hematologia

Sepse associada a risco de convulsões em longo prazo

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Deborah Brauser

BOSTON — Pacientes que sobrevivem à sepse estão sob risco significativamente aumentado de convulsões em longo prazo, sugere uma nova pesquisa.

O estudo de coorte retrospectivo mostrou uma taxa cumulativa de convulsões de 6,67% entre mais de 842.000 pacientes que foram hospitalizados por sepse oito anos antes, em relação a 1,27% para uma amostra da população geral correspondente.

A análise confirmatória usando os dados do Medicare (seguro de saúde pago pelo governo americano a pacientes idosos) mostrou uma razão de taxa de incidência (RTI) de 2,18 para convulsões entre pacientes com sepse após a exclusão daqueles com acidente vascular encefálico (AVE), lesão cerebral traumática ou infecção/neoplasia do sistema nervoso central.

Além disso, a sepse foi significativamente associada a status epilepticus, resultando em hospitalização.

“Nossos resultados fornecem evidência para a hipótese de que a sepse poderia estar associada a vias que levam a lesões cerebrais duradouras, independentemente de outras lesões estruturais”, disse o Dr. Michael Reznik, do Departamento de Neurologia, Weill Cornell Medicine/Columbia University Medical Center, em Nova York, aos participantes do Encontro Anual de 2017 da American Academy of Neurology (AAN).

Posteriormente, o comoderador da sessão, Dr. Walter Morgan, do Florida Hospital, Celebration, disse ao Medscape que o estudo foi intrigante, mas que ele está “agora interessado em saber se há alguma maneira de começar a prever quem são esses pacientes”.

“Se pudermos descobrir como analisar esses casos mais detalhadamente, e talvez prever quais deles terão maior probabilidade de desenvolver convulsões, seria ótimo”, disse o Dr. Morgan.

Quem está sob maior risco?

O Dr. Reznik observou que as complicações neurológicas comuns da sepse incluem acidente vascular cerebral, doença neuromuscular e encefalopatia associada à sepse, “o que levou ao reconhecimento de disfunção cognitiva em longo prazo após a sepse”.

A resposta inflamatória e potencialmente fatal à infecção também foi anteriormente associada a risco de convulsões em curto prazo .

Para o estudo atual, “queríamos avaliar esses pacientes e descobrir se há um risco em longo prazo de desenvolver convulsões após a alta hospitalar e, em caso afirmativo, quais grupos estão sob maior risco?” disse o Dr. Reznik.

Os pesquisadores avaliaram os dados de alta hospitalar entre 2005 e 2013 de 842.735 pacientes adultos com sepse (51% homens, 65% brancos, média de idade, 69,2 anos) de pronto-socorros e hospitais de tratamento de doenças agudas em Nova York, Flórida e Califórnia.

Como parte do Healthcare Cost and Utilization Project, é atribuído ao paciente um número pessoal de associação, que permite que as hospitalizações subsequentes sejam registadas anonimamente. Nenhum dos pacientes apresentou convulsões antes ou durante a internação inicial para sepse.

Os pesquisadores também avaliaram uma coorte de pacientes internados por diagnósticos diferentes de sepse, que foram pareados ao grupo com sepse por idade, sexo, raça, seguro, tempo de internação e ano de internação, local de alta e presença de disfunção orgânica.

No grupo de sepse, 30.503 tiveram crises convulsivas no acompanhamento; 22,8% desses pacientes em relação a 16,2% daqueles sem convulsões apresentaram “sepse com disfunção neurológica” no momento da internação inicial.

Vias significativas

Para os pacientes com sepse, a taxa bruta de convulsões após alta hospitalar inicial foi de 3,62% (intervalo de confiança, IC, de 95%, 3,58% – 3,66%).

A incidência anual de convulsões foi de 1,29% (IC de 95%, 1,27% – 1,30%) para o grupo de sepse em relação a 0,16% (IC de 95%, 0,16% – 0,16%) na população geral dos três estados. Além disso, a taxa de incidência para cada um desses grupos foi de 1287,9 em relação a 158,9, respectivamente, por 100.000 pessoas-anos.

Enquanto a razão de taxa de incidência global (RTI) foi de 4,98 (IC de 95%, 4,92 – 5,04) para os sobreviventes de sepse em relação à população em geral, a razão caiu para 4,53 para pacientes com sepse e sem disfunção neurológica concomitante, mas subiu para 7,52 para aqueles no grupo de sepse que tinham esse tipo de disfunção.

As RTIs de oito anos para convulsões foram de 7,52 e 4,53, respectivamente, para pacientes do grupo de sepse com em relação aos pacientes sem disfunção neurológica.

A sepse também foi associada ao status epilepticus, de acordo com a análise de sensibilidade pré-especificada (RTI, 5,42).

Em seguida, os pesquisadores realizaram uma análise de coorte confirmatória, avaliando pacientes internados e ambulatoriais de uma amostra de 5% de beneficiários do Medicare. Ela mostrou que “internação por sepse foi novamente associada a convulsões subsequentes” (RTI não ajustada, 2,72), relatou o Dr. Reznik.

Em uma última análise post hoc de subgrupos, que foi estratificada por idade, as RTIs foram de 2,83 para os pacientes no grupo de sepse com pelo menos 65 anos de idade ou mais (IC de 95%, 2,78 – 2,88) e de 10,33 para paciente com menos de 65 anos (IC de 95 %, 10,17 – 10,49).

No entanto, o Dr. Reznik observou que “isto não quer dizer que estes pacientes mais jovens têm maior probabilidade de ter convulsões do que qualquer outra pessoa. A incidência real é maior em pacientes mais idosos”.

Os pesquisadores escrevem que os resultados gerais sugerem que “a sepse está associada a vias que levam a sequelas neurológicas permanentes”. O Dr. Reznik observou que as perguntas que persistem incluem a determinação de fatores de risco e se “haverá estratégias de proteção do cérebro no horizonte”.

“Ficar atentos”

Após a apresentação, quando o Dr. Reznik foi perguntado se alguma informação familiar estava disponível sobre os pacientes, ele respondeu: “Não, infelizmente. Isso seria algo ótimo de se ter em um estudo prospectivo”.

O Dr. Morgan comentou posteriormente que estaria interessado em saber se houve alguma exposição particular a medicamentos, especialmente antibióticos, nesses pacientes.

“Seria intrigante saber se poderíamos começar a avaliar os fatores preditivos, porque parece que obviamente há um risco aumentado com esses pacientes desenvolvendo convulsões no futuro”, disse ele. “Isso é algo que deveríamos estar pesquisando e algo que estamos perdendo no cenário clínico”.

Ele acrescentou que a questão é importante para neurologistas e clínicos de outras áreas, como a atenção primária. “Precisamos ficar atentos para isso e começar a fazer perguntas”.

O estudo foi financiado por uma doação do National Institute of Neurological Disorders and Stroke e pelo Michael Goldberg Research Fund. Dr. Reznik e Dr. Morgan declararam não possuir relações financeiras relevantes.

Encontro Anual de 2017 da American Academy of Neurology (AAN). Resumo de ciência emergente S5.003. Apresentado em 23 de abril de 2017.

Higher risk of myocardial infarction in non-O blood types

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Experts suggest blood group should be considered in risk assessment for cardiovascular prevention.

New findings presented at Heart Failure 2017 and the 4th World Congress on Acute Heart Failure at the weekend suggest non-O blood group is associated with higher risk of cardiovascular events.

A meta-analysis of prospective studies of  1,362,569 individuals found having a non-O blood group is associated with a 9 per cent increased risk of both coronary events and combined cardiovascular events. Analysis of fatal coronary events did not show a significant difference between people with O and non-O blood groups.

Lead author Tessa Kole said more research is needed to identify the cause of the apparent increased cardiovascular risk in people with a non-O blood group. She added: “In future, blood group should be considered in risk assessment for cardiovascular prevention, together with cholesterol, age, sex and systolic blood pressure. It could be that people with an A blood group should have a lower treatment threshold for dyslipidaemia or hypertension, for example. We need further studies to validate if the excess cardiovascular risk in non-O blood group carriers may be amenable to treatment.”

European Commission publishes guidance on the use of blood products

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The documents provide practical guidance on implementing a patient blood management system as a new standard of care

Last month, results from a comprehensive five-year Patient Blood Management (PBM) programme in Western Australia were published in Transfusion detailing how the implementation of the programme led to reductions in hospital mortality, average hospital length of stay, hospital-acquired infections and incidences of heart attack or stroke. The use of blood products also decreased by 41 per cent during the study period.

The European Commission has now published two new guides on patient blood management, one aimed at hospitals and another at health authorities , and says it hopes the development of these guides will “enhance the efforts of health authorities and professionals across the EU to achieve similar results”.

It says while blood transfusion is still considered first-line treatment for anaemia and/or blood loss, a large body of clinical evidence shows that in many clinical scenarios, both anaemia and blood loss can be effectively treated with a series of evidence-based measures to better manage and preserve a patient’s own blood. It adds, the high prevalence of untreated pre-operative anaemia, the unmet need for improved bleeding management, and a liberal transfusion practice, all point towards huge potential to improve outcome through rationalisation of transfusion.

Anticoagulação em pacientes com coagulopatias

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Anticoagulação em pacientes com coagulopatias

Anticoagulação em pacientes com coagulopatias

Situações que demandam anticoagulação, seja terapêutica, como nos casos de tromboembolismo, seja profilática, como nos casos de fibrilação atrial, constituem um desafio para o clínico quando diante de pacientes com distúrbios hemorrágicos hereditários, como hemofilias e doença de von Willebrand. Tais pacientes estão sob maior risco de sangramento espontâneo e pós-traumas leves em comparação à população geral. Não há, até o presente momento, um consenso para guiar o médico nesses casos, sendo a conduta baseada na relação risco x benefício da anticoagulação.

Antes de discutirmos os aspectos principais no manejo dos pacientes com coagulopatias quando em situações que necessitem de anticoagulação, vamos apresentar de forma breve três dessas situações:

– Aterotrombose: apesar de autores acreditarem que a coagulopatia tenha um certo “efeito protetor” contra a ateroesclerose, alguns estudos não conseguiram confirmar tal hipótese, gerando dados conflitantes na literatura. Vale lembrar que, com o avanço da medicina e consequente melhoria no tratamento de coagulopatias, houve aumento da expectativa de vida de seus portadores, favorecendo o aumento da incidência de comorbidades nesta população, o que, por fim, contribui para o desenvolvimento da doença cardiovascular.

– Tromboembolismo venoso: apesar de menos suscetíveis, eventos tromboembólicos podem ocorrer na presença de fatores de risco, como imobilização prolongada e uso de medicamentos com potencial trombogênico. Além disso, mesmo com indicação precisa e administração correta, a reposição de um fator da coagulação pode causar trombose. Por exemplo, um paciente com hemofilia A submetido à artroplastia de quadril tem maior risco de tromboembolismo venoso tanto pela cirurgia em si como pela reposição pré-operatória de fator VIII. Em alguns casos, não é identificado nenhum fator de risco.

– Fibrilação atrial: assim como na população geral, a incidência de fibrilação atrial aumenta proporcionalmente à idade nos portadores de coagulopatias. A decisão de iniciar anticoagulação depende da avaliação do escore CHA2DS2-VASC (tabela 1) e do risco de sangramento. O escore HAS-BLED (tabela 2) estima o risco de sangramento com a anticoagulação na fibrilação atrial, na população geral. No entanto, parece que tal escore subestima o risco nos casos de coagulopatias. Muitos autores recomendam manejar esses indivíduos de acordo com os níveis do fator da coagulação em questão, a fim de se pressupor o risco de sangramento.

tabela

Quando um paciente com coagulopatia encontra-se em uma dessas situações, alguns aspectos precisam ser bem avaliados para que a conduta mais segura seja tomada:

– Gravidade da coagulopatia:

Deve-se considerar a frequência e a intensidade com que o paciente sangra, além de questionar se os sangramentos são espontâneos ou provocados por traumas. Outro aspecto relevante é o grau de dificuldade de alcançar a hemostasia em cirurgias e/ou procedimentos dentários prévios.

É relativamente confortável usar anticoagulantes quando o tratamento da hemofilia A ou B e da doença de von Willebrand garante níveis de fator VIII ou IX e a atividade do fator de von Willebrand acima de 30%, respectivamente.

Pacientes com hemofilia que não apresentam inibidor contra o fator da coagulação geralmente têm uma resposta previsível à reposição do fator em questão, sendo o sangramento prevenido ou tratado com certa segurança. Quando há detecção do inibidor, a resposta ao tratamento com agentes bypass (como complexo protrombínico ativado e fator VIIa) não é tão previsível, com estudos mostrando falha de resposta ou resposta parcial em cerca de 10-20% dos casos. A partir dessas observações, conclui-se que o risco de sangramento incontrolável, muitas vezes, sobrepõe o benefício da anticoagulação em pacientes com hemofilia e inibidor do fator a ser reposto.

– Anticoagulante de escolha:

A escolha do anticoagulante deve levar em consideração as características farmacocinéticas de cada medicação, focando na meia-vida e na possibilidade de reversão do efeito. Preferem-se anticoagulantes com meia-vida mais curta e que tenham seus efeitos facilmente revertidos, caso necessário. Nesse sentido, é preferível utilizar heparina a fondaparinux pela menor meia-vida e pela existência de um antídoto, por exemplo.

– Dose do anticoagulante a ser empregada:

Obviamente o risco de sangramento é proporcional à dose do anticoagulante, ou seja, doses terapêuticas tendem a causar mais sangramentos do que doses profiláticas. Recomenda-se, sempre que possível, utilizar as doses maiores por períodos mais curtos e concomitante à reposição de fator. Deve-se considerar também a redução da intensidade do tratamento em pacientes com história de sangramentos frequentes ou graves, como, por exemplo, não fazer a dose de ataque de heparina não fracionada nos casos de infarto agudo do miocárdio, embolia pulmonar ou trombose venosa profunda.

– Duração prevista da anticoagulação:

Quanto maior a duração da anticoagulação, mais difícil é o manejo da coagulopatia, uma vez que repor o fator requer tempo e implica gastos, o que contribui para a redução da aderência do paciente ao tratamento. Isso acaba por aumentar os riscos da anticoagulação em relação aos benefícios. Por conta disso, pacientes que necessitam de reposição de fator da coagulação devem ser preferencialmente anticoagulados por períodos mais curtos, se possível. Por exemplo, pode-se avaliar a possibilidade de fazer apenas dois meses de anticoagulação para tratamento de trombose venosa profunda em tais pacientes.

É fundamental ter em mente que cada caso deve ser avaliado individualmente, visto que várias questões estão implicadas no manejo desses pacientes. Aconselha-se também o acompanhamento em conjunto com a equipe de Hematologia.

Autor:

Lívia Pessôa de Sant’Anna

Referências bibliográficas:

  • Martin K, Key NS. How I treat patients with inherited bleeding disorders who need anticoagulant therapy. Blood Journal, 2016.
  • Ferraris VA, Boral LI, Cohen AJ, Smyth SS, White GC II. Consensus review of the treatment of cardiovascular disease in people with hemofilia A and B. Cardiol Rev., 2015.
  • Schutgens RE, Tuinenburg A, Fischer K, Mauser-Bunschoten EP. Anticoagulation therapy in haemophilia. Managing the unknown. Hamostaseologie, 2013.
  • Girolami A, Tasinato V, Sambado L, Peroni E, Casonato A. Venous thrombosis in von Willebrand disease as observed in one centre and as reported in the literature. Blood Coagul Fibrinolysis, 2015.