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#Ceftazidima-Avibactam: um novo horizonte para pneumonias hospitalares e associadas à ventilação mecânica

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Ceftazidima-Avibactam: um novo horizonte para pneumonias hospitalares e associadas à ventilação mecânica

 

As doenças infecciosas tornaram-se um problema crescente para os cuidados em saúde. Estima-se um gasto anual em torno de 120 bilhões de dólares em tratamento, diagnóstico e internações. O surgimento de bactérias multi-resistentes tanto hospitalares como vindas da comunidade apresentam crescimento exponencial nos últimos anos, contribuindo para o aumento do uso de antibióticos de amplo espectro e consequentemente dos gastos em saúde.

Sendo assim, desde 2011, o FDA (food and drug adminsitration), através do programaAntibiotic Incentives Now Act 2011, implementou ações para o desenvolvimento e aprovação de novos antibióticos a fim de reduzir o surgimento de cepas multi-resistentes e criar opções para o tratamento de infecções graves, principalmente pneumonias hospitalares (PH) e pneumonias associadas à ventilação mecânica (PAVM).

Essa pneumonias, hoje, correspondem a principal infecção causadora de morte intra-hospitalar. Dificuldades na padronização de definições diagnósticas, dificuldades na identificação microbiológica e aumento da resistência bacteriana são os fatores que mais contribuem para a morbi-mortalidade da PH e PAVM.

Sendo assim, uma nova combinação de antibióticos surgiu em 2015, que foi recentemente aprovada para uso no Brasil em 2018 – a Ceftazidima-Avibactam. Inicialmente aprovada para tratamento de infecções urinárias graves e infecções abdominais graves, agora também podemos utilizá-la em pneumonias hospitalares e pneumonias associadas à ventilação mecânica. A Ceftazidima é uma cefalosporina de 3ª geração que conserva atividade estendida contra bactérias produtoras de beta-lactamase, ou seja, as famosas ESBL. O Avibactam é um novo inibidor de beta-lactamase que adiciona fator protetor a Ceftazidima, evitando que algumas bactérias degradem a Ceftazidima e desenvolvam resistência antimicrobiana. Dessa forma, a Ceftazidima-Avibactam é a primeira combinação de cefalosprina-beta-lactamase com atividade contra as carbapenemases.

Seu espectro de ação atua em diversas bactérias como : Pseudomonas aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae, K. pxytoca, Citrobacter compelex, E. cloacar, P. mirabillis, Proteus spp., C. korseri, E. aerogenes, Serratia marcescens

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estudo REPROVE (1), estudo de não inferioridade de fase 3, multicêntrico, multinacional, duplo-cego e randomizado, comparou o uso de Ceftazidima-Avibactam com Meropenem em pacientes com PH e PAVM. Os resultados foram favoráveis. O objetivo primário foi a avaliação de todas as causas de mortalidade em 28  dias comparando os dois grupos. Como conclusão do estudo a Ceftazidima-Avibactam foi não inferior ao Meropenem no tratamento de PH e PAVM (mortalidade 9.6% grupo Ceftazidima-Avibactam x 8.3% grupo Meropenem ). Além disso, o grupo que recebeu Ceftazidima-Avibactam apresentou menos efeitos adversos ao antibiótico do que o grupo que recebeu Meropenem (11% x 13% respectivamente). E houve maior taxa de cura infecciosa no grupo que recebeu Ceftazidima-Avibactam. O efeito adverso mais comum relatado no grupo que utilizou Ceftazidima-Avibactam foi náusea/vômito. Em geral, a Ceftazidima-Avibactam é contra-indicada para pacientes com hipersensibilidade aos componentes da formulação, e necessita de ajuste de dose para pacientes com disfunção renal.

Dessa forma, a Ceftazidima-Avibactam torna-se uma alternativa viável para o tratamento de pneumonias hospitalares e pneumonias associadas à ventilação mecânica. É importante ressaltar que, até o momento, sua utilização em larga escala ainda não ocorreu no Brasil, e que devemos sempre ter a comprovação microbiológica com a presença de bactérias multi-resistentes ou ESBL para iniciar o tratamento. Até o momento, o estudo REPROVE corrobora a indicação para o uso em pacientes com PH e PAVM e presença de germes gram-negativos  e germes resistentes. Porém ainda são necessários estudos de fase 4 para avaliarmos o real impacto da utilização da Ceftazidima-Avibactam na prática clínica.

Referências:

Ceftazidime-Avibactam  versus Meropenem in nosocomial pneumonia, including ventilator-associated pneumonia (REPROVE): a randomised, duble-blid, phase 3 non-inferiority trial. The Lancet March 2018 vol 18.

Ceftazidime-Avibactam for the treatment of complicated intra-badominal and urinary tract infections. P&T August 2016 vol41 no.8


#Ciencia inútil -#Cerveza y #vino: el orden no altera la #resaca

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El dicho “después de la cerveza el vino es divino, después del vino la cerveza da dolor de cabeza” pierde fuerza después de este estudio.

Cosnumo de alcohol

La sabiduría popular aconseja que “después de la cerveza el vino es divino, después del vino la cerveza da dolor de cabeza”. Parece que en ese orden la resaca es más llevadera. Para certificarlo, un equipo de la universidad alemana de Witten/Herdecke y de la británica de Cambridge dividió a 90 voluntarios de 19 a 40 años en tres grupos: el primero consumió dos pintas y media de cerveza seguidas por cuatro vasos grandes de vino; el segundo, lo mismo, pero en orden inverso; los del tercer grupo, de control, bebieron solo cerveza o solo vino. Una semana después, los participantes en los grupos de estudio uno y dos se cambiaron al orden de bebida opuesto.

Al día siguiente se evaluaba su bienestar y el grado de resaca según la Escala de Resaca Aguda, basada en la sed, fatiga, dolor de cabeza, mareos, náuseas, dolor de estómago, aumento del ritmo cardíaco y pérdida de apetito. Los investigadores, que publican los resultados este mes en American Journal of Clinical Nutrition, no encontraron diferencias significativas en ninguno de los grupos, es decir, el aforismo sería falso. Las molestias posteriores se deberían a la cantidad de alcohol no al orden. El ensayo se podría replicar con otras combinaciones y dosis: seguramente no faltarán voluntarios.

#Uropathie obstructive (Obstruction des voies urinaires)

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Par Glenn M. Preminger, MD, James F. Glenn Professor of Urology and Chief, Division of Urologic Surgery, Duke University Medical Center; Director, Duke Comprehensive Kidney Stone Center

L’uropathie obstructive est due à un obstacle anatomique ou fonctionnel au flux urinaire normal, allant parfois jusqu’à entraî (néphropathie obstructive). Les symptômes, moins fréquents en cas d’obstruction chronique, peuvent comprendre une douleur irradiant vers les dermatomes T11 à T12 et des troubles de la miction (p. ex., miction difficile, anurie, nocturie et/ou polyurie). Le diagnostic repose sur les résultats du sondage vésical, de l’urétrocystoscopie et de l’imagerie (p. ex., échographie, TDM, pyélographie) selon le niveau de l’obstruction. Le traitement peut nécessiter, en fonction de la cause, un drainage rapide par techniques (p. ex., interventionnelles ou chirurgicales endoscopie ou lithotripsie), un traitement hormonal ou une association de ces techniques.

La prévalence de l’uropathie obstructive, en fonction de la cause, varie entre cinq sur 10 000 et cinq sur 1000. L’affection a une distribution bimodale. Dans l’enfance, elle est due principalement aux malformations congénitales des voies urinaires. L’incidence diminue ensuite au-delà de 60 ans, puis elle augmente, en particulier chez l’homme à cause de la hausse de l’incidence de l’hyperplasie bénigne de la prostate et du cancer de la prostate. Globalement, l’uropathie obstructive est responsable de près de 4% des cas de néphropathie terminale. Une hydronéphrose est retrouvée lors des examens nécropsiques dans 2 à 4% des cas.

Étiologie

Nombre d’états peuvent causer une uropathie obstructive, qui peut être aiguë ou chronique, partielle ou complète, unilatérale ou bilatérale ( Causes d’uropathie obstructive).

Les causes les plus fréquentes varient selon l’âge:

  • Chez l’enfant: anomalies anatomiques (dont des valvules postérieures de l’urètre ou un rétrécissement et une sténose à la jonction urétéro-vésicale ou urétropelvienne)

  • Jeunes adultes: calculs

  • Les adultes plus âgés: hyperplasie bénigne de la prostate ou cancer de la prostate, ou tumeurs pelviennes rétropéritonéales (y compris un cancer métastatique), et des calculs

L’obstruction peut survenir à tous les niveaux, depuis les tubules rénaux (cylindres, cristaux) jusqu’au méat urétral externe. En amont de l’occlusion, les effets peuvent comprendre une augmentation de la pression intraluminale, une stase urinaire, une infection urinaire ou la formation de calculs (qui peuvent également provoquer ou aggraver une obstruction). L’obstruction est beaucoup plus fréquente chez l’homme (habituellement due à l’hypertrophie prostatique bénigne), mais les sténoses urétrales et les sténoses du méat, acquises et congénitales, se manifestent aussi bien chez l’homme que chez la femme. Chez la femme, une obstruction urétrale peut résulter d’une tumeur primitive ou métastatique, d’une sténose due à une radiothérapie, à une intervention chirurgicale ou à un traumatisme instrumental urologique (habituellement des dilatations répétées).

Causes d’uropathie obstructive

Localisation

Exemples

Anomalies anatomiques

Vessie

Sténose du col vésical

Uretères

Polype

Rétrécissement

Urètre

Valve antérieure ou postérieure anormale

Diverticule

Blessures (p. ex., fracture du bassin, ou lésion périnéale)

Sténose du méat

Paraphimosis

Phimosis

Sténose

Compression par un processus ou des masses extrinsèques

Appareil génital féminin

Abcès

Kyste du canal de Gartner

Grossesse

Abcès tubo-ovarien

Tumeur (col de l’utérus, ovaire)

Prolapsus utérin

Tractus gastro-intestinal

Abcès appendiculaire

Maladie de Crohn (par l’intermédiaire d’une inflammation ou d’abcès)

Kyste

Abcès diverticulaire

Tumeur

Appareil génito-urinaire

Hyperplasie bénigne de la prostate

Prostatite chronique fibrosée

Abcès périurétral

Cancer de la prostate

Vaisseaux sanguins

Vaisseaux sanguins aberrants

Anévrisme

Thrombophlébite puerpérale de la veine ovarienne

Uretère rétrocave

Rétropéritoine

Fibrose (idiopathique, chirurgicale, induite par les médicaments)

Hématome

Lymphocèle

Lymphome

Tumeur métastatique (p. ex., du sein, de la prostate, des testicules)

Lipomatose pelvienne

Sarcoïdose

Tuberculose

Anomalies fonctionnelles

Vessie

Dysfonctionnement du col vésical

Dysfonctionnements vésicaux dus aux médicaments (p. ex., anticholinergiques)

Dysfonctionnement du système nerveux cause de vessie neurologique

Uretères

Dysfonctionnement de la jonction urétérovésicale ou pyélo-urétérale

Obstruction mécanique de la lumière du canal urinaire

Bassinets ou uretères

Caillot de sang

Boule fungique

Papilles rénales desquamées

Lithiase urinaire

Carcinome urothélial

Tubule rénal

Cristaux d’acide urique

Physiopathologie

Les anomalies histologiques consistent en une dilatation des canaux collecteurs et des tubules distaux et en une atrophie tubulaire chronique avec de petites lésions glomérulaires. La dilatation prend 3 jours à partir du début de l’uropathie obstructive pour se développer; avant cette date, le système de collecte est relativement non compliant et moins susceptible de se dilater. Une uropathie obstructive sans dilatation peut également se produire quand une tumeur ou une fibrose rétropéritonéale englobe le système collecteur, lorsque l’uropathie obstructive est peu sévère et la fonction rénale non altérée, et en présence d’un bassinet intrarénal.

Néphropathie obstructive

La néphropathie obstructive est un trouble rénal (insuffisance rénale ou lésion tubulo-interstitielle) résultant d’une obstruction des voies urinaires. Le mécanisme implique, parmi les nombreux facteurs, une augmentation de la pression intratubulaire, une ischémie locale, et, souvent, une infection urinaire. En cas d’obstruction bilatérale, la néphropathie peut entraîner une insuffisance rénale. Une insuffisance rénale peut survenir dans de rares cas lorsque l’obstruction est unilatérale car un spasme urétéral ou vasculaire, d’origine végétative peut affecter le rein fonctionnel restant.

Le moment et la vitesse à laquelle des lésions irréversibles du rein (ou des reins) se développent après une obstruction dépend de très nombreux facteurs qu’il est difficile de les prédire. Pour éviter toute séquelle irréversible, l’obstruction des voies urinaires doit être diagnostiquée et traitée le plus rapidement possible.

Symptomatologie

La symptomatologie varie en fonction du siège, de la sévérité et de la rapidité d’apparition de l’uropathie obstructive.

La douleur est fréquente lorsque l’obstruction aiguë distend la vessie, le système de collecte (c’est-à-dire, l’uretère, le bassinet ainsi que les calices rénaux) ou la capsule rénale. Les lésions de l’uretère proximal et des cavités pyélocalicielles entraînent une douleur de l’hypochondre, alors que l’obstruction de l’uretère distal entraîne une douleur qui peut irradier jusqu’au testicule ou la grande lèvre homolatérale. La distribution de la douleur du rein et l’uretère se situent habituellement le long de T11 à T12. Une obstruction urétérale complète aiguë (p. ex., par un calcul de l’uretère) peut entraîner une douleur sévère s’accompagnant de nausées et de vomissements. Une forte charge hydrique (p. ex., provenant de la consommation d’alcool ou de boissons à la caféine ou d’une diurèse osmotique due à une injection IV de produit de contraste) entraîne une dilatation et une douleur si la production d’urine augmente jusqu’à dépasser le débit maximum pouvant passer par la zone d’obstruction.

La douleur est habituellement faible ou absente en cas d’obstruction partielle ou d’uropathie à développement lent (p. ex., syndrome congénital de la jonction pyélo-urétérale, tumeur pelvienne). L’hydronéphrose peut parfois entraîner la production d’une masse palpable dans l’hypochondre, en particulier en cas d’hydronéphrose massive de la petite enfance et l’enfance.

Le volume des urines ne diminue pas au cours d’une obstruction unilatérale sauf si elle se manifeste sur un rein fonctionnel unique (rein solitaire). Une anurie absolue se manifeste en cas d’obstruction complète au niveau de la vessie ou de l’urètre. Une subocclusion à ce niveau peut entraîner des difficultés mictionnelles ou des anomalies du jet urinaire. Dans l’obstruction partielle, la diurèse est souvent normale et rarement augmentée. Une augmentation de la diurèse avec polyurie et nocturie survient lorsque la néphropathie obstructive entraîne une altération de la capacité rénale de concentration et de réabsorption du Na. Une néphropathie de longue date d’évolution peut également générer une HTA.

L’infection urinaire, complication d’une obstruction, peut entraîner une dysurie, une pyurie, des mictions impérieuses et une pollakiurie, une douleur irradiant au niveau des reins et de l’uretère, une douleur d’une fosse lombaire, une fièvre et parfois une septicémie.

Diagnostic

  • Analyse d’urine et ionogramme sanguin, urée et créatinine

  • Le sondage vésical ou l’estimation du volume de la vessie après la miction par échographie au lit du malade, parfois suivis d’une urétrocystoscopie et d’une urétrocystographie mictionnelle en cas de suspicion d’obstruction urétrale

  • Imagerie pour obstruction urétérale ou plus proximale suspectée, ou en cas d’hydronéphrose sans obstruction apparente

Une uropathie obstructive doit également être évoquée en présence des signes suivants:

  • Diurèse absente ou diminuée

  • Insuffisance rénale inexpliquée

  • Douleur qui suggère une distension des voies urinaires

  • Forme d’oligurie ou d’anurie alternant avec une polyurie

L’anamnèse peut suggérer des symptômes d’hyperplasie bénigne de la prostate, des antécédents de cancer (p. ex., prostate, rein, urétéral, vessie, gynécologique, colorectal), ou de lithiase urinaire. Le soulagement de début de l’obstruction réalise généralement les meilleurs résultats, le diagnostic doit être aussi rapide que possible.

Une analyse d’urine et des examens biochimiques sanguins (ionogramme, urée, créatinine, sériques) doivent être effectués. D’autres examens biologiques sont effectués en fonction des symptômes et du siège présumé de l’obstruction. Une infection s’accompagnant d’une obstruction urinaire est une urgence et nécessite un bilan et un traitement immédiats.

En cas d’uropathie obstructive asymptomatique évoluant depuis longtemps, l’analyse d’urine ne peut être normale ou ne montrer que quelques cylindres, globules rouges ou globules blancs. Chez un patient souffrant d’insuffisance rénale aiguë dont l’analyse d’urine est normale, une néphropathie obstructive bilatérale doit être évoquée.

Si le sérum indique une insuffisance rénale, l’obstruction est probablement bilatérale et sévère ou complète. L’obstruction bilatérale avec néphropathie peut s’accompagner d’hyperkaliémie. L’hyperkaliémie peut résulter d’une acidose tubulaire rénale de type 1 due à une diminution de la sécrétion des ions hydrogène et K par des segments distaux du néphron.

Bilan d’une obstruction urétrale

Si la diurèse est diminuée, si la vessie est distendue ou en cas de douleur sus-pubienne, un sondage vésical doit être pratiqué. Lorsque le cathétérisme permet une évacuation normale de l’urine ou si le cathéter est difficile à introduire, une obstruction urétrale (p. ex., hypertrophie de la prostate, valvule urétrale ou sténose de l’urètre) est suspectée. En l’absence de distension palpable de la vessie et d’incapacité à uriner, l’obstruction peut être confirmée par échographie au lit du malade qui permet de déterminer le volume de la vessie après la miction; un volume > 50 mL (légèrement plus élevé chez les personnes âgées) évoque une obstruction. Les patients qui présentent ces signes doivent subir une urétrocystoscopie et les enfants doivent généralement subir une urétrocystographie permictionnelle ( Imagerie génito-urinaire.)

L’urétrocystographie permictionnelle mictionnelle permet de mettre en évidence presque toutes les obstructions du col vésical et de l’urètre ainsi qu’un reflux vésico-urétéral, car elle montre fidèlement l’anatomie (et le résidu post-mictionnel). Il est le plus souvent effectué chez les enfants pour diagnostiquer des anomalies anatomiques ou congénitales. Cependant, il peut être pratiqué chez l’adulte si une sténose urétrale est suspectée.

Si les symptômes d’obstruction urétrale sont absents ou si l’urétrocystoscopie et l’urétrocystographie mictionnelle ne montrent aucune obstruction, le site de l’obstruction est présumé être situé vers l’uretère ou à proximité.

Bilan de l’obstruction urétérale ou plus proximale

Les patients passent des examens d’imagerie pour détecter la présence et le site de l’obstruction. Le choix et la séquence des tests dépendent du tableau clinique.

L’échographie abdominale est l’examen d’imagerie initial choisi chez la plupart des patients n’ayant pas d’anomalie urétrale, car elle n’expose pas aux éventuelles complications allergiques et toxiques des produits de contraste et permet une évaluation de l’atrophie parenchymateuse associée. L’échographie est destinée à la détection de l’hydronéphrose. Cependant, le taux de faux positifs est de 25% si seuls des critères minimaux (visualisation des systèmes de collecte) sont pris en compte dans le diagnostic. L’absence d’hydronéphrose (et des résultats faussement négatifs) peut également être observée si l’obstruction débute tôt (dans les premiers jours) ou est légère ou si une fibrose rétropéritonéale ou une tumeur englobent le système de collecte, empêchant la dilatation de l’uretère.

La TDM est sensible pour le diagnostic de la néphropathie obstructive et est utilisée lorsque l’obstruction ne peut être mise en évidence par l’échographie ou par l’urographie intraveineuse. La TDM hélicoïdale sans injection de produit de contraste est l’examen de choix en cas d’obstruction par des calculs urétéraux. L’uroTDM avec et sans contraste est particulièrement utile dans l’évaluation de l’hématurie. Un amincissement du parenchyme rénal suggère une obstruction plus chronique.

L’échodoppler duplex permet habituellement de mettre en évidence une uropathie obstructive unilatérale dans les premiers jours d’une obstruction aiguë, avant que le système collecteur ne se soit dilaté, en mettant en évidence une augmentation de l’indice de résistance (un reflet de l’augmentation des résistances vasculaires rénales) dans le rein affecté. Ce mode de diagnostic est moins performant en cas d’obésité et d’obstruction bilatérale, où les anomalies ne peuvent être distinguées d’une néphropathie intrinsèque.

L’urographie excrétoire (urographie avec agent de contraste, pyélographie intraveineuse, urographie intraveineuse) a été largement supplantée par la TDM et l’IRM (avec ou sans produit de contraste). Cependant, lorsque la TDM ne permet pas d’identifier le niveau de l’uropathie obstructive et lorsque l’on suspecte qu’une obstruction urinaire aiguë est provoquée par des calculs, des séquestres papillaires ou des caillots sanguins, une UIV ou une pyélographie rétrograde sont indiquées.

La pyélographie antégrade ou rétrograde est préférée aux examens qui impliquent une administration vasculaire d’agents de contraste chez le patient urémique. Les explorations rétrogrades sont réalisées au moyen d’un cystoscope, alors que les explorations antérogrades nécessitent la mise en place percutanée d’une sonde dans le bassinet. Le patient qui a une obstruction intermittente doit subir les examens pendant une période où il est symptomatique; autrement, l’obstruction peut passer inaperçue.

La scintigraphie requiert également une fonction rénale correcte, mais peut détecter une obstruction sans utiliser de produit de contraste. Quand un rein est considéré comme non-fonctionnel, une scintigraphie peut être réalisée afin de préciser sa perfusion et identifier du parenchyme fonctionnel. Ce test ne pouvant pas préciser la zone spécifique de l’obstruction, il est principalement utilisé en association avec la néphrographie diurétique pour explorer les hydronéphroses sans obstruction apparente.

L’IRM peut être utilisée lorsqu’il est important d’éviter les rayonnements ionisants (p. ex., chez les jeunes enfants ou les femmes enceintes). Cependant, elle est inférieure en précision à l’échographie ou à la TDM, en particulier pour la détection des calculs.

Bilan de l’hydronéphrose sans obstruction visible

Des examens peuvent être nécessaires pour déterminer si les douleurs lombaires ou de l’hypochondre sont causées par l’obstruction en cas d’hydronéphrose sans obstruction évidente révélée par d’autres examens d’imagerie. Un test peut également être effectué pour détecter une obstruction par ailleurs méconnue à l’occasion d’une hydronéphrose identifiée fortuitement.

Dans la néphrographie diurétique, un diurétique de l’anse (p. ex., furosémide 0,5 mg/kg IV) est administré avant la réalisation d’une scintigraphie rénale. Le patient doit avoir une fonction rénale suffisante pour répondre aux diurétiques. En cas d’obstruction, la clairance du radio-isotope (ou du produit de contraste) à partir du moment où le traceur apparaît dans le bassinet, est réduite avec une demi-vie > 20 min (normale < 15 min). Rarement, si le néphrogramme est négatif ou équivoque, mais que le patient est symptomatique, on effectue une étude des pressions de perfusion par insertion percutanée d’une sonde dans le bassinet dilaté, suivie de la perfusion d’une solution électrolytique à 10 mL/min.

Le patient est en position de décubitus ventral. En cas d’uropathie obstructive, malgré l’augmentation marquée de la diurèse, la clairance du radio-isotope pendant la scintigraphie rénale est plus faible, il y aura une augmentation de la dilatation du système collecteur et une augmentation de la pression dans les cavités pyélocalicielles > 22 mmHg au cours de la perfusion.

Un rénogramme ou une étude de perfusion qui entraîne une douleur similaire à la plainte initiale du patient est considéré comme positif. Si l’épreuve de perfusion est négative, la douleur n’est probablement pas d’origine rénale. Des résultats faussement positifs et faussement négatifs sont fréquents avec ces deux examens.

Pronostic

La plupart des obstructions peuvent être corrigées, mais un retard dans le traitement peut entraîner des lésions rénales irréversibles. Le temps que met une néphropathie pour se développer et son caractère réversible ou non varie selon la maladie sous-jacente, la présence ou l’absence d’infection urinaire, l’importance et la durée de l’obstruction. En règle générale, l’insuffisance rénale aiguë due à un calcul urétéral est réversible, avec retour à une fonction rénale normale. Dans les uropathies obstructives chroniques et progressives, le dysfonctionnement rénal peut être partiellement voire totalement irréversible. Le pronostic est moins favorable si l’infection urinaire n’est pas traitée.

Traitement

  • Libération de l’obstruction

Le traitement consiste à lever l’obstruction par un traitement chirurgical ou instrumental (p. ex., endoscopie, lithotripsie), ou un traitement médicamenteux (p. ex., traitement hormonal dans le cas du cancer de la prostate). Un drainage rapide de l’hydronéphrose est indiqué si la fonction rénale est altérée, si une infection urinaire persiste ou si la douleur est incontrôlable ou permanente. Un drainage immédiat est indiqué si l’obstruction est accompagnée d’une infection. L’obstruction des voies urinaires basses peut nécessiter un drainage par sonde vésicale ou un drainage proximal. Des sondes urétérales à demeure sont placées transitoirement pour un drainage en urgence ou laissées en place à demeure chez certains patients.

Un drainage temporaire par nephrostomie percutanée peut être nécessaire en cas d’obstruction sévère, d’infection urinaire associée ou de calculs.

Le traitement intensif d’une infection urinaire et d’une insuffisance rénale éventuelle est indispensable.

En cas d’hydronéphrose sans sténose évidente, la chirurgie doit être envisagée si le patient a des douleurs et une néphrographie diurétique positive. Cependant, aucun traitement n’est nécessaire chez un patient asymptomatique dont la néphrographie diurétique est négative ou en cas de néphrographie diurétique positive mais de fonction rénale normale.

Points clés

  • Les causes fréquentes chez l’enfant comprennent les anomalies congénitales; chez le jeune adulte, les calculs; et chez l’homme âgé, l’hypertrophie bénigne de la prostate.

  • Les conséquences peuvent comprendre une insuffisance et une infection rénales.

  • La douleur est fréquente lorsque les organes sont distendus de manière aiguë au niveau de la partie supérieure du tractus génito-urinaire (fréquemment ressentie dans le flanc) ou de la vessie (fréquemment ressentie dans le testicule, la région sus-pubienne, ou des grandes lèvres).

  • Suspecter une uropathie obstructive lorsque les patients présentent une insuffisance rénale inexpliquée, une diminution du débit urinaire, une douleur qui suggère une obstruction ou une oligurie ou une anurie alternant avec une polyurie.

  • En cas de suspicion d’obstruction des voies inférieures, sonder la vessie puis envisager une cysto-uréthroscopie et, dans certains cas, une cysto-uréthrographie mictionnelle.

  • En cas de suspicion d’obstruction des voies urinaires supérieures, faire une imagerie (p. ex., échographie abdominale, TDM, échographie duplex Doppler, pyélographie intraveineuse, IRM).

  • Soulager l’obstruction rapidement, en particulier en cas d’infection urinaire associée.

#Dormir con #lentillas conlleva riesgo de infección grave

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Los médicos de Urgencias estadounidenses advierten de que dormir con las lentes de contacto puede producir queratitis microbiana, un problema ocultar grave.

Queratitis típica causada por un mal uso de lentes de contacto.

El uso indebido de las lentes de contacto, como irse a dormir sin quitárselas, puede provocar infecciones de la córnea, como la queratitis microbiana, según advierten los médicos de Urgencias en la edición de enero de Annals of Emergency Medicine. Estas recomendaciones, que incluyen seis casos a modo de ejemplo, se han realizado en colaboración con los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) estadounidenses y EMERGEncy ID Net, una red de departamentos de emergencia. El CDC establece que un millón de las visitas anuales de pacientes ambulatorios y de urgencias se debieron a queratitis.

“Dormir con las lentes de contacto es peligroso y puede provocar infecciones, o en algunos casos, daños permanentes”, afirma Jon Femling, del Departamento de Medicina de Urgencias de la Universidad de Nuevo México y autor principal del informe. “Quedarse dormido, o incluso dormir la siesta, sin quitarse las lentes de contacto puede aumentar significativamente la probabilidad de problemas de salud graves”.

Las recomendaciones se basan en el informe de morbilidad y mortalidad realizado por los CDC Infecciones corneales asociadas al sueño con lentes de contacto: seis casos, Estados Unidos, 2016-2018. Los autores son Jennifer R. Cope, Nuadum Muriel Konne, Deborah S. Jacobs, Deepinder K. Dhaliwal, Michelle K. Rhee, Jia Yin, MD y Thomas L. Steinemann.

En uno de los casos que incluye el informe, un hombre que fue evaluado por enrojecimiento ocular y visión borrosa refirió haber dormido con lentes de contacto de 3 a 4 noches por semana y haber nadado con ellas. Fue tratado por queratitis microbiana bacteriana y micótica.

Otro de los pacientes es una adolescente que dormía con lentillas adquiridas al margen de profesionales ópticos. Desarrolló una úlcera corneal que dio lugar a cicatrices.

Un hombre que llevó las mismas lentes durante dos semanas recibió el diagnóstico de una córnea perforada, una infección bacteriana y, finalmente, necesitó un trasplante para salvar su ojo derecho.

“Dormir con lentes de contacto es uno de los comportamientos más peligrosos y frecuentes para los usuarios de lentillas”, enfatiza Femling.

#Comment évaluer une #sténose carotidienne et conséquences pratiques

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François-Xavier HIMPENS, service de médecine vasculaire et explorations vasculaires, Hôpital Saint-Vincent-de-Paul, GHICL, Lille

L’échographie Doppler occupe une place de choix et de première intention dans le diagnostic et la surveillance des lésions athéromateuses carotidiennes. Les examens plus invasifs, moins disponibles et/ou plus coûteux (angioscanner et angiographie par résonance magnétique [ARM]) sont à réserver aux patients en intention de revascularisation et pourraient être remplacés dans certains cas par une deuxième échographie Doppler réalisée par un médecin référent en neurosonologie. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale, quant à elle, est l’examen de référence pour la recherche des lésions cérébrales ischémiques.

En 2017, les recommandations de prise en charge des sténoses carotidiennes asymptomatiques ont été révisées lors d’un travail collaboratif entre chirurgiens vasculaires et cardiologues européens(1). Le traitement médical optimum ayant significativement amélioré le pronostic de ces sténoses carotides asymptomatiques, la revascularisation des patients a fait l’objet de controverses. Cependant, il faut noter que certains sous-groupes peuvent tirer bénéfice de ce traitement de revascularisation. Majoritairement, ce sont des critères échographiques qui permettent d’identifier ces sous-groupes. Quoi qu’il en soit, nous retiendrons que le caractère symptomatique ou non et le degré de sténose restent déterminants dans le choix de la thérapeutique proposée à nos patients pour ce type de lésion.

Définitions, épidémiologie, présentation clinique de la maladie carotidienne

Dans la littérature, le terme générique de sténose carotidienne fait référence à une sténose de l’artère carotide interne extracrânienne (ACI) ≥ 50 % en diamètre selon la méthode utilisée dans l’essai nord-américain NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial).
Dans une métaanalyse(2), la prévalence combinée des sténoses carotides modérées à sévères (≥ 50 %) était de 4,2 %. Chez les hommes de moins de 70 ans, cette prévalence était de 4,8 % contre 2,2 % chez les femmes. Chez les patients âgés de plus de 70 ans, les prévalences étaient respectivement de 12,5 % chez les hommes et de 6,9 % chez les femmes. Dans une autre étude incluant plus de 3,6 millions de participants aux États-Unis (dont 36 % de sexe masculin, âge moyen : 64 ans), une sténose carotide modérée à sévère était retrouvée chez 3,9 % des sujets(3).
De tous les accidents vasculaires cérébraux (AVC), environ 10 à 15 % sont secondaires à un événement thromboembolique sur sténose de l’ACI modérée à sévère (50-99 % NASCET).

La sténose carotidienne est définie comme « symptomatique » si associée à des symptômes au cours des 6 derniers mois et « asymptomatique » si aucun symptôme antérieur ne peut être identifié ou si les symptômes se sont produits il y a plus de 6 mois.

L’AVC ischémique définit « un infarctus du parenchyme du système nerveux central » qui peut être symptomatique, rapidement régressif ou même silencieux. Les AVC ischémiques symptomatiques se manifestent par des signes cliniques de dysfonctionnement global ou partiel du cerveau, de la moelle épinière ou de la rétine, causés donc par un infarctus du système nerveux central et corrélés au site atteint. L’AVC silencieux quant à lui caractérise un infarctus du système nerveux central documenté mais resté asymptomatique.
L’accident ischémique transitoire (AIT) enfin, se définit comme un épisode transitoire de dysfonctionnement neurologique causé par une ischémie focale du cerveau, de la moelle épinière ou de la rétine sans infarctus.
L’évaluation clinique aidée si nécessaire d’un neurologue vasculaire est indispensable chez tous nos patients ; l’objectif sera bien entendu de définir si le patient est ou a été symptomatique plus ou moins récemment. Il faudra aussi et surtout confirmer que les symptômes identifiés sont bien en rapport avec une dysfonction d’un territoire cérébral pris en charge par l’artère atteinte, en d’autres termes que les lésions cérébrales ont bien lieu dans un territoire vascularisé par l’artère sténosée.

Comment évaluer une sténose carotidienne

L’échographie Doppler

L’échographie Doppler des troncs supra-aortiques (EDTSA) n’échappe pas aux règles de tout examen vasculaire : un examen systématiquement complet, bilatéral et comparatif. Les axes artériels suivants doivent être explorés : artères carotides communes, internes et externes ; artères vertébrales dans tous ses segments explorables (V0 à V3) ; tronc artériel brachio-céphalique et artères sous-clavières. L’étude de ces axes se fera dans toutes les modalités (mode bidimensionnel, Doppler couleur, Doppler pulsé) avec l’aide si nécessaire de sondes aux fréquences d’émission différentes. Enfin, pour être complet, l’EDTSA s’accompagnera d’un écho-Doppler transcrânien permettant l’étude du polygone de Willis et de ses variantes anatomiques, l’évaluation du retentissement des lésions extracrâniennes, l’évaluation de la réserve vasomotrice et la détection embolique.

Le bilan dans le cadre d’une exploration de sténose carotidienne se décompose de la façon suivante :

• EDTSA : l’étude de la lumière artérielle (figure 1)
Quantification de la sténose : selon des critères vélocimétriques (le tableau de 9 critères combinés élaboré par von Reteurn et le groupe Neurosonologie est le dernier en date et aussi le plus complet(4)). Nous regretterons seulement que le rapport carotidien ait été dégradé au 9e rang en critère additionnel malgré son utilité et sa pertinence dans bien des situations cliniques quotidiennes. Selon des critères morphologiques : diamètre NASCET, ECST, surface.


Figure 1. Exemple d’évaluation de sténose carotidienne.

Il faut prêter attention à la cohérence des différentes mesures et estimations. La vélocimétrie est en général la méthode d’estimation la plus reproductible et la plus fiable ; encore plus lorsque la plaque est calcifiée. Elle a cependant des limites, notamment en cas de sténose longue, de sténose tandem ou de sténose suboccluse ; dans ces situations, les vitesses ne peuvent s’élever autant qu’elles le devraient.

• EDTSA : l’imagerie de la paroi (figure 2)
Écho-structure de la plaque :
– caractère homogène ou hétérogène ;
– échogénicité : la plaque anéchogène à teneur lipidique élevée sera considérée comme ayant un risque thromboembolique plus élevé. Pour l’analyse d’échogénicité, il est utile de s’aider de logiciels d’analyse automatisée type Gray scale median (GSM), Pixel distribution analysis (PDA) ou encore Virtual histology (VH) ;
– surface de la plaque : régulière, irrégulière, anfractueuse ; visualisation de niche(s) ;
– rehaussement éventuel de la plaque en imagerie d’harmonique avec injection de produit de contraste : signe de néovascularisation (cf. paragraphe Critères additionnels ci-après).


Figure 2. Exemple dans le cas présent d’une plaque postérieure de bulbe ACI hypoéchogène.

• L’écho-Doppler transcrânien
Il permet :
– l’étude du polygone de Willis et de ses variantes anatomiques ;
– la recherche d’athérome intracrânien ;
– l’évaluation du retentissement des lésions extracrâniennes ; voies et qualité de la suppléance ;
– la détection embolique (cf. paragraphe Critères additionnels ci-après) ;
– l’étude de la Réserve vasomotrice cérébrale (cf. paragraphe Critères additionnels ci-après).

• Critères additionnels/recherche de marqueurs de vulnérabilité
– Détection embolique en écho-Doppler transcrânien – « holter embolique »(5)(figure 3).


Figure 3. Le HITS : High intensity transient signal est un signal bref de haute intensité, évocateur de microembole.

Dans différentes études prospectives, la détection embolique par Doppler transcrânien a démontré sa capacité à identifier les patients à haut risque d’événement neuro-vasculaire et à les distinguer de ceux qui tirent meilleur bénéfice d’un traitement médical seul.
Les principaux écueils à la réalisation de ce « holter embolique » restent sa difficulté de mise en oeuvre et la durée du recueil. De nouveaux dispositifs ambulatoires d’enregistrement automatique vont favoriser sa réalisation en pratique clinique quotidienne.
– Étude de la réserve vasomotrice cérébrale en écho-Doppler transcrânien. Lorsque la pression de perfusion cérébrale diminue (suite à une sténose carotidienne serrée par exemple), une autorégulation du débit sanguin cérébral va s’opérer. Cette dernière met notamment en jeu un processus de vasodilatation dite « de compensation ».
En cas de vasodilatation cérébrale impossible (athérosclérose intracrânienne diffuse par exemple) ou au maximum de ses capacités, si la pression de perfusion cérébrale poursuit sa chute (i.e. évolutivité de la sténose, chute de pression artérielle, pression artérielle systolique trop basse), la situation devient critique, le débit sanguin cérébral ne peut être maintenu.

Une augmentation des vitesses moyennes des vitesses maximales de 40 ± 15 % après apnée ou injection intraveineuse d’acétazolamide est considérée comme une réponse normale au test de vasomotricité cérébrale. L’existence de cette réserve objective que nous sommes encore dans la zone d’autorégulation.

En cas de réponse altérée (i.e absence de réserve), le risque ischémique est accru.
– Recherche de néovascularisation en EDTSA imagerie d’harmonique avec injection de produit de contraste)(6).

La visualisation de microbulles au sein d’une plaque est significativement associée à une augmentation des événements cardiovasculaires (infarctus et syndrome coronarien aigu) et des événements ischémiques cérébraux ipsilatéraux.

L’IRM, l’angioscanner, l’artériographie

Pour le parenchyme cérébral, alors que le scanner est plus largement disponible et différencie les AVC ischémiques et hémorragiques, l’IRM est plus sensible dans la détection de l’ischémie cérébrale, en particulier au début de l’AVC.
Pour l’étude vasculaire, et notamment la détection des sténoses carotidiennes, l’angioscanner offre d’excellentes sensibilité et spécificité. Notons que les calcifications sévères peuvent conduire à surestimer le degré de sténose.
L’IRM quant à elle n’est pas gênée par les calcifications vasculaires mais ne les met pas en évidence ; ce qui peut poser problème lorsque le stenting est envisagé. L’emploi d’antennes dédiées en IRM permet également une étude plus fine de la plaque carotidienne.
Notons que dans une métaanalyse, échographie Doppler, IRM et angioscanner étaient équivalents dans la détection des sténoses carotidiennes(7).
Pour ce qui est de l’artériographie, elle n’est que rarement utile à visée diagnostique.

Nous retiendrons :
– lorsque la chirurgie de thromboendartériectomie (TEA) est envisagée, qu’il est recommandé de corroborer l’estimation échographique de la sténose à une IRM ou un angioscanner ou encore à une deuxième échographie dans un centre référent en neurosonologie(1) ;
– lorsque le stenting est envisagé, qu’il est recommandé d’associer l’étude échographique à une IRM ou un angioscanner pour évaluer la crosse aortique ainsi que les circulations extra et intracrâniennes(1).

Conséquences pratiques

Traitement médical optimum chez le patient avec atteinte artérielle périphérique(1)

Le traitement médical optimum dans ce contexte fait appel à toutes les mesures de prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire associant traitement médicamenteux et règles hygiéno-diététiques : arrêt définitif et complet de l’intoxication tabagique, perte de poids, exercice physique régulier, régime alimentaire équilibré, objectif tensionnel < 140/90 mmHg, contrôle glycémique strict en cas de maladie diabétique, objectif de LDL < 0,7 g/l, traitement par statine, et éventuellement traitement antiagrégant (cf. paragraphe dédié). Toutes les mesures suscitées bien que certaines soient régulièrement débattues font l’objet de recommandations de niveau I. L’instauration d’un IEC ou ARAII en première ligne de traitement chez le patient hypertendu avec atteinte artérielle périphérique fait l’objet d’une recommandation de niveau IIa.

Traitement antiagrégant plaquettaire et maladie artérielle carotidienne(1)

• En cas de sténose carotidienne extracrânienne symptomatique, une monothérapie antiplaquettaire au long cours est recommandée (niveau I). Le clopidogrel (75 mg/j) est une alternative chez les patients présentant une intolérance à l’aspirine (75 ou 100 mg/j).
• Il n’y a pas à ce jour d’essai clinique randomisé démontrant un réel bénéfice à la simple antiagrégation dans la prévention des AVC chez le patient avec sténose carotidienne asymptomatique > 50 %.
Cependant, chez ces patients, en l’absence de risque hémorragique élevé, l’aspirine au long cours est recommandée avec un niveau IIa afin de réduire le risque d’AVC et autres événements cardiovasculaires ; le risque d’infarctus du myocarde étant en effet multiplié par deux dans cette population.
• En post-dilatation-stenting, une double antiagrégation sera proposée pendant un mois avec poursuite d’une simple antiagrégation au-delà (recommandation de niveau I).
• Après thromboendartériectomie (TEA), une monothérapie antiagrégante plaquettaire est recommandée (recommantion de niveau I).

Revascularisation des sténoses symptomatiques (dans les équipes aux taux de mortalité/AVC périopératoires < 6 %)(1)

• La chirurgie de TEA est recommandée pour les sténoses sym tomatiques de 70-99 % (recommandation de niveau I).
• La chirurgie de TEA devrait être considérée pour les sténoses symptomatiques de 50-69 % (recommandation de niveau IIa).
• Chez les patients avec sténose symptomatique comprise entre 50 et 99 % et présentant un haut risque chirurgical (anatomie défavorable et/ou comorbidités), le stenting devrait être considéré (recommandation de niveau IIa)
• Chez les patients au risque chirurgical modéré, lorsque la revascularisation est indiquée, le stenting peut être considéré comme une alternative à la chirurgie (recommandation de niveau IIb).
• La revascularisation des sténoses symptomatiques de 50-99 % lorsqu’elle est indiquée doit être pratiquée dès que possible, idéalement dans les 14 jours après le début des manifestations cliniques.
• La revascularisation n’est pas recommandée chez les patients présentant une sténose symptomatique < 50 % (recommandation pourtant de niveau III)

Revascularisation des sténoses asymptomatiques (dans les équipes aux taux de mortalité/AVC périopératoires < 3 %)(1,8-18)

• Chez les patients au risque chirurgical modéré, avec sténose asymptomatique comprise entre 60 et 99 %, la chirurgie devrait être considérée dès lors que l’espérance de vie est supérieure à 5 ans et qu’il y a au moins un critère de vulnérabilité (recommandation de niveau IIa).
• Chez les patients au risque chirurgical modéré dont l’espérance de vie est supérieure à 5 ans et présentant au moins un critère de vulnérabilité, avec sténose asymptomatique comprise entre 60 et 99 %, le stenting peut être une alternative à la chirurgie (recommandation de niveau IIb).
• Chez les patients à haut risque chirurgical, avec sténose asymptomatique comprise entre 60 et 99 %, le stenting devrait être considéré dès lors que l’espérance de vie est supérieure à 5 ans et qu’il y a au moins un critère de vulnérabilité (recommandation de niveau IIa).

Les différents critères considérés comme étant associés à un risque élevé d’AVC malgré le traitement médical optimum chez les patients porteurs de sténoses asymptomatiques sont les suivants(1) :
– critère clinique : antécédent d’AIT ou AVC controlatéral ;
– critère d’imagerie cérébrale : infarctus silencieux ipsilatéral ;
– critères écho-Doppler :
• progression de la sténose > 20 %/1 an,
• détection de HITS en Doppler transcrânien,
• absence de réserve vasomotrice,
• larges plaques (> 40 mm2),
• plaques an-/hypoéchogènes,
• mise en évidence d’une volumineuse plage hypoéchogène juxtaluminale ;
– critères IRM :
• hémorragie intraplaque,
• cœur lipidique nécrotique.


Figure 4. Algorithme décisionnel complet proposé(1).

Références

Cliquez sur les références et accédez aux Abstracts sur pubmed

1. Aboyans V et al. ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). https://www. escardio.org/Guidelines 2017. Rechercher l’abstract
2. de Weerd M et al. Stroke 2009 ; 40 : 1 105-13. Rechercher l’abstract
3. Razzouk L et al. Atherosclerosis 2015 ; 241 : 687-91. Rechercher l’abstract
4. von Reutern GM et al. Stroke 2012 ; 43 : 916-21. Rechercher l’abstract
5. Spence JD. Angiology 2017 ; 68 : 657- 60. Rechercher l’abstract
6. Baud JM et al. J Med Vasc 2017 ; 42 : 301-14. Rechercher l’abstract
7. Wardlaw JM et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005 ; 30 : 275-84. Rechercher l’abstract
9. Kakkos SK et al. J Vasc Surg 2009 ; 49 : 902-9. Rechercher l’abstract
10. Kakkos SK et al. J Vasc Surg 2014 ; 59 : 956-67. Rechercher l’abstract
11. Markus HS et al. Lancet Neurol2010 ; 9 : 663-71. Rechercher l’abstract
12. King A et al. Stroke 2011 ; 42 : 1 550-5. Rechercher l’abstract
13. Nicolaides AN et al. J Vasc Surg 2010 ; 52 : 1 486-96. Rechercher l’abstract
14. Kakkos SK et al. J Vasc Surg 2013 ; 57 : 609-18. Rechercher l’abstract
15. Gupta A et al. Stroke 2013 ; 44 : 3 071-7. Rechercher l’abstract
16. Hirt LS. Stroke 2014 ; 45 : 702-6. Rechercher l’abstract
17. Gupta A et al. Stroke 2015 ; 46 : 91- 7. Rechercher l’abstract
18. Topakian R et al. Neurology 2011 ; 77 : 751-8. Rechercher l’abstract

#Prise en charge du #risque thrombotique dans #l’insuffisance cardiaque

Postado em

Michèle DEKER, Paris

L’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (ICFEr) est l’aboutissement de nombreuses maladies cardiovasculaires, en particulier les cardiopathies ischémiques, responsables dans près des deux tiers des cas. Elle s’associe à une augmentation des événements thrombotiques. La prise en charge de ce risque par le traitement antithrombotique est recommandée en fonction de la pathologie associée à l’insuffisance cardiaque : antiagrégant plaquettaire (AAP) en cas de maladie coronarienne, anticoagulant en cas de fibrillation atriale (FA). Le pronostic de l’insuffisance cardiaque est aggravé lorsque s’y associe une maladie coronarienne, avec un surcroît de morbi-mortalité de 15 % et de 82 % comparativement à la maladie coronarienne isolée.

Les premiers essais ayant évalué une stratégie de traitement antithrombotique chez des patients insuffisants cardiaques en rythme sinusal (WASH, WATCH et WARCEF) n’avaient pas montré de bénéfice du traitement anticoagulant par AVK comparativement à l’aspirine. Toutefois, la thrombine semble impliquée dans la progression de l’insuffisance cardiaque par le biais de la dysfonction endothéliale et de l’inflammation qu’elle induit. Nous disposons aujourd’hui de nouveaux anticoagulants plus sûrs que les AVK, dont le mécanisme d’action cible spécifiquement la thrombine, notamment le rivaroxaban. Aux doses de 10 et 20 mg/j, le rivaroxaban est indiqué dans la prévention et le traitement des thromboembolies veineuses, et en prévention des AVC et embolies périphériques associés à la FA.

L’étude ATLAS ACS TIMI 51 a montré que le rivaroxaban à la dose de 2,5 mg x 2/j réduit les événements cardiovasculaires majeurs (ECVM) et la mortalité cardiovasculaire comparativement au placebo après un syndrome coronarien aigu (SCA). Plus récemment, l’étude COMPASS a validé l’association rivaroxaban 2,5 mg x 2/j + aspirine en prévention secondaire chez les patients à haut risque. Enfin, une récente analyse de l’étude ATLAS montre que les patients ayant un antécédent d’IC tirent davantage de bénéfice du traitement antithrombotique que ceux qui sont indemnes d’IC, ce qui supporte l’hypothèse thrombinique.

Les enseignements de COMMANDER-HF

L’hypothèse que l’IC serait associée à l’activation des voies impliquées dans la thrombine était en outre confortée par une analyse de sous-groupe de l’étude COMPASS, où plus de 5 000 patients (22 %) porteurs d’une IC chronique ont bénéficié d’une réduction significative du risque d’ECVM sous traitement par rivaroxaban + aspirine de 32 %, avec même moins de risque d’hémorragie que les patients sans IC.

L’étude COMMANDER-HF s’inscrit dans ce contexte. Cette étude randomisée en double insu a inclus plus de 5 000 patients coronariens ayant une ICFEr (FE ≤ 40 %) au décours d’un épisode récent (< 21 jours) de décompensation aigu confirmé par l’augmentation du BNP ou du NT-proBNP. Les patients ont été randomisés en deux bras : rivaroxaban 2,5 mg x 2 /j ou placebo, et suivis pendant une durée médiane de 21,1 mois. Les trois quarts des patients avaient un antécédent d’IDM, 40 % étaient diabétiques, 75 % hypertendus. Tous recevaient un traitement optimal pour l’insuffisance cardiaque (IEC/ARA II, bêtabloquant, ARM) et la maladie coronaire (aspirine seule ou bithérapie antiplaquettaire pour 36,2 % des patients).

Les résultats de l’essai ne montrent pas de bénéfice supplémentaire du traitement par rivaroxaban sur le critère primaire d’efficacité (mortalité toutes causes, IDM ou AVC), ni sur la mortalité cardiovasculaire ou les réhospitalisations pour IC. Les taux d’événements sont principalement tirés par la mortalité toutes causes et les morts subites, en relation avec une défaillance de la pompe cardiaque et non avec des événements thrombotiques. On note cependant une réduction des AVC dans le groupe rivaroxaban et une absence d’excès d’événements hémorragiques fatals. L’étude permet donc de conclure qu’à un stade avancé d’insuffisance cardiaque, l’ajout de rivaroxaban n’améliore pas le pronostic des patients coronariens ayant présenté un épisode aigu de décompensation d’IC.

Les résultats contrastés de COMPASS et COMMANDER-HF appellent quelques remarques. En particulier, il s’agit de deux populations très différentes : dans la première, le pronostic était dominé par les complications ischémiques et, chez les patients ayant un antécédent d’IC chronique, aucun n’avait été hospitalisé pour une décompensation ni n’avait une FE basse ; dans la population de COMMANDER-HF, le pronostic est lié à la défaillance myocardique avec un risque de mortalité 4 fois plus élevé comparativement à l’IC chronique dont la prise en charge actuelle a considérablement amélioré la morbi-mortalité. En témoigne la comparaison des taux d’événements entre les deux études : le rivaroxaban réduit tous les items du critère principal d’évaluation dans COMPASS, alors que le taux de mortalité toutes causes est 10 fois plus élevé dans l’étude COMMANDER-HF et le rivaroxaban montre toujours un bénéfice sur le risque ischémique.

Quelles perspectives dans l’insuffisance cardiaque ?

L’insuffisance cardiaque est directement corrélée avec les comorbidités. Ces dernières peuvent interférer avec son phénotype, elles compliquent le diagnostic, altèrent la qualité de vie, augmentent le risque d’hospitalisation et la mortalité. Les principales comorbidités sont le diabète et l’insuffisance rénale. La néphropathie diabétique est devenue la cause la plus fréquente d’insuffisance rénale terminale dans les pays développés, avec un risque de mortalité 3 fois plus élevé comparativement au diabète sans complication rénale qui lui-même entraîne une augmentation de la mortalité toutes causes et cardiovasculaire. Les résultats des essais de sécurité cardiovasculaire des inhibiteurs de SGLT2 qui ont montré une réduction de 35 % des hospitalisations pour insuffisance cardiaque et des critères rénaux chez les patients diabétiques de type 2 ont ouvert des perspectives. Une autre piste thérapeutique dans la néphropathie pourrait être la finérénone, un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes de 3e génération, plus sélectif, qui fait l’objet d’un programme d’étude de phase III (études FIDELIO-DKD et FIGARO-DKD) chez des patients DT2 avec néphropathie diabétique sans IC symptomatique.

De nombreux autres essais sont en cours dans l’insuffisance cardiaque avec des résultats attendus dans la prochaine décennie : DAPA-HF avec la dapagliflozine, EMPEROR-Reduces avec l’empagliflozine, VICTORIA avec le verciguat, un activateur de la guanylate cyclase soluble SOLOIST-WHF avec la sotagliflozine et GALACTIC-HF avec l’omecamtiv mecarbil. L’amélioration du pronostic dans l’insuffisance cardiaque viendra d’une meilleure compréhension de son déterminisme et de ses interactions avec les comorbidités, notamment rénales. Un nouveau pas sera sans doute franchi avec l’arrivée de nouvelles thérapeutiques.

D’après F. Zannad, J. Cleland, D. Van Veldhuisen, M. Cowie et B. Pieske
Symposium Bayer ESC Munich 2018

#Hemorragia pós-parto

Postado em

Por Julie S. Moldenhauer, MD, Associate Professor of Clinical Obstetrics and Gynecology in Surgery, The Garbose Family Special Delivery Unit, The Center for Fetal Diagnosis and Treatment, Children’s Hospital of Philadelphia; Attending Physician, The University of Pennsylvania Perelman School of Medicine

Hemorragia pós-parto é a perda sanguínea de > 500 mL durante ou imediatamente após o terceiro estágio do trabalho de parto, em um parto vaginal, ou > 1.000 mL em uma cesariana. O diagnóstico é clínico. O tratamento depende da etiologia da hemorragia.

Causas

A causa mais comum da hemorragia pós-parto é

  • Atonia uterina

Os fatores de risco de atonia uterina incluem

  • Hiperdistensão uterina (causada por gestação multifetal, polidrâmnios ou feto anormalmente grande)

  • Trabalho de parto prolongado ou disfuncional

  • Grande multiparidade (parto de ≥ 5 fetos viáveis)

  • Anestésicos relaxantes

  • Trabalho de parto rápido

  • Corioamnionite

Outras causas da hemorragia pós-parto incluem

  • Lacerações do trato genital

  • Prolongamento da episiotomia

  • Ruptura uterina

  • Distúrbios hemorrágicos

  • Retenção de fragmentos de placenta

  • Hematoma

  • Inversão uterina

  • Corioamnionite

  • Subinvolução (involução incompleta) do local placentário (em geral ocorre precocemente, mas também pode surgir mais tarde, como 1 mês após o parto)

Os miomas uterinos podem contribuir para a hemorragia pós-parto. Um histórico de hemorragia pós-parto pode indicar aumento de risco.

Diagnóstico

  • Avaliação clínica

O diagnóstico da hemorragia pós-parto é clinico.

Tratamento

  • Remoção dos tecidos placentários retidos e reparação das lacerações genitais

  • Uterotônicos (p. ex., ocitocina, prostaglandinas, metilergonovina)

  • Reposição de fluidos e às vezes transfusão

  • Algumas vezes, procedimentos cirúrgicos

Expande-se o volume intravascular com solução salina a 0,9% até 2 l IV; transfusão sanguínea é utilizada se esse volume salino for inadequado.

Tenta-se a hemostasia por massagem uterina bimanual e infusão de ocitocina IV. Uma solução de ocitocina diluída (10 ou 20 [até 80] unidades/1.000 mL de fluido IV) em 125 a 200 mL/h é dada imediatamente após a dequitação da placenta. Deve-se continuar a droga até que o útero esteja firme; então a droga é diminuída ou suspensa. A ocitocina não deve ser administrada em bolus IV, pois pode ocorrer hipotensão grave. Além disso, avalia-se o útero em busca de lacerações e tecidos placentários retidos. O colo e a vagina são também avaliados; reparam-se as lacerações. A drenagem da bexiga, via cateter, pode, em alguns casos, reduzir a atonia uterina.

Deve-se tentar a administração de 15-metil prostaglandina F2α, 250 mcg, IM, a cada 15 a 90 min, até 8 doses, ou metilergonovina, 0,2 mg IM, a cada 2 a 4 h (que pode ser seguida por 0,2 mg VO, 3 a 4 vezes/dia por 1 semana), caso a hemorragia persista mesmo com a infusão de ocitocina; durante a cesariana, essas drogas podem ser injetadas diretamente no miométrio. Oxitocina, 10 unidades, também pode ser injetada diretamente no miométrio. As prostaglandinas devem ser evitadas em mulheres com asma; metilergonovina deve ser evitada em mulheres com hipertensão. Às vezes, pode-se usar misoprostol 800 a 1.000 mcg por via retal, para aumentar o tônus uterino.

O tamponamento uterino ou a colocação de um balão Bakri pode, algumas vezes, prover tamponamento. Esse balão de silicone pode armazenar até 500 mL e suportar pressões internas e externas de até 300 mmHg. Se não for possível alcançar a hemostasia, instalação cirúrgica de uma sutura B-Lynch (sutura utilizada para comprimir o segmento uterino inferior via múltiplas inserções), ligação da artéria hipogástrica ou histerectomia podem ser necessárias. A ruptura uterina requer reparação cirúrgica.

Os produtos sanguíneos são transfundidos, conforme a necessidade, dependendo do nível de perda sanguínea e evidências clínicas de choque. A infusão do fator VIIa (50 a 100 mcg/kg, em bolus V por 2 a 5 min) pode produzir hemostasia em mulheres com grave risco de vida por hemorragia. A dose é administrada a cada 2 a 3 h até ocorrer a hemostasia.

Prevenção

As condições predisponentes (p. ex., miomas uterinos, polidrâmnio, gestação múltipla, distúrbio hemorrágico materno, histórico de hemorragia puerperal ou hemorragia pós-parto) são identificadas no anteparto e, quando possível, corrigidas.

Se a mulher tiver um tipo sanguíneo incomum, disponibiliza-se o tipo sanguíneo antecipadamente. Um parto cuidadoso, sem pressa, com o mínimo de intervenção, é sempre sensato.

Após a separação placentária, a ocitocina 10 unidades, IM ou em infusão diluída de ocitocina (10 ou 20 unidades em 1.000 mL de solução IV em infusão de 125 a 200 mL/h por 1 a 2 h), geralmente garante a contração uterina e reduz a perda sanguínea.

Após a dequitação da placenta, esta é avaliada quanto à integridade; caso esteja incompleta, explora-se o útero manualmente e removem-se os fragmentos retidos. Raramente, a curetagem é necessária.

A contração uterina e a quantidade de sangramento vaginal devem ser observadas por 1 h após a conclusão da terceira etapa do trabalho de parto.

Pontos-chave

  • Antes do parto, avaliar o risco de hemorragia pós-parto, incluindo a identificação dos fatores de risco pré-natais (p. ex., distúrbios hemorrágicos, gestação multifetal, polidrâmnios, feto anormalmente grande, multiparidade extensa).

  • Reforçar o volume intravascular, reparar lacerações genitais e remover tecidos placentários retidos.

  • Massagear o útero e usar uterotônicos (p. ex., ocitocina, prostaglandinas, metilergonovina) se necessário.

  • Se a hemorragia persistir, considerar compressas, procedimentos cirúrgicos e transfusão de hemoderivados.

  • Para mulheres com risco, fazer o parto lentamente e sem intervenções desnecessárias.