Oftalmologiia

#Practicar ejercicio reduce el #riesgo de glaucoma

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Investigadores de la Universidad de California en Los Ángeles (UCLA), en Estados Unidos, han descubierto que las personas que realizan actividad física moderada a intensa pueden reducir hasta un 73% su riesgo de desarrollar glaucoma.

Así se desprende de los resultados presentados en la reunión anual de la Academia Americana de Oftalmología (AAO 2017), que se celebra en Nueva Orleans, que evidencia un beneficio hasta ahora desconocido de la práctica habitual de ejercicio.

El glaucoma es una de las principales causas de ceguera y es más común en personas mayores de 40 años. El tratamiento puede retrasar su progresión, pero actualmente no tiene cura, y durante mucho tiempo se ha pensado que los hábitos de vida no influían en su aparición.

Sin embargo, en los últimos años algunos trabajos ya han señalado que los hábitos de vida pueden influir en la presión ocular, importante factor de riesgo de la enfermedad.

Para examinar la correlación entre la intensidad del ejercicio y el glaucoma, los investigadores analizaron los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, un gran estudio que ha rastreado la salud y la alimentación de la población adulta en Estados Unidos desde la década de 1960.

En el trabajo definieron la actividad de moderada a fuerte o vigorosa en términos de velocidad de marcha, teniendo en cuenta el número de pasos por minuto contabilizados mediante un podómetro. Así, dar 7.000 pasos al día, todos los días de la semana, equivaldría a 30 minutos al día de actividad física moderada a fuerte al menos 5 días a la semana.

Los investigadores encontraron que, por cada aumento de 10 unidades en la velocidad de marcha y pasos por minuto, el riesgo de glaucoma disminuía en un 6%. Y por cada aumento de 10 minutos de actividad moderada a intensa por semana, el riesgo caía en un 25%.

“Nuestra investigación sugiere que no es solo el acto de hacer ejercicio lo que puede asociarse con un menor riesgo de glaucoma, sino que las personas que hacen ejercicio a mayor velocidad y dan más pasos al caminar o correr pueden incluso disminuir su riesgo más que quienes lo hacen más despacio o dan menos pasos”, ha apuntado Victoria L. Tseng, una de las autoras del estudio.

Algunos estudios han demostrado que el flujo sanguíneo y la presión dentro del ojo pueden cambiar con el ejercicio, lo que puede afectar el riesgo de glaucoma, sugiere esta investigadora.

Sin embargo, admite que todavía son necesarios más estudios que examinen directamente esta relación entre el ejercicio y el glaucoma antes de que los médicos puedan hacer recomendaciones específicas en este sentido.

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#É recomendado prescrever antibióticos na abordagem inicial de pacientes com conjuntivite aguda?

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medica realizando exame de vista em paciente

É recomendado prescrever antibióticos na abordagem inicial de pacientes com conjuntivite aguda?

conjuntivite aguda é uma das condições oculares mais comuns na prática da clínica oftalmológica e afeta 6 milhões de pessoas nos Estados Unidos a cada ano. Aproximadamente um terço das visitas à emergência por problemas oculares são por conjuntivites. Muitos desses casos são manejados por profissionais não oftalmologistas. A diferenciação entre os casos virais, bacterianos, alérgicos e outras causas de conjuntivite pode ser dificultada pelos achados similares entre algumas delas.

A estimativa é de que mais de 60% dos pacientes com conjuntivite aguda tenha infecção por adenovírus ou outros vírus. A conjuntivite alérgica também é bastante comum e não responde à antibióticos. As infecções bacterianas respondem a uma parte muito pequena dos casos de conjuntivite aguda. Além disso, mesmo os casos bacterianos, normalmente são leves e autolimitados, resolvendo dentro de 7 a 10 dias sem antibiótico. Apesar dos antibióticos apressarem a resolução dos sintomas entre pacientes com conjuntivite bacteriana, esse benefício deve ser pesado contra o risco de toxicidade da superfície ocular, aquisição de resistência ao antibiótico e o custo associado ao uso.

Em relação ao uso de corticoides tópicos, estes são contraindicados na maioria das conjuntivites agudas pois prolongam a infecção adenoviral, podem piorar um quadro concomitante de infecção por herpes simples e, se usados por longos períodos, podem aumentar o risco de catarata e glaucoma.

Em 2013, como parte de uma iniciativa para reduzir o desperdício e os tratamentos médicos desnecessários, a Academia Americana de Oftalmologia recomendou evitar as prescrições de antibiótico em casos de conjuntivite viral e adiar o tratamento imediato com antibióticos nos casos de conjuntivite ainda com causa desconhecida.

Foi publicado neste ano de 2017 na Ophthalmology estudo observacional retrospectivo que analisou prontuário de 340.372 pacientes com diagnóstico de conjuntivite aguda entre 2001 e 2014. Entre esses, 58% tiveram uma ou mais prescrições de antibiótico tópico dentro de 14 dias do diagnóstico inicial. Comparando aos pacientes que não tiveram prescrição de antibióticos, os que tiveram eram em grande parte brancos, mais jovens, tinham maiores rendimentos e mais educação formal. Os fatores de risco para infecções bacterianas mais graves era similar entre os dois grupos. A prevalência de usuários de lentes de contato e portadores de HIV/AIDS era semelhante também, sendo que o grupo de pacientes que não recebeu antibiótico tinha uma prevalência maior de diabetes. Dentre os 198.462 que tiveram prescrições de 1 ou mais antibióticos, 98% foram dentro dos primeiros 3 dias do diagnóstico inicial.

Os antibióticos mais prescritos foram fluoroquinolonas (33%), macrolídeos (18%), polimixinas (16%), aminoglicosídeos (11%), sulfonamidas (7%) e bacitracina (0,3%). Dentre aqueles que prescreveram antibióticos, 20% prescreveram uma combinação antibiótico/corticoide, que é contraindicada em casos agudos de conjuntivite.

No total, 83% dos pacientes foram diagnosticados por profissionais não oftalmologistas. Pessoas diagnosticadas por oftalmologistas tiveram uma porcentagem menor de prescrição de antibióticos (36%), seguida de optometristas (44%), médicos de família (55%), clínicos gerais (58%), pediatras (59%), outros profissionais de saúde (64%) e médicos da emergência (68%). Em relação aos tratamentos combinados de antibióticos com corticóides, a proporção de optometristas que prescreveram foi a maior (30%), seguido de oftalmologistas (23%) e outros profissionais (8%). Comparado com pacientes diagnosticados por oftalmologistas, os pacientes diagnosticados por médicos da emergência, clínicos, pediatras e médicos de família tem 2 a 3 vezes mais chance de serem tratados com antibióticos.

As razões possíveis para tantas pessoas diagnosticadas com conjuntivite aguda estarem recebendo antibióticos é multifatorial. Os profissionais de saúde podem ter dificuldades em diferenciar conjuntivites virais e alérgicas das bacterianas e alguns não tem treinamento suficiente no manejo apropriado dessas infecções. A diferenciação das causas de conjuntivite pode ser difícil em alguns casos mesmo para oftalmologistas pois apresentam achados clínicos semelhantes como injeção conjuntival, secreção, irritação da superfície ocular, sensação de corpo estranho e fotofobia. Uma pesquisa no reino unido mostrou que apenas 36% acreditava que conseguia diferenciar com precisão as conjuntivites bacterianas e virais.

A diferença entre a prescrição exagerada de antibióticos por não oftalmologistas já foi evidenciada em outros estudos, mesmo após os guidelines recomendarem o manejo conservador inicial. Esses achados indicam que existe uma necessidade de educar todos os profissionais de saúde sobre o fato de que a grande maioria dos pacientes com conjuntivite aguda tem quadro autolimitado, que resolve com manejo conservador e sem necessidade de antibiótico tópico.

Outro achado interessante do estudo foi que por exemplo um homem branco, com boa educação formal e que recebe mais de 100 mil dólares por ano tem 85% mais chance de ter uma prescrição de antibióticos do que um homem negro sem graduações e que ganha menos de 40 mil dólares por ano. Isso pode acontecer porque pode ser mais fácil para o primeiro pagar os custos dessas medicações e também pelo fato de que pessoas mais influentes e com educação formal podem estar mais inclinadas a pressionar os profissionais de saúde a prescrever esses agentes. Alguns desses pacientes podem desejar usar antibióticos com o objetivo de acelerar a resolução da infecção, por uma percepção de que reduziriam a infectividade com antibióticos, por desconhecerem a natureza autolimitada da infecção ou por uma crença de que haveria uma piora do quadro sem tratamento antibiótico.

A questão social, principalmente por causa de políticas de trabalho e escola, pode influenciar a prescrição de antibióticos. Em uma pesquisa em 43 estados americanos, alguns adotavam políticas que encorajavam a prescrever antibióticos antes que se fosse permitido que as crianças  voltassem à escola. Em algumas empresas também acontece a exigência de usar antibióticos antes de ser permitido retornar ao trabalho, apesar disso não ser divulgado.

As consequências do uso indiscriminado de antibióticos são várias. As primeiras são as implicações financeiras e nos gastos de saúde pública. As prescrições custaram ao reino unido por exemplo aproximadamente 8.7 milhões em 1998. Além disso, o uso abusivo pode também aumentar a  resistência bacteriana aos antibióticos. Apenas 4 doses de antibiótico tópico já são associadas com alterações significativas da flora ocular e aumento de cepas resistentes. A prevalência de S. aureus resistente à meticilina aumentou de 30% para 42% de 2000 para 2005 e a incidência de endoftalmite pelo S. aureus resistente também aumentou nos últimos anos. O uso de corticoides, além dos riscos já descritos, prolonga o tempo de infecção viral, tornando a infecção mais arrastada quando prescrito no início do quadro.

As soluções potenciais para reduzir o uso indiscriminado de antibiótico passam por uma mudança de educação dos pacientes, dos profissionais e das políticas de empresas e escola.

Autora:

Referência:

  • Shekhawat NS et al. Antibiotic Prescription Fills for Acute Conjunctivitis among Enrollees in a Large United States Managed Care Network. Ophthalmology. Aug 2017

#Fatores de risco cardiovasculares e trombofílicos: qual é a relação com as oclusões de veias retinianas?

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jaleco medico

Fatores de risco cardiovasculares e trombofílicos: qual é a relação com as oclusões de veias retinianas?

oclusão de veia retiniana (OVR) representa a segunda maior causa de doença vascular retiniana e a principal causa retiniana de perda visual. Pode envolver a veia central ou um ramo. Fatores de risco cardiovasculares (hipertensão arterial sistêmica, diabetes, hiperlipidemia e tabagismo) são os mais comuns para a oclusão de veia. Em relação ao papel controverso da trombofilia, em estudos recentes mostraram que apenas a hiperhomocisteinemia e a presença de anticorpos anticardiolipina são consistentemente associados à OVR.

Foi publicado um estudo no jornal europeu de medicina interna com objetivo de avaliar o papel de fatores de risco cardiovasculares e trombofílicos de uma grande amostra de pacientes com OVR. Foram analisados os pacientes com OVR entre abril de 1997 e dezembro de 2010, divididos em OVR central e OVR de ramo. O grupo controle era formado por amigos dos pacientes com OVR, todos sem história de tromboses.

Pacientes e controles foram testados para trombofilia, o que incluiu a medida de anticorpos antifosfolipídios, fator VIII, homocisteína, etc. Os riscos cardiovasculares foram definidos como a presença de pelo menos um dos seguintes: hipertensão arterial, hiperlipidemia, diabetes e tabagismo. Foram excluídos os pacientes com glaucoma.

No total, 313 pacientes no primeiro episódio de OVR e 415 controles saudáveis foram incluídos. Sessenta e nove porcento dos pacientes tinha OVR central e 31% tinham OVR de ramo temporal. Anormalidades relacionadas à trombofilia foram encontradas em 29% dos pacientes e 16% dos controles e a hiperhomocisteinemia foi a alteração mais prevalente (13% dos pacientes e 6% dos controles).

Todos os fatores de risco cardiovasculares, exceto tabagismo, foram mais prevalentes nos pacientes que nos controles e o diabetes foi o menor frequente nos dois grupos (4% e 1%). Apenas a hiperhomocisteinemia (OR 2.37), aumento do fator VIII (OR 2.14) e os fatores de risco cardiovasculares (OR 1.49) foram associados de forma independente com o risco aumentado de OVR.

As deficiências de PC, PS e AT juntas foram associadas com risco 4 x aumentado de OVR, mas a raridade pode ter sido responsável pela falta de associação estatística. FVL, PT20210 e anticorpos antifosfolipídios não foram associados com risco aumentado de oclusão.

A associação dos fatores foi mais forte nos pacientes com oclusão de ramo (deficiências de AT, PC e PS, OR 15.60; hiperhomocisteinemia, OR 3.22; fator VIII, OR 3.08; FVL, OR 2.93; fatores cardiovasculares, OR 1.79) do que para oclusão central (apenas hiperhomocisteinemia, OR 2.15 e altos níveis de fator VIII, OR 1.99). A hiperhomocisteinemia, aumento de fator VIII e riscos cardiovasculares foram associados com maior risco de OVR em pacientes com mais de 50 anos em comparação com pacientes mais jovens (OR 3.41 x OR 1.93), enquanto a trombofilia herdada (deficiência de AT, PC, PS; FVL e PT20210) foi mais prevalente em pacientes com menos de 50 anos.

O caso controle em questão mostra que as deficiências de AT, PC e PS, hiperhomocisteinemia, aumento de FVIII e fatores de risco cardiovasculares estão associados a um aumento de 2 a 4 vezes de oclusão de veia retiniana. Esse risco é particularmente alto (próximo de 16 vezes nas deficiências de AT, PS e PC) em pacientes com oclusão de ramo temporal.

Uma meta análise recente de 26 estudos sugeriu que entre os fatores de risco somente a hiperhomocisteinemia e anticardiolipina seriam associados independentemente à OVR. Já no estudo europeu em questão não foi confirmado o papel dos anticorpos atifosfolipídios. Uma das possibilidades que pode explicar é que neste último foram considerados todos os anticorpos antifosfolipídios juntos. Restringindo a análise à anticardiolipina, 6 pacientes e 1 controle foram positivos, sugerindo possível associação da mesma com a OVR.

Em relação aos fatores cardiovasculares, outros três grandes estudos encontraram associação particularmente da hipertensão arterial com OVR, principalmente em idosos e na oclusão de ramo, o que foi confirmado por esse estudo. Além disso, foi encontrada forte associação não somente na oclusão de ramo, mas em indivíduos acima de 50 anos, enquanto os fatores associados a trombofilia herdada foram mais comumente encontrados em grupos mais jovens.

Na oclusão central de veia, um fator de risco bem estabelecido é o glaucoma, já que o aumento da pressão intraocular pode causar compressão da veia central enquanto ela passa pela lâmina crivosa, resultando em fluxo turbilhonado e formação subsequente de trombo. A importância dos riscos cardiovasculares na OVR é reforçada pelos resultados de alguns estudos que encontraram uma incidência aumentada de infarto, acidente vascular encefálico e mortalidade cardiovascular depois de um episódio de OVR.

 

Autora:

Referências:

  • Thrombophilic and cardiovascular risk factors for retinal vein occlusion. Paolo Bucciarelli, Serena M. Passamonti, Francesca Gianniello, Andrea Artoni, Ida Martinelli. https://doi.org/10.1016/j.ejim.2017.06.022

#Type 3c Diabetes Misdiagnosed; #Patients at #Risk of Complications

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Liam Davenport

Patients with a form of diabetes due to pancreatic dysfunction are commonly misdiagnosed as having type 2 diabetes, resulting in poor glycemic control and suboptimal care, the first large-scale analysis of this underrecognized form of the disease indicates.

Diabetes of the exocrine pancreas, also known as type 3c diabetes, arises when pancreatic inflammation, neoplasia, or resection results in beta-cell dysfunction, affecting the production of insulin.

As it occurs in individuals of a similar age group, type 3c diabetes may be misdiagnosed as type 2 diabetes. Those with type 3c diabetes require insulin therapy more urgently than those with type 2, so the consequence of this misdiagnosis are delays in delivering appropriate treatment, which can lead to nerve, eye, and kidney damage, say the authors of the new study, led by Dr Chris Woodmansey of the University of Surrey, Guildford, United Kingdom, and colleagues, which was published online in Diabetes Care on October 23.

In their analysis of more than 30,000 cases of incident diabetes in the United Kingdom, type 3c diabetes was almost twice as common as type 1 diabetes but was misdiagnosed as type 2 diabetes in over 87% of patients.

Type 3c diabetes patients were approximately 1.5 times as likely to have poor glycemic control than those with type 2 diabetes and were almost 10 times more likely to use insulin.

“Greater awareness of type 3c diabetes within the medical profession is required immediately to improve management of this disease, which now has a higher incidence than type 1 diabetes in adults,” said senior author Simon de Lusignan, MD, PhD, department of clinical and experimental medicine, University of Surrey, in a press release.

He added that the misdiagnosis of type 3c diabetes, particularly as type 2 diabetes, puts the short- and long-term health of patients at risk and “builds on our previous work that suggests that failure to flag the right diagnosis is associated with lower-quality care.”

Almost 90% of Type 3c Diabetes Misdiagnosed as Type 2

Type 3c diabetes has been estimated to account for 9% of diabetes cases among hospitalized patients. However, there has been no previous systematic assessment of the rates of prior pancreatic disease among diabetes patients in primary care.

The researchers therefore conducted a retrospective study of data from the Royal College of General Practitioners Research and Surveillance Centre, which covers over 2 million primary-care patients from which data are extracted once weekly, including information on acute hospital admissions.

They assessed all adult patients diagnosed with diabetes between 2005 and 2016 and then further determined who had a prior diagnosis of pancreatic disease. Specifically, they looked at acute pancreatitis, alongside chronic pancreatitis, pancreatic cancer, hemochromatosis, cystic fibrosis, and surgical pancreatic resection.

During the study period, there were 31,789 new diagnoses of adult-onset diabetes, with a median follow-up time of 4.5 years from the date of diagnosis.

Of these diagnoses, 559 followed pancreatic disease, including 361 after acute pancreatitis and 198 following chronic pancreatic disease.

The 559 cases of diabetes following pancreatic disease were mostly classified incorrectly by physicians as type 2 diabetes (87.8%). It was very uncommon that the correct diagnosis of diabetes of the exocrine pancreas, or type 3c, was made (2.7%); 7.7% were misclassified as having type 1 diabetes.

The median age at diagnosis for type 3c diabetes was 59 years, and 58.9% were male. The median body mass index among these patients was 29.2 kg/m2.

Type 3c diabetes patients had higher mean HbA1c levels than those with type 2 diabetes at presentation (= .002) and at 1 year (< .001) and at 5 years (< .001) following diagnosis. There were no HbA1c differences between those diagnosed after acute pancreatitis vs chronic pancreatic disease.

Poor glycemic control was also more common among type 3c diabetes patients than type 2 diabetes patients at 1 year following diagnosis, at 40.3% vs 32.5% (< .001) and an adjusted odds ratio for poor control of 1.3 (= .001).

And at 5 years after diagnosis, type 3c diabetes patients were still more likely to have poor glycemic control than type 2 diabetes patients, at 61.9% vs 46.3% (< .001) and an adjusted odds ratio of 1.7 (< .001).

Among type 2 diabetes patients, insulin use was 1.4% at 1 year and 4.1% at 5 years following diagnosis.

This compared with 16.3% and 29.6%, respectively (< .001 for both), in those patients diagnosed with type 3c disease.

This yielded adjusted odds ratios for insulin use in type 3c diabetes patients of 9.6 at 1 year and 9.9 at 5 years (< .001 for both).

Calling for greater awareness of type 3c diabetes, the researchers write: “Clinicians should elicit whether a patient has any history of pancreatic disease when they first present with diabetes and consider the diagnosis of diabetes of the exocrine pancreas.”

Helping GPs to Make the Correct Diagnosis in Diabetes

The researchers say they were surprised to find that the incidence of type 3c diabetes was higher than that for adult-onset type 1 diabetes, at 2.59 per 100,000 person-years vs 1.64 per 100,000 person-years (< .001), although still substantially lower than that for type 2 diabetes, at 142.89 per 100,000 person-years.

This shows that this underrecognized form of diabetes is more common than previously thought, they say.

“This is the largerst study to include all forms of diabetes of the exocrine pancreas to date, and to our knowledge the only study to systematically identify pancreatic disease in a cohort of people with newly diagnosed diabetes,” they note.

“Diabetes following pancreatic disease is frequently labeled type 2 diabetes but follows a markedly different clinical course, with worse glycemic control and a markedly greater requirement for insulin.”

“[It] must be appropriately recognized to tailor management, including choice of antihyperglycemic therapy and consideration of malabsorption requiring pancreatic enzyme and vitamin D prescription,” they conclude.

Speaking to Medscape Medical News, Dr de Lusignan said that he hopes these latest findings will help general practitioners to make the correct diagnosis when they are treating a patient with a history of pancreatic disease.

He also sees them as adding another piece to the jigsaw in terms of furthering understanding of diabetes. Dr de Lusignan said: “I think, over time, we will see more and more subdivisions of diabetes and this, to me, is a really interesting step on that journey.”

No funding declared. Dr Woodmansey reports no relevant financial relationships. Dr Lusignan heads a diabetes Real World Evidence Centre funded by Eli Lilly and reports a research grant from AstraZeneca; neither are directly related to this study. Disclosures for the coauthors are listed in the paper.

Diabetes Care. 2017;40:1486–1493. Abstract

#Los #avances tecnológicos para el cuidado de los #pacientes con diabetes

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Dr. José Gotés Palazuelos

La prevalencia de la diabetes sigue incrementando a nivel mundial. De hecho, la Federación Internacional de Diabetes (FID) estima que para el año 2035, la cantidad de personas con diabetes en el mundo será de alrededor de 592 millones.

El desarrollo de complicaciones macro y microvasculares, así como el pronóstico de la enfermedad dependen en buena medida del control glucémico y de otros aspectos, como el manejo de la obesidad, la dislipidemia, la hipertensión arterial, y otras comorbilidades.

Por otro lado, la era digital de la actualidad ha generado cambios notables en la vida cotidiana; tanto así, que una gran parte de la población tiene acceso a algún aspecto de la tecnología, ya sea por medio del uso de teléfonos celulares (se calcula que en el 2018 alrededor de 6,5 billones de personas en el mundo tendrán algún dispositivo móvil, mientras que Latinoamérica se convertirá en el segundo mercado más grande del mundo), computadoras de escritorio o personales, tabletas, relojes inteligentes y acceso a internet.

A continuación, revisaremos algunos de los temas más relevantes en esta área.

Tecnología móvil y basada en Internet para el manejo de la diabetes

Una gran cantidad de personas tiene acceso a la tecnología móvil (teléfonos, tabletas), por lo que existe una disponibilidad casi inmediata a aplicaciones, páginas web y mensajes de texto que intentan ayudar al paciente con diabetes. Uno de los retos en el tratamiento de todo individuo con diabetes es el desarrollo de modificaciones permanentes en el hábito de vida, es decir, una alimentación saludable, incremento de la actividad física y el establecimiento de una rutina de ejercicio, entre otros.

En este sentido, se han desarrollado una amplia variedad de aplicaciones móviles que poseen el propósito de favorecer estos cambios. Se ha calculado que hasta 22% de las aplicaciones disponibles se encargan de dar educación o entrenamiento en diabetes.[1]

Ahora, un metanálisis de 22 estudios encontró una mejoría significativa en control glucémico y autocuidado con el uso de intervenciones basadas en mensajes y educación a través de los dispositivos móviles.[2] En las tiendas digitales existe una enorme oferta de aplicaciones que abarcan algún aspecto del cuidado en diabetes: diarios de glucosa, educación en nutrición y ejercicio, calculadoras de dosis de insulina, y aquellas que permiten interacción con personal de salud.

Sin embargo, para el 2013, solo una aplicación relacionada al manejo de diabetes había recibido la aprobación por la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos.[1] Aunado a ello, la información en cuanto a los desenlaces relevantes a diabetes con el uso de aplicaciones aún es escasa, incluso cuando es un área de un enorme potencial, ya que algunos estudios revelan que hasta 20% de los pacientes con diabetes utilizan alguna aplicación móvil para su cuidado.[3] En contraparte, existen múltiples sitios web que se encargan de dar contenido educativo para pacientes con diabetes. Algunos utilizan herramientas interactivas, otros entregan información descargable, y los menos, emplean una estrategia basada en juego para la enseñanza en diversos aspectos de la diabetes.

En base a lo mencionado, es necesario que exista mayor información respecto a los beneficios de estas tecnologías en cuanto a los desenlaces relevantes en diabetes, con el propósito de contar con las nuevas herramientas tecnológicas que faciliten el manejo de estos pacientes y permitan un abordaje cada vez más individualizado. Por lo pronto, la recomendación del uso de estas tecnologías por parte del profesional de la salud debe ser otorgada después de la revisión concienzuda de las herramientas y del beneficio que ellas puedan dar a cada paciente en particular.

Adelantos en el monitoreo de glucosa

Está bien establecido que el monitoreo de glucosa incrementa la efectividad y seguridad del control glucémico en personas con diabetes (tipo 1 y en algunos casos de tipo 2). Una de las áreas con mayor atención en diabetes es el de la mejora del monitoreo continuo de glucosa. Queda claro que los pacientes que están utilizando insulinoterapia, en particular en esquema basal-bolo, deben ser vigilados de forma estricta con mediciones de glucosa para los ajustes necesarios del tratamiento. Asimismo, la American Diabetes Association (ADA) y la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) sugieren utilizar el monitoreo continuo de glucosa en aquellos individuos (niños y adultos) con hipoglucemias graves o inadvertidas.

La disminución de la hemoglobina glucosilada utilizando el monitoreo continuo de glucosa se ha reportado entre 0,26% hasta 0,5% en pacientes con diabetes de tipo 1.[4,5] En personas con diabetes de tipo 2, el uso del monitoreo continuo de glucosa está menos estudiado; sin embargo, las indicaciones parecerían ser las mismas que para los pacientes con diabetes de tipo 1.

Los resultados obtenidos con el monitoreo continuo de glucosa permiten conocer parámetros clínicos relevantes de glucemia llamados “glucométricas”. Algunos de estos son:

  • El promedio y mediana de glucosa.
  • Variabilidad glucémica (mínimo, máximo, rangos).
  • Perfil de glucosa por hora/día.
  • Perfil ambulatorio de glucosa por varios días.
  • Cambios de glucosa en relación al tiempo.
  • Proporción de glucemias en rangos o fuera de ellos.

Toda esta información puede ser descargada en el consultorio médico y ser utilizada para realizar ajustes en el tratamiento que mejoren el perfil glucémico de los pacientes. Con el perfeccionamiento de los aparatos de monitorización, los sensores para el monitoreo continuo de glucosa no generan dolor significativo en su inserción o portación. Además, algunos pueden cambiarse cada 14 días y otros no requieren de calibración con glucometrías capilares. Por lo tanto, ante el desarrollo de este tipo de monitoreo, los pacientes y los profesionales de salud deben conocer sus indicaciones y su utilidad, con el propósito de obtener el máximo beneficio en cuanto al tratamiento.

Lo reciente en bombas de insulina

A pesar de que las bombas de insulina poseen un cierto grado de complejidad, los dispositivos actuales son cada vez más sencillos de usar y más seguros. Las bombas contemporáneas pueden modificar la tasa de infusión de insulina basal tan bajo como de 0,01 U/h, así como evitar el empalme de las dosis de insulina previa utilizando las funciones de calculadora de dosis de insulina. También, los dispositivos actuales son más amigables para el paciente y les generan menos molestia por la mejoría del catéter de inserción y tubos asociados (en diferentes tamaños, incluso algunos aparatos sin tubos).

En cuanto a la eficacia y seguridad, con el uso de insulina en infusión a través de las bombas, varios reportes muestran que existe una mayor reducción de los niveles de hemoglobina glucosilada con su uso en pacientes con diabetes de tipo 1. Asimismo, se ha observado que los usuarios de esta tecnología reportan incremento en su calidad de vida, sin cambios aparentes en los episodios de hipoglucemia, aunque con tendencia a una reducción de los eventos de hipoglucemia grave.[6] En esta línea, la terapia aumentada por sensor de glucosa acopla los beneficios del monitoreo continuo de glucosa hacia la bomba de insulina. Con esto, la bomba puede detener la infusión de insulina por un lapso de una a dos horas en cuanto los niveles de glucosa alcanzan cierto umbral, disminuyendo así eventos de hipoglucemia. Además, la disponibilidad de niveles de glucosa permite utilizar dosificadores de insulina integrados a las bombas, lo que intenta ayudar al control de la glucemia prandial.

Sin duda, estas bombas de insulina son los predecesores de los sistemas cerrados de administración de insulina llamados “páncreas artificiales”. Estos integran al monitoreo continuo de glucosa, la bomba aumentada por sensor y un algoritmo específico (que puede estar localizado en un teléfono inteligente) que calcula y controla de forma automática la insulinoterapia en respuesta los niveles de glucosa. La diferencia primordial de este sistema con las otras bombas es la modulación autónoma (por algoritmos especiales) de la dosis de insulina en base a los valores de glucemia otorgados por el sensor del monitoreo continuo de glucosa.

Algunos estudios realizados en pacientes con diabetes mellitus de tipo 1 han mostrado que estos sistemas (ya sea con uso solo de insulina o combinado con glucagón) disminuyen los eventos de hipoglucemias y aumentan el tiempo de glucemia en rangos.[6] Por el momento, no está disponible en el mercado ningún sistema de “páncreas artificial”, aunque se espera que en el transcurso de los siguientes meses o años eso pueda cambiar.

Conclusión

La diabetes como enfermedad crónica resulta un reto para el tratamiento y control adecuados. Sin embargo, en la época tecnológica actual, es necesario la integración de los avances tecnológicos en el campo de la atención para pacientes con diabetes.

Haciendo uso de teléfonos inteligentes se puede observar un cambio en el estilo de vida, envío de recordatorios para toma de medicamentos o monitorización de la glucosa e igualmente estos avances permiten la utilización del monitoreo continuo de glucosa y bombas de insulina para el seguimiento y tratamiento de la glucemia.

Como puede observarse, la tecnología ha impactado múltiples áreas en el cuidado de los pacientes con diabetes y considerando la velocidad de los avances, es posible esperar más innovaciones que mejoren el control de la enfermedad, y sobre todo, aumenten la calidad de vida de las personas que viven con diabetes.

Dada la gran cantidad de avances, el profesional de salud que tiene a su cargo pacientes con diabetes debe estar al pendiente de lo los avances que vayan surgiendo para poder ofrecer nuevas herramientas de manejo.

#Poco conocimiento sobre las #cataratas entre la población

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El 80% de los españoles tiene poco o ningún conocimiento sobre las cataratas, a pesar de ser la principal causa de ceguera evitable en todo el mundo, según ha puesto de manifiesto el estudio “Mucho que ver”, presentado en el marco del Día Mundial de la Visión por Alcon, división de Novartis.

El trabajo, que evalúa el conocimiento que existe en España sobre esta patología, es uno de los ejes principales de la campaña “Gente con Vista”, lanzada en colaboración con la Sociedad Española de Cirugía Ocular Implanto-Refractiva (SECOIR) y que tiene como objetivo sensibilizar a la población general acerca de la importancia del cuidado de la visión, así como del correcto diagnóstico y abordaje de las patologías y afecciones visuales.

En este sentido, según los resultados, un 88% de los encuestados considera que el de la vista es el más importante de los sentidos, y ante la posibilidad de perder claridad en la visión lo que más echarían de menos sería, por orden de importancia: la lectura, la televisión, conducir, ver a la familia y disfrutar de los colores del día a día.

Pese a ello, poco más de la mitad de la población acude a una revisión oftalmológica al menos una vez al año, lo que facilitaría un diagnóstico temprano de las cataratas, una enfermedad que comporta una pérdida progresiva de la visión y que, sin tratamiento, puede afectar de forma significativa la calidad de vida de las personas y su capacidad para realizar actividades del día a día, pudiendo conllevar una pérdida total de su independencia.

En esta línea, uno de cada tres españoles no sabe que las cataratas son una enfermedad ligada al proceso natural de envejecimiento, mientras que cerca de uno de cada cinco cree que es posible prevenir la aparición de la patología. Asimismo, solo un 47% reconoce más de un síntoma de las cataratas, siendo el de la visión borrosa el más conocido, con un 76%, seguido por la dificultad de ver correctamente por la noche, un 34%, la aparición de halos alrededor de las luces, un 23%, una percepción deteriorada de los colores, un 21%, y la visión de manchas negras, un 21%.

Del mismo modo, aunque un 85% sabe que las cataratas se corrigen con cirugía, un 16% todavía cree que existen otras alternativas para su tratamiento y un 41% piensa que para obtener los mejores resultados es necesario esperar a que la catarata se desarrolle totalmente antes de iniciar el tratamiento.

En cuanto a los pacientes que se sometieron a tratamiento quirúrgico, un 64% siguió necesitando gafas tras la operación para corregir los defectos refractivos que pueden darse en combinación con la catarata, como el astigmatismo o la presbicia, pese a que actualmente existen opciones que permiten corregirlos durante una misma intervención.

Por otra parte, en el caso del astigmatismo, un reciente estudio realizado para evaluar el efecto de no tratar el astigmatismo durante la operación de cataratas, ha evidenciado que este suele incrementarse tras la intervención si no es corregido en el mismo procedimiento.

Solo un 51% sabía que existen estas opciones de tratamiento combinado para corregir los defectos refractivos, permitiendo así una total independencia de las gafas o las lentillas tras la cirugía.

“El estudio ‘Mucho que ver’ ha puesto de manifiesto la necesidad de sensibilizar acerca de la patología y de un correcto abordaje a tiempo. Asimismo, el compromiso de Alcon con la mejora de la salud visual de las personas va más allá del desarrollo de tratamientos innovadores y eficaces, por ello la compañía se compromete con iniciativas de información y sensibilización de la población general, con el objetivo de mejorar la salud visual de los españoles”, ha señalado el director médico de Alcon, Xavier Puig.

Finalmente, y respecto a las experiencias recogidas en los pacientes operados de cataratas, un 84% destaca que siente que la intervención ha mejorado su calidad de vida, un 88% señala que se trata de una operación sencilla y un 79% considera que la recuperación fue más rápida de lo esperado.

 

#Multiple sclerosis is associated with #atrophy of retinal ganglion cells and axons

Postado em

Background

Structural retinal imaging biomarkers are important for early recognition and monitoring of inflammation and neurodegeneration in multiple sclerosis. With the introduction of spectral domain optical coherence tomography (SD-OCT), supervised automated segmentation of individual retinal layers is possible. We aimed to investigate which retinal layers show atrophy associated with neurodegeneration in multiple sclerosis when measured with SD-OCT.

Methods

In this systematic review and meta-analysis, we searched for studies in which SD-OCT was used to look at the retina in people with multiple sclerosis with or without optic neuritis in PubMed, Web of Science, and Google Scholar between Nov 22, 1991, and April 19, 2016. Data were taken from cross-sectional cohorts and from one timepoint from longitudinal studies (at least 3 months after onset in studies of optic neuritis). We classified data on eyes into healthy controls, multiple-sclerosis-associated optic neuritis (MSON), and multiple sclerosis without optic neuritis (MSNON). We assessed thickness of the retinal layers and we rated individual layer segmentation performance by random effects meta-analysis for MSON eyes versus control eyes, MSNON eyes versus control eyes, and MSNON eyes versus MSON eyes. We excluded relevant sources of bias by funnel plots.

Findings

Of 25 497 records identified, 110 articles were eligible and 40 reported data (in total 5776 eyes from patients with multiple sclerosis [1667 MSON eyes and 4109 MSNON eyes] and 1697 eyes from healthy controls) that met published OCT quality control criteria and were suitable for meta-analysis. Compared with control eyes, the peripapillary retinal nerve fibre layer (RNFL) showed thinning in MSON eyes (mean difference –20·10 μm, 95% CI –22·76 to –17·44; p<0·0001) and in MSNON eyes (–7·41 μm, –8·98 to –5·83; p<0·0001). The macula showed RNFL thinning of –6·18 μm (–8·07 to –4·28; p<0·0001) in MSON eyes and –2·15 μm (–3·15 to –1·15; p<0·0001) in MSNON eyes compared with control eyes. Atrophy of the macular ganglion cell layer and inner plexiform layer (GCIPL) was –16·42 μm (–19·23 to –13·60; p<0·0001) for MSON eyes and –6·31 μm (–7·75 to –4·87; p<0·0001) for MSNON eyes compared with control eyes. A small degree of inner nuclear layer (INL) thickening occurred in MSON eyes compared with control eyes (0·77 μm, 0·25 to 1·28; p=0·003). We found no statistical difference in the thickness of the combined outer nuclear layer and outer plexiform layer when we compared MSNON or MSON eyes with control eyes, but we found a small degree of thickening of the combined layer when we compared MSON eyes with MSNON eyes (1·21 μm, 0·24 to 2·19; p=0·01).

Interpretation

The largest and most robust differences between the eyes of people with multiple sclerosis and control eyes were found in the peripapillary RNFL and macular GCIPL. Inflammatory disease activity might be captured by the INL. Because of the consistency, robustness, and large effect size, we recommend inclusion of the peripapillary RNFL and macular GCIPL for diagnosis, monitoring, and research.

Funding

None.

Petzold A, Balcer LJ, Calabresi PA, et al. Retinal layer segmentation in multiple sclerosis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2017 Oct;16(10):797-812.doi: 10.1016/S1474-4422(17)30278-8.