Emergência

# Sangramentos nasais: conceitos atuais em epistaxe

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Dr. Gordon H. Sun

Pequeno sangramento nasal intermitente
Uma estudante de pós-doutorado de 28 anos deu entrada em um pronto-socorro com sangramento leve nas duas narinas, de forma intermitente, nas últimas duas semanas.
Ela negou ter sofrido traumatismo craniano antecedente ou doença respiratória superior. Ela não teve congestão nasal, coriza, problemas dentários ou dor e pressão nasofaciais, nem qualquer sangramento na parte de trás da garganta. Ela negou ter sofrido contusão ou menorragia. Além disso, ela negou ter sofrido déficits visuais ou otológicos.
O histórico médico e familiar da paciente foi negativo para distúrbios hemorrágicos. Ela não relatou qualquer uso de medicação ou alergias a medicamentos, era não fumante e não consumia bebida alcoólica. Ela não fez viagens recentes e viveu na mesma casa por muitos anos.
A paciente estava cooperativa, alerta e sem sofrimento aparente no exame. Os sinais vitais estavam dentro dos limites normais. Os exames oculares e otoscópicos não foram dignos de nota. Não foi evidenciada dor facial, inchaço ou fraqueza. A rinoscopia anterior demonstrou abrasões recentes no septo nasal anterior bilateralmente, mas sem sangramento ou coágulos ativos. O exame intraoral demonstrou boa dentição, nenhuma inflamação ou edema faríngeo, e nenhuma drenagem ou hemorragia da faringe posterior. O pescoço estava plano e flexível, com amplitude de movimento total e sem massas palpáveis.

Qual das seguintes é a causa mais provável de epistaxe
Trauma digital (rinotilexomania)
Corpo estranho nasal
Doença de von Willebrand
Perfuração septal

Trauma digital (rinotilexomania)
77%
Corpo estranho nasal
1%
Doença de von Willebrand
13%
Perfuração septal
9%

Epistaxe
A epistaxe (hemorragia nasal) tem uma prevalência estimada ao longo da vida de 60%, e cerca de 6% dos pacientes afetados procuram tratamento médico.[1] A incidência da epistaxe é bimodal, atingindo o pico em idades inferiores a 10 anos e superiores a 50 anos, e parece ser mais comum nos indivíduos do sexo masculino.[2]
As quatro opções acima compreendem apenas algumas das muitas causas locais e sistêmicas da epistaxe. No entanto, o trauma digital é considerado a etiologia mais comum da epistaxe, resultando no geral em abrasões e sangramento do septo anterior.[3]
Os corpos estranhos nasais são substancialmente mais comuns em crianças pequenas[4,5], mas também podem ser observados em adultos, em particular entre pessoas com atraso de desenvolvimento ou com doença psiquiátrica grave.[6,7] Um corpo estranho nasal normalmente apresenta coriza unilateral fétida e/ou epistaxe.
A doença de von Willebrand é a coagulopatia hereditária mais comum, com uma prevalência de 0,6% -1,3%.[8] Esta condição é no geral apresentada após um pequeno trauma nas superfícies mucosas (por exemplo, após procedimentos dentários).
A perfuração septal pode causar congestão nasal, sons de “assovio” do nariz, esmagamento e drenagem, e epistaxe periódica. As perfurações septais podem ser causadas por uma variedade de fatores, incluindo o uso de esteroides intranasais, uso de drogas ilícitas (por exemplo, cocaína) e várias condições autoimunes, como a granulomatose de Wegener[9,10]
Sangramentos nasais recorrentes e imprevisíveis
Uma gerente administrativa de 35 anos, em uma cidade de médio porte no sudoeste desértico, apresentou-se à sua enfermeira clínica de assistência básica com hemorragias nasais leves e esporádicas nos últimos dois anos.
Os sangramentos nasais geralmente não duravam mais de 10 minutos depois de aplicar pressão direta ao nariz, mas eram imprevisíveis e ocasionalmente perturbavam os colegas de trabalho quando ocorriam durante uma reunião. O nariz dela coçava às vezes mas, fora isso, ela negava apresentar congestão, dor e pressão nasofaciais, coriza e disosmia. A paciente não relatou problemas nos olhos ou nos ouvidos, dificuldades para respirar ou engolir, ou sintomas constitucionais.
O histórico médico e familiar da paciente não tinha qualquer coisa a ser notada. Ela não tomou qualquer medicamento nem tinha alergias a medicamentos. Ela fumava cigarros ocasionalmente, mas não fazia uso de bebidas alcoólicas.
A enfermeira clínica realizou um exame físico completo, que demonstrou sinais vitais normais e nenhum resultado positivo além de alguns pequenos coágulos de sangue nas narinas. Os coágulos foram aspirados com cuidado, revelando apenas alguma inflamação e irritação do septo nasal anteriormente. Não foi observado qualquer sangramento adicional.

Quais das seguintes medidas de autogestão podem ser úteis para a paciente na redução de episódios futuros de epistaxe?
Aplicação de vaselina levemente aos vestíbulos nasais
Obtenção de um umidificador de ambiente
Evitar fontes de inflamação e trauma local.
Estratégias para evitar o sangramento nasal
A maioria dos sangramentos nasais é leve e se resolve espontaneamente. Mais de 90% dos sangramentos nasais ocorrem dentro da área de Kiesselbach, uma região do septo anterior com vasculatura particularmente rica[1] (Figura). Apertar a parte anterior do nariz de 10 a 15 minutos enquanto está sentado e inclinar-se para frente para evitar aspiração acidental ou deglutição de sangue geralmente é efetivo como tratamento inicial. Os pacientes devem evitar pressionar a pirâmide óssea do nariz, o que não exerce pressão sobre a área de Kiesselbach. O uso de um descongestionante tópico, como a oximetazolina, pode ser eficaz na interrupção de um sangramento nasal leve.[11]

Várias estratégias conservadoras estão disponíveis para reduzir o risco de recorrência local. A hidratação das narinas previne a fissuração e o sangramento das superfícies mucosas, e promove a cicatrização do tecido friável. A hidratação pode ser realizada aplicando uma camada fina de vaselina ou pomada antibiótica sobre a mucosa do septo nasal anterior e do vestíbulo nasal, pulverizando as narinas com solução salina ou um emoliente solúvel em água ou o uso de máquinas umidificadoras domésticas. Finalmente, evitar o trauma nasal e a inflamação (por exemplo, parando de fumar) pode prevenir a ruptura mecânica da mucosa e o sangramento resultante dela.[1,3,12,13,14,15]
Hemorragia na clínica
Uma estudante de odontologia de 24 anos apresentou-se ao médico na clínica de saúde da universidade com episódios repetidos de epistaxe, ocorrendo várias vezes ao longo da semana anterior.
Os sangramentos nasais têm sido frequentes e graves o suficiente para prejudicar a capacidade de atender aos pacientes na clínica de ensino odontológico. Ela não relatou outros sintomas de cabeça e pescoço. O histórico médico e familiar foi benigno. Ela estava tomando uma pílula contraceptiva oral, mas nenhum outro medicamento. Ela negou apresentar alergias médicas ou ambientais. Ela não fumava e não bebia. A análise dos exames de sangue obtidos em um check-up realizado há 2 meses mostrou um nível de hemoglobina de 14,1 g/dL.
No exame, a paciente estava alerta, cooperativa e sem sofrimento agudo. Todos os sinais vitais pareciam estar normais. A paciente teve exames oculares, otoscópicos e intraorais normais. Nenhum sangue foi visto na faringe posterior. No entanto, a rinoscopia anterior demonstrou vários coágulos grandes nas abóbadas nasais. A médica usou cuidadosamente fórceps de baioneta e um espéculo nasal para remover os coágulos, o que resultou em gotejamento de sangue leve, mas constante, das duas narinas. Ao limpar o sangue fresco, a médica acreditou poder ver a fonte do sangramento em ambos lados do septo nasal.

Interrupção do sangramento
A cauterização é geralmente considerada o melhor passo seguinte à pressão direta e se os vasoconstritores tópicos não conseguirem parar a epistaxe anterior.[1,2,3,6] A cauterização química com nitrato de prata (AgNO3) é de execução relativamente fácil e tem baixo custo; é, portanto, uma técnica frequentemente usada por não otorrinolaringologistas.[17] O nitrato de prata é o melhor para pequenos sangramentos nasais, porque um fluxo sanguíneo mais extenso eliminará o nitrato de prata antes que ele possa induzir a coagulação. A cauterização química tem uma taxa de sucesso inicial de 80% ou mais.[18,19,20] A oximetazolina demonstrou algum benefício adicional na interrupção dos sangramentos nasais quando pareada com cauterizador de AgNO3.[11]
A eletrocauterização é, em geral, reservada para casos mais graves de epistaxe anterior. Deve-se ter cuidado para evitar a eletrocauterização excessiva, que pode danificar facilmente o tecido saudável circundante. Para os dois tipos de cauterização é preferível realizar o procedimento em um lado do septo de cada vez, se possível, aguardando de quatro a seis semanas entre os tratamentos, para reduzir o risco de perfuração septal.[1,21] A anestesia tópica pode reduzir o desconforto associado à cauterização, em particular para o tratamento elétrico. Em geral, as técnicas de cauterização são melhor toleradas do que o tamponamento e a cirurgia.[22]
O tamponamento nasal anterior normalmente é considerado o procedimento seguinte a ser realizado caso a cauterização não interrompa a epistaxe. O tamponamento inclui produtos não absorvíveis e absorvíveis. As intervenções não absorvíveis incluem tampões infláveis, gaze de fita revestida com vaselina gelada, esponjas de álcool polivinílico e outros. Todos eles podem ser desconfortáveis para os pacientes, pois a colocação e a remoção podem ser difíceis e, comumente, eles são deixados no local por até cinco dias para confirmar a formação do coágulo. Além disso, esses pacientes necessitam de tratamento antibiótico oral para prevenir a síndrome do choque tóxico.[1,2,3] Outros efeitos adversos conhecidos do tamponamento nasal incluem hematomas septais e abscessos, rinossinusite, perfuração septal, necrose e até síncope.[2]
Os produtos absorvíveis, como a espuma de colágeno, o revestimento de celulose oxidado, ou a gelatina-trombina, tendem a ser melhor tolerados pelos pacientes devido à facilidade de administração e à falta de necessidade de remover o tamponamento em uma data posterior. Vários estudos prospectivos demonstraram que o uso de gelatina-trombina resultou em taxas de controle inicial para a epistaxe anterior acima de 80%.[23,24,25] Esses produtos tendem a ser mais caros do que o tamponamento não degradável, mas esses custos podem ser compensados pelo custo das visitas de acompanhamento e da remoção do tamponamento.[1]
O tamponamento nasal posterior e a ligadura da artéria esfenopalatina são técnicas substancialmente mais invasivas, cada uma associada a várias complicações potenciais graves, e reservada para casos muito graves de epistaxe posterior. Ambos são geralmente realizados por otorrinolaringologistas ou outros especialistas treinados.
Epistaxe que requer hospitalização
Um homem de 45 anos apresentou-se ao pronto-socorro local com sangramento contínuo das duas narinas, além de estar cuspindo sangue durante a última hora e meia.
Ele estava assistindo a um jogo de beisebol e terminando a terceira lata de cerveja quando o sangramento começou. O paciente relatou uma leve dor de cabeça ao início do sangramento. Ele negou ter sentido náuseas, tonturas, alterações de visão, falta de ar ou dor no peito. O histórico médico foi significativo para hipertensão, hiperlipidemia e diabetes tipo 2, e o histórico cirúrgico incluiu uma tonsilectomia e uma apendicectomia durante a infância. O paciente estava tomando hidroclorotiazida, lisinopril e aspirina. Ele negou ter alergias a medicamentos. Ele relatou beber de quatro a seis latas de cerveja diariamente, e fumar um maço de cigarros por dia por cerca de 30 anos.
No exame, o paciente estava ligeiramente ansioso e segurava um punhado de tecidos sangrentos sobre o nariz; fora isso, totalmente alerta e cooperativo com o exame. Ele estava sem febre e sua frequência cardíaca era de 85 batimentos/minuto, a frequência respiratória era de 16 respirações/min, e a pressão arterial era de 196/92 mm Hg. Sua saturação de oxigênio era de 97% no ar ambiente. O exame de cabeça e pescoço foi significativo para sangramentos intensos de ambas narinas, que persistiram apesar da sucção, bem como traços de sangue na parede orofaríngea posterior. Os sons do pulmão estavam limpos e o ritmo cardíaco estava regular. O exame do nervo craniano estava normal.
O médico irrigou de forma suave as passagens nasais do paciente com solução salina quente e pediu que ele gargarejasse água morna. O paciente então voltou a fazer pressão sobre as narinas. Uma enfermeira ajudou no fornecimento de ar umidificado com oxigênio suplementar por máscara facial. O médico então pediu exames de sangue, eletrocardiografia e TC da cabeça, e solicitou consulta tanto de um otorrinolaringologista quanto de um intensivista. O otorrinolaringologista avaliou o paciente e, com a assistência da enfermeira, tampou a nasofaringe com um cateter Foley 14-Fr e as narinas com gaze impregnada de vaselina, o que pareceu interromper o sangramento temporariamente. O intensivista então preparou-se para internar o paciente para tratamento médico e possível embolização arterial em conjunto com o radiologista intervencionista.

Fatores de risco para hospitalização devido à epistaxe
Demograficamente, os homens e os adultos mais velhos (idade > 60 anos) são mais propensos do que as mulheres e as pessoas mais jovens a serem internados devido à epistaxe.[26,27,28] Numerosas condições associadas à epistaxe como diagnóstico primário de admissão são conhecidas. A hipertensão e a coagulopatia são consideradas fatores de risco clássicos para a admissão hospitalar devido à epistaxe, embora não esteja claro se a hipertensão em si, ou as comorbidades relacionadas que requerem terapia antitrombótica, são a causa dessa associação.[29,30] Outras condições cardiovasculares, como fibrilação atrial, doença vascular periférica e doença cardíaca valvar, são prevalentes em pacientes admitidos devido à epistaxe. Abuso de álcool, doença hepática, insuficiência renal, artrite reumatoide, hipotireoidismo e linfoma são outros fatores de risco relatados.[28]
O custo das internações devido à epistaxe é bastante substancial. Uma análise da US National Inpatient Sample de 2008-2012 revelou que o custo médio de hospitalização para 16.828 pacientes admitidos devido à epistaxe foi de US$ 6.925 ou uma estimativa ponderada de mais de US$ 106 milhões por ano.[27] O período médio de permanência dos pacientes hospitalizados com diagnóstico primário de epistaxe é de cerca de três dias.[26,27,31] O abuso de álcool, a doença renal e a doença sinonasal em pacientes admitidos para epistaxe foram associados com custos significativamente maiores e maior tempo de permanência.[27]

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#Propuesta para introducir #departamentos de impresión 3D en los hospitales para producir #tejidos, #órganos y #prótesis

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El Grupo Parlamentario Popular ha presentado una Proposición no de Ley en el Congreso de los Diputados para introducir departamentos de impresión 3D en los hospitales españoles para producir tejidos, órganos y prótesis.

El impulsor de esta iniciativa como portavoz adjunto del Grupo Parlamentario Popular, Teodoro García, ha señalado que, con esta tecnología, se podría ahorrar hasta dos horas en una operación de pelvis si el médico tuviera previamente una réplica del hueso del paciente en 3D.

En concreto, la Proposición pretende impulsar la fabricación aditiva e impresión 3D en los hospitales y el sector sanitario en España, lo que permitiría crear todo tipo de modelos anatómicos y reproducciones del cuerpo humano en tamaño real, así como producir implantes adaptados a cada paciente, placas para el tratamiento de fracturas, guías quirúrgicas e instrumental personalizado, entre otras cosas.

García ha destacado que la fabricación aditiva aplicada a la medicina es un nuevo concepto de producción que consiste en convertir un archivo 3D en un objeto físico como, por ejemplo, una réplica de una pelvis, mediante la adición capa por capa de material plástico, metal o papel, entre otros, lo que está ayudando a tratar enfermedades y diagnósticos graves.

Esta tecnología “reduce los procesos intermedios de fabricación y lo hace hasta un 90% más rápido”, según García, que ha remarcado que, en la actualidad, las tecnologías emergentes “crecen de manera exponencial y ofrecen notables ventajas, no sólo en el sector industrial sino también en el sanitario”.

Entre otras ventajas de la fabricación aditiva en el campo sanitario, García remarca que la complejidad geométrica no encarece el proceso. Y es que la reproducción real de una pieza “no supone una gran dificultad en comparación con los métodos convencionales, que deben superar ciertos retos de fabricación como la esbeltez, el vaciado interior o las formas irregulares a través de procesos de alto coste”.

En segundo lugar, García subraya que la personalización tampoco grava el proceso, ya que este sistema permite fabricar productos sin costes añadidos, con independencia de que se tenga que fabricar un número concreto de piezas iguales o distintas.

Asimismo, remarca que la fabricación aditiva aplicada al campo sanitario posibilita la fabricación competitiva de series cortas de productos sin que aumente su coste. Además, es posible modificar las piezas con facilidad a lo largo de la vida del paciente para adaptarlas a sus circunstancias personales.

“Estas características suponen una verdadera revolución en el ámbito del diseño de los productos sanitarios y una amplia libertad creativa para fabricar cualquier objeto creado por la imaginación humana”, tal y como refleja el PP en su Proposición no de Ley.

La fabricación aditiva “abre un mundo infinito de oportunidades de nuevos modelos de negocio en un futuro inmediato”, según García, que señala que la medicina, junto al sector de la automoción y el de la aeronáutica, es uno de los campos en los que más se utiliza esta tecnología, que avanza día a día de forma “espectacular”.

En el entorno europeo, el PP recuerda que el centro de tecnologías sueco GE Healthcare ha abierto un laboratorio, llamado Innovative Design and Advanced Manufacturing Technology Center for Europe (Centro de diseño innovador y de tecnología avanzada de fabricación para Europa), para acelerar la fabricación de productos innovadores en el sector sanitario a través de la tecnología de impresión 3D y la robótica.

En España, el PP recuerda que la empresa fabricante de impresoras 3D, Abax Innovation Technologies, firmó un acuerdo con la Fundación para la Investigación Biomédica del Hospital Universitario de la Paz y con el Servicio de Radiofísica y Radioprotección para aplicar la impresión 3D en el sector de la medicina.

Asimismo, el Grupo Parlamentario Popular pone de manifiesto que expertos e ingenieros en tecnologías IoT e Industria 4.0., como Javier Sirvent de la empresa Fom AT, ya están trabajando con productos de digitalización en la industria relacionados con fabricación aditiva, robótica colaborativa, realidad aumentada y muchos más.

“Podemos afirmar que las aplicaciones de la fabricación aditiva suponen un gran avance en la salud de las personas y en el conocimiento del cuerpo humano”, según García, que reconoce que esta tecnología “necesita un mayor impulso para superar todos los obstáculos que permitan avanzar en su completa aplicación en el sector sanitario”.

Por todo ello, la Proposición no de Ley del Grupo Parlamentario Popular insta al Gobierno a promover las medidas que sean necesarias para impulsar la fabricación aditiva en el sector sanitario y fomentar la innovación y el conocimiento en este ámbito.

De la misma forma, insta al Ejecutivo a impulsar y apoyar al ecosistema de pymes que promuevan la fabricación aditiva y la impresión 3D en España; así como a facilitar el establecimiento de servicios internos de impresión 3D en los hospitales que sirvan como apoyo a los profesionales sanitarios en el desarrollo de intervenciones quirúrgicas.

Finalmente, pide al Gobierno central que favorezca la formación de ingenieros expertos en fabricación aditiva e impresión 3D con el objetivo de incorporarles a este nuevo servicio de apoyo al sector sanitario en los hospitales.

#Los #adolescentes no se protegen contra las #enfermedades de transmisión sexual durante el #sexo oral

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Los adolescentes y adultos jóvenes regularmente practican sexo oral, pero rara vez usan preservativos para prevenir la propagación de enfermedades de transmisión sexual, según una investigación reciente.[1]

Esto no sorprendió al investigador que dirigió el estudio. “Muchos estudios muestran que los adolescentes y los adultos jóvenes desconocen los riesgos de salud asociados con el sexo oral”, dijo Giuseppina Valle Holway, profesora de sociología de la University of Tampa, en Florida, Estados Unidos, en un correo electrónico.

Como se informó en versión electrónica el 20 de noviembre en el Journal of Adolescent Health, Holway y su coautora Stephanie Hernández examinaron informes de sexo oral heterosexual y el uso del preservativo en una muestra representativa de más de 7.000 jóvenes estadounidenses, de entre 15 y 24 años de edad. Más de la mitad informó que practicó felación durante el último año, pero solo el 8% de las mujeres y el 9% de los hombres dijeron que usaron un preservativo.

“Muchos adultos jóvenes no perciben el riesgo de contraer una infección de transmisión sexual”, dijo Erin Moore, profesora de sexualidad humana en la Stetson University en Florida, Estados Unidos, quien no participó en el estudio.

La probabilidad de que el sexo oral propague infecciones de transmisión sexual es menor que la de las relaciones sexuales vaginales o anales, dijo, pero el riesgo persiste.

“Si las personas no van a usar preservativos de manera regular, entonces lo más importante que pueden hacer es realizarse pruebas para detectar las infecciones de transmisión sexual y asegurarse que sus parejas estén sanas antes de tener relaciones sexuales orales, vaginales o anales”, dijo Moore en un correo electrónico.

Holway y Hernández sugieren que los médicos discutan los factores de riesgo de las infecciones de transmisión sexual con sus pacientes jóvenes. Los talleres interactivos sobre prácticas de sexo seguro en las universidades también son herramientas educativas valiosas, escriben.

Muchas escuelas estadounidenses no ofrecen educación sexual o solo proveen una educación sexual basada en la abstinencia, la cual desalienta todo contacto sexual hasta el matrimonio, sin educar sobre la prevención de las enfermedades de transmisión sexual, dijo Moore.

“Hay que tener en cuenta que, hace menos de 20 años, algunos estados todavía tenían ‘leyes de sodomía’ que hacían ilegal el sexo oral”, dijo Moore. La Suprema Corte de los Estados Unidos dictaminó que las leyes de sodomía eran inconstitucionales en el 2003 después de un caso en Texas.

Aunque los principales resultados del estudio eran de esperarse, los resultados sobre la raza y la educación materna despertaron el interés para realizar investigaciones adicionales.

Los jóvenes de raza negra tenían menos probabilidades de participar en el sexo oral, halló el estudio, pero eran significativamente más propensos a usar un preservativo. Estudios previos han demostrado que los jóvenes de raza negra son más propensos a usar preservativos durante el coito, según el informe.

Las mujeres cuyas madres tenían niveles más altos de educación tuvieron una mayor probabilidad de haber realizado o recibido sexo oral, y tenían más probabilidades de haber tenido dos o más parejas de sexo oral en el último año. El hallazgo llevó a los investigadores a especular que “el tener metas más altas pueden llevar a las mujeres jóvenes a practicar sexo oral en lugar de sexo vaginal, especialmente si ven las relaciones sexuales como una actividad más riesgosa con consecuencias más graves (por ejemplo, el embarazo) que pueden descarrilar sus planes futuros”.

Moore estaba intrigada por la hipótesis de los investigadores, sugiriendo que la educación materna podría relacionarse con las mujeres jóvenes que tienen una mentalidad orientada hacia metas, la cual puede conducir al sexo oral en lugar del sexo vaginal.

“La investigación anterior destaca que los estudiantes universitarios tienden a estar más preocupados por un embarazo que por contraer una infección de transmisión sexual”, dijo. “Un hijo es visto como un evento transformador de vida mucho más grande”.

El estudio se centró exclusivamente en los preservativos y la felación, y no examinó el uso recomendado de las barreras de látex bucales durante el cunnilingus. Pero investigaciones previas muestran que las personas raramente, o nunca, usan las barreras de látex bucales.

Aumentar el uso de métodos de barrera durante el cunnilingus podría ayudar a disminuir la tasa de infección por el virus del papiloma humano (VPH) y posiblemente la incidencia de cánceres relacionados con el VPH. Aproximadamente uno de cada nueve hombres estadounidenses tiene infecciones orales por tipos de VPH causante de cáncer.

El virus del papiloma humano se encuentra entre las enfermedades de transmisión sexual más comunes. La mayoría de las infecciones son asintomáticas y desaparecen por sí solas. Pero el virus puede causar cánceres de garganta, ano, pene, cuello uterino, vagina y vulva, así como verrugas genitales y lesiones en el tracto respiratorio superior.

Otras enfermedades de transmisión sexual que pueden transmitirse por el sexo oral incluyen gonorrea, sífilis, herpes y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el virus que causa el SIDA.

#Questões psiquiátricas do #abuso sexual na infância

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O abuso sexual contra crianças é um tipo de violência muito mais comum do que se imagina, afetando milhares delas todos os dias. Mas o assunto ainda é um tabu na sociedade, e muitas vezes o problema é negligenciado devido a uma série de fatores como vergonha, medo de repressão, culpa, e outros mitos que envolvem o tema. Quando se fala em abuso sexual de crianças, a maioria das pessoas pensa que ele apenas ocorre quando o abusador é um adulto, mas o conceito é um pouco mais amplo. O abuso sexual pode ocorrer entre duas crianças quando uma delas exerce poder sobre outra, ou até mesmo sem contato sexual, quando a criança é exposta a pornografia, voyeurismo ou ainda quando trava conversas em tons sexuais pela internet.[1]

Infelizmente as estatísticas confirmam que o abuso sexual em crianças é muito mais prevalente do que se imagina: 10% das crianças (meninos ou meninas) serão abusadas antes dos 18 anos. Este número aumenta quando se fala apenas de meninas, chegando a uma em sete.[1] Dados mostram que 44% dos estupros com penetração ocorrem em crianças antes dos 18 anos. Em torno de 90% das crianças abusadas conhecem seus abusadores, e 30% são abusadas por familiares.[1]Existem alguns fatores de risco para o abuso de crianças: meninas tem um risco cinco vezes maior de serem abusadas, e o baixo nível socioeconômico da criança triplica a chance de abuso sexual.[1]

As consequências do abuso sexual na infância podem ser devastadoras em vários sentidos, tanto para a família quanto para a vítima. Com relação às questões psiquiátricas, o abuso sexual é fator de risco para diversas doenças mentais. A severidade do abuso está diretamente relacionada com a gravidade dos sintomas ou doenças ao longa da vida do paciente.[2] Algumas delas estão diretamente conectadas, como o transtorno de estresse pós-traumático e o transtorno de personalidade bordeline. Abuso de substância e tentativas de suicídio têm o risco aumentado pelo abuso sexual. Algumas pesquisas relacionam também os transtornos do humor.[3]

Uma meta-análise com 17 estudos caso-controles e 20 estudos de coorte concluiu que existe um risco aumentado de mais de duas vezes entre pacientes com história de abuso sexual na infância e o desenvolvimento de estresse pós-traumático (OR = 2,34; IC de 95%, 1,59-3,43) e um risco aumentado em mais de quatro vezes em relação a tentativas de suicídio (OR = 4,14; IC de 95%, 2,98-5,76).[3]

Entre os diagnósticos mencionados, o mais controverso é o que talvez mais relação tenha com a questão do abuso sexual: o transtorno de personalidade borderline (TPB). Este diagnóstico é uma das heranças psicanalíticas que a psiquiatria ainda mantém sem a existência de uma validade científica. O nome bordeline (fronteiriço) diz respeito a estar na fronteira da neurose e da psicose. O transtorno de personalidade borderline é muitas vezes confundido com o transtorno afetivo bipolar (TAB) simplesmente porque o DSM-5 em nenhum momento leva em consideração, nos critérios diagnósticos, a importância do abuso sexual no diagnóstico de TPB.[4] Os dois quadros têm muitas semelhanças como a labilidade do humor, irritabilidade, impulsividade. As diferenças é que são essenciais no diagnóstico: o comportamento de automutilação é muito comum nos pacientes borderline (50%-80%), mas incomum nos pacientes bipolares; o TAB é altamente hereditário, já o TPB é muito pouco hereditário; o TPB está  altamente associado a abuso sexual (40%-70%), quase o dobro quando comparado à prevalência no TAB (20%-40%).

Com relação ao tratamento, é bastante claro depois de quase um século de pesquisas, que TAB deve ser tratado com “estabilizadores de humor” e, em alguns casos, o uso coadjuvante de psicoterapia. Já com relação ao TPB, o uso da medicação é coadjuvante à terapia, principalmente a dialética .[5]

Entretanto, as questões psiquiátricas envolvendo os abusadores são muito mais controversas. Muito se discute sobre a questão de se os abusadores são ou não doentes mentais, por praticarem este tipo de crime. Nem todo abusador é um pedófilo. Os pedófilos têm como características o início da história de abusos quando jovem, e podem tem um número grande de vítimas, que raramente são familiares.[1,6]

Os abusadores que não preenchem critérios para pedofilia podem ser observados pela ótica do conceito de temperamento, que pode ser definido como versões leves de estados de humor, incluindo alterações no nível de energia e comportamento (incluindo o sexual), além da impulsividade,[7] sendo os dois temperamentos mais envolvidos o hipertímico e ciclotímico. O primeiro envolve sintomas leves de mania como aumento da energia, diminuição da necessidade do sono e aumento da libido. O segundo envolve constantes alternâncias entre sintomas leves depressão e mania. Normalmente são extrovertidos e de boa socialização, são pessoas que as vezes têm comportamento de riscos que podem ser vistos como impulsivos. Outra questão importante relacionada a estes pacientes é a questão do insight ou julgamento. Este conceito não está apenas relacionado a como o paciente entende a própria doença, mas também a como ele interage com o mundo.[8] Normalmente o insight está prejudicado na mania e preservado na depressão, por isso podemos entender que na ciclotimia e na hipertimia existe uma tendência maior a ter o insight prejudicado.[9]

Existe um mito que homossexuais abusariam mais de crianças, e isto não é real. Um estudo mostrou que 82% dos abusadores eram heterossexuais e/ou parentes próximos da vítima.[10] Outra informação importante é que a maioria dos adolescentes abusadores não se torna pedófilo, e não mantém comportamento sexual predatório.[11]

É de extrema importância para o diagnóstico e para o tratamento do paciente, que os profissionais questionem sobre a possível existência do abuso sexual na infância. A informação é necessária tanto para o diagnóstico quanto para a proteção do paciente. Infelizmente, ainda existe uma grande barreira no meio médico em tornar essa avaliação mais comum, tanto na criança quanto no adulto. Muitas vezes cabe aos médicos abordar o assunto e oferecer um tratamento digno às vítimas desta violência, que gera consequências às vezes irreparáveis a uma criança, assim como fazer um bom diagnóstico dos pacientes que apresentam risco de abusar.

El consumo de #drogas marginales deteriora la calidad de vida de los #infectados por el VIH

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Un estudio multicéntrico realizado por SEISIDA y ViiV Healthcare, con datos de 33 centros de toda España sobre una población de 1.401 personas infectadas por el  VIH, indica que las personas heterosexuales con el VIH que consumen drogas, especialmente aquellas que usan drogas marginales son las que presentan peor calidad de vida.

En concreto, según los resultados presentados durante el IX Congreso Nacional del Grupo de Estudio del Sida que se celebra en Vigo, los hombres que practican sexo con hombres (HSH) policonsumidores de drogas, aunque son los que más infecciones de transmisión sexual padecen, no parecen presentar deterioro de la calidad de vida en el presente.

A la hora de realizar este estudio se encontraron dos grandes perfiles epidemiológicos de participantes: el compuesto principalmente por heterosexuales que adquirieron el VIH por vía intravenosa, y el formado principalmente por hombres que practican sexo con hombres (HSH), infectados por vía sexual.

Del total de la muestra, el 49,5% consumió drogas y el 80,8% las utilizó antes del diagnóstico de VIH. Alrededor del 70% eran HS y las drogas más utilizadas fueron el cannabis (73,8%), la cocaína (53,9%) y los poppers (45.4%).

Además, se identificaron interacciones moderadas que requerirían alguna intervención entre el tratamiento antirretroviral y las drogas en el 55, por ciento de los casos.

En el caso del colectivo HSH, se constató una media de interacciones moderada más alta que los heterosexuales, que en cambio cuando usaban drogas tenían más edad y un nivel socioeconómico y educativo más bajo.

Los autores plantean intervenciones para mejorar la calidad de vida y la adherencia en HSH y MSM, así como la adecuada información sobre interacciones y su manejo con el TAR, de cara a ofrecer un abordaje integral de quienes viven con VIH.

#Furosemide Indications, side effects

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What is furosemide?

Furosemide is a loop diuretic (water pill) that prevents your body from absorbing too much salt. This allows the salt to instead be passed in your urine.

Furosemide is used to treat fluid retention (edema) in people with congestive heart failure, liver disease, or a kidney disorder such as nephrotic syndrome.

Furosemide is also used to treat high blood pressure (hypertension).

Important information

You should not use furosemide if you are unable to urinate.

Do not take more than your recommended dose. High doses of furosemide may cause irreversible hearing loss.

Before using furosemide, tell your doctor if you have kidney disease, enlarged prostate, urination problems, cirrhosis or other liver disease, an electrolyte imbalance, high cholesterol, gout, lupus, diabetes, or an allergy to sulfa drugs

Tell your doctor if you have recently had an MRI (magnetic resonance imaging) or any type of scan using a radioactive dye that is injected into your veins. Do not take more of this medication than is recommended.

If you are being treated for high blood pressure, keep using this medication even if you feel fine. High blood pressure often has no symptoms.

Before taking this medicine

You should not use furosemide if you are allergic to it, or:

if you are unable to urinate.
To make sure furosemide is safe for you, tell your doctor if you have:

kidney disease;
enlarged prostate, bladder obstruction or other urination problems;
cirrhosiss or other liver disease;
an electrolyte imbalance (such as low levels of potassium or magnesium in your blood);
high cholesterol or triglycerides (a type of fat in the blood);
gout;
lupus;
diabetes; or
sulfa drug allergy.
Tell your doctor if you have an MRI (magnetic resonance imaging) or any type of scan using a radioactive dye that is injected into your veins. Both contrast dyes and furosemide can harm your kidneys.

It is not known whether this medicine will harm an unborn baby. Tell your doctor if you are pregnant or plan to become pregnant while using furosemide.

Furosemide can pass into breast milk and may harm a nursing baby. This medicine may also slow breast milk production. Tell your doctor if you are breast-feeding a baby.

How should I take furosemide?

Take furosemide exactly as prescribed by your doctor. Follow all directions on your prescription label. Your doctor may occasionally change your dose to make sure you get the best results. Do not use this medicine in larger or smaller amounts or for longer than recommended.

Do not take more than your recommended dose. High doses of furosemide may cause irreversible hearing loss.

Measure liquid medicine with the dosing syringe provided, or with a special dose-measuring spoon or medicine cup. If you do not have a dose-measuring device, ask your pharmacist for one.

Furosemide will make you urinate more often and you may get dehydrated easily. Follow your doctor’s instructions about using potassium supplements or getting enough salt and potassium in your diet.

While using this medicine, you may need frequent blood tests.

Keep using this medicine as directed, even if you feel well. High blood pressure often has no symptoms. You may need to use blood pressure medicine for the rest of your life.

If you need surgery, tell the surgeon ahead of time that you are using this medicine.

Store at room temperature away from moisture, heat, and light. Throw away any furosemide oral solution (liquid) 90 days after opening the bottle, even if it still contains unused medicine.

What happens if I overdose?

Seek emergency medical attention. Overdose symptoms may include feeling very thirsty or hot, heavy sweating, hot and dry skin, extreme weakness, or fainting.

What should I avoid while taking furosemide?

If you also take sucralfate, take it at least 2 hours before or after you take furosemide.

Avoid getting up too fast from a sitting or lying position, or you may feel dizzy. Get up slowly and steady yourself to prevent a fall.

Avoid becoming dehydrated. Follow your doctor’s instructions about the type and amount of liquids you should drink while you are taking furosemide.

Drinking alcohol with this medicine can cause side effects.

What are the possible side effects of furosemide

Get emergency medical help if you have signs of an allergic reaction to furosemide: hives; difficulty breathing; swelling of your face, lips, tongue, or throat.

Call your doctor at once if you have:

ringing in your ears, hearing loss;
confusion, drowsiness, problems with memory or speech;
jaundice (dark urine, yellowing of the skin or eyes);
severe pain in your upper stomach spreading to your back;
nausea, vomiting, loss of appetite, sweet or musty breath odor;
pale skin, easy bruising or bleeding;
sudden weakness or ill feeling, fever, chills, sore throat;
signs of an electrolyte imbalance – dry mouth, increased thirst, mood changes, muscle pain or weakness, lack of energy, fast heartbeats, little or no urination;
kidney problems – little or no urination, painful or difficult urination, swelling in your feet or ankles, feeling tired or short of breath; or
severe skin reaction – fever, sore throat, swelling in your face or tongue, burning in your eyes, skin pain followed by a red or purple skin rash that spreads (especially in the face or upper body) and causes blistering and peeling.
Common furosemide side effects may include:

numbness or tingling;
headache, dizziness; or
blurred vision.

This is not a complete list of side effects and others may occur. Call your doctor for medical advice about side effects.

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##Naturalmente perigosos: 11 alimentos para temer

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Anya Romanowski, MS, RD  |

Slides 1

Você alguma vez já se viu tentado a comer frutas que descobriu em uma trilha na mata? Já considerou comer ou até cozinhar as raízes e as folhas de determinada fruta ou vegetal, mas não o fez porque ficou em dúvida sobre se eram venenosas? Você sabia que existem variedades de peixes e mariscos consideradas letais, e que deveriam ser completamente evitadas? Neste slideshow há uma variedade de alimentos potencialmente tóxicos ou letais quando consumidos crus ou verdes.

Slides 2

O baiacu é considerado o peixe mais venenoso e o segundo vertebrado mais venenoso do mundo (o sapo-do-dardo-venenoso é considerado o primeiro). Um único peixe tem veneno suficiente para matar até 30 pessoas, e não existe antídoto contra estes efeitos tóxicos.[1]

O veneno do peixe contém tetrodotoxina, uma neurotoxina que inibe a transmissão neural e pode causar fraqueza, paralisia do diafragma (levando à asfixia) e até morte mesmo em concentrações tão baixas como 2 mg. Esta toxina está presente em ovários, fígado, intestino e até na pele do peixe. No entanto, a concentração da toxina é relativamente pequena no tecido muscular, e portanto este é considerado seguro para ser consumido. O baiacu (fugu) é considerado uma iguaria no Japão, mas apenas chefes de cozinha altamente habilidosos (que se submeteram a três anos ou mais de treinamento árduo) estão autorizados a prepará-lo e servi-lo aos clientes.

Slides 3

Este arbusto lenhoso nativo da América do Sul, da África e de partes da Ásia é a terceira maior fonte de carboidratos nos países tropicais, sendo considerado a dieta básica para mais de meio bilhão de pessoas no mundo.[2] As raízes e as folhas da mandioca contêm níveis tóxicos de dois glicosídeos cianogênicos: linamarina e lotaustralina.[3,4] Comer apenas alguns pedaços de raiz de mandioca crua pode ser letal. O consumo da mandioca preparada de forma inadequada tem sido associado a bócio, pancreatite, ataxia e a um tipo de neuropatia conhecida como Konzo.

Para reduzir a quantidade de cianeto na mandioca, as raízes são descascadas, cortadas em pedaços pequenos, encharcadas em água e cozidas. A farinha de mandioca processada tem uma baixa concentração de cianeto e é considerada segura para consumo.

Slides 4

A lichia é nativa das províncias da China, mas também é cultivada na Índia, no sudeste da Ásia e no sul da África. As sementes da fruta contêm hipoglicina A e metilenociclopropilglicina, duas toxinas naturalmente encontradas no saboeiro (uma planta da família das Sapindaceae).[5] Em pessoas desnutridas, a ingestão da fruta verde da lichia pode causar hipoglicemia grave (≤ 70mg/dL), disfunção metabólica, febre, e disfunção cerebral. Em 2013, os Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dos EUA investigaram surtos inexplicáveis de doença neurológica em Muzaffarpur, na Índia.[6] Investigações futuras foram conduzidas nas fazendas com amplas áreas de cultivo de lichia e um relatório foi publicado em 2017 no periódico Lancet Global Health.[7] Os autores do artigo estabeleceram a associação entre o consumo de lichia e os surtos de encefalopatia hipoglicêmica. Das 390 crianças que preencheram o critério de definição de caso e que foram internadas em dois hospitais em Muzaffarpur, 122 (31%) morreram.

Slides 5

Existem dois tipos de amêndoa: a amarga e a doce. As amêndoas amargas são mais largas e menores do que as doces, sendo que ambas contêm amigdalina (um precursor do cianeto de hidrogênio).[8,9] Os níveis de cianeto de hidrogênio são 40 vezes maiores nas amêndoas amargas (as doces têm apenas traços da substância).[10-12] Mesmo que em pequenas doses, as amêndoas amargas cruas são altamente tóxicas e precisam receber um tratamento com calor para a remoção do cianeto venenoso.

Nos Estados Unidos a amêndoa doce é a única variedade produzida e a Califórnia é o único estado que as produz — 82% do suprimento mundial. Depois de dois surtos de Salmonela rastreados nas amêndoas doces, no início dos anos 2000, a venda a granel de amêndoas cruas não pasteurizadas tornou-se ilegal nos Estados Unidos, no Canadá e no México.[13] Caso não sejam pasteurizadas por vapor ou calor, elas são tratadas com um produto químico, o óxido de propileno.

Slides 6

Você sabia que as castanhas-de-caju chamadas de “cruas” na verdade não são cruas; e são sementes, e não castanhas? As castanhas-de-caju são aquecidas para remover a toxina urushiol (encontrada nas cascas), o qual é o mesmo composto químico da hera venenosa. As pessoas alérgicas ou altamente sensíveis à hera venenosa podem desenvolver uma reação alérgica fatal se expostas ou se consumirem a castanha-de-caju crua. Em abril de 1982, as castanhas-de-caju importadas de Moçambique e vendidas pela organização Little League na Pensilvânia causaram um grande surto de dermatite, e assim levaram a uma investigação pelos CDC.[14] Muitos sacos deste lote continham pedaços de cascas cruas.

Quem trabalha na colheita de castanhas-de-caju ou manipula castanhas processadas tendem a apresentar reação extensa às cascas ao longo do tempo, com alta incidência de rash cutâneo e de dermatite (vermelhidão e prurido intensos; casos graves com pápulas, vesículas e bolhas poderão surgir).[15-18]

Imagem de Wikimedia

Slides 7

As mangas são cultivadas em climas tropicais. Quase metade do suprimento mundial é produzido na Índia; a China é o segundo maior produtor da fruta.[19] As folhas, caules, seiva e a casca da manga contêm urushiol, a mesma toxina encontrada na hera venenosa e nas castanhas-de-caju cruas. O contato com o óleo da fruta pode causar edema nos lábios, dermatite e anafilaxia em indivíduos mais sensíveis.[20,21]

Slides 8

O óleo de rícino é amplamente divulgado como remédio natural para uma grande variedade de doenças da pele e do cabelo. É comumente usado como laxante e acrescentado a vários medicamentos modernos. Na indústria alimentícia, é usado como condimento (colocado como flavorizante em balas e chocolates) e como inibidor de mofo. O óleo vegetal é obtido na prensa das sementes da planta do rícino — ou mamona — (Ricinus communis). Estas sementes contêm ricina, uma das substâncias naturais mais venenosas do mundo.[22,23] Apenas um miligrama de ricina pode matar um adulto e a ingestão acidental de uma semente de rícino (semente de mamona) pode matar uma criança. Os trabalhadores nas colheitas das sementes são solicitados a seguir diretrizes rigorosas de segurança no trabalho para prevenir morte acidental ou efeitos colaterais graves, e a produção é limitada nos Estados Unidos.[24] O aquecimento durante o processo para extração do óleo desnatura e desativa a ricina.

Slides 9

Predominantemente cultivada na Indonésia, na Malásia e em Granada, a noz-moscada é um condimento geralmente utilizado para dar sabor em produtos de panificação, carnes, molhos e bebidas (como eggnog, uma bebida tradicional nos EUA e no Canadá). A noz-moscada crua contém miristicina e elemicina, dois compostos de fenilpropano com efeitos psicoativos e anticolinérgicos.[25]

A miristicina é uma toxina, e o consumo excessivo da noz-moscada crua pode resultar em envenenamento. Foram relatados vários casos de abuso intencional no consumo excessivo de noz-moscada por adolescentes que misturaram noz-moscada com outras drogas.[26] O consumo de uma a três nozes-moscadas inteiras (entre 5 g e 15 g da noz ralada) pode levar a envenenamento agudo dentro de três a seis horas, com início de tontura, alucinações e “psicose relacionada a noz-moscada”.[28] O consumo excessivo também pode induzir palpitações, dor generalizada, convulsões e até levar à morte.[29,30] Os sintomas podem durar por vários dias.

Slides 10

Batatas são o quarto produto alimentar mais consumido no mundo e a parte importante da cesta básica em muitos países. A China produz 25% do suprimento mundial, seguida por Rússia, Índia e Estados Unidos.[31]

Os glicoalcaloides (solanina e chaconina) são os compostos tóxicos encontrados em folhas, caules, brotos e tubérculos da planta da batata.[32] A exposição à luz, o dano físico e o envelhecimento significativamente aumentam a quantidade de glicoalcaloides (de 12-20 mg/kg para 1500 a 2000 mg/kg) e conferem uma coloração esverdeada às batatas.[33] Com o aumento do consumo de produtos comerciais como batatas fritas e salgadinhos do tipo chips, há uma crescente preocupação sobre segurança alimentar com as batatas usadas para o processamento desses alimentos.[34-37]

A ingestão de batatas com altos níveis de glicoalcaloides pode levar a cólicas, vômitos, diarréia, confusão mental, cefaléias, distúrbios neurológicos e até a morte, em casos de intoxicação aguda. A dose letal é estimada entre 3 mg/kg e 6 mg/kg de peso corporal.[33]

Slides 11

O anis-estrelado japonês (Illicium anisatum) não deve ser confundido com o anis-estrelado chinês (Illicitum verum). A variedade chinesa é uma espécie popular usada em muitas culturas. A variedade japonesa, por outro lado, contém anisatina, um composto altamente tóxico que pode causar doenças neurológicas e gastrointestinais graves como diarreia, vômitos, convulsões, movimento rápido de olhos e paralisia respiratória.[38,39]

Em setembro de 2003, a FDA emitiu um alerta aos consumidores para não ingerirem chás fabricados de ambas espécies de anis-estrelado até que pudessem diferenciar entre as duas variedades.[40]

Slides 12

As duas principais espécies de cogumelo letais são o chapéu-da-morte, ou cicuta verde (Amanita phalloids), e o anjo-da-morte (Amanita ocreata). O composto tóxico primário nos dois casos é a alfa-amanitina, considerada a mais letal de todas as amatoxinas encontradas nas espécies de cogumelo do gênero Amanita.

Os sintomas ocorrem entre seis e 12 horas após a ingestão e incluem dor abdominal grave, vômito, diarreia com sangue (causando desidratação grave, intensa sede e redução do fluxo urinário).[41,42] Insuficiências hepáticas e renais, também doença do sistema nervoso central, ocorrem logo após os sintomas supracitados. Mais da metade dos casos de envenenamento culminam em estado de coma e morte.

Em 2016, o California Poison Control System reportou mais de 670 casos de ingestão de cogumelos selvagens nocivos em todo o estado da Califórnia no período de um ano.[42] Um possível antídoto derivado do cardo-mariano, ou cardo-leiteiro (uma planta nativa da Europa), com aplicação intravenosa da substância silibina, foi aprovado na Europa e está sendo testado em um estudo clínico nos Estados Unidos.[43]

 

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