Cirurgia Plastica

#Así nació la #intubación submental, una vía para eludir la #traqueostomía

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La vía submental, una técnica empleada desde hace tres décadas en quirófanos de todo el mundo, se gestó en un hospital español.

El cirujano Francisco Hernández Altemir ideó la intubación submental hace más de tres décadas.

La necesidad aguza el ingenio; a ella remite el cirujano Francisco Hernández Altermir para explicar cómo nació la técnica de intubación submental. El especialista ideó esta alternativa a la traqueostomía, que ha facilitado la labor de cirujanos del área de cabeza y cuello en todo el mundo, según reflejan las publicaciones internacionales al respecto. Más de tres décadas después de que se presentara a la comunidad científica, primero en la Revista Iberoamericana de Cirugía Oral y Maxilofacial, y después en la europea The Journal of Maxillofacial Surgery, esta técnica sigue gozando de buena salud y empleándose, en su forma original o con alguna variante, en el quirófano.

“La vía submental surge ante la dificultad que observamos en los anestesiólogos para intubar a determinados enfermos, como los que sufren un accidente de tráfico con fracturas complejas del territorio craneofacial o maxilar. Normalmente, la vía de elección es la nasotraqueal, pero puede resultar complicada en presencia de fractura conminuta; además, puede dificultar el tratamiento quirúrgico, por lo que en estos casos se tenía que recurrir a la traqueostomía, que, sin cuestionar su eficacia ni sus indicaciones, es una técnica más traumática para el paciente”. Hernández Altemir relata cómo al llegar al Hospital Miguel Servet, de Zaragoza, como jefe de Cirugía Oral y Maxilofacial, procedente del madrileño Hospital La Paz, contó con el apoyo del por entonces jefe de Servicio de Anestesiología del centro zaragozano, Marceliano Temiño, para poner en marcha este procedimiento pionero.

Vía submental, menos traumática

“Consiste en introducir el tubo orotraqueal en el paciente, que luego se devuelve por las estructuras paralinguales y subperiósticas del suelo de la boca a la región submandibular, de tal manera que se crea una especie de asa dentro de la boca, que se cierra con la salida del tubo por debajo de la mandíbula. De esta forma, la acción quirúrgica no se ve interferida por la cánula en la cavidad oral ni en la nariz. Es una forma de facilitar el trabajo del cirujano. Una vez que ha finalizado la operación, el tubo se puede reubicar en la cavidad oral en el propio quirófano”.
Hernández Altemir recuerda que desde los primeros casos que hicieron ya constataron las ventajas de la nueva técnica: “Era menos traumática y favorecía la recuperación del paciente, y también resultaba menos costosa”, comenta, y añade que la traqueotomía “tiene un postoperatorio de unos diez o quince días, con cuidados específicos y, aun así, puede generar secuelas. La vía submental conlleva mínimas complicaciones”.

En uno de los estudios más recientes sobre este procedimiento, una revisión publicada en abril en International Journal of Oral & Maxillofacial Surgery sobre 70 artículos que reúnen datos de la técnica aplicada en 1.021 pacientes, se concluye que la complicación asociada más frecuente es la infección (periorificial subcutánea) presente en un 3,5 por ciento de los enfermos estudiados.

“La intubación submental es una buena alternativa a la traqueostomía en los casos en que no se requiere una ventilación postoperatoria prolongada, y se asocia a mínimas complicaciones”, escriben los autores del estudio, de la Universidad de Malasia, en Kuala Lumpur. Las principales indicaciones son graves traumatismos del territorio craneofacial, afecciones oncológicas de estas regiones, las derivadas de malformaciones y deformidades congénitas craneofaciales, así como casos seleccionados de cirugía ortognática, rinoplastia y ritidectomía, entre otras.

Esta revisión es uno de los estudios recientes -incluida una tesis doctoral de Susana Hernández Montero, defendida en 2016 en la Universidad de Zaragoza- que analizan la eficacia de la técnica; en algunos también se proponen modificaciones. Para Hernández Altermir, es lógico que se intente superar los procedimientos, si bien “casi todas las técnicas, en buenas manos, suelen ser excelentes, igual que un gran procedimiento puede tener resultados nefastos si no se realiza con los parámetros adecuados”.

“Con estas innovaciones he intentado minimizar el impacto de los procedimientos en el paciente”

El fin de esta y otras innovaciones propuestas por el especialista es “hallar formas de reducir el impacto de nuestros procedimientos en el paciente”. Antes de poner a punto la intubación submental, ya había explorado de forma pionera la intubación nasotraqueal con fibroscopio, en colaboración con el jefe de Anestesia del Hospital La Paz, Antonio Pérez Carvajal. “Era el año 1975, y el fibroscopio se empleaba sobre todo para estudiar las estructuras bronquiales. Pensé que se podría meter el tubo nasotraqueal en el fibroscopio e intubar así al enfermo. De esta forma, tratábamos a pacientes con anquilosis o fracturas de cóndilos en los que era imposible intubar sin hacer una traqueostomía”.

Cirugía transfacial

Otra clave de la innovación que ha marcado la carrera de este médico es el apoyo de sus compañeros en el hospital. Así fue también cuando tuvieron que enfrentarse al caso en el Miguel Servet de un niño con un angiofibroma gigante, localizado en el macizo facial y en la base del cráneo.

“No había visto un caso así en mi vida y no sabía cómo operarle sin causar una gran pérdida de sustancia. Así fue como decidimos hacer el abordaje a la región maxilofacial, dejando pediculado el maxilar -sujeto con el colgajo de las partes blandas- para poder dar la vuelta, entrar en la base del cráneo, extirpar el tumor y luego devolver todas las estructuras óseas que no estaban implicadas a su sitio. Aquella primera vez realizamos el procedimiento con traqueostomía, pero en una sucesiva intervención empleamos por intubación submental”, detalla sobre el procedimiento que se publicó como un original acceso transfacial al área retromaxilar en The Journal of Maxillofacial Surgery, también con repercusión internacional.

“Hace unos meses, lo mencionaron en un congreso en Múnich; en esta ocasión atribuyendo correctamente la autoría”, ironiza sobre la pugna que algunos profesionales del campo médico mantienen por atribuirse innovaciones no merecidas. “No es mi caso”, recalca este especialista, que ejemplifica bien una forma de hacer medicina en la que el ingenio debía suplir la escasez de medios.

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#Oculoplastia, fino equilibrio entre funcionalidad y estética

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La cirugía de mínima invasión ha aunado la preservación de la funcionalidad con el mantenimiento de la estética en patologías que afectan a los párpados, la vía lagrimal y la órbita.

Nicolás Toledano es jefe del Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario de Fuenlabrada, en Madrid.

La oculoplástica es la subespecilidad de la oftalmología que se encarga del diagnóstico y tratamiento de la patología de los párpados, de la vía lagrimal y de la órbita. Su carácter eminentemente quirúrgico se acompaña de una gran especialización adquirida de la experiencia al tratarse de una de las partes de la oftalmología en la que más técnicas quirúrgicas se manejan: las patologías que se intervienen son muy variadas e incluso dentro de la misma alteración se pueden emplear diversos procedimientos.

La gran complejidad de la cirugía oftalmológica, y más concretamente de la oculoplástica, es que el abordaje debe ser muy preciso. Cualquier fallo en este ámbito es muy notable desde el punto de vista estético. “Si un paciente tiene un párpado caído, no basta con levantarlo; es necesario que sea armónico y simétrico con respecto al otro párpado. En el caso de segundas cirugías, la situación se hace más compleja: reintervenir un párpado, por ejemplo, supone enfrentarse a alteraciones como más cicatriz, fibrosis e inflamación, con resultados que, a veces, pueden ser impredecibles. En oculoplástica, por tanto, hay que aunar funcionalidad con estética”, explica a DM Nicolás Toledano, jefe del Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario de Fuenlabrada, en Madrid.

La dacriocistorrinostomía (DCR), procedimiento quirúrgico indicado para resolver las obstrucciones del saco y del conducto lacrimonasal, la patología involutiva o degenerativa asociada a la edad que afecta al párpado -como el ectropión o el entoprión-, son las alteraciones más frecuentes en las consultas oculoplásticas.

Fractura de suelo orbitario

Fractura de suelo orbitario.

La que afecta a la órbita -como tumores orbitarios, descompresiones orbitarias a consecuencia de un exoftalmos por hipertiroidismo de Graves- son menos comunes, aunque, dentro de esta, hay una alteración que es muy prevalente: la patología de Graves, ya que hay muchos pacientes tiroideos que presentan orbitopatía.
“Afortunadamente, en la actualidad hay nuevos tratamientos farmacológicos con inmunosupresores que reducen la necesidad de practicar el abordaje quirúrgico de descompresión orbitaria. Moléculas como tocilizumab, por ejemplo, reducen el exoftalmos y sólo un pequeño número de casos tienen que someterse a descompresión orbitaria”, indica.

Mínima invasión

Esta cirugía es, en cualquier caso, resolutiva y se basa en descompresiones de pared lateral, realizando una abertura en el hueso de la órbita, a través del pliegue del párpado, y otro orificio en la pared medial nasal, mediante vía endoscópica o a través de la carúncula. Básicamente, se trata de fracturar las paredes laterales para que la grasa que está detrás del ojo no empuje hacia delante, sino que se desplaze hacia los lados: la parte medial se desplaza al seno etmoidal y la del lateral se sitúa por debajo del músculo temporal. Este abordaje disminuye el exoftalmos. “Es un procedimiento resolutivo, y dependiendo del grado de exoftalmos que presente el paciente, se descomprimen una, dos e incluso tres paredes o el suelo de la órbita”.

Llegados a este punto, Toledano pone de manifiesto la importancia de la formación de los especialistas en oculoplástica y de la experencia de unidades de referencia, a falta de centros monográficos. “Si ya es difícil realizar cirugía palpebral, más complejo es llevar a cabo cirugía orbitaria, sin olvidar que existen fracturas de la órbita, por ejemplo, que requieren un estrecho contacto con disciplinas como cirugía plástica, ORL y cirujanos maxilofaciales”.

Extirpación de angioma orbitario

Extirpación de angioma orbitario

La introducción de técnicas mínimamente invasivas ha revolucionado los abordajes oculoplásticos. Actualmente, y según la experiencia de Toledano, los nuevos procedimientos no invasivos “permiten extirpar tumores intraorbitarios a través del pliegue del párpado, por ejemplo”. Así, y según explica el oftalmólogo, la intervención se puede llevar a cabo con entrada por el pliegue del párpado -con lo que se disimula la incisión-, entrando a través de la conjuntiva -con lo cual no se ve la incisión, haciendo incisiones mínimas de 1 centímetro-.

Es un panorama que ha mejorado sustancialmente en el discurrir de los años. “Tradicionalmente, y hace años, para tratar un tumor se realizaban grandes incisiones y, en algunos casos, además de extirpar el tumor era necesario retirar hueso. Actualmente, la vía de entrada se hace desde el pliegue del párpado y se alcanza el tumor sin extirpaciones innecesarias”.

Extirpar tumores

El abordaje, contrariamente a lo que puede pensarse, no es endoscópico. “En oculoplástica, la endoscopia queda restringida para patologías de las vías lagrimales cuando se realiza dacriocistorrinostomía, por ejemplo, por vía endonasal. Pero la cirugía orbitaria es abierta; mínimamente invasiva, pero abierta, y mediante dos formas: con el apoyo de microscopio o con el de telelupas, pero siempre buscando la mínima agresión”.

La mayor o menor invasión quirúrgica no determina los resultados. Cuando se trata de un tumor orbitario, por ejemplo, “se ha comprobado que los beneficios son iguales, tanto si se emplean métodos poco invasivos como cuando se usaban los tradicionales más agresivos. Los resultados oncológicos son los mismos”, confirma el cirujano, quien considera que las múltiples investigaciones que se han realizado sobre cadáver con las nuevas técnicas han permitido “dar respuestas afirmativas a aspectos clínicos como si entrando mediante incisiones más pequeñas es posible llegar a la zona elegida evitando hueso”.

Los nuevos fármacos han reducido el número de descompresiones orbitarias, pero siguen siendo necesarias en algunos pacientes

Los abordajes mínimamente invasivos no sólo han beneficiado a las patologías asentadas en la órbita. En patología funcional -como el ectropión, el entropión o la ptosis palpebral-, permiten conseguir cicatrices que no se ven o inciones en zonas que no son visibles. Se han desarrollado además técnicas novedosas para las parálisis faciales, implantando pesas de oro en el párpado superior para que se pueda cerrar el ojo.

El campo de actuación también se ha ampliado, ya que anteriormente, el oftalmólogo se limitaba sólo al tratamiento de los párpados. “El concepto ha variado y actualmente se habla de unidad funcional: el párpado superior se continúa con la frente y el párpado inferior llega hasta el labio, por lo que se llevan a cabo lifting elevando todo el tercio medio facial”.

Un gran reto

Según Toledano, los tumores malignos de la órbita, y más concretamente los derivados de la glándula lagrimal, siguen siendo un reto clínico, pues no disponen de terapias totalmente efectivas ni definitivas. La cirugía se basa en la extirpación tumoral, que debe apoyar, y viceversa, a los tratamientos adyuvantes, porque una de sus características es que tiende a metastatizar. “Los tumores de tipo epitelial -glándula lagrimal y epidermoides- son los más problemáticos porque se han mostrado resistentes a quimio y radioterapia”.

Biopsia de linfoma orbitario

Biopsia de linfoma orbitario

En el ámbito oftalmológico, anterioremte, y según explica el profesional, en este tipo de tumores se llevaba a cabo una exanteración orbitaria integral. Los actuales estudios señalan que “la extirpación integral no mejora el pronóstico, por lo que la cirugía se limita a retirar el tumor, lo que para el paciente significa menos deformidad y más calidad de vida. El punto es que aún no se conoce cómo impedir que origine metástasis”. El panorama es más positivo en otros tumores, como el linfoma orbitario, el tipo maligno más frecuente de la órbita, que se extirpa y con terapias de quimio y radio consiguen porcentajes de curación muy elevados.

La necesidad de formar a especialistas

La formación de los profesionales que van a dedicarse a oculoplástica es, además de compleja, esencial. La mejor, y casi única, opción es formarse en unidades hospitalarias especializadas con un volumen destacado de cirugías, tanto en cantidad como en variedad. Según Toledano, la Sociedad de Cirugía Plástica, Ocular y Orbitaria (SECPOO) pidió un área de capacitación específica para la subespecialidad, pero, al igual que en otras, no fraguó. “El estudio en disecciones de cadáver y la formación en unidades expertas en oculoplástica es la salida actual”. Unidades como las de los hospitales de Fuenlabrada y Móstoles, en Madrid, “han unido esfuerzos en beneficio de la formación”.

#Quirófanos híbridos: cirugías más seguras y en menos tiempo

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Son pocos todavía, pero los profesionales que trabajan con ellos son su mejor carta de presentación. Los quirófanos híbridos permiten resolver intervenciones más complejas de forma más segura y en menos tiempo, abriendo el abanico de pacientes potencialmente tratables.

Quirófano híbrido

Los quirófanos híbridos ofrecen diagnóstico por imagen de gama alta con un sistema de angiografía para realizar complejas y delicadas intervenciones de cirugía mínimiamente invasiva. Son uno de los avances que más han revolucionado la cirugía en los últimos años. Ofrecen menos riesgos y más seguridad. Cirugía vascular es la especialidad que más se beneficia de esta tecnología, ya que más del 80 por ciento de sus intervenciones se realizan con soporte de imagen radiológica. De hecho, en el Complejo Hospitalario Universitario de Vigo (Chuvi), está instalado en su quirófano. También resulta muy útil en Cirugía Cardiaca y Neurocirugía.

La base del quirófano híbrido es un sistema radiológico robotizado que brinda una imagen de gran definición, ya que multiplica por siete la potencia de arco portátil (100 kW con respecto a 15 kW), lo que favorece una cirugía muy precisa y la realización de intervenciones menos invasivas. Se trata de una sala dotada de un arco de radiología de alta gama que puede manejar el cirujano y se repliega cuando no es necesario. “Es otro mundo, la definición es de una calidad extraordinaria y se pueden hacer tratamientos percutáneos que antes no se podían realizar”, enfatiza José Manuel Encisa, jefe de Angiología y Cirugía Vascular del Chuvi, donde lleva operativo un año.

Un ejemplo claro de lo que significa para el paciente es el aneurisma toraco-abdominal, cuyo tratamiento es sustituir la arteria con una prótesis y la técnica convencional es la cirugía abierta, abriendo tórax y abdomen, un procedimiento que está contraindicado en algunos pacientes. La mortalidad es del 30 por ciento y el tiempo de ingreso hospitalario tras la operación de aproximadamente un mes.

Sin embargo, en los quirófanos híbridos el paciente recibe anestesia de la cintura para abajo y dos punciones en las ingles, a través de las que se introducen las guías para pasar los stents y la prótesis. La mortalidad se reduce al uno por ciento y el alta hospitalaria llega unos días después.

Al poder realizar el procedimiento en menos tiempo, disminuye la exposición a la radiación tanto de los profesionales como de los pacientes. Además, el sistema de protección radiológica es mucho más avanzado que en los arcos portátiles, por lo que la radiación dispersa es menor.

Otra prestación valiosa es un software que fusiona la imagen del TAC previo con la imagen en tiempo real, agilizando el proceso. Al finalizar la operación, los cirujanos pueden obtener una imagen tipo TAC dentro del quirófano para comprobar el resultado en ese momento.

“Todo ello implica que la cirugía sea más efectiva, más segura y acabe antes”, señala Encisa. Otra consecuencia es que se puede abrir el abanico de pacientes potencialmente tratables, personas mayores o con patologías concomitantes. En Vigo, las previsiones son realizar más de 500 intervenciones del total de 600 que se practican anualmente.

Pero también existen algunas contrapartidas. La utilización del contraste puede causar problemas a pacientes con insuficiencia renal y son necesarios TACs de control. El primer problema se puede solucionar con la utilización de CO2. Las imágenes no tienen tanta calidad, pero esa pérdida de definición se puede suplir con el sistema IVUS (ecografía intravascular). Vigo contará pronto con estas novedades.

El coste es otro inconveniente; en cada intervención se pueden llegar a gastar hasta 40.000 euros sólo en material porque las prótesis se hacen a medida de cada paciente. Cuestionado sobre si resulta coste efectivo, Encisa no vacila y responde con otra pregunta: “¿Cuánto cuesta la vida de un paciente?”. El enorme recorte de los días de ingreso hospitalario compensa sin duda parte de la inversión. La clave está en seleccionar bien los casos: “Hay que valorar las indicaciones, el paciente, sus factores de riesgo, las patologías que padece y el coste”.

#La #plástica busca resultados más naturales

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El 20% de las reintervenciones son para conseguir un aspecto más estético o modificar cirugías previas; los plásticos son expertos idóneos en corregir los resultados no óptimos de procedimientos anteriores.

un enfermero prepara una prótesis mamaria

La cirugía plástica ha evolucionado en los últimos años hacia una estética más natural. Así lo sugieren los pocos datos oficiales que existen sobre la situación de este tipo de cirugía en España. La Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética (Secpre) acaba de publicar los más recientes hace unos días: cifra en 398.350 el número de intervenciones realizadas al año y destaca el auge de los procedimientos de reducción de mamas, en línea con esa tendencia. De hecho, otra encuesta anterior de la Sociedad Catalana de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética (Sccpre), ya concluía que el 20 por ciento de las intervenciones de estética se realizan para modificar una operación hecha en el pasado y para obtener un resultado más natural.

El 70 por ciento de estas operaciones se relacionan con la zona de la mama (recambio o extracción de prótesis); a más distancia, se situaban las reintervenciones para eliminar productos de relleno facial (labios, pómulos y surcos nasogenianos) y, en menor medida, las que buscan enmendar una cirugía previa. Como destaca a DM la presidenta de la Sccpre, Anna López, “un 90 por ciento de los profesionales de nuestra encuesta han tenido pacientes que solicitan una reintervención, pero la mayoría no lo hace porque les hayan operado mal, sino porque ahora se busca un aspecto más natural y también porque con el paso de los años se intenta readaptar las modificaciones estéticas a los cambios corporales propios de cada edad”.

El vicepresidente de la Sccpre, Josep Prat, destaca que dentro de esa búsqueda de naturalidad, “en el campo de la cirugía mamaria, se emplean prótesis con formas más anatómicas; de materiales como el poliuretano, que reducen la tasa de encapsulamiento, y algunas que son un 30 por ciento más ligeras”.También es de gran ayuda la técnica de relleno de grasa autóloga, conocida como lipofilling, que consiste en procesar el tejido adiposo obtenido mediante una liposucción de la persona intervenida, y, una vez preparado, se inyecta en la zona que se va a remodelar. Para Anna López, médica adjunta en el Servicio de Cirugía Plástica del Hospital de Bellvitge de Barcelona, “a la ventaja del efecto volumétrico del lipofilling, que nos permite moldear a gusto los defectos que queramos, se añade el regenerativo por las células madre de la grasa, y que contribuye a mejorar la calidad de los tejidos”.

Esta técnica es, según destaca Prat, una de las más útiles que han surgido en los últimos años: “Nos ayuda a resolver una gran variedad de problemas, no solo en el campo de la estética, también en el de la reparadora, por ejemplo, en la mastectomía”. Así lo ve López, que cita, a modo de ejemplo, cómo en pacientes con cáncer de mama irradiado, “el lipofilling contribuye a mejorar la piel tras la radioterapia”.

Corregir secuelas

Un 10 por ciento de los pacientes que se reintervienen con un procedimiento estético lo hacen por malos resultados de una cirugía anterior, según la encuesta de la Sccpre. Carlos del Cacho, presidente de la Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética (Secpre), señala que las mamas, la nariz y el abdomen son las más susceptibles de segundas reintervenciones porque las primeras no han ofrecido los resultados estéticos adecuados; “algunos de ellos, no mayoritarios afortunadamente, se corrigen en parte, pero no vuelven a ser estéticos”.

Las prótesis mamarias, las asimetrías en órganos dobles, como las mamas o las orejas, y asimetrías en la nariz, son las alteraciones que con mayor frecuencia requieren nuevas intervenciones. Después, “toda reintervención en la que se sospeche riesgo para la seguridad y salud del paciente debe remitirse al ámbito de la cirugía reconstructiva hospitalaria”, señala el presidente de Secpre.

Anna López matiza que “es muy importante que la persona que busca una intervención estética se dirija al cirujano con la especialidad de plástica, porque somos los que conocemos todas las técnicas. Tenemos la visión global para poder indicar en cada caso la intervención adecuada. Además, sabemos manejar las complicaciones, como infecciones, sangrados o necrosis cutáneas. Ocurren con muy poca frecuencia siempre que la indicación sea la correcta y la técnica se ejecute bien, pero cuando suceden, hay que saber lidiar con heridas complejas que pueden necesitar reintervenciones”.

Cirugías faciales

En el caso de la cirugía de mama, Prat comenta que los errores técnicos en el marcaje de la intervención “pueden producir una resección excesiva de piel, con cicatrices”. Además, otro mal resultado típico serían las asimetrías y las infecciones graves, estas últimas también en las intervenciones del contorno corporal (abdominoplastia, liposucciones) realizadas en manos poco profesionales.

Dentro de la cirugía facial, la rinoplastia es una de las que se pueden asociar más a un resultado insatisfactorio. El presidente de la Asociación Española de Cirugía Estética y Plástica (Aecep), Jesús Benito Ruiz, la define como “una cirugía difícil, porque se realiza en un área visible y debe conjugar lo que espera el paciente en resultado y lo que se puede conseguir. Los sistemas de software para simulación ayudan, pero tienen limitaciones. Bien sea por una cuestión técnica o por la propia evolución de la nariz, hay resultados que requieren cirugías secundarias”.

El presidente de la Aecep, que acaba de celebrar su congreso en Madrid, destaca que si bien hay una gran variedad de técnicas en la rinoplastia, cuando hay que intervenir una nariz difícil o secundaria, “optamos por la rinoplastia abierta, en la que levantamos la piel y exponemos la nariz; son cirugías que normalmente requieren injertos del tabique -a veces imposible porque se ha empleado en la intervención anterior-, de las orejas o de la costilla; esto último plantea diversas técnicas de osteotemía”.

Con todo, reconoce que hacer cirugía secundaria es parte de la especialidad: “Los plásticos siempre hemos sido los que vamos a resolver resultados no deseados, que a veces hemos podido causar nosotros, pero también técnicas que realizan otros especialistas”.

Por un impulso a la Cirugía Plástica en la universidad

Bernardo Hontanilla. Vocal de Relaciones con la Universidad de la Secpre

En los últimos 30 años, la Cirugía Plástica, Estética y Reparadora ha experimentado un gran desarrollo, siendo una de las disciplinas sanitarias que se sitúa más a la vanguardia en la innovación quirúrgica y tiene un carácter más completo y transversal, pues puede intervenir en prácticamente todas las zonas del cuerpo humano.

Resulta innegable su atractivo para los estudiantes del Grado en Medicina. Queda de manifiesto todos los años por la rapidez con que se cubren sus plazas, tanto las de los planes de estudio cuando se imparte como asignatura optativa como las que se le asignan en el MIR (las primeras en agotarse junto a Dermatología).

Llama la atención, así, la desproporción entre el interés por formarse en Cirugía Plástica y las posibilidades de hacerlo. No llegan a una decena las facultades de Medicina que la ofertan como optativa; el resto la incorpora como parte de asignaturas más generales, del tipo “Fundamentos de Cirugía”, y suelen impartirla docentes de otras especialidades.

Por ello, desde la Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética, creemos llegado el momento de que la primera información global de lo que es nuestra especialidad la reciban los alumnos en las facultades de Medicina, tanto a nivel teórico -ofertada como asignatura obligatoria trasversal en todos los centros e impartida por cirujanos plásticos titulados con la categoría mínima de profesores asociados- como rotando en prácticas tuteladas por servicios hospitalarios acreditados.

La Cirugía Plástica tiene, además, un enorme potencial como catalizadora de convenios de colaboración entre la universidad y la empresa privada, está cubierta mayoritariamente por la sanidad pública en su vertiente Reparadora y es tan demandada en su vertiente Estética que hasta los futuros médicos de Atención Primaria -a los que recurren en primer lugar muchos ciudadanos para consultarles sus inquietudes quirúrgico-estéticas- deberían conocer sus fundamentos más básicos.

#Predisposição hereditária ao #câncer de mama e sua relação com os #genes BRCA1 e BRCA2: revisão da literatura

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Hereditary predisposition to breast cancer and its relation to the BRCA1 and BRCA2 genes: literature review

 

Aline Silva Coelho1
Marielle Anália da Silva Santos2 
Rosecleide Inácio Caetano2
Camila Fátima Piovesan2
Larissa Aparecida Fiuza2
Ricardo Luiz Dantas Machado3
Adriana Antônia da Cruz Furini4

 

 

  1. Centro Universitário de Rio Preto (Unirp) – São José do Rio Preto-SP; Hospital do Câncer de Barretos – Barretos-SP, Brasil.
  2. Centro Universitário de Rio Preto (Unirp) – São José do Rio Preto-SP, Brasil.
  3. Universidade Federal Fluminense (UFF) – Niterói-RJ, Brasil.
  4. Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (Famerp). Professora / Coordenadora do Curso de Biomedicina.

Instituições: Centro Universitário de Rio Preto, Universidade Federal Fluminense e Hospital do Câncer de Barretos.

Recebido em 13/09/2017
Artigo aprovado em 12/04/2018
DOI: 10.21877/2448-3877.201800615

  

Resumo

O câncer de mama é o principal câncer que atinge a população feminina no mundo, com maior taxa de incidência e mortalidade, sendo que de 5% a 10% de todos os casos são relacionados à herança de mutações genéticas. A identificação precoce dos casos de câncer de mama e ovário é importante, pois um indivíduo afetado pode herdar propriedade de antecedentes familiares que indicam uma predisposição hereditária. O efeito cancerígeno pode ocorrer quando dois genes supressores de maior importância, como BRCA1 e BRCA2, perdem suas funções nos dois alelos decorrentes de mutações na linhagem germinativa. Desta forma, foi realizada uma revisão da literatura sobre câncer de mama hereditário e suas correlações com mutações germinativas nos genes BRCA1 e BRCA2 que aumentam o risco para o desenvolvimento de câncer de mama.

Palavras-chave

Neoplasias da mama; Genes BRCA1; Genes BRCA2; Predisposição genética para doença

 

 

INTRODUÇÃO

Em países em desenvolvimento e em países desenvolvidos, o câncer de mama é o tipo no qual há maior incidência e maior taxa de mortalidade na população feminina no mundo.(1) No Brasil, para 2016, foram estimados 57.960 casos novos de câncer de mama, com um risco estimado de 56,20 casos a cada 100 mil mulheres.(2) Grande parte desses tumores origina-se no epitélio ductal e são conhecidos como carcinoma ductal invasivo, porém, como o câncer de mama é caracterizado por ser um grupo heterogêneo de doença, existem outros subtipos de carcinomas diagnosticados, como o tubular, o lobular, o mucinoso, o micropapilar, o medular e o papilar.(2)

A doença é multifatorial e os riscos para o câncer de mama envolvem fatores internos, como a predisposição hereditária ou dependente da constituição hormonal, e externos, tais como ambientais, agentes químicos, físicos e biológicos. Outros fatores estão ligados ao estilo de vida, como consumo de álcool, excesso de peso, sedentarismo e exposição à radiação ionizante, e podem acarretar em danos ao genoma e favorecer o desenvolvimento do carcinoma.(3)

A predisposição hereditária é considerada um importante fator epidemiológico. De 5% a 10% de todos os casos são relacionados à herança de mutações genéticas.(4,5) Além disso, a história familiar de câncer de mama é um fator de risco para o surgimento da doença, onde alterações em genes, como os da família BRCA, aumentam o risco.

Os genes BRCA1 e BRCA2 são classificados como genes supressores tumorais, no qual estão relacionados aos aspectos centrais do metabolismo celular, tais como reparo de danos ao DNA, regulação da expressão gênica e controle do ciclo celular.(5,6)

O BRCA1 localiza-se no braço longo do cromossomo 17 na posição 21 (17q21) e codifica uma proteína com 1.863 aminoácidos, sendo sua principal função a reparação do DNA na recombinação homóloga, reparo por excisão de nucleotí­deos (REN) e na regulação do ciclo celular, sendo expresso quando há uma instabilidade genômica mediada por estrogênio.(3,7,8) O BRCA2 está situado no braço longo no cromossomo 13 na posição 12.3 (13q12.3) e codifica uma proteína com 3.428 aminoácidos, tendo a função através da interação com a RAD51 de reparar as quebras na dupla fita de DNA.(7,9)

O efeito cancerígeno em células germinativas pode aparecer quando os dois genes supressores, BRCA1 e BRCA2 perderem sua função nos dois alelos (Hipótese de Knudson), com mutação na linhagem germinativa (herdada), seguida por outro evento que silencie o gene (mutação somática). Por outro lado, nos casos esporádicos são necessárias duas mutações a nível somático (mutações adquiridas) no qual resulta também na inativação gênica. Desta forma, quando estes genes perdem sua função eles não param o ciclo celular e não estimulam o sistema de reparo e a apoptose, provocando o efeito carcino­gênico.(3)

A identificação da presença de mutações germinativas nos genes BRCA1 e BRCA2, é realizada por testes genéticos, sendo a escolha do método dependente dos recursos financeiros disponíveis e da existência de uma mutação identificada na família ou no grupo étnico do paciente.(8) O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão da literatura, sobre câncer de mama hereditário destacando portadores de mutações germinativas nos genes BRCA1 e BRCA2 que apresentam susceptibilidade para o desenvolvimento de câncer de mama.

MATERIAL E MÉTODOS

Para o desenvolvimento do tema proposto foram realizadas pesquisas em bases de dados científicos. Os artigos foram analisados quanto ao reconhecimento do tema, fichamento dos estudos, estabelecimento de critérios para inclusão e/ou exclusão de estudos e interpretação dos resultados obtidos.

O levantamento bibliográfico foi executado por meio da seleção de estudos publicados entre os anos de 2005 a 2016. As palavras-chave utilizadas para busca foram: “câncer de mama, gene BRCA1, gene BRCA2 e predisposição hereditária”. Os indexadores Medline (Literatura Internacional em Ciências da Saúde), PubMed (Puc/Publisher Medline), e SciELO foram utilizados para seleção dos manuscritos. Artigos que não compreendiam os critérios estabelecidos da temática foram eliminados.

REVISÃO DA LITERATURA

Câncer de mama

O câncer de mama é a neoplasia mais preocupante na população feminina. A ocorrência causa impacto psicológico, funcional e social, e atua de forma negativa nas questões relacionadas à autoimagem e à percepção da sexualidade. A prevenção primária é considerada de suma importância na assistência à saúde da mulher, devido aos dados de casos de prevalência, incidência, morbidade e mortalidade.(10)

Para o Brasil, segundo estimativas do Instituto Nacional do Câncer (Inca) para 2016-2017, a incidência deve ser de cerca de 600 mil casos novos de câncer. O perfil epidemiológico nas mulheres quanto à distribuição dos cânceres será de: mama (28,1%), intestino (8,6%), colo do útero (7,9%), pulmão (5,3%) e estômago (3,7%). Geograficamente, a ocorrência é mais frequente nas regiões Sul, Sudeste, Centro-Oeste e Nordeste.(2)

A mortalidade tem diminuído ao longo da década na maioria dos países desenvolvidos. Esse fato pode ser decorrente de melhorias nos processos de triagem, diagnóstico, cirúrgicos, radioterapia, e (neo) terapia adjuvante sistê­mica.(11) Corrobora o avanço das técnicas de biologia mole­cular e genética, que contribuem para melhora na compreensão dos subtipos diferentes, diferenças clínicas, características patológicas e respostas terapêuticas distintas.(6)

A doença é multifatorial, com pequena parte dos casos considerada hereditária, determinada principalmente por uma mutação germinativa em gene de predisposição de alta penetrância. Em mulheres jovens tem sido demonstrada uma doença biologicamente mais agressiva, com maior frequência de características histopatológicas e piores prognósticos quando comparadas às mulheres acima dos 50 anos de idade.(12)

Diversos critérios morfológicos são utilizados para referir a agressividade de um tumor. Dentre estes critérios incluem-se o tipo o grau de polimorfismo nuclear, o tipo histológico, a presença e/ou ausência de resposta inflamatória, o número de mitoses e o comprometimento de vasos linfáticos e sanguíneos. Sendo corroborado que o crescimento dos carcinomas de mama é regulado por estrógenos, onde tumores que respondem à terapia hormonal expressam altos níveis de receptores de estrogênio, enquanto que os tumores que não respondem, têm níveis baixos ou são indetectáveis.(13,14)

Câncer de mama hereditário

A história familiar da doença é o principal fator epide­miológico de risco para o desenvolvimento de câncer de mama, relacionado a fatores genéticos, como mutações.(7,15)

O câncer de mama está relacionado a agrupamento familiar de síndromes específicas, onde conferem um risco elevado de câncer comparado ao restante da população. Estudos realizados na década de 90 revelaram que mutações em genes supressores de tumor, como os genes BRCA1 e BRAC2, contribuem para um elevado risco de câncer da mama e ovário.(5,16)

Por exemplo, em famílias com vários casos de câncer de mama, a doença estava ligada a BRCA1 em 52% e BRCA2 em 32% das famílias. Por outro lado, em famílias com câncer da mama e ovário, a doença estava ligada a BRCA1 em 84% e BRCA2 em 14% dos casos.(7,15)

É importante a identificação dos casos hereditários de câncer de mama por várias razões. Primeiro, indivíduos afetados conferem um risco cumulativo vital superior ao da população para o desenvolvimento de outros tipos de câncer. Segundo, porque outros familiares de um indivíduo afetado podem estar em risco para o câncer hereditário.(3)

E finalmente, porque medidas de rastreamento intensivo e de profilaxias (cirurgias profiláticas e quimioprofilaxia) tendem a diminuir, significativamente, o risco de câncer em portadores de mutação.(16)

Rastreamento de família de alto risco

Como dito, o histórico familiar dessa patologia é uma condição epidemiológica de alto risco, onde uma pequena porcentagem de todos os casos de câncer de mama está relacionada à herança de modificações genéticas, acometendo mulheres cada vez mais jovens. É relevante a avaliação do contexto familiar com uma associação à existência de outros casos da doença com aptidões específicas.(18,19)

Dentre os diversos fatores incluídos para a determinação de categorias de risco de câncer mamário estão: 1) familiares de uma pessoa acometida que demonstram chances de herdar a mutação e assim desenvolver o câncer hereditário; 2) existência de um plano que possa acompanhar a paciente, seguido de interposições que objetivem minimizar o progresso do câncer em pessoas portadoras da mutação. É indispensável a detecção de indivíduos não portadores de modificações genéticas em um mesmo grupo de risco, para que possam evitar despesas com tratamentos desnecessários.(17-19)

Os atributos do antecedente familiar indicam uma predisposição hereditária ao câncer de mama que englobam as decorrentes circunstâncias: familiares acometidos em três gerações contínuas; dois ou mais parentes de primeiro grau observados com a doença no ciclo. A ginecomastia, edema do tecido mamário masculino, proveniente a um desequilíbrio hormonal, é um fator de risco para o câncer de mama masculino, onde as deformações no gene BRCA1 são correlatadas em alguns diagnósticos, porém existe uma maior conexão com as mutações no gene BRCA2 e o surgimento desse tipo de câncer.(17,19)

Quando comparados a outros tipos de câncer que acometem a população masculina, o câncer de mama equivale a menos de 1%, onde sua presença tem sido frequentemente observada em homens cada vez mais novos.(19) Diversos estudos afirmam que pessoas do sexo masculino que são portadoras de uma alteração genética nos genes BRCA1 e BRCA2 têm uma maior probabilidade de desencadear a doença quando relacionados a uma população em geral, porém, cerca de 99% dos casos ocorridos referem-se a lesões benignas.(19-21)

As bases fundamentais para o diagnóstico clínico de mama hereditário são definidos pela NCCN (National Comprehensive Cancer Network)(22) e pela ASCO (American Society of Clinical Oncology).(23) Para avaliação dos respectivos itens citados para o diagnóstico clínico, são também associados cada relato dos familiares dos pacientes.(22)

Genética do câncer de mama

O processo de transformação neoplásica é iniciado quando mutações alteram a grade da matriz, ou seja, quando há uma desregulação da função de genes que agem indiretamente ou diretamente na proliferação ou na sobrevida das células, como os genes supressores de tumor e proto-oncogenes.(3)

Os oncogenes mais comuns são alelos mutantes de uma classe de genes celulares normais. São conhecidos como proto-oncogenes e seu funcionamento ou expressão, quando alterados, resultam em estimulação anormal da divisão celular e proliferação. A presença de apenas um alelo mutante pode modificar o fenótipo de uma célula normal para maligno. Ao contrário, os genes supressores tumorais, como os genes BRCA1 e BRCA2, quando mutados, ocorre um mecanismo de perda de função de ambos os alelos, ou seja, um alelo mutante é herdado e o segundo alelo é inativado por um evento somático.(8,15,24,25) Além disso, genes supres­sores tumorais, quando mutados, suprimem os chamados genes protetores (gatekeepers) que regulam diretamente o crescimento celular, ou na inibição, e os genes de manutenção (caretakers), que estão envolvidos na reparação de danos do DNA e de manutenção da integridade genômica.(25)

A predisposição genética a tumores é mediada pela herança da inativação de genes supressores de tumores, particularmente em famílias de alto risco. Os mais importantes genes supressores de tumor associados com o câncer de mama são os citados, genes BRCA1 e BRCA2. Mulheres portadoras de mutações no BRCA1 possuem até 80% de chance de desenvolver câncer de mama, e até 60% de desenvolver câncer de ovário em sua vida.(5,8)

Em indivíduos portadores de mutações germinativas nos genes BRCA1 e BRCA2, 90% dos casos são caracterizados como “triplo-negativo”, ou seja, existe uma deficiência nos três receptores celulares, como: receptor de fatores de crescimento epidermal (HER2/Erb2), receptor de progesterona (PR), e receptor de estrógeno (ER).(1,7,14)

Dados moleculares dos genes BRCA1 e BRCA2

Os genes BRCA1 e BRCA2 possuem estruturas que são complexas com aproximadamente 100Kb.(26) O gene BRCA1 se encontra no braço longo do cromossomo 17, composto de 22 éxons codificantes, e codifica para uma proteína de 1.863 aminoácidos. Já o gene BRCA2 se encontra no braço longo do cromossomo 13, composto de 27 éxons codificantes, dos quais 26 codificam uma proteína com 3.418 aminoácidos.(26,27)

Os genes BRCA1 e BRCA2 codificam proteínas nucleares expressas que são conservadas com integridade genômica por regular o reparo de DNA.(25) A função desses genes é impedir a formação de tumores por meio do reparo de DNA que estão alterados. Assim, as proteínas que são codificadas pelos genes interagem com outras proteínas para reparar as quebras de DNA, mas, se não há a interação, induzem a apoptose celular.(1,3) Outra função é a diferenciação em processos celulares.(29)

As proteínas BRCA1 e BRCA2 são responsáveis também pela regularização da atividade de outros genes e também exercem um papel importante para o desenvolvimento embrionário.(30) Quando os genes BRCAs têm um polimor­fismo perdem sua capacidade de impedir o aparecimento de neoplasias de ovário e mama, e possivelmente a perda da função de BRCA1 e BRCA2 que permitem outras mutações que são absolutamente responsáveis pela neo­plasia.(25,27) Essa suposição é compatível com carcinomas de mama e ovário de pacientes com mutações desses genes e que têm instabilidade cromossômica e frequentes mutações em outros genes supressores tumorais.(25)

Outro aspecto importante é que esses genes mutantes podem ser transmitidos de geração a geração e com isso pode-se explicar a existência de histórico familiar para essa mutação.(26,27)

A prevalência populacional de mutações germinativas desses genes é variável e sugere um efeito fundador. Por exemplo, entre judeus Ashkenazi as mutações patogênicas mais frequentes são do tipo INDEL. No gene BRCA1 aparecem na região do éxon: -185delAG (efeito dominante, com deleção dos nucleotídeos AG) e 5382inC (mutação de efeito dominante, com inserção do nucleotídeo C. No gene BRCA2, a mutação -6174delT (efeito dominante com deleção do nucleotídeo T), que está presente em pelo menos um quarto das mulheres com câncer de mama e principalmente em idade jovem.(25)

Diagnóstico molecular câncer de mama

As informações obtidas em testes moleculares somadas ao histórico familiar e predisposição genética revelam o real risco para o desenvolvimento do câncer de mama e serve para o direcionamento da conduta a ser realizada visando diminuir seu risco.(3,5)

Com o auxílio de testes por biologia molecular, a identificação de alterações nos genes BRCA1 e BRCA2 ocorre de maneira precoce, o que proporciona informar o risco verdadeiro para o desenvolvimento do câncer.(1)

Através de testes dos genes TP3 e CHEK2, se confirmada a mutação, esses genes apresentam relação ao gene BRCA 1 para propiciar o câncer de mama, sendo uma informação de grande valor inicialmente.(7)

Para o câncer de mama foram desenvolvidos e validados testes moleculares baseando-se nos papéis funcionais na caracterização do tumor e de suas modificações. Entre os testes validados pelo Food and Drugs Administration (FDA) – órgão institucional norte-americano responsável pela liberação e fiscalização, somente o Oncotype DX® e o MammaPrint estão liberados para a rotina clínica.(30)

O ensaio Oncotype DX® tem a função de avaliar a expressão de 21 genes no tecido mamário, seja parafinado ou fresco, utilizando a técnica de reação em cadeia da polimerase por transcrição reversa em tempo real.(27) O MammaPrint usa a tecnologia dos microarranjos gênicos, com análise da expressão de 70 genes, fornecendo resultados em dois perfis: 1. alto risco (taxas elevadas para chances de metástase), 2. baixo risco (menores taxas para metástase).(6) Além disso, o exame anatomopatológico realizado pelo patologista ao microscópio utiliza marcadores genéticos complementares para definir quais são os subtipos tumorais existentes.(28)

A imunohistoquímica de progesterona (RP), receptor de estrógeno (ER) e HER2 permitem a classificação molecular do câncer de mama nos subtipos Luminal A (RE+, RP+ou-, HER2+ou), Luminal B (RE+, RP+, HER2+), predomínio HER2 (RE-, RP-, HER2+) e no subtipo Triplo-negativo (RE-, RP-, HER2-), usados no prognóstico e no tratamento complementar à cirurgia.(4,17)

CONSIDERAÇÕES FINAIS

De maneira geral, os estudos analisados na revisão demonstram que a mutação nos genes BRCA1 e BRCA2 conduzem ao câncer de mama e de ovário em mulheres com essa mutação hereditária.

Para diagnosticar essas mutações depende-se de técnicas moleculares, que estão cada vez mais sofisticadas. No entanto, até o momento, os estudos apontam que os testes moleculares dependem da incorporação de tecnologia e da formação de uma equipe extremamente qualificada.

Futuramente, será possível estudar todas as alterações genéticas do câncer de mama e oferecer um tratamento personalizado e sob medida para cada paciente. Para isso, é importante o constante investimento nas pesquisas e no estudo das características genéticas do câncer de mama na população. Sendo o paciente precocemente diagnosticado, e, em seguida, submetido ao tratamento, o prognóstico provavelmente será bom quando relacionado ao câncer de mama. Portanto, a prevenção, interligada a identificação precoce, é relevante para a minimização e controle das taxas de morbidade e mortalidade por essa neoplasia.

Abstract

Breast cancer is the main cancer that affects the female population in the world, with a higher incidence and mortality rate, and 5 to 10% of all cases are related to the inheritance of genetic mutations. Early identification of cases of breast and ovarian cancer is important as an affected individual may inherit property from a family history indicating a hereditary predisposition. The carcinogenic effect may occur when two major suppressor genes, such as BRCA1 and BRCA2, lose their function in the two alleles due to germline mutations. Thus, a review of the literature on hereditary breast cancer and its correlations with germline mutations in the BRCA1 and BRCA2 genes that increase the risk for the development of breast cancer.

 

Keywords

Breast neoplasms; BRCA1 Genes; BRCA2 Genes; Genetic predisposition to disease

 

REFERÊNCIAS

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#Comprendre le #cancer du sein métastatique

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Comprendre le cancer du sein métastatique
Comprendre le cancer du sein métastatique

Peu connu du grand public, le cancer du sein métastatique est pourtant une réalité vécue par des milliers de femmes en France. Pour 54% d’entre elles, la maladie impacte considérablement le quotidien. Zoom sur ce cancer et ses conséquences sur la vie des patientes.

Le cancer du sein métastatique (CSM) constitue une forme avancée du cancer du sein, dite de stade IV. Un cancer du sein métastatique est un cancer qui s’est propagé à d’autres tissus de l’organisme, généralement les os, le foie, le cerveau et les poumons, et donne lieu à des symptômes spécifiques.

Du côté des chiffres, il existe peu de données d’épidémiologie en France. De manière générale,  le cancer du sein représente la tumeur la plus fréquente, avec 54 062 nouveaux cas en 2015. Ce que l’on sait aujourd’hui, c’est que moins de 10% des cas de cancer du sein présentent des métastases d’emblée et que 30% à 50% des patientes diagnostiquées à un stade précoce développeront des métastases au cours de leur maladie selon les études.

Les professionnels de santé considèrent que le cancer du sein métastatique tend à se chroniciser. En effet, s’il ne peut pas encore être guéri, l’arrivée de nouvelles thérapies ciblées constitue une avancée dans la prise en charge de cette tumeur et un formidable espoir pour les patientes Ces nouvelles molécules aident à ralentir la progression de la maladie et permettent aux femmes concernées de vivre mieux avec leur maladie.

A l’écoute des patientes

Cependant, comme pour toute maladie avec laquelle il faut vivre au quotidien, le cancer du sein métastatique impose aux patientes de nombreuses contraintes (par exemple, difficultés physiques, psychologiques ou domestiques dues à la maladie, effets indésirables des traitements,…) et peut avoir un impact important sur leur vie. Et jusqu’à aujourd’hui, le vécu des femmes était largement méconnu. Dans le cadre du programme SEINCHRONE, qui vise à co-construire avec les patientes, les professionnels de santé, les associations et les décideurs, des actions pour répondre aux problématiques identifiées, Pfizer a diligenté une enquête. Baptisée REALITES, elle a été menée en association avec Europa Donna auprès de 230 patientes françaises. En voici les principaux résultats :

  • Une femme sur quatre considère qu’elle n’est pas assez informée sur la maladie et ses traitements ;
  • Si 96% des médecins prennent le temps d’expliquer la maladie, une femme sur deux comprend parfaitement ces explications ;
  • Près des deux tiers des patientes souffrent d’effets secondaires ;
  • Et une faible proportion recourt aux soins de support (30% à un kinésithérapeute/16% à une socio-esthéticienne).

« L’isolement de ces patientes, leur besoin d’information, les difficultés par rapport au traitement et la peur des effets secondaires sont probablement sous-estimés par le monde médical », explique le Dr Jean-Sébastien Frenel, Oncologue Médical à l’Institut de Cancérologie de l’Ouest. C’est pourquoi il est primordial « de mieux connaître le vécu et les attentes de ces femmes pour proposer une prise en charge la plus adaptée ». C’est d’ailleurs tout l’enjeu de la démarche SEINCHRONE. « Elle a réuni des professionnels, des associations de patients permettant d’alerter et de réfléchir sur des problématiques quotidiennes des patientes, qui ne sont pas forcément abordées dans la prise en charge médicale. En cela c’est une avancée très importante. »

#CANCERS DE L’OROPHARYNX & PAPILLOMAVIRUS ONCOGÈNES

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Les cancers des voies aéro-digestives supérieures (VADS, figure 1a) affectent environ 600 000 personnes par an dans le monde, ce qui les place au sixième rang des cancers les plus fréquents. La France est particulièrement touchée avec approximativement 12 à 13000 nouveaux cas par an. Ces cancers connaissent d’importants changements épidémiologiques depuis les années 80. Traditionnellement dus à la consommation excessive de tabac et d’alcool, ils tendent globalement à diminuer à la faveur des campagnes de lutte contre le tabac. Cette tendance n’est cependant pas uniforme car nous assistons ces dernières décennies à une nette augmentation de cancers localisés dans l’oropharynx (figure 1b) notamment au niveau des amygdales.
Cette augmentation est causée par un agent viral, les papillomavirus oncogènes . Encore peu connus du grand public, ces cancers constituent un groupe singulier au sein des tumeurs des VADS.
Ce livret rassemble des informations qui doivent vous permettre de mieux comprendre les spécificités de cette pathologie. Il répond aux interrogations les plus courantes et vous permettra de préparer les questions que vous
pourrez poser en consultation
Fig 1a.- Les VADS
Figure 1b- L’oropharynx
Qui sont les papillomavirus ?
Les papillomavirus sont des petits virus extrêmement fréquents. Il en existe de nombreux types pouvant infecter différentes espèces animales. Ceux qui sont spécifiques à l’homme, plus d’une centaine, sont désignés sous l’appellation HPV pour Human papillomavirus. Ces virus sont strictement épithéliotropes, ainsi certains se transmettent par contacts cutanés et infectent la peau, d’autres se transmettent par voie sexuelle et infectent les muqueuses particulièrement au niveau de la sphère anale et génitale. Le plus souvent l’infection est
asymptomatique, c’est-à-dire qu’il n’y a ni symptôme ni lésion identifiable.
Dans certains cas, il existe des manifestations cliniques dont les plus connues au niveau cutané et muqueux sont respectivement les verrues vulgaires et les condylomes . Il s’agit d’affections bénignes, néanmoins la gravité de ces
infections est due au fait que certains HPV, notamment les HPV16 et 18, sont potentiellement cancérigènes. Le cancer le plus fréquemment induit par les HPV oncogènes est le cancer du col de l’utérus (presque 100% des cas sont liés aux HPV), mais d’autres sites anatomiques peuvent être affectés et en particulier l’oropharynx.
Comment se transmet une infection oropharyngée à HPV ?


L’infection génitale à HPV est une des infections sexuellement transmissibles (IST) les plus répandues dans le monde. On estime qu’environ 70% des hommes et des femmes sexuellement actifs seront exposés aux HPV à un moment donné de leur vie, le plus souvent très tôt après le début de leur vie sexuelle. De façon similaire, l’infection orale se produit par voie sexuelle lors de rapports oro-génitaux. Il s’agit également d’une infection fréquente. Des études ont montré, qu’à un instant donné, environ 10% des hommes et 4% des femmes ont une infection oropharyngée à HPV. Comme pour toute IST, le risque d’infection s’accroit avec le nombre de partenaires sexuels et la précocité des premiers rapports. D’autres voies de contamination, bien que plus rares, sont également possibles (auto-
inoculation par exemple).
Quel est le devenir d’une infection oropharyngée à HPV ?
En raisonnant par analogie avec les infections ano-génitales, on considère que 70% de ces infections seront spontanément éliminées par le système immunitaire la première année suivant la contamination et 90% avant la 3éme année. Seule une minorité persistera de nombreuses années et pourra dans certains cas évoluer vers une lésion cancéreuse (figure 2)
Figure 2- Devenir d’une infection à HPV oncogène
Quel est le délai entre l’infection virale et la survenue du cancer ?
Cette durée n’est pas connue précisément, néanmoins il s’agit d’un processus qui nécessite plusieurs années. Chez certains patients, l’infection virale est survenue 10 à 15 ans voire plus avant l’apparition du cancer.
Existe t-il des moyens de dépistage ?
L’objectif du dépistage est d’identifier des anomalies de la muqueuse, que l’on appelle des lésions précancéreuses, ou de petits cancers débutants. Dans la mesure où virtuellement tous les cancers du col sont liés à une infection à
HPV oncogènes, il est possible sous certaines conditions de surveiller de façon rapprochée les patientes atteintes d’une infection persistante. La surveillance par frottis cervico-vaginal permettra chez ces femmes d’identifier précocement des anomalies précancéreuses et d’agir préventivement, si nécessaire, avant
l’apparition de la lésion cancéreuse.
Au niveau oropharyngé, la situation est plus compliquée car la notion de lésion pré-cancéreuse n’est pas clairement établie et si elle existe, ces lesions ne sont décelables ni par l’examen clinique de la gorge, ni par d’autres moyens. En
conséquence, la découverte d’une infection persistante ne peut pas être suivie, à l’heure actuelle, d’une intervention préventive. Il n’y a donc pas d’intérêt à diagnostiquer une infection oropharyngée à HPV, à titre systématique, chez unepersonne n’ayant pas de tumeur.
Quelles sont les spécificités des cancers des VADS induits par les HPV ?
Les cancers des VADS induits par les HPV oncogènes se distinguent de ceux provoqués par le tabac et l’alcool par de nombreux points. Ces tumeurs se développent principalement dans l’oropharynx alors que celles induites par les
toxiques peuvent affecter l’ensemble de la muqueuse des VADS. La population affectée est généralement plus jeune, la consommation tabagique est faible voire nulle et la proportion de femme est plus importante. Bien que l’aspect visuel de ces lésions ne permette pas de les différencier, leurs fondements biologiques sont
très différents. En effet, les anomalies génétiques et les dérégulations cellulaires traditionnellement retrouvées dans les tumeurs induites par le tabac et l’alcool sont absentes des tumeurs associées aux HPV. Enfin, les tumeurs HPV-induites répondent généralement mieux aux traitements et par conséquent ont le plus souvent un meilleur pronostic.
Comment fait-on le diagnostic des cancers des VADS induits par les HPV ?
La stratégie diagnostique est semblable à celle utilisée dans la majorité des cancers. Un prélèvement (biopsie) est nécessaire pour affirmer que la lésion est cancéreuse et des examens d’imagerie permettent de faire le bilan d’extension.
Néanmoins, pour ces tumeurs, il sera nécessaire de prouver qu’elles sont liées à une infection virale. Certains éléments permettent de le supposer comme l’absence de consommation tabagique chez un patient atteint d’un cancer de l’oropharynx. Cependant la présomption n’est pas une preuve en soi et des analyses complémentaires seront nécessaires. Il existe plusieurs tests permettant de détecter la présence de papillomavirus dans les cellules cancéreuses. Néanmoins, la simple identification du virus n’est pas suffisante pour affirmer que la tumeur
est d’origine virale. En effet, l’infection par les HPV est très fréquente dans la population générale. D’autre part, la consommation tabagique est également très répandue et il n’est donc pas rare d’être confronté à des patients ayant
simultanément ces deux facteurs. Par conséquent, il est nécessaire de montrer que le virus est activement impliqué dans le développement du cancer (ce qui implique l’association de plusieurs tests). Enfin, il faut également souligner qu’à ce jour il n’existe pas de test biologique standard ni de recommandation pour
affirmer qu’une tumeur oropharyngée est d’origine virale.
L’intoxication tabagique influence t-elle le pronostic des patients atteints d’un cancer HPV induit?
Oui, la consommation de tabac influence leur pronostic. De nombreuses études ont montré que l’existence d’une intoxication tabagique associée ainsi que son importance ont un impact négatif sur la guérison. Il est donc recommandé d’arrêter de fumer.
Est-ce que le fait d’avoir une tumeur liée à l’HPV modifie le traitement ?
Non, à ce jour les référentiels ne prennent pas en compte le statut HPV dans le choix des traitements. Cependant, des études sont actuellement en cours afin d’étudier l’opportunité de recourir à des traitements plus spécifiques.
Les patients atteints d’un cancer oropharyngé HPV-induit sont-ils contagieux ?
Pour répondre à cette question, il est nécessaire de distinguer plusieurs situations :
Famille et ami : Il n’y’a pas de risque infectieux lors des faits de la vie courante comme partager un repas ou embrasser les gens sur la joue.
Partenaire sexuel de longue date : Le conjoint/partenaire de longue date a théoriquement déjà été exposé à l’agent infectieux. En effet, le patient atteint d’un cancer HPV induit a été infecté il y a longtemps puis a été porteur du virus pendant de nombreuses années. Il n’y’a donc pas lieu de modifier les pratiques sexuelles. Par ailleurs, il n’y’a aucun intérêt à rechercher une infection oropharyngée à HPV chez le conjoint/partenaire (cf question 5). Néanmoins, si le partenaire est une femme il est fortement recommandé qu’elle bénéficie d’un suivi gynécologique régulier dans le cadre du dépistage du cancer du col utérin.
En effet, les HPV oncogènes responsables des cancers de l’oropharynx peuvent induire un cancer du col utérin (et inversement).
Nouveau partenaire : Certains patients traités pour un cancer oropharyngé HPV-induit n’ont plus de virus détectable à l’issu de leur traitement alors que d’autres en ont toujours. Par conséquent il est recommandé d’avoir des rapports sexuels protégés
Y’a t-il un intérêt à vacciner un patient atteint d’un cancer HPV induit ou ses proches ?
Il existe un vaccin préventif contre certains types d’HPV. Son rôle est d’empêcher qu’une infection ne se produise. Le vaccin doit donc être administré avant toute infection par les types d’HPV contenus dans le vaccin. Ce vaccin n’a aucune efficacité thérapeutique et ne protège pas les individus infectés, par conséquent, il n’y a aucun intérêt à vacciner une personne atteinte d’un cancer HPV induit. De façon similaire, il n’y a pas lieu de vacciner le conjoint/partenaire sexuel habituel qui a déjà été en contact avec le virus. D’après les recommandations du Haut
Conseil de la santé publique du 28 septembre 2012, la vaccination est indiquée dans les situations suivantes :
Vaccination des jeunes filles de 11 à 14 ans, avant qu’elles ne soient exposées au risque d’infection.
– Vaccination de rattrapage proposée aux jeunes filles et jeunes femmes jusqu’à 20 ans en l’absence de rapports sexuels préalables ou, au plus tard, dans l’année suivant le début de la vie sexuelle.
Enfin des travaux sur des vaccins thérapeutiques, qui ont pour objectif d’aider le système immunitaire à éradiquer une infection en cours et le cancer qui lui est lié, sont en développement.