#Por que jovens estão desenvolvendo #problemas na coluna típicos dos mais velhos?

Pacientes cada vez mais jovens estão procurando atendimento médico com queixas de dores na coluna. Os principais motivos para essa crescente demanda vêm de questões genéticas, mas também do estilo de vida.

“Hoje, pessoas na faixa dos 20 anos reclamam de problemas na coluna que até uma década atrás eram comuns somente em maiores de 50. E ainda há um aumento na procura por cirurgia de coluna para pacientes na faixa dos 40 anos devido a complicações que antes eram vistas apenas em pacientes com 60, 65 anos”, comparou João Bergamaschi, ortopedista especialista em cirurgia de coluna, coordenador da pós-graduação em cirurgia endoscópica da Universidade de São Paulo (USP) e diretor da Clínica Atualli Spine Care, em entrevista ao Portal de Notícias da PebMed.

 

Celular, o grande vilão da coluna vertebral

Dentro deste cenário, as mudanças no estilo de vida são as que mais chamam a atenção. Ser sedentário e passar mais da metade do dia sentado, no trabalho e depois em casa, diante da televisão, do smartphone ou do videogame, são situações que provocam sobrecarga na coluna. Levando assim à perda e enfraquecimento da musculatura.

Para o cirurgião João Bergamaschi, o sedentarismo e a obesidade causam o surgimento de outras comorbidades, que acabam afetando demais, não somente a coluna, mas o corpo inteiro. E contribuindo para o surgimento de problemas mais precocemente.

“A atividade física tem peso enorme na prevenção do problema, a ponto de fazer com que um obeso ativo fique menos suscetível a ter complicações na coluna do que um magro sedentário”, afirmou o médico.

Na opinião do coordenador de pós-graduação da USP, estamos sofrendo de uma pandemia de mau uso da tecnologia, como o celular, a TV e o computador. Mas, segundo o médico, sem dúvida o celular está sendo o grande responsável pela criação de uma geração de “cabeça baixa”.

“Fazemos parte de uma geração de indivíduos que fica prestando atenção somente na telinha do celular e não percebe o que acontece ao nosso redor. E, com isso, estamos assumindo o risco de desenvolver problemas na nossa coluna vertebral, principalmente na cervical.

Ele esclarece que o uso crônico de uma forma errada de utilizar o smartphone pode acelerar problemas degenerativos em indivíduos mais jovens. “O celular é o grande vilão da nossa coluna vertebral’, frisa João Bergamaschi.

 

Cirurgia endoscópica

Hoje é possível oferecer aos pacientes, mesmos nos casos mais graves e complexos, procedimentos endoscópicos por vídeos que dispensam, muitas vezes, a necessidade de internação, de uma anestesia geral, de cortes grandes que acabam limitando, retardando demais a recuperação e a reabilitação desse indivíduo.

“Apesar de existir há mais de dez anos, a técnica vem sendo realizada no país de forma mais significativa nos últimos três anos porque mais centros de saúde têm oferecido o método, mais cirurgiões têm se especializado nele e o paciente o prefere por ser seguro, mais tranquilo e assegurar uma rápida recuperação.

A intervenção é realizada em ambulatório, em 15 a 30 minutos. O paciente vai para casa andando duas horas depois. Retoma o trabalho a partir de três dias e pode começar a se exercitar após uma semana.

“E, vale ressaltar, que uma vez realizada a cirurgia endoscópica, as chances de o paciente voltar a ter problemas na coluna, mesmo que ele não faça nada para se prevenir, giram em torno de apenas 5%”, completa o cirurgião.

Para João Bergamaschi, sem dúvida nenhuma, o desenvolvimento e o aprimoramento das técnicas endoscópicas da coluna vertebral estão transformando as intervenções de cirurgias de coluna.

Outro campo que está sendo muito desenvolvido na medicina é a da infiltração, cita o médico.

“E aí nesta área podemos utilizar uma diversa gama de medicamentos para tentar impedir ou até reverter a degeneração do disco ou das articulações da coluna. Em breve, possivelmente, teremos mais novidades”, aposta o cirurgião.

 

*Esse artigo foi revisado pela equipe médica da PEBMED

Referências bibliográficas:

• Entrevista com João Bergamaschi

#Dor no calcanhar? Pode ser #fascite plantar

O que é fáscia plantar? É uma “capa” de tecido conjuntivo fibroso e pouco elástico, que recobre a sola do pé. A fascite plantar é uma das causas mais comuns de dor no calcanhar. Estima-se que até 15% de todos os adultos terão essa dor alguma vez na vida. Ocorre devido a microtraumas de repetição por uso excessivo, causando alterações inflamatórias no calcâneo.

É comum em trabalhos que exijam muito tempo em pé, em indivíduos obesos, sedentários e também atletas corredores por uso excessivo. Alterações anatômicas como pés planos ou cavos, pronação excessiva, bem como contratura tendínea calcâneo desempenham um papel no desenvolvimento da doença.

Historicamente, a fascite plantar esteve associada com esporões de calcanhar, entretanto, estudos posteriores mostraram que a presença ou o tamanho do esporão não indicam necessariamente a fascite plantar ou gravidade dos sintomas.

 

Sintomas

Classicamente, a dor é pior pela manhã, imediatamente após o primeiro contato do pé no chão ao se levantar da cama, e nos primeiros passos (discinesia pós-cinética). Melhora ao longo do dia e depois tem nova piora ao final do dia. Os pacientes descrevem uma dor ardente e pontada no compartimento medial do calcanhar.

Não causa dormência ou parestesias. Esses sintomas devem alertar o médico para diagnósticos diferenciais.

Exame físico

É essencial para diferenciar a fascite versus outras causas de dor no calcanhar.

Dor sobrejacente a tuberosidade medial do calcâneo na origem da fáscia plantar é um achado clássico. A dor piora na dorsiflexão dos dedos, especificamente na articulação metatarsofalângica, pois tensiona a fáscia.

Deve-se avaliar a amplitude de movimento de tornozelo, pois pode estar limitada na dorsiflexão do tornozelo, devido contraturas de tendão calcâneo ou músculos do tríceps sural (músculos da panturrilha).

Os testes de força, sensibilidade e reflexos estão normais.

 

Exames de imagem

O diagnóstico é clínico. Os exames de imagem servem para o diagnóstico diferencial.

A radiografia de calcâneo é útil para verificar fraturas e esporão.

A ressonância magnética pode ser indicada para descartar outras patologias, incluindo compressões de nervos (síndrome do túnel do Tarso), infecção, tumor ou fratura por estresse.

A cintilografia óssea é capaz de avaliar fraturas, principalmente por estresse.

O ultrassom, por sua vez, tem sido usado para demonstrar espessamento na origem da fáscia plantar.

Diagnósticos diferenciais

• Compressão do nervo tibial (síndrome do túnel do Tarso posterior);
• Dor neuropática (história de álcool ou diabético);
• Radiculopatia S1;
• Fraturas por estresse no calcâneo;
• Osteomielite;
• Malignidade;
• Doença de Paget do osso;
• Síndrome de Haglund (deformidade óssea na região póstero-superior do calcâneo);
• Tendinopatia de Aquiles;
• Atrofia de gordura;
• Artrite reativa ou espondiloartrite reumatológica.

 

Tratamento

Dado que a fascite plantar é principalmente um problema mecânico, os tratamentos conservadores são terapia de primeira linha. Métodos não cirúrgicos devem ser tentados por, pelo menos, seis meses antes dos procedimentos invasivos. A melhora ocorre em 95% dos casos.

Basicamente, a reabilitação engloba:

• Gelo local;
• Elevação do pé;
• Repouso relativo;
• Exercícios de alongamento e fortalecimento dos músculos da panturrilha, intrínsecos dos pés, pernas, coxas e core;
• Liberação miofascial;
• Correção de alterações biomecânicas e marcha;
• Medicações para dor e anti-inflamatórios;
• Avaliação para uso de órteses/talas e palmilhas;
• Calçados adequados (evitar sapatos com solado reto ou saltos muito altos);
• Evitar andar descalço nas fases agudas.

Estudos mostram que os alongamentos repetitivos (várias vezes ao dia) têm maior benefício do que apenas uma sessão de alongamento por dia.

Em casos recidivantes, pode-se pensar em infiltrações ou na terapia por ondas de choque.

Autora:

Carmen Orrú

Formada em 2013 pela Universidade São Francisco (USF) ⦁ Médica Fisiatra (Medicina Física e Reabilitação) pela FMUSP-SP (2017 – 2020) ⦁ R4 – Residência Médica em Eletroneuromiografia/Neurofisiologia Clínica pela FMUSP-SP (2020 – 2021) ⦁ Experiência de 3 anos em Médica Clínica Geral e Saúde da Família e Comunidade (2014 – 2017) ⦁ E-mail para contato: carmencaroline.o@gmail.com

Referência bibliográfica:

• Frontera WR, et al. Essentials of physical medicine and rehabilitation: Musculoskeletal disorders, pain, and rehabilitation, 4^th Elsevier, 2019.

#Síndrome pós-covid: uma condição que pode durar meses

A Síndrome de Fadiga Crônica (SFC) é uma condição cujo principal sintoma é a presença de fadiga que piora com atividade física e ou mental, mas não melhora com o repouso. Ela persiste por um período maior que seis meses, segundo a Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR). Diversos estudos realizados em instituições de saúde diferentes pelo mundo apontam a presença de fadiga como um sintoma preponderante de Covid-19. Tanto na fase aguda quanto na fase de convalescência. A incidência varia de 70 a 90% no período agudo, associada ao quadro febril, e de 37 a 53% no período de convalescência. Em um estudo observacional chinês, a fadiga persistiu por mais de 60 dias após a cura.

Especialistas ressaltam que ainda é cedo para tirar todas as conclusões sobre a doença. “A fadiga pode ser intensa para quem teve o diagnóstico positivo para a Covid-19, mas convém separar do conceito de síndrome de fadiga crônica. Tendo em vista que a maioria dos pacientes ainda não alcançou o período de seis meses de cura clínica/laboratorial para serem classificados como tal”, diz a reumatologista Selma Merenlender, diretora técnica do Centro Multidisciplinar Fluminense e ex-presidente da Sociedade de Reumatologia do Rio de Janeiro (SRRJ), em entrevista ao Portal de Notícias da PebMed.

 

Fatores que podem contribuir para a fadiga

“Pacientes que tiveram necessidade de oxigenação, geralmente, principalmente aqueles que estiveram em Unidades de Terapias Intensivas (UTIs), necessitando de intubação traqueal, apresentaram mais fadiga após a recuperação da Covid-19. Hipóteses de que as alterações imunológicas, metabólicas e do sistema nervoso possam ter responsabilidades pelo aparecimento deste sintoma ainda são especulativas. Assim como também o são na síndrome da fadiga crônica”, pontua Paulo Roberto Stocco Romanelli, médico especialista em Reumatologia e Reumatologia Pediátrica, e médico do Núcleo Avançado de Reumatologia do Hospital Sírio Libanês (NARe), em entrevista ao Portal de Notícias da PebMed.

De acordo com Selma Merenlender, a fadiga é um achado clínico frequente. Não somente em doenças autoinflamatórias como o Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), como também nas infecções bacterianas crônicas, nas micobacterioses e nas viremias crônicas, em especial hepatites e Epstein Barr (VEB).

“Acredita-se que a fadiga esteja ligada a altos níveis de Interleucina 6, que além de produzir o cansaço é responsável por diversas alterações hepáticas e indutora de anemia. Altos níveis de Interleucina 6 são encontrados em pacientes em fase crítica de Covid-19. Em especial os que evoluem com a Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAV), como também naqueles que desenvolvem fenômenos trombóticos. O fator de Necrose Tumoral Alfa (TNF) é encontrado em níveis séricos elevados nas fases graves da sepse viral da doença, assim com a Interleucina 1beta. Todas estas citocinas são capazes de produzir febre e fadiga”, esclarece Selma Merenlender.

 

Outros fatores

Níveis elevados de citocinas são encontrados até por mais de 30 dias após a resolução dos sintomas clínicos, pela manutenção de linfócitos T e B ativos. A recuperação da homeostase do sistema imune pode demorar até 60 dias.

Ainda segundo a reumatologista, outro fator que pode contribuir para a fadiga observada em pacientes com Covid-19 é a hiperativação da tiroide durante a fase aguda da infecção e naqueles com baixa reserva folicular, quadros de hipotiroidismo podem se estabelecer, acumulando fatores para a fadiga.

Os médicos devem considerar, em especial nos idosos, a insuficiência da glândula suprarrenal, que ocorre com frequência após a sepse. A anemia por consumo e/ou hemólise durante a sepse viral também pode ser fator que pode contribuir para a fadiga. E, dependendo das reservas de ferro do paciente, pode persistir além da fase de convalescência.

Já Paulo Romanelli chama a atenção para os variados graus de mialgias/miosites. O consumo de massa muscular, a anemia, os acometimentos pulmonares e cardíacos, além da utilização de diversos medicamentos — como corticosteroides, anestésicos e antibióticos — que também podem ser os responsáveis pelo aparecimento da fadiga crônica no período de convalescença. Este que, por sua vez, será tanto maior quanto maiores forem as sequelas oriundas dos diversos graus do processo inflamatório originado pelo novo coronavírus.

É importante lembrar que fatores psicológicos também podem contribuir para a fadiga relacionada à doença.

 

Tratamento e reabilitação

Como a Covid-19 é uma doença nova, os pesquisadores ainda não conseguiram estudar o tempo de recuperação e quais podem ser as implicações a longo prazo.

Especialistas concordam que não há um tratamento específico para a fadiga pós-Covid-19: a única alternativa é, basicamente, tentar aliviar os sintomas do paciente.

“A recuperação é variável, sobretudo dependente da gravidade do quadro clínico, comorbidades pré-existentes e idade do paciente. Ainda não existe dado consensual sobre este assunto, com variações em diferentes estudos. Segundo um estudo italiano, se os sintomas iniciais forem leves, entre 2-3 semanas poderá haver uma boa recuperação. Casos mais graves podem levar 60 dias ou mais, onde os principais sintomas persistentes são fadiga, dispneia, dores articulares e torácicas. Muitas vezes pode ser necessária a utilização de medicamentos que visem um melhor bem-estar destes pacientes, como ansiolíticos e antidepressivos, nas situações de alteração do humor. Assim como orientação para suporte psicológico com profissional adequado”, afirma Paulo Romanelli.

O que tem sido feito?

Diversas abordagens estão sendo estudadas para esses pacientes. Por exemplo, a reposição de vitaminas, a suplementação de micronutrientes, como magnésio, zinco e ferro, aminoácidos como arginina e o tratamento das lesões orgânicas, como o hipotiroidismo e hipocortisolismo. Diversos pacientes necessitaram de tratamento para as manifestações neuropsiquiátricas.

O exercício físico deverá ser iniciado ou restabelecido de forma gradativa e muito mais lentamente em sua progressão.

“A fadiga relacionada à Covid-19 deverá ter uma abordagem terapêutica multidisciplinar. É de extrema importância que o paciente entenda que esse sintoma poderá persistir por períodos longos. Costumo usar uma analogia com o fim de uma festa: a música já acabou, os convidados já partiram, mas a casa ficou uma sujeira e tomará muito tempo até que a equipe de limpeza recolha todo o lixo e organize tudo em seus devidos lugares. E o tempo desta reorganização dependerá do número de pessoas envolvidas neste processo e dos materiais disponíveis para tal”, conclui Selma Merenlender.

*Esse artigo foi revisado pela equipe médica da PEBMED

Referências bibliográficas:

• BBC. Coronavírus: a síndrome da fadiga crônica causada pela covid-19 que deixa jovem sem forças após 12 semanas. Disponível em: https://www.bbc.com/portuguese/geral-53135646
• UOL. ‘Há 90 dias luto contra o coronavírus’: meses após primeiros sintomas, pacientes não estão curados. Disponível em: https://noticias.uol.com.br/saude/ultimas-noticias/rfi/2020/05/27/ha-90-dias-luto-contra-o-coronavirus-meses-apos-primeiros-sintomas-pacientes-nao-estao-curados.htm

#Síndrome de dor miofascial: pontos-gatilho miofasciais e seu papel no #tratamento da cefaleia

Mecanismos vasculares, centrais e periféricos têm sido ligados à patofisiologia das cefaleias primárias, em especial a migrânea. A ocorrência de dolorimento pericraniano espontâneo e à palpação em pacientes com migrânea é descrita na literatura, o que leva à suposição de que mecanismos miofasciais possam estar ligados à gênese da migrânea de alguma maneira.

 

Dor miofascial

O conhecimento sobre a dor miofascial ganhou impulso a partir da década de 1950 a partir dos trabalhos de alguns médicos, entre eles a Dra. Janet Travell, que depois veio a escrever o livro que é referência na área até os dias de hoje. A dor miofascial é fonte de nocicepção concomitante a várias condições clínica, desde quadros de lombalgia até disfunções orofaciais, por exemplo.

Como o próprio nome diz, dor miofascial significa dor proveniente de músculos e tecidos conjuntivos e um de seus atributos principais é a existência de pontos gatilho miofasciais. Esses pontos gatilho são pontos irritáveis ​​dentro de bandas anormais de músculo ou fáscia que, quando pressionados, causam dor local e dor referida com padrões específicos para cada músculo, e que quando palpados exacerbam ou reproduzem a experiencia de dor reportada pelo paciente.

Quando comparamos controles saudáveis com pacientes diagnosticados com migrânea, a coexistência de dor miofascial parece correlacionar-se tanto com a gravidade das crises, quanto com a cronicidade da cefaleia. A abordagem concomitante da dor miofascial em pacientes que realizam tratamento para quadros crônicos de cefaleia também parece promover benefícios adicionais no controle da doença. Os músculos mais comumente afetados por dor miofascial em pacientes com cefaleia são trapézio, esternocleidomastoideo, temporal e masseter.

 

Tratamento da cefaleia

Entre especialistas em cefaleia, o tratamento concomitante da dor miofascial em pacientes com cefaleia do tipo tensional e migrânea pode chegar a 81.5% e 67.7% dos pacientes tratados, respectivamente. Assim, em publicação recente, a American Headache Society concluiu que muitos cefaliatras utilizam o tratamento da dor miofascial no auxílio do controle da dor e incapacidade em pacientes com cefaleia de diferentes origens e, apesar da relativa escassez de dados sobre eficácia, quando realizado de maneira apropriada, com adequada seleção de pacientes e com as conhecimento anatômico e experiência técnica adequadas, o agulhamento miofascial parece ter um papel no tratamento adjuvante das cefaleias primárias.

Portanto, a disfunção miofascial, além de ser clinicamente relevante em diversas condições de dor musculoesquelética, parece ter algum papel no tratamento adjuvante de cefaleias primarias como a migrânea. Assim, deve-se considerar a contribuição dos pontos-gatilho miofasciais para a dor e incapacidade do paciente através de um histórico médico cuidadoso e de um exame físico específico. Em geral, pacientes com pontos-gatilho miofasciais se beneficiarão de um plano de tratamento multimodal, incluindo o agulhamento miofasical e técnicas de terapia manual.

Eu e outros especialistas da área conversaremos sobre dor miofascial, diagnóstico e tratamento, no “I Summit Brasileiro de Dor Miofascial”.

Autor:

João Paulo Bittar

Médico Especialista em Acupuntura pela Associação Médica Brasileira (AMB) ⦁ Diretor da Myomed Brasil

Referências bibliográficas:

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