PEDIATRIA

Aleitamento Materno: Um Bem para as Vossas Saúdes.

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Aleitamento Materno: Um Bem para as Vossas Saúdes.

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Dr. Egas Sanfins Moura – Pediatria

Introdução

 

O leite materno é considerado pela Organização Mundial de Saúde – OMS, o alimento ideal nos primeiros meses de vida – “O leite de cada espécie é também fornecedor de hormonas, enzimas e oligossacáridos, razões pela qual a sua importância fisiológica recomenda a sua utilização preferencial”.

A prática do aleitamento materno – AM faz parte da história da humanidade e das sociedades actuais, resultando numa construção macrossocial que a identifica como uma medida prioritária de promoção da saúde pública em todas as políticas ocidentais (OMS, UNICEF, Academia Americana de Pediatria).

A industrialização, a II Grande Guerra Mundial, a massificação do trabalho feminino, os movimentos feministas, a perda da família alargada, a indiferença ou ignorância dos profissionais de saúde e a publicidade agressiva das indústrias produtoras de substitutos do leite materno tiveram como consequência uma baixa da incidência e da prevalência do AM. Foram as mulheres com maior escolaridade que mais precocemente deixaram de amamentar os seus filhos, sendo rapidamente imitadas pelas mulheres com menor escolaridade.

Este fenómeno alastrou aos países em desenvolvimento, com consequências gravíssimas em termos de aumento da mortalidade infantil. A partir dos anos 70, verificou-se um retorno gradual à prática do AM, sobretudo nas mulheres mais informadas.

A antropologia, a sociologia e a história têm procurado apreender o significado de acontecimentos tão importantes como o parto, para diferentes povos de diferentes culturas. Em todos os povos é possível encontrar crenças e práticas ligadas à procriação, à gestação e ao parto, constituindo este uma “entrada na vida” ou um ritual de passagem. Vários estudos mostram também que todos os povos se preocupam com os cuidados a fornecer ao recém-nascido, como sejam o primeiro banho, a amamentação, as aprendizagens, os berços e as embaladeiras.

Poucas experiências humanas alcançam os níveis de stress, ansiedade, dor e tumulto emocional ocorridos durante um parto e no pós-parto imediato. Sendo o parto uma ocasião de especial sensibilidade ao ambiente, não admira que acontecimentos, interacções e intervenções ocorridos durante este período possam ter consequências duradouras em termos emocionais e comportamentais.

Acontecimentos ligados às práticas hospitalares durante o parto, no período do pós-parto imediato e durante a estada da mãe e do bebé no hospital podem influenciar positiva ou negativamente o estabelecimento da lactação e a duração do aleitamento materno.

Um comunicado conjunto da OMS/UNICEF (Iniciativa Hospitais Amigos dos Bebés) contempla 10 medidas importantes para o sucesso do AM que deveriam ser implementadas nos serviços de saúde vocacionados para a assistência a grávidas e recém-nascidos, definindo objectivos e estratégias que, a serem cumpridos, confeririam a esses mesmos serviços de saúde a categoria de “Hospital Amigo dos Bebés”.

 

Iniciativa Hospitais Amigos dos Bebés (OMS/UNICEF)

  1. Ter uma política de promoção do aleitamento materno, afixada, a transmitir regularmente a toda a equipa de cuidados de saúde.
  2. Dar formação à equipa de cuidados de saúde para que implemente esta política.
  3. Informar todas as grávidas sobre as vantagens e a prática do aleitamento materno.
  4. Ajudar as mães a iniciarem o aleitamento materno na primeira meia hora após o nascimento.
  5. Mostrar às mães como amamentar e manter a lactação, mesmo que tenham de ser separadas dos seus filhos temporariamente.
  6. Não dar ao recém-nascido nenhum outro alimento ou líquido além do leite materno, a não ser que seja segundo indicação médica.
  7. Praticar o alojamento conjunto: permitir que as mães e os bebés permaneçam juntos 24 horas por dia.
  8. Dar de mamar sempre que o bebé queira.
  9. Não dar tetinas ou chupetas às crianças amamentadas ao peito.
  10. Encorajar a criação de grupos de apoio ao aleitamento materno, encaminhando as mães para estes, após a alta do hospital ou da maternidade.

Apesar das recomendações, elevadas taxas de abandono precoce têm sido identificadas em Portugal. Actualmente, a noção de hipogalactia é o principal factor para a cessação precoce, a que se associam as dificuldades técnicas na pega.

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Aspectos nutricionais

O leite materno é um alimento vivo, completo e natural, adequado para quase todos os recém-nascidos, salvo raras excepções. O leite materno tem a composição nutricional ideal para a alimentação do bebé e para suprir as necessidades para se desenvolver e crescer.

Varia, na composição e na quantidade, ao longo da vida do bebé, ao longo do dia e ao longo da mesma mamada.

No primeiro dia a quantidade de colostro (leite que é produzido nos primeiros dias) que o recém-nascido mama é reduzida, mas contém todos os constituintes que o bebé precisa. A mãe deve amamentar o seu bebé sem restrição, de dia e de noite, pois deste ritmo depende o sucesso do aleitamento materno e da adaptação do bebé ao mesmo. Nos primeiros dias de vida, é normal o bebé perder peso, cerca de 10 a 15% do peso ao nascer. Este facto não significa que haja algum problema com o leite materno.

O leite materno tem a quantidade certa de proteínas, gorduras, hidratos de carbono, vitaminas, minerais e água, suficiente até aos 6 meses de idade, em exclusividade. Após essa idade deve ser complementado com maior quantidade de nutrientes provenientes dos outros alimentos.

Para a OMS, o AM exclusivo significa que o lactente recebe unicamente leite materno e nenhum outro líquido ou sólido à excepção de gotas ou xaropes de vitaminas, suplementos minerais ou fármacos.

O aleitamento considera se predominante, se além do leite materno o lactente beber outros líquidos não lácteos, tais como água e chás sem conteúdo energético. Um e outro representam o aleitamento materno total (full breast-feeding). O aleitamento será misto, se além do leite materno o lactente receber uma fórmula infantil e será parcial se o aleitamento materno for acompanhado de alimentação complementar.

 

Composição leite materno (100ml)

 

Niacina 147 mcg
Piridoxina 10 mcg
Folato 5,2 mcg
Vitamina B12 0,03 mg
Cálcio 34 mg
Fósforo 14 mg
Ferro 0,05 mg
Zinco 0,3 mg
Água 87,1 ml
Sódio 0,7 mEq
Potássio 1,3 mEq
Energia 70 kcal
Proteína 1,1 g
Lípidos 4,2 g
Glícidos 7,0 g
Vitamina A 190 mcg
Vitamina D 2,2 mcg
Vitamina E 0,18 mg
Vitamina K 1,5 mcg
Vitamina C 4,3 mg
Tiamina 16 mcg
Riboflavina 36 mcg

 

A evidência científica tem demonstrado benefícios para a saúde com o AM  exclusivo durante os primeiros 6 meses de vida. A partir desta idade o volume de leite ingerido é insuficiente, não sendo possível suprir adequadamente as necessidades energético-proteicas e em micronutrientes.

As vantagens do AM são múltiplas e já bastante reconhecidas, quer a curto, quer a longo prazo, existindo um consenso mundial de que a sua prática exclusiva é a melhor maneira de alimentar as crianças até aos 6 meses de vida. O aleitamento materno tem vantagens para a mãe e para o bebé.

O aleitamento materno está claramente associado a benefícios para o lactente, incluindo efeito protector significativo:

  • para infecções gastrointestinais (64%), ouvido médio (23-50%) e infecções respiratórias severas (73%)
  • leucemia linfocítica aguda (19%)
  • síndrome da morte súbita do lactente (36%).
  • Foram ainda encontrados benefícios a longo prazo, como para a obesidade (7-24%) e outros factores de risco cardiovascular em idade adulta
  • Melhora o desenvolvimento da visão
  • Reduz a propensão a cárie dentária, melhora o desenvolvimento das mandíbulas, dos dentes e da fala
  • Facilita a digestão e o funcionamento do intestino

Para a mãe existem os seguintes benefícios no AM:

  • O leite materno é prático e conveniente, sem necessidade de preparação, aquecimento e desinfecção
  • Promove uma recuperação rápida do corpo da mãe após o parto
  • Associa-se a uma menor probabilidade de aparecimento de Cancro da mama, Cancro do ovário, Osteoporose, Doenças cardíacas, Diabetes e Artrite reumatoide
  • Atrasa a menstruação, funcionando como um controlo da fertilidade
  • Aumenta a confiança da mãe e a sensação de bem-estar
  • Cria uma melhor ligação emocional entre a mãe e o bebé o que garante uma maior estabilidade da criança

Para a Família, também há vantagens:

  • Permite uma maior gestão de custos, uma vez que se poupa dinheiro em leite artificial, biberões e esterilizações
  • Facilita as deslocações pois não há necessidade de levar utensílios

E ainda para o ambiente, não sendo necessário recorrer a embalagens, utensílios e gasto de energia.

O leite materno contém elementos únicos e específicos da espécie humana, conferindo-lhe o potencial para os seus benefícios para a saúde. Por outro lado, o período pós-natal é crítico para o desenvolvimento dos circuitos neuro-hipotalâmicos associados ao controlo do apetite – “Programação nutricional” – em que a leptina, presente no leite materno, parece ter um papel decisivo.

Para além de todas estas vantagens, o leite materno constitui o método mais barato e seguro de alimentar os bebés.

Existe hoje o consenso entre os pediatras de que a duração ideal do aleitamento materno seja em exclusivo até aos 6 meses de idade e, a partir de então, complementado com outros alimentos – diversificação alimentar.

O acto de amamentar é algo que se aprende, que se aperfeiçoa e se estimula.

É ainda preciso que o bebé tenha um bom estado nutricional, ou seja, aumente de peso de maneira adequada e tenha um bom desenvolvimento psicomotor. O sucesso do AM pode ainda ser definido pela qualidade da interacção entre mãe e bebé, durante a mamada, pois este proporciona a oportunidade de contacto físico e visual e a vivência da cooperação mútua entre a mãe e o bebé.

Num AM com sucesso, verifica-se habitualmente uma boa transferência de leite entre a mãe e o bebé; a transferência de leite refere-se não só à quantidade de leite que a mãe produz, como também àquela que o bebé obtém, sendo a actuação do bebé particularmente importante na regulação da quantidade de leite que ingere, na duração da mamada e na produção do leite pela mãe.

Quando o bebé tem fome, mama na mama da mãe, durante o tempo que quer, até se sentir satisfeito. À medida que vai crescendo, a mãe produz mais leite para suprir as suas necessidades. Quando se inicia a diversificação alimentar, as mamas produzem apenas o leite necessário para completar as suas necessidades. Este fenómeno pode acontecer durante meses e anos, através da existência de um sistema complexo de produção de hormonas e secreções glandulares.

  • A capacidade de produção de leite pelas mamas é variável, podendo ter ritmos diferentes. No entanto, sabe-se que quanto mais leite é tirado mais leite é produzido. Normalmente o bebé não “esvazia” completamente a mama. Se o bebé não mama bem a mama não recebe o estímulo adequado e acaba por não produzir o leite suficiente;
  • Não use chupetas nem biberões nas primeiras semanas de vida, enquanto a amamentação não estiver bem estabelecida. O formato do mamilo é diferente do da tetina da chupeta e do biberão, o que leva a confusão por parte do bebé, podendo ferir o mamilo e levar à diminuição da produção de leite. Use copos ou colheres.

 

Estimativas recentes sugerem que o AM ótimo, ou seja, de acordo com a recomendação internacional, poderia prevenir cerca de 12% das mortes de crianças menores de 5 anos a cada ano, ou cerca de 820.000 mortes em países de média e baixa renda. A proteção do leite materno contra infecções se deve aos inúmeros fatores imunológicos específicos e não específicos, que conferem proteção ativa e passiva contra agentes infecciosos, tais como imunoglobulinas, em especial a IgA, leucócitos, lisozima, lactoferrina, fator bífido e oligossacarídeos, entre outros. Esses fatores, embora possam modificar a sua concentração ao longo da lactação, são transferidos para a criança enquanto durar a amamentação.

O exercício que a criança faz para retirar o leite da mama é importante para o desenvolvimento craniofacial. Com base em 49 estudos, uma metanálise estimou que a amamentação pode reduzir em 68% a mal-oclusão dentária, sendo constatado efeito dose-resposta, ou seja, as crianças amamentadas por mais tempo têm menos chance de desenvolver essa condição. O mesmo ocorre com a função mastigatória.

Uma metanálise recente da OMS estimou redução de 25% na hipótese duma criança amamentada desenvolver sobrepeso ou obesidade na vida adulta, quando comparada com crianças não amamentadas. Estima se que, para cada mês de AM, haja uma redução de 4% no risco de obesidade.

A associação entre AM e inteligência é estudada há quase 100 anos. Na actualidade existem evidências sugerindo que o AM contribui para um melhor desenvolvimento cognitivo. A metanálise mais recente sobre o tema estimou que crianças amamentadas possuem quociente de inteligência (QI) 3,44 pontos maior na infância e adolescência do que as crianças não amamentadas.

Há evidências consistentes de que o AM exerce protecção contra o desenvolvimento de cancro da mama e do ovário e de diabetes tipo 2 na mulher que amamenta. Essa protecção é tanto maior quanto mais duradoura for o AM.

Prática do Aleitamento Materno

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A duração da mamada não é importante, pois a maior parte dos bebés mamam 90% do que precisam em 4 minutos. Alguns bebés prolongam mais as mamadas, por vezes até 30 minutos ou mais; o que interessa é perceber que o bebé está a obter leite da mama da mãe e não está a fazer da mama da mãe uma chupeta, pois isto pode macerar os mamilos, criar fissuras e levar a mãe a desistir da amamentação.

Uma mãe pode perceber se o bebé está mesmo a mamar quando constata que a sucção é mais lenta do que com uma chupeta, quando verifica que o bebé enche as bochechas de leite ou, muitas vezes, quando ouve o bebé a engolir o leite.

O horário não é o mais importante; o bebé deve ser alimentado quando tem fome – chama-se a isto o regime livre –, não se devendo impor ao bebé um regime rígido. Quando um bebé tem fome acorda para comer, e este alerta é importante para uma melhor ingestão de leite materno. No entanto não se deve deixar o bebé dormir mais de 3 horas durante o primeiro mês de vida.

Quando um bebé começa a mamar na mama da mãe, o primeiro leite que obtém é mais rico em água e lactose, que é o açúcar do leite; à medida que a mamada prossegue, o leite vai tendo cada vez mais gordura.

O que é importante é que o bebé esvazie uma mama em cada mamada; o bebé deve primeiro esvaziar a primeira mama e se depois disso continuar com fome é que lhe é oferecida a segunda mama; chupar e esvaziar a mama é o segredo para uma maior produção de leite.

A pesagem do bebé nas consultas de saúde e uma boa progressão do seu peso garantem que o bebé está a ser bem alimentado.

Porém, o que é mais importante é a ausência de stress, pois este é inimigo da lactação, dado que impede a ejecção do leite, que fica assim retido na mama.

 

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Contra-indicações do Aleitamento Materno

  1. Contra-indicações temporárias: existem certas situações em que as mães não devem amamentar os seus bebés, até essas mesmas situações estarem resolvidas; por exemplo, mães com algumas doenças infecciosas como a varicela, herpes com lesões mamárias, tuberculose não tratada ou ainda quando tenham de efectuar uma medicação imprescindível. Durante este período de tempo, os bebés devem ser alimentados com leite artificial por copo ou colher, e a produção de leite materno deverá ser estimulada.
  2. Contra-indicações definitivas: as contra-indicações definitivas do aleitamento materno não são muito frequentes, mas existem. Falámos de mães com doenças graves, crónicas ou debilitantes, mães infectadas pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH), mães que precisem de tomar medicamentos que são nocivos para os bebés e, ainda, bebés com doenças metabólicas raras como a fenilcetonúria e a galactosemia.

 

Considerações finais

Actualmente, em especial nas sociedades ocidentais, o AM é considerado apenas uma forma de alimentar a criança, sob o controle dos adultos. Assim, perdeu-se a percepção da amamentação como um processo mais amplo, envolvendo intimamente duas pessoas e com repercussão na saúde física e psíquica de ambas. Perdeu-se a noção de que o desmame é um processo evolutivo, assim como sentar, andar, correr, falar. Nesta lógica, quando a criança é desmamada antes de atingir a maturidade para tal, corre o risco de ter o seu desenvolvimento emocional afetado.

Apesar dos avanços científicos, que têm condicionado melhorias nas fórmulas para lactentes, o leite materno continua a demonstrar vantagens inequívocas para a saúde humana, a curto e longo prazo.

Cabe aos profissionais de saúde, sobretudo aos pediatras, promoverem, protegerem e apoiarem as mães / bebés / famílias a praticarem a amamentação continuada até ao desmame natural, se assim for o seu desejo.

Este é um desafio que deve ser enfrentado com conhecimento, atitudes positivas e habilidades, como a de saber ouvir as mães, as crianças e as famílias, estando atento às suas necessidades.

Os profissionais de saúde, muitas vezes com lacunas formativas nesta área, podem sentir dificuldade em tranquilizar as mães nestas situações. Em Portugal, ao terceiro mês, por vezes por indicação do médico assistente que a maioria das mães deixa de amamentar.

 

AUTOR :

Dr. Egas Sanfins Moura – Pediatra, Portugal

ORDEM DOS MÉDICOS PORTUGUESA

GENERAL MEDICAL COUNSIL – UK

ORDRE DES MEDECINS FRANÇAISE

 

 

 

 

 

 

Disfunção cardíaca e hiperferritinemia podem ser marcadores de gravidade na sepse pediátrica em pacientes internados em unidades de terapia intensiva

Postado em

Teresa Santos e Dra. Ilana Polistchuck

Em pacientes pediátricos com diagnóstico de sepse, disfunção cardíaca e hiperferritinemia estão associadas com desfechos desfavoráveis, de acordo com pesquisadores da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) e da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), em estudo publicado no Jornal de Pediatria[1] .

A pesquisa de coorte prospectiva analisou 20 pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva pediátrica (UTIP) do Hospital São Lucas da PUCRS. Os pacientes tinham entre 28 dias e 18 anos de idade. Todos os participantes apresentavam sepse, condição definida como presença de dois ou mais dos seguintes critérios: taquicardia, taquipneia, alteração da temperatura, leucocitose ou leucopenia para a idade na presença de infecção confirmada ou suspeita.

Níveis séricos de proteína C-reativa (PCR), ferritina e contagem de leucócitos foram avaliados no momento do recrutamento (D0), 24 horas (D1) e 72 horas depois (D3). Além disso, os participantes passaram por ecocardiograma transtorácico para determinação da fração de ejeção (FE) do ventrículo esquerdo no D1 e no D3.

A investigação revelou que pacientes com hiperferritinemia (> 300 ng/mL) no recrutamento (D0) tiveram doença mais grave no primeiro dia de UTI pediátrica, ou seja, apresentaram escores mais altos no Pediatric Index of Mortality 2 (PIM2)[2] e piores resultados (menor tempo livre de ventilação e maior escore de inotrópicos máximo).

Aqueles que tiveram fração de ejeção menor que 55% foram caracterizados com disfunção cardíaca. Crianças que apresentaram esse quadro no primeiro dia (D1) também tiveram PIM2 maior na internação na UTIP, bem como associação significativa com resultados desfavoráveis (maior tempo de internação hospitalar, maior permanência na UTIP e mais tempo em ventilação mecânica total, maior escore de inotrópicos máximo, e menor tempo livre de ventilação mecânica).

Enquanto níveis elevados de ferritina e disfunção cardíaca estiveram associados a piores resultados – com destaque para o fato de os dois únicos óbitos terem ocorrido justamente em pacientes com esses dois marcadores de gravidade –, as outras variáveis investigadas não apresentaram a mesma relevância. Não houve associação entre valores maiores de PCR e pior desfecho, assim como a contagem de leucócitos tampouco se mostrou um marcador de gravidade útil nesse contexto.

Segundo o Dr. Cristian Tedesco Tonial, um dos autores do trabalho, alguns estudos já haviam demonstrado que disfunção cardíaca representada pela baixa função sistólica (FE)[3,4] e ferritina sérica elevada[5,6] , isoladamente, estavam relacionados a desfechos desfavoráveis em pacientes pediátricos críticos.

“Nosso grupo estuda a ferritina sérica há vários anos em UTIP, sempre relacionando a elevação dela com condições de gravidade ou mortalidade. Quanto à utilização da ecografia cardíaca em pacientes graves, acreditamos ser de extrema validade, pela possibilidade de medir parâmetros hemodinâmicos e pelo fácil acesso nas UTIs pediátricas”, afirmou ao Medscape o Dr. Tonial, que integra o Grupo de Pesquisa em Terapia Intensiva e Emergência Pediátrica do Hospital São Lucas da PUCRS e é professor da Faculdade de Medicina da mesma instituição.

O médico, no entanto, faz uma ressalva: os resultados da pesquisa devem ser analisados com certa cautela, pois a associação foi observada em um grupo pequeno de pacientes extremamente graves (60% dos pacientes tiveram PIM2 maior do que 6%, um indicativo de gravidade).

“Este tipo de estudo, apesar de ter obtido um resultado positivo, tem pouco poder para influenciar tomadas de decisões, gerenciamento ou mudança de tratamento de pacientes”, disse o Dr. Tonial, lembrando que o diferencial do trabalho reside, principalmente, no fato de o grupo ter analisado estes dois marcadores de gravidade de forma simultânea.

Ele acredita que a pesquisa servirá como embasamento para estudos maiores que possam confirmar os achados. “Uma vez que amostragens maiores ratifiquem essas informações, é possível que, no futuro próximo, esses marcadores de gravidade possam ser incluídos em escores de mortalidade de pacientes pediátricos internados em UTIs pediátricas”, disse.

O Dr. Tonial acrescentou que a equipe pretende dar continuidade a essa investigação. Ele e colegas pesquisam principalmente escores de gravidade, marcadores de inflamação e suporte nutricional em pacientes críticos pediátricos.

“Temos um projeto maior que incluirá diversos marcadores inflamatórios como a ferritina. Buscamos em nossas pesquisas ‘prever’ o desfecho dos pacientes, por meio de parâmetros clínicos e exames laboratoriais e de imagem, que sejam métodos práticos, de baixa complexidade e que possam ser facilmente obtidos em qualquer UTIP do Brasil”, completou.

Esta pesquisa foi financiada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). Um dos autores (Dr. Pedro Celiny R. Gacia) relatou receber subsídios de bolsa da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES BRASIL). Os outros autores declararam não possuir conflitos de interesses relevantes ao tema.

Aumenta la demanda de ayuda por el abuso de las TIC entre los jóvenes

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Para poder detectar el abuso hay que descubrir si hay fracaso escolar, aislamiento social o agresividad.

Para poder detectar el abuso hay que descubrir si hay fracaso escolar, aislamiento social o agresividad.

Las tecnologías de la información y la comunicación (TIC), como Internet o los ‘smartphones’, son parte del día a día de la sociedad, sin embargo, su uso abusivo puede suponer un problema para poblaciones vulnerables como son los jóvenes, quienes han incrementado la demanda de ayuda por hacer un uso abusivo de estas en los últimos años, según la Asociación Proyecto Hombre.

Concretamente, en el periodo 2013-2016, se produjo un ascenso en la demanda de ayuda a Proyecto Joven -la iniciativa de la Asociación dirigida a este grupo de población-, pasando de un 0,42% de los casos en el primer año a un 2,8% en 2016, según datos recogidos por Proyecto Hombre. A pesar de que la cifra no es alta en comparación con el número total de jóvenes que atiende la Fundación, sí refleja un incremento progresivo del abuso de las TIC entre estos.

Esto es importante porque, además de crear una dependencia (momento en el que se solicita la ayuda), el mal uso de estas tecnologías trae consigo otro tipo de problemáticas, como son la pérdida de privacidad, la suplantación de identidad, el acceso a contenidos inapropiados o el ‘ciberbullying’.

Y es que el 74% de los adolescentes afirma haber tenido su primer móvil entre los 10 y 14 años, además de observar que son ellos quienes más consumen tecnologías respecto a ellas, debido a que los chicos están más informados en las novedades en las TIC que las chicas, según un estudio realizado en 2016 por Proyecto Hombre Provincia de Cádiz.

Sin embargo, “no podemos observar el espacio de las tecnologías como una amenaza sino como una contribución al progreso de las sociedades, y ello comporta educar en el manejo de estas porque lo que aportan es infinitamente más positivo que la problemática que puedan ocasionar en un momento concreto”, según ha destacado el delegado del Plan Nacional sobre Drogas, Francisco de Asís Babín.

Esta educación parte del ámbito familiar, de implantar una serie de normas a los adolescentes a la hora de utilizar el móvil o el ordenador, algo que no se hace ya que el 80% de las familias reconoce ausencia de un seguimiento continuado del uso que sus hijos e hijas hacen de las TIC, según los datos recogidos en 2016 por Proyecto Hombre Valladolid.

Así, el joven que abusa de las TIC y solicita ayuda al Proyecto Hombre es un chico, de 16 o 17 años, estudiante y con problemas de comportamiento, que acude a la Asociación porque su familia solicita ayuda y, sin embargo, esta la solicita porque la forma de actuar del adolescente molesta, no porque se detecte de manera inmediata, según ha indicado el presidente de Proyecto Hombre, Luis Bononato.

Esto hace imprescindible el control del joven en cuanto a horas de utilización de las TIC, así como preguntarse si hay fracaso escolar por parte de este, si se ha aislado socialmente o si es más agresivo, para poder detectar el abuso de estas y así solicitar ayuda.

Una vez solicitada esta, Proyecto Hombre identificará el problema para después establecer las líneas de intervención con la familia y el centro educativo, y gestionará el tiempo libre del joven con organizaciones en las que pueda relacionarse sin necesidad de utilizar Internet, entre otras actuaciones.

Novas diretrizes do CDC para a realização da sorologia IgM contra o vírus Zika na gestação

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Janis C. Kelly

No início de maio os Centers for Disease Control and Prevention (CDC) norte-americanos atualizaram as recomendações emitidas em 2016 referentes ao Zika para os médicos que tratam de gestantes assintomáticas com possível exposição ao vírus. A orientação atualizada incorpora novos dados mostrando que a resposta da imunoglobulina M (IgM) contra o vírus pode perdurar por mais de 12 semanas, não sendo, portanto, um sinal confiável de infecção recente. Por outro lado, o resultado positivo do teste de ácido nucleico do vírus Zika (NAT, do inglês Nucleic Acid Test) desaparece com o passar do tempo à medida que os níveis de RNA do vírus diminuem, de modo que o resultado negativo do teste de ácido nucleico não descarta infecção recente.

“Esta mudança está sendo feita porque a orientação dos CDC de testagem do Zika para as gestantes depende, em parte, de um exame imunoenzimático ELISA (dosagem da imunoglobulina M contra o vírus causador da zika) de detecção de anticorpos ou proteínas que o corpo produz para combater a infecção por este vírus”, de acordo com um comunicado à imprensa divulgado pelos CDC. “Novos dados sugerem que a infecção pelo Zika, de modo semelhante a algumas outras infecções por outros flavivírus, pode, em alguns casos, resultar na permanência de anticorpos contra o vírus no corpo durante alguns meses após a infecção. Consequentemente, os resultados destes testes não podem determinar se as mulheres se infectaram antes ou depois de engravidar.

A determinação do momento da infecção é importante porque o risco mais alto para o feto está relacionado com a infecção durante o primeiro trimestre da gestação.

As diretrizes atualizadas alteram as recomendações de testagem das gestantes assintomáticas que possam ter sido expostas ao Zika antes da concepção. As recomendações para testar as gestantes com sintomas sugestivos de infecção por Zika permanecem inalteradas.

“No entanto”, advertem os CDC, “se uma gestante sintomática tiver resultado de IgM positivo e de NAT negativo, e tiver residido em, ou viajado para uma área considerada de risco pelos CDC (Zika Travel Notice ), os profissionais de saúde devem estar cientes de que o resultado positivo da IgM não indica necessariamente infecção recente”.

Cinco etapas para testar gestantes assintomáticas

Os CDC recomendam cinco etapas para a testagem das gestantes assintomáticas com possível exposição ao vírus Zika antes da concepção, incluindo as que viveram na, ou viajam com frequência para (todos os dias ou uma vez por semana) as regiões incluídas nos avisos de viagem dos CDC.

  1. Fazer o rastreamento de todas as gestantes em termos de risco, sintomas e exposição, realizando imediatamente o teste de ácido nucleico para aquelas com sintomas da doença durante a gestação, ou cujo parceiro sexual tenha um resultado positivo para infecção por Zika.
  2. Fazer pelo menos um teste de ácido nucleico para o vírus causador da zika a cada trimestre, a menos que um teste anterior tenha sido positivo.
  3. Se a amniocentese for feita por alguma razão diferente da infecção pelo vírus Zika, considerar também solicitar o teste de ácido nucleico para este vírus nas amostras da amniocentese.
  4. A cada trimestre, orientar as gestantes sobre as limitações dos exames de IgM e do teste de ácido nucleico para a identificação da infecção pelo vírus Zika.
  5. Considerar a realização da sorologia IgM antes da concepção a fim de determinar os níveis iniciais da IgM contra o vírus como parte do aconselhamento anterior à concepção.

A vigência de infecção pelo Zika em uma gestante está associada a aumento do risco para o feto, mas os especialistas dos CDC advertem que as respostas prolongadas da IgM contra o vírus, bem como nas infecções por outros flavivírus, complicam as tentativas de diferenciar as infecções recentes das pregressas nas regiões com transmissão endêmica. O momento da infecção pode ser ainda mais obscuro devido à reação cruzada com outros flavivírus, particularmente o vírus da dengue.

Dados de estudos sobre a infecção pelo vírus causador da zika confirmada por teste de ácido nucleico em pacientes sintomáticos em Porto Rico, onde não existe dengue, encontraram a mediana do tempo até a primeira IgM negativa de 122 dias após o início dos sintomas (intervalo = oito a 210 dias). Os testes teste de ácido nucleico nesses pacientes mostraram a existência de RNA viral em 36% dos pacientes de oito a 15 dias após o início dos sintomas, mas três das cinco gestantes deste estudo tiveram RNA detectável no 46º dia, e uma no 80º dia após o início dos sintomas.

“Nossa orientação faz parte do esforço contínuo de compartilhar dados para ações de saúde pública o mais rápido possível”, disse o Dr. Henry Walke, médico e coordenador ad hoc da iniciativa de resposta ao vírus Zika dos CDC, em um comunicado à imprensa. “À medida que aprendemos mais sobre as limitações dos testes sorológicos, continuaremos atualizando nossas diretrizes para assegurar que os profissionais de saúde tenham as informações mais recentes para aconselhar as pacientes infectadas pelo Zika durante a gestação.

CDC Health Alert Network (HAN) Health Advisory, no. 402. Publicado on-line em 5 de maio de 2017. Diretrizes

Aumento de la adultización entre niños cada vez más pequeños

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Este fenómeno puede derivar en violencia, bullying o juegos como ‘la ballena azul’.

La adultización se define como un cambio en las características de la primera identificación del niño con sus padres, modificando su comportamiento o modo de pensar. Un fenómeno que cada vez se produce en niños más pequeños, según ha alertado la terapeuta Verónica Rodríguez Orellana, quien alerta de que este fenómeno puede derivar en violencia, bullying o juegos como ‘la ballena azul’.

Rodríguez Orellana, quien es directora de Coaching Club, explica que “cada vez es mayor la cantidad de niños cada vez más pequeños medicados después de ser diagnosticados con nuevas sintomatologías psíquicas, como las mutismo selectivo, el mutismo selectivo, las conductas negativistas y desafiantes, las conductas compulsivas y obsesivas”.

“Toda esta realidad tiene conexión con la vulnerabilidad de los adolescentes que se fugan de su hogar, comienzan juegos extraños que acaban con sus vidas como el conocido de ‘la ballena azul’ o que se suicidan por situaciones de bullying”, explica la experta para quien la imitar precozmente actitudes de los adultos puede traducirse además en rasgos de rigidez y fanatismo, de dificultad de percibir, aceptar e integrar al otro como alguien diferente, de incapacidad para tolerar la frustración, de hiperexigencia, de falta de represión y límites, de extrema vulnerabilidad.

Según explica esto es consecuencia de que el niño se “mimetiza masivamente con sus padres, se confunde con ellos, con su lugar y con sus historias, los copia como si estuviera frente a un espejo sin que interfiera el proceso de represión que existía hasta hace medio siglo”.

Aunque no se trata solo de identificarse con algunos rasgos de los padres como ha ocurrido siempre, “sino también de mimetizarse masivamente con ellos, con su lugar y sus historias. Por eso se ha perdido el carácter lúdico de imitación que siempre existió, el niño ya no juega a ser un adulto sino que cree ser un adulto, se confunde con el adulto”.

Esto no se advierte solamente en la forma de hablar, pensar y actuar adultizada de los niños sino que les afecta en muchísimos otros aspectos como por ejemplo, en la autoexigencia o sobreexigencia desmedida con que se juzgan a sí mismos o a los demás. “Las reacciones ante otras personas o determinadas circunstancias y especialmente a la insistencia del adulto, ya que se sienten desvalorizados o humillados en su posición. Estos niños llegan a sufrir una gran intolerancia a la frustración, ya que deberían poderlo hacer todo lo que hace un adulto a pesar de tratarse de niños de entre 6 y 15 años”, añade.

Pacientes do SUS com otite externa aguda terão acesso a gotas otológicas

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Teresa Santos e Dra. Ilana Polistchuck

Em março deste ano o Sistema Único de Saúde (SUS) incorporou ao rol de medicamentos uma associação de fármacos para o tratamento da otite externa aguda (sulfato de polimixina B 10.000 UI, sulfato de neomicina 3,5 mg/mL, fluocinolona acetonida 0,25 mg/mL e cloridrato de lidocaína 20 mg/mL). Até então, não havia alternativas farmacêuticas tópicas na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) para esses casos, sendo a assepsia local, bem como a administração de analgésicos e antibióticos por via oral os únicos recursos disponíveis no sistema público de saúde.

A incorporação dessa associação de fármacos, que foi motivada por ação da Secretaria de Ciência Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE) do Ministério da Saúde, obteve parecer preliminar desfavorável da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no SUS (CONITEC). Mas após consulta pública, a decisão foi alterada. Durante análise, a CONITEC avaliou resultados de revisão sistemática de dois estudos que investigaram alternativas terapêuticas disponíveis no país para otite externa aguda. Em um dos estudos[1], pacientes que foram tratados com ciprofloxacino 2 mg/mL alcançaram a cura mais rápido do que aqueles nos quais foi administrada associação entre polimixina B 10.000 UI, neomicina 3,5 mg/mL e hidrocortisona 10 mg/mL. O outro trabalho[2] mostrou que ciprofloxacino 2 mg/mL associado à hidrocortisona 10 mg/mL apresenta resultados semelhantes à associação polimixina B 10.000 UI, neomicina 3,5 mg/mL e hidrocortisona 10 mg/mL. A inclusão de mais 12 estudos que avaliaram os efeitos de medicamentos que apresentam classes farmacêuticas equivalentes no Brasil apontou maior eficácia da utilização de quinolona (ciprofloxacino ou ofloxacino) em relação à associação entre não quinolonas e anti-inflamatório esteroide (caso da associação incorporada ao SUS) em relação à cura em sete a 10 dias de acompanhamento[3].

Com relação ao custo, a CONITEC identificou que o impacto orçamentário médio por habitante para a incorporação de quinolona seria de R$0,4148, enquanto o valor para a associação entre não quinolonas e anti-inflamatório esteroide seria de R$ 0,0778[3].

Ação amplia leque, mas não é padrão-ouro

Atualmente, não há um protocolo brasileiro que oriente a conduta médica em casos de otite externa aguda. Entretanto, o uso de quinolona com corticoide é a associação recomendada pelas diretrizes da Interamerican Association of Pediatric Otorhinolaryngology (IAPO)[4].

Segundo a a Dra. Tânia Maria Sih, presidente do Departamento Científico de Otorrinolaringologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), existem medicamentos dessa categoria considerados padrão-ouro (contêm os princípios ativos ciprofloxacino e hidrocortisona) disponíveis no Brasil.

“O medicamento incorporado ao SUS é interessante, mas não é uma opção excelente. A associação adotada pelo Ministério da Saúde tem um analgésico (lidocaína), um polimicrobiano (polimixina) e um corticoide, que é anti-inflamatório (fluocinolona acetonida). O problema é que o antibiótico dessa formulação não atua sobre uma gama muito ampla de agentes microbianos. Há pseudômonas e estafilococos, por exemplo, que não são sensíveis a esse medicamento”, afirmou a médica em entrevista ao Medscape.

A IAPO recomenda que as medicações tópicas sejam a terapia inicial no tratamento da otite externa aguda difusa e não complicada. Quando o canal do ouvido estiver obstruído, a administração das gotas tópicas deve ser feita juntamente com limpeza e aspiração (toalete aural), ou inserção de um tampão de merocel (ear wick), ou ambos. Analgésicos orais também podem ser prescritos com base na intensidade da dor.

A otalgia, principal manifestação clínica da otite externa, em geral é muito intensa, sendo mais forte do que a observada nos casos de otite média aguda. Por essa razão, a assepsia local é dificultada. “Se não eliminamos o inchaço inflamatório (edema), não conseguimos fazer a remoção do cerume e a limpeza local”, explicou a Dra. Tânia.

Outro aspecto importante apontado nas diretrizes da IAPO é a não prescrição de antibióticos sistêmicos como terapia inicial. Essa medida visa evitar efeitos colaterais de uma terapia ineficaz e previne também o desenvolvimento de resistência antibiótica. Antimicrobianos orais só devem ser usados quando já há propagação da infecção para fora do conduto auditivo externo, ou quando o paciente apresenta fatores específicos que indiquem a necessidade de terapia sistêmica, por exemplo, quando as gotas não entram no canal ou quando há deficiência do sistema imunológico.

Espera-se que entre 48 e 72 horas após o início da terapêutica já seja possível observar resposta. Quando isso não ocorrer, a recomendação da IAPO é para que se conduza nova avaliação a fim de confirmar o diagnóstico e excluir outras causas da doença.

As diretrizes americanas recomendam ainda que, em caso de suspeita ou confirmação de perfuração da membrana timpânica e/ou presença de tubo de ventilação, o médico deve prescrever preparação tópica não ototóxica.

Quanto à duração do tratamento, as gotas devem ser usadas por pelo menos sete dias, com possibilidade de estender o uso por, no máximo, mais sete dias.

Além da adesão correta à terapêutica, algumas precauções também contribuem para que o paciente tenha uma recuperação adequada. É o caso, por exemplo, de evitar coçar ou tocar com força o ouvido, assim como, evitar a inserção de objetos, inclusive hastes de plástico com algodão na ponta. É importante ainda impedir que o ouvido afetado entre em contato com água, tanto no banho quanto em atividades aquáticas.

“Indivíduos que apresentam tendência a desenvolver otite externa devem utilizar tampões durante o contato com a água, para prevenir a doença. A otite externa aguda está muito relacionada ao contato com água, tanto que é muito mais frequente durante o verão”, disse a médica.

Dados epidemiológicos ainda são escassos

A doença, caracterizada como uma inflamação difusa do conduto auditivo externo, atinge cerca de 10% da população norte-americana, sendo crianças e adolescentes um dos grupos mais acometidos[5]. No Brasil, ainda há escassez de dados epidemiológicos da doença[3].

Em geral, a enfermidade está associada a infecção bacteriana, sendo que, nos Estados Unidos, Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus são os agentes mais comumente envolvidos, respondendo por 98% dos casos de otite externa[6].

Quanto aos sintomas, além da otalgia, é possível que haja coceira ou sensação de ouvido “cheio” ou tampado. Esses quadros podem ser observados com ou sem perda de audição ou dor na mandíbula[4]. Também é possível que haja secreções mucopurulentas. “Como se trata de um problema externo, frequentemente não ocorrem febre, tosse, coriza ou dor de garganta, ou seja, não há sinais sistêmicos”, esclareceu a Dra. Tânia, lembrando que o quadro pode ser uni ou bilateral.

Avoid these words when speaking to patients

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Using language with negative emotional content may lead to an increase in the patient’s experience of pain or anxiety.
  • Words such as try, pain, vomit and panic should be avoided with patients unless the patient mentions them first.

That is according to Dr Allan Cyna, an Obstetric and Paediatric Anaesthetist at Adelaide’s Women’s and Children’s Hospital in Australia who, this week, presented new research at the annual scientific meeting of the Australian and New Zealand College of Anaesthetists (ANZCA) on the power of suggestive language.

Dr Cyna explained that patients often go on to experience more pain if it is suggested and emphasised immediately prior to a potentially painful procedure. “Suggestibility increases when patients are highly anxious or distressed. It is also increased in pregnancy and in children,’’ Dr Cyna said.

Dr Cyna said anaesthetists and other medical specialists should talk to patients about why a procedure is being done rather than trying to predict the patient experience.
She added: “Telling patients that there are ways they can improve their comfort after surgery, not only by the use of medications, but also by appreciating that the operation is completed and that everything is settling down as healing and recovery take place, can make the experience after surgery more comfortable.’’