ginecologia / obstetricia

#Explicación de las causas de las mayores tasas de #depresión en #médicas internas

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Batya Swift Yasgur, MA, LSW

Al parecer los conflictos entre trabajo y familia explican en gran parte las mayores tasas de depresión en médicas internas, en comparación con sus contrapartes del género masculino.[1]

Los resultados de un estudio prospectivo longitudinal de cohortes de internado en medicina en Estados Unidos, demostraron que hombres y mujeres terminaban la escuela de medicina más o menos con los mismos grados de depresión, y que uno y otro género experimentaban un notable aumento en los síntomas de depresión durante el año de internado. Sin embargo, este incremento fue significativamente mayor en las mujeres.

Cuando se consideraron los conflictos entre trabajo y familia, la discrepancia entre los síntomas depresivos de uno y otro género disminuyó más de un tercio, lo que indica que este problema desempeña una función importante en la depresión de las médicas internas.

“El presente estudio nos permite comprender mejor la discrepancia de género en los síntomas depresivos durante la formación médica y una función que desempeñan los conflictos entre familia y trabajo, en incrementar la depresión en hombres y mujeres”, expresó a Medscape Noticias Médicas la Dra. Constance Guille, investigadora del estudio, profesora asociada en la Medical University of South Carolina, en Charleston, Estados Unidos.

“Debido a que las mujeres suelen tener más responsabilidades domésticas y de cuidado de hijos, tienen mayores conflictos entre trabajo y familia durante el año del internado, lo cual a su vez da por resultado un mayor riesgo de depresión en las médicas internas, que en los hombres”, añadió.

El estudio fue publicado el 30 de octubre en la versión electrónica de JAMA Internal Medicine.

En búsqueda de factores de riesgo modificables

“La depresión es frecuente entre los médicos en formación, de manera que 25% a 30% de los estudiantes experimenta un aumento de la depresión”, escriben los autores en su artículo.

Investigaciones previas muestran que “la morbilidad de la depresión entre los médicos puede afectar en gran medida a las mujeres”, y un subgrupo de estudios parece indicar que las tasas son más altas entre las médicas internas. Sin embargo, la mayor parte de los estudios no ha explorado específicamente los factores que puedan explicar la diferencia.

Los investigadores plantearon la hipótesis de que los conflictos entre trabajo y familia podrían desencadenar la discrepancia de género en la depresión, durante el internado.

“Pese a la creciente presencia de las mujeres en la fuerza de trabajo, las médicas asumen significativamente más deberes domésticos, y de cuidado de hijos, en comparación con sus contrapartes”, escriben.

Esta “división desigual de labor doméstica” significa que las mujeres experimentan “presiones competitivas, a menudo incompatibles, que pueden dar lugar a la experiencia de conflictos entre trabajo y familia”.

“En el curso de los años hemos identificado diversos factores no modificables que afectan la relación entre la depresión durante el internado; por ejemplo, antecedente de depresión, género femenino, tener depresión al inicio del internado, infancia adversa, y neuroticismo como rasgo”, expresa la Dra. Guille.

“También observamos con frecuencia que antes del inicio del internado, y después de concluirlo, hombres y mujeres tenían síntomas depresivos por igual. Quisimos comprender por qué las mujeres son más propensas a la depresión durante ese año, e identificamos un factor posiblemente modificable para disminuir la discrepancia de género”.

Señaló que en ningún estudio previo se han analizado en médicos en formación las diferencias de género en los conflictos entre trabajo y familia.

“La mayor parte de los estudios que investigan las tasas de depresión en médicos en entrenamiento no ha analizado las diferencias de género, excepto dos que han informado que las mujeres tenían más probabilidades, en comparación con los hombres, de presentar más síntomas depresivos”.

Los investigadores se enfocaron en analizar si durante el año de internado la depresión afecta de manera desproporcionada a las médicas, en comparación con los médicos, y si los conflictos entre trabajo y familia influían en la discrepancia.

Encuestaron a 3.121 graduados de la escuela de medicina que completaron la graduación 2 meses antes de comenzar su año de internado, y 6 meses después. De estos, 2.018 participantes (68%) respondieron a la encuesta a los 6 meses.

En la primera evaluación se recabó información demográfica, como edad, género, grupo étnico, número de hijos, y estado civil. Los síntomas de depresión se midieron con el Cuestionario de la Salud del Paciente (PHQ-9), y los conflictos que desempeñan el rol del trabajo y el entorno familiar se evaluaron mediante la Escala de Conflicto entre Trabajo y Familia. En la segunda evaluación, que se llevó a cabo 6 meses después, se utilizaron el PHQ-9, y la Escala de Conflicto entre Trabajo y Familia.

La edad media de los participantes era de 27,5 años (desviación estándar (DE): 2,7 años); 49,7% (n = 1.591) eran mujeres.

Los hombres tuvieron más probabilidades que las mujeres de estar casados, o comprometidos, y de tener hijos, pero las mujeres tuvieron más probabilidades que los hombres, de informar un antecedente de depresión.

Tanto los hombres como las mujeres que respondieron la encuesta a los 6 meses, mostraron un incremento en las puntuaciones de conflicto entre trabajo y familia. La media (DE) de las puntuaciones aumentó 19% desde antes del internado, hasta el sexto mes del año del internado (18,78 [5,53] a 22,54 [5,59]; p <0,001).

Sin embargo, antes de iniciar el año de internado no hubo diferencias significativas en la media de las puntuaciones de conflicto entre trabajo y familia entre las mujeres y los hombres (19,0 [5,4] frente a 18,6 [5,7], respectivamente; p = 0,08).

En contraste, después de transcurridos 6 meses del año de internado, la media de las puntuaciones de conflicto entre trabajo y familia fueron mayores para las mujeres (22,8 [5,5]) que para los hombres (22,2 [5,7]; p = 0,01). Los incrementos promedio en el curso de tiempo en las puntuaciones de conflictos entre trabajo y familia fueron similares (p = 0,4) entre mujeres y hombres (incrementos de 3,9 ± 6,1, y 3,7 ± 6,3 puntos, respectivamente).

Antes del internado, las puntuaciones de depresión fueron similares para hombres y mujeres; las puntuaciones promedio de las mujeres fueron 4% más altas que las de sus contrapartes masculinas (2,79 frente a 2,68).

Además, cuando se tomó en cuenta el conflicto entre trabajo y familia, la diferencia resultó “básicamente insignificante, de manera que las puntuaciones medias ajustadas de las mujeres fueron solo 2% más altas (2,96 frente a 2,91) que las de los hombres”.

Mayor conflicto entre trabajo y familia para las mujeres

Tanto hombres como mujeres experimentaron un incremento en los síntomas de depresión durante los primeros 6 meses de internado (equivalente a 2,50 puntos [un incremento de 93%] en la puntuación en PHQ-9 en hombres, y 3,20 puntos [un incremento de 115%] entre las mujeres).

Para ambos géneros, los aumentos en las puntuaciones de conflicto entre trabajo y familia se correlacionaron estadísticamente con el aumento en las puntuaciones de depresión en PHQ-9 (p = 0,28; p < 0,001).

Sin embargo, después del ajuste con respecto al posible efecto de confusión de los cambios en el conflicto entre trabajo y familia, los investigadores encontraron que los incrementos en las puntuaciones en PHQ-9 se “atenuaron un poco”, con un incremento estimado de 58% (1,69 a 2,91) entre los hombres, y 72% (2,13 a 2,96) entre las mujeres.

Los aumentos en las puntuaciones medias de depresión fueron más altos para las mujeres que para los hombres. Los investigadores utilizaron una interacción estimada de género por tiempo, y encontraron que el incremento entre las mujeres era 0,70 puntos más alto (intervalo de confianza 95% [IC 95%]: 0,37- 1,04) que el aumento entre los hombres (3,20 frente a 2,5; < 0,001).

Con base en la interacción género por tiempo estimada, el aumento en las puntuaciones de depresión en las médicas internas (2,13 puntos) se mantuvo más alto de manera estadísticamente significativa (en 0,45 puntos; IC 95%: 0,11 – 0,78; p < 0,01), que entre los médicos internos (1,69 puntos), incluso después del ajuste con respecto a cambios en el conflicto entre trabajo y familia.

Una comparación de las diferencias en la interacción género por tiempo entre los modelos no ajustados y ajustados, demostró que la diferencia de género estimada fue 36% más baja (0,70 puntos frente a 0,45 puntos) después del ajuste para el conflicto entre trabajo y familia.

Los incrementos en la puntuación de conflicto entre trabajo y familia afectaron a hombres y mujeres de manera diferente. Las mujeres cuya puntuación en el conflicto entre trabajo y familia aumentó de 15 a 23 (es decir, el percentil 25 al inicio, hasta el percentil 75) tuvieron, en promedio, un aumento correspondiente de 3,8 unidades en su puntuación en PHQ-9.

En cambio, los hombres cuya puntuación de conflicto entre trabajo y familia aumentó en un grado similar tuvieron, en promedio, solo un incremento de 3,3 unidades en su puntuación en PHQ-9. Los investigadores consideraron esta interacción entre género, tiempo, y puntuaciones de conflicto entre trabajo y familia, como “moderadamente significativa”.

Gran importancia

“Me interesé en este tema durante mi residencia cuando observé el estrés entre los internos y, de hecho, un interno intentó suicidarse”, comentó la Dra. Guille.

La gran importancia de la depresión en los internos va más allá del efecto perjudicial en internos individuales.

“La depresión entre médicos en formación se correlaciona con una calidad deficiente en la atención a los pacientes, errores médicos, y deserción de la profesión. El conflicto entre trabajo y familia se relaciona con una baja satisfacción en el trabajo, y desgaste profesional, lo que a su vez repercute negativamente en la atención a los pacientes”.

La Dra. Guille añadió que el conflicto entre trabajo y familia aumenta durante el internado, lo cual plantea más exigencias, y es más prolongado que la escuela de medicina.

“En comparación con médicos internos, los estudiantes trabajan menos horas, y tienen menos responsabilidad en la atención a los pacientes, lo cual les facilita dejar el hospital y atender responsabilidades de familia, lo que da lugar a menos conflictos entre trabajo y familia”.

En cambio, los médicos internos trabajan más de 80 horas a la semana, y “son responsables de las vidas de pacientes, teniendo muy poco o nulo control sobre sus horarios”. Esto dificulta tanto a hombres como a mujeres equilibrar las responsabilidades de trabajo y familia.

Las mujeres son más susceptibles a un mayor grado de conflicto entre trabajo y familia pues, según se demostró en estudios previos, “las médicas asumen más tareas domésticas y de cuidado de hijos, que los médicos”, reveló el estudio.

“Por tanto, las médicas tienen probabilidades de experimentar aún más exigencias competitivas e incompatibles en las responsabilidades de trabajo y de familia, en comparación con los médicos, lo que da lugar a más conflictos de trabajo y familia”, indicó la autora.

Asimismo, la Dra. Guille destacó que esta “brecha de género no es exclusiva de la medicina”. Siempre que una persona tenga “un alto grado de exigencias laborales, y responsabilidades de familia en combinación con un bajo grado de autonomía en relación con sus horarios, habrá conflicto entre trabajo y familia”.

Es necesario adoptar medidas

Judy A. Shea, PhD, profesora de medicina en el Hospital of the University of Pennsylvania, y la Dra. Lisa Bellini, profesora de medicina, Perelman School of Medicine en la University of Pennsylvania, Estados Unidos, son coautoras de un editorial complementario.[2]

“Este es uno de los primeros estudios en analizar la depresión y el conflicto entre trabajo y familia en conjunto, y en forma longitudinal, y las trayectorias diferentes de ambos constructos entre hombres y mujeres son interesantes, y precisan más estudio”, comentaron las editorialistas a Medscape Noticias Médicas.

En su editorial recomiendan que se realice más investigación con un “plan más amplio de métodos para estudiar las complejidades y la interacción entre los eventos de trabajo, y múltiples estados de ánimo”.

Resaltaron la importancia de adoptar medidas.

“Necesitamos dejar de enumerar problemas como la depresión y el conflicto entre trabajo y familia en medicina, y enfocarnos en desarrollar intervenciones basadas en evidencia, que sean idealmente individualizadas, y que se adapten para que correspondan con los métodos evolutivos de formación”.

La Dra. Guille estuvo de acuerdo.

“A nivel sistémico, identificar un factor de riesgo modificable (conflicto con la familia) que favorezca la depresión, permite desarrollar programas e intervenciones para reducir el conflicto”.

Algunas de estas intervenciones pueden ser “prácticas”, como proporcionar asistencia en el cuidado de los hijos, o las comidas entregadas a domicilio, y ayudar a las internas a tener un mejor control de sus horarios.

“Por ejemplo, en vez de poner los casos complicados al final de la jornada, cuando es de esperar que el interno salga del trabajo para atender a su familia, estos casos podrían programarse para las primeras horas del día, y poner aquellos relativamente simples al final”.

Otra intervención apropiada sería fomentar que los médicos superen su renuencia a buscar ayuda por depresión.

“Hay estigma en la población general para obtener ayuda en torno a problemas de salud mental, y se añade otro factor para los médicos que se preocupan sobre lo que pensarán sus colegas, o si podría afectar su licencia.”

Las intervenciones preventivas también son importantes. “Puesto que sabemos que hay un repunte en la depresión durante el año del internado, debemos ocuparnos en intervenciones preventivas para brindar a los internos habilidades de adaptación por anticipado”.

El grupo de investigación previamente llevó a cabo un estudio de un programa de terapia cognitivo-conductual implementado a través de internet para utilizarse antes del inicio del internado.[3] “Las personas aleatorizadas a la intervención tuvieron 60% menos probabilidades de ideación suicida durante el año de internado, frente a  las no aleatorizadas.”

Es importante “que a los médicos internos se les facilite obtener ayuda si tienen problemas, hacerla accesible, asequible y realizable en el horario del interno”, finalizó.

El estudio fue financiado por el National Institute on Drug Abuse, el National Institute of Mental Health, y el National Center for Advancing Translational Sciences. Los autores y las editorialistas han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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#5 procedimentos e tratamentos ginecológicos que devem ser evitados

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medico segurando uma prancheta durante o atendimento com paciente

5 procedimentos e tratamentos ginecológicos que devem ser evitados

Como parte da campanha Choosing Wisely, a American Association of Gynecologic Laparoscopists (AGGL) publicou suas recomendações de cinco procedimentos e tratamentos na área de Ginecologia que devem ser questionados e, quando possível, evitados. São eles:

1) Não realizar uma laparotomia para o tratamento de doenças não-malignas quando o manejo cirúrgico é indicado e uma abordagem via vaginal, laparoscópica ou robótica é viável e apropriada.

2) Não realizar ooforectomia de rotina em mulheres pré-menopáusicas submetidas à histerectomia para indicações não-malignas que apresentam baixo risco de câncer de ovário.

3) Não administrar rotineiramente antibióticos profiláticos em procedimentos laparoscópicos de baixo risco.

4) Evitar a remoção sem assistência de pólipos endometriais sem visualização direta quando a orientação histeroscópica está disponível e pode ser realizada com segurança.

5) Evitar o uso indevido de opiáceos no paciente com dor pélvica crônica sem comprometer o atendimento através da educação e prescrição responsável de opioides.

Veja o documento completo da AGGL nesse link.

 

Referências:

#Uso materno de #paracetamol associado a #transtorno de déficit de atenção e hiperatividade na prole

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Norra MacReady

O uso de paracetamol na gestação pode estar associado a um aumento no risco de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) na prole, afirmam os autores de um grande estudo prospectivo.

“O uso prolongado de paracetamol durante a gravidez está relacionado a um aumento de mais de duas vezes no risco de TDAH na prole”, após ajustar para fatores de risco genéticos, indicações para o uso de paracetamol pela mãe, uso do medicamento antes da gravidez e outros potenciais fatores de confusão, escrevem o autor principal Eivind Ystrom, e colaboradores, em um artigo publicado on-line e na edição de novembro do Pediatrics.

Por outro lado, o uso de paracetamol por menos de oito dias durante a gravidez foi associado a uma redução do risco de TDAH, sugerindo que o efeito antipirético “poderia ser benéfico em relação ao desenvolvimento fetal”, acrescentam os autores.

Em um comentário associado o Dr. Mark L. Wolraich, que não esteve envolvido no estudo, adverte que esses resultados não estabelecem uma relação causal entre a exposição pré-natal ao paracetamol e o risco de TDAH”, mas sugerem a possibilidade e aumentam a necessidade de um estudo mais aprofundado e uma consideração mais cautelosa do uso de paracetamol durante a gravidez”.

Estima-se que de 65% a 70% das grávidas nos Estados Unidos e aproximadamente 50% a 60% das grávidas Europa ocidental e do norte usam paracetamol.

Dados de mais de 100.000 crianças

Para o estudo atual, Ystrom, do Norwegian Institute of Public Health, de Oslo, e colaboradores, analisaram os dados do Norwegian Mother and Child Cohort Study, que inclui informações sobre 114.744 crianças nascidas entre 1999 e 2009, bem como sobre 95.242 mães e 75.217 pais em toda a Noruega.

Mães e pais completaram questionários com 18 semanas de gestação. As mães também preencheram questionários posteriormente na gravidez, após o parto, e quando os filhos atingiram seis meses, 1,5 anos e três anos de idade. Os pesquisadores obtiveram informações sobre diagnósticos de TDAH de registros mantidos pelo Norwegian Patient Registry.

Os questionários dos pais incluíram perguntas sobre o uso de paracetamol. Para controlar possíveis fatores de confusão, as mães também responderam a perguntas sobre várias condições médicas para as quais o paracetamol foi indicado, bem como a duração do uso do medicamento. As crianças foram acompanhadas até o momento do diagnóstico de TDAH, ou até 31 de dezembro de 2014.

A amostra final consistiu em 112.973 crianças e seus pais. Destas crianças, 2246 (2%) foram diagnosticadas com TDAH, e 52.707 (46,7%) mães relataram algum uso de paracetamol durante a gravidez. Em comparação com a ausência de exposição ao paracetamol, a hazard rate não ajustada (HR) de TDAH em crianças após 1, 2 ou 3 trimestres da exposição pré-parto foi de 17%, 39% e 46%, respectivamente.

Duração faz diferença

Quando os autores ajustaram para os sintomas de TDAH nos pais, o risco associado ao uso de paracetamol diminuiu ligeiramente, de uma HR de 1,26 no modelo não ajustado para 1,20 (intervalo de confiança, IC, de 95%, 1,09-1,32). No entanto, quando calculado pelo valor da exposição, a taxa aumentou de 1,13 (IC de 95%, 1,01 – 1,27) para qualquer um trimestre, a 1,32 (IC de 95%, 1,16-1,50) para quaisquer dois trimestres e 1,34 (IC de 95%, 1,05 – 1,71) para os três trimestres.

Um modelo totalmente ajustado, que levou em consideração o uso de álcool durante a gravidez, tabagismo durante a gravidez, sintomas de ansiedade e depressão durante a gravidez, educação materna, estado civil, índice de massa corporal na 17ª semana de gestação, e idade materna e paridade, mostraram uma tendência similar de duração e risco aumentado, embora nem todos os pontos permanecessem estatisticamente significativos. Especificamente, o uso para qualquer um, quaisquer dois ou três trimestres foi associado a uma HR de 1,07 (IC de 95%, 0,96 – 1,19), 1,22 (IC de 95%, 1,07 – 1,38) e 1,27 (IC de 95%, 0,99 – 1,63), respectivamente.

Quando analisado pelo número total de dias que a mãe usou paracetamol durante a gravidez, a HR associada a de um a sete dias de uso para qualquer indicação foi de 0,90 (IC de 95%, 0,81 – 1,00) em comparação com ausência de uso. O uso mais prolongado foi associado a um aumento constante do risco, de forma que a HR para 29 ou mais dias foi de 2,20 (IC de 95%, 1,50 – 3,24). No entanto, quando a indicação foi “febre e infecções”, a HR associada ao uso por 22 a 28 dias foi de 6,15 (IC de 95%, 1,71 a 22,05), embora tenha caído para 2,40 (IC de 95%, 0,34 – 16,78) com uso de 29 dias ou mais.

Os autores também não encontraram associação entre o uso materno de paracetamol durante os seis meses antes da gravidez e TDAH na criança. No entanto, “o uso paterno por 29 dias ou mais foi fortemente associado a TDAH (HR = 2,06; IC de 95%: 1,36-3,13), da mesma forma que o uso correspondente materno pré-natal”. As razões para a associação paterna não são claras, mas podem estar relacionados a “efeitos epigenéticos em células germinativas masculinas, como descrito nos efeitos de interrupção endócrina do paracetamol no testículo humano”. No entanto, os autores advertem que, diante deste resultado, “o papel causal do paracetamol na etiologia do TDAH pode ser questionado”.

Ainda assim, a possibilidade de uma relação entre o uso materno de paracetamol e TDAH “faz lembrar a associação entre aspirina e síndrome de Reye”, escreve o Dr. Wolraich, professor de pediatria da University of Oklahoma, Oklahoma City.

“Embora as comparações estejam longe de ser perfeitas, dados a grave morbidade e o risco de mortalidade associados à síndrome de Reye, ilustram como encontrar associações entre medicamentos e doenças pode melhorar os desfechos em saúde”.

Ele recomenda estudos longitudinais para explorar ainda mais o relacionamento paracetamol / TDAH.

As limitações do estudo incluem a incapacidade de ajustar para a gravidade das indicações que levaram ao uso materno de paracetamol, dependência dos diagnósticos clínicos de TDAH sem validação em uma clínica de pesquisa, e subrrepresentação de pais jovens ou que fumaram, “o que pode limitar a generalização de resultados para todas as crianças”, escrevem os autores.

Os autores declararam não possuir conflitos de interesses relevantes.

Pediatrics. Publicado on-line em 30 de outubro de 2017.

#Vacinação contra HPV praticamente erradicou verrugas genitais em países desenvolvidos

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Teresa Santos (colaborou Dra. Ilana Polistchuck)

Em 2017 o Ministério da Saúde passou a ofertar vacinação contra o papilomavírus humano (HPV) para meninos de 12 a 13 anos de idade. O plano é que, até 2020, a faixa etária masculina seja ampliada gradativamente para meninos a partir de nove anos de idade. Outra novidade desse ano foi disponibilizar essa imunização também para meninos e homens vivendo com HIV/aids (entre nove e 26 anos de idade)[1]. Atualmente, mais de 130 países utilizam vacinas contra o HPV[2]. Em apresentação realizada no 20º Congresso Brasileiro de Oncologia Clínica, a bióloga Luísa Lina Villa, docente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) e pesquisadora do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp), afirmou que os programas de imunização praticamente erradicaram as verrugas genitais[3] e reduziram os índices de neoplasia intraepitelial cervical (NIC)[4,5,6,7].

Além desses dois novos grupos, a população elegível para receber gratuitamente a vacinação contra HPV no Brasil é composta por meninas de nove a 14 anos, mulheres vivendo com HIV/aids de nove a 26 anos, transplantados de órgãos sólidos, de medula óssea e pacientes oncológicos, sendo os três últimos grupos de ambos sexos também na faixa etária de nove a 26 anos.

Segundo Luisa, há benefício também em vacinar mulheres e homens acima dos 15 anos (sexualmente ativos) e grupos especiais, como por exemplo, pessoas com verrugas anogenitais e citologias cervicais anormais, mulheres amamentando, vítimas de abuso sexual e pessoas imunossuprimidas.

Atualmente, existem três vacinas contra HPV licenciadas nos Estados Unidos: bivalente, quadrivalente e nonavalente (9-valente). A vacina bivalente previne lesões pré-cancerosas causadas pelos subtipos 16 e 18 do vírus. A quadrivalente, além de prevenir esses dois subtipos, atua também contra os subtipos 6 e 11. Já a 9-valente tem ação contra esses quatro subtipos e também contra outros cinco: 31, 33, 45, 52 e 58. A nonavalente, no entanto, ainda não foi aprovada no Brasil.

HPV e câncer

Os subtipos 16 e 18 são os mais oncogênicos e, segundo a professora, persistem mais do que os outros subtipos de alto risco. Os HPVs de alto risco causam uma proporção significativa de tumores, tanto em mulheres quanto em homens, e a atividade sexual explica infecções e risco de câncer em diferentes sítios anatômicos.

Além de câncer cervical, os HPVs estão associados com câncer de vulva e de vagina e suas lesões precursoras, bem como a tumores de orofaringe, de ânus e de pênis.

“Estimativas apontam que de 30% a 60% dos tumores da orofaringe são positivos para HPV, principalmente HPV 16. No caso de câncer de ânus, essa taxa é de aproximadamente 80% (principalmente HPV 16), e para o câncer de pênis chega a quase 50% (HPV 16 e 18)”, disse a pesquisadora.

Vacina

Uma revisão sistemática que avaliou o efeito global da vacina quadrivalente revelou que, entre as mulheres australianas de 18 a 24 anos de idade vacinadas, as infecções por HPV 6/11/16/18 diminuíram 86% quando comparadas às mulheres não vacinadas. Nos Estados Unidos, a taxa de redução foi de 89%. Para verrugas genitais, as reduções máximas observadas foram de aproximadamente 90%[4].

Outra pesquisa conduzida na Austrália, onde o programa de imunização foi iniciado em meados de 2007, coletou dados entre 2004 e 2011 de serviços de saúde sexual do país. Em 2007, 11,5% das mulheres com menos de 21 anos foram diagnosticadas com verruga genital. Essa taxa caiu para 0,85% em 2011, representando um declínio de 92,6%. Na faixa de 21 a 30 anos, também houve queda acentuada (72,6%). Quadro semelhante foi observado entre homens heterossexuais com menos de 21 anos (queda de 81,8%) e entre a faixa etária de 21 a 30 anos (queda de 51,1%). Em 2011, nenhum diagnóstico de verruga genital foi feito entre mulheres com menos de 21 anos de idade que reportaram vacinação contra HPV prévia[3].

Com relação às anormalidades cervicais de alto grau (NIC 2/3+), dados da Austrália mostram redução de 53% entre mulheres vacinadas versus não vacinadas de 19 a 22 anos de idade[4,5]. Análise feita na Dinamarca encontrou redução de 73%[6], e a Suécia de 75%[7].

Estimativas norte-americanas indicam que até 2020 os casos de carcinoma espinocelular orofaríngeo HPV positivo devem superar os de câncer cervical nos Estados Unidos. Diante desse achado, pesquisadores destacam a necessidade de reavaliar a relação de custo-eficácia da vacinação de homens contra HPV, uma vez que essa população predomina entre os casos de carcinoma espinocelular orofaríngeo HPV positivo[8].

#Low and High #Prepregnancy BMI Raise #Maternal Mortality

Postado em

Lara C. Pullen, PhD

Low and high prepregnancy body mass index (BMI) increase the risk for severe maternal morbidity and mortality (adjusted absolute risk increase of 28.8 per 10,000 for underweight and 61.1 per 10,000 for class 3 obese women), a study found.

Sarka Lisonkova, MD, PhD, assistant professor of maternal fetal medicine at the University of British Columbia in Canada, and colleagues designed their cohort study to determine whether prepregnancy BMI is associated with severe maternal morbidity. Their analysis of 743,630 pregnant women was published online November 14 in JAMA.

The team performed the research in Washington State between 2004 and 2013. Their study design allowed them to link vital statistics with discharge data.

During those 10 years, the investigators consistently collected a large amount of information on maternal characteristics and were able to analyze a wide variety of specific clinical conditions. Although information on maternal education, race, and BMI were self-reported, the researchers used International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification(ICD-9-CM) codes to document medical conditions.

The authors explain, however, that their use of ICD-9-CM codes meant that not all severely morbid conditions were captured. For example, they could not identify women with eclampsia superimposed on chronic hypertension.

The researchers also note the number of maternal deaths in their study was low relative to reports on US maternal mortality. Their study thus had insufficient statistical power to assess associations between BMI and rare severe morbidity subtypes and maternal death. They therefore created a composite outcome that included maternal death and conditions leading to serious sequelae.

The investigators documented that 3.2% of their population were underweight, 47.5% were normal weight, 25.8% were overweight, 13.1% could be classified as obese class I, 6.2% were obese class 2, and 4.2% were obese class 3.

Not only did pregnant women with low and high prepregnancy BMI have a statistically significant but small absolute increase in severe maternal morbidity and mortality relative to women with normal BMI, but the rates of severe maternal morbidity and mortality also revealed a dose-response pattern among women with above-normal BMI.

Specifically, the researchers calculated the absolute risk for severe maternal illness or death per 10,000 women for each BMI group relative to normal BMI. Compared with women with normal BMI, absolute risks per 10,000 women were 17.6 for overweight women, 24.9 for obese class 1 women, 35.8 for obese class 2 women, and 61.1 for obese class 3 women.

Obesity Pandemic

Although the medical community can successfully treat obesity-related illnesses, such as hypertension and diabetes, it is less able to treat or prevent obesity itself. The new research provides insights into one of the implications of the US obesity pandemic.

The new data are consistent with 2014 data revealing that approximately half of all pregnant women in the United States were overweight or obese. Although physicians have assumed that obesity did not bode well for the women, this study is the first to adequately document the risk of obesity to pregnant women.

The research also sheds more light on a category of women who are at increased risk for maternal morbidity. In an accompanying editorial, Aaron B. Caughey, MD, PhD, professor of obstetrics and gynecology at Oregon Health & Science University in Portland, calls on physicians and public health officials to move beyond educational and environmental modifications to reduce obesity and related morbidity and help these women at risk.

“As the study by Lisonkova et al indicates, high and low prepregnancy BMI levels were associated with small but statistically significant absolute increases in severe maternal morbidity,” Dr Caughey writes. “Physicians and other clinicians who provide care for women of childbearing age should emphasize the importance of achieving optimal BMI for these women. But it is likely that public health efforts that include directed messages and innovative approaches will be required to help reverse the obesity pandemic.”

The authors have disclosed no relevant financial relationships.

JAMA. Published online November 14, 2017. Abstract, Editorial

#Algunas #mujeres con infección por VIH #amamantan a su lactante en secreto

Postado em

Heather Boerner

MILÁN, ITA. Las guías actuales recomiendan que las mujeres con VIH eviten la lactancia, pero algunas lo hacen sin revelarlo a su médico y sin vigilancia para la protección del lactante.[1] Sin embargo, cuando una mujer tiene una carga viral indetectable, el riesgo es mínimo, según algunos especialistas.

“Lo que necesitamos ahora es un protocolo”, dijo la Dra. Mona Loutfy de la University of Toronto, en Toronto, Canadá, en la 16ª European AIDS Conference.

Esto podría estar en camino. Durante un debate acalorado en el congreso, el Women Against Viruses in Europe (WAVE), un subgrupo de la European AIDS Clinical Society (EACS), se comprometió a crear guías de práctica clínica formales para la lactancia materna.

“Este probablemente es el primer grupo en integrarse como una organización para preparar una recomendación sobre cómo apoyar a las mujeres”, dijo la Dra. Loutfy a Medscape Noticias Médicas.

El subgrupo WAVE tiene planeado trabajar con pediatras y otros profesionales clínicos para compartir procedimientos eficaces, y determinar si el campo se halla en el punto en que pueda reconocer que las mujeres tienen probabilidades de amamantar sin el consentimiento o el conocimiento de sus médicos.

Estaba sorprendida Dra. Mona Loutfy

La base para el debate se estableció cuando la EACS dio a conocer la actualización de las guías de práctica clínica. Además de actualizar las recomendaciones de vacunación y añadir información sobre comorbilidades, las guías recomiendan no recurrir a la lactancia materna. Sin embargo, en caso de que una mujer insista en amamantar a su lactante: “Recomendamos el seguimiento con una mayor monitorización virológica clínica tanto de la madre como del lactante”.

A pesar de su recomendación a evitar la lactancia, esta declaración es “un gran avance”, dijo la Dra. Loutfy. Hace 3 años, “nadie habría hablado siquiera sobre esto”.

Lo que ha cambiado es la mentalidad en torno al riesgo de transmisión en personas con carga viral indetectable. En los últimos años, algunos estudios de alto nivel han demostrado que el tratamiento inmediato que produce una supresión de la carga viral durante un mínimo de 6 meses protege contra la transmisión.

El estudio aleatorizado controlado HPTN 052,[2] la cohorte prospectiva PARTNER,[3] y el estudio Opposites Attract Trial,[4] presentados en la Internacional AIDS Society Conference 2017, demostraron que en las personas con carga viral indetectable no había transmisiones de VIH entre las parejas, fuesen homosexuales o heterosexuales, y utilizaran o no condones.

Esta investigación, seguida de la campaña de información al público conocida como “Indetectable es Intransmisible”,[5] ha impulsado la conversación desde la abstinencia estricta o el sexo solo con condones a la posibilidad de la fecundación natural entre parejas heterosexuales serodiscordantes, como reportó Medscape Noticias Médicas.

Ha “modificado por completo la forma en que ejerzo”, dijo la Dra. Loutfy.

“Antes, simplemente decía no a la lactancia materna.
Ahora es una conversación.”
Dra. Mona Loutfy

Mencionó un congreso de la comunidad al que hace algunos años asistieron ella, médicos especializados en VIH, mujeres que tienen infección por VIH, y otros profesionales de la salud. Una partera preguntó: “¿Vamos a tener esta conversación [una insistencia en la alimentación estricta por biberón], como siempre lo hacemos? ¿O vamos realmente a reconocer que las mujeres están amamantado y no nos están diciendo?”

La Dra. Loutfy dijo que estaba segura de que eso no era cierto, pero mujer tras mujer le dieron la noticia: habían estado amamantando. Simplemente lo estaban haciendo en secreto, sin ningún apoyo y sin monitorización de la carga viral de su lactante.

“Estaba sorprendida”, dijo. “Antes, simplemente decía no a la lactancia materna. Ahora es una conversación”.

Suiza a la delantera

Suiza ha estado a la delantera de esta conversación durante casi una década. Antes de HPTN 052, la Swiss AIDS Federation publicó una declaración[6] que afirmaba que si una persona con infección por VIH tiene una carga viral indetectable durante 6 meses, ninguna otra infección de transmisión sexual y una relación monógama, tanto hombres como mujeres pueden tener relaciones sexuales sin condón.

Esto atrajo declaraciones contrapuestas, insistiendo en el uso continuado del condón, por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y las organizaciones relacionadas con la normatividad sanitaria de diferentes países.

Ahora, Suiza está dispuesta a ser uno de los primeros países en Europa en respaldar la lactancia materna por las mujeres con carga viral indetectable, aunque acompañada de pruebas mensuales de carga viral para las madres y pruebas semanales para los lactantes.

El objetivo no es la lactancia materna universal, dijo la Dra. Karoline Aebi-Popp, de la University of Bern, en Berna, Suiza. El objetivo es el consentimiento informado centrado en la paciente, en el que las mujeres y sus médicos hablen sin reservas sobre las ventajas y desventajas de la lactancia materna en una base individual, y discutan los riesgos y los beneficios para la madre y el niño.

“Después de esta conversación, algunas pueden optar por la lactancia materna”, dijo la Dra. Karina Butler O’Connell, del University College Dublin, en Dublín, Irlanda, una pediatra que abogaba por el niño en el debate. “Pero otras pueden cambiar de parecer”.

Es una conversación que los médicos ya están teniendo entre ellos, según se reportó en Medscape Noticias Médicas.

“Si la mujer cuenta con cargas indetectables durante todo el embarazo e insiste en la lactancia materna, la apoyaríamos”, dijo la Dra. Aebi-Popp. “Lo peor es que lo hagan y que no nos digan”.

La Dra. Aebi-Popp agregó que estará recolectando datos, para investigación futura, de todas las mujeres suizas que deciden utilizar la lactancia materna.

Diferentes formas de monitorización

Durante el debate, los miembros del panel no estuvieron de acuerdo en qué es lo que debe comprender la monitorización o cuáles profesionales clínicos deben intervenir. Los pediatras, que recientemente se proclamaron en contra de la lactancia materna por mujeres infectadas con VIH en Estados Unidos, “siempre van a pensar en el niño y decir no”. Así que los médicos debemos crear puentes entre cada especialidad, sugirió la Dra. Aebi-Popp.

La Dra. Justyna Kowalska de la Medical University of Warsaw, en Varsovia, Polonia, dijo que nunca respaldaría la lactancia materna sin la ayuda de un asesor en lactancia materna y la participación del obstetra de la paciente. Una mujer podría obtener apoyo de su infectólogo, solo para que su obstetra le sugiera no a la lactancia materna, dijo a Medscape Noticias Médicas.

“Es un proceso que requiere que muchas personas participen y comprendan”, puntualizó.

Además, los médicos tienen dificultades para determinar la mejor manera para monitorizar la carga viral.

Como se mencionó, en Suiza, el protocolo consiste en pruebas mensuales de carga viral plasmática para la madre y pruebas semanales para el lactante. En Alemania, el plan comprende pruebas de carga viral mensuales en la leche materna y en el plasma, así como una prueba de farmacocinética antirretroviral en el lactante cuando se obtiene sangre para pruebas sistemáticas, dijo la Dra. Annette Habert, de la Frankfurt University, en Fráncfort, Alemania, quien atendió a una paciente que practicaba la lactancia materna exclusiva desde hace 6 años. En Canadá, informó la Dra. Loutfy, no hay acceso a pruebas de farmacocinética, pero se están realizando pruebas en la sangre.

“¿Es esto bueno? ¿Es esto malo? No lo sé”, dijo la Dra. Haberl.

Es una cuestión que tardará en resolverse con evidencia, dijo la Dra. Kowalska. El siguiente paso será reunirse con especialistas individuales y con pacientes que padecen infección por VIH para elaborar protocolos.

“No se formularán en el próximo año o en el año siguiente, pero es un inicio”, concluyó la especialista.

La Dra. Loutfy, la Dra. Aebi-Popp, la Dra. Haberl, y la Dra. Kowalska han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

#Pruebas genéticas para #cáncer de mama y ovario: La demanda crece más que la respuesta sanitaria

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Matías A. Loewy

BUENOS AIRES, ARG. La disponibilidad de pruebas genéticas para identificar mutaciones en BRCA1 o BRCA2 es mayor; sin embargo, es necesaria una mejor respuesta sanitaria, informó la Dra. Luisina Bruno, especialista en asesoramiento genético en oncología del Instituto Alexander Fleming, en Buenos Aires, Argentina, durante el XXIII Congreso Argentino e Internacional de Oncología Clínica, que se celebró en esta ciudad entre el 31 de octubre y el 3 de noviembre.[1]

Dra. Luisina Bruno

Actualmente, visto en perspectiva, saber que se porta una mutación en los genes BRAC1 o BRAC2 quizá no sea tan mala noticia. Hoy día no solo se puede prevenir, evitar o mejorar el tratamiento de cánceres de mal pronóstico en pacientes que se realizan esas pruebas genéticas, sino que también es posible extender el beneficio a miembros de la familia. No obstante, el sistema sanitario no siempre está preparado para acompañar la decisión de aquellas mujeres que tienen resultados positivos de las pruebas, incluyendo el acceso a cirujanos para efectuar cirugías preventivas, o la disponibilidad de equipos de imágenes que permitan una vigilancia exhaustiva.

Desde que, en el año 2013 la actriz Angelina Jolie dio a conocer que se había sometido a una mastectomía bilateral, debido a que era portadora de una mutación en los genes BRCA, en el mundo aumentó la demanda por esas pruebas genéticas. Y en Argentina ese aumento sigue siendo “sostenido”, y se están creando nuevos consultorios de asesoramiento genético, afirmó la Dra. Bruno a Medscape en Español. La detección de cánceres hereditarios, que representan 5% – 10% de los carcinomas de mama, y 18% – 24% de los de ovario, “es la gran oportunidad de identificar pacientes que requieren estrategias de prevención diferentes, pero muy efectivas”.

La especialista puntualizó que cumplir las estrategias de prevención adecuadas “permite reducir el riesgo de enfermar, que implican las mutaciones (germinales) patogénicas de los genes de susceptibilidad BRCA de una forma tan efectiva, que el riesgo remanente puede ser similar, o inclusive inferior, al de la población general”. Aunque, para lograr ese objetivo, se requiere superar barreras y disparidades que subsisten, en mayor o menor grado, dentro de los países.

“Lo que me preocupa es el hecho de que si una mujer toma una decisión después de conocer que es portadora de una mutación de riesgo, encuentre una respuesta sanitaria adecuada”, destacó la Dra. Bruno.

Prevención primaria y secundaria

La causa más frecuente de síndromes hereditarios en cáncer de mama y ovario la constituyen las mutaciones en BRCA1 y BRCA2. La Dra. Bruno precisó que las portadoras tienen un riesgo de 50% – 85%, y de 15% – 45% de desarrollar tumores de mama y ovario, respectivamente, lo que implica que el riesgo aumenta hasta 30 veces respecto de la población general. Un estudio prospectivo reciente en JAMA precisó que el riesgo acumulado hasta los 80 años para cáncer de mama es de 72% y 69% en portadoras de mutaciones en BRCA1 y BRCA2, respectivamente. Mientras que el riesgo acumulado para cáncer de ovario es de 44% y 17%, respectivamente.

La detección de esas mutaciones presenta múltiples beneficios, tanto a nivel personal como familiar. Permite evitar o detectar de manera temprana cánceres de mama que, en países como Argentina, en 50% de los casos se detectan en etapas 3 y 4. “Permite evitar el cáncer de ovario, en el cual no existen métodos claramente efectivos de prevención por imágenes, y que en 75% de los casos, cuando se detectan, se encuentran en una etapa avanzada, y con altas probabilidades de recurrencia”. También sirve para aliviar a familiares no portadoras que pueden estar preocupadas, destacó la Dra. Bruno.

La identificación de esas mutaciones también tiene, o podría tener, implicaciones terapéuticas. Fármacos como olaparib ya están aprobados para tratar el cáncer de ovario avanzado con mutación en BRCA, y posiblemente también sean efectivos en tumores de mama (triple negativo y luminal metastásico) de pacientes con esa susceptibilidad genética. En la terapia neoadyuvante del cáncer de mama triple negativo, las pacientes con mutación en BRCA se beneficiarían de la adición de carboplatino al esquema de tratamiento.[2]

Sin embargo, lo que preocupa a la Dra. Bruno es el foco de prevención. Como estrategia de prevención primaria en mujeres con mutaciones BRCA positivas, sin olvidarse de los hábitos de vida saludables, de la quimioprevención (cuyos beneficios no se limitan solo a la población general), y hasta del uso de anticonceptivos orales, son dos medidas que han probado reducir el riesgo de padecer cáncer de mama o de ovario, de manera más significativa:

  • Mastectomía reductora de riesgo bilateral. Disminuye 90% a 98% el riesgo de desarrollar cáncer de mama. En un estudio prospectivo, ninguna de 257 mujeres con mutaciones en BRCA1 y BRCA2 que recibieron la intervención desarrolló el tumor, frente a 7% de quienes no lo hicieron.[3] Sin embargo, la Dra. Bruno señaló que no está probado que reduzca la mortalidad general. “Es una estrategia, pero no la única, y tendrá que evaluarse con cada paciente”. Las complicaciones del procedimiento alcanzan entre 16% – 21%, y la tasa de satisfacción, 80%.
  • Salpingooforectomía bilateral. La extirpación quirúrgica de ambos ovarios, y ambas trompas de Falopio, “es la terapéutica infalible”, subrayó la Dra. Bruno. Disminuye 95% el riesgo de presentar cáncer de ovario, 50% la incidencia de cáncer de mama, y 77% la mortalidad global.[4] Guías como las de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) la recomiendan después de los 35 a 40 años, cuando las mujeres completaron la paridad, aunque también plantean que es “razonable” retrasar el procedimiento hasta los 40 a 45 años, cuando se trata de una mutación en BRCA2 (el cáncer de ovario en esas pacientes aparece en promedio 8 a 10 años más tarde, que en quienes son portadoras de una mutación en BRCA1).[5]

Las alternativas a ambas cirugías podrían funcionar como estrategia de prevención secundaria, es decir, para facilitar el diagnóstico temprano. Pero el respaldo de la evidencia es diferente. Estas alternativas son las siguientes: