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#Quelle supplémentation en #micronutriments des #femmes enceintes ?

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Même si l’ensemble des vitamines et des minéraux contribue au bon fonctionnement du corps humain, on sait maintenant que 4 micronutriments sont prioritaires pour la femme enceinte : l’acide folique, le fer, le calcium et la vitamine D. On les appelle micronutriments parce que le corps n’en utilise que de très faibles quantités. Ils jouent un rôle de premier plan au cours de toutes les étapes de la croissance de l’embryon et du foetus.



Les suppléments de vitamines et minéraux

La prise quotidienne d’un supplément prénatal de vitamines et de minéraux est conseillée aux femmes enceintes. Parfois, l’alimentation ne fournit pas suffisamment de certains éléments nutritifs dont le rôle est crucial durant la grossesse. La multivitamine aide à combler les manques qui pourraient se produire au cours des 9 mois de grossesse. Avoir une alimentation saine est toutefois primordial. La multivitamine est loin d’offrir autant de bienfaits que les aliments.

La multivitamine devrait contenir de 0,4 mg à 1 mg d’acide folique, ainsi que du fer (de 16 mg à 20 mg). Les quantités peuvent varier, selon les recommandations de votre médecin. On recommande aux femmes qui planifient de devenir enceintes de commencer à prendre de l’acide folique avant le début de leur grossesse.

La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada souligne qu’il est possible qu’une femme enceinte doive prendre, en plus des multivitamines prénatales, des suppléments de calcium, de vitamine D ou de fer, selon son alimentation et son état de santé. Discutez-en avec votre médecin.

L’acide folique (vitamine B9)

Cette vitamine est importante, surtout en début de grossesse. De nos jours, les médecins recommandent même aux femmes qui prévoient une grossesse de prendre une multivitamine contenant de l’acide folique deux à trois mois avant de concevoir l’enfant. L’acide folique est particulièrement utile lorsque de nouveaux tissus doivent être formés. C’est pourquoi l’embryon en a besoin dès le premier jour. Il contribue entre autres à la formation des cellules du sang, du cerveau et du système nerveux.

Une carence en acide folique peut causer un retard de croissance, une malformation congénitale ou une anomalie du tube neural (par exemple, le spina-bifida). Les besoins quotidiens en acide folique de la femme enceinte varient de 0,4 mg à 1,0 mg par jour. Au Canada et aux États-Unis, de l’acide folique est ajouté à la farine blanche, à la semoule de maïs et aux pâtes alimentaires.

Les aliments qui en contiennent le plus

  • Les légumes vert foncé (épinards, asperges, choux de Bruxelles, brocolis, laitue romaine, etc.).
  • Les légumineuses (haricots rouges, haricots de soya, pois chiches et lentilles).
  • Les farines enrichies et les pâtes alimentaires (celles fabriquées au Canada ou aux États-Unis seulement; les pâtes faites en Italie ne sont pas enrichies.).
  • Les fruits orangés (oranges et jus d’orange, mandarines, cantaloup).

Le fer

La vitamine C
Pour bien absorber le fer des aliments, le corps a besoin de vitamine C. Les tomates, les poivrons, les brocolis et les oranges et autres agrumes sont de bonnes sources de vitamine C.

Le fer se retrouve dans les globules rouges du sang. Il permet notamment aux globules rouges de capter l’oxygène dans les poumons et de le transporter dans tout le corps, et au foetus par le placenta. Les femmes enceintes ont besoin de plus de fer, car leur volume de sang augmente. De plus, elles doivent en fournir à leur futur bébé. Les réserves en fer du bébé à la naissance durent pendant les 6 premiers mois de sa vie.

Une carence en fer peut causer de l’anémie. Elle peut provoquer de la fatigue et un essoufflement plus rapide à l’effort. La carence peut être détectée par un test sanguin. Les femmes végétariennes et celles qui ont des grossesses rapprochées ou multiples risquent davantage de manquer de fer.

Les aliments qui en contiennent le plus

  • Les viandes rouges (bœuf, veau, agneau, gibier)
  • La volaille (poulet, dinde)
  • Les poissons et les fruits de mer (ex. : palourdes en conserve, huîtres cuites).

Les aliments d’origine végétale (légumes, légumineuses, céréales à déjeuner enrichies et noix) contiennent aussi du fer, mais en plus petite quantité. Le corps l’absorbe aussi moins facilement que le fer d’origine animale.

Fer, nausées et vomissements
La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada recommande aux femmes enceintes souffrant de nausées et vomissements de cesser de prendre leurs multivitamines prénatales si elles contiennent du fer, car cette substance augmente parfois les nausées. Ces multivitamines peuvent être remplacées sans danger par un supplément d’acide folique ou par des vitamines prénatales à faible teneur en fer. En effet, les besoins en fer de la femme enceinte n’augmentent généralement pas pendant le premier trimestre.

Le calcium

Le fœtus a besoin du calcium pour fabriquer son squelette. Il sert à construire les os et les dents. Si l’alimentation de la femme enceinte n’est pas suffisamment riche en calcium, le futur bébé le puisera directement dans les réserves de la mère. Le calcium aiderait aussi à maintenir une bonne tension artérielle durant la grossesse.

Les aliments qui en contiennent le plus

  • Les produits laitiers (laits, yogourts, fromages, etc.).
  • Boire chaque jour 2 tasses de lait ou d’une boisson de soya enrichie. Manger du tofu enrichi de calcium, du fromage, du yogourt enrichi, jus d’orange enrichi de calcium.
  • Les légumes verts (épinards, chou vert et chou chinois, cresson, fenouil, etc.), les légumineuses, comme les haricots blancs et doliques à œil noir, et certains fruits (orange, rhubarbe, figues et mûres, par exemple) en contiennent aussi mais en moins grande quantité.

La vitamine D

  • La vitamine D agit en tandem avec le calcium. Elle permet d’assimiler le calcium et de le fixer sur les os. Elle participe aussi à la croissance des cellules et au fonctionnement du système immunitaire. Des taux de vitamine D adéquats durant la grossesse procurent des bienfaits sur la femme enceinte et son enfant pour toute la vie. Bien que plusieurs aliments en contiennent ou en soient enrichis, c’est le soleil qui en est la principale source. C’est pourquoi les populations vivant dans les pays nordiques, comme le Canada, ont souvent un taux insuffisant de vitamine D durant les mois d’hiver. Il se peut donc que même si vous consommez des aliments qui contiennent de la vitamine « soleil », il vous soit recommandé de prendre des suppléments.

Les aliments qui en contiennent le plus

  • Plusieurs aliments sont enrichis de vitamine D : le lait de vache (0 % à 3,25 % MG), certaines boissons de soya, certains yogourts, la margarine, le lait de chèvre et certains jus d’orange enrichis de calcium. Le fromage n’est pas enrichi de vitamine D.
  • Le saumon, le thon rouge ou en conserve, les sardines en conserve et autres poissons.
  • Le foie de bœuf.
  • Le jaune d’œuf.

Et les oméga-3?

Les bienfaits des oméga-3 chez les femmes enceintes sont de mieux en mieux démontrés. Ces bons gras contribuent à la fois à la santé de la femme enceinte et à celle du fœtus. En effet, ils participent au développement du cerveau et des yeux du futur bébé. De plus, il a été montré qu’ils aident la mère à garder un bon moral tout au long de la grossesse et après la naissance. De façon générale, on dit que la population ne mange pas suffisamment de gras oméga-3. C’est pourquoi on recommande aux femmes enceintes de manger 1 ou 2 repas de poisson gras par semaine (au moins 150 g de poisson cuit au total).

Aucune étude n’a toutefois démontré que la prise de suppléments d’oméga-3 durant la grossesse avait des bienfaits sur la santé du fœtus ou de la mère. Prendre des suppléments d’oméga-3 durant la grossesse n’est cependant pas risqué.

Les aliments qui en contiennent le plus

  • Les poissons gras, comme le saumon, le maquereau, les sardines. Les poissons en conserve en renferment aussi.
  • D’autres aliments peuvent apporter des oméga-3, comme les noix de Grenoble, l’huile de canola et les graines de lin. Par contre, ces aliments d’origine végétale fournissent moins d’oméga-3 que les poissons gras, car ils sont moins bien assimilés par le corps.

 

Naitre et grandir.com

Révision scientifique : Stéphanie Côté, nutritionniste, Extenso
Recherche et rédaction : Équipe Naître et grandir
Mise à jour : Mars 2018

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#Coronarien et #FA : quels #antithrombotiques après #angioplastie ?

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Jean CHAPSAL, Paris

La coexistence d’une FA et d’une cardiopathie ischémique est une situation fréquente en pratique clinique, et le maniement des antithrombotiques et de leur association peut être délicat. Ce Printemps de la Cardiologie a été l’occasion pour François Roubille (Montpellier) de réunir différents experts pour un échange sur leurs pratiques et leurs convictions dans cette situation.

Une association fréquente

La prévalence de la FA augmente avec l’âge (12 % dans REACH, 7 % dans CLARIFY). Ce sont les patients les plus âgés qui tirent le plus grand bénéfice du traitement anticoagulant mais qui sont aussi à plus haut risque hémorragique.
Plus de 30 % des patients en FA ont une maladie coronaire latente ou patente et sont donc des candidats à une éventuelle antiagrégation plaquettaire.
Chez les coronariens avérés, 5 à 10 % sont en FA et donc candidats à un traitement anticoagulant.

Les anti-vitamine K

L’étude WOEST a comparé chez les patients avec indication aux AVK une bithérapie AVK + clopidogrel à une trithérapie AVK + DAPT après angioplastie. Même si cette étude faite en ouvert sur une petite population est critiquable, elle a confirmé des travaux déjà connus mais a fait du buzz en démontrant que le bras clopidogrel seul était associé à une réduction significative des accidents hémorragiques divisés par 2 par rapport à la trithérapie et associé à une réduction des événements ischémiques.

Les anticoagulants oraux directs

Trois essais cliniques avec les AOD disponibles en France tentent de répondre à la question de la meilleure stratégie thérapeutique antithrombotique chez le coronarien stenté en FA.

PIONEER
(figure 1)


Figure 1. Étude PIONEER. Patients avec une fibrillation atriale ayant bénéficié d’un stenting.

Au schéma classique avec les AVK sont comparés 2 bras de rivaroxaban, l’un à dose réduite de 15 mg associé à un inhibiteur de P2Y12, l’autre à dose « antiplaquettaire » de rivaroxaban 2,5 mg x 2. Cette étude a permis de démontrer que dans les 2 stratégies rivaroxaban, le risque hémorragique est diminué de façon significative (16-18 % vs 27 % dans le bras AVK). S’il existe un bénéfice clinique net, il faut souligner que le critère principal de l’étude est le saignement. L’efficacité a été jugée comparable dans les 3 bras, mais il a été souligné que les petits effectifs et l’hétérogénéité des données (durée variable des traitements au choix des investigateurs comme dans la vraie vie) rend délicate son interprétation. Enfin, la posologie de rivaroxaban testée n’est pas celle validée dans la FA (ROCKET-AF).

REDUAL-PCI
(figures 2 et 3)


Figure 2. Étude RE-DUAL.

Figure 3. Hémorragie majeure ou hémorragie non majeure mais cliniquement relevante.

Cette étude multicentrique a inclus 2 725 patients en FA ayant bénéficié d’une angioplastie et a comparé avec, comme critère principal, le risque hémorragique de 2 doses de dabigatran (110 ou 150 mg) associé à un inhibiteur P2Y12 au traitement classique par AVK + DAPT. Ici, l’étude se situe d’emblée dans une stratégie de bithérapie. Celle-ci fait mieux que le traitement AVK en termes de risque hémorragique, ce qui n’est pas surprenant : le choix d’une stratégie gagnante, la bithérapie, fait moins saigner qu’une trithérapie.
En ce sens, les résultats de PIONEER et de REDUAL-PCI ne font que démontrer ce que l’on savait intuitivement : la trithérapie augmente le risque hémorragique par rapport à la bithérapie.

Conclusion
• L’association anticoagulant + AAP est fréquente et augmente le risque hémorragique.
• Ceci doit conduire à réduire la durée de la trithérapie.
• Pas de ticagrelor ni de prasugrel avec les AOD.
• Les AOD sont recommandés par rapport aux AVK en raison du moindre risque hémorragique.
• Ces études concernant les associations anticoagulants + antiagrégants plaquettaires sont des études de stratégie qui testent la tolérance mais dont les effectifs et la méthodologie ne sont pas calibrés pour évaluer l’efficacité antithrombotique.
• Y aura-t-il un élargissement des indications à la fermeture de l’auricule gauche ?

AUGUSTUS

Cette 3e étude, avec un effectif de patients plus important (4 600), va comparer l’apixaban à la warfarine associés à un anti-P2Y12 avec un plan factoriel 2×2 testant pour chacun des deux bras l’association ou non d’aspirine (figure 4).
Ici, le match est égal entre les deux comparateurs. L’étude se fera en non-infériorité sur le risque hémorragique chez les patients en FA qui ont une angioplastie planifiée ou dans le cadre d’un SCA et la 2e hypothèse est de tester la supériorité d’une monothérapie antiagrégante plaquettaire avec un inhibiteur du P2Y12 à la bithérapie antiplaquettaire sur le risque de saignement.


Figure 4. Étude AUGUSTUS. Apixaban versuswarfarine chez les patients en FA et angioplastie.

Place des recommandations

Six à 8 % des patients stentés sont à risque ischémique et embolique, et environ 1/3 sont âgés de plus de 80 ans avec un risque hémorragique multiplié par 2 voire 3. Plutôt qu’un défilé des tableaux des recommandations, la présentation a choisi le décryptage pour la pratique.

• Évaluer la balance individuelle entre un risque hémorragique et un risque ischémique :
– sur la clinique : antécédent de thrombose de stent, angioplastie à risque (tronc commun, lésions longues, etc.), insuffisance rénale, antécédent de FA embolique pour évaluer le risque ischémique et pour le risque hémorragique : l’âge, une anémie, un antécédent d’hémorragie, un alcoolisme chronique ;
– en s’aidant de scores (HASBLEED pour la FA, PRECISE-DAPT ou DAPT), ce qui peut conduire à raccourcir ou au contraire à prolonger la durée du traitement pour l’angioplastie.

• La stratégie d’angioplastie reste basée sur la voie radiale et sur le choix d’un stent actif pour tous, elle se fait sous anticoagulant et DAPT.
– quelles molécules ? En cas de trithérapie, on associe le clopidogrel à l’aspirine < 100 mg/j.
On privilégiera un AOD à dose réduite (ou un AVK avec un INR cible entre 2 et 2,5). Les IPP sont systématiquement prescrits ;
– quelle durée ? La trithérapie doit être la plus courte possible, au minimum 1 mois (figure 5).


Figure 5. Algorithme décisionnel pour DAPT chez les patients ayant une indication à un traitement anticoagulant et soumis à une PCI.

La conduite à tenir en cas de saignement est bien codifiée : du saignement minime, modéré ou moyen au risque de saignement sévère, voire menaçant le pronostic vital. Le traitement antithrombotique sera modifié selon les cas et la gravité : pas de changement, saut d’une prise, arrêt des anticoagulants, voire arrêt total.

Conclusion
• AOD à dose réduite.
• Trithérapie la plus courte possible.
• Bithérapie possible en cas de risque hémorragique élevé.
• Traitement individualisé au cas par cas à réévaluer en fonction du suivi du patient.

Discussion

Il a été rappelé que dans tous les cas, le patient en cours d’angioplastie doit recevoir une trithérapie.
Les échanges ensuite ont porté sur la bithérapie suggérée par les résultats des essais précédents : le choix de l’anticoagulant et de l’antiagrégant plaquettaire est alors capital car on peut redouter une éventuelle résistance au clopidogrel et une thrombose de stent, notamment en cas d’atteinte du tronc commun ou de lésions tritronculaires.
C’est l’intérêt de l’étude AUGUSTUS qui associe le prasugrel ou le ticagrelor au traitement par l’apixaban à pleine dose.
Toutes ces études se sont focalisées sur le risque hémorragique mais il a été souligné que le risque ischémique ne doit pas être minimisé : celui-ci est difficile à évaluer. Même une métaanalyse de ces études de petits effectifs serait délicate à interpréter en raison de l’hétérogénéité des données. Les futurs registres devraient apporter des éclaircissements.

Individualiser la prescription

Par exemple, chez un patient au score CHADS-VASc très bas, pourrait-on suspendre le traitement anticoagulant 1 à 2 mois si le risque ischémique est élevé et prescrire une antiagrégation puissante (stratégie DAPT) ? Lesdonnées actuelles ne permettent pas d’apporter la réponse. Encore une fois c’est l’évaluation de chaque patient au cas par cas qui guidera le choix thérapeutique, mais il est essentiel qu’au sein de chaque unité de soins, l’attitude soit homogène pour un suivi clair à la sortie du patient. La difficulté du choix thérapeutique est une situation fréquente et délicate : pour caricaturer : « les premiers jours et les premiers mois on veut prévenir le risque de thrombose aiguë de stent et au-delà d’un mois, on veut diminuer le risque hémorragique ».

Au-delà d’un mois si on décide de passer à la bithérapie, quel dosage d’AOD faut-il choisir ? AUGUSTUS devrait apporter la réponse.
Si dans ARISTOTLE, 4,7 % des patients recevaient la demi-dose d’apixaban, ceci n’est pas du tout observé dans les enquêtes de vraie vie dans lesquelles on note une surprescription des demi-doses d’apixaban, ce qui témoigne d’un mésusage souligné par la HAS. On attend donc les résultats d’AUGUSTUS. Tous les participants sont d’accord sur l’emploi des AOD en priorité et pour passer à une bithérapie rapidement. À force de vouloir éviter avant tout un saignement, il ne faudrait pas observer une recrudescence du risque ischémique coronaire ou cérébral à court et à long terme. Ainsi, les acteurs de cette réunion se posent la question de la sécurité d’une bithérapie avec le clopidogrel dont on connaît la mauvaise réponse pharmacologique et donc clinique en termes de MACE, soulignant que les recommandations sont souvent en décalage avec la pratique clinique.

En pratique

Les messages suivants sont essentiels :

  • La trithérapie est toujours appliquée au cours de l’angioplastie, que celle-ci soit programmée ou au cours d’un SCA.
  • Il ne faut pas associer un anticoagulant à pleine dose au prasugrel et à l’aspirine.
  • La bithérapie : la marge thérapeutique étroite des AVK doit faire privilégier la prescription d’AOD dont on connaît le moindre risque hémorragique.
  • Les études publiées sont des études de stratégie et non d’efficacité.
  • À l’issue de l’hospitalisation, l’attitude proposée doit être claire et notifiée dans le courrier de sortie en indiquant la teneur, la qualité et la durée du traitement.
  • Au bout d’un an, le traitement est constitué par le seul anticoagulant à pleine dose sauf si le risque vasculaire jugé important conduit à associer un AAP.

D’après une table ronde avec la participation de F. Roubille (Montpellier), M. Elbaz (Toulouse) et M. Akodad (Montpellier), V. Probst (Nantes), D. Angoulvant (Tours), N. Mewton (Lyon), J.-M. Davy et F. Leclercq (Montpellier)

#Aprovada #imunoterapia no Brasil para tratamento de câncer de pele raro

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No último dia 04 de junho de 2018 a aliança global Merck-Pfizer anunciou a aprovação pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária do imunoterápico avelumabe para tratamento do carcinoma de Merkel avançado.

Esta indicação foi baseada no estudo fase II JAVELIN Merkel 200. Este é um estudo de braço único, dividido em duas partes, que avaliou pacientes tratados com o anticorpo monoclonal anti-PDL1 avelumabe, após progressão a um esquema de quimioterapia (parte A) ou como primeiro tratamento sistêmico (parte B). No último congresso da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO 2018), foram atualizados os dados da parte A deste estudo. Com seguimento mediano de 23,0 meses, a taxa de resposta foi de 33%, com 11,4% de respostas completas. A sobrevida livre de progressão (SLP) estabilizou-se em um platô de 29% nos seguimentos de 12 e 18 meses. A taxa de sobrevida global (SG) mediana atingida foi de 12,6 meses, com 36% de sobrevida aos 24 meses. Os dados em primeira linha têm um seguimento menor (5,1 meses), mas já pode se verificar uma alta taxa de resposta (62%), e 83% dos pacientes estavam vivos e sem progressão de doença aos 6 meses. A toxicidade observada foi similar aos outros inibidores de checkpoint anti-PD1 e anti-PDL1.

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Figura 1: Eficácia de avelumabe e quimioterapia no carcinoma de Merkel.§

De acordo com o Dr Rafael Schmerling, oncologista da BP – A Beneficência Portuguesa de São Paulo, “dada a baixa incidência desta patologia (0,6 casos por 100.000 habitantes/ano, segundo estatísticas americanas, ou seja, 50 vezes menor do que melanoma), associado à faixa etária dos pacientes acometidos (idade mediana 75-80 anos), a avaliação de tratamento através de estudo randomizado não é factível. Com dados da SG e sobrevida prolongada bastante superiores aos dados históricos com o uso de quimioterapia, avelumabe passa a ser a primeira escolha para o tratamento de carcinoma de Merkel avançado. A melhor taxa de resposta entre os pacientes sem tratamento prévio indica que não há motivo para reservar o tratamento para paciente que já tenham progressão a quimioterapia”.

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Figura 2: Incidência do carcinoma de Merkel e melanoma em 100.000 habitantes/ano.


Por Dr. Daniel Vargas P. de Almeida.

 

§Referências:

1. D’Angelo SP, et al. Efficacy and Safety of First-line Avelumab Treatment in Patients With Stage IV Metastatic Merkel Cell Carcinoma: A Preplanned Interim Analysis of a Clinical Trial. JAMA Oncol 2018, Epub ahead of print, Mar 22.
2. Nghiem P, et al. Two-year efficacy and safety update from JAVELIN Merkel 200 part A: A registrational study of avelumab in metastatic Merkel cell carcinoma progressed on chemotherapy. Presented 2018 ASCO Annual Meeting. J Clin Oncol 36:abstr 9507, 2018.
3. Iyer JG, et al. Response rates and durability of chemotherapy among 62 patients with metastatic Merkel cell carcinoma. Cancer Med 5:2294, 2016.
4. Becker JC, et al. Merkel cell carcinoma. Nat Rev Dis Primers 3:17077, 2017.
5. SEER Cancer Stat Facts: Melanoma of the Skin. National Cancer Institute. Bethesda, MD.

#Proteínas para frenar el proceso de pérdida de #masa muscular

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El consumo de proteínas gana importancia con el envejecimiento. Una dieta saludable y bien planificada, y el uso de suplementos nutricionales ayudan a garantizar el aporte proteico necesario.

Jesús Echarri, Carmen Soldevilla, Carmen Martín Salinas y María Luisa López Díaz-Ufano

El farmacéutico Jesús Echarri y la consumidora de suplementos nutricionales Carmen Soldevilla (delante), con Carmen Martín Salinas, presidenta de la Asociación de Enfermeras de Nutrición y Dietética, y María Luisa López Díaz-Ufano, médico de familia especialista en nutrición (detrás), participaron en el Observatorio Fuerza y Vitalidad. (José Luis Pindado)

A partir de los 50 años, de forma lenta, progresiva y gradual, las personas empiezan a perder masa muscular, una pérdida que se acelera con el paso de los años y que puede derivar en trastornos como la fatiga, el decaimiento o la falta de vitalidad. Para aplazar esa disminución de la masa muscular juegan un papel fundamental los hábitos de vida saludables, entre ellos la alimentación, que a partir de ciertas edades se puede reforzar con suplementos nutricionales ricos en vitaminas, minerales y proteínas de alta calidad. Es una manera de darle la vuelta a las estadísticas, que demuestran cómo el envejecimiento se asocia a un riesgo de desnutrición tres veces mayor.

Sobre todo ello, y sobre el papel que los profesionales sanitarios juegan en la detección y tratamiento de estos problemas de salud muchas veces invisibles a simple vista, se debatió en el Observatorio Fuerza y Vitalidad, organizado por Diario Médico y Nestlé Health Science, y que contó con la presencia de María Luisa López Díaz-Ufano, médico de familia especialista en nutrición; Carmen Martín Salinas, enfermera y presidenta de la Asociación de Enfermeras en Nutrición y Dietética (Adenyd); Jesús Echarri, farmacéutico comunitario de Madrid, y Carmen Soldevilla, usuaria de suplementos nutricionales.

Para Martín Salinas, a partir de los 50 años podemos hablar de una “edad problemática” en lo que a pérdida de masa muscular se refiere. Esta pérdida, según la enfermera, arranca ya entre los 20 años y el medio siglo de vida, aunque es “casi imperceptible”. Desde los 50 años, la disminución de masa muscular se acelera, aunque sigue siendo lenta, especialmente “si practicamos ejercicio físico de forma regular”. Sería entre los 60 y los 75 años cuando, según la presidenta de Adenyd, la pérdida se haría “más evidente y palpable”.

Y esto no entiende de género. Afecta por igual a hombres y mujeres, aunque en menor medida a aquellas personas que “tienen un potencial de masa mayor porque han practicado deporte desde temprana edad”, tal y como explicó López Díaz-Ufano. Para esta última, habría que diferenciar, además, entre personas sanas y pacientes con enfermedades crónicas. “Cuando hablamos de pérdida muscular no es lo mismo hablar de una persona con 50 años sana que de otra que además sea diabética, hipertensa o que haya tenido un traumatismo o cualquier otra patología que le haya obligado a estar encamado. En estos pacientes se pierde más masa muscular debido a esa inactividad, que es lo que más acentúa la pérdida”, argumentó.

  • Carmen Martín Salinas: “La alimentación es la gasolina del coche, un determinante de salud al que hay que prestar la máxima atención. Aún más si cabe en el envejecimiento, ya que la dieta requiere más precisión”

La pérdida de masa muscular por envejecimiento o por malnutrición, explicó López Díaz-Ufano, también lleva asociada una pérdida en la actividad del diafragma, del músculo cardíaco y de otra serie de órganos internos. “Un paciente puede notar que no sólo tiene cansancio o que camina menos, sino que a lo mejor cuando sube una cuesta respira peor, o que cuando hace actividad física no percibe el rendimiento de antes”, añadió. Y a veces ni siquiera se dan cuenta, simplemente se van quedando más tiempo sentados, ganando grasa y perdiendo músculo y, con él, potencia. Un círculo vicioso que cuesta romper.

Jesús Echarri, por su parte, se refirió a un segmento de la población que considera especialmente vulnerable a la malnutrición, el de los ancianos que se quedan viudos: “La viudez es una situación psicológicamente muy negativa para ellos y casi todos suelen experimentar una pérdida de peso enorme por la tristeza, la melancolía, los problemas socioeconómicos. En dos o tres meses pierden un 20 por ciento del peso”. Una valoración que Martín Salinas corroboró, aunque matizó que suele afectar más a los hombres: “Las estadísticas muestran que las mujeres superan mejor estas situaciones”.

La alimentación, clave

Hacer ejercicio físico, es decir, llevar una vida activa, resulta fundamental para mantener a raya la pérdida de masa muscular. Para Echarri, el hecho de que vivamos en una sociedad bio facilita el cumplimiento de este objetivo de vida saludable. “Hoy, el que no hace bici, hace running y el que no jogging, e intentamos prevenir así determinados problemas. Nuestra generación está más informada y empezamos a hacer ejercicio mucho antes. E incluso esa cultura bio está llegando a los más mayores. Se puede ver en cualquier gimnasio”, precisó.

Junto a la actividad física, para Martín Salinas la alimentación “es la gasolina del coche, un determinante de salud imprescindible al que hay que prestar la máxima atención”. La alimentación se vuelve más importante si cabe en el envejecimiento, una etapa en la que las necesidades se hacen “más sensibles” y se requiere mucha más precisión en la elaboración de una dieta, ya que “las proteínas juegan un papel más importante en las personas de edad avanzada que en las jóvenes”. No en vano las proteínas tienen un papel fundamental en la construcción de tejidos; una función que también debe mantenerse en la vejez pero que se ve limitada “porque la reconversión de proteínas en tejidos es más costosa”, lo que explica por qué los ancianos necesitan consumir más proteínas, ya que sus “mecanismos biológicos funcionan peor”.

Esta opinión fue compartida por López Díaz-Ufano, quien añadió que, si antes para las personas ancianas se recomendaba un gramo de proteína por kilo de peso al día, ahora la recomendación “es de bastante más ingesta para que se renueve todo lo que es estructuralmente necesario en nuestro organismo”. En ese sentido, informó de que si el porcentaje óptimo de una dieta es de aproximadamente el 50 por ciento de hidratos de carbono, el 35 por ciento de proteínas y el 15 por ciento de lípidos, en el caso de un paciente con pérdida de masa muscular “lo que habría que hacer es quitar hidratos o grasas, y aumentar el contenido proteico, haciendo un cálculo general de toda la ingesta para equilibrar las necesidades del paciente en función de sus condiciones y circunstancias”.

  • Carmen Soldevilla: “Los pacientes acostumbramos a ir al médico cuando tenemos un problema de salud medianamente serio o padecemos un catarro. Quizás eso tenemos que cambiarlo y acudir también por prevención”

Reconoció la médico de primaria, no obstante, que todo lo que es tejido proteico es más duro y cuesta más masticarlo y comerlo, una dificultad añadida en el envejecimiento por los problemas dentales y la pérdida de masa y fortaleza en los músculos de la boca. En este sentido, destacó la función que pueden jugar los suplementos nutricionales, que aportan proteínas, minerales y vitaminas de forma muy sencilla de consumir gracias, como añadió Echarri, a la “gran variedad de sabores y texturas” disponibles.

Soldevilla empezó a consumir este tipo de suplementos “sin tener ni idea de si había perdido masa muscular”. Explicó que vio anuncios en televisión y, como se sentía “más cansada”, pensó en probar: “Lo que más noté es la sensación de saciedad, lo que me permitía no comer más de lo debido. Yo ya no trabajo. Y cuanto menos te mueves, más cansada te sientes. A mí, personalmente, me están funcionando”.

¿Es necesario prestar atención por si se diese un consumo excesivo de proteínas? Para López Díaz-Ufano “hay que romper con el mito de que las personas mayores no deben comer tanta proteína”, según el cual el envejecimiento también conlleva un envejecimiento renal y, por tanto, no se necesitaría un consumo de proteínas diario. En ese sentido, afirmó que únicamente debería hacerse una restricción proteica en aquellos pacientes “en los que haya una insuficiencia renal muy avanzada”. De lo contrario, “a cualquier persona anciana se le debe recomendar la ingesta de proteínas“.

Abordaje del problema

La pérdida de masa muscular es un problema que requiere de la implicación de todos: pacientes, farmacéuticos, enfermeros y médicos de familia. Aunque reconoció que no “va mucho al médico”, Soldevilla apuntó a la importancia de que los pacientes, a partir de determinada edad, vayan a consulta para recibir asesoramiento médico en nutrición: “Jamás he visto a nadie que haya ido para saber si ha perdido masa muscular. Se va cuando se tiene un problema medianamente serio o un catarro, y quizás eso tenemos que cambiarlo y acudir también por prevención”.

  • Mª Luisa López Díaz-Ufano: “Tenemos herramientas para objetivar la malnutrición, pero las recomendaciones a los pacientes no pueden ser solo de pasillo, sino que tienen que tener una evidencia clínica y científica”

Martín Salinas destacó el papel de las enfermeras como “puerta de entrada del paciente al sistema de salud”. En ese sentido señaló la importancia de la enfermería en el “cribado e identificación” de pacientes con malnutrición a través de sencillas encuestas que permiten detectar “a personas mayores frágiles que pueden derivar en un caso de desnutrición”.

A través del cuestionario del programa El anciano frágil de la Comunidad de Madrid los médicos de familia también pueden recoger ítems a través de los cuales detectar riesgos que derivan en la realización de test más completos. “Es verdad que por la falta de tiempo que tenemos y la población que cubrimos no es posible realizarle el test a todo el mundo. De algún modo, la detección se haría en relación a una patología. De ahí que haya que asociar la pérdida de masa muscular no sólo al envejecimiento de una persona sana, sino también a la existencia de enfermedades crónicas“, puntualizó López Díaz-Ufano.

La médico de primaria también explicó que hay signos externos que llaman la atención a la hora de averiguar si tienen delante a una persona malnutrida. “Por ejemplo, si la zona periorbitaria está hundida, y en personas muy mal nutridas hay signos evidentes, como la pérdida de musculatura intercostal. Pero también hay signos pequeños, como los pómulos prominentes, el hundimiento maxilar, la falta de hidratación de la piel o que a la persona le cueste levantarse después de estar sentada en consulta. El cuádriceps es una de las primeras musculaturas que pierde masa muscular y potencia”, señaló.

Preguntada por Echarri sobre si la implantación de la receta electrónica ha conllevado un menor control médico de los enfermos crónicos, López Díaz-Ufano apuntó a la importante labor de los farmacéuticos comunitarios y a la necesidad de que todos aquellos profesionales que tienen contacto con los pacientes ejerzan un papel activo. “No podemos ir por separado médicos, enfermeros y farmacéuticos. Tenemos que estar todos con los ojos abiertos para detectar y prevenir. El objetivo primario es la prevención, y eso también lo puede hacer un farmacéutico”.

  • Jesús Echarri: “A partir de los 50 años, un consejo muy frecuente a los pacientes de nuestra farmacia es que utilicen un suplemento nutricional, porque desde luego sabemos que les va a funcionar muy bien”

En ese sentido, Echarri explicó que las farmacias tienen una elevada frecuencia de visitas de las mismas personas, lo que les permite identificar pérdida de peso en ellas: “Inicialmente, recomendamos un suplemento nutricional y si vemos que no es suficiente derivamos al médico. En cualquier caso, un consejo frecuente a los pacientes a partir de los 50 años es que utilicen un suplemento nutricional porque, desde luego, les va a venir muy bien”.

Martín Salinas reiteró como conclusión la importancia de la unificación de criterios “para no volver locos a los pacientes”, unos criterios que en su opinión deben pasar necesariamente “por conocer sus necesidades nutricionales, investigar sobre su situación y hacer las recomendaciones oportunas”.

Díaz-Ufano, por último, destacó que las recomendaciones deben, en cualquier caso, basarse en “una evidencia clínica y científica” y que todos los profesionales implicados sepan “si hay que dar suplementación o recomendar cualquier otro tipo de intervención”.

Conclusiones

Masa muscular
La pérdida de masa muscular se da de forma distinta en personas sanas que en las que tienen patologías crónicas asociadas o que han tenido que estar encamadas, ya que la inactividad acentúa y acelera la pérdida

Proteínas
Las proteínas juegan un papel más importante en las personas de edad avanzada que en las jóvenes. Se requiere un aporte proteico superior para que
se renueve todo lo que es necesario
en el organismo

Consumo sencillo
El tejido proteico es más duro y costoso de masticar para los mayores, por lo que los suplementos nutricionales son importantes para aportar proteínas, minerales y vitaminas de una forma muy sencilla de consumir

Cetección de riesgos
Los ancianos tienen 3 veces más riesgo de malnutrición. Unas sencillas preguntas, algunos rasgos físicos o la dificultad para levantarse de una silla permiten a los profesionales identificar a personas en riesgo

Coordinación
Médicos, enfermeros y farmacéuticos deben ir de la mano para detectar posibles casos de malnutrición, y unificar criterios para no volver locos a los pacientes, a partir de sus necesidades nutricionales

 

#Alertan del aumento de la #hepatotoxicidad no farmacológica

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La hepatotoxicidad no relacionada con tratamientos farmacológicos está aumentando, según algunas conclusiones presentadas en el congreso de expertos en digestivo de Valencia.

Congreso de la SEPD

Federico Argüelles Arias, Fernando Carballo Álvarez, Javier Crespo García y Raúl Andrade Bellido, en el congreso de la SEPD. (E. Mezquita)

La hepatotoxicidad es poco frecuente -incidencia anual de entre 2,9 y 19 casos por cada 100.000 habitantes-, pero puede ser potencialmente grave. Los expertos que han participado en el congreso de la Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD), que se ha celebrado en Valencia, han alertado sobre la provocada por la automedicación o el consumo de cualquier otro producto que se metabolice a través del hígado -preparados de herboristería, suplementos dietéticos u hormonas que se consumen en los gimnasios-, cuyo riesgo es muy superior al que generan fármacos prescritos.

Según Raúl Andrade Bellido, responsable del comité científico de la SEPD, “la combinación farmacológica amoxicilina-ácido clavulánico es la que más hepatoxicidad provoca -un caso por cada 2.500-3.000 personas que consumen este fármaco-, pero la realidad es que con los avances en seguridad durante el desarrollo de fármacos y el control de las agencias (FDA y EMA), es muy difícil que actualmente lleguen al mercado medicamentos clara o inmediatamente hepatotóxicos”.

Sin embargo, los expertos muestran más preocupación por la autodispensación de productos naturales de herboristería, los suplementos dietéticos que se venden “con promesas de salud o prestaciones físicas o psicológicas” y el comercio de las hormonas ilegales en los gimnasios. Andrade ha señalado los casos detectados de toxicidad hepática producidos por “preparados de té verde con altas concentraciones”, que provocan que se “tome una dosis excesiva de los principios activos que lleva”.

Ha alertado además sobre la dificultad del diagnóstico de estos casos, ya que “no se dispone de test, análisis u otras pruebas que permitan decir con garantías que el paciente presenta afectación en el hígado por estos productos”.

Marcadores de diagnóstico

Se está trabajando ya en la búsqueda, desarrollo y validez de paneles de biomarcadores diagnósticos y pronósticos para poder distinguir el daño hepático derivado de un efecto tóxico del provocado por otras causas, como las hepatitis por virus, con las que se confunde a menudo, aunque no se dispone aún de un perfil de riesgo claro para el desarrollo de la hepatotoxicidad.

Respecto a nuevos retos que puedan ser amenazantes, Javier Crespo García, presidente electo de la SEPD, ha alertado sobre el impacto de la enfermedad hepática por depósito de grasa, que ha pasado de ser considerada “menor y de poca trascendencia” a convertirse en un problema “emergente y relevante” al cual habrá que “prestar atención en los próximos años”.

En este sentido, los especialistas consideran que en los próximos diez años se convertirá en la “principal causa de trasplante, muerte por enfermedad hepática y de cirrosis en nuestro país”. Además, ha apuntado que esta patología enlaza con una enfermedad más frecuente: la diabesidad.

Diabesidad

Ante este panorama, Fernando Carballo, presidente de la SEPD, ha hecho hincapié en que las primeras medidas son “tomar conciencia” del problema, explicarlo bien y así “eliminar falsas informaciones” que nos alejen del éxito a la hora de abordarlo.

Como en otros escenarios, se ha apostado por los estilos de vida saludables -mantener peso adecuado, realizar ejercicio, dieta equilibrada y rica en frutas y verduras-, que “no solo van a favorecer que haya menos impacto de esta patología, sino de otras muchas, como cáncer o las enfermedades cardiovasculares o metabólicas”.

Respecto a la pérdida de peso necesaria en muchas ocasiones, Crespo García ha apuntado la necesidad de transmitir mensajes realistas y asumibles, señalando que la experiencia muestra que “el sujeto que pierde el 10 por ciento de su peso, mejora el 90 por ciento de la enfermedad que padece, como diabetes, HTA o dislipemia, entre otras. Al respecto, Federico Argüelles, presidente de la Fundación Española del Aparato Digestivo (FEAD), ha alertado de que las tasas de obesidad infantil empiezan a “ser dramáticas”.

#Uso de #pílula anticoncepcional aumenta a chance de desenvolver #sintomas da asma

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As mulheres sofrem mais frequentemente e mais severamente com os sintomas da asma do que os homens. Em primeiro lugar, hormônios sexuais femininos aumentam o risco e sintomas de asma e alergias e, em segundo lugar, medicamentos hormonais como a pílula anticoncepcional desempenham um papel importante nessa historia.

Esses fatores devem ser considerados, pois até o momento não tinham muita relevância. Erika Jensen-Jarolim do Instituto de Investigação de Fisiopatologia e Alergia da MedUni Vienna destaca este ponto por ocasião do Dia Internacional da Mulher, em 8 de Março.

Até os 10 anos de idade, os homens são mais propensos a sofrer de alergias e asma, e ter sintomas mais graves. Mas o aumento da produção do hormônio sexual estrogênio associado com o início da maturidade sexual e puberdade significa que as mulheres se tornam muito mais suscetíveis.

Jensen-Jarolim explica: “Os estrogénios fazem com que as células inflamatórias, como os mastócitos, por exemplo, reajam mais sensivelmente aos alérgenos, ao contrário, o hormônio masculino testosterona parece exercer uma espécie de função protetora”.

Este fenômeno acompanha as mulheres através das ondas de produção de hormônios, em suas respectivas fases de vida – desde a sua primeira menstruação até a primeira pílula contraceptiva, e da gravidez até a terapia de reposição hormonal na menopausa. Além disso, tornam-se mais sensíveis aos poluentes ambientais, especialmente o tabagismo.

Hoje em dia é quase inevitável tomar hormônios, seja como contraceptivo ou para evitar quedas hormonais.

Esses tratamentos hormonais podem desencadear hipersensibilidades, que, além disso, são caracterizadas por sintomatologia atípica,

explica Jensen-Jarolim.

Estes sintomas atípicos incluem enxaquecas, dor nas articulações, eczema, piora da acne e dificuldades respiratórias. “Nós ainda não prestamos atenção suficiente a essas ligações na interação entre alergologia e ginecologia.” Os tratamentos hormonais também estão desempenhando um papel crescente na medicina trans e devem ser levados em conta.

Em todo o caso, sempre é recomendado o bom diálogo entre médico e paciente, todas essas questões devem ser consideradas e discutidas quando o assunto é uso de medicamentos hormonais.

 

Fonte: Medicalxpress.

#Carence en fer : une nouvelle cible thérapeutique dans #l’insuffisance cardiaque ?

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Maxime Borgeaud, Arnaud Perrier
 

Résumé

Récemment, la carence martiale a été reconnue comme un marqueur indépendant de mauvais pronostic dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) diminuée. Des études randomisées contrôlées ont démontré que l’administration de fer intraveineux améliore la capacité fonctionnelle, les symptômes et la qualité de vie de ces patients, et pourrait diminuer la fréquence des hospitalisations. Ainsi, les nouvelles recommandations de la Société européenne de cardiologie de 2016 mentionnent de traiter la carence martiale chez ces patients par l’administration intraveineuse de fer, qu’ils soient anémiques ou non.

Introduction

Le rôle du déficit en fer dans l’insuffisance cardiaque (IC) est un sujet relativement récent dans la littérature, lié au regain d’intérêt porté à l’anémie chez ces patients. En effet, 25‑40 % des patients insuffisants cardiaques présentent une anémie, qui est associée à une diminution de la capacité d’effort et de la qualité de vie, ainsi qu’à un risque accru d’hospitalisation et un risque doublé de mortalité.13 Il n’est cependant pas certain que ce soit l’anémie elle-même qui influence le pronostic, celle-ci pouvant simplement être le reflet d’une maladie plus sévère.

Plusieurs études d’intervention (transfusions libérales de sang pour un taux d’hémoglobine > 10 g/l ou dérivés de l’érythropoïétine) menées chez des patients anémiés et souffrant d’IC ont échoué à montrer un bénéfice en termes de morbi-mortalité et ont été abandonnées.4,5 Certains groupes de recherche se sont intéressés cependant au traitement du déficit en fer dans l’IC, la carence martiale étant une des principales causes d’anémie chez ces patients,6 et, qui plus est, un facteur de mauvais pronostic. En effet, un déficit en fer, avec ou sans anémie, chez les patients souffrant d’IC avec une fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) diminuée, est associé à une augmentation de l’intolérance à l’effort, exprimée par le stade de la New York Heart Association (NYHA), du nombre d’hospitalisations pour décompensation cardiaque, et même possiblement du taux de mortalité.712

Définition

Les valeurs de ferritine et de saturation de la transferrine utilisées dans la littérature pour définir un déficit en fer dans l’IC diffèrent des seuils habituels, en intégrant une définition plus large (tableau 1).13 Cette définition provient en réalité des premières études interventionnelles sur l’administration de fer dans l’IC, qui ont utilisé ces valeurs.14,15 Elles dérivent du postulat que dans l’IC, les seuils habituels de ferritine sous-estiment probablement le déficit en fer. En effet, comme dans d’autres maladies chroniques telles que l’insuffisance rénale ou les maladies inflammatoires, l’utilisation du fer est probablement altérée.16 Cette notion théorique a notamment été confirmée dans une étude grecque de 2006, ayant inclus des patients avec une IC et une anémie.6 Sur la base d’une biopsie de moelle osseuse (critère diagnostique de référence de la carence martiale), un déficit en fer a été retrouvé chez 73 % des sujets, alors que la ferritinémie moyenne était de 75 µg/l.

Tableau 1

Définition du déficit en fer dans l’insuffisance cardiaque

Ainsi, on distingue dans la littérature deux types de déficit en fer. Le déficit absolu, où les stocks en fer, exprimés par la ferritine, sont diminués ; et le déficit relatif où les stocks sont normaux, mais où l’utilisation du fer par les cellules est altérée.

Physiopathologie

Le fer est absorbé dans l’intestin par les entérocytes via plusieurs transporteurs (HCP-1 et DMT-1). Il passe ensuite dans le sang et peut entrer et sortir du système réticulo-endothélial via un autre transporteur transmembranaire important : la ferroportine (figure 1). Dans le sang, la majorité du fer circule sous forme liée à la transferrine. Celle-ci augmente en cas de diminution du fer disponible dans la circulation, et la saturation de la transferrine par conséquent diminue. L’hepcidine, protéine synthétisée par le foie, induit une diminution de l’expression de la ferroportine au niveau du système réticulo-endothélial. L’un des mécanismes suggérés pour expliquer le déficit relatif en fer est une augmentation de l’hepcidine due à l’inflammation, qui empêche le fer de sortir dans la circulation et de se trouver disponible pour l’érythropoïèse.17 De plus, il semblerait que le récepteur à la transferrine soit moins exprimé par les cardiomyocytes en cas d’IC, diminuant ainsi la quantité de fer qui parvient aux cardiomyocytes. Sachant que le fer est nécessaire pour la synthèse de myoglobine et d’enzymes mitochondriaux du cycle de Krebs,17 ceci pourrait en partie expliquer pourquoi un déficit en fer est un marqueur de mauvais pronostic même en l’absence d’anémie.

Fig 1

Métabolisme du fer

Le fer est absorbé dans l’intestin par le transporteur membranaire DMT-1 et passe dans le sang via la ferroportine. Dans le sang, le fer circule en majorité sous forme liée à la transferrine. Il peut rentrer dans les cardiomyocytes et le système réticulo-endothélial grâce au récepteur à la transferrine. Il est stocké dans le système réticulo-endothélial, d’où il peut sortir pour se trouver disponible dans la circulation via la ferroportine.Dans l’insuffisance cardiaque, on observe une augmentation de l’hepcidine qui inhibe l’expression de la ferroportine, empêchant le fer de sortir du système réticulo-endothélial. De plus, l’expression du récepteur à la transferrine est diminuée sur les cardiomyocytes, moins de fer parvient donc aux cardiomyocytes, notamment pour la synthèse de myoglobine et les enzymes du cycle de Krebs.

Études interventionnelles de substitution en fer chez l’insuffisant cardiaque

Les récentes recommandations européennes se basent essentiellement sur les deux principales études interventionnelles sur le sujet (tableau 2).13

Tableau 2

Comparaison des deux études interventionnelles majeures sur la substitution en fer dans l’insuffisance cardiaque

L’étude FAIR-HF,14 parue en 2009, est le premier essai randomisé contrôlé de taille conséquente sur le sujet. Cette étude multicentrique, en double aveugle, compare le carboxymaltose de fer intraveineux (Ferinject) au placebo (NaCl 0,9 %) chez 459 patients souffrant d’IC chronique (NYHA II-III), avec une FEVG diminuée (≤ 40 % chez les NYHA II et ≤ 45 % chez les NYHA III), et dont l’IC était déjà traitée selon les recom-mandations actuelles. Ces patients, anémiques ou non (taux d’hémoglobine 90‑135 g/l), présentaient tous un déficit absolu ou relatif en fer tel que défini plus haut. Dès la 4e semaine et sur un suivi de 24 semaines, la correction du déficit (calculé selon la formule de Ganzoni) par l’administration de carboxymaltose de fer IV a permis une amélioration des symptômes, de la qualité de vie, ainsi que des performances physiques (test de marche de 6 min). Ces effets ont été observés chez les patients anémiques, mais également chez ceux sans anémie. Le taux d’hospitalisations ne se trouvait quant à lui pas modifié, de même que la mortalité. De façon importante, l’étude FAIR-HF montre par ailleurs que le traitement de carboxymaltose de fer semble sûr.

L’étude CONFIRM-HF,15 parue en 2015, est la seconde étude majeure sur le sujet, conduite par les mêmes auteurs que la précédente. Il s’agit également d’une étude randomisée contrôlée en double aveugle, multicentrique, avec des critères d’inclusion relativement similaires à l’étude FAIR-HF. A la différence de l’étude FAIR-HF, ici, des taux d’hémoglobine jusqu’à 150 g/l étaient tolérés. Le schéma d’administration de fer était également plus simple, avec une correction du déficit en 1‑2 doses de 500 à 1000 mg de fer. Sur un suivi d’un an, les résultats montrent que par rapport au placebo, le carboxymaltose de fer permet un allongement significatif d’environ 33 mètres au test de marche de 6 min à 24 semaines, que les patients soient anémiques ou non. Plusieurs échelles de symptômes et de qualité de vie se trouvent également améliorées par le fer IV. De plus, le risque d’hospitalisation pour IC décompensée diminue également, de façon significative avec un odds ratio (OR) : 0,39 (IC 95 % : 0,19‑0,82 ; p = 0,009). Cependant, aucune différence significative n’est retrouvée concernant le taux d’hospitalisations de toutes causes ou la mortalité. Comme dans l’étude FAIR-HF, on n’observe pas davantage d’effets indésirables dans le groupe intervention.

Ainsi, si ces deux études montrent que le fer semble améliorer les capacités physiques et les symptômes, elles n’ont en revanche probablement pas la puissance suffisante pour démonter un éventuel effet sur la mortalité. On peut finalement ajouter que ces études sont sponsorisées par l’industrie, à savoir la firme produisant le Ferinject, qui a notamment participé au design et à l’élaboration du plan d’analyse statistique, néanmoins sans jouer de rôle dans l’analyse des résultats.

Deux méta-analyses, récemment publiées sur le sujet, regroupent chacune les résultats de 5 études (dont 4 communes, comprenant notamment les deux études majeurs FAIR-HF et CONFIRM-HF) et rapportent des résultats assez similaires.18,19 La méta-analyse de Jankowska et coll.,18 plus récente, compare le fer intraveineux au placebo chez 851 patients avec IC et FEVG diminuée, 509 recevant du fer et 342 le placebo. Les résultats montrent que, comparée au placebo, l’administration de fer intraveineux réduit le risque combiné de mortalité (toutes causes confondues), ou d’hospitalisation pour raison cardiovasculaire (OR : 0,44 ; IC 95 % : 0,3‑0,64 ; p < 0,0001), ainsi que le risque combiné de décès cardiovasculaire ou d’hospitalisation pour décompensation cardiaque (OR : 0,39 ; IC 95 % : 0,24‑0,63 : p = 0,0001). De façon intéressante, le risque d’hospitalisation pour IC décompensée est également diminué (OR : 0,28 ; IC 95 % : 0,16‑0,5 ; p < 0,0001). Plusieurs échelles de symptômes et de qualité de vie sont finalement significativement améliorées sous traitement de fer intraveineux (NYHA, distance au test de marche de 6 minutes). Néanmoins, aucune de ces deux méta-analyses ne montrent de différences significatives entre le traitement de fer et le placebo sur la mortalité ou le taux d’hospitalisations, toutes causes confondues.

Recommandations internationales

Alors que les recommandations américaines 201320 et canadiennes de 201521 n’émettent aucune directive au sujet du fer, les récentes guidelines européennes se positionnent plus clairement.13 En se basant sur les études FAIR-HF et CONFIRM-HF, les guidelines européennes proposent en effet d’envisager un traitement intraveineux de carboxymaltose de fer chez les patients symptomatiques avec une IC chronique à FEVG diminuée, et qui présentent un déficit en fer, défini par une ferritine < 100 µg/l ou une ferritine entre 100‑299 µg/l, associée à une saturation de la transferrine < 20 %. Le but du traitement est de diminuer les symptômes d’IC, d’augmenter la capacité d’effort, et d’améliorer la qualité de vie. Un grade IIa est apporté à cette recommandation, avec un degré d’évidence classé A (plusieurs études randomisées contrôlées).

Notons finalement que plusieurs études sont en projet : l’étude FAIR-HFpEF qui entend étudier l’effet du fer chez les patients avec FEVG conservée et l’étude FAIR-HF2 qui tentera de démontrer un effet sur la mortalité chez des patients avec FEVG diminuée.17

Conclusion

La correction d’un déficit en fer par l’administration de carboxymaltose de fer IV chez les patients insuffisants cardiaques à FEVG diminuée et symptomatiques peut améliorer les symptômes, la qualité de vie, et diminuer les hospitalisations pour insuffisance cardiaque décompensée, et ceci en présence ou non d’une anémie. Un effet sur la mortalité n’est à ce jour pas démontré.

Conflit d’intérêts :

Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.

Implications pratiques

▪ Le déficit en fer dans l’insuffisance cardiaque est défini par une ferritine < 100 µg/l ou une ferritine de 100-300 µg/l associée à une saturation de la transferrine < 20 %

▪ Chez les patients avec insuffisance cardiaque à FEVG diminuée symptomatiques, un déficit en fer peut être recherché, et son traitement, le cas échéant, envisagé

▪ Actuellement, seule la voie d’administration intraveineuse a été étudiée dans des études randomisées de tailles conséquentes

▪ Le traitement de fer chez ces patients a essentiellement pour but d’améliorer les symptômes, les capacités physiques et la qualité de vie

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Abstract

Récemment, la carence martiale a été reconnue comme un marqueur indépendant de mauvais pronostic dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) diminuée. Des études randomisées contrôlées ont démontré que l’administration de fer intraveineux améliore la capacité fonctionnelle, les symptômes et la qualité de vie de ces patients, et pourrait diminuer la fréquence des hospitalisations. Ainsi, les nouvelles recommandations de la Société européenne de cardiologie de 2016 mentionnent de traiter la carence martiale chez ces patients par l’administration intraveineuse de fer, qu’ils soient anémiques ou non.