hematologia

#Las #células madre de la grasa reducen en un 75% la #inflamación pulmonar por #Covid-19

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La terapia celular ofrece una respuesta antiinflamatoria pulmonar inmediata en pacientes críticos por la Covid-19.

Bolsa de plasma preparada para su uso clínico.
La terapia celular se ensaya mundialmente contra la Covid-19.

Equipos de los hospitales Fundación Jiménez Díaz y Gregorio Marañón, en Madrid, el Clínico Universitario de Salamanca y la Clínica Universidad de Navarra (CUN), en Pamplona, acaban de publicar los resultados de un programa de uso compasivo de terapia celular con células madre procedentes del tejido adiposo para el tratamiento de pacientes críticos, ingresados en UCI por neumonía, por la  Covid-19 en la que se ha observado que en el 75% de los pacientes tratados con esta estrategia la gran inflamación originada por el SARS-CoV-2 disminuyó y aumentó la actividad de su sistema inmunitario.

“En los tratados, la terapia celular originó una respuesta antiinflamatoria inmediata tras la inyección intravenosa en arteria pulmonar; se evidenció una “acción-reacción”, indica a DM Damián García Olmo, jefe de Departamento de Cirugía General y del Aparato Digestivo de la Fundación Jiménez Díaz, quien –como ya adelantó este periódico-, lleva a cabo, junto con el profesor Bernat Soria otro ensayo sobre terapia celular en Covid.

La estrategia se ha realizado mediante un programa de uso compasivo, autorizado por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) y los resultados se  acaban de publicar en EClinicalMedicine, del grupo de The Lancet. Actualmente, hay en marcha 50 ensayos clínicos en el mundo con terapia celular para Covid-19, 6 de ellos en España, siguiendo la estela del que se acaba de publicar, y en los que se plantean la utilización de diversas fuentes de células madre como la medula ósea, la grasa o la placenta.

La investigación ha evaluado la tolerabilidad y seguridad de la administración a los pacientes de células madre mesenquimales derivadas del tejido adiposo. “Otro de los puntos comúnes en todos los pacientes es que no se han observado efectos indeseables en el pulmón tras la administración intravenosa en arteria pulmonar, hecho que no se había realizado anteriormente con este tipo de terapia celular. La seguridad se ha confirmado, ya que no empeora la situación de los enfermos”, explica García Olmo.

Antiinflamatorias e inmunomoduladoras

Las células madre mesenquimales, conocidas como células multipotentes, pueden diferenciarse en diversos tipos celulares manteniendo una alta capacidad de renovación. Las procedentes de las células del tejido adiposo, los adipocitos, tienen efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores, son de fácil acceso y presentan una gran capacidad de expandirse – también en el laboratorio- durante periodos de tiempo largos sin perder sus características.

“La terapia avanzada con células madre mesenquimales ya está aprobada para algunas enfermedades inflamatorias. A su vez, existe evidencia preclínica de que la administración intravenosa de esta terapia celular en modelos de infección respiratoria causada por virus reduce el daño pulmonar. Por este motivo, junto con el hecho del papel de la inflamación en la patogenia del daño pulmonar asociado al SARS-CoV-2, pensamos que podría ser una opción beneficiosa para los pacientes graves de Covid-19”, considera Felipe Prósper, investigador senior del Centro de Investigación Médica Aplicada (CIMA,) director del Área de Terapia Celular y co-director del Servicio de Hematología y Hemoterapia de la Clínica Universidad de Navarra.

La administración intravenosa de esta terapia celular en modelos de infección respiratoria vírica reduce el daño pulmonar, según evidencia preclínica

Este programa de uso compasivo presenta los datos de un abordaje en el que, por primera vez, se ha tratado con células madre mesenquimales a 13 pacientes críticos por Covid-19 sometidos a ventilación mecánica. Según Francisco Fernández-Avilés, jefe de Servicio de Cardiología del Hospital Gregorio Marañón, “todos los afectados se encontraban en estado crítico y habían recibido tratamiento previo con antivirales y antiinflamatorios, protocolo terapéutico empleado  hasta el momento para combatir la enfermedad”.

El ensayo ha consistido en la administración a los pacientes de entre una y tres dosis de estas células procedentes de donantes sanos, tratadas y almacenadas en las  unidades de Producción Celular  de los centros hospitalariso. “Dos semanas después de la primera dosis, 9 pacientes mejoraron su condición clínica y 7 estaban ya extubados y fuera de la UCI. En ningún caso observamos efectos adversos relacionados con el tratamiento”, subraya Fermín Sánchez Guijo, hematólogo responsable del Área de Terapia Celular del Hospital Universitario de Salamanca y del Instituto de Investigación Biomédica de Salamanca (IBSAL), y primer firmante del trabajo.

En esta serie preliminar de casos, los investigadores observaron una mejoría generalizada de los parámetros de ventilación, radiológicos y biológicos de los pacientes asociados a esta terapia celular. Sin embargo, y aunque los resultados obtenidos en este primer estudio abren la vía para seguir avanzando,  los especialistas consideran que los datos sobre eficacia en pacientes con neumonía por Covid-19, deben sustentarse en ensayos clínicos, que son los que verdaderamente demuestran resultados sólidos.

“Hay que tener en cuenta que las respuestas obtenidas, aunque muy relevantes, son de compleja valoración y cuantificación porque los pacientes con neumonía grave por Covid muestran una gran variabilidad. Por ello, los ensayos clínicos son totalmente necesarios”, considera García Olmo.

En estos momentos, la estrategia ya cuenta con la aprobación de AEMPS para la realización del ensayo clínico fase 2 cuyo objetivo será demostrar la eficacia del tratamiento frente a la terapia estándar.

Los pacientes han sido tratados únicamente en los cuatro centros mencionados, pero se trata de un trabajo muticéntrico en el que han colaborado investigadores del Hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia, la Universidad Complutense de Madrid, el Hospital General Universitario de Alicante y los centros de investigación CIMA Universidad de Navarra y el Instituto de Bioingeniería Universidad Miguel Hernández, pertenecientes a Red Nacional de Terapia Celular (TerCel), al Ciber de Enfermedades Respiratorias (CiberRES) y Cardiovasculares (CiberCV).

#La #endotelitis ‘orquesta’ las formas más graves de la #Covid-19

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Estudian si el fármaco defibrotide, un protector del endotelio, puede reducir la mortalidad por coronavirus grave.

arteria renal
La inflamación del endotelio se investiga por su papel clave en la Covid-19 grave.

La evidencia científica está dando la razón a la hipótesis de la implicación del daño vascular, y más concretamente, del endotelio en las formas graves, y mortales, de la Covid-19. Casi a primera vista, el vínculo entre las células endoteliales y la nueva enfermedad es apreciable en los grupos de riesgo: mayores y personas con obesidad, hipertensión y diabetes, todos ellos factores que “se caracterizan por una disfunción vascular preexistente con un metabolismo alterado de las células endoteliales”, apuntaban en Nature Reviews Immunology un grupo de médicos del Laboratorio de Angiogénesis y Metabolismo en el Instituto del Cáncer de Lovaina (Bélgica).

Pero la hipótesis se confirma además en las autopsias y biopsias publicadas, que coinciden en sus hallazgos de endotelitis, rotura de la barrera endotelial y microtrombos en diferentes órganos afectados por el coronavirus. Parece que la endotelitis es una “marca de la casa” del coronavirus SARS-CoV-2, a diferencia de lo que ocurre cuando el distres respiratorio fatal aparece por el virus de la gripe, como apuntaba en The New England Journal of Medicine, un grupo de patólogos encabezado por Maximilian Ackermann, del Helios Hospital Universitario Wuppertal, en Alemania.

#La reducción y el agotamiento de las #células T acompañan a la #COVID-19

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NUEVA YORK, USA. La reducción de las cuentas de células T y el agotamiento funcional de las células T restantes caracterizan a la infección por SARS-CoV-2, el coronavirus causante de COVID-19, informan investigadores en China.[1]

En varios estudios se han notificado bajas cifras de linfocitos circulantes en pacientes con COVID-19, pero siguen sin aclararse los factores subyacentes a la linfocitopenia.

El Dr. Yongwen Chen de la Tercera Universidad Médica Militar, en Chongqing, y sus colaboradores analizaron de forma retrospectiva las cuentas de células T y las concentraciones séricas de citocinas en 522 casos de COVID-19 confirmados y 40 controles sanos y midieron la expresión de los biomarcadores de agotamiento de las células T (PD-1 y Tim-3) en 14 de los casos de COVID-19.

Entre los 499 pacientes con COVID-19 con cifras de linfocitos registradas, 76% tuvieron cuentas totales de células T bajas, 76% tuvieron cuentas de células T CD4+ bajas y 72% mostraron cuentas de células T CD8+ bajas.

La mediana total de las cuentas de células T CD4+ y CD8+ fueron significativamente más bajas en pacientes internados en la unidad de cuidados intensivos (261, 198 y 64,3 por microlitro, respectivamente) que en los no internados en la unidad de cuidados intensivos (652, 342 y 208 por microlitro, respectivamente), informaron los investigadores en Frontiers in Immunology.

Los niveles de TNF-alfa, IL-6 e IL-10 estuvieron significativamente más elevados en pacientes con COVID-19 que en controles, y sus niveles fueron significativamente más altos en pacientes en la unidad de cuidados intensivos que en los no internados en la unidad de cuidados intensivos. Los niveles de las tres citocinas en pacientes no internados en la unidad de cuidados intensivos se correlacionaron negativamente con las cuentas de células T.

En comparación con controles sanos, los pacientes con COVID-19 (sobre todo los internados en la unidad de cuidados intensivos) tuvieron porcentajes de células T CD8+ y CD4+ PD-1-positivo notablemente más elevados y por lo general mostraron niveles de PD-1 más altos en esas células.

Tres pacientes que fueron objeto de seguimiento longitudinal tuvieron bajos porcentajes de células T CD8+ y CD4+ PD-1-positivo y Tim-3-positivo en la etapa prodrómica de la enfermedad, pero tuvieron una expresión progresivamente creciente de células T CD8+ durante las etapas de la enfermedad sintomática y en la unidad de cuidados intensivos. También se observaron en pacientes de la unidad de cuidados intensivos mayores porcentajes de células T CD4+ Tim-3-positivo.

“En conjunto, concluimos que las células T están disminuidas y agotadas en pacientes con COVID-19”, afirman los autores. “Citocinas como IL-10, IL-6 y TMF-alfa podrían intervenir en la reducción de la célula T. Por consiguiente, se necesitan nuevas medidas terapéuticas para tratar a los pacientes de la unidad de cuidados intensivos con COVID-19 y tal vez estas sean necesarias incluso en una etapa temprana para prevenir la progresión de la enfermedad en pacientes con riesgo más elevado que tienen cuentas de célula T bajas”.

El Dr. Dennis McGonagle de Leeds Teaching Hospitals y la University of Leeds en Reino Unido, quien recientemente analizó la función de las citocinas en COVID-19, dijo a Reuters Health: “No hay duda de que muy bajas cifras de linfocitos indican que puede haber una carencia grave de respuestas inmunitarias adaptativas preparadas para buscar células infectadas y matarlas específicamente con toxicidad mediada por perforina. Tal circunstancia podría contribuir a la replicación viral irrestricta y a otros mecanismos inflamatorios impulsados por las citocinas, tales como IL-1, IL-6, IL-8, TNF y muchas otras”.

“El bloqueo de citocinas en este contexto podría incluso ser peligroso, algo que no se ha comprendido adecuadamente”, agregó. “En condiciones experimentales, podrían emplearse las citocinas o los factores de crecimiento que aumentan el desarrollo o la maduración del linfocito y, de hecho, esto se está considerando en el campo de la investigación en que se está evaluando una de las citocinas, en concreto IL-7”.

“Este es un estudio grande y sin duda demuestra que las cifras muy bajas de linfocitos son un indicio de pronóstico desfavorable en la neumonía por COVID-19”, concluyó el Dr. McGonagle, quien no intervino en la investigación. “Esto requiere urgentemente tomarse en cuenta para los ensayos clínicos y tal vez no efectuar inmunodepresión agresiva en estos pacientes. Enfoca el campo del tratamiento que podría aumentar las respuestas inmunitarias adaptativas en el pulmón para tratar la enfermedad”.

#Covid-19:#heparina pode reduzir infecção pelo #SARS-CoV-2?

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Pesquisadores descobriram que o uso da heparina pode auxiliar no tratamento da Covid-19, reduzindo em 70% a entrada do novo coronavírus nas células sadias do organismo.

Testes de laboratório foram conduzidos por pesquisadores do Instituto de Farmacologia e Biologia Molecular da Universidade Federal de São Paulo (Infar/Unifesp) em conjunto com colaboradores ingleses e italianos, feitos em linhagem celular proveniente do rim do macaco-verde africano (Cercopithecus aethiops).

Aqui no Brasil, o projeto é coordenado pela professora Helena Nader, titular do Departamento de Bioquímica da Escola Paulista de Medicina (EPM/Unifesp), sendo aprovado com bolsa de pós-doutorado através do programa Suplementos de Rápida Implementação contra Covid-19 (Coronavirus Disease 2019) da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp) com duração de 24 meses.

Os resultados preliminares do estudo foram publicados na plataforma bioRxiv, ainda sem revisão por pares.

 

Heparina e Covid-19

Segundo os autores, já existiam indícios de que a heparina tinha capacidade de prevenir infecções virais, incluindo pelo novo coronavírus, mas as evidências só vieram com os ensaios in vitro.

De acordo com a coordenadora, dados preliminares dos ensaios in vitro mostraram que a proteína de superfície do novo coronavírus, se liga à da heparina. Além disso, altos índices de mortalidade por Covid-19 estão associados à coagulopatia e hipercitocinemia (cytokine storm).

A ideia dos pesquisadores é explorar as propriedades estruturais da heparina que mediam tal interação como prova de conceito para o desenvolvimento de medicamentos antivirais baseados em heparina.

 

Outros estudos

O mesmo grupo de pesquisadores brasileiros vem estudando há mais de 40 anos os glicosaminoglicanos e desenvolveu as primeiras heparinas de baixo peso molecular, utilizadas clinicamente como agentes anticoagulantes e antitrombóticos, inclusive em pacientes com Covid-19.

Uma das descobertas foi que a heparina é um remédio multialvo, que além do seu efeito na prevenção da coagulação do sangue pode se ligar a diversas proteínas.

Nos últimos anos, testes realizados por outros grupos de pesquisadores sugeriram que as proteínas de superfície de outros tipos de coronavírus poderiam se ligar a um glicosaminoglicano das células de mamíferos, chamado de heparam sulfato, para infectá-las.

Com o surgimento do novo coronavírus, os pesquisadores da Unifesp, em colaboração com os colegas europeus, avaliaram se a proteína de superfície do novo coronavírus responsável pela infecção das células (proteína Spike) se liga à heparina, uma vez que a molécula do medicamento tem estrutura muito semelhante à do heparam sulfato.

Os experimentos confirmaram essa hipótese. Através de técnicas de ressonância plasmônica de superfície e de espectroscopia de dicroísmo circular, foi observado que a heparina, ao se ligar às proteínas spike do novo coronavírus, causa nessas moléculas uma alteração conformacional. Dessa forma, os pesquisadores encontraram a “fechadura” para a entrada do vírus nas células.

 

À procura da melhor forma estrutural

Os pesquisadores também avaliaram quais formas estruturais da heparina apresentam melhor interação e são capazes de mudar a conformação das proteínas spike do novo coronavírus.

Segundo os autores, os resultados das análises indicaram que a heparina que apresenta a melhor interação e atividade de alteração conformacional da proteína spike do novo coronavírus é formada por oito polissacarídeos.

Neste momento, os pesquisadores estão testando mudanças estruturais em heparinas para identificar uma molécula que apresente o mesmo efeito de ligação e mudança conformacional da proteína spike do novo coronavírus, mas que cause menos sangramento, um potencial efeito colateral da substância.

O grupo da Unifesp também está testando outros compostos chamados de heparinas miméticas, que mimetizam a ação da heparina para encontrar uma molécula com melhor efeito antiviral.

Nas próximas etapas do estudo os cientistas realizarão mudanças estruturais em heparinas para identificar uma molécula que apresente o melhor efeito em relação à proteína spike do novo coronavírus.

Referências bibliográficas:

#Antiepileptic May Counter #Rivaroxaban’s Anticoagulant Effect

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Researchers are warning about the possible detrimental effects of combining the anti-seizure drug levetiracetam with the direct oral anticoagulant rivaroxaban (Xarelto, Bayer/Janssen).

In what investigators are calling the first case report of its kind, levetiracetam appeared to reduce the anticoagulant effect of rivaroxaban, lowering plasma levels in a male patient.

The findings are important because atrial fibrillation, for which rivaroxaban is often prescribed, is common among patients with seizures, and levetiracetam is one of the most prescribed antiepileptic drugs, the researchers note.

Therefore, clinicians should be “very prudent” when deciding what antiepileptic to prescribe in patients receiving direct oral anticoagulant treatment, co-investigator Paolo Gresele, MD, professor of internal medicine, University of Perugia, Italy, told Medscape Medical News.

“They should ask for plasma measurements of anticoagulant levels when they introduce a new drug that could potentially interfere with the anticoagulant,” Gresele added.

The findings were published online April 14 as a correspondence letter in the Annals of Internal Medicine.

First in Humans

Rivaroxaban is an inhibitor of factor Xa. The oral agent has been shown to be safe and effective and is commonly prescribed to prevent blood clots in atrial fibrillation.

Levetiracetam is thought to prevent seizures by dampening excessive nerve firing, possibly through an impact on pathways involving calcium, glycine, and GABA.

Animal studies have suggested that levetiracetam induces P-glycoprotein (P-gp), a protein in the cell membrane, and regulates the absorption, distribution, and secretion of anti-Xa direct oral anticoagulants such as rivaroxaban, thereby reducing plasma levels of this drug.

However, there is little or no published evidence describing the interaction between levetiracetam and rivaroxaban in humans.

The current investigators described what they believe is the first reported case of levetiracetam affecting rivaroxaban plasma levels in a patient.

The 69-year-old man, who weighed 70 kg (154 lb), was receiving rivaroxaban (20 mg/day) for nonvalvular atrial fibrillation. He also had Janus kinase 2-positive essential thrombocythemia.

After developing absence seizures, he was prescribed oral levetiracetam (1500 mg/day). Several months later, the patient experienced recurrent transient ischemic attacks characterized by dysarthria associated with paralysis of the lower face on the right side.

To determine whether low plasma levels of rivaroxaban played a role, the investigators used an assay specific for anti-Xa activity.

Complex Patient

Gresele noted that while determining drug plasma levels is not typically indicated in patients taking rivaroxaban, the researchers decided to review these measurements. This patient “was rather complex and we already had experience with this assay,” he said.

Two years before the introduction of levetiracetam, the rivaroxaban peak value in this patient after taking the drug was 162.5 micrograms per liter (μg/L) and the trough value before drug administration was 19.3 μg/L.

Using the same assay after the patient was taking the same dose of levetiracetam for several months, the peak value was 87 μg/L and the trough value was 0 μg/L.

The researchers were convinced the patient strictly adhered to his rivaroxaban regimen, leading them to believe the change in plasma levels was linked to levetiracetam.

“We accurately assessed all concomitant treatments and patient habits but, besides the introduction of levetiracetam, no other interfering event emerged,” Gresele said.

In consultation with the patient’s neurologist, the research team began tapering the patient’s levetiracetam dose while gradually increasing a daily dose of lacosamide, an anti-seizure medication that does not affect P-gp.

One month after levetiracetam was withdrawn, the patient’s peak level of rivaroxaban was 172.7 μg/L and the trough level was 3.7 μg/L. Two months after the withdrawal, the peak level was 174.6 μg/L and the trough level was 40.2 μg/L.

The transient ischemic attacks then stopped and did not recur during 9 months of follow-up.

Insufficient Anticoagulation

The investigators believe it was through inducing P-gp activation that levetiracetam lowered rivaroxaban levels, which led to insufficient anticoagulation.

However, a study limitation was that P-gp activity wasn’t measured in the patient; so they didn’t have direct confirmation of the mechanism that produces these effects in animal studies, noted Gresele.

The interaction between the two drugs was not previously discovered in humans because, “to our knowledge, no one had systematically assessed rivaroxaban plasma levels,” he said.

The new finding suggests that mixing these two drugs should be avoided; and in circumstances where a P-gp inducer or inhibitor must be added, clinicians should get measurements of rivaroxaban plasma levels before and after levetiracetam introduction, Gresele said.

One situation where this might be necessary is the presence of certain infections. Some antibiotics, such as rifampicin and rifabutin, interfere with P-gp, Gresele noted.

He agreed with a recent guideline from the American Society of Hematology suggesting clinicians avoid prescribing P-gp inducers or inhibitors for patients taking rivaroxaban.

Ominous Consequences

“Direct oral anticoagulants are very widely prescribed and are life-saving agents,” Gresele said. “Drug interactions strongly modifying their plasma levels may have ominous consequences in patients.”

It’s “very likely” that levetiracetam affects plasma levels of anticoagulants other than rivaroxaban, as “all the known direct oral anticoagulants are a substrate of P-gp.”

Antiepileptic drugs other than levetiracetam will interfere with P-gp, and so are likely to also interfere with rivaroxaban plasma levels, Gresele said. These include carbamazepine, phenobarbital, phenytoin, and valproic acid.

In addition to lacosamide, anti-seizure drugs that do not interfere with P-gp include lamotrigine and topiramate.

While the new observation provides proof that the drug interaction between levetiracetam and rivaroxaban can occur in humans, Gresele stressed that the results are based on a single case.

“This finding needs to be confirmed with other patients,” he said.

Good Reminder

Commenting on the findings for Medscape Medical News, Richard C. Becker, MD, professor of medicine and director of the Heart, Lung, and Vascular Institute, University of Cincinnati College of Medicine, Ohio, said that in addition to knowing the properties, risks, and benefits of each prescribed drug, clinicians should be aware of potential interactions.

“While the observed drug-drug interaction isn’t common, it’s a reminder that healthcare providers must have knowledge of prescribed drugs, discuss with patients the possible effects, both beneficial and detrimental, and follow their progress closely,” said Becker, who is also a spokesperson for the American Heart Association.

He noted that drug-to-drug interactions can either increase or decrease expected blood levels of one or more drugs and that this can adversely affect their safety or efficacy.

He also stressed that when a drug doesn’t work as intended, this may not be the result of a patient’s failure to take the drug, but rather a drug-drug interaction.

Each newly approved drug is not tested in combination with all other drugs, but a detailed understanding of drug-specific properties can predict potential interactions, Becker said.

“In addition, processes are in place through regulatory authorities like the FDA [US Food and Drug Administration] for reporting adverse effects and unanticipated reactions,” he noted.

Gresele has reported no relevant financial relationships. Becker has previously served on a research and scientific advisory board for Bayer and Janssen.

Ann Intern Med. Published online April 14, 2020. Full text

#Cardiólogos y hematólogos recomiendan instaurar #ACOD en #fibrilación auricular ‘de novo’ para anticoagulados

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El objetivo, reducir el control que requieren los más usados en centros de salud para evitar contagios por Covid-19

Un paciente se somete a control de coagulación.
El control de la anticoagulación es rigurosa y presencial

Los pacientes con fibrilación auricular (FA) de novo no se verán obligados a realizar continuas visitas presenciales a los centros de salud para controlar sus niveles sanguíneos con los fármacos anticoagulantes que a día de hoy se usan de manera más generalizada en nuestro país, fundamentalmete los antagonistas de la vitamina K, más conocido como sintrom, al menos en comunidades autónomas como Madrid, Baleares, Murcia, Cataluña y Galicia.

La alternativa: el cambio a  anticoagulantes de acción directa (ACOD), entre los que se incluyen rivaroxaban, dabigatran, apixaban y edoxaban, los cuales permiten establecer una dosis fija, una o dos veces al día, sin necesidad de realizar controles de coagulación, pues las concentraciones del fármaco en sangre son más previsibles y estables. La terapia con sintrom debe ser controlada rigurosamente por especialistas sanitarios, sobre todo al inicio, para ajustar las dosis.

Según Ángel Cequier , presidente de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), institución que agradece y se congratula con esta medida, “en la situación en la que nos encontramos, lo más sensato, a pesar de ser más costoso, es prescribir este tipo de medicación a pacientes con fibrilación auricular recién diagnosticada para limitar las visitas presenciales y evitar posibles contagios. No olvidemos que estos pacientes son de alto riesgo frente al COVID-19”.

Puesto que la infección por Covid-19 puede producir un daño directo infeccioso e inflamatorio sobre el músculo cardíaco, la SEC pide además a los pacientes que “extremen la adherencia a sus tratamientos y eviten el contacto directo con otras personas que puedan estar infectadas, prescindiendo de visitas que no sean estrictamente necesarias a los centros sanitarios”, subraya Cequier.

Valoración para el cambio

La Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH) se pronuncia prácticamente en la misma línea, señalando que toda actuación en la consulta de anticoagulación se hará con la intención de que no se generen visitas sucesivas en los siguientes 2 meses, para lo cual se propone que los pacientes con fibrilación auricular no valvular tratados con fármacos antivitamina K que puedan requerir visitas cercanas por incertidumbre en la dosis, lo que incluye sobre todo los inicios, y que no tengan contraindicación, se valorará pasarlos a anticoagulantes orales de acción directa (ACOD).

Para ello se precisa que las inspecciones médicas autoricen el uso financiado del fármaco con una posterior revisión a los 4-6 meses, cuando lo permita la situación de alto riesgo por la movilidad de pacientes y sanitarios.

Los pacientes con enfermedad tromboembólica venosa tratados con fármacos antivitamina K y que se considere que pueden requerir visitas cercanas por incertidumbre en la dosis (lo que incluye los inicios) y que no tengan contraindicación, se valorará pasarlos a heparina de bajo peso molecular, indicación actualmente financiada. Se intentará prolongar lo más posible el control de los fármacos antivitamina K en los pacientes bien controlados, llegando a controles cada 6-8 semanas si el hematólogo o su médico de atención primaria lo valora indicado.

Esta sociedad también subraya que hay que considerar las posibles interacciones de los anticoagulantes de acción directa (ACOD) y de los cumarínicos con los fármacos que se están empezando a usar para el coronavirus, como antirretrovirales cloroquina.

En este sentido, The Liverpool Drug Interaction Group ha publicado un documento en el que se actualizan estas interacciones. En los casos en que no pueda resolverse la interacción cambiando de fármaco, considerar la heparina de bajo peso molecular, si estuviese indicada.

#Parâmetros hematológicos em pacientes com infecção por #coronavírus

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sangue com parâmetros hematológicos do coronavírus

Diante da pandemia de coronavírus, diversos aspectos vêm sendo estudados na tentativa de conhecer melhor a doença e, dessa forma, reduzir o número e a gravidade dos indivíduos infectados. Muitos estudos estão sendo publicados sobre o vírus e, apesar da necessidade de novas análises, algumas evidências já foram identificadas.

Parâmetros hematológicos do coronavírus

Um estudo do American Journal of Hematology, divulgado em no início de março, analisou 69 pacientes admitidos no National Centre for Infectious Diseases (NCID) em Cingapura, a fim de observar as alterações mais frequentes e relevantes no hemograma, causadas pela infecção pelo coronavírus. Aproximadamente 13% dos casos necessitaram de tratamento em UTI, cuja mediana de idade foi 12 anos maior do que a do grupo de indivíduos que não precisou de vaga em UTI.

Na admissão, muitos pacientes apresentavam hemograma normal. Em 29,2% dos pacientes, evidenciou-se leucopenia, sendo grave (< 2.000/mm³) em apenas um indivíduo. Linfopenia foi observada em 36,9% dos hemogramas: moderada (< 1.000/mm³) em 79,2% dos casos e grave (< 500/mm³) nos 20,8% restantes. A plaquetometria encontrou-se normal em 80% dos indivíduos e discretamente reduzida (entre 100.000 e 150.000/mm³) nos demais casos. A hematoscopia de sangue periférico revelou a presença de linfócitos reativos na maioria dos pacientes linfopênicos.

 

De modo geral, os infectados que necessitaram de transferência para UTI tiveram contagens linfocitárias inferiores aos demais (mediana de 400/mm³ no grupo da UTI x 1.200/mm³ no outro grupo). Tal achado corroborou com evidências de estudos anteriores, que apontaram a linfopenia como um fator de mau prognóstico. Linfopenia < 600/mm³ pode ser considerada um indicador para admissão precoce na UTI.

Durante internação na UTI, os pacientes apresentaram queda dos valores de hemoglobina, linfócitos e monócitos, quando comparados ao outro grupo. Em relação aos neutrófilos, houve maior neutrofilia nos hemogramas do grupo da UTI. A contagem plaquetária não sofreu grandes variações durante a evolução dos indivíduos, independente do local de internação (UTI ou não).

 

Conclusões

O número de participantes foi relativamente pequeno (e de apenas um centro), tornando a amostra pouco representativa. Além disso, os autores compararam os resultados dos exames realizados na admissão dos pacientes, independentemente do tempo de contágio e da sintomatologia.

Portanto, novos estudos são necessários, a fim de correlacionar os dados clínicos aos dados laboratoriais. No entanto, observou-se, na população analisada, que idade avançada e linfopenia associaram-se a pior prognóstico.

Autora:

Lívia Pessôa de Sant’Anna

Graduação em Medicina pela Faculdade Federal Fluminense (UFF) ⦁ Residência em Clínica Médica no Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE/UERJ) ⦁ Residência em Hematologia e Hemoterapia no Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE/UERJ)

Referências bibliográficas:

  • Fan, Bingwen Eugene, et al. “Hematologic parameters in patients with COVID-19 infection.” American journal of hematology (2020).
  • Chng, Wee J., et al. “Haematological parameters in severe acute respiratory syndrome.” Clinical & Laboratory Haematology 27.1 (2005): 15-20.

#Coagulopatia na #infecção por coronavírus: um fator de mau prognóstico

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Diante da pandemia de coronavírus, diversos aspectos vêm sendo estudados na tentativa de conhecer melhor a doença e, dessa forma, reduzir o número e a gravidade dos indivíduos infectados.

Coagulopatia em coronavírus

Um estudo publicado em fevereiro/2020, no Journal of Thrombosis and Haemostasis, avaliou retrospectivamente a coagulação de 183 pacientes com infecção pelo coronavírus, acompanhados em um hospital de Wuhan. A mediana de idade foi de 54 anos, sendo que 41% dos indivíduos tinham comorbidades, como doença cardiovascular, pneumopatia, malignidade e doença renal crônica. Onze e meio por cento dos casos evoluíram para óbito.

Comparando os resultados dos testes de coagulação dos pacientes que foram a óbito com os sobreviventes, observou-se maior incidência de coagulação intravascular disseminada (CIVD) nos primeiros (71,4% x 0,6%): maiores níveis de D-dímero (> 3 mcg/mL em 85,7% dos casos), maior prolongamento do tempo de protrombina (> 6 seg em 47,6% dos casos) e menores valores de fibrinogênio (< 100 mg/dL em 28,6% dos casos) e de plaquetas (< 50.000/mm³ em 23,8% dos casos). Nos pacientes que evoluíram mal, o intervalo mediano entre a admissão hospitalar e o desenvolvimento da coagulopatia foi de quatro dias.

 

O número de participantes foi relativamente pequeno (e de apenas um centro), tornando a amostra pouco representativa. No entanto, evidenciou-se alta incidência de CIVD nos pacientes que foram a óbito, sugerindo que os parâmetros de coagulação tenham valor prognóstico na infecção pelo coronavírus, assim como na sepse.

Para avaliação de CIVD, pode-se usar o escore da ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis):

0 ponto 1 ponto 2 pontos
Plaquetometria >100.000/mm³ 50.000-100.000/mm³ < 50.000/mm³
D-dímero Baixo Moderadamente aumentado Fortemente aumentado (> 5x o valor normal)
Prolongamento do tempo de protrombina < 3 segundos
    1. segundos
> 6 segundos
Fibrinogênio > 100 mg/dL < 100 mg/dL
  • Se pontuação ≥ 5: compatível com CIVD (repetir exames diariamente);
  • Se pontuação < 5: não exclui CIVD, mas os achados não são tão característicos (repetir exames em 24-48 horas).

Conclusões

Na CIVD, deve-se avaliar a necessidade de transfusão de hemocomponentes. A administração profilática de plaquetas e/ou fatores de coagulação (plasma fresco ou crioprecipitado), na ausência de hemorragia e de fatores de risco para hemorragia não é recomendada de rotina, exceto se trombocitopenia muito grave (< 10.000-20.000 plaquetas/mm³).

Por outro lado, se houver sangramento ativo ou necessidade de procedimento invasivo, a transfusão está indicada. Outras medidas de suporte também devem ser continuadas, como hidratação vigorosa e suporte ventilatório.

Autora:

Lívia Pessôa de Sant’Anna

Graduação em Medicina pela Faculdade Federal Fluminense (UFF) ⦁ Residência em Clínica Médica no Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE/UERJ) ⦁ Residência em Hematologia e Hemoterapia no Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE/UERJ)

Referências bibliográficas:

  • Tang, Ning, et al. “Abnormal Coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia.” Journal of Thrombosis and Haemostasis (2020).
  • Papageorgiou, Chrysoula, et al. “Disseminated intravascular coagulation: an update on pathogenesis, diagnosis, and therapeutic strategies.” Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis 24.9_suppl (2018): 8S-28S.

#Coronavírus e #: quais os riscos e prognóstico desses pacientes?

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médico com prontuário de paciente com câncer e coronavírus

Pacientes com câncer costumam apresentar imunossupressão, seja pela própria doença, seja pelo seu tratamento, o que os torna mais suscetíveis a infecções. O número de indivíduos infectados pelo coronavírus vem aumentando em todo o mundo, e pensar que pacientes oncológicos possam ter maior risco e pior prognóstico é algo lógico.

Recente estudo publicado na revista The Lancet analisou características de 1.590 casos de infecção pelo vírus até 31 de janeiro de 2020, a fim de avaliar a relação da doença com o câncer.

 

Coronavírus e câncer

Dezoito pacientes tinham história de câncer, e o principal sítio da doença foi o pulmão (28%). Observou-se que 25% dos indivíduos haviam sido submetidos à quimioterapia ou cirurgia no período de 30 dias anterior à infecção, e os demais (75%) encontravam-se em seguimento após tratamento com intenção curativa.

 

Comparando-se com a população sem câncer, a mediana de idade (63 anos x 48 anos), a prevalência de tabagismo (22% x 7%), a frequência de polipneia (47% x 23%) e a gravidade das alterações tomográficas ao diagnóstico (94% x 71%) foram maiores entre os 18 pacientes com história de neoplasia maligna. Além disso, a evolução foi pior nesse grupo de infectados: maior taxa de admissão em unidade de tratamento intensivo, de necessidade de ventilação mecânica e de óbito (39% x 8%).

Como era de se esperar, os indivíduos submetidos à quimioterapia ou cirurgia no último mês tiveram desfechos piores do que aqueles com história pregressa de câncer.

O estudo mostra que história de câncer representou o principal fator de mau prognóstico e que, entre os pacientes com câncer, a idade avançada foi o único fator de risco para admissão em unidade de tratamento intensivo, necessidade de ventilação mecânica e óbito.

 

Conclusões

Tendo em vista os resultados apresentados, os autores propõem três estratégias para reduzir os riscos dos pacientes oncológicos durante a epidemia de coronavírus:

  • Avaliar a possibilidade de adiar quimioterapia ou cirurgia em pacientes estáveis, em áreas endêmicas;
  • Reforçar a importância das medidas de proteção, como lavagens frequentes e adequadas das mãos;
  • Considerar vigilância e tratamento mais intensivos para indivíduos com câncer e infecção pelo coronavírus, especialmente idosos ou com outras comorbidades.

Vale ressaltar que este foi o primeiro estudo sobre o tema e, portanto novos estudos são necessários para melhor entendimento da infecção pelo coronavírus.

Autora:

Lívia Pessôa de Sant’Anna

Graduação em Medicina pela Faculdade Federal Fluminense (UFF) ⦁ Residência em Clínica Médica no Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE/UERJ) ⦁ Residência em Hematologia e Hemoterapia no Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE/UERJ)

Referências bibliográficas:

  • Liang, Wenhua, et al. “Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China.” The Lancet Oncology (2020).

#La #enfermedad cardiovascular triplica el riesgo de morbimortalidad en #niños supervivientes de cáncer

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Los niños que sobreviven a un cáncer, un 85% de los casos, tienen más posibilidades de desarrollar, a largo plazo, otras patologías con un gran peso en la morbimortalidad. Su seguimiento es esencial para minimizar este riesgo y “curar cuidando”.

A la izquierda, César Gómez Derch, director gerente del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, de Madrid; Enrique Ruíz Escudero, consejero madrileño de Sanidad, y Luis Madero, jefe de Oncología Infantil del citado hospital, en la presentación de los datos sobre Largos Supervivientes de cáncer.

El cáncer es la primera causa de mortalidad en niños y adolescentes, pero también es una enfermedad a la que, a diez años, sobrevive el 85 por ciento de los afectados. No se escatiman recursos de ningún tipo cuando un niño es diagnosticado de cáncer. Sin embargo, una vez que han finalizado el tratamiento oncológico activo y se curan, se vuelven prácticamente invisiblesolvidados. Y hay que redordar que 8 de cada 10 niños tratados de cáncer va a presentar efectos secundarios o secuelas derivadas de las terapias a largo plazo. Son supervivientes, niños sanos, en los que el seguimiento activo de su estado de salud es esencial para controlar otras patologías que pueden aparecer por el tratamiento oncológico.

De hecho, “las secuelas cardiovasculares empiezan a situarse como la primera causa de morbimortalidad en los supervivientes. Los tratamientos oncológicos triplican el riesgo de eventos cardiovasculares a medio plazo “, según Luis Madero, jefe del Servicio de Oncohematología del Hospital Infantil Niño Jesús de Madrid, que hoy ha dado a conocer los primeros datos de la Unidad de Seguimiento de Supervivientes de Largo Plazo de cáncer infantil, con motivo del Día Internacional del Cáncer Infantil que se celebra este próximo sábado, en un acto en que han participado representantes de las administraciones sanitarias regionales, encabezados por Enrique Ruíz Escudero, consejero de Sanidad de la comunidad de Madrid, la Asociación Española contra el Cáncer (AECC), representantes del citado centro y jóvenes que de niños padecieron cáncer, como Carlos y Sergio, y que fueron tratados en este hospital.

Con la filosofía de “curar cuidando lo máximo posible”, según Madero, un equipo del Niño Jesús, coordinado por la oncóloga Blanca Herreros, crea en 2107 el primer registro de niños tratados de cáncer en el hospital, así como la Unidad de Seguimiento que los evalúa y controla ante el riesgo de aparición de enfermedades asociadas al tratamiento.

Análisis exhaustivo

“En este hospital se atiende a 120 niños con cáncer al año, de los que 100 sobrevivirá a cinco años. Desde 1990 hemos computado 2.500 supervivientes, y desde 2017 se han analizado a 439. Los prioritarios, por gravedad de secuelas o frecuencia, han sido los tumores cerebrales –cuyos abordajes implican importantes efectos neuropsicológicos- y las leucemias linfoblásticas agudas, las que suelen recibir más tratamientos de quimioterapia. También hemos empezado a estudiar a niños después de 20-25 años después de padecer cáncer porque nos ofrecerá importantes datos a más largo plazo”, señala el oncólogo, detalla el jefe de Oncología Infantil, quien indica que las interconsultas de revisión –necesarias en el 83% de los supervivientes- más frecuentes, además de las de Cardiología, son Endocrinología y Oftalmología.

Carlos Clerencia y Sergio Palomeque, junto a un miembro del Hospital Niño Jesús, superaron un cáncer y hacen vida normal aunque son resvisados en la consulta de seguimiento del Niño Jesús de Madrid.

Carlos Clerencia y Sergio Palomeque, junto a un miembro del Hospital Niño Jesús, superaron un cáncer y hacen vida normal aunque son resvisados en la consulta de seguimiento del Niño Jesús de Madrid.

 

En el caso de la morbilidad cardiológica, los datos ponen de manifiesto que en el seguimiento se detecta hasta en un 16% de los niños, pero se sospecha que pueda situarse hasta un 50%. Para paliar esta situación, Madero ha indicado que ya se está desarrollando un proyecto de investigación para evaluar el riesgo cardiovascular, al menos y de momento, en los pacientes tratados en el Niño Jesús, “desde el punto de vista cardiológico, estudiando en todo el genoma polimorfismos que pudieran estar relacionados con enfermedad cardiovascular, el peso de fármacos como las antraciclinas u otras situaciones”. El punto final se completaría con el desarrollo de una guía de actuación y medidas que minimizaran este riesgo.

Otro dato reseñable es que el 6% de los niños que ha padecido cáncer desarrollan, a largo plazo, otra segunda neoplasia, “no se sabe si por predisposición genética o inducida por el tratamiento oncológico”. En cualquier caso, y según los profesionales, se trata de asegurar la salud y la calidad de vida posterior, punto en el que el oncólogo ha anunciado una innovadora e importante iniciativa: “preservar  la fertilidad de todas las niñas que presenten riesgo de infertilidad futura secundaria a tratamientos oncológicos”.