Certain drugs currently used to treat benign prostatic hyperplasia (BPH) may provide neuroprotection and delay or prevent the onset of Parkinson’s disease, new research suggests.
Dr Jacob Simmering
“If giving someone terazosin or similar medications truly reduces their risk of disease, these results could have significant clinical implications for neurologists,” Jacob E. Simmering, PhD, assistant professor of internal medicine at the University of Iowa in Iowa City, told Medscape Medical News.
There are few reliable neuroprotective treatments for Parkinson’s disease, he said. “We can manage some of the symptoms, but we can’t stop it from progressing. If a randomized trial finds the same result, this will provide a new option to slow progression of Parkinson’s disease,” Simmering said.
The pathogenesis of Parkinson’s disease is heterogeneous, however, and not all patients may benefit from glycolysis-enhancing drugs, the investigators note. Future research will be needed to identify potential candidates for this treatment, and clarify the effects of these drugs, they write.
The findings were published online February 1 in JAMA Neurology.
Time-Dependent Effects
The major risk factor for Parkinson’s disease is age, which is associated with impaired energy metabolism. Glycolysis is decreased among patients with Parkinson’s, yet impaired energy metabolism has not been investigated widely as a pathogenic factor in the disease, the authors write.
Studies have indicated that terazosin increases the activity of an enzyme important in glycolysis. Doxazosin and alfuzosin have a similar mechanism of action and enhance energy metabolism. Tamsulosin, a structurally unrelated drug, has the same mechanism of action as the other three drugs, but does not enhance energy metabolism.
In this report, the researchers investigated the hypothesis that patients who received therapy with terazosin, doxazosin, or alfuzosin would have a lower risk of developing Parkinson’s than patients receiving tamsulosin. To do that, they used healthcare utilization data from Denmark and the United States, including the Danish National Prescription Registry, the Danish National Patient Registry, the Danish Civil Registration System, and the Truven Health Analytics MarketScan database.
The investigators searched the records for patients who filled prescriptions for any of the four drugs of interest. They excluded any patients who developed Parkinson’s within 1 year of starting medication. Because use of these drugs is rare among women, they included only men in their analysis.
They looked at patient outcomes beginning at one year after the initiation of treatment. They also required patients to fill at least two prescriptions before the beginning of follow-up. Patients who switched from tamsulosin to any of the other drugs, or vice versa, were excluded from analysis.
The investigators used propensity score matching to ensure that patients in the tamsulosin and terazosin/doxazosin/alfuzosin groups were similar in terms of their other potential risk factors. The primary outcome was the development of Parkinson’s disease.
They identified 52,365 propensity score-matched pairs in the Danish registries and 94,883 pairs in the Truven database. The mean age was 67.9 years in the Danish registries and 63.8 years in the Truven database, and follow-up was approximately 5 years and 3 years respectively. Baseline covariates were well balanced between cohorts.
Among Danish patients, those who took terazosin, doxazosin, or alfuzosin had a lower risk of developing Parkinson’s vs those who took tamsulosin (hazard ratio [HR], 0.88). Similarly, patients in the Truven database who took terazosin, doxazosin, or alfuzosin had a lower risk of developing Parkinson’s than those who took tamsulosin (HR, 0.63).
In both cohorts, the risk for Parkinson’s among patients receiving terazosin, doxazosin, or alfuzosin, compared with those receiving tamsulosin, decreased with increasing numbers of prescriptions filled. Long-term treatment with any of the three glycolysis-enhancing drugs was associated with greater risk reduction in the Danish (HR, 0.79) and in the Truven (HR, 0.46) cohorts, vs tamsulosin.
Differences in case definitions, which may reflect how Parkinson’s disease was managed, complicate comparisons between the Danish and Truven cohorts, said Simmering. Another challenge is the source of the data.
“The Truven data set was derived from insurance claims from people with private insurance or Medicare supplemental plans,” he told Medscape Medical News. “This group is quite large but may not be representative of everyone in the United States. We would also only be able to follow people while they were on one insurance plan. If they switched coverage to a company that doesn’t contribute data, we would lose them.”
The Danish database, however, includes all residents of Denmark. Only people who left the country were lost to follow-up.
The results support the hypothesis that increasing energy in cells slows disease progression, Simmering added. “There are a few conditions, mostly REM sleep disorders, that are associated with future diagnosis of Parkinson’s disease. Right now, we don’t have anything to offer people at elevated risk of Parkinson’s disease that might prevent the disease. If a controlled trial finds that terazosin slows or prevents Parkinson’s disease, we would have something truly protective to offer these patients.”
Biomarker Needed
Dr Alberto Espay
Commenting on the results, Alberto J. Espay, MD, MSc, professor of neurology at University of Cincinnati Academic Health Center, Cincinnati, Ohio, was cautious. “These findings are of unclear applicability to any particular patient without a biomarker for a deficit of glycolysis that these drugs are presumed to affect,” Espay told Medscape Medical News. “Hence, there is no feasible or warranted change in practice as a result of this study.”
Pathogenic mechanisms are heterogeneous among patients with Parkinson’s disease, Espay added. “We will need to understand who among the large biological universe of Parkinson’s patients may have impaired energy metabolism as a pathogenic mechanism to be selected for a future clinical trial evaluating terazosin, doxazosin, or alfuzosin as a potential disease-modifying intervention.”
Parkinson’s is not one disease, but a group of disorders with unique biological abnormalities, said Espay. “We know so much about ‘Parkinson’s disease’ and next to nothing about the biology of individuals with Parkinson’s disease.”
This situation has enabled the development of symptomatic treatments, such as dopaminergic therapies, but failed to yield disease-modifying treatments, he said.
The University of Iowa contributed funds for this study. Simmering has received pilot funding from the University of Iowa Institute for Clinical and Translational Science. He had no conflicts of interest to disclose. Espay has disclosed no relevant financial relationships.
JAMA Neurol. Published online February 1, 2021. Full text
Virtuel — Alors qu’elle touche 14% de la population française, l’hyperactivité de la vessie non neurologique reste insuffisamment prise en charge. Partant de ce constat, l’Association française d’urologie (AFU) a consacré son dernier rapport annuel à cette pathologie invalidante , dans lequel elle fait le point sur les symptômes, le diagnostic et les nombreux traitements qui ont fait leurs preuves dans cette indication [1].
Le rapport a été présenté lors du 114ème congrès de l’AFU, qui s’est déroulé cette année en virtuel [2]. Les auteurs insistent sur le rôle du médecin généraliste dans le dépistage de l’hyperactivité vésicale, qui n’est pas toujours évoqué par les patients concernés, ce trouble étant souvent vécu comme une honte et une fatalité. Le recours au calendrier mictionnel est présenté comme « un élément clé du diagnostic ».
« Notre objectif est de faire connaître cette maladie taboue, d’autant plus qu’il existe aujourd’hui des traitements efficaces pour pratiquement toutes les hyperactivités vésicales, y compris les plus sévères », a souligné le Pr Xavier Gamé (CHU de Rangueil, Toulouse), co-auteur du rapport.Notre objectif est de faire connaître cette maladie taboue. Pr Xavier Gamé
Des répercussions sous-évaluées
L’hyperactivité vésicale est provoquée par des contractions involontaires du détrusor, le muscle de la vessie, induisant un besoin urgent d’aller uriner (urgenturie) de manière fréquente, de jour, comme de nuit (nycturie). Elle peut s’accompagner d’une incontinence urinaire. Le rapport de l’AFU est consacré à l’hyperactivité de la vessie idiopathique, d’origine non neurologique.
L’hyperactivité vésicale non neurologique est fréquente puisqu’elle touche 14% de la population française, presque autant les hommes que les femmes. Sa prévalence augmente avec l’âge. Un tiers des plus de 75 ans sont concernés. Pourtant, beaucoup s’abstiennent de consulter, persuadés que ce trouble est une conséquence normale et inéluctable du vieillissement.
« Chez les personnes âgées, avoir une vessie hyperactive et des fuites urinaires est vécu comme une fatalité », a souligné le Pr Véronique Phé (Hôpital La pitié Salpêtrière, AP-HP, Paris), également auteure du rapport, au cours d’une conférence de presse en ligne. La conviction qu’il n’existe pas de moyens de soulager ce trouble renforce également le manque de volonté d’en parler.
Or, l’hyperactivité vésicale peut s’avérer très invalidante. « Son impact est probablement sous-évalué », estime l’urologue. « C’est une maladie chronique avec un retentissement physique, psychologique, social ou économique. Ses répercussions sur la qualité de vie sont supérieures à celles engendrées par le diabète ou l’hypertension artérielle.
»Ses répercussions sur la qualité de vie sont supérieures à celles engendrées par le diabète ou l’hypertension artérielle”. Pr Véronique Phé
Calendrier mictionnel digital
On considère qu’il est normal de se rendre aux toilettes quatre ou cinq fois par jour pour uriner ou de se lever de temps en temps la nuit pour assouvir ce besoin. « Il n’y a pas de seuil » mictionnel pour définir une hyperactivité vésicale, précise le Pr Phé. « Dès que la fréquence des mictions diurnes et nocturnes devient gênante, il faut consulter. »
De son côté, le médecin généraliste doit penser à interroger ses patients, estiment les auteurs. Lorsqu’un patient affirme qu’il lui faut souvent trouver des toilettes en urgence, il convient de rechercher une urgenturie, en s’appuyant tout d’abord sur le calendrier mictionnel de trois jours, avant de procéder à une évaluation plus approfondie.
Le calendrier mictionnel permet de rechercher un trouble urinaire en renseignant la fréquence des mictions, la quantité d’urine éliminée ou encore la quantité de boisson absorbée. Développée en collaboration avec l’AFU, une application comportant un calendrier mictionnel digital, baptisée Uroquest, peut être utilisée. Elle est désormais disponible sur les plateformes de téléchargement.
Dans la prise en charge de ce trouble, l’approche non médicamenteuse est à privilégier. Une approche comportementale focalisée sur les facteurs de risque peut être suffisante. Il est notamment recommandé d’arrêter le tabac, de limiter la consommation de café et de soda, de ne pas manger trop salé ou encore de perdre du poids, en cas de surpoids.
En plus des mesures comportementales et hygiéno-diététiques, il est préconisé de procéder à une rééducation périnéo-sphinctérienne. « Les études sur cette approche étant contradictoires, on s’est longtemps posé la question de son intérêt », a indiqué le Pr Gamé, au cours de la conférence de presse. « Finalement, la rééducation périnéo-sphinctérienne fonctionne très bien. »La rééducation périnéo-sphinctérienne fonctionne très bien. Pr Xavier Gamé
Si elle est pratiquée avec l’aide d’un professionnel de santé, cette rééducation est associée à une amélioration ou à une guérison de l’urgenturie dans trois-quart des cas. En renforçant son périnée, « on acquiert de nouveau le réflexe périnéo-détrusorien inhibiteur », qui permet la contraction du sphincter de la vessie lorsque l’envie d’uriner se fait sentir.
En cas d’échec, un traitement hormonal substitutif peut être proposé chez les femmes ménopausées en privilégiant la voie locale. Parmi les traitements médicamenteux figurent également les anticholinergiques et les bêta-3 agonistes, avec « une efficacité comparable » sur les différents symptômes de l’hyperactivité, a précisé le Pr Gamé.
Mis sur le marché français en 2014, le mirabegron (Betmiga®, Astellas) a inauguré la nouvelle classe des bêta-3 agonistes dans le traitement de l’hyperactivité vésicale, en alternative aux anticholinergiques. « Le choix entre ces deux traitements dépend des effets secondaires potentiels associés. » Certains anticholinergiques peuvent donner des symptômes confusionnels, tandis que les bêta-3 agonistes tendent à augmenter la tension artérielle.
Neuromodulation et toxine botulique
Lorsque l’hyperactivité vésicale est réfractaire à ces approches médicamenteuses, il reste encore trois traitements possibles: la stimulation du nerf tibial, la neuromodulation du nerf sacré et les injections de toxine botulique.
La stimulation du nerf tibial est une méthode non invasive, « qui pourrait probablement devenir un traitement de première intention », souligne l’urologue. Les gériatres auraient d’ailleurs tendance à le privilégier. Il consiste à appliquer deux électrodes au niveau de la cheville. A raison de 20 minutes de stimulation par jour, le taux de succès atteint 32 à 87% selon la littérature.La stimulation du nerf tibial…pourrait probablement devenir un traitement de première intention. Pr Xavier Gamé
La neuromodulation du nerf sacré implique, en revanche, une intervention chirurgicale pour poser une électrode en contact avec le nerf sacré au niveau du sacrum. La stimulation se fait à l’aide d’un dispositif externe. Si la méthode est satisfaisante, le boitier est implanté sous la peau. Ce traitement améliore l’urgenturie chez 60 à 70% des patients implantés.
Enfin, la toxine botulique A (Botox®, Allergan) apparait comme une alternative à la neuromodulation du nerf sacré ou vient en complément pour les patients insuffisamment soulagés. La toxine est injectée par endoscopie, sous anesthésie locale ou générale, et répartie de manière homogène dans les parois de la vessie, sur 10 à 20 points d’injection.
La technique est toutefois associée à un risque de rétention, compris entre 5 et 10%, dans les deux mois qui suivent l’injection, ce qui implique de préparer le patient à l’éventualité de la pratique de l’auto-sondage pour pouvoir vidanger sa vessie.
D’autres traitements sont en cours d’évaluation, comme la radiofréquence ou le laser, sensés régénérer le plancher pelvien.
El cáncer de próstata es el más diagnosticado entre los hombres, unos datos que elevan la importancia en la atención de los pacientes con este tumor y que toman especial relevancia en el mes de noviembre, mes simbólico de esta tipología de enfermedad, que recibe el nombre de Movember.
GenesisCare, compañía especializada en tratamientos oncológicos
En España se diagnosticaron más de 31.000 casos de cáncer de próstata el año pasado, según datos de la Asociación Española Contra el Cáncer (AECC), y de ellos, más de 6.000 personas fallecieron. De manera global, y según datos de la American Cancer Society, prácticamente el 100 % de los hombres con un cáncer de próstata confinado a próstata o con solo una extensión local tienen una supervivencia a 5 años, aunque, como es evidente, en las fases avanzadas de la enfermedad, estas cifras disminuyen.
Respecto a la incidencia a lo lago de los años, según datos de la IARC (Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer) en nuestro país hemos pasado de una incidencia estimada de esta enfermedad de 28,01 por cada 100.000 hombres en 1993, a 70,22 por 100.000 hombres en 2010. Los datos más recientes señalan que en 2018 se estimaron 31.728 nuevos casos diagnosticados en España con 139 casos por cada 100.000 hombres.
Este tipo de enfermedad destaca por el crecimiento lento de las células y, en muchos casos, la ausencia de síntomas en las fases más tempranas. Teniendo en cuenta estas características, puede resultar difícil de detectar. Por este motivo, GenesisCare, compañía especializada en tratamientos oncológicos, insiste en la importancia de realizar revisiones rutinarias para asegurar una buena salud prostática y garantizar una mayor supervivencia.
La compañía oncológica emplea un innovador tratamiento de radioterapia estereotáctica corporal (SBRT), una técnica pionera en España basada en un tratamiento de radioterapia externa de solo 5 días
El doctor Gorka Nagore, oncólogo radioterápico de GenesisCare, explica que “es importante concienciar a los hombres de la importancia de realizar revisiones rutinarias para asegurar una buena salud prostática y una detección precoz de la enfermedad. La detección temprana del cáncer de próstata hará posible aplicar un tratamiento más corto y efectivo, lo que implicará una mejor calidad de vida”. En este sentido, para los pacientes que padecen cáncer de próstata, la compañía oncológica emplea un innovador tratamiento de radioterapia estereotáctica corporal (SBRT), una técnica pionera en España basada en un tratamiento de radioterapia externa de solo 5 días, en vez de las 28-30 sesiones habituales (dependiendo del estadio en el que se encuentre el tumor), y que ejerce un gran control del movimiento durante el proceso, lo que ayuda a reducir las dosis requeridas de radiación y, como resultado, limita el número de sesiones. Una solución muy empleada durante la actual situación de pandemia, ya que evita los desplazamientos al centro, y sobre la que la compañía cuenta con una amplia experiencia.
Este tratamiento vanguardista se combina con un gel espaciador que reduce la dosis de radiación recibida en el recto al crear un espacio cuando se inyecta entre el recto y la próstata. Esta técnica destaca por su comodidad, ya que se aplica con anestesia local o general, lo que supone que los pacientes no necesiten ser ingresados. Una vez inyectado este líquido biológico, se gelifica creando entre ambos órganos una barrera que, durante aproximadamente tres meses, actúa como protección sobre el recto. El doctor Marcos Guijarro, oncólogo radioterápico y responsable de espaciadores en GenesisCare, explica que “la próstata es un órgano muy cercano al recto y hasta ahora existía la posibilidad de que la radiación convencional pudiera afectar a una zona tan delicada como es esta. Gracias a la aplicación de este espaciador, se separa la próstata y el recto, lo que produce una protección que permite administrar la técnica SBRT. Esta técnica, gracias su la alta precisión, es capaz de incidir directamente sobre el tumor, reduciendo las disfunciones intestinales, urinarias y sexuales”.
La compañía añade que, sumado a la detección precoz, es importante llevar otros métodos preventivos que pueden reducir la aparición de tumores como seguir una dieta saludable rica en frutas y verduras y no llevar una vida sedentaria.
GenesisCare durante el Covid-19
Desde que en marzo comenzó la crisis sanitaria provocada por el Covid-19, GenesisCare ha adoptado todas las medidas de seguridad decretadas por las autoridades sanitarias a las que han sumado otras, para garantizar la máxima seguridad posible tanto a sus pacientes como a sus profesionales, lo que le ha otorgado la certificación AENOR de protocolo seguro frente a la Covid-19.
En este sentido, la compañía ha mantenido la atención a los pacientes sin interrumpir los tratamientos oncológicos, tomando todas las medidas necesarias e implantando nuevas formas de trabajo, vigentes a día de hoy, como la limitación de aforo en las salas o las consultas telefónicas, con el fin de mantener los seguimientos exhaustivos de los pacientes oncológicos sin exponerles a un riesgo de contagio
Este contenido ha sido desarrollado por UE Studio, firma creativa de branded content y marketing de contenidos de Unidad Editorial, para GenesisCare.
A maioria dos profissionais de saúde e até os leigos sabem a definição dessa condição que assombra tanto o imaginário do sexo masculino. Disfunção erétil é a incapacidade de se obter e/ou manter uma ereção adequada.
Alguns pacientes apresentam um quadro leve de forma que conseguem obter a ereção porém ela não é mantida. Outros possuem um quadro moderado, em que se perde a rigidez peniana logo após a penetração. O quadro grave, por fim, é uma condição que não se consegue nem obter um enrijecimento.
Essa intensidade dos sintomas pode ser estratificada com a aplicação da International Index of Erectile Function (IIEF-5):
Como classifica a sua confiança em conseguir ter e manter uma reação?
Durante as relações sexuais, com que frequência foi capaz de manter a sua ereção após a penetração?
Durante as relações sexuais, qual foi a dificuldade que teve em manter a sua ereção até o fim da relação sexual?
Quando tentou ter relações sexuais, com que frequência se sentiu satisfeito?
Quando teve ereções com estimulação sexual, com que frequência as ereções foram suficientemente rígidas para conseguir penetração?
Como se explica a disfunção erétil?
Outros fatores estão relacionados à ereção, como fatores neurológicos (informações sensoriais, informação sensorial e motivacional do lobo frontal, liberação de neurotransmissores, participação do sistema autonômico) e hormonais.
Para retorno a condição de flacidez, deve existir degradação da GMPc, realizada pela PDE-5, a enzima fosfodiesterase-5.
Também fazem parte fatores psicogênicos que podem ser causa isolada ou podem se combinar a fatores orgânicos.
Sequelas do priapismo, a placa fibrose determinada pela doença de Peyronie, traumas penianos e neoplasias também podem ser causa da doença.
Como realizar o diagnóstico?
História clínica + Exame físico + Avaliação psicológica + Exames laboratoriais e de imagem para descartar doenças orgânicas.
Existe um teste de ereção fármaco-induzida. Através dessa estratégia, realiza-se injeção intracavernosa de drogas vasoativas para avaliar extensão de tecido com capacidade de ereção mantida. Além disso, veremos que existe terapia intracavernosa como abordagem de forma que esse teste permite titulação de dose. Pode-se também através da avaliação da resposta a injeção da droga, se parcial ou total, os possíveis fatores etiológicos.
Como realizar o tratamento? Quais são as estratégias?
Eliminação dos fatores de risco modificáveis: evitar tabagismo/etilismo/drogas; avaliar medicamentos que podem ser causa de disfunção erétil e podem ser suspensos; realizar tratamento da DM, HAS, dislipidemia; controlar o peso; tratar fatores precipitastes de ansiedade e estresse.
Medicamentos: inibidores da PDE-5 responsável pelo retorno do pênis ao estado de flacidez, como o citrato de sildenafila (Viagra ®), a tadalafila (Cialis ®). Deve ser administrado 40 minutos – 1 hora antes da relação sexual.
Administração de drogas por via transuretral
Injeção de prótese peniana
Cirurgia
Autor(a):
Caroline Mafra de Carvalho Marques
Residente de Cirurgia Geral do Hospital Naval Marcílio Dias ⦁ Graduada em Medicina pela Universidade Federal Fluminense
Referências bibliográficas:
Wein AJ, et al. Campbell Walsh Urologia. Rio de Janeiro: Elsevier. 2019.
Bellucci CHS, et al. Urologia MEDCEL. São Paulo: Medcel. 2019.
Con motivo de la celebración en estas fechas del día Europeo de la Salud Prostática, se pretende concienciar a la población masculina de la importancia de la prevención en todas las patologías relacionadas con la próstata.
Alrededor del 25% de los hombres de más de 55 años presenta algún tipo de afección prostática, cifra que alcanza el 50% a los 70 años.
Los expertos Manuel Esteban, José Luis Álvarez-Ossorio y Miguel Rodrigo repasan los aspectos relevantes y establecen unas pautas para prevenir y combatir cualquier enfermedad relacionada con la próstata.
Para Manuel Esteban, presidente de la Asociación Española de Urología y Jefe de Servicio de Urología del Hospital de Parapléjicos de Toledo, “el estereotipo de la mal entendida masculinidad facilita conductas nocivas para la salud y permite que un porcentaje importante de los varones rehúse acudir al médico, reforzando negativamente la visión de su salud”. El doctor Esteban señala al cáncer de próstata como el más frecuente entre los hombres, estimándose más de 35.000 nuevos casos en el año 2020 en España. “Es el responsable del tercer mayor número de fallecimientos por cáncer en el varón con casi 6.000 defunciones al año. El cáncer de próstata se presenta a partir de los 55-60 años y es en esta fase inicial localizada cuando se logra la curación de la enfermedad”, añade el experto.
Hay cuestiones ineludibles como cuál es la edad recomendable para ir a la consulta del urólogo o cuáles son los estudios básicos para hacer unos buenos cribados. José Luis Álvarez-Ossorio, Vocal de Actividades Científicas de la Asociación Española de Urología y Jefe de la Unidad de Urología del Hospital Virgen del Mar, establece unos criterios básicos. “Siempre que hablemos de pacientes asintomáticos, las guías europeas recomiendan determinar el PSA en pacientes de más de 50 años y a partir de los 45 si existen antecedentes familiares o en la raza afroamericana. Otra opción es realizar una primera determinación a los 40 años, y, si el PSA es mayor de 1ng/ml, realizar controles cada 2 años. La recomendación es diferente si existe sintomatología miccional (chorro fino, débil o entrecortado, goteo postmiccional intenso, alta frecuencia miccional diurna o nocturna). En estos casos, siempre que el médico de Atención Primaria haya descartado y tratado causas comunes y banales de esta sintomatología, sería recomendable una valoración urológica independientemente de la edad”.
“El estereotipo de la mal entendida masculinidad facilita conductas nocivas para la salud y permite que un porcentaje importante de los varones rehúse acudir al médico”
La prevención es otro de los elementos determinantes. Miguel Rodrigo, Coordinador Nacional del grupo uro-oncológico y Jefe de Servicio de Urología del Hospital Universitario de Castellón, comenta que “no existen recomendaciones dietéticas ni medidas específicas evidentes para reducir el riesgo de desarrollar cáncer de próstata. Llevar una vida sana, eliminando de la dieta productos y hábitos no saludables, siempre protege a nuestro organismo”.
El experto Álvarez-Ossorio destaca tres elementos de riesgo para el cáncer de próstata: la edad del paciente, el origen étnico y la predisposición genética. Sin embargo, señala que en la patología benigna de próstata, “no existen unos factores de riesgo concretos sobre los que podamos actuar para impedir su aparición. Sí se ha demostrado, en pacientes asintomáticos o con síntomas leves, que se puede prevenir o retrasar su aparición realizando cambios del estilo de vida y reforzando las medidas higiénico-dietéticas”.
Los valores del PSA siguen siendo importantes para la detección del cáncer de próstata. Los especialistas coinciden en que el tacto rectal (TR) y los valores de PSA son fundamentales en la detección del cáncer de próstata. Si tras el TR y la determinación de PSA hay una alta sospecha de cáncer de próstata el diagnóstico definitivo se obtendrá mediante el estudio de muestras tomadas mediante la biopsia de próstata. Existen pruebas de imagen, como la Resonacia Nuclear Magnética Multiparamétrica, que pueden mejorar la calidad de la biopsia si se realiza previamente, pero no se trata de una prueba diagnóstica por sí sola, siempre es necesaria la confirmación histológica. En la actualidad, no existe un valor umbral universalmente aceptado para el diagnóstico de CaP, aunque a menudo se utilizan valores normales < 3,5-4 ng/mL. Aún así, los expertos advierten sobre el problema de encontrar falsos positivos y dan algunas pautas para corregir este riesgo. Su mayor limitación es la falta de especificidad tumoral puesto que puede estar elevado en la Hipertrofia Benigna de Próstata (HBP), la prostatitis y otras afecciones no malignas. Para disminuir falsos positivos, en pacientes con PSA entre 4 y 10, se emplea el cociente de PSA libre (PSA libre/PSA total) considerándose sugestivo de benignidad > 0.2; o la densidad de PSA (PSA/volumen prostático), siendo más probable la posibilidad de tener CaP significativo cuanto mayor sea. En la actualidad se están desarrollando nuevos marcadores detectables en suero u orina con el fin de aumentar la especificidad y disminuir los falsos positivos.
“En HBP es importante hacer un adecuado diagnóstico de la patología causante de estos síntomas, ya que pueden ser confundidos con otras patologías”
También es importante saber cuándo el médico de atención primaria o el urólogo del centro de salud deben derivar a los pacientes al urólogo hospitalario. El doctor Álvarez-Ossorio establece algunos criterios. “Pacientes de más de 50 años, o entre 45 y 50 años en caso de pacientes de riesgo (afroamericanos, antecedentes familiares, PSA >1 a los 40 años o PSA>2 a los 50), que en el cribado de PSA tengan 2 valores de PSA >4 separados de 6 a 8 semanas y no concurrentes con infección del tracto urinario o manipulación de la vía urinaria”.
José Manuel Rodrigo destaca que “la existencia de un nódulo indurado palpable en la próstata durante la exploración rectal ya constituye por sí mismo un criterio para derivación preferente al urólogo y realización de biopsia prostática independientemente del valor de PSA”.
Por su parte, Manuel Esteban señala las capacidades hospitalarias a la hora de enfrentarse a una patología. “La urología realiza el diagnóstico mediante resonancia multiparamétrica y marcadores moleculares que permiten detectar el cáncer insignificante que debe vigilarse y el significativo que será tratado. Actualmente los servicios de Urología están dotados de unidades de hospitalización, quirófanos especializados, salas de litotricia y hospitales de día y oncológicos conexionados. Ello refuerza el confort, garantiza la atención sin demoras y la resolución temprana de toxicidades y otras patologías, suponiendo un punto de vista diferente, ya que organiza el cáncer urológico sin estar mezclado con otras patologías ni tipos de tumores”. Para este urólogo, “la toma de decisiones siempre se realizará en un comité multidisciplinar formado por distintas especialidades”. Otra cuestión que preocupa son los efectos secundarios que provoca la cirugía en el cáncer de próstata como son la incontinencia e impotencia.
En opinión del doctor Esteban, “las técnicas quirúrgicas avanzadas como la cirugía robótica, laparoscópica, así como la radioterapia, con un perfil escaso de toxicidad, redundan en calidad de vida además de prolongarla”.
El especialista Álvarez-Ossorio destaca que “a partir de 1990, la prostatectomía radical laparoscópica sustituye a la abierta como procedimiento quirúrgico estándar para el cáncer de próstata localizado ya que reduce el dolor, sangrado y morbilidad postoperatoria y permite una recuperación más rápida. La Prostatectomía Radical Asistida por Robot (PRAR) se introduce en la década de 2000, incrementando la precisión, seguridad y resultados oncológicos y funcionales en incontinencia y pérdida de función eréctil”.
Miguel Rodrígo precisa aún más lo que estas técnicas aportan a la hora de mitigar los problemas señalados. “La perfecta visualización de los tejidos y órganos durante la cirugía laparoscópica, mediante cámaras de videoendoscopia y monitores de alta definición y tecnología 3D, ha conseguido que los urólogos seamos capaces de quitar la próstata enferma respetando estructuras vasculares y nerviosas que se encuentran íntimamente adheridas. Gracias a estos avances tanto la incontinencia urinaria como la disfunción eréctil son cada vez menos prevalentes”.
Sobre la Hiperplasia Benigna de Próstata (HBP), los tres especialistas coinciden en que el tratamiento de los síntomas de esta patología debe individualizarse. Lo más importante es conocer la gravedad o intensidad de los síntomas para poder recomendar desde unas medidas higiénico-dietéticas con consejos sobre estilo de vida en los casos más leves, hasta un tratamiento farmacológico combinado. Otros criterios a la hora de elegir un tratamiento van a ser el tamaño de la próstata, los valores de PSA y la existencia de síntomas de vaciado, de llenado o ambos a la vez. Es importante hacer un adecuado diagnóstico de la enfermedad, ya que pueden ser confundidos con otras patologías como vejiga hiperactiva, detrusor hipoactivo, poliuria nocturna, infección del tracto urinario inferior, estenosis uretral, disfunción neurológica vesical, tumor vesical, litiasis… Actualmente existen numerosos fármacos bloqueantes (Doxazosina, Terazosina, Alfuzosina, Tamsulosina, Silodosina) e Inhibidores 5 reductasa (5-ARI) (Dutasteride, Finasteride). Ambas familias farmacológicas pueden ser combinadas con una eficacia muy adecuados. Uno de los tratamientos más recientes disponibles son los β3 agonistas adrenérgicos (Mirabegrón), cuya función es la estimulación de la relajación del detrusor.
En cuanto a los tratamientos más adecuados para el cáncer de próstata, Miguel Rodrigo destaca que es en esta patología avanzada y metastásica donde se están produciendo los avances más notables. “Aquí el urólogo puede ofrecer a los pacientes unas opciones terapéuticas novedosas que van a prolongarles la vida sin ver mermada su calidad, y alivian la sintomatología dolorosa que muchos de ellos padecen debido a la existencia de metástasis en los huesos”.
“Mediante monitores de alta definición y tecnología 3D ahora podemos extraer la próstata enferma respetando estructuras vasculares y nerviosas Gracias a estos avances tanto la incontinencia urinaria como la disfunción eréctil son cada vez menos prevalentes”.
Los doctores Esteban, Rodrigo y Álvarez Ossorio coinciden en el tratamiento farmacológico para el tratamiento del cáncer de próstata metastásico en las fases finales de la enfermedad, cuando el cáncer de próstata ya no responde a la castración (conocido como “cáncer de próstata resistente a la castración”). También se han incorporado nuevas moléculas que han demostrado prolongar la vida de nuestros pacientes. La Enzalutamida, Apalutamida y Darolutamida han demostrado su capacidad para retrasar la aparición de metástasis un total de 24 meses en este grupo de pacientes, y este mismo año se han registrado datos de supervivencia consiguiendo prolongar la vida alrededor de 1 año. Estas cifras son muy esperanzadoras para los enfermos, quienes van a tener la posibilidad de recibir tratamientos en la propia consulta del urólogo, quien lleva el seguimiento desde que fueron diagnosticados.
Manuel Esteban señala que a pesar de los buenos resultados de estos fármacos “la tendencia va hacia nuevos tratamientos como la inmunoterapia y las terapias diana, que harán en unos casos medicina de precisión y en otros personalizada”.
Pero hay otras patologías relacionadas con la próstata que los expertos destacan y que hay que tener en cuenta. La prostatitis aguda o crónica bacteriana y el síndrome de la próstata dolorosa son enfermedades que requieren de un diagnóstico diferencial, ya que pueden confundirse. Para el urólogo Álvarez Ossorio, “el patógeno más frecuente en la prostatitis aguda bacteriana es E. Coli. La clínica consiste en síntomas de vaciado de aparición brusca, asociados a dolor perineal que al paciente le cuesta describir o localizar, así como fiebre y deterioro del estado general. El síndrome de la próstata dolorosa se caracteriza por una aflicción sin explicación etiológica”.
Cáncer de próstata familiar y mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2
Aquellos varones con un familiar de primer grado afecto de cáncer de próstata tienen un mayor riesgo de presentarlo, sobre todo si se trata del padre, de un hermano o de dos hermanos que padezcan o hayan padecido la enfermedad. Además de los antecedentes familiares se han descubierto mutaciones en la línea germinal, las cuales afectan a genes de reparación del ADN, favoreciendo la predisposición al desarrollo de cáncer de próstata. Las mutaciones más frecuentemente encontradas tienen lugar en los genes BRCA2, ATM, CHEK2, BRCA1 y PALB2, por orden de frecuencia. Las mutaciones en los genes BRCA1 y en especial del BRCA2, además de estar relacionadas con el cáncer de mama y ovario, pueden aumentar el riesgo de sus portadores varones para padecer un cáncer de próstata. El gen BRCA2 se relaciona con la aparición de cáncer de próstata más agresivo, que responde peor a los tratamientos locales. Actualmente las guías de práctica clínica del año 2020 recomiendan el screening con PSA de aquellos varones mayores de 40 años que sean portadores de la mutación BRCA 2, para detectar tumores de alto riesgo con edades más precoces.
Manejo de los pacientes con cáncer de próstata en tiempos de Covid
Miguel Rodrigo enumera unas pautas en el tratamiento de estos pacientes según sea el estado de su enfermedad:
Retrasos en 3-6 meses en el tratamiento o atención del paciente con cáncer de próstata localizado pueden ser manejados con seguridad, sobre todo si se tiene en cuenta la mortalidad por exposición al COVID 19
La telemedicina o visitas mediante teléfono o video, sobre todo en cáncer localizado.
No iniciar tratamientos en pacientes con cáncer de próstata de bajo riesgo.
Pacientes con terapia de deprivación androgénica iniciada y enfermedad no metastásica, considerar visita telemática para valorar la determinación de PSA y testosterona.
El John Hopkins sugiere que retrasar hasta 6 meses desde la biopsia el tratamiento quirúrgico de un cáncer de próstata de alto riesgo no debe perjudicar.
Utilizar inyecciones semestrales de los análogos LHRH en vez de mensuales o trimestrales para evitar la exposición innecesaria del paciente
Dispensar desde los servicios de farmacia la medicación específica antineoplásica de los pacientes con cáncer de próstata metastásico.
Considerar retrasar las pruebas de imagen hospitalarias en los pacientes con cáncer de próstata metastásico que tengan una buena respuesta al tratamiento.
Si el paciente toma corticoides, educar a los pacientes y a sus médicos de atención primaria, para informarles que es posible que necesiten dosis altas en caso de presentar infección por COVID 19.
Considerar fármacos no mielosupresores cuando existan alternativas para minimizar el riesgo de inmunosupresión y complicaciones infecciosas.
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Mesmo com as constantes aprovações de medicamentos e técnicas cirúrgicas, a realidade do câncer de próstata no país não tem avançando nos últimos anos, segundo aponta a primeira fase de uma pesquisa realizada pelo Instituto Vencer o Câncer (IVOC), em parceria com a Bayer.
Após análise de indicadores e estimativas, a primeira fase do estudo evidencia fragilidades no diagnóstico e no tratamento da doença no Brasil, como a falta de equipamentos de radioterapia e o uso excessivo de certas medicações.
“Vemos também cada vez mais pacientes chegando com o tumor avançado, especialmente na rede pública”, observa o oncologista Fernando Maluf, um dos líderes do trabalho, além de diretor associado do Centro Oncológico da Beneficência Portuguesa de São Paulo, membro do Comitê Gestor do Centro de Oncologia do Hospital Israelita Albert Einstein e fundador do Instituto Vencer o Câncer.
Cenário do câncer de próstata no Brasil
Realizada entre novembro de 2019 e julho de 2020, a primeira fase da investigação teve como objetivo obter subsídios para analisar o atual cenário do câncer de próstata no Brasil, contextualizado a nível global e nacional, destacando o município de São Paulo, através de dados primários e secundários, com relação à linha de cuidado do paciente com câncer de próstata usuário do sistema público de saúde.
“Com a leitura integrada sobre o cenário do câncer de próstata realizado no primeiro momento do projeto, conseguimos levantar diversos pontos importantes a serem trabalhados, tanto relacionados às políticas públicas como em relação à conscientização sobre o câncer de próstata, assim como questões relacionadas às campanhas de prevenção já existentes”, conta Fernando Maluf, em entrevista ao Portal PEBMED.
Como frear o avanço da doença
De acordo com Fernando Maluf, um dos principais tratamentos do câncer de próstata é o chamado active surveillance, que é a vigilância ativa. “Isso ocorre quando não há características do tumor que vão criar a necessidade de um tratamento imediato. São tumores pequenos, de baixa agressividade. Nestes pacientes, com o seguimento adequado, não só existe a possibilidade de não tratar imediatamente o câncer, como há a chance de nunca precisar tratar estes indivíduos”, explica o oncologista.
O tratamento local funciona potencialmente em três vertentes: a cirurgia, que vem ganhando espaço cada vez mais com a técnica da robótica; a radioterapia, que se desenvolve com técnicas como a radioterapia de intensidade modulada (IMRT) e a radioterapia guiada por imagem (IGRT), e ainda técnicas mais novas como o ultrassom focalizado de alta intensidade (HIFU), que erradica o tumor com um superaquecimento pela via retal.
“Na doença mais avançada, temos avanços com novas drogas hormonais, que acopladas com a castração oferecem resultados melhores do que a castração isoladamente, drogas quimioterápicas mais antigas e mais novas, além da introdução dos radiofármacos, que são medicamentos radioativos, que atacam o tumor de forma bastante eficaz”, complementa o especialista.
Para o fundador do Instituto Vencer o Câncer, essa pesquisa é importante porque consegue mapear as deficiências do sistema público brasileiro, o perfil do homem brasileiro e dos tratamentos executados. Permite ainda planejar políticas públicas cada vez mais adequadas e direcionadas para toda a população.
A segunda fase do projeto já está em andamento, com o compartilhamento das informações organizadas na leitura integrada sobre o câncer de próstata, com instituições que atuam com esse público, além da aproximação com o Instituto Nacional do Câncer (INCA) para a apresentação do posicionamento do IVOC sobre o Novembro Azul para o início de um trabalho em conjunto.
*Esse artigo foi revisado pela equipe médica da PEBMED
2/4/2020 Leonard G. Gomella, MD, FACS The Bernard W. Godwin Professor of Prostate Cancer and Chair, Department of Urology, Jefferson Medical College, Senior Director Clinical Affairs, Sidney Kimmel Cancer Center, Jefferson University Hospital.
Entre los hombres de Estados Unidos, el cáncer de próstata es el tipo de cáncer más frecuente y una de las causas más frecuentes de muerte por cáncer. Cada año se diagnostican más de 174 650 casos nuevos y 31 620 personas mueren por cáncer de próstata (estimaciones de 2019). Por lo tanto, los investigadores han buscado desde hace mucho tiempo la forma de prevenir el desarrollo del cáncer de próstata. Se han realizado muchos estudios, pero no se ha descubierto ningún método de prevención eficaz.
Sin embargo, los investigadores han observado desde hace mucho tiempo que los hombres que toman estatinas para reducir el nivel de lípidos en la sangre y ayudar a prevenir la arteriopatía coronaria parecen tener menos probabilidades de morir por cáncer de próstata. Si bien los médicos no están seguros de por qué este fármaco hipocolesterolemiante podría ayudar a prevenir el cáncer de próstata, estos hallazgos han llevado a los investigadores a realizar un estudio a gran escala publicado recientemente sobre el uso de estatinas y el desarrollo de cáncer de próstata.
Los médicos siguieron a más de 40 000 hombres desde 1990 hasta 2014, y observaron si tomaban estatinas, si desarrollaban cáncer de próstata y cuándo lo hacían. En este estudio, se halló que los hombres que tomaban estatinas tenían menos probabilidades de morir por cáncer de próstata. Sin embargo, el estudio no halló ninguna reducción en la cantidad de hombres que desarrollaron cáncer de próstata. Dado que este estudio no asignó aleatoriamente a los hombres a tomar o no estatinas, estos resultados, aunque sugirieron un posible beneficio de las estatinas, no son definitivos. Se necesitan más estudios para determinar si las estatinas son eficaces para prevenir la muerte por cáncer de próstata.
Afortunadamente, el pronóstico de la mayoría de los hombres con cáncer de próstata es muy bueno. La mayoría de los hombres mayores con cáncer de próstata tienden a vivir tanto como otros hombres de su misma edad que tienen una salud general similar y no tienen cáncer de próstata. Los hombres que ya están tomando estatinas como protección contra la enfermedad arterial coronaria pueden obtener un beneficio inesperado al reducir su riesgo de cáncer de próstata. Sin embargo, aún no se sabe si los hombres que no tienen otro motivo para tomar una estatina deberían comenzar a hacerlo únicamente para ayudar a prevenir el cáncer de próstata.
En 2020, nuestra mejor defensa contra la muerte por cáncer de próstata sigue siendo la prueba de detección. La prueba de detección tiene la ventaja de encontrar los tipos de cáncer agresivos en forma temprana, cuando se pueden llegar a curar. Sin embargo, dado que estas pruebas arrojan resultados positivos en muchos hombres que no tienen cáncer y debido a que algunos tipos de cáncer de próstata crecen tan lentamente que, quizás, no necesiten tratamiento, los expertos tienen opiniones diferentes sobre si las pruebas son útiles y cuando es útil realizarlas.
Um estudo clínico randomizado comparou por 6 meses a eficácia e segurança do tratamento com Laser de CO2 fracionado e o uso de creme vaginal a base de estrogênio nos sintomas da síndrome geniturinária pós-menopausa (GSM). Foram incluídas no estudo mulheres na menopausa, com sintomas significativos de atrofia vaginal e excluídas mulheres com prolapsos genitais a partir do grau II, submetidas a cirurgias pélvicas recentes, com infecção genital ativa, histórico de tumores estrogênio dependentes, portadoras de doenças autoimunes, líquen escleroso e plano, doenças crônicas graves e que fizeram algum tipo de tratamento para as queixas de atrofia vaginal no último mês.
Síndrome geniturinária pós-menopausa
A atrofia vulvovaginal tem como uma de suas manifestações a síndrome geniturinária da menopausa, caracterizada pela involução do epitélio da vagina e da vulva a partir do declínio do estrogênio característico desta fase. Além disso, mais de 50% das mulheres na menopausa também se queixam de diminuição da elasticidade, ressecamento vaginal, dispareunia, sensação de queimação, coceira e irritação, e queixas urinárias como disúria. Esses sintomas têm impacto negativo significativo na vida sexual e qualidade de vida da mulher.
Resultados
Foram selecionadas 69 pacientes, sendo 34 para o grupo do laser de CO2 vaginal e 35 para o grupo do estrogênio vaginal. Concluiu-se ao final do trabalho de 6 meses que os resultados foram similares com o uso da terapia com laser vaginal e estrogênio vaginal para as queixas geniturinárias, função sexual, sintomas urinários, assim como a satisfação das pacientes com o tratamento proposto.
Estudos sobre o mecanismo de ação do laser de CO2 no epitélio vaginal foram publicados. Em um deles, a avaliação microscópica foi realizada 1 hora após o tratamento com laser e foi possível observar a ativação de agentes regenerativos no tecido conjuntivo, com a formação de novos vasos sanguíneos, e novo colágeno. Essas alterações levam ao remodelamento do tecido vaginal, e aumento da lubrificação, promovendo melhora dos sintomas clínicos da menopausa.
O laser de CO2 mostrou-se seguro e eficaz no tratamento dos sintomas da GSM. Preliminarmente, o laser de CO2 e o estrogênio vaginal resultaram em satisfação do paciente e melhores resultados clínicos. A terapia com laser pode ser considerada para o tratamento a curto prazo da GSM, mas estudos adicionais com acompanhamento a longo prazo, são necessários.
Paraiso MFR, et al. A randomized clinical trial comparing vaginal laser therapy to vaginal estrogen therapy in women with genitourinary syndrome of menopause: The VeLVET Trial. Menopause: The Journal of The North American Menopause Society. Vol. 27, No. 1, pp. 000-000. DOI: 10.1097/GME.0000000000001416
Fonte de imagem: Health Essentials – Cleveland Clinic
Urologistas do Instituto de Medicina Keck da Universidade da Califórnia do Sul estão a lançar um ensaio clínico para avaliar a eficácia da estimulação da espinal medula em pacientes com bexigas hiperativas causadas por problemas neurológicos.
Os investigadores irão utilizar uma técnica chamada Neuromodulação Elétrica Transcutânea da Espinal Medula (TESCoN na sigla em inglês), um tratamento não invasivo que distribui impulsos elétricos de baixa intensidade pela espinal medula.
Uma bexiga hiperactiva causa imensos problemas urológicos, tais como a urinação frequente e a incontinência. Os tratamentos existentes para esta condição podem causar efeitos secundários ou podem necessitar de procedimentos invasivos e altamente especializados.
Segundo Evgeniy Kreydin, líder da investigação que já testou o método, o tratamento é bem tolerado pelos pacientes e fácil de ser administrado por médicos. A estimulação será aplicada por elétrodos colados nas costas do paciente.
Segundo os investigadores, a estimulação reensina as ligações nervosas espinais a suportarem e reterem a urina e a voltar a ter sensibilidade na bexiga. Nos pacientes com lesões neurológicas ou na espinal medula estes nervos estão danificados ou cortados.
O investigador refere que o objetivo da investigação é melhorar a qualidade de vida dos pacientes, visto que uma bexiga hiperativa pode causar desconforto, situações inconvenientes e constrangimento.
Kreydin ainda conclui que quanto mais controlo um paciente tiver sobre a sua bexiga mais controlo terá sobre a sua vida.
Investigadores de la Universidad de Northumbria y de la Universidad de East Anglia (Reino Unido) han demostrado que el ejercicio podría ayudar a los enfermos de cáncer de próstata a punto de iniciar la terapia de privación de andrógenos (ADT).
El tratamiento inicial implica el uso de fármacos o cirugía para reducir el nivel de andrógenos, que las células cancerosas de la próstata suelen requerir para multiplicarse.
“El problema es que la ADT tiene varios efectos secundarios, incluyendo el aumento de la grasa corporal, la disminución de la condición física cardiopulmonar y el aumento de la fatiga. Esto puede aumentar el riesgo de un evento cardiovascular y reducir la calidad de vida relacionada con la salud”, explica Anthony Leicht, uno de los responsables de la investigación, que se ha publicado en el British Journal of Urology.
El equipo examinó a 50 personas para ver si las sesiones de ejercicio supervisadas podían ayudar a reducir los efectos secundarios del ADT y cuánto tiempo duraban los beneficios después de que se retiraba la supervisión del ejercicio. El grupo de ejercicio completó tres meses de entrenamiento supervisado de ejercicios aeróbicos y de resistencia que implicaban dos sesiones semanales de 60 minutos, seguidas de tres meses de ejercicio autodirigido.
Según sus hallazgos, los programas de ejercicio produjeron beneficios sostenidos en el perfil de riesgo cardiovascular y la calidad de vida de los pacientes. Sin embargo, las diferencias en la condición física cardiopulmonar y la fatiga no continuaron después de que el período de ejercicio supervisado terminara.
“Lo importante, y diferente de la mayoría de los otros estudios, fue que los pacientes comenzaron el programa de ejercicios antes de que comenzara el tratamiento de ADT. Otros estudios han examinado a pacientes que ya estaban en tratamiento. En segundo lugar, hicimos un seguimiento durante el período de ejercicio autodirigido y encontramos que algunos de los beneficios eran continuos”, apunta Leicht.
Mantener el programa de ejercicios fue importante porque los efectos secundarios del ADT continúan desarrollándose después de los primeros tres meses de tratamiento. “En las personas mayores a menudo vemos reducciones en la fuerza y la función física solo tres meses después de detener el ejercicio supervisado. Pueden dejar de hacer ejercicio por razones de costo u otras razones. Un enfoque más pragmático como el ejercicio en casa o un período más corto de supervisión con apoyo remoto de seguimiento podría ayudar a sortear estas restricciones y proporcionar beneficios mensurables a los enfermos de cáncer de próstata”, concluye el investigador.
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