Oncologia

#Las personas que comen muchas #grasas saturadas tienen más riesgo de desarrollar #cáncer de pulmón (J Clin Oncol)

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Una dieta saludable también puede ayudar a reducir el riesgo de neoplasias malignas de los pulmones.

Una dieta saludable también puede ayudar a reducir el riesgo de neoplasias malignas de los pulmones.

Las personas que comen muchas grasas saturadas tienen más riesgo de desarrollar cáncer de pulmón que aquellas que siguen una dieta baja en grasas, según ha puesto de manifiesto un estudio llevado a cabo por investigadores de la University Medical Center en Nashville (Estados Unidos).

Para alcanzar esta conclusión, publicada en “Journal of Clinical Oncology”, los investigadores examinaron datos de 10 estudios publicados previamente en los Estados Unidos, Europa y Asia, que analizaron cómo la ingesta de grasas en la dieta influye en las probabilidades de neoplasias malignas de los pulmones.

En conjunto, los estudios más pequeños tuvieron más de 1,4 millones de participantes, incluyendo 18.822 con casos de cáncer de pulmón identificados durante un seguimiento promedio de más de nueve años.

Con ello, los científicos les clasificaron en cinco categorías, desde el más bajo hasta el más alto consumo de grasas totales y saturadas. También les analizaron según las cantidades más bajas hasta las más altas de grasas insaturadas dietéticas ingeridas.

En general, las personas que comieron la mayoría de las grasas no saturadas tuvieron un 8% menos probabilidades de desarrollar cáncer de pulmón que las personas que comieron menos cantidades.

Además, los investigadores observaron que cuando se sustituían en un 5% las calorías de las grasas saturadas por las insaturadas, se producía un 16% menos de riesgo de cáncer de pulmón de células pequeñas y un 17% menos de carcinoma de células escamosas.

“Mientras que la mejor manera de reducir el riesgo de cáncer de pulmón es no fumar, una dieta saludable también puede ayudar a reducir el riesgo de cáncer de pulmón. Específicamente, nuestros hallazgos sugieren que la reducción de la ingesta de grasas saturadas, especialmente entre los fumadores y fumadores recientes, puede ayudar a prevenir no sólo las enfermedades cardiovasculares, sino también el cáncer de pulmón”, han zanjado los expertos.

Meninos do #Reino Unido excluídos da #vacinação contra o HPV

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Peter Russell

Órgãos de saúde estão se referindo à decisão de não incluir os meninos no programa de vacinação contra o papilomavírus humano (HPV, do inglês Human Papilloma Virus) como “vergonhosa” e uma “oportunidade desperdiçada”.

Joint Committee on Vaccination and Immunisation (JCVI) concluiu que “não recomenda a vacinação de meninos neste momento, devido à baixa probabilidade de isto ser custo-efetivo”.

A vacina contra o HPV tem sido oferecida de rotina para as meninas entre os 12 e os 13 anos de idade desde setembro de 2008, como parte do National Health System’s Childhood Vaccination Programme.

Joint Committee on Vaccination and Immunisation estava avaliando se incluiria ou não os meninos no esquema vacinal desde 2014.

Proteção contra alguns tipos de câncer

“Papilomavírus humano” é a denominação de um grupo de vírus mais comumente transmitidos por meio do contato sexual entre parceiros hetero- e homossexuais.

É uma infecção muito comum. Quase todas as pessoas com vida sexual ativa irão contrair o HPV em algum momento de suas vidas.

A maioria das pessoas que contrai o HPV nunca apresenta sintomas ou problemas de saúde, mas em alguns casos o vírus pode evoluir para câncer de colo do útero, vulva, vagina, pênis, ânus e cabeça e pescoço; além de causar verrugas genitais.

De acordo com os profissionais de saúde, o vírus foi associado a 1 de cada 20 casos de câncer no Reino Unido.

Os militantes a favor da vacinação dos meninos argumentam que o HPV não discrimina entre os gêneros, e que oferecer a vacina aos meninos em idade escolar poderia salvar vidas.

“Poucos benefícios adicionais”

Joint Committee on Vaccination and Immunisation decidiu que o alto índice de utilização da vacina entre as meninas forneceria “proteção de rebanho” aos meninos, e que a vacinação dos meninos “geraria pouco benefício adicional para a prevenção do câncer do colo do útero, que é o principal objetivo do programa “.

Além disso, o comitê não encontrou evidências suficientes de que a vacinação protegeria contra os tipos de câncer que acometem os homens, como o câncer anal e o câncer de cabeça e pescoço. No entanto, o comitê concordou em manter as evidências em análise, especialmente para homens que fazem sexo com homens.

“Uma decisão surpreendente”

Vários órgãos de saúde emitiram declarações criticando a decisão do Joint Committee on Vaccination and Immunisation. A Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare diz que é uma “oportunidade desperdiçada” e suplica ao comitê que reconsidere a posição em outubro, após o período de consulta pública. Peter Baker, diretor da campanha de ação contra o HPV, diz: “É surpreendente que o comitê consultor de vacinação do governo tenha ignorado o conselho de organizações de pacientes, de médicos que tratam de homens com câncer relacionado com o HPV, de especialistas em saúde pública e daqueles cujas vidas foram devastadas pelo HPV”.

“A decisão provisória de não vacinar os meninos é pautada na economia de dinheiro, não na saúde pública ou na equidade”.

Os dentistas também estão condenando a decisão. O Dr. Mick Armstrong, presidente da British Dental Association, diz: “O HPV revelou ser a principal causa de câncer orofaríngeo, de modo que a recusa do Joint Committee on Vaccination and Immunisation em expandir o programa de vacinação para os meninos é francamente indefensável. O Estado tem a responsabilidade de oferecer a todas as nossas crianças a melhor defesa possível”.

“Os dentistas estão na linha de frente na batalha contra o câncer bucal, doença com desfechos desoladores, e que modificam a vida do paciente. Os ministros podem optar por se omitir ou por mostrar que eles realmente acreditam na prevenção. ”

“Vergonhoso”

Emma Greenwood, diretora de política do Cancer Research UK, comenta: “Ficamos decepcionados ao saber que o Joint Committee on Vaccination and Immunisation fez a recomendação provisória de não oferecer a vacina contra o HPV aos meninos. Se os meninos fossem incluídos no programa de vacinação, isso ajudaria a reduzir o risco de câncer relacionado com o HPV para toda a população, em comparação à vacinação exclusiva das meninas”.

Terrence Higgins Trust descreve a decisão do comitê como “vergonhosa”. O diretor-executivo da entidade, Ian Green, diz: “Uma política de gênero neutra para a vacinação contra o HPV devia estar em vigor há muito tempo, e protegeria os meninos dos tipos de câncer causados ​​pelo HPV não tratado, como o câncer de pênis, ânus e alguns tumores de cabeça e pescoço”.

Jonathan Ball, professor de virologia molecular na University of Nottingham, diz: “À medida que um número cada vez maior de meninas recebe a vacina, o risco da transmissão heterossexual diminui e o benefício de vacinar os meninos diminui”.

“Mas, é claro, essa dependência da imunidade de rebanho não oferece a cobertura ideal para os meninos que terão relações sexuais com outros homens na idade adulta.  Existe um programa-piloto de vacinação para homens que fazem sexo com homens, mas provavelmente nem todos os homens em risco se vão se inscrever, e sabemos que a vacina é mais eficaz antes da pessoa iniciar a vida sexual”.

Recursos de saúde limitados

“Infelizmente, não é uma questão de ciência, é de custo, e no momento o Vaccination and Immunisation Committee não considera que os benefícios valham o investimento”.

O Dr. David Elliman, consultor em saúde infantil comunitária, acrescenta: “Embora sempre pareça difícil considerar o custo, é importante garantir que gastemos o dinheiro disponível ao National Health System de forma valorizá-lo ao máximo”.

FONTES:

JCVI Interim Statement on Extending HPV Vaccination to Adolescent Boys, Joint Committee on Vaccination and Immunisation

The Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (FSRH)

British Dental Association (BDA)

Terrence Higgins Trust

Science Media Centre

#Exame de urina não invasivo prevê recorrência do #câncer de bexiga

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Um novo exame não invasivo pode ser capaz de detectar a recorrência do câncer de bexiga antes da citologia padrão e da cistoscopia, de acordo com novos resultados publicados on-line em 7 de julho no British Journal of Cancer.

Pesquisadores franceses descobriram que um exame de urina que dosa mutações do promotor da transcriptase reversa da telomerase (TERT) identificou com precisão o câncer urotelial de bexiga recorrente (CUB), especialmente em pacientes cuja doença ainda não havia invadido a parede muscular.

Eles compararam o exame de urina TERT com resultados citológicos em 348 pacientes com CUB e observaram que o exame TERT era mais preciso. O exame TERT teve uma sensibilidade geral de 80,5% e especificidade de 89,8% para detectar câncer de bexiga.

Por outro lado, a sensibilidade geral da citologia foi de apenas 33,6%, e a sensibilidade para doença sem invasão muscular de baixo grau foi especialmente baixa, de 5,5%.

De importância, observam os autores, a sensibilidade do exame TERT não foi afetada pelo estágio ou grau da doença, e a presença da mutação do promotor TERT na urina foi fortemente associada à recorrência em pacientes com câncer de bexiga sem invasão muscular (CBSIM) (P < 0,0001).

“O exame de citologia padrão precisa de um médico usando o microscópio para avaliar os resultados, mas o exame TERT é lido por uma máquina, o que é mais simples, mais preciso e disponível para uso imediato”, disse o coautor do estudo, Dr. Alain Ruffion, do University Hospital of Lyon,na França, em um comunicado à imprensa.

“Embora o exame TERT custa ligeiramente mais do que a citologia padrão, é possível que se torne mais barato ao longo do tempo”, observou o Dr. Ruffion. “O fato de que o exame não reage às infecções do trato urinário é muito interessante porque isso mostra que ele é robusto e é improvável que dê resultados enganosos”.

Solicitado pelo Medscape a fornecer um comentário independente, um especialista destacou que “a especificidade e a sensibilidade ruins foram o calcanhar de Aquiles dos biomarcadores tradicionais para câncer de bexiga.”

“O uso de mutações do promotor somático TERT utilizando uma abordagem genômica pode ser a chave para este problema, e abrir novas formas de agilizar a vigilância do câncer de bexiga”, disse o Dr. Khurshid A. Guru, chefe do Departamento de Urologia e diretor de cirurgia robótica no Roswell Park Cancer Institute,em Buffalo, Nova York.

Alta sensibilidade e especificidade

Os autores observam que o CUB está associado a um alto risco de recorrência e, embora a cistoscopia e a citologia urinária sejam o padrão-ouro atual para o monitoramento de pacientes, eles apresentam baixa sensibilidade no CBSIM.

Neste estudo, o Dr. Ruffion e colaboradores avaliaram o uso de mutações do promotor TERT na urina como um método de detecção de lesões de CUB, incluindo lesões de baixo grau para as quais a citologia padrão não tem sensibilidade.

A coorte incluiu 275 pacientes com CBSIM (pTa ou pT1), 61 com doença com invasão muscular (> pT1) e 12 com carcinoma in situ. A taxa global de mutação TERT foi de 80,5% (280/348).

A sensibilidade do exame TERT (280/348, 80,5%) foi significativamente maior do que a da citologia urinária (117/348, 33,6%) (teste qui-quadrado, P < 0,0001), independentemente do estágio tumoral.

Quando estratificado por grau tumoral (pTa de baixo grau, pTa/pTis de alto grau e pT1), a citologia mostrou uma sensibilidade de 5,5%, 43,3% e 50%, respectivamente, enquanto a sensibilidade do exame TERT permaneceu elevada em todos os grupos (74,3%, 92,5% e 77,6%, respectivamente).

No entanto, os autores destacam que a sensibilidade do exame TERT na doença com invasão muscular (> pT1) não diferiu significativamente da citologia (P = 0,0515).

Para especificidade, 167 pacientes que não tinham CUB foram avaliados para comparação (125 pacientes apresentavam lesões benignas da bexiga ou eram indivíduos saudáveis, e 42 pacientes tinham outros tipos de câncer).

A especificidade foi de 92,0% (115/125) para pacientes com lesões benignas da bexiga e indivíduos saudáveis; e de 83,3% para pacientes com outros tipos de câncer (35/42).

Entre aqueles com doenças infecciosas ou inflamatórias, apenas um paciente se apresentou uma mutação TERT (especificidade 96,3%, 26/27). Entre os pacientes com câncer de próstata que não apresentavam CUB, a especificidade do exame TERT foi de 87,9% (29/33).

Detecta recorrência no CBIM

Os autores também avaliaram o uso do exame TERT para detectar recorrência do câncer.

Em uma coorte de 100 pacientes com sobrevida livre de recorrência que foram acompanhados por pelo menos seis meses, e que inicialmente apresentaram CBSIM sem pTis, observaram que a presença da mutação do promotor TERT estava fortemente associada à recorrência (P < 0,0001).

Na análise univariada, a presença de uma mutação TERT foi associada a um risco de recorrência 5,34 vezes maior no subconjunto CBSIM (P = 0,0004), embora essa associação estivesse diminuída na análise multivariada (hazard ratio, 1,72; P = 0,3015).

Quando estratificada pela cistoscopia, a mutação TERT ainda foi significativamente associada a recorrência (P = 0,034) em pacientes cujos resultados de cistoscopia foram negativos (46 de 100 pacientes).

Por outro lado, a presença de uma mutação TERT não forneceu informações adicionais para a sobrevida livre de recorrência entre os pacientes que apresentaram resultados de cistoscopia positivos (n = 54; P = 0,9728).

Utilidade clínica ainda precisa ser estudada

Em comentário, o Dr. Matthew Galsky, diretor do Programa Novel Therapeutics, do Clinical Trials Program, e oncologista clínico do trato genitourinário no Tisch Cancer Institute,no Mount Sinai Medical Center, em Nova York, enfatizou que existe uma necessidade clínica clara de abordagens não-invasivas para detectar a recorrência nesta doença.

“Vários biomarcadores urinários foram explorados”, disse ele ao Medscape, “mas eles foram associados a limitações”.

O estudo prospectivo atual explorou a presença de mutações TERT na urina como um potencial biomarcador, observou o Dr. Galsky, e “esta estratégia é racional, uma vez que as mutações TERT são comuns no câncer de bexiga, e tais mutações seriam bastante específicas para o câncer em relação a células normais.”

“De fato, este estudo prospectivo demonstra que as mutações TERT são específicas e sensíveis para o câncer de bexiga, e estão associadas a características de desempenho mais favoráveis do que a citologia convencional”, afirmou ele.

Uma limitação do estudo é que ele foi realizado em um único centro. “Mas, o mais importante é que, enquanto este estudo estabelece a validade clínica deste biomarcador, a utilidade clínica ainda precisa ser estabelecida – ou seja, o exame da mutação TERT embasa decisões clínicas de forma que os pacientes se beneficiam de alguma maneira?”, comentou o Dr. Galsky. “São necessários mais estudos para estabelecer a utilidade clínica”.

Os autores declararam não possuir conflitos de interesses relevantes.

Br J Cancer. Publicado on-line em 7 de julho de 2017. Resumo

Converse sobre o adiamento da #reconstrução mamária após a #mastectomia

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Pacientes que fizeram mastectomia e são  obesas, fumam, têm diabetes ou precisam de terapia antineoplásica adjuvante,  devem ser orientadas ​​a adiar a colocação do implante de reconstrução mamária  em vez de optar pela reconstrução imediata, dizem os pesquisadores.

Mesmo para mulheres sem essas  características de alto risco, a colocação imediata do implante de reconstrução  mamária está associada a um risco significativamente maior de complicações  graves da ferida operatória, de cirurgias subsequentes na mama, e do adiamento  da terapia adjuvante por duas a três semanas, advertem os autores.

O aviso vem de um grande estudo de coorte  retrospectivo realizado por Margaret A. Olsen, PhD, dos departametos de Cirurgia  e Medicina da Washington University School of Medicine, em St. Louis, Missouri, e colaboradores, em um  trabalho publicado on-line em 18 de julho no periódico JAMA  Surgery.

Esta é uma situação que justifica  claramente a tomada de decisão compartilhada entre as mulheres e seus médicos,  disse Margaret ao Medscape. “Em  última análise, uma mulher pode decidir que está disposta a aceitar o maior  risco de complicações e iniciar o processo de reconstrução mamária  imediatamente após a mastectomia, em vez de aguardar um procedimento tardio. No  entanto, é importante que as mulheres compreendam o risco individual de  complicações, a fim de tomar uma decisão verdadeiramente esclarecida sobre o  tipo e o momento da reconstrução. A questão é colocar todo o quadro em  perspectiva e equilibrar os benefícios dos procedimentos oncológicos que  preservam a estética com o tratamento oncológico que preserva a vida”.

Os resultados do estudo dela revelam que a  incidência de infecção no sítio cirúrgico e as complicações não infecciosas da  ferida operatória foram significativamente maiores entre as pacientes  submetidas a reconstrução imediata com implante (8,9%) do que entre as que  foram submetidas a reconstrução tardia (5,7%) ou a implante secundário (3,2%) .

Resultados semelhantes foram constatados  nas complicações não infecciosas da ferida cirúrgica, apesar do perfil de maior  risco das mulheres submetidas à reconstrução tardia.

“O risco de complicações deve ser  cuidadosamente equilibrado com os benefícios psicossociais e técnicos da  reconstrução imediata”, enfatizam Margaret e colaboradores.

“O nosso achado de piores resultados  associados a complicações da reconstrução imediata, como os maiores índices de  complicações da ferida cirúrgica após o próximo procedimento de reconstrução,  maior número de procedimentos subsequentes na mama, e adiamento do início do  tratamento adjuvante, reforçam a necessidade de comunicar o risco individual de  complicações para as mulheres que consideram fazer a reconstrução imediata. A  identificação das pacientes de alto risco que podem se beneficiar do adiamento  da reconstrução por colocação de implante mamário, em vez de fazer o  procedimento imediatamente, pode diminuir as complicações mamárias após a  mastectomia”.

Os autores dizem ser necessário um estudo  prospectivo e multicêntrico que rastreie os desfechos individuais em todas as  situações a fim de confirmar esses resultados.

Detalhes do estudo

Para o estudo, a equipe extraiu dados de  um banco de dados de sinistros de seguros comerciais de 17.293 mulheres com  idade entre 18 e 64 anos submetidas a uma mastectomia entre 1.º de janeiro de  2004 e 31 de dezembro de 2011 em 12 estados norte-americanos. A média de idade  das pacientes foi de 50 anos e 61% das mulheres fizeram reconstrução mamária  imediata nos sete dias após a mastectomia ou reconstrução tardia sete dias  depois da mastectomia. A cirurgia foi considerada secundária nas pacientes  submetidas à reconstrução imediata após a mastectomia.

O estudo mostrou que houve um atraso  mediano de duas semanas da quimioterapia e um atraso de três semanas da  radioterapia para as mulheres com complicações comparadas às mulheres sem  complicações. Portanto, os médicos precisam explicar as repercussões, caso  ocorram complicações. A coautora Dra. Ida K. Fox, médica da Divisão de Cirurgia  Plástica e Reconstrutiva do Departamento de Cirurgia da Washington University School of Medicine, recomenda que as pacientes recebam este tipo de  aconselhamento: “Como cirurgiã reconstrutora e sua médica, eu detestaria se  uma infecção ou alguma complicação na cicatrização da ferida operatória  atrasasse a quimioterapia ou a radioterapia que vai ajudar você a combater esse  câncer”.

O estudo também mostra que as mulheres que  apresentam infecção do sítio cirúrgico após a reconstrução imediata com  colocação de implante foram significativamente mais propensas do que suas  contrapartidas sem infecção a ter uma nova infecção após a reconstrução  secundária (11,4% vs. 2,7%). Estas  mulheres também foram mais propensas a ter complicações não infecciosas na  ferida operatória (5,8% vs. 2,5%) e  foram significativamente mais propensas a precisar fazer mais procedimentos  mamários após a reconstrução imediata, tendo feito reconstrução imediata com  colocação de implantes ou reconstrução autóloga imediata (média de 1,92 e 1,11  procedimentos, respectivamente).

Comparativamente, as mulheres que não  tiveram complicações da ferida operatória pós-mastectomia fizeram, em média,  1,37 procedimentos após a reconstrução imediata com colocação de implante, e  uma média de 0,87 procedimentos após a reconstrução autóloga imediata.

A tendência de reconstrução autóloga com  retalho do tecido foi um pouco diferente. A incidência de infecção no sítio  cirúrgico foi semelhante após a reconstrução autóloga imediata (9,8%), a  reconstrução tardia (13,9%) e os procedimentos de reconstrução secundária  (11,6%), embora o número de procedimentos tenha sido menor.

Para as mulheres que fizeram radioterapia  adjuvante após a reconstrução secundária com colocação de implante, a  incidência de infecção no sítio cirúrgico e de complicações não infecciosas da  ferida operatória também foi maior (6,3% e 2,9%, respectivamente). No entanto,  não houve aumento da incidência de infecção do sítio cirúrgico ou de  complicações não infecciosas da ferida operatória após a radioterapia adjuvante  entre as mulheres submetidas a reconstrução autóloga subsequente. Este achado  vai ao encontro de trabalhos anteriores que não encontraram associação entre a  radioterapia e os desfechos entre as mulheres submetidas a reconstrução  autóloga.

Há uma falta de sistemática na literatura  sobre os índices de complicação após a realização de retalho de tecido autólogo  imediato vs. tardio, e a reconstrução  com implante, dizem Margaret e colaboradores. No entanto, ressaltam os  pesquisadores, desde o final da década de 1990, a proporção de mulheres com  perfil de alto risco que fazem reconstrução imediata com colocação de implantes  mamários – incluindo as idosas, com câncer de mama avançado ou comorbidades, e  aquelas que precisam de radioterapia adjuvante – aumentou três vezes.

O fato de os índices mais baixos de  complicações da ferida operatória terem sido observados entre as mulheres  submetidas à reconstrução tardia em comparação às mulheres submetidas à  reconstrução imediata é importante, pois no primeiro grupo houve maior risco de  infecção do sítio cirúrgico. Para as mulheres que vivem em área rural, que  fumam, a reconstrução imediata, em vez de adiada, foi associada a índices de  complicações da ferida operatória ainda maiores, indicam os autores do estudo.

Essas tendências dos índices de  complicação da reconstrução mamária podem ser explicadas pelo grande “espaço  morto” altamente vascularizado onde o implante é colocado, ou pelos tempos  cirúrgicos mais longos necessários quando a reconstrução é imediata, sugerem Margaret  e colaboradores. As mulheres que têm complicações da ferida operatória após a  reconstrução imediata com colocação de implante podem ter um risco prolongado  de complicação após os procedimentos subsequentes devido a um risco  inerentemente maior de complicações, baixo nível de infecção continuada ou  deterioração do envelope de partes moles.

Este estudo  foi subsidiado pelos National  Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e  pelo Prevention Epicenters Program. Margaret  Olsen possui relações financeiras com as empresas Merck, Pfizer, Sanofi Pasteur e Cubist  Pharmaceuticals. A Dra. Ida  K. Fox informou não possuir relações  financeiras relevantes. A coautora Anna E. Wallace, é funcionária da HealthCore, uma subsidiária da Anthem Inc.,  e participa de um plano de compra de ações para funcionários. A coautora Dra.  Victoria J. Fraser, tem relações com a Doris Duke Foudation, os Centers for Disease Control and Prevention e a Foundation for Barnes-Jewish Hospital.

JAMA Surg. Publicado em 19 de julho de 2017. Resumo

Cinco obstáculos à vigilância ativa para três tipos de #câncer

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Nick Mulcahy

A vigilância ativa tornou-se um conceito importante na oncologia, e já está sendo usada na prática clínica para o câncer  de próstata de baixo risco e em ensaios clínicos para o câncer de tireoide de baixo risco. Também foi discutida para o tipo de câncer de mama de mais baixo risco, o carcinoma ductal in situ (DCIS, do inglês Ductal Carcinoma in situ).

A vigilância ativa é uma opção nos casos destes três tipos de câncer por causa do evidente sobretratamento, que é caro para os pacientes (incluindo os efeitos colaterais prejudiciais) e para o sistema de saúde, dizem os autores de um novo estudo.

No entanto, os três tipos de câncer (e seus campeões de vigilância ativa) terão de passar por um longo percurso de obstáculos para alcançar a linha de chegada do uso de rotina bem-sucedido da vigilância ativa, sugerem. O sucesso da aceitação desta abordagem “exigirá a superação dos desafios percebidos para a implementação dela”, escrevem os pesquisadores.

O estudo foi publicado na edição de 20 de julho do periódico New England Journal of Medicine.

Existem cinco grandes obstáculos, escrevem a Dra. Megan R. Haymart, endocrinologista, o Dr. David C. Miller, urologista, e Sarah T. Hawley, PhD e pesquisadora em prevenção do câncer, todos da University of Michigan, em Ann Arbor.

Obstáculo 1: definir vigilância ativa

Isso engloba estabelecer quais exames de imagem e outras ferramentas de monitoramento usar, e o tempo durante o qual a vigilância ativa deve ser mantida. Em geral, é necessário trabalhar muito porque “atualmente não existem diretrizes claras” – mesmo para a vigilância ativa nos casos de câncer de próstata, que já é usada na prática.

Os autores destacam o câncer de tireoide nesta seção do ensaio, dizendo que a vigilância ativa provavelmente deverá englobar a ultrassonografia periódica da região cervical e a dosagem da tiroglobulina sérica, que é um marcador tumoral. Mas isso é complicado: “a fidedignidade dos achados ultrassonográficos depende da capacidade do médico que faz e interpreta o exame”, dizem os autores.

Existem mais desafios: “Ainda não está claro como as dosagens da tiroglobulina devem ser interpretadas nos pacientes com tireoide íntegra, posto que a tiroglobulina é produzida tanto pelo tecido tireoidiano normal, quanto por células neoplásicas na tireoide”.

No caso do carcinoma ductal in situ, a vigilância ideal compreende a mamografia, mas a frequência ideal de realização do exame de imagem e a necessidade de realizar outros exames ou biópsias ainda são uma incógnita”.

Obstáculo 2: convencer médico e paciente

Isso está acontecendo no câncer de próstata, indicam os autores, sendo facilitado pelo fato de que uma única especialidade médica – os urologistas – é responsável pela vigilância ativa.

Existe uma clareza semelhante sobre o tratamento do câncer da tireoide, porque os endocrinologistas estão no comando. Mas este obstáculo pode ser especialmente difícil no caso do carcinoma ductal in situ, porque não está claro quem deve assumir a vigilância ativa neste caso – o médico do atendimento primário, o cirurgião, o ginecologista, o mastologista ou o oncologista clínico?

A autora do estudo, Dra. Sarah, disse que essa necessidade de liderança é fundamental para a aceitação da vigilância ativa nos casos de carcinoma ductal in situ.

“Os cirurgiões provavelmente não têm o perfil necessário para serem os responsáveis pela vigilância ativa – em termos de tempo, mas também em termos de reembolso”, disse Sarah em um e-mail ao Medscape. “Os médicos do atendimento primário podem assumir a conduta nos casos de pacientes com carcinoma ductal in situ com vigilância ativa. Mas este não costuma ser o papel deles, e eles precisarão de capacitação”.

O médico responsável deverá “certificar-se de que os pacientes compreendam os dados”, disse o Michael Stefanek, PhD e psicólogo da Augusta University, e membro do Georgia Cancer Center, na Georgia, que não participou do estudo.

“Devemos nos manter longe de informações sobre o risco relativo”, disse o Dr. Stefanek ao Medscape. Em vez disso, os dados sobre a sobrevida, os eventos adversos e outros pontos de referência importantes devem ser apresentados em termos absolutos”, destacou.

A opção pela vigilância ativa é determinada por uma série de fatores, como valores do paciente, endosso médico, risco percebido de câncer, opções terapêuticas e “transparência” dos dados, resumiu o Dr. Stefanek.

Obstáculo 3: identificar os pacientes adequados

Entre os desafios aqui temos a idade do paciente, dizem os autores. A mediana de idade ao diagnóstico entre os pacientes com câncer de próstata é de 66 anos. Dada a expectativa de vida para os homens nos Estados Unidos, esta é uma janela de tempo relativamente administrável. Por outro lado, os pacientes com câncer de tireoide de baixo risco têm 51 anos ao diagnóstico. Entre outras coisas, isso significa um acompanhamento muito mais prolongado. Além disso, a idade mais jovem ao diagnóstico é um fator de risco de câncer de tireoide mais agressivo, destacou o trio de pesquisadores Michigan.

Obstáculo 4: manter a vigilância

Um certo percentual de homens com câncer de próstata abandona o acompanhamento ou não faz as biópsias, a dosagem do antígeno específico da próstata (PSA, do inglês Prostate-Specific Antigen) e os outros exames de monitoramento recomendados, como publicado pelo Medscape. É provável que este desafio também exista nos casos de câncer de tireoide e de carcinoma ductal in situ. A “preocupação em comum” aqui para os três tipos de câncer é que “a evolução da doença possa não ser reconhecida”, dizem os autores.

Obstáculo 5: administrar a ansiedade do paciente

“É improvável que a vigilância ativa elimine a preocupação associada ao diagnóstico do câncer”, escrevem os autores. Existe entre os pacientes com câncer de próstata em vigilância ativa uma preocupação associada à decisão de optar pelo tratamento, como informado pelo Medscape. “Devem ser criadas ferramentas de suporte personalizadas para diminuir a preocupação durante a vigilância ativa”, dizem os autores do ensaio.

Roteiro

Convidado a comentar o estudo, o Dr. Stefanek disse que o novo ensaio é um bom e pormenorizado roteiro sobre “o que é necessário para avançar, incluindo como acompanhar ativamente” cada tipo de paciente.

“Como os autores observam, diferentes questões precisam ser abordadas em cada tipo de diagnóstico, com a maioria dos trabalhos feitos na área do câncer de tireoide. O que é necessário, de fato, compreende não somente as variáveis ​​individuais (por exemplo, o medo), como também problemas sociais, ou de planos de saúde (quem cobre o quê e com qual frequência)”, acrescentou Dr. Stefanek.

Os autores informaram não possuir nenhum conflito de interesse relativo ao tema.

N Engl J Med.2017; 377: 203-206. Resumo

#Instituições brasileiras se unem para treinar médicos de Moçambique a tratar câncer

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Instituições brasileiras se unem para treinar médicos de Moçambique a tratar câncer

Ruth Helena Bellinghini
28 de julho de 2017

“Quando eu cheguei, percebi que as minhas mãos eram rudes, que eu não tinha delicadeza para fazer uma sutura. Tinha medo de operar, ficava só apoiando os colegas”. O Dr. Celso Adriano, otorrinolaringologista moçambicano, está há quatro meses no Brasil, atuando como fellow no Departamento de Cabeça e Pescoço do AC Camargo Cancer Center, em São Paulo.

Imagem: Roberta Dabdab para o Medscape
“Passo cerca de 12 horas no hospital, chego em casa, e estudo e treino mais três horas com frangos”, conta o médico, que deixou em Maputo a esposa (também médica) e os dois filhos para estudar por dois anos no Brasil. Dr. Adriano e mais dois ginecologistas estão no país como resultado de um apelo emocionado feito pela ex-primeira-dama de Moçambique, Maria da Luz Guebuza, três anos atrás em Seul, Coréia do Sul, durante a conferência Global Academic Programs, que reúne anualmente o MD Anderson Cancer Center e suas instituições-irmãs. Moçambique tem câncer e não tem como tratar a doença.
A antiga colônia portuguesa tem 25,2 milhões de habitantes, uma taxa de pobreza de 54,7%[1], com uma expectativa de vida de 51,8 anos. Independente desde 1975, Moçambique enfrentou uma guerra civil de 1977 a 1992 e, em seguida a aids, que hoje atinge 11% da população[2]. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), as doenças transmissíveis, a mortalidade materna e os acidentes respondem por 66% das mortes no país, seguidas pelos acidentes (11%), as doenças cardiovasculares (7%) e pelo câncer (4%). Pode parecer pouco, mas são as condições precárias de diagnóstico e atendimento dos casos oncológicos que motivaram o apelo da ex-primeira-dama.
O MD Anderson encarregou as três instituições-irmãs brasileiras – AC Camargo Cancer Center, Hospital Israelita Albert Einstein e Hospital do Câncer de Barretos – de adaptar e implementar o programa Extension of Communits Heathcare Outcomes (ECHO) para o telementoring dos médicos moçambicanos.
Esse tipo de programa foi idealizado pelo Dr. Sanjay Arora, da Universidade do Novo México, para conter os altos índices de mortalidade de hepatite C no estado americano, por meio de cursos e orientação on-line. Mas não demorou muito para os médicos brasileiros perceberem que cursos à distância não eram suficientes diante das carências de Moçambique.
“Eles têm um sistema de saúde até que bem estruturado lá, com atendimento primário, secundário e terciário, mas faltam a logística e os recursos humanos”, disse o Dr. José Humberto Fregnani, cirurgião oncológico e diretor de Ensino e Pesquisa do Hospital do Câncer de Barretos.
Com a guerra civil, os médicos portugueses deixaram o país e a oncologia de Moçambique parou no tempo e no espaço, com a prioridade da saúde voltada para as doenças infecciosas. Praticamente 100% dos casos – a maioria de câncer de colo do útero e mama – são diagnosticados em estágio avançado, e operados por ginecologistas especializados em partos. No país, não há mamógrafos, e não há testes de Papanicolaou – usa-se vinagre, que deixa as lesões pré-cancerosas esbranquiçadas, um técnica recomendada para países pobres. As mastectomias são radicais e sem reconstrução e os quimioterápicos são escassos, da mesma forma que a morfina.

“Em Moçambique não existem opções curativas para o câncer, apenas paliativas. Usam-se técnicas que abandonamos há 30 anos”, disse o Dr. Donato Callefaro Filho, oncologista clínico do Einstein.  Não há um único aparelho de radioterapia em Moçambique. Não bastasse isso, a profissão de curandeiro não apenas é reconhecida no país, como tem assento e voz ativa no Ministério da Saúde moçambicano.
Moçambique usa técnicas que abandonamos há 30 anos Dr. Donato Callefaro Filho
“Fizemos algumas missões em Moçambique para entender melhor as dificuldades do país”, explica o Dr. Fregnani, que coordena o grupo brasileiro.
“As dificuldades são muitas, inclusive porque a ‘velha guarda’ reluta em aceitar as novas técnicas e sistemas de trabalho. Por isso nos voltamos para os médicos jovens, dispostos não só a aprender, mas capazes de disseminar uma nova estrutura de abordagem no que se refere ao câncer.”
Outro desafio foi enfrentar uma certa desconfiança dos profissionais africanos, acostumados a ver missões internacionais de ajuda pontuais, que realizam uma ação e nunca mais retornam ao país. O grupo está elaborando, ao lado do Ministério da Saúde de Moçambique, um Plano Nacional de Controle do Câncer, para que possa também se capacitar a receber ajuda internacional em termos financeiros e logísticos. O ideal, segundo ele, seria que especialistas conduzissem programas de formação, inclusive de pessoal de enfermagem e fisioterapia, por dois ou três anos lá, mas isso é inviável por conta da falta de equipamentos. A alternativa, por enquanto são as missões de ensino do grupo para Moçambique e intercâmbios, como o que estão fazendo dois ginecologistas, que estão passando um mês em cada hospital brasileiro.
“É incrível a mudança que a gente percebe nesses médicos em tão pouco tempo”, afirmou a Dra. Danielle Ramos Martins, mastologista do Einstein que acompanha os dois médicos nas aulas teóricas no hospital e no atendimento a pacientes no Hospital Municipal da Vila Santa Catarina, gerenciado pelo Einstein e escolhido por ser do SUS e ter condições de atendimento semelhantes às de Moçambique.
“A experiência foi frustrante no começo, porque os cirurgiões mais velhos não foram receptivos, mas ver esse pessoal com vontade de mudar é muito gratificante”, diz a mastologista, que ano passado virou notícia nos jornais de Maputo ao realizar pela primeira vez no país uma análise de linfonodo sentinela.
Por enquanto, não há um aporte regular de recursos para financiamento das missões e para a vinda dos médicos de Moçambique para o Brasil. O MD Anderson tem custeado passagens e estadia dos brasileiros em Maputo.
“Na última missão, houve menos dinheiro, mas agora o grupo está tão unido que nem isso foi problema e dividimos os quartos”, contou a Dra. Mila Salcedo, chefe do Serviço de Ginecologia da Santa Casa de Porto Alegre e professora da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, que se juntou ao grupo por causa de sua colaboração com o MD Anderson. Especialista em Loop Electrosurgical Excision Procedure (LEEP), a Dra. Mila esteve duas vezes em Maputo, e na mais recente ensinou a técnica, que remove pequenas lesões pré-cancerosas do colo do útero, para uma turma de 40 alunos.
“Entrei num açougue e comprei quatro línguas de boi, que têm a mesma textura do colo do útero, para que todos pudessem treinar diversas vezes”, disse a médica, que já tirou do próprio bolso dinheiro para passagem e estadia.
“Damos muito pouco e recebemos muito. E a acolhida é cada vez melhor, porque os moçambicanos sabem que não estamos numa missão pontual, mas em um projeto com continuidade.”

O Einstein, por meio do programa Amigo H, que arrecada recursos para oncologia clínica e hematologia, custeou a estadia dos ginecologistas em São Paulo e o AC Camargo providenciou uma bolsa de estudos para manter o Dr. Celso Adriano no país.
“Houve um acordo também para que o Hospital Central de Maputo, onde ele trabalha, mantenha o pagamento dele, para que a família dele não passe por dificuldades”, contou o Dr. Thiago Chulan, médico do Departamento de Cabeça e Pescoço do AC Camargo, que atua como mentor do Dr. Celso no hospital. “No começo ele teve dificuldades para se adaptar aos padrões do hospital, mas ele tem motivação e capacidade, inclusive para disseminar o conhecimento adquirido para os colegas de Moçambique”, elogiou.
O AC Camargo tem planos para formar três especialistas moçambicanos em cabeça e pescoço nos próximos 10 anos.
“Ele chegou com mão de otorrino, mas está ganhando mãos de cabeça e pescoço, com habilidade mais refinada.”
Apesar de serem três instituições-irmãs do MD Anderson, esta é a primeira vez que AC Camargo, Einstein e Barretos atuam num projeto conjunto. Além disso, a experiência tem dado algumas ideias aos participantes.
“Se conseguimos fazer discussão de casos, cursos à distância e missões do outro lado do oceano, podemos usar o mesmo sistema amanhã ou depois para outros países de língua portuguesa na mesma situação. E, claro, usar essa experiência aqui mesmo, para treinar e aperfeiçoar os profissionais de áreas como o Norte e o Nordeste, que carecem de especialistas em oncologia”, afirma o Dr. Fregnani.

#Desreguladores endócrinos: há motivo para medo?

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Dr. Boris Hansel e Dr. Patrick Fénichel

Nota dos Editores americanos: o texto a seguir é uma discussão editada entre os endocrinologistas Dr. Boris Hansel e Dr. Patrick Fénichel, traduzida do francês.

Dr. Boris Hansel: Existe um assunto que vem levantando muitas questões e acendendo debate e animosidade: os desreguladores endócrinos (também chamados de disruptores endócrinos). É uma questão de saúde pública, mas também um problema ecológico que preocupa a todos.

Reconhecidamente, muitos de nós não sabemos muito sobre desreguladores endócrinos, e é difícil de separar fatos de ficção. Para os médicos, isso traz um problema na prática diária: o que dizemos aos nossos pacientes quando estamos aconselhando, e ao mesmo tempo evitando fobias, quanto aos desreguladores endócrinos? Isso é uma nova mania?

Dr. Patrick Fénichel: Não, eu não acredito que seja uma mania. É um conceito que precisa ser colocado em um contexto histórico adequado.

Tudo começou com os biólogos americanos, que observaram uma redução de fertilidade em certas espécies, micropênis em crocodilos da Flórida, criptorquidismo (testículos não descidos) em panteras na Flórida, e assim por diante. Em cada caso, eles observaram que a anormalidade era causada por um desastre ecológico local provocado por um vazamento químico, o uso de pesticidas na agricultura ou químicos industriais.

Dr. Hansel: Essas observações foram feitas em animais nas décadas de 1950, 1960 e 1970. E quanto aos humanos?

Dr. Fénichel: Clínicos gerais, pediatras e especialistas em reprodução realizaram diversas observações em humanos que foram reunidas e levaram ao conceito de desreguladores endócrinos.

Uma dessas observações foi a infeliz história do dietilestilbestrol (DES) envolvendo meninas que haviam sido expostas in utero a esse estrogênio sintético, prescrito entre as décadas de 1950 e 1970 para milhões de mulheres nos Estados Unidos e Europa para reduzir o risco de aborto. Isso causou cânceres (incluindo câncer vaginal, que é muito raro e grave), anormalidades de ciclo menstrual, e anormalidades uterinas, como útero em forma de T, todas relacionados à exposição a esse estrogênio sintético.

As pessoas têm a impressão de que os desreguladores endócrinos são apenas químicos industriais, mas alguns são na verdade encontrados na natureza.

Dr. Hansel: Ao ler a literatura especializada ou científica, ou mesmo jornais, é difícil chegar a uma definição exata de desregulador endócrino. A definição simples é “uma substância química que interfere no sistema hormonal, aumentando ou bloqueando a produção de hormônios ou bloqueando os efeitos deles”. Nós poderíamos ser mais precisos?

Dr. Fénichel: A definição é exatamente essa. É qualquer substância – natural ou sintética – de uma planta (como grãos de soja ou certas toxinas fúngicas) ou um químico usado na indústria ou na agricultura (como um pesticida), que interfere de alguma forma com sistemas de regulação hormonal, perturbando a homeostase. Uma parte importante da definição é a potencial consequência para a prole.

Dr. Hansel: As pessoas têm a impressão de que desreguladores endócrinos são apenas químicos industriais, mas na verdade alguns são encontrados na natureza.

Dr. Fénichel: Certamente. Alguns são encontrados na natureza. Em certas circunstâncias, alguns desses têm efeitos negativos, mas outros podem ter efeitos benéficos.

Um exemplo de desregulador endócrino com efeitos negativos é a genisteína, encontrada na soja. O resveratrol, componente no tanino dos bons vinhos Bordeaux, que dizem ser um agente antioxidante e anticancerígeno, pode ter efeitos benéficos em certas circunstâncias. No entanto, ele interfere no sistema estrogênico e em outros receptores hormonais – sendo um desregulador endócrino.

Dr. Hansel: Então, substâncias de origem vegetal, substâncias sintéticas, químicos, medicamentos e assim por diante podem ser desreguladores endócrinos. Algum outro medicamento, como o DES, tem efeitos prejudiciais potenciais?

Dr. Fénichel: Certos medicamentos usados em endocrinologia, com todos os seus efeitos colaterais negativos, poderiam ser considerados desreguladores endócrinos. Tome, por exemplo, a espironolactona, um diurético bem conhecido. Ele causa ginecomastia. Esse é um excelente exemplo de uma medicação que é um desregulador endócrino.

Dr. Hansel: Você acaba tendo a impressão de que existem desreguladores endócrinos em toda parte – medicamentos, alimentos, pesticidas, etc. É possível fazer alguma classificação? Em outras palavras, em relação a quais níveis de desreguladores endócrinos precisamos estar especialmente vigilantes por nossa saúde?

Dr. Fénichel: A grande questão é encontrar as doses ambientais “limítrofes”.

O conceito de desreguladores endócrinos revolucionou a toxicologia. Ele mostrou que a exposição crônica a quantidades muito pequenas de uma dada substância (que é geralmente lipofílica e se acumula no tecido adiposo) pode ser prejudicial, mesmo em pequenas quantidades, durante certos períodos da vida; em particular, durante janelas de susceptibilidade de alto risco, como o desenvolvimento fetal ou o início da infância.

Dr. Hansel: Você está dizendo que não deveríamos simplesmente declarar que vamos proibir um certo nível de exposição ou banir uma substância em particular. Mais que isso, em determinados momentos deveríamos ser especialmente vigilantes quanto ao longo prazo e talvez mais vigilantes em certas populações, como indivíduos com sobrepeso.

Efeitos sexuais e reprodutivos

Dr. Hansel: Vamos analisar alguns exemplos concretos. Nós ouvimos muito sobre o efeito dos desreguladores endócrinos no sistema reprodutor. Isso é um problema real? Chega a ser um problema de saúde pública em termos de fertilidade?

Dr. Fénichel: O efeito não é somente na fertilidade. É preciso avaliar o sistema reprodutor em um sentido amplo. Podemos estender o efeito para a identidade sexual. Pesquisadores chegaram a levantar a possibilidade de uma ligação com o aumento no número de indivíduos transexuais e homossexuais.

Substâncias muito semelhantes a estrogênios são encontradas mesmo em plantas, como soja e genisteína. Em outras palavras, muitos compostos naturais e sintéticos são semelhantes a estrogênios, e podem ter atividade estrogenomimética. Como resultado, vão existir repercussões para o sistema reprodutor.

Uma maior atenção foi dada inicialmente aos meninos. A questão da exposição aos desreguladores endócrinos foi levantada para quatro condições:

  • Criptorquidia, que afeta 2% dos recém-nascidos masculinos;
  • Hipospadia, na qual o meato uretral está na face inferior do pênis ao nascimento;
  • Câncer testicular; e
  • Redução da fertilidade masculina.

Essas quatro condições vêm aumentando em incidência desde a década de 1930. Essas condições foram reproduzidas em animais por meio da exposição das mães a certos desreguladores endócrinos estrogênicos. Meninos nascidos de mães tratadas com DES tiveram uma maior prevalência de criptorquidia, hispopádia e câncer testicular.

Na medicina, um experimento ou estudo nunca prova nada em 100%. É mais como uma reunião de argumentos.

Na história do DES, temos argumentos experimentais e epidemiológicos. Existe uma ligação entre a exposição a alguns desses desreguladores endócrinos estrogenomiméticos e anormalidades no sistema reprodutor masculino e na função reprodutora masculina.

Impacto na obesidade e no diabetes

Dr. Hansel: A segunda área principal é a epidemia de obesidade. Alguns associam os desreguladores endócrinos com a obesidade; especificamente, as consequências metabólicas dele – síndrome metabólica e diabetes. Podemos estabelecer, e com que grau de certeza, uma ligação entre desreguladores endócrinos e doenças metabólicas associadas com o sobrepeso?

Dr. Fénichel: Quanto aos transtornos metabólicos – obesidade (especialmente a obesidade metabolicamente ativa), síndrome metabólica e diabetes tipo 2 – existem três tipos de argumentos.

Exposição acidental. Após a explosão de uma fábrica em Seveso (Itália), em 1975, a população local foi exposta a níveis muito altos de dioxina. Nos anos que se seguiram, a taxa de diabetes foi muito maior do que a da população em geral.

Outro exemplo de exposição ambiental envolve os veteranos que retornaram do Vietnã e que estiveram nos aviões que lançaram bombas com Agente Laranja. Essa substância também contém dioxina. Infelizmente, nós não temos todos os dados do Vietnã, mas é conhecido o fato de que muitos veteranos americanos desenvolveram diabetes, especialmente se estiveram nos aviões que espalharam a substância. Esses eventos podem ser descritos como “agudos”.

Estudos epidemiológicos na população em geral. O Nurses’ Health Study foi um estudo muito bom no qual enfermeiras americanas foram acompanhadas por 15 anos. As enfermeiras forneceram amostras de sangue e urina, que foram testadas para ftalatos (encontrados em plásticos) e bisfenol A (encontrado em plásticos, resinas, polivinilclorido, e em quase toda parte).

Os níveis nessas enfermeiras eram mais elevados naquelas que desenvolveram diabetes durante o seguimento de 15 anos.[1] Foi um bom estudo prospectivo de correlação, mas não ofereceu nenhuma prova.

Estudos fundamentais. Alguns estudos incríveis[2,3] foram conduzidos na Europa, em particular, por uma equipe espanhola em Alicante, com meu amigo Angel Nadal. Eles mostraram que a exposição in utero a bisfenol A em camundongos promoveu o desenvolvimento de resistência insulínica, transtornos da regulação da glicose e obesidade – não apenas nas mães mas também na prole masculina, possivelmente por conta de hormônios sexuais ou pela ação estrogênica do bisfenol A.

Quando adulta, a prole masculina desenvolveu resistência insulínica, transtornos da regulação da glicose e anormalidades das ilhotas pancreáticas beta. No final, eles tiveram prejuízo da secreção de insulina, resultando em resistência insulínica e transtornos de secreção pancreática, o que levou a um diabetes tipo 2 “experimental”.

Nós realmente precisamos ter medo no nosso dia-a-dia quando bebemos em um copo de plástico?

Dr. Hansel: Então estamos falando tanto sobre resistência insulínica quanto sobre alteração na secreção pancreática. Se tomarmos esses exemplos epidemiológicos e estudos experimentais que apontam para uma ligação causal provável, e extrapolarmos para o nosso dia-a-dia, não existe (e esse contrargumento é frequente) uma diferença considerável no nível de exposição a esses desreguladores endócrinos?

Você mencionou alguns acidentes epidemiológicos e alguns estudos experimentais nos quais, acredito eu, doses muito altas de desreguladores endócrinos foram administradas. Nós realmente precisamos ter medo no nosso dia-a-dia quando bebemos em um copo de plástico ou comemos alimentos de uma embalagem que foi aquecida e pode ter liberado desreguladores endócrinos? Essa exposição é semelhante à observada nesses estudos experimentais epidemiológicos?

Dr. Fénichel: Existem duas classes dos desreguladores endócrinos. Um tipo são as substâncias altamente lipofílicas, e que persistem em lençóis freáticos e tecidos adiposos, onde se acumulam. Outro são muito menos persistentes.

Por exemplo, pesticidas são muito persistentes. Se você é exposto a uma quantidade muito pequena de pesticidas, eles vão se acumular em seu tecido adiposo e serão liberados gradualmente.

Um composto como o bisfenol A, que é encontrado em plásticos, não é de todo persistente, mas você está exposto a ele todos os dias. Ele é oxidado no fígado entre duas e três horas, conjugado, e eliminado na urina. Assim, se você foi exposto pela manhã, não estará mais exposto à tarde.

No entanto, na realidade, somos expostos a ele de forma contínua, então existe sempre uma quantidade em circulação em nosso sangue. É como se você fosse exposto a grandes quantidades de bisfenol A o tempo todo, mesmo que a quantidade tenha sido pequena no início.

Impacto neurológico

Dr. Hansel: Um terceiro tópico geralmente é discutido é quanto as condições que podem estar associadas com desreguladores endócrinos. A preocupação envolve tudo na esfera comportamental e neurológica. Estou falando sobre doença de Parkinson, autismo, síndrome de hiperatividade, e assim por diante.

O que sabemos sobre relação causal?

Dr. Fénichel: A tireoide é especialmente importante para o desenvolvimento do cérebro fetal. Mulheres com hipotireoidismo grave, especialmente no início da gestação, têm filhos com transtornos mentais. O hipotireoidismo é, portanto, muito grave.

Muitos desses desreguladores endócrinos causam alterações na tireoide. Em outras palavras, eles bloqueiam a ação de hormônios tireoidianos em suas células-alvo, incluindo células cerebrais.

PCBs provavelmente têm um papel na alta incidência de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), certas formas de autismo e doenças neurodegenerativas.

Vamos analisar os bifenilos policlorados (PCBs), dos quais ouvimos muito a respeito. Os PCBs são encontrados, por exemplo, em níveis extremamente elevados nos peixes da Grã Bretanha à França porque, sendo altamente lipofílicos, acumulam em tecidos gordurosos.

Os PCBs, que foram utilizados como isolantes elétricos por muitos anos e agora estão banidos, ainda estão presentes em lençóis freáticos e no tecido adiposo de animais e humanos. Eles são antagonistas de hormônios tireoidianos. Eles bloqueiam a ação dos hormônios da tireoide em suas células-alvo, e podem bloquear o desenvolvimento do cérebro fetal.

PCBs provavelmente têm um papel na alta incidência de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, certas formas de autismo e doenças neurodegenerativas.

Em um estudo[4] conduzido em Nice, nós medimos os níveis de PCB no sangue de cordão e acompanhamos 50 crianças a cada seis meses por três anos (usando o mesmo psicólogo) para estudar a aquisição de linguagem delas. Descobrimos que, quanto maiores os níveis de PCB no sangue de cordão, mais frequentes foram os transtornos de aquisição de linguagem.

Recomendações práticas

Dr. Hansel: E agora chegamos a algumas recomendações práticas para nossos colegas, para que eles possam dar o aconselhamento correto na prática diária. Sem fazer disso uma obsessão ou fobia, o que poderia acabar causando um estresse no dia-a-dia, quais recomendações deveríamos dar aos pacientes para evitar uma exposição prejudicial a desreguladores endócrinos?

Dr. Fénichel: De forma muito simples, deveríamos dizer o seguinte:

  • O tabagismo é muito danoso para gestantes. O que é menos conhecido é que ele é prejudicial por conta dos desreguladores endócrinos do alcatrão do tabaco. Benzopireno, hidrocarbonetos aromáticos policíclicos e cádmio (um metal encontrado no alcatrão do tabaco) são desreguladores endócrinos. Assim, gestantes devem parar de fumar, e seus parceiros devem parar de fumar também, por conta da exposição passiva.
  • Evitar aquecer alimentos em recipientes plásticos no micro-ondas porque eles contêm bisfenol, que o calor libera para os alimentos, e evitar cobrir a comida com envoltórios plásticos para que ela aqueça mais depressa.
  • Durante a gestação, é melhor ingerir frutas e vegetais orgânicos. Mesmo que você não saiba exatamente de onde são provenientes, você será exposta a menos pesticidas ao comer produtos orgânicos durante esse breve período de tempo.
  • Não pintar o quarto do futuro bebê durante a gestação porque a tinta contém solventes que são desreguladores endócrinos.
  • Obviamente, não utilizar pesticidas ou inseticidas no jardim.
  • Evitar alimentos e bebidas enlatadas. Muitas latas têm um revestimento de plástico para evitar que a comida ou bebida entre em contato com o metal. Esse revestimento plástico contém bisfenol A.
  • Mulheres que planejam engravidar são instruídas a utilizar ácido fólico ou vitamina B9. Apesar dessa recomendação, apenas 5% das mulheres francesas que estão planejando engravidar estão tomando ácido fólico. Por que o ácido fólico é tão importante? Ele bloqueia a metilação de genes, um mecanismo de desregulação endócrina. É um mecanismo epigenético. Então mulheres em idade fértil devem tomar ácido fólico.
  • As mulheres também devem ingerir iodo. Quanto maior a deficiência de iodo de uma pessoa e o hipotireoidismo subclínico, maior a susceptibilidade dela a desreguladores endócrinos.

Dr. Hansel: Fora da gestação, essas recomendações devem ser seguidas o máximo possível diariamente? E se você tivesse de escolher duas delas, quais seriam?

Dr. Fénichel: Além da gestação, o foco deveria ser nas crianças jovens durante o desenvolvimento, e em pacientes com câncer em quimioterapia. Certos desreguladores endócrinos, como o bisfenol, podem interferir com esses medicamentos. Isso não é amplamente conhecido, mas é importante.

Dr. Hansel: Nós podemos assumir que é necessário grande cautela durante o tratamento do câncer e naqueles com alto risco de desenvolver certos cânceres dependentes de hormônio.

Muito obrigado por seus comentários e recomendações práticas.