Mês: maio 2018

A #eutanásia

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Resultado de imagem para Eutanásia

 

A eutanásia – e a liberdade de escolher…
O tema da atualidade é a despenalização da morte assistida ou eutanásia. Apesar de muito se falar do tema, de forma mais ou menos apaixonada e desde há alguns anos, mantém-se a ideia que se tinha inicialmente. Há os que são contra porque não admitem a liberdade de alguém escolher a forma de morrer e há os que aceitam a despenalização porque entendem que a liberdade também se estende à escolha de como morrer. E escolher a forma de morrer porquê?
Querer morrer é contranatura. A luta pela sobrevivência faz parte do código genético dos animais incluindo o homem. Contrariamente ao que romanticamente se diz, parece que os animais não se matam voluntariamente. Há sempre uma explicação possível, seja por acidente seja por defeito ou doença. O Homem também é um animal que preserva e luta pela sua sobrevivência. A seleção natural é feita à custa de terceiros, os predadores, tal como no resto do mundo animal. Parece que o homem é verdadeiramente o único animal que voluntariamente atenta contra a sua própria vida. Parece contranatura e parece ser uma falha no instinto de sobrevivência animal. Os puristas dizem que por defeito. Eu, e outros como eu, aceitamos que seja, na maior parte das vezes um ato voluntário e consciente. Um ato difícil e solitário quando a vida conscientemente deixa de fazer sentido. Um ato desesperado mas não acessível a qualquer um.
Aceito que haja quem prefira morrer a manter uma vida de sofrimento sem esperança. Pode-se morrer por omissão de cuidados terapêuticos, mantendo apenas o suporte biológico. Mas em que condições? Aceito que haja quem pense que, quando não interessa prolongar a vida quando não há esperança de cura. Quando prologar o nosso sofrimento prolonga o sofrimento dos outros que amamos e não queremos ver sofrer.
As convicções religiosas são um lenitivo para quem delas comunga. A morte é entendida como uma passagem e o sofrimento como uma penitência que se tem de aprender a viver.
Os cuidados paliativos são outra forma de amenizar esse sofrimento. O apoio psicológico aos doentes, cuidadores e familiares também ajudam a minimizar esse sofrimento. No entanto sejamos honestos. Na nossa sociedade, quem tem acesso a cuidados paliativos (eficazes e verdadeiros) e a apoio psicológico adequado? Mas mesmo quando os há, por quanto tempo é possível mantê-lo com eficácia?
Não sou a favor da eutanásia. Não sei como se faz e não pretendo aprender. Não a promovo nem promoverei, sou objetor de consciência e continuarei a ser enquanto puder, mas compreendo que haja quem a deseje. Mas não arrisco dizer que desta água não beberei. Enquanto puder, saciar-me-ei em outra fonte. Mas não me sinto com o direito de aceitar uma Lei que imponha as minhas convicções a quem delas não comunga. Não me sinto com direito de aceitar uma Lei que condene quem tenha a capacidade (técnica e psicológica) de apoiar quem a deseje.
Sim, se o meu voto contasse, eu votaria sim à despenalização da eutanásia.
Não porque concorde ou pretenda promover ou praticá-la, mas porque humanamente compreendo que haja quem dela precise e não tenha as minhas convicções que de certa maneira me condicionam mas também me protegem.

 

Autor:

José Baptista Pereira, Médico – Portugal

 

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#Research Review: #“Natural” supplements wreak hormonal havoc

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By Jennifer Koslo

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In the quest to build muscle, get lean and perform better, many active people turn to herbal supplements because they’re “natural”. Among the most popular supplements are those containing plant-derived hormones, such as Tribulus terrestris, which claim to increase testosterone levels. However, new research has shown that instead of increasing testosterone, many of these herbs are actually increasing estrogen levels.

Introduction

Everyone wants an edge when it comes to performance, health, and even just life in general. You want to read faster, have better concentration, run farther, and build bigger muscles.

And boy, do supplement manufacturers know it.

The global supplement market is a multi-billion dollar business (1).  Sports nutrition products occupy a large segment of this market; studies estimate that up to 88% of athletes use supplements (2).

Active folks are particularly vulnerable to misinformation and misleading claims when it comes to supplements. I mean, who wouldn’t want to “reset your metabolism” and shave off pounds while you sleep? Or better yet, build muscles while eating nothing but cookie dough ice cream?

A brief history of supplements

Doping, or using a substance to enhance performance, is as old as athletic competition itself.

Ancient Greek athletes swore by garlic and wine as pre-competition superfoods, while early European athletes indulged in heavy cream and plenty of meat. More recently, athletes at the 1904 Olympics slammed down a mix of heroin and cocaine. (Not sure if it helped them win, but maybe with all that stuff swirling in their veins, at least they didn’t care so much if they lost…)

It wasn’t until 1968 that anti-doping rules were created with the original intent of preventing the death of athletes, but now those rules also protect the integrity of the games (3). With the London Olympics taking place, supplements are on the radar of the International Olympic Committee (IOC), the World Anti-Doping Agency (WADA), and the United States Anti-Doping Agency (USADA).

Here’s another eye opener for most people: in the US, manufacturers are not required to test a product for safety, or prove that the supplement does what it claims to do before it is put on the market. And while regulations vary, this is pretty much the case around the world.

Before 1994, supplements were classified as drugs and were regulated by the FDA. However, in 1994 the DSHEA (Dietary Supplement Health and Education Act) was passed, which changed how supplements are regulated, putting the burden of proof on the manufacturer.

Supplements became classified as foods, not drugs. This opened up the market to thousands of products.

Do you know your supplements?

The U.S. Food and Drug Administration (FDA) recently made it illegal to sell HCG (human chorionic gonadotropin), and ordered manufacturers to cease distribution of DMAA (1, 3-dimethylamlyamine, aka Jack3D, Hemo Rage Black, Napalm), two potentially dangerous supplements. The European Union is a step ahead of the US and has made the sale of DMAA illegal.

You’ve probably heard of those supplements, and may have considered — or even tried — one of them. But how much do you really know about the supplements you are taking?

For example, if you’re taking supplements to enhance performance, do you know how they work?

Many products aimed at the bodybuilding community claim to alter hormones. Are they altering the right ones? Hmmm…

Plant-derived hormones

Supplements that contain plant-derived hormones sound safe, don’t they? I mean, using a natural, legal substance that mimics a pharmaceutical isn’t considered doping.

So why not go the au naturel route to improving performance? Well, as generations of unlucky mushroom foragers have already discovered: natural doesn’t mean safe.

But first, let’s sort out what a plant-derived hormone is and what it is intended to do.

Plant-derived hormones can work in several ways.

  • They can enhance the action of existing hormones by increasing concentrations in the body.
  • They can block the conversion of one hormone, diminishing the effects of another (eg., block the conversion of testosterone to estrogen which diminishes the effects of estrogen in the body).
  • They can mimic actions of hormones (for example, they can build muscle or enhance recovery).
  • They can be anabolic (a substance that enhances the body’s ability to build tissue) and/or androgenic (stimulate development of male characteristics).
  • They may have generalized health benefits, as is the case with phytoestrogens.

Some of the most popular plant-derived supplements contain ecdysteroids (a steroid hormone of arthropods with reported anabolic properties), phytoestrogens, and phytosterols (thought to have beneficial effects on blood lipids).

One that is popular in the body building community is Tribulus terrestris (TT). Manufacturers claim that TT works by increasing testosterone through the activation of endogenous testosterone production. This claim is currently unproven, and side effects are unknown.

Here’s the problem though — and guys, you may want to have a seat for this one: Many of these supplements are actually increasing estrogen levels, not testosterone levels. Wow – just what you wanted to hear.

Most supplements simply haven’t been studied. (There’s no incentive to do so – in the US you can’t patent a plant.) So most users aren’t aware of the possible side effects of “natural” supplements on their endocrine and reproductive systems.

Research question

This week’s research review looked at how much physically active people know about their supplements, and how these supplements affect their health.

Borrione, P., et al. Consumption and biochemical impact of commercially available plant-derived nutritional supplements: An observational pilot-study on recreational athletes. J Int Soc Sports Nutr. 2012, 9:28 (19 June 2012).

Methods

This study was an observational study (there was no actual intervention), in which researchers collected data on habitual supplement use using an anonymous questionnaire.

Subjects

740 subjects participated over 6 months. Everyone in this group had been training regularly for over a year for at least 1-2 hours per day, 3-6 days a week. In other words, they were a very fit group of individuals.

Out of this total:

  • 420 were body builders;
  • 70 were cyclists; and
  • 250 were fitness athletes.

Researchers also put together a control group of 30 people who didn’t use any nutritional supplements, and were matched for age, gender, sports discipline, body mass index (BMI), and training volume.

Laboratory testing

Out of the 740 subjects, 26 acknowledged that they used plant-derived supplements. The list was pretty long, and included some that you might recognize:

  • Zingiber — aka the ginger genus
  • Commiphora wightii — aka guggul, used in guggulsterone
  • Cordyceps — a genus of medicinal fungi
  • Prunus africanum bark — aka pygeum
  • Saw palmetto

23 people consented to give blood. Along with the 30 controls, these 23 folks had blood labs done.

Researchers asked all lab subjects not to exercise or use caffeine, alcohol or drugs 24 hours before the lab visit. They also asked them to fast overnight. During their lab workups, participants had blood drawn, and were given a complete physical that included a medical exam and a sports participation personal history.

Measures

Laboratory analysis

Researchers analyzed blood samples for key hormones, including:

  • testosterone;
  • dehydroepiandrosterone (DHEA);
  • estrogens;
  • progesterone;
  • luteinizing hormone (LH);
  • follicle-stimulating hormone (FSH);
  • several thyroid hormones including TSH, FT3, FT4; and
  • cortisol.

The researchers also analyzed the samples to test for liver and kidney function (these tests can show if there is organ damage or toxicity). They checked:

  • urea;
  • creatinine;
  • aspartate aminotransferase (GOT);
  • alanine aminotransferase (GPT);
  • lactate dehydrogenase (LDH);
  • creatine kinase (CK);
  • gamma glutamyl transpeptidase (GGT);
  • alkaline phosphatise (APH); and
  • total and partial bilirubin.

Gas chromatography/mass spectrometer analysis

Three supplements used by 20 of the 23 subjects were analyzed by a WADA certified laboratory for contamination with real anabolic steroid hormones (this type of contamination is more common than you might think).

Results

Knowledge and use of nutritional supplements

Presented with a list that included ecdysteroids, phytoestrogens, phytosterols and vegetal sterols, 45% (333 people) didn’t know any of them. 24% only recognized phytoestrogens, 26% only recognized vegetal sterols, and 5% only recognized ecdysteroids.

(Could you recognize any of these?)

Health status

Good news here: no signs of organ toxicity or damage were found in any of the subjects and no significant differences were found between subjects and controls for cortisol, thyroid hormones and female reproductive hormones LSH and FSH.

However, out of the 23 subjects who used herbals, a whopping 65% of them (15) had significantly altered sex hormones, i.e. estrogen and progesterone.

Ten male subjects had increased plasma levels of progesterone. 15 had abnormal estrogen levels, including 2 females and 3 males, where this increase was several hundred times higher than the normal range.

There were also 2 males who had high estrogen, high testosterone, and decreased LH and FSH.

Because some of the results were so abnormal, researchers tested those subjects for any diseases that may have caused this. No underlying health conditions were found. Looks like the supplements are holding the smoking gun.

Dietary habits

Researchers discovered that the subjects with abnormal hormone values were taking multiple dietary supplements, including ones considered “traditional” (vitamins, minerals) as well as “natural” or herbal supplements.

Unfortunately the list was not provided in the study but the researchers did state that these subjects also had a high consumption of soy protein (2 g/kg/day). To put this in perspective, a serving of tofu is about 85 grams. For a 165 lb (75 kg) man that would be 150 grams, or less than 2 full servings of tofu, a day.

That doesn’t seem like very much to me and I wonder if it was from food or from a soy protein isolate powder. That would make a huge difference in terms of the sum total of soy plant hormones (phytoestrogens) consumed. If it was all in the form of the isolate, then yes, that is a lot (e.g. 1 serving of isolate is about 28 grams).

Gas chromatography/mass spectrometer analysis

None of the supplements were contaminated with real steroid hormones.

Conclusions

How much do recreational athletes know about their herbal supplements, especially those containing plant hormones?

What supplements do these folks take, and what effects do those supplements have on important endocrine systems, such as sex hormones and liver/kidney functions?

Well, it seems that most folks don’t really know what they’re taking. Bad enough, but worse — the plant supplements had significant and unintended effects on sex hormones. Men were often ending up with whopping doses of so-called “female” hormones, while women were also throwing their normal hormone levels out of balance.

No doubt about it: Taking herbal supplements is risky. Supplement manufacturing isn’t well controlled nor regulated. And research on the mechanisms of action and actual effects of commonly used herbs ranges from sparse to non-existent.

This study was one of the few to investigate the real consumption of herbs with proposed ergogenic effects by athletes.

Though the study itself involved a large group, only 23 people were habitual plant supplement users, which is a bit of a methodological limitation. Small sample size aside, the results to be striking in a good news-bad news sort of way

  • Good news: no organ damage… yet.
  • Bad news: in this very small sample, several subjects had altered hormones that were several hundred units outside of the normal range.
  • Even worse bad news: most of the subjects with altered hormones were men, and it was their estrogen and progesterone levels that were high, not their testosterone levels. I am guessing this was not the effect that these gentlemen intended.

Bottom line

Buyer beware. Be a skeptical and careful consumer. Remember that natural doesn’t mean safe.

If you take (or are considering taking) plant-based supplements, there are a few things you can do.

  • Check the FDA site and see if there have been any warnings or alerts listed for the supplements that you take. You might also check out ConsumerLab.com, which often tests common sports supplement products.
  • If you’ve been using a supplement designed to alter your hormones for 6 months or more, it might be a good idea to visit your doctor and have your hormone levels and kidney and liver function tested.
  • You might also want to do a cost benefit analysis. Is the long-term risk to your health worth reaching your goals faster, or can you be a little patient, work a little harder and achieve similar results without herbs and with more peace of mind?

Caveat emptor!

#10 Causas da #perda de cabelo em mulheres e como evitá-las

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Inúmeras pesquisas mostram que cabelo e auto-imagem estão intimamente ligados. Se você está percebendo uma perda de cabelo anormal e prolongada, então você deve visitar o seu médico. Se você está curiosa sobre as causas da perda de cabelo, aqui estão 10 causas da perda de cabelo em mulheres, e como tratá-las.

 

1. Carências Nutricionais

Um dos sintomas da deficiência de vitamina D é a perda de cabelo. Para aumentar a sua produção de vitamina D, tome mais sol mas sem exagero por favor. A falta de exposição aos raios solares leva à deficiência desta vitamina. No entanto, se não for possível, complete com suplemento de vitamina D. As deficiências do aminoácido lisina, de cobre , vitamina B12, ferro, biotina e zinco, também podem causar a perda de cabelo. Além disso, o consumo adequado de proteínas é fundamental para que o corpo possa dispor dos aminoácidos necessários para a formação de queratina e consequentemente cabelos.

2. Desequilíbrio hormonal ligado ao estilo de vida e envelhecimento

Os níveis de alguns hormônios a partir dos 30 anos pode acarretar a perda de cabelo. A diminuição de estrógenos, progesterona e hormônio do crescimento pode acelerar esta queda.

O hormônio do crescimento é diretamente ligado ao estilo de vida. Pessoas com excesso de peso, sedentárias, fumantes,que ingerem grandes quantidades de carboidratos refinados e que dormem mal, possivelmente terão níveis mais baixo deste hormônio. Portanto, o estilo de vida está intimamente ligado com a qualidade do seu cabelo.

Outros problemas hormonais que podem causar queda de cabelo em mulheres:

Problemas de tireoide – A tireoide influencia o ciclo de crescimento do cabelo. Mas, quando alguém tem um problema de tireoide, perda de cabelo não é o único sintoma. Outros sintomas incluem ganho ou perda de peso, sensibilidade ao frio ou calor, e as mudanças na frequência cardíaca.

SOP – Na síndrome dos ovários policísticos (SOP) ocorre um desequilíbrio hormonal elevando os níveis de andrógenos acima do normal. Isso faz com que o cabelo a cresça no rosto e no corpo, enquanto o cabelo na cabeça cresce mais fino. A SOP também pode levar a problemas de ovulação, acne e ganho de peso.

Gravidez – Os fios de cabelo ficam mais grossos durante a gravidez, devido aos altos níveis de hormônios que mantêm os cabelos e evitam que caiam como eles normalmente fariam. Mas depois que o bebê nasce, os hormônios voltam ao normal e estes fios caem. O cabelo volta ao normal, embora isso possa levar até dois anos.

Anticoncepcionais – Um dos efeitos colaterais da pílula é a perda de cabelo por causar o afinamento dos fios de cabelo, especialmente em mulheres com história familiar de perda de cabelo. Outras drogas associadas à perda de cabelo são medicamentos para o tratamento da hipertensão arterial, doenças cardíacas, artrite e depressão.

Estresse extremo / Fadiga Adrenal Crônica ou Aguda

Estresse agudo ou crônico com alterações no cortisol para cima ou para baixo pode causar a perda de cabelo, podendo durar por vários meses. É importante sabermos como relaxar e descansar. Minimizando o estresse você vai reduzir suas chances de experimentar a perda de cabelo. Você pode tentar técnicas de meditação, relaxamento, banho de aromaterapia ou procurar ajuda profissional.

Tanto cortisol alto ( fadiga adrenal aguda) como baixo ( fadiga adrenal crõnica) podem levar a queda de cabelo. A melhor forma de avaliar a liberação de cortisol é pela análise deste hormônio na saliva ao acordar. Idealmente ele deve estar próximo ao limite superior da normalidade. Lembrando que o uso de pílulas anticoncepcionais aumentam falsamente o cortisol quando se faz a dosagem no sangue.

4. Produtos para cabelo com agentes químicos tóxicos

O Lauril Sulfato de Sódio (LSS) é encontrado em quase todos os shampoos disponíveis nas lojas. Além de ter efeitos tóxicos sobre o sistema imunológico, o LSS corrói os folículos capilares e impede o crescimento do cabelo. Há shampoos disponíveis feitos a partir de ingredientes naturais que não contêm LSS. Vá devagar com a tintura de cabelo também. O excesso de tratamento pode levar à perda de cabelo devido aos produtos químicos tóxicos encontrados nas tinturas e produtos para os cabelos.

5. Perda de peso extrema e dietas radicais

Você pode perder peso com uma dieta radical, mas você também pode perder seu cabelo! Se você perder mais de 10% do peso em 1 mês, a chance de perder cabelo por deficiência nutricional aumenta muito. No entanto, o cabelo deve voltar a crescer depois que você voltar a comer uma dieta saudável e equilibrada. Se a sua dieta é deficiente em vitamina A, zinco ou proteína, você estará mais propensa a perder cabelos.

6. Penteados apertados

Embora trancinhas pareçam legais, tenha em mente que quando você tirá-las, uma quantidade considerável de cabelo pode cair também. Se você usar o cabelo puxado para cima com força ou usar rolos, isto pode levar à perda de cabelo. Portanto, relaxe e deixe o seu cabelo para baixo, para ele voltar a crescer.

7. Efeitos colaterais dos tratamentos de câncer

É sabido que tanto a quimioterapia e terapia de radiação provoca uma dramática perda de cabelo. Enquanto o tratamento mata as células cancerosas, também prejudica os folículos pilosos. No entanto, a perda de cabelo é geralmente de curta duração e o cabelo cresce novamente após o fim do tratamento.

8. Condições médicas

Algumas condições médicas podem causar queda de cabelo. Por exemplo:

  • Psoríase do couro cabeludo – Psoríase do couro cabeludo, quando grave, pode causar um aumento na queda de cabelo. No entanto, o crescimento do cabelo pode se recuperar após um tratamento eficaz. Embora a psoríase do couro cabeludo seja difícil de tratar, há muitos tratamentos que são eficazes.
  • Alopécia Areata – Esta é uma doença auto-imune que faz com que o cabelo caia para fora dos folículos. Isto é devido ao próprio sistema imune do corpo, que, por engano, ataca folículos pilosos saudáveis. Normalmente, o dano não é permanente e os cabelos voltam a crescer de seis meses a um ano. É somente em casos raros que as pessoas podem perder todo o cabelo em sua cabeça e os pelos do corpo.
  • A foliculite – foliculite aparece com anéis de inflamação em torno da abertura do folículo piloso. Quando a foliculite avança o cabelo muitas vezes cai. Na foliculite grave, pode haver destruição permanentemente dos folículos pilosos, deixando pequenas áreas calvas. Alguns antibióticos tópicos como a bacitracina, micitracina, ou neomicina podem ser utilizados para tratar a foliculite leve. Para infecções mais graves, antibióticos orais são indicados, tais como eritromicina.
  • Micose – A micose faz com que o cabelo caia e forme manchas circulares pruriginosas. Áreas calvas ficam escamosas e vermelhas. O fungo é contagioso por contato direto. Alguns tipos de infecções micóticas se resolvem por conta própria e por isso não é necessário tratamento. Se o tratamento for necessário, a griseofulvina pode ser utilizada.
  • Dermatite seborreica – É uma condição da pele, mas a perda de cabelo temporária pode ocorrer se a dermatite for localizada sobre o couro cabeludo. A dermatite escamosa aparece, às vezes oleosa e inflamada. Ele também pode produzir pruridos e dor ao toque. Alguns dermatologistas prescrevem antibióticos para controlar a flora da pele, o que pode reduzir a inflamação. A inflamação pode ser tratada por um creme ou loção corticosteroide para controlar a resposta imune. Dermatite seborreica pode ser muito persistente uma vez que ocorre por isso, é importante que o tratamento seja continuado, mesmo quando os sintomas tenham passado, a fim de impedi-lo de retornar.
  • Doenças auto imunes como Lupus

9. Envelhecimento

À medida que envelhecemos, a taxa na qual o cabelo cresce, fica mais lenta. Fios de cabelo ficam menores e têm menos pigmento, o cabelo se torna mais fino e cinza o que tende a piorar com a ausência de inúmeros hormônios com estrogênios, progesterona, testosterona e hormônio do crescimento , má absorção de vitaminas do complexo B e D, carências nutricionais em função da diminuição do apetite que é secundária a queda do metabolismo basal que diminui com a perda de massa muscular ao envelhecermos. Ou seja , todos fatores podem ser prevenidos com a devida suplementação de vitaminas e hormônios.

10. Genética

Perda de cabelo hereditária afeta cerca de 30 milhões de mulheres americanas, de acordo com a Academia de Dermatologia América. Embora ocorra principalmente na casa dos 50 ou 60 anos, isso pode acontecer a qualquer momento, mesmo durante a adolescência.

Quando perceber os primeiros sintomas, procure seu médico!

Referências

http://www.healthyandnaturalworld.com/causes-of-hair-loss-in-women/

http://www.healthyandnaturalworld.com/common-diseases-caused-by-vitamin-d-defficiency/

http://www.healthyandnaturalworld.com/surprising-sources-of-protein/

The female pattern hair loss: review of etiopathogenesis and diagnosis.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24812631

The growth of human scalp hair in females using visible red light laser and LED sources.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25022814

The management of patients with polycystic ovary syndrome.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25022814

Association of PCOS and Its Clinical Signs with Sexual Function among Iranian Women Affected by PCOS.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24995944

Hormones and hair growth

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20502852

Hyperprolactinemia and hypophyseal hypothyroidism as cofactors in hirsutism and androgen-induced alopecia in women.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1905280

#Angor d’effort : d’abord un traitement médical, puis réfléchir ?

Postado em Atualizado em

Olivier NALLET, Service de cardiologie, CH Le Raincy-Montfermeil

Peut-on proposer un traitement médical en première intention et réserver la revascularisation aux échecs de celui-ci dans l’angor stable ? La littérature fournit des arguments en faveur de cette stratégie.

Cette stratégie n’est pas applicable pour tous les patients :
– les patients en classe IV de la Canadian Cardiovascular Society ou en classe III à début récent relèvent d’une stratégie invasive rapide ;
– l’angor dans les mois suivant un syndrome coronarien aigu ou une angioplastie ;
– si la fonction ventriculaire gauche est altérée.

Le traitement médical diminue la mortalité et le risque d’infarctus

Le traitement médical optimal (OMT) diminue la mortalité, le risque d’infarctus et l’angor. L’étude SYNTAX a comparé la chirurgie et l’angioplastie chez des patients ayant des lésions coronaires complexes. À 5 ans, le traitement n’était optimal que chez un tiers des patients. Parmi eux, la mortalité et le critère combiné (mortalité, infarctus, AVC) était réduits comparés au traitement non optimal (figure)(1).


Figure. Étude SYNTAX(1). Le traitement médical optimal diminue la mortalité par rapport à un traitement non optimal.

La revascularisation diminue la mortalité ou l’infarctus du myocarde : la preuve n’est pas faite

Les études qui ont montré une réduction de la mortalité après un pontage sont anciennes chez des patients qui avaient des lésions coronaires sévères avant les progrès des traitements médicamenteux. Plus récemment, les bénéfices de la revascularisation en routine ont été remis en question dans des essais randomisés.

Dans COURAGE, angioplastie et OMT ont été comparés à OMT seul chez 2 287 coronariens stables(2). L’incidence du critère composite, décès et infarctus non fatal était identique dans les deux groupes, y compris chez les patients à haut risque (pluritronculaires, antécédents d’infarctus et diabète).

Dans BARI 2D, des diabétiques de type 2 avec une cardiopathie ischémique stable ont été randomisés entre traitement médical et revascularisation(3). Tous devaient être éligibles à une technique de revascularisation et la randomisation se faisait après le choix de la technique, angioplastie ou pontage. À 5 ans, aucun gain de mortalité n’a été observé chez les patients revascularisés. Le seul bénéfice a été une réduction de l’incidence de l’infarctus après pontage mais pas après angioplastie.

FAME 2(4) a montré que la revascularisation guidée par la FFR associée à OMT diminuait la survenue du critère primaire (décès, infarctus, revascularisation urgente) comparée à OMT seul. Certains points méritent d’être soulignés.

  • La mortalité était identique dans les deux groupes.
  • C’est le nombre de revascularisations urgentes qui a déplacé le critère primaire de jugement en faveur de l’angioplastie. Le terme « urgent » n’était pas synonyme d’urgence coronaire.
  • Les infarctus récents de plus de 7 jours pouvaient être inclus.
  • L’arrêt précoce de l’étude à cause de l’incidence élevée de revascularisation urgente dans le bras médical a diminué la puissance de l’essai.
  • Dans les 7 premiers jours, le taux d’infarctus était de 2,2 % en cas d’angioplastie. Même si le pronostic des infarctus spontanés est plus péjoratif que celui des infarctus liés à l’angioplastie, ces événements ne sont pas anodins.
  • Le taux d’infarctus à 2 ans était identique dans les deux groupes. Mais en excluant les infarctus iatrogènes, l’incidence des infarctus spontanés était plus faible dans le groupe PCI + OMT comparé à OMT (respectivement 4,6 % et 8 % ; p = 0,04).
  • Peut-on en conclure que l’angioplastie réduit le risque d’infarctus spontanés ? FAME 2 ne permet pas de répondre. En effet, l’association aspirine et clopidogrel était encouragée pendant au moins un an dans le groupe interventionnel. À 6 mois, presque tous les patients avaient deux antiplaquettaires dans le groupe invasif et moins de la moitié dans le groupe médical. L’étude DAPT a montré que la prolongation de l’aspirine et du clopidogrel pendant 18 mois un an après un infarctus réduisait de moitié le risque d’infarctus(5). C’est donc la stratégie PCI + OMT avec le traitement antiplaquettaire qu’elle implique qui réduit le risque d’infarctus spontané. On ne peut pas élargir cette conclusion au concept de revascularisation.

Le traitement médical en première intention conduit à plus de revascularisations ultérieures

Les données sont résumées dans le tableau. Il montre que la revascularisation en routine permet de moins revasculariser les patients qui ont déjà tous été revascularisés par rapport à une stratégie d’abord médicale.

L’impact de la revascularisation sur la qualité de vie

La revascularisation diminue l’angor, permet d’alléger le traitement anti-angineux mais cet effet s’atténue avec le temps(2). L’effet placebo n’avait jamais été évalué avec l’angioplastie. L’étude anglaise ORBITA(6) a comporté une procédure fictive en double aveugle avec une méthodologie voisine de celle de SIMPLICITY 3 pour la dénervation rénale(7). Elle a fait la Une de la presse américaine et le New York Times titrait « Unbelievable : Hearts Stents fail to ease chest pain ». En voici le résumé : inclusion de 200 patients avec un angor stable et une lésion coronaire monotronculaire, adaptation du traitement médical pendant 6 semaines, évaluation par test d’effort et échographie à la dobutamine, questionnaire de qualité de vie, randomisation en deux groupes dilaté et non dilaté. La procédure a été réalisée chez des patients partiellement sédatés et avec un isolement sonore par un casque. Tous les patients ont eu une mesure de la FRR et IFR. Le suivi a été fait par une équipe non informée du traitement. Après 6 semaines, les patients ont été réévalués. L’angioplastie a réduit objectivement l’ischémie sur les données de la FFR postangioplastie et de l’échographie de stress. Mais aucune différence n’a été observée sur l’angor, la qualité de vie et le critère primaire qui était la durée d’amélioration du test d’effort. L’effet placebo est ainsi démontré sous réserve du faible effectif de l’essai. Cette étude est remarquable par sa méthodologie et nous rappelle la dimension subjective des symptômes.

Les limites de cette stratégie

Ce mode de prise en charge est difficile à faire comprendre aux patients mais aussi aux médecins. Le manque de stratification du risque en est la principale critique.
On pourrait faire la même critique à la revascularisation en routine immédiate et de tous les vaisseaux.

L’étude ISCHEMIA

Les études précédentes comportaient un biais lié à la randomisation faite en connaissant l’anatomie coronaire ce qui conduisait à moins inclure les patients anatomiquement les plus graves.
L’essai en cours ISCHEMIA contourne ce biais(8). Le patient a un coroscanner en aveugle pour éliminer les sténoses du tronc commun et les coronaires normales.
Puis il est randomisé avant la coronarographie entre revascularisation immédiate et traitement médical.

En pratique

  • Tous les patients avec une cardiopathie ischémique stable doivent avoir le traitement médical optimal qui diminue la progression de l’athérome et prévient la thrombose coronaire.
  • Un traitement médical en première intention avec des indications de revascularisation adaptées à l’évolution sous traitement peut être proposé.
  • En attendant les résultats d’ISCHEMIA, les arguments en faveur de cette stratégie s’équilibrent avec ceux d’une revascularisation en routine et précoce.

Références

Cliquez sur les références et accédez aux Abstracts sur pubmed

1. Iqbal J et al. Optimal medical therapy improves clinical outcomes in patients undergoing revascularization with percutaneous coronary intervention or coronary artery bypass grafting: insights from the Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention Rechercher l’abstract
2. Boden WE et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007 ; 356 : 1 503-16. Rechercher l’abstract
3. Group BDS et al. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med 2009 ; 360 : 2 503-15. Rechercher l’abstract
4. De Bruyne B et al. Fractional flow reserve-guided PCI for stable coronary artery disease. N Engl J Med 2014 ; 371 : 1 208-17. Rechercher l’abstract
5. Mauri L et al. Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drugeluting stents. N Engl J Med 2014 ; 371 : 2 155-66. Rechercher l’abstract
6. Al-Lamee R et al. Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2018 ; 391 : 31-40. Rechercher l’abstract
7. Bhatt DL et al. A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension. N Engl J Med 2014 ; 370 : 1 393-401. Rechercher l’abstract
8. Stone GW et al. Medical therapy with versus without revascularization in stable patients with moderate and severe ischemia: the case for community equipoise. J Am Coll Cardiol 2016 ; 67 : 81-99. Rechercher l’abstract

ÉDITÉ PAR: CARDIOLOGIE PRACTIQUE

#Los #adolescentes con #rinitis alérgica tienen mayores tasas de #ansiedad y #depresión (Ann Allergy Asthma Immunol)

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Los adolescentes con rinitis alérgica presentan mayores tasas de ansiedad y depresión, según un estudio llevado a cabo por el Colegio Americano de Alergia, Asma e Inmunología (ACAAI), publicado en Annals of Allergy, Asthma and Immunology.

Para llevar a cabo el trabajo, los científicos analizaron 25 estudios sobre los efectos de la rinitis alérgica y rinitis alérgica con alergias oculares en adolescentes (10-17 años), estudiando los síntomas, el impacto en las actividades diarias, los aspectos emocionales, el impacto sobre el sueño, la carga educativa y de tratamiento.

En este sentido, los resultados mostraron que la fiebre del heno, con o sin alergias oculares, puede afectar negativamente a aspectos de la vida diaria, como por ejemplo conducir o leer, y, además, puede perjudicar la función psicológica.

#El #ejercicio físico en pacientes con #dolor reduce su intensidad

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Especialistas reunidos en el XV Congreso de la Sociedad Española del Dolor (SED), celebrado en Palma de Mallorca, han coincidido en recomendar el ejercicio físico a pacientes con dolor, ya que “reduce su intensidad y mejora la función física y calidad de vida”.

Inmaculada Failde, especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública y catedrática de la Universidad de Cádiz, ha resaltado que estos beneficios están bien demostrados. “Se han demostrado esencialmente en pacientes con enfermedades musculosqueléticas como la artrosis, esencialmente de rodilla y cadera, la lumbalgia y la fibromialgia. En estas condiciones, los beneficios son moderados y solo en algunos estudios sobre artrosis o lumbalgia los efectos son más evidentes especialmente sobre la intensidad del dolor”, ha señalado.

Failde ha citado una reciente revisión sistemática de estudios sobre los beneficios del ejercicio físico en distintos procesos causantes de dolor crónico, donde se ha comprobado que no son muchos los trabajos que evalúan sus beneficios a largo plazo (más de 1 año después de que los pacientes sean sometidos a un programa de ejercicio físico durante varias semanas). Por otra parte, ha detallado que, en algunos de ellos, se incluyen grupos heterogéneos de pacientes y de ejercicios, lo que “podría explicar que los beneficios no sean más evidentes en los estudios”.

Asimismo, ha señalado que, en relación a los efectos del ejercicio en los pacientes con dolor crónico, existen preguntas que “todavía permanecen sin una respuesta clara”, como ‘¿qué tipo de ejercicio es más beneficioso?’, ‘¿cuál es la duración más adecuada?’ y si ‘¿existe un umbral de ejercicio que mejore el dolor?’. La experta considera que todos estos son temas que “será necesario abordar en un futuro próximo”.

A juicio de esta especialista, todo aquel ejercicio que se realiza con una duración o intensidad excesivas, o sin tener en cuenta las características particulares de cada persona, puede tener consecuencias negativas, incluso en personas sanas. “El ejercicio físico en cualquier caso, y por supuesto en personas que sufren patologías causantes de dolor crónico, debe estar personalizado, ser progresivo, recomendado y supervisado por un profesional cualificado y desarrollado mediante un programa que incluya distintos tipos de ejercicio aeróbico, de fuerza y de elasticidad dependiendo del paciente”, ha subrayado.

En esta línea, ha recomendado a los pacientes que “intenten mantenerse activos, que se sometan a la valoración de un profesional cualificado para que recomiende el programa de ejercicio más adecuado para su problema y sus características personales, y que lo cumplan”. En general, ha apuntado a los programas de ejercicio combinados (fuerza, elasticidad y aeróbicos) como los más empleados: “Con intensidad progresiva, con periodos de descanso y adaptados a la edad y las circunstancias particulares de cada individuo”, ha apuntado.

Finalmente, ha insistido en la necesidad de que se lleven a cabo “estudios rigurosos” que permitan medir la efectividad del ejercicio a largo plazo y “puedan dar respuesta a las preguntas que todavía están sin resolver en este campo, así como en la necesidad de mantenerse activo a cualquier edad”.

#Weight-loss surgery associated with reduced #risk of melanoma, researchers say

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May 28, 2018 by Melissa Healy, Los Angeles Times
Melanoma in skin biopsy with H&E stain — this case may represent superficial spreading melanoma. Credit: Wikipedia/CC BY-SA 3.0

In addition to rapid and lasting weight loss and a passel of other health benefits, bariatric surgery has now been linked to a 61 percent reduction in the risk of developing malignant melanoma, a deadly form of skin cancer most closely associated with excessive sun exposure.

The new research, to be presented Thursday at the European Congress on Obesity in Vienna, Austria, also found that people who underwent weight-loss surgery saw their risk of skin cancer in general decline by 42 percent.

That protective effect was seen in a group of 2,007 obese Swedish study participants who chose to undergo bariatric surgery, and were then followed for a median of 18 years.

In the study, the subjects who chose to have the surgery as a treatment for obesity were compared to 2,040 obese Swedes who were similar to the surgical patients in multiple ways—including age, gender, body measurements, cardiovascular risk factors, psychosocial variables and personality traits—but did not go under the knife.

Why a cancer linked to outdoorsmen and sun-worshippers would be stymied after obese patients had their gastrointestinal tracts surgically altered is unclear. But the authors of the study—a group from Sweden’s University of Gothenburg led by Magdalena Taube—suggested it was the deep weight loss that altered subjects’ risk of melanoma.

The finding “supports the idea that obesity is a melanoma risk factor, and indicates that weight loss in individuals with obesity can reduce the risk of a deadly form of cancer that has increased steadily in many countries over several decades,” said Taube and her colleagues.

The American Cancer Society estimates that roughly 91,270 new melanomas will be diagnosed in the United States in 2018—about 55,150 in men and 36,120 in women—and that about 9,320 people will die of the malignancy.

The organization also has reported a recent increase in the incidence of melanoma: Between 2008 and 2018, the number of new melanoma cases diagnosed annually has increased by 53 percent.