Mês: janeiro 2021
Fauci Sees ‘Wake-Up Call’ in Emergence of New Virus Variants
New data on COVID-19 vaccines should serve as a “wake-up call” about the need to stop the spread of the SARS-CoV-2 virus among people and thus deprive it of opportunities to evolve its defenses, the top federal expert on infectious diseases said.
“The virus will continue to mutate and will mutate for its own selective advantage,” said Anthony S. Fauci, MD, director of the National Institute of Allergy and Infectious Diseases, at a Friday news conference organized by the White House.
The continued transmission of SARS-CoV-2 “gives the virus the chance to adapt to the forces, in this case the immune response, that’s trying to get rid of it,” Fauci said. “That’s where you get mutations.”
Federal health officials are working to boost the US supply of COVID-19 vaccines, even as signals emerge about the extent that the virus is already evolving.
Data released this week about the Janssen/Johnson & Johnson (J&J) and Novavax COVID-19 vaccines in late-stage development provides further evidence that they may not protect as well against emerging variants, Fauci said.
“Mutations that lead to different lineage do have clinical consequences,” he said, while also emphasizing that the emerging vaccines appear to confer broad protection. Fauci earlier in the day addressed the “messaging challenge” for clinicians and researchers in discussing the results of the J&J vaccine trial, which appear to fall short of those reported for the two vaccines already approved and in use in the United States. He noted the benefits of possibly soon having more authorized vaccines to combat COVID-19. But continued community spread of the infection will foster conditions that can undermine the vaccines’ effectiveness.
“Even though the long-range effect in the sense of severe disease is still handled reasonably well by the vaccines, this is a wake-up call to all of us,” Fauci said.
Pharmaceutical scientists and executives and government health officials will need to work together to continue to develop vaccines that can outwit the emerging variants, he said.
On Friday, J&J reported that its highly anticipated single-dose vaccine had shown its worst results in South Africa where many cases of COVID-19 were due to infection with a SARS-CoV-2 variant from the B.1.351 lineage. The overall efficacy was 66% globally, 72% in the United States, and 57% in South Africa against moderate-to-severe SARS-CoV-2, J&J said.
Novavax on January 28 reported an efficacy rate for its COVID-19 vaccine of 49.4% from a clinical trial conducted in South Africa, compared with an 89.3% rate from a UK study. There already have been attempts to estimate how well the Pfizer/BioNTech and Moderna vaccines can handle new variants of the virus. They both have been granted emergency use authorization by the US Food and Drug Administration.
“Genomic Surveillance”
The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) on Thursday reported the first US-documented cases of the B.1.351 variant of SARS-CoV-2 in South Carolina. On January 26, the first confirmed US case of a highly transmissible Brazilian coronavirus variant was detected in Minnesota, state health officials said.
The CDC’s stepped-up “genomic surveillance” will help keep clinicians and researchers aware of how SARS-CoV-2 is changing, Fauci said.
Speaking at the same White House news conference, CDC Director Rochelle Walensky, MD, MPH, said the two South Carolina cases of the B.1.351 variant were reported in different parts of the state and not believed to be epidemiologically linked. The people involved “did not have any travel history,” she said.
The SARS-CoV-2 mutations were expected to emerge at some point, as with any virus, but their appearance underscores the need for people to remain vigilant about precautions that can stop its spread, Walensky said.
She and Fauci both stressed the need for continued use of masks and social distancing and urged people to get COVID-19 vaccines as they become available. Continued community spread of the virus allows this global health threat to keep replicating, and thus increases its chances to thwart medical interventions, Fauci said.
“The virus has a playing field, as it were, to mutate,” Fauci said. “If you stop that and stop the replication, the viruses cannot mutate if they don’t replicate.”
Kerry Dooley Young is a freelance journalist based in Washington, DC. She earlier covered health policy and the federal budget for Congressional Quarterly/CQ Roll Call, and the pharmaceutical industry and the US Food and Drug Administration for Bloomberg. Follow her on Twitter at @ kdooleyyoung.
Medscape Medical News © 2021
Cite this: Fauci Sees ‘Wake-Up Call’ in Emergence of New Virus Variants – Medscape – Jan 29, 2021.
Co-infection par deux souches au Brésil, course aux vaccinations, immunité collective à Delhi ?… Focus sur l’actualité internationale
International — En raison de l’évolution de la pandémie COVID-19, nous vous proposons désormais chaque semaine des liens vers une sélection d’actualités internationales couvertes par nos équipes éditoriales locales*.
EUROPE
Le nombre de décès dus au Covid-19 au Royaume-Uni a dépassé les 100 000 cette semaine, une étape que le Premier ministre Boris Johnson a qualifiée de « statistique sinistre ». Le nombre de décès au Royaume-Uni est le plus élevé d’Europe et le cinquième au monde pour l’ensemble des décès dus au Covid-19. Le Royaume-Uni compte également le plus grand nombre de décès par Covid-19 pour 100 000 habitants parmi les 20 pays les plus touchés par la maladie, selon une analyse de l’université Johns Hopkins. Le premier ministre Boris Johnson a déclaré : « Nous avons vraiment fait tout ce que nous pouvions, et nous continuons à faire tout ce que nous pouvons pour minimiser les pertes de vies humaines et les souffrances ».
À la date de mardi, 7,1 millions de personnes au Royaume-Uni avaient reçu une première dose d’un vaccin contre le coronavirus, soit environ 11 % de la population. Suite à des rapports indiquant que les pays européens étaient mécontents des retards d’approvisionnement, Pascal Soriot, le directeur général d’AstraZeneca a défendu le déploiement de son vaccin Covid-19 dans l’UE. Il a notamment souligné que le Royaume-Uni avait passé sa commande 3 mois avant l’UE.
L’Association médicale portugaise a rapporté mercredi 27 que les hôpitaux de la région de Lisbonne étaient saturés et qu’ils ne peuvent pas augmenter le nombre d’hospitalisations en soins intensifs. Malgré le scénario de chaos imminent, la vaccination progresse. Le pays a commencé à vacciner les professionnels d’autres services essentiels que ceux des maisons de retraites et travaillant dans la santé, comme les pompiers et les forces de sécurité. La vaccination a également commencé pour les personnes de plus de 50 ans et présentant des comorbidités identifiées comme étant à risque d’hospitalisation ou de décès.
Invitalia, l’Agence nationale pour l’investissement intérieur et le développement économique appartenant au ministère italien de l’économie, a annoncé mercredi un investissement de 81 millions d’euros dans Reithera, une société italienne de biotechnologie travaillant sur le développement d’un vaccin Covid-19 utilisant l’adénovirus du gorille comme vecteur. 11,7 millions d’euros seront utilisés pour agrandir l’usine près de Rome afin de produire 100 millions de doses par an pour le prochain vaccin. Le choix, fait par le commissaire spécial Domenico Arcuri, de donner à l’Italie une autonomie totale dans la production d’un vaccin, a été largement débattu dans le pays. La plupart des experts considèrent qu’il s’agit d’un mauvais investissement, puisque Reithera n’a terminé que la phase 1 de l’essai, et que les grandes entreprises comme Merck abandonnent la course au vaccin.
Les variants brésilien et britannique du SARS-CoV-2 ont tous deux étés identifiés en Italie chez quelques patients. La prévalence exacte des variants est inconnue, car le pays n’a réalisé que 2 500 séquençage du génome, contre 20 000 en Espagne et 5 000 en Allemagne.
Environ 1,67 % de la population belge a reçu une première dose du vaccin COVID-19. Pfizer et Moderna ont promis de livrer d’autres vaccins sans que cela soit suivi d’effet. De plus, la Belgique ne recevra que 650 000 doses du nouveau vaccin d’AstraZeneca au cours du premier trimestre, au lieu du million et demi de doses prévues par le contrat. Entre-temps, la Belgique est confrontée à une troisième vague (+17 % d’hospitalisations), qui a également un impact sur les professionnels de la santé ; 28 % des médecins généralistes de Bruxelles ont été infectés par le virus.
En France, le nombre de cas de Covid-19 continue à augmenter (+26 916 cas entre mardi et mercredi) et la progression des variants inquiète (entre 10 et 20 % de variant britannique en région parisienne). L’éventualité d’un prochain re-confinement se fait chaque jour plus concrète. Côté vaccination : 1 184 510 personnes ont été vaccinées au 28 janvier au matin. Les retards de livraisons de vaccins annoncés par AstraZeneca inquiètent beaucoup les autorités en raison des forts volumes concernés, 11 millions de doses prévues ne seront pas livrées d’ici fin mars. Pour combler ce retard, Sanofi devrait apporter son aide à l’UE d’ici juillet pour conditionner 100 millions de flacons de vaccin Pfizer supplémentaires. A noter : en début de semaine, le laboratoire Merck et l’Institut Pasteur ont annoncé l’arrêt de leur projet de vaccin en raison d’une efficacité insuffisante.
Ce mardi, le ministre espagnol de la santé, Salvador Illa, a officiellement démissionné passant le relais à Carolina Darias, ancienne ministre de la politique territoriale et de la fonction publique. Carolina Darias a maintenant la difficile mission d’essayer de réduire la transmission des infections de Covid-19, dans un moment où le taux d’incidence en Espagne à 14 jours est passé à près de 900 pour 100 000 habitants.
ASIE/OCEANIE/ MOYEN-ORIENT
La dernière enquête sérologique menée à Delhi, en Inde, avec plus de 28 000 échantillons testés, indique que la capitale pourrait s’approcher d’une « immunité collective » contre le Covid-19. Dans un quartier de Delhi, on a constaté que 60 % des habitants avaient des anticorps anti-CoV-2 du SARS. De nombreux autres quartiers ont affiché un taux de séroprévalence supérieur à 50 %.
Outre la Nouvelle-Zélande, qui a su contrôler la pandémie grâce à la fermeture de ses frontières et à des mesures de confinement et de dépistage importantes, plusieurs pays d’Asie-Océanie comme le Vietnam, Taïwan, la Thaïlande, l’Australie ou encore le Sri Lanka figurent parmi les dix premiers pays ayant apporté les meilleures réponses pour gérer l’épidémie, selon une étude publiée par un groupe de réflexion australien.
La Chine a été exclue du classement précédent, faute de données suffisantes.
La Chine a mis en place des « prélèvements anaux » pour le dépistage de la Covid-19 dans certaines villes, arguant d’une meilleure précision par apport aux prélèvements nasopharyngés dans certains groupes clés. Li Tongzeng, un spécialiste des maladies infectieuses à Pékin, a déclaré aux médias d’État dans une interview que ces tests supplémentaires pourraient éviter de passer à côté de certaines infections, car le SARS-CoV-2 reste détectable plus longtemps dans l’anus ou les excréments.
Israël a étendu sa campagne de vaccination contre le Covid-19 pour inclure les adolescents les plus âgés. Leur inclusion vise à « permettre leur retour (à l’école) et la tenue ordonnée des examens », a déclaré un porte-parole du ministère de l’éducation. Après avoir vacciné avec succès les personnes âgées et les personnes à haut risque, le pays propose désormais la vaccination à toutes les personnes de plus de 40 ans et à celles âgées de 16 à 18 ans avec l’autorisation des parents.
AMERIQUES
Au Brésil, le variant P.1, découvert en Amazonas, a été identifié pour la première fois dans une autre région. Mardi 26, trois cas ont été confirmés à São Paulo, dans le sud-est du pays. Dans l’État du Rio Grande do Sul, une investigation a permis de détecté pour la première fois deux cas de co-infection par deux souches différentes du coronavirus. Mercredi 27 (voir preprint), le pays comptabilisait 8 936 590 diagnostics et 218 918 décès par Covid-19, selon le bilan d’un consortium de journalistes. Cinq états ont enregistré un taux d’occupation des lits d’hôpitaux supérieur à 80 %.
Le Mexique a dépassé cette semaine les 150 000 décès par Covid-19, les efforts de vaccination se poursuivent et outre les professionnels de première ligne, une partie du secteur de l’éducation a commencé à se faire vacciner.
Le Chili a approuvé en urgence un troisième vaccin contre le Covid-19, le vaccin Oxford/AstraZeneca, et commencera à vacciner les personnes âgées avec le vaccin CoronaVac développé par Sinovac le 28 janvier.
Les États-Unis étant en passe d’atteindre 479 000 à 514 000 décès d’ici la fin février, la nouvelle administration Biden adopte une approche plus coordonnée de l’acquisition et de l’administration des vaccins que ne l’avait fait l’administration précédente. Lors de la première conférence de presse de l’équipe d’intervention Covid-19 de la Maison Blanche, le mercredi 27 janvier, les responsables ont déclaré que 1,6 million de vaccins contre le Covid-19 avaient été administrés chaque jour au cours de la semaine écoulée et que 3,4 millions d’Américains avaient reçu deux doses.
Bien que Pfizer et Moderna doivent livrer 200 millions de doses supplémentaires vers la fin mars, plus de 500 millions de doses seront nécessaires pour vacciner chaque Américain de plus de 16 ans. Compte tenu des tensions d’approvisionnement prévues, l’administration étudie les possibilités de moderniser les usines existantes pour produire plus de vaccins. En outre, elle a identifié 12 domaines pour lesquels le président peut utiliser la loi « Defense Protection Act » qui contraindrait les industriels à fabriquer des produits comme les masques et les kits de diagnostic de Covid-19.
A noter :Ce tour d’horizon donne un aperçu de pratiques cliniques, recommandations, découvertes émergentes au cours de cette pandémie. De manière générale, toutes les informations concernant COVID-19 sont susceptibles de subir une actualisation avec l’avancée des connaissances. Les dates de publication des articles sont plus que jamais importantes. Certaines des informations ci-dessous peuvent également ne pas être en adéquation avec les directives des autorités sanitaires françaises.
*Ont collaboré à cet article Aude Lecrubier (Medscape édition française), Sonja Boehm (Medscape édition allemande), Leoleli Schwartz (Medscape en portugais), Tim Locke (Medscape Royaume-Uni), Mariana Lopez (Medscape en espagnole), Sabine Verschelde (MediQuality), Daniela Ovadia (Univadis Italie), Pavankumar Kamat (Univadis pour l’Asie), Sarah Issa et Ben Gallarda (Univadis).
Actualités Medscape © 2021 WebMD, LLC
Citer cet article: Co-infection par deux souches au Brésil, course aux vaccinations, immunité collective à Delhi ?… Focus sur l’actualité internationale – Medscape – 29 janv 2021.
#Cefaleia por exercício físico
A cefaleia por exercício é uma das várias síndromes de cefaleia relativamente raras que necessitam de uma avaliação médica cuidadosa. Ela pode ocorrer como um sintoma de outro distúrbio (cefaleia secundária) ou como um distúrbio primário sem uma anormalidade subjacente identificável (cefaleia primária ao exercício).
As anormalidades subjacentes mais comumente associadas à cefaleia por exercício incluem:
- Lesão traumática anterior;
- Lesões com efeito de massa supratentorial e fossa posterior;
- Anormalidades vasculares, como aneurisma cerebral ou malformação arteriovenosa;
- Hemorragia intracraniana.
Outros tipos de cefaleia paroxística que podem ser desencadeados por esforço incluem feocromocitoma, obstrução intermitente do fluxo do líquido cefalorraquidiano, causada por um cisto coloide de terceiro ventrículo por exemplo e malformação de Chiari tipo I. Importante lembrar que a cefaleia cardiogênica pode ser desencadeada por esforço em pacientes com fatores de risco para doença coronariana, incluindo aqueles sem dor torácica ou evidência de isquemia no eletrocardiograma (ECG). Sempre bom lembrar também que o exercício é um gatilho bastante comum em alguns pacientes com enxaqueca típica.
As características definidoras da cefaleia primária do exercício vêm de um número relativamente pequeno de séries de casos. É caracterizada por episódios de cefaleia bilateral, pulsátil, latejante, persistem de cinco minutos a 48 horas e são desencadeados por exercícios físicos. Geralmente não estão associadas a náuseas ou vômitos.
O diagnóstico de cefaleia primária do exercício, de acordo com a Classificação Internacional de Distúrbios de Cefaleia, 3ª edição (ICHD-3), requer o cumprimento de todos os seguintes critérios:
- Pelo menos dois episódios de cefaleia;
- Provocado e ocorrendo apenas durante ou após exercícios físicos extenuantes;
- Com duração de < 48 horas;
- Não melhor explicado por outro diagnóstico ICHD-3.
Mensagem final
Pacientes com cefaleia de exercício “nova” ou nunca avaliada devem passar por uma avaliação com especialista. Um estudo neurovascular muitas vezes se faz necessário, para descartar anormalidades vasculares ou outras causas estruturais, particularmente: hemorragia subaracnoide, dissecção arterial cerebral ou cervical e síndrome de vasoconstrição cerebral reversível. A necessidade de tais investigações aumenta quando os episódios de cefaleia aparecem após os 40 anos de idade, prolongam-se por horas ou são acompanhadas por vômitos ou sintomas neurológicos focais.
Autor(a):
Felipe Resende Nobrega
Residência Médica em Neurologia (UNIRIO) • Mestre em Neurologia (UNIRIO) • Professor de Clínica Médica da UNESA
Referências bibliográficas:
- Upadhyaya P, Nandyala A, Ailani J. Primary Exercise Headache. Curr Neurol Neurosci Rep. 2020; 20(5): 9. doi: 10.1007/s11910-020-01028-4.
- Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia 2018; 38:1.
- Rabiee B, Mohammadinejad P, Kordi R, Yunesian M. The Epidemiology of Exertional Headache in the General Population of Tehran, Iran. Headache 2015; 55:1225. doi: 10.1111/head.12610
- Halker RB, Vargas BB. Primary exertional headache: updates in the literature. Curr Pain Headache Rep 2013; 17:337. doi: 10.1007/s11916-013-0337-8
#Colangiopatia pós Covid-19: uma nova entidade nosológica
Alterações do perfil bioquímico hepático são frequentemente observadas em pacientes com Covid-19, acometendo cerca de 14 a 53% dos pacientes hospitalizados com a doença. Elevações de aspartato aminotransferase são mais comuns e associadas a piores desfechos. A lesão hepática em casos leves de Covid-19 é, geralmente, transitória e não requer tratamento específico além dos cuidados de suporte. No entanto, casos de hepatite aguda grave já foram observados. A expressão da enzima conversora de angiotensina 2 pelos colangiócitos, receptor do SARS-CoV-2, pode levar a dano epitelial direto pelo vírus e, eventualmente, a doença hepática crônica. Roth e colaboradores, recentemente, descreveram três casos de colangiopatia grave durante a fase de recuperação de pacientes com Covid-19 admitidos em estado crítico.
Os casos de colangiopatia
Dentre esses indivíduos, nenhum apresentava doença hepática antes da infecção por SARS-CoV-2 e todos tiveram internação prolongada, com passagem pela terapia intensiva e necessidade de ventilação mecânica. Os pacientes apresentaram pico inicial de aminotransferases, sugestivo de hepatite isquêmica. Posteriormente, desenvolveram colestase importante, com fosfatase alcalina superior a 2500U/L e bilirrubina maior que 10 mg/dL, achados que persistiram mesmo após recuperação cardiopulmonar e renal. Colangioressonância magnética revelou dilatação, estenoses salteadas ou irregularidades de ductos intra e extra-hepáticos em dois indivíduos. Foi realizada biópsia hepática dos pacientes. Todos apresentavam pelo menos fibrose portal e periportal moderada. Dois deles apresentavam redução leve a moderada dos ductos interlobulares, mas em todos observou-se extensa degeneração de colangiócitos, com proeminente vacuolização, alterações regenerativas, apoptose e necrose da camada epitelial de colangiócitos nos ductos terminais. Artérias hepáticas dos tratos portais demonstravam edema endotelial, com redução luminal, enquanto a veia porta apresentava sinais de endoflebite. A imunohistoquímica revelou expressão metaplásica de citoqueratina 7 em hepatócitos periportais de um indivíduo.
Conclusões
Nesse contexto, foram aventados os seguintes diagnósticos diferenciais: obstrução biliar extra ou intra-hepática, síndrome do desaparecimento do duto biliar (vanishing duct syndrome) e colangite esclerosante secundária do paciente crítico. No entanto, achados histopatológicos de vacuolização citoplasmática intensa dos colangióticos, combinada a alterações regenerativas e microvasculares, sugerem uma nova entidade, denominada pelo autores de colangiopatia pós Covid-19. Especula-se que a doença seja resultante da sobreposição de colangite esclerosante secundária do paciente crítico com lesão direta pelo vírus SARS-CoV-2. Se por um lado ainda não se sabe a história natural dessa doença hepática, a presença de fibrose e o quadro arrastado reforçam o potencial para desenvolvimento de doença hepática crônica progressiva, com necessidade de transplante hepático. Estudos multicêntricos devem ser feitos para maior esclarecimento dessa nova entidade nosológica.
Autor(a):
Guilherme Grossi Cançado
Residência médica em Clínica Médica e Gastroenterologia pelo HC-UFMG ⦁ Mestrado em saúde do adulto com ênfase em Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina da UFMG ⦁ Chefe da Gastrohepatologia do Hospital da Polícia Militar de Minas Gerais ⦁ Preceptor de hepatologia e clínica médica do HC-UFMG ⦁ Conteudista do Whitebook – área de Gastroenterologia e Hepatologia ⦁ Membro da AASLD, SBH, GEDIIB.
Referência bibliográfica:
- Roth NC, et al. Post–COVID-19 cholangiopathy: a novel entity. Am J Gastroenterol 2021;00:1–6.
Recetas para que el profesional sobreviva a la fatiga y al hastío de la tercera ola
Los problemas relacionados con la salud mental son los principales riesgos: ansiedad, estrés, irritabilidad, fatiga, problemas con el sueño, pensamientos intrusivos, etc.
Los profesionales sanitarios llevan casi un año instalados en una situación límite que exige de todas sus fuerzas. Turnos que se doblan o jornadas que se alargan no son una excepción. La pandemia causada por el SARS-CoV-2 está poniendo a prueba al sistema sanitario y dejando exhaustos a las personas que trabajan en él. Es por ello que el autocuidado adquiere más importancia que nunca. No hay que descuidar la alimentación, hidratarse, respetar el descanso, tomar pequeños respiros, buscar el apoyo de los compañeros y diferenciar el ámbito profesional de las emociones.
“Son situaciones preocupantes porque colocan a los profesionales al límite de su capacidad e incluso más allá. Muchos ya lo estaban en la primera ola, pero vino una segunda y una tercera. Todo se está sumando, no ha habido ningún período de relajación”, enfatiza Pilar Rodríguez Ledo, vicepresidenta de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG).
José Lorenzo Bravo Grande, jefe del Servicio de Prevención de Riesgos Laborales en el Hospital Universitario de Salamanca, apunta, además, que muchos profesionales están trabajando en áreas que no son las que les corresponden y realizando funciones diferentes de las habituales.
Ambos expertos convienen en que son los problemas relacionados con la salud mental los principales riesgos que se derivan de esta realidad: ansiedad, estrés, irritabilidad, fatiga, problemas con el sueño, pensamientos intrusivos, inhibición conductual, bloqueos o pérdida del apetito.
La consecuencia más “preocupante”, según Jesús Sueiro, de la Asociación Gallega de Medicina Familiar y Comunitaria (Agamfec-semFYC), es que el incremento de las horas de trabajo y del número de pacientes que precisan atención aumenta exponencialmente las probabilidades de que se produzca algún error. Reconoce Sueiro que son circunstancias en las que “uno debe sacar lo mejor de sí”, pero insiste en que tiene que ser una tesitura puntual, no crónica.
¿Cómo cuidarse para que la salud se resienta lo menos posible? Parte de la respuesta es bastante obvia y quizás la clave está en asumir las recomendaciones con disciplina. Son esenciales una hidratación suficiente y una alimentación equilibrada, ni excesiva ni demasiado ligera pero suficientemente nutritiva. Igualmente, realizar paradas pequeñas pero frecuentes es de gran ayuda cuando las horas de trabajo se acumulan.
José Lorenzo Bravo subraya que es importante llevar un ritmo de vida lo más ordenado posible y respetar el descanso. También disfrutar en el tiempo libre de actividades de ocio que permitan abstraerse de las complicaciones del trabajo. Pilar Rodríguez Ledo y Jesús Sueiro ponen el acento en el apoyo del equipo. “Es fundamental porque el estrés general disminuye y porque cada uno somos el soporte de nuestros compañeros, tenemos que cuidarnos unos a otros”, defiende Rodríguez Ledo. “Hay que buscar el apoyo de los compañeros cuando estamos sobrepasados, no tensar la cuerda hasta que se rompa”, añade Sueiro.
José Lorenzo Bravo considera que el autocuidado de la salud mental del médico pasa por la profesionalización de su labor, desligándola de la esfera emocional no laboral: “Hay que diferenciar el lado profesional. Cuando trabajo, me lo tomo como trabajo porque si dejo que me invadan las emociones es más fácil que claudique”.
Otra recomendación es la utilización de técnicas de relajación y de concentración: “Hay que intentarlo en los momentos que tenemos libres porque ayudan a afrontar las situaciones de estrés. Todas ellas se acompañan de una reflexión sobre la situación, sobre todas las posibilidades, lo que se puede controlar y lo que no”, aconseja la vicepresidenta de SEMG.
Y lo que no se debe hacer nunca también resulta obvio: No consumir alcohol ni recurrir a la automedicación.
La #hiperglucemia, con o sin #diabetes, triplica la mortalidad en #covid-19
El control de la glucemia junto con el de la oxigenación es esencial para evitar ingresos en UCI, ventilación mecánica y mortalidad.
Ya es bien sabido que la diabetes es uno de los principales factores de riesgo de mortalidad en covid-19, pero lo que ha ido sorprendiendo a los clínicos en estos meses es que la hiperglucemia sin diabetes también eleva la mortalidad, así como los ingresos en UCI y la ventilación mecánica.
Lo confirmó un estudio que se publicó en noviembre pasado en Annals of Medicine firmado por 25 internistas españoles encabezados por Francisco Javier Carrasco, del Hospital Juan Ramón Jiménez, de Huelva, y que se ha presentado ahora en la 15ª Reunión Virtual del Grupo de Trabajo de Diabetes, Obesidad y Nutrición de la Sociedad Española de Medicina Interna, desarrollada esta semana con la asistencia de 600 miembros de dicha sociedad.
“Todos los pacientes con covid-19 deberían evaluar su nivel de glucemia, y en caso de elevaciones consultar con su médico. Los diabéticos podrían necesitar intensificación del tratamiento en las primeras fases de la enfermedad y en los no diabéticos podría ser necesario iniciar tratamiento”, explica Carrasco a DM. La hiperglucemia -insiste- no debe pasarse por alto, con independencia de los antecedentes de diabetes.
El objetivo principal del estudio, multicéntrico y retrospectivo, era establecer la asociación entre los niveles de glucosa en sangre y la mortalidad hospitalaria en pacientes no críticos hospitalizados con covid-19. Se evaluaron datos clínicos de 11.312 pacientes, clasificándose en tres grupos, según los niveles de glucemia al ingreso: <140 mg/dl, 140-180 mg/dl y >180 mg/dl. El criterio de valoración principal fue la mortalidad hospitalaria por todas las causas.
Dos razones fisiológicas
Tras el análisis de datos y después de ajustar parámetros por edad, diabetes, hipertensión y otros factores de confusión, la probabilidad acumulada de mortalidad fue significativamente mayor en pacientes con hiperglucemia en comparación con los normoglucémicos, con independencia de la presencia de diabetes. De los 11.312 pacientes, solamente 2.128 (18,9%) tenían diabetes y 2.289 (20,4%) fallecieron durante la hospitalización. Las tasas de mortalidad hospitalaria fueron del 15,7% para pacientes con glucemia <140 mg/dl, del 33,7% para aquellos con 140-180 mg/dl y del 41,1% para pacientes con >180 mg/dl de glucemia.
“Hay al menos dos razones plausibles por las que la hiperglucemia aguda podría ser perjudicial en pacientes con covid-19”, afirma Carrasco. “Primero, el SARS-CoV-2 podría infectar las células pancreáticas a través de su expresión de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), lo que da como resultado un deterioro de las células beta y de la secreción de insulina. En segundo lugar, la inflamación durante la covid-19 también podría generar resistencia a la insulina. Ambos mecanismos combinados podrían inducir hiperglucemia en las primeras etapas de la enfermedad y empeorar la infección”.
Es decir, la hiperglucemia, al aumentar la expresión de ACE2, el receptor que facilita la entrada del virus, induce la glicosilación de ACE2, facilitando la invasión de las células. La experiencia de estos meses de pandemia indica que un óptimo control de la glucemia favorece la recuperación y reduce la mortalidad. “Nuestro estudio -añade Carrasco- es consistente con otros de menor entidad que se han publicado y refuerza la fuerte asociación entre hiperglucemia y mortalidad intrahospitalaria en pacientes no críticos, al margen de los antecedentes de diabetes”.
Según los datos de la SEMI, la hiperglucemia aguda ocurre en el 22% de hospitalizados por covid-19, mientras que los diabéticos suponen el 18,9% de los pacientes, si bien otros registros han encontrado hiperglucemia en la mitad de los pacientes.
Desequilibrio metabólico
Una pregunta es si la hiperglucemia es un mero espectador o un protagonista del proceso inflamatorio. Aparte de la glicosilación de los receptores ACE2 que facilitan la unión del virus y el proceso inflamatorio que aumenta la resistencia a la insulina, la tan frecuente hipoxia se suele acompañar de trastornos metabólicos de la glucosa.
En condiciones anaeróbicas, explica Javier Carrasco, la glucosa se fermenta en lactato, que limita la cantidad de trifosfato de adenosina (ATP). La hipoxia y el agotamiento de ATP provocan una elevación de niveles de lactato en sangre. “En nuestro estudio, la elevación del nivel de lactato también se asoció con la mortalidad de acuerdo con los niveles de glucosa en sangre. Esta relación sugiere que un desequilibrio temprano en el metabolismo de la glucosa podría estar involucrado de manera crucial en la fisiopatología de la infección respiratoria viral. Por eso es necesario tanto el control de la oxigenación como la monitorización de la glucemia en los pacientes a los que se les solicite permanecer en casa en las primeras etapas de la infección”.
Esa detección y corrección precoz de la hiperglucemia disminuye la liberación de citocinas inflamatorias y reduce la capacidad vinculante de la ACE2. El internista del hospital de Huelva recuerda que en la primera ola no había evidencia suficiente sobre el beneficio del control glucémico estricto en pacientes con covid-19, por lo que se subestimó su importancia. “Ahora, aunque no hay ningún tratamiento milagroso, ya sabemos mejor qué fármacos ofrecen algún beneficio, como corticoides, remdesivir, plasma o tocilizumab, y cuáles no proporcionan ninguna ayuda”. En hiperglucemia, la infusión de insulina baja los niveles de dímero D e interleucina 6, dos de los marcadores básicos de la covid-19.
En este sentido, uno de los efectos, conocidos, de los corticoides, como la dexametasona, es cierta hiperglucemia. Carrasco matiza que en su mayoría los pacientes analizados no tomaban corticoides, fármaco que se ha ido imponiendo más tarde, por lo que es un factor que no ha contaminado los resultados. Sí reconoce la falta de medición en muchos de los pacientes del estudio de la hemoglobina glicosilada (HbA1c), por lo que algunos casos clasificados como no diabéticos podrían tener diabetes no diagnosticada.
En la reunión virtual de la SEMI se ha presentado un algoritmo muy práctico, dividido en tres niveles de glucemia basal y disponible en la página web de la sociedad científica, para el abordaje de la hiperglucemia hospitalaria en la covid-19, tanto para pacientes sin diabetes conocida como para diabéticos.
Más importante que la glucemia
En la 15ª Reunión Virtual del Grupo de Trabajo de Diabetes, Obesidad y Nutrición de la Sociedad Española de Medicina Interna se ha presentado además la actualización del algoritmo de tratamiento de la diabetes tipo 2, según la situación clínica del enfermo y según las cifras de hemoglobina glicosilada.
“Junto a una mejor selección de los fármacos en función de las evidencias recientes y adaptados al perfil clínico de cada paciente, la guía detalla las pautas sobre fármacos encaminadas a mejorar la insuficiencia cardiaca y a prevenir la enfermedad renal”, resume Javier Carrasco.
Se estima que entre el 25 y el 30% de los pacientes que ingresan en los servicios de Medicina Interna son diabéticos. Y hasta el 50% de los que ingresan por enfermedad cardiovascular presentan también diabetes como patología de base. “La prevalencia de la enfermedad cardiovascular en diabéticos es progresiva con la edad. Hasta el 60% de los diabéticos desde hace más de 15 años desarrollan o asocian afectación cardiovascular”.
El internista del Hospital Juan Ramón Jiménez, de Huelva, insiste en que “es esencial un tratamiento precoz y global que controle los factores de riesgo y frene la enfermedad cardiovascular. Bajar la glucemia no es lo más importante. Han de evitarse las complicaciones asociadas de carácter sistémico, como la enfermedad arterial periférica, la afectación cardíaca y renal, entre otras”.
U.K. variant spreading in the U.S. as COVID mutations raise stakes
The U.K.’s B117 variant is circulating in at least 24 states, according to new data from the Centers for Disease Control and Prevention COVID-19 variant surveillance. The CDC projects that the U.K. variant will become the dominant strain in the United States by March.
From any vantage point, the United Kingdom appears to be in the crosshairs of COVID-19: Weeks after a new, highly contagious variant emerged that fueled a surge in cases and fresh lockdowns, the United Kingdom was revealed to have the world’s highest coronavirus death rate.
But the United Kingdom also has a not-so-secret weapon of its own: A genomic sequencing program widely believed to be the most coordinated and advanced any nation has forged. In the vise grip of the virus, the Brits have gleaned key insights into the behavior and consequences of SARS-CoV-2.
But B117 is also notable for what it is missing: In this case, producing a negative result on certain polymerase chain reaction (PCR) tests in the spike protein, or S-gene.
One of the S-gene mutations specific to the variant deletes two amino acids, causing that portion of the PCR test to show up negative. The coincidental finding known as an S-gene target failure has become an integral proxy to help track where and when the variant is spreading in the United Kingdom, where about 5% of samples from COVID-19–infected patients are sequenced, said Sharon Peacock, PhD, executive director and chair of the COVID-19 Genomics U.K. Consortium.
That same tactic could prove valuable to clinicians similarly overwhelmed with cases and deaths but lacking high-level sequencing information on the virus, Dr. Peacock said in an interview. A British report released Friday stated that there is a “realistic possibility” that the variant has a higher death rate than other cases of SARS-CoV-2.
“In this particular variant, a deletion in the genome leads to one part of the diagnostic test failing,” Dr. Peacock explained. “Several targets are positive, but this is negative. In the U.K., this has been used as a surrogate marker.”
Targeting an invisible adversary
B117 is not the only variant that produces this result, Dr. Peacock cautioned, “but in screening for it, you can have this in mind.”
“Since the U.K. is sequencing about 5% of the cases they detect, this gives them really important clues about what’s happening there,” said Anderson Brito, PhD, a virologist and postdoctoral researcher at Yale University, New Haven, Conn., where investigators are creating custom PCR tests to detect the B117 variant.
Dr. Brito, who lived in the United Kingdom for 4 years while studying for his doctorate at Imperial College London, said a “major advantage” is the more unified process to collect and sequence samples. Crucial information – including the date and place of collection – comes with each sample, which fuels not only sequencing, but an epidemiologic perspective.
“They’re not in the dark at all,” Dr. Brito said in an interview. “I think no other country in the world knows better which virus lineages are circulating.”
The CDC launched the SPHERES consortium in May 2020 to coordinate the sequencing of SARS-CoV-2 genomes across the United States.
But American genomic efforts are “not as centralized,” said Dr. Brito, whose lab detected the first two cases of the U.K. variant in Connecticut on Jan. 6. “We struggle to get samples, because they’re decentralized to a level where there’s little coordination between hospitals and research centers. They’re not as connected as in the U.K. If we just get a sample and it has no date of collection and no origin information, for example, it’s basically useless.”
Global genomic collaborations include GISAID, an international database where researchers share new genomes from various coronaviruses. As of mid-January, the United States had submitted about 68,000 sequences to GISAID, adding about 3,000 new samples every week and expecting even more from commercial labs in coming days, according to the CDC.
“The U.K. is definitely much more on top of looking for variants as they pop up,” said Gigi Gronvall, PhD, an immunologist and senior scholar at Johns Hopkins Center for Health Security in Baltimore. “The U.S. has now turned that up.”
Warning from British scientists to the world
Despite these genomic accomplishments, some British scientists said they have regrets too, wishing they’d known just how rapidly SARS-CoV-2 was actually spreading a year ago, when it hit western Europe.
That information was crucial not only for preventive efforts, but because viruses inevitably mutate faster the more people who are infected, said Igor Rudan, MD, PhD, director of the Center for Global Health Research at University of Edinburgh.
“Italy showed us just how fast it was spreading and how deadly it is for the very old and people with multiple comorbidities,” said Dr. Rudan, who also editor in chief of the Journal of Global Health. “We wish we knew it was spreading so fast, and we wish we knew the threshold of cases we could allow to be infected before the virus would mutate.”
More mutations mean more new strains of SARS-CoV-2, Dr. Rudan said in an interview. “We’ve reached that threshold now and will see more of these mutations.”
Despite its current struggles, the United Kingdom is reaching beyond tracking its new variant’s spread and trying to identify new mutations that might change the way the virus behaves.
Three features of any emerging variant are particularly important, Dr. Peacock explained: Is it more transmissible? Is it more lethal? And does it cut the ability of natural- or vaccine-induced immunity to protect people from infection?
“We need to sequence people coming to the hospital who are sicker,” said Dr. Peacock, also a professor of public health and microbiology at the University of Cambridge (England). “Also, if anyone has the infection after they’ve already been sick or had the vaccine, we really want to know what that looks like” genomically.
SARS-CoV-2 has already logged more than 4,000 mutations, Dr. Peacock said. But “knowing that viruses mutate all the time is not sufficient reason not to look. We really want to know if mutations lead to changes in amino acids, and if that can lead to changes in functionality.”
For the moment, however, experts say they’re relieved that the U.K. strain doesn’t seem able to evade COVID-19 vaccines or render them less effective.
“Even though mutations are common, those able to change the viral coding are rare,” Dr. Brito explained. If necessary, vaccines could be tweaked to replace the spike gene sequence “within a matter of weeks. We already do this for flu vaccines. Every year, we have to monitor variants of the virus circulating to develop a vaccine that covers most of them. If we end up having to do it for SARS-CoV-2, I would not be surprised.”
But variant-fueled increases in infections will require more people to be vaccinated before herd immunity can be achieved, Dr. Rudan warned. “If it spreads faster, we’ll need to vaccinate probably 85% of people versus 70% to reach herd immunity.”
One lesson the COVID-19 pandemic has driven home “is to always be on your guard about what happens next,” Dr. Peacock said. Although confident about the genomic efforts in the United Kingdom to date, she and her colleagues feel they’re still reaching for a complete understanding of the evolutionary changes of the virus.
“We’re ahead of the curve right now, but we want to get in front of the curve,” Dr. Peacock said. “It’s essential to get ahead of what might be around the corner because we don’t know how the virus is going to evolve.”
A version of this article first appeared on Medscape.com.
Asthme: un livre blanc présente 33 mesures pour améliorer la prise en charge
Paris, France — Alors que l’asthme tend à être banalisé, la pneumologie française a édité un livre blanc dans lequel sont exposées 33 propositions pour améliorer la prise en charge de cette pathologie, qui touche 3 à 5 millions de personnes en France [1]. Promouvoir l’éducation thérapeutique du patient, favoriser la pratique sportive, mais aussi lutter contre l’insalubrité font partie des mesures avancées.
Le document a été élaboré en partenariat avec les ministères des Sports et de l’Ecologie. Les principaux enjeux ont été présentés lors d’une conférence de presse, organisée en amont du 25ème congrès de pneumologie de langue française (CPLF), qui aura lieu sous forme virtuelle le 29 janvier [2].
L’objectif est notamment de sensibiliser sur les particularités de l’asthme sévère, qui affecte 5 à 10% des asthmatiques. « L’asthme sévère nécessite une prise en charge spécifique par un pneumologue de manière à avoir accès à des thérapies innovantes et ciblées », a indiqué le Pr Chantal Rahérison-Semjen (CHU de Bordeaux), présidente de la Société de pneumologie de langue française (SPLF).
Autres objectifs affichés, expliquant l’implication des deux ministères: trouver les moyens de « donner accès à une activité physique adaptée à tout patient asthmatique », notamment en milieu scolaire, et améliorer la qualité de l’air intérieur des logements, l’asthme étant considérée comme une maladie environnementale, a précisé la pneumologue.
Une pathologie marquée par les inégalités
L’appui politique s’est aussi traduit par l’engagement de la députée de Seine-Maritime, Agnès Firmin le Bodo, qui a déposé une proposition de loi dans le cadre de ce livre blanc pour lutter contre l’insalubrité liée à l’humidité. L’exposition aux moisissures, notamment chez les enfants, est considérée comme un facteur de risque d’asthme.
L’asthme reste une pathologie marquée par les inégalités. « Aujourd’hui, en fonction de l’endroit où l’on vit et des conditions environnementales, on ne peut pas avoir les mêmes chances d’évolution de la maladie asthmatique », a souligné le Pr Rahérison-Semjen, dans une vidéo présentant les principaux axes de proposition, publiée sur le site de la SPLF.
« Ces inégalités commencent dès l’accès aux soins : 40 % des patients suivis par leur médecin traitant n’auraient pas été orientés vers un médecin spécialiste en pneumologie ou en allergologie », notent les auteurs du document. Le recours aux urgences en cas de crise est aussi plus fréquent chez les patients plus précaires.
« Vingt ans après le plan asthme (2002-2005), peu d’avancées ont vu le jour pour améliorer le quotidien des patients et atténuer ces inégalités. Trop souvent, on considère à tort cette maladie comme banale et sans gravité ». Pourtant, en France, on compte chaque année 60 000 hospitalisations et 200 000 passages aux urgences pour asthme. Entre 800 et 900 patients en décèdent.
Six enjeux majeurs
Le livre blanc, destiné essentiellement aux pouvoirs publics et aux parlementaires, est le fruit d’un travail collaboratif entre la Fondation du souffle, la Fédération française de pneumologie et cinq sociétés savantes, dont la SPLF, ainsi que deux associations de patients. Ils ont formé le collectif « Asthme et inégalités » pour trouver des pistes d’amélioration.
Six enjeux majeurs ont été identifiés:
- Améliorer le parcours de soins du patient asthmatique;
- Renforcer la lutte contre le tabagisme des patients asthmatiques;
- Promouvoir l’éducation thérapeutique et la formation du patient;
- Favoriser la pratique sportive et l’activité physique des patients asthmatiques et lutter contre les idées reçues;
- Développer une culture et une connaissance de l’asthme au sein de la communauté éducative;
- Lutter contre les facteurs environnementaux.
Chacun de ces enjeux a été associé à plusieurs mesures pour un total de 33 propositions concrètes.
Promouvoir un examen du souffle
Concernant le parcours de soins, il est notamment suggéré de « systématiser l’orientation vers un pneumologue de tout patient passant aux urgences pour une crise d’asthme », « promouvoir la réalisation systématique d’un examen du souffle » ou « systématiser l’organisation de réunions de concertation pluridisciplinaire pour l’asthme sévère, afin de faciliter l’accès aux nouvelles thérapies ».
« Un des points noirs de la prise en charge des patients asthmatiques reste le suivi après un passage aux urgences. Beaucoup trop de patients n’intègrent pas un parcours de soins et nous savons qu’ils reviendront dans les mois qui suivent », précise dans le document le Pr Dominique Valeyre (hôpital Avicenne, AP-HP, Avicennes), président de la Fédération française de pneumologie.
A propos de la mesure de la fonction respiratoire, « trop peu de patients asthmatiques » y ont accès, précise le livre blanc. Or, elle permet « d’évaluer le contrôle de l’asthme, de montrer au patient la réalité de sa maladie et l’efficacité du traitement du souffle ».
Il est donc recommandé d’effectuer ce bilan régulièrement, « soit une fois par an pour les patients contrôlés, soit une fois tous les trois mois pour les patients non contrôlés ou souffrant d’un asthme sévère ». Ce type d’examen pourrait être réalisé au sein de structures locales, comme les maisons ou les centres de santé.
Des idées reçues sur la pratique sportive
L’accès à une activité physique adaptée représente également un enjeu majeur. « L’activité physique et la réhabilitation respiratoire sont des traitements non médicamenteux très importants dans la prise en charge des maladies respiratoires chroniques », a souligné le Pr Rahérison-Semjen, au cours de la conférence de presse.
Or, les idées reçues persistent. Selon la présidente de la SPLF, « un asthmatique doit pouvoir pratiquer le sport comme les autres, sans limitation quel que soit son niveau socio-économique. Malheureusement, nous entendons encore trop souvent aujourd’hui que les enfants asthmatiques ne peuvent pas faire de sport. »Un asthmatique doit pouvoir pratiquer le sport comme les autres, sans limitation quel que soit son niveau socio-économique. Pr Dominique Valeyre
Pour améliorer l’accès au sport, notamment en milieu scolaire, il est envisagé de mettre en place, en collaboration avec le ministère des Sports, une formation spécifique sur la pratique sportive chez les patients asthmatiques, mais aussi sur les fondamentaux concernant la maladie (traitement, prise en charge des crises…) pour « toute personne du milieu éducatif », a indiqué le Pr Rahérison-Semjen.
Former le personnel éducatif
« Nous allons poursuivre le travail pour que le personnel et la communauté éducative soit formé et accompagné, afin que les jeunes qui souffrent d’asthme puissent se voir proposer une activité physique adaptée et qu’ils ne se détournent pas de celle-ci de manière systématique », a affirmée Christèle Gautier, du ministère des Sports, lors d’une web-conférence de septembre dernier.
Le comité propose, par ailleurs, d’ « encourager les fédérations sportives à mettre en place un accueil adapté aux personnes asthmatiques », à l’image de DiabetAction, qui accompagne les patients diabétiques dans la pratique d’une activité physique. Il est aussi suggéré de développer un cours en ligne pour les encadrants sportifs, portant notamment sur la prévention des crises.
Autre proposition : « instaurer le remboursement de l’activité physique adaptée pour les patients asthmatiques les plus sévères ». Une mesure qui inciterait les médecins traitants à prescrire plus facilement une activité sportive.
Renforcer le recours au CMEI
Enfin, concernant l’aspect environnemental de la pathologie, le comité demande de « prendre des mesures concrètes, ambitieuses et efficaces contre la pollution pour réduire l’incidence de l’asthme et de l’asthme sévère ».
Il est notamment suggéré de soutenir les conseillers médicaux en environnement intérieur (CMEI), chargés d’enquêter au domicile du patient sur prescription médicale, afin de « mettre en œuvre des mesures pour l’éviction des allergènes (…) et des polluants domestiques », en vue d’améliorer l’habitat. Une intervention qui n’est pas encore intégrée dans la prise en charge.
Ce soutien peut être financier, avec un remboursement par l’Assurance maladie des visites à domicile prescrites par un médecin. Il est aussi proposé de doter ces spécialistes d’un statut « rendant obligatoire leur consultation ».
Des postes de CMEI avaient été promis lors du Grenelle de l’environnement de 2007, a précisé le Pr Rahérison-Semjen. « Malheureusement la promesse n’a pas été tenue. Nous a vraiment besoin de ces postes: avec un bon diagnostic de la qualité de l’air intérieur, on améliore le contrôle de l’asthme et la santé des patients. »
Actualités Medscape © 2021 WebMD, LLC
Citer cet article: Asthme: un livre blanc présente 33 mesures pour améliorer la prise en charge – Medscape – 27 janv 2021.
Como evitar incontinência urinária na gestação?
A incontinência urinária afeta milhões de brasileiros, principalmente mulheres, levando à piora da qualidade de vida, com grande prejuízo social, emocional e dificuldades no relacionamento uma vez que pode ter perda urinária durante o coito. Sua prevalência é subestimada, pois muitas vezes as pacientes não relatam o sintoma por acharem normal ou até por vergonha.
É uma patologia mais frequente pós-menopausa devido à redução de colágeno e de estrógeno com enfraquecimento da musculatura pélvica. Situações que levam a aumento da pressão intra-abdominal ou alteração da qualidade dos tecidos são fatores de risco para surgimento da incontinência urinária de esforço, como por exemplo número elevado de gestações, tabagismo, tosse crônica e obesidade. A via de parto vaginal, em uma revisão sistemática, mostrou dobro de risco de aparecimento de incontinência urinária em comparação com cesárea após início de trabalho de parto e triplo de risco se comparado com cesárea eletiva.
Em mulheres jovens, a gestação é um dos principais fatores associados ao surgimento de incontinência urinária, devido ao grande volume uterino levando a aumento da pressão intra-abdominal principalmente no terceiro trimestre e também alterações hormonais com aumento de progesterona, relaxina responsável por frouxidão das articulações e redução de colágeno, há interferência na força e na função esfincteriana.
Estudo recente
Artigo publicado em dezembro na Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia buscou avaliar a prevalência e possíveis fatores de risco mais associados à incontinência urinária em gestantes. Foi um estudo caso controle realizado pela PUC do Rio Grande do Sul em 2017 com avaliação de 70 gestantes entre 12-20 semanas, gestação de feto único e sem antecedente de partos prévios ou cirurgias pélvicas, diabetes crônico ou doenças neurológicas. Elas foram submetidas a questionário específico sobre sintomas urinários [ICIQ-UI SF], diário miccional de 3 dias e exame físico uriginecológico, incluindo a classificação de prolapsos (POP-Q), teste de esforço com volume residual e avaliação da musculatura de assoalho pélvico. Quando diagnosticadas com incontinência, essas pacientes eram encaminhadas à fisioterapia.
Enquanto alguns estudos relatam uma prevalência de incontinência urinária em gestantes de até 75% a depender da população e dos hábitos, neste estudo, a prevalência foi de 18,3% e o tabagismo foi o único fator com significância estatística encontrado com aumento de 8 vezes no risco de incontinência urinária nas gestantes, estando o sintoma presente em 57,1% das tabagistas e em apenas 14,3% das não fumantes. As pacientes incontinentes apresentaram maior média de IMC (33 kg/m2) enquanto as continentes 29,5kg/m2, esta diferença não teve diferença estatística, mas vai ao encontro dos dados da literatura que definem a obesidade um marcador de risco para incontinência urinária. Não houve diferença nos parâmetros de POP-Q e no diário miccional entre as gestantes com ou sem perda urinária.
Por que o tabaco aumenta tanto o risco de incontinência urinária?
O monóxido de carbono presente no cigarro interfere no transporte de oxigênio aos tecidos, levando à atrofia da musculatura. Além do próprio efeito irritativo da nicotina sobre o músculo detrusor. E outro motivo é que tabagistas apresentam tosse frequente, com constante aumento na pressão vesical e na musculatura pélvica, podendo desencadear danos à inervação dessa musculatura.
Mensagem prática
A presença de incontinência urinária deve ser sempre questionada em consulta pelo ginecologista e a redução de fatores de risco modificáveis como tabagismo e obesidade deve ser sempre estimulada. O encaminhamento à fisioterapia para exercícios pélvicos na gestação pode levar a melhora dos sintomas e melhor qualidade de vida para essas mulheres.
Autor(a):
Juliana Alves Pereira Matiuck Diniz
Graduação em medicina pela UNICAMP ⦁ Residência de Ginecologia e Obstetrícia pela UNICAMP ⦁ Especialização em endoscopia ginecológica no Hospital Pérola Byington ⦁ Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia
Referências bibliográficas:
- Caruso FB et al. Risk Factors for Urinary Incontinence in Pregnancy: A Case Control Study. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. [online]. 2020, vol.42, n.12, pp.787-792. Epub 11-Jan-2021. ISSN 1806-9339. doi: 10.1055/s-0040-1718951. ISSN 0100-7203.
Dieta vegana: estudo mostra que o metabolismo é remodelado em crianças
A dieta vegana está ganhando cada vez mais popularidade entre as sociedades ocidentais, e um número crescente de crianças nasce de mães que adotam essa filosofia. No entanto, o conhecimento sobre as consequências metabólicas de uma dieta vegana estrita em bebês e crianças é escasso, o que atualmente pode levar a visões conflitantes entre os profissionais de saúde e as famílias.
Recentemente, pesquisadores da Universidade de Helsinki, na Finlândia, observaram que crianças veganas têm metabolismo notavelmente alterado e apresentam níveis mais baixos de vitaminas A e D quando comparadas a crianças que não fazem essa dieta. O estudo Vegan diet in young children remodels metabolism and challenges the statuses of essential nutrients foi publicado na edição de janeiro de 2021 do jornal EMBO Molecular Medicine.
Estudo da dieta vegana em crianças: metodologia
Foi realizado um estudo transversal em que foram recrutadas 40 crianças (sendo 21 meninos) de origem finlandesa das mesmas creches, com idade mediana de 3,5 anos. As crianças foram divididas em: veganas (6), vegetarianas (10) ou onívoras (24). Elas desfrutaram de refeições planejadas por nutricionistas na creche, e as dietas completas foram analisadas com questionários e registros alimentares. Todos os participantes veganos seguiram uma dieta vegana desde o nascimento e foram amamentados por 13–50 meses por mães veganas. Além disso, todos os participantes veganos haviam sido desmamados por um período superior a um ano antes do estudo, e nenhum deles estava sendo amamentado quando os dados foram coletados. Todas as crianças que participaram da pesquisa eram aparentemente saudáveis, sem relato de uso de medicação sistêmica, de acordo com os questionários.
A Finlândia é um país de alta renda com creches públicas de excelente qualidade, disponíveis para as famílias durante os seis primeiros anos de vida das crianças. Até 75% das crianças finlandesas frequentam creches públicas, que oferecem refeições diárias planejadas e gratuitas por nutricionistas. Esse sistema uniforme oferece uma excelente oportunidade para estudar os efeitos da dieta vegana em crianças pequenas.
Resultados
Os pesquisadores descreveram que não foram encontradas diferenças entre os grupos de dieta nos escores z de altura, índice de massa corporal (IMC) ou circunferência do braço. A avaliação dietética mostrou que os veganos ingeriram maior ingestão de folato e receberam menores proporções de energia de proteína e de ácidos graxos saturados do que os onívoros. A análise detalhada da metabolômica e de biomarcadores séricos indicou insuficiência de vitamina A e vitamina D suficiente, porém limítrofe, em todos os participantes veganos. Além disso, os resultados mostraram que os estados de transtirretina, aminoácidos essenciais, proteína ligante de retinol (responsável pelo transporte de vitamina A), ácido docosahexaenóico (DHA) e colesterol (incluindo total, LDL e HDL) de crianças veganas foram menores do que os de onívoros, ajustados por idade. Os padrões de ácido lipidômico e biliar dos veganos também eram distintos.
Todas as crianças veganas participantes usaram vitamina B12 regular e todas, exceto uma, usaram vitamina D regular e suplementação de iodo, indicando que as famílias veganas finlandesas estão bem familiarizadas com as necessidades nutricionais previamente conhecidas das dietas veganas. No entanto, as recomendações nutricionais atuais são baseadas em estudos conduzidos em veganos adultos, e não existem estudos prévios sobre os efeitos metabólicos das dietas veganas em crianças.
Conclusões
A abstenção de qualquer alimento de origem animal pode ser motivada por motivos ecológicos, éticos, de saúde ou religiosos. Os efeitos positivos das dietas veganas incluem IMC, colesterol não HDL e glicemia de jejum mais baixos, com base em estudos em adultos veganos ou conclusões extrapoladas de estudos com vegetarianos.
Estudos mostram que adultos que seguem uma dieta vegana têm um risco reduzido de diabetes tipo 2, doença cardíaca isquêmica e todos os cânceres combinados, mas um risco aumentado de fraturas ósseas e hemorragias cerebrais. Os nutrientes considerados potencialmente críticos incluem proteínas, vitamina B12, iodo, vitamina D, cálcio, ferro, zinco, ácidos graxos n-3 de cadeia longa, riboflavina e vitamina A. Recomenda-se que uma dieta vegana completa seja sempre suplementada com vitamina B12, vitamina D e iodo e, com base na avaliação individual, a suplementação de cálcio, vitamina B2, ferro e zinco pode ser necessária.
As crianças requerem mais energia e nutrientes por unidade de peso corporal do que os adultos para garantir o crescimento e o desenvolvimento normal dos sistemas neural, endócrino e imunológico. Portanto, os pesquisadores destacam que as recomendações dietéticas para crianças não podem ser extrapoladas das conclusões dos estudos envolvendo adultos veganos. Além disso, estudos com crianças vegetarianas fornecem informações limitadas sobre veganos, pois a inclusão de alimentos de origem animal na dieta muda a ingestão de vários nutrientes e o perfil metabólico plasmático significativamente em relação aos onívoros.
O estudo indica que crianças veganas apresentam diferenças metabólicas notáveis quando comparadas a crianças onívaras. Os dados demonstram que a dieta vegana estrita afeta o metabolismo de crianças saudáveis, mostrando a importância de realizar mais estudos longitudinais e transversais detalhados sobre os efeitos nutricionais e na saúde de uma dieta vegana, antes que ela possa ser recomendada para bebês ou crianças maiores.
Posicionamento da SBP sobre a dieta vegana em crianças
No Brasil, o Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) considera que uma dieta vegetariana é pouco segura para crianças e adolescentes, devido à necessidade de vitaminas e minerais contidos em produtos animais, em especial ferro, zinco e vitamina B12. Além disso, enfatiza a relevância do consumo de gordura saturada nos primeiros dois anos de vida da criança, para desenvolvimento e também mielinização neural. A SBP descreve que a dieta vegetariana é rica em fibras, e isso pode dificultar a absorção de várias vitaminas, principalmente as lipossolúveis (A,D,E) e de minerais (cálcio, zinco, ferro). Para a SBP, um indivíduo vegetariano pode ser classificado em: ovolactovegetariano (consome ovos, leite e laticínios na alimentação), lactovegetariano (não consome ovos, mas ingere leite e laticínios), ovovegetariano (não consome laticínios, porém ingere ovos), vegetariano (não consome quaisquer derivados de animais em sua alimentação) e vegano (não consome nenhum alimento que seja derivado de animais em sua alimentação, tampouco produtos ou roupas contendo estes alimentos, além de qualquer diversão que seja às custas de exposição animal, como aquários e zoológicos). Segundo a SBP, as classes que ocasionam menores riscos à saúde são ovolactovegetariano, lactovegetariano e ovovegetariano.
A SBP orienta que, para que a quantidade de calorias necessária para o crescimento ideal da criança seja atingida, é necessário aumentar o volume da ingestão, mas isso pode extrapolar a capacidade do estômago da criança. Pode-se adquirir proteínas por meio de leguminosas, mas é crucial que haja uma variedade dos alimentos para que os aminoácidos essenciais sejam consumidos. Em vegetarianos, o consumo de gorduras é reduzido, de uma forma geral.
Além disso, o consumo aumentado de alimentos ricos em ômega-6 pode prejudicar a conversão de ômega-3 em DHA e ácido eicosapentaenoico, fundamentais para mielinização e formação da retina. O maior consumo de fibras pode reduzir a biodisponibilidade de vitaminas. Os fitatos existentes em leguminosas, fibras e os polifenois (chás), podem diminuir a absorção do ferro, zinco e cálcio. A vitamina B12, contida em produtos animais, deve ser suplementada. Por fim, na maior parte dos casos, a orientação nutricional isolada não é suficiente, havendo necessidade da suplementação de nutrientes em risco de deficiência. São eles: cálcio, ferro, zinco, vitaminas D, B1, B2, B6 e B12.
Autor(a):
Roberta Esteves Vieira de Castro
Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina de Valença ⦁ Residência médica em Pediatria pelo Hospital Federal Cardoso Fontes ⦁ Residência médica em Medicina Intensiva Pediátrica pelo Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro. Mestra em Saúde Materno-Infantil (UFF) ⦁ Doutora em Medicina (UERJ) ⦁ Aperfeiçoamento em neurointensivismo (IDOR) ⦁ Médica da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) da UERJ ⦁ Professora de pediatria do curso de Medicina da Fundação Técnico-Educacional Souza Marques ⦁ Membro da Rede Brasileira de Pesquisa em Pediatria do IDOR no Rio de Janeiro ⦁ Acompanhou as UTI Pediátrica e Cardíaca do Hospital for Sick Children (Sick Kids) em Toronto, Canadá, supervisionada pelo Dr. Peter Cox ⦁ Membro da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) ⦁ Membro do comitê de sedação, analgesia e delirium da AMIB e da Sociedade Latino-Americana de Cuidados Intensivos Pediátricos (SLACIP) ⦁ Membro da diretoria da American Delirium Society (ADS) ⦁ Coordenadora e cofundadora do Latin American Delirium Special Interest Group (LADIG) ⦁ Membro de apoio da Society for Pediatric Sedation (SPS) ⦁ Consultora de sono infantil e de amamentação.
Referências bibliográficas:
- HOVINEN, T. et al. Vegan diet in young children remodels metabolism and challenges the statuses of essential nutrients. EMBO Mol Med, e13492, 2021
- MEDICAL X PRESS. “Vegan diet significantly remodels metabolism in young children”. 2021. Disponível em: https://medicalxpress.com/news/2021-01-vegan-diet-significantly-remodels-metabolism.html Acesso em: 24/01/2021
- SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. “É seguro para o bebê manter uma dieta sem alimentos de origem animal já desde os primeiros meses? Há algum risco envolvido na opção?” Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/DC_DE_NUTROLOGIA_.pdf Acesso em: 24/01/2021
maismaismedicina 