TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA

#Hacia la reparación perfecta del #ligamento cruzado anterior

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La reparación del ligamento cruzado anterior evoluciona hacia técnicas más anatómicas y llega a pacientes cada vez más jóvenes. La Asociación Española de Artroscopia planea iniciar un registro nacional en 2019 que ayude a su optimización.

Los cirujanos Manuel Martín Montes (jefe de Servicio), Jon Elorriaga Vaquero (jefe de Sección) y Jon Ander Pérez Bravo, del Hospital San Juan de Dios de Santurce, en un momento de la intervención del ligamento cruzado.

La reparacion del ligamento cruzado anterior (LCA), una intervención que acaba de cumplir un siglo, consigue excelentes resultados en la mayoría de los pacientes; no obstante, y si bien es un procedimiento que se practica con mucha frecuencia, los cirujanos aún debaten sobre cuál es la mejor técnica quirúrgica y reconocen que el procedimiento todavía tiene margen de mejora y aspectos en los que profundizar con la investigación. Una de las herramientas que puede contribuir a esa optimización es contar con datos epidemiológicos -que hasta ahora se extrapolan a partir de estudios internacionales, en especial, en los países nórdicos- a través de un registro nacional de intervenciones de ligamento cruzado anterior de rodilla (LCA).

Así lo considera el presidente de la Asociación Española de Artroscopia (AEA), Eduardo Sánchez Alepuz, quien recientemente ha anunciado la puesta en marcha de este registro en 2019. “El objetivo es conocer las técnicas que se realizan -que en más del 90 por ciento son por vía artroscópica- y el perfil de pacientes en España; de esta forma, además del conocimiento epidemiológico, dispondremos de datos que nos permitan perfeccionar los procedimientos”.

“Los datos concretos nos permitirán evaluarnos en comparación a otros países”, comenta Iban Aransáez. “Con todo, sabemos que la rotura del LCA es la lesión grave de rodilla más frecuente entre los que practican deportes como el fútbol, baloncesto, pádel o esquí; este último, por cierto, es la causa más común de la lesión entre los mayores de 50 años”.

Cuando se indica, la reconstrucción del ligamento cruzado consiste en la reparación del desgarro mediante tejido del propio paciente (como el tendón rotuliano o los isquiotibiales) o bien con un aloinjerto. En esencia, recuerda Aransáez, las técnicas más empleadas son la transtibial y la anatómica. La elección del injerto y de la intervención dependerá mucho del cirujano y, por supuesto, de las necesidades del paciente.

En ello coincide el traumatólogo Carlos Hernández Gil: “Hay que adecuar las técnicas a las necesidades del paciente; este es el nuevo paradigma en la medicina”. Tras diez años como jefe de los Servicios Médicos de Mutualidad de la Federación Madrileña de Fútbol, el cirujano asume ahora la dirección, junto con Pablo Hernández Esteban, de la Unidad Integral y Multidisciplinar de Medicina y Cirugía Deportiva y Degenerativa, en el Hospital Beata María Ana, de Madrid. La experiencia de ambos con los futbolistas ha cimentado en un ensayo clínico, cuyos primeros resultados sirvieron de tesis doctoral a Pablo Hernández Esteban. En el estudio, que comparaba la técnica transtibial con la anatómica, ”más que cierta superioridad de la técnica anatómica, nos llamó la atención que algunos pacientes con la rodilla recuperada medida por pruebas objetivas no volvían a su nivel competitivo, lo que achacamos a un factor psicológico. De ahí que consideremos importante, junto con la rehabilitación física, la piscológica”.

Un hallazgo anatómico: ligamento cruzado anterolateral

También sobre la elección de las técnicas Hernández Esteban pone el acento en el diagnóstico, y trae a colación la descripción en 2013 por parte del cirujano belga Steven Claes del ligamento cruzado anterolateral, todo un hallazgo anatómico que sugiere que “algunas lesiones que clasificamos como cruzado, por simplificar los procedimientos, pueden no serlo y requerir variaciones en los abordajes. Esto atañe a las variables que empleamos para diagnosticar estas lesiones, y que, a mi juicio, deberíamos perfeccionar”.

Las técnicas actuales permiten intervenir con seguridad a los niños, de forma que se evita lesiones meniscales y artrosis precoz

Además, Iban Aransáez apostilla que “a cualquier edad, pediátrica o adulta, una rodilla con LCA es inestable; si no operamos, generará lesiones en meniscos y cartílagos que acabarán desarrollando una artrosis precoz”.

Dentro de los márgenes de mejora, Mikel Sánchez, director de la Unidad de Cirugía Artroscópica del Hospital Vithas San José, en Vitoria, destaca las aportaciones de la bioingeniería para conseguir una “ligamentización de los tendones”. Pionero en el uso de factores de crecimiento (PRP), matiza que “en la literatura es una técnica controvertida, porque hay mucha variabilidad en su preparación y aplicación. Nosotros insistimos en colocar los factores dentro del tendón;también empapamos el hueso de los túneles para estimular a las células madre; así evitamos el ensanchamiento de los túneles, una complicación frecuente en esta plastia”. El futuro, para Sánchez, deparará más novedades biológicas, como materiales sembrados de células del paciente o impresión 3D de los tendones.

Reducir las infecciones tras una reparación de cruzado a O es posible

Si bien la tasa de infecciones asociada a la reparación de ligamento cruzado no es en absoluto elevada -según lo publicado está entre el 0,3 y el 1,8 por ciento-, en los casos en que se produce obliga a reintervenir al paciente, e incluso puede comprometer la recuperación de la articulación. Un grupo de especialistas del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital del Mar, en Barcelona, ha demostrado que empapar los injertos en antibiótico antes de utilizarlos para reparar la lesión puede reducir esas cifras a cero. En concreto, han publicado que una vez se obtiene el tendón, al envolverlo en una gasa humedecida con vancomicina a dosis de 5 mg/ml durante unos doce minutos de media, se alcanza una esterilización de las plastias, que elude la posibilidad de infección. Desde que empezaron con esta técnica hace unos siete años suman ya 4.000 casos, en los que no han registrado ninguna infección.

Según ha explicado a DM el jefe de Servicio, Joan Carles Monllau, sobre las investigaciones que les han llevado a incorporar esta técnica a su protocolo de preparación de los injertos, “al principio, nos sorprendía la alta eficacia de este tratamiento, con el que solo impactábamos en un punto de la cirugía: el de la toma y preparación del injerto. Sin embargo, al estudiarlo en nuevos trabajos, hemos comprobado que es tan eficaz porque la mayor parte de las contaminaciones se producen precisamente en ese periodo de tiempo que va entre la obtención del injerto y su preparación, independientemente del tipo con el que se trabaje, ya sea tendón isquiotibial, rotuliano o aloinjerto”.

Monllau recuerda que al poco de publicar su primer estudio, apareció un trabajo similar, realizado por un grupo del Hospital de Gold Coast, en Australia, con resultados muy parecidos; desde entones, los dos grupos mantienen el contacto y siguen profundizando en esta técnica profiláctica.

Empapar los injertos en vancomicina durante su manipulación ha demostrado eludir la posibilidad de infección  en esta lesión de rodilla

Una de las cuestiones evaluadas es si el efecto del antibiótico sobre el injerto podría afectar de alguna de forma a las propiedes mecánicas. “Comparamos los casos tratados con la cohorte de ligamentos operados antes de utilizar la técnica, y así comprobamos que el baño transitorio en vancomicina no influye en la tasa de ruptura”.

También analizaron, en colaboración con especialistas en infectología, si este uso de la vancomicina podría contribuir a seleccionar cepas resistentes, lo que no ocurre, “porque siempre nos mantenemos por encima de las dosis mínimas inhibitorias para la población de gérmenes que buscamos”.

Esta técnica para reducir las infecciones es el resultado de una de las diversas líneas de investigación que este grupo del Hospital del Mar tiene en marcha para perfeccionar el abordaje del ligamento cruzado. Una de las más llamativas es el empleo de injertos transparentales: “En casos muy seleccionados de niños, usamos tendones de los padres. Hemos hecho siete casos, con muy buenos resultados, pues, por la cercanía genética, se comportan más como autoinjertos que como aloinjertos”.

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#Doença incapacitante do quadril é outro risco à saúde de #crianças obesas

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 By Serena Gordon

 Obesidade infantil já foi associada a um maior risco de diabetes tipo 2 e de doença cardíaca precoce; mas, agora, uma nova pesquisa associa a obesidade a uma doença do quadril, às vezes incapacitante.

Esta é denominada deslizamento epifisário da cabeça do fêmur (DECF) e causa a deformação do quadril, ocasionalmente ao ponto de provocar o colapso do quadril. Pesquisadores britânicos disseram que o DECF causa dor e pode resultar em incapacidade por toda a vida.

“Crianças com obesidade grave aos cinco anos de idade correm um risco quase 20 vezes maior de desenvolverem deformidade grave do quadril em comparação a crianças magras”, disse o autor do estudo Dr. Daniel Perry, palestrante clínico sênior em cirurgia ortopédica na Universidade de Liverpool.

Quanto maior o peso da criança, maior o risco de desenvolver esta doença no quadril, disse Perry.

De acordo com a Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (American Academy of Orthopaedic Surgeons), o DECF acontece quando a epífise, a cabeça do osso da coxa, desliza do osso na altura da placa de crescimento. Placas de crescimento são áreas mais fracas do osso que ainda não se desenvolveram completamente.

Então, como o excesso de peso causa este problema?

“Acredita-se que seja uma falha mecânica”, disse Perry. “Muito simplesmente, as estruturas de apoio ao redor da placa de crescimento no quadril não conseguem suportar o peso da criança. Daí a placa de crescimento desliza saindo do lugar. Às vezes, isso é um processo súbito ou pode ocorrer muito gradualmente.”

                               

Dr. Matthew Hepinstall, diretor associado do Centro para Preservação e Reconstrução Articular (Center for Joint Preservation and Reconstruction) no Hospital de Lenox Hill em Nova York, disse que o DECF é mais comum em pré‑adolescentes e adolescentes jovens.

“Ele parece ocorrer mais frequentemente durante estirões de crescimento, quando as placas de crescimento são mais largas e, portanto, mais fracas. Se não for diagnosticado precocemente e estabilizado cirurgicamente, as partes do osso da coxa dos dois lados da placa de crescimento se deslocam”, ele explicou.

Hepinstall acrescentou que, embora esta lesão possa se consolidar, o osso se desenvolve com um formato anormal capaz de causar problemas no quadril na idade adulta.

Ele disse que o problema é mais comum em crianças com maior peso, porque “o peso aumenta a carga sobre a placa de crescimento”.

Perry disse que o tratamento dessa doença deve ser sempre cirúrgico para estabilizar o quadril. Se o problema for diagnosticado no início, será uma cirurgia pequena.

Se não for diagnosticado até o quadril estar seriamente deslocado, “pode ser necessário submeter a criança a uma cirurgia de alto risco para reconstrução do quadril. A despeito dos [nossos] melhores esforços, o osso do quadril frequentemente morre devido à lesão do suprimento sanguíneo que irriga o quadril, seja pela doença ou pela cirurgia reconstrutiva”, disse ele.

Quando o osso do quadril morre, uma artroplastia de quadril pode ser a única alternativa. “Este é um enorme empreendimento em um jovem, com a expectativa de serem necessárias cirurgias repetidas durante sua vida”, explicou Perry.

No estudo, os pesquisadores analisaram as informações de saúde de praticamente 600.000 crianças escocesas de dois estudos diferentes. Um estudo incluiu crianças entre 5 e 6 anos de idade nascidas a partir de 1970. O outro estudo teve início em 1995.

Altura e peso foram medidos em todas as crianças quando iniciaram o ensino fundamental e, depois, quando tinham 11 a 12 anos de idade.

O estudo observou que 75% das crianças obesas aos 5 ou 6 anos de idade ainda eram obesas aos 11 ou 12 anos.

Crianças com obesidade grave aos 5 ou 6 anos de idade tinham um risco quase seis vezes maior de apresentar um DECF em comparação aos seus colegas com peso normal. Aqueles gravemente obesos aos 11 ou 12 anos de idade tinham um risco 17 vezes maior de apresentar esta doença no quadril. E quanto mais a criança engorda, maior o risco de DECF.

“Estamos realmente preocupados que possa haver uma explosão desta doença do quadril se a obesidade infantil continuar a aumentar”, disse Perry.

Ele disse ser importante que os pais entendam que a obesidade não vai simplesmente desaparecer com o crescimento da criança. São necessárias mudanças significativas no estilo de vida.

Mas tendo em vista o aumento da obesidade infantil, Perry também comentou que os médicos que cuidam da criança também precisam estar cientes dessa doença.

“Dor no quadril e dor no joelho, pois quadril e joelho compartilham nervos sensoriais [de sensação], em adolescentes, especialmente adolescentes obesos, podem significar que a criança tem DECF”, disse Perry. Crianças com dor no quadril precisam ser examinadas com urgência, além de fazer uma radiografia para identificar a deformidade.

Os achados foram publicados on-line em 22 de outubro no periódico Pediatrics.

 

#Inteligencia artificial: nueva arma para #lesiones del cartílago de la rodilla. #Método ‘deep learning’

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La inteligencia artificial reúne los datos necesarios para el diagnóstico y tratamiento precoz de lesiones cartilaginosas de rodilla.

Nuevos datos para resonancia magnética.

La Clínica Cemtro desarrollará conjuntamente con GE Healthcare y el Laboratorio de Análisis de Imagen Médica y Biometría de la Universidad Rey Juan Carlos I, un proyecto pionero en Europa para aplicar la Inteligencia Artificial (IA) en el diagnóstico de diferentes patologías del sistema musculoesquelético como las enfermedades degenerativas y las lesiones del cartílago de la rodilla.

La clínica madrileña, que es la única en España reconocida por la FIFA como centro médico de excelencia, utilizará el denominado aprendizaje profundo (deep learning) para implantar nuevas herramientas de resonancia magnética automatizadas de detección de lesiones que permitirá segmentar las imágenes del cartílago y el hueso y clasificar esas mismas imágenes para poder detectar posibles anormalidades estructurales en el tejido cartilaginoso, incluso cuando se trata de lesiones superficiales, que pueden pasar desapercibidas con sistemas convencionales.

El deep learning es la misma herramienta de inteligencia artificial que utilizan los teléfonos móviles para identificar objetos concretos en imágenes. Para ello los algoritmos han de aprender primero a distinguir esos mismos objetos mediante la exposición a millones de ejemplos diferentes ya etiquetados.

Segmentación de imágenes

La segmentación, es decir la división de las imágenes digitalizadas en particiones homogéneas, es un paso crucial para obtener marcadores cuantitativos de degeneración articular, como puede ser el caso de las lesiones del cartílago. Tradicionalmente, se realiza de manera manual y son los propios profesionales médicos los que delinean los límites entre los diversos tejidos musculoesqueléticos y el hueso. Esto constituye un proceso extremadamente lento y difícil que, además, depende mucho de la experiencia del profesional.

Tal como explica Mario Padrón, jefe del Servicio de Radiodiagnóstico de la Clínica Cemtro y coordinador del proyecto, “una segmentación totalmente automatizada que diferencie claramente las partes óseas y las de los tejidos puede ayudarnos a realizar un diagnóstico más precoz y más preciso de lesiones incipientes del cartílago articular mejorando la precisión diagnostica en menos tiempo y así reducir posibles errores humanos. Todo esto revierte en atender más y mejor a un mayor número de pacientes”. Por su parte, Luis Campo, presidente de GE Healthcare Iberia, destaca que “la aplicación de la inteligencia artificial ayuda a localizar y combinar datos relevantes que tienen potencial para mejorar la atención del paciente y aumentar el flujo de trabajo”.

Estudiar para tomar decisiones

Según Padrón, “estos datos nos pueden permitir a medio plazo hacer un estudio demográfico de las lesiones del sistema musculo-esquelético y, en base al mismo, tomar decisiones para mejorar su tratamiento e incluso para prevenirlas aplicando estrategias como la pérdida de peso, ejercicios específicos, o nuevos fármacos. Otra de estas estrategias puede ser la sustitución del cartílago a tiempo mediante el implante de las propias células del paciente, lo que puede prevenir la osteo artrosis degenerativa.

“El análisis cuantitativo de imagen está experimentando una revolución gracias a las técnicas de clasificación basadas en redes neuronales y a la posibilidad de crear grandes bases de datos de imágenes. Las técnicas de deep learning permiten abordar problemas de aprendizaje muy complejos de forma muy eficiente”, según Norberto Malpica, director del Laboratorio de Análisis de Imagen Médica y Biometría de la Universidad Rey Juan Carlos.

#Describen un nuevo #complejo ligamentoso en el tobillo: el #fibulotalocalcáneo lateral

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La identificación de unas fibras descartadas habitualmente en las disecciones anatómicas ha permitido a un equipo de la UB describir un nuevo ligamento en la parte lateral del tobillo: el fibulotalocalcáneo lateral. El hallazgo puede tener implicaciones en el abordaje de los esguinces de tobillo en los que persiste el dolor o que repiten.

El fascículo superior del ligamento talofibular anterior (1) es una estructura articular y no isométrica, es decir, que se relaja cuando el pie está en flexión dorsal y se tensa cuando está en flexión plantar. El fascículo inferior del ligamento talofibular anterior (2) junto con el ligamento calcaneofibular (3) y las fibras arciformes que los unen, forman el nuevo complejo fibulotalocalcáneo lateral. Se trata de una estructura extraarticular e isométrica, es decir, que siempre está en tensión y estabiliza el tobillo en cualquier posición del pie.
UB

Según los manuales de anatomía humana, los ligamentos de la articulación del tobillo son estructuras que se encuentran agrupadas por dos grandes complejos ligamentosos: el ligamento colateral lateral —situado en la parte lateral de la articulación y formado por tres ligamentos que son independientes entre sí— y el ligamento colateral medial o ligamento deltoideo.

Sin embargo, un equipo investigador de la Universidad de Barcelona ha definido una nueva estructura anatómica en el tobillo: el complejo ligamentoso fibulotalocalcáneo lateral (LFTCL, en inglés). La descripción de esta estructura anatómica ha sido posible gracias al examen de unas fibras que conectan dos de los componentes del ligamento colateral lateral. Además, por primera vez se describe una de las partes de esta nueva estructura como intraarticular.

Estos resultados, publicados en la Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, cambian la comprensión de esta articulación y podrían explicar por qué muchos esguinces de tobillo continúan produciendo dolor incluso meses o años después de la lesión inicial.

El hallazgo explicaría por qué el dolor persiste en muchos esguinces de tobillo

El equipo responsable del descubrimiento está especializado en la anatomía del sistema musculoesquelético, y forman parte de él Jordi Vega, Francesc Malagelada, María Cristina Manzanares y Miquel Dalmau Pastor, de la Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universidad de Barcelona, en el Campus de Bellvitge.

Coexión de dos ligamentos en el tobillo como una estructura única

Los ligamentos laterales del tobillo son los que se lesionan con más frecuencia en el cuerpo humano. Además, muchos de los pacientes que sufren un esguince de tobillo tienen molestias que se alargan en el tiempo, y una tendencia a lesionarse de nuevo que, hasta ahora, la medicina no ha podido explicar.

”Esta falta de explicación fue la clave para cambiar el modo de abordar la disección de los ligamentos, y entonces nos dimos cuenta de que unas fibras de conexión entre ligamentos eran eliminadas de forma habitual porque se pensaba que no formaban parte del ligamento”, ha dicho Miquel Dalmau Pastor, investigador de la Unidad de Anatomía y Embriología Humanas y del Departamento de Patología y Terapéutica Experimental de la UB.

El estudio indica que el ligamento talofibular anterior y el ligamento calcaneofibular se conectan en una unidad funcional

Según el nuevo trabajo, estas fibras conectan el fascículo (conjunto de fibras ligamentosas) inferior del ligamento talofibular anterior y el ligamento calcaneofibular, dos de los tres componentes del ligamento colateral lateral. “Esta conexión nunca se había descrito, y en contra de lo que se pensaba hasta ahora, sugiere que los dos ligamentos que conecta son una unidad funcional. Es decir, que se podrían considerar estos dos ligamentos conectados como una estructura anatómica única, a la que hemos denominado complejo ligamentoso fibulotalocalcáneo lateral”, ha explicado Dalmau.

 

Esta descripción también encaja con algunas publicaciones de carácter clínico que ponían de manifiesto los buenos resultados de la reparación aislada del ligamento talofibular anterior en casos de lesión completa de los ligamentos talofibular anterior y ligamento calcaneofibular. “Estas publicaciones nos hicieron pensar que si reparando solo el ligamento talofibular anterior, también se reparaba el ligamento calcaneofibular, eso solo podía pasar si había alguna conexión entre los ligamentos”, ha comentado Vega.

Implicación en la evolución y el tratamiento del esguince de tobillo

La disección cuidadosa de la cápsula articular del tobillo también ha permitido identificar por primera vez el componente intraarticular del ligamento talofibular anterior. Según el estudio, este ligamento estaría formado por dos fascículos, uno superior y uno inferior, que se encuentran respectivamente dentro y fuera de la articulación. El fascículo inferior, junto con el ligamento calcaneofibular y las fibras arciformes que los unen, formarían el complejo fibulotalocalcáneo lateral, que sería por tanto una estructura extraarticular.

El hecho de que parte del ligamento talofibular anterior fuese una estructura intraarticular podría tener implicaciones en la evolución y el tratamiento de las lesiones de tobillo. “Este hallazgo nos hace pensar que el comportamiento después de una lesión será similar al de otros ligamentos intraarticulares, como el ligamento cruzado anterior de la rodilla, que no son capaces de cicatrizar por sí solos cuando se rompen, lo que hace que la articulación quede inestable y requiera una intervención quirúrgica en muchos casos”, ha añadido Dalmau.

El trabajo muestra el impacto que el hecho de que el ligamento tabofibular anterior sea una estructura intraarticular tiene sobre la curación de las lesiones de tobillo

Asimismo, estos resultados permitirían explicar por qué muchos esguinces siguen produciendo dolor aunque la persona siga el tratamiento recomendado por su médico o fisioterapeuta. “Al ser intraarticular, el ligamento no cicatriza y la inestabilidad de la articulación les sigue produciendo dolor y hace que estos pacientes tengan muchas posibilidades de sufrir más esguinces y de desarrollar otras lesiones en el tobillo”, ha destacado Malagelada.

Además de la observación anatómica en las disecciones realizadas en la Universidad de Barcelona, los investigadores han estudiado cómo se comportan dinámicamente los ligamentos. “El fascículo superior del ligamento talofibular anterior, además de ser intraarticular, no es una estructura isométrica, es decir, que se relaja cuando el pie está en flexión dorsal, y se tensa cuando está en flexión plantar. En cambio, el fascículo inferior, las fibras arciformes y el ligamento calcaneofibular, es decir, el complejo ligamentoso descrito, son estructuras extraarticulares y sí que son isométricas, por lo que siempre están en tensión en cualquier posición del pie”, ha concluido Manzanares.

Más investigación en la nueva estructura anatómica del tobillo

Debido a la gran novedad que representa esta estructura, se han iniciado varios proyectos de investigación sobre su biomecánica, histología y clínica, coordinados por este equipo de la UB y en colaboración con Francesc Roure, de la Universidad Politécnica de Cataluña; James Calder, del Imperial College de Londres, y Gino Kerkhoffs, de la Universidad de Ámsterdam. Se trata de un proyecto financiado por el Grupo de Investigación y Estudio en Cirugía Miniinvasiva del Pie (Grecmip).

All about #ankylosing spondylitis

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Ankylosing spondylitis is a form of arthritis that mainly affects the spine and sacroiliac joints, or the lower back.

An inflammatory disease, symptoms of ankylosing spondylitis (AS) include pain, stiffness, and loss of mobility. The disease involves erosion of bone and increased bone formation in the spine, leading to bone fusion. In advanced cases, this can lead to spinal deformity.

AS most commonly occurs in men in their teens and 20s, but it can affect anyone of any age. It tends to be milder when it does occur in women, making it harder to diagnose.

Drug treatments and physical therapy can help relieve symptoms.

Fast facts on ankylosing spondylitis (AS):

  • Ankylosing spondylitis is a type of arthritis.
  • It mostly affects the lower part of the spine, and where it joins to the hips, known as the sacroiliac joints.
  • Ankylosing spondylitis can be difficult to diagnose but has a particular pattern of pain symptoms, and changes can be seen on X-ray and MRI.
  • There is no cure, but drugs can help manage the pain and inflammation. Physical therapy can also relieve and prevent some of the effects.

Symptoms

One of the common symptoms of ankylosing spondylitis is lower back pain.

The three main symptoms of AS are:

  • pain
  • stiffness
  • loss of mobility

Pain is the main symptom, especially in the lower back and buttock areas during the early stages.

However, inflammation and pain are not confined to the spine. It is a systemic condition, which means it can affect other parts of the body.

These include:

  • other joints
  • the neck
  • the top of the shin bone in the lower leg
  • behind the heel of the foot, in the Achilles tendon
  • under the heel of the foot

AS can cause so-called bony fusion, an overgrowth of bones at the joints. This can make it difficult to carry out everyday tasks. In some cases, it can restrict movement of the chest and make it hard to breathe.

People with AS may also experience fatigue, a feeling of being tired and lacking energy.

AS can also affect the eyes, including the iris and other parts. This inflammation, known as iritis or uveitis, depending on the location, can cause redness and pain. It can impair vision if not treated.

Other systemic signs of the disease may include neurological and cardiovascular changes.

Below is a 3-D model of ankylosing spondylitis, which is fully interactive.

Explore the model using your mouse pad or touchscreen to understand more about ankylosing spondylitis.

Treatment

There is no cure for AS, and the damage cannot be reversed. However, some options can help relieve symptoms and manage progression.

These include:

  • physical therapies and exercises
  • advice
  • drugs
  • surgery, in rare cases

The person will need to see a specialist doctor, known as a rheumatologist. They may need a number of visits, as the disease progresses slowly. Medical care enables better monitoring and treatment.

Two approaches commonly used to manage AS are:

  • drugs to reduce pain and inflammation
  • physical therapy and exercises to maintain movement and posture

Surgery is used only rarely, in severe cases, to correct severe deformity, such as excessive bending of the spine, or to replace a hip or other joint.

Drug treatment

The main drugs used to ease the pain and inflammation of AS are nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). Examples include ibuprofen, naproxen, and diclofenac. Acetaminophen and codeine are also options if NSAIDs are unsuitable or insufficient.

Some NSAIDs compromise bone health by reducing the creation of new bone, and NSAIDs are not usually recommended after surgery for people with bone fusion problems.

Other drug options include:

  • locally injected corticosteroids
  • disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs), such as sulfasalazine (brand names: Azulfidine or Sulfazine) and methotrexate (Otrexup, Rheumatrex, or Trexall)
  • tumornecrosis factor (TNF) antagonists, such as adalimumab (Humira), certolizumab (Cimzia), etanercept (Enbrel), golimumab (Simponi), or infliximab (Remicade)
  • other biologic treatments, such as secukinumab (Cosentyx)

TNF treatment appears to be effective, but it is expensive and can have adverse effects.

AS can affect the whole body, and patients may meet with a range of specialists, including physical therapists, eye specialists, and gastroenterologists.

Exercises

Physical therapy can help relieve the symptoms of ankylosing spondylitis.

Physical therapy and exercises can help prevent symptoms.

A physical therapist will design a program that can help patients maintain good posture and motion in the joints.

This might include:

  • daily exercises
  • special training
  • therapeutic exercises

Physical therapy exercises are referred to as strengthening exercises and range-of-motion exercises.

Here are two exercises, suggested by the U.K. charity, Arthritis Research:

  1. Stand with your back and heels against a wall, and push your head back to touch the wall. Do not tilt the head back. Hold for 5 seconds, relax, and repeat for up to 10 times.
  2. Stand with the feet apart and hands on hips. Turn to one side, hold for 5 seconds, and relax. Repeat on the other side. Do this five times on each side.

There are different ways to exercise, including water fitness. A doctor can recommend a suitable plan.

Diagnosis

A doctor will ask about symptoms, carry out a physical examination, and arrange for tests where necessary.

If inflammatory back pain is present with certain features, this may indicate AS.

The features include:

  • pain that does not improve with rest
  • pain that causes sleep disturbance
  • back pain that starts gradually, before the age of 40 years, and is not caused by injury
  • symptoms that persist for over 3 months
  • spinal stiffness in the mornings, which improves with exercise and motion

Imaging tests may confirm the diagnosis, but changes may not be immediately visible on such tests. This can delay diagnosis.

Blood tests

No blood test can confirm AS, but tests can help confirm diagnosis and rule out other causes.

The tests for inflammation may include:

  • erythrocyte sedimentation rate (ESR)
  • C-reactive protein (CRP)
  • complete blood count (CBC)
  • genetic test (HLA B27)

If other causes, such as rheumatoid arthritis (RA) are suspected, testing for rheumatoid factor (RF), cyclic citrullinated peptide (CCP), and antinuclear antibodies (ANA) can help rule out these conditions.

Imaging tests

These may include:

  • X-rays, which can reveal both early and more advanced changes to the spine and pelvis
  • MRI, for example, an MRI of sacroiliac (SI) joints can reveal early signs of the condition

Causes

The exact cause of AS remains unclear, but the symptoms result from inflammation in parts of the lower spine.

When new bone grows, this inflammation can lead to damage and fusion. The fusion can happen as a result of the inflammation of the tissues that connect to bones.

However, it is not yet known why this chronic inflammatory process occurs in people with ankylosing spondylitis.

The condition often runs in families and is known to have a genetic component.

Outlook

The prognosis for AS is difficult to predict, as it varies widely between individuals, and the progression is often not constant.

Important factors for measuring outlook include levels of functional ability, spinal mobility, joint damage, and so on. Some people will experience severe functional loss, some hardly notice their symptoms, and around 1 percent experience remission, where symptoms cease to develop.

A few people will have life-threatening complications, affecting the heart, lungs, or intestines.

Males who develop symptoms at a younger age are more likely to have severe damage and loss of mobility, but in women, the impact appears to be less severe.

Smoking has been linked to poorer outcomes.

#LESÃO DESPORTIVA NO OMBRO: PREVENIR É O MELHOR REMÉDIO!

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Os atletas apresentam necessidades físicas muito específicas em função do desporto praticado sendo frequente uma alta exigência da articulação do ombro.
Os mecanismos de lesão são também muitas vezes específicos podendo levar a problemas no ombro típicos de determinado desporto como é o caso do ombro do nadador, do ombro do voleibolista, do ombro do andebolista, do ombro do lançador, o ombro do jogador de Rugby, entre outros.

Quando a prática desportiva é sazonal, a incidência de lesões também o é, levando a eventuais paragens forçadas muitas vezes numa fase importante das competições.
Para evitar a lesão desportiva no ombro, é fundamental que haja uma aposta cada vez mais forte na preparação do atleta de preferência antes e, se possível, ao longo da competição, recorrendo a metodologias de treino avançadas para garantir a maior preparação do ombro para as exigências a que vai ser submetido.

Se a prática desportiva for acompanhada por uma equipa multidisciplinar que idealmente deve incluir um grupo alargado de profissionais, desde o preparador físico, ao nutricionista, passando pelo podologista, pelo fisioterapeuta, pelo cardiologista, pelo fisiatra, e naturalmente, pelo ortopedista, consegue-se uma maior performance e endurance na prática desportiva e uma maior resistência das estruturas à lesão, nomeadamente no que diz respeito aos ombros.

Quando não foi possível prevenir e surge uma lesão, é fundamental um acompanhamento personalizado, procurando o melhor timing e a melhor opção para o tratamento e para a recuperação.
Lesões como as luxações acromioclaviculares (que ocorrem nos ligamentos entre a parte lateral da clavícula e o acrômio e que se manifestam sob a forma de dor e inchaço na região superior do ombro), as luxações do ombro, as lesões tendinosas, a instabilidade do ombro ou mesmo outras lesões que muitas vezes se manifestam apenas por dor no ombro são problemas comuns que podem afetar o atleta e reduzir a sua capacidade ou mesmo impedir a sua prática desportiva.
O tratamento ideal para qualquer lesão no atleta deve, portanto, iniciar-se mesmo antes de ela acontecer, ou seja, trabalhando na prevenção. A prevenção é mesmo o melhor remédio!

A maioria dos problemas funcionais do ombro (laxidez capsular, sobrecarga do trapézio superior, discinesia escapular, rigidez articular, alteração da propriocepção, entre outros) que podem apresentar sintomas como inflamação do ombro, luxação do ombro ou dor muscular no ombro, responde bem a um programa individualizado de fisioterapia.
Quando a patologia é estrutural (roturas de ligamentos ou de tendões, conflito subacromial, impingement interno, lesões acromioclaviculares, por exemplo) pode ser necessário uma operação ao ombro pelo que o atleta deve estar acompanhado por uma equipa médica experiente, diferenciada e multidisciplinar, capaz de proporcionar o melhor tratamento que conduza o atleta a uma completa recuperação e um rápido retorno à competição.

 

Por Dr. Nuno Vieira Ferreira , Ortopedia 

#Cálcio e vitamina D ineficaz na redução de fraturas

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Cálcio e vitamina D ineficaz na redução de fraturas

 

MGFamiliar ® – Monday, August 20, 2018


Pergunta clínica: Deve ser recomendada a suplementação de cálcio e vitamina D para redução de fraturas na população idosa?

População: doentes não institucionalizados com idade > 50 anos
Intervenção: suplementação de cálcio e/ou vitamina D
Comparação: suplementação de cálcio e/ou vitamina D vs placebo ou a ausência de tratamento
Outcome: fraturas da anca como outcome primário; fraturas não vertebrais, fraturas vertebrais e fraturas totais como outcomes secundários.

EnquadramentoAs fraturas, em particular, as fraturas da anca são muito comuns na população mais idosa, devido ao enfraquecimento ósseo, o que pode levar ao aumento da fragilidade da população mais idosa. Por outro lado, a vitamina D e o cálcio são necessários para o fortalecimento e reconstrução óssea.  Sabe-se, também, que a população idosa apresenta baixos níveis de vitamina D e cálcio devido à falta de exposição solar e ao baixo consumo dietético. Por essa razão, tem vindo a ser sugerido que a suplementação com cálcio e vitamina D pode reduzir o risco de fratura óssea, particularmente em doentes institucionalizados.

Desenho do estudo: Revisão sistemática e meta-análise. Pesquisa de estudos randomizados, meta-analises e revisões sistemáticas na PubMed, Cochrane e EMBASE com as palavras-chave “calcium”, “vitamin D” e “fracture”, sem limites linguísticos e com limite temporal de 10 anos. Foram incluídos 33 estudos. Dois revisores avaliaram independentemente os estudos publicados quanto aos critérios de inclusão e qualidade metodológica, utilizando uma ferramenta de pontuação padrão de risco de viés. Os desacordos foram resolvidos por consenso. Dos 33 estudos incluídos: 1 ensaio foi de baixa qualidade, 6 foram de alta qualidade e o restante foi de qualidade moderada.

Resultados: As análises realizadas aos diferentes subgrupos não demonstraram diferenças com base na dosagem de cálcio ou vitamina D, sexo dos doentes, história de fratura, ingestão dietética de cálcio ou concentração sérica basal de 25-hidroxivitamina D. Em comparação com o placebo ou com a ausência de tratamento, não se verificou que a suplementação com cálcio tenha reduzido o risco de fratura de forma estatisticamente significativa: fratura da anca (RR 1,53; IC 95% 0,97 a 2,42), fraturas não vertebrais (RR 0,95; IC 95% 0,82 a 1,11), vertebrais (RR 0,83; IC 95% 0,66 a 1,05); nem o número total de fraturas (RR 0,88; IC 95% 0,75 a 1,03). Não se verificou que a suplementação com vitamina D em comparação com o placebo ou a ausência de tratamento tenha reduzido o risco de fratura da anca (RR 1,21; IC 95% 0,99 a 1,447) ou fraturas não vertebrais (RR 1,10; IC 95% 1,00 a 1,21). O mesmo foi verificado com a suplementação conjunta de cálcio e vitamina D: fratura da anca (RR 1,09; IC 95%, 0,85 a 1,39), fratura não vertebral (RR 0,88; IC 95% 0,75 a 1,03), fratura vertebral (RR 0,63; IC 95% 0,29 a 1,40) ou o número total de fraturas (RR 0,90; IC 95% 0,78 a 1,04).

Conclusão: A utilização de cálcio e vitamina D, isoladamente ou em combinação, não reduz o risco de fratura da anca, de fraturas vertebrais, não vertebrais ou de fraturas totais em doentes idosos não institucionalizados.

Comentário: Estes resultados, de alguma forma, colocam em dúvida a suplementação com cálcio e vitamina D na população idosos em geral. Até à data, todos os estudos realizados nesta faixa etária e que motivavam as recomendações para a suplementação, eram baseados em populações de idosos institucionalizados, o que constitui um enviesamento. Em suma, parece não existir, de momento, evidência para a suplementação com cálcio e vitamina D da população idosa em geral.

Artigo original: JAMA

Por Cláudia Pereira, USF UarcoS