Nefrologia

#Nephrotic vs Nephritic Syndrome

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Nephritic vs Nephrotic Syndrome

Sometimes children cannot help but get diseases unknowingly, and doctors come to the rescue to treat them. Most of the common childhood illnesses that we know are fever, colds, flu, and so forth. But organ-based diseases affecting the kidneys, liver, and heart should be treated with expert care and clinical eyes from respected pediatricians.

One of which is the condition affecting a part of the urinary system, the kidneys. These two conditions are common among children ages 2-6 years old. These are the nephritic syndrome and nephrotic syndrome. What are the major differences?

http://www.doctorsonline.co/wp-content/uploads/2017/11/

In a nephrotic syndrome, a group of manifestations occur, such as: proteinuria or protein in the urine, edema particularly generalized edema, hypoalbuminemia or low count of albumin in the blood, and lastly hyperlipidemia or too much lipids or fats circulating in the blood. In a nephritic syndrome, all of these occur plus there is hematuria or blood in the urine. Did you understand the difference? It’s very simple to understand and remember.

The cause of a nephrotic syndrome can be primary or secondary. When it is primary, the cause is the kidneys while in secondary other factors, such as: allergy, infections, hepatitis, diabetes, and a lot more have contributed to the disease. The cause of a nephritic syndrome, on the other hand, can be infections, autoimmune diseases, or it can be inherited. The main problem is usually the glomeruli, the structures in the kidneys which filter blood.

Nephrotic syndrome is diagnosed via a 24-hour urine/protein measurement. Other tests are for lipid profiles. For a nephritic syndrome, doctors order urine tests, blood tests, and ASOT or anti-streptolysin O test for infections.

The cure for both diseases are anti-inflammatory drugs and drugs that will help the buildup of edema. Sometimes the cure depends on the cause of the disease which can be infection. Both diseases have a good prognosis, thus both are treatable in children and in adults.

Summary:

1.Nephrotic syndrome is a disease of the kidney while nephritic syndrome is a disease of the glomeruli. Nephritic syndrome is also called glomerulonephritis.
2.Nephrotic syndrome manifests the classic symptoms, such as: edema, proteinuria, hypoalbuminemia, and hyperlipidemia. Nephritic syndrome manifests the same except there is an accompanying blood in the urine.
3.Diagnosis for nephrotic syndrome is a 24-hour urine/protein measurement and lipid profile while a nephritic syndrome involves an ASOT, urine tests, and blood tests.

The differences between nephrotic and nephritic syndrome are easily forgotten. At the most basic level, remember that nephrotic syndrome involves the loss of a lot of protein, whereas nephritic syndrome involves the loss of a lot of blood.

Nephrotic syndrome

Proteinuria (>3.5g in 24hrs)

++++ Protein

Urine looks frothy

Tip: Nephrotic & Protein both have an “O” which may help you remember!

Hypoalbuminaemia

Albumin is lost in the urine.

Gaps in podocytes allow proteins to leak into the urine.

Oedema

Albumin is lost into the urine.

Hypoalbuminemia results in decreased intravascular oncotic pressure.

As a result fluid moves out of the intravascular compartment and into the surrounding tissues causing oedema.

Hyperlipidemia

Due to hypoalbuminaemia, the liver compensates and increases production, however this has the side effect of also increasing the production of lipids, hence causing hyperlipidaemia.

Nephritic syndrome

Haematuria

+++ Blood –  microscopic or macroscopic haematuria

Red cell casts – distinguishing feature, form in nephrons and indicate glomerular damage

Haematuria occurs due to podocytes developing large pores which allows blood and protein to escape into the urine.

Proteinuria

++ Protein (small amount)

Hypertension

Usually only mild

Low urine volume <300ml/day

Due to reduced renal function.

Differential diagnosis of Nephrotic and Nephritic syndrome

Nephrotic or nephritic syndrome can be caused by multiple disease processes . First deciding between nephritic and nephrotic syndrome is a useful starting point for your differential diagnosis. This is because each is associated with a particular subset of diseases. Below is just a quick overview of which diseases are associated with which syndrome.

Nephrotic syndrome – associated diseases

Primary causes

Minimal change glomerulonephritis

Focal segmental glomerulosclerosis

Membranous glomerulonephritis

Secondary causes

SLE

Hep B and C

HIV

Diabetes mellitus

Malignancy

Nephritic syndrome – associated diseases.

Post-streptococcal glomerulonephritis – appears weeks after upper respiratory tract infection (URTI)

IgA nephropathy – appears within a day or two after a URTI

Rapidly progressive glomerulonephritis (crescentic glomerulonephritis)

Goodpasture’s syndrome– anti-GBM antibodies against basal membrane antigens
Vasculitic disorder – Wegener’s granulomatosis / Microscopic Polyangiitis / Churg Strauss disease
Membranoproliferative glomerulonephritis – primary or secondary to SLE / Hepatitis B/C

Henoch-Schönlein purpura – systemic vasculitis – deposition of IgA in the skin and kidneys

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#Estudos mostram evidência para se repensar o uso de #solução salina

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Ingrid Hein

TORONTO — Pacientes hospitalizados, críticos ou não, que recebem soluções cristaloides balanceadas têm chances 1% menores de precisar de terapia de reposição renal, apresentar disfunção renal persistente ou morrer no hospital do que pacientes que recebem solução salina, mostram dois novos estudos de referência.

“Isso tem implicações em nível populacional”, disse o Dr. Matthew Semler, do Vanderbilt University Medical Center, em Nashville, Tennessee.

“As soluções salinas são administradas a mais de 5 milhões de pacientes em UTIs, então uma diferença de 1% se traduz em milhares de casos novos de terapia de reposição renal, disfunção renal persistente e óbitos”, disse ele no CHEST 2017.

A sepse é a causa mais comum de morte no hospital, e

“isso pode ter uma implicação particularmente grande para esses pacientes”

disse ele ao Medscape. “Mas os efeitos não foram limitados a este grupo de pacientes”.

O fato de que a solução salina aumenta os níveis de cloreto mais do que os cristaloides balanceados é provavelmente o fator principal, explicou o Dr. Semler.

“Houve uma hipótese de que os cristaloides balanceados estão mais equilibrados em relação ao sangue humano, e houve teorias sobre por que eles poderiam ser melhores para os seres humanos. Agora encontramos evidências para isso”.

No SMART (Isotonic Solutions and Major Adverse Renal Events Trial) foram avaliados 15.802 adultos tratados em cinco unidades de terapia intensiva (UTI) em um único centro acadêmico.

Isso tem implicações
populacionais.

No ensaio randomizado em cluster com múltiplos cruzamentos, as cinco UTIs trocaram soluções salinas e cristaloides balanceadas em meses pares e ímpares. Ao longo do período de estudo de pouco mais de 16 meses, 7860 pacientes receberam cloreto de sódio a 0,9% e 7942 receberam a solução de Ringer lactato ou Plasma-Lyte A.

O desfecho primário do estudo foi constituído de eventos renais adversos maiores dentro de 30 dias, definidos como morte, nova terapia de reposição renal ou disfunção renal persistente (uma duplicação da creatinina em relação ao início do estudo) nos 30 dias após a administração e antes da alta hospitalar.

Os pacientes que receberam cristaloloides tiveram menor probabilidade de ter o desfecho primário do que aqueles que receberam solução salina (14,3% em relação a 15,4%, odds ratio, OR, ajustada = 0,90; P = 0,04). E houve menos mortes no hospital no grupo de cristaloide do que no grupo de salina (10,3% em relação a 11,1%, OR ajustada = 0,90; P = 0,06).

“Os resultados mostram que pacientes usando cristaloides balanceados tiveram uma redução absoluta de 1,1% em morte, nova terapia de reposição renal ou disfunção renal persistente”, relatou o Dr. Semler.

Isso se traduziu em um número necessário para tratar de 94 pessoas, o que significa que mudar de solução salina para cristaloide preveniria que um paciente tivesse morte, nova terapia de reposição renal ou disfunção renal persistente a cada 94 pacientes tratados.

“Entre os pacientes com sepse, a mortalidade hospitalar foi de 25,2% com cristaloides balanceados e 29,4% com solução salina”, disse Dr. Semler ao Medscape.

“Vimos os mesmos resultados em pacientes com quadros moderados até quadros extremamente graves.”

Um segundo estudo com uma metodologia semelhante à do SMART avaliou 13.347 pacientes que não estavam em estado crítico e que foram atendidos no pronto-socorro no mesmo centro acadêmico.

Assim como no SMART, os pacientes que receberam cristaloides balanceados tiveram probabilidade menor de ter o desfecho primário do que os que receberam soro fisiológico (4,7% em relação a 5,6%, OR ajustada = 0,82; P = 0,01).

“A diferença foi de cerca de 1% em ambos estudos”, disse o Dr. Wesley Self, da Vanderbilt University, que foi pesquisador principal no segundo estudo.

“Nós observamos os mesmos resultados em pacientes com quadros leves até pacientes muito graves”, explicou, o que é uma das razões pelas quais os resultados têm amplas implicações.

Esses resultados realmente enfatizam a importância de usar métodos científicos rigorosos para estudar as coisas que incorporamos à clínica sem critérios rigorosos, explicou o Dr. Self.

“Isso é algo que realmente nunca havíamos conseguido detectar antes, com toda a agitação da prática clínica”.

É um impacto fenomenal com uma solução de baixa tecnologia.

“Este é um estudo clínico muito bem planejado”, disse o Dr. Ben deBoisblanc, da Louisiana State University, em Nova Orleans, após a apresentação. “É isso que precisamos fazer para responder av algumas questões clínicas fundamentais”.

“Eu acho que o efeito desse estudo está sendo subestimado. É um número pequeno – 1% – mas é barato”, disse ele. “É um impacto fenomenal com uma solução de baixa tecnologia”.

Economia financeira em longo prazo

“O estudo contribui para o crescente corpo de informação que temos sobre o uso de cristaloides balanceados na ressuscitação na sala de emergência e em pacientes criticamente doentes”, disse o Dr. Charles Weber, da University of Wisconsin–Madison.

Dados anteriores forneceram à comunidade médica sugestões, mas “este é mais definitivo, e provavelmente mudará a conduta”, disse ele ao Medscape. “É um daqueles estudos que nos faz balançar a cabeça e dizer: ‘Finalmente!'”

“Tradicionalmente, sempre usamos solução salina; é um reflexo, não algo em que você pensa”, explicou o Dr. Weber. “As pessoas terão de reavaliar”.

Cristaloides balanceados são ligeiramente mais caros, mas, no longo prazo, muito mais dinheiro será economizado com a troca, destacou ele. Por exemplo, em pacientes sépticos, destacados pelos pesquisadores como um grupo particularmente suscetível à solução salina, “pode-se evitar a necessidade de terapia de reposição renal e, em última análise, salvar algumas vidas. Isso definitivamente será custo-efetivo em longo prazo”, observou ele.

É interessante com que frequência há uma conduta que tem sido o padrão de prática há décadas, mesmo que nunca tenha sido provada como terapia ideal, destacou ele. “Este é o caso com solução salina normal”.

Os doutores Semler, Self, deBoisblanc e Weber não declararam relações financeiras relevantes.

CHEST 2017: American College of Chest Physicians Annual Meeting: Sessão 4062. Apresentado em 31 de outubro de 2017.

#Nutrição no paciente renal crônico: o que precisamos saber

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camarões em um pote

Nutrição no paciente renal crônico: o que precisamos saber

 

Recentemente, a NEJM publicou uma revisão sobre recomendações nutricionais no paciente com doença renal crônica (DRC). Nosso objetivo hoje aqui é resumir os principais pontos discutidos no artigo, de forma prática para você.

doença renal crônica é uma patologia frequente, com uma prevalência estimada em 10% da população, e as etiologias mais comuns são hipertensiva e diabética. Nas fases iniciais da doença, estágios I e II (TFGe > 60 ml/min/m²), o quadro é oligossintomático, e a prevenção é o caminho a ser seguido. Contudo, a partir da fase III, em especial quando TFGe < 45 ml/min/m² (estágio IIIb), as complicações começam a aparecer, sendo as mais comuns:

  • Hipervolemia
  • Hipertensão
  • Hipercalemia
  • Acidose
  • Uremia: encefalopatia, vômitos
  • Anemia
  • Doença óssea

A nutrição tem papel fundamental no tratamento destes pacientes e há evidências científicas que:

– Retarda a progressão da doença: a melhor evidência é para proteinúria. A dieta com restrição proteica reduz a perda urinária de proteínas e, como tal, a perda da TFG. Outros estudos sugerem que a dieta hipossódica também pode exercer ação similar.
– Diminui os sintomas e, com isso, podem adiar a necessidade de diálise: é o papel mais estudado. A redução da ingestão de proteínas, sódio e potássio formam o tripé do tratamento nutricional do renal crônico.

E quais são as mudanças dietéticas recomendadas?

Modificação Observações
Dieta com restrição proteínas Mecanismos: redução da hiperfiltração glomerular e da produção de ureia
0,6 a 0,8 g/d se TFGe < 30-45 ml/min/m² e/ou proteinúria > 300 mg/d
Estuda-se o benefício de restrição < 1,0 g/d em pessoas de maior risco (ex: DRC I e II)
50% de proteínas de “alto valor” (laticínios) e 50% origem vegetal
Após início de diálise, a restrição diminui para 1,2-1,5 g/d
Sódio* < 4g sódio/dia
Pode ser < 3g/dia se hipervolemia e/ou proteinúria excessiva
Água < 1,5 L/d a partir estágio III
Considerar volume maior em locais quentes
Potássio** < 3 g/d se houver tendência à hipercalemia e/ou estágio IV
Nos demais é evitar ingestão excessiva
Fósforo A maior fonte são produtos animais e processados
< 800 mg/d a partir estágio IV
Cálcio*** 800-1000 mg/d a partir estágio III/IV
*Em pacientes cardiopatas, pode haver necessidade de maior restrição de sódio. Evite reduções excessivas (< 1,5 g/d) em pacientes com hiponatremia.
**O potássio tem ação benéfica em pacientes cardiopatas e hipertensos. Contudo, na DRC, trabalhos mostram uma relação entre maior ingestão de potássio e pior prognóstico, inclusive mortalidade. Acredita-se que possa haver hipercalemia em fases precoces, com maior risco de arritmias. Por outro lado, os vegetais são ricos em potássio, e uma dieta muito restritiva pode não ser saudável “para a saúde como um todo”. Constipação é outro efeito colateral comum neste tipo de alimentação.
***A menor produção renal da vitamina D reduz a absorção intestinal de cálcio. Por isso, em fases moderadas da DRC, há necessidade de uma ingestão “normal” de cálcio. Contudo, com o avançar da doença, o hiperparatireoidismo tende a aumentar o cálcio sérico e o duplo produto cálcio-fósforo elevado pode causar calcifilaxia. Desse modo, nos estágios IV e V pode ser necessário reduzir a ingestão de cálcio em paralelo ao tratamento da doença óssea renal.

Outras recomendações:

  • Dieta vegetariana: não há evidências que uma dieta estritamente vegetariana seja melhor que a dieta tradicional em termos da progressão da DRC. Contudo, um alto teor de fibras e a ingestão de > 50% dos alimentos de origem vegetal foram associados com menor risco de progressão da DRC.
  • Fibras: altamente benéficas. Ajudam a reduzir o pico hiperglicêmico e a constipação, esta última associada com risco de hipercalemia e piora da uremia.
  • Não há recomendação para dietas “low-fat”, mas é desejável aumentar a proporção de gorduras mono e poli-insaturadas, bem como de ômega-3.

 

Autor:

Referências:

  • Nutritional Management of Chronic Kidney Disease. Kamyar Kalantar-Zadeh, M.D., M.P.H., Ph.D., and Denis Fouque, M.D., Ph.D. N Engl J Med 2017; 377:1765-1776. November 2, 2017. DOI: 10.1056/NEJMra1700312

#Kidney Stones, Even Asymptomatic, Heighten Renal Risk

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Resultado de imagem para kidney stones

Kidney Stones, Even Asymptomatic, Heighten Renal Risk
Pam Harrison November

NEW ORLEANS — Risk for end-stage renal disease and all-cause mortality can be elevated in people who develop certain stones, according to a longitudinal cohort study presented here at Kidney Week 2017.”Recurrent stone formers are at much higher risk for end-stage renal disease than control subjects, whereas incident (first time) symptomatic stone formers are not,” said Tsering Dhondup, MD, a resident at the Mayo Clinic in Rochester, Minnesota.Surprisingly, asymptomatic stone formers are also at higher risk for renal disease, “even after adjustment for things like chronic kidney disease, high blood pressure, diabetes, high cholesterol, gout, and obesity — all of which can increase the risk for kidney failure and end-stage renal disease,” he reported.As part of the Rochester Epidemiology Project, Dr Dhondup and his colleagues compared 7008 people who developed stones with about 28,000 control subjects in Olmsted County from 1984 to 2012.”We wanted to look at the effect the category of stone had on risk of end-stage renal disease and mortality,” Dr Dhondup told Medscape Medical News.Table 1. Classification of Patients at Study Recruitment
Stone Type DefinitionIncident symptomatic kidney No previous stone episodeRecurrent A previous episode of kidney stonesAsymptomatic Kidney stones discovered on unrelated imagingBladder Bladder but no kidney stonesMiscoded Initial diagnosis of kidney stones not confirmed on subsequent imaging
The relative risk for renal disease and all-cause mortality was higher in people with certain types of stones than in age- and sex-matched control subjects.Table 2. Relative Risk by Type of Stone
Stone type Risk for End-Stage Renal Disease Risk for All-Cause MortalityIncident symptomatic kidney 1.40 1.05Recurrent 3.31 1.18Asymptomatic 3.76 1.40Bladder 1.28 1.35Miscoded 6.52 1.07 Other Conditions
The elevation seen in patients with asymptomatic stones and in those with miscoded stones was likely related to the conditions that triggered the imaging request. These other conditions, possibly even kidney cancer, were responsible for the heightened end-stage renal disease risk, not kidney stones per se, Dr Dhondup explained.In recurrent stone formers, the elevation in risk for both renal disease and all-cause mortality was likely the result of the repeated, transient reductions in kidney function that accompany each episode of kidney stone formation.”Usually the kidneys are resilient and function comes back,” he pointed out. “But once a patient has repeated episodes, we believe that ongoing cumulative damage to kidneys causes end-stage renal disease.”Patients who develop even a second episode of kidney stones should be seen by a nephrologist, Dr Dhondup stressed.”The urine really needs to be checked,” he elaborated, “and physicians need to find out what’s happening in this particular patient that is increasing their risk of kidney stones.”

Prediction Tool

In a separate study of the same Olmsted County cohort, another team of researchers developed a revised kidney stone prediction tool for first-time and recurrent stone formers.
The Recurrence of Kidney Stone (ROKS) nomogram helps physicians determine which patients are at high risk for recurrence after a first stone episode, as reported by Medscape Medical News. It also helps identify patients who would benefit from medication or diet restrictions to prevent long-term complications from recurrent kidney stones, such as end-stage renal disease.
The researchers wanted to expand the tool so it would be useful for patients with more than one previous stone episode, and searched for predictors of symptomatic recurrence.
The ROKS2 prediction tool uses many of the same risk factors as the initial ROKS nomogram, Lisa Vaughan, a statistician at the Mayo Clinic, explained.
For example, younger patients are significantly more likely to develop kidney stones than older patients, and males are more likely than females, she told Medscape Medical News. In addition, a family history of stones and a higher body mass index also increase risk.

However, the team also found that women who were pregnant during a previous stone episode were 82% more likely to have a recurrent episode than women who were not pregnant (P = .005). This elevated risk for stone recurrence might be caused by the hypercalciuria that can occur during pregnancy, Vaughan speculated.
“The more stones you have, the more at risk you are for recurrence,” she added.
For example, estimated 5-year recurrence rates were 17% for those who had a first episode, 32% for those who had a second episode, 47% for those who had a third episode, and 60% for those who had a fourth episode.
“We were also able to look at imaging characteristics for this prediction tool,” Vaughan noted. And, as expected, the more kidney stones seen on imaging, even if they are not symptomatic, the more predisposed a patient is to form more.”
The diameter of the kidney stone is also related to risk for a recurrent episode. Stones larger than 6 mm in diameter are associated with less risk for recurrence, probably because patients who have large stones are more likely to have them removed surgically, Vaughan explained. However, stones 3 mm to 6 mm are 25% more likely to be associated with another stone episode than stones smaller than 3 mm.

Consistent Findings

These data on the association between kidney stone disease and recurrent kidney stone disease are very consistent with findings from other studies, said Gregory Tasian, MD, for the University of Pennsylvania Perelman School of Medicine in Philadelphia.
However, he said he was surprised by the magnitude of risk for end-stage renal disease in both the miscoded and asymptomatic kidney stone groups. Perhaps a lot of unmeasured confounders, with respect to other diseases, explain some of this risk, he said.
The medical community needs to move away from the idea that kidney stones are a crisis that bring patients to the emergency department because they’re in pain, to the understanding that kidney stones truly are, in fact, a disorder of mineral metabolism, Dr Tasian suggested.
“It’s very important for patients to understand that kidney stones are a disease, not just an event,” he said.
“And in patients who do have recurring kidney stones, you have to be aggressive about reducing the risk of a future stone. Even though we still don’t know if you prevent a future stone, you reduce the risk of a decrease in kidney function in the future,” he added.
These studies were funded by the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases and the National Institutes of Health. Dr Dhondup and Ms Vaughan has disclosed no relevant financial relationships. Dr Tasian is on the medical advisory board for Allena Pharmaceuticals.

Kidney Week 2017: American Society of Nephrology Annual Meeting. Abstracts TH-PO1082 and TH-PO1081. Presented November 2, 2017.

Medscape

# 9 fatos que você precisa saber sobre a doença renal crônica

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9 fatos que você precisa saber sobre a doença renal crônica

Segundo dados da Sociedade Brasileira de Nefrologia, a doença renal crônica afeta mais de 10 milhões de pessoas no país. A qualidade de vida do paciente que sofre com a doença é substancialmente menor.

Diabetes e hipertensão são as principais causas da doença em todos os países de renda alta e média, e também na maior parte dos países de baixa renda. A incidência, prevalência e progressão da DRC também variam por etnia e determinantes sociais da saúde, possivelmente por influência epigenética.

Muitas pessoas são assintomáticas ou têm sintomas não específicos, como letargia, coceira ou perda de apetite. Em geral, o diagnóstico é feito após achados em exames de triagem (vareta urinária ou exames de sangue), ou quando os sintomas se tornam graves. Amostras de biópsia do rim podem mostrar evidências definitivas de DRC, através de alterações comuns como esclerose glomerular, atrofia tubular e fibrose pulmonar.

Intervenções direcionadas a sintomas específicos ou destinadas a apoiar mudanças no estilo de vida fazem uma diferença positiva na vida do paciente.

Veja nove fatos que você precisa saber sobre a doença renal crônica:

  1. A doença renal crônica é definida como taxa de filtração glomerular (TFG) < 60 mL/min/1,73 m² ou evidência de dano renal como albuminuria ou achados anormais em exames de imagem com pelo menos três meses de duração
  2. Em países de renda média e alta, cerca de 1 em cada 10 pessoas tem DRC, principalmente causada por diabetes, hipertensão ou glomerulonefrite
  3. A prevalência varia de acordo com a etnia e os índices socioeconômicos, com grupos desfavorecidos desproporcionalmente afetados
  4. Os sintomas geralmente não são específicos até que o DRC seja avançado
  5. O diagnóstico é feito com base em estimativas de TFG e fisiopatologia como esclerose glomerular, atrofia tubular e fibrose intersticial encontrada na biópsia renal
  6. Complicações da DRC incluem anemia, doença óssea e aumento do risco de doenças cardiovasculares e câncer
  7. A morte prematura é até dez vezes mais provável do que a necessidade de diálise
  8. Pessoas com DRC têm qualidade de vida diminuída e condições socioeconômicas mais pobres à medida que a DRC progride
  9. Os serviços de saúde para a DRC estão mudando para se concentrar em recompensar a realização anterior de melhores resultados dos pacientes, em detrimento da prestação de serviços para DRC avançada

 

Referências:

#Estudios de referencia proporcionan evidencia para reconsiderar el uso de #solución fisiológica

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Ingrid Hein

TORONTO, CAN. Pacientes hospitalizados que reciben soluciones cristaloides, independientemente de que estén graves durante la hospitalización, tienen aproximadamente 1% menos de probabilidades de requerir diálisis, presentar disfunción renal persistente o morir en el hospital, en comparación con aquellos que reciben solución fisiológica, demuestran dos estudios de referencia nuevos.[1,2]

“Esto tiene implicaciones para toda la población”, expresó el Dr. Matthew Semler, del Vanderbit University Medical Center, en Nashville, Estados Unidos.

“Estas soluciones se administran a más de 5 millones de pacientes de la unidad de cuidados intensivos, de manera que una diferencia de 1% se traduce en millares de nuevos tratamientos de diálisis, disfunción renal persistente y muertes”, informó durante el congreso del American College of Chest Physicians Annual Meeting (CHEST) 2017.

La septicemia es la causa más frecuente de muerte en el hospital, y “podría tener una implicación muy importante para estos pacientes”, comentó el Dr. Semler a Medscape Noticias Médicas. “Sin embargo, los efectos no se limitaron a ese grupo”.

El hecho de que la solución fisiológica aumente las concentraciones de cloruro más que las soluciones cristaloides probablemente sea el factor principal.

“Se ha planteado la hipótesis de que las soluciones cristaloides están en más consonancia con la sangre humana, y había teorías respecto a por qué podría ser mejor utilizarlos en seres humanos. Ahora podemos respaldarlas”, dijo el Dr. Semler.

En el estudio SMART (Ensayo del uso de soluciones isotónicas y efectos adversos renales graves) se evaluó a 15.802 adultos tratados en cinco unidades de cuidados intensivos de un solo centro académico.

Esto tiene implicaciones a nivel de población

En el estudio aleatorizado en grupos de cruzamiento múltiple, las cinco unidades de cuidados intensivos aleatorizaron la solución fisiológica y las soluciones cristaloides, en meses pares e impares. Durante el periodo de estudio de poco más de 16 meses, 7860 pacientes recibieron solución de cloruro de sodio a 0,9%, y 7942 recibieron solución de Ringer con lactato o Plasma-Lyte A.

El criterio principal de valoración del estudio consistió en los eventos renales adversos graves en los primeros 30 días, definidos como muerte, nuevo tratamiento de diálisis o disfunción renal persistente (un incremento del doble en la creatinina con respecto al inicio) en los 30 días subsiguientes a la administración y antes del alta hospitalaria.

Los pacientes que recibieron soluciones cristaloides tuvieron más probabilidades de alcanzar el criterio principal de valoración, en comparación con los que recibieron solución fisiológica (14,3% frente a 15,4%; odds ratio [OR] ajustado: 0,90; p = 0,04), y hubo menos muertes intrahospitalarias en el grupo con soluciones cristaloides que en el grupo con solución fisiológica (10,3% frente a 11,1%; OR ajustado: 0,90; p = 0,06).

“Los resultados demuestran que el uso de soluciones cristaloides tuvo una disminución absoluta de 1,1% en tasa de mortalidad, nuevos tratamientos de diálisis, o disfunción renal persistente”, informó el Dr. Semler.

Esto se tradujo en un número necesario a tratar de 94 personas, lo que significa que el cambio de solución fisiológica a soluciones cristaloides evitaría que un paciente falleciera, un nuevo tratamiento de diálisis, o disfunción renal persistente por cada 94 pacientes tratados.

“Entre los pacientes con septicemia, la mortalidad intrahospitalaria fue de 25,2% con soluciones cristaloides, y 29,4% con solución fisiológica”, indicó el Dr. Semler a Medscape Noticias Médicas.

Observamos los mismos resultados en pacientes desde levemente graves hasta los muy graves.

En un segundo estudio con una metodología singular a SMART, se analizaron 13.347 pacientes que no estaban gravemente enfermos, y que se trataron en el servicio de urgencias en el mismo centro académico.

Al igual que en SMART, los pacientes que recibieron soluciones cristaloides tuvieron más probabilidades de cumplir el criterio principal de valoración, que quienes recibieron solución fisiológica (4,7% frente a 5,6%; OR ajustado: 0,82; p = 0,01).

“La diferencia fue de cerca de 1% en los 2 estudios”, manifestó el Dr. Wesley Self, de la Vanderbit University, quien fue el investigador principal en el segundo estudio.

“Observamos los mismos resultados en los pacientes desde levemente graves hasta los muy graves”, explicó, lo cual es uno de los motivos de que esto tenga implicaciones amplias.

Estos hallazgos realmente resaltan la importancia de utilizar métodos científicos rigurosos para estudiar cuestiones que hemos utilizado tradicionalmente en la práctica, explicó el Dr. Self. “Esto es algo que en realidad nunca hemos podido detectar, con todo el revuelo del quehacer clínico”.

Este es un impacto fenomenal con una solución de muy baja tecnología.

“Este es un estudio clínico perfectamente planeado”, comentó después de la presentación el Dr. Ben deBoisblanc, de la Louisiana State University, en Nueva Orleans, Estados Unidos. “Es lo que necesitamos hacer para dar respuestas a algunas de estas interrogantes clínicas fundamentales”.

“Considero que minimizaron el efecto de este estudio. Es un número pequeño, 1%, pero es económico. Este es un impacto fenomenal con una solución de muy baja tecnología”, señaló el Dr. DeBoisblanc.

Disminución de costos a largo plazo

“Este estudio se suma al conjunto creciente de información que tenemos en torno al uso de soluciones cristaloides para la rehidratación en los pacientes de los servicios de urgencias, y muy graves”, expresó el Dr. Charles Weber, de la University of Wisconsin-Madison, Estados Unidos.

Datos previos dieron indicios a la comunidad médica, pero “esto es más definitivo, y probablemente modificará la práctica”, informó a Medscape Noticias Médicas. “Es uno de esos estudios que nos hace sacudir la cabeza y decir ‘¡finalmente!'”.

“Tradicionalmente hemos utilizado la solución fisiológica, es un reflejo, no algo en lo que se piensa con detenimiento”, explicó el Dr. Weber. “Las personas tendrán que reexaminar”.

Las soluciones cristaloides son un poco más costosos, pero a largo plazo se ahorrará mucho más dinero con el cambio, puntualizó. Por ejemplo, en el caso de los pacientes sépticos, resaltados por los investigadores como un grupo muy susceptible a la solución fisiológica, “se podría evitar que se sometieran a diálisis, y finalmente salvaría algunas vidas. Esto definitivamente sería rentable a la larga”, indicó.

Es interesante con cuánta frecuencia hay un patrón de práctica que ha sido un camino seguro durante décadas, aun cuando realmente nunca se haya demostrado que sea el tratamiento ideal, puntualizó. “Este es el caso de la solución fisiológica.”

El Dr. Semler, el Dr. Self, el Dr. deBoisblanc, y el Dr. Weber han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

# Identificação e prevenção da Insuficiência Renal peri e pós-operatória

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Identificação e prevenção da Insuficiência Renal peri e pós-operatória

A piora da função renal é um evento comum em grandes cirurgias, acometendo até 20% dos pacientes, e está associada com maior morbimortalidade. A correta identificação dos pacientes de maior risco e a instituição de medidas preventivas é capaz de reduzir o risco de IRA, uma vez que, se instalada, as opções de tratamento são bem restritas.

Em julho, publicamos um texto sobre IRA, com base em um artigo de revisão que defendia o uso de biomarcadores para diagnóstico complementar. Este mês, novos artigos fizeram um contraponto e sugerem que o foco deva estar na identificação e prevenção da IRA, uma vez que não há tratamento comprovadamente capaz de reverter a IRA.

1. Identifique o paciente de maior risco:

Há diversos modelos disponíveis para identificar o paciente de maior risco, e as principais variáveis envolvidas são:

  • Idade (pior no idoso)
  • Hipertensão
  • Diabetes melito
  • Obesidade
  • Cardiopatia
  • Hepatopatia
  • Doença renal crônica de base

Entre os tipos de cirurgia, a cardíaca, vascular aberta e as grandes cirurgias abdominais são as de maior risco. Procedimentos de emergência também estão associados a IRA no per e pós-operatório.

2. Profilaxia da IRA:

A hipotensão e a inflamação são os dois mecanismos fisiopatológicos mais comum de lesão renal aguda. Clinicamente, a hipoperfusão é o principal marcador de risco, em especial durante a cirurgia. Por isso, é importante garantir no per-operatório uma PAM >60-65 mmHg, podendo ser maior em pacientes cronicamente hipertensos.

volemia é outro aspecto fundamental, sendo recomendada a utilização de parâmetros para estimar volemia, uma vez que tanto a hipo como a hipervolemia estão associadas com IRA. Medicações nefrotóxicas, em especial contraste e AINE, devem ser evitados. Um tema ainda controverso é a se a correção da anemia previne IRA. Até o momento, esta ainda é uma área de estudos e não há indicação de transfusão com o mero propósito de melhorar a função renal.

Medidas para prevenção da IRA:

  • Pressão arterial média durante cirurgia > 60-65 mmHg
  • Manter euvolemia
  • Evitar medicações nefrotóxicas

3. Diagnóstico de IRA:

Tema ainda controverso, há pelo menos três grandes classificações para IRA: RIFLEAKIN e KDIGO. Em nosso texto anterior, mostramos o critério KDIGO. Agora, trazemos para vocês o critério RIFLE para diagnosticar um paciente com IRA.

Apesar do diagnóstico de IRA, uma dúvida permanece: qual o melhor método para estimar a taxa de filtração glomerular? Isso porque é esta estimativa que orienta a posologia de diversos fármacos, entre os quais os antibióticos. Muitas médicos utilizam o MDRD e o CKD-EPI, mas ambas foram fórmulas desenvolvidas para o doente renal crônica. Já Cockroft-Gault depende de uma estimativa do peso, o que pode ser bem problemático em pacientes cirúrgicos devido ao edema e má distribuição.

Critério RIFLE para IRA:

Creatinina Diurese
Risco ↑Cr > 50% ou ↓TFGe > 25%* < 0,5 ml/kg/h por +6h
Injúria ↑Cr > 100% ou ↓TFGe > 50% < 0,5 ml/kg/h por +12h
Falência ↑Cr > 200% ou ↓TFGe > 75% < 0,3 ml/kg/h por +24h ou anúria +12h
Loss (perda) IRA persistente > 4 semanas
ESRD (diálise) Diálise

*Aumento creatinina sérica em mais 50% e/ou redução da taxa de filtração glomerular estimada em mais de 25%.

Autor:

 , PEBMED

Referências: