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“Coronasomnia”: el insomnio generalizado por coronavirus y la automedicación preocupan a expertos en sueño
Entre las innumerables pérdidas sufridas por millones de personas en todo el mundo durante la pandemia de COVID-19, la pérdida de sueño puede ser la más generalizada, con consecuencias negativas potencialmente prolongadas para la salud física, mental y emocional, según observaron investigadores del sueño.[1]
Los resultados de múltiples estudios y encuestas que se han llevado a cabo durante la pandemia muestran que una mayoría de individuos refiere cambios clínicamente significativos en la calidad, los patrones y las alteraciones del sueño.
Por ejemplo, una encuesta internacional representativa realizada desde finales de marzo hasta finales de abril de 2020 reveló que entre más de 3.000 informantes de 49 países, 58 de cada 100 refirieron insatisfacción con su sueño y 40% informó disminución de la calidad del sueño durante la pandemia, en comparación con el sueño previo a la COVID-19, de acuerdo con Uri Mandelkorn, de la Clínica de Sueño Natural en Jerusalén, Israel, y sus colaboradores.
“En particular, esta investigación plantea la necesidad de evaluar el empeoramiento de los patrones de sueño y utilizar ayuda para dormir en las poblaciones más susceptibles identificadas en este estudio, es decir, mujeres y personas con modos de vida inseguros o que están sujetas a cuarentena estricta. El personal sanitario debe prestar especial atención a los problemas físicos y psicológicos que este repunte en las alteraciones del sueño puede ocasionar”, escribieron. El estudio fue publicado en Journal of Clinical Sleep Medicine.
Dormir, más o menos
Un coautor de este estudio, el Dr. David Gozal, neumólogo pediatra y especialista en medicina del sueño en la University of Missouri en Columbia, Estados Unidos, dijo que la pandemia ha tenido efectos paradójicos en los patrones de sueño de muchas personas.
“Al principio, en las fases iniciales del confinamiento por COVID-19, la mayoría de las personas cuyos trabajos no se vieron afectados y que no los perdieron, quienes no tenían la ansiedad por quedarse sin trabajo y con problemas económicos, pero que ahora se están quedando en casa, hubo en realidad un beneficio. Las personas comenzaron a informar que dormían más, y lo que es más importante, sueños más vívidos y cosas de esa naturaleza”, comentó.
“Pero a medida que avanzó el confinamiento vimos progresivamente que cada vez más personas tenían dificultades para dormir y mantenerse dormidos, utilizando más fármacos, como hipnóticos para inducir el sueño, y vimos un incremento de 20% en el consumo general de pastillas para dormir”, dijo.
Se observaron resultados similares en una encuesta representativa de 843 adultos de Reino Unido, que demostró que casi 70% de los participantes refirió un cambio en los patrones de sueño; solo 45% informó tener un sueño reparador y 46% reportó dormir más durante el confinamiento que antes de este.[2] Dos tercios de los informantes notificaron que la pandemia afectó su salud mental, y una cuarta parte informó aumento del consumo de alcohol durante el confinamiento. Aquellos con COVID-19 sospechada refirieron tener más pesadillas y ritmos de sueño anormales.
Es posible que los efectos de la COVID-19 sobre el sueño puedan prolongarse mucho después de que se haya resuelto la infección en sí, señalan los resultados de un estudio de cohortes en China. Como se informó en The Lancet, de 1.655 pacientes dados de alta del hospital Jin Yin-tan, en Wuhan, China, 26% refirió alteraciones del sueño seis meses después de la COVID-19 aguda.[3]
Automedicación
De los 5.525 canadienses encuestados del 3 de abril al 24 de junio de 2020, gran proporción refirió el uso de auxiliares farmacológicos para dormir, señaló Tetyana Kendzerska, Ph. D., profesora asistente de medicina en la sección de respirología en la University of Ottawa, en Ottawa, Canadá.[4]
“En el periodo en que se llevó a cabo la encuesta, 27% de los participantes refirió tomar auxiliares para el sueño (prescritos o de venta libre); de toda la muestra, 8% de participantes reportó aumento de la frecuencia de uso de fármacos para dormir durante la pandemia, en comparación con el periodo previo a la misma”, declaró.
Muchas personas recurren a la automedicación con preparados de venta libre como melatonina y formulaciones para el alivio del dolor nocturno que contienen difenhidramina, un antihistamínico de primera generación con propiedades sedantes, señaló el Dr. Kannan Ramar, especialista en cuidados intensivos, enfermedades pulmonares y medicina del sueño en la Mayo Clinic, en Rochester, Estados Unidos, y actual presidente de la American Academy of Sleep Medicine.
“Cuando las personas se automedican por lo que consideran dificultad para dormir, existe la inquietud de que aun cuando se haya establecido un diagnóstico de insomnio podría haber otro trastorno del sueño persistente que pueda no haberse diagnosticado, y que pudiera estar causando el problema de insomnio”, destacó.
“Por ejemplo, la apnea obstructiva del sueño podría hacer que las personas despertaran por la noche e incluso contribuir a dificultades para quedarse dormido en primera instancia. Así que medicarse para tratar algo sin un diagnóstico conocido puede dejar un trastorno de sueño subyacente sin tratar, lo que no ayudará al paciente a corto ni a largo plazo”, indicó el Dr. Ramar.
Causas de inquietud
“En el caso de las personas que tienen COVID-19, hemos visto la aparición de muchos problemas de sueño. Esos no se comunicaron en el presente estudio, sino en los estudios clínicos y subsiguientes publicados en otros lugares”, dijo el Dr. Gozal.
“Entre las personas que padecieron COVID-19, incluso aquellas que supuestamente evolucionaron muy bien y que prácticamente estaban asintomáticas o tal vez tuvieron solo cefalea o fiebre pero que no necesitaron ir al hospital, muchas de ellas refirieron insomnio excesivo por un periodo prolongado, y dormían 2 o 3 horas más cada noche. O se notificó lo opuesto: quienes después de restablecerse informaron que no podían dormir; dormían 4 o 5 horas cuando normalmente duermen 7 u 8”, indicó.
No está claro con base en los datos actuales si el repunte notificado en los problemas de sueño también está relacionado.
El Dr. Gozal añadió que el insomnio en la época de COVID-19 podría atribuirse a diversos factores, como menos exposición diaria a la luz natural por parte de personas que se refugian dentro de casa, estrés relacionado con preocupaciones económicas o de salud, depresión u otros factores psicológicos.
Sin embargo, también es posible que los cambios fisiológicos relacionados con COVID-19 pudieran contribuir a trastornos del sueño, dijo, señalando un estudio reciente en Journal of Experimental Medicine que muestra que el SARS-CoV-2, el virus que produce COVID-19, puede unirse a las neuronas y causar cambios metabólicos en las células infectadas y en las vecinas.[5]
“Supongo que parte de ello está relacionado más con los efectos sobre la conducta; las personas desarrollan depresión, cambios en el estado de ánimo, ansiedad, etcétera, y todos estos pueden traducirse en dificultades con el sueño”, puntualizó.
“Podría ser que en algunos casos ―no con mucha frecuencia― el virus afecte áreas que controlan el sueño en nuestro cerebro y que, por tanto, veamos demasiado o muy poco sueño, y cómo distinguir entre todos estos es un área que sin duda necesita explorarse, en particular en vista del hallazgo de que el virus puede unirse a las células del cerebro e inducir problemas sustanciales en las mismas”.
Inmunidad afectada
Está bien documentado que además de ser, como lo llamó Shakespeare, “el bálsamo de las almas heridas”, el sueño tiene una función importante por cuanto brinda apoyo al sistema inmunitario.
“El sueño y la inmunidad van de la mano. Cuando las personas duermen bien se intensifica su sistema inmunitario. Sabemos que se dispone de buenos datos derivados de las vacunaciones contra hepatitis A y hepatitis B, y recientemente de la vacunación contra la influenza, que si las personas duermen lo suficiente antes y después de recibir la vacuna, su probabilidad de generar respuesta inmunitaria a esta vacuna en particular tiende a aumentar”, agregó el Dr. Ramar.
Es adecuado suponer que lo mismo sería aplicable para las vacunas contra COVID-19, pero esto aún no se ha demostrado, añadió.
“Sabemos, por los estudios previos, que los problemas de sueño persistentes pueden volver a las personas más susceptibles a infección o alterar su restablecimiento; aún no hay estudios, creo, desde la perspectiva de la COVID-19. En nuestro ensayo encontramos que, entre otros factores, alguna enfermedad crónica se asociaba con nuevas dificultades para dormir durante la pandemia. No analizamos por separado si las dificultades de sueño se asociaban con la COVID-19 o sus síntomas, pero es una excelente pregunta de abordar con los datos longitudinales con que contamos”, indicó Kendzerska.
¿Qué hacer?
Los tres expertos en sueño a los que se contactó para este artículo estuvieron de acuerdo que en el caso de pacientes con insomnio, mitigar el estrés con técnicas de relajación o terapia cognitiva conductual es más útil que con medicación.
“Los fármacos, incluso los de venta libre, tienen efectos secundarios, y si una persona toma un fármaco que contiene estimulantes, como seudoefedrina en combinaciones de antihistamínicos, esto puede contribuir a cualesquiera trastornos del sueño subyacentes o exacerbarlos”, dijo el Dr. Ramar.
Kendzerska recomendó reservar fármacos como melatonina, un fármaco cronobiótico, para pacientes con trastornos del sueño relacionados con problemas del ritmo circadiano, como un retraso en la fase del sueño. El tratamiento complementario a corto plazo mediante hipnóticos, como zolpidem, eszopiclona o zaleplon, se ha de utilizar solo como último recurso, destacó.
Los especialistas en medicina del sueño recomiendan una buena higiene de sueño como el mejor medio de obtener un sueño reparador, que incluya horarios regulares de sueño y vigilia, exposición limitada a noticias estresantes (incluidas las noticias sobre COVID-19), disminución del consumo de alcohol y estimulantes como café o bebidas con cafeína, evitar el uso de dispositivos electrónicos en la cama o cerca de la hora de acostarse, y un modo de vida sano, que incluya dieta y ejercicio.
Tampoco ven con buenos ojos la automedicación con pastillas para dormir de venta libre, porque esos productos no pueden resolver el problema subyacente, como se señaló antes.
“Asimismo, es previsible que haya más personas que puedan preferir orientación profesional para reducir gradualmente los fármacos para dormir iniciados o que se aumentaron durante la pandemia. Aunque algunos de estos problemas de sueño pueden ser transitorios, debería ser alta prioridad asegurarse de que no se conviertan en trastornos de sueño crónicos”, escribieron Kendzerska y sus colaboradores.
Caminos para la investigación
Si hay algo que quita el sueño a los especialistas, es la falta de datos o evidencia para orientar la atención clínica y la investigación. El Dr. Gozal resaltó que todavía se sabe poco acerca de los posibles efectos de COVID-19 sobre el sistema nervioso central, y dijo que debería ser un foco importante de investigación sobre el todavía nuevo coronavirus.
“Lo que ocurre después de COVID-19 y cómo podría afectar la recuperación subsiguiente, es una gran interrogante, y no creo que tengamos buenos datos al respecto. Lo que sabemos es que los pacientes desarrollan los síntomas de fatiga, alteraciones del sueño, incluso fiebre persistente, y lamentablemente, esto puede persistir por un periodo prolongado incluso en pacientes que por lo demás se han restablecido de COVID-19. Sabemos que si no se trata eso desde una perspectiva del trastorno del sueño puede exacerbar sus síntomas diarios, y es ahí donde recomendaría firmemente que buscaran ayuda de un médico especialista en sueño o, si tienen otros síntomas además del insomnio, por lo menos de un médico de atención primaria”.
Este artículo fue originalmente publicado en MDedge.com, parte de la Red Profesional de Medscape.
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Citar este artículo: “Coronasomnia”: el insomnio generalizado por coronavirus y la automedicación preocupan a expertos en sueño – Medscape – 3 de feb de 2021.
Recetas para que el profesional sobreviva a la fatiga y al hastío de la tercera ola
Los problemas relacionados con la salud mental son los principales riesgos: ansiedad, estrés, irritabilidad, fatiga, problemas con el sueño, pensamientos intrusivos, etc.
Los profesionales sanitarios llevan casi un año instalados en una situación límite que exige de todas sus fuerzas. Turnos que se doblan o jornadas que se alargan no son una excepción. La pandemia causada por el SARS-CoV-2 está poniendo a prueba al sistema sanitario y dejando exhaustos a las personas que trabajan en él. Es por ello que el autocuidado adquiere más importancia que nunca. No hay que descuidar la alimentación, hidratarse, respetar el descanso, tomar pequeños respiros, buscar el apoyo de los compañeros y diferenciar el ámbito profesional de las emociones.
“Son situaciones preocupantes porque colocan a los profesionales al límite de su capacidad e incluso más allá. Muchos ya lo estaban en la primera ola, pero vino una segunda y una tercera. Todo se está sumando, no ha habido ningún período de relajación”, enfatiza Pilar Rodríguez Ledo, vicepresidenta de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG).
José Lorenzo Bravo Grande, jefe del Servicio de Prevención de Riesgos Laborales en el Hospital Universitario de Salamanca, apunta, además, que muchos profesionales están trabajando en áreas que no son las que les corresponden y realizando funciones diferentes de las habituales.
Ambos expertos convienen en que son los problemas relacionados con la salud mental los principales riesgos que se derivan de esta realidad: ansiedad, estrés, irritabilidad, fatiga, problemas con el sueño, pensamientos intrusivos, inhibición conductual, bloqueos o pérdida del apetito.
La consecuencia más “preocupante”, según Jesús Sueiro, de la Asociación Gallega de Medicina Familiar y Comunitaria (Agamfec-semFYC), es que el incremento de las horas de trabajo y del número de pacientes que precisan atención aumenta exponencialmente las probabilidades de que se produzca algún error. Reconoce Sueiro que son circunstancias en las que “uno debe sacar lo mejor de sí”, pero insiste en que tiene que ser una tesitura puntual, no crónica.
¿Cómo cuidarse para que la salud se resienta lo menos posible? Parte de la respuesta es bastante obvia y quizás la clave está en asumir las recomendaciones con disciplina. Son esenciales una hidratación suficiente y una alimentación equilibrada, ni excesiva ni demasiado ligera pero suficientemente nutritiva. Igualmente, realizar paradas pequeñas pero frecuentes es de gran ayuda cuando las horas de trabajo se acumulan.
José Lorenzo Bravo subraya que es importante llevar un ritmo de vida lo más ordenado posible y respetar el descanso. También disfrutar en el tiempo libre de actividades de ocio que permitan abstraerse de las complicaciones del trabajo. Pilar Rodríguez Ledo y Jesús Sueiro ponen el acento en el apoyo del equipo. “Es fundamental porque el estrés general disminuye y porque cada uno somos el soporte de nuestros compañeros, tenemos que cuidarnos unos a otros”, defiende Rodríguez Ledo. “Hay que buscar el apoyo de los compañeros cuando estamos sobrepasados, no tensar la cuerda hasta que se rompa”, añade Sueiro.
José Lorenzo Bravo considera que el autocuidado de la salud mental del médico pasa por la profesionalización de su labor, desligándola de la esfera emocional no laboral: “Hay que diferenciar el lado profesional. Cuando trabajo, me lo tomo como trabajo porque si dejo que me invadan las emociones es más fácil que claudique”.
Otra recomendación es la utilización de técnicas de relajación y de concentración: “Hay que intentarlo en los momentos que tenemos libres porque ayudan a afrontar las situaciones de estrés. Todas ellas se acompañan de una reflexión sobre la situación, sobre todas las posibilidades, lo que se puede controlar y lo que no”, aconseja la vicepresidenta de SEMG.
Y lo que no se debe hacer nunca también resulta obvio: No consumir alcohol ni recurrir a la automedicación.
Estudiar el patrón alimentario para entender el abuso de sustancias
Los estudios preclínicos, que no son automáticamente extrapolables a humanos, muestran resultados interesantes que abren vías de investigación en este campo.
La actividad on line Dieta y salud mental, organizada por la Escuela Europea de Pensamiento Lluís Vives de la Universidad de Valencia (UV), puso ayer martes de manifiesto que el análisis y manejo de la dieta alimentaria podría convertirse en una herramienta para abordar el abuso de sustancias, aprovechando que ambas situaciones comparten el impacto sobre el sistema cerebral de recompensa. Esta situación, que se está observando en modelos animales, también se ve acompañada por estudios clínicos y prospectivos que avalan conexiones importantes entre el tipo de dieta y trastornos mentales.
María del Carmen Blanco Gandía, doctora en Psicología por la UV y profesora ayudante doctora en la Universidad de Zaragoza, expuso sus investigaciones centrada en el estudio del papel de la dieta como factor de vulnerabilidad o protección en el consumo de drogas con modelos animales. Como punto de partida, recordó que el ser humano, a través del sistema cerebral de recompensa, tiende a repetir conductas que experimentamos naturalmente como placenteras (comer, beber, dormir, sexo/reproducción…) y las drogas de abuso, que surgen como “un intruso” en este esquema y, “hacen creer a nuestro cerebro que son necesarias para sobrevivir”.
A través de animales de experimentación y manejando una dieta palatable de forma intermitente y continuada, la investigadora ha podido contrastar respuestas de gran interés. Por ejemplo, según expuso en su charla, mientras se consume este tipo de comida de forma continuada, “nuestro sistema de recompensa cerebral se encuentra saciado”, pero cuando cesa esta, aumenta la vulnerabilidad ante las sustancias y la ingesta de drogas o alcohol. Dado que este tipo de alimentación puede tener consecuencias para la salud, también se ha estudiado la posibilidad de dar comida palatable “de forma puntual”. Y los resultados muestran que puede desplazar la recaída totalmente en machos y de forma parcial en hembras. En este contexto, comentó que la dieta cetogénica está dando “resultados bastante prometedores”.
Para confirmar el binomio alimentación-abuso de sustancias, Blanco Gandía señaló que diversos estudios muestran que los pacientes con trastorno por uso de sustancias (TUS) “muestran mayores puntuaciones en cuestionarios de trastornos de conducta alimentaria (TCAs)” o que usan “la comida para satisfacer el ansia por la droga, especialmente en los primeros seis meses de sobriedad”.
Asimismo, las personas con TUS tienen alta preferencia por los ultraprocesados, ya que presentan un “dosis alta” de recompensa y absorción rápida, que podría equivaler a las propias drogas.
A modo de conclusión, recordó que los estados emocionales negativos “nos empujan a buscar consuelo en la comida”, señalando que esta no sería “un tratamiento único” para el abuso de sustancias, pero sí podría convertirse en “un pilar crucial”.
El consumo excesivo de alcohol puede afectar la integridad de la sustancia blanca de los adolescentes
El consumo excesivo de alcohol en la adolescencia se vincula con alteraciones de la integridad de la sustancia blanca, señala nueva investigación.[1]
En un estudio de casos y controles de más de 400 participantes, la asociación fue más acentuada en adolescentes más jóvenes y en la porción anterior y media del cuerpo calloso, que sirve para la integración interhemisférica de las redes frontales y la comunicación.
Los resultados proporcionan a los médicos un motivo más para que pregunten a los adolescentes sobre su consumo de alcohol, señaló el investigador, Dr. Adolf Pfefferbaum, del Centro para Ciencias de la Salud, SRI International, en Menlo Park, Estados Unidos, y profesor emérito en la Stanford University School of Medicine, en Stanford, Estados Unidos.
Sin embargo, al hablar a los adolescentes sobre su consumo de alcohol, “a veces es mejor preguntar: ¿Qué tanto alcohol consumes?'”, en vez de solo preguntar si beben, comentó el Dr. Pfefferbaum a Medscape Noticias Médicas. Esto se debe a que están más dispuestos a responder con franqueza a la primera pregunta.
También es importante que los médicos digan a los adolescentes, sin juzgarlos, que hay datos de que “la bebida intensa es mala para su cerebro”, añadió.
Los hallazgos fueron publicados el 30 de diciembre en la versión digital de JAMA Psychiatry.
Anisotropía fraccional
La adolescencia es un periodo crítico de maduración fisiológica y social que se acompaña de cambios importantes en estructura, función y procesos neuroquímicos del cerebro, señalaron los investigadores.
Las imágenes con tensor de difusión producen una medida llamada anisotropía fraccional que caracteriza algunos de estos cambios cerebrales al cuantificar la difusión de agua molecular en el cerebro.
“La anisotropía fraccional es un parámetro de la integridad de la sustancia blanca del cerebro; por consiguiente, la parte del cerebro que conecta las neuronas entre sí”, indicó el Dr. Pfefferbaum, añadiendo que la anisotropía fraccional disminuye en enfermedades como esclerosis múltiple y refleja “una especie de trastorno patológico”.
Los sistemas de fibras afectados son cuerpo calloso, fascículo longitudinal superior, cápsula interna y externa, tronco encefálico y fibras de proyección cortical. La alteración de estos sistemas neurales puede degradar la transmisión de señales neurales y afectar determinadas funciones cognitivas, posiblemente dando lugar a más impulsividad, control inhibitorio deficiente y restricción de la capacidad de la memoria de trabajo, afirmaron los investigadores.
La anisotropía fraccional sigue un patrón de forma de U invertida. “La trayectoria natural consiste en que aumenta desde la lactancia hasta la adolescencia media y luego, conforme envejecemos, alrededor de los 25 a los 30 años comienza a descender. Para entonces nuestros cerebros comienzan a mostrar signos de envejecimiento”, dijo el Dr. Pfefferbaum.
En el presente análisis se evaluaron 451 adolescentes (228 niños y 223 niñas) del estudio National Consortium on Alcohol and Neurodevelopment in Adolescence (NCANDA) NCANDA sobre los cuales los investigadores contaron con cuatro años de datos longitudinales de imágenes con tensor de difusión.[2] Todos tenían de 12 a 21 años al inicio.
La cohorte de NCANDA fue reclutada en cinco centros estadounidenses. A los participantes cada año se les evaluaron indicadores psicobiológicos, incluida la maduración cerebral. La cohorte, que no tenía antecedente de algún abuso de sustancias importante al entrar en el estudio, estuvo equilibrada en cuanto a sexo y grupo étnico.
Los investigadores cuantificaron el cambio en la integridad de la sustancia blanca durante el desarrollo en cada individuo como el declive de la anisotropía fraccional en el curso de las consultas. También analizaron las trayectorias del desarrollo alteradas que se asociaban con el inicio del consumo de alcohol en la adolescencia y las asociaciones diferenciales del alcohol según edad con fascículos fibrosos de sustancia blanca regionales específicos.
También evaluaron el consumo de alcohol en una escala de 1 a 4, con base en la puntuación de Cahalan ajustada con respecto a la juventud. La escala considera la cantidad y la frecuencia para clasificar los niveles de bebida con base en los patrones autonotificados el año previo.
Trayectoria alterada
Los resultados demostraron que 291 participantes (37,2%) permanecieron en niveles de consumo de alcohol nulos o bajos (puntuación de Cahalan ajustada con respecto a la juventud: 0) durante los momentos de evaluación examinados, y 160 (20,5%) se clasificaron como bebedores excesivos por un mínimo de dos consultas consecutivas (puntuación de Cahalan ajustada con respecto a juventud > 1).
Entre los participantes con consumo de alcohol nulo a bajo, 48,4% lo integraban niños con media de edad de 16,5 años y 51,2% niñas con media de edad de 16,5 años. Aproximadamente dos tercios del grupo (66%) eran caucásicos.
De los participantes con consumo excesivos de alcohol, 53,8% era de sexo masculino con media de edad de 20,1 años y 46,3% de sexo femenino con media de edad de 20,5 años. En este grupo 88,8% era de raza caucásica.
Los investigadores no analizaron a los bebedores moderados o a los que iniciaron el consumo excesivo de alcohol durante solo una consulta.
Los hallazgos también demostraron que los bebedores excesivos mostraban reducción importante de la anisotropía fraccional de todo el cerebro. Los declives en los 78 bebedores excesivos fueron más negativos de manera estadísticamente significativa que en los 78 bebedores con consumo nulo o bajo equiparados (media: -0,0013 frente a 0,0001; p = 0,008).
“El concepto de los declives es realmente importante aquí, pues es la trayectoria la que parece ser el parámetro más sensible. Probablemente lo que está ocurriendo es que la exposición al alcohol interfiere en la mielinización normal y en el desarrollo normal de la sustancia blanca del adolescente”, agregó el Dr. Pfefferbaum.
Los participantes con consumo de alcohol nulo o bajo tuvieron medidas de anisotropía fraccional relativamente estables en todas las consultas.
Una reducción de la anisotropía fraccional se vinculó significativamente con el consumo excesivo de alcohol. Un análisis de 63 jóvenes que cambiaron de consumo de alcohol nulo o bajo a consumo excesivo demostró que antes de la transición tuvieron anisotropía fraccional aumentada de manera estadísticamente significativa durante las consultas (IC 95% del declive: 0,0011 – 0,0024; p < 0,001). Además, sus declives correspondientes no fueron diferentes a otros participantes del mismo intervalo de edad con consumo nulo o bajo.
Sin embargo, la anisotropía fraccional en los integrantes de este grupo disminuyó en grado importante después de que refirieron el consumo excesivos de alcohol, lo que dio lugar a declives significativamente por debajo de cero (IC 95% del declive: –0,0036 a –0,0014; p < 0,001) y que fueron más bajos que en los participantes con consumo nulo o bajo del mismo intervalo de edad.
Los hallazgos de esta evaluación singular de antes y después “nos acercan un paso más a la causalidad”, e ilustran también que la bebida intensa durante la adolescencia afecta la integridad de la sustancia blanca, agregó el Dr. Pfefferbaum.
Marcadores potenciales
Ninguna de las medidas del declive se correlacionó con el número de consultas o el uso de tabaco o cannabis. La asociación del alcohol con las medidas del declive fue más evidente en la cohorte más joven (< 19 años).
“Los efectos se observaron más rápidamente en adolescentes más jóvenes porque son los que todavía están progresando a lo largo de esta trayectoria de desarrollo normal. En cierto sentido, cuanto más joven es una persona que consume alcohol, probablemente más vulnerable es”, añadió.
Estudios previos han señalado que el daño en los fascículos de sustancia blanca se asocia con más reactividad neural a las señales del alcohol en adultos con trastorno por consumo de alcohol. Dada esta evidencia, la mayor degradación de la sustancia blanca a edades más jóvenes frente a más avanzadas, podría explicar por qué los adolescentes que comenzaron a beber a edad temprana tienen más probabilidades de desarrollar adicción a edad más avanzada, señalaron los investigadores.
De los cinco fascículos de fibras importantes, solo las fibras comisurales (cuerpo calloso) mostraron asociación significativa con el alcohol. Los investigadores señalan que la reducción del volumen de sustancia blanca y la desmielinización del cuerpo calloso son dos de los marcadores más prominentes en el alcoholismo del adulto y son potenciales marcadores en el abuso de alcohol del adolescente.
Al ampliar más los análisis a las cuatro subregiones del cuerpo calloso, los investigadores encontraron que solo las regiones anteriores y medias del cuerpo calloso (rodilla y cuerpo) mostraron interacciones significativas entre edad y alcohol.
Esto podría ser resultado del periodo de mielinización de fibras en estas regiones del cerebro, en comparación con otras, indicó el Dr. Pfefferbaum.
Señaló que estas fibras conectan las partes izquierda y derecha de las regiones anteriores del cerebro, en especial los lóbulos frontales, que son muy vulnerables a los efectos del alcohol. “Bien puede ser que exista esta interacción del periodo del desarrollo y la sensibilidad de las partes frontales del cerebro”, añadió.
¿Efectos cognitivos?
Aunque los investigadores no encontraron ningún efecto del sexo, el Dr. Pfefferbaum hizo hincapié en que esto no significa que no exista. “Simplemente no tenemos el poder para verlo”.
En el estudio no se analizó específicamente a los bebedores compulsivos, definidos como los que consumen cinco bebidas en 2 horas en el caso de los hombres y cuatro bebidas en 2 horas en las mujeres. El Dr. Pfefferbaum señaló que es difícil obtener una “buena cuantificación” de la bebida compulsiva. “No contamos con un análisis fino lo suficientemente detallado para desentrañar esto”.
Al preguntarle si la trayectoria de la anisotropía fraccional alterada en las personas con consumo excesivo de alcohol afecta a la cognición, el Dr. Pfefferbaum añadió que “esos estudios todavía se están realizando” y cabe esperar que los resultados estén disponibles en más o menos un año.
El Dr. Pfefferbaum dijo que él y sus colaboradores continúan el seguimiento de estos adolescentes y esperan ver si se normaliza la trayectoria de la anisotropía fraccional alterada en bebedores excesivos, añadiendo: “La duda importante ahora radica en que si dejan de beber intensamente, reanudarán su desarrollo normal”.
Se considera que este estudio es el primero en señalar vulnerabilidad diferencial in vivo en la microestructura de la sustancia blanca con respecto a la edad, señalaron los autores.
Además de preguntar a los adolescentes sobre su consumo de alcohol, la función del médico debería ser “asesorar y derivar”, indicó el Dr. Pfefferbaum. También recomendó acceder a los recursos del National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism.
Datos importantes pero varias limitaciones
En su comentario para Medscape Noticias Médicas, el Dr. Oscar G. Bukstein, maestro en salud pública, director médico del servicio de psiquiatría ambulatoria en el Boston Children’s Hospital, y profesor de psiquiatría en la Harvard Medical School, ambos en Boston, Estados Unidos, dijo que los hallazgos proporcionan más datos de que el alcohol afecta al cerebro en etapa de maduración.
Este estudio y otros en que se ha analizado el uso de cannabis, “demuestra que el cerebro tiene un crecimiento dinámico en el que determinadas funciones, en particular en este caso del cuerpo calloso anterior y medio, maduran más tarde y tienen más probabilidades de verse afectadas por el consumo temprano de alcohol”, dijo el Dr. Bukstein, quien no intervino en la investigación.
Resaltó la importancia de determinar el mecanismo implícito y señaló algunas limitaciones del estudio. Por ejemplo, la tecnología de imágenes con tensor de difusión utilizada puede “ya estar desfasada”.
El uso de tecnología antigua pudo haber impedido encontrar un efecto de la bebida intensa en partes del cerebro diferentes al cuerpo calloso anterior y medio, señaló el Dr. Bukstein.
La tecnología más nueva podría proporcionar “un análisis basado en vóxel no lineal de detalle más fino”, aunque el uso de las técnicas de escaneo más actualizadas pudiera no haber detectado diferencias adicionales en los grupos de estudio, añadió.
El Dr. Bukstein también señaló que hubo limitaciones: el estudio no tuvo “gradaciones”, sino que solo se analizó el consumo excesivos y el consumo nulo o bajo. “Le gustaría a uno saber sobre niños que están un poco en el medio”. Tampoco se determinó un “umbral” en el que comienzan los efectos nocivos del alcohol sobre el cerebro.
Asimismo, en el estudio no se analizaron los resultados en el desarrollo del cerebro de niños con trastornos como depresión y trastorno por déficit de atención/hiperactividad que se sabe dan por resultado el consumo de sustancias, algo que un estudio más grande pudo haber hecho, dijo.
El Dr. Bukstein señaló que se ha iniciado un estudio más nuevo y mucho más grande, el estudio Adolescent Brain Cognitive Development (ABCD), en que se han comenzado a valorar en niños los factores de riesgo como el uso de sustancias a partir de los 10 años de edad.
El estudio fue financiado por becas del US National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism y por el National Institute on Drug Abuse, el National Institute of Mental Health, el National Institute of Child Health and Human Development y el Stanford Institute for Human-Centered Artificial Intelligence-AWS Cloud Credits for Research. El Dr. Pfefferbaum declaró haber recibido una beca del US National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism durante la realización del estudio. El Dr. Bukstein ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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Citar este artículo: El consumo excesivo de alcohol puede afectar la integridad de la sustancia blanca de los adolescentes – Medscape – 12 de enero de 2021.
Como estresse psicológico evoluiu na pandemia de Covid-19?
A pandemia por Covid-19 vem alterando a vida cotidiana das pessoas, em um período mais curto, de maneira que nem mesmo crises econômicas e desastres naturais alteraram. Desemprego, isolamento social e medo são alguns dos exemplos de problemas potenciais causadores de estresse psicológico na população na crise da Covid-19. Muitos estudos já evidenciaram os efeitos adversos na saúde mental por desastres naturais, incluindo pandemias. De mesmo modo, demonstraram que existem preditores da vulnerabilidade a esses efeitos, incluindo o status pregresso de saúde mental.
Ainda há pouca informação detalhada sobre os efeitos no estresse psicológico durante a pandemia por Covid-19, com falta de estudos de abordagens longitudinais que permitam uma comparação com os status individuais de saúde mental pré-pandemia. Existem estudos comparativos nesse sentido, mas utilizando amostras de populações e metodologias diferentes entre os dois períodos.
Dados longitudinais poderiam permitir uma avaliação prospectiva de possíveis quadros de piora no status de saúde mental de cada indivíduo, quando comparados ao período pré-pandêmico. Essa análise possibilitaria o entendimento de efeitos a longo prazo da pandemia na saúde mental e o direcionamento de intervenções e recursos para os grupos mais vulneráveis.
Estudo comparativo dos períodos
Seguindo essa linha, um estudo nos EUA utilizou dados longitudinais de uma amostra nacionalmente representativa entre adultos do país para comparar o estresse psicológico vivenciado pelos indivíduos durante a pandemia com o maior nível de estresse que eles experimentaram nos 12 meses anteriores ao início da pandemia. Usando a base de dados Rand American Life Panel (ALP), uma amostra de 1.870 americanos maiores de 20 anos teve as informações sobre estresse avaliada em dois momentos: durante o ano de 2019, através de informações de um instrumento aplicado à época; e em maio de 2020, com o mesmo questionário, 8 semanas após a declaração de emergência nacional nos EUA devido à Covid-19.
O estresse psicológico foi avaliado através do escore pelo instrumento Kessler-6, feito para identificar condições psiquiátricas clinicamente significativas. Esses escores foram, então, divididos nas categorias: sem estresse/baixo estresse; estresse moderado; e estresse grave. O pior escore mensal de 2019 de cada indivíduo foi selecionado e comparado com o escore dos últimos 30 dias em maio de 2020. Foi considerado que o indivíduo possuiu aumento de estresse no período caso a categoria do escore tenha aumentado.
Os resultados da análise não demonstraram aumento de prevalência de estresse grave quando comparados os piores meses de 2019 com maio de 2020. No entanto, percebeu-se que a ocorrência de estresse psicológico durante a pandemia estava ligado fortemente à existência dessa condição no período anterior. Ou seja, pessoas com estresse grave no pior mês em 2019 apresentaram mais chances de ter estresse grave durante a pandemia também, o que colocaria a população com problemas de saúde mental prévios como alto risco nesse cenário. Além disso, um aumento geral de estresse entre os dois períodos foi verificado em 12,8% da amostra.
Os aumentos de estresse foram mais comuns em mulheres (resultado consistente com outros estudos que avaliam estresse após desastres naturais), em menores de 60 anos (possivelmente ligados a ameaça de desemprego e perda de renda) e em pessoas de etnia hispânica. Um aumento de estresse acima do esperado — caso não houvesse pandemia — foi observado em todos os grupos demográficos, o que mostra algo diferente de outros desastres naturais, por potencialmente afetar toda a população dos EUA.
Conclusão
O estudo conclui discutindo sobre como os impactos da Covid-19 na saúde mental foram sem precedentes em termos de alcance nacional. Apesar disso, apresenta também resultados similares a estudos anteriores sobre consequências desse tipo após a ocorrência de outros desastres ou crises. Pessoas com maior vulnerabilidade social e econômica devido ao isolamento social e aquelas com maior risco de desenvolver estresse grave por possuírem problemas prévios de saúde mental devem ser os alvos do direcionamento prioritário de recursos e intervenções clínicas.
Apesar de estudos anteriores demonstrarem o retorno ao estado anterior de estresse após certo período de tempo, o mesmo pode não ocorrer no caso da pandemia por Covid-19, devido às suas devastadoras consequências sociais e econômicas. Portanto, novos estudos devem buscar informações a respeito da prevalência desses impactos na saúde mental a médio e longo prazo, bem como sobre alternativas para abordar esses problemas, de maneira a garantir o adequado cuidado em saúde das pessoas atingidas.
Autor(a):
Renato Bergallo
Graduação em Medicina pela Universidade Federal Fluminense (UFF) ⦁ Residência em Medicina de Família e Comunidade pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) e em Administração em Saúde (UERJ) ⦁ Mestre em Saúde da Família (UFF) ⦁ Doutorando em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP/Fiocruz) ⦁ Professor da disciplina de Saúde da Família e gerente do Centro de Saúde Escola Lapa da Faculdade de Medicina da Universidade Estácio de Sá
Referências bibliográficas:
- Breslau J, Finucane ML, Locker AR, Baird MD, Roth EA, Collins RL, A longitudinal study of psychological distress in the United States before and during the Covid-19 pandemic. Preventive Medicine. 2020;106362. doi: 1016/j.ypmed.2020.106362.
Tres factores clave asociados a un mayor riesgo de suicidio en trastorno de la personalidad limítrofe
Tres síntomas específicos pueden ayudar a los médicos a identificar a los pacientes con trastorno de la personalidad limítrofe con mayor riesgo de suicidio.[1]
Los resultados de un gran estudio longitudinal muestran que los pacientes con trastorno de la personalidad limítrofe tienen un riesgo considerablemente mayor de intentos de suicidio en comparación con los pacientes con otros trastornos de la personalidad, incluidos el esquizotípico, evitación y obsesivo-compulsivo.
Además, entre los criterios de diagnóstico de la quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) para el trastorno de la personalidad limítrofe, el estudio identificó tres como los factores de riesgo independientes más importantes para los intentos de suicidio en esta población de pacientes. Incluían la alteración de la identidad, los sentimientos crónicos de vacío y los esfuerzos frenéticos para evitar el abandono.
El mensaje a llevar a casa para los médicos es que deben identificar estos tres factores en pacientes con trastorno de la personalidad limítrofe al evaluar el riesgo de suicidio, dijo a Medscape Noticias Médicas la investigadora del estudio, Dra. Shirley Yen, Ph. D., profesora asociada de Harvard Medical School, en Boston, Estados Unidos.
El estudio fue publicado en versión electrónica el 18 de noviembre en JAMA Psychiatry.
Características únicas
Las personas con trastornos psiquiátricos tienen un mayor riesgo de suicidio. Sin embargo, el riesgo es mayor en pacientes con trastorno de la personalidad limítrofe que en aquellos con otros trastornos y ocurre independientemente de las comorbilidades psiquiátricas comunes asociadas con el trastorno de la personalidad limítrofe.
Para comprender la razón por la que el riesgo de suicidio es tan fuerte en pacientes con trastorno de la personalidad limítrofe, los investigadores analizaron datos del Estudio colaborativo longitudinal de trastornos de la personalidad, que incluyó a adultos con uno de cuatro trastornos de la personalidad y un grupo de comparación de controles equiparados con trastorno depresivo mayor.[2]
Los hallazgos anteriores de este estudio mostraron que la inestabilidad afectiva y la afectividad negativa a los 2 y 7 años, respectivamente, se asociaron con intentos de suicidio.
“Hasta este momento, la mayor parte de la atención con respecto al trastorno de la personalidad limítrofe y el riesgo de suicidio se ha centrado en la inestabilidad afectiva y la impulsividad. Por lo tanto, queríamos examinar todas las características del trastorno de la personalidad limítrofe, en particular las que son exclusivas de este trastorno”, dijo la Dra. Yen.
Se reclutó un total de 701 participantes de entornos de tratamiento hospitalario, ambulatorio o mixto. La cohorte tenía una edad promedio de 33 años, el 64% eran mujeres, el 70% eran blancos, el 73% había estudiado al menos un grado de la universidad y el 62% estaban desempleados.
El grupo de comparación estaba formado por participantes que cumplían con los criterios de trastorno depresivo mayor y tenían un trastorno de la personalidad mínimo o nulo (menos de dos criterios).
“El grupo de trastorno depresivo mayor se analizó con todos los grupos de trastorno de la personalidad , [pero] nuestros análisis para esto no hicieron una comparación directa de trastorno de la personalidad limítrofe frente a trastorno depresivo mayor. Más bien, el análisis agrupa a todos los grupos, ya que todos tienen alguna posibilidad de tener algún criterio. Esto conduce a una distribución más variable de los criterios”, dijo Yen.
Riesgo 6,5 veces mayor
Los participantes fueron evaluados al inicio del estudio y luego anualmente mediante la Diagnostic Interview for DSM-IV Personality Disorders (DIPD) y Schedule for Nonadaptive and Adaptive Personality de autonotificación. La ideación suicida también se evaluó en cada seguimiento.
Las covariables incluyeron factores demográficos y clínicos, como abuso sexual infantil, trastornos por consumo de alcohol y sustancias y trastorno de estrés postraumático.
De la muestra total, 21% de los participantes informó comportamiento suicida con alguna intención de morir en algún momento durante el seguimiento de 10 años. El sexo femenino, un menor nivel educativo y el desempleo se asociaron significativamente con los intentos de suicidio, y cada uno de ellos resultó en aproximadamente 1,5 veces más riesgo de un intento de suicidio.
De todos los trastornos, el trastorno depresivo mayor fue el trastorno más prevalente experimentado por los grupos de trastorno de la personalidad y trastorno depresivo mayor, pero no resultó ser un factor de riesgo significativo para intentos de suicidio debido a su prevalencia en toda la muestra.
Después de controlar las covariables demográficas, los antecedentes de abuso sexual infantil, el trastorno de estrés postraumático, el trastorno por consumo de alcohol y el trastorno por consumo de sustancias fueron factores de riesgo significativos para los intentos de suicidio, y cada uno de ellos aumentó las probabilidades de un intento de suicidio en aproximadamente 2,5 veces.
De los cuatro trastornos de la personalidad, el trastorno de la personalidad limítrofe se asoció con el mayor riesgo de intento de suicidio, con un riesgo aumentado aproximadamente 6,5 veces (tabla 1). Incluso cuando se excluyó el criterio de autolesión, el riesgo siguió siendo extremadamente alto, con un riesgo de intento de suicidio casi cinco veces mayor. En contraste, el trastorno de la personalidad obsesivo-compulsivo se asoció con el riesgo más bajo.
Tabla 1. Riesgo de intento de suicidio por trastorno de la personalidad
| Trastorno de la personalidad | Odds ratio (IC 95%) |
|---|---|
| Limítrofe | 6,53 (4,33 a 9,85) |
| Limítrofe (sin autolesión) | 4,99 (3,35 a 7,41) |
| Obsesivo-compulsivo | 0,47 (0,31 a 0,71) |
Luego, los investigadores utilizaron dos análisis diferentes para investigar qué criterios individuales del trastorno de la personalidad limítrofe se asociaron con intentos de suicidio, y ambos modelos controlaron las covariables demográficas y clínicas.
El primer modelo examinó cada criterio del trastorno de la personalidad limítrofe independientemente de los otros criterios, mientras que el segundo estimó todos los criterios de trastorno de la personalidad limítrofe (excepto la conducta autolesiva) simultáneamente.
Cuando se examinó por separado, cada criterio aumentó las probabilidades de comportamiento suicida aproximadamente dos o tres veces.
Sin embargo, en el modelo simultáneo, solo tres criterios surgieron como factores independientes asociados significativamente con el intento de suicidio durante el seguimiento: alteración de la identidad (OR: 2,21; IC 95%: 1,37 a 3,56), esfuerzos frenéticos para evitar el abandono (OR: 1,93; IC 95%: 1,17 a 3,16); y sentimientos crónicos de vacío (OR: 1,63; IC 95%: 1,03 a 2,57).
Yen dijo que se necesitan más investigaciones para examinar por qué la alteración de la identidad, los sentimientos crónicos de vacío y los esfuerzos frenéticos para evitar el abandono contribuyen a la tendencia al suicidio, pero “podemos proponer algunas hipótesis”.
Estos tres criterios, que representan alteraciones en el funcionamiento de la personalidad en el modelo alternativo de diagnóstico de trastornos de la personalidad de la quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, “probablemente tengan un impacto crónico significativo en el funcionamiento interpersonal de un individuo, que puede manifestarse de diversas formas, incluido el rechazo social, la alienación, y la falta de pertenencia”, dijo.
Síntomas dolorosos
Al comentar sobre el estudio para Medscape Noticias Médicas, el Dr. Donald W. Black, profesor emérito de University of Iowa Carver College of Medicine, en Iowa City, Estados Unidos, dijo que el estudio “confirma que el trastorno de la personalidad limítrofe es un factor importante en los intentos de suicidio y nos brinda nueva información sobre síntomas específicamente relacionados con el”.
Estos síntomas son “dolorosos” y “pueden ser la base de las dificultades para relacionarse de la persona y pueden interferir con la autodirección y el compromiso con las metas”, puntualizó el Dr. Black, que no participó en el estudio.
Los médicos deben preguntar por los síntomas del trastorno de la personalidad limítrofe en pacientes que tienen tendencias suicidas o han intentado suicidarse “porque hay tratamientos específicos para el trastorno de la personalidad limítrofe disponibles”, aconsejó el Dr. Black. Además, “el médico puede preguntar específicamente acerca de estos tres síntomas y discutir su significado con el paciente”.
El estudio fue financiado por subvenciones a varios investigadores de National Institute of Mental Health; Columbia University and New York State Psychiatric Institute; McLean Hospital/HMS; Vanderbilt University; Yale University, y Brown University. Yen informó haber recibido subvenciones del National Institute of Mental Health durante la realización del estudio y el apoyo de Janssen fuera del trabajo presentado. Los conflictos de interés para los otros autores se enumeran en el artículo. El Dr. Black ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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Citar este artículo: Tres factores clave asociados a un mayor riesgo de suicidio en trastorno de la personalidad limítrofe – Medscape – 22 de dic de 2020.
Comprometimento do sono está associado a burnout e a erros médicos
O comprometimento do sono em médicos é um risco ocupacional associado a longas e, às vezes, imprevisíveis horas de trabalho. Um estudo realizado nos Estados Unidos e publicado no jornal JAMA Network Open mostrou que esse prejuízo foi associado a maiores taxas de burnout, diminuição da realização profissional e aumento de erros médicos autorrelatados clinicamente significativos.
Metodologia
O objetivo do estudo foi avaliar as associações entre comprometimentos de sono e indicadores de bem-estar ocupacional em médicos que atuam em centros médicos afiliados acadêmicos e a associação desse comprometimento com erros médicos clinicamente significativos autorrelatados, antes e após o ajuste para burnout.
Foi realizado um estudo transversal que usou dados de uma pesquisa de bem-estar médico coletados em 11 centros médicos afiliados acadêmicos entre novembro de 2016 e outubro de 2018. A análise foi concluída em janeiro de 2020. Um total de 19.384 médicos assistentes e 7.257 médicos da equipe das instituições participantes foram convidados a preencher um questionário sobre seu bem-estar. A amostra de respondentes foi usada para este estudo.
Hipóteses sobre a associação entre prejuízos relacionados ao sono e indicadores de bem-estar ocupacional, como, exaustão no trabalho, desligamento interpessoal, esgotamento geral e realização profissional foram feitas antes da coleta de dados. A avaliação das associações de comprometimento do sono e burnout com erros médicos significativos clinicamente relatados (isto é, erro no último ano resultando em danos ao paciente) foi planejada após a coleta de dados.
Resultados
Das 11 instituições, 2 (18%) convidaram apenas médicos assistentes para participar, 1 (9%) convidou apenas médicos pós-graduados em treinamento e 8 (73%) convidaram ambos os grupos. As taxas de resposta variaram por instituição e por status de treinamento, com a dos médicos assistentes variando de 20% a 60% e a dos estagiários de 38% a 74% entre as instituições.
No geral, de 19.384 médicos assistentes e 7.257 médicos das equipes hospitalares convidados a participar, 7.700 (40%) e 3.695 (51%), respectivamente, responderam perguntas sobre distúrbios do sono, disponibilizando dados de 11.395 médicos para análise. Destes, 5.279 (46%) se identificaram como mulheres, 5.187 (46%) como homens e 929 (8%) como outro gênero ou optaram por não responder. Por causa da variação no nível da instituição na inclusão deste domínio (8 instituições incluídas), houve respostas de erro médico autorreferidas de 7.762 médicos, dos quais 7.538 (97%) também completaram avaliações relacionadas ao sono e esgotamento.
Os resultados mostraram que a deficiência relacionada ao sono teve correlações estatisticamente significativas com o burnout e a realização profissional. Em um ajuste de modelo para sexo, status de treinamento, especialidade prática e burnout, comprometimentos de sono moderado, alto e muito alto foram associados a 53%, 96% e 97% de chance de erro médico autorrelatado clinicamente significativo, respectivamente, em comparação a um baixo comprometimento do sono.
Conclusões
Os pesquisadores concluíram que o comprometimento do sono foi prevalente na amostra estudada e associado a maiores taxas de burnout e diminuição da realização profissional. Os altos níveis de comprometimento do sono colocam os médicos em elevado risco para o prejuízo de sua saúde pessoal. O sono crônico inadequado está associado ao risco de doença de Alzheimer por meio de vários mecanismos, como a diminuição da depuração de metabólitos extracelulares, incluindo beta-amiloide, aumento do estresse oxidativo e interrupção da função da barreira hematoencefálica. Além disso, o sono inadequado também está associado a prejuízos na saúde cardiovascular, no humor, nas respostas inflamatórias, na função imunológica, na atenção, no processamento de emoções e na regulação afetiva.
O estudo também concluiu que houve uma associação dose-resposta com erro médico autorrelatado clinicamente significativo. Estes resultados são congruentes com pesquisas anteriores que indicam que um sono prejudicado, juntamente com o esgotamento e baixa realização profissional em médicos, está associada ao aumento de reclamações não solicitadas de pacientes, um fator associado a resultados clínicos adversos e risco de responsabilidade. Mais pesquisas sobre intervenções eficazes para reduzir o comprometimento relacionado ao sono são necessárias, com o objetivo de reduzir os danos dos erros tanto para médicos quanto para seus pacientes.
Autor(a):
Roberta Esteves Vieira de Castro
Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina de Valença ⦁ Residência médica em Pediatria pelo Hospital Federal Cardoso Fontes ⦁ Residência médica em Medicina Intensiva Pediátrica pelo Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro. Mestra em Saúde Materno-Infantil (UFF) ⦁ Doutora em Medicina (UERJ) ⦁ Aperfeiçoamento em neurointensivismo (IDOR) ⦁ Médica da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) da UERJ ⦁ Professora de pediatria do curso de Medicina da Fundação Técnico-Educacional Souza Marques ⦁ Membro da Rede Brasileira de Pesquisa em Pediatria do IDOR no Rio de Janeiro ⦁ Acompanhou as UTI Pediátrica e Cardíaca do Hospital for Sick Children (Sick Kids) em Toronto, Canadá, supervisionada pelo Dr. Peter Cox ⦁ Membro da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) ⦁ Membro do comitê de sedação, analgesia e delirium da AMIB e da Sociedade Latino-Americana de Cuidados Intensivos Pediátricos (SLACIP) ⦁ Membro da diretoria da American Delirium Society (ADS) ⦁ Coordenadora e cofundadora do Latin American Delirium Special Interest Group (LADIG) ⦁ Membro de apoio da Society for Pediatric Sedation (SPS) ⦁ Consultora de sono infantil e de amamentação.
Referências bibliográficas:
- Trockel MT, Menon NK, Rowe SG, Stewart MT, Smith R, Lu M, Kim PK, Quinn MA, Lawrence E, Marchalik D, Farley H, Normand P, Felder M, Dudley JC, Shanafelt TD. Assessment of Physician Sleep and Wellness, Burnout, and Clinically Significant Medical Errors. JAMA Netw Open. 2020 Dec 1;3(12):e2028111. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.28111.
¿Se pueden predecir los trastornos alimentarios?
Varios factores presentes en la adolescencia temprana pueden ayudar a predecir los trastornos alimentarios, lo que crearía oportunidades para intervención y prevención más tempranas, sugiere nueva investigación.
Los investigadores han identificado varios factores presentes en la adolescencia temprana que pueden ayudar a predecir conductas alimentarias desordenadas.
Un índice de masa corporal más alto, el neuroticismo, el control de impulsos y las conductas relacionadas con la adicción a los 14 años se asociaron de manera diferencial con la presencia futura de conductas alimentarias desordenadas y síntomas de depresión y ansiedad generalizada, informaron.
Además, los análisis genéticos mostraron fuerte superposición etiológica entre el índice de masa corporal, el neuroticismo, el trastorno por déficit de atención/hiperactividad y los trastornos alimentarios.
El estudio fue publicado en versión electrónica el 2 de diciembre en JAMA Network Open.[1]
La Dra. Sylvane Desrivieres, Ph. D., del King’s College London, en Reino Unido, y sus colaboradores, analizaron datos del estudio de población IMAGEN, que incluyó medidas longitudinales de los síntomas de trastornos alimentarios y muchas otras construcciones psiquiátricas y psicológicas además de la genómica.
Los hallazgos se basan en las evaluaciones longitudinales de 1.623 adolescentes reclutados a edad promedio de 14,5 años y con seguimiento a las edades de 16 y 19 años.
En cualquiera de los puntos de tiempo, 278 adolescentes (17,1%) informaron atracones, 334 (20,6%) informaron purgas y 356 (21,9%) indicaron hacer dieta.
Entre los precursores de las conductas alimentarias desordenadas, el índice de masa corporal más alto en la adolescencia temprana se asoció con realizar dietas en el futuro (odds ratio [OR]: 3,44; IC 95%: 2,09 – 5,65).
Los niveles altos de neuroticismo (OR: 1,04; IC 95%: 1,01 – 1,06), los problemas de conducta (OR: 1,41; IC 95%: 1,17 – 1,69) y la autolesión deliberada (OR: 2,18; IC 95%: 1,37 – 3,45) se asociaron con tener atracones en el futuro.
Niveles bajos de afabilidad (OR: 0,95; IC 95%: 0,92 – 0,97), la autolesión deliberada (OR: 2,59; IC 95%: 1,69 – 3,95), los problemas de conducta (OR: 1,42; IC 95%: 1,20 – 1,68) ), el abuso de alcohol (OR: 1,31; IC 95%: 1,10 – 1,54) y el abuso de sustancias (OR: 2,91; IC 95%: 1,78 – 4,74) se asociaron con purgas en el futuro.
A nivel genético, estas observaciones reflejaron los hallazgos fenotípicos.
Una puntuación de riesgo poligénica (PRS) más alta para el índice de masa corporal se asoció con hacer dieta, mientras que la puntuación de riesgo poligénica para el neuroticismo y el trastorno por déficit de atención/hiperactividad se asoció con mayor riesgo de atracones y purgas, respectivamente.
Los trastornos alimentarios son anteriores a otros problemas de salud mental, encontraron los investigadores.
Hacer dieta a los 14 años se asoció con síntomas posteriores de depresión (OR: 2,53; IC 95%: 1,56 – 4,10) y ansiedad generalizada (OR: 2,27; IC 95%: 1,14 – 4,51), así como autolesiones (OR: 2,10; IC 95%: 1,51 – 4,24), problemas emocionales (OR: 1,24; IC 95%: 1,08 – 1,43) y tabaquismo (OR: 2,16; IC 95%: 1,36 – 3,48).
Realizar purgas a los 14 años se asoció con el desarrollo de síntomas de depresión (OR: 2,87; IC 95%: 1,69 – 5,01) y ansiedad (OR: 2,48; IC 95%: 1,49 – 4,12).
Los investigadores señalaron que el estudio sugiere que “las predisposiciones genéticas y los mecanismos psicopatológicos relacionados con la obesidad, el trastorno por déficit de atención/hiperactividad y la personalidad se asociaron diferencialmente con la vulnerabilidad a los trastornos alimentarios en la adolescencia. Estos resultados pueden tener implicaciones clínicas para realizar programas específicos de prevención de trastornos alimentarios”.
Implicaciones clínicas importantes
En un comentario adjunto, Moritz Herle, Ph. D., y Carol Kan, Ph. D., del King’s College London, señalaron que los hallazgos tienen importantes implicaciones para la práctica clínica.[2]
“Dada la naturaleza entrelazada de los trastornos psiquiátricos infantiles, el trastorno por déficit de atención/hiperactividad y los trastornos afectivos de los adolescentes con síntomas de trastornos alimentarios, es esencial mayor conciencia clínica y reconocimiento más rápido de las comorbilidades psiquiátricas por parte de los equipos de atención primaria”, escribieron.
“Identificar a las personas que están en riesgo de desarrollar trastornos alimentarios creará oportunidades para una intervención más temprana, previniendo potencialmente la aparición de trastornos alimentarios o mejorando su curso clínico”, añadieron.
Señalaron que esto solo se puede lograr con esfuerzos multidisciplinarios por parte de los médicos de atención primaria y psiquiatría, que deben trabajar en estrecha colaboración con el paciente, así como con sus amigos y familiares.
La falta de reconocimiento y tratamiento de los trastornos alimentarios puede tener “consecuencias devastadoras. Estas fallas contribuyen a la cronicidad y gravedad de la enfermedad, así como al desarrollo de comorbilidades, como ansiedad y depresión”, concluyeron Herle y Kan.
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Citar este artículo: ¿Se pueden predecir los trastornos alimentarios? – Medscape – 16 de dic de 2020.
Aumenta el consumo de cigarrillos electrónicos y el uso compulsivo de internet
El Plan Nacional sobre Drogas hará un estudio específico sobre el consumo de drogas durante los meses de confinamiento y la etapa más dura de la epidemia.
Entre los resultados de la nueva edición de la Encuesta EDADES que el Ministerio de Sanidad hace cada dos años sobre alcohol, drogas y otras adicciones, llama la atención el mayor uso compulsivo de internet, especialmente de los juegos online que implican dinero. De hecho, el número de personas que han recurrido a esta opción en los últimos 12 meses ha duplicado al de 2017 (ha pasado de ser el 3,5% de la población encuestada al 6,7%).
Afecta sobre todo a los grupos más jóvenes, entre los 25 y 34 años, aunque también incluye a menores de edad (el 8,3%), subraya el nuevo delegado del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas, Joan Ramón Villalbí, quien insiste en la “necesidad de regulación” en este sentido. Después, a partir de los 35 años, empieza a cambiar el patrón del juego con dinero, intensificándose los porcentajes de forma presencial. El propio delegado ha explicado en la rueda de prensa que “en los últimos años, ha aumentado mucho la oferta de espacios para ir a jugar” en persona. Según la encuesta, el 63,6% de los encuestados admitía haber acudido a estos espacio en los últimos 12 meses. Entre los 55 y 64 años, el porcentaje asciende al 77,1%.
Villalbí se ha mostrado inquieto también por el consumo de los cigarrillos electrónicos. “Necesitamos una regulación más exigente”. Son una dinámica nueva que ha crecido en casi cuatro puntos desde 2015 (de 6,8% a 10,5%). “Nos preocupa mucho el fenómeno de influencers que tanto la industria del tabaco como del alcohol están utilizando” para promover este tipo de productos. La entrada de este tipo de cigarrillos está reduciendo el impacto logrado en los últimos años con las regulaciones sobre el tabaco. Es una “gran preocupación”.
Junto a estos dos apartados, aunque el consumo de alcohol se mantiene estable, los atracones de esta sustancia sí muestran un incremento reseñable. Lo protagonizan los más jóvenes que durante los fines de semana buscan los efectos psicoactivos. “Entre el 5% y el 7% de esta población podría ir camino de tener problemas con el alcohol […] Se está trabajando en desarrollar novedades” en este sentido, apunta el delegado del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas.
Así como el consumo de los hipnosedantes sin receta se mantiene estable (alrededor del 1,3% h hecho uso de ellos en los últimos 12 meses), el de analgésicos opioides asciende, del 6,7% en 2017 al 7,1% en 2019 y del 2,9% al 3,6% en los últimos 30 días (sobre todo, codeína y tramadol). En algunos países como EEUU, este consumo se ha convertido en un problema muy grave, pero no en Europa ni en España”, apunta Villalbí. No obstante, “hay que estar pendiente”.
Precisamente este es el único capítulo en el que las mujeres presentan mayores índices que los hombres. “El patrón general es un mayor uso de sustancias en varones, y en todas las conductas de riesgo. A medida que se desdibujan estereotipos disminuyen las diferencias por género, como sucede en el consumo de alcohol entre los jóvenes”, argumenta el experto.
En cuanto al cannabis, continúa aumentando su consumo. En este caso, la prevalencia entre hombres duplica a la de las mujeres. Se trata de la primera sustancia ilícita más consumida. En 2017 lo había probado alguna vez en la vida el 35,2% y en 2019, el 37,5%. En este apartado, “no debemos trivializar”, advierte el experto, ya que “entre las personas que lo consumen precozmente hay mayor fracaso escolar, tiene un impacto sobre el rendimiento escolar nada despreciable”.
Alrededor del 11% de los encuestados han probado la cocaína alguna vez en su vida, en 2017 este porcentaje era un punto menor. Aquí, los hombres triplican a las mujeres. Respecto a otra drogas ilegales (éxtasis, anfetaminas, setas mágicas, heroína, alucinógenos…), parece que la tendencia se mantiene estable.
A los encuestados (17.899 personas) también se les preguntó por su percepción de riesgo ante diferentes drogas. Así como les parece peligro el consumo de cocaína y del tabaco, banalizan bastante el consumo alcohol”, recalca Villalbí.
Los mayores de 64 años, otro patrón
En esta ocasión, la encuesta incorpora un nuevo módulo para analizar el consumo en la población mayor de 64 años que, a tenor de los resultados, es menor si nos referimos a las sustancias psicoactivas. En cuanto al alcohol, consumen más a diario (el vino de las comidas) y si nos referimos al tabaco, “muchos han sido fumadores, pero la mayoría lo han acabado dejando”.
Lo más destacable es el alto uso de hipnosedantes para dormir, con o sin receta, sobre todo en mujeres. El 4,3% de la población presenta un posible trastorno por este consumo (2,2% en hombres y 5,8% en mujeres), según escala basada en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-V).
Stopping Benzos Is Not Easy: Advice From Medscape Readers
Recently, I posted a case that involved an older woman who presented to me for the first time and had been on a long-term benzodiazepine. Although she was not happy with me when I began the discussion about deprescribing her sleep medication, I chose to educate her on risks of this medication and begin a slow taper.
This case seemed to resonate with many readers, as evidenced by the fact that over 100 of you elected to write a comment. Collectively, this level of interest highlights the high-wire act that is clinical practice when the patient and treating healthcare professional (HCP) fail to see eye-to-eye. As one savvy physician noted, “You just can’t condense a case like this into choosing between four check boxes.” Thank goodness this is never the case in clinical practice.
The confrontation with this patient escalated quickly when I brought up the subject of her long-term use of alprazolam. Thus, my first goal was to at least attempt to deescalate the emotions involved. Has there ever been a situation in which a clinical decision was improved by fear, anger, or frustration in either the patient or the professional?
Some of you pointed out that the therapeutic alliance was broken the moment that the patient started making threats. I would argue that is not true and that this patient encounter can be salvaged. Doing so, however, would require a step back on the part of the HCP and some open and clarifying questions as to what happened during her previous efforts to discontinue alprazolam.
I guessed that her previous attempts featured more abrupt discontinuation and no attempt to couple the weaning of alprazolam with other tools to promote better sleep hygiene. Addressing these previous episodes with empathy not only will assist me in my attempt to develop patient trust, but it will also likely help me to chart a precise therapeutic plan with my new patient. Most important, it enlisted her to play a large role in establishing this plan, investing her in the plan of care and increasing the likelihood of adherence.
Therefore, I respectfully disagree with the concept of firing or discharging this patient from practice that was suggested by some readers. I think that we can work together to improve her overall well-being. Just look at that nice example with the aspirin! She heard my concerns about the potential downside of her daily baby aspirin and was willing to discontinue it.
As for her threats to write letters to my superiors and the medical board, I would be happy to defend practicing evidence-based medicine in an empathic way. But the scenario does provide a good reminder to always document counseling and shared decision-making in these encounters.
Several readers were absolutely right in stating that this patient may have multiple reasons for insomnia, such as pain and anxiety. Those reasons need to be better elucidated and treated. But I also believe in the data that benzodiazepines truly are harmful for older adults. So to assume that everything will be fine over the next several years as she approaches 80 years of age on chronic treatment with alprazolam is dangerous.
Having this conversation at the very first visit is an important and necessary step in trying to reduce her dependence on alprazolam. But it is not going to be the only time we discuss the management of insomnia. She should be reassured that I would like to continue the alprazolam for the next couple of visits as we pursue a tapering dose.
In addition, I would strongly recommend talk therapy to provide her with tools to combat chronic insomnia. And I would make sure to emphasize that all of this effort is designed to help her live longer and happier.
Will this be successful? My experience is yes, more often than not. Regardless, the effort is worth it, no matter who is screaming.
Charles P. Vega, MD, is a clinical professor of family medicine at UC Irvine and also serves as the UCI School of Medicine assistant dean for culture and community education. He focuses on medical education with an intent to resolve health disparities.
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Cite this: Stopping Benzos Is Not Easy: Advice From Medscape Readers – Medscape – Dec 09, 2020.
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