Mês: abril 2017

Paralisia de Bell: o que eu preciso saber?

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Paralisia de Bell: o que eu preciso saber?

Paula Accioli de Vasconcellos 30/04/2017 Colunistas, Neurologia

Paralisia de Bell é uma enfermidade comum (20 a 40 a cada 100.000 pessoas), que leva frequentemente o paciente a procurar emergências de grandes hospitais, com o receio de apresentar um acidente vascular encefálico.

Por definição, trata-se de uma doença de causa desconhecida, porém possivelmente relacionada a reativação do vírus herpes simples tipo 1 no gânglio geniculado, gerando os sintomas.

O médico, por sua vez, precisa estar seguro em diagnosticar e saber quando é necessário realizar um exame de imagem, bem como instituir a terapêutica certa, o mais rápido possível.

Sendo assim, para melhor organização e entendimento do tema, responderei a 3 perguntas que são mais importantes diante de um paciente com paralisia facial que chega à emergência buscando auxílio.

  • Estou diante de um paciente com paralisia de Bell?

O primeiro passo é observar se o paciente apresenta paralisia facial central ou periférica.  Na paralisia de Bell, apresentarão paralisia facial periférica, ou seja, envolvimento de toda a hemiface, incluindo os músculos orbicularis do olho e frontalis, que são poupados na paralisia facial central. Os pacientes costumam queixar-se que líquidos escorrem pelo canto da boca, que está fraca, e que estão com dificuldade de falar.

Todos os músculos da expressão facial estarão acometidos.  Ao exame neurológico, o paciente será incapaz de ocluir o olho afetado e elevar a sobrancelha, além de apresentar desvio da comissura labial para o lado são, por total fraqueza da musculatura do terço inferior da face ipsilateral.

Ainda, pode haver queixa de hiperacusia por acometimento de fibras que inervam o m. estapédio e diminuição do paladar (ramo corda do tímpano realiza a inervação sensitiva dos 2/3 anteriores da metade ipsilateral da língua).

Outra questão relevante é realizar o exame neurológico completo, pois na paralisia facial de Bell não haverá nenhum acometimento neurológico além da própria paralisia facial. Esta situação é de suma importância, pois apesar da maioria dos AVCs apresentarem-se com paralisias faciais centrais, em alguns casos, com em infartos pontinos, podemos observar pacientes com paralisias faciais periféricas, que não serão isoladas. Ao exame, pode-se notar uma série de alterações como paresia de 6 nervo ipsilateral, paresia do olhar conjugado horizontal, paresia braquiocrural contralateral e muitos outras alterações.

A presença de dor não é um achado incomum, principalmente ao redor do ouvido, mastoide e face. O paciente pode, inclusive, queixar-se de dormência na hemiface. No entanto, não haverá perda objetiva de sensibilidade ao exame, pois o trigêmio é o nervo responsável pela sensibilidade da face.

O início de instalação também é um ponto importante. Pacientes com paralisia de Bell apresentarão instalação da fraqueza em torno de 1 a 2 dias. Quadros súbitos remetem a eventos vasculares, assim como quadros muito arrastados, a doenças infiltrativas ou inflamatórias.

Vale pesquisar também durante o exame, por massas palpáveis cervicais, aumento de parótidas e pela presença de lesões bolhosas em região auricular, orofaringe e membrana timpânica. Esta última, quando associada a paralisia facial, recebe o nome de síndrome de Hamsay Hunt, causada pela reativação do vírus varicela Zoster no gânglio geniculado.

A seguir, uma lista com alguns RED FLAGS importantes, que, se presentes, colocam o diagnóstico de paralisia de Bell de lado até se prove o contrário:

  • Início gradual
  • Vertigem, perda auditiva e zumbido
  • Sem melhora após 3 meses
  • Paralisia facial bilateral
  • Envolvimento de outros nervos cranianos
  • Fraqueza bulbar ou de membros
  • Aumento de parótidas
  • Otite média
  • Vesículas no canal auditivo externo, orofaringe ou membrana timpânica
  • Adenopatia cervical
  • Edema facial
  • Paciente com AIDS
  • Câncer sistêmico
  • Câncer de pele em face

 

  • Quando solicitar exames de imagem?

Exames de imagem, como tomografia e ressonância de crânio, não são necessários se o diagnóstico estabelecido for de paralisia de Bell, ou seja, paralisia facial periférica unilateral, espontânea, com instalação em 1 a 2 dias, sem nenhum dos red flags mencionamos no tópico anterior.

Caso contrário, não estaremos diante de uma paralisia de Bell e o paciente será investigado de acordo com sua suspeita etiológica (ex.: TC e angio TC de crânio de vasos cervicais ou RM de crânio para suspeita de AVC).

  • Qual tratamento instituir?

Um pilar essencial do manejo é a educação e aconselhamento dos pacientes, visto que a maior parte deles, como mencionado, procura a emergência por acreditar ter uma doença grave, como um AVC.

O prognóstico da paralisia de Bell em geral é favorável, principalmente para os que possuem fraqueza leve e moderada na apresentação da doença. Cerca de 85% dos pacientes apresentam completa recuperação em 1 ano.

Deve-se orientar quanto ao cuidado com o olho afetado que, por fraqueza do m. orbicularis, não ocluirá totalmente, deixando a córnea parcialmente exposta. Assim, uso de colírios lubrificantes durante o dia e oclusores a noite é de extrema importância para evitar complicações, como úlceras de córnea.

O uso de corticoides e antivirais está baseado na hipótese da fisiopatologia da doença ser causada pela presença do vírus herpes simples tipo 1, gerando inflamação e edema no nervo facial, com consequente disfunção do mesmo.

O primeiro guideline publicado sobre o tema, em 2001, contava apenas com 5 estudos (2 classe1, 2 classe 2 e 1 classe de nível de recomendação)  sobre a efetividade do uso do corticóide e nenhum  apresentava recomendações definitivas.

No entanto, a Academia Americana de Neurologia, realizou uma revisão em 2012, baseada em 2 estudos classe 1, que estudaram o uso de corticoide e do antiviral (aciclovir ou valaciclovir) em pacientes com paralisia de Bell com início dos sintomas até 72 horas.  Estes estudos mostraram significativo aumento na probabilidade de completa recuperação dos pacientes que receberam corticoide. Em relação ao uso de antivirais, os estudos classe 1 não mostraram superioridade do uso de antivarais comparados com o placebo, porém alguns autores sugerem modesto benefício na recuperação se associados ao uso de corticoides.

A recomendação com nível de evidência classe A é a utilização de prednisona, para todos pacientes que apresentem-se com instalação dos sintomas de até 72 horas, na dose de 60 mg/dia por 5 dias, seguido da retirada de 10 mg a cada dia, num tempo total de tratamento de 10 dias.

Em relação ao uso de antivirais, eles podem ser oferecidos aos pacientes (nível de evidência classe c), em conjunto com o uso de corticoide, apenas para melhorar modestamente a chance de recuperação.

 
Autora:

Paula Accioli de Vasconcellos , Neurologia

 

Referências:

  • Bells Palsy; Stephen G. Reich, MD, FAAN; Continuum Review Article; 2017
  • Evidence-based gideline update: Steroides and antivirals for Bell palsy; Gary S. Gronseth, MD, FAAN; Remia Paduga MD; Neurology; 2012

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Uso de inibidores da bomba de prótons aumenta risco de infecção por Clostridium difficile?

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Uso de inibidores da bomba de prótons aumenta risco de infecção por Clostridium difficile?

Vanessa Thees 30/04/2017 Infectologia

O uso concomitante de medicamentos supressores de ácido gástrico aumenta o risco de infecção recorrente por Clostridium difficile (CDI)? Foi o que respondeu um estudo publicado no Journal of the American Medical Association.

Através de uma meta-análise de 16 estudos observacionais, pesquisadores examinaram se o risco de CDI recorrente foi maior nos pacientes que tomaram supressores de ácido gástrico (inibidores da bomba de prótons e anti-histamínicos H2 ou ambos) entre episódios de CDI inicial e recorrente.

A infecção recorrente foi definida como ocorrendo dentro de 30, 60 ou 90 dias após a resolução da infecção inicial.

Entre os 7.703 pacientes com CDI analisados, 1.525 (19,8%) desenvolveram CDI recorrente. A taxa de CDI recorrente em pacientes que utilizaram supressores de ácido gástrico foi de 22,1% (892 de 4.038 pacientes) em comparação com 17,3% (633 de 3.665) em pacientes sem supressores, o que indicou um risco aumentado por meta-análise (odds ratio [OR]: 1,52; intervalo de confiança [IC] de 95%: 1,20-1,94; p < .001).

As análises de subgrupos, ajustando idade e potenciais fatores de confusão, confirmaram um risco aumentado de CDI recorrente com uso de supressores de ácido gástrico ([OR]: 1,38; [IC] de 95%: 1,08-1,76; p = 0,02).

Os resultados sugerem que pacientes que recebem supressores de ácido gástrico podem estar em risco aumentado de CDI recorrente. Os autores do estudo alertam que os dados devem ser interpretados com cautela, porque podem ser confundidos devido ao desenho observacional dos estudos individuais.

 

Referências:

  • Tariq R, Singh S, Gupta A, Pardi DS, Khanna S. Association of Gastric Acid Suppression With Recurrent Clostridium difficile InfectionA Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med. Published online March 27, 2017. doi:10.1001/jamainternmed.2017.0212

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As doenças inventadas

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Como doenças são criadas para aumentar o faturamento com a venda de medicamentos

As doenças inventadas

Você já ouviu falar na “Síndrome de Sissi”? Trata-se de um transtorno descoberto, ou melhor, inventado em 1998, na Alemanha, que ocorre supostamente quando pessoas depressivas encobrem seu abatimento com um comportamento ativo e positivo diante da vida. Ou seja, quem é ativo, pratica esporte, tenta levar uma vida positiva, estaria doente e precisaria ser tratado com medicamentos. O nome “Síndrome de Sissi” foi dado a essa “doença” psíquica por causa da imperatriz austríaca Sissi, que, segundo os “inventores” desse transtorno, teria sido muito ativa para compensar sua depressão.

Sabe como surgiu essa doença?

 

Simplesmente assim: ela foi criada no setor de marketing de uma empresa farmacêutica, que tinha uma pílula para vender, mas ainda não tinha uma doença que pudesse ser tratada com ela. Inventou-se então uma história convincente, porém aventureira, com base em literatura histórica, escolhendo uma figura famosa para exemplificar a enfermidade, nesse caso Sissi. O próximo passo foi convidar médicos e psicólogos alemães para um “kick-off meeting” na ilha de Mallorca, na Espanha (com todas as despesas pagas pela indústria farmacêutica, claro), que foram então convencidos da existência da doença. Alguns meses depois, na Alemanha, houve uma entrevista coletiva, onde médicos e psicólogos comunicaram ao público a existência do transtorno e que cerca de três milhões de pessoas no país sofreriam desse mal. Assim a “Síndrome de Sissi” nasceu e se espalhou em seguida pelo mundo. Felizmente a farsa foi desmascarada mais tarde pelo jornalista Jörg Blech, da revista alemã “Der Spiegel”.

Você achou isso assustador?

Pois bem, prepare-se então para se assustar mais ainda, pois há muitos outros exemplos de como a indústria farmacêutica manipula dados e inventa doenças somente com o objetivo de aumentar seus lucros.

Outra invenção é a “menopausa masculina”, que seria uma falta do hormônio testosterona em homens acima dos cinquenta, que causaria mau humor e que precisaria de tratamento. Aqui mais uma vez o mesmo modelo: uma empresa havia inventado um gel de testosterona e não tinha ainda uma utilidade para ele. Então, pegou-se um fenômeno natural, que é a redução desse hormônio no corpo masculino com o passar do tempo, criou-se um valor de referência fictício, classificando todos os homens com nível de testosterona abaixo dele como doentes. E, imagine o absurdo: essa doença foi criada na verdade por uma agência de publicidade contratada pela empresa.

A ganância da indústria é tão grande que não basta a fortuna que já ganha com as doenças reais. Para ganhar mais, ela transforma comportamentos tidos antigamente como normais em enfermidades, já apresentando o produto ideal para tratá-las.

Nos Estados Unidos, enfermidades psíquicas são definidas no catálogo DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, em português: Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais), que é utilizado em todo o mundo como base para o diagnóstico para transtornos psíquicos. Em cada nova edição desse manual, surgem novas doenças. A versão atual do DSM-5 foi revisada por psiquiatras e psicólogos com o objetivo de melhorar os critérios de diagnóstico. Críticos alertam para o fato dessa nova edição ter mudado os critérios de tal modo que pessoas psiquicamente saudáveis podem ser vistas como enfermas, com consequências sérias para o paciente.

Por exemplo, os critérios para o diagnóstico de uma depressão: segundo o DSM-5, o paciente tem que preencher cinco de nove critérios para receber esse diagnóstico, entre eles tristeza, fadiga, falta de motivação e o sentimento de não ter valor como ser humano. O problema aqui é que os critérios definidos não existem somente no caso de uma depressão, mas também, por exemplo, quando uma pessoa está de luto, após ter perdido um ente querido. Na versão anterior do catálogo, um luto de até dois meses era considerado normal. Na versão atual, uma pessoa que se sinta triste pela morte de alguém já pode logo ser considerada depressiva. Uma situação de tristeza normal, inerente ao ser humano, pode então ser transformada facilmente em patologia.

Também os critérios para demência na velhice foram alterados, permitindo que o esquecimento normal decorrente da degeneração física de uma pessoa idosa já possa ser classificado como patológico. O mesmo vale para as mudanças dos critérios de diagnóstico para ADHS, que podem fazer com que o comportamento de crianças e adolescentes em fases difíceis de seu desenvolvimento seja visto como um transtorno.

O problema aqui, segundo os críticos, como o jornalista Jörg Blech, é que muitos dos psicólogos e psiquiatras que revisaram o catálogo DSM trabalham para a indústria farmacêutica, não são independentes e defendem interesses de quem simplesmente quer vender mais medicamentos. O resultado é uma alteração de critérios ou mesmo a criação de enfermidades que claramente beneficiam a indústria.

Até mesmo a Sociedade Alemã de Psiquiatria e Psicoterapia, Psicossomática e Neurologia (Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde e.V. – DGPPN) admite que muitas das “novas doenças” apresentadas no DSM-5 não são transtornos, mas comportamentos normais do ser humano.

Além das “novas doenças”, a indústria farmacêutica usa sua influência também para reduzir os valores de referência já há muito conhecidos, como valores de pressão arterial, glucose ou colesterol. Enquanto que em 1990, por exemplo, um valor de glucose de até 144 mg/dl era considerado normal, hoje vale o limite de 120 mg/dl. Essa redução do valor de referência fez aumentar em 50% o consumo de medicamentos para diabetes. Outro exemplo: em 2002, o nível máximo de colesterol considerado normal era de 240 mg/dl. Hoje, esse valor caiu para 200 mg/dl, o que representa um aumento de 150% nas vendas de medicamentos nessa área. Aqui também se registra uma forte ligação dos médicos que recomendaram essa redução dos valores de referência com a indústria farmacêutica.

 

Quer mais?

Pois bem, os médicos franceses Philippe Even e Bernard Debré, autores do Guia dos 4000 medicamentos úteis, inúteis e perigosos (Guide des 4000 médicaments utiles, inutiles ou dangereux), afirmam que metade de todos os medicamentos prescritos por médicos na França são inúteis, 20% apresentam riscos aos  pacientes e 5% são perigosos. Eles afirmam ainda que a indústria gasta 5% para a pesquisa, 15% para o desenvolvimento e 10% para a fabricação dos medicamentos, enquanto investe 45% em marketing e tráfico de influências.

Infelizmente, outro fato conhecido é o forte lobby da indústria farmacêutica e sua a influência sobre decisões tomadas pela classe política nesse setor.

O que fazer?

O problema é complexo e seria errado supor que todos os médicos (ou outros profissionais da área de saúde) estariam apoiando as falcatruas da indústria farmacêutica. Muitos são simplesmente ingênuos ao acreditar nas recomendações de sociedades internacionais ou nacionais. E há muitos que são críticos, não apoiam tais práticas e até as questionam abertamente.

Seria também errado supor que todas as empresas do ramo recorrem a tal tipo de manipulação para aumentar seu lucro. E nem toda pesquisa sofre influência da indústria e há novas doenças que realmente existem.

 

Mas devemos ficar atentos e ter cuidado. Como pacientes, devemos ligar as antenas e ser críticos, buscar um médico realmente de confiança e, na dúvida, consultar mais de um médico e ouvir várias opiniões. Devemos também ser críticos em relação às mídias, que, muitas vezes, na ânsia de vender notícias, divulgam a descoberta de supostas novas doenças, servindo de marionetes para a indústria farmacêutica e convencendo muita gente saudável de que estariam doentes.

Eu, como paciente, sei que não é fácil perceber o que está por trás de uma receita que recebo. Mas entendo que sou eu o principal responsável pela minha saúde física e mental e quero sempre saber exatamente do médico o que ele está me receitando e o motivo, me informando o máximo possível antes de engolir o que quer que seja. Sabemos que há grandes interesses financeiros por trás da medicina, o que significa que todo cuidado é pouco. E é importante também que cada um de nós entenda que há fases difíceis na vida que temos que suportar para crescermos. Correr atrás de “pípulas milagrosas” que nos acalente nessas fases de nada adianta e só serve para apoiar, mesmo que sem querer, essa malandragem da indústria farmacêutica.

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A Pedagogia Montessori

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Sylvia de Sousa Guarda

Psicóloga Clínica | Psicóloga Educacional | Formadora

 

 

 

 

Sou licenciada em Psicologia, com experiência no trabalho com crianças e as suas famílias, em contexto clínico. No meu trabalho, os problemas relacionados com o desenvolvimento infantil e a aprendizagem escolar foram sempre os que me despertaram mais interesse.

 

Sou mãe de três crianças, cada uma delas um desafio diferente.

 

A observação do comportamento e do desenvolvimento do meu filho do meio, hoje com seis anos de idade, e a consciência de que não se enquadraria no ensino tradicional, levou-me à necessidade de explorar outras abordagens educativas. Com a aproximação da idade escolar urgia encontrar uma escola à medida daquele espírito curioso, espontâneo, e sensível, e aquele corpo irrequieto. Tinha de encontrar uma escola que respeitasse o ritmo de aprendizagem dele, muito perspicaz com os números mas trapalhão com as letras.

 

Uma mudança de país, e uma vida nova no Sul de França, acabou por dar o mote a uma nova aventura: a descoberta de uma Escola Montessori.

 

Uma pedagogia que respeita o ritmo de cada criança, em que a criança escolhe as suas actividades, e não age por acaso. É fomentada a liberdade de escolha, ou seja, a criança é livre para fazer as suas próprias escolhas, move-se com um entusiasmo que a leva a procurar os objectos que se relacionam com a sua actividade. Isso não significa que não existem regras. A liberdade de escolha cria na criança a capacidade de escolher a coisa certa a fazer, ou seja, decidir o que fazer para dar resposta às suas próprias necessidades, dando assim um passo importante no seu processo de crescimento.

 

Uma pedagogia que utiliza material específico, rigorosamente concebido em termos de quantidade e de qualidade, e cujos efeitos nas aprendizagens das crianças são evidentes. Existem quatro tipos de materiais, de vida prática, sensorial, de linguagem e de matemática, que trabalham a concentração, a autonomia, e a auto confiança da criança.

 

Educadores atentos a cada criança individualmente, que com uma atitude paciente, são uma grande ajuda no reforço da auto estima e auto confiança da criança. Observando cada criança, é-lhes possível situar cada criança na fase de desenvolvimento em que se encontra para assim conseguir a acompanhar e estimular de uma forma mais efectiva em cada momento chave do seu desenvolvimento.

 

Uma pedagogia que cuida das emoções, onde os educadores têm formação em Comunicação Não Violenta. As crianças desde cedo adquirem um vocabulário emocional rico e diversificado. Aprendem a ouvir as suas emoções e a identificar as suas necessidades. Os educadores criam e utilizam ferramentas pedagógicas de gestão emocional que utilizam nas suas salas. O grande objetivo é promover a educação para a paz, tão essencial para a fundadora da metodologia, Maria Montessori.

 

Uma pedagogia virada para a natureza e o respeito pelo ambiente. A escola é um lugar propício para a aprendizagem do respeito em todas as suas formas: o respeito pelo outro, mas também o respeito pelo nosso ambiente. A escola dá uma grande importância à natureza: cuidar das plantas, das flores, da horta, descobrir e explorar o espaço à volta da escola, cuidar dos animais,… São criados momentos preciosos de compreensão da natureza, das estações, do crescimento,…

 

Mas afinal, o método Montessori é uma pedagogia? Ou é uma filosofia sobre a educação?

 

O método Montessori é uma teoria, que se traduz numa filosofia sobre a educação, e que tem uma aplicação prática na pedagogia quando é aplicada numa organização, leia-se escola.

 

Maria Montessori foi uma pedagoga, mais teórica do que prática. Era uma mulher muito crente, e a sua pedagogia, considerada como uma ciência da observação, reflete também as suas crenças religiosas. Em suma, trata-se de uma pedagogia, com bases científicas, e  apoiada nas leis de desenvolvimento natural da criança, tanto do ponto de vista fisiológico como psicológico.

 

A pedagogia Montessori não pode, de forma nenhuma, resumir-se à prática e ao conhecimento dos seus materiais específicos. Não pode também ser reduzida à leitura de um livro que se tome como referência para aplicar na prática, nem a uma lista de atividades que a criança deve saber fazer numa determinada idade. Não é de todo uma metodologia “pronta a usar”.

 

Para compreender os fundamentos da metodologia Montessori, é necessário antes de mais preparar-se a si mesmo, enquanto adulto-educador. Maria Montessori dizia que O primeiro passo para resolver o problema da educação não pode ser dado em direção à criança, mas sim em direção ao educador: é necessário dar clareza à sua consciência e liberta-lo de um certo número de preconceitos, para então compreender que a criança não é um vaso vazio que devemos encher, mas sim uma fonte que brota.

 

O método Montessori é afinal uma visão sobre a criança! Trata-se de uma reflexão sobre a nossa visão da criança na sociedade, na família e no mundo. É uma visão global do Homem e da sua projeção no futuro.

 

Para todos nós, que somos adultos-educadores, trata-se de um convite para evoluirmos e mudarmos a nossa forma de nos relacionarmos com as crianças (relação essa ainda muito ligada ao esquema de castigos/recompensas). É necessário deixarmo-nos guiar pelas necessidades da criança para a podermos ajudar a libertar o seu potencial.

 

Não eduquemos as nossas crianças para o mundo de hoje. Este mundo não existirá quando eles forem grandes. E nada nos permite saber como será o mundo deles: ensinemos-lhes antes a adaptarem-se.

 

Maria Montessori (1870-1952)

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Patologia Tiroideia em Pediatria

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Autor: Dr. Egas Moura. Pediatra. Portugal

Introdução

A tiroide é uma das maiores glândulas endócrinas cuja função principal é produzir as hormonas tiroxina (T4) e triiodotironina (T3). Estas hormonas intervêm na regulação do metabolismo de muitos sistemas do organismo.

A tiroide também produz a hormona calcitonina que tem um papel importante no metabolismo do cálcio. As disfunções da tiroide estão relacionadas com um funcionamento anormal da glândula, que pode produzir hormonas em excesso ou defeito dando origem a situações de hipertiroidismo e hipotiroidismo respectivamente.

A principal função da glândula tiroide é a produção de hormonas essenciais para a regulação do consumo energético, crescimento, desenvolvimento e maturação de vários órgãos. Para que haja uma produção normal de hormonas é necessário um desenvolvimento normal da glândula, um funcionamento e regulação adequados do mecanismo da sua biossíntese e um normal aporte de iodo, principal constituinte destas hormonas tiroideias.

Durante a primeira metade da gravidez, as hormonas tiroideias que circulam no feto têm origem materna, transferidas para o feto pela placenta, dado que a glândula tiroide só começa a sintetizar hormonas pelas 20 semanas de gravidez.

Controlo da síntese das hormonas da tiroide A actividade da glândula tiroide é predominantemente regulada pela concentração da hormona hipofisária glicoproteica, hormona estimuladora da tiroide (TSH). A TSH é uma hormona produzida pela hipófise, que recebe sinais do hipotálamo para estimular a libertação de hormonas tiroideias. Por sua vez a síntese e libertação de TSH é estimulada pela hormona libertadora da tirotropina (TRH), e que apresenta receptores nas células da hipófise.

A produção de TSH e TRH é controlada pelos níveis de T3 e T4 no sangue por um mecanismo retroactivo negativo clássico (feedback negativo). Quando os níveis de T3 e T4 no sangue aumentam inibem a produção de TRH e TSH que assim deixam de estimular as células da tiroide diminuindo a síntese. Quando os níveis de T3 e T4 diminuem, o controlo retroactivo deixa de ter efeito na produção de TSH e TRH, voltando a existir estimulação das células da tiroide.

A este mecanismo de controlo destas hormonas dá-se o nome de eixo hipotálamo – hipófise – tiroide.

A disponibilidade de iodo é outro factor importante na regulação de síntese das hormonas, alterando a sensibilidade da tiroide à TSH num processo de autorregulação. Uma dieta pobre em iodo diminui a síntese das hormonas da tiroide o que dá origem a uma baixa concentração de T3 e T4 circulantes, que estimula a secreção de TSH pela hipófise.

Hipotiroidismo

 

O hipotitroidismo é então resultado de uma diminuição da produção das hormonas tiroideias.

O hipotiroidismo em idade pediátrica, ocorre habitualmente quando há uma lesão estrutural da glândula tiroideia ou está tem um processo inflamatório.A sintomatologia depende da idade da criança, mas podem chegar a queixas de atraso no desenvolvimento e/ou no crescimento.O diagnóstico baseia se no rastreio neonatal (teste do pezinho), analises sanguíneas e imagiologia. O tratamento passa pela administração de substitutos da hormona tiroideia em falta.

As hormonas tiroideias controlam a velocidade do metabolismo (desde a frequência cardíaca até à temperatura corporal), caso não haja produção suficiente estas funções têm um decréscimo, abrandam. Resultando na diminuição da actividade biológica tecidular das hormonas tiroideias, por diferentes mecanismos:

  • Produção deficiente / diminuida
  • Resistência à sua acção nos tecidos alvos

O hipotiroidismo classifica se como:

  • Primário ou tiroideu: causa está na própria glândula tiroideia
  • Central ou hipotálamo – hipofisário:
    • Problema pode estar na hipófise com diminuição da produção de TSH, que se denomina como hipotiroidismo secundário
    • Problema localiza se ao hipotálamo (défice de produção), denominado se hipotiroidismo terciário
  • Terciário: quando há resistência dos tecidos alvos à acção das hormonas tiroideias

Podemos classificar, clinicamente,o hipotiroidismo na idade pediátrica:

  • Hipotiroidismo Congénito, presente desde o nascimento
  • Hipotiroidismo Adquirido, que surge, vai se desenvolvendo, após o nascimento

Falemos então da clinica destas entidades em idade pediátrica.

 

 

  1. Hipotiroidismo congénito

Este quadro clínico ocorre 1 em cada 2000 a 4000 nascimentos. Apenas 10 a 20% dos doentes têm antecedentes familiares de doença.

Cerca de 85% dos casos ocorre porque:

  • Agenesia – não há glândula
  • Hipoplasia – diminuição do volume da glândula
  • Ectopia – a glândula não está no local correcto

Mais raramente a tiroide desenvolveu se normalmente, mas não produz hormonas tiroideias de modo correcto ou suficiente.

Muito raramente, o hipotiroidismo congénito desenvolve se porque a grávida não ingeriu iodina suficiente (situação muito rara em Portugal).

Por vezes, como consequência do uso de alguns fármacos, para tratar doenças da tiroide ou substâncias existentes nos alimentos, atravessam a placenta e podem provocar uma situação transitória de hipotiroidismo congénito.

Raramente, encontramos alterações na hipófise que sejam responsáveis pelo hipotiroidismo congénito.

 

  1. Hipotiroidismo adquirido

A causa mais frequente de hipotiroidismo na infância e adolescência é a tiroidite linfocítica crónica, também conhecida por tiroidite de Hashimoto. É uma doença provocada pela destruição das células que produzem hormonas tiroideias, levada a cabo pelo próprio organismo (doença auto-imune). É mais frequente no sexo feminino, nas crianças com diabetes e pode estar associada a outras doenças auto-imunes e doenças provocadas por alterações dos cromossomas, como por exemplo a Síndrome de Down. Frequentemente há familiares com doenças da tiroide.

Outras causas de hipotiroidismo são as malformações da tiróide, as alterações na produção de hormonas tiroideias, certas doenças do cérebro e a toma de medicamentos como os utilizados no tratamento da epilepsia. A carência de iodo e a ingestão de alimentos que provocam bócio, aparentemente não são problema em Portugal.

 

Sintomatologia

                   

As queixas (sintomas e sinais) variam e dependem da idade do doente.

Em crianças mais pequenas e caso tenha ocorrido um défice de iodina numa fase precoce da gravidez, podem estas crianças sofrer de atraso de crescimento importante, alterações da anatomia da face, atraso mental e rigidez muscular – espasticidade.

A maioria das outras crianças com hipotirodismo congénito têm escassa sintomatologia pois através da placenta passa sempre alguma quantidade de hormonas tiroideias. A partir do momento que não há mais este fornecimento placentário, as queixas vão aparecendo lentamente e só se detecta a doença através dos rastreios neonatais – teste do pezinho.

Caso, não seja iniciado o tratamento, o cérebro desenvolve se lentamente e as crianças têm hipotonia – falta de força muscular, hipoacusia – diminuição da audição, macroglossia – língua grande, choro rouco e dificuldades na alimentação. Um atraso na instituição da terapêutica pode conduzir a défices mentais e a uma síndrome de baixa estatura.

 

Em crianças mais velhas e adolescentes, o quadro clínico é semelhante ao dos adultos (aumento do peso, fadiga, obstipação, rouquidão, pele seca – xerose cutânea, grossa).

Se o hipotiroidismo for acentuado e de longa duração a criança pode aparentar “cara de bebé” e proporções do corpo alteradas (membros pequenos em relação ao tronco).

Os sintomas que aparecem só em idade pediátrica incluem atraso do crescimento, atraso no desenvolvimento psicomotor.

O aproveitamento escolar não é afectado, a não ser que o défice de hormonas tiroideias se tenha iniciado antes dos 3 anos de idade.

As crianças com hipotiroidismo costumam também apresentar atraso do desenvolvimento sexual.

 

Diagnostico

O diagnóstico do hipotiroidismo é fácil e o tratamento, que consiste na toma de hormonas tiroideias, é simples e eficaz.

Existem alguns exames auxiliares de diagnostico que ajudam a estabelecer o diagnóstico de hipotiroidismo congénito:

  • Rastreio Neonatal – Teste do Pezinho
  • Analises sanguíneas
  • Imagiologia

 

Caso o Teste do Pezinho seja positivo, segue separa a avaliação da função tiroideia (analises sanguíneas) que confirmam ou não o diagnostico. Se se confirmar a terapêutica deverá ser instituída o mais rapidamente possível, tentando impedir o atraso no desenvolvimento psicomotor.

Poderá fazer se ainda a determinação do tamanho e localização da glândula via ecografia ou através do mapeamento com isótopos.

Prognostico

A maior parte das crianças adequadamente e precocemente medicadas terão um desenvolvimento normal.

 

Tratamento

A estas crianças fornece se um fármaco denominado levotiroxina, sendo na maioria dos caos medicação para a vida.

As crianças serão submetidas a avaliações dos níveis hormonais de modo regular, sendo estas avaliação mais frequentes nos primeiros anos de vida.

 

 

 

Hipertiroidismo
A quase totalidade dos casos de hipertiroidismo nas crianças é devida à Doença de Graves.

Também é uma doença auto-imune, mas ao contrário do que sucede na tiroidite de Hashimoto, aqui é o próprio organismo que estimula a tiroide a produzir hormonas em excesso e de forma descontrolada.

O excesso de hormonas tiroideias é responsável pela quase totalidade dos sintomas.

A maioria dos doentes apresenta bócio – aumento do volume da tiroide, tremor, hipersudorese – suores abundantes, taquicardia – batimentos cardíacos acelerados, emagrecimento apesar do aumento do apetite, intolerância ao calor e insónias. Irritabilidade fácil e dificuldades de concentração podem prejudicar o rendimento escolar. A criança pode ter olhos saídos – exoftalmia e muito abertos e brilhantes.

Pode existir atraso no desenvolvimento sexual e as meninas já menstruadas podem deixar de ter menstruação.

O tratamento consiste, numa primeira fase, na administração de medicamentos que diminuem a produção das hormonas tiroideias.

 

Bócio

 

O aumento difuso de volume da tiroide, sem alterações da sua função, é a doença mais frequente nestas idades. Atinge mais as meninas e surge a maioria das vezes em idade escolar. É conveniente investigar a causa do bócio. Muitas vezes regride sem qualquer tratamento. Quando o bócio é doloroso, pode tratar-se de uma doença infecciosa.

Nódulos da tiroide

 

Os nódulos da tiroide são raros neste grupo etário. Os tumores benignos e malignos, os quistos do canal tiroglosso e as tiroidites linfocíticas são causas possíveis de nódulos da tiróide.

As crianças expostas as radiações (tratamento de algumas doenças ou acidentes, como o da central nuclear de Chernobyl) são um grupo de risco que deve ter vigilância adequada.

Existe um tipo particular de tumores da tiroide(carcinoma medular) que pode afectar vários elementos da família; quando surge um caso, os familiares são aconselhados a proceder ao rastreio da doença.

 

 

 

 

 

 

 

 

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Fatores de risco cardiovasculares: impacto do consumo de ovos

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ovos brancos em uma cesta

Fatores de risco cardiovasculares: impacto do consumo de ovos

Antonio Lagoeiro 29/04/2017 Cardiologia, 

Devido à baixa quantidade de informações em relação ao consumo de ovos em pacientes diabéticos, em risco para desenvolver diabetes ou com síndrome metabólica, recomendações inconsistentes quanto à relação entre o consumo de ovos e o risco de doenças cardiovasculares (DCV) são apresentadas a este grupo de pacientes.

As recomendações para consumo de ovos em indivíduos com ou sem diabetes são divergentes em diferentes países. No Canadá, recomenda-se que pacientes com diabetes tipo 2 possam consumir dois ovos por dia. Nos Estados Unidos aconselha-se aos indivíduos com diabetes tipo 2 que consumam menos colesterol na dieta, enquanto que na Austrália pacientes com ou sem diabetes são aconselhados a consumir seis ovos por semana. Na Inglaterra não existe uma recomendação específica à restrição de ovos, mas sim uma recomendação ao consumo de uma dieta pobre em gordura saturada. Estas diretrizes causam considerável confusão no tipo de dieta a ser adotada pelos profissionais de saúde.

Várias revisões sistemáticas e metanálises têm sido publicadas em relação ao consumo de ovos ou colesterol na dieta e o risco de doença cardiovascular e/ou diabetes. Estudos têm mostrado resultados inconclusivos sobre o tema. Ovos são uma fonte barata de proteína de alta qualidade e ricos em muitos nutrientes essenciais como vitaminas e ferro. Portanto, as recomendações para limitar o consumo de ovos deveriam ser baseadas em fortes evidências científicas.

Recentemente foi publicada uma metanálise que avaliou estudos sobre o impacto de ovos sobre os fatores de risco das DCV em adultos com diabetes tipo 2 ou com risco de desenvolver diabetes, caracterizada pela presença de pré-diabetes, resistência insulínica ou síndrome metabólica. Os pesquisadores realizaram uma busca sistemática nas bases de dados do PubMed, Medline, Embase e Web of Science em janeiro de 2016. Os critérios de inclusão foram estudos clínicos randomizados controlados em que a quantidade ovo consumido foi manipulada e comparada com um grupo controle que recebeu dieta sem ovos ou baixa quantidade de ovos (< 2 ovos por semana). Foram encontrados dez artigos com essas características, sendo seis ensaios originais.

A maioria dos estudos mostrou que o consumo de seis a doze ovos por semana não teve um efeito negativo sobre os principais fatores de risco de DCV. De fato, a maioria das mudanças nos fatores de risco de DCV ocorreu tanto no grupo de ovos como no grupo controle, não sendo observadas diferenças entre os grupos. A metanálise observou não haver impacto nas concentrações plasmáticas do colesterol total, lipoproteína-colesterol de baixa densidade, triglicerídeos, glicose em jejum, insulina ou proteína C reativa.

Estudos que avaliam a manipulação de um determinado alimento, como ovos, na dieta são difíceis de serem cegados, o que pode afetar a interpretação com risco de viés, já que os estudos não podem ser controlados adequadamente por placebo. Embora alguns estudos incluídos nesta metanálise tenham cegado adequadamente os indivíduos através da utilização de suplementos de ovos líquidos, torna-se questionável se os resultados encontrados nesses estudos podem ser generalizados para populações maiores. A falta de detalhes sobre a geração de sequência aleatória, ocultação de alocação, dados de resultados incompletos ou relato seletivo de resultados, que afetam a validade dos resultados, foram encontrados na maioria dos estudos.

Os autores concluíram que os resultados dos ensaios clínicos randomizados publicados até o momento sugerem que o consumo de seis a doze ovos por semana não tem efeito adverso sobre os principais fatores de risco das DCV em pacientes em risco para desenvolver diabetes ou com diabetes tipo 2. No entanto, as heterogeneidades na concepção dos estudos, a população incluída e intervenções evitam conclusões sobre possíveis benefícios. São necessários mais estudos para avaliar o impacto do consumo de ovos, independentemente da perda de peso, nos fatores de risco das DCV nesta população específica.
Autor:

Antonio Lagoeiro – Cardiologia

Referência:

  • Richard C, Cristall L, Fleming E, Lewis ED, Ricupero M, Jacobs RL, Field CJ. Impact of Egg Consumption on Cardiovascular Risk Factors in Individuals with Type 2 Diabetes and at Risk for Developing Diabetes: A Systematic Review of Randomized Nutritional Intervention Studies. Can J Diabetes. 2017 Mar 27. pii: S1499-2671(16)305

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Acupuncture May Be Effective for Long-term Migraine Prophylaxis

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Acupuncture May Be Effective for Long-term Migraine Prophylaxis
Anita Slomski, MA
JAMA. 2017;317(16):1615. doi:10.1001/jama.2017.4363

Acupuncture significantly reduced the frequency and severity of migraines without aura, according to a Chinese trial that compared true acupuncture (TA) with 2 control groups—sham acupuncture (SA) and no intervention. The authors of the study, published in JAMA Internal Medicine, report that the clinical benefit persisted over the 24-week trial.

The 249 participants had migraines without auras 2 to 8 times per month for at least a year. Participants were randomly assigned at a 1:1:1 ratio to 3 groups. The first 2 groups received either TA or SA 30-minute electroacupuncture sessions once a day for 5 consecutive days, followed by a 2-day break, for a total of 4 weeks or 20 sessions. The third group received no intervention but were told they would receive 20 free acupuncture sessions after the trial ended. All patients in the TA and SA groups received acupuncture on 4 acupoints per treatment, but acupuncturists did not perform effective needling in the sham group. Patients were allowed to take only ibuprofen for intolerable pain.

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Profilaxia de Trombose Venosa Profunda

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Profilaxia de Trombose Venosa Profunda

Bruno Lagoeiro 10/12/2016 Cardiologia,

 A trombose venosa profunda (TVP) é uma complicação comum nos pacientes internados, devido a restrição ao leito e imobilização prolongada, especialmente em pacientes portadores de doença cardiovascular.
  • Fatores de Risco
  • Acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico;
  • Anticoncepcional ou reposição hormonal;
  • Câncer e tratamento quimioterápico;
  • Cateter venoso central;
  • Doença inflamatória intestinal;
  • Doença pulmonar obstrutiva crônica;
  • Doença reumatológica ativa;
  • Idade ≥55 anos;
  • Infarto agudo do miocárdio atual;
  • Infecção;
  • Insuficiência arterial periférica;
  • Insuficiência cardíaca CF III ou IV;
  • Insuficiência respiratória;
  • Obesidade;
  • Paresia ou paralisia de membros inferiores;
  • Puerpério (até 4 semanas);
  • Síndrome nefrótica;
  • Tabagismo;
  • TEV prévio;
  • Trombofilias (antecedente familiar de trombose);
  • Varizes / Insuficiência venosa periférica.

Indicações:

  • Pacientes clínicos
  • Insuficiência cardíaca descompensada;
  • Pneumopatia grave descompensada;
  • Pacientes restritos ao leito com fatores de risco para TVP (lista anterior).
  • Pacientes Cirúrgicos
  • Cirurgias de Alto Risco: Artroplastia de joelho e quadril, fratura de quadril, cirurgias oncológicas curativas, politrauma e trauma raquimedular;
  • Cirurgias de Grande Porte e Médio Porte em pacientes de alto risco (> 60 anos; ou < 60 anos na presença de outros fatores de risco – lista anterior).
  • Contraindicações Absolutas
  • Hipersensibilidade: Trombocitopenia induzida por heparina;
  • Sangramento ativo.
  • Contraindicações Relativas
  • Cirurgia intracraniana ou ocular recente;
  • Coleta de LCR nas últimas 24 horas;
  • Diátese hemorrágica (alteração de plaquetas ou coagulograma);
  • Hipertensão arterial não controlada (>180×110 mmHg);
  • Insuficiência renal (clearence <30 ml/ min).
Este conteúdo foi desenvolvido por médicos, com objetivo de orientar médicos, estudantes de medicina e profissionais de saúde em seu dia-a-dia profissional. Ele não deve ser utilizado por pessoas que não estejam nestes grupos citados, bem como suas condutas servem como orientações para tomadas de decisão por escolha médica.

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Deve-se prescrever inibidor da bomba de próton para idosos?

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Deve-se prescrever inibidor da bomba de próton para idosos?

Vanessa Thees 27/01/2017 Cardiologia, Gastroenterologia, Reumatologia

O uso de inibidores da bomba de próton (IBP) em idosos por mais tempo do que o indicado é uma fonte de constante preocupação entre os pesquisadores, já que isso pode causar mais danos do que benefícios. Um novo estudo irlandês avaliou a prescrição de IBP e outros medicamentos que aumentam o risco de sangramento gastrointestinal em pacientes idosos.

Para esse estudo transversal, pesquisadores avaliaram dados, retirados de farmácias irlandesas, de cerca de 130 mil adultos ≥ 65 anos, para prescrições de IBP, a cada 5 anos entre 1997 e 2012. Metade dos participantes analisados recebeu um IBP.

O uso dos inibidores aumentou de 10,7% em 1997 para 50,3% em 2007 e 48,4% em 2012. Além disso, a probabilidade de ser prescrito uma dose máxima foi seis vezes maior em 2012 do que em 1997 (OR = 6,30; IC 95%, 5,76 – 6,88).

A prescrição a longo prazo tornou-se mais comum, com o número de indivíduos com IBP por mais de 8 semanas aumentando de 4,1% em 1997 para 35,5% em 2012. A análise levou em consideração os medicamentos ulcerogênicos, comorbidades e duração do uso de altas doses de IBP.

Pelos resultados, foi possível observar que, atualmente, a prescrição de inibidores da bomba de próton de dose máxima a longo prazo é altamente prevalente em adultos mais velhos. Intervenções envolvendo médicos e pacientes podem promover o uso adequado de IBP, reduzindo custos e efeitos adversos.

Lembrando que as diretrizes internacionais recomendam não mais do que 8 semanas de IBP de alta dose para úlceras, gastrite, entre outros, e uma redução para dose baixa antes de parar completamente.

Referências:

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Como diagnosticar a bronquiolite aguda?

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medicina

Como diagnosticar a bronquiolite aguda?

Clara Barreto 29/04/2017

Abordagem Diagnóstica

As manifestações clínicas são típicas e, na maioria das vezes, bastam para o diagnóstico. Todo e qualquer tipo de exame complementar deve ser utilizado única e exclusivamente em quadros atípicos ou em casos graves, quando se quer inferir o grau de gravidade.

Pode-se avaliar a necessidade de radiografia de tórax, hemograma completo, oxímetro de pulso, gasometria, testes virológicos (imunofluorescência indireta, Reação em Cadeia da Polimerase – PCR, imunoensaio enzimático, imunocromatografia, imunoensaio ótico e outros).

Hemograma completo: Hemograma também não é recomendado em todos os pacientes, nem sempre auxiliando na diferenciação entre infecções virais e bacterianas. A leucocitose é um achado comum, embora a contagem do diferencial seja normal.

Radiografia de tórax: Não deve ser pedida de rotina, reservando para quadros graves ou que haja suspeita de pneumonia bacteriana. A radiografia, comumente, revela hiperinsuflação pulmonar e, ocasionalmente, espessamento peribrônquico. Em alguns casos, pode evidenciar também infiltrados lobares e/ou atelectasias. Visualiza-se, ainda, retificação dos arcos costais devido a retenção de ar.

Testes virológicos: O diagnóstico etiológico de bronquiolite pode ser confirmado através de secreções do aspirado nasofaríngeo, que são as amostras mais fidedignas para a identificação do VSR. As provas de diagnóstico rápido (imunoensaio enzimático, imunocromatografia e imunoensaio ótico, imunofluorescência indireta) apresentam uma menor sensibilidade que a imunofluorescência direta, mas devido a sua baixa complexidade e rapidez são as mais empregadas.

  • Os testes virológicos não são recomendados como rotina e são usados mais para fins de vigilância epidemiológica do que para fins diagnósticos. Sendo assim, são reservados naquelas crianças que necessitem de internação hospitalar ou para identificar a etiologia viral das epidemias, tanto nas comunidades quanto nos hospitais.

Critérios Diagnósticos

Podemos considerar como critérios:

  • Idade entre 0 e 2 anos;
  • Início agudo de sintomas respiratórios como coriza, tosse, espirros precedidos ou não de febre;
  • Taquipneia, com ou sem insuficiência respiratória;
  • Sinais clínicos de obstrução das vias aéreas inferiores, como sibilos e expiração prolongada.
Este conteúdo foi desenvolvido por médicos, com objetivo de orientar médicos, estudantes de medicina e profissionais de saúde em seu dia-a-dia profissional. Ele não deve ser utilizado por pessoas que não estejam nestes grupos citados, bem como suas condutas servem como orientações para tomadas de decisão por escolha médica.

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