Emergência

#AHA e #ACC emitem novas medidas de desempenho e qualidade no #tratamento do #infarto do miocárdio

Postado em

Patrice Wendling

DALLAS, TX e WASHINGTON, DC — Pela primeira vez em quase uma década, o American College of Cardiology (ACC) e a American Heart Association (AHA) lançaram um novo conjunto de medidas de desempenho e qualidade para infarto do miocárdio (IM) com supradesnivelamento do segmento ST (STEMI, em inglês) e IM sem supradesnivelamento do segmento ST (NSTEMI) [1].

“Havia uma necessidade urgente de atualizar o conjunto de medidas de 2008 para refletir a era atual e os novos padrões de atendimento para o tratamento de pacientes com IM”, disse o presidente da comissão de redação da força-tarefa, Dr. Hani Jneid (Baylor College of Medicine, Michael DeBakey VA Medical Center, Houston, TX) ao Medscape.

Ele observou que vários ensaios clínicos que apoiam o uso de novas terapias e estratégias terapêuticas surgiram desde a última atualização, bem como novas diretrizes da AHA/ACC para se adequar a essas mudanças. Eles incluem as diretrizes de STEMI de 2013 e de síndrome coronariana aguda (SCA) de 2014, mas também as diretrizes de colesterol de 2013, que estabeleceram o uso de estatina de alta intensidade em pacientes com doença CV aterosclerótica documentada como um novo padrão de cuidados e reflete-se em uma medida de desempenho revisada para IM agudo.

O novo conjunto de medidas de qualidade e desempenho foi publicado em 21 de setembro de 2017 no Journal of the American College of Cardiology e copublicado no Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes, e inclui o total de 24 medidas (17 de desempenho e sete de qualidade). Destas, quatro medidas de desempenho e sete medidas de qualidade são completamente novas.

As quatro novas medidas de desempenho são:

  • Angiografia imediata para parada cardíaca com reanimação extra-hospitalar em pacientes com STEMI.
  •  Teste de esforço não invasivo antes da alta em pacientes com tratamento conservador.
  • Medição precoce da troponina cardíaca, dentro das seis horas a partir da chegada.
  • Participação em um registro de IM agudo regional ou nacional.

As sete novas medidas de qualidade são:

  • Estratificação de pontuação de risco para pacientes com NSTEMI.
  • Estratégia invasiva precoce, dentro de 24 horas, em pacientes com NSTEMI de alto risco.
  • Hipotermia terapêutica para pacientes com STEMI comatoso, com parada cardíaca extra-hospitalar.
  • Antagonista da aldosterona no momento da alta.
  • Uso inapropriado de AINEs no hospital.
  • Prescrição inadequada de prasugrel no momento da alta para pacientes com histórico de AVC ou AIT anterior.
  • Prescrição inadequada de doses elevadas de aspirina com ticagrelor no momento da alta.

    “Pretendemos obter medidas simples, mensuráveis e acionáveis, mas é certo que muitas medidas tiveram suas complexidades e desafios”, disse o Dr. Jneid.

    A estratégia invasiva precoce em pacientes com NSTEMI de alto risco, por exemplo, pode ser um desafio, pois reduz predominantemente a isquemia recorrente em vez de resultados difíceis de IM ou morte recorrente, e cria uma carga logística nos laboratórios de cateterismo cardíaco, especialmente durante os fins de semana. Além disso, pode ser difícil determinar quem apresenta alto risco, porque a estratificação objetiva por pontuação de risco — agora adicionada como medida de qualidade — geralmente não está disponível nos registros atuais, afirmou.

    Outro possível desafio à implementação é a medida de desempenho revisada para a prescrição de inibidores do receptor P2Y12 no momento da alta, para pacientes com STEMI e NSTEMI, pois a construção é um pouco complexa, observou o Dr. Jneid. Ela inclui pacientes tratados medicamente e com ICP, e adiciona ticagrelor e prasugrel ao clopidogrel, o único inibidor de P2Y12 no conjunto de medidas de 2008. Mas, enquanto todos os três medicamentos podem ser usados em pacientes com ICP/stents, apenas o clopidogrel e o ticagrelor são usados em pacientes medicamente tratados, uma configuração em que aproximadamente um quarto não está sendo tratado atualmente, apesar das fortes evidências e recomendações das diretrizes.

    Finalmente, a prescrição antagonista de aldosterona no momento da alta pode ser controversa porque “esta medida é susceptível a apresentar uma carga de abstração significativa, e pode ser relevante apenas para uma pequena fração de pacientes com IAM, dados os critérios elaborados de inclusão/exclusão no teste EPHESUS”, disse o Dr. Jneid.

    O Dr. Gregg Fonarow (Ronald Reagan University of California, Los Angeles Medical Center), presidente da força-tarefa sobre medidas de desempenho, disse: “Os dados para os antagonistas de aldosterona na alta são muito fortes. É uma recomendação de classe I nas diretrizes, mas houve algum debate em torno dos desafios de assegurar um monitoramento adequado dos níveis séricos de potássio, e se poderia haver recuperação na fração de ejeção do ventrículo esquerdo. Então, houve muita discussão e consideração, uma vez que houve uma revisão pública sobre a possibilidade de isso ser uma performance versus uma medida de qualidade.

    “Em última análise, estabelecemos que seria uma medida de qualidade, mas você pode torná-la pertinente quando houver uma redução de mortalidade de 15% a 25% com esse agente, e há grandes lacunas na variação, pois não era uma medida de desempenho total”.

    Várias medidas predominantemente centradas na dose inicial excessiva de heparina, enoxaparina, abciximab, ebtifibatide e tirofiban foram retiradas do conjunto de 2008, bem como uma avaliação pós-colesterol LDL, para atingir a prescrição ou a dosagem de estatina, refletindo novamente as novas diretrizes de lipídios.

    Embora as medidas sejam potencialmente exigentes, Dr. Jneid disse: “Os profissionais de saúde e as instituições devem se esforçar para implementar todas essas medidas. Elas simplesmente aumentam o cuidado e os resultados dos pacientes, e acredito que estabelecem o novo padrão de cuidados para o infarto do miocárdio no início do século 22”.

    Dr. Fonarow disse: “O que as tornam mais úteis, na minha opinião, é acionar o esforço em prol da melhoria da qualidade. Você tem dados precisos, quase em tempo real, sobre a maioria das medidas para oferecer aos clínicos, para que eles possam avaliar onde as oportunidades devem melhorar”.

    Em entrevista ao Medscape o Dr. Frederick Masoudi (University of Colorado, Denver), disse em um e-mail que essas medidas seriam úteis no apoio aos esforços para oferecer cuidados contemporâneos baseados em evidências para pacientes com IM, mas essas medidas de processo, tais como as incluídas no documento — enquanto necessárias — não são necessariamente suficientes para alcançar cuidados da mais alta qualidade.

    “As medidas de processo são, em muitos casos, ‘atingidas’, onde o desempenho geralmente é excelente, como o fornecimento de aspirina”, disse ele. “Além disso, as medidas de processo aplicam-se apenas aos pequenos segmentos da população que cumprem os critérios de elegibilidade”.

    Além disso, “os pacientes provavelmente se preocupam menos com os tratamentos que recebem e mais com os resultados que seus cuidados alcançam. Por estas razões, também devemos focar em medidas válidas ajustadas ao risco dos resultados do paciente como complementos importantes para essas medidas, para otimizar o atendimento de pacientes com IM”.

    Por fim, ele acrescentou: “Com relação às medidas de sobredosagem inativas, estou propenso a defender, em minha instituição, que continuemos a vigilância da dosagem de medicamentos, já que esta é conhecida como uma área de melhoria em todo o país”.

    O Dr. Jneid não revelou relações financeiras relevantes. O Dr. Fonarow presta consultoria para Amgen, Boston Scientific, Janssen, Johnson & Johnson, Medtronic, Novartis, St. Jude Medical, Takeda, Medicines Company e ZS Pharma; e recebe suporte de pesquisa de Medtronic e Novartis. Os conflitos dos coautores estão listados no artigo. O Dr. Masoudi trabalha como colaborador da AHA e revisor de pares para o conjunto de medidas.

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#Uso rotineiro de #oxigênio sem benefício no #acidente vascular cerebral agudo

Postado em

Sue Hughes

O uso rotineiro de oxigênio profilático não teve benefício nem causou danos em um grande estudo randomizado em pacientes com acidente vascular cerebral (AVC) agudo.

“Esse é o maior estudo sobre oxigênio no AVC agudo — os melhores dados que temos sobre essa questão, e nossos resultados não apoiam o uso rotineiro de baixas doses de oxigênio em pacientes com AVC agudo sem hipoxemia”, disse a pesquisadora principal, Dra. Christine Roffe, Institute for Science and Technology in MedicineKeele University, Reino Unido, ao Medscape.

Stroke Oxygen Study (SO2S) está publicado na edição de 26 de setembro do JAMA.

O estudo inscreveu aleatoriamente 8003 pacientes com AVC agudo (pontuação média de 5 na National Institutes of Health Stroke Scale) dentro de 24 horas da admissão para receber três dias de uso de oxigênio contínuo, oxigênio noturno ou controle.

Após três meses, os óbitos e incapacidades não diferiram significativamente entre os dois grupos combinados de oxigenoterapia e o grupo controle (odds ratio, 0,97) ou entre os grupos do oxigênio contínuo e oxigênio noturno (odds ratio, 1,03). Em nenhum subgrupo foi possível identificar benefícios com o oxigênio, e não foram identificados danos significativos.

Os pesquisadores relatam que esse foi um grande estudo pragmático, que incluiu pacientes não selecionados com diagnóstico clínico de AVC agudo sem confirmação radiológica. A amostra incluiu portanto AVCs isquêmicos e hemorrágicos, e participantes que posteriormente foram identificados como portadores de ataque isquêmico transitório ou quadros mimetizantes.

Mais da metade de todos os serviços de atendimento ao AVC agudo no Reino Unido participaram, e critérios de inclusão amplos permitiram o recrutamento de uma amostra representativa de pacientes com AVC isquêmico e hemorrágico gravidades variadas.

A Dra. Christine explicou que o papel do oxigênio no AVC agudo tem sido controverso por muitos anos. “Quando começamos esse estudo em 2006, todos os pacientes recebiam oxigênio em altas doses na ambulância; então, quando chegavam ao hospital, a administração era ou não continuada. A lógica era de que o cérebro estava necessitado de oxigênio, ofertar oxigênio poderia ajudar, e provavelmente não causaria dano. Mas havia apenas dados científicos muito limitados, e houve alguns estudos com pacientes com infarto do miocárdio (IM) sugerindo que o oxigênio poderia ser danoso, então queríamos avaliar isso em um grande estudo randomizado”.

O estudo SO2S avaliou o uso de oxigênio em baixa dose (2 a 3 l/min) com o objetivo de manter os níveis de oxigênio dentro dos limites da normalidade. Ele foi administrado por três dias, com o paciente já no hospital (tempo médio para iniciar o tratamento foi de 20 horas do início do AVC).

“Tivemos um número razoável de pacientes que começou o tratamento muito precocemente (menos de seis horas após o início do AVC), e também não vimos nenhum benefício nesses pacientes”, comentou a Dra. Christine.

“Dessa forma, nossa recomendação é de não administrar oxigênio aos pacientes com acidente vascular cerebral, porque não parece trazer nenhum benefício”, acrescentou. “Embora também não cause nenhum prejuízo, parece ser uma complicação desnecessária. Mas ainda precisamos monitorar os níveis de oxigênio, porque se os pacientes tiverem hipoxemia, então eles precisarão de oxigênio”.

Estes resultados são consistentes com as últimas descobertas em pacientes com infarto do miocárdio (IM). Um grande estudo recente publicado no New England Journal of Medicine também não mostrou nenhum benefício ou dano do oxigênio no IM.

“O fato de que resultados semelhantes estão sendo observados tanto no IM quanto no AVC reforça a probabilidade de que esses achados estejam corretos”, disse a Dra. Christine.

A pesquisadora observou que as condutas mudaram ao longo do curso do estudo. “As pessoas começaram a questionar se deveriam fornecer oxigênio, e as diretrizes de emergência do Reino Unido agora recomendam que o oxigênio não seja administrado rotineiramente aos pacientes com AVC agudo. No entanto, isso não era baseado em evidências científicas fortes. Agora, temos evidências para apoiar essa recomendação”.

Ela acrescentou que a prática de oferecer oxigênio na ambulância também perdeu aceitação nos últimos anos. “Em nosso estudo, apenas cerca de 20% dos pacientes haviam recebido oxigênio na ambulância. Embora não possamos dizer com certeza que nossos resultados se aplicam ao uso pré-hospitalar, acho que as pessoas vão extrapolar para esta situação, e acho que é muito improvável que seja benéfico”.

Especulando sobre por que o oxigênio não tem benefício, ela sugeriu: “Baixos níveis de oxigênio são geralmente um sinal de que algo mais está errado, como pneumonia ou insuficiência cardíaca, e se administramos oxigênio estamos mascarando esse sinal, o que significa que o problema subjacente pode passar despercebido ou ser tratado mais tardiamente”.

Os pesquisadores também sugerem que a suplementação de oxigênio com baixa dose pode não ser suficiente para prevenir desaturações graves, observando que não houve diferença significativa nas desaturações graves entre os grupos de tratamento e controle.

Eles acrescentam que um pequeno estudo não randomizado que compara o oxigênio de alto fluxo com o de baixo fluxo mostrou uma tendência para menor mortalidade com alto fluxo que não foi estatisticamente significante, mas ensaios randomizados de tratamento com oxigênio em alto fluxo no AVC agudo não mostraram que doses mais elevadas estão associadas a melhores resultados.

Estudo PROOF

Outro estudo que se encontra em fase inicial (PROOF) está avaliando altas doses de oxigênio em pacientes com AVC agudo precoce recebendo trombólise ou trombectomia aguda. A Dra. Christine explicou a teoria por trás desse estudo: há um intervalo de tempo pequeno durante o qual o dano isquêmico é reversível, e o oxigênio pode ajudar a área do encéfalo adjacente ao AVC.

“Isso é muito diferente do que fizemos — testamos doses fisiológicas de oxigênio com o objetivo de manter os níveis normais. O estudo PROOF está avaliando o uso de concentrações muito elevadas de oxigênio, o que seria mais semelhante a um tratamento medicamentoso apenas em um grupo específico de pacientes”.

O estudo SO2S foi financiado pelo Programa de Avaliação de Tecnologia da Saúde do National Institute for Health Research e pelo Programa de Pesquisa para Benefício do Paciente. A Dra. Christine refere ter recebido doação do Programa de Pesquisa para Benefício do Paciente e do Programa de Avaliação de Tecnologia de Saúde do National Institute for Health Research, ter recebido taxas de conferências e viagem de Air Liquide e adesão independente ao comitê de segurança e monitoramento de dados do estudo PROOF. Os outros autores não revelaram relações financeiras relevantes.

JAMA. Publicado on-line em 26 de setembro de 2017. Resumo

#Hipercalemia vinculada a piores desfechos em #pacientes com diabetes

Postado em

Miriam E Tucker

LISBOA, PORTUGAL – O potássio elevado é comum e está associado a resultados ruins em uma população de pacientes do mundo real com diabetes, conclui uma nova pesquisa.

Os resultados baseados em um estudo de coorte da população dinamarquesa foram apresentados em 15 de setembro na Reunião Anual de 2017 da European Association for the Study of Diabetes (EASD) 2017 Annual Meeting(EASD), pelo Dr. Reimar W Thomsen, da Aarhus University, em Copenhague (Dinamarca).

“A hipercalemia é bastante frequente em pacientes com diabetes. Existem fatores de risco claramente identificáveis para os clínicos investigarem. Observamos, também, que a hipercalemia está associada a resultados clínicos muito graves, incluindo resultados cardíacos, hospitalizações agudas e internação na unidade de terapia intensiva. Então, isto pode ser um problema maior para o diabetes do que se pensava anteriormente”, disse o Dr. Thomsen ao Medscape.

O comoderador da sessão, Dr. Sten Madsbad, professor de medicina da University of Copenhagen e médico-chefe do Departamento de Endocrinologia do Hvidovre University Hospital, na Dinamarca, comentou a descoberta: “Este é um artigo interessante… Precisamos entender que pacientes com alto teor de potássio são pacientes de alto risco”.

Como foi identificado no estudo que o uso de diuréticos poupadores de potássio é um dos vários fatores de risco, o Dr. Madsbad também recomendou: “Talvez devêssemos tratar a hipercalemia com inibição de potássio ou mudar a droga que estamos usando… ou pelo menos, parar com a espironolactona”.

Risco aumentado de DRC e IC

Dr. Thomsen e colegas observaram que os dados sobre a hipercalemia são escassos em pacientes com diabetes. Eles utilizaram dados individuais vinculados provenientes de bases de dados hospitalares, de prescrição e laboratoriais, que abrangem a população do norte da Dinamarca, um acervo que incluiu informações completas sobre cerca de 1,8 milhões de habitantes, ou aproximadamente 30% da população do país de 2000 a 2012. Os pacientes do estudo foram 68.601 indivíduos com uma primeira prescrição para um agente de redução da glicose.

Em geral, cerca de 16% desenvolveram hipercalemia, definida como potássio elevado no sangue > 5,0 mmol/l, com base em um primeiro exame de sangue feito no âmbito da atenção primária ou no hospital, ao longo de um acompanhamento médio de 3,4 anos.

A doença renal crônica (DRC) esteve presente em 26% dos pacientes no momento em que a medicação contra o diabetes foi iniciada, e o risco de desenvolver hipercalemia no primeiro ano aumentou com a piora da função renal, de 3%, entre os 74% sem DRC, a 7%, entre os 16% com doença renal no estágio 3A, (eGFR 45 – 59), 13% dos 7% com doença em estágio 3B, 22% para os 3% em estágio 4, e de 22% para 23% nos 1,2% com DRC em estágio 5 (eGFR < 15/em diálise).

A recorrência de hipercalemia também foi comum, com 43,6% experimentando um segundo episódio em 0,65 anos. Destes, 56,6% tiveram um terceiro episódio, e desses, 64,6% tiveram um quarto.

“Portanto, a hipercalemia anterior prevê a hipercalemia futura, e o tempo entre esses episódios é tipicamente curto”, comentou o Dr. Thomsen.

Em uma segunda fase do estudo os pesquisadores compararam 11.208 pacientes com um primeiro episódio de hipercalemia a 11.127 pacientes com diabetes sem hipercalemia, pareados por sexo, idade e duração do diabetes.

Fatores significativamente preditivos para hipercalemia em pacientes diabéticos

Fator Com o primeiro episódio de hipercalemia (%) Sem hipercalemia (%) Taxa de prevalência
Doença renal crônica 49 28 1,74
Insuficiência cardíaca 18 8 2,35
Uso de diuréticos poupadores de potássio (principalmente espironolactona) 20 8 2,68
Uso de suplementos de potássio 29 18 1,59
Doença relacionada ao álcool 12 7 1,86
Doença pulmonar crônica 18 10 1,75
Uso de inibidores da ECA 46 37 1,75
Uso de bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRAs) 22 22 NS

“Um em cada seis pacientes com diabetes desenvolve hipercalemia. Aqueles com doença renal concomitante e insuficiência cardíaca apresentam um risco particularmente elevado”, observam os pesquisadores.

Resultados piores

Dr. Thomsen e colegas também compararam os resultados de seis meses antes do evento de hipercalemia até seis meses após a ocorrência de hipercalemia. As razões de risco (RR) antes/depois foram de 1,18 para contato ambulatorial, 1,67 para hospitalização aguda, 1,78 para hospitalização por qualquer diagnóstico cardíaco e 6,27 para hospitalização com internação na UTI.

Em seguida, eles compararam estes resultados com controles com diabetes que não apresentaram potássio elevado, combinados por data e hora do índice desde o diagnóstico de diabetes. Em comparação com os controles, o risco de hospitalização foi mais que o dobro (2,16 vezes) naqueles com hipercalemia versus os que não tinham a condição.

Para hospitalização em decorrência de qualquer diagnóstico cardíaco, o aumento do risco foi quase cinco vezes maior (4,73), para hospitalização por parada cardíaca, aumentou 6,59 vezes, e para internação na UTI, quase cinco vezes (4,77).

“A hipercalemia está claramente associada a resultados clínicos graves, incluindo hospitalizações agudas, e é um claro preditor de morte em pacientes com diabetes. É difícil provar a causalidade, mas há claramente alguma coisa… acontecendo após o evento de hipercalemia nesses pacientes”, concluiu o Dr. Thomsen.

O estudo foi financiado por uma concessão à Aarhus University da AstraZeneca, que está desenvolvendo uma droga para tratar a hipercalemia. O Dr. Thomsen não possui mais relações financeiras relevantes, e o Dr. Madsen não possui conflitos de interesse.

Reunião Anual de 2017 da European Association for the Study of Diabetes(EASD). 15 de setembro de 2017, Lisboa, Portugal. Resumo 238

#International Society on Thrombosis and Haemostasis marks #World Thrombosis Day

Postado em

The International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) is encouraging healthcare professionals across the world to ensure they know their patients risk of venous thromboembolism (VTE) and conduct a VTE risk assessment on all hospitalised patients.

The Society is highlighting the signs, symptoms and risks of VTE to coincide with World Thrombosis Daytoday (October 13).

Latest figures show that while only 7 per cent of people say they are concerned about thrombosis, one in four people worldwide die from conditions caused by thrombosis, making it a leading cause of global death and disability. For this reason, the ISTH says it is important to educate patients on the risk factors and signs of VTE.

Hospitalisation is a top risk factor for VTE, with up to 60 per cent of all VTEs occurring during or after hospitalisation. Patients deemed to be at risk of VTE should be given appropriate prophylaxis treatment and hospital patients should be instructed to move around or do foot/leg exercises as soon and as often as possible after procedures, the organisation advises.

#ACOG atualiza recomendações para casos de# hemorragia puerperal

Postado em

Troy Brown, RN

O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) divulgou uma atualização das recomendações para os casos de hemorragia puerperal no fim de setembro. O boletim de prática clínica atualizado pormenoriza a orientação anterior, e inclui as recomendações convencionais do protocolo hospitalar ampliado e as possíveis opções terapêuticas.

O Committee on Practice Bulletins–Obstetrics do ACOG, em colaboração com os Drs. Laurence E. Shields, Dena Goffman e Aaron B. Caughey, publicou a atualização do boletim em 21 de setembro, on-line e na edição de outubro do periódico Obstetrics & Gynecology. A atual versão substitui o boletim de prática clínica publicado em outubro de 2006.

“Pelo fato de a hemorragia ser imprevisível na obstetrícia, porém ser relativamente comum e causar grave morbimortalidade, todos os membros da unidade obstétrica que prestam atendimento obstétrico, como os médicos, os parteiros e os enfermeiros, devem estar preparados para tratar as mulheres que apresentem este quadro”, escrevem os autores.

“Ao implementar protocolos padronizados podemos melhorar os desfechos”, disse o Dr. Aaron Caughey, PhD, coautor do boletim de prática clínica e professor-titular da cátedra de Ginecologia e Obstetrícia da Oregon Health & Science University, em Portland, em um comunicado à imprensa.

“E isso é ainda mais importante para os hospitais rurais, que muitas vezes não têm recursos para tratar uma mulher com indicação de hemotransfusão maciça. Estas instituições precisam ter um plano de resposta a essas emergências obstétricas, o que inclui a triagem e a transferência das pacientes para unidades mais bem equipadas, se necessário”.

“Uma das coisas mais importantes é não subestimar o risco real de hemorragia materna, e tirar proveito da abordagem sistematizada e dos kits de ferramentas disponíveis atualmente, como o kit de ferramentas de melhora da qualidade da abordagem nos casos de hemorragia (The California Maternal Quality Care Collaborative)”, disse ao Medscape o Dr. James Byrne, médico e diretor do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do Santa Clara Valley Medical Center, em San José, e professor-afiliado de clínica médica na Stanford University School of Medicine, na Califórnia.

“É muito importante preparar a equipe para identificar as mulheres com fatores de risco de sangramento, monitorar esses fatores de risco durante o trabalho de parto, e a seguir poder agir da forma mais rápida e eficiente possível caso ocorra alguma hemorragia. A prontidão da equipe pode ser aprimorada com treinamentos para casos de emergência e, em particular, por meio do trabalho junto ao hospital, para implementar procedimentos como protocolos de transfusão maciça, e resolver todas as lacunas logísticas antes de precisar utilizar esses protocolos na vida real”, explicou o Dr. Byrne.

De acordo com as novas recomendações, três componentes de conduta ativa na terceira etapa do trabalho de parto podem ajudar a reduzir a incidência da hemorragia puerperal: a administração de ocitocina, a massagem uterina e a tração do cordão umbilical.

No caso da hemorragia puerperal ser causada por atonia uterina, os uterotônicos, que induzem a contração uterina, devem ser o tratamento de primeira-linha.

Quando os uterotônicos não são capazes de controlar o sangramento após o parto, o tratamento deve ser escalonado para incluir medidas como o uso de balões intrauterinos e de ácido tranexâmico. O ácido tranexâmico impede a degradação dos coágulos sanguíneos, e pode ser administrado quando o tratamento inicial falhar; pesquisas descobriram que a administração deste medicamento reduz a mortalidade quando feita nas três primeiras horas após o nascimento.

“Os métodos menos invasivos sempre devem ser usados ​​primeiro”, disse o Dr. Caughey no comunicado à imprensa. “Se esses métodos falharem, então deve-se considerar o uso de intervenções mais agressivas para preservar a vida da mãe”.

Perda de sangue medida, não estimada

O ACOG define a hemorragia puerperal como “perda acumulada de sangue igual a 1.000 mL ou mais, com sinais ou sintomas de hipovolemia nas primeiras 24 horas após o parto (incluindo a perda intrapartum), independentemente da via de parto”. No entanto, “a perda de mais de 500 mL de sangue durante o parto vaginal deve ser considerada anormal, e deve servir como um indicador para o profissional de saúde investigar esse aumento do volume da perda de sangue”, escrevem os autores.

“Na prática da obstetrícia tem havido uma mudança significativa, afastando-nos da avaliação pela perda de sangue estimada para a avaliação pela perda de sangue medida”, disse o Dr. Byrne ao Medscape.

“Existem métodos diferentes para medir a perda de sangue; alguns desses métodos utilizam a pesagem e cilindros graduados. Há também algumas novas tecnologias e aplicativos criados para medir a saturação de sangue contido nas esponjas cirúrgicas. Passar da histórica perda de sangue estimada para realmente medir a perda de sangue é uma parte muito importante de um atendimento mais seguro”, disse o médico.

Quando o sangramento no pós-parto imediato ultrapassar 500 mL no parto vaginal ou 1.000 mL no parto cesáreo, o médico deve realizar uma avaliação clínica completa. “Um rápido exame do corpo e do colo do útero, da vagina, da vulva e do períneo pode, muitas vezes, identificar a etiologia da hemorragia pós-parto (algumas vezes são várias origens). Os obstetras e outros profissionais que atendem em obstetrícia devem estar familiarizados com os algoritmos de diagnóstico e conduta nos casos de hemorragia puerperal e, idealmente, estes algoritmos devem estar visíveis na sala de trabalho de parto e na sala de parto”, explicam os autores.

Sinais e sintomas podem só aparecer depois da perda de uma quantidade importante de sangue

A hemorragia puerperal primária ocorre nas primeiras 24 horas após o nascimento. Suas causas são atonia uterina, lacerações, retenção da placenta, placenta acreta, discrasias sanguíneas (por exemplo, coagulação intravascular disseminada) e inversão uterina.

A hemorragia puerperal secundária ocorre mais de 24 horas e até 12 semanas após o parto. Suas causas são a subinvolução do sítio placentário, retenção de produtos da concepção, infecção e discrasias sanguíneas hereditárias (por exemplo, deficiência de fatores da coagulação como na doença de von Willebrand).

Antigamente, foi sugerida a queda de 10% do hematócrito como marcador alternativo de hemorragia puerperal; “No entanto, a determinação da concentração de hemoglobina ou do hematócrito costuma demorar, pode não refletir o status hematológico atual, e não tem utilidade clínica nos casos de hemorragia puerperal aguda”, escrevem os autores.

Além disso, os sinais e sintomas de perda significativa de sangue geralmente não aparecem nas puérperas até ocorrer a perda de um volume substancial. Por isso, se uma paciente tiver taquicardia e hipotensão, o médico deve suspeitar de “perda de sangue considerável, geralmente representando 25% do volume total de sangue da paciente (ou cerca de 1.500 mL ou mais)“, advertem os autores.

“As mulheres com sangramento contínuo que equivale à perda de 1.500 mL ou mais de sangue, ou as mulheres com alteração dos sinais vitais (taquicardia e hipotensão), devem ser imediatamente preparadas para a hemotransfusão. Visto que a perda de um volume tão grande de sangue implica o esgotamento dos fatores de coagulação, sendo comum que essas pacientes apresentem coagulopatia de consumo, comumente rotulada como coagulação intravascular disseminada, elas precisarão da transfusão de plaquetas e de fatores da coagulação, além dos concentrados de hemácias”, continuam os autores.

“Deve-se particularmente prever níveis criticamente baixos de fibrinogênio nos casos de descolamento da placenta ou embolia por líquido amniótico, e o uso precoce de crioprecipitado costuma ser parte integrante da reanimação”, acrescentam.

Laboratórios de análises clínicas e bancos de sangue desempenham papeis importantes

“A administração do hospital e os serviços laboratoriais precisam realmente participar mais e se tornarem partes interessadas no processo de como alcançar estes objetivos. Isso pode ajudar os médicos a angariar maior apoio dos seus hospitais em comparação ao passado, quando talvez a hemorragia obstétrica não fosse reconhecida como tão importante quanto, por exemplo, os casos de cirurgia torácica”, disse o Dr. Byrne.

“A hemorragia e a morbidade maternas foram acrescentadas a alguns dos indicadores nacionais de qualidade nos EUA, de modo que agora os hospitais deverão informar seu desempenho nestes casos. Dado que a hemorragia é um evento relativamente raro, os hospitais realmente precisam investir na abordagem sistematizada, treinando seus funcionários e trabalhando com seus bancos de sangue e seus laboratórios de análises clínicas na logística, a fim de poder fazê-lo da melhor maneira possível em termos de modernidade”, acrescentou.

Os autores e o Dr. Byrne informaram não possuir conflitos de interesses relevantes ao tema.

Obstet Gynecol. 2017;130:923-925. Resumo

#O que a #boca da criança pode revelar sobre #abuso ou #negligência

Postado em

Dra. Susan A. Fisher-Owens

O abuso físico ou sexual de uma criança geralmente envolve a boca; mais de 50% das crianças abusadas sofrem danos na cabeça ou no pescoço. Além do trauma oral, as crianças maltratadas têm mais probabilidade de apresentar evidências de negligências dentais, incluindo gengivites, cáries e outros problemas de saúde.

Os achados de exames que devem suscitar suspeitas de abuso ou negligência são descritos no novo relatório clínico Oral and Dental Aspects of Child Abuse and Neglect , publicado no periódico Pediatrics.[1] O Medscape conversou com a autora principal Dra. Susan Fisher-Owens sobre pontos-chave no relatório para clínicos envolvidos no atendimento de crianças e adolescentes.

Medscape: O relatório é uma atualização do relatório de 2005[2] sobre o mesmo tópico. Alguma coisa em particular a levou a revisar essas questões agora?

Dra. Fisher-Owens: Houve alguns avanços em testes laboratoriais para infecções sexualmente transmissíveis e uma consciência mais geral de como os clínicos devem responder a evidências de negligência dentária. Mas as maiores mudanças no relatório atualizado são novas seções sobre bullying e tráfico de seres humanos, duas situações que aumentaram desde o relatório anterior. Pensamos que era um momento oportuno para destacar o papel dos provedores de serviços médicos e dentários em relação aos problemas orais e dentários resultantes de abuso e negligência.

Abuso físico e sexual

Medscape: O relatório, que abrange todas as idades de recém-nascidos a adolescentes, é dividido em seis áreas, sendo o primeiro abuso físico. Que evidências de abuso físico podem ser encontradas em e ao redor da boca das crianças?

Dra. Fisher-Owens: Os lábios são o local mais comum para lesões orais de abuso, seguido pela mucosa oral, dentes, gengivas e língua. Um dos sinais mais suspeitos de ser visto em um recém-nascido é um frênulo lingual quebrado. O frênulo pode ser rasgado quando um cuidador força agressivamente uma garrafa na boca de um bebê, ou atinge a boca do bebê com outro objeto. O frênulo normalmente não é rasgado durante a atividade normal, a menos que a criança caia com um objeto na boca. Um frênulo lingual rasgado deve aumentar o índice de suspeita de abuso (Figura 1).

Figura 1. Um frênulo rasgado. Cortesia: Dr. Anupama Tate.

Mais informações podem ser encontradas no guia de orientações da American Academy of Pediatrics (AAP) The Evaluation of Suspected Child Physical Abuse .

Medscape: O que pode ser uma dica ao clínico para possíveis abusos sexuais envolvendo a cavidade oral?

Dra. Fisher-Owens: Embora a cavidade bucal seja um local frequente de abuso sexual em crianças, sinais visíveis de machucados ou infecções sexualmente transmissíveis são raros. Em alguns casos, podemos ver sinais físicos de contato genital-oral forçado, como lesões na mucosa oral. Certas provas de lesão, como um frênulo lingual rasgado ou petéquias na junção dos palatos duro e macio, devem suscitar preocupação com o sexo oral forçado. Mais frequentemente, no entanto, a insinuação de abuso sexual surge em uma discussão, ou no comportamento de uma criança, e não por um sinal físico aberto.

O relatório fornece detalhes sobre o teste de infecções sexualmente transmissíveis. O tempo é crítico. A evidência é mais provável de produzir um resultado se coletada dentro de 24 horas de exposição para crianças pré-púberes ou dentro de 72 horas de exposição para adolescentes mais velhos.[3,4] Este tipo de coleta não pode ser feito em todos os lugares, por isso, quando se suspeitar de abuso sexual, o clínico deve entrar em contato com os serviços de proteção infantil para que a investigação posterior (por exemplo, exame forense e história) possa ocorrer em um ambiente onde eles estão habituados a realizar essas avaliações da maneira o mais oportuna possível. Mais informações sobre este tópico podem ser encontradas no guia da AAP The Evaluation of Children in the Primary Care Setting When Sexual Abuse is Suspected .

Medscape: Na seção sobre marcas de mordida, o relatório aborda não apenas a cavidade oral do abusado, mas também a do abusador. Como os clínicos devem avaliar as marcas de mordida?

Dra. Fisher-Owens: A lição mais importante para o clínico geral é conhecer a diferença quanto ao formato de uma mordida humana e uma mordida de animal. Os pais ou cuidadores podem explicar uma marca na pele como sendo de um animal, mas a forma de uma mordida de animal é bastante diferente da de uma mordida humana. O próximo ponto é tirar fotografias para documentar a marca da mordida. Finalmente, se a pele está realmente aberta, o clínico pode usar um cotonete na pele para obter o DNA da saliva (apropriadamente coletado, documentado e rotulado, mantendo a cadeia de custódia). Um odontologista forense pode ser capaz de fazer um molde da marca da mordida que pode ser usado para identificar o agressor (Figura 2).

Figura 2. Uma marca de mordida humana. Cortesia: Dr. Anupama Tate.

Aspectos dentários do tráfico de crianças

Medscape: Como o exame bucal e dentário fornece pistas sobre o tráfico sexual humano e infantil?

Dra. Fisher-Owens: Infelizmente, o tráfico de seres humanos está se tornando mais comum. Não temos números precisos, porém mais de 100 mil crianças anualmente são vítimas de prostituição, e a idade média dessas crianças é cerca de 12 anos. Parte do aumento é o resultado do trabalho de médicos que tiveram uma maior atenção sobre as crianças que correm maior risco de tráfico (crianças que passaram por cuidado adotivo, crianças sem-teto, com cuidadores temporários e as que foram encarceradas). No relatório clínico Child Sex Trafficking and Commercial Sexual Exploitation: Health Care Needs of Victims a AAP aborda esse tema em maior detalhe.

Os problemas dentários das crianças traficadas podem ser devidos à falta de cuidados dentários preventivos, a uma má nutrição, ao crescimento lento dos dentes e aos dentes mal formados, ou ao abuso físico. Crianças de qualquer idade também podem apresentar cáries dentárias, infecções e dentes quebrados ou faltantes. Em alguns casos, crianças traficadas são trazidas para o atendimento dentário para melhorar a aparência, o que é importante para o valor delas como indivíduos traficados.
Também é fundamental para os prestadores de cuidados de saúde estar conscientes de que este problema não se limita às mulheres; os homens também podem ser vítimas de tráfico de seres humanos.

Negligência dentária

Medscape: Quais as principais questões relacionadas à negligência dentária que você gostaria que os clínicos conhecessem? Isso é considerado uma forma de abuso, ou é uma falta de consciência?

Dra. Fisher-Owens: Muita negligência dentária vem da ignorância. As taxas de problemas dentários são maiores entre as pessoas com baixo status socioeconômico, ao ponto em que as famílias têm uma visão fatalista de que, é claro, perderão os dentes na idade adulta. É um fato triste que, todos os anos, crianças morrem por doenças dentárias quase completamente evitáveis. Um ponto importante que surgiu na última década é o fato de que a negligência dentária é mais do que a falta de cuidados dentários. Em vez disso, a negligência dentária ocorre depois que os pais foram educados sobre cuidados odontológicos apropriados e providos de recursos para acessar os cuidados, mas ainda assim não conseguem provê-los para os próprios filhos. Várias histórias foram notícias sobre pessoas que foram acusadas de negligência dentária, mas que alegaram que ninguém aceitava o seguro de saúde, ou que não tinham transporte para o dentista. Estas são algumas das barreiras que devem ser abordadas antes de fazer uma acusação de negligência dentária ou de denunciar a família aos serviços de proteção infantil.

No campo da saúde, particularmente em medicina, precisamos educar nossos colegas sobre a importância de prestar atenção à saúde dentária de uma criança e não apenas dizer: “Oh, é apenas uma dor de dente”, ou “É apenas um dente de leite, então não importa.” Se as crianças tiverem cáries nos dentes de leite, elas não só são mais propensas a ter cáries quando adultos, mas também são menos propensas a se formar no ensino médio ou a encontrar um emprego que pague bem como a alguém que tenha um conjunto completo de dentes saudáveis. Os problemas com os dentes que começam na infância podem ter efeitos em longo prazo. É por isso que estamos tentando adotar mais uma abordagem multiprofissional para ajudar a manter as crianças saudáveis.

Aspectos dentários do bullying

Medscape: Também novo neste relatório é a seção sobre bullying. O relatório explica que anormalidades orofaciais ou dentárias, incluindo má oclusão, podem expor a criança afetada ao bullying. Você pode discutir aspectos da boca e dentes que podem desempenhar um papel no bullying?

Dra. Fisher-Owens: Um terço das crianças no Ensino Fundamental foi intimidado ou intimidou outra pessoa. E é verdade que as crianças com certas anormalidades orofaciais, ou que têm problemas com o alinhamento dos dentes (mordida pequena ou mordida demais) ou outros problemas dentários, são mais passíveis de ser intimidadas. Ocorre um ciclo no qual as crianças vítimas de agressão são mais vulneráveis ao abuso e ao tráfico, o que é prejudicial à autoestima. Essas crianças são menos propensas a cuidar de si, o que, por sua vez, afeta negativamente os dentes.

No entanto, francamente, neste momento, todas as crianças devem ser rastreadas para bullying. Os clínicos precisam iniciar as conversas dizendo: “Estou descobrindo que muitos dos meus pacientes estão tendo problemas por serem intimidados”, ou “Muitos dos meus pacientes vêem outras crianças sendo intimidadas”. Isso pode tornar a criança mais confortável para falar sobre experiências com bullying. Muitas vezes eu perguntei a uma criança sobre o bullying, apenas para que ela respondesse afirmativamente, e os pais da criança não tinham ideia. Ser capaz de abrir essa discussão na clínica permite que ela seja aberta dentro da família também.
Eu também gostaria de lembrar aos profissionais de saúde a importância do papel deles, de serem líderes de pensamento em suas comunidades. As comunidades precisam ter profissionais de saúde falando sobre a importância dos programas anti-intimidação. Os profissionais de saúde podem influenciar a forma como as pessoas abordam o bullying nas escolas.

O papel dos dentistas

Medscape: O relatório enfatiza, já no início, que se destina não só a clínicos em ambientes médicos, mas também a profissionais de saúde bucal. O que você vê como o papel dos dentistas na identificação inicial de uma questão oral que pode estar relacionada a abuso ou negligência?

Dra. Fisher-Owens: Os prestadores de serviços odontológicos estão se movendo para se envolver com a criança como um todo, e esta é outra área com a qual queremos que os dentistas se envolvam. A equipe odontológica frequentemente gasta mais tempo com o paciente na cadeira do que uma equipe médica gasta com um paciente no consultório. Assim, a equipe odontológica poderá explorar como a criança está indo na escola, quem são os amigos dela e assim por diante, e talvez tente saber se algo mais está acontecendo na vida da criança. Algo que me surpreendeu no desenvolvimento do relatório foi descobrir que os cuidadores de crianças que estão sendo maltratadas são susceptíveis a trocar de médicos, mas eles tendem a ficar com o mesmo dentista. Então, embora cada novo profissional médico que vê o paciente não esteja ciente de lesões frequentes, por exemplo, o dentista pode estar em posição de detectar isso. É uma das razões pelas quais pensamos que é tão importante para os dentistas e suas equipes serem mais conscientes de possíveis abusos ou negligências.

Medscape: Os dentistas, como outros profissionais de saúde, têm um papel na denúncia de abuso e negligência?

Dr. Fisher-Owens: Todos os profissionais de saúde, sejam dentistas, médicos ou da enfermagem, são repórteres obrigatórios de abuso. Se eles têm alguma preocupação, são obrigados a denunciá-la aos serviços de proteção à criança. Em geral, os profissionais médicos para crianças estão mais acostumados a fazer esses relatórios quando têm uma preocupação, e não aguardam a certeza de abuso ou a espera de alguém para fazê-lo. Nós podemos ajudar nossos colegas dentistas a se tornarem mais confortáveis com esse processo. Não se trata de uma acusação; trata-se de preocupação em manter a criança segura e saudável. Fazer um relatório aos serviços de proteção infantil não requer treinamento específico. As pessoas que trabalham em serviços de proteção infantil fazem isso todos os dias e podem orientar os profissionais  através do processo.

Documentação e fotografia

Medscape: Com relação a qualquer uma dessas áreas de potencial abuso – físico, sexual, marcas de mordida – o que você recomenda em termos de documentação?

Dra. Fisher-Owens: Fotografar é muito útil porque os clínicos que estão observando essas lesões podem não entender completamente o que estão vendo. A fotografia, especialmente quando é feita com uma régua ou outro item para estabelecer escala, permite que aqueles que avaliem o caso mais tarde vejam o que o clínico viu. As contusões e as marcas de mordida desaparecem ao longo do tempo, então uma fotografia é muito útil.

Também é importante para os profissionais rotineiramente documentar achados que são normais, mas podem ser confundidos com provas de danos. Um excelente exemplo disso é a melanocitose dérmica (anteriormente denominada “manchas mongóis”), uma área de escurecimento da pele que se parece com um hematoma. Se ninguém documentou esta alteração dérmica encontrada no nascimento ou no primeiro exame de rotina da criança, mais tarde, alguém pode pensar que é uma evidência de abuso. É no melhor interesse da criança documentar achados normais que poderiam ser mal interpretados (Figura 3).

Figura 3. Melanocitose dérmica pode ser confundida com hematoma. Cortesia: Centro Médico da Universidade Americana de Beirut.

Medscape: O que mais você gostaria que os clínicos conhecessem sobre os aspectos orais e dentários do abuso e da negligência infantil?

Dra Fisher-Owens: Muitas vezes, essas crianças vão a um profissional médico com queixas somáticas problemas para dormir, dores de estômago , mas o clínico não encontra nada após o exame. Isso deve ser uma dica de que algo mais pode estar acontecendo na família ou na escola. As crianças que continuam aparecendo com essas queixas inespecíficas podem ser vítimas de bullying e ter medo de ir para a escola. Ou podem ser vítimas de abusos e pedem ajuda silenciosamente, pois não podem pedir diretamente. Ser sensível à solicitação silenciosa de ajuda, por uma criança, pode ser muito útil.

 

#Thrombolysis safe in #stroke patients with #dementia

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Stroke patients with dementia, who are treated with intravenous thrombolysis (IVT) are at no higher risk of brain haemorrhage or death than other patients receiving the same treatment.

That’s according to findings from a new study published in Neurology, which compared access to IVT for acute ischaemic stroke (AIS) and its outcomes in patients with and without dementia.

Scientists examined data from 1,356 patients with pre-existing dementia who had AIS between 2010 and 2014, and 6,755 matched patients without dementia. They found people under the age of 80 with dementia and stroke were not given IVT as often as patients with stroke but no dementia. However, dementia patients over 80 who suffered a stroke received thrombolysis as often as non-dementia patients with stroke.

Among patients receiving thrombolysis, there were no differences in symptomatic intracerebral haemorrhage or death, although patients with dementia had worse accommodation and functional outcomes at three months.

“Our study indicates that thrombolysis treatment is just as safe for dementia patients as for other patients with the same physical status and that the risk of treatment complications is no higher,” said Professor Maria Eriksdotter. “Thus, IVT treatment can be considered in stroke patients with dementia.”