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Disfunção cardíaca e hiperferritinemia podem ser marcadores de gravidade na sepse pediátrica em pacientes internados em unidades de terapia intensiva

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Teresa Santos e Dra. Ilana Polistchuck

Em pacientes pediátricos com diagnóstico de sepse, disfunção cardíaca e hiperferritinemia estão associadas com desfechos desfavoráveis, de acordo com pesquisadores da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) e da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), em estudo publicado no Jornal de Pediatria[1] .

A pesquisa de coorte prospectiva analisou 20 pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva pediátrica (UTIP) do Hospital São Lucas da PUCRS. Os pacientes tinham entre 28 dias e 18 anos de idade. Todos os participantes apresentavam sepse, condição definida como presença de dois ou mais dos seguintes critérios: taquicardia, taquipneia, alteração da temperatura, leucocitose ou leucopenia para a idade na presença de infecção confirmada ou suspeita.

Níveis séricos de proteína C-reativa (PCR), ferritina e contagem de leucócitos foram avaliados no momento do recrutamento (D0), 24 horas (D1) e 72 horas depois (D3). Além disso, os participantes passaram por ecocardiograma transtorácico para determinação da fração de ejeção (FE) do ventrículo esquerdo no D1 e no D3.

A investigação revelou que pacientes com hiperferritinemia (> 300 ng/mL) no recrutamento (D0) tiveram doença mais grave no primeiro dia de UTI pediátrica, ou seja, apresentaram escores mais altos no Pediatric Index of Mortality 2 (PIM2)[2] e piores resultados (menor tempo livre de ventilação e maior escore de inotrópicos máximo).

Aqueles que tiveram fração de ejeção menor que 55% foram caracterizados com disfunção cardíaca. Crianças que apresentaram esse quadro no primeiro dia (D1) também tiveram PIM2 maior na internação na UTIP, bem como associação significativa com resultados desfavoráveis (maior tempo de internação hospitalar, maior permanência na UTIP e mais tempo em ventilação mecânica total, maior escore de inotrópicos máximo, e menor tempo livre de ventilação mecânica).

Enquanto níveis elevados de ferritina e disfunção cardíaca estiveram associados a piores resultados – com destaque para o fato de os dois únicos óbitos terem ocorrido justamente em pacientes com esses dois marcadores de gravidade –, as outras variáveis investigadas não apresentaram a mesma relevância. Não houve associação entre valores maiores de PCR e pior desfecho, assim como a contagem de leucócitos tampouco se mostrou um marcador de gravidade útil nesse contexto.

Segundo o Dr. Cristian Tedesco Tonial, um dos autores do trabalho, alguns estudos já haviam demonstrado que disfunção cardíaca representada pela baixa função sistólica (FE)[3,4] e ferritina sérica elevada[5,6] , isoladamente, estavam relacionados a desfechos desfavoráveis em pacientes pediátricos críticos.

“Nosso grupo estuda a ferritina sérica há vários anos em UTIP, sempre relacionando a elevação dela com condições de gravidade ou mortalidade. Quanto à utilização da ecografia cardíaca em pacientes graves, acreditamos ser de extrema validade, pela possibilidade de medir parâmetros hemodinâmicos e pelo fácil acesso nas UTIs pediátricas”, afirmou ao Medscape o Dr. Tonial, que integra o Grupo de Pesquisa em Terapia Intensiva e Emergência Pediátrica do Hospital São Lucas da PUCRS e é professor da Faculdade de Medicina da mesma instituição.

O médico, no entanto, faz uma ressalva: os resultados da pesquisa devem ser analisados com certa cautela, pois a associação foi observada em um grupo pequeno de pacientes extremamente graves (60% dos pacientes tiveram PIM2 maior do que 6%, um indicativo de gravidade).

“Este tipo de estudo, apesar de ter obtido um resultado positivo, tem pouco poder para influenciar tomadas de decisões, gerenciamento ou mudança de tratamento de pacientes”, disse o Dr. Tonial, lembrando que o diferencial do trabalho reside, principalmente, no fato de o grupo ter analisado estes dois marcadores de gravidade de forma simultânea.

Ele acredita que a pesquisa servirá como embasamento para estudos maiores que possam confirmar os achados. “Uma vez que amostragens maiores ratifiquem essas informações, é possível que, no futuro próximo, esses marcadores de gravidade possam ser incluídos em escores de mortalidade de pacientes pediátricos internados em UTIs pediátricas”, disse.

O Dr. Tonial acrescentou que a equipe pretende dar continuidade a essa investigação. Ele e colegas pesquisam principalmente escores de gravidade, marcadores de inflamação e suporte nutricional em pacientes críticos pediátricos.

“Temos um projeto maior que incluirá diversos marcadores inflamatórios como a ferritina. Buscamos em nossas pesquisas ‘prever’ o desfecho dos pacientes, por meio de parâmetros clínicos e exames laboratoriais e de imagem, que sejam métodos práticos, de baixa complexidade e que possam ser facilmente obtidos em qualquer UTIP do Brasil”, completou.

Esta pesquisa foi financiada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). Um dos autores (Dr. Pedro Celiny R. Gacia) relatou receber subsídios de bolsa da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES BRASIL). Os outros autores declararam não possuir conflitos de interesses relevantes ao tema.

Uso de pornografia associado a disfunção erétil

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Neil Osterweil

BOSTON — Homens que são obcecados com pornografia e que preferem a masturbação ao intercurso sexual parecem ter risco aumentado de disfunção erétil, sugere um novo estudo feito com militares.

Embora esses resultados precisem de validação, urologistas e outros médicos que tratam homens com disfunção erétil e outras formas de disfunção sexual deveriam perguntar aos pacientes sobre o uso de pornografia, e potencialmente recomendar abstenção, disse o Dr. Matthew Christman, um urologista do Naval Medical Center, em San Diego, Califórnia.

“A última versão do Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders acrescentou o transtorno do jogo pela internet. Estudos demonstraram que a pornografia na internet é mais viciante do que os jogos na internet”, então não parece ser exagero adicionar algo relacionado ao uso de pornografia na internet, disse o Dr. Christman no Encontro Anual de 2017 da American Urological Association (AUA).

Uma pesquisa de vigilância em saúde de 2014, feita com as forças armadas dos EUA, descobriu que as taxas de disfunção erétil mais que dobraram durante a década precedente, de cerca de 6 por 1000 pessoas-ano para cerca de 13 por 1000 pessoas-ano, relatou o Dr. Christman. Esse aumento ocorreu primariamente pelo crescimento da incidência da disfunção erétil psicogênica, mais do que orgânica, e coincidiu com o crescimento da pornografia na internet.

Sites dedicados a vídeos pornográficos foram inicialmente identificados em 2006 “e, logo após, pesquisadores do Kinsey Institute foram o primeiro grupo a realmente identificar o que descreveram como ‘disfunção erétil induzida pela pornografia'”, disse o Dr. Christman.

Vários grupos de pesquisa postularam que o comportamento sexual age no mesmo circuito cerebral que as substâncias viciantes, e que a pornografia na internet é um estímulo particularmente forte para esse circuito. Foi postulado que a pornografia na internet aumenta a sensibilidade para estímulos pornográficos e reduz a sensibilidade para estímulos normais, ele explicou.

 Isso provavelmente não é um choque, mas homens viram mais pornografia que mulheres. Dr. Matthew Christman

Para avaliar se existe correlação entre vício em pornografia e disfunção sexual, o Dr. Christman e o coautor Dr. Jonathan Berger, também do Naval Medical Center, utilizaram uma pesquisa anônima que incluía questões sobre função sexual, preferências e uso de pornografia, assim como questões usuais sobre demografia e história médica. A pesquisa foi oferecida a pacientes entre 20 e 40 anos que consultaram na clínica de urologia.

Um total de 439 homens receberam os questionários, e 314 (71,5%) responderam. No total, 71 mulheres receberam a pesquisa, e 48 (68%) responderam. A maioria de homens e mulheres respondedores eram militares ativos (96,8% e 58%, respectivamente).

Os homens foram avaliados para função sexual com o questionário de 15 itens International Index of Erectile Function, e as mulheres com o Female Sexual Function Index validado. O vício em pornografia foi avaliado por dois instrumentos disponíveis: o Pornography Craving Questionnaire e a Obsessive Passion Scale.

“Isso provavelmente não é um choque, mas homens viram mais pornografia que mulheres”, disse o Dr. Christman.

Dentre homens, 81% relataram ver pornografia no mínimo por algum tempo comparado com 38% das mulheres (P ≤ .001).

Não houve diferenças significativas na duração dos episódios de pornografia, com a maioria de homens e mulheres relatando que utilizaram por 15 minutos ou menos por vez.

As fontes preferidas de pornografia também foram semelhantes para homens em mulheres, com a pornografia na internet em computadores sendo a mais comum, seguida pela pornografia na internet em telefones. As mulheres relataram utilizar livros mais frequentemente que os homens.

No total, 27% dos respondedores masculinos tinham disfunção sexual, definida como uma pontuação no International Index of Erectile Function de 25 ou menos, e 52% das mulheres tinham disfunção sexual, definida como uma pontuação de 26,55 ou menos no Female Sexual Function Index.

Quando avaliaram as correlações entre disfunção erétil e preferências por pornografia em homens, os pesquisadores descobriram que a taxa de disfunção foi a menor entre os 85% dos respondedores que relataram preferir intercurso sexual sem pornografia (22%). A incidência de disfunção aumentou em homens que preferiram intercursos com pornografia (31%), e foi a mais elevada entre homens que preferiam masturbação com pornografia (79%).

O achado foi consistente em todos os cinco domínios de disfunção sexual no questionário: ereção, orgasmo, libido, satisfação com o intercurso e satisfação geral.

Entretanto, não houve correlação significativa entre uso de pornografia e disfunção sexual em mulheres.

Perguntado pelo Medscape se o uso de pornografia por um paciente importava clinicamente, o Dr. Christman respondeu que profissionais de saúde mental em seu centro que trataram pacientes para vício em pornografia observaram resolução da disfunção sexual uma vez que esses pacientes conseguiram cortar o uso da pornografia.

 Acredito que esses pesquisadores estão caracterizando algo que é uma condição clínica real. Dr. Joseph Alukal

“Acredito que esses pesquisadores estão caracterizando algo que é uma condição clínica real”, disse o Dr. Joseph Alukal, diretor de saúde reprodutiva masculina na New York University, em Nova York, e moderador da conferência na qual foram apresentados os dados.

“Essa pesquisa representa o começo da questão de como identificamos essas pessoas e as tratamos”, acrescentou.

“O impacto clínico da disfunção erétil é um problema comum e de grande repercussão, então se isso representa algum subconjunto de pacientes que apresentam esse problema comum e impactante, e podemos tratá-los com uma intervenção simples como ‘você deveria ter o comportamento X’, isso é importante”, disse ele em entrevista ao Medscape.

O Dr. Alukal rotineiramente pergunta a pacientes jovens sobre hábitos de pornografia e masturbação, e pode confirmar que para pacientes com um hábito de pornografia grave, a interrupção pode melhorar a função sexual, disse ele.

O estudo recebeu apoio interno. Os Drs. Christman, Berger, e Alukal declararam não possuir conflitos de interesses relevantes. O Dr. Christman declarou que as visões expressas na apresentação são as dos autores, e não refletem uma política ou posição oficial da Marinha dos EUA, do Departamento de Defesa, ou do governo dos EUA.

Encontro Anual de 2017 da American Urological Association (AUA): Resumos PD44-11 e PD69-12, Apresentado em 12 de maio de 2017.

Doctors’ mental health in the spotlight for World Family Doctor Day

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The international organisation of general practitioners and family doctors is urging members to look after their own mental health as well as that of patients.

As family doctors across the world celebrate World Family Doctor Day today, May 19, the World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians (WONCA) is reminding members of the importance of looking after their own health.

The theme of this year’s event is depression and WONCA member organisations will hold a number of events today aimed at raising awareness around mental health concerns. WONCA President, Amanda Howe said we all need to make the public aware that depression is an important and common problem, where people deserve help, and that this need is nothing to be ashamed of.

Howe said there is also a need to remember that we can all be at risk of depression and that the nature of work as family doctors, which can lead to psychological exhaustion and stress-related symptoms, puts members at quite a high risk.

“Take care of yourselves as well as others: ask for help from colleagues, family, and friends if needed; do not blame yourself for things that cannot easily be changed; speak to your own family doctor if the going gets really tough. We can all use a helping hand from time to time,” she said.

Online abortion service is safe and effective

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A study, published in the BMJ, reports high rates of successful termination with low rates of adverse effects.

An online abortion service can offer an alternative to unsafe methods of pregnancy termination for women in countries where access to safe abortion is restricted. This is the conclusion of a new study published in the BMJ . The study found that women who acquired medical abortion pills through the international non-profit Women on Web (WoW) site reported high rates of successful terminations with low rates of adverse effects.

The findings are based on self-reported outcomes from 1,000 women in Ireland and Northern Ireland. Abortion laws in Ireland are among the most restrictive in the world, with abortion classified as a crime in most circumstances.

The data showed that 95 per cent of abortions were successful. Less than 1 per cent of the women required a blood transfusion, and 3 per cent received antibiotics. Women were able to identify symptoms of potentially serious complications, and almost all sought medical attention when advised.

“Irish and Northern Irish people who access or help others to access this pathway are choosing an option that has similar effectiveness rates to medication abortion performed in a clinic and has lower rates of complications than continuing a pregnancy to delivery,” said lead author Abigail Aiken.

La obesidad abdominal aumenta más el riesgo de sufrir ictus en mujeres que en hombres (Eur J Neurol)

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Aunque la 'paradoja de la obesidad' relaciona la obesidad con una menor mortalidad y recurrencia de ictus.

Aunque la ‘paradoja de la obesidad’ relaciona la obesidad con una menor mortalidad y recurrencia de ictus.

Un estudio liderado por el Hospital del Mar de Barcelona ha demostrado que la obesidad abdominal aumenta más el riesgo de sufrir ictus en mujeres que en hombres.

El trabajo, publicado en “European Journal of Neurology”, ha contado con 388 participantes con ictus isquémico tratados en el hospital y 732 voluntarios sanos como grupo de control.

El estudio ha sido impulsado por Ana Rodríguez y Jaume Roquer del Servicio de Neurología del Hospital del Mar e investigadores del Instituto Hospital del Mar de Investigaciones Médicas (IMIM).

Por primera vez, un estudio pone de manifiesto la asociación entre la acumulación de grasa en el abdomen en función del género y el ictus, lo que puede ser una nueva herramienta para predecir el riesgo de sufrirlo.

Según los investigadores, un mayor índice de masa corporal (IMC) previene el riesgo de infarto cerebral en hombres: “Esto concuerda con la denominada ‘paradoja de la obesidad’, que relaciona la obesidad con una menor mortalidad y recurrencia de ictus”, según Rodríguez.

Por otro lado, la obesidad abdominal, considerada independientemente del índice de masa corporal, “constituye un factor de riesgo para ambos sexos”, aunque mucho más acusado en mujeres.

Según la investigadora, el índice de masa corporal “no es un indicador fiable” para la predicción del riesgo de ictus, ya que informa del peso pero no se puede saber la grasa –que es la que aumenta el riesgo de ictus– y del peso de la masa magra.

La investigación ha calculado el IMC y la obesidad abdominal –mide la cintura y el ratio cintura-altura de los 1.120 participantes–, y tanto los pacientes como el grupo de control mostraron índice de masa corporal parecidos, aunque la circunferencia de la cintura y el ratio cintura-altura eran mayores en pacientes de ictus.

El infarto cerebral isquémico o ictus isquémico se produce cuando una parte del cerebro deja de recibir sangre súbitamente debido a la oclusión de alguna de sus arterias.

Es la primera causa de muerte en mujeres y la segunda en hombres en España y, a largo plazo, puede dar lugar a diversas discapacidades; entre sus factores de riesgo están las interacciones ambientales, genéticas y sistémicas.

La temperatura del aire exterior, ligada a riesgo de diabetes gestacional (CMAJ)

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El riesgo aumenta con el incremento de la temperatura.

El riesgo aumenta con el incremento de la temperatura.

La temperatura del aire exterior tiene un vínculo directo con el riesgo de diabetes gestacional, con un aumento relativo de entre el 6 y el 9% en el riesgo de diabetes por cada 10 °C de aumento de la temperatura, según un estudio publicado en “Canadian Medical Association Journal”.

“Observamos una relación directa entre la temperatura exterior y el riesgo de diabetes gestacional entre casi 400.000 mujeres que residen en una sola zona urbana en Canadá”, escribe la autora principal, la Dra. Gillian Booth, investigadora en St. Michael’s Hospital y el Institute for Clinical Evaluative Sciences (ICES), en Canadá, con coautores.

“Dentro de esta región geográfica confinada, donde hay grandes fluctuaciones de temperatura entre estaciones, la diferencia absoluta en la tasa de diabetes gestacional fue más del 3% entre las temperaturas más altas y más frías del aire exterior”, añade esta experta.

El estudio examinó 555.911 nacimientos entre 396.828 mujeres que viven en el área metropolitana de Toronto durante un periodo de 12 años (de 2002 a 2014). La edad media de las madres al dar a luz fue de 31 años y casi la mitad de todos los nacimientos fueron para mujeres nacidas fuera de Canadá.

La prevalencia de diabetes gestacional fue del 4,6% entre las mujeres expuestas a temperaturas extremadamente frías (-10 °C o más frío) en el periodo de 30 días antes de hacerse la prueba de diabetes gestacional y aumentó a 7,7% entre las expuestas a temperaturas calientes (24 °C o superior). La Dra. Booth considera que el hallazgo puede parecer contraintuitivo, pero puede explicarse por la ciencia emergente acerca de cómo los seres humanos generan diferentes tipos de grasa.

“Muchos pensarán que, en temperaturas más cálidas, las mujeres están fuera y son más activas, lo que ayudaría a limitar el aumento de peso en el embarazo que predispone a una mujer a la diabetes gestacional –señala Booth–. Sin embargo, se ajusta a un patrón que esperábamos de nuevos estudios que demuestran que la exposición al frío puede mejorar su sensibilidad a la insulina, activando un tipo de grasa protectora llamada tejido adiposo marrón”.

Se observó un efecto similar para cada aumento de 10 °C en la diferencia de temperatura entre dos embarazos consecutivos comparados en la misma mujer. “Al limitar aún más nuestro análisis a gestaciones de la misma mujer, hemos controlado numerosos factores -subraya el codirector del estudio, Joel Ray, investigador en St. Michael’s y el ICES–. Hacer esto nos permitió eliminar factores como la etnicidad, los ingresos, la actividad y los hábitos alimenticios que diferirían entre dos mujeres diferentes”.

“Aunque estudiamos una sola región geográfica, es probable que nuestros hallazgos sean generalizables para otras regiones en Norteamérica y en todo el mundo”, señalan los autores, sugiriendo que, si la asociación entre la temperatura y el riesgo de diabetes gestacional es correcta, podría significar un incremento en el número futuro de casos de diabetes gestacional en todo el mundo a medida que las temperaturas globales continúan subiendo.

“Aunque los cambios en la temperatura de este tamaño pueden conducir a un pequeño aumento relativo en el riesgo de diabetes mellitus gestacional, el número absoluto de mujeres afectadas en Canadá y en otros lugares puede ser sustancial”, concluyen los investigadores. Señalan entre las limitaciones del estudio la falta de datos sobre el índice de masa corporal para la mayoría de las mujeres analizadas y la falta de información sobre el aumento de peso durante el estudio, la actividad física o la dieta.

Aumenta la demanda de ayuda por el abuso de las TIC entre los jóvenes

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Para poder detectar el abuso hay que descubrir si hay fracaso escolar, aislamiento social o agresividad.

Para poder detectar el abuso hay que descubrir si hay fracaso escolar, aislamiento social o agresividad.

Las tecnologías de la información y la comunicación (TIC), como Internet o los ‘smartphones’, son parte del día a día de la sociedad, sin embargo, su uso abusivo puede suponer un problema para poblaciones vulnerables como son los jóvenes, quienes han incrementado la demanda de ayuda por hacer un uso abusivo de estas en los últimos años, según la Asociación Proyecto Hombre.

Concretamente, en el periodo 2013-2016, se produjo un ascenso en la demanda de ayuda a Proyecto Joven -la iniciativa de la Asociación dirigida a este grupo de población-, pasando de un 0,42% de los casos en el primer año a un 2,8% en 2016, según datos recogidos por Proyecto Hombre. A pesar de que la cifra no es alta en comparación con el número total de jóvenes que atiende la Fundación, sí refleja un incremento progresivo del abuso de las TIC entre estos.

Esto es importante porque, además de crear una dependencia (momento en el que se solicita la ayuda), el mal uso de estas tecnologías trae consigo otro tipo de problemáticas, como son la pérdida de privacidad, la suplantación de identidad, el acceso a contenidos inapropiados o el ‘ciberbullying’.

Y es que el 74% de los adolescentes afirma haber tenido su primer móvil entre los 10 y 14 años, además de observar que son ellos quienes más consumen tecnologías respecto a ellas, debido a que los chicos están más informados en las novedades en las TIC que las chicas, según un estudio realizado en 2016 por Proyecto Hombre Provincia de Cádiz.

Sin embargo, “no podemos observar el espacio de las tecnologías como una amenaza sino como una contribución al progreso de las sociedades, y ello comporta educar en el manejo de estas porque lo que aportan es infinitamente más positivo que la problemática que puedan ocasionar en un momento concreto”, según ha destacado el delegado del Plan Nacional sobre Drogas, Francisco de Asís Babín.

Esta educación parte del ámbito familiar, de implantar una serie de normas a los adolescentes a la hora de utilizar el móvil o el ordenador, algo que no se hace ya que el 80% de las familias reconoce ausencia de un seguimiento continuado del uso que sus hijos e hijas hacen de las TIC, según los datos recogidos en 2016 por Proyecto Hombre Valladolid.

Así, el joven que abusa de las TIC y solicita ayuda al Proyecto Hombre es un chico, de 16 o 17 años, estudiante y con problemas de comportamiento, que acude a la Asociación porque su familia solicita ayuda y, sin embargo, esta la solicita porque la forma de actuar del adolescente molesta, no porque se detecte de manera inmediata, según ha indicado el presidente de Proyecto Hombre, Luis Bononato.

Esto hace imprescindible el control del joven en cuanto a horas de utilización de las TIC, así como preguntarse si hay fracaso escolar por parte de este, si se ha aislado socialmente o si es más agresivo, para poder detectar el abuso de estas y así solicitar ayuda.

Una vez solicitada esta, Proyecto Hombre identificará el problema para después establecer las líneas de intervención con la familia y el centro educativo, y gestionará el tiempo libre del joven con organizaciones en las que pueda relacionarse sin necesidad de utilizar Internet, entre otras actuaciones.