TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA

#Un nuevo #exoesqueleto para #parálisis infantil obedece las órdenes del #cerebro

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Un equipo de investigación del CSIC y del Hospital Niño Jesús de Madrid ha desarrollado un nuevo exoesqueleto que, gracias a la actividad cerebral, ayuda a que los niños con parálisis cerebral mejoren su postura y movimiento al caminar.

Los fisioterapeutas Íñigo Monzón y Álvaro Pérez -Somarriba Moreno, junto a Ignacio Martínez Caballero, consultor de Neuro-ortopedia, Miguel, el niño que ha probado el nuevo exoesqueleto; los bioingenieros del CSIC José Ignacio Serrano Moreno y Eduardo Rocón, y Carlos Martín Gómez, fisioterapeuta técnica del proyecto de investigación, en el Hospital Niño Jesús de Madrid.

Entre 2-3 niños por cada 1.000 nacidos vivos en el mundo padecen parálisis cerebral, la primera causa de discapacidad en la infancia. Miguel, de 15 años, es uno de los afectados. Nació prematuro, a las 27 semanas de gestación. Y esa prematuridad fue la causa de la parálisis cerebral que padece desde entonces y que le ha hecho pasar en varias ocasiones por el quirófano porque “tengo marcha agachada”. Acaba de llegar, esta madrugada, de Italia, país al que le ha llevado su instituto como viaje de fin de curso. Ha terminado la ESO y, aunque no sabe qué quiere ser de mayor, los tiros apuntan “a médico”. Está cansado, pero sonríe continuamente; es la primera vez que va a probar un nuevo exoesqueleto, el primero diseñado para niños con parálisis cerebral que sufren alteraciones de la postura y del movimiento al caminar, y en el que su madre Ana Belén, tiene puestas muchas expectativas. “Aunque ha habido un antes y después tras la cirugía, su cerebro sigue el patrón de marcha que tenía antes. Esperamos que con la ayuda de este sistema pueda corregir la postura y que su cerebro aprenda el nuevo patrón de marcha adecuado”.

Miguel, de 15 años, prueba el exoesqueleto diseñado por el CSIC y el Niño Jesús.

Miguel, de 15 años, prueba el exoesqueleto diseñado por el CSIC y el Niño Jesús.

El nuevo robot será también la primera neurofisioterapia ‘a la medida’, ya que su principal novedad radica en que va provisto de un novedoso sistema interfaz de la marcha (para lo cual utiliza un gorro similar a los que se emplean para realizar los electroencefalogramas) que detecta la actividad eléctrica del cerebro y que actúa como señal de activación de los motores del robot. “El exoesqueleto obedece las órdenes del cerebro; funciona a través del cerebro”, señala el equipo que realiza las investigaciones, formado por profesionales del Hospital Niño Jesús de Madrid y del Centro de Automática y Robótica del Centro Superior de Investigaciones Científicas (CSIC). Su desarrollo ha sido financiado por la Sociedad Estatal de Loterías y Apuestas del Estado, a través de la Fundación de Investigación Biomédica del Hospital Niño Jesús.

De diseño 100% español, el objetivo del exoesqueleto, el CP-Walker 2.0,  es rehabilitar la marcha de los niños con parálisis cerebral, convertirse en una herramienta complementaria de la fisioterapiaque se adapta sobre el cuerpo del niño con motores propios en rodillas, cadera y tronco. “Su principal ventaja es que los niños pueden estar de pie y que permite aplicar estrategias de rehabilitación para cada articulación, de forma individual, y para cada niño, lo que constituye una rehabilitación robótica personalizada”, según Eduardo Rocón, que junto a José Ignacio Serrano Moreno, ambos ingenieros del Centro de Automática y Robótica del CSIC, han diseñado y fabricado este dispositivo. “Existen otros robots en el mercado, como el Locomat, pero lo único que hacen es mover las piernas de los niños, repitiendo siempre la misma terapia. Es muy estático”, indica Rocón.

El cerebro, una ‘torre de control’

La neurorrehabilitación, por tanto, se produce de forma integral porque permite individualizar la fisioterapia en cada una de las articulaciones afectadas, pilotado todo por una ‘torre de control’, el cerebro, que interactúa gracias a la interfaz y que obliga a “reaprender a caminar de una manera normalizada, aprovechando las ventajas de la neuroplasticidad cerebral de los niños”, señala Serrano Moreno. En este sentido, el bioingeniero ha adelantado que el mismo equipo del CSIS ya ha empezado los estudios para el próximo desarrollo de una versión de este exoesqueleto para bebés de 6 meses, edad en la que la plasticidad cerebral es aún mayor.

Ignacio Martínez Caballero, consultor senior de la Unidad de Neuro-ortopedia del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología (COT) del Hospital Niño Jesús, y responsable clínico de la puesta en marcha de este nuevo tratamiento, explica que en estudios previos realizados por el Laboratorio de Análisis del Movimiento del citado hospital, se vio que la pelvis y la cadera, que son las conexiones de los  miembros inferiores con el tronco, mejoraron con el tratamiento de fisioterapia robotizada diseñada y planificada ‘a medida’ para cada paciente.

La cirugía corrige las anomalías biomecánicas, pero el control del movimiento y la debilidad articular se consigue con rehabilitación. Si es robotizada, es más precisa

El resultado: los niños caminan más erguidos, tienen menor sensación de cansancio y realizan movimientos más fluidos. Los datos previos obtenidos de la rehabilitación con 8 niños en los que se ha probado este dispositivo indican que este entrenamiento también se traduce en una disminución de la espasticidad. “La marcha es más ligera y la postura es mejor. La espasticidad que acompaña a la parálisis cerebral mejora. Un símil sería la rigidez del Hombre de Hojalata del Mago de Oz. Esta terapia es como el aceite que necesita el Hombre de Hojalata. Reforzando la calidad de la postura y del movimiento pretendemos reproducir las actividades de la vida diaria para el que el niño interactúe con un entorno habitual”.

Indicaciones precisas

Este dispositivo está indicado para niños con parálisis cerebral, fundamentalmente espástica, y con grados II y III –que pueden andar-, y algunos IV –que están en silla de ruedas, aunque algunos de ellos son capaces de realizar distancias muy cortas-. La edad más adecuada se situaría en torno a los 6-7 años de edad, “aunque cuanto antes se inicie la fisioterapia, mejores pueden ser los resultados”, señala Martínez Caballero. “Los niños con parálisis cerebral II y III pueden caminar, pero no lo hacen de una manera normal. Aquí, la biomecánica juega en contra porque las articulaciones no pueden resistir durante mucho tiempo esa situación anómala. La cirugía corrige la biomecánica, pero el control del movimiento y de la debilidad de las articulaciones es lo que el robot pretende mejorar y atacar”, explica Martínez Caballero. No obstante, Rocón subraya que “aunque el niño no camine, el robot le va a mover las piernas y el andador le va a proporcionar equilibrio, con lo cual le mantiene de pie y las articulaciones se van moviendo”. La idea es que la marcha “se aproxime lo máximo posible a la normalidad”, matiza Serrano Moreno.

Con respecto a otros robots, el exoesqueleto del Hospital Niño Jesús se desplaza de una manera más fácil y automática y, además, está entrenado para controlar mejor el tronco, que es uno de los problemas que aún no está resuelto en este tipo de parálisis. “El sistema monitoriza continuamente la postura del tronco para que gane fuerza y la utilice para mantener la postura adecuada”, asegura Carlos Martín Gómez, fisioterapeuta técnico encargado del Proyecto de Investigación del Hospital Niño Jesús.

Se calcula que un 70% de niños afectados por parálisis cerebral puede beneficiarse de esta herramienta de fisioterapia individualizada 

El nuevo ensayo clínico en el que participarán cinco niños con parálisis cerebral a partir del próximo mes de septiembre en el Hospital Niño Jesús (en el que se compararán los resultados de niños que usarán interfaz de la marcha frente a los que no usarán esta herramienta) comprobará si existen o no diferencias cuando se emplean dispositivos de estas características. El exoesqueleto podría ser una realidad  asistencial en 2021”, considera Martínez, quien no obstante insiste en que “seleccionar bien a los niños que pueden obtener beneficios es fundamental para no crear falsas expectativas. Pensamos que en un 70% por ciento de casos se podrían beneficiar, pero en el 30% restante es una tarea casi imposible. La fisioterapia robotizada con este exoesqueleto es una herramienta muy útil pero, desde luego, no es la solución mágica para todos los niños con parálisis cerebral”.

#Nuevo tratamiento sin cirugía eficaz para el #codo de tenista

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El codo de tenista puede ser tratado mediante embolización arterial transcatéter (TAE), un tratamiento no quirúrgico guiado por imágenes que disminuye el flujo sanguíneo anormal al área lesionada para reducir la inflamación y el dolor, según una investigación presentada en la Reunión Científica Anual 2019 de la Sociedad de Radiología Intervencionista, celebrada en Austin (Estados Unidos).

La afección, también conocida como,, se origina por lesiones producto de esfuerzo repetitivo que se producen en actividades como los deportes o la mecanografía, y es común en carpinteros, cocineros y trabajadores de líneas de ensamblaje, que ven perjudicada su capacidad para realizar tareas básicas que afectan el rendimiento laboral y la calidad de vida. Aunque el dolor es un síntoma característico, el codo de tenista crónico puede causar pérdida de agarre y fuerza en el brazo, uso limitado y sensaciones de ardor en la parte externa del brazo.

“El codo de tenista puede ser difícil de tratar, dejando a muchos pacientes incapaces de realizar las tareas más simples, como recoger a sus hijos, preparar la cena o incluso trabajar con un ordenador. Con esta frustración, muchos pacientes recurren a la cirugía mayor invasiva después de años de fracaso en la fisioterapia y el uso de medicamentos”, explica Yuji Okuno, fundador de la Clínica Okuno en Japón y autor principal del estudio.

Por ello, intentaron averiguar si esa novedosa técnica, que ya se utiliza en otras partes del cuerpo, era eficaz en esta afección común y debilitante para ayudar a las personas a recuperar inmediatamente un rango de movimiento que se da por sentado en las tareas cotidianas. El equipo de Okuno condujo un estudio prospectivo en 52 pacientes con codo de tenista que no encontraron alivio de otras formas de tratamiento. Los pacientes recibieron TAE entre marzo de 2013 y octubre de 2017, y se les siguió hasta cuatro años después del tratamiento.

Los investigadores encontraron reducciones estadísticamente significativas en las puntuaciones de dolor, usando métodos que incluían las puntuaciones de la discapacidad rápida del brazo, el hombro y la mano; de dolor de escala analógica visual; de la evaluación del codo de tenista clasificadas por el paciente; y la fuerza de agarre sin dolor. Además, las imágenes tomadas en 32 pacientes dos años después de someterse a un TAE mostraron una mejoría en las puntuaciones de tendinosis y desgarro.

El tratamiento puede completarse en aproximadamente una hora y requiere solo un orificio de aguja para acceder a la arteria radial de la muñeca bajo anestesia local. Se mueve un catéter a través de la muñeca hasta el codo, donde se embolizan los vasos sanguíneos inflamados, lo que impide el flujo excesivo de sangre a la parte afectada del codo. El tratamiento es seguro y efectivo y no requiere fisioterapia. No se observaron eventos adversos y ningún paciente experimentó efectos negativos en los huesos, cartílagos o músculos circundantes.

#La #epidurólisis, sin resultados en #fracaso quirúrgico lumbar

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Una evaluación sistemática de la literatura científica no haya prueba del beneficio de la epidurólisis en el abordaje de fibrosis posquirúrgica

Dolor lumbar

El uso de la epidurólisis en el abordaje del síndrome de fracaso quirúrgico lumbar posterior a una cirugía de columna vertebral no muestra evidencia sólida ni en términos de seguridad, ni de eficacia ni de efectividad ni de eficiencia, según una revisión de estudios realizada por investigadores españoles, que se publica en American Academy of Pain Medicine.
Esta técnica mínimamente invasiva se aplica en la sanidad española, tanto pública como privada, y está diseñada para síndrome de fracaso quirúrgico debido a fibrosis quirúrgica, puesto que se considera que reintervenir al paciente agrava la irritación de la raíz nerviosa y empeora el dolor ciático y en la zona lumbar, además de la limitación funcional.
La revisión sistemática ha sido realizada por investigadores, metodólogos y clínicos de la Fundación Canaria de Investigación Sanitaria (Funcanis); la Red de Investigación en Servicios de Salud en Enfermedades Crónicas (Redissec), el Centro de investigaciones Biomédicas de Canarias (Cibican); la Red Española de Investigadores en Dolencias de la Espalda (Reide), y la Unidad de Espalda Kovacs del Hospital Universitario HLA-Moncloa, y ha contado con la colaboración de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Instituto de Salud Carlos III; el Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud, y el Departamento de Psicología Clínica, Psicobiología y metodología de la Universidad de La Laguna, en Tenerife.

“El objetivo del estudio fue determinar el fundamento científico sobre la eficacia frente a placebo, la efectividad frente a otros tratamientos, la eficiencia y la seguridad. Para ello se realizó la búsqueda exhaustiva sin limitación por fecha de publicación o idioma de todos los estudios publicados en el mundo que pudieran aportar datos sobre estos términos”, ha explicado a DM Francisco Kovacs, director de Reide y codirector del estudio.

Revisión sistemática

De esta forma se obtuvieron 513 referencias, de las que se obtuvieron diez estudios relevantes: tres de ellos se referían a dos trabajos clínicos y los otros siete eran estudios observacionales. El equipo evalúo el rigor metodológico de los trabajos en función de estándares aceptados internacionalmente. Se realizaron dos revisiones sistemáticas, una sobre la seguridad y otra sobre la eficacia, efectividad y eficiencia, siguiendo las recomendaciones de la declaración Prisma, y su protocolo se registró en la base de datos Prospero.

 

“Observamos que ningún estudio se había hecho para evaluar la eficacia, la eficiencia o la coste-efectividad del procedimiento. Sólo había investigaciones de efectividad en comparación a las infiltraciones epidurales y de seguridad”. En esta línea, Kovacs ha añadido que hasta ahora las infiltraciones no han demostrado eficacia. Además, ambos ensayos clínicos eran de bajo rigor metodológico y mostraban contradicciones. “Los resultados procedentes de los ensayos clínicos, aunque señalan que los pacientes sometidos a epidurólisis evolucionaron mejor, no son fiables. Tampoco lo son los estudios observacionales, por ser cohortes pequeñas y mal descritas. Solo uno de los estudios tenía 60 pacientes y no se contabilizaron las cointervenciones”.

Los investigadores contactaron con seis autores para reclamar datos que ayudaran a clarificar las conclusiones y solo un autor de un estudio observacional aportó la información requerida.

“Los criterios de capacitación de profesionales son más importantes en terapias no farmacológicas que en un fármaco”

Con respecto a la seguridad, se evaluaron los dos ensayos clínicos y los siete estudios observacionales, aunque no describen los métodos utilizados para recoger los efectos secundarios. “La duración del seguimiento durante el cual se recogieron los datos también es variable; de hecho, uno de los estudios solo recogió los efectos secundarios que aparecieron durante el procedimiento o en la sala de recuperación”.

La revisión ha detectado la aparición de efectos secundarios potencialmente graves, como hemorragias, infecciones, empeoramiento del dolor ciático, apnea y déficits neurológicos. No obstante, se desconoce la frecuencia de los síntomas, puesto que ni estos ni la aparición de otras complicaciones fueron recogidos en los trabajos ni se describe cómo se recopilaron.

Kovacs ha añadido que de los artículos analizados sólo cuatro señalan que no había conflicto de interés, pese a que el principal autor de la mayoría de los estudios es el promotor comercial de la técnica y el director de una revista médica en la que se publicaron muchos de los trabajos.

Sin pruebas

Las conclusiones muestran que no hay evidencia sólida de que la epidurólisis tenga más efecto que el placebo o que no hacer nada en el abordaje del síndrome de fracaso quirúrgico lumbar, ni de que sus resultados justifiquen el coste del procedimiento. “Tampoco hay pruebas de que sea mejor que las infiltraciones epidurales, ya que los estudios de comparación no tienen conclusiones fiables. Por otra parte, como este procedimiento se ha generalizado en la sanidad pública y privada sin ningún tipo de control, no sabemos cuántos pacientes han sido expuestos a él ni cuántos recursos públicos o privados se han destinado a costearlo ni en cuántos ha sido eficaz o no, o en cuántos ha generado efectos secundarios”, ha puntualizado Kovacs.

Más evaluación

Noé Brito García, de Funcanis, y primer autor del estudio, ha añadido que las conclusiones de la investigación “han demostrado la escasez de evidencias sólidas: sólo existen unos pocos estudios que, si bien muestran resultados positivos, adolecen de un alto riesgo de que sus resultados estén sesgados. Por eso es necesario realizar más investigación”.

Asimismo, aunque la epidurólisis se ha diseñado específicamente para síndrome de fracaso quirúrgico debido a fibrosis quirúrgica, Kovacs advierte de que la mayor parte de la literatura disponible se ha realizado en pacientes con fracaso quirúrgico sin comprobar si la causa de éste se debía a fibrosis quirúrgica.

El fundamento teórico y biológico del procedimiento es plausible y podría ser una opción para pacientes que carecen de un tratamiento satisfactorio. Por ello, los investigadores recomiendan que antes de continuar realizando la práctica se evalúe su eficacia, su eficiencia, su efectividad y su seguridad de forma rigurosa.

De esta forma, si los resultados de la investigación son positivos, desde el estudio se recomienda implantar en la práctica clínica el procedimiento de manera racional y controlada, registrando los pacientes a los que se somete a la técnica. Kovacs ha añadido que es necesario evaluar las terapias no farmacológicas con los mismos estándares de rigor con que se analizan las terapias farmacológicas, además de definir los criterios de capacitación de los profesionales que realicen el procedimiento y las indicaciones de la técnica.

Asimismo, no hay datos sobre el número de pacientes que sufren síndrome de fracaso quirúrgico, “aunque lo que sí se conoce es que cuanto más agresiva es una intervención y más sangrado produce, mayor es el riesgo de que se origine el fracaso quirúrgico y menor en operaciones microquirúrgicas”. Otro factor que influye es la predisposición individual a una mayor o menor cicatrización. “Por lo que habría que recomendar intervenir únicamente en los casos en los que hay indicación y hacer la operación lo menos agresiva posible para reducir el riesgo”.

#La #impresión 3D ofrece precisión en #defecto complejo osteoarticular

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La tecnología de impresión en 3D permite intervenir defectos de elevada complejidad osteoarticular combinando dos importantes factores: individualización y precisión. El diseño a medida de guías y moldes protésicos se traduce en funcionalidad inmediata

El equipo de cirujanos ortopédicos de La Paz, de Madrid, durante un abordaje en el que se han utilizado moldes en 3D.
Hospital La Paz

La tecnología de impresión 3D está revolucionando los abordajes actuales, fundamentalmente los que se enfrentan a defectos de elevada complejidad. En el Hospital Universitario La Paz, de Madrid, la Plataforma de Ingeniería Tisular e Impresión 3D (PITI3D), del Instituto de Investigación La Paz (IdiPAZ), dirigida por el cirujano general Ramón Cantero, ha presentado, junto al equipo del catedrático Enrique Gómez Barrena, jefe de Sección de Cirugía Ortopédica y Traumatología (COT), un ejemplo más de la alianza entre investigadores básicos y clínicos con el objetivo de ofrecer respuestas individuales a cada situación médica asistencial.

Aunque ya están seleccionando pacientes con defectos complejos, los datos del primer caso -un paciente joven, de 22 años, afectado de osteocondritis disecante masiva- así lo confirman. “Los defectos complejos de región articular se abordan tradicionalmente mediante aloinjertos, cuyo tallado no es siempre el más idóneo por tratarse de estructuras muy delicadas. Conseguir un ajuste adecuado a la superficie del cóndilo requiere moldes y guías sofisticadas. Latecnología de impresión 3D permite diseñar guías propias y adecuar moldes sobre los que se prueba el injerto antes de trasladarlo al paciente, en el mismo acto quirúrgico”, explica Gómez Barrena a DM.

A su juicio, la reconstrucción osteoarticular compleja mediante sistemas de 3D posibilita “un abordaje individual de elevada precisión, casi total, lo que se traduce en un resultado final óptimo”. En estas circunstancias, la reconstrucción necesita incluso de un aloinjerto -que en el futuro podría ser de un biomaterial en el que se pueda sembrar y rellenar-y en el que se aprovecha la potencia biológica de los tratamientos existentes. El fin es que el aloinjerto se adapte con gran precisión y que consiga que la articulación funcione desde el momento del implante, hecho que ofrece la 3D, según los estudios de viabilidad”.

Implante final

En el ámbito de la cirugía ortopédica, y específicamente en el osteoarticular, el diseño a medida del instrumental presenta otros beneficios, en este caso quirúrgicos. De hecho, en el caso realizado en La Paz, una cirugía de estas características tiene una duración aproximada de hora y media, “con rodilla abierta y manipulación sustancial en un cartílago joven. Con la intervención artroscópica y el diseño del implante con la ayuda de las guías y los moldes en 3D, la cirugía se ciñe a media hora”, explica el profesional.

La resolución de defectos, en este caso osteoarticulares, mediante el manejo de biomateriales y utilización de los mismos -bien como moldes o como implantes-, son los principales ámbitos de aplicación clínica. En estos momentos, el equipo de la citada Plataforma se centra en la fase de su utilización como moldes, pero el avance en precisión, en hueso y articulaciones, es notable para evitar manipulación y ofrecer personalización al paciente, en este caso del aloinjerto. No obstante, “se está diseñando un modelo sobre el que tallar el implante final”, indica Daniel Cermeño, coordinador de la PITI3D, quien aclara que la fase actual se centra en los materiales biológicos que se implantan y que reforzará la investigación, sobre todo de células mesenquimales, para la adaptación al biomaterial, terreno este de la medicina regenerativa.

En este sentido, Gómez Barrena explica que el equipo participa de forma paralela en destacados proyectos europeos, como en el Horizonte 2020 (H2020), y concretamente en el Orthounion, que persigue la curación de fracturas complicadas de huesos largos mediante el uso de células madre.

Cantero subraya que este tipo de plataformas ofrece terapia individualizada en muchos ámbitos de la medicina. “Tenemos una guía a través de la que podemos trasladar un determinado defecto al material que se quiera utilizar. La peculiaridad es que “es un material único para un paciente, para su defecto concreto y con sus medidas exactas. Una ventaja añadida es que disponemos de nuestras propias impresoras”.

Extensión de ámbitos

Carlos Biec, Daniel Cermeño, Mario Juárez, Enrique Gómez Barrena, José Manuel Baena y Ramón Cantero, de La Paz, de Madrid.

Carlos Biec, Daniel Cermeño, Mario Juárez, Enrique Gómez Barrena, José Manuel Baena y Ramón Cantero, de La Paz, de Madrid.

Las estrategias actuales de este tipo de tecnologías son realizar modelos de enfermedad, testado de fármacos y, por último, regeneración o curación de defectos. A pesar de que el campo inicial ha sido el de la cirugía ortopédica, la PITI3D del Hospital La Paz proyecta su trabajo en otros ámbitos de actuación, indica el director de esta plataforma. El proyecto Lab on a chip sobre cultivo de células madre fue el germen del trabajo de la actual plataforma de carácter transversal que dirige Cantero y que ha contado con la colaboración, entre otros especialistas, de José Manuel Baena, pionero en el diseño de las técnicas de impresión 3D.

“La transversalidad es un aspecto que siempre ha regido el trabajo de la PITI3D desde las primeras líneas de investigación:cáncer colorrectal, cirugía ortopédica, ámbito en el que colabora también con otro centro hospitalario, y dermatología, intentando, en esta última, crear modelos de melanoma y de piel artificial”.

Algunos de los proyectos de la plataforma PITI3D se centran en cáncer colorrectal, melanoma y piel artificial, todos de gran demanda asistencial

Una de las líneas de investigación del Lab on a chip se centra en cáncer colorrectal y en la búsqueda de fármacos eficaces en la enfermedad. Interesante es también el proyecto sobre generación de piel artificial, en colaboración con otros hospitales de Madrid, y cuya filosofía es la de “ofrecer soluciones reales a problemas clínicos que procedan tanto de pacientes, como de clínicos e incluso de investigadores”, apunta Cantero.

El caso de la piel sintética, por ejemplo, es uno de los paradigmas para la impresión 3D, pero el verdadero origen del proyecto proviene de la demanda asistencial y cuyo principal exponente sería la de los grandes quemados.

Soluciones reales

Actualmente, y según Cermeño, hay varias soluciones que se ofrecen para este tipo de pacientes, como el injerto autólogo, “cuya limitación proviene de la escasa disponibilidad de tejido y de que se trata de un procedimiento muy invasivo. En el caso de un aloinjerto, la compatibilidad inmunológica es incluso más limitante”. Cuando se ofertan terapias celulares o moleculares, basadas en la regeneración de la zona dañada, el problema radica en la forma de aplicación mediante inyecciones, “lo que no garantiza que la terapia se localice exclusivamente en la zona concreta que se quiere tratar”, explica el investigador, quien subraya que es precisamente en estos ámbitos donde la impresión 3D entra en juego. “Las tecnologías de impresión 3D ofrecen más posibilidades, ya que permiten la creación de una determinada estructura mediante la cual se controla la localización y el tamaño. En tejido cutáneo, por ejemplo, ya se han desarrollado modelos de piel por ingeniería tisular y por impresión 3D, pero desde una perspectiva más científica. Nuestro equipo no pierde de vista el punto científico, pero además recogemos el del paciente y el del médico, que es donde se encuentra la raíz de los problemas clínicos”.

Desde el punto de vista técnico de la impresión 3D, no obstante, los profesionales de La Paz tienen en cuenta la estructura de la piel, así como los tiempos en los que se deben aplicar los injertos desarrollados por impresión, respetando en todo momento los aspectos alusivos a la esterilidad, lo que se traduce en seguridad.

#¿Cuánto dura una #prótesis de cadera o de #rodilla?

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Una investigación que recopila datos de miles de pacientes de seis países concluye que ocho de cada diez prótesis de rodilla y seis de cada diez de cadera se mantienen a los 25 años.

Prótesis de cadera y de rodilla.
Universidad de Bristol

Un metanálisis sobre miles de pacientes, cuyos datos se remontan a 25 años en seis países concluye que las prótesis de rodilla y cadera tienen unas elevadas tasas de éxito. En concreto, ocho de cada diez reemplazos de rodilla y seis de cada diez de cadera siguen funcionando al cabo de los 25 años.

La investigación se publica en The Lancet, financiada por el Registro Nacional de Articulaciones británico. Los autores principales son de la Unidad de Investigación Musculoesquelética, en la Universidad de Bristol.

En Reino Unido, se han efectuado más de dos millones de reemplazos de cadera y de rodilla desde 2003, según datos aportados en el estudio. “A menudo los pacientes nos preguntan cuánto durará su prótesis, pero hasta ahora no teníamos una respuesta generalizable”, dice el autor principal, Jonathan Evans, de la Universidad de Bristol. “Los estudios anteriores se han basado en muestras mucho más pequeñas. En el mejor de los casos, el Servicio Nacional de Salud [el británico NHS] solo podía informar sobre el tiempo de duración para el que están diseñadas las prótesis, en lugar de recurrir a la evidencia basada en la experiencia de múltiples pacientes. Teniendo en cuenta la mejora en tecnología y en las técnicas de los últimos 25 años, esperamos que los reemplazos colocados hoy puedan durar aún más”.

Los investigadores revisaron 150 series de casos relacionados con reemplazos de cadera y 33 con los de rodilla, así como seis registros nacionales de Australia, Dinamarca, Finlandia, Nueva Zelanda, Noruega y Suecia. En total, se analizaron informes de 215.676 personas cuyos casos fueron seguidos durante 15 años después de someterse a reemplazos totales de cadera; 74.052, seguidos durante 20 años, y 51.359, durante 25 años.

El 89% de las prótesis de cadera duraron 15 años, el 70%, 20 años y el 58% llegaron hasta los 25 años. Con los reemplazos totales de rodilla, los resultados variaron según la prótesis fuera total o parcial: el 93% de los reemplazos totales y el 77% de los parciales duraron 15 años. El 90% de los totales y el 72% de los parciales se prolongaron durante 20 años. El 82% de los totales y el 70% de los parciales cumplieron los 25 años.

#Hacia la reparación perfecta del #ligamento cruzado anterior

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La reparación del ligamento cruzado anterior evoluciona hacia técnicas más anatómicas y llega a pacientes cada vez más jóvenes. La Asociación Española de Artroscopia planea iniciar un registro nacional en 2019 que ayude a su optimización.

Los cirujanos Manuel Martín Montes (jefe de Servicio), Jon Elorriaga Vaquero (jefe de Sección) y Jon Ander Pérez Bravo, del Hospital San Juan de Dios de Santurce, en un momento de la intervención del ligamento cruzado.

La reparacion del ligamento cruzado anterior (LCA), una intervención que acaba de cumplir un siglo, consigue excelentes resultados en la mayoría de los pacientes; no obstante, y si bien es un procedimiento que se practica con mucha frecuencia, los cirujanos aún debaten sobre cuál es la mejor técnica quirúrgica y reconocen que el procedimiento todavía tiene margen de mejora y aspectos en los que profundizar con la investigación. Una de las herramientas que puede contribuir a esa optimización es contar con datos epidemiológicos -que hasta ahora se extrapolan a partir de estudios internacionales, en especial, en los países nórdicos- a través de un registro nacional de intervenciones de ligamento cruzado anterior de rodilla (LCA).

Así lo considera el presidente de la Asociación Española de Artroscopia (AEA), Eduardo Sánchez Alepuz, quien recientemente ha anunciado la puesta en marcha de este registro en 2019. “El objetivo es conocer las técnicas que se realizan -que en más del 90 por ciento son por vía artroscópica- y el perfil de pacientes en España; de esta forma, además del conocimiento epidemiológico, dispondremos de datos que nos permitan perfeccionar los procedimientos”.

“Los datos concretos nos permitirán evaluarnos en comparación a otros países”, comenta Iban Aransáez. “Con todo, sabemos que la rotura del LCA es la lesión grave de rodilla más frecuente entre los que practican deportes como el fútbol, baloncesto, pádel o esquí; este último, por cierto, es la causa más común de la lesión entre los mayores de 50 años”.

Cuando se indica, la reconstrucción del ligamento cruzado consiste en la reparación del desgarro mediante tejido del propio paciente (como el tendón rotuliano o los isquiotibiales) o bien con un aloinjerto. En esencia, recuerda Aransáez, las técnicas más empleadas son la transtibial y la anatómica. La elección del injerto y de la intervención dependerá mucho del cirujano y, por supuesto, de las necesidades del paciente.

En ello coincide el traumatólogo Carlos Hernández Gil: “Hay que adecuar las técnicas a las necesidades del paciente; este es el nuevo paradigma en la medicina”. Tras diez años como jefe de los Servicios Médicos de Mutualidad de la Federación Madrileña de Fútbol, el cirujano asume ahora la dirección, junto con Pablo Hernández Esteban, de la Unidad Integral y Multidisciplinar de Medicina y Cirugía Deportiva y Degenerativa, en el Hospital Beata María Ana, de Madrid. La experiencia de ambos con los futbolistas ha cimentado en un ensayo clínico, cuyos primeros resultados sirvieron de tesis doctoral a Pablo Hernández Esteban. En el estudio, que comparaba la técnica transtibial con la anatómica, ”más que cierta superioridad de la técnica anatómica, nos llamó la atención que algunos pacientes con la rodilla recuperada medida por pruebas objetivas no volvían a su nivel competitivo, lo que achacamos a un factor psicológico. De ahí que consideremos importante, junto con la rehabilitación física, la piscológica”.

Un hallazgo anatómico: ligamento cruzado anterolateral

También sobre la elección de las técnicas Hernández Esteban pone el acento en el diagnóstico, y trae a colación la descripción en 2013 por parte del cirujano belga Steven Claes del ligamento cruzado anterolateral, todo un hallazgo anatómico que sugiere que “algunas lesiones que clasificamos como cruzado, por simplificar los procedimientos, pueden no serlo y requerir variaciones en los abordajes. Esto atañe a las variables que empleamos para diagnosticar estas lesiones, y que, a mi juicio, deberíamos perfeccionar”.

Las técnicas actuales permiten intervenir con seguridad a los niños, de forma que se evita lesiones meniscales y artrosis precoz

Además, Iban Aransáez apostilla que “a cualquier edad, pediátrica o adulta, una rodilla con LCA es inestable; si no operamos, generará lesiones en meniscos y cartílagos que acabarán desarrollando una artrosis precoz”.

Dentro de los márgenes de mejora, Mikel Sánchez, director de la Unidad de Cirugía Artroscópica del Hospital Vithas San José, en Vitoria, destaca las aportaciones de la bioingeniería para conseguir una “ligamentización de los tendones”. Pionero en el uso de factores de crecimiento (PRP), matiza que “en la literatura es una técnica controvertida, porque hay mucha variabilidad en su preparación y aplicación. Nosotros insistimos en colocar los factores dentro del tendón;también empapamos el hueso de los túneles para estimular a las células madre; así evitamos el ensanchamiento de los túneles, una complicación frecuente en esta plastia”. El futuro, para Sánchez, deparará más novedades biológicas, como materiales sembrados de células del paciente o impresión 3D de los tendones.

Reducir las infecciones tras una reparación de cruzado a O es posible

Si bien la tasa de infecciones asociada a la reparación de ligamento cruzado no es en absoluto elevada -según lo publicado está entre el 0,3 y el 1,8 por ciento-, en los casos en que se produce obliga a reintervenir al paciente, e incluso puede comprometer la recuperación de la articulación. Un grupo de especialistas del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital del Mar, en Barcelona, ha demostrado que empapar los injertos en antibiótico antes de utilizarlos para reparar la lesión puede reducir esas cifras a cero. En concreto, han publicado que una vez se obtiene el tendón, al envolverlo en una gasa humedecida con vancomicina a dosis de 5 mg/ml durante unos doce minutos de media, se alcanza una esterilización de las plastias, que elude la posibilidad de infección. Desde que empezaron con esta técnica hace unos siete años suman ya 4.000 casos, en los que no han registrado ninguna infección.

Según ha explicado a DM el jefe de Servicio, Joan Carles Monllau, sobre las investigaciones que les han llevado a incorporar esta técnica a su protocolo de preparación de los injertos, “al principio, nos sorprendía la alta eficacia de este tratamiento, con el que solo impactábamos en un punto de la cirugía: el de la toma y preparación del injerto. Sin embargo, al estudiarlo en nuevos trabajos, hemos comprobado que es tan eficaz porque la mayor parte de las contaminaciones se producen precisamente en ese periodo de tiempo que va entre la obtención del injerto y su preparación, independientemente del tipo con el que se trabaje, ya sea tendón isquiotibial, rotuliano o aloinjerto”.

Monllau recuerda que al poco de publicar su primer estudio, apareció un trabajo similar, realizado por un grupo del Hospital de Gold Coast, en Australia, con resultados muy parecidos; desde entones, los dos grupos mantienen el contacto y siguen profundizando en esta técnica profiláctica.

Empapar los injertos en vancomicina durante su manipulación ha demostrado eludir la posibilidad de infección  en esta lesión de rodilla

Una de las cuestiones evaluadas es si el efecto del antibiótico sobre el injerto podría afectar de alguna de forma a las propiedes mecánicas. “Comparamos los casos tratados con la cohorte de ligamentos operados antes de utilizar la técnica, y así comprobamos que el baño transitorio en vancomicina no influye en la tasa de ruptura”.

También analizaron, en colaboración con especialistas en infectología, si este uso de la vancomicina podría contribuir a seleccionar cepas resistentes, lo que no ocurre, “porque siempre nos mantenemos por encima de las dosis mínimas inhibitorias para la población de gérmenes que buscamos”.

Esta técnica para reducir las infecciones es el resultado de una de las diversas líneas de investigación que este grupo del Hospital del Mar tiene en marcha para perfeccionar el abordaje del ligamento cruzado. Una de las más llamativas es el empleo de injertos transparentales: “En casos muy seleccionados de niños, usamos tendones de los padres. Hemos hecho siete casos, con muy buenos resultados, pues, por la cercanía genética, se comportan más como autoinjertos que como aloinjertos”.

#Doença incapacitante do quadril é outro risco à saúde de #crianças obesas

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 By Serena Gordon

 Obesidade infantil já foi associada a um maior risco de diabetes tipo 2 e de doença cardíaca precoce; mas, agora, uma nova pesquisa associa a obesidade a uma doença do quadril, às vezes incapacitante.

Esta é denominada deslizamento epifisário da cabeça do fêmur (DECF) e causa a deformação do quadril, ocasionalmente ao ponto de provocar o colapso do quadril. Pesquisadores britânicos disseram que o DECF causa dor e pode resultar em incapacidade por toda a vida.

“Crianças com obesidade grave aos cinco anos de idade correm um risco quase 20 vezes maior de desenvolverem deformidade grave do quadril em comparação a crianças magras”, disse o autor do estudo Dr. Daniel Perry, palestrante clínico sênior em cirurgia ortopédica na Universidade de Liverpool.

Quanto maior o peso da criança, maior o risco de desenvolver esta doença no quadril, disse Perry.

De acordo com a Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (American Academy of Orthopaedic Surgeons), o DECF acontece quando a epífise, a cabeça do osso da coxa, desliza do osso na altura da placa de crescimento. Placas de crescimento são áreas mais fracas do osso que ainda não se desenvolveram completamente.

Então, como o excesso de peso causa este problema?

“Acredita-se que seja uma falha mecânica”, disse Perry. “Muito simplesmente, as estruturas de apoio ao redor da placa de crescimento no quadril não conseguem suportar o peso da criança. Daí a placa de crescimento desliza saindo do lugar. Às vezes, isso é um processo súbito ou pode ocorrer muito gradualmente.”

                               

Dr. Matthew Hepinstall, diretor associado do Centro para Preservação e Reconstrução Articular (Center for Joint Preservation and Reconstruction) no Hospital de Lenox Hill em Nova York, disse que o DECF é mais comum em pré‑adolescentes e adolescentes jovens.

“Ele parece ocorrer mais frequentemente durante estirões de crescimento, quando as placas de crescimento são mais largas e, portanto, mais fracas. Se não for diagnosticado precocemente e estabilizado cirurgicamente, as partes do osso da coxa dos dois lados da placa de crescimento se deslocam”, ele explicou.

Hepinstall acrescentou que, embora esta lesão possa se consolidar, o osso se desenvolve com um formato anormal capaz de causar problemas no quadril na idade adulta.

Ele disse que o problema é mais comum em crianças com maior peso, porque “o peso aumenta a carga sobre a placa de crescimento”.

Perry disse que o tratamento dessa doença deve ser sempre cirúrgico para estabilizar o quadril. Se o problema for diagnosticado no início, será uma cirurgia pequena.

Se não for diagnosticado até o quadril estar seriamente deslocado, “pode ser necessário submeter a criança a uma cirurgia de alto risco para reconstrução do quadril. A despeito dos [nossos] melhores esforços, o osso do quadril frequentemente morre devido à lesão do suprimento sanguíneo que irriga o quadril, seja pela doença ou pela cirurgia reconstrutiva”, disse ele.

Quando o osso do quadril morre, uma artroplastia de quadril pode ser a única alternativa. “Este é um enorme empreendimento em um jovem, com a expectativa de serem necessárias cirurgias repetidas durante sua vida”, explicou Perry.

No estudo, os pesquisadores analisaram as informações de saúde de praticamente 600.000 crianças escocesas de dois estudos diferentes. Um estudo incluiu crianças entre 5 e 6 anos de idade nascidas a partir de 1970. O outro estudo teve início em 1995.

Altura e peso foram medidos em todas as crianças quando iniciaram o ensino fundamental e, depois, quando tinham 11 a 12 anos de idade.

O estudo observou que 75% das crianças obesas aos 5 ou 6 anos de idade ainda eram obesas aos 11 ou 12 anos.

Crianças com obesidade grave aos 5 ou 6 anos de idade tinham um risco quase seis vezes maior de apresentar um DECF em comparação aos seus colegas com peso normal. Aqueles gravemente obesos aos 11 ou 12 anos de idade tinham um risco 17 vezes maior de apresentar esta doença no quadril. E quanto mais a criança engorda, maior o risco de DECF.

“Estamos realmente preocupados que possa haver uma explosão desta doença do quadril se a obesidade infantil continuar a aumentar”, disse Perry.

Ele disse ser importante que os pais entendam que a obesidade não vai simplesmente desaparecer com o crescimento da criança. São necessárias mudanças significativas no estilo de vida.

Mas tendo em vista o aumento da obesidade infantil, Perry também comentou que os médicos que cuidam da criança também precisam estar cientes dessa doença.

“Dor no quadril e dor no joelho, pois quadril e joelho compartilham nervos sensoriais [de sensação], em adolescentes, especialmente adolescentes obesos, podem significar que a criança tem DECF”, disse Perry. Crianças com dor no quadril precisam ser examinadas com urgência, além de fazer uma radiografia para identificar a deformidade.

Os achados foram publicados on-line em 22 de outubro no periódico Pediatrics.