Nefrologia

Sepse associada a risco de convulsões em longo prazo

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Deborah Brauser

BOSTON — Pacientes que sobrevivem à sepse estão sob risco significativamente aumentado de convulsões em longo prazo, sugere uma nova pesquisa.

O estudo de coorte retrospectivo mostrou uma taxa cumulativa de convulsões de 6,67% entre mais de 842.000 pacientes que foram hospitalizados por sepse oito anos antes, em relação a 1,27% para uma amostra da população geral correspondente.

A análise confirmatória usando os dados do Medicare (seguro de saúde pago pelo governo americano a pacientes idosos) mostrou uma razão de taxa de incidência (RTI) de 2,18 para convulsões entre pacientes com sepse após a exclusão daqueles com acidente vascular encefálico (AVE), lesão cerebral traumática ou infecção/neoplasia do sistema nervoso central.

Além disso, a sepse foi significativamente associada a status epilepticus, resultando em hospitalização.

“Nossos resultados fornecem evidência para a hipótese de que a sepse poderia estar associada a vias que levam a lesões cerebrais duradouras, independentemente de outras lesões estruturais”, disse o Dr. Michael Reznik, do Departamento de Neurologia, Weill Cornell Medicine/Columbia University Medical Center, em Nova York, aos participantes do Encontro Anual de 2017 da American Academy of Neurology (AAN).

Posteriormente, o comoderador da sessão, Dr. Walter Morgan, do Florida Hospital, Celebration, disse ao Medscape que o estudo foi intrigante, mas que ele está “agora interessado em saber se há alguma maneira de começar a prever quem são esses pacientes”.

“Se pudermos descobrir como analisar esses casos mais detalhadamente, e talvez prever quais deles terão maior probabilidade de desenvolver convulsões, seria ótimo”, disse o Dr. Morgan.

Quem está sob maior risco?

O Dr. Reznik observou que as complicações neurológicas comuns da sepse incluem acidente vascular cerebral, doença neuromuscular e encefalopatia associada à sepse, “o que levou ao reconhecimento de disfunção cognitiva em longo prazo após a sepse”.

A resposta inflamatória e potencialmente fatal à infecção também foi anteriormente associada a risco de convulsões em curto prazo .

Para o estudo atual, “queríamos avaliar esses pacientes e descobrir se há um risco em longo prazo de desenvolver convulsões após a alta hospitalar e, em caso afirmativo, quais grupos estão sob maior risco?” disse o Dr. Reznik.

Os pesquisadores avaliaram os dados de alta hospitalar entre 2005 e 2013 de 842.735 pacientes adultos com sepse (51% homens, 65% brancos, média de idade, 69,2 anos) de pronto-socorros e hospitais de tratamento de doenças agudas em Nova York, Flórida e Califórnia.

Como parte do Healthcare Cost and Utilization Project, é atribuído ao paciente um número pessoal de associação, que permite que as hospitalizações subsequentes sejam registadas anonimamente. Nenhum dos pacientes apresentou convulsões antes ou durante a internação inicial para sepse.

Os pesquisadores também avaliaram uma coorte de pacientes internados por diagnósticos diferentes de sepse, que foram pareados ao grupo com sepse por idade, sexo, raça, seguro, tempo de internação e ano de internação, local de alta e presença de disfunção orgânica.

No grupo de sepse, 30.503 tiveram crises convulsivas no acompanhamento; 22,8% desses pacientes em relação a 16,2% daqueles sem convulsões apresentaram “sepse com disfunção neurológica” no momento da internação inicial.

Vias significativas

Para os pacientes com sepse, a taxa bruta de convulsões após alta hospitalar inicial foi de 3,62% (intervalo de confiança, IC, de 95%, 3,58% – 3,66%).

A incidência anual de convulsões foi de 1,29% (IC de 95%, 1,27% – 1,30%) para o grupo de sepse em relação a 0,16% (IC de 95%, 0,16% – 0,16%) na população geral dos três estados. Além disso, a taxa de incidência para cada um desses grupos foi de 1287,9 em relação a 158,9, respectivamente, por 100.000 pessoas-anos.

Enquanto a razão de taxa de incidência global (RTI) foi de 4,98 (IC de 95%, 4,92 – 5,04) para os sobreviventes de sepse em relação à população em geral, a razão caiu para 4,53 para pacientes com sepse e sem disfunção neurológica concomitante, mas subiu para 7,52 para aqueles no grupo de sepse que tinham esse tipo de disfunção.

As RTIs de oito anos para convulsões foram de 7,52 e 4,53, respectivamente, para pacientes do grupo de sepse com em relação aos pacientes sem disfunção neurológica.

A sepse também foi associada ao status epilepticus, de acordo com a análise de sensibilidade pré-especificada (RTI, 5,42).

Em seguida, os pesquisadores realizaram uma análise de coorte confirmatória, avaliando pacientes internados e ambulatoriais de uma amostra de 5% de beneficiários do Medicare. Ela mostrou que “internação por sepse foi novamente associada a convulsões subsequentes” (RTI não ajustada, 2,72), relatou o Dr. Reznik.

Em uma última análise post hoc de subgrupos, que foi estratificada por idade, as RTIs foram de 2,83 para os pacientes no grupo de sepse com pelo menos 65 anos de idade ou mais (IC de 95%, 2,78 – 2,88) e de 10,33 para paciente com menos de 65 anos (IC de 95 %, 10,17 – 10,49).

No entanto, o Dr. Reznik observou que “isto não quer dizer que estes pacientes mais jovens têm maior probabilidade de ter convulsões do que qualquer outra pessoa. A incidência real é maior em pacientes mais idosos”.

Os pesquisadores escrevem que os resultados gerais sugerem que “a sepse está associada a vias que levam a sequelas neurológicas permanentes”. O Dr. Reznik observou que as perguntas que persistem incluem a determinação de fatores de risco e se “haverá estratégias de proteção do cérebro no horizonte”.

“Ficar atentos”

Após a apresentação, quando o Dr. Reznik foi perguntado se alguma informação familiar estava disponível sobre os pacientes, ele respondeu: “Não, infelizmente. Isso seria algo ótimo de se ter em um estudo prospectivo”.

O Dr. Morgan comentou posteriormente que estaria interessado em saber se houve alguma exposição particular a medicamentos, especialmente antibióticos, nesses pacientes.

“Seria intrigante saber se poderíamos começar a avaliar os fatores preditivos, porque parece que obviamente há um risco aumentado com esses pacientes desenvolvendo convulsões no futuro”, disse ele. “Isso é algo que deveríamos estar pesquisando e algo que estamos perdendo no cenário clínico”.

Ele acrescentou que a questão é importante para neurologistas e clínicos de outras áreas, como a atenção primária. “Precisamos ficar atentos para isso e começar a fazer perguntas”.

O estudo foi financiado por uma doação do National Institute of Neurological Disorders and Stroke e pelo Michael Goldberg Research Fund. Dr. Reznik e Dr. Morgan declararam não possuir relações financeiras relevantes.

Encontro Anual de 2017 da American Academy of Neurology (AAN). Resumo de ciência emergente S5.003. Apresentado em 23 de abril de 2017.

Glycemic Variability Did Not Predict Complications in DCCT

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Marlene Busko

In a new, more complete statistical analysis of data from the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) of patients with type 1 diabetes, having a wide variation in glucose readings was not an independent predictor of new or worsening microvascular complications after adjustment for mean glucose values.

Only 67% of patients in the DCCT had complete values for glucose profiles based on capillary blood samples taken at seven times during the day (before and after three meals and at bedtime).

The researchers used multiple imputations to estimate these missing values, unlike previous studies that have reported results only from patients with complete data.

“What is new is that we employed modern statistical methodology to account for all of the missing values” in the blood glucose profiles (using Profilsets, Boehringer-Mannheim Diagnostics), lead author John M Lachin, PhD, from the Biostatistics Center, George Washington University, Rockville, Maryland, told Medscape Medical News.

These analyses “fail to show that the within-day variability in blood glucose, when adjusted for the mean glucose, is associated with the development or progression of retinopathy, nephropathy, or [cardiovascular autonomic neuropathy]” in patients with type 1 diabetes in the DCCT, Dr Lachin and colleagues write in Diabetes Care, published online April 12, 2017.

However, “I wouldn’t say patients should not worry about having wide variations in their glucose readings,” Dr Lachin clarified.

“To me, the additional conclusion is that for patients to achieve their glucose targets, they also need to address the fact that a high degree of [glycemic] variation is going to work against them in reaching their goal.

“You can’t have a mean glucose close to normal with an extreme level of variation,” he added. “For example, it would be very difficult to maintain a mean blood glucose of, say, 170 mg/dL when the standard deviation of diurnal glucose is 75 mg/dL.”

Glycemic Variability and Retinopathy, Nephropathy, or Neuropathy

From 1983 to 1993, the DCCT randomized 1441 patients with type 1 diabetes to intensive glucose-lowering therapy (designed to attain glucose levels as close to normal as possible) or to conventional glucose-lowering therapy.

The study showed that 6.5 years of intensive therapy markedly reduced the risks of onset and progression of microvascular complications of type 1 diabetes, which was almost completely explained by the differences in HbA1c levels.

However, the long-term effects of variability in glycemic control for patients in the DCCT was not clear.

Whereas data for the HbA1c values were virtually complete, 33% of the values for the seven-point glucose profiles, which were also obtained every 3 months, were missing.

To examine the impact of glycemic variability on microvascular complications, Dr Lachin and colleagues used a statistical technique to calculate an average of 10 estimates for each missing value in the glucose profiles.

They examined how the patients’ HbA1c levels and glycemic variability were associated with retinopathy, microalbuminuria, and cardiovascular autonomic neuropathy.

After adjustment for mean blood glucose levels, within-day glycemic variability was not significantly associated with these outcomes.

Only one measure of variability over the long term was associated with microalbuminuria, after correction for mean blood glucose.

The seven-point glucose profiles may not capture the full degree of glucose variability that might be seen with continuous glucose monitoring (CGM), the researchers acknowledge. However, the large data set and careful statistical imputations to address missing data may offset this weakness, they add.

“Overall, the measures of glycemic variability based on the complete quarterly seven-point glucose profile data sets fail to provide strong or consistent evidence that glycemic variability contributes to the risk of development or progression of microvascular complications beyond that contributed by the mean level of glucose,” Dr Lachin and colleagues conclude.

The authors report that they have no relevant financial relationships.

 

Diabetes Care. Published online April 12, 2017. Abstract

Com adaptação do modelo espanhol, estados brasileiros têm melhorado número de transplantes

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Teresa Santos (colaborou Dra. Ilana Polistchuck)

Em 1989 o número de doadores por milhão de habitantes na Espanha era de 14,3, passando para 43,4 em 2016. A evolução do modelo espanhol, que está refletida nesses números da Organización Nacional de Transplantes (ONT) da Espanha, tem servido de inspiração para o Brasil. Embora ainda existam muitos desafios, já é possível ver resultados positivos, como o observado no estado de Santa Catarina, que passou de 7,3 doadores por milhão de população (pmp) em 2004 para 36,8 em 2016, de acordo com o Registro Brasileiro de Transplantes (RBT)[1]. Estes dados foram apresentados durante evento realizado recentemente no Instituto de Pós-Graduação e Pesquisa em Administração (COPPEAD) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

O Dr. Joel Andrade, Coordenador da Central de Transplantes de Santa Catarina e doutorando do COPPEAD, explicou, durante o encontro, que a evolução na última década é fruto de um plano desenvolvido a partir de avaliação que comparou os números de Santa Catarina (SC) com o modelo espanhol.

“Usando registros de prontuários médicos de hospitais catarinenses e de notificações no sistema de saúde, identificamos que, em 2005, o percentual de escape em Santa Catarina, ou seja, o número de mortes encefálicas não detectadas era de 17%, indicando que um em cada cinco eventos não era notificado. Na mesma época, a Espanha já trabalhava com meta de escape de 0%”, disse o Dr. Andrade ao Medscape.

O médico destacou outros pontos relevantes do levantamento: os problemas de manutenção atingiam taxa de 12,7%, enquanto o padrão de excelência espanhol pregava menos de 3%; a negativa familiar era de 30% em SC contra 10% no padrão europeu e a efetividade real (doadores reais/mortes encefálicas) era de 31% contra mais de 65% previsto no modelo espanhol.

Com base nos dados observados, foi elaborado um programa que buscou adaptar o modelo espanhol para o estado catarinense. As ações desenvolvidas durante a década seguinte foram então focadas principalmente na qualificação profissional, com curso de comunicação em situações críticas, e formação de coordenadores hospitalares de transplante, englobando as etapas do diagnóstico de morte encefálica. Também houve a profissionalização da coordenação de transplantes e a implantação de roteiros técnicos em todo o processo de doação (notificação, manutenção, entrevista familiar).

Dados da Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos e Tecidos (CNCDO) do estado de Santa Catarina apontam que, entre 2004 e 2010, houve aumento de 71,5% no número de notificações (pmp – por milhão de população), queda da taxa de recusa familiar de 31,6%, e aumento de 239,7% no número de doadores em Santa Catarina (pmp).

“Ainda existem problemas, por exemplo, dados de oferta e aproveitamento de órgãos do sistema de transplantes em Santa Catarina referentes ao primeiro semestre de 2014 mostram que, do que é doado, menos de 50% é implantado. Embora alguns órgãos sejam direcionados para outros estados, alguns se perdem”, afirmou o Dr. Andrade.

O modelo espanhol

Um dos primeiros passos para a guinada que levou à Espanha a despontar na atualidade como líder mundial em doação de órgãos foi a promulgação da Lei de Transplantes em 1979, que, segundo Carmem Segovia, da Organización Nacional de Transplantes (ONT) da Espanha, estabeleceu o consentimento presumível. Entretanto, apenas no final da década de 1980, com a ONT já criada, é que começou a implementação do novo modelo espanhol para doação e transplante de órgãos.

A chave da ONT, segundo a enfermeira, foi criar uma rede de pessoas a meio caminho entre o técnico e o administrativo[2].

Entre os princípios básicos do modelo espanhol, estão, além das bases legais e técnicas adequadas, outros aspectos importantes, como por exemplo, uma rede de coordenadores de transplantes, bem como coordenadores dentro dos hospitais, programas de qualidade do processo de doação, grande esforço na formação de pessoal, reembolso hospitalar e atenção continuada à imprensa. Quanto ao último aspecto, Carmen destacou que não há investimento em campanhas de saúde, pois elas consomem muitos recursos. Em vez disso, há preocupação constante em manter o tema sempre atual junto à mídia.

Um dado curioso apresentado pela palestrante é que dados da ONT mostram que os britânicos são mais propensos a aceitar a doação de órgãos de um familiar quando estão na Espanha. “A taxa de negativas familiares no Reino Unido é de 40%, mas, quando falecem na Espanha, fica entre 8% e 10%”, disse Carmem, destacando que esse dado tem relação direta com o processo de comunicação desenvolvido no modelo espanhol: “o sistema de saúde promove frequentemente uma desumanização, uma despersonalização. Trabalhamos muito no sentido de recuperar a humanização”.

No modelo espanhol, os profissionais buscam amenizar o impacto da perda, proporcionar alívio no sofrimento e apoio emocional, facilitar a expressão de emoções e estimular a verbalização de dúvidas e/ou medos, ajudar a reconhecer todos os sentimentos como naturais frente à dor, sem conotações morais, facilitar a tomada de decisões e proporcionar o direito de decidir sobre o fim da vida. Os três pilares desse processo, segundo Carmen, são respeito, empatia e autenticidade.

Cenário no Brasil

O modelo do Sistema Único de Saúde (SUS) adotado no Brasil é, segundo a Dra. Rosana Nothen, Coordenadora Geral do Sistema Nacional de Transplante no Ministério da Saúde do Brasil, “único no mundo”. Isso porque o SUS oferece assistência integral ao paciente transplantado, o que inclui exames pré-operatórios, a cirurgia propriamente dita, o acompanhamento e os medicamentos pós-transplante por toda a vida do paciente.

Dados de Ministério da Saúde revelam que, em 2016, o tempo médio de espera dos pacientes submetidos a transplante de coração foi de 6,4 meses. Já a mortalidade na lista de espera foi de 119 pessoas. No caso de transplantes de fígado, o tempo médio de espera foi de 5,7 meses e a mortalidade na lista foi de 750.

“Temos de questionar por que temos mortalidades tão altas se o tempo de espera é relativamente pequeno?”, afirmou a Dra. Rosana.

No ranking de doadores efetivos (pmp) durante o ano de 2015, que reuniu 46 países, o Brasil ficou em 27° lugar, com taxa de 14,1, enquanto a Espanha aparece em primeiro lugar com 39,7[1].

Embora o Brasil tenha apresentado melhora, com aumento de 3,5% no número de doadores entre 2015 e 2016 (atingindo 14,6 doadores pmp), ainda há uma grande disparidade geográfica.

Tabela. Distribuição de doadores de órgãos por região no Brasil em 2016 [1]

Região Número de doadores por milhão de população (pmp)
Sul 30,1
Sudeste 15,5
Nordeste 9,9
Centro-oeste 9,6
Norte 3,5
Fonte: Registro Brasileiro de Transplantes

Doação presumida x consentida

Para o economista Alexandre Marinho, pesquisador do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea), professor da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj) e pós-doutorando do COPPEAD, embora haja múltiplos aspectos a serem considerados nesse contexto, é possível traçar uma divisão entre países em que a doação é presumida, tal como a Espanha, e aqueles nos quais a doação é consentida. Segundo ele, o que se observa é que “a regra em um país com doação presumida é doar, enquanto nos que têm doação consentida  regra é não doar. Há, portanto, um ‘custo’ para não doar em países com doação presumida, enquanto nos com doação consentida o ‘custo’ é para doar. O brasileiro não gosta de pensar em morte. Nesse caso, a lei está a favor de não doar, ou seja, se ele não fizer nada, não doa”, disse o economista, que participou do evento.

O Dr. Andrade discorda dessa ideia. Segundo ele, não há estudos no mundo que tenham provado que o modelo de doação (presumida ou consentida) é, de fato, relevante para o desempenho quanto ao número de transplantes.

“A lei em si não define a eficiência do sistema de transplantes, o que é importante é como esse sistema se organiza”, disse.

Já a Dra. Rosana, do Ministério da Saúde, destacou que o modelo de doação presumida pressupõe uma sociedade homogênea, característica que não é observada no Brasil.

Durante o evento os pesquisadores defenderam ainda a necessidade de se criar um modelo próprio para o sistema de transplantes brasileiro, que tenha unicidade, que estimule os pontos comuns entre os estados, mas que permita que cada região tenha também liberdade de ação.

Corrida em maratonas associada a lesão renal aguda temporária

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Marcia Frellick

Um estudo realizado com 22 corredores na 2015 Hartford (Connecticut) Marathon descobriu que a maior parte dos participantes teve lesão renal aguda (LRA) temporária logo após a corrida.

Os níveis séricos de creatinina e os níveis urinários de albumina aumentaram após a maratona, classificando 82% dos corredores, pelo menos, no estágio 1 de lesão renal aguda, quadro no qual os rins não conseguem filtrar as excretas do sangue. A avaliação por microscopia mostrou que 73% tinham sedimentos na urina indicando lesão tubular aguda.

Embora os corredores estudados tenham se recuperado integralmente da lesão renal dois dias após o evento, os autores dizem que o estudo levanta questões sobre os efeitos em longo prazo para as pessoas que correm maratonas regularmente, especialmente em climas mais quentes.

A Dr. Sherry G. Mansour, médica osteopata do Programa de Pesquisa Translacional Aplicada, Departamento de Medicina, Seção de Nefrologia, na Yale University School of Medicine, em New Haven, Connecticut, e colaboradores, publicaram as descobertas on-line em 28 de março no periódico American Journal of Kidney Disease.

O rim responde ao esforço físico da maratona como se estivesse comprometido, de uma maneira semelhante à que acontece nos pacientes hospitalizados quando o rim é atingido por complicações clínicas e cirúrgicas, disse o autor sênior, o Dr. Chirag R. Parikh, médico, também da Yale Nephrology e o do Veterans Affairs Connecticut Healthcare System, em um comunicado à imprensa.

Os participantes do estudo eram corredores experientes (44% homens) com idades variando de 22 a 63 anos (média de idade de 44 anos). Os requisitos para a participação no estudo foram ter índice de massa corporal entre 18,5 e 24,9 kg/m2, e uma média de treino mínima de 24 km por semana nos três últimos anos.

Entre os critérios de exclusão constavam quaisquer ferimentos graves decorrentes de corridas nos últimos quatro meses, participação em outra maratona nas quatro semanas anteriores à corrida Hartford e uso de anti-inflamatórios não esteroides nos dois dias anteriores ou no dia seguinte à maratona.

Os pesquisadores coletaram amostras de sangue e de urina 24 horas antes da maratona, imediatamente após a corrida, e 24 horas depois. Além da dosagem sérica de creatinina e creatinoquinase, e urinária de albumina, os pesquisadores analisaram vários marcadores urinários de lesão (p. ex., a interleucina 6 e a interleucina 18) e de reparação (p. ex., o YKL-40). Os autores também utilizaram um novo marcador biológico urinário denominado lipocalina, associado à gelatinase de neutrófilos (NGAL, do inglês N eutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin), que foi identificado como sinal de lesão renal aguda.

Como a amostra do estudo foi pequena, dizem os pesquisadores, eles só podem conjecturar que os maratonistas se adaptam bem a lesões, como evidenciado no caso da lesão renal aguda temporária.

“Isto ocorre apesar de 23% dos corredores em nossa coorte terem níveis de NGAL de 0,90 ng/mL, o que se aproxima dos níveis observados tradicionalmente em pacientes criticamente doentes, como aqueles com síndrome hepatorrenal, ou no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca”, escrevem os pesquisadores.

Os autores também presumem que o aumento da temperatura interna do corpo, a inflamação sistêmica, a desidratação e a diminuição do fluxo sanguíneo para os rins possam estar por trás da lesão renal aguda nos maratonistas.

As relações entre correr uma maratona e a função renal não foram bem estudadas, informam os autores, mas a importância dela tem crescido com o aumento da popularidade das maratonas, que contaram com 550.600 participantes nos Estados Unidos em 2014.

“Os resultados do nosso estudo precisam ser validados em coortes maiores, com maior tempo de acompanhamento da função renal”, concluem os pesquisadores.

Dr. Parikh acrescentou que “a pesquisa também demonstrou que existem alterações na função cardíaca associadas a correr maratonas. Nosso estudo contribui para a História – até o rim responde ao esforço relacionado com a maratona”.

Este estudo foi subsidiado por uma bolsa da Quinnipiac University Faculty Scholarship, pelos National Institutes of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases e pelos National Institutes of Health. Os autores informaram não possuir nenhum conflito de interesses relacionado com o tema.