Mês: abril 2020

#Two #Rare Neurologic Conditions Linked to #COVID-19

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Two rare neurologic conditions in patients hospitalized with COVID-19 add more evidence that unusual neurologic manifestations can arise in patients infected with the virus.

A 50-year-old man developed Miller Fisher syndrome and a 39-year-old man developed polyneuritis cranialis.

Both are variants of Guillain-Barré syndrome (GBS), which physicians in China and Italy also linked to COVID-19 infection, as previously reported by Medscape Medical News.

In both cases, physicians made the diagnoses based on abnormal eye examinations. The two patients responded to treatment and improved over 2 weeks, with only the 50-year-old featuring residual symptoms of anosmia and ageusia.

The report was published online April 17 in Neurology.

The 50-year-old man was admitted to an emergency room with a temperature of 99.9°F (37.7°C). He reported two days of vertical diplopia, perioral paresthesias, and gait instability. His neurologic examination showed intact cognitive function and language.

Five days earlier he developed a cough, malaise, headache, low back pain, fever, anosmia, and ageusia.

His neuro-ophthalmologic examination showed right hypertropia in all fields of gaze, severe limitations to the adduction and downgaze movements of his right eye, and left eye nystagmus on left gaze. These findings were consistent with right internuclear ophthalmoparesis and right fascicular oculomotor palsy.

He responded to intravenous (IV) immunoglobulin therapy and was discharged home 2 weeks after admission.

The 39-year-old man was admitted to the emergency room with acute onset diplopia and ageusia. Three days earlier he had presented with diarrhea, a low-grade fever and in generally poor condition, without any headache, respiratory symptoms, or dyspnea.

He showed esotropia of 10 prism diopters at distance and 4 prism diopters at near, severe abduction deficits in both eyes, and fixation nystagmus, with the upper gaze more impaired, all consistent with bilateral abducens palsy.

The patient was discharged home and treated symptomatically with acetaminophen and telemedicine monitoring “due to a complete hospital saturation with COVID-19 patients,” write the researchers, led by Consuelo Gutiérrez-Ortiz, MD, PhD, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Madrid, Spain, write.

Two weeks later, he had made a complete neurologic recovery with no ageusia, complete eye movements, and normal deep tendon reflexes.

“Fisher syndrome and polyneuritis cranialis in these two patients with the SARS-CoV-2 infection could be simply coincidental. However, taking into account the temporal relationship, we feel that COVID-19 might have been responsible for the development of these two neurological pictures,” the authors note.

European Regional Development Funds (FEDER) supported this research.

Neurology. Published online April 17, 2020. Abstract

Esta publicação foi postada em artigos médicos, Cuidados intensivos, Emergência, farmácia, Infeciologia, medicina, Medicina de Família, Neurologia e marcada , , , , , , , , .

#Manifestações cutâneas associadas à #Covid-19: uma análise crítica dos dados

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Algumas lesões dermatológicas têm sido descritas como possíveis manifestações do vírus SARS-CoV-2, tais como: urticária, alguns tipos de exantema, livedo, isquemia e necrose. Fizemos uma busca em plataformas de periódicos médicos cruzando os termos “Covid-19 and skin” e encontramos 46 publicações até meados de abril.

Uma análise crítica destas publicações deve ser feita, uma vez que a maioria dos artigos são relatos de caso ou carta ao editor. Discutiremos abaixo os principais achados relatados.

Manifestações cutâneas na Covid-19

Exantema

Exantema purpúrico/petequial foi um dos primeiros casos relatados, associado a um caso na Tailândia, o paciente teve como manifestações iniciais o exantema, febre e plaquetopenia, após alguns dias evoluiu com sintomas respiratórios. Inicialmente o caso foi abordado como dengue, com posterior diagnóstico de Covid-19 confirmado por RT-PCR. Outro artigo fez menção a resultados falsos positivos de testes rápidos para dengue em pacientes com Covid-19.

Não se pode concluir se exantema petequial pode ser manifestação inicial de Covid-19 e nem se há reação cruzada entre testes diagnósticos de dengue e COVID-19, mas de fato são dois importantes diagnósticos diferenciais.

Exantema morbiliforme: Uma carta ao editor publicada no Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology (JEADV) revelou uma pesquisa de dados feito em um hospital italiano, no qual 18 dos 88 pacientes internados apresentavam lesões cutâneas. Destes, 14 apresentavam padrão de exantema morbiliforme, sendo que alguns manifestaram no início da doença e outros somente após a internação e uso de medicamentos. Não foram feitas imagens e nem biópsias, justificado pelos autores por faltas de equipamento de proteção individual no local.

Sabemos que o exantema morbiliforme pode estar presente em diversas viroses, assim como em casos de farmacodermia, sendo improvável concluir associação nesses casos.

Exantema pápulovesiculoso: Uma carta ao editor do Journal of the American Academy of Dermatology (JAAD), descreveu uma série de casos, sugerindo exantema varicela-like como manifestação sugestiva de Covid-19. Foram relatados 22 pacientes com quadro de pápulas eritematosas e vesículas distribuídas principalmente no tronco. Foram realizadas biópsias em sete casos, com resultado histológico compatível com infecção viral em todos os casos. O tempo médio de surgimento entre os sintomas sistêmicos e as lesões cutâneas foi de três dias, e nenhum novo medicamento foi relatado pelos pacientes.

Os autores sugerem esse achado como específico, embora reconheçam a necessidade de mais estudos para validar esses achados.

Urticária

 

Na mesma carta ao editor do JEADV, daqueles 18 pacientes, três apresentaram quadro compatível com urticária “disseminada”. Outro artigo publicado no Journal of Medical Virology citou caso de um paciente com quadro inicial descrito como urticária e após quatro dias apresentou sintomas respiratórios e teste positivo para o vírus SARS-CoV-2.

Novamente, não foram relatadas biópsias das lesões e nem divulgadas imagens das mesmas. Mais uma carta ao editor do JEADV citou um caso de paciente jovem com quadro inicial de odinofagia e lesões urticariformes distribuídas predominantemente na face e membros (o autor do artigo citou o diagnóstico clínico de urticária confirmado por dermatologista e publicou duas imagens da paciente, com lesões compatíveis) e após dois dias, a mesma apresentou febre e testagem positiva para SARS-CoV-2.

SDRIFE

Mais uma carta ao editor do JEADV, relatou um exantema de localização característica em paciente com Covid-19 confirmado, quatro dias após início do quadro de febre e astenia em uso concomitante de paracetamol (dose não informada). O exantema era restrito a regiões flexurais, lembrando um quadro característico de SDRIFE (Symmetrical Drug-Related Intertriginous and Flexural Exanthema), também conhecido como síndrome do babuíno (Baboon Syndrome).

Um outro artigo citou um caso de exantema purpúrico de localização periaxilar bilateral em paciente SARS-CoV-2 positivo internado, após três dias de início de hidroxicloroquina e lopinavir, mas não citou o termo SDRIFE.

Novamente não temos como afirmar se o quadro foi decorrente de manifestação viral ou pelo uso de medicamentos.

Acroisquemia

Um artigo publicado na revista chinesa de hematologia fez uma análise retrospectiva de sete casos graves de Covid-19 admitidos em Unidade de Terapia Intensiva. Todos os pacientes apresentavam diferentes graus de isquemia de extremidades, manifestados como acrocianose, bolhas de sangue e gangrena seca. Alguns pacientes apresentaram livedo reticular.

Os sete pacientes apresentaram níveis elevados de D-dímero na admissão, que aumentaram gradualmente ao longo da internação e quatro deles completaram critérios para síndrome da coagulação intravascular disseminada. A anticoagulação com heparina de baixo peso molecular foi realizada em seis dos sete pacientes, seguido de diminuição nos níveis de D-dímero, mas sem alteração do desfecho final (cinco dos seis pacientes evoluíram ao óbito após acompanhamento por 26 dias).

Reprodução doi: 10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2020.0006
Reprodução doi: 10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2020.0006

Eritema pérnio

Um relato de caso publicado no JAAD evidenciou um paciente jovem com placas violáceas, infiltradas e dolorosas, em fundo eritematoso, na face dorsal dos dedos dos pés e nas laterais dos pés que surgiram três dias após sintomas de febre e tosse, com posterior confirmação de presença do SARS-CoV-2 em swab de orofaringe. Foi realizada biópsia e análise histológica da lesão compatível com eritema pérnio.

Os autores citam que notaram aumento de casos de eritema pérnio nas regiões da Bélgica e França durante a pandemia, sugerindo possível associação com a manifestação viral. Ainda sugerem que esse tipo de manifestação possa estar associada a uma manifestação leve de Covid-19, uma vez que estaria atrelada a expressão precoce de INF-I que possui atividade antiviral.

Outras lesões relatadas

um relato publicado em mais uma carta ao editor do JEADV evidenciou lesões em placas eritematoamareladas, endurecidas, pruriginosas bilateralmente nos calcanhares, de surgimento 13 dias após início dos sintomas de Covid-19. Os autores divulgaram as imagens, mas não foi realizada biópsia. As principais hipóteses diagnósticas foram: urticária vasculite, hidradenite idiopática plantar e dermatose neutrofílica.

Por fim, uma recente carta ao editor do JEADV escrita pelo grupo de dermatologistas de um hospital universitário da Espanha, sugere um método simples e seguro para que seja possível a documentação fotográfica dos achados dermatológicos nos pacientes com Covid-19: bolsas transparentes com zíper para transportar os telefones celulares ou outros dispositivos fotográficos. Essas sacolas descartáveis são feitas de polietileno de baixa densidade, permitindo imagens de alta qualidade através de seu material transparente e permitindo a interação das luvas com os smartphones atuais.

Após a avaliação, esses sacos selados são mergulhados em um recipiente com uma solução de etanol a 70 %, sendo completamente desinfetados. Além de sugerirem a realização de biópsia com material descartável, a fim de evitar esterilizações. Esta mesma publicação ainda relata um caso de quadro urticariforme em paciente com Covid-19, de surgimento após seis dias de sintomas e quatro dias do início de azitromicina e hidroxicloroquina. O exame histológico revelou infiltrado perivascular de linfócitos, alguns eosinófilos e edema cutâneo superior.

A presença de eosinófilos pode favorecer a relação do quadro cutâneo com o uso de medicamentos, mas não exclui a associação viral.

Conclusão

Diante dos dados presentes, ainda é muito cedo para considerar tais achados característicos e, tão pouco, sugestivos de Covid-19. Sabemos que viroses em geral podem cursar com manifestações cutâneas variadas e inespecíficas. Infelizmente não há testes para Covid-19 suficientes para testarmos todos os pacientes que surgirem com um destes quadros dermatológicos sem outros sintomas sistêmicos.

Cabem a nós, médicos, dermatologistas e não-dermatologistas, ficar atentos à evolução e à nossa conduta em relação a quadros de exantema ou urticária, como por exemplo evitar o uso de corticoide oral nestes pacientes, até que seja excluída a possibilidade de Covid-19.

Autora:

Jaqueline Barbeito

Médica Dermatologista pela UERJ ⦁ Membro titular da Sociedade Brasileira de Dermatologia ⦁ Preceptora do Ambulatório de Dermatologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto

Referências bibliográficas:

  • Joob B, Wiwanitkit V, COVID-19 can present with a rash and be mistaken for Dengue, Journal of the American Academy of Dermatology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.jaad.2020.03.036.
  • Yan G, et al. Covert COVID-19 and false-positive dengue serology in Singapore. Lancet Infec Dis. 2020 Mar 4. pii: S1473-3099(20)30158-4. doi: 10.1016/S1473-3099(20)30158-4.
  • Recalcati S. Cutaneous manifestations in COVID-19: a first perspective. J Eur Acad Dermatol Venereol 26 March 2020. Disponível em: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/jdv.16387.
  • Marzano AV et al. Varicellalike exanthem as a specific COVID-19-associated skin manifestation: multicenter case series of 22 patients, Journal of the American Academy of Dermatology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/ j.jaad.2020.04.044
  • Lu S, Lin J, Zhang Z, et al. Alert for non-respiratory symptoms of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) patients in epidemic period: A case report of familial cluster with three asymptomatic COVID-19 patients [published online ahead of print, 2020 Mar 19]. J Med Virol. 2020;10.1002/jmv.25776. doi: https://doi.org/10.1002/jmv.25776.
  • Henry D et al. Urticarial eruption in COVID-19 infection. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 Apr 15. doi: 10.1111/jdv.16472.
  • Mahé A et al. A distinctive skin rash associated with Coronavirus Disease 2019 ? J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 Apr 15. doi: 10.1111/jdv.16471
  • Jimenez-Cauhe J, et al. Reply to “COVID-19 can present with a rash and be mistaken for Dengue”: Petechial rash in a patient with COVID-19 infection. J Am Acad Dermatol. 2020 Apr 10. pii: S0190-9622(20)30556-9. doi: 10.1016/j.jaad.2020.04.016
  • Zhang Y et al. Clinical and coagulation characteristics of 7 patients with critical COVID-2019 pneumonia and acro-ischemia. Zhonghua Xue Ye Xue Za Zhi. 2020 Mar 28;41(0):E006. doi: 10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2020.0006.
  • Kolivras A, et al. Coronavirus (COVID-19) infection-induced chilblains: a case report with histopathological findings. JAAD Case Reports (2020), doi: https:// doi.org/10.1016/j.jdcr.2020.04.011.
  • Estébanez A et al. Cutaneous manifestations in COVID-19: a new contribution. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 Apr 15. doi: 10.1111/jdv.16474.
  • Fernandez-Nieto D et al. Comment on: Cutaneous manifestations in COVID-19:a first perspective. Safety concerns of clinical images and skin biopsies. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 Apr 15. doi: 10.1111/jdv.16470.

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#Como o #isolamento social pela #Covid-19 influencia a #saúde mental das crianças?

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Doenças infecciosas graves, assim como outras experiências traumáticas, como o isolamento social durante a pandemia da doença pelo novo coronavírus (Covid-19), podem influenciar a saúde mental das crianças, de acordo com o estudo Mental Health Status Among Children in Home Confinement During the Coronavirus Disease 2019 Outbreak in Hubei Province, China, publicado na JAMA Pediatrics.

Saúde mental durante Covid-19

Os estudantes em Wuhan, província de Hubei, China, ficaram confinados em casa no período de 23 de janeiro a 08 de abril de 2020. Na cidade de Huangshi (a 85 km de Wuhan), os estudantes permaneceram em confinamento de 24 de janeiro a 23 de março de 2020.

Para a realização desse estudo, os pesquisadores Xie e colaboradores convidaram um total de 2330 alunos das séries 2 a 6 em duas escolas primárias na província de Hubei, dos quais 845 eram de Wuhan e 1485 eram de Huangshi, a participar de um survey no período entre 28 de fevereiro e 5 de março de 2020. Os alunos participaram por meio de uma plataforma online, após consentimento de um responsável.

 

Todos os questionários foram incluídos na análise após auditoria de qualidade, com taxa efetiva de 100%. As informações incluíam sexo, nota escolar, otimismo sobre o epidemia, preocupações com relação a serem infectados pela Covid-19, e sintomas de depressão e de ansiedade medidos pelo Children’s Depression Inventory–Short Form (CDI-S) e pelo Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders, respectivamente.

Ambas as medidas foram validadas para uso em chinês. Regressões lineares generalizadas foram aplicadas para variáveis ​​contínuas e regressões logísticas para variáveis ​​binárias. Os resultados foram analisados ​​estatisticamente com o SPSS for Windows 22.0 (IBM). A significância estatística foi definida por valores de P<0,05.

 

Resultados

Foram encontrados os seguintes resultados:

  • Entre 2330 estudantes, 1784 participantes responderam à pesquisa – taxa de resposta de 76,6%;
  • 1012 (56,7%) dos participantes eram do sexo masculino;
  • 1109 crianças (62,2%) residiam em Huangshi;
  • Os estudantes ficaram confinados em casa por uma média (desvio padrão – DP) de 33,7 (2,1) dias em que eles concluíram esta pesquisa;
  • Um total de 403 (22,6%) e 337 estudantes (18,9%) relataram sintomas de depressão e de ansiedade, respectivamente;
  • Os estudantes de Wuhan tiveram escores CDI-S significativamente mais altos do que os de Huangshi [β, 0,092, intervalo de confiança de 95% (IC 95%), 0,014-0,170], com maior risco de sintomas depressivos [odds ratio, 1,426 (IC 95%), 1,138-1,786];
  • Os estudantes que estavam um pouco preocupados ou não estavam preocupados em serem afetados pela Covid-19 tiveram escores CDI-S significativamente mais baixos do que aqueles que estavam bastante preocupados [β, -0,184 (IC 95%), -0,273 a -0,095], com risco reduzido de sintomas depressivos [odds ratio, 0,521 (IC 95%), 0,400-0,679];
  • Aqueles que não estavam otimistas sobre a epidemia, em comparação com aqueles que eram bastante otimistas, tiveram escores CDI-S significativamente mais altos [β, 0,367 (IC 95%), 0,250-0,485], com um risco aumentado de sintomas depressivos [odds ratio 2,226 (IC95%), 1,642 -3,117];
  • Não houve associação significativa entre características demográficas e sintomas de ansiedade.

 

Xie e sua equipe descreveram que 22,6% dos estudantes relataram ter sintomas depressivos, o que é superior a outras investigações em escolas primárias da China (17,2%). Durante o surto de Covid-19, a redução das atividades ao ar livre e da interação social pode ter sido associada a um aumento nos sintomas depressivos em crianças.

Esse estudo constatou que 18,9% dos estudantes relataram sintomas de ansiedade, superior à prevalência em outras pesquisas. Os pesquisadores mencionam que a síndrome respiratória aguda grave em 2003 também foi associada a vários sintomas psicológicos entre os estudantes da China. Apesar de não poder avaliar se esses resultados irão persistir após o surto de Covid-19, o estudo de Xie e colaboradores sugere que doenças infecciosas graves podem influenciar a saúde mental das crianças, assim como outras experiências traumáticas.

Autora:

Roberta Esteves Vieira de Castro

Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina de Valença. Residência médica em Pediatria pelo Hospital Federal Cardoso Fontes. Residência médica em Medicina Intensiva Pediátrica pelo Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro. Mestra em Saúde Materno-Infantil pela Universidade Federal Fluminense (Linha de Pesquisa: Saúde da Criança e do Adolescente). Doutora em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Pós-graduanda em neurointensivismo pelo Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino (IDOR). Consultora científica (Medical Science Liaison) na Mundipharma. Médica da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) da UERJ. Membro da Rede Brasileira de Pesquisa em Pediatria do IDOR no Rio de Janeiro. Acompanhou as UTI Pediátrica e Cardíaca do Hospital for Sick Children (Sick Kids) em Toronto, Canadá, supervisionada pelo Dr. Peter Cox. Membro da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Membro do comitê de sedação, analgesia e delirium da AMIB. Membro do comitê de filiação da American Delirium Society (ADS). Coordenadora e cofundadora do Latin American Delirium Special Interest Group (LADIG). Membro de apoio da Society for Pediatric Sedation (SPS).

Referência bibliográfica:

  • XIE, Xinyan et al. Mental Health Status Among Children in Home Confinement During the Coronavirus Disease 2019 Outbreak in Hubei Province, China. JAMA Pediatrics, 2020 doi:10.1001/jamapediatrics.2020.1619

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#SARS-CoV-2, #COVID-19 et #maladies cardiovasculaires

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Léa CACOUB*, Patrice CACOUB** – *Hôpital Lariboisière, Paris, **Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris

L’infection due au nouveau coronavirus à point de départ chinois, SARS-CoV-2, à l’origine d’une maladie appelée COVID-19 (Coronavirus Disease-2019) est rapidement devenue une pandémie. Le SARS-CoV-2 est un virus à ARN de la famille des Coronaviridae, famille connue pour entraîner des infections respiratoires hautes chez les adultes. Deux autres coronavirus ont conduit durant les deux dernières décennies à des épidémies heureusement limitées dans le temps et l’espace, le SARS-CoV (Severe Acute Respiratory Syndrome) en 2003-2003 et le MERS-CoV (Middle-East Respiratory Syndrome) en 2012-2015.

Les premières études épidémiologiques chinoises publiées après l’épidémie asiatique ont mis en évidence une association entre les comorbidités cardiovasculaires et la morbi-mortalité liée au COVID-19(1,2). Compte tenu de la propagation rapide et mondiale du SARS-CoV-2, et sur la base des caractéristiques de la maladie COVID-19 actuellement observées, les spécialistes des maladies cardiovasculaires sont et resteront activement engagés dans la prise en charge de ces patients pour de nombreuses raisons. Tout d’abord, parce qu’une maladie cardiovasculaire préexistante peut prédisposer à une infection SARS-CoV-2. Ces patients atteints de maladies cardiovasculaires, s’ils sont infectés par le SARS-CoV-2, présentent un risque élevé de formes graves et de complications(2-4). Enfin, les traitements proposés pour traiter le COVID-19 peuvent avoir des effets secondaires sur le système cardiovasculaire. Les soignants, à risque de contracter le virus, sont aussi des vecteurs de transmission du virus à leurs patients fragiles porteurs de pathologies cardiovasculaires chroniques et à risque de décompensation.
L’objectif de cette revue est de caractériser l’impact cardiovasculaire du COVID-19, ses conséquences potentielles chez les patients atteints d’une pathologie cardiovasculaire préexistante, ainsi que les impacts potentiels collatéraux chez tous les patients (avec ou sans COVID-19), et le personnel soignant.

Prévalence des maladies cardiovasculaires chez les patients COVID-19

Les maladies cardiovasculaires (MCV) avaient déjà été décrites comme comorbidité fréquente chez les patients atteints des 2 coronavirus ayant précédé le SARS-CoV-2, le SARS-CoV et le MERS-CoV. Dans le cas du SARS-CoV-2, la prévalence du diabète et des MCV était respectivement de 11 % et 8 %, et la présence de l’une ou l’autre de ces comorbidités multipliait par 12 le risque de décès(2,5). De nombreux éléments ont compliqué les efforts pour estimer la prévalence des MCV chez les patients atteints de COVID-19 : absence de tests généralisés, de surveillance nationale et de collecte de données standardisées ; biais d’échantillonnage chez les patients hospitalisés présentant des comorbidités plus nombreuses (notamment MCV) ; variations des méthodes utilisées par différents pays. Certaines études suggèrent une association entre les MCV préexistantes et les formes graves de COVID-19 (tableaux 1 et 2). Une métaanalyse de six études portant sur 1 527 patients COVID-19 a retrouvé des prévalences d’hypertension, de maladies cardiaques et cérébro-vasculaires, et de diabète de 17,1 %, 16,4 % et 9,7 %, respectivement(3). Les patients admis en soins intensifs avaient plus souvent des MCV.
Dans l’analyse de 44 672 cas confirmés de COVID-19 à Wuhan, les taux de mortalité étaient plus importants chez les patients atteints de MCV (10,5 %), de diabète (7,3 %), ou d’hypertension (6,0 %) que dans la population globale (2,3 %)(6). Plusieurs études de cohortes plus petites ont rapporté des résultats similaires(1,7). Bien que les données en dehors de la Chine soient encore limitées, les résultats italiens montrent également un risque élevé de décès chez les patients avec des comorbidités(8).
Les mécanismes sous-tendant ces associations restent peu clairs. Parmi les explications possibles, on peut citer le fait que les MCV deviennent plus fréquentes avec l’âge, sur un système immunitaire fonctionnellement affaibli, avec des niveaux élevés d’angioconvertase de type 2 (ACE2).

Tableau 1. Fréquence relative des facteurs de risque cardiovasculaire et des pathologies cardiovasculaires préexistantes chez les patients COVID-19.
D’après Driggin E et al. Cardiovascular considerations for patients, health care workers, and health systems during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic. JACC mars 2020

Tableau 2. Fréquence relative des facteurs de risque cardiovasculaires et des pathologies cardiovasculaires préexistantes chez les patients atteints du COVID-19 en fonction de la gravité du COVID (soins intensifs versus pas de soins intensifs).
D’après Driggin E et al. Cardiovascular considerations for patients, health care workers, and health systems during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic. JACC mars 2020

Liens COVID-19 et maladies cardiovasculaires : mécanismes potentiels

Il est de plus en plus admis que les mécanismes qui conduisent aux maladies cardiovasculaires impliquent les voies de régulation des fonctions immunitaires. L’effet de l’âge sur le système immunitaire est illustré par des titres faibles d’anticorps chez 50 % des adultes de plus de 65 ans qui reçoivent le vaccin contre la grippe saisonnière(9). D’autres facteurs de risque traditionnels de MCV (diabète, dyslipidémie) ont un impact sur les fonctions immunitaires et, inversement, un statut immunologique défaillant est associé à un risque élevé d’événement cardiovasculaire(10,11). Les pathologies cardiovasculaires peuvent être le marqueur d’une forme de vieillissement/dérèglement du système immunitaire, indirectement liées au pronostic du COVID-19. Une augmentation des événements cardiovasculaires après une infection par SARS-CoV-2 pourrait également jouer un rôle dans le pronostic, comme pour d’autres infections virales telles que la grippe(12,13). L’infection par SARS-CoV-2 peut activer des voies de signalisation qui lui sont propres et qui contribuent au plus mauvais pronostic chez les patients atteints de MCV. Par exemple, une expression plus élevée d’ACE2 chez les patients atteints d’hypertension artérielle et de MCV pourrait accroître la sensibilité au SARS-CoV-2, bien que les données sur le sujet soient contradictoires (figure 1)(14,15). Le SARS-CoV2 ainsi que d’autres coronavirus peuvent utiliser l’ACE2 comme récepteur pour sa pénétration dans la cellule infectée. L’ACE2 est une protéine transmembranaire de type I impliquée dans la boucle de contre-régulation du système rénine angiotensine. Elle est fortement exprimée dans les cellules alvéolaires pulmonaires, qui constituent le principal site d’entrée du virus chez l’homme(16). Après sa liaison à l’ACE2, le SARS-CoV-2 pénètre dans les cellules par endocytose. L’ACE2 joue un rôle protecteur au niveau pulmonaire, et de ce fait, la liaison du virus à l’ACE2 qui en diminue la disponibilité à la surface de la cellule hôte, contribuerait à la pathogénicité virale sur le système rénine angiotensine(17) (figure 1).
D’après la littérature chinoise disponible, et les premiers articles italiens, les facteurs de risque cardiovasculaire ne semblent pas surreprésentés chez les patients COVID-19 par rapport à la population générale. Par contre, les facteurs de risque cardiovasculaire, y compris un antécédent de MCV, exposent à une surmortalité(2,3,5,6,8).
Il est intéressant de noter qu’en ce qui concerne le tabac, contrairement à ce que l’on aurait pu attendre concernant un virus à tropisme respiratoire dont la manifestation grave est une pneumopathie sévère avec syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), la prévalence du tabagisme actif est beaucoup plus basse chez les COVID (entre 5 et 14 %), que dans la population générale chinoise où elle est particulièrement élevée à 40 % (tableau 1). Une théorie selon laquelle la nicotine pourrait avoir un effet protecteur est actuellement explorée.
Une étude française monocentrique réalisée dans le service des soins intensifs du CHU de Lille a objectivé une association étroite entre l’obésité et les formes critiques de COVID-19 nécessitant le recours à la ventilation mécanique(18). Ces auteurs rapportent des fréquences d’obésité extrêmement élevées, IMC > 30 kg/m2 chez 47,6 % et > 35 kg/m2 chez 28,2 % (dont 14,5 % avec un IMC > 40 kg/m2) des 124 patients consécutifs admis en réanimation pour une pneumopathie à COVID-19 entre fin février et début avril 2020 (68,6 % ventilation mécanique). L’IMC > 30 kg/m2 était associé au recours à la ventilation mécanique, en analyse multivariée après ajustement sur l’âge, l’HTA et le diabète. Le risque relatif de recours à la ventilation mécanique était de 7,36 (IC95% : 1,63-33,14 ; p = 0,02) si l’IMC > 35 kg/m2 par rapport à un IMC < 25 kg/m2 (tableau 3).
L’obésité est reconnue comme un facteur de risque d’infection grave(19), comme illustré au cours de l’épidémie de grippe A H1N1, au cours de laquelle l’obésité a été décrite comme un facteur de prédisposition indépendant d’atteinte respiratoire grave(19,20). L’obésité abdominale est associée à une réduction de la ventilation de la base des poumons, entrainant une réduction de la saturation en oxygène dans le sang(21). L’obésité et le syndrome métabolique augmentent l’inflammation de type 2 qui peut avoir des effets délétères sur le parenchyme pulmonaire et les bronches(22). L’interleukine 6 (IL-6) est une protéine de l’inflammation, impliquée dans l’orage cytokinique suspecté d’être responsable de l’atteinte pulmonaire grave du COVID-19 avec SDRA(23,24), actuellement un des axes de recherche principaux avec les inhibiteurs de l’IL-6 (tels que le tozicizumab). Or, des taux élevés d’IL-6 ont été retrouvés chez des patients obèses et/ou porteurs d’un syndrome métabolique(25). Par ailleurs, la sécrétion anormale d’adipokines et de cytokines comme le TNF-alpha et l’interféron-gamma sont responsables d’une inflammation de bas grade chez les patients porteurs d’une obésité abdominale et pourraient être responsables d’une perturbation de la réponse immunitaire(19).
Ce lien entre l’obésité et la gravité de l’atteinte pulmonaire du COVID-19 doit amener, d’une part, à plus de vigilance avec les patients obèses pour éviter qu’ils ne contractent le COVID et, d’autre part, à une surveillance accrue des patients obèses testés positifs au COVID-19.
On parle beaucoup des autres facteurs de risque cardiovasculaire, mais les obèses semblent en fait plus à risque de déclarer une forme grave qu’un hypertendu ou un diabétique dont l’IMC ne dépasserait pas 25 kg/m2.


D’après Driggin E et al. Cardiovascular considerations for patients, health care workers, and health systems during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic. JACC mars 2020
Figure 1. Interactions du SARS-CoV-2 et de l’ACE2, elle-même impliquée dans la contre-régulation du système rénine-angiotensine-aldostérone.
Lorsque le virus se lie à l’ACE2 à la surface de la cellule, le couple est internalisé, entrainant les effets pathogènes du virus. De plus, les propriétés protectrices de l’ACE2 chez l’individu sain, en inhibant le système rénine angiotensine aldostérone, sont diminuées, participant encore aux effets délétères observés de l’infection virale, notamment sur le système cardiovasculaire.

Tableau 3. Association entre les caractéristiques cliniques et le recours à la ventilation mécanique chez 125 patients COVID-19 admis en réanimation, en analyse uni- et multivariée.
D’après Simonnet A et al. High prevalence of obesity in severe acute respiratory syndrome coronavirus‐2 (SARS‐CoV‐2) requiring invasive mechanical ventilation. Obesity April 2020 Apr 9

Lorsque le virus se lie à l’ACE2 à la surface de la cellule, le couple est internalisé, entrainant les effets pathogènes du virus. De plus, les propriétés protectrices de l’ACE2 chez l’individu sain, en inhibant le système rénine angiotensine aldostérone, sont diminuées, participant encore aux effets délétères observés de l’infection virale, notamment sur le système cardiovasculaire.

Les atteintes cardiovasculaires associées au COVID-19

La figure 2 résume certaines des atteintes cardiovasculaires potentielles qui peuvent être associées au COVID-19. Dans l’attente d’études plus importantes, plusieurs articles suggèrent que l’infection par le SARS-CoV-2 entraînerait des complications cardiovasculaires ou la décompensation d’une maladie cardiovasculaire préexistante(6,15,29).


D’après Driggin E et al. Cardiovascular considerations for patients, health care workers, and health systems during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic. JACC mars 2020
Figure 2. Facteurs de risque et complications cardiovasculaires potentielles du COVID-19.

Myocardites, souffrance myocardique et syndromes coronariens aigus

Les lésions myocardiques, traduites par une troponine positive, peuvent être dues à une ischémie myocardique ou à des processus non ischémiques incluant la myocardite(2,6,26). En cas de troubles respiratoires graves et d’hypoxie, en particulier en cas d’infection grave et de SDRA dus au COVID-19, il est possible que certains patients développent de telles lésions. Des taux élevés de troponine sérique ont été décrits chez de nombreux patients COVID-19, avec des taux significativement plus élevés chez les patients qui sont morts par rapport à ceux qui ont survécu(26). Dans une métaanalyse de 4 études comprenant un total de 341 patients COVID-19, la moyenne standardisée des niveaux de troponine I cardiaque était significativement plus élevée chez ceux présentant une forme grave de la maladie par rapport à ceux avec une forme non grave(27). Les niveaux de troponine peuvent être élevés chez les patients souffrant d’insuffisance rénale en raison d’une excrétion retardée.
Les tableaux de souffrance myocardique aiguë, qui comprennent non seulement une élévation des biomarqueurs mais aussi des anomalies à l’électrocardiogramme et à l’échocardiographie, sont très fréquents chez les patients COVID-19 et associés à un moins bon pronostic. Des études de cohortes chinoises de patients COVID-19 hospitalisés estiment que ces lésions surviennent chez 7 à 17 % des patients(28,30), et qu’elles sont nettement plus fréquentes chez les patients admis en soins intensifs (22,2 % contre 2,0 %, p < 0,001) et chez ceux qui sont décédés (59 % contre 1 %, p < 0,001)(2).
Des études antérieures sur d’autres coronavirus (MERS-CoV) ont objectivé des signes de myocardite par imagerie par résonance magnétique (IRM) cardiaque(29). Parmi les 68 patients décédés du COVID-19, 7 % ont été attribués à une myocardite avec choc cardiogénique et dans 33 % des cas la myocardite a été incriminée dans la mort du patient(26). D’autres ont décrit des myocardites fulminantes associées à une charge virale élevée, avec à l’autopsie des infiltrats mononucléés dans le tissu myocardique(30). L’atteinte péricardique n’a pas encore été décrite.
Il n’y a pas de donnée sur la survenue des syndromes coronariens aigus (SCA, infarctus de type 1) chez les patients COVID-19. L’activité inflammatoire importante et les variations hémodynamiques associées à une forme grave de COVID peuvent conférer un risque de rupture de la plaque d’athérome chez des patients à risque(2). L’étude de Kwong et coll.(31), en dehors du COVID-19, avait montré que les patients souffrant de troubles respiratoires aigus sont à haut risque de développer un infarctus du myocarde après une infection par le virus de la grippe (risque relatif à 6,1, IC95 % 3,9-9,5), ainsi qu’après des infections virales non grippales, y compris d’autres espèces de coronavirus (RR à 2,8, IC95% : 1,2-6,2). L’élaboration de parcours et de protocoles de soins spécifiques pour les patients COVID-19 atteints de STEMI est hautement souhaitable. Il est important de noter que le chevauchement est possible entre la symptomatologie d’un SCA et celle du COVID-19, comme décrit chez un patient italien souffrant de douleurs thoraciques et de modifications électrocardiographiques, avec une coronarographie normale, mais finalement un test positif au COVID-19(32). La prévalence réelle des SCA dans ce contexte peut être sous-estimée étant donné les problèmes liés à la disponibilité limitée des tests de dépistage et de l’accès à la coronarographie durant l’épidémie.
Zhou et coll.(2) ont retrouvé une insuffisance cardiaque chez 23,0 % des patients COVID-19, plus fréquente chez les patients décédés par rapport à ceux qui ont survécu (51,9 % contre 11,7 %). Le mécanisme précis de cette insuffisance cardiaque n’est pas connu : décompensation d’une dysfonction ventriculaire gauche préexistante ou atteinte aiguë de novo, myocardite, cardiomyopathie de stress (comme décrit avec le virus de la grippe)(32). Les premiers cas de myocardites à COVID(33) et de syndromes de Tako-Tsubo (myocardite de stress) ont été décrits(34,35), sans qu’il soit possible d’en estimer la réelle prévalence. L’insuffisance cardiaque droite et l’hypertension artérielle pulmonaire sont possibles dans le contexte de maladie pulmonaire parenchymateuse et de SDRA.

Arythmies

L’arythmie est une manifestation cardiaque décrite chez les patients COVID-19. Bien que non spécifiques, les palpitations étaient présentes chez 7,3 % des patients d’une cohorte de 137 patients COVID-19(36). Dans une cohorte chinoise de 138 patients COVID-19 hospitalisés, une arythmie constatée chez 16,7 % des patients, et était plus fréquente chez les patients en unité de soins intensifs (44,4 % contre 6,9 %)(37). Les spécificités des types d’arythmies n’ont pas encore été publiées. La forte prévalence de l’arythmie pourrait être en partie attribuable aux désordres métaboliques, à l’hypoxie, au stress neuro-hormonal ou inflammatoire dans le cadre de cette infection virale. Toutefois, l’apparition d’une tachyarythmie maligne dans un contexte d’élévation de la troponine doit faire suspecter une myocardite sous-jacente.

Choc cardiogénique et choc mixte

La présentation clinique la plus fréquente du COVID-19 est une atteinte respiratoire aiguë pouvant conduire à un SDRA, se manifestant par des opacités en verre dépoli sur l’imagerie thoracique et une hypoxémie. Des caractéristiques similaires peuvent être observées dans le cas d’œdème pulmonaire d’origine cardiogénique, de novo ou préexistant. Il est donc important de considérer comme d’origine cardiogénique ou mixte (cardiaque et pulmonaire) les manifestations respiratoires du COVID-19. Historiquement, le cathétérisme droit a été utilisé pour mesurer la pression capillaire pulmonaire afin de faciliter cette distinction ; mais la pression artérielle pulmonaire a été retirée des critères de Berlin utilisés pour le diagnostic de SDRA. Ces critères utilisent plutôt le délai depuis le début des symptômes, l’imagerie avec des opacités pulmonaires bilatérales et l’absence de surcharge volumique pour faire le diagnostic de SDRA(38). Dans de nombreux cas, le BNP et l’échocardiographie peuvent aider à clarifier le diagnostic. Si ces tests ne permettent pas de trancher sur la part pulmonaire et cardiogénique, le cathétérisme de l’artère pulmonaire peut être envisagé pour évaluer les pressions de remplissage, le débit cardiaque, et guider la prise de décision, sachant l’approche thérapeutique très différente pour le SDRA et le choc cardiogénique. Il est crucial de déterminer si une composante cardiogénique concomitante est présente avant la mise en place d’un support mécanique respiratoire ou circulatoire (ECMO), car le choix du dispositif peut être différent (ECMO veino-veineuse vs veino-artérielle). Dans les infections les plus sévères avec SDRA et pneumonies nécrosantes, le pronostic du patient peut être très péjoratif même avec le support d’une ECMO. Dans une série de cas de 52 patients avec une atteinte grave de COVID-19, 5 des 6 patients qui ont bénéficié d’une ECMO n’ont pas survécu. Des études complémentaires sont nécessaires, pour évaluer l’utilité de l’ECMO dans les atteintes graves du COVID-19(39).

Le cas particulier de la transplantation cardiaque

Lors d’épidémies antérieures de coronavirus (SARS-CoV-1 et MERS-CoV), les patients greffés ayant contracté le virus présentaient des symptômes similaires à ceux de la population générale(40). Dans la pandémie actuelle, deux greffés cardiaques COVID-19 de la province chinoise du Hubei présentaient de la fièvre et leurs bilans biologiques et scanners thoraciques étaient semblables à ceux des patients non immunodéprimés(41). L’un avait une maladie relativement bénigne prise en charge en ambulatoire, l’autre a dû être hospitalisé pour une oxygénothérapie ne nécessitant pas de soins intensifs. Les deux ont survécu et ont été traités avec des antibiotiques et des antiviraux, le plus sévère des deux ayant également arrêté son traitement immunosuppresseur et reçu des corticoïdes et des Ig IV. Une enquête menée auprès de 87 greffés cardiaques à Wuhan n’a pas trouvé de risque plus élevé d’infection par le SARS-CoV-2 si les mesures préventives de routine étaient utilisées(42). Bien qu’elle soit encourageante, cette notion doit être confirmée sur des populations plus importantes.
Faut-il continuer les transplantations cardiaques en raison du risque d’exposition au SARS-CoV-2 pendant l’hospitalisation, et de l’inquiétude concernant le contrôle de l’infection chez ces patients immunodéprimés ? Il n’existe pas de recommandations des sociétés savantes, mais les équipes de transplantation conseillent de poursuivre la transplantation cardiaque sans modification du traitement immunosuppresseur, à condition que le receveur n’ait pas été testé positif pour le SARS-CoV-2 et qu’il n’ait pas été exposé ou n’en ait pas présenté les symptômes au cours des deux à quatre semaines précédentes. Il faut éviter les donneurs dont l’atteinte par le COVID-19 est connue ou suspectée, par analogie avec l’attitude préconisée lors de l’épidémie grippe H1N1(43). Si un donneur a eu le COVID-19, la recherche de SARS-CoV-2 par PCR doit être négative pendant au moins 14 jours (en raison de la période d’incubation d’environ 5 jours et de l’apparition des symptômes en 11,5 jours en moyenne). Les difficultés de cette décision reposent sur la prévalence croissante de l’infection à SARS-CoV-2 chez les donneurs qui peuvent être asymptomatiques (18 % à 30 %), surtout si le donneur ne peut pas être testé. Les recommandations sur la gestion des receveurs de greffe qui ont développé un COVID-19, basée sur des données limitées à ce jour, sont la poursuite de l’immunosuppression pour les formes non graves avec réduction de la dose de l’anti-métabolite (mycophénolate ou azathioprine) et ajout d’un traitement complémentaire (antiviral, corticothérapie) en fonction de la gravité de la maladie. Il faut faire attention aux interactions médicamenteuses, notamment avec les inhibiteurs de protéase, qui sont une option de traitement à l’essai pour les COVID-19 et qui vont augmenter les taux d’anti-calcineurine.

Médicaments et COVID-19 : interactions et implications cardiovasculaires

Les données concernant les thérapies antivirales et autres stratégies de traitement, ainsi que leurs potentielles interactions avec les médicaments CV et les toxicités CV sont résumées dans le tableau 4.

Tableau 4. Traitements du COVID-19, interactions avec les traitements à visée cardiovasculaire et effets secondaires cardiovasculaires potentiels.

• Médicaments antiviraux

La ribavirine et le remdesivir sont deux agents qui se lient au site actif sur l’ARN polymérase ARN-dépendante du SARS-CoV-2(44). Le lopinavir/ritonavir inhibe la réplication du virus à ARN et a un effet synergique in vitro avec la ribavirine(45). La ribavirine et le lopinavir/ritonavir sont à l’étude dans le cadre d’essais cliniques pour le COVID-19 et ont été utilisés pendant des années comme éléments de traitement de l’hépatite C et du VIH. Alors que la ribavirine n’a pas de toxicité CV directe caractérisée, le lopinavir/ritonavir peut entraîner un allongement de l’intervalle QT et de l’espace PR, en particulier chez les patients qui présentent un QT long de base ou ceux qui sont à risque de trouble conductif, y compris ceux qui prennent d’autres médicaments allongeant le QT. La ribavirine et le lopinavir/ritonavir peuvent modifier l’effet des anticoagulants: la ribavirine a des effets variables sur le dosage de la warfarine(46) et le lopinavir/ritonavir a des effets sur les anticoagulants oraux directs (tels que le rivaroxaban et l’apixaban). Les inhibiteurs de l’HMG-CoA réductase (statines) peuvent interagir avec la combinaison lopinavir/ritonavir et entraîner une myopathie due à des taux élevés de statines lorsqu’ils sont administrés ensemble. La lovastatine et la simvastatine en particulier sont contre-indiquées en cas de co-administration avec le lopinavir/ritonavir en raison du risque de rhabdomyolyse. Les autres statines, y compris l’atorvastatine et la rosuvastatine, doivent être administrées à la dose la plus faible possible.

• Autres traitements

La chloroquine (agent antipaludéen) ou l’hydroxychloroquine (utilisée dans les maladies auto-immunes) sont utilisées depuis des décennies, et bloquent la réplication du SARS-CoV-2 en augmentant le pH endosomal requis pour la fusion virus/cellules. Elles ont in vitro une activité inhibitrice sur le SARS-CoV-2(47,48). La chloroquine et les substances étroitement apparentées (l’hydroxychloroquine) ont un potentiel de toxicité myocardique intermédiaire retardée. Les facteurs de risque sont l’exposition à long terme (> 3 mois), une dose élevée en fonction du poids, une maladie cardiaque préexistante, et une insuffisance rénale. La toxicité cardiaque de la chloroquine se présente sous la forme d’une cardiomyopathie restrictive ou dilatée, ou des troubles de conduction. Enfin, les deux sont associés à un risque de torsade de pointe chez les patients avec des troubles ioniques ou en cas d’utilisation concomitante d’agents allongeant l’intervalle QT. L’exposition à court terme à ces agents, comme attendue dans le traitement du COVID-19, confère un risque plus faible de ces effets secondaires essentiellement dépendants de la dose et de la durée du traitement.
La méthylprednisolone est actuellement utilisée dans le traitement des formes graves de COVID-19 compliqués de SDRA. Ce corticostéroïde est connu pour provoquer une rétention hydrosodée et de l’hypertension comme effets CV directs, et peut également interagir avec la warfarine via un mécanisme non connu.
Enfin, la détérioration de l’état clinique du patient présentant une forme grave de COVID-19 peut poser des difficultés pour l’administration des médicaments à visée cardiovasculaire, allant du traitement antiplaquettaire aux bêtabloquants, rendant les patients atteints ou à risque de cardiopathie ischémique ou d’insuffisance cardiaque plus à risque de décompenser.

• Inhibiteurs de l’angioconvertase (IEC) et inhibiteurs des antagonistes des récepteurs ATR-1 de l’angiotensine 2 (ARAII)

L’angioconvertase de type 2 (ACE2) est une enzyme impliquée dans la contre-régulation du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA). Ses effets sont à ce titre bénéfiques (vasodilatation, anti-inflammatoire, antifibrotique) contre balançant les effets potentiellement néfastes du SRAA (vasoconstriction, inflammation, augmentation de la pression artérielle)(49). L’ACE2, en plus d’être une enzyme, est le récepteur transmembranaire utilisé par le SARS-CoV-2 pour pénétrer par endocytose dans les cellules hôtes(4). L’effet des IEC et des ARAII sur cette enzyme/récepteur est incomplètement connu. Certaines données suggèrent que les IEC et les ARAII pourraient réguler l’ACE2 à la hausse, facilitant la pénétration du virus dans la cellule hôte (figure 1)(50). D’autres études suggèrent que les IEC et ARAII pourraient potentialiser la fonction de protection pulmonaire de l’ACE2 en tant qu’inhibiteur de l’angiotensine 2(51-53). En fait, le rôle de l’ACE2 au cours de l’infection à SARS-CoV-2 apparaît complexe : d’un côté plutôt bénéfique en régulant à la baisse le SRAA, d’un autre côté délétère en rendant le système pulmonaire et cardiovasculaire plus sensibles au virus en servant de corécepteur d’entrée cellulaire. Malgré le manque de preuve clinique, il y a eu débat sur la nécessité de poursuivre ou d’arrêter les IEC/ARAII chez les patients hypertendus et COVID-19. Ces éléments ont pu semer le trouble chez les patients (sollicitant des changements dans leur traitement antihypertenseur), et une incertitude croissante des médecins. En réponse, le Conseil de l’hypertension de la Société européenne de cardiologie, et la plupart des sociétés savantes internationales, recommandent aux médecins et aux patients de poursuivre le traitement avec leurs antihypertenseurs habituels, car il n’y a aucune preuve clinique ou scientifique suggérant que le traitement par IEC/ARAII soit délétère. Pour les patients les plus graves, en état de choc, la poursuite ou l’arrêt des IEC/ARAII reste à la discrétion du médecin en charge du patient en soins intensifs(54). La communauté scientifique devra mieux décrire le rôle du SRAA et spécifiquement de l’ACE2 dans la pathogenèse du COVID-19, tandis que les données cliniques accumulées et une étude française prospective randomisée en cours (ACORES 2) devraient permettre de déterminer s’il existe un lien entre IEC/ARAII et la morbi-mortalité liée au COVID-19.

Gestion du risque pour les patients, le personnel soignant, et le suivi des patients COVID et non-COVID

Équipements de protection pour le personnel soignant

Les premières données ont suggéré que la transmission du SARS-CoV-2 se fait le plus souvent par des gouttelettes respiratoires produites lorsqu’une personne infectée tousse ou éternue. Ces gouttelettes peuvent se déposer sur le mucus ou être inhalées dans les poumons de ceux qui se trouvent à proximité. Le virus peut rester actif sur des surfaces inertes pendant plusieurs jours(55). Lors de l’exécution de certaines procédures qui génèrent des aérosols, telles que l’échocardiographie transœsophagienne, l’intubation endotrachéale, et la réanimation cardio-pulmonaire, des équipements de protection individuelle supplémentaires peuvent être nécessaires. Des mesures de prévention et de contrôle des infections spécifiques à la cardiologie interventionnelle doivent être mises en place. En cas d’arrêt cardiaque, les manœuvres de réanimation cardio-pulmonaire provoquant la diffusion de particules virales, exposent à une contamination des professionnels de santé et des autres patients.
Le nettoyage de tous les équipements potentiellement contaminés par le SARS-CoV-2 est indispensable.
Le temps d’arrêt nécessaire pour le nettoyage peut avoir un impact important sur la disponibilité du laboratoire de cathétérisme. Ainsi, de nombreux hôpitaux ont annulé les procédures facultatives pendant la phase de croissance de l’épidémie. Les soignants sont à très haut risque de contracter le virus, comme démontré par Wu et coll., notant que 1 716/44 672 (3,8 %) personnes infectées étaient du personnel de santé(6). Cela implique de limiter l’activité les explorations CV aux indications urgentes, et d’annuler tout l’activité programmée non urgente (maladie coronaire stable, ischémie silencieuse, bilan d’HTA, bilan de valvulopathie asymptomatique…).

• Organisation du suivi des patients avec maladies cardiovasculaires

De nombreuses mesures spécifiques doivent être prises pour la prise en charge des patients CV afin de minimiser le risque de transmission de COVID-19 aux patients et au personnel de santé, notamment la télémédecine. Celle-ci apparaît idéale en cas de crise de santé publique car elle permet de trier les patients tout en réduisant au minimum l’exposition des patients et du personnel de santé à une infection potentielle. L’éducation des patients est essentielle pour respecter les consignes de quarantaine en cas de survenue de symptômes de COVID non grave. Les services doivent disposer d’équipements de protection individuels en quantité suffisante pour le personnel et les patients.

• Prise en charge des infarctus du myocarde

La crise du COVID-19 semble aboutir à une surmortalité cardiovasculaire, en partie expliquée par un retard dans la prise en charge des syndromes coronariens aigus. Chor-Cheung et coll.(56) ont rapporté à Hong Kong un délai multiplié par 4 dans la prise en charge des infarctus (tableau 5). La mortalité indirecte de l’épidémie peut être due aux réticences des patients à fréquenter les hôpitaux en période COVID-19 et donc à des appels plus tardifs, ainsi qu’à un allongement du délai de prise en charge (transport avec mesures de protection) puis une fois admis à l’hôpital (habillage du personnel, nettoyage de la salle…).

Tableau 5. Délais de prise en charge des STEMI avant et après la crise du COVID-19 dans un centre hospitalier de Hong Kong.
D’après Chor-Cheung et al. Impact of coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak on ST-segment–Elevation myocardial infarction care in Hong Kong, China. Circ Cardiovasc Qual Outcomes April 2020

EN PRATIQUE

• Le COVID-19 peut avoir des impacts cardiovasculaires multiples, directs et indirects (y compris sur la prise en charge des patients COVID-19 négatifs).
• Les facteurs de risque cardiovasculaire ne semblent pas surreprésentés chez les patients COVID-19 par rapport à la population générale. En revanche, les facteurs de risque cardiovasculaire, y compris un antécédent de MCV, sont associés à une surmortalité au cours du COVID-19.
• Une grande vigilance s’impose avec les patients obèses particulièrement exposés aux formes graves de COVID-19 (plus qu’un hypertendu ou un diabétique dont l’IMC ne dépasse pas 25 kg/m2).
• Des efforts concertés des professionnels de santé et d’une direction incisive sont nécessaires pour atténuer le risque sanitaire pour la population générale et pour les professionnels de santé eux-mêmes.
• La mise à profit des capacités de télésanté et le respect optimal des mesures de prévention à l’échelle de la population devraient nous permettre de passer cette période jusqu’à ce que l’épidémie régresse.

Références sur demande à la rédaction : biblio@axis-sante.com

L. CACOUB*, P. CACOUB**
*Université Paris VII, Denis Diderot ; INSERM UMRS 942 ; Paris ; AP-HP, Hôpital Lariboisière, Département de cardiologie, Paris
*Sorbonne Universités, UPMC Univ Paris 06, UMR 7211, and Inflammation-Immunopathology-Biotherapy Department (DHU i2B), F-75005, Paris ; INSERM, UMR_S 959, F-75013, Paris ; CNRS, FRE3632, Paris ; AP-HP, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Department of Internal Medicine and Clinical Immunology, Paris

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#Mascarillas: todo lo que hay que saber sobre cómo usarlas correctamente y cuál elegir

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El Consejo General de COF ha elaborado diferentes materiales divulgativos para que los ciudadanos conozcan cómo deben utilizarse estos productos en el escenario actual por coronavirus.

Un mal uso de la mascarilla puede ser más contraproducente que no llevarla, según el Consejo de COF.
Un mal uso de la mascarilla puede ser más contraproducente que no llevarla, según el Consejo de COF.

Las Vocalías de Farmacia Hospitalaria, Oficina de Farmacia y Distribución del Consejo General de COF han elaborado diversos materiales divulgativos donde se explica el uso adecuado de las mascarillas: qué  tipos existen, para quién están recomendadas así como las instrucciones de uso, tanto para ponérsela como para retirarla y desecharla.

Además de una infografía, han preparado videos y diferentes materiales para redes sociales, que se irán ampliando en los próximos días.

Para quién

Como vienen informando las autoridades sanitarias, el Consejo de COF recuerda que las mascarillas deben usarlas los profesionales sanitarios, enfermos de Covid-19, personas con sospecha de infección, aquellos que no tienen síntomas pero están cuidando a un paciente infectado e individuos sin síntomas en los que no sea posible mantener las medidas de distanciamiento social, especialmente en lugares concurridos.

También hace un reapos de los pasos que hay que seguir antes de ponerse una mascarilla, cómo colocarla y cómo retirarla:

  • Lavarse las manos con agua y jabón o con una solución hidroalcohólica.
  • Identificar la parte superior de la mascarilla.
  • Una vez colocada en la cara, si dispone de pinza nasal, ajustarla a la nariz.
  • Enganchar la mascarilla a las orejas o a la parte posterior de la cabeza, según el modelo.
  • Bajar la parte inferior de la mascarilla a la barbilla, verificando que cubra la barbilla.
  • Pellizcar la pinza nasal con ambas manos para ajustarla a la nariz.
  • Cuando se vaya a retirar, lavarse las manos con agua y jabón o frotarlas con una solución hidroalcohólica.
  • Retirarla sin tocar la parte frontal.
  • Desecharla en un contenedor provisto de una bolsa de plástico (preferiblemente con doble bolsa) y a ser posible con tapa y control no manual.
  • Volver a lavarse las manos.
  • No se recomienda colocar en una posición de espera en la frente o debajo de la barbilla durante y después del uso.
Tipos de mascarillas
Tipos de mascarillas

Respecto a los tipos de mascarillas (higiénica, quirúrgica y autofiltrante), el documento del Consejo advierte de que en las higiénicas reutilizables “su lavado y secado debe ser acorde a las recomendaciones del fabricante y, después de cada lavado, hacer una inspección visual por si se detecta algún daño”. Sobre las autofiltrantes destaca que pueden tener válvula de exhalación para facilitar la respiración del usuario y evitar la condensación. Y en el caso de las que tienen una válvula, hacen hincapié en que “no se deben colocar a pacientes con procesos respiratorios infecciosos, ya que al no filtrar el aire exhalado por el usuario, podrían ser una fuente de transmisión de la Covid-19”. Otro dato importante que remarcan, las antipolen no protegen de la infección causado por coronavirus.

Suministro

Jesús Aguilar, presidente del Consejo de COF, afirma que hasta el momento no han tenido comunicación oficial sobre la fecha en que podría normalizarse la disponibilidad de mascarillas en las farmacias. “Tampoco hemos recibido respuesta a la propuesta hecha al Ministerio de Sanidad de dispensar a través de la red de farmacias las mascarillas de forma controlada a toda la población mediante de la tarjeta sanitaria, a margen cero, sin ganancia ni beneficio para la farmacia y al precio que fije el Gobierno”, concluye.

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#Hábitos saludables y una ayuda natural para mantener y mejorar la #salud digestiva

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El estreñimiento, las flatulencias y las diarreas son trastornos frecuentes asociados en ocasiones a hábitos alimentarios y de ejercicio inadecuados. CF, en colaboración con Arkopharma e Infito, propone tres productos naturales (cáscara sagrada, carbón vegetal y jengibreque) propone mejorar la salud digestiva. ¿Cuál recomendaría?

El estreñimiento, las flatulencias y las diarreas son trastornos frecuentes asociados en ocasiones a hábitos alimentarios y de ejercicio inadecuados.
El estreñimiento, las flatulencias y las diarreas son trastornos frecuentes asociados en ocasiones a hábitos alimentarios y de ejercicio inadecuados.

La Fundación Española del Aparato Digestivo (FEAD) recuerda la estrecha relación entre la alimentación y el desarrollo de síntomas gastrointestinales. Así, el estreñimiento, las flatulencias y las diarreas son trastornos frecuentes asociados en ocasiones a hábitos alimentarios y de ejercicio inadecuados. CF, en colaboración con Arkopharma y con el aval del Centro de Investigación sobre Fitoterapia (Infito), propone tres plantas que pueden contribuir a mejorar la salud digestiva, como  la cáscara sagrada, el carbón vegetal y el jengibre. ¿Cuál recomendaría a la paciente que protagoniza el caso práctico que se plantea en esta entrega?

 

Cáscara sagrada, carbón vegetal y jengibre tienen propiedades beneficiosas para la salud digestiva.
Cáscara sagrada, carbón vegetal y jengibre tienen propiedades beneficiosas para la salud digestiva.

Cáscara sagrada. ‘Rhamnus purshianus’

La cáscara sagrada (Rhamnus purshianus) pertenece a la familia de las rhamnáceas, que destacan por suspropiedades laxantes. La corteza desecada, entera o fragmentada tiene heterósidos hidroxiantracénicos, de los cuales no menos del 60% está formado por cascarósidos. Su acción laxante es debida a los heterósidos hidroxiantracénicos, efecto que se manifiesta tras 6-12 horas de la administración oral. Estos activos llegan sin ser absorbidos al intestino grueso, donde son hidrolizados y transformados en metabolitos activos por acción de las enzimas de la flora intestinal. Así, provocan un aumento del peristaltismo intestinal y de la secreción de agua y electrolitos hacia la luz intestinal, con el consiguiente efecto laxante. Además de estimular el tránsito, favorece las secreciones intestinales, consiguiendo una evacuación más fácil. Por todo ello, la European Scientific Cooperative On Phytotherapy (Escop) y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) aprueban su uso bien establecido para el tratamiento de corta duración del estreñimiento ocasional. Eso sí, no debe administrarse a  menores de 10 años, y en los mayores de 10, solamente bajo prescripción médica.

Carbón vegetal

El carbón activado se obtiene a partir de las partes leñosas de árboles y arbustos carbonizadas y sometidas a procesos especiales, y a partir de la cáscara del coco, después de su carbonización y de una preparación específica. Tiene capacidad absorbente que se traduce en un efecto antidiarreico, inactivando toxinas y microorganismos en el tracto digestivo. Su acción sobre las flatulencias se debe a un doble proceso de adsorción, primero por la absorción de los propios gases y segundo por  el de las bacterias que los producen. Muchos trastornos funcionales del sistema digestivo se pueden tratar con el carbón, entre ellos, dolores abdominales, calambres, ardores, vientre hinchado y gases. En España su uso está aprobado para el tratamiento sintomático de los procesos diarreicos inespecíficos y el alivio sintomático de aerofagia, meteorismo o flatulencia. Como uso hospitalario, se utiliza como antídoto de ciertas intoxicaciones (sobredosis de medicamentos o ingestión de productos tóxicos). También hay apósitos de carbón activado para el tratamiento de heridas muy exudativas o infectadas. Hay que tener cuidado pues puede reducir la absorción de otros medicamentos administrados por vía oral; por ello se debe espaciar entre 2 y 4 horas la toma de otra medicación.

Jengibre. ‘Zingiber officinale Roscoe’

La parte oficinal del jengibre es el rizoma desecado, entero o troceado, con un 4-7,5% de oleorresina, en la que destacan el aceite esencial y las sustancias picantes. El rizoma de jengibre es muy rico en componentes como el almidón; lípidos, entre ellos los triglicéridos, lecitinas y ácidos grasos libres, y vitaminas, especialmente la vitamina C. Entre sus propiedades destacan su acción estimulante de la digestión. Así, aumenta la secreción tanto de la saliva como de los jugos gástricos. Por otra parte, posee actividad antiemética, puesto que acelera el vaciado gástrico y el tránsito gastrointestinal, y antinflamatoria, ya que es capaz de inhibir la inducción de citocinas proinflamatorias en distintos tipos de células, como sinoviocitos y condrocitos humanos. La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) acepta el uso bien establecido del jengibre en la prevención de náuseas y vómitos de la cinetosis. También lo contempla como uso tradicional para el abordaje sintomático de los trastornos espasmódicos leves del tracto gastrointestinal, incluyendo la distensión abdominal y la flatulencia. En general, se emplea en pacientes que sufren dispepsia.

 

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#COVID-19: Alert Over #Multisystem Hyperinflammatory State in Children

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An alert has been issued from within NHS England over rising cases in the past 3 weeks of new symptoms in children needing ICU admission that may be linked to coronavirus.

The symptoms, seen in London and other parts of the UK, are described as a multi-system inflammatory state with overlapping features of toxic shock syndrome and atypical Kawasaki disease, with blood parameters consistent with severe COVID-19.

The symptoms have been seen in children who test positive for the virus, and those with negative tests.

The alert said: “Abdominal pain and gastrointestinal symptoms have been a common feature as has cardiac inflammation.”

It went on to add: “There is a growing concern that a SARS-CoV-2 related inflammatory syndrome [is] emerging in children in the UK or that there may be another as yet unidentified infectious pathogen associated with these cases.”

England’s CMO: COVID-19 Link ‘Plausible’

Professor Stephen Powis, national medical director of NHS England told today’s Downing Street briefing: “I’ve asked the National Clinical Director for Children and Young People to look into this as a matter of urgency… I know Public Health England are also looking into this.

“So it’s obviously important that when clinicians see these cases and worry that there might be a cluster that they alert other clinicians so that we can make sure that they are identified if they’re occurring elsewhere.

“And then, I think, quite rightly we asked our experts to look into them and to see whether they can establish any link.

“We’re not sure at the moment, it’s really too early to say whether there is a link.”

Government Chief Medical Adviser Professor Chris Whitty added: “I think it is entirely plausible that this is caused by this virus, at least in some cases, because we know that in adults who of course have much more disease than children do, big problems are caused by an inflammatory process and this looks rather like an inflammatory process, a rather different one.

“Therefore, given that we’ve got a new presentation of this at a time with a new disease…its not definite, we need to look for other causes as well but the possibility that there is a link is certainly plausible.”

Emerging Evidence

The Paediatric Intensive Care Society highlighted the need for paediatricians, ICU doctors and anaesthetists to be aware of the symptoms.

In a statement, Professor Russell Viner, president of the Royal College of Paediatrics and Child Health, said: “We already know that a very small number of children can become severely ill with COVID-19, but this is very rare – evidence from throughout the world shows us that children appear to be the part of the population least affected by this infection.

“New diseases may present in ways that surprise us, and clinicians need to be made aware of any emerging evidence of particular symptoms or of underlying conditions which could make a patient more vulnerable to the virus.”

Professor Adilia Warris, paediatric infectious diseases specialist, University of Exeter, told the Science Media Centre that children have so far accounted for between 1% and 5% of diagnosed COVID-19 cases, often have milder disease than adults, and deaths have been extremely rare.

She said: “As we don’t know yet the full range of clinical presentations caused by COVID-19, we keep every possibility open that clinical presentations which can’t be explained by other causes, might be caused by COVID-19, or even a not yet recognised pathogen.”

She continued: “Please do consider that the absolute number of those cases are very low (a handful at the moment). The call to ask if other colleagues have comparable experiences over the last week is so we are able to define what is going on, and if there is reason for additional assessment into this.”

 

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#Quel #traitement anticoagulant dans les #embolies pulmonaires non massives ?

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Romain CHOPARD, Nicolas MENEVEAU, service de cardiologie, CHU Jean Minjoz, Besançon

L’embolie pulmonaire (EP) est une pathologie relativement fréquente avec une incidence de survenue de 60 à 112 cas pour 100 000 habitants dans la population générale. Elle représente la troisième cause de mortalité cardiovasculaire, après l’infarctus du myocarde et les accidents vasculaires cérébraux avec une mortalité hospitalière de 7 à 11 %(1,2).

Les embolies pulmonaires aiguës massives ou à haut risque selon les recommandations de la Société européenne de cardiologie, avec une hypotension ou un état de choc initial correspondent à 5 % des EP(3) et justifient, en plus d’un traitement anticoagulant parentéral, la mise en place de thérapeutiques de reperfusion pulmonaire type thrombolyse systémique ou embolectomie chirurgicale, afin d’améliorer rapidement la dysfonction ventriculaire droite aiguë(4).

Les embolies pulmonaires stables hémodynamiquement doivent être traitées par un anticoagulant, adaptées aux contreindications du patient (insuffisance rénale principalement), dès la confirmation diagnostique, afin de prévenir le risque de mortalité précoce et les récidives thrombo-emboliques veineuses(5).

Les anticoagulants oraux directs (AOD) ont désormais une place importante dans le traitement de la majorité des EP aiguës.

Ceci est dû à leur simplicité d’utilisation par rapport aux anti-vitamine K (AVK) (absence de relais, pas de variabilité d’efficacité inter- et intra-individuelle) et aux résultats des essais randomisés de phase III qui ont démontré une efficacité au moins similaire aux AVK en termes de prévention des récidives de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) et une amélioration de la sécurité avec une réduction des complications hémorragiques(6-9).

EINSTEIN-PE

Cette étude randomisée, en ouvert, de non-infériorité a comparé le rivaroxaban et le traitement standard chez des patients avec une EP symptomatique avec ou sans thrombose veineuse profonde associée (TVP). Les critères d’exclusion comprenaient notamment l’existence d’un état hémodynamique instable, une insuffisance rénale sévère définie par une clairance de créatinine (ClCr) < 30 ml/min, ou une pathologie hépatique. Le rivaroxaban était prescrit à la posologie de 15 mg x 2/j pendant 21 jours puis 20 mg/j. Le traitement standard comparatif était de l’enoxaparine en sous-cutanée 1,0 mg/kg 2 x/j suivi d’un AVK pendant 3, 6 ou 12 mois.

Au total, 2 419 patients ont été randomisés dans le groupe rivaroxaban et 2 413 dans le groupe traitement standard. Des récidives de MTEV sont survenues chez 2,1 % des patients recevant du rivaroxaban et chez 1,8 % des patients recevant des AVK (p = 0,003 pour la non-infériorité). Le critère combiné saignements majeurs ou saignements non majeurs, mais cliniquement pertinents était survenu chez 10,3 % et 11,4 % des patients respectivement (hazard ratio [HR] 0,90 ; IC95% : 0,76-1,07). Le taux de saignement majeur était significativement moins élevé dans le groupe rivaroxaban (1,1 %) que dans le groupe traitement standard (2,2 %), correspondant à une réduction du risque relatif de 51 %(8).

Des analyses de sous-groupe ont montré que les résultats sur les taux de récidive de MTEV et de saignement étaient similaires quel que soit l’âge, le poids, le sexe du patient, la fonction rénale, ou l’extension de l’EP.

EINSTEIN-DVT

Cette étude a inclus des patients avec une thrombose veineuse profonde (TVP) symptomatique compliquée ou non d’EP. Les critères d’exclusion de cette étude étaient les mêmes que ceux de l’étude EINSTEIN-PE. Le rivaroxaban a atteint le critère de non-infériorité dans la survenue des récidives de MTEV (P< 0.001 pour la non-infériorité). Le critère combiné saignements majeurs ou saignements non majeurs, mais cliniquement pertinents survenait selon la même fréquence entre les 2 groupes(10). Dans une analyse conjointe (pooled-analysis), le traitement par rivaroxaban était non inférieur au traitement standard en termes d’efficacité sur la réduction des récidives de MTEV et était associé à une réduction de 46 % du risque de saignement majeur (figure 1). Le rivaroxaban était également associé à un bénéfice clinique net (défini par un critère combiné récidive MTEV et saignement majeur) chez les patients fragiles (âge > 75 ans, clairance de créatinine < 50 ml/min, ou poids < 50 kg ; HR = 0,51 ; IC95% : 0,34-0,77), lié principalement à une réduction de 63 % du risque de saignements majeurs comparativement au traitement standard héparine-AVK(11).

Figure 1. Études cliniques de randomisées de phase III sur les anticoagulants oraux directs(6,7,9,11).
Non estimable = 12 mois après le début du traitement ; IC : intervalle de confiance

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Cette étude randomisée, en double aveugle, a comparé l’apixaban (10 mg × 2/j pendant 7 jours puis 5 mg × 2/j pendant 6 mois) au traitement standard par enoxaparine-AVK chez 5395 patients. Les critères d’exclusion de cette étude étaient le cancer, les EP provoquées sans persistance du facteur de risque de récurrence si une durée < 6 mois de traitement était prévue, un traitement par aspirine > 165 mg/j ou une ClCr < 25ml/min. L’apixaban était non inférieur au traitement standard pour le critère d’efficacité primaire, récidive de MTEV ou décès lié à une MTEV (p < 0,001 pour la non-infériorité) associé à une réduction du risque relatif de 69 % pour la survenue de saignements majeurs (figure 1).

Ces résultats étaient constants entre les différents sous-groupes comprenant notamment les sujets âgés ou les patients obèses (> 100 kg)(6).

RE-COVER

L’étude RE-COVER était une étude randomisée, en double aveugle qui a comparé 6 mois de traitement par dabigatran (150 mg x 2/j) aux AVK chez des patients avec une EP ou une TVP. Les critères d’exclusion étaient l’état hémodynamique instable, des symptômes datant de plus de 14 jours, une pathologie cardio-vasculaire aiguë récente, un haut risque hémorragique, une pathologie hépatique, une ClCr < 30 ml/min, ou la nécessité de prescrire de l’aspirine > 100 mg/j. Tous les patients étaient initialement traités par une héparine parentérale (héparine non fractionnée ou HBPM). Le dabigatran était non inférieur au traitement AVK pour la prévention des récidives de MTEV (p < 0,001 pour la non-infériorité), avec une réduction significative des saignements non majeurs, mais cliniquement pertinents alors que les taux de saignements majeurs étaient similaires (figure 1)(9). L’étude RE-COVER II a confirmé chez 2 589 patients les résultats de l’étude RE-COVER(12).

Hokusai-VTE

L’edoxaban a été comparé aux AVK dans l’étude Hokusai-VTE, une étude randomisée, en double aveugle, de non-infériorité qui a inclus 8 292 patients. Les patients étaient exclus s’ils avaient un cancer justifiant d’un traitement par HBPM, s’ils étaient traités par de l’aspirine >100 mg/j, ou s’ils avaient une ClCr <30 ml/min. Comme le dabigatran, le traitement par edoxaban (60 mg × 1/j ou 30 mg × 1/j si la ClCr était comprise entre 30 et 50 ml/min, ou si le poids était < 60 kg) était entrepris après une phase initiale d’héparinothérapie parentérale. L’edoxaban était non inférieur au traitement standard pour la prévention des récidives de MTEV (p < 0,001 pour la non-infériorité). Les saignements non majeurs cliniquement pertinents étaient significativement réduits par l’edoxaban, mais pas les saignements majeurs (figure 1)(7).

Les recommandations européennes et américaines préconisent l’utilisation des AOD dans la majorité des EP par rapport aux AVK(4,13). Une étude récente réalisée à partir d’un registre régional français observait un taux de prescription des AOD de 75 % à la phase aiguë des EP. Dans cette étude, les facteurs liés à la non-prescription des AOD à la phase aiguë d’une EP étaient l’existence d’un cancer associé ainsi qu’une altération de la fonction rénale(14).

Cependant, d’autres classes d’anticoagulants doivent être prescrites dans certaines situations cliniques : les EP à risque intermédiaire-haut, en cas de cancer associé et dans le syndrome des anti-phospholipides (SAPL).

Embolie pulmonaire à risque intermédiaire-haut

Les EP à risque intermédiairehaut de la Société européenne de cardiologie associent une dysfonction ventriculaire droite en scanner ou échocardiographie et une augmentation de biomarqueurs cardiaques (troponine, BNP)(4). Elles représentent 30 % des EP avec une mortalité de 7,7 %(3). Les patients qui présentent ce type d’EP sont à risque de développer un tableau de dégradation hémodynamique dans 5 % des cas d’après les constatations de l’étude PEITHO, avec des déstabilisations qui surviennent précocement après l’admission (48-72 heures)(7). C’est la raison pour laquelle les recommandations internationales préconisent la prescription d’une anticoagulation parentérale durant les 48-72 premières heures afin de pouvoir introduire une thrombolyse systémique si l’état hémodynamique du patient le justifie(4).

Il a été noté un bénéfice potentiel des AOD dans une analyse issue de l’essai Hokusai-VTE. Dans cette étude, 465 (30 %) des 1565 patients du groupe edoxaban et 507 (32 %) des 1 599 patients du groupe AVK présentaient une augmentation du NT-proBNP (> 500 pg/ml). Le taux de récidive de MTEV était significativement moins élevé dans le groupe edoxaban (3 %) que dans le groupe AVK (6 %) (HR = 0,50 ; IC95% : 0,26-0,94 ; p = 0,033). En revanche, le taux de récidive de MTEV était identique entre les groupes edoxaban et AVK qui présentaient une dysfonction ventriculaire droite (3 % vs 5 % ; HR = 0,57 ; IC95% : 0,27-1,17 ; p = 0,13). Les taux de complications hémorragiques étaient par ailleurs identiques entre les groupes edoxaban et AVK pour les patients avec une augmentation du NT-proBNP ainsi que pour ceux avec une dysfonction ventriculaire droite(15). L’edoxaban n’est pas disponible en France et ce traitement nécessite une administration initiale par héparine durant 3-5 jours. L’intérêt et la sécurité de l’utilisation du rivaroxaban et de l’apixaban, qui sont les deux seules molécules à avoir l’autorisation de mise sur le marché français pour le traitement de l’EP et qui ne nécessitent pas de prétraitement par héparine, ne sont pas connus. L’étude Peitho 2 évalue actuellement le dabigatran dans cette indication des EP intermédiaires-hautes(16).

Embolie pulmonaire compliquant une pathologie néoplasique

Il existe une très forte association entre les cancers et le risque de MTEV avec un sur-risque de MTEV multiplié par 4 par rapport à la population générale(17). Une MTEV non provoquée est le premier signe d’un processus cancéreux, mis en évidence dans l’année, dans 10 % des cas(18). Le traitement d’une TVP et/ou d’une EP survenant chez un patient présentant une néoplasie active justifie tout d’abord d’un traitement anticoagulant par HBPM pour une durée de 3 à 6 mois(4,19). Cette recommandation repose sur les données de l’étude randomisée CLOT qui a montré une réduction de 50 % des récidives, sans majoration du risque hémorragique comparativement aux AVK dans cette indication(20). Par la suite, la poursuite du traitement doit être décidée au cas par cas, en prenant en compte le risque hémorragique du patient ainsi que ces préférences. S’il est poursuivi, le traitement anticoagulant doit utiliser préférentiellement des AVK, prescrits au long cours ou jusqu’à ce que la néoplasie soit considérée comme guérie(4,19).

Les AOD ont été étudiés dans cette indication d’EP associée à un cancer. L’étude Hokusai-VTE cancer était une étude randomisée qui a évalué l’efficacité et la sécurité de l’edoxaban, versus une HBPM (la daltéparine) chez les patients cancéreux qui présentaient une MTEV symptomatique ou de découverte fortuite. Cette étude a inclus 1 500 patients qui recevaient soit de la daltéparine pendant 5 jours puis de l’edoxaban 60 mg/j, soit de la daltéparine pendant 6 à 12 mois. Le critère principal de jugement était un critère combiné récidive de MTEV/saignement majeur lors d’une période de suivi de 1 an. Les résultats de cette étude montraient que l’edoxaban était non inférieur à la daltéparine pour le critère primaire (12,8 vs 13,5 % ; p = 0,006 pour la non-infériorité). Il était noté une diminution non significative des récidives de MTEV sous edoxaban (7,9 % vs 11,3 % ; p = 0,009) associée à une augmentation des saignements majeurs dans le groupe edoxaban (6,9 % vs 4,0 % ; p = 0,04). Ces saignements majeurs étaient majoritairement d’origine digestive et survenaient préférentiellement chez les patients avec une néoplasie gastro-intestinale(6). L’étude SELECT-D a randomisé 406 patients avec un cancer et une MTEV pour recevoir soit du rivaroxaban, soit une HBPM. Les patients avec un cancer digestif n’étaient pas inclus. À 6 mois, le rivaroxaban était associé à un taux plus bas de récidives de MTEV comparativement à l’HBPM (4 % vs 11 %), sans différence en termes de survenue de saignements majeurs(6). Pour résumer, les données sur l’utilisation des AOD en cas de pathologie néoplasique sont prometteuses, notamment pour les cancers ne touchant pas les muqueuses (digestives, urinaires, utérines) qui présentent un surrisque hémorragique. La Société internationale de thrombose et d’hémostase a récemment indiqué que les AOD pouvaient être une alternative acceptable aux HBPM chez les patients à risque hémorragique faible(6).

Syndrome des antiphospholipides

Le SPAL est une pathologie associant des événements thromboemboliques et/ou des complications obstétricales à une anomalie biologique type anticoagulant lupique, anti-cardiolipine, ou anticorps anti-b2GP1 dont la présence est confirmée après 12 semaines(21). Les manifestations cliniques thromboemboliques comprennent des MTEV et des AVC, plus rarement des complications cardiaques ou coronariennes. Le risque de récidive est multiplié par 2 après un épisode de MTEV chez un patient porteur d’un SAPL(6). Le traitement repose sur les AVK avec un objectif INR entre 2 et 3, avec poursuite d’un traitement au long cours dans la majorité des cas. En cas de récidive sous traitement bien conduit, il est proposé d’ajouter de petites doses d’aspirine ou d’augmenter l’INR cible au-delà de 3(22).

Le rivaroxaban a été étudié dans cette pathologie dans une seule étude avec des objectifs biologiques. Au cours d’un suivi de 42 jours, aucun événement thrombotique ou hémorragique n’est survenu(6). Cependant, aucune donnée ne plaide actuellement pour l’utilisation des AOD chez les patients porteurs de SAPL, et ces thérapeutiques ne doivent pas être utilisées chez ces patients. Plusieurs études sont en cours pour évaluer l’efficacité et la sécurité des AOD dans cette indication (ASTROAPS, ClinicalTrials.gov : NCT02295475 ; RAPS, Clinical- Trials.gov : NCT02116036 ; RISAPS, ClinicalTrials.gov : NCT03684564).

En pratique

  • En conclusion, les AOD sont désormais le traitement de choix des EP de par leur simplicité d’utilisation et les résultats des études randomisées versus AVK qui ont montré une efficacité au moins équivalente et moins de complications hémorragiques. Les sociétés savantes préconisent initialement un traitement anticoagulant parentéral pour les EP à risque intermédiaire-haut au cas où un traitement thrombolytique doit être instauré.
  • Les EP associées à un cancer doivent être traitées préférentiellement par HBPM même s’il est désormais envisageable de prescrire un AOD dans les cancers non digestifs et non gynéco-urinaires.
  • Enfin, un épisode de MTEV chez un patient atteint d’un SAPL doit être traité par AVK.

Références

Cliquez sur les références et accédez aux Abstracts sur pubmed

1. Raskob GE et al. Thrombosis: a major contributor to global disease burden. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2014 ; 34 : 2363-71. Rechercher l’abstract
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4. Konstantinides SV. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014 ; 35 : 3145-6. Rechercher l’abstract
5. Kearon C et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST guideline and expert panel report. Chest 2016 ; 149 : 315-52. Rechercher l’abstract
6. Agnelli G et al. Oral apixaban for the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med 2013 ; 369 : 799- 808. Rechercher l’abstract
7. Hokusai VTEI et al. Edoxaban versus warfarin for the treatment of symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 2013 ; 369 : 1406-15. Rechercher l’abstract
8. Investigators EP et al. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med 2012 ; 366 : 1287-97. Rechercher l’abstract
9. Schulman S et al. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med 2009 ; 361 : 2342-52. Rechercher l’abstract
10. Jimenez D et al. Simplification of the pulmonary embolism severity index for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Arch Intern Med 2010 ; 170 : 1383-9. Rechercher l’abstract
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#A #ceratoconjuntivite pode ser a apresentação inicial do novo #coronavírus?

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coronavírus em imagem digital

 

Um artigo publicado no Jornal Canadense de Oftalmologia relatou um caso de Covid-19 com a apresentação inicial do paciente sendo um quadro de ceratoconjuntivite. Foi o primeiro caso relatado de quadro de olho vermelho e lacrimejamento como primeiros sintomas na América do Norte.

Conjuntivite no coronavírus

A paciente tinha 29 anos, previamente saudável, foi atendida em emergência oftalmológica com história de conjuntivite em olho direito há um dia, fotofobia e lacrimejamento. Ela havia retornado há três dias de uma viagem de um mês para as Filipinas, passando um dia em São Francisco antes de retornar ao Canadá. Dois dias após o retorno iniciou quadro de rinorreia, tosse, congestão nasal e conjuntivite no olho direito. Não teve febre. Seu acompanhante na viagem iniciou quadro de rinorreia e tosse logo após mas teve teste negativo para Covid-19.

O paciente inicialmente foi avaliado pelo médico de família no primeiro dia de sintomas e encaminhado para o oftalmologista. Foi atendida já com quadro de fotofobia, edema palpebral e descarga mucosa. A acuidade visual era de 20/20 em ambos os olhos, ao exame do olho afetado foi encontrado injeção conjuntival, folículos, pseudodendritos pequenos na córnea temporal inferior e 8 infiltrados subepiteliais com defeito epitelial no limbo temporal superior.

 

Foi iniciado valaciclovir oral 500 mg 3x ao dia e moxifloxacino colírio tópico 1 gota 4 x ao dia em olho direito baseado no diagnóstico presumido de ceratoconjuntivite herpética. Dois dias depois o paciente retornou com piora da hiperemia, dor e irritação ocular e foi notado linfonodo pré-auricular tenso. Ao exame oftalmológico notou-se o desenvolvimento de infiltrados subepiteliais numerosos com defeito epitelial sobrejacente. Foi continuado o tratamento com valaciclovir e moxifloxacino porém um novo diagnóstico de ceratoconjuntivite epidêmica foi feito.

Conjuntivite viral. | Imagem da autora.

No dia seguinte foi submetido à nova revisão, com piora dos sintomas oculares e piora da visão para 20/30. Havia linfadenopatia pré-auricular e cervical, conjuntivite folicular com injeção conjuntival, mais de 50 infiltrados subepiteliais discretos espalhados por toda a córnea com defeito epitelial sobrejacente. Quando examinado ele não atendia aos quesitos de recomendação locais para realização de teste para Covid-19 baseado no país de viagem do paciente.

No dia 6 de março as recomendações passaram a ser testar qualquer pessoa com sintomas que houvesse saído do Canadá e portanto a paciente foi testada com RT-PCR. O swab nasofaríngeo foi fortemente positivo para Covid-19. O swab ocular usado para os testes de gonorreia e clamídia foi testado retrospectivamente e deu fracamente positivo.

 

Conclusão

Esse é o primeiro artigo mostrando um caso de Covid-19 com a ceratoconjuntivite sendo seu achado principal, reforçando a importância dos Oftalmologistas se manterem vigilantes e considerarem o SARS CoV 2 como um agente causal possível em pacientes que se apresentam com conjuntivite viral, particularmente em pacientes de alto risco que vieram de ou estão em áreas de transmissão ativa do vírus.

Autora:

Juliana Rosa

Pós graduação Lato Sensu em Córnea pela UNIFESP ⦁ Especialização em lentes de contato e refração pela UNIFESP ⦁ Residência médica em Oftalmologia pela UERJ ⦁ Graduação em Medicina pela UFRJ ⦁ Contato: julianarosaoftalmologia@gmail.com

Referência bibliográfica:

  • Cheema M, et al. Keratoconjunctivitis as the initial medical presentation of the novel coronavirus disease 2019. (COVID-19). Canadian Ophthalmological Society. https://doi.org/10.1016/j.jcjo.2020.03.003 ISSN 0008-4182

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#Covid-19: estudo indica que metade das transmissões ocorre antes dos sintomas

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Mulher utilizando máscara de proteção para diminuir as chances de infecção da Covid-19

 

Metade das transmissões de Covid-19 ocorre antes de os sintomas da doença surgirem. É o que indica um estudo realizado por pesquisadores chineses e publicado na revista Nature Medicine.

Esse achado reforça que as medidas de controle e prevenção da infecção devem ser ajustadas a essa realidade. Não sendo recomendado que apenas os indivíduos doentes sejam colocados em isolamento. Quem está aparentemente saudável também deve cumprir as medidas de distanciamento social, dizem os especialistas.

Transmissão da Covid-19

Os pesquisadores relataram padrões temporais de disseminação viral em 94 pacientes confirmados em laboratório com a Covid-19 a partir de uma amostra separada de 77 pares de transmissão infectado para infectado.

Foi observada uma maior carga viral nas amostras colhidas nas gargantas das voluntárias no início do aparecimento dos sintomas, atingindo e o pico de infecção antes do início dos sintomas.

Os cientistas constataram que de 46% a 55% dos infectados foram contagiados antes de o indivíduo responsável pela transmissão apresentar qualquer sintoma. O levantamento mostrou que a transmissão começa de dois a três dias antes do surgimento dos sintomas, sendo que o ápice da transmissão seria na véspera.

 

“Medidas de controle da pandemia devem ser ajustadas para uma realidade de substancial contágio pré-sintomático”, escreveram os pesquisadores.

 

Importância do isolamento social

Isso quer dizer que isolamento social, rastreamento de contatos, o uso de máscara e o aumento das medidas de higiene pessoal não serão tão eficazes se forem adotadas apenas por indivíduos que já apresentem sintomas.

O estudo cita ainda o exemplo da epidemia de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS), em 2003. Embora fosse muito mais letal do que a Covid-19, com uma taxa de mortalidade que chegava a 10%, a SARS somente era transmitida após o surgimento dos sintomas. Dessa forma, a contenção da epidemia na época foi facilitada.

Nova pesquisa sugere que grávidas têm maior chance de não apresentar sintomas

Um levantamento realizado nas últimas duas semanas em Nova York, nos Estados Unidos, indicou que a maioria das gestantes não apresenta os sintomas provocados pelo novo coronavírus.

Os pesquisadores testaram 215 mulheres atendidas entre 22 de março e 4 de abril pelas equipes da médica Dena Goffman, chefe de obstetrícia do Hospital Presbiteriano Allen, de Nova York, e do Centro Médico Irving, da Universidade de Columbia.

 

Dos casos testados, 33 deram positivo para a Covid-19, mas apenas quatro gestantes apresentavam sintomas. A conclusão foi que 88% das grávidas eram assintomáticas.

“Embora essa prevalência tenha generalização limitada para regiões geográficas com taxas mais baixas de infecção, ela ressalta o risco de Covid-19 entre as pacientes obstétricas assintomáticas. Além disso, a verdadeira prevalência de infecção pode ser subnotificada devido a resultados falso-negativos de testes para detectar o novo coronavírus”, alertou o estudo.

Ainda segundo o artigo, os benefícios potenciais de uma abordagem de teste universal incluem a capacidade de usar o status da Covid-19 para determinar práticas de isolamento hospitalar e atribuições de leitos. Além de informar os cuidados neonatais e orientar o uso de equipamentos de proteção individual.

 

Autor(a):

Úrsula Neves

Jornalista carioca. Diretora executiva do Digitais do Marketing, repórter freelancer do Portal UOL – VivaBem Alimentação e colunista de cultura e maternidade dos sites Cabine Cultural e Feminino e Além, respectivamente.

Referências bibliográficas:

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