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#Anticoagulantes orales directos: la opción para #trombosis en cáncer

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Nuevos tratamientos facilitan la prevención del evento trombótico en cáncer, complicación que ensombrece la evolución del paciente.

Infusion pump feeding IV drip into patients arm focus on needle

En un paciente con cáncer, la prioridad es controlar el tumor, ya que es el principal riesgo para su vida. Sin embargo, asociados a la enfermedad hay otra serie de riesgos que también deben vigilarse porque pueden acabar siendo la causa indirecta del fallecimiento. De esta forma, por ejemplo, la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es una de las complicaciones más frecuentes y la segunda causa de muerte prevenible en los pacientes oncológicos.

La última actualización de las guías clínicas para el tratamiento de la trombosis asociada al cáncer señala que el uso de los anticoagulantes orales directos debería ser a partir de ahora el tratamiento de primera línea. “En el estudio en el que hemos participado se ha visto que la trombosis venosa ocurre en el 20% de los pacientes y comprobamos que los nuevos anticoagulantes igualan los resultados de la heparina, que es el actual tratamiento de elección, en la prevención de las complicaciones trombóticas y su gran aportación es que disminuyen de manera muy significativa el riesgo de sangrado, excepto en los tumores gastrointestinales”, explica Amparo Santamaria, hematóloga y jefa de la Unidad de Trombosis del Hospital Universitario Valle de Hebrón, de Barcelona.

Limitar los riesgos

Los tumores producen sustancias procoagulantes que activan la coagulación. La cirugía, la quimioterapia, la colocación de catéteres o la inmovilización prolongada pueden inducir estados de hipercoagulabilidad y la formación de trombos. En algunos cánceres, como el de riñón, ovario, colon o sistema nervioso central (SNC), existe un mayor riesgo. La edad avanzada y el estadio del cáncer también son factores de riesgo que se deben tener en cuenta. Todo esto hace que en los pacientes oncológicos el riesgo de sufrir un evento tromboembólico sea hasta siete veces superior y que un 20% de los pacientes presenten un riesgo alto de hemorragia y de tromboembolismo recurrente.

La hemorragia y el tromboembolismo son siete veces superiores en enfermos oncológicos. También existe mayor riesgo de fibrilación auricular 

“Sin embargo, a pesar de saber todo esto, no se le está dando la importancia que tiene la anticoagulación en estos pacientes. Vemos cada vez más cómo se siguen administrando los mismos tratamientos y hay pacientes que llevan muchos años con heparina cuando sabes que lo que hay que hacer es manejarlos de forma diferente. No existen unidades especializadas en el manejo a largo plazo de estas complicaciones”, señala Santamaria.

Otra de las complicaciones asociadas es la fibrilación auricular, que en los pacientes de cáncer llega a ser de hasta el 4%, el doble de prevalencia que en la población general. “Esto puede deberse al mismo cáncer, que crea problemas en el corazón, pero sobre todo por los nuevos tratamientos contra dianas moleculares que consiguen mejorar la supervivencia, pero que tienen este efecto secundario”, explica la hematóloga, quien además señala cómo hace no mucho tiempo no se veían pacientes de cáncer con fibrilación auricular, una enfermedad que se suele asociar a la edad.

“Al cronificar la enfermedad estamos empezando a ver complicaciones nuevas, como estas fibrilaciones auriculares. Es una buena noticia, entre comillas, porque significa que estamos mejorando la supervivencia, pero que hace necesario que tengamos presentes estas nuevas comorbilidades para que no haya complicaciones con los pacientes”, apunta, e insiste en que con la terapia con anticoagulantes orales directos es posible un manejo seguro y que ayude a reducir muchos de estos riesgos.

“Aunque la primera causa de muerte sigue siendo el cáncer, la segunda es la coagulación. Estamos tratando muy bien al paciente con cáncer, pero estos nuevos fármacos están haciendo que haya un aumento de trombosis y problemas cardiológicos. Por eso, es necesario que el especialista determine cuál es el tratamiento más adecuado y así mejorar el pronóstico a largo plazo y la calidad de vida del paciente”.

No limitar por financiación

Uno de los factores que juegan más a favor de la utilización de los nuevos anticoagulantes directos orales es cómo ayudan en la adherencia terapéutica. “A pesar de que ahora mismo no está financiado por la Seguridad Social, los pacientes prefieren el tratamiento por vía oral. Tras varios meses con heparina muchos de ellos tienen molestias por los pinchazos y pueden saltarse alguna dosis”.

Aunque los pacientes de cáncer suelen ser en general muy cumplidores de sus tratamientos, también es cierto que no se debe olvidar la facilidad de la administración de los fármacos para ayudarles en este sentido. Por eso, la profesional considera que debería insistirse más en que estos nuevos anticoagulantes fueran financiados. “Una vez que se pueda disponer de esta opción, el paso siguiente sería concretar, de forma individualizada, cuál es el mejor tratamiento: o heparina o los nuevos anticoagulantes, en función de la situación de cada paciente. Pero debería quedar claro que su financiación o no por el sistema no debería ser el elemento determinante”, concluye.

 

Nuevas unidades para el control de la oncotrombosis

Las nuevas recomendaciones sobre terapia de la trombosis asociada al cáncer apoyan un enfoque multidisciplinar, de oncólogos y hematólogos, en unidades de Oncotrombosis con un objetivo: mejorar los resultados para los pacientes.

“Los afectados necesitan un manejo más exquisito y de precisión de los anticoagulantes, porque sus tratamientos van cambiando a lo largo de la enfermedad. La experiencia del hematólogo ayudaría en esta medicina más personalizada”, explica Amparo Santamaria, quien pone como ejemplo las unidades creadas en su momento de cardio-oncología para tratar la toxicidad cardiovascular de los tratamientos y los buenos resultados que se están obteniendo.

“El aumento de la supervivencia en cáncer hace necesario un enfoque más a largo plazo y un buen seguimiento por parte de especialistas dentro de estas unidades de onco-trombosis”.

#Traiter la #carence martiale du patient #insuffisant cardiaque

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C. LAMBERT, Paris

Fréquente chez les patients insuffisants cardiaques, la carence martiale est une comorbidité qui dégrade le pronostic de la maladie. Sur la base des études FAIR-HF(1), CONFIRM-HF(2) et EFFECT-HF(3), la HAS vient de reconnaître Ferinject®comme un traitement de première intention chez les patients insuffisants cardiaques à FEVG altérée associée à une carence martiale avec ou sans anémie. Le fer oral dans l’étude IRON-OUT-HF(4) n’a pas montré d’efficacité chez ces mêmes patients sur l’amélioration du pic de VO2.

Comme l’a rappelé le Dr Pascal de Groote (CHRU de Lille), le fer est un élément essentiel à la vie, en particulier pour le transport d’oxygène et la respiration cellulaire, mais aussi pour le transport d’électrons ou l’activité de certains enzymes. Les causes de la carence martiale (CM) chez le patient insuffisant cardiaque (IC) avec altération de la fonction systolique sont multiples, souvent intriquées, et peuvent être liées à : une carence d’apport (malnutrition, malabsorption, anorexie, etc.) ; une perte intestinale par hémorragie distillante favorisée par les antiagrégants plaquettaires ; un syndrome inflammatoire entraînant une augmentation de la sécrétion d’hepcidine, hormone synthétisée par les hépatocytes qui exerce un rétrocontrôle négatif sur l’absorption du fer ainsi que son piégeage par les macrophages. La carence martiale aggrave l’intolérance à l’effort, le déficit en fer étant associé à une diminution de la VO2 max, qu’il y ait ou pas d’anémie. Dans les tissus non hématopoïétiques, myocarde compris, le déficit de stockage du fer entraîne une diminution des capacités oxydatives et une dysfonction mitochondriale qui accentuent également l’intolérance à l’effort. Ainsi, la carence martiale affecte à la fois l’érythropoïèse, la myoglobine, certaines activités enzymatiques et la fonction mitochondriale.

Altération de la fonction mitochondriale

Dans le cardiomyocyte, des protéines de régulation agissent sur le récepteur à la transferrine, qui régulent l’entrée du fer dans la cellule, ainsi que sur la ferroportine qui contrôle le mouvement inverse. Le taux de ces protéines est abaissé chez les patients IC. Dans un modèle murin chez lequel ces protéines ont été expérimentalement déplétées, on constate un déficit d’entrée du fer dans la cellule ainsi qu’un accroissement des sorties, les deux concourant à une carence martiale intracellulaire. Celleci induit une dysfonction mitochondriale, une altération de la contractilité et une IC chez ces souris. La déplétion ferrique sur des cultures de cardiomyocytes humains entraîne également une diminution de la contractilité et une baisse de la vitesse de contraction et de relaxation, partiellement restaurées par l’apport de fer. Ces anomalies liées à une moins bonne utilisation de l’oxygène et une moindre production d’ATP s’accompagnent d’une altération morphologique de la mitochondrie.
Dans une étude ayant inclus 40 patients avec IC systolique (FEVG < 40 %) et carence martiale, mais une hémoglobine > 12 g/dl, l’apport de fer IV s’accompagne à la 12
semaine d’une amélioration des paramètres échographiques(5). Dans une autre étude en double aveugle chez des patients IC (FEVG ≤ 35 %) également en carence martiale, l’apport de fer injectable a permis à 6 mois une augmentation significative de la FEVG avec remodelage inverse du ventricule gauche, diminution de NT-proBNP et amélioration clinique avec baisse de la fréquence cardiaque(6). L’IRM permet d’analyser la FEVG, mais également le contenu en fer des cardiomyocytes par la séquence T2*. Des études ont montré une corrélation entre le T2* et la FEVG des patients avec IC systolique. La correction de la carence martiale ne passe pas par l’injection d’érythropoïétine qui, comme l’a montré l’étude REVEAL à 12 semaines après un infarctus, n’a aucun effet sur la FEVG ou le taux d’hémoglobine et peut même avoir un effet délétère avec un surcroît d’événements thrombotiques graves(7). On sait que la capacité à l’effort des patients IC est d’autant plus diminuée qu’il existe une carence martiale associée ou non à une anémie, ce premier facteur étant le plus prédicteur du pic de VO2 et de la pente VE/VCO2. Chez le patient IC, la carence martiale entraine une diminution de la force musculaire et une acidification plus importante du muscle avec fatigue musculaire accrue et récupération plus lente. La correction de la carence martiale par injection ou perfusion de fer intraveineux a des effets directs au niveau des muscles périphériques avec une amélioration du pic de VO2, comme l’a notamment montré l’étude EFFECT-HF conduite en ouvert chez 172 patients IC de classe II à III NYHA(3).

Diagnostic et prise en charge de la carence martiale

Le Dr Florence Beauvais (Hôpital Lariboisière, Paris) a souligné que les dosages de la ferritinémie et du coefficient de saturation de la transferrine (CST) sont recommandés par l’ESC dans le bilan de tout insuffisant cardiaque. La carence martiale est un marqueur infraclinique présent avant l’apparition d’une anémie ferriprive. Les valeurs seuils retenues pour le diagnostic de carence chez les patients IC avec FEVG altérée sont :
– ferritinémie < 100 mg/l quel que soit le CST ;
– ferritinémie entre 100 et 300 mg/l et CST < 20 %,.
Bien sûr le taux d’hémoglobine est dosé mais la carence martiale n’est pas toujours associée à une anémie. On estime qu’un patient sur 2 avec IC à FEVG altéré présente une carence martiale, une comorbidité d’autant plus fréquente que l’IC est sévère. Celle-ci est responsable d’une diminution de la tolérance à l’effort avec un pic de VO2 abaissé, d’une altération de la qualité de vie et d’un pronostic plus sévère en termes d’hospitalisations et de décès. Par voie orale, l’absorption du fer est limitée, en particulier chez les patients IC du fait de l’oedème intestinal et de l’inflammation. De plus, les effets indésirables sont fréquents (diarrhée, constipation, dyspepsie, etc.) et le traitement doit être prolongé de 3 à 6 mois pour espérer une correction de la carence martiale, qui n’est obtenue que dans 30 % des cas chez ces patients sans modification du pic de VO2-étude IRON-OUT-HF(4). Il existe différentes formes de fer intraveineux qui varient selon les ligands utilisés, ces derniers ayant une influence sur la pharmacocinétique des produits et sur la dose maximale pouvant être administrée en une seule injection. Les 3 études cliniques les plus importantes qui ont évalué le traitement intraveineux sont celles du carboxymaltose ferrique : FAIR-HF(1), CONFIRMHF(2) et EFFECT-HF(3). Ces travaux ont amené la preuve des bénéfices de ce traitement avec : une amélioration de la tolérance à l’effort et de la qualité de vie dans FAIR-HF, que les patients soient ou non anémiques ; même résultats dans CONFIRMHF avec une amélioration pronostique se traduisant par une diminution de 60 % des hospitalisations ; et dans EFFECT-HF avec une absence de dégradation de tolérance à l’effort par rapport au placebo, une amélioration de la classe NYHA et une baisse de NT-proBNP.
L’administration de fer injectable doit être réalisée sous surveillance dans un milieu sécurisé du fait du risque de choc anaphylactique. Le patient sera surveillé 30 minutes après l’injection ou la perfusion.

Un traitement de première intention

Le Pr Alain Cohen-Solal (Lariboisière, Paris) a indiqué que la métaanalyse des études de correction de la carence martiale par du carboxymaltose ferrique, qui a concerné 839 patients, montre une réduction de 41 % des hospitalisations et de la mortalité cardiovasculaire, une diminution de 46 % des hospitalisations cardiovasculaires et de 59 % de celles pour décompensation de l’IC(8). Avant 2019, la HAS recommandait la prise de fer oral pour le traitement de la carence martiale, sauf en cas d’inefficacité de ce dernier, ce qui imposait, pour en juger, un délai d’au moins 3 mois, ou en cas de nécessité d’une action rapide, par exemple chez un coronarien présentant une anémie. La Commission de Transparence de la HAS a très récemment modifié sa stratégie en constatant : que, en cas de carence martiale absolue avérée, Ferinject® doit être utilisé en première intention dans cette indication et que le fer administré par voie orale est inefficace (IRON-OUT-HF(4)). Il faut auparavant avoir éliminé d’autres causes inflammatoires curables ou réversibles. La Commission souligne la difficulté du diagnostic de carence martiale fonctionnelle liée à un syndrome inflammatoire en interrogeant le seuil d’une ferritine entre 100 et 300 mg/l lorsque CST < 20 %, des critères toutefois validés par de nombreuses sociétés savantes dont l’ESC. Le traitement par fer intraveineux est le plus souvent délivré au cours d’une hospitalisation (79 % des cas), mais il peut l’être également en hôpital de jour (17 %), en soins de suite et de réadaptation (3 %) et en HAD (1 %). En effet, les médicaments de la réserve hospitalière, comme c’est le cas pour les fers IV, doivent être administrés dans un établissement de santé incluant l’hospitalisation à domicile selon les mêmes modalités d’injection et de surveillance qu’à l’hôpital.
Dans une étude médico-économique en cours de publication, le Pr Alain Cohen-Solal et ses collaborateurs ont évalué l’impact budgétaire pour l’Assurance Maladie française d’un traitement par carboxymaltose ferrique pour les patients atteints d’une insuffisance cardiaque chronique et d’une carence martiale. L’analyse a porté sur un modèle d’environ 190 000 patients avec IC sur 5 ans (NYHA II à III) et carence martiale (Hb moyenne : 11,9 g/dl). En prenant en compte les coûts des traitements, les hospitalisations et les coûts de suivi, il apparaît que le traitement par fer carboxymaltose permet une économie de 881 834 euros pour l’Assurance maladie sur 5 ans, soit 5 euros par patient. Le gain est surtout lié à la diminution de 12 % du nombre des hospitalisations dues à une aggravation de l’IC et, de façon moins marquée d’une diminution des coûts de suivi. Ces économies compensent le coût lié à l’administration du fer carboxymaltose.


Article réalisé suite au Forum Cœur, Exercice et Prévention, mars 2019

Références

1. Anker SD et al. N Eng J Med 2009 ; 361 : 2436.
2. Ponikovski P et al. Eur Heart J 2015 ; 36 : 657.
3. Van Veldhuisen DJ et al. Circulation 2017 ; 136 : 1374.
4. Lewis GD et al. JAMA 2017 ; 317 : 1958.
5. Gaber R et al. Echography 2012 ; 29 : 13-8.
6. Toblli JE et al. Heart, Lung and Circulation 2015 ; 24 : 686.
7. Najjar S et al. JAMA 2011 ; 305 : 1868.
8. Anker SD et al. Eur Heart J 2018 ; 20 : 125.

#Las insuficiencias de la #fotoprotección

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A diferencia de los fármacos, los protectores solares no están respaldados por ensayos rigurosos sobre su eficacia y seguridad. No significa que no sean útiles, pero tampoco son escudos invencibles.

Todos los veranos, autoridades sanitarias, dermatólogos, fabricantes de fotoprotectores, de gafas solares, chanclas y sombrillas recuerdan la necesidad de protegerse del sol. Para un observador imparcial -un extraterrestre que asistiera por primera vez al espectáculo-, el panorama le parecería algo incongruente: miles de personas que inundan playas y piscinas para tomar el sol y broncearse pero que embadurnan sus cuerpos para evitar los peligrosos rayos ultravioletas; algo así como sentarse vestido con una armadura frente a un fiero león. Paradojas del ser humano que inventa sin cesar formas de paliar sus excesos placenteros.

En la Grecia clásica ya usaban aceite de oliva contra las quemaduras, y los antiguos egipcios, una mezcla de extractos de arroz, jazmín y plantas de lupino. El ungüento antisolar de óxido de zinc se utilizaba en la medicina hindú y lo mencionan Dioscórides y Avicena. Los primeros protectores solares sintéticos aparecieron en 1928 y el primero que se comercializó lo introdujo en 1936 el fundador de L’Oreal, el químico francés Eugène Schueller. En 1944 el aviador y farmacéutico estadounidense Benjamin Green elaboró el Red Vet Pet para los soldados del Pacífico, que Coppertone mejoró y popularizó años después. En 1946, el químico austriaco Franz Greiter presentó Gletscher Crème (Crema para glaciares), base de la empresa Piz Buin, llamada así en honor a la montaña en la que Greiter acabó con algunas quemaduras. En 1974, Greiter adaptó los cálculos previos de Friedrich Ellinger y Rudolf Schulze e introdujo el ‘factor de protección solar’ (SPF), que se ha convertido en el estándar mundial. La Gletscher Crème parece que tenía un SPF de 2. Desde entonces, esta industria no ha dejado de prosperar gracias a la moda de los baños de sol.

A pesar del uso cada vez más generalizado de la fotoprotección, el cáncer de piel sigue en aumentocasi 100.000 casos al año en España y unos tres millones en Estados Unidos. Por fortuna, la mayor parte son carcinomas espinocelulares o basocelulares, menos letales que los melanomas, a su vez altamente curables si se detectan a tiempo. Aunque reduzca el peligro de cáncer de piel, la fotoprotección, en contra de lo que algunos piensan, no está específicamente destinada a ese cometido, sino a evitar las quemaduras por la exposición excesiva. Sociedades médicas y expertos, según se recoge este mes en la revista Undark, advierten por eso de que no se debe usar la protección solar como si fuera un escudo invencible. Sobre todo porque no hay pruebas sólidas de esa prevención del cáncer de piel, como concluía en febrero pasado una revisión de la Universidad de Connecticut publicada en Journal of the American Academy of Dermatology: “Solo hay cuatro estudios prospectivos sobre el papel de la protección solar en la prevención del cáncer de piel”, escribían los dermatólogos Reid A. Waldman y Jane M. Grant-Kels.

Su análisis encontró pruebas de que la fotoprotección previene los carcinomas espinocelulares, pero no los basocelulares. Solo un estudio abordaba el melanoma, y en él, las personas que se aplicaban protección solar diariamente durante los cuatro años del ensayo tenían un riesgo del 1,5% de desarrollar melanoma diez años después frente al 3% de las que no se protegieron, una diferencia no muy significativa. Quizá porque en el melanoma, como en otros cánceres, influyen la genética, los nevos o lunares, los patrones de exposición solar (regular, intermitente, de alta intensidad, etc.), la tonalidad de la piel y las mutaciones aleatorias.

Estudios sobre seguridad y efectividad en fotoprotección

Waldman culpa del aumento de cánceres de piel en el último medio siglo a las cabinas bronceadoras de rayos UV, al mayor número de veraneantes y al fenómeno conocido como ‘abuso de protección solar’: el empleo de un SPF de 50 o superior puede hacer creer a la gente que está protegida, aumentando así su tiempo de exposición solar y, por tanto, el riesgo de cáncer de piel. Nadie duda de la necesidad de la fotoprotección en la piel expuesta, pero la ciencia que la rodea no es tan rigurosa como la de los medicamentos. En un editorial publicado el mes pasado en la revista JAMARobert Califf, de la Universidad de Duke, y Kanade Shinkai, de la Universidad de California en San Francisco y director de JAMA Dermatology, afirmaban que “los usuarios de protectores solares suponen que las compañías que fabrican y venden estos productos han realizado estudios básicos sobre su seguridad y efectividad”, cosa que no es muy cierta. En el mismo número de JAMA, un equipo de farmacólogos de la FDA estadounidense comprobó en 24 adultos que cuatro ingredientes activos que se usan en los filtros solares (avobenzona, ecamsule, octocrileno y oxibenzona) se absorben en el torrente sanguíneo en niveles que exceden los umbrales establecidos por la FDA, lo que apoya la necesidad de estudios adicionales, sin que signifique que las cantidades absorbidas sean dañinas.

Ya se sabía que algunos de estos ingredientes provocan reacciones alérgicas y otros, como la oxibenzona, afectan a las hormonas sexuales (parece además que la disolución de estas cremas en los mares altera el metabolismo de la fauna acuática). En febrero, la FDA propuso nuevas regulaciones que obligarían a los fabricantes a analizar 12 ingredientes para ver si se absorben en la sangre por encima de un umbral específico. Si lo son, como lo sugiere el citado estudio, los fabricantes deberán efectuar pruebas para ver si aumentan el riesgo de cáncer o causan problemas reproductivos o de desarrollo. La FDA también ha clasificado al óxido de zinc y al dióxido de titanio, utilizados en los filtros solares minerales, como “seguros y efectivos”, eximiéndolos de pruebas adicionales pues no penetran en la piel. Las nuevas reglas estadounidenses, que ya se aplican en Europa, también exigen que los productos con un SPF de 15 o más proporcionen protección de amplio espectro, es decir, contra la radiación UVA, que penetra más profundamente en la piel, y la UVB, la de las quemaduras. Las incertidumbres no deben disuadir ni mucho menos de usar el ungüento veraniego, pero sí alentar investigaciones que consoliden y mejoren la eficacia y seguridad de los fotoprotectores.

#Does #vitamin D supplementation reduce #cardiovascular events?

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  •  Univadis Medical News

While some observational studies have suggested an association between low serum 25-hydroxyvitamin D levels and an increased risk of cardiovascular disease (CVD) events, a new meta-analysis has concluded that vitamin D supplementation does not confer cardiovascular protection.

Researchers analysed data from 21 randomised controlled trials including 83,291 participants, which examined the association of vitamin D supplementation with reduced CVD events and all-cause mortality. Of these participants, 41,669 had received vitamin D and 41,622 had received placebos.

The study found that compared with placebo, vitamin D supplementation was not associated with reduced major adverse cardiovascular events. A stratified analysis according to age showed a significantly reduced rate of major adverse cardiac events (MACE) with advanced age, but the authors said these findings should be interpreted cautiously owing to lack of adjustment for multiple comparisons. Supplementation was also not associated with myocardial infarction, stroke, CVD mortality, or all-cause mortality.

Presenting the findings in JAMA Cardiology, the authors said additional studies, perhaps targeting members of older age groups may be of interest.

#DIABETES TIPO 2 NA #ADOLESCÊNCIA

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Em Portugal, a obesidade infantil tem subido de forma alarmante, apresentando taxas superiores à média europeia. É fácil de prever que neste contexto, a diabetes mellitus de tipo 2 esteja a aumentar. De forma preocupante.

A diabetes mellitus de tipo 2 era considerada até há 25 anos, uma doença de adultos que se manifestava após anos de obesidade e de vida sedentária. Nos últimos anos, porém, o aumento da obesidade nas crianças e nos adolescentes conduziu ao aparecimento desta doença em grupos etários cada vez mais jovens. É sintomático o facto de, nos Estados Unidos da América (EUA), cerca de 30% dos novos casos diagnosticados de diabetes mellitus de tipo 2 ocorrerem em crianças e adolescentes obesos.

Também em Portugal, a obesidade infantil tem subido de forma alarmante, apresentando taxas superiores à média europeia. É fácil de prever que neste panorama a doença esteja a aumentar, também, de forma preocupante, entre a nossa população jovem.

A diabetes mellitus de tipo 2 ocorre quando o aumento da resistência à insulina torna a sua secreção relativamente inadequada.

Em consequência, a doença associa-se, com frequência, a outras características da síndrome da resistência à insulina, tais como:

  • hiperlipidemia;
  • hipertensão arterial;
  • nefropatia;
  • síndrome do ovário policístico;
  • esteatose hepática não alcoólica.

Nas crianças e nos adolescentes, a diabetes mellitus de tipo 2 ocorre nas seguintes circunstâncias:

  • Na juventude, frequentemente na segunda década de vida, em coincidência com o pico fisiológico da resistência à insulina da puberdade;
  • Em todas as etnias, mas com muito maior prevalência nos negros africanos, índios norte-americanos, hispano-americanos, asiáticos e indianos;
  • Nos jovens europeus e norte-americanos com um Índice de Massa Corporal superior ao percentil 85 para a sua idade e sexo;
  • Em outros casos menos frequentes, como diabetes tipo Mody (maturity-onset diabetes of the young), um subtipo da diabetes mellitus, caracterizado por manifestação precoce.

O diagnóstico de diabetes mellitus estabelece-se quando a glicemia em jejum for superior ou igual a 126mg/dl ou quando se verificar uma glicemia casual superior ou igual a 200 mg/dL, acompanhada por sintomas como poliúria (aumento do volume urinário), polidipsia (sensação de sede em demasia), perda de peso ou visão turva. Na dúvida, uma glicemia superior ou igual a 200 mg/dL, duas horas após ingestão oral de 75 gramas de glicose, estabelece o diagnóstico.

Os objetivos do tratamento da diabetes mellitus de tipo 2 centram-se, fundamentalmente, no seguinte:

  • Perda de peso;
  • Aumento do exercício físico;
  • Normalização da glicemia;
  • Controlo da hipertensão arterial, dislipidemia, nefropatia e esteatose hepática não alcoólica.

Educar jovens e famílias

A base da terapêutica consiste na educação do jovem e da família, com ênfase nas alterações comportamentais, sendo fundamental a modificação do estilo de vida que leve à criação de padrões saudáveis de alimentação e de atividade física.

Em todas as crianças desde o primeiro ano de vida, a par do peso e altura, o IMC deve ser avaliado e registado em curvas de percentil, de forma a identificar e corrigir precocemente qualquer tendência para um excesso ponderal.

As crianças com pais obesos, diabéticos ou com doenças cardiovasculares, devem ser sujeitas a vigilância particular.

Devem ser combatidos os fatores sociais que levam ao consumo de alimentos altamente calóricos e de fraco valor nutritivo, assim como as causas que conduzem à desagregação dos hábitos alimentares, nomeadamente a ausência de refeições tomadas em família e o aumento do recurso a refeições de preparação rápida, ricas em gorduras e açúcares.

A atividade física deve ser estimulada, não só na escola como em casa, passando por mais tempos livres para brincar e praticar desporto e por menos transporte de automóvel, ver televisão e jogos de vídeo. A modificação do estilo de vida deverá ser coadjuvada com a terapêutica farmacológica.

De notar que na maioria dos países apenas a metformina e a insulina se encontram aprovadas para utilização em crianças e adolescentes com diabetes mellitus de tipo 2.

Todos os outros fármacos disponíveis no mercado só estão aprovados para utilização a partir dos 18 anos de idade.

A cirurgia bariátrica deverá ser considerada em casos selecionados.

Em conclusão, a prevenção da diabetes mellitus de tipo 2 requer a prevenção da obesidade. O combate à epidemia da obesidade na criança deve envolver os governos e toda a sociedade, sob o risco de se vir a assistir nas próximas décadas ao recuo da idade média de vida das populações afetadas.

Texto:

José Pires Soares

Endocrinologia, Hospital da Luz

“Las #mujeres con diabetes tienen más limitaciones que los hombres”

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La diabetes afecta en España al 13,8% de la población según los datos del estudio di@bet.es publicado en 2012. Sharona Azriel cuenta el impacto de esta enfermedad en mujeres. En colaboración con Novo Nordisk.

La diabetes tipo 2 es una de las enfermedades más frecuentes entre las mujeres, sobre todo en determinadas etapas de la vida como la menopausia. Así lo explica a DM Sharona Azriel, médica adjunta del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario Infanta Sofía y del Hospital Universitario Quirón Pozuelo, ambos de Madrid. “La diabetes es una de las enfermedades crónicas no transmisibles que ha sufrido un mayor incremento en su prevalencia en los últimos años: en España afecta al 13,8% de la población según los datos del estudio di@bet.es publicado en 2012”, detalla Azriel.

 

Este mismo informe revela que, aunque la diabetes tipo 2 es más frecuente en los hombres, el aumento de la edad y el hecho de vivir en un entorno socioeconómico bajo influyen de forma más negativa en la población femenina e incrementan la posibilidad de desarrollar la enfermedad. “Hay determinadas etapas de la vida, como la menopausia, en las que aumenta la grasa abdominal, lo que supone un mayor factor de riesgo”, matiza. En este sentido, el estudio di@bet.es sugiere que ante menores ingresos económicos también se perciben tasas más altas de hipertensión y colesterol en el sexo femenino. “Es importante comentar que las mujeres con diabetes tienen más limitaciones físicas y cognitivas que los hombres, y comorbilidades como la depresión, porque ellas están más pendientes del entorno familiar y, por tanto, tienen menos autocuidado y menor adherencia terapéutica”, destaca.

44 por hora

En términos generales, cada hora se diagnostican 44 casos de diabetes tipo 2 en España, según los últimos datos presentados recientemente en el congreso anual de la Sociedad Española de Diabetes.

Para esta endocrinóloga es fundamental seguir las guías europeas que determinan los criterios de diagnóstico y los tratamientos de las pacientes. Sin embargo, para llegar a una detección precoz, tanto de la enfermedad como de las comorbilidades que presenta, Azriel considera que “la relación entre atención primaria y hospital debe ser fluida, y la atención especializada debe facilitar al médico de primaria información sobre las situaciones en las que son necesarios los cribados y las derivaciones”.

“Entramos en una nueva era con fármacos antiobesidad que van dirigidos contra  hormonas como la GLP-1”

A pesar de estas líneas de mejora, esta especialista estima que en la mayoría de los casos sí se establecen derivaciones y protocolos comunes para tener estandarizado cuándo hay que derivar a los pacientes. “Existen una serie de criterios para los cuales sabemos que es preciso realizar un cribado: tensión arterial, sobrepeso, niveles HDL bajos o triglicéridos elevados”.

En el caso de la población femenina, advierte de que “es importante que toda mujer que haya presentado una diabetes gestacional o que tenga antecedentes de macrosomía fetal sea sometida a un control desde primaria, y se establezcan medidas higiénico-dietéticas y un correcto patrón alimentario para prevenir la diabetes tipo 2”.

Avances terapéuticos en diabetes

A su juicio, el manejo de la enfermedad ha experimentado una auténtica revolución desde el punto de vista terapéutico con la comercialización de nuevos fármacos y moléculas que van más allá del control glucémico porque han demostrado beneficios cardiovasculares y renales. “Las innovaciones terapéuticas en el tratamiento de la diabetes tipo 2 se basan sobre todo en fármacos de dos grupos: los glucosúricos o inhibidores del sodio glucotransportador tipo 2 y los antagonistas de receptores DGT-1”, que son de administración semanal o diaria por vía parenteral.

“La diabetes es una de las enfermedades crónicas no transmisibles que ha sufrido un mayor incremento en su prevalencia”

Está a punto de llegar al mercado un nuevo agonista de receptores dgt1 de administración semanal con una elevada potencia metabólica “que ha mostrado una gran eficacia en cuanto a reducción de la hemoglobina glucosilada, reducción de peso y tensión, así como del ictus en pacientes con diabetes 2 que han sufrido un evento cardiovascular”.

Con respecto a nuevas dianas terapéuticas, se están abriendo paso otras líneas dirigidas a uno de los principales factores de riesgo: la obesidad. “Estamos iniciando una nueva era con fármacos que van dirigidos contra hormonas como la GLP-1 y que están demostrando resultados muy esperanzadores en obesidad porque están consiguiendo disminuciones de peso de hasta 11 kilos”, apunta. En su opinión, en los próximos años se podrían obtener muy buenos resultados con estos tipos de medicamentos e, incluso, que se planteen asociaciones donde una misma molécula contenga insulina basal y agonista GLP-1 con óptimos beneficios metabólicos.

#“El 90% de los #ictus se evitaría con prevención adecuada”

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Inmaculada Roldán, coordinadora del Grupo de Trombosis Cardiovascular de la SEC, incide en la importancia de la adecuada prevención, que pasa por la corrección y tratamiento de los factores de riesgo modificables. En colaboración con Bristol-Myers Squibb.

El ictus es la primera causa de muerte en la mujer y también la que más discapacidades produce en la edad adulta, según datos de la Sociedad Española de Neurología. De hecho, cada 6 minutos se produce un ictus en España y cada 14 minutos afecta a una mujer, tal y como recuerda a DM Inmaculada Roldán, coordinadora del Grupo de Trombosis Cardiovascular de la Sociedad Española de Cardiología. “El 90% de los casos de ictus se podrían evitar con una adecuada prevención, que pasa por la corrección y tratamiento de los factores de riesgo modificables, como son HTA, diabetes, hipercolesterolemia, tabaquismo, obesidad, vida sedentaria, consumo de alcohol, terapias hormonales y enfermedades cardiacas previas”, apunta Roldán.

 

En su opinión, no existen programas nacionales que incidan en la detección, tratamiento y seguimiento de los riesgos. “Esto es aplicable tanto a la prevención primaria, es decir, cuando aún no se ha tenido un ictus, como a la secundaria, cuando sí se ha padecido. No hay olvidar que el hecho de haber sufrido un ictus es un factor de riesgo para padecer un segundo”, destaca.

En este sentido, Roldán insiste en que la fibrilación auricular también tiene una mayor prevalencia entre la población femenina: el 60% de los casos en mayores de 75 años son mujeres. “Por ello, es primordial instaurar un tratamiento anticoagulante correcto en la población femenina que, además, se asocia muy frecuentemente a la hipertensión, primer factor de riesgo relacionado con el ictus”, comenta. Sobre la puesta en marcha del Código Ictus, Roldán lo valora de forma positiva porque han conseguido que la mayoría de los pacientes que sufren un episodio sean atendidos con la mínima demora en centros con unidades de ictus. Así se reducen los tiempos de atención, lo que permite aumentar el número de sujetos tratados con trombólisis intravenosa, pasando del 3% inicial hasta alcanzar un 20% de los pacientes con infarto cerebral atendidos en urgencias. “La trombectomía, en los casos en que es posible, se ha convertido en la terapia de elección y, si es precoz, con resultados espectaculares en la recuperación neuronal; tiempo es cerebro: este debe ser el objetivo”. A su juicio, la aplicación del Código Ictus ha reducido un 50% la mortalidad en estos casos, pero todavía no existe un acceso homogéneo a este tipo de programas ni a la rehabilitación posterior, que a menudo no está disponible para todos los pacientes o se recibe con tal demora que compromete la recuperación funcional.

“El acceso a los anticoagulantes directos es desigual, creándose así una inequidad injustificable”

Otro ejemplo de inequidad territorial, según Roldán, es el tratamiento de la cardiopatía isquémica, y en concreto del infarto agudo de miocardio, primera causa de muerte en la población general y segunda en la mujer. “El Código Infarto y el acceso a la revascularización coronaria de forma primaria -instaurado hace más de una década- han cambiado la evolución de la enfermedad en nuestro país. Se ha disminuido la mortalidad y la morbilidad considerablemente en casi un 40%, y el ingreso hospitalario por infarto de miocardio no complicado se ha reducido a 2-3 días, con el consiguiente ahorro en el gasto sanitario”, explica. En cuanto a la salud de la mujer, esta cardióloga considera que la mortalidad es mayor en parte porque llegan más tarde a los programas de rehabilitación cardiaca. “Todavía existen cifras dispares de mortalidad intrahospitalaria por infarto de miocardio en nuestro país debido a la no implantación del Código Infarto en varias comunidades; un ejemplo es Canarias”.

Colaboración con ap

Con respecto al abordaje de la fibrilación auricular, factor de riesgo para sufrir un ictus, Roldán alega que las mujeres suelen estar peor tratadas que los hombres, y que “el acceso a los anticoagulantes directos es desigual en las distintas comunidades autónomas, con visados diferentes, creándose así una situación de inequidad en nuestro país injustificable. Así, en Madrid el porcentaje de empleo de anticoagulantes directos es del 31% frente a casi un 60% en Cantabria”. Para esta cardióloga las diferencias en el acceso a los anticoagulantes tienen repercusiones clínicas desfavorables en la evolución y pronóstico de los pacientes.

“La trombectomía, cuando es posible, se ha convertido en la terapia de elección”

En materia de prevención, la atención primaria se debe colocar en el centro de la estrategia de detección y tratamiento de los factores de riesgo. “Su trabajo es clave en el cambio de vida y adopción de hábitos saludables, como dieta y ejercicio. Además, la colaboración de primaria y especializada es clave en el seguimiento y control de los pacientes crónicos, la coordinación asistencial en el ámbito hospitalario y la continuidad de cuidados”, alerta Roldan. A su juicio, los centros de salud son el entorno idóneo para instaurar programas de detección oportunista de fibrilación auricular.