Estudo recente realizado por pesquisadores da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto (Forp) da USP indica que a sinvastatina pode proteger o cérebro exposto à sepse.
Ratos Wistar machos (250-300g) foram submetidos à ligação cecal e punção (n = 34) ou permaneceram como não-manipulados (n = 34). Ambos os grupos foram tratados com sinvastatina por sonda (20 mg/kg) ou um volume equivalente de solução salina.
Os animais submetidos à ligação e punção foram tratados com a estatina 4 dias antes e 48h após a cirurgia. Um grupo de animais foi decapitado e o sangue e o cérebro foram coletados para quantificar os níveis plasmáticos de citocinas e avaliar a astrogliose e a apoptose no córtex pré-frontal e no hipocampo.
Os ratos que passaram por cirurgia e foram tratados com sinvastatina apresentaram redução nos níveis de óxido nítrico (p <0,05), IL1-β (p <0,001), IL-6 (p <0,01) e níveis de TBARS (p <0,001), e aumento da atividade de catalase (p <0,01), enzima citrato sintase (p <0,05) e GSH/GSSG normalizado. Além disso, a análise histopatológica mostrou uma redução (p <0,001) em astrócitos reativos e células apoptóticas positivas para caspase-3.
Segundo os pesquisadores, esses achados sugerem um possível efeito neuroprotetor da sinvastatina em estruturas responsáveis pela aprendizagem espacial e memória, e indicam a necessidade de estudos comportamentais que avaliem o impacto no dano cognitivo, que é frequentemente observado em pacientes que sobrevivem a sepse.
Instituições brasileiras se unem para treinar médicos de Moçambique a tratar câncer
Ruth Helena Bellinghini
28 de julho de 2017
“Quando eu cheguei, percebi que as minhas mãos eram rudes, que eu não tinha delicadeza para fazer uma sutura. Tinha medo de operar, ficava só apoiando os colegas”. O Dr. Celso Adriano, otorrinolaringologista moçambicano, está há quatro meses no Brasil, atuando como fellow no Departamento de Cabeça e Pescoço do AC Camargo Cancer Center, em São Paulo.
Imagem: Roberta Dabdab para o Medscape
“Passo cerca de 12 horas no hospital, chego em casa, e estudo e treino mais três horas com frangos”, conta o médico, que deixou em Maputo a esposa (também médica) e os dois filhos para estudar por dois anos no Brasil. Dr. Adriano e mais dois ginecologistas estão no país como resultado de um apelo emocionado feito pela ex-primeira-dama de Moçambique, Maria da Luz Guebuza, três anos atrás em Seul, Coréia do Sul, durante a conferência Global Academic Programs, que reúne anualmente o MD Anderson Cancer Center e suas instituições-irmãs. Moçambique tem câncer e não tem como tratar a doença.
A antiga colônia portuguesa tem 25,2 milhões de habitantes, uma taxa de pobreza de 54,7%[1], com uma expectativa de vida de 51,8 anos. Independente desde 1975, Moçambique enfrentou uma guerra civil de 1977 a 1992 e, em seguida a aids, que hoje atinge 11% da população[2]. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), as doenças transmissíveis, a mortalidade materna e os acidentes respondem por 66% das mortes no país, seguidas pelos acidentes (11%), as doenças cardiovasculares (7%) e pelo câncer (4%). Pode parecer pouco, mas são as condições precárias de diagnóstico e atendimento dos casos oncológicos que motivaram o apelo da ex-primeira-dama.
O MD Anderson encarregou as três instituições-irmãs brasileiras – AC Camargo Cancer Center, Hospital Israelita Albert Einstein e Hospital do Câncer de Barretos – de adaptar e implementar o programa Extension of Communits Heathcare Outcomes (ECHO) para o telementoring dos médicos moçambicanos.
Esse tipo de programa foi idealizado pelo Dr. Sanjay Arora, da Universidade do Novo México, para conter os altos índices de mortalidade de hepatite C no estado americano, por meio de cursos e orientação on-line. Mas não demorou muito para os médicos brasileiros perceberem que cursos à distância não eram suficientes diante das carências de Moçambique.
“Eles têm um sistema de saúde até que bem estruturado lá, com atendimento primário, secundário e terciário, mas faltam a logística e os recursos humanos”, disse o Dr. José Humberto Fregnani, cirurgião oncológico e diretor de Ensino e Pesquisa do Hospital do Câncer de Barretos.
Com a guerra civil, os médicos portugueses deixaram o país e a oncologia de Moçambique parou no tempo e no espaço, com a prioridade da saúde voltada para as doenças infecciosas. Praticamente 100% dos casos – a maioria de câncer de colo do útero e mama – são diagnosticados em estágio avançado, e operados por ginecologistas especializados em partos. No país, não há mamógrafos, e não há testes de Papanicolaou – usa-se vinagre, que deixa as lesões pré-cancerosas esbranquiçadas, um técnica recomendada para países pobres. As mastectomias são radicais e sem reconstrução e os quimioterápicos são escassos, da mesma forma que a morfina.
“Em Moçambique não existem opções curativas para o câncer, apenas paliativas. Usam-se técnicas que abandonamos há 30 anos”, disse o Dr. Donato Callefaro Filho, oncologista clínico do Einstein. Não há um único aparelho de radioterapia em Moçambique. Não bastasse isso, a profissão de curandeiro não apenas é reconhecida no país, como tem assento e voz ativa no Ministério da Saúde moçambicano.
Moçambique usa técnicas que abandonamos há 30 anos Dr. Donato Callefaro Filho
“Fizemos algumas missões em Moçambique para entender melhor as dificuldades do país”, explica o Dr. Fregnani, que coordena o grupo brasileiro.
“As dificuldades são muitas, inclusive porque a ‘velha guarda’ reluta em aceitar as novas técnicas e sistemas de trabalho. Por isso nos voltamos para os médicos jovens, dispostos não só a aprender, mas capazes de disseminar uma nova estrutura de abordagem no que se refere ao câncer.”
Outro desafio foi enfrentar uma certa desconfiança dos profissionais africanos, acostumados a ver missões internacionais de ajuda pontuais, que realizam uma ação e nunca mais retornam ao país. O grupo está elaborando, ao lado do Ministério da Saúde de Moçambique, um Plano Nacional de Controle do Câncer, para que possa também se capacitar a receber ajuda internacional em termos financeiros e logísticos. O ideal, segundo ele, seria que especialistas conduzissem programas de formação, inclusive de pessoal de enfermagem e fisioterapia, por dois ou três anos lá, mas isso é inviável por conta da falta de equipamentos. A alternativa, por enquanto são as missões de ensino do grupo para Moçambique e intercâmbios, como o que estão fazendo dois ginecologistas, que estão passando um mês em cada hospital brasileiro.
“É incrível a mudança que a gente percebe nesses médicos em tão pouco tempo”, afirmou a Dra. Danielle Ramos Martins, mastologista do Einstein que acompanha os dois médicos nas aulas teóricas no hospital e no atendimento a pacientes no Hospital Municipal da Vila Santa Catarina, gerenciado pelo Einstein e escolhido por ser do SUS e ter condições de atendimento semelhantes às de Moçambique.
“A experiência foi frustrante no começo, porque os cirurgiões mais velhos não foram receptivos, mas ver esse pessoal com vontade de mudar é muito gratificante”, diz a mastologista, que ano passado virou notícia nos jornais de Maputo ao realizar pela primeira vez no país uma análise de linfonodo sentinela.
Por enquanto, não há um aporte regular de recursos para financiamento das missões e para a vinda dos médicos de Moçambique para o Brasil. O MD Anderson tem custeado passagens e estadia dos brasileiros em Maputo.
“Na última missão, houve menos dinheiro, mas agora o grupo está tão unido que nem isso foi problema e dividimos os quartos”, contou a Dra. Mila Salcedo, chefe do Serviço de Ginecologia da Santa Casa de Porto Alegre e professora da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, que se juntou ao grupo por causa de sua colaboração com o MD Anderson. Especialista em Loop Electrosurgical Excision Procedure (LEEP), a Dra. Mila esteve duas vezes em Maputo, e na mais recente ensinou a técnica, que remove pequenas lesões pré-cancerosas do colo do útero, para uma turma de 40 alunos.
“Entrei num açougue e comprei quatro línguas de boi, que têm a mesma textura do colo do útero, para que todos pudessem treinar diversas vezes”, disse a médica, que já tirou do próprio bolso dinheiro para passagem e estadia.
“Damos muito pouco e recebemos muito. E a acolhida é cada vez melhor, porque os moçambicanos sabem que não estamos numa missão pontual, mas em um projeto com continuidade.”
O Einstein, por meio do programa Amigo H, que arrecada recursos para oncologia clínica e hematologia, custeou a estadia dos ginecologistas em São Paulo e o AC Camargo providenciou uma bolsa de estudos para manter o Dr. Celso Adriano no país.
“Houve um acordo também para que o Hospital Central de Maputo, onde ele trabalha, mantenha o pagamento dele, para que a família dele não passe por dificuldades”, contou o Dr. Thiago Chulan, médico do Departamento de Cabeça e Pescoço do AC Camargo, que atua como mentor do Dr. Celso no hospital. “No começo ele teve dificuldades para se adaptar aos padrões do hospital, mas ele tem motivação e capacidade, inclusive para disseminar o conhecimento adquirido para os colegas de Moçambique”, elogiou.
O AC Camargo tem planos para formar três especialistas moçambicanos em cabeça e pescoço nos próximos 10 anos.
“Ele chegou com mão de otorrino, mas está ganhando mãos de cabeça e pescoço, com habilidade mais refinada.”
Apesar de serem três instituições-irmãs do MD Anderson, esta é a primeira vez que AC Camargo, Einstein e Barretos atuam num projeto conjunto. Além disso, a experiência tem dado algumas ideias aos participantes.
“Se conseguimos fazer discussão de casos, cursos à distância e missões do outro lado do oceano, podemos usar o mesmo sistema amanhã ou depois para outros países de língua portuguesa na mesma situação. E, claro, usar essa experiência aqui mesmo, para treinar e aperfeiçoar os profissionais de áreas como o Norte e o Nordeste, que carecem de especialistas em oncologia”, afirma o Dr. Fregnani.
Por dia, em média, em todo o mundo, são 3 mil as pessoas que decidem acabar com a sua vida.
Todos os dias, 3 mil pessoas no mundo cometem suicídio. Como chegam à mais trágica e irreversível de todas as decisões permanece um desconcertante mistério. Mas há quem veja a luz ao fim deste funesto túnel. No dia 11 de agosto de 2014, Robin Williams tomou a decisão irremediável de por termo à sua vida. A evidência de uma depressão, decorrente de uma patologia bipolar, uma recaída alcoólica e o diagnóstico recente da doença de Parkinson fazem parte do conjunto de justificativas possíveis para tão tremendo ato.
Contudo, por muito que se diga, por muito que se saiba, apenas os suicidas conhecem os lugares sombrios que os habitam no tempo que lhes antecede a morte. Mas Robin Williams não morreu sozinho. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), suicidam-se, por dia, 3 mil pessoas. Uma a cada 40 segundos. E, por cada pessoa que se suicida, 20 ou mais cometem tentativas de suicídio. Estima-se que, em 2020, o número de suicídios atinja 1,5 milhões por ano. Por quê? Fomos à procura de respostas.
O que leva ao suicídio
Definido pela OMS como um ato deliberado, iniciado e levado a cabo por um indivíduo com pleno conhecimento ou expectativa de um resultado fatal, o suicídio é, possivelmente, o ato mais perturbador e intrigante do ser humano. Normalmente, o suicídio é equacionado como a forma de acabar com uma dor emocional insuportável causada por variadíssimos problemas, sendo frequentemente considerado como um pedido de ajuda. As razões que levam o indivíduo a violar o instinto primário da sobrevivência são difíceis de compreender.
As teorias recentes defendem que pode haver uma predisposição individual para o suicídio, que é ativada, ao longo da vida, por experiências negativas precoces (experiências traumáticas) que vão dar origem a um padrão de pensamento negativo. Os números apontam-nos um grande culpado. Mais de 50% das pessoas que se suicidaram sofriam de depressão. Contudo, José Manuel Temóteo, psiquiatra, explica que o quadro depressivo não está sozinho no banco dos réus.
«O suicídio pode constituir uma reação de inadaptação a uma mudança ou um ato de vingança que sublinha o rancor», refere. Os cinco mil suicídios registrados quando da tomada de Berlim, no fim da Segunda Guerra Mundial, são exemplo disso. O próprio Adolf Hitler, um psicopata sem qualquer capacidade de remorso ou compaixão, suicidou-se. Independentemente das causas, o suicídio resulta sempre da consolidação de emoções negativas e de estresse.
Situações de separação, divórcio, luto recente, solidão, desemprego, mudança ou perda recente de trabalho, problemas escolares ou laborais, doença grave ou crônica e dependência de drogas e álcool podem, efetivamente, resultar numa resposta negativa e conduzir ao suicídio. «O que encontramos nos suicidas é a associação de um alto grau de desesperança a uma grande incapacidade de resolver problemas», refere o clínico.
Questão psicológica
O perfil psicológico do indivíduo desempenha um importante papel na forma como reage às circunstâncias que lhe vão sendo oferecidas ao longo da vida. Há, no fundo, um mecanismo de adaptação que se cumpre de forma mais adequada ou menos adequada e que pode, inclusivamente, ser variável ao longo do tempo. Numa entrevista que concedeu ao jornal The Guardian, em 2010, Robin Williams referiu, a propósito da cirurgia cardíaca a que tinha sido submetido, que «se sentiu totalmente mortal» e que essa sensação de mortalidade o intimidou.
«A vida é uma benção?», perguntaram-lhe. «Totalmente», respondeu. A decisão irreversível que tomou revelou uma absoluta mudança de perspetiva, a vida como caminho de dor, de intransponível angústia. Em 2006, após uma recaída alcoólica, Robin Williams dizia que «um alcoólico está sempre no fio da navalha, tem de se equilibrar em permanência para não cair». Mas por vezes há uma voz que diz «Salta», frisava. E o que o faz saltar? «O medo. E a solidão», retorquiu.
A morte como solução para todos os males
A vida é impermanente, a capacidade de adaptação às circunstâncias pode ser bastante variável. O que acontece no suicídio é que a morte consolida a solução, petrifica a vida, terminando-a. O suicídio é o ato mais individual do ser humano. Contudo, como qualquer fenômeno humano, implica um entendimento bio e psicossocial. Para lá das características psicológicas do indivíduo, há que ter em conta as suas dimensões sociais e biológicas. O isolamento, a sensação de desintegração social e de não pertença detêm um peso significativo na decisão suicida.
O que revelam os números
Os índices revelam que as pessoas sozinhas, solteiras, divorciadas ou viúvas se suicidam mais do que as outras. Pessoas com redes sociais de apoio, com família próxima e amigos chegados, que estabelecem laços fortes têm mais hipóteses de receber ajuda no caso de estarem em crise. Além disso, a existência de padrões sociais no suicídio indicam que há critérios de sazonalidade, geográficos, laborais, de gênero (feminino e masculino), etários, entre outros, a ter em linha de conta.
A Sociedade Portuguesa de Suicidologia traça o perfil do suicida típico. É homem, tem mais de 45 anos, tem intenção suicida, usa métodos letais como o enforcamento, arma de fogo ou veneno e premedita o ato. É viúvo ou divorciado, está desempregado, vive no sul do país. Não se suicida na primavera, vive em localidades menores, está deprimido em mais de 50% dos casos, padece de alcoolismo, vive isolado e sofre de doença crônica.
Já o para-suicida, autor de um suicídio não consumado, é do sexo feminino, tem menos de 25 anos, é casado e está empregado. Tem uma intenção manipulativa e usa como método letal cortes ou psicofármacos. A tentativa de suicídio corresponde a um ato impulsivo. Vive em qualquer parte do País, e o ato não corresponde a um padrão sazonal. Vive em localidades maiores, urbanas. A depressão está presente em menos de 50% dos casos e é frequente padecer de um distúrbio da personalidade, um conjunto de características que revelam má adaptação nas relações interpessoais e fraca capacidade crítica.
Há ainda indicadores que apontam para a existência de um importante fundo genético na questão suicida. Por um lado, porque o suicídio se encontra relacionado com a doença mental grave, muitas vezes de natureza hereditária, por outro porque há evidência de histórias familiares de suicídio. A revista Time refere que foi recentemente identificado um gene (SKA2) bastante importante no controle dos sentimentos negativos e no controle da impulsividade que, por este motivo, pode interferir na ideação suicida.
Ato planejado ou impulso fatal?
O suicídio pode demorar a ser pensado e planeado ou constituir um ato impulsivo, consumado num momento. De acordo com o Instituto Português de Suicidologia, a impulsividade é um dos fatores mais importantes no suicídio, uma vez que a rapidez com que se passa do pensamento ao ato pode constituir um fator de risco acrescido. Nos jovens, a impulsividade detém um importante papel.
Os adolescentes vivem com grande intensidade o momento presente, não tendo grande capacidade para se projetarem no futuro. Interessa o agora, com toda a carga positiva e negativa que o agora detém. Os dados estatísticos indicam que, em comparação com a restante população, os adolescentes apresentam uma elevada taxa de tentativa de suicídios mas uma menor taxa de suicídios consumados. Quadros de depressão, abuso de substâncias tóxicas, esquizofrenia, doença bipolar e outras perturbações mentais estão presentes em grupos que revelam um maior índice de suicídios. Em comum têm a desesperança. Aquilo que parece ser transversal aos suicidas é a falta de esperança, o sentimento profundo de uma angústia sentida como sendo irremediável.
Desespero e angústia
De acordo com o Instituto Português de Suicidologia, há aspectos fundamentais que estão na base da ideia do suicídio e da sua concretização. O suicida encontra-se envolto numa dor psicológica intolerável, revela perda de autoestima e incapacidade para suportar a dor psicológica, contempla menos horizontes e desempenha menos tarefas, revela isolamento (sensação de vazio e de falta de amparo), desesperança e egressão (fuga como única solução para acabar com a dor intolerável). Há ainda situações (como o estresse de guerra) que potenciam o risco de suicídio.
O estresse pós-traumático pode evoluir para quadros depressivos que se encontram associados a fortes sentimentos de desesperança. «Vivenciar uma experiência de total perda de controle sobre o seu desfecho, uma situação de perigo de morte iminente, é profundamente dramático e pode tornar-se numa situação patologizante», afirma José Manuel Temóteo. O que parece acontecer é que se o passado é depressão e o futuro é ansiedade, o medo incontrolável e crônico é a porta de entrada de perspectivas negativas em relação ao futuro e um dos principais fatores de risco e preditores de suicídio.
A importância dos sintomas
«A capacidade de avaliar o risco de um doente se suicidar é», de acordo com mesmo especialista, «a competência clínica mais exigente que um médico psiquiatra tem de adquirir». Sintomas como desesperança, humor deprimido, sentimentos de culpa e/ou fracasso, desespero, inquietação ou agitação, insônia persistente, perda de peso, gestos lentos, discurso pobre, cansaço, isolamento social e ideação suicida (com plano definido) requerem atenção extrema. É ainda necessário dar especial atenção às pessoas que já tentaram suicídio anteriormente, indivíduos com história familiar de suicídio, adolescentes com depressão ou distúrbios de conduta e idosos nas fases iniciais de demência e estados confusionais.
Ao contrário do que vulgarmente se pensa, dois terços dos suicidas expressam as suas intenções, sendo que um terço procura o médico um mês antes do suicídio, pelo que comentários acerca da morte e do suicídio são sinais preocupantes. É frequente as pessoas com comportamentos suicidiários darem sinais de alarme (preparar documentos, dar objetos pessoais de valor sentimental elevado, escrever cartas ou notas aos amigos) consciente ou inconscientemente, o que indicia a esperança de serem salvas.
É necessário perceber que o suicídio é sobretudo o meio que encontram para dar fim à sua dor, o objetivo principal é parar o sofrimento e não exatamente por fim à sua vida. Quando ajudadas a tempo, as pessoas podem entender que há outras formas de resolver as suas circunstâncias e que há quem se encontre empenhado em ajudá-las. Mas também há casos em que o suicida quer realmente morrer, não dando qualquer sinal para não levantar suspeitas. Estes são, sem dúvida, os casos mais difíceis de prever e de intervir.
O aumento das taxas
O aumento das taxas de suicídio nos Estados Unidos (os valores rondam os 30% entre 2002 e 2011) e em alguns países da Europa, nos últimos anos, requer que se olhe para um conjunto de fatores. Os sociólogos consideram que o aumento desta expressão suicida pode estar relacionado com o tipo de vida dos nossos dias, centrada na internet e na ilusão de presença concedida pelas redes sociais, para além dum crescente número de adições a substâncias nocivas. De acordo com Ana Teixeira Pinto, socióloga, «hoje, nada tem um valor realmente importante e duradouro».
«A ideia é que tudo passa, mas sem que se construam verdadeiros laços, sem que se construa um real sentido com as coisas e as pessoas», refere ainda a especialista. Fundamental mas difícil, a prevenção passa, para além do diagnóstico e tratamento das perturbações mentais, pela implementação de estratégias a longo prazo, como proporcionar uma boa educação às crianças e adolescentes, controlar os fatores de risco e consciencializar a população.
Hollywood está deprimido?
A história dos suicídios das estrelas de Hollywood teve início em setembro de 1920, quando Olive Thomas, uma das atrizes mais importantes da época, foi encontrada morta sobre uma cama de plumas de ganso, na suite real de um prestigiado hotel. Tinha 26 anos e chegou a ser considerada a «mulher mais bela do mundo». Estava no auge da sua fama e da sua carreira. Depois dela, foram muitos aqueles que puseram fim a uma vida que, à distância, parecia repleta de prestígio, beleza, riqueza e glamour.
Apesar das mortes no meio artístico terem uma maior visibilidade e, por isso, induzirem à ilusão de que serão mais frequentes, José Manuel Temóteo remete para um traço importante daqueles que povoam o meio artístico. «Poderemos especular que existirá, nas pessoas mais criativas, dedicadas ao meio artístico, alguma psicopatologia, habitualmente de caráter afetivo, para além de distúrbios da personalidade. Quando associados a uma clara tendência para o consumo exagerado de substâncias tóxicas (drogas e álcool), que é sabido acontecer no meio artístico, estamos diante dos fatores que potenciam o risco de suicídio», diz mesmo.
Suicídio no mundo
A taxa de suicídios por 100.000 habitantes em 2012 nos países com mais suicídios em todo o planeta foi de 44,2 na Guiana, 38,5 na Coreia do Norte, 28,9 na Coreia do Sul, 28,8 no Sri Lanka e 28,2 na Lituânia. No topo da lista de países com menos suicídios, surge a Síria e a Arábia Saudita com 0,4, seguidos do Líbano e do Kuwait com 0,9 e Jamaica com 1,2. Portugal regista uma taxa de 8,2, segundo a Organização Mundial de Saúde.
Suicídios ao longo da história:
– 1849: Edgar Allan Poe, escritor, foi encontrado em coma alcoólico por suposto suicídio.
– 1890: Vang Gogh, pintor, suicidou-se aos 69 anos, com uma arma de fogo, em virtude de surtos psicóticos e instabilidade mental.
– 1930: Florbela Espanca, escritora, suicidou-se com veronal, o medicamento que tomava para dormir, na sequência da morte do irmão. Já havia tentado o suicídio duas vezes.
– 1939: Sigmund Freud, médico psicanalista, suicidou-se aos 83 anos em consequência do sofrimento provocado por um cancro na garganta.
– 1941: Virgínia Woolf, atriz, vítima de colapso nervoso, deixou uma carta ao marido onde explica que sabe que está a ficar novamente louca. Ouve vozes e não consegue concentrar-se. Vestiu um casaco largo, encheu os bolsos com pedras e atirou-se ao rio.
– 1945: Adolf Hitler, nos dias da rendição alemã, no final da Segunda Grande Guerra, administrou veneno a Eva Braun, sua companheira. De seguida, suicidou-se com um tiro.
– 1961: Ernest Hemingway, escritor, suicidou-se aos 61 anos. Consta que a mãe lhe havia enviado, por correio, a arma com a qual o pai de Hemingway se suicidara. Doente e com problemas financeiros, Ernest Hemingway acaba por usar a mesma arma e seguir o mesmo caminho do pai.
– 1962: Marilyn Monroe, atriz, suicidou-se aos 39 anos com barbitúricos. Supostamente fora intimidada pela CIA e pelo FBI para conseguir provas contra John Kennedy.
– 1977: Maria Callas, cantora lírica, suicidou-se com mandra, um poderoso hipnótico. A morte do marido, Aristoteles Onassis, potenciou-lhe o sentimento de profunda solidão.
– 1994: Kurt Cobain, cantor e vocalista da mítica banda de grunge Nirvana, suicidou-se aos 27 anos, com um tiro. Sofria de adição à heroína.
– 1997: Michael Kelland John Hutchence, vocalista da banda INXS suicidou-se num quarto de hotel em Sidney, na Austrália.
-2010: Alexander MCQueen, designer, suicidou-se aos 41 anos, por enforcamento, nas vésperas do funeral da mãe.
Nota dos editores: nesta entrevista concedida ao Dr. Fernando Lyra, a Dra.
Daniela Gerent Petry Piotto (reumatologista pediátrica, professora afiliada da UNIFESP – Disciplina de Reumatologia Pediátrica), esclarece o diagnóstico e o tratamento precoces da doença de Kawasaki, que é a principal causa de doença cardíaca adquirida em crianças nos EUA, e a segunda causa no Brasil, após a cardite da febre reumática.
1. O que é e qual a importância do diagnóstico da doença de Kawasaki?
A doença de Kawasaki (DK) é uma vasculite sistêmica e aguda, de etiologia desconhecida, que compromete vasos de médio calibre de vários órgãos como pulmão, intestino, vesícula biliar, e sistema nervoso central, entre outros, sendo o comprometimento cardíaco o mais significativo, com a formação de aneurismas coronarianos.
Ela é considerada a principal causa de doença cardíaca adquirida em crianças nos EUA. No Brasil, é a segunda causa, vindo após a cardite da febre reumática. O diagnóstico precoce, por meio de uma história clínica detalhada do início dos sintomas, e o tratamento medicamentoso, logo que iniciado ainda na fase aguda, ou seja, nos primeiros 10 dias do início dos sintomas, conduz à melhora clínica, e tem uma maior eficácia na redução dos riscos de sequela cardíaca, de infarto agudo do miocárdio (IAM) e de morte súbita.
2. Como é feito o diagnóstico da doença de Kawasaki? Quais são as situações mais comuns que geram dúvidas diagnósticas no pediatra geral?
O diagnóstico é baseado na combinação de características clínicas, e não há um marcador laboratorial específico. A doença se manifesta por meio de uma fase inicial aguda febril (sete a 14 dias), onde são observados os sinais inflamatórios como febre e os demais critérios clássicos (veja no quadro abaixo), seguida por uma fase subaguda (duas a quatro semanas) na qual a febre, o exantema e a linfadenopatia têm resolução, surgindo a descamação periungueal, a trombocitose, e dando-se a formação de aneurismas, sendo esta a fase de maior risco de morte súbita.
Na fase da convalescença (entre quatro e oito semanas) os sinais clínicos desaparecem, e há uma normalização da velocidade de sedimentação (VHS). Com o tratamento adequado, esta evolução trifásica é alterada, com uma diminuição marcada da duração das duas primeiras fases, sendo a fase sub-aguda praticamente assintomática.
Doença de Kawasaki (clássica) – critérios clínicos
Febre persistente por cinco dias (no mínimo)
1. Alterações de extremidades
2. Exantema polimorfo
3. Alterações em lábios e cavidade oral
4. Conjuntivite bilateral, indolor e não exsudativa
5. Linfodonomegalia cervical (>1,5cm de diâmetro) unilateral
* Na presença de quatro ou mais critérios, o diagnóstico pode ser feito no 4º dia de doença, podendo ser estabelecido o tratamento. ** Caso haja doença coronariana pelo ecocardiograma, não são necessários cinco dias de febre para se estabelecer o diagnóstico.
Entretanto, nem todas as crianças preenchem o número mínimo de critérios clássicos necessários ao diagnóstico, casos que têm sido denominados incompletos ou atípicos, o que gera muita dúvida para o pediatra em relação ao diagnóstico.
A doença de Kawasaki incompleta é definida na presença de febre com menos de quatro critérios, e é mais comum nas crianças menores. Como há maior dificuldade no diagnóstico, justamente em uma faixa etária com maior risco de lesão coronariana, foram definidos critérios suplementares, por meio de alterações laboratoriais que permitem um diagnóstico mais precoce. A American Heart Association estabeleceu um algorítimo para a DK incompleta que inclui, além da presença da febre e de dois ou três dos critérios clássicos, a presença de duas provas de atividade inflamatória elevadas (VHS e PCR), e três ou mais dos seis critérios laboratoriais suplementares:
Albumina ≤3g/dL
Anemia
Aumento nos níveis de TGP
Plaquetas ≥450.000/mm³
Leucocitose ≥15.000/mm³
Leucócitos ≥10/campo na urina
Como o diagnóstico é eminentemente clínico, pela combinação de achados da história, do exame físico e do laboratório, a nova diretriz sugere uma nova conduta nos casos suspeitos:
Caso suspeito = febre ≥ 5 dias + 2 ou 3 critérios clínicos OU bebês com febre ≥ 7 dias + irritabilidade.
Deve ser realizado acompanhamento com ecocardiograma (no momento do diagnóstico, com duas semanas, e com seis a oito semanas). A maior complicação está relacionada ao desenvolvimento de alterações em coronárias, o que geralmente ocorre na fase subaguda. Contudo, os novos artigos estimulam a evolução da angio-TC de coronárias, nas avaliações dos aneurismas e estenoses, e da RM cardíaca, na avaliação do dano muscular (fibrose).
3. Como é feito o tratamento da doença de Kawasaki? Como deve ser a conduta frente a um caso em há alta suspeita, mas nem todos os critérios diagnósticos foram preenchidos? Na sua opinião em que momento os corticoides são mais benéficos?
O paciente deve ser internado para observação, monitoramento do quadro cardiológico, e tratamento das manifestações sistêmicas. Os objetivos são controlar o processo inflamatório agudo e prevenir sequelas coronarianas.
AAS: doses moderadas (40-50mg/kg/dia)
Um estudo recente feito com 851 pacientes com DK demonstrou que doses anti-inflamatórias de aspirina na fase aguda (80-100mg/kg/dia) são desnecessárias, e têm um maior número de efeitos adversos inerentes ao uso de anti-inflamatórios. Após o período febril e a normalização das provas de fase aguda (VHS e PCR) está indicado o uso em doses baixas (3-5mg/Kg/dia) até que as provas de fase aguda (VHS e PCR) e as plaquetas normalizem. Se as alterações coronarianas persistirem, o uso está indicado indefinidamente.
Glicocorticoides (GC)
Vários estudos mostram que o uso de glicocorticoides é uma opção de tratamento. Destes, o mais expressivo é o estudo RAISE (2012), com 248 pacientes, que concluiu que o uso combinado de prednisolona e IGIV foi benéfico para a prevenção de doença coronariana em pacientes japoneses com doença grave. Uma meta-análise publicada em 2013 confirma essa evidência. Novos estudos reservam o uso de corticoide associado a IGIV na terapia inicial naqueles pacientes com fatores de risco na fase aguda: menores de um ano de idade, hiponatremia, elevação de transaminases (>100) e PCR (>100), neutrofilia (>80%), plaquetopenia, quatro dias ou menos entre o início da febre e o diagnóstico. Já nos casos persistentemente refratários, indica-se a pulsoterapia com metilprednisolona na dose de 30 mg/ kg/dia, administrada por via intravenosa em duas horas, uma vez ao dia, por três dias consecutivos.
IGIV (2g/Kg)
A imunoglobulina intravenosa é mais eficaz em prevenir a formação de aneurismas quando administrada até o 10º dia do início da febre, o que não quer dizer que o uso dela após esse período seja ineficaz ou contraindicado. A conduta é administrá-la enquanto houver febre (não importa o número de dias), evidência laboratorial de processo inflamatório, e/ou presença de aneurisma. A resposta é geralmente rápida, com desaparecimento da febre e melhora do estado geral do paciente. Devido ao alto risco de desenvolvimento de aneurismas coronarianos, ao baixo risco de eventos adversos graves relacionados à IGIV, e ao enorme custo-benefício (diminui a incidência de aneurismas gigantes em mais de 98% e de aneurismas em geral em 85%), opta-se por tratar os casos com alta suspeita de DK, ainda que não preencham todos os critérios. Se a febre persistir após 48 horas, repetir a IGIV.
4. Qual o papel do anti-TNF no tratamento?
O anti-TNF pode ser considerado na doença de Kawasaki resistente. Ainda não há evidências suficientes quanto ao controle da doença coronariana, embora estudos com infliximab, um anticorpo monoclonal contra o fator de necrose tumoral alfa (anti-TNF), tenham observado redução do número de dias de febre e das provas inflamatórias. Não foram observados eventos adversos graves. Há necessidades de estudos controlados para avaliar e confirmar as indicações de uso.
Los niveles elevados de hemoglobina fetal en la sangre pueden jugar un papel clave en el daño renal de las afectadas.
Científicos de la Mayo Clinic en Rochester (Estados Unidos) han trabajado en el desarrollo de una nueva prueba que puede ayudar a diagnosticar de forma más precoz la preeclampsia durante el embarazo, un trastorno caracterizado por una presión arterial elevada que afecta al 5% de las gestantes y es una de las principales causas de mortalidad materna y fetal.
El hallazgo, que describen en “Journal of the American Society of Nephrology”, se produce tras observar que los niveles elevados de hemoglobina fetal en la sangre pueden jugar un papel clave en el daño renal que en ocasiones sufren las afectadas por este problema, como consecuencia de cifras de proteína en orina mayores o iguales a 300 miligramos en 24 horas, lo que se conoce como proteinuria.
La única solución cuando se diagnostica la preeclampsia y no se puede controlar es la inducción del parto, pero si los bebés son muy prematuros pueden presentar diferentes problemas a corto y medio plazo.
Estudios previos habían apuntado a que su aparición está relacionada con la presencia anormal en la orina de unas células del riñón conocidas como podocitos. Sin embargo, las pruebas disponibles que permiten identificar los podocitos son muy caras y requieren mucho tiempo.
Por ello, con la ayuda de las compañías Preelumina Diagnostics AB y A1M Pharma AB diseñaron una nueva prueba para detectar rápidamente fragmentos de podocitos en la orina, que fue probada en 84 mujeres embarazadas (42 con preeclampsia y otras tantas con una presión arterial normal).
En su estudio también vieron que la principal proteína encarga de transportar el oxígeno en el feto, la hemoglobina fetal, está en niveles más altos en las mujeres con preeclampsia, cuando normalmente suele estar a niveles más bajos.
“Esta cantidad aumentada de hemoglobina fetal en la preeclampsia puede estar causando la liberación de fragmentos de podocitos en la orina”, ha explicado Vesna Garovic, autor del estudio, convencido en que este hallazgo se traduzca en “mejores procedimientos de diagnóstico en las mujeres con preeclampsia”.
Investigadores de la Harvard T. H. Chan School of Public Health (Estados Unidos) han constatado que el peso que la población adulta gana entre los 20 y 50 años aumenta el riesgo de desarrollar importantes enfermedades y también favorece un peor envejecimiento.
En concreto, según detallan en “Journal of the American Medical Association”, incluso aquellos que ganan unos 4,5 kilos en ese periodo ya tienen más riesgo de sufrir enfermedades crónicas.
“Normalmente se ha puesto el foco en la gente que ya es obesa y en cómo deben hacer para perder peso. Pero uno no se vuelve obeso de la noche a la mañana”, ha explicado Frank Hu, principal autor de este trabajo, que recuerda que en la edad adulta muchos ciudadanos van ganando peso poco a poco, que “al final suman a largo plazo cuando ya es más difícil perderlo”.
En su estudio analizaron datos de dos grandes estudios con casi 93.000 mujeres y más de 25.000 hombres de Estados Unidos a los que siguieron durante décadas. Los participantes informaron de su peso a los 18 años las mujeres y a los 21 años los hombres, y posteriormente a los 55 años.
En ese periodo fueron recopilando todos los cambios de salud de los participantes, incluyendo el desarrollo de diversas enfermedades, el deterioro cognitivo o las limitaciones físicas que podrían vincularse al envejecimiento.
Las mujeres ganaron una media de 12,7 kilos a lo largo de 37 años, mientras que los hombres subieron unos 9,5 kilos después de 34 años. En ambos sexos, los que engordaron más eran menos activos físicamente, no fumaban y tenían dietas poco saludables y más enfermedades crónicas cuando llegaron a los 50 años.
Y en comparación con las personas que se mantuvieron cerca de su peso juvenil, los que ganaron entre 2,5-10 kilos tenían casi el doble de riesgo de diabetes tipo 2, un 38% más riesgo de cálculos biliares y entre un 9-25% más riesgo de hipertensión, enfermedades cardiovasculares y cáncer.
Las personas que engordaron entre 10 y 20 kilos tuvieron un riesgo cuatro veces mayor de desarrollar diabetes tipo 2, duplicaban el riesgo de desarrollar cálculos biliares y tenían entre un 30 y 60% más de riesgo de hipertensión, enfermedades cardiovasculares y cáncer.
Y los que ganaron más de 20 kilos durante esos 30 años multiplicaron por 10 su riesgo de hipertensión, por tres el de sufrir cálculos biliares y por dos el riesgo de enfermedad cardiovascular, en comparación con quienes mantuvieron su peso estable.
“Los resultados generales no fueron sorprendentes porque sabemos que subir mucho de peso tiene muchas consecuencias, pero las estadísticas de un aumento de peso moderado son serias”, ha reconocido Hu, que considera que su hallazgo debe servir como “llamada de atención” para la población.
Además, por cada 4,5 kilos de peso ganados se reducía un 17% las probabilidades de tener un envejecimiento saludable.
“La buena noticia sobre la batalla de la obesidad es que estamos viendo mesetas y disminuciones en los niños, pero la mala noticia es que todavía estamos viendo aumentos en la edad adulta”, ha añadido William Dietz, investigador de la George Washington University (Estados Unidos) que ha publicado un artículo junto al estudio.
The first patient has been recruited to an international trial of a new liver dialysis system, the European Association for the Study of the Liver (EASL) is reporting.
Twenty-four patients will be included in the first-in-man trial to establish the safety and performance of a new device called DIALIVE across seven centres in Europe.
The device was created by scientists and doctors at University College London (UCL) and the Royal Free London NHS Foundation Trust. The hypothesis is that DIALIVE will significantly improve the prognosis of acute on chronic liver failure patients by modulating systemic inflammation.
A second trial that plans to enroll more than 100 patients across Europe is already being designed and is scheduled to begin in 2018. That trial will include patients at another 18 widely distributed European referral hospitals for liver diseases that are part of the European Foundation for the Study of Chronic Liver Failure (EF-Clif) consortium of hospitals.
The trial has been launched at a time when there are more than 1,500 patients on the Eurotransplant waiting list for liver transplant.
Brief, single-session mind-body interventions delivered by hospital social workers led to clinically significant improvements in pain and related outcomes among patients in a new trial , the findings of which are published in theJournal of General Internal Medicine .
In the year-long study, 244 patients reporting intolerable pain or inadequate pain control were randomised to receive a scripted session in one of three interventions: mindfulness, hypnotic suggestion or pain coping education.
While all three types of intervention reduced patients’ anxiety and increased their feelings of relaxation, participants in the mind-body interventions groups reported significantly lower baseline-adjusted pain intensity post-intervention than those assigned to psycho-education. Mindfulness was associated with a 23 per cent reduction in pain from baseline, suggestion achieved a 29 per cent reduction, and education reduced pain by 9 per cent. Patients receiving two mind-body therapies also reported a significant decrease in their perceived need for opioid medication.
“It was really exciting and quite amazing to see such dramatic results from a single mind-body session,” said Eric Garland, lead author of the study. “These brief mind-body therapies could be cost-effectively and feasibly integrated into standard medical care as useful adjuncts to pain management.”
The team is now hoping to reproduce the findings in a larger cohort.
A forma mais comum e letal de câncer de pâncreas é o adenocarcinoma ductal de pâncreas. Em geral, o prognóstico é bastante ruim, pois os sintomas específicos do câncer ocorrem apenas em estágio avançado. O diagnóstico precoce em geral é realizado em indivíduos assintomáticos.
O câncer de pâncreas é a quarta causa de morte por câncer nos EUA e a quinta na Europa. Devido a sua prevalência relativamente baixa, o rastreamento de indivíduos assintomáticos não é recomendado. Ainda é um desafio para a ciência a detecção precoce do câncer de pâncreas, de forma a melhorar o tratamento e o prognóstico desta doença.
Pessoas mais velhas com diabetes de início recente (um a três anos de diagnóstico) têm cinco a oito vezes mais risco de ter câncer de pâncreas do que a população geral.
Várias evidências indicam que o câncer de pâncreas possa causar diabetes. O adenocarcinoma de pâncreas é uma condição marcadamente diabetogênica, observado tanto em estudos observacionais quanto em estudos experimentais. Alguns autores classificam etiologicamente o diabetes como diabetes mellitus tipo 3c ou diabetes pancreatogênico, pois faz parte do grupo de diabetes causado por doenças exócrinas do pâncreas (exemplo: pancreatite crônica e o câncer de pâncreas). A patogênese do tumor causando o DM ainda é pouco compreendida.
Tanto no diabetes mellitus tipo 2 (DM2) quanto no DM induzido pelo câncer, há disfunção da célula beta pancreática e resistência periférica à insulina. Entretanto, há uma diferença entre os dois tipos de diabetes. Nos pacientes com DM2, há melhora do controle glicêmico com a perda de peso, porém tal situação não é observada nos pacientes com perda de peso e diabetes induzidos pelo carcinoma de pâncreas. A perda de peso e o diabetes são considerados manifestações paraneoplásicas do adenocarcinoma de pâncreas. Relatos e séries de casos mostraram que pacientes submetidos à ressecção tumoral tiveram a resolução ou melhora do diabetes.
Apesar do rastreamento para câncer de pâncreas não ser recomendado de rotina para a população geral, em um caso de diagnóstico recente de diabetes mellitus, especialmente num paciente mais idoso, o carcinoma de pâncreas deve ser incluído como um diagnóstico diferencial na etiologia no DM.
Jun 30, 2016
Author: Lynn Barkley Burnett, MD, EdD
Practice Essentials
Nearly every organ system can be affected by cocaine toxicity. Aside from alcohol (and not including tobacco-related illnesses), cocaine is the most common cause of drug-related emergency department (ED) visits in the United States, accounting for 505,224 ED visits in 2011, or 162.1 ED visits per 100,000 population. [1] See the image below.
CT scan of patient transporting cocaine packets.
See Can’t-Miss Gastrointestinal Diagnoses, a Critical Images slideshow, to help diagnose the potentially life-threatening conditions that present with gastrointestinal symptoms.
Signs and symptoms
There are 3 reported phases of acute cocaine toxicity. In fatal cases, the onset and progression are accelerated, with convulsions and death frequently occurring in 2-3 minutes, though sometimes in 30 minutes.
Phase I (early stimulation) is as follows:
Central nervous system (CNS) findings: Mydriasis, headache, bruxism, nausea, vomiting, vertigo, nonintentional tremor (eg, twitching of small muscles, especially facial and finger), tics, preconvulsive movements, and pseudohallucinations (eg, cocaine bugs)
Circulatory findings: Possible increase in blood pressure (BP), slowed or increased pulse rate (possibly with ventricular ectopy), and pallor
Respiratory findings: Increase in rate and depth
Temperature findings: Elevated body temperature
Behavioral findings: Euphoria, elation, garrulous talk, agitation, apprehension, excitation, restlessness, verbalization of impending doom, and emotional lability
Phase II (advanced stimulation) is as follows:
CNS findings: Malignant encephalopathy, generalized seizures and status epilepticus, decreased responsiveness to all stimuli, greatly increased deep tendon reflexes, and incontinence
Circulatory findings: Hypertension; tachycardia; and ventricular dysrhythmias (possible), which then result in weak, rapid, irregular pulse and hypotension; and peripheral cyanosis
Respiratory findings: Tachypnea, dyspnea, gasping, and irregular breathing pattern
Temperature – Severe hyperthermia (possible)
Phase III (depression and premorbid state) is as follows:
CNS: Coma, areflexia, pupils fixed and dilated, flaccid paralysis, and loss of vital support functions
Circulatory: Circulatory failure and cardiac arrest (ventricular fibrillation [VF] or asystole)
Respiratory: Respiratory failure, gross pulmonary edema, cyanosis, agonal respirations, and paralysis of respiration
See Clinical Presentation for more detail.
Diagnosis
Lab studies
If history is absent or if the patient has moderate to severe toxicity, appropriate laboratory tests may be ordered, including the following:
Complete blood count (CBC)
Electrolytes, blood urea nitrogen (BUN), creatinine, glucose (chem-7)
Glucose
Pregnancy test
Calcium
Arterial blood gases (ABG) analysis
Creatine kinase (CK) level
Urinalysis (UA): Can aid in finding cocaine-induced rhabdomyolysis, the reported incidence of which is 5-30% in ED patients who use cocaine
Toxicology evaluations: Including for urine, blood, gastric contents, and unknown substances clinging to the patient’s body
See Workup for more detail.
Radiography
Chest radiographs, which should be obtained in patients with chest pain, hypoxia, or moderate to severe cocaine toxicity, may reveal the following:
Diffuse granulomatous changes: In cases of chronic parenteral cocaine use, due to the injection of inert insoluble ingredients of oral preparations or insolubles used to cut cocaine (eg, talc)
Septic pulmonary emboli: Appear round or wedge shaped; they may clear rapidly or cavitate
Aspiration pneumonitis and noncardiogenic pulmonary edema
Pulmonary abscess: May become evident after aspiration pneumonitis or after an intravenous injection of bacteria or toxic organic or inorganic materials
Aneurysm or pseudoaneurysm: May be noted with mainlining, directly injecting into a central artery or vein; this finding is an indication for further imaging studies
In addition, radiography may be useful for evaluating cellulitis, an abscess, or a nonhealing wound in an intravenous drug user revealing foreign body or subcutaneous emphysema produced by gas-forming organisms in an anaerobic infection. Ultrasonography may identify a foreign body or abscess.
Skeletal images can reveal osteomyelitis or fractures. However, because osteomyelitis may not be demonstrable on plain images for 1-2 weeks, other imaging studies should be performed if such a diagnosis is considered.
Electrocardiography
Obtain a 12-lead electrocardiogram (ECG) in patients with chest pain; hypoxia; dyspnea; an irregular, rapid, or slow pulse; altered mental status; or moderate to severe toxicity.
Management
The general objectives of pharmacotherapeutic intervention in cocaine toxicity are to reduce the CNS and cardiovascular effects of the drug by using benzodiazepines initially and then to control clinically significant tachycardia and hypertension while simultaneously attempting to limit deleterious drug interactions.
Hyperthermia and rhabdomyolysis
If psychostimulant-intoxicated patients do not die as a result of cardiac or cerebrovascular complications, it is essential to prevent further morbidity by controlling hyperthermia and treating rhabdomyolysis.
Hyperthermia may be treated with convection cooling, which involves spraying the patient’s exposed body with tepid water as fans circulate air.
Rapid fluid resuscitation promotes urine output and alleviates the effect of myoglobin on the kidneys. Generous amounts of intravenous fluids with close monitoring of urine output and pH are indicated for rhabdomyolysis associated with severe psychostimulant toxicity.
See Treatment and Medication for more detail.
maismaismedicina 