#’Doc, Can I Get a# Mask Exemption?’

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As more jurisdictions mandate facial coverings in public, questions have arisen about whether it’s safe for everyone — including those with lung disease — to wear masks. Stories about people who claim to be unable to wear masks because of breathing problems are appearing in the news with increasing frequency, and patients are starting to call their doctors to request medical exemptions to public mask requirements.

To address these issues, Medscape spoke with the chief medical officer of the American Lung Association, Dr Albert Rizzo.

Dr Albert Rizzo

The CDC recommendations on mask wearing say, “Cloth face coverings should not be placed on young children under age 2, anyone who has trouble breathing, or is unconscious, incapacitated, or otherwise unable to remove the mask without assistance.”

Does this language suggest that there indeed is a subset of the adult population with lung disease who shouldn’t wear masks?

It makes sense to say that if it makes you uncomfortable to wear a mask because it affects your breathing, you should think twice about getting in a situation where you would have to wear a mask.

I’ve told many of my high-risk patients, “The best way to avoid getting COVID-19 is to stay home and stay away from sick people, especially if you feel that you are not going to be able to wear a mask or facial covering of some sort.”

The reason that some people have trouble with a mask is that they haven’t tried the right style of mask — by that I mean how tightly it fits and the material it’s made out of. Sometimes it really is just that people with lung disease don’t like to have anything covering their faces. Many of these patients feel better where there is air blowing across their faces — they will have a fan blowing even in the middle of winter because they feel more comfortable.

I won’t say it’s all in their heads, but sometimes it’s a matter of desensitizing themselves to wearing a mask. I liken it to people who have sleep apnea. We often have to desensitize them to wearing a mask for sleeping. We tell them to put it on while they are watching TV — don’t hook it up to anything yet, just get used to having something on your face.

I’ve told my patients the same thing about masks for COVID-19. Put on the mask, see how it feels. If you become uncomfortable breathing with it on, take it off, but maybe you can handle it for a half hour or 45 minutes. Find out how much time you have for a trip to the grocery store based on how comfortable you are wearing it at home.

It’s a matter of training the patient, giving them options of how to get comfortable with it, and then making them realize that they have to weigh the benefits and risks of wearing the mask and feeling out of breath versus going out in public and being potentially exposed to coronavirus. And the bottom line is, anybody who is wearing a mask and starts to feel uncomfortable, they can take the mask off.

You mentioned different types of masks. Is there a type of mask that is typically more breathable that clinicians can recommend to patients with lung disease?

First, I remind patients who think they will have trouble breathing with a mask on that they are choosing a mask not so much to protect themselves — that would take an N95 mask to filter out the virus. The mask is worn so that when they cough or drink or speak, they aren’t sending respiratory droplets out into the environment. Even when we speak, respiratory droplets can easily go out as far as 6 feet, or further with coughing or sneezing. With facial coverings, we try to keep those respiratory droplets from getting out and infecting others.

So when choosing a mask, you don’t have to worry as much about a tight-fitting mask. I recommend a loose-fitting mask that covers the nose and mouth and isn’t going to fall off but isn’t so tight around the ears and neck to make them feel uncomfortable. Even though it doesn’t really protect the wearer, it is cutting down on the ability to breathe in droplets ― maybe not microscopic particles, but it’s better than nothing.

Is a face shield a reasonable alternative for someone who feels they can’t breathe with a mask on?

Yes. I’m surprised that face shields don’t get more attention. I’ve tried them out, and they are actually more comfortable than masks. They do impede the spilling out of droplets into the public, but they are not as close fitting to the face as a mask. If you want to protect others, the face shield should be adequate. It is not as good at preventing you from breathing in viral particles.

Some people have claimed that wearing a mask makes them hyperventilate and feel like they are going to pass out, or the mask causes them to become hypoxic. Are these valid concerns?

We get two questions about masks from patients who feel that they are short of breath or are worried about wearing a mask. One is whether their oxygen level is dropping. It’s usually not that. It’s usually because they feel that the mask is an impediment to getting air in. Their oxygen levels are stable.

The other question is whether the mask causes CO2 retention. For the mask to trap enough exhaled CO2 and for us to breathe enough of that CO2 back in to raise our CO2 level, it has to be a pretty tight-fitting mask. With the type of masks we are suggesting that people wear, that’s very unlikely to occur.

What can clinicians do to reassure patients with some type of lung disease that they can safely wear masks?

There are a few things they can do right in the office. Have them put the mask on for a few minutes and make sure they feel comfortable with it. With an oximeter, patients can see that their oxygen levels don’t change when they are breathing through the mask for a period of time.

You can’t really measure CO2 retention that easily, but most patients with chronic obstructive pulmonary disease or pulmonary fibrosis don’t have an elevated CO2 at baseline. A little more education is helpful in those situations. In most cases, they aren’t going to retain enough CO2 to have problems wearing a mask.

Only a small percentage of patients with lung disease are CO2 retainers, and many of those patients are being seen by pulmonary specialists. Those are the patients you might want to be more cautious with, to make sure they aren’t wearing anything that is tight fitting or that makes them work harder to breathe. It’s not that the mask is causing CO2 retention, but the increased work of breathing may make it harder to exhale the CO2.

Does a mask interfere with supplemental oxygen in any way?

Supplemental oxygen is typically supplied through a nasal cannula, so 100% oxygen is still getting to the nasal passages and entrained down into the airway, so it shouldn’t be a problem.

Some of the resistance to wearing masks has come from people with asthma. Is it safe for patients with asthma to wear masks, or should these patients be exempt from wearing masks?

In general, the breathing of people with mild asthma, both young and old, should not be impeded by the wearing of facial coverings. The concerns about oxygen and carbon dioxide among patients with more severe lung disease should not play a role in asthma.

Since younger adults with COVID-19 seem to have fewer or no symptoms and may actually be carrying the virus unknowingly, this should be the main population who should wear masks to prevent transmission to others.

Exemptions for mask wearing for mild asthma should be discouraged and dealt with on a case-by-case basis if there is a particular concern for that individual.

How do you respond if a patient asks you for a formal medical exemption to wearing a mask?

We’ve been asked to do a lot of letter writing for patients around going back to work as well as the issue of wearing masks. The discussion usually revolves around trying to avoid going somewhere where you would have to wear a mask if it makes you feel uncomfortable.

I do not recommend automatically exempting individuals from wearing masks, even many of my pulmonary patients. There needs to be an understanding by the patient regarding the purpose of the mask and the overall advice to stay out of situations where social distancing is not being practiced. If you can take the time to discuss options as mentioned above — mask styles, desensitization, etc — the patient usually understands and will try wearing a mask.

On a case-by-case basis, some individuals may need to be exempted, but I feel this is a small number. I prefer my high-risk (older, chronic disease, etc) patients do everything they can to avoid infection — handwashing, mask wearing, and socially distancing.

They should also realize that even with a note, it is not going to help if they are in the middle of the grocery store and someone confronts them about not wearing a mask. It may help as they enter a store that says “masks required” and they can show it to someone monitoring the door. But I’m not really sure in what situations having that note is going to be helpful if confrontations occur.

Patients are also asking how safe is it for them to go back to work and be out in public. I tell them, nothing is going to be 100% safe. Until we have an effective vaccine, we are all going to have to weigh the potential risks of going to an area where social distancing isn’t maintained, people aren’t wearing face masks, and you can’t wash your hands as much as you’d like to. That’s going to be a struggle for all of us to get back out into situations where people interact socially.

Albert A. Rizzo, MD, is chief medical officer for the American Lung Association, chief of the Section of Pulmonary and Critical Care Medicine at the Christiana Care Health System in Newark, Delaware, and a member of Christiana Care Pulmonary Associates. He is board certified in internal medicine, pulmonary medicine, critical care medicine, and sleep medicine and is a clinical assistant professor of medicine at Thomas Jefferson University Medical School.

#Arritmias na #Covid-19

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Monitor cardíaco em paciente com Covid-19 e risco de arritmia

A pandemia pelo SARS-COV-2 assolou o mundo e trouxe diversos novos conhecimentos e desconhecimentos para a comunidade científica. Na parte cardiológica, a Covid-19 mostrou injúria miocárdica coincidindo com maior gravidade, além da possibilidade de descompensações de doenças crônicas previamente estabilizadas, aumento de morte súbita em domicílio e menor procura na emergência por quadro como infarto agudo do miocárdio. As arritmias cardíacas também estiveram presentes no quadro infecciosos em graus variáveis, entretanto os dados são pobres, não identificando os tipos de arritmia, por exemplo.


Estudo sobre arritmias em pacientes com Covid-19

Um estudo realizado no Hospital of the University of Pennsylvania avaliou 700 pacientes com Covid-19 confirmados por swab e reação em cadeia da polimerase (PCR) durante um período de 9 semanas. A população estudada tinha em média 50 anos de idade, 45% eram homens e 71% eram negros. Destes 79 (11%) pacientes foram admitidos em unidades de terapia intensiva com uma mortalidade de 23%. Os demais 621 pacientes que permaneceram em enfermarias mostraram uma mortalidade de 2%.

Diversas patologias como doenças cardiovasculares, DPOC, diabetes, apneia obstrutiva do sono, entre outras foram avaliadas, e exames laboratoriais coletados. Os desfechos foram morte, além da avaliação das arritmias apresentadas. Para isso diversos registros foram analisados. Pacientes com história de FA prévia foram excluídos da análise de fibrilação atrial.

Características médicas dos pacientes

Os pacientes admitidos na unidade de terapia intensiva eram mais velhos, com maior tendência a doenças cardiovasculares, diabetes, DPOC e doença renal. Além disso apresentaram mais alterações laboratoriais (troponina, BNP, D-dímero) e receberam mais hidroxicloroquina e remdesivir. Apenas 6% dos pacientes apresentaram história prévia de fibrilação atrial e 3% possuíam dispositivos cardíacos implantáveis.


No total foram 53 pacientes com arritmia, sendo que 9 tiveram parada cardíaca, 6 deles em atividade elétrica sem pulso, 2 em assistolia e apenas 1 em torsades de pointes. Houve 25 casos de FA, 9 casos de bradiarritmia sintomática e 10 de taquicardia ventricular não sustentada. Um fator de risco para o desenvolvimento de arritmias era a admissão em unidade de terapia intensiva com risco elevado em 10 vezes.


O estudo apresentou diversas limitações, como por exemplo o fato de ter sido realizado em um único centro, não podendo ser refletido mundialmente, além disso a falta de monitorização de pacientes internados em unidades fora da terapia intensiva pode ter subestimado a ocorrência de arritmia nessa população.


Conclusão sobre relação entre arritmias e Covid-19

Por fim os pesquisadores concluíram que a incidência de arritmias estava mais ligada a gravidade do quadro e não somente a infecção pelo vírus.


Gabriel Quintino Lopes

Sou médico clínico geral e cardiologista, atualmente atuando na área de terapia intensiva, ambulatorial, assistência em enfermaria e coordenação médica. Trabalho no Hospitais Santa Casa em Barra Mansa e na Unidade Cardiointensiva do Hospital São Lucas em Copacabana.

Referências bibliográficas:

  • Bhatla A, Mayer MM, Adusumalli S, Hyman MC, Oh E, Tierney A, Moss J, Chahal AA, Anesi G, Denduluri S, Domenico CM, Arkles J, Abella BS, Bullinga JR, Callans DJ, Dixit S, Epstein AE, Frankel DS, Garcia FC, Kumareswaram R, Nazarian S, Riley MP, Santangeli P, Schaller RD, Supple GE, Lin D, Marchlinski F, Deo R, COVID-19 and Cardiac Arrhythmias, Heart Rhythm (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2020.06.016.

#Los criterios diagnósticos pueden pasar por alto algunos casos de #síndrome inflamatorio multisistémico en niños, afirman expertos

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Nuevos datos derivados de la vigilancia activa del trastorno inflamatorio grave relacionado con COVID-19 en niños previamente sanos esclarecen más la prevalencia y la evolución del raro síndrome, pero a los expertos les preocupa que los criterios diagnósticos actuales puedan no captar el verdadero alcance del problema.[1]

En estudios diferentes publicados el 29 de junio en la versión electrónica de The New England Journal of Medicine, investigadores del Departamento de Salud del Estado de Nueva York y de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) describen la epidemiología y las características clínicas del síndrome inflamatorio multisistémico en niños (SIM-N) basándose en información obtenida de programas de vigilancia dirigidos en el Estado de Nueva York y en todos los estados de la Unión Americana.

Para el estudio realizado en Nueva York, la Dra. Elizabeth M. Dufort, del Departamento de Salud en Nueva York en Albany, Estados Unidos, y sus colaboradores, analizaron datos de vigilancia del síndrome inflamatorio multisistémico en niños de 106 hospitales de todo el estado. De 191 casos de síndrome inflamatorio multisistémico en niños sospechados que se notificaron al departamento de salud entre el 1 de marzo y el 10 de mayo, 99 cumplieron la definición provisional de caso establecida por el estado para este trastorno y se incluyeron en el análisis.

La tasa de incidencia de síndrome inflamatorio multisistémico en niños fue de 2 casos por 100.000 individuos menores de 21 años, mientras que la tasa de incidencia de casos de COVID-19 confirmados en este grupo de edad fue de 322 por 100.000. La mayoría de los casos ocurrió más o menos un mes después de la frecuencia máxima de COVID-19 en el estado.

“De nuestros pacientes, predominantemente de la región metropolitana de Nueva York, 40% era afroamericano y 36% hispanoamericano. Esto puede ser un reflejo de la incidencia elevada de infección por SARS CoV-2 bien documentada en las comunidades de negros e hispanoamericanos”, informaron los autores.

Todos los niños presentaban fiebre o escalofríos, y la mayoría tenía taquicardia (97%) y síntomas digestivos (80%). Se informó de exantemas (60%) y congestión conjuntival (56%), hipotensión (32%), y cambios en la mucosa (27%). Entre todos los niños los niveles de marcadores inflamatorios estaban elevados, incluidos los de proteína C reactiva (100%), dímero D (91%) y troponina (71%). A más de un tercio de los pacientes (36%) se le diagnosticó miocarditis y 16% más tenía miocarditis sintomática.

De toda la cohorte, 80% de los niños recibió cuidados intensivos; 62% recibió apoyo con vasopresores y dos fallecieron.

La elevada prevalencia de disfunción cardiaca, coagulopatía, síntomas digestivos, síntomas respiratorios leves e indicaciones para oxígeno suplementario en pacientes con síndrome inflamatorio multisistémico en niños contrasta con el cuadro clínico observado en casi todos los casos agudos de COVID-19 en pacientes pediátricos hospitalizados, afirmaron los autores.

“Aunque la mayoría de los niños tiene enfermedad leve o nula a causa de la infección por SARS-CoV-2, el síndrome inflamatorio multisistémico en niños puede seguir al COVID-19 o a la infección por SARS-CoV-2. El reconocimiento del síndrome y la identificación temprana de niños con síndrome inflamatorio multisistémico en niños, que incluye vigilancia temprana de la tensión arterial y evaluación electrocardiográfica y ecocardiográfica, podría fundamentar el tratamiento de apoyo adecuado y otras opciones terapéuticas potenciales”, agregaron.

No está clara la incidencia de síndrome inflamatorio multisistémico en niños de los menores infectados con SARS-CoV-2, porque los niños con COVID-19 a menudo tienen síntomas leves o nulos y porque no se les hacen pruebas con frecuencia. Por este motivo, es decisivo establecer vigilancia para los casos de síndrome inflamatorio multisistémico en niños, sobre todo en poblaciones con niveles más altos de transmisión de SARS-CoV-2.

Diferencias importantes con respecto a la enfermedad de Kawasaki

En un estudio diferente la Dra. Leora R. Feldstein, de Centers for Disease Control and Prevention, y sus colaboradores, informaron de 186 casos de síndrome inflamatorio multisistémico en niños, identificados a través de la vigilancia dirigida de centros de salud pediátricos en 26 estados de la Unión Americana entre el 15 de marzo y el 20 de mayo de 2020.[2] Del mismo modo que con la cohorte de Nueva York, un número desproporcionado de niños en esta cohorte era de afroamericanos (25%), hispanoamericanos o latinoamericanos (31%).

De manera similar a la cohorte de Nueva York, 80% de los niños de este grupo recibió cuidados intensivos; 48% apoyo vasoactivo; 20% necesitó ventilación mecánica invasiva y cuatro niños fallecieron.

Asimismo, se observaron exantemas cutáneos, síntomas digestivos, efectos cardiovasculares y hematológicos, cambios en las mucosas e incrementos de los biomarcadores inflamatorios.

Los investigadores señalaron que si bien muchos de los signos y síntomas del síndrome inflamatorio multisistémico en niños se superponen a los de la enfermedad de Kawasaki, existen algunas diferencias importantes, en particular en lo que respecta a la naturaleza de la afectación cardiovascular. “Aproximadamente 5% de los niños con enfermedad de Kawasaki en Estados Unidos presenta choque cardiovascular que da lugar a apoyo vasopresor o inotrópico, en comparación con 50% de los pacientes de nuestra serie”, informaron los autores.

Además, los aneurismas de arterias coronarias afectan a cerca de una cuarta parte de los pacientes con enfermedad de Kawasaki al cabo de 21 días de iniciada la enfermedad. “En nuestra serie se notificó una puntuación Z máxima de 2,5 o más alta en la arteria coronaria descendente anterior izquierda, o en la coronaria derecha en 8% de los pacientes en general y en 9% de los que contaban con ecocardiografía”, afirmaron.

Otras características distintivas adicionales son edad del paciente y grupo étnico. La enfermedad de Kawasaki es más frecuente en niños menores de 5 años. La mediana de edad en el estudio multiestatal fue de 8,3 años y casi la mitad de los niños de la cohorte de Nueva York pertenecía al grupo de 6 a 12 años de edad. Además, la enfermedad de Kawasaki tiene una prevalencia desproporcionada en niños de ascendencia asiática.

Pese a las diferencias, hasta que se conozca más sobre las secuelas cardiacas a largo plazo del síndrome inflamatorio multisistémico en niños, los médicos podrían considerar las recomendaciones de seguimiento para la enfermedad de Kawasaki, que sugieren repetir las imágenes ecocardiográficas en 1 a 2 semanas.

Como fue el caso en la serie de Nueva York, el tratamiento de la cohorte multiestatal muy frecuentemente incluyó inmunoglobulina intravenosa y glucocorticoides sistémicos. Sin embargo, el tratamiento óptimo requerirá mejor comprensión de la patogenia del síndrome inflamatorio multisistémico en niños, afirmaron la Dra. Feldstein y sus colaboradores.

Persisten interrogantes

A medida que se acumulan datos sobre este síndrome parece resultar cada vez más claro el cuadro del síndrome inflamatorio multisistémico en niños, pero todavía hay mucha incertidumbre, de acuerdo con Michael Levin, FMedSci, Ph. D., del Department of Infectious Disease, Imperial College London, en Reino Unido.

“El reconocimiento y la descripción de nuevas enfermedades suele parecerse a la parábola de los ciegos y el elefante, en la que cada uno afirma que la parte del animal que ha tocado lo define completamente”, comentó en un editorial adjunto.[3]

A medida que ha evolucionado la enfermedad coronavírica de 2019 (COVID-19) han aparecido estudios de casos que describen niños con enfermedades febriles inusuales que tienen características de enfermedad de Kawasaki, síndrome de choque tóxico, trastornos abdominales agudos y encefalopatía, al igual que otros estudios de niños con fiebre, elevación de marcadores inflamatorios y afectación multisistémica. Ahora resulta evidente que esos informes estaban describiendo diferentes presentaciones clínicas de un nuevo trastorno inflamatorio pediátrico.

Aunque está surgiendo un cuadro clínico congruente, “los estudios publicados han utilizado una variedad de definiciones de caso de desarrollo rápido con base en los casos más graves, posiblemente pasando por alto casos menos graves”, escribió Levin. En particular, las definiciones tanto de Centers for Disease Control and Prevention como de la Organización Mundial de la Salud exigen datos de infección por SARS-CoV-2 o exposición al mismo, lo cual podría contribuir al infrarreconocimiento y la infranotificación, pues las infecciones asintomáticas son comunes, y no en todas partes se dispone de pruebas de anticuerpos.

“Existe la inquietud de que los niños que cumplen los actuales criterios diagnósticos para síndrome inflamatorio multisistémico en niños son la ‘punta del iceberg’ y por debajo del agua está surgiendo un problema más grande”, afirmó Levin. En todo el mundo se han notificado aproximadamente 1.000 casos del síndrome, por lo que ahora tenemos una idea clara del nuevo trastorno, o como en la historia de los ciegos y el elefante, ¿se ha descrito solo una parte del animal?.

La Dra. Adrienne Randolph, del Boston Children’s Hospital, coautora del estudio multiestatal, concordó en que todavía falta mucho por aprender sobre el síndrome inflamatorio multisistémico en niños antes de que se pueda tener una idea más clara de todo el elefante. En una entrevista con Medscape Noticias Médicas enumeró las siguientes interrogantes clave que aún no se han resuelto:

  • ¿Por qué algunos niños presentan síndrome inflamatorio multisistémico en niños y otros no?
  • ¿Cuál es el pronóstico a largo plazo de los niños con síndrome inflamatorio multisistémico en niños?
  • ¿Cómo podemos diferenciar síndrome inflamatorio multisistémico en niños de la infección aguda por COVID-19. en niños con insuficiencia respiratoria?
  • ¿Ocurre síndrome inflamatorio multisistémico en niños en adultos jóvenes?

La Dra. Randolph indicó que su equipo está siguiendo el mejor camino para responder a estas preguntas; incluso realiza un segundo estudio para identificar factores de riesgo para síndrome inflamatorio multisistémico en niños y estudios de seguimiento a más largo plazo con el National Institutes of Health. “También estamos obteniendo consentimiento para recolectar muestras de sangre y analizar otras pruebas a fin de ayudar a diferenciar al síndrome inflamatorio multisistémico en niños de la COVID-19 aguda”, destacó. Alentó a que se tomara más conciencia entre los médicos que atienden a adultos jóvenes para considerar el síndrome inflamatorio multisistémico en niños en pacientes de 21 años y más que presentan signos y síntomas similares.

Sobre la base de las respuestas a estas preguntas adicionales, las definiciones de caso de síndrome inflamatorio multisistémico en niños pueden requerir refinamiento para captar la variedad más amplia de enfermedades, escribió Levin en su editorial. “Ahora los desafíos de este nuevo trastorno consistirán en comprender su mecanismo fisiopatológico, desarrollar pruebas diagnósticas y definir el mejor tratamiento”.

La Dra. Randolph ha recibido apoyos económicos de Genentech Inc y honorarios personales de La Jolla Pharma Inc ajenos al presente estudio y otros más de Centers for Disease Control and Prevention durante la realización del estudio. El Dr. Kleinman ha recibido becas de la Health Service Resources Administration ajenas al presente estudio. La Dra. Maddux ha recibido becas para investigación de NIH/NICHD y la Francis Family Foundation ajenas al presente estudio.

#Cuidado, nem tudo é #Covid-19! Quais os principais diagnósticos diferenciais da doença?

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médico escrevendo sobre a covid-19

Em meio à pandemia que estamos vivenciando somos tendenciosos a ter a Covid-19 como único diagnóstico. No entanto, devemos estar atentos porque, apesar dos casos suspeitos constituírem uma grande parcela dos atendimentos hospitalares, as demais doenças continuam existindo e acometendo os pacientes, que também procurarão atendimento!

Tendo em vista a situação atual do Brasil, devemos nos guiar para suspeição da infecção do novo coronavírus diante do quadro clínico do paciente mesmo que este não relate exposição. Mas nós sabemos que febre e pelo menos um sinal ou sintoma respiratório (tosse, dificuldade para respirar, batimento das asas nasais entre outros) são também encontradas em outras patologias, e elas não devem ser esquecidas nesse momento!


Diagnósticos diferenciais da Covid-19

Dentre os principais diagnósticos diferenciais devemos levantar a suspeita de:

1. Infecção por influenza

Cursa com queixas de uma síndrome gripal com febre de início súbito acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos um dos sintomas: cefaleia, mialgia ou artralgia.

Pode evoluir para síndrome respiratória aguda grave. O diagnóstico através da detecção viral é realizado pela coleta de secreção nasofaríngea nos pacientes com síndrome respiratória aguda grave e estas são submetidas a realização de RT-PCR ou testes rápidos.

2. Outros vírus respiratórios

Infecção por outros vírus respiratórios, como rinovírus, parainfluenza, vírus sincicial respiratório, adenovírus- causam quadro de resfriado comum não específico, geralmente limitados às vias aéreas superiores e com sintomas sistêmicos menos intensos que a influenza. Raramente esse tipo de doença gera complicações, sendo seu diagnóstico clínico.

3. Pneumonia bacteriana adquirida na comunidade (PAC)

Identificada em indivíduos fora do ambiente hospitalar ou nas primeiras 48 horas após a admissão hospitalar. O diagnóstico é sugerido em um paciente com sintomas clínicos compatíveis (febre, dispneia, tosse, produção de escarro, dor ventilatório dependente), achados como taquipneia, taquicardia e sinais de consolidação ao exame físico do tórax, além da demonstração de consolidação ou infiltrado pulmonar em radiografia de tórax.


4. Coqueluche

Sua fase inicial cursa com sintomas catarrais seguidos de tosse seca, rouquidão, tosse paroxística (acessos de 5 a 10 episódios sucessivos ininterruptos), guincho inspiratório e vômito pós-tosse. O diagnóstico deve ser realizado através da cultura para B. pertussis ou pela reação em cadeia da polimerase (PCR) em tempo real da secreção de nasofaringe.

5. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) exacerbada

Alteração aguda de pelo menos um entre os sintomas respiratórios de base: piora da dispneia, alteração no padrão da tosse (frequência ou intensidade), alteração da cor e/ou volume do escarro, extrapolando a variação diária do paciente e o diagnóstico é clínico, realizando-se uma radiografia de tórax para exclusão de complicações, fatores descompensantes e avaliação de comorbidades.

6. Tuberculose pulmonar

Gera tosse persistente (> 15 dias) seca ou produtiva, febre vespertina, sudorese noturna e perda ponderal. A avaliação é realizada com radiografia de tórax e exame de escarro (BAAR) ou teste rápido molecular para TB (TRM-TB).


7. Pneumonia fúngica

Possui sinais e sintomas inespecíficos e não diferenciados daqueles de infecções respiratórias de outras origens. Os achados incluem febre, taquicardia, taquipneia, esforço respiratório, sinais de comprometimento respiratório e outros relacionados a acometimento extrarrespiratório, que devem estar associados a algum dos fatores de risco. São alguns exemplos: exposição ocupacional a excretas de pássaros, morcegos, roedores e outros animais para histoplasmose, traumas de pele com exposição ao solo para a esporotricose, contato com águas poluídas ou desastres naturais para infecção por Pseudallescheria boydii / complexo Scedosporium, ou contato com solo para infecções por Coccidioides spp., leucemia aguda ou linfoma durante quimioterapia mieloablativa, transplantes, corticoterapias prolongadas, AIDS, síndromes congênitas de deficiências imunes, pós-esplenectomia ou predisposição genética.

O diagnóstico realizado de forma presuntiva, baseado na combinação de achados clínicos, radiológicos e microbiológicos.

8. Infecção por HIV

Pode se manifestar como um quadro gripal ou uma síndrome mononucleose-like e os principais sintomas são febre alta, adinamia, adenopatia, fotofobia, fadiga, perda ponderal, náuseas e vômitos, odinofagia, mialgia, artralgia, exantema maculopapular eritematoso, ulcerações mucocutâneas (orais, esofágicas e genitais), hepatoesplenomegalia, hiporexia, diarreia e cefaleia (geralmente dor retro-orbitária, que piora com a movimentação dos olhos). O diagnóstico é realizado através de testes sorológicos.

9. Legionelose

em sua forma pulmonar cursa com síndrome semelhante às pneumonias por outras etiologias, com sintomas mais comuns como febre, tosse e dispneia. A febre e fadiga geralmente precedem o início da tosse. Crepitações e/ou sinais de consolidação podem estar presentes ao exame físico. Deve ser suspeitada em pacientes com exposição conhecida ou potencial a fontes aquosas contaminadas ou exposição ao solo. Os exames laboratoriais são necessários para o diagnóstico definitivo: reação de polimerização em cadeia (PCR), detecção de antígenos de Legionella na urina e cultura para esses microrganismos.

Então, diante de um quadro suspeito de Covid-19 não esqueça de considerar essas patologias também!


Clara Dantas da Fonseca

Graduação de medicina em curso pelo Centro Universitário UNINOVAFAPI • Produtora de conteúdo no Instagram @futura.clinica

Referências bibliográficas:

#Nova linhagem do #zika vírus é identificada circulando no Brasil

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mosquito aedes pousado levando zika vírus

Pesquisadores do Laboratório de Inflamação e Biomarcadores, do Instituto Gonçalo Moniz, da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz/Bahia), identificaram uma nova linhagem do zika vírus circulando no país desde o ano passado.

Essa descoberta serve de alerta de saúde pública, pois significa a possibilidade de uma nova epidemia da arbovirose no Brasil. Os resultados foram publicados no dia 1º de junho no International Journal of Infectious Diseases.

De acordo com o Boletim Epidemiológico número 24, referente ao mês de junho deste ano, divulgado pela Secretaria de Vigilância em Saúde, do Ministério da Saúde, das principais arboviroses que circulam atualmente no Brasil, a zika tem sido a com menor número de casos em 2020.

Neste ano foram notificados 3.692 casos prováveis de zika vírus, em comparação aos 47.105 casos prováveis de chikungunya e 823.738 casos prováveis de dengue.

Monitoramento genético

Esta importante descoberta foi possível graças a uma ferramenta de monitoramento genético desenvolvida pelo grupo de pesquisadores vinculados as seguintes instituições de ensino: Centro de Integração de Dados e Conhecimentos para Saúde (Cidacs) da Fiocruz Bahia, ao Instituto Gonçalo Moniz (Fiocruz Bahia), a Faculdade de Tecnologia e Ciências (FTC); a Universidade de Salvador (Unifacs) e a Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP).

A ferramenta analisa sequências disponíveis em banco de dados públicos de diversos países. E essa descoberta foi realizada justamente quando os responsáveis pela pesquisa estavam analisando as linhagens de zika vírus presentes em bases de dados do National Center for Biotechnology Information (NCBI – Centro Nacional de Informação Biotecnológica), nos Estados Unidos.


“Observamos uma variação de subtipos e linhagens durante os anos, sendo que em 2019 há o aparecimento, mesmo que pequeno, de uma linhagem que até então não era encontrada circulando no país”, explica o pesquisador da plataforma de Bioinformática do Cidacs, Artur TL Queiroz, um dos líderes do estudo.


Foram analisadas 248 sequências brasileiras submetidas à base de dados desde 2015. Até 2018, os dados genéticos encontrados eram predominantemente cambojanos (mais de 90%). Entretanto, essa proporção mudou radicalmente em 2019, quando o subtipo vindo dos Estados Federados da Micronésia, um país na Oceania, passou a ser responsável por 89,2% das sequências submetidas ao banco genético.

Porém, a maior surpresa durante a análise veio da identificação do tipo africano, até então inexistente no Brasil. Segundo o estudo, a linhagem africana foi isolada em duas regiões diferentes do Brasil: no Sul, vindo do Rio Grande do Sul, e no Sudeste, do Rio de Janeiro.

A distância geográfica e a diferença de hospedeiros – uma amostra foi encontrada em um mosquito “primo” do Aedes aegypt, o Aedes albopictus, e outra em uma espécie de macaco – sugerem que essa linhagem já está circulando no país há algum tempo.


Os pesquisadores alertam para o potencial epidêmico desta nova linhagem, uma vez que a maior parte da população brasileira ainda não adquiriu anticorpos para essa linhagem do vírus.

“Atualmente, com as atenções voltadas para a Covid-19, este estudo serve de alerta para não nos esquecermos de outras doenças, em especial a zika. A realização de estudos genéticos deve continuar para evitarmos um novo surto, agora com o novo genótipo circulante”, reforça Larissa Catharina Costa, uma das autoras do estudo.

*Esse artigo foi revisado pela equipe médica da PEBMED


Referências bibliográficas:

#La #endotelitis ‘orquesta’ las formas más graves de la #Covid-19

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Estudian si el fármaco defibrotide, un protector del endotelio, puede reducir la mortalidad por coronavirus grave.

arteria renal
La inflamación del endotelio se investiga por su papel clave en la Covid-19 grave.

La evidencia científica está dando la razón a la hipótesis de la implicación del daño vascular, y más concretamente, del endotelio en las formas graves, y mortales, de la Covid-19. Casi a primera vista, el vínculo entre las células endoteliales y la nueva enfermedad es apreciable en los grupos de riesgo: mayores y personas con obesidad, hipertensión y diabetes, todos ellos factores que “se caracterizan por una disfunción vascular preexistente con un metabolismo alterado de las células endoteliales”, apuntaban en Nature Reviews Immunology un grupo de médicos del Laboratorio de Angiogénesis y Metabolismo en el Instituto del Cáncer de Lovaina (Bélgica).

Pero la hipótesis se confirma además en las autopsias y biopsias publicadas, que coinciden en sus hallazgos de endotelitis, rotura de la barrera endotelial y microtrombos en diferentes órganos afectados por el coronavirus. Parece que la endotelitis es una “marca de la casa” del coronavirus SARS-CoV-2, a diferencia de lo que ocurre cuando el distres respiratorio fatal aparece por el virus de la gripe, como apuntaba en The New England Journal of Medicine, un grupo de patólogos encabezado por Maximilian Ackermann, del Helios Hospital Universitario Wuppertal, en Alemania.

#COVID-19: expertos advierten sobre #trauma psicológico por la #disnea grave

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El trauma psicológico que puede resultar de la sensación de disnea grave en pacientes con COVID-19 que reciben ventilación mecánica con ajustes para proteger el pulmón es un problema urgente que requiere tomarse más en cuenta, así como tratamiento apropiado, dicen tres médicos especialistas en cuidados intensivos.[1]

“Con la probabilidad de que cientos de miles de pacientes con disnea en el mundo durante la pandemia necesiten ventilación mecánica con bajo volumen corriente, nos preocupa el potencial de trauma psicológico masivo en los sobrevivientes, inducido por la disnea grave no tratada”, afirmaron los médicos, dirigidos por el primer autor, Dr. Richard Schwartzstein, jefe de la Secciónde Medicina Pulmonar, Cuidados Intensivos y Sueño en el Beth Israel Deaconess Medical Center y la Harvard Medical School.

“Durante esta crisis recomendamos a los médicos que proporcionan cuidados intensivos que presten atención a la posibilidad de disnea extrema en pacientes con COVID-19 que reciben ventilación mecánica y presentan síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, y que tengan en cuenta los beneficios farmacológicos documentados de los opiáceos en su tratamiento”, añadieron.

El artículo de perspectiva fue publicado el 5 de junio en la versión electrónica de Annals of the American Thoracic Society.

Disnea grave

Estudios recientes indican que la gran mayoría de los pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos con COVID-19 tiene disnea grave antes de la intubación y la ventilación mecánica. La estrategia recomendada para la ventilación en estos pacientes es limitar el volumen corriente (el volumen de sus respiraciones), pues las respiraciones de gran volumen pueden dañar los pulmones.

Sin embargo, esta también es una receta para la disnea grave,  término que los autores denominan la forma más molesta de disnea, y puede dar lugar a problemas emocionales y psiquiátricos, tales como trastorno por estrés postraumático en sobrevivientes de síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, comentó el Dr. Schwartzstein a Medscape Noticias Médicas.

“No podemos demostrar a este momento que las dos cosas estén vinculadas, pero es plausible una asociación entre el trauma de tener disnea muy grave y no poder hacer gran cosa al respecto y desarrollar estos problemas”, destacó.

“Anecdóticamente, al hablar a los pacientes que han estado en insuficiencia respiratoria y con ventilación mecánica, muchos de ellos recuerdan una sensación asfixiante que es atemorizante, y refieren que les invade el miedo”, añadió.

Con el advenimiento del bloqueo neuromuscular para inducir parálisis en pacientes con ventilación mecánica, “nos preocupa incluso más este problema porque no podemos hacer ninguna evaluación para determinar si el paciente tiene o no tiene disnea”, agregó el Dr. Schwartzstein.

También afirmó que persiste una noción errónea de que la relajación muscular reduce la disnea. “Ahora sabemos que el bloqueo neuromuscular no la disminuye. La mayor parte de los sedantes tampoco la alivian”, indicó.

No obstante, el problema de la disnea es controlable. Sin embargo, el primer paso es reconocerla.

“Médicos que tratan el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda debido a COVID-19, algunos de los cuales pueden no estar acostumbrados a tratar pacientes con insuficiencia respiratoria, primero deben tomar en cuenta el problema y luego considerar los medios para mitigar la disnea grave”, destacó el Dr. Schwartzstein.

En cuanto al tratamiento, los opiáceos son “los fármacos más fiables para el alivio sintomático de la disnea; parecen actuar deprimiendo el estímulo ventilatorio y aumentando las vías perceptivas, como en el caso del dolor”, señalaron los autores.

Varios estudios han demostrado que la morfina, incluso en dosis bajas, alivia la disnea. “En nuestro hospital, administramos una buena dosis saludable de opiáceos como parte del protocolo de sedación”, añadió el Dr. Schwartzstein.

Mitigando el trauma psicológico en sobrevivientes

Medscape Noticias Médicas se puso en contacto con expertos en psiquiatría y cuidados intensivos para un comentario sobre este tema.

El Dr. O. Joseph Bienvenu, Ph. D., profesor adjunto, de psiquiatría y ciencias de la conducta, de la Johns Hopkins University School of Medicine, en Baltimore, Estados Unidos, dijo que este es un problema que surge para los psiquiatras de enlace con la consulta.

“Las enfermedades graves y los tratamientos necesarios para mantener vivos a los pacientes son enormes factores estresantes y la morbilidad psiquiátrica es común después del tratamiento en la unidad de cuidados intensivos”, manifestó a Medscape Noticias Médicas.

Los estudios de investigación indican que alrededor de 40% de los sobrevivientes tiene síntomas de ansiedad clínicamente importantes; 30% presenta síntomas depresivos clínicamente importantes, y 20% tiene síntomas de trastorno por estrés postraumático clínicamente importantes después de una permanencia en la unidad de cuidados intensivos.

“El recuerdo de sentirse con disnea durante la enfermedad grave se asocia a síntomas de trastorno por estrés postraumático en sobrevivientes. Hay formas de aminorar el riesgo de trauma psicológico después de una estancia en la unidad de cuidados intensivos, pero esto todavía no se ha dilucidado bien y no todos los expertos están de acuerdo”, destacó el Dr. Bienvenu.

El especialista es partidario de los diarios de la unidad de cuidados intensivos escritos a pacientes con enfermedades muy graves por el personal clínico y los familiares, para ayudar a aquellos a comprender cuán grave estaban, qué procedimientos y tratamiento recibieron y por qué algunos de estos recuerdos pueden ser de cosas que no ocurrieron, o al menos no ocurrieron como lo recuerdan.

“Estos diarios abordan un problema importante en pacientes muy graves internados en cuidados intensivos, el delirium,  que puede asociarse a alucinaciones, percepciones erróneas/delirios, y experiencias terribles parecidas a pesadillas que todavía parecen muy reales por mucho tiempo después del alta”, dijo el Dr. Bienvenu.

También respalda los programas de seguimiento después de la permanencia en la unidad de cuidados intensivos, sean en vivo o virtuales, que abordan la recuperación psicológica junto con la recuperación/adaptación física y cognitiva y grupos de apoyo para pacientes y familiares después del alta de la unidad de cuidados intensivos.

Acto de equilibrio

Dos médicos de cuidados intensivos también opinan.

La Dra. Mirna Mohanraj, directora de programa de la Residencia de Medicina Pulmonar y Cuidados Intensivos en Mount Sinai Morningside Hospital en la ciudad de Nueva York, Estados Unidos, dijo que reconoce los “conceptos e inquietudes” planteados en el artículo de perspectiva.

Al igual que el Dr. Schwartzstein, la Dra. Mohanraj señaló que la sedación intensa y el bloqueo neuromuscular para lograr una ventilación segura y eficaz puede dificultar la evaluación de la sensación de disnea intensa de un paciente.

Hizo notar que en Mount Sinai Morningside, los pacientes con COVID-19 con síndrome de insuficiencia respiratoria aguda grave a menudo necesitaban mucha más analgesia, sedantes y relajantes musculares que los pacientes con síndrome de insuficiencia respiratoria aguda típico.

“Nos intrigó encontrar pacientes que necesitaban dosis notablemente elevadas de infusiones de opiáceo y benzodiacepina además del bloqueo neuromuscular. Los efectos antidisnea de los opiáceos están bien descritos; con las altas tasas observadas, se supondría que la sensación de disnea intensa se amortiguaría o eliminaría efectivamente”, manifestó la Dra. Mohanraj a Medscape Noticias Médicas.

La Dra. Mohanraj estuvo de acuerdo en que los opiáceos en el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda por COVID-19 pueden ser útiles de varias formas, inclusive en el tratamiento de la disnea.

Sin embargo, añadió, “se ha de tener cautela en administrar la cantidad mínima de tratamientos con analgésicos, sedantes, amnésicos y relajantes musculares necesarios para controlar efectivamente los síntomas de dolor y disnea y también lograr la ventilación segura a fin de mejorar la sobrevida”, dijo.

“La utilización excesiva de sedantes y analgésicos también puede contribuir de manera negativa a la neuromiopatía postsíndrome de insuficiencia respiratoria aguda, el delirio de la unidad de cuidados intensivos y la disfunción cognitiva subsiguiente al síndrome de insuficiencia respiratoria aguda”, destacó la Dra. Mohanraj.

Respalda “fuertemente incluir a los sobrevivientes de COVID-19 en estudios formales de síndrome posUCI para comprender mejor si el empleo de opiáceos dará lugar a una frecuencia más baja de trastorno por estrés postraumático”.

Más allá de COVID-19

El Dr. Craig Jabaley, profesor adjunto de anestesiología, de la Emory University School of Medicine, en Atlanta, Estados Unidos, y miembro de la Society of Critical Care Medicine, señaló que la disnea es “un problema importante para todos los pacientes muy graves con insuficiencia respiratoria grave, sea por COVID-19 o cualquier otra causa”.

El estrés psicológico que resulta de la enfermedad grave por cualquier causa se ha asociado a efectos adversos a largo plazo, y las medidas para mitigar esto han sido una investigación y el interés clínico de los especialistas en cuidados intensivos por varias décadas.

“Como señalan los autores, el conocimiento de la atención a los adultos con enfermedades muy graves es muy importante para el reconocimiento y tratamiento de cualesquiera desafíos clínicos asociados con enfermedades graves, incluida la disnea”, agregó el Dr. Jabaley.

“Desde el punto de vista de la Society of Critical Care Medicine, el desarrollo y la defensa de modelos de dotación de personal multidisciplinario de diversos niveles han sido centrales para la preparación y los esfuerzos de respuesta ante la pandemia a fin de garantizar la disponibilidad de profesionales capacitados para satisfacer el aumento de la demanda de cuidados intensivos”, comentó a Medscape Noticias Médicas.

El Dr. Jabaley añadió que mitigar la disnea, en particular, implica el reconocimiento del problema por profesionales capacitados; la optimización de las estrategias de ventilación mecánica por el equipo de cuidados intensivos multidisciplinarios; y las estrategias de sedación apropiada como las descritas en las “Guías de Práctica Clínica 2018 de la SCCM para Prevención y Tratamiento del Dolor, Agitación y Sedación, Delirio, Inmovilidad y Trastorno del Sueño en Pacientes Adultos de la unidad de cuidados intensivos”.[2]

#Covid-19: un fármaco “barato y de fácil acceso” reduce el riesgo de muerte en pacientes con #ventilación asistida

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Se trata de la dexametasona, un tratamiento a base de esteroides que, según los investigadores, es “un gran avance”

Este fármaco reduciría en un tercio el riesgo de muerte de aquellos pacientes que se encuentran enchufados a ventiladores.
Este fármaco reduciría en un tercio el riesgo de muerte de aquellos pacientes que se encuentran enchufados a ventiladores.

Un fármaco barato y de fácil acceso en todo el mundo llamado dexametasona puede ayudar a salvar vidas de pacientes que se encuentran graves a causa del coronavirus, según un estudio de la Universidad de Oxford divulgado este martes.

El equipo investigador cree que el tratamiento a base de dosis bajas de esteroides supone un gran avance en la lucha contra la Covid-19, al reducir el riesgo de muerte en un tercio de aquellos pacientes que se encuentran enchufados a ventiladores.

En cuanto a los que precisan de una abordaje de la enfermedad con oxígeno, el citado fármaco reduce las muertes en una quinta parte, de acuerdo con estos hallazgos.

Esta medicina es una de las que se están empleando en el considerado mayor ensayo clínico del mundo, donde se experimenta con tratamientos existentes para otros males con el objetivo de ver si también funcionan para combatir el coronavirus.

5.000 vidas

Según estimaciones de los investigadores, si ese fármaco hubiera estado disponible en este país desde el principio de la pandemia, se habrían podido salvar hasta 5.000 vidas.

Además, debido a su bajo coste, consideran que podría ser muy beneficioso en los países pobres que afrontan grandes números de enfermos de COVID-19.

Aproximadamente 19 de cada 20 pacientes que se infectan de coronavirus mejoran sin tener que ser hospitalizados, recuerda el estudio.

De aquellos que han de ser ingresados en un centro médico, la mayoría también experimenta una mejoría, si bien algunos podrían necesitar oxígeno o ventilación mecánica. Estos últimos, según el estudio, son los considerados pacientes de alto riesgo a los que la dexametasona parece ayudar.

Ese fármaco se emplea ya para reducir inflamaciones en el caso de otras condiciones médicas y ayuda, al parecer, a detener parte del daño que se origina cuando el sistema inmunológico se sobreactiva mientras intenta luchar contra el coronavirus.

“Reduce la mortalidad”

En este ensayo clínico participaron unos 2.000 pacientes de hospitales, a los que se administró la medicina y su evolución se comparó con otros 4.000 enfermos a los que no se les prescribió.

Para aquellos pacientes conectados a ventiladores mecánicos, la dexametasona redujo el riesgo de muerte de un 40 a un 28%, al tiempo que en el caso de los enfermos que precisaron de oxígeno, el tratamiento redujo el riesgo mortal de un 25 a un 20%.

“Este es el único fármaco hasta la fecha que ha mostrado que reduce la mortalidad y la reduce de manera significativa. Es un gran avance“, afirmó el investigador principal del estudio, Peter Horby.

Para Martin Landray, otro de los científicos involucrados, los hallazgos sugieren que de cada ocho pacientes tratados que precisan de respiración asistida por ventiladores mecánicos, se podría salvar una vida.

En cuanto a los que necesitan abordaje con oxígeno, se salva una vida de cada 20-25, agregó.

“Hay un claro beneficio. El tratamiento consta de 10 días de dexametasona y cuesta unas 5 libras (5,5 euros/6,2 dólares) por paciente. Así que esencialmente cuesta 35 libras (38 euros/43 dólares) salvar una vida. Es un fármaco que está disponible en todo el globo”, remarcó Landray.

Según el experimento, la dexametasona no parece ayudar a personas que presentan síntomas leves de coronavirus -aquellos que no necesitan asistencia para respirar-.

El ensayo lleva funcionando desde el pasado marzo y en esas pruebas se ha incluido también el producto empleado para tratar la Malaria, la hidroxicloroquina, que ahora ha sido desechado ante el temor de que incremente el número de muertes y dé problemas coronarios.

Otro denominado remdesivir, un tratamiento antiviral que parece acortar el periodo de recuperación en pacientes con Covid-19, ya está disponible en el servicio público de salud de este país.

#FDA Revokes Emergency Use of #Hydroxychloroquine

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The US Food and Drug Administration (FDA) revoked its decision from March 28 allowing use of hydroxychloroquine and chloroquine to treat people hospitalized with COVID-19 under an emergency use authorization (EUA).

“Based on its ongoing analysis of the EUA and emerging scientific data, the FDA determined that chloroquine and hydroxychloroquine are unlikely to be effective in treating COVID-19 for the authorized uses in the EUA,” the agency announced in a June 15 statement.

The FDA also warned today that the use of hydroxychloroquine or chloroquine may have a potential drug interaction with the investigational antiviral drug remdesivir that limits its effectiveness against COVID-19.

Remdesivir was granted emergency use authorization by the FDA on May 1.

“Based on a recently completed nonclinical laboratory study, the FDA is revising the fact sheet for healthcare providers that accompanies the drug to state that co-administration of remdesivir and chloroquine phosphate or hydroxychloroquine sulfate is not recommended as it may result in reduced antiviral activity of remdesivir. The agency is not aware of instances of this reduced activity occurring in the clinical setting but is continuing to evaluate all data related to remdesivir,” the FDA said in a news release.

Controversy Over Hydroxychloroquine

Even with such federal permission, since late March the use of these two agents has been mired in controversy.

President Donald J. Trump promoted the use of hydroxychloroquine and chloroquine to treat Americans with COVID-19, while scientific studies raised questions about their safety and effectiveness. Recent research, for example, pointed to elevated cardiovascular risks, as reported by Medscape Medical News.

The FDA acknowledged this recent evidence. “Additionally, in light of ongoing serious cardiac adverse events and other potential serious side effects, the known and potential benefits of chloroquine and hydroxychloroquine no longer outweigh the known and potential risks for the authorized use.”

The full suspension of the EUA follows a warning the agency issued on April 24. The FDA’s Safety Communication cautioned against use of the two agents outside of a hospital setting, citing an increase in outpatient prescriptions and  “reports of serious heart rhythm problems.”

“While additional clinical trials continue to evaluate the potential benefit of these drugs in treating or preventing COVID-19, we determined the emergency use authorization was no longer appropriate,” based on a rigorous assessment by scientists in our Center for Drug Evaluation and Research (CDER),” Patrizia Cavazzoni, MD, acting director of CDER, noted in the FDA statement.

#Deux grandes revues rétractent des études sur #l’hydroxychloroquine et les #antihypertenseurs dans le #COVID-19

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Etats-Unis – Coup sur coup, deux revues médicales de renom ont annoncé le retrait de deux études en lien avec le Covid-19 s’appuyant sur des données fournies par une société américaine, Surgisphere Corp dont l’intégrité est désormais questionnée.

Le Lancet a annoncé hier le retrait l’étude très controversée qui suggérait que l’hydroxychloroquine, associée ou non à l’azithromycine, augmentait la mortalité et les arythmies cardiaques chez les patients hospitalisés pour Covid-19[1]. Pour rappel, la publication de ces résultats a mené à l’arrêt temporaire de plusieurs études sur l’HCQ dans le monde et à l’arrêt de l’utilisation de la molécule en France. Quelques heures plus tard, le New England Journal of Medicine a annoncé qu’il avait retiré un deuxième article qui concluait que la prise de traitements antihypertenseurs n’avait pas d’influence sur la sévérité du Covid-19 [2]. Les deux études ont en commun, certains de leurs auteurs, dont le fondateur de la société Surgisphere Corp, le Dr Sapan Desai.

L’article du Lancet, intitulé « Hydroxychloroquine or chloroquine with or without a macrolide for treatment of COVID-19: a multinational registry analysis » a été initialement publié en ligne le 22 mai. L’article du NEJM« Cardiovascular Disease, Drug Therapy, and Mortality in Covid-19 » a été initialement publié le 1er mai.

Dans une lettre en date du 4 juin, trois des quatre auteurs de l’article du Lancet, les Drs Mandeep R. MehraFrank Ruschitzka, et Amit N. Patel du Brigham and Women’s Hospital à Boston, Etats-Unis, justifient leur demande de retrait de l’étude suite aux questionnements sur l’intégrité des données et la façon dont l’analyse a été menée par Surgisphere Corp (a priori la société avait recueilli les données médicales de 96 000 patients dans 671 hôpitaux sur six continents).

L’étude du Lancet avait notamment été remise en question dans une lettre ouverte, signée par plus de 200 scientifiques, professionnels de l’éthique et cliniciens publiée le 28 mai.

Pas d’accès aux données brutes

Après qu’ont été révélées un certain nombre d’erreurs méthodologiques, les trois auteurs ont demandé un examen indépendant des données par une tierce partie pour évaluer l’intégrité des données et reproduire les analyses de l’article.

«Nos pairs examinateurs indépendants nous ont informés que Surgisphere ne transfèrerait pas l’ensemble des données, les contrats clients et le rapport d’audit ISO complet à leurs serveurs pour analyse, car un tel transfert violerait les accords avec les clients et les exigences de confidentialité », écrivent les auteurs.

Par conséquent, les examinateurs n’ont pas été en mesure de procéder à l’examen et ont avisé les auteurs qu’ils se retireraient du processus d’examen par les pairs. Les trois auteurs ont donc demandé que l’étude soit rétractée.

Dans leur lettre, ils indiquent : « Nous ne devons jamais oublier la responsabilité que nous avons en tant que chercheurs de veiller scrupuleusement à nous fier à des sources de données qui répondent aux plus hauts standards. L’évolution de la situation, ne nous permet pas de garantir la fiabilité des sources de données.

« Nous sommes tous entrés dans cette collaboration pour contribuer de bonne foi […]. Nous nous excusons profondément auprès de vous, les éditeurs et du lectorat de la revue […] », ajoutent-t-ils.

De son côté, le Lancet a déclaré dans un communiqué: « Le Lancet prend les questions d’intégrité scientifique très au sérieux, et il y a de nombreuses questions en suspens sur Surgisphere et les données qui auraient été incluses dans cette étude. Suivant les directives du Comité d’éthique de la publication (COPE) et du Comité Internationnal des éditeurs de revues médicales (ICMJE), il est urgent de procéder à des examens institutionnels des collaborations de recherche de Surgisphere. »

Dans une note similaire, quoique plus brève, les auteurs ont demandé que le New England Journal of Medicine retire également l’article publié le 1er mai. « Parce que tous les auteurs n’ont pas été autorisés à accéder aux données brutes et que les données brutes n’ont pas pu être mises à la disposition d’un auditeur tiers, nous ne sommes pas en mesure de valider les principales sources de données de notre article « Cardiovascular Disease, Drug Therapy, and Mortality in Covid-19 », indique l’avis de rétractation.

« Nous demandons donc que l’article soit retiré. Nous nous excusons auprès des éditeurs et des lecteurs du Journal pour les difficultés que cela a occasionnées. »

Ces deux rétractations posent la question des bénéfices réels que l’on peut attendre de la course aux essais et des processus d’examen par les pairs accélérés mis en place dans le contexte de la pandémie de COVID.