Pneumologia

#Fatal Pulmonary Fibrosis Can Occur With #COVID-19

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NEW YORK (Reuters Health) – COVID-19 can result in fatal pulmonary fibrosis, according to a new case report.

“We hope that our results will remind clinicians of pulmonary fibrosis as a possibility in patients recovering from COVID-19 who experience continued shortness of breath,” said Dr. Hanna Ferloev Schwensen of Aarhus University Hospital, in Denmark.

This would allow monitoring and referral to specialists, so that treatment could be considered if the fibrosis turns out to be persistent or progressive, she told Reuters Health by email.

As many as 42% of hospitalized patients with COVID-19 develop acute respiratory distress syndrome (ARDS), which is a known cause of pulmonary fibrosis.

Dr. Schwensen and colleagues describe the case of a woman in her 80s who was admitted to hospital with COVID-19. The patient developed severe ARDS during her hospitalization and was treated with lung-protective ventilation, heavy sedation/neuromuscular blockade, prone positioning and inhaled nitric oxide, they report in the Journal of Clinical Pathology.

CT scan on day 18 revealed large bilateral central pulmonary emboli that were treated with high-dose dalteparin. A CT scan 2.5 months earlier (to monitor her recovery from breast cancer) had been normal.

On day 39, three days after testing negative for SARS-CoV-2 for the first time, high-resolution CT scan showed bilateral consolidations, septal thickening, traction bronchiectasis, and infiltrative and parenchymal changes consistent with widespread pulmonary fibrosis.

Ultimately, the patient, her family, and treating physicians decided to withdraw active treatment on day 45, and she died a few hours later.

Autopsy findings included signs of widespread pulmonary fibrosis, including large areas of disrupted architecture with fibromuscular organization and collagenized fibrosis. Honeycomb-like fibrosis with enlarged air spaces with bronchial metaplasia was present in some areas. Findings consistent with acute diffuse alveolar damage were also seen.

“The most interesting result in our case study was the honeycomb (HC) fibrosis we found in our histopathological examination of the lungs,” Dr. Schwensen said. “HC fibrosis is commonly found in interstitial lung disease, such as usual interstitial pneumonia, a chronic condition which usually takes months or even years to develop and with a different clinical course than what is observed in our case study. HC fibrosis, however, has to our knowledge not been histopathologically determined as a post-COVID-19 finding prior to our study.”

The authors caution that causality cannot be drawn based on one case report. Mechanical ventilation can cause ventilator-induced lung injury (VILI), whose pathology is similar to that of ARDS, so the contribution of mechanical ventilation to these histopathological findings is difficult to distinguish from that of COVID-19.

Dr. Gisli Jenkins of the University of Nottingham, in the U.K., who recently described candidate SARS-CoV-2 receptors in human lungs, told Reuters Health by email, “What is not clear from this case is what the role of ARDS and ventilation were in being permissive for the development of fibrosis and what the other permissive conditions might be. That is: did this patient develop progressive fibrosis because of the combination of SARS-CoV-2 and ventilation or because of SARS-CoV-2 and another biological factor we have not yet determined (genetic, etc.)?”

“This is important, because we are aware that ARDS and VILI can both promote pulmonary fibrosis in the absence of COVID-19, or indeed any other respiratory viral infection,” he said, “but the real concern will be if a substantial number of patients who develop COVID-19, but do not develop ARDS or do not require ventilation, start to develop pulmonary fibrosis, that will be a completely different ball game.”

“In practice what this means for clinicians looking after patients with COVID-19, especially those with ARDS, is that they need to be vigilant for the development of pulmonary fibrosis even after mild disease, and there should be a low threshold for repeating CT scans and lung function in patients who have persisting or worsening breathlessness weeks to months after their acute COVID-19,” Dr. Jenkins said.

SOURCE: https://bit.ly/30stgpF Journal of Clinical Pathology, online July 28, 2020.

#Un #antitumoral, el #ruxolitinib, mejora el #SDRA por #Covid-19

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Andreas Neubauer, del Centro Carreras contra la Leucemia en Alemania, explica los alentadores datos del tratamiento con ruxolitinib en Covid-19 grave.

Andreas Neubauer.
Andreas Neubauer, director del Centro Carreras contra la Leucemia de Marburgo, Alemania. Foto: Torsten Fricke.

El equipo de Andreas Neubauer, director del Centro Carreras contra la Leucemia ubicado en el Hospital Clínico Universitario de Marburgo, Alemania, y vicepresidente de la Fundación Josep Carreras en este país, ha probado, por primera vez, el fármaco ruxolitinib, empleado para el tratamiento del cáncer, en el abordaje de un paciente con Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) por infección del SARS-CoV-2.

Director además de la Clínica de Hematología, Oncología e Inmunología del Hospital Clínico Universitario de Marburgo, Neubauer y su equipo han publicado el caso tratado con éxito en  Leukemia.

Ruxolitinib es un inhibidor selectivo de las proteínas cinasas asociadas a Janus (JAK1 y JAK2) que impide el crecimiento de células tumorales. Está aprobado para el tratamiento de trastornos mieloproliferativos como Policitemia Vera o Mielofibrosis,  independientemente de las mutaciones en los genes JAK. El ruxolitinib también es muy eficaz en el tratamiento de la enfermedad de injerto contra huésped resistente a los esteroides, indicación aprobada por la FDA estadounidense.

Atenuar la ‘tormenta de citocinas’

Neubauer señala a DM que la actividad inhibidora de las citocinas fue el punto de partida de la idea de utilizar este inhibidor selectivo para pacientes Covid-19 con afectación pulmonar grave. “De hecho, citocinas como la interleucina-6 (IL-6) actúan a través de las Janus cinasas: inhibir estas cinasas ofreció la oportunidad de atenuar la llamada ‘tormenta de citoquinas’ que podría ser responsable del daño tisular causado por el SARS-CoV-2 y fue lo que se planteó en este primer caso”.

El equipo sabía, a través de las publicaciones aparecidas en China, que la llamada ‘tormenta de citocinas’ caracteriza a los pacientes con un curso grave e incluso fatal de la enfermedad y durante la cual el organismo se inunda de sustancias que estimulan el sistema inmunológico. Esta reacción exagerada del sistema de defensa del cuerpo daña el tejido, facilitando la propagación del virus invasor.

Ruxolitinib es un medicamento que el equipo del profesor alemán conoce y maneja muy bien, por lo que sugirieron a sus colegas clínicos que estaban tratando a los pacientes con Covid-19 la posibilidad de incluir este fármaco contra el cáncer para prevenir los efectos potencialmente mortales causados por el daño inflamatorio en el tejido pulmonar y la reacción exagerada del sistema de defensa del organismo. “Otros equipos han elegido otras drogas pero, actualmente, creo que no hay ensayos comparativos en curso”.

El trabajo del caso publicado en Leukemia con el uso de ruxolinitib alude a una “paciente gravemente enferma y que, de hecho, estaba con ventilación mecánica porque sufría de síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) debido al SARS-CoV-2”.

Mejora de la respiración y de la función cardíaca

Tras la administración de este inhibidor, su estado general mejoró y el equipo terapéutico notó una estabilización clínica, así como una rápida mejoría en la respiración y la función cardíaca. “Después de hablar con el Comité de Ética de nuestro centro, la paciente recibió 2 x 10 mg al día durante más de una semana, además de las otras terapias indicadas en los pacientes sometidos a ventilación mecánica”, señala el investigador y clínico, quien considera que “el tiempo transcurrido entre el inicio de la administración de ruxolitinib y la mejora de la salud es tan corto que es razonable suponer que el fármaco contribuyó al curso clínico favorable”.

Cuatro pacientes han sido tratados con ruxolitinib fuera de ensayo clínico, y ahora el Instituto Federal de Medicamentos y Dispositivos Médicos de Alemania ha aprobado un ensayo clínico en el que el grupo de Neubauer investigará más a fondo el uso del ruxolitinib para el tratamiento del SDRA asociado a Covid-19.

“En estos momentos, tenemos un ensayo clínico de fase II en curso que se llevará a cabo en los centros de Marburgo, Aachen y Kassel. Aunque se esperan mejorías, es demasiado pronto para afirmar algo. Sí hemos podido saber que ruxolitinib es una droga muy segura. En esta configuración sólo se usa durante 28 días y, aunque no esperamos ninguna toxicidad grave, también es pronto para confirmar datos”.

Ha comenzado un ensayo clínico fase II en varios centros alemanes para investigar a fondo el efecto del antitumoral en Covid-19 grave

Lo que sí es evidente es que el uso de este inhibidor específico está siendo objeto de numerosos análisis en el contexto Covid-19. Otros estudios, publicados en hasta cinco revistas de gran impacto científico, también han sugerido beneficios de la administración de ruxolitinib para pacientes con SDRA secundario a la infección por SARS-CoV-2.

Las noticias esperanzadoras sobre el tratamiento en este enfermo no ha sido un caso aislado. Otro equipo, dirigido por el profesor Paul Graf La Rosée, del Hospital Schwarzwald-Baar, en Villingen-Schwenningen, Alemania, también ha informado del uso exitoso de este inhibidor inmunológico, aunque en casos menos graves, y  está a la espera de que los resultados sean también publicados.

Según Neubauer, es importante realizar trabajos más amplios y de base firme para indicar la importancia del tratamiento con esta molécula. “En estos momentos, hay muchos ensayos en curso. El futuro dirá cuál es la mejor estrategia para tratar”, aunque está convencido de que es esencial reunir los datos de todos los estudios para confirmar los resultados. “¡De eso trata la ciencia!”, concluye.

#La relación entre #Covid-19 y #contaminación cobra cada vez más fuerza

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Estudios realizados en Italia y China y han demostrados que las regiones con mayor número de casos de enfermos con coronavirus son las que más contaminación tienen.

Contaminación y tráfico

Cada vez cobra más fuerza la relación entre Covid-19 y exposición a  la contaminación, como se ha visto en diversos estudios realizados en China y Italia, según ha expuesto Isabel Urrutia Landa, coordinadora del Área de Enfermedades Respiratorias Ocupacionales y Medioambientales de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (Separ), que ha participado este jueves en un webinar organizado por esta sociedad científica.

Según Urrutia, “se ha comprobado que la propagación de la Covid-10 estaba aumentada en algunas regiones y que en Italia había zonas especialmente afectadas por esta enfermedad y que eran zonas que estaban vinculadas a condiciones ambientales peores que las del resto de Italia”. El estudio italiano Air Pollution and the Novel Covid-19 Disease: a Putative Disease Risk Factor, sostiene que el material particulado, compuesto por partículas sólidas y líquidas, permite dejar flotar en el aire más tiempo y ser generaban distancias mayores, y que la tasa de activación estaba aumentada en presencia de zonas con mayor humedad relativa y estaba disminuida en climas cálidos.

La experta ha mencionado el trabajo de unos investigadores chinos que se plantearon la misma hipótesis. Así, analizaron 20 ciudades chinas y la foto de las que registraron mayores casos de Covid-19 eran las más contaminadas.

Aumento de la mortalidad

La evidencia científica también ha constatado que por “cada aumento de 10 micras por metro cúbico aumentaba la mortalidad”, y que, especialmente, “el aumento del dióxido de nitrógeno (NO2) suponía un aumento de mortalidad por Covid-19″, ha destacado Urrutia.

Por ello, la hipótesis que manejan los autores del estudio Assessing nitrogen dioxide (NO2) levels as a contributing factor to coronavirus fatality es: “¿Se puede pensar que en las zonas más contaminadas aquellos enfermos que se han infectado por Covid-19 y desarrollan una neumonía vírica se van a morir más”. La conclusión es que los factores asociados con mayor riesgo de mortalidad en aquellas personas infectadas por Covid-19 son la edad avanzada y sufrir hipertensión, cardiopatía, diabetes o insuficiencia renal, y que estas enfermedades son patologías cuya incidencia se ha visto que puede estar causada por la exposición a largo plazo a la contaminación, sobre todo a NO2″. Urrutia ha mencionado otra conclusión y es que la causa probable de la muerte es una liberado descontrolada de citoquinas, que vienen de una reacción del sistema inmune y por esa liberación los afectados sufren un distrés respiratorio y se mueren”.

La experta recuerda que esta investigación se ha llevado a cabo en 66 regiones administrativas de España, Francia, Italia y Alemania y estudiaron la concentración de NO2 en la troposfera y vieron las cifras de enero y marzo de 2020 y vieron que de los 4.443 falledios en marzo, el 83% habían estado expuestos a unas cifras mayores de 100 micromoles por metro cuadrado de NO2; el 15,5%, a 50-10 micromoles, y el 1,5%, a menos de 50, lo que significa que “la mortalidad descendía según la exposición a NO2“, ha aclarado Urrutia. Asimismo, detectaron dos zonas calientes de altas concentraciones de NO2 en Madrid y norte de Italia y supusieron que la exposición crónica a este contaminante puede ser un alto contribuidor a la mortalidad por Covid-19.

Partículas en suspensión PM 2,5

En su opinión, merece la pena señalar otro trabajo Exposure to air pollution and Covid-19 mortality in the United States, que se plantea la siguiente hipótesis: “La exposición a largo plazo a las partículas en suspensión de menos de 2,5 micras (PM 2,5) aecta al sistema respiratorio y cardiovascular, puede exacerbar la gravedad de la Covid-19 e incrementar el riesgo de muerte en los enfermos”. En esta ocasión, los datos se extrajeron de 3.000 condados hasta abril y se midieron los PM2,5 y la mortalidad ajustada por tamaño poblacional, camas hospitalarias, individuos con test, clima, variables socioeconómicas, obesidad y tabaco. Con todo, llegaron a la conclusión de que un aumento de un solo microgramo por metro cúbico de PM2,5 se asocia con un 15% de incremento de la mortalidad.

Eso sí, la portavoz de Separ, se ha mostrado prudente y dice todos estos “resultados son preliminares y son estudios realizados en muy poco tiempo, por lo que hace falta más evidencia”.

En España

Respecto a España, Urrutia ha adelantado que han comenzado a introducir los datos de todos los pacientes con neumonía Covid que han tenido en el hospital de Galdákano y Cruces y en otro de Barcelona y de Valencia, en el que se va a tener encuenta variables como fastores de riesgo, tratamientos, medidas tomadas, qué se ha hecho bien y áreas de mejoras. “Una de las ideas es valorar es la exposición a contaminantes de esas zonas y si ver si la contaminación es un factor de riesgo de gravedad para Covid”.

Por otra parte, ha anunciado que Separ ha propuesto y se va a hacer un estudio de Covid-19 en toda España.

Julio Díaz Jiménez, del Departamento de Epidemiologia y Bioestadística de la Escuela Nacional de Sanidad del Instituto de Salud Carlos III, de Madrid, Madrid, participante en el encuentro también ha afirmado que tienen en marcha un proyecto subvencionado para ver si los lugares más contaminados están más afectados por Covid-19 y van a incluir la variable de la contaminación acústica.

Planes integrales

Para Díaz Jiménez, lo más importante es desarrollar planes de acción integrales que incluyan medidas que aborden todos los factores de riesgo medioambientales que inciden en la salud de la población. “Por ejemplo si se prevé la llegada de una masa de aire sahariano a España en verano, se sabe que la mitad de los días o más habrá una ola de calor y se ha visto que esos días aumentarán las temperaturas, las pm, el NO2, el ozono…, por lo que no tiene sentido establecer sólo un plan de ola de calor sin tener en cuenta que también van a aumentar los contaminantes. Hay que tener un plan de ola de calor más contaminantes”. Por eso, apuesta por planes que en la primera parte contemplen una serie de indicadores (temperatura, calidad del aire, casos de salmonela…) y cuando se superen y se piense que se van a superar, activar esos planes y después cuantificar el impacto y saber qué acciones llevar a cabo. “En algunos casos esas acciones serían sólo informativas para prevenir a la población y alertar a los servicios sanitarios, como ya se está haciendo con la ola de calor. En otros casos, como el polvo sahariano, se pueden bajar los niveles de contaminación de origen antrópico en la ciudad, lo que significa imponer medidas restrictivas a los vehículos“.

#COVID grave : une petite étude parisienne confirme l’intérêt de la #CPAP chez certains patients

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Paris, France – Même si elle porte sur peu de cas, une étude parisienne confirme l’intérêt de la ventilation par pression continue chez certains patients Covid-19 en détresse respiratoire, laquelle a permis de diminuer de moitié de risque d’intubation et de décès à 7 jours.

Evaluer la ventilation en pression positive continue

Comment faire face à l’afflux de patients Covid réanimatoires nécessitant une augmentation du débit d’oxygène pour garder une SpO2 ≥ 92 % alors que les moyens en respirateurs et en Optiflow sont limités et que les risques d’aérosolisation virale sont importants ? C’est à cette question qu’ont dû faire face les réanimateurs de l’hôpital de la Pitié Salpêtrière au plus fort de l’épidémie de Covid-19, qui se sont alors tournés vers la ventilation en pression positive continue, ou en anglais CPAP (pour Continuous Positive Airway Pressure) comme nouvellement recommandé par l’European Respiratory Society depuis le 23 mars. Les résultats de leur étude utilisant la CPAP sont publiés dans l’European Respiratory Journal [1].

Lire aussi l’article en hommage à Georges Boussignac, médecin et génial inventeur de la CPAP, décédé le 21 mai dernier :  Décès du Dr Georges Boussignac : retour sur le parcours hors norme de l’inventeur de la CPAP 

Le 23 mars 2020, l’ERS a inclus la ventilation en pression positive continue, ou en anglais CPAP (pour Continuous Positive Airway Pressure), dans le traitement des patients infectés par le SRAS-CoV-2 nécessitant un débit de plus de 6 L/min d’oxygène pour maintenir une SpO2 ≥92 %. Cette décision a été prise en se fondant sur l’expérience italienne et en remettant en question une publication datant des années 2000 qui contrindiquait, sur la base de résultats limités, l’utilisation de la CPAP dans le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). Afin l’évaluer l’intérêt de cette prise en charge chez les patients réanimatoires, l’équipe du Dr Matilde Oranger (Paris) a comparé de façon rétrospective le devenir de patients pris en charge avant et après l’instauration des recommandations européennes.

Hommes, 60 ans, en surpoids, majoritairement sous hydroxychloroquine

Deux périodes ont été choisies : du 11 au 23 mars 2020 (14 patients contrôle) et du 24 mars au 8 avril 2020 (38 patients CPAP). Tous devaient présenter des signes de détresses respiratoire aiguë (fréquence respiratoire ≥25, infiltrats radiologiques ou scanographiques, nécessité d’une oxygénation à plus de 6 L/min) et avoir bénéficié d’une RT-PCR positive. Les patients étaient âgés en moyenne de 62 ans, leur IMC moyen était de 27. Les hommes étaient surreprésentés (39 sur 52) et les fumeurs étaient relativement rares (12 sur 52).

Dans le bras contrôle, le débit d’oxygène était majoré jusqu’à 15 l/min si nécessaire pour maintenir une SpO2≥92 %, en cas d’échec le patient était intubé, sauf si après concertation, l’intubation était récusée. Dans le bras CPAP, le dispositif était mis en place aux moins 2 fois 2 h par jour et toute la nuit à l’aide d’un appareil utilisés pour les syndromes d’apnée obstructive du sommeil (SAOS) ou d’un « Boussignac » (pression 10 cmH2O pour débuter puis ajustement entre 8 et 12 cmH2O). En moyenne, les patients ont utilisé ce traitement pendant 5 jours et de 4 à 11 h par jour. Aucune différence en termes de traitement adjuvant n’a été retenue entre les deux groupes : hydroxychloroquine (8 sur 14 contrôles et 20 sur 38 patients CPAP), médicaments antiviraux (respectivement 0 et 1), tocilizumab (0 et 1), corticostéroïdes (0 et 1).

Moins d’intubation, zéro décès

A J7, 6 des 14 patients contrôle ont été intubés et 2 sont décédés (57 % d’évènements). Dans le bras CPAP, 9 des 38 patients ont été intubés et aucun n’est décédé (23 %, p=0,043). Les deux patients récusés pour l’intubation sont décédés dans le bras contrôle contre aucun sur 6 dans le bras CPAP. Le délai médian avant intubation était de 5,5 jours dans le bras contrôle et il n’a pas été atteint chez les patients CPAP.

A 14 jours, les résultats obtenus étaient similaires.

Même si les auteurs reconnaissent que cette étude n’est pas randomisée et que le nombre de patients inclus est limité, ils insistent sur ce qui fait la force de cette étude : deux périodes très rapprochées, des indications d’intubation identiques (et non dépendant du manque de lits de réanimation), enfin, aucune intubation réalisée dans le bras CPAP dans des conditions d’urgences extrême ou d’arrêt cardiaque.

 

 

 

 

#Cuando respirar cuesta

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Asma y EPOC no se consideran un factor de riesgo para infectarse del SARS-CoV-2 ni se asocian, ‘a priori’, a un peor pronóstico de la Covid-19.

El asma y la EPOC no se consideran factor de riesgo para Covid-19.
El asma y la EPOC no se consideran factor de riesgo para Covid-19.

Según la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (Separ), los datos de los que se dispone actualmente apuntan a que los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas como el asma y la EPOC no presentan un riesgo mayor de infectarse por el SRAS-CoV-2, aunque este buen perfil frente a la Covid-19 está determinado por el buen control de la patología de base mediante el mantenimiento y el adecuado cumplimiento del tratamiento establecido.

En el caso de la EPOC, José Miguel Rodríguez González-Moro, jefe del Servicio de Neumología del Hospital Príncipe de Asturias, de Madrid, explica que, a pesar de que los resultados de los estudios publicados sugieren que padecer esta enfermedad no se traduce en un riesgo aumentado de Covid-19, hay que tener en cuenta que se trata de pacientes de mayor edad, con deterioro de su capacidad respiratoria y con frecuentes comorbilidades cardiovasculares, “y el conjunto de todas estas circunstancias sí hace que presenten un mayor riesgo de desarrollar neumonía (y en sus formas graves) y tener un peor pronóstico; por ello, el riesgo de fallecimiento está incrementado”.

Riesgo de infección grave

En este sentido, hay estudios, como el publicado en Tobacco Induced Diseases, que vinculan la enzima conversora de la angiotensina 2 (ECA2) con un potencial mayor riesgo de desarrollar una infección grave en pacientes con EPOC que se contagian con el SRAS-CoV-2. Rodríguez comenta al respecto que “el tema de la mayor expresividad de los receptores ECA2 es muy debatido, sobre todo a raíz de la discusión sobre el efecto de los fármacos antihipertensivos, como los IECA o los ARAII (publicaciones recientes indican que la utilización de estos fármacos es segura y no aumenta el riesgo de infección ni la gravedad de la misma)”.

La recomendación a estos pacientes es que, si están bien controlados, no modifiquen su tratamiento habitual durante la pandemia

Añade el neumólogo del Príncipe de Asturias que “en el caso de los fumadores y los pacientes con EPOC se observa una hiperexpresión de los receptores de ECA y, de hecho, los niveles de expresión génica de esta enzima también están inversamente relacionados con el volumen respiratorio forzado en el primer segundo del individuo en un segundo (FEV1). Sin embargo, el significado real y las consecuencias que esto pueda tener en la infección por el SRAS- CoV-2 en los pacientes de EPOC de momento no se conocen”.

En cuanto al asma, Vicente Plaza, director del Servicio de Neumología y Alergia del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, de Barcelona, y director del Comité de Formación y Docencia de la Separ, señala que la evidencia disponible hasta la fecha muestra que padecer esta enfermedad respiratoria crónica no parece asociarse de forma independiente a una mayor probabilidad de desarrollar la Covid-19 o fallecer a causa de esta patología infecciosa. “No obstante, se recomienda mantener la cautela con los pacientes con asma mal controlada, particularmente aquellos que padecen asma grave. En relación con el asma alérgica, sucede lo mismo que con el asma en general: las series de casos recogidas en China no mostraron una mayor asociación de la Covid-19 con las enfermedades alérgicas en general”.

Repercusión en la esfera cardiovascular

Con respecto a las consecuencias y complicaciones que puede tener la Covid-19 en estos pacientes, para Rodríguez, “en el caso de la EPOC resulta claro que pueden sufrir nuevas comorbilidades o el agravamiento de las previas, con especial repercusión en la esfera cardiovascular, y también que la infección podría tener un impacto en la función pulmonar de alcance indeterminado. No hay que olvidar tampoco el mayor riesgo de complicaciones tromboembólicas que deben entrar en el diagnóstico diferencial en caso de empeoramiento de la disnea o de la clase funcional”.

José Miguel Rodríguez incide en que el efecto a medio y largo plazo sobre los síntomas, exacerbaciones y el pronóstico vital de los pacientes con EPOC que contraen la Covid-19 es desconocido, por lo que se impone un seguimiento estrecho y diferenciado para estudiar la evolución que manifiesten.

“De lo que se ha observado hasta ahora, y refiriéndonos a los datos de España, se ha visto que los pacientes con enfermedad respiratoria preexistente evolucionan peor, con formas neumónicas más graves; ingresan más en UCI y durante un tiempo más prolongado, y presentan una mayor mortalidad. Pero repito que es necesario esperar a los análisis de las bases de datos que tenemos ya en marcha para conocer realmente cuál ha sido la situación de las distintas patologías respiratorias, como la EPOC y el asma, durante la pandemia”, añade Rodríguez.

En cuanto a las medidas de prevención, ambos especialistas señalan que estos pacientes deben seguir las mismas pautas que la población general para protegerse del contagio, siendo especialmente recomendable el abandono del tabaquismo, en caso de que aún continúen fumando. “La actitud del asmático bien controlado frente a la pandemia no difiere de la de otra persona sin asma”, dice Vicente Plaza.

Además, comenta que “en el caso del asma no controlada, deberán extremarse las medidas preventivas, especialmente si se trata de un asma grave. Pero en todas las situaciones, lo más importante es no abandonar el tratamiento habitual prescrito, en particular los corticoides inhalados. Hay que tener presente que, en estos casos, el riesgo que implica dejar esta medicación es mayor que la infección vírica”.

Mismas pautas… con algún reajuste

Respecto a las pautas de tratamiento, éstas deben mantenerse, aunque teniendo en cuenta la introducción de algunos cambios concretos, que comenta José Miguel Rodríguez: “Se deben evitar los aerosoles, por el riesgo elevado de dispersión de partículas, y utilizar siempre inhaladores de polvo o con cámara de inhalación. Además, hay que realizar una higiene muy rigurosa de los dispositivos y, en caso de utilizar oxígeno domiciliario, también de las gafas nasales utilizadas en su administración”.

En la misma línea, y en el caso concreto de los pacientes asmáticos infectados, Vicente Plaza hace hincapié en que éstos no deben emplear nebulizadores para la aerosolización de fármacos, sino usar en su lugar dispositivos acoplados a espaciadores o cámaras de inhalación. “También deben evitarse los equipos de ventilación no invasiva de una sola rama y sin filtro bacteriano ubicado antes del puerto de salida. En relación al uso de fármacos biológicos, ante la falta de evidencia, se recomienda individualizar cada caso”.

Hay estudios que vinculan la ECA2 con un potencial mayor riesgo de y desarrollar una infección grave en pacientes con EPOC infectados

En general, tanto el tratamiento del asma como el de la EPOC son compatibles con las opciones terapéuticas que se están empleando para el abordaje de los pacientes de Covid-19, de ahí la importancia de no alterarlo en caso de infectarse. “Los tratamientos inhalados basados en broncodilatadores de acción prolongada (antimuscarínicos y beta-2 agonistas) y corticoides inhalados no deben modificarse, y el paciente debe continuar con ellos. De hecho, se está debatiendo sobre un posible efecto protector de esta medicación, en especial los corticoides inhalados, frente a la infección por SRAS-CoV-2, tanto en pacientes con EPOC como, sobre todo, en aquellos que padecen asma”, comenta Rodríguez.

Nuevo contexto a incluir en las guías

Sobre las posibles interacciones o problemas derivados de combinar ambos tratamientos, Vicente Plaza explica que entre los pacientes que padecen asma, el principal efecto secundario observado es el trastorno del ritmo cardiaco, “en concreto, el alargamiento del intervalo QT, cuando el tratamiento del asma se asocia a algunas de las opciones terapéuticas que se están empleando para la Covid-19, o también un aumento de la toxicidad en general de los corticoides inhalados y parenterales si se combinan con algunos de estos fármacos; de ahí la necesidad de extremar la vigilancia clínica en estas situaciones, ya que es posible que en algún caso se deba considerar ajustar las dosis, al alza o a la baja”.

Todos estos aspectos comentados por Plaza se recogen en el apartado específico sobre la relación entre asma y Covid-19 incluido en la nueva edición de la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA), versión 5.0, un documento de consenso entre expertos de 17 sociedades científicas españolas y extranjeras que acaba de publicar la Separ y de cuyo contenido Vicente Plaza destaca tres aspectos clave: “La constatación de que la evidencia arrojada hasta ahora parece sugerir que padecer asma no contribuye a un mayor riesgo de Covid-19; la inclusión de lo que es el principal consejo para el paciente de asma en este contexto: que no abandone el tratamiento inhalado habitual; y la tabla resumen que, de forma exhaustiva, evalúa el riesgo de interacción farmacológica entre los tratamientos habituales del asma y los que se emplean actualmente para la Covid-19”.

#Covid-19 em pacientes graves: o que sabemos até agora? [parte 1]

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paciente grave com covid-19 em unidade de terapia intensiva

Abordar os casos graves de pacientes com Covid-19 tem sido um constante desafio. Estamos em processo de conhecer a doença, com muitas descobertas diárias sobre fisiologia, abordagem e tratamentos. Neste contexto, a atualização precisa ser constante.

Covid-19 em pacientes graves

A ideia deste post é rever os principais aspectos do Covid-19 em pacientes graves, tomando como base uma revisão publicada recentemente no New England Journal of Medicine.

O início da abordagem – evitar a disseminação do vírus

Começaremos com os cuidados para evitar a disseminação do vírus pela unidade de saúde.

  1. Se possível, o paciente deve usar uma máscara cirúrgica para limitar a dispersão de gotículas infecciosas.
  2. Os médicos devem usar equipamento de proteção individual (EPI) apropriado, conforme definido pelo programa local de prevenção de infecções, tomando cuidado especial ao executar procedimentos que podem aumentar a geração de aerossóis. As diretrizes atuais recomendam que os médicos usem capote, luvas, N95 máscaras e proteção ocular, no mínimo, e coloque os pacientes em salas de pressão negativa sempre que possível durante os procedimentos de geração de aerossóis.
  3. Como as medidas de controle de infecção durante a pandemia, o hospital pode impedir que as famílias visitem pacientes gravemente doentes. Porém, as equipes de assistência devem desenvolver planos para se comunicar com as famílias dos pacientes.

Cuidado respiratório – o ponto crítico

Cuidar da oxigenação do paciente é o ponto mais delicado do Covid-19. O paciente apresenta frequentemente hipoxemia e às vezes deteriora rapidamente. Eles devem ser monitorados cuidadosamente por observação direta e oximetria de pulso. O oxigênio deve ser suplementado pelo uso de uma cânula nasal ou máscara de Venturi para manter a saturação de oxigênio da hemoglobina entre 90 e 96%.

Intubar ou não? Eis a questão!

A decisão de intubar ou não é um aspecto delicado do atendimento a pacientes gravemente enfermos com Covid-19, que acaba causando muita ansiedade na equipe assistente. Os médicos devem pesar na balança: avaliando os riscos de intubação prematura contra o risco de parada respiratória súbita com uma intubação caótica de emergência.

Os sinais que podem indicar necessidade de intubação endotraqueal são:

  • Sinais de esforço excessivo na respiração;
  • Hipoxemia refratária à suplementação de oxigênio;
  • Encefalopatia ou proteção inadequada da via aérea;
  • Obstrução de via aérea iminente;
  • Hipercapnia ou acidemia.

Vale ressaltar que não existe um número único ou algoritmo que determine a necessidade de intubação, e os médicos devem considerar uma variedade de fatores. Na dúvida, alguns questionamentos adicionais podem ajudar:

  • O seu paciente parece estar deteriorando?
  • Há preditores de via aérea difícil?
  • Há instabilidade hemodinâmica?
  • A intubação vai facilitar procedimentos ou transporte do paciente?
  • A intubação vai facilitar o controle da infecção ou a proteção da equipe?

 

Considerações sobre cânula nasal de alto fluxo e ventilação não invasiva (VNI)

Ainda há bastante polêmica em torno do uso de cânula nasal de alto fluxo e ventilação não invasiva, tanto por esses tratamentos poderem atrasar inadequadamente o reconhecimento da necessidade de intubação endotraqueal, quanto por aumentarem a exposição da equipe.

Se o paciente não for intubado, mas permanecer hipoxêmico, uma cânula nasal de alto fluxo pode melhorar a oxigenação e impedir a intubação em pacientes selecionados. O uso de VNI provavelmente deve ser restrito a pacientes com Covid-19 que apresentar insuficiência respiratória devido a doença pulmonar obstrutiva crônica, edema pulmonar cardiogênico ou apneia obstrutiva do sono.

Pronar o paciente acordado: ajuda?

Ter pacientes acordados pronados enquanto respiram altas concentrações de oxigênio suplementar parece melhorar as trocas gasosas em pacientes com Covid-19 grave. Esta abordagem é apoiada por uma série de casos. No entanto, ainda não está claro se a posição prona pode impedir a intubação em pacientes com Covid-19 grave. Como é difícil fornecer ventilação de resgate para pacientes pronados, essa posição deve ser evitada em pacientes cuja condição está se deteriorando rapidamente.

A intubação orotraqueal

A intubação no paciente Covid-19 é um momento delicado e deve ser realizada pelo operador mais qualificado disponível.

Alguns pontos que precisam ser destacados:

  • Se possível, a intubação deve ser realizada após pré-oxigenação e indução em sequência rápida de sedação e bloqueio neuromuscular.
  • Um filtro antiviral deve ser sempre alinhado com o circuito das vias aéreas.
  • A videolaringoscopia pode permitir que o operador tenha uma boa visão das vias aéreas a uma distância maior.
  • No entanto, os operadores devem escolher a técnica com maior probabilidade de sucesso na primeira tentativa.
  • A capnografia por ondas contínuas é o melhor método para confirmar a intubação traqueal.
  • Os pacientes com Covid-19 geralmente ficam hipotensos logo após a intubação devido à ventilação com pressão positiva e vasodilatação sistêmica dos sedativos. Portanto, fluidos e vasopressores intravenosos devem estar imediatamente disponíveis no local. tempo de intubação e é essencial um acompanhamento hemodinâmico cuidadoso.

 

O manejo da ventilação mecânica

Não está claro se a Covid-19 está associado a uma forma distinta de Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) que se beneficiaria de uma nova estratégia de ventilação mecânica. No entanto, os dados disponíveis sugerem que a complacência do sistema respiratório em pacientes com Covid-19 grave é semelhante à das populações inscritas em ensaios terapêuticos anteriores para a SDRA.

Portanto, as diretrizes do NEJM recomendam que os clínicos sigam o paradigma de tratamento desenvolvido nas últimas duas décadas para a SDRA. Essa estratégia tem como objetivo evitar lesões pulmonares induzidas por ventilador, evitando hiperdistensão alveolar, hiperóxia e colapso alveolar cíclico.

Como fazer então a ventilação conhecida como protetora?

1. Limitar o volume corrente

Deve-se ajustar o ventilador para fornecer um volume corrente de 6 mL por kg de peso corporal previsto. Um volume corrente de até 8 mL por kg de peso corporal previsto é permitido se o paciente ficar angustiado e tentar obter volumes correntes maiores.

2. A pressão platô não deve exceder 30 cmH20

Algumas vezes por dia, deve-se iniciar uma pausa inspiratória de meio segundo, que permita que a pressão no circuito das vias aéreas se equilibre entre o paciente e o ventilador. A pressão no circuito das vias aéreas no final da pausa – “a pressão do platô” – aproxima-se da pressão alveolar (relativa à pressão atmosférica). Para evitar hiperdistensão alveolar, a pressão de platô não deve exceder 30 cmH2O. Uma pressão de platô mais alta sem o desenvolvimento de lesão pulmonar induzida por ventilador pode ser possível em pacientes com obesidade central ou paredes torácicas não conformes.

3. Sedativos e analgésicos devem ser titulados para evitar dor, angústia e dispneia.

Os sedativos devem ser corretamente titulados. Além das indicações acima, eles também podem ser usados ​​para atenuar o fluxo respiratório do paciente, o que melhora a sincronia do paciente com a ventilação mecânica.

Os agentes bloqueadores neuromusculares podem ser usados ​​em pacientes profundamente sedados que continuam a usar seus músculos acessórios de ventilação e têm hipoxemia refratária.

Recentemente, convidamos a Dra. Alessandra Thompson para uma live em nosso portal sobre ventilação mecânica. O vídeo foi salvo e está disponível aqui; recomendamos muito que você assista.

Temos também um texto bem interessante explicando a respeito dos fenótipos Covid-19 e a influência deles nas decisões de ventilação mecânica.

E quando a hipoxemia não melhora?

Temos visto muitos pacientes com Covid-19 e hipoxemia refratária (Pao2: Fio2 <150 mmHg durante a respiração e Fio2 de 0,6 apesar da PEEP apropriada). Nestes casos, deve-se considerar a posição prona. Em estudos randomizados envolvendo pacientes intubados com SDRA (não associados ao Covid-19), colocar o paciente em decúbito ventral por 16 horas por dia melhorou a oxigenação e reduziu a mortalidade. No entanto, a equipe assistente deve estar bem treinada para realizar o correto posicionamento do paciente, além de estarem todos com EPI completo.

Os vasodilatadores pulmonares inalados (por exemplo, óxido nítrico inalado) também podem melhorar a oxigenação na insuficiência respiratória refratária, embora não melhorem a sobrevida na SDRA não associada à Covid-19.

A oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) é uma estratégia potencial de resgate em pacientes com insuficiência respiratória refratária. No entanto, a ECMO pode não ser eficaz devido à tempestade de citocinas e à hipercoagulabilidade do Covid-19. Outro ponto a pesar diz respeito à limitação de recursos durante uma pandemia.

Autora:

Dayanna de Oliveira Quintanilha

Residência em Clínica Médica na UFF ⦁ Graduação em Medicina pela UFF ⦁ Contato: dayquintan@hotmail.com ⦁ Instagram: @medayquintan

Referências bibliográficas:

#Plasma de pacientes recuperados para o tratamento da Covid-19?

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Kathleen Doheny

COVID-19 (coronavirus) update - Royal College of Surgeons in Ireland

 

 

Robert Pace, um padre episcopal norte-americano, está acostumado a colocar os outros em primeiro lugar e a ajudar. Então, quando o pneumologista que o tratou da Covid-19 (sigla do inglês, Coronavirus Disease 2019) perguntou se ele gostaria de doar sangue para ajudar outros pacientes, ele não hesitou.

“Eu disse: ‘Com certeza'”, lembrou Robert, 53 anos. Ele disse que a ideia foi ‘muito interessante’. Quando estava com Covid-19, em março, o padre passou três dias no hospital, isolado, recebendo fluidos por via intravenosa (IV) e oxigênio. Ele teve dispneia e taquicardia. Agora, totalmente recuperado, seu sangue é algo precioso, rico em anticorpos e potencialmente capaz de salvar vidas.

Enquanto os pesquisadores lutam para encontrar medicamentos para combater a Covid-19, outros estão testando um tratamento antigo. Eles estão coletando sangue de pacientes curados para uso em pacientes com infecção grave, um tratamento conhecido como terapia com “plasma convalescente”.

Os médicos disseram que o tratamento provavelmente poderá ser usado até que outros medicamentos e uma vacina estejam disponíveis.

Embora a Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos considere o tratamento experimental, no final de março, a agência facilitou o acesso a ele. Os pacientes podem recebê-lo como parte de um ensaio clínico ou por meio de um programa de acesso expandido supervisionado por hospitais ou universidades. Um médico também pode solicitar permissão para tratar um único paciente.

“A justificativa é que se trata de uma necessidade emergente e compassiva”, disse o Dr. John Burk, médico pneumologista do Texas Health Harris Methodist Hospital, nos EUA, que tratou o padre Robert. “É uma maneira de disponibilizá-la na prática clínica”. E a aprovação pode ser rápida. Dr. John disse que recebeu uma aprovação da FDA apenas 20 minutos depois de solicitá-la para um paciente grave.

Como funciona

A premissa de como isso funciona é “bastante simples”, disse o Dr. Michael Joyner, médico e professor de anestesiologia da Mayo Clinic, nos EUA. “Quando alguém se recupera e não é mais sintomático, você pode coletar esses anticorpos do sangue e dá-los para outra pessoa e, espera-se que isso vá mudar a evolução do paciente. “Dr. Michael é o primeiro pesquisador do Expanded Access to Convalescent Plasma for the Treatment of Patients with Covid-19, da FDA, com abrangência nacional e 1.000 locais participantes.

A terapia com “plasma convalescente” foi usada no combate de muitos outros vírus, como o Ebola, a síndrome respiratória aguda grave (SARS, sigla do inglês, Severe Acute Respiratory Syndrome), a gripe “aviária”, a gripe por H1N1 e durante a pandemia de gripe de 1918. O Dr. Michael disse que a evidência mais forte vem da década de 50, quando esta terapia foi usada para tratar uma doença transmitida por roedores chamada febre hemorrágica argentina. O uso de terapia com “plasma convalescente” nesta infecção reduziu a taxa de mortalidade de quase 43%, antes do tratamento se tornar comum no final da década de 50, para cerca de 3% após ser amplamente utilizado, segundo um relatório.

Os dados sobre terapia com “plasma convalescente” especificamente para Covid-19 são limitados. Pesquisadores chineses publicaram um estudo com cinco pacientes graves, todos em ventilação mecânica, tratados com plasma após terem recebido antivirais e anti-inflamatórios. Três pacientes tiveram alta após de 51 a 55 dias, e dois estavam em condição estável no hospital, 37 dias após a transfusão.

Em outro estudo com 10 pacientes graves, os sintomas desapareceram ou melhoraram para todos os 10 até três dias após a transfusão. Dois dos três em ventilação passaram para uso de oxigênio apenas. Nenhum morreu.

Os pesquisadores chineses também relataram três casos de pacientes com Covid-19 que receberam terapia com “plasma convalescente” e tiveram uma recuperação satisfatória.

Pesquisadores que revisaram o histórico desta terapia para outras doenças concluíram recentemente que o tratamento não parece ter efeitos colaterais graves e deve ser estudado para a Covid-19.

Embora as informações sobre os efeitos colaterais específicos deste tratamento estejam evoluindo, o Dr. Michael disse que eles são “muito, muito poucos”.

Segundo a FDA, reações alérgicas podem ocorrer com terapias com plasma. Como o tratamento para Covid-19 é novo, não se sabe se os pacientes podem ter outros tipos de reação.

Quem pode doar?

Representantes dos bancos de sangue e pesquisadores que administram os programas de terapia com plasma convalescente” disseram que o desejo de ajudar é grande, e que receberam inúmeros candidatos para doações. Mas os requisitos são rigorosos.

Os doadores devem ter evidências da infecção por SARS-CoV-2 (sigla do inglês, Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2) documentada de várias formas, como por teste diagnóstico por swab nasal ou exame de sangue mostrando a presença de anticorpos. E eles devem estar sem sintomas por 14 dias, se tiverem o resultado dos testes ou por 28 dias se não.

O tratamento envolve a coleta de plasma, não do sangue. O plasma, a parte líquida do sangue, ajuda na coagulação e na imunidade. Durante a coleta, o sangue de um doador passa por uma máquina que coleta apenas o plasma, e devolve os glóbulos vermelhos e as plaquetas ao doador.

Ensaios clínicos

Os requisitos podem ser mais rigorosos para os doadores participantes de um ensaio clínico formal do que em um programa de acesso expandido. Por exemplo, potenciais doadores em um ensaio clínico randomizado em andamento na Stony Brook University devem ter níveis mais altos de anticorpos do que o exigido pela FDA, disse o líder do estudo Dr. Elliott Bennett-Guerrero, diretor médico de qualidade perioperatória e segurança do paciente e professor da Renaissance School of Medicine.

Ele espera recrutar até 500 pacientes da área de Long Island, NY. Os ensaios clínicos costumam ter uma divisão de 50-50, metade dos indivíduos recebe o tratamento e a outra metade recebe placebo. A distribuição no estudo de Dr. Elliott será de 80% dos pacientes para a terapia com “plasma convalescente” e de 20% para o plasma padrão.

Julia Sabia Motley, 57, de Merrick, Nova York, espera se tornar doadora para o estudo Stony Brook. Ela e o marido, Sean Motley, 59, testaram positivo para Covid-19 no final de março. Ela precisa passar por mais um teste antes de poder participar do estudo. Seu marido também quer doar. “Finalmente, há algo que posso fazer”, disse Julia. Seu filho está no programa de medicina da Stony Brook e contou a ela sobre o estudo.

Ainda há muitas perguntas

O tratamento para Covid-19 ainda está engatinhando. O Dr. John usou o “plasma convalescente” em dois pacientes. Um está se recuperando em casa e o outro está no ventilador, mas está melhorando, disse ele.

Cerca de 200 pacientes em todo o país receberam a terapia, disse o Dr. Michael. Ele espera que o suprimento de sangue aumente à medida que mais pessoas puderem doar.

Ainda não se conhece a efetividade da terapia com “plasma convalescente”. Embora os especialistas saibam que os anticorpos contra o SARS-CoV-2 “podem ser úteis no combate ao vírus”, eles não sabem “quanto tempo os anticorpos permanecem no plasma”, disse o Dr. Elliott.

Os médicos também não sabem para quem a terapia pode ser útil, além das pessoas com doença grave ou com risco de morte. Quando é usada para outras infecções, geralmente é administrada nos estágios iniciais, ao início dos sintomas, disse o Dr. Michael.

O Dr. Michael disse que vê o tratamento como uma medida paliativa, “até que os anticorpos concentrados estejam disponíveis”. Várias empresas farmacêuticas estão atuando na coleta de anticorpos de doadores e na produção de medicamentos com anticorpos concentrados.

“Normalmente, consideraríamos o “plasma convalescente” como um tratamento a ser usado até que terapias seguras, efetivas e que possam ser produzidas em massa estejam disponíveis, como uma vacina ou um medicamento”, disse o Dr. Elliott.

Mesmo assim, ele disse que não acha que terá problemas para atrair doadores e que terá doadores recorrentes, que querem muito ajudar.

Mais informações para potenciais doadores

Bancos de sangue, a Cruz Vermelha norte-americana e outros envolvidos com a terapia com “plasma convalescente” publicaram informações on-line para potenciais doadores. As pessoas que não atendem aos requisitos para doação de plasma para Covid-19 ainda podem doar sangue nos bancos de sangue comuns se atenderem a esses critérios.

Segundo a FDA, uma doação pode salvar a vida de até quatro pacientes com Covid-19.

O padre Robert já está planejando outra visita ao banco de sangue. Para passar o tempo da última vez que doou, ele disse que orou pela pessoa que eventualmente receberia seu sangue.

# Medscape

#COVID-19 : une équipe française confirme le risque de #micro-thromboses pulmonaires

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Besançon, France — Un examen par angioscanner réalisé chez des patients atteints par le COVID-19 présentant des difficultés respiratoires a révélé la présence d’une embolie pulmonaire chez 23% d’entre eux, sous forme de micro-thromboses. C’est que rapporte une étude française menée au CHU de Besançon, qui devrait amener à changer les pratiques, en privilégiant l’examen par angioscanner pulmonaire, plutôt que le scanner thoracique.

« Les atteintes vasculaires ont été sous-diagnostiquées chez ces patients et ont probablement été en cause dans des décès en réanimation. Nous sommes clairement dans un changement de paradigme: c’est un angioscanner et non pas un scanner thoracique qu’il faut réaliser de manière systématique en cas de suspicion de complications pulmonaires », a commenté auprès de Medscape édition française, le Pr Eric Delabrousse (service de radiologie, CHU de Besançon), qui a dirigé l’étude.

Les résultats de cette étude ont conduit, il y a quelques semaines, à une modification des pratiques au CHU de Besançon, où tous les patients infectés par le COVID-19 entrant en réanimation sont désormais mis sous héparine à titre préventif, mais à des doses curatives. Un angioscanner pulmonaire est effectué lorsque des complications au niveau pulmonaire sont suspectées.

Traitement préventif par héparine

Selon le radiologue, ces résultats et les changements consécutifs appliqués en clinique ont rapidement éveillé l’intérêt des autres centres hospitaliers français, qui ont commencé également à administrer un traitement préventif par anticoagulant et à rechercher des thromboses localisées par angioscanner chez les patients hospitalisés pour des complications liées au coronavirus.

Les résultats de l’étude, qui viennent d’être publiés dans Radiology, devraient conduire rapidement à de nouvelles recommandations. Des experts internationaux se sont déjà prononcés en faveur d’un traitement par anticoagulant en prévention des complications thnromboemboliques chez les patients infectés par le SARS-CoV-2 (COVID-19 : des recommandations pour réduire le risque thromboembolique).

Le Pr Delabrousse et ses collègues ont commencé à envisager une exploration par angiographie après avoir constaté que l’état du parenchyme pulmonaire révélé par scanner thoracique n’était pas toujours corrélé à la gravité des symptômes observés. « Certains patients sont décédés, alors que des atteintes apparaissaient à l’imagerie sur moins de la moitié du champ pulmonaire », explique le spécialiste.

L’embolie pulmonaire étant suspectée d’être en cause dans la forte hypoxie observée chez ces patients, ils ont décidé de mener une étude pour évaluer son incidence. Sur les 280 patients infectés par le Covid-19 hospitalisés entre le 15 mars et le 4 avril 2020au CHU de Besançon, près de la moitié (n=129) ont eu un examen par scanner thoracique en raison de complications pulmonaires.

Facteur majeur de gravité

Après avoir exclus certains de ces patients, en raison notamment de contre-indications à l’injection du produit de contraste, les chercheurs ont également effectué un angioscanner. Au total, 100 patients ont été inclus. Ils étaient âgés en moyenne de 66 ans et représentés en grande majorité par des hommes  (70% de la cohorte). Dans près de 40% des cas, ils présentaient une maladie cardiovasculaire.

Les résultats de l’examen ont révélé une embolie pulmonaire aiguë chez 23% d’entre eux. « Dans les cas les plus graves, l’incidence de l’embolie pulmonaire dépasse les 50% », précise le Pr Delabrousse. Les patients avec une embolie étaient plus fréquemment en unité de soins intensifs (74% contre 29% des patients sans embolie) ou sous assistance respiratoire (65% contre 25%).

L’étude montre une corrélation entre la présence d’une embolie pulmonaire et l’aggravation de l’état des patients infectés par le Covid-19.

« L’étude montre une corrélation entre la présence d’une embolie pulmonaire et l’aggravation de l’état des patients infectés par le Covid-19. L’embolie pulmonaire apparait comme un facteur de gravité qu’il faut, par conséquent, rechercher chez les patients infectés au moindre signe de complication pulmonaire. »

En cas de thrombose avérée, un traitement par anticoagulant est à administrer en suivant les recommandations habituelles. Pour prévenir le risque de thrombose, il a également été décidé de mettre tous les patients admis en réanimation sous héparine à des doses curatives, avant même l’apparition d’éventuelles difficultés respiratoires.

Formes inhabituelles d’embolie pulmonaire

Même s’il encore trop tôt pour confirmer les bénéfices de cette nouvelle approche, le Pr Delabrousse a évoqué des résultats encourageants. Il reste toutefois à vérifier si le traitement standard par anticoagulant est efficace avec ces formes inhabituelles d’embolie pulmonaire, caractérisées par des micro-thromboses disséminées. (Lire Et si les micro-thromboses jouaient aussi un rôle clé dans les complications du Covid-19?)

L’imagerie révèle des embolies inhabituelles, liées à de petites obstructions veineuses diffuses, localisées à un niveau périphérique, qui évoquent un environnement très in-flammatoire

« On ne retrouve pas chez ces patients les gros caillots provenant d’une thrombose veineuse des membres inférieurs. L’imagerie révèle des embolies inhabituelles, liées à de petites obstructions veineuses diffuses, localisées à un niveau périphérique, qui évoquent un environnement très inflammatoire », précise le radiologue.

Il souligne d’ailleurs que les examens par écho-doppler veineux des membres inférieurs menés chez des patients atteints du COVID-19 admis en réanimation n’ont pas révélé un taux de phlébite plus élevé que la normale. « Il y a une clairement une discordance entre ce taux de phlébite et le taux thrombose au niveau pulmonaire ».

De même, « il n’a pas été observé de signes de souffrance au niveau cardiaque chez nos patients présentant une embolie pulmonaire », ce qui confirme un profil peu habituel. « Les petites thromboses très périphériques n’ont pas de répercussion sur le cœur, mais se révèlent très hypoxémiantes ».

Les petites thromboses très périphériques n’ont pas de répercussion sur le cœur, mais se révèlent très hypoxémiantes

Ces observations corroborent l’implication directe ou indirecte de l’infection dans l’apparition d’une dysfonction de l’endothélium vasculaire, suggérée par une équipe suisse et de plus en plus évoquée pour expliquer la formation de micro-thromboses pouvant conduire au décès. Le développement d’une réponse inflammatoire excessive serait notamment en cause.

#Tabagismo e o risco de desenvolvimento de #vasculites associadas ao ANCA

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Fumantes se expõem a vários riscos, incluindo o risco de desenvolvimento de vasculites associadas ao ANCA.

O termo vasculites associadas ao ANCA (AAV) se refere a um grupo de doenças que apresentam, dentre outras características em comum, positividade para o anticorpo contra o citoplasma de neutrófilos (ANCA) em uma parcela significativa dos casos.

Trata-se de vasculites com acometimento predominante de vasos de pequeno calibre, incluindo a granulomatose com poliangiíte (GPA), a poliangiíte microscópica (MPA) e a granulomatose eosinofílica com poliangiíte (EGPA).

Vasculites associadas ao ANCA e tabagismo

Com relação à patogenia, fatores genéticos e ambientais foram implicados com uma maior chance de ocorrência dessas doenças. Apesar de o tabagismo já ter sido correlacionado com uma maior chance de ativação das AAV e com uma menor taxa de acometimento de vias aéreas superiores, os estudos que avaliaram a associação entre o hábito de fumar e o risco de desenvolvimento de AAV apresentaram resultados controversos.

Nesse sentido, McDermott et al. desenvolveram um estudo de caso-controle para responder a essa questão.

 

Métodos

Os casos foram selecionados a partir de uma coorte de incepção de AAV, com pacientes incluídos entre 01/01/2002 e 31/12/2017. Todos os pacientes era PR3-ANCA ou MPO-ANCA positivos e aqueles com EGPA foram excluídos. Status do ANCA, características clínicas e cálculo do BVAS foram obtidos através de revisão de prontuário. Para cada caso, 3 controles foram selecionados aleatoriamente em uma base de dados, pareados por sexo, etnia e ano de nascimento (com, no máximo, 2 anos de diferença).

Com relação ao tabagismo, os casos foram caracterizados como tabagistas atuais ou prévios e a carga tabágica foi calculada. Aqueles que fumaram menos de 100 cigarros ao longo da vida foram considerados não tabagistas. Durante o cadastramento no banco de dados, todos os controles tiveram que responder um questionário sobre tabagismo e esses dados foram utilizadas na análise. Após essas etapas, foram criados estratos de carga tabágica: 0 a 20, 21 a 40, 41 a 60 e mais de 60 maços-ano.

 

Resultados

Foram incluídos 473 casos de AAV, que foram pareados com 1419 controles. A média de idade foi de 59,2±16,3 anos, 59% sexo feminino e 84% caucasianos, para ambos os grupos.

Nos casos com AAV, 35% eram positivos para PR3-ANCA e 65% para MPO-ANCA; 45% tinham manifestações em cabeça e pescoço, 41% pulmonares e 64% renais. O BVAS no baseline foi de 4,7±2,1.

Os pacientes com AAV tiveram maiores taxas de tabagismo do que os controles (54 vs. 42%), com um OR de 1,7 (IC95% 1,4-2,2). Essa associação se manteve mesmo após estratificação para sexo e idade, com exceção de mulheres ex-tabagistas (OR 1,3; IC95% 0,95-1,8), que ainda assim apresentaram uma tendência a maior prevalência de AAV.

A carga tabágica média foi de 13,3±21,1 para os casos e 3,5±8,8 para os controles. Além disso, os autores encontraram uma forte associação entre dose e resposta. Pacientes com carga tabágica acima de 60 maços-ano tiveram uma OR de 30,3 (IC95% 8,7-105,6).

Nas análises de subgrupos, essa associação se manteve para pacientes positivos para MPO-ANCA, mas não para PR3-ANCA. Nesses últimos, ainda assim, houve uma tendência a uma maior chance de AAV, especialmente para tabagistas ativos (OR 1,71; IC95% 0,84-3,47).

Com relação às manifestações de doença, o tabagismo aumentou a chance de manifestações de cabeça e pescoço, pulmonares e renais.

Ademais, as razões de chances foram maiores para os pacientes com tabagismo atual em todos as análises, quando comparados com tabagismo prévio.

 

Comentários

Esse estudo de caso-controle com grande casuística demonstrou uma associação entre o tabagismo e a chance de AAV. Nesse tipo de estudo, é importante avaliarmos se a exposição possui relação de causalidade com o desfecho avaliado.

A esse respeito, podemos pontuar que parece ter havido uma relação de temporalidade entre exposição e desfecho, já que o autor não cita pacientes que começaram a fumar após o desenvolvimento da AAV; vale lembrar que se trata de uma coorte de incepção, ou seja, todos os pacientes foram incluídos em um estágio inicial da doença, o que facilita essa interpretação. Adicionalmente, foi demonstrado um gradiente biológico, já que o aumento da carga tabágica se correlacionou com um aumento da chance de AAV. Além disso, os pacientes que se mantiveram tabagistas apresentaram uma maior chance de doença do que os ex-tabagistas. Por fim, sabemos que outras doenças autoimunes apresentam associação com o tabagismo (p.e., artrite reumatoide) e existe uma plausibilidade biológica nessa associação, já que o tabagismo é capaz de levar ao dano endotelial e expor antígenos vasculares, o que poderia funcionar como um priming para as AAV.

Dessa maneira, conclui-se que o cigarro está implicado não só no aumento do risco de reativação das AAV, mas também na chance de desenvolvimento desse grupo de doenças (GPA e MPA).

Autor(a):

Gustavo Balbi

Médico Assistente do serviço de Reumatologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora • Chefe do serviço de Clínica Médica do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora • Membro da Comissão de Síndrome Antifosfoliípide da Sociedade Brasileira de Reumatologia.

Referências bibliográficas:

  • McDermott G, Fu X, Stone JH, et al. Association of Cigarette Smoking With Antineutrophil Cytoplasmic Antibody–Associated Vasculitis. JAMA Intern Med. 2020. doi:10.1001/jamainternmed.2020.0675

#Asma: tener controlada la enfermedad minimiza las #complicaciones de la Covid-19

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Con motivo del Día Mundial de la enfermedad que se celebra el 5 de mayo, el Consejo General de COF ha elaborado un documento técnico que ayuda al farmacéutico a entender la patología y a guiar su actuación profesional.

Hombre con un respirador
Mantener controlado el asma ayuda a mejorar la calidad de vida del paciente.

El asma está controlado cuando los síntomas crónicos están ausentes o son mínimos; si no hay limitación de la actividad habitual (física, laboral, escolar y social); no hay exacerbaciones o mínimas; no existe necesidad de visitas de Urgencias o ingresos hospitalarios; cuando la función pulmonar es normal o casi normal (VEF1 > 80% del teórico y/o variabilidad del PEF < 20%); cuando no hace falta usar medicación de rescate o se usa poco, y si no hay efectos adversos ocasionados por los fármacos o son mínimos.

Estos son los criterios que el Consejo General de COF ha recogido en un documento técnico mucho más amplio sobre el diagnóstico, tratamiento y control del asma, que lanza con motivo del Día Mundial de esta enfermedad que se celebra el 5 de mayo.

Según los autores del texto, los pacientes con patología respiratorias crónicas, como el asma no tienen mayor riesgo de padecer la Covid-19, pero una vez contagiados, sí presentan a priori (según la limitada evidencia disponible) un mayor riesgo de sufrir complicaciones. “Por ello cobra mayor relevancia aún el buen control de la enfermedad y la cumplimentación adecuada del tratamiento”.

El texto hace hincapié en que no se ha descrito incompatibilidad alguna entre los fármacos empleados habitualmente en el asma y los tratamientos experimentales usados frente a la Covid-19. “De hecho, la Global Initiative for Asthma (GINA) recomienda que los pacientes no realicen modificaciones en su tratamiento ni tampoco suspendan la administración de corticoides inhalados”. Y añaden que a pesar de la actual situación de pandemia por coronavirus, se sigue recomendado utilizar los medicamentos de rescate normalmente usados y si se agudiza o empeoran los síntomas a pesar de estar utilizando de forma correcta la medicación, “deberán consultar con su médico un ajuste de
la dosis
“.

Consejos para evitar contagios

Para evitar contagios, los expertos apuntan a que es preferible utilizar inhaladores de cartucho presurizado con cámaras de inhalación (que no deben compartirse) en lugar de nebulizadores, “pues éstos podrían generar aerosoles en el ambiente que podrían aumentar la posibilidad de contagio del virus a otros pacientes o profesionales sanitarios.

Como se recoge en el documento del Consejo, el Ministerio de Sanidad recomienda que los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas con terapia inhalatoria, además de cumplir con los consejos generales
de prevención (lavado frecuente de manos, evitar tocarse los ojos, la nariz o la boca, distanciamiento social, etc.), sigan estos consejos: pasar una toallita de papel seco por el inhalador tras su uso y limpiar las gafas nasales de oxigenoterapia con agua y jabón y secarlas bien.

Técnica inhalatoria

En la mayoría de pacientes con asma, la administración de medicamentos por vía inhalatoria “es de elección debido a que el fármaco actúa directamente sobre el árbol bronquial”, confirman los expertos del Consejo. Sin embargo, reconocen que la dificultad de la correcta administración por esta vía “supone en muchos pacientes el gran conveniente, pues limita la biodisponibilidad del fármaco y condiciona su balance beneficio-riesgo”. Por ello insisten en la labor de información del farmacéutico, pues dejarlo todo en manos del prospecto, “confuso” para muchos pacientes e ignorado por otros tantos, es un riesgo.

En este sentido, hay que recordar que existen diferentes dispositivos de inhalación, entre los que destacan los de
polvo seco y los cartuchos presurizados, “estos últimos tienen la ventaja de poderse usar con cámaras espaciadoras de inhalación en pacientes pediátricos o con problemas de manipulación del dispositivo, lo cual facilita la administración por no requerir coordinación respiratoria”.

Con el farmacéutico de evitar errores comunes que se observan en muchos pacientes, sobre todo al inicio del tratamiento, el documento del Consejo recuerda los siguientes aspectos que el paciente debe tener en cuenta:

  • Inhaladores de cartucho presurizado:
    • Agitarlo antes de su uso para conseguir una mezcla homogénea.
    • Colocar en forma de L, con la boquilla hacia abajo y la válvula hacia arriba) y coordinar la pulsación con la inhalación (inspiración lenta y profunda y mantenimiento de la apnea varios segundos).
    • Enjuagarse la boca, sin tragar, con abundante agua al terminar, para eliminar los restos del fármaco y minimizar la aparición de candiasis oral asociada a corticoides inhalados.
  • Dispositivos de polvo seco unidosis:
    • Cargar adecuadamente la dosis en primera instancia (se introduce la cápsula en un hueco preparado para perforarla dentro del inhalador).
    • Una vez perforada la cápsula, no agitar, ya que se perdería todo el polvo.
    • Si es un dispositivo multidosis, no se debe agitar el inhalador una vez cargado.
    • Enjuagarse la boca tras su uso.
    • Nunca limpiar los dispositivos con agua, puesto que si entra humedad en el interior del inhalador, el polvo podría apelmazarse y no se inhalaría correctamente.

Crisis asmática

El Consejo de COF insiste en que para minimizar las consecuencias de las crisis, el farmacéutico debe estar
alerta ante los cambios clínicos que puede experimentar un paciente con asma, como esputo purulentofiebre aumento de la disnea. En estos casos, se determinará la necesidad de derivar al médico con relativa urgencia.

Interacciones

Respecto a las interacciones, el farmacéutico debe saber que el uso concomitante de fármacos simpaticomiméticos (adrenalina, levodopa, algunos antidepresivos, etc.) con agonistas β2 adrenérgicos pueden dar lugar a la aparición de eventos adversos cardiovasculares (aumento de la presión sistólica y de la frecuencia cardiaca), especialmente a dosis superiores a las terapéuticas. “Por ello, se recomienda precaución con el uso de agonistas β2 adrenérgicos en los pacientes con patologías cardiovasculares previas”, advierten. Además, el tratamiento concomitante con derivados de la xantina (teofilina), esteroides y diuréticos puede incrementar el efecto hipocalémico de los agonistas β2 adrenérgicos y el uso de bloqueantes β adrenérgicos utilizados en diversas patologías cardiacas puede antagonizar el efecto de los agonistas β2 adrenérgicos.

Y alertan, asimismo, del uso de la teofilina, “especialmente problemático por su estrecho margen terapéutico”.