Cuidados intensivos

#Fatal Pulmonary Fibrosis Can Occur With #COVID-19

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NEW YORK (Reuters Health) – COVID-19 can result in fatal pulmonary fibrosis, according to a new case report.

“We hope that our results will remind clinicians of pulmonary fibrosis as a possibility in patients recovering from COVID-19 who experience continued shortness of breath,” said Dr. Hanna Ferloev Schwensen of Aarhus University Hospital, in Denmark.

This would allow monitoring and referral to specialists, so that treatment could be considered if the fibrosis turns out to be persistent or progressive, she told Reuters Health by email.

As many as 42% of hospitalized patients with COVID-19 develop acute respiratory distress syndrome (ARDS), which is a known cause of pulmonary fibrosis.

Dr. Schwensen and colleagues describe the case of a woman in her 80s who was admitted to hospital with COVID-19. The patient developed severe ARDS during her hospitalization and was treated with lung-protective ventilation, heavy sedation/neuromuscular blockade, prone positioning and inhaled nitric oxide, they report in the Journal of Clinical Pathology.

CT scan on day 18 revealed large bilateral central pulmonary emboli that were treated with high-dose dalteparin. A CT scan 2.5 months earlier (to monitor her recovery from breast cancer) had been normal.

On day 39, three days after testing negative for SARS-CoV-2 for the first time, high-resolution CT scan showed bilateral consolidations, septal thickening, traction bronchiectasis, and infiltrative and parenchymal changes consistent with widespread pulmonary fibrosis.

Ultimately, the patient, her family, and treating physicians decided to withdraw active treatment on day 45, and she died a few hours later.

Autopsy findings included signs of widespread pulmonary fibrosis, including large areas of disrupted architecture with fibromuscular organization and collagenized fibrosis. Honeycomb-like fibrosis with enlarged air spaces with bronchial metaplasia was present in some areas. Findings consistent with acute diffuse alveolar damage were also seen.

“The most interesting result in our case study was the honeycomb (HC) fibrosis we found in our histopathological examination of the lungs,” Dr. Schwensen said. “HC fibrosis is commonly found in interstitial lung disease, such as usual interstitial pneumonia, a chronic condition which usually takes months or even years to develop and with a different clinical course than what is observed in our case study. HC fibrosis, however, has to our knowledge not been histopathologically determined as a post-COVID-19 finding prior to our study.”

The authors caution that causality cannot be drawn based on one case report. Mechanical ventilation can cause ventilator-induced lung injury (VILI), whose pathology is similar to that of ARDS, so the contribution of mechanical ventilation to these histopathological findings is difficult to distinguish from that of COVID-19.

Dr. Gisli Jenkins of the University of Nottingham, in the U.K., who recently described candidate SARS-CoV-2 receptors in human lungs, told Reuters Health by email, “What is not clear from this case is what the role of ARDS and ventilation were in being permissive for the development of fibrosis and what the other permissive conditions might be. That is: did this patient develop progressive fibrosis because of the combination of SARS-CoV-2 and ventilation or because of SARS-CoV-2 and another biological factor we have not yet determined (genetic, etc.)?”

“This is important, because we are aware that ARDS and VILI can both promote pulmonary fibrosis in the absence of COVID-19, or indeed any other respiratory viral infection,” he said, “but the real concern will be if a substantial number of patients who develop COVID-19, but do not develop ARDS or do not require ventilation, start to develop pulmonary fibrosis, that will be a completely different ball game.”

“In practice what this means for clinicians looking after patients with COVID-19, especially those with ARDS, is that they need to be vigilant for the development of pulmonary fibrosis even after mild disease, and there should be a low threshold for repeating CT scans and lung function in patients who have persisting or worsening breathlessness weeks to months after their acute COVID-19,” Dr. Jenkins said.

SOURCE: https://bit.ly/30stgpF Journal of Clinical Pathology, online July 28, 2020.

#’Apollo 11 Moment’: Two #Monoclonal Antibody Trials for #COVID Launched

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Officials from the National Institutes of Health (NIH) and Eli Lilly and Company today announced the launch of two clinical trials that will examine the investigational monoclonal antibody LY-CoV555 for the treatment of COVID-19. One trial will include outpatients, and the other will include hospitalized patients.

“This is a significant day, but it’s also an example of how the best clinical science can only happen with public participation,” NIH Director Francis Collins, MD, PhD, said during a press briefing. “We will be earnestly seeking individuals who’ve been found to be infected with SARS-CoV-2 virus and who are interested in taking part in seeking answers to a critical question: can monoclonal antibodies reduce severity of COVID-19? Can that approach even save lives?”

Colorized scanning electron micrograph of a cell heavily infected with SARS-COV-2 virus particles, isolated from a patient sample.

The news marks the latest development in efforts from the NIH’s Accelerating COVID-19 Therapeutic Interventions and Vaccines (ACTIV) program, a public-private partnership that was launched in April 2020 to speed development of the most promising treatments and vaccine candidates. The effort includes seven government partners, 20 industry partners, and three nonprofit partners.

The LY-CoV555 antibody was discovered in a blood sample from a recovered COVID-19 patient in the state of Washington by Vancouver, British Columbia–based AbCellera Biologics in collaboration with the Vaccine Research Center of the National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID). Following this, Lilly Research Laboratories partnered with AbCellera to develop and manufacture LY-CoV555.

In ACTIV-2, a phase 2 trial, investigators plan to study the safety and efficacy of LY-CoV555 in 200 people with mild to moderate symptoms of COVID-19 who have not been hospitalized. Half will receive the monoclonal antibody, and the other half will receive placebo. To be eligible, study participants must have tested positive for COVID-19 within 7 days and have experienced symptoms within 10 days.

During the briefing, NIAID Director Anthony Fauci, MD, said that the primary objective of ACTIV-2 is “to determine whether the investigational treatment reduces the duration of symptoms through 28 days and increases the proportion of the volunteers who have undetectable virus in the nasopharynx at various periods of time ranging from 3 days to 28 days. If transitioned to phase 3, [this trial will] determine if in fact the intervention reduces the risk of hospitalization and/or death.”

The other trial being launched, ACTIV-3, is a phase 3 study that will examine the safety and efficacy of LY-CoV555 in 300 hospitalized patients. Half will receive the monoclonal antibody, and the other half will receive placebo.

If the treatment appears to be effective, “this will go on to a second phase of 700 individuals, for a total of 1000 [patients],” Fauci said. “The entry criteria for this trial are symptoms [of COVID-19] for 12 days or less, requiring hospitalization but without end-stage organ failure. The primary objective is a sustained recovery for 14 days at home after hospital discharge.”

“Apollo 11 Moment”

Fauci characterized ACTIV-2 and ACTIV-3 as important from the overall standpoint of helping clinicians manage patients with COVID-19. “We have good therapies for late disease: dexamethasone for people on ventilators or requiring oxygen, and remdesivir for hospitalized patients with documented lung disease,” he said. “This is important, because we’re talking about people who don’t require hospitalization in ACTIV-2, and those who are in the hospital but don’t require the kinds of interventions that we see in late-stage disease, in ACTIV-3.”

Near the close of the briefing, Dan Skovronsky, MD, PhD, Eli Lilly and Company’s chief scientific officer, characterized the launch of these two trials as an “Apollo 11 moment” in the fight against COVID-19.

“Today we have liftoff,” he said. “We can’t be sure we’ll reach our destination on this mission, but our biopharmaceutical industry and our public health partners won’t give up until we do.”

Safety data and other findings will be shared across the ACTIV-2 and ACTIV-3 studies through an independent data and safety monitoring board. Collins noted that each trial can be adapted to evaluate additional therapies.

 

#Rôle d’une unité transversale de diabétologie en #unité de soins intensifs de cardiologie après un #SCA

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Véronique KERLAN, CHU Cavale Blanche, Brest

Parmi les patients présentant un syndrome coronarien aigu (SCA) et hospitalisés dans les unités de soins intensifs de cardiologie, il existe une forte prévalence de sujets diabétiques, entre 23 et 30 % selon les études. Un avis diabétologique rapide peut être tout à fait utile pour étiqueter l’hyperglycémie, typer le diabète, mettre en route l’insulinothérapie, participer à l’éducation du patient, déterminer l’objectif glycémique à la fois en soins intensifs et à l’extérieur et choisir le traitement approprié en tenant compte du profil métabolique du patient. L’existence d’une unité mobile transversale de diabétologie permet de répondre à ces objectifs.

Intérêt de typer le diabète

Que le diabète soit connu ou non connu, il est important de typer l’hyperglycémie, de distinguer le type de diabète pour adapter le traitement. Il peut s’agir d’un diabétique de type 1 dont la découverte peut survenir à n’importe quel âge et pour lequel le risque d’acidocétose est élevé. Une étude récente au Royaume-Uni a mis en évidence que 4,3 % des patients hospitalisés avec un diabète de type 1 développent une acidocétose diabétique pendant leur séjour hospitalier. Un message important à faire passer en cas diabète de type 1 est qu’il ne faut jamais arrêter l’insuline chez ces patients.

Le diabétologue aide également à mieux typer le diabète parmi les patients diabétiques de type 2 qui peuvent avoir un profil plus insulinorésistant ou plus insulinopénique, ce qui orientera le choix thérapeutique. Enfin, il peut déterminer des contre-indications à certains antidiabétiques : en dehors de rares cas de diabète mitochondrial qui contre-indiquent la metformine, les diabètes monogéniques qui relèvent des sulfamides, il faut insister sur les antécédents pancréatiques qui constituent une contre-indication aux analogues du GLP1.

Intérêt pour l’éducation du patient

Le diabétologue pourra sensibiliser le patient au fait que le diabète est en soi un facteur de risque cardiovasculaire en dehors de l’hypercholestérolémie et du tabac qui sont souvent mieux connus par les patients. Il pourra leur expliquer l’impact d’un bon contrôle glycémique sur les autres complications du diabète. Le diabétologue pourra participer au diagnostic d’annonce pour un diabète non connu, élément très important dans l’acceptation de la maladie et l’observance ultérieure. Le diabétologue et/ou l’infirmière de l’unité mobile transversale pourront expliquer les contrôles glycémiques et, si nécessaire, le traitement insulinique, comprenant la technique d’injection et surtout l’adaptation des doses.

Des recommandations communes ont été établies en 2012 par les sociétés savantes, la Société francophone du diabète et la Société française de cardiologie(1).

À l’arrivée aux soins intensifs de cardiologie, la glycémie à l’admission reste un élément déterminant pour décider du traitement. Une glycémie supérieure à 1,80 g/l justifie la mise en route d’une insulinothérapie, que le patient ait été préalablement traité à l’insuline ou non. Il en est de même si sa glycémie préprandiale est supérieure à 1,40 g/l. Ce seuil d’1,80 g/l est aussi celui qui est adopté par la Société européenne de cardiologie et l’American Diabetes Association. Dans les recommandations il est clairement écrit que le traitement du diabète ou de l’hyperglycémie de stress qui requiert de l’insuline doit être prescrit par une équipe expérimentée qui comprend un diabétologue. Dans le cas du diabète connu, si la glycémie à l’admission est < 1,80 g/l et que le patient était traité à l’insuline, il faut bien sûr poursuivre le traitement ; s’il n’était pas sous insuline, il faudra prendre une décision d’adaptation du traitement, ce qui relève du diabétologue.
La situation est plus complexe en cas de diabète non connu, où il faut distinguer l’hyperglycémie de stress et le vrai diabète ; là encore, le seuil de 1,80 g/l est celui pris en compte pour débuter une insulinothérapie ; dès que ce seuil est dépassé, ce sera sous la forme d’une insuline intraveineuse. Dans les autres cas, la décision dépend de l’hémoglobine glyquée, à condition que celle-ci ait bien été prescrite dès l’admission. Si le seuil de 6,5 % d’HbA1c est dépassé, un diabétologue doit-être contacté pour le traitement, mais aussi pour la prise en charge globale du diabète(1).

Protocole d’insulinothérapie

Le traitement par insulinothérapie repose sur l’administration intraveineuse de l’insuline, insuline rapide ou analogue rapide, associée à une perfusion concomitante de glucose. Bien sûr si le patient mange, il faut lui faire des bolus préprandiaux au moment des repas. Il faut totalement abandonner un schéma, qui a encore cours, d’insulinothérapie en fonction des glycémies à n’importe quel moment la journée. La glycémie capillaire doit être surveillée toutes les heures initialement puis toutes les deux heures. Il existe des protocoles d’adaptation de doses d’insuline qui sont à afficher dans toutes les unités de soins intensifs.

Objectif glycémique

Le niveau glycémique au moment du SCA est positivement corrélé avec la mortalité post- SCA, que ce soit chez un patient diabétique ou en cas d’hyperglycémie de stress(2). Dans une étude suédoise portant sur 713 patients, la mortalité à 30 jours ou à 2 ans est significativement plus élevée chez les patients ayant des glycémies plus élevées à l’admission.

Néanmoins, le niveau de preuve qu’un contrôle strict de la glycémie après un syndrome coronarien aigu améliore le pronostic reste insuffisant. Les études disponibles sont insuffisantes. L’étude DIGAMI avait apporté des arguments en faveur du traitement intensif ; DIGAMI 2 n’a pas confirmé ce résultat, mais il y avait eu moins d’inclusions que prévu, moins d’évènements qu’attendu et le contrôle glycémique n’était pas meilleur dans le groupe intensif, ce qui limite les conclusions de l’étude. L’essai HI-5, qui évaluait un contrôle glycémique très strict durant les 24 premières heures post-SCA n’a pas été concluant. De plus ces études, comprenaient à la fois des patients diabétiques et des patients avec une hyperglycémie de stress, ce qui rendait leur interprétation plus difficile. Il n’y a pas actuellement d’argument pour exiger un contrôle glycémique strict qui pourrait même avoir des inconvénients du fait des hypoglycémies.

En effet, il faut absolument éviter les hypoglycémies dont le seuil est défini comme inférieur à 0,70 g/l. Lors des séjours hospitaliers de façon générale, une étude réalisée en 2017 au Royaume-Uni a montré qu’1 patient ayant un diabète sur 5 aura un épisode d’hypoglycémie pendant son séjour hospitalier, 1 sur 4 s’il est diabétique de type 1 ; 1 sur 14 a présenté un épisode sévère.

Un traitement insulinique intensif favorise des hypoglycémies qui exposent aux risques de convulsion, d’arythmie cardiaque, de décès. Les hypoglycémies sont associées à un taux de mortalité plus élevé. Dans une étude avec un suivi de 24 mois après un SCA, le fait d’avoir présenté une hypoglycémie lors de l’hospitalisation pour SCA multiplie par presque 2 le risque de mortalité à 2 ans. En post-SCA, il existe des données dans la littérature rapportant une courbe en U entre mortalité et glycémie. Dans l’étude de Pinto, sur 4 224 patients, classés en 3 groupes en fonction de leurs glycémies en soins intensifs de cardiologie au moment du SCA en < 0,80 g/l, 0,80 à 1,99 g/l et > 1,99 g/l, la mortalité respective à 30 jours est 4,6 %, 1 % et 4,7 %(3). L’association entre hypoglycémie et augmentation du risque de mortalité est également retrouvée en dehors de la population présentant un syndrome coronarien.

Des recommandations ont été émises par les sociétés savantes (SFD, SFC, ADA) qui fixent un objectif de glycémies compris entre 1,40 à 1,80 g/l. Compte tenu des données assez pauvres de la littérature dans le post- SCA, ces recommandations ont été basées davantage sur des recommandations internationales existantes concernant la prise en charge glycémique des patients dits « en état critique » ; cependant, les patients ayant un SCA ne sont pas le plus souvent dans un état aussi sévère ; donc, l’objectif peut donc être ramené dans certains cas entre 1,10 et 1,40 g/l.

Traitements non insuliniques

Il est recommandé d’arrêter tout traitement antidiabétique autre que l’insuline pendant le séjour en hospitalisation en unité de soins intensifs. Ultérieurement, d’autres traitements pourront être prescrits. La metformine peut être prescrite après un SCA à condition qu’il n’y ait pas d’insuffisance rénale justifiant sa contre-indication. Après une coronarographie, il faut attendre 48 heures avant de reprendre la prescription de metformine. Les sulfamides n’ont pas vraiment de place dans le traitement du diabète après un SCA et surtout pas le glibenclamide. Pourront être utilisés les inhibiteurs de DPP4 et, bien sûr, les analogues du GLP1, en particulier en prévention secondaire, et depuis qu’elles sont disponibles en France d’autres thérapeutiques.

Quelle est exactement la place du diabétologue ?

Les recommandations stipulent que le diabétologue doit être sollicité avant la sortie du patient en cas de diagnostic de diabète inconnu, ou en cas de diabète connu, mais avec mise en route de l’insulinothérapie, ou si l’hémoglobine glyquée est ≥ 8 %, ou en cas d’hypoglycémies soit sévères sont répétées. Si un diabétologue n’a pas pu se rendre disponible, il est recommandé que le cardiologue contacte une équipe de diabétologie pour organiser une prise en charge.

La sortie de l’unité de soins intensifs avec le relais de l’insuline IV est une période où l’avis du diabétologue est particulièrement important. Ce dernier devra prendre en considération le type de diabète, le profil métabolique insulinorésistant ou insulinopénique, la sévérité du diabète, les complications éventuelles, les capacités du patient et ses préférences, pour déterminer la thérapeutique la plus adaptée. Il faudra aussi réaliser une éducation appropriée aux hypo- et hyperglycémies, conseiller la diététique et l’activité physique, et organiser le suivi médical diabétologique.

Nouvelles technologies

De plus en plus de patients hospitalisés en unité de soins intensifs sont équipés dans leur prise en charge préalable de pompe à insuline, de capteur de glycémies et, bientôt, d’insulinothérapie en boucle fermée. Les équipes des unités de soins intensifs de cardiologie sont souvent désarmées devant ces patients, majorant le stress du patient ; l’équipe de diabétologie pourra jouer un rôle. Surtout on peut penser que très prochainement ces équipements pourront être mis en place en soins intensifs de cardiologie pour améliorer le contrôle glycémique en diminuant l’incidence des hypoglycémies. Le suivi à distance par le diabétologue pourra être réalisé grâce à la télémédecine, qui assure déjà une partie du suivi intrahospitalier.

Unité spécialisée mobile transversale de diabétologie
(encadré ci-dessus)

De plus en plus d’hôpitaux sont équipés de ces unités dédiées, qui permettent une réactivité et une intervention précoces du diabétologue auprès du patient ainsi que son éducation par une infirmière ; toutefois, ce type d’activité a été assez peu évalué. Dans une étude rétrospective portant sur 392 patients qui ont été pris en charge pour un SCA en unité de soins intensifs et qui ont eu affaire soit à l’unité mobile soit à la prise en charge classique dans le service de cardiologie, on constate une réduction de 30 % du taux de rémission à 30 jours malgré la prise en charge de patients plus complexes dans le groupe unité transversale comparativement au groupe de prise en charge classique ; en outre, la durée de séjour a été diminuée de façon significative à condition que le patient soit vu très rapidement lors de son admission en unité de soins intensifs. Parallèlement, les coûts ont effectivement été aussi réduits grâce à la prise en charge par l’équipe mobile(4).

Conclusion

  • En post-SCA, il est important d’obtenir un bon contrôle glycémique avec une faible variabilité et d’éviter les hypoglycémies dans la prise en charge diabétologique, qu’il s’agisse d’un diabétique connu ou d’une hyperglycémie de stress.
  • La place du diabétologue, reconnue par les sociétés savantes, est essentielle pour typer le diabète, choisir le meilleur traitement individualisé et participer à l’éducation.
  • Pour ce faire, le mieux est une équipe mobile de diabétologie qui doit donc être développée dans tous les hôpitaux et qui doit intervenir le plus rapidement possible.

Publié dans Diabétologie Pratique


Conflits d’intérêts de l’auteur en relation avec cet article : collaboration au cours des 3 dernières années avec AstraZeneca, Lilly, MSD, Novo Nordisk, Sanofi.

Références

Cliquez sur les références et accédez aux Abstracts sur pubmed

1. Vergez B et al. Consensus statement on the care of hyperglycaemic /diabetic patient during and in the immediate follow-up of acute coronary syndrome. Diabetes Metab 2013 ; 38 : 113-27. Rechercher l’abstract
2. Capes SE et al. Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes: a systematic overview. Lancet 2000 ; 355 : 773-8. Rechercher l’abstract
3. Pinto DS et al. U-shaped relationship of blood glucose with adverse outcomes among patients with ST segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2005 ; 46 : 178-23. Rechercher l’abstract
4. Bansal V et al. Inpatient diabetes management by specialized diabetes team versus primary service team in non-critical care units: impact on 30-day readmission rate and hospital cost. BMJ Open Diab Res Care 2018;6:e000460. Doi : 10.1136/bmjdrc-2017-000 Rechercher l’abstract

#Combination therapy quells #COVID-19 #cytokine storm

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Treatment with high-dose methylprednisolone plus tocilizumab (Actemra, Genentech) as needed was associated with faster respiratory recovery, a lower likelihood of mechanical ventilation, and fewer in-hospital deaths compared with supportive care alone among people with COVID-19 experiencing a hyperinflammatory state known as a cytokine storm.

Dr. Sofia Ramiro, Leiden (the Netherlands) University Medical Center

Dr. Sofia Ramiro

Compared with historic controls, participants in the treatment group were 79% more likely to achieve at least a two-stage improvement in respiratory status, for example.

“COVID-19-associated cytokine storm syndrome [CSS] is an important complication of severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 infection in up to 25% of the patients,” lead author Sofia Ramiro, MD, PhD, said in an interview.

Furthermore, CSS often leads to death in this population, said Dr. Ramiro, a consultant rheumatologist and senior researcher at Leiden University Medical Center and Zuyderland Medical Center in Heerlen, the Netherlands.

Results of the COVID High-Intensity Immunosuppression in Cytokine Storm Syndrome (CHIC) study were published online July 20 in Annals of the Rheumatic Diseases.

Contrary to guidance?

The World Health Organization (WHO) cautions against administering corticosteroids to some critically ill patients with COVID-19. “WHO recommends against the routine use of systemic corticosteroids for treatment of viral pneumonia,” according to an interim guidance document on the clinical management of COVID-19 published May 27.

Dr. Ramiro and colleagues make a distinction, however, noting “the risk profile of such a short course of glucocorticoid for treatment of CSS needs to be separated from preexisting chronic use of glucocorticoid for conditions like rheumatic and musculoskeletal diseases.”

Participants in the current study tolerated immunosuppressive therapy well without evidence of impaired viral clearance or bacterial superinfection, they added.

Other experts disagree with recent recommendations to use corticosteroids to treat a hyperimmune response or suspected adrenal insufficiency in the setting of refractory shock in patients with COVID-19.

Information about immunosuppressive therapy and CSS linked to COVID-19 remains anecdotal, however, Dr. Ramiro and colleagues noted.

The researchers assessed outcomes of 86 individuals with COVID-19-associated CSS treated with high-dose methylprednisolone plus/minus tocilizumab, an anti-interleukin-6 receptor monoclonal antibody. They compared them with another 86 patients with COVID-19 treated with supportive care before initiation of the combination therapy protocol.

Participants with CSS had an oxygen saturation of 94% or lower at rest or tachypnea exceeding 30 breaths per minute.

They also had at least two of the following: C-reactive protein > 100 mg/L; serum ferritin > 900 mcg/L at one occasion or a twofold increase at admission within 48 hours; or D-dimer levels > 1,500 mcg/L.

The treatment group received methylprednisolone 250 mg intravenously on day 1, followed by 80 mg intravenously on days 2-5. Investigators permitted a 2-day extension if indicated.

Those who failed to clinically improve or experienced respiratory decline could also receive intravenous tocilizumab on day 2 or after. The agent was dosed at 8 mg/kg body weight during a single infusion from day 2-5 up to a maximum of 800 mg.

In all, 37 participants received tocilizumab, including two participants who received a second dose 5 days after initial treatment.

Except for one patient in the treatment group, all participants also received antibiotic treatment and nearly 80% received chloroquine.

Mechanical ventilation and mortality

The primary outcome of at least a two-stage improvement in respiratory status on a WHO scale associated with treatment yielded a hazard ratio (HR) of 1.79. The treatment group achieved this improvement a median 7 days earlier than controls.

Mechanical ventilation to treat respiratory deterioration was 71% less likely for the treatment group versus controls (HR, 0.29).

The treatment group were also 65% less likely to die in hospital (HR, 0.35) than were controls.

The researchers also reported a significant difference in the number of deaths at day 14 in the treatment vs. control group, at 10 vs. 33 patients (P < .0001).

Glucocorticoid sufficient for many

In a sensitivity analysis excluding patients who received tocilizumab, the benefits of treatment remained statistically significant, “suggesting that a clinically relevant treatment effect can be reached by high-dose glucocorticoids alone,” the researchers noted.

This finding suggests “that the timely administration of high-dose glucocorticoids alone may provide significant benefit in more than half of the patients, and that tocilizumab is only needed in those cases that had insufficient clinical improvement on methylprednisolone alone,” they added.

“This is an important finding given the limited availability of tocilizumab in many countries and tocilizumab’s high costs.”

Complications were fairly balanced between groups. For example, bacterial infections during hospitalization were diagnosed in eight patients in the treatment group versus seven in the control group.

In addition, cardiac arrhythmias occurred in both groups, but slightly less frequently in the treatment group (P = .265), and there was a trend towards more pulmonary embolisms in the treatment group (P = .059).

Strengths and limitations

“A treatment with high-dose glucocorticoids is a convenient choice since glucocorticoids are safe, widely available, and inexpensive,” the researchers noted. “Longer follow-up, however, is needed to give final resolution about the safety and efficacy of the strategy.”

A strength of the study was “meticulous selection of those patients more likely to benefit from immunosuppressive treatment, namely patients with a CSS,” she added.

The study featured a prospective, observational design for the treatment group and retrospective analysis of the historic controls. “Methodologically, the main limitation of the study is not being a randomized controlled trial,” she noted.

“Ethically it has shown to be very rewarding to consciously decide against a randomized control trial, as we are talking about a disease that if only treated with supportive care can lead to mortality up to almost 50% from COVID-19-associated CSS,” Dr. Ramiro said.

Going forward, Dr. Ramiro plans to continue monitoring patients who experienced CSS to assess their outcome post-COVID-19 infection. “We want to focus on cardiorespiratory, functional, and quality of life outcomes,” she said. “We will also compare the outcomes between patients that have received immunosuppression with those that haven’t.”

‘Quite interesting’ results

“We desperately need better evidence to guide the management of patients hospitalized with COVID-19,” Nihar R. Desai, MD, MPH, who was not affiliated with the study, said in an interview.

“These data from the Netherlands are quite interesting and provide another signal to support the use of corticosteroids, with tocilizumab if needed, among hospitalized patients with COVID-19 to improve outcomes,” added Dr. Desai, associate professor of medicine and investigator at the Center for Outcomes Research and Evaluation, Yale University, New Haven, Conn.

“While these data are not randomized and have a relatively small sample size, we had recently seen the results of the RECOVERY trial, a UK-based randomized trial demonstrating the benefit of steroids in COVID-19,” he said.

“Taken together, these studies seem to suggest that there is a benefit with steroid therapy.” Further validation of these results is warranted, he added.
“While not a randomized clinical trial, and thus susceptible to unmeasured bias, the study adds to mounting evidence that supports targeting the excessive inflammation found in some patients with COVID-19,” Jared Radbel, MD, a pulmonologist, critical care specialist, and assistant professor of medicine at Rutgers Robert Wood Johnson Medical School, New Brunswick, N.J., said in an interview.

Dr. Radbel added that he is part of a multicenter group that has submitted a manuscript examining outcomes of critically ill patients with COVID-19 treated with tocilizumab.

Dr. Ramiro, Dr. Desai, and Dr. Radbel have disclosed no relevant financial relationships.

A version of this article originally appeared on Medscape.com.

#De la #trombosis del ‘stent’ al #espasmo coronario: manifestaciones cardíacas achacables a #Covid

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El efecto protrombótico e inflamatorio de la Covid-19 podría estar detrás de ciertas alteraciones cardiovasculares.

Tomografia por coherencia óptica (OTC) que muestra la trombosis del stent.
Tomografia por coherencia óptica (OTC) que muestra la trombosis del stent.

Entre las alteraciones que ya se asocian a la Covid-19 se encuentra su marcado efecto protrombótico. El virus causante, el SARS-CoV-2, también parece disparar la inflamación sistémica, factores ambos que pueden tener un impacto en la placa de ateroma. Teniendo en cuenta estas características de la enfermedad, y el hecho de que algunas de las terapias de los pacientes Covid afectan a los fármacos antiagregantes indicados tras el tratamiento de una lesión coronaria, es lógico que los cardiólogos estén atentos a las posibles huellas cardiovasculares del virus.

El equipo de Fernando Alfonso, jefe del Servicio de Cardiología del Hospital Universitario de La Princesa, en Madrid, ha descrito algunas de esas manifestaciones cardiacas poco habituales que podrían achacarse a la Covid-19. Uno de los casos, publicado en la revista JAMA Cardiology, sugiere que debería prestarse especial atención al manejo antitrombótico de los pacientes con Covid-19 que han tenido una enfermedad arterial coronaria previa.

Estos especialistas, con Paula Antuña como primera firmante, han descrito en la revista médica estadounidense el caso de un paciente de 81 años que en abril acudió al hospital por un infarto con elevación del segmento ST producido por oclusión de stent, tras haber superado una Covid-19 reciente (confirmado por prueba de RT-PCR). Cinco años antes, había sufrido otro infarto que fue tratado con tres stents, y, más recientemente, antes de la pandemia, se le colocó un cuarto stent farmacoactivo al observarse otra lesión de novo tras realizarse una prueba de esfuerzo.

Los cardiólogos efectuaron una tomografía por coherencia óptica, donde apreciaron que el stent estaba ocluido por trombo. La inflamación que sufren los pacientes con Covid-19, unido al estado protrombótico, opinan, ha podido favorecer, entre otras causas, que la endoprótesis se trombose.

“Hasta donde sabemos, esta es la primera descripción de una trombosis del stent en un paciente con Covid-19”, escriben los autores. “La causa de esta complicación parece ser multifactorial. En primer lugar, la tomografía de coherencia óptica desentrañó potenciales factores mecánicos subyacentes (subexpansión del stent, puntales descubiertos y con mal contacto con la pared del vaso) que pueden predisponer a la trombosis del stent. La importancia relativa de cada uno de esos factores en este paciente es difícil de establecer, pero la mayor parte del trombo se asoció con puntales descubiertos más que con la mala posición. En segundo lugar, un medio inflamatorio y protrombótico intenso, que es característico de la infección por Covid-19, puede constituir el evento desencadenante que provoca la trombosis tardía del stent”.

Alfonso recuerda que son necesarios más trabajos, con series más amplias que confirmen esa sospecha. De hecho, el efecto protrombótico e inflamatorio de la Covid-19 “nos hizo pensar en un primer momento que habría un pico de infartos muy elevado, pero es algo que no se ha visto, lo que ha sido objeto de publicaciones en todo el mundo, y en un artículo muy reciente en REC Interventional Cardiology. De hecho, hemos atendido muchos menos infartos en la sala de hemodinámica y han llegado más avanzados. Puede que los pacientes no hayan acudido al hospital por miedo a contagiarse, o porque ellos o sus médicos achacaron sus síntomas a la Covid-19; puede que haya habido momentos en que las urgencias por el Código Infarto estaban atendiendo a otros pacientes, y eso ha retrasado las llegadas al hospital. Lo cierto es que no sabemos por qué no ha habido un repunte de infartos, aunque eso no significa que no aparezcan de forma tardía”.

También entre las manifestaciones cardíacas achacables a la Covid-19, el equipo de Alfonso ha estudiado una miocarditis postcovid, que aparecerá publicada en JACC: Cardiovascular Imaging y cuyo primer autor es Jorge Salamanca.  Se trata de un paciente joven con una disfunción sistólica muy grave. Su evolución era tan mala, que tuvieron que recurrir a un sistema mecánico de soporte circulatorio venoarterial (ECMO). “Realizamos un estudio con biopsia y RM y vimos que era una miocarditis fulminante, con poca inflamación pero mucho edema. Recientemente, se han empezado a reportar más casos de este tipo. Los pacientes Covid presentan elevación de troponinas de daño cardiaco; algunos sufren problemas pulmonares y otros, miocarditis desde leves a fulminantes”.

A ese grave daño en el músculo cardiaco de un paciente joven, se suma el de otro enfermo con infarto, infectado por SARS-CoV-2, en el que estos médicos observaron un espasmo coronario muy llamativo. “Se puede especular, de nuevo, que es el estado inflamatorio y protrombótico lo que favorece este tipo de espasmo tan acusado, y que en algunos pacientes eso explicaría ciertos eventos cardiacos, desde la angina al infarto. Con todo, estas sospechas aún se tienen que confirmar con más estudios”. Este nuevo estudio, sugiriendo un mecanismo fisiopatológico completamente diferente será publicado este verano en Catheterization and Cardiovascular Interventions con Fernando Rivero, como primer autor.

#Un #antitumoral, el #ruxolitinib, mejora el #SDRA por #Covid-19

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Andreas Neubauer, del Centro Carreras contra la Leucemia en Alemania, explica los alentadores datos del tratamiento con ruxolitinib en Covid-19 grave.

Andreas Neubauer.
Andreas Neubauer, director del Centro Carreras contra la Leucemia de Marburgo, Alemania. Foto: Torsten Fricke.

El equipo de Andreas Neubauer, director del Centro Carreras contra la Leucemia ubicado en el Hospital Clínico Universitario de Marburgo, Alemania, y vicepresidente de la Fundación Josep Carreras en este país, ha probado, por primera vez, el fármaco ruxolitinib, empleado para el tratamiento del cáncer, en el abordaje de un paciente con Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) por infección del SARS-CoV-2.

Director además de la Clínica de Hematología, Oncología e Inmunología del Hospital Clínico Universitario de Marburgo, Neubauer y su equipo han publicado el caso tratado con éxito en  Leukemia.

Ruxolitinib es un inhibidor selectivo de las proteínas cinasas asociadas a Janus (JAK1 y JAK2) que impide el crecimiento de células tumorales. Está aprobado para el tratamiento de trastornos mieloproliferativos como Policitemia Vera o Mielofibrosis,  independientemente de las mutaciones en los genes JAK. El ruxolitinib también es muy eficaz en el tratamiento de la enfermedad de injerto contra huésped resistente a los esteroides, indicación aprobada por la FDA estadounidense.

Atenuar la ‘tormenta de citocinas’

Neubauer señala a DM que la actividad inhibidora de las citocinas fue el punto de partida de la idea de utilizar este inhibidor selectivo para pacientes Covid-19 con afectación pulmonar grave. “De hecho, citocinas como la interleucina-6 (IL-6) actúan a través de las Janus cinasas: inhibir estas cinasas ofreció la oportunidad de atenuar la llamada ‘tormenta de citoquinas’ que podría ser responsable del daño tisular causado por el SARS-CoV-2 y fue lo que se planteó en este primer caso”.

El equipo sabía, a través de las publicaciones aparecidas en China, que la llamada ‘tormenta de citocinas’ caracteriza a los pacientes con un curso grave e incluso fatal de la enfermedad y durante la cual el organismo se inunda de sustancias que estimulan el sistema inmunológico. Esta reacción exagerada del sistema de defensa del cuerpo daña el tejido, facilitando la propagación del virus invasor.

Ruxolitinib es un medicamento que el equipo del profesor alemán conoce y maneja muy bien, por lo que sugirieron a sus colegas clínicos que estaban tratando a los pacientes con Covid-19 la posibilidad de incluir este fármaco contra el cáncer para prevenir los efectos potencialmente mortales causados por el daño inflamatorio en el tejido pulmonar y la reacción exagerada del sistema de defensa del organismo. “Otros equipos han elegido otras drogas pero, actualmente, creo que no hay ensayos comparativos en curso”.

El trabajo del caso publicado en Leukemia con el uso de ruxolinitib alude a una “paciente gravemente enferma y que, de hecho, estaba con ventilación mecánica porque sufría de síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) debido al SARS-CoV-2”.

Mejora de la respiración y de la función cardíaca

Tras la administración de este inhibidor, su estado general mejoró y el equipo terapéutico notó una estabilización clínica, así como una rápida mejoría en la respiración y la función cardíaca. “Después de hablar con el Comité de Ética de nuestro centro, la paciente recibió 2 x 10 mg al día durante más de una semana, además de las otras terapias indicadas en los pacientes sometidos a ventilación mecánica”, señala el investigador y clínico, quien considera que “el tiempo transcurrido entre el inicio de la administración de ruxolitinib y la mejora de la salud es tan corto que es razonable suponer que el fármaco contribuyó al curso clínico favorable”.

Cuatro pacientes han sido tratados con ruxolitinib fuera de ensayo clínico, y ahora el Instituto Federal de Medicamentos y Dispositivos Médicos de Alemania ha aprobado un ensayo clínico en el que el grupo de Neubauer investigará más a fondo el uso del ruxolitinib para el tratamiento del SDRA asociado a Covid-19.

“En estos momentos, tenemos un ensayo clínico de fase II en curso que se llevará a cabo en los centros de Marburgo, Aachen y Kassel. Aunque se esperan mejorías, es demasiado pronto para afirmar algo. Sí hemos podido saber que ruxolitinib es una droga muy segura. En esta configuración sólo se usa durante 28 días y, aunque no esperamos ninguna toxicidad grave, también es pronto para confirmar datos”.

Ha comenzado un ensayo clínico fase II en varios centros alemanes para investigar a fondo el efecto del antitumoral en Covid-19 grave

Lo que sí es evidente es que el uso de este inhibidor específico está siendo objeto de numerosos análisis en el contexto Covid-19. Otros estudios, publicados en hasta cinco revistas de gran impacto científico, también han sugerido beneficios de la administración de ruxolitinib para pacientes con SDRA secundario a la infección por SARS-CoV-2.

Las noticias esperanzadoras sobre el tratamiento en este enfermo no ha sido un caso aislado. Otro equipo, dirigido por el profesor Paul Graf La Rosée, del Hospital Schwarzwald-Baar, en Villingen-Schwenningen, Alemania, también ha informado del uso exitoso de este inhibidor inmunológico, aunque en casos menos graves, y  está a la espera de que los resultados sean también publicados.

Según Neubauer, es importante realizar trabajos más amplios y de base firme para indicar la importancia del tratamiento con esta molécula. “En estos momentos, hay muchos ensayos en curso. El futuro dirá cuál es la mejor estrategia para tratar”, aunque está convencido de que es esencial reunir los datos de todos los estudios para confirmar los resultados. “¡De eso trata la ciencia!”, concluye.

#Las #células madre de la grasa reducen en un 75% la #inflamación pulmonar por #Covid-19

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La terapia celular ofrece una respuesta antiinflamatoria pulmonar inmediata en pacientes críticos por la Covid-19.

Bolsa de plasma preparada para su uso clínico.
La terapia celular se ensaya mundialmente contra la Covid-19.

Equipos de los hospitales Fundación Jiménez Díaz y Gregorio Marañón, en Madrid, el Clínico Universitario de Salamanca y la Clínica Universidad de Navarra (CUN), en Pamplona, acaban de publicar los resultados de un programa de uso compasivo de terapia celular con células madre procedentes del tejido adiposo para el tratamiento de pacientes críticos, ingresados en UCI por neumonía, por la  Covid-19 en la que se ha observado que en el 75% de los pacientes tratados con esta estrategia la gran inflamación originada por el SARS-CoV-2 disminuyó y aumentó la actividad de su sistema inmunitario.

“En los tratados, la terapia celular originó una respuesta antiinflamatoria inmediata tras la inyección intravenosa en arteria pulmonar; se evidenció una “acción-reacción”, indica a DM Damián García Olmo, jefe de Departamento de Cirugía General y del Aparato Digestivo de la Fundación Jiménez Díaz, quien –como ya adelantó este periódico-, lleva a cabo, junto con el profesor Bernat Soria otro ensayo sobre terapia celular en Covid.

La estrategia se ha realizado mediante un programa de uso compasivo, autorizado por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) y los resultados se  acaban de publicar en EClinicalMedicine, del grupo de The Lancet. Actualmente, hay en marcha 50 ensayos clínicos en el mundo con terapia celular para Covid-19, 6 de ellos en España, siguiendo la estela del que se acaba de publicar, y en los que se plantean la utilización de diversas fuentes de células madre como la medula ósea, la grasa o la placenta.

La investigación ha evaluado la tolerabilidad y seguridad de la administración a los pacientes de células madre mesenquimales derivadas del tejido adiposo. “Otro de los puntos comúnes en todos los pacientes es que no se han observado efectos indeseables en el pulmón tras la administración intravenosa en arteria pulmonar, hecho que no se había realizado anteriormente con este tipo de terapia celular. La seguridad se ha confirmado, ya que no empeora la situación de los enfermos”, explica García Olmo.

Antiinflamatorias e inmunomoduladoras

Las células madre mesenquimales, conocidas como células multipotentes, pueden diferenciarse en diversos tipos celulares manteniendo una alta capacidad de renovación. Las procedentes de las células del tejido adiposo, los adipocitos, tienen efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores, son de fácil acceso y presentan una gran capacidad de expandirse – también en el laboratorio- durante periodos de tiempo largos sin perder sus características.

“La terapia avanzada con células madre mesenquimales ya está aprobada para algunas enfermedades inflamatorias. A su vez, existe evidencia preclínica de que la administración intravenosa de esta terapia celular en modelos de infección respiratoria causada por virus reduce el daño pulmonar. Por este motivo, junto con el hecho del papel de la inflamación en la patogenia del daño pulmonar asociado al SARS-CoV-2, pensamos que podría ser una opción beneficiosa para los pacientes graves de Covid-19”, considera Felipe Prósper, investigador senior del Centro de Investigación Médica Aplicada (CIMA,) director del Área de Terapia Celular y co-director del Servicio de Hematología y Hemoterapia de la Clínica Universidad de Navarra.

La administración intravenosa de esta terapia celular en modelos de infección respiratoria vírica reduce el daño pulmonar, según evidencia preclínica

Este programa de uso compasivo presenta los datos de un abordaje en el que, por primera vez, se ha tratado con células madre mesenquimales a 13 pacientes críticos por Covid-19 sometidos a ventilación mecánica. Según Francisco Fernández-Avilés, jefe de Servicio de Cardiología del Hospital Gregorio Marañón, “todos los afectados se encontraban en estado crítico y habían recibido tratamiento previo con antivirales y antiinflamatorios, protocolo terapéutico empleado  hasta el momento para combatir la enfermedad”.

El ensayo ha consistido en la administración a los pacientes de entre una y tres dosis de estas células procedentes de donantes sanos, tratadas y almacenadas en las  unidades de Producción Celular  de los centros hospitalariso. “Dos semanas después de la primera dosis, 9 pacientes mejoraron su condición clínica y 7 estaban ya extubados y fuera de la UCI. En ningún caso observamos efectos adversos relacionados con el tratamiento”, subraya Fermín Sánchez Guijo, hematólogo responsable del Área de Terapia Celular del Hospital Universitario de Salamanca y del Instituto de Investigación Biomédica de Salamanca (IBSAL), y primer firmante del trabajo.

En esta serie preliminar de casos, los investigadores observaron una mejoría generalizada de los parámetros de ventilación, radiológicos y biológicos de los pacientes asociados a esta terapia celular. Sin embargo, y aunque los resultados obtenidos en este primer estudio abren la vía para seguir avanzando,  los especialistas consideran que los datos sobre eficacia en pacientes con neumonía por Covid-19, deben sustentarse en ensayos clínicos, que son los que verdaderamente demuestran resultados sólidos.

“Hay que tener en cuenta que las respuestas obtenidas, aunque muy relevantes, son de compleja valoración y cuantificación porque los pacientes con neumonía grave por Covid muestran una gran variabilidad. Por ello, los ensayos clínicos son totalmente necesarios”, considera García Olmo.

En estos momentos, la estrategia ya cuenta con la aprobación de AEMPS para la realización del ensayo clínico fase 2 cuyo objetivo será demostrar la eficacia del tratamiento frente a la terapia estándar.

Los pacientes han sido tratados únicamente en los cuatro centros mencionados, pero se trata de un trabajo muticéntrico en el que han colaborado investigadores del Hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia, la Universidad Complutense de Madrid, el Hospital General Universitario de Alicante y los centros de investigación CIMA Universidad de Navarra y el Instituto de Bioingeniería Universidad Miguel Hernández, pertenecientes a Red Nacional de Terapia Celular (TerCel), al Ciber de Enfermedades Respiratorias (CiberRES) y Cardiovasculares (CiberCV).

#’Doc, Can I Get a# Mask Exemption?’

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As more jurisdictions mandate facial coverings in public, questions have arisen about whether it’s safe for everyone — including those with lung disease — to wear masks. Stories about people who claim to be unable to wear masks because of breathing problems are appearing in the news with increasing frequency, and patients are starting to call their doctors to request medical exemptions to public mask requirements.

To address these issues, Medscape spoke with the chief medical officer of the American Lung Association, Dr Albert Rizzo.

Dr Albert Rizzo

The CDC recommendations on mask wearing say, “Cloth face coverings should not be placed on young children under age 2, anyone who has trouble breathing, or is unconscious, incapacitated, or otherwise unable to remove the mask without assistance.”

Does this language suggest that there indeed is a subset of the adult population with lung disease who shouldn’t wear masks?

It makes sense to say that if it makes you uncomfortable to wear a mask because it affects your breathing, you should think twice about getting in a situation where you would have to wear a mask.

I’ve told many of my high-risk patients, “The best way to avoid getting COVID-19 is to stay home and stay away from sick people, especially if you feel that you are not going to be able to wear a mask or facial covering of some sort.”

The reason that some people have trouble with a mask is that they haven’t tried the right style of mask — by that I mean how tightly it fits and the material it’s made out of. Sometimes it really is just that people with lung disease don’t like to have anything covering their faces. Many of these patients feel better where there is air blowing across their faces — they will have a fan blowing even in the middle of winter because they feel more comfortable.

I won’t say it’s all in their heads, but sometimes it’s a matter of desensitizing themselves to wearing a mask. I liken it to people who have sleep apnea. We often have to desensitize them to wearing a mask for sleeping. We tell them to put it on while they are watching TV — don’t hook it up to anything yet, just get used to having something on your face.

I’ve told my patients the same thing about masks for COVID-19. Put on the mask, see how it feels. If you become uncomfortable breathing with it on, take it off, but maybe you can handle it for a half hour or 45 minutes. Find out how much time you have for a trip to the grocery store based on how comfortable you are wearing it at home.

It’s a matter of training the patient, giving them options of how to get comfortable with it, and then making them realize that they have to weigh the benefits and risks of wearing the mask and feeling out of breath versus going out in public and being potentially exposed to coronavirus. And the bottom line is, anybody who is wearing a mask and starts to feel uncomfortable, they can take the mask off.

You mentioned different types of masks. Is there a type of mask that is typically more breathable that clinicians can recommend to patients with lung disease?

First, I remind patients who think they will have trouble breathing with a mask on that they are choosing a mask not so much to protect themselves — that would take an N95 mask to filter out the virus. The mask is worn so that when they cough or drink or speak, they aren’t sending respiratory droplets out into the environment. Even when we speak, respiratory droplets can easily go out as far as 6 feet, or further with coughing or sneezing. With facial coverings, we try to keep those respiratory droplets from getting out and infecting others.

So when choosing a mask, you don’t have to worry as much about a tight-fitting mask. I recommend a loose-fitting mask that covers the nose and mouth and isn’t going to fall off but isn’t so tight around the ears and neck to make them feel uncomfortable. Even though it doesn’t really protect the wearer, it is cutting down on the ability to breathe in droplets ― maybe not microscopic particles, but it’s better than nothing.

Is a face shield a reasonable alternative for someone who feels they can’t breathe with a mask on?

Yes. I’m surprised that face shields don’t get more attention. I’ve tried them out, and they are actually more comfortable than masks. They do impede the spilling out of droplets into the public, but they are not as close fitting to the face as a mask. If you want to protect others, the face shield should be adequate. It is not as good at preventing you from breathing in viral particles.

Some people have claimed that wearing a mask makes them hyperventilate and feel like they are going to pass out, or the mask causes them to become hypoxic. Are these valid concerns?

We get two questions about masks from patients who feel that they are short of breath or are worried about wearing a mask. One is whether their oxygen level is dropping. It’s usually not that. It’s usually because they feel that the mask is an impediment to getting air in. Their oxygen levels are stable.

The other question is whether the mask causes CO2 retention. For the mask to trap enough exhaled CO2 and for us to breathe enough of that CO2 back in to raise our CO2 level, it has to be a pretty tight-fitting mask. With the type of masks we are suggesting that people wear, that’s very unlikely to occur.

What can clinicians do to reassure patients with some type of lung disease that they can safely wear masks?

There are a few things they can do right in the office. Have them put the mask on for a few minutes and make sure they feel comfortable with it. With an oximeter, patients can see that their oxygen levels don’t change when they are breathing through the mask for a period of time.

You can’t really measure CO2 retention that easily, but most patients with chronic obstructive pulmonary disease or pulmonary fibrosis don’t have an elevated CO2 at baseline. A little more education is helpful in those situations. In most cases, they aren’t going to retain enough CO2 to have problems wearing a mask.

Only a small percentage of patients with lung disease are CO2 retainers, and many of those patients are being seen by pulmonary specialists. Those are the patients you might want to be more cautious with, to make sure they aren’t wearing anything that is tight fitting or that makes them work harder to breathe. It’s not that the mask is causing CO2 retention, but the increased work of breathing may make it harder to exhale the CO2.

Does a mask interfere with supplemental oxygen in any way?

Supplemental oxygen is typically supplied through a nasal cannula, so 100% oxygen is still getting to the nasal passages and entrained down into the airway, so it shouldn’t be a problem.

Some of the resistance to wearing masks has come from people with asthma. Is it safe for patients with asthma to wear masks, or should these patients be exempt from wearing masks?

In general, the breathing of people with mild asthma, both young and old, should not be impeded by the wearing of facial coverings. The concerns about oxygen and carbon dioxide among patients with more severe lung disease should not play a role in asthma.

Since younger adults with COVID-19 seem to have fewer or no symptoms and may actually be carrying the virus unknowingly, this should be the main population who should wear masks to prevent transmission to others.

Exemptions for mask wearing for mild asthma should be discouraged and dealt with on a case-by-case basis if there is a particular concern for that individual.

How do you respond if a patient asks you for a formal medical exemption to wearing a mask?

We’ve been asked to do a lot of letter writing for patients around going back to work as well as the issue of wearing masks. The discussion usually revolves around trying to avoid going somewhere where you would have to wear a mask if it makes you feel uncomfortable.

I do not recommend automatically exempting individuals from wearing masks, even many of my pulmonary patients. There needs to be an understanding by the patient regarding the purpose of the mask and the overall advice to stay out of situations where social distancing is not being practiced. If you can take the time to discuss options as mentioned above — mask styles, desensitization, etc — the patient usually understands and will try wearing a mask.

On a case-by-case basis, some individuals may need to be exempted, but I feel this is a small number. I prefer my high-risk (older, chronic disease, etc) patients do everything they can to avoid infection — handwashing, mask wearing, and socially distancing.

They should also realize that even with a note, it is not going to help if they are in the middle of the grocery store and someone confronts them about not wearing a mask. It may help as they enter a store that says “masks required” and they can show it to someone monitoring the door. But I’m not really sure in what situations having that note is going to be helpful if confrontations occur.

Patients are also asking how safe is it for them to go back to work and be out in public. I tell them, nothing is going to be 100% safe. Until we have an effective vaccine, we are all going to have to weigh the potential risks of going to an area where social distancing isn’t maintained, people aren’t wearing face masks, and you can’t wash your hands as much as you’d like to. That’s going to be a struggle for all of us to get back out into situations where people interact socially.

Albert A. Rizzo, MD, is chief medical officer for the American Lung Association, chief of the Section of Pulmonary and Critical Care Medicine at the Christiana Care Health System in Newark, Delaware, and a member of Christiana Care Pulmonary Associates. He is board certified in internal medicine, pulmonary medicine, critical care medicine, and sleep medicine and is a clinical assistant professor of medicine at Thomas Jefferson University Medical School.

#Arritmias na #Covid-19

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Monitor cardíaco em paciente com Covid-19 e risco de arritmia

A pandemia pelo SARS-COV-2 assolou o mundo e trouxe diversos novos conhecimentos e desconhecimentos para a comunidade científica. Na parte cardiológica, a Covid-19 mostrou injúria miocárdica coincidindo com maior gravidade, além da possibilidade de descompensações de doenças crônicas previamente estabilizadas, aumento de morte súbita em domicílio e menor procura na emergência por quadro como infarto agudo do miocárdio. As arritmias cardíacas também estiveram presentes no quadro infecciosos em graus variáveis, entretanto os dados são pobres, não identificando os tipos de arritmia, por exemplo.

 

Estudo sobre arritmias em pacientes com Covid-19

Um estudo realizado no Hospital of the University of Pennsylvania avaliou 700 pacientes com Covid-19 confirmados por swab e reação em cadeia da polimerase (PCR) durante um período de 9 semanas. A população estudada tinha em média 50 anos de idade, 45% eram homens e 71% eram negros. Destes 79 (11%) pacientes foram admitidos em unidades de terapia intensiva com uma mortalidade de 23%. Os demais 621 pacientes que permaneceram em enfermarias mostraram uma mortalidade de 2%.

Diversas patologias como doenças cardiovasculares, DPOC, diabetes, apneia obstrutiva do sono, entre outras foram avaliadas, e exames laboratoriais coletados. Os desfechos foram morte, além da avaliação das arritmias apresentadas. Para isso diversos registros foram analisados. Pacientes com história de FA prévia foram excluídos da análise de fibrilação atrial.

Características médicas dos pacientes

Os pacientes admitidos na unidade de terapia intensiva eram mais velhos, com maior tendência a doenças cardiovasculares, diabetes, DPOC e doença renal. Além disso apresentaram mais alterações laboratoriais (troponina, BNP, D-dímero) e receberam mais hidroxicloroquina e remdesivir. Apenas 6% dos pacientes apresentaram história prévia de fibrilação atrial e 3% possuíam dispositivos cardíacos implantáveis.

 

No total foram 53 pacientes com arritmia, sendo que 9 tiveram parada cardíaca, 6 deles em atividade elétrica sem pulso, 2 em assistolia e apenas 1 em torsades de pointes. Houve 25 casos de FA, 9 casos de bradiarritmia sintomática e 10 de taquicardia ventricular não sustentada. Um fator de risco para o desenvolvimento de arritmias era a admissão em unidade de terapia intensiva com risco elevado em 10 vezes.

Limitações

O estudo apresentou diversas limitações, como por exemplo o fato de ter sido realizado em um único centro, não podendo ser refletido mundialmente, além disso a falta de monitorização de pacientes internados em unidades fora da terapia intensiva pode ter subestimado a ocorrência de arritmia nessa população.

 

Conclusão sobre relação entre arritmias e Covid-19

Por fim os pesquisadores concluíram que a incidência de arritmias estava mais ligada a gravidade do quadro e não somente a infecção pelo vírus.

Autor(a):

Gabriel Quintino Lopes

Sou médico clínico geral e cardiologista, atualmente atuando na área de terapia intensiva, ambulatorial, assistência em enfermaria e coordenação médica. Trabalho no Hospitais Santa Casa em Barra Mansa e na Unidade Cardiointensiva do Hospital São Lucas em Copacabana.

Referências bibliográficas:

  • Bhatla A, Mayer MM, Adusumalli S, Hyman MC, Oh E, Tierney A, Moss J, Chahal AA, Anesi G, Denduluri S, Domenico CM, Arkles J, Abella BS, Bullinga JR, Callans DJ, Dixit S, Epstein AE, Frankel DS, Garcia FC, Kumareswaram R, Nazarian S, Riley MP, Santangeli P, Schaller RD, Supple GE, Lin D, Marchlinski F, Deo R, COVID-19 and Cardiac Arrhythmias, Heart Rhythm (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2020.06.016.

#La #endotelitis ‘orquesta’ las formas más graves de la #Covid-19

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Estudian si el fármaco defibrotide, un protector del endotelio, puede reducir la mortalidad por coronavirus grave.

arteria renal
La inflamación del endotelio se investiga por su papel clave en la Covid-19 grave.

La evidencia científica está dando la razón a la hipótesis de la implicación del daño vascular, y más concretamente, del endotelio en las formas graves, y mortales, de la Covid-19. Casi a primera vista, el vínculo entre las células endoteliales y la nueva enfermedad es apreciable en los grupos de riesgo: mayores y personas con obesidad, hipertensión y diabetes, todos ellos factores que “se caracterizan por una disfunción vascular preexistente con un metabolismo alterado de las células endoteliales”, apuntaban en Nature Reviews Immunology un grupo de médicos del Laboratorio de Angiogénesis y Metabolismo en el Instituto del Cáncer de Lovaina (Bélgica).

Pero la hipótesis se confirma además en las autopsias y biopsias publicadas, que coinciden en sus hallazgos de endotelitis, rotura de la barrera endotelial y microtrombos en diferentes órganos afectados por el coronavirus. Parece que la endotelitis es una “marca de la casa” del coronavirus SARS-CoV-2, a diferencia de lo que ocurre cuando el distres respiratorio fatal aparece por el virus de la gripe, como apuntaba en The New England Journal of Medicine, un grupo de patólogos encabezado por Maximilian Ackermann, del Helios Hospital Universitario Wuppertal, en Alemania.