hematologia

Plasma de convaleciente en covid: la evidencia empieza a desvelar en quién puede ser útil

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Los estudios sobre la inmunoterapia pasiva en pacientes con covid empiezan a mostrar el perfil del paciente en el que puede tener un efecto beneficioso.

Plasma.
Bolsas de plasma. (FOTO: Sergio González Valero)

En los últimos días, varios grupos de investigadores han presentado sus conclusiones sobre el empleo de plasma hiperinmune como tratamiento de la covid-19. El grupo de la Clínica Mayo en Rochester, encabezado por Michael J. Joyner, publicó esta semana en The New England Journal of Medicine, que el plasma de convaleciente con títulos altos de anticuerpos contra el SARS-CoV-2 administrado a pacientes hospitalizados con covid-19 que no requirieron ventilación mecánica se asocia a menor mortalidad que el plasma con bajo nivel de anticuerpos.

Este estudio retrospectivo examinó a 3.082 adultos con al menos un factor de riesgo que recibieron la inmunoterapia pasiva. El plasma que incluía niveles altos de anticuerpos IgG anti-SARS-CoV-2 se relaciona con una tasa de mortalidad a los 30 días del 22%, frente al 30% entre los que recibieron plasma con títulos bajos. La investigación muestra que el efecto positivo solo aparece entre pacientes que no requirieron ventilación mecánica. También, que la tasa de mortalidad resultó menor, si recibían el plasma en los tres días siguientes al diagnóstico de su infección.

El trabajo se publica la misma semana en que se conocen datos del análisis de 900 sujetos incluidos en la plataforma REMAP-CAP, un estudio adaptativo que evalúa diferentes tratamientos para la neumonía grave. Los investigadores no observaron beneficio (ni tampoco daño) en el uso del plasma con anticuerpos en pacientes en cuidados intensivos por covid, y, por tanto, interrumpieron el reclutamiento de esos enfermos graves, si bien continúan incluyendo a los hospitalizados por covid menos grave, según informaron en un comunicado.

También se espera que el estudio Recovery, una investigación sobre los tratamientos de la covid con más de 10.000 pacientes que dirige la Universidad de Oxford, presente sus resultados sobre el plasma hiperinmune antes de que acabe este mes.

Más allá de las elevadas cifras de pacientes incluidos, estos estudios tienen limitaciones propias de su diseño. En el caso concreto de la investigación retrospectiva de la Clínica Mayo, los autores incluso admiten que “determinamos a priori que el grupo de título bajo puede haber tenido un mayor riesgo de muerte que el grupo de título alto”.

Son los ensayos aleatorizados controlados los que van a dar una información más certera sobre el beneficio del plasma, recuerdan los expertos, frente a la heterogeneidad de los centenares o incluso miles de pacientes incluidos en los grandes estudios observacionales. Aunque esta premisa no sustentó la decisión, el pasado agosto, de la agencia reguladora estadounidense FDA que aprobó, sin evidencias suficientes según objetaron desde diversos sectores científicos, el plasma convaleciente para uso de emergencia en pacientes hospitalarios con covid-19.

Entre los estudios aleatorizados con plasma que se están llevando a cabo en todo el mundo, el de los investigadores argentinos dirigidos por Fernando P. Polack, de la Fundación INFANT-Covid19 en Buenos Aires, expuso la semana pasada también en The New England la eficacia del plasma de convaleciente con títulos altos de anticuerpos frente a la progresión a covid-19 grave en mayores de 65 años con enfermedad leve.

El trabajo se realizó sobre 160 personas de 65 años o más, en centros de Argentina que dieron positivo para SARS-CoV-2 dentro de las 48 horas posteriores a desarrollar síntomas leves de covid y que se dividieron bien en un grupo que recibió una infusión de títulos de anticuerpos altos o placebo. Las infusiones se administraron en los tres días siguientes al inicio de los síntomas. El criterio de valoración principal fue el desarrollo de enfermedad respiratoria grave en el día 15; se redujo a cerca de la mitad con la infusión de plasma (16% de los receptores de plasma frente al 31% de los receptores de placebo).

Estos resultados no coinciden con los obtenidos en otro estudio randomizado hecho en India, publicados hace unos meses en British Medical Journal, y en los que el plasma no se asoció con una menor progresión a covid-19 grave o en la mortalidad por todas las causas. No obstante, los investigadores del estudio argentino destacan las diferencias de su estudio con otros. En concreto, se centraron en un grupo concreto poblacional, escriben, “en los adultos mayores, porque son los más afectados por la pandemia de covid-19”. Y también indican que “nuestro objetivo era detener la progresión de la enfermedad de forma temprana y en un estadio moderado”.

Un trabajo de investigadores españoles ayudará a completar el puzle del efecto del plasma en la covid. El estudio controlado aleatorizado multicéntrico ConPlas-19, que coordina el Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda de Madrid, evalúa la administración el plasma en pacientes hospitalizados con neumonía por el coronavirus en estadio inicial. Y los resultados preliminares del trabajo publicados en el repositorio de preprints Medrxiv ya indicaron un efecto positivo.

El estudio, que se reanudó en septiembre tras detenerse durante un tiempo el reclutamiento de pacientes por la baja incidencia de la enfermedad en España, espera poder ofrecer resultados sobre una muestra de unos 300 pacientes en las próximas semanas.

Cristina Avendaño, médico especialista en Farmacología Clínica del Puerta de Hierro Majadahonda, e investigadora principal del estudio junto con Rafael Duarte, jefe de Hematología y Hemoterapia del centro, asegura que este ensayo “va a ser fundamental a la hora de demostrar la utilidad del plasma” y ayudará a completar el conocimiento aportado por otros ensayos aleatorizados. La investigadora recuerda que el estudio ConPlas-19 parte de la hipótesis de que el tratamiento “es relevante cuando se administra a un paciente que no ha construido su respuesta inmune frente al virus, y por ello es en aquellos pacientes en estadio precoz en quienes podremos demostrar si el plasma cambia la evolución de la enfermedad; el efecto no es esperable, si el enfermo ya presenta los anticuerpos”.

Los investigadores descartan, así, que el plasma sea útil en pacientes con la enfermedad muy avanzada.

Así lo expresa también en un editorial en The New England, el experto en medicina transfusional Louis Katz, director médico del Centro Regional de Sangre del Valle de Mississippi (Davenport): “Se debe desalentar el uso compasivo incontrolado de plasma de convaleciente en pacientes que no sean aquellos con una infección temprana que probablemente progrese a una enfermedad más grave, aunque los médicos reconocen lo difícil que puede ser simplemente quedarse al lado de la cama de un paciente en la UCI”.

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High Temps May Up Risk of Deadly Tick-Borne Fever

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Climate change, already linked to more frequent wildfires, longer droughts, and more tropical storms, may also increase the risk of getting the potentially deadly tick-borne disease known as Rocky Mountain spotted fever, new research suggests.

When temperatures rise, the brown dog tick, which carries the bacteria causing the disease, is more than twice as likely to shift its feeding preference from dogs to humans, say researchers from the University of California, Davis. They will present the research today at the American Society of Tropical Medicine and Hygiene annual meeting.

“That risk [of contracting the disease] may increase as climate change causes us to have more frequent hot weather environments,” says researcher Laura Backus, a UC Davis graduate student.

Rocky Mountain spotted fever, spread by various types of ticks in the U.S., has a fatality rate of 30% and can kill quickly if it’s not treated within a 5-day window after symptoms appear, the CDC says. Among the symptoms are fever, rash, severe headache, swelling around the eyes and back of the hands, and stomach issues such as vomiting or nausea.

A blood test can help to make the diagnosis. It’s usually treated with the antibiotic doxycycline for 5-7 days.

Cases of Rocky Mountain spotted fever and related diseases, known collectively as spotted fever rickettsiosis, have increased greatly over the last 20 years. In 2000, 495 cases were reported in the U.S.; by 2017, the total was more than 6,000. Cases in 2018 declined somewhat, the CDC says.

Human vs. Dog Experiment

To observe the effect of temperature on a tick’s preference to feed on dogs or people, the researchers built two large wooden boxes, about 3 feet high and 2 feet wide, connected by a clear plastic tube. A person sat in one box and a dog in the other as ticks were released into the tube.https://87bef0e08a18bea7e9f790506a1bec69.safeframe.googlesyndication.com/safeframe/1-0-37/html/container.html

For 20 minutes, the researchers observed whether the ticks headed to the dogs or the people, once when the temperature was 74 degrees and then when it was 100 degrees.

Researchers tested the ticks ahead of time to be sure they weren’t infected. They placed mesh at either end of the tube, so the ticks could not make contact with dogs or people.

The researchers studied two types of brown dog ticks — known as temperate and tropical — both capable of carrying the disease. The tropical lineage ticks greatly shifted their preference from dogs to people; the temperate did too, but less so, Backus says. The researchers can’t say why.

Perspective

The research suggests that ”warmer climates are going to have a greater risk of Rocky Mountain spotted fever transmission by this vector,” says Kathleen Walker, PhD, an associate specialist and associate professor of entomology at the University of Arizona, Tucson. She reviewed the findings but wasn’t involved in the study.

This tick lives in and around houses, she says. “People find these ticks in their beds.” The best prevention is to treat the dogs — with a tick collar, oral tick medicine prescribed by a veterinarian, or a topical tick preparation.

“The way these come into contact [with people] is through dogs,” Walker says. “If you protect the dog, you protect yourself.”

Walker also suggests taking all tick bites seriously. “Get it off ASAP,” she says, using a forceps to pull it out. Keep an eye on the area. If you get a fever or rash, get medical attention right away, she says. Be sure to tell medical providers you have been bitten.

Sources

TropMed2020, annual meeting of the American Society of Tropical Medicine & Hygiene, Nov. 16, 2020.

CDC: “Rocky Mountain Spotted Fever (RMSF).”

Laura Backus, PhD student, University of California, Davis.

Kathleen Walker, PhD, associate specialist and associate professor of entomology, University of Arizona, Tucson.

WebMD Health News © 2020 

Cite this: High Temps May Up Risk of Deadly Tick-Borne Fever – Medscape – Nov 16, 2020.

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Common SARS-CoV-2 Mutation May Be Making COVID-19 More Contagious

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Most SARS-CoV-2 virus strains feature a specific mutation that makes them more transmissible, to the point that these strains now predominate globally, new evidence shows.

In contrast to a greater variety of strains early in the pandemic, now 99.9% of circulating SARS-CoV-2 strains in the study feature the D614G mutation on the spike protein. In addition, people infected with a D614G strain have higher nasopharynx viral loads at diagnosis.

It’s not all bad news. This single-point mutation was not associated with worse clinical COVID-19 severity. Also, the mutation isn’t expected to interfere with the efficacy any of the antibody cocktails, small molecule therapies or vaccines in development.

Dr Ilya Finkelstein

Furthermore, “as bad as SARS-CoV-2 is, we may have dodged a bullet in terms of how quickly it mutates,” study author Ilya Finkelstein, PhD, told Medscape Medical News. This virus mutates much slower than HIV, for example, giving researchers a greater chance to stay one step ahead, he said.

The study was published online October 30 in the journal mBio.

Molecular Sleuthing

The research was possible because colleagues at the Houston Methodist Hospital system sequenced the genome of 5085 SARS-CoV-2 strains early in the outbreak and during a second wave of infection over the summer, Finkelstein said.

The unique data source also includes information from plasma, convalescent plasma, and patient outcomes. Studying a large and diverse population in a major metropolitan area like Houston helps create a “molecular fingerprint” for the virus that will continue to be very useful, said Finkelstein, a researcher and director of the Finkelstein Lab at the University of Texas Austin.https://c32adfee798d6d84d6136d3f360a39a5.safeframe.googlesyndication.com/safeframe/1-0-37/html/container.html

D614G was the most common genetic substitution the researchers found, appearing in 82% of SARS-CoV-2 strains during the first wave from March 5 to May 11. The proportion with this mutation jumped to 99.9% by the second wave, defined as May 12 to July 7 in the study.

The jump in mutation frequency “occurred very rapidly, in a matter of just a few months,” the researchers note.

The presence of the mutation during the first wave was independently associated with mechanical ventilation days, overall length of stay, and ICU length of stay. However, it was not associated with any significant differences in patient outcomes.

The D614G mutation is now so common worldwide that these viruses are considered reference strains. Researchers believe D614G predominates because it increases the spike protein’s ability to open cells for the virus to enter.

Despite the large number of virus strains evaluated, the samples only represent about 10% of COVID-19 cases in Houston during the study, a potential limitation. Also, some collected samples could not be used for high-quality genome analysis because of limited virus nucleic acid.

Also, it remains unclear if host-virus immune interactions play a significant role. However, the researchers note in the paper that “available data suggest that in the aggregate, host genetics does not play an overwhelming role in determining outcome in the great majority of adult patients, once virus infection is established.”

Surveillance Ongoing

“The findings will help us to understand the origin, composition, and trajectory of future infection waves and the potential effect of the host immune response and therapeutic maneuvers on SARS-CoV-2 evolution,” the researchers add.

Going forward, the ongoing molecular surveillance of SARS-CoV-2 “may provide critical insights into the origin of the new infection spikes and waves that are occurring as public health constraints are further relaxed, schools and colleges reopen, holidays occur, commercial air travel increases and individuals change their behavior because of COVID-19 ‘fatigue,’ ” the researchers note.

They add that the genome data will also be useful in assessing ongoing molecular evolution in spike and other proteins “as baseline herd immunity is generated, either by natural exposure to SARS-CoV-2 or by vaccination.”

Further Validation Warranted

“The study is very interesting and well performed,” Professor Noam Shomron, PhD, a member of the faculty of medicine at Tel Aviv University, Israel, told Medscape Medical News.https://c32adfee798d6d84d6136d3f360a39a5.safeframe.googlesyndication.com/safeframe/1-0-37/html/container.html

Analyzing the “SARS-CoV-2 molecular evolution in a specific region in the USA…could be viewed as a microcosm of what occurs in other large cities in the USA,” he said.

However, “before jumping to conclusions, this should be further validated,” added Shomron, who authored a study suggesting differences in genetic alleles could partially explain variations across countries in the infection rates, severity, and mortality associated with SARS-CoV-2.

“We know that many other features and contributors might affect the results — even social constraints could generate a bias in the observations,” he said. 

Finkelstein and Shomron have disclosed no relevant financial relationships.

mBio. Published online October 30, 2020. Full text

Medscape Medical News © 2020 

Cite this: Common SARS-CoV-2 Mutation May Be Making COVID-19 More Contagious – Medscape – Nov 04, 2020.

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Explican un mecanismo que forma trombos en la covid

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Casi la mitad de los pacientes hospitalizados por covid podrían desarrollar autoanticuerpos protrombóticos, sugiere un reciente estudio.

Trombo
La covid-19 tiene un efecto protrombótico en algunos pacientes.

Una de las múltiples incógnitas sobre la covid es por qué tiene un efecto trombótico en algunos pacientes.

El análisis de muestras séricas aisladas de 172 pacientes hospitalizados por la enfermedad causada por el SARS-CoV-2 apunta una explicación: los anticuerpos antifosfolipídicos, anticuerpos que actúan frente a las partes fosfolipídicas de las membranas celulares y de los factores de coagulación, y que están detrás del síndrome antifosfolipídico.

La presencia de los autoanticuerpos protrombóticos podría ser, según concluye un estudio en Science Translational Medicine, la causa de que la covid genere en algunos pacientes trombos tanto en arterias y venas, como en capilares. Además, constituyen una potencial diana para prevenir la trombosis en estos enfermos.

En estudios previos, con participación de centros españoles, ya se había expuesto que la presencia de anticuerpos autoinmunes (autoanticuerpos) frente al interferón tipo I puede condicionar la respuesta inmune al virus, explicando la gravedad de la enfermedad en determinados pacientes.  

Ahora, en este nuevo trabajo, han encontrado la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos en casi la mitad de los pacientes con covid que estudiaron, de forma inesperada. En palabras de uno de los autores, Jason Knight, reumatólogo de Michigan Medicine (Universidad de Michigan), “la mitad de los pacientes hospitalizados con covid-19 dieron positivo para al menos uno de los autoanticuerpos, lo que fue una gran sorpresa“. Knight ha estudiado los anticuerpos responsables del síndrome antifosfolípido (anticuerpo anticardiolipínico y anticoagulante lúpico, son los principales) en la población general durante años.

Tras medir ocho tipos de anticuerpos antifosfolipídicos en las muestras de pacientes, constataron que en casi la mitad de los enfermos, al menos había un autoanticuerpo, combinado con neutrófilos exacerbados. En abril, este grupo de científicos fue el primero en desvelar que los pacientes hospitalizados por covid-19 grave tenían niveles más altos de trampas extracelulares de neutrófilos en la sangre, los llamados NET (neutrophil extracellular traps). Los NET son ADN extruido por los neutrófilos, una especie de membrana viscosa, para eliminar a lo patógenos. En la covid, se piensa que parte de la patogenia en el pulmón se debe a esa expulsión de NET por parte de los neutrófilos, y se ha correlacionado una presencia elevada con la gravedad de la enfermedad.

También se observó en estos pacientes un aumento en la cantidad de plaquetas, así como formas más graves de la enfermedad respiratoria y menor tasa de filtración renal.

Para obtener más información, los científicos midieron el efecto de los neutrófilos y los autoanticuerpos combinados en modelos de ratón. “Los anticuerpos de pacientes con infección activa por covid-19 generaron una cantidad sorprendente de coagulación en los animales, una de las peores coagulaciones que hemos visto“, afirmó otro de los investigadores, cardiólogo en la Universidad de Michigan, Yogen Kanthi. “Hemos descubierto un nuevo mecanismo por el cual los pacientes con covid-19 pueden desarrollar coágulos sanguíneos”.

El trabajo sugiere que casi a mitad de los enfermos hospitalizados por covid pueden desarrollar anticuerpos antifosfolipídicos, y que estos influyen en la patología de la enfermedad. Las muestras del estudio no se recogieron en un momento definido durante la hospitalización, por lo que los investigadores sugieren realizar nuevos estudios para rastrear sistemáticamente esos anticuerpos a través del curso de la enfermedad, incluidos a los pacientes dados de alta.

Plasmaféresis y anticoagulación

La identificación de estos autoanticuerpos sugiere una nueva diana terapéutica, pues da pie a indagar si en los pacientes graves con niveles altos de estos anticuerpos se obtendría un mejor resultado con su eliminación o bloqueo.

Entre los potenciales tratamientos aplicables se encuentra la plasmaféresis, empleada comúnmente en enfermedades autoinmunes graves. “Al igual que la  anticoagulación y los corticosteroides se han mostrado prometedores hasta la fecha en el tratamiento de la covid-19” escriben en este estudio, “la plasmaféresis no se ha explorado sistemáticamente. Uno se pregunta si esto podría proporcionar beneficios en el subgrupo de pacientes con covid-19 con títulos altos de anticuerpos antifosfolipídicos (aPL)”.

Los autores están estudiando el anticoagulante dipiridamol en un ensayo clínico aleatorizado en pacientes con covid-19 para determinar su eficacia en la reducción de los coágulos sanguíneos.

“El dipiridamol es un fármaco antiguo que es seguro, económico y escalable”, dice Kanthi. “La FDA lo aprobó hace 20 años para prevenir la coagulación, pero solo recientemente descubrimos su potencial para bloquear este tipo específico de inflamación que ocurre en la covid”.

En España, otro estudio explora el potencial del fármaco anticoagulante defibrotide. José María Moraleda, director del Grupo de Trasplante Hematopoyético y Terapia Celular del Instituto Murciano de Investigación Biosanitaria (IMIB), es el coordinador de esta investigación sobre el efecto del fármaco en la reducción de la mortalidad por la covid-19.

El antitrombótico defibrotide está indicado en el tratamiento de la enfermedad veno-oclusiva hepática; protege al endotelio “como un bálsamo” que impide la rotura de barrera endotelial, pero además estimula la fibrinólisis, la eliminación de coágulos.

Respuestas que generan nuevas preguntas

El estudio que acaba de publicarse en Science Translational Medicine aporta algunas respuestas, pero a la vez plantea nuevas preguntas, como cuáles son las causas detrás de la aparición de estos anticuerpos y durante cuánto tiempo permanecen en circulación una vez que el paciente se ha recuperado del coronavirus.  Esto también apunta ciertas cautelas en torno al uso de plasma de convaleciente para la covid, pues los pacientes que se han recuperado pueden tener junto a las altas cantidades de anticuerpos que reconocen al SARS-CoV-2, otros anticuerpos autoinmunes que favorezcan la aparición de trombos o incluso que agraven la enfermedad.

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Anticoagulantes orales para las trombosis en pacientes oncológicos

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Puntos clave

  • El cáncer es un factor de riesgo independiente para la enfermedad tromboembólica venosa.
  • Hasta 20% de los pacientes con cáncer presenta enfermedad tromboembólica venosa. El riesgo es 5 veces mayor en los pacientes oncológicos y 7 veces mayor si además reciben quimioterapia.
  • Los pacientes con cáncer y enfermedad tromboembólica venosa tienen riesgo elevado de morbilidad, recurrencia de la enfermedad tromboembólica venosa, y sangrado.
  • La enfermedad tromboembólica venosa es la segunda causa de muerte en pacientes con cáncer: su presencia aumenta entre 2 y 6 veces la probabilidad de muerte.
  • Tríada de Virchow: el cáncer produce cambios en la pared de los vasos (disfunción de la anticoagulación endotelial), el flujo sanguíneo (aumentan la viscosidad y la estasis), y los constituyentes de la sangre (aumentan los factores procoagulantes y la activación y agregación plaquetarias y disminuyen los factores anticoagulantes y fibrinolíticos), que contribuyen a la enfermedad tromboembólica venosa.
  • Otros factores implicados son hospitalización, quimioterapia, implantación de un catéter venoso central, infecciones, y cirugía.[1]

Fármacos anticoagulantes disponibles

  • Antagonistas de la vitamina K, como acenocumarol y warfarina.
  • Heparinas de bajo peso molecular.
  • Fondaparinux.
  • Anticoagulantes orales de acción directa.

Hasta ahora el fármaco de elección ha sido heparina de bajo peso molecular porque:

  • Tiene inicio de acción inmediato.
  • Su efecto anticoagulante se mantiene.
  • No requiere análisis de laboratorio para ajustar la dosis. Uso de dosis fija basada en el peso del paciente.

Pero en los pacientes oncológicos tiene varios inconvenientes:

  • Administración subcutánea (durante meses).
  • Dificultad en pacientes con insuficiencia renal porque requiere monitorización de la actividad anti-factor Xa y administración 1 o 2 veces al día.
  • Inducción o agravamiento de osteoporosis.
  • Riesgo de inducción de trombopenia.

Por ello se ha empezado a estudiar el uso alternativo de diversos anticoagulantes orales de acción directa en la enfermedad tromboembólica venosa:

  • Dabigatrán: inhibidor potente de la trombina.
  • Rivaroxabán: inhibidor muy selectivo del factor Xa.
  • Apixabán: inhibidor muy selectivo del factor Xa.
  • Edoxabán: inhibidor selectivo del factor Xa y de la actividad de la protrombinasa.

Ventajas de los anticoagulantes orales de acción directa

  • Administración oral.
  • Posología cómoda, por lo que se mejora la adherencia.
  • Seguridad demostrada.

Inconvenientes de los anticoagulantes orales de acción directa

  • Administración oral, cuando el paciente no puede tragar o no debe ingerir.
  • Eliminación renal.
  • Metabolismo hepático.
  • Interacciones con fármacos: no se recomienda su uso concomitante con fármacos que sean inhibidores o inductores potentes de CYP3A4 ni con glicoproteína P.
  • Manejo difícil en situaciones de trombopenia.

Ensayos clínicos

  • Entre los diversos ensayos clínicos que compararon la eficacia de los anticoagulantes orales de acción directa con la de diferentes heparinas, destaca el estudio Caravaggio, un estudio abierto, aleatorizado, cuyo criterio de valoración principal era determinar la no inferioridad del tratamiento con apixabán frente a dalteparina subcutánea para el tratamiento de la trombosis venosa profunda proximal o del embolismo pulmonar en pacientes con cáncer.[2]

Resultados:

  • Apixabán fue no inferior a dalteparina subcutánea para el tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa asociada a cáncer.
  • No se apreció aumento de riesgo de sangrado mayor, particularmente en tumores gastrointestinales.

Conclusiones

Los resultados del estudio Caravaggio aumentan la proporción de pacientes oncológicos con trombosis asociada que son tributarios de ser tratados con anticoagulantes orales, incluidos pacientes con tumores gastrointestinales.

Este contenido fue originalmente publicado en Univadis, parte de la Red Profesional de Medscape.

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Cualesquiera puntos de vista expresados antes son del propio autor y no necesariamente reflejan los puntos de vista de WebMd o Medscape.

Citar este artículo: Anticoagulantes orales para las trombosis en pacientes oncológicos – Medscape – 27 de oct de 2020.

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#El #microbioma intestinal protege frente a la predisposición genética a la #leucemia

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La exposición a estímulos infecciosos podría alterar las bacterias intestinales y estar en el origen de la leucemia en niños susceptibles de padecerla.

Linfocitos neutralizando una infección bacteriana.
Linfocitos neutralizando una infección bacteriana.

El microbioma intestinal, compuesto por el conjunto de genes que forman parte de las bacterias intestinales desde el nacimiento, protege –según un ensayo en modelo animal-,  frente a la predisposición genética a desarrollar leucemia.  Este hallazgo, que publica Blood, contribuiría al desarrollo de nuevas herramientas para prevenir la enfermedad en los niños con susceptibilidad genética a padecerla.

A pesar de que aún se desconoce el mecanismo molecular específico que la interacción del microbioma en esta patología tumoral, Isidro Sánchez García, del Centro de Investigación del Cáncer de Salamanca y director del ensayo, señala a DM que este ámbito es precisamente una de las prioridades científicas de este grupo  de investigación.

El papel de las exposiciones previas

La comprensión del microbioma constituye un campo de investigación en crecimiento. Numerosos estudios sugieren que “la relación entre los microorganismos y el material genético juega un papel relevante en el origen de enfermedades neurológicas o inmunitarias como la leucemia infantil”, aunque “el cambio en el microbioma intestinal vinculado a la susceptibilidad genética se observa tanto en jóvenes como en adultos”, matiza.

El tipo más frecuente de leucemia infantil es la linfoblástica aguda de células B precursoras, causada por una combinación de la susceptibilidad genética del niño al nacer junto a la exposición a ciertas infecciones tras el parto. Las predisposiciones genéticas son frecuentes en los niños y se consideran condición necesaria para el desarrollo de la enfermedad, si bien menos del 1% de estos casos desarrollarán a lo largo de su vida leucemia linfoblástica aguda de células B precursoras.

Es esencial investigar por qué no todos los individuos desarrollan la enfermedad, a pesar de tener predisposición

Según Sánchez García, aunque se conocen determinados factores implicados en el desarrollo de la leucemia infantil, como la exposición a estímulos infecciosos, “resulta fundamental profundizar y describir con precisión por qué, a pesar de tener esta predisposición, no todos los individuos desarrollan la enfermedad”.

Los investigadores han averiguado que, cuando los ratones con predisposición genética son tratados con antibióticos en edades tempranas, se altera su microbioma y este cambio es suficiente para inducir la leucemia, incluso en ausencia de estímulos infecciosos. “En esta situación, los microbios intestinales son distintos a los que tienen los animales no susceptibles a la enfermedad. De hecho, sería posible identificar la predisposición genética de un individuo caracterizando su microbioma.

 

Los resultados parecen indicar que el desarrollo de leucemia linfoblástica aguda en ratones con predisposición genética está más relacionado con una falta de ‘microbiota comensal’ —la que normalmente contiene el intestino— que con la presencia de bacterias específicas.

La susceptibilidad se relaciona más con una falta de ‘microbiota comensal’ que con la presencia de bacterias específicas

El siguiente paso es llevar a cabo estudios a gran escala dirigidos a determinar si una modificación del microbioma en los niños con predisposición genética a la leucemia linfoblástica aguda de células B puede convertirse en una estrategia exitosa. “Un posible tratamiento podría ser administrar la ‘microbiota comensal’, principalmente lactobacillus, a los ratones susceptibles para poder prevenir el desarrollo de la leucemia, aunque actualmente, se desconoce cuál sería su papel concreto”, concluye Sánchez García.

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#Los #anticoagulantes podrían aumentar la supervivencia de pacientes con #coronavirus

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Un nuevo estudio estadounidense revela que estos fármacos que previenen la coagulación de la sangre reduciría en un 50% la mortalidad por coronavirus

Valentín Fuster en el CNIC.
Valentín Fuster, director del Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC) y del Instituto Mount Sinai Heart de Nueva York.

Los anticoagulantes pueden mejorar la supervivencia de los pacientes hospitalizados con Covid-19 porque previenen posibles infartos o ictus asociados al virus. Este es el principal resultado de un estudio publicado por The Journal of the American College of Cardiology (JACC) que, observando los resultados de las autopsias de 26 pacientes con COVID-19, encontraron que 11 de ellos (un 42%) tenían trombos (pulmonares, cerebrales y / o cardíacos).

El proyecto, dirigido por Valentín Fuster, director del Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC) y del Instituto Mount Sinai Heart de Nueva York, revela que los pacientes que reciben tanto una dosis terapéutica o completa, como una dosis profiláctica o más baja de anticoagulantes, tienen cerca de un 50% más de posibilidad de sobrevivir y, aproximadamente, un 30% menos de intubación que los que no toman anticoagulantes.

En el trabajo, los investigadores analizaron seis regímenes anticoagulantes diferentes. De todos ellos, la heparina de bajo peso molecular terapéutica y profiláctica y el apixaban terapéutico lograban los mejores resultados.

“Este estudio observacional proporciona nueva información sobre el papel de la anticoagulación en el manejo de pacientes ingresados con Covid-19 que confirmaremos con el estudio aleatorizado que hemos comenzado”, ha afirmado Fuster. Además, los datos han servido para diseñar un ensayo clínico aleatorizado internacional a gran escala, coordinado por este equipo que se centra en esos tres regímenes antitrombóticos: heparina oral y subcutánea, y apixaban.

Este trabajo es una extensión de la investigación publicada el pasado mes de mayo y en la que participaron 3.000 pacientes con Covid-19. El análisis descubrió que los enfermos ingresados respondieron mejor al tratamiento con anticoagulantes. La investigación se llevó a cabo ante el hecho de que muchos de los pacientes hospitalizados desarrollaron trombos sanguíneos potencialmente mortales.

La mortalidad se reduce en un un 50%

En el nuevo estudio, los científicos evaluaron el historial clínico de 4.389 pacientes con coronavirus ingresados en cinco diferentes hospitales entre el 1 de marzo y el 30 de abril de 2020. En concreto, analizaron y compararon las tasas de supervivencia y mortalidad de los pacientes que recibieron dosis de anticoagulantes y aquellos que, en cambio, no tuvieron este tratamiento. Para estimar el riesgo de muerte se contemplaron otros aspectos como la edad, el origen étnico o las enfermedades previas.

 

De los individuos analizados, 900 (20,5%) recibieron una dosis de tratamiento completo de anticoagulantes; 1.959 (44,6%) una dosis más baja de estos, y 1.530 (34,5 %) no tomaron estos fármacos. Los datos mostraron una fuerte asociación entre los anticoagulantes y la reducción de la probabilidad de muerte intrahospitalaria: las dosis terapéuticas y profilácticas de anticoagulantes redujeron la mortalidad en aproximadamente un 50% en comparación con los pacientes sin anticoagulantes.

En general, 467 pacientes (10,6%) requirieron intubación y ventilación mecánica durante su hospitalización. Los que tomaban anticoagulantes terapéuticos tenían un 31% menos de intubaciones que los que no recibían estos fármacos, mientras que los que fueron tratados con anticoagulantes profilácticos tenían un 28% menos de probabilidad de ser intubados. Por tanto, la diferencia entre los dos grupos de anticoagulantes no fue estadísticamente significativa.

Respecto a los posibles efectos secundarios de estos fármacos, los investigadores comprobaron que las tasas de hemorragia, una complicación de los anticoagulantes, se situaban en torno al 3% de media, un dato muy bajo. Eso sí, el porcentaje de hemorragias fue ligeramente superior en el grupo terapéutico que en los grupos profilácticos y sin anticoagulantes. Por esta razón, es importante que los médicos evalúen cada caso para evaluar la relación beneficio-riesgo.

 

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#Coagulopatia na Covid-19: pacientes têm risco aumentado de sangramento e/ou trombose?

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médico avaliando paciente internado com coagulopatia na covid-19

Coagulopatia na Covid-19: pacientes têm risco aumentado de sangramento e/ou trombose?

Dayanna de Oliveira QuintanilhaClínica Médica, 

 

Lembro me de um plantão no CTI Covid-19 em que dos seis leitos que tínhamos, três pacientes estavam com alguma coagulopatia. Um deles evoluiu com choque hemorrágico assim que assumi o plantão por hemorragia digestiva baixa. Desde então, comecei a ficar profundamente incomodada com as anticoagulações e passei a acompanhar mais de perto as publicações sobre o tema.

Observa-se altos níveis de D-dímero em pacientes com Covid-19. Há também evidências de muitos casos de tromboembolismo venoso (TEV) e tromboembolismo arterial, bem como casos descritos de trombose microvascular e coagulação de circuitos e acessos vasculares.

Em resposta a esta tendência pró-trombótica, algumas instituições aconselharam terapêutica empírica ou anticoagulação em dose intermediária, com o entendimento de que as taxas de sangramento foram percebidas como baixas em estudos retrospectivos anteriores.

Recentemente, tivemos mais um importante estudo publicado na Blood a respeito do tema, que levanta a questão que me incomodou durante meu plantão: pacientes com Covid-19 têm risco aumentado de sangramento?

Coagulopatia na Covid-19

Para examinar mais detalhadamente as taxas de trombose e sangramento em pacientes com Covid-19, os pesquisadores conduziram um estudo multicêntrico retrospectivo envolvendo 400 pacientes Covid-19 hospitalizados tratados com doses padrão de anticoagulação profilática.

Dentre estes, 114 foram considerados gravemente enfermos. As principais descobertas incluíram:

  • A taxa de TEV confirmado radiograficamente foi de 4,8% no geral, 7,6% em pacientes graves e 3,1% em pacientes não graves;
  • A taxa de tromboembolismo arterial foi de 2,8% no geral, 5,6% em pacientes graves e 1,2% em pacientes não graves;
  • A taxa de sangramento foi de 4,8% no geral, 7,6% em pacientes graves e 3,1% em pacientes não graves;
  • A trombose foi prevista pelo nível elevado de D-dímero na admissão (> 2500 ng/mL; odds ratio, 6,79), bem como por trombocitopenia e elevação de PCR e VHS;
  • O sangramento foi previsto por níveis elevados de dímero-D na admissão (> 2500 ng/mL; OR, 3,56) e por excesso de trombocitopenia.

 

Mensagem pratica

  1.  No estudo, a infecção pelo SARS-CoV-2 estava associada a taxas semelhantes de trombose e sangramento observadas em pacientes hospitalizados com graus semelhantes de gravidade de doença. Este achado ainda não havia sido relatado anteriormente.
  2. Os dados sugerem que a intensificação empírica da anticoagulação, mesmo em pacientes gravemente enfermos com Covid-19, deve ser realizada com cautela.
  3. Vale ressaltar as limitações intrínsecas do estudo, já que se trata de uma coorte retrospectiva. Neste contexto, este estudo justifica a realização de ensaios clínicos randomizados adicionais para determinar a intensidade ideal de anticoagulação para pacientes com Covid-19 hospitalizados.

 

PebMed

Autora:

 

Referências bibliográficas:

  • Al-Samkari H et al. COVID-19 and coagulation: Bleeding and thrombotic manifestations of SARS-CoV-2 infection. Blood 2020 Jul 23; 136:489. (https://doi.org/10.1182/blood.2020006520)
  • Brady L. Stein, MD, MHS COVID-19 Coagulopathy: Excess Thrombosis and Bleeding? NEJM. August 13, 2020

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#Acumulación de #porfirinas, un nuevo marcador en pacientes con #Covid-19

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Un estudio publicado en ‘British Journal of Hematology’ confirma que la corrección de esos valores podría aliviar algunos de los síntomas de los pacientes más graves.

El equipo del Centro de Investigación bioGUNE.
El equipo del Centro de Investigación bioGUNE.

Los enfermos graves con Covid-19 tienen con acumulación de porfirinas, como consecuencia del desorden que se registra en el metabolismo del grupo hemo y la hemoglobina, que transporta oxígeno en sangre desde los órganos respiratorios hasta los tejidos. Así lo ha visto un equipo del Center for Cooperative Research in Biosciences (CIC bioGUNE) en un estudio publicado en British Journal of Hematology.

Óscar Millet, jefe del Laboratorio de Medicina de Precisión y Metabolismo del CIC bioGUNE, afirma que en la Covid-19 se produce una serie de desórdenes hematológicos muy importantes, entre ellas, la falta de oxígeno que no se percibe y se cree que pueda deberse a un tema hormonal. Pues bien, el organismo de estas personas, cuando detectan que les falta hemoglobina, intentan producir más, lo que provoca una acumulación. “Identificar esa acumulación de marcadores de porfirina es un signo más de la enfermedad. La corrección de esos valores podría aliviar alguno de los síntomas de los pacientes más graves”, destaca el experto.

Es más, en declaraciones a este medio, plantea la posibilidad de que una intervención precoz para evitar la aparición de síntomas graves podría pasar por la realización de un sencillo análisis de sangre tras el diagnóstico. “Se podría considerar, pues las porfirinas elevadas podrían añadirse a los marcadores existentes (dímero-D, ferritina,…) para el diagnóstico y el pronóstico de la enfermedad -argumenta-. Sin emabrgo, serían necesarios estudios más amplios para validar esta medida como marcador”.

 

Para llevar a cabo esta investigación se utilizó el suero de 300 pacientes graves con una edad media de 61 años, sintomáticos y confirmados por una prueba PCR, procedente del Hospital Universitario de Cruces y del Hospital Universitario de Basurto, de Bilbao.

Millet concreta que solo han podido analizar a pacientes con sintomatología aguda con una muestra de sangre extraída en el momento de la admisión hospitalaria. “Es de esperar que estadíos más tempranos de la enfermedad muestren una acumulación menor o incluso ausencia de acumulación de porfirinas, pero eso no lo hemos podido comprobar”.

Preguntado por si detectaron diferencias en la acumulación de porfirinas en función de la edad de los pacientes señala que no. “Además, se realizaron diversas comparaciones con grupos de control, algunos de ellos con más edad que el grupo de pacientes y no se ha observado una acumulación de porfirinas derivada exclusivamente de la edad”.

Tesis doctoral

El artículo es parte de la tesis doctoral de la investigadora Itxaso San Juan, cuya línea general es el estudio de la regulación del grupo hemo en el contexto de la porfíria y, tras la pandemia, con la Covid-19, también.

Asimismo, San Juan ha contado con otros investigadores como Ganeko Bernardo, Maider Bizkarguenaga, Chiara Bruzzone, Nieves Embade, Millet, junto a José María Mato, director general del CIC bioGUNE. Com

 

 

 

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#Lénograstim : le #risque d’accident thromboembolique artériel et veineux ajouté aux RCP

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Saint Denis, France — Des mises en garde sur le risque d’accident thromboembolique artériel et veineux associé à l’administration de Lénograstim (Granocyte) seront ajoutées aux RCP et à la notice du produit. Une surveillance étroite est donc recommandée chez les patients et les donneurs ayant des facteurs de risque connus de thrombose.

Pour rappel, ce facteur de croissance hématopoïétique qui stimule les progéniteurs des polynucléaires neutrophiles est indiqué dans la réduction de la durée des neutropénies chez certains patients (thérapie myélosuppressive, chimiothérapies) ainsi que chez les patients et les donneurs sains pour la mobilisation des cellules souches hématopoïétiques dans le sang périphérique.

La décision d’ajouter les mentions de risque d’accident thromboembolique artériel et veineux a été prise au niveau européen lors de la réunion mensuelle du Comité pour l’Evaluation des Risques en matière de Pharmacovigilance (PRAC) de l’Agence européenne des médicaments (EMA) de juin dernier, indique l’ANSM[1].

Elle fait suite au signalement de cas de thromboembolie veineuse (notamment thrombose veineuse profond et embolisme pulmonaire) et de thromboembolie artérielle (notamment infarctus du myocarde et accident cérébrovasculaire).

 

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