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#Immunothérapie et effets secondaires: la #vitamine D réduit de 65% le risque de #colite

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Boston, Etats-Unis — Une étude publiée ce 22 juin dans la revue Cancer incluant 213 patients traités par immunothérapie pour un mélanome, révèle que la prise de vitamine D réduit de 65% le risque de colite, un effet secondaire lié au traitement[1]. C’est la première étude qui démontre le bénéfice d’une intervention simple, peu coûteuse et sans corticoïdes pour réduire un effet secondaire associé aux anti-PD1 et anti-CTLA4, dont on sait que de façon générale, ils peuvent occasionner des problèmes rhumatologiques, hépatiques, gastro-intestinaux, endocriniens, etc. Les anticiper ou les réduire est tout bénéfice pour le patient…

L’immunothérapie à base d’inhibiteurs de points de contrôle immunitaires (ICI) a révolutionné le traitement de plusieurs cancers dont le cancer bronchique non à petites cellules, le mélanome et le cancer rénal en termes d’allongement de la survie sans progression et de la survie globale. Ce bénéfice s’observe parfois au détriment de certains effets secondaires liés au traitement(ir-AEs), à localisations variables, rhumatologique, hépatique, gastro-intestinale, endocrinienne etc., le plus souvent gérables par des corticoïdes. Dans certains cas, la survenue d’un effet secondaire est même annonciatrice d’une réponse favorable à l’immunothérapie. Il n’en reste pas moins qu’anticiper ces ir-AEs ou les réduire est tout bénéfice pour le patient.

Deux cohortes confirment la réduction du risque

Dans cette optique, cette équipe[1] du Dana-Farber Cancer Institute a constitué une cohorte exploratoire de 213 patients avec un mélanome, traités par ICI, un anti-PD1 ou un anti-CTLA-4 ou une association des 2. Les caractéristiques cliniques et biologiques de ces patients ont été recensées. En substance, 37 (17%) ont développé une colite liée au traitement. Avant la prise d’ICI, 31% des patients recevaient une supplémentation en vitamine D. En analyse multivariée, l’usage de la vitamine D est associé à une réduction significative de 65%  de développer une colite (OR = 0,35). Sur cette base, le lien entre la prise de vitamine D et une réduction de la colite a été recherché dans une cohorte de confirmation incluant 269 patients dont 49 avaient développé une colite (29%). Sous vitamine D, le risque est réduit de 54% (OR = 0,46). Un RNL ≥ 5 (rapport neutrophiles/lymphocytes) prédit la réduction du risque de colite (OR = 0,34) mais seulement dans la cohorte exploratoire.

Une idée facile à mettre en place 

C’est la première étude qui rapporte le bénéfice de la vitamine D pour diminuer l’effet secondaire colite relié au traitement par ICI. Le résultat va dans le sens de travaux antérieurs sur cet usage prophylactique de la vitamine D notamment dans la colite ulcéro-hémorragique et la maladie du greffon contre l’hôte. Ces résultats sont importants car ils suggèrent qu’une intervention aussi simple et peu coûteuse qu’est la prise de vitamine D prévient un ir-AE classique de l’immunothérapie.

C’est une façon de renforcer l’adhérence au traitement en se rappelant que la dose quotidienne recommandée de vitamine D est de 600 à 800U/j et qu’un surdosage expose à une hypercalcémie et des conséquences cardiologiques et rénales.

Cet article a été initialement publié sur https://www.mediquality.net/, du groupe Medscape.

 

#Patients Face Higher Drug Costs in 2021 Under a New Federal Rule

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Without medication to manage her plaque psoriasis, Jennifer Brown’s face, scalp, trunk and neck periodically become covered in painful red, flaky patches so dry they crack and bleed.

She has gotten relief from medications, but they come at a high price. For a while she was on Humira, made by AbbVie, with an average retail price of roughly $8,600 for two monthly injections. When that drug stopped working for her, Brown’s doctor switched her to a different drug. Today she is using another injectable, Skyrizi, also by AbbVie, which costs about $36,000 for two quarterly injections — nearly 40% more annually than Humira.

The pharmaceutical company offers an assistance program to help consumers like Brown pay their share of the drug, and that has helped her cover her copayments. However, she faces the possibility of higher drug costs under a federal rule finalized this spring by the Trump administration.

The rule, an annual directive that sets health plan standards for 2021, permits employers and insurers not to apply drug company copayment assistance toward enrollees’ deductibles and out-of-pocket maximums for any drug. That means only payments made by the patients themselves would factor into the calculations to reach those spending targets and could make individuals responsible for thousands of dollars in drug costs.

Advocates for consumers with chronic conditions say the rule will make it harder for patients with conditions such as cancer and multiple sclerosis who rely on very expensive drugs to afford them.

“I understand that the administration doesn’t want to encourage patients to take higher-priced drugs,” said Carl Schmid, executive director of the HIV + Hepatitis Policy Institute. “But … these are people who have HIV and other chronic conditions who take drugs that don’t have generics.”

Patient advocates had hoped the administration would allow employers and insurers to apply these restrictions only if a patient was taking a brand-name drug that had an appropriate generic alternative. In the rule that set standards for 2020, the administration initially seemed to take that approach. But, faced with criticism by employers and insurers, it said last summer that it would reconsider the position.

Drug company programs that provide copayment assistance to consumers have long been controversial. Employers and insurers say they encourage people to take expensive brand-name drugs instead of equally effective but cheaper generics.

Consumer advocates counter that many of the drugs consumers take for chronic conditions have no alternative. Research has shown that generics exist for about half of the drugs that offer copayment assistance.

Drugs to treat patients with hemophilia cost an average $275,000 annually, said Kollet Koulianos, senior director of payer relations at the National Hemophilia Foundation. There are no generic alternatives.

“We’re not talking about $5 coupons in the Sunday paper,” Koulianos said. “We’re talking about high-cost specialty drugs, where they have to take this drug month in and month out for years. [Patients] just can’t make the math work” without financial help.

The Business Group on Health, which represents large employers, supported the provisions in the final rule that allow employers to opt not to apply the value of drug company copayments for any drug toward their employees’ out-of-pocket spending limits, said Steve Wojcik, vice president of public policy. About a third of large employers have such programs in place, according to the organization’s annual survey.

The final rule gives employers flexibility, Wojcik said.

“If there’s not a generic alternative available, a drug coupon may make sense,” Wojcik said. “But it also begs the question: Why doesn’t the manufacturer just lower the price at the beginning rather than issue a coupon?”

The final rule allows state laws regarding “copay accumulators,” as these health plan programs are often called, to supersede the federal rule. Four states — Arizona, Illinois, Virginia and West Virginia — have passed laws that limit or prohibit their use, according to Ben Chandhok, senior director of state legislative affairs at the Arthritis Foundation. Seventeen states have considered similar bills this year, but it’s unlikely any will pass given the pressure states are under because of the coronavirus pandemic, he said.

When lawmakers next meet, “they will most likely consider budget-related bills,” Chandhok said.

Brown, 44, who works in auto insurance claims settlements, lives in Roanoke, Virginia. Her state is one of the few that require insurers to count payments made by drug companies on consumers’ behalf toward their out-of-pocket spending limits. But her company is self-insured, meaning it pays its employees’ claims directly instead of buying state-regulated insurance for that purpose. So the company isn’t bound by Virginia’s law and instead follows federal regulation.

A few years ago, her employer put a copay accumulator feature on her health insurance plan so the copayment assistance she received from the drug company for Humira no longer counted toward her deductible and out-of-pocket maximum spending limit for the year. That meant that once AbbVie’s assistance maxed out for the year, she would be on the hook for the drug’s full cost until she reached her deductible and then for cost sharing until she reached her plan’s annual out-of-pocket limit.

The insurance change made her so anxious that she had a stress-related flare-up of her psoriasis, and for the first time broke out on her legs.

“I can’t even describe to you how stressful that was,” said Brown.

Fortunately, her doctor was able to provide Brown with drug samples, saving her from paying out-of-pocket for Humira.

There is no generic alternative for Skyrizi, the drug Brown takes now. This year, she aimed to reduce the odds that she’d be responsible for high drug payments by switching to a plan with a $2,000 deductible and a $3,000 maximum out-of-pocket spending limit. It’s more expensive than her previous plan, but it reduces how much she may owe in drug copayments.

The AbbVie program will cover up to $16,000 annually in copay assistance for Skyrizi before Brown has to start paying out-of-pocket. She doesn’t expect to exceed that level, so she hopes she’s off the hook for this year.

But Brown acknowledges this problem isn’t going away, and it’s a constant source of worry.

“If I don’t have the drug, my quality of life would just not be worth living,” she said. “So I’ll just keep accumulating debt if it comes down to that.”

#Los males del #teletrabajo: medicarse no es una opción

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Tomar analgésicos para los dolores musculares por malas posturas o fármacos para la ansiedad no soluciona los problemas derivados de trabajar en casa.

Mujer sentada en el suelo trabajando con un portátil
Las malas posturas y una luz inadecuada puede provocar dolores musculares, de cabeza y visión borrosa.

El teletrabajo es una opción para muchas personas que han podido acogerse a él tras la declaración del estado de alarma por la crisis del coronavirus.

Tras más de dos meses de confinamiento y de teletrabajar en circunstancias poco idóneas, “pueden aparecer dolores musculares y articulares en cuello, cervicales, espalda, muñecas y piernas, fruto de una postura inadecuada”, explica Julio Maset, médico de Cinfa, quien también menciona la fatiga visual por la fijación prolongada de la vista en la pantalla.

No es extraño que aparezcan, igualmente, “alteraciones psicológicas relacionadas con compaginar vida personal y laboral” y lo que el experto denomina tecnoestrés. Y es que “el desconocimiento de la tecnología o las dificultades técnicas para llevar a cabo nuestras tareas pueden desencadenar ansiedad. “Encontrarse en casa sin apoyo inmediato y estar unido a la vida laboral por la vía tecnológica puede ser una importante fuente de ansiedad. A esto se une la exigencia actual del uso continuado del móvil, ordenador, tableta o correo electrónico, que, ahora más que nunca, se extiende fuera del horario de trabajo”, añade.

El portavoz de Cinfa defiende que el mejor consejo que puede dar el farmacéutico es transmitir medidas higiénicosanitarias para prevenir el impacto negativo del teletrabajo en la salud y no recurrir a la automedicación si no hay una recomendación de un médico o un farmacéutico.

En el caso de los dolores musculares o articulares, argumenta que “el uso indebido de fármacos puede perpetuar hábitos posturales no adecuados, ya que en lugar de corregirlos se oculta la sintomatología producida por una mala postura con el uso de un analgésico”.

Por tanto, a pie de mostrador se debería transmitir que hay que cuidar la iluminación y prestar atención al mobiliario. “La mesa debe estar a una altura que permita que el uso del teclado y el monitor no fuerce nuestra postura, es decir, que esté en torno a 65-70 cm, aunque dependerá de la estatura”.

En cuanto a la silla, lo ideal es tenga cinco patas  y altura y respaldo regulables. “Si no la tenemos  podemos emplear una cómoda y, sobre todo, que nos permita apoyar la espalda recta. Además, debe permitir, en su altura, que la postura frente al ordenador sea con los codos en una posición de ángulo recto y que la pantalla quede ligeramente más baja que el ángulo de visión directo”

Nada de ansiolíticos

Respecto al tecnoestrés, hace hincapié en que “deberá combatirse con apoyo personal y profesional, con hábitos de vida saludables, pero nunca con ansiolíticos, salvo por prescripción médica y tras haber intentado otras estrategias saludables”.

Para la fatiga visual, Maset dice que es muy importante que la iluminación sea la adecuada. “Cuando se trabaja con ordenadores, la luz de la habitación deba ser algo más baja de lo habitual para que la pantalla tenga el contraste; se debe usar luz indirecta; evitar los reflejos en la pantalla, y estar atentos a posibles deslumbramientos”.

El farmacéutico también debería informar a sus usuarios de que es preferible “recurrir a la luz natural filtrada (corriendo cortinas o estores o bajando algo la persiana hasta encontrar una iluminación cómoda) y, si se va a emplear luz artificial, mejor las bombillas de luz cálida o halógenos, antes que los fluorescentes (por ejemplo, en la cocina)”, recomienda Maset.

En el caso de que reciban una consulta por molestias relacionadas con la sequedad ocular por trabajar muchas horas frente al ordenador, además de las medidas anteriores, Maset afirma que se pueden recomendar lágrimas artificiales, “que deben usarse, preferiblemente, en monodosis y nunca guardarlas a medias, sino desecharlas”.

Tome nota

  • Rutinas. Organizar bien la rutina laboral y establecer unos horarios regulares al empezar y al terminar.
  • Aislarse. Habilitar un espacio amplio y lo más aislado posible del resto de la casa para trabajar.
  • Ergonomía. La mesa tiene que ser ancha y estar elevada y la silla tener cinco puntos de apoyo y ser regulable.
  • Posturas. Mantener la espalda en ángulo recto con las piernas y los brazos. Usar reposapiés.
  • Salud visual. No trabajar frente a una ventana; optar por luz natural, y tener la pantalla a 40-55 cm de la vista.
  • Saber pausar. Hacer descansos para aliviar la tensión muscular y los ojos. Hay que parpadear con frecuencia.

#”El #cloruro sódico es un #agente biocida eficaz contra #SARS-CoV-2″

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Manuel Herrera Artiles, vocal de Salud Pública y Administraciones del COF de Las Palmas, analiza las recomendaciones de Sanidad sobre el baño en piscinas, playas y aguas continentales.

Manuel Herrera Artiles, Vocal de Salud Pública y Administraciones del COF de Las Palmas.
Manuel Herrera Artiles, Vocal de Salud Pública y Administraciones del COF de Las Palmas.

¿Playa, piscina o río? El Ministerio de Sanidad desaconseja este verano el baño en aguas continentales, como pozas, remansos y cauces de agua dulce con escaso caudal. Manuel Herrera Artiles, vocal de Salud Pública y Administraciones del COF de Las Palmas, analiza las recomendaciones de Sanidad sobre el baño en piscinas -permitida su apertura en fase dos-, playas y aguas continentales. Efectivamente, señala el cloro y el agua salada como antídotos contra la Covid-19.

“Las concentraciones de cloro libre recomendadas en el agua de piscinas (1-3 mg/L) serían suficientes para la inactivación del virus”, explica Herrera Artiles,  técnico inspector de Salud Pública del Servicio Canario de Salud (SCS). Igualmente, comenta que a priori tampoco habría riesgo a la hora de bañarse en el agua salada del mar: “Tampoco se dispone de información científica sobre la capacidad del SARS-CoV-2 para permanecer infeccioso en agua salada; además, se ha identificado el cloruro sódico (sal) como agente biocida eficaz contra SARS-CoV-2“.

PREGUNTA: ¿Hay estudios que confirmen la no transmisibilidad del virus de la Covid-19 en agua? ¿Hay diferencias entre agua dulce y salada? Es decir, ¿es más peligroso bañarse en ríos que en el mar?
RESPUESTA:
 Lo que no hay son evidencias de que el SARS-CoV-2 pueda transmitirse a las personas a través del agua en piscinas, jacuzzis, spas o áreas de juego con agua, ya que el funcionamiento y mantenimiento adecuados a la que obliga la normativa actual de estas instalaciones inactivan el virus en el agua. Tampoco se dispone de información científica sobre la capacidad del SARS-CoV-2 para permanecer infeccioso en agua salada; además, se ha identificado el cloruro sódico (sal) como agente biocida eficaz contra la Covid-19.

Estudios centrados en otros coronavirus, con características similares al SARSCoV-2, han demostrado que los virus siguen siendo temporalmente infecciosos en ambientes naturales de agua dulce, incluidos lagos y arroyos. Se ha demostrado que la supervivencia de los coronavirus dependía mucho de la temperatura del agua, que podía llegar hasta 10 días en agua a 23 ºC, y la presencia de materia orgánica. Aun así, se asume que el riesgo es bajo debido a la dilución del virus en el agua.

P: ¿Se desaconseja entonces el baño en ríos y pozas?
R:
 En agua de ríos, lagos y pozas remansadas de agua dulce y no tratadas la supervivencia del SARS-CoV-2 es muy probablemente superior a la que se produce en piscinas y en el agua salada, por lo que el Ministerio de Sanidad desaconseja el baño y los usos recreativos para esta temporada 2020 en este tipo de instalaciones.

P: ¿A mayor temperatura, mayor probabilidad de inactivación del virus?
R:
 Sí, a mayor temperatura mayor inactivación del virus. El virus es muy sensible al calor. De hecho, el calor es uno de los métodos de inactivación del virus que se utilizan desde el principio de la pandemia.

P: ¿Hay estudios al respecto?
R:
 Un grupo de científicas del Instituto de Investigación y Tecnología Agroalimentarias (IRTA) de Cataluña demostró que 7,5 minutos a 65ºC son las condiciones que se deben dar para que la carga del coronavirus quede inactiva en superficies y lugares cerrados. Esta desinfección también puede producirse a una menor temperatura, 56ºC, aumentando el tiempo de exposición a 52 minutos. Lo que demuestra la eficacia de la desinfección térmica como alternativa a la química en espacios con coronavirus. Esa desinfección térmica no puede aplicarse a volúmenes de agua dulce, como ríos, lagos,..ya que su temperatura ronda entre 18-25ºC en verano. En invierno, a 4ºC el virus es mucho más estable.

P: ¿Qué le parecen las recomendaciones publicadas por Sanidad en un documento el 14 de mayo para la apertura de piscinas?
R:
 Me parece adecuado y pertinente debido a la necesidad de establecer pautas de actuación o adaptación a la actual situación de pandemia, pero no debemos olvidar que la aplicación de estas recomendaciones son complementarias a lo ya establecido en la legislación estatal y autonómica sobre las condiciones sanitarias de las piscinas, como el Real Decreto 742/2013, de 27 de septiembre, por el que se establecen los criterios técnico-sanitarios de las piscinas, que sigue siendo la norma de referencia para este tipo de instalaciones a nivel nacional.

P: ¿Cree entonces que son suficientes?
R:
 Tanto en piscinas como playas es importante que los bañistas hagan un uso responsable del espacio y sus instalaciones, tanto desde el punto de vista medioambiental como sanitario, mediante el cumplimiento de las recomendaciones y normas establecidas por las autoridades sanitarias y el sentido común.

P: El documento de Sanidad de piscinas alude a la Organización Mundial de la Salud (OMS) y afirma que una concentración residual de cloro libre de ≥0.5 mg/l en el agua de la piscina durante un mínimo de 30 minutos de contacto a un pH<8 es suficiente para eliminar virus envueltos como los coronavirus. ¿Es así?
R:
 Lo primero que tenemos que tener presente es que los tratamientos mínimos a los que debe ser sometida el agua de las piscinas son filtración, desinfección y regulación de pH, siendo importante la recirculación del volumen total del agua en los tiempos adecuados según las necesidades de la piscina para cumplir con los parámetros de calidad. Efectivamente, lo que dice la OMS ya está recogido en la norma estatal para las piscinas desde 2013, y desde antes en las comunidades autónomas, en el que se obliga a una determinada concentración residual de desinfectante, que en el caso del cloro debe estar entre 0,5-2,0 mg/l con un pH entre 7,2 y 8; es decir, que no son recomendaciones nuevas.

P: ¿Es el único documento de referencia?
R:
 El documento Informe sobre la transmisión del SARS-CoV-2 en playas y piscinas, del CSIC, dice que cabe pensar que las concentraciones de cloro libre recomendadas en el agua de piscinas (1-3 mg/L) serían suficientes para la inactivación del virus, y por lo tanto, suficientes para evitar los riesgos de contaminación durante el baño.

P: ¿Qué opina de la radiación UV como desinfectante para el agua de piscina?
R:
 Es uno de los mejores métodos de desinfección mediante equipos comerciales basados en fuentes de luz ultravioleta. La desinfección del agua con luz UV aporta ventajas, como no alterar las propiedades del agua tratada o no originar subproductos de la desinfección tóxicos. Sin embargo, tiene también inconvenientes que limitan su efectividad, como la formación de biofilm en las lámparas o la ralentización del flujo del agua o no dejar una cantidad de desinfectante residual en el agua, por lo que ha de combinarse con otro desinfectante que sí deje una cantidad de desinfectante residual que pueda ser medido.

P: ¿Hay estudios sobre su eficacia como desinfectante?
R:
 La luz UV procede de la radiación solar, pero en la actualidad no hay estudios suficientes sobre la capacidad natural de inactivación de coronavirus por radiación solar en distintas calidades de agua y arenas, ni de los tiempos necesarios para ello.

P: Un estudio del CSIC y de la Universidad de Valencia descubrieron restos del virus en aguas residuales. ¿Es el único? ¿Qué implicaciones tiene?
R: 
En España existen ya una serie de estudios en marcha sobre la presencia de SARS-CoV-2 en aguas residuales. En la actualidad se están analizando las aguas residuales en depuradoras de aguas residuales (EDARs) de las comunidades autónomas de Murcia, Valencia y Madrid; además, parece que se han puesto o se van a poner en marcha estudios en las ciudades de Vitoria, Coruña, Bilbao y la provincia de Badajoz.

El estudio de la Universidad de Valencia, realizado conjuntamente con el Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC) y la Entidad Pública de Saneamiento de Aguas de la Comunidad Valenciana, detectó material genético del coronavirus SARS-CoV-2 en aguas de entrada a plantas depuradoras, aguas residuales no depuradas, del área metropolitana de Valencia antes del 24 de febrero; sin embargo, la presencia del virus no se detectó después de la depuración.

P: ¿Hay estudios que vinculen la transimibilidad del virus por las heces?
R: 
Se sabe que el virus se excreta en grandes cantidades en heces, pero aún no hay evidencias científicas determinantes de su infectividad por esta vía, aunque esa posibilidad no puede descartarse. Actualmente se piensa que el riesgo de transmisión del virus que causa la Covid-19 a través de sistemas de alcantarillado, adecuadamente diseñados y mantenidos, es bajo, incluso en las aguas no tratadas o no depuradas. En las aguas residuales sometidas a proceso de depuración la probabilidad de encontrar virus activos es baja, la dilución posterior al tratamiento de estas aguas en grandes masas de agua disminuye aún más el riesgo de presencia del virus. El riesgo debido a la transmisión por SARS-CoV-2 en el baño recreativo se relaciona más con el bajo respeto del distanciamiento interpersonal que con la presencia del virus en el agua.

P: ¿Estos estudios inducen a pensar que es peligroso el baño en zonas de playas próximas a desagües?
R: Sobre si es peligroso el baño en playas próximas a vertidos de aguas residuales, hay que tener en cuenta que dichos vertidos normalmente son aguas ya depuradas por lo que difícilmente habrá presencia de virus activos. Actualmente la calidad sanitaria del agua de baño y, por tanto, los riesgos para la salud humana asociada al baño, se evalúan constantemente con la determinación de dos bacterias indicadoras de contaminación fecal (escherichia coli y enterococo). Si se detectara contaminación fecal en una zona de baño la presencia de estas bacterias lo indicarían por lo que no serían necesarias determinaciones adicionales por motivo del SARS-CoV-2.

P: ¿Cuál es entonces la finalidad de esos estudios sobre aguas residuales?
R: Las ventajas de estudios como el de la Universidad de Valencia y otros radica en que, por una parte, se puede establecer una red de alerta temprana y seguimiento, tipo alerta epidemiológica, de la pandemia a partir de las aguas residuales y, por otra, estudiar el posible riesgo en zonas de baño asociado con la presencia del SARS-CoV-2, lo que nos daría una muy buena fuente de información sobre la circulación del virus en las poblaciones.

P: ¿Cree realmente que un socorrista debe tener la responsabilidad de controlar el aforo y las medidas de higiene?
R: 
Hemos de partir de la base que las funciones del socorrista son vigilar a las personas, especialmente durante el baño, y hacer cumplir las normas de seguridad tanto en playas como piscinas, donde está incluido el control del aforo, y nada debe distraerle de esas funciones. En algún caso podrán realizar el control de las medidas de higiene, pero nunca a costa de de cumplimiento de sus responsabilidades principales. El Ministerio de Sanidad establece que será el socorrista o el personal que designe el gestor de la instalación, el responsable de supervisar el número de bañistas en cada uno de los vasos y restringir los accesos a los mismos de acuerdo con la legislación vigente en cada Comunidad Autónoma.

P: ¿Es eficaz tener geles hidroalcohólicos a la entrada de las piscinas si luego la persona se mete en el agua?
R: La principal vía de transmisión entre humanos se considera similar al descrito para otros coronavirus a través de las secreciones de personas infectadas, principalmente por contacto directo con gotas respiratorias de más de 5 micras (capaces de transmitirse a distancias de hasta 2 metros). La higiene mediante el lavado de manos o mediante soluciones hidroalcohólicas se realiza para evitar el contagio por las manos o los fómites contaminados con estas secreciones seguido del contacto con la mucosa de la boca, nariz u ojos.

Debido a su composición, estas soluciones o geles se disuelven en cualquier tipo de agua por lo que tras el baño, sea en piscina o mar, no quedaría rastro de solución desinfectante. Lo mismo ocurre tras el lavado de manos, por lo que es inútil la aplicación de soluciones hidroalcohólicas antes del agua y jabón; las funciones son diferentes, uno es limpieza y otro es desinfección y debe realizarse en este orden.

P: ¿Existe mayor riesgo de infección en los spa?
R:
 Debido a que se consideran instalaciones con mayor probabilidad de proliferación y dispersión de legionella según la normativa actual, se rigen, además de la norma estatal para piscinas, por la norma que establece los criterios higiénico-sanitarios para la prevención y control de la legionelosis, que impone, en el caso de usar cloro como desinfectante, una concentración de cloro libre residual entre 0,8-2 mg/l con un pH entre 7,2 y 7,8. Es importante destacar que se debe realizar una monitorización correcta de las concentraciones de cloro libre presentes en todo momento en el agua de la piscina para garantizar la capacidad antimicrobiana necesaria para evitar la contaminación.

P: Hay empresas de agua embotellada que presumen de haber logrado el certificado AENOR frente a la Covid-19. ¿Qué características tienen estas aguas?
R: 
El agua envasada, sea mineral natural, de manantial o potable preparada, tiene su propia legislación que impone unos requisitos obligatorios para su comercialización cuyo cumplimiento ofrece las suficientes garantías sanitarias incluso en la situación actual de pandemia. Eso no quita que puedan establecerse unas medidas adicionales que minimicen un riesgo específico por SARS-CoV-2.

Desde luego, la situación actual no tiene nada que ver con el aconsejar o no el consumo de cualquier tipo de agua envasada, necesario en muchas situaciones en las que no se dispone de una fuente de agua de consumo humano cerca, como viajes en cualquier tipo de transporte, excursiones, deporte, etc. La única medida a aconsejar en este caso sería tocar el envase y desenroscar el tapón siempre después de higienizarnos las manos en el caso que vayamos a compartirla.

P: Teniendo en cuenta el riesgo de coronavirus, ¿este verano es especialmente aconsejable beber agua embotellada, o sólo si no hay garantías de que el agua corriente esté correctamente analizada?
R: El agua potable que nos sale del grifo se puede beber en cualquier circunstancia que la tengamos a mano ya que el control continuo de su garantía sanitaria tanto por parte de los gestores como los de la autoridad sanitaria hacen de ella un agua segura para beber, higiene personal, limpieza o preparación de alimentos.

Las fuentes de agua no tratado, como fuentes naturales, también han de tener su calidad controlada sanitariamente, aunque sí que se desaconseja su uso en la situación actual debido al contacto de cada usuario con su mecanismo y que su consumo se hace directamente sin intermediar un envase

P: Como transmisores de enfermedades, ¿los mosquitos en general pueden transmitir la Covid-19, o no hay evidencias?
R: 
Hasta la fecha no hay información ni pruebas que indiquen que el SARS-CoV-2 pueda transmitirse por medio de mosquitos aunque sí que pueden transmitir otros tipos de virus como son los del dengue, zika, chikungunya o fiebre amarilla, entre otros.

Recomendaciones para uso de playas y piscinas

Recomendaciones del Consejo General de COF sobre piscinas y playas.
Recomendaciones del Consejo General de COF sobre piscinas y playas.

El Consejo General de COF publicó el pasado 8 de junio una serie de recomendaciones para un uso adecuado y responsable en forma de una infografía. Complementarias a las de Sanidad, fueron elaboradas por la vocalía nacional de titulares y la Sociedad Española de Sanidad Ambiental (SESA):

Una vez abierta la piscina:

  • Distanciamiento físico entre personas (usuarios y trabajadores).
  • Normas de higiene personal.
  • Adopción de procedimientos de limpieza y desinfección eficaces de la instalación.

Antes de la apertura de la piscina:

  • Comprobación del cumplimiento de los requisitos mínimos de los equipos de tratamiento del agua de los vasos.
  • Revisión y puesta a punto de los equipos de tratamiento del agua (filtros, dosificación de desinfectantes y regulación de pH, calibración de sondas de medida, medida de parámetros y medida de caudal).
  • Análisis inicial del agua de los vasos en los que durante el cierre de la piscina no se hayan realizado los tratamientos de mantenimiento del agua mínimos o los controles periódicos y rutinarios legalmente establecidos.
  • Limpieza y desinfección del resto de instalaciones y materiales (vestuarios, baños, botiquín, taquillas, etc.).

No hay evidencia de que el virus causante de la Covid-19 pueda transmitirse a las personas a través del agua de las piscinas, siempre que se cumplan las medidas básicas de tratamiento del agua, de filtración, desinfección y tratamiento del PH”, apunta Claudio Buenestado, quien añade la importancia de reforzar las medidas de limpieza y desinfección del resto de las instalaciones, así como a las superficies de contacto más frecuente por los usuarios, prestando especial atención a hamacas, sombrillas, pomos de puerta, pasamanos, suelos y aseos.

Los farmacéuticos de Salud Pública señalan también la conveniencia de recordar a los usuarios mediante cartelería visible o mensajes de megafonía las correctas normas de higiene y prevención, señalando la necesidad de abandonar la instalación ante cualquier síntoma compatible con el Covid-19. Además, para garantizar la distancia de seguridad de al menos dos metros entre los usuarios se aconseja utilizar señales en el suelo limitando los espacios.

Además de las normas de higiene habituales como lavado frecuente de manos o cubrirse la boca al toser o estornudar con un pañuelo desechable o la parte interna del codo, el vocal nacional de titulares del Consejo General, Claudio Buenestado añade otras recomendaciones específicas como no compartir toallas ni artículos para el baño o juguetes; lavar las toallas y el traje de baño al llegar a casa y vigilar a los menores para que cumplan las medidas preventivas.

Qué dice Sanidad

El documento sobre piscinas, consensuado con el resto de las comunidades autónomas, se elaboró -según Herrera Artiles- con el inequívoco objetivo de mantener un adecuado nivel de higiene en el entorno de las piscinas y un correcto tratamiento del agua para asegurar que la piscina sea un lugar seguro tras su apertura.

Según el farmacéutico del COF de Las Palmas, las medidas a adoptar que se recomiendan en el documento técnico -según lo refleja el Cosnejo en su infografía- podrían resumirse en:

  • Aquellas a tomar antes de la reapertura de la instalación, cuyo objetivo es conseguir que tanto las instalaciones como el agua del vaso estén libres de microorganismos patógenos y de sustancias que puedan afectar negativamente la salud del usuario, y, en el caso de piscinas cubiertas, una calidad del aire adecuada en la que los usuarios puedan desarrollar sus actividades sin riesgos.
  • Medidas a llevar a cabo tras la apertura de la instalación, cuyo objetivo es mantener un adecuado nivel de higiene en las instalaciones y un correcto tratamiento del agua para asegurar que la piscina sea un lugar seguro tras su apertura.

En cuanto a las playas, el Ministerio de Sanidad publicó el 25 de mayo el documento técnico Recomendaciones para la apertura de playas y zonas de baño tras la crisis del Covid-19, con objetivos similares al de piscinas, que indica que en las playas el riesgo asociado a la Covid-19 está más relacionado con la interacción entre personas, como el cumplimiento de la distancia interpersonal, que con la presencia del virus en el agua.

Sus principales recomendaciones son:

  • Los riesgos asociados a la Covid-19 están relacionados con la interacción entre personas que acuden a las zonas de baño. Es importante la concienciación colectiva en el respeto al distanciamiento social.
  • La limpieza y desinfección diaria de superficies y zonas comunes es fundamental para evitar la propagación del virus.
  • No se aconseja la desinfección de márgenes u orillas de aguas continentales ni de la arena de la playa.
  • Para prevenir la transmisión del virus los usuarios y los trabajadores deben cumplir las medidas de distancia interpersonal, cumplir las normas de higiene y aplicar los criterios técnicos de mantenimiento, limpieza y desinfección.
  • En aguas continentales, como pozas, remansos y cauces de agua dulce con escaso caudal, se desaconseja el baño y los usos recreativos para esta temporada 2020.

#O uso de #corticoides exerce influência no reparo do #manguito rotador?

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Mulher com lesão no manguito rotador utilizando tratamento com corticoides.

A lesão do manguito rotador é uma das condições dolorosas mais comuns relacionadas ao ombro. Diferentes tipos de lesões podem acontecer incluindo ou não rupturas. A história natural da doença ainda permanece desconhecida, sendo frequente o achado de alterações assintomáticas. O tratamento dos pacientes sintomáticos com lesão do manguito rotador inclui estratégias de tratamento conservador (como o uso de corticoides) e o reparo cirúrgico.

 

Uso de corticoides no tratamento

A infiltração com corticoides é uma das estratégias de tratamento conservador possível para a lesão do manguito rotador. Embora alguns estudos sugiram melhora sintomática utilizando este tratamento, alguns trabalhos mostram complicações com seu uso além de benefício apenas à curto prazo, não ocorrendo melhora a longo prazo ou redução na necessidade de cirurgia.

Um estudo recente do tipo revisão sistemática publicado em maio de 2020 na revista Arthroscopy, investiga possíveis complicações associadas ao uso de corticoide em pacientes com indicação de reparo cirúrgico do manguito rotador.

Revisão sistemática

Objetivo

Avaliar os efeitos adversos das injeções pré-operatórias de corticosteroides em pacientes com doença do manguito rotador, especialmente antes do reparo do manguito rotador.

Métodos

Uma revisão sistemática do banco de dados MEDLINE foi realizada incluindo todos os estudos que relatam efeitos clínicos adversos de infiltração com corticoide no tendão do manguito rotador publicados nos últimos 15 anos.

Dois revisores avaliaram os títulos e resumos dos artigos excluindo trabalhos publicados em língua não inglesa, estudos avaliando revisões cirúrgicas ou procedimentos concomitantes ao reparo, relatos de casos, revisões sistemáticas e estudos de ciências básicas laboratoriais. Os textos completos foram lidos para inclusão ou não dos trabalhos quando necessário. As referências dos estudos selecionados também foram pesquisadas para inclusão na revisão.

 

Resultados

Um total de 8 artigos que relataram riscos e resultados adversos associados às injeções de corticosteroides no cenário da tendinose do manguito rotador foram identificados.

Entre os artigos incluídos, 4 mostravam um aumento da falha do reparo levando a cirurgia de revisão em pacientes que receberam infiltração com corticoide. Um dos estudos mostrou aumento da chance de falhas da cirurgia de 37,5% se realizada em até 3 meses antes da cirurgia e de 87,2% quando realizada centre 3-6 meses. Outros 2 estudos mostraram que a realização de 1 infiltração isolada foi associada ao aumento do risco de revisão do reparo do manguito rotador (OR:1,3-2,8) quando administrado por um ano antes da cirurgia. O quarto estudo mostrou um aumento de 106-177% de chance de falha do reparo exigindo cirurgia de revisão quando realizadas 2 ou mais infiltrações.

O aumento das infecções pós-operatórias também foi associado à infiltração com corticoide prévia a cirurgia. Quando realizadas com menos de 1 mês das cirurgias, o índice de infecção apresentou OR de 2,1. Quando realizadas dentro de 6 meses o OR foi de 1,8. Se 2 ou mais injeções foram administradas dentro de um ano de cirurgia, o OR chegou a 2,1. Todos os valores apresentam intervalo de confiança com significância estatística.

 

Conclusão

Vários ensaios clínicos recentes demonstraram que a infiltração com corticoide está correlacionada com aumento do risco de falha da cirurgia levando a uma cirurgia de revisão, apresentando razões de aumento distintas de acordo com o período realizado e o número de infiltrações. O aumento das taxas de infecção também foi observado de maneira similar. Deve-se tomar cuidado ao decidir infiltrar um paciente, especialmente se o mesmo será submetido a um reparo cirúrgico nos 6 meses seguintes.

Autor(a):

Rafael Erthal

Conteudista do Whitebook desde 2017, Rafael possui graduação em Medicina pela UFF e residência em Ortopedia e Traumatologia pelo INTO. É especialista em cirurgia de joelho.

Referências bibliográficas:

  • Puzzitiello RN, Patel BH, Nwachukwu BU, Allen AA, Forsythe B, Salzler MJ. Adverse Impact of Corticosteroid Injection on Rotator Cuff Tendon Health and Repair: A Systematic Review.  2020

#La #colchicina retrasa el empeoramiento en los hospitalizados por #Covid-19

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El antinflamatorio consigue que el deterioro clínico llegue más tarde en pacientes hospitalizados por la enfermedad covídica.

Paciente ingresada por Covid-19 con un médico y una enfermera.
Los pacientes incluidos en el estudio llevaban una mediana de 3,5 días de hospitalización

La colchicina, un fármaco oral indicado para la gota, se estudia contra la Covid-19 por su potente acción antinflamatoria. Además de ser un tratamiento barato y seguro, su ruta fisiopatológica lo aleja de los efectos adversos que se han visto en otros agentes antiflamatorios, como los corticosteroides.

La colchicina se ha utilizado tradicionalmente para tratar la gota y otras enfermedades reumáticas, y en los últimos años, varios estudios han demostrado un perfil favorable de seguridad-beneficio en determinadas enfermedades cardiovasculares, incluida la pericarditis.

The Journal of the American Medical Association (JAMA) acaba de publicar los resultados del estudio griego GRECCO que evalúa el efecto de este fármaco en el estado clínico de un grupo de pacientes hospitalizados por la Covid-19, así como en determinados biomarcadores cardíacos e inflamatorios.

El ensayo ha incluido a 105 pacientes que recibieron de forma aleatorizada el tratamiento médico óptimo de acuerdo a los protocolos locales solo o bien con la colchicina.

Las conclusiones aportadas en el estudio son tibias. Los autores, coordinados por Christodoulos Stefanadis, profesor de Cardiología de la Universidad de Atenas, escriben que “los participantes que recibieron la colchicina mejoraron de forma estadísticamente significativa el tiempo hasta el deterioro clínico. No hubo diferencias significativas en los niveles de troponina cardíaca de alta sensibilidad o proteína C reactiva. Estos hallazgos deben interpretarse con precaución”.

Según expone el estudio, en el grupo control, los pacientes tardaron menos en llegar al deterioro clínico que los pacientes con colchicina. “La definición de deterioro clínico utilizada en este estudio (2 grados en una escala clínica convencional) es muy relevante”, porque se traduce en el paso a una condición que requiera soporte respiratorio mecánico invasivo o no invasivo, o incluso el fallecimiento.

En cambio, los investigadores no hallaron diferencias importantes en el marcador de inflamación de la proteína C reactiva. Esto puede explicarse, escriben los autores en el estudio, a que la mediana de reclutamiento en el estudio fue de 3,5 (1-7) días de hospitalización, durante los cuales a todos se les administró otros fármacos con acción antinflamatoria, como la cloroquina o la azitromicina.

En cuanto a los eventos adversos, fueron en general similares en los dos grupos, con la excepción de la diarrea “que fue significativamente más frecuente en el grupo de colchicina que en el grupo control (25 pacientes frente 9)”.

Estudio Colcorona

El potencial beneficio de la colchicina en la Covid-19 es objeto de un ensayo más amplio, Colcorona, dirigido desde el Instituto del Corazón de Montreal, y en el que participan varios centros de Estados Unidos y Europa, además de otros canadienses. En total, el objetivo es inscribir a 6.000 pacientes recién diagnosticados, mayores de 40 años y con al menos un factor de riesgo adicional para complicaciones graves covídicas, como enfermedad pulmonar crónica, enfermedad cardíaca o ser mayor de 70 años.

El estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo evaluará si el tratamiento con colchicina reduce las tasas de hospitalización o muerte por la enfermedad.

#Maior #risco de fratura em pacientes jovens utilizando #benzodiazepínicos

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Adolescente com ansiedade tratada com benzodiazepínicos se preocupa com a possibilidade de maior risco de fraturas

Segundo o estudo Benzodiazepine Treatment and Fracture Risk in Young Persons With Anxiety Disorders, publicado no jornal Pediatrics, o risco de fratura é maior em crianças e adolescentes em uso de benzodiazepínicos para ansiedade. Isso quando comparados àqueles que tomam antidepressivos. Nesse estudo, o objetivo foi avaliar se jovens com distúrbios de ansiedade que iniciam o tratamento com benzodiazepínicos têm um risco aumentado de fraturas em comparação a jovens que iniciam inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS).

 

Características do estudo sobre risco de fraturas e benzodiazepínicos

Os pesquisadores Greta Bushnell e colaboradores avaliaram crianças (6 a 17 anos) e adultos jovens (18 a 24) com um diagnóstico recente de transtorno de ansiedade. E que iniciaram tratamento com benzodiazepínicos ou ISRS, no período entre 2008 a 2016. Os jovens, que possuíam seguro de saúde, foram acompanhados até apresentarem fratura. Ou terem seu tratamento interrompido ou trocado, ou cancelarem a matrícula, ou completarem três meses ou até 31 de dezembro de 2016.

O banco de dados foi obtido através do MarketScan Commercial Claims and Encounters. Esta base de dados abrange indivíduos com seguro de saúde patrocinado pelo empregador e seus dependentes nos Estados Unidos. O desfecho primário foi o registro de códigos de diagnóstico para fraturas de membros superiores e inferiores. O seguimento foi restrito em até 30 dias.

Foram incluídos registros de prescrição de 120.715 crianças de 6 a 17 anos e de 179.768 adultos jovens de 18 a 24 anos. Todos diagnosticados com ansiedade. Em crianças, as taxas brutas de fraturas durante o tratamento foram de 33,1 por 1.000 pessoas/ano para pacientes que iniciaram tratamento com benzodiazepínicos e 25,1 por 1000 pessoas/ano para quem iniciou o tratamento com ISRI. Os pesquisadores observaram que o risco foi aumentado em crianças que iniciaram benzodiazepínicos de ação prolongada versus ISRSs [incident rate ratios (IRR) ajustada = 2,30 / Intervalo de confiança de 95% (IC 95%): 1,08–4,91)]. As taxas de fratura foram menores em adultos jovens, com diferenças mínimas entre os tratamentos [IRR ajustada = 0,85 (IC 95%: 0,57–1,27; diferença na taxa de incidentes ajustada = 21,3 por 1000 pessoas-ano)].

 

Limitações dos dados sobre tratamento com benzodiazepínicos e o risco de fraturas

Os pesquisadores descreveram as seguintes limitações do estudo: não se pode ter certeza de que a indicação do tratamento primário era um transtorno de ansiedade e se e quando prescrições preenchidas foram consumidas. Faltam medidas de gravidade clínica; não está claro quantas diferenças não medidas na gravidade da condição psiquiátrica existem entre jovens iniciando um benzodiazepínico versus ISRS e como a gravidade da ansiedade afeta o risco de fratura. Pesquisas adicionais são necessárias para avaliar se o risco elevado de fratura com o tratamento com benzodiazepínico está concentrado em crianças com comorbidade psiquiátrica ou se essa observação é resultado de diferenças nas prescrições e/ou características dos pacientes entre crianças com e sem comorbidades psiquiátricas.

O tratamento com benzodiazepínicos é tipicamente mais curto que com ISRS; no entanto, os resultados com restrição de 30 dias de tratamento comparam os resultados com um denominador semelhante. Muitas análises de subgrupos foram limitadas pelo tamanho da amostra. Embora a definição de fratura primária pretenda capturar fraturas com maior probabilidade de ser causada por uma queda, as fraturas podem ser causadas por qualquer mecanismo e não estar relacionadas ao tratamento. Os eventos de fratura foram baseados em códigos de diagnóstico e podem não representar eventos verdadeiros. A validade dos códigos de diagnóstico de fraturas varia de acordo com o tipo de fratura, com valores preditivos positivos tipicamente estimados em 0,80%. Por fim, os dados sobrepuseram a transição para os códigos da International Classification of Diseases, 10th Revision, Clinical Modification (ICD-10-CM).

Conclusão

Bushnell e colaboradores observaram um aumento da taxa de fraturas em crianças com distúrbios de ansiedade que iniciam o tratamento com benzodiazepínicos em comparação ao tratamento com ISRS. Entretanto, isso não foi observado em adultos jovens. Dessa forma, enfatizam a necessidade de maior cautela nas semanas após o início da benzodiazepínicos em crianças com transtornos de ansiedade. Além disso, dada a falta de evidências de eficácia e os dados de segurança limitados para o tratamento com benzodiazepínicos em transtornos de ansiedade em pediatria, esse sinal é uma consideração importante na avaliação de benefício-dano da prescrição de benzodiazepínicos a jovens com esses transtornos.

 

Sobre benzodiazepínicos

Os benzodiazepínicos são uma classe de medicamentos comumente prescrita no Estados Unidos, inclusive em populações mais jovens. São prescritos para condições psiquiátricas e não psiquiátricas. Além de serem comumente usados para transtornos de ansiedade entre os jovens; apesar de não serem recomendados pelo Food and Drug Administration (FDA) para essa condição.

Autor(a):

Roberta Esteves Vieira de Castro

Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina de Valença. Residência médica em Pediatria pelo Hospital Federal Cardoso Fontes. Residência médica em Medicina Intensiva Pediátrica pelo Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro. Mestra em Saúde Materno-Infantil pela Universidade Federal Fluminense (Linha de Pesquisa: Saúde da Criança e do Adolescente). Doutora em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Pós-graduanda em neurointensivismo pelo Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino (IDOR). Médica da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) da UERJ. Membro da Rede Brasileira de Pesquisa em Pediatria do IDOR no Rio de Janeiro. Acompanhou as UTI Pediátrica e Cardíaca do Hospital for Sick Children (Sick Kids) em Toronto, Canadá, supervisionada pelo Dr. Peter Cox. Membro da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Membro do comitê de sedação, analgesia e delirium da AMIB. Membro do comitê de filiação da American Delirium Society (ADS). Coordenadora e cofundadora do Latin American Delirium Special Interest Group (LADIG). Membro de apoio da Society for Pediatric Sedation (SPS).

Referências bibliográficas:

#Covid-19: un fármaco “barato y de fácil acceso” reduce el riesgo de muerte en pacientes con #ventilación asistida

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Se trata de la dexametasona, un tratamiento a base de esteroides que, según los investigadores, es “un gran avance”

Este fármaco reduciría en un tercio el riesgo de muerte de aquellos pacientes que se encuentran enchufados a ventiladores.
Este fármaco reduciría en un tercio el riesgo de muerte de aquellos pacientes que se encuentran enchufados a ventiladores.

Un fármaco barato y de fácil acceso en todo el mundo llamado dexametasona puede ayudar a salvar vidas de pacientes que se encuentran graves a causa del coronavirus, según un estudio de la Universidad de Oxford divulgado este martes.

El equipo investigador cree que el tratamiento a base de dosis bajas de esteroides supone un gran avance en la lucha contra la Covid-19, al reducir el riesgo de muerte en un tercio de aquellos pacientes que se encuentran enchufados a ventiladores.

En cuanto a los que precisan de una abordaje de la enfermedad con oxígeno, el citado fármaco reduce las muertes en una quinta parte, de acuerdo con estos hallazgos.

Esta medicina es una de las que se están empleando en el considerado mayor ensayo clínico del mundo, donde se experimenta con tratamientos existentes para otros males con el objetivo de ver si también funcionan para combatir el coronavirus.

5.000 vidas

Según estimaciones de los investigadores, si ese fármaco hubiera estado disponible en este país desde el principio de la pandemia, se habrían podido salvar hasta 5.000 vidas.

Además, debido a su bajo coste, consideran que podría ser muy beneficioso en los países pobres que afrontan grandes números de enfermos de COVID-19.

Aproximadamente 19 de cada 20 pacientes que se infectan de coronavirus mejoran sin tener que ser hospitalizados, recuerda el estudio.

De aquellos que han de ser ingresados en un centro médico, la mayoría también experimenta una mejoría, si bien algunos podrían necesitar oxígeno o ventilación mecánica. Estos últimos, según el estudio, son los considerados pacientes de alto riesgo a los que la dexametasona parece ayudar.

Ese fármaco se emplea ya para reducir inflamaciones en el caso de otras condiciones médicas y ayuda, al parecer, a detener parte del daño que se origina cuando el sistema inmunológico se sobreactiva mientras intenta luchar contra el coronavirus.

“Reduce la mortalidad”

En este ensayo clínico participaron unos 2.000 pacientes de hospitales, a los que se administró la medicina y su evolución se comparó con otros 4.000 enfermos a los que no se les prescribió.

Para aquellos pacientes conectados a ventiladores mecánicos, la dexametasona redujo el riesgo de muerte de un 40 a un 28%, al tiempo que en el caso de los enfermos que precisaron de oxígeno, el tratamiento redujo el riesgo mortal de un 25 a un 20%.

“Este es el único fármaco hasta la fecha que ha mostrado que reduce la mortalidad y la reduce de manera significativa. Es un gran avance“, afirmó el investigador principal del estudio, Peter Horby.

Para Martin Landray, otro de los científicos involucrados, los hallazgos sugieren que de cada ocho pacientes tratados que precisan de respiración asistida por ventiladores mecánicos, se podría salvar una vida.

En cuanto a los que necesitan abordaje con oxígeno, se salva una vida de cada 20-25, agregó.

“Hay un claro beneficio. El tratamiento consta de 10 días de dexametasona y cuesta unas 5 libras (5,5 euros/6,2 dólares) por paciente. Así que esencialmente cuesta 35 libras (38 euros/43 dólares) salvar una vida. Es un fármaco que está disponible en todo el globo”, remarcó Landray.

Según el experimento, la dexametasona no parece ayudar a personas que presentan síntomas leves de coronavirus -aquellos que no necesitan asistencia para respirar-.

El ensayo lleva funcionando desde el pasado marzo y en esas pruebas se ha incluido también el producto empleado para tratar la Malaria, la hidroxicloroquina, que ahora ha sido desechado ante el temor de que incremente el número de muertes y dé problemas coronarios.

Otro denominado remdesivir, un tratamiento antiviral que parece acortar el periodo de recuperación en pacientes con Covid-19, ya está disponible en el servicio público de salud de este país.

#FDA Revokes Emergency Use of #Hydroxychloroquine

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The US Food and Drug Administration (FDA) revoked its decision from March 28 allowing use of hydroxychloroquine and chloroquine to treat people hospitalized with COVID-19 under an emergency use authorization (EUA).

“Based on its ongoing analysis of the EUA and emerging scientific data, the FDA determined that chloroquine and hydroxychloroquine are unlikely to be effective in treating COVID-19 for the authorized uses in the EUA,” the agency announced in a June 15 statement.

The FDA also warned today that the use of hydroxychloroquine or chloroquine may have a potential drug interaction with the investigational antiviral drug remdesivir that limits its effectiveness against COVID-19.

Remdesivir was granted emergency use authorization by the FDA on May 1.

“Based on a recently completed nonclinical laboratory study, the FDA is revising the fact sheet for healthcare providers that accompanies the drug to state that co-administration of remdesivir and chloroquine phosphate or hydroxychloroquine sulfate is not recommended as it may result in reduced antiviral activity of remdesivir. The agency is not aware of instances of this reduced activity occurring in the clinical setting but is continuing to evaluate all data related to remdesivir,” the FDA said in a news release.

Controversy Over Hydroxychloroquine

Even with such federal permission, since late March the use of these two agents has been mired in controversy.

President Donald J. Trump promoted the use of hydroxychloroquine and chloroquine to treat Americans with COVID-19, while scientific studies raised questions about their safety and effectiveness. Recent research, for example, pointed to elevated cardiovascular risks, as reported by Medscape Medical News.

The FDA acknowledged this recent evidence. “Additionally, in light of ongoing serious cardiac adverse events and other potential serious side effects, the known and potential benefits of chloroquine and hydroxychloroquine no longer outweigh the known and potential risks for the authorized use.”

The full suspension of the EUA follows a warning the agency issued on April 24. The FDA’s Safety Communication cautioned against use of the two agents outside of a hospital setting, citing an increase in outpatient prescriptions and  “reports of serious heart rhythm problems.”

“While additional clinical trials continue to evaluate the potential benefit of these drugs in treating or preventing COVID-19, we determined the emergency use authorization was no longer appropriate,” based on a rigorous assessment by scientists in our Center for Drug Evaluation and Research (CDER),” Patrizia Cavazzoni, MD, acting director of CDER, noted in the FDA statement.

#Doenças reumatológicas autoimunes e #saúde reprodutiva

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Gestante com histórico de doenças autoimunes na família passa por acompanhamento reumatológico durante a gravidez.

As doenças autoimunes acometem, predominantemente, mulheres em idade reprodutiva e, dessa maneira, é frequente lidarmos na prática diária com questionamentos sobre a possibilidade de gestação, qual melhor momento para a concepção e como prevenir gravidez. Além disso, não raramente as pacientes procuram atendimento médico por apresentarem uma gestação não planejada durante o curso de sua doença.

Pensando nesse contexto, o American College of Rheumatology (ACR) desenvolveu um novo guideline bastante extenso, endereçando diversas questões com relação à saúde reprodutiva de pacientes com doenças reumatológicas, incluindo aqueles do sexo masculino. A seguir, apresentarei um resumo dos principais pontos abordados.

Contraceptivos em pacientes com doenças reumatológicas autoimunes

Os autores recomendam o uso de contraceptivos de alta eficácia (i.e. contraceptivos hormonais ou DIU) em todos os pacientes com doenças reumatológicas autoimunes. Em mulheres utilizando imunossupressores, recomenda-se o uso de DIU, uma vez que é o método contraceptivo mais eficaz disponível (mesmo com o aumento teórico no risco de infecção), especialmente naquelas em uso de micofenolato mofetil/micofenolato de sódio (alteram níveis de estrogênio e progesterona, podendo reduzir sua eficácia). Se o risco de osteoporose for aumentado, evitar, se possível, progesterona de depósito a longo prazo (risco de rápida perda mineral óssea, -7,5% em 2 anos na população saudável).

Em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES), dê preferência para contraceptivos contendo apenas progesterona ou DIU, exceto se a doença estiver estável ou com baixa atividade, contexto no qual é permitido também o uso de contraceptivos orais combinados. No LES, deve-se evitar o uso de adesivos de estrogênio.

Se a paciente for positiva para antifosfolípides (aPL), o uso de estrogênio está contraindicado em qualquer contexto (aumenta o risco de tromboembolismo), devendo-se prescrever contraceptivos com progesterona pura ou DIU.

Caso o paciente tenha tido relação sexual desprotegida, o uso de contracepção de urgência é aconselhável, uma vez que os riscos relacionados a uma doença autoimune em atividade durante o período gestacional superam o risco do uso do levonorgestrel. Isso é válido mesmo para os pacientes com LES e aPL positivos.

 

Reprodução assistida e doenças autoimunes

A reprodução assistida pode ser utilizada em pacientes com doença autoimune não complicada e em remissão, com aPL negativos e que estejam utilizando medicações compatíveis com a gestação.

Se a paciente for portadora de LES, evitar reprodução assistida em momentos de doença com atividade moderada ou alta. Não realizar um aumento empírico na dose de prednisona durante os procedimentos de reprodução assistida; deve-se seguir o paciente e avaliar necessidade de aumento da dose em casos de reativação.

No caso de aPL positivos, a paciente deve utilizar heparina de baixo peso molecular (HBPM) em doses profiláticas durante os procedimentos de reprodução assistida. Se a paciente já tiver o diagnóstico de síndrome antifosfolípide (SAF), o tratamento deve ser o mesmo para pacientes que engravidam durante o curso da doença.

Preservação de embriões e oócitos

A paciente deve manter o uso das medicações imunossupressoras/biológicas necessárias para o controle de sua doença (exceto ciclofosfamida, que interfere na maturação dos folículos ovarianos) durante a estimulação ovariana.

Preservação da fertilidade durante o uso de ciclofosfamida

Mulheres: se estiver em pulsoterapia mensal com ciclofosfamida endovenosa, pode-se oferecer agonistas do GnRH mensal (p.e. leuprorrelina) como profilaxia de falência ovariana primária.

Homem: não fazer uso de testosterona. Oferecer criopreservação de espermatozoides para aqueles que desejarem.

Menopausa e terapia hormonal (TH)

Para pacientes sem LES e aPL negativas, a TH pode ser utilizada no tratamento de sintomas vasomotores da menopausa, na ausência de contraindicações.

Pacientes com LES podem realizar TH para tratar sintomas vasomotores da menopausa, desde que os aPL sejam negativos e não haja outra contraindicação. Preferencialmente a doença deve estar em remissão ou baixa atividade (evitar em doença com atividade moderada a alta).

Se a paciente for aPL positiva ou ter o diagnóstico de SAF, ela não deve realizar TH.

Gestação e doenças autoimunes

Os pacientes com doenças autoimunes devem ser aconselhados a engravidar apenas se a doença estiver bem controlada, já que sabemos que a reativação da doença durante a gestação pode impactar negativamente tanto na saúde da mãe quanto na do feto.

Se a doença estiver bem controlada às custas de medicações incompatíveis com a gestação, essas medicações devem ser trocadas por outras que podem ser utilizadas durante esse período e a paciente deve ser observada por um tempo antes de ser autorizada a engravidar.

Caso a paciente esteja com bom controle da doença, utilizando medicamentos seguros na gravidez, devemos manter as medicações e acompanhar a paciente. Se a paciente engravidar em atividade de doença ou a doença reativar durante a gestação, devemos realizar o tratamento com medicamentos poupadores de corticoide/imunossupressores seguros no período gestacional, uma vez que tanto a atividade da doença quanto as altas doses de corticoide podem ser deletérias para a gestação.

Anti-Ro, anti-La e lúpus neonatal

Nas pacientes com doença autoimune, o anti-Ro e o anti-La devem ser dosados antes ou pouco tempo após a concepção, devido ao risco de bloqueio cardíaco fetal. Se forem positivos, iniciar hidroxicloroquina (HCQ) e realizar ecocardiograma fetal das semanas 16 a 26 de idade gestacional (semanal para pacientes com passado de feto com bloqueio cardíaco e menos frequentemente naquelas sem esse histórico – periodicidade não definida). Caso o eco fetal esteja anormal, fazer curso curto de dexametasona 4 mg/dia se bloqueio cardíaco de 1º ou 2º grau (não fazer se 3º grau).

Esclerose sistêmica

Caso a paciente apresente crise renal esclerodérmica durante a gestação, o uso de iECA e BRA estão recomendados, já que o risco materno e fetal dessa condição é muito superior ao do risco potencial dessas medicações.

LES

Pacientes com LES devem dosar anticoagulante lúpico, anticardiolipina e anti-ß2-glicoproteína I antes ou logo após a concepção. Os autores recomendam que a repetição desses testes na gravidez avançada deve ser evitada. Toda paciente com LES deve receber HCQ e AAS 81-100 mg/dia, a menos que haja contraindicação.

SAF ou aPL positivo

Em pacientes com aPL positivo, iniciar AAS 81-100 mg/dia. Se o paciente já tiver SAF, HBPM em dose profilática para aquelas com manifestações obstétricas isoladas (mantida até 6-12 semanas no período pós-parto) e em dose terapêutica para aquelas com manifestações trombóticas ou manifestações obstétricas recorrentes com HBPM em dose profilática. Nos pacientes com SAF primário, considerar associação de HCQ.

 

Uso de medicações para doenças autoimunes durante a gestação

Paterna: interromper ciclofosfamida e talidomida. Manter demais medicações. Sulfassalazina pode causar olioespermia transitória.

Materna:

    • Se engravidar durante uso de medicação teratogênica, descontinuar imediatamente;
    • AINEs: suspender se dificuldade de gestar. Evitar uso no terceiro trimestre. Evitar COX-2 seletivos;
    • Suspender antes da concepção: ciclofosfamida (12 semana antes), metotrexato, leflunomida, micofenolato mofetil, talidomida (4 semanas antes);
      • Em caso de atividade ameaçadora à vida, considerar ciclofosfamida apenas nos segundo e terceiro trimestre;
      • Leflunomida: suspender 24 meses antes ou dosar níveis séricos e proceder washout com colestiramina;
    • Continuar: HCQ, azatioprina, ciclosporina, tacrolimus, sulfassalazina, clochicina, certolizumabe;
    • Suspender no terceiro trimestre: infliximabe, adalimumabe, golimumabe, etanercepte;
    • Suspender no diagnóstico de gestação: rituximabe, belimumabe, anakinra, abatacepte, tocilizumabe, secuquinumabe, ustequinumabe;
      • Pode-se considerar condicionalmente o uso de rituximabe durante a gestação em casos de ativação grave com risco à vida.
    • Prednisona: utilizar menor dose possível, com desmame assim que factível;
    • Não temos dados sobre tofacitinibe, baricitinia, upadacitinibe, apremilast, guselcumabe.

O artigo original fornece uma tabela bastante completa e intuitiva sobre o uso de medicações nos período pré-concepcional, gestacional e de aleitamento materno.

 

Lactação

Deve-se encorajar o aleitamento materno e manter as medicações compatíveis (HCQ, azatioprina, ciclosporina, tacrolimus, sulfassalazina, colchicina, certolizumabe, infliximabe, etanercepte, adalimumabe, golimumabe, rituximabe, AINEs [preferir ibuprofeno], prednisona <20 mg/dia).

Faltam dados de segurança para anakinra, belimumabe, abatacepte, tocilizumabe, secuquinumabe e ustequinumabe. No entanto, espera-se que a transferência para o leite seja mínima, dado o alto peso molecular dessas drogas. Além disso, essas moléculas provavelmente são hidrolisadas no trato gastrointestinal do recém-nascido.

Não se deve iniciar metotrexato, leflunomida, ciclofosfamida, micofenolato mofetil e talidomida durante o período de aleitamento materno.

Comentários

Essas recomendações da ACR contemplam de maneira bastante ampla vários aspectos da saúde reprodutiva dos homens e das mulheres acometidos pelas doenças reumatológicas autoimunes. É de fundamental importância que os reumatologistas, obstetras e pediatras que atendam esse perfil de pacientes tenham o conhecimento necessário para que seus pacientes possam ter uma vida plena e sejam capazes de conceber, se assim for o seu desejo.

 

Autor(a):

Gustavo Balbi

Médico Assistente do serviço de Reumatologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora • Chefe do serviço de Clínica Médica do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora • Membro da Comissão de Síndrome Antifosfoliípide da Sociedade Brasileira de Reumatologia.

Referências bibliográficas:

  • Sammaritano L, Bermas BL, Chakravarty EE, et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Reproductive Health in Rheumatic and Musculoskeletal Diseases. Arthritis Rheumatol. 2020;72:529-56.