Mês: novembro 2018

#L’hypertension artérielle est liée chez les #jeunes adultes à la survenue plus précoce d’un #accident vasculaire cérébral

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Deux nouvelles études suggèrent que lorsque les personnes de moins de 40 ans développent de l’hypertension artérielle, leur risque de maladie cardiaque et d’accident vasculaire cérébral précoces augmente de manière significative.

La première étude a observé que dans un groupe d’environ 5 000 jeunes adultes américains, le fait de présenter de l’hypertension artérielle était lié à une multiplication par environ 3,5 du risque de maladie cardiaque et d’accident vasculaire cérébral.

La seconde étude a examiné les données de presque 2,5 millions de jeunes adultes coréens, et a également observé que l’hypertension artérielle augmentait le risque de maladie cardiaque et d’accident vasculaire cérébral prématurés chez les jeunes adultes de jusqu’à 85 %.

Les deux études ont employé les nouvelles recommandations concernant la tension artérielle de l’American College of Cardiology et de l’American Heart Association. Ces recommandations établissent un seuil plus bas pour ce qui est considéré comme de l’hypertension artérielle. L’hypertension artérielle de stade 1 commence lorsque la tension artérielle est au-dessus de 130/80 mmHg, et elle est considérée comme étant de stade 2 lorsqu’elle monte au-dessus de 140/90 mmHg.

La communauté médicale est divisée concernant la possibilité que ces nouvelles recommandations soient trop strictes, et elles n’ont pas été adoptées de manière universelle. Elles ne sont par exemple pas encore utilisées en Europe.

Cependant, selon l’auteur principal de la première étude, Dr Yuichiro Yano de l’Université Duke, leurs résultats montrent que « les nouvelles recommandations concernant la tension artérielle pourraient aider à identifier les jeunes adultes courant un risque plus élevé d’événements cardiovasculaires et de mortalité toutes causes confondues. Les nouvelles recommandations concernant la tension artérielle semblent raisonnables. »

Selon les nouvelles recommandations, une tension artérielle normale doit être inférieure à 120 (systolique)/inférieure à 80 (diastolique).

Dr Gregory Curfman, co-auteur de l’éditorial et rédacteur adjoint de la revue Journal of the American Medical Association, explique que les résultats des deux études sur deux populations très différentes représentent « une preuve réellement convaincante » que les nouvelles recommandations identifient la présence inquiétante d’hypertension artérielle chez des adultes de moins de 40 ans.

Le fait surprenant dans le cadre des nouvelles recommandations est le nombre élevé de personnes atteintes d’hypertension artérielle lorsque l’on abaisse le seuil utilisé. Aux États-Unis, les nouvelles recommandations signifient que 46 % des Américains sont atteints d’hypertension artérielle, contre 32 % auparavant. En Chine, ce nombre est à présent de 50 %, contre 25 % auparavant. En Inde, il est à présent de 43 %, contre 29 % auparavant, selon l’éditorial.

L’une des raisons pour lesquelles ce taux pourrait être si élevé est que l’hypertension artérielle ne s’accompagne souvent d’aucun symptôme.

Dr Naomi Fisher, co-auteur de Dr Curfman travaillant à la Faculté de médecine d’Harvard, déclare que « pour de nombreux patients, l’hypertension artérielle est une maladie abstraite. Contrairement à un os cassé ou à un mal de tête, l’hypertension est presque impossible à visualiser ou à localiser. Étant donné qu’en plus de cela elle s’accompagne rarement de symptômes et que les dommages qu’elle cause, comme une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral, prennent souvent des années à survenir, il est facile de comprendre pourquoi le public peut sous-estimer l’importance de contrôler l’hypertension artérielle ».

Néanmoins, Dr Fisher explique qu’il y a de nombreuses choses qu’une personne peut faire pour contrôler sa tension artérielle.

« Nous devons impliquer nos patients et les aider à comprendre qu’ils ont le pouvoir de contrôler leur santé », indique-t-elle.

L’une de ces étapes est le contrôle de la tension artérielle à la maison. Les personnes atteintes d’hypertension artérielle doivent également « faire une priorité de changer leurs habitudes de vie afin de les rendre plus saines. Même avec des médicaments, il est impératif d’adopter des habitudes de vie saines afin de contrôler l’hypertension. Cela comprend un régime alimentaire équilibré et un poids de santé, une consommation restreinte de sodium [sel] et d’alcool, ainsi qu’une activité physique régulière », indique Dr Fisher.

« Ce n’est pas une tâche facile », ajoute-t-elle, « mais les résultats en valent la peine ».

Dr Yano souligne que si les jeunes adultes atteints d’hypertension artérielle parviennent à faire baisser leur tension, le risque de maladie cardiaque et d’accident vasculaire cérébral pourrait également baisser.

L’âge moyen des personnes étudiées par Dr Yano était de 36 ans au début de l’étude. Le groupe étudié était composé en nombre quasiment égal de participants blancs et noirs. Environ 230 personnes ont eu une crise cardiaque, un accident vasculaire cérébral ou une insuffisance cardiaque durant la période de suivi de presque 19 ans.

Les personnes présentant une tension artérielle élevée (comprise entre 120 et 129/inférieure à 80 mmHg) avaient un risque 67 % plus élevé de maladie cardiaque ou d’accident vasculaire cérébral. Les personnes atteintes d’hypertension artérielle de stade 1 (130/80 et plus) avaient un risque 75 % plus élevé et celles atteintes d’hypertension artérielle de stade 2 (140/90 et plus) avaient un risque 3,5 fois plus élevé de maladie cardiaque ou d’accident vasculaire cérébral qu’une personne dont la tension artérielle est normale, selon les observations de l’étude.

Dans l’étude coréenne, l’âge moyen était de 31 ans. Presque 45 000 événements cardiovasculaires (maladie cardiaque ou accident vasculaire cérébral) ont été signalés durant le suivi moyen de 10 ans de l’étude. Les jeunes adultes atteints d’hypertension artérielle de stade 1 avaient un risque environ 25 % plus élevé de maladie cardiaque ou d’accident vasculaire cérébral que ceux présentant des valeurs normales. Pour les participants atteints d’hypertension artérielle de stade 2, le risque de maladie cardiaque ou d’accident vasculaire cérébral était 76 % plus élevé chez les hommes et 85 % plus élevé chez les femmes.

Les résultats des deux études ont été publiés dans le numéro du 6 novembre de la revue Journal of the American Medical Association.

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#Acompanhar o #tamanho da cabeça de prematuros pode gerar dicas sobre o #QI

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Pesquisadores dizem que medidas do tamanho da cabeça podem ajudar a triar para problemas de QI de longo prazo em bebês muito prematuros ou de muito baixo peso ao nascimento.

“Medir a circunferência cefálica e, assim, o crescimento da cabeça na primeira infância é uma maneira alternativa de medir o aumento do volume cerebral na primeira infância”, disse o autor sênior do estudo Dieter Wolke, da Universidade de Warwick, na Inglaterra.

É “simples e barato de fazer e, conforme mostrado na nossa pesquisa, o crescimento lento da cabeça é um sinal de alerta específico para potenciais problemas neurocognitivos”, disse Wolke, professor de psicologia, em um comunicado à imprensa.

O estudo incluiu cerca de 400 bebês na Alemanha entre 1985 e 1986 que foram acompanhados até a idade adulta. Aproximadamente metade nasceram antes de 32 semanas de gestação e/ou com menos de 1,5 kg. Os demais nasceram a termo.

A circunferência da cabeça da criança foi verificada ao nascimento, aos 5 meses, 20 meses e 4 anos de idade. Em seguida, as crianças fizeram testes de inteligência aos 6 e 8 anos e, depois, aos 26 anos de idade.

Os pesquisadores disseram que bebês muito prematuros/de muito baixo peso tinham cabeças menores ao nascimento e, em 20 meses, suas cabeças cresceram relativamente mais rápido do que as cabeças de crianças a termo, porque tinham que “tirar o atraso”.

A primeira autora do estudo, Julia Jaekel, da Universidade do Tennessee, observou que “aqueles que apresentaram um crescimento mais rápido da cabeça, fossem prematuros ou nascidos a termo, tiveram pontuações de inteligência mais elevadas aos 26 anos”.

Além disso, os achados mostraram que “o crescimento da cabeça para tirar o atraso foi particularmente benéfico para pontuações de inteligência de crianças muito prematuras e de muito baixo peso ao nascimento. Foi um prognóstico melhor do grau de prematuridade ou do peso ao nascimento”, disse Jaekel.

De acordo com os pesquisadores, os resultados mostram que o crescimento da cabeça reflete o crescimento do volume cerebral e está ligado ao desenvolvimento do cérebro em longo prazo.

O estudo foi publicado em 14 de novembro no Journal of the International Neuropsychological Society.

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#Age-sex-specific estimates of population and #fertility by GBD 2017

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  • The Lancet

Background

Population estimates underpin demographic and epidemiological research and are used to track progress on numerous international indicators of health and development. To date, internationally available estimates of population and fertility, although useful, have not been produced with transparent and replicable methods and do not use standardised estimates of mortality. We present single-calendar year and single-year of age estimates of fertility and population by sex with standardised and replicable methods.

Methods

We estimated population in 195 locations by single year of age and single calendar year from 1950 to 2017 with standardised and replicable methods. We based the estimates on the demographic balancing equation, with inputs of fertility, mortality, population, and migration data. Fertility data came from 7817 location-years of vital registration data, 429 surveys reporting complete birth histories, and 977 surveys and censuses reporting summary birth histories. We estimated age-specific fertility rates (ASFRs; the annual number of livebirths to women of a specified age group per 1000 women in that age group) by use of spatiotemporal Gaussian process regression and used the ASFRs to estimate total fertility rates (TFRs; the average number of children a woman would bear if she survived through the end of the reproductive age span [age 10–54 years] and experienced at each age a particular set of ASFRs observed in the year of interest). Because of sparse data, fertility at ages 10–14 years and 50–54 years was estimated from data on fertility in women aged 15–19 years and 45–49 years, through use of linear regression. Age-specific mortality data came from the Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study (GBD) 2017 estimates. Data on population came from 1257 censuses and 761 population registry location-years and were adjusted for under enumeration and age misreporting with standard demographic methods. Migration was estimated with the GBD Bayesian demographic balancing model, after incorporating information about refugee migration into the model prior. Final population estimates used the cohort-component method of population projection, with inputs of fertility, mortality, and migration data. Population uncertainty was estimated by use of out-of-sample predictive validity testing. With these data, we estimated the trends in population by age and sex and in fertility by age between 1950 and 2017 in 195 countries and territories.

Findings

From 1950 to 2017, TFRs decreased by 49.4% (95% uncertainty interval [UI] 46.4–52.0). The TFR decreased from 4.7 livebirths (4.5–4.9) to 2.4 livebirths (2.2–2.5), and the ASFR of mothers aged 10–19 years decreased from 37 livebirths (34–40) to 22 livebirths (19–24) per 1000 women. Despite reductions in the TFR, the global population has been increasing by an average of 83.8 million people per year since 1985. The global population increased by 197.2% (193.3–200.8) since 1950, from 2.6 billion (2.5–2.6) to 7.6 billion (7.4–7.9) people in 2017; much of this increase was in the proportion of the global population in south Asia and sub-Saharan Africa. The global annual rate of population growth increased between 1950 and 1964, when it peaked at 2.0%; this rate then remained nearly constant until 1970 and then decreased to 1.1% in 2017. Population growth rates in the southeast Asia, east Asia, and Oceania GBD super-region decreased from 2.5% in 1963 to 0.7% in 2017, whereas in sub-Saharan Africa, population growth rates were almost at the highest reported levels ever in 2017, when they were at 2.7%. The global average age increased from 26.6 years in 1950 to 32.1 years in 2017, and the proportion of the population that is of working age (age 15–64 years) increased from 59.9% to 65.3%. At the national level, the TFR decreased in all countries and territories between 1950 and 2017; in 2017, TFRs ranged from a low of 1.0 livebirths (95% UI 0.9–1.2) in Cyprus to a high of 7.1 livebirths (6.8–7.4) in Niger. The TFR under age 25 years (TFU25; number of livebirths expected by age 25 years for a hypothetical woman who survived the age group and was exposed to current ASFRs) in 2017 ranged from 0.08 livebirths (0.07–0.09) in South Korea to 2.4 livebirths (2.2–2.6) in Niger, and the TFR over age 30 years (TFO30; number of livebirths expected for a hypothetical woman ageing from 30 to 54 years who survived the age group and was exposed to current ASFRs) ranged from a low of 0.3 livebirths (0.3–0.4) in Puerto Rico to a high of 3.1 livebirths (3.0–3.2) in Niger. TFO30 was higher than TFU25 in 145 countries and territories in 2017. 33 countries had a negative population growth rate from 2010 to 2017, most of which were located in central, eastern, and western Europe, whereas population growth rates of more than 2.0% were seen in 33 of 46 countries in sub-Saharan Africa. In 2017, less than 65% of the national population was of working age in 12 of 34 high-income countries, and less than 50% of the national population was of working age in Mali, Chad, and Niger.

Interpretation

Population trends create demographic dividends and headwinds (ie, economic benefits and detriments) that affect national economies and determine national planning needs. Although TFRs are decreasing, the global population continues to grow as mortality declines, with diverse patterns at the national level and across age groups. To our knowledge, this is the first study to provide transparent and replicable estimates of population and fertility, which can be used to inform decision making and to monitor progress.

Funding

Bill & Melinda Gates Foundation.

Population and fertility by age and sex for 195 countries and territories, 1950–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2018; 392: 1995–2051; doi: 10.1016/S0140-6736(18)32278-5

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#Nuevo vínculo entre el #síndrome metabólico y el #cáncer hepático

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Un estudio del CIPF, el CIberdem y el Hospital Mount Sinai de Nueva York relaciona las alteraciones en síndrome metabólico y los mecanismos moleculares del cáncer hepático.

Autofagia deficiente de células hepáticas, tomadas con microscopio electrónico, que muestran la eliminación defectuosa de los desechos celulares

Investigadores españoles han descubierto una nueva ruta que vincula el síndrome metabólico y el cáncer hepático. El trabajo ha sido liderado por Luke Noon, investigador del Centro de Investigación Príncipe Felipe (CIPF) y del Ciber de Diabetes y Enfermedades Metabólicas asociadas (Ciberdem), junto a un equipo de científicos del Hospital Mount Sinai de Nueva York, y se publica en Nature Communications.

El estudio demuestra que el proceso de reciclaje de componentes celulares que se encuentra activo en las células sanas –autofagia– previene la acumulación de una proteína involucrada en el crecimiento del tumor. Los efectos que los científicos detectaron al bloquear la autofagia en los hígados de ratones resultaron muy similares a aquellos que se observan en pacientes humanos con enfermedad de hígado graso no alcohólico. Estos efectos se deben a la acumulación de la proteína Yes-associated (“Yap”), que, tal y como demuestra la investigación, promueve cambios en el comportamiento de las células del hígado incrementando el riesgo de padecer cáncer.

Nuevos modos de intervención en síndrome metabólico y cáncer hepático

Los investigadores esperan que esta nueva ruta identificada abra nuevos modos de intervención para reducir la progresión de la enfermedad y el desarrollo de cáncer en pacientes con hígado graso no alcohólico. Youngmin Lee, del Hospital Mount Sinai, e investigadora principal del proyecto, ha explicado que “nuestros datos aportan nuevos conocimientos sobre una enfermedad que afecta aproximadamente al 10 por ciento de la población en USA y a 1 de cada 20 adultos en España”.

Autofagia deficiente de células hepáticas, tomadas con microscopio electrónico, que muestran la eliminación defectuosa de los desechos celulares

Autofagia deficiente de células hepáticas, tomadas con microscopio electrónico, que muestran la eliminación defectuosa de los desechos celulares

Los resultados relacionan las alteraciones del metabolismo y la activación de la proteína Yap con el cáncer hepático. El síndrome metabólico es un factor de riesgo importante en las enfermedades crónicas del hígado y el cáncer.

Noon, que forma parte del Laboratorio de Neuroendocrinología Molecular del CIPF, liderado por Deborah Burks, añade que “estos estudios proporcionan nuevas estrategias antitumorigénicas”. Gracias al programa Diatrain (DIAbetes Trans-national Research Advancement for INvestigators) impulsado por Ciberdem dentro del programa FP7-People Co-funding (FP7-People-2010-COFUND) de la Comisión Europea, ha trabajado 12 meses en el grupo de investigación del Profesor Scott Friedman del Mount Sinaí.

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#Contraception et #grossesse chez les #adolescentes

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Par Sharon Levy, MD, MPH, Assistant Professor of Pediatrics, Harvard Medical School; Director, Adolescent Substance Abuse Program, Boston Children’s Hospital

Beaucoup d’adolescents ont une activité sexuelle, mais peuvent ne pas être pleinement informés sur la contraception, la grossesse et les maladies sexuellement transmissibles, y compris l’infection à VIH. Une impulsivité, un manque de planification et l’utilisation concomitante de drogues et d’alcool réduisent la probabilité que les adolescents puissent utiliser des systèmes de contrôle des naissances et des protections de barrière.

Toutes les méthodes contraceptives de l’adulte peuvent être utilisées par les adolescentes . Le problème le plus fréquent est la compliance (p. ex., oublier de prendre des contraceptifs oraux quotidiens ou les arrêter complètement, souvent sans y substituer une autre forme de contrôle des naissances). Bien que les préservatifs masculins soient la forme la plus fréquemment utilisée de contraception, il existe encore des idées qui empêchent leur utilisation cohérente (p. ex., que l’utilisation du préservatif diminue le plaisir et interfère avec “l’amour romantique”). Certaines filles sont hésitent également à demander à leurs partenaires masculins d’utiliser des préservatifs pendant les rapports sexuels.

La grossesse peut être une source de stress émotionnel important chez l’adolescente. Les adolescentes enceintes et leurs partenaires ont tendance à abandonner l’école ou la formation professionnelle, aggravant ainsi leur statut économique, abaissant leur estime de soi, et détruisant leurs relations personnelles. Les adolescentes (qui représentent 13% de toutes les grossesses aux États-Unis) sont moins susceptibles que les adultes d’obtenir des soins prénataux, ce qui amène des grossesse à évolution défavorable (p. ex., des taux plus élevés de prématurité). Les adolescentes, en particulier les très jeunes et celles qui ne reçoivent pas de soins prénataux, sont plus susceptibles que les femmes à la vingtaine de subir des problèmes médicale pendant la grossesse, comme une anémie et une pré-éclampsie. Les nourrissons de mères jeunes (en particulier les mères de < 15 ans) ont plus de risque de naître prématurément et d’avoir un faible poids de naissance. Cependant, avec les soins prénatals appropriés, les adolescentes plus âgées n’ont pas plus de risque de problèmes de grossesse que les adultes issus de milieux similaires.

L’avortement ( Avortement provoqué) ne supprime pas les problèmes psychologiques d’une grossesse non désirée, pour l’adolescente ou son partenaire. Des crises émotionnelles peuvent se produire lorsque la grossesse est diagnostiquée, lorsque la décision d’avorter est prise, immédiatement après l’avortement, à la date où l’enfant serait né, et aux anniversaires de cette date. Des conseils et une éducation délivrés par la famille sur les méthodes contraceptives, à la fois pour la jeune fille et son partenaire, peuvent être très utiles.

Les parents peuvent avoir des réactions différentes quand leur fille leur déclare qu’elle est enceinte ou lorsque leur fils dit qu’il a mis une fille enceinte. Les émotions peuvent aller de l’apathie à la déception et à la colère. Il est important que les parents expriment leur soutien et leur volonté d’aider les adolescents dans ses choix. Les parents et les adolescents ont besoin de communiquer ouvertement sur l’avortement, l’adoption et la parentalité, toutes options difficiles à gérer pour l’adolescent. Cependant, avant de révéler une grossesse aux parents, les praticiens doivent dépister l’éventuelle existence d’une violence domestique, car révéler une grossesse peut mettre des adolescents vulnérables à risque accru.

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#Obesidade

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Por Adrienne Youdim, MD, Associate Professor of Medicine, David Geffen School of Medicine at UCLA; Associate Professor of Medicine, Cedars Sinai Medical Center

A obesidade consiste em excesso de gordura corporal; as consequências dependem não somente da quantidade absoluta de gordura, mas também da sua distribuição. As complicações incluem distúrbios cardiovasculares, diabetes melito, vários tipos de câncer, colelitíase, fígado gorduroso e cirrose, osteoartrite, distúrbios reprodutivos em homens e mulheres, distúrbios psicológicos e morte prematura. O diagnóstico baseia-se no índice de massa corporal (calculado a partir de altura e peso) e na circunferência da cintura. A pressão arterial, a glicose sanguínea em jejum e os níveis de lipídios devem ser medidos. O tratamento inclui atividade física, mudanças na alimentação e no comportamento e, às vezes, drogas e cirurgia.

A prevalência de obesidade é alta nos Estados Unidos e está aumentando, particularmente em crianças e adolescentes.

Alterações da prevalência de obesidade segundo o NHANES

Idade

1976 – 1980

2003 – 2004

2 – 5 anos

5%

13,9%

6 – 11 anos

6,5%

18,8%

12 – 19 anos

5%

17,4%

20 – 74 anos

15%

32,9%

NHANES = National Health and Nutrition Examination Surveys.

A prevalência aos 55 anos é mais de duas vezes mais alta que aos 20 anos. A obesidade é duas vezes mais comum entre mulheres com situação socioeconômica desfavorável que entre aquelas em melhor situação. A prevalência entre homens negros e brancos não difere de modo significativo, mas é mais alta entre mulheres negras que entre brancas. Mais da metade das mulheres negras a partir de 40 anos são obesas e mais de 80% estão com excesso de peso.

Nos Estados Unidos, a obesidade e suas complicações causam 300 mil mortes prematuras por ano, o que a torna a segunda maior causa de morte, após o tabagismo.

Etiologia

Quase todos os casos de obesidade resultam da combinação de predisposição genética e desequilíbrio crônico entre ingestão energética, utilização energética para os processos metabólicos básicos e gasto energético das atividades físicas.

Determinantes genéticos

A hereditariedade do IMC é de cerca de 66%. Os fatores genéticos podem afetar várias moléculas sinalizadoras e receptores usados por partes do hipotálamo e do trato gastrointestinal para regular a ingestão de alimentos. Raramente, a obesidade resulta de níveis anormais de peptídios que regulam a ingestão de alimentos (p. ex., leptina) ou de anormalidades em seus receptores (p. ex., receptor de melanocortina-4).

Vias que regulam a ingestão de alimento

Os sinais pré e pós-absorvíveis do trato gastrointestinal e as mudanças nos níveis de nutrientes plasmáticos fornecem um feedback a curto prazo para regular a ingestão de alimentos:

  • Hormônios gastrointestinais (por exemplo, peptídio 1 semelhante ao glucagon, colecistocinina) reduzem a ingestão de alimentos.

  • A grelina, secretada principalmente pelo estômago, aumenta a ingestão de alimentos.

  • A leptina, secretada pelo tecido adiposo, informa ao cérebro o estado do armazenamento de gordura; altos níveis de leptina correlacionam-se à gordura corporal aumentada.

O hipotálamo integra vários sinais envolvidos na regulação do equilíbrio de energia e, consequentemente, ativa os caminhos que aumentam ou diminuem a ingestão de alimentos:

  • Neuropeptídeo Y (NPY), peptídeo relacionado ao agouti (ARP), hormônio estimulador de melanócitos α (α-MSH), transcrito regulado pela cocaína e anfetamina (CART), orexina e hormônio concentrador de melanina (MCH) aumentam a ingestão de alimentos.

  • Hormônio corticotrófico e urocortina diminuem a ingestão de alimentos.

Os fatores genéticos também regulam o gasto de energia, incluindo taxa metabólica basal (TMR), termogênese induzida pela dieta e atividade involuntária de termogênese de atividade associada. Os fatores genéticos podem ter papel considerável na determinação da distribuição da gordura corporal, em particular a abdominal ( Síndrome metabólica).

Determinantes ambientais

Ganha-se peso quando o consumo de calorias excede as necessidades de energia. Importantes determinantes do consumo de energia incluem o tamanho das porções e a densidade energética dos alimentos. Alimentos ricos em gorduras, alimentos industrializados e dietas ricas em carboidratos refinados, refrigerantes, sucos de frutas e álcool promovem ganho de peso. Dietas ricas em frutas frescas e verduras, fibras e carboidratos complexos, com a água como principal líquido consumido, minimizam o ganho de peso. Estilo de vida sedentário promove ganho de peso.

Determinantes reguladores

Obesidade materna, tabagismo materno, restrição do crescimento intrauterino e sono insuficiente podem perturbar a regulação de peso. Cerca de 15% das mulheres ganham até 9 kg permanentemente em cada gravidez. A obesidade na fase bebê ou na infância se converte em perda de peso mais difícil posteriormente.

Drogas, incluindo corticoides, lítio, antidepressivos tradicionais (tricíclicos, tetracíclicos e inibidores da monoaminoxidase), benzodiapezinas e drogas antipsicóticas, muitas vezes causam ganho de peso.

Raramente, o ganho de peso é causado pelos seguintes distúrbios:

  • Lesão cerebral causada por tumor (em especial craniofaringioma) ou infecção (que afeta particularmente o hipotálamo) pode estimular o consumo excessivo de calorias.

  • Hiperinsulinismo ocasionado por tumores pancreáticos.

  • Hipercortisolismo decorrente da síndrome de Cushing produz, de modo predominante, obesidade abdominal.

  • Hipotireoidismo raramente provoca ganho de peso substancial.

Transtornos alimentares

Pelo menos dois padrões patológicos de alimentação podem estar associados à obesidade:

  • O distúrbio do comer compulsivo consiste no consumo de grandes quantidades de alimentos rapidamente, com senso subjetivo de perda de controle durante a compulsão e angústia depois dela ( Transtorno de compulsão alimentar). Esse distúrbio não inclui comportamentos compensatórios, como vômitos. A prevalência é de 1 a 3% em ambos os sexos e de 10 a 20% entre pessoas que ingressam em programas de redução de peso. A obesidade é normalmente grave; grandes quantidades de peso são ganhas ou perdidas com frequência e há problemas psicológicos pronunciados.

  • A síndrome da alimentação à noite consiste em anorexia matinal, hiperfagia noturna e insônia. Pelo menos 25 a 50% da ingestão diária ocorre após a refeição do final da tarde. Cerca de 10% das pessoas que procuram tratamento para obesidade grave podem ter esse distúrbio. Raramente, um distúrbio similar é induzido pelo uso de hipnóticos como o zolpidem.

Padrões similares, mas menos extremos, classificados como transtornos alimentares não especificados, provavelmente contribuem para o ganho de peso excessivo em mais pessoas. Por exemplo, alimentação à noite contribui para o excesso de peso em muitas pessoas que não têm a síndrome.

Complicações

Incluem:

  • Síndrome metabólica.

  • Diabetes melito.

  • Doença cardiovascular.

  • Esteatose não alcoólica.

  • Doença da vesícula biliar.

  • Refluxo gastroesofágico.

  • Apneia obstrutiva do sono.

  • Distúrbios do sistema reprodutivo.

  • Vários tipos de câncer.

  • Osteoartrite.

  • Problemas psicológicos e sociais.

Desenvolvem-se resistência à insulina, dislipidemias e hipertensão, posteriormente predispondo a diabetes melito e doença arterial coronariana ( Síndrome metabólica). Essas complicações são mais prováveis em pacientes com gordura concentrada no abdome, altos níveis de triglicerídios, história familiar de diabetes melito tipo 2 ou doença cardiovascular prematura, ou uma combinação desses fatores de risco.

A obesidade também é um fator de risco para esteatose não alcoólica (que pode provocar cirrose) e distúrbios do sistema reprodutivo, como níveis séricos de testosterona baixos em homens e ovários policísticos em mulheres.

Pode haver apneia obstrutiva do sono se o excesso de gordura no pescoço comprimir a passagem de ar durante o sono. A respiração se interrompe momentaneamente por até centenas de vezes à noite ( Apneia obstrutiva do sono). Esse distúrbio, muitas vezes não diagnosticado, pode causar ronco alto e sonolência excessiva durante o dia e aumenta o risco de hipertensão, arritmias cardíacas e síndrome metabólica.

A obesidade pode causar a síndrome de hipoventilação-obesidade (síndrome de Pickwick). A respiração prejudicada causa hipercapnia, redução da sensibilidade ao CO2 em estimular a respiração, hipoxia, cor pulmonale e risco de morte prematura. Essa síndrome pode ocorrer de maneira isolada ou secundária à apneia obstrutiva do sono.

As artrites degenerativas, particularmente as que afetam articulações que sustentam peso, podem resultar da obesidade. Distúrbios cutâneos são comuns; a maior quantidade de suor e secreções cutâneas, em espessas pregas cutâneas, favorece o crescimento de fungos e bactérias, fazendo com que infecções intertriginosas sejam muito comuns. Estar acima do peso provavelmente predispõe a colelitíase, gota, trombose venosa profunda, embolia pulmonar e vários tipos de câncer (em especial de cólon e de mama).

A obesidade gera problemas sociais, econômicos e psicológicos como resultado de preconceito, discriminação, imagem corporal precária e baixa autoestima. Por exemplo, as pessoas podem estar desempregadas ou trabalhando em subempregos.

Diagnóstico

  • IMC

  • Circunferência da cintura

  • Análise da composição corporal

Em adultos, determina-se o excesso de peso ou a obesidade por meio do IMC, definido como peso (kg) dividido pelo quadrado da altura (m2). IMC de 25 a 29,9 kg/m2 indica sobrepeso; IMC de 30 kg/m2 ou mais indica obesidade . Contudo, o IMC é uma ferramenta de triagem inexata e apresenta limitações em muitas populações. O IMC é específico quanto a idade e raça; sua utilidade é limitada em crianças e idosos. Em crianças e adolescentes, o excesso de peso consiste em IMC de percentil 95 ou mais, com base em idade e sexo em tabela de crescimento do Centers for Disease Control (CDC) no site web do CDC.

Calculadora clínica: Índice de massa corporal (índice de Quetelet)

IMC

Normal*

Sobrepeso

Obeso

Extremamente obeso

IMC †

19 – 24

25 – 29

30 – 34

35 – 39

40 – 47

48 – 54

Altura (m)

Peso corporal (kg)

60-61

97-127

128-153

153-180

179-206

204-248

245-285

62-63

104-135

136-163

164-191

191-220

218-265

262-304

64-65

110-144

145-174

174-204

204-234

232-282

279-324

66-67

118-153

155-185

186-217

216-249

247-299

297-344

68-69

125-162

164-196

197-230

230-263

262-318

315-365

70-71

132-172

174-208

209-243

243-279

278-338

334-386

72-73

140-182

184-219

221-257

258-295

294-355

353-408

74-75

148-192

194-232

233-272

272-311

311-375

373-431

76

156-197

205-238

246-279

287-320

328-385

394-443

* IMC menores que os relacionados como normais são considerados abaixo do peso.

<system.xml.xmlnode[]-not_implemented></system.xml.xmlnode[]-not_implemented>Calculations are done using metric units (kg, m), but table is presented in inches and pounds for US readers.

Asiáticos, japoneses e muitas populações aborígines apresentam menor valor de corte (23 kg/m2) para excesso de peso. Em atletas, o IMC pode ser alto por conta da falta de gordura. Uma grande massa muscular sem excesso de gordura corporal pode resultar em alto IMC.

O risco de complicações metabólicas e cardiovasculares decorrentes de obesidade é determinado, mais precisamente, por:

  • Outros fatores de risco, em particular história familiar de diabetes melito tipo 2 ou doença cardiovascular prematura.

  • Circunferência da cintura.

  • Nível de triglicerídios.

A circunferência da cintura que aumenta o risco de complicações ocasionadas por obesidade varia de acordo com o grupo étnico e sexo:

  • Homens brancos: > 93 cm (> 36.6 in), particularmente > 101 cm (> 39.8 in).

  • Mulheres brancas: > 79 cm (> 31.1 in), particularmente > 87 cm (> 34.2 in).

  • Homens asiáticos: > 78 cm (> 30.7 in), particularmente > 90 cm (> 35.4 in).

  • Mulheres asiáticas: > 72 cm (> 28.3 in), particularmente > 80 cm (> 31.5 in).

Análise da composição corporal

A composição corporal – porcentagem de gordura corporal e muscular – também é levada em consideração quando se diagnostica a obesidade. Embora provavelmente desnecessária na prática médica de rotina, a análise da composição corporal pode ser útil se o médico questionar se o IMC elevado se deve à massa muscular ou ao excesso de gordura.

A porcentagem de gordura corporal pode ser estimada pela mensuração da espessura da prega cutânea ou pela determinação da área média superior do braço ( Exame físico).

A análise da impedância bioelétrica estima a porcentagem de gordura corporal de modo simples e não invasivo, avaliando a porcentagem da água corporal total diretamente e a porcentagem de gordura corporal indiretamente. A análise da impedância bioelétrica é mais confiável em pessoas saudáveis e naquelas com número limitado de distúrbios crônicos que não alterem a porcentagem de água corporal total (p. ex., obesidade moderada, diabetes melito). Não está claro se a mensuração da impedância bioelétrica cria riscos em pessoas com desfibriladores implantados.

O peso debaixo d’água (hidrostático) é o método mais preciso para medir a porcentagem de gordura corporal. Por seu custo e tempo para realização, é mais usado em pesquisas do que na prática clínica. Para ser pesada de maneira precisa quando submersa, a pessoa deve expirar totalmente.

Exames de imagens, incluindo tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética e radiografia por absorciometria com raios X de dupla energia (DEXA, dual-energy x-ray absorptiometry), também podem estimar a porcentagem e a distribuição da gordura corporal, mas normalmente são usados apenas para pesquisas.

Outros exames

Pacientes obesos devem ser examinados quanto à apneia do sono com um instrumento como a Escala de Sonolência de Epworth e o índice de apneia-hipopneia (número total de episódios de apneia ou hipopneia por hora de sono – Diagnóstico). Esse distúrbio costuma ser subdiagnosticado, e a obesidade aumenta seu risco.

Glicose sanguínea em jejum e lipídios devem ser medidos rotineiramente em pacientes com alta circunferência de cintura ou história familiar de diabetes melito tipo 2 ou doença cardiovascular precoce.

Prognóstico

A obesidade, se não for tratada, tende a progredir. A probabilidade e as complicações são proporcionais à quantidade absoluta de gordura, à distribuição da gordura e à massa muscular absoluta. Após perda de peso, a maioria das pessoas retorna ao seu peso pré-tratamento em 5 anos. Assim, a obesidade requer um programa de controle similar ao que se costuma utilizar em distúrbios crônicos.

Tratamento

  • Tratamento nutricional

  • Atividade física

  • Terapia comportamental

  • Drogas (p. ex., sibutramina, orlistate)

  • Cirurgia bariátrica

A perda de 5 a 10% de peso melhora a saúde geral e o bem-estar e diminui o risco de doenças cardiovasculares e diabetes melito tipo 2. A perda de peso pode promover melhora em pacientes com apneia obstrutiva do sono, mas às vezes é necessária uma perda de peso muito maior.

O apoio de profissionais da saúde, amigos, familiares e vários programas estruturados pode ajudar na perda de peso e em sua manutenção.

Nutrição

Um padrão alimentar normal é importante. Pessoas que pulam o café da manhã tendem, passivamente, a consumir muitas calorias durante o dia. Os pacientes devem comer pequenas refeições e escolher cuidadosamente os lanches. Dietas com pouca gordura (particularmente pobres em gorduras saturadas), ricas em fibras com modesta restrição calórica (600 cal/dia) e substituição de carboidratos por algumas proteínas parecem ter melhores resultados a longo prazo. Carboidratos refinados e alimentos processados devem ser substituídos por frutas frescas, verduras e saladas. Água deve substituir refrigerantes ou sucos. O consumo de álcool deve se limitar a níveis moderados. Alimentos com baixo índice glicêmico ( Índice glicêmico de alguns alimentos) e óleos de peixes marinhos ou gorduras monoinsaturadas derivadas de plantas (p. ex., azeite de oliva) reduzem o risco de distúrbios cardiovasculares e diabetes. Laticínios com baixo índice de gordura também fazem parte de uma dieta saudável. Os pacientes necessitam de quantidade adequada de vitamina D, preferivelmente obtida por meio de atividades físicas ao ar livre, à luz do sol.

A substituição de refeições mostra-se efi- caz; o uso pode ser contínuo ou intermitente. Dietas que requerem hábitos alimentares atípicos devem ser evitadas. É improvável mantê-las e o peso aumenta quando o paciente retoma os hábitos alimentares. Restrição de calorias a menos de 1.200 kcal/dia não pode ser sustentada, mas esse tipo de dieta às vezes é necessário para perda de peso a curto prazo (p. ex., antes de cirurgia ou para apneia obstrutiva do sono). Dietas de menos de 800 kcal/dia não produzem maior perda de peso e são menos toleradas.

Atividade física

Aumenta o gasto de energia, a TMB e a termogênese induzida por dieta. Também parece regular melhor o apetite às necessidades calóricas. Outros benefícios incluem

  • Aumento da sensibilidade à insulina.

  • Melhora do perfil de lipídio plasmático.

  • Redução da pressão arterial.

  • Melhor atividade aeróbica.

  • Melhora do bem-estar psicológico.

Exercícios de força (resistência) aumentam a massa muscular. Como o tecido muscular queima mais calorias em repouso que o tecido adiposo, o aumento da massa muscular produz aumento duradouro da TMB. Atividades físicas interessantes e prazerosas têm mais probabilidade de se sustentar. A combinação de exercícios aeróbicos e de resistência é melhor que a prática isolada de um deles.

Terapia comportamental

Tem como alvo melhorar os hábitos alimentares e o nível de atividade física. Dietas rígidas são desencorajadas em favor de dietas saudáveis. As medidas de senso comum incluem:

  • Evitar salgadinhos com alto teor calórico.

  • Escolher alimentos saudáveis ao jantar fora.

  • Comer devagar.

  • Substituir um hobby fisicamente passivo por um ativo.

Apoio social, terapia cognitiva e controle do estresse podem ajudar, em especial nos lapsos normalmente vivenciados durante qualquer programa de perda de peso a longo prazo. O automonitoramento é útil e a manutenção de um diário alimentar é particularmente eficaz.

Medicamentos

São indicados se o IMC for superior a 30 ou, se superior a 27, houver complicações (p. ex., hipertensão, resistência à insulina). A maior parte da perda de peso decorrente do tratamento com medicamentos é modesta (5 a 10%) e ocorre durante os primeiros 6 meses; nem todos os pacientes se beneficiam. Os medicamentos são mais úteis para manter a perda de peso, mas devem ser consumidos por tempo indeterminado. Mulheres em pré-menopausa que consomem medicamentos para controle de peso devem usar contraceptivos.

A sibutramina é um agente supressor central do apetite que produz perda de peso relacionada à dose. A dose inicial usual é 10 mg, VO, 1 vez/dia; pode ser reduzida para 5 mg ou aumentada para 15 mg. Efeitos adversos comuns são dores de cabeça, boca seca, insônia e constipação intestinal; o mais sério é a hipertensão. Distúrbios cardiovasculares, em particular hipertensão precariamente controlada, são contraindicações.

Orlistate inibe a lipase intestinal, diminui a absorção de gordura e melhora os níveis séricos de glicose e lipídios. Como o orlistate não é absorvido, efeitos sistêmicos são raros. Flatulência, fezes oleosas e diarreia são comuns, mas tendem a melhorar durante o segundo ano de tratamento. Dose de 120 mg, VO, 3 vezes/dia, deve ser tomada com refeições que incluam gordura. Um suplemento vitamínico deve ser ingerido pelo menos 2 h antes ou depois do orlistate. Má absorção e colestase são contraindicações; síndrome do intestino irritável e outros distúrbios do trato gastrointestinal podem dificultar a tolerância ao orlistate. O orlistat está disponível para venda livre.

Não se recomendam as drogas de venda livre em farmácias para perda de peso. Algumas (p. ex., cafeína, efedrina, guaraná, fenilpropanolamina) podem ser marginalmente eficazes, mas seus efeitos adversos se sobrepõem às suas vantagens. Outras (p. ex., brindleberry, levocarnitina, quitosan, pectina, extrato de semente de uva, castanha-da-índia, picolinato de cromo, Fucus vesiculosus, Gingko biloba) não têm se mostrado eficazes e podem ter efeitos adversos.

Cirurgia

É o tratamento mais eficaz para pacientes extremamente obesos ( Cirurgia bariátrica).

Populações especiais

A obesidade constitui uma preocupação particular em crianças e idosos.

Crianças

A obesidade na infância é até mais preocupante que a obesidade adulta. Para crianças obesas, as complicações são mais prováveis em razão de serem obesas por mais tempo. Cerca de 20 a 25% de crianças e adolescentes estão acima do peso ou são obesos. Os fatores de risco para obesidade em bebês são baixo peso ao nascimento e obesidade materna, diabetes e tabagismo. Após a puberdade, a ingestão de alimentos aumenta; em meninos, as calorias extras são usadas para aumentar a deposição de proteína, mas nas meninas o armazenamento de gordura aumenta.

Para crianças obesas, complicações psicológicas (p. ex., baixa autoestima, dificuldades sociais, depressão) e musculoesqueléticas podem se desenvolver precocemente. Algumas complicações musculoesqueléticas, como deslocamento da epífise femoral capital, só acontecem em crianças. Outras complicações precoces podem incluir apneia obstrutiva do sono, resistência à insulina, hiperlipidemia e esteato-hepatite não alcoólica. Os riscos de complicações cardiovasculares, respiratórias, metabólicas, hepáticas e outras relacionadas à obesidade aumentam durante a fase adulta.

O risco de obesidade que persiste na fase adulta depende parcialmente do período em que a obesidade se desenvolveu:

  • Durante a infância: baixo risco.

  • Entre 6 meses e 5 anos de idade: 25%.

  • Após 6 anos de idade: > 50%.

  • Durante a adolescência se um dos pais for obeso: > 80%

Em crianças, a prevenção de futuro ganho de peso, mais que a perda de peso, consiste em uma meta razoável. A dieta deve ser modificada e a atividade física incentivada. O aumento das atividades gerais e o brincar têm mais probabilidade de eficácia que um programa estruturado de exercícios. Participar de atividades físicas durante a infância pode promover um estilo de vida fisicamente ativo para toda a vida. Drogas e cirurgia são evitadas, mas podem ser permitidas se as complicações da obesidade ameaçarem a vida.

Medidas que controlam o peso e previnem a obesidade em crianças podem beneficiar muito a saúde pública. Essas medidas devem ser implementadas na família, em escolas e em programas de cuidados primários.

Idosos

Nos Estados Unidos, a porcentagem de pessoas idosas obesas tem crescido.

Com o envelhecimento, a gordura corporal aumenta e se redistribui no abdome; perde-se massa muscular, em grande parte em decorrência da falta de atividade física, embora o nível reduzido de andrógenos e de hormônio do crescimento (que são anabólicos) e as citocinas inflamatórias produzidas na obesidade também possam interferir.

O risco de complicações depende de

  • Distribuição de gordura corporal (aumentando com uma distribuição predominantemente abdominal).

  • Duração e gravidade da obesidade.

  • Sarcopenia associada.

O incremento da circunferência da cintura prediz melhor que o IMC o risco de morbidade (p. ex., hipertensão, diabetes melito, doença arterial coronariana) e mortalidade nos idosos.

Para os idosos, o aumento da atividade física costuma ser preferível à restrição da dieta, a menos que a limitação da mobilidade impeça o exercício; nesses casos, a restrição calórica pode ser necessária para reduzir o peso até que se recupere a mobilidade. A atividade física também melhora a força muscular, a resistência e o bem-estar geral. A atividade deve incluir exercícios de força e resistência.

Independentemente de a restrição calórica ser necessária ou não, deve-se otimizar a nutrição.

Drogas para perda de peso, como sibutramina ou fluoxetina, não são recomendadas para idosos por conta de seus efeitos adversos. Entretanto, orlistate pode ser útil para pacientes idosos obesos, em particular aqueles com diabetes ou hipertensão. Costuma-se evitar cirurgia, embora sua eficácia tenha sido comprovada em alguns pacientes.

Prevenção

Atividade física regular e alimentação saudável melhoram a saúde geral. Podem controlar o peso e ajudam a prevenir a obesidade e o diabetes melito. Mesmo que não haja perda de peso, a atividade física também diminui o risco de doenças cardiovasculares. Dieta à base de fibras reduz o risco de câncer de cólon e de doenças cardiovasculares. Sono suficiente e de qualidade, controle do estresse e moderação do consumo do álcool também são importantes.

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#Hypnotherapy could relieve #irritable bowel syndrome symptoms

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  • Noticias Médicas Univadis

Findings from a new trial have prompted researchers to suggest that hypnotherapy should be considered as a possible treatment for patients with irritable bowel syndrome (IBS) in primary and secondary care.

The multicentre randomised controlled IMAGINE trial included 354 adults (aged 18-65 years) with IBS who were referred to 11 hospitals across the Netherlands between May 2011 and April 2016. Participants were randomly assigned to receive either six 45-minute individual sessions (150 patients) or six group sessions (150) of hypnotherapy, or education and supportive care (54).

The study found hypnotherapy was more effective at relieving self-reported symptoms than control at three months (odds ratio [OR] 2.9; 95% CI 1.2-7.4; P=.0240) and 12 months (OR 2.8; 95% CI 1.2-6.7; P=.0185). Hypnotherapy delivered in a group format was non-inferior to individual hypnotherapy.

“Our study indicates that hypnotherapy could be considered as a treatment option for patients with IBS, irrespective of symptom severity and IBS subtype,” says Dr Carla Flik from the University Medical Center Utrecht, Netherlands, who led the research.

The research is published in the Lancet Gastroenterology & Hepatology.

Flik CE, Laan W, Zuithoff NPA, van Rood YR, Smout AJPM, Weusten BLAM, et al. Efficacy of individual and group hypnotherapy in irritable bowel syndrome (IMAGINE): a multicentre randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. Published online 22 November 2018. DOI: 10.1016/S2468-1253(18)30310-8

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#Agenda para acabar con la guerra de las #dietas

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Ante los distintos mensajes relativos a las dietas saludables, un estudio en Science recoge los diversos enfoques elaborados por un equipo multidisciplinar de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard, así como una futura agenda de investigación.

¿Qué es mejor: una dieta baja en grasas y alta en carbohidratos o una dieta alta en grasas y baja en carbohidratos, o es el tipo de grasa lo que importa? La revista Cell Reports publicó la semana pasada un estudio en ratones de la Universidad de Sidney, en Australia, que concluía que las dietas bajas en proteínas y altas en carbohidratos pueden ser la clave para la longevidad y para un envejecimiento saludable del cerebro. Casi todas las semanas aparecen estudios que dicen eso y lo contrario.

Las mezclas de la baraja dietética son infinitas y desorientadoras. Ante posturas tan polarizadas y confusas, un artículo publicado hace dos semanas en Science recoge los diversos enfoques elaborados por un equipo multidisciplinar de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard, así como una futura agenda de investigación. Coinciden en que no hay una proporción específica de grasa y carbohidratos que sea mejor para todos, y que una dieta baja en azúcar y cereales refinados ayudará a mantener un peso saludable y un bajo riesgo de enfermedad crónica. “Es un modelo para abordar y superar la guerra de las dietas, identificando áreas de acuerdo sin soslayar las diferencias”, dice el autor principal, David Ludwig.

Los autores exponen tres posturas:

  1. El alto consumo de grasa causa obesidad, diabetes, cardiopatías y posiblemente cáncer.
  2. Los carbohidratos procesados tienen efectos negativos sobre el metabolismo; las dietas bajas en carbohidratos o cetogénicas (muy bajas en carbohidratos) con alto contenido de grasa son mejores para la salud.
  3. La cantidad relativa de grasas y carbohidratos es casi irrelevante; lo importante es el tipo de grasa o fuente de carbohidratos consumida, es decir, su calidad.

Están de acuerdo en que al centrarse en la calidad de la dieta (reemplazar las grasas saturadas o trans por grasas no saturadas y los carbohidratos refinados por cereales integrales y verduras sin almidón), la mayoría de las personas puede mantener una buena salud dentro de una amplia gama de proporciones de grasas y carbohidratos.

Luego invitan a investigar, entre otras cuestiones, las proporciones y su efecto sobre la composición corporal al margen de la ingesta calórica, los beneficios de las dietas cetogénicas y las cantidades óptimas de cada tipo de grasa en una dieta baja en carbohidratos.

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Combatendo o Câncer com Envelhecimento Saudável

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Centro de Patologia Médica

O Câncer está se tornando a principal causa de morte no Brasil. Estima-se que até 2030 esta será primeira causa de morte em nosso país. O aumento na expectativa de vida é um dos principais responsáveis pelo aumento da incidência desta doença.

Ao longo dos anos, o Brasil está “envelhecendo”. Diante do aumento da expectativa de vida, é fundamental que nos preocupemos com o envelhecimento saudável. É esperado que a população de idosos produza cada vez mais e por mais tempo e isto não será possível sem cuidados com a saúde.

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#Esteato-hepatite não alcoólica (NASH)

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Por Steven K. Herrine, MD, Professor of Medicine, Division of Gastroenterology and Hepatology, and Vice Dean for Academic Affairs, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

 

A esteato-hepatite não alcoólica é uma síndrome que ocorre em pacientes que não são alcoolistas, mas que apresentam uma lesão hepática que é histologicamente indistinguível da esteato-hepatite alcoólica. Acontece, na maioria das vezes, em pacientes com ao menos um dos seguintes fatores de risco: obesidade, dislipidemia, intolerância à glicose. A patogênese da esteato-hepatite não alcoólica não é completamente entendida, mas provavelmente tem relação com resistência insulínica (p. ex., como na obesidade e na síndrome metabólica). A maioria dos pacientes é assintomática. Alterações laboratoriais incluem elevações nos níveis de aminotransferases. Biopsia hepática é necessária para a confirmação do diagnóstico. O tratamento inclui eliminação das causas e dos fatores de risco.

 

A esteato-hepatite não alcoólica (frequentemente descrita como NASH [nonalcoholic steatohepatitis], até mesmo em português, algumas vezes chamada de esteatonecrose) é diagnosticada, na maioria das vezes, em pacientes entre 40 e 60 anos de idade, mas pode ocorrer em qualquer faixa etária. Muitos pacientes afetados têm obesidade, diabetes melito tipo 2 (ou intolerância à glicose), dislipidemia e/ou síndrome metabólica.

Fisiopatologia

A fisiopatologia está relacionada com acúmulo de gordura (esteatose), inflamação e fibrose em grau variado. A esteatose é resultado do acúmulo de triglicerídios no fígado. Possíveis mecanismos causadores da esteatose incluem redução da síntese de lipoproteína de densidade muito baixa (VLDL, very low density lipoprotein) e aumento na síntese hepática de triglicerídios (possivelmente resultado de redução na oxidação de ácidos graxos ou aumento da deposição hepática de ácidos graxos livres). A inflamação pode resultar de lesão peroxidativa lipídica às membranas celulares. Essas alterações podem estimular as células estreladas hepáticas, levando à fibrose. Quando em estágios avançados, a esteato-hepatite não alcoólica pode provocar cirrose e hipertensão portal.

Sinais e sintomas

A maioria dos pacientes é assintomática. Entretanto, alguns se apresentam com fadiga, mal-estar, ou desconforto no hipocôndrio direito. Hepatomegalia pode estar presente em até 75% dos casos. Esplenomegalia pode ocorrer em casos em que há fibrose hepática avançada e geralmente é o primeiro sinal de que a hipertensão portal está estabelecida. Pacientes com cirrose por esteato-hepatite não alcoólica são, na maioria das vezes, assintomáticos e podem não apresentar os sinais mais comuns de doença hepática crônica.

Diagnóstico

  • Histórico (presença de fatores de risco, ausência de consumo excessivo de álcool)

  • Testes sorológicos que descartam hepatites B e C

  • Biópsia hepática

O diagnóstico deve ser suspeitado em pacientes com fatores de risco como obesidade, diabetes tipo 2, ou dislipidemia e em pacientes com alterações laboratoriais inexplicadas sugerindo hepatopatia. A alteração laboratorial mais comum é a alteração nos níveis séricos de aminotransferases. Ao contrário da doença hepática alcoólica, a relação entre aspartato aminotransferase (AST) e alanina aminotransferase (ALT) na esteato-hepatite não alcoólica é geralmente < 1. A fosfatase alcalina e a gama-glutamiltransferase (GGT) ocasionalmente estão elevadas. Hiperbilirrubinemia, prolongamento do tempo de protrombina (TP) e hipoalbuminemia são incomuns.

Para o diagnóstico, evidências fortes (como histórico corroborado por amigos e parentes) de que o consumo de álcool não é excessivo (p. ex., é < 20 g/dia) são necessárias, e testes sorológicos devem mostrar a ausência de hepatite B e C (i.e., o antigênio de superfície da hepatite B e anticorpos do vírus da hepatite C devem ser negativos). A biopsia hepática revela achados similares aos da hepatite alcoólica, geralmente com esteatose macrovesicular. Indicações para realização de biopsia hepática incluem sinais de hipertensão portal sem explicação etiológica evidente (p. ex., esplenomegalia, citopenia) e elevações sem causa evidente de aminotransferases por > 6 meses em pacientes com diabetes, obesidade ou hiperlipidemia.

Exames de imagem hepáticos, como ultrassonografia, tomografia computadorizada e, principalmente, ressonância magnética, podem identificar a esteatose hepática. Entretanto, esses exames de imagem não podem identificar a inflamação típica da esteato-hepatite não alcoólica e não podem diferenciar a esteato-hepatite não alcoólica de outras causas de esteatose hepática.

Prognóstico

É difícil prever o prognóstico. Provavelmente, a maioria dos pacientes não desenvolve insuficiência hepática ou cirrose. Entretanto, algumas drogas (p. ex., drogas citotóxicas) e distúrbios metabólicos são associados à aceleração da hepatopatia. O prognóstico é geralmente bom, a não ser que complicações (p. ex., varizes hemorrágicas) ocorram.

Tratamento

  • Eliminação das causas e controle dos fatores de risco.

A única intervenção terapêutica universalmente aceita é eliminar causas em potencial e fatores de risco. Para tanto, deve-se interromper o uso de drogas ou toxinas, encorajar a perda de peso e tratar a hiperglicemia ou tratar hiperlipidemia. Evidências preliminares sugerem que tiazolidinas (glitazonas) e vitamina E auxiliam na correção bioquímica e histológica da NASH. Muitos outros tipos de tratamento (p. ex., ácido ursodesoxicólico, metronidazol, metformina, betaína, glucagon, infusão de glutamina) não tiveram sua eficácia comprovada.

Pontos-chave

  • NASH causa danos hepáticos histológicos semelhantes àqueles da hepatite alcoólica, mas ocorre em pacientes que não são alcoólatras e que muitas vezes são obesos ou têm diabetes mellitus tipo 2 ou dislipidemia.

  • Os sintomas geralmente estão ausentes, mas alguns pacientes têm desconforto no quadrante direito superior, fadiga e/ou mal-estar.

  • Sinais de hipertensão portal e cirrose podem essencialmente ocorrer e podem ser as primeiras manifestações.

  • Excluir alcoolismo (com base no histórico corroborado) e hepatite B e C (com testes sorológicos) e fazer biopsia do fígado.

  • Eliminar as causas e controlar os fatores de risco quando possível.

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