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#Cirugía bariátrica vinculada a menos #eventos cardiovasculares adversos mayores en #obesidad y #diabetes

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PARÍS, FRA. Pacientes con obesidad y diabetes de tipo 2 que se sometieron a procedimientos de cirugía bariátrica (metabólica) tuvieron menos probabilidades de experimentar uno de seis eventos cardiovasculares adversos mayores, que pacientes similares que recibieron tratamiento médico, muestran hallazgos de un nuevo estudio observacional.

En comparación con pacientes con obesidad y diabetes de tipo 2 que recibieron tratamiento médico, los que se trataron con cirugía bariátrica tuvieron 39% menos probabilidades de morir por alguna causa o de desarrollar insuficiencia cardiaca, complicaciones de arterias coronarias, eventos cerebrovasculares, fibrilación auricular o nefropatía en los siguientes 8 años, informó el Dr. Ali Aminian, cirujano bariátrico en la Cleveland Clinic, en Ohio, Estados Unidos, en una sesión científica de la European Society of Cardiology (ESC) de 2019, World Congress of Cardiology.

 

En los pacientes del grupo tratado con cirugía hubo una disminución de 38% en el riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores de tres componentes (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico y mortalidad), y la frecuencia de cada componente del evento cardiovascular adverso mayor de seis elementos fue más baja, señaló el Dr. Aminian.

Los pacientes en el grupo no quirúrgico no estaban recibiendo ninguno de los fármacos antidiabéticos más nuevos que conllevan beneficios cardiovasculares, manifestó el Dr. Aminian a Medscape, pero la “magnitud del efecto de la cirugía fue tan notable que no creo que aun cuando utilicemos un nuevo fármaco esto vaya a anular los hallazgos”, indicó.

Sin embargo, estuvo de acuerdo en que es posible que los pacientes que se sometieron a procedimientos de cirugía bariátrica hayan estado más motivados para apegarse a un estilo de vida saludable, de manera que “necesitamos un estudio clínico prospectivo”.

Mientras tanto, “médicos de atención primaria, endocrinólogos y cardiólogos podrían considerar la cirugía bariátrica cuando atienden a pacientes con factores de riesgo cardiovascular y obesidad, y hablar sobre esto con el paciente y remitirlo al programa de cirugía bariátrica”, recomendó, destacando que “no todos los pacientes serían elegibles para esta cirugía, pero al menos esta sería una opción en algunos casos”.

Se necesitan estudios aleatorizados controlados

En un editorial complementario, el editor delegado de JAMA y cirujano bariátrico, Dr. Edward H. Livingston, de University of California, en Los Ángeles, Estados Unidos, comentó que los resultados del estudio han de interpretarse con cautela, pues el estudio fue observacional y los dos grupos de pacientes fueron similares en vez de estar cercanamente equiparados.[2]

Sin embargo, complementa a otros estudios que han demostrado que “al inducir una reducción de peso sustancial, la cirugía bariátrica no solo trata la diabetes, sino también mejora hipertensión, niveles de lípidos y apnea del sueño, reduce la artrosis, y mejora muchos otros problemas relacionados con el peso”, señaló.

El Dr. Livingston añadió que “los múltiples beneficios que conlleva la reducción de peso inducida por cirugía bariátrica indican que debería ser la opción de tratamiento preferida en pacientes motivados muy bien seleccionados que tienen obesidad y diabetes y no pueden bajar de peso por otros medios”.

Los resultados fueron “impresionantes”, manifestó a Medscape la copresidente de la sesión, Dra. Maryam Kavousi, Ph. D., de Erasmus University, en Róterdam, Países Bajos, sobre todo que la cirugía bariátrica se asoció a mejores resultados para las seis variables, y notablemente, insuficiencia cardiaca y nefropatía.

Se necesita más investigación para detectar cualesquiera diferencias de género y dilucidar la fisiopatología subyacente.

Una cantidad creciente de datos respalda la cirugía bariátrica para pacientes con obesidad y diabetes de tipo 2, “sobre todo poco después del diagnóstico, antes de que las personas reciban múltiples fármacos e insulina”, comentó a Medscape el Dr. Robert H. Eckel, de University of Colorado, en Denver, Estados Unidos, quien es el copresidente entrante de la American Diabetes Association.

La cirugía bariátrica realizada en una etapa temprana (cuando las células beta pueden recuperar la función) es muy eficaz para la remisión sostenida de la diabetes, señaló.

Asimismo, el Dr. Eckel agregó que en relación con el presente estudio, “ahora contamos con datos sobre desenlaces de enfermedad cardiovascular y nefropatía, así como mortalidad por todas las causas que en realidad reflejan la necesidad de un estudio aleatorizado controlado”.

Mientras tanto, los cardiólogos “deberían tomar en cuenta que pacientes con diabetes no solo han de recibir uno de estos nuevos agentes con beneficio demostrado por lo que respecta a enfermedad cardiovascular, sino también, lo que es muy importante, considerar la interconsulta a cirujanos y una estrategia quirúrgica”.

Sin embargo, advirtió, necesitan “seleccionar a los cirujanos adecuados”, lo que significa que tengan mucha experiencia con la derivación en Y de Roux o la gastrectomía en manguito.

“Creo que esta es una forma de atender una enfermedad que está muy relacionada con el peso”, añadió el Dr. Eckel. “Si se analiza la repercusión del índice de masa corporal o la obesidad en la incidencia y la prevalencia de diabetes de tipo 2, es increíble”.

Estudio observacional de casos y controles

Es difícil que los pacientes con obesidad y diabetes de tipo 2 logren los objetivos de peso y glucemia mediante modificación del estilo de vida y farmacoterapia, afirmaron el Dr. Aminian y sus colaboradores.

En estudios previos se ha informado que la cirugía metabólica se asocia a una reducción de peso perdurable e incluso remisión de la diabetes en algunos pacientes, pero se dispone de escasa evidencia en torno a los desenlaces cardiovasculares a largo plazo.

Para esto, los investigadores identificaron a 2.287 pacientes que tenían diabetes y se habían tratado con cirugía bariátrica en el Sistema de Salud de la Cleveland Clinic entre 1998 y 2017.

Cada paciente fue equiparado con cinco pacientes del sistema de atención a la salud que tenían diabetes y un índice de masa corporal ≥ 30 kg/m2 y que fueron objeto de seguimiento hasta diciembre de 2018.

En el grupo con cirugía bariátrica, en casi dos tercios de los pacientes (63%) se llevó cabo una derivación gástrica en Y de Roux; en alrededor de un tercio se efectuó gastrectomía en manguito (32%), y en algunos se realizó cerclaje con banda gástrica ajustable (5%) o derivación duodenal (< 1%).

En los pacientes de los grupos con y sin cirugía, el porcentaje de mujeres fue similar (65,5% y 64,2%, respectivamente) lo mismo que la mediana de edad (52,5 frente a 54,8 años), la media de índice de masa corporal (45,1 frente a 42,6 kg/m2), y la media de valores de hemoglobina glucosilada (7,1% frente a 7,1%).

El criterio principal de valoración fue una combinación de mortalidad por todas las causas, nefropatía diabética, eventos de arteria coronaria (angina inestable, infarto de miocardio o intervención/cirugía de coronarias), eventos cerebrovasculares (accidente cerebrovascular isquémico, accidente cerebrovascular hemorrágico o intervención/cirugía carotídea), fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca.

Por lo que respecta a los grupos que fueron objeto de tratamiento quirúrgico frente a médico, la incidencia acumulada de eventos cardiovasculares adversos mayores de seis componentes a 8 años fue de 31% frente a 48%.

Todos los componentes individuales de esta variable también fueron más bajos en el grupo quirúrgico. Notablemente, la frecuencia acumulada de nefropatía a 8 años fue de 6,1% en el grupo con cirugía bariátrica frente a 16,3% en el grupo sin cirugía, y la tasa de insuficiencia cardiaca fue de 6,8% en el grupo con cirugía frente a 18,9% en el grupo no quirúrgico.

Durante el periodo de estudio la mortalidad por todas las causas fue de 10,0% en el grupo con cirugía bariátrica frente a 17,8% en el grupo no quirúrgico, una disminución de 41% en el riesgo.

La media del peso corporal se redujo 29,1 kg en el grupo quirúrgico frente a 8,7 kg en el grupo no quirúrgico, y la media del valor de hemoglobina glucosilada se redujo 1% más en el grupo quirúrgico que en el grupo no quirúrgico.

El estudio fue parcialmente financiado por un apoyo económico irrestricto de Medtronic. Un coautor fue financiado por un apoyo económico del National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. El Dr. Aminian recibe apoyos económicos de Medtronic. Las declaraciones de conflictos de interés de los demás autores se enumeran en el artículo original.

#Pacientes com #glaucoma possuem risco ao dirigir?

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glaucoma

 

glaucoma é a principal causa de cegueira irreversível no mundo, sendo caracterizada por dano no nervo óptico progressivo. A deficiência visual do glaucoma pode afetar diversos aspectos da qualidade de vida e das atividades diárias como ler, andar, trabalhar e dirigir. A questão relacionada à capacidade de dirigir é significativa para muitos pacientes, principalmente nas regiões onde dirigir é fundamental para a manutenção da independência.

Pacientes que param de dirigir podem ter sintomas de depressão, isolamento social e acesso pior aos serviços de saúde. Apesar de o teste de acuidade visual ser o parâmetro mais comum para as provas de carteira de motorista, os estudos encontram nenhuma ou pouca associação entre a acuidade e as colisões, sugerindo que deveria haver um melhor parâmetro para essa avaliação associada ao ato de dirigir.

O padrão-ouro para avaliação do dano funcional no glaucoma é o exame de campo visual. Porém esse exame também foi pouco associado ao risco de colisões. Uma revisão publicada nos Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, este ano, analisou vários métodos que acessam a habilidade de dirigir em pacientes com glaucoma.

Um estudo com mais de 10 mil motoristas na Califórnia mostrou que indivíduos com perda grave bilateral de campo visual tem duas vezes mais chance de se envolver em colisões. Outro estudo mostrou que motoristas com glaucoma tem 65% mais risco de se envolver em colisões nos primeiros cinco anos de follow up do que pacientes sem a doença.

Resultados de estudos usando simuladores de direção mostram que uma restrição de 90 graus de campo visual podem reduzir drasticamente a habilidade de identificar sinais na estrada e evitar obstáculos, além de aumentar o tempo de reação ao estímulo visual. Muitos pacientes perdem a capacidade de perceber sua piora de performance ao dirigir porque lentamente se adaptam às habilidades reduzidas. Esse fato confere um risco adicional ao indivíduo e à sociedade.

No Brasil, a legislação obriga a avaliação da motilidade ocular intrínseca e extrínseca, acuidade visual, campo visual, visão de cores, avaliação da estereopsia, teste de glare e visão noturna. A acuidade visual melhor ou igual a 0.5 em cada olho, ou melhor ou igual a 0.66 em apenas um olho, com isóptero horizontal maior ou igual a 60 graus em cada olho ou maior ou igual a 120 graus em apenas um olho, é exigido para a carteira tipos A e B. Apesar de muitos estudos mostrarem que a presença de defeitos de campo bilaterais está associada com aumento no risco de colisões, alguns estudos não conseguiram reportar uma associação clara entre a perda de campo e as taxas de colisão.

 

Haymes et al. encontraram uma alta taxa de colisão em pacientes com glaucoma, mesmo após ajustar para a perda de campo visual, sendo possível, portanto, a sugestão de que o risco de colisão possa não estar mesmo totalmente associado aos defeitos de campo, existindo outros fatores que possam aumentar esse risco.

Dirigir envolve o uso da visão central e periférica, enquanto questões visuais e não visuais podem surgir durante o processo. A percepção do ambiente pode mudar rapidamente e o motorista precisa manter a atenção, já que eventos críticos podem ocorrer. A habilidade de dividir atenção requer a habilidade de responder a uma informação enquanto simultaneamente outra ocorre.

Vários testes de campo de visão útil que incluem processamento de velocidade, atenção compartilhada e atenção visual seletiva foram feitos (UFOV – Useful field of view) e diferentes estudos observaram uma relação entre o resultado e as colisões. Apesar de parecer válido para detectar pacientes sob risco, eles também possuem um grau alto de variabilidade e dependem de um efeito aprendizado significativo. Esses testes têm sido sugeridos como uma ferramenta para screening em idosos.

Em relação ao uso de simuladores de direção, esses tem sido testados em diversas situações, incluindo no Alzheimer, Parkinson e desordens de déficit de atenção, além de acessar os efeitos de distratores, como celulares, álcool e uso de drogas no ato de dirigir. No glaucoma, alguns estudos tem encontrado boa aplicabilidade. A habilidade de dividir atenção tem sido testada medindo o tempo de reação durante estímulos distratores.

Os simuladores e os testes de campo de visão útil são mais fortemente correlacionáveis com o risco de colisão no trânsito em pacientes com glaucoma do que os testes convencionais como acuidade visual e campo visual.

 

Autor:

Juliana Rosa
Juliana Rosa

Pós graduação Lato Sensu em Córnea pela UNIFESP ⦁ Especialização em lentes de contato e refração pela UNIFESP ⦁ Residência médica em Oftalmologia pela UERJ ⦁ Graduação em Medicina pela UFRJ ⦁ Contato: julianarosaoftalmologia@gmail.com

Referências bibliográficas:

CORREA, Priscila C. et al . Assessing driving risk in patients with glaucoma. Arq. Bras. Oftalmol., São Paulo , v. 82, n. 3, p. 245-252, June 2019;

Owsley C, Ball K, McGwin G Jr, Sloane ME, Roenker DL, White MF, et al. Visual processing impairment and risk of motor vehicle crash among older adults. JAMA. 1998;279(14):1083-8;

McCloskey LW, Koepsell TD, Wolf ME, Buchner DM. Motor vehicle collision injuries and sensory impairments of older drivers. Age Ageing. 1994;23(4):267-73.

#Escala COMFORT-B: o que é e como utilizar?

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médica avaliando criança por meio da escala comfort

 

Em 1992, diante da escassez de uma medida objetiva para avaliar a eficácia de intervenções não farmacológicas e farmacológicas usadas para reduzir o sofrimento de crianças em Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP), Ambuel e colaboradores desenvolveram a escala COMFORT.

Para o estudo de validação, participaram 37 crianças sem restrição de idade, desde neonatos a adolescentes, recebendo ventilação mecânica mandatória intermitente (intermittent mandatory ventilation – IMV) ou pressão positiva contínua em vias aéreas (continuous positive airway pressure – CPAP), internados em uma UTIP americana.

O que é escala COMFORT?

A escala COMFORT avalia oito parâmetros, sendo dois fisiológicos [pressão arterial média (PAM) e frequência cardíaca (FC)] e seis comportamentais (alerta, calma/agitação, resposta respiratória, movimentos, tônus muscular e expressão facial). Cada parâmetro é pontuado de 1 a 5, de acordo com os valores e comportamentos exibidos pelo paciente. A pontuação total varia de 8 a 40, sendo que um escore de 17 a 26 indica, em geral, sedação e analgesia adequados. Os autores observaram, no entanto, que as duas variáveis com os critérios mais objetivos, PAM e FC, apresentaram a menor concordância entre os examinadores.

Oito anos depois, van Dijk e colaboradores (2000) publicaram estudo em que testaram a confiabilidade e a validade dessa escala como instrumento de avaliação de dor pós-operatória em crianças de 0 a 3 anos de idade. Foram incluídos recém-nascidos (RN) com pelo menos 35 semanas de idade gestacional e peso corporal de 1500 g e crianças com até 3 anos de idade admitidas para cirurgia abdominal ou torácica em uma UTIP holandesa (n = 158).

 

Para os pacientes que não se encontravam em ventilação mecânica (VM), os autores desenvolveram um item (“choro”), com suas respectivas categorias de resposta. A escala foi aplicada por enfermeiros treinados, 3, 6 e 9 horas após a cirurgia, em conjunto com a escala visual analógica de dor (EVA). Este estudo mostrou haver correlação insuficiente entre itens fisiológicos e comportamentais da escala.

Posteriormente, em 2002, Carnevale e Razack conduziram estudo prospectivo em uma UTIP canadense com 18 crianças de 0 a 7 anos de idade submetidas à VM. O objetivo desse estudo foi realizar uma análise de itens da escala COMFORT. Nessa análise, os autores observaram que 97% da variação total da pontuação foi explicada por seis dos oito itens e que a FC e a PAM apresentaram confiabilidade e validade muito limitadas como determinantes do escore total da COMFORT. Além disso, os pesquisadores relataram que esses dois itens podem ser difíceis de usar, uma vez que esses parâmetros são frequentemente afetados por fatores hemodinâmicos. Dessa forma, Carnevale e Razack sugeriram uma modificação da escala COMFORT.

Embora a escala COMFORT tenha sido originalmente descrita e validada para medir o nível de conforto em pacientes pediátricos ventilados, para Ista e colaboradores (2005) o uso deste instrumento no cenário clínico da UTIP era controverso. O uso correto das variáveis fisiológicas da escala COMFORT implica que os valores de referência para FC e PAM sejam ajustados diariamente.

 

Como essas variáveis fisiológicas são tituladas por drogas inotrópicas e outros medicamentos frequentemente usados em UTIP, os pesquisadores questionaram se o uso dessas substâncias contribui para a avaliação geral da sedação em cada paciente. Sendo assim, conduziram um estudo prospectivo com 78 pacientes pediátricos em uma UTIP holandesa, com idades entre 0 a 18 anos.

Os objetivos deste estudo foram avaliar a utilidade das variáveis fisiológicas no julgamento da sedação e determinar novos pontos de corte para a escala “comportamental” COMFORT (COMFORT-Behaviour ou COMFORT-B), utilizando apenas itens observacionais. Nesse trabalho, Ista e colaboradores (2005) mostraram que a escala COMFORT-B é uma alternativa confiável à escala COMFORT original.

Mais recentemente, em 2015, Boerlage e colaboradores demonstraram que a escala COMFORT-B detecta alterações relacionadas ao tratamento na intensidade da dor ou estresse em crianças em UTIP. Isso implica que as avaliações da COMFORT-B podem efetivamente orientar o tratamento analgésico e sedativo em crianças graves.

A escala COMFORT-B

A escala COMFORT-B possui seis itens comportamentais: alerta, calma/agitação, resposta respiratória (pontuar apenas em crianças que estejam submetidas a VM) ou choro (pontuar apenas em crianças que respiram espontaneamente), movimentos físicos, tônus muscular e tensão facial. Os pontos de corte para a escala COMFORT-B são: <10 para supersedação e > 23 para subsedação.

A versão em português da escala COMFORT-B foi validada por Amoretti e colaboradores (2008)8 e pode ser acessada através deste link.

 

Autor:

Roberta Esteves Vieira de Castro
Roberta Esteves Vieira de Castro

Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina de Valença. Residência médica em Pediatria pelo Hospital Federal Cardoso Fontes. Residência médica em Medicina Intensiva Pediátrica pelo Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro. Mestra em Saúde Materno-Infantil pela Universidade Federal Fluminense (Linha de Pesquisa: Saúde da Criança e do Adolescente). Doutora em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Médica da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), do Hospital Caxias D’Or (Duque de Caxias) e do Hospital Getúlio Vargas Filho (Getulinho – Niterói). Membro da Rede Brasileira de Pesquisa em Pediatria do Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino (IDOR) no Rio de Janeiro. Acompanhou as UTI Pediátrica e Cardíaca do Hospital for Sick Children (Sick Kids) em Toronto, Canadá, supervisionada pelo Dr. Peter Cox. Membro da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Membro do comitê de filiação da American Delirium Society (ADS). Coordenadora do Latin American Delirium Special Interest Group (LADIG). Membro de apoio da Society for Pediatric Sedation (SPS).

Referências bibliográficas:

  • AMBUEL, B. et al. Assessing distress in pediatric intensive care environments: the COMFORT scale. J Pediatr Psychol, v.17, n.1, p.95-109, 1992.
  • ST GEORGE’S HEALTHCARE. Comfort Scale scoring. 2017. Disponível em: http://www.georgespicu.org.uk/wp-content/uploads/bsk-pdf-manager/2017/11/Comfort-Score-detail-2017.pdf. Acesso em: 02 de set. 2019.
  • VAN DIJK, M. et al. The reliability and validity of the COMFORT scale as a postoperative pain instrument in 0 to 3-year-old infants. Pain, v.84, p.367-377, 2000.
  • CARNEVALE, F. A; RAZACK, S. An item analysis of the COMFORT scale in a pediatric intensive
    care unit. Pediatr Crit Care Med, v.3, p.177-180, 2002.
  • ISTA, E. et al. Assessment of sedation levels in pediatric intensive care patients can be improved by using the COMFORT “behavior” scale. Pediatr Crit Care Med, v.6, n.1, p.58-63, 2005.
  • BOERLAGE, A. A. et al. The COMFORT behaviour scale detects clinically meaningful effects of analgesic and sedative treatment. Eur J Pain, v.19, n.4, p.473-479, 2015.
  • COMFORT ASSESSMENT. COMFORT behavior scale. 2019. Disponível em: https://www.comfortassessment.nl/web/index.php/instruments/comfort/. Acesso em: 02 de set. 2019.
  • AMORETTI, C. F. et al. Validação de escalas de sedação em crianças submetidas à ventilação mecânica internadas em uma unidade de terapia intensiva pediátrica terciária. Rev. bras. ter. intensiva, v.20, n.4, p.325-330, 2008.

#Parada cardiorrespiratória no intra-operatório, como o anestesiologista deve agir?

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anestesiologista

Parada cardiorrespiratória no intra-operatório, como o anestesiologista deve agir?

 

Em 16 de outubro de 1846, Morton demonstrou publicamente, no Massachusetts General Hospital, a extração de um tumor na região cervical do paciente Gilbert Abbott sob um conceito novo na época, que se chamou posteriormente de “anestesia” com vapor de éter sulfúrico. Apesar de não ser uma prática inédita, o uso de compostos químicos para melhorar a tolerabilidade dos procedimentos cirúrgicos passou a ganhar maior notoriedade e, consequentemente, o avanço científico nessa nova área possibilitou também o crescimento das áreas cirúrgicas da medicina, uma vez que o conforto e a segurança dos pacientes aumentavam as pesquisas relacionadas, propiciando também acesso a pacientes com patologias de base mais graves.

No entanto, todo tipo de composto quando administrado em um indivíduo pode produzir, assim como sua ação principal, eventos adversos que podem variar de desconforto e “tonteira” à parada cardio-ventilatória. Em um contexto em que junto com a disseminação da informação de que era possível ser operado “sem sentir o corte”, também se criou uma imagem de medo da anestesia em decorrência de episódios em que os eventos adversos graves relacionados ao procedimento acontecem. Nesse contexto, como reagir quando as intercorrências acontecem?

A mortalidade perioperatória vem diminuindo nos últimos 50 anos, apesar do envelhecimento populacional e, consequentemente, aumento da incidência de doenças crônico-degenerativas. Isso acontece porque o desenvolvimento de grandes estudos epidemiológicos e a insistência na publicação de eventos adversos levam a medidas para controlá-los: criação de centros de diagnóstico e vias rápidas para o manejo de hipertermia maligna, numerosos tipos de equipamentos voltados para evitar falhas no manejo da via aérea e detectar hipóxia, assim como melhor entendimento e acesso a instrumentos que podem detectar e ajudar no tratamento do colapso circulatório.

Em estudo publicado em 2015 por Whitlock e colaboradores, foi encontrada uma taxa de mortalidade em 48h após o período operatório de 33 para cada 100.000 atos anestésicos, (mais baixo do que os 89 para cada 100.000 atos encontrados em metanálise anterior), sendo divididos em complicações com a via aérea (1,7%), reanimação (2,8%), complicações respiratórias (8,1%) e colapso circulatório (35%) e associados a “falha no resgate”, que também se relacionam com o tempo necessário para o diagnóstico e tratamento do evento. As populações mais expostas ao dano foram os extremos de idade, classificações de estado físico da Sociedade Americana de Anestesiologia mais elevadas, as cirurgias de urgência/emergência e as que se realizavam durante a madrugada. Ou seja, mesmo que as técnicas de suporte tenham avançado, o cuidado ainda é realizado por seres humanos, que estão expostos a fadiga e doenças, assim como a população em geral.

O preparo na formação dos anestesiologistas prevê que existam esses eventos, já que o estudo farmacológico de toda e qualquer droga envolve sua via de metabolização e seus efeitos-alvo e indesejados, assim como a associação com o funcionamento abaixo do rendimento médio esperado de órgãos nobres, quando isso ocorre. Ao longo do preparo, é ensinado que esta é a única especialidade que causa uma disrupção controlada no paciente, para propiciar a cirurgia com segurança, com os meios para desfazer e prever as intercorrências que se pode gerar, o que é às custas de extenso estudo de farmacologia, fisiologia e o preparo e certificação em áreas para suporte básico e avançado de vida.

O paciente deve estar sempre monitorizado, mas não somente com os aparelhos eletrônicos, e sim com o olho do profissional envolvido: ritmo respiratório, pulsos e responsividade do paciente devem sempre ser avaliados, pois o processo de descompensação de um indivíduo passa por etapas que variam em velocidade para acontecer, mas acontecem e necessitam ser identificadas o mais precocemente possível.

O médico anestesiologista atende a diversos tipos de especialidades e deve saber todos os passos do processo cirúrgico para estar “um passo a frente” das intercorrências e não “pesar a mão” desnecessariamente. Desde manter o paciente o mais vígil possível em determinadas situações em que a sedação pode levar à necessidade de manejo inesperado de via aérea (utilização de dispositivos para manter a via aérea pérvia ou de antagonistas para a reversão dos efeitos farmacológicos usados anteriormente) ou mascarar, ou atrasar, o aparecimento de descompensações como o edema agudo pulmonar, até a administração do bloqueador neuromuscular em um momento a partir do qual o tempo de metabolização dessa droga é muito maior do que o tempo cirúrgico residual.

Cada especialidade tem suas peculiaridades e, dentro delas, cada cirurgião tem seu modo de realizar os tempos dos atos operatórios, então, além de ser essencial saber o que se está administrando no paciente e monitorizar clinicamente, é fundamental conhecer os passos e as características do ato cirúrgico e do cirurgião e, evidentemente, saber os limites da instituição onde se está trabalhando.

O anestesiologista é o médico responsável pela segurança do paciente e da equipe cirúrgica. Este profissional deve ser habilitado no manejo das crises que eventualmente possam acontecer no ambiente operatório; portanto, a liderança natural nesses eventos deve partir dele, mesmo dividindo a responsabilidade com outros médicos que também detêm a autoridade intelectual e técnica nesses momentos.

É fundamental esclarecer aos pacientes todos os eventos relacionados ao processo cirúrgico-anestésico que ele será submetido e dirimir todas as dúvidas possíveis, de maneira a mostrar que a anestesia é extremamente segura, mas também não é “só um cheirinho”. Existem muito mais coisas entre o céu e a mesa operatória do que sonha a filosofia popular e a responsabilidade de mostrar isso à população que atendemos é nossa.

 

 PEBMED

Autor:

Médico graduado pela Universidade Federal Fluminense ⦁ TEA/SBA ⦁ Coordenador de anestesia do Hospital de Clínicas Mario Lioni ⦁ Anestesista do Centro de Estudos Oculistas Associados

Referências:

  • 1- Anesthesia and Analgesia 2018 Mar;126(3):876-888. Cardiac Arrest in the Operating Room: Resuscitation and Management for the Anesthesiologist: Part 1.
  • 2- BMC Anesthesiol. 2015; 15: 149. Ether in the developing world: rethinking an abandoned agent.
  • 3- Brit. J. Anaesth. (1965), 37, 644. THE ANAESTHETIC ETHERS.
  • 4- Anesthesiology 2015; 123:1312-21. Perioperative Mortality, 2010 to 2014: A Retrospective Cohort Study Using the National Anesthesia Clinical Outcomes Registry

#Pacientes com glaucoma possuem risco ao dirigir?

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Pacientes com glaucoma possuem risco ao dirigir?

 

glaucoma é a principal causa de cegueira irreversível no mundo, sendo caracterizada por dano no nervo óptico progressivo. A deficiência visual do glaucoma pode afetar diversos aspectos da qualidade de vida e das atividades diárias como ler, andar, trabalhar e dirigir. A questão relacionada à capacidade de dirigir é significativa para muitos pacientes, principalmente nas regiões onde dirigir é fundamental para a manutenção da independência.

Pacientes que param de dirigir podem ter sintomas de depressão, isolamento social e acesso pior aos serviços de saúde. Apesar de o teste de acuidade visual ser o parâmetro mais comum para as provas de carteira de motorista, os estudos encontram nenhuma ou pouca associação entre a acuidade e as colisões, sugerindo que deveria haver um melhor parâmetro para essa avaliação associada ao ato de dirigir.

O padrão-ouro para avaliação do dano funcional no glaucoma é o exame de campo visual. Porém esse exame também foi pouco associado ao risco de colisões. Uma revisão publicada nos Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, este ano, analisou vários métodos que acessam a habilidade de dirigir em pacientes com glaucoma.

Um estudo com mais de 10 mil motoristas na Califórnia mostrou que indivíduos com perda grave bilateral de campo visual tem duas vezes mais chance de se envolver em colisões. Outro estudo mostrou que motoristas com glaucoma tem 65% mais risco de se envolver em colisões nos primeiros cinco anos de follow up do que pacientes sem a doença.

Resultados de estudos usando simuladores de direção mostram que uma restrição de 90 graus de campo visual podem reduzir drasticamente a habilidade de identificar sinais na estrada e evitar obstáculos, além de aumentar o tempo de reação ao estímulo visual. Muitos pacientes perdem a capacidade de perceber sua piora de performance ao dirigir porque lentamente se adaptam às habilidades reduzidas. Esse fato confere um risco adicional ao indivíduo e à sociedade.

No Brasil, a legislação obriga a avaliação da motilidade ocular intrínseca e extrínseca, acuidade visual, campo visual, visão de cores, avaliação da estereopsia, teste de glare e visão noturna. A acuidade visual melhor ou igual a 0.5 em cada olho, ou melhor ou igual a 0.66 em apenas um olho, com isóptero horizontal maior ou igual a 60 graus em cada olho ou maior ou igual a 120 graus em apenas um olho, é exigido para a carteira tipos A e B. Apesar de muitos estudos mostrarem que a presença de defeitos de campo bilaterais está associada com aumento no risco de colisões, alguns estudos não conseguiram reportar uma associação clara entre a perda de campo e as taxas de colisão.

Haymes et al. encontraram uma alta taxa de colisão em pacientes com glaucoma, mesmo após ajustar para a perda de campo visual, sendo possível, portanto, a sugestão de que o risco de colisão possa não estar mesmo totalmente associado aos defeitos de campo, existindo outros fatores que possam aumentar esse risco.

Dirigir envolve o uso da visão central e periférica, enquanto questões visuais e não visuais podem surgir durante o processo. A percepção do ambiente pode mudar rapidamente e o motorista precisa manter a atenção, já que eventos críticos podem ocorrer. A habilidade de dividir atenção requer a habilidade de responder a uma informação enquanto simultaneamente outra ocorre.

Vários testes de campo de visão útil que incluem processamento de velocidade, atenção compartilhada e atenção visual seletiva foram feitos (UFOV – Useful field of view) e diferentes estudos observaram uma relação entre o resultado e as colisões. Apesar de parecer válido para detectar pacientes sob risco, eles também possuem um grau alto de variabilidade e dependem de um efeito aprendizado significativo. Esses testes têm sido sugeridos como uma ferramenta para screening em idosos.

Em relação ao uso de simuladores de direção, esses tem sido testados em diversas situações, incluindo no Alzheimer, Parkinson e desordens de déficit de atenção, além de acessar os efeitos de distratores, como celulares, álcool e uso de drogas no ato de dirigir. No glaucoma, alguns estudos tem encontrado boa aplicabilidade. A habilidade de dividir atenção tem sido testada medindo o tempo de reação durante estímulos distratores.

Os simuladores e os testes de campo de visão útil são mais fortemente correlacionáveis com o risco de colisão no trânsito em pacientes com glaucoma do que os testes convencionais como acuidade visual e campo visual.

Autor:

Pós graduação Lato Sensu em Córnea pela UNIFESP ⦁ Especialização em lentes de contato e refração pela UNIFESP ⦁ Residência médica em Oftalmologia pela UERJ ⦁ Graduação em Medicina pela UFRJ ⦁ Contato: julianarosaoftalmologia@gmail.com

Referências bibliográficas:

CORREA, Priscila C. et al . Assessing driving risk in patients with glaucoma. Arq. Bras. Oftalmol., São Paulo , v. 82, n. 3, p. 245-252, June 2019;

Owsley C, Ball K, McGwin G Jr, Sloane ME, Roenker DL, White MF, et al. Visual processing impairment and risk of motor vehicle crash among older adults. JAMA. 1998;279(14):1083-8;

McCloskey LW, Koepsell TD, Wolf ME, Buchner DM. Motor vehicle collision injuries and sensory impairments of older drivers. Age Ageing. 1994;23(4):267-73.

#Por que se ganha mais peso à medida que se envelhece?

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Investigadores do Instituto Karolinska, na Suécia, descobriram a razão pela qual ganhamos peso com a idade, mesmo comendo menos e praticando exercício.

Para o estudo, os cientistas analisaram as células de gordura de 54 homens e mulheres por um período de 13 anos.

Neste período foi observado que, independentemente da variação de peso, o metabolismo de lípidos (ritmo a que os lípidos/gordura são removidos ou armazenados) foi decrescendo. Aqueles que não tiveram cuidado com a alimentação e exercício ganharam, em média, mais 20% de peso que os seus pares.

A equipa analisou ainda o metabolismo de lípidos de 41 mulheres submetidas a cirurgia bariátrica durante 4 a 7 anos após a cirurgia. Concluiu-se que apenas aquelas com um metabolismo baixo antes da cirurgia conseguiram melhorá-lo e manter a perda de peso.

Os investigadores acreditam que estas pessoas tinham mais margem para melhorar o metabolismo do que aquelas que já tinham um bom nível de metabolismo de lípidos antes da cirurgia.

Peter Arner, investigador do estudo, conclui que estes resultados “indicam, pela primeira vez, que os processos no nosso tecido adiposo regulam mudanças de peso durante o envelhecimento de forma independente de outros fatores”.

Os investigadores alertam ainda que o exercício físico é sempre uma boa forma de acelerar o metabolismo de lípidos.

#Administrar hormona reguladora de pressão arterial diminui transfusões

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Fonte de imagem: VeryWellHealth

Um grupo de investigadores descobriu que administrar a hormona arginina vasopressina reduz a necessidade de transferir produtos de sangue em pacientes com traumatismos e hemorragia severa.

Nas situações de urgência em que os pacientes dão entrada com ferimentos graves e grande perda de sangue, são administrados produtos de sangue como plaquetas ou plasma.

Contudo, “o uso destas opções pode levar a complicações sérias e podem nem substituir as moléculas-chave no sangue que são necessárias para aguentar a pressão arterial e assegurar o funcionamento dos órgãos vitais”, explica Carrie A. Sims, investigadora.

A arginina vasopressina é uma proteína produzida no hipotálamo e armazenada na glândula pituitária. Quando a pressão arterial baixa, é segregada para a corrente sanguínea para comprimir os vasos sanguíneos e fazer a pressão subir novamente para níveis normais.

Para o estudo, os cientistas analisaram 100 pacientes que deram entrada nas Urgências entre 2013 e 2017 com ferimentos graves e choque hemorrágico, que iam ao encontro dos critérios do estudo.

Foram escolhidos 49 pacientes aleatórios para receberem uma dose inicial moderada de arginina vasopressina e 51 para receberem um placebo.

Foi observado que os pacientes tratados com a proteína durante 48 horas receberam uma média de apenas 1,4 litros de produtos de sangue, contra 2,9 litros, em média, no grupo de controlo. Foi ainda verificado que o primeiro grupo teve apenas 11% de casos de trombose venosa profunda contra 34%.

Apesar de as percentagens de complicações em 30 dias serem semelhantes (55% e 64%), os resultados são promissores na capacidade de diminuir as hemorragias.