Terapia Intensiva

#Ceftazidima-Avibactam: um novo horizonte para pneumonias hospitalares e associadas à ventilação mecânica

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Ceftazidima-Avibactam: um novo horizonte para pneumonias hospitalares e associadas à ventilação mecânica

 

As doenças infecciosas tornaram-se um problema crescente para os cuidados em saúde. Estima-se um gasto anual em torno de 120 bilhões de dólares em tratamento, diagnóstico e internações. O surgimento de bactérias multi-resistentes tanto hospitalares como vindas da comunidade apresentam crescimento exponencial nos últimos anos, contribuindo para o aumento do uso de antibióticos de amplo espectro e consequentemente dos gastos em saúde.

Sendo assim, desde 2011, o FDA (food and drug adminsitration), através do programaAntibiotic Incentives Now Act 2011, implementou ações para o desenvolvimento e aprovação de novos antibióticos a fim de reduzir o surgimento de cepas multi-resistentes e criar opções para o tratamento de infecções graves, principalmente pneumonias hospitalares (PH) e pneumonias associadas à ventilação mecânica (PAVM).

Essa pneumonias, hoje, correspondem a principal infecção causadora de morte intra-hospitalar. Dificuldades na padronização de definições diagnósticas, dificuldades na identificação microbiológica e aumento da resistência bacteriana são os fatores que mais contribuem para a morbi-mortalidade da PH e PAVM.

Sendo assim, uma nova combinação de antibióticos surgiu em 2015, que foi recentemente aprovada para uso no Brasil em 2018 – a Ceftazidima-Avibactam. Inicialmente aprovada para tratamento de infecções urinárias graves e infecções abdominais graves, agora também podemos utilizá-la em pneumonias hospitalares e pneumonias associadas à ventilação mecânica. A Ceftazidima é uma cefalosporina de 3ª geração que conserva atividade estendida contra bactérias produtoras de beta-lactamase, ou seja, as famosas ESBL. O Avibactam é um novo inibidor de beta-lactamase que adiciona fator protetor a Ceftazidima, evitando que algumas bactérias degradem a Ceftazidima e desenvolvam resistência antimicrobiana. Dessa forma, a Ceftazidima-Avibactam é a primeira combinação de cefalosprina-beta-lactamase com atividade contra as carbapenemases.

Seu espectro de ação atua em diversas bactérias como : Pseudomonas aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae, K. pxytoca, Citrobacter compelex, E. cloacar, P. mirabillis, Proteus spp., C. korseri, E. aerogenes, Serratia marcescens

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estudo REPROVE (1), estudo de não inferioridade de fase 3, multicêntrico, multinacional, duplo-cego e randomizado, comparou o uso de Ceftazidima-Avibactam com Meropenem em pacientes com PH e PAVM. Os resultados foram favoráveis. O objetivo primário foi a avaliação de todas as causas de mortalidade em 28  dias comparando os dois grupos. Como conclusão do estudo a Ceftazidima-Avibactam foi não inferior ao Meropenem no tratamento de PH e PAVM (mortalidade 9.6% grupo Ceftazidima-Avibactam x 8.3% grupo Meropenem ). Além disso, o grupo que recebeu Ceftazidima-Avibactam apresentou menos efeitos adversos ao antibiótico do que o grupo que recebeu Meropenem (11% x 13% respectivamente). E houve maior taxa de cura infecciosa no grupo que recebeu Ceftazidima-Avibactam. O efeito adverso mais comum relatado no grupo que utilizou Ceftazidima-Avibactam foi náusea/vômito. Em geral, a Ceftazidima-Avibactam é contra-indicada para pacientes com hipersensibilidade aos componentes da formulação, e necessita de ajuste de dose para pacientes com disfunção renal.

Dessa forma, a Ceftazidima-Avibactam torna-se uma alternativa viável para o tratamento de pneumonias hospitalares e pneumonias associadas à ventilação mecânica. É importante ressaltar que, até o momento, sua utilização em larga escala ainda não ocorreu no Brasil, e que devemos sempre ter a comprovação microbiológica com a presença de bactérias multi-resistentes ou ESBL para iniciar o tratamento. Até o momento, o estudo REPROVE corrobora a indicação para o uso em pacientes com PH e PAVM e presença de germes gram-negativos  e germes resistentes. Porém ainda são necessários estudos de fase 4 para avaliarmos o real impacto da utilização da Ceftazidima-Avibactam na prática clínica.

Referências:

Ceftazidime-Avibactam  versus Meropenem in nosocomial pneumonia, including ventilator-associated pneumonia (REPROVE): a randomised, duble-blid, phase 3 non-inferiority trial. The Lancet March 2018 vol 18.

Ceftazidime-Avibactam for the treatment of complicated intra-badominal and urinary tract infections. P&T August 2016 vol41 no.8


#Un nuevo método detecta y mide los #huecos de ablación tras terapia en #FA

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Un nuevo método, desarrollado por la UPF y el King’s College, identifica y cuantifica de manera semiautomática los huecos de ablación tras la terapia para fibrilación auricular empleando métodos analíticos matemáticos de teoría de grafos.

El nuevo método perimite identificar y cuantificar de manera semiautomática los huecos de ablación a través de la cuantificación empleando métodos analíticos matemáticos de teoría de grafos
UPF

El aislamiento o ablación de las venas pulmonares es un procedimiento habitual en el tratamiento de la fibrilación auricular (FA). Este procedimiento quirúrgico produce una lesión o cicatriz, a veces incompleta y se convierte en una combinación de lesiones y huecos de tejido sano, alqo que puedehacer fracasar el tratamiento, dado que son causas potenciales de recurrencia de la fibrilación auricular.

La resonancia magnética cardíaca es una técnica no invasiva utilizada para detectar estos huecos, pero es un proceso que requiere mucho tiempo y que es difícil de estandarizar porque la inspección visual depende de la variabilidad entre los observadores. Un equipo de investigadores, con participación de la Universidad Pompeu Fabra, ha presentado un nuevo método para identificar y cuantificar de manera semiautomática los huecos de ablación a través de la cuantificación empleando métodos analíticos matemáticos de teoría de grafos. Los resultados se publican en Medical Image Analysis.

Definición estandarizada del resultado de la intervención

Marta Núñez García, Òscar Cámara y Konstantine Butakoff, investigadores del Grupo de Investigación Physense del Departamento de Tecnologías de la Información y las Comunicaciones (DTIC) de la UPF, conjuntamente con investigadores del Kings College de Londres (Reino Unido), proponen una medida para estimar el porcentaje de huecos o lagunas alrededor de una vena que ha sido sometida a ablación. El método se ha evaluado sobre datos sintéticos y clínicos provenientes de 50 pacientes con diagnóstico de fibrilación auricular que fueron intervenidos de aislamiento de venas pulmonares con ablación por radiofrecuencia.

Sobre los datos procesados y con esta nueva metodología los investigadores han podido concluir que la vena pulmonar superior izquierda es la más propensa a los huecos de lesiones mientras que la vena pulmonar inferior izquierda es la menos propensa, lo que podría ser muy útil para la optimización o evaluación objetiva de las intervenciones de aislamiento de venas pulmonares. Por lo tanto este trabajo proporciona herramientas de decisión a partir del estudio de los resultados de la segmentación de cicatrices obtenidas en un conjunto de pacientes.

#The Acute Stroke Care RevolutionEnhancing Access to Therapeutic Advances

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JAMA. Published online September 10, 2018. doi:10.1001/jama.2018.11122

Stroke is an important public health issue, affecting 800 000 individuals in the United States yearly and leading to 140 000 deaths.1 The morbidity of stroke is substantial and contributes to serious neurologic disability and reduced quality of life in the majority of those affected.1

Patients with acute ischemic stroke, which accounts for approximately 85% of individuals with stroke in the United States, present to emergency departments hoping for interventions that will quickly reverse neurologic deficits and restore function. It is clear that speed matters (“time is brain”) because every additional minute of ischemia is estimated to lead to the death of perhaps 2 million neurons.2 Prior to 2015, acute treatment options with a good evidence base were limited to intravenous tissue plasminogen activator (IV t-PA, alteplase), which generally can be given within, at most, 4.5 hours from the last time the patient was seen well without signs and symptoms of stroke. This narrow time window precluded many patients from receiving any acute therapy for stroke because they were deemed not eligible for tissue plasminogen activator treatment, often related to delayed presentations outside of this time window.3

Starting in late 2014, a series of randomized trials demonstrated the efficacy of clot extraction (thrombectomy) for the approximately one-third of patients with ischemic stroke with large-vessel occlusions (LVOs) in the anterior circulation. These trials included patients who presented early enough that they could receive thrombectomy within 6 hours of the last time they were seen well.4,5 While encouraging, this extended time window still excluded many patients with acute stroke, either because they presented too late for treatment or they presented to a center without neurointerventional expertise.

This landscape changed considerably in 2018 with the publication of 2 important trials that evaluated an extended time window for thrombectomy in selected patients with LVO.6,7 Both trials involved treatment outside of the established 6-hour window for clot extraction. The DAWN trial enrolled 206 patients up to 24 hours from the last time they were seen well,6 and the DEFUSE-3 trial enrolled 182 patients up to a 16-hour limit from the time last seen well.7 In both trials, patients were selected based on perfusion imaging, typically with computed tomography; if they demonstrated a relatively small burden of infarction but a large area of tissue at risk, they were randomly assigned to thrombectomy or medical management alone. In both trials, patients assigned to thrombectomy had significantly better functional outcomes. In the DAWN trial, outcomes at 90 days were better with thrombectomy plus standard care than with standard care alone, with rates of functional independence at 90 days of 49% vs 13%, respectively.6 In the DEFUSE-3 trial, endovascular therapy plus medical therapy, compared with medical therapy alone, also was associated with a higher percentage of patients who were functionally independent at 90 days (45% vs 17%, respectively).7

These findings suggest that many more eligible patients with acute ischemic stroke can receive therapy regardless of where they present in the United States, because centers that can provide these procedures can typically be reached within a few hours via flight or ground transport. Of the estimated 650 000 patients who experience ischemic stroke each year in the United States, at least 20 000 may have LVO that can now be newly eligible for thrombectomy in these extended time windows.8

However, the systems of care needed to provide such treatment still lag behind this new evidence. Just because patients with stroke should be able to arrive at a center with the ability to perform thrombectomy does not mean that these patients currently can. A well-developed hub-and-spoke system (ie, with the hub being a stroke center that can provide thrombectomy, and the spokes as outlying or neighboring hospitals that cannot provide this procedure, but refer patients to the thrombectomy center) analogous with a system providing care for patients with myocardial infarction does not widely exist for stroke. Although the challenges of establishing such a model quickly remain substantial, anything less than a system in which all eligible patients with stroke can receive this care should not be considered acceptable. Reducing morbidity from stroke should be a major priority for every health care system.

Selection of patients with acute stroke for these interventional procedures is a major hurdle. Even though many hospitals can perform computed tomographic angiography to identify LVOs, there is less-widespread availability of the perfusion imaging expertise needed to determine whether a patient might benefit from thrombectomy outside of the 6-hour treatment window. The interpretation of perfusion images remains difficult without appropriate levels of training, and although automated software is available, it requires substantial investment for an individual hospital. As hospitals work to establish regional models, an important question will be whether to invest in perfusion software and training at all outlying spoke hospitals or transfer all potentially eligible patients to receive perfusion imaging at the hub. The burden of unnecessary transfers of patients who turn out to be ineligible for treatment based on perfusion imaging at the hub hospital needs to be weighed against the cost of investing in software and training for perfusion imaging and mandating its interpretation at every referring hospital.

Access to expertise in decision making also limits the availability of thrombectomy. Many hospitals lack around-the-clock access to specialists with specific training in the care of patients with stroke. Increasingly, telemedicine is being used to fill this expertise gap. Historically, access to telestroke services has been made difficult by unreimbursed costs, but the recently passed Furthering Access to Stroke Telemedicine Act could potentially ease this challenge. It is essential to foster these types of remote arrangements as well as partnerships with and training of emergency medicine, internal medicine, and family practice physicians, who often provide care for patients with acute stroke.

Another substantial barrier to the implementation of a national system for stroke thrombectomy is the availability of proceduralists who can effectively perform clot extractions. It is unlikely that smaller hospitals will ever have the volume of patients to support a dedicated neurointerventionalist. If not, possible solutions are to set up and hone an efficient interhospital transfer protocol with a larger receiving hospital where patients could receive thrombectomy or to make arrangements for neurointerventionalists to be on call and travel to the referring hospitals as needed. At this time, almost all stroke thrombectomies are performed by radiologists, neurologists, and neurosurgeons, but it is an open question whether increasing needs in stroke intervention will lead to other practitioners who are more numerous, such as interventional cardiologists, learning to deliver such care.

Regional emergency medical systems are also grappling with the best way to transport patients with acute stroke. Should these patients be taken to the nearest primary stroke center for evaluation and potential treatment with intravenous thrombolytics and then transferred if needed to a hub hospital for thrombectomy? Or should patients with a likely LVO be transported past a nearby stroke center to a more distant thrombectomy-capable center? In a country as large and heterogeneous as the United States, there will not be a uniform right answer and regional systems will need to be tailored to accommodate local factors. If stroke centers are to be bypassed, reliable out-of-hospital tools will be needed to accurately identify patients with a likely LVO. While there are currently numerous proposed scales (such as the Cincinnati Prehospital Stroke Severity Scale and the stroke vision, aphasia, neglect assessment), robust data are lacking about which is most effective.

Although acute stroke care has experienced an experimental revolution in the past several years, the United States and most other countries need a system of care to deliver these advances to all eligible patients in an efficient, effective, and coordinated fashion. Every hospital that provides emergency care should consider options for the acute treatment of patients who present with acute stroke and a possible LVO. Leaders of emergency medical services should require transparent data on procedural volume, stroke expertise, and outcomes from their partner hospitals when developing and refining out-of-hospital triage procedures. Local protocols, transfer plans, and partnerships with hub hospitals must be developed so that the quality of care for acute stroke does not depend on whether a patient is fortunate enough to present to a hospital with what is currently relatively rare expertise. These coordinated efforts are necessary for patients to fully realize the benefits of recent important advances in acute stroke care.

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Article Information

Corresponding Author: S. Andrew Josephson, MD, Department of Neurology and Weill Institute for Neurosciences, University of California, 505 Parnassus Ave, Box 0114, San Francisco, CA 94143 (Andrew.Josephson@ucsf.edu).

Published Online: September 10, 2018. doi:10.1001/jama.2018.11122

Conflict of Interest Disclosures: Both authors have completed and submitted the ICMJE Form for Disclosure of Potential Conflicts of Interest and none were reported.

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#DIFERENT CLASSES OF ANTIBIOTICS

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Bacteria themselves can be divided into two broad classes – Gram-positive and Gram-negative. The classes derive these names from the Gram test, which involves the addition of a violet dye to the bacteria. Gram-positive bacteria retain the colour of the dye, whilst Gram-negative bacteria do not, and are instead coloured red or pink. Gram-negative bacteria are more resistant to antibodies and antibiotics than Gram-positive bacteria, because they have a largely impermeable cell wall. The bacteria responsible for MRSA and acne are examples of Gram-positive bacteria, whilst those responsible for Lyme disease and pneumonia are examples of Gram-negative bacteria. Beta-Lactams Beta-lactams are a wide range of antibiotics, the first of which to be discovered was penicillin, which Alexander Fleming identified in 1928. All beta-lactam antibiotics contain a beta-lactam ring; they include penicillins, such as amoxicillin, and cephalosporins. Bacteria can develop resistance to beta-lactams via several routes, including the production of enzymes that break down the beta-lactam ring. In the NHS, penicillins are the most commonly prescribed antibiotics, with amoxicillin being the most common in the class. Sulfonamides Prontosil, a sulfonamide, was the first commercially available antibiotic, developed in 1932. In the present day, sulfonamides are rarely used, partially due to the development of bacterial resistance, but also due to concern about unwanted effects such as damage to the liver of patients. Aminoglycosides Aminoglycosides inhibit the synthesis of proteins in bacteria, eventually leading to cell death. In the treatment of tuberculosis, streptomycin was the first drug found to be effective; however, due to issues with toxicity of aminoglycosides, their present day use is limited. Tetracyclines Tetracyclines are broad-spectrum antibiotics, active against both Gram-positive and Gram-negative bacteria. Their use is decreasing to increasing instances of bacterial resistance; however, they still find use in treatment of acne, urinary tract, and respiratory tract infections, as well as chlamydia infections. Chloramphenicol Another broad-spectrum antibiotic, chloramphenicol also acts by inhibiting protein synthesis, and thus growth and reproduction of bacteria. Due to the possibility of serious toxic effects, in developed countries it is generally only used in cases where infections are deemed to be life-threatening, although it is a much more common antibiotic in developing countries due to its low cost and availability. Macrolides Macrolides’ effectiveness is marginally broader than that of penicillins, and they have been shown to be effective against several species of bacteria that penicillins are not. Whilst some bacterial species have developed resistance to macrolides, they are still the second most commonly prescribed antibiotics in the NHS, with erythromycin being the most commonly prescribed in the class. Glycopeptides Glycopeptides include the drug vancomycin – commonly used as a ‘drug of last resort’, when other antibiotics have failed. There are strict guidelines on the circumstances in which vancomycin can be used to treat infections, in order to delay the development of resistance. The bacteria against which glycopeptides are active are otherwise somewhat limited, and in most they inhibit growth and reproduction rather than killing bacteria directly. Oxazolidinones Oxazolidinones are active against Gram-positive bacteria, and act by inhibiting protein synthesis, and hence growth and reproduction. Linezolid, approved for use in 2000, was the first marketed antibiotic in the class, and resistance seems to be developing relatively slowly since its introduction. Ansamycins This class of antibiotics are effective against Gram-positive bacteria, as well as some Gram-negative bacteria. A subclass of antibiotics, rifamycins, are used to treat tuberculosis and leprosy. Uncommonly, ansamycins can also demonstrate anti-viral activity. Quinolones Quinolones are widely used for urinary tract infections, as well as other hospital-acquired infections where resistance to older classes of antibiotics is suspected. Resistance to quinolones can be particularly rapid in its development; in the US, they were the most commonly prescribed antibiotics in 2002, and their prescription for unrecommended conditions or viral infections is also thought to be a significant contributor to the development of resistance. Streptogramins Streptogramins are unusual in that they are usually administered as a combination of two antibiotic drugs from the different groups within the class; combined they have a synergistic effect and are capable of directly killing bacteria cells. They are often used to treat resistant infections, although resistance to the streptogramins themselves has also developed. Lipopeptides Discovered in 1987, lipopeptides are the most recent class of antibiotics. Daptomycin is the most commonly used member of the class; it has a unique mechanism of action, disrupting several aspects of cell membrane function in bacteria. This unique mechanism of action also seems to be advantageous in that, currently, incidences of resistance to the drug seem to be rare – though they have been reported. Below are some summaries and mind maps that will make learning antibiotics and their uses easier.

Read more at: https://forum.facmedicine.com/threads/antibiotics-types-and-mechanism-of-action.35444/

#A morte com pulso: aspectos emocionais da família no protocolo de morte encefálica

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morte encefalica

A morte com pulso: aspectos emocionais da família no protocolo de morte encefálica

Datadas em 1959, na França, as primeiras descrições sobre morte encefálica (ME) foram apresentadas por neurocirurgiões franceses, pelo termo “morte do sistema nervoso central”, que indicava situação de coma apneico persistente, ausência de reflexos associados ao tronco encefálico e de atividade elétrica cerebral (Santos, Moraes, & Massarollo, 2012). Mollaret e Goulon, no mesmo ano, nomearam o quadro como “coma depassé” após estudo com 23 pacientes considerados em coma profundo, mas que, aparentemente, estavam menos responsivos que os demais doentes comatosos. Ambos os estudos não comparavam a situação à morte propriamente dita.

A definição dos primeiros critérios brasileiros veio em 1983, São Paulo, seguido pela regulamentação do Conselho Federal de Medicina, em 1997, que permaneceu em vigor até 2017. Entretanto, a partir das mudanças com a Resolução 2173/2017 CFM, alguns critérios de diagnóstico de morte encefálica se modificaram, tornando o processo de avaliação do quadro ainda mais seguro para os profissionais que lidam com esta prática.

Todavia, tornar o processo mais confiável e criterioso não tira a grande responsabilidade do médico no fechamento do protocolo. Não é incomum encontrar profissionais que ainda sentem-se inseguros ao efetivar a retirada do suporte de um paciente após constatação da morte, ainda que com o conhecimento sabido da irreversibilidade do quadro e com respaldo legal. Frente a isso, como esperar que familiares desses pacientes, leigos e movidos por grande estresse emocional, possam assimilar com facilidade que seu ente querido está morto, mas permanece com o coração pulsando?!

Considerações atuais:

Considerando bases científicas e legais, sabe-se que o conceito de ME está intrinsecamente relacionado à temática da doação de órgãos e tecidos, que ainda é considerada questão pouco abordada socialmente no Brasil e cercada de fantasias para grande parte da população (Silveira et al., 2009). O pouco conhecimento acerca da ME é considerado um, entre vários fatores, para a recusa de doação de órgãos entre familiares de pacientes, bem como o contato insuficientemente satisfatório entre a equipe de saúde e a família (Teixeira, Gonçalves, & Silva, 2012).

Falar sobre a morte em uma cultura que não reflete sobre a própria finitude, talvez seja uma das tarefas mais difíceis para os profissionais de saúde. Se o bom médico precisa de empatia e habilidade para ofertar informações claras e assertivas à família, desde o momento de início da investigação de ME, o bom psicólogo buscará identificar a dinâmica comportamental e afetiva dos envolvidos, atentando-se à comunicação não-verbal, norteando a equipe sobre o processo de assimilação, assim como mecanismos de defesa e recursos de enfrentamento em curso. A compreensão dos aspectos emocionais dos membros daquele grupo facilita as intervenções e o próprio processo de comunicação equipe-família, tornando-o mais efetivo e humanizado.

Abordagem familiar:

Como explicar aos pais de um jovem que sofreu um trauma inesperado, que existe a possibilidade que ele já esteja morto? Como fazer a família compreender que a respiração que eles podem observar, os batimentos cardíacos marcados no monitor, a temperatura normal do corpo podem não ser “reais”, mas sim consequências da manutenção do suporte respiratório e de drogas? Por fim, como fazê-los acreditar que trata-se de uma situação de morte, e não de coma?

Segundo a Comissão presidencial para problemas éticos em medicina dos EUA, “um indivíduo que apresenta cessação irreversível das funções respiratória, circulatória ou cessação irreversível de todas as funções do cérebro, incluindo o tronco encefálico, está morto” (1981). Entretanto, as descrições teóricas não costumam ajudar muito quando o alvo da avaliação é uma pessoa com identidade, com história, e que é parte insubstituível da vida daqueles a quem se tenta convencer. Para a família, é importante entender o passo a passo do processo ao qual o paciente será submetido, entretanto, saber da temperatura mínima para abertura do protocolo e o tempo de meia vida de cada medicação usada não amenizará o sofrimento e nem garantirá a compreensão efetiva do processo.

Mas então, como fazer?

Diferente da realização do protocolo de morte encefálica, que envolve um passo a passo criterioso e pré-definido, auxiliar a família no processo de compreensão do quadro não é fácil e não tem uma receita a ser seguida. Apesar disso, compreendendo um pouco o funcionamento psíquico e comportamental de pessoas em situações de sofrimento e luto, é possível pensar em algumas alternativas para atingir uma comunicação mais assertiva e respeitosa:

– A família precisa compreender o funcionamento do processo, porém, enquanto leigos, informações excessivas e pouco úteis podem desviar a atenção e prejudicar o processo de compreensão daquilo que realmente é importante;

– Linguagem técnica acaba por dificultar o entendimento e confundir mais do que esclarecer;

– Uma das partes essenciais do processo é ajudar a família a compreender a diferença entre coma e morte. Muitas vezes, como manifestações de esperança, familiares podem abordar a equipe com situações de pessoas que estiveram em coma por vários meses ou anos, e que despertaram. Este é um forte indicativo de que a família ainda apresenta dúvidas quanto ao diagnóstico, e que, provavelmente, não compreende a irreversibilidade do quadro: morte encefálica é morte, ou seja, uma situação irreversível;

– Para facilitar a diferenciação entre coma e ME, pode-se explicar sobre a capacidade de pacientes comatosos em manter reflexos básicos, que não são encontrados em pacientes com ME. Esta explicação abre espaço para falar sobre os testes que compõe o protocolo, já que estes visam avaliar tal condição de resposta;

– É essencial iniciar as orientações sobre o processo desde o momento de “suspeita da equipe” sobre a ME. Isso pode ser feito de diversos modos, porém, sempre norteando que existe uma preocupação relacionada ao funcionamento das funções cerebrais, e que será necessário algum tempo sem medicações sedativas (e outras) para reavaliar o paciente e identificar sua condição real (coma ou ausência de atividade cerebral);

– Importante permitir que a família se expresse, que sinta-se confiante para tirar suas dúvidas e inseguranças; lembrando que repetir várias vezes a mesma pergunta pode ser algo recorrente no processo de assimilação de uma situação difícil e inesperada. Nesses casos, é importante manter fala uniforme entre os integrantes da equipe, e de modo acolhedor continuar reforçando as informações sobre o quadro;

– Honestidade e empatia são duas qualidades essenciais na comunicação de más notícias. Esconder a gravidade por uma dificuldade pessoal em expor informações pode privar a família de se preparar para um possível luto e comprometer o processo de assimilação; interfere ainda no vínculo de confiança com a equipe e nas informações repassadas, podendo gerar fantasias e ideias distorcidas sobre o processo e cuidados ofertados.

O papel do psicólogo:

Sabe-se que a morte é um diagnóstico médico, e que, portanto, não pode ser informada por outros membros da equipe. Sendo assim, cabe apenas ao médico comunicar sobre o quadro clínico, assim como sobre a constatação da morte de um paciente. A partir das informações iniciais repassadas, o profissional da psicologia terá conteúdo para entrar em cena.

O (a) psicólogo (a) acompanha o processo, observando o comportamento dos integrantes frente as informações, compreendendo as manifestações não-verbais e expressões emocionais, o que permite intervir nas situações mais críticas e subjetivas vivenciadas. Essa identificação se faz importante em todas as etapas do processo, pois considera a singularidade dos principais integrantes, dinâmica específica do grupo, fantasias, ideias disfuncionais e outros comportamentos que podem influenciar a compreensão, direcionando as intervenções (de toda a equipe) a partir das particularidades e limitações da família na investigação de ME. O suporte psicoemocional também é adaptado a cada circunstância, considerando o aspecto biopsicossocioespiritual dos envolvidos.

A assistência humanizada e empática da equipe, assim como a segurança quanto à realização do protocolo de morte encefálica, podem diminuir a incidência de luto patológico e colaborar para a vivência mais digna da morte de um ente querido. Do mesmo modo, quando a assistência psicológica é presente e a equipe assistencial mantém a coerência no suporte familiar, pode existir maior abertura para abordagem da equipe da Central de Transplantes, realizada ao fim do protocolo, informando direitos e possibilidade de doação de órgãos.

 

Autora:

Referências:

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  • Teixeira, R. K. C, Gonçalves, T. B. e Silva, J. A. C. (2012). A intenção de doar órgãos é influenciada pelo conhecimento populacional sobre morte encefálica? Revista Brasileira de Terapia Intensiva, 24(3), 258-262.

Présentation des lésions thoraciques

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Resultado de imagem para trauma torácico

 

Les lésions thoraciques affectent le plus souvent les côtes, la partie supérieure de l’abdomen, les poumons, les vaisseaux sanguins, le cœur, les muscles, les tissus mous et le sternum. Parfois, l’œsophage, les clavicules ou les omoplates sont également lésés.

Aux États-Unis, les lésions thoraciques causent environ 25 % des décès dus à de sévères lésions. De nombreuses lésions pouvant entraîner le décès pendant les premières minutes ou heures suivant leur survenue peuvent être traitées ou stabilisées dans le service des urgences sans avoir à réaliser d’intervention chirurgicale importante.

Causes

La lésion thoracique peut être causée par une force contondante (comme c’est le cas dans les accidents de la route, les chutes ou les lésions sportives) ou par un objet pénétrant dans le thorax (comme une balle d’arme à feu ou un couteau).

Les lésions thoraciques sont souvent graves ou potentiellement mortelles en jeu car elles interfèrent avec la respiration ou la circulation. Certaines lésions touchent les côtes et les muscles thoraciques (appelés paroi thoracique) de manière suffisamment grave pour que les poumons aient de la difficulté à gonfler normalement. Les dommages aux poumons interfèrent avec l’échange gazeux, la fonction principale des poumons consistant à absorber l’oxygène et expulser le dioxyde de carbone ( Échanges d’oxygène et de dioxyde de carbone). Les lésions thoraciques peuvent entraîner des problèmes circulatoires ’si elles engendrent un saignement important. Le saignement a souvent lieu dans le thorax, ce qui interfère également avec la respiration. De même, une lésion au cœur peut affecter la circulation en interférant avec la capacité de propulsion de sang dans l’organisme.

Lésions thoraciques fréquentes ou pouvant être sévères :

Le saviez-vous ?

  • Des traitements simples comme l’insertion d’aiguilles ou sondes pour traiter certaines lésions thoraciques peuvent sauver des vies.

Symptômes

La zone lésée est généralement sensible ou douloureuse. La douleur est accrue à l’inspiration. Le thorax peut présenter un hématome. Parfois, les personnes atteintes sont essoufflées. Si la lésion est sévère, elles peuvent être très essoufflées, somnolentes ou confuses, et leur peau peut être froide, transpirante ou prendre une teinte bleuâtre. Ces symptômes peuvent se développer lorsque le dysfonctionnement des poumons est sévère (insuffisance respiratoire, Insuffisance respiratoire) ou lorsque les personnes atteintes sont en état de choc ( Choc). Généralement, la tension artérielle des personnes en état de choc chute dangereusement et elles ont l’impression que leur cœur s’emballe.

Selon la lésion thoracique spécifique, il peut y avoir d’autres symptômes. Par exemple, l’air s’accumule parfois sous la peau chez les personnes atteintes d’un pneumothorax. La peau affectée semble se craqueler et crisse lorsqu’on la touche. Les veines du cou sont parfois hypertrophiées si du sang ou un liquide s’accumule dans le péricarde et interfère avec la capacité de pompage du cœur (appelé tamponnade cardiaque, Tamponnade cardiaque) ou si un pneumothorax suffocant se développe ( Pneumothorax suffocant).

Diagnostic

  • Examen clinique

  • Imagerie

Généralement, une lésion thoracique est évidente. Cependant, la sévérité des lésions thoraciques ne peut être déterminée sans examen clinique.

Tout d’abord, les médecins utilisent un stéthoscope pour déterminer si toutes les parties des poumons reçoivent de l’air, puis ils examinent minutieusement le cou et le thorax afin de déceler les éventuelles lésions. Lorsque les personnes ont du mal à respirer, les médecins placent un capteur au bout de leur doigt (oxymètre de pouls) afin de mesurer le taux d’oxygène que contient leur sang. Parfois, les médecins mesurent les taux d’oxygène et de dioxyde de carbone dans le sang à l’aide d’une analyse de sang (gazométrie artérielle).

Une radiographie du thorax est presque toujours prise. La radiographie du thorax montre la plupart des cas de pneumothorax, d’hémothorax et de fractures des clavicules, ainsi que certaines fractures de côtes. Cependant, une échographie est généralement nécessaire pour montrer les lésions cardiaques. Une tomodensitométrie (TDM), une échographie et/ou une aortographie (angiographie de l’aorte) peuvent être réalisées si les médecins suspectent une lésion de l’aorte ( Présentation des examens d’imagerie).

Parfois, des analyses de sang et une électrocardiographie (ECG) sont également réalisées.

Traitement

  • Assistance ventilatoire et circulatoire

  • Traitement des lésions spécifiques

Les lésions potentiellement mortelles sont traitées aussi rapidement que possible. Le traitement spécifique dépend de la lésion.

Pour toutes les lésions, les médecins prennent des mesures afin de fournir une assistance ventilatoire et circulatoire si nécessaire. Les personnes peuvent recevoir de l’oxygène (par exemple, par sondes nasales, masque à oxygène ou respirateur) et des liquides par voie intraveineuse ou parfois des transfusions sanguines. Les personnes présentant des lésions thoraciques sévères sont admises à l’hôpital.

Elles peuvent recevoir des antidouleurs (analgésiques) pour soulager la douleur.

Pour certaines lésions, une sonde doit être insérée dans le thorax (thoracotomie ou drain thoracique, Insertion d’un drain thoracique) pour drainer le sang (dans l’hémothorax) ou l’air (dans le pneumothorax) du thorax. Cette intervention aide à regonfler les poumons collabés. L’insertion se fait habituellement avec une anesthésie locale uniquement.

 

MSD

Par Thomas G. Weiser, MD, MPH, Associate Professor, Department of Surgery, Section of Trauma & Critical Care, Stanford University School of Medicine

#Nova diretriz para o uso de ventilação não invasiva na insuficiência respiratória aguda

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ventilação não invasiva

Veja nova diretriz para o uso de ventilação não invasiva na insuficiência respiratória aguda

Plantão agitado, paciente em insuficiência ventilatória, intubar ou não intubar? Vamos tentar ventilação não invasiva (VNI)? Que plantonista nunca viveu essa situação? O European Respiratory Journal lançou recentemente um guideline  com o objetivo de fornecer informações baseadas em evidências para o uso desta opção de ventilação, que pode ser um recurso salvador em momentos críticos.

O documento foi estruturado em forma de perguntas e traremos para vocês os principais pontos que precisamos saber para a prática clínica.

1) VNI deve ser usada na exacerbação do DPOC?

A VNI (bilevel) pode ser considerada em pacientes com DPOC com uma exacerbação aguda em três contextos clínicos:

  • Para prevenir a acidose respiratória aguda.
  • Para prevenir intubação endotraqueal e ventilação mecânica invasiva em pacientes com acidose leve a moderada e dificuldade respiratória.
  • Como alternativa à ventilação invasiva em pacientes com acidose grave e dificuldade respiratória mais grave.

1.1) A VNI deve ser utilizada na Insuficiência respiratória aguda (IRA) devido a uma exacerbação da DPOC para prevenir o desenvolvimento de acidose respiratória?

A diretriz sugere  que a VNI não seja utilizada em pacientes com hipercapnia que não estejam acidóticos no cenário de uma exacerbação da DPOC (Recomendação condicional, pouca certeza de provas).

1.2) A VNI deve ser usada na insuficiência respiratória aguda hipercápnica estabelecida devido a uma exacerbação da DPOC?

Pacientes com pH entre 7,25 e 7,35, na ausência de uma causa metabólica para a acidose, normalmente não seriam considerados como necessitando de intubação e ventilação mecânica. É nesse grupo que existe a base de evidências mais forte para apoiar o uso de VNI (bilevel). Uma melhoria no pH ou na frequência respiratória, ou idealmente ambos, é um bom preditor de um resultado bem sucedido com a VNI; naqueles que responderão, a resposta é quase universalmente vista nas primeiras 1 a 4 horas após o início da VNI.

É recomendada VNI bilevel para pacientes com IRA levando a acidose respiratória aguda ou aguda-crônica (pH ≤ 7,35) devido à exacerbação da DPOC (Forte recomendação, alta certeza de evidência).

Indica-se uma tentativa de VNI bilevel em pacientes considerados como necessitando de intubação endotraqueal e ventilação mecânica, a menos que o paciente esteja imediatamente se deteriorando (Recomendação forte, certeza moderada de evidência).

2) VNI deve ser utilizada na IRA devido ao edema pulmonar cardiogênico?

A fisiopatologia da insuficiência respiratória durante o edema pulmonar cardiogênico inclui diminuição da complacência do sistema respiratório e inundação alveolar devido à alta pressão capilar associada ou não à disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (VE). A VNI (incluindo tanto o nível bilevel quanto o CPAP) nesse contexto tem a capacidade de melhorar a mecânica respiratória e facilitar o trabalho do ventrículo esquerdo diminuindo a pós-carga do VE. Isso é facilitado pela diminuição das oscilações de pressão negativa geradas pelos músculos respiratórios.

Recomenda-se VNI bilevel ou CPAP para pacientes com IRA devido a edema pulmonar cardiogênico (Recomendação forte, certeza moderada de evidência).

3) VNI deve ser usada em crise de asma aguda?

A principal característica da asma aguda é um episódio súbito e reversível de broncoconstrição, levando a um aumento da resistência das vias aéreas que varia em gravidade. A alteração aguda na carga mecânica gera hiperinsuflação, aumento do esforço muscular respiratório e dispneia. A hiperinsuflação também reduz a eficiência da musculatura respiratória e, assim, a bomba muscular respiratória pode se esgotar, levando à hipercapnia. A VNI é usada, juntamente com o tratamento farmacológico convencional, com o objetivo de diminuir o trabalho muscular respiratório que é muito aumentado durante os episódios de bronco-constrição aguda, para melhorar a ventilação, diminuir a sensação de dispneia e, finalmente, evitar entubação e ventilação mecânica invasiva. Possivelmente porque a magnitude do problema é pequena (isto é, episódios de asma aguda que requerem internação em UTI são incomuns), não há muita pesquisa publicada nesse campo. Um estudo fisiológico dá algum suporte ao uso de CPAP.

Dada a incerteza das evidências, não foi oferecida recomendação sobre o uso de VNI para IRA devido à asma.

4) VNI deve ser usada para IRA em pacientes imunocomprometidos?

A IRA é a principal indicação para admissão em UTI em pacientes imunocomprometidos. A literatura atualmente disponível apoia o uso da VNI como uma abordagem de primeira linha para o manejo da IRA leve a moderada em pacientes selecionados com imunossupressão de várias etiologias. Vários estudos relataram benefícios clínicos da VNI, embora o monitoramento rigoroso na UTI e a pronta disponibilidade de ventilação mecânica invasiva sejam obrigatórios.

Recomenda-se a VNI precoce para pacientes imunocomprometidos com IRA (Recomendação condicional, certeza moderada de evidência).

5) A VNI deve ser usada na IRA no contexto pós-operatório?

Cirurgias, particularmente aquelas que se aproximam do diafragma, com anestesia e dor pós-operatória, podem ter efeitos deletérios no sistema respiratório, causando hipoxemia, diminuição do volume pulmonar e atelectasia. Essas modificações da função respiratória ocorrem precocemente após a cirurgia e a disfunção do diafragma pode durar até sete dias, levando a uma importante deterioração da oxigenação arterial.

A manutenção da oxigenação adequada e a prevenção de sintomas de desconforto respiratório no período pós-operatório são de grande importância, especialmente quando ocorrem complicações pulmonares, como a IRA. Tanto o VNI (bilevel) quanto o CPAP são freqüentemente usados ​​nessas situações clínicas. Estudos de imagem mostraram que o uso de VNI pode aumentar a aeração pulmonar e diminuir a quantidade de atelectasia durante o período pós-operatório de pacientes submetidos a cirurgia abdominal de grande porte.

Recomenda-se a VNI para pacientes com IRA pós-operatória (Recomendação condicional, certeza moderada de evidência).

6) VNI deve ser usada em pacientes com IRA recebendo cuidados paliativos?

Nos cuidados paliativos, a intensidade da falta de ar frequentemente piora à medida que a morte se aproxima.  A terapia com opioides é um tratamento altamente eficaz para esse sintoma, mas com vários efeitos colaterais potencialmente indesejáveis, incluindo sedação excessiva.  Neste contexto, a VNI seria considerada eficaz se melhora a falta de ar e o desconforto respiratório sem causar outras consequências preocupantes, como desconforto na máscara ou prolongamento indevido da vida. Dois ensaios clínicos randomizados em pacientes com câncer avançado avaliaram a eficácia da VNI na redução da dispneia. Curiosamente, um estudo mostrou que a VNI pode reduzir a dose de morfina necessária para aliviar a dispneia, mantendo uma melhor função cognitiva. No geral, a VNI teve uma taxa similar de aceitação pelos pacientes em comparação com a oxigenoterapia (∼60%).

Recomenda-se oferecer a VNI a pacientes dispneicos para paliação no contexto de câncer terminal ou outras condições terminais (Recomendação condicional, certeza moderada de evidência).

7) VNI deve ser usada na IRA devido a trauma torácico?

A escassez de estudos, heterogeneidade no desenho do estudo, diferentes comparadores (ou seja, oxigênio ou ventilação invasiva), diferentes gravidades dos pacientes no recrutamento e diferentes causas de IRA (isto é, fratura de costela ou tórax instável) dificulta que seja feita uma recomendação definitiva. No entanto, dados os resultados gerais positivos, sugere-se um teste cauteloso de VNI nesses pacientes quando a dor é controlada e a hipoxemia não é grave.

Recomenda-se a VNI para pacientes com trauma torácico com IRA (Recomendação condicional, certeza moderada de evidência).

8) VNI deve ser usada na IRA devido a doença viral pandêmica?

O uso de VNI para síndrome respiratória aguda grave e outras doenças transmitidas pelo ar foi avaliado em vários estudos observacionais e permanece controverso. Esses estudos relataram taxas de falha de VNI de 30% e 33%, sem evidência de disseminação viral para cuidadores que tomaram as devidas precauções. Mais recentemente, a VNI também foi usada em pacientes com IRA devido à infecção pelo vírus influenza A H1N1, com taxas de falha variando entre 13% e 77%. No entanto, nenhum ensaio clínico randomizado avaliou a eficácia da VNI em tais pandemias.

Dada a incerteza das evidências, não foi oferecida uma recomendação para essa questão

9) A VNI deve ser usada para prevenir a insuficiência respiratória pós-extubação?

Os benefícios da aplicação precoce de VNI logo após a extubação foram avaliados em pacientes não selecionados (ou seja, quaisquer pacientes após a extubação planejada) e em pacientes de risco. Para a maioria dos estudos incluídos, o risco incluiu pacientes com idade> 65 anos ou aqueles com doença cardíaca ou respiratória subjacente. A análise agrupada realizada na metanálise demonstrou que o uso de VNI levou a uma diminuição na mortalidade (RR 0,41, IC 95% 0,21-0,82; certeza moderada) e da necessidade de intubação (RR 0,75, IC 95% 0,49-1,15; baixa certeza). O início da VNI após a extubação planejada diminui tanto a taxa de intubação quanto a mortalidade em pacientes com alto risco de falha na extubação. Pacientes com extubação não planejada são um grupo de maior risco e estudos adicionais devem abordar especificamente o uso de VNI nesse grupo. No geral, em pacientes não selecionados pós-extubação, a VNI não ofereceu benefícios em comparação com a oxigenoterapia padrão.

Recomenda-se que a VNI seja usada para prevenir a insuficiência respiratória pós-extubação em pacientes de alto risco pós-extubação (Recomendação condicional, baixa certeza de evidência). Por outro lado, não é recomendada a VNI para prevenir IRA em paciente que não sejam de alto risco.

10) VNI deve ser usada no tratamento da insuficiência respiratória que se desenvolve após a extubação?

O uso de VNI para evitar a reintubação em pacientes com desconforto respiratório evidente e / ou insuficiência respiratória consequente à falha na extubação planejada não é aconselhável. No entanto, devido a algumas limitações nos ensaios, esta afirmação não é definitiva. Mais estudos são necessários.

Sugere-se que a VNI não deve ser usada no tratamento de pacientes com insuficiência respiratória pós-extubação estabelecida (Recomendação condicional, baixa certeza de evidência).

11) VNI deve ser usada para facilitar o desmame de pacientes com ventilação mecânica invasiva?

A VNI tem se mostrado tão eficaz quanto a ventilação mecânica invasiva na melhora do padrão respiratório, reduzindo o esforço inspiratório e mantendo a troca gasosa adequada durante a fase de desmame em pacientes selecionados intubados e ventilados para IRA hipercápnica. Com base nesse raciocínio fisiológico, a VNI tem sido utilizada nesses pacientes como meio de acelerar o processo de desmame, evitando os efeitos colaterais e as complicações da ventilação invasiva.

Recomenda-se que a VNI seja usada para facilitar o desmame da ventilação mecânica em pacientes com insuficiência respiratória hipercápnica (Recomendação condicional, certeza moderada de evidência). Por outro lado, não foi feita nenhuma recomendação para pacientes hipoxêmicos.

Conclusões

A diretriz baseou-se em revisão sistemática da literatura e diretrizes anteriores e trouxe recomendações objetivas com questionamentos vividos na prática clínica. A princípio, as sugestões dadas estão amplamente de acordo com as diretrizes publicadas nos últimos 15 anos, mas foram apresentadas alterações incrementais à medida que novos estudos e informações se tornaram disponíveis. No futuro, algumas recomendações podem mudar, à medida que novos estudos forem concluídos, especialmente em relação ao uso de VNI, em oposição a outras tecnologias emergentes, como a terapia com cânulas nasais de alto fluxo e a remoção extracorpórea de CO2.

Autora:

Referências:

  • Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. European Respiratory Journal 2017 50: 1602426; DOI: 10.1183/13993003.02426-2016