artigos médicos

#Orelha em abano

Postado em Atualizado em

Ataliba Ronan Horta de Almeida1,2; Leandro Ramalho Chaves Isobe1,2; Marcos Salles Dias Pinto1,2; André Villani Correa Mafr1,2

http://www.dx.doi.org/10.5935/2177-1235.2017RBCP0030

RESUMO

INTRODUÇÃO: A orelha de abano é uma deformidade congênita frequente que pode gerar implicações psicológicas desde a infância. Várias táticas cirúrgicas são descritas para correção deste defeito, no entanto, intercorrências frequentemente observadas pela equipe eram a presença de relevos abruptos da cruz posterior da anti-hélice e as recidivas parciais do defeito. O objetivo deste trabalho é demonstrar uma tática cirúrgica que minimiza essas intercorrências.
MÉTODOS: Foram realizadas 65 otoplastias no Hospital Mater Dei, em Belo Horizonte, MG, no período entre 1995 e 2015. Utilizou-se um instrumento cirúrgico elaborado pela equipe de cirurgia plástica, semelhante a uma pinça hemostática de 16 cm. Todos os pacientes foram operados sob anestesia local e sedação assistida por anestesista em ambiente hospitalar.
RESULTADOS: A correção do defeito congênito foi alcançada em todos os casos com o uso de um método comum, mas que cursou com a proposição de táticas novas e simples visando facilitar o ato cirúrgico e adquirir os resultados que foram naturais e satisfatórios.
CONCLUSÃO: As táticas propostas para a cirurgia de otoplastia em abano são simples, de fácil realização, agilizaram o tempo operatório e utilizaram materiais simples, de baixo custo e de fácil aquisição. Também foram alcançados resultados estéticos satisfatórios sem se observar os estigmas decorrentes da quebra da cartilagem auricular.

Palavras-chave: Orelha/anormalidades; Orelha/cirurgia; Terapêutica; Procedimentos cirúrgicos reconstrutivos.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Protruding ears represent a common congenital deformity that can generate psychological implications from childhood. Several surgical techniques have been described to correct this defect; however, clinicians frequently observe the intercurrence of abrupt relief of the posterior crus of the anti-helix and a partial relapse of the original defect. The objective of this study was to demonstrate a surgical technique that minimizes these complications.
METHODS: Sixty-five otoplasties were performed at Mater Dei Hospital, Belo Horizonte, MG, between 1995 and 2015. A surgical instrument similar to a 16-cm hemostatic forceps was developed by the plastic surgery team. All patients were operated under local anesthesia and sedation, under the supervision of an anesthesiologist in a hospital setting.
RESULTS: Correction of the congenital defect was achieved in all cases using a common method that was performed using a simple, novel technique that facilitates surgery and obtains natural and satisfactory results.
CONCLUSION: The proposed techniques for otoplasty of protruding ears are simple, faster, and require easily obtainable and affordable materials. Satisfactory esthetic results were also achieved without observing the stigmas arising from atrial cartilage rupture.

Keywords: Ear/abnormalities; Ear/surgery; Therapeutics; Reconstructive surgical procedures.


INTRODUÇÃO

Orelha em abano é uma deformidade congênita frequente, de característica familiar, geralmente bilateral, cujas alterações principais consistem em aumento do ângulo céfalo-conchal (aumento do ângulo escafoconchal de cerca de 90 para 150 graus ou mais) e apagamento da cruz posterior da anti-hélice, sendo que este segundo componente pode atingir até 75% dos casos.

Apesar de não causarem alterações funcionais, as implicações psicológicas desde a infância são grandes e, muitas vezes, marcantes no perfil psicoemocional da criança. A época ideal para a cirurgia é a partir dos 7 anos de idade, quando as orelhas já estão totalmente formadas e no tamanho adulto.

Várias táticas foram propostas para esta cirurgia e apresentam, de uma maneira geral, excelentes resultados. Entretanto, uma intercorrência relativamente frequente é a presença de relevos abruptos da cruz posterior da anti-hélice e alguns casos de recidiva parcial do defeito original. Então, a equipe propôs uma nova e simples tática com o objetivo de minimizar tais problemas.

OBJETIVO

O objetivo deste trabalho é demonstrar uma tática cirúrgica que minimiza as intercorrências.

MÉTODOS

Foram realizadas 65 otoplastias, por amostra de conveniência incluindo todos os pacientes que procuraram a clínica particular do Dr. Ronan Horta, em Belo Horizonte, MG, excluídos somente os com risco cirúrgico proibitivo. Foi utilizada esta tática cirúrgica no período entre 1995 e 2015, em pacientes com média de idade de 20,35 anos, sendo 26 do sexo masculino e 39 do sexo feminino.

O instrumento inicialmente observado e que foi motivo desta proposição tática foi a pinça hemostática de 16 cm, que apresentava curvatura semelhante à da cruz posterior da anti-hélice. No entanto, o serrilhamento grosseiro e largo, e a diferença de largura em seu trajeto estimulou a criação de um instrumento semelhante, mas que apresentasse maior delicadeza e um trajeto de largura uniforme.

A avaliação crítica da equipe de cirurgia plástica do Hospital Mater Dei evidenciou, em um pequeno grupo, um ponto de irregularidade de superfície na porção média da orelha, que coincidia com o local de acesso feito pelo bisturi, para entrada da pinça hemostática. Assim, passou-se a utilizar a extremidade superior do planejamento da cruz posterior para fazer este acesso, visto que a curvatura natural da hélice iria encobrir essa irregularidade. Todos os pacientes foram operados sob anestesia local e sedação assistida por anestesista em ambiente hospitalar.

Após antissepsia cuidadosa e anestesia local com lidocaína a 0,5% e adrenalina a 1:300.000, é feita a tatuagem do trajeto da cruz posterior com pontos de azul de metileno.

A incisão posterior dá acesso à cartilagem auricular, que é desnudada de seu pericôndrio. Neste momento, é realizada a incisão na extremidade superior da cartilagem já marcada, com um bisturi número 11 (2 a 3 mm), procedendo a um descolamento da pele anterior e posterior com uma tesoura delicada e de ponta fina.

Com este trajeto livre, a pinça hemostática modificada é introduzida em direção inferior, estando a cartilagem entre os ramos da pinça. Assim, observa-se a projeção da curvatura da pinça sobre a nova anti-hélice, previamente demarcada (Figura 1). São feitos movimentos de pressão sobre a cartilagem para quebrar a sua mola e criar uma zona de enfraquecimento que, após hemostasia cuidadosa, vai ser retro angulada, com pontos de polipropileno, para a criação de nova cruz posterior da anti-hélice.


Figura 1. Projeção da pinça.

Os procedimentos de fechamento do ângulo céfalo-conchal são realizados pelas técnicas convencionais, quando necessários, e então procede-se à síntese de pele e curativo final, que será removido após 48h, quando as orelhas são fixadas na região mastoidea com pequenas tiras de esparadrapo de papel. Para dormir, o paciente faz uso de uma faixa de contenção, a fim de evitar dobras ocasionais.

RESULTADOS

A correção do defeito congênito foi alcançada em todos os casos com o uso de um método comum, mas que cursou com a proposição de táticas novas e simples, visando facilitar o ato cirúrgico e adquirir resultados bastante naturais e satisfatórios.

Houve um caso de hematoma, que foi identificado e drenado dentro das primeiras horas, e um caso de cicatriz hipertrófica em decorrência de agressão sofrida pelo paciente no pós-operatório recente, sem comprometimento dos resultados. Outros dois casos de recidiva parcial e discreta do abano foram identificados, mas não incomodaram os pacientes a ponto de solicitarem nova cirurgia. A tabela 1 resume as características dos pacientes. As figuras 2 e 3 ilustram o pré e pós-operatório com a técnica descrita.


Figura 2. Pré-operatório.


Figura 3. Pós-operatório.

DISCUSSÃO

Na busca de táticas que facilitassem o ato cirúrgico e que trouxessem baixos índices de queixas pós-operatórias, duas observações levaram à técnica que atualmente é utilizada pela equipe. Primeiro, observou-se que a pinça hemostática curva tinha a mesma curvatura da cruz posterior da anti-hélice e que, assim, poderia ser utilizada para criar o trajeto de angulação, macerando a cartilagem auricular, para posterior sutura e dobra, formando o novo contorno da cruz posterior das orelhas.

A segunda tática, criada alguns anos depois, veio da observação de um pequeno ponto de quebra da cartilagem auricular, no encontro das duas cruzes da anti-hélice, por onde se introduzia a pinça hemostática. Por se localizar em numa área bem visível, na porção mediana da orelha, a pequena incisão feita com o bisturi neste trecho da cartilagem era o único ponto que se evidenciava como quebra, desde que, ocasionalmente, não mostrasse um contorno natural.

Assim, passou a ser adotado um novo acesso para a criação da cruz posterior dessa estrutura, sendo encoberto pela curvatura da porção superior da hélice. Existem estudos demonstrando que a área com melhor localização para a incisão está no sulco da dobra da anti-hélice, de acordo com os resultados mais estéticos.

Dentre as diversas técnicas de otoplastia para correção do abano, algumas táticas foram propostas com o intuito de sempre alcançar resultados satisfatórios e naturais, mas que também sejam simples, rápidas, de fácil execução e que utilizem instrumentos cirúrgicos habituais1-5. Por meio dessa proposição, observou-se que a otoplastia pode ser realizada em uma média de 45 minutos e, portanto, não alongou a média de tempo de sua execução.

A pinça hemostática não é um instrumento novo e nem de difícil aquisição. Além disso, apresenta uma curvatura bem semelhante àquela da cruz auricular posterior. Esta coincidência agilizou muito o ato cirúrgico, sendo que as modificações realizadas nessa pinça compensaram tanto as diferenças de largura quanto de força de pressão, tornando-se mais homogênea tanto na base quanto na extremidade do instrumento.

A naturalidade é alcançada desde que a cartilagem auricular seja enfraquecida por movimentos de suave pressão, pelo uso da pinça hemostática modificada, não havendo quebra da sua estrutura, como pode acontecer com o uso do bisturi, raspas de cartilagem ou mesmo cureta6. Além disso, a raspagem da cartilagem não aumenta o índice de complicações cirúrgicas, o que torna a técnica segura.

CONCLUSÃO

As táticas propostas pelo estudo para a cirurgia de otoplastia em abano são simples, de fácil realização, agilizaram o tempo operatório e utilizaram materiais simples, de baixo custo e de fácil aquisição. Foram alcançados resultados estéticos satisfatórios sem se observar os estigmas decorrentes da quebra da cartilagem auricular que ocorre em algumas técnicas e que, por vezes, mantêm as frustrações dos pacientes em não poder expor suas orelhas sem se incomodarem com seus desconfortos ou com os olhares curiosos7. Quando comparada a outros estudos, a técnica proposta demonstrou menor índice de recidivas e melhor localização da cicatriz8.

COLABORAÇÕES

ARHA Análise e/ou interpretação dos dados; análise estatística; aprovação final do manuscrito; concepção e desenho do estudo; realização das operações e/ou experimentos; redação do manuscrito ou revisão crítica de seu conteúdo.

LRCI Análise e/ou interpretação dos dados; análise estatística; aprovação final do manuscrito; concepção e desenho do estudo; realização das operações e/ou experimentos; redação do manuscrito ou revisão crítica de seu conteúdo.

MSDP Análise e/ou interpretação dos dados; análise estatística; aprovação final do manuscrito; concepção e desenho do estudo; realização das operações e/ou experimentos; redação do manuscrito ou revisão crítica de seu conteúdo.

AVCM Análise e/ou interpretação dos dados; análise estatística; aprovação final do manuscrito; concepção e desenho do estudo; realização das operações e/ou experimentos; redação do manuscrito ou revisão crítica de seu conteúdo.

REFERÊNCIAS

1. Furnas DW. Otoplasty. In: Grabb WC, Aston SJ, Smith JW, eds. Grabb and Smith’s Plastic Surgery. Philadelphia: Lippincott Raven; 1997.

2. Mustardé JC. The treatment of prominent ears by buried mattress sutures: a ten-year survey. Plast Reconstr Surg. 1967;39(4):382-6. PMID: 5336910 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534-196704000-00008

3. Shokrollahi K, Au-Yeung K, Javed M, Sadri A, Molajo A, Lineaweaver W. The discrete scar in prominent ear correction: a digital 3-dimensional analysis to determine the ideal incision for otoplasty. Ann Plast Surg. 2015;74(6):637-8. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/SAP.0000000000000421

4. Pitanguy I, Müller P, Piccolo N, Ramalho E, Solinas R. The treatment of prominent ears: a 25-year survey of the island technique. Aesthetic Plast Surg. 1987;11(2):87-93. PMID: 3630840 DOI: http://dx.doi.org/10.1007/BF01575492

5. Stenstrom SJ. A “natural” technique for correction of congenitally prominent ears. Plast Reconstr Surg. 1963;32:509-18.

6. Ruschel FF, Giglio A, Terres M, Weissheimer L, Costa LAL, Ferreira MT, et al. Comparação entre otoplastia com e sem raspagem de cartilagem. ACM Arq Catarin Med. 2007;36(Supl. 1):33-8.

7. Soares PW, Sanches PDC. O uso de condrotripsia na correção da orelha em abano. In: Stocchero IN, Tournieux AB, eds. Atualização em cirurgia Plástica Estética Reconstrutiva. São Paulo: Livraria e Editora Santa Isabel; 1994. p. 255-61.

8. Aki F, Sakae E, Cruz DP, Kamakura L, Ferreira MC. Complicações em Otoplastia: Revisão de 508 Casos. Rev Bras Cir Plást. 2006;21(3):140-4.

1. Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, São Paulo, SP, Brasil
2. Hospital Mater Dei, Belo Horizonte, MG, Brasil

Autor correspondente:
Leandro Ramalho Chaves Isobe
Rua Martin Luther King, 783, Jardim Lago Parque
Londrina, PR, Brasil CEP 86015-300
E-mail: leandro_isobe@hotmail.com

Artigo submetido: 1/3/2016.
Artigo aceito: 21/2/2017.
Conflitos de interesse: não há.

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#Ciclo circadiano na #prática clínica: as lições do #Nobel de medicina

Postado em

Dr. Fabiano M. Serfaty

Na ciência nunca foi fácil responder efetivamente a perguntas sobre os verdadeiros mecanismos de funcionamento do relógio biológico. Recentemente, três biólogos americanos, Jeffrey Hall, Michael Rosbash e Michael Young, foram laureados com o prêmio Nobel de Medicina de 2017 pela descoberta dos genes principais que controlam os ritmos circadianos do corpo e os mecanismos que controlam as respostas circadianas do organismo à luz e à escuridão.

No século 18, o francês Jean-Jacques d’Ortous de Mairan notou que as plantas mantidas a uma temperatura constante em um armário escuro mantiveram inesperadamente o ritmo diário de abrir e fechar as folhas. A conclusão de de Mairan foi que isso acontecia porque podiam “sentir o sol sem nunca vê-lo”.

Foi somente quando Hall, Rosbash e Young usaram moscas-da-fruta para isolar um gene que controla o ritmo do cotidiano de um organismo vivo, que os cientistas obtiveram o primeiro vislumbre real do mecanismo de manutenção do tempo que explica como planta e animais (incluindo os seres humandos) adaptam os próprios ritmos biológicos para que sejam sincronizados com as mudanças na Terra.

Usando moscas-da-fruta, a equipe identificou o gene Period, que codifica uma proteína dentro da célula durante a noite, que depois se degrada ao longo do dia.

Os cientistas descobriram que o mesmo gene também existe nos mamíferos. Nestes, ele é expresso em uma pequena área cerebral chamada núcleo supraquiasmático, ou NSC. De um lado, está ligado à retina no olho, e do outro lado se conecta à glândula pineal do cérebro, produzindo a melatonina, o “hormônio do sono”.

Muito se fala e continua se falando sobre o assunto, mas quais são as implicações práticas que o entendimento da fisiologia do ciclo circadiano pode nos trazer hoje?

Estilo de vida

A vida moderna não pode mais ser limitada pelo nascer e pelo pôr-do-sol, mas a luz continua sendo uma das influências mais poderosas no comportamento e no bem-estar humano. Frequentemente a rotina diária, sobretudo a do médico, vem acompanhada de luzes brilhantes antes da hora de dormir, e/ou passar o dia inteiro de trabalho em um ambiente fechado, como um consultório, um hospital, ou um escritório com má iluminação.

Isto pode alterar o ciclo circadiano natural, deixando qualquer pessoa em um “crepúsculo mental” contínuo — cansados pela manhã e alertas à noite, antes de adormecerem.

Há evidências crescentes de que esta alteração do ciclo circadiano natural pode ter, em longo prazo, consequências para a saúde muito mais abrangentes do que apenas o cansaço. Na verdade, pequenos relógios biológicos estão presentes dentro de quase todos os tipos de células humanas, antecipando as necessidades diárias. Esta rede de relógios não só mantém a ordem em relação ao mundo exterior, mas mantém praticamente tudo no organismo, desde a secreção de hormônios e enzimas digestivas no intestino, até o controle da pressão arterial. Tudo isso é influenciado de maneira importante pelo ciclo circadiano de cada um.

AVC e IAM

A relação entre determinadas doenças e condições, e o período do dia em que elas são mais propensas a acontecerem, já é algo bem estudado. Sabe-se, por exemplo, que 49% dos pacientes são mais propensos a sofrer um acidente vascular cerebral entre 6h e 12h, do que em qualquer outro momento do dia, e um padrão semelhante é observado em relação a infarto agudo do miocárdio. Isto está ligado a um aumento circadiano da pressão arterial no início da manhã, o que ocorre mesmo se o paciente estiver deitado na cama em repouso.

Funções

O sistema intrínseco que controla o ciclo circadiano modula muitos sistemas fisiológicos como o apetite, a temperatura corporal[1,2,3] e o ciclo sono-vigília. O sistema intrínseco de sincronização circadiana modula o sono, a vigília e muitos outros sistemas fisiológicos, incluindo ritmos diários na temperatura corporal central, o cortisol e o apetite. [4]

Os distúrbios do ritmo sono-vigília resultam de anormalidades intrínsecas no próprio sistema circadiano, ou de fatores extrínsecos como viagens aéreas e trabalho por turnos e/ou plantões, que causam desalinhamento entre o ciclo claro-escuro e o ritmo circadiano interno de um indivíduo. [5,6]

O sono aumenta fisiologicamente durante a vigília, e um ciclo circadiano alinhado aumenta a capacidade do indivíduo dormir durante a noite, particularmente na segunda metade da noite, ajudando a manter a consolidação do sono até o tempo normal de despertar[7].

Na ausência de informações de tempo, o sistema de cronograma circadiano intrínseco oscila com um período ligeiramente maior que o de 24 horas: cerca de 24,2 horas em adultos[8], e 24,3 horas em adolescentes[9]. Para manter a sincronização com o dia de 24 horas, o sistema circadiano deve se ajustar, todos os dias, por meio de “pistas” de tempo, também chamados zeitgebers. O zeitgeber mais potente é o ciclo claro-escuro[10].

Zeitgebers

A palavra zeitgeber vem do alemão (zeite = tempo e geber = doador), e pode ser traduzida como que pode ser traduzida, nesse contexto, como sincronizador. O termo foi introduzido na ciência em 1954 por Jurgen Aschoff, então diretor do Instituto Max-Planck em Erling Andechs, para definir um agente ou evento ambiental que fornece “pistas” para configurar ou reiniciar o relógio biológico. O zeitgeber mais importante da natureza é a luz.

Fatores sociais, fatores químicos e atividades também podem servir como zeitgebers.

A luz é um zeitgeber do tipo fótico, enquanto a atividade física, por exemplo, é chamada de zeitgeber não-fótico para o relógio biológico.

O papel da luz

O efeito da luz no sistema circadiano depende de quando ocorre a exposição a ela. Quando essa exposição se dá durante as últimas horas do período típico do sono, e durante o início da manhã, ela pode mover o ritmo circadiano para mais cedo (avanço de fase). Por outro lado, a exposição à luz durante o período noturno, e a na primeira metade do período habitual de sono, pode mover o ritmo circadiano para mais tarde (atraso de fase)[11]. As alterações do sistema que controla o ciclo circadiano, muitas vezes resultam em sintomas clinicamente significativos de insônia e sonolência diurna excessiva, além de comprometimento físico, emocional, neurocognitivo e social[12].

Apetite

Há também um ritmo circadiano natural para a fome. Afinal, se fosse simplesmente devido à ingestão de alimentos, estaríamos constantemente com fome na parte da manhã, após o período de jejum noturno. No entanto, as evidências científicas confirmam que a fome é menor pela manhã. Isto é paradoxal, porque a refeição do horário da manhã segue o período mais longo do dia sem alimentos. O café da manhã é tipicamente a menor, e não a maior refeição do dia. Isso indica que existe um ritmo circadiano que é independente de quando e do que se ingere[1,8]. O “hormônio da fome”, a grelina, mostra um ritmo circadiano marcante com seu nível mais baixo às 8:00 da manhã. Com o jejum, picos de grelina se dão em geral nos dois primeiros dias e então os níveis deste hormônio caem constantemente. Isso se alinha com o que se vê clinicamente: durante um jejum, a fome é o pior problema no primeiro e no segundo dia. Muitas pessoas nos jejuns mais longos relatam que a fome normalmente desaparece após o segundo dia.[3,6]

A fome geralmente cai ao seu nível mais baixo às 7h50 da manhã, e picos em geral ocorrem às 7:50 da noite. Isso se aplica a quase todos os alimentos.

Implicação prática na alimentação

Em geral durante a manhã, a fome é suprimida ativamente pelo ritmo hormonal circadiano. Forçar alguém a se alimentar é contraproducente, pois comer não leva a perda de peso. Forçar a alimentação em um momento em que não se está com fome não é definitivamente uma estratégia de sucesso. Individualizar a abordagem do paciente, entendendo melhor a rotina dele, orientando uma dieta na qual ele deve comer “com fome”, evitando excesso de carboidratos e de gorduras trans, é uma estratégia muita mais adequada e baseada em evidência científica suficiente para se usar o relógio biológico a favor da perda de peso.

Quadros clínicos associados às alterações no ciclo sono-vigília

Obesidade: há evidência da relação entre o entre o quanto as pessoas dormem e a obesidade. Em geral, crianças e adultos que dormem pouco tendem a pesar mais do que aqueles que dormem de acordo com a própria necessidade de sono[12,13,14].

Jet-lag : indivíduos com jet-lag têm dificuldade para adormecer ou manter o sono durante a noite após viagem aérea através de dois ou mais fuso-horários. Uma sonolência diurna excessiva também ocorre devido ao tempo de sono total reduzido, bem como ao desalinhamento circadiano. Esses distúrbios persistem até que o sistema circadiano se ajuste ao novo ciclo luz-escuro no destino.

Distúrbios ocasiionados por trabalho em turnos:  estes são decorrentes das dificuldades com sono ou vigília impostas por turnos de trabalho exercidos contra o ciclo luz-escuro. Como resultado, os indivíduos acumulam “dívidas de sono”, erros na execução de suas atividades, e têm um risco aumentado de acidentes, entre outros resultados adversos para a saúde.

Distúrbios psiquiátricos: a depressão apresenta associação com fase do ciclo sono-vigília atrasada. Os distúrbios do humor também podem acompanhar distúrbios circadianos.

Alterações no padrão do ciclo sono-vigília: seis distúrbios do sono-vigília do ritmo circadiano são reconhecidos e definidos por padrões específicos de interrupção do sono-vigília, resultando em insônia ou sonolência diurna excessiva. O padrão da alteração clínica em relação ao sono e à vigília pode se apresentar de diversas maneiras. Essas condições também podem ter um impacto negativo no desempenho neurocomportamental, na saúde mental e física, e no funcionamento social e ocupacional.

Tal como acontece com qualquer distúrbio que resulta em duração inadequada ou perda de qualidade do sono, os pacientes podem ter problemas no local de trabalho, em casa ou nos estudos. Acredita-se que essas alterações resultam do funcionamento neurocomportamental sub-óptimo em regiões do cérebro responsáveis pela concentração, pela memória e pela velocidade de processamento. A fadiga física também pode contribuir para estas alterações.

Para todos os distúrbios circadianos do ciclo sono-vigília, os seguintes três critérios gerais devem estar presentes , de acordo com a Classificação Internacional de Distúrbios do Sono, Terceira Edição (ICSD-3):[12]

  • Padrão de sono-vigília alterado, por alterações de funcionamento do sistema circadiano;
  • Queixa de insônia, sonolência excessiva ou ambos;
  • Desempenho sub-óptimo em uma área importante da vida do indivíduo (trabalho, aprendizagem, vida social, saúde mental ou física).

Além destes critérios gerais, cada desordem tem critérios específicos com base no padrão de ruptura da fase circadiana estabelecida por história, revisão de diário de sono ou actigrafia. A dosagem de melatonina para avaliação do ciclo sono-vigília não é rotineiramente utilizada em contextos clínicos, mas pode ser útil em casos desafiadores[13,14]. A polissonografia só é indicada na suspeita de uma comorbidade relacionada ao sono, como a apneia obstrutiva do sono.

As estratégias de tratamento para distúrbios circadianos do ritmo do sono vigília são específicas para cada tipo de transtorno. O principal objetivo do tratamento é realinhar o ciclo circadiano com o período de sono-vigília desejado ou requerido[15,16]. Dependendo do distúrbio, abordagens úteis podem incluir terapias comportamentais, manipulações cuidadosas dos períodos e horas de sono, uso de melatonina apropriadamente indicada, uso de agonistas de receptores de melatonina, e terapia de luz[15,16].

#Low #Prenatal #Red Meat Intake Tied to Kids’ #Substance Misuse

Postado em Atualizado em

Deborah Brauser

Eating little or no red meat during pregnancy has been linked to substance use in offspring in new research findings.

The cohort study of more than 5000 adolescents showed that children of mothers who consumed less meat during pregnancy were at significantly greater risk for alcohol and tobacco use by the age of 15 years and were 2.5 times more likely to consume cannabis, compared to their counterparts whose mothers ate meat daily while pregnant.

The investigators, led by Capt Joseph R. Hibbeln, MD, acting chief of the Section on Nutritional Neurosciences at the National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism at the National Institutes of Health, note that the interactions shown between the Transcobalamin 2 gene (TCN2) and meat consumption implicate cobalamin/vitamin B12 deficiencies.

Capt Joseph R. Hibbeln, MD

“We thought that fish would protect the kids from substance use problems, but we were wrong. It was when mothers ate more red meat,” Dr Hibbeln told Medscape Medical News.

“That protected the children when they were teenagers in a dose-response pattern for substance use, which was surprising. And we were able to validate that using a technique of looking at variants in the transporter for vitamin B12.”

The findings were published online October 9 in Alcoholism: Clinical and Experimental Research.

Role for B12 Supplementation?

“Vegetarian dietary patterns are associated with improved health outcomes among adults and, in addition, have strong ethical imperatives including promotion of sustainability, food security and reducing industrialized production of animals,” the investigators note.

However, they also point out that “avoidance of nutrient-dense meats can decrease intake of cobalamin, iron, omega-3 fatty acids, selenium, and zinc, particularly in young women of childbearing age.”

“[I]nadvertent nutritional deficiencies during pregnancy may result in residual neurodevelopmental harms to offspring,” the authors write.

The population-based Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC) enrolled 14,541 pregnant women who lived in the United Kingdom and whose expected dates of delivery were between April 1991 and December 1992.

All filled out the Food Frequency Questionnaire. TCN2 genotyping was conducted, and biomarkers of iron status were measured.

For the current analysis, the researchers assessed 5109 offspring who were about 15 years of age at the time of a clinic visit. The adolescents were asked via electronic questionnaire about current substance use.

Results showed no significant associations between the three substance use outcomes (alcohol, tobacco, and cannabis use) and traditional, processed, or confectionary maternal dietary patterns.

However, vegetarianism was associated with all three adverse outcomes (adjusted odds ratio [OR], 1.28, 1.21, and 1.42, respectively; P < .001 for all).

The risks were greater specifically for low prenatal meat consumption, which included consumption of red meat, poultry, and meat products combined.

Table. Risk for Substance Use in Never vs Daily Meat Consumption Groups

Outcome OR (95% CI)* Value
Alcohol use 1.75 (1.23 – 2.56) < .001
Tobacco use 1.85 (1.28 – 2.63) < .001
Cannabis use 2.70 (1.89 – 4.00) < .001
*CI, confidence interval

 

“Given the likelihood of residual confounding, potential causality was evaluated using stratification for maternal allelic variants that impact biological activity of cobalamin (vitamin B12) and iron,” the investigators report.

“Lower meat consumption disproportionally increased the risks of offspring substance misuse among mothers with optimally functional (homozygous) variants (rs1801198)” of the TCN2 gene.

Iron metabolism variants in the mothers were not significantly associated with their offsprings’ substance use.

“In identifying vitamin B12 insufficiencies as highly likely to have a contributing role to our findings, greater meat consumption need not be advised to modify the risk,” write the researchers.

Instead, using supplements or vegetarian sources of cobalamin “may be low cost and readily feasible interventions.”

However, Dr Hibbeln noted, “this is still an association study” and does not show causation. Still, “for pregnant women, it would be prudent to follow the US dietary guidelines and make sure they have a good vitamin B12 status,” he said.

Raises Questions

Lynda Ross, PhD, senior lecturer and clinical lead in nutrition and dietetics at Griffith University, Southport, Queensland, Australia, told Medscape Medical News that because this was an association study, it is difficult to draw firm conclusions.

Dr Lynda Ross

“There are so many relationships and other lifestyle factors that can be involved, and they’re so intertwined. So I’m always interested in what other factors might have been associated with it,” said Dr Ross, who was not involved with this research.

Types of activities, exercise status, and possible substance use in the mothers are things that could have played a part in the outcomes, she said.

“I’m a bit wary when there’s a focus on one food item rather than comments on lifestyle aspects.”

That said, Dr Ross noted that the idea that B12 deficiency may play a part in the findings “is a really good suggestion.”

That’s because previous research has shown that individual nutrients, “especially omega-3 fatty acids,” can switch particular genes on and off, depending on how much is in the diet.

“So it could be a number of factors in meat or in the diet overall that might affect a gene, but I don’t think we know enough about those directions to be sure,” she said.

“These types of association studies are imprtant because they raise questions and focus our attention so that we can then test in another type of study design the things that we pick up on,” added Dr Ross.

ALSPAC was supported by a grant from the UK Medical Research Council, the Wellcome Trust, the University of Bristol, and the Intramural Research Program of the National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. The study authors and Dr Ross have disclosed no relevant financial relationships.

Alcohol Clin Exp Res. Published online October 9, 2017. Abstract

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#Omega-6 may help prevent #type 2 diabetes

Postado em

The risk of developing type 2 diabetes (T2D) could be significantly reduced by eating a diet rich in omega-6 polyunsaturated fats, a new study suggests.

While recent studies have raised concerns that omega-6 may have negative health effects, such as inflammation, this latest research supports clinical recommendations to increase dietary intake of omega-6 rich foods.

For the study, scientists analysed data from 20 studies involving 39,740 adults from 10 countries, in whom 4,347 new cases of diabetes occurred over time. They found that higher proportions of linoleic acid biomarkers as percentages of total fatty acid were associated with a lower risk of type 2 diabetes overall. They also found levels of arachidonic acid were not significantly associated with risk of diabetes.

“Some scientists have theorised that omega-6 is harmful to health,” said lead author Dr Jason Wu, of the George Institute for Global Health in Sydney. “But based on this large global study, we have demonstrated little evidence for harms, and indeed found that the major omega-6 fat is linked to lower risk of type 2 diabetes”.

The findings are published in The Lancet Diabetes & Endocrinology.

#Descubierto un mecanismo que ayuda a eliminar los #parásitos intestinales

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Investigadores han descubierto un mecanismo que elimina parásitos intestinales, que afectan a casi un tercio de la población mundial, así como al ganado. Los hallazgos, publicados en Cell Host & Microbe, podrían ayudar a los científicos a crear nuevas vacunas o fármacos para combatir las infecciones de parásitos intestinales.

El mecanismo de eliminación de estos parásitos es una enzima que parece interrumpir procesos vitales de la célula en gusanos intestinales. Aunque los científicos han sabido previamente cómo se expulsan los parásitos del organismo a través del intestino, esta es la primera vez que se descubre un mecanismo de la matanza del gusano se ha descubierto.

“Si podemos averiguar cómo se regula la enzima, aumentar la cantidad puede promover la inmunidad a los gusanos intestinales”, señala Lewis Entwistle, primer autor del artículo e investigador en el Instituto Francis Crick, en Londres, entidad que dirigió el trabajo, en colaboración con la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, la Facultad de Medicina de la Universidad de Cincinnati, Estados Unidos, y Genentech Inc.

El equipo sospechó por primera vez que esta enzima podría tener un papel en la muerte de helmintos intestinales cuando vieron ratones que son inmunes a las infecciones por gusanos habían mantenido altos niveles de la enzima. Cuando eliminaron el gen en ratones, de modo que no fabricaron la enzima, los gusanos intestinales no murieron ni se expulsaron del cuerpo; pero cuando trataron previamente a los gusanos con la enzima antes de la infección, se restauró la muerte y la expulsión.

El autor principal del trabajo y líder del grupo en el Instituto Francis Crick, Mark Wilson, explica que “construir el arsenal es inútil sin la bala correcta. El sistema inmunitario desempeña ciertamente un papel en la eliminación de los gusanos intestinales, pero esta enzima es la ‘bala’ que los mata. Hay un problema emergente de gusanos resistentes a los fármacos y una necesidad de mejores vacunas contra ellos. Nuestros hallazgos proporcionan una nueva vía para el desarrollo de nuevos fármacos y vacunas con los que combatir las infecciones”.

Para averiguar cómo la enzima mata los gusanos intestinales, el equipo comparó los gusanos tratados con enzimas con los controles. El análisis químico reveló que los gusanos tratados con enzimas tenían menos fosfolípidos, moléculas en las membranas celulares que se requieren para muchos procesos cruciales. “El diseño de fármacos que imiten el efecto de la enzima en gusanos intestinales también podría ser una vía fructífera para combatir las infecciones por gusanos”, concluye Lewis.

#Las #dietas yoyó son peligrosas, incluso sin tener #sobrepeso

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Perder y recuperar peso repetidamente, un proceso conocido como dietas yoyó, puede aumentar el riesgo de muerte por enfermedad cardiaca entre las mujeres posmenopáusicas con peso normal al inicio del estudio, según las conclusiones de una investigación que se presentan en las American Heart Association Scientific Sessions 2016, celebradas en Nueva Orleans, Luisiana, Estados Unidos.

Los investigadores clasificaron la historia de peso proporcionada por las 158.063 mujeres posmenopáusicas participantes en este estudio en cuatro categorías: peso estable, ganancia constante, pérdida de peso mantenida y cambios de peso y las siguieron durante 11,4 años.

De esta forma, los científicos vieron que las mujeres consideradas “de peso normal” al inicio del estudio que perdieron y recuperaron peso registraron un riesgo 3,5 veces mayor de muerte súbita cardiaca que las mujeres cuyo peso permaneció estable. El cambio de peso en las mujeres de peso normal también se asoció con un 66% mayor riesgo de muerte por enfermedad coronaria.

No hubo aumento en ninguno de los dos tipos de muerte entre las mujeres con sobrepeso u obesidad que cambiaron de peso. Igualmente, no hubo aumento en la muerte entre las mujeres que informaron que ganaron peso pero no lo perdieron o, en el escenario opuesto, que perdieron peso sin recuperarlo.

La evidencia indica que el sobrepeso en la madurez aumenta el riesgo de morir por dos tipos de enfermedades del corazón. En el primer tipo, la patología coronaria, los vasos sanguíneos al corazón se bloquean por la grasa y otras sustancias, disminuyendo el flujo sanguíneo al corazón. En el segundo tipo, muerte cardiaca súbita, el sistema eléctrico del corazón deja de funcionar abruptamente, causando la muerte.

No está claro si perder y recuperar el peso en la edad adulta también eleva el riesgo de muerte por estas enfermedades del corazón, por lo que los investigadores de este trabajo observaron esta relación entre las mujeres posmenopáusicas.

El estudio tiene varias limitaciones: era observacional, por lo tanto, sólo podía mostrar asociación y no una relación de causa y efecto y se basó en la información aportada por las participantes, la cual podría ser inexacta. Puesto que la muerte cardiaca repentina ocurrió relativamente con poca frecuencia, los casos que se produjeron podrían haber resultado del azar, y sólo se incluyeron mujeres mayores.

“Se necesita más investigación antes de que se puedan hacer recomendaciones para el cuidado clínico con respecto a los riesgos de los cambios de peso, ya que estos resultados se aplican sólo a mujeres posmenopáusicas y no a mujeres o hombres de menor edad”, concluye Rasla.

#AHA e #ACC emitem novas medidas de desempenho e qualidade no #tratamento do #infarto do miocárdio

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Patrice Wendling

DALLAS, TX e WASHINGTON, DC — Pela primeira vez em quase uma década, o American College of Cardiology (ACC) e a American Heart Association (AHA) lançaram um novo conjunto de medidas de desempenho e qualidade para infarto do miocárdio (IM) com supradesnivelamento do segmento ST (STEMI, em inglês) e IM sem supradesnivelamento do segmento ST (NSTEMI) [1].

“Havia uma necessidade urgente de atualizar o conjunto de medidas de 2008 para refletir a era atual e os novos padrões de atendimento para o tratamento de pacientes com IM”, disse o presidente da comissão de redação da força-tarefa, Dr. Hani Jneid (Baylor College of Medicine, Michael DeBakey VA Medical Center, Houston, TX) ao Medscape.

Ele observou que vários ensaios clínicos que apoiam o uso de novas terapias e estratégias terapêuticas surgiram desde a última atualização, bem como novas diretrizes da AHA/ACC para se adequar a essas mudanças. Eles incluem as diretrizes de STEMI de 2013 e de síndrome coronariana aguda (SCA) de 2014, mas também as diretrizes de colesterol de 2013, que estabeleceram o uso de estatina de alta intensidade em pacientes com doença CV aterosclerótica documentada como um novo padrão de cuidados e reflete-se em uma medida de desempenho revisada para IM agudo.

O novo conjunto de medidas de qualidade e desempenho foi publicado em 21 de setembro de 2017 no Journal of the American College of Cardiology e copublicado no Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes, e inclui o total de 24 medidas (17 de desempenho e sete de qualidade). Destas, quatro medidas de desempenho e sete medidas de qualidade são completamente novas.

As quatro novas medidas de desempenho são:

  • Angiografia imediata para parada cardíaca com reanimação extra-hospitalar em pacientes com STEMI.
  •  Teste de esforço não invasivo antes da alta em pacientes com tratamento conservador.
  • Medição precoce da troponina cardíaca, dentro das seis horas a partir da chegada.
  • Participação em um registro de IM agudo regional ou nacional.

As sete novas medidas de qualidade são:

  • Estratificação de pontuação de risco para pacientes com NSTEMI.
  • Estratégia invasiva precoce, dentro de 24 horas, em pacientes com NSTEMI de alto risco.
  • Hipotermia terapêutica para pacientes com STEMI comatoso, com parada cardíaca extra-hospitalar.
  • Antagonista da aldosterona no momento da alta.
  • Uso inapropriado de AINEs no hospital.
  • Prescrição inadequada de prasugrel no momento da alta para pacientes com histórico de AVC ou AIT anterior.
  • Prescrição inadequada de doses elevadas de aspirina com ticagrelor no momento da alta.

    “Pretendemos obter medidas simples, mensuráveis e acionáveis, mas é certo que muitas medidas tiveram suas complexidades e desafios”, disse o Dr. Jneid.

    A estratégia invasiva precoce em pacientes com NSTEMI de alto risco, por exemplo, pode ser um desafio, pois reduz predominantemente a isquemia recorrente em vez de resultados difíceis de IM ou morte recorrente, e cria uma carga logística nos laboratórios de cateterismo cardíaco, especialmente durante os fins de semana. Além disso, pode ser difícil determinar quem apresenta alto risco, porque a estratificação objetiva por pontuação de risco — agora adicionada como medida de qualidade — geralmente não está disponível nos registros atuais, afirmou.

    Outro possível desafio à implementação é a medida de desempenho revisada para a prescrição de inibidores do receptor P2Y12 no momento da alta, para pacientes com STEMI e NSTEMI, pois a construção é um pouco complexa, observou o Dr. Jneid. Ela inclui pacientes tratados medicamente e com ICP, e adiciona ticagrelor e prasugrel ao clopidogrel, o único inibidor de P2Y12 no conjunto de medidas de 2008. Mas, enquanto todos os três medicamentos podem ser usados em pacientes com ICP/stents, apenas o clopidogrel e o ticagrelor são usados em pacientes medicamente tratados, uma configuração em que aproximadamente um quarto não está sendo tratado atualmente, apesar das fortes evidências e recomendações das diretrizes.

    Finalmente, a prescrição antagonista de aldosterona no momento da alta pode ser controversa porque “esta medida é susceptível a apresentar uma carga de abstração significativa, e pode ser relevante apenas para uma pequena fração de pacientes com IAM, dados os critérios elaborados de inclusão/exclusão no teste EPHESUS”, disse o Dr. Jneid.

    O Dr. Gregg Fonarow (Ronald Reagan University of California, Los Angeles Medical Center), presidente da força-tarefa sobre medidas de desempenho, disse: “Os dados para os antagonistas de aldosterona na alta são muito fortes. É uma recomendação de classe I nas diretrizes, mas houve algum debate em torno dos desafios de assegurar um monitoramento adequado dos níveis séricos de potássio, e se poderia haver recuperação na fração de ejeção do ventrículo esquerdo. Então, houve muita discussão e consideração, uma vez que houve uma revisão pública sobre a possibilidade de isso ser uma performance versus uma medida de qualidade.

    “Em última análise, estabelecemos que seria uma medida de qualidade, mas você pode torná-la pertinente quando houver uma redução de mortalidade de 15% a 25% com esse agente, e há grandes lacunas na variação, pois não era uma medida de desempenho total”.

    Várias medidas predominantemente centradas na dose inicial excessiva de heparina, enoxaparina, abciximab, ebtifibatide e tirofiban foram retiradas do conjunto de 2008, bem como uma avaliação pós-colesterol LDL, para atingir a prescrição ou a dosagem de estatina, refletindo novamente as novas diretrizes de lipídios.

    Embora as medidas sejam potencialmente exigentes, Dr. Jneid disse: “Os profissionais de saúde e as instituições devem se esforçar para implementar todas essas medidas. Elas simplesmente aumentam o cuidado e os resultados dos pacientes, e acredito que estabelecem o novo padrão de cuidados para o infarto do miocárdio no início do século 22”.

    Dr. Fonarow disse: “O que as tornam mais úteis, na minha opinião, é acionar o esforço em prol da melhoria da qualidade. Você tem dados precisos, quase em tempo real, sobre a maioria das medidas para oferecer aos clínicos, para que eles possam avaliar onde as oportunidades devem melhorar”.

    Em entrevista ao Medscape o Dr. Frederick Masoudi (University of Colorado, Denver), disse em um e-mail que essas medidas seriam úteis no apoio aos esforços para oferecer cuidados contemporâneos baseados em evidências para pacientes com IM, mas essas medidas de processo, tais como as incluídas no documento — enquanto necessárias — não são necessariamente suficientes para alcançar cuidados da mais alta qualidade.

    “As medidas de processo são, em muitos casos, ‘atingidas’, onde o desempenho geralmente é excelente, como o fornecimento de aspirina”, disse ele. “Além disso, as medidas de processo aplicam-se apenas aos pequenos segmentos da população que cumprem os critérios de elegibilidade”.

    Além disso, “os pacientes provavelmente se preocupam menos com os tratamentos que recebem e mais com os resultados que seus cuidados alcançam. Por estas razões, também devemos focar em medidas válidas ajustadas ao risco dos resultados do paciente como complementos importantes para essas medidas, para otimizar o atendimento de pacientes com IM”.

    Por fim, ele acrescentou: “Com relação às medidas de sobredosagem inativas, estou propenso a defender, em minha instituição, que continuemos a vigilância da dosagem de medicamentos, já que esta é conhecida como uma área de melhoria em todo o país”.

    O Dr. Jneid não revelou relações financeiras relevantes. O Dr. Fonarow presta consultoria para Amgen, Boston Scientific, Janssen, Johnson & Johnson, Medtronic, Novartis, St. Jude Medical, Takeda, Medicines Company e ZS Pharma; e recebe suporte de pesquisa de Medtronic e Novartis. Os conflitos dos coautores estão listados no artigo. O Dr. Masoudi trabalha como colaborador da AHA e revisor de pares para o conjunto de medidas.