Mês: dezembro 2017

#PRECISION: #ácido acetilsalicílico compromete o perfil de segurança do #celecoxibe

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Anaheim, Califórnia — Embora o uso do anti-inflamatório não esteroide (AINE) celecoxibe pareça ser mais seguro do que o dos anti-inflamatórios não esteroides naproxeno ou ibuprofeno para o tratamento de pacientes com artrite e maior risco cardiovascular, o acréscimo do ácido acetilsalicílico (AAS) pode diminuir um pouco essa vantagem de segurança, sugere nova pesquisa[1].

Em uma análise secundária pré-especificada do estudo PRECISION, foram avaliados quase 24.000 participantes, todos com osteoartrite dependente de anti-inflamatórios não esteroides, ou artrite reumatoide. Entre aqueles que não tomavam AAS, os pacientes que usavam naproxeno ou ibuprofeno tiveram risco significativamente maior de evoluir para o desfecho final primário combinado de eventos adversos cardíacos maiores (MACE, do inglês Major Adverse Cardiovascular Event), morte de origem não cardiovascular, eventos gastrointestinais (digestivos) e eventos renais, do que aqueles que receberam celecoxibe.

O grupo do ibuprofeno também teve risco significativamente maior de MACEs isolados, para eventos gastrointestinais e eventos renais vs. o grupo do medicamento estudado; enquanto o grupo do naproxeno só teve risco significativamente maior de eventos gastrointestinais e renais.

No entanto, entre os que estavam tomando AAS, o risco de evolução até o desfecho composto, e de eventos renais, só foi significativamente maior no grupo do ibuprofeno; o risco de eventos gastrointestinais foi ainda maior para os dois grupos em comparação aos que tomaram celecoxibe; e não houve mais nenhuma diferença significativa entre os grupos para o risco de eventos adversos cardiovasculares importantes isolados.

Dr. Grant W Reed

“O estudo principal foi reconfortante e mostrou que é seguro usar o celecoxibe para estes pacientes. Esta nova análise mostrou que a segurança cardiovascular global diferia de acordo com a utilização ou não do ácido acetilsalicílico em associação com o anti-inflamatório não esteroide,” disse ao Medscape o Dr. Grant W Reed, médico da Cleveland Clinic, em Ohio.

“Me parece que a mensagem principal é: se você não precisa iniciar o uso de ácido acetilsalicílico para algum paciente, não o faça”, disse Dr. Reed.

O pesquisador apresentou suas conclusões nas sessões científicas de 2017 da American Heart Association (AHA).

Questões de interação farmacológica

Com a informação de que mais de 43 milhões de adultos tomavam regularmente ácido acetilsalicílico nos EUA em 2010, e mais de 28 milhões tomavam regularmente outros anti-inflamatórios não esteroides, tem havido preocupações sobre as possíveis interações farmacológicas. O Dr. Reed informa que os anti-inflamatórios não esteroides não são seletivos para a ciclo-oxigenase COX 1 e COX 2, e “competem com o ácido acetilsalicílico pela ligação com a COX 1, bloqueando a capacidade de inibição plaquetária do ácido acetilsalicílico”.

“Estudos informam resultados conflitantes sobre se o acréscimo do ácido acetilsalicílico aos anti-inflamatórios não esteroides com vários graus de COX seletividade modifica os riscos, e não está clara qual é a conduta ideal para os pacientes com artrite dependente de anti-inflamatórios não esteroides que precisam de ácido acetilsalicílico”, disse o Dr. Reed aos participantes do encontro.

Enquanto o AAS é um inibidor seletivo da COX 1, o celecoxibe é um inibidor seletivo da COX 2. Além disso, o naproxeno e o ibuprofeno são inibidores não seletivos da COX 1 e 2.

O PRECISION foi um estudo randomizado multicêntrico, controlado. Para a análise em tela, foram examinados 23.953 participantes. Todos foram distribuídos aleatoriamente para receber celecoxibe de 100 mg a 200 mg duas vezes ao dia, naproxeno de 375 mg a 500 mg duas vezes ao dia, ou ibuprofeno de 600 mg a 800 mg três vezes ao dia.

Além disso, 46% dos pacientes tomavam AAS (57,2% eram mulheres; média de idade de 65,1 anos) vs. 54% que não tomavam (70,1% eram mulheres; média de idade de 61,6 anos).

No subgrupo sem ácido acetilsalicílico, os pacientes tomando o medicamento do estudo tiveram risco significativamente menor de evolução para o desfecho composto, eventos gastrointestinais e eventos renais do que aqueles recebendo naproxeno ou ibuprofeno.

Tabela 1. Resultados de segurança entre os grupos de tratamento sem ácido acetilsalicílico

Desfecho Hazard ratio (IC de 95%) P
Desfecho final composto
Naproxeno vs. celecoxibe 1,52 (1,22 a 1,90) < 0,001
Ibuprofeno vs. celecoxibe 1,81 (1,46 a 2,26) < 0,001
Eventos gastrointestinais
Naproxeno vs. celecoxibe 2,60 (1,59 a 4,27) < 0,001
Ibuprofeno vs. celecoxibe 3,20 (1,97 a 5,22) < 0,001
Eventos renais
Naproxeno vs. celecoxibe 2,09 (1,10 a 3,96) < 0,05
Ibuprofeno vs. celecoxibe 1,93 (1,00 a 3,73) < 0,05

O risco destes desfechos também foi significativamente menor, embora bem diluído, no grupo do medicamento do estudo vs. os grupos do ibuprofeno entre os que tomavam AAS; e houve um risco significativamente menor de eventos gastrointestinais vs. o grupo do naproxeno.

Tabela 2. Resultados de segurança entre grupos de tratamento com ácido acetilsalicílico

Desfecho Hazard ratio (IC de 95%) P
Desfecho final composto
Naproxeno vs. celecoxibe 1,18 (0,98 a 1,41) * NS
Ibuprofeno vs. celecoxibe 1.27 (1.06 a 1.51) 0,01
Eventos gastrointestinais
Naproxeno vs. celecoxibe 1,91 (1,24 a 2,94) < 0,05
Ibuprofeno vs. celecoxibe 1,71 (1,10 a 2,67) < 0,05
Eventos renais
Naproxeno vs. celecoxibe 1,30 (0,76 a 2,23) * NS
Ibuprofeno vs. celecoxibe 2,01 (1,23 a 3,30) < 0,05

* NS = não significativo

A única diferença entre os grupos terapêuticos para o aumento do risco de  eventos adversos cardíacos maiores ocorreu entre os que receberam ibuprofeno sem ácido acetilsalicílico (P < 0,05).

“Os nossos resultados não corroboram a premissa de que os inibidores seletivos da COX 2, como classe, promovem o aumento do risco cardiovascular em comparação com os inibidores não seletivos da COX 1 e 2”, resumiu o Dr. Reed.

O pesquisador observou que esta foi uma análise durante o tratamento, por isso há algumas diferenças em relação aos resultados preliminares do PRECISION, que avaliou diferentes desfechos e analisou a população por intenção de tratamento.

Os resultados primários do PRECISION mostraram que o celecoxibe foi não inferior em termos de segurança cardiovascular, enquanto os novos resultados mostram que o celecoxibe é superior ao naproxeno e ao ibuprofeno em termos de segurança geral.

“A análise atual… é clinicamente mais relevante no que diz respeito aos desfechos de segurança, e mostrou um perfil de segurança cardiovascular mais favorável entre os que tomaram apenas o inibidor seletivo da COX 2. Mas o acréscimo da inibição da COX 1 pelo AAS atenuou a vantagem de segurança, e tornou os perfis de segurança cardiovascular relativos dos anti-inflamatórios não esteroides aproximadamente equivalentes”, disse o autor.

“Nossos resultados reforçam a importância do aconselhamento adequado ao paciente sobre os perfis de segurança ao iniciar a administração da terapia com anti-inflamatórios não esteroides. O tratamento deve ser personalizado para cada paciente”.

“Primeiros passos informativos”

Após a apresentação, a moderadora da sessão, Dra. Mercedes Carnethon, da Northwestern University, em Chicago, Illinois, observou que este é um tema especialmente interessante porque tem saído na imprensa ao longo dos últimos anos.

Dra. Mercedes Carnethon

“Ouvimos muito na mídia sobre os possíveis efeitos nocivos do celecoxibe, de modo que para realmente saber onde está o problema, e constatar o efeito do ácido acetilsalicílico, foi uma descoberta notável, particularmente em um estudo tão grande”, disse a comentarista ao Medscape.

“As conclusões do palestrante, de que a utilização de dois medicamentos se torna problemática, e de que o medicamento usado isoladamente não está necessariamente associado a maior risco de eventos, foram realmente importantes”.

Dra. Mercedes acrescentou apreciar a cautela do Dr. Reed, e a afirmação dele de que estes resultados são geradores de hipótese, enquanto os pesquisadores continuam a fazer mais análises de subgrupos.

“Mas em geral, achei que este é um primeiro passo muito informativo”, concluiu a Dra. Mercedes.

O estudo foi financiado pela Pfizer. O Dr. Grant W. Reed, os outros autores do estudo, e a Dra. Mercedes Carnethon informam não possuir conflitos de interesses referentes ao tema.

#Alimentação de boa qualidade e #estilo de vida saudável podem refrear as deficiências decorrentes da #esclerose múltipla

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A alimentação de boa qualidade feita com grandes quantidades de frutas, verduras e grãos integrais, e baixa ingestão de açúcares e carne vermelha está associada a menos deficiências em pessoas com esclerose múltipla (EM), mostra um novo grande estudo de registro.

Além disso, o estilo de vida saudável em geral também foi associado a menor prevalência de depressão grave, dor, fadiga e déficits cognitivos.

“Como a alimentação e outros fatores de estilo de vida são modificáveis, oferecem um caminho promissor e seguro para melhorar os sinais e sintomas da esclerose múltipla, e influenciam a evolução da doença,” escreveram os pesquisadores liderados por Kathryn C. Fitzgerald, Sc.D., da Johns Hopkins School of Medicine em Baltimore, Maryland.

O estudo foi publicado on-line em 06 de dezembro no periódico Neurology.

Abordagem inicial

“Existem muito poucos dados sobre alimentação e esclerose múltipla, e este é um dos maiores protocolos a ter estudado esta questão”, disse Kathryn ao Medscape.

“No entanto, como o nosso estudo é transverso, ele só investigou esta associação em um momento no tempo, e precisa ser considerado como uma abordagem inicial. Eu não diria que os nossos resultados são suficientes de modo a permitir que façamos recomendações clínicas definitivas para os pacientes com esclerose múltipla, mas são um bom ponto de partida para novas pesquisas”.

“Não podemos saber com certeza se a boa alimentação tem efeito direto sobre a esclerose múltipla, ou apenas se comer de forma saudável é bom para você em geral e por isso tem um efeito positivo indireto na esclerose múltipla. Mas isso poderia afetar o estresse oxidativo e outros processos básicos envolvidos na doença”.

“No entanto, sabemos que as pessoas com esclerose múltipla têm maior risco de comorbidades cardiometabólicas, como diabetes e colesterol alto, de modo que uma boa alimentação melhora esses quadros. E todos nós sabemos que fazer uma boa alimentação traz muitos benefícios para a saúde, então o que há a perder ao fazer isso?”

O estudo em tela foi parte dos registros do North American Research Committee on MS (NARCOMS). Para o estudo, feito em 2015, 11.000 participantes ativos receberam um questionário sobre alimentação e foram convidados a avaliar os sinais e sintomas de esclerose múltipla, e os níveis de deficiência por meio do sistema de pontuação da doença Patient-Determined Disease Steps, criado e validado pelo grupo NARCOMS.

Foi construído um índice de qualidade da alimentação para cada participante com base na ingestão de frutas, verduras, legumes, grãos integrais, açúcares e carnes vermelhas ou processadas. Quanto mais alta a pontuação, mais saudável a alimentação.

As associações entre a qualidade da alimentação e os sinais e sintomas da esclerose múltipla e os níveis de deficiência foram estimadas usando modelos de chances proporcionais, com ajuste por idade, sexo, renda, índice de massa corporal (IMC), tabagismo e duração da doença.

Os resultados mostraram que 6.989 pacientes responderam ao questionário e forneceram informações sobre a própria alimentação. Os participantes com pontuação de qualidade da alimentação no quintil superior tiveram níveis 20% menores de “deficiências mais graves” do que aqueles no quintil inferior da pontuação de qualidade da alimentação: odds ratio (OR) proporcional = 0,80 (intervalo de confiança, IC, de 95%, de 0,69 a 0,93). Os pacientes no quintil superior pontuação na alimentação também tiveram menor pontuação de depressão (OR = 0,82; IC de 95%, de 0,70 a 0,97). Mas a qualidade da alimentação não foi associada à gravidade da fadiga, da dor ou dos sintomas cognitivos.

Como a má alimentação tende a se correlacionar com outras características de vida pouco saudáveis, os pesquisadores avaliaram se havia uma associação semelhante em pessoas com esclerose múltipla usando indicadores compostos de estilo de vida saudável, definido como a manutenção de um peso saudável (IMC < 25 kg/m2), prática de atividades físicas de rotina, não fumar e ter uma alimentação acima da média (acima da pontuação mediana de qualidade da alimentação).

Os resultados desta análise sugerem que as pessoas que aderiram a um estilo de vida saudável composto tiveram risco significativamente menor de depressão grave (OR = 0,53), dor (OR = 0,56), fadiga (OR = 0,69), e de apresentar sintomas cognitivos (OR = 0,66) após o ajuste por duração da doença, nível de deficiência, idade e sexo. Um estilo de vida saudável composto também foi associado a menor probabilidade de deficiência grave (OR = 0,45).

Os pesquisadores advertem que não se pode fazer inferências causais a partir deste estudo, pois a má saúde física ou mental pode levar à má alimentação, a más escolhas alimentares ou a outros fatores de estilo de vida.

“São necessários estudos longitudinais a fim de se obter maior compreensão sobre a direcionalidade da associação entre a alimentação, o estilo de vida saudável composto e a evolução da doença”, acrescentam.

Pensar no assunto

Comentando o estudo para o Medscape, o Dr. Jeffrey Cohen, médico da Cleveland Clinic, em Ohio, disse que há um reconhecimento cada vez maior do papel do bem-estar e da saúde em geral no tratamento da esclerose múltipla.

“Orientamos os pacientes sobre alimentação, embora os dados nos quais se baseiam essas recomendações sejam bastante limitados atualmente. Este estudo oferece dados valiosos que corroboram a importância da alimentação. Mais estudos são necessários a fim de identificar os aspectos específicos da alimentação que devem ser enfatizados”, disse o médico.

No editorial que acompanha o estudo, James F. Sumowski, PhD da Icahn School of Medicine at Mount Sinai, na cidade de Nova York, e coautores, escrevem que “o campo da alimentação na esclerose múltipla tem servido pratos de opiniões a priori guarnecidas de relatos informais e pequenas amostras, aos quais Kathryn et al. adicionaram dados empíricos substanciais e robustos. Isso põe a mesa para o trabalho subsequente sobre os mecanismos de ação e as relações causais”.

Os editorialistas observaram que os próximos passos são a realização de ensaios clínicos randomizados sobre alimentação a fim de obter evidências de causalidade para elaborar intervenções alimentares, e para identificar os fatores alimentares específicos e os mecanismos de ação determinando os efeitos protetores.

Mas até que os resultados desses ensaios estejam disponíveis “incentivar um estilo de vida saudável (alimentação saudável, peso normal, a prática de atividades físicas ou exercícios de rotina, e evitar fumar) deve ser a mensagem fundamental a transmitirmos para todos os pacientes recém-diagnosticados com esclerose múltipla”.

O NARCOMS é parcialmente subsidado pelo Consortium of Multiple Sclerosis Centers (CMSC) e pela Fundação do CMSC. Kathryn Fitzgerald recebe financiamento de pesquisa do CMSC.

Neurology. Publicado on-line em 6 de dezembro de 2017. Resumo, Editorial

#MeToo #YoTambién: El #acoso sexual en medicina

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Cuando la Dra. Reshma Jagsi, Ph. D., médica de la University of Michigan, en Ann Arbor, Estados Unidos, estaba a punto de retirarse de una cena de un congreso médico, esperaba finalmente haber escapado del cirujano que había estado haciéndole avances sexuales durante toda la noche y aunque ella había rechazado todos sus intentos, él no había desistido, como a menudo no lo hacen los depredadores.[1]

“Me abordó en el guardarropa con la intención de llevarme a mi habitación”, recuerda en un artículo de perspectiva publicado en The New England Journal of Medicine. Describió cómo el cirujano le hizo un guiño al encargado del guardarropa y le dijo: “Adora a los cirujanos”. Cuando una cirujana llegó en ese momento, la Dra. Jagsi usó esa oportunidad para escapar con su colega médica. La cirujana inmediatamente comprendió lo que estaba sucediendo y se llevó rápidamente a la Dra. Jagsi.

La Dra. Jagsi, quien publica investigaciones sobre acoso sexual, inicialmente no pensó en la experiencia como acoso. Cumplía con los criterios legales para considerarse acoso, pero la “desconexión” entre el comportamiento y la definición es “notablemente común”, escribe.

Sin embargo, la Dra. Jagsi “renunció a una valiosa oportunidad académica solo para evitar verlo”, una decisión que se hizo eco en las palabras de muchas mujeres que actualmente están saliendo a la luz para describir sus experiencias y participar en el movimiento #MeToo #YoTambien.

También describe los sentimientos que otras mujeres han compartido sobre la experiencia de tales incidentes: “La experiencia me hizo cuestionar en silencio mi autoestima: ¿Por qué mi trabajo académico no fue lo suficientemente sustancial como para que este hombre me viera como una colega que ha realizado investigación importante y tiene ideas valiosas, en lugar de verme como un objeto?”.

Sin embargo, la Dra. Jagsi había permanecido en silencio, como lo hacen la mayoría de las mujeres, según lo demuestra la investigación, incluso cuando los periodistas que escribían sobre las historias la buscaban para pedirle sus comentarios, como resultado de su investigación.

Ella percibió la transgresión como “menor” en comparación con lo que muchas otras han experimentado, pero su reticencia y ansiedad por compartir su propia experiencia provenía en gran parte de sus ambiciones en su campo. “Ser encasillada como víctima empañaría mi narrativa”, escribe. “Sé que las mujeres que denuncian el acoso sexual experimentan marginación, represalias, estigmatización y cosas peores”.

Un artículo reciente publicado en Academic Medicine y reportado por Medscape Noticias Médicas sostiene la necesidad de que las instituciones médicas establezcan políticas de tolerancia cero contra el acoso sexual, junto con los protocolos y las medidas necesarias que respalden y hagan cumplir esas políticas.[2]

“Las instituciones no deberían sacrificar una cultura organizacional segura por dinero”, escriben los autores, y describen tanto el alcance del problema como los seis pasos que recomiendan que las instituciones tomen para abordar esto. Los tres primeros pasos incluyen tener mecanismos seguros para la presentación de reportes informales y libres de represalias que permitan a las instituciones rastrear el comportamiento de los perpetradores, el entrenamiento obligatorio con capacitación presencial incluida, y la disciplina y el monitoreo de los transgresores, terminando su empleo en caso de ser apropiado.

Los tres últimos pasos incluyen reducir las “charlas de vestuario” y discusiones similares que pueden llevar al acoso sexual, políticas de tolerancia cero dentro de las sociedades médicas y sus eventos, y realizar más investigación sobre la prevalencia, gravedad, naturaleza y resultados del acoso sexual y las investigaciones subsecuentes, junto con la investigación sobre estrategias de prevención e intervención basadas en evidencia.

Pero la tarea que les espera es grande si el ensayo de la Dra. Jagsi es un indicador. Al discutir qué tan generalizado está el problema, relata algunas de las muchas, muchas historias que ha escuchado de doctoras que se acercaron a ella después de leer su investigación. Las experiencias variaron desde el hecho común de ser tocadas sin consentimiento en las mamas o los glúteos, hasta una médica cuyo colega desabrochó la cremallera frontal de su vestido en una actividad social, o una residente que fue violada por su superior durante su entrenamiento.

“Otras señalaron experiencias notablemente consistentes en la sala de operaciones que, irónicamente, pensaron eran únicas”, escribe.

Y ninguna de las historias que escuchó provenía de mujeres que hubieran denunciado los incidentes. El miedo a dañar sus carreras y reputaciones, que los abogados a menudo confirman es probable, dado que los departamentos de recursos humanos existen para proteger a la institución misma, y no necesariamente a sus empleados, las mantiene en silencio. Ese silencio genera conflictos y a veces arrepentimiento sobre la necesidad de equilibrar su necesidad de protección y la de avanzar en su carrera, contra el deseo de proteger a otras mujeres de su agresor.

Las historias que describe la Dra. Jagsi pueden sorprender a los hombres que leen su artículo, pero no sorprenderán a las mujeres. De hecho, ella relata cómo reaccionó su propio jefe de departamento cuando leyó los resultados de su investigación indicando que 30% de las mujeres en el departamento habían sido acosadas.

“Al igual que muchos hombres bien intencionados y normalmente muy articulados que están asombrados por la revelación del movimiento #YoTambien, de que están rodeados de mujeres que han tenido tales experiencias, se quedó sin palabras”, escribe. Sin embargo, muchos de estos hombres que quedan sorprendidos, los mismos que dicen que no lo hicieron y que no lo harían, a menudo son los mismos que rechazan, minimizan o excusan tal comportamiento cuando lo atestiguan por sí mismos.

Ella describe un caso donde un testigo observó a un investigador médico tener aproximaciones sexuales no deseadas a una estudiante, pero dos jefes de departamento priorizaron el reclutamiento del investigador sobre la trasgresión a la estudiante, a pesar de que la institución de origen del investigador ya había iniciado procedimientos por mala conducta sexual en su contra.

“Ambos estaban preocupados por las consecuencias si el comportamiento se repetía, pero ninguno de los dos quería renunciar a la oportunidad de robar a una superestrella de una institución rival”, escribe la Dra. Jagsi. “Estas discusiones resaltan lo fácil que puede ser hacerse de la vista gorda ante las ofensas de personalidades como Harvey Weinstein y Kevin Spacey”, así como también el cirujano que la acosó.

“Mi intuición es que el problema es al menos tan malo en la medicina como en otras áreas, especialmente si se agrega el acoso de los pacientes al que es por parte de colegas y superiores”, escribe la Dra. Jagsi. “Y los datos muestran que el problema para las doctoras ciertamente es tan malo que la profesión debe trabajar en conjunto para corregirlo”.

La Dra. Jagsi ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

#Lesiones por #pirotecnia: ¡Buum…ay!

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Dra. Nicole Cimino-Fiallos  |  28 de diciembre de 2017

Diapositiva 1

El paciente de esta imagen sufrió una lesión por onda expansiva que incrustó numerosos cuerpos extraños en el interior de los ojos, los párpados, la nariz y la frente.

Los fuegos artificiales (dispositivos o artefactos pirotécnicos) se utilizan en todo el mundo en momentos de celebración, que provocan con cierta frecuencia lesiones tanto relativamente leves, como gravemente traumáticas, y casi la mitad de estas lesiones están provocadas por uso incorrecto o inapropiado.[1] Sin embargo, los dispositivos pirotécnicos pueden producir lesiones incluso cuando se utilizan de manera apropiada: 35% de todas las lesiones por pirotecnia están causadas por un fallo del dispositivo.[1]

Los fuegos artificiales están fabricados con una combinación de componentes pirotécnicos y reacciones químicas autosostenibles de alta velocidad que producen un efecto especial como luz o sonido tras la ignición, provocando una explosión.[2] Se denomina deflagración o detonación, según la velocidad de la explosión, al inicio de la reacción de los dispositivos pirotécnicos.[2] La gravedad de las lesiones causadas por pirotecnia no depende solo del tipo de explosión que producen sino también del tipo de dispositivo, cómo fue fabricado (producción casera o industrial) y la edad de la persona afectada (niño o adulto).

Diapositiva 2

Temporada de fuegos artificiales

Muchos países celebran sus fiestas, como Navidad, Año Nuevo y su Independencia con fuegos artificiales y otros dispositivos pirotécnicos. Las temporadas de los dispositivos pirotécnicos varían según los países. Por ejemplo, en Reino Unido los dispositivos pirotécnicos se utilizan con más frecuencia de octubre a enero, mientras que en Estados Unidos los meses principales son de enero a julio.[1]

En estas temporadas puede haber diferentes tipos de lesiones en los espectadores y los usuarios, desde quemaduras, hasta lesiones oculares y traumatismos graves. De manera previsible, el uso creciente de dispositivos pirotécnicos durante estos periodos tiene una correlación directa con el número de lesiones por dispositivos pirotécnicos atendidas en los servicios de urgencias. En promedio, 67% (8.000) de las lesiones por dispositivos pirotécnicos en Estados Unidos se producen en las semanas previas y posteriores a las vacaciones por el día de la independencia del 4 de julio, con 230 personas atendidas diariamente en los servicios de urgencias por lesiones relacionadas con los dispositivos pirotécnicos en este periodo.[3]

Los dispositivos pirotécnicos son regulados y están prohibidos en muchos países de ingresos altos, pero en la mayoría de los países de ingresos bajos y medianos no existen leyes que limiten su uso.

En la imagen se muestra una quemadura por fósforo.

Diapositiva 3

Categorías de dispositivos pirotécnicos

Existen muchos tipos distintos de dispositivos pirotécnicos, y cada uno de estos tipos producen lesiones diferentes. Un dispositivo detonador está formado por material explosivo envuelto en papel con una cuerda o un alambre que produce un estallido muy ruidoso cuando se prende.[4] Las bengalas son dispositivos manuales con una cubierta pirotécnica que arde lentamente, emitiendo chispas de colores desde su punta. Las fuentes de fuegos artificiales están diseñadas para ser colocadas en el suelo y esparcir chispas de colores; sin embargo, a menudo se sujetan de manera inapropiada con la mano, provocando con frecuencia una lesión. Una granada, frecuentemente de fabricación casera con una botella metálica o plástica, es una carcasa que contiene material explosivo y genera un sonido fuerte cuando se lanza.[4] Los dispositivos aéreos, como los cohetes y los misiles, salen disparados hacia arriba y explotan para producir ruidos y chispas;[4] estos dispositivos pirotécnicos causan 17% de todos los accidentes relacionados con dispositivos pirotécnicos.[5]

Diapositiva 4

Datos de las lesiones por dispositivos pirotécnicos en Estados Unidos

Entre el año 2000 y el 2010 en Estados unidos, aproximadamente 97.562 pacientes acudieron a un hospital por una lesión relacionada con los dispositivos pirotécnicos.[4] En 2015 (los últimos datos disponibles) se trataron alrededor de 11.900 lesiones de este tipo en los servicios de urgencias.[3]

Las lesiones predominan en el género masculino (dos a tres veces más frecuentes que en el femenino),[3,5] y entre más de un cuarto[3] y la mitad[4] de estas lesiones afectan a niños y adolescentes. La mayoría de las lesiones infantiles afectan a pacientes entre 10 y 19 años de edad.[3,5]

Diapositiva 5

Regiones corporales lesionadas con más frecuencia

Más de 75% de todas las lesiones relacionadas con dispositivos pirotécnicos en Estados Unidos afectan la cabeza, el cuello o las extremidades superiores, y más de la mitad de estas lesiones son quemaduras.[3,5] El ojo es la región corporal lesionada con más frecuencia,[3,4,6] con 1.300 – 2.000 lesiones al año.[3,6]

Aunque las lesiones por dispositivos pirotécnicos no suelen ser mortales, las heridas que afectan al ojo y a las manos pueden causar una morbilidad considerable. Muchas de estas lesiones son evitables.

Infografía adaptada de la the US Consumer Product Safety Commission (izquierda); fotografía de una quemadura de segundo grado de Wikimedia Commons/Westchaser (derecha)

Diapositiva 6

Lesiones oculares

Como se ha explicado antes, el ojo es la región corporal afectada con más frecuencia en los accidentes por dispositivos pirotécnicos, y la córnea es la estructura afectada con más frecuencia. En un informe publicado en 2016 de lesiones oculares relacionadas con dispositivos pirotécnicos atendidas en centros sanitarios estadounidenses de nivel 1 durante un periodo de 11 años (2003 – 2013), más de dos tercios eran lesiones corneales.[7]

Los traumatismos penetrantes del globo ocular son relativamente frecuentes y pueden causar la retención de cuerpos extraños, que ponen al paciente en riesgo de infección y de pérdida de visión.[8] Estas lesiones pueden causar también edema corneal, fibrosis macular, cataratas traumáticas y ruptura de la coroides.[8]

Esta imagen muestra el mismo paciente de la primera diapositiva que sufrió una lesión por onda expansiva con incrustación de varios cuerpos extraños en la cara, incluyendo el ojo.

Diapositiva 7

En esta imagen se observa una pieza pequeña de hierro alojada cerca del borde de la córnea. También se ve un halo de óxido alrededor del fragmento de hierro.

Todos los pacientes con dolor ocular después de un accidente por dispositivos pirotécnicos precisan una exploración con lámpara de hendidura y una prueba de Seidel (aplicación de una tira con contraste de fluoresceína en la región de una lesión ocular) para evaluar la presencia de abrasiones corneales, cuerpos extraños y lesiones penetrantes del globo ocular.[9,10]No debe medirse la presión intraocular hasta que se haya descartado una lesión penetrante del globo ocular.

Los pacientes con cuerpos extraños corneales precisan una evaluación meticulosa, lavado, y la consiguiente extracción del cuerpo extraño.[9,10]. Recuerde que los cuerpos extraños metálicos pueden dejar un halo de óxido (véase la imagen) que obliga a realizar un seguimiento oftalmológico.

Diapositiva 8

La exploración con lámpara de hendidura permite detectar turbidez del cristalino consistente con una catarata traumática.
Las cataratas traumáticas pueden estar causadas por una onda expansiva que provoca una presión diferencial a través de los distintos tejidos oculares.[11] Estas lesiones se curan por lo general en el plazo de una semana sin intervención; sin embargo, en algunos pacientes el cristalino está tumefacto y obliga a realizar una extracción de la catarata.
Las quemaduras oculares causadas por dispositivos pirotécnicos son menos frecuentes, porque habitualmente el reflejo de parpadeo protege al ojo. Por desgracia, algunas explosiones pueden anular este mecanismo de defensa y pueden ocasionar una lesión térmica en el ojo.[11]

Diapositiva 9

Se muestra un hematoma y un desgarro en el ojo derecho.

Las lesiones oculares obligan a realizar una evaluación oftalmológica detallada y, con frecuencia, urgente. El tratamiento inicial debe consistir en analgesia, profilaxis de la infección, lubricación, control de la presión ocular y disminución de la inflamación.[10,11] Los desgarros oculares deben repararse. Debe efectuarse una valoración meticulosa para detectar la presencia de lesiones penetrantes oculares. Las lesiones del canto ocular o del conducto lagrimal debe repararlas un oftalmólogo, si está disponible.[11]

Los pacientes con heridas oculares pueden precisar antibióticos y corticoides tópicos. La tumefacción puede impedir el cierre completo de los parpados; por tanto, es conveniente aplicar lubricante con frecuencia. Las personas que usan lentes de contacto no deben volver a utilizarlas hasta que se lo indique el oftalmólogo.[10]

Las lesiones oculares relacionadas con dispositivos pirotécnicos provocan dolor intenso y precisan tratamiento analgésico sistémico. Sin embargo, no debe recomendarse el uso de anestésicos tópicos a domicilio porque pueden permitir que las lesiones empeoren sin que el paciente lo note.[11]

Diapositiva 10

Lesiones de la mano

Las lesiones de la mano causadas por dispositivos pirotécnicos precisan un tratamiento rápido y apropiado para evitar las complicaciones a largo plazo. Muchas de estas lesiones están causadas por una manipulación inadecuada (por ejemplo, sujetar los dispositivos con la mano en vez de ponerlos en el suelo) o por explosiones prematuras del dispositivo, de manera que el dispositivo pirotécnico detona mientras la persona está todavía prendiendo la mecha (con intención de lanzarlo).

En la mayoría de las lesiones de la mano relacionadas con dispositivos pirotécnicos es necesaria una consulta urgente/muy urgente con un cirujano especialista en la mano.[12] Las explosiones de dispositivos pirotécnicos pueden causar fracturas del pulgar, heridas en el primer espacio interdigital y desestabilización de la articulación carpometacarpiana. Además, las quemaduras de la mano provocan dolor intenso y pueden ocasionar contracturas que en última instancia precisan tratamiento quirúrgico. También pueden desarrollar un síndrome compartimental, que es una urgencia quirúrgica.[12]

A la izquierda se observa una quemadura de segundo grado. Y en el centro y derecha se observan las imágenes palmar y dorsal de mano derecha con signos clínicos de síndrome compartimental, como tumefacción intensa de toda la mano, palidez de los dedos (con dolor a la palpación), moteado, retraso del relleno capilar de los dedos (índice, anular y meñique), y disminución de la movilidad en las articulaciones metacarpofalángica e interfalángicas.

Diapositiva 11

Lesiones por onda expansiva

Las explosiones causan varios tipos de lesiones, como las provocadas por dispositivos pirotécnicos comercializados, y se clasifican como primarias, secundarias, terciarias y cuaternarias. Una lesión primaria está causada por el barotraumatismo que provoca la onda expansiva en el organismo – afecta especialmente a los órganos con contenido gaseoso (por ejemplo, oídos, pulmones, intestino).[2,13]

Imágenes de la columna de la derecha, de arriba abajo:

  1. Onda expansiva visible de una explosión convencional. Las ondas expansivas pueden causar lesiones primarias por onda expansiva.
  2. Mano derecha de un paciente que sufrió una lesión por onda expansiva por la explosión de un dispositivo pirotécnico. Fíjese en los cuerpos extraños incrustados.
  3. Lesiones por aplastamiento de la mano con afectación de los tendones flexores, los paquetes neurovasculares y el hueso.
  4. Lesión por quemadura 2 días después de un traumatismo por onda expansiva.

Diapositiva 12

Esta radiografía muestra numerosos fragmentos de metralla metálicos incrustados en las partes blandas.

Las lesiones secundarias y terciarias por onda expansiva pueden causar lesiones por traumatismo no penetrante parecidas a las observadas en las personas que sufren accidentes de tráfico, disparos de armas de fuego, apuñalamientos y agresiones.[13] Las lesiones secundarias están causadas por metralla y partículas desplazadas durante la explosión, que por lo general producen heridas penetrantes y desgarros pero también lesiones por un traumatismo no penetrante.[2,13] Las lesiones secundarias son las heridas más frecuentes sufridas por una explosión y provocan una lesión en cualquier punto donde penetran los cuerpos extraños.[2,13] Si están afectadas las extremidades, debe realizarse una evaluación exhaustiva para detectar déficits neurovasculares. Las heridas deben lavarse profusamente y debe administrarse una dosis de refuerzo de la vacuna antitetánica, si está indicado. En las heridas torácicas y abdominales, las pruebas de diagnóstico por imagen multiplano pueden ayudar a identificar la localización de los cuerpos extraños.[13]

Las heridas terciarias por onda expansiva, como las lesiones por aplastamiento y los traumatismos no penetrantes, están causadas por el desplazamiento del cuerpo extraño provocado por la fuerza expansiva o por el colapso de estructuras circundantes sobre una víctima.[2,13] Las lesiones cuaternarias por onda expansiva, aplicadas a los dispositivos pirotécnicos, consisten principalmente en quemaduras.[14]

Diapositiva 13

Lesiones de la membrana timpánica

La membrana timpánica tiene un riesgo alto de lesión por onda expansiva porque actúa como un transductor de presión en el organismo.[14] Después de sufrir el impacto de una onda expansiva, los pacientes pueden presentar pérdida de audición, dolor de oído y/o acúfenos.[13,14]

La ruptura de la membrana timpánica se utiliza con frecuencia como signo del efecto de una onda expansiva; puede indicar al profesional sanitario que el paciente precisa una evaluación meticulosa para detectar lesiones más graves, como una contusión pulmonar por onda expansiva (una lesión sin signos externos torácicos con dificultad respiratoria e hipoxia después de la exposición a una onda expansiva[13]).[2] Hay que recordar que en los pacientes con trompas de Eustaquio permeables preexistentes puede estar ausente la ruptura de la membrana timpánica incluso cuando han estado expuestos a una onda expansiva de gran magnitud; por lo tanto, la ausencia de perforación timpánica no debe llevar a los médicos a dejar de realizar una evaluación de otras lesiones en los pacientes sometidos al efecto de una onda expansiva.

En la imagen se observa una perforación de tamaño mediano de una membrana timpánica.

Diapositiva 14

Lesiones pulmonares

Los accidentes por dispositivos pirotécnicos que se producen en sitios cerrados ponen a las víctimas en un riesgo más alto de lesiones pulmonares por onda expansiva como consecuencia del cizallamiento de las interfases alveolocapilares.[13] Los pacientes pueden presentar dificultad respiratoria, hipoxia o hemoptisis como consecuencia de neumotórax, edema pulmonar, hemorragia o incluso embolia gaseosa. El desequilibrio ventilación-perfusión en estos pacientes es secundario a derivación vascular y a alteración del intercambio de gases.[13]

En los pacientes con una lesión pulmonar por onda expansiva, las pruebas de imagen muestran probablemente infiltrados pulmonares bilaterales, habitualmente en forma de “mariposa” y, posiblemente un neumotórax. Los médicos deben emplear medidas de ventilación protectoras para los pulmones debido a que estos pacientes tienen un riesgo alto de síndrome de dificultad respiratoria aguda.[14]

En la radiografía de tórax muestra una contusión pulmonar por onda expansiva. Observe los infiltrados bilaterales causados por la contusión pulmonar.

Diapositiva 15

Lesiones gastrointestinales

Las lesiones del aparato digestivo relacionadas con un accidente por dispositivos pirotécnicos, como perforación visceral, traumatismo vascular o lesión de órgano sólido, son menos frecuentes que las lesiones pulmonares pero también hay que tenerlas en cuenta.[2,13]

Los pacientes pueden presentar dolor abdominal, vómitos, hematemesis o peritonitis. La valoración mediante la técnica FAST (evaluación ecográfica focalizada para traumatismos) puede detectar la presencia de líquido libre intraperitoneal.[13]

Los pacientes deben recibir reposición de volumen y puede ser necesario realizar pruebas de imagen avanzadas y/o intervenciones quirúrgicas.[2,13] La probabilidad de lesión por onda expansiva del hígado, los riñones y el bazo es menor que la de otros órganos abdominopélvicos debido a su densidad homogénea, pero pueden presentar desgarros, contusiones, hematomas subcapsulares e incluso ruptura manifiesta, dependiendo de la magnitud de la onda expansiva.[2]

En la ecografía del fondo de saco de Morrison del hipocondrio derecho en un paciente con ruptura de la vejiga urinaria muestra la presencia de líquido libre entre el hígado y el riñón derecho.

Diapositiva 16

Estas imágenes son de una paciente de 6 años que sufrió varias lesiones traumáticas por un traumatismo abdominal no penetrante. Tenía lesiones en ambos riñones (a), el hígado y el bazo (d), así como en el cuerpo del páncreas (e). Además, la paciente presentaba un hemotórax bilateral (b, c) y una fractura acetabular bilateral (f).

En un informe publicado en 2017, la tasa anual de lesiones infantiles no mortales relacionadas con dispositivos pirotécnicos bajó un 30,4% entre los años 1990 y 2014.[15] Además, algunos estudios han mostrado que una legislación estricta sobre seguridad de los dispositivos pirotécnicos disminuyó el número de lesiones por quemadura respecto a las décadas previas.[16] Sin embargo, sigue habiendo incumplimiento de la ley, y varios estados han relajado las normas dictadas previamente, lo que ha llevado a muchos responsables de salud pública a anticipar no solo un aumento del número de lesiones por dispositivos pirotécnicos sino también de la gravedad de estas lesiones.[16]

Como se ha discutido antes, los dispositivos pirotécnicos causan numerosas lesiones evitables todos los años, que afectan sobre todo a los niños.[3-5] Por lo tanto, es fundamental informar a los pacientes sobre medidas de seguridad para utilizar dispositivos pirotécnicos antes y durante las temporadas de dispositivos pirotécnicos, destacando medidas como la supervisión de los niños siempre que usan dispositivos pirotécnicos, no utilizar dispositivos pirotécnicos en sitios cerrados ni hacer experimentos con dispositivos pirotécnicos de fabricación casera.[15,17] El National Council on Fireworks Safety proporciona consejos de seguridad sobre el uso de estos dispositivos, en: http://www.fireworkssafety.-org/blog/2017/6/21/national-council-on-fireworks-safety-urges-consumers-to-do-yheir-part-to-promote-fireworks-safety.

#Conjoint Associations of #Gestational Diabetes and #Hypertension With Diabetes, Hypertension, and #Cardiovascular Disease in Parents

Postado em

A Retrospective Cohort Study

Abstract and Introduction

Abstract

The conjoint association of gestational diabetes mellitus (GDM) and gestational hypertension (GH) with cardiometabolic disease has not been well studied. We evaluated a combined GDM/GH risk indicator in both mothers and fathers because of shared spousal behaviors and environments. In the present population-based retrospective cohort study, GH was identified in matched pairs of mothers with GDM or without GDM (matched on age group, health region, and year of delivery) who had singleton live births in Quebec, Canada (1990–2007). A total of 64,232 couples were categorized based on GDM/GH status (neither, either, or both). Associations with diabetes, hypertension, and a composite of cardiovascular disease (CVD) and mortality were evaluated using Cox proportional hazard models (from 12 weeks postpartum to March 2012). Compared with having neither GDM nor GH, having either was associated with incident diabetes (hazard ratio (HR) = 14.7, 95% confidence interval (CI): 12.9, 16.6), hypertension (HR = 1.9, 95% CI: 1.8, 2.0), and CVD/mortality (HR = 1.4, 95% CI: 1.2, 1.7). We found associations of greater magnitude among participants who had both (for diabetes, HR = 36.9, 95% CI: 26.0, 52.3; for hypertension, HR = 5.7, 95% CI: 4.9, 6.7; and for CVD/mortality, HR = 2.4, 95% CI: 1.6, 3.5). Associations with diabetes were also observed in fathers (for either, HR = 1.2, 95% CI: 1.1, 1.3; for both, HR = 1.8, 95% CI: 1.4, 2.3). In conclusion, we found associations of a combined GDM/GH indicator with cardiometabolic disease in mothers and with diabetes in fathers, with stronger associations when both GDM and GH were present.

Introduction

Globally, gestational diabetes mellitus (GDM) and gestational hypertension (GH) complicate up to 16% and 8% of pregnancies, respectively, impacting a large number of families.[1,2] Although both conditions confer important peripartum risks, they have implications beyond pregnancy. The American Heart Association recommends long-term surveillance and management of cardiovascular disease (CVD) risk factors in women with these pregnancy-related complications.[3,4] Women with GDM and GH have a high risk of type 2 diabetes mellitus, hypertension and, ultimately, CVD.[5] However, the combined associations of GDM and GH with diabetes, hypertension, and CVD has been little-studied. In previous studies of GDM, investigators have adjusted for GH and vice versa; this has the potential to dilute observed associations with outcomes, given that both conditions frequently co-occur and often emerge from a common substrate of excess weight, physical inactivity, and insulin resistance.[6]

In a single previous study, GDM alone was associated with a 12-fold higher risk of diabetes; when combined with GH, the risk was 19-fold higher.[7] The combined associations of GDM and GH with hypertension and CVD have not previously been evaluated in mothers. This issue also merits attention in fathers. Data from the Framingham Heart Study and the English Longitudinal Study of Aging demonstrate that changes in physical activity level and eating habits in one spouse parallel changes in the other.[8,9] We recently determined that GDM predicts incident diabetes in partners.[10] The conjoint association of GDM and GH with diabetes in fathers has not been studied. Given the emphasis that many women place on partner collaboration, shared couple risk is highly relevant because it has the potential to highlight the importance of postpartum monitoring and efforts to change health behaviors after these pregnancy-related complications for both mothers and fathers.[11–13]

In the present analyses, we considered a combined indicator of GDM and GH (neither, either, or both). We examined the associations of this indicator with incident diabetes, hypertension, and a composite of CVD and mortality in mothers and in fathers.

Methods

Study Design and Construction of Cohorts

We performed a retrospective cohort study in Quebec, Canada, which has universal health care. Procedures were approved by the Quebec Access to Information Commission and the Institutional Review Board of the McGill University Health Centre. The health insurance body (Régie de l’Assurance Maladie du Québec; RAMQ) delineated a random sample of 40,000 women 20–44 years of age who, between April 1, 1990, and December 31, 2007, had a singleton live birth with 2 or more outpatient physician billing diagnoses of GDM within 6 months of delivery and/or a GDM diagnosis at hospitalization discharge. Each mother with GDM was matched to a mother without GDM by age group, delivery year, and health administrative territory. Corresponding fathers and offspring were identified. The Quebec Statistical Institute used a probabilistic exact matching strategy to identify the same mother–father–offspring triads in the birth registry and, when applicable, the death registry.[14] We received anonymized data from the RAMQ[15] and Quebec Statistical Institute[16] that included demographic information, pregnancy characteristics, and diagnostic codes from outpatient and inpatient visits for the 3 years before the index delivery until March 31, 2012. Cohorts were constructed using SAS/STAT, version 9.4 (SAS Institute, Inc., Cary, North Carolina 2013).

When a participant fulfilled an exclusion criterion, both the partner and the matched couple were excluded. Exclusion criteria were absence of recorded gestational age of infant, 1 or more diagnoses of diabetes in either the father (3 years before delivery) or mother (3 years before estimated conception based on gestational age at delivery) and/or 1 or more diagnoses of hypertension in either the father (2 years before 12 weeks postdelivery) or mother (2 years before 22 weeks’ gestation). Death before postdelivery discharge was also an exclusion criterion.

Exposures

We classified GDM and GH status as neither, either, or both. For confidentiality, we were provided with the month and year of delivery but not the day; therefore, we considered the midmonth date as the delivery date. GH is diagnosed after 20 weeks’ gestation and resolves by 12 weeks postpartum. Hypertension before this is considered to be pre-existing.[17] Given the birth date approximation, we defined GH as any hypertension diagnostic code recorded between 22 weeks’ gestation and 12 weeks postpartum.

Participant Characteristics at Baseline

We characterized mothers and fathers in terms of age group, comorbid conditions, cohabitation at offspring birth, ethnocultural background, socioeconomic status, and number of prior pregnancies with the partner. We defined the reference ethnocultural group (“Caucasian”) as those born in North America, Europe, or Australia whose first language was of European origin. We used the Institut National de Santé Publique du Québec material deprivation index, a quintile ranking derived from census dissemination area–level scores based on proportion without high school diploma, employment/population ratio, and average income.[18]

We considered delivery before 37 weeks’ gestation to be preterm. Neonates were categorized as small (weight <10th percentile), appropriate (weight 10th–90th percentile), or large (weight >90th percentile) for gestational age.[19] Preterm or small-for-gestational-age infant status has been associated with higher postpartum blood pressures and rates of CVD in mothers, likely because of vascular risk factors that lead to placental insufficiency, such as smoking.[20–22] Higher waist circumference and glucose levels have been shown to occur in mothers with infants who were large for gestational age (LGA).[20]

Outcome Measures

Using validated definitions, incident diabetes and hypertension were each defined as 2 or more outpatient diagnoses at least 2 months apart or 1 hospitalization discharge diagnosis within a 2-year period.[23,24] The composite CVD and mortality outcome was defined as 1 hospital discharge diagnosis or procedure code for coronary artery disease, coronary artery bypass graft, angioplasty, stroke, carotid endarterectomy, or all-cause mortality.[25,26] Codes from the International Classification of Diseases (Ninth and Tenth Revisions) that were used are reported in Appendix Table 1.

Statistical Analysis

Analyses were conducted using R, version 3.2.5 (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria). We examined baseline characteristics stratified by GDM and GH status. Disease incidence was examined from 12 weeks postpartum to departure from Quebec, death, or March 31, 2012, whichever came first. For all groups, we computed incidence rates for diabetes, hypertension, and CVD combined with all-cause mortality and plotted Kaplan Meier curves.

We computed hazard ratios for diabetes, hypertension, and CVD/mortality in mothers and fathers using stratified Cox proportional hazards models (for GDM and GH: either vs. neither and both vs. neither). Variables included in the models were age group (in father models only; this variable was a matching criterion for mothers), preterm delivery, infant’s size at delivery, previous pregnancy with same partner, cohabitation at time of delivery, hospitalization in the 3 years before delivery, history of psychiatric disease, history of airway disease, deprivation index score, and ethnicity. History of psychiatric disease and airway disease were included in the models because these diagnoses were identified in more than 5% of our cohort before delivery.

In sensitivity analyses, we explored the effects of varying definitions of GH (beginning at 18 or 20 weeks’ gestation instead of 22 and ending 6 weeks postpartum instead of 12). We modeled the risks of GDM and GH separately, with and without an interaction term. We also analyzed GH with and without preeclampsia separately. We considered incident diabetes and hypertension to lie along the pathway to CVD and thus did not adjust for diabetes and hypertension when examining CVD and mortality outcomes. In addition to the matched analyses, we performed unmatched analyses in which we retained couples even if the matched pair had been excluded.

Results

Participant Characteristics

Among the 80,000 couples selected at the RAMQ, 76,470 couples were identified in the birth registry. After exclusions (Figure 1), 63,438 couples were retained. Overall, 44.4% (28,198) of mothers had GDM alone (i.e., a high proportion by design), 3.5% (2,252) had GH alone, and 5.6% (3,521) had both GDM and GH (Table 1). Approximately half of the mothers were younger than 30 years of age, and the remainder were 30–39 years old. Roughly one-third of fathers were younger than 30 years of age and over half were 30–39 years old. There was a stepwise increase in prematurity and LGA across the neither, either, and both categories. More than 90% of couples were living together and were from the same ethnocultural background. Higher deprivation levels were slightly more common in those with GDM and/or GH. Approximately one-fifth of the cohort was non-Caucasian. The either category had the highest proportion of non-Caucasians, mothers hospitalized in the 3 years before delivery, and previous pregnancies with the same partner.

Figure 1.

Flow chart showing participant inclusion, Quebec, Canada, 1990–2007. We included matched pairs with and without gestational diabetes mellitus (GDM) who had singleton live births. GH, gestational hypertension with or without preeclampsia.

Associations With Diabetes, Hypertension, and CVD/Mortality in Mothers and Fathers

Over a mean of 13.0 (standard deviation, 5.4) years, mothers with GDM, GH, or both conditions had higher incidences of diabetes, hypertension, and CVD/mortality compared with those with neither (Figure 2; Table 2). Incidence rates were higher in those with both GDM and GH compared with those with either. There was a stepwise increase in incidence rates of diabetes and hypertension in fathers across groups, but CVD/mortality rates were comparable across exposure categories.

Figure 2.

Kaplan Meier curves for time to disease diagnosis of diabetes and hypertension in mothers and fathers, stratified by gestational diabetes mellitus and gestational hypertension status (both, either, or neither) of the mother, Quebec, Canada, 1990–2012. The Figure shows cumulative incidence of diabetes in A) mothers and B) fathers and cumulative incidence of hypertension in C) mothers and D) fathers.

Diabetes. The presence of either GDM or GH was associated with diabetes in both mothers and fathers. Specifically, in adjusted models, the hazard ratio was 14.7 in mothers (95% confidence intervals (CI): 12.9, 16.6) and 1.2 in fathers (95% CI: 1.1, 1.3) (Table 3). Hazard ratios rose further with both GDM and GH, to 36.9 in mothers (95% CI: 26.0, 52.3) and 1.8 in fathers (95% CI: 1.4, 2.3). Median time to diagnosis of diabetes was 4.6 years (interquartile range (IQR), 4.1–5.2 years) in mothers with both GDM and GH, 5.3 years (IQR, 2.3–11.0 years) in mothers with either GDM or GH, and 11.2 years (IQR, 5.5–15.0 years) in mothers with neither condition. In fathers, the median time to diagnosis of diabetes was 9.0 years (IQR, 4.9–14.5 years) among those whose partners had both GDM and GH, 10.4 years (IQR, 6.0–14.3 years) among those whose partners had either GDM or GH, and 10.5 years (IQR, 6.4–14.4 years) among those whose partners had neither.

Hypertension. The hazard ratio for incident hypertension among mothers with either GDM or GH was nearly double that of mothers without GDM or GH (hazard ratio (HR) = 1.9, 95% CI: 1.8, 2.0) and was close to 6-fold higher in mothers with a history of both GDM and GH (HR = 5.7, 95% CI: 4.9, 6.7). The associations of GDM and/or GH with hypertension in fathers were not conclusive (for either, HR = 1.1, 95% CI: 1.0, 1.2; for both, HR = 1.2, 95% CI: 1.0, 1.4). Median time to diagnosis of hypertension was 6.0 years (IQR, 2.3–10.2 years) in mothers with both GDM and GH, 9.3 years (IQR, 5.4–13.6 years) in mothers with either GDM or GH, and 10.8 years (IQR, 6.9–14.6 years) in mothers with neither GDM nor GH. In fathers, the median time to diagnosis of hypertension was 9.8 years (IQR, 5.7–13.5 years) among those whose partners had both GDM and GH, 9.4 years (IQR, 5.4–13.4 years) among those whose partners had either GDM or GH, and 9.9 years (IQR, 5.6–14.0 years) among those whose partners had neither GDM or GH.

CVD/mortality. In mothers, a history of either GDM or GH resulted in a hazard ratio for the composite CVD and mortality outcome of 1.4 (95% CI: 1.2, 1.7), and a history of both increased the hazard ratio to 2.4 (95% CI: 1.6, 3.5). In fathers, the presence of either GDM or GH in mothers resulted in a hazard ratio of 1.2 (95% CI: 1.1, 1.3). The presence of both GDM and GH in mothers was not conclusively associated with a higher hazard ratio in fathers (HR = 1.1, 95% CI: 0.8, 1.4). Median time to death or diagnosis of CVD was 10.8 years (IQR, 7.6–14.7 years) in mothers with both GDM and GH, 11.4 years (IQR, 6.7–15.2 years) in mothers with either GDM or GH, and 11.5 years (IQR, 6.6–15.1 years) in mothers with neither GDM nor GH. In fathers, the median time to death or diagnosis of CVD was 11.0 years (IQR, 6.2–13.6 years) among those whose partners had both GDM and GH, 10.4 years (IQR, 5.9–14.7 years) among those whose partners had either GDM or GH, and 10.4 years (IQR, 6.3–14.8 years) among those whose partners had neither GDM nor GH.

Sensitivity Analyses

In sensitivity analyses, varying GH definitions or conducting an unmatched analysis produced estimates similar to those of the main analyses. The interaction term in models with GDM and GH as independent risk factors was nonsignificant. When preeclampsia and other forms of GH were evaluated separately, the risk estimates were similar to those of the combined GH exposure used in the main analyses.

Discussion

GDM and GH as Risk Indicators of Incident Diabetes, Hypertension, and CVD/Mortality in Mothers

Our results demonstrate that having either GDM or GH during pregnancy is associated with postpartum diabetes, hypertension, and CVD/mortality in mothers. A history of both GDM and GH increases the magnitudes of the associations further across these important outcomes. Specifically, a history of either GDM or GH was associated with 15-fold higher risk of postpartum diabetes, and a history of both was associated with a more than 37-fold higher risk. Having either GDM or GH was associated with a doubling of postpartum hypertension risk, and having both was associated with a 6-fold greater risk of postpartum hypertension. With either GDM or GH, there was a 40% risk increase for CVD/mortality in the years after pregnancy and a doubling of risk with both GDM and GH.

It has been demonstrated in meta-analyses that GDM is associated with a 7-fold higher risk of type 2 diabetes in affected mothers, and GH is associated with doubling of postpartum diabetes risk in mothers.[5,27] In a previous study, Feig et al.[7] reported that GDM alone was associated with a 13-fold higher risk of postpartum diabetes, similar to the 15-fold higher risk that we demonstrated with GDM or GH; they also reported a 16-fold increase in diabetes risk among women with GDM and preeclampsia and a 19-fold increase when a pregnancy was complicated by GDM and hypertension (excluding preeclampsia). We report a hazard ratio of 37 for postpartum diabetes in women with a history of GDM and GH versus neither, regardless of the presence or absence of preeclampsia. Although the confidence interval is wide, its lower limit indicates at least a 26-fold higher risk of postpartum diabetes. Unlike in previous studies, our access to data on gestational age permitted us to more precisely apply GH definitions to accurately distinguish among preexisting hypertension, GH, and incident hypertension. Additionally, we used a validated algorithm to identify GDM that differed from the definition in the previous study.[28] Nonetheless, both studies indicated a stronger association between pregnancy-related cardiometabolic disease and diabetes when both GDM and GH occurred.

We also determined that in mothers, GDM or GH alone nearly doubled hypertension risk, whereas the presence of both increased the risk by almost 6-fold. In a meta-analysis, investigators reported that preeclampsia was associated with higher risk of postpartum hypertension (HR = 3.7, 95% CI: 2.7, 5.1).[5] GDM has also been identified as a risk factor for hypertension in mothers in observational studies; in a Canadian population, nonoverweight women with GDM had a 2-fold higher risk of chronic hypertension than did women who had normoglycemic pregnancies, and in a Finnish study, there was a comparable signal for increased hypertension in women with GDM.[29,30] To our knowledge, our study is the first in which the joint association of GDM and GH with hypertension in women has been examined and in which it has been demonstrated that the presence of both is associated with a marked increase in risk for the future development of hypertension.

Results from other large population-based studies have demonstrated that a history of GDM or GH increases a woman’s risk of premature vascular disease.[5,31–33] Ours is the first to identify the combined association of these risk factors with CVD/mortality in mothers; we estimated a 1.4-fold increase in CVD/mortality risk among women with either GDM or GH and a 2.4-fold increase in risk among women with both conditions.

We did not have data on maternal weight; however, we were able to determine whether the offspring was LGA, a condition that is driven by prepartum obesity and excess gestational weight gain.[20] The proportion of mothers with LGA offspring was lowest among those with neither GDM nor GH (7.3%), higher among those with either GDM or GH (12.2%), and highest among mothers with both conditions (14.3%) (Table 1). Accounting for LGA offspring in our analyses provided some indirect adjustment for maternal weight. Results from previous studies support the association of GDM with diabetes outcomes in both normal-weight and overweight mothers. In a large Finnish cohort study, GDM in normal-weight women was associated with a 10-fold risk increase for diabetes in normal weight women (95% CI: 4.2, 27) and a 47-fold increase in overweight women (95% CI: 25, 87).[30] For the hypertension outcome, there was a trend towards an association in normal-weight mothers with GDM (HR = 1.5, 95% CI: 0.7, 3.2) and a conclusive association in overweight mothers with GDM (HR = 9.2, 95% CI: 6.1, 13.9).[30] In women who did not have GDM, being overweight was associated with a 13-fold risk increase for diabetes (95% CI: 7.4, 21.6) and a 3-fold risk increase for hypertension (95% CI: 2.1, 3.9). Similarly, in a Canadian study, over a median follow-up of 5 years, diabetes incidence was 36% among overweight women with GDM, 18.8% among women with GDM only, 4.8% among overweight women, and 1.1% in the reference group.[29] For hypertension and CVD/mortality outcomes, the incidence was similar in subgroups of participants with GDM or who were overweight (14.5%) and higher than in the control group (1.5%). Incidence was highest in those who both had GDM and were overweight.[29] Thus, pregnancy-related metabolic complications (i.e., GDM, GH) and overweight conditions have both independent associations with postpartum conditions, as well as important combined effects.

GDM and GH as Risk Indicators of Incident Diabetes, Hypertension, and CVD/Moratlity in Fathers

In our large retrospective cohort study, we demonstrated the individual and combined associations of GDM and GH with diabetes incidence in not only mothers but also fathers. Having a partner who had either GDM or GH was associated with a 20% higher risk of diabetes in fathers. If the partner had both conditions, the risk was 80% than that among men whose partners had neither condition. For hypertension, the corresponding risk increases in fathers were inconclusive and lower in magnitude. For CVD/mortality, there was a conclusive 20% higher risk among fathers whose partners had either GDM or GH, but findings were not conclusive for fathers whose partners had both conditions, perhaps because of the smaller sample size.

The totality of our analyses in fathers indicates a need to evaluate, follow, and advise the partners of women with GDM and/or GH. The higher rates of diabetes in fathers may be explained in part by shared eating patterns and physical activity levels between partners forged during the course of the relationship or similarities that existed at the time of union.[9] Women with a prior GDM history have a strong desire for partner collaboration to achieve health behavior changes.[11–13] Trials of changes in health behaviors have reported indirect “ripple effects” on spouses; in the Look AHEAD (Action for Health in Diabetes) trial, approximately 25% of the spouses of participants in the intensive intervention arm lost 5% or more of baseline weight compared with less than 10% of spouses of participants in the control arm.[34] Explicitly aiming for partner collaboration after a GDM and/or GH pregnancy has strong potential for achieving behavior change in both partners.

Strengths and Limitations

Our study has limitations. The health administrative definition used could not distinguish between type 1 and type 2 diabetes; however, more than 95% of all cases of diabetes in adults are type 2 diabetes. Women diagnosed with GDM and/or GH may have more interactions with the health-care system than those without such a history. This could lead to more testing and diagnoses of diabetes, hypertension, and CVD. Such a surveillance bias may in part have contributed to both more frequent and earlier diagnoses of the outcomes of interest. However, the risk increase observed in our study was substantial and thus unlikely to be explained by surveillance bias alone. Individuals with non-European ancestry born in North America, Europe, or Australia who reported a European first language were classified in the reference ethnocultural category and thus possibly misclassified, particularly for second-generation immigrants and beyond. However, individuals who reported a European language as their first language likely shared some behaviors with other members of the reference group through acculturation. We did not have data on health behaviors to confirm the mechanisms of higher risks in partners of women with GDM and/or GH. However, prior studies have indicated concordance of health behaviors within couples.[8,9] We did not have access to data on parent weight status but did adjust for the offspring being LGA, which is driven by prepartum obesity and excess gestational weight gain.[18] Our analyses extend these findings, demonstrating concordance of diabetes that often results from less than optimal health behaviors. Strengths of our study included a cohort design, a large number of subjects, and indicators of ethnocultural background, deprivation level, cohabitation status, and size and gestational age of infant, which are not typically available in health administrative database studies.

Clinical Implications and Conclusions

We have demonstrated the utility of jointly considering GDM and GH history when evaluating future risks of cardiometabolic disease. Although these pregnancy-related complications are associated with cardiometabolic disease when evaluated alone, they have important combined associations in mothers. With respect to diabetes and CVD/mortality outcomes, GDM and GH are of relevance in fathers as well. Pregnancy offers an early window of opportunity to engage young mothers and fathers in collaborative efforts to change their future health and prevent chronic disease by focusing on diabetes, hypertension, and CVD risk surveillance and prevention. Our findings clearly signal to patients and clinicians that although GDM and GH alone merit longer-term follow-up and prevention efforts, the urgency is compounded when both occur and the risks and benefits are not limited to the mother.

#Supplements Do Not Prevent# Fractures in #Healthy Older Adults

Postado em

A meta-analysis of multiple randomized trials does not support the use of either calcium or vitamin D supplements or their combination to reduce fracture risk of any kind in healthy older adults, Chinese investigators reaffirm.

“The increased social and economic burdens for osteoporosis-related fractures worldwide make the prevention of such injuries a major public health goal,” Jia-Guo Zhao, MD, Tianjin Hospital, China and colleagues write. “[But] results of this meta-analysis showed that calcium, calcium plus vitamin D, and vitamin D supplementation alone were not significantly associated with a lower incidence of hip, nonvertebral, vertebral, or total fractures in community-dwelling older adults,” they observe.

“[And] these results were generally consistent regardless of the calcium or vitamin D dose, sex, fracture history, dietary calcium intake, and baseline serum 25-hydroxyvitamin D concentrations,” the authors conclude.

The study was published online December 26 in the Journal of the American Medical Association.

The meta-analysis included 33 randomized clinical trials involving 51,145 participants over age 50 years. “Fourteen trials compared calcium supplements with placebo or no treatment,” researchers write. They noted a 53% relative risk (RR) reduction in hip fracture with calcium supplementation (RR, 1.53; 95% CI, 0.97–2.42), but this was not significant, at an absolute risk difference (ARD) of 0.01 compared with placebo or no treatment.

Similarly, the relative risk reduction with calcium supplementation and nonvertebral fractures was 0.95 (95% CI, 0.82–1.11), at an ARD of -0.01. This was again not significant compared with either placebo or no treatment. Nor was any significant association seen between vertebral fracture risk, at a relative risk reduction of 0.83 (95% CI, 0.66 – 1.05) and an ARD of -0.01, or in total fractures, at a relative risk reduction of 0.88 (95% CI, 0.75–1.03) and an ARD of -0.02, compared with placebo or no treatment, investigators add.

“Seventeen trials compared vitamin D supplementation with a placebo or no treatment,” researchers continue. There was again a slight 21% reduction in the relative risk of hip fracture with vitamin D supplementation compared with placebo or no treatment (RR, 1.21; 95% CI, 0.99–1.47), at an ARD of 0.00.

However, the difference between the supplemented group and those who took no supplements was again not significant, as researchers point out. Nor was a significant reduction seen in nonvertebral fractures and vitamin D supplementation (RR, 1.10; 95% CI, 1.00 – 1.21), at an ARD of 0.01. The same held true for both vertebral and total fractures compared with placebo or no treatment, with a relative risk for vertebral fractures of 0.97 (95% CI, 0.54–1.77) and 1.01 for total fractures (95% CI, 0.87– 1.17), at an ARD of 0.00 for both fracture end points.

Looking at the combination of calcium and vitamin D supplementation, investigators identified 13 trials where the combination was compared with placebo or no treatment. The main trial included in this subanalysis was the Women’s Health Initiative, in which over 36,000 women received calcium plus vitamin D, with or without hormone therapy, or placebo.

Here again, researchers found no clinically relevant association between the use of vitamin D plus calcium supplementation and any of the fracture end points. For hip fracture, the relative risk was 1.09 between the supplemented and unsupplemented groups (95% CI, 0.85–1.39), at an ARD of 0.00. For vertebral fracture, the relative risk reduction was 0.63 (95% CI, 0.29–1.40), at an ARD of -0.00, while for total fractures, the relative risk reduction was 0.90 (95% CI 0.78–1.04), at an ARD of -0.01, compared with no supplementation.

“Sensitivity analyses that excluded low-quality trials and studies that exclusively enrolled patients with particular medical conditions did not alter these results,” investigators note.

The authors caution it is possible that patients living in residential care facilities may still benefit from calcium or vitamin D supplementation, as residents are more at risk for osteoporosis because of multiple lifestyle factors. Thus, “the benefits of calcium and vitamin D supplementation may differ between people living in the community and people living in residential institutions.”

However, among men and women healthy enough to still live in the community, the “findings do not support the routine use of these supplements,” the authors stress.

The authors have reported no relevant financial relationships.

JAMA. 2017;318:2466-2482. Abstract


#As 10 diretrizes de 2017 que você não pode deixar de ler

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As 10 diretrizes de 2017 que você não pode deixar de ler

Esse ano, diversas diretrizes receberam atualizações que impactaram a prática médica. Para te manter atualizado, selecionamos os 10 guidelines mais acessados e compartilhados de 2017, que você não pode deixar de ler!

1.  Consumo de gorduras e carboidratos e as doenças cardiovasculares – American Heart Association

Em junho, a AHA publicou novas recomendações para ingestão de gorduras e carboidratos, em relação às doenças cardiovasculares. Entre as orientações da associação americana, está a de substituir gordura saturada por gordura poli-insaturada ou monoinsaturada para reduzir os níveis de LDL e triglicerídeos. Leia tudo aqui.

2. Tratamento do IAM com supra-ST – European Society of Cardiology

Em agosto, a ESC publicou uma atualização de sua diretriz para tratamento do IAM com supra-ST. O texto europeu mantém o padrão de publicações anteriores e é focado no plano terapêutico e na melhor abordagem a estes pacientes, com novidades importantes no atendimento ao paciente com dor precordial e diagnóstico de IAM. Saiba tudo aqui.

3. Dislipidemia e prevenção da aterosclerose – Sociedade Brasileira de Cardiologia

Os exames para dosagem do lipidograma não devem mais ser feitos em jejum. Essa é uma das novidades no guideline de dislipidemia e prevenção da aterosclerose publicado em agosto pela SBC. A sociedade trouxe de volta também o ezetimibe, droga lançada na década passada e que, graças a um novo estudo, volta a ser recomendada para tratamento em associação com a sinvastatina. Quer saber mais? É só clicar nesse link.

4. Consumo de suco de frutas por lactentes e crianças – American Academy of Pediatrics

Em maio, a AAP atualizou suas diretrizes sobre o consumo de suco de frutas em lactentes e crianças, recomendando que sucos não sejam introduzidos na dieta de bebês antes dos 12 meses de idade, a menos que clinicamente indicado, devido à ausência de benefícios nutritivos. Veja todas as orientações clicando aqui.

5. Diagnóstico e tratamento da hipertensão – American Heart Association

Mantendo a vanguarda, os americanos mais uma vez inovaram e surpreenderam muita gente ao sugerir uma nova definição para HAS: PAS ≥ 130 mmHg e/ou PAD ≥ 80 mmHg, no seu guideline publicado em novembro. A pergunta é: qual a evidência por trás disso? Houve algum novo estudo inovador e bombástico sobre HAS? Descubra aqui.

6. Diarreia – Infectious Disease Society of America

Em novembro, foi publicado pelo IDSA uma atualização do seu guideline de diarreia infeciosa de 2001. As novidades foram tantas que montamos um especial em duas partes, passando pelos principais pontos. Você pode ler a parte 1 aqui e a parte 2 aqui.

7. Rinite alérgica sazonal – American Academy of Allergy, Asthma and Immunology e American College of Allergy, Asthma and Immunology

Também em novembro, a Joint Task Force on Practice Parameters atualizou sua diretriz para o tratamento farmacológico inicial da rinite alérgica sazonal em pacientes com idade igual ou superior a 12 anos. Uma das recomendações é: para o tratamento inicial, prescrever rotineiramente monoterapia com um corticosteroide intranasal, e não um corticosteroide intranasal em combinação com um anti-histamínico oral. Veja tudo nesse link.

8. Hepatite B, vacinação e rastreio – American College of Physicians e Centers for Disease Control and Prevention

A  vacinação e screening podem reduzir o peso da infecção crônica pelo vírus da hepatite B. Mas quem deve receber a vacina? O rastreamento deve ser realizado em quais pacientes? Leia tudo que você precisa saber aqui.

9. Diabetes tipo 1 – American Diabetes Association

Em setembro, a ADA publicou novas diretrizes para auxiliar clínicos no atendimento a pacientes com diabetes tipo 1. As recomendações foram divididas em três categorias: monitoramento da glicemia, os alvos glicêmicos e a terapia farmacológica. Leia e fique por dentro das novidades.

10. Prevenção de infecção do sítio cirúrgico – Centers for Disease Control and Prevention

A última versão das diretrizes para Prevenção da Infecção do Sítio Cirúrgico do CDC foi publicada em 1999 e, em maio deste ano, novas recomendações atualizadas foram emitidas. Entre as orientações, está a de aconselhar os pacientes a tomar um banho completo com sabonete (antimicrobiano somente quando necessário) ou um agente antisséptico antes da noite anterior ao dia da cirurgia. Veja tudo aqui.