psicología

#Orelha em abano

Postado em Atualizado em

Ataliba Ronan Horta de Almeida1,2; Leandro Ramalho Chaves Isobe1,2; Marcos Salles Dias Pinto1,2; André Villani Correa Mafr1,2

http://www.dx.doi.org/10.5935/2177-1235.2017RBCP0030

RESUMO

INTRODUÇÃO: A orelha de abano é uma deformidade congênita frequente que pode gerar implicações psicológicas desde a infância. Várias táticas cirúrgicas são descritas para correção deste defeito, no entanto, intercorrências frequentemente observadas pela equipe eram a presença de relevos abruptos da cruz posterior da anti-hélice e as recidivas parciais do defeito. O objetivo deste trabalho é demonstrar uma tática cirúrgica que minimiza essas intercorrências.
MÉTODOS: Foram realizadas 65 otoplastias no Hospital Mater Dei, em Belo Horizonte, MG, no período entre 1995 e 2015. Utilizou-se um instrumento cirúrgico elaborado pela equipe de cirurgia plástica, semelhante a uma pinça hemostática de 16 cm. Todos os pacientes foram operados sob anestesia local e sedação assistida por anestesista em ambiente hospitalar.
RESULTADOS: A correção do defeito congênito foi alcançada em todos os casos com o uso de um método comum, mas que cursou com a proposição de táticas novas e simples visando facilitar o ato cirúrgico e adquirir os resultados que foram naturais e satisfatórios.
CONCLUSÃO: As táticas propostas para a cirurgia de otoplastia em abano são simples, de fácil realização, agilizaram o tempo operatório e utilizaram materiais simples, de baixo custo e de fácil aquisição. Também foram alcançados resultados estéticos satisfatórios sem se observar os estigmas decorrentes da quebra da cartilagem auricular.

Palavras-chave: Orelha/anormalidades; Orelha/cirurgia; Terapêutica; Procedimentos cirúrgicos reconstrutivos.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Protruding ears represent a common congenital deformity that can generate psychological implications from childhood. Several surgical techniques have been described to correct this defect; however, clinicians frequently observe the intercurrence of abrupt relief of the posterior crus of the anti-helix and a partial relapse of the original defect. The objective of this study was to demonstrate a surgical technique that minimizes these complications.
METHODS: Sixty-five otoplasties were performed at Mater Dei Hospital, Belo Horizonte, MG, between 1995 and 2015. A surgical instrument similar to a 16-cm hemostatic forceps was developed by the plastic surgery team. All patients were operated under local anesthesia and sedation, under the supervision of an anesthesiologist in a hospital setting.
RESULTS: Correction of the congenital defect was achieved in all cases using a common method that was performed using a simple, novel technique that facilitates surgery and obtains natural and satisfactory results.
CONCLUSION: The proposed techniques for otoplasty of protruding ears are simple, faster, and require easily obtainable and affordable materials. Satisfactory esthetic results were also achieved without observing the stigmas arising from atrial cartilage rupture.

Keywords: Ear/abnormalities; Ear/surgery; Therapeutics; Reconstructive surgical procedures.


INTRODUÇÃO

Orelha em abano é uma deformidade congênita frequente, de característica familiar, geralmente bilateral, cujas alterações principais consistem em aumento do ângulo céfalo-conchal (aumento do ângulo escafoconchal de cerca de 90 para 150 graus ou mais) e apagamento da cruz posterior da anti-hélice, sendo que este segundo componente pode atingir até 75% dos casos.

Apesar de não causarem alterações funcionais, as implicações psicológicas desde a infância são grandes e, muitas vezes, marcantes no perfil psicoemocional da criança. A época ideal para a cirurgia é a partir dos 7 anos de idade, quando as orelhas já estão totalmente formadas e no tamanho adulto.

Várias táticas foram propostas para esta cirurgia e apresentam, de uma maneira geral, excelentes resultados. Entretanto, uma intercorrência relativamente frequente é a presença de relevos abruptos da cruz posterior da anti-hélice e alguns casos de recidiva parcial do defeito original. Então, a equipe propôs uma nova e simples tática com o objetivo de minimizar tais problemas.

OBJETIVO

O objetivo deste trabalho é demonstrar uma tática cirúrgica que minimiza as intercorrências.

MÉTODOS

Foram realizadas 65 otoplastias, por amostra de conveniência incluindo todos os pacientes que procuraram a clínica particular do Dr. Ronan Horta, em Belo Horizonte, MG, excluídos somente os com risco cirúrgico proibitivo. Foi utilizada esta tática cirúrgica no período entre 1995 e 2015, em pacientes com média de idade de 20,35 anos, sendo 26 do sexo masculino e 39 do sexo feminino.

O instrumento inicialmente observado e que foi motivo desta proposição tática foi a pinça hemostática de 16 cm, que apresentava curvatura semelhante à da cruz posterior da anti-hélice. No entanto, o serrilhamento grosseiro e largo, e a diferença de largura em seu trajeto estimulou a criação de um instrumento semelhante, mas que apresentasse maior delicadeza e um trajeto de largura uniforme.

A avaliação crítica da equipe de cirurgia plástica do Hospital Mater Dei evidenciou, em um pequeno grupo, um ponto de irregularidade de superfície na porção média da orelha, que coincidia com o local de acesso feito pelo bisturi, para entrada da pinça hemostática. Assim, passou-se a utilizar a extremidade superior do planejamento da cruz posterior para fazer este acesso, visto que a curvatura natural da hélice iria encobrir essa irregularidade. Todos os pacientes foram operados sob anestesia local e sedação assistida por anestesista em ambiente hospitalar.

Após antissepsia cuidadosa e anestesia local com lidocaína a 0,5% e adrenalina a 1:300.000, é feita a tatuagem do trajeto da cruz posterior com pontos de azul de metileno.

A incisão posterior dá acesso à cartilagem auricular, que é desnudada de seu pericôndrio. Neste momento, é realizada a incisão na extremidade superior da cartilagem já marcada, com um bisturi número 11 (2 a 3 mm), procedendo a um descolamento da pele anterior e posterior com uma tesoura delicada e de ponta fina.

Com este trajeto livre, a pinça hemostática modificada é introduzida em direção inferior, estando a cartilagem entre os ramos da pinça. Assim, observa-se a projeção da curvatura da pinça sobre a nova anti-hélice, previamente demarcada (Figura 1). São feitos movimentos de pressão sobre a cartilagem para quebrar a sua mola e criar uma zona de enfraquecimento que, após hemostasia cuidadosa, vai ser retro angulada, com pontos de polipropileno, para a criação de nova cruz posterior da anti-hélice.


Figura 1. Projeção da pinça.

Os procedimentos de fechamento do ângulo céfalo-conchal são realizados pelas técnicas convencionais, quando necessários, e então procede-se à síntese de pele e curativo final, que será removido após 48h, quando as orelhas são fixadas na região mastoidea com pequenas tiras de esparadrapo de papel. Para dormir, o paciente faz uso de uma faixa de contenção, a fim de evitar dobras ocasionais.

RESULTADOS

A correção do defeito congênito foi alcançada em todos os casos com o uso de um método comum, mas que cursou com a proposição de táticas novas e simples, visando facilitar o ato cirúrgico e adquirir resultados bastante naturais e satisfatórios.

Houve um caso de hematoma, que foi identificado e drenado dentro das primeiras horas, e um caso de cicatriz hipertrófica em decorrência de agressão sofrida pelo paciente no pós-operatório recente, sem comprometimento dos resultados. Outros dois casos de recidiva parcial e discreta do abano foram identificados, mas não incomodaram os pacientes a ponto de solicitarem nova cirurgia. A tabela 1 resume as características dos pacientes. As figuras 2 e 3 ilustram o pré e pós-operatório com a técnica descrita.


Figura 2. Pré-operatório.


Figura 3. Pós-operatório.

DISCUSSÃO

Na busca de táticas que facilitassem o ato cirúrgico e que trouxessem baixos índices de queixas pós-operatórias, duas observações levaram à técnica que atualmente é utilizada pela equipe. Primeiro, observou-se que a pinça hemostática curva tinha a mesma curvatura da cruz posterior da anti-hélice e que, assim, poderia ser utilizada para criar o trajeto de angulação, macerando a cartilagem auricular, para posterior sutura e dobra, formando o novo contorno da cruz posterior das orelhas.

A segunda tática, criada alguns anos depois, veio da observação de um pequeno ponto de quebra da cartilagem auricular, no encontro das duas cruzes da anti-hélice, por onde se introduzia a pinça hemostática. Por se localizar em numa área bem visível, na porção mediana da orelha, a pequena incisão feita com o bisturi neste trecho da cartilagem era o único ponto que se evidenciava como quebra, desde que, ocasionalmente, não mostrasse um contorno natural.

Assim, passou a ser adotado um novo acesso para a criação da cruz posterior dessa estrutura, sendo encoberto pela curvatura da porção superior da hélice. Existem estudos demonstrando que a área com melhor localização para a incisão está no sulco da dobra da anti-hélice, de acordo com os resultados mais estéticos.

Dentre as diversas técnicas de otoplastia para correção do abano, algumas táticas foram propostas com o intuito de sempre alcançar resultados satisfatórios e naturais, mas que também sejam simples, rápidas, de fácil execução e que utilizem instrumentos cirúrgicos habituais1-5. Por meio dessa proposição, observou-se que a otoplastia pode ser realizada em uma média de 45 minutos e, portanto, não alongou a média de tempo de sua execução.

A pinça hemostática não é um instrumento novo e nem de difícil aquisição. Além disso, apresenta uma curvatura bem semelhante àquela da cruz auricular posterior. Esta coincidência agilizou muito o ato cirúrgico, sendo que as modificações realizadas nessa pinça compensaram tanto as diferenças de largura quanto de força de pressão, tornando-se mais homogênea tanto na base quanto na extremidade do instrumento.

A naturalidade é alcançada desde que a cartilagem auricular seja enfraquecida por movimentos de suave pressão, pelo uso da pinça hemostática modificada, não havendo quebra da sua estrutura, como pode acontecer com o uso do bisturi, raspas de cartilagem ou mesmo cureta6. Além disso, a raspagem da cartilagem não aumenta o índice de complicações cirúrgicas, o que torna a técnica segura.

CONCLUSÃO

As táticas propostas pelo estudo para a cirurgia de otoplastia em abano são simples, de fácil realização, agilizaram o tempo operatório e utilizaram materiais simples, de baixo custo e de fácil aquisição. Foram alcançados resultados estéticos satisfatórios sem se observar os estigmas decorrentes da quebra da cartilagem auricular que ocorre em algumas técnicas e que, por vezes, mantêm as frustrações dos pacientes em não poder expor suas orelhas sem se incomodarem com seus desconfortos ou com os olhares curiosos7. Quando comparada a outros estudos, a técnica proposta demonstrou menor índice de recidivas e melhor localização da cicatriz8.

COLABORAÇÕES

ARHA Análise e/ou interpretação dos dados; análise estatística; aprovação final do manuscrito; concepção e desenho do estudo; realização das operações e/ou experimentos; redação do manuscrito ou revisão crítica de seu conteúdo.

LRCI Análise e/ou interpretação dos dados; análise estatística; aprovação final do manuscrito; concepção e desenho do estudo; realização das operações e/ou experimentos; redação do manuscrito ou revisão crítica de seu conteúdo.

MSDP Análise e/ou interpretação dos dados; análise estatística; aprovação final do manuscrito; concepção e desenho do estudo; realização das operações e/ou experimentos; redação do manuscrito ou revisão crítica de seu conteúdo.

AVCM Análise e/ou interpretação dos dados; análise estatística; aprovação final do manuscrito; concepção e desenho do estudo; realização das operações e/ou experimentos; redação do manuscrito ou revisão crítica de seu conteúdo.

REFERÊNCIAS

1. Furnas DW. Otoplasty. In: Grabb WC, Aston SJ, Smith JW, eds. Grabb and Smith’s Plastic Surgery. Philadelphia: Lippincott Raven; 1997.

2. Mustardé JC. The treatment of prominent ears by buried mattress sutures: a ten-year survey. Plast Reconstr Surg. 1967;39(4):382-6. PMID: 5336910 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534-196704000-00008

3. Shokrollahi K, Au-Yeung K, Javed M, Sadri A, Molajo A, Lineaweaver W. The discrete scar in prominent ear correction: a digital 3-dimensional analysis to determine the ideal incision for otoplasty. Ann Plast Surg. 2015;74(6):637-8. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/SAP.0000000000000421

4. Pitanguy I, Müller P, Piccolo N, Ramalho E, Solinas R. The treatment of prominent ears: a 25-year survey of the island technique. Aesthetic Plast Surg. 1987;11(2):87-93. PMID: 3630840 DOI: http://dx.doi.org/10.1007/BF01575492

5. Stenstrom SJ. A “natural” technique for correction of congenitally prominent ears. Plast Reconstr Surg. 1963;32:509-18.

6. Ruschel FF, Giglio A, Terres M, Weissheimer L, Costa LAL, Ferreira MT, et al. Comparação entre otoplastia com e sem raspagem de cartilagem. ACM Arq Catarin Med. 2007;36(Supl. 1):33-8.

7. Soares PW, Sanches PDC. O uso de condrotripsia na correção da orelha em abano. In: Stocchero IN, Tournieux AB, eds. Atualização em cirurgia Plástica Estética Reconstrutiva. São Paulo: Livraria e Editora Santa Isabel; 1994. p. 255-61.

8. Aki F, Sakae E, Cruz DP, Kamakura L, Ferreira MC. Complicações em Otoplastia: Revisão de 508 Casos. Rev Bras Cir Plást. 2006;21(3):140-4.

1. Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, São Paulo, SP, Brasil
2. Hospital Mater Dei, Belo Horizonte, MG, Brasil

Autor correspondente:
Leandro Ramalho Chaves Isobe
Rua Martin Luther King, 783, Jardim Lago Parque
Londrina, PR, Brasil CEP 86015-300
E-mail: leandro_isobe@hotmail.com

Artigo submetido: 1/3/2016.
Artigo aceito: 21/2/2017.
Conflitos de interesse: não há.

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#Ciclo circadiano na #prática clínica: as lições do #Nobel de medicina

Postado em

Dr. Fabiano M. Serfaty

Na ciência nunca foi fácil responder efetivamente a perguntas sobre os verdadeiros mecanismos de funcionamento do relógio biológico. Recentemente, três biólogos americanos, Jeffrey Hall, Michael Rosbash e Michael Young, foram laureados com o prêmio Nobel de Medicina de 2017 pela descoberta dos genes principais que controlam os ritmos circadianos do corpo e os mecanismos que controlam as respostas circadianas do organismo à luz e à escuridão.

No século 18, o francês Jean-Jacques d’Ortous de Mairan notou que as plantas mantidas a uma temperatura constante em um armário escuro mantiveram inesperadamente o ritmo diário de abrir e fechar as folhas. A conclusão de de Mairan foi que isso acontecia porque podiam “sentir o sol sem nunca vê-lo”.

Foi somente quando Hall, Rosbash e Young usaram moscas-da-fruta para isolar um gene que controla o ritmo do cotidiano de um organismo vivo, que os cientistas obtiveram o primeiro vislumbre real do mecanismo de manutenção do tempo que explica como planta e animais (incluindo os seres humandos) adaptam os próprios ritmos biológicos para que sejam sincronizados com as mudanças na Terra.

Usando moscas-da-fruta, a equipe identificou o gene Period, que codifica uma proteína dentro da célula durante a noite, que depois se degrada ao longo do dia.

Os cientistas descobriram que o mesmo gene também existe nos mamíferos. Nestes, ele é expresso em uma pequena área cerebral chamada núcleo supraquiasmático, ou NSC. De um lado, está ligado à retina no olho, e do outro lado se conecta à glândula pineal do cérebro, produzindo a melatonina, o “hormônio do sono”.

Muito se fala e continua se falando sobre o assunto, mas quais são as implicações práticas que o entendimento da fisiologia do ciclo circadiano pode nos trazer hoje?

Estilo de vida

A vida moderna não pode mais ser limitada pelo nascer e pelo pôr-do-sol, mas a luz continua sendo uma das influências mais poderosas no comportamento e no bem-estar humano. Frequentemente a rotina diária, sobretudo a do médico, vem acompanhada de luzes brilhantes antes da hora de dormir, e/ou passar o dia inteiro de trabalho em um ambiente fechado, como um consultório, um hospital, ou um escritório com má iluminação.

Isto pode alterar o ciclo circadiano natural, deixando qualquer pessoa em um “crepúsculo mental” contínuo — cansados pela manhã e alertas à noite, antes de adormecerem.

Há evidências crescentes de que esta alteração do ciclo circadiano natural pode ter, em longo prazo, consequências para a saúde muito mais abrangentes do que apenas o cansaço. Na verdade, pequenos relógios biológicos estão presentes dentro de quase todos os tipos de células humanas, antecipando as necessidades diárias. Esta rede de relógios não só mantém a ordem em relação ao mundo exterior, mas mantém praticamente tudo no organismo, desde a secreção de hormônios e enzimas digestivas no intestino, até o controle da pressão arterial. Tudo isso é influenciado de maneira importante pelo ciclo circadiano de cada um.

AVC e IAM

A relação entre determinadas doenças e condições, e o período do dia em que elas são mais propensas a acontecerem, já é algo bem estudado. Sabe-se, por exemplo, que 49% dos pacientes são mais propensos a sofrer um acidente vascular cerebral entre 6h e 12h, do que em qualquer outro momento do dia, e um padrão semelhante é observado em relação a infarto agudo do miocárdio. Isto está ligado a um aumento circadiano da pressão arterial no início da manhã, o que ocorre mesmo se o paciente estiver deitado na cama em repouso.

Funções

O sistema intrínseco que controla o ciclo circadiano modula muitos sistemas fisiológicos como o apetite, a temperatura corporal[1,2,3] e o ciclo sono-vigília. O sistema intrínseco de sincronização circadiana modula o sono, a vigília e muitos outros sistemas fisiológicos, incluindo ritmos diários na temperatura corporal central, o cortisol e o apetite. [4]

Os distúrbios do ritmo sono-vigília resultam de anormalidades intrínsecas no próprio sistema circadiano, ou de fatores extrínsecos como viagens aéreas e trabalho por turnos e/ou plantões, que causam desalinhamento entre o ciclo claro-escuro e o ritmo circadiano interno de um indivíduo. [5,6]

O sono aumenta fisiologicamente durante a vigília, e um ciclo circadiano alinhado aumenta a capacidade do indivíduo dormir durante a noite, particularmente na segunda metade da noite, ajudando a manter a consolidação do sono até o tempo normal de despertar[7].

Na ausência de informações de tempo, o sistema de cronograma circadiano intrínseco oscila com um período ligeiramente maior que o de 24 horas: cerca de 24,2 horas em adultos[8], e 24,3 horas em adolescentes[9]. Para manter a sincronização com o dia de 24 horas, o sistema circadiano deve se ajustar, todos os dias, por meio de “pistas” de tempo, também chamados zeitgebers. O zeitgeber mais potente é o ciclo claro-escuro[10].

Zeitgebers

A palavra zeitgeber vem do alemão (zeite = tempo e geber = doador), e pode ser traduzida como que pode ser traduzida, nesse contexto, como sincronizador. O termo foi introduzido na ciência em 1954 por Jurgen Aschoff, então diretor do Instituto Max-Planck em Erling Andechs, para definir um agente ou evento ambiental que fornece “pistas” para configurar ou reiniciar o relógio biológico. O zeitgeber mais importante da natureza é a luz.

Fatores sociais, fatores químicos e atividades também podem servir como zeitgebers.

A luz é um zeitgeber do tipo fótico, enquanto a atividade física, por exemplo, é chamada de zeitgeber não-fótico para o relógio biológico.

O papel da luz

O efeito da luz no sistema circadiano depende de quando ocorre a exposição a ela. Quando essa exposição se dá durante as últimas horas do período típico do sono, e durante o início da manhã, ela pode mover o ritmo circadiano para mais cedo (avanço de fase). Por outro lado, a exposição à luz durante o período noturno, e a na primeira metade do período habitual de sono, pode mover o ritmo circadiano para mais tarde (atraso de fase)[11]. As alterações do sistema que controla o ciclo circadiano, muitas vezes resultam em sintomas clinicamente significativos de insônia e sonolência diurna excessiva, além de comprometimento físico, emocional, neurocognitivo e social[12].

Apetite

Há também um ritmo circadiano natural para a fome. Afinal, se fosse simplesmente devido à ingestão de alimentos, estaríamos constantemente com fome na parte da manhã, após o período de jejum noturno. No entanto, as evidências científicas confirmam que a fome é menor pela manhã. Isto é paradoxal, porque a refeição do horário da manhã segue o período mais longo do dia sem alimentos. O café da manhã é tipicamente a menor, e não a maior refeição do dia. Isso indica que existe um ritmo circadiano que é independente de quando e do que se ingere[1,8]. O “hormônio da fome”, a grelina, mostra um ritmo circadiano marcante com seu nível mais baixo às 8:00 da manhã. Com o jejum, picos de grelina se dão em geral nos dois primeiros dias e então os níveis deste hormônio caem constantemente. Isso se alinha com o que se vê clinicamente: durante um jejum, a fome é o pior problema no primeiro e no segundo dia. Muitas pessoas nos jejuns mais longos relatam que a fome normalmente desaparece após o segundo dia.[3,6]

A fome geralmente cai ao seu nível mais baixo às 7h50 da manhã, e picos em geral ocorrem às 7:50 da noite. Isso se aplica a quase todos os alimentos.

Implicação prática na alimentação

Em geral durante a manhã, a fome é suprimida ativamente pelo ritmo hormonal circadiano. Forçar alguém a se alimentar é contraproducente, pois comer não leva a perda de peso. Forçar a alimentação em um momento em que não se está com fome não é definitivamente uma estratégia de sucesso. Individualizar a abordagem do paciente, entendendo melhor a rotina dele, orientando uma dieta na qual ele deve comer “com fome”, evitando excesso de carboidratos e de gorduras trans, é uma estratégia muita mais adequada e baseada em evidência científica suficiente para se usar o relógio biológico a favor da perda de peso.

Quadros clínicos associados às alterações no ciclo sono-vigília

Obesidade: há evidência da relação entre o entre o quanto as pessoas dormem e a obesidade. Em geral, crianças e adultos que dormem pouco tendem a pesar mais do que aqueles que dormem de acordo com a própria necessidade de sono[12,13,14].

Jet-lag : indivíduos com jet-lag têm dificuldade para adormecer ou manter o sono durante a noite após viagem aérea através de dois ou mais fuso-horários. Uma sonolência diurna excessiva também ocorre devido ao tempo de sono total reduzido, bem como ao desalinhamento circadiano. Esses distúrbios persistem até que o sistema circadiano se ajuste ao novo ciclo luz-escuro no destino.

Distúrbios ocasiionados por trabalho em turnos:  estes são decorrentes das dificuldades com sono ou vigília impostas por turnos de trabalho exercidos contra o ciclo luz-escuro. Como resultado, os indivíduos acumulam “dívidas de sono”, erros na execução de suas atividades, e têm um risco aumentado de acidentes, entre outros resultados adversos para a saúde.

Distúrbios psiquiátricos: a depressão apresenta associação com fase do ciclo sono-vigília atrasada. Os distúrbios do humor também podem acompanhar distúrbios circadianos.

Alterações no padrão do ciclo sono-vigília: seis distúrbios do sono-vigília do ritmo circadiano são reconhecidos e definidos por padrões específicos de interrupção do sono-vigília, resultando em insônia ou sonolência diurna excessiva. O padrão da alteração clínica em relação ao sono e à vigília pode se apresentar de diversas maneiras. Essas condições também podem ter um impacto negativo no desempenho neurocomportamental, na saúde mental e física, e no funcionamento social e ocupacional.

Tal como acontece com qualquer distúrbio que resulta em duração inadequada ou perda de qualidade do sono, os pacientes podem ter problemas no local de trabalho, em casa ou nos estudos. Acredita-se que essas alterações resultam do funcionamento neurocomportamental sub-óptimo em regiões do cérebro responsáveis pela concentração, pela memória e pela velocidade de processamento. A fadiga física também pode contribuir para estas alterações.

Para todos os distúrbios circadianos do ciclo sono-vigília, os seguintes três critérios gerais devem estar presentes , de acordo com a Classificação Internacional de Distúrbios do Sono, Terceira Edição (ICSD-3):[12]

  • Padrão de sono-vigília alterado, por alterações de funcionamento do sistema circadiano;
  • Queixa de insônia, sonolência excessiva ou ambos;
  • Desempenho sub-óptimo em uma área importante da vida do indivíduo (trabalho, aprendizagem, vida social, saúde mental ou física).

Além destes critérios gerais, cada desordem tem critérios específicos com base no padrão de ruptura da fase circadiana estabelecida por história, revisão de diário de sono ou actigrafia. A dosagem de melatonina para avaliação do ciclo sono-vigília não é rotineiramente utilizada em contextos clínicos, mas pode ser útil em casos desafiadores[13,14]. A polissonografia só é indicada na suspeita de uma comorbidade relacionada ao sono, como a apneia obstrutiva do sono.

As estratégias de tratamento para distúrbios circadianos do ritmo do sono vigília são específicas para cada tipo de transtorno. O principal objetivo do tratamento é realinhar o ciclo circadiano com o período de sono-vigília desejado ou requerido[15,16]. Dependendo do distúrbio, abordagens úteis podem incluir terapias comportamentais, manipulações cuidadosas dos períodos e horas de sono, uso de melatonina apropriadamente indicada, uso de agonistas de receptores de melatonina, e terapia de luz[15,16].

#The Need for Incorporating #Emotional Intelligence and #Mindfulness Training in #Modern Medical Education

Postado em

Hakeem J Shakir; Chelsea L Recor; Daniel W Sheehan; Renée M Reynolds

Although the study of medicine and the tradition of medical students gaining clinical experience on hospital wards have not significantly changed over the years, the experience of physicians practicing in the current climate has changed dramatically. Physicians are confronted with increasing regulations aimed at improving quality of care and are often overwhelmed by their position in a tug-of-war between administrators, staff, colleagues and most importantly, patients. With more than half of the US physicians experiencing professional burnout, questions arise regarding their mental health and work-life balance. Blendon et al[1] reported an overall decline in the public’s confidence and trust in physicians, which may be explained by cultural changes as well as displeasure with medical leaders’ responses to healthcare needs. As the next generation of physicians emerges in this evolving healthcare environment, adaptation to new practices and regulations will be imperative. Emotional intelligence (EI) and mindfulness provide a possible solution to the struggles physicians will invariably face.

The term EI, which refers to a person’s ability to recognise, discriminate and label their own emotions and those of others, was coined by Salovey and Mayer and popularised by Goleman.[2,3] Mindfulness is the process by which an individual actively observes his or her thoughts and feelings without judgement.[4] With foundations in Eastern meditation, mindfulness is now an accepted method of stress reduction in Western culture.[4]

The practice and employment of synergistic EI and mindfulness is grossly lacking from medical school curricula, postgraduate training and continuing medical education (CME) programmes. The systemic deficiency of both EI and mindfulness in healthcare has become more apparent as studies have demonstrated high burnout rates,[5] increasing public mistrust in physicians[1] and disheartening data indicating that 300–400 physicians commit suicide each year; a surprising figure that equals approximately one physician per day.[6]

Identifying a patient’s primary emotion and conveying empathy in the staged, standardised patient settings found commonly in medical education are helpful but not entirely accurate tests of one’s EI and are insufficient for the modern physician. EI and mindfulness are tested most aptly during the trainwreck situations that are not uncommon in healthcare settings. These are the moments in which the patient is acutely deteriorating, the nurses and staff are overworked and unhappy and the patient’s frightened family members are gathered around the room. Here, the physician is required to both identify and adapt to the intense emotions of all parties involved and respond to these emotions in an appropriate manner. However, some may argue in favour of managing the task or crisis at hand rather than the people involved in the particular event. Effective physicians, like effective politicians, businessmen and academics, who subscribe to the notion of separating people from tasks, could perhaps be more effective if they routinely incorporate EI into problem solving. Moreover, focus should be shifted to training physicians to understand their own personalities. Personalities certainly vary among physicians, but physicians with insight into their own EI may cater their interactions to patients by acknowledging their own pre-existing personality traits. Therefore, different personality types may be able to navigate similar situations in disparate but successful fashions. A physician with EI and mindfulness training will be able to do this successfully while still acknowledging their own emotional reactions to this difficult situation.

Physician performance is influenced by interactions with the system as a whole. Therefore, medical schools, residency programmes and CME programmes should enhance existing curricula with EI courses and mindfulness training. EI combined with mindfulness must be taught from the beginning of medical school in anticipation of the realities that students will undoubtedly face as they advance to clinical years. Junior medical students are generally required to take a course that prepares them for scenarios that they may encounter in their upcoming clinical rotations and clinical medicine. As described earlier, this course usually employs actors portraying standardised patients with an illness and often an underlying emotional issue that must also be addressed. Theoretically, the concept is quite practical; however, it does not adequately prepare the student for enough aspects of clinical reality. The reality sometimes unbeknownst to new doctors can be found in, for example, the situation a new resident faces while delivering bad news to a real patient. A hysterical family member in the background or a dispute among family members about treatment options may be unaccounted for in medical school scenarios. Unlike the staged situation where predictability prevails, newly graduated doctors are often thrust into emotionally laden, high stakes interactions with patients and family members, nurses, staff and sometimes colleagues. Early immersion through shadowing and mentorship programmes could better prepare students for what lies ahead in the real clinical environment.

With the proper training, medical students could learn how to effectively deal with these challenges in an emotionally intelligent manner. Dobkin and Hutchinson[7] suggested that mindfulness training was useful for medical and dental students; however, there were many unanswered questions with respect to the timing of training in the trajectory of the physician’s career. Residency training programmes have undoubtedly changed in recent times with Accreditation Council for Graduate Medical Education regulations on work hours and an increased focus on resident health. Nevertheless, more specific strategies are required to promote mental health.

The current climate in medicine, rife with regulation and litigation, encourages physicians to behave less as healers and more as salesmen with the patients as their customers and administrators assuming the roles of bosses. Medical students and residents, immersed in the process of learning how to doctor, are sometimes naïve and unaware of the post-training responsibilities required in real-world practice. In addition to taking care of patients, physicians are required to run their practices, paying attention to billing and collections, management of staff and maintaining licensures. Although physicians contend with these responsibilities and duties mandated by the system, EI and mindfulness continue to be underemphasised.

In following the unwritten rule that the customer is always right, physicians are begrudgingly thrust into a vulnerable role. Furthermore, modern physicians in the USA find themselves pressured to comply with policies that have no evidence base as hospitals maintain accreditations or Press-Ganey scores at any cost. Simultaneously, physicians must interact with potentially unhappy colleagues, dissatisfied staff and patients who may feel they do not get enough physician contact. EI and mindfulness strategies that emphasise conflict management and self-compassion should be taught formally within leadership courses and CME offerings to support the practicing physician in navigating this difficult environment.

Ambady and Rosenthal[8] discovered that when people watched 30 s soundless clips of real physician-patient interactions, their judgements of the physician’s kindness predicted whether that physician would be sued rather than the outcome of the procedure or care. To further touch on the litigious climate of medicine, Robbennolt[9] has suggested that many physicians have not been trained effectively in communicating with patients, especially with regard to apologising after making mistakes, thus leading to potential malpractice suits. Of course, physician hubris is not the sole factor in malpractice suits and some adverse events merit litigation. Physicians still struggle though, coping with denial and having difficulty acknowledging their errors like any lay person may. A paradigm shift might better prepare the physician for some of the difficulties he or she will undoubtedly encounter. What should differentiate physicians from the public, aside from the medical knowledge they have been privileged to garner through years of schooling, is EI and the employment of mindfulness strategies. The combination of these attributes may enable physicians to better realise what factors may be in or out of their control in addition to more effectively communicating possible mistakes made. Furthermore, EI and mindfulness provide physicians with one technique, among many others, which can aid in handling truly stressful moments.

Techniques employed by physicians to contend with overwhelming feelings of anxiety are not limited to EI and mindfulness. Self-compassion and stress inoculation training are examples of two other strategies that can certainly enhance medical education. Neff[10] has described self-compassion as ‘perceiving one’s experiences as part of the larger human experience rather than seeing them as separating and isolating’. She goes on to define it as having ‘an emotionally positive self-attitude that should protect against the negative consequences of self-judgement, isolation and rumination’. Stress inoculation training is a form of cognitive behavioural therapy that can serve as a preventative strategy by preparing individuals and/or exposing them to stressful situations so that they may develop familiarity and ultimately ‘resistance’ to certain stressors.[11] In addition to both EI and mindfulness, these two methods may serve as tools in the modern physicians’ armamentarium. Physicians must understand that they assume an inherent burden that may not be entirely understood by everyone around them. Any of the potential stressors that accompany being a physician, specifically fatigue coupled with the overarching responsibility of caring for a sick human being are not experienced by all members of the healthcare team. This further highlights the need for increased EI and mindfulness training. Nurses and other hospital employees may encounter a less than approachable and short-tempered physician poorly coping with fatigue and other stressors. Adding to the workloads and stress borne by modern physicians are non-patient care tasks that are painstakingly time-consuming. In American medical practice, it has been shown that for every hour physicians provide direct clinical face-time to patients, nearly 2 additional hours are spent on documentation and desk work within the clinic day.[12] Outside actual office hours, physicians spend another 1–2 hours of personal time each night doing additional computer and other clerical work.

The importance of maintaining mindfulness while being overworked should be impressed on medical students, residents and physicians. Unfortunately, a paucity of sufficient coping mechanisms and physicians’ oblivion to their emotional states and reactions leads to tenuous relationships with peers that should be avoidable.

The physician is looked on as the leader of the healthcare team, thus making the roles of EI and mindfulness integral for his or her leadership success. As Mayer[13] points out, ‘EI, however, is not agreeableness. It is not optimism. It is not happiness. It is not calmness. It is not motivation. Such qualities, although important, have little to do with intelligence, little to do with emotions and nearly nothing to do with actual EI.’ The EI and mindfulness attributes required of a physician in a critical situation are the ability to sense the impending panic and potential fear of the other people involved and react appropriately along with recognising their own emotions. The manner in which physicians carry themselves is sensed by those around them, but more importantly should be sensed by themselves. Employment of mindfulness strategies coupled with higher EI translates to better care by a reassured team. Although learning these tools can and may occur on the job, more opportunities should be afforded to physicians in anticipation of the challenges that lie ahead. The art of medicine encompasses the ability to adeptly navigate challenging situations with emotional equanimity. Equipping next-generation and practicing physicians with tools to enhance their EI and mindfulness by providing training while they are medical students and residents as well as throughout their professional life can only improve the field of medicine.

#Privação de sono é um tratamento rápido e efetivo para #depressão

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Nancy A. Melville

A terapia de privação de sono mostra consistentemente uma redução rápida, embora de curta duração, nos sintomas depressivos em até metade dos pacientes com o transtorno, sugere uma nova meta-análise.

Embora esses efeitos sejam de curta duração, eles são suficientemente intrigantes para continuarem a gerar interesse em como manter a resposta, observam os pesquisadores, liderados por Philip R. Gehrman, University of Pennsylvania, na Filadélfia.

“A disponibilidade de um tratamento antidepressivo que tenha efeitos rápidos em 50% dos pacientes marcaria uma melhora radical na prática clínica, se pudermos encontrar formas de manter os efeitos ao longo do tempo”, escrevem os pesquisadores.

“A curta duração da resposta é uma das razões pelas quais a privação de sono não é rotineiramente usada fora de protocolos de pesquisa”, disse Gehrman ao Medscape.

Os pesquisadores relatam que esta é a primeira análise quantitativa da abordagem terapêutica em mais de uma década.

Os resultados foram publicados on-line em 19 de setembro no Journal of Clinical Psychiatry.

Raramente usada na depressão

Os efeitos antidepressivos potenciais da privação de sono são estudados há tempos, com publicações que comumente mostram taxas de resposta de 40% a 70%. Embora a restrição do sono seja por vezes usada como componente do tratamento da insônia, o uso deste recurso como tratamento para a depressão é raro.

A última análise quantitativa de pesquisas sobre os efeitos antidepressivos da privação de sono data de 1990. Desde então, até 75 novos estudos que avaliam a privação de sono foram publicados, com ampla variação nos desenhos de estudo e nas populações de pacientes.

Para avaliar melhor as evidências desde a última análise, os pesquisadores realizaram uma meta-análise quantitativa de 66 estudos que preenchiam os critérios de inclusão.

De acordo com dados anteriores, os resultados gerais mostram que aproximadamente 50% dos 1593 participantes com depressão demonstraram uma resposta afetiva positiva durante um período de tratamento de 36 horas. A taxa de resposta foi de 45% entre 141 participantes em ensaios clínicos randomizados.

A consistência permaneceu apesar das diferentes definições de resposta. O mais comum foi uma redução de 30% na gravidade da depressão.

O tratamento envolvendo uma noite de privação parcial de sono não foi menos efetivo do que uma noite completa. De acordo com os resultados anteriores, o uso de medicamentos antidepressivos não foi associado com benefício adicional ou eficácia reduzida.

“Embora algumas revisões qualitativas tenham sugerido que a privação de sono possa ser ligeiramente mais efetiva em amostras bipolares, nossos achados indicaram resultados inferiores, mas não significativamente, em pacientes bipolares em relação a pacientes unipolares”, escrevem os autores.

No entanto, eles alertam que esses achados foram inconclusivos.

“Seria incorreto concluir que a privação de sono não é um tratamento eficaz para a depressão bipolar”, observa o autor.

Em geral, os resultados mostram consistência notável de resposta, apesar das numerosas diferenças em variáveis importantes.

“Assim, não importa como a resposta é quantificada, como a privação de sono é aplicada, ou se o paciente tem depressão bipolar ou unipolar, a privação de sono tem uma taxa de resposta quase equivalente”, escrevem os autores.

Mecanismo potencial

Uma abordagem de privação de sono parcial “tardia”, que envolveu privação de sono durante as últimas quatro horas da noite, geralmente é considerada mais eficaz do que a privação “precoce” durante as primeiras quatro horas.

No entanto, a nova análise foi incapaz de comparar as duas abordagens porque 14 dos 15 estudos que utilizam a privação parcial do sono só utilizaram a privação parcial tardia.

Embora a maioria dos estudos sugira que a gravidade da depressão não influencia a resposta, os pesquisadores não conseguiram avaliar essa medida.

Apesar das taxas de resposta consistentes, uma importante ressalva da terapia de privação de sono é a duração muito curta da resposta. A maior parte da melhora geralmente é perdida após a próxima noite de sono, com pesquisas mostrando que 80% dos pacientes que respondem apresentam recaída.

Ainda assim, o benefício estimulou esforços para prolongar de alguma forma a resposta, principalmente com o uso de terapias combinadas.

Gehrman observou que a nova análise excluiu 16 estudos que avaliaram terapias combinadas com a privação de sono, com o objetivo de se concentrar especificamente nos efeitos da privação de sono isoladamente.

“Existem vários estudos não incluídos em nossa meta-análise que combinam privação de sono com outras técnicas chamadas cronoterapêuticas – por exemplo, exposição a luz brilhante ou avanço na fase de sono – em um esforço para prolongar a resposta. E esses estudos demonstraram algum sucesso nesse objetivo”, disse ele.

Uma meta-análise recente da terapia com luz isoladamente, e em combinação com privação de sono, sugeriu eficácia em melhorar a gravidade da doença, particularmente entre pacientes com transtorno bipolar. Outra estratégia estudada foi o uso de privação de sono repetida.

Dos estudos excluídos na análise atual, a maioria incluiu pacientes com transtorno bipolar que foram frequentemente submetidos a repetidas sessões de privação de sono. As taxas de resposta variaram de 45% a 79%, informam os autores.

“Assim, considerados em conjunto, pode ser que os indivíduos com transtorno bipolar tenham maior probabilidade de se beneficiar da privação de sono quando ela é administrada com cronoterapia em uma série de administrações, mas isso não pode ser determinado com base na literatura atualmente disponível”, escrevem eles.

Uma teoria para o mecanismo pelo qual a privação de sono reduz os sintomas depressivos é que os efeitos podem ser provocados por uma “reinicialização” dos ritmos circadianos do corpo, como resultado da transcrição do gene CLOCK, observam os pesquisadores.

Outros estudos sugerem efeitos em regiões específicas do cérebro, como o córtex pré-frontal medial ou córtex do cíngulo anterior, e os sistemas de neurotransmissores. No entanto, a ampla variação nos biomarcadores de estudo e nos métodos de neuroimagem não permite uma análise precisa.

Em última análise, os autores especulam que a resposta consistente de 45% a 50% aponta para fenótipos específicos como preditores prováveis de resposta.

“Não obstante a variabilidade entre os estudos, a estabilidade da taxa de resposta em diferentes décadas e laboratórios sugere que a resposta à privação de sono em indivíduos com depressão pode ser fenotípica, o que não recebeu consideração adequada”, escrevem.

“Para determinar se este é o caso, idealmente, deve-se estudar a privação de sono em indivíduos deprimidos pelo menos duas ou mais vezes, utilizando correlações intraclasse para estabelecer o grau de variabilidade fenotípica (estável no mesmo indivíduo) da resposta”, escrevem os pesquisadores. “Em nosso conhecimento, esse estudo ainda não foi relatado”, acrescentam.

Taxa de recaída diminui entusiasmo

Comentando os resultados para o Medscape, o Dr. Daniel F. Kripke, professor emérito de psiquiatria na University of California, em San Diego, descreveu a análise como um “excelente resumo” da pesquisa de privação de sono para a depressão.

“A conclusão de que a taxa de resposta é de cerca de 50% é consistente com estudos anteriores. Esta é uma taxa de resposta muito grande em comparação com as respostas farmacológicas e de psicoterapia, em relação ao controle placebo, e muito mais rápidas”, disse ele ao Medscape.

“Por outro lado, o fato de que a maioria dos pacientes recai após a noite de sono seguinte diminuiu qualquer entusiasmo entre a maioria dos psiquiatras dos EUA.”

Como observado pelos pesquisadores, Dr. Kripke ressaltou o fato de que a terapia de privação de sono já é praticada como um componente da terapia cognitivo-comportamental da insônia (TCC-I), e foi demonstrado que ela beneficia pacientes com depressão nesse contexto.

“A restrição do sono é um dos elementos mais importantes da TCC-I”, disse ele. “Inicialmente, ela induz alguma redução no tempo total de sono – embora, após várias semanas, o tempo de sono total possa se recuperar ou mesmo melhorar”.

Ele acrescentou que outros estudos de terapia combinada são cruciais para entender todo o potencial da terapia de privação de sono.

“A principal limitação da meta-análise, como muitas meta-análises, é que ela exclui alguns estudos valiosos, particularmente os estudos sobre o uso de luz brilhante e métodos cronobiológicos para manter as respostas”, disse o Dr. Kripke.

Um estudo recente, que foi o foco de um editorial de autoria do Dr. Kripke, mostrou melhoras significativas nos sintomas depressivos quando a terapia com luz foi combinada com o antidepressivo venlafaxina. Os efeitos de uma semana de terapia com luz persistiram durante oito semanas.

Ele observou que vários autores do estudo recomendaram explorar uma abordagem de “terapia tripla” que também incorpora restrição de sono.

“Certamente, os estudos recentes de esforços para sustentar a resposta com luz brilhante e intervenções cronobiológicas são excepcionalmente encorajadores, e parecem indicar que as respostas rápidas e valiosas podem ser mantidas com simples adições à privação de sono. Isso é o que é importante na pesquisa atual”. No entanto, é necessário muito mais trabalho, disse ele.

“Faltam na literatura científica ensaios comparativos adequados que mostram se uma única noite de privação parcial ou completa acrescenta ao tratamento leve após um acompanhamento de oito semanas, ou 16 semanas, ou mais; se a alteração de fase circadiana acrescenta à luz; e se a combinação tripla é melhor do que combinações de dois desses tratamentos”, disse o Dr. Kripke.

O estudo foi financiado por verbas de: National Institutes of Health, National Aeronautics and Space Administration, National Heart, Lung, and Brain Institute, National Institute on Drug Abuse, Office of Naval Research, National Space Biomedical Research Institute, Merck e Philips Healthcare/Respironics. Os autores do estudo e o Dr. Kripke declararam não possuir conflitos de interesses relevantes.

J Clin Psychiatry. Publicado on-line em 19 de setembro de 2017. Resumo

#O que a #boca da criança pode revelar sobre #abuso ou #negligência

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Dra. Susan A. Fisher-Owens

O abuso físico ou sexual de uma criança geralmente envolve a boca; mais de 50% das crianças abusadas sofrem danos na cabeça ou no pescoço. Além do trauma oral, as crianças maltratadas têm mais probabilidade de apresentar evidências de negligências dentais, incluindo gengivites, cáries e outros problemas de saúde.

Os achados de exames que devem suscitar suspeitas de abuso ou negligência são descritos no novo relatório clínico Oral and Dental Aspects of Child Abuse and Neglect , publicado no periódico Pediatrics.[1] O Medscape conversou com a autora principal Dra. Susan Fisher-Owens sobre pontos-chave no relatório para clínicos envolvidos no atendimento de crianças e adolescentes.

Medscape: O relatório é uma atualização do relatório de 2005[2] sobre o mesmo tópico. Alguma coisa em particular a levou a revisar essas questões agora?

Dra. Fisher-Owens: Houve alguns avanços em testes laboratoriais para infecções sexualmente transmissíveis e uma consciência mais geral de como os clínicos devem responder a evidências de negligência dentária. Mas as maiores mudanças no relatório atualizado são novas seções sobre bullying e tráfico de seres humanos, duas situações que aumentaram desde o relatório anterior. Pensamos que era um momento oportuno para destacar o papel dos provedores de serviços médicos e dentários em relação aos problemas orais e dentários resultantes de abuso e negligência.

Abuso físico e sexual

Medscape: O relatório, que abrange todas as idades de recém-nascidos a adolescentes, é dividido em seis áreas, sendo o primeiro abuso físico. Que evidências de abuso físico podem ser encontradas em e ao redor da boca das crianças?

Dra. Fisher-Owens: Os lábios são o local mais comum para lesões orais de abuso, seguido pela mucosa oral, dentes, gengivas e língua. Um dos sinais mais suspeitos de ser visto em um recém-nascido é um frênulo lingual quebrado. O frênulo pode ser rasgado quando um cuidador força agressivamente uma garrafa na boca de um bebê, ou atinge a boca do bebê com outro objeto. O frênulo normalmente não é rasgado durante a atividade normal, a menos que a criança caia com um objeto na boca. Um frênulo lingual rasgado deve aumentar o índice de suspeita de abuso (Figura 1).

Figura 1. Um frênulo rasgado. Cortesia: Dr. Anupama Tate.

Mais informações podem ser encontradas no guia de orientações da American Academy of Pediatrics (AAP) The Evaluation of Suspected Child Physical Abuse .

Medscape: O que pode ser uma dica ao clínico para possíveis abusos sexuais envolvendo a cavidade oral?

Dra. Fisher-Owens: Embora a cavidade bucal seja um local frequente de abuso sexual em crianças, sinais visíveis de machucados ou infecções sexualmente transmissíveis são raros. Em alguns casos, podemos ver sinais físicos de contato genital-oral forçado, como lesões na mucosa oral. Certas provas de lesão, como um frênulo lingual rasgado ou petéquias na junção dos palatos duro e macio, devem suscitar preocupação com o sexo oral forçado. Mais frequentemente, no entanto, a insinuação de abuso sexual surge em uma discussão, ou no comportamento de uma criança, e não por um sinal físico aberto.

O relatório fornece detalhes sobre o teste de infecções sexualmente transmissíveis. O tempo é crítico. A evidência é mais provável de produzir um resultado se coletada dentro de 24 horas de exposição para crianças pré-púberes ou dentro de 72 horas de exposição para adolescentes mais velhos.[3,4] Este tipo de coleta não pode ser feito em todos os lugares, por isso, quando se suspeitar de abuso sexual, o clínico deve entrar em contato com os serviços de proteção infantil para que a investigação posterior (por exemplo, exame forense e história) possa ocorrer em um ambiente onde eles estão habituados a realizar essas avaliações da maneira o mais oportuna possível. Mais informações sobre este tópico podem ser encontradas no guia da AAP The Evaluation of Children in the Primary Care Setting When Sexual Abuse is Suspected .

Medscape: Na seção sobre marcas de mordida, o relatório aborda não apenas a cavidade oral do abusado, mas também a do abusador. Como os clínicos devem avaliar as marcas de mordida?

Dra. Fisher-Owens: A lição mais importante para o clínico geral é conhecer a diferença quanto ao formato de uma mordida humana e uma mordida de animal. Os pais ou cuidadores podem explicar uma marca na pele como sendo de um animal, mas a forma de uma mordida de animal é bastante diferente da de uma mordida humana. O próximo ponto é tirar fotografias para documentar a marca da mordida. Finalmente, se a pele está realmente aberta, o clínico pode usar um cotonete na pele para obter o DNA da saliva (apropriadamente coletado, documentado e rotulado, mantendo a cadeia de custódia). Um odontologista forense pode ser capaz de fazer um molde da marca da mordida que pode ser usado para identificar o agressor (Figura 2).

Figura 2. Uma marca de mordida humana. Cortesia: Dr. Anupama Tate.

Aspectos dentários do tráfico de crianças

Medscape: Como o exame bucal e dentário fornece pistas sobre o tráfico sexual humano e infantil?

Dra. Fisher-Owens: Infelizmente, o tráfico de seres humanos está se tornando mais comum. Não temos números precisos, porém mais de 100 mil crianças anualmente são vítimas de prostituição, e a idade média dessas crianças é cerca de 12 anos. Parte do aumento é o resultado do trabalho de médicos que tiveram uma maior atenção sobre as crianças que correm maior risco de tráfico (crianças que passaram por cuidado adotivo, crianças sem-teto, com cuidadores temporários e as que foram encarceradas). No relatório clínico Child Sex Trafficking and Commercial Sexual Exploitation: Health Care Needs of Victims a AAP aborda esse tema em maior detalhe.

Os problemas dentários das crianças traficadas podem ser devidos à falta de cuidados dentários preventivos, a uma má nutrição, ao crescimento lento dos dentes e aos dentes mal formados, ou ao abuso físico. Crianças de qualquer idade também podem apresentar cáries dentárias, infecções e dentes quebrados ou faltantes. Em alguns casos, crianças traficadas são trazidas para o atendimento dentário para melhorar a aparência, o que é importante para o valor delas como indivíduos traficados.
Também é fundamental para os prestadores de cuidados de saúde estar conscientes de que este problema não se limita às mulheres; os homens também podem ser vítimas de tráfico de seres humanos.

Negligência dentária

Medscape: Quais as principais questões relacionadas à negligência dentária que você gostaria que os clínicos conhecessem? Isso é considerado uma forma de abuso, ou é uma falta de consciência?

Dra. Fisher-Owens: Muita negligência dentária vem da ignorância. As taxas de problemas dentários são maiores entre as pessoas com baixo status socioeconômico, ao ponto em que as famílias têm uma visão fatalista de que, é claro, perderão os dentes na idade adulta. É um fato triste que, todos os anos, crianças morrem por doenças dentárias quase completamente evitáveis. Um ponto importante que surgiu na última década é o fato de que a negligência dentária é mais do que a falta de cuidados dentários. Em vez disso, a negligência dentária ocorre depois que os pais foram educados sobre cuidados odontológicos apropriados e providos de recursos para acessar os cuidados, mas ainda assim não conseguem provê-los para os próprios filhos. Várias histórias foram notícias sobre pessoas que foram acusadas de negligência dentária, mas que alegaram que ninguém aceitava o seguro de saúde, ou que não tinham transporte para o dentista. Estas são algumas das barreiras que devem ser abordadas antes de fazer uma acusação de negligência dentária ou de denunciar a família aos serviços de proteção infantil.

No campo da saúde, particularmente em medicina, precisamos educar nossos colegas sobre a importância de prestar atenção à saúde dentária de uma criança e não apenas dizer: “Oh, é apenas uma dor de dente”, ou “É apenas um dente de leite, então não importa.” Se as crianças tiverem cáries nos dentes de leite, elas não só são mais propensas a ter cáries quando adultos, mas também são menos propensas a se formar no ensino médio ou a encontrar um emprego que pague bem como a alguém que tenha um conjunto completo de dentes saudáveis. Os problemas com os dentes que começam na infância podem ter efeitos em longo prazo. É por isso que estamos tentando adotar mais uma abordagem multiprofissional para ajudar a manter as crianças saudáveis.

Aspectos dentários do bullying

Medscape: Também novo neste relatório é a seção sobre bullying. O relatório explica que anormalidades orofaciais ou dentárias, incluindo má oclusão, podem expor a criança afetada ao bullying. Você pode discutir aspectos da boca e dentes que podem desempenhar um papel no bullying?

Dra. Fisher-Owens: Um terço das crianças no Ensino Fundamental foi intimidado ou intimidou outra pessoa. E é verdade que as crianças com certas anormalidades orofaciais, ou que têm problemas com o alinhamento dos dentes (mordida pequena ou mordida demais) ou outros problemas dentários, são mais passíveis de ser intimidadas. Ocorre um ciclo no qual as crianças vítimas de agressão são mais vulneráveis ao abuso e ao tráfico, o que é prejudicial à autoestima. Essas crianças são menos propensas a cuidar de si, o que, por sua vez, afeta negativamente os dentes.

No entanto, francamente, neste momento, todas as crianças devem ser rastreadas para bullying. Os clínicos precisam iniciar as conversas dizendo: “Estou descobrindo que muitos dos meus pacientes estão tendo problemas por serem intimidados”, ou “Muitos dos meus pacientes vêem outras crianças sendo intimidadas”. Isso pode tornar a criança mais confortável para falar sobre experiências com bullying. Muitas vezes eu perguntei a uma criança sobre o bullying, apenas para que ela respondesse afirmativamente, e os pais da criança não tinham ideia. Ser capaz de abrir essa discussão na clínica permite que ela seja aberta dentro da família também.
Eu também gostaria de lembrar aos profissionais de saúde a importância do papel deles, de serem líderes de pensamento em suas comunidades. As comunidades precisam ter profissionais de saúde falando sobre a importância dos programas anti-intimidação. Os profissionais de saúde podem influenciar a forma como as pessoas abordam o bullying nas escolas.

O papel dos dentistas

Medscape: O relatório enfatiza, já no início, que se destina não só a clínicos em ambientes médicos, mas também a profissionais de saúde bucal. O que você vê como o papel dos dentistas na identificação inicial de uma questão oral que pode estar relacionada a abuso ou negligência?

Dra. Fisher-Owens: Os prestadores de serviços odontológicos estão se movendo para se envolver com a criança como um todo, e esta é outra área com a qual queremos que os dentistas se envolvam. A equipe odontológica frequentemente gasta mais tempo com o paciente na cadeira do que uma equipe médica gasta com um paciente no consultório. Assim, a equipe odontológica poderá explorar como a criança está indo na escola, quem são os amigos dela e assim por diante, e talvez tente saber se algo mais está acontecendo na vida da criança. Algo que me surpreendeu no desenvolvimento do relatório foi descobrir que os cuidadores de crianças que estão sendo maltratadas são susceptíveis a trocar de médicos, mas eles tendem a ficar com o mesmo dentista. Então, embora cada novo profissional médico que vê o paciente não esteja ciente de lesões frequentes, por exemplo, o dentista pode estar em posição de detectar isso. É uma das razões pelas quais pensamos que é tão importante para os dentistas e suas equipes serem mais conscientes de possíveis abusos ou negligências.

Medscape: Os dentistas, como outros profissionais de saúde, têm um papel na denúncia de abuso e negligência?

Dr. Fisher-Owens: Todos os profissionais de saúde, sejam dentistas, médicos ou da enfermagem, são repórteres obrigatórios de abuso. Se eles têm alguma preocupação, são obrigados a denunciá-la aos serviços de proteção à criança. Em geral, os profissionais médicos para crianças estão mais acostumados a fazer esses relatórios quando têm uma preocupação, e não aguardam a certeza de abuso ou a espera de alguém para fazê-lo. Nós podemos ajudar nossos colegas dentistas a se tornarem mais confortáveis com esse processo. Não se trata de uma acusação; trata-se de preocupação em manter a criança segura e saudável. Fazer um relatório aos serviços de proteção infantil não requer treinamento específico. As pessoas que trabalham em serviços de proteção infantil fazem isso todos os dias e podem orientar os profissionais  através do processo.

Documentação e fotografia

Medscape: Com relação a qualquer uma dessas áreas de potencial abuso – físico, sexual, marcas de mordida – o que você recomenda em termos de documentação?

Dra. Fisher-Owens: Fotografar é muito útil porque os clínicos que estão observando essas lesões podem não entender completamente o que estão vendo. A fotografia, especialmente quando é feita com uma régua ou outro item para estabelecer escala, permite que aqueles que avaliem o caso mais tarde vejam o que o clínico viu. As contusões e as marcas de mordida desaparecem ao longo do tempo, então uma fotografia é muito útil.

Também é importante para os profissionais rotineiramente documentar achados que são normais, mas podem ser confundidos com provas de danos. Um excelente exemplo disso é a melanocitose dérmica (anteriormente denominada “manchas mongóis”), uma área de escurecimento da pele que se parece com um hematoma. Se ninguém documentou esta alteração dérmica encontrada no nascimento ou no primeiro exame de rotina da criança, mais tarde, alguém pode pensar que é uma evidência de abuso. É no melhor interesse da criança documentar achados normais que poderiam ser mal interpretados (Figura 3).

Figura 3. Melanocitose dérmica pode ser confundida com hematoma. Cortesia: Centro Médico da Universidade Americana de Beirut.

Medscape: O que mais você gostaria que os clínicos conhecessem sobre os aspectos orais e dentários do abuso e da negligência infantil?

Dra Fisher-Owens: Muitas vezes, essas crianças vão a um profissional médico com queixas somáticas problemas para dormir, dores de estômago , mas o clínico não encontra nada após o exame. Isso deve ser uma dica de que algo mais pode estar acontecendo na família ou na escola. As crianças que continuam aparecendo com essas queixas inespecíficas podem ser vítimas de bullying e ter medo de ir para a escola. Ou podem ser vítimas de abusos e pedem ajuda silenciosamente, pois não podem pedir diretamente. Ser sensível à solicitação silenciosa de ajuda, por uma criança, pode ser muito útil.

 

#Thrombolysis safe in #stroke patients with #dementia

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Stroke patients with dementia, who are treated with intravenous thrombolysis (IVT) are at no higher risk of brain haemorrhage or death than other patients receiving the same treatment.

That’s according to findings from a new study published in Neurology, which compared access to IVT for acute ischaemic stroke (AIS) and its outcomes in patients with and without dementia.

Scientists examined data from 1,356 patients with pre-existing dementia who had AIS between 2010 and 2014, and 6,755 matched patients without dementia. They found people under the age of 80 with dementia and stroke were not given IVT as often as patients with stroke but no dementia. However, dementia patients over 80 who suffered a stroke received thrombolysis as often as non-dementia patients with stroke.

Among patients receiving thrombolysis, there were no differences in symptomatic intracerebral haemorrhage or death, although patients with dementia had worse accommodation and functional outcomes at three months.

“Our study indicates that thrombolysis treatment is just as safe for dementia patients as for other patients with the same physical status and that the risk of treatment complications is no higher,” said Professor Maria Eriksdotter. “Thus, IVT treatment can be considered in stroke patients with dementia.”

#American College of Obstetricians and Gynecologists atualiza recomendações sobre uso da #maconha durante a #gravidez

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O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) segue recomendando que os médicos desestimulem o uso de maconha por mulheres grávidas e lactantes, de acordo com a atualização do parecer do Comitê de Prática Obstétrica da entidade.

O grupo observa que os dados atualmente disponíveis são insuficientes para avaliar os efeitos da droga sobre os bebês. No entanto, na medida em que os estados continuam legalizando a maconha, as mulheres podem acreditar, erroneamente, que o uso é seguro durante a gravidez e a lactação.

“Devido ao fato de que os efeitos do uso de maconha podem ser tão graves quanto os do tabagismo ou do consumo de álcool, a maconha também deve ser evitada durante a gravidez”, escrevem os autores em nome do Comitê de Prática Obstétrica do ACOG.

“Devido a preocupações com os impactos sobre o desenvolvimento neurológico, bem como a exposição materna e fetal aos efeitos adversos do tabagismo, as mulheres que estão grávidas ou que pretendem engravidar devem ser estimuladas a interromper o uso de maconha”, afirmam.

O parecer do comitê foi publicado on-line em 21 de setembro e na edição de outubro da Obstetrics & Gynecology. Ele atualiza o parecer do comitê de mesmo nome, publicado em julho de 2015, adicionando novas pesquisas.

O ACOG continua recomendando que os médicos informem às mulheres que o objetivo da triagem para uso da maconha é facilitar o tratamento do abuso de substâncias, e não punir ou julgar as pacientes. No entanto, nas recomendações atualizadas, o ACOG indica que os médicos devem informar às mulheres sobre “possíveis ramificações de um resultado positivo na triagem, incluindo eventuais requisições obrigatórias de relatórios”.

No parecer atualizado do comitê estão as seguintes recomendações específicas:

  1. Pergunte a todas as mulheres que tentam conceber ou que estejam no início da gravidez sobre o uso que fazem de tabaco, álcool, drogas (incluindo maconha) e outros medicamentos sem prescrição.
  2. Informe às mulheres que relatam o consumo de maconha sobre as possíveis consequências adversas para a saúde associadas ao uso contínuo de maconha durante a gravidez.
  3. Incentive as grávidas e aquelas que pretendem engravidar a interromper o uso de maconha.
  4. Incentive as mulheres grávidas e aqueles que pretendem engravidar a interromper o uso de maconha medicinal e a usar outra terapia que tenha melhores dados específicos sobre efeitos durante a gravidez.
  5. Como os dados são insuficientes para avaliar os efeitos do uso de maconha em lactantes durante a lactação e a amamentação, desestimule o uso de maconha entre elas.

Novas pesquisas sobre efeitos do uso de maconha na gestação

“A evidência atualmente disponível não sugere uma associação entre o uso da maconha na gravidez e a mortalidade perinatal, embora o risco de morte fetal possa ser modestamente aumentado”, escrevem os autores. Uma meta-análise de 31 estudos observacionais e de caso-controle encontrou taxas semelhantes de morte perinatal (risco relativo, RR = 1,09; intervalo de confiança, IC, de 95%, 0,62 – 1,91), mas taxas de natimortalidade um pouco superiores (RR = 1,74; IC de 95%, 1,03 – 2,93) entre usuárias de maconha em comparação com não usuárias.

Os autores pedem cautela ao interpretar esses resultados, já que eles “não puderam ser ajustados para o uso do tabaco, e houve uma tendência neste estudo para associações significativas entre o uso de maconha e outros resultados adversos para se tornarem estatisticamente insignificantes quando as estimativas ajustadas foram agrupadas”.

Essa mesma meta-análise não encontrou associação entre o uso de maconha, por si só, e o aumento do risco de peso de nascimento inferior a 2500 g. Quando os pesquisadores estratificaram o uso de maconha por quantidade de uso, aquelas que usaram maconha com uma frequência inferior a uma vez por semana não apresentaram risco aumentado de ter um bebê com peso inferior a 2500 g (8,8% x 6,7%; RR = 1,22; IC de 95%, 0,91 – 1,64). No entanto, as mulheres que usaram maconha pelo menos uma vez por semana foram significativamente mais propensas a ter um bebê com peso inferior a 2500 g (11,2% x 6,7%, IC de 95%, 1,44 – 2,45).

Em um recente estudo de coorte retrospectivo que não fez parte da meta-análise, o risco de peso de nascimento inferior ao 10º percentil foi modestamente aumentado entre as usuárias de maconha, após os pesquisadores terem ajustado as variáveis de confusão entre as que não consumiam tabaco (16,3% x 9,6%, odds ratio, OR = 1,36; IC de 95%, 1,09 – 1,69) e as usuárias de tabaco (20,2% x 14,8%; OR = 1,21; IC de 95%, 1,00 – 1,45).

A meta-análise também descobriu que as mulheres que usaram maconha pelo menos uma vez por semana apresentaram maior risco de parto prematuro antes das 37 semanas de gestação em comparação com aquelas que usaram maconha com menos frequência (10,4% x 5,7%, RR = 2,04; IC de 95%, 1,32 – 3.17). Quando os pesquisadores estratificaram o uso de maconha pelo uso concomitante de tabaco, o uso da maconha por si só não foi associado a um risco aumentado de parto prematuro; no entanto, o uso das duas substâncias foi, quando comparado com mulheres que não usaram nenhuma delas (11,4% x 5,7%; RR = 1,85; IC de 95%, 1,21 – 2,81).

Um estudo de coorte retrospectivo publicado ao mesmo tempo em que a meta-análise revelou que o risco de parto prematuro entre usuárias de maconha era visto apenas entre mulheres que também usavam tabaco.

“Portanto, o uso simultâneo de tabaco pode ser um importante mediador para alguns resultados adversos da gravidez entre usuárias de maconha. Destaca-se ainda que outro relatório não observou aumento no parto prematuro entre as usuárias de maconha, independentemente do consumo de tabaco relatado”, explicam os autores do comitê.

Novos achados sobre a prevalência do uso de maconha durante a gravidez

De 2% a 5% das mulheres relatam o consumo de maconha durante a gravidez; no entanto, este uso é de 15% a 28% “entre mulheres jovens, urbanas e socioeconomicamente desfavorecidas”, de acordo com os autores do comitê.

“Notavelmente, entre 34% e 60% das usuárias de maconha continuam usando-a durante a gravidez, e muitas delas acreditam que é relativamente seguro usá-la durante a gestação, sendo ainda mais barato do que o tabaco”, escrevem os autores.

“Um estudo recente observou que 18,1% das grávidas que relataram uso da maconha no ano anterior atenderam aos critérios de abuso ou dependência da maconha, ou ambos”.

Como nas recomendações anteriores, os autores escrevem: “Procurar assistência obstétrica-ginecológica não deve expor uma mulher a penalidades criminais ou civis pelo uso da maconha, como encarceramento, internação compulsória, perda de custódia dos filhos ou perda de moradia. O vício é um transtorno biológico e comportamental crônico e recorrente, com componentes genéticos, e o uso da maconha é viciante para alguns indivíduos. As políticas de fiscalização contra as drogas que impedem as mulheres de procurar cuidados pré-natais são contrárias ao bem-estar da mãe e do feto”.

Os autores não revelaram conflitos de interesses relevantes.

Obstetrics & Gynecology. Publicado on-line em 21 de setembro de 2017.