Mês: maio 2020

#Existem #sintomas neuropsiquiátricos na infecções por #coronavírus?

Postado em

Um artigo publicado este mês no Lancet Psychiatry faz uma revisão sistemática sobre a presença de sintomas neuropsiquiátricos associados às infecções por coronavírus. Neste ponto, cabe lembrar que as epidemias por SARS, em 2002, e MERS, em 2012, também foram causadas por subtipos de coronavírus. Portanto, já sabemos que diferentes formas de coronavírus podem infectar os seres humanos, sendo a sua apresentação clínica mais comum a infecção das vias aéreas.

A atual nova forma de coronavírus, responsável pela Covid-19, não foge à regra e também pode causar uma síndrome respiratória aguda grave. Contudo, partículas virais também já foram encontradas no líquor e no cérebro de pacientes que apresentaram quadros de encefalite, encefalomielite e/ou convulsões.

Conforme a atual pandemia se alastra, estuda-se cada vez mais o impacto dessa doença sobre as diversas áreas da medicina, inclusive sobre a psiquiatria – seja por seu impacto político e social (ex: distanciamento social/quarentena) ou pelas queixas dos pacientes contaminados (ex: estigma, memórias traumáticas ou amnésia). Dessa forma, é possível entender que as consequências neuropsiquiátricas (doença ou lesão cerebral que têm como consequência um transtorno mental) podem ser um resultado direto no sistema nervoso central ou indireto pelo uso de medicações ou mediado pela resposta imunológica.

 

Sintomas neuropsiquiátricos e coronavírus

Em uma série de casos feita em Wuhan, província chinesa e o primeiro local afetado pela Covid-19, dentre os pacientes hospitalizados pela doença 36% tinham alterações neurológicas, constituídas geralmente por sintomas leves, como cefaleia e vertigem; mas alguns pacientes tiveram sintomas como alteração da consciência e doença cerebrovascular aguda. É mais provável que tais sintomas sejam uma manifestação da doença sistêmica do que de uma síndrome neurológica própria.

Já se sabe que o vírus entra na célula através dos receptores da enzima conversora de angiotensina 2. Mas há poucos desses receptores no cérebro, gerando questionamentos e hipóteses sobre como o vírus chega e atua nessa região. Apesar disso e mesmo considerando que as consequência neuropsiquiátricas sejam raras, ainda é possível que muitos pacientes venham a ser afetados, dada a forma como a doença se espalha.

Por isso, este estudo pretende revisar as possíveis alterações neuropsiquiátricas relacionadas aos coronavírus a partir de uma revisão de trabalhos referentes às epidemias por SARS e MERS e a partir do que já se sabe ou se tem publicado sobre a Covid-19.

Metodologia

  • Trata-se de uma revisão sistemática da literatura.
  • As bases de dados estudadas foram: PsycINFO, MEDLINE, Embase, Cumulative Index to Nursing e o Allied Health Literature.
  • Período de avaliação: desde as datas de criação das bases até 18 de março deste ano.
  • Outras bases: bioRxiv, medRxiv e PsyARXiv também foram consultadas. Datas: desde o dia 1o de janeiro de 2020 até o último 10 de abril. Também foi feito contato com especialistas na área e as referências aos outros artigos foram avaliadas.
  • Os resultados duplicados foram removidos.
  • Termos: diversos termos e suas combinações foram usados para selecionar uma grande quantidade de sintomas, sua gravidade, diagnóstico e qualidade de vida entre os infectados e que apresentavam sintomas neuropsiquiátricos nos casos confirmados das 3 infecções por coronavírus. Contudo, foram excluídos termos que fizessem menção à doenças puramente neurológicas (ex: AVC ou convulsão) e na ausência de uma apresentação neuropsiquiátrica.
  • Língua: estudos publicados em língua inglesa.
  • Exclusão: foram excluídos os efeitos indiretos da infecção em indivíduos que não foram contaminados.
  • O material encontrado foi pesquisados por 2 pesquisadores independentes. Em casos de dúvida sobre a inclusão de um material, um terceiro avaliador independente era consultado.
  • Diretriz: PRISMA, apesar de o protocolo de estudo não ter sido registrado.
  • Os dados foram extraídos por 2 ou 3 revisores independentes e, na ausência de certas informações, foi feito contato com seus autores.
  • Os autores deste estudo recebem financiamentos, mas declaram que os financiadores não tiveram qualquer relação com o desenvolvimento deste trabalho.

Para mais informações sobre a metodologia, confira o estudo original através da bibliografia.

 

Resultados

  • As publicações foram produzidas em diversos países da Ásia, Europa e América do Norte.
  • Infelizmente em alguns trabalhos houve uma sobreposição da amostra, dificultando a estimativa de casos únicos.
  • A maior parte era de casos relacionados à SARS, seguidos pela MERS e, finalmente, pelo COVID-19.
  • Dos 65 estudos avaliados pelos pares, 32 foram considerados como de baixa qualidade, 30 de qualidade moderada e 3 foram tidos como de alta qualidade.
  • Dentre os estudos que ainda não foram publicados, 2 foram considerados de baixa qualidade, 4 tinham qualidade moderada e apenas 1 foi considerado como de boa qualidade.
  • Uma das fraquezas mais importantes foi a limitação às informações sobre a presença de sintomas psiquiátricos antes da infecção e ausência de comparação adequada entre os grupos.

Discussão

  • Foram avaliados 72 estudos independentes (incluindo sete estudos do medRxiv ainda não publicados) com informações sobre as alterações na fase aguda e após a recuperação da infecção por coronavírus envolvendo os sintomas neuropsiquiátricos.
  • A maior parte das informações colhidas diz respeito à pacientes com SARS e MERS, cujo tratamento ocorreu em ambiente hospitalar.
  • Portanto, é necessária cautela quanto às generalizações para a Covid-19, especialmente em relação aos casos leves.

Fase aguda:

  • Achados mais relevantes: na fase aguda das 3 doenças causadas por coronavírus, o delirium foi a alteração mais comum.
  • Sintoma de fase aguda mais encontrado na SARS e na MERS: confusão (em 27,9% dos casos), o que pode sugerir que o quadro de delirium era relativamente comum.
  • Outros achados foram: insônia, ansiedade e depressão.
  • Uma minoria (0,7%) apresentou sintomas psicóticos ou de mania, mas numa pequena amostra estes diagnósticos parecem estar relacionados ao uso de corticoide.
    Outros sintomas relativamente comuns foram: labilidade emocional, insônia, irritabilidade, euforia e pressão de fala, o que sugere que sintomas subclínicos de mania podem estar presentes.

Acompanhamento/seguimento após a recuperação dos quadros por SARS ou MERS:

  • Achados mais comuns após a doença: transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), ansiedade, fadiga e depressão. OBS: ainda há poucos dados sobre a Covid-19.
  • Os trabalhos que avaliaram o seguimento acompanharam os pacientes após a recuperação dos quadros por SARS ou MERS por um período que variou entre 6 e 39 semanas.
  • 15% dos pacientes apresentou sintomas como a labilidade emocional, transtornos do sono, memórias traumáticas frequentes, fadiga, dificuldade de concentração e alterações na memória.
  • No grupo que recebeu altas doses de corticoides a presença de sintomas como pressão de fala, euforia e labilidade emocional foram relatados por um período de alguns dias.
  • Altos pontos de prevalência para os transtornos de ansiedade, depressão e TEPT, apesar das limitações (como acesso à dados anteriores à infecção sobre a presença de sintomas psiquiátricos e a adequada comparação entre os grupos). Dessa forma não se pode descartar a presença de um viés de seleção.
  • Para avaliar a gravidade dos sintomas foram usadas algumas escalas padronizadas, sendo que não foram atingidos os pontos de corte mínimos para os transtornos ansiosos ou o transtorno depressivo.
  • Já as medidas de avaliação de qualidade de vida foram menores no grupo que teve SARS do que nos grupos controle.
  • O impacto sobre a saúde mental foi menor do que sobre o funcionamento.
  • Surpreendentemente foi notado um efeito positivo de crescimento pessoal durante as adversidades.

Mais uma vez é necessário ressaltar a necessidade de se ter cautela sobre os efeitos da Covid-19, pois ainda há poucas informações sobre estes sintomas na fase aguda, assim como ainda não há trabalhos sobre o seguimento após a doença. É possível que os pacientes graves que demandam cuidados intensivos possam desenvolver alterações neuropsiquiátricas. Foram encontrados apenas 3 casos de sintomas psiquiátricos associados à Covid-19 relacionados ao dano cerebral ou à hipóxia.

A etiologia dos sintomas psiquiátricos associados ao coronavírus pode ser multifatorial, incluindo os efeitos diretos do vírus sobre o SNC, comprometimento fisiológico (hipóxia), doença cerebrovascular (nos casos de hipercoagulabilidade), intervenções médicas, resposta imunológica, o isolamento social, o impacto de uma doença potencialmente fatal, estigma e medo de contaminar outras pessoas. Lembrando que já há algum tempo se pesquisa a relação entre inflamação e depressão, quando justamente a Covid-19 parece desencadear um processo inflamatório exacerbado, levando os autores a sugerirem que essa poderia ser uma suposição explicativa para tal morbidade.

Cabe lembrar também que os pacientes que sobrevivem a um quadro crítico estão sob maior risco de desenvolverem um quadro psiquiátrico persistente após a alta. Cerca de um ano após as altas as prevalências para cada transtorno foram: 34% para TEPT e transtornos ansiosos e 29% para depressão. A maioria dos pacientes com síndrome da angústia respiratória (SARA) apresentaram alterações na concentração, memória, atenção e processamento de informações após 1 ano. O quadro de desconforto respiratório associado à ventilação mecânica também foram associados a uma pior qualidade de vida do que as admissões em terapia intensiva por outras causas.

 

Limitações

Algumas já foram citadas, mas vamos recapitular todas as limitações deste trabalho:

  • Seleção de artigos ainda não publicados e que ainda não foram revisados por seus pares;
  • A exclusão de material que não estivesse em língua inglesa;
  • A inclusão de estudos com amostras muito pequenas;
  • O fato de a maior parte do material avaliado ser de baixa e média qualidade;
  • O fato de pacientes com MERS necessitarem de mais terapia intensiva e suporte ventilatório do que aqueles com outras formas de coronavírus;
  • Variações nas definições de doenças e da verificação de dados laboratoriais entre os estudos;
  • A ausência de padronização das avaliações psiquiátricas influenciando nas medidas de incidência (apesar de ter sido possível avaliar a prevalência);
  • Poucos estudos usaram parâmetros biológicos para avaliação (como neuroimagem ou laboratório);
  • Poucos estudos tiveram grupo controle;
  • Possível viés de seleção e
  • Variações relativas ao seguimento/acompanhamento após a(s) doença(s).

Conclusão

Apesar das limitações, este trabalho pode ser interessante, pois imagina-se que uma grande parte da população deverá entrar em contato com o vírus. Como o delirium foi encontrado em quadros agudos de infecções por coronavírus, devemos considerar que um aumento de sua incidência possa significar um maior tempo de internação. Alguns dados também relacionam a presença de delirium ao aumento da mortalidade por MERS.

Vale lembrar que pacientes hospitalizados também possuem um maior risco de desenvolver transtornos mentais. Ainda considerando a relativa frequência de quadros psiquiátricos e a queixa de fadiga que alguns pacientes apresentam, pode ser que ocorra uma certa dificuldade para o retorno às suas funções, ao menos no curto prazo.

Finalmente, é possível concluir que a maioria das pessoas infectadas não irá sofrer com um transtorno mental. Apesar da sugestão de que delirium seja a complicação neuropsiquiátrica na fase aguda das infecções por coronavírus, há poucas evidências de outras alterações por enquanto. Em relação ao seguimento/acompanhamento após a recuperação, é interessante estar atento ao surgimento de quadros neuropsiquiátricos como TEPT, transtornos ansiosos, fadiga, depressão, dentre outras alterações.

Autora:

Paula Benevenuto Hartmann

Psiquiatra pela UFF ⦁ Graduação em Medicina pela UFF

Referências bibliográficas:

  • Rogers JP, Chesney E, Oliver D, Pollack TA, McGuire P, Fusar-Poli P, et al. Psychiatric and neuropsychiatric presentations associated with severe coronavirus infection: a systematic review and meta-analysis with comparison to the COVID-19 pandemic. The Lancet Psychiatry, May 18th, 2020. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(20)30203-0

Esta publicação foi postada em artigos médicos, Infeciologia, medicina, Medicina de Família, Neurologia, psiquiatria e marcada , , .

#Quais os impactos do #clima e de medidas de #saúde pública na pandemia por #Covid-19?

Postado em Atualizado em

Mulher usa máscara contra a epidemia de Covid-19 em dia de baixa temperatura.

Alguns mecanismos climáticos possuem conhecidamente influência sobre as epidemias de influenza. Sabe-se que 3 características do período de verão freiam o avanço dos casos de gripe: maiores temperatura, umidade e radiação solar. Além disso, as férias escolares durante essa estação podem também ser um fator que contribua nesse sentido.

Durante a atual pandemia por Covid-19, diversos países realizaram medidas de isolamento social como fechamento de escolas e de serviços não essenciais e restrição de aglomerações de pessoas. No entanto, ainda existe a dúvida: será que essas medidas, bem como as diferenças climáticas citadas, são capazes de afetar o curso da atual pandemia?

Para tentar ajudar a responder essa questão, um grupo de pesquisadores realizou um estudo de coorte prospectivo de todas as 144 áreas geopolíticas do mundo com pelo menos 10 casos de Covid-19 e transmissão comunitária na data de 20 de março de 2020 (totalizando 375.609 casos), com o objetivo de determinar a associação entre diferenças climáticas e medidas de saúde pública e o crescimento epidemiológico da doença.

 

Pandemia por Covid-19

As variáveis analisadas foram:

  • Temperatura;
  • Umidade;
  • Fechamento de escolas;
  • Restrições de aglomerações;
  • Medidas de distanciamento social.

 

Foram excluídos das análises a China, que já havia contido a epidemia nesta data, e Irã, Coréia do Sul e Itália, que já estavam com a epidemia estabelecida e com a curva à frente do resto mundo. As curvas de evolução da Covid-19 foram obtidas através dos dados de casos confirmados em cada região. O estudo aponta como limitação em seu método a oferta variável de testagem entre os países, contudo ressalta que taxa de crescimento epidêmico é realizado através de cálculo de razão matemática, com análise de valores relativos e não absolutos. Dessa forma, a variação de testagem afeta ambos os componentes da razão que determina essa taxa, permitindo uma correta estimativa.

Como resultados, obteve-se a não associação entre o crescimento epidemiológico e as variáveis de latitude e de temperatura e fracas relações com umidade, o que não permite concluir que apresentem papel significativo na evolução epidemiológica da doença.

Por outro lado, as medidas de saúde pública analisadas apresentaram-se fortemente associadas com uma evolução epidemiológica mais favorável. O fechamento de escolas, a restrição de aglomerações e as medidas de distanciamento social, embora não analisados de forma independente entre si, são em conjunto medidas recomendadas pelo estudo a serem tomadas como políticas de saúde pelos governos. O estudo aponta que as medidas de restrição social estudadas, quando adotadas simultaneamente, possuem um impacto ainda maior na diminuição do crescimento da curva epidemiológica.

 

Conclusão

Portanto, o estudo sugere que as questões climáticas não desempenham papel significativo no desenvolvimento da epidemiologia da Covid-19. Enquanto que as intervenções de saúde pública de distanciamento social parecem ter um maior impacto. No entanto, os potenciais efeitos econômicos e psicossociais decorrentes dessas medidas devem ser cuidadosamente pesados para a tomada de decisão sobre como e quando realizar tais restrições.

Autor(a):

Renato Bergallo

Graduação em Medicina pela Universidade Federal Fluminense (UFF) ⦁ Residência em Medicina de Família e Comunidade pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) e em Administração em Saúde (UERJ) ⦁ Mestre em Saúde da Família (UFF) ⦁ Doutorando em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP/Fiocruz) ⦁ Professor da disciplina de Saúde da Família e gerente do Centro de Saúde Escola Lapa da Faculdade de Medicina da Universidade Estácio de Sá

Referências bibliográficas:

  • Juni P, Rothenbuhler M, Bobos P, Thorpe KE, da Costa BR, Fisman DN, et al. Impact of climate and public health interventions on the Covid-19 pandemic: A prospective cohort study. Cmaj. 2020.

Esta publicação foi postada em artigos médicos, Infeciologia, medicina, Medicina de Família, Saúde Publica e marcada , , .

#Cuando respirar cuesta

Postado em

Asma y EPOC no se consideran un factor de riesgo para infectarse del SARS-CoV-2 ni se asocian, ‘a priori’, a un peor pronóstico de la Covid-19.

El asma y la EPOC no se consideran factor de riesgo para Covid-19.
El asma y la EPOC no se consideran factor de riesgo para Covid-19.

Según la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (Separ), los datos de los que se dispone actualmente apuntan a que los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas como el asma y la EPOC no presentan un riesgo mayor de infectarse por el SRAS-CoV-2, aunque este buen perfil frente a la Covid-19 está determinado por el buen control de la patología de base mediante el mantenimiento y el adecuado cumplimiento del tratamiento establecido.

En el caso de la EPOC, José Miguel Rodríguez González-Moro, jefe del Servicio de Neumología del Hospital Príncipe de Asturias, de Madrid, explica que, a pesar de que los resultados de los estudios publicados sugieren que padecer esta enfermedad no se traduce en un riesgo aumentado de Covid-19, hay que tener en cuenta que se trata de pacientes de mayor edad, con deterioro de su capacidad respiratoria y con frecuentes comorbilidades cardiovasculares, “y el conjunto de todas estas circunstancias sí hace que presenten un mayor riesgo de desarrollar neumonía (y en sus formas graves) y tener un peor pronóstico; por ello, el riesgo de fallecimiento está incrementado”.

Riesgo de infección grave

En este sentido, hay estudios, como el publicado en Tobacco Induced Diseases, que vinculan la enzima conversora de la angiotensina 2 (ECA2) con un potencial mayor riesgo de desarrollar una infección grave en pacientes con EPOC que se contagian con el SRAS-CoV-2. Rodríguez comenta al respecto que “el tema de la mayor expresividad de los receptores ECA2 es muy debatido, sobre todo a raíz de la discusión sobre el efecto de los fármacos antihipertensivos, como los IECA o los ARAII (publicaciones recientes indican que la utilización de estos fármacos es segura y no aumenta el riesgo de infección ni la gravedad de la misma)”.

La recomendación a estos pacientes es que, si están bien controlados, no modifiquen su tratamiento habitual durante la pandemia

Añade el neumólogo del Príncipe de Asturias que “en el caso de los fumadores y los pacientes con EPOC se observa una hiperexpresión de los receptores de ECA y, de hecho, los niveles de expresión génica de esta enzima también están inversamente relacionados con el volumen respiratorio forzado en el primer segundo del individuo en un segundo (FEV1). Sin embargo, el significado real y las consecuencias que esto pueda tener en la infección por el SRAS- CoV-2 en los pacientes de EPOC de momento no se conocen”.

En cuanto al asma, Vicente Plaza, director del Servicio de Neumología y Alergia del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, de Barcelona, y director del Comité de Formación y Docencia de la Separ, señala que la evidencia disponible hasta la fecha muestra que padecer esta enfermedad respiratoria crónica no parece asociarse de forma independiente a una mayor probabilidad de desarrollar la Covid-19 o fallecer a causa de esta patología infecciosa. “No obstante, se recomienda mantener la cautela con los pacientes con asma mal controlada, particularmente aquellos que padecen asma grave. En relación con el asma alérgica, sucede lo mismo que con el asma en general: las series de casos recogidas en China no mostraron una mayor asociación de la Covid-19 con las enfermedades alérgicas en general”.

Repercusión en la esfera cardiovascular

Con respecto a las consecuencias y complicaciones que puede tener la Covid-19 en estos pacientes, para Rodríguez, “en el caso de la EPOC resulta claro que pueden sufrir nuevas comorbilidades o el agravamiento de las previas, con especial repercusión en la esfera cardiovascular, y también que la infección podría tener un impacto en la función pulmonar de alcance indeterminado. No hay que olvidar tampoco el mayor riesgo de complicaciones tromboembólicas que deben entrar en el diagnóstico diferencial en caso de empeoramiento de la disnea o de la clase funcional”.

José Miguel Rodríguez incide en que el efecto a medio y largo plazo sobre los síntomas, exacerbaciones y el pronóstico vital de los pacientes con EPOC que contraen la Covid-19 es desconocido, por lo que se impone un seguimiento estrecho y diferenciado para estudiar la evolución que manifiesten.

“De lo que se ha observado hasta ahora, y refiriéndonos a los datos de España, se ha visto que los pacientes con enfermedad respiratoria preexistente evolucionan peor, con formas neumónicas más graves; ingresan más en UCI y durante un tiempo más prolongado, y presentan una mayor mortalidad. Pero repito que es necesario esperar a los análisis de las bases de datos que tenemos ya en marcha para conocer realmente cuál ha sido la situación de las distintas patologías respiratorias, como la EPOC y el asma, durante la pandemia”, añade Rodríguez.

 

En cuanto a las medidas de prevención, ambos especialistas señalan que estos pacientes deben seguir las mismas pautas que la población general para protegerse del contagio, siendo especialmente recomendable el abandono del tabaquismo, en caso de que aún continúen fumando. “La actitud del asmático bien controlado frente a la pandemia no difiere de la de otra persona sin asma”, dice Vicente Plaza.

Además, comenta que “en el caso del asma no controlada, deberán extremarse las medidas preventivas, especialmente si se trata de un asma grave. Pero en todas las situaciones, lo más importante es no abandonar el tratamiento habitual prescrito, en particular los corticoides inhalados. Hay que tener presente que, en estos casos, el riesgo que implica dejar esta medicación es mayor que la infección vírica”.

Mismas pautas… con algún reajuste

Respecto a las pautas de tratamiento, éstas deben mantenerse, aunque teniendo en cuenta la introducción de algunos cambios concretos, que comenta José Miguel Rodríguez: “Se deben evitar los aerosoles, por el riesgo elevado de dispersión de partículas, y utilizar siempre inhaladores de polvo o con cámara de inhalación. Además, hay que realizar una higiene muy rigurosa de los dispositivos y, en caso de utilizar oxígeno domiciliario, también de las gafas nasales utilizadas en su administración”.

En la misma línea, y en el caso concreto de los pacientes asmáticos infectados, Vicente Plaza hace hincapié en que éstos no deben emplear nebulizadores para la aerosolización de fármacos, sino usar en su lugar dispositivos acoplados a espaciadores o cámaras de inhalación. “También deben evitarse los equipos de ventilación no invasiva de una sola rama y sin filtro bacteriano ubicado antes del puerto de salida. En relación al uso de fármacos biológicos, ante la falta de evidencia, se recomienda individualizar cada caso”.

Hay estudios que vinculan la ECA2 con un potencial mayor riesgo de y desarrollar una infección grave en pacientes con EPOC infectados

En general, tanto el tratamiento del asma como el de la EPOC son compatibles con las opciones terapéuticas que se están empleando para el abordaje de los pacientes de Covid-19, de ahí la importancia de no alterarlo en caso de infectarse. “Los tratamientos inhalados basados en broncodilatadores de acción prolongada (antimuscarínicos y beta-2 agonistas) y corticoides inhalados no deben modificarse, y el paciente debe continuar con ellos. De hecho, se está debatiendo sobre un posible efecto protector de esta medicación, en especial los corticoides inhalados, frente a la infección por SRAS-CoV-2, tanto en pacientes con EPOC como, sobre todo, en aquellos que padecen asma”, comenta Rodríguez.

Nuevo contexto a incluir en las guías

Sobre las posibles interacciones o problemas derivados de combinar ambos tratamientos, Vicente Plaza explica que entre los pacientes que padecen asma, el principal efecto secundario observado es el trastorno del ritmo cardiaco, “en concreto, el alargamiento del intervalo QT, cuando el tratamiento del asma se asocia a algunas de las opciones terapéuticas que se están empleando para la Covid-19, o también un aumento de la toxicidad en general de los corticoides inhalados y parenterales si se combinan con algunos de estos fármacos; de ahí la necesidad de extremar la vigilancia clínica en estas situaciones, ya que es posible que en algún caso se deba considerar ajustar las dosis, al alza o a la baja”.

Todos estos aspectos comentados por Plaza se recogen en el apartado específico sobre la relación entre asma y Covid-19 incluido en la nueva edición de la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA), versión 5.0, un documento de consenso entre expertos de 17 sociedades científicas españolas y extranjeras que acaba de publicar la Separ y de cuyo contenido Vicente Plaza destaca tres aspectos clave: “La constatación de que la evidencia arrojada hasta ahora parece sugerir que padecer asma no contribuye a un mayor riesgo de Covid-19; la inclusión de lo que es el principal consejo para el paciente de asma en este contexto: que no abandone el tratamiento inhalado habitual; y la tabla resumen que, de forma exhaustiva, evalúa el riesgo de interacción farmacológica entre los tratamientos habituales del asma y los que se emplean actualmente para la Covid-19”.

Esta publicação foi postada em artigos médicos, Cardiologia, Cuidados intensivos, Emergência, Infeciologia, medicina, Medicina de Família, Pneumologia, Terapia Intensiva e marcada , , , .

#Más mortalidad en pacientes con #tumor activo y #Covid-19 que reciben #hidroxicloroquina y #azitromicina

Postado em Atualizado em

Dos estudios presentados en ASCO analizan el impacto de la Covid-19 en los paciente con cáncer. Uno de ellos, en ‘The Lancet’, cifra la mortalidad en el 13%.

Coronavirus3
Coronavirus3

Entre las principales dudas que entraña la pandemia causada por el SARS-CoV-2 se encuentra el impacto que ha producido o que producirá en los pacientes con cáncer. Dos estudios presentados en la Reunión Anual de la Asociación Americana de Oncología Clínica (ASCO), que se está celebrando por primera vez de forma virtual, se han centrado en este tema para intentar dar respuesta al efecto que la Covid-19 tiene en la mortalidad de los pacientes con cáncer.

Con este objetivo de resolver las incógnitas se ha creado el registro Consorcio de Cáncer y Covid-19 (The COVID-19 and Cancer Consortium Registry), que incluye los datos de de 928 pacientes con diagnóstico positivo de Covid-19 procedentes de España, Canadá y Estados Unidos, y concluye que el 13% por ciento de los pacientes fallecieron en los 30 días posteriores al diagnostico de coronavirus. Los resultados se publican en The Lancet. 
“El ratio de mortalidad para este grupo de pacientes es más del doble de lo que se ha establecido para el grueso de pacientes con Covid-19. Cierto subgrupos, como los pacientes con el tumor activo y con una capacidad funcional deteriorada, han tenido un impacto mucho mayor”, ha explicado Jeremy L. Warner, professor de Medicina e Informática Biomédica del Centro Médico Universitario Vanderbilt, en Nashville, y autor principal del trabajo.

Según Howard A. Burris III, presidente de ASCO, este registro es “un gran ejemplo de cómo la comunidad se ha unido para identificar y recoger los datos necesarios a gran escala” para mejorar la asistencia de los pacientes con cáncer, reducir la mortalidad y las consecuencias del virus.

Del total de pacientes del registro el tumor se encontraba activo en el 40%. Según los resultados en los pacientes con cáncer y Covid-19, el tumor en progresión se asoció de forma independiente con un aumento del riesgo de muerte. Además también se ha puesto de manifiesto que aquéllos pacientes que recibieron hidroxicloroquina y azitromicina también muestran un mayor riesgo de mortalidad.

Warner ha alertado de que estos datos aún son precoces y en continua evolución: “Ahora mismo estamos recogiendo información para entender por qué algunos pacientes contraen la infección e identificar qué factores influyen en la gravedad y en el riesgo de mortalidad. También buscamos analizar los efectos de las terapias frente a la Covid-19 en pacientes con cáncer”.

 

Tras ajustar parcialmente otros factores de referencia se observó que los pacientes con tumor activo tenían 5,2 veces más probabilidad de fallecer en los 30 días siguientes que aquéllos en remisión o sin evidencia de la patología tumoral.

Además, la combinación de azitromicina e hidroxicloroquina para el abordaje de la Covid-19 se asocia con 2,89 veces más de riesgo de mortalidad en el mes siguiente en comparación con no utilizar ninguno de los fármacos. El estudio señala que los pacientes que fallecieron y habían recibido la combinación eran más propensos a haber sufrido una reducción en la función física diaria, haber recibido tratamiento antitumoral en las dos semanas previas al contagio, a ser RH-, a pertenecer a una etnia no hispánica y al tratamiento con estatinas. Sin embargo, no se ha encontrado ningún aumento significativo en el riesgo asociado con cualquiera de los fármacos en solitario. Al igual que otros estudios que señalan al sexo como factor de riesgo, el registro añade que los hombres parecen tener 1,63 veces más riesgo de fallecer que las mujeres y los exfumadores 1,6 veces más riesgo que los no fumadores.

Warner ha concluido que es necesario realizar estudios prospectivos y bien estructurados para demostrar de forma fehaciente el riesgo o beneficio de estos fármacos.

Quimioterapia y aumento de riesgo en pacientes con cáncer torácico

Sin embargo, el uso de fármacos frente a la Covid-19 no parece haber tenido impacto en la mortalidad de pacientes con cáncer torácico, según otro estudio presentado en ASCO, que ha analizado la probabilidad de fallecer en estos pacientes a partir del registro Colaboración Internacional Covid 19 en Cáncer Torácico (Teravolt, por sus siglas en inglés).

Sin embargo, este trabajo sí ha observado que en los pacientes con cáncer de pulmón y otros tumores torácicos diagnosticados de Covid-19 el uso previo de quimioterapia –sola o en combinación con otros tratamientos- en las tres semanas anteriores a la infección se asocia con un aumento del riesgo del 64% de mortalidad a causa del virus.

El registro incluía a 400 pacientes con cáncer y diagnóstico de Covid-19. De los 144 que fallecieron, la causa de mortalidad fue debida a la Covid-19 en el 79.4% de los pacientes y debido al cáncer en el 10.6%. El estudio, dirigido por Leora Horn, directora del Programa de Oncología del Centro Médico Universitario Vanderbilt, ha observado que el tratamiento con anticoagulantes y corticoesteroides previo a la infección por SARS-CoV-2  también se asociaron con un mayor riesgo de muerte. Según los investigadores, estos datos tienen su interés debido al potencial efecto trombótico de los pacientes con Covid-19, que ha llevado a los facultativos a aconsejar anticogulación profiláctica en todos los pacientes con la enfermedad. No obstante, aún hacen falta más estudios para determinar cómo afecta la Covid-19 a la coagulación en lo pacientes con cáncer torácico.

Esta publicação foi postada em artigos médicos, Cuidados intensivos, Emergência, farmácia, Infeciologia, medicina, Medicina de Família, Oncologia, Terapia Intensiva e marcada , , , .

#Strokes Linked to #COVID-19 Are More Severe, More Likely Embolic

Postado em

Among COVID-19 patients who suffer stroke, the rate of cryptogenic and embolic strokes is higher than what is usually seen, a new study shows.

The New York study also shows that strokes in COVID-19 patients were more severe, the death rate was higher, and patients were younger than was seen in strokes not associated with COVID-19.

The study, along with four other studies from around the globe, showed a significantly lower number of stroke hospitalizations as well as an increase in delays in treatment during the COVID-19 crisis than during the same period last year.

The five studies were published online in Stroke.

In the New York study, researchers led by Shadi Yaghi, MD, NYU Grossman School of Medicine, compared the clinical characteristics of stroke patients who also had COVID-19 and were treated in the New York metropolitan area to a historical cohort of patients with ischemic stroke who underwent treatment at the same hospital system in 2019 (contemporary control patients).

Results showed that during the study period in 2020, of 3556 patients hospitalized with severe COVID-19, 32 patients (0.9%) had imaging-proven ischemic stroke.

This rate is lower than the rate reported in Chinese COVID-19 studies. The rate for the New York patients may have been underestimated, because the detection of symptoms of ischemic stroke is challenging in patients who are critically ill with COVID-19 and who are intubated and sedated, the authors say.

Cryptogenic stroke was more common in patients with COVID-19 (65.6%) as compared to contemporary control patients (30.4%) and historical control patients (25.0%). Of the COVID-19 stroke patients, 34.4% had an embolic stroke of undetermined source.

When compared with contemporary control patients, COVID-19 patients tended to be younger (average age, 63 years, vs 70 years for non–COVID-19 stroke patients). In the COVID-19 patients, strokes tended to be more severe (average NIHSS score, 19 vs 8), the patients’ D-dimer levels were higher (10,000 vs 525 ng/mL), and they were more likely to be treated with antithrombotics (75% vs 24%). The mortality rate among the stroke patients with COVID-19 was far higher (63.6% vs. 9.3%).

The authors note that 69% of the COVID-19 stroke patients required mechanical ventilation, which renders patients vulnerable to many complications that could increase stroke risk. Additionally, severe COVID-19 has been associated with a hyperinflammatory state and hyperviscosity.

The investigators say their results support the suggestion that stroke in COVID-19 patients could be a manifestation of systemic hypercoagulability. They note that ongoing studies are testing the use of therapeutic anticoagulation for stroke and other means of preventing thrombotic events in select patients with COVID-19. Laboratory evidence is suggestive of hypercoagulability.

The study found that fewer patients with stroke were hospitalized in the study period in 2020 than in the same period in 2019.

“This witnessed low volume of acute emergencies during the COVID-19 pandemic has been observed in other institutions as well,” the authors point out. “The reasons for this are unclear but possibly that patients with stroke and mild symptoms are staying at home and not presenting to the emergency department for stroke treatment,” they add.

COVID-19 Causing Care Delays

Similar findings of fewer cases of stroke are reported in a Chinese study of 227 hospitals, which found a drop of around 25% in the number of thrombolysis and thrombectomy cases in February 2020 as compared with February 2019.

“The most prominent factor was that patients with stroke were not coming to the hospital for various reasons,” the authors say.

They note that the screening process for COVID-19 interfered with stroke care ― laboratory resources and CT scanners were utilized by many patients who were being evaluated for possible COVID-19, which caused significant in-hospital delays for stroke patients.

They conclude: “Enhanced stroke awareness activities, proper resource management, and stroke center designation during the crisis are needed.”

A study from Barcelona, Spain, found that the COVID-19 pandemic reduced by a quarter the number of stroke admissions and thrombectomies performed at one comprehensive stroke center compared to the the previous year, but quality-of-care metrics were not affected. During the lockdown, there was an overload of emergency calls, but there were fewer stroke code activations, particularly for elderly patients.

“In addition to in-hospital contingency plans, patient transport systems and public education remainders must be intertwined to better protect the patients with acute stroke in these uncertain times,” the authors conclude.

Stroke Patients Presenting Later

In a study conducted in Hong Kong, researchers found that stroke patients presented later during the COVID-19 pandemic compared with the same period last year. Because of this, fewer patients were eligible for thrombolysis.

The authors identified 73 patients who were admitted via the acute stroke pathway of Queen Mary Hospital, Hong Kong, during the first 60 days after the first patient was diagnosed with COVID-19 in the country (January 23 to March 24, 2020). In comparison, 89 patients were admitted during the same period in 2019. There were no significant differences in age, sex, vascular risk factors, or stroke severity between the two groups.

The investigators found that the median time from stroke onset to arrival was about 1 hour longer in the 2020 period than in the 2019 period. The proportion of individuals who presented within 4.5 hours was also significantly lower in 2020 (55% vs 72%).

The researchers conclude that “every effort is needed to ensure that acute stroke care is not compromised” during the COVID-19 crisis. “Centralized diversion to protected stroke centers that remain fully operational and informing the public of such system is vital to prevent tragedies of potentially treatable patients with stroke being denied appropriate treatment during this pandemic,” they add.

Reduction in Thrombectomy

A fifth study, from France, showed a significant reduction in stroke thrombectomies and an increase in delays to thrombectomy during the COVID-19 crisis.

The study collected national-level data on stroke patients who underwent thrombectomy during a 45-day period during which COVID-19 containment measures were in effect. These data were compared with those of patients who were treated during the same calendar period in 2019. A total of 1513 patients at 32 centers were included. All were in French administrative regions.

Results showed a 21% decrease in thrombectomy case volume during the pandemic period and a significant increase in delays between imaging and groin puncture (144 vs 126 minutes).

The authors conclude: “Solutions in the unprecedented public health emergency are likely to vary locally and regionally but considering alternate or dedicated emergency medical system pathways for (neuro) vascular emergencies may help maintain case volumes and continuity of care.”

Stroke. Published online May 20 and May 22, 2020. New York study, Abstract; Chinese study, Abstract; Barcelona study, Abstract; Hong Kong study, Abstract; French study, Abstract

Esta publicação foi postada em artigos médicos, Cuidados intensivos, Infeciologia, medicina, Medicina de Família, Neurologia, Terapia Intensiva e marcada , , , .

#Hydroxychloroquine : suspension des inclusions de patients dans les essais cliniques menés en France

Postado em

Saint-Denis, France – Dans la foulée de la décision de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), l’Agence nationale de sécurité des médicaments (ANSM) a annoncé hier la suspension des inclusions dans les essais menés en France évaluant l’hydroxychloroquine, par sécurité [1].

Dans l’attente d’une réévaluation globale du bénéfice/risque de la molécule

La publication le week-end dernier dans le Lancet d’une étude portant sur près de 100 000 patients hospitalisés et montrant un excès de mortalité chez les patients traités par hydroxychloroquine avec ou sans macrolide associé a indéniablement jeté un froid et incité les institutions à sortir le parapluie.

L’OMS a été la première à réagir lors de son debriefing de lundi en annonçant la suspension temporaire du bras hydroxychloroquine de l’essai international SOLIDARITY dans l’attente d’une réévaluation globale du bénéfice/risque de la molécule dans les essais cliniques [2]. L’essai clinique international « Solidarity » a été lancé en mars dernier par l’OMS et ses partenaires dans le but de trouver un traitement efficace de la COVID-19. Quatre options thérapeutiques contre Covid-19 sont testées :  remdésivir ; lopinavir/ritonavir; lopinavir/ritonavir avec interféron bêta-1a ; et chloroquine ou hydroxychloroquine.

16 essais concernés en France

Informée de la position du comité scientifique de l’essai international Solidarity, l’ANSM a décidé, elle aussi, par mesure de précaution, la suspension des inclusions de nouveaux patients qui devaient être traités avec de l’hydroxychloroquine dans les essais cliniques menés en France.

Il est toutefois précisé que « les patients en cours de traitement avec de l’hydroxychloroquine dans le cadre de ces essais cliniques pourront le poursuivre jusqu’à la fin du protocole ».

Cette décision concerne 16 essais cliniques évaluant l’hydroxychloroquine autorisés par l’ANSM.

Si l’ANSM rappelle que seuls les résultats d’essais randomisés solides sur l’hydroxychloroquine, associée ou non à l’azithromycine, peuvent permettre d’apporter la preuve de son efficacité et de sa sécurité, les résultats définitifs de DISCOVERY et des autres essais en cours (dont certains comme avec le tocilizumab qui devaient être imminents) sont toujours attendus.

 

 

 

 

Esta publicação foi postada em artigos médicos, farmácia, Infeciologia, medicina, Medicina de Família e marcada .

#Quais os principais #sintomas digestivos em pacientes com #Covid-19?

Postado em

Homem infectado por Covid-19 apresenta os primeiros sintomas digestivos decorrentes da doença.

 

Já é bastante estabelecido que os pacientes infectados pela Covid-19 apresentem sinais e sintomas respiratórios como dispneia e insuficiência respiratória, além de quadro febril. Porém, com o decorrer do tempo e novos casos surgindo, ficou aparente que alguns outros sintomas extrapulmonares também podem advir da infecção pelo novo coronavírus, como os sintomas gastrointestinais. Alguns pacientes vêm apresentando quadros como diarreia, anorexia e vômitos na fase inicial da doença.

Um estudo realizado em três hospitais na província de Hubei na China, com pacientes testados e confirmados para Covid-19 evidenciou características clínicas, prevalência e desenrolar de casos em dois grupos de pacientes, um com sintomas gastrointestinais e o outro com pacientes sem sintomas gastrointestinais.

Sintomas gastrintestinais em pacientes com Covid-19

Os pacientes foram randomicamente selecionados no período de 18 de Fevereiro a 28 de Março e todos estavam internados com quadro de broncopneumonia. Ao todo foram selecionados 204 pacientes que cumpriram todos os critérios de admissão para o estudo, sendo que 34% estavam em estado crítico. Todos os pacientes foram testados positivos para Covid-19 com teste de swab nasal e PCR, além de serem realizados tomografias pulmonares. Dados demográficos de cada paciente, como características clínicas incluindo sintomas respiratórios e gastrointestinais na admissão, presença de comorbidades, exames laboratoriais, tratamentos propostos e resolução foram colhidos.

Dos pacientes admitidos no estudo, foi constatado que 103 pacientes (50,5%) apresentaram sintomas digestivos inicialmente. Desses, 97 pacientes apresentaram posteriormente sintomas pulmonares. Também foi evidenciado que os pacientes que apresentaram sintomas gastrointestinais inicialmente demoraram mais para procurarem auxílio médico. Os sintomas variavam entre anorexia (78,64%), diarreia (34%), náuseas e vômitos (3,9%) e dor abdominal (2%). Sendo que a perda de apetite foi encontrada em 100% dos pacientes mais críticos mesmo sem outros sintomas digestivos. A diarreia nos casos em questão, era leve e de pouco volume e não causava desidratação.

 

À medida que o quadro viral piorava, também havia piora dos sintomas gastrointestinais, porém não houve diferença significativa na evolução final dos casos em se tratando de tempo de internação, alta ou óbito nos dois grupos. Laboratorialmente, os pacientes com quadro gastrointestinal apresentavam exames compatíveis com lesão hepática, com aumento das enzimas. Além disso, apresentavam alterações de coagulação com aumento da protrombina. Fatos esses que não ocorriam com os pacientes sem sintomas digestivos. O restante dos exames não apresentava grande diferença entre os dois grupos.

Hipóteses

Existem algumas razões pelas quais o Covid 19 pode causar sintomas digestivos. Uma delas é o fato do SARS-CoV-2 ser similar ao SARS-CoV e invadir o organismo pelos receptores da enzima conversora de angiotensina 2 causando lesão hepática pelo aumento da resposta da enzima no tecido hepático propriamente dito. Outra hipótese é o acometimento direto do tecido hepático pelo processo inflamatório sistêmico causado pelo vírus.

A Covid-19 também pode atuar diretamente na flora intestinal, que é responsável pela regulação e maturação do sistema imunológico do organismo, além de possuir efeito antibacteriano. Além disso, temos o efeito “gut-lung axis” onde alterações na função e composição do sistema digestivo pode alterar o sistema respiratório, assim como vice versa, alterações na flora respiratória podem levar a alterações do sistema gastrointestinal pela imunorregulação entre ambos os sistemas. Isso pode explicar porque muitas vezes pacientes com Covid-19 e pneumonia podem ter sintomas digestivos.

Nesse estudo notou-se que à medida que o quadro evoluía para uma maior gravidade, os sintomas digestivos ficavam mais pronunciados. Isso pode ser explicado pelo fato dos pacientes demorarem mais a procurar auxílio médico, uma vez que não apresentavam a priori sintomas pulmonares ou pelo fato da possibilidade dos sintomas gastrointestinais significarem aumento da carga viral e replicação viral. Porém, essas hipóteses ainda merecem maiores estudos.

 

Conclusão

Apesar desse estudo ainda apresentar várias limitações, como número pequeno de pacientes avaliados, foi evidenciado que metade dos pacientes infectados apresentaram sintomas digestivos variados no início da doença e que os que apresentaram os sintomas digestivos demoraram mais a procurar atendimento hospitalar. Com esses dados faz-se necessário um aumento dos estudos relacionados a sintomas digestivos que podem iniciar antes mesmo dos sintomas respiratórios nessa pandemia que ainda está emergente. Enquanto isso, os profissionais de saúde devem ter em mente que pacientes que apresentarem sintomas digestivos, podem sim estar infectados pelo Covid-19 e que em raros casos, pode ser o único sintoma.

Essa constatação é muito importante a nível epidemiológico, uma vez que com isso, podemos determinar um diagnóstico e tratamento precoce com instalação de quarentena e evitar possíveis contaminações posteriores aos que convivem com o paciente.

 

Autor(a):

Gabriela Queiroz

Graduação em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) ⦁ Pós-Graduação em Anestesiologia pelo Ministério da Educação (MEC) ⦁ Pós-Graduação em Anestesiologia pelo Centro de Especialização e Treinamento da Sociedade Brasileira de Anestesiologia (CET/SBA) ⦁ Membro da Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA) ⦁ Ênfase em cirurgias de trauma e emergência, obstetrícia, plástica estética reconstrutiva e reparadora e procedimentos endoscópicos ⦁ Experiência em trauma e cirurgias de emergência de grande porte, como ortopedia, vascular e neurocirurgia ⦁ Experiência em treinamento acadêmico e liderança de grupos em ambiente cirúrgico hospitalar ⦁ Orientadora acadêmica junto à classe de residentes em Anestesiologia ⦁ Orientadora e auxiliar em palestras regionais e internacionais na área de Anestesiologia.

Referências bibliográficas:

  • Lei Pan et all. Clinical characteristics of Covid-19 patients with digestive symptoms in Hubei, China: a descriptive, cross-sectional, multicenter study. The American Journal of Gastroenterology 2020.
  • Phelan AL, Katz R, Gostin LO. The Novel Coronavirus Originating in Wuhan, China:Challenges for Global Health Governance. JAMA. 2020.
  • Xiao F, Tang M, Zheng X, Liu Y, Li X, Shan H. Evidence for gastrointestinal infection of SARS-CoV-2. Gastroenterology. 2020.

Esta publicação foi postada em artigos médicos, Gastro, Infeciologia, medicina, Medicina de Família, Saúde Publica e marcada , .

#Expressão do #receptor ECA-2 no #epitélio nasal e a relação com a #Covid-19 em crianças

Postado em

 

Um recente editorial publicado no Journal of the American Medical Association (JAMA) abordou a relação entre a idade dos pacientes e os níveis de expressão do receptor da enzima conversora de angiotensina-2 (ECA-2) na mucosa nasal de uma determinada população em Nova Iorque, nos Estados Unidos.

Esse estudo americano, realizado entre 2015 e 2018, envolvendo pacientes com asma, avaliou a expressão gênica global em amostras do epitélio nasal, que é um dos primeiros sítios de infecção pelo vírus. Foi evidenciado que o ECA-2 expresso na superfície celular se liga às proteínas específicas do SARS-CoV-2 e promove a internalização do vírus nas células humanas.

 

ECA-2 e Covid-19

Essa coorte continha cerca de 305 pacientes com idades entre 4 e 60 anos. Crianças mais velhas (10-17 anos), adultos jovens (18-24 anos) e adultos (> 25 anos) apresentaram maior expressão, estatisticamente significativa, de ECA-2 no epitélio nasal em comparação à crianças menores (< 10 anos), e a expressão da ECA-2 foi maior a cada faixa etária subsequente após o ajuste para sexo e asma.

Segundo os autores, menos de 2% da população pediátrica é diagnosticada com a Covid-19, atualmente. Estudos prévios corroboraram que a doença afeta de forma heterogênea a população geral, tendo algumas particularidades de acometimento desproporcional de acordo com a presença de comorbidades. Taxas mais altas de hospitalização e morte também foram observadas na população com menor poder aquisitivo e, mesmo após ajustes das comorbidades, o avançar da idade é um fator associado ao aumento da mortalidade por Covid-19.

No entanto, a menor expressão do receptor ECA-2 na população pediátrica não as isenta de manter, de forma rigorosa, os cuidados para evitar o contágio e a transmissão do vírus, visto que a maior possibilidade de contrair a infecção é em ambiente domiciliar e após o contato com um familiar com diagnóstico ou alta suspeita de infecção.

 

Conclusões

Esse é um bom momento para ensinar as crianças sobre os cuidados necessários para se manterem saudáveis, incluindo na rotina a lavagem das mãos com frequência e de forma adequada sob supervisão, além das orientações sobre evitar o contato com pessoas doentes e sobre a desinfecção de brinquedos, superfícies e áreas comuns da casa.

Garantir informações certas, confiáveis e atualizadas para as famílias, pais e ou cuidadores é um dos pontos de maior esforços para profissionais que lindam com a saúde da criança e do adolescente. Nesse momento de constante mudança e adaptações repentinas, é importante reduzir a possibilidade de estresse tóxico, assegurando às crianças os seus direitos essenciais e o acesso à saúde com equidade.

Autor:

Jôbert Neves

Médico formado pela Universidade Federal do Espírito Santo (UFES) ⦁ Residência Médica em Pediatria Geral e Puericultura pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP) ⦁ Formação em Alimentação Complementar Integrativa e Baby-Led Weaning (BLW) – Instituto BeLive ⦁ Especialização em curso – Gastroenterologia Pediátrica pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP)

Referência bibliográfica:

  • Patel AB, Verma A. Nasal ACE2 Levels and COVID-19 in Children. JAMA. Published online May 20, 2020. doi:10.1001/jama.2020.8946

Esta publicação foi postada em artigos médicos, Infeciologia, medicina, Medicina de Família, PEDIATRIA e marcada , , .

#Las múltiples implicaciones de la #inflamación en cascada por #Covid-19

Postado em Atualizado em

Los ‘efectos’ de la Covid-19 van más allá de la función respiratoria. La inflamación en cascada afecta, y mucho, a la patología cardiovascular, la diabetes y otras enfermedades.

Coronavirus y otras patologías
La infección por Covid-19 agrava el pronóstico en pacientes con patologías crónicas como la diabetes y las enfermedades autoinmunes.

No todas las patologías crónicas hacen necesariamente más vulnerable al paciente frente a la Covid-19, pero sí se puede agravar considerablemente la evolución de la enfermedad infecciosa en función de la patología de base del enfermo. Según los datos del Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias del Ministerio de Sanidad, los grupos con mayor riesgo de desarrollar una enfermedad grave por SRAS-Cov-2 son las personas mayores de 60 años, las que padecen enfermedades cardiovasculares, HTA o EPOC, las diabéticas, inmunodeprimidas, embarazadas y enfermos de cáncer. No obstante, el mismo centro expone también otras muchas patologías -algunas de ellas crónicas- que combinadas con la Covid-19 complican el manejo de ambas enfermedades. Es el caso del tabaquismo, la obesidad, algunas patologías neurológicas, reumáticas inmunomediadas, y la enfermedad inflamatoria intestinal, entre otras.

Un estudio del Centro para el Control de Enfermedades estadounidense (CDC, por sus siglas en inglés), realizado entre 1.482 pacientes de 14 estados diagnosticados de Covid-19 y hospitalizados en el mes de marzo, destaca entre sus conclusiones que las tasas de ingresos aumentan con la edad, y que en la mayoría de los casos los pacientes ingresados en ese mes por Covid tenían patologías previas. En concreto, cerca del 90% de los pacientes ingresados tenían al menos una patología previa, siendo las más comunes obesidad, HTA, EPOC, diabetes y patologías cardiovasculares.

 

En el caso de las enfermedades cardiovasculares, el SRAS-CoV-2, al igual que el MERS-CoV, produce daño cardiaco agudo e insuficiencia cardiaca. Se observa daño miocárdico en un porcentaje considerable de los pacientes infectados, así como tensión arterial elevada entre los que evolucionan. Así, en una serie de 138 casos en Wuhan, 36 pacientes en estado crítico tenían una mayor elevación de los biomarcadores de daño miocárdico, lo que sugiere que este daño es una complicación frecuente entre los pacientes más graves. Entre los fallecidos en esta serie de Wuhan, el 11,8% de las personas sin antecedentes de enfermedad cardiovascular tenían un daño importante del tejido cardiaco, con elevación de cTnI o parada cardiaca durante el ingreso.

Desregulación de ACE2

La alta incidencia observada de síntomas cardiovasculares parece relacionada con la respuesta inflamatoria sistémica, el efecto de la desregulación de ACE2, y la propia disfunción pulmonar e hipoxia. Todo ello resulta en un daño agudo de las células miocárdicas. Por otra parte, los pacientes con patología cardiovascular tienen ahora miedo de ir al hospital, hasta el punto de que en centros de toda Europa se observa que personas con síntomas de infarto retrasan o evitan las visitas, como lo demuestra la drástica reducción de los ingresos por infartos de miocardio.

Barbra Casadei, presidenta de la Sociedad Europea de Cardiología, ha llegado a pedir que las indicaciones de confinamiento y de evitar acudir a los centros hospitalarios “no se aplicaran a las personas con síntomas de infarto”. Además, estos pacientes están tratando de rehuir o retrasar procedimientos o cirugías programadas, como la sustitución de válvulas cardíacas, por temor a una infección después del procedimiento, con el efecto sobre su salud que esto puede tener. diabetes: factor de riesgo.

Otra de las comorbilidades más frecuentes en pacientes que han desarrollado neumonía grave o han fallecido a causa de la infección es la diabetes. Un informe del citado centro del Ministerio de Sanidad señala que la razón por la que la diabetes supone un factor de riesgo para desarrollar enfermedad grave por Covid-19 no está bien establecida, pero los datos sugieren que la sobreexpresión de ACE2 en pacientes diabéticos puede estar implicada en el proceso. Esta sobreexpresión parece un mecanismo compensatorio para frenar el deterioro de la microvasculatura renal implicada en la nefropatía diabética a largo plazo, así como para limitar el daño cardiovascular a largo plazo en pacientes diabéticos mediante la activación del eje ACE2/Ang-(1–7)/MasR. Por otra parte, el grupo de antidiabéticos orales tiazolidinedionas también se ha relacionado con una mayor expresión de la ACE2.

Inmunosupresión farmacológica

Y aún hay más pacientes vulnerables, como los que padecen enfermedad inflamatoria intestinal (EII), concretamente aquellos que necesitan inmunosupresión farmacológica, que tienen malnutrición o que presentan alta enfermedad inflamatoria, y que constituyen un grupo de alto riesgo frente a la Covid-19 por su predisposición a infecciones. Las personas que padecen alguna enfermedad autoinmune siempre tienen un mayor riesgo de infección, lo que se atribuye a la propia enfermedad, y también a los tratamientos inmunosupresores y a las comorbilidades.

No obstante, y según el citado informe del CDC estadounidense, los datos sobre la relación entre enfermedades autoinmunes y Covid aún son limitados y, de momento, no hay evidencias de que se produzca un incremento de las complicaciones ligadas a infección por Covid-19 en estos pacientes. Además, concluye el trabajo, algunos de los medicamentos más empleados para tratar patologías autoinmunes podrían formar parte del arsenal terapéutico que se emplea frente a la Covid-19.

Impacto ‘indirecto’ en adolescentes

Por último, y entre los muchos posibles impactos indirectos del coronavirus, como consecuencia del confinamiento, se pueden agravar las adicciones entre jóvenes vulnerables. Así, la Fundación de Patología Dual (FPD) señala la importancia de la prevención y la atención de los adolescentes, un colectivo especialmente vulnerable para el desarrollo de trastornos adictivos, dado que su cerebro es inmaduro y tiene menor capacidad de control. El aislamiento social dificulta el abuso de sustancias ilegales e incluso legales debido al control familiar, aunque no impide conectarse a plataformas online a cualquier hora del día, lo que puede agravar los problemas de adicción comportamental en la población adolescente. Por eso, la FPD advierte de que la reclusión en los hogares puede provocar la iniciación de nuevos jugadores a través de plataformas digitales, siempre en personas vulnerables, al tiempo que favorece que las que ya están en tratamiento por trastorno por juego puedan tener recaídas durante el confinamiento.

Esta publicação foi postada em artigos médicos, Cuidados intensivos, Emergência, Infeciologia, medicina, Medicina de Família, medicina preventiva, Saúde Publica, Terapia Intensiva e marcada , .

#El #SRAS-CoV-2 no estaría asociado directamente a #complicaciones neurológicas

Postado em

Un análisis de un centenar de pruebas de imagen concluye que no se puede demostrar que las complicaciones neurológicas de algunos pacientes estén causadas por el coronavirus.

Parte del equipo del Hospital de Bellvitge, analizando las pruebas de imagen.
Parte del equipo del Hospital de Bellvitge, analizando las pruebas de imagen.

El equipo médico del área de neurorradiología del Instituto de Diagnóstico por la Imagen (IDI) Metropolitana Sur (Hospital Universitario de Bellvitge) ha elaborado uno de los estudios más amplios sobre el papel de la neuroimagen en las afectaciones neurológicas detectadas en algunos de los pacientes infectados por la Covid- 19, tales como cefaleas, convulsiones o ictus. Titulado Neurological involvement in Covid-19: cause or coincidence? A Neuroimaging perspective, ha sido dirigido por Albert Pons y Pablo Naval y se publicado en American Journal of Neuroradiology. También han participado en la investigación Carlos Majós, Ángeles Caminos, Pedro Cardona, Mónica Cuerpo y Nahum Calvo.

Desde que se declaró la pandemia mundial de coronavirus, en todo el mundo se ha constatado que algunos pacientes que sufren la Covid-19 desarrollan afectaciones neurológicas. Desde afectaciones menores, como cefaleas, hasta otras muy graves como accidentes cerebrovasculares graves.

Para contribuir a mejorar en el conocimiento de esta enfermedad desde su especialidad, los neurorradiólogos de Bellvitge analizaron retrospectivamente las pruebas de neuroimagen a que se habían sometido 103 de los más de 2.249 pacientes diagnosticados con Covid-19 que se habían tratado en el hospital en el momento de iniciar el estudio. Se trataba de tomografías computerizadas (TC), resonancias magnéticas (RM) y angiografías por TC que se habían practicado a enfermos que mostraban síntomas neurológicos.

Relación causa-efecto

El objetivo era constatar si había presentaciones neurorradiológicas características o signos radiológicos que orientaran a un daño directo del virus sobre el sistema nervioso central, y valorar el grado de relación causa-efecto entre el coronavirus y las alteraciones neurológicas, en ocasiones coincidentes con la enfermedad pero sin relación directa con ella. En este sentido, los resultados del estudio concluyen que no se han detectado presentaciones neurorradiológicas características ni signos de daño directo del virus sobre el sistema nervioso central aunque algunos daños por mecanismos indirectos parecen totalmente plausibles.

Por otra parte, muchos pacientes con síntomas neurológicos tienen pruebas de neuroimagen normales y otros presentan síntomas meramente circunstanciales con la enfermedad, sin una relación directa, aunque faltan más estudios para confirmarlo.

Por un lado, los motivos de examen de neuroimagen más frecuentes fueron: síntomas neurológicos no focales leves (confusión, cefalea), códigos ictus, síntomas neurológicos focales, encefalopatía post-sedación y convulsiones. Sin embargo, los investigadores señalan que estas afectaciones no son exclusivas de la Covid-19 y en muchas ocasiones tienen un origen multifactorial.

El estudio también indica que no se detectaron casos de encefalitis o signos que sugirieran una afectación directa por el virus del sistema nervioso central. Trece pacientes presentaron hallazgos propios de eventos cerebrovasculares agudos, siete de ellos hemorrágicos. Pero la mayoría de pacientes con isquemia tenían múltiples factores de riesgo vascular, si bien no fue así con las hemorragias.

La sospechosa coagulopatía

Por otra parte, los autores analizan desde un punto de vista crítico la literatura que relaciona la Covid-19 y el sistema nervioso central. Concluyen que la bien demostrada coagulopatía asociada al virus puede aumentar lógicamente el riesgo de eventos cerebrovasculares, más hemorrágicos en su experiencia, pero indican que se requieren estudios futuros con grupos de control estratificados por factores de riesgo para determinar el impacto real.

Finalmente, creen que entidades parainfecciosas autoinmunes (como el síndrome de Guillain-Barré) parecen plausibles, tal como lo son también en el contexto de otros procesos infecciosos. Además, destacan el hecho de que un gran número de pacientes sintomáticos mostraron exploraciones neurorradiológicas normales.

Pons remarca la importancia de compartir las experiencias vividas con el virus con la comunidad científica, sobre todo en las regiones más fuertemente golpeadas por la pandemia, y de esta manera aumentar día a día el aún escaso conocimiento de muchas vertientes de esta enfermedad. Basándose en su trabajo, llevado a cabo con las limitaciones propias de un estudio realizado durante una intensa crisis sanitaria, considera que no se pueden extraer conclusiones sobre presentaciones concretas de la Covid-19 en la neuroimagen y que los hallazgos radiológicos patológicos parecen ser causados por mecanismos de daño indirecto, o incluso a veces son circunstanciales y no directamente relacionadas con el virus.

Esta publicação foi postada em artigos médicos, Cuidados intensivos, Infeciologia, medicina, Medicina de Família, Neurologia, Terapia Intensiva e marcada , .