Mês: julho 2017

#Pedagogia Montessori : O canto da leitura

Postado em

Dra. Sylvia Sousa

O canto da leitura é um dos espaços mais preciosos na Pedagogia Montessori. Maria Montessori atribuía uma grande importância ao contacto das crianças com os livros, e à aprendizagem precoce da leitura, de um modo natural e sem pressões. O canto da leitura deve, por isso, ser pensado de forma a ser prático, por um lado, e atrativo, por outro lado.
Deve ser um espaço calmo na casa ou na escola, que convide à exploração dos livros.

 

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Em casa, pode ser um cantinho do quarto da criança, ou se não for possível, um cantinho da sala de estar, por exemplo. Também é muito prático criar um cantinho de leitura comum às diferentes crianças de casa! Neste caso, a diversidade de livros deverá ser maior, mas tem a vantagem para os mais pequenos de explorar livros de crescidos!  e aprender a manipulá-los com cuidado…
Os livros devem ser apresentados com a capa virada para a frente, com  imagens atrativas, sendo assim mais facilmente retirados da prateleira pela criança, de forma autónoma.

As prateleiras devem estar ao alcance das crianças, e não demasiado altas.

Podem também ser colocados em caixas ou cestos de arrumação…

 

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É essencial não disponibilizar uma quantidade demasiado grande de livros ao mesmo tempo: É preferível rodar os livros, mudando-os com alguma regularidade, em vez de os colocar todos à disposição da criança. Devemos também apresentar livros diferentes à criança, à medida que vai crescendo, ou que se vai interessando por diferentes temáticas.

 

#Contraindicações cardiológicas ao mergulho

Postado em

Dr. Gérald Phan
20 de julho de 2017
Resultado de imagem para mergulho
Contraindicações cardiológicas ao mergulho

Paris, França – As contraindicações cardiológicas ao mergulho submarino foram objeto de um importante trabalho de atualização pelo grupo de trabalho de cardiologia da Fédération Française d’Études et de Sports Sous-Marins (FFESSM, Federação Francesa de Estudos e Esportes Submarinos). O Dr. Gérald Phan, cardiologista em Levallois-Perret, subúrbio de Paris, e médico federado da Fédération Française d’Études et de Sports Sous-Marins, analisa as diferentes situações clínicas.
O mergulho submarino impõe sobrecarga cardíaca (ver Quadro 1). Na maioria dos casos, a anamnese, a avaliação cardiológica convencional, e o teste de esforço bastam para detectar e eliminar alguma doença cardíaca que contraindique este exercício.
Entre as pessoas com doença cardiovascular moderada, as recomendações publicadas pela FFESSM permitem especificar mais precisamente as contraindicações ou as precauções para o mergulho.
Veja a lista de contraindicações ao mergulho da FFESSM
Na maioria dos casos, a anamnese, a avaliação cardiológica convencional e o teste de esforço bastam para detectar e eliminar alguma doença cardíaca que contraindique este exercício.
– A imersão (mesmo no banho) provoca uma redistribuição considerável do volume de sangue circulante em favor do volume sanguíneo central, e o aumento de todos os volumes cardíacos.

– O frio induz a vasoconstrição periférica – aumentando ainda mais a redistribuição e a sobrecarga cardiovascular.

– A pressão desempenha um papel secundário sobre o sistema cardiovascular no mergulho esportivo (a menos de 40 metros), mas em contrapartida influencia grandemente a ventilação pela inalação de ar comprimido. A pressão também promove a dissolução de nitrogênio no organismo, o que será um problema durante o retorno à superfície.

– Na verdade, a descompressão durante o retorno à superfície e a liberação de nitrogênio associada estão na origem dos acidentes de descompressão (ou doença de descompressão – DD) potencialmente graves, 80% dos quais ocorrem na primeira hora após a saída da água.

 

1. Descompressão normal e patológica Na descompressão normal o nitrogênio dissolvido nos tecidos retorna ao sangue causando microbolhas, normalmente removidas durante a passagem do sangue pelo pulmão. Se a descompressão for inadequada – subida demasiado rápida ou estado fisiológico (fadiga, desidratação, etc.) no qual a remoção do nitrogênio é reduzida – as bolhas de nitrogênio serão maiores e/ou mais numerosas. Assim elas podem: – Dilacerar os tecidos, especialmente os músculos (aumento da creatinofosfoquinase ou CPK, do inglês Creatine Phosphokinase) e os tendões que dão origem à dor após o mergulho: acidentes benignos do tipo I (dor, prurido, edema cutâneo e osteoarticular); – Bloquear algum plexo venoso que, se medular, causa lesão neurológica da medula espinhal, indiscutivelmente o mais grave dos acidentes; – Exceder a capacidade de filtração do pulmão e chegar ao coração, causando risco de embolia arterial, em geral na origem dos acidentes, principalmente; – Cocleovestibulares: vertigem rotatória, ataxia e vômitos; – Cerebrais isquêmicos; transitórios ou não, dependendo do tempo transcorrido até o início do tratamento em câmara hiperbárica. É neste momento que a existência de uma comunicação (shunt) do tipo forame oval patente (FOP) aumentaria o risco de doença de descompressão. Forame oval patente e doença de descompressão: o dobro ou o quíntuplo do risco de acordo com diferentes fontes.
2. O forame oval patente
O interesse dos cardiologistas pelo mergulho teve início com a descoberta da associação entre a existência de uma comunicação direita-esquerda, e a ocorrência de doença de descompressão.
Um quarto a um terço da população em geral tem o forame oval patente. Um quarto dos mergulhadores provavelmente mergulham com seu forame oval patente sem necessariamente sofrer acidentes. Os acidentes de descompressão permanecem raros, da ordem de 3,5 casos a cada 10.000 mergulhos, e a existência de um forame oval patente aumenta este risco em quatro a cinco vezes.
Devemos rastrear o forame oval patente?
Não, não no mergulho esportivo… porque o risco absoluto de doença de descompressão é baixo. Além disso, as “tabelas” de descompressão, que calculam o procedimento de subida à superfície adequado dependendo da profundidade atingida e da duração do mergulho, foram validadas em populações não selecionadas, compreendendo, assim, de 25% a 30% dos portadores de forame oval patente.
Deve-se contraindicar o mergulho em caso de descoberta de um forame oval patente, por acaso ou especialmente depois de um acidente de descompressão?
Após o diagnóstico de algum acidente de descompressão compatível com um forame oval patente, podemos propor ao mergulhador alguns procedimentos visando reduzir outros fatores de risco de acidente, para enquadrá-lo de volta na categoria de risco “padrão”.
Veja: Recomendações da FFESSM para os casos de forame oval patente. Não há consenso sobre a conduta diante da identificação casual de um forame oval patente. Sem dúvida, devemos aconselhar cautela aos portadores de um forame oval patente com derivação significativa em ar ambiente, e talvez estender a eles as recomendações para aqueles que já sofreram acidentes de descompressão.
A experiência mostra que os mergulhadores modificam o próprio modo de mergulhar após um acidente, no sentido da segurança, e raramente recidivam.
Edema pulmonar de imersão
Pode ocorrer edema agudo de pulmão na ausência de doença cardiovascular durante a imersão entre os nadadores, os mergulhadores em apneia ou os mergulhadores que usam cilindros ar comprimido.
Estes casos de edema pulmonar foram descritos em triatletas, nadadores de combate e mergulhadores. O mecanismo, ainda não completamente elucidado, implica no aumento do volume sanguíneo central decorrente da imersão, na elevação da pressão vascular pulmonar, e em fenômenos mecânicos, devido às peculiaridades da ventilação em imersão.
Este quadro é favorecido por esforço, frio, estresse e hipertensão arterial. Entre os sintomas está a dispneia, que muitas vezes piora durante a subida e persiste após a saída da água. O exame de imagem revela zonas de edema intersticial, ou alveolar, sendo essencial para confirmar o diagnóstico. Alguns casos têm sido associados à miocardiopatia de Takotsubo, mas na maioria dos casos o ecocardiograma não revela disfunção ventricular esquerda.
O tratamento é a oxigenioterapia normobárica e, em casos mais graves, a ventilação por pressão positiva. Diuréticos não são indicados por conta do estado de desidratação do mergulhador após o mergulho, e pelo consequente risco de precipitar um acidente de descompressão.
As recorrências são possíveis, mas não sistemáticas; se o acidente é na maioria das vezes sem gravidade imediata, já foram descritos casos graves, até mesmo fatais. É necessário proceder a uma avaliação cardiológica completa e obter o parecer de um especialista em medicina hiperbárica antes de discutir a retomada do mergulho.
3. Idoso e/ou portador de doença cardíaca: quais as limitações?
Pode-se solicitar o parecer do cardiologista sobre a possibilidade da prática de mergulho para uma pessoa de mais idade ou com doença cardiovascular.
O idoso saudável e assintomático representa poucos problemas, mas a avaliação da capacidade física dele pela anamnese (prática regular de exercícios), pelo exame físico e, muitas vezes, por um teste de esforço, é desejável.
Nos pacientes com doença cardiovascular, somente as pessoas assintomáticas devem ser avaliadas para o mergulho. Na maioria das vezes será necessário fazer um ecocardiograma e um teste de esforço.
O tratamento com betabloqueadores tem sido há muito considerado como contraindicação ao mergulho. Se bem tolerado no nível respiratório (ausência de obstrução do fluxo de ar) e funcional (capacidade de esforço adequada), o paciente pode mergulhar sem restrição.
A hipertensão arterial pode facilitar a ocorrência de eventos cardíacos, sobretudo o edema agudo de pulmão de imersão. A pressão arterial deve estar bem controlada para permitir o mergulho. A escolha do tratamento é livre, mas os inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA), os antagonistas do receptor da angiotensina II (ARA2) e os bloqueadores do canal de cálcio (BCC) são primeira escolha, devido à ausência de limites ao esforço físico e a ausência de desidratação.
Veja: Recomendações para o mergulho nos casos de hipertensão arterial.
Pacientes assintomáticos com doença coronariana e função ventricular preservada, lesões coronarianas moderadas revascularizadas (exceto no tronco comum e na doença de três vasos), sem sequelas significativas de infarto do miocárdio poderão ser avaliados para a possibilidade de realizar mergulhos. Deve ser observado um intervalo de pelo menos seis meses após o último evento (síndrome coronariana aguda ou revascularização).
O ecocardiograma e o teste de esforço limitado pelos sintomas em tratamento são indispensáveis. Qualquer isquemia, arritmia ou disfunção ventricular residual constitui contraindicação. A avaliação, anual, se faz caso a caso, com a opinião do cardiologista e do médico federado, ou do especialista em medicina hiperbárica.
Veja: Recomendações para o mergulho nos casos de doença coronariana.
As arritmias cardíacas podem causar incapacidade súbita durante o mergulho, e qualquer arritmia paroxística sintomática ou descompensada permanente contraindica o mergulho. No entanto, as arritmias assintomáticas sem alterações hemodinâmicas significativas, sem doença cardíaca subjacente grave podem, em alguns casos, permitir o mergulho. As arritmias curadas por ablação não impedem o mergulho após transcorrido um período de seis meses a um ano. A fibrilação atrial permanente assintomática tratada com anticoagulantes e preservação da capacidade de realizar exercícios adequados permite o mergulho, assim como os portadores de marcapassos (excluindo os desfibriladores de terapia de ressincronização cardíaca ou CRT, do inglês C ardiac Resynchronization Therapy), se não dependerem do estimulador, tiverem boa função ventricular esquerda, e capacidade de exercício satisfatória. No entanto, um estudo mostrou que a maioria dos marcapassos testados sofria distorções, sem apresentar defeitos, abaixo dos 30 metros de profundidade. Recomenda-se o limite de 30 metros nestes casos.
A doença valvar agrava as alterações hemodinâmicas do mergulho e, por conseguinte, deve ser avaliada rigorosamente, caso a caso, em repouso e durante o esforço. As insuficiências valvares moderadas sem disfunção ventricular esquerda ou hipertensão pulmonar, e boa capacidade de exercício, costumam ser compatíveis com o mergulho. A avaliação anual será obrigatória para o acompanhamento da evolução da doença. O caso das estenoses valvares é mais difícil, e a avaliação do gradiente e das pressões pulmonares por ecocardiograma de esforço é recomendada.
A doença da válvula corrigida por valvoplastia, com bons resultados funcionais e anatômicos, muitas vezes permite o mergulho. As próteses biológicas deverão ser avaliadas da mesma forma.
No caso de válvulas mecânicas, além do desempenho hemodinâmico, existe o problema da anticoagulação. Na verdade, o mergulho é contraindicado para os pacientes com indicação de manter o INR (do inglês International Normalized Ratio) > 3,0. As próteses mecânicas mitrais, especialmente nos casos de fibrilação atrial, costumam constituir contraindicação à prática do esporte.
Por fim, algumas cardiopatias congênitas (CC) podem ser compatíveis com esta atividade. As cardiopatias congênitas cianogênicas continuam a ser uma contraindicação formal. O defeito do septo atrial (DSA) também, devido ao risco de inversão do fluxo na derivação durante o mergulho. Os pequenos defeitos do septo ventricular (DSV) não constituem contraindicação. Para outras doenças cardíacas, a avaliação deverá considerar a função dos dois ventrículos, a ausência de derivação direita-esquerda, e as pressões pulmonar e sistêmica (em repouso e durante o exercício). Um resumo destas recomendações está disponível no site do clube dos cardiologistas do esporte.

4. Em resumo: indagar cinco perguntas
O mergulho submarino recreativo é uma atividade popular na França e em todo o mundo. Ele não é reservado a alguns aventureiros, mas destina-se à maioria das pessoas. Entre estes mergulhadores, muitos apresentam ou irão apresentar peculiaridades ou doenças cardiovasculares, e se questionam sobre se devem ou não continuar a mergulhar.
Os acidentes específicos (doença de descompressão, edema pulmonar de imersão) podem ser afetados pelo status cardíaco do mergulhador. A existência de doença cardiovascular pode também causar risco de um ataque cardíaco relacionado com as restrições fisiológicas desse esporte.
Nos últimos anos foram publicadas recomendações práticas para auxiliar o cardiologista solicitado a avaliar o paciente.
Uma primeira abordagem é fazer as seguintes perguntas:
.O paciente é sintomático em repouso ou durante o exercício?
.Existe risco de perda da consciência?
.Existe risco de insuficiência cardíaca?
.A capacidade física é satisfatória?
.A doença dele está descompensada?
Responder “não” a estas cinco perguntas permite se perguntar sobre a aptidão após completar uma avaliação cardiológica completa.

Single BMD Scan Predicts Future Fracture Risk in Older Women

Postado em

Pam Harrison

A single measurement of bone mineral density (BMD) at the femoral neck in women 67 years of age and older predicts a woman’s risk of having either a nonvertebral or hip fracture over the next 20 to 25 years, respectively, a new analysis of the Study of Osteoporotic Fractures (SOF) indicates.

Also strongly predictive of a woman’s risk of fracture over the long term is a history of any nonvertebral fracture, say Dennis Black, PhD, University of California, San Francisco, and colleagues in their study published online July 18, 2017 in the Journal of Bone and Mineral Research. 

The ability of BMD and other risk factors to predict fracture risk is well-established for 5 to 10 years, but their value in predicting longer-term risk had not previously been studied, they explain.

“We conclude that a single BMD and fracture history assessment [in a woman aged 65 years and older] can predict fracture risk over 20 to 25 years,” they state.

They also discovered that remaining lifetime fracture probability seems to be higher than previously indicated, approximately twice as high, among women over aged 65 years ― who had a 25-year risk of hip fracture of almost 18%.

And in those aged over 80, they found a 25-year risk for hip fracture of 23%, which is at least as high as seen in similar studies.

Dr Black told Medscape Medical News that some healthcare professionals believe that “the 10-year risk of hip fracture goes down as people get older because of competing mortality risks.”

“But this study really dispels this thinking. So one of the important messages from this paper is that physicians should be paying attention to the oldest women, as their risk of hip fracture is very high, and they should be screened [for risk factors] and potentially treated [for osteoporosis] if they meet guideline criteria.”

“Treatment — which has been shown to be safe and effective in the oldest of the old — can prevent the devastating consequence of fracture,” he added.

History of Any Fracture An Important Predictor

Dr Black and colleagues used data from the SOF cohort of 7959 primarily Caucasian women, mean age 73.4 years, among whom BMD was first measured by dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) between 1988 to 1990.

Overall, 38.4% of women reported a history of at least one nonvertebral fracture, while 2.3% of the cohort reported a history of experiencing a hip fracture from age 50 years onwards.

Over the next 20 years of follow-up, 43.7% of women had one or more nonvertebral fractures, while 15.9% of the cohort sustained one or more hip fractures over the next 25 years.

There has been some controversy about whether the history of hip fracture is superior to that of nonvertebral fractures in predicting risk of future hip fracture, the authors say.

“Our results showed no important advantage to history of hip fracture compared with history of any nonvertebral fracture for predicting subsequent fracture,” they note.

“Moreover, a history of any fracture is much more common than a history of hip fracture, and therefore will be more useful on a population level as a predictor.”

BMD at Femoral Neck Is Strongly Predictive

BMD at the femoral neck was “strongly predictive” of the long-term risk of both hip and nonvertebral fractures — even after accounting for competing mortality risks.

The long-term risk of having a hip fracture was almost five-fold higher over the next 25 years for women in the lowest BMD quartile (29.6%) compared with those in the highest BMD quartile (7.6%).

Corresponding rates for nonvertebral fracture were almost twice as high among women in the lowest BMD quartile (59.7%) vs the highest BMD quartile (32.9%).

And, “BMD remained very strongly predictive within each age group,” the investigators observe.

For example, in women over age 75 years at baseline, the risk of sustaining a hip fracture over the next 25 years went from a low of 7.1% for women with a femoral neck T-score in excess of –1.0 to a high of 31.5% for women with a T-score below –2.5 at baseline.

Still, “as expected, the cumulative incidence of both hip and nonvertebral fractures was related to age,” the researchers note.

For women over age 80 years at baseline, the risk of sustaining a hip fracture over 25 years was 22.6%, compared with only 13.9% for women under age 70 years at baseline.

For nonvertebral fracture, women over age 80 years at baseline had a 50% risk over the next 20 years, compared with 42.6% of women under age 70 years at baseline.

Only One BMD Measurement Needed

Explaining that their results show just a single BMD measurement is sufficient to predict fracture risk, Dr Black told Medscape Medical News: “Some have suggested that BMD measurements should be done very frequently, such as every year or every 2 years, in older women.”

“But we found that [a single measure of] bone density is a very strong predictor of a very important disease, which is fracture ― particularly hip fracture ― over the long term,” he added.

“And while bone density can suddenly change if, for example, women start using glucocorticoids or there is marked weight loss,” knowing a woman’s single BMD measurement “can help you stratify patients in terms of how worried you are about their fracture risk. And if a woman has a BMD of –1 at the age of 65, you certainly don’t have to worry about her for another 5 years,” he added.

SOF is supported by the National Institutes of Health. Dr Black reports receiving grant support from Alexion and consulting fees from Amgen, Merck, Asahi-Kasei, and Radius.

J Bone Miner Res. Published online July 18, 2017. Abstract

 

#Peripheral Neuropathy Rates in Young Diabetes Patients ‘Alarming’

Postado em

Liam Davenport

Young people with type 1 and type 2 diabetes have high rates of neuropathic complications linked to poor glycemic control and risk-factor management, say US researchers in findings that underline the need for closer adherence to best practice recommendations.

In a study of over 2000 young diabetes patients, 7% of those with type 1 diabetes and more than 20% of those with type 2 diabetes had diabetic peripheral neuropathy (DPN), which in turn was significantly associated with modifiable factors such as smoking and dyslipidemia.

The study also showed that the risk of DPN increased with duration of diabetes and was significantly associated with poor glycemic control. The study, by Mamta Jaiswal, MD, of the department of neurology, University of Michigan, Ann Arbor, and colleagues, was published online on July 3, 2017 in Diabetes Care.

“Overall, the results of our study suggest that poor glycemic control over time and traditional cardiovascular risk factors are important risk factors associated with DPN and need to be targeted for the prevention of debilitating consequences of DPN in this young cohort,” the team writes.

The “alarming” rise in rates of DPN for every 5-year increase in diabetes duration, “coupled with poor glycemic control and dyslipidemia . . . reinforces the need for clinicians rendering care to youth with diabetes to be vigilant in screening for DPN and identifying any risk factors that could potentially be modified to alter the course of the disease,” they add.

The modifiable risk factors that could be targeted in this young population include better glycemic control, treatment of dyslipidemia, and smoking cessation, “approaches that are also part of the Standards of Care recommendation by the American Diabetes Association,” stress Dr Jaiswal and coauthors.

DPN Is Twice as Common in Smokers as Nonsmokers

Building on a previous pilot study looking at the prevalence of DPN in young people with diabetes, the researchers examined data on 1734 patients with type 1 diabetes and 258 with type 2 diabetes from the SEARCH for Diabetes in Youth study.

Among those with type 1 diabetes, the mean age was 18.0 years, mean duration of diabetes was 7.2 years, and mean HbA1c was 9.1%. Among those with type 2 diabetes, the mean age was 22.0 years, mean disease duration was 7.9 years, and mean HbA1c was 9.4%.

The prevalence of DPN, defined as a Michigan Neuropathy Screening Instrument score of greater than 2, was 7% among those with type 1 diabetes and 22% in those with type 2 diabetes.

Patients with type 1 diabetes and DPN were significantly older than those without DPN (21 vs 18 years; P < .0001) and had a significantly longer duration of diabetes (8.7 vs 7.8 years; P < .0001).

Patients with type 1 diabetes and DPN also had a higher diastolic blood pressure, at 71 vs 69 mmHg (P = .02) and a higher body mass index, at 26 vs 24 kg/m2 (P < .001), compared with those without DPN. These patients also had higher low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) (101 vs 96 mg/dL; P = .01), higher triglycerides (85 vs 74 mg/dL; P = .005), and lower high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C) (51 vs 55 mg/dL; P = .01).

And researchers found that DPN among type 1 diabetes patients was twice as common among current and former smokers than among nonsmokers, at a prevalence of 10% vs 5% (P = .001).

Patterns were similar among patients with type 2 diabetes, as those with DPN were significantly older than those without, at 23 vs 22 years (P = .01). They also had a significantly longer duration of diabetes, at 8.6 vs 7.6 years (P = .002) and lower HDL-C, at 40 vs 43 mg/dL (P = .04).

The prevalence of DPN was significantly higher among male patients with type 2 diabetes than their female counterparts, at 30% vs 18% (P = .02), and again was twice as high in current smokers than nonsmokers and former smokers, at 33% vs 15% and 17%, respectively (P = .01).

Talk About Blood Pressure, Cholesterol, and Smoking Cessation in Diabetes Clinics

The team calculated that there was an approximately two-fold increase in the prevalence of DPN with each 5-year increase in duration of diabetes in both those with type 1 diabetes (P < .0001) and type 2 diabetes (P = .02).

Glycemic control was also significantly associated with the risk of DPN in individuals with type 1 diabetes (adjusted odds ratio [OR] 1.53; P < .0001). However, the association was not significant for type 2 diabetes (OR 1.05; P = .82).

Senior author Eva L Feldman, MD, PhD, professor, department of neurology, University of Michigan, Ann Arbor, told Medscape Medical News that issues such as smoking cessation and lifestyle are at least already on the radar of those treating type 2 diabetes, but she and her colleagues feel that, for young people with type 1 diabetes in particular, there are “clear standards of care that needed to be addressed.”

“These children with type 1 diabetes and neuropathy had higher diastolic blood pressure, they were clearly heavier, they had untreated dyslipidemia, and they were smokers, so there are clear recommendations that weren’t being met.”

She continued, “We feel very strongly about it because, to be frank, many times in type 1 diabetes clinics for children, glycemic control is clearly addressed, but dyslipidemia, smoking, and hypertension are factors that aren’t as actively or openly discussed.”

She also emphasized that the HbA1c target of less than 7.5% needs to be focused on in children with type 1 diabetes.

She believes that discussion is not taking place for a number of reasons that, in all likelihood, differ from practice to practice and country to country.

However, a common factor is that “probably the time allotted for each appointment is not as great as it needs to be and the practitioners haven’t always had the time to address these issues.”

Nevertheless, once healthcare professionals are aware of the importance of addressing these issues, she thinks that the time will be found to talk to patients about them.

“Maybe it needs to be carved out in educational sessions, maybe it needs to be carved out with healthcare extenders such as nurse practitioners and nurse educators. And I’m sure that, in all systems where there’s a capacity, this will now be done,” she concluded.

The SEARCH for Diabetes in Youth study is funded by the National Institute for Health Research and National Institutes of Health (NIH), National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK), and supported by the Centers for Disease Control and Prevention (CDC). The authors have reported no relevant financial relationships.

Diabetes Care. Published online July 3, 2017. Abstract

 

Profilaxia pré-exposição ao # HIV precisa estar aliada a estratégias de aconselhamento e rastreamento, dizem pesquisadores

Postado em Atualizado em

Teresa Santos (colaborou Dra. Ilana Polistchuck)

O Brasil está em processo de implementação da profilaxia pré-exposição (PrEP) no Sistema Único de Saúde (SUS). Inicialmente, a terapia será oferecida para grupos considerados de risco para exposição ao HIV. A medida foi anunciada pelo Ministério da Saúde no final de maio deste ano. Embora o programa ainda esteja no início, pesquisadores do tema pedem especial atenção a alguns aspectos. A experiência de diferentes países mostra, por exemplo, que é preciso trabalhar formas de divulgação da terapia, bem como estratégias de aconselhamento e de rastreamento. Esses e outros pontos foram discutidos por especialistas durante sessão realizada no STI & HIV World Congress, sediado este mês no Rio de Janeiro.

PrEP para homens que fazem sexo com homens (HSH) e #transexuais

Dados do Peru apontam carência de informação. Carlos Cáceres, da Universidad Cayetano Heredia, em Lima, apresentou no evento um estudo realizado nas cidades de Lima, Caliao, Trujillo e Iquitos. Durante a investigação foram ouvidos homens que fazem sexo com homens (HSH), mulheres transexuais, provedores de saúde e responsáveis por decisões governamentais, além de representantes da comunidade.

Em cada uma das cidades analisadas foram realizadas quatro entrevistas semiestruturadas com HSH e uma discussão em grupo. O mesmo esquema foi aplicado para as mulheres transexuais. Já com profissionais de saúde de clínicas de doenças sexualmente transmissíveis foram feitas quatro entrevistas em profundidade em cada cidade. Outras 13 entrevistas semiestruturadas foram feitas com representantes da comunidade e dois grupos focais em Lima.

Os resultados revelaram, segundo o Dr. Cáceres, que a informação sobre estratégias combinadas de prevenção de HIV é limitada entre as comunidades, e o fornecimento de dados equivocados leva à resistência à mudança. Segundo o especialista, é preciso implementar uma medida mais atualizada, mesmo sabendo que ela enfrentará barreiras devido a demandas concorrentes e instabilidade política.

Entre HSH e mulheres transexuais há um senso comum acerca da importância do uso de preservativo, porém o uso real depende de vários fatores e significados sociais. Ou seja, segundo o especialista, a adoção de medidas preventivas pode variar, por exemplo, em função da percepção que se tem sobre “relacionamento estável” e/ou “sexo casual”. Além disso, quando se trata de transexuais que fazem sexo por dinheiro, a não utilização do preservativo “pode ser negociada por preços maiores”.

De maneira geral, o estudo peruano mostra que as populações, bem como os provedores de saúde, têm conhecimento limitado sobre novas tecnologias biomédicas, incluindo a PrEP.
“Há uma confusão sobre o papel e o uso de PrEP como tratamento e um potencial estigma associado ao mesmo; há medo com relação aos efeitos colaterais e, no caso das mulheres transexuais, preocupação com uma possível interferência com o uso de hormônios”, disse o Dr. Cáceres. Já os profissionais de saúde e os formadores de opinião temem que o uso de preservativo possa diminuir com a incorporação da PrEP.

O pesquisador destacou a necessidade de investimento nas instituições de saúde e no treinamento de profissionais para desenvolver estratégias combinadas de prevenção de HIV, incluindo PrEP. A implementação de PrEP em combinação com outras medidas preventivas é, de acordo com o estudo peruano, “altamente custo-efetiva[1]“.

Em Baltimore, nos Estados Unidos, foi iniciado um programa de PrEP com recursos do Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Pesquisadores da Johns Hopkins University School of Medicine desenvolveram um estudo para avaliar como pacientes atendidos em clínicas de doenças sexualmente transmissíveis da cidade percebiam a PrEP. Também foi investigado o conhecimento e o interesse em aprender mais sobre o tratamento.

Segundo Luke Johnsen, um dos autores da pesquisa, a maioria dos participantes atendidos nas clínicas (90,5%) era negra e do sexo masculino (61,2%). Dados do CDC apontam que os afro-americanos são o grupo étnico com maior risco de contrair HIV ao longo da vida, com proporção de 1 em 20, comparado a 1 em 132 para brancos[2].

Quanto às preferências sexuais, na amostra de Baltimore 83,5% apontaram o sexo oposto, 7,8% mesmo sexo e 3,9% ambos os sexos. Embora 19,8% dos participantes estivessem conscientes acerca da PrEP, menos de 1% estava fazendo uso da estratégia. Boa parte dos pacientes (42,9%) tinha interesse em aprender mais sobre essa medida profilática. Indivíduos brancos foram os que demonstraram menos interesse no assunto.

Quando os autores consideraram apenas homens que fazem sexo com homens (HSH), 9,2% estavam usando PrEP. A maioria (76,2%) tinha consciência desse tratamento, e quase metade (48,5%) tinha interesse nele. O estudo mostrou que os profissionais de saúde foram a principal fonte de informação sobre PrEP. Mas, embora as estratégias de educação atuais sejam eficazes em melhorar a consciência sobre essa profilaxia, Johnsen considera que o interesse crescente exigirá um recrutamento específico: “temos de achar outras formas de divulgar a PrEP”.

PrEP para heterossexuais

Outro grupo que apresenta risco aumentado de contrair HIV são as mulheres afro-americanas. Nesse caso, o risco é de 1 em 48, comparado com 1 em 880 para as brancas. Nos Estados Unidos, pessoas que vivem no Sul também têm risco aumentado de adquirir essa infecção[2].

Diante desses dados, Riley Steiner, da Rollins School of Public Health da Emory Univesity, e equipe, desenvolveram um estudo sobre a viabilidade da PrEP entre mulheres afro-americanas de Atlanta, na Geórgia.

Os pesquisadores conduziram uma análise com dados secundários de 1.261 afro-americanas jovens em idade sexualmente ativa (14 a 24 anos) para examinar a elegibilidade potencial da PrEP. Além disso, descreveram o interesse desse grupo na profilaxia pré-exposição. As participantes foram recrutadas em clínicas de saúde sexual e em centros comunitários.

Foi desenvolvido um índice de risco de HIV que considerou práticas sexuais vaginal e anal sem preservativo, sexo com parceiro que fazia sexo com outros homens, sexo recente em estado de consciência alterado (sex while high) e experiência recente de violência por parceiro íntimo.

Da amostra total, 261 mulheres foram positivas para infecções sexualmente transmissíveis. Mas, entre as que se enquadraram nessa categoria, 20,1% das recrutadas em clínicas e 21,4% das oriundas da comunidade não apresentaram comportamento de risco (pontuação no índice igual a zero). De forma geral, a prática de ato sexual vaginal sem preservativo foi o comportamento de risco mais reportado pelas participantes.

A maioria das mulheres (57,8%) disse estar propensa ou muito propensa a usar PrEP se disponível. Para os pesquisadores, as afro-americanas de Atlanta apresentam vários critérios sugestivos de que estão em risco substancial para o HIV e, por isso, se mostram boas candidatas para a PrEP. No entanto, a Riley ressaltou a necessidade de medidas inovadoras de rastreamento e de abordagem, baseadas, por exemplo, em indicadores biológicos de risco, tal como positividade para doença sexualmente transmissível (DST), bem como experiência de violência íntima por parceiro e rastreamento de base comunitária. As clínicas de planejamento familiar, segundo a especialista, representam ambientes com potencial para programar essas estratégias.

Para pesquisadores da Dornsife School of Public Health, na Drexel University, na Filadélfia, há, de fato, uma carência de ferramentas de rastreamento de elegibilidade para a PrEP que foquem em grupos heterossexuais. Essa foi então a principal motivação do estudo apresentado por Alexis Roth, que trabalhou com heterossexuais recrutados em quatro locais de testagem e aconselhamento para HIV da Filadélfia.

O grupo também desenvolveu uma ferramenta de rastreamento com seis itens. Os tópicos abordados nesse instrumento foram: (1) ter feito sexo anal ou vaginal com um parceiro HIV-positivo; (2) ter feito sexo anal ou vaginal com parceiro cujo status para HIV era desconhecido; (3) ter usado agulhas, seringas ou outros equipamentos de preparo de drogas que já haviam sido utilizados por outra pessoa; (4) ter usado metanfetamina ou inaladores à base de nitrato; (5) ter sido diagnosticado com DSTs, por exemplo, gonorreia, sífilis ou clamídia; e (6) ter feito sexo em troca de dinheiro, drogas ou outros bens e favores.

Foram analisados 202 participantes, com idade média de 41,7 anos. A maioria era do sexo masculino (69,3%) e negra (52%). Também predominaram indivíduos desempregados (80,7%).

Ao comparar a ferramenta de rastreamento que desenvolveram com as diretrizes clínicas do CDC para PrEP voltadas para homens e mulheres heterossexuais e usuários de drogas[3], o grupo identificou que o primeiro instrumento indicou que 30,7% da amostra era elegível para PrEP, enquanto o segundo apontou 29,7%. A diferença, no entanto, não foi significativa.

Os resultados mostraram ainda que a maioria dos participantes não tinha consciência acerca dessa medida profilática, o que, segundo Alexis, mostra que “a promoção de informação não está alcançando essa população”. Mas, é interessante notar que, de forma geral, as atitudes dos participantes foram positivas com relação à PrEP.

PrEP para adolescentes

Os adolescentes, segundo Renata Sanders, do Johns Hopkins University School of Medicine, representam um segmento que merece atenção especial quando se fala em HIV. Isso porque dados do CDC mostram que, em 2015, indivíduos entre 13 e 24 anos de idade responderam por 22% das novas infecções para HIV-1 nos Estados Unidos[4].

A pesquisadora e colaboradores desenvolveram então um estudo para descrever a integração da PrEP em um ambiente clínico para adolescentes, e avaliaram o impacto do uso dessa terapia sobre as taxas de DSTs. A análise envolveu 436 participantes, com idade média de 18,3 anos. A maioria era afro-americana (98,6%) e heterossexual (88%). Quanto ao gênero, entre os que se identificavam com seu gênero de nascimento (cis), 59,6% eram mulheres e 39% homens. Já com relação aos transgêneros, 1% da amostra era mulher transgênero e 0,4% homem transgênero.

Apenas 61 adolescentes (14%) estavam conscientes acerca da PrEP. Os autores identificaram os participantes elegíveis para esse tratamento, sendo que, ao todo, 93 jovens receberam informações sobre o programa ,e 41 aceitaram participar do projeto-piloto, usando PrEP.

Considerando a história de DST em 24 usuários de PrEP, os pesquisadores identificaram que 54% reportaram DST seis meses antes de iniciar a terapia profilática. Seis meses após o início desta, a taxa caiu para 16%.

Para Renata, a alta taxa de recusa de serviços de referência sugere que o fornecimento de informação pode ser insuficiente para melhorar a aceitação de PrEP entre adolescentes.

PrEP nas Forças Armadas

Eric Garges, da Uniformed Services University, investigou 754 profissionais de saúde do exército norte-americano, sendo maioria do sexo masculino (69%) e formada em medicina (58%).

O apoio ao uso de PrEP foi declarado por 93% dos participantes, e 73% concordaram que essa estratégia deveria ser oferecida no Exército. Desse total, 36% já haviam prescrito antirretrovirais para prevenção de HIV (PrEP ou PEP – profilaxia pós-exposição). Além disso, 31% já haviam sido questionados por um paciente sobre PrEP. Índice que, segundo o Garges, foi surpreendentemente alto. Entretanto, a maioria revelou pouco conhecimento sobre essa terapia em autoavaliação (54%).

PrEP pode aumentar comportamentos de risco?

O temor de que a adesão ao PrEP diminua o uso de preservativos, apontado no estudo peruano, já foi observado em outros trabalhos. Uma investigação na Austrália com indivíduos que usaram PrEP (tenofovir/emtricitabina) diariamente por 30 meses revelou redução significativa no uso de preservativo e aumento de DSTs nos primeiros 12 meses de acompanhamento[5].

Frente a esse achado, pesquisadores de Amsterdã, na Holanda, criaram o Amsterdam PrEP Project (AMPrEP) que está investigando se a adesão a essa estratégia terapêutica leva a mudanças no comportamento de risco sexual. Segundo Anna van Laarhoven, do Public Health Service Amsterdam, a pesquisa que, engloba 376 HSH e transgêneros, foi iniciada em 2015 e tem previsão de encerramento em junho de 2018. Dados preliminares foram apresentados no congresso no Rio.

Trezentos e setenta e seis participantes responderam a questionários no início da pesquisa e após seis meses de uso diário de PrEP, sendo que 224 completaram o acompanhamento. A idade média dos participantes foi 38 anos, 83,1% eram caucasianos e 72,7% tinham nível superior de escolaridade.

A pesquisa revelou que o número de parceiros sexuais e de atos sexuais anais permaneceram estáveis, porém houve aumento nos atos sexuais anais receptivos sem preservativo com parceiros casuais. Nesse último caso, foram preditores idade igual ou maior que 35 anos, uso de profilaxia pós-exposição seis meses antes de iniciar a PrEP e prática sexual sob efeito de drogas (chemsex) com parceiros casuais no início da pesquisa.

Diseñan una nueva pastilla para ayudar a los fumadores a dejar el # tabaco (Anticancer Res)

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Elimina el acetaldehído, un compuesto de los cigarrillos que desempeña un papel clave en la adicción al tabaco.

Elimina el acetaldehído, un compuesto de los cigarrillos que desempeña un papel clave en la adicción al tabaco.

Investigadores de la compañía finlandesa Biohit Oyj han desarrollado una nueva pastilla para dejar de fumar que contiene el aminoácido L-cisteína y que, según los últimos estudios publicados en la revista “Anticancer Research”, es segura y eficaz para abandonar el tabaquismo.

El aminoácido que contiene elimina el acetaldehído, un compuesto de los cigarrillos que se cree que desempeña un papel clave en la adicción al tabaco mediante la mejora de las respuestas del cerebro a la nicotina.

El equipo de investigación reclutó a cerca de 2.000 fumadores a los que dividió al azar en dos grupos. Mientras unos tuvieron que tomar una pastilla con cada cigarrillo durante seis meses, la otra mitad usaron en su lugar placebo.

Todos completaron un diario digital en el que tenían que precisar cuántos cigarrillos fumaban al día y el tiempo que dedicaban a cada uno.

En total, 753 personas siguieron todas las pautas que establecían los investigadores, mientras que 944 lo hicieron durante la mayor parte del tiempo.

A los seis meses, un total de 331 personas que terminaron el estudio habían dejado de fumar, 181 (18,2%) que tomaron la pastilla con L-cisteína y 150 (15%) que recibieron placebo.

Pero entre los que siguieron rigurosamente todas las instrucciones, 170 (45,3%) de los que usaron este compuesto han dejado de fumar, frente a los 134 (35,4%) del grupo control.

Los cambios en la sensación producida por el tabaco al fumar fueron motivo suficiente para dejar de fumar. Además, sólo un 6% de los fumadores presentaron algún tipo de efecto adverso, sin detallar cuáles.

El investigador Scott Sherman, del NYU Langone Medical Center de Nueva York (Estados Unidos), ha celebrado este “prometedor” avance pero admite que este fármaco aun no está listo para su comercialización indiscriminada, ya que su eficacia aún no ha sido comparada con otros tratamientos de deshabituación tabáquica.

Por su parte, la directora de la Augusta University’s Tobacco Control Initiative en Georgia, Martha Tingen, también ha observado ciertas limitaciones en el estudio, como el hecho de que un tercio de los voluntarios en el estudio no participó finalmente en él. Asimismo, tampoco se hicieron pruebas para constatar que los participantes dejaran realmente de fumar.

Más de la mitad de los hombres con curvatura de pene nota mejoría tras someterse a un tratamiento de ondas de choque

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La enfermedad de Peyronie se asocia con golpes en las relaciones sexuales o con la enfermedad de Dupuytren.

La # enfermedad de Peyronie se asocia con golpes en las relaciones sexuales o con la enfermedad de Dupuytren.

El 57% de los afectados por la enfermedad de Peyronie, o curvatura de pene, que se somete a un tratamiento con ondas de choque nota mejoras de la enfermedad, según un estudio llevado a cabo por Boston Medical Group.

En el estudio se han analizado 200 pacientes, de los que se ha evidenciado que, además, el 55% de los hombres que padecen esta enfermedad también sufren disfunción eréctil, y el 10% eyaculación precoz. Esto supone una preocupación para el varón, pues puede provocarle problemas psicológicos, “ya que tienen la sensación de no conseguir satisfacer a su pareja durante el coito y esto, a su vez, puede derivar en insatisfacción y falta de deseo sexual”, tanto por su parte como por la de su pareja, ha subrayado director médico de Boston Medical Group en España, José Benítez.

Sin embargo, el experto ha explicado que las ondas de choque aplicadas a la curvatura peneana “resultan ser muy efectivas, sobre todo durante el primer año de la aparición del problema, y contribuyen a eliminar el dolor que estos pacientes suelen sentir durante las relaciones sexuales, por lo que acaban teniendo una vida sexual de mayor calidad, al mejorar sus coitos de manera considerable”.

En este sentido, el tratamiento consiste en ondas acústicas, ricas en energía, que se transmiten a las zonas donde se encuentran formadas las placas que causan esta afección. “Estas señales aceleran los procesos de autocuración en el cuerpo, mejoran el metabolismo, aumentan la circulación sanguínea, así como regeneran y curan el tejido dañado”, ha destacado el Dr. Benítez.

A pesar de que la enfermedad de Peyronie puede aparecer entre los 20 y los 80 años, lo más común es que se detecte a partir de los 50, aunque no es una patología “muy conocida”, al igual que su origen. No obstante, los especialistas, según el Dr. Benítez, se han encontrado “varios factores que pueden estar implicados, como puede ser la predisposición genética o haberse sometido a cirugías locales”.

Los especialistas suelen asociarlo con golpes en las relaciones sexuales o con la enfermedad de Dupuytren. También se asocia con otro tipo de patologías y, en esta línea, el estudio ha concluido que el 36% de los hombres con Peyronie padecen hipertensión arterial, el 68% consume alcohol y el 41% es fumador.

Además, debido al dolor causado por la curvatura de pene y la dificultad para mantener relaciones, la insatisfacción creada en la pareja “puede ayudar a que el hombre busque ayuda en un experto en salud sexual masculina que le puede indicar los tratamientos más adecuados para que desaparezca, como la terapia de las ondas de choque, y así conseguir una satisfacción sexual plena para ambos”, ha concluido el especialista.