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#Apneia do sono poderá estar associada a doença de Alzheimer

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Fonte de imagem: Medical News Today

A apneia do sono poderá estar associada a um risco mais elevado de demência, nomeadamente doença de Alzheimer, indicou um novo estudo. 

O estudo, que foi conduzido por Diego Carvalho e equipa da Clínica Mayo em Rochester, EUA, procurou analisar a potencial relação entre a apneia do sono e a presença de proteína tau no cérebro, um dos biomarcadores da Alzheimer.

Diego Carvalho avançou que muitas pessoas que sofrem de apneia do sono desconhecem ter a doença.

Para determinar a presença de apneia do sono, a equipa recrutou 288 pessoas com 65 anos ou mais de idade, sem sinais de incapacidade cognitiva, e pediu aos seus companheiros de sono que estivessem atentos a episódios de falha de respiração durante a noite.

Adicionalmente, os investigadores analisaram a presença da proteína tau no cérebro dos participantes através de tomografia por emissão de positrões (PET), especialmente na região do córtex entorrinal. Esta região é responsável pela memória, perceção temporal e espacial e apresenta maior tendência para acumulação de tau.

O processo de monitorização do sono noturno revelou que 43 participantes tinham experienciado episódios de apneia. Estes participantes possuíam níveis de tau no córtex entorrinal 4,5% mais elevados do que os participantes sem apneia do sono. Este aumento manteve-se após considerados fatores como idade, sexo, outros problema de sono e saúde cardiovascular.

Como resultado, os investigadores concluíram haver indícios de uma ligação entre a apneia do sono e uma maior acumulação de tau no cérebro.

Contudo, disse Diego Carvalho, poderá verificar-se o contrário: “é também possível que os níveis mais elevados de tau noutras regiões possam predispor uma pessoa para a apneia do sono”.

 

BS

#Antibiotiques, la fin du miracle ?

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« Antibiotiques, la fin du miracle ? » : l’antibiorésistance, menace sanitaire mondiale

Un documentaire alerte sur la « fin du miracle » des antibiotiques, due notamment à leur utilisation excessive.

 

Des cultures de micro-organismes créées dans une boîte de Petri.
Des cultures de micro-organismes créées dans une boîte de Petri. BROADVIEW

Si les antibiotiques ont révolutionné la médecine et sauvé des millions de vies en luttant contre les maladies infectieuses, leur utilisation excessive les a rendus au fil du temps moins efficaces. Au point que la résistance à ces médicaments représente aujourd’hui un grave danger sanitaire.

En mai 2016, l’économiste Lord Jim O’Neill, alors secrétaire d’Etat britannique au commerce, tirait la sonnette d’alarme dans un rapport très remarqué. Si aucune ­mesure d’envergure n’était prise, disait-il, le nombre des décès liés à la résistance aux antibiotiques pourrait atteindre 10 millions par an dans le monde d’ici à 2050. S’y ajouterait un coût de 100 000 milliards de dollars (88 400 milliards d’euros) en termes de perte de production mondiale, soit plus que le produit intérieur brut mondial.

C’est par ces prédictions glaçantes que le réalisateur Michael Wech ouvre son film. Didactique, son documentaire rappelle que les antibiotiques sont apparus avec la pénicilline, découverte en 1928 par l’Ecossais Alexander Fleming, qui dès 1943, pointa du doigt le développement de résistances découlant de l’utilisation excessive de ce médicament. La mise en garde ne fut pas entendue.

Pendant plusieurs décennies, les médecins du monde entier s’en sont remis à ces molécules pour traiter des affections jusqu’à présent incurables, à l’instar du docteur David Cromwell qui, pendant la guerre du Vietnam, a traité ainsi les soldats souffrant de blennorragie. Sans se douter que cette maladie sexuellement transmissible, que les soldats américains contractaient majoritairement au contact de prostituées, deviendrait un jour « plus difficile, voire parfois impossible » à traiter du fait de la résistance aux antibiotiques.

Mauvaises pratiques

Le film montre que ce phénomène a été amplifié par de mauvaises pratiques, notamment dans le secteur de l’élevage intensif. Très utilisés par les agriculteurs industriels pour accélérer la croissance des animaux, les antibiotiques finissent par se retrouver dans l’assiette du consommateur, puis dans leur organisme, ce qui contribue à renforcer la résistance des bactéries.

La découverte du phénomène n’est pas nouvelle : dès 1976, le gouvernement de Jimmy Carter proposait de réguler l’usage des antibiotiques dans l’agriculture. Sans succès, les membres du Congrès, financés par les lobbies de l’agroalimentaire, s’opposant fermement à toute mesure de ce genre. Aujourd’hui, aux Etats-Unis, 80 % de la production d’antibiotiques – les mêmes que ceux administrés aux humains – est destinée à l’élevage.

La situation n’est guère plus encourageante ailleurs : en Allemagne, trois des huit antibiotiques « de dernier recours », théoriquement réservés à la médecine humaine, sont déjà utilisés dans l’élevage ; au Bangladesh et en Inde, de nouveaux types de résistance les rendent totalement inopérants.

Les interventions convaincantes de microbiologistes de renom, mais également de patients, donnent à voir l’étendue de cette crise mondiale des antibiotiques. Si les Nations unies ainsi que certains Etats, dont la Chine, ont pris la mesure de l’urgence de la situation, celle-ci est aggravée par la réduction des efforts de recherche consacrés à de nouveaux antibiotiques par l’industrie pharmaceutique, qui a préféré se tourner vers d’autres secteurs plus prometteurs : le dernier antibiotique a été lancé sur le marché en 1984.

 

 

Antoine Flandrin, LeMonde

#Un #desayuno equilibrado debe aportar el 20% de los #nutrientes diarios recomendados

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La propuesta de un desayuno adecuado debe aportar entre 300-500 kcal para sujetos sanos (15-25% de la energía total diaria en una dieta de 2.000 kcal.), según un documento internacional presentado por la FEN en el Día Nacional del Desayuno.

Propuesta de desayuno en el informe ‘Conclusiones de la Iniciativa Internacional de Investigación sobre el Desayuno. Recomendaciones nutricionales para un desayuno adecuado’, en el que ha participado la FEN.

 

Un desayuno adecuado debe aportar entre 300-500 kcal para sujetos sanos (entre el 15 y el 25% de la energía total diaria basada en una dieta de 2.000 kcal.). Este es una de los consejos del segundo informe realizado por la Fundación Española de la Nutrición (FEN), con el título Conclusiones de la Iniciativa Internacional de Investigación sobre el Desayuno. Recomendaciones nutricionales para un desayuno adecuado, que se ha presentado a propósito del Día Nacional del Desayuno (DND), una iniciativa de la FEN con la participación de la Real Academia de Gastronomía (RAG).

El documento cuenta con los principales mensajes de la Iniciativa Internacional de Investigación sobre el Desayuno –International Breakfast Research Initiative (IBRI)-, en la que la  FEN  ha aportado los datos  de España, un apartado sobre la variedad  de alimentos  y raciones para esta ingesta, además de ideas de menús completos para un mes.

 

Según ha explicado Gregorio Varela Moreiras, presidente de la FEN y catedrático de Nutrición y Bromatología de la Universidad CEU San Pablo, el desayuno “debe ser variado, cubriendo con ello, de media, el 20% de la recomendación diaria para los nutrientes, aplicando mayores o menores porcentajes, en función de los valores medios nacionales obtenidos y su adecuación a las recomendaciones”.

Además, el desarrollo de recomendaciones específicas para cada nutriente puede ayudar a desarrollar estrategias de salud públicaen nutrición y lograr mejorar la composición de alimentos en la primera comida de la mañana a la vez que puede ayudar a los consumidores a tomar decisiones más saludables.

Consejos sobre alimentos y raciones en el desayuno

El informe también consta de un apartado sobre variedad de alimentos y raciones, en la que se recomienda que para llegar a las recomendaciones de la iniciativa, un desayuno debe ser variado y preferiblemente debe incluir 4  grupos de  alimentos,  donde  los  lácteos, la fruta y los cereales deben ser los tres grupos prioritarios.

Pero  también se ofrecen opciones a elegir para aquellas personas que por causa de una patología y/o hábitos culturales no consuman ciertos grupos de alimentos, puedan realizar una alimentación adecuada que permita alcanzarlas recomendaciones de nutrientes.

Análisis en 6 países

La Iniciativa presentada tiene como objetivo proporcionar un análisis sobre la ingesta del desayuno en seis países (EE. UU., Canadá, Reino Unido, Dinamarca, Francia y España), además de ofrecer unos principios para desarrollar las recomendaciones de nutrientes tanto para población infantil y adolescente, como para adultos y mayores. Las conclusiones han sido publicadas en un número especial de la Revista Nutrients. En dicho suplemento, cada país participante ha desarrollado una publicación científica basada en sus propios resultados de datos de sus encuestas nacionales.

#New Guidelines Back off Aspirin for Primary Cardiovascular Prevention

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Resultado de imagem para aspirin

 

By Kelly Young

Edited by Susan Sadoughi, MD, and André Sofair, MD, MPH

New guidelines say that daily, low-dose aspirin should be used infrequently to prevent primary cardiovascular disease. The American College of Cardiology and the American Heart Association conclude that aspirin should be reserved for people with the highest cardiovascular risk and the lowest risk for bleeding.

The guideline categorically recommends against aspirin use in those over age 70 and in those at high risk for bleeding, such as patients with chronic renal disease or thrombocytopenia. The guidelines were published in JACC and Circulation and presented at ACC’s annual meeting.

Among the groups’ other recommendations:

  • For patients with type 2 diabetes and other cardiovascular risk factors, metformin is the first-line treatment. GLP-1R agonists and SGLT-2 inhibitors may now be considered to help reduce CVD risk.
  • Adults should aim to get at least 150 minutes of moderate or 75 minutes of vigorous physical activity a week, which is consistent with prior guidance.
  • Statins are recommended with lifestyle changes for patients with elevated LDL levels (at or above 190 mg/dL), type 2 diabetes, or other cardiovascular risk factors.

Guideline in JACC (Free)

NEJM

#La #ingesta calórica excesiva podría elevar el #riesgo de cáncer de mama

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Un estudio del grupo Geicam, co-liderado por investigadores del Ciberesp, y publicado en ‘Scientific Reports’, revela que una ingesta calórica excesiva podría aumentar el riesgo de cáncer de mama, mientras que la restricción calórica podría ejercer un efecto preventivo.

Lesiones de cáncer de mama.

Las mujeres españolas con una ingesta calórica por encima de sus requerimientos energéticos individuales presentan un mayor riesgo de padecer un cáncer de mama, mientras que una restricción calórica parece prevenir el riesgo de desarrollar este tumor. Así lo ha puesto de manifiesto un estudio epidemiológico llevado a cabo por investigadores del Instituto de Salud Carlos III pertenecientes al Ciberesp y el grupo Geicam de Investigación en Cáncer de Mama, y financiado por la Asociación Española Contra el Cáncer (AECC). Estos resultados se publican en la revista Scientific Reports del grupo Nature.

El cáncer de mama, con 32.825 casos nuevos en 2018, es el tumor más frecuente en mujeres españolas. Constituye el 29% de los casos de cáncer en mujeres. Existe clara evidencia de que la obesidad y la ganancia de peso son importantes factores de riesgo de cáncer de mama en mujeres postmenopáusicas.

Sin embargo, la evidencia respecto a la restricción calórica es menos concluyente. Estudios experimentales han mostrado que la limitación de la ganancia de peso por restricción calórica ejerce un efecto preventivo sobre el cáncer de la glándula mamaria.

Asociación entre cáncer de mama e ingesta de calorías

El objetivo de esta investigación, que ha contado con la participación de investigadores de 23 hospitales de 9 Comunidades Autónomas, fue evaluar la asociación entre el riesgo de cáncer de mama y el consumo deficitario o excesivo de calorías en función del índice de masa corporal, la actividad física y la tasa metabólica basal de cada mujer participante. Para ello, se reclutaron 973 mujeres recién diagnosticadas de cáncer de mama (casos) y 973 mujeres sanas (controles) de entre 18 y 70 años.

 

Cada caso se emparejó con un control de edad similar, de la misma ciudad y sin ningún vínculo familiar. Las participantes respondieron un cuestionario de frecuencia alimentaria, a partir del cual se estimó la ingesta media diaria de energía (Kcals/día) durante los 5 años previos a la entrevista, y un cuestionario epidemiológico con información sobre estilos de vida y otra información relevante para el estudio.

Los resultados mostraron que las mujeres con un consumo calórico por debajo de lo esperado, de acuerdo a sus necesidades energéticas individuales, presentaron un menor riesgo de desarrollar un cáncer de mama, siendo este efecto mayor en mujeres premenopáusicas. Por el contrario, las mujeres cuyo consumo calórico excedía el 40% de los valores esperados presentaron casi el doble de riesgo que aquellas participantes con una ingesta energética dentro de los niveles adecuados. Este último efecto fue especialmente pronunciado en mujeres postmenopáusicas y en mujeres con una baja adherencia al patrón de dieta mediterránea.

Riesgo de cáncer de mama en cada subtipo

Además, el estudio ofrece datos sobre el riesgo de cáncer de mama vinculado a la dieta en cada subtipo de tumor.“Los resultados revelan que, por cada 20% de aumento de la ingesta calórica relativa (ingesta observada versus ingesta esperada), el riesgo de desarrollar un tumor de mama con receptores hormonales positivos o un tumor HER2+ se incrementa en un 13%, siendo esta cifra de un 7% en tumores triple negativos”, señala el doctor Miguel Martín, presidente del Grupo Geicam.

Hasta la fecha, este es el primer estudio epidemiológico que explora la asociación entre el riesgo de cáncer de mama y el efecto del consumo excesivo o deficitario de calorías de acuerdo con los requerimientos energéticos individuales de cada mujer. Los autores del estudio, liderado por las doctoras Marina Pollán y Virginia Lope, concluyen que una restricción calórica moderada, en combinación con la realización de ejercicio físico de forma regular, podría ser una buena estrategia para la prevención del cáncer de mama.

·#La #obesidad condiciona la respuesta al #tratamiento oncológico

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Instaurar medidas para disminuir el peso junto a la terapia contra el cáncer favorece la supervivencia

Obesidad y cancer

Hace sólo quince años que la comunidad científica es consciente de la asociación que existe entre obesidad y cáncer. Es preciso acumular más datos pero en estos momentos la Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer ha establecido esta relación con trece tumores: colon, mama, esófago, células renales, endometrio, páncreas, hígado, cáncer gástrico, vesícula biliar, ovarios, tiroides, mieloma múltiple y meningioma. Globalmente, la obesidad afecta en un 20% al desarrollo del cáncer, a tenor de las cifras que se han manejado en el Congreso celebrado durante los últimos días por la Sociedad Española de la Obesidad (Seedo) en Vigo.

Sin embargo, la investigación ha dado un paso más y hay estudios que demuestran que, una vez instaurado el cáncer, la obesidad condiciona también la respuesta al tratamiento oncológico. Es preciso realizar un esfuerzo en esta línea de investigación porque los datos por ahora no son concluyentes, aunque sí orientativos. En consecuencia, los expertos recomiendan sumar a la terapia contra el cáncer medidas concretas dirigidas a la reducción del peso corporal. “La obesidad puede influir en la resistencia al tratamiento oncológico: hay que tratar la obesidad, además del cáncer”, ha afirmado Ana Belén Crujeiras Martínez, del Instituto de Investigación Sanitaria de Santiago (IDIS-CHUS).

Globalmente, la obesidad afecta en un 20% al desarrollo del cáncer y se asocia a doce tipos de tumores sólidos y a un cáncer hematológico

El cáncer de mama y el cáncer colorrectal son las dos enfermedades oncológicas que más evidencia han acumulado sobre su asociación con la obesidad. Igualmente, ambos son los tumores en los que más se han analizado los beneficios que en la respuesta a la terapia oncológica tiene el tratamiento de la obesidad, que se traducen en más supervivencia y menos recidiva.

“Cada vez hay más evidencia de que si se controla el peso en las mujeres que han sufrido cáncer de mama y las personas que tuvieron cáncer colorrectal, tienen más años de supervivencia y menos riesgo de muerte”, ha destacado Carlos González Svatetz, investigador emérito de la Unidad de Nutrición y Cáncer del Instituto Catalán de Oncología y ex coordinador del proyecto EPIC en España. Abundando en este argumento, González Svatetz ha recordado un metanálisis del año 2014 con más de 50.000 casos, en el que se observó que la cirugía bariátrica disminuye el riesgo de cáncer de mama un 45%.

“El médico debe saber que la obesidad es uno de los factores de riesgo evitables importantes, igual que el tabaco”, ha defendido Crujeiras. La tendencia actual a la baja del consumo de tabaco y al alza de la obesidad puede desembocar, en su opinión, en que “la obesidad se convierta en el primer factor de riesgo prevenible”. Por tanto, ha de contemplarse en las consultas: “Hay que calcular el índice de masa corporal (IMC), hacer recomendaciones, igual que se pregunta si el paciente fuma o no y se aconseja que deje de fumar”.

El médico debe saber que la obesidad es uno de los factores de riesgo evitables importantes, al igual que el tabaco, recuerdan los expertos

Todavía no se conocen con exactitud los mecanismos moleculares de la asociación entre obesidad y cáncer, aunque se estudian varias hipótesis. El equipo de investigación que dirige Ana Belén Crujeiras en el IDIS-CHUS trabaja en los efectos de las proteínas que secreta el tejido adiposo en la obesidad y que se relacionan con la inflamación y el estrés oxidativo, lo que favorece el desarrollo tumoral en el cáncer de mama.

Otra hipótesis investigada tiene que ver con los niveles altos de insulina y los factores relacionados con la cascada de señalización. También se está investigando la influencia de los niveles altos de estrógenos en los tumores de la mujer.

Terapia de grupo y nuevas variantes en las escalas de estadiaje

El estudio ENPE (Estudio Nutricional de la Población Española) indica que más de la mitad de la población adulta de nuestro país tiene sobrepeso y más del 25% obesidad. En el estudio anterior, Enrica, estas cifras fueron del 39,3% y 21,6%. Los datos del ENPE en cuanto a la población infanto-juvenil tampoco son halagüeños: un 25% de sobrepeso y un 11% de obesidad. Además, el tratamiento sigue siendo complejo. Hay pacientes que no responden y otros en los que el impacto de la terapia no se mantiene a largo plazo.

Los expertos reunidos en el congreso de la Sociedad Española de Obesidad (Seedo) en Vigo han abogado por un abordaje multifactorial: “Hay que combinar cambios en los hábitos alimentarios, actividad física, acciones encauzadas a controlar la ansiedad y tratamiento farmacológico”, ha señalado el vicepresidente de la Seedo, Diego Bellido. Pero en el congreso se han dado varias claves que pueden mejorar los resultados, como la terapia de grupo y añadir algunas variantes a las escalas de estadiaje.

En el Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol, el servicio que dirige Bellido ha apostado por la terapia grupaly ha logrado en el grupo de intervención una pérdida media de siete kilos más que en el grupo que ha seguido una dinámica convencional, según los datos aportados por la especialista en Endocrinología y Nutrición Cristina Tejera Pérez. El contenido es eminentemente práctico y la interacción que se produce entre los pacientes aumenta la concienciación. Se enseñan pautas alimentarias y a distinguir los productos con más contenido calórico, cómo cocinar los alimentos, aplicaciones móviles para monitorización, trucos para la actividad física y, muy importante, la manera de paliar la ansiedad: “Mantener las manos ocupadas, comer fruta o palitos de zanahoria o vaciar la nevera de tentaciones”.

Cristina Tejera está desarrollando una investigación con 450 pacientes que será la base de su tesis doctoral y que concluirá con la propuesta de nuevas variantes a las escalas de estadiaje que habitualmente se usan para obesidad -EOSS y AACE- y que se centran en las comorbilidades y el grado funcional. Tejera plantea sumar parámetros de la composición corporal (porcentaje de grasa, masa muscular, etc.) y el consumo de fármacos: “Con este estadiaje los pacientes no sólo bajan peso sino que mejoran su espectro de complicaciones asociadas a la obesidad”.

Por su parte, el vicepresidente de la Seedo ha reiterado la dificultad que supone que los fármacos disponibles contra la obesidad no estén financiados, lo que disuade a los pacientes: “La Administración debe considerar la obesidad como una enfermedad, como la diabetes o la HTA”.

#Quelles #sténoses carotides asymptomatiques opérer ?

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Jean-Louis MAS, service de neurologie, Hôpital Sainte-Anne, Université Paris Descartes, Inserm U1266, Paris

Environ 3 % des hommes et 2 % des femmes ont une sténose carotide athéroscléreuse de plus de 50 %. Après 80 ans, la prévalence est d’environ 10 % chez les hommes et 6 % chez les femmes. Ces sténoses sont responsables d’environ 10 % des infarctus cérébraux et des accidents ischémiques transitoires. Le traitement de ces sténoses avant la survenue du premier infarctus cérébral apparaît donc logique. Bien que deux essais randomisés anciens aient montré que la chirurgie carotide réduit significativement le risque d’infarctus cérébral chez les patients ayant une sténose carotide asymptomatique, le bénéfice de cette intervention est de plus en plus controversé, en raison du faible risque de premier infarctus cérébral sous traitement médical optimal.

Les essais randomisés

Chirurgie versus traitement médical

Deux essais randomisés — ACAS (1 662 patients de moins de 80 ans inclus entre 1987 et 1993) et ACST-1 (3 120 patients inclus entre 1993 et 2003) — ont montré que, comparativement au traitement médical seul, la chirurgie carotide réduisait d’environ 50 % le risque à 5 ans d’AVC homolatéral (ACAS) ou de tout AVC (ACST-1), incluant les AVC et décès périopératoires (dans les 30 jours suivant l’intervention), chez les patients ayant une sténose carotide asymptomatique ≥ 60 %. Dans ACST-1 où des patients de tout âge pouvaient être inclus, ceux âgés de plus de 75 ans (n = 650) ne bénéficiaient pas de la chirurgie.

Stenting versus chirurgie

Deux essais randomisés contemporains, CREST (1 181 patients) et ACT I (1 453 patients), ont comparé le stenting à la chirurgie carotide chez des patients asymptomatiques. Dans ces études, le risque d’AVC périopératoire était plus élevé chez les patients traités par stenting. Passé J30, le risque d’infarctus cérébral homolatéral était faible et ne différait pas selon la technique. La critique majeure à l’encontre de ces études est l’absence de groupe contrôle de patients sous traitement médical optimal seul.

Une revue systématique récente de registres administratifs (> 1,5 million d’interventions) a confirmé l’excès de risque du stenting.

Celui-ci dépassait 3 % (limite maximale recommandée par l’AHA/ASA pour envisager une revascularisation carotide chez des patients asymptomatiques) dans 40 % des registres.

La controverse sur le bénéfice de la revascularisation carotide

Malgré deux essais randomisés positifs, le bénéfice de la chirurgie des sténoses carotides asymptomatiques est de plus en plus controversé. En témoigne la proportion très variable d’un pays à l’autre des endartériectomies carotides réalisées pour une sténose carotide asymptomatique, allant de 0 % au Danemark, à 16 % au Royaume-Uni, 68 % en Italie et 90 % aux États- Unis. La controverse repose sur le fait que les patients ayant une sténose carotide asymptomatique ont un faible risque d’infarctus homolatéral, ne permettant d’escompter qu’un bénéfice modeste de la chirurgie. Dans les bras médicaux d’ACAS et d’ACST, le risque annuel d’AVC homolatéral était d’environ 2 % et la réduction absolue de risque par la chirurgie de 1 % par an, soit 100 patients à opérer pour éviter un AVC à 1 an.
Cette controverse s’est accentuée avec le constat que le risque annuel d’AVC homolatéral chez les patients traités médicalement est nettement plus faible actuellement qu’il ne l’était dans ACAS et ACST. Cette diminution du risque annuel d’AVC homolatéral était déjà apparente chez les patients randomisés dans le groupe médical des essais thérapeutiques : 2,2 % dans ACAS publié en 1995, 1,1 % dans les 5 premières années d’ACST publié en 2004 et 0,7 % dans les 5 dernières années de cette étude.

On estime actuellement que le risque annuel global d’infarctus cérébral homolatéral à une sténose carotide asymptomatique se situe entre 0,5 % et 1 %.

Ce déclin du risque d’AVC est vraisemblablement à mettre au crédit des progrès du traitement médical de prévention vasculaire, en particulier une utilisation plus large des statines, mais également un contrôle plus strict de la pression artérielle et une diminution du tabagisme. La question est donc posée du bénéfice additionnel de la chirurgie carotide chez des patients sous traitement médical optimal, même si les risques de la chirurgie ont aussi diminué avec le temps. Ils étaient de 1,4 % et 1,7 % dans deux essais thérapeutiques récents (CREST et ACT I), en sachant cependant que les risques des procédures interventionnelles sont globalement plus élevés en pratique courante que dans les essais randomisés.

Quels pourraient être les meilleurs candidats à la chirurgie ?

Dans la mesure où le bénéfice global de la revascularisation carotide est, au mieux, marginal, il est crucial d’identifier les patients porteurs d’une sténose carotide asymptomatique ayant un risque d’infarctus homolatéral plus élevé que la moyenne, qui pourraient bénéficier d’une revascularisation carotide. Les principaux facteurs associés à un risque plus élevé d’infarctus cérébral homolatéral à une sténose carotide asymptomatique figurent dans le tableau. Il est important de noter que les études ayant identifié ces facteurs ont pour la plupart porté sur de faibles effectifs chez des patients qui n’ont probablement pas tous bénéficié d’un traitement médical moderne et chez lesquels le bénéfice de la chirurgie n’a pas été évalué.

L’espérance de vie du patient est un facteur clé de décision d’une revascularisation carotide.

Toute condition qui réduit l’espérance de vie limite le bénéfice potentiel net de la revascularisation. Une espérance de vie d’au moins 5 ans est généralement recommandée pour considérer que la revascularisation carotide pourrait apporter un bénéfice.
De nouveaux essais randomisés, ECST-2 (ISRCTN 97744893), CREST-2 (NCT02089217), ACTRIS(NCT02841098) sont en cours ou sur le point de démarrer pour réévaluer le bénéfice d’une revascularisation carotide par rapport à un traitement médical moderne seul chez les patients ayant une sténose carotide asymptomatique. L’étude française ACTRIS (NCT02841098) vise à montrer la supériorité de la chirurgie carotide sur le traitement médical optimal chez des patients sélectionnés sur des caractéristiques associées à un risque plus élevé que la moyenne d’infarctus cérébral ipsilatéral (figure 1).


Figure 1. Étude ACTRIS.

En attendant les résultats de ces essais, la Société européenne de chirurgie vasculaire et la Société européenne de cardiologie ont récemment proposé d’envisager une chirurgie carotide en cas de sténose asymptomatique de 60-99 % chez les patients ayant au moins un facteur associé à un risque plus élevé d’infarctus cérébral homolatéral, sous réserve que l’intervention puisse être réalisé avec un risque d’AVC ou décès à J30 < 3 % et que l’espérance de vie du patient soit supérieure à 5 ans (classe IIa, niveau B). Sous les mêmes conditions, le stenting carotide peut être une alternative à la chirurgie, notamment si le patient est considéré à haut risque chirurgical (classe IIb, niveau B).

Au total

La valeur ajoutée de la revascularisation des sténoses carotides asymptomatiques chez les patients recevant un traitement médical optimal est incertain. Il est en cours de réévaluation dans des essais randomisés. En attendant les résultats de ces études, la décision d’une revascularisation carotide ne semble devoir être envisagée que chez des patients ayant des caractéristiques associées à un risque plus élevé que la moyenne d’infarctus cérébral homolatéral, ayant une espérance de vie permettant d’envisager un réel bénéfice du traitement et ayant été informés des risques d’infarctus cérébral homolatéral sous traitement médical seul, ainsi que des risques et des incertitudes sur les bénéfices de la revascularisation par chirurgie ou stenting carotide.

Qu’un geste de revascularisation soit ou non indiqué, le traitement médical de prévention vasculaire est indispensable pour diminuer non seulement le risque d’événement cérébrovasculaire, mais aussi celui d’événement cardiovasculaire.

La participation des patients aux essais thérapeutiques en cours ou en préparation est capitale pour résoudre les incertitudes actuelles sur le bénéfice de la revascularisation des sténoses carotides asymptomatiques.


Figure 2. Prise en charge des sténoses carotides asymptomatiques.
D’après Aboyans et al. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral arterial diseases, developed in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J 2017.

En pratique

  • Le risque de premier infarctus cérébral dans le territoire d’une sténose carotide athéroscléreuse de 60 % ou plus a diminué au cours des 20 dernières années. Il est globalement inférieur à 1 % par an.
  • La valeur ajoutée de la revascularisation des sténoses carotides asymptomatiques chez les patients recevant un traitement médical optimal est controversée et fait l’objet de nouveaux essais thérapeutiques.
  • La décision de revasculariser une sténose carotide asymptomatique doit être individualisée en tenant compte des caractéristiques du patient associées à un plus haut risque d’infarctus cérébral ipsilatéral et de son espérance de vie.
  • La participation des patients aux essais thérapeutiques est capitale pour résoudre les incertitudes actuelles sur le bénéfice de la revascularisation des sténoses carotides asymptomatiques.