ginecologia / obstetricia

#Covid-19: #Gestantes podem apresentar #lesões na placenta, indica estudo

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Mulher em gestação durante a pandemia de Covid-19

Foram encontradas lesões na placenta de 16 gestantes diagnosticadas com o novo coronavírus (causador da Covid-19), segundo um estudo norte-americano. É importante ressaltar que os pesquisadores não apontaram riscos para o feto, mas alertaram para alterações no funcionamento do órgão.

O estudo foi publicado em 22 de maio na revista American Journal of Clinical Pathology. Este é o maior estudo para examinar a saúde das placentas em mulheres que testaram positivo para a Covid-19.

 

Gestação e Covid-19

“A maioria dos bebês nasceu sem nenhuma complicação, após gestações normais. A lesão não pareceu induzir resultados negativos nos nascimentos, com base em nossos dados que são limitados”, disse em nota Jeffrey Goldstein, professor da Northwestern University e um dos autores do estudo.

Essas gestantes apresentaram mais chances de desenvolver alterações na circulação de sangue na placenta, como lesões ou entupimentos nos vasos sanguíneos, o que prejudica o fornecimento de oxigênio ao bebê e está ligado a problemas como parto prematuro, sofrimento fetal e interrupções precoces de gravidez.

Os pesquisadores defendem que a descoberta serve de alerta para que as gestantes sejam monitoradas clinicamente durante a pandemia.

Acompanhamento constante durante a pandemia de Covid-19

Pesquisas anteriores descobriram que crianças que estavam no útero durante a pandemia de gripe espanhola entre os anos de 1918 e 1919, que é frequentemente comparada à atual pandemia de Covid-19, contraíram mais doenças cardiovasculares ao longo da vida.

Os pesquisadores explicaram que a gripe não atravessa a placenta. Portanto, a causa ainda desconhecida que esteja causando problemas ao longo da vida nessas pessoas provavelmente está ligada à atividade imunológica e lesões na placenta.

Para Emily Miller, professora de obstetrícia e coautora do estudo, as gestantes diagnosticadas com Covid-19 devem ser monitoradas de perto para garantir que os fetos se desenvolvam de maneira saudável.

“Não quero desenhar um cenário assustador, mas essas descobertas preocupam. Saber que esse vírus pode causar alterações na placenta traz algumas implicações bastante significativas para a saúde de uma gravidez”, afirmou Emily Miller em um comunicado.

 

Orientações para tratamento de gestantes

O exame histopatológico do tecido placentário pode contribuir com informações significativas sobre a saúde da mãe e do feto.

Os autores do estudo indicam o aumento no monitoramento em gestantes diagnosticadas com Covid-19 na forma de testes não-estressantes, que examinam o quão bem a placenta está fornecendo oxigênio, ou ainda ultrassons de crescimento, que medem se o bebê está crescendo a uma taxa saudável.

Como sabemos, gestantes e puérperas até duas semanas fazem parte do grupo de risco para complicações, incluindo respiratórias decorrentes de certas infecções virais, aumentando a morbimortalidade materna.

Contudo, no caso da infecção pelo novo coronavírus, ainda não se sabe se as alterações imunológicas específicas da gestação alteram o risco de adquirir a doença, nem a sua evolução.

Revisão

Em uma revisão sistemática com 108 gestantes de 18 estudos publicada na Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica foi concluído que a Covid-19 durante a gravidez pode estar associada com maior morbidade materna.

Os autores encontraram taxa de admissão em UTI de 3%, associada com obesidade e complicações maternas, levando ao questionamento sobre o aumento de chances de surgimento de morbidades em gestações de alto risco.

 

*Esse artigo foi revisado pela equipe médica da PEBMED

Referências bibliográficas:

#Novel Program Cuts #Weight Retention After #Gestational Diabetes

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An online, lifestyle-based weight loss initiative known as the Balance After Baby (BAB) program is effective at reducing weight retention a year after birth among women with recent gestational diabetes.

Specifically, results of the study were positive in women of most ethnicities, bar those of a small group of Hispanic origin.

Jacinda Nicklas, MD, from the University of Colorado School of Medicine, Aurora, presented findings of the BAB trial during the virtual American Diabetes Association (ADA) 80th Scientific Sessions. She was coprincipal investigator alongside Ellen Seely, MD, from Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts.

“Looking at the entire population of women on the BAB program, there was a trend in weight loss from 6 weeks postpartum to 12 months (= .09), and significantly less postpartum weight retention at 12 months (= .04),” Nicklas said.

“Through this effect on postpartum weight retention, the BAB program has potential to delay or prevent development of type 2 diabetes in women with recent gestational diabetes, while the web-based, remote nature of the program is scalable and very relevant in current times,” she added.

“However, the lack of efficacy in Hispanic women means it needs to be modified to be successful in this ethnic group.”

Frank Qian, MD, who also presented during the same session, said the BAB program has potential as a viable way of preventing both future pregnancy complications as well as the progression to overt type 2 diabetes in this high risk population.

“Large-scale epidemiologic studies show us that weight gain from pregnancy is a major risk factor for long-term cardiometabolic risk, particularly for women with a history of gestational diabetes,” he observed.

“In turn, it is critical to implement lifestyle interventions that can help women get as close to the weight they were before pregnancy as possible and keep that weight off.”

Postpartum Weight Retention a Modifiable Risk Factor for Type 2 Diabetes

Current evidence shows that a large proportion of women who develop gestational diabetes go on to develop type 2 diabetes within 10 years and that women with a history of gestational diabetes are more likely to retain or gain weight postpartum.

Nicklas also pointed out that obesity and weight gain are the strongest modifiable risk factors for type 2 diabetes.

“We know from the Diabetes Prevention Program (DPP) that an intensive lifestyle program in women who had had gestational diabetes led to a 53% reduction in type 2 diabetes,” Nicklas noted.

However, she added there were barriers to adhering to the intensive DPP program — which required 16 one-on-one meetings in the first 24 weeks — including travel, as some participants lived quite remotely, or family responsibilities

Consequently, Nicklas and colleagues developed the BAB pilot trial, which involved web-based delivery with remote coaching.

The trial involved women with a history of gestational diabetes who were, on average, 7 weeks postpartum. The key outcome was weight at 12 months compared with both 6-week postpartum weight and prepregnancy weight.

Based on encouraging results in the pilot trial — in which the intervention group showed significant weight loss from 6-week postpartum weight and in 12-month weight retention — a larger, two-site trial was initiated, the BAB Intervention randomized controlled trial.

Outcome measures were the same as for the pilot study. The 181 participants were 18-45 years of age, and had recent gestational diabetes and a mean prepregnancy body mass index of approximately 29 kg/m2. Around half were college educated, and 28% were from lower income households.

Overall, 48% were white, 22% Asian, 17% African American, and 13% were of other ethnicities, with just over a third being Hispanic.

The initial study visit was at 6 weeks postpartum. Women were randomized to the behavioral intervention website plus a lifestyle coach group or to a control group that consisted of a website plus knowledge links.

The intervention website required women to complete some DPP-derived and bonus modules, and also featured action plans, tracked weight and steps, and had a direct link to contact their lifestyle coach. Follow-up visits were held at 6 and 12 months and A1c, waist circumference, and height/weight were measured. A total of 86% eligible women completed the 6- and 12-month visits.

Why Didn’t the BAB Program Work in Hispanic Women?

“The overall result showed that weight change from 6 weeks postpartum to 12 months revealed a slight gain in the control group of 1.3 lb and a loss in the intervention group of 1.8 lb, resulting in a between-group difference of 3.1 lb (P = .09),” reported Nicklas. Adjustment for gestational weight gain and breastfeeding had no substantial effect.

When 12-month weight retention versus prepregnancy weight was assessed, the former was halved in participants in the BAB program.

The control group gained a mean of 10.1 lb, and those in the intervention group gained a mean of 5.3 lb, equivalent to a difference of 4.8 lb (P = .04).

A prespecified analysis was conducted of 120 non-Hispanic women. At 12 months, weight retention compared to prepregnancy weight showed an increase of 9 lb in the control group versus 1.8 lb in the intervention group (P value for difference = .01).

By comparison, in the small group of Hispanic women only, weight retention at 12 months compared to prepregnancy weight showed a 12.7 lb increase and a 13.3 lb increase in the control and intervention groups respectively, reported Nicklas.

Addressing the key question of why the BAB program was ineffective in Hispanic women, Nicklas said, “The literature tells us that low income Hispanic women are twice as likely to experience postpartum weight retention compared to white non-Hispanic women.”

“But we also know that low income Hispanic women generally engage less with interventions, and there is a higher acceptance of overweight among this ethnic group.”

The researchers hope to follow the women from their trial to determine who progresses to type 2 diabetes.

“Hispanic women are a high-risk population for gestational diabetes and type 2 diabetes, and we plan to identify the best options to help Hispanic women with a history of gestational diabetes prevent type 2 diabetes,” Nicklas told Medscape Medical News.

Qian also remarked on the differences observed in the weight loss outcomes for non-Hispanic versus Hispanic women, noting that it highlights the importance of studying lifestyle interventions in diverse populations.

“Environmental and cultural factors that may differ across different racial or ethnic groups could impact the effectiveness of such interventions,” he said.

Nicklas and Qian have reported no relevant financial relationships.

ADA 2020 Scientific Sessions. Presented June 14, 2020. Abstract 191-OR.

#Covid-19 na #gravidez: características de gestantes com infecção confirmada

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médico com mão em barriga de grávida com covid-19 na gravidez

Este mês, foi publicado no The British Medical Journal (BMJ) um estudo o qual avaliou desfechos gestacionais em mulheres internadas por síndrome da angústia respiratória grave por coronavírus 2 (SARS-CoV-2) no Reino Unido.

O coorte retrospectivo usou os dados do Sistema de Vigilância Obstétrica do Reino Unido (UKOSS) de 427 gestantes internadas com infecção confirmada por SARS-CoV-2 no período entre 1 de março a 14 de abril de 2020 de 194 maternidades.

As variáveis analisadas foram a incidência de internação e óbito materno, infecção neonatal, necessidade de suporte em unidade intensiva, óbito fetal, prematuridade, cesariana, natimortalidade, neomortalidade e necessidade de suporte em unidade intensiva neonatal.

 

Covid-19 na gravidez

O resultado evidenciado pelo BMJ, foi que a incidência de internação hospitalar devido a infecção confirmada por SARS-CoV-2 na gravidez foi de 4,9 por 1.000 maternidades, 281 (69%) gestantes apresentavam sobrepeso ou obesidade, 145 (34%) possuíam comodidade preexistentes, 175 (41%) tinha idade igual ou superior a 35 anos, 233 (56%) eram de minoria étnica negras ou de outras etnias, 266 (62%) já haviam engravidado, 196 (73%) pariram o termo.

Quanto à necessidade de suporte em unidade intensiva a incidência foi de 10% (41) e 1% (5) vieram a óbito, já dos 265 recém natos 12 (5%) apresentaram infecção confirmada para SARS-CoV-2, sendo seis destes nas primeiras 12h de vida.

 

Conclusões

O estudo evidência que a maioria das mulheres encontravam-se no segundo e terceiro trimestre da gestação, reforçando a necessidade de medidas de distanciamento social até o final da gravidez, apesar da transmissão para o bebê ter sido incomum bem como os resultados adversos.

Todavia, por se tratar de uma doença recente ainda faz-se necessário maiores estudos quanto ao potencial do vírus na gestação quanto a anomalias congênitas, aborto espontâneo, restrição do crescimento intrauterino, entre outros desfechos.

Autora:

Camilla Luna

Graduada em Medicina pela Universidade Estácio de Sá/RJ ⦁ Pós-graduada em Saúde da Família pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ) ⦁ Residência em Ginecologia e Obstetrícia na UERJ ⦁ Pós-graduada em Reprodução Humana na UNIGRANRIO • Residência em Reprodução Humana no Hospital Pérola Byington • Aperfeiçoamento em Reprodução Humana no Humanitas Research Hospital (Itália)

Referência bibliográfica:

  • Knight M, Bunch K, Vousden N, et al. Characteristics and outcomes of pregnant women admitted to hospital with confirmed SARS-CoV-2 infection in UK: national population based cohort study. BMJ 2020; 369 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m2107 (Published 08 June 2020)

#Doenças reumatológicas autoimunes e #saúde reprodutiva

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Gestante com histórico de doenças autoimunes na família passa por acompanhamento reumatológico durante a gravidez.

As doenças autoimunes acometem, predominantemente, mulheres em idade reprodutiva e, dessa maneira, é frequente lidarmos na prática diária com questionamentos sobre a possibilidade de gestação, qual melhor momento para a concepção e como prevenir gravidez. Além disso, não raramente as pacientes procuram atendimento médico por apresentarem uma gestação não planejada durante o curso de sua doença.

Pensando nesse contexto, o American College of Rheumatology (ACR) desenvolveu um novo guideline bastante extenso, endereçando diversas questões com relação à saúde reprodutiva de pacientes com doenças reumatológicas, incluindo aqueles do sexo masculino. A seguir, apresentarei um resumo dos principais pontos abordados.

Contraceptivos em pacientes com doenças reumatológicas autoimunes

Os autores recomendam o uso de contraceptivos de alta eficácia (i.e. contraceptivos hormonais ou DIU) em todos os pacientes com doenças reumatológicas autoimunes. Em mulheres utilizando imunossupressores, recomenda-se o uso de DIU, uma vez que é o método contraceptivo mais eficaz disponível (mesmo com o aumento teórico no risco de infecção), especialmente naquelas em uso de micofenolato mofetil/micofenolato de sódio (alteram níveis de estrogênio e progesterona, podendo reduzir sua eficácia). Se o risco de osteoporose for aumentado, evitar, se possível, progesterona de depósito a longo prazo (risco de rápida perda mineral óssea, -7,5% em 2 anos na população saudável).

Em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES), dê preferência para contraceptivos contendo apenas progesterona ou DIU, exceto se a doença estiver estável ou com baixa atividade, contexto no qual é permitido também o uso de contraceptivos orais combinados. No LES, deve-se evitar o uso de adesivos de estrogênio.

Se a paciente for positiva para antifosfolípides (aPL), o uso de estrogênio está contraindicado em qualquer contexto (aumenta o risco de tromboembolismo), devendo-se prescrever contraceptivos com progesterona pura ou DIU.

Caso o paciente tenha tido relação sexual desprotegida, o uso de contracepção de urgência é aconselhável, uma vez que os riscos relacionados a uma doença autoimune em atividade durante o período gestacional superam o risco do uso do levonorgestrel. Isso é válido mesmo para os pacientes com LES e aPL positivos.

 

Reprodução assistida e doenças autoimunes

A reprodução assistida pode ser utilizada em pacientes com doença autoimune não complicada e em remissão, com aPL negativos e que estejam utilizando medicações compatíveis com a gestação.

Se a paciente for portadora de LES, evitar reprodução assistida em momentos de doença com atividade moderada ou alta. Não realizar um aumento empírico na dose de prednisona durante os procedimentos de reprodução assistida; deve-se seguir o paciente e avaliar necessidade de aumento da dose em casos de reativação.

No caso de aPL positivos, a paciente deve utilizar heparina de baixo peso molecular (HBPM) em doses profiláticas durante os procedimentos de reprodução assistida. Se a paciente já tiver o diagnóstico de síndrome antifosfolípide (SAF), o tratamento deve ser o mesmo para pacientes que engravidam durante o curso da doença.

Preservação de embriões e oócitos

A paciente deve manter o uso das medicações imunossupressoras/biológicas necessárias para o controle de sua doença (exceto ciclofosfamida, que interfere na maturação dos folículos ovarianos) durante a estimulação ovariana.

Preservação da fertilidade durante o uso de ciclofosfamida

Mulheres: se estiver em pulsoterapia mensal com ciclofosfamida endovenosa, pode-se oferecer agonistas do GnRH mensal (p.e. leuprorrelina) como profilaxia de falência ovariana primária.

Homem: não fazer uso de testosterona. Oferecer criopreservação de espermatozoides para aqueles que desejarem.

Menopausa e terapia hormonal (TH)

Para pacientes sem LES e aPL negativas, a TH pode ser utilizada no tratamento de sintomas vasomotores da menopausa, na ausência de contraindicações.

Pacientes com LES podem realizar TH para tratar sintomas vasomotores da menopausa, desde que os aPL sejam negativos e não haja outra contraindicação. Preferencialmente a doença deve estar em remissão ou baixa atividade (evitar em doença com atividade moderada a alta).

Se a paciente for aPL positiva ou ter o diagnóstico de SAF, ela não deve realizar TH.

Gestação e doenças autoimunes

Os pacientes com doenças autoimunes devem ser aconselhados a engravidar apenas se a doença estiver bem controlada, já que sabemos que a reativação da doença durante a gestação pode impactar negativamente tanto na saúde da mãe quanto na do feto.

Se a doença estiver bem controlada às custas de medicações incompatíveis com a gestação, essas medicações devem ser trocadas por outras que podem ser utilizadas durante esse período e a paciente deve ser observada por um tempo antes de ser autorizada a engravidar.

Caso a paciente esteja com bom controle da doença, utilizando medicamentos seguros na gravidez, devemos manter as medicações e acompanhar a paciente. Se a paciente engravidar em atividade de doença ou a doença reativar durante a gestação, devemos realizar o tratamento com medicamentos poupadores de corticoide/imunossupressores seguros no período gestacional, uma vez que tanto a atividade da doença quanto as altas doses de corticoide podem ser deletérias para a gestação.

Anti-Ro, anti-La e lúpus neonatal

Nas pacientes com doença autoimune, o anti-Ro e o anti-La devem ser dosados antes ou pouco tempo após a concepção, devido ao risco de bloqueio cardíaco fetal. Se forem positivos, iniciar hidroxicloroquina (HCQ) e realizar ecocardiograma fetal das semanas 16 a 26 de idade gestacional (semanal para pacientes com passado de feto com bloqueio cardíaco e menos frequentemente naquelas sem esse histórico – periodicidade não definida). Caso o eco fetal esteja anormal, fazer curso curto de dexametasona 4 mg/dia se bloqueio cardíaco de 1º ou 2º grau (não fazer se 3º grau).

Esclerose sistêmica

Caso a paciente apresente crise renal esclerodérmica durante a gestação, o uso de iECA e BRA estão recomendados, já que o risco materno e fetal dessa condição é muito superior ao do risco potencial dessas medicações.

LES

Pacientes com LES devem dosar anticoagulante lúpico, anticardiolipina e anti-ß2-glicoproteína I antes ou logo após a concepção. Os autores recomendam que a repetição desses testes na gravidez avançada deve ser evitada. Toda paciente com LES deve receber HCQ e AAS 81-100 mg/dia, a menos que haja contraindicação.

SAF ou aPL positivo

Em pacientes com aPL positivo, iniciar AAS 81-100 mg/dia. Se o paciente já tiver SAF, HBPM em dose profilática para aquelas com manifestações obstétricas isoladas (mantida até 6-12 semanas no período pós-parto) e em dose terapêutica para aquelas com manifestações trombóticas ou manifestações obstétricas recorrentes com HBPM em dose profilática. Nos pacientes com SAF primário, considerar associação de HCQ.

 

Uso de medicações para doenças autoimunes durante a gestação

Paterna: interromper ciclofosfamida e talidomida. Manter demais medicações. Sulfassalazina pode causar olioespermia transitória.

Materna:

    • Se engravidar durante uso de medicação teratogênica, descontinuar imediatamente;
    • AINEs: suspender se dificuldade de gestar. Evitar uso no terceiro trimestre. Evitar COX-2 seletivos;
    • Suspender antes da concepção: ciclofosfamida (12 semana antes), metotrexato, leflunomida, micofenolato mofetil, talidomida (4 semanas antes);
      • Em caso de atividade ameaçadora à vida, considerar ciclofosfamida apenas nos segundo e terceiro trimestre;
      • Leflunomida: suspender 24 meses antes ou dosar níveis séricos e proceder washout com colestiramina;
    • Continuar: HCQ, azatioprina, ciclosporina, tacrolimus, sulfassalazina, clochicina, certolizumabe;
    • Suspender no terceiro trimestre: infliximabe, adalimumabe, golimumabe, etanercepte;
    • Suspender no diagnóstico de gestação: rituximabe, belimumabe, anakinra, abatacepte, tocilizumabe, secuquinumabe, ustequinumabe;
      • Pode-se considerar condicionalmente o uso de rituximabe durante a gestação em casos de ativação grave com risco à vida.
    • Prednisona: utilizar menor dose possível, com desmame assim que factível;
    • Não temos dados sobre tofacitinibe, baricitinia, upadacitinibe, apremilast, guselcumabe.

O artigo original fornece uma tabela bastante completa e intuitiva sobre o uso de medicações nos período pré-concepcional, gestacional e de aleitamento materno.

 

Lactação

Deve-se encorajar o aleitamento materno e manter as medicações compatíveis (HCQ, azatioprina, ciclosporina, tacrolimus, sulfassalazina, colchicina, certolizumabe, infliximabe, etanercepte, adalimumabe, golimumabe, rituximabe, AINEs [preferir ibuprofeno], prednisona <20 mg/dia).

Faltam dados de segurança para anakinra, belimumabe, abatacepte, tocilizumabe, secuquinumabe e ustequinumabe. No entanto, espera-se que a transferência para o leite seja mínima, dado o alto peso molecular dessas drogas. Além disso, essas moléculas provavelmente são hidrolisadas no trato gastrointestinal do recém-nascido.

Não se deve iniciar metotrexato, leflunomida, ciclofosfamida, micofenolato mofetil e talidomida durante o período de aleitamento materno.

Comentários

Essas recomendações da ACR contemplam de maneira bastante ampla vários aspectos da saúde reprodutiva dos homens e das mulheres acometidos pelas doenças reumatológicas autoimunes. É de fundamental importância que os reumatologistas, obstetras e pediatras que atendam esse perfil de pacientes tenham o conhecimento necessário para que seus pacientes possam ter uma vida plena e sejam capazes de conceber, se assim for o seu desejo.

 

Autor(a):

Gustavo Balbi

Médico Assistente do serviço de Reumatologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora • Chefe do serviço de Clínica Médica do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora • Membro da Comissão de Síndrome Antifosfoliípide da Sociedade Brasileira de Reumatologia.

Referências bibliográficas:

  • Sammaritano L, Bermas BL, Chakravarty EE, et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Reproductive Health in Rheumatic and Musculoskeletal Diseases. Arthritis Rheumatol. 2020;72:529-56.

#Relacionan las #hormonas de estrés con la progresión del #cáncer de mama

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Investigadores del CiberCV en el Centro de Biología Molecular Severo Ochoa descubren que el estrés ambiental dispara el crecimiento de células malignas.

Mecanismo biológico del estrés en cáncer de mama
El estrés facilita la adaptación de las células tumorales a la hipoxia y su proliferación incluso en condiciones adversas.

Un equipo del Ciber de Enfermedades Cardiovasculares (CiberCV) ha identificado cómo el estrés adrenérgico -una influencia ambiental que favorece la progresión de tumores- facilita la respuesta de adaptación de las células que causan el cáncer de mama a la hipoxia (falta de oxígeno) y su proliferación incluso en condiciones adversas. El trabajo, que se publica en Cancers, ha sido dirigido por Petronila Penela y Federico Mayor, en el Centro de Biología Molecular Severo Ochoa, de Madrid, en colaboración con investigadores del Ciber de Enfermedades Hepáticas y Digestivas y el CIC bioGUNE y del CiberNED e Idival.

El estudio muestra la manera en que las células tumorales amplifican la adaptación a la hipoxia que es un factor clave en la evolución del cáncer. Los investigadores, mediante métodos in vitro, de estudio celular y técnicas de bioinformática, han determinado que las células tumorales utilizan a la proteína GRK2 y a un regulador llamado HuR para acumular un factor, el HIF-1, que afecta a la expresión de genes y a una amplia gama de funciones celulares, entre ellas, las que inducen a la supervivencia y la formación de nuevos vasos sanguíneos.

Según explica Clara Reglero, primera autora del trabajo, “aquellas células con capacidad para poner en marcha mecanismos que potencien la respuesta a la hipoxia, y en particular la acumulación de HIF-1, tendrán más ventajas para seguir expandiéndose y, por lo tanto, representan una oportunidad terapéutica para poder frenar los tumores”.

Sin oxígeno

El estrés adrenérgico es una influencia ambiental que favorece la progresión de muchos tumores, incluyendo el cáncer de mama. Las situaciones crónicas de estrés emocional aumentan los niveles de hormonas (catecolaminas) que actúan sobre las células cancerosas. Estas hormonas de estrés aumentan las proteínas GRK2 y HuR activando la producción de HIF-1 y de factores formadores de vasos, aunque haya oxígeno suficiente.

“Por este mecanismo el estrés adrenérgico puede facilitar la supervivencia de las células malignas, incluso antes de que la masa tumoral en expansión se vuelva hipóxica, y así mejorar también la adaptación de las células tumorales a otros posibles entornos adversos de manera anticipada. El aumento coincidente de estas proteínas en tumores de mama puede ayudar a definir casos en riesgo de progresar desfavorablemente en condiciones de estrés emocional, incluso en tumores que a priori tienen mejor pronóstico y tratamiento como los tumores dependientes de estrógenos”, concluye Petronila Penela.

#Os serviços de atendimento à #saúde da mulher na APS devem ser mantidos durante a pandemia?

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mulher sendo atendida na APS de saúde da mulher

As medidas de isolamento social promovidas para frear o avanço da pandemia por Covid-19 trouxeram também uma redução do movimento nas unidades de Atenção Primária à Saúde (APS). No entanto, a diminuição da circulação de pessoas para reduzir o contágio da doença deve levar em consideração os potenciais malefícios causados pela interrupção dos acompanhamentos em saúde. Inclusive os atendimentos de pré-natal, planejamento familiar e outros relacionados à saúde da mulher.

É importante lembrar a recomendação do Ministério da Saúde de realizar ao menos 6 consultas pré-natais e 2 consultas puerperais. Dessa forma, fornecendo o adequado atendimento à mulher no ciclo gravídico-puerperal. Estudos demonstram a relação entre um menor número de consultas a uma maior mortalidade perinatal e infantil.

 

Consequências de uma pandemia

Exemplos do prejuízo que o acompanhamento deficiente pode trazer às mulheres estão em casos de alguns países africanos que, durante a epidemia por Ebola, experimentaram uma diminuição do cuidado a gestantes e puérperas. Tanto por medo da população de ir até as unidades quanto devido à redução do próprio acesso aos serviços. Isso acabou ocasionando um grande aumento no número de mortes maternas e neonatais, equivalendo-se praticamente ao número de mortes causadas pela epidemia.

Da mesma maneira, houve aumento de gestações indesejadas, devido à diminuição do acesso a contraceptivos e a cuidados relacionados ao planejamento familiar. Vale lembrar que os efeitos da Covid-19 sobre o feto ainda são incertos. Alguns estudos apontam aumento de casos de trabalho de parto prematuro, de crescimento intrauterino retardado, de sofrimento fetal e possibilidade de transmissão vertical. Isso reforça a importância da contracepção nesse momento.

 

Importância da Atenção Primária

A APS é a porta de entrada para o sistema de saúde e deve-se manter atenta para enfrentar possíveis aumentos de desigualdades, usualmente agravadas por epidemias. A Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade recomenda, portanto, que se garanta o acesso adequado ao acompanhamento do ciclo gravídico-puerperal, ao planejamento familiar e aos atendimentos a queixas que tragam ameaça à saúde da mulher, como sangramento uterino anormal e investigações oncológicas.

Tais serviços devem ser considerados essenciais. Sendo oferecidos com os devidos cuidados, com o uso de máscara, atendimento e espera em locais distantes de sintomáticos respiratórios e desinfecção de superfícies e equipamentos. Recomenda-se também o fornecimento de maior quantidade de cartelas de contraceptivos, a fim de diminuir a circulação de pessoas, sem restringir o acesso.

Autor(a):

Renato Bergallo

Graduação em Medicina pela Universidade Federal Fluminense (UFF) ⦁ Residência em Medicina de Família e Comunidade pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) e em Administração em Saúde (UERJ) ⦁ Mestre em Saúde da Família (UFF) ⦁ Doutorando em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP/Fiocruz) ⦁ Professor da disciplina de Saúde da Família e gerente do Centro de Saúde Escola Lapa da Faculdade de Medicina da Universidade Estácio de Sá

Referências bibliográficas:

  • RECOMENDAÇÕES DA SBMFC PARA A APS DURANTE A PANDEMIA DE Covid-19. Grupo Técnico para Recomendações da SBMFC para a APS durante a Pandemia de Covid-19. Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade. 1ª Edição 16 de maio de 2020.

#Covid-19: recomendações para o acompanhamento do #puerpério na APS durante a pandemia

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Grávida preocupada com sua gravidez durante a pandemia de Covid-19

Os dados a respeito da apresentação e da evolução clínica durante a gravidez e puerpério em casos de Covid-19 ainda são limitados. No entanto, é possível que as grávidas e puérperas possuam risco para desenvolvimento de síndrome respiratória aguda grave (SARS) por síndrome gripal (SG).

Após o parto, estudos apontam a evolução desfavorável de pacientes com Covid-19, com alterações laboratoriais e radiológicas repentinas. Contudo, essas alterações ainda não possuem explicação e mais estudos são necessários para determinar de forma mais precisa a gravidade da infecção durante o puerpério.

Puerpério na APS durante Covid-19

As unidades de Atenção Primária à Saúde (APS) encontram-se em grande parte com seu funcionamento adaptado ao contexto de pandemia, com suspensão de atividades eletivas e direcionamento de esforços para o atendimento de casos suspeitos e confirmados de Covid-19.

Tendo em vista a importância do cuidado longitudinal durante o período puerperal, do risco de agravamento de possíveis casos de SG e da responsabilidade da APS por esse acompanhamento, o Ministério da Saúde traçou algumas recomendações a serem aplicadas durante o período da pandemia.

 

Diretrizes do Ministério da Saúde

Recomenda-se o contato prévio à alta hospitalar da puérpera da maternidade com a equipe de APS de referência. A vigilância das gestantes por parte dessas equipes também deve ser feita para contribuir nessa coordenação. Para o adequado acompanhamento do binômio mãe-bebê, é ideal a elaboração de projeto terapêutico singular, tanto pela maternidade, quanto pela equipe de referência.

 

Puérperas com casos suspeitos de Covid-19, mesmo assintomáticas, devem permanecer em isolamento domiciliar. O bebê deve permanecer com a mãe, preferencialmente em quarto privativo, mantendo-se distância mínima de 1 metro entro o berço e a cama da mãe. Orienta-se o uso de máscara durante a amamentação e os cuidados com o bebê, bem como etiqueta respiratória e higienização das mãos.

Utilizando o equipamento de proteção individual (EPI) adequado, o profissional de saúde da equipe deve manter a realização de visita domiciliar à mãe e ao bebê entre 7 a 10 dias. Além de toda a abordagem das primeiras consultas de puericultura e de puerpério, em casos suspeitos de Covid-19, o profissional deve orientar a respeito dos sinais de gravidade do bebê (dificuldade em respirar, batimento de asas nasais, retração intercostal, cianose, letargia, alterações de temperatura) e da mãe e outros familiares adultos (tosse, dor de garganta, dificuldade de respirar, vômito, diarreia, hipertermia).

 

Opções de atendimento

Durante a pandemia, devido a possíveis fluxos aumentados de atendimento nas unidades de APS e da exposição a pacientes com quadros suspeitos e confirmados de Covid-19, o MS recomenda, se possível, a utilização de recursos de telessaúde para o acompanhamento do puerpério, como atendimentos por telefone ou internet.

As unidades de APS devem garantir o acompanhamento longitudinal adequado da mãe e do recém-nascido, mantendo-se vigilantes tanto para as complicações comuns desse momento (como infecções, hemorragias e depressão pós-parto), quanto para sinais e sintomas respiratórios de ambos, tendo em vista o potencial risco de gravidade de infecções respiratórias durante o período.

 

Autor(a):

Renato Bergallo

Graduação em Medicina pela Universidade Federal Fluminense (UFF) ⦁ Residência em Medicina de Família e Comunidade pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) e em Administração em Saúde (UERJ) ⦁ Mestre em Saúde da Família (UFF) ⦁ Doutorando em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP/Fiocruz) ⦁ Professor da disciplina de Saúde da Família e gerente do Centro de Saúde Escola Lapa da Faculdade de Medicina da Universidade Estácio de Sá

Referências bibliográficas:

  • Ministério da Saúde. Ministério da Saúde. Nota Técnica Nº 13/2020-COSMUI/CGCIVI/DAPES/SAPS/MS. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção Primária à Saúde (SAPS). Brasília – DF. Abril de 2020

#COVID-19 in pregnancy: Supplement #oxygen if saturation dips below 94%

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OBSTETRICS & GYNECOLOGY

Oxygen supplementation for pregnant women with COVID-19 should begin when saturations fall below 94%, according to physicians in the divisions of maternal-fetal medicine and surgical critical care at the University of Texas Medical Branch at Galveston.

That’s a bit higher than the 92% cut point for nonpregnant women, but necessary due to the increased oxygen demand and oxygen partial pressure in pregnancy. The goal is a saturation of 94%-96%, said Luis Pacheco, MD, a maternal-fetal medicine and critical care specialist at the university, and associates.

Most pregnant women with coronavirus disease 2019 (COVID-19) will have mild disease, but some might require respiratory support, so Dr. Pacheco and associates addressed the issue in a commentary in Obstetrics & Gynecology.

Women on respiratory support should lie prone if under 20 weeks’ gestation to help with posterior lung recruitment and oxygenation.

If conventional oxygen therapy isn’t enough, high-flow nasal cannula (HFNC) at 60 L/min and 100% oxygen should be the next step, not positive-pressure ventilation. Positive pressure, another option, kicks off aerosols that increase the risk of viral transmission to medical staff. “This makes high-flow nasal cannula the first-line option for patients not responding to conventional oxygen therapy but who are not yet candidates for endotracheal intubation,” the team said. If women do well, the fraction of inspired oxygen should be weaned before the nasal cannula flow is decreased.

However, if they continue to struggle with dyspnea, tachypnea, and oxygen saturation after 30-60 minutes on HFNC, it’s time for mechanical ventilation, and fast. “Delays in recognizing early failure of high-flow nasal cannula … may result in life-threatening hypoxemia at the time of induction and intubation (especially in pregnant patients with difficult airway anatomy),” the authors said.

For birth, Dr. Pacheco and associates recommended controlled delivery, likely cesarean, if respiration continues to deteriorate despite intubation, especially after 28 weeks’ gestation, instead of waiting for fetal distress and an ICU delivery. A single course of steroids is reasonable to help fetal lung development beforehand, if indicated.

As for fluid strategy during respiratory support, pregnant women are at higher risk for pulmonary edema with lung inflammation, so the authors cautioned against giving maintenance fluids, and said “if daily positive fluid balances are present, combined with worsening respiratory status, the use of furosemide (10-20 mg intravenously every 12 hours) may be indicated.”

For women stable on conventional oxygen therapy or HFNC, they suggested daily nonstress tests starting at 25 weeks’ gestation instead of continuous monitoring, to minimize the COVID-19 transmission risk for staff.

The team cautioned against nebulized treatments and sputum-inducing agents when possible as this may aerosolize the virus.

There was no external funding for the report, and the authors didn’t have any relevant financial disclosures.

SOURCE: Pacheco LD et al. Obstet Gynecol. 2020 Apr 29. doi: 10.1097/AOG.0000000000003929.

#Vaginose bacteriana: como identificar e abordar essa condição?

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médica orientando mulher sobre vaginose bacteriana

Uma das principais queixas ginecológicas da mulher em idade fértil é o corrimento vaginal, sendo um sintoma comum de alguns tipos de vaginites ou vaginoses. Existem vários tipos de corrimento, podendo ter causas infecciosas ou não infecciosas. Vamos focar neste e nos textos dos próximos dois meses nas três principais vaginites ou vaginoses infecciosas na mulher em idade reprodutiva: vaginose bacteriana, candidíase vulvovaginal e tricomoníase.

Primeiramente, precisamos entender que a flora vaginal normal de uma mulher assintomática na menacme inclui várias espécies aeróbias e anaeróbias, que mantêm uma relação simbiótica com a mulher e sofrem modificações conforme o microambiente. Alguns desses microrganismos produzem ácido lático e peroxido de hidrogênio, que inibem os organismos não nativos.

Assim, a manutenção da homeostase da mucosa no trato genital feminino e de seus microrganismos é fundamental para impedir a proliferação de microrganismos patogênicos. Exemplos mais comuns dessa flora vaginal normal seriam: Lactobacillus spp., Peptococcus spp, Staphylococcus epidermidisCorynebacterium vaginaleCandida albicansBacteroides spp, Eubacterium spp, Escherichia coliStreptococcus spp, Gardnerella vaginalis, dentre outros microrganismos.

Precisamos lembrar também que existe um corrimento vaginal fisiológico, geralmente inodoro, de volume variável (1 a 4 mL em 24 horas) e podendo ser leitoso ou transparente. É constituído de muco endocervical em combinação com células vaginais e cervicais descamadas, microbiota vaginal normal, transudato vaginal e pequena quantidade de leucócitos. Pode-se tornar mais perceptível durante a ovulação, durante a gravidez ou pelo uso de contraceptivos hormonais, determinando o processo de leucorreia fisiológica. Tendo isso tudo em mente, vamos entender melhor a fisiopatologia dos corrimentos patológicos a seguir.

 

Vaginose bacteriana

A vaginose bacteriana (VB) é a causa mais comum de corrimento vaginal em mulheres na idade reprodutiva, responsável por 40 a 50% dos casos. A maioria das acometidas (50 a 75%) é assintomática. Mulheres sintomáticas tipicamente se apresentam com corrimento vaginal e/ou odor vaginal fétido. O corrimento é acinzentado, fino e homogêneo, com um odor desagradável semelhante a “peixe podre”, mais perceptível após a relação sexual.

Ela representa uma mudança complexa na microbiota vaginal, caracterizada por redução na concentração de lactobacilos produtores de peróxido de hidrogênio, o que resulta em aumento do pH vaginal e em um crescimento maciço de anaeróbios, como Gardnerella vaginalisPrevotella sp, Porphyromonas sp, Bacteroides sp, Peptostreptococcus sp, Mycoplasma hominisUreaplasma urealyticum e Mobiluncus sp.

Esses microrganismos produzem grande quantidade de enzimas proteolíticas responsáveis por quebrar peptídeos vaginais em uma variedade de aminas. Tais aminas são voláteis, malcheirosas e são associadas a um aumento da transudação vaginal e esfoliação de epitélio escamoso, resultando nos sintomas típicos observados nas pacientes com a doença. No entanto, essa doença não está associada a uma resposta inflamatória e, por isso, a maioria das mulheres tende a ser assintomática.

Diagnóstico

Dos métodos diagnósticos atualmente disponíveis, a avaliação de critérios clínicos é o padrão-ouro. No entanto, esses sinais são sutis e sua detecção depende da experiência do médico examinador. São necessários pelo menos três dos seguintes critérios clínicos, conhecidos como critérios de Amsel:

  • Corrimento homogêneo, fino, branco-acinzentado, microbolhoso, que reveste suavemente as paredes vaginais;
  • pH vaginal > 4,5;
  • Teste de Whiff ou teste das aminas positivo, definido pela presença de odor de peixe podre após adição de uma gota de hidróxido de potássio (KOH) a 10% em uma amostra do corrimento vaginal;
  • Presença de clue cells em uma amostra do corrimento vaginal. Clue cells são células epiteliais vaginais com cocobacilos aderidos em seu entorno. Sua presença, diagnosticada por um microscopista experiente, é o fator preditivo mais confiável de VB.

Vale lembrar que o teste de Papanicolau não é confiável para o diagnóstico de VB. Se uma citologia sugerir uma mudança da microbiota vaginal para cocobacilos com ou sem clue cells, deve-se perguntar à paciente se há sintomas da doença. Se sintomática, ela deve passar pelos testes diagnósticos padrões e ser tratada. Não há indicação para tratamento de rotina de mulheres assintomáticas.

 

Tratamento

Essa patologia se resolve espontaneamente em cerca de um terço das mulheres não grávidas e em metade das grávidas. O tratamento é indicado para alívio dos sintomas em mulheres sintomáticas, além de reduzir o risco de se obter doenças sexualmente transmissíveis.

Sugere-se o tratamento de mulheres assintomáticas apenas se estas forem submetidas a alguns procedimentos, como biópsia endometrial, histeroscopia, histerossalpingografia, inserção de um dispositivo intrauterino ou cirurgias vaginais e abdominais. As drogas mais usadas são metronidazol ou clindamicina, administradas tanto por via oral quanto por via vaginal. Apesar de mais conveniente, a via oral está associada a maiores taxas de efeitos colaterais. Uma alternativa a esses esquemas é o tinidazol (ver esquemas ao final do texto).

Durante o atendimento a uma paciente acometida por essa patologia, devemos orientá-la e tranquilizá-la, no sentido de a vaginose bacterina não ser considerada uma DST, ou seja, não precisamos tratar seu parceiro. É importante frisar que o tratamento é muito eficaz, sendo a taxa de cura aproximadamente 80%.

Esquemas de tratamento:

  • Metronidazol 500 mg 12/12 horas via oral por sete dias (lembrando que a apresentação deste medicamento no Brasil é de 250 mg, devendo-se prescrever dois comprimidos de 12 em 12 horas);
  • Metronidazol creme vaginal 0,75% antes de dormir por cinco noites;
  • Clindamicina 2% creme vaginal antes de dormir por sete noites;
  • Clindamicina 300 mg 12/12 horas via oral por sete dias;
  • Tinidazol 1 g por dia via oral por cinco dias (lembrando que apresentação desde medicamento é de 500 mg, devendo-se prescrever dois compridos uma vez ao dia).

 

Autor:

Fernando Barros

Graduado em Medicina pela Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ. Médico Residente em Ginecologia e Obstetrícia na Maternidade Odete Valadares, Belo Horizonte, MG.

Referências bibliográficas:

  • SOBEL, J. D; ET AL. Approach to women with symptoms of vaginitis. UpToDate. 2020. Disponível em: < http://www.uptodate.com/online&gt;.
  • Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Diseases Characterized by Vaginal Discharge. MMWR,2015;64(12):69-78.

#Uso materno de #álcool e #problemas psicológicos em crianças: existe associação?

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Médico instrui a mãe sobre os perigos do uso materno de álcool

abuso e dependência de álcool por cuidadores de crianças está relacionado a inúmeros problemas, desde a síndrome alcoólica fetal, um transtorno relacionado ao consumo materno de álcool durante a gestação, até alterações de comportamento e transtornos emocionais nas crianças. Sabe-se menos, porém, a respeito do consumo moderado de álcool por mães e a ocorrência desses transtornos.

Outro problema que os pesquisadores habitualmente se deparam na avaliação dessa questão é o grau de confundimento que pode existir nessas associações. O uso de álcool está relacionado a distúrbios psiquiátricos que podem ser transmitidos para as gerações descendentes, mediado tanto através de fatores genéticos como ambientais.

Na tentativa de esclarecer se o uso materno de álcool se relaciona a distúrbios emocionais e de comportamento nas crianças além dos fatores de confundimento ambientais, pesquisadores noruegueses publicaram um estudo na Pediatrics que aborda essa questão.

 

Uso materno de álcool

O estudo de caráter prospectivo foi realizado com 34.039 crianças agrupadas em 21.911 famílias, com 18.158 crianças sendo primas compartilhando a mesma avó materna. As crianças foram recrutadas entre 1999 e 2009 durante realização de exame obstétrico entre 17-18 semanas de idade gestacional e foram avaliadas nas idades de um ano e meio, três e cinco anos.

 

Método

A exposição ao consumo de álcool materno foi avaliada através do autorrelato realizado nas idades das crianças descritas no parágrafo anterior. O consumo de álcool no grupo de risco foi considerado como mais de 5 doses de bebida nos fins de semana e mais de 3 doses nos dias de semana. O desfecho foi avaliado pela ferramenta Child Behaviour Checklist (CBL) for preschool children.

Os pesquisadores puderam, através de seus dados, realizar três modelos estatísticos para avaliação de problemas emocionais e três modelos para avaliação de problemas de comportamento, com cada modelo acrescentando ajustes de fatores potenciais de confundimento. Além disso, os pesquisadores puderem avaliar o confundimento familiar através das análises com os dados dos primos maternos.

Achados

Os autores encontraram uma associação entre o consumo materno de álcool e problemas comportamentais em crianças de 1,5-5 anos de idade, mesmo quando ajustado por fatores familiares. Também houve associação entre o consumo materno de álcool e problemas emocionais, mas que se tornou insignificante após ajuste por fatores familiares. Porém, como o estudo avaliou apenas crianças pequenas, é possível que problemas emocionais aparentes em idades mais avançadas não puderam ser detectados nesse trabalho. Desse modo, mais estudos são necessários para avaliar essa questão.

 

Conclusão

De toda forma, os resultados do artigo sugerem que é possível que mais crianças estejam em risco de desenvolvimento de problemas emocionais e comportamentais do que se imagina, considerando que a maioria dos estudos não avalia mães com uso moderado de álcool. Os autores também sugerem que famílias com crianças apresentando problemas comportamentais podem se beneficiar da redução ou suspensão do uso de álcool pela mãe. Políticas governamentais também devem ser instituídas nesse sentido. Pediatras e profissionais de saúde que lidem com crianças também devem se manter atentos a essas questões.

Autor(a):

Dolores Henriques

Médica formada pela UNIRIO ⦁ Residência médica em pediatria pelo HUPE/UERJ ⦁ Médica concursada do Ministério da Educação (Colégio Pedro II e CEFET-RJ) ⦁ Tem experiência nas áreas de Terapia Intensiva Pediátrica, Pediatria Geral e Medicina de Urgência.

Referências bibliográficas:

  • Lund IO, Moen Eilertsen E, Gjerde LC, et al. Maternal Drinking and Child Emotional and Behavior Problems. Pediatrics. 2020;145(3):e20192007