PEDIATRIA

#Orelha em abano

Postado em Atualizado em

Ataliba Ronan Horta de Almeida1,2; Leandro Ramalho Chaves Isobe1,2; Marcos Salles Dias Pinto1,2; André Villani Correa Mafr1,2

http://www.dx.doi.org/10.5935/2177-1235.2017RBCP0030

RESUMO

INTRODUÇÃO: A orelha de abano é uma deformidade congênita frequente que pode gerar implicações psicológicas desde a infância. Várias táticas cirúrgicas são descritas para correção deste defeito, no entanto, intercorrências frequentemente observadas pela equipe eram a presença de relevos abruptos da cruz posterior da anti-hélice e as recidivas parciais do defeito. O objetivo deste trabalho é demonstrar uma tática cirúrgica que minimiza essas intercorrências.
MÉTODOS: Foram realizadas 65 otoplastias no Hospital Mater Dei, em Belo Horizonte, MG, no período entre 1995 e 2015. Utilizou-se um instrumento cirúrgico elaborado pela equipe de cirurgia plástica, semelhante a uma pinça hemostática de 16 cm. Todos os pacientes foram operados sob anestesia local e sedação assistida por anestesista em ambiente hospitalar.
RESULTADOS: A correção do defeito congênito foi alcançada em todos os casos com o uso de um método comum, mas que cursou com a proposição de táticas novas e simples visando facilitar o ato cirúrgico e adquirir os resultados que foram naturais e satisfatórios.
CONCLUSÃO: As táticas propostas para a cirurgia de otoplastia em abano são simples, de fácil realização, agilizaram o tempo operatório e utilizaram materiais simples, de baixo custo e de fácil aquisição. Também foram alcançados resultados estéticos satisfatórios sem se observar os estigmas decorrentes da quebra da cartilagem auricular.

Palavras-chave: Orelha/anormalidades; Orelha/cirurgia; Terapêutica; Procedimentos cirúrgicos reconstrutivos.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Protruding ears represent a common congenital deformity that can generate psychological implications from childhood. Several surgical techniques have been described to correct this defect; however, clinicians frequently observe the intercurrence of abrupt relief of the posterior crus of the anti-helix and a partial relapse of the original defect. The objective of this study was to demonstrate a surgical technique that minimizes these complications.
METHODS: Sixty-five otoplasties were performed at Mater Dei Hospital, Belo Horizonte, MG, between 1995 and 2015. A surgical instrument similar to a 16-cm hemostatic forceps was developed by the plastic surgery team. All patients were operated under local anesthesia and sedation, under the supervision of an anesthesiologist in a hospital setting.
RESULTS: Correction of the congenital defect was achieved in all cases using a common method that was performed using a simple, novel technique that facilitates surgery and obtains natural and satisfactory results.
CONCLUSION: The proposed techniques for otoplasty of protruding ears are simple, faster, and require easily obtainable and affordable materials. Satisfactory esthetic results were also achieved without observing the stigmas arising from atrial cartilage rupture.

Keywords: Ear/abnormalities; Ear/surgery; Therapeutics; Reconstructive surgical procedures.


INTRODUÇÃO

Orelha em abano é uma deformidade congênita frequente, de característica familiar, geralmente bilateral, cujas alterações principais consistem em aumento do ângulo céfalo-conchal (aumento do ângulo escafoconchal de cerca de 90 para 150 graus ou mais) e apagamento da cruz posterior da anti-hélice, sendo que este segundo componente pode atingir até 75% dos casos.

Apesar de não causarem alterações funcionais, as implicações psicológicas desde a infância são grandes e, muitas vezes, marcantes no perfil psicoemocional da criança. A época ideal para a cirurgia é a partir dos 7 anos de idade, quando as orelhas já estão totalmente formadas e no tamanho adulto.

Várias táticas foram propostas para esta cirurgia e apresentam, de uma maneira geral, excelentes resultados. Entretanto, uma intercorrência relativamente frequente é a presença de relevos abruptos da cruz posterior da anti-hélice e alguns casos de recidiva parcial do defeito original. Então, a equipe propôs uma nova e simples tática com o objetivo de minimizar tais problemas.

OBJETIVO

O objetivo deste trabalho é demonstrar uma tática cirúrgica que minimiza as intercorrências.

MÉTODOS

Foram realizadas 65 otoplastias, por amostra de conveniência incluindo todos os pacientes que procuraram a clínica particular do Dr. Ronan Horta, em Belo Horizonte, MG, excluídos somente os com risco cirúrgico proibitivo. Foi utilizada esta tática cirúrgica no período entre 1995 e 2015, em pacientes com média de idade de 20,35 anos, sendo 26 do sexo masculino e 39 do sexo feminino.

O instrumento inicialmente observado e que foi motivo desta proposição tática foi a pinça hemostática de 16 cm, que apresentava curvatura semelhante à da cruz posterior da anti-hélice. No entanto, o serrilhamento grosseiro e largo, e a diferença de largura em seu trajeto estimulou a criação de um instrumento semelhante, mas que apresentasse maior delicadeza e um trajeto de largura uniforme.

A avaliação crítica da equipe de cirurgia plástica do Hospital Mater Dei evidenciou, em um pequeno grupo, um ponto de irregularidade de superfície na porção média da orelha, que coincidia com o local de acesso feito pelo bisturi, para entrada da pinça hemostática. Assim, passou-se a utilizar a extremidade superior do planejamento da cruz posterior para fazer este acesso, visto que a curvatura natural da hélice iria encobrir essa irregularidade. Todos os pacientes foram operados sob anestesia local e sedação assistida por anestesista em ambiente hospitalar.

Após antissepsia cuidadosa e anestesia local com lidocaína a 0,5% e adrenalina a 1:300.000, é feita a tatuagem do trajeto da cruz posterior com pontos de azul de metileno.

A incisão posterior dá acesso à cartilagem auricular, que é desnudada de seu pericôndrio. Neste momento, é realizada a incisão na extremidade superior da cartilagem já marcada, com um bisturi número 11 (2 a 3 mm), procedendo a um descolamento da pele anterior e posterior com uma tesoura delicada e de ponta fina.

Com este trajeto livre, a pinça hemostática modificada é introduzida em direção inferior, estando a cartilagem entre os ramos da pinça. Assim, observa-se a projeção da curvatura da pinça sobre a nova anti-hélice, previamente demarcada (Figura 1). São feitos movimentos de pressão sobre a cartilagem para quebrar a sua mola e criar uma zona de enfraquecimento que, após hemostasia cuidadosa, vai ser retro angulada, com pontos de polipropileno, para a criação de nova cruz posterior da anti-hélice.


Figura 1. Projeção da pinça.

Os procedimentos de fechamento do ângulo céfalo-conchal são realizados pelas técnicas convencionais, quando necessários, e então procede-se à síntese de pele e curativo final, que será removido após 48h, quando as orelhas são fixadas na região mastoidea com pequenas tiras de esparadrapo de papel. Para dormir, o paciente faz uso de uma faixa de contenção, a fim de evitar dobras ocasionais.

RESULTADOS

A correção do defeito congênito foi alcançada em todos os casos com o uso de um método comum, mas que cursou com a proposição de táticas novas e simples, visando facilitar o ato cirúrgico e adquirir resultados bastante naturais e satisfatórios.

Houve um caso de hematoma, que foi identificado e drenado dentro das primeiras horas, e um caso de cicatriz hipertrófica em decorrência de agressão sofrida pelo paciente no pós-operatório recente, sem comprometimento dos resultados. Outros dois casos de recidiva parcial e discreta do abano foram identificados, mas não incomodaram os pacientes a ponto de solicitarem nova cirurgia. A tabela 1 resume as características dos pacientes. As figuras 2 e 3 ilustram o pré e pós-operatório com a técnica descrita.


Figura 2. Pré-operatório.


Figura 3. Pós-operatório.

DISCUSSÃO

Na busca de táticas que facilitassem o ato cirúrgico e que trouxessem baixos índices de queixas pós-operatórias, duas observações levaram à técnica que atualmente é utilizada pela equipe. Primeiro, observou-se que a pinça hemostática curva tinha a mesma curvatura da cruz posterior da anti-hélice e que, assim, poderia ser utilizada para criar o trajeto de angulação, macerando a cartilagem auricular, para posterior sutura e dobra, formando o novo contorno da cruz posterior das orelhas.

A segunda tática, criada alguns anos depois, veio da observação de um pequeno ponto de quebra da cartilagem auricular, no encontro das duas cruzes da anti-hélice, por onde se introduzia a pinça hemostática. Por se localizar em numa área bem visível, na porção mediana da orelha, a pequena incisão feita com o bisturi neste trecho da cartilagem era o único ponto que se evidenciava como quebra, desde que, ocasionalmente, não mostrasse um contorno natural.

Assim, passou a ser adotado um novo acesso para a criação da cruz posterior dessa estrutura, sendo encoberto pela curvatura da porção superior da hélice. Existem estudos demonstrando que a área com melhor localização para a incisão está no sulco da dobra da anti-hélice, de acordo com os resultados mais estéticos.

Dentre as diversas técnicas de otoplastia para correção do abano, algumas táticas foram propostas com o intuito de sempre alcançar resultados satisfatórios e naturais, mas que também sejam simples, rápidas, de fácil execução e que utilizem instrumentos cirúrgicos habituais1-5. Por meio dessa proposição, observou-se que a otoplastia pode ser realizada em uma média de 45 minutos e, portanto, não alongou a média de tempo de sua execução.

A pinça hemostática não é um instrumento novo e nem de difícil aquisição. Além disso, apresenta uma curvatura bem semelhante àquela da cruz auricular posterior. Esta coincidência agilizou muito o ato cirúrgico, sendo que as modificações realizadas nessa pinça compensaram tanto as diferenças de largura quanto de força de pressão, tornando-se mais homogênea tanto na base quanto na extremidade do instrumento.

A naturalidade é alcançada desde que a cartilagem auricular seja enfraquecida por movimentos de suave pressão, pelo uso da pinça hemostática modificada, não havendo quebra da sua estrutura, como pode acontecer com o uso do bisturi, raspas de cartilagem ou mesmo cureta6. Além disso, a raspagem da cartilagem não aumenta o índice de complicações cirúrgicas, o que torna a técnica segura.

CONCLUSÃO

As táticas propostas pelo estudo para a cirurgia de otoplastia em abano são simples, de fácil realização, agilizaram o tempo operatório e utilizaram materiais simples, de baixo custo e de fácil aquisição. Foram alcançados resultados estéticos satisfatórios sem se observar os estigmas decorrentes da quebra da cartilagem auricular que ocorre em algumas técnicas e que, por vezes, mantêm as frustrações dos pacientes em não poder expor suas orelhas sem se incomodarem com seus desconfortos ou com os olhares curiosos7. Quando comparada a outros estudos, a técnica proposta demonstrou menor índice de recidivas e melhor localização da cicatriz8.

COLABORAÇÕES

ARHA Análise e/ou interpretação dos dados; análise estatística; aprovação final do manuscrito; concepção e desenho do estudo; realização das operações e/ou experimentos; redação do manuscrito ou revisão crítica de seu conteúdo.

LRCI Análise e/ou interpretação dos dados; análise estatística; aprovação final do manuscrito; concepção e desenho do estudo; realização das operações e/ou experimentos; redação do manuscrito ou revisão crítica de seu conteúdo.

MSDP Análise e/ou interpretação dos dados; análise estatística; aprovação final do manuscrito; concepção e desenho do estudo; realização das operações e/ou experimentos; redação do manuscrito ou revisão crítica de seu conteúdo.

AVCM Análise e/ou interpretação dos dados; análise estatística; aprovação final do manuscrito; concepção e desenho do estudo; realização das operações e/ou experimentos; redação do manuscrito ou revisão crítica de seu conteúdo.

REFERÊNCIAS

1. Furnas DW. Otoplasty. In: Grabb WC, Aston SJ, Smith JW, eds. Grabb and Smith’s Plastic Surgery. Philadelphia: Lippincott Raven; 1997.

2. Mustardé JC. The treatment of prominent ears by buried mattress sutures: a ten-year survey. Plast Reconstr Surg. 1967;39(4):382-6. PMID: 5336910 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534-196704000-00008

3. Shokrollahi K, Au-Yeung K, Javed M, Sadri A, Molajo A, Lineaweaver W. The discrete scar in prominent ear correction: a digital 3-dimensional analysis to determine the ideal incision for otoplasty. Ann Plast Surg. 2015;74(6):637-8. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/SAP.0000000000000421

4. Pitanguy I, Müller P, Piccolo N, Ramalho E, Solinas R. The treatment of prominent ears: a 25-year survey of the island technique. Aesthetic Plast Surg. 1987;11(2):87-93. PMID: 3630840 DOI: http://dx.doi.org/10.1007/BF01575492

5. Stenstrom SJ. A “natural” technique for correction of congenitally prominent ears. Plast Reconstr Surg. 1963;32:509-18.

6. Ruschel FF, Giglio A, Terres M, Weissheimer L, Costa LAL, Ferreira MT, et al. Comparação entre otoplastia com e sem raspagem de cartilagem. ACM Arq Catarin Med. 2007;36(Supl. 1):33-8.

7. Soares PW, Sanches PDC. O uso de condrotripsia na correção da orelha em abano. In: Stocchero IN, Tournieux AB, eds. Atualização em cirurgia Plástica Estética Reconstrutiva. São Paulo: Livraria e Editora Santa Isabel; 1994. p. 255-61.

8. Aki F, Sakae E, Cruz DP, Kamakura L, Ferreira MC. Complicações em Otoplastia: Revisão de 508 Casos. Rev Bras Cir Plást. 2006;21(3):140-4.

1. Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, São Paulo, SP, Brasil
2. Hospital Mater Dei, Belo Horizonte, MG, Brasil

Autor correspondente:
Leandro Ramalho Chaves Isobe
Rua Martin Luther King, 783, Jardim Lago Parque
Londrina, PR, Brasil CEP 86015-300
E-mail: leandro_isobe@hotmail.com

Artigo submetido: 1/3/2016.
Artigo aceito: 21/2/2017.
Conflitos de interesse: não há.

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#Low #Prenatal #Red Meat Intake Tied to Kids’ #Substance Misuse

Postado em Atualizado em

Deborah Brauser

Eating little or no red meat during pregnancy has been linked to substance use in offspring in new research findings.

The cohort study of more than 5000 adolescents showed that children of mothers who consumed less meat during pregnancy were at significantly greater risk for alcohol and tobacco use by the age of 15 years and were 2.5 times more likely to consume cannabis, compared to their counterparts whose mothers ate meat daily while pregnant.

The investigators, led by Capt Joseph R. Hibbeln, MD, acting chief of the Section on Nutritional Neurosciences at the National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism at the National Institutes of Health, note that the interactions shown between the Transcobalamin 2 gene (TCN2) and meat consumption implicate cobalamin/vitamin B12 deficiencies.

Capt Joseph R. Hibbeln, MD

“We thought that fish would protect the kids from substance use problems, but we were wrong. It was when mothers ate more red meat,” Dr Hibbeln told Medscape Medical News.

“That protected the children when they were teenagers in a dose-response pattern for substance use, which was surprising. And we were able to validate that using a technique of looking at variants in the transporter for vitamin B12.”

The findings were published online October 9 in Alcoholism: Clinical and Experimental Research.

Role for B12 Supplementation?

“Vegetarian dietary patterns are associated with improved health outcomes among adults and, in addition, have strong ethical imperatives including promotion of sustainability, food security and reducing industrialized production of animals,” the investigators note.

However, they also point out that “avoidance of nutrient-dense meats can decrease intake of cobalamin, iron, omega-3 fatty acids, selenium, and zinc, particularly in young women of childbearing age.”

“[I]nadvertent nutritional deficiencies during pregnancy may result in residual neurodevelopmental harms to offspring,” the authors write.

The population-based Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC) enrolled 14,541 pregnant women who lived in the United Kingdom and whose expected dates of delivery were between April 1991 and December 1992.

All filled out the Food Frequency Questionnaire. TCN2 genotyping was conducted, and biomarkers of iron status were measured.

For the current analysis, the researchers assessed 5109 offspring who were about 15 years of age at the time of a clinic visit. The adolescents were asked via electronic questionnaire about current substance use.

Results showed no significant associations between the three substance use outcomes (alcohol, tobacco, and cannabis use) and traditional, processed, or confectionary maternal dietary patterns.

However, vegetarianism was associated with all three adverse outcomes (adjusted odds ratio [OR], 1.28, 1.21, and 1.42, respectively; P < .001 for all).

The risks were greater specifically for low prenatal meat consumption, which included consumption of red meat, poultry, and meat products combined.

Table. Risk for Substance Use in Never vs Daily Meat Consumption Groups

Outcome OR (95% CI)* Value
Alcohol use 1.75 (1.23 – 2.56) < .001
Tobacco use 1.85 (1.28 – 2.63) < .001
Cannabis use 2.70 (1.89 – 4.00) < .001
*CI, confidence interval

 

“Given the likelihood of residual confounding, potential causality was evaluated using stratification for maternal allelic variants that impact biological activity of cobalamin (vitamin B12) and iron,” the investigators report.

“Lower meat consumption disproportionally increased the risks of offspring substance misuse among mothers with optimally functional (homozygous) variants (rs1801198)” of the TCN2 gene.

Iron metabolism variants in the mothers were not significantly associated with their offsprings’ substance use.

“In identifying vitamin B12 insufficiencies as highly likely to have a contributing role to our findings, greater meat consumption need not be advised to modify the risk,” write the researchers.

Instead, using supplements or vegetarian sources of cobalamin “may be low cost and readily feasible interventions.”

However, Dr Hibbeln noted, “this is still an association study” and does not show causation. Still, “for pregnant women, it would be prudent to follow the US dietary guidelines and make sure they have a good vitamin B12 status,” he said.

Raises Questions

Lynda Ross, PhD, senior lecturer and clinical lead in nutrition and dietetics at Griffith University, Southport, Queensland, Australia, told Medscape Medical News that because this was an association study, it is difficult to draw firm conclusions.

Dr Lynda Ross

“There are so many relationships and other lifestyle factors that can be involved, and they’re so intertwined. So I’m always interested in what other factors might have been associated with it,” said Dr Ross, who was not involved with this research.

Types of activities, exercise status, and possible substance use in the mothers are things that could have played a part in the outcomes, she said.

“I’m a bit wary when there’s a focus on one food item rather than comments on lifestyle aspects.”

That said, Dr Ross noted that the idea that B12 deficiency may play a part in the findings “is a really good suggestion.”

That’s because previous research has shown that individual nutrients, “especially omega-3 fatty acids,” can switch particular genes on and off, depending on how much is in the diet.

“So it could be a number of factors in meat or in the diet overall that might affect a gene, but I don’t think we know enough about those directions to be sure,” she said.

“These types of association studies are imprtant because they raise questions and focus our attention so that we can then test in another type of study design the things that we pick up on,” added Dr Ross.

ALSPAC was supported by a grant from the UK Medical Research Council, the Wellcome Trust, the University of Bristol, and the Intramural Research Program of the National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. The study authors and Dr Ross have disclosed no relevant financial relationships.

Alcohol Clin Exp Res. Published online October 9, 2017. Abstract

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#O que a #boca da criança pode revelar sobre #abuso ou #negligência

Postado em

Dra. Susan A. Fisher-Owens

O abuso físico ou sexual de uma criança geralmente envolve a boca; mais de 50% das crianças abusadas sofrem danos na cabeça ou no pescoço. Além do trauma oral, as crianças maltratadas têm mais probabilidade de apresentar evidências de negligências dentais, incluindo gengivites, cáries e outros problemas de saúde.

Os achados de exames que devem suscitar suspeitas de abuso ou negligência são descritos no novo relatório clínico Oral and Dental Aspects of Child Abuse and Neglect , publicado no periódico Pediatrics.[1] O Medscape conversou com a autora principal Dra. Susan Fisher-Owens sobre pontos-chave no relatório para clínicos envolvidos no atendimento de crianças e adolescentes.

Medscape: O relatório é uma atualização do relatório de 2005[2] sobre o mesmo tópico. Alguma coisa em particular a levou a revisar essas questões agora?

Dra. Fisher-Owens: Houve alguns avanços em testes laboratoriais para infecções sexualmente transmissíveis e uma consciência mais geral de como os clínicos devem responder a evidências de negligência dentária. Mas as maiores mudanças no relatório atualizado são novas seções sobre bullying e tráfico de seres humanos, duas situações que aumentaram desde o relatório anterior. Pensamos que era um momento oportuno para destacar o papel dos provedores de serviços médicos e dentários em relação aos problemas orais e dentários resultantes de abuso e negligência.

Abuso físico e sexual

Medscape: O relatório, que abrange todas as idades de recém-nascidos a adolescentes, é dividido em seis áreas, sendo o primeiro abuso físico. Que evidências de abuso físico podem ser encontradas em e ao redor da boca das crianças?

Dra. Fisher-Owens: Os lábios são o local mais comum para lesões orais de abuso, seguido pela mucosa oral, dentes, gengivas e língua. Um dos sinais mais suspeitos de ser visto em um recém-nascido é um frênulo lingual quebrado. O frênulo pode ser rasgado quando um cuidador força agressivamente uma garrafa na boca de um bebê, ou atinge a boca do bebê com outro objeto. O frênulo normalmente não é rasgado durante a atividade normal, a menos que a criança caia com um objeto na boca. Um frênulo lingual rasgado deve aumentar o índice de suspeita de abuso (Figura 1).

Figura 1. Um frênulo rasgado. Cortesia: Dr. Anupama Tate.

Mais informações podem ser encontradas no guia de orientações da American Academy of Pediatrics (AAP) The Evaluation of Suspected Child Physical Abuse .

Medscape: O que pode ser uma dica ao clínico para possíveis abusos sexuais envolvendo a cavidade oral?

Dra. Fisher-Owens: Embora a cavidade bucal seja um local frequente de abuso sexual em crianças, sinais visíveis de machucados ou infecções sexualmente transmissíveis são raros. Em alguns casos, podemos ver sinais físicos de contato genital-oral forçado, como lesões na mucosa oral. Certas provas de lesão, como um frênulo lingual rasgado ou petéquias na junção dos palatos duro e macio, devem suscitar preocupação com o sexo oral forçado. Mais frequentemente, no entanto, a insinuação de abuso sexual surge em uma discussão, ou no comportamento de uma criança, e não por um sinal físico aberto.

O relatório fornece detalhes sobre o teste de infecções sexualmente transmissíveis. O tempo é crítico. A evidência é mais provável de produzir um resultado se coletada dentro de 24 horas de exposição para crianças pré-púberes ou dentro de 72 horas de exposição para adolescentes mais velhos.[3,4] Este tipo de coleta não pode ser feito em todos os lugares, por isso, quando se suspeitar de abuso sexual, o clínico deve entrar em contato com os serviços de proteção infantil para que a investigação posterior (por exemplo, exame forense e história) possa ocorrer em um ambiente onde eles estão habituados a realizar essas avaliações da maneira o mais oportuna possível. Mais informações sobre este tópico podem ser encontradas no guia da AAP The Evaluation of Children in the Primary Care Setting When Sexual Abuse is Suspected .

Medscape: Na seção sobre marcas de mordida, o relatório aborda não apenas a cavidade oral do abusado, mas também a do abusador. Como os clínicos devem avaliar as marcas de mordida?

Dra. Fisher-Owens: A lição mais importante para o clínico geral é conhecer a diferença quanto ao formato de uma mordida humana e uma mordida de animal. Os pais ou cuidadores podem explicar uma marca na pele como sendo de um animal, mas a forma de uma mordida de animal é bastante diferente da de uma mordida humana. O próximo ponto é tirar fotografias para documentar a marca da mordida. Finalmente, se a pele está realmente aberta, o clínico pode usar um cotonete na pele para obter o DNA da saliva (apropriadamente coletado, documentado e rotulado, mantendo a cadeia de custódia). Um odontologista forense pode ser capaz de fazer um molde da marca da mordida que pode ser usado para identificar o agressor (Figura 2).

Figura 2. Uma marca de mordida humana. Cortesia: Dr. Anupama Tate.

Aspectos dentários do tráfico de crianças

Medscape: Como o exame bucal e dentário fornece pistas sobre o tráfico sexual humano e infantil?

Dra. Fisher-Owens: Infelizmente, o tráfico de seres humanos está se tornando mais comum. Não temos números precisos, porém mais de 100 mil crianças anualmente são vítimas de prostituição, e a idade média dessas crianças é cerca de 12 anos. Parte do aumento é o resultado do trabalho de médicos que tiveram uma maior atenção sobre as crianças que correm maior risco de tráfico (crianças que passaram por cuidado adotivo, crianças sem-teto, com cuidadores temporários e as que foram encarceradas). No relatório clínico Child Sex Trafficking and Commercial Sexual Exploitation: Health Care Needs of Victims a AAP aborda esse tema em maior detalhe.

Os problemas dentários das crianças traficadas podem ser devidos à falta de cuidados dentários preventivos, a uma má nutrição, ao crescimento lento dos dentes e aos dentes mal formados, ou ao abuso físico. Crianças de qualquer idade também podem apresentar cáries dentárias, infecções e dentes quebrados ou faltantes. Em alguns casos, crianças traficadas são trazidas para o atendimento dentário para melhorar a aparência, o que é importante para o valor delas como indivíduos traficados.
Também é fundamental para os prestadores de cuidados de saúde estar conscientes de que este problema não se limita às mulheres; os homens também podem ser vítimas de tráfico de seres humanos.

Negligência dentária

Medscape: Quais as principais questões relacionadas à negligência dentária que você gostaria que os clínicos conhecessem? Isso é considerado uma forma de abuso, ou é uma falta de consciência?

Dra. Fisher-Owens: Muita negligência dentária vem da ignorância. As taxas de problemas dentários são maiores entre as pessoas com baixo status socioeconômico, ao ponto em que as famílias têm uma visão fatalista de que, é claro, perderão os dentes na idade adulta. É um fato triste que, todos os anos, crianças morrem por doenças dentárias quase completamente evitáveis. Um ponto importante que surgiu na última década é o fato de que a negligência dentária é mais do que a falta de cuidados dentários. Em vez disso, a negligência dentária ocorre depois que os pais foram educados sobre cuidados odontológicos apropriados e providos de recursos para acessar os cuidados, mas ainda assim não conseguem provê-los para os próprios filhos. Várias histórias foram notícias sobre pessoas que foram acusadas de negligência dentária, mas que alegaram que ninguém aceitava o seguro de saúde, ou que não tinham transporte para o dentista. Estas são algumas das barreiras que devem ser abordadas antes de fazer uma acusação de negligência dentária ou de denunciar a família aos serviços de proteção infantil.

No campo da saúde, particularmente em medicina, precisamos educar nossos colegas sobre a importância de prestar atenção à saúde dentária de uma criança e não apenas dizer: “Oh, é apenas uma dor de dente”, ou “É apenas um dente de leite, então não importa.” Se as crianças tiverem cáries nos dentes de leite, elas não só são mais propensas a ter cáries quando adultos, mas também são menos propensas a se formar no ensino médio ou a encontrar um emprego que pague bem como a alguém que tenha um conjunto completo de dentes saudáveis. Os problemas com os dentes que começam na infância podem ter efeitos em longo prazo. É por isso que estamos tentando adotar mais uma abordagem multiprofissional para ajudar a manter as crianças saudáveis.

Aspectos dentários do bullying

Medscape: Também novo neste relatório é a seção sobre bullying. O relatório explica que anormalidades orofaciais ou dentárias, incluindo má oclusão, podem expor a criança afetada ao bullying. Você pode discutir aspectos da boca e dentes que podem desempenhar um papel no bullying?

Dra. Fisher-Owens: Um terço das crianças no Ensino Fundamental foi intimidado ou intimidou outra pessoa. E é verdade que as crianças com certas anormalidades orofaciais, ou que têm problemas com o alinhamento dos dentes (mordida pequena ou mordida demais) ou outros problemas dentários, são mais passíveis de ser intimidadas. Ocorre um ciclo no qual as crianças vítimas de agressão são mais vulneráveis ao abuso e ao tráfico, o que é prejudicial à autoestima. Essas crianças são menos propensas a cuidar de si, o que, por sua vez, afeta negativamente os dentes.

No entanto, francamente, neste momento, todas as crianças devem ser rastreadas para bullying. Os clínicos precisam iniciar as conversas dizendo: “Estou descobrindo que muitos dos meus pacientes estão tendo problemas por serem intimidados”, ou “Muitos dos meus pacientes vêem outras crianças sendo intimidadas”. Isso pode tornar a criança mais confortável para falar sobre experiências com bullying. Muitas vezes eu perguntei a uma criança sobre o bullying, apenas para que ela respondesse afirmativamente, e os pais da criança não tinham ideia. Ser capaz de abrir essa discussão na clínica permite que ela seja aberta dentro da família também.
Eu também gostaria de lembrar aos profissionais de saúde a importância do papel deles, de serem líderes de pensamento em suas comunidades. As comunidades precisam ter profissionais de saúde falando sobre a importância dos programas anti-intimidação. Os profissionais de saúde podem influenciar a forma como as pessoas abordam o bullying nas escolas.

O papel dos dentistas

Medscape: O relatório enfatiza, já no início, que se destina não só a clínicos em ambientes médicos, mas também a profissionais de saúde bucal. O que você vê como o papel dos dentistas na identificação inicial de uma questão oral que pode estar relacionada a abuso ou negligência?

Dra. Fisher-Owens: Os prestadores de serviços odontológicos estão se movendo para se envolver com a criança como um todo, e esta é outra área com a qual queremos que os dentistas se envolvam. A equipe odontológica frequentemente gasta mais tempo com o paciente na cadeira do que uma equipe médica gasta com um paciente no consultório. Assim, a equipe odontológica poderá explorar como a criança está indo na escola, quem são os amigos dela e assim por diante, e talvez tente saber se algo mais está acontecendo na vida da criança. Algo que me surpreendeu no desenvolvimento do relatório foi descobrir que os cuidadores de crianças que estão sendo maltratadas são susceptíveis a trocar de médicos, mas eles tendem a ficar com o mesmo dentista. Então, embora cada novo profissional médico que vê o paciente não esteja ciente de lesões frequentes, por exemplo, o dentista pode estar em posição de detectar isso. É uma das razões pelas quais pensamos que é tão importante para os dentistas e suas equipes serem mais conscientes de possíveis abusos ou negligências.

Medscape: Os dentistas, como outros profissionais de saúde, têm um papel na denúncia de abuso e negligência?

Dr. Fisher-Owens: Todos os profissionais de saúde, sejam dentistas, médicos ou da enfermagem, são repórteres obrigatórios de abuso. Se eles têm alguma preocupação, são obrigados a denunciá-la aos serviços de proteção à criança. Em geral, os profissionais médicos para crianças estão mais acostumados a fazer esses relatórios quando têm uma preocupação, e não aguardam a certeza de abuso ou a espera de alguém para fazê-lo. Nós podemos ajudar nossos colegas dentistas a se tornarem mais confortáveis com esse processo. Não se trata de uma acusação; trata-se de preocupação em manter a criança segura e saudável. Fazer um relatório aos serviços de proteção infantil não requer treinamento específico. As pessoas que trabalham em serviços de proteção infantil fazem isso todos os dias e podem orientar os profissionais  através do processo.

Documentação e fotografia

Medscape: Com relação a qualquer uma dessas áreas de potencial abuso – físico, sexual, marcas de mordida – o que você recomenda em termos de documentação?

Dra. Fisher-Owens: Fotografar é muito útil porque os clínicos que estão observando essas lesões podem não entender completamente o que estão vendo. A fotografia, especialmente quando é feita com uma régua ou outro item para estabelecer escala, permite que aqueles que avaliem o caso mais tarde vejam o que o clínico viu. As contusões e as marcas de mordida desaparecem ao longo do tempo, então uma fotografia é muito útil.

Também é importante para os profissionais rotineiramente documentar achados que são normais, mas podem ser confundidos com provas de danos. Um excelente exemplo disso é a melanocitose dérmica (anteriormente denominada “manchas mongóis”), uma área de escurecimento da pele que se parece com um hematoma. Se ninguém documentou esta alteração dérmica encontrada no nascimento ou no primeiro exame de rotina da criança, mais tarde, alguém pode pensar que é uma evidência de abuso. É no melhor interesse da criança documentar achados normais que poderiam ser mal interpretados (Figura 3).

Figura 3. Melanocitose dérmica pode ser confundida com hematoma. Cortesia: Centro Médico da Universidade Americana de Beirut.

Medscape: O que mais você gostaria que os clínicos conhecessem sobre os aspectos orais e dentários do abuso e da negligência infantil?

Dra Fisher-Owens: Muitas vezes, essas crianças vão a um profissional médico com queixas somáticas problemas para dormir, dores de estômago , mas o clínico não encontra nada após o exame. Isso deve ser uma dica de que algo mais pode estar acontecendo na família ou na escola. As crianças que continuam aparecendo com essas queixas inespecíficas podem ser vítimas de bullying e ter medo de ir para a escola. Ou podem ser vítimas de abusos e pedem ajuda silenciosamente, pois não podem pedir diretamente. Ser sensível à solicitação silenciosa de ajuda, por uma criança, pode ser muito útil.

 

#New guidelines on #childhood obesity

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New guidelines on managing obesity in children at primary healthcare level recommend that parents of overweight or obese children are offered dietary advice to address the problem.

The guidelines from the World Health Organisation (WHO) come at a time when an estimated 41 million children under five years old are obese or overweight.

The WHO is now recommending that all infants and children aged less than 5 years presenting to primary care facilities should have both weight and height measured in order to determine their weight-for-height and nutritional status according to WHO child growth standards.

Where children are overweight, parents should be counselled on nutrition and physical activity, the guidelines state. This includes promotion and support for exclusive breastfeeding in the first six months and continued breastfeeding until 24 months or beyond. When a child presents as obese, they should be assessed further and an appropriate management plan should be developed.

The guidelines also point out that moderate wasting and stunting may be potential risk factors for children becoming overweight or obese. They state that to avoid increasing the risk of overweight and obesity, formulated supplementary foods should not be provided on a routine basis to such children.

#Menor riesgo de #enfermedades diarreicas en niños que habitan cuencas hidrográficas con más #árboles

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Un estudio de la Universidad de Vermont (UVM), en Estados Unidos, que ha investigado alrededor de 300.000 niños de 35 naciones, concluye que aquellos que viven en cuencas hidrográficas que tienen mayor cobertura arbórea son menos propensos a experimentar enfermedades diarreicas, la segunda causa de muerte en menores de 5 años. Publicado en Nature Communications, el estudio cuantificó la conexión entre la calidad de las cuencas hidrográficas y los resultados individuales de salud de los niños a escala global.

“Al mirar a todos estos diversos hogares en todos estos diferentes países, encontramos que cuanto más saludable es su cuenca, más probable es que sus hijos tengan esta enfermedad potencialmente mortal”, afirma Taylor Ricketts, del Instituto Gund de Medio Ambiente de la UVM. Sorprendentemente, el equipo predice que un aumento del 30% de la cobertura de árboles en las cuencas rurales tendría un efecto comparable a mejorar el saneamiento del agua.

“Esto sugiere que proteger las cuencas hidrográficas, en las circunstancias adecuadas, puede duplicarse como una inversión en salud pública”, apunta el autor Brendan Fisher, del Instituto Gund de UVM y la Escuela de Medio Ambiente y Recursos Naturales Rubenstein. “Esto demuestra, muy claramente, cómo los ecosistemas saludables pueden apoyar directamente la salud y el bienestar humanos”, añade.

Según los autores, su investigación es la primera en utilizar una enorme base de datos nueva que permitirá enfoques de “grandes datos” para estudiar los vínculos entre la salud humana y el medio ambiente a nivel mundial. La base de datos cuenta con 30 años de encuestas demográficas y de salud de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), con 150 variables para 500.000 hogares, incluyendo datos espaciales sobre el medio ambiente.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), una de cada cuatro muertes de niños menores de 5 años es atribuible a ambientes insalubres. Cada año, 361.000 niños mueren a causa de enfermedades diarreicas debido al mal acceso a agua potable, saneamiento e higiene.

#Problemas graves de saúde afligem sobreviventes de #câncer na infância

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Kristin Jenkins

A avaliação mais extensa feita até agora sobre condições crônicas de saúde em sobreviventes de câncer na infância, e a primeira a quantificar a morbidade absoluta e excessiva revela que, aos 50 anos de idade, quase todos os pacientes desta população de alto risco apresentam duas vezes mais problemas graves de saúde do que o público em geral.

O uso de um novo modelo estatístico para caracterizar retrospectivamente a incidência cumulativa e o fardo de 168 condições crônicas de saúde graduadas em 3010 sobreviventes ao câncer do estudo St Jude Lifetime Cohort Study (SJLIFE) mostram que 99,9% sofrem de condições crônicas de saúde até os 50 anos de idade, diz uma equipe de pesquisa liderada pelo Dr. Nickhill Bhakta, do Departamento de Medicina Pediátrica Global no St Jude Children’s Research Hospital, Memphis, Tennessee.

Na meia-idade, 96% dos sobreviventes tinham uma média de 17 condições crônicas de saúde, cinco das quais eram graves ou incapacitantes (grau 3), apresentavam risco de vida (grau 4) ou eram fatais (grau 5), informam os autores do estudo. Os achados foram publicados on-line em 7 de setembro no Lancet.

Um segundo câncer foi diagnosticado em 37% dos sobreviventes até os 50 anos de idade. A maioria das outras condições crônicas de saúde envolveu distúrbios da coluna vertebral e doença pulmonar. Em comparação, foi observada uma média de nove condições crônicas de saúde em 277 pessoas controle pareadas da comunidade até os 50 anos de idade, com duas condições de graus 3 a 5 em severidade (P<0,0001).

Este fardo cumulativo de doenças continua a ser “o verdadeiro preço da cura”, dizem o Dr. Bhakta e colegas. “Nossos achados têm implicações abrangentes para os cuidados de saúde, a pesquisa clínica e as políticas de saúde. Para os médicos, os padrões complexos de condições crônicas de saúde que contribuem para a carga cumulativa em diferentes subgrupos de sobreviventes destacam as necessidades de cuidados especializados a essa população, que ultrapassa os cuidados normalmente previstos na prática rotineira”.

A taxa de sobrevivência de 10 anos para pacientes com câncer pediátrico é agora superior a 80%, e a sobrevivência em longo prazo está aumentando. Atualmente, existem mais de 400 mil sobreviventes ao câncer infantil nos Estados Unidos.

Esperamos que esses achados se traduzam em melhores cuidados para os sobreviventes.Dr. Nickhill Bhakta

Este estudo “destaca a complexidade das necessidades médicas desses pacientes, e esperamos que essas descobertas se traduzam em melhores cuidados para os sobreviventes, tanto em termos de gerenciamento de problemas de longo prazo como doenças cardiovasculares e cânceres secundários, quanto em termos de aumento da vigilância sobre os problemas de saúde mais imediatos e agudos que muitas vezes podem deixar de ser tratados”, disse o Dr. Bhakta em uma declaração à imprensa.

Comparando os sobreviventes à população em geral

Os pesquisadores coletaram retrospectivamente os dados do estudo SJLIFE sobre todos os sobreviventes de câncer pediátrico que viveram por pelo menos 10 anos após o momento do diagnóstico inicial, e que tinham 18 anos ou mais em 30 de junho de 2015. (O estudo de coorte em curso foi iniciado em abril de 2007.) Os sobreviventes foram pareados com participantes controle da comunidade do SJLIFE em blocos de idade de cinco anos em cada sexo. A análise incluiu 21 variáveis de exposição ao tratamento.

Usando um novo modo estatístico que coloca condições múltiplas e recorrentes em uma única métrica, eles identificaram padrões de doenças e detalharam as características da morbidade específica da condição em diferentes subgrupos de sobreviventes.

“Nossos dados vão muito além e fornecem um panorama abrangente de morbidade”, escrevem os autores do estudo. “Em contextos clínicos e de pesquisa, profissionais de saúde em geral e pesquisadores podem usar as informações que fornecemos para abordar os riscos como parte do atendimento ao paciente, avaliar os trade-offs entre exposições e diferentes condições crônicas de saúde para auxiliar o projeto de futuros ensaios clínicos e informar o desenvolvimento de diretrizes de seguimento”.

As análises ajustadas mostram que a carga cumulativa de mortalidade e a frequência e a gravidade das condições crônicas de saúde são afetadas por uma série de fatores, incluindo a idade no diagnóstico, a época e o tipo de tratamento – particularmente quando este envolve doses mais altas de radiação no cérebro e no tórax.

O fardo cumulativo das condições crônicas de saúde de graus 1 a 5 aos 50 anos de idade foi maior nos sobreviventes de neoplasias malignas do sistema nervoso central (SNC) e menor em sobreviventes de tumores de células germinativas (uma média de 24 vs 14 condições de saúde, respectivamente), mostrou o estudo.

“Sobreviventes não são todos iguais”

Esses dados fornecem evidências de que “os sobreviventes não são todos iguais”, disse o Dr. Bhakta ao Medscape. “Enquanto esperávamos alguma heterogeneidade, não imaginávamos que as diferenças fossem tão grandes de forma que cada subgrupo fosse distinto um do outro”, explicou. Um único algoritmo “que serve para todos” não pode ser aplicado para gerenciar esses pacientes de maneira eficaz, acrescentou, observando: “A entrega de cuidados de qualidade é difícil, e requer muito trabalho”.

Foram observados dois padrões distintos de morbidade: os efeitos de início precoce da terapia do câncer e as condições médicas tardias que se desenvolveram mais rapidamente nos sobreviventes durante o envelhecimento do que nos controles pareados da comunidade. Por exemplo, os sobreviventes de doenças malignas do SNC apresentaram maior probabilidade de experimentar perda auditiva ou neuropatias logo após o tratamento, enquanto os sobreviventes de câncer hematológico tiveram maior probabilidade de apresentar problemas cardiovasculares cumulativos e cânceres secundários na idade adulta.

“O risco aumentado de doenças em sobreviventes ocorre em todas as idades, não apenas após a cura”, disse o Dr. Bhakti ao Medscape. “A magnitude desta diferença em relação a um grupo controle da população geral, quando levadas em consideração todas as medidas de doença, foi impressionante e inesperada”.

Estes resultados também destacam várias novas vias de estudo, disse o Dr. Bhakta. Elas incluem o reconhecimento precoce de subgrupos de sobreviventes que se beneficiarão da intervenção precoce; o tratamento de doenças que causam problemas de saúde que os pacientes dizem ter os piores efeitos sobre a qualidade de vida; e a determinação de como oferecer cuidados de saúde efetivos para essa população.

Embora o padrão global atual para o gerenciamento de sobreviventes de câncer na infância inclua clínicas de cuidados de sobrevivência adjuvantes, e uma estreita adesão às diretrizes de sobrevivência nas configurações de atenção primária à saúde, é necessário fazer mais, dizem os autores do estudo.

“A combinação de baixo acesso aos serviços e as elevadas taxas de problemas de saúde que encontramos em nossa análise destacam a necessidade de um melhor atendimento na sobrevivência, incluindo o acesso a serviços especializados”.

Nos Estados Unidos, sobreviventes de câncer na infância com condições crônicas e graves de saúde são muitas vezes incapazes de trabalhar, são excluídos do seguro saúde, e não têm acesso a cuidados médicos. “Os sobreviventes de câncer na infância experimentam múltiplas condições preexistentes e são um grupo complexo, com exposições a vários tipos diferentes de modalidades de tratamento que podem causar uma grande quantidade de doenças de longo prazo”, disse o Dr. Bhakta ao Medscape.

“Garantir o acesso a provedores de cuidados de saúde que estão confortáveis com os detalhes do rastreamento e com o cuidado desses sobreviventes é fundamental. É importante considerar como oferecer esse cuidado da melhor forma possível, e garantir que isso seja feito eficientemente”.

Em um comentário anexo, Miranda M. Fidler, PhD, da International Agency for Research on Cancer em Lyon (França), e Michael M. Hawkins, DPhil, diretor do Center for Childhood Cancer Survivor Studiesna University of Birmingham (Reino Unido), concordam que mais pesquisas são necessárias sobre cuidados especializados.

“Dado os numerosos e diversos perfis de morbidade na população de sobreviventes de câncer na infância, a entrega especializada de cuidados de saúde, particularmente para os sobreviventes identificados em maior risco, poderia claramente levar a melhorias, e pesquisas adicionais sobre a eficácia e os custos estão justificados”.

Os editorialistas observam que os achados do estudo atual podem não ser generalizáveis para pacientes tratados com terapias mais novas. Eles apontam para pesquisas que demonstram diminuição dos riscos de morbidade e mortalidade em pacientes submetidos a tratamentos mais recentemente.

Dr. Bhakta e colegas reconhecem este ponto no trabalho, observando que em seu estudo, a maioria dos sobreviventes foi diagnosticada entre 1980 e 1994, e que os sobreviventes que foram diagnosticados mais recentemente teriam sido tratados com terapias de câncer modernas e direcionadas, que podem estar associadas a menos condições crônicas de saúde.

Os editorialistas também destacam outra limitação: existe um potencial de viés da população controle da comunidade, que era pequena e não foi escolhida aleatoriamente.

Este conjunto de dados verdadeiramente importantes mostra de forma extraordinária o quão complicado é cuidar de sobreviventes de câncer.Dr Torunn Yock

Observando que a maioria dos sobreviventes foi diagnosticada entre 1980 e 1994, o Dr. Bhakta e colegas reconhecem que as terapias de câncer modernas e direcionadas poderiam possibilitar que pacientes com câncer pediátrico que foram diagnosticados mais recentemente experimentassem menos condições crônicas de saúde.

Quando solicitado a comentar, Dr. Torunn I. Yock, MCH, diretor de oncologia de radiação pediátrica do Massachusetts General Hospital, e professor-associado da Harvard Medical School, em Boston, também ressaltou a importância do atendimento especializado. “Este conjunto de dados verdadeiramente importantes mostra de forma extraordinária o quão complicado é cuidar de sobreviventes de câncer”, disse ele ao Medscape.

“Se faz necessária a existência de clínicas especializadas em sobrevivência de câncer que usem diretrizes com base nesses dados, para rastrear efeitos tardios severos e fornecer uma intervenção precoce. Esperamos que dados como estes forneçam suporte para apoiar a determinação dos americanos de se comprometerem com um nível mais completo de cobertura de saúde,” acrescentou o Dr. Yock.

Os achados fornecem um contexto clínico importante, disse ele. Estudos anteriores demonstraram uma alta taxa de condições crônicas médicas em sobreviventes de câncer na infância, mas esses estudos não compararam essa taxa com as taxas de problemas crônicos de saúde em adultos em envelhecimento que não foram expostos a terapias contra o câncer, explicou.

“Agora sabemos que a carga é muito maior em nossos sobreviventes de câncer, e os riscos dependem dos tratamentos que receberam, da idade e da época em que foram tratados”.

Este estudo e outros demonstram que a radioterapia é uma das principais causas de maior morbidade em sobreviventes de câncer – mesmo na era moderna do planejamento de radiação em 3D baseado em tomografia, observou o Dr. Yock. “Um próximo passo importante”, disse ele ao Medscape, “seria aplicar o mesmo rigor à coleção de efeitos tardios em sobreviventes de câncer na infância revisando os planos 3D para ter a dosimetria exata para cada órgão e correlacionar isso com efeitos tardios. Nesta era de radioterapia de prótons e modulação de intensidade, somos mais capazes do que nunca de poupar os tecidos normais de uma radiação desnecessária”.

Projetos como o Pediatric Proton Consortium Registry, no Massachusetts General Hospital, estão realizando um arquivamento central de planos de tratamento 3D e coletando dados de efeitos tardios para este propósito, disse o Dr. Yock.

“Seria muito útil reunir esses esforços para que possamos continuar desenvolvendo tratamentos melhores e que causem menos morbidade para nossos pacientes com câncer pediátrico e incluir a moderna radioterapia baseada em fótons”.

Este estudo recebeu verba para pesquisa de US National Cancer InstituteSt Baldrick’s Foundation, e American Lebanese Syrian Associated Charities. Os autores do estudo e do do comentário anexo declararam não possuir nenhum conflito de interesses relevante. Dr. Yock informou relações com IBAProtom, e Mim-Cloud.

Lancet. Publicado on-line em 7 de setembro de 2017. Resumo, Comentário

#American College of Obstetricians and Gynecologists atualiza recomendações sobre uso da #maconha durante a #gravidez

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O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) segue recomendando que os médicos desestimulem o uso de maconha por mulheres grávidas e lactantes, de acordo com a atualização do parecer do Comitê de Prática Obstétrica da entidade.

O grupo observa que os dados atualmente disponíveis são insuficientes para avaliar os efeitos da droga sobre os bebês. No entanto, na medida em que os estados continuam legalizando a maconha, as mulheres podem acreditar, erroneamente, que o uso é seguro durante a gravidez e a lactação.

“Devido ao fato de que os efeitos do uso de maconha podem ser tão graves quanto os do tabagismo ou do consumo de álcool, a maconha também deve ser evitada durante a gravidez”, escrevem os autores em nome do Comitê de Prática Obstétrica do ACOG.

“Devido a preocupações com os impactos sobre o desenvolvimento neurológico, bem como a exposição materna e fetal aos efeitos adversos do tabagismo, as mulheres que estão grávidas ou que pretendem engravidar devem ser estimuladas a interromper o uso de maconha”, afirmam.

O parecer do comitê foi publicado on-line em 21 de setembro e na edição de outubro da Obstetrics & Gynecology. Ele atualiza o parecer do comitê de mesmo nome, publicado em julho de 2015, adicionando novas pesquisas.

O ACOG continua recomendando que os médicos informem às mulheres que o objetivo da triagem para uso da maconha é facilitar o tratamento do abuso de substâncias, e não punir ou julgar as pacientes. No entanto, nas recomendações atualizadas, o ACOG indica que os médicos devem informar às mulheres sobre “possíveis ramificações de um resultado positivo na triagem, incluindo eventuais requisições obrigatórias de relatórios”.

No parecer atualizado do comitê estão as seguintes recomendações específicas:

  1. Pergunte a todas as mulheres que tentam conceber ou que estejam no início da gravidez sobre o uso que fazem de tabaco, álcool, drogas (incluindo maconha) e outros medicamentos sem prescrição.
  2. Informe às mulheres que relatam o consumo de maconha sobre as possíveis consequências adversas para a saúde associadas ao uso contínuo de maconha durante a gravidez.
  3. Incentive as grávidas e aquelas que pretendem engravidar a interromper o uso de maconha.
  4. Incentive as mulheres grávidas e aqueles que pretendem engravidar a interromper o uso de maconha medicinal e a usar outra terapia que tenha melhores dados específicos sobre efeitos durante a gravidez.
  5. Como os dados são insuficientes para avaliar os efeitos do uso de maconha em lactantes durante a lactação e a amamentação, desestimule o uso de maconha entre elas.

Novas pesquisas sobre efeitos do uso de maconha na gestação

“A evidência atualmente disponível não sugere uma associação entre o uso da maconha na gravidez e a mortalidade perinatal, embora o risco de morte fetal possa ser modestamente aumentado”, escrevem os autores. Uma meta-análise de 31 estudos observacionais e de caso-controle encontrou taxas semelhantes de morte perinatal (risco relativo, RR = 1,09; intervalo de confiança, IC, de 95%, 0,62 – 1,91), mas taxas de natimortalidade um pouco superiores (RR = 1,74; IC de 95%, 1,03 – 2,93) entre usuárias de maconha em comparação com não usuárias.

Os autores pedem cautela ao interpretar esses resultados, já que eles “não puderam ser ajustados para o uso do tabaco, e houve uma tendência neste estudo para associações significativas entre o uso de maconha e outros resultados adversos para se tornarem estatisticamente insignificantes quando as estimativas ajustadas foram agrupadas”.

Essa mesma meta-análise não encontrou associação entre o uso de maconha, por si só, e o aumento do risco de peso de nascimento inferior a 2500 g. Quando os pesquisadores estratificaram o uso de maconha por quantidade de uso, aquelas que usaram maconha com uma frequência inferior a uma vez por semana não apresentaram risco aumentado de ter um bebê com peso inferior a 2500 g (8,8% x 6,7%; RR = 1,22; IC de 95%, 0,91 – 1,64). No entanto, as mulheres que usaram maconha pelo menos uma vez por semana foram significativamente mais propensas a ter um bebê com peso inferior a 2500 g (11,2% x 6,7%, IC de 95%, 1,44 – 2,45).

Em um recente estudo de coorte retrospectivo que não fez parte da meta-análise, o risco de peso de nascimento inferior ao 10º percentil foi modestamente aumentado entre as usuárias de maconha, após os pesquisadores terem ajustado as variáveis de confusão entre as que não consumiam tabaco (16,3% x 9,6%, odds ratio, OR = 1,36; IC de 95%, 1,09 – 1,69) e as usuárias de tabaco (20,2% x 14,8%; OR = 1,21; IC de 95%, 1,00 – 1,45).

A meta-análise também descobriu que as mulheres que usaram maconha pelo menos uma vez por semana apresentaram maior risco de parto prematuro antes das 37 semanas de gestação em comparação com aquelas que usaram maconha com menos frequência (10,4% x 5,7%, RR = 2,04; IC de 95%, 1,32 – 3.17). Quando os pesquisadores estratificaram o uso de maconha pelo uso concomitante de tabaco, o uso da maconha por si só não foi associado a um risco aumentado de parto prematuro; no entanto, o uso das duas substâncias foi, quando comparado com mulheres que não usaram nenhuma delas (11,4% x 5,7%; RR = 1,85; IC de 95%, 1,21 – 2,81).

Um estudo de coorte retrospectivo publicado ao mesmo tempo em que a meta-análise revelou que o risco de parto prematuro entre usuárias de maconha era visto apenas entre mulheres que também usavam tabaco.

“Portanto, o uso simultâneo de tabaco pode ser um importante mediador para alguns resultados adversos da gravidez entre usuárias de maconha. Destaca-se ainda que outro relatório não observou aumento no parto prematuro entre as usuárias de maconha, independentemente do consumo de tabaco relatado”, explicam os autores do comitê.

Novos achados sobre a prevalência do uso de maconha durante a gravidez

De 2% a 5% das mulheres relatam o consumo de maconha durante a gravidez; no entanto, este uso é de 15% a 28% “entre mulheres jovens, urbanas e socioeconomicamente desfavorecidas”, de acordo com os autores do comitê.

“Notavelmente, entre 34% e 60% das usuárias de maconha continuam usando-a durante a gravidez, e muitas delas acreditam que é relativamente seguro usá-la durante a gestação, sendo ainda mais barato do que o tabaco”, escrevem os autores.

“Um estudo recente observou que 18,1% das grávidas que relataram uso da maconha no ano anterior atenderam aos critérios de abuso ou dependência da maconha, ou ambos”.

Como nas recomendações anteriores, os autores escrevem: “Procurar assistência obstétrica-ginecológica não deve expor uma mulher a penalidades criminais ou civis pelo uso da maconha, como encarceramento, internação compulsória, perda de custódia dos filhos ou perda de moradia. O vício é um transtorno biológico e comportamental crônico e recorrente, com componentes genéticos, e o uso da maconha é viciante para alguns indivíduos. As políticas de fiscalização contra as drogas que impedem as mulheres de procurar cuidados pré-natais são contrárias ao bem-estar da mãe e do feto”.

Os autores não revelaram conflitos de interesses relevantes.

Obstetrics & Gynecology. Publicado on-line em 21 de setembro de 2017.