Urología

#Afinal, para que serve a ressonância magnética de próstata?

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medico com laco azul

Afinal, para que serve a ressonância magnética de próstata?

Com a chegada do mês de novembro, as atenções se voltam para o câncer de próstata. O câncer de próstata é importante causa de morbidade e mortalidade no mundo todo, representando a segunda neoplasia mais frequente entre os homens no Brasil, atrás apenas do câncer de pele não-melanoma.

O avanço na qualidade dos métodos de imagem permite desde 1980 a avaliação complementar e não invasiva da próstata por meio da ressonância magnética (RM). O protocolo mais usualmente utilizado é o multiparamétrico e compreende a aquisição de sequências pesadas em T1, T2, difusão, o estudo dinâmico após a administração do meio de contraste paramagnético.

O estudo permite não somente a localização e avaliação anatômica e de nódulos suspeitos, mas também avalia invasão local e o comprometimento de estruturas regionais e a distância, abrangendo as principais cadeias linfonodais e permitindo o estadiamento local de forma mais eficaz do que outros métodos até o momento.

Trabalhos recentes ainda demonstraram que o uso da bobina endorretal, preconizada anteriormente e alvo de críticas e baixa aceitação pelos pacientes, não modifica significativamente a avaliação por RM da próstata e portanto já não é utilizada em muitos serviços.

A sociedade Europeia de Radiologia Urogenital (ESUR) desenvolveu em 2012 a primeira versão do sistema de padronização dos achados em RM de próstata conhecido como PI-RADS, que, de forma similar aos utilizados para outros órgãos (como BI_RADS de mama), classifica os achados indicando o melhor prosseguimento.

Em 2015, devido aos crescentes avanços e às limitações identificadas, foi lançada uma nova versão do PI-RADS, desenvolvida por um comitê formado pela ESUR, pelo Colégio Americano de Radiologia e pela Fundação AdMeTech.

A avaliação pelo médico radiologista abrange a identificação da alteração ou do nódulo em sequencias específicas. O volume da próstata e a avaliação das estruturas regionais também são incluídos no relatório. Outro uso mais recente e ainda pouco disponível no Brasil é a biópsia de próstata guiada por ecografia e RM, a qual é realizada através de um software que realiza a fusão dos dois estudos de forma dinâmica e permite ao médico obter amostras específicas, reduzindo a chance de falsos negativos.

As limitações da RM de próstata consistem, além das contraindicações formais ao método (marcapasso cardíaco, implante coclear, etc…) basicamente nas alterações após procedimentos recentes, como a biópsia transretal, que pode resultar em áreas de hemorragia que dificultam a avaliação acurada de nódulos; os processos inflamatórios que podem muitas vezes mimetizar ou obscurecer processos neoplásicos; e o custo e disponibilidade do exame que pode ser limitado conforme a região, principalmente em países em desenvolvimento.

*Artigo escrito em parceria com a médica Juliana Sitta

 

Referências:

  • PI-RADS, Prostate Imaging – Reporting and Data System. 2015 version 2. American College of Radiology.
  • Prostate Cancer: Multiparametric MR Imaging for Detection, localization, and Staging. Radiology: Volume 261: Number 1 – 2011.
  • Advancements in MR Imaging of the Prostate: From Diagnosis to Interventions. Radiographics: Volume 31, Issue 3 – 2011.
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#Testosterona em longo prazo melhora #funções urinária e sexual

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Liam Davenport

Homens com deficiência de testosterona que recebem tratamento de reposição deste hormônio em longo prazo experimentam melhoras nas funções urinária e sexual, bem como melhor qualidade de vida, de acordo com um estudo de registro. Além disso, os dados demonstram que o tratamento não aumenta o risco de eventos adversos.

Pesquisadores fizeram o acompanhamento de 656 homens com hipogonadismo por até 10 anos, e descobriram que aqueles que receberam terapia com testosterona até atingir níveis fisiológicos tiveram significativamente menos sintomas urinários e menor probabilidade de apresentar disfunção erétil, apesar do aumento nos volumes da próstata.

O estudo, que foi uma colaboração entre os pesquisadores da Boston University School of Medicine and Public Health e urologistas alemães, foi publicado on-line no Journal of Urology em 18 de julho.

Os resultados demonstram que a terapia com testosterona “é bem tolerada, com aprimoramento progressivo e sustentado nas funções urinária e sexual, e melhora geral na qualidade de vida”, afirmou em um comunicado à imprensa o autor principal Abdulmaged Traish, PhD, do Departamento de Urologia da Boston University School of Medicine, Boston, Massachusetts.

Apesar do temor de que o tratamento com testosterona possa aumentar o tamanho da próstata e levar à redução dos sintomas do trato urinário inferior, isso não foi observado no grupo de estudo.

O estudo de registro observacional, prospectivo e cumulativo incluiu homens que buscaram tratamento médico devido a sintomas urológicos. Os participantes, com média de idade de 60,72 anos, tinham no início níveis totais de testosterona de, em média, ≤ 12,1 nmol/L e sintomas de hipogonadismo.

Após um intervalo inicial de seis semanas, 360 homens receberam 1.000 mg de undecanoato de testosterona (TU) parenteral a cada 12 semanas por até 10 anos. Os 296 homens que optaram por não receber tratamento com testosterona serviram como controles para a análise. O acompanhamento médico dos dois grupos foi de oito anos.

A análise dos fatores iniciais identificaram diferenças significativas entre homens que receberam e que não receberam terapia com testosterona, em termos de idade média e índice de massa corporal, escores do International Index of Erectile Function and International Prostate Symptom Score (IPSS), volume da próstata, níveis de antígeno prostático específico, medicações concomitantes, e qualidade de vida na Aging Males’ Symptoms scale (AMS).

Para o controle destas diferenças, os pesquisadores realizaram uma correspondência de propensão, selecionando 82 pacientes de cada grupo, pareados por idade, circunferência da cintura e índice de massa corporal.

As únicas diferenças iniciais entre os grupos correspondentes foram no IPSS, com escores médios de 7,4 e 4,3 nos grupos tratado e não tratado, respectivamente, na AMS, com escores médios de 53,8 e 40,6 respectivamente, e no uso de inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (P < 0,0001 para todos).

Como esperado, o tratamento restaurou os níveis de testosterona para a faixa fisiológica no primeiro ano, e permaneceu nesse nível pelo restante do período de acompanhamento.

Homens tratados com testosterona apresentaram grandes reduções no IPSS, particularmente durante os dois primeiros anos, e os escores permaneceram estatisticamente significativos após ajuste em relação a muitos fatores de confusão (P < 0,0001).

A proporção de pacientes tratados que apresentaram sintomas leves, conforme definido pelo IPSS, aumentou de 50% para 100% ao longo do estudo, enquanto a proporção considerada com sintomas moderados diminuiu de 50% para 0%.

Em compensação, os participantes do controle experimentaram aumentos modestos nos escores do IPSS durante o período do estudo, com a proporção de pacientes na categoria de sintomas moderados aumentando de 8,5% para 39,0%.

Homens tratados com testosterona apresentaram reduções progressivas e significativas no volume vesical pós-miccional (P < 0,0001), que diminuíram em conformidade com as alterações nas taxas de IPSS, enquanto a média do volume vesical pós-miccional aumentou nos controles.

A equipe também descobriu que houve melhoras significativas na função erétil entre homens que receberam tratamento com testosterona (P < 0,0001), com a proporção de homens sem disfunção erétil aumentando de 17,1% para 74,4%. Os controles apresentaram uma redução não significativa na função erétil.

De forma semelhante ao IPSS, os escores da AMS diminuíram significativamente entre os homens tratados com testosterona (P < 0,0001), especialmente durante os primeiros dois anos, enquanto que os do grupo controle apresentaram um leve aumento.

O volume da próstata aumentou significativamente no grupo tratado com testosterona ao longo do período do estudo, de 31,4 ml para 33,2 ml (P < 0,0001), enquanto que permaneceu inalterado no grupo controle. Não houve efeito da terapia nos níveis de antígeno prostático específico.

Não houve maiores eventos adversos no grupo tratado com testosterona, em comparação com quatro mortes, oito acidentes vasculares cerebrais (AVCs) não fatais e oito infartos do miocárdio (IM) não fatais no grupo controle.

Ao considerar o equilíbrio entre o risco e os benefícios da terapia com testosterona, Traish afirmou ao Medscape que estudos anteriores ligando o tratamento a riscos cardiovasculares (CV) foram desacreditados, e diversos outros estudos demonstram que ela de fato protege contra eventos cardiovasculares.

Para ilustrar por que é pouco provável que haja uma ligação entre a terapia com testosterona e os riscos CV, ele apontou que os picos dos níveis de testosterona no corpo se apresentam entre 22 e 45 anos de idade. “Então, por que não estamos caindo mortos a toda hora por doenças cardiovasculares?”

Para Traish, o foco do risco de eventos cardiovasculares reflete uma oposição mais ampla ao uso de terapia com testosterona que é naturalmente cultural, não científica, e resulta de uma forma desinformada de machismo.

O pesquisador afirmou: “Ainda consideramos algumas coisas como tabus na nossa sociedade. É isso que é. Se riscássemos a palavra testosterona e chamássemos de qualquer outra coisa, as pessoas teriam menos problema com isso.”

“Mas o fato de que a palavra testosterona esteja presente, de uma cultura para outra, de uma época para outra, sempre tem que adquirir alguma forma de conotação negativa.”

Ele continuou: “Sou um cientista. Realmente não acredito nisso… se você analisar do ponto de vista fisiológico, de uma perspectiva puramente física, esta é realmente uma ferramenta bioquímica muito boa, que está, de certa forma, tentando manter nosso sistema limpo.

Traish não revelou conflitos de interesses relevantes. As revelações dos coautores estão listadas no artigo.
J Urol. Publicado on-line em 18 de julho de 2017. Resumo

#EAU issues #new guidelines on #upper urinary tract urothelial carcinoma

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The guidelines address the use of imaging in the diagnostic work-up, criteria for kidney-sparing surgery, and follow-up requirements.
The European Association of Urology (EAU) has published new guidelines on the diagnosis and management of upper urinary tract urothelial carcinoma (UTUC).
The guidelines recommend performing urinary cytology as part of the standard diagnostic workup. Cystoscopy should be performed to rule out concomitant bladder cancer, and CT urography is recommended for upper tract evaluation and staging.
Kidney-sparing management should be offered as primary treatment to patients with low-risk tumours and two functional kidneys, and to patients with a solitary kidney and/or impaired renal function, provided that it will not compromise oncological outcome. Laser is recommended for endoscopic treatment.
After radical nephroureterectomy, patients should be followed up for more than five years. For those with noninvasive tumour, cystoscopy/urinary cytology is recommended at three months, and then annually, with CT urography performed annually. For those with invasive tumour, cystoscopy/urinary cytology is recommended at three months, and then annually, but CT urography is recommended every six months for two years, and then annually.
After kidney-sparing management, urinary cytology and CT urography should be performed at three and six months, and then annually. Cystoscopy, ureteroscopy, and cytology in situ is advised at three and six months, and then every six months for two years, and then annually.

#Cambiar hábitos mediante la tecnología (I)

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Está fuera de discusión que los hábitos condicionan el estado de salud y la aparición de patologías. El estilo de vida que llevamos es el factor que en mayor medida determina nuestra condición vital (algunos estudios de ponderación le atribuyen un peso específico del 43%), seguido de la herencia genética (a la que se asigna un 27%), el medio ambiente o entorno en que se vive (un 19%) y el sistema sanitario (el 11% restante). Sean cuales sean las proporciones, lo que resulta evidente es que el organismo humano tiende a producir disfuncionalidades y patologías en la medida en que esté más o menos expuesto a factores que en el fondo dependen de comportamientos libres, como la alimentación, el ejercicio físico o hábitos como el consumo de alcohol o tabaco. Dentro de nuestro entorno occidental, las patologías que registran mayores tasas de morbi-mortalidad son también las que más directamente se pueden relacionar con hábitos inadecuados o directamente dañinos.
Seguramente nadie ignora las consecuencias probables de una vida sedentaria o una ingesta inadecuada, cuantitativa o cualitativamente desequilibrada. Pero a pesar de que el conocimiento y los consejos abundan, la parte de la población que hace de ellos un elemento de compromiso y motivación para evitar los riesgos es mínima. Por sí sola, la educación sanitaria parece insuficiente. Y es entonces cuando se plantean estrategias de cambios en los comportamientos que, actualmente, tienen mucho que ver con lo que pueden aportar las tecnologías de última generación.

El reto: generar cambios de comportamiento duraderos.

Hace ya bastantes años las autoridades sanitarias de un país centroamericano tuvieron la idea de incorporar determinados consejos de salud en los episodios de una muy seguida telenovela. En concreto, pretendían aumentar la conciencia en las mujeres sobre el cáncer de mama, y proponer una actitud de cuidado personal basada en la autoexploración. Hicieron que la protagonista de la serie hablara de ello, y contara dentro del guión la manera en la que realizar una exploración o detectar signos de sospecha. Y en efecto, la idea tuvo impacto. Mientras se emitieron los episodios aumentó muy significativamente el número de mujeres que consultaban sobre cáncer de mama en los servicios de salud comunitaria, y parecía haberse logrado un positivo efecto educador de la población susceptible. Pero posteriormente apareció un problema: cuando la telenovela terminó aquellos consejos dejaron de mantenerse en el recuerdo. No había servido de mucho porque el reto, auténticamente, era hacer duradera una determinada pauta de autocuidado.
Una reto parecido -la recurrencia en los efectos de una correcta actitud de cuidado de la salud- es lo que motivó la creación del proyecto Omada. Se trata de una plataforma digital que combina la tecnología actual con el conocimiento, más antiguo, de la ciencia del comportamiento humano, y se orienta a mejorar la prevención de la obesidad y los factores de riesgo que conducen hacia una patología cardiovascular o diabética. Omada es seguramente el modelo integral de la llamada “terapéutica digital” más evolucionado, y el que más éxito está teniendo en términos de aceptación por profesionales y pacientes y, por consiguiente, de mercado. Su origen está en los grupos vecinales de autoayuda de Estados Unidos a los que acudían personas con sobrepeso, buscando mediante la conversación la motivación necesaria para mejorar sus hábitos dietéticos. Los creadores de Omada pensaron que las plataformas digitales podrían servir para emular esos niveles de relación y motivación, y además se podrían integrar nuevas funciones como los consejos personalizados o la llevanza cuantitativa de los progresos. El usuario de Omada puede calcular mediante un cuestionario el riesgo para la salud que acarrea su estado actual, y a partir de ahí incorporarse en un programa motivacional de medio plazo según los objetivos que se haya trazado.
Una de las originalidades de Omada ha sido combinar el manejo on-line de las variables que afectan al paciente con la personalización de la ayuda que ofrece, a cargo de unos asesores personales llamados “Health Coach” (que no se corresponden con una profesión sanitaria específica).
Omada funciona, o al menos eso parece. Algunas compañías aseguradoras americanas lo han incorporado como una especie de “prescripción digital” para aquellos pacientes que puedan aprovecharlo para mejorar sus parámetros de riesgo cardiovascular o de diabetes tipo II, y con ello ahorrar futuros costes de tratamientos. La propia empresa se ha comprometido a evaluar, a la luz de la evidencia que vaya registrando, la efectividad y el coste-efectividad de su contribución a la mejora de los factores de riesgo y la morbilidad asociada.

Un número que define un estado de salud.

Otra de las ideas que se han puesto en marcha para motivar mejoras de hábitos de carácter duradero consiste en proporcionar al usuario de una aplicación un indicador que resuma su estado de salud, y proponerle acciones para que este número mejore poco a poco. Se trataría de que se habituaran a gestionar determinadas variables que, agregadas, pueden resultar dañinas o beneficiosas. Ésta es la orientación que tiene Dacadoo, una empresa suiza que acaba de recibir una inversión del gigante japonés de los servicios de internet Rakuten. Lo que hace Dacadoo es calcular una cifra entre 1 y 1000 (la escala es discrecional, y se denomina “Health Score”), que mejora si mejoran determinados hábitos como las horas de sueño, el ejercicio físico o la alimentación. La plataforma contienen funciones educativas para que sus usuarios puedan entender mejor sobre aquello que les beneficia o perjudica, y así orientar su comportamiento hacia decisiones saludables. Su uso se puede socializar, de manera que cualquier persona pueda compartir sus progresos con otros, organizar actividades conjuntas y generar estímulos y recompensas por la consecución de determinadas metas.
Dacadoo afirma que el sedentarismo es el nuevo tabaquismo, y que hay que establecer pautas saludables acordes con los condicionantes de la vida urbana. Una de sus líneas de actividad se orienta a las compañías de seguros de vida y salud, que pueden ofrecer descuentos y ventajas a aquellos clientes que mediante este instrumento se comprometan con la mejora en sus condiciones vitales.

5 links para saber más.

Omada Health: Becoming a Gold Standard for Digital Health Interventions https://digit.hbs.org/submission/omada-health-becoming-a-gold-standard-for-digital-health-interventions/

#La #depresión posvacacional no es una enfermedad

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Es solo un problema adaptativo.

Es solo un problema adaptativo.

Tras las vacaciones, se habla constantemente en los informativos y en los noticiarios sobre el término “síndrome o depresión postvacacional”. Retomar el trabajo y la rutina y dejar atrás un periodo ocioso largo no es sencillo, pero realmente no existe clínicamente como una depresión: es un problema adaptativo que puede generar cansancio, problemas de sueño, tristeza, irritabilidad o falta de concentración.

El mal llamado “síndrome o depresión posvacacional” es un malestar transitorio que no dura más de dos semanas. La depresión clínica, en cambio, consiste en un estado de ánimo depresivo persistente y una pérdida de interés en la capacidad para experimentar placer, que cursa con síntomas como pérdida o aumento de peso, insomnio o hipersomnia, fatiga, sentimientos de inutilidad o culpa excesivos o inapropiados y pensamientos recurrentes de muerte.

Diana Hernando, psicóloga clínica del Servicio de Psiquiatría y Psicología Clínica de HM Hospitales, declara que “se trata de un proceso de adaptación normal, pues el regreso supone retomar las actividades de la vida cotidiana que habían sido suspendidas”. “Lo que sucede es que en la sociedad actual hay una tendencia a la patologización y medicalización de situaciones normales de la vida, lo que conlleva una merma de la capacidad de tolerancia del malestar y una reducción del aprendizaje de estrategias para afrontar situaciones difíciles”, puntualiza.

Con el fin de evitar el estrés que produce en algunos casos el regreso de las vacaciones, la experta recomienda regresar unos días antes, incorporar de forma progresiva rutinas habituales de sueño y alimentación, ordenar la agenda y entender que el malestar es algo transitorio.

#Una nueva clase de #antibióticos podría ser eficaz en el tratamiento contra la #gonorrea (Antimicrob Agents Chemother)

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La amenaza inminente de enfermedades infecciosas resistentes a los antibióticos no tratables es un problema mundial.

Investigadores del Imperial College London y de la London School of Hygiene & Tropical Medicine (Reino Unido) han descubierto una nueva clase de antibióticos que, probados en laboratorio, se cree que podrían ser eficaces en el tratamiento contra la gonorrea.

En concreto, los investigadores, cuyo trabajo ha sido publicado en “Antimicrobial Agents and Chemotherapy”, probaron 149 muestras de la bacteria ‘N. gonorrhoeae’ de pacientes hospitalizados con infecciones en la garganta, la uretra, el cuello uterino y el recto. De esta forma, encontraron que, a dosis muy bajas (0,125 mg/l), el antibiótico closthioamide era eficaz en 146 de 149 muestras tomadas de los pacientes.

“La amenaza inminente de enfermedades infecciosas resistentes a los antibióticos no tratables, incluida la gonorrea, es un problema mundial, para el que necesitamos urgentemente nuevos antibióticos”, ha recordado el autor principal del Departamento Imperial de Ciencias de la Vida, John Heap.

Asimismo, la autora principal de la London School of Hygiene & Tropical Medicine, Victoria Miari, ha añadido que, con ninguna vacuna eficaz disponible, los nuevos antibióticos son “urgentemente” necesarios para hacer frente a esta infección que, sin tratamiento, puede tener consecuencias muy graves.

Aunque todavía no se ha probado en animales y seres humanos, los investigadores dicen que el antibiótico podría ser un nuevo paso en la lucha contra la enfermedad. Ahora, van a continuar el estudio en el laboratorio para evaluar aún más la seguridad y la eficacia del antibiótico.

12 #emergências urológicas que você precisa conhecer

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Josh Palka 

Slides 1

A imagem da esquerda mostra uma torção testicular em um homem de 17 anos que se apresentou com uma história de 72 horas de dor escrotal. Observe o edema e a elevação do testículo esquerdo com posicionamento transverso anormal. A imagem da direita é uma fotografia intraoperatória obtida após a distorção em um outro paciente.

Médicos em qualquer contexto, mas especialmente no pronto-socorro (PS), podem encontrar condições urológicas graves que requerem diagnóstico urgente e tratamento precoce para evitar complicações graves ou que ameacem a vida. Revise os pontos principais sobre diagnóstico e tratamento de 12 emergências urológicas.

Slides 2

Essas imagens mostram duas visões do pênis de um paciente com parafimose, na qual o prepúcio comprime/estrangula a glande.

Parafimose

A parafimose se dá quando o prepúcio do paciente é retraído para atrás da glande, e não é possível colocá-lo de volta na posição ortotópica.[1,2] Como mostrado nas imagens acima, o prepúcio retraído se torna edemaciado, causando uma distensão patognomônica com aspecto de bexiga por trás da glande, particularmente se o prepúcio for retraído por um período prolongado.

O diagnóstico de parafimose pode ser difícil em pacientes idosos ou com demência, que podem ser incapazes de perceber a dor que ocorre nessa condição.[1] Se o prepúcio não for reduzido, aumenta o risco de necrose peniana.

Imagens: cortesia Konan PG, Vodi CC, Dekou AH, Fofana A, Gowe EE, Manzan K. BMC Urol. 2015;15:112. [Acesso livre] PMID: 26572222, PMCID: PMC4647508.

Slides 3

O primeiro passo para reduzir uma parafimose é remover o edema associado.[1,2] Isso pode ser obtido por meio de uma pressão firme comprimindo a glande (de distal para proximal). Se o paciente não puder tolerar a dor, podem ser fornecidos analgésicos orais (VO) ou intravenosos (IV), ou pode ser realizado um bloqueio peniano.

Uma vez que o edema diminui, posicione os dois polegares sobre a glande (na posição 1 na imagem à esquerda), com o segundo e terceiro dedos atrás do prepúcio retraído (na posição 2).[1,2] Então, aplique força com os polegares enquanto realiza a retração concomitante com o segundo e terceiro dedos para reduzir o prepúcio. O uso de gaze pode evitar um deslizamento.

Diagrama: cortesia Josh Palka (esquerda); fotografia de parafimose com quatro dias de duração em um paciente diabético de 45 anos, da Wikimedia Commons/Drvgaikwad (direita).

Slides 4

Se com a técnica manual descrita no slide prévio não houver sucesso na redução do prepúcio, uma intervenção cirúrgica adicional, incluindo a realização de uma fenda dorsal, pode ser necessária.[1,2] Caso ocorra lesão da derme durante a redução do prepúcio, ou se o paciente for imunocomprometido, diabético, ou usuário pesado de álcool, pode haver maior risco de infecção e, potencialmente, de gangrena de Fournier, uma infecção gangrenosa da genitália rapidamente progressiva e potencialmente fatal.[1] Observação atenta deve ser considerada nesses pacientes.

Para mais informações sobre parafimose e fimose veja os artigos do Medscape Drugs & Diseases Fimose e parafimose, Procedimentos de redução da parafimose (fotografias com passo a passo e vídeo de redução manual), e Fenda dorsal do prepúcio.

Adaptado de imagem cortesia de Medscape/Sam Shlomo Spaeth.

Slides 5

Priapismo

A American Urological Association (AUA) define priapismo como “uma ereção peniana persistente que continua por horas após o estímulo sexual, ou não está relacionada a ele” e que dura mais de quatro horas.[3] Existem muitos fatores predisponentes para o priapismo, mas a maioria é idiopática ou relacionada a medicamentos (injeções intracavernosas, trazadona, cocaína), ou envolve pacientes com doença falciforme ou malignidades hematológicas. Os objetivos do tratamento do priapismo são a detumescência, a preservação da função erétil e a prevenção de eventos futuros.[3]

Existem dois tipos de priapismo. O priapismo isquêmico (baixo fluxo) é mais comum, e envolve a redução ou a falta de fluxo sanguíneo cavernoso e gasometria de sangue cavernoso anormal. O priapismo não isquêmico (alto fluxo) consiste de uma falta de regulação do fluxo arterial cavernoso.[3,4] O priapismo isquêmico se apresenta com um corpo peniano rígido e doloroso, mas uma glande macia e esponjosa, enquanto o tipo não isquêmico pode ser assintomático, sendo geralmente precedido por trauma, podendo se resolver espontaneamente, e não requerendo tratamento urgente.[3,4]

Se a avaliação e o tratamento precoces do priapismo isquêmico se derem dentro de 24 horas, até 50% dos pacientes podem evoluir com disfunção erétil.[5,6] No entanto, se o priapismo persistir por mais de 24 horas, de 50% a 90% dos pacientes desenvolvem disfunção erétil. Já com duração maior que 36 horas, a taxa de disfunção erétil é de quase 100%.[5]

Adaptado de imagem cortesia de Medscape.

Slides 6

O primeiro estágio do tratamento do priapismo isquêmico é aspiração e irrigação corporal. O sangue deve ser aspirado do corpo do pênis com uma agulha 18G ou 19G inserida nas posições de 3 e 9 horas. Salina estéril pode ajudar a diluir o sangue e coágulos. Se esse procedimento não for eficiente, pode ser usada a injeção intracavernosa de fenilefrina, diluída a uma concentração de 100 a 500 mcg/ml.[3] Injete 1,0 ml da solução a cada 3-5 minutos até alcançar a detumescência. Se o priapismo persistir, um shunt cirúrgico distal deve ser colocado.[3]

Tenha cautela ao injetar a fenilefrina, incluindo o monitoramento da pressão arterial e pulso do paciente, particularmente em indivíduos com doença cardiovascular (use monitoramento eletrocardiográfico). Evite injeções de fenilefrina em pacientes com pressão arterial mal controlada ou naqueles em uso de inibidores de monoamino oxidase.

 

Imagem: cortesia Medscape.

Slides 7

Essa imagem traz uma fratura peniana em um homem de 32 anos. Observe o edema, a equimose e o desvio do pênis (deformidade “em forma de berinjela”).

Trauma peniano

Fraturas penianas

Fraturas penianas acontecem quando o corpo cavernoso é rompido de forma traumática, comumente durante atividade sexual vigorosa, devido ao deslizamento do pênis e choque contra o períneo ou osso púbico do parceiro.[7,8] Pacientes geralmente relatam um “estalo” audível, dor e detumescência imediata (devido ao rompimento da túnica albugínea).

Em aproximadamente 10% a 20% dos casos de fratura peniana, ocorre ruptura concomitante da uretra.[7,8] Se houver sangramento evidente pelo meato, dificuldade de micção ou hematúria macroscópica, deve ser considerada lesão uretral concomitante.

Imagem: Ozcan S, Akpinar E. Cases J. 2009;2:8065. [Acesso livre] PMID: 19830047, PMCID: PMC2740298.

Slides 8

Essa imagem é outro exemplo de deformidade em forma de berinjela em um paciente com fratura peniana.

Fraturas penianas frequentemente se manifestam como uma “deformidade em forma de berinjela”, na qual um hematoma se forma entre a pele e a túnica albugínea.[7,8] Se o diagnóstico é incerto, exames de ultrassonografia ou ressonância nuclear magnética (RNM) peniana podem ser realizados para descartar fratura peniana.

Exploração cirúrgica imediata e reparo do corpo cavernoso rompido reduzem a curvatura peniana, melhoram o tempo de recuperação e diminuem a morbidade (por exemplo, ereção dolorosa ou disfunção erétil).[7,8]

Imagem: cortesia Medscape.

Slides 9

Essa fotografia intraoperatória demonstra uma amputação peniana no estágio inicial de reimplantação.

Amputação peniana

A amputação peniana, na qual o pênis é parcialmente ou totalmente cortado, ocorre geralmente devido a automutilação.[8,9] Entre 65% e 87% dos pacientes com amputação peniana apresentam psicose aguda.[8]

Devem ser feitas tentativas de localizar, limpar e preservar a porção removida com técnicas “sacos duplos”.[8,9] Irrigue a porção amputada com solução salina, envolva em gaze umedecida em salina e sele em um saco plástico estéril. Coloque o saco em um segundo saco externo com gelo. Esse sistema de sacos duplos é usado para prevenir lesão hipotérmica da porção amputada por contato direto com gelo.[8,9]

Imagem: cortesia Medscape.

Slides 10

Essa imagem intraoperatória mostra a reimplantação após amputação peniana no mesmo paciente discutido no slide prévio.

O tratamento preferencial de amputações penianas é encaminhar o paciente para um centro com capacidade para microcirurgia, se possível.[8-10] O reparo microvascular da artéria, veia e nervo dorsal pode levar a até 80% de recuperação da sensibilidade peniana, com permanência da função erétil em até 50% dos pacientes.[8]

O reparo macrovascular pode ser realizado se a microcirurgia não estiver disponível; no entanto, a sensibilidade peniana após o procedimento varia de nenhuma a 10%, com resultados para função erétil semelhantes aos alcançados com reparo microvascular.[8]

 

Imagem: cortesia Medscape.

Slides 11

Essa fotografia foi obtida após um debridamento cirúrgico agressivo de inserção de colostomia em um paciente com 48 anos com adenocarcinoma retal extenso que se apresentou como gangrena de Fournier.

Gangrena de Fournier

A gangrena de Fournier é uma fasciíte necrotizante infecciosa das regiões perineal, genital ou perianal.[11] Essa infecção polimicrobiana é causada por Escherichia coli, espécies de Bacterioides, Streptococcus pyogenes, e Staphylococcus aureus, bem como outros patógenos. Pacientes particularmente suscetíveis incluem aqueles com diabetes, alcoolismo ou outras condições com imunocomprometimento.[11]

Um marcador da gangrena de Fournier é a rápida progressão de celulite para fasciíte necrotizante, que pode se espalhar por planos fasciais,[11] como mostrado nas imagens acima.

Imagem: Moslemi MK, Sadighi Gilani MA, Moslemi AA, Arabshahi A. Cases J. 2009; 2:9126. [Acesso livre] PMID: 20062653, PMCID: PMC2803933.

Slides 12

Essas imagens foram obtidas de um paciente diabético com gangrena de Fournier. Ele apresentou escroto edemaciado e enfisematoso com crepitações cutâneas e um pequeno círculo de necrose. A imagem à esquerda mostra os testículos após debridamento cirúrgico do escroto. A imagem à direita revela a ferida no momento da alta do paciente.

Em geral, pacientes com gangrena de Fournier apresentam infecção da região genital e dor que é desproporcional ao exame físico.[11,12] Adicionalmente, uma tonalidade acinzentada dos tecidos, odor fétido e crepitação palpável podem ser observados na avaliação, significando ar nos tecidos.

O tratamento inclui a administração de antibióticos de amplo espectro e debridamento cirúrgico agressivo do tecido necrótico.[11,12] A maioria dos casos requer uma segunda ou terceira abordagem dentro de 24-48 horas depois do debridamento inicial. Apesar do tratamento agressivo moderno, a mortalidade associada a essa condição permanece entre 15% e 50%.[13-14]

 

Imagens: Pastore AL, Palieschi G, Ripoli A, et al. J Med Case Rep. 2013;7:1. [Acesso livre] PMID: 23286211, PMCID: PMC3572430

Slides 13

Essa uretrografia retrógrada revela ruptura completa da uretra em um paciente vítima de trauma.

Lesões uretrais

Lesões uretrais envolvem rompimento parcial ou completo da uretra e são categorizadas como anterior ou posterior, com a última quase sempre ocorrendo no contexto de fraturas traumáticas da pelve.[15] Médicos devem suspeitar de lesão uretral em pacientes vítimas de trauma que apresentam sangue no meato uretral, hematoma genital/perineal, fratura peniana, lesão peniana penetrante, próstata elevada no exame retal digital, fratura pélvica, incapacidade de urinar, e/ou bexiga distendida.

Antes da inserção de uma sonda vesical em pacientes com os cenários acima, realize uma uretrografia retrógada com o uso de um cateter de Foley de 12 French inserido em aproximadamente 1 cm na uretra, com 1 ml de salina no balão e instilação de 20ml de contraste.[15]

Imagem: cortesia Medscape.

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Um paciente de 42 anos apresentou uma fratura peniana com ruptura uretral que foi reparada. A imagem pré-operatória à esquerda mostra edema e desvio do pênis. A imagem intraoperatória à direita revela uma fenda cavernosa à direita e ruptura uretral (uma sonda de Foley está posicionada na uretra).

O objetivo da terapia em pacientes com lesão uretral é drenagem da urina, seja com inserção de cateter suprapúbico ou, em centros com urologistas experientes em reparo uretral, alinhamento primário em pacientes hemodinamicamente estáveis.[15] Por no mínimo um ano após a lesão, o paciente precisa ser monitorado quanto a complicações como estenose uretral ou incontinência urinária.

Lesões penetrantes na uretra por uma arma de baixa velocidade (por exemplo, faca, armas manuais) são geralmente tratadas com reparo primário sem debridamento extenso.[8] Lesões uretrais por armas de alta velocidade (por exemplo, rifle de assalto) com lesão explosiva devem ser tratadas com drenagem urinária por inserção de cateter suprapúbico. O reparo uretral deve ser adiado pelo potencial de que a explosão cause lesão tardia na uretra, assim como para evitar complicações como hemorragia, disfunção erétil e incontinência.[8,16]

 

Imagens: Boncher NA, Vricella GJ, Jankowski JT, Ponsky LE, Cherullo EE. Case Rep Med. 2010;2010:791948. [Acesso Livre] PMID: 21076536, PMCID: PMC2975082.

Slides 15

As ultrassonografias com Doppler em escala de cinza (esquerda) e colorida (direita) são uma comparação entre um testículo normal (linha superior) e um testículo com torção (linha inferior). Linha superior, testículo normal: o testículo tem ecotextura e contorno testicular homogêneos (imagens da direita e esquerda) e um bom sinal de fluxo sanguíneo intratesticular (imagem à direita). Linha inferior, testículo com torção: O testículo está edemaciado e torcido, com uma ecotextura heterogênea (imagens da direita e esquerda); não há sinal de fluxo sanguíneo no testículo com torção (imagem à direita).

Emergências testiculares

Torção testicular

A torção testicular é uma emergência cirúrgica, requerendo pronta intervenção dentro de seis horas da apresentação dos sintomas para evitar perda da viabilidade testicular.[17] Estima-se que essa condição afete cerca de 3,8 por cada 100.000 homens com menos de 18 anos nos EUA, com 80% dos pacientes apresentando torções bilaterais. Cerca de 42% das torções testiculares resultam em orquiectomia;[17] assim, a rápida avaliação e o tratamento são críticos. O diagnóstico de torção testicular é feito clinicamente, embora a ultrassonografia escrotal com Doppler possa ser diagnóstica. Não realize exames de imagem se isso for atrasar a exploração cirúrgica.

Se a torção for confirmada no intraoperatório e o testículo estiver viável, deve ser realizada uma orquipexia bilateral.[17] Um testículo não viável deve ser submetido a orquiectomia ipsilateral e orquiopexia contralateral. Se uma sala de cirurgia não estiver disponível imediatamente, a distorção manual pode ser tentada no PS com rotação externa do testículo (técnica “abrindo um livro”). No entanto, a exploração cirúrgica precisa ser realizada o mais breve possível.[17]

Imagens: Sun Z, Xie M, Xiang F, et al. PLoS One. 2015;10(9):e0138523. [Acesso livre] PMID: 26382244, PMCID: PMC4575189.

Slides 16

Essa ultrassonografia de escroto pertence a um jovem de 13 anos que procurou o pronto-socorro com apresentação aguda de dor no testículo esquerdo que o despertou e foi imediatamente acompanhada de náuseas e vômitos.

Ao exame, o paciente não tinha reflexo cremastérico, e o testículo esquerdo estava em posição anormal. A ultrassonografia com Doppler do escroto (imagem) no PS revelou ausência de fluxo no testículo esquerdo. O paciente foi levado emergencialmente para o centro cirúrgico onde uma torção de 720° foi identificada e desfeita, seguida de orquiopexia bilateral. Ele evoluiu bem no pós-operatório.

Imagem: cortesia Josh Palka.

Slides 17

A ultrassonografia escrotal à esquerda mostra um testículo normal. A ultrassonografia escrotal à direita revela um testículo fraturado com lesão da túnica albugínea, assim como dos conteúdos testiculares envoltos pela túnica vaginal.

Ruptura testicular

A ruptura testicular ocorre quando uma lesão causa uma ruptura da túnica albugínea.[8] Cerca de 75% das lesões testiculares são bruscas; a ruptura testicular deve ser considerada em todos os casos de lesões bruscas da virilha, pois os sinais externos de equimose e edema não se correlacionam bem com a lesão real.[8] Em casos duvidosos, realizar ultrassonografia testicular para excluir ruptura.

Imagem: cortesia Medscape.

Slides 18

Essas ultrassonografias foram obtidas de um paciente de 20 anos de idade com história de um dia de aumento doloroso do hemiescroto direito após trauma escrotal à direita que ocorreu enquanto ele jogava futebol. Imagem A: a ultrassonografia longitudinal mostra um contorno testicular indistinto (setas), um hematoma agudo intratesticular hiperecóico (H), e uma hematocele (asterisco). Imagem B: a ultrassonografia com Doppler colorido revela ausência de vascularização no hematoma intratesticular (H).

A exploração cirúrgica imediata com reparo da túnica albugínea é vital. As taxas de salvamento do testículo excedem 90% quando a exploração e o reparo ocorrem em até três dias da lesão.[8] Em contraste, o tratamento não cirúrgico frequentemente complica com infecção, e eventual orquiectomia – em taxas de três a oito vezes maiores que a intervenção cirúrgica.[8]

 

Imagens: Thinyu S, Muttarak M. Biomed Imaging Interv J. 2009;5(1):e2. [Acesso livre] PMID: 21611024, PMCID: PMC3097754.

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Essa tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve com contraste em um homem de 67 anos, pedestre, vítima de um acidente automobilístico, é uma de várias imagens obtidas quando ele chegou ao PS. Além de outros politraumatismos, essa imagem revela uma laceração renal grau IV, com penetração através do sistema coletor, e extravasamento ativo de contraste da região posterior do rim direito.

Lesão renal

O rim é o órgão do sistema genitourinário mais comumente lesado no trauma, predominantemente no trauma contuso (como ocorreu com o paciente descrito acima).[15] Hematúria pode ou não estar presente; no entanto, se presente, a gravidade dela não se correlaciona com a gravidade da lesão renal.

Em pacientes hemodinamicamente estáveis, a imagem preferencial é a TC de abdome e pelve com contraste VO e IV. Se o paciente necessitar de intervenção cirúrgica emergencial por outras lesões abdominais, uma pielografia IV obtida em centro cirúrgico é preferível, na qual um bolus de 2ml/kg de contraste IV é administrado, e uma imagem é obtida em 10 minutos.

Imagem: cortesia Josh Palka.

Slides 20

O paciente discutido no slide prévio desenvolveu um sangramento tardio e foi submetido a angiografia com embolização seletiva, como observado nessa imagem. Após o procedimento, não ocorreram novas complicações relacionadas ao trauma.

As lacerações renais são graduadas de 1, menos grave, a 5, mais grave. A American Association for the Surgery of Trauma (AAST) fornece uma tabela com a escala de lesão renal em: http://www.aast.org/library/traumatools/injuryscoringscales.aspx#kidney

A exploração cirúrgica deve ser imediata diante de lacerações renais grau V, um hematoma retroperitoneal em expansão ou pulsátil, ou uma hemorragia ameaçadora à vida de provável origem renal.[15,18] Lesões renais grau I-II podem ser monitoradas, enquanto aquelas classificadas como grau III-IV podem ser observadas se não houver outras lesões intraperitoniais.[18] Quase 20% das lesões grau III e IV podem evoluir para sangramento tardio, que é tratado por embolização angiográfica.

 

Imagem: cortesia Josh Palka.

Slides 21

Uma mulher de 74 anos consultou por apresentação aguda de dor em flanco direito, febre (40,8°C) e taquicardia. Resultados laboratoriais incluíram um nível de ácido lático de 7,8 mg/dl e 10-20 leucócitos por campo na urina com nitrito positivo. Uma TC de abdome e pelve sem contraste mostrou um cálculo obstrutivo de 6 mm no ureter direito (seta). A paciente foi submetida a descompressão de emergência com inserção de stent ureteral.

Cálculos ureterais obstrutivos

Em geral, a maioria dos cálculos são eliminados espontaneamente e não requerem intervenção.[19] No entanto, cálculos que causam obstrução renal podem resultar em dano irreversível ao rim se não tratados prontamente, particularmente no contexto de infecção.

As diretrizes conjuntas da AUS e da Endourological Society indicam que a presença de um cálculo obstrutivo em ureter e a suspeita de infecção requerem drenagem urgente do sistema coletor com uso de nefrostomia ou stent ureteral.[19] Além disso, o tratamento definitivo do cálculo deve ser adiado até que a terapia antimicrobiana esteja completa com resolução da sepse.

Imagem: cortesia Josh Palka.

Slides 22

Um homem de 70 anos com rim único devido a nefrectomia prévia por carcinoma de células renais se apresentou com queixa de surgimento agudo de dor em flanco direito. Uma TC de abdome e pelve sem contraste revelou um cálculo de 5 mm no ureter proximal direito (seta).

Em pacientes com rim único e cálculo obstrutivo é imperativo a realização de descompressão de emergência com inserção de um stent ureteral retrógrado ou tubo de nefrostomia percutânea, para evitar dano na unidade renal remanescente.[19]

 

Imagem: cortesia Josh Palka.

Slides 23

Essa imagem sagital foi obtida em um paciente com bexiga distendida que esteve envolvido em um acidente de trânsito. É possível observar extravasamento do meio de contraste da bexiga.

Lesão de bexiga

Lesões de bexiga geralmente ocorrem no contexto de trauma com fraturas pélvicas associadas (mais comum) ou de trauma contundente no abdome inferior quando a bexiga está distendida, como em acidentes automobilísticos quando o paciente está utilizando cinto de segurança.[15,20] As lesões de bexiga se manifestam como contusões, lesões extraperitoniais (60%), lesões intraperitoniais (30%), ou lesões mistas extraperitoniais e intraperitoniais (≤10%).[15,20] Apresentações comuns de lesão de bexiga incluem hematúria macroscópica, desconforto, dolorimento ou hematoma suprapúbico, e/ou incapacidade de urinar.[20]

O diagnóstico e o tratamento tardio de lesões de bexiga pode levar a ascite, íleo paralítico e ao aumento dos níveis séricos de ureia e creatinina. A imagem padrão para lesão de bexiga é uma cistografia retrógrada por radiografia simples ou TC, na qual a bexiga é preenchida com 300-350ml de contraste, e imagens pré e pós drenagem são obtidas.[15,20]

Imagem: cortesia Josh Palka.

Slides 24

Essas imagens foram obtidas de um homem de 56 anos que tentou suicídio golpeando o próprio abdome com uma agulha de costura de 15 cm. Imagem à esquerda: A radiografia revela a agulha se projetando na área da bexiga. Imagens à direita: Uma TC (alto) e cistografia (baixo) mostram ruptura da cúpula vesical. Extravasamento do meio de contraste e efusão peritoneal podem ser observadas; existe lesão potencial no ureter esquerdo na pelve.

Lesões intraperitoneais e/ou penetrantes requerem exploração cirúrgica e reparo em duas ou três camadas.[8,20] Lesões extraperitoneais podem ser tratadas de forma conservadora com uso de sonda de Foley – desde que não haja indicação de lesão do colo da bexiga, lesões vaginais/retais, presença de fragmentos ósseos dentro da bexiga ou presos na parede dela, e se a sonda estiver drenando adequadamente.[8,20]

Uma cistografia após duas ou três semanas da lesão ou da cirurgia deve ser obtida para avaliação da cicatrização e de extravasamento.[8] Se não for observado extravasamento e a cicatrização radiográfica for confirmada, a sonda de Foley ou cateter suprapúbico é removido. Se houver extravasamento, a imagem deve ser repetida semanalmente até que não seja identificado extravasamento.

 

Imagens: Kharbach Y, Tenkorang S, Ahsaini M, et al. J Med Case Rep. 2014;8:391. [Acesso livre] PMID: 25427575, PMCID: PMC4289258.

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Essas imagens de TC do mesmo paciente mostram um abscesso prostático causando retenção urinária.

Retenção urinária aguda

A retenção urinária aguda é uma das condições mais frequentemente encontradas por urologistas. Os pacientes tipicamente se apresentam com dor suprapúbica grave ou dor abdominal baixa. O tratamento de emergência envolve primeiramente a descompressão e a drenagem da bexiga com cateterização uretral ou suprapúbica, e então tratamento da causa subjacente.[8,21,22] Se não tratada, podem surgir piora da função renal, infecção, disfunção vesical e insuficiência renal.[8,21,22]

Causas comuns de retenção urinária aguda incluem obstrução devido a hiperplasia prostática benigna (mais comum[22]) ou massas pélvicas e urogenitais; trauma uretral iatrogênico em tentativa de inserção de sonda de Foley ou cirurgia recente; medicamentos seletivos (por exemplo, anti-histamínicos, sedativos); estenoses uretrais e condições neurológicas, dentre outras.[8,21,22]

Imagens: Wikimedia Commons/Dr. James Heilman.

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Ocasionalmente, não é possível inserir uma sonda de Foley, como em alguns pacientes com hiperplasia prostática benigna. Uma opção alternativa é tentar a cateterização com um cateter Coudé (imagem à esquerda).[23] A ponta curva/angulada do cateter de Coudé permite que ele passe por angulações anatômicas causadas por uma próstata aumentada. Oriente a via do balão no mesmo plano da ponta angulada;[23] isso permite ao clínico saber que, se a via do balão está para cima, a ponta também está para cima dentro do corpo.

Se a colocação de Foley ou Coudé não for possível, pode ser necessária uma cistoscopia para posicionamento da sonda, ou a inserção de um cateter suprapúbico (direita).

 

Imagens: cortesia Josh Palka (esquerda) e Wikimedia Commons/Dr. James Heilman (direita).


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