Urología

#Una nueva clase de #antibióticos podría ser eficaz en el tratamiento contra la #gonorrea (Antimicrob Agents Chemother)

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La amenaza inminente de enfermedades infecciosas resistentes a los antibióticos no tratables es un problema mundial.

Investigadores del Imperial College London y de la London School of Hygiene & Tropical Medicine (Reino Unido) han descubierto una nueva clase de antibióticos que, probados en laboratorio, se cree que podrían ser eficaces en el tratamiento contra la gonorrea.

En concreto, los investigadores, cuyo trabajo ha sido publicado en “Antimicrobial Agents and Chemotherapy”, probaron 149 muestras de la bacteria ‘N. gonorrhoeae’ de pacientes hospitalizados con infecciones en la garganta, la uretra, el cuello uterino y el recto. De esta forma, encontraron que, a dosis muy bajas (0,125 mg/l), el antibiótico closthioamide era eficaz en 146 de 149 muestras tomadas de los pacientes.

“La amenaza inminente de enfermedades infecciosas resistentes a los antibióticos no tratables, incluida la gonorrea, es un problema mundial, para el que necesitamos urgentemente nuevos antibióticos”, ha recordado el autor principal del Departamento Imperial de Ciencias de la Vida, John Heap.

Asimismo, la autora principal de la London School of Hygiene & Tropical Medicine, Victoria Miari, ha añadido que, con ninguna vacuna eficaz disponible, los nuevos antibióticos son “urgentemente” necesarios para hacer frente a esta infección que, sin tratamiento, puede tener consecuencias muy graves.

Aunque todavía no se ha probado en animales y seres humanos, los investigadores dicen que el antibiótico podría ser un nuevo paso en la lucha contra la enfermedad. Ahora, van a continuar el estudio en el laboratorio para evaluar aún más la seguridad y la eficacia del antibiótico.

12 #emergências urológicas que você precisa conhecer

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Josh Palka 

Slides 1

A imagem da esquerda mostra uma torção testicular em um homem de 17 anos que se apresentou com uma história de 72 horas de dor escrotal. Observe o edema e a elevação do testículo esquerdo com posicionamento transverso anormal. A imagem da direita é uma fotografia intraoperatória obtida após a distorção em um outro paciente.

Médicos em qualquer contexto, mas especialmente no pronto-socorro (PS), podem encontrar condições urológicas graves que requerem diagnóstico urgente e tratamento precoce para evitar complicações graves ou que ameacem a vida. Revise os pontos principais sobre diagnóstico e tratamento de 12 emergências urológicas.

Slides 2

Essas imagens mostram duas visões do pênis de um paciente com parafimose, na qual o prepúcio comprime/estrangula a glande.

Parafimose

A parafimose se dá quando o prepúcio do paciente é retraído para atrás da glande, e não é possível colocá-lo de volta na posição ortotópica.[1,2] Como mostrado nas imagens acima, o prepúcio retraído se torna edemaciado, causando uma distensão patognomônica com aspecto de bexiga por trás da glande, particularmente se o prepúcio for retraído por um período prolongado.

O diagnóstico de parafimose pode ser difícil em pacientes idosos ou com demência, que podem ser incapazes de perceber a dor que ocorre nessa condição.[1] Se o prepúcio não for reduzido, aumenta o risco de necrose peniana.

Imagens: cortesia Konan PG, Vodi CC, Dekou AH, Fofana A, Gowe EE, Manzan K. BMC Urol. 2015;15:112. [Acesso livre] PMID: 26572222, PMCID: PMC4647508.

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O primeiro passo para reduzir uma parafimose é remover o edema associado.[1,2] Isso pode ser obtido por meio de uma pressão firme comprimindo a glande (de distal para proximal). Se o paciente não puder tolerar a dor, podem ser fornecidos analgésicos orais (VO) ou intravenosos (IV), ou pode ser realizado um bloqueio peniano.

Uma vez que o edema diminui, posicione os dois polegares sobre a glande (na posição 1 na imagem à esquerda), com o segundo e terceiro dedos atrás do prepúcio retraído (na posição 2).[1,2] Então, aplique força com os polegares enquanto realiza a retração concomitante com o segundo e terceiro dedos para reduzir o prepúcio. O uso de gaze pode evitar um deslizamento.

Diagrama: cortesia Josh Palka (esquerda); fotografia de parafimose com quatro dias de duração em um paciente diabético de 45 anos, da Wikimedia Commons/Drvgaikwad (direita).

Slides 4

Se com a técnica manual descrita no slide prévio não houver sucesso na redução do prepúcio, uma intervenção cirúrgica adicional, incluindo a realização de uma fenda dorsal, pode ser necessária.[1,2] Caso ocorra lesão da derme durante a redução do prepúcio, ou se o paciente for imunocomprometido, diabético, ou usuário pesado de álcool, pode haver maior risco de infecção e, potencialmente, de gangrena de Fournier, uma infecção gangrenosa da genitália rapidamente progressiva e potencialmente fatal.[1] Observação atenta deve ser considerada nesses pacientes.

Para mais informações sobre parafimose e fimose veja os artigos do Medscape Drugs & Diseases Fimose e parafimose, Procedimentos de redução da parafimose (fotografias com passo a passo e vídeo de redução manual), e Fenda dorsal do prepúcio.

Adaptado de imagem cortesia de Medscape/Sam Shlomo Spaeth.

Slides 5

Priapismo

A American Urological Association (AUA) define priapismo como “uma ereção peniana persistente que continua por horas após o estímulo sexual, ou não está relacionada a ele” e que dura mais de quatro horas.[3] Existem muitos fatores predisponentes para o priapismo, mas a maioria é idiopática ou relacionada a medicamentos (injeções intracavernosas, trazadona, cocaína), ou envolve pacientes com doença falciforme ou malignidades hematológicas. Os objetivos do tratamento do priapismo são a detumescência, a preservação da função erétil e a prevenção de eventos futuros.[3]

Existem dois tipos de priapismo. O priapismo isquêmico (baixo fluxo) é mais comum, e envolve a redução ou a falta de fluxo sanguíneo cavernoso e gasometria de sangue cavernoso anormal. O priapismo não isquêmico (alto fluxo) consiste de uma falta de regulação do fluxo arterial cavernoso.[3,4] O priapismo isquêmico se apresenta com um corpo peniano rígido e doloroso, mas uma glande macia e esponjosa, enquanto o tipo não isquêmico pode ser assintomático, sendo geralmente precedido por trauma, podendo se resolver espontaneamente, e não requerendo tratamento urgente.[3,4]

Se a avaliação e o tratamento precoces do priapismo isquêmico se derem dentro de 24 horas, até 50% dos pacientes podem evoluir com disfunção erétil.[5,6] No entanto, se o priapismo persistir por mais de 24 horas, de 50% a 90% dos pacientes desenvolvem disfunção erétil. Já com duração maior que 36 horas, a taxa de disfunção erétil é de quase 100%.[5]

Adaptado de imagem cortesia de Medscape.

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O primeiro estágio do tratamento do priapismo isquêmico é aspiração e irrigação corporal. O sangue deve ser aspirado do corpo do pênis com uma agulha 18G ou 19G inserida nas posições de 3 e 9 horas. Salina estéril pode ajudar a diluir o sangue e coágulos. Se esse procedimento não for eficiente, pode ser usada a injeção intracavernosa de fenilefrina, diluída a uma concentração de 100 a 500 mcg/ml.[3] Injete 1,0 ml da solução a cada 3-5 minutos até alcançar a detumescência. Se o priapismo persistir, um shunt cirúrgico distal deve ser colocado.[3]

Tenha cautela ao injetar a fenilefrina, incluindo o monitoramento da pressão arterial e pulso do paciente, particularmente em indivíduos com doença cardiovascular (use monitoramento eletrocardiográfico). Evite injeções de fenilefrina em pacientes com pressão arterial mal controlada ou naqueles em uso de inibidores de monoamino oxidase.

 

Imagem: cortesia Medscape.

Slides 7

Essa imagem traz uma fratura peniana em um homem de 32 anos. Observe o edema, a equimose e o desvio do pênis (deformidade “em forma de berinjela”).

Trauma peniano

Fraturas penianas

Fraturas penianas acontecem quando o corpo cavernoso é rompido de forma traumática, comumente durante atividade sexual vigorosa, devido ao deslizamento do pênis e choque contra o períneo ou osso púbico do parceiro.[7,8] Pacientes geralmente relatam um “estalo” audível, dor e detumescência imediata (devido ao rompimento da túnica albugínea).

Em aproximadamente 10% a 20% dos casos de fratura peniana, ocorre ruptura concomitante da uretra.[7,8] Se houver sangramento evidente pelo meato, dificuldade de micção ou hematúria macroscópica, deve ser considerada lesão uretral concomitante.

Imagem: Ozcan S, Akpinar E. Cases J. 2009;2:8065. [Acesso livre] PMID: 19830047, PMCID: PMC2740298.

Slides 8

Essa imagem é outro exemplo de deformidade em forma de berinjela em um paciente com fratura peniana.

Fraturas penianas frequentemente se manifestam como uma “deformidade em forma de berinjela”, na qual um hematoma se forma entre a pele e a túnica albugínea.[7,8] Se o diagnóstico é incerto, exames de ultrassonografia ou ressonância nuclear magnética (RNM) peniana podem ser realizados para descartar fratura peniana.

Exploração cirúrgica imediata e reparo do corpo cavernoso rompido reduzem a curvatura peniana, melhoram o tempo de recuperação e diminuem a morbidade (por exemplo, ereção dolorosa ou disfunção erétil).[7,8]

Imagem: cortesia Medscape.

Slides 9

Essa fotografia intraoperatória demonstra uma amputação peniana no estágio inicial de reimplantação.

Amputação peniana

A amputação peniana, na qual o pênis é parcialmente ou totalmente cortado, ocorre geralmente devido a automutilação.[8,9] Entre 65% e 87% dos pacientes com amputação peniana apresentam psicose aguda.[8]

Devem ser feitas tentativas de localizar, limpar e preservar a porção removida com técnicas “sacos duplos”.[8,9] Irrigue a porção amputada com solução salina, envolva em gaze umedecida em salina e sele em um saco plástico estéril. Coloque o saco em um segundo saco externo com gelo. Esse sistema de sacos duplos é usado para prevenir lesão hipotérmica da porção amputada por contato direto com gelo.[8,9]

Imagem: cortesia Medscape.

Slides 10

Essa imagem intraoperatória mostra a reimplantação após amputação peniana no mesmo paciente discutido no slide prévio.

O tratamento preferencial de amputações penianas é encaminhar o paciente para um centro com capacidade para microcirurgia, se possível.[8-10] O reparo microvascular da artéria, veia e nervo dorsal pode levar a até 80% de recuperação da sensibilidade peniana, com permanência da função erétil em até 50% dos pacientes.[8]

O reparo macrovascular pode ser realizado se a microcirurgia não estiver disponível; no entanto, a sensibilidade peniana após o procedimento varia de nenhuma a 10%, com resultados para função erétil semelhantes aos alcançados com reparo microvascular.[8]

 

Imagem: cortesia Medscape.

Slides 11

Essa fotografia foi obtida após um debridamento cirúrgico agressivo de inserção de colostomia em um paciente com 48 anos com adenocarcinoma retal extenso que se apresentou como gangrena de Fournier.

Gangrena de Fournier

A gangrena de Fournier é uma fasciíte necrotizante infecciosa das regiões perineal, genital ou perianal.[11] Essa infecção polimicrobiana é causada por Escherichia coli, espécies de Bacterioides, Streptococcus pyogenes, e Staphylococcus aureus, bem como outros patógenos. Pacientes particularmente suscetíveis incluem aqueles com diabetes, alcoolismo ou outras condições com imunocomprometimento.[11]

Um marcador da gangrena de Fournier é a rápida progressão de celulite para fasciíte necrotizante, que pode se espalhar por planos fasciais,[11] como mostrado nas imagens acima.

Imagem: Moslemi MK, Sadighi Gilani MA, Moslemi AA, Arabshahi A. Cases J. 2009; 2:9126. [Acesso livre] PMID: 20062653, PMCID: PMC2803933.

Slides 12

Essas imagens foram obtidas de um paciente diabético com gangrena de Fournier. Ele apresentou escroto edemaciado e enfisematoso com crepitações cutâneas e um pequeno círculo de necrose. A imagem à esquerda mostra os testículos após debridamento cirúrgico do escroto. A imagem à direita revela a ferida no momento da alta do paciente.

Em geral, pacientes com gangrena de Fournier apresentam infecção da região genital e dor que é desproporcional ao exame físico.[11,12] Adicionalmente, uma tonalidade acinzentada dos tecidos, odor fétido e crepitação palpável podem ser observados na avaliação, significando ar nos tecidos.

O tratamento inclui a administração de antibióticos de amplo espectro e debridamento cirúrgico agressivo do tecido necrótico.[11,12] A maioria dos casos requer uma segunda ou terceira abordagem dentro de 24-48 horas depois do debridamento inicial. Apesar do tratamento agressivo moderno, a mortalidade associada a essa condição permanece entre 15% e 50%.[13-14]

 

Imagens: Pastore AL, Palieschi G, Ripoli A, et al. J Med Case Rep. 2013;7:1. [Acesso livre] PMID: 23286211, PMCID: PMC3572430

Slides 13

Essa uretrografia retrógrada revela ruptura completa da uretra em um paciente vítima de trauma.

Lesões uretrais

Lesões uretrais envolvem rompimento parcial ou completo da uretra e são categorizadas como anterior ou posterior, com a última quase sempre ocorrendo no contexto de fraturas traumáticas da pelve.[15] Médicos devem suspeitar de lesão uretral em pacientes vítimas de trauma que apresentam sangue no meato uretral, hematoma genital/perineal, fratura peniana, lesão peniana penetrante, próstata elevada no exame retal digital, fratura pélvica, incapacidade de urinar, e/ou bexiga distendida.

Antes da inserção de uma sonda vesical em pacientes com os cenários acima, realize uma uretrografia retrógada com o uso de um cateter de Foley de 12 French inserido em aproximadamente 1 cm na uretra, com 1 ml de salina no balão e instilação de 20ml de contraste.[15]

Imagem: cortesia Medscape.

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Um paciente de 42 anos apresentou uma fratura peniana com ruptura uretral que foi reparada. A imagem pré-operatória à esquerda mostra edema e desvio do pênis. A imagem intraoperatória à direita revela uma fenda cavernosa à direita e ruptura uretral (uma sonda de Foley está posicionada na uretra).

O objetivo da terapia em pacientes com lesão uretral é drenagem da urina, seja com inserção de cateter suprapúbico ou, em centros com urologistas experientes em reparo uretral, alinhamento primário em pacientes hemodinamicamente estáveis.[15] Por no mínimo um ano após a lesão, o paciente precisa ser monitorado quanto a complicações como estenose uretral ou incontinência urinária.

Lesões penetrantes na uretra por uma arma de baixa velocidade (por exemplo, faca, armas manuais) são geralmente tratadas com reparo primário sem debridamento extenso.[8] Lesões uretrais por armas de alta velocidade (por exemplo, rifle de assalto) com lesão explosiva devem ser tratadas com drenagem urinária por inserção de cateter suprapúbico. O reparo uretral deve ser adiado pelo potencial de que a explosão cause lesão tardia na uretra, assim como para evitar complicações como hemorragia, disfunção erétil e incontinência.[8,16]

 

Imagens: Boncher NA, Vricella GJ, Jankowski JT, Ponsky LE, Cherullo EE. Case Rep Med. 2010;2010:791948. [Acesso Livre] PMID: 21076536, PMCID: PMC2975082.

Slides 15

As ultrassonografias com Doppler em escala de cinza (esquerda) e colorida (direita) são uma comparação entre um testículo normal (linha superior) e um testículo com torção (linha inferior). Linha superior, testículo normal: o testículo tem ecotextura e contorno testicular homogêneos (imagens da direita e esquerda) e um bom sinal de fluxo sanguíneo intratesticular (imagem à direita). Linha inferior, testículo com torção: O testículo está edemaciado e torcido, com uma ecotextura heterogênea (imagens da direita e esquerda); não há sinal de fluxo sanguíneo no testículo com torção (imagem à direita).

Emergências testiculares

Torção testicular

A torção testicular é uma emergência cirúrgica, requerendo pronta intervenção dentro de seis horas da apresentação dos sintomas para evitar perda da viabilidade testicular.[17] Estima-se que essa condição afete cerca de 3,8 por cada 100.000 homens com menos de 18 anos nos EUA, com 80% dos pacientes apresentando torções bilaterais. Cerca de 42% das torções testiculares resultam em orquiectomia;[17] assim, a rápida avaliação e o tratamento são críticos. O diagnóstico de torção testicular é feito clinicamente, embora a ultrassonografia escrotal com Doppler possa ser diagnóstica. Não realize exames de imagem se isso for atrasar a exploração cirúrgica.

Se a torção for confirmada no intraoperatório e o testículo estiver viável, deve ser realizada uma orquipexia bilateral.[17] Um testículo não viável deve ser submetido a orquiectomia ipsilateral e orquiopexia contralateral. Se uma sala de cirurgia não estiver disponível imediatamente, a distorção manual pode ser tentada no PS com rotação externa do testículo (técnica “abrindo um livro”). No entanto, a exploração cirúrgica precisa ser realizada o mais breve possível.[17]

Imagens: Sun Z, Xie M, Xiang F, et al. PLoS One. 2015;10(9):e0138523. [Acesso livre] PMID: 26382244, PMCID: PMC4575189.

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Essa ultrassonografia de escroto pertence a um jovem de 13 anos que procurou o pronto-socorro com apresentação aguda de dor no testículo esquerdo que o despertou e foi imediatamente acompanhada de náuseas e vômitos.

Ao exame, o paciente não tinha reflexo cremastérico, e o testículo esquerdo estava em posição anormal. A ultrassonografia com Doppler do escroto (imagem) no PS revelou ausência de fluxo no testículo esquerdo. O paciente foi levado emergencialmente para o centro cirúrgico onde uma torção de 720° foi identificada e desfeita, seguida de orquiopexia bilateral. Ele evoluiu bem no pós-operatório.

Imagem: cortesia Josh Palka.

Slides 17

A ultrassonografia escrotal à esquerda mostra um testículo normal. A ultrassonografia escrotal à direita revela um testículo fraturado com lesão da túnica albugínea, assim como dos conteúdos testiculares envoltos pela túnica vaginal.

Ruptura testicular

A ruptura testicular ocorre quando uma lesão causa uma ruptura da túnica albugínea.[8] Cerca de 75% das lesões testiculares são bruscas; a ruptura testicular deve ser considerada em todos os casos de lesões bruscas da virilha, pois os sinais externos de equimose e edema não se correlacionam bem com a lesão real.[8] Em casos duvidosos, realizar ultrassonografia testicular para excluir ruptura.

Imagem: cortesia Medscape.

Slides 18

Essas ultrassonografias foram obtidas de um paciente de 20 anos de idade com história de um dia de aumento doloroso do hemiescroto direito após trauma escrotal à direita que ocorreu enquanto ele jogava futebol. Imagem A: a ultrassonografia longitudinal mostra um contorno testicular indistinto (setas), um hematoma agudo intratesticular hiperecóico (H), e uma hematocele (asterisco). Imagem B: a ultrassonografia com Doppler colorido revela ausência de vascularização no hematoma intratesticular (H).

A exploração cirúrgica imediata com reparo da túnica albugínea é vital. As taxas de salvamento do testículo excedem 90% quando a exploração e o reparo ocorrem em até três dias da lesão.[8] Em contraste, o tratamento não cirúrgico frequentemente complica com infecção, e eventual orquiectomia – em taxas de três a oito vezes maiores que a intervenção cirúrgica.[8]

 

Imagens: Thinyu S, Muttarak M. Biomed Imaging Interv J. 2009;5(1):e2. [Acesso livre] PMID: 21611024, PMCID: PMC3097754.

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Essa tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve com contraste em um homem de 67 anos, pedestre, vítima de um acidente automobilístico, é uma de várias imagens obtidas quando ele chegou ao PS. Além de outros politraumatismos, essa imagem revela uma laceração renal grau IV, com penetração através do sistema coletor, e extravasamento ativo de contraste da região posterior do rim direito.

Lesão renal

O rim é o órgão do sistema genitourinário mais comumente lesado no trauma, predominantemente no trauma contuso (como ocorreu com o paciente descrito acima).[15] Hematúria pode ou não estar presente; no entanto, se presente, a gravidade dela não se correlaciona com a gravidade da lesão renal.

Em pacientes hemodinamicamente estáveis, a imagem preferencial é a TC de abdome e pelve com contraste VO e IV. Se o paciente necessitar de intervenção cirúrgica emergencial por outras lesões abdominais, uma pielografia IV obtida em centro cirúrgico é preferível, na qual um bolus de 2ml/kg de contraste IV é administrado, e uma imagem é obtida em 10 minutos.

Imagem: cortesia Josh Palka.

Slides 20

O paciente discutido no slide prévio desenvolveu um sangramento tardio e foi submetido a angiografia com embolização seletiva, como observado nessa imagem. Após o procedimento, não ocorreram novas complicações relacionadas ao trauma.

As lacerações renais são graduadas de 1, menos grave, a 5, mais grave. A American Association for the Surgery of Trauma (AAST) fornece uma tabela com a escala de lesão renal em: http://www.aast.org/library/traumatools/injuryscoringscales.aspx#kidney

A exploração cirúrgica deve ser imediata diante de lacerações renais grau V, um hematoma retroperitoneal em expansão ou pulsátil, ou uma hemorragia ameaçadora à vida de provável origem renal.[15,18] Lesões renais grau I-II podem ser monitoradas, enquanto aquelas classificadas como grau III-IV podem ser observadas se não houver outras lesões intraperitoniais.[18] Quase 20% das lesões grau III e IV podem evoluir para sangramento tardio, que é tratado por embolização angiográfica.

 

Imagem: cortesia Josh Palka.

Slides 21

Uma mulher de 74 anos consultou por apresentação aguda de dor em flanco direito, febre (40,8°C) e taquicardia. Resultados laboratoriais incluíram um nível de ácido lático de 7,8 mg/dl e 10-20 leucócitos por campo na urina com nitrito positivo. Uma TC de abdome e pelve sem contraste mostrou um cálculo obstrutivo de 6 mm no ureter direito (seta). A paciente foi submetida a descompressão de emergência com inserção de stent ureteral.

Cálculos ureterais obstrutivos

Em geral, a maioria dos cálculos são eliminados espontaneamente e não requerem intervenção.[19] No entanto, cálculos que causam obstrução renal podem resultar em dano irreversível ao rim se não tratados prontamente, particularmente no contexto de infecção.

As diretrizes conjuntas da AUS e da Endourological Society indicam que a presença de um cálculo obstrutivo em ureter e a suspeita de infecção requerem drenagem urgente do sistema coletor com uso de nefrostomia ou stent ureteral.[19] Além disso, o tratamento definitivo do cálculo deve ser adiado até que a terapia antimicrobiana esteja completa com resolução da sepse.

Imagem: cortesia Josh Palka.

Slides 22

Um homem de 70 anos com rim único devido a nefrectomia prévia por carcinoma de células renais se apresentou com queixa de surgimento agudo de dor em flanco direito. Uma TC de abdome e pelve sem contraste revelou um cálculo de 5 mm no ureter proximal direito (seta).

Em pacientes com rim único e cálculo obstrutivo é imperativo a realização de descompressão de emergência com inserção de um stent ureteral retrógrado ou tubo de nefrostomia percutânea, para evitar dano na unidade renal remanescente.[19]

 

Imagem: cortesia Josh Palka.

Slides 23

Essa imagem sagital foi obtida em um paciente com bexiga distendida que esteve envolvido em um acidente de trânsito. É possível observar extravasamento do meio de contraste da bexiga.

Lesão de bexiga

Lesões de bexiga geralmente ocorrem no contexto de trauma com fraturas pélvicas associadas (mais comum) ou de trauma contundente no abdome inferior quando a bexiga está distendida, como em acidentes automobilísticos quando o paciente está utilizando cinto de segurança.[15,20] As lesões de bexiga se manifestam como contusões, lesões extraperitoniais (60%), lesões intraperitoniais (30%), ou lesões mistas extraperitoniais e intraperitoniais (≤10%).[15,20] Apresentações comuns de lesão de bexiga incluem hematúria macroscópica, desconforto, dolorimento ou hematoma suprapúbico, e/ou incapacidade de urinar.[20]

O diagnóstico e o tratamento tardio de lesões de bexiga pode levar a ascite, íleo paralítico e ao aumento dos níveis séricos de ureia e creatinina. A imagem padrão para lesão de bexiga é uma cistografia retrógrada por radiografia simples ou TC, na qual a bexiga é preenchida com 300-350ml de contraste, e imagens pré e pós drenagem são obtidas.[15,20]

Imagem: cortesia Josh Palka.

Slides 24

Essas imagens foram obtidas de um homem de 56 anos que tentou suicídio golpeando o próprio abdome com uma agulha de costura de 15 cm. Imagem à esquerda: A radiografia revela a agulha se projetando na área da bexiga. Imagens à direita: Uma TC (alto) e cistografia (baixo) mostram ruptura da cúpula vesical. Extravasamento do meio de contraste e efusão peritoneal podem ser observadas; existe lesão potencial no ureter esquerdo na pelve.

Lesões intraperitoneais e/ou penetrantes requerem exploração cirúrgica e reparo em duas ou três camadas.[8,20] Lesões extraperitoneais podem ser tratadas de forma conservadora com uso de sonda de Foley – desde que não haja indicação de lesão do colo da bexiga, lesões vaginais/retais, presença de fragmentos ósseos dentro da bexiga ou presos na parede dela, e se a sonda estiver drenando adequadamente.[8,20]

Uma cistografia após duas ou três semanas da lesão ou da cirurgia deve ser obtida para avaliação da cicatrização e de extravasamento.[8] Se não for observado extravasamento e a cicatrização radiográfica for confirmada, a sonda de Foley ou cateter suprapúbico é removido. Se houver extravasamento, a imagem deve ser repetida semanalmente até que não seja identificado extravasamento.

 

Imagens: Kharbach Y, Tenkorang S, Ahsaini M, et al. J Med Case Rep. 2014;8:391. [Acesso livre] PMID: 25427575, PMCID: PMC4289258.

Slides 25

Essas imagens de TC do mesmo paciente mostram um abscesso prostático causando retenção urinária.

Retenção urinária aguda

A retenção urinária aguda é uma das condições mais frequentemente encontradas por urologistas. Os pacientes tipicamente se apresentam com dor suprapúbica grave ou dor abdominal baixa. O tratamento de emergência envolve primeiramente a descompressão e a drenagem da bexiga com cateterização uretral ou suprapúbica, e então tratamento da causa subjacente.[8,21,22] Se não tratada, podem surgir piora da função renal, infecção, disfunção vesical e insuficiência renal.[8,21,22]

Causas comuns de retenção urinária aguda incluem obstrução devido a hiperplasia prostática benigna (mais comum[22]) ou massas pélvicas e urogenitais; trauma uretral iatrogênico em tentativa de inserção de sonda de Foley ou cirurgia recente; medicamentos seletivos (por exemplo, anti-histamínicos, sedativos); estenoses uretrais e condições neurológicas, dentre outras.[8,21,22]

Imagens: Wikimedia Commons/Dr. James Heilman.

Slides 26

Ocasionalmente, não é possível inserir uma sonda de Foley, como em alguns pacientes com hiperplasia prostática benigna. Uma opção alternativa é tentar a cateterização com um cateter Coudé (imagem à esquerda).[23] A ponta curva/angulada do cateter de Coudé permite que ele passe por angulações anatômicas causadas por uma próstata aumentada. Oriente a via do balão no mesmo plano da ponta angulada;[23] isso permite ao clínico saber que, se a via do balão está para cima, a ponta também está para cima dentro do corpo.

Se a colocação de Foley ou Coudé não for possível, pode ser necessária uma cistoscopia para posicionamento da sonda, ou a inserção de um cateter suprapúbico (direita).

 

Imagens: cortesia Josh Palka (esquerda) e Wikimedia Commons/Dr. James Heilman (direita).


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#Exame de urina não invasivo prevê recorrência do #câncer de bexiga

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Um novo exame não invasivo pode ser capaz de detectar a recorrência do câncer de bexiga antes da citologia padrão e da cistoscopia, de acordo com novos resultados publicados on-line em 7 de julho no British Journal of Cancer.

Pesquisadores franceses descobriram que um exame de urina que dosa mutações do promotor da transcriptase reversa da telomerase (TERT) identificou com precisão o câncer urotelial de bexiga recorrente (CUB), especialmente em pacientes cuja doença ainda não havia invadido a parede muscular.

Eles compararam o exame de urina TERT com resultados citológicos em 348 pacientes com CUB e observaram que o exame TERT era mais preciso. O exame TERT teve uma sensibilidade geral de 80,5% e especificidade de 89,8% para detectar câncer de bexiga.

Por outro lado, a sensibilidade geral da citologia foi de apenas 33,6%, e a sensibilidade para doença sem invasão muscular de baixo grau foi especialmente baixa, de 5,5%.

De importância, observam os autores, a sensibilidade do exame TERT não foi afetada pelo estágio ou grau da doença, e a presença da mutação do promotor TERT na urina foi fortemente associada à recorrência em pacientes com câncer de bexiga sem invasão muscular (CBSIM) (P < 0,0001).

“O exame de citologia padrão precisa de um médico usando o microscópio para avaliar os resultados, mas o exame TERT é lido por uma máquina, o que é mais simples, mais preciso e disponível para uso imediato”, disse o coautor do estudo, Dr. Alain Ruffion, do University Hospital of Lyon,na França, em um comunicado à imprensa.

“Embora o exame TERT custa ligeiramente mais do que a citologia padrão, é possível que se torne mais barato ao longo do tempo”, observou o Dr. Ruffion. “O fato de que o exame não reage às infecções do trato urinário é muito interessante porque isso mostra que ele é robusto e é improvável que dê resultados enganosos”.

Solicitado pelo Medscape a fornecer um comentário independente, um especialista destacou que “a especificidade e a sensibilidade ruins foram o calcanhar de Aquiles dos biomarcadores tradicionais para câncer de bexiga.”

“O uso de mutações do promotor somático TERT utilizando uma abordagem genômica pode ser a chave para este problema, e abrir novas formas de agilizar a vigilância do câncer de bexiga”, disse o Dr. Khurshid A. Guru, chefe do Departamento de Urologia e diretor de cirurgia robótica no Roswell Park Cancer Institute,em Buffalo, Nova York.

Alta sensibilidade e especificidade

Os autores observam que o CUB está associado a um alto risco de recorrência e, embora a cistoscopia e a citologia urinária sejam o padrão-ouro atual para o monitoramento de pacientes, eles apresentam baixa sensibilidade no CBSIM.

Neste estudo, o Dr. Ruffion e colaboradores avaliaram o uso de mutações do promotor TERT na urina como um método de detecção de lesões de CUB, incluindo lesões de baixo grau para as quais a citologia padrão não tem sensibilidade.

A coorte incluiu 275 pacientes com CBSIM (pTa ou pT1), 61 com doença com invasão muscular (> pT1) e 12 com carcinoma in situ. A taxa global de mutação TERT foi de 80,5% (280/348).

A sensibilidade do exame TERT (280/348, 80,5%) foi significativamente maior do que a da citologia urinária (117/348, 33,6%) (teste qui-quadrado, P < 0,0001), independentemente do estágio tumoral.

Quando estratificado por grau tumoral (pTa de baixo grau, pTa/pTis de alto grau e pT1), a citologia mostrou uma sensibilidade de 5,5%, 43,3% e 50%, respectivamente, enquanto a sensibilidade do exame TERT permaneceu elevada em todos os grupos (74,3%, 92,5% e 77,6%, respectivamente).

No entanto, os autores destacam que a sensibilidade do exame TERT na doença com invasão muscular (> pT1) não diferiu significativamente da citologia (P = 0,0515).

Para especificidade, 167 pacientes que não tinham CUB foram avaliados para comparação (125 pacientes apresentavam lesões benignas da bexiga ou eram indivíduos saudáveis, e 42 pacientes tinham outros tipos de câncer).

A especificidade foi de 92,0% (115/125) para pacientes com lesões benignas da bexiga e indivíduos saudáveis; e de 83,3% para pacientes com outros tipos de câncer (35/42).

Entre aqueles com doenças infecciosas ou inflamatórias, apenas um paciente se apresentou uma mutação TERT (especificidade 96,3%, 26/27). Entre os pacientes com câncer de próstata que não apresentavam CUB, a especificidade do exame TERT foi de 87,9% (29/33).

Detecta recorrência no CBIM

Os autores também avaliaram o uso do exame TERT para detectar recorrência do câncer.

Em uma coorte de 100 pacientes com sobrevida livre de recorrência que foram acompanhados por pelo menos seis meses, e que inicialmente apresentaram CBSIM sem pTis, observaram que a presença da mutação do promotor TERT estava fortemente associada à recorrência (P < 0,0001).

Na análise univariada, a presença de uma mutação TERT foi associada a um risco de recorrência 5,34 vezes maior no subconjunto CBSIM (P = 0,0004), embora essa associação estivesse diminuída na análise multivariada (hazard ratio, 1,72; P = 0,3015).

Quando estratificada pela cistoscopia, a mutação TERT ainda foi significativamente associada a recorrência (P = 0,034) em pacientes cujos resultados de cistoscopia foram negativos (46 de 100 pacientes).

Por outro lado, a presença de uma mutação TERT não forneceu informações adicionais para a sobrevida livre de recorrência entre os pacientes que apresentaram resultados de cistoscopia positivos (n = 54; P = 0,9728).

Utilidade clínica ainda precisa ser estudada

Em comentário, o Dr. Matthew Galsky, diretor do Programa Novel Therapeutics, do Clinical Trials Program, e oncologista clínico do trato genitourinário no Tisch Cancer Institute,no Mount Sinai Medical Center, em Nova York, enfatizou que existe uma necessidade clínica clara de abordagens não-invasivas para detectar a recorrência nesta doença.

“Vários biomarcadores urinários foram explorados”, disse ele ao Medscape, “mas eles foram associados a limitações”.

O estudo prospectivo atual explorou a presença de mutações TERT na urina como um potencial biomarcador, observou o Dr. Galsky, e “esta estratégia é racional, uma vez que as mutações TERT são comuns no câncer de bexiga, e tais mutações seriam bastante específicas para o câncer em relação a células normais.”

“De fato, este estudo prospectivo demonstra que as mutações TERT são específicas e sensíveis para o câncer de bexiga, e estão associadas a características de desempenho mais favoráveis do que a citologia convencional”, afirmou ele.

Uma limitação do estudo é que ele foi realizado em um único centro. “Mas, o mais importante é que, enquanto este estudo estabelece a validade clínica deste biomarcador, a utilidade clínica ainda precisa ser estabelecida – ou seja, o exame da mutação TERT embasa decisões clínicas de forma que os pacientes se beneficiam de alguma maneira?”, comentou o Dr. Galsky. “São necessários mais estudos para estabelecer a utilidade clínica”.

Os autores declararam não possuir conflitos de interesses relevantes.

Br J Cancer. Publicado on-line em 7 de julho de 2017. Resumo

#Rastreamento da disfunção erétil deve ser feito de rotina no diabetes

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Kristin Jenkins
27 de julho de 2017

A disfunção erétil atinge mais de 50% dos homens com diabetes em todo o mundo, e mais de 65% dos homens com a doença de tipo 2, revelam novos dados de uma grande meta-análise.
Os médicos devem, portanto, rastrear nos homens com diabetes a disfunção erétil como parte de uma avaliação de rotina da saúde cardiovascular, diz o Dr. Youssef Kouidrat, médico do Hôpital Maritime de Berck (França), e colaboradores, em um artigo publicado on-line em 18 de julho de 2017 no periódico Diabetic Medicine.
“A disfunção erétil é comum no diabetes, atingindo mais da metade dos homens com esta doença, e com uma probabilidade de prevalência de aproximadamente 3,5 vezes maior do que entre os controles”, dizem os autores.
“Nossos achados sugerem que se deve fazer o rastreamento e a intervenção adequada para os homens com disfunção erétil”.
A disfunção erétil provavelmente é um marcador precoce do diabetes não diagnosticado

Vários estudos mostraram que a idade avançada, a duração do diabetes, o mau controle glicêmico, a hipertensão, a hiperlipidemia, o estilo de vida sedentário, o tabagismo, e a presença de outras complicações do diabetes estão associados à disfunção erétil relacionada com o diabetes.
Nesta recente meta-análise, em comparação com controles saudáveis, a prevalência mundial de disfunção erétil entre homens com diabetes foi de 52,5%. A prevalência foi de 66,3% para o diabetes tipo 2, 37,5% para o diabetes tipo 1 e 57,7% para os dois tipos de diabetes (todos com P < 0,0001).
No entanto, a análise também revelou diferenças significativas na prevalência informada de disfunção erétil no diabetes, variando de 35% a 80%, segundo os autores do estudo.

Observando que diferentes questionários validados, como o do índice internacional de função erétil 5 (IIEF-5, do inglês I nternational Index of Erectile Function 5 ) e o inventário de saúde sexual para os homens (SHIM, do inglês S exual Health Inventory for Men) são úteis para o diagnóstico da disfunção erétil, disse ao Medscape o segundo autor da pesquisa, Dr. Damiano Pizzol, médico do Doctors With Africa Cuamm, em Beira (Moçambique), para quem um consenso internacional sobre um questionário único padronizado para o diagnóstico seria o ideal.
Para a meta-análise, os pesquisadores fizeram uma pesquisa bibliográfica em grandes bancos de dados até novembro de 2016, produzindo 145 estudos relevantes, representando 88.577 homens com média de idade de 56 anos.
A prevalência de disfunção erétil foi maior (82,2%) nos 17 estudos que utilizaram o questionário SHIM, embora os autores observem que estudos com maior percentual de pessoas com hipertensão tenham moderado os resultados.

A análise também mostra que o risco de disfunção erétil aumenta entre os homens com diabetes após os 60 anos de idade. Isso vai ao encontro do estudo Massachusetts Male Aging Study, que mostrou um risco de disfunção erétil ajustado pela idade entre os homens com diabetes que era o dobro do risco dos homens sem diabetes.
E a constatação de que a prevalência de disfunção erétil foi maior entre os homens com diabetes tipo 2 do entre aqueles com diabetes tipo 1 sugere que muitos homens com diabetes tipo 2 podem já ter disfunção erétil no momento do diagnóstico, dizem os pesquisadores, apontando para os estudos que mostram que a disfunção erétil é um marcador precoce do diabetes não diagnosticado.
Conforme informado anteriormente pelo Medscape, o rastreamento do diabetes pode ser particularmente importante entre os homens de meia-idade com disfunção erétil. Essa pesquisa sugeriu que a identificação de fatores de risco cardiometabólicos não diagnosticados pode melhorar o diagnóstico precoce e o tratamento subsequente.
Dr. Kouidrat e colaboradores também indicam as crescentes evidências de uma ligação direta entre a disfunção erétil e as doenças cardiovasculares, sendo a primeira um sinal de alerta de aterosclerose precoce, segundo eles, observando que os pacientes com diabetes apresentam aumento do risco de morbidade e mortalidade cardiovascular.

“A relação da disfunção erétil com certos fatores de risco, como a idade ou os fatores de risco cardiovascular (hipertensão arterial), é bem conhecida, e nosso estudo corrobora essas associações”, escrevem os pesquisadores.
Não negligencie os homens jovens com diabetes tipo 1

Olhando adiante, Dr. Kouidrat e colaboradores sugerem que são necessários estudos prospectivos e longitudinais de populações com diabetes tipo 1 e tipo 2 para caracterizar outros fatores de risco envolvidos na gênese da disfunção erétil, como a duração da doença e o tabagismo.
A disfunção erétil também contribui para a piora da qualidade de vida e, em alguns casos, para a depressão. Novamente, a detecção precoce é fundamental, e a melhora do bem-estar psicológico exige uma abordagem multidisciplinar, que inclua orientação psicossexual e conselhos de um urologista especializado em disfunção erétil, dizem os autores.
Um estudo anterior realizado com homens jovens de 18 a 35 anos de idade com diabetes tipo 1 mostra que mais de um terço tinha disfunção erétil.
Os pesquisadores urgem os médicos a tomarem consciência disso, observando que o rastreamento não deve ser negligenciado nem para os pacientes jovens com diabetes tipo 1. Eles também enfatizam que a disfunção erétil ocorre pelo menos uma década antes nos pacientes com diabetes, sendo mais grave e menos sensível à medicação oral do que para os pacientes sem diabetes.
“O verdadeiro desafio é sensibilizar os homens jovens para a saúde, especialmente a saúde sexual e reprodutiva”, observou o Dr. Pizzol.

Os autores do estudo informaram não possuir conflitos de interesses relativos ao tema.
Diabet Med. Publicado on-line 18 de julho de 2017.

#Sperm counts are declining sharply in Western men

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Among men from North America, Europe and Australia, sperm concentration has declined by more than 50% in less than 40 years.

The first systematic review and meta-analysis of trends in sperm count is reporting a significant decline in sperm concentration and total sperm count among men from Western countries. The study, published in Human Reproduction Update , shows that the proportion of men with sperm counts below the threshold for subfertility or infertility is increasing.

Meta-regression analysis of 185 studies between 1973 and 2011 found a 52.4 per cent decline in sperm concentration, and a 59.3 per cent decline in total sperm count, among men from North America, Europe, Australia and New Zealand. In contrast, no significant decline was seen in South America, Asia and Africa, where far fewer studies have been conducted.

“Decreasing sperm count has been of great concern since it was first reported 25 years ago. This definitive study shows, for the first time, that this decline is strong and continuing. The fact that the decline is seen in Western countries strongly suggests that chemicals in commerce are playing a causal role in this trend,” said co-author, Dr. Shanna H Swan, from Mount Sinai in New York.

Sperm count has previously been associated with environmental and lifestyle influences, including prenatal chemical exposure, adult pesticide exposure, smoking, stress and obesity.

Más de la mitad de los hombres con curvatura de pene nota mejoría tras someterse a un tratamiento de ondas de choque

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La enfermedad de Peyronie se asocia con golpes en las relaciones sexuales o con la enfermedad de Dupuytren.

La # enfermedad de Peyronie se asocia con golpes en las relaciones sexuales o con la enfermedad de Dupuytren.

El 57% de los afectados por la enfermedad de Peyronie, o curvatura de pene, que se somete a un tratamiento con ondas de choque nota mejoras de la enfermedad, según un estudio llevado a cabo por Boston Medical Group.

En el estudio se han analizado 200 pacientes, de los que se ha evidenciado que, además, el 55% de los hombres que padecen esta enfermedad también sufren disfunción eréctil, y el 10% eyaculación precoz. Esto supone una preocupación para el varón, pues puede provocarle problemas psicológicos, “ya que tienen la sensación de no conseguir satisfacer a su pareja durante el coito y esto, a su vez, puede derivar en insatisfacción y falta de deseo sexual”, tanto por su parte como por la de su pareja, ha subrayado director médico de Boston Medical Group en España, José Benítez.

Sin embargo, el experto ha explicado que las ondas de choque aplicadas a la curvatura peneana “resultan ser muy efectivas, sobre todo durante el primer año de la aparición del problema, y contribuyen a eliminar el dolor que estos pacientes suelen sentir durante las relaciones sexuales, por lo que acaban teniendo una vida sexual de mayor calidad, al mejorar sus coitos de manera considerable”.

En este sentido, el tratamiento consiste en ondas acústicas, ricas en energía, que se transmiten a las zonas donde se encuentran formadas las placas que causan esta afección. “Estas señales aceleran los procesos de autocuración en el cuerpo, mejoran el metabolismo, aumentan la circulación sanguínea, así como regeneran y curan el tejido dañado”, ha destacado el Dr. Benítez.

A pesar de que la enfermedad de Peyronie puede aparecer entre los 20 y los 80 años, lo más común es que se detecte a partir de los 50, aunque no es una patología “muy conocida”, al igual que su origen. No obstante, los especialistas, según el Dr. Benítez, se han encontrado “varios factores que pueden estar implicados, como puede ser la predisposición genética o haberse sometido a cirugías locales”.

Los especialistas suelen asociarlo con golpes en las relaciones sexuales o con la enfermedad de Dupuytren. También se asocia con otro tipo de patologías y, en esta línea, el estudio ha concluido que el 36% de los hombres con Peyronie padecen hipertensión arterial, el 68% consume alcohol y el 41% es fumador.

Además, debido al dolor causado por la curvatura de pene y la dificultad para mantener relaciones, la insatisfacción creada en la pareja “puede ayudar a que el hombre busque ayuda en un experto en salud sexual masculina que le puede indicar los tratamientos más adecuados para que desaparezca, como la terapia de las ondas de choque, y así conseguir una satisfacción sexual plena para ambos”, ha concluido el especialista.

La electroacupuntura puede servir para aliviar la incontinencia urinaria en mujeres (JAMA)

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Con resultados comparables a los de los ejercicios de suelo pélvico.

Con resultados comparables a los de los ejercicios de suelo pélvico.

Investigadores de la Academia China de Ciencias Médicas en Pekín (China) han descubierto que la acupuntura con leves corrientes eléctricas suele servir para aliviar algunos casos de incontinencia urinaria en mujeres, según los resultados de un trabajo publicado en la revista “Journal of the American Medical Association”.

En el estudio participaron un total de 504 mujeres que sufrían incontinencia de esfuerzo, un problema que se produce cuando los músculos del suelo pélvico son demasiado débiles como para prevenir escapes de orina con la tos, los estornudos o la práctica de ejercicio. Suele ser más habitual en las mujeres tras el parto y la obesidad también puede agravar el problema.

Para combatirlo, probaron durante seis semanas el potencial de lo que se conoce como electroacupuntura, una variante de la acupuntura mediante la que se ofrecen pequeñas descargas eléctricas a través de las agujas que se utilizan en esta técnica, y lo compararon con un tratamiento que ficticio que simulaba la misma práctica.

Así, vieron que las mujeres que recibieron electroacupuntura tuvieron una mayor disminución de fugas de orina, tanto después del tratamiento como a los seis meses, según los resultados del estudio.

“La seguridad y eficacia de la electroacupuntura para la incontinencia urinaria de esfuerzo fueron comparables a los de los ejercicios de suelo pélvico”, ha destacado Baoyan Liu, autor del estudio, que celebra que su uso haya demostrado “una respuesta rápida y un buen cumplimiento”.

Al comienzo del estudio, las mujeres del grupo de electroacupuntura filtraban una media de 18,4 gramos de orina durante una prueba de una hora y tuvieron una media de 7,9 episodios de fuga en 72 horas. Y las del grupo placebo presentaban 19,4 gramos de orina filtrada y 7,7 episodios de fuga en el mismo periodo.

En total recibieron 18 sesiones de electroacupuntura durante seis semanas, que consistían en insertar agujas en los puntos tradicionales de acupuntura de la región lumbar y la parte posterior de la pelvis, cerca de las caderas, los mismos elegidos en el grupo placebo.

Después de seis semanas, las mujeres que recibieron electroacupuntura tuvieron una disminución media de las fugas de orina de 9,9 gramos, en comparación con una disminución de 2,6 gramos entre las mujeres del grupo placebo, mientras que eran capaces de sufrir un episodio de fuga menos a las 72 horas.

Y tras medio año también hubo algunos períodos en los que la electroacupuntura se asoció con una mayor reducción del número de episodios de incontinencia, aunque esto no se produjo de forma consistente.

Los efectos secundarios asociados con el tratamiento, como cansancio, hematomas o coágulos internos, se dieron en el 1,6% de las mujeres del grupo de electroacupuntura y el 2% del resto de participantes.

Pese a ello, los autores consideran que una limitación del estudio es la falta de una reducción clínicamente significativa de la cantidad media de orina que se filtró antes y después del tratamiento, según los autores. Y tampoco evaluaron la cantidad de orina filtrada tras finalizar el tratamiento.

Pese a ello, los resultados sugieren que la electroacupuntura, al igual que los ejercicios de suelo pélvico, pueden servir para tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo, ha añadido Josephine Briggs, de los National Institutes of Health (Estados Unidos) en un editorial que acompaña al estudio.