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#L’IRM est-elle le meilleur moyen pour évaluer l’ischémie et la viabilité ?

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Gilles BARONE-ROCHETTE, cardiologie interventionnelle et imagerie cardiaque – UMR INSERM – 1039 ; FACT (French Alliance for Cardiovascular clinical Trials), an F-CRIN network ; Service universitaire de Cardiologie/Pôle Thorax et Vaisseaux, CHU de Grenoble

L’IRM cardiaque tient de plus en plus de place dans la prise en charge de nos patients. Ses performances importantes dans les différents domaines de la cardiologie sont attestées par de nombreuses publications. Dans le domaine de la cardiopathie ischémique, les recommandations européennes classent l’« IRM de stress » en rang IA pour le dépistage de la maladie coronaire chez les patients avec une probabilité prétest intermédiaire. Par les principes physiques qui sont utilisés pour acquérir les images, elle présente plusieurs avantages. Elle permet en effet, lors d’un même examen, d’avoir des informations anatomiques proches du scanner pour la résolution spatiale, une étude de la fonction globale et segmentaire ventriculaire ainsi que la mesure des volumes, des masses et des fractions d’éjection droites et gauches où elle est la référence. Enfin l’injection de chélates de gadolinium permet à la fois une étude de la perfusion, mais aussi une caractérisation tissulaire myocardique non invasive qui est la seule corrélée à l’analyse histologique. Ces dernières séquences dites de rehaussement tardif permettent entre autres, une étude de la viabilité dans le cadre de la cardiopathie ischémique. Avec toutes ses informations et possibilités lors d’un même examen, on peut se demander si l’IRM est le meilleur moyen pour évaluer l’ischémie et la viabilité.

Comme souvent en médecine, la réponse ne peut pas être un oui ou un non catégorique et nous allons voir que les données de la littérature et l’expérience sur le terrain permettent de répondre à cette question de manière plus nuancée.

Pour le diagnostic de la maladie coronaire

L’IRM cardiaque permet donc de dépister l’ischémie myocardique soit par l’imagerie de la perfusion myocardique au cours du stress pharmacologique (adénosine ou dipyridamole et pour certains centres en Europe le régadénoson), soit par l’imagerie de la fonction ventriculaire lors d’une perfusion de doses croissantes de dobutamine-atropine à la recherche d’anomalie de la cinétique segmentaire exactement sur le même principe que l’échographie sous dobutamine-atropine.

En pratique c’est surtout l’IRM de perfusion sous stress pharmacologique (P-CMR) qui est réalisée.

Il a été en effet montré que chez un patient échogène, l’IRM sous dobutamine-atropine n’était pas plus performante que l’échographie de stress(1). De plus celle-ci est plus difficile à mettre en place en pratique. Rappelons rapidement le principe de la P-CMR. Les chélates de gadolinium donnent un hyper-signal qui permet grâce à des séquences dynamiques rapides de voir arriver le produit de contraste d’abord dans le ventricule droit, puis le gauche puis l’arrivée dans le myocarde où le gadolinium donnera un hyper-signal dans les zones bien perfusées.

Une sténose coronaire va entraîner un défaut d’« arrivage » du gadolinium dans le myocarde apparaissant comme un hyposignal au niveau du sous-endocarde qui sera présent sous stress et non au repos (figure 1).





Figure 1. Cinétique d’arrivée du chélate de gadolinium après injection intraveineuse.
*Hyposignal sous-endocardique signant une ischémie.

Dans tous les cas, la réalisation de l’IRM de perfusion ou sous dobutamine demande la même organisation que tous les tests d’ischémie. À savoir, la vérification de la non-prise de caféine ou autres bases xanthiques dans les 24 heures avant l’examen si on utilise l’adénosine, le dipyridamole ou le régadénoson, la vérification des contre-indications à l’examen, un ECG avant et après la procédure, la constitution d’une équipe associant cardiologue spécialiste de la maladie coronaire de préférence et radiologue avec la mise en place d’une procédure d’évacuation et de réanimation (chariot de réanimation, défibrillateur), au mieux un scope ainsi qu’un injecteur amagnétique.
Les bonnes performances de la P-CMR sont démontrées lors de plusieurs métaanalyses. D’abord face à la coronarographie(2), mais plus récemment face à la FFR où sur les deux dernières métaanalyses publiées, les résultats les plus performants dans le diagnostic étaient pour la P-CMR(3,4) face aux autres techniques. Ces résultats sont probablement explicables par la résolution spéciale très bonne de l’examen lui permettant d’avoir un avantage, notamment dans le cadre des patients pluritronculaires sur les autres examens de recherche d’ischémie. Il va sans dire que bien sûr s’agissant de métaanalyses d’études publiées dans un domaine très spécifique, notamment quand on se compare à la FFR, que nous avons affaire à des équipes expérimentées. Il faut en effet une certaine expérience de l’équipe, comme tout examen complémentaire, pour la réalisation de P-CMR de qualité.

L’évaluation de la viabilité dans le même temps

La recherche de viabilité est encore discutée dans le cadre de la cardiopathie ischémique avec altération de la fraction d’éjection où se pose la question de la revascularisation puisque sa recherche est une recommandation de rang IIb dans les dernières recommandations européennes parues en 2018. Celle-ci peut être évaluée après l’injection des chélates de gadolinium qui ont été injectés pour étudier la perfusion.
Grâce à des séquences dédiées, dites de rehaussement tardif réalisées à 10 minutes de cette injection, les séquelles d’infarctus du myocarde vont pouvoir être étudiées.
Le gadolinium donnera un hypersignal débutant du sous-endocarde vers l’épicarde. En fonction de la transmuralité de la prise de contraste, on déterminera la viabilité du segment (figure 2). Les figures 3A et B montrent des exemples de protocoles d’acquisition couplant la recherche d’ischémie et de viabilité. Il a été démontré que la mise en évidence d’une séquelle ischémique améliorait les performances diagnostiques de la P-CMR. Le dépistage de petite séquelle d’infarctus invisible en scintigraphie myocardique (SPECT) et les autres techniques permettent de donner un avantage à la P-CMR encore dans le diagnostic de la maladie coronaire(5).




Figure 2. Schématisation du pourcentage de transmuralité pour un segment myocardique de la prise de contraste sur séquence de viabilité.


Figure 3. A. Protocole d’évaluation de la fonction, de l’ischémie et viabilité avec de l’adénosine. B. Protocole d’évaluation de la fonction, de l’ischémie et de la viabilité avec de la persantine.

Ainsi la recherche d’ischémie par P-CMR s’intègre dans un examen complet, permettant l’analyse fine de l’anatomie, la fonction ventriculaire et la viabilité myocardique.

Une évolution rapide

Comme nous l’avons vu, un puissant avantage de l’IRM cardiaque est la multitude de séquences possibles avec le même appareillage, séquences permettant la mesure de nombreux paramètres cardiaques. Mais non seulement des techniques utilisées pour certaines applications non coronaires vont être utilisées de manière intelligente pour obtenir des paramètres pronostiques de la cardiopathie ischémique, mais nous avons aussi de nouvelles séquences toujours plus performantes permettant de mesurer de nouveaux index. Donnons quelques exemples.

L’analyse des flux est possible en IRM grâce à des séquences dites en contraste de phase.

Elles sont particulièrement intéressantes pour mesurer le flux aortique et quantifier une insuffisance aortique où il existe un doute sur la sévérité de celle-ci avec les autres techniques d’évaluation. Dans le cadre de la cardiopathie ischémique une équipe a récemment utilisé cette mesure en contraste de phase pour quantifier le flux dans le sinus coronaire au repos et sous adénosine. Cela a permis d’obtenir une mesure de la réserve coronaire dont l’utilité pronostique vient d’être démontrée dans une très belle publication(6). Il existe aussi de nouvelles séquences comme le T1 mapping, dont on parle beaucoup pour la mesure de la fibrose diffuse, qui viennent de montrer un intérêt fort intéressant dans la caractérisation de l’ischémie myocardique due à une atteinte épicardique ou microcirculatoire coronaire. En effet dans cette étude la valeur diagnostique de l’utilisation du T1 mapping sous stress et au repos sans gadolinium était correcte face à une étude de la physiologie coronaire complète utilisant nos derniers index invasifs (FFR, CRF, IMR)(7). Cette technique apparaît très prometteuse.

Les limites

Il existe bien sûr des limites qui expliquent que l’on peut se demander si l’IRM cardiaque est le meilleur examen pour évaluer l’ischémie et la viabilité et que dans la pratique de la plupart des centres, l’IRM cardiaque n’est pas utilisée en priorité pour cette évaluation.

• La première des limites est bien sûr la disponibilité des machines. En effet les plages d’IRM cardiaque ne sont pas extensibles et il n’est pas possible dans la plupart des centres d’avoir une IRM dédiée cœur pour des contraintes administratives. Les plages d’IRM cardiaque se partagent donc avec toutes les disciplines où elle a aussi un intérêt indiscutable comme la neurologie entre autres. Dans le domaine de la cardiologie, ses indications explosent dans le domaine de l’évaluation des cardiomyopathies et dans certains centres pour l’évaluation valvulaire. Beaucoup de centres prioriseront donc l’IRM pour des indications où il n’y a pas d’alternatives (myocardites, cardiomyopathies…) et lorsqu’ils disposent d’autres tests d’ischémie (écho d’effort, SPECT, TEP) orienteront la majorité des patients pour évaluation coronaire vers ces tests. Comme nous l’avons vu aussi il faut une certaine organisation et une certaine expérience pour être performant en P-CMR qui n’est pas encore disponible dans tous les centres, limitant encore la disponibilité de la P-CMR.

• La fibrose systémique néphrogénique, notamment chez les patients avec une insuffisance rénale n’a pas été décrite avec tous les chélates de gadolinium, mais demande une surveillance des patients ayant bénéficié d’une injection de gadolinium.

• Il existe des contre-indications relatives comme la claustrophobie. Avec une préparation pharmacologique ou par hypnose conversationnelle, on peut parfois arriver à réaliser l’IRM chez ces patients. Les IRM à champ ouvert arrivent sur le marché, mais il n’y a pas de données quant à ses performances pour la P-CMR. Autre contre-indication relative, sont les porteurs de stimulateurs ou défibrillateurs. En effet, sous réserve d’une procédure en collaboration avec l’équipe de rythmologie, mais là encore cela demande une organisation. Cependant, les artefacts générés par le matériel selon leur position peuvent être gênants pour l’interprétation de l’IRM. Enfin des contreindications absolues persistent comme la Valve de Starr-Edwards à bille métallique, l’Anneau de Carpentier (4 400 et 4 500), les pompes à insuline, les clips vasculaires ferro-magnétiques, les implants oculaires et otologiques, les corps étrangers ferro-magnétiques (oculaires) et les neurostimulateurs.

Des limites pour l’évaluation de la maladie coronaire

Si l’IRM de perfusion dans une équipe entraînée offre des performances dans le diagnostic de la maladie coronaire remarquables, il faut avouer que pour la quantification de l’ischémie myocardique nous avons moins de données qu’avec la SPECT. Rappelons tout de même que les cut-offd’ischémie pronostique qui entraînent la réalisation d’une coronarographie en vue d’une revascularisation reposent sur des données observationnelles, notamment en SPECT(8), et nous attendons avec impatience les données de l’étude internationale ISCHEMIA (NCT01471522) pour obtenir des données issues d’un essai randomisé. Les données sur le seuil d’ischémie en P-CMR pour aller à la coronarographie reposent sur moins de données de la littérature(9), mais restent comparables à la SPECT (10 % du ventricule gauche).

Toujours pour cette évaluation de l’ischémie, il faut savoir que les séquences habituellement utilisées sont constituées de 3 coupes et peuvent offrir une couverture non optimale du ventricule gauche.

Cela peut entraîner une sousestimation de l’étendue de l’ischémie myocardique. De nouvelles séquences permettent une meilleure couverture du ventricule gauche et devraient être disponibles dans de plus en plus de centres. Pour la viabilité avec le cut-off de prise de contraste > 50 % de transmuralité sur un segment, seulement 10 % de ces segments récupéreront une contractilité après revascularisation. Mais lorsque le segment myocardique présentera une prise de contraste de 25 à 50 %, seulement 40 % récupéreront une contractilité après revascularisation(10). Ainsi il faudra savoir en fonction du contexte choisir les tests les plus sensibles ou spécifiques et savoir coupler les examens dans certains cas. Selon les cut-off choisis, la sensibilité et la spécificité du test pour la recherche de viabilité varieront.

Il faut retenir que les tests les plus sensibles pour la recherche de la viabilité sont la TEP et la SPECT utilisant le thallium redistribution à 4 heures(11). Et que les tests fonctionnels comme l’échographie sous dobutamine faible dose ou l’IRM sous dobutamine seront des tests plus spécifiques(12).

En pratique

  • Effectivement l’IRM cardiaque est très performante pour le diagnostic dans la maladie coronaire par le fait qu’avec un seul appareil et finalement un protocole bien conduit nous obtenions une masse importante d’informations.
  • Cependant, les performances d’un test d’imagerie dépendent avant tout des caractéristiques du patient (âge, échogénicité, probabilité Prétest), de la question médicale posée (évaluation diagnostique avec présence ou non de la maladie coronaire, évaluation pronostique par quantification de l’ischémie, choix d’un test plus sensible ou spécifique pour la viabilité), mais aussi de l’expérience locale et de l’organisation locale avec notamment la disponibilité des machines.
  • L’IRM pourra donc être le meilleur moyen pour évaluer l’ischémie et la viabilité selon ces paramètres pris en considération par le clinicien.

Références

1. Nagel E et al. Circulation 1999 ; 99 : 763-70.
2. Hamon M et al. J Cardiovasc Magn Reson 2010 ; 12 : 29.
3. Takx RA et al. Circ Cardiovasc Imaging 2015 ; 8.
4. Danad I et al. Eur Heart J 2017 ; 38 : 991-8.
5. Wagner A et al. Lancet 2003 ; 361 : 374-9.
6. Indorkar R et al. JACC Cardiovasc Imaging 2018 ; publication avancée en ligne le 22 octobre.
7. Liu A et al. J Am Coll Cardiol 2018 ; 71 : 957-68.
8. Hachamovitch R, et al. Eur Heart J 2011 ; 32 : 1012-24.
9. Schwitter J, Arai AE. EHJ 2011 ; 32 : 799-809.
10. Roes SD et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009 ; 36 : 594-601.
11. Schinkel AF et al. Curr Probl Cardiol 2007 ; 32 : 375-410.
12. Nagel E, Schuster A. Cardiovasc Imaging 2012 ; 5 : 509-12.

#Obesidade Infantil e na Adolescência

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A obesidade não é mais apenas um problema estético, que incomoda por causa da “zoação” dos colegas. O excesso de peso pode provocar o surgimento de vários problemas de saúde como diabetes, problemas cardíacos e a má formação do esqueleto.

Cerca de 15% das crianças e 8% dos adolescentes sofrem de problemas de obesidade, e oito em cada dez adolescentes continuam obesos na fase adulta.

As crianças em geral ganham peso com facilidade devido a fatores tais como: hábitos alimentares errados, inclinação genética, estilo de vida sedentário, distúrbios psicológicos, problemas na convivência familiar entre outros.

As pessoas dizem que crianças obesas ingerem grande quantidade de comida. Esta afirmativa nem sempre é verdadeira, pois em geral as crianças obesas usam alimentos de alto valor calórico que não precisa ser em grande quantidade para causar o aumento de peso.

Consumo demasiado de alimentos gordurosos
Como exemplo podemos citar os famosos sanduíches (hambúrguer, misto-quente, cheesburguer etc.) que as mamães adoram preparar para o lanche dos seus filhos, as batatas fritas, os bife passados na manteiga são os verdadeiros vilãs da alimentação infantil, vindo de encontro ao pessoal da equipe de saúde que condenam estes alimentos expondo os perigos da má alimentação aos pais onde alguns ainda pensam que criança saudável é criança gorda. As crianças costumam também a imitar os pais em tudo que eles fazem, assim sendo se os pais tem hábitos alimentares errados, acaba induzindo seus filhos a se alimentarem do mesmo jeito.
Falta de atividades físicas
A vida sedentária facilitada pelos avanços tecnológicos (computadores, televisão, videogames, etc.), fazem com que as crianças não precisem se esforçar fisicamente a nada. Hoje em dia, ao contrário de alguns anos atrás, as crianças devido a violência urbana a pedido de seus pais, ficam dentro de casa com atividades que não as estimulam fazer atividades físicas como correr, jogar bola, brincar de pique etc., levando-as a passarem horas paradas enfrente a uma tv ou outro equipamento eletrônico e quase sempre com um pacote de biscoito ou um sanduíche regados a refrigerantes. Isto é um fator preocupante para o desenvolvimento da obesidade.
Ansiedade

Não são apenas os adultos que sofrem de ansiedade provocados pelo stress do dia a dia. Os jovens também são alvos deste sintoma, causados, por exemplo, por preocupações em semanas de prova na escola ou pela tensão do vestibular, entre outros. A ansiedade os faz comer mais.É como se fosse uma comilança compulsiva, sem fome.

Psiquiatras afirmam que por trás de um obeso sempre poderá existir um problema psicológico, agravando-se devido a nossa cultura onde a sociedade exclui os gordinhos de várias brincadeiras devido a sua situação. Isso só leva a criança ou adolescente a piorar porque quase sempre são tímidas e sentem-se envergonhadas, acabam se isolando e fazendo da alimentação uma “fuga” da realidade, isto é, quanto mais rejeitado, mais ansiosos mais comem.
Depressão
Pessoas com sintomas de depressão, sofrem alterações no apetite podendo emagrecer ou engordar. Algumas pesquisas comprovaram que a pessoa deprimida, geralmente não pratica atividades físicas e come mais doces, principalmente, o chocolate.
Fatores hormonais
A obesidade pode ainda ter correlação com variações hormonais tais como: excesso de insulina; deficiência do hormônio de crescimento; excesso de hidrocortizona, os estrógenos etc.
Fatores Genéticos
Algumas pesquisas já revelaram que se um dos pais é obeso, o filho tem 50% de chances de se tornar gordinho, e se os dois pais estão acima do peso, o risco aumenta para 100%. A criança que tem pais obesos corre o risco de se tornar obesa também porque a obesidade pode ser adquirida geneticamente.

Você já prestou atenção e que tem sempre alguém gordinho na sua turma ou entre os seus amigos do bairro?

Isso indica que a obesidade é um risco cada vez mais presente na vida dos jovens de hoje em dia, o que é muito preocupante. Você sabia que nos anos 70, a relação de brasileiros obesos entre 6 e 18 anos em condições acima do peso eram apenas 3%?

E o pior que nos últimos 30 anos o contingente de gordos aumentou 5 vezes, ou seja, aproximadamente 6,5 milhões de crianças e adolescentes são obesos.

revenção é a palavra chave para evitar a obesidade. Aqui vão algumas dicas recomendadas por médicos e nutricionistas para que você se previna contra esse mal e tenha uma vida sempre saudável:

  • Seguir uma alimentação balanceada, rica em frutas, legumes e verduras.
  • Respeitar os horários das refeições e não beliscar guloseimas entre um intervalo e outro.
  • Evitar alimentos gordurosos, como doces, frituras e refrigerantes
  • Praticar atividades físicas, sejam esportes no colégio ou academia, desde que seja
    orientado por um profissional. Caminhar é a melhor pedida, pois qualquer pessoa pode
  • Beba bastante água, pelo menos 2 litros por dia. A água é importantíssima
    no bom desempenho das funções do organismo.Principalmente para quem pratica
    atividades físicas, pois mantém o corpo sempre hidratado.

A obesidade é um problema grave e deve ser encarado com cuidado. Se você está ou conhece alguém que esteja acima do peso, deve procurar ajuda médica, pois as causas da obesidade podem ter diversas origens desde hábitos irregulares até fatores genéticos e hormonais. Quanto mais cedo for tratado, maiores são as chances de cura. Mas não se esqueça que o mais importante é estarmos de bem com nós mesmos. Ter um corpo legal depende do equilíbrio emocional e uma mente consciente.

Ivana Silva e Cássia Nunes

#It’s official: #holidays are good for #(metabolic) health

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  •  Univadis Medical News

Taking a holiday could have important implications for metabolic health, suggests new research.

In a new study, researchers examined the association between holidays and metabolic syndrome and symptoms in 63 workers eligible for paid holidays. Participants attended a lab visit during which they provided blood samples and completed an interview assessing holiday behaviours in the past 12 months.

The participants took approximately five holidays and used about two weeks of paid holiday leave over a 12-month period. Overall, 20.6 per cent of the participants met criteria for metabolic syndrome.

The study found as holiday episodes increased, metabolic syndrome incidence (odds ratio [OR] = 0.76, P = .051) and the number of metabolic symptoms met (incident rate ratio [IRR] = 0.92, P = .035) decreased. The authors noted that the risk for metabolic syndrome decreased by nearly a quarter with each additional holiday taken by participants.

Secondary analysis showed the total number of home holidays but not the total number of away holidays was associated with reduced odds of metabolic syndrome. The authors said more research is needed to understand this finding

The findings are published in Psychology and Health.

#Exploran nuevas indicaciones en la #estimulación no invasiva del nervio vago

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La estimulación transauricular del nervio vago ha empezado a estudiarse de forma pionera en pacientes con estados alterados de la consciencia, donde puede mejorar la respuesta motora.

Enrique Noé, director de investigación de Vithas NeuroRHB.

Un estudio pionero ha analizado la estimulación transauricular del nervio vago administrada a pacientes en estados alterados de la consciencia. Los resultados del trabajo, llevado a cabo por un equipo del Servicio de Neurorrehabilitación  del Grupo Vithas (Vithas NeuroRHB), indican una mejoría de la respuesta motora en el 70% de los casos, sin que se produzcan efectos secundarios. Patricia Ugart, especialista de Vithas NeuroRHB, ha presentado estas conclusiones en el último congreso de la de la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física (Sermef).

La técnica de la estimulación transauricular del nervio vago es una neuromodulación no invasivo que consiste en la administración transcutánea de una corriente eléctrica generada por un estimulador a través de un electrodo colocado en una región específica del pabellón auricular, inervada por ramas auriculares distales del nervio vago.

Los efectos terapéuticos de esta técnica se conocen desde hace tres décadas, y se aplican en diferentes enfermedades neurológicas. De hecho, Enrique Noé, director de investigación de Vithas NeuroRHB, expone a DM que “la implantación quirúrgica de este tipo de sistemas es, desde finales de la década de 1990, uno de los tratamientos aprobados por las agencias del medicamento europea (EMA) y estadounidense (FDA) para el tratamiento de la epilepsia. Como cualquier otro procedimiento quirúrgico, la implantación del estimulador es un procedimiento invasivo no exento riesgos, además de a un alto coste económico, lo que dificulta su generalización. Asimismo, no en todos los pacientes en los que se realiza la técnica invasiva se obtiene el efecto terapéutico esperado”.

De ahí que a comienzos de los años 2000, se empezaran a desarrollar sistemas no invasivos de estimulación, como una forma alternativa que permitiera predecir la respuesta a futuros procedimientos quirúrgicos y aumentar así la tasa de respondedores. “Esos sistemas tenían las ventajas añadidas de un menor coste y una eliminación completa de las posibles complicaciones asociadas al procedimiento quirúrgico”, continúa Noé.

Estudios con sistemas no invasivos

Los primeros estudios con este tipo de dispositivos han demostrado que la estimulación eléctrica administrada por este tipo de sistemas no invasivos producen una activación similar a la descrita en los estimuladores implantados quirúrgicamente.

“Tanto unos como otros, parecen activar de forma directa distintas poblaciones neuronales del tronco del encéfalo(núcleo del tracto solitario, área tegmental central, locus coeruleus y núcleos del rafe, entre otros) para desde allí y a través de una activación de sistemas dopaminérgicos, noradrenergicos y serotonérgicos extender su efecto hacia el tálamo y otras áreas amplias de la corteza cerebral. Dado que tanto las estructuras como los sistemas de neurotransmisión que forman parte de la red de conexiones del nervio vago están directamente implicados en los mecanismos cerebrales responsables de mantener el nivel de conciencia, se ha sugerido que este tipo de intervención podría ser eficaz en pacientes con alteración de su nivel de conciencia (coma, estado vegetativo, estado de mínima conciencia) tras una lesión cerebral grave”.

Enrique Noé, coordinador del estudio.

Protocolo de tratamiento en el estudio

Sobre esta hipótesis se ha realizado este estudio, el primero a nivel mundial de estas características, con una muestra de 11 personas en estado alterado de la consciencia. “Hasta la fecha solo hay dos casos publicados en la literatura en los que esta técnica ha resultado eficaz para el tratamiento de pacientes en estado vegetativo tras una lesión cerebral grave. En concreto, la técnica no invasiva, como la aquí descrita, solo ha sido empleada en uno de estos dos casos, el cual, debido a su corta cronicidad, no puede descartarse que mejorase de forma espontánea. De momento, no existe ninguna serie de casos clínicos publicada en la literatura que haya demostrado que esta técnica pueda ser útil y eficaz en pacientes en estados alterados de la conciencia”, matiza Noé.

En este estudio, el protocolo ha consistido en cuarenta sesiones de media hora de duración con periodicidad de mañana y tarde, lo que permitido que en tan solo 20 días puedan apreciarse los primeros resultados. De esta muestra, el director de investigación destaca que “cinco de ellos mostraron una mejoría tardía durante el estudio y, además, no se registraron efectos secundarios”.

Otro aspecto destacado es la seguridad del procedimiento, especialmente relevante en pacientes en estados alterados de la consciencia, pues su situación clínica suele verse agravada por otro tipo de complicaciones médicas. En ninguna de las más de 400 sesiones realizadas se apreciaron cambios significativos en sus respuestas vitales ni se detectaron efectos adversos que obligaran a la suspensión del tratamiento.

Daño cerebral adquirido: variabilidad clínica

La expresión clínica del daño cerebral adquirido es muy variable tanto en su intensidad como en su contenido, pudiendo abarcar problemas físicos, cognitivos, conductuales o emocionales, entre otros. Los casos más graves de daño cerebral corresponden a aquellos pacientes que no logran recuperar plenamente su conciencia.

“Aunque no existen datos epidemiológicos concluyentes en nuestro medio, existe un acuerdo generalizado en la literatura en que el número de casos de pacientes en estos estados está aumentando de forma exponencial en estos últimos años debido a los avances en los procedimientos terapéuticos médicos, especialmente de las técnicas de resucitación. Aunque el sustrato neurobiológico de estos estados es cada vez más conocido, hasta la fecha las opciones terapéuticas para este grupo de pacientes son aún muy limitadas. A nivel farmacológico, no existe hasta la fecha una indicación única que pueda ser empleada de forma universal en estos enfermos. Los resultados hasta ahora publicados son contradictorios y tan solo muestran mejorías limitadas y en poblaciones muy heterogéneas tras el empleo de diversos fármacos. La ausencia de un tratamiento estandarizado unido al aumento en el número de casos y a la gravedad clínica de estos estados, supone un reto asistencial y económico. Ante las escasas perspectivas pronósticas y las limitadas opciones terapéuticas, es habitual que aun siendo situaciones neurológicamente catastróficas, estos pacientes sean los más desatendidos desde el punto de vista asistencial, de ahí la necesidad de investigar posibles mecanismos de mejoría en esta población”.

Cómo, cuándo, en quién y por qué emplearlo

Como detalla Noé, los resultados obtenidos en este estudio son parte de un ambicioso proyecto de investigación que incluye una fase inicial dirigida fundamentalmente a demostrar la seguridad de la técnica y su posible efecto terapéutico; una segunda fase que incluye la recogida de datos neurofisiológicos y de neuroimagen estructural y funcional asociados a la administración del tratamiento, y una tercera fase con un ensayo clínico randomizado que permita dotar de mayor evidencia científica a los resultados aquí expuestos.

“Con todo ello creemos que podremos tener una idea clara de cómo, cuándo, a quién y por qué debemos emplear este tipo de intervenciones. Para nosotros, los clínicos que tratamos todos los días con casos tan graves como a los que aquí referimos, esta información es fundamental pues las expectativas de las familias es algo que debemos preservar con sumo rigor y cuidado”.

 

Experiencia en otras patologías

Enrique Noé, director de investigación de Vithas NeuroRH, aclara que “aunque existen estudios anecdóticos previos relacionando la estimulación del nervio vago con la actividad eléctrica cerebral global, no es hasta 1988 cuando se realizó el primer implante de un estimulado vagal para tratar un caso de epilepsia resistente. Ante las mejoras observadas durante los años siguientes, la Agencia Europea del Medicamento (EMA) aprobó su uso en 1994 y tres años más tarde, en 1997, es aprobado por la FDA para el tratamiento de la epilepsia focal resistente a tratamiento farmacológico. El efecto sobre el estado de ánimo y el dolor se descubrió al comprobarse que muchos de los pacientes epilépticos que presentaban además, cuadros depresivos o de cefalea, mejoraban tras el implante del estimulador.

En 2001 se aprueba por la EMA para el tratamiento de la depresión y en 2005 se aprueba por la FDA como tratamiento de la depresión mayor en mayores de 18 años y con poca respuesta farmacológica. Desde entonces hasta la fecha se han implantado más de 100.000 dispositivos en todo el mundo sin que se hayan comunicado efectos adversos relevantes. Los primeros sistemas comerciales de estimulación transcutánea del nervio vago comenzaron a aparecer aparecen a partir de 2015 y desde 2017 este tratamiento está aprobado por la FDA para el tratamiento de la migraña y la cefalea tipo cluster. En la actualidad, existen distintos estudios en marcha incluyendo diversas enfermedades de tipo autoinmune o enfermedades inflamatorias crónicas dado que este tipo de intervención también ha demostrado un efecto anti-inflamatorio.

#Anticoagulantes orales directos: la opción para #trombosis en cáncer

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Nuevos tratamientos facilitan la prevención del evento trombótico en cáncer, complicación que ensombrece la evolución del paciente.

Infusion pump feeding IV drip into patients arm focus on needle

En un paciente con cáncer, la prioridad es controlar el tumor, ya que es el principal riesgo para su vida. Sin embargo, asociados a la enfermedad hay otra serie de riesgos que también deben vigilarse porque pueden acabar siendo la causa indirecta del fallecimiento. De esta forma, por ejemplo, la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es una de las complicaciones más frecuentes y la segunda causa de muerte prevenible en los pacientes oncológicos.

La última actualización de las guías clínicas para el tratamiento de la trombosis asociada al cáncer señala que el uso de los anticoagulantes orales directos debería ser a partir de ahora el tratamiento de primera línea. “En el estudio en el que hemos participado se ha visto que la trombosis venosa ocurre en el 20% de los pacientes y comprobamos que los nuevos anticoagulantes igualan los resultados de la heparina, que es el actual tratamiento de elección, en la prevención de las complicaciones trombóticas y su gran aportación es que disminuyen de manera muy significativa el riesgo de sangrado, excepto en los tumores gastrointestinales”, explica Amparo Santamaria, hematóloga y jefa de la Unidad de Trombosis del Hospital Universitario Valle de Hebrón, de Barcelona.

Limitar los riesgos

Los tumores producen sustancias procoagulantes que activan la coagulación. La cirugía, la quimioterapia, la colocación de catéteres o la inmovilización prolongada pueden inducir estados de hipercoagulabilidad y la formación de trombos. En algunos cánceres, como el de riñón, ovario, colon o sistema nervioso central (SNC), existe un mayor riesgo. La edad avanzada y el estadio del cáncer también son factores de riesgo que se deben tener en cuenta. Todo esto hace que en los pacientes oncológicos el riesgo de sufrir un evento tromboembólico sea hasta siete veces superior y que un 20% de los pacientes presenten un riesgo alto de hemorragia y de tromboembolismo recurrente.

La hemorragia y el tromboembolismo son siete veces superiores en enfermos oncológicos. También existe mayor riesgo de fibrilación auricular 

“Sin embargo, a pesar de saber todo esto, no se le está dando la importancia que tiene la anticoagulación en estos pacientes. Vemos cada vez más cómo se siguen administrando los mismos tratamientos y hay pacientes que llevan muchos años con heparina cuando sabes que lo que hay que hacer es manejarlos de forma diferente. No existen unidades especializadas en el manejo a largo plazo de estas complicaciones”, señala Santamaria.

Otra de las complicaciones asociadas es la fibrilación auricular, que en los pacientes de cáncer llega a ser de hasta el 4%, el doble de prevalencia que en la población general. “Esto puede deberse al mismo cáncer, que crea problemas en el corazón, pero sobre todo por los nuevos tratamientos contra dianas moleculares que consiguen mejorar la supervivencia, pero que tienen este efecto secundario”, explica la hematóloga, quien además señala cómo hace no mucho tiempo no se veían pacientes de cáncer con fibrilación auricular, una enfermedad que se suele asociar a la edad.

“Al cronificar la enfermedad estamos empezando a ver complicaciones nuevas, como estas fibrilaciones auriculares. Es una buena noticia, entre comillas, porque significa que estamos mejorando la supervivencia, pero que hace necesario que tengamos presentes estas nuevas comorbilidades para que no haya complicaciones con los pacientes”, apunta, e insiste en que con la terapia con anticoagulantes orales directos es posible un manejo seguro y que ayude a reducir muchos de estos riesgos.

“Aunque la primera causa de muerte sigue siendo el cáncer, la segunda es la coagulación. Estamos tratando muy bien al paciente con cáncer, pero estos nuevos fármacos están haciendo que haya un aumento de trombosis y problemas cardiológicos. Por eso, es necesario que el especialista determine cuál es el tratamiento más adecuado y así mejorar el pronóstico a largo plazo y la calidad de vida del paciente”.

No limitar por financiación

Uno de los factores que juegan más a favor de la utilización de los nuevos anticoagulantes directos orales es cómo ayudan en la adherencia terapéutica. “A pesar de que ahora mismo no está financiado por la Seguridad Social, los pacientes prefieren el tratamiento por vía oral. Tras varios meses con heparina muchos de ellos tienen molestias por los pinchazos y pueden saltarse alguna dosis”.

Aunque los pacientes de cáncer suelen ser en general muy cumplidores de sus tratamientos, también es cierto que no se debe olvidar la facilidad de la administración de los fármacos para ayudarles en este sentido. Por eso, la profesional considera que debería insistirse más en que estos nuevos anticoagulantes fueran financiados. “Una vez que se pueda disponer de esta opción, el paso siguiente sería concretar, de forma individualizada, cuál es el mejor tratamiento: o heparina o los nuevos anticoagulantes, en función de la situación de cada paciente. Pero debería quedar claro que su financiación o no por el sistema no debería ser el elemento determinante”, concluye.

 

Nuevas unidades para el control de la oncotrombosis

Las nuevas recomendaciones sobre terapia de la trombosis asociada al cáncer apoyan un enfoque multidisciplinar, de oncólogos y hematólogos, en unidades de Oncotrombosis con un objetivo: mejorar los resultados para los pacientes.

“Los afectados necesitan un manejo más exquisito y de precisión de los anticoagulantes, porque sus tratamientos van cambiando a lo largo de la enfermedad. La experiencia del hematólogo ayudaría en esta medicina más personalizada”, explica Amparo Santamaria, quien pone como ejemplo las unidades creadas en su momento de cardio-oncología para tratar la toxicidad cardiovascular de los tratamientos y los buenos resultados que se están obteniendo.

“El aumento de la supervivencia en cáncer hace necesario un enfoque más a largo plazo y un buen seguimiento por parte de especialistas dentro de estas unidades de onco-trombosis”.

#Cigarros eletrónicos prejudicam #saúde oral, revelam estudos internacionais

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cigarros eletrónicos são prejudiciais para a saúde

No mundo ocidental, os cigarros eletrónicos continuam a ganhar popularidade junto dos jovens adultos, fumadores e ex-fumadores por serem considerados uma alternativa mais saudável aos cigarros convencionais. No entanto, dois estudos recentes conduzidos por cientistas nos EUA e no Canadá concluíram que a exposição regular aos vapores dos cigarros eletrónicos provoca lesões nos tecidos gengivais, que podem originar infeções, inflamação e doença periodontal.

Ambos os estudos analisaram o efeito dos cigarros eletrónicos na saúde oral a nível celular e molecular através de testes in vitro. A equipa do Prof. Mahmoud Rouabhia, da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Laval (Quebec), expôs células epiteliais do tecido gengival ao vapor do cigarro eletrónico, concluindo que um elevado número destas células morria em alguns dias. “O epitélio bucal constitui a primeira linha de defesa do organismo contra a infeção microbiana”, explicou Rouabhia. “Este epitélio protege-nos dos vários microrganismos que existem na nossa boca.”

Para simular o que acontece na boca de uma pessoa quando inala, os investigadores canadianos colocaram células epiteliais humanas numa pequena câmara fechada com um líquido similar à saliva. Introduziu-se vapor de cigarro eletrónico a um ritmo de duas inalações de cinco segundos por minuto durante 15 minutos por dia. A observação microscópica revelou que a percentagem de células mortas ou a morrer, que ronda os dois por cento em culturas celulares não expostas, subiu para 18, 40 e 53 por cento após um, dois e três dias de exposição ao vapor do cigarro eletrónico, respetivamente.

“Contrariamente ao que se possa pensar, o vapor do cigarro eletrónico não é composto apenas por água” afirmou Rouabhia stated. “Embora não contenha alcatrão, como o fumo do cigarro convencional, expõe os tecidos bucais e as vias respiratórias a substâncias produzidas pelo aquecimento da glicerina vegetal, do propilenoglicol e dos aromas de nicotina presentes no líquido do cigarro eletrónico.”

Segundo Rouabhia, o efeito cumulativo destes danos celulares não foi ainda documentado, mas é preocupante. “Danificar a barreira protetora da boca pode aumentar o risco de infeção, inflamação e doenças gengivais. A longo prazo pode também aumentar o risco de cancro. Isto é o que iremos investigar no futuro,” concluiu. Investigadores do Centro de Medicina na Universidade de Rochester, nos EUA, obtiveram resultados semelhantes. Dr Irfan Rahman, Professor e Medicina Ambiental na Faculdade de Medicina e Medicina Dentária, e os seus colegas submeteram culturas de células epiteliais do tecido gengival humano e fibroblastos do ligamento periodontal ao vapor de cigarros eletrónicos.

“Demonstrámos que quando o vapor de um cigarro eletrónico é queimado, leva as células da libertar proteínas inflamatórias que, por sua vez, agravam o stress entre células e provocam danos que podem originar várias patologias orais,” explicou. A maioria dos cigarros eletrónicos contém uma bateria, um dispositivo que aquece e um cartucho com líquido que, por norma, contém nicotina, aromas e outros químicos.

Os investigadores dos EUA descobriram que os aromas químicos também prejudicam as células gengivais. “Verificámos que os aromas —alguns mais do que outros—agravavam os danos celulares,” afirmou o autor do estudo Fawad Javed, pós-doutorado residente no Eastman Institute for Oral Health, que integra o Centro Médico da Universidade.

#La #microgravedad no afecta al #esperma humano congelado

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Un experimento preliminar avala la viabilidad de crear bancos de gametos en el espacio, dentro de un proyecto que investiga las posibilidades de reproducción de la especie humana fuera de nuestro planeta.

Laboratorio de Andrología.

Si en algún momento el ser humano coloniza el espacio, tendrá que plantearse cómo asegurar la procreación. Los estudios sobre la reproducción en la gravedad cero no abundan y se basan en datos obtenidos de animales. El efecto gravitacional altera diferentes sistemas del organismo, como el cardiovascular, músculo-esquelético, nervioso y endocrino, entre otros. En cuanto al sistema reproductor y en concreto las células germinales (espermatozoides y óvulos) hay menos información, aunque parece que la variación del eje gravitatorio puede dificultar que la fecundación se alcance de forma natural. De ahí que se empiece a estudiar la viabilidad extraterrestre de las técnicas de reproducción asistida.

Con ese objetivo, un grupo de investigadores de Dexeus Mujer de Barcelona, en colaboración con ingenieros de la Universidad Politécnica de Cataluña-BarcelonaTech, ha demostrado en un estudio piloto que las condiciones de ingravidez que se dan fuera de la Tierra no afectan al esperma humano congelado. La coordinadora de esta investigación y directora de los Laboratorios del Servicio de Medicina de la Reproducción de Dexeus Mujer, Montserrat Boada, apunta que “este trabajo es un granito de arena. De momento, los resultados abren una puerta a la posibilidad a transportar de forma segura esperma al espacio y crear bancos de semen fuera de nuestro planeta”.

La principal conclusión de este experimento, que se acaba de presentar en el 35º Congreso de la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (Eshre), en Viena, es que la microgravedad no afecta a la viabilidad del esperma humano congelado, y que no muestran alteraciones significativas respecto al esperma congelado almacenado en condiciones de gravedad terrestre.

Para simular la microgravedad, los científicos recurrieron a los vuelos parabólicos en los que se generan condiciones similares a las que se dan en el espacio exterior. Así se analizaron diez muestras de semen de otros tantos voluntarios sanos. Cada una de ellas se dividió en dos fracciones; una para realizar el estudio en condiciones de microgravedad y otra se dejó en condiciones terrestres (sirvieron como controles). Todas se congelaron en nitrógeno líquido a -196º C y se almacenaron hasta el día del experimento.

La avioneta realizó 20 parábolas durante un período corto de tiempo (8 segundos en cada parábola) utilizando la técnica de la caída libre. “Esta maniobra produce unas condiciones de ingravidez totalmente equiparables a las que se dan en vuelos espaciales y que experimenta un astronauta en órbita”, explica el profesor Antoni Pérez-Poch, experto en microgravedad de la UPC, que ha participado en la investigación. “Técnicamente, nunca se llega a la gravedad cero debido a las vibraciones y a la fricción que ejerce la atmósfera; por este motivo se habla de condiciones de microgravedad o hipogravedad”.

Tras las maniobras, el esperma fue descongelado y analizado, y se compararon las fracciones de cada donante. “Realizamos un estudio muy exhaustivo, además de la movilidad, observamos la vitalidad, la concentración, la fragmentación del ADN espermático, y la apoptosis, entre otros elementos, de manera que comprobamos que en condiciones de microgravedad, no se aprecia ninguna alteración”, destaca Boada.

La investigadora añade que “la concordancia en la vitalidad y la fragmentación del ADN fue del 100%;, de un 90% en la movilidad y la concentración, de acuerdo con los estándares establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS), y de  un 80% en la morfologíam y las pequeñas diferencias detectadas están probablemente más relacionadas con la heterogeneidad de las muestras de esperma que con la exposición a las condiciones de microgravedad”.

Adelantarse a la NASA

Este es el primer estudio preliminar sobre los efectos de la microgravedad en muestras de esperma humano congelado, recuerda la investigadora. La NASA comunicó a la prensa el pasado abril la puesta en marcha de un estudio en esta línea, denominado Micro-11, para investigar el efecto de la gravedad en la Estación Espacial Internacional, pero todavía no se han expuesto los resultados de esa investigación en ninguna reunión o revista científica.

“Nuestro trabajo es un paso más dentro de un proyecto más amplio, cuyo objetivo es estudiar más a fondo la viabilidad de los gametos humanos fuera de la Tierra. Esperamos continuar con una muestra más amplia y, por supuesto, analizar los efectos de la microgravedad en ovocitos y embriones, pero para ello tendremos que contar con el permiso de la Comisión Nacional de Reproducción Humana”, aclara Boada.

Uno de los escasos experimentos sobre reproducción mamífera en el espacio, encabezado por la científica de la NASA April Ronca, puso en órbita a roedores en plena gestación. De vuelta a la Tierra, los animales parieron camadas aparentemente sanas, aunque análisis posteriores desvelaron alteraciones en el vestíbulo auditivo, lo que se asocia al sistema de orientación y al equilibrio. Más reciente, otro trabajo llevado a cabo por investigadores de la Agencia Aeroespacial japonesa desveló la viabilidad de obtener embriones a partir de esperma congelado de ratón, que llevaba almacenado nueve meses en el espacio.