Nefrologia

#Estudo J-DOIT3: no #diabetes, procure alcançar #parâmetros metabólicos “quase normais”

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Marlene Busko

LISBOA, PORTUGAL (atualizado em 22 de setembro) – O controle intensivo da pressão arterial, da glicemia e dos lipídios beneficia pacientes com diabetes tipo 2, sugere o extenso e tão aguardado estudo Japan Diabetes Optimal Integrated Treatment Study for 3 Major Risk Factors of Cardiovascular Diseases  (J-DOIT3).

Comparando os pacientes do grupo de terapia usual, que tinham as metas de pressão arterial, lipídios e glicose definidas de acordo com as recomendações das diretrizes, aos do grupo de terapia intensiva – que tinham alvos de tratamento mais baixos, quase normais para esses três parâmetros metabólicos –, não foi encontrado um risco significativamente menor de um composto de infarto do miocárdio (IM), acidente vascular cerebral (AVC), morte por todas as causas ou revascularização, em um acompanhamento de oito anos e meio.

No entanto, isso ocorreu parcialmente porque o grupo controle estava muito bem controlado no início. E os pacientes no grupo de terapia intensiva tiveram um risco significativamente reduzido desse desfecho primário após o ajuste para diferenças basais (principalmente no que se refere ao tabagismo atual).

De forma importante, as taxas de acidente vascular cerebral, nefropatia e retinopatia diabética foram menores no grupo de terapia intensiva, sem um aumento na hipoglicemia grave, relatou o Dr. Takashi Kadowaki, da University of Tokyo, Japão, na reunião anual de 2017 da European Association for the Study of Diabetes (EASD).

“Nossos resultados mostram que um controle glicêmico rigoroso pode ser alcançado sem aumentar a hipoglicemia grave” e “sugerem um benefício de se ter um alvo de pressão arterial mais rigoroso” do que 130/80 mmHg para prevenção primária de AVC, disse ele.

“Você torna a própria vida difícil”, sugeriu o Dr. Ulf Smith, da Gothenburg University, Suécia, em tom de brincadeira, “quando você tem um grupo de controle que é tão bem tratado”.

O comentarista designado, Dr. Per-Henrik Groop, da University of Helsinki(Finlândia), acrescentou que o pequeno estudo STENO-2 sugeriu que uma abordagem multifacetada para controle de glicemia, lipídios e pressão arterial é justificada para o diabetes tipo 2, mas tinha alvos mais altos  [1] do que o J-DOIT3.

A mensagem para levar para casa deste novo estudo japonês “é que devemos buscar parâmetros metabólicos quase normais em nossos pacientes quando se trata de controle de pressão arterial, lipídios e glicose”, disse ele ao Medscape.

Como nefrologista, ele ficou impressionado com a “diminuição dramática na doença renal” observada no J-DOIT3 e achou “fantástico” que isso foi alcançado sem que uma alta proporção de pacientes atingisse hipoglicemia.

“O estudo japonês DOIT3 diz aos médicos que o controle metabólico — controle ótimo de lipídios, pressão arterial e glicemia — é importante, e quanto melhor são as metas alcançadas, menos complicações micro e macrovasculares você tem”.

J-DOIT3 maior que o STENO-2

A maioria das diretrizes recomenda que os pacientes com diabetes tipo 2 tenham como meta uma HbA1c de 7,0%, observou o coautor do J-DOIT3, Dr. Kohjiro Ueki, University of Tokyo, ao fazer um resumo sobre o histórico e o desenho do estudo.

American Diabetes Association (ADA) e a EASD mudaram recentemente os alvos de pressão arterial para pacientes com diabetes tipo 2 de 130/80 mmHg para 140/90 mmHg e 140/85 mmHg, respectivamente, mas a Japanese Diabetes Society (JDS) ainda recomenda uma meta de 130/80 mmHg devido ao alto risco de AVC no Japão.

STENO-2 demonstrou que “uma intervenção multifatorial sobre glicose, pressão arterial e lipídios teve efeitos benéficos nas complicações micro e macrovasculares, e também na mortalidade”, disse ele, mas havia apenas 80 pacientes em cada grupo e o nível médio de HbA1c era alto, de 7,9%.

Assim, o J-DOIT3 teve como objetivo avaliar os efeitos do controle intensificado [1] vs o controle usual de glicose, pressão arterial e lipídios nas complicações macrovasculares, na mortalidade por todas as causas, e nas complicações microvasculares, em uma coorte maior.

De 2006 a 2016, os pesquisadores acompanharam 2540 pacientes com diabetes tipo 2 em 81 clínicas de diabetes no Japão, com idades entre 45 e 69 anos, e que tinham HbA1c > 6,9%, além de hipertensão e/ou dislipidemia.

Os pacientes foram randomizados para receber a terapia convencional ou a intensificada, para atingir as metas de glicemia, lipídios e pressão arterial padrão ou as mais rígidas, respectivamente.

Os pacientes do grupo de terapia convencional receberam aconselhamento sobre estilo de vida, como recomendado pelas diretrizes do Japão (sobre dieta, exercício e interrupção do tabagismo), um acelerômetro e um manômetro de pressão arterial.

Os pacientes do grupo de terapia intensiva receberam aconselhamento de nutricionistas e educadores sobre diabetes com mais frequência, um acelerômetro com memória, um medidor de glicemia, um manômetro de pressão arterial e mecanismos auxiliares para interrupção do tabagismo quando necessário. Os medicamentos no grupo de terapia intensiva foram aumentados de forma gradual.

Terapia intensiva reduziu significativamente AVC e nefropatia

Os pacientes tinham uma idade média de 59 anos, 38% eram mulheres e 11% tinham história de doença cardiovascular. Eles tinham glicemia, pressão arterial e lipídios relativamente bem controlados no início do estudo, e tinham diabetes por uma mediana de oito anos e meio.

Os pacientes nos dois grupos apresentaram características basais semelhantes, exceto que os do grupo de terapia intensiva eram mais propensos a serem fumantes atuais (26% vs 21%) e tinham menor probabilidade de serem ex-tabagistas (29% vs 33%).

Parâmetros metabólicos basais, alvo e alcançados: terapia convencional vsterapia intensiva

Parâmetros metabólicos Basal Grupo de terapia convencional Grupo de terapia intensiva
Alvo Alcançado Alvo Alcançado
HbA1c, % 8,0 <6,9 7,2 <6,2 6,8
PA sistólica, mmHg 134 <130 129 <120 123
PA diastólica, mmHg 80 <80 74 <75 71
LDL, mg/dL 125 <120a 104 <80b 85
HDL, mg/dL 55 >40 >40
Triglicérides, mg/dL 122 <150 <120
IMC 25 <24 <22

a. <100 se o paciente tiver DAC
b. <70 se o paciente tiver DAC

Durante o acompanhamento, houve 133 eventos de desfecho primário (40 mortes, 11 IMs, 37 AVCs e 45 revascularizações (revascularização cirúrgica do miocárdio, intervenção coronária percutânea, ou revascularização cerebral) no grupo de terapia convencional, e 109 eventos de desfecho primário (45 mortes, cinco IMs, 15 AVCs e 44 revascularizações) no grupo de terapia intensiva.

Com a terapia intensificada, houve uma redução não significativa no desfecho primário de IM, acidente vascular cerebral, morte ou revascularização (HR, 0,81; P = 0,094)

No entanto, após o ajuste para as diferenças basais (principalmente em relação ao tabagismo), houve uma redução significativa no risco desse desfecho composto (HR, 0,76; P = 0,042).

Com a terapia intensiva, o desfecho secundário de IM, AVC ou morte foi reduzido, mas isso ainda não foi significativo (HR, 0,74; P = 0,055).

No entanto, houve uma redução “muito clara” de 58% nos eventos cerebrovasculares (na maioria AVC) no grupo de terapia intensiva em comparação com o grupo de terapia convencional (P = 0,002).

No grupo de terapia convencional houve 37 acidentes vasculares cerebrais e três revascularizações cerebrovasculares; já no grupo de terapia intensiva houve 15 AVCs e duas revascularizações cerebrovasculares.

Muito menos pacientes no grupo de terapia intensiva desenvolveram nefropatia durante o acompanhamento: 181 vs 257 pacientes, uma redução de 32% no risco (P <0,001).

Da mesma forma, menos pacientes na terapia intensiva desenvolveram ou tiveram piora da retinopatia diabética: 317 vs 362 pacientes, redução de 14% no risco (P = 0,046).

Sete pacientes no grupo de terapia intensiva e quatro no grupo de terapia convencional desenvolveram hipoglicemia grave, mas a incidência anual de hipoglicemia grave foi a mesma (<0,1%) em ambos grupos.

No que diz respeito aos tipos de medicamentos utilizados no J-DOIT 3, 62% dos pacientes no grupo de controle intensivo estavam tomando metformina, em comparação com 56,5% no grupo de terapia usual na visita final do estudo. Para os inibidores da dipeptidil peptidase-4 (DPP-4), estes valores foram de 51,2% e 54,2%, respectivamente; para sulfonilureias, 43,7% e 48,5%; e para inibidores de alfa-glicosidase 29,9% e 25,5%. Apenas 14,1% do grupo de tratamento intensivo estavam tomando insulina, assim como 9,8% do grupo de cuidados convencionais. Os agonistas do peptídeo semelhante ao glucagon (GLP-1) e os inibidores de co-transportador de sódio-glicose 2 (SGLT2) foram utilizados por menos de 5% dos pacientes em todos os grupos.

“Importante e tão aguardado estudo”

“Este é um estudo importante e muito aguardado sobre o efeito do tratamento multifatorial em doenças macro e microvasculares em um grande conjunto de pacientes”, resumiu o Dr. Groop.

“Estamos fazendo alusão ao STENO-2 há muito tempo, e a taxa de citação é muito alta” (N Engl J Med 2003;348:383-393 foi citado 2241 vezes e N Engl J Med 2008;358:580-591 foi citado 1460 vezes) – “porque esse é o estudo que nos diz que o tratamento multifatorial funciona, mas não tínhamos um grande estudo, e agora temos”.

J-DOIT3 mostrou que ter valores normais ou quase normais como alvo para esses parâmetros leva a um risco baixo tanto de complicações macro quanto microvasculares, o que é “fantástico”, enfatizou.

“Finalmente, agora temos uma replicação do esquema de tratamento multifatorial introduzido pelo estudo STENO-2 em uma população muito maior”, cerca de 16 vezes maior.

O estudo foi aceito pela revista Lancet Diabetes & Endocrinology para publicação, anunciou o Dr. Kadowaki, e os pesquisadores também estão realizando um estudo de acompanhamento de cinco anos.

Como ficam esses novos dados com relação ao ACCORD, VADT e ADVANCE?

Questionado pelo Medscape como estes novos dados do J-DOIT 3 são interpretados quando vistos ao lado de ensaios mais antigos, como ACCORD VADT, e ADVANCE, que mostraram um risco aumentado de hipoglicemia grave e até aumento do risco de mortalidade cardiovascular com controle glicêmico intensivo, Dr. Groop disse: “É de conhecimento geral que esses estudos… deixaram toda a área em confusão, e até fizeram com que a ADA e EASD afrouxassem os alvos glicêmicos. Esta não foi uma boa decisão em termos de prevenção de complicações, mas na época, após esses estudos, era com certeza uma maneira de evitar mortes cardiovasculares desnecessárias”.

A hipoglicemia é e tem sido um grande problema no tratamento do controle glicêmico em pacientes com diabetes, acrescentou, mas “agora temos novos medicamentos que não causam hipoglicemia por si só (inibidores de DPP-4, inibidores de SGLT2 e agonistas de GLP-1) e podemos, de fato, conseguir um ótimo controle glicêmico sem risco de hipoglicemia severa”.

No J-DOIT3, o uso de sulfonilureias e insulina (que definitivamente estão intimamente associadas a um maior risco de hipoglicemia) foi menor do que nos estudos como o ACCORD, acrescentou. “Assim, no J-DOIT3 conseguiram alcançar um ótimo controle glicêmico com os benefícios associados, sem qualquer risco adicional de hipoglicemia”.

No Japão, o uso de inibidores de DPP-4 é muito comum, e os japoneses parecem buscar um controle glicêmico mais rígido do que o habitual no Ocidente, observou ele.

“Se você usa medicamentos que não estão associados com maior risco de hipoglicemia, tem a chance de conseguir um melhor controle sem risco de hipoglicemia”.

O estudo recebeu verba para pesquisa do Ministério de Saúde, Trabalho e Bem-Estar social do Japão, assim como de múltiplas empresas farmacêuticas.

Reunião anual de 2017 da European Association for the Study of Diabetes(EASD), 15 de setembro de 2017, Lisboa, Portugal. Declaração

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#Hipercalemia vinculada a piores desfechos em #pacientes com diabetes

Postado em

Miriam E Tucker

LISBOA, PORTUGAL – O potássio elevado é comum e está associado a resultados ruins em uma população de pacientes do mundo real com diabetes, conclui uma nova pesquisa.

Os resultados baseados em um estudo de coorte da população dinamarquesa foram apresentados em 15 de setembro na Reunião Anual de 2017 da European Association for the Study of Diabetes (EASD) 2017 Annual Meeting(EASD), pelo Dr. Reimar W Thomsen, da Aarhus University, em Copenhague (Dinamarca).

“A hipercalemia é bastante frequente em pacientes com diabetes. Existem fatores de risco claramente identificáveis para os clínicos investigarem. Observamos, também, que a hipercalemia está associada a resultados clínicos muito graves, incluindo resultados cardíacos, hospitalizações agudas e internação na unidade de terapia intensiva. Então, isto pode ser um problema maior para o diabetes do que se pensava anteriormente”, disse o Dr. Thomsen ao Medscape.

O comoderador da sessão, Dr. Sten Madsbad, professor de medicina da University of Copenhagen e médico-chefe do Departamento de Endocrinologia do Hvidovre University Hospital, na Dinamarca, comentou a descoberta: “Este é um artigo interessante… Precisamos entender que pacientes com alto teor de potássio são pacientes de alto risco”.

Como foi identificado no estudo que o uso de diuréticos poupadores de potássio é um dos vários fatores de risco, o Dr. Madsbad também recomendou: “Talvez devêssemos tratar a hipercalemia com inibição de potássio ou mudar a droga que estamos usando… ou pelo menos, parar com a espironolactona”.

Risco aumentado de DRC e IC

Dr. Thomsen e colegas observaram que os dados sobre a hipercalemia são escassos em pacientes com diabetes. Eles utilizaram dados individuais vinculados provenientes de bases de dados hospitalares, de prescrição e laboratoriais, que abrangem a população do norte da Dinamarca, um acervo que incluiu informações completas sobre cerca de 1,8 milhões de habitantes, ou aproximadamente 30% da população do país de 2000 a 2012. Os pacientes do estudo foram 68.601 indivíduos com uma primeira prescrição para um agente de redução da glicose.

Em geral, cerca de 16% desenvolveram hipercalemia, definida como potássio elevado no sangue > 5,0 mmol/l, com base em um primeiro exame de sangue feito no âmbito da atenção primária ou no hospital, ao longo de um acompanhamento médio de 3,4 anos.

A doença renal crônica (DRC) esteve presente em 26% dos pacientes no momento em que a medicação contra o diabetes foi iniciada, e o risco de desenvolver hipercalemia no primeiro ano aumentou com a piora da função renal, de 3%, entre os 74% sem DRC, a 7%, entre os 16% com doença renal no estágio 3A, (eGFR 45 – 59), 13% dos 7% com doença em estágio 3B, 22% para os 3% em estágio 4, e de 22% para 23% nos 1,2% com DRC em estágio 5 (eGFR < 15/em diálise).

A recorrência de hipercalemia também foi comum, com 43,6% experimentando um segundo episódio em 0,65 anos. Destes, 56,6% tiveram um terceiro episódio, e desses, 64,6% tiveram um quarto.

“Portanto, a hipercalemia anterior prevê a hipercalemia futura, e o tempo entre esses episódios é tipicamente curto”, comentou o Dr. Thomsen.

Em uma segunda fase do estudo os pesquisadores compararam 11.208 pacientes com um primeiro episódio de hipercalemia a 11.127 pacientes com diabetes sem hipercalemia, pareados por sexo, idade e duração do diabetes.

Fatores significativamente preditivos para hipercalemia em pacientes diabéticos

Fator Com o primeiro episódio de hipercalemia (%) Sem hipercalemia (%) Taxa de prevalência
Doença renal crônica 49 28 1,74
Insuficiência cardíaca 18 8 2,35
Uso de diuréticos poupadores de potássio (principalmente espironolactona) 20 8 2,68
Uso de suplementos de potássio 29 18 1,59
Doença relacionada ao álcool 12 7 1,86
Doença pulmonar crônica 18 10 1,75
Uso de inibidores da ECA 46 37 1,75
Uso de bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRAs) 22 22 NS

“Um em cada seis pacientes com diabetes desenvolve hipercalemia. Aqueles com doença renal concomitante e insuficiência cardíaca apresentam um risco particularmente elevado”, observam os pesquisadores.

Resultados piores

Dr. Thomsen e colegas também compararam os resultados de seis meses antes do evento de hipercalemia até seis meses após a ocorrência de hipercalemia. As razões de risco (RR) antes/depois foram de 1,18 para contato ambulatorial, 1,67 para hospitalização aguda, 1,78 para hospitalização por qualquer diagnóstico cardíaco e 6,27 para hospitalização com internação na UTI.

Em seguida, eles compararam estes resultados com controles com diabetes que não apresentaram potássio elevado, combinados por data e hora do índice desde o diagnóstico de diabetes. Em comparação com os controles, o risco de hospitalização foi mais que o dobro (2,16 vezes) naqueles com hipercalemia versus os que não tinham a condição.

Para hospitalização em decorrência de qualquer diagnóstico cardíaco, o aumento do risco foi quase cinco vezes maior (4,73), para hospitalização por parada cardíaca, aumentou 6,59 vezes, e para internação na UTI, quase cinco vezes (4,77).

“A hipercalemia está claramente associada a resultados clínicos graves, incluindo hospitalizações agudas, e é um claro preditor de morte em pacientes com diabetes. É difícil provar a causalidade, mas há claramente alguma coisa… acontecendo após o evento de hipercalemia nesses pacientes”, concluiu o Dr. Thomsen.

O estudo foi financiado por uma concessão à Aarhus University da AstraZeneca, que está desenvolvendo uma droga para tratar a hipercalemia. O Dr. Thomsen não possui mais relações financeiras relevantes, e o Dr. Madsen não possui conflitos de interesse.

Reunião Anual de 2017 da European Association for the Study of Diabetes(EASD). 15 de setembro de 2017, Lisboa, Portugal. Resumo 238

#New guidelines on #lupus nephritis in #children

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The guidelines from the SHARE initiative provide 26 recommendations on the diagnosis and management of lupus nephritis in children.
The Single Hub and Access point for paediatric Rheumatology in Europe (SHARE) initiative has launched new guidelines on the diagnosis and management of lupus nephritis (LN) in children. The document contains six recommendations regarding diagnosis and 20 recommendations on treatment.
The advice for treatment of class I LN is that it should mainly be guided by other symptoms. Class II LN should be treated initially with low-dose prednisone, with a disease-modifying antirheumatic drug only being adding after three months of persistent proteinuria or prednisone dependency. Induction treatment of class III/IV LN should be mycophenolate mofetil (MMF) or intravenous cyclophosphamide combined with corticosteroids. Recommended maintenance treatment is MMF or azathioprine for at least three years. In pure class V LN, MMF with low-dose prednisone can be used as induction and MMF as maintenance treatment, the guidelines say.
SHARE was launched in 2012 to optimise and disseminate diagnostic and management regimens for children and adolescents with rheumatic diseases. To date, it has published guidelines on recommendations for paediatric antiphospholipid syndrome, juvenile dermatomyositis, familial Mediterranean fever, auto-inflammatory diseases, and childhood-onset systemic lupus erythematosus (cSLE).
LN occurs in 50-60 per cent of patients with cSLE, leading to significant morbidity.

#Análogo de #GLP-1 melhora #efeitos renais no #diabetes tipo 2

Postado em

Pam Harrison

A liraglutida, um análogo do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1), reduz significativamente o risco de efeitos renais adversos em comparação com o placebo em pacientes com diabetes tipo 2 que recebem cuidados usuais, sugerem os resultados de uma análise secundária pré-especificada do estudo Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results (LEADER).

“O aparecimento de novos casos de macroalbuminúria persistente é um efeito normalmente associado a reduções progressivas subsequentes na taxa de filtração glomerular (TFG) em pacientes com diabetes tipo 2”, informam o Dr. Johannes Mann, KfH Kidney Center, Munique, Friedrich Alexander, University of Erlangen (Alemanha), e colegas.

“Nesta análise secundária em pacientes com diabetes tipo 2 com alto risco de doença cardiovascular, que estavam recebendo cuidados usuais, a liraglutida resultou em um risco menor do efeito renal composto do que o placebo, primeiramente devido a uma taxa menor de novos casos de macroalbuminúria persistente.”

O estudo foi publicado na edição de 31 de agosto do New England Journal of Medicine.

Estudo LEADER

O estudo LEADER randomizou um total de 9.340 pacientes com diabetes tipo 2 e com alto risco de doença cardiovascular com a droga ativa ou com o placebo. Destes, 4.668 pacientes foram designados para receber liraglutida, e o restante dos 4.672 participantes recebeu placebo. Os pacientes tomaram a medicação em teste em uma média de 83% do intervalo do estudo. A média de idade dos pacientes do estudo foi de 64 anos; a média de pressão arterial foi de 136/77 mm Hg, e a média da taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) foi de 80 mL/min/1,73 m2.

Conforme informado anteriormente pelo Medscape, a liraglutida reduziu significativamente as taxas de eventos cardiovasculares adversos, que era o desfecho principal, incluindo uma redução relativa de 22% no risco de morte por doença cardiovascular.

Agora, Dr. Mann e colegas relatam uma redução em um desfecho renal composto de macroalbuminúria persistente com a liraglutida (definida como uma taxa de excreção urinária de albumina >300 mg/dia), um aumento dobrado do nível de creatinina sérica, da doença renal em fase terminal, ou de morte por insuficiência renal. Em um acompanhamento médio de 3,84 anos, 22% menos pacientes que recebiam liraglutida atingiram o desfecho renal composto em comparação aos que recebiam placebo (5,7% contra 7,2%; hazard ratio, HR, de 0,78; P = 0,003).

Da mesma forma, 26% menos pacientes no grupo do tratamento ativo desenvolveram novos casos de macroalbuminúria persistente quando comparados ao grupo do placebo (3,4% contra 4,6%; HR de 0,74, P = 0,004).

No entanto, “os riscos de duplicação do nível de creatinina sérica e de insuficiência renal em fase terminal não foram significativamente diferentes entre o grupo da liraglutida e o grupo do placebo, possivelmente devido ao declínio moderado da TFG observado nesta coorte, e aos poucos pacientes que tinham doença renal avançada quando da randomização”, sugerem Dr. Mann e colegas.

Somente alguns pacientes nos dois grupos morreram de causas renais ao longo do intervalo de acompanhamento (oito no grupo da liraglutida e cinco no grupo do placebo).

Risco renal inicial

Quando estratificado de acordo com os riscos renais no início do estudo, o benefício da terapia ativa foi observado nos diferentes subgrupos. Por exemplo, para pacientes com microalbuminúria ou macroalbuminúria na baseline, 13,7% dos pacientes do grupo da liraglutida chegaram a um desfecho renal durante o acompanhamento, em comparação com 16,3% de pacientes do placebo (HR de 0,81; P = 0,02).

Da mesma forma, entre os pacientes com TFGe de referência <60 mL/min/1,73 m2, as taxas de desfecho renal composto foram observadas em 13,1% do grupo da liraglutida, em comparação com 15% dos controles do placebo (HR de 0,84; P=0,13). E nos pacientes que se qualificaram para os dois subgrupos, 22,5% daqueles no grupo do medicamento em estudo chegaram ao desfecho renal composto, em comparação com 25,8% dos pacientes no grupo do placebo (HR de 0,81; P=0,09).

“A TFG estimada declinou continuamente, mas o declínio foi ligeiramente menor no grupo da liraglutida do que no grupo do placebo, correspondendo a uma redução de menos 2% com a liraglutida”, observam Dr. Mann e colegas.

Uma tendência similar foi observada na relação albumina/creatinina urinária, que, apesar do aumento geral nos dois grupos, foi 17% menor em 36 meses no grupo da liraglutida em comparação ao do placebo (P < 0,001). Conforme indicam os autores do estudo, as mudanças observadas na albuminúria em 36 meses em favor da liraglutida foram independentes dos níveis da TFGe na baseline, assim como os níveis de referência de albuminúria.

O percentual de pacientes que desenvolveram um evento renal adverso foi similar nos dois grupos, com 15,1 eventos por 1.000 pacientes-ano no grupo do tratamento ativo, e 16,5 eventos por 1.000 pacientes-ano no grupo do placebo.

Os pesquisadores sugerem que o efeito da liraglutida nos desfechos renais pode ser o resultado do controle de glicose intensificado, o que, por sua vez, foi associado a uma menor incidência de macroalbuminúria inicial comparada aos cuidados usuais sozinhos.

Benefícios renais impressionantes

Em um editorial de acompanhamento, o Dr. Ian de Boer, professor adjunto de medicina e nefrologia da University of Washington, Seattle, ressalta que tanto os agonistas do GLP-1 quanto os inibidores de cotransportadores de sódio-glicose tipo 2 (SGLT2), incluindo a empagliflozina, demonstraram benefícios renais “impressionantes” em pacientes com diabetes tipo 2. Estes benefícios incluem “taxas notoriamente menores de declínio na TFG estimada, além de taxas menores de albuminúria”, escreve o Dr. de Boer.

As mesmas duas classes do medicamento também demonstraram reduzir significativamente o risco de desfechos cardiovasculares no mesmo grupo de pacientes, independente da presença ou da ausência de insuficiência renal diabética no início do estudo.

“Juntos, esses resultados do teste sugerem que o uso de agonistas do GLP-1 e inibidores do SGLT2 poderão, no fim das contas, ajudar a reduzir a incidência de insuficiência renal diabética.

Em geral, os novos dados sobre agonistas do GLP-1, inibidores de SGLT2, e desfechos renais, sugerem uma mudança esperançosa na história, na qual, com o tempo, a incidência e progressão da insuficiência renal diabética poderá ser reduzida e sua sequela cardiovascular minimizada”, conclui o Dr. de Boer.

Conforme informado pelo Medscape, o Dr. Mann e colegas apresentaram resultados preliminares da análise de desfecho renal no ano passado, na reunião anual de 2016 da European Association for the Study of Diabetes (EASD).

O estudo foi financiado pela Novo Nordisk. O Dr. Mann informa receber taxas pessoais de Novo Nordisk, AstraZeneca, Amgen, Braun, ACI Clinical (uma CRO), Fresenius, Gambro, MEDICE, Lanthio Pharma, Sanifit, Relypsa e ZS Pharma. Ele também recebeu verbas e honorários pessoais de Celgene, AbbVie, Novo Nordisk, Roche e Sandoz. A lista de conflitos de interesses dos coautores foi divulgada no site da publicação. O Dr. de Boer informa receber honorários de Boehringer Ingelheim, Janssen Global e Ironwood.

N Engl J Med. 2017;377:839-848. Artigo, Editorial

#Hypertension management suboptimal in #younger patients

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Just half of young adults with hypertension received treatment, with only 40 per cent achieving blood pressure control.
A new review suggests that young adults have poor awareness, and experience worse control and treatment of hypertension than older adults.
Following a hypothesis that hypertension epidemiology and its temporal trends may differ in younger adults compared with older adults, researchers examined the prevalence and temporal trends in hypertension, awareness, treatment, and control among US adults aged 18 to 39 years compared with other adult age groups during the years 1999 to 2014.
Although awareness, treatment, and control of hypertension improved in most among young adults during this period and rates of pre-hypertension decreased, awareness and management overall remained significantly lower among younger adults compared with those aged 40 years and over.
The study, published in Hypertension , also found that just half of the 6.7 million young adults with hypertension in 2013-2014 received treatment, with only 40 per cent achieving blood pressure control.
Notably, young adult men had significantly poorer hypertension awareness, treatment, and control compared with young adult women. More frequent healthcare visits by young adult women explained much of the sex-related difference for all three aspects, and researchers noted that young adult men may need screening outside of the clinical setting, such as in schools or workplaces.

#Surto de mortes por #insuficiência renal atribuído à exposição ao #calor

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MADRI — Uma epidemia letal de doença renal crônica não associada a nenhum dos fatores de risco habituais, como hipertensão arterial e diabetes, vem ceifando a vida de homens relativamente jovens que trabalham ao ar livre nas regiões quentes de todo o mundo, e alguns especialistas estão atribuindo o fenômeno ao fato de passar longas horas por dia exposto a altas temperaturas sem fazer uma reidratação adequada.

Cerca de 50 mil pessoas já morreram, segundo informou o Dr. Richard Johnson, médico do University of Colorado Hospital, em Aurora, no 54º congresso da European Renal Association and European Dialysis and Transplant Association.

Do pódio, em Madri, o Dr. Johnson questionou se “o aquecimento global e a escassez de água” podem estar contribuindo para o problema.

“Naturalmente, é possível que exista a contribuição de toxinas ambientais, mas neste momento pensamos que a doença possa ser deflagrada pela ocorrência de reiteradas lesões renais agudas”, disse o pesquisador ao Medscape.

“Com o passar do tempo isso piora a função renal, e os pacientes podem então exibir os sinais clássicos de insuficiência renal com náuseas, diminuição do apetite e hipertensão arterial”, explicou Dr. Johnson. “E como a diálise raramente está disponível nessas regiões, a doença pode evoluir para o óbito”.

Uma das áreas mais atingidas é a América Central, onde estima-se que 20 mil pessoas que trabalham na colheita da cana-de-açúcar morreram de insuficiência renal.

Na América Central, a doença foi denominada nefropatia mesoamericana. Também é chamada de nefropatia de estresse por calor e doença renal crônica de etiologia desconhecida.

O mais surpreendente é que a doença não parece ser decorrente de nenhuma das causas comuns de doença renal terminal.

O Dr. Johnson descreveu um modelo murino de desidratação recorrente que ele e seus colaboradores elaboraram para estudar o possível mecanismo da doença (Kidney Int. 2014;86:294-302).

Ermando de Jesus Hernandez de El Salvador, 39 anos, sofre de nefropatia de estresse por calor. O pai e o irmão dele morreram da doença. Hernandez continua a cortar cana-de-açúcar para sustentar a família, ganhando 2,26 dólares por tonelada de corte. (Tom Laffay)

Tipicamente, homens jovens apresentam aumento assintomático da creatinina sérica associado a proteinúria de baixo grau – ou não, explicou Carlos Roncal-Jimenez, MS, da University of Colorado Denver, em Aurora.

Algumas pessoas reclamam de “areia na urina” que causa disúria, mas quando se faz a urinocultura não existe infecção, relataram Roncal-Jimenez, Dr. Johnson e colaboradores, em uma revisão recente sobre o assunto (Blood Purif. 2016;41:135-138).

O mais surpreendente é que a doença não parece ser decorrente de nenhuma das causas comuns de doença renal terminal, ressaltam os pesquisadores.

Os pesquisadores avaliaram recentemente a função renal de um grupo de cerca de 300 trabalhadores agrícolas que fazem colheitas no Central Valley, na Califórnia (Occup Environ Med. 2017;74:402-409). Em um único turno, 12% dos trabalhadores avaliados tinham lesão renal aguda. Os pesquisadores identificaram como fatores de risco tanto a exposição ao calor quanto a remuneração por produção, que incentiva os trabalhadores a aumentarem o próprio esforço laboral.

A Dra. Virginia Weaver, médica da Johns Hopkins University Bloomberg School of Public Health, em Baltimore, sugere que se, caso os médicos atendam algum paciente com um episódio de lesão renal aguda de etiologia desconhecida, “vale a pena perguntar em que eles trabalham”.

O Dr. Johnson disse concordar, e recomenda que os médicos orientem os pacientes a se manter hidratados, descansar, procurar ficar na sombra, e não trabalhar ao ar livre quando estiver muito quente, se possível.

“Os pacientes também precisam evitar tomar anti-inflamatórios não esteroides, como o ibuprofeno, pois isto pode agravar a lesão renal”, disse ele. “E tomar refrigerantes e outras bebidas com alto teor de açúcar também não é recomendado, pois os próprios refrigerantes desidratam”.

Regiões quentes no mundo

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  • Apenas casos confirmados (coordenar os detalhes com o Sam)
  • Temperaturas na camada basal na terra e nos oceanos
  • Sobreposição com as regiões onde ocorre doença renal crônica

“Esta doença atingiu muito mais pessoas” do que as epidemias anteriores de doença renal relacionadas com exposição ambiental, explicou a Dra. Virginia. “É um grande fator de morbidade e mortalidade nos países onde não há outras oportunidades de emprego, por isso está devastando as comunidades onde está ocorrendo”.

Como o trabalho agrícola é a única opção para muitos trabalhadores em todo o mundo, as iniciativas para reduzir a incidência de nefropatia de estresse por calor devem se concentrar na detecção e na prevenção precoce.

Epidemias clinicamente semelhantes estão sendo observadas em outros lugares; cerca de 100 mil fazendeiros de plantações de arroz nas províncias do norte (as mais quentes) do Sri Lanka foram atingidos pelo comprometimento da função renal (Environ Health Prev Med. 2015;20:152-157).

O problema provavelmente ocorre há décadas, mas, segundo o Dr. Johnson, à medida que o mundo sofre aquecimento e a escassez de água se avulta ameaçadoramente, os trabalhadores que atuam ao ar livre provavelmente serão cada vez mais atingidos, a menos que sejam tomadas medidas claras para evitar isso.

O estresse por calor e a desidratação recorrente podem não ser os únicos fatores que deflagraram a epidemia de doença renal crônica nos trabalhadores ao ar livre. A epidemia também é alimentada pela exposição ambiental a nefrotoxinas, como o chumbo, o cádmio e o arsênico, disse a Dra. Virginia.

Tem devastado as comunidades onde está ocorrendo.

“É importante que não negligenciemos outros fatores que poderiam contribuir para esta doença, como os pesticidas ambientais, e até mesmo a qualidade da própria água, porque sua causa pode ser mais do que apenas o estresse pelo calor e a desidratação”, disse a Dra. Virginia ao Medscape.

“Vemos esta doença renal crônica de etiologia desconhecida em diferentes ocupações profissionais além dos trabalhadores agrícolas, de modo que isso desafia a identificação da exposição a algum produto químico como fator de risco”, acrescentou.

Planejando beber água, ficar na sombra e descansar

Jason Glaser, diretor do grupo de defesa da La Isla Foundation, trabalhou em intervenções ocupacionais que as empresas podem implementar para reduzir o risco de nefropatia de estresse pelo calor, e melhorar as condições de trabalho dos trabalhadores em risco.

“Vale lembrar que o açúcar foi o foco na América Central porque é a cultura dominante nas regiões que contemplam todos os riscos identificados, mas estamos certos de ver essa doença em outras atividades nas quais as pessoas estão expostas ao estresse pelo calor, à desidratação e às potenciais toxinas”, disse Glaser ao Medscape.

Em El Salvador, por exemplo, o programa de rede WE da La Isla incentiva os trabalhadores da colheita da cana-de-açúcar a adotar uma estratégia de “água, descanso e sombra” para diminuir o estresse pelo calor e o risco de desidratação.

Os trabalhadores nos campos recebem mochilas de hidratação para que possam matar a sede durante o trabalho, diminuindo o risco de desidratação e as consequências deletérias dela para os rins. Os trabalhadores também são estimulados a fazer pausas frequentes para descansar nas tendas de sombra posicionadas em torno dos campos, para que possam sair um pouco do sol.

E os especialistas criaram um facão que reduz a energia necessária para cortar a cana-de-açúcar e aumenta a produtividade. A lâmina feita sob medida também reduz as lesões comuns de esforço repetitivo sofridas pelos trabalhadores.

“Em todo o mundo, temos um longo caminho a percorrer”, reconheceu Glaser, “embora existam sinais de esperança, com algumas empresas começando a estudar se a doença renal crônica está comprometendo a força de trabalho delas”.

O Dr. Richard Johnson é membro do Colorado Research Partners, que está pesquisando inibidores do metabolismo da frutose, é membro do conselho científico, e tem ações da XORT Therapeutics. A Dra. Virginia Weaver, Carlos Roncal-Jimenez e o Sr. Jason Glaser informaram não possuir conflitos de interesses relevantes ao tema.

European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA) 54th Congress. Apresentado em 5 de junho de 2017.

 

 

#Mecanismo proposto para a #doença renal de etiologia desconhecida

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Pam Harrison

Madri – Uma epidemia de doença renal crônica que não está associada a nenhum dos fatores de risco habituais, como hipertensão e diabetes, pode ser decorrente de lesão renal recorrente relacionada com a desidratação, disse um especialista no 54º congresso da European Renal Association e European Dialysis and Transplant Association.

Do pódio, o Dr. Richard Johnson, médico do University of Colorado Hospital, em Aurora, informou que as pessoas que trabalham ao ar livre em locais quentes em todo o mundo, principalmente os homens, estão morrendo de insuficiência renal, e tudo indica que o estresse por calor seja um grande fator de risco.

Para testar essa teoria, Dr. Johnson e colaboradores criaram um modelo murino de desidratação recorrente provocada pela exposição ao calor. “Os camundongos tiveram insuficiência renal e fibrose tubulointersticial após cinco semanas”, informaram os pesquisadores (Kidney Int. 2014;86:294-302).

Uma via implicada na lesão renal é um sistema enzimático nos túbulos proximais.

Este sistema enzimático converte a glicose em frutose, que é então metabolizada pela enzima frutoquinase, liberando estresse oxidativo e ácido úrico, que podem causar lesão tubular local. Os pesquisadores indicaram que os camundongos knockout cuja enzima frutoquinase tinha sido inativada estavam protegidos contra as lesões renais, apesar de serem expostos à desidratação recorrente.

Esta pesquisa pode ter implicações para os trabalhadores em situação de risco. A lesão renal foi evitada quando os camundongos foram reidratados imediatamente após cada ciclo de desidratação, mas não se os camundongos só receberam a mesma hidratação no final do dia, segundo a equipe.

“A prática de exercícios sob estresse térmico reconhecidamente causa rabdomiólise subclínica, que está associada à liberação de nucleotídeos e ao aumento do ácido úrico sérico”, destacou o Dr. Johnson. De fato, a hiperuricemia é comumente observada nas pessoas com nefropatia por estresse decorrente do calor.

Em um estudo feito com 189 trabalhadores na colheita da cana-de-açúcar em El Salvador, do qual o Dr. Johnson fez parte, o nível médio de ácido úrico sérico era de 6,5 mg/dL pela manhã, quando a temperatura ambiente era relativamente fresca, e 7,2 mg/dL à tarde, depois de os trabalhadores terem passado a maior parte do dia sob o calor do sol (Am J Kidney Dis. 2016;67:20-30).

“A hiperuricemia é comum nos trabalhadores que colhem a cana-de-açúcar, e muitas vezes se agrava durante o dia de trabalho”, concluem os pesquisadores.

Dados piloto dos mesmos trabalhadores da colheita de cana-de-açúcar salvadorenhos mostraram que o pH da urina diminuiu à medida que o dia avançou. E “quando corrigido pelo pH, o aumento do ácido úrico na urina é drástico”, informou o Dr. Johnson.

Na verdade, alguns trabalhadores da colheita da cana-de-açúcar apresentaram níveis de ácido úrico na urina semelhantes aos observados em pacientes que sofrem de lesão renal aguda após a quimioterapia, acrescentou o pesquisador, observando que a hiperuricemia é um fator de risco reconhecido de lesão renal aguda e crônica.

A disúria frequentemente referida por esses trabalhadores pode estar relacionada com a formação precoce de litíase, dado que os cristais de urato são comumente visíveis na urina.

“A nefropatia mesoamericana pode ser causada por episódios repetidos de hiperuricosúria, e pela formação de cristais de urato que ocorre nos casos de trabalho árduo nos dias quentes, quando a hidratação é limitada ou atrasada”, informam os pesquisadores.

Em um estudo recente projetado para testar o efeito de uma intervenção com administração de água, descanso e sombra entre trabalhadores na colheita da cana-de-açúcar, os pesquisadores constataram modificações nos marcadores biológicos que indicavam a desidratação, e uma taxa de filtração glomerular estimada reduzida durante o dia de trabalho (Scand J Work Environ Health. Publicado on-line em 7 de julho de 2017). As mudanças foram menos pronunciadas no grupo da intervenção – que teve acesso a reservatórios de água portáteis, tendas móveis e sombreadas, e períodos de repouso programados – do que no grupo que não teve acesso à intervenção. Mais pesquisas precisam ser feitas para determinar se esta redução se correlaciona à redução do risco de doença renal, informam os pesquisadores.

O Dr. Johnson é membro do Colorado Research Partners, que está desenvolvendo inibidores do metabolismo da frutose, é membro do conselho científico e tem ações da XORT Therapeutics.

European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA) 54th Congress. Apresentado em 5 de junho de 2017.