Oftalmologiia

#O que eu devo saber sobre a #obstrução congênita do canal lacrimal?

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Bebê com Obstrução congênita do canal lacrimal

A lágrima é produzida pelas glândulas lacrimais acessórias e principais. Elas drenam medialmente para o ponto lacrimal na pálpebra superior e inferior, fluindo do canalículo para o saco lacrimal e através do ducto nasolacrimal para o nariz. Durante o desenvolvimento embrionário, o aparato nasolacrimal aparece da terceira a quinta semana e gradualmente forma um cordão epitelial que se estende da pálpebra até o nariz. A canalização desse cordão começa no ponto lacrimal durante o terceiro mês intrautero e se estende até o nariz, estando geralmente completa ao nascimento.

 

Obstrução congênita do canal lacrimal

A obstrução do ducto nasolacrimal é a principal causa de lacrimejamento e secreção ocular em neonatos, acontecendo em 6% desses. A maioria dos casos resolve espontaneamente. A resolução de forma espontânea ocorre até os 6 meses de idade em aproximadamente 90% das crianças com obstrução congênita. As obstruções que persistem após os 12 meses de idade não costumam resolver espontaneamente.

Crianças com obstrução do canal lacrimal geralmente se apresentam com uma história de lacrimejamento intermitente ou crônico e secreção nos cílios. A hiperemia conjuntival não é típica mas pode ocorrer em alguns casos. O prurido ocular pode causar hiperemia leve da pálpebra inferior. Ao exame podemos visualizar um aumento do tamanho do menisco lacrimal, a palpação do saco lacrimal pode causar refluxo de lágrima ou secreção mucosa através do ponto lacrimal.

Diagnóstico

O diagnóstico é feito pela história e exame físico. O lacrimejamento pode ser intermitente. Os pais podem observar um fluxo maior de lágrimas quando a criança está num ambiente que estimula uma maior produção de lágrimas (frio ou vento por exemplo) ou quando a drenagem da lágrima diminui por edema da mucosa nasal durante uma infecção de vias áereas superiores. Se houver um lacrimejamento intermitente sem demais sintomas pode ser feito o teste do desaparecimento da fluoresceína. Esse teste é normal quando instilamos uma gota de fluoresceína e em 5 minutos  a fluoresceína atravessou canal e apareceu no nariz. Se uma grande parte da fluoresceína se mantem no fórnice conjuntival inferior, existe obstrução.

Em relação ao diagnóstico diferencial, o principal deles é o glaucoma infantil (que associa o lacrimejamento anormal com fotofobia, blefaroespasmo e diâmetros corneanos aumentados ou assimétricos). Essa é uma urgência oftalmológica que deve ser imediatamente referenciada para o especialista. Devemos estar atentos também à possibilidade de dacriocistite aguda, que geralmente aparece com eritema, edema e aumento da temperatura do saco lacrimal, além da descarga purulenta. Achados clínicos que sugerem dacriocistocele são um edema da pele sobrejacente ao saco lacrimal e a disposição superior do tendão cantal medial. Em pacientes com hiperemia ocular importante e desconforto, devemos fazer o diagnóstico diferencial com conjuntivite (infecciosa, alérgica ou química), uveítes ou corpo estranho/abrasão corneana. A fotofobia pode ocorrer não só no glaucoma, mas também nas uveítes e na abrasão de córnea.

 

Manejo da obstrução do canal lacrimal

Na maioria dos casos o manejo consiste em massagem do saco lacrimal e observação.  Acredita-se que a massagem alivia a obstrução aumentando a pressão hidrostática, o que forçaria a abertura da membrana distal obstruída. A compressão deve ser feita em cima do saco lacrimal direcionando para baixo por dois ou três segundos, 2 a 3x ao dia até a resolução dos sintomas. Em casos não resolvidos de 6 a 10 meses, pode ser feita a sondagem de vias lacrimais.

Em casos em que ocorra secreção purulenta na ausência de outros sinais de infecção, sugere-se que esteja ocorrendo uma proliferação bacteriana na lágrima estagnada no saco lacrimal. Nesse caso, consideramos que haja uma dacriocistite crônica, podendo ser tratada com antibióticos tópicos. Em casos de descarga purulenta com outros sinais de infecção como eritema e edema do saco lacrimal, o quadro de dacriocistite aguda sugere o uso de antibioticoterapia sistêmica.

Para pacientes que mantêm a obstrução do canal lacrimal após os 6 meses, o momento da sondagem é ainda controverso. Muitos oftalmologistas fazem precocemente se os sintomas não se resolvem entre 6 e 10 meses. As vantagens seriam que quanto mais cedo, maior a chance de não precisar de anestesia geral, a resolução dos sintomas é mais precoce, o risco de dano do ducto nasolacrimal é menor, bem como o risco de infecção (apesar de já ser muito baixo sem intervenção). A principal desvantagem da intervenção cirúrgica precoce é que a taxa de resolução espontânea é alta, grande parte não necessitaria de sondagem.

 

Opções

Uma conduta alternativa tem sido portanto esperar a resolução espontânea até os 12 meses. Nesses casos, como em grande parte já necessitaria de anestesia geral, pode já ser feita a entubação da via lacrimal ou dilatação com balão por causa da maior taxa de sucesso. Um estudo comparando a abordagem precoce e tardia foi realizado com 163 bebês não resolvidos até os 6-10 meses. No grupo de pacientes em que esperava-se 6 meses com abordagem clínica e somente depois era feita a cirurgia, 66% tiveram os sintomas solucionados antes da cirurgia. Aos 18 meses, 92% dos bebês que tiveram a abordagem imediata não tinham sinais residuais de obstrução, comparado com 82% no grupo que não foi abordado cirurgicamente de forma imediata. O custo de tratamento foi menor para pacientes tratados com sondagem imediatamente. A decisão geralmente é tomada conjuntamente com a família.

Autor(a):

Juliana Rosa

Pós graduação Lato Sensu em Córnea pela UNIFESP ⦁ Especialização em lentes de contato e refração pela UNIFESP ⦁ Residência médica em Oftalmologia pela UERJ ⦁ Graduação em Medicina pela UFRJ ⦁ Contato via Instagram: @julianarosaoftalmologia

Referências bibliográficas:

  • Paysse EA, Coats DK. Second-generation antipsychotic medications: pharmacology, administration, and side effects [Internet]. Olitsky SE, Armsby, C, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Accessed on February, 2020).

#Jóvenes y #présbitas tempranos, los que más han empeorado su visión tras el confinamiento

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Así lo ha puesto de manifiesto un estudio realizado por Visión y Vida, que ha contado con 475 encuestas a población general y 1.947 cuestionarios de ópticos.

El 22,1% de los niños ha usado las pantallas 8 horas o más al día.
El 22,1% de los niños ha usado las pantallas 8 horas o más al día.

Estos casi cien días de confinamiento han sido más que suficientes para que la visión de la población se haya visto afectada. Y es que, el 57, 4% de la población que ha sido revisada por profesionales tras salir del confinamiento ha empeorado su visión, especialmente los que se sitúan en la franja comprendida entre los 12 y 19 años y los llamados jóvenes présbitas, con edades entre 40 y 50 años.

Estos son los datos que se desprenden de un estudio realizado por Visión y Vida y que ha tenido dos patas: por un lado encuestas a la población general (han contado con 475 en total) y por otro, los cuestionarios respondidos por ópticos (en total 1.947), con la información obtenida de las revisiones realizadas una vez se ha levantado el confinamiento.

Según ha explicado Elisenda Ibáñez, coordinadora de Visión y Vida, de los cuestionarios recibidos por los profesionales, ocho de cada diez estudiantes de ESO y Bachiller han sufrido un empeoramiento de su visión durante la cuarentena. Además, “el 64,9% de los adolescentes han sufrido un cambio de graduación durante este periodo y uno de cada diez ha empezado a usar una compensación óptica por primera vez”. De estos últimos, el 7,7% ha empezado a utilizar gafas graduadas y el 2,4%, lentes de contacto.

Respecto a los jóvenes présbitas, el 63,3% le ha empeorado la visión. “A casi la mitad (un 47,2%) les ha cambiado la graduación tras este periodo de confinamiento y el 4,4% de este segmento utiliza gafas por primera vez y el 0,5% ha decidido utilizar lentillas multifocales tras este periodo”, ha añadido Ibáñez.

Revisiones

Lo cierto es que no se partía de una buena base, ya que, según el informe, solo un 17,3% se ha hecho una revisión este año; un 45,5% se había sometido a una revisión visual en 2019, y un 28,5% no ha acudido a una revisión en los últimos dos años, incluso han llegado a admitir que nunca se la habían hecho, algo que ha llamado poderosamente la atención a la experta.

La buena noticia es que un alto porcentaje de los usuarios participantes en la investigación (un 70,1%) ha afirmado que se someterán a un chequeo visual y la mitad lo hará antes de irse de vacaciones de verano.

Analizados los motivos por los que los usuarios acudían al óptico tras el confinamiento, según las respuestas de los profesionales, prácticamente la mitad lo hacía porque había detectado problemas en su visión tras estar tanto tiempo sin salir; el 33,5% porque percibió cansancio y fatiga ocular; el 14,2% por rotura o pérdida de sus gafas durante el confinamiento, y el 6,5% porque tenía problemas con las lentes de contacto.

Preguntados a los usuarios por los síntomas que sentían y que les hacía intuir que su visión era peor, el 44,5% manifestó haber sufrido dolor de cabeza; el 23,4%, visión borrosa; el 60,2%, sensación de forzar la vista, y el 30%, sequedad ocular.

Preocupación por los niños

Los promotores del informe han mostrado su preocupación por los más pequeños, puesto que preguntados a los padres sobre cuántas horas pasan los niños frente a las pantallas (ya sean móviles, tablet o televisión), “el 50,3% afirma que entre 4 y 8 horas/día y hasta un 22,1%, 8 horas o más“. Esto es llamativo cuando la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que una hora al día en los más pequeños”. “La consecuencia es que 8 de cada diez tienen peor visión”, según el estudio.

Lo mismo pasa con los adultos, que preguntados por las horas que han estado frente a estas pantallas, el 77,2% ha afirmado que ha pasado el doble de tiempo ante estos dispositivos que antes.

Recomendaciones

Además de insistir en las revisiones periódicas, Salvador Alsina, presidente de Visión y Vida, ha recalcado una serie de recomendaciones para evitar la progresión de los problemas visuales en la población:

  • Practicar la relajación visual mirando a distancias lejanas.
  • Tener una exposición controlada a luz solar.
  • Disfrutar de un tiempo de ocio analógico.
  • Y mantener descansos periódicos.

#Covid-19: Usuário de #lentes de contato deve suspender o uso durante a pandemia?

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Recentemente circularam nas mídias sociais rumores de que o uso de lentes de contato durante a pandemia de Covid-19 seria inseguro e que usuários de lentes de contato estariam em maior risco de desenvolver a doença, tendo que suspender o uso e utilizar óculos para se protegerem.

Um artigo publicado esse mês na Contact Lens and Anterior Eye falou sobre as evidências relacionadas ao uso de lentes de contato e a infecção causada pelo SARS-CoV-2.

 

Lentes de contato e Covid-19

Uma busca na PubMed em março de 2020 não encontrou nenhuma evidência de que usuários de lentes de contato teriam mais chance de contrair o vírus do que usuários de óculos. A crença de que isso seria verdade veio do isolamento do SARS-CoV-2 na lágrima (de forma infrequente) e de que o vírus conhecidamente é transferido através do contato com as mãos, podendo ser transferido às lentes de contato durante a colocação e remoção das mesmas.

A frequência de conjuntivite em pacientes com Covid-19 se mostrou baixa (menor que 3%), apesar de ter sido sugerido que o coronavírus possa ser transmitido por contato com aerosol da conjuntiva de paciente com doença ativa.

Artigos mais recentes concluíram que o olho é raramente envolvido na infecção por SARS-CoV-2 e que o risco de transmissão através da lágrima é baixo. Até agora, não existe nenhuma evidência de que pacientes saudáveis estejam em maior risco de contrair Covid-19 se forem usuários de lentes de contato. Uma das infecções virais oculares mais prevalentes no nosso meio é a ceratoconjuntivite epidêmica, altamente contagiosa, que se espalha rapidamente através de contato direto, mas comprovadamente também não tem risco aumentado em usuários de lentes de contato se comparado com não usuários.

Outro vírus que é encontrado na maioria dos tecidos oculares é o HIV. O CDC reitera que o HIV não é transmitido através de saliva, lágrima e suor. É claro que existem diversas diferenças entre os vírus em relação a estrutura biológica, vetores e outros fatores mas o que temos de dados até agora não suporta o fato de que o uso de lente de contato seja um problema.

 

Sabe-se que o vírus se espalha primariamente pelo contato pessoa pessoa através de gotículas ou aerosóis respiratórios mas que pode mais raramente se espalhar também quando uma pessoa toca um objeto ou superfície contaminada e toca a boca, nariz ou olhos. Considerando que usuários de lentes de contato tocam os olhos quando colocam ou removem as lentes, deve-se haver uma orientação ainda mais consistente sobre a importância de lavar as mãos com água e sabão e secar com toalhas de papel antes e após a retirada das lentes e sempre que se tocar em qualquer superfície.

Essa prática é altamente efetiva, reduzindo o risco de contaminação por qualquer microrganismo, mesmo em épocas não pandêmicas. Uma revisão sistemática da literatura mostrou que não existe evidência científica de que o uso de óculos protege mais contra SARS-CoV-2 ou outros vírus.

Um ponto a ser considerado é se existe alguma diferença de risco de infecção entre os vários materiais disponíveis de lentes de contato. Sugeriu-se em um artigo que as lentes de silicone hidrogel fossem mais susceptíveis a se ligar ao SARS-CoV-2 do que o hidrogel, porém esse estudo não examinou os materiais das lentes exatamente. Outros estudos são necessários para investigar melhor a interação do novo coronavírus com os materiais das lentes.

O uso de lentes de descarte diário pode ser interessante nessa fase, reduzindo substancialmente o risco de muitas complicações inflamatórias. É recomendável que pacientes sabidamente infectados com Covid-19 suspendam o uso de lentes de contato. Até o momento não existem evidência de que as soluções de lentes de contato do mercado são potentes na desinfecção de SARS-CoV-2.

 

Conclusões

Em usuários de lentes de contato assintomáticos portanto não existe nenhuma evidência de que seja necessários suspender o uso de lentes de contato e de que haja risco aumentado de desenvolver Covid-19. Também não existe evidência forte de que algum material de lente de contato esteja associado a maior ou menor risco de desenvolver a doença.

Os oftalmologistas devem estar atentos e dar sempre as orientações de uso, higiene e manutenção das lentes de contato. Os usuários, assim como os não usuários, devem ser incentivados a manter a higienização frequente das mãos.

Autora:

Juliana Rosa

Pós graduação Lato Sensu em Córnea pela UNIFESP ⦁ Especialização em lentes de contato e refração pela UNIFESP ⦁ Residência médica em Oftalmologia pela UERJ ⦁ Graduação em Medicina pela UFRJ ⦁ Contato via Instagram: @julianarosaoftalmologia

Referências bibliográficas:

  • Jones L, Walsh K, Willcox M, Morgan P, Nichols J. The COVID-19 pandemic: Important considerations for contact lens practitioners. Cont Lens Anterior Eye. 2020

#Can You Catch #COVID-19 Through Your #Eyes?

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You can catch COVID-19 if an infected person coughs or sneezes and contagious droplets enter your nose or mouth. But can you become ill if the virus lands in your eyes?

Virologist Joseph Fair, PhD, an NBC News contributor, raised that concern when he became critically ill with COVID-19, the disease caused by the coronavirus. From a hospital bed in his hometown of New Orleans, he told the network that he had flown on a crowded plane where flight attendants weren’t wearing masks. He wore a mask and gloves, but no eye protection.

“My best guess,” he told the interviewer, “was that it came through the eye route.”

Asked if people should start wearing eye protection, Fair replied, “In my opinion, yes.”

While Fair is convinced that eye protection helps, other experts aren’t sure. So much remains unknown about the new coronavirus, SARS-CoV-2, that researchers are still trying to establish whether infection can actually happen through the eyes.

“I don’t think we can answer that question with 100% confidence at this time,” says H. Nida Sen, MD, director of the Uveitis Clinic at the National Eye Institute in Bethesda, MD, and a clinical investigator who is studying the effects of COVID-19 on the eye. But, she says, “I think it is biologically plausible.”

Some research has begun pointing in that direction, according to Elia Duh, MD, a researcher and professor of ophthalmology at the Johns Hopkins School of Medicine in Baltimore.

The clear tissue that covers the white of the eye and lines the inside of the eyelid, known as the conjunctiva, “can be infected by other viruses, such as adenoviruses associated with the common cold and the herpes simplex virus,” he says.

There’s the same chance of infection with SARS-CoV-2, says Duh. “If there are droplets that an infected individual is producing by coughing or sneezing or even speaking, then the front of the eyes are directly exposed, just like the nasal passages are exposed. In addition, people rub and touch their eyes a lot. So there’s certainly already the vulnerability.”

To study whether SARS-CoV-2 could infect the eyes, Duh and fellow researchers at Johns Hopkins looked at whether the eye’s surface cells had key things that made the virus more likely to enter and infect them.

In their study, which is now being peer-reviewed, the team examined 10 post-mortem eyes and five surgical samples of conjunctiva from patients who did not have the coronavirus. They wanted to see whether the eyes’ surface cells produced the key receptor for coronavirus, the ACE2 receptor.

In order for SARS-CoV-2 to enter a cell, “the cell has to have ACE2 on its surface so that the coronavirus can latch onto it and gain entry into the cell,” Duh says.

Not much research existed on ACE2 and the eye’s surface cells, he says. With the team’s findings, “We were really struck that ACE2 was clearly present in the surface cells of all of the specimens.” In addition, the researchers found that the eye’s surface cells also produce TMPRSS2, an enzyme that helps the virus enter the cell.

More research is needed for a definitive answer, Duh says. But “all of this evidence together seems to suggest that there’s a good likelihood that the ocular surface cells are susceptible to infection by coronavirus.”

If that’s the case, the virus then could be transmitted through the tear ducts that connect the eyes to the nasal cavity and subsequently infect the respiratory cells, he says.

Edward E. Manche, MD, a professor of ophthalmology at Stanford University Medical School, says that while doctors don’t know for sure, many think eye infection can happen. “I think it’s widely believed now that you can acquire it through the eye. The way the virus works, it’s most commonly transmitted through the mouth and nasal passages. We have mucosal tissues where it can get in.”

Manche says the eyes would be “the least common mode of transmission.”

Besides looking at the eyes as an entryway, researchers are also exploring whether people with SARS-CoV-2 in their eyes could infect others through their tears or eye secretions.

“The virus has been detected in tears and conjunctival swab specimens from individuals with COVID-19,” Duh says. “If someone rubs their eyes and then touches someone else or touches a surface, that kind of transmission mechanism could occur.”

“It again highlights how contagious the coronavirus is and how stealthy it can be in its contagiousness,” he says.

If it turns out that the coronavirus can infect the eyes, the virus could persist there as a source of contagion, Duh says. “The eyes and tears could serve as a source of infection to others for longer.” He noted a case of a COVID-infected woman with conjunctivitis who still had detectable virus in her eyes 3 weeks after her symptoms started.

Conjunctivitis, commonly called pinkeye, could be a symptom of COVID-19, says Sen, who is also an ophthalmologist. She recommends that people get tested for COVID-19 if they have this condition, which is marked by redness, itchiness, tearing, discharge, and a gritty sensation in the eye.

Fair, the virologist, was released from the hospital to recover at home and continued to urge eye protection. “People like to call people like me fearmongers, things like that, but the reality is, we’re just trying to keep them safe,” he told NBC News.

The CDC hasn’t issued such advice. In an email, the agency says it “does not have specific recommendations for the public regarding eye protection. However, in healthcare settings, CDC does recommend eye protection for healthcare workers to prevent transmission via droplets.”

Sen agrees. “For the general public, I don’t think we have enough data to suggest that they should be covering the eyes in some form,” she says.

When she goes to the grocery store, she doesn’t wear eye protection. “I am only wearing goggles when I’m seeing ophthalmology patients up close, basically because I’m 4 or 5 inches away from them.”

But fuller protection — a mask, gloves, and even eye protection, such as goggles — might help those taking care of a COVID-19 patient at home, Manche says. “If you’re caring for somebody, that’s a much higher risk because they’re shedding viral load. You lessen the chance of transmission.”

For the public, Sen stresses the continued importance of hand hygiene. “In an abundance of caution, I would still encourage hand-washing and not touching the eye for many reasons, not just COVID. You can transmit simple infections to your eye. We have other viruses and bacteria that are circulating in the environment and in our bodies elsewhere, so we can easily carry those to the eyes.”

Switching from contact lenses to eyeglasses could help cut down on touching the eyes, she says. Glasses can also be a “mechanical barrier” to keep hands away.

Glasses might block some droplets if someone nearby sneezes or coughs, Manche says, although glasses “aren’t sealed around the edges. They’re not like true medical goggles that are going to keep out the virus.”

Duh agrees that health care workers must don eye protection, but he says the public doesn’t need to start wearing goggles, face shields, or other eye protection. “I still think the major mode of transmission is through the nasal passages and the respiratory system,” he says.

It’s unclear whether eye protection is warranted for plane passengers, Manche says. “It probably wouldn’t hurt, but I think the more important thing would be to take precautions: wearing a face mask, washing your hands, cleaning the seats and tray tables in front of you, and not touching things and touching your face and eyes.”

#Achados retinianos são encontrados em pacientes com #Covid-19

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olho próximo de pessoa com covid-19

Até o momento as alterações oculares relatadas associadas ao coronavírus foram doenças externas oculares, como a conjuntivite. Um grupo brasileiro do setor de retina do departamento de oftalmologia da UNIFESP enviou uma correspondência a The Lancet, publicada ontem, relatando alterações também no segmento posterior do olho.

 

Alterações retinianas na Covid-19

A tomografia de coerência óptica (OCT), que é uma técnica de imagem não invasiva, tem sido útil para demonstrar alterações retinianas subclínicas em condições sistêmicas (Parkinson, diabetes, Alzheimer etc.) e foi utilizada para demonstrar alterações retinianas também nos pacientes infectados com o SARS-CoV-2.

Neste estudo foram identificadas alterações retinianas em 12 adultos (seis homens e seis mulheres, com idades de 25 a 69 anos) examinados de 11 a 33 dias após o início dos sintomas. Desses, nove eram médicos e outros dois trabalhadores da área de saúde. Nove testaram positivo para SARS-CoV-2 pelo métodos de PCR e dois testaram positivo através de testagem de anticorpos para Covid-19.

Todos os pacientes tiveram febre, dispneia, astenia e 11 desses também apresentaram anosmia. Dois pacientes foram admitidos em unidade hospitalar, mas não necessitaram de cuidados intensivos.

 

Resultados

Foram usados dois aparelhos de OCT diferentes [DRI-OCT Triton SweptSource (Topcon, Tokyo, Japan) e XR Avanti SD-OCT (Optovue, Fremont, CA, USA)] . Todos os pacientes apresentaram lesões hiper reflexivas no nível das células ganglionares e camada plexiforme interna, de forma mais proeminente no feixe papilomacular, em ambos os olhos. O resultado da angiografia por OCT e da análise do complexo de células ganglionares foi aparentemente normal.

Quatro pacientes apresentaram manchas algodonosas subitamente e micro-hemorragias ao longo das arcadas retinianas, observadas na fundoscopia, retinografia colorida e imagem “red free”. A acuidade visual e os reflexos pupilares eram normais em todos os olhos examinados e não havia sinais e sintomas de inflamação intraocular.

Esse é o primeiro artigo que demonstra alterações retinianas associadas ao Covid-19. Os achados em células ganglionares e camada plexiforme podem estar associados a manifestações de sistema nervoso central, que já foram descritos em estudos em animais e em eventos neurológicos em pacientes com a doença pelo novo coronavírus.

 

Autora:

Juliana Rosa

Pós graduação Lato Sensu em Córnea pela UNIFESP ⦁ Especialização em lentes de contato e refração pela UNIFESP ⦁ Residência médica em Oftalmologia pela UERJ ⦁ Graduação em Medicina pela UFRJ ⦁ Contato: julianarosaoftalmologia@gmail.com

Referências bibliográficas:

Marinho PM, et al. Retinal findings in patients with COVID-19. The Lancet. May 12, 2020. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31014-X

#Lentes de contato e #esporte: quais lentes possuem melhor adaptação?

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Lentes de contato e seu respectivo estojo utilizado por um atleta durante uma competição para uma melhor performance.

Um questionário para treinadores dos times da NFL, NBA, MLB e NHL perguntou quantos atletas dos times necessitavam de óculos, lentes de contato ou tinham feito cirurgia refrativa. Os atletas que necessitavam de correção visual eram respectivamente 17,1%; 16%; 29,6% e 20,2%.

De acordo com a Sport England, em torno de 15 milhões de pessoas fazem algum tipo de esporte pelo menos uma vez por semana. E muitos atletas profissionais ou esportistas amadores apesar de necessitar de correção visual acreditam que não poderiam usar lentes de contato pois ela cairia do olho e geraria problemas.

 

Tipos de lentes de contato

Algumas lentes têm um movimento maior no olho, como as lentes rígidas. Em esportes de contato, por exemplo, podem não estar bem indicadas. Outras, como as lentes gelatinosas e as lentes esclerais, tem movimento bem pequeno e o deslocamento no olho é mais difícil. Além disso, usar lentes de contato melhora a sua performance pois aumenta o conforto e o campo visual (as armações dos óculos podem causar uma restrição de campo). Atletas de elite geralmente têm uma demanda visual alta. A correção óptica, inclusive de pequenos astigmatismos, pode ser benéfica nesses casos.

 As vantagens das lentes de contato são muitas nos atletas:

  • Melhor visão periférica;
  • Campo de visão sem obstruções;
  • Menor chance de lesão;
  • Visão mais estável;
  • Menor chance de embaçamento;
  • Melhor compatibilidade com equipamentos de proteção.

As lentes gelatinosas são boas opções para grande parte dos atletas (com exceção daqueles com irregularidades corneanas que necessitam de lentes rígidas corneanas ou esclerais para reabilitação visual). Com o advento das lentes de descarte diário, quinzenal e mensal, se tornou ainda mais prático o uso dessas lentes. Lentes de descarte diário podem oferecer diversas vantagens. Alguns esportes são realizados em ambientes potencialmente contaminados e portanto é uma vantagem que essas lentes sejam descartadas após o evento para evitar complicações.

 

Cuidados gerais

O recomendável é que sempre tenhamos um par extra das lentes para eventualidades, além de um óculos de reserva e o kit com estojo e produto de limpeza.

As lentes de contato devem ser sempre adaptadas por médico Oftalmologista, visto que devem ser avaliados além do grau, diversas outras questões do exame oftalmológico, para que seja adaptada a melhor lente para aquele paciente. Quando é escolhido o melhor tipo de lente para um esportista, alguns fatores devem ser levados em consideração, incluindo o tempo que ele precisará usar, o ambiente e as demandas físicas (como se é um esporte de contato ou com movimentos extremos do corpo e dos olhos). Para esportistas que performam em eventos de longa duração, lentes aprovadas para uso estendido ou flexível podem ser interessante, já que são necessárias lentes com alta permeabilidade à oxigênio (de preferência de material silicone hidrogel).

É obrigação também do Oftalmologista as orientações de uso e o acompanhamento das possíveis alterações que podem ser causadas pelo uso das lentes. O uso correto é muito seguro e traz grandes vantagens, principalmente nesse grupo de alta performance e grande exigência visual.

 

Autor(a):

Juliana Rosa

Pós graduação Lato Sensu em Córnea pela UNIFESP ⦁ Especialização em lentes de contato e refração pela UNIFESP ⦁ Residência médica em Oftalmologia pela UERJ ⦁ Graduação em Medicina pela UFRJ ⦁ Contato: julianarosaoftalmologia@gmail.com

#Existe algum papel da #nutrição e dos #suplementos nas #doenças de superfície ocular?

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cápsulas de ômega 3 para nutrição e boa relação com superfície ocular

A superfície ocular consiste em vários componentes que são estruturalmente e funcionalmente interligados por epitélio contínuo e os sistemas nervoso, endócrino, imune e vascular. Inclui a córnea, conjuntiva, glândulas de meibomius, glândulas lacrimais, ducto nasolacrimal e pálpebras. Todos esses componentes agem para manter o status refrativo e a superfície saudável, protegendo as estruturas oculares dos patógenos, mesmo em contato direto com o meio externo.

Dessa forma, as glândulas lacrimais secretam a porção aquosa da lágrima, o epitélio conjuntival e corneano secretam a mucina, as glândulas de meibomius secretam a camada lipídica que evita a evaporação do filme. Fatores que perturbem essa homeostase podem romper a estabilidade do filme lacrimal, levando a dano tecidual por mecanismos inflamatórios, mecânicos e osmóticos.

 

Nutrição e superfície ocular

A síndrome do olho seco é uma doença multifatorial que cursa com instabilidade do filme lacrimal, inflamação da superfície, hiperosmolaridade da lágrima e dano epitelial. Afeta 5-30% dos indivíduos acima dos 50 anos, tendo uma maior incidência em idosos, mulheres pós menopausa, usuários de lentes de contato e pacientes com condições autoimunes. Os sintomas da disfunção lacrimal como embaçamento visual, fotofobia, ardência, prurido, podem impactar negativamente na qualidade de vida dos pacientes.

A superfície ocular é constantemente exposta aos raios solares, um fator causal conhecido do estresse oxidativo. Em condições normais enzimas antioxidantes eliminam espécies reativas de oxigênio. Vários fatores podem perturbar esse balanço. Citocinas inflamatórias (como as interleucinas e o TNF alfa) que aumentam em doenças da superfície podem aumentar a expressão de espécies reativas a nitrogênio. Além disso o estresse oxidativo tem papel importante na síndrome de Sjogren por exemplo, o que leva a dano da membrana celular do epitélio da superfície ocular. A idade também está associada ao estresse oxidativo aumentado. A síndrome do olho seco tem grande associação com o estresse oxidativo, demostrado pelo aumento da expressão de produtos oxidativos e a diminuição de agentes antioxidantes nesses pacientes.

 

Nos últimos anos novas terapias com o objetivo de diminuir a inflamação e o estresse oxidativo começaram a ser investigadas. Além disso algumas evidências que suportam o papel de micronutrientes e nutracêuticos no tratamento das doenças de superfície ocular surgiram. Uma revisão publicada na Nutrients em março de 2020 analisou os efeitos do Omega 3, vitamina A, B12, C e D, selênio, curcumina e flavonoides na superfície ocular. Dentre esses, a suplementação com ômega 3 possui evidências robustas de atuação na disfunção lacrimal.

Ômega 3

  • Componente fundamental das membranas celulares, precursor da síntese de substâncias biologicamente ativas, tem propriedades anti-hipertensivas, anticoagulantes e anti-inflamatórias, regula metabolismo lipídico, tolerância a glicose e funções do sistema nervoso central, demonstrando efeito protetor em doenças cardíacas, câncer e doenças neurodegenerativas;
  • Inclui ácido alfalinoleico (ALA), ácido eicosapentaenoico (EPA), ácido docosapentaenoico (DPA) e ácido docosa-hexaenoiso (DHA), sendo o primeiro de cadeia curta;
  • O ALA é vegetal e os outros são obtidos no óleo de peixe;
  • A atividade biológica dos ácidos graxos poli-insaturados depende da razão ômega 6/ômega 3. O ideal seria uma razão 4:1. Dietas ocidentais estão associadas a consumo exagerado de ômega 6, gerando uma razão de 15:1;
  • O efeito neuroprotetor do omega 3 é de interesse para os oftalmologistas já que os nervos corneanos são essenciais para a produção lacrimal, reflexo do piscar e produção de neuromoduladores tróficos que mantem o metabolismo dos tecidos da superfície. Existem evidências de anormalidades neurossensoriais na síndrome do olho seco. O DHA potencializa o efeito do fator de crescimento neural estimulando a regeneração neural e a proteção epitelial em modelos em ratos com neuropatia corneana. Além disso em estudos clínicos fase 3 a suplementação de ômega 3 demonstrou aumento do comprimento e densidade das fibras dos nervos corneanos;
  • A suplementação pode ter resultados diferentes dependendo do tipo de olho seco. Em pacientes com disfunção de glândulas de meibomius, a eficácia depende não só da atividade anti-inflamatória mas também do efeito na composição lipídica. O ômega 3 pode ter influência no aumento da secreção e da fluidez da mesma.

Diversos artigos já demonstraram a utilidade do ômega 3 na disfunção lacrimal. Um estudo duplo cego multicêntrico (DREAM) reportou desfechos similares nos sinais e sintomas de pacientes recebendo doses diárias de ômega 3 ou azeite de oliva (grupo placebo). O desenho desse estudo, permitindo que os pacientes mantivessem suas terapias, com o grupo recebendo azeite sendo usado como grupo placebo, pode ter diminuído a diferença estatística dos dois grupos.

É importante lembrar que existe diferença significativa nos estudos de acordo com a dose e a fonte utilizada de ômega 3, o que poderia modificar a sua eficácia. A utilidade terapêutica da suplementação de ômega 3 foi confirmada recentemente por duas metanálises de estudos controlados randomizados que concluíram que o mesmo é efetivo na melhora de sinais e sintomas de olho seco. O uso de colírios contendo ácidos graxos poli-insaturados está em investigação. A administração tópica de ácido linoleico mostrou aumentar a estabilidade e o espalhamento da camada lipídica no filme lacrimal.

Autora:

Juliana Rosa

Pós graduação Lato Sensu em Córnea pela UNIFESP ⦁ Especialização em lentes de contato e refração pela UNIFESP ⦁ Residência médica em Oftalmologia pela UERJ ⦁ Graduação em Medicina pela UFRJ ⦁ Contato: julianarosaoftalmologia@gmail.com

Referências bibliográficas:

  • Pellegrini M, et al. The Role of Nutrition and Nutritional Supplements in Ocular Surface Diseases. Review. Nutrients. 30 March 2020

#A #ceratoconjuntivite pode ser a apresentação inicial do novo #coronavírus?

Postado em Atualizado em

coronavírus em imagem digital

Um artigo publicado no Jornal Canadense de Oftalmologia relatou um caso de Covid-19 com a apresentação inicial do paciente sendo um quadro de ceratoconjuntivite. Foi o primeiro caso relatado de quadro de olho vermelho e lacrimejamento como primeiros sintomas na América do Norte.

Conjuntivite no coronavírus

A paciente tinha 29 anos, previamente saudável, foi atendida em emergência oftalmológica com história de conjuntivite em olho direito há um dia, fotofobia e lacrimejamento. Ela havia retornado há três dias de uma viagem de um mês para as Filipinas, passando um dia em São Francisco antes de retornar ao Canadá. Dois dias após o retorno iniciou quadro de rinorreia, tosse, congestão nasal e conjuntivite no olho direito. Não teve febre. Seu acompanhante na viagem iniciou quadro de rinorreia e tosse logo após mas teve teste negativo para Covid-19.

O paciente inicialmente foi avaliado pelo médico de família no primeiro dia de sintomas e encaminhado para o oftalmologista. Foi atendida já com quadro de fotofobia, edema palpebral e descarga mucosa. A acuidade visual era de 20/20 em ambos os olhos, ao exame do olho afetado foi encontrado injeção conjuntival, folículos, pseudodendritos pequenos na córnea temporal inferior e 8 infiltrados subepiteliais com defeito epitelial no limbo temporal superior.

 

Foi iniciado valaciclovir oral 500 mg 3x ao dia e moxifloxacino colírio tópico 1 gota 4 x ao dia em olho direito baseado no diagnóstico presumido de ceratoconjuntivite herpética. Dois dias depois o paciente retornou com piora da hiperemia, dor e irritação ocular e foi notado linfonodo pré-auricular tenso. Ao exame oftalmológico notou-se o desenvolvimento de infiltrados subepiteliais numerosos com defeito epitelial sobrejacente. Foi continuado o tratamento com valaciclovir e moxifloxacino porém um novo diagnóstico de ceratoconjuntivite epidêmica foi feito.

Conjuntivite viral. | Imagem da autora.

No dia seguinte foi submetido à nova revisão, com piora dos sintomas oculares e piora da visão para 20/30. Havia linfadenopatia pré-auricular e cervical, conjuntivite folicular com injeção conjuntival, mais de 50 infiltrados subepiteliais discretos espalhados por toda a córnea com defeito epitelial sobrejacente. Quando examinado ele não atendia aos quesitos de recomendação locais para realização de teste para Covid-19 baseado no país de viagem do paciente.

No dia 6 de março as recomendações passaram a ser testar qualquer pessoa com sintomas que houvesse saído do Canadá e portanto a paciente foi testada com RT-PCR. O swab nasofaríngeo foi fortemente positivo para Covid-19. O swab ocular usado para os testes de gonorreia e clamídia foi testado retrospectivamente e deu fracamente positivo.

 

Conclusão

Esse é o primeiro artigo mostrando um caso de Covid-19 com a ceratoconjuntivite sendo seu achado principal, reforçando a importância dos Oftalmologistas se manterem vigilantes e considerarem o SARS CoV 2 como um agente causal possível em pacientes que se apresentam com conjuntivite viral, particularmente em pacientes de alto risco que vieram de ou estão em áreas de transmissão ativa do vírus.

Autora:

Juliana Rosa

Pós graduação Lato Sensu em Córnea pela UNIFESP ⦁ Especialização em lentes de contato e refração pela UNIFESP ⦁ Residência médica em Oftalmologia pela UERJ ⦁ Graduação em Medicina pela UFRJ ⦁ Contato: julianarosaoftalmologia@gmail.com

Referência bibliográfica:

  • Cheema M, et al. Keratoconjunctivitis as the initial medical presentation of the novel coronavirus disease 2019. (COVID-19). Canadian Ophthalmological Society. https://doi.org/10.1016/j.jcjo.2020.03.003 ISSN 0008-4182

#O que o oftalmologista precisa saber sobre #rosácea?

Postado em

médico segurando estetoscópio, mãos em foco, para tratar rosácea

Abril é considerado o mês da rosácea, por isso é o primeiro assunto que abordaremos de condições que podem ser multidisciplinares na medicina, principalmente em oftalmologia!

rosácea é uma desordem crônica que pode se apresentar com manifestações cutâneas e oculares variadas. É mais observada em indivíduos de pele bem clara (fototipos I e II). Indivíduos do norte europeu tem um risco maior. A estimativa de prevalência nesses é de 1 a 10%. Adultos acima dos 30 anos são mais afetados, assim como mulheres.

Em adolescentes a rosácea pode ocorrer e se confundir com a acne vulgaris. Em relação aos fatores de risco, existe a associação de obesidade, história de tabagismo e consumo de álcool aumentado.

Rosácea e manifestações oculares

O envolvimento da pele ocorre primariamente na região central da face com eritema centrofacial persistente, pápulas, pústulas, flushing, telangiectasia e alterações ditas fimatosas (como o rinofima, que é uma inflamação crônica dos tecidos do nariz, caracterizada por hipertrofia e hiperplasia progressivas das glândulas sebáceas e do tecido conjuntivo). As alterações fimatosas acontecem principalmente em homens.

O envolvimento ocular se manifesta com injeção conjuntival, irritação ocular e telangiectasias da margem palpebral. A patogênese não é bem entendida, mas fatores que contribuem são anormalidades na imunidade inata, reações inflamatórias a microrganismos cutâneos, dano ultravioleta e disfunção vascular.

 

A classificação de 2002 estabeleceu quatro subtipos diferentes de rosácea: eritematotelangiectásica, papulopustular, fimatosa e rosácea ocular. Os achados clínicos de acordo com os subtipos são:

  • Eritema centrofacial: eritema no nariz e bochechas, podendo envolver orelhas, lateral da face, pescoço, couro cabeludo e peito;
  • Alterações fimatosas: hipertrofia tecidual que se manifesta como espessamento da pele com contornos irregulares, que envolve principalmente o nariz (rinofima) mas pode ocorrer no mento (gnatofima), a testa (glabelofima) e as bochechas. Geralmente os pacientes que o desenvolvem tem hiperplasia sebácea e pele oleosa;
  • Pápulas e pústulas: principalmente localizadas na face central. Podem ser confundidas com acne vulgaris;
  • Flushing: pode vir junto com sudorese ou não. Pode ser associado com edema facial súbito e transitório. Pode haver sensação de queimação;
  • Telangiectasia: vasos sanguíneos cutâneos alargados e visíveis principalmente na face central e bochechas;
  • Rosácea ocular: o envolvimento ocular ocorre em mais de 50% dos pacientes com rosácea. Ela pode preceder (20%), ocorrer após os achados cutâneos (50%) ou de forma concomitante (30%). Manifestações que a sugerem fortemente são telangiectasias da margem, injeção conjuntival interpalpebral, infiltrados corneanos em forma de pá, esclerite e escleroceratite. Os pacientes também podem ter ardência, fotofobia e sensação de corpo estranho e podem desenvolver calázio, conjuntivite, crostas nas pálpebras e irregularidade da margem (associadas à blefarite/meibomite) e disfunção lacrimal evaporativa.

 

Diagnóstico

O diagnóstico é clínico, baseado em fenótipos diagnósticos e critérios maiores e menores. Pelo menos um fenótipo diagnóstico ou dois critérios maiores são necessários para o diagnóstico.

Fenótipos diagnósticos:

  • Eritema centrofacial fixo que pode por vezes se intensificar;
  • Alterações fimatosas.

Fenótipos maiores:

  • Pápulas e pústulas;
  • Flushing;
  • Telangiectasia;
  • Manifestações oculares.

Fenótipos menores:

  • Queimação ou ardência;
  • Edema;
  • Aparência seca da pele.

Os fatores que exacerbam os sinais são o consumo de álcool, exposição a extremos de temperatura, exposição ao sol, bebidas quentes ( com exceção do café, que tem propriedades vasoconstrictoras e imunossupressoras que teoricamente inibiriam a rosácea), comidas apimentadas, exercício, irritação associada a produtos tópicos, aspectos psicológicos (raiva, vergonha,etc), drogas como ácido nicotínico e vasodilatadores e quebra da barreira da pele.

A rosácea pode estar associada a outras doenças como: doença celíaca, doença de Crohn, retocolite ulcerativa, síndrome do intestino irritável, dislipidemia, doença arterial coronariana, hipertensão, câncer de tireoide e carcinoma de células basais, glioma, doenças autoimunes como DM tipo 1, esclerose múltipla e artrite reumatoide.

 

Take-home message

O oftalmologista deve estar sempre atento à pacientes com blefarite e alterações da margem palpebral que tenham alterações de pele que possam ser compatíveis com Rosácea. Esses pacientes devem ser encaminhados ao dermatologista para diagnóstico, acompanhamento e tratamento sistêmico da doença.

Autora:

Juliana Rosa

Pós graduação Lato Sensu em Córnea pela UNIFESP ⦁ Especialização em lentes de contato e refração pela UNIFESP ⦁ Residência médica em Oftalmologia pela UERJ ⦁ Graduação em Medicina pela UFRJ ⦁ Contato: julianarosaoftalmologia@gmail.com

Referência bibliográfica:

  • Mark V Dahl. Rosacea: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis. Uptodate.

#Quais as possíveis #manifestações oculares relacionadas ao novo #coronavírus?

Postado em

médico escrevendo sobre manifestações oculares do coronavírus

Desde dezembro de 2019, o coronavírus (Covid-19) foi reportado entre pacientes chineses. O vírus SARS-CoV-2 é um novo coronavírus, diferente de outro coronavírus que já afetou alguns pacientes em outros anos (SARS-CoV-1). Comparado com o SARS-CoV-1, o SARS-CoV-2 tem receptores similares, achados patológicos sistêmicos e características epidemiológicas similares. Apesar de não existir nenhuma evidência de que a replicação do SARS-CoV-1 resulta em conjuntivite e outras doenças oculares, alguns artigos tem descrito o olho como um potencial sítio de transmissão viral.

Da mesma forma, a transmissão do SARS-CoV-2 através do olho também é suspeita. Não existe, porém, artigo na literatura médica que identifique uma relação direta entre SARS-CoV-2 e o olho. Um estudo publicado no JAMA por um grupo da China em 31 de março avaliou o envolvimento ocular nos pacientes altamente suspeitos ou confirmados com COVID-19.

 

Coronavírus e manifestações oculares

De 9 a 15 de fevereiro de 2020, 38 pacientes hospitalizados no Yichang Central People’s Hospital foram diagnosticados e foram analisados os sintomas, manifestações oculares, tomografia pulmonar e o PCR de swab conjuntival e nasofaríngeo para SARS-CoV-2. Dos 38 pacientes, 25 eram homens (65,8%) e a média de idade era 65.8 anos. Vinte e oito pacientes (73.7%) tiveram PCR nasofaríngeo positivo para Covid-19 e desses dois pacientes (5.2%) tiveram também PCR positivo conjuntival.

Os outros dez pacientes se mantiveram suspeitos para SARS-CoV-2 pelo guideline PC-NCP (National Guideline on Prevention and Control of the Novel Coronavirus Pneumonia), com febre, sintomas respiratórios e tomografia compatível com pneumonia por Covid-19.

Um total de 12 dos 38 pacientes (31.6%) tiveram manifestações oculares compatíveis com conjuntivite, incluindo hiperemia conjuntival, quemose, epífora e secreção. Desses 12 pacientes, quatro casos foram considerados moderados (febre e/ou sintomas respiratórios e achados tomográficos), dois casos foram considerados graves (dispneia, saturação de O2 menor que 93%) e seis casos foram considerados críticos (falência respiratória ou choque ou disfunção de múltiplos órgãos), de acordo com o guideline PC-NCP4.

Desses pacientes, um teve epífora como primeiro sintoma de Covid-19. Nenhum apresentou embaçamento visual. Pacientes com sintomas oculares tiveram uma maior tendência a ter aumento dos leucócitos, contagem de neutrófilos e níveis elevados de procalcitonina, proteína C reativa e desidrogenase láctica que pacientes sem sintomas oculares. Onze dos 12 pacientes (91,7%) com anormalidades oculares tiveram resultado positivo para SARS-CoV-2 no PCR do swab nasofaríngeo. Desses, dois tiveram PCR positivo tanto no swab conjuntival quanto nasofaríngeo.

 

 

Resultados

A investigação sugeriu que entre os pacientes com Covid-19, 31,6% tiveram anormalidades oculares, com a maioria dos pacientes com manifestações sistêmicas graves ou achados anormais nos testes sanguíneos. Esses resultados sugerem que os sintomas oculares comumente aparecem em pacientes com pneumonia grave. O estudo mostrou uma baixa prevalência (5.2%) de nucleotídeos de SARS-CoV-2 nos espécimes conjuntivais de pacientes com Covid-19, consistente com os estudos prévios na SARS.

Foi encontrado apenas um paciente com conjuntivite como primeiro sintoma. Artigos anteriores mostraram a contaminação potencial da infecção ocorrendo em pacientes sem febre e poucos ou sinais ausentes de infecção. Olhos não protegidos foram associados com um risco aumentado de transmissão de SARS-CoV-1 e os resultados desse novo estudo sugerem que o SARS-CoV-2 pode também ser transmitido através dos olhos.

As limitações do estudo incluem uma amostra pequena e a ausência de um exame ocular mais detalhado para excluir outras doenças oculares. Além disso, foi coletada apenas uma amostra do olho de cada paciente, o que pode ter gerado mais falsos negativos. Ainda aguardamos mais estudos que possam elucidar de forma mais consistente a transmissão pela via conjuntival.

Autora:

Juliana Rosa

Pós graduação Lato Sensu em Córnea pela UNIFESP ⦁ Especialização em lentes de contato e refração pela UNIFESP ⦁ Residência médica em Oftalmologia pela UERJ ⦁ Graduação em Medicina pela UFRJ ⦁ Contato: julianarosaoftalmologia@gmail.com

Referência bibliográfica:

  • Wu P, Duan F, Luo C, et al. Characteristics of Ocular Findings of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Hubei Province, China. JAMA Ophthalmol. Published online March 31, 2020. doi:10.1001/jamaophthalmol.2020.1291