Nefrologia

#SGLT2 Inhibitors May Prevent #Diabetic Kidney Disease

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Use of the sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT2) inhibitor diabetes drug class “may lower the risk of serious renal events in routine clinical practice,” new data from a Scandinavian registry indicate.

The patients, for the most part, had no kidney disease at baseline.

These real-world participants with type 2 diabetes who were newly prescribed an SGLT2 inhibitor rather than a dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inhibitor were 58% less likely to have a serious renal event within the next 1.7 years.

“Complementing data from clinical trials, this study provides further support for the use of SGLT2 inhibitors in a broad range of patients with type 2 diabetes,” Björn Pasternak, MD, PhD, Karolinska Institute, Stockholm, Sweden, and colleagues summarize in their article published online April 29 in BMJ.

“Overall, the findings by Pasternak and colleagues add to the impressive track record for SGLT2 inhibitors,” writes Steven M. Smith, PhD, Department of Pharmacotherapy and Translational Research and Center for Integrative Cardiovascular and Metabolic Disease, University of Florida, in an accompanying editorial.

And he stressed, “Although SGLT2 inhibitors appeared particularly beneficial in people with cardiovascular disease or chronic kidney disease, it is perhaps more informative that these drugs were associated with a lower risk of development and progression of diabetic kidney disease in patients without these overt comorbidities, who have largely been excluded from clinical trials.”

Most Patients Had No CKD, Low Rate of CVD in Real-World Study

Type 2 diabetes is a leading cause of kidney failure, but in several trials, SGLT2 inhibitors — which reduce blood pressure, weight, and albuminuria — had a beneficial effect on renal outcomes, the authors write.

And in the first dedicated renal trial of one of these agents, CREDENCE, patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease had better outcomes with canagliflozin than with placebo; the agent was subsequently approved by the US Food and Drug Administration in September 2019 for additional indications of reducing the risk of end-stage kidney disease and worsening of kidney function, among other new indications. Other SGLT2 inhibitors are being studied in renal outcomes trials, including dapagliflozin in patients with CKD in DAPA-CKD, which was stopped early at the end of March because of overwhelming efficacy of the drug.

But these key trials “left important questions unanswered for clinicians and patients,” notes Smith.

“All were placebo controlled and had highly selected participants, making the results hard to translate to real-world use.”

To investigate this, Pasternak and colleagues identified 38,273 new users of SGLT2 inhibitors and 107,854 new users of DPP-4 inhibitors in national registry data from 2013 to 2018 in Sweden, Denmark, and Norway.

They matched 29,887 new users of SGLT2 inhibitors with 29,887 new users of DPP-4 inhibitors.

In the SGLT2-inhibitor group, roughly two thirds of patients received dapagliflozin (66.1%), a third received empagliflozin (32.6%), and few received canagliflozin (1.3%), for a mean of 1.4 years.

In the DPP-4 group, close to two thirds of patients received sitagliptin (64.8%), followed by vildagliptin (20.0%), linagliptin (10.2%), saxagliptin (2.8%), and alogliptin (2.2%), for a mean of 2.0 years.

The matched cohort included 31% of patients from Sweden, 48% from Denmark, and 21% from Norway.

The patients were a mean age of 61 years and 39% were female.

About one in five (19%) had a history of major cardiovascular disease and only 3.3% had a history of chronic kidney disease.

Most patients (82%) were receiving metformin, 26% were taking insulin, and 8% were not receiving any antidiabetic medication.

The primary outcome, serious renal events, was a composite of renal replacement therapy (dialysis or kidney transplant), death from renal causes, and hospital admission for renal events, and this occurred in 2.6 per 1000 person-years in the SGLT2 inhibitor group versus 6.2 such events per 1000 person-years in the DPP-4 inhibitor group, for a hazard ratio of 0.42 (95% CI, 0.34 – 0.53).

When splitting these into their components — the secondary outcomes — patients in the SGLT2 inhibitor group were less likely to need dialysis or a kidney transplant (HR, 0.32) or admission to hospital for kidney disease (HR, 0.41) — but ultimately they did not have a significantly lower likelihood of dying from renal causes (HR, 0.77).

The outcomes were similar in men and women and in younger and older patients (age 35-64 and 65-84) living in any of the three countries or starting empagliflozin or dapagliflozin.

When the data were adjusted for A1c and estimated glomerular filtration rate (in Swedish and Danish patients) as well as blood pressure, body mass index, and smoking (in Swedish patients), the hazard ratios for the primary outcome increased from 0.41 to 0.50 in Swedish patients and from 0.42 to 0.55 in Danish patients indicating there was some confounding by these variables.

And because this was an observational study, other “unmeasured confounding cannot be ruled out,” the researchers say; Smith agreed.

More Real-World Trials Needed, Ertugliflozin Is Not Renoprotective

Smith calls for studies to see if the findings would be similar in low-income countries that have a high rate of kidney disease.

“Additional pragmatic comparative effectiveness trials in real-world settings and more diverse populations could add further support for broader access to these drugs, not only in high income countries but also in lower income countries where the burden of kidney disease is disproportionately high,” he concludes.

However, SGLT2 inhibitors are costly drugs.

And as recently reported, perhaps this track record for improved renal outcomes does not extend to all drugs in this class.

Recently report topline results from the Evaluation of Ertugliflozin Efficacy and Safety Cardiovascular Outcomes (VERTIS CV) trial show ertugliflozin was not superior to placebo for the composite outcome of renal death, dialysis/transplant, or doubling of serum creatinine.

The study was supported by the Swedish Cancer Society, Nordic Cancer Union, and Novo Nordisk Foundation. Pasternack was supported by a grant from the Strategic Research Area Epidemiology program at Karolinska Institute. Disclosures for the other authors are listed in the article. Smith has reported receiving research funding from the National Institutes of Health and serves on the board of directors for the Consortium for Southeastern Healthcare Quality.

BMJ. Published online April 29, 2020. Full text,

#Covid-19: novo coronavírus pode afetar os rins dos pacientes infectados?

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mulher de costas, segurando modelo de rim direito, que pode ser acometido pelo coronavírus

Os médicos que atuam na linha de frente em unidades de terapia intensiva (UTIS) nos Estados Unidos descobriram que o novo coronavírus também está causando insuficiência renal de alguns pacientes e apresentando uma série de cálculos renais.

Coronavírus e rins

No início de abril, pacientes com Covid-19 foram levados às pressas para hospitais de Nova York e nefrologistas em todo o epicentro da pandemia do país começaram a relatar da escassez crítica de suprimentos de diálise, destacando uma característica cruel e surpreendente da doença para um número imprevisto de pacientes com Covid-19: lesão renal aguda.

O novo coronavírus está causando insuficiência renal aguda a uma taxa surpreendentemente alta, com estudos preliminares estimando que entre 14% e 30% dos pacientes com Covid-19 doentes o suficiente para acabar na unidade de terapia intensiva também sofrem insuficiência renal.

De todo modo, indivíduos com doença renal crônica estão entre os grupos mais vulneráveis, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) por não produzirem hormônios renais e terem baixa imunidade.

 

Relatórios anteriores da China sugeriram uma baixa incidência de danos renais por conta da Covid-19, mas à medida que mais dados emergiram começaram a se espalhar as notícias para a comunidade nefrológica de que muitos dos pacientes mais gravemente doentes, em ventilação mecânica, também precisam de diálise.

Em Nova York, os hospitais pediram ajuda ao governo federal para priorizar equipamentos, suprimentos e pessoas para as áreas do país que mais precisam, acrescentando que os fabricantes de ventiladores e equipamentos de diálise não responderam totalmente à demanda.

No Brasil, a Sociedade Brasileira de Nefrologia reforça a importância dos pacientes portadores de doença renal crônica com suspeita ou que contraíram o vírus a não interromperem a diálise.

Por aqui, a maior parte dos esforços em aquisição e distribuição de equipamentos está ligada aos respiradores. No começo de abril, o governo federal fechou a compra de pelo menos 6.500 respiradores que tem prazo de entrega em até 180 dias.

 

Ministério da Saúde faz convocação de empresas para venda de equipamentos e insumos

Um edital de chamamento público para o credenciamento de empresas que possam vender insumos e equipamentos usados na rede pública de saúde para o enfrentamento ao novo coronavírus foi lançado pelo governo.

O objetivo é fazer um cadastro para que empresas nacionais ou com representação no país inscrevam propostas e informem o produto que comercializam e a sua capacidade de produção e entrega para a formação de um único banco de dados.

Foi lançado lotes para a aquisição de 35,3 milhões de equipamentos de proteção individual (EPIs), sendo 5 milhões de toucas, 100 mil óculos de proteção, 15 milhões de luvas, 5 milhões de máscaras cirúrgicas, 10 milhões de aventais, 100 mil máscaras de uso pff2 e 100 mil unidades de álcool em gel 500 mL.

As empresas que quiserem participar deste processo devem estar com o credenciamento regular no Sistema de Cadastramento Unificado de Fornecedores (SICAF) e enviar um e-mail para lucas.amoreira@saude.gov.br e colmer@saude.gov.br.

 

Referências bibliográficas:

#Le rein, une cible du #SARS CoV-2

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France- Dès le 7 mars, une publication dans Kidney International pointait du doigt le rein comme une cible possible du virus, après les poumons et le cœur [1]. Et l’implication de cet organe était somme toute logique dès lors que l’on avait identifié les récepteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine 2 (ACE2) comme portes d’entrée du virus dans les cellules, récepteurs dont l’organe épurateur de l’organisme est particulièrement riche.

La présence du SARS CoV2 a d’ailleurs été confirmée par la suite par microscopie électronique, suggérant qu’il puisse attaquer directement le rein. Pour autant, les reins peuvent aussi faire figure des victimes collatérales, malmenés par la ventilation artificielle et par certains médicaments. L’orage cytokinique, qui semble caractériser l’infection à Covid-19, est, elle aussi, potentiellement délétère. Sans parler des comorbidités de l’insuffisance rénale que sont le diabète, l’hypertension et le surpoids, fréquemment citées comme facteurs de risque de l’infection à SARS-COV-2.

Au final, « la maladie rénale chronique apparait comme un facteur de risque de gravité de la pathologie » confirme le Pr Stéphane Burtey (Centre de néphrologie et transplantation rénale, APHM, Marseille). Le néphrologue marseillais a précisé pour Medscape édition française les liens entre l’organe excréteur et le Covid-19.

Medscape édition française : Quand a-t-on commencé à s’intéresser au rein dans l’infection à Covid-19 ?

Pr Stéphane Burtey : Finalement assez rapidement, comme les récepteurs ACE2 semblent jouer un rôle de porte d’entrée pour le virus, les chercheurs se sont assez vite posés des questions. Sur le plan physiopathologique, les premières données ont rapporté une insuffisance rénale chez 20 à 25% des patients, et une protéinurie chez environ 40% des patients [1]. Là, on avait un signal assez fort pour dire qu’il y avait une atteinte rénale dans cette maladie.

Le rein, victime directe ou indirecte du virus ?

Pr Burtey : Clairement, plus le tableau clinique est grave, plus l’insuffisance rénale est fréquente. Actuellement, en réanimation, plus de 20% des patients développent une insuffisance rénale. Ce chiffre conforte l’hypothèse d’une atteinte rénale directe du virus, mais ne l’explique pas à lui seul car il est fréquent de voir des patients en réanimation développer une insuffisance rénale aiguë. Ici, d’autres facteurs peuvent intervenir pour aggraver le tableau. L’utilisation de certains médicaments, l’état de choc, la tempête cytokinique [2], voire l’activation de la coagulation – dont on sait maintenant qu’elle est importante dans les formes sévères du Covid-19 – pourraient jouer un rôle dans la dégradation de la fonction rénale de ces patients. Mais ce qui est sûr désormais, c’est que le rein est une cible du SARS CoV-2.

 

Actuellement, en réanimation, plus de 20% des patients développent une insuffisance rénale.

Où se situe le virus dans le rein ?

Pr Burtey : Deux publications dans Kidney Int, l’une sortie la semaine dernière, l’autre en preprint retrouvent du virus dans le rein, que ce soit en microscopie électronique, ou en immunohistochimie [3,4]. La localisation est essentiellement dans les cellules tubulaires proximales, mais on en voit aussi dans le tube distal, et dans les podocytes. En revanche, le virus n’a pas été retrouvé dans les cellules endothéliales, ce qui n’est pas étonnant car elles n’expriment pas de récepteurs ACE 2.

Medscape édition française : L’infection à Covid-19 induit-elle ou aggrave-t-elle une pathologie rénale sous-jacente ?

Pr Stéphane Burtey : Le fait d’avoir une maladie rénale chronique, et en particulier une insuffisance rénale, est un facteur de risque. Concernant l’histoire naturelle due au virus, il est probable qu’il faille une part de virémie pour que le rein soit atteint puisqu’il n’y a pas d’autres moyens pour le virus que de passer par le sang pour aller dans cet organe. On pourrait alors penser que développer une atteinte rénale, une protéinurie, une hématurie, une insuffisance rénale alors qu’on n’avait pas avant l’infection constitue un bon marqueur de la gravité de l’infection chez ces patients, signe d’une charge virale importante. De fait, l’apparition d’une insuffisance rénale au cours de l’infection pourrait signer la gravité du tableau clinique et d’évolution ultérieure.

On a évoqué l’hypertension, le diabète et le surpoids comme des facteurs de risque de gravité de la maladie. Viennent-ils aggraver l’atteinte rénale du COVID-19?

Pr Burtey : Actuellement, on ne dispose pas de données suffisantes pour distinguer la part de ces trois facteurs par rapport à l’insuffisance rénale. Le problème est que l’atteinte rénale est souvent associée à l’HTA – 90% des insuffisants rénaux sont hypertendus –, beaucoup de nos patients sont diabétiques, ont un surpoids, voire ont une obésité. Il va falloir beaucoup de patients dans les études pour pouvoir faire des analyses multivariées. Mais, il semble dès à présent que l’obésité soit un facteur de gravité très important.

En quoi ces trois facteurs, HTA, diabète, surpoids pourraient-ils aggraver l’atteinte rénale liée au Covid ?

Pr Burtey : Ce qu’ils ont de commun, c’est la dysfonction endothéliale. Il est possible que des états de dysfonction endothéliale chronique fassent le lit des formes sévères de la maladie à Covid – laquelle montre d’ailleurs une activation majeure de la coagulation.

Les patients insuffisants rénaux doivent-ils bénéficier d’une surveillance particulière quand ils sont hospitalisés pour un Covid ?

Pr Burtey : Oui, mais c’est le cas pour tout patient insuffisant rénal hospitalisé. Le rein qui est déjà lésé est plus fragile, donc toute agression peut accélérer les choses. Tout en notant que ce sont aussi des patients plus âgés, donc il va falloir analyser les cohortes pour faire la part de l’insuffisance rénale, de l’âge, des comorbidités pour avoir des réponses…

Que conseiller concernant l’utilisation des médicaments type IEC ou sartans qui ciblent les récepteurs ACE2 ?

Pr Burtey : Pour une fois toutes les sociétés savantes, qu’elles soient nord-américaines, européennes, ou françaises, sont d’accord pour dire que pour les patients bien équilibrés sous traitement par IEC ou sartans, il n’y a pas de raison de les arrêter, ni d’en introduire si le patient n’en prend pas. Cela semble raisonnable. Les cas d’hypotension, notamment pour cause de diarrhées – 10 à 15% des patients Covid développent des tableaux gastro-intestinaux – peuvent toutefois nécessiter de stopper un traitement par IEC ou ARA 2. Pour ce qui est de la recherche, il y a des travaux en cours sur les effets potentiellement bénéfiques des sartans, mais il est trop tôt pour conclure.

Quelle est la toxicité rénale des traitements à l’étude ?

Pr Burtey : Le plus toxique est indéniablement le remdesivir. Connu pour sa néphrotoxicité, il très difficile à utiliser chez les insuffisants rénaux. L’association lopinavir/ritonavir présente, elle, une petite toxicité rénale mais les premiers résultats ne semblent pas indiquer une grande efficacité. Les anti-paludéens de synthèse, quant à eux, ne demandent pas d’ajustement à la fonction rénale. Il faut néanmoins être prudent sur leur utilisation. De vieux papiers montrent que la chloroquine à forte dose et prise pendant une longue durée peut être néphrotoxique, mais cela ne correspond pas à ses conditions d’utilisation ici. Et leur efficacité reste questionnée.

Quelle est l’impact de l’infection chez les dialysés et les transplantés ?

Pr Burtey : Le registre REIN (en date du 21 avril 2020) montre que 2,9 % des dialysés sont infectés avec une mortalité autour de 16%. Même si ces chiffres sont à prendre avec beaucoup de prudence, il semblerait qu’il y ait une mortalité plus forte dans cette population.

On estime que 0,9% des transplantés sont infectés avec une mortalité estimée de 12,5%. Ces chiffres, qui montrent qu’ils sont moins concernés que les dialysés, sont logiques si l’on considère qu’ils sont probablement mieux confinés.

Il est important de souligner qu’il n’y a pas eu d’épidémie en centres de dialyse liée à la technique en elle-même. Cela tient à une vraie culture de la protection des patients vis-à-vis du risque de transmission nosocomiale. Les « cas groupés » qui ont pu exister dans les centres de dialyse relevaient de l’EHPAD d’où étaient issus les patients ou des conditions de transport.

Les patients risquent-ils de garder des séquelles sur le plan rénal ?

Pr Burtey : Chez les patients qui ont présenté des atteintes rénales et pulmonaires et qui ont survécu, la question va être désormais de savoir ce qui se passe sur le long terme. Nous allons nous intéresser avec les collègues aux patients sortis de réanimation qui gardent une insuffisance rénale, car il n’est pas impossible que certains d’entre eux gardent des séquelles.

Je conseillerai aujourd’hui à mes confrères de regarder le rein aussi bien au début de la pathologie quand les patients ont une atteinte peu sévère, qu’en phase aiguë de la maladie quand ils développent une protéinurie, de les surveiller et ne pas les lâcher dans la nature pour suivre ce qui se passe sur le plan néphrologique à long terme.

 

#Reducción extrema de peso: los pacientes pierden bastante peso

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Michael Gorman se rehusaba a ver un médico, aun cuando su peso tuvo un repunte que sobrepasó los 226 kg. Ya no podía ir a los cines que tuvieran sillas con soporte para el brazo ni hacer vuelos prolongados porque no podía entrar en los baños del avión. Había tenido sobrepeso desde la infancia, y en su experiencia los médicos solamente lo avergonzaban.

“Comencé a darme cuenta de que acudir al médico significaba ir a que me dieran un sermón sobre mi peso, así que dejé de ir, salvo en caso de urgencias graves”, dice.

No fue sino hasta que este comerciante de 46 años de Providencia, Rhode Island, se percató de que su obesidad podría reducir su vida que decidió bajar de peso. Quería vivir el tiempo suficiente para cuidar a sus padres, así que sabía que tenía que hacer un cambio espectacular. En vez de recurrir a su médico, realizó su propia investigación y decidió adoptar una dieta cetogénica en el invierno de 2017.

No fue fácil. Se iba a la cama temprano para evitar los retortijones de hambre y a veces lloraba hasta quedarse dormido.

Hoy en día, casi 3 años después, ha bajado más de 118 kilos. Por lo general no come entre el medio día y las 9 a. m. del siguiente día, trabaja 5 a 6 días a la semana. Acude a su médico dos veces al año para chequeos, pero dice que en realidad le da consejos a él acerca de cómo bajar de peso. Su médico se le ha unido y ha adoptado una dieta cetogénica, dice Gorman.

Falta de conocimiento

La obesidad es una de las enfermedades crónicas más comunes en Estados Unidos y sin embargo, una de las que más es objeto de infratratamiento.[1] Y esto solo va a empeorar, pues para el año 2030 se predice que casi la mitad de los estadounidenses adultos tendrá obesidad; en la actualidad esta afecta a 40%.[2]

Uno de los motivos por los que los médicos de atención primaria tienen dificultades para tratar con éxito a pacientes con obesidad ―sobre todo obesidad extrema― es que muchos no saben cómo, señala el Dr. Scott Kahan, maestro en salud pública, director del National Center for Weight and Wellness, en Washington, D.C.

En las facultades de medicina por lo general no se enseña a estudiantes cómo tratar la obesidad, señala el Dr. Kahan, y la American Medical Association ni siquiera reconocía la obesidad como una enfermedad crónica hasta 2013.

Dra. Fatima Cody Stanford

“No se me ocurre otra enfermedad que, si se trata, ayude a los pacientes a hacer frente a tantos otros padecimientos”, indica la Dra. Fatima Cody Stanford, maestra en salud pública, especialista en obesidad en el Massachusetts General Hospital y miembro del profesorado de la Harvard University Medical School, en Boston. Sin embargo, hay una escasez mundial de programas de educación en obesidad para estudiantes de medicina, residentes y médicos de base, aunque a menudo mejoren los resultados cuando se administran.[3]

Para abordar esto, la Obesity Medicine Education Collaborative, una iniciativa conjunta de varias sociedades médicas, ha creado 32 competencias para integrarlas en la formación médica sobre la obesidad en una fase más temprana y mejorar la formación. Se cuenta con recursos adicionales de Centers for Disease Control and Prevention y National Institutes of Health. Sin embargo, los médicos en ejercicio en gran medida se las arreglan ellos mismos para capacitarse.

Me estremeció en lo más hondo

Hasta que se le diagnosticó gota, Steven Ray veía a su médico únicamente por resfriados, influenza y cuestiones rutinarias. Aun cuando pesaba hasta 167 kg, este individuo de 31 años de edad de Tuscaloosa, Alabama, dijo que no tenía problemas de salud relacionados con la obesidad.

Había bajado de peso muchas veces poniéndose a dieta, pero siempre recuperaba los kilos y más. El gerente de la propiedad finalmente no pudo subir una escalera y no podía transportarse cómodamente en la mayoría de los vehículos. Sin embargo, había aceptado su obesidad hasta que se le diagnosticó gota. Investigó las complicaciones de la gota y la obesidad, y se percató de que le deparaba un futuro de nefropatía, diabetes, artralgias y más.

“Realmente me estremeció en lo más hondo y me hizo decidir despertar y bajar de peso”, dice Ray.

Su médico lo puso a una dieta estricta de 1.400 calorías al día. Ahora Ray suele omitir el desayuno y de almuerzo come muslo de pollo asado y salmón. Toma un refrigerio vespertino de frutos secos mixtos y termina el día con una cena a base de una papa horneada o un tazón de avena. También camina una hora o más diariamente y levanta pesas. “Literalmente de la noche a la mañana pasé de ser un rey del sofá a un guerrero del ejercicio”, señala.

En la fecha de la redacción de este artículo, había bajado casi 45 kg en un año. Acude a su médico con regularidad para chequeos y motivación.

“Mi médico es de la vieja escuela, muy severo y uno con el que realmente no te quieres topar. Su vigilancia de mi baja de peso me ha ayudado muchísimo pues me mantiene motivado y sabiendo que tengo que permanecer así. Su plan también es el único que me ha funcionado a largo plazo”, dice Ray.

No hay soluciones sencillas

La dieta que le ha funcionado a Ray no necesariamente es eficaz para todos, comenta el Dr. Kahan, quien añade que los médicos han de recordar tres cosas al aconsejar a pacientes sobre dietas:

  1. No hay estudios que demuestren que alguna dieta sea mejor que otra.
  2. Las dietas funcionan de manera diferente para las personas y dependen de diversos factores individuales.
  3. No hay pruebas para determinar de antemano cuál dieta funcionará mejor para un paciente.

Es importante efectuar una anamnesis detallada y comprender los hábitos del paciente y su relación con el alimento y el peso antes de decidir cualquier curso de tratamiento, indica la Dra. Stanford. Los médicos nunca deberían prescribir una dieta o un cambio de hábitos que un paciente no podrá o no estará dispuesto a seguir el resto de su vida, dice, pues adoptar y abandonar dietas da lugar a ciclos de cambio de peso y, finalmente, más aumento de peso. Muchos pacientes no comprenden que la reducción de peso permanente exige un compromiso de por vida.

Desde luego, la dieta y el ejercicio no son las únicas opciones. La US Food and Drug Administration ha aprobado cinco fármacos de prescripción para tratar la obesidad al reducir el apetito o hacer que los pacientes se sientan satisfechos con menos comida.

La Dra. Stanford añade que ella primero intenta modificaciones de los hábitos, como mejor dieta y ejercicio, pero prescribirá medicación a pacientes que tienen un índice de masa corporal (IMC) de 27 kg/m2 o más con trastornos relacionados con la obesidad, como hipertensión arterial, diabetes de tipo 2 o apnea obstructiva del sueño. Quienes tienen una buena respuesta a los fármacos pueden reducir 5% a 10% de su peso corporal.

Sin embargo, hay datos de que los médicos no están prescribiendo lo suficiente estos fármacos. Un estudio reciente mostró que solo 1,3% de los pacientes elegibles recibían una prescripción de un fármaco para bajar de peso, y que menos de una cuarta parte de los médicos que prescribían representaban cerca de 90% de todas las prescripciones.[4] Los autores dijeron que podía haber una serie de causas, tales como falta de experiencia de los médicos con los fármacos, falta de cobertura del seguro y el prejuicio de que la obesidad es principalmente un problema de conducta que debería tratarse con medidas conductuales.

La opción quirúrgica

Jeanine Sherman por años había estado tratando de bajar de peso a través de dieta y ejercicio sin ayuda médica cuando finalmente pidió a su médico que le prescribiera medicación antiobesidad. La sorprendió al recomendarle en cambio cirugía bariátrica.

Ella investigó y encontró lo que describe como un estigma en contra del procedimiento. Le tomó 3 años y bajar casi 14 kg más antes que se decidiera a someterse a la operación en 2017. Ahora pesa aproximadamente 65 kg, muy por debajo de su máximo de 119 kg, y es una destacada defensora de la cirugía bariátrica.

La ama de casa de 47 años de St. Charles, Michigan, adoptó el nombre de usuario de Twitter iamabariatricpatient (@JeanineMSherman) y comenzó a propagar el mensaje sobre el procedimiento, que según dice, está infrautilizado. En 2018 comenzó a asistir a conferencias para pacientes y ha recibido apoyo económico de una compañía de suplementos.

“Cuantas más personas podamos incorporar, más se escucharán nuestras voces y haremos una diferencia”, dice.

Se ha demostrado que la cirugía bariátrica es eficaz para lograr una gran reducción de peso y mejorar muchos problemas de salud relacionados con el peso corporal. En general se considera para aquellos con obesidad grave (IMC ≥ 40 kg/m2) que no han podido lograr un peso sano con modificación de hábitos o medicación antiobesidad, o para aquellos con obesidad moderada (IMC ≥ 27 kg/m2) con trastornos relacionados con obesidad.

Se debe prescribir el tratamiento quirúrgico en más casos, incluyendo niños, destaca la Dra. Stanford. De hecho, la American Academy of Pediatrics en 2019 recomendó la cirugía bariátrica como un tratamiento seguro y eficaz.[5]

La importancia del apoyo

Las personas han tenido más éxito para bajar de peso y mantenerlo reducido cuando otras las han alentado, sea a través de un grupo de apoyo para bajar de peso o alistando a otros en su camino hacia la reducción de peso. Las reuniones pueden ser en persona o en línea.[6]

Ray experimentó primero el lado desagradable de los medios sociales.

Antes que bajara de peso, publicaba sus videos en YouTube sobre el fútbol universitario y sus detractores se burlaban de él por su peso. Deprimido, abandonó los medios sociales durante 6 meses, pero más tarde utilizó estos ataques para alentar su determinación.

“Nadie pensó que alguna vez bajaría de peso”, dice. Ahora, bajo el nombre de usuario en Twitter de @StevenRay30 y en su página de Facebook, todavía opina sobre el fútbol universitario, pero también actualiza sus progresos en la reducción de peso para un auditorio que en gran parte lo apoya, incluidos algunos de los que antes lo habían acosado.

“He aprendido mucho sobre mí mismo. Tengo una increíble determinación y fuerza de voluntad para hacer lo que quiero. Mi confianza ha aumentado bastante”, añade Ray.

Antes de bajar de peso, el ceto-seguidor Goman estaba en Instagram “disfrutando de mi vida como un tipo gordo”, posando sin camiseta y con abundantes porciones de comida. Dice que se percató de que lo que buscaba era validación de su obesidad.

Ahora, con el nombre de usuario de Instagram @gormy_goes_keto publica fotos de antes y después. Incluso comenzó un pódcast Fat Guy Forum, en el cual comparte historias de reducción de peso de otros y motiva a las personas a bajar de peso.

“Para mí, los medios sociales han sido una forma de enterarme de otras personas que estaban en mi situación y una manera de tenderles la mano y ayudarlas”, dice Gorman.

Hablar con los pacientes es la primera dificultad

Dr. Scott Kahan

El tratamiento comienza con una charla, pero incluso abordar el tema de la obesidad con los pacientes puede ser difícil. El Dr. Kahan dice que muchos médicos adoptan un enfoque de mano dura, sermoneando a los pacientes y utilizando tácticas atemorizantes o avergonzándolos.

“Esto arruina la relación médico-paciente. Los pacientes no quieren ver al médico porque no han bajado de peso o no quieren que se les diga que bajen de peso”, agrega.

Más bien, un médico debería pedir permiso a un paciente para conversar sobre la obesidad y respetar su autoridad si se rehúsa, dice el Dr. Kahan, independientemente de su grado de obesidad. Si un paciente está de acuerdo, el médico ha de proceder con gentileza, comentando las complicaciones de la obesidad y por qué podría querer bajar de peso.

La Dra. Stanford recomienda un enfoque más agresivo, aun cuando el paciente no quiera charlar sobre esto.

“Creo que somos un poco tímidos. Yo no pido permiso para charlar sobre la diabetes, la hipertensión arterial o las cardiopatías. Deberíamos tratar la obesidad como tratamos cualquier otra enfermedad crónica”, agrega.

¿Qué hacercuando un paciente pide ayuda para bajar de peso?

Los médicos deben ser comprensivos y brindar apoyo, poner en claro que su intención es ayudar, dice el Dr. Kahan, y añade que los médicos que no confían en su capacidad para tratar la obesidad pueden educarse a sí mismos. Los médicos que piensan que un paciente requiere tratamiento por un especialista pueden encontrar uno en el sitio web de la American Board of Obesity Medicine, que enumera más de 3.000 especialistas por lugar.

La reducción extrema de peso es difícil y raras veces se logra en el primer intento. Los fracasos y retrocesos son comunes.[7]

Es un error tratar de bajar de peso simplemente como una cuestión de fuerza de voluntad o deseo, comenta la Dra. Stanford; la obesidad se debe a muchos factores, como entorno, salud mental y características biológicas de un individuo. “Está mucho más fuera de nuestro control de lo que pensamos”.

#Cáncer renal: Un nuevo panorama para ‘el gran desconocido’

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La introducción de los antiangiogénicos primero y de la inmunoterapia después ha cambiado la historia del cáncer renal. Sobre este y otros aspectos se habló en el último coloquio #MásQuePacientes.

Séptimo tumor en incidencia en España, el cáncer renal sigue siendo “un gran desconocido” que además, hasta hace poco, contaba con escasas opciones de tratamiento. Para profundizar en sus características y analizar el cambio que se ha producido en su abordaje, cuídateplus, en colaboración con Alianza Merck-Pfizer y diario médico, reunió a profesionales y pacientes en una nueva edición del coloquio #MásQuePacientes, ¿Qué hay de nuevo en cáncer renal?, en el que participaron Ana Royo, directora del Área de Oncología e Inmuno-Oncología de Merck; Cecilia Guzmán, directora médico de Oncología de Pfizer; Ana González, psicóloga responsable de Programas de la AECC Madrid; Teresa Alonso, del departamento de Oncología Médica del Hospital Ramón y Cajal; y Antonio Lagares, paciente de cáncer renal.

El siguiente paso será combinar antiangio-génicos e inmunoterapia para aumentar la super-vivencia

“El tipo más frecuente (el 90%) es el carcinoma de células claras, que es el que ha centrado hasta el momento la mayor parte de la investigación. Aunque se sigue llegando al diagnóstico muchas veces por casualidad, a través de una prueba de imagen abdominal por otra causa, sí se ha avanzado mucho respecto a su clasificación, y cada vez se está dando más relevancia a esos subtipos histológicos menos frecuentes, buscando un tratamiento más personalizado”, explicó Teresa Alonso.

Un 20% de los diagnósticos se realizan en enfermedad avanzada, “y es en éstos donde se ha producido una mayor revolución, sobre todo en la última década, con la aparición de nuevos tratamientos”, añadió Alonso.

Terapias: Las líneas actuales han supuesto un giro de 180º en el tratamiento

Para Ana González, el desconocimiento que rodea a esta enfermedad y lo inespecífico de los síntomas favorece que el impacto del diagnóstico sea mayor que en otros tumores. “A ello hay que unir la idea generalizada de que ‘no se puede vivir sin un riñón’, lo que genera mucha incertidumbre tanto respecto a la supervivencia como a la calidad de vida”.
Ana Royo comentó que, a pesar de la intensa investigación actual, aún se desconoce la causa exacta de este tumor, “pero sí se sabe que su origen es multifactorial. El 95% son esporádicos y alrededor del 5% son hereditarios. También se han identificado factores de riesgo que favorecen su aparición y desarrollo, principalmente los cardiovasculares y otros menos frecuentes como la exposición a ciertos químicos”.

Antiangiogénicos

Cecilia Guzmán explicó que durante mucho tiempo estos pacientes disponían de pocas opciones terapéuticas, y las que había eran muy antiguas (citocinas), un panorama que experimentó un giro de 180º con los antiangiogénicos, “que han cambiado la historia natural de la enfermedad, y este logro tiene ahora continuidad con el desarrollo de nuevas opciones de inmunoterapia aplicadas a este tumor. El siguiente paso es la combinación de los antiangiogénicos y la inmunoterapia, una opción que puede aumentar la supervivencia y, también, la calidad de vida”.

Investigación: Combinar inmunoterapia y antiangiogénicos, próximo paso

Teresa Alonso hizo hincapié en la importancia de este cambio de paradigma, que vino determinado por la necesidad de identificar otras dianas terapéuticas sobre las que actuar para tratar a estos pacientes, sobre todo en enfermedad avanzada, en los que el pronóstico era realmente malo. “Gracias a los avances en el estudio de la biología del tumor se llegó al gran hito de los antiangiogénicos, que supuso poder ofrecer tratamientos específicos. Y el segundo hito es la entrada de una inmunoterapia nueva, con una tolerancia excelente. Esto nos ha situado en un escenario realmente esperanzador que esperemos que siga mejorando”.

Alonso comentó que las líneas actuales de investigación se centran principalmente en las vías angiogénica e inmune. “Se están investigando los mecanismos que tiene la célula tumoral para actuar y defenderse ante situaciones de estrés, buscando terapias que actúen a este nivel. Otra línea (de la que esperamos tener resultados pronto) es la que se centra en el metabolismo celular”.

Abordaje:  El enfoque de este tumor debe ser multidisciplinar y personalizado

Los expertos destacaron el importante papel de la industria y la implicación de los especialistas en conseguir estos avances, así como la relevancia de los ensayos clínicos. “Hay que acabar con la idea de ‘conejillo de indias’; estos ensayos suponen una ventaja para los pacientes, ya que las pruebas de control son mucho más exhaustivas. Y, además, con ello se contribuye al desarrollo de nuevas moléculas que pueden ayudar a otros pacientes en el futuro”, afirmó Antonio Lagares.

Los participantes de este #MásQuePacientes también coincidieron en la necesidad de que el enfoque de este tumor sea multidisciplinar. “Hay que hacer una valoración integral de los pacientes, no limitarse a ponerles un tratamiento. Debe ser un abordaje en equipo en el que intervenga la industria farmacéutica, enfermería, asociaciones, psicólogos… Con estas sinergias y engranajes llegaremos mucho más lejos de lo que lo estamos haciendo ahora”, concluyó Teresa Alonso.

#Intoxicação por dietilenoglicol em Minas: segunda morte é confirmada

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cervejas sem rótulos, em cima de bancada, possíveis causadoras de intoxicação por dietilenoglicol

Foi confirmada ontem, dia 15, em coletiva de imprensa, a segunda morte entre os 17 casos de síndrome nefroneural, possivelmente causada pela intoxicação por dietilenoglicol (DEG). Entre as duas mortes, uma delas foi um homem que estava internado em Juiz de Fora, e estava entre os quatro pacientes que tiveram os exames confirmados para DEG; a segunda entra com os outros 13 casos suspeitos, em Belo Horizonte, e a causa deve ser confirmada após a liberação do laudo.

Uma idosa que apresentou os mesmos sintomas, no interior de Minas Gerais, também evoluiu a óbito, mas o caso ainda não foi confirmado pela Polícia como a síndrome que pode ser causada pela intoxicação.

Casos de intoxicação por dietilenoglicol

Entre os 17 casos investigados para associação à intoxicação, o que sabemos:

  • 16 homens e uma mulher;
  • 12 pacientes de Belo Horizonte e os outros cinco residentes em: Ubá, Viçosa, São Lourenço, Nova Lima e São João Del Rei;
  • Todos relataram ingerir a cerveja Belorizontina, da cervejaria Backer, a partir de primeiro de novembro de 2019;
  • A média de dias entre início dos primeiros sintomas e a internação foi de dois a três dias;
  • Todos apresentaram sintomas gastrointestinais em até 72 horas associados à insuficiência renal aguda grave de rápida evolução, seguida ou não de uma ou mais alterações neurológicas: paralisia facial, borramento visual, amaurose, alteração de sensório e paralisia descendente;
  • Até o momento, quatro tiveram exames positivos para DEG.

Segundo o protocolo divulgado pela Secretaria de Estado de Minas Gerais (SES-MG), o antídoto que está sendo utilizado para os casos confirmados é o etanol oral ou venoso. Fora do Brasil existe um medicamento específico para estes casos, o fomepizole, mas ele não está disponível no país.

A SES-MG informa que devem ser imediatamente notificados (em até 24 horas) ao CIEVS BH (casos de Belo Horizonte) e CIEVS Minas (casos do restante do estado), pelo telefone e por e-mail.

 

Água do processo de produção também estava contaminada

Segundo o Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento (MAPA), além do tanque de fermentação da cervejaria Backer, o tanque de água, que resfria e depois faz parte das cervejas, utilizado em um processo anterior na produção da cerveja, também estava contaminado com o dietilenoglicol. Ainda não é possível, porém identificar a etapa em que a contaminação ocorreu.

Como a fábrica possui apenas um tanque de água, é possível que todos os lotes de cervejas estejam contaminados, por isso o MAPA ordenou o recall de todas as cervejas produzidas desde outubro e a suspensão das vendas da Backer. Além da Belorizontina, vendida como Capixaba no Espírito Santo, os rótulos da empresa são: Backer Pilsen, Cerveja Trigo, Cerveja Pale Ale, Cerveja Bronw, Medieval, Pele Vermelha, Bravo, Exterminador de Trigo, Três Lobos, Capitão Senra, Corleone, Tommy Gun, Diabolique, Pilsen Export, Backer Bohemian Pilsen, Julieta, Backer Reserva do Propietário, Fargo 46, Cabral, Belorizontina e Cacau Bomb.

A perícia contratada pela fábrica confirmou os laudos apresentados pela Polícia e pelo MAPA.

As atuais hipóteses da contaminação são sabotagem, vazamento ou uso incorreto da substância usada para resfriar a cerveja (o monoetilenoglicol). Como o monoetilenoglicol foi também encontrado durante as perícias, existe a possibilidade que ele tenha se transformado em dietilenoglicol em alguma etapa, apesar de ser uma reação que só acontece em ambientes muito ácidos.

Segundo a cervejaria, o dietilenoglicol não é utilizado na fábrica da Backer, mas o mono sim, durante o processo de resfriamento. Nesse caso, a substância não entra em contato com a cerveja – ou não deveria entrar.

 

Referências bibliográficas:

#iSGLT2 : des #traitements du diabète ou du #rein ?

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Michèle DEKER, Paris

ESC

Les maladies cardiovasculaires contribuent pour 49 % à la mortalité chez les patients diabétiques. Parmi elles, l’insuffisance cardiaque a pris une place croissante. Ainsi, le risque de développer une insuffisance cardiaque est 2,5 fois plus élevé chez un diabétique comparativement à un non-diabétique ; le diabète s’accompagne d’un pronostic plus sombre chez l’insuffisant cardiaque. Les effets bénéfiques sur le risque d’insuffisance cardiaque et sur les critères rénaux mis en évidence dans les essais des inhibiteurs de SGLT2 ouvrent de nouvelles perspectives.

Nous savons que la macroalbuminurie et la réduction du débit de filtration glomérulaire (DFG) sont des facteurs de risque cardiovasculaire indépendants chez les patients ayant un diabète, associés à une augmentation de la mortalité. L’altération de la fonction rénale peut contribuer directement à la survenue des complications cardiovasculaires par de multiples biais : hypertension, stress oxydatif, insulinorésistance, calcifications artérielles, inflammation, accumulation de toxines, hypertrophie ventriculaire gauche, dysfonction endothéliale, activation du système rénineangiotensine-aldostérone, activation du système nerveux sympathique, anémie. Dans l’étude EMPA-REG, l’empagliflozine a permis de réduire de 46 % le critère rénal combiné (doublement de la créatinine, mise sous dialyse ou décès de cause rénale). Dans l’étude CANVAS, la canagliflozine a réduit de 40 % le critère composite rénal. Sous traitement par une gliflozine, le DFG diminue initialement pour revenir à sa valeur de base ; ultérieurement la pente de déclin du DFG est moins forte sous gliflozine comparativement au placebo. Les effets protecteurs exercés par les iSGLT2 sur le rein et le coeur concernent non seulement les patients ayant une maladie cardiovasculaire établie mais aussi ceux qui n’ont que des facteurs de risque cardiovasculaire. Ils sont également observés chez les patients ayant une insuffisance rénale malgré un effet moindre sur la glycémie, ce qui incite à penser que cette classe thérapeutique pourrait être considérée comme un traitement ciblant le rein, plutôt qu’un médicament hypoglycémiant.

Ertugliflozine, un nouvel iSGLT2

L’ertugliflozine est un iSGLT2 puissant, dont la sélectivité est proche de celle de l’empagliflozine. Il fait l’objet d’un vaste programme de développement chez les patients diabétiques de type 2, le programme VERTIS : en monothérapie, en bithérapie en ajout de la sitagliptine ou de la metformine, en trithérapie avec la metformine et la sitagliptine, ainsi que dans des populations spéciales. En monothérapie, versus placebo, la réduction de l’HbA1c est de -0,8 % et -1 % aux doses de 5 mg et 15 mg respectivement. Cet effet s’accompagne d’une baisse de poids de plus de 3 kg et d’une diminution de la pression artérielle. En bithérapie avec la sitagliptine, on obtient une réduction de l’HbA1c du même ordre de grandeur. Dans l’étude VERTIS FACTORIAL, chez des patients déjà traités par la metformine les groupes recevant l’association ertugliflozine (5 mg ou 15 mg) + sitagliptine (100 mg) bénéficient de la plus forte réduction de l’HbA1c (-1,5 % vs -1 à 1,1 %), l’ampleur du bénéfice étant d’autant plus importante que l’HbA1c de départ était élevée. Les bénéfices sur le poids et la pression artérielle ne sont observés que dans les groupes recevant l’ertugliflozine. Ces effets sont indépendants de l’âge.
Dans les études, il n’a pas été observé d’augmentation du risque d’infection génito-urinaire chez les patients traités par ertugliflozine. L’incidence de la déplétion volumique est plus élevée chez les patients âgés de plus de 65 ans.
L’étude de sécurité cardiovasculaire VERTIS CV inclut plus de 8 000 patients randomisés en 3 groupes : ertugliflozine 5 mg, ertugliflozine 15 mg et placebo. Le critère primaire est un critère composite de non-infériorité (mortalité cardiovasculaire, infarctus du myocarde ou AVC non fatals). Les critères secondaires de supériorité sont la mortalité cardiovasculaire ou les hospitalisations pour insuffisance cardiaque ; un critère composite rénal (décès de cause rénale, dialyse/transplantation, doublement de la créatinine sérique). Les résultats sont attendus en 2020 et devraient compléter nos connaissances des iSGLT2.


D’après un symposium satellite avec le soutien de MSD et la participation de D. McGuire, G. Filippatos, P.-H. Groop et L. Leiter

#Como abordar #doenças renais na gestação? [parte 2]

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mulher grávida deitada, com médico com as mãos em sua barriga, para avaliar doenças renais

Com o envelhecimento populacional e mulheres programando gestação em idades mais avançadas, é necessário ter o conhecimento das doenças renais na gestação e manejo adequado destas pacientes.

Doenças renais na gestação

Já abordamos algumas condições no primeiro texto. Agora vamos falar sobre outras e o planejamento gestacional, confira!

Nefrite lúpica

O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença que afeta mulheres em idade gestacional. A discussão sobre os riscos da gestação e planejamento familiar devem ser abordados com estas pacientes logo após o diagnóstico, visando redução dos riscos naquelas visando a maternidade. Antes de iniciar tentativa de concepção a doença deve estar controlada por ao menos 6 meses e os medicamentos ajustados.

A proteinúria, marcadores de autoimunidade (anti-DNA, anti-SSA/Ro, anti-SSB/La, anti C1q, C3, C4, anticorpos antifosfolipídeo [AAF]) e função renal basal devem ser conhecidas antes da gestação e acompanhadas durante o pré-natal. Àquelas em atividade de doença na concepção (anti-DNA + e C3 baixo) têm maior risco de exacerbações renais; anti-C1q alto com C4 baixo costumam apresentar exacerbações precoces (1º ou 2º trimestre); IMC elevado aumenta o risco de exacerbações tardias. A exacerbação renal não indica per-se a interrupção da gestação. O conhecimento da atividade da doença durante o último ano antes da concepção é um bom preditor de desfecho fetal.

Altas doses de corticoide aumentam a chance de abortos, o maior número de exacerbações está associado a maior chance de morte fetal e a presença de anti-DNA DS e ac.antifosfolipídeo (juntos) aumenta a chance de prematuridade. Anti-SSA/Ro e anti SSB/LA aumentam a chance de bloqueio cardíaco completo, uma manifestação grave do LES neonatal.

Estudos avaliaram o risco de complicações maternas durante a gestação. Exacerbações da doença, hipertensão e pré-eclâmpsia são as principais complicações. Nas pacientes já sabidamente portadoras de nefrite lúpica a mortalidade é de cerca de 1% e o risco de prematuridade e pré-eclâmpsia é elevado, em comparação às lúpicas sem nefrite.

O manejo clínico da paciente consiste no acompanhamento estrito para diagnóstico precoce das exacerbações e controle das complicações. A anticoagulação com heparina está indicada a todas a pacientes lúpicas com AAF e história de eventos trombóticos ou sem eventos trombóticos, porém três ou mais abortos precoces ou 1 perda fetal tardia. Os imunossupressores devem ser ajustados (Prednisona, AZA, Inibidores calcineurina) e a hidroxicloroquina deve ser mantida para manter a doença quiescente.

Diagnóstico Diferencial de Nefrite lúpica e Pré-eclâmpsia
Nefrite Lúpica Pré-Eclâmpsia
HPP de LES Possível Possível
Hipertensão / edema Sim Sim
Febre / Rash Sim Não
Sintomas Neurológicos Possível Sim
Dor em QSD Não Possível
Anemia Sim Sim
Trombocitopenia Sim Sim
Acido úrico elevado Sim Sim
Microscopia urinária Sedimento ativo Normal (exceto casos graves)
IRA Possível Possível
Complemento sérico Normal para baixo Normal para alto
dsDNA Positivo Negativo

 

Síndrome hemolítico-urêmica atípica (SHUA)

A SHUA é caracterizada por anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e piora de função renal.

Diferentemente da forma clássica de síndrome hemolítico-urêmica, em que quadro diarreico por E. coli produtora de shiga-toxina é o principal estímulo desencadeante, a SHUA é causada por processos que ativam de forma descontrolada a via alternativa do complemento. A gestação é um desses estímulos, contudo o diagnóstico não é simples e o diagnóstico diferencial deve ser feito com SHU “típica”, púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) e pré-eclampsia severa com síndrome HELLP. A SHUA costuma se apresentar no puerpério enquanto outras formas de microangiopatia trombótica (MAT) no terceiro trimestre.

Quando há suspeita diagnóstico de alguma MAT, a atividade do ADAMTS13 deve ser solicitada e a plasmaférese iniciada imediatamente. Caso a atividade venha deprimida (<10%), a suspeita maior é PTT, com atividade normal a suspeita é SHUA e o tratamento com eculizumab deve ser instituído. Este medicamento é o principal tratamento estabelecido para SHUA e, consequentemente, SHUA associada a gestação.

Diagnóstico diferencial de causas de IRA gestacional
PEC HELLP EHAG SHUa PTT
IRA possível Sim Sim Sim Sim Sim
Hipertensão Sempre Sempre Não Eventual Eventual
Proteinúria Sim Sim Não Eventual Eventual
Plaquetas Baixa Baixa Baixa Muito baixa Muito baixa
Esquizócitos Pode haver Sim Não Sim Sim
Aumento de AST/ALT Pode haver Sim Sim Pode haver Pode haver
Hipoglicemia Não Não Sim Não Não
LDH elevado Eventual Sim Sim Muito alto Muito alto
ADAMSTS 13 Normal Normal Normal Normal Baixo
Labs de CIVD Raro Raro Comum Ausente Ausente
CIVD: Coagulação IntraVascular Disseminada; IRA Insuficiência Renal Aguda; PEC pré-eclâmpsia; EHAG esteatose hepática aguda da gestação

Nefropatia diabética

A nefropatia diabética se caracteriza por perda progressiva de função renal, com albuminúria e hipertensão. Ela está presente e cerca de 6% das mulheres grávidas portadoras de diabetes tipo 1 (DM1). A nefropatia diabética em mulheres em idade gestacional portadoras de diabetes tipo 2 (DM2) é menos comum. O risco de progressão de disfunção renal é maior nas mulheres com creatinina sérica > 1,4 mg/dL.

Mulheres portadoras de DM1 têm maior risco de desenvolver pré-eclâmpsia, independente da função renal e proteinúria. O uso de AAS não apresentou redução na incidência de pré-eclâmpsia neste grupo, contudo, devido ao baixo risco de complicação, seu uso pode ser considerado. Vale lembrar que o uso de inibidores do eixo renina angiotensina estão contraindicados na gestação, apesar de haver evidência que seu uso entre três e seis meses antes da concepção em portadoras de DM1 possa ter efeito protetivo.

Devido às alterações fisiológicas da gestação, é esperado que haja aumento da albuminúria de base em cerca de 7x o seu valor, com retorno ao observado antes da gestação próximo à 12ª semana pós-parto.

Outras complicações também são mais frequentes nas mulheres diabéticas. Abortos, prematuridade, malformações, macrossomia e mortalidade perinatal. O controle estrito da glicemia pré-concepção reduz o risco de complicações (HbA1c < 6,5%). Apesar da insulina ser a base do controle glicêmico, a metformina e gliburida podem ser continuados em portadoras de DM2 com ótimo controle glicêmico.

Devido a possível complexidade destas gestações, pode ser necessário o acompanhamento conjunto de obstetra, nefrologista e endocrinologista.

 

Doença renal crônica na gestação

As mulheres portadoras de insuficiência renal crônica (IRC) estão sob maior risco de diversas complicações materno-fetais e maior mortalidade em comparação com as gestantes sem doença renal. a tabela abaixo resume algumas das principais alterações observadas. Quanto pior a função renal, maior o risco de complicações.

Portadoras de IRC que desejam engravidar devem ser informadas dos riscos e fazer acompanhamento conjunto com nefrologista e pré-natal de alto risco. Quando a Cr sérica é < 1,4 mg/dL, os desfechos costumam ser semelhantes àqueles de mulheres saudáveis. Cr entre 1,4 e 3,0 mg/dl têm risco elevado do complicação e progressão de doença renal. Quando a Cr > 3,0 mg/dl há risco de evolução para estágio 5 e necessidade de terapia renal substitutiva. As doenças de base associadas (DM, LES, GN, HAS) trazem risco incremental a gestação.

Riscos maternos e fetais na gestação em portadoras de IRC
Eventos adversos maternos
●     Deterioração da Função Renal
●     Exacerbação de Doença de Base
●     Pré-Eclâmpsia (OR 13,36; 95%, CI 6,28-19,09)
●     Síndrome HELLP
●     Complicações de medicamentos
●     Parto prematuro (OR 5,72; 95%, CI 3,26-10,03)
Eventos adversos fetais
●     Aborto (OR 1,8; 95%, CI 1,03-3,13)
●     Natimorto
●     Morte neonatal
●     Nascimento prematuro (OR 5,72; 95%, CI 3,26-10,03)
●     Pequeno para Idade Gestacional
●     Baixo peso ao Nascer

Insuficiência renal crônica dialítica e gestação

Com a evolução da doença renal há redução da fertilidade. Isto não significa que a mulher portadora de insuficiência renal avançada não possa engravidar, contudo deve-se tomar diversos cuidados para que a gestante com insuficiência renal crônica chega ao termo da gestação.

Importante destacar que o BHCG continua sendo importante marcador diagnóstico. Mesmo que valores basais desta proteína possam ser elevados, valores muito elevados e dobrando após 48-72 horas são indicativos de gravidez. A USG deve ser utilizado como método confirmatório.

O aspecto mais importante no manejo deste grupo de paciente é a manutenção da homeostase, com ureia normal (ao menos < 50 mg/dL) que pode ser obtido através de HD diária. O alvo de 36 horas semanais parece ser ideal, contudo muito difícil de alcançar. Considera-se um mínimo de 20 horas de HD/semana como objetivo viável, lembrando que a função residual tem papel importante nisso.

Mesmo com esse cuidado a mortalidade perinatal ainda é elevada e a incidência de parto pré-termo pode chegar a 80%. Isto mostra que a gestação para mulheres renais crônicas em terapia de substituição renal é possível. Deve-se atentar aos cuidados quanto as complicações da gestação em renal crônica já descritas em outra parte. De nota, vale ressaltar que os cuidados com a gestante em diálise peritoneal são semelhantes, porém a chance de ser pequeno para a idade gestacional é o dobro da paciente em hemodiálise.

Planejamento gestacional

A mulher portadora de insuficiência renal ou de alto risco para desenvolve-la deve ser acompanhada de perto pelo obstetra e nefrologista. O planejamento da gestação pode levar ao maior sucesso da gravidez e menor risco a mão e feto. Abaixo seguem algumas sugestões de cuidados pré-gestacional:

  • Orientar mulheres portadoras de IRC sobre o risco de piora da função renal;
  • Converter os anti-hipertensivos para reduzir risco de malformações;
  • Uso de IECA por seis meses com suspensão antes da concepção em pacientes diabéticas pode reduzir o risco de pré-eclâmpsia;
  • O uso de AAS pode reduzir o risco de pré-eclâmpsia e/ou pré-termo em pacientes de risco;
  • Conversão de imunossupressores antes da gestação em pacientes transplantadas, lúpicas e portadoras de glomerulopatias reduzem o risco de malformações;
  • Avaliação de marcadores reumatológicos antes da concepção em pacientes lúpicas podem ajudar a determinar o risco de complicações;
  • Pacientes com IRC dialítica devem ter suas comorbidades controladas, estarem bem dialisadas e com medicamentos ajustados para menos risco de complicações gestacionais. Estas pacientes tem menos chance de engravidar e devem ter sua diálise otimizada na gestação;
  • Orientar mulheres com DRC em progressão que uma gestação em fases menos avançadas de insuficiência renal tem menor chance de complicação e de evolução do quadro.

Autor:

Guilherme Fonseca Mendes
Guilherme Fonseca Mendes

Nefrologista no Hospital Universitário Antonio Pedro / UFF ⦁ Rotina de equipe de clínica médica do Hospital Icaraí ⦁ Coordenador médico do Grupo GAMEN – Dialisa ⦁ Membro da Câmara técnica de nefrologia Cremerj

Referências bibliográficas:

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  • JIM, B.; GAROVIC, V. D. Acute Kidney Injury in Pregnancy. Semin Nephrol, 37, n. 4, p. 378-385, 07 2017.
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  • ZHANG, J. J.; MA, X. X.; HAO, L.; LIU, L. J. et al. A Systematic Review and Meta-Analysis of Outcomes of Pregnancy in CKD and CKD Outcomes in Pregnancy. Clin J Am Soc Nephrol, 10, n. 11, p. 1964-1978, Nov 2015

#Como abordar #doenças renais na gestação? [parte 1]

Postado em Atualizado em

mulher grávida em frente ao monitor da ultrassonografia em consulta de rotina para avaliar doenças renais

Nas últimas décadas vem se observando aumento na incidência de doenças renais crônicas. Com o envelhecimento populacional e mulheres programando gestação em idades mais avançadas, é necessário ter o conhecimento das alterações renais na gestação e manejo adequado destas pacientes.

Não apenas as desordens hipertensivas, mas a ativação de doenças autoimunes, progressão de nefropatia diabética e insuficiência renal aguda são alguns dos desafios enfrentados pelas pacientes e médicos. Desta forma é essencial o correto manejo da hipertensão arterial, diabetes, disfunção renal avançada, doenças autoimunes e transplantadas, além do ajuste medicamentoso em pacientes em uso de imunossupressores.

Doenças renais na gestação

Neste texto, vamos abordar algumas condições importantes. Mas antes, vamos falar sobre as alterações comuns à gravidez.

Alterações fisiológicas:

Existem diversas alterações hemodinâmicas e imunológicas associadas à gestação. As principais alterações hemodinâmicas estão associadas ao aumento do volume sanguíneo, redução da resistência vascular sistêmica e aumento do débito cardíaco.

Um mecanismo é o aumento dos níveis séricos de vasodilatadores (óxido nítrico e relaxina) e resistência a vasoconstrictores (Angiotensina 2), que levam a redução da pressão arterial com nadir em 20 semanas. A taxa de filtração glomerular aumenta em cerca de 50% resultando em redução fisiológica da creatinina sérica no contexto de hiperfiltração. O valor normal da creatinina se torna de 0,4 a 0,6 mg/dL.

A excreção de proteína urinária também aumenta (cerca de três vezes – se torna 180 a 250 mg/dia), refletindo não apenas a hiperfiltração, mas também alterações na permeabilidade glomerular. Estudos demonstram aumento na excreção de proteína ligadora de retinol ao invés de albumina, sugerindo proteinúria tubular, não glomerular. Outra alteração observada é a hidronefrose fisiológica da gravidez causada pela compressão extrínseca uterina ao ureter relaxado por ação da progesterona.

 

As alterações imunológicas associadas à gestação tem como função a “tolerância imunológica” a antígenos fetais. Observa-se uma mudança de imunidade celular para humoral (Fenótipo celular T Helper 1 para 2) e aumento de células T regulatórias, que promovem a tolerância descrita. Esta mudança de perfil celular pode levar a ativação de doenças imunológicas com maior risco de complicações.

Alterações fisiológicas na gestação
Aumento: Redução:
●     Volume sanguíneo ●     Resistência vascular sistêmica
●     Débito cardíaco ●     Pressão arterial
●     Níveis de relaxina e óxido nítrico ●     Creatinina sérica
●     Resistência a vasoconstrictores
●     TFG em 50% Outras:
●     Proteinúria ●     Hidronefrose
●     Fenótipo T Helper 2 (humoral)
●     Células T Regulatórias circulantes
TFG: Taxa de Filtração Glomerular

Hipertensão na gravidez

Transtornos pressóricos são observados em 6-8% das gestações. É importante a diferenciação entre os tipos de hipertensão arterial para correto manejo: hipertensão arterial crônica, hipertensão arterial gestacional e pré-eclâmpsia.

Pacientes com história prévia de hipertensão ou PA >140×90 mmHg antes da 20ª semana são consideradas hipertensas crônicas. Estas pacientes estão sob risco elevado de pré-eclâmpsia (ocorrendo em até 35% dos casos). As gestantes sem história prévia de hipertensão com aumento pressórico após a 20ª semana são consideradas portadoras de hipertensão arterial gestacional (incidência de 6-7%).

A pré-eclâmpsia é definida como PA >140×90 mmHg em paciente previamente normotensa após a 20ª semana na presença de proteinúria (PtnU > 300 mg/24 h ou RPC >300 mg/g). O diagnóstico de pré-eclâmpsia pode ocorrer mesmo sem proteinúria. Maior discussão sobre pré-eclâmpsia pode ser apreciada em outros artigos.

O parto continua sendo o principal tratamento para a pré-eclâmpsia, especialmente nas formas graves. Conduta expectante pode ser tomada em formas menos graves, com objetivo de parto a termo, visando menor risco fetal.

Critérios diagnósticos de pré-eclâmpsia
PA sistólica > 140 mmHg ou Diastólica > 90 mmHg e (em gestantes previamente normotensas, >20 sem)
●     Proteinúria 24h >300 mg/dia ou RPC >300 mg/g
●     Caso não haja proteinúria, o aparecimento de*:○     Plaquetas < 100.000 /mcL

○     Cr >1,1 mg/dL ou dobrar a Cr sérica sem outra doença renal

○     Transaminases >2x o limite superior da normalidade

○     Edema pulmonar

○     Sintomas cerebrais ou Visuais (cefaleia nova e persistente, turvação visual, escotomas cintilantes)

PA: Pressão arterial; Cr: creatinina, RPC: Relação Proteína/Creatinina, *: sinais de pré-eclâmpsia grave.

Manejo da hipertensão arterial

O manejo da gestante hipertensa pode ser desafiador. Este tópico não pretende orientar ao esquema medicamentoso ideal, sim aos riscos e objetivos do tratamento. Está estabelecido que os bloqueadores do eixo renina-angiotensina-aldosterona carregam alto risco de teratogenicidade, sendo contraindicado o seu uso. Opções mais seguras são a metildopa, labetalol, metoprolol, nifedipina, anlodipina, hidralazina e clonidina. O uso de diurético também deve ser feito com cautela, como será discutido adiante.

A hipertensão não controlada aumenta o risco materno de acidente vascular cerebral (AVC) hemorrágico, enquanto o controle estrito da pressão pode levar a hipoperfusão placentária com comprometimento fetal. Existe associação entre o peso fetal e pressão arterial média (PAM), com redução de cerca de 176 g de peso fetal neonatal para cada 10 mmHg de PAM.

Existem pequenas diferenças entre as orientações das sociedades americana e inglesa em relação ao momento de início:

  • Americana: iniciar tratamento em pacientes com HA gestacional ou pré-eclâmpsia se PA mantiver >160×110 mmHg; Nas previamente hipertensas, se a PA sistólica >160 e/ou diastólica >105 mmHg. Em ambos os casos sem evidência de lesão de órgão-alvo;
  • Inglesa: iniciar tratamento sempre que PA sistólica >150 mmHg e/ou PA diastólica >100 mmHg.

Apesar destas pequenas diferenças, o controle pressórico para uma PAM alvo de 85 mmHg parece seguro (com base nos resultados do estudo CHIP).

 

Insuficiência renal aguda na gestação

A insuficiência renal aguda relacionada à gestação (IRA-G) é uma causa importante de morte materno-fetal, especialmente nos países subdesenvolvidos/em desenvolvimento em que a assistência pré-natal pode ser precária. A principal causa de IRA-G nestes países é o abortamento séptico.

De uma maneira geral a incidência de IRA-G vinha diminuindo, porém, em 2009-2010, um estudo canadense mostrou que novo aumento no número de casos. Uma hipótese está no maior número de mulheres sob risco de lesão ou já com insuficiência renal gestantes.

Não existe critério diagnóstico definitivo para IRA-G, dadas as variações observadas na gestação em relação a função renal. Acredita-se que pequenos aumentos na creatinina (<0,3 mg/dL) possam ser sensíveis para o diagnóstico precoce. Neste contexto, uma cautelosa avaliação clínica e laboratorial, observando outros parâmetros associados as principais causas de IRA-G, é essencial para o diagnóstico. Quando investigar a etiologia da doença renal, deve-se lembrar da hidronefrose fisiológica da gestação.

 

O diagnóstico das glomerulonefrites podem ser igualmente desafiadoras, pois, além da proteinúria e hiperfiltração com redução da creatinina sérica associada a gestação, há aumento de complemento sérico. Estes casos devem ser criteriosamente avaliados, sendo a principal indicação de bx renal a diferenciação entre glomerulopatia e pré-eclâmpsia em mulheres com <32 semanas de gestação em que a interrupção da gestão não é viável, pois este procedimento carrega maior risco nestas pacientes. Estudo de BX em gestantes mostrou que em 66% dos casos houve mudança de tratamento.

Quando se avalia a causa da insuficiência renal aguda na paciente gestante deve-se pensar além do método convencional de IRA pré, intra e pós-renal. É essencial levar em consideração o tempo de gestação. Existem causas mais frequentes antes e após as 20 semanas.

Síndrome nefrótica na gravidez

A diferenciação entre uma doença renal intrínseca levando à síndrome nefrótica e pré-eclâmpsia pode ser muito difícil após a 20ª semana de gestação. Caso o diagnóstico de síndrome nefrótica seja feito, o diagnóstico histopatológico pode ser importante para a definição do tratamento. Como a biópsia oferece risco maior nas pacientes gestantes, a decisão sobre a sua realização deve ser pesada. Quando realizada até a 20ª semana os riscos são menores.

Vale lembrar que as alterações imunológicas associadas à gestação podem reativar glomerulopatias que vinham controladas. Alguns riscos associados à síndrome nefrótica na gestação são pré-eclâmpsia, ruptura prematura de membranas, IRA e baixo peso ao nascer.

 

A glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF), primária ou secundária, é a principal glomerulonefrite observada nestas pacientes. Apesar de rara, o aparecimento de lesão mínima é possível. A nefropatia membranosa, em sua maioria, é secundária nos pacientes em idade gestacional. Apesar de não ser impossível, ao deparar com quadro de GNM deve-se procurar por LES, exposição a drogas, hepatite B ou C, sífilis e neoplasia.

O tratamento oferece diversos desafios, como a possível necessidade de anticoagulação nas pacientes com proteinúria maciça e hipoalbuminemia severa, em que o marevan não pode ser utilizado; a impossibilidade de utilizar agentes antiproteinúricos (IECA e BRA), medicamentos hipolipemiantes e diversos imunossupressores. O uso de diurético deve ser feito com cautela devido ao risco de oligodramnia e hipoperfusão placentária podendo desencadear pré-eclâmpsia.

Os glicocorticoides são a base do tratamento das glomerulopatias e doenças autoimunes durante a gestação. A prednisona é considerada segura durante a gravidez (<10% da dose materna encontrada na circulação fetal), contudo podem levar a aumento pressórico e hiperglicemia. Os inibidores de calcineurina (ciclosporina e tacrolimus) também podem induzir a hipertensão e diabetes gestacional, porém apresentam bom perfil de segurança. A azatioprina é o medicamento de escolha para conversão do micofenolato, que, assim como a ciclofosfamida, é teratogênico. Nas pacientes com idade gestacional e em uso de micofenolato, a conversão deve ser feita ao menos três meses antes da concepção.

Imunossupressores na Gestação
SEGUROS
Hidroxicloroquina Risco de teratogenicidade desconhecido; Retirada pode causar exacerbação do LES
Glicocorticoide Risco de diabetes gestacional e hipertensão; Risco de fenda palatina e labial; Risco de ruptura prematura de membranas
Azatioprina Risco de teratogenicidade desconhecido
Ciclosporina Risco aumentado de colestase
Tacrolimus Risco de diabetes gestacional e hipertensão
PERIGOSOS
Ciclofosfamida Malformação fetal e alta taxa de perda fetal
Micofenolato Teratogênico (anormalidades am lábio, palato e orelhas); alta taxa de perda fetal
DESCONHECIDO
Rituximab Depleção transitória de Linfócito B fetal

Autor:

Guilherme Fonseca Mendes
Guilherme Fonseca Mendes

Nefrologista no Hospital Universitário Antonio Pedro / UFF ⦁ Rotina de equipe de clínica médica do Hospital Icaraí ⦁ Coordenador médico do Grupo GAMEN – Dialisa ⦁ Membro da Câmara técnica de nefrologia Cremerj

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#El #‘vapeo’ altera el #flujo sanguíneo afectando #corazón, #cerebro y #pulmones

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El daño de los cigarrillos electrónicos alcanza a los vasos sanguíneos, corazón, cerebro y pulmones, advierten los cardiólogos con un estudio que viene a refrendar otros hallazgos recientes.

Los cardiólogos han emitido una firme advertencia sobre el peligro de los cigarrillos electrónicos, especialmente para los jóvenes, pues los resultados de una investigación aportan nuevos datos sobre el daño que causan en cerebro, corazón, vasos sanguíneos y pulmones. El estudio, que se publica en European Heart Journal, también identifica algunos de los mecanismos involucrados, hasta ahora poco conocidos.

El profesor Thomas Münzel, del Departamento de Cardiología del Centro Médico Universitario Mainz, en Alemania, que dirigió el estudio, afirma que los cigarrillos electrónicos eran tan peligrosos y adictivos que los países deberían considerar prohibirlos, acciones que países como India, Brasil, Singapur, México y Tailandia ya han tomado.

Para este especialista, los gobiernos deberían evitar que los jóvenes tengan acceso a los productos del tabaco, deberían gravarlos con cargas elevadas, poner límite a la comercialización de estos productos, educar a los adolescentes y sus familias sobre los peligros de los productos del tabaco e intensificar la investigación sobre las consecuencias adversas para la salud del vaporizador. “No podemos permitir que toda una generación se vuelva adicta a la nicotina”, dice.

Münzel junto con otros investigadores indagaron en el efecto del vapor sobre el flujo sanguíneo en la arteria braquial de 20 fumadores sanos. Midieron el efecto antes de fumar un cigarrillo electrónico y luego 15 minutos después. También midieron la rigidez de la arteria.

Además, expusieron 151 ratones al vapor del cigarrillo electrónico durante uno, tres o cinco días durante 20 minutos, seis veces al día.

Así constataron que solo un episodio de vapeo aumentó la frecuencia cardíaca y provocó que las arterias se endurecieran; además, el endotelio arterial dejó de funcionar correctamente en los fumadores.

Los resultados de los ratones mostraron que la enzima NOX-2 era responsable del daño en los vasos sanguíneos, incluidos los pulmones y el cerebro, como resultado del vapor del cigarrillo electrónico. NOX-2 está involucrado en las defensas del cuerpo contra las bacterias y en el estrés oxidativo; los animales que no pudieron producir NOX-2 estaban protegidos de los efectos dañinos del vapeo.

Los investigadores también descubrieron que los ratones que fueron tratados con macitentan, un antagonista del receptor de la endotelina para el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar, o bepridil, un bloqueante de canales de calcio, no mostraron signos de disfunción endotelial, estrés oxidativo e inflamación. Los efectos beneficiosos de estos medicamentos sugirieron un papel central de la endotelina 1, que está involucrada en el estrechamiento de las arterias, y de la proteína FOXO-3, que protege contra el estrés oxidativo.

“Los resultados de estos estudios identificaron varios mecanismos moleculares por los cuales los cigarrillos electrónicos pueden dañar vasos sanguíneos, pulmones, corazón y cerebro. Esto es una consecuencia de los químicos tóxicos que se producen por el proceso de vapeo y también pueden estar presentes en concentraciones más bajas en el mismo líquido”. Asimismo, los efectos beneficiosos de estos fármacos “indican que los cigarrillos electrónicos tienen la capacidad de provocar la constricción de los vasos sanguíneos y dañar los sistemas antioxidantes y de supervivencia de nuestras células”.

Estos datos, continúa el científico, “pueden indicar que los cigarrillos electrónicos no son una alternativa saludable a los cigarrillos tradicionales, y su seguridad percibida no está garantizada. Además, todavía no tenemos experiencia sobre los efectos secundarios para la salud de los cigarrillos electrónicos derivados de largo plazo”.