Ortopedia

#Quando tratar o #desalinhamento do joelho?

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O mau alinhamento das pernas é um motivo frequente de preocupação para pais que levam seus filhos ao ortopedista. Felizmente, na maior parte dos casos o desalinhamento do joelho é considerado fisiológico, ou seja, nada além de uma característica individual da criança. Quando o joelho apresenta boa mobilidade, são simétricos, indolores, nada mais será indicado além da observação.

Isso não significa, porém, que não existam casos em que o desalinhamento seja decorrente de uma doença e que precise ser tratado.

Desalinhamento do joelho

O alinhamento do joelho será classificado em um dos três grupos seguintes:

  • Neutro: quando o quadril, joelho e tornozelo estão alinhados;
  • Valgo: joelhos para dentro, ou “em X”;
  • Varo: joelhos afastados para fora.

 

Evolução do alinhamento do joelho infantil

O alinhamento se modifica com o crescimento:

  • Quando uma criança começa a andar, os joelhos são alinhados em varo;
  • Ao redor dos dois anos, tornam-se neutros;
  • Em seguida, alinham-se em valgo, atingindo-se o máximo de valgo com aproximadamente três anos;
  • Aos sete, assumem o alinhamento próximo do que ficará na idade adulta.

Tratamento

Nos casos de joelhos varos ou valgos fisiológicos, nenhum tratamento específico será necessário, além da observação. Sabemos hoje que nenhum calçado ou aparelho será capaz de corrigir um mau alinhamento no joelho. De fato, alguns pacientes corrigem o desalinhamento com a utilização destes calçados, mas esta correção não deve ser erroneamente atribuídos aos calçados, e sim à evolução natural que aconteceria independentemente dos calçados.

 

Hemiepifisiodese

A única forma de se intervir no desenvolvimento do alinhamento das pernas é por meio de cirurgia, que terá indicação na ínfima minoria dos casos.

A técnica utilizada para isso, em um esqueleto que ainda tenha potencial de crescimento, é a hemiepifisiodese. Neste procedimento, o crescimento ósseo é bloqueado em um dos lados do joelho esperando-se que, com o crescimento do lado oposto, a deformidade seja gradativamente corrigida.

Existem diferentes formas de se fazer a hemiepifisiodese, sendo que algumas técnicas são reversíveis e outras não. Nas técnicas reversíveis, o crescimento voltará a ocorrer caso os implantes utilizados para a fixação sejam removidos.

Autor:

João Hollanda
João Hollanda

Ortopedista especialista em cirurgia do joelho • Médico da Seleção Brasileira de Futebol Feminino • Site: www.ortopedistadojoelho.com.br

Referências bibliográficas:

  • Bertol P, Borges JLP. Hemiepifisiodese percutânea para o tratamento de defnormidades angulares do joelho. Rev Bras Ortop. 2004;39(6).
  • https://ortopedistadojoelho.com.br/o-joelho-infantil/
  • Espandar R, Mortazavi SM, Baghdadi T. Angular deformities of the lower limb in children. Asian J Sports Med. 2010;1(1):46–53. doi:10.5812/asjsm.34871

#Capsulite adesiva

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Fonte de imagem: Keyner Luiz

A capsulite adesiva ou “ombro congelado” é uma doença de causa desconhecida. Por vezes os doentes associam o seu inicio a um episódio traumático.

Outros doentes referiam um quadro de dores ocasionais no ombro, que não impediam as atividades de vida diária e que progressivamente se foi transformando num quadro incapacitante. A capsulite adesiva é mais frequente em doentes do sexo feminino entre os 45 e os 55 anos de idade. Os doentes diabéticos ou com antecedentes de diabetes na família e os doentes com problemas da tiroide têm uma maior probabilidade de desenvolver uma capsulite adesiva.

Na capsulite adesiva ou “ombro congelado”, um processo inflamatório dentro da articulação leva a uma diminuição progressiva do fundo de saco axilar, a um encurtamento de todos os ligamentos, à formação de aderências (pontes entre várias estruturas) e a um aumento da espessura da capsula, a qual perde a sua distensibilidade. São estes factos que levam à principal característica desta doença que é a limitação da mobilidade passiva (aquela que o examinador pesquisa no doente), sobretudo da rotação externa.

Classicamente descrevem-se 3 fases desta doença:

Uma fase dolorosa, que corresponde ao período de maior inflamação da articulação. O doente sente uma dor predominantemente noturna que não permite o sono tranquilo e uma redução progressiva da mobilidade que o vai impedindo de levantar o braço e de chegar por exemplo atrás das costas.
Uma fase congelada em que a dor diminui, mas em que se mantem a redução da mobilidade, mantendo a incapacidade para uma vida com qualidade.
Uma fase de resolução em que progressivamente o doente readquire a mobilidade.

Também classicamente a doença é considerada auto-limitada com uma duração de cerca de dois anos. No entanto é impossível pedir a um doente que tem dores intensas, que não dorme e que tem limitações importantes da mobilidade, que aguarde nestas circunstâncias 2 anos. Também mais recentemente tem sido contestado o carácter benigno do curso desta doença pois verificou-se que uma percentagem importante de doentes que seguiram a história natural da doença apresentam limitações da mobilidade que interferem com a qualidade de vida.

 

O diagnóstico é feito pelo médico. Isto porque, como é fácil entender, não há nenhum exame que ilustre a limitação da mobilidade passiva, característica principal desta doença. Por vezes na fase inicial é difícil fazer o diagnóstico diferencial entre esta doença e o síndrome de conflito sub-acromial agudizado ou a tendinopatia calcificada, mas um exame cuidado, centrado na dor, nos sinais de conflito e nas restrições da mobilidade leva ao diagnóstico.

Como já se deu a entender, os exames complementares são de valor limitado nesta doença. A radiografia é normal e a ecografia apresenta por vezes alterações inflamatórias dos tendões. A ressonância magnética pode mostrar alterações da capsula articular compatíveis com esta doença e alterações inflamatórias ou estruturais dos tendões.

A maior parte dos doentes que observamos está na fase dolorosa já há alguns meses e tem francas limitações da mobilidade passiva e ativa que impedem uma vida com qualidade.

O tratamento tem como objetivo inicial a diminuição da dor. A maior parte dos doentes já fez tratamentos com vários medicamentos sem sucesso. Também já fez tratamentos de fisioterapia com poucas melhoras. È importante sublinhar que quando existe um quadro de capsulite adesiva esta doença se sobrepõe a todas as outras que o ombro possa ter. Assim se houver uma rotura da coifa demonstrada na ressonância é fundamental restabelecer a mobilidade e só posteriormente se se mantiver um quadro de rotura da coifa então tratar esta patologia.

Na nossa experiência a infiltração intra-articular é o ato médico com maiores probabilidades de controlar o processo inflamatório levando a uma redução franca da dor e criando a possibilidade de, com fisioterapia, tornar a ganhar a mobilidade perdida. A grande maioria dos doentes recupera a mobilidade praticamente completa desta forma. Há no entanto uma minoria que não fica sem dor com a infiltração ou que tendo ficado sem dor não consegue na fisioterapia reganhar a mobilidade perdida. Estes doentes têm indicação cirúrgica.

Embora esteja descrita uma técnica de mobilização do ombro sob anestesia, ou seja, com o doente anestesiado é forçada a articulação rompendo assim as estruturas que primeiro cedam, o nosso grupo não a utiliza.

O tratamento cirúrgico é feito por artroscopia. O objetivo é, libertar sob visão direta a capsula articular, obtendo uma mobilidade passiva praticamente normal. Assim no fim da intervenção cirúrgica o paciente já não tem a restrição estrutural que lhe impede a mobilidade e deve de imediato iniciar a recuperação. O nosso protocolo implica a colocação de um catéter (tubo muito fino) na indução anestésica, que permite anestesiar o ombro e o braço. No pós operatório imediato é possível demonstrar ao doente a mobilidade conseguida. Nos dias subsequentes é feita fisioterapia bi-diária sob anestesia loco-regional (do ombro e braço) facilitando assim a manutenção da mobilidade conseguida. Os tratamentos de fisioterapia podem manter-se por mais três meses, na fase inicial diários, diminuindo posteriormente a frequência à medida que o ganho de mobilidade se mantem. O mais provável é, que no fim do tratamento, o doente readquira uma mobilidade muito próxima do normal. As restrições remanescentes não são impeditivas de qualquer atividade de vida diária.

Em resumo a capsulite adesiva ou “ombro congelado” é uma doença de causa desconhecida, mais frequente nas mulheres de meia idade, que se manifesta por uma dor predominantemente noturna que perturba o sono e por uma restrição progressiva da mobilidade do ombro. O diagnóstico é clinico (feito pelo médico) e os exames complementares (RX, Ecografia, TAC e Ressonância Magnética) são de interesse limitado. O tratamento tem como objetivo controlar a dor e posteriormente reganhar a mobilidade perdida. O resultado do tratamento é bom, ficando a maioria dos doentes sem dores e com uma mobilidade praticamente completa.

#Las #técnicas de imagen mejoran la atención de las #lesiones deportivas

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La mejora de las técnicas de imagen permite que se puedan aplicar a todos los deportistas, ya sean de élite o aficionados con una pequeña lesión. La Radiología resulta fundamental no solo a nivel diagnóstico, sino que también en muchas ocasiones tiene un papel terapéutico.

José Martel, Pablo Valdés, Miguel Ángel Sánchez Chillón y Milagros Martí de Gracia.

Rapidez y resolución son los principales rasgos característicos de los últimos avances que se están incorporando en las técnicas de imagen, aportando mayor precisión y personalización, lo que está permitiendo extender sus aplicaciones y beneficios tanto a nivel diagnóstico como de tratamiento. Estas cualidades resultan especialmente positivas en la prevención, detección y manejo de lesiones asociadas con la práctica deportiva, ya sea de élite o amateur. Así lo ha puesto de manifiesto la Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM), con motivo de la celebración del ‘Día Internacional de la Radiología’.

La Radiología, pero también la Medicina y la tecnología en general, está inmersa en una nueva revolución. Como destaca Pablo Valdés Solís, presidente de la SERAM, “ya no es solo que las técnicas de imagen sean más sensibles o rápidas; la revolución actual es el manejo de la gran cantidad de información que generan las nuevas técnicas”. A su juicio, “estos datos, analizados con potentes sistemas de inteligencia artificial y la ya inminente radiómica, permitirá hacer una radiología personalizada, un diagnóstico específico para cada paciente, cada vez más preciso y que permita un tratamiento más eficaz”.

Por su parte, Miguel Ángel Sánchez Chillón, presidente del Colegio de Médicos de Madrid, destaca que los radiólogos son una pieza clave en la asistencia sanitaria y en la práctica clínica diaria. “Es imprescindible que reivindiquemos su labor; no hay avance técnico, ni tecnológico que pueda suplir sus conocimientos a la hora de precisar un diagnóstico”. Tal y como añade, “a pesar de que la Radiología ha evolucionado de manera vertiginosa en las últimas décadas, los radiólogos son y serán indispensables para que el paciente gane en calidad con procedimientos eficaces y precisos”.

Avances clínicos

Y es que las nuevas tecnologías de inteligencia artificial, big-data, nuevas adquisiciones, nuevas secuencias de resonancia magnética, imagen espectral….están revolucionando la Radiología y haciendo que los diagnósticos sean mucho más rápidos y precisos. Pero, además, estos progresos se están haciendo accesibles para toda la población. Como destaca al presidente de SERAM, “el empleo de estas técnicas no es elitista”; en el caso concreto de las técnicas de imagen aplicadas en lesiones deportivas, “las mejoras introducidas permiten su uso en todo deportista, sea de élite o un aficionado con una pequeña lesión, y en todos van a mejorar su salud y su rendimiento”.

Todas estas tecnologías están mostrando cada vez más resolución, aportando más detalle de la lesión y de la anatomía normal. Pero, además, ya se están obteniendo imágenes funcionales, que muestran anomalías incluso antes de que se manifiesten morfológicamente. Por otra parte, como destaca Valdés, “los nuevos sistemas de inteligencia artificial aplicados a las distintas adquisiciones de imagen permiten reconstruir las imágenes a unas velocidades impensables hace pocos años, algo que supone una mayor comodidad para el paciente”. Y los diagnósticos son cada vez más precisos, no solo por la ayuda de las nuevas tecnologías, sino por la mejor integración de todos los sistemas.

En cuanto a las técnicas diagnósticas más destacadas, Milagros Martí de Gracia, vicepresidenta de SERAM, asegura que “todas tienen un papel importante: desde la simple radiografía hasta las más complejas modalidades combinadas (como la tomografía por emisión de positrones -PET- y la tomografía computarizada -TC-), pasando por la ecografía y la resonancia magnética”; con todo, y en el caso de las lesiones deportivas, “las técnicas que han experimentado un mayor  desarrollo  en los últimos años son la ecografía y la resonancia magnética” y, en concreto, “resulta especialmente útil en el deporte la ecografía, por su versatilidad y disponibilidad in situ”.

Beneficios para el deportista

Las técnicas de imagen en el deporte se están desarrollando de forma paralela a toda la imagen músculo-esquelética, que está experimentando un desarrollo imparable en los últimos años. Por eso, este año el ‘Día Internacional de la Radiología’ se ha centrado en la “Imagen en el Deporte”. En este sentido, Milagros Martí de Gracia, que es responsable de la sección de Radiología de Urgencias del Hospital Universitario La Paz, destaca la importancia de que “vincular la radiología a una actividad saludable, como es el deporte, y que no solo se relacione con procesos patológicos o de enfermedad”.

La actividad deportiva es cada vez más importante para la salud global de la ciudadanía y, en este contexto, un deporte seguro solo se puede practicar cuando se hace un diagnóstico seguro, siendo para ello fundamental las pruebas de imagen. Las novedades incorporadas en estos recursos de imagen no solo les conceden mayor exactitud y especificidad diagnóstica, sino también un trascendental papel en el tratamiento de las lesiones deportivas. “Un estudio de resonancia magnética puede detectar lesiones sutiles (fundamentales en el deportista de élite) o los nuevos tratamientos pueden mejorar la evolución de una lesión”, asegura Valdés, quien añade que “se trata de técnicas ahora habituales, pero impensables hace solo algunos años; su evolución es tan rápida que no sabemos lo que se podrá diagnosticar en unos pocos años, pero estamos seguros que incidirá de forma muy positiva en la vida del deportista”.

En el deportista es crucial un diagnóstico adecuado para saber si tiene una lesión y, en caso de tenerla, determinar su pronóstico y cuándo va a poder seguir entrenando o compitiendo. “No se trata solo de detectar una lesión, sino de hacer cada vez diagnósticos más precoces y personalizados, de forma que podamos detectar la lesión antes de que sea de tratamiento más difícil”, asegura Pablo Valdés. Pero no solo aporta beneficios en los deportistas profesionales o de élite, “ya que cualquier ciudadano que practique deporte se beneficia de estas ventajas de las técnicas de imagen, ayudando a que lo siga realizando siempre de forma segura”, apunta el presidente de SERAM, para quien “las técnicas de imagen son cruciales para conseguir que un deportista pueda seguir siéndolo”.

En esta misma línea, Milagros Martí de Gracia insiste en que “el acceso inmediato a la imagen puede determinar sobre la marcha si un deportista puede retornar con seguridad a la competición o no”; en cualquier caso, aclara, “no siempre hay criterios claros y definitivos del mejor momento para retornar la actividad deportiva, siendo necesario encontrar un equilibrio entre el deseo de volver cuanto antes del deportista y su equipo y la necesidad de completar el reposo”.

Lo menos conocido: su aportación terapéutica

De especial trascendencia en el ámbito deportivo son los avances que se están registrando en radiología intervencionista, que “están mejorando los tratamientos y facilitando la recuperación de determinadas lesiones, algo que puede ser crítico en un deportista de élite o que, en cualquier caso, logra mejorar la calidad de vida de cualquier tipo de deportista”, subraya Pablo Valdés.

Y es que la imagen también tiene una especial incidencia a nivel pronóstico. En concreto, como resalta la vicepresidenta de SERAM, “la resonancia magnética, además de su función de detección de lesiones, juega un papel importante en la valoración pronóstica de las mismas”. Y es que, explica Martí de Gracia, “la obtención de un diagnóstico preciso acelera la curación, porque permite el tratamiento más adecuado”. Como dato ilustrativo, esta experta recuerda como en los Juegos Olímpicos de Río de Janeiro, en los que participaron 11.000 atletas, se produjeron un 10% de lesiones deportivas y en la mitad de los casos se precisó una resonancia magnética.

Sobre el beneficio terapéutico de estas técnicas de imagen, cabe destacar que actualmente son habituales en determinadas lesiones las inyecciones de plasma enriquecido con guía ecográfica. Por su parte, las inyecciones locales de anestésicos y antiinflamatorios ecodirigidas proporcionan un tratamiento mucho más preciso y alivian los síntomas de manera inmediata. Además, la utilización de técnicas combinadas, como PET/TC, unifica los detalles anatómicos con información funcional sobre el metabolismo óseo.

En este contexto, la colaboración del radiólogo con otros profesionales sanitarios resulta fundamental para optimizar los resultados de las técnicas de imagen en el deporte. Los traumatólogos, los especialistas de Medicina del Deporte o los rehabilitadores son profesionales que trabajan de forma coordinada con los radiólogos.  En palabras Martí de Gracia, “el manejo de estas lesiones mejora cuando se lleva a cabo en un equipo multidisciplinar”.

Con todo, hay margen para la mejora en la colaboración multidisciplinar. A juicio de Pablo Valdés, “entre todos tenemos que mejorar la adecuación de las pruebas, es decir, intentar hacer solo las pruebas necesarias en las situaciones necesarias”. Y es que, admite, “con los grandes avances registrados es fácil y entendible caer en la tentación de pedir pruebas de muy alta resolución en casos en los que otras más sencillas pueden ser suficientes”.

Profesionales reputados, pero no socialmente reconocidos

Los profesionales de la Radiología se han erigido en indispensables dentro del sistema sanitario y la creciente incorporación de nuevos recursos de imagen no solo ha consolidado su posición clave en el continuo asistencial, sino que les sitúa también a la vanguardia de la investigación básica y clínica en biomedicina.

En todas las situaciones médicas, la Radiología es uno de los pilares sobre los que se sustenta el diagnóstico. “El radiólogo está en una situación de privilegio y tiene la oportunidad de mantenerse objetivo y ofrecer información exclusivamente basada en los hallazgos de la imagen”, resalta Martí de Gracia

Según reconoce Pablo Valdés, presidente de SERAM, “casi todos los pacientes pasan una o varias veces por el servicio de radiodiagnóstico para hacerse pruebas diagnósticas o algún tratamiento intervencionista”; sin embargo, a pesar de su creciente importancia, “el reconocimiento de nuestro trabajo y el conocimiento de nuestra especialidad no es tan destacado como en otras ramas de la Medicina”.

#Estatinas aumentam o risco de #osteoporose?

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estatinas em comprimidos

Sinvastatina, rosuvastatina, atorvastatina… São nomes tão comuns, pela frequência com que são prescritos esses medicamentos, que até a linguagem popular já os decorou. E não é à toa, já que as estatinas têm seu posto bem definido como algumas das drogas mais importantes na prevenção secundária e mesmo primária de várias doenças cardiovasculares (uma das principais causas de morbimortalidade).

As estatinas também têm ganhado campo na pesquisa, onde têm se mostrado potentes anti-inflamatórios com novos potenciais de uso já em investigação. Mas, como tudo em excesso pode ser prejudicial, um estudo austríaco publicado no periódico Annals of Rheumatic Diseases evidenciou uma possível associação entre esses medicamentos e a incidência de osteoporose.

É importante ressaltar dois pontos principais antes de discutirmos o estudo: primeiramente, a pesquisa foi no modelo caso-controle, que permite concluir prováveis relações causa e efeito e até calcular o odds-ratio, mas não gera as evidências mais fortes que podemos encontrar por aí; segundo, a suspeita relação com osteoporose foi evidenciada com estatinas de alta-potência e não com qualquer dose dos medicamentos.

 

Estatinas e osteoporose

Nas pesquisas anteriores, o uso de estatinas em baixa dose tem sido, ao contrário, relacionado ao menor risco de osteoporose. Esse efeito, provavelmente, ocorre por maior expressão de uma proteína osteoprotetora chamada BMP-2 e pela redução nos níveis sanguíneos de LDL. O estudo a seguir

Essa última pesquisa, realizada pela equipe da Universidade de Viena na Áustria, os pesquisadores fizeram uma grande análise populacional, colhendo dados de todos os austríacos menores de 90 anos (um N de quase 8 milhões) registrados de janeiro de 2006 a dezembro de 2007.

Dentre os pacientes dessa população, mais ou menos 350.000 faziam uso de estatinas de alta-potência (incluindo as mais comumente usadas aqui no Brasil: sinvastatina, atorvastatina e rosuvastatina). Deles, quase 12.000 foram diagnosticados com osteoporose (definida segundo os critérios do CID-10).

Quando analisado em comparação ao grupo controle, esses dados resultaram em um odds-ratio de 3,62. Ou seja, a chance de desenvolvimento de osteoporose no uso de estatinas foi quase quatro vezes a chance de quem não usava esses medicamentos.

Esse resultado também foi observado analisando-se o uso de cada estatina isolada e foi mantido mesmo após o ajuste dos dados para comorbidades como diabetes mellitus e doenças tratadas com corticoterapia.

Ao contrário, o uso de estatinas em baixa-potência apresentou odds-ratio de 0,39 a 0,70 ou, em outras palavras, teve um efeito protetor evidenciado pela pesquisa.

 

Qual o motivo para esses efeitos?

Esse estudo é um dos primeiros a gerar esse tipo de evidência, então não existem dados suficientes para afirmar, com certeza, qual o mecanismo por trás dela.

A suspeita é de que, ao reduzir a dosagem plasmática de colesteróis, as estatinas interfiram na produção de hormônios esteroidais incluindo os hormônios sexuais. Tanto estrógeno quanto progesterona são hormônios osteoprotetores e, portanto, sua falta acelera a perda de massa óssea (como é observado em mulheres após a menopausa, por exemplo).

Assim, esses medicamentos poderiam causar efeitos semelhantes a uma menopausa precoce, resultando na maior incidência de osteoporose. Isso, porém, é apenas uma hipótese, já que, apesar de existirem estudos sobre a relação estatinas-hormônios sexuais, as evidências dessa área ainda são muito escassas para gerar conclusões eficazes.

Outros fatores de confusão presentes nesse estudo são o uso dos critérios do CID-10 para diagnóstico de osteoporose (que não são os mais amplamente usados) e também o fato de que níveis altos de LDL já estão relacionados com baixa massa óssea (e é bem provável que muitos dos pacientes que iniciam uso de estatinas de alta-potência já tenham hipercolesterolemia de base).

De qualquer maneira, essa pesquisa é alta relevância, considerando a investigação da associação entre drogas amplamente usadas e uma comorbidade extremamente comum (e com alta morbimortalidade). O surgimento dessas evidências deve estimular novas pesquisas no assunto, incluindo os mecanismos por trás desse efeito e, futuramente, pode ser que tenhamos que tomar mais cuidados ao iniciar o uso de estatinas de alta-potência.

Autor:

Carlos Henrique
Carlos Henrique de Sousa Ribeiro da Silva

Graduação em Medicina pela Universidade Federal de Uberlândia. Residência Médica em Clínica Médica pelo Hospital das Clínicas da UFU.

Referência bibliográfica:

  • Do High-Dose Statins Increase the Risk for Osteoporosis? – Medscape – Oct 14, 2019.

#Prótesis personalizadas para #rodillas jóvenes

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Los avances tecnológicos permiten hacer con impresión 3D copias anatómicas exactas de las rodillas de los pacientes.

Lluís Puig, especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica del equipo Dr. Cugat del Hospital Quironsalud Barcelona.

La medicina personalizada es cada vez más importante. Los avances en diferentes áreas están permitiendo encontrar tratamientos que se adaptan a las características de cada paciente. Las mejoras en las técnicas de impresión 3D han supuesto un gran avance en este sentido y ya comienzan a tener una aplicación en la práctica clínica, con el modelado de prótesis personalizadas al cien por cien que permiten una adaptación exacta a la anatomía de cada paciente.

Las prótesis se fabrican a medida por impresión 3D.

No solo la prótesis está personalizada en cada caso, también el instrumental que se emplea en la intervención, que es desechado una vez que se ha llevado a cabo la operación

Hasta ahora, las prótesis usadas en las cirugías de reemplazo de rodilla estaban estandarizadas, con un sistema de tallaje que hacía que la mayoría de los pacientes se encontraran con algún tipo de problema de adaptación. “Los cirujanos buscábamos aquella que mejor se adaptaba a las características del paciente, pero nunca era posible hacerlo de forma completa. Ahora este problema ya no existe”, explica Lluís Puig, especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica del equipo Dr. Cugat del Hospital Quironsalud Barcelona, que ha realizado la implantación de una de las primeras prótesis de rodilla fabricadas específicamente para un paciente cien por cien a medida en España.

Estudio previo

Para llevar a cabo un implante de prótesis de este tipo, primero es necesario hacer un estudio de imagen por tomografía computarizada (TC) que permite una reconstrucción tridimensional exacta de la articulación del paciente. “Este tipo de prótesis normalmente se emplean para tratamientos de artrosis, donde lo que se deteriora es el cartílago. La TC mira el hueso, por lo que esta patología no nos afecta a la hora de preparar la nueva rodilla. Es verdad que, en pacientes con grandes deformidades, con piernas muy torcidas, este sistema todavía no es la solución”.

El otro problema es el tiempo necesario para poder llevar a cabo la intervención. Las prótesis actualmente solo son fabricadas por una única empresa de Estados Unidos, por lo que hay un periodo de aproximadamente dos meses hasta que se cuenta con la prótesis. “También es cierto que en la mayoría de los casos no se trata de urgencias, pero el paciente debe ser consciente de ese periodo de espera”, puntualiza Puig.

Ejemplo de prótesis de rodilla a medida.

Al ser una copia exacta de la articulación del paciente, se consigue reducir de forma considerable los problemas derivados de un mal ajuste o por la inestabilidad.

Este retraso, sin embargo, se ve compensado por los beneficios que se obtienen del uso de las prótesis personalizadas. Primero, porque el paciente puede recuperarse en un tiempo sensiblemente inferior. Los instrumentos que se utilizan durante la intervención también son fabricados exclusivamente para el paciente, simplificando toda la cirugía. “Todo encaja mucho mejor. La adaptación del implante al plato tibial y al fémur es perfecta, evitando errores de medición”, añade el experto.

Esto se traduce en que se puede reproducir la forma de movimiento y de andar normal de los pacientes, ya que los ligamentos vuelven a funcionar con normalidad y esto permite que puedan volver a su vida activa de forma normal y más rápida. Se reducen de forma considerable las dolencias por desajuste o por inestabilidad de la prótesis. “Todo esto también hace que el desgaste sea menor y la duración de la prótesis sea mayor, aunque habrá que esperar para conocer mejor estos datos”, sigue explicando Puig.

Más jóvenes

La previsible mayor duración de las prótesis y el hecho de que también ayudan a una recuperación más completa del paciente tras la operación hace que los más jóvenes sean los mejores candidatos para este tipo de intervención. “Aunque es cierto que la mayoría de los pacientes son de edad avanzada, también es verdad que cada vez nos encontramos más jóvenes con secuelas de cirugías de ligamentos que han fracasado y que ya necesitan un implante, y sus requerimientos físicos son mayores que en personas mayores”, concluye Puig.

#Prótesis de muñeca: eliminan el dolor conservando la movilidad

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Frente a la artrodesis, las prótesis individuales de muñeca preservan la funcionalidad en casos de artrosis, lo que permite seguir haciendo el 85% de la actividad cotidiana.

El equipo de la Unidad de Mano y Codo que dirige Samuel Pajares, a la derecha de la imagen, en la CUN Madrid, en una intervención de implante de prótesis.
CUN

La osteartritis o artrosis es una de las patologías más prevalentes en los países desarrollados. Las complicaciones de un traumatismo, así como la artritis reumatoide (AR), son sus principales causas. Cuando la artrosis se instala en la mano, sobre todo en etapas avanzadas de la enfermedad, suele ser sintomática, lo que se traduce en dolor y grave limitación de las funciones de la mano. Además, si el cuadro no responde a tratamientos convencionales conservadores o cuando la artrosis se encuentra en etapas avanzadas en las que la falta de movilidad y el dolor son constantes, la opción quirúrgica se hace necesaria. Tradicionalmente, la cirugía más extendida en España, y en países similares, para eliminar el dolor por una enfermedad reumática -como la artrosis o la artritis reumatoide, o por un traumatismo en la muñeca- ha sido la artrodesis o fijación de los huesos que unen el brazo con la mano, ya que consigue eliminar el dolor constante que sufre el paciente.

Samuel Pajares, a la derecha de la imagen, durante la planificación de la cirugía de implantación protésica, junto a su equipo.

Sin embargo, la eliminación de dolor se acompaña de una importante desventaja: el paciente no podrá volver a mover la muñeca, ya que la artrodesis supone una fusión total o parcial de esta articulación. Aparecen así las prótesis de muñeca, más concretamente la radiocarpiana, técnica quirúrgica que, aunque existe desde años, en España tiene una escasa implantación. No se indica lo suficiente porque, básicamente, existe poca experiencia en este tipo de intervenciones quirúrgicas que requieren un elevado nivel de subespecialización, señala  Samuel Pajares, traumatólogo responsable de la Unidad de Mano y Codo de la Clínica Universidad de Navarra en Madrid y que cuenta con una dilatada experiencia en este ámbito: más de 20 intervenciones de prótesis radiocarpianas y otras 22 intervervenciones de prótesis radiocubitales para muñeca. Este especialista realiza la técnica desde el año 2009 tras formarse en el Hospital Christine M. Kleinert Institute for Hand & Microsurgery, en Estados Unidos.

Balanceo en la movilidad

Según sus datos, “las prótesis de cadera o rodilla forman parte de los tratamientos habituales en España, pero implantar esta pieza en la muñeca es algo muy novedoso en nuestro país, puesto que se requiere un gran nivel de subespecialización para conseguir resultados óptimos”. Actualmente se practica de forma esporádica en algunos centros -en España uno de los pioneros y de los que acumula más casos es el Instituto Kaplan, de Barcelona-, aunque está totalmente implantada en otros países desde hace más de 20 años, ya que “supone enormes ventajas para el paciente”, recalca el cirujano.

Frente a la artrodesis, la prótesis radiocarpiana mejora los resultados al devolver la funcionalidad a la articulación. “La artrodesis supone una fusión total o parcial de la muñeca. Sí es cierto que mejora el dolor y la fuerza, pero a costa de cero movilidad. Con la prótesis, después de la intervención, la movilidad conservada de la muñeca es un balance entre 60 y 90 grados, dependiendo de cada paciente, lo que supone realizar el 85% de actividades habituales del día a día. La movilidad y, por tanto, la funcionalidad de la mano es un plus que se ofrece al paciente”.

No obstante, Pajares matiza que, aunque se conserva la movilidad funcional, existen precauciones: la muñeca no puede someterse a una alta demanda funcional. De ahí que el patrón de pacientes actuales tengan más de 65-70 años, y nunca antes. Se trata de una “cirugía especialmente indicada para personas mayores de 65 años, ya que, por lo general, no realizan actividades de impacto ni levantan grandes pesos”. Las patologías candidatas serían básicamente la artrosis avanzada primaria o secundaria a artropatía inflamatoria o por lesiones postraumáticas o fracturas localizadas en el radio y no ligamentosas.

Tras la cirugía, la movilidad conservada se sitúa en un rango que va de 60 a 90 grados, según cada paciente, lo que eleva la calidad de vida

Para el cirujano, aunque la opción quirúrgica está reservada para las fases más avanzadas de la enfermedad, cuando fallan los tratamientos conservadores, si el dolor está provocado por una lesión traumática -como, por ejemplo, por una fractura de muñeca- la prótesis será el tratamiento de elección, ya que el tratamiento ortopédico puede conllevar largos periodos de inmovilización, además de mayor riesgo de sufrir dolor residual y rigidez articular. Se estima que la artrosis de mano y muñeca afecta hasta un 35% de la población mayor de 50 años. El grave compromiso de la funcionalidad de la mano es uno de los signos y síntomas más importantes de la patología.

Aflojamiento controlado

En cuanto a las potenciales complicaciones, el equipo de la CUN señala que las postoperatorias inmediatas, referidas a hematomas, se han reducido notablemente debido a la adecuada incorporación de medidas de hemostasia y de tratamientos postanestésicos.

Sin embargo, Pajares recuerda que uno de los problemas a los que tradicionalmente se han enfrentado a más largo plazo es el relacionado con el aflojamiento de los componentes. “Suele ser el más frecuente. Nuestra serie refleja una supervivencia protésica de entre el 80-85% a los 10 ó 15 años, pero también hay que tener en cuenta que este reemplazo articular está especialmente ideado para mayores de 65-70 años, lo que en muchos casos significa que es una prótesis para toda la vida. También se ha observado que en muchos de los casos el aflojamiento se aprecia en controles radiológicos, pero son subclínicos, por que no se acompañan de dolor ni otra sintomatología. Y en último extremo, puede rescatarse con una nueva prótesis o recurrir a la artrodesis inicial”.

El aflojamiento de los componentes es uno de los problemas más comunes, pero en muchos casos no se acompaña de dolor

En personas jóvenes, que requieren y están sometidos a una elevada demanda funcional -pesos, cargas o movimientos repetitivos-, algo que podría provocar la desestabilización de la prótesis a corto, medio o largo plazo, y la necesidad del recambio, las prótesis radiocarpianas podrían sustituirse por las radiocúbitas en casos seleccionados.

Claves, características y diferencias

La artrosis que afecta a la muñeca y, más concretamente, a la zona radiocarpiana, presenta una evolución progresiva, lo que significa que como no es una articulación de elevada carga, el paciente tolera el dolor y la disminución del movimiento hasta fases muy avanzadas de la enfermedad en las que los tratamientos conservadores ya no son capaces de establecer un control. Frente a las artrodesis, las prótesis de muñeca, concretamente las diseñadas para el área radiocarpiana, han supuesto un nuevo paso. Se trata de un innovador abordaje que el equipo de la Unidad de Mano y Codo de la Clínica Universidad de Navarra (CUN) en Madrid practica en los casos indicados, ya que, además de eliminar el dolor, recupera la funcionalidad de la articulación.

Samuel Pajares, cirujano ortopédico y traumatólogo responsable de la citada unidad, explica que el implante de prótesis de muñeca es un procedimiento que requiere un alto grado de subespecialización para alcanzar el objetivo deseado.

Mientras que en la artrodesis la acción quirúrgica se basa en fijar los huesos que unen el brazo con la mano, lo que consigue la eliminación del dolor pero también la pérdida de la movilidad de la muñeca, la prótesis no fusiona articulaciones, ni parcial ni totalmente, lo que hace posible que “después de la intervención el paciente pueda mover su muñeca entre 60 y 90 grados. Esta conservación de la funcionalidad es importante para personas mayores, con menos demanda de fuertes actividades, pero con necesidades de conservar su calidad de vida”, subraya Pajares.

#Diferenciação das #lesões da cartilagem articular e da #artrose

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gonartrose

 

Artrose e lesões da cartilagem articular são dois termos que, muitas vezes, são utilizados como sinônimos mas que não o são.

A artrose representa um processo degenerativo da cartilagem, decorrente de um desequilíbrio entre o anabolismo (formação de neocartilagem) e catabolismo (a destruição da cartilagem). É um processo muitas vezes visto com o envelhecimento e que pode estar presente de forma precoce em atletas, pessoas obesas, pessoas com desalinhamento da articulação ou com doenças inflamatórias, como a artrite reumatoide.

 

Ainda que medicações como a glicosamina, a condroitina, os colágenos ou as infiltrações de ácido hialurônico tenham sido introduzidos no mercado com a finalidade de evitar a evolução ou até mesmo de regredir o desgaste articular provocado pela artrose, os estudos comparativos não foram capazes de demonstrarem este efeito, ainda que possam contribuir para a melhora da dor. Podemos dizer que até hoje o desgaste da cartilagem é considerado um processo irreversível, em que o tratamento visa controlar os sintomas.

A lesão da cartilagem articular, por outro lado, está usualmente associada a um trauma em pacientes jovens. Nestes pacientes, a cartilagem encontra-se bem preservada como um todo, porém com um buraco no meio. Podemos comparar a lesão da cartilagem articular com um pneu novo, porém furado, enquanto a artrose representaria um pneu careca.

 

Diversas técnicas estão bem estabelecidas com a finalidade de reparo da lesão da cartilagem. Algumas destas técnicas, como o transplante osteocondral autólogo ou homólogo, visam transferir um fragmento de cartilagem para substituir a cartilagem lesionada. Enquanto outras, como a microfratura, as membranas ou os implantes autólogos de condrócitos visam a formação de uma nova cartilagem no local da lesão. Ainda que tenham uma tendência de reparo com fibrocartilagem, a qual apresenta características histológicas diferentes da cartilagem hialina presente em um tecido cartilaginoso íntegro, esta nova cartilagem é capaz de recuperar boa parte da função da cartilagem original.

 

As lesões da cartilagem, desta forma, não devem ser confundidas com a artrose. A diferenciação poderá ser feita pelo médico com base na história clínica do paciente exame físico e exames de imagem, sendo então o tratamento individualizado para cada paciente.

Autor:

João Hollanda
João Hollanda

Ortopedista especialista em cirurgia do joelho • Médico da Seleção Brasileira de Futebol Feminino • Site: www.ortopedistadojoelho.com.br

Referências bibliográficas: