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#Robots, #chips y# aplicaciones mejorarán la #calidad de vida de las #personas mayores

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Robots, chips y aplicaciones mejorarán la calidad de vida de las personas mayores en las próximas décadas gracias a los avances de la bioingeniería, según han concluido expertos reunidos en la jornada B-Debate centrada en mejorar la calidad de vida de los ancianos y que ha estado promovida por Biocat y la Obra Social La Caixa.

Expertos de diferentes ámbitos han presentado proyectos como robots asistenciales, aplicaciones móviles, nuevas herramientas de diagnóstico y soluciones en medicina regenerativa encarados a mejorar los sistemas y el bienestar de las personas.

Los mayores sufren más enfermedades que el resto y muy a menudo son patologías crónicas, “que en los próximos años harán aumentar en más de cuatro puntos del PIB los gastos del bienestar de la gente mayor”, ha explicado el director corporativo de Investigación y Estrategia de la Fundació Bancaria La Caixa, Àngel Font.

Ante estas cifras, ve necesario apostar por la investigación con la unión de las ciencias básicas y las ciencias de la vida junto a la ingeniería, pero también promover los esfuerzos éticos y sociales para que las mejoras puedan aplicarse en el día a día de los enfermos.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) entre los años 2000 y 2050 se duplicará el número actual de personas de más de 60 años, implicando que una de cada cinco superará esta edad dentro de 30 años.

El envejecimiento es uno de los retos más importantes de la sociedad y el paradigma de la tercera edad está cambiando, implicando la necesidad de personalizar más el diagnóstico, ha explicado el director del Instituto de Bioingeniería de Catalunya (IBEC), Josep Samitier.

La opción de los trasplantes de órganos es cada vez menos factible, ya que actualmente hay menos donantes de calidad; ante esta realidad la bioingeniería opta por la medicina regenerativa para reparar tejidos y órganos dañados a causa del envejecimiento.

Investigadores del IBEC trabajan con una bioimpresora 3D para conseguir crear riñones e injertos cardíacos que puedan regenerar las partes muertas de los corazones que hayan sufrido infartos.

Samitier ha explicado que la investigación avanza para que las personas mayores no tengan que desplazarse al hospital con tanta frecuencia, apostando por la monitorización de la salud a partir de las aplicaciones móviles.

El IBEC y el Hospital Clínic han creado la app Health4Sleep para que las personas que sufren apneas de sueño puedan seguir las características de su respiración, movimientos y ronquidos incorporando un dispositivo móvil en su abdomen.

La investigadora Belén Rubio ha presentado el juego Rehabilitation Gaming System, un sistema que mejora la recuperación de pacientes que han sufrido un ictus y que apuesta por la realidad virtual para hacer un seguimiento de la motricidad de las extremidades de las personas.

En la jornada también se presentó un chip para detectar diferentes enfermedades que permite saber si el origen de un ictus es una hemorragia o una trombosis.

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#Exercise Reduces #Risk for Injurious Falls in #Elderly

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Troy Brown, RN

Exercise alone and in combination with other interventions, including vision assessment and treatment and environmental assessment and modification, reduces the risk for injurious falls in individuals aged 65 years and older, a systematic review and meta-analysis found. The analysis provides “actionable” information, one expert says.

“The combination of exercise and vision assessment and treatment was probably the intervention most strongly associated with reduction in injurious falls,” the authors write.

Andrea C. Tricco, PhD, from Knowledge Translation Program at the Dalla Lana School of Public Health, University of Toronto, both in Ontario, Canada, and colleagues reported their findings online November 7 in JAMA.

“For people aged 65 years and older, falls are the leading cause of both fatal and nonfatal injuries and can have devastating effects. A fall is often a life-changing event, the start of a downward spiral of increasing frailty, dependency, and loss of self-worth,” Eric B. Larson, MD, MPH, from Kaiser Foundation Health Plan of Washington and Kaiser Permanente Washington Health Research Institute, both in Seattle, writes in an accompanying editorial.

To determine the relative effect of different interventions, Dr Tricco and colleagues performed a network meta-analysis using data from 54 randomized, controlled trials (RCTs), which included 41,596 individuals and 39 interventions plus usual care.

Several interventions reduced the risk for injurious falls, with an additive effect: exercise (odds ratio [OR], 0.51; 95% confidence interval [CI], 0.33 – 0.79); combined exercise and vision assessment and treatment (OR, 0.17; 95% CI, 0.07 – 0.38); and combined exercise, vision assessment and treatment, and environmental assessment and modification (OR, 0.30; 95% CI, 0.13 – 0.70).

The authors also found that a combination of clinic-level quality improvement strategies, multifactorial assessment and treatment, calcium supplementation, and vitamin D supplementation significantly reduced the risk for injurious falls (OR, 0.12; 95% CI, 0.03 – 0.55).

“For the 37 RCTs that had less than 75% women (20 354 participants), which examined 27 treatments plus usual care, the network meta-analysis results were consistent with the main analysis,” the authors note.

The researchers conducted pairwise meta-analyses for fall-related hospitalizations that included two RCTs with a total of 516 participants, and they found no significant relationship between combined clinic- and patient-level quality improvement strategies and multifactorial assessment and treatment compared with usual care (OR, 0.78; 95% CI, 0.33 – 1.81).

“This report…demonstrates the value of a superbly conducted information synthesis using the latest and most rigorous standards for systematic review and meta-analysis, such as following the PRISMA-P [Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses Protocols] statement and using a prospectively registered and published protocol,” Dr Larson writes.

“With the rigorous approach and the volume of studies that met standards for inclusion in the informative network meta-analysis, the authors present a substantial amount of evidence on the most effective ways to prevent falls, and the findings should prove helpful for clinicians, patients, caregivers, and those planning care programs to harness the power of a substantial amount of research to guide practice. Equally important is that unlike many critical reviews and meta-analyses that typically conclude with a statement about weak evidence and the need for more research, this article offers actionable findings,” Dr Larson explains.

The study highlights the importance of encouraging exercise in older adults; combining exercise with interventions “tailored to patients’ needs,” such as vision assessment; and implementing interventions that have been proven effective, he adds.

One author reports board membership with the Ontario Chiropractic Association. Dr Holyroyd-Leduc reports working as an associate editor for the Canadian Medical Association Journal. The remaining authors and Dr Larson have disclosed no relevant financial relationships.

JAMA. Published online November 7, 2017. AbstractEditorial

#Una meta de 140/90 mm Hg es necesaria para los #pacientes de edad avanzada

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BUENOS AIRES, ARG. Cuatro años después de que las últimas guías estadounidenses del Joint National Committee (JNC 8) flexibilizaran la meta de la presión arterial a 150/90 mm Hg para pacientes de más de 60 años sin diabetes ni enfermedad renal crónica, un reconocido experto argentino en hipertensión insistió en conservar la meta más estricta de 140/90 mm Hg hasta los 80 años.[1]

“Salvo el JNC, todas las guías internacionales señalan que al adulto menor de 80 años hay que bajarle la presión arterial a menos de 140/90 mm Hg. Y es bueno como mensaje porque es un mensaje simple. En el consultorio no es fácil acordarse de 44 metas distintas [según la edad y condición del paciente]”, enfatizó en esta ciudad el Dr. Guillermo Fábregues, presidente pasado de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) y ex director del Consejo de Hipertensión de la SAC, en el marco de una sesión de controversias del 43° Congreso Argentino de Cardiología.

Dr. Guillermo Fábregues

Durante la exposición, el Dr. Fábregues respaldó su posición con las recomendaciones vigentes del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) de Reino Unido (2011),[2] la European Society of Hypertension (ESH) y la European Society of Cardiology (ESC) (2013),[3] y la American Society of Hypertension (ASH) y la International Society of Hypertension (ISH) (2014).[4] También citó el consenso argentino de la SAC.[5] En todos los casos, la meta de presión arterial sistólica por debajo de 140 mm Hg solo se “afloja” a menos de 150 mm Hg después de los 80 años.

Para el Dr. Fábregues, la posición del JNC entra en contradicción con la definición estándar de hipertensión arterial como el registro de presión que excede 140/90 mm Hg. “El JNC nos dice que a un hipertenso de 62 años lo llevemos a 148 mm Hg. ¿Cómo se entiende que el objetivo para un hipertenso sea dejarlo hipertenso?”, se preguntó.

En sus fundamentos, los miembros del JNC 8 argumentaron que no hay evidencias sólidas de que, en mayores de 60 años de edad, bajar la presión arterial sistólica por debajo de 140 mm Hg presente más beneficios o riesgos que hacerlo por debajo de 150 mm Hg. En particular, consignaron que tres estudios clínicos en mayores de 60 y 80 años que documentaron una reducción de 30% a 42% en el riesgo de accidente cerebrovascular y accidente cerebrovascular mortal con el tratamiento antihipertensivo, en realidad bajaron la presión arterial sistólica promedio a valores por encima de 140 mm Hg: 143 mm Hg, 144 mm Hg y 151 mm Hg.[6,7] En contraste, dos estudios japoneses que bajaron la presión arterial sistólica promedio a 135,9 mm Hg y 136,6 mm Hg no verificaron beneficios de esa intervención.[8,9]

Sin embargo, el Dr. Fábregues recordó que cinco de los integrantes del panel que firmaron la guía también publicaron, meses más tarde, un comentario en el que declaraban su posición “minoritaria” y resaltaban la necesidad de conservar la meta de 140/90 mm Hg en ese rango etario.[10] Entre otras razones, porque la evidencia para justificar ese cambio es insuficiente, porque los estudios japoneses no necesariamente son generalizables a otras poblaciones de mayores de 60 años, y porque recomendar un objetivo más laxo de presión arterial sistólica probablemente deje con un tratamiento menos intensivo a pacientes en alto riesgo de enfermedad cardiovascular.

Matices de las metas

Pero el acuerdo no es absoluto. El segundo de los expositores, el Dr. Fernando Botto, del Centro de Hipertensión Envejecimiento Vascular del Hospital Universitario Austral, en Pilar, Buenos Aires, jugó el rol de antagonista y aportó algunos elementos que justificarían una meta menos estricta en mayores de 60 años. Consignó que, desde el punto de vista fisiológico, la rigidez arterial aumenta con la edad y se podría considerar que existen diferentes umbrales de presión arterial a lo largo de la vida.

También remarcó que hay estudios que muestran una curva en “U” en el gráfico de la presión arterial diastólica frente a la incidencia de infarto agudo de miocardio,[11] lo que sugiere que bajar demasiado la presión puede comprometer la perfusión de órganos vitales. “¿Es fácil bajar la presión arterial sistólica en un sujeto de 70 años con 145 mm Hg sin bajarle también la diastólica? ¿Existe una droga que baje solo la presión sistólica?”, se preguntó.

Asimismo, citó el estudio de prevención primaria HOPE-3 que mostró que, en hombres mayores de 55 años y mujeres mayores de 65 años con riesgo cardiovascular intermedio, solo se benefició con el tratamiento antihipertensivo (reduciendo eventos cardiovasculares) el subgrupo que tenía una presión arterial sistólica media inicial de 154,1 mm Hg y no, por ejemplo, aquellos pacientes que registraban al ingreso entre 131,6 mm Hg y 143,5 mm Hg.[12]

El Dr. Botto señaló, entonces, que existen situaciones en las que sería “cauteloso” mantener la presión arterial sistólica en 140-150 mm Hg y la diastólica entre 80 mm Hg y 90 mm Hg: mayores de 80 años; mayores de 70-75 años, pero con índices elevados de fragilidad (“aquellos que parecen de 80 años”, dijo); mayores de 65 años con antecedentes de accidente cerebrovascular, enfermedad coronaria (no revascularizada o con isquemia) e hipertrofia de grado IV significativa; y pacientes con diagnóstico reciente de hipertensión, que quizás no tengan lesión cardiológica o daño en órgano blanco. En esos casos, “no es necesario tratar de manera tan exigente”, planteó.

“En menores de 80 años, la meta tiene que ser mantener la presión en menos de 140/90 mm Hg”, insistió el Dr. Fábregues. De todos modos, admitió que las metas de las guías sirven como una orientación general que luego, en cada consultorio, se puede ajustar a la condición del paciente. “No es que 139 mm Hg está bien y 141 mm Hg está mal. La hipertensión arterial es algo continuo y uno no solo ve una cifra, sino también al paciente que registra esos valores. Y el paciente tiene una edad, tiene antecedente de accidente cerebrovascular, diabetes u otros factores que orientan el tratamiento según su riesgo”, indicó a Medscape en Español. “Si hay un paciente de 75 años al que uno ve muy frágil, quizás no convenga bajarle tanto la presión arterial”, ejemplificó.

También parece razonable considerar desde qué valor de presión se parte y el riesgo cardiovascular de los pacientes. Si bien el reciente y controvertido estudio SPRINT sugirió que la meta de presión arterial sistólica también debería ser 120 mm Hg para los pacientes mayores de 75 años, un subanálisis de aquellos pacientes con más de 160 mm Hg de presión arterial sistólica y una baja puntuación de riesgo de Framingham mostró que bajar ese registro por debajo de 120 mm Hg triplica el riesgo de muerte comparado con quienes lo hacen por debajo de 140 mm Hg.

En función de esos resultados, “parece prudente recomendar una meta de 140 mm Hg y no de 120 mm Hg en esos pacientes”, señaló el Dr. Fábregues.

Los Dres. Fábregues y Botto no declararon ningún conflicto de interés económico durante la exposición.

#Los #avances tecnológicos para el cuidado de los #pacientes con diabetes

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Dr. José Gotés Palazuelos

La prevalencia de la diabetes sigue incrementando a nivel mundial. De hecho, la Federación Internacional de Diabetes (FID) estima que para el año 2035, la cantidad de personas con diabetes en el mundo será de alrededor de 592 millones.

El desarrollo de complicaciones macro y microvasculares, así como el pronóstico de la enfermedad dependen en buena medida del control glucémico y de otros aspectos, como el manejo de la obesidad, la dislipidemia, la hipertensión arterial, y otras comorbilidades.

Por otro lado, la era digital de la actualidad ha generado cambios notables en la vida cotidiana; tanto así, que una gran parte de la población tiene acceso a algún aspecto de la tecnología, ya sea por medio del uso de teléfonos celulares (se calcula que en el 2018 alrededor de 6,5 billones de personas en el mundo tendrán algún dispositivo móvil, mientras que Latinoamérica se convertirá en el segundo mercado más grande del mundo), computadoras de escritorio o personales, tabletas, relojes inteligentes y acceso a internet.

A continuación, revisaremos algunos de los temas más relevantes en esta área.

Tecnología móvil y basada en Internet para el manejo de la diabetes

Una gran cantidad de personas tiene acceso a la tecnología móvil (teléfonos, tabletas), por lo que existe una disponibilidad casi inmediata a aplicaciones, páginas web y mensajes de texto que intentan ayudar al paciente con diabetes. Uno de los retos en el tratamiento de todo individuo con diabetes es el desarrollo de modificaciones permanentes en el hábito de vida, es decir, una alimentación saludable, incremento de la actividad física y el establecimiento de una rutina de ejercicio, entre otros.

En este sentido, se han desarrollado una amplia variedad de aplicaciones móviles que poseen el propósito de favorecer estos cambios. Se ha calculado que hasta 22% de las aplicaciones disponibles se encargan de dar educación o entrenamiento en diabetes.[1]

Ahora, un metanálisis de 22 estudios encontró una mejoría significativa en control glucémico y autocuidado con el uso de intervenciones basadas en mensajes y educación a través de los dispositivos móviles.[2] En las tiendas digitales existe una enorme oferta de aplicaciones que abarcan algún aspecto del cuidado en diabetes: diarios de glucosa, educación en nutrición y ejercicio, calculadoras de dosis de insulina, y aquellas que permiten interacción con personal de salud.

Sin embargo, para el 2013, solo una aplicación relacionada al manejo de diabetes había recibido la aprobación por la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos.[1] Aunado a ello, la información en cuanto a los desenlaces relevantes a diabetes con el uso de aplicaciones aún es escasa, incluso cuando es un área de un enorme potencial, ya que algunos estudios revelan que hasta 20% de los pacientes con diabetes utilizan alguna aplicación móvil para su cuidado.[3] En contraparte, existen múltiples sitios web que se encargan de dar contenido educativo para pacientes con diabetes. Algunos utilizan herramientas interactivas, otros entregan información descargable, y los menos, emplean una estrategia basada en juego para la enseñanza en diversos aspectos de la diabetes.

En base a lo mencionado, es necesario que exista mayor información respecto a los beneficios de estas tecnologías en cuanto a los desenlaces relevantes en diabetes, con el propósito de contar con las nuevas herramientas tecnológicas que faciliten el manejo de estos pacientes y permitan un abordaje cada vez más individualizado. Por lo pronto, la recomendación del uso de estas tecnologías por parte del profesional de la salud debe ser otorgada después de la revisión concienzuda de las herramientas y del beneficio que ellas puedan dar a cada paciente en particular.

Adelantos en el monitoreo de glucosa

Está bien establecido que el monitoreo de glucosa incrementa la efectividad y seguridad del control glucémico en personas con diabetes (tipo 1 y en algunos casos de tipo 2). Una de las áreas con mayor atención en diabetes es el de la mejora del monitoreo continuo de glucosa. Queda claro que los pacientes que están utilizando insulinoterapia, en particular en esquema basal-bolo, deben ser vigilados de forma estricta con mediciones de glucosa para los ajustes necesarios del tratamiento. Asimismo, la American Diabetes Association (ADA) y la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) sugieren utilizar el monitoreo continuo de glucosa en aquellos individuos (niños y adultos) con hipoglucemias graves o inadvertidas.

La disminución de la hemoglobina glucosilada utilizando el monitoreo continuo de glucosa se ha reportado entre 0,26% hasta 0,5% en pacientes con diabetes de tipo 1.[4,5] En personas con diabetes de tipo 2, el uso del monitoreo continuo de glucosa está menos estudiado; sin embargo, las indicaciones parecerían ser las mismas que para los pacientes con diabetes de tipo 1.

Los resultados obtenidos con el monitoreo continuo de glucosa permiten conocer parámetros clínicos relevantes de glucemia llamados “glucométricas”. Algunos de estos son:

  • El promedio y mediana de glucosa.
  • Variabilidad glucémica (mínimo, máximo, rangos).
  • Perfil de glucosa por hora/día.
  • Perfil ambulatorio de glucosa por varios días.
  • Cambios de glucosa en relación al tiempo.
  • Proporción de glucemias en rangos o fuera de ellos.

Toda esta información puede ser descargada en el consultorio médico y ser utilizada para realizar ajustes en el tratamiento que mejoren el perfil glucémico de los pacientes. Con el perfeccionamiento de los aparatos de monitorización, los sensores para el monitoreo continuo de glucosa no generan dolor significativo en su inserción o portación. Además, algunos pueden cambiarse cada 14 días y otros no requieren de calibración con glucometrías capilares. Por lo tanto, ante el desarrollo de este tipo de monitoreo, los pacientes y los profesionales de salud deben conocer sus indicaciones y su utilidad, con el propósito de obtener el máximo beneficio en cuanto al tratamiento.

Lo reciente en bombas de insulina

A pesar de que las bombas de insulina poseen un cierto grado de complejidad, los dispositivos actuales son cada vez más sencillos de usar y más seguros. Las bombas contemporáneas pueden modificar la tasa de infusión de insulina basal tan bajo como de 0,01 U/h, así como evitar el empalme de las dosis de insulina previa utilizando las funciones de calculadora de dosis de insulina. También, los dispositivos actuales son más amigables para el paciente y les generan menos molestia por la mejoría del catéter de inserción y tubos asociados (en diferentes tamaños, incluso algunos aparatos sin tubos).

En cuanto a la eficacia y seguridad, con el uso de insulina en infusión a través de las bombas, varios reportes muestran que existe una mayor reducción de los niveles de hemoglobina glucosilada con su uso en pacientes con diabetes de tipo 1. Asimismo, se ha observado que los usuarios de esta tecnología reportan incremento en su calidad de vida, sin cambios aparentes en los episodios de hipoglucemia, aunque con tendencia a una reducción de los eventos de hipoglucemia grave.[6] En esta línea, la terapia aumentada por sensor de glucosa acopla los beneficios del monitoreo continuo de glucosa hacia la bomba de insulina. Con esto, la bomba puede detener la infusión de insulina por un lapso de una a dos horas en cuanto los niveles de glucosa alcanzan cierto umbral, disminuyendo así eventos de hipoglucemia. Además, la disponibilidad de niveles de glucosa permite utilizar dosificadores de insulina integrados a las bombas, lo que intenta ayudar al control de la glucemia prandial.

Sin duda, estas bombas de insulina son los predecesores de los sistemas cerrados de administración de insulina llamados “páncreas artificiales”. Estos integran al monitoreo continuo de glucosa, la bomba aumentada por sensor y un algoritmo específico (que puede estar localizado en un teléfono inteligente) que calcula y controla de forma automática la insulinoterapia en respuesta los niveles de glucosa. La diferencia primordial de este sistema con las otras bombas es la modulación autónoma (por algoritmos especiales) de la dosis de insulina en base a los valores de glucemia otorgados por el sensor del monitoreo continuo de glucosa.

Algunos estudios realizados en pacientes con diabetes mellitus de tipo 1 han mostrado que estos sistemas (ya sea con uso solo de insulina o combinado con glucagón) disminuyen los eventos de hipoglucemias y aumentan el tiempo de glucemia en rangos.[6] Por el momento, no está disponible en el mercado ningún sistema de “páncreas artificial”, aunque se espera que en el transcurso de los siguientes meses o años eso pueda cambiar.

Conclusión

La diabetes como enfermedad crónica resulta un reto para el tratamiento y control adecuados. Sin embargo, en la época tecnológica actual, es necesario la integración de los avances tecnológicos en el campo de la atención para pacientes con diabetes.

Haciendo uso de teléfonos inteligentes se puede observar un cambio en el estilo de vida, envío de recordatorios para toma de medicamentos o monitorización de la glucosa e igualmente estos avances permiten la utilización del monitoreo continuo de glucosa y bombas de insulina para el seguimiento y tratamiento de la glucemia.

Como puede observarse, la tecnología ha impactado múltiples áreas en el cuidado de los pacientes con diabetes y considerando la velocidad de los avances, es posible esperar más innovaciones que mejoren el control de la enfermedad, y sobre todo, aumenten la calidad de vida de las personas que viven con diabetes.

Dada la gran cantidad de avances, el profesional de salud que tiene a su cargo pacientes con diabetes debe estar al pendiente de lo los avances que vayan surgiendo para poder ofrecer nuevas herramientas de manejo.

#Ciclo circadiano na #prática clínica: as lições do #Nobel de medicina

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Dr. Fabiano M. Serfaty

Na ciência nunca foi fácil responder efetivamente a perguntas sobre os verdadeiros mecanismos de funcionamento do relógio biológico. Recentemente, três biólogos americanos, Jeffrey Hall, Michael Rosbash e Michael Young, foram laureados com o prêmio Nobel de Medicina de 2017 pela descoberta dos genes principais que controlam os ritmos circadianos do corpo e os mecanismos que controlam as respostas circadianas do organismo à luz e à escuridão.

No século 18, o francês Jean-Jacques d’Ortous de Mairan notou que as plantas mantidas a uma temperatura constante em um armário escuro mantiveram inesperadamente o ritmo diário de abrir e fechar as folhas. A conclusão de de Mairan foi que isso acontecia porque podiam “sentir o sol sem nunca vê-lo”.

Foi somente quando Hall, Rosbash e Young usaram moscas-da-fruta para isolar um gene que controla o ritmo do cotidiano de um organismo vivo, que os cientistas obtiveram o primeiro vislumbre real do mecanismo de manutenção do tempo que explica como planta e animais (incluindo os seres humandos) adaptam os próprios ritmos biológicos para que sejam sincronizados com as mudanças na Terra.

Usando moscas-da-fruta, a equipe identificou o gene Period, que codifica uma proteína dentro da célula durante a noite, que depois se degrada ao longo do dia.

Os cientistas descobriram que o mesmo gene também existe nos mamíferos. Nestes, ele é expresso em uma pequena área cerebral chamada núcleo supraquiasmático, ou NSC. De um lado, está ligado à retina no olho, e do outro lado se conecta à glândula pineal do cérebro, produzindo a melatonina, o “hormônio do sono”.

Muito se fala e continua se falando sobre o assunto, mas quais são as implicações práticas que o entendimento da fisiologia do ciclo circadiano pode nos trazer hoje?

Estilo de vida

A vida moderna não pode mais ser limitada pelo nascer e pelo pôr-do-sol, mas a luz continua sendo uma das influências mais poderosas no comportamento e no bem-estar humano. Frequentemente a rotina diária, sobretudo a do médico, vem acompanhada de luzes brilhantes antes da hora de dormir, e/ou passar o dia inteiro de trabalho em um ambiente fechado, como um consultório, um hospital, ou um escritório com má iluminação.

Isto pode alterar o ciclo circadiano natural, deixando qualquer pessoa em um “crepúsculo mental” contínuo — cansados pela manhã e alertas à noite, antes de adormecerem.

Há evidências crescentes de que esta alteração do ciclo circadiano natural pode ter, em longo prazo, consequências para a saúde muito mais abrangentes do que apenas o cansaço. Na verdade, pequenos relógios biológicos estão presentes dentro de quase todos os tipos de células humanas, antecipando as necessidades diárias. Esta rede de relógios não só mantém a ordem em relação ao mundo exterior, mas mantém praticamente tudo no organismo, desde a secreção de hormônios e enzimas digestivas no intestino, até o controle da pressão arterial. Tudo isso é influenciado de maneira importante pelo ciclo circadiano de cada um.

AVC e IAM

A relação entre determinadas doenças e condições, e o período do dia em que elas são mais propensas a acontecerem, já é algo bem estudado. Sabe-se, por exemplo, que 49% dos pacientes são mais propensos a sofrer um acidente vascular cerebral entre 6h e 12h, do que em qualquer outro momento do dia, e um padrão semelhante é observado em relação a infarto agudo do miocárdio. Isto está ligado a um aumento circadiano da pressão arterial no início da manhã, o que ocorre mesmo se o paciente estiver deitado na cama em repouso.

Funções

O sistema intrínseco que controla o ciclo circadiano modula muitos sistemas fisiológicos como o apetite, a temperatura corporal[1,2,3] e o ciclo sono-vigília. O sistema intrínseco de sincronização circadiana modula o sono, a vigília e muitos outros sistemas fisiológicos, incluindo ritmos diários na temperatura corporal central, o cortisol e o apetite. [4]

Os distúrbios do ritmo sono-vigília resultam de anormalidades intrínsecas no próprio sistema circadiano, ou de fatores extrínsecos como viagens aéreas e trabalho por turnos e/ou plantões, que causam desalinhamento entre o ciclo claro-escuro e o ritmo circadiano interno de um indivíduo. [5,6]

O sono aumenta fisiologicamente durante a vigília, e um ciclo circadiano alinhado aumenta a capacidade do indivíduo dormir durante a noite, particularmente na segunda metade da noite, ajudando a manter a consolidação do sono até o tempo normal de despertar[7].

Na ausência de informações de tempo, o sistema de cronograma circadiano intrínseco oscila com um período ligeiramente maior que o de 24 horas: cerca de 24,2 horas em adultos[8], e 24,3 horas em adolescentes[9]. Para manter a sincronização com o dia de 24 horas, o sistema circadiano deve se ajustar, todos os dias, por meio de “pistas” de tempo, também chamados zeitgebers. O zeitgeber mais potente é o ciclo claro-escuro[10].

Zeitgebers

A palavra zeitgeber vem do alemão (zeite = tempo e geber = doador), e pode ser traduzida como que pode ser traduzida, nesse contexto, como sincronizador. O termo foi introduzido na ciência em 1954 por Jurgen Aschoff, então diretor do Instituto Max-Planck em Erling Andechs, para definir um agente ou evento ambiental que fornece “pistas” para configurar ou reiniciar o relógio biológico. O zeitgeber mais importante da natureza é a luz.

Fatores sociais, fatores químicos e atividades também podem servir como zeitgebers.

A luz é um zeitgeber do tipo fótico, enquanto a atividade física, por exemplo, é chamada de zeitgeber não-fótico para o relógio biológico.

O papel da luz

O efeito da luz no sistema circadiano depende de quando ocorre a exposição a ela. Quando essa exposição se dá durante as últimas horas do período típico do sono, e durante o início da manhã, ela pode mover o ritmo circadiano para mais cedo (avanço de fase). Por outro lado, a exposição à luz durante o período noturno, e a na primeira metade do período habitual de sono, pode mover o ritmo circadiano para mais tarde (atraso de fase)[11]. As alterações do sistema que controla o ciclo circadiano, muitas vezes resultam em sintomas clinicamente significativos de insônia e sonolência diurna excessiva, além de comprometimento físico, emocional, neurocognitivo e social[12].

Apetite

Há também um ritmo circadiano natural para a fome. Afinal, se fosse simplesmente devido à ingestão de alimentos, estaríamos constantemente com fome na parte da manhã, após o período de jejum noturno. No entanto, as evidências científicas confirmam que a fome é menor pela manhã. Isto é paradoxal, porque a refeição do horário da manhã segue o período mais longo do dia sem alimentos. O café da manhã é tipicamente a menor, e não a maior refeição do dia. Isso indica que existe um ritmo circadiano que é independente de quando e do que se ingere[1,8]. O “hormônio da fome”, a grelina, mostra um ritmo circadiano marcante com seu nível mais baixo às 8:00 da manhã. Com o jejum, picos de grelina se dão em geral nos dois primeiros dias e então os níveis deste hormônio caem constantemente. Isso se alinha com o que se vê clinicamente: durante um jejum, a fome é o pior problema no primeiro e no segundo dia. Muitas pessoas nos jejuns mais longos relatam que a fome normalmente desaparece após o segundo dia.[3,6]

A fome geralmente cai ao seu nível mais baixo às 7h50 da manhã, e picos em geral ocorrem às 7:50 da noite. Isso se aplica a quase todos os alimentos.

Implicação prática na alimentação

Em geral durante a manhã, a fome é suprimida ativamente pelo ritmo hormonal circadiano. Forçar alguém a se alimentar é contraproducente, pois comer não leva a perda de peso. Forçar a alimentação em um momento em que não se está com fome não é definitivamente uma estratégia de sucesso. Individualizar a abordagem do paciente, entendendo melhor a rotina dele, orientando uma dieta na qual ele deve comer “com fome”, evitando excesso de carboidratos e de gorduras trans, é uma estratégia muita mais adequada e baseada em evidência científica suficiente para se usar o relógio biológico a favor da perda de peso.

Quadros clínicos associados às alterações no ciclo sono-vigília

Obesidade: há evidência da relação entre o entre o quanto as pessoas dormem e a obesidade. Em geral, crianças e adultos que dormem pouco tendem a pesar mais do que aqueles que dormem de acordo com a própria necessidade de sono[12,13,14].

Jet-lag : indivíduos com jet-lag têm dificuldade para adormecer ou manter o sono durante a noite após viagem aérea através de dois ou mais fuso-horários. Uma sonolência diurna excessiva também ocorre devido ao tempo de sono total reduzido, bem como ao desalinhamento circadiano. Esses distúrbios persistem até que o sistema circadiano se ajuste ao novo ciclo luz-escuro no destino.

Distúrbios ocasiionados por trabalho em turnos:  estes são decorrentes das dificuldades com sono ou vigília impostas por turnos de trabalho exercidos contra o ciclo luz-escuro. Como resultado, os indivíduos acumulam “dívidas de sono”, erros na execução de suas atividades, e têm um risco aumentado de acidentes, entre outros resultados adversos para a saúde.

Distúrbios psiquiátricos: a depressão apresenta associação com fase do ciclo sono-vigília atrasada. Os distúrbios do humor também podem acompanhar distúrbios circadianos.

Alterações no padrão do ciclo sono-vigília: seis distúrbios do sono-vigília do ritmo circadiano são reconhecidos e definidos por padrões específicos de interrupção do sono-vigília, resultando em insônia ou sonolência diurna excessiva. O padrão da alteração clínica em relação ao sono e à vigília pode se apresentar de diversas maneiras. Essas condições também podem ter um impacto negativo no desempenho neurocomportamental, na saúde mental e física, e no funcionamento social e ocupacional.

Tal como acontece com qualquer distúrbio que resulta em duração inadequada ou perda de qualidade do sono, os pacientes podem ter problemas no local de trabalho, em casa ou nos estudos. Acredita-se que essas alterações resultam do funcionamento neurocomportamental sub-óptimo em regiões do cérebro responsáveis pela concentração, pela memória e pela velocidade de processamento. A fadiga física também pode contribuir para estas alterações.

Para todos os distúrbios circadianos do ciclo sono-vigília, os seguintes três critérios gerais devem estar presentes , de acordo com a Classificação Internacional de Distúrbios do Sono, Terceira Edição (ICSD-3):[12]

  • Padrão de sono-vigília alterado, por alterações de funcionamento do sistema circadiano;
  • Queixa de insônia, sonolência excessiva ou ambos;
  • Desempenho sub-óptimo em uma área importante da vida do indivíduo (trabalho, aprendizagem, vida social, saúde mental ou física).

Além destes critérios gerais, cada desordem tem critérios específicos com base no padrão de ruptura da fase circadiana estabelecida por história, revisão de diário de sono ou actigrafia. A dosagem de melatonina para avaliação do ciclo sono-vigília não é rotineiramente utilizada em contextos clínicos, mas pode ser útil em casos desafiadores[13,14]. A polissonografia só é indicada na suspeita de uma comorbidade relacionada ao sono, como a apneia obstrutiva do sono.

As estratégias de tratamento para distúrbios circadianos do ritmo do sono vigília são específicas para cada tipo de transtorno. O principal objetivo do tratamento é realinhar o ciclo circadiano com o período de sono-vigília desejado ou requerido[15,16]. Dependendo do distúrbio, abordagens úteis podem incluir terapias comportamentais, manipulações cuidadosas dos períodos e horas de sono, uso de melatonina apropriadamente indicada, uso de agonistas de receptores de melatonina, e terapia de luz[15,16].

#Uso rotineiro de #oxigênio sem benefício no #acidente vascular cerebral agudo

Postado em

Sue Hughes

O uso rotineiro de oxigênio profilático não teve benefício nem causou danos em um grande estudo randomizado em pacientes com acidente vascular cerebral (AVC) agudo.

“Esse é o maior estudo sobre oxigênio no AVC agudo — os melhores dados que temos sobre essa questão, e nossos resultados não apoiam o uso rotineiro de baixas doses de oxigênio em pacientes com AVC agudo sem hipoxemia”, disse a pesquisadora principal, Dra. Christine Roffe, Institute for Science and Technology in MedicineKeele University, Reino Unido, ao Medscape.

Stroke Oxygen Study (SO2S) está publicado na edição de 26 de setembro do JAMA.

O estudo inscreveu aleatoriamente 8003 pacientes com AVC agudo (pontuação média de 5 na National Institutes of Health Stroke Scale) dentro de 24 horas da admissão para receber três dias de uso de oxigênio contínuo, oxigênio noturno ou controle.

Após três meses, os óbitos e incapacidades não diferiram significativamente entre os dois grupos combinados de oxigenoterapia e o grupo controle (odds ratio, 0,97) ou entre os grupos do oxigênio contínuo e oxigênio noturno (odds ratio, 1,03). Em nenhum subgrupo foi possível identificar benefícios com o oxigênio, e não foram identificados danos significativos.

Os pesquisadores relatam que esse foi um grande estudo pragmático, que incluiu pacientes não selecionados com diagnóstico clínico de AVC agudo sem confirmação radiológica. A amostra incluiu portanto AVCs isquêmicos e hemorrágicos, e participantes que posteriormente foram identificados como portadores de ataque isquêmico transitório ou quadros mimetizantes.

Mais da metade de todos os serviços de atendimento ao AVC agudo no Reino Unido participaram, e critérios de inclusão amplos permitiram o recrutamento de uma amostra representativa de pacientes com AVC isquêmico e hemorrágico gravidades variadas.

A Dra. Christine explicou que o papel do oxigênio no AVC agudo tem sido controverso por muitos anos. “Quando começamos esse estudo em 2006, todos os pacientes recebiam oxigênio em altas doses na ambulância; então, quando chegavam ao hospital, a administração era ou não continuada. A lógica era de que o cérebro estava necessitado de oxigênio, ofertar oxigênio poderia ajudar, e provavelmente não causaria dano. Mas havia apenas dados científicos muito limitados, e houve alguns estudos com pacientes com infarto do miocárdio (IM) sugerindo que o oxigênio poderia ser danoso, então queríamos avaliar isso em um grande estudo randomizado”.

O estudo SO2S avaliou o uso de oxigênio em baixa dose (2 a 3 l/min) com o objetivo de manter os níveis de oxigênio dentro dos limites da normalidade. Ele foi administrado por três dias, com o paciente já no hospital (tempo médio para iniciar o tratamento foi de 20 horas do início do AVC).

“Tivemos um número razoável de pacientes que começou o tratamento muito precocemente (menos de seis horas após o início do AVC), e também não vimos nenhum benefício nesses pacientes”, comentou a Dra. Christine.

“Dessa forma, nossa recomendação é de não administrar oxigênio aos pacientes com acidente vascular cerebral, porque não parece trazer nenhum benefício”, acrescentou. “Embora também não cause nenhum prejuízo, parece ser uma complicação desnecessária. Mas ainda precisamos monitorar os níveis de oxigênio, porque se os pacientes tiverem hipoxemia, então eles precisarão de oxigênio”.

Estes resultados são consistentes com as últimas descobertas em pacientes com infarto do miocárdio (IM). Um grande estudo recente publicado no New England Journal of Medicine também não mostrou nenhum benefício ou dano do oxigênio no IM.

“O fato de que resultados semelhantes estão sendo observados tanto no IM quanto no AVC reforça a probabilidade de que esses achados estejam corretos”, disse a Dra. Christine.

A pesquisadora observou que as condutas mudaram ao longo do curso do estudo. “As pessoas começaram a questionar se deveriam fornecer oxigênio, e as diretrizes de emergência do Reino Unido agora recomendam que o oxigênio não seja administrado rotineiramente aos pacientes com AVC agudo. No entanto, isso não era baseado em evidências científicas fortes. Agora, temos evidências para apoiar essa recomendação”.

Ela acrescentou que a prática de oferecer oxigênio na ambulância também perdeu aceitação nos últimos anos. “Em nosso estudo, apenas cerca de 20% dos pacientes haviam recebido oxigênio na ambulância. Embora não possamos dizer com certeza que nossos resultados se aplicam ao uso pré-hospitalar, acho que as pessoas vão extrapolar para esta situação, e acho que é muito improvável que seja benéfico”.

Especulando sobre por que o oxigênio não tem benefício, ela sugeriu: “Baixos níveis de oxigênio são geralmente um sinal de que algo mais está errado, como pneumonia ou insuficiência cardíaca, e se administramos oxigênio estamos mascarando esse sinal, o que significa que o problema subjacente pode passar despercebido ou ser tratado mais tardiamente”.

Os pesquisadores também sugerem que a suplementação de oxigênio com baixa dose pode não ser suficiente para prevenir desaturações graves, observando que não houve diferença significativa nas desaturações graves entre os grupos de tratamento e controle.

Eles acrescentam que um pequeno estudo não randomizado que compara o oxigênio de alto fluxo com o de baixo fluxo mostrou uma tendência para menor mortalidade com alto fluxo que não foi estatisticamente significante, mas ensaios randomizados de tratamento com oxigênio em alto fluxo no AVC agudo não mostraram que doses mais elevadas estão associadas a melhores resultados.

Estudo PROOF

Outro estudo que se encontra em fase inicial (PROOF) está avaliando altas doses de oxigênio em pacientes com AVC agudo precoce recebendo trombólise ou trombectomia aguda. A Dra. Christine explicou a teoria por trás desse estudo: há um intervalo de tempo pequeno durante o qual o dano isquêmico é reversível, e o oxigênio pode ajudar a área do encéfalo adjacente ao AVC.

“Isso é muito diferente do que fizemos — testamos doses fisiológicas de oxigênio com o objetivo de manter os níveis normais. O estudo PROOF está avaliando o uso de concentrações muito elevadas de oxigênio, o que seria mais semelhante a um tratamento medicamentoso apenas em um grupo específico de pacientes”.

O estudo SO2S foi financiado pelo Programa de Avaliação de Tecnologia da Saúde do National Institute for Health Research e pelo Programa de Pesquisa para Benefício do Paciente. A Dra. Christine refere ter recebido doação do Programa de Pesquisa para Benefício do Paciente e do Programa de Avaliação de Tecnologia de Saúde do National Institute for Health Research, ter recebido taxas de conferências e viagem de Air Liquide e adesão independente ao comitê de segurança e monitoramento de dados do estudo PROOF. Os outros autores não revelaram relações financeiras relevantes.

JAMA. Publicado on-line em 26 de setembro de 2017. Resumo

#Obesidade na meia-idade é um fator de risco para demência?

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homem com barriga de fora e fita métrica na mão

Obesidade na meia-idade é um fator de risco para demência?

Um trabalho admirável publicado em setembro de 2017 (Whitehall II study) investigou a associação entre alterações do índice de massa corporal (IMC) e a ocorrência de demência.

O desenho desse estudo que o torna único no cenário científico, descreve o acompanhamento de 10.308 adultos de 35 a 55 anos ao longo de quase 30 anos. Em cada participante (6.895 homens e 3.413 mulheres empregados originalmente pelo governo britânico), o IMC foi verificado seis vezes de 1985 a 2015.

Foram identificados 329 casos de demência através de testes realizados em 1997, 2003, 2007 e 2012. A média de idade de quem recebeu o diagnóstico foi 75 anos. Os resultados mostraram associação entre obesidade (caracterizada por IMC > 30 kg/m²) aos 50 anos e surgimento de demência posteriormente.

Surpreendentemente, quando a obesidade foi detectada aos 60 ou 70 anos, tal associação não foi constatada. Independentemente do risco de demência, índices de IMC acima de 30 kg/m² ou abaixo de 18 kg/m² estiveram associados a maior mortalidade.

Outros estudos prospectivos também sugerem que a obesidade em adultos seria um fator de risco para demência. No entanto, essa hipótese foi contestada por um importante trabalho de grandes proporções, publicado em 2015. Nessa ocasião, foram analisados dados retrospectivos de 2 milhões de pacientes com mais de 40 anos durante duas décadas. O aumento do IMC mostrou-se como fator protetor, enquanto que índices abaixo de 20 kg/m² foram associados a um risco 34% maior de demência.

Seria possível justificar resultados tão antagônicos? Na verdade, a trajetória dos valores de IMC é a chave da resposta. Pacientes dementes costumam cursar com perda ponderal acelerada em idades mais avançadas, além de apresentarem dificuldade maior em ganhar peso. Desse modo, a idade modifica a associação entre obesidade e demência.

O trabalho recém-publicado mostra que ao compararmos a trajetória do IMC de portadores de demência com pacientes hígidos, os participantes doentes apresentam IMC elevado na meia-idade seguido de declínio acelerado na década que antecede o diagnóstico de demência. Uma combinação de apatia, diminuição do olfato, paladar e apetite contribuem para a perda ponderal que acompanha a doença.

Whitehall II study foi o primeiro trabalho a elaborar um modelo de trajetória do IMC com quase três décadas de acompanhamento, priorizando a análise do tempo que antecedeu o diagnóstico de demência em detrimento da idade por si só. Os mecanismos exatos que justificariam a relação entre obesidade e risco futuro de demência são pouco compreendidos. Possíveis “candidatos” para explicar a associação demandam mais pesquisas e incluem atrofia cerebral, depósito amiloide, quebra da barreira hemato-encefálica, inflamação sistêmica e neuronal.

O número de obesos aumentou consideravelmente nos últimos 40 anos. Os resultados do Whitehall II study mostram que a obesidade na meia-idade é um fator de risco para o surgimento de demência e à medida que a epidemia de obesidade se estender, a incidência de demência aumentará em paralelo agravando uma importante questão de saúde pública.

Para corroborar a conclusão obtida, entende-se que futuros trabalhos devam adotar o seguimento dos participantes por no mínimo 10 anos visando minimizar os efeitos de uma eventual fase pré-clínica de demência, uma vez que alterações decorrentes da doença podem antecedê-la em muitos anos.

 

Referências:

  • Ferrie, J. E., Head, J., Shipley, M. J., Vahtera, J., Marmot, M. G. and Kivimäki, M. (2007), BMI, Obesity, and Sickness Absence in the Whitehall II Study. Obesity, 15: 1554–1564. doi:10.1038/oby.2007.184