de prophylaxie

Les plus anciens d’entre nous se rappellent les recommandations de prévention de l’EI dans les années 1980-1990 où tout patient à risque d’EI devait avoir une antibioprophylaxie, le plus souvent per os, mais parfois même par voie intraveineuse, avant et après tout type de geste invasif. L’absence de preuve de l’efficacité de celle-ci, ainsi que l’absence de preuve de culpabilité d’un geste donné sur la survenue de l’EI ont été à l’origine de la désescalade des recommandations.
Selon les recommandations européennes de 2015, l’antibioprophylaxie per osen une seule prise une heure avant le geste est à l’heure actuelle limitée aux cardiopathies à haut risque d’EI (prothèse valvulaire, antécédent d’EI, cardiopathie congénitale cyanogène non opérée) lors de gestes à risque dentaire avec effraction de la muqueuse buccale(1).
En parallèle, l’accent est mis sur l’importance de l’hygiène cutanée et bucco-dentaire, et ceci est un élément très important dans notre pratique quotidienne, où, même si l’on n’a plus de prescription à faire, il reste important d’expliquer aux patients qu’ils sont à risque d’endocardite, et quelles sont les mesures simples à prendre pour essayer de l’éviter (tableau 1). En France, la Société française de cardiologie a récemment fait le point sur la prise en charge de l’état buccodentaire des patients valvulaires(2). En Angleterre, le National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) a carrément recommandé en 2008 de ne plus recourir à aucune antibioprophylaxie, y compris chez les patients à haut risque. Le choix de l’ESC en 2015 a été de maintenir la prophylaxie chez ces sujets à haut risque compte tenu de la gravité potentielle de l’EI chez ce type de patients.

Néanmoins, cet aspect d’antibioprophylaxie lors de gestes dentaires ne concerne qu’un petit nombre de patients puisqu’une grande partie des EI à l’heure actuelle surviennent chez des patients avec comorbidités (hémodialyse, cancer, diabète…) et ne sont pas d’origine dentaire. Dans ce cadre, il est donc indispensable d’insister aussi sur la prévention des bactériémies liées aux soins par un respect draconien des mesures d’hygiène (asepsie rigoureuse lors de gestes, port de gants, changement régulier des voies veineuses, etc.). Par ailleurs, la recherche se tourne aussi vers l’utilisation de matériaux sur lesquels les micro-organismes auraient des difficultés à adhérer et à développer des biofilms. De nouvelles formules de vaccins antistaphylococciques sont aussi à l’étude.

Réflexions autour de l’incidence de l’endocardite infectieuse

Bien évidemment, l’incidence de l’EI a été étroitement surveillée dans les suites de ce recul de l’antibioprophylaxie. En France, les 3 enquêtes épidémiologiques successives ont permis de constater la stabilité de l’incidence de l’EI, actuellement de l’ordre de 35 cas par an et par million d’habitants, et notamment l’absence d’augmentation de l’EI à streptocoques oraux chez les sujets avec cardiopathies préalablement connues(3). En Angleterre, les données issues de systèmes de santé ont semé le doute. Sur la période 2000-2013, il a été noté une diminution de la prescription d’antibioprophylaxie de 89 % suite aux recommandations de 2008 (NICE), et en parallèle, une augmentation du nombre de cas par rapport à la projection historique a été rapportée(4). Ainsi, 35 cas supplémentaires d’EI par mois auraient été enregistrés. Comme déjà souligné, il est impossible de savoir si cette augmentation du nombre de cas d’EI est liée à des germes oraux ou autres. Le même type d’étude a été réalisé aux États-Unis à partir des données de Medicare et d’autres bases de données de santé et permet de mieux préciser les choses(5). Une analyse séparée des patients à haut risque, à moyen risque et sans risque a montré une diminution significative de la prescription d’antibioprophylaxie chez les sujets à moyen risque et sans risque, mais aussi une diminution de 20 % des prescriptions chez les sujets à haut risque dans les suites des recommandations. En parallèle, l’incidence de l’EI a augmenté de 177 % chez les sujets à haut risque, de 75 % chez les sujets à moyen risque et ne s’est pas modifiée chez les sujets non à risque. Même, là encore, il est impossible de démontrer un lien de causalité entre la diminution de l’antibioprophylaxie et l’augmentation de l’incidence.

La première réflexion que l’on peut faire suite à cette étude est que la notion de risque variable des cardiopathies est manifestement mal connue et que la diminution de l’antibioprophylaxie chez les patients à haut risque est inquiétante, d’autant plus qu’elle s’accompagne d’une augmentation frappante de l’incidence de l’EI dans ce sous-groupe.

La deuxième question concerne l’estimation du risque des cardiopathies considérées à moyen risque ; dans la mesure où la diminution de l’antibioprophylaxie s’est là aussi accompagnée d’une augmentation de l’incidence, on peut se demander si certaines cardiopathies valvulaires natives ne seraient pas à plus haut risque qu’on ne le croit et devraient donc être la cible d’une attention particulière.

Réflexions autour de la notion de cardiopathie à risque Certaines équipes, notamment anglaises(6) et danoises(7) ont essayé de le démontrer à partir des registres de données de santé avec des résultats un peu discordants. Si les Anglais retrouvent une surestimation du risque de certaines cardiopathies congénitales opérées avec matériel et une sous-estimation du risque des valvulopathies natives, les danois, à partir d’une méthodologie peut-être un peu plus robuste, considèrent que la classification des cardiopathies à haut risque et à moyen risque est appropriée avec effectivement un sur-risque d’EI très important pour les patients ayant déjà fait une endocardite (Hazard Ratio 65), et pour les porteurs de prothèse (HR 19) et un risque moindre pour les valvulopathies natives (HR 9) en comparaison avec des sujets contrôles. Une équipe espagnole(8), là encore à base de registres de données de santé, insiste sur le fait que les patients avec bicuspidie ou prolapsus valvulaire mitral font plus fréquemment des EI à germes d’origine dentaire que les patients à haut risque, qu’ils développent autant de complications cardiaques que les patients à haut risque, et que les EI sur bicuspidie notamment sont traitées chirurgicalement dans quasiment 70 % des cas.

Ceci l’amène à s’interroger sur l’intérêt de l’antibioprophylaxie dans ces deux sous-groupes de patients avec valvulopathie native.

En ce qui concerne le prolapsus valvulaire, une étude américaine confirme la franche majoration du risque dès lors que le prolapsus est associé à une fuite mitrale significative(9). Au sein des cardiopathies congénitales, les cardiopathies cyanogènes sont clairement à risque plus élevé d’EI, de même que les pathologies des coussinets endocardiques (canal atrio-ventriculaire). Il y a donc encore matière à beaucoup d’études et de discussions dans ce domaine des cardiopathies à risque et de l’antibioprophylaxie de l’EI, même s’il est malheureusement impossible de répondre à ces questions par le biais d’études randomisées, qui, compte tenu de la rareté de la maladie, nécessiteraient l’inclusion d’un nombre considérable de patients avec un coût totalement prohibitif.

Réflexions autour des EI sur matériel de stimulation

Toutes les études épidémiologiques constatent l’augmentation en fréquence des EI sur matériel de stimulation, qui représentaient environ 15 % des cas en France en 2008. Depuis le début du siècle, l’avènement de la resynchronisation et des défibrillateurs implantables a provoqué une forte augmentation du nombre de patients porteurs de ce type de matériel, patients souvent âgés avec de multiples comorbidités.

La fréquence des infections de matériel a augmenté de manière beaucoup plus importante que celle de leur implantation.

Ainsi, l’incidence de l’EI sur matériel, rapportée à partir d’un registre danois, varie de 210 cas (PM simple monochambre) à 630 (défibrillateur triple chambre) pour 100 000 patients porteurs de matériel. Les patients porteurs de matériel de stimulation ne sont pas considérés comme étant à risque d’EI au sens où on l’entend habituellement, c’est-à-dire qu’ils ne justifient pas d’une antibioprophylaxie lors de gestes à risque. Ils ne sont d’ailleurs pas non plus considérés comme à risque dans la classification diagnostique de la Duke University.

Néanmoins, le risque est réel et principalement lié à la contamination du matériel par la flore cutanée lors de l’implantation et des gestes ultérieurs.

Dans ce cadre, une étude récente a montré que l’utilisation d’enveloppes antibactériennes lors de l’implantation de matériel résulte en une diminution significative de l’incidence d’infections majeures du dispositif de stimulation par rapport aux procédures standards, sans majoration des complications, de 1,2 à 0,7 % à 1 an(10). La Heart Rhythm Society a récemment publié des recommandations sur la prise en charge des matériels de stimulation et notamment de leurs complications infectieuses(11). Celles-ci soulignent l’importance des hémocultures et de l’ETO quasi systématique et précisent les conduites à tenir en termes d’extraction de matériel et de durée d’antibiothérapie (figure 1).


Figure 1. Algorithme décisionnel face à une suspicion d’infection de matériel de stimulation (d’après les recommandations de la Heart Rhythm Society).
DECI : dispositif intracardiaque

Réflexions autour des modalités de prise en charge

Les recommandations européennes de 2015 ont été les premières à mettre l’accent sur l’importance pronostique de la prise en charge des patients par des équipes multidisciplinaires (Endocarditis Team) dans des centres experts, qui permet une diminution de la mortalité de l’EI. Elles insistent sur l’importance d’un transfert rapide de toute EI compliquée vers un centre expert, et, pour les EI non compliquées, sur la nécessité d’une prise de contact précoce et régulièreavec une Endocarditis Team, voire de consultations ou courtes hospitalisations dans un centre expert. À nous donc de mieux nous organiser à l’échelon français pour que les centres experts puissent être sollicités facilement par les autres centres hospitaliers publics ou privés, de manière à prendre en charge nos patients encore plus rapidement et encore plus efficacement.

Outre les décisions thérapeutiques initiales, ces équipes multidisciplinaires organiseront la recherche de la porte d’entrée(12) et le suivi régulier de ces patients tout au long de leur traitement initial, puis à moyen et à long terme.

Réflexions autour de l’imagerie dans l’endocardite

Si nous, cardiologues, sommes bien persuadés de l’immense intérêt de l’échocardiographie à la fois transthoracique ET transœsophagienne(jamais l’une sans l’autre !) dans la mise en évidence des lésions de base de l’atteinte cardiaque de l’endocardite, à savoir végétation, abcès et/ou désinsertion de prothèse  (figures 2 à 6), il faut aussi
reconnaître nos limites et savoir que nos performances diagnostiques varient en fonction de la cardiopathie sous-jacente. Elles sont en effet notablement moins
bonnes en présence de matériel intracardiaque (prothèses valvulaires, matériel de stimulation…), et c’est dans ce domaine que les autres techniques d’imagerietrouvent toute leur place.


Figure 2. Végétation anévrismale avec perforation d’une sigmoïde aortique vue en ETO.

Figure 3. Petite végétation en battant de cloche sur une sonde de PM vue mitrale vue en ETO. en ETO dans l’oreillette droite.

Figure 4. Végétation sur la face atriale de la mitrale vue en ETO.


Figure 5. Abcès détergé ou pseudo-anévrisme de la face postérieure de l’anneau aortique avec végétations et délabrement de toute la valve aortique vu en ETO (en haut, grand axe, en bas, petit axe).


Figure 6. Volumineuses végétations sur une prothèse à ailettes mitrale en ETO 2D et 3D.

En effet, le scanner cardiaque permet parfois de visualiser des lésions périprothétiques non vues en échocardiographie, notamment au niveau aortique (figure 7).




Figure 7. Endocardite sur bioprothèse aortique avec faux anévrisme (abcès détergé) du trigone mitro-aortique (aspect en écho [A] : zone vide d’écho postérieure ; au scanner cardiaque [B] : image additionnelle de 12 × 9 mm ; et au TEP-scanner [C] : hyperfixation hétérogène périprothétique).

L’imagerie dite fonctionnelle, avec principalement le TEP-scanner, mais aussi la scintigraphie aux leucocytes marqués, a prouvé son immense intérêt dans la mise en évidence d’une hyperfixation sur ces matériels intracardiaques. Ceci a donc justifié l’entrée de ces imageries comme critère majeur, au même niveau que l’échocardiographie, dans la classification diagnostique de Duke revisitée par les recommandations européennes de 2015(1)(tableau 2). Certes, ces techniques ne sont pas non plus infaillibles, ont des limites et nécessitent d’être interprétées par des médecins expérimentés dans le domaine de l’EI. Ainsi, des prothèses examinées en dehors de tout contexte infectieux peuvent avoir une hyperfixation normale au TEP-scanner.



Il est important de s’intéresser non seulement à la présence d’une hyperfixation, mais aussi à son caractère hétérogène pour poser le diagnostic d’EI.

Il faut aussi souligner l’intérêt du TEP-scanner pour la mise en évidence de la porte d’entrée éventuelle et de sites d’infection secondaires (emboliques ou autres).
Par ailleurs, les recommandations soulignent aussi l’importance de l’imagerie extracardiaque, notamment cérébrale, pour la détection systématique et rapide de complications emboliques éventuellement asymptomatiques, qui peuvent influencer la prise en charge chirurgicale. Ainsi, une IRM cérébrale systématique met en évidence des anomalies chez 80 % des patients, et apporte donc des informations diagnostiques importantes. Bien évidemment, l’imagerie doit être pratiquée rapidement et en aucun cas ne retarder une éventuelle chirurgie urgente, si nécessaire.

Réflexions autour de l’antibiothérapie

Dans ce domaine aussi, les choses évoluent. Le principe de l’antibiothérapie bactéricide en permanence, à doses élevées, et de durée prolongée de 2 à 6 semaines selon les cas, est bien évidemment toujours de rigueur, mais il y a des évolutions en termes de choix d’antibiotiques et de durée d’antibiothérapie. Ainsi, les aminosides, en raison de l’absence de bénéfice démontré et d’un surrisque de néphrotoxicité, ne doivent plus être utilisés dans le traitement de première intention des endocardites à Staphylococcus aureus sur valve native. La daptomycine est indiquée dans le traitement des bactériémies et des EI du cœur droit à Staphylococcus aureus sur la base des résultats d’un essai randomisé ayant démontré sa non-infériorité par rapport au traitement de référence (pénicilline antistaphylococcique ou vancomycine). Elle est aussi recommandée comme une alternative à la vancomycine dans les EI du cœur gauche à S. aureus résistant à la méthicilline, sur valve native ou prothétique. Le choix de l’antibiothérapie probabiliste avant identification de tout micro-organisme se fera en fonction de nombreux paramètres (terrain, porte d’entrée, évolutivité des symptômes…) et les recommandations donnent des conseils en la matière.
Par ailleurs, la durée optimale du traitement antibiotique par voie intraveineuse risque d’évoluer lors des prochaines recommandations. En effet, l’essai randomisé POET (Partial Oral vs Intravenous Antibiotic Treatment of Endocarditis) récemment conduit chez 400 adultes traités par voie parentérale pour une endocardite du cœur gauche, sur valve native ou prothétique, causée par un streptocoque, un entérocoque ou un staphylocoque, a montré que lorsque l’évolution clinique est favorable après au moins 10 jours de traitement intraveineux, un relais par une antibiothérapie orale adaptée est aussi efficace que la poursuite du traitement par voie intraveineuse(13).

Ainsi, après une première période de traitement parentéral, un relais oral par une antibiothérapie à biodisponibilité orale élevée pourra être réalisé et permettra un retour à domicile plus précoce.

Le retour à domicile précoce du patient est d’ores et déjà une réalité. En effet, la poursuite du traitement parentéral à domicile est possible chez les patients à bonne évolution clinique, soit au cours de véritables hospitalisations à domicile, soit avec l’aide de prestataires, qui tous assurent la gestion à domicile de l’antibiothérapie IV au travers de cathéters périphériques veineux longs et à longue durée d’action (PICC line, Midline). Ces sorties précoces se font bien évidemment sous surveillance rapprochée, clinique, biologique et échocardiographique par l’équipe médicale initiale.
La règle d’or dans le domaine du traitement médical reste bien évidemment de discuter toute antibiothérapie pour suspicion et traitement d’endocardite avec les infectiologues des centres experts, au chevet du malade et au sein des réunions de l’Endocarditis Team.

Réflexions autour de la prise en charge chirurgicale

Durant ces trente dernières années, le recours à la chirurgie est devenu de plus en plus fréquent, avec une augmentation de 7 % par décade entre 1969 et 2000. En France, la fréquence du recours à la chirurgie est passée de 24 % en 1991 à près de 50 % dans les années 2000. Les raisons de cette augmentation du recours à la chirurgie sont probablement multiples, liées à la fois à des diagnostics plus précis des lésions cardiaques par les différentes imageries, et à l’amélioration considérable des pratiques chirurgicales y compris sur des lésions très délabrantes. Ce pourcentage de 50 % de chirurgie pendant la prise en charge initiale de l’EI est toutefois inférieur à celui des indications théoriques si on appliquait parfaitement les recommandations, qui est de 73 % dans une étude réalisée à partir des données de l’étude épidémiologique française de 2008(14). Cette différence est expliquée pour moitié par des contre-indications à la chirurgie, et pour moitié par un défaut de reconnaissance de l’indication chirurgicale par l’équipe médicale. Ce dernier élément est un argument supplémentaire pour justifier la sollicitation de l’avis d’une Endocarditis Team pour tous les patients pris en charge pour EI dans des centres non chirurgicaux.
Jusqu’à récemment, il n’y avait jamais eu d’étude randomisée confirmant la supériorité de la chirurgie par rapport à un traitement médical bien conduit et les recommandations étaient fondées sur des études observationnelles montrant une amélioration du pronostic après chirurgie chez les patients qui ont le score de propension à être opérés le plus élevé, c’est-à-dire les indications opératoires les plus évidentes, notamment l’insuffisance cardiaque.

Récemment, une étude randomisée coréenne a comparé traitement conventionnel et chirurgie ultraprécoce (< 48 h) chez des patients atteints d’endocardite du coeur gauche avec végétation de grande taille sans indications de chirurgie en extrême urgence(15).

Elle démontre un bénéfice significatif à 6 semaines et à 6 mois de la chirurgie ultraprécoce sur un critère combinant mortalité et événement embolique, d’ailleurs essentiellement lié à une diminution des accidents emboliques. Néanmoins, cet essai a inclus principalement des sujets jeunes avec des EI d’origine streptococcique, avec un recours à la chirurgie très élevé aussi dans le bras conventionnel, et n’est donc probablement pas directement transposable à nos populations européennes de sujets plus âgés avec des endocardites plus souvent d’origine staphylococcique.
Il faudra probablement d’autres essais randomisés dans le domaine de la chirurgie pour mieux préciser les choses. En effet, beaucoup de questions et d’incertitudes persistent autour des indications de la chirurgie de l’EI. Si les indications d’ordre hémodynamique sont largement reconnues et appliquées, les autres types d’indications sont plus discutables et soumis à des variations d’interprétations. Ainsi, la non-maîtrise du syndrome infectieux est-elle définie de manière arbitraire par une persistance de la fièvre ou des hémocultures positives audelà d’un délai d’environ 7 jours, mais sans preuve réelle que, passé ce délai, le pronostic des patients non opérés s’aggrave ; les abcès de petite taille, de même que les infections sur prothèse à staphylocoques ou à champignons, peuvent parfois être gérés médicalement alors que ces situations sont considérées comme des indications formelles dans les recommandations. Les indications d’ordre embolique sont encore plus sujettes à discussion au quotidien ; quiconque fait de l’écho sait que rien n’est plus difficile que de mesurer avec précision une végétation, structure par définition très mobile en 3 dimensions. En l’absence d’autre indication, la décision de chirurgie basée sur cette seule mesure est donc parfois très difficile, mais heureusement, assez rarement rencontrée !

Une fois l’indication retenue se pose le problème du délai de réalisation de la chirurgie, et là encore, le moment optimal n’est pas clairement défini.

L’étude randomisée coréenne qui montre une franche diminution du risque embolique en cas de chirurgie ultra-précoce nous pousserait à ne pas attendre dès lors qu’une indication est retenue et à pratiquer la chirurgie le plus rapidement possible, même si une étude rapporte un taux de récidive et de dysfonctionnement de prothèse peut-être un peu plus important dans le suivi des patients opérés très précocement(16). La chirurgie ultraprécoce paraît justifiée en cas d’indication d’ordre embolique, car la courbe de fréquence de survenue d’un accident embolique symptomatique au cours de l’EI montre une diminution très rapide de celle-ci dès l’instauration de l’antibiothérapie. Une étude randomisée dans le cadre d’un PHRC français (ChirurgEndo) va bientôt débuter pour vérifier si la chirurgie ultraprécoce en cas de végétation de grande taille apporte un bénéfice réel aux patients comparativement à une prise en charge standard. À l’heure actuelle, la tendance est à intervenir sans attendre dès lors que l’indication chirurgicale est posée.
Par ailleurs, certaines formes particulières d’EI posent de réel s problèmes de prise en charge chirurgicale, notamment les EI chez les toxicomanes, avec un taux de récidives postopératoires très élevés, les EI sur TAVI, dont la mortalité chirurgicale est très élevée. De même, la décision de chirurgie chez les patients avec complication neurologique, si elle n’est pas formellement contre-indiquée en dehors de l’AVC hémorragique symptomatique sévère, suscite toujours de nombreuses discussions.

Là encore, toutes ces difficultés décisionnelles soulignent l’importance des discussions multidisciplinaires au sein de l’Endocarditis Team pour discuter au cas par cas de chaque patient.

À noter que plusieurs équipes ont développé des scores de risque chirurgical adaptés à l’EI, qui peuvent nous aider dans la prise de décision. Dans le score de l’AEPEI, élaboré à partir des données françaises de 2008, les facteurs qui rentrent en ligne de compte pour estimer le risque de mortalité intrahospitalière sont l’état critique préopératoire, le BMI > 27, la clairance à la créatinine < 50 ml/min, la classe IV de la NYHA et la PAPs > 55 mmHg(17).

Réflexions autour de la mortalité et de la morbidité

La prise en charge standardisée par des équipes expertes est à même d’améliorer le pronostic de l’endocardite, ainsi que ça a été démontré dans les centres experts, notamment à Marseille(18) et à Barcelone. Quoi qu’il en soit, au niveau de la France, les différentes enquêtes épidémiologiques répétées montrent une stabilité dans le temps de la mortalité hospitalière. Celle-ci est aux alentours de 20 %, soit 1 patient sur 5, dans les pays développés. Ce chiffre, déjà impressionnant en lui-même, cache de grandes disparités avec une mortalité pouvant atteindre quasiment 50 % dans des populations de patients fragiles (sujets âgés, dialysés, immunodéprimés…) atteints d’endocardite à Staphylocoques sur prothèse par exemple. La mortalité à 5 ans est elle aussi élevée, de l’ordre de 40 %.
Par ailleurs, outre la mortalité, il faut rappeler la morbidité de l’EI. Ainsi, le recours à la chirurgie chez quasi la moitié des patients induit une morbidité liée au port de prothèse, avec risque d’accident vasculaire, d’hémorragies, de réinterventions et bien évidemment, de nouvel épisode d’EI, responsables d’une surmortalité au long cours(19). La morbidité liée aux complications emboliques, aux complications rénales de l’endocardite est, elle aussi, non négligeable.

Par ailleurs, le pic d’incidence de l’EI en France se situe dans la tranche d’âge de 70-80 ans, et l’EI entraîne une mortalité et une morbidité importante chez ces patients fragiles.

Ainsi, une altération significative de l’état gériatrique du patient âgé à la fois sur le plan de l’autonomie, du statut cognitif et nutritionnel, a été démontrée dans l’étude Elderl-IE réalisée en France avec le soutien de la Fondation Cœur et Recherche(20). Enfin, les rares études sur la qualité de vie à distance d’un épisode d’endocardite infectieuse ont montré que plus de la moitié des patients ressentaient encore des symptômes physiques et que 1/3 de ceux qui travaillaient n’avaient pas repris leur activité professionnelle un an après l’épisode, témoignant de la sévérité de cette pathologie multi-organes.
Dans ce cadre, un essai randomisé (the CopenHeartIE trial) est en cours pour analyser les effets d’une réadaptation cardiaque physique accompagnée de consultations psycho-éducationnelles sur le fonctionnement physique et psychosocial de patients traités pour EI.

En pratique

  • Les différents aspects de cette maladie aux multiples visages sont autant de thèmes à creuser et à étudier pour nous permettre de la prévenir, d’en améliorer le diagnostic, le traitement et la survie.
  • Les éléments clés de la prise en charge sont un diagnostic le plus rapide possible et une gestion multidisciplinaire par une équipe expérimentée disposant d’un plateau médical, technique et chirurgical complet.
  • Outre la prise en charge thérapeutique initiale optimale qui est d’importance vitale pour le patient, il ne faut pas omettre la recherche et l’éradication de la porte d’entrée à l’origine de l’infection et il est très important d’organiser un suivi ultérieur régulier et particulièrement rigoureux compte tenu du risque important de survenue d’un nouvel épisode d’EI chez un patient qui en a déjà fait un, risque majoré par la présence de prothèse valvulaire éventuellement mise en place lors de l’épisode initial (figure 8).


Figure 8. Les différents aspects du rôle des médecins dans l’endocardite infectieuse.


F. GOEHRINGER2, O. HUTTIN1, M. ELFARRA3, C. THIVILIER4, É. CHEVALIER5, D. MANDRY6, N. AISSA7, C. ALAUZET7, N. JUGE8, C. VENNER1, L. FILIPPETTI1, B. HOEN2, et toute l’Endocarditis Team du CHU de Nancy
1. Cardiologie ; 2. Maladies infectieuses ; 3. Chirurgie cardiaque ; 4. Réanimation médicale ; 5. Médecine nucléaire ; 6. Radiologie ; 7. Microbiologie ; 8. CIC-EC

Références

Cliquez sur les références et accédez aux Abstracts sur pubmed

1. Habib EHJ 2015 ; 36 : 3075-128. Rechercher l’abstract
2. Millot Arch Cardiovasc Dis 2017 ; 110[8-9] : 482-94. Rechercher l’abstract
3. Duval JACC 2012 ; 59 : 1968-76. Rechercher l’abstract
4. Dayer Lancet 2015 ; 385 : 1219e28. Rechercher l’abstract
5. Thornhill JACC 2018 ; 72 : 2443-54. Rechercher l’abstract
6. Tornhill Eur Heart J 2018 ; 39 : 586- 95. Rechercher l’abstract
7. Østergaard EHJ 2018 ; 39 : 623-29. Rechercher l’abstract
8. Zegri Reiriz JACC 2018 ; 71 : 2732. Rechercher l’abstract
9. Katan Mayo Clin Proc 2016 ; 91 : 336-42. Rechercher l’abstract
10. Tarakji N Engl J Med 2019 Mar 17. Rechercher l’abstract
11. Kusumoto Heart Rhythm 2017 ; 14 : e503-e551. Rechercher l’abstract
12. Delahaye J Am Coll Cardiol 2016 ; 67(2) : 151-8. Rechercher l’abstract
13. Iversen N Engl J Med 2019 ; 380 : 415-24. Rechercher l’abstract
14. Iung Eur Heart J 2016 ; 37 : 840-8. Rechercher l’abstract
15. Kang N Engl J Med 2012 ; 366 : 2466-73. Rechercher l’abstract
16. Thuny Eur Heart J 2011 ; 32 : 2027- 33. Rechercher l’abstract
17. Gatti J Am Heart Assoc 2017 ; 6(7). Rechercher l’abstract
18. Bothelo-Nevers Arch Intern Med 2009 ; 169(14) : 1290-8. Rechercher l’abstract
19. Brennan Circulation 2013 ; 127 : 1647-55. Rechercher l’abstract
20. Forestier Clin Microbiol Infect 2019 in press. Rechercher l’abstract

#Confirmation de l’intérêt des #statines chez les #personnes âgées

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Jean-Louis SCHLIENGER, Strasbourg

Quand ils ne s’attaquent pas au concept même de la dyslipidémie athérogène, les complotistes anti-statines dénoncent avec force les excès de prescription des statines en prévention primaire et chez les personnes âgées au prétexte, entre autres, d’un rapport bénéfice/risque calamiteux. Pourtant ce sont bien les personnes âgées qui sont les plus à risque de pathologie cardiovasculaire athéromateuse !

Voici une énième métaanalyse (il y en a eu deux en 2015 et 2016) qui devrait enfin tordre le cou aux infox dans un domaine sensible s’il en est ! Cette nouvelle métaanalyse et synthèse méthodique a évalué l’effet des traitements hypolipémiants (largement dominés par les statines) chez des sujets âgés de plus de 65 ans en prévention primaire et en prévention secondaire, notamment chez les sujets diabétiques. Les critères de jugement retenus étaient nombreux : risque de mortalité toutes causes, de mortalité cardiovasculaire, d’atteinte coronarienne, d’infarctus du myocarde, de revascularisation coronarienne, d’AVC et d’insuffisance cardiaque ainsi que la qualité de vie. Au total 23 études pour un total de 60 194 participants ont été retenues après application de l’outil de la Cochrane Collaboration pour rechercher les sources de biais. L’effet des statines a été comparé à un placebo dans 17 études (n = 50 322), dont 9 en prévention primaire et 8 en prévention secondaire. Dans 3 études de prévention secondaire (n = 8 461) les effets d’un traitement intensif par statines ont été comparés au traitement conventionnel. Seules 4 études (n = 8 071) ne concernaient que des personnes âgées. Enfin 2 études ont évalué l’effet des fibrates et une autre l’effet de la niacine.

Les résultats, résumés dans le tableau, sont plus probants en prévention secondaire qu’en prévention primaire. L’absence d’effets sur la diminution du risque d’AVC mentionnée dans les autres métaanalyses surprend ; ce n’est qu’en poolant l’ensemble des 17 études comparant les statines au placebo qu’apparaît un effet protecteur pour les AVC. L’analyse de sensibilité ne modifie guère que les résultats d’AVC lorsqu’elle se limite aux études n’ayant enrôlé que des sujets âgés (RR = 0,51 ; 0,33-0,78). Les analyses par sous-groupes ne montrent pas de différence d’efficacité chez les sujets diabétiques ou chez les sujets de plus de 75 ans. Le traitement intensif par statine se distingue par une diminution du risque d’insuffisance cardiaque et par une diminution plus marquée du risque d’atteintes coronariennes. Les études concernant les autres hypolipémiants n’ont pas mis en évidence d’effets bénéfiques.

Tableau. Risque relatif et intervalle de confiance à 95 % chez des sujets âgés > 65 ans traités par statine en prévention primaire ou secondaire.

Cette nouvelle métaanalyse confirme l’intérêt majeur des statines aux doses conventionnelles ou intensives chez les sujets âgés de plus de 65 ans en prévention secondaire ; il est moindre mais non négligeable en prévention primaire. En revanche, elle ne montre pas d’effets plus marqués chez les sujets diabétiques mais il est vrai que les données disponibles sont limitées. On regrette de ne pas avoir de données chez les sujets très âgés. À l’exception de l’AVC, les résultats sont en accord avec ceux des autres métaanalyses. Après 65 ans les statines ont une place incontestable dans l’arsenal thérapeutique en prévention secondaire mais ne sont pas dénuées d’intérêt en prévention primaire.


“Publié par Diabétologie Pratique

#Convulsões febris: o que fazer?

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Assustam os pais, que não sabem o que são e como devem atuar. Explicamos-lhe tudo.
        

As convulsões febris surgem em menos de 5% das crianças. São mais frequentes nos rapazes, entre os 6 meses e os 5 anos (com pico aos 18 meses) e nas crianças que têm antecedentes familiares de convulsões febris. As convulsões podem repetir-se num outro episódio de doença em cerca de 10 a 50% dos casos, de acordo com a idade da criança (quanto mais novas, maior a probabilidade de repetição).

 

Por que acontecem?

Embora sem mecanismo bem definido, o sistema nervoso das crianças pequenas parece ser mais suscetível à febre. É como se, de repente, ocorresse um curto-circuito na atividade elétrica do cérebro. Muitas vezes, é a própria convulsão que leva à deteção da febre, pois surge no primeiro dia de febre e na subida térmica.

 

Como são?

São situações assustadoras para quem assiste. Geralmente a criança fica hirta e depois inicia movimentos de tremores dos membros superiores e inferiores. Podem também revirar os olhos, ficar com olhar fixo e espumar da boca. Por vezes urinam ou defecam durante a convulsão e, se chamarmos por elas, não reagem. Apesar de parecer uma eternidade, a maioria das convulsões febris termina espontaneamente em menos de 5 minutos, após a qual a criança fica sonolenta mas bem, passadas algumas horas.

 

Deve-se ir ao hospital?

Uma criança com um primeiro episódio de convulsão febril deve ser observada no hospital. Por vezes, justifica-se o internamento por algumas horas para vigilância e tranquilização dos pais. Caso não seja o primeiro episódio, a criança deve ser observada se a convulsão demorar mais do 5 a 10 minutos, repetir convulsões no mesmo episódio de doença, não recuperar entre as convulsões ou apresentar sensação de doença.

 

Quem presencia a convulsão deve: 

  • Olhar para o relógio e contar quanto tempo dura a convulsão;
  • Afastar móveis e objetos que possam magoar a criança;
  • Não colocar nada na boca da criança;
  • Observar os movimentos que a criança faz;
  • Medir a temperatura e administrar paracetamol em supositório;
  • Porque as convulsões podem repetir-se em novos episódios de febre, o médico ensina os pais a administrarem antipiréticos mesmo se a febre não for elevada e a terem em casa um medicamento que devem administrar em caso de convulsão. Mas atenção, a possibilidade de uma criança ter uma convulsão febril não justifica que os pais tenham pânico da febre.

 

Sabia que…

Uma criança ter convulsões febris não implica ficar com sequelas, nomeadamente ter epilepsia ou problemas de desenvolvimento. Apenas entre 2 a 7% das crianças com convulsões febris têm epilepsia no futuro.

 

#Cueillette de #plantes comestibles : attention au risque de confusion

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France — Suite aux signalements de plusieurs cas d’intoxication grave, dont deux décès, l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses) et le réseau des Centres antipoison attirent l’attention sur les risques liés à la confusion de plantes toxiques avec des plantes comestibles [1]. Conseils pour profiter des bienfaits de la nature tout en évitant les risques d’intoxication.

Plusieurs cas récents d’intoxication graves

L’envie de retour à la nature, d’agrémenter ses recettes d’ingrédients goûteux, nutritifs et potentiellement bons pour la santé a relancé, ces dernières années, la cueillette de plantes, notamment au cours de randonnées. Mais attention, certaines plantes comestibles peuvent être facilement confondues avec d’autres qui ne le sont pas, lors de cueillettes dans la nature, mais également dans le jardin ou le potager, prévient l’Anses. Et quelques cas récents d’intoxication sont là pour nous le rappeler.

En juin 2019, un homme de 63 ans est décédé suite à la consommation d’œnanthe safranée qu’il avait confondu avec du persil tubéreux, cultivé et ramassé dans son jardin, rapporte l’Anses. Un an plus tôt, un promeneur est décédé après avoir cueilli et consommé des feuilles d’aconit napel (ou aconit tue-loup). Son erreur fatale : avoir confondu cette « espèce très toxique aussi surnommée « arsenic végétal » dans l’Antiquité, qui contient de puissants alcaloïdes terpéniques, comme l’aconitine » précise Vigil’Anses [2  ]avec du couscouil (Molopospermum peloponnesiacum), plante de la famille des angéliques, dont les feuilles se consomment usuellement en salade.

Aconite tue-loup

Enfin, en mai dernier, une alerte a été lancée par l’Agence Régionale de Santé Grand-Est suite au signalement par les Centres antipoison de vingt cas d’intoxication par du colchique (Colchicum autumnale), confondu avec de l’ail des ours (Allium ursinum) ou du poireau sauvage (Allium polyanthum[1].

Plus de 250 cas de confusion alimentaire par an

À travers son dispositif de toxicovigilance qui rassemble les signalements des Centres antipoison, l’Anses a recensé plus de 250 cas par an de confusion de plantes depuis 2012, un chiffre stable. Au total, 1 872 cas de confusion alimentaire avec des plantes ont été comptabilisés de 2012 à 2018. Toutes les tranches d’âge sont touchées dont les enfants de moins de six ans.

Ces confusions alimentaires concernent de multiples plantes et peuvent impliquer, en fonction des saisons, les fleurs, les bulbes, les graines, les baies, les racines, les feuilles, etc. Il s’agit notamment des plantes à bulbes confondues avec l’oignon, l’ail, ou l’échalote, du marron d’Inde confondu avec la châtaigne, des coloquintes ou courges amères confondues avec les courges comestibles, ou encore de l’arum confondu avec l’oseille ou l’épinard.

Dans un article du bulletin des vigilances de l’Anses, d’autres confusions, dont certaines à risque d’effets toxiques graves voire mortels, dues à des ressemblances possibles entre certaines parties des plantes, sont détaillées [2] :

  • Les feuilles de consoude, consommées en salade, et celles de digitale notamment lorsque la plante n’est pas fleurie ; les feuilles d’ail des ours et celles de colchique ou de muguet ; les feuilles de petite ou grande ciguë et celles de persil plat ; les feuilles de laurier sauce et celles de laurier rose ou de laurier cerise ;
  • Les fleurs d’acacia, pouvant être consommées en beignets, et celles de cytise ;
  • La gentiane, dont les racines sont utilisées pour faire des apéritifs ou des liqueurs, et le vérâtre ; la carotte sauvage consommée pour son tubercule ou sa racine, et l’œnanthe safranée.

Œnanthe safranée (Oenanthe crocata )

Symptômes communs

Les symptômes les plus communs sont des troubles digestifs – douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhée – pouvant être graves pour certaines plantes comme les coloquintes. Certaines plantes provoquent également des symptômes plus graves, cardiaques ou neurologiques pouvant aller jusqu’au décès. Il s’agit par exemple, de la vérâtre confondue avec la gentiane, de la belladone confondue avec du raisin, ou encore de la digitale confondue avec la consoude.

Un tableau présentant les confusions de plantes les plus fréquentes et/ou à l’origine des cas les plus graves, avec leurs principaux symptômes, est disponible dans l’article de Vigil’Anses[2].

Prévention

Pour éviter de confondre deux plantes, et de commettre une erreur qui se révélerait fatale, les livres, internet, et certaines applications (voir encadré) sont utiles mais ne peuvent permettre à eux seuls d’identifier une plante avec une certitude absolue. « Au moindre doute, il ne faut pas consommer les plantes ramassées, et demander conseil à un spécialiste en botanique. Il est également recommandé de photographier les plantes ramassées pour permettre leur identification en cas d’intoxication » signale l’Agence. Si des formations de terrain accessibles à tous se sont développées ces dernières années (voir encadré), l’Anses a prévu de renforcer la communication sur les risques de confusion de plantes toxiques avec des plantes comestibles, adaptée aux saisons, « afin d’aider les amateurs de saveurs botaniques à séparer aux mieux le bon grain de l’ivraie ».

Recommandations

Pour limiter les risques d’intoxication par confusion, l’Anses et les Centres antipoison préconisent :

  • De ne pas consommer la plante ramassée en cas de doute sur son identification.
  • De cesser immédiatement de manger si la plante a un goût inhabituel ou désagréable.
  • De ne pas cueillir par brassées, pour éviter de cueillir plusieurs espèces et de mélanger des espèces toxiques avec des espèces comestibles.
  • De photographier sa cueillette pour en faciliter l’identification en cas d’intoxication.

 

En cas d’urgence vitale (coma, détresse respiratoire…) : appeler immédiatement le 15.En cas d’apparition de troubles de santé après le repas : appeler un Centre antipoison.

Pl@ntNet, le Shazam des plantes

Si vous n’êtes pas encore un botaniste hors pair mais souhaitez le devenir ou si vous aimez juste mettre un nom sur les plantes et arbres que vous croisez sur votre route, alors l’application Pl@ntNet est là pour vous. Le principe est, on ne peut plus simple, il suffit de photographier la plante qui vous intrigue. Ensuite, la reconnaissance visuelle fait en sorte de vous livrer des informations sur le végétal, de la façon dont Shazam vous donne le titre d’un morceau diffusé dans votre environnement. Ici, seul l’appareil photo du smartphone et la géolocalisation sont nécessaires.

« Plus vous donnez à Pl@ntNet d’information visuelle sur la plante que vous observez et plus l’identification sera précise », est-il expliqué. « Beaucoup de plantes qui se ressemblent de loin et ce sont parfois de petits détails qui distinguent deux espèces d’un même genre. Les fleurs, les fruits et les feuilles sont les organes les plus caractéristiques d’une espèce et ce sont eux qu’il faut photographier en priorité ».

PlantNet est en effet capable de reconnaître environ 20 000 espèces. Un nombre qui est amené à croître grâce aux contributions régulières des participants au projet, qui peuvent en outre vérifier les identifications des autres. Conçue par les scientifiques d’un consortium regroupant différents instituts et centres de coopération agronomique, avec le concours de la fondation Agropolis, l’application fonctionne en effet sur un mode participatif.

Dernière chose : elle est gratuite et téléchargeable ici sur iOS et Android !

Plantes sauvages : apprenez à les connaitre

Les adeptes de plantes sauvages trouveront sur le site Le Chemin de la nature de précieux conseils pour une récolte sans risque. Le site créé par Christophe de Hody regorge de sympathiques vidéos dédiées à une multitude de plantes. On y trouve aussi des propositions de sorties, ateliers et stages sur le thème des plantes sauvages comestibles et médicinales où l’on apprend notamment comment pratiquer une cueillette respectueuse, solidaire et sécurisée. Que l’on soit novice ou initié, voilà de quoi herboriser tout l’été en toute connaissance de cause…

Actualités Medscape © 2019

Citer cet article: Cueillette de plantes comestibles : attention au risque de confusion – Medscape – 5 juil 2019.

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