Ortopedia

Fraturas atípicas do fêmur e o uso de bifosfonatos

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Médicos discutem fraturas atípicas do fêmur e o uso de bifosfonatos

No último Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia, um assunto bastante discutido foram as fraturas atípicas do fêmur em pacientes usuários de bifosfonatos.

Os bifosfonatos estão entre as principais drogas utilizadas no tratamento da osteoporose. Sua ação resulta na redução da mobilidade e função dos osteoclastos, com consequentes indução à apoptose e redução da reabsorção óssea.

Bifosfonatos e lesões no fêmur

Diversas publicações recentes evidenciaram uma relação direta da ocorrência de um tipo específico de fratura de fêmur com o uso crônico de bifosfonatos. Isso se deve ao fato de a redução da atividade osteoclástica, benigna para o tratamento da doença osteoporótica, alterar o equilíbrio entre as células de formação e reabsorção óssea, suprimindo o processo de remodelação, que é crucial no reparo de microfraturas. O acúmulo dessas microlesões, sem o devido mecanismo de reparo, parece ser um dos responsáveis pelo surgimento das fraturas atípicas. A American Society for Bone and Mineral Research — ASBMR) publicou um guideline com orientações para avaliação e seguimento das fraturas atípicas, além de critérios diagnósticos para diferenciá-las das fraturas osteoporóticas típicas.

Apesar do número crescente de relatos, as fraturas atípicas são raras, principalmente quando consideradas no contexto dos milhões de usuários de bifosfonatos e quando comparadas com a incidência das fraturas femorais típicas. A ASBMR estimou uma incidência de 2 casos por 100 mil/ano após dois anos de uso de bifosfonatos, chegando a 78 por 100 mil casos/ano após sete anos de uso.

Quanto às características da fratura, os achados radiográficos são similares aos de uma fratura por estresse, com espessamento da cortical lateral do fêmur, presença de esporão medial e pouco desvio entre os fragmentos. Ocorrem geralmente na região subtrocantérica, apresentando traço simples, transverso ou oblíquo curto. Outros aspectos relevantes são a ausência de história de trauma e achados clínicos pré-lesionais pouco evidentes. Por isso, recomenda-se que todo paciente que refira dor ou desconforto na coxa deve ser submetido a exames radiográficos, e nos casos duvidosos, complementadas por exames de tomografia computadorizada ou ressonância magnética. Até o momento, não há evidências que justifiquem a realização de radiografias em pacientes assintomáticos. Porém, uma vez diagnosticada a fratura atípica, é fundamental que se avalie o lado contralateral, ainda que seja assintomático, haja vista que 28% a 44,2% desses pacientes apresentam envolvimento bilateral.

O manejo da fratura atípica do fêmur inclui a osteossíntese, sendo os dispositivos intramedulares o padrão-ouro. Além disso, são descritos também como adjuvantes o uso de agentes anabólicos, como a teriparatida, além da suplementação com cálcio e vitamina D. Deve-se realizar investigação laboratorial, a fim de se identificar alterações osteometabólicas. Em caso de alterações contralaterais, deve-se avaliar a necessidade de fixação profilática. O seguimento desses pacientes requer atenção ao alto índice de retardo de consolidação. Nesses casos, deve-se aventar a possibilidade de reforço da osteossíntese (augmentation) e o uso de terapias farmacológicas sistêmicas e locais para estimular a consolidação.

Mensagem final

Os relatos desse novo tipo de fratura são um motivo de preocupação, dada a importância dos bifosfonatos para o tratamento da osteoporose e prevenção de fraturas. Apesar dessa dualidade, a relação entre riscos e benefícios dos bifosfonatos continua a ser favorável ao seu uso, mas questões como a correta indicação e o tempo de utilização devem ser revistas a fim de reduzir a possibilidade de complicações. Finalmente, as informações acerca dos critérios diagnósticos, sintomas e opções de manejo, devem estar presentes na lembrança de todos os profissionais que lidam com o paciente idoso osteoporótico.

Autor(a):

Diógenes Junior

Graduação em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF) ⦁ Residência Médica em Ortopedia e Traumatologia Pelo HUAP/UFF ⦁ Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) ⦁ Especializado em Cirurgia do Quadril pelo Vitória Apart Hospital (VAH) ⦁ Pós graduando em Medicina do Exercício e do Esporte pelo Instituto D’or

Referências bibliográficas:

  • Black DM, Geiger EJ, Eastell R, Vittinghoff E, Li BH, Ryan DS, Dell RM, Adams AL. Atypical Femur Fracture Risk versus Fragility Fracture Prevention with Bisphosphonates. N Engl J Med. 2020 Aug 20;383(8):743-753. doi: 1056/NEJMoa1916525.
  • Shane E, Burr D, Abrahamsen B, Adler RA, Brown TD, Cheung AM, Cosman F, Curtis JR, Dell R, Dempster DW, Ebeling PR, Einhorn TA, Genant HK, Geusens P, Klaushofer K, Lane JM, McKiernan F, McKinney R, Ng A, Nieves J, O’Keefe R, Papapoulos S, Howe TS, van der Meulen MC, Weinstein RS, Whyte MP. Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: second report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res. 2014 Jan;29(1):1-23. doi: 1002/jbmr.1998.

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Greater Reductions in Knee OA Pain Seen With Supportive Rather Than Flexible Shoes

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Patients with knee osteoarthritis (OA) who wear stable supportive shoes for 6 months have greater average reductions in knee pain when walking, compared with patients who wear flat flexible shoes, according to a randomized trial that included more than 160 patients.

“Contrary to our hypothesis, flat flexible shoes were not superior to stable supportive shoes,” reported Kade L. Paterson, PhD, of the University of Melbourne, and colleagues. Their study was published Jan. 12 in Annals of Internal Medicine.

Research Gap

Abnormal knee joint loading has been implicated in the pathogenesis of knee OA. Guidelines recommend that patients wear appropriate footwear, but research has not established which shoes are best.

The 2019 American College of Rheumatology clinical guidelines note that “optimal footwear is likely to be of considerable importance for those with knee and/or hip OA,” but “the available studies do not define the best type of footwear to improve specific outcomes for knee or hip OA.”

Some doctors call for thick, shock-absorbing soles and arch supports, based on expert opinion. On the other hand, studies have found that knee loading is lower with flat flexible shoes, and preliminary evidence has suggested that flat flexible shoes may improve OA symptoms, the investigators said.

To study this question, they enrolled in their trial 164 patients aged 50 years and older who had radiographic medial knee OA. Participants had knee pain on most days of the previous month, tibiofemoral osteophytes, and moderate to severe tibiofemoral OA.

The researchers randomly assigned 82 participants to flat flexible shoes and 82 participants to stable supportive shoes, worn for at least 6 hours a day for 6 months.https://7e92db14e34a36309f49ca7f1fb63156.safeframe.googlesyndication.com/safeframe/1-0-37/html/container.html

In the trial, flat flexible shoes included Merrell Bare Access (men’s and women’s), Vivobarefoot Primus Lite (men’s and women’s), Vivobarefoot Mata Canvas (men’s), Converse Dainty Low (women’s), and Lacoste Marice (men’s).

Stable supportive shoes included ASICS Kayano (men’s and women’s), Merrell Jungle Moc (men’s), Nike Air Max 90 Ultra (women’s), Rockport Edge Hill (men’s), and New Balance 624 (women’s).

After participants were randomly assigned to a group, they chose two different pairs of shoes from their assigned footwear group.

“Participants were not told that the purpose of the study was to compare flat flexible with stable supportive shoes,” the researchers noted. “Instead, they were informed only that the trial was comparing the effects of ‘different shoes’ on knee OA symptoms.”

The primary outcomes were changes in walking pain on a 0-10 scale and physical function as assessed by the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index subscale at 6 months. The researchers also assessed other measures of pain and function, physical activity, and quality of life.

In all, 161 participants reported 6-month primary outcomes. The between-group difference in change in pain favored stable supportive shoes (mean difference, 1.1 units). In the flat flexible shoe group, overall average knee pain while walking decreased from 6.3 at baseline to 5.2 at 6 months. In the stable supportive shoe group, knee pain while walking decreased from 6.1 to 4.

In addition, improvements in knee-related quality of life and ipsilateral hip pain favored stable supportive shoes.

Participants who wore stable supportive shoes also were less likely to report adverse events, compared with those who wore flat flexible shoes (15% vs. 32%). Knee pain, ankle or foot pain, and shin or calf pain were among the adverse events reported.

“Important Work”

“This study suggests that more supportive shoes may help some patients with knee osteoarthritis feel better,” Constance R. Chu, MD, professor of orthopedic surgery at Stanford (Calif.) University, said in an interview. “Shoes, insoles, wedges, and high heels have been shown to change loading of the knee related to knee pain and osteoarthritis … This is important work toward providing more specific information on the optimum shoes for people with different patterns and types of arthritis to reduce pain and disability from early knee OA.”

The reported changes in pain may be clinically meaningful for many but not all patients, the authors wrote. “Despite biomechanical evidence showing that flat flexible shoes reduce medial knee load compared with stable supportive shoes, our findings show that this does not translate to improved knee osteoarthritis symptoms,” they said. “This may be because relationships between knee loading and symptoms are not as strong as previously thought, or because the small reductions in medial knee load with flat flexible shoes are insufficient to substantively improve pain and function.”https://7e92db14e34a36309f49ca7f1fb63156.safeframe.googlesyndication.com/safeframe/1-0-37/html/container.html

The trial did not include a control group of patients who wore their usual shoes, and it focused on a select subgroup of patients with knee OA, which may limit the study’s generalizability, the authors noted. The study excluded people with lateral joint space narrowing greater than or equal to medial, those with recent or planned knee surgery, and those who were using shoe orthoses or customized shoes.

The study was supported by grants from the National Health and Medical Research Council. Chu had no relevant disclosures.

This article originally appeared on MDedge.com, part of the Medscape Professional Network.

Medscape Medical News © 2021 WebMD, LLC

Cite this: Greater Reductions in Knee OA Pain Seen With Supportive Rather Than Flexible Shoes – Medscape – Jan 14, 2021.

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Que sapatos são melhores para osteoartrite?

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Qual o melhor sapato para quem tem osteoartrite?

Causa mais comum de artrite no mundo, a osteoartrite está associada ao envelhecimento e caracteriza-se pela falha total da articulação, com degeneração da cartilagem, osso subcondral, ligamentos, cápsula articular, tendões, nervos e músculos. Dentre os locais em que a osteoartrite se desenvolve, destacam-se as mãos, coluna, quadris e os joelhos, sendo um processo inflamatório e degenerativo crônico com perda funcional progressiva a médio e longo prazo. 

A principal queixa dos pacientes é a artralgia de ritmo mecânico, protocinética, que piora com o movimento e com o uso da articulação. No caso dos joelhos, especificamente, pode haver ainda instabilidade da articulação, os chamados falseios.

A recomendação a esses pacientes, a fim de diminuir os impactos é o uso de sapatos com solas mais rígidas do que os normais, mas surgiram evidências de que sapatos baixos de sola flexível podem ser melhores. Com base nessa informação, um ensaio randomizado foi feito por pesquisadores da Universidade de Melbourne, Austrália, e publicado no Annals of Internal Medicine, do American College of Physicians (ACP), para pesquisar qual sapato realmente traz benefícios para quem sofre de osteoartrite

O estudo e o resultado

O ensaio randomizado duplo cego foi realizado com 164 pacientes com osteoartrite medial radiográfica sintomática moderada a grave do joelho. Durante seis meses, por pelo menos seis horas por dia, os participantes foram divididos entre os que usaram sapatos baixos de sola flexível (n= 82) ou sapatos com sola rígida ​​(n= 82).  

As evidências mostraram uma diferença entre os grupos na mudança na dor, que favoreceu os sapatos com sola rígida (diferença média, 1,1 unidades [IC 95%, 0,5 a 1,8 unidades]; P = 0,001), mas não funcionam (diferença média, 2,3 unidades [IC, – 0,9 a 5,5 unidades]; P = 0,167). Melhorias na qualidade de vida relacionada ao joelho e dor no quadril ipsilateral favoreceram sapatos com sola rígida (diferença média, −5,3 unidades [IC, −10,0 a −0,5 unidades] e 0,7 unidades [IC, 0,0 a 1,4 unidades], respectivamente). sapatos baixos de sola flexível não foram superiores aos sapatos com solas rígidas para nenhum resultado secundário. Menos participantes relataram eventos adversos com sapatos com solas rígidas (n= 12 [15%]) em comparação com sapatos baixos de sola flexível (n= 26 [32%]) (diferença de risco, -0,17 [IC, -0,30 a -0,05]).

Conclusão

Ao contrário da hipótese, os sapatos com sola mais rígida realmente foram melhores que os sapatos baixos de sola flexível na redução da dor no joelho ao caminhar. Importante ressaltar que o estudo não utilizou nenhum grupo com os chamados sapatos normais.

*Esse artigo foi revisado pela equipe médica da PEBMED.

Referências bibliográficas:

  • Paterson, Kade L.;  Bennell, Kim L.; Campbell, Penny K.; Metcalf, Ben R.; Wrigley, Tim V.; Kasza, Jessica; Hinman, Rana S. The Effect of Flat Flexible Versus Stable Supportive Shoes on Knee Osteoarthritis Symptoms A Randomized Trial. Annals of Internal Medicine. https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-6321
  • Osteoartrite. Medicina Interna, Reumatologia. Whitebook Clinical Decision, disponível em:<https://whitebook.pebmed.com.br/>

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Temper enthusiasm for long-term treatment with bisphosphonates?

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Publish date: December 26, 2020Author(s): Nancy A. Melville

Women treated with oral bisphosphonate drugs for osteoporosis for 5 years get no additional benefit – in terms of hip fracture risk – if the treatment is extended for another 5 years, new research shows.Raycat/Getty Images

Intertrochanteric hip fracture

“We found that hip fracture risk in women did not differ if women stopped bisphosphonate use after 5 years or stayed on the medication for 10 years,” coauthor Joan C. Lo, MD, Kaiser Permanente Northern California, Oakland, said in an interview.

The new study, published Dec. 7 in JAMA Network Open, did show a small benefit in continuing the treatment through 7 years vs. 5 years, but it wasn’t clear if this was significant.

“Whether there is a benefit to staying on the drug for 7 years needs to be further studied in randomized trials,” Dr. Lo stressed.

It is well established that oral bisphosphonates are effective in reducing the risk for fracture within the first 3-5 years of treatment; however, evidence on the effects of treatment beyond 5 years is lacking.

The most recent guidance from the American Society of Bone and Mineral Research (ASBMR) on the issue, which were released in 2015, recommends continuation of bisphosphonates beyond 5 years for high-risk patients, but it recommends a “drug holiday” for low-risk patients.

Study adds important new evidence

However, that guidance acknowledges that data are limited regarding long-term use. This large new study adds important new evidence to the discussion, Robert A. Adler, MD, who was a member of the ASBMR Task Force for the recent guidance, said in an interview.

“[With the lack of recent research,] this new study from Kaiser Permanente is of great interest,” said Dr. Adler, chief of endocrinology and metabolism at Central Virginia Veterans Affairs Health Care System and professor of internal medicine and of epidemiology at Virginia Commonwealth University, Richmond.

“It is new data and suggests we might temper our enthusiasm for long-term treatment with bisphosphonates,” he said.

“Importantly, it is the first large observational trial and is closer to a real-world setting than a randomized controlled trial,” he said.

But, Dr. Adler emphasized: “The take-home message is that while this suggests that patients can probably be given a drug holiday for a couple of years … they should be retested, and if they appear to be at an increased risk of fracture, they probably should restart again.

“Osteoporosis is a chronic disorder,” he emphasized. “It isn’t cured by any of our treatments, and as people get older, they are at a higher fracture risk.

“So we really need to follow our patients for a lifetime and reassess their fracture risk every couple of years – whether they are still on therapy or on a drug holiday.”

Possible that 7 years is better than 5 but remains to be proven

The new study involved data from Kaiser Permanente Northern and Southern California on 29,685 women who had completed 5 years of treatment with oral bisphosphonates, including alendronate, risedronate, or ibandronate, between 2002 and 2014.

Among the women, 11,105 (37%) continued taking the drugs beyond 5 years to 7 years, and 2,725 (9.2%) completed a total of 10 years of treatment.

Their median age was 71. Among those for whom bone mineral density data were available, 37% had osteoporosis after the first 5 years of treatment.

During these 5 years of treatment, 507 hip fractures occurred.

The cumulative incidence of hip fracture among for those who discontinued study therapy at entry, i.e., those who underwent treatment for 5 years, was 23.0 per 1,000 individuals.

After 7 years of treatment, the rate was 20.8 per 1000. For those who continued therapy for 10 years, the rate was 26.8 per 1000 individuals.

The rate in the 7-year treatment group was based on patients taking a 6-month drug holiday after the initial 5 years, but the results are hard to interpret, Dr. Lo said.

“It’s possible that 7 years is better than 5, but this is not a randomized trial, and some of the data analyses done in the study suggest more research should be done to look at a benefit after 7 years.

“At the end of the day, doctors and women need to decide at 5 years what an individual woman’s risk fracture risk is and determine if she should stay on the drug longer,” Dr. Lo emphasized.

Limitations: Subgroups not identified, adherence hard to assess

The uncertainty of any benefit of treatment with bisphosphonates beyond 5 years is further reflected in U.S. recommendations – the Food and Drug Administration has concluded on the basis of pooled data from the extension phase of major clinical trials that any advantages of treatment beyond 3-5 years are unclear.

Key limitations of the current study include the fact that the incidence of hip fracture was not evaluated in low-risk vs. high-risk subgroups; therefore, “these findings may not be applicable to older women at higher risk of osteoporotic fracture,” the authors wrote.

Furthermore, the study did not assess outcomes of fractures other than hip fractures, such as vertebral fractures, they noted.

Dr. Adler pointed out that another limitation is that adherence in the trial was defined as taking 60% of prescribed pills.

“I think this is the biggest weakness with the study,” he said. “Particularly with medications like oral bisphosphonates that don’t really make patients feel any different, it’s a real challenge to make sure patients continue to take these drugs properly.”

The findings should give some reassurance for patients who take a break from the drugs after 5 years. However, reassessment of their risk is critical, Dr. Adler reiterated.

The study was supported by a grant from the National Institute on Aging and the National Institute of Arthritis, Musculoskeletal, and Skin Diseases of the National Institutes of Health. The authors and Adler have disclosed no relevant financial relationships.

A version of this article first appeared on Medscape.com.

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Fixar ou não fraturas do trocanter maior diagnosticadas pela ressonância magnética?

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Fraturas do trocanter diagnósticadas por ressonância magnética

Com o advento de métodos diagnósticos mais modernos, algumas lesões ortopédicas são diagnosticadas com maior facilidade. As fraturas do grande trocanter vêm sendo percebidas com maior frequência com a utilização da ressonância magnética. Nas aquisições de imagem coronais por ressonância ponderadas em T1 é possível também avaliar o percentual de extensão trocantérica destas fraturas.

Não há consenso sobre quais fraturas requerem intervenção cirúrgica. Estudos anteriores sugeriram que as fraturas com extensão > 50% na região intertrocantérica podem se beneficiar da fixação.

Estudo recentes

Uma série de casos foi publicada em dezembro de 2020 na revista científica “Injury”. Trata-se de uma revisão retrospectiva realizada em um Centro de Trauma de nível 1 localizado na Universidade da Califórnia, San Diego, Estados Unidos. Foram incluídos todos os pacientes apresentando fraturas do trocanter maior com extensão intertrocanteriana ( AO 31A1.1) identificadas na ressonância magnética e tratadas não cirurgicamente entre 2010 e 2017. Foram excluídos pacientes que perderam o seguimento. A amostra totalizou 15 pacientes após a exclusão.

O objetivo deste estudo foi avaliar a taxa na qual as fraturas apresentavam desvio necessitando de fixação cirúrgica. Os pacientes foram tratados de forma não cirúrgica com restrição de carga adotando carga parcial conforme tolerado por 4 a 6 semanas com o uso de um andador ou muletas para auxiliar na deambulação sob a supervisão de um fisioterapeuta credenciado, com acompanhamento clínico rigoroso. Radiografias em AP e lateral do quadril foram obtidas com 2 semanas, 6 semanas, 3 meses e 6 meses de acompanhamento.

Os desfechos primários foram o deslocamento da fratura exigindo operação e a não união. A extensão percentual na região intertrocanteriana foi medida usando imagens coronais de ressonância magnética ponderada em T1.

Resultados

Nenhuma intervenção cirúrgica foi necessária na amostra avaliada. Todos os 15 pacientes obtiveram consolidação das suas fraturas. Quatorze de 15 (93%) tinham extensão intertrocanteriana de 50% ou menos. Um paciente teve extensão inicial de 60%, este paciente também apresentou consolidação sem desvio.

Esta série de casos parece ser a maior relatada na literatura conforme descrição dos autores. Os resultados permitem concluir que fraturas com menos de 50% de extensão na região de intertrocanteriana apresentam uma baixa probabilidade de deslocamento futuro e altas taxas de consolidação quando tratadas de forma não cirúrgica.

Autor(a):

Rafael Erthal

Conteudista do Whitebook desde 2017, Rafael possui graduação em Medicina pela UFF e residência em Ortopedia e Traumatologia pelo INTO. É especialista em cirurgia de joelho.

Referências bibliográficas:

  • Kent WT, et al. Greater trochanteric fractures with lntertrochanteric extension identified on MRI: What is the rate of displacement when treated nonoperatively? Injury. 2020;51(11):2648-2651. doi: 10.1016/j.injury.2020.08.002

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Prematuridade ou baixo peso ao nascer podem comprometer saúde óssea mais tarde

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Estados Unidos (Reuters Health) — Adultos jovens que nasceram prematuros extremos ou muito abaixo do peso podem apresentar comprometimento da saúde óssea anos mais tarde, em comparação com seus pares nascidos a termo, de acordo com um estudo longitudinal australiano.

Aos 25 anos, o grupo de pacientes prematuros extremos ou que nasceram muito abaixo do peso apresentou densidade mineral óssea (DMO) e escore z no colo do fêmur significativamente mais baixos, bem como escore z total do quadril inferior ao de indivíduos pareados por idade nascidos a termo com o peso normal, no artigo publicado no periódico Bone.

“Nossos achados têm implicações clínicas importantes”, disse à Reuters Health por e-mail a Dra. Anjali Haikerwal, médica do The Royal Women’s Hospital, na Austrália. “Estratégias efetivas para modificações de estilo de vida, em particular a nutrição e a prática de atividade física ao ar livre, que maximizam a saúde óssea, devem ser incentivadas na infância.”

Ela acrescentou que, para reduzir a incidência de fraturas na terceira idade, os jovens adultos que nasceram prematuros, seus familiares e os profissionais de saúde devem ser informados sobre a importância de otimizar e talvez monitorar a saúde óssea.

O Victorian Infant Collaborative Study incluiu 297 bebês que nasceram prematuros extremos ou muito abaixo do peso e os acompanhou desde o momento do nascimento, em 1991 e 1992 – próximo ao início da era da terapia intensiva neonatal moderna, quando as taxas de sobrevida de bebês nascidos nessas condições aumentaram drasticamente. Esse período foi particularmente marcado pela introdução do surfactante exógeno para o tratamento da síndrome do desconforto respiratório em recém-nascidos.

De acordo com o estudo, a definição de pacientes prematuros extremos ou que nasceram muito abaixo do peso consistiu em bebês nascidos antes da 28ª semana gestacional e com menos de 1 kg, respectivamente.

Aos 25 anos, próximo ao pico de massa óssea, 162 (55%) participantes do grupo de pacientes prematuros extremos ou que nasceram muito abaixo do peso e 129 (50%) dos 260 controles incluídos no estudo tinham dados de saúde óssea disponíveis. Os participantes do primeiro grupo eram significativamente mais baixos do que os do segundo (média de aproximadamente seis centímetros) e apresentaram mais tecido adiposo visceral, antes e depois do ajuste para altura e peso.

Após ajuste para altura e peso, as diferenças médias na densidade mineral óssea e no escore z no colo do fêmur foram de 0,044 g/cm2 e 0,53, respectivamente; o escore z total do quadril foi menor em 0,35 pontos. Essas diferenças foram estatística e clinicamente importantes, de acordo com os autores.

Em comparação com o grupo de controle, em geral, os pacientes do sexo masculino incluídos no grupo prematuros extremos ou que nasceram muito abaixo do peso mostraram mais déficits ósseos do que as do sexo feminino. Além disso, eles apresentaram menos massa magra do que os controles.

Os pacientes nos grupos prematuros extremos ou que nasceram muito abaixo do peso crescimento precoce, sexo masculino, altura e massa magra, medidas musculares, níveis de 25(OH)D e marcadores de remodelação óssea foram independentemente associados a medidas minerais ósseas, estrutura e força.

“Mais tempo de acompanhamento dos pacientes no grupo de prematuros extremos ou que nasceram muito abaixo do peso determinará se eles terão mais risco de fratura por fragilidade quando mais velhos”, explicaram os autores.

A Dra. Unni Syversen, médica e professora de endocrinologia da Norges teknisk-naturvitenskaplige universitet, na Noruega, disse que a pesquisa “confirmou estudos anteriores mostrando uma associação entre bebês prematuros/que nascem muito abaixo do peso e baixo pico de massa óssea”.

“O que há de novo”, disse ela à Reuters Health por e-mail, “é que o estudo em tela usou tomografia computadorizada quantitativa periférica, além de absorciometria com raios-X de dupla energia para avaliar os parâmetros ósseos”.

“Diante do crescente número de sobreviventes dentre aqueles que nascem muito abaixo do peso, os achados deste estudo têm significância clínica”, continuou a Dra. Unni. “Esses indivíduos devem ser acompanhados para otimizar seu pico de massa óssea, pois este é um determinante importante do risco futuro de fratura”.

A Dra. Thuy Mai Luu, médica da Université de Montréal e CHU Sainte-Justine, no Canadá, especializada em desenvolvimento fetal e prematuridade, disse à Reuters Health por e-mail: “A contribuição deste estudo é ter demonstrado que certos fatores potencialmente modificáveis foram associados ao aumento da densidade mineral óssea, ou seja, melhor crescimento infantil, aumento dos níveis de vitamina D e aumento da massa magra. Esses são todos possíveis alvos para uma intervenção para prevenir morbidades decorrentes da redução da densidade mineral óssea.”

“Os pediatras e médicos de família estão bem posicionados para incentivar a ingestão nutricional que otimizará o crescimento e a saúde óssea (ou seja, vitamina D e cálcio),” acrescentou a Dra. Thuy Mai. “Exercícios com peso também devem ser incentivados.”

A Dra. Unni Syversen e a Dra. Thuy Mai Luu não participaram do estudo.

FONTE: https://bit.ly/30c8VEm

Bone. Publicado on-line em 17 de setembro de 2020.

Reuters Health Information © 2020 Reuters Ltd.

Citar este artigo: Prematuridade ou baixo peso ao nascer podem comprometer saúde óssea mais tarde – Medscape – 26 de outubro de 2020.

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Vertebral fractures in COVID-19 linked to mortality

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FROM THE JOURNAL OF CLINICAL ENDOCRINOLOGY AND METABOLISM

Vertebral fractures appear to be common in people with severe COVID-19, and also raise the mortality risk, findings from a retrospective cohort suggest.

Among 114 patients with COVID-19 who underwent lateral chest x-rays at the San Raffaele Hospital ED in Milan, more than a third were found to have thoracic vertebral fractures. And, those individuals were more than twice as likely to die as were those without vertebral fractures.

“Morphometric vertebral fractures are one of the most common comorbidities among adults hospitalized with COVID-19, and the presence of such fractures may predict the severity of disease outcomes,” lead investigator Andrea Giustina, MD, said in an interview.

This is the first study to examine vertebral fracture prevalence in any coronavirus disease, but such fractures have been linked to an increased risk of pneumonia and impaired respiratory function, including restrictive pulmonary dysfunction. One possible mechanism may be that they cause anatomical changes, such as kyphosis, which negatively impact respiratory function by decreasing vital capacity, forced expiratory volume in 1 second, and inspiratory time, explained Dr. Giustina, professor of endocrinology, San Raffaele Vita Salute University, Milan, and president of the European Society of Endocrinology. The results were published in the Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism.

Clinically, the findings suggest that all patients with COVID-19 who are undergoing chest x-rays should have morphometric vertebral x-ray evaluation, said Dr. Giustina.

“One interesting aspect of the study is that without morphometry, approximatively two thirds of vertebral fractures [would have been] missed. Therefore, they are largely underestimated in clinical practice,” he noted.

Thoracic vertebral fractures assessed via lateral chest x-rays

The 114 study subjects included were those whose lateral chest x-rays allowed for a high-quality assessment and in which all the thoracic tract of T4-T12 were viewable and assessable. None had been using glucocorticoids and only 3% had a prior diagnosis of osteoporosis.

The majority (75%) were male, and median age was 57 years. Most (79%) were hospitalized after evaluation in the ED. Of those, 12% (13) were admitted to the ICU and 15% (16) died.

Thoracic vertebral fractures were detected on the lateral chest x-rays in 36% (41) of the patients. In contrast, in studies of women aged 50 years and older from the general European population, morphometric vertebral fracture prevalence ranged from 18% to 26%, the investigators noted.RELATEDAI can pinpoint COVID-19 from chest x-rays

Of the total 65 vertebral fractures detected, 60% were classified as mild (height ratio decrease <25%), 33.3% as moderate (25%-40% decrease) and 7.7% as severe (>40%). Patients with more than one vertebral fracture were classified by their most severe one.

Those with versus without vertebral fractures didn’t differ by sex, body mass index, or clinical or biological parameters evaluated in the ED. But, compared with those without vertebral fractures, those with them were significantly older (68 vs. 54 years) and were more likely to have arterial hypertension (56% vs. 30%) and coronary artery disease (22% vs. 7%).

In multivariate analysis, age was the only statistically significant predictor of vertebral fractures (odds ratio, 1.04; P < .001).

Mortality doubled, though not significantly

Those with vertebral fractures were more likely to be hospitalized, although not significantly (88% vs. 74%). There was no significant difference in ICU admission (11% vs. 12.5%).

However, those with vertebral fractures required noninvasive mechanical ventilation significantly more often (48.8% vs. 27.4%; P = .02), and were more than twice as likely to die (22% vs. 10%; P = .07). While the difference in overall mortality wasn’t quite statistically significant, those with severe vertebral fractures were significantly more likely to die, compared with those with mild or moderate fractures (60%, 7%, 24%, respectively, for severe, moderate, and mild; P = .04), despite no significant differences in clinical or laboratory parameters.

“Our data from the field reinforce the need of implementing previously published recommendations concerning the importance of bone fragility care during the COVID pandemic with at least those patients already treated with antiosteoporotic drugs maintaining their adherence to treatments including vitamin D, which have also been suggested very recently to have no relevant predisposing effect on COVID-19,” Dr. Giustina and colleagues wrote.

Moreover, they added, “continuity of care should also include bone density monitoring despite very restricted access to clinical facilities, during the COVID-19 pandemic. Finally, all patients with fractures should start antiresorptive treatment right away, even during hospital stay.”

The authors reported having no disclosures.

SOURCE: Giustina A et al. J Clin Endocrinol Metab. 2020 Oct 21. doi: 10.1210/clinem/dgaa738.

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#El #microbioma intestinal protege frente a la predisposición genética a la #leucemia

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La exposición a estímulos infecciosos podría alterar las bacterias intestinales y estar en el origen de la leucemia en niños susceptibles de padecerla.

Linfocitos neutralizando una infección bacteriana.
Linfocitos neutralizando una infección bacteriana.

El microbioma intestinal, compuesto por el conjunto de genes que forman parte de las bacterias intestinales desde el nacimiento, protege –según un ensayo en modelo animal-,  frente a la predisposición genética a desarrollar leucemia.  Este hallazgo, que publica Blood, contribuiría al desarrollo de nuevas herramientas para prevenir la enfermedad en los niños con susceptibilidad genética a padecerla.

A pesar de que aún se desconoce el mecanismo molecular específico que la interacción del microbioma en esta patología tumoral, Isidro Sánchez García, del Centro de Investigación del Cáncer de Salamanca y director del ensayo, señala a DM que este ámbito es precisamente una de las prioridades científicas de este grupo  de investigación.

El papel de las exposiciones previas

La comprensión del microbioma constituye un campo de investigación en crecimiento. Numerosos estudios sugieren que “la relación entre los microorganismos y el material genético juega un papel relevante en el origen de enfermedades neurológicas o inmunitarias como la leucemia infantil”, aunque “el cambio en el microbioma intestinal vinculado a la susceptibilidad genética se observa tanto en jóvenes como en adultos”, matiza.

El tipo más frecuente de leucemia infantil es la linfoblástica aguda de células B precursoras, causada por una combinación de la susceptibilidad genética del niño al nacer junto a la exposición a ciertas infecciones tras el parto. Las predisposiciones genéticas son frecuentes en los niños y se consideran condición necesaria para el desarrollo de la enfermedad, si bien menos del 1% de estos casos desarrollarán a lo largo de su vida leucemia linfoblástica aguda de células B precursoras.

Es esencial investigar por qué no todos los individuos desarrollan la enfermedad, a pesar de tener predisposición

Según Sánchez García, aunque se conocen determinados factores implicados en el desarrollo de la leucemia infantil, como la exposición a estímulos infecciosos, “resulta fundamental profundizar y describir con precisión por qué, a pesar de tener esta predisposición, no todos los individuos desarrollan la enfermedad”.

Los investigadores han averiguado que, cuando los ratones con predisposición genética son tratados con antibióticos en edades tempranas, se altera su microbioma y este cambio es suficiente para inducir la leucemia, incluso en ausencia de estímulos infecciosos. “En esta situación, los microbios intestinales son distintos a los que tienen los animales no susceptibles a la enfermedad. De hecho, sería posible identificar la predisposición genética de un individuo caracterizando su microbioma.

 

Los resultados parecen indicar que el desarrollo de leucemia linfoblástica aguda en ratones con predisposición genética está más relacionado con una falta de ‘microbiota comensal’ —la que normalmente contiene el intestino— que con la presencia de bacterias específicas.

La susceptibilidad se relaciona más con una falta de ‘microbiota comensal’ que con la presencia de bacterias específicas

El siguiente paso es llevar a cabo estudios a gran escala dirigidos a determinar si una modificación del microbioma en los niños con predisposición genética a la leucemia linfoblástica aguda de células B puede convertirse en una estrategia exitosa. “Un posible tratamiento podría ser administrar la ‘microbiota comensal’, principalmente lactobacillus, a los ratones susceptibles para poder prevenir el desarrollo de la leucemia, aunque actualmente, se desconoce cuál sería su papel concreto”, concluye Sánchez García.

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#Dor no calcanhar? Pode ser #fascite plantar

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Paciente em atendimento devido fascite plantar

O que é fáscia plantar? É uma “capa” de tecido conjuntivo fibroso e pouco elástico, que recobre a sola do pé. A fascite plantar é uma das causas mais comuns de dor no calcanhar. Estima-se que até 15% de todos os adultos terão essa dor alguma vez na vida. Ocorre devido a microtraumas de repetição por uso excessivo, causando alterações inflamatórias no calcâneo.

É comum em trabalhos que exijam muito tempo em pé, em indivíduos obesos, sedentários e também atletas corredores por uso excessivo. Alterações anatômicas como pés planos ou cavos, pronação excessiva, bem como contratura tendínea calcâneo desempenham um papel no desenvolvimento da doença.

Historicamente, a fascite plantar esteve associada com esporões de calcanhar, entretanto, estudos posteriores mostraram que a presença ou o tamanho do esporão não indicam necessariamente a fascite plantar ou gravidade dos sintomas.

 

Sintomas

Classicamente, a dor é pior pela manhã, imediatamente após o primeiro contato do pé no chão ao se levantar da cama, e nos primeiros passos (discinesia pós-cinética). Melhora ao longo do dia e depois tem nova piora ao final do dia. Os pacientes descrevem uma dor ardente e pontada no compartimento medial do calcanhar.

Não causa dormência ou parestesias. Esses sintomas devem alertar o médico para diagnósticos diferenciais.

Exame físico

É essencial para diferenciar a fascite versus outras causas de dor no calcanhar.

Dor sobrejacente a tuberosidade medial do calcâneo na origem da fáscia plantar é um achado clássico. A dor piora na dorsiflexão dos dedos, especificamente na articulação metatarsofalângica, pois tensiona a fáscia.

Deve-se avaliar a amplitude de movimento de tornozelo, pois pode estar limitada na dorsiflexão do tornozelo, devido contraturas de tendão calcâneo ou músculos do tríceps sural (músculos da panturrilha).

Os testes de força, sensibilidade e reflexos estão normais.

 

Exames de imagem

O diagnóstico é clínico. Os exames de imagem servem para o diagnóstico diferencial.

A radiografia de calcâneo é útil para verificar fraturas e esporão.

A ressonância magnética pode ser indicada para descartar outras patologias, incluindo compressões de nervos (síndrome do túnel do Tarso), infecção, tumor ou fratura por estresse.

A cintilografia óssea é capaz de avaliar fraturas, principalmente por estresse.

O ultrassom, por sua vez, tem sido usado para demonstrar espessamento na origem da fáscia plantar.

Diagnósticos diferenciais

  • Compressão do nervo tibial (síndrome do túnel do Tarso posterior);
  • Dor neuropática (história de álcool ou diabético);
  • Radiculopatia S1;
  • Fraturas por estresse no calcâneo;
  • Osteomielite;
  • Malignidade;
  • Doença de Paget do osso;
  • Síndrome de Haglund (deformidade óssea na região póstero-superior do calcâneo);
  • Tendinopatia de Aquiles;
  • Atrofia de gordura;
  • Artrite reativa ou espondiloartrite reumatológica.

 

Tratamento

Dado que a fascite plantar é principalmente um problema mecânico, os tratamentos conservadores são terapia de primeira linha. Métodos não cirúrgicos devem ser tentados por, pelo menos, seis meses antes dos procedimentos invasivos. A melhora ocorre em 95% dos casos.

Basicamente, a reabilitação engloba:

  • Gelo local;
  • Elevação do pé;
  • Repouso relativo;
  • Exercícios de alongamento e fortalecimento dos músculos da panturrilha, intrínsecos dos pés, pernas, coxas e core;
  • Liberação miofascial;
  • Correção de alterações biomecânicas e marcha;
  • Medicações para dor e anti-inflamatórios;
  • Avaliação para uso de órteses/talas e palmilhas;
  • Calçados adequados (evitar sapatos com solado reto ou saltos muito altos);
  • Evitar andar descalço nas fases agudas.

Estudos mostram que os alongamentos repetitivos (várias vezes ao dia) têm maior benefício do que apenas uma sessão de alongamento por dia.

Em casos recidivantes, pode-se pensar em infiltrações ou na terapia por ondas de choque.

Autora:

Carmen Orrú

Formada em 2013 pela Universidade São Francisco (USF) ⦁ Médica Fisiatra (Medicina Física e Reabilitação) pela FMUSP-SP (2017 – 2020) ⦁ R4 – Residência Médica em Eletroneuromiografia/Neurofisiologia Clínica pela FMUSP-SP (2020 – 2021) ⦁ Experiência de 3 anos em Médica Clínica Geral e Saúde da Família e Comunidade (2014 – 2017) ⦁ E-mail para contato: carmencaroline.o@gmail.com

Referência bibliográfica:

  • Frontera WR, et al. Essentials of physical medicine and rehabilitation: Musculoskeletal disorders, pain, and rehabilitation, 4th Elsevier, 2019.

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#Como podemos prevenir a #osteoporose induzida por corticoide?

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A osteoporose induzida por corticoide é uma complicação frequente e bastante conhecida da corticoterapia crônica. Mesmo doses tão baixas quanto 2,5 mg/dia de prednisona ou equivalente podem levar à inibição dos osteoblastos e à diferenciação osteoclástica, com consequências deletérias para a saúde óssea.

A perda óssea tem o pico nos primeiros 3 a 6 meses de tratamento com corticoide, mantendo-se em declínio com o uso continuado após esse período. Dessa forma, até 30-50% dos pacientes podem experimentar fraturas radiográficas devido à corticoterapia crônica.

As últimas recomendações disponíveis a respeito do tema foram publicadas em 2017, pelo American College of Rheumatology. Para detalhes sobre essas recomendações, vide a lista de referências abaixo. No entanto, algumas questões ainda se mantiveram em aberto, sem respostas na literatura médica.

Com o objetivo de ampliar as revisões sistemáticas previamente realizadas e incluir outras classes de medicações antiosteoporóticas, Deng et al. realizaram uma nova revisão sistemática (RS) de ensaios clínicos randomizados (RCT), com metanálise em rede dos resultados encontrados.

 

Métodos

Como previamente descrito, trata-se de uma revisão sistemática (RS) de RCT, com metanálise em rede dos resultados encontrados.

Os autores incluíram todas as seguintes intervenções antiosteoporóticas: bisfosfonatos, denosumabe, calcitonina, estrogênio conjugado, raloxifeno, teriparatida, cálcio e vitamina D (ou análogos).

Os critérios de inclusão para os RCT foram: adultos com ≥18 anos, programação de corticoterapia ou uso de corticoide por pelo menos 3 meses no último ano, presença de controle (2 medicações ou 1 medicação vs. placebo), desfechos de fraturas vertebrais e não vertebrais descritos. Não houve exigência de cegamento para inclusão.

Os desfechos de interesse foram as incidências de fraturas vertebrais e não vertebrais, conforme a definição de cada estudo. Para avaliar o impacto dessas diferentes definições, os autores realizaram, adicionalmente, uma análise de sensibilidade.

O restante da metodologia da RS e da metanálise em rede seguiram os procedimentos habituais e estão descritas com detalhes no texto e no suplemento do artigo.

 

Resultados do estudo

Dos 46.219 registros encontrados nos bancos de dados, 56 RCTs foram incluídos na análise qualitativa e quantitativa, com o número total de 6.479 pacientes distribuídos entre os diferentes tratamentos. Cerca de 70% dos trials incluídos foram considerados de baixo risco para viés.

Dentre os tratamentos antiosteoporóticos, a distribuição do número de pacientes foi a seguinte: bisfosfonatos 3.508, cálcio e vitamina D 585, teriparatida 437, denosumabe 352 e placebo 1.426. Os demais braços de tratamento tiveram 62 ou menos pacientes. Já com relação aos desfechos, as fraturas vertebrais foram avaliadas em 6.333 pacientes, enquanto que as não vertebrais foram avaliadas em 4.880. A mediana (desvio interquartílico) da dose cumulativa de corticoide no baseline foi de 705 (0-55.100) mg de prednisona.

Fraturas vertebrais: alendronato (OR 0,48; IC95% 0,27-0,95; SUCRA 0,564), risedronato (OR 0,5; IC95% 0,31-0,84; SUCRA 0,554), denosumabe (OR 0,32; IC95% 0,12-0,86; SUCRA 0,712) e teriparatida (OR 0,14; IC95% 0,058-0,37; SUCRA 0,884) se associaram com redução na incidência de fraturas vertebrais. Com relação aos rankings de análise da área sob a curva (SUCRA) dessas intervenções, a teriparatida foi o tratamento com melhor eficácia, seguida do denosumabe, alendronato e risedronato. Os análogos de vitamina D (alfacalcidol e calcitriol) obtiveram um melhor ranking do que a vitamina D (apesar de não se associarem com uma menor incidência de fraturas na análise), sendo o alfacalcidol com a melhor performance entre as 3.

Fraturas não vertebrais: nenhuma intervenção se associou com redução nas taxas de fraturas não vertebrais. Nos rankings, os maiores SUCRA foram do ibandronato, alendronato e teriparatida, nessa sequência.

Para maiores detalhes, vide o artigo original, referenciado abaixo.

 

Comentários

Essa RS e metanálise em rede demonstrou que os bisfosfonatos (especificamente alendronato e risedronato, o denosumabe e a teriparatida parecem eficazes no contexto de prevenção de fraturas na osteoporose induzida pelo corticoide. Além disso, na análise de sensibilidade, os análogos de vitamina D parecem ser superiores à vitamina D; no entanto, estudos com a finalidade específica de comparar esses medicamentos devem ser desenvolvidos.

Vale destacar que esse estudo observou apenas as incidências de fraturas vertebrais e não vertebrais, não levando em consideração parâmetros densitométricos. Outras variáveis relacionadas à ocorrência de fratura, como composição corporal, avaliação de fragilidade, risco de queda etc, não foram avaliados.

Uma limitação desse estudo é que algumas intervenções apresentavam números de pacientes muito reduzidos, o que compromete o poder estatístico dessa análise, devido ao aumento substancial do erro tipo II.

Apesar disso, essa é a RS e metanálise mais ampla já publicada, fornecendo um bom embasamento para a tomada de decisão e para a organização da agenda de próximos estudos sobre o tema.

Por fim, os autores reforçam a necessidade da adoção de uma definição consensual da fratura vertebral, visando facilitar a comparação entre os estudos futuros.

Como conclusão, os autores destacam que bisfosfonatos, teriparatida e denosumabe se associaram com uma redução na chance de fratura em pacientes em corticoterapia crônica.

Autor(a):

Gustavo Balbi

Médico Assistente do serviço de Reumatologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora • Chefe do serviço de Clínica Médica do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora • Membro da Comissão de Síndrome Antifosfoliípide da Sociedade Brasileira de Reumatologia.

Referências:

  • Deng J, Silver Z, Huang E, et al. Pharmacological prevention of fractures in patients undergoing glucocorticoid therapies: a systematic review and network meta-analysis. Rheumatology 2020;doi:10.1093/rheumatology/keaa228.
  • Buckley L, Guyatt G, Fink HA, et al. 2017 American College of Rheumatology guideline for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Rheumatol 2017;69:1521-37.

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