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TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA

#O uso de #corticoides exerce influência no reparo do #manguito rotador?

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Mulher com lesão no manguito rotador utilizando tratamento com corticoides.

A lesão do manguito rotador é uma das condições dolorosas mais comuns relacionadas ao ombro. Diferentes tipos de lesões podem acontecer incluindo ou não rupturas. A história natural da doença ainda permanece desconhecida, sendo frequente o achado de alterações assintomáticas. O tratamento dos pacientes sintomáticos com lesão do manguito rotador inclui estratégias de tratamento conservador (como o uso de corticoides) e o reparo cirúrgico.

 

Uso de corticoides no tratamento

A infiltração com corticoides é uma das estratégias de tratamento conservador possível para a lesão do manguito rotador. Embora alguns estudos sugiram melhora sintomática utilizando este tratamento, alguns trabalhos mostram complicações com seu uso além de benefício apenas à curto prazo, não ocorrendo melhora a longo prazo ou redução na necessidade de cirurgia.

Um estudo recente do tipo revisão sistemática publicado em maio de 2020 na revista Arthroscopy, investiga possíveis complicações associadas ao uso de corticoide em pacientes com indicação de reparo cirúrgico do manguito rotador.

Revisão sistemática

Objetivo

Avaliar os efeitos adversos das injeções pré-operatórias de corticosteroides em pacientes com doença do manguito rotador, especialmente antes do reparo do manguito rotador.

Métodos

Uma revisão sistemática do banco de dados MEDLINE foi realizada incluindo todos os estudos que relatam efeitos clínicos adversos de infiltração com corticoide no tendão do manguito rotador publicados nos últimos 15 anos.

Dois revisores avaliaram os títulos e resumos dos artigos excluindo trabalhos publicados em língua não inglesa, estudos avaliando revisões cirúrgicas ou procedimentos concomitantes ao reparo, relatos de casos, revisões sistemáticas e estudos de ciências básicas laboratoriais. Os textos completos foram lidos para inclusão ou não dos trabalhos quando necessário. As referências dos estudos selecionados também foram pesquisadas para inclusão na revisão.

 

Resultados

Um total de 8 artigos que relataram riscos e resultados adversos associados às injeções de corticosteroides no cenário da tendinose do manguito rotador foram identificados.

Entre os artigos incluídos, 4 mostravam um aumento da falha do reparo levando a cirurgia de revisão em pacientes que receberam infiltração com corticoide. Um dos estudos mostrou aumento da chance de falhas da cirurgia de 37,5% se realizada em até 3 meses antes da cirurgia e de 87,2% quando realizada centre 3-6 meses. Outros 2 estudos mostraram que a realização de 1 infiltração isolada foi associada ao aumento do risco de revisão do reparo do manguito rotador (OR:1,3-2,8) quando administrado por um ano antes da cirurgia. O quarto estudo mostrou um aumento de 106-177% de chance de falha do reparo exigindo cirurgia de revisão quando realizadas 2 ou mais infiltrações.

O aumento das infecções pós-operatórias também foi associado à infiltração com corticoide prévia a cirurgia. Quando realizadas com menos de 1 mês das cirurgias, o índice de infecção apresentou OR de 2,1. Quando realizadas dentro de 6 meses o OR foi de 1,8. Se 2 ou mais injeções foram administradas dentro de um ano de cirurgia, o OR chegou a 2,1. Todos os valores apresentam intervalo de confiança com significância estatística.

 

Conclusão

Vários ensaios clínicos recentes demonstraram que a infiltração com corticoide está correlacionada com aumento do risco de falha da cirurgia levando a uma cirurgia de revisão, apresentando razões de aumento distintas de acordo com o período realizado e o número de infiltrações. O aumento das taxas de infecção também foi observado de maneira similar. Deve-se tomar cuidado ao decidir infiltrar um paciente, especialmente se o mesmo será submetido a um reparo cirúrgico nos 6 meses seguintes.

Autor(a):

Rafael Erthal

Conteudista do Whitebook desde 2017, Rafael possui graduação em Medicina pela UFF e residência em Ortopedia e Traumatologia pelo INTO. É especialista em cirurgia de joelho.

Referências bibliográficas:

  • Puzzitiello RN, Patel BH, Nwachukwu BU, Allen AA, Forsythe B, Salzler MJ. Adverse Impact of Corticosteroid Injection on Rotator Cuff Tendon Health and Repair: A Systematic Review.  2020

#Le #jogging, #l’aérobic, le #tennis et le #ski protègent plus contre la #gonarthrose qu’ils ne la favorisent

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  Allemagne — Certains sports comme le jogging, l’aérobic, le tennis et le ski sont tenus comme responsables d’une surcharge pour l’articulation du genou. Pourtant, d’après une étude américaine à long terme et incluant près de 1200 pratiquants, ils n’augmentent pas le risque de gonarthrose, même chez les personnes âgées ou en surpoids. Et ce serait même tout le contraire, comme l’explique l’équipe réunie autour du Dr Alison Chang (service de thérapie physique et des sciences des mouvements chez l’être humain, à l’école de médecine de l’université Feinberg de Chicago) dans le JAMA Network Open : la pratique régulière d’un de ces sports protège l’articulation du genou contre l’usure, y compris chez les personnes à risque accru d’arthrose [] 1].

Une pratique sportive modérée est presque toujours conseillée, même en présence d’arthrose

« Il s’agit d’une étude bien menée et donc pertinente, avec un nombre suffisamment élevé de pratiquants et un suivi particulièrement long (10 ans) », commente le Pr Holger Schmitt, du Deutschen Gelenkzentrum rattaché à la clinique ATOS (Heidelberg, en Allemagne), par ailleurs membre du bureau de la GOTS (Gesellschaft für Orthopädisch-Traumatologische Sportmedizin). Ce spécialiste en orthopédie et en chirurgie traumatique n’est pas vraiment surpris par les résultats de l’étude : « Nous savions déjà que l’activité physique et la pratique modérée d’un sport pouvaient avoir de nombreux effets positifs – et même préventifs – sur une arthrose préexistante, en augmentant la force, la coordination et la mobilité de l’articulation. Lorsqu’elles sont trop fréquentes, certaines charges articulaires liées à des cisaillements importants (comme de nombreuses rotations ou démarrages-arrêts rapides) peuvent léser les genoux – et en particulier lorsqu’il existe une légère désaxation des membres inférieurs, ce qui s’observe plus fréquemment chez les hommes avançant en âge. »

Nous savions déjà que l’activité physique et la pratique modérée d’un sport pouvaient avoir de nombreux effets positifs – et même préventifs – sur une arthrose préexistante, en augmentant la force, la coordination et la mobilité de l’articulation. Pr Holger Schmitt

Dans un tel contexte, il est nécessaire de rechercher le bon niveau d’activité sportive, pour en tirer le plus grand bénéfice. « Une activité sportive modérée et pratiquée deux à trois fois par semaine est quasi toujours bénéfique, quel que soit l’âge », souligne Holger Schmitt. « Une bonne musculature tronculaire et des membres inférieurs protège l’articulation du genou, comme le montrent les données de cette étude. »

Les effets de la position assise prolongée

Chang et son équipe se sont appuyés sur les données de l’Osteoarthritis Initiative. Cette étude longitudinale et prospective impliquait quatre régions des Etats-Unis (Baltimore, Columbus, Pittsburgh et Pawtucket) et incluait 1194 participants dont 697 femmes. Elle visait à préciser, sur dix années de suivi, le risque de développement d’une gonarthrose symptomatique et confirmée par la radiologie. Au lancement de l’étude, l’âge moyen des participants s’établissait à 58,4 ans, avec un indice de masse corporel (IMC) moyen calculé à 26,8. Les chercheurs se sont principalement intéressés à deux aspects :

  • Dans quelle mesure l’activité sportive pouvait accélérer l’usure des genoux. L’analyse n’a pas été réalisée pour chaque sport pris individuellement. « C’était difficilement réalisable, car la taille des différents sous-groupes aurait été bien trop faible », explique Holger Schmitt.
  • Dans quelle mesure la position assise prolongée pouvait influencer la gonarthrose.

Les participants devaient satisfaire à plusieurs conditions pour être admis dans l’étude. Ainsi, le score Kellgren et Lawrence obtenu au moyen de la radiologie (et qui prend en compte le développement des ostéophytes, la mesure de l’espace articulaire, ainsi que le niveau de sclérose et de déformation de l’articulation) devait être égal à zéro pour les deux genoux au lancement de l’étude. Le score moyen de la douleur sur l’échelle WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) était donc fiable, s’établissant à 2,3/20. Par ailleurs, les participants devaient répondre au questionnaire standardisé PASE (Physical Activity Scale for the Elderly) au début de l’étude et à l’occasion d’au moins deux rendez-vous pour examen radiologique au cours d’une période de 8 ans. Ils devaient ainsi préciser quel type d’activité sportive ils exerçaient (et en quelle quantité), ainsi que la prévalence de leurs occupations en position assise.

Le critère d’évaluation final de l’étude était un score de Kellgren et Lawrence égal ou supérieur à 2 à la fin de la période de suivi, pour au moins un genou.

La pratique modérée d’un sport a diminué d’environ 30% le risque de gonarthrose

Les auteurs de l’étude ont réparti les participants en quatre groupes selon le nombre d’heures hebdomadaires comprenant de l’activité physique, et en trois groupes en fonction de l’importance de leurs occupations en position assise. Résultat : qu’elle soit d’intensité faible ou moyenne, la pratique prolongée d’une activité physique n’augmentait pas le risque de gonarthrose sur les dix années du suivi – même lorsqu’il s’agissait d’une pratique sportive exigeante pour les genoux. En cas d’activité faible à modérée, le risque était diminué d’environ 31% en comparaison avec celui que couraient les participants inactifs, et d’environ 25% en cas d’activité très importante. En revanche, la position assise prolongée n’avait aucune influence sur l’usure de l’articulation. Au final, 13% des participants affichaient un score de Kellgren et Lawrence ≥ 2 après 10 ans.

« Les résultats suggèrent que les patients âgés qui sont à risque accru de gonarthrose peuvent, dans le but d’améliorer leur état global de santé, pratiquer une activité physique à un niveau modéré en toute sécurité », concluent Chang et ses collaborateurs.

Les résultats suggèrent que les patients âgés qui sont à risque accru de gonarthrose peuvent, dans le but d’améliorer leur état global de santé, pratiquer une activité physique à un niveau modéré en toute sécurité.  Dr Alison Chang

Les auteurs expliquent par ailleurs que près de la moitié (49,7%) des participants n’ont pratiqué aucune activité physique contraignante pour les genoux au cours des huit premières années d’observation. Cette inactivité relative était favorisée par plusieurs facteurs : un âge et/ou un IMC élevé, l’existence de gonalgies ou d’une dépression, des quadriceps plus faibles, et un degré éducatif moins élevé (absence de diplôme de l’enseignement supérieur). Les participants étaient 42,5% à être assis au moins 5 jours par semaine pendant quatre heures ou plus.

Effets positifs prépondérants même à long terme

Chaque hausse de 3 points sur l’échelle WOMAC était associée à respectivement environ 30 ou 40% de réduction de la probabilité que les participants aient pratiqué une activité physique faible/modérée ou très importante. Les participants qui avaient déjà eu des problèmes de genoux avaient tendance à éviter le sport, dans l’idée d’épargner leurs articulations. Cette étude a cependant montré que leurs craintes ne sont pas justifiées, même en cas de surpoids.

« Ce qu’on peut en tout cas retenir de cette publication est que la pratique sportive est recommandable même en cas de gonarthrose préexistante », estime Holger Schmitt. « Il est très probable que les effets positifs soient prépondérants, même à plus long terme. Et contrairement à ce qu’on pourrait penser a priori, une activité exercée principalement en position assise n’augmente pas le risque d’arthrose ».

Ce qu’on peut en tout cas retenir de cette publication est que la pratique sportive est recommandable même en cas de gonarthrose préexistante. Pr Holger Schmitt

Bien entendu, il ne faut pas perdre de vue que la position assise prolongée favorise le développement de toute une série de problèmes liés au métabolisme comme l’adiposité ou le diabète, ainsi que des pathologies cardiovasculaires.

Cet article a été initialement publié sur medscape.de sous l’intitulé : Auch Joggen, Aerobic, Tennis oder Skifahren schützen eher vor der Gonarthrose als dass sie sie befördern. Traduit par le Dr Claude Leroy.

#Dores na virilha: como tratar a #tendinite de iliopsoas?

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Máquina de ressonância utilizada para realizar o diagnóstico de tendinite de iliopsoas

tendinite de iliopsoas é uma das causas de dor anterior no quadril ou na virilha. Afeta mais adultos jovens, predominantemente mulheres. O músculo iliopsoas é um flexor do quadril e rotador externo do fêmur.

Quais as causas da tendinite de iliopsoas?

As duas causas principais são lesão aguda ou lesão por uso excessivo. A lesão aguda geralmente envolve uma contração excêntrica exagerada do músculo iliopsoas (flexão rápida contra força ou resistência de extensão) ou por um trauma direto. Lesões por uso excessivo ocorrem em atividades que envolvam flexão repetida do quadril ou rotação externa da coxa, como dança, balé, treinamento de resistência, ciclismo, remo, corrida em subidas, atletismo, futebol e ginástica.

A dor é insidiosa durante ou após atividade em região anterior da virilha ou quadril, podendo irradiar para coxa anterior até joelho. Se não diagnosticada e tratada, pode se tornar persistentes.

Alguns indivíduos relatam estalos/cliques no quadril ou na virilha (síndrome do estalo interno do quadril). Nesta síndrome, o tendão inflamado do iliopsoas rola sobre a bursa do iliopsoas ou a cabeça do fêmur, provocando um estalo palpável e audível.

Dentre os diagnósticos diferenciais, deve-se pensar em: contusões musculares, síndrome do impacto femoro-acetabular, necrose avascular da cabeça do fêmur, fratura de estresse no colo femoral, tendinite e bursite do quadril, lesão labral, doença de legg-calve-perthes.

A ressonância magnética é o exame padrão-ouro. Mas a ultrassonografia também pode ser eficaz. Após o diagnóstico, o paciente deve passar por um programa completo de reabilitação. Inicialmente são indicados: ciclos de medicação anti-inflamatória, gelo diário, repouso relativo (prevenção de atividades que estressam o músculo iliopsoas), além dos exercícios.

 

Programa de Reabilitação para Tendinite de Iliopsoas

1. Fase Aguda

  • Objetivo principal: aliviar a dor, contraturas e inchaço.
  • Exercícios: alongamentos suaves, analgesia

2. Fase de Recuperação

  • Objetivo: retorno gradual das amplitudes de movimento, força, resistência, propriocepção e atividade normais do esporte do paciente.
  • Principais exercícios de alongamento: iliopsoas, rotadores externos, reto femoral.
  • Exercícios de fortalecimento: início gradual, isométrico com pesos ou faixas elásticas e progressão de acordo com tolerância do paciente. Bons resultados tem sido vistos com fortalecimento isocinético. Lembrando que não pode haver dor durante a atividade. Principais grupos musculares: isquiotibiais, iliopsoas, musculatura abdominal, glúteo máximo. Podem ser iniciados bicicleta com baixa resistência.

3. Fase de Manutenção

  • Objetivo: retorno às atividades e práticas esportivas habituais.
  • Exercícios podem ser iniciados em academia, com aumento gradual da resistência.
  • As atividades recomendadas: patins, ciclismo, dança, patinação, passeios a cavalo e remo. Atividades que devem ser feitas com cautela: futebol, ciclismo competitivo, corrida e ginástica.
  • A manutenção de um programa de alongamento e fortalecimento é crucial.

 

Mensagem final

Outros tratamentos podem ser realizados em casos refratários como: infiltração muscular ou peritendinosa, bem como, procedimentos cirúrgicos. A melhor prevenção é um programa focado de flexibilidade e fortalecimento, que deve incluir, no mínimo, os flexores do quadril, extensores do quadril, flexores do joelho, extensores do joelho e musculatura abdominal.

 

Autor(a):

Carmen Orrú

Formada em 2013 pela Universidade São Francisco (USF) ⦁ Médica Fisiatra (Medicina Física e Reabilitação) pela FMUSP-SP (2017 – 2020) ⦁ R4 – Residência Médica em Eletroneuromiografia/Neurofisiologia Clínica pela FMUSP-SP (2020 – 2021) ⦁ Experiência de 3 anos em Médica Clínica Geral e Saúde da Família e Comunidade (2014 – 2017) ⦁ E-mail para contato: carmencaroline.o@gmail.com

Referências bibliográficas:

#Dores no pós-operatório de #cirurgias de coluna

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Pontos em mulher que se ncontra em fase pós-operatória após passar por cirurgia de coluna.

Dores após cirurgias de coluna (ou síndrome dolorosa pós-laminectomia) são frequentes e podem ser intensas, principalmente, nos primeiros dias.

Cerca de 40% dos pacientes sentem dores após procedimentos cirúrgicos de região cervical, torácica ou lombar. O manejo adequado da dor nesse período está correlacionado com o melhor resultado funcional, deambulação precoce, alta precoce e prevenção do desenvolvimento de dor crônica.

As cirurgias mais comuns são laminectomias, discectomias, fusões espinhais, instrumentações, correção de escoliose e excisão de tumores espinhais. As cirurgias espinhais convencionais invasiva podem envolver extensa dissecção de tecidos, ossos e ligamentos subcutâneos. Dessa forma, a dor pós-operatória é um quadro esperado.

Segundo Biancon (2004), as dores podem ser intensas, com duração de 3 dias. Logo, o alívio da dor é um dos objetivos pós-operatórios. A necessidade é ainda mais evidente porque muitos pacientes que são submetidos a cirurgias trazem histórico prévio de dor. Assim, a percepção do desconforto pode se intensificar, sobretudo, se o paciente fez uso de opioides, analgésicos ou narcóticos convencionais.

 

Principais causas de dores no pós-operatório

Dores após cirurgias de coluna são resultantes da ativação de diferentes mecanismos: nociceptivo, neuropático e inflamatório. Assim, a dor na região posterior pode ser originada em diferentes tecidos, como vértebras, discos intervertebrais, ligamentos, dura-máter, cápsulas das articulações, fáscia e músculos.

As prolongações nervosas nessas estruturas estão conectadas aos nervos simpático e parassimpático. Por isso, atrito, compressão ou inflamação pós-operatória podem provocar dor.

A existência de grande conectividade cruzada é motivo para surgimento de dor referida.
As principais causas para dores após cirurgias de coluna são o erro diagnóstico, a formação de fibrose peridural, inflamação na articulação sacroilíaca e dores musculares.

Um erro diagnóstico pode levar o médico a intervir em estrutura que não era a causadora da dor. Nesse caso, a dor pré-cirúrgica persiste após o procedimento.

Outra causa comum é a formação de fibrose peridural. Trata-se cicatriz interna que pode causar compressão dos nervos, com redução da irrigação sanguínea, provocando dor.

Já a inflamação na articulação sacroilíaca pode ocorrer após a alteração da biomecânica da região. O atrito entre a porção sacral da coluna e o osso ílio pode provocar artrose na articula e, assim, resultando em dor para o paciente.
Finalmente, as dores pós-cirúrgicas mais comuns são musculares. Podem ser provocadas por perda de tônus devido ao repouso excessivo ou por sobrecarga de alguns grupos musculares, resultando em síndrome dolorosa miofascial crônica com sensibilização periférica e central.

 

Complicações

Uma das complicações das dores após cirurgias de coluna é o quadro chamado Dor Pós-Operatória Persistente (PPP, na sigla em inglês). Trata-se de dor crônica que surge após o procedimento cirúrgico. A Associação Internacional para o Estudo da Dor define como: dor desenvolvida após cirurgia, com pelo menos 2 meses de duração, sem outras causas e sem relação com um problema pré-existente.

Como ocorrem?

A dor pós-operatória persistente pode surgir por diferentes motivos, tais como: lesão miofascial, cicatrizes ósseas, sensibilização à dor, perda de tônus muscular na região. Embora sejam esperadas dores após cirurgias de coluna, há fatores que influenciam a frequência e a intensidade do surgimento deste quadro pós-operatório, que pode resultar em PPP.

Segundo estudo de Costelloe (2020), o surgimento de dores está relacionado com os seguintes fatores: comportamento de catastrofização da dor, aumento da sensibilidade aos estímulos dolorosos, sintomas de ansiedade, sintomas de depressão e uso pré-operatório de opioides.

A catastrofização da dor é um conceito que define as respostas desadaptativas e exageradamente negativas, com antecipação da dor. De acordo com o estudo, este é um marcador de vulnerabilidade psicológica e tem sido utilizado como um fator de predisposição à dor pós-operatória persistente.

 

Preditores

Ansiedade é um dos principais preditores do desenvolvimento de dor crônica após cirurgia de coluna. Os sintomas de ansiedade têm correlação positiva com a ocorrência de fortes dores pós-operatórias tanto no curto, médio e longo prazo.

Depressão também é um fator relacionado com as dores crônicas pós cirurgia na coluna. Pacientes com altos escores em escalas de avaliação de sintomas depressivos, antes do procedimento, apresentam dores crônicas com maior frequência. Os resultados encontrados pelos pesquisadores tiveram como base avaliação de depressão com o uso do Beck Depression Inventory (BDI).

O uso de opioides antes da cirurgia é um dos fatores de predição do surgimento de dores crônicas. Além disso, também possui correlação com piores prognósticos. Estudo longitudinal de coorte, conduzido por Hills (2019), acompanhou a evolução dos casos de 2128 pacientes submetidos à cirurgia eletiva da coluna. Nesta pesquisa, os pacientes tratados com opioides antes da cirurgia foram significativamente menos propensos a alcançar melhorias significativas em 1 ano na dor, funcionamento e qualidade de vida.

Tratamentos

A prevenção precoce e tardia desta síndrome dolorosa é um desafio. Estudos indicam que uma mobilização precoce, controle de fatores secundários como diabetes mellitus, analgesia perioperatória adequada e procedimentos cirúrgicos com menos trauma e menor lesão de nervos são fatores que podem minimizar o processo inflamatório local e dor.

Opções farmacológicas

Existem diversas opções farmacológicas para a melhoria efetiva da síndrome pós-laminectomia. Cada uma dessas drogas possui vantagens e desvantagens inerentes que restringem sua aplicabilidade.

Portanto, a abordagem mais adequada pode ser uma terapia combinada ou analgesia multimodal para controle adequado da dor. As opções de medicamentos mais utilizadas, por via parenteral e oral, são: analgésicos narcóticos, anti-inflamatórios não esteroides e paracetamol.

Analgésicos narcóticos são medicamentos eficazes para o tratamento da dor intensa e costumam produzir excelentes resultados. No entanto, possui efeitos colaterais desagradáveis, como depressão respiratória, náusea, vômito e outros.

De acordo com Gottschalk (2011), a morfina é a terapia de primeira linha se não houver contraindicações ou efeitos adversos anteriores. A oxicodona é outra opção e, segundo os autores, proporciona melhor controle das alucinações.

Como a oxicodona possui efeitos adversos semelhantes aos da morfina, a metadona pode ser utilizada também. Sendo antagonista não competitivo do receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA) mitiga a dor segundo Fishman (2002) e também reduz a tolerância aos opioides de acordo com Inturrisi (2002).

AINES

Os anti-inflamatórios não esteroides (AINES) atuam no bloqueio da enzima ciclooxigenase (COX) e a subsequente produção de prostaglandinas em vias inflamatórias. Eles têm eficácia comprovada na melhora da dor pós-operatória, demonstrada por Dumont (2000). Estudos de Nissen (1992), Reuben (1997) e Turner (1995) demonstraram a eficácia dos AINEs contra dor após cirurgias da coluna.

Paracetamol

O paracetamol, assim como a dipirona, é uma alternativa eficaz e mais barata para tratar a dor no pós-operatório; principalmente, quando administrado por via intravenosa. É útil no pós-operatório imediato, quando a motilidade gastrointestinal está reduzida ou quando é necessário o estabelecimento rápido de analgesia. A ação analgésica se inicia entre 5 a 10 minutos.

De acordo com estudo de Bajwa e Haldar (2015), os mecanismos de ação do paracetamol podem incluir: ação central e periférica; inibição de prostaglandinas; e inibição de vias serotoninérgicas descendentes. O paracetamol pode ser mais eficaz quando em terapia combinada com opioides.

 

 

Opções alternativas

A acupuntura e fisioterapia são opções de tratamentos não invasivos que devem ser consideradas no alívio da dor e relaxamento muscular, visando uma melhor funcionalidade e readaptação do paciente. A acupuntura tem importante efeito analgésico na síndrome dolorosa miofascial secundária a síndrome pós-laminectomia e pode ser considerada como opção de tratamento complementar para estes pacientes, principalmente para os que não toleram alta dose de analgésicos e/ou opioides.

Autor:
Marcus Pai

Médico especialista em Fisiatria e Acupuntura ⦁ Área de Atuação em Dor pela AMB ⦁ Diretor do Instituto Dr. Hong Jin Pai ⦁ Doutorando em Ciências pela USP ⦁ Integrante da Câmara Técnica de Acupuntura do CREMESP ⦁ Secretário do Comitê de Acupuntura da Sociedade Brasileira para Estudo da Dor (SBED) ⦁ Diretor do Comitê de Acupuntura da Sociedade Brasileira de Regeneração Tecidual ⦁ Médico Pesquisador e Colaborador do Grupo de Dor do Departamento de Neurologia do HC-FMUSP ⦁ Diretor do Colégio Médico de Acupuntura do Estado de São Paulo (CMAeSP) ⦁ https://www.hong.com.br

Referências bibliográficas:

  • Bianconi M, Ferraro L, Ricci R, Zanoli G, Antonelli T, Giulia B, et al. The pharmacokinetics and efficacy of ropivacaine continuous wound instillation after spine fusion surgery. Anesth Analg. 2004;98:166–72.
  • Bajwa SJS, Haldar R. Pain management following spinal surgeries: An appraisal of the available options. 2015;6(3): 105–110. doi: 10.4103/0974-8237.161589
  • Costelloe CC, Burns S, Yong RJ, Kaye AD, Urman RD. An Analysis of Predictors of Persistent Postoperative Pain in Spine Surgery. Current Pain and Headache Reports. 2020;24(11). DOI: doi.org/10.1007/s11916-020-0842-5
  • Dumont AS, Verma S, Dumont RJ, Hurlbert RJ. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and bone metabolism in spinal fusion surgery: A pharmacological quandary. J Pharmacol Toxicol Methods. 2000;43:31–9
  • Fishman SM, Wilsey B, Mahajan G, Molina P. Methadone reincarnated: novel clinical applications with related concerns. Pain Med. 2002;3:339–48
  • Gottschalk A, Durieux ME, Nemergut EC. Intraoperative methadone improves postoperative pain control in patients undergoing complex spine surgery. Anesth Analg. 2011;112:218–23.
  • Hills, J.M., et al., Preoperative opioids and 1-year patient reported outcomes after spine surgery. Spine (Phila Pa 1976), 2019;44(12):887-895. doi: 10.1097/BRS.0000000000002964.
  • Inturrisi CE. Clinical pharmacology of opioids for pain. Clin J Pain. 2002;18:S3–13.
  • Nissen I, Jensen KA, Ohrström JK. Indomethacin in the management of postoperative pain. Br J Anaesth. 1992;69:304–6.
  • Reuben SS, Connelly NR, Steinberg R. Ketorolac as an adjunct to patient-controlled morphine in postoperative spine surgery patients. Reg Anesth. 1997;22:343–6.
  • Turner DM, Warson JS, Wirt TC, Scalley RD, Cochran RS, Miller KJ. The use of ketorolac in lumbar spine surgery: A cost-benefit analysis. J Spinal Disord. 1995;8:206–12.

#Características e prognóstico precoce de pacientes com #Covid-19 e #fraturas

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Raio-x de fratura de braço de paciente positivo para Covid-19

Um artigo recém publicado no JB & JS (The Journal of Bone and Joint Surgery) descreve o prognóstico precoce da infecção por Covid-19 em uma coorte de pacientes portadores de fraturas.

O surto da infecção pelo novo coronavírus se iniciou em dezembro de 2019 concentrado na cidade de Wuhan, província de Hubei. Neste estudo dados de 10 pacientes com fratura e Covid-19 foram coletados em 8 hospitais diferentes localizados na província de Hubei, de 1 de janeiro de 2020 a 27 de fevereiro de 2020. As análises do prognóstico precoce foram baseadas em resultados clínicos e tendências nos resultados laboratoriais durante o tratamento.

Covid-19 e fraturas

Seis dos 10 pacientes tiveram testes positivos com base na reação quantitativa em cadeia da polimerase com transcrição reversa das amostras de swab na garganta. Dos 4 pacientes restantes, 3 tiveram resultado negativo e 1 não recebeu o teste da cadeia de polimerase durante a internação. Todos os pacientes apresentaram clara evidência de pneumonia viral na tomografia computadorizada. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes antes da inscrição no estudo.

 

Características dos pacientes

Os 10 pacientes (8 mulheres e 2 homens) tinham de 34 a 87 anos de idade. Todas as fraturas foram causadas por acidentes. Nove dos 10 pacientes sofreram a fratura em um acidente de baixa velocidade e 1 paciente sofreu fratura associada a traumatismo crânio encefálico devido a acidente automobilístico. Sete dos 10 pacientes apresentaram infecção hospitalar, enquanto 3 contraíram Covid-19 antes da admissão hospitalar

Três pacientes tinham osteoporose associada a hipertensão, diabetes e doença pulmonar obstrutiva crônica. Três pacientes não apresentaram sintomas graves ou evidências óbvias na tomografia computadorizada na admissão e, portanto, foram submetidos a cirurgia sendo observada febre e fadiga no pós-operatório.

 

Os sintomas mais comuns apresentados pelos pacientes foram febre, tosse e fadiga no momento da apresentação (7 pacientes cada). Outros sinais menos comuns incluíram dor de garganta (4 pacientes), dispneia (5 pacientes), dor no peito (1 paciente), congestão nasal (1 paciente), dor de cabeça (1 paciente), tontura (3 pacientes), dor abdominal (1 paciente) e vômitos (1 paciente). A linfopenia (< 1,0 × 109 células/L) foi identificada em 6 de 10 pacientes, 9 de 9 pacientes apresentavam nível sérico de dímero D elevado e 9 de 9 pacientes apresentavam nível de proteína C reativa elevada.

Três pacientes foram submetidos à cirurgia, enquanto os outros foram tratados de maneira conservadora devido ao comprometimento clínico que apresentavam. Quatro pacientes morreram, 3 no oitavo dia e 1 no décimo quarto dia após a admissão. Os resultados clínicos para os pacientes sobreviventes ainda não foram determinados.

Conclusão

Com base na investigação atual, quatro estratégias principais para pacientes com fratura e pneumonia por Covid-19 podem ser propostas.

  1. O tratamento conservador deve ser considerado em pacientes idosos com alguns padrões de fraturas em áreas endêmicas.
  2. Medidas de controle estrito da infecção devem ser implementadas para pacientes com fraturas, particularmente naqueles com lesões cirúrgicas.
  3. Pacientes com fratura e pneumonia por Covid-19 devem ter vigilância e tratamento mais intensivos.
  4. O tratamento cirúrgico para pacientes com fratura e Covid-19 pneumonia deve ser realizado em uma sala de operações com pressão negativa.

As características clínicas e o prognóstico precoce do Covid-19 em pacientes com fratura foram piores do que nos casos com Covid-19 sem fratura. Esse achado pode estar relacionado à duração entre o desenvolvimento dos sintomas e a apresentação. O tratamento cirúrgico deve ser realizado com cautela ou o tratamento conservador deve adotado para pacientes com fratura em áreas afetadas por Covid-19 em pacientes selecionados.

Autor(a):

Rafael Erthal

Conteudista do Whitebook desde 2017, Rafael possui graduação em Medicina pela UFF e residência em Ortopedia e Traumatologia pelo INTO. É especialista em cirurgia de joelho.

Referências bibliográficas:

  • APA Mi, Bobin MD, PhD1; Chen, Lang MD1; Xiong, Yuan MD1,b; Xue, Hang MD1; Zhou, Wu MD, PhD1,a; Liu, Guohui MD, PhD1,c Characteristics and Early Prognosis of Covid-19 Infection in Fracture Patients, The Journal of Bone and Joint Surgery: April 1, 2020 – Volume Latest Articles – Issue –
  • doi: 10.2106/JBJS.20.00390

#Cómo #cuidar las rodillas para que #correr sea, de verdad, saludable

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La lesión de esta articulación es la segunda más frecuente en los ‘runners’. Un buen entrenamiento, estirar y escoger el calzado adecuado ayudan a prevenir. Pero si ya hay daño, las rodilleras puerden ser grandes aliadas.

Un mal entrenamiento, un calentamiento inadecuado o unas malas zapatillas pueden provocar una lesión.
Un mal entrenamiento, un calentamiento inadecuado o unas malas zapatillas pueden provocar una lesión.

personas que practican deporte sufren algún tipo de lesión de rodilla a lo largo de su vida. En el caso de los corredores, la de rodilla es la segunda más frecuente, solo por detrás de los daños sufridos en la pierna, según el estudio CinfaSalud Percepción y hábitos de los corredores y corredoras españolas.

Un mal entrenamiento, un calentamiento inadecuado o unas malas zapatillas pueden estar detrás de esta lesión, según Eduardo González Zorzano, responsable del Departamento Científico de Consumer Healthcare de Cinfa. “Si queremos prevenirla –especifica– el entrenamiento debe ser progresivo, constante y periódico, de forma que vayamos aumentando poco a poco nuestro rendimiento. Además, debemos evitar correr por superficies duras y estirar siempre al terminar la actividad deportiva”.

Respecto al calzado, recomienda tener dos pares de zapatillas, que se deben elegir de acuerdo al tipo de pisada, amortiguación y grosor de la suela y en función del peso.

Cuando el daño ya ha aparecido, las rodilleras pueden ser una ayuda, pues “disminuyen las solicitaciones mecánicas excesivas producidas por movimientos incorrectos de la rodilla, y reducen la fragilidad de esta articulación”, dice González Zorzano. Esto hace que se reduzca el dolor y mejore la cicatrización de los ligamentos lesionados, favoreciendo la recuperación funcional de la rodilla. Según el portavoz de Cinfa, su uso se recomienda en personas “que salen de una lesión o que tienen alguna patología leve, que no les impida practicar deporte o mantener su actividad diaria y laboral”.

Ahora bien, hay que saber que hay una gran variedad de rodilleras. Así, las hay con “efecto de inmovilización, estabilización o simplemente con funciones propioceptivas y de mantenimiento del calor en la zona”, afirma.

Las rodilleras confeccionadas con tejidos elásticos “ejercen una acción compresiva y moderada, son transpirables y adecuadas en situaciones de molestias crónicas o de sensación de inestabilidad permanente”, añade. Las de neopreno, en cambio, “aportan calor y son adecuadas en procesos reumáticos o en la prevención en casos de problemas asociados al deporte”, comenta. _

Asimismo, están las rodilleras elásticas “con un efecto propioceptivo que aporta seguridad al paciente” y  también con flejes o ballenas laterales o mediales, “que proporcionan una estabilización moderada de la articulación de la rodilla, además de un efecto propioceptivo, lo que favorece la cicatrización de los ligamentos lesionados”.

Recuerda que las rodilleras rotulianas (con un anillo rotuliano generalmente de silicona) son las más conocidas y “permiten estabilizar la articulación de la rodilla, disminuyendo en algunos casos el dolor de algunas enfermedades”.

 

  1. Cada kilo de más supone 5 kilos extra de presión sobre la rótula al bajar o subir escaleras.
  2. Las rodillas sufren menos si los músculos son fuertes y flexibles. La bicicleta o la natación ayudan.
  3. Calentar antes y estirar al finalizar son prácticas esenciales para reducir el riesgo de lesión.
  4. El entrenamiento debe ser progresivo y tener una meta, en función de la forma de entrenar.
  5. Al correr, un error en la postura o en la manera de avanzar o de pisar puede provocar lesiones.

#El #arco del pie, ignorado durante años, es clave para su evolución y función

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El Médico Interactivo

El arco del pie humano, que se ha ignorado desde hace mucho tiempo en investigación, es clave para saber cómo funciona, cómo evolucionó y cómo caminamos y corremos, destaca ahora un equipo de investigadores dirigido por la Universidad de Yale. El descubrimiento invierte casi un siglo de pensamiento convencional sobre el pie humano,
realizado por un equipo internacional de investigadores y dirigido por el ingeniero de Yale,  Madhusudhan Venkadesan, se publica en la revista ‘Nature‘.

El equipo fue dirigido conjuntamente por Venkadesan, Shreyas Mandre, de la Universidad de Warwick, y Mahesh Bandi, del Instituto de Ciencia y Tecnología de Okinawa (OIST).

Cuando los humanos caminan y corren, la parte delantera de cada pie empuja repetidamente el suelo con una fuerza que excede varias veces el peso del cuerpo. A pesar de estas fuertes fuerzas, el pie humano mantiene su forma sin doblarse severamente. Tales pies rígidos, exclusivos de los humanos entre los primates, fueron importantes para la evolución de la bipedestación.

¿Qué hace que los pies humanos sean tan rígidos? Según el pensamiento convencional, es principalmente el arco longitudinal del pie. Este arco va desde el talón hasta las falanges y está reforzado por tejidos elásticos debajo de él. El arco y los tejidos crean una estructura de arco y cuerda que durante casi un siglo se consideró la principal fuente de rigidez del pie. Pero el pie tiene un segundo arco que atraviesa el ancho, conocido como el arco transversal.

El arco del pie longitudinal ha sido bien estudiado cuando se trata de la rigidez del pie, pero esta investigación encontró que el arco transversal puede ser más importante.

Venkadesan y su equipo investigaron el arco transversal, que no había sido estudiado previamente. Realizaron una serie de experimentos, utilizando imitaciones mecánicas del pie, pies humanos de cadáveres y muestras fósiles de ancestros y homínidos extintos. Sus resultados muestran que el arco transversal es la principal fuente de rigidez del pie.

Utilizando análisis matemáticos y experimentales, descubrieron el principio mecánico de por qué la curvatura induce rigidez, es decir, que doblar una estructura curva hace que el material también se estire. Incluso una hoja delgada de papel es bastante rígida si se intenta estirar. La curvatura transversal involucra esta rigidez de estiramiento para endurecer toda la estructura, explicaron los investigadores.

Debido a que el pie es una estructura complicada y multifuncional, no es posible modificar solo el arco transversal para probar la teoría sin afectar otras partes. Entonces, utilizando experimentos en imitaciones mecánicas del pie, a los investigadores se les ocurrió una idea novedosa para ver si el arco transversal funciona de la misma manera en los pies humanos reales.

“Descubrimos que los resortes transversales, que imitan tejidos que abarcan el ancho de su pie, son cruciales para la rigidez inducida por la curvatura –explica otro de los autores–. Así que esperábamos que la rigidez disminuyera en los pies humanos reales si tuviéramos que eliminar los tejidos transversales y dejar todo lo demás intacto”.

Junto con Steven Tommasini, científico investigador de la Escuela de Medicina de Yale, realizaron experimentos en los pies de cadáveres humanos. “Descubrimos que el arco transversal, que actúa a través de los tejidos transversales, es responsable de casi la mitad de la rigidez del pie, considerablemente más de lo que contribuye el arco longitudinal”, añade Carolyn Eng, científica investigadora asociada en el laboratorio de Venkadesan.

Estos resultados también pueden explicar cómo el ‘Australopithecus afarensis’, de 3,66 millones de años, la misma especie que el fósil Lucy, podría haber caminado y dejado una huella humana a pesar de no tener un arco longitudinal aparente. Trabajando con Andrew Haims, profesor de la Facultad de Medicina de Yale, los investigadores desarrollaron una nueva técnica para medir la curvatura transversal utilizando esqueletos parciales del pie. Al aplicar esta técnica a muestras fósiles, incluido ‘A. afarensis’, rastrearon cómo evolucionó el arco transversal entre los primeros homínidos.

“Nuestra evidencia sugiere que un arco transversal similar a un humano puede haber evolucionado hace más de 3,5 millones de años, un total de 1,5 millones de años antes de la aparición del género Homo, y fue un paso clave en la evolución de los humanos modernos”, apunta Venkadesan.

Los hallazgos también abren nuevas líneas de pensamiento para la podología, así como los campos de la biología evolutiva y la robótica, dijeron los investigadores.

#Se vincula #tramadol a un aumento del #riesgo de fracturas de cadera en adultos mayores

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Pacientes de edad avanzada tratados con el analgésico opioide tramadol muestran aumentos significativos del riesgo de fractura de cadera, en comparación con quienes utilizan codeína o antiinflamatorios no esteroideos (AINE), muestra nueva investigación.[1]

“Considerando la repercusión importante de la fractura de cadera sobre morbilidad, mortalidad y costo de asistencia sanitaria, nuestros resultados apuntan a la necesidad de considerar el riesgo de fractura asociado a tramadol en la práctica clínica y en las guías de tratamiento”, expresó a Medscape Noticias Médicas la primera autora, Jie Wei, Ph. D., profesora asociada de epidemiología en el Xiangya Hospital, Central South University, en China.

En su comentario sobre la investigación, la Dra. Shailendra Singh señaló que el “artículo claramente confirma el conocimiento previo de que los opioides se asocian a un aumento del riesgo de caídas y fracturas”.

Los criterios de Beers de la American Geriatric Society sobre fármacos inadecuados para los adultos de edad avanzada, por ejemplo, enumeran tramadol y opiáceos como fármacos que hay que evitar en pacientes con más riesgo de caídas y fracturas, añadió la Dra. Singh, directora médica de reumatología del White River Medical Center, en Batesville, Estados Unidos, que no intervino en el presente estudio.

Más riesgo de fractura de cadera con tramadol aun en comparación con codeína

El nuevo estudio publicado en Journal of Bone and Mineral Research incluyó datos de 146.956 pacientes en Reino Unido que tenían 50 años de edad o más, y que participaron en la Health Improvement Network (Red para mejora de la salud).

Los pacientes habían iniciado tratamiento con tramadol entre los años 2000 y 2017 contra el dolor no relacionado con cáncer, y no tenían antecedente de fractura de cadera, cáncer o trastorno por consumo de opioide.

En el análisis de equiparación respecto a propensión, quienes iniciaron tramadol fueron equiparados en una proporción de 1:1 con características bien equilibradas con pacientes que iniciaron codeína durante el mismo periodo (146.956 en cada grupo).

También se equipararon grupos en igual número entre tramadol y naproxeno (115.109 en cada grupo), o ibuprofeno (107.438 por grupo), ambos antiinflamatorios no esteroideos, o celecoxib (43.130 por grupo) o etoricoxib (27.689 por grupo), dos inhibidores de la ciclooxigenasa-2.

Los participantes en los grupos equiparados tenían una media de edad de 65 años, y 56,9% pertenecía al género femenino.

Para el criterio principal de valoración de la incidencia de fractura de cadera en el curso de un año, el riesgo fue más alto para tramadol, en comparación con codeína (hazard ratio [HR]: 1,28) con 518 casos de fractura de cadera (3,7 por 1.000 años-persona) en la cohorte con tramadol, y 401 (2,9 por 1.000 años-persona) en la cohorte que recibió codeína.

Asimismo, el riesgo fue más alto con tramadol que con naproxeno (HR: 1,69), ibuprofeno (HR: 1,65), celecoxib (HR: 1,85), y etoricoxib (HR: 1,96).

Un análisis de sensibilidad restringido a individuos de edad igual o mayor a 60 años no mostró diferencias importantes en las asociaciones para todos los grupos de fármacos.

“Los análisis de sensibilidad tuvieron resultados similares, indicando que las asociaciones observadas fueron robustas y plantearon la inquietud sobre el riesgo potencial de fractura de cadera entre quienes iniciaron el uso de tramadol”, indicaron los autores.

El mayor riesgo en comparación con la administración de codeína es muy notable, pues codeína se considera un opioide débil y a menudo se utiliza en un mismo contexto que tramadol, señaló Wei.

“El riesgo de nuevos casos de fractura de cadera en quienes iniciaron tramadol no solo fue más elevado que en los que iniciaron antiinflamatorios no esteroideos, sino también más alto que el observado entre quienes iniciaron codeína, lo que muestra que el factor por confusión atribuido a la indicación puede no explicar sustancialmente un aumento del riesgo de fractura de cadera con tramadol”, destacó.

Añadió que “esto también fue respaldado por datos indicativos de que los factores de riesgo entre la prescripción inicial de tramadol y la de codeína fueron similares aun antes de la equiparación en cuanto a propensión, excepto algunos (por ejemplo, el índice de masa corporal fue mayor entre prescripciones de tramadol que de codeína)”.

“No obstante, al igual que en todos los estudios observacionales, no podemos descartar la repercusión de posibles factores de confusión residuales al comparar el riesgo de fractura de cadera entre prescripción inicial de tramadol y otros analgésicos”, resaltó Wei.

Se considera tramadol como una útil alternativa analgésica a los antiinflamatorios no esteroideos

Tramadol es visto como una útil alternativa analgésica a los antiinflamatorios no esteroideos y se considera que tiene menos efectos cardiovasculares y digestivos, a la vez que conlleva menor riesgo de adicción y depresión respiratoria que los opioides habituales, señalaron los autores.

Las guías de organizaciones profesionales recomiendan tramadol contra el dolor en varias circunstancias; la más reciente guía del American College of Rheumatology recomienda condicionalmente tramadol para tratar la artrosis de la rodilla o la cadera, “aun cuando los pacientes puedan tener contraindicaciones para los antiinflamatorios no esteroideos o reciban otros tratamientos ineficaces o no cuenten con opciones quirúrgicas”.[2]

El uso del fármaco aumentó en todo el mundo en décadas recientes, y una encuesta de 2012 a 2015 en Estados Unidos mostró un incremento de 22,8% en las prescripciones de tramadol.

Los autores señalaron que limitaciones importantes del estudio son el hecho de que la base de datos de la Health Improvement Network no incluye medidas de dos factores de confusión potencialmente importantes: densidad ósea y debilidad.

La Dra. Singh destacó que se desconoce si la equiparación en cuanto a puntuación de propensión permite hacer el ajuste con respecto a factores importantes, como la gravedad de la enfermedad: “Por ejemplo, personas con osteoporosis grave tienen más riesgo de fractura, en comparación con quienes tienen osteoporosis moderada; mientras más baja sea la puntuación T, mayor será el riesgo de fractura”.

¿Vínculo entre mayor riesgo de caídas y tramadol? No prescribirlo como fármaco de primera línea

Según se reportó en Medscape Noticias Médicas, Wei y sus colaboradores demostraron una asociación entre el uso de tramadol y más riesgo de mortalidad por todas las causas entre los pacientes de la Health Improvement Network en un estudio publicado el año pasado.

Sin embargo, aún no se han aclarado los mecanismos específicos que vinculan el uso de tramadol con aumento del riesgo de mortalidad.

Y ese estudio que (por contraposición al actual) se limitó a pacientes con dolor por artrosis, mostró que el aumento del riesgo de mortalidad no se extendió a aquellos tratados con codeína.[3]

Aunque se desconocen los mecanismos que puedan explicar el incremento del riesgo de fracturas, Wei y sus colaboradores destacaron que investigación previa indica que uno de los efectos de tramadol es activar los receptores de opioides mu, y a la vez suprimir la recaptación central de serotonina y noradrenalina que se pueden vincular al riesgo de convulsiones, mareos y delirium , todos los cuales podrían aumentar el riesgo de caídas.

“De hecho, en varios estudios se ha informado que el uso de tramadol se asoció a mayor riesgo de caídas, con un factor de riesgo decisivo para las fracturas”, advirtieron.

“Todos los estudios parecen indicar que la relación de tramadol con el riesgo de fractura de cadera puede ser, por lo menos en parte, a través de su efecto sobre las caídas”, indicaron.

“En este estudio de cohortes basado en la población, el inicio de tramadol se asoció a mayor riesgo de fractura de cadera que el inicio de codeína y antiinflamatorios no esteroideos comúnmente utilizados, lo que indica la necesidad de revisar varias guías sobre el uso de tramadol en la práctica clínica”.

La Dra. Singh estuvo de acuerdo. Aunque subraya que se necesitan más estudios para determinar el mecanismo de acción del aumento del riesgo de fracturas de cadera, concluyó que “opiáceos de cualquier clase, incluido tramadol, no deben utilizarse como fármaco de primera línea para tratar el dolor en cualquier contexto”.

El estudio fue respaldado por el National Institutes of Health, la National Natural Science Foundation of China, y la Fundación para la Ciencia Posdoctoral de la Universidad Central del Sur. Los autores y la Dra. Singh han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

#Doping: o que o médico precisa saber ao atender um atleta?

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médico prescrevendo medicamento que não é considerado doping para atleta

Com frequência, profissionais não habituados com o mundo esportivo se deparam com algum atleta procurando atendimento, seja por alguma questão clínica ou ortopédica. Nestas situações, a conduta médica deve levar em consideração se ele está exposto a um controle antidopagem para evitar punições que podem pôr em risco a carreira do atleta.

Você sabe o que é o doping?

Dopagem é classicamente o uso de substância ou método que vise melhorar artificialmente o desempenho esportivo. Além disso, outras situações são consideras violação, entre elas: posse, transporte ou intenção de uso de substância; tentativa de fraude; recusa a fornecer amostra; dificultar a localização para testes fora de competição.

A principal entidade internacional envolvida nos esforços para controle de dopagem é a WADA e no Brasil temos a ABCD.

Quais substâncias são proibidas?

A primeira vista imagina-se que apenas substâncias que potencializem o desempenho sejam consideradas proibidas.

Na realidade temos outras três características importantes para esse enquadramento. A substância não pode causar malefício à saúde; não pode violar o espirito esportivo; e não pode mascarar a detecção de outras substâncias nos testes.

Vale ressaltar que existe uma distinção entre substâncias proibidas em qualquer momento e outras proibidas apenas durante a competição, e também substâncias proibidas apenas em exportes específicos. Para conhecimento completo indicamos a leitura do documento.

Para facilitar citaremos alguns medicamentos cotidianos que podem passar despercebidos e devem ser evitados:

  • Isometepteno (Neosaldina®);
  • Glicocorticoides por via sistêmica;
  • Diuréticos;
  • Estimulantes;
  • Beta-agonistas (acima da dose máxima permitida);
  • Betabloqueadores;
  • Soluções endovenosas (qualquer substância que use essa via de administração, a depender do volume da situação clínica).

 

Mas o tratamento exige um medicamento proibido, e agora?

Nessa situação em um contexto ambulatorial, não possuindo alternativa terapêutica semelhante ou substitutiva, é possível submeter uma AUT (Autorização de Uso Terapêutico) solicitando a liberação para iniciar o uso da substância, por exemplo: paciente com DM1 que necessita utilizar insulina.

Nos casos de urgência em que uma condição de risco à vida exige uma substância proibida, pode-se submeter uma AUT retroativa (após o uso) para eximir o atleta da punição, por exemplo: adrenalina em uma anafilaxia ou corticoide em crise de asma.

Portanto, é de grande relevância, durante o atendimento, considerar terapias farmacológicas seguras do ponto de vista de dopagem, para evitar sanções punitivas que podem afetar severamente a carreira do atleta. Pesquisar em fontes confiáveis sobre a segurança da substância e tomar uma decisão conjunta (com o atleta e estafe) sobre a terapia proposta é de suma importância, afinal o profissional não precisa assumir toda a responsabilidade.

 

Entrar em contato com o médico do atleta, do clube ou da confederação é também uma excelente opção, se disponível.

Sugestões de aplicativos:

  • ASADA Clean Sports;
  • NoDop.

Autor:

Fernando Teles
Fernando Teles

Medicina pela Universidade Federal do Paraná (UFPR) ⦁ Residência Médica em Medicina do Esporte e do Exercício pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) ⦁ Pós Graduação Medicina Esportiva Aplicado às Ciências da Saúde pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) ⦁ Médico do Esporte do Centro Olímpico de Treinamento e Pesquisa da Prefeitura Municipal de São Paulo (COTP)

Referências bibliográficas:

#Las #técnicas de imagen mejoran la atención de las #lesiones deportivas

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La mejora de las técnicas de imagen permite que se puedan aplicar a todos los deportistas, ya sean de élite o aficionados con una pequeña lesión. La Radiología resulta fundamental no solo a nivel diagnóstico, sino que también en muchas ocasiones tiene un papel terapéutico.

José Martel, Pablo Valdés, Miguel Ángel Sánchez Chillón y Milagros Martí de Gracia.

Rapidez y resolución son los principales rasgos característicos de los últimos avances que se están incorporando en las técnicas de imagen, aportando mayor precisión y personalización, lo que está permitiendo extender sus aplicaciones y beneficios tanto a nivel diagnóstico como de tratamiento. Estas cualidades resultan especialmente positivas en la prevención, detección y manejo de lesiones asociadas con la práctica deportiva, ya sea de élite o amateur. Así lo ha puesto de manifiesto la Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM), con motivo de la celebración del ‘Día Internacional de la Radiología’.

La Radiología, pero también la Medicina y la tecnología en general, está inmersa en una nueva revolución. Como destaca Pablo Valdés Solís, presidente de la SERAM, “ya no es solo que las técnicas de imagen sean más sensibles o rápidas; la revolución actual es el manejo de la gran cantidad de información que generan las nuevas técnicas”. A su juicio, “estos datos, analizados con potentes sistemas de inteligencia artificial y la ya inminente radiómica, permitirá hacer una radiología personalizada, un diagnóstico específico para cada paciente, cada vez más preciso y que permita un tratamiento más eficaz”.

Por su parte, Miguel Ángel Sánchez Chillón, presidente del Colegio de Médicos de Madrid, destaca que los radiólogos son una pieza clave en la asistencia sanitaria y en la práctica clínica diaria. “Es imprescindible que reivindiquemos su labor; no hay avance técnico, ni tecnológico que pueda suplir sus conocimientos a la hora de precisar un diagnóstico”. Tal y como añade, “a pesar de que la Radiología ha evolucionado de manera vertiginosa en las últimas décadas, los radiólogos son y serán indispensables para que el paciente gane en calidad con procedimientos eficaces y precisos”.

Avances clínicos

Y es que las nuevas tecnologías de inteligencia artificial, big-data, nuevas adquisiciones, nuevas secuencias de resonancia magnética, imagen espectral….están revolucionando la Radiología y haciendo que los diagnósticos sean mucho más rápidos y precisos. Pero, además, estos progresos se están haciendo accesibles para toda la población. Como destaca al presidente de SERAM, “el empleo de estas técnicas no es elitista”; en el caso concreto de las técnicas de imagen aplicadas en lesiones deportivas, “las mejoras introducidas permiten su uso en todo deportista, sea de élite o un aficionado con una pequeña lesión, y en todos van a mejorar su salud y su rendimiento”.

Todas estas tecnologías están mostrando cada vez más resolución, aportando más detalle de la lesión y de la anatomía normal. Pero, además, ya se están obteniendo imágenes funcionales, que muestran anomalías incluso antes de que se manifiesten morfológicamente. Por otra parte, como destaca Valdés, “los nuevos sistemas de inteligencia artificial aplicados a las distintas adquisiciones de imagen permiten reconstruir las imágenes a unas velocidades impensables hace pocos años, algo que supone una mayor comodidad para el paciente”. Y los diagnósticos son cada vez más precisos, no solo por la ayuda de las nuevas tecnologías, sino por la mejor integración de todos los sistemas.

En cuanto a las técnicas diagnósticas más destacadas, Milagros Martí de Gracia, vicepresidenta de SERAM, asegura que “todas tienen un papel importante: desde la simple radiografía hasta las más complejas modalidades combinadas (como la tomografía por emisión de positrones -PET- y la tomografía computarizada -TC-), pasando por la ecografía y la resonancia magnética”; con todo, y en el caso de las lesiones deportivas, “las técnicas que han experimentado un mayor  desarrollo  en los últimos años son la ecografía y la resonancia magnética” y, en concreto, “resulta especialmente útil en el deporte la ecografía, por su versatilidad y disponibilidad in situ”.

Beneficios para el deportista

Las técnicas de imagen en el deporte se están desarrollando de forma paralela a toda la imagen músculo-esquelética, que está experimentando un desarrollo imparable en los últimos años. Por eso, este año el ‘Día Internacional de la Radiología’ se ha centrado en la “Imagen en el Deporte”. En este sentido, Milagros Martí de Gracia, que es responsable de la sección de Radiología de Urgencias del Hospital Universitario La Paz, destaca la importancia de que “vincular la radiología a una actividad saludable, como es el deporte, y que no solo se relacione con procesos patológicos o de enfermedad”.

La actividad deportiva es cada vez más importante para la salud global de la ciudadanía y, en este contexto, un deporte seguro solo se puede practicar cuando se hace un diagnóstico seguro, siendo para ello fundamental las pruebas de imagen. Las novedades incorporadas en estos recursos de imagen no solo les conceden mayor exactitud y especificidad diagnóstica, sino también un trascendental papel en el tratamiento de las lesiones deportivas. “Un estudio de resonancia magnética puede detectar lesiones sutiles (fundamentales en el deportista de élite) o los nuevos tratamientos pueden mejorar la evolución de una lesión”, asegura Valdés, quien añade que “se trata de técnicas ahora habituales, pero impensables hace solo algunos años; su evolución es tan rápida que no sabemos lo que se podrá diagnosticar en unos pocos años, pero estamos seguros que incidirá de forma muy positiva en la vida del deportista”.

En el deportista es crucial un diagnóstico adecuado para saber si tiene una lesión y, en caso de tenerla, determinar su pronóstico y cuándo va a poder seguir entrenando o compitiendo. “No se trata solo de detectar una lesión, sino de hacer cada vez diagnósticos más precoces y personalizados, de forma que podamos detectar la lesión antes de que sea de tratamiento más difícil”, asegura Pablo Valdés. Pero no solo aporta beneficios en los deportistas profesionales o de élite, “ya que cualquier ciudadano que practique deporte se beneficia de estas ventajas de las técnicas de imagen, ayudando a que lo siga realizando siempre de forma segura”, apunta el presidente de SERAM, para quien “las técnicas de imagen son cruciales para conseguir que un deportista pueda seguir siéndolo”.

En esta misma línea, Milagros Martí de Gracia insiste en que “el acceso inmediato a la imagen puede determinar sobre la marcha si un deportista puede retornar con seguridad a la competición o no”; en cualquier caso, aclara, “no siempre hay criterios claros y definitivos del mejor momento para retornar la actividad deportiva, siendo necesario encontrar un equilibrio entre el deseo de volver cuanto antes del deportista y su equipo y la necesidad de completar el reposo”.

Lo menos conocido: su aportación terapéutica

De especial trascendencia en el ámbito deportivo son los avances que se están registrando en radiología intervencionista, que “están mejorando los tratamientos y facilitando la recuperación de determinadas lesiones, algo que puede ser crítico en un deportista de élite o que, en cualquier caso, logra mejorar la calidad de vida de cualquier tipo de deportista”, subraya Pablo Valdés.

Y es que la imagen también tiene una especial incidencia a nivel pronóstico. En concreto, como resalta la vicepresidenta de SERAM, “la resonancia magnética, además de su función de detección de lesiones, juega un papel importante en la valoración pronóstica de las mismas”. Y es que, explica Martí de Gracia, “la obtención de un diagnóstico preciso acelera la curación, porque permite el tratamiento más adecuado”. Como dato ilustrativo, esta experta recuerda como en los Juegos Olímpicos de Río de Janeiro, en los que participaron 11.000 atletas, se produjeron un 10% de lesiones deportivas y en la mitad de los casos se precisó una resonancia magnética.

Sobre el beneficio terapéutico de estas técnicas de imagen, cabe destacar que actualmente son habituales en determinadas lesiones las inyecciones de plasma enriquecido con guía ecográfica. Por su parte, las inyecciones locales de anestésicos y antiinflamatorios ecodirigidas proporcionan un tratamiento mucho más preciso y alivian los síntomas de manera inmediata. Además, la utilización de técnicas combinadas, como PET/TC, unifica los detalles anatómicos con información funcional sobre el metabolismo óseo.

En este contexto, la colaboración del radiólogo con otros profesionales sanitarios resulta fundamental para optimizar los resultados de las técnicas de imagen en el deporte. Los traumatólogos, los especialistas de Medicina del Deporte o los rehabilitadores son profesionales que trabajan de forma coordinada con los radiólogos.  En palabras Martí de Gracia, “el manejo de estas lesiones mejora cuando se lleva a cabo en un equipo multidisciplinar”.

Con todo, hay margen para la mejora en la colaboración multidisciplinar. A juicio de Pablo Valdés, “entre todos tenemos que mejorar la adecuación de las pruebas, es decir, intentar hacer solo las pruebas necesarias en las situaciones necesarias”. Y es que, admite, “con los grandes avances registrados es fácil y entendible caer en la tentación de pedir pruebas de muy alta resolución en casos en los que otras más sencillas pueden ser suficientes”.

Profesionales reputados, pero no socialmente reconocidos

Los profesionales de la Radiología se han erigido en indispensables dentro del sistema sanitario y la creciente incorporación de nuevos recursos de imagen no solo ha consolidado su posición clave en el continuo asistencial, sino que les sitúa también a la vanguardia de la investigación básica y clínica en biomedicina.

En todas las situaciones médicas, la Radiología es uno de los pilares sobre los que se sustenta el diagnóstico. “El radiólogo está en una situación de privilegio y tiene la oportunidad de mantenerse objetivo y ofrecer información exclusivamente basada en los hallazgos de la imagen”, resalta Martí de Gracia

Según reconoce Pablo Valdés, presidente de SERAM, “casi todos los pacientes pasan una o varias veces por el servicio de radiodiagnóstico para hacerse pruebas diagnósticas o algún tratamiento intervencionista”; sin embargo, a pesar de su creciente importancia, “el reconocimiento de nuestro trabajo y el conocimiento de nuestra especialidad no es tan destacado como en otras ramas de la Medicina”.

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