TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA

Túnel carpiano agudo y parálisis nerviosa: patologías de la mano no descritas en pacientes covid

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Una serie de pacientes sugiere que el SARS-CoV-2 causaría compresiones nerviosas agudas en los nervios mediano y cubital asociadas a problemas en la mano

Manos
La infección por SARS-CoV-2 podría estar detrás del síndrome del túnel carpiano agudo y parálisis nerviosa.

Anosmia, ageusia, parálisis facial y óculo-motora… el ‘rastro’ que deja el nuevo coronavirus en el sistema nervioso periférico, una vez resuelta la infección, parece no tener fin. Cada día se descubre una nueva patología asociada a esta infección viral. Para el traumatólogo Juan González del Pino, experto en cirugía de la mano, muñeca y microcirugía dela Policlínica Nuestra Señora del Rosario, en Ibiza, el virus también puede afectar los nervios de la mano, produciendo desde una parálisis de instauración rápida a un síndrome del túnel carpiano agudo.

Así lo ha constatado en al menos ocho pacientes atendidos recientemente. Todos habían superado una infección por SARS-CoV-2, la mayoría con síntomas leves, como pérdida de olfato o gusto, síntomas catarrales, fiebre o dolores musculares. Sin embargo, todos terminaron al cabo de unos meses de la enfermedad con neuropatías localizadas en el codo y la mano.

El cirujano describe cuándo empezó a darse cuenta de la posibilidad de esta nueva patología: “En octubre de 2020, atendí a un hombre de 72 años con atrofia de la musculatura de ambas manos que se había producido en un brevísimo periodo de tiempo. Tenía una parálisis completa bilateral del nervio cubital, responsable de la sensibilidad de los dedos anular y meñique, del movimiento fino y preciso de los dedos, y de parte de las funciones de la pinza del pulgar. Además tenía un síndrome del túnel carpiano en ambas manos de inicio después de su enfermedad. Me aseguraba que hacía 3-4 meses no tenía esas deformidades, ni atrofias y que utilizaba las manos con total normalidad. Al preguntarle sobre enfermedades previas o actuales me indicó que había sufrido infección por coronavirus. Empecé a relacionarlo con la situación clínica y descubrí que había una causa-efecto entre el covid-19 y las neuropatías que el paciente presentaba”.

La historia se repitió en noviembre con varias mujeres de entre 45 y 65 años, que acudieron a su consulta con una evolución idéntica y que igualmente habían estado infectadas por el coronavirus. “El patrón se repetía: enfermedad en la primera ola y desarrollo de atrofias musculares en verano, o enfermedad en la segunda ola y establecimiento de la parálisis entre noviembre y diciembre. Como estos pacientes no tienen dolor, sólo fueron conscientes del problema cuando habían perdido la forma, la destreza y la fuerza de la mano”.

Tras un estudio de esos pacientes con pruebas específicas de conducción nerviosa, constató “un bloqueo agudo y casi completo de la actividad nerviosa en el canal cubital del codo, lo que en términos prácticos se asemejaba a una sección del nervio”.

En la imagen se aprecia una atrofia del músculo primer interóseo dorsal, correspondiente al nervio cubital.
En la imagen se aprecia una atrofia del músculo primer interóseo dorsal, correspondiente al nervio cubital.

Dada esta rápida evolución y la comprobación del bloqueo casi completo de la actividad nerviosa mediante los estudios específicos, González del Pino optó por una cirugía de liberación de manera inmediata. “Ya he intervenido los primeros pacientes y los hallazgos son sorprendentes: el nervio discurre en el interior de una canal de por sí estrecho, pero pude ver que el ligamento que forma su pared se había retraído, endurecido y lo comprimía, como si hubiera sido estrangulado por una brida apretada al máximo. Se tenía la sensación de que en la zona de máxima compresión el nervio estaba vacío, como si no hubiera nada dentro: los grupos fasciculares que permiten la conducción nerviosa se encontraban extremadamente adelgazados, asemejando un reloj de arena“.

Tras la cirugía de descompresión y transposición del nervio, “incluyendo su vascularización a una zona bajo la musculatura flexo-pronadora de mejores características biomecánicas, en los primeros días los pacientes notaron mejora de la sensibilidad, coordinación de los movimientos finos de la mano y desaparición de las deformidades en garra de los dedos. Aunque no se puede presuponer el éxito a largo plazo, los resultados preliminares son extraordinariamente esperanzadores”, expone.

El especialista opina que probablemente otros colegas en el mundo habrán visto lesiones similares, si bien no hay nada publicado de forma explícita al respecto.

Lo llamativo de estos cuadros es “la velocidad con que se instaura el problema: parálisis producidas en 2-4 meses y no en 10-15 años, que es lo normal cuando el nervio cubital se atrapa en el codo. A pesar de no tener un conocimiento completo de estos problemas en los pacientes con covid-19, la lógica dice que cuanto antes se descomprima el nervio del túnel que lo estrangula, mayores son las posibilidades de recuperación, por eso la cirugía inmediata es, en mi opinión, la única forma de tratamiento: si no se hace rápidamente los músculos atrofiados degeneran, se fibrosan y pierden su capacidad de recuperación”.

Respecto a la evolución a largo plazo, evita hacer afirmaciones rotundas, “porque las toxinas del virus también dañan la fibra nerviosa, pero esta cirugía permite recuperar el riego sanguíneo del nervio y ayudar de forma evidente a su recuperación”.

Síndrome del túnel carpiano agudo

Además de las atrofias musculares debidas a parálisis cubital, González del Pino relaciona ciertos casos del síndrome del túnel carpiano agudo con el Covid, según ha podido observar en varias mujeres de mediana edad. “En este caso no se produce parálisis, sino un dolor repentino e hiperagudo, brusco y violento, que se manifiesta en los dedos pulgar, índice y corazón, y que se incrementa por la noche, impidiendo conciliar el sueño. Algunas ya tenían síntomas leves antes de contraer la infección y se agravaron bruscamente, y otras eran totalmente asintomáticas. En todos los casos el dolor les hace despertarse varias veces, obliga a levantarse, meter las manos en agua fría o caliente y moverlas para mitigar, sólo parcialmente, el dolor. Y así durante semanas. Los estudios de actividad nerviosa reflejaron igualmente afectación grave del nervio mediano a su paso por la muñeca. El denominador común en todas ellas es haber pasado la enfermedad en primavera o después del verano”.

De nuevo se imponía una cirugía inmediata de liberación del nervio, que “produjo la desaparición absoluta e inmediata del dolor y la recuperación completa de la sensibilidad en la primera semana”.

Causas múltiples

En cuanto a la etiopatogenia, González del Pino indica que es multifactorial. No hay apenas bibliografía explícita al respecto, explica, pero “extrapolando la existente a mis casos puedo sugerir como causa probable un proceso de desmielinización focal por inflamación de origen autoinmune, pero no puede descartarse un efecto neurotóxico directo del coronavirus sobre la fibra nerviosa. Determinados nervios (cubital, mediano y ciático-políteo externo) en determinadas zonas estrechas (canal cubital en el codo, túnel carpiano y cabeza del peroné) pudieran ser más susceptibles a fenómenos isquémicos secundarios a vasculitis (afectación endotelial secundaria a “tormenta de citoquinas”), reducción de la microcirculación nerviosa por microtromosis, neuropatía autoinmune o toxicidad directa sobre la fibra nerviosa. Tampoco se puede descartar la posibilidad de neuropatía desmielinizante inflamatoria (“estatus de hiperinflamación e hipercoagulabilidad”). Algunos autores han encontrado parálisis nerviosas de las extremidades por compresión mantenida secundarios a posición prona en pacientes en UVI por distress respiratorio agudo o por hematoma organizado secundario a anticoagulación o edema perineural residual. En estos casos los nervios más afectados son el cubital en el codo y el ciático poplíteo externo en la rodilla. Sin embargo ninguno de nuestros pacientes estuvo ingresado ni recibió tratamiento anticoagulante, por lo que la teoría posicional o hemorrágica puede descartarse”.

Por estos motivos, continúa, parece que la compresión (atrapamiento) se produce de novo en zonas susceptibles por sus especiales características anatómicas (canal cubital en el codo y túnel carpiano), aunque desencadenada por una causa aún no bien dilucidada y probablemente múltiple: respuesta hiperinmune con inflamación, isquemia nerviosa y neurotoxicidad directa a cualquiera de las estructuras nerviosas, vainas o contenido fascicular.

“El agravamiento de nuestros pacientes con síndrome del túnel carpiano también está en la base de estos hechos (edema intracanal y disminución de la microcirculación intraneural del nervio mediano), aunque no existen datos que puedan corroborar una u otra causa”.

Otros efectos músculo-esqueléticos

El cirujano alude a otros posibles efectos de la covid-19 en el sistema músculo-esquelético de los brazos. “He atendido pacientes con “codo de tenista” y diversas tendinitis de la muñeca, así como agravamiento de la enfermedad de Dupuytren”.

Ante los casos descritos, advierte a los pacientes de “que si se despiertan bruscamente con dolor y adormecimiento en las manos (sobre todo por la noche), y a aquellos que noten cómo adelgaza su mano y pierden la habilidad de uso, que acudan al especialista de Traumatología o a un experto en cirugía de la mano”.

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Temper enthusiasm for long-term treatment with bisphosphonates?

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Publish date: December 26, 2020Author(s): Nancy A. Melville

Women treated with oral bisphosphonate drugs for osteoporosis for 5 years get no additional benefit – in terms of hip fracture risk – if the treatment is extended for another 5 years, new research shows.Raycat/Getty Images

Intertrochanteric hip fracture

“We found that hip fracture risk in women did not differ if women stopped bisphosphonate use after 5 years or stayed on the medication for 10 years,” coauthor Joan C. Lo, MD, Kaiser Permanente Northern California, Oakland, said in an interview.

The new study, published Dec. 7 in JAMA Network Open, did show a small benefit in continuing the treatment through 7 years vs. 5 years, but it wasn’t clear if this was significant.

“Whether there is a benefit to staying on the drug for 7 years needs to be further studied in randomized trials,” Dr. Lo stressed.

It is well established that oral bisphosphonates are effective in reducing the risk for fracture within the first 3-5 years of treatment; however, evidence on the effects of treatment beyond 5 years is lacking.

The most recent guidance from the American Society of Bone and Mineral Research (ASBMR) on the issue, which were released in 2015, recommends continuation of bisphosphonates beyond 5 years for high-risk patients, but it recommends a “drug holiday” for low-risk patients.

Study adds important new evidence

However, that guidance acknowledges that data are limited regarding long-term use. This large new study adds important new evidence to the discussion, Robert A. Adler, MD, who was a member of the ASBMR Task Force for the recent guidance, said in an interview.

“[With the lack of recent research,] this new study from Kaiser Permanente is of great interest,” said Dr. Adler, chief of endocrinology and metabolism at Central Virginia Veterans Affairs Health Care System and professor of internal medicine and of epidemiology at Virginia Commonwealth University, Richmond.

“It is new data and suggests we might temper our enthusiasm for long-term treatment with bisphosphonates,” he said.

“Importantly, it is the first large observational trial and is closer to a real-world setting than a randomized controlled trial,” he said.

But, Dr. Adler emphasized: “The take-home message is that while this suggests that patients can probably be given a drug holiday for a couple of years … they should be retested, and if they appear to be at an increased risk of fracture, they probably should restart again.

“Osteoporosis is a chronic disorder,” he emphasized. “It isn’t cured by any of our treatments, and as people get older, they are at a higher fracture risk.

“So we really need to follow our patients for a lifetime and reassess their fracture risk every couple of years – whether they are still on therapy or on a drug holiday.”

Possible that 7 years is better than 5 but remains to be proven

The new study involved data from Kaiser Permanente Northern and Southern California on 29,685 women who had completed 5 years of treatment with oral bisphosphonates, including alendronate, risedronate, or ibandronate, between 2002 and 2014.

Among the women, 11,105 (37%) continued taking the drugs beyond 5 years to 7 years, and 2,725 (9.2%) completed a total of 10 years of treatment.

Their median age was 71. Among those for whom bone mineral density data were available, 37% had osteoporosis after the first 5 years of treatment.

During these 5 years of treatment, 507 hip fractures occurred.

The cumulative incidence of hip fracture among for those who discontinued study therapy at entry, i.e., those who underwent treatment for 5 years, was 23.0 per 1,000 individuals.

After 7 years of treatment, the rate was 20.8 per 1000. For those who continued therapy for 10 years, the rate was 26.8 per 1000 individuals.

The rate in the 7-year treatment group was based on patients taking a 6-month drug holiday after the initial 5 years, but the results are hard to interpret, Dr. Lo said.

“It’s possible that 7 years is better than 5, but this is not a randomized trial, and some of the data analyses done in the study suggest more research should be done to look at a benefit after 7 years.

“At the end of the day, doctors and women need to decide at 5 years what an individual woman’s risk fracture risk is and determine if she should stay on the drug longer,” Dr. Lo emphasized.

Limitations: Subgroups not identified, adherence hard to assess

The uncertainty of any benefit of treatment with bisphosphonates beyond 5 years is further reflected in U.S. recommendations – the Food and Drug Administration has concluded on the basis of pooled data from the extension phase of major clinical trials that any advantages of treatment beyond 3-5 years are unclear.

Key limitations of the current study include the fact that the incidence of hip fracture was not evaluated in low-risk vs. high-risk subgroups; therefore, “these findings may not be applicable to older women at higher risk of osteoporotic fracture,” the authors wrote.

Furthermore, the study did not assess outcomes of fractures other than hip fractures, such as vertebral fractures, they noted.

Dr. Adler pointed out that another limitation is that adherence in the trial was defined as taking 60% of prescribed pills.

“I think this is the biggest weakness with the study,” he said. “Particularly with medications like oral bisphosphonates that don’t really make patients feel any different, it’s a real challenge to make sure patients continue to take these drugs properly.”

The findings should give some reassurance for patients who take a break from the drugs after 5 years. However, reassessment of their risk is critical, Dr. Adler reiterated.

The study was supported by a grant from the National Institute on Aging and the National Institute of Arthritis, Musculoskeletal, and Skin Diseases of the National Institutes of Health. The authors and Adler have disclosed no relevant financial relationships.

A version of this article first appeared on Medscape.com.

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Fixar ou não fraturas do trocanter maior diagnosticadas pela ressonância magnética?

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Fraturas do trocanter diagnósticadas por ressonância magnética

Com o advento de métodos diagnósticos mais modernos, algumas lesões ortopédicas são diagnosticadas com maior facilidade. As fraturas do grande trocanter vêm sendo percebidas com maior frequência com a utilização da ressonância magnética. Nas aquisições de imagem coronais por ressonância ponderadas em T1 é possível também avaliar o percentual de extensão trocantérica destas fraturas.

Não há consenso sobre quais fraturas requerem intervenção cirúrgica. Estudos anteriores sugeriram que as fraturas com extensão > 50% na região intertrocantérica podem se beneficiar da fixação.

Estudo recentes

Uma série de casos foi publicada em dezembro de 2020 na revista científica “Injury”. Trata-se de uma revisão retrospectiva realizada em um Centro de Trauma de nível 1 localizado na Universidade da Califórnia, San Diego, Estados Unidos. Foram incluídos todos os pacientes apresentando fraturas do trocanter maior com extensão intertrocanteriana ( AO 31A1.1) identificadas na ressonância magnética e tratadas não cirurgicamente entre 2010 e 2017. Foram excluídos pacientes que perderam o seguimento. A amostra totalizou 15 pacientes após a exclusão.

O objetivo deste estudo foi avaliar a taxa na qual as fraturas apresentavam desvio necessitando de fixação cirúrgica. Os pacientes foram tratados de forma não cirúrgica com restrição de carga adotando carga parcial conforme tolerado por 4 a 6 semanas com o uso de um andador ou muletas para auxiliar na deambulação sob a supervisão de um fisioterapeuta credenciado, com acompanhamento clínico rigoroso. Radiografias em AP e lateral do quadril foram obtidas com 2 semanas, 6 semanas, 3 meses e 6 meses de acompanhamento.

Os desfechos primários foram o deslocamento da fratura exigindo operação e a não união. A extensão percentual na região intertrocanteriana foi medida usando imagens coronais de ressonância magnética ponderada em T1.

Resultados

Nenhuma intervenção cirúrgica foi necessária na amostra avaliada. Todos os 15 pacientes obtiveram consolidação das suas fraturas. Quatorze de 15 (93%) tinham extensão intertrocanteriana de 50% ou menos. Um paciente teve extensão inicial de 60%, este paciente também apresentou consolidação sem desvio.

Esta série de casos parece ser a maior relatada na literatura conforme descrição dos autores. Os resultados permitem concluir que fraturas com menos de 50% de extensão na região de intertrocanteriana apresentam uma baixa probabilidade de deslocamento futuro e altas taxas de consolidação quando tratadas de forma não cirúrgica.

Autor(a):

Rafael Erthal

Conteudista do Whitebook desde 2017, Rafael possui graduação em Medicina pela UFF e residência em Ortopedia e Traumatologia pelo INTO. É especialista em cirurgia de joelho.

Referências bibliográficas:

  • Kent WT, et al. Greater trochanteric fractures with lntertrochanteric extension identified on MRI: What is the rate of displacement when treated nonoperatively? Injury. 2020;51(11):2648-2651. doi: 10.1016/j.injury.2020.08.002

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Vertebral fractures in COVID-19 linked to mortality

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FROM THE JOURNAL OF CLINICAL ENDOCRINOLOGY AND METABOLISM

Vertebral fractures appear to be common in people with severe COVID-19, and also raise the mortality risk, findings from a retrospective cohort suggest.

Among 114 patients with COVID-19 who underwent lateral chest x-rays at the San Raffaele Hospital ED in Milan, more than a third were found to have thoracic vertebral fractures. And, those individuals were more than twice as likely to die as were those without vertebral fractures.

“Morphometric vertebral fractures are one of the most common comorbidities among adults hospitalized with COVID-19, and the presence of such fractures may predict the severity of disease outcomes,” lead investigator Andrea Giustina, MD, said in an interview.

This is the first study to examine vertebral fracture prevalence in any coronavirus disease, but such fractures have been linked to an increased risk of pneumonia and impaired respiratory function, including restrictive pulmonary dysfunction. One possible mechanism may be that they cause anatomical changes, such as kyphosis, which negatively impact respiratory function by decreasing vital capacity, forced expiratory volume in 1 second, and inspiratory time, explained Dr. Giustina, professor of endocrinology, San Raffaele Vita Salute University, Milan, and president of the European Society of Endocrinology. The results were published in the Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism.

Clinically, the findings suggest that all patients with COVID-19 who are undergoing chest x-rays should have morphometric vertebral x-ray evaluation, said Dr. Giustina.

“One interesting aspect of the study is that without morphometry, approximatively two thirds of vertebral fractures [would have been] missed. Therefore, they are largely underestimated in clinical practice,” he noted.

Thoracic vertebral fractures assessed via lateral chest x-rays

The 114 study subjects included were those whose lateral chest x-rays allowed for a high-quality assessment and in which all the thoracic tract of T4-T12 were viewable and assessable. None had been using glucocorticoids and only 3% had a prior diagnosis of osteoporosis.

The majority (75%) were male, and median age was 57 years. Most (79%) were hospitalized after evaluation in the ED. Of those, 12% (13) were admitted to the ICU and 15% (16) died.

Thoracic vertebral fractures were detected on the lateral chest x-rays in 36% (41) of the patients. In contrast, in studies of women aged 50 years and older from the general European population, morphometric vertebral fracture prevalence ranged from 18% to 26%, the investigators noted.RELATEDAI can pinpoint COVID-19 from chest x-rays

Of the total 65 vertebral fractures detected, 60% were classified as mild (height ratio decrease <25%), 33.3% as moderate (25%-40% decrease) and 7.7% as severe (>40%). Patients with more than one vertebral fracture were classified by their most severe one.

Those with versus without vertebral fractures didn’t differ by sex, body mass index, or clinical or biological parameters evaluated in the ED. But, compared with those without vertebral fractures, those with them were significantly older (68 vs. 54 years) and were more likely to have arterial hypertension (56% vs. 30%) and coronary artery disease (22% vs. 7%).

In multivariate analysis, age was the only statistically significant predictor of vertebral fractures (odds ratio, 1.04; P < .001).

Mortality doubled, though not significantly

Those with vertebral fractures were more likely to be hospitalized, although not significantly (88% vs. 74%). There was no significant difference in ICU admission (11% vs. 12.5%).

However, those with vertebral fractures required noninvasive mechanical ventilation significantly more often (48.8% vs. 27.4%; P = .02), and were more than twice as likely to die (22% vs. 10%; P = .07). While the difference in overall mortality wasn’t quite statistically significant, those with severe vertebral fractures were significantly more likely to die, compared with those with mild or moderate fractures (60%, 7%, 24%, respectively, for severe, moderate, and mild; P = .04), despite no significant differences in clinical or laboratory parameters.

“Our data from the field reinforce the need of implementing previously published recommendations concerning the importance of bone fragility care during the COVID pandemic with at least those patients already treated with antiosteoporotic drugs maintaining their adherence to treatments including vitamin D, which have also been suggested very recently to have no relevant predisposing effect on COVID-19,” Dr. Giustina and colleagues wrote.

Moreover, they added, “continuity of care should also include bone density monitoring despite very restricted access to clinical facilities, during the COVID-19 pandemic. Finally, all patients with fractures should start antiresorptive treatment right away, even during hospital stay.”

The authors reported having no disclosures.

SOURCE: Giustina A et al. J Clin Endocrinol Metab. 2020 Oct 21. doi: 10.1210/clinem/dgaa738.

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#Por que jovens estão desenvolvendo #problemas na coluna típicos dos mais velhos?

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Problemas de coluna atingem mais jovens da população

 

Pacientes cada vez mais jovens estão procurando atendimento médico com queixas de dores na coluna. Os principais motivos para essa crescente demanda vêm de questões genéticas, mas também do estilo de vida.

“Hoje, pessoas na faixa dos 20 anos reclamam de problemas na coluna que até uma década atrás eram comuns somente em maiores de 50. E ainda há um aumento na procura por cirurgia de coluna para pacientes na faixa dos 40 anos devido a complicações que antes eram vistas apenas em pacientes com 60, 65 anos”, comparou João Bergamaschi, ortopedista especialista em cirurgia de coluna, coordenador da pós-graduação em cirurgia endoscópica da Universidade de São Paulo (USP) e diretor da Clínica Atualli Spine Care, em entrevista ao Portal de Notícias da PebMed.

 

Celular, o grande vilão da coluna vertebral

Dentro deste cenário, as mudanças no estilo de vida são as que mais chamam a atenção. Ser sedentário e passar mais da metade do dia sentado, no trabalho e depois em casa, diante da televisão, do smartphone ou do videogame, são situações que provocam sobrecarga na coluna. Levando assim à perda e enfraquecimento da musculatura.

Para o cirurgião João Bergamaschi, o sedentarismo e a obesidade causam o surgimento de outras comorbidades, que acabam afetando demais, não somente a coluna, mas o corpo inteiro. E contribuindo para o surgimento de problemas mais precocemente.

“A atividade física tem peso enorme na prevenção do problema, a ponto de fazer com que um obeso ativo fique menos suscetível a ter complicações na coluna do que um magro sedentário”, afirmou o médico.

Na opinião do coordenador de pós-graduação da USP, estamos sofrendo de uma pandemia de mau uso da tecnologia, como o celular, a TV e o computador. Mas, segundo o médico, sem dúvida o celular está sendo o grande responsável pela criação de uma geração de “cabeça baixa”.

“Fazemos parte de uma geração de indivíduos que fica prestando atenção somente na telinha do celular e não percebe o que acontece ao nosso redor. E, com isso, estamos assumindo o risco de desenvolver problemas na nossa coluna vertebral, principalmente na cervical.

Ele esclarece que o uso crônico de uma forma errada de utilizar o smartphone pode acelerar problemas degenerativos em indivíduos mais jovens. “O celular é o grande vilão da nossa coluna vertebral’, frisa João Bergamaschi.

 

Cirurgia endoscópica

Hoje é possível oferecer aos pacientes, mesmos nos casos mais graves e complexos, procedimentos endoscópicos por vídeos que dispensam, muitas vezes, a necessidade de internação, de uma anestesia geral, de cortes grandes que acabam limitando, retardando demais a recuperação e a reabilitação desse indivíduo.

“Apesar de existir há mais de dez anos, a técnica vem sendo realizada no país de forma mais significativa nos últimos três anos porque mais centros de saúde têm oferecido o método, mais cirurgiões têm se especializado nele e o paciente o prefere por ser seguro, mais tranquilo e assegurar uma rápida recuperação.

A intervenção é realizada em ambulatório, em 15 a 30 minutos. O paciente vai para casa andando duas horas depois. Retoma o trabalho a partir de três dias e pode começar a se exercitar após uma semana.

“E, vale ressaltar, que uma vez realizada a cirurgia endoscópica, as chances de o paciente voltar a ter problemas na coluna, mesmo que ele não faça nada para se prevenir, giram em torno de apenas 5%”, completa o cirurgião.

Para João Bergamaschi, sem dúvida nenhuma, o desenvolvimento e o aprimoramento das técnicas endoscópicas da coluna vertebral estão transformando as intervenções de cirurgias de coluna.

Outro campo que está sendo muito desenvolvido na medicina é a da infiltração, cita o médico.

“E aí nesta área podemos utilizar uma diversa gama de medicamentos para tentar impedir ou até reverter a degeneração do disco ou das articulações da coluna. Em breve, possivelmente, teremos mais novidades”, aposta o cirurgião.

 

*Esse artigo foi revisado pela equipe médica da PEBMED

Referências bibliográficas:

  • Entrevista com João Bergamaschi

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#Dor no calcanhar? Pode ser #fascite plantar

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Paciente em atendimento devido fascite plantar

O que é fáscia plantar? É uma “capa” de tecido conjuntivo fibroso e pouco elástico, que recobre a sola do pé. A fascite plantar é uma das causas mais comuns de dor no calcanhar. Estima-se que até 15% de todos os adultos terão essa dor alguma vez na vida. Ocorre devido a microtraumas de repetição por uso excessivo, causando alterações inflamatórias no calcâneo.

É comum em trabalhos que exijam muito tempo em pé, em indivíduos obesos, sedentários e também atletas corredores por uso excessivo. Alterações anatômicas como pés planos ou cavos, pronação excessiva, bem como contratura tendínea calcâneo desempenham um papel no desenvolvimento da doença.

Historicamente, a fascite plantar esteve associada com esporões de calcanhar, entretanto, estudos posteriores mostraram que a presença ou o tamanho do esporão não indicam necessariamente a fascite plantar ou gravidade dos sintomas.

 

Sintomas

Classicamente, a dor é pior pela manhã, imediatamente após o primeiro contato do pé no chão ao se levantar da cama, e nos primeiros passos (discinesia pós-cinética). Melhora ao longo do dia e depois tem nova piora ao final do dia. Os pacientes descrevem uma dor ardente e pontada no compartimento medial do calcanhar.

Não causa dormência ou parestesias. Esses sintomas devem alertar o médico para diagnósticos diferenciais.

Exame físico

É essencial para diferenciar a fascite versus outras causas de dor no calcanhar.

Dor sobrejacente a tuberosidade medial do calcâneo na origem da fáscia plantar é um achado clássico. A dor piora na dorsiflexão dos dedos, especificamente na articulação metatarsofalângica, pois tensiona a fáscia.

Deve-se avaliar a amplitude de movimento de tornozelo, pois pode estar limitada na dorsiflexão do tornozelo, devido contraturas de tendão calcâneo ou músculos do tríceps sural (músculos da panturrilha).

Os testes de força, sensibilidade e reflexos estão normais.

 

Exames de imagem

O diagnóstico é clínico. Os exames de imagem servem para o diagnóstico diferencial.

A radiografia de calcâneo é útil para verificar fraturas e esporão.

A ressonância magnética pode ser indicada para descartar outras patologias, incluindo compressões de nervos (síndrome do túnel do Tarso), infecção, tumor ou fratura por estresse.

A cintilografia óssea é capaz de avaliar fraturas, principalmente por estresse.

O ultrassom, por sua vez, tem sido usado para demonstrar espessamento na origem da fáscia plantar.

Diagnósticos diferenciais

  • Compressão do nervo tibial (síndrome do túnel do Tarso posterior);
  • Dor neuropática (história de álcool ou diabético);
  • Radiculopatia S1;
  • Fraturas por estresse no calcâneo;
  • Osteomielite;
  • Malignidade;
  • Doença de Paget do osso;
  • Síndrome de Haglund (deformidade óssea na região póstero-superior do calcâneo);
  • Tendinopatia de Aquiles;
  • Atrofia de gordura;
  • Artrite reativa ou espondiloartrite reumatológica.

 

Tratamento

Dado que a fascite plantar é principalmente um problema mecânico, os tratamentos conservadores são terapia de primeira linha. Métodos não cirúrgicos devem ser tentados por, pelo menos, seis meses antes dos procedimentos invasivos. A melhora ocorre em 95% dos casos.

Basicamente, a reabilitação engloba:

  • Gelo local;
  • Elevação do pé;
  • Repouso relativo;
  • Exercícios de alongamento e fortalecimento dos músculos da panturrilha, intrínsecos dos pés, pernas, coxas e core;
  • Liberação miofascial;
  • Correção de alterações biomecânicas e marcha;
  • Medicações para dor e anti-inflamatórios;
  • Avaliação para uso de órteses/talas e palmilhas;
  • Calçados adequados (evitar sapatos com solado reto ou saltos muito altos);
  • Evitar andar descalço nas fases agudas.

Estudos mostram que os alongamentos repetitivos (várias vezes ao dia) têm maior benefício do que apenas uma sessão de alongamento por dia.

Em casos recidivantes, pode-se pensar em infiltrações ou na terapia por ondas de choque.

Autora:

Carmen Orrú

Formada em 2013 pela Universidade São Francisco (USF) ⦁ Médica Fisiatra (Medicina Física e Reabilitação) pela FMUSP-SP (2017 – 2020) ⦁ R4 – Residência Médica em Eletroneuromiografia/Neurofisiologia Clínica pela FMUSP-SP (2020 – 2021) ⦁ Experiência de 3 anos em Médica Clínica Geral e Saúde da Família e Comunidade (2014 – 2017) ⦁ E-mail para contato: carmencaroline.o@gmail.com

Referência bibliográfica:

  • Frontera WR, et al. Essentials of physical medicine and rehabilitation: Musculoskeletal disorders, pain, and rehabilitation, 4th Elsevier, 2019.

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#O uso de #corticoides exerce influência no reparo do #manguito rotador?

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Mulher com lesão no manguito rotador utilizando tratamento com corticoides.

A lesão do manguito rotador é uma das condições dolorosas mais comuns relacionadas ao ombro. Diferentes tipos de lesões podem acontecer incluindo ou não rupturas. A história natural da doença ainda permanece desconhecida, sendo frequente o achado de alterações assintomáticas. O tratamento dos pacientes sintomáticos com lesão do manguito rotador inclui estratégias de tratamento conservador (como o uso de corticoides) e o reparo cirúrgico.

 

Uso de corticoides no tratamento

A infiltração com corticoides é uma das estratégias de tratamento conservador possível para a lesão do manguito rotador. Embora alguns estudos sugiram melhora sintomática utilizando este tratamento, alguns trabalhos mostram complicações com seu uso além de benefício apenas à curto prazo, não ocorrendo melhora a longo prazo ou redução na necessidade de cirurgia.

Um estudo recente do tipo revisão sistemática publicado em maio de 2020 na revista Arthroscopy, investiga possíveis complicações associadas ao uso de corticoide em pacientes com indicação de reparo cirúrgico do manguito rotador.

Revisão sistemática

Objetivo

Avaliar os efeitos adversos das injeções pré-operatórias de corticosteroides em pacientes com doença do manguito rotador, especialmente antes do reparo do manguito rotador.

Métodos

Uma revisão sistemática do banco de dados MEDLINE foi realizada incluindo todos os estudos que relatam efeitos clínicos adversos de infiltração com corticoide no tendão do manguito rotador publicados nos últimos 15 anos.

Dois revisores avaliaram os títulos e resumos dos artigos excluindo trabalhos publicados em língua não inglesa, estudos avaliando revisões cirúrgicas ou procedimentos concomitantes ao reparo, relatos de casos, revisões sistemáticas e estudos de ciências básicas laboratoriais. Os textos completos foram lidos para inclusão ou não dos trabalhos quando necessário. As referências dos estudos selecionados também foram pesquisadas para inclusão na revisão.

 

Resultados

Um total de 8 artigos que relataram riscos e resultados adversos associados às injeções de corticosteroides no cenário da tendinose do manguito rotador foram identificados.

Entre os artigos incluídos, 4 mostravam um aumento da falha do reparo levando a cirurgia de revisão em pacientes que receberam infiltração com corticoide. Um dos estudos mostrou aumento da chance de falhas da cirurgia de 37,5% se realizada em até 3 meses antes da cirurgia e de 87,2% quando realizada centre 3-6 meses. Outros 2 estudos mostraram que a realização de 1 infiltração isolada foi associada ao aumento do risco de revisão do reparo do manguito rotador (OR:1,3-2,8) quando administrado por um ano antes da cirurgia. O quarto estudo mostrou um aumento de 106-177% de chance de falha do reparo exigindo cirurgia de revisão quando realizadas 2 ou mais infiltrações.

O aumento das infecções pós-operatórias também foi associado à infiltração com corticoide prévia a cirurgia. Quando realizadas com menos de 1 mês das cirurgias, o índice de infecção apresentou OR de 2,1. Quando realizadas dentro de 6 meses o OR foi de 1,8. Se 2 ou mais injeções foram administradas dentro de um ano de cirurgia, o OR chegou a 2,1. Todos os valores apresentam intervalo de confiança com significância estatística.

 

Conclusão

Vários ensaios clínicos recentes demonstraram que a infiltração com corticoide está correlacionada com aumento do risco de falha da cirurgia levando a uma cirurgia de revisão, apresentando razões de aumento distintas de acordo com o período realizado e o número de infiltrações. O aumento das taxas de infecção também foi observado de maneira similar. Deve-se tomar cuidado ao decidir infiltrar um paciente, especialmente se o mesmo será submetido a um reparo cirúrgico nos 6 meses seguintes.

Autor(a):

Rafael Erthal

Conteudista do Whitebook desde 2017, Rafael possui graduação em Medicina pela UFF e residência em Ortopedia e Traumatologia pelo INTO. É especialista em cirurgia de joelho.

Referências bibliográficas:

  • Puzzitiello RN, Patel BH, Nwachukwu BU, Allen AA, Forsythe B, Salzler MJ. Adverse Impact of Corticosteroid Injection on Rotator Cuff Tendon Health and Repair: A Systematic Review.  2020

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#Le #jogging, #l’aérobic, le #tennis et le #ski protègent plus contre la #gonarthrose qu’ils ne la favorisent

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  Allemagne — Certains sports comme le jogging, l’aérobic, le tennis et le ski sont tenus comme responsables d’une surcharge pour l’articulation du genou. Pourtant, d’après une étude américaine à long terme et incluant près de 1200 pratiquants, ils n’augmentent pas le risque de gonarthrose, même chez les personnes âgées ou en surpoids. Et ce serait même tout le contraire, comme l’explique l’équipe réunie autour du Dr Alison Chang (service de thérapie physique et des sciences des mouvements chez l’être humain, à l’école de médecine de l’université Feinberg de Chicago) dans le JAMA Network Open : la pratique régulière d’un de ces sports protège l’articulation du genou contre l’usure, y compris chez les personnes à risque accru d’arthrose [] 1].

Une pratique sportive modérée est presque toujours conseillée, même en présence d’arthrose

« Il s’agit d’une étude bien menée et donc pertinente, avec un nombre suffisamment élevé de pratiquants et un suivi particulièrement long (10 ans) », commente le Pr Holger Schmitt, du Deutschen Gelenkzentrum rattaché à la clinique ATOS (Heidelberg, en Allemagne), par ailleurs membre du bureau de la GOTS (Gesellschaft für Orthopädisch-Traumatologische Sportmedizin). Ce spécialiste en orthopédie et en chirurgie traumatique n’est pas vraiment surpris par les résultats de l’étude : « Nous savions déjà que l’activité physique et la pratique modérée d’un sport pouvaient avoir de nombreux effets positifs – et même préventifs – sur une arthrose préexistante, en augmentant la force, la coordination et la mobilité de l’articulation. Lorsqu’elles sont trop fréquentes, certaines charges articulaires liées à des cisaillements importants (comme de nombreuses rotations ou démarrages-arrêts rapides) peuvent léser les genoux – et en particulier lorsqu’il existe une légère désaxation des membres inférieurs, ce qui s’observe plus fréquemment chez les hommes avançant en âge. »

Nous savions déjà que l’activité physique et la pratique modérée d’un sport pouvaient avoir de nombreux effets positifs – et même préventifs – sur une arthrose préexistante, en augmentant la force, la coordination et la mobilité de l’articulation. Pr Holger Schmitt

Dans un tel contexte, il est nécessaire de rechercher le bon niveau d’activité sportive, pour en tirer le plus grand bénéfice. « Une activité sportive modérée et pratiquée deux à trois fois par semaine est quasi toujours bénéfique, quel que soit l’âge », souligne Holger Schmitt. « Une bonne musculature tronculaire et des membres inférieurs protège l’articulation du genou, comme le montrent les données de cette étude. »

Les effets de la position assise prolongée

Chang et son équipe se sont appuyés sur les données de l’Osteoarthritis Initiative. Cette étude longitudinale et prospective impliquait quatre régions des Etats-Unis (Baltimore, Columbus, Pittsburgh et Pawtucket) et incluait 1194 participants dont 697 femmes. Elle visait à préciser, sur dix années de suivi, le risque de développement d’une gonarthrose symptomatique et confirmée par la radiologie. Au lancement de l’étude, l’âge moyen des participants s’établissait à 58,4 ans, avec un indice de masse corporel (IMC) moyen calculé à 26,8. Les chercheurs se sont principalement intéressés à deux aspects :

  • Dans quelle mesure l’activité sportive pouvait accélérer l’usure des genoux. L’analyse n’a pas été réalisée pour chaque sport pris individuellement. « C’était difficilement réalisable, car la taille des différents sous-groupes aurait été bien trop faible », explique Holger Schmitt.
  • Dans quelle mesure la position assise prolongée pouvait influencer la gonarthrose.

Les participants devaient satisfaire à plusieurs conditions pour être admis dans l’étude. Ainsi, le score Kellgren et Lawrence obtenu au moyen de la radiologie (et qui prend en compte le développement des ostéophytes, la mesure de l’espace articulaire, ainsi que le niveau de sclérose et de déformation de l’articulation) devait être égal à zéro pour les deux genoux au lancement de l’étude. Le score moyen de la douleur sur l’échelle WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) était donc fiable, s’établissant à 2,3/20. Par ailleurs, les participants devaient répondre au questionnaire standardisé PASE (Physical Activity Scale for the Elderly) au début de l’étude et à l’occasion d’au moins deux rendez-vous pour examen radiologique au cours d’une période de 8 ans. Ils devaient ainsi préciser quel type d’activité sportive ils exerçaient (et en quelle quantité), ainsi que la prévalence de leurs occupations en position assise.

Le critère d’évaluation final de l’étude était un score de Kellgren et Lawrence égal ou supérieur à 2 à la fin de la période de suivi, pour au moins un genou.

La pratique modérée d’un sport a diminué d’environ 30% le risque de gonarthrose

Les auteurs de l’étude ont réparti les participants en quatre groupes selon le nombre d’heures hebdomadaires comprenant de l’activité physique, et en trois groupes en fonction de l’importance de leurs occupations en position assise. Résultat : qu’elle soit d’intensité faible ou moyenne, la pratique prolongée d’une activité physique n’augmentait pas le risque de gonarthrose sur les dix années du suivi – même lorsqu’il s’agissait d’une pratique sportive exigeante pour les genoux. En cas d’activité faible à modérée, le risque était diminué d’environ 31% en comparaison avec celui que couraient les participants inactifs, et d’environ 25% en cas d’activité très importante. En revanche, la position assise prolongée n’avait aucune influence sur l’usure de l’articulation. Au final, 13% des participants affichaient un score de Kellgren et Lawrence ≥ 2 après 10 ans.

« Les résultats suggèrent que les patients âgés qui sont à risque accru de gonarthrose peuvent, dans le but d’améliorer leur état global de santé, pratiquer une activité physique à un niveau modéré en toute sécurité », concluent Chang et ses collaborateurs.

Les résultats suggèrent que les patients âgés qui sont à risque accru de gonarthrose peuvent, dans le but d’améliorer leur état global de santé, pratiquer une activité physique à un niveau modéré en toute sécurité.  Dr Alison Chang

Les auteurs expliquent par ailleurs que près de la moitié (49,7%) des participants n’ont pratiqué aucune activité physique contraignante pour les genoux au cours des huit premières années d’observation. Cette inactivité relative était favorisée par plusieurs facteurs : un âge et/ou un IMC élevé, l’existence de gonalgies ou d’une dépression, des quadriceps plus faibles, et un degré éducatif moins élevé (absence de diplôme de l’enseignement supérieur). Les participants étaient 42,5% à être assis au moins 5 jours par semaine pendant quatre heures ou plus.

Effets positifs prépondérants même à long terme

Chaque hausse de 3 points sur l’échelle WOMAC était associée à respectivement environ 30 ou 40% de réduction de la probabilité que les participants aient pratiqué une activité physique faible/modérée ou très importante. Les participants qui avaient déjà eu des problèmes de genoux avaient tendance à éviter le sport, dans l’idée d’épargner leurs articulations. Cette étude a cependant montré que leurs craintes ne sont pas justifiées, même en cas de surpoids.

« Ce qu’on peut en tout cas retenir de cette publication est que la pratique sportive est recommandable même en cas de gonarthrose préexistante », estime Holger Schmitt. « Il est très probable que les effets positifs soient prépondérants, même à plus long terme. Et contrairement à ce qu’on pourrait penser a priori, une activité exercée principalement en position assise n’augmente pas le risque d’arthrose ».

Ce qu’on peut en tout cas retenir de cette publication est que la pratique sportive est recommandable même en cas de gonarthrose préexistante. Pr Holger Schmitt

Bien entendu, il ne faut pas perdre de vue que la position assise prolongée favorise le développement de toute une série de problèmes liés au métabolisme comme l’adiposité ou le diabète, ainsi que des pathologies cardiovasculaires.

Cet article a été initialement publié sur medscape.de sous l’intitulé : Auch Joggen, Aerobic, Tennis oder Skifahren schützen eher vor der Gonarthrose als dass sie sie befördern. Traduit par le Dr Claude Leroy.

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#Dores na virilha: como tratar a #tendinite de iliopsoas?

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Máquina de ressonância utilizada para realizar o diagnóstico de tendinite de iliopsoas

A tendinite de iliopsoas é uma das causas de dor anterior no quadril ou na virilha. Afeta mais adultos jovens, predominantemente mulheres. O músculo iliopsoas é um flexor do quadril e rotador externo do fêmur.

Quais as causas da tendinite de iliopsoas?

As duas causas principais são lesão aguda ou lesão por uso excessivo. A lesão aguda geralmente envolve uma contração excêntrica exagerada do músculo iliopsoas (flexão rápida contra força ou resistência de extensão) ou por um trauma direto. Lesões por uso excessivo ocorrem em atividades que envolvam flexão repetida do quadril ou rotação externa da coxa, como dança, balé, treinamento de resistência, ciclismo, remo, corrida em subidas, atletismo, futebol e ginástica.

A dor é insidiosa durante ou após atividade em região anterior da virilha ou quadril, podendo irradiar para coxa anterior até joelho. Se não diagnosticada e tratada, pode se tornar persistentes.

Alguns indivíduos relatam estalos/cliques no quadril ou na virilha (síndrome do estalo interno do quadril). Nesta síndrome, o tendão inflamado do iliopsoas rola sobre a bursa do iliopsoas ou a cabeça do fêmur, provocando um estalo palpável e audível.

Dentre os diagnósticos diferenciais, deve-se pensar em: contusões musculares, síndrome do impacto femoro-acetabular, necrose avascular da cabeça do fêmur, fratura de estresse no colo femoral, tendinite e bursite do quadril, lesão labral, doença de legg-calve-perthes.

A ressonância magnética é o exame padrão-ouro. Mas a ultrassonografia também pode ser eficaz. Após o diagnóstico, o paciente deve passar por um programa completo de reabilitação. Inicialmente são indicados: ciclos de medicação anti-inflamatória, gelo diário, repouso relativo (prevenção de atividades que estressam o músculo iliopsoas), além dos exercícios.

 

Programa de Reabilitação para Tendinite de Iliopsoas

1. Fase Aguda

  • Objetivo principal: aliviar a dor, contraturas e inchaço.
  • Exercícios: alongamentos suaves, analgesia

2. Fase de Recuperação

  • Objetivo: retorno gradual das amplitudes de movimento, força, resistência, propriocepção e atividade normais do esporte do paciente.
  • Principais exercícios de alongamento: iliopsoas, rotadores externos, reto femoral.
  • Exercícios de fortalecimento: início gradual, isométrico com pesos ou faixas elásticas e progressão de acordo com tolerância do paciente. Bons resultados tem sido vistos com fortalecimento isocinético. Lembrando que não pode haver dor durante a atividade. Principais grupos musculares: isquiotibiais, iliopsoas, musculatura abdominal, glúteo máximo. Podem ser iniciados bicicleta com baixa resistência.

3. Fase de Manutenção

  • Objetivo: retorno às atividades e práticas esportivas habituais.
  • Exercícios podem ser iniciados em academia, com aumento gradual da resistência.
  • As atividades recomendadas: patins, ciclismo, dança, patinação, passeios a cavalo e remo. Atividades que devem ser feitas com cautela: futebol, ciclismo competitivo, corrida e ginástica.
  • A manutenção de um programa de alongamento e fortalecimento é crucial.

 

Mensagem final

Outros tratamentos podem ser realizados em casos refratários como: infiltração muscular ou peritendinosa, bem como, procedimentos cirúrgicos. A melhor prevenção é um programa focado de flexibilidade e fortalecimento, que deve incluir, no mínimo, os flexores do quadril, extensores do quadril, flexores do joelho, extensores do joelho e musculatura abdominal.

 

Autor(a):

Carmen Orrú

Formada em 2013 pela Universidade São Francisco (USF) ⦁ Médica Fisiatra (Medicina Física e Reabilitação) pela FMUSP-SP (2017 – 2020) ⦁ R4 – Residência Médica em Eletroneuromiografia/Neurofisiologia Clínica pela FMUSP-SP (2020 – 2021) ⦁ Experiência de 3 anos em Médica Clínica Geral e Saúde da Família e Comunidade (2014 – 2017) ⦁ E-mail para contato: carmencaroline.o@gmail.com

Referências bibliográficas:

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#Dores no pós-operatório de #cirurgias de coluna

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Pontos em mulher que se ncontra em fase pós-operatória após passar por cirurgia de coluna.

 

Dores após cirurgias de coluna (ou síndrome dolorosa pós-laminectomia) são frequentes e podem ser intensas, principalmente, nos primeiros dias.

Cerca de 40% dos pacientes sentem dores após procedimentos cirúrgicos de região cervical, torácica ou lombar. O manejo adequado da dor nesse período está correlacionado com o melhor resultado funcional, deambulação precoce, alta precoce e prevenção do desenvolvimento de dor crônica.

As cirurgias mais comuns são laminectomias, discectomias, fusões espinhais, instrumentações, correção de escoliose e excisão de tumores espinhais. As cirurgias espinhais convencionais invasiva podem envolver extensa dissecção de tecidos, ossos e ligamentos subcutâneos. Dessa forma, a dor pós-operatória é um quadro esperado.

Segundo Biancon (2004), as dores podem ser intensas, com duração de 3 dias. Logo, o alívio da dor é um dos objetivos pós-operatórios. A necessidade é ainda mais evidente porque muitos pacientes que são submetidos a cirurgias trazem histórico prévio de dor. Assim, a percepção do desconforto pode se intensificar, sobretudo, se o paciente fez uso de opioides, analgésicos ou narcóticos convencionais.

 

Principais causas de dores no pós-operatório

Dores após cirurgias de coluna são resultantes da ativação de diferentes mecanismos: nociceptivo, neuropático e inflamatório. Assim, a dor na região posterior pode ser originada em diferentes tecidos, como vértebras, discos intervertebrais, ligamentos, dura-máter, cápsulas das articulações, fáscia e músculos.

As prolongações nervosas nessas estruturas estão conectadas aos nervos simpático e parassimpático. Por isso, atrito, compressão ou inflamação pós-operatória podem provocar dor.

A existência de grande conectividade cruzada é motivo para surgimento de dor referida.
As principais causas para dores após cirurgias de coluna são o erro diagnóstico, a formação de fibrose peridural, inflamação na articulação sacroilíaca e dores musculares.

Um erro diagnóstico pode levar o médico a intervir em estrutura que não era a causadora da dor. Nesse caso, a dor pré-cirúrgica persiste após o procedimento.

Outra causa comum é a formação de fibrose peridural. Trata-se cicatriz interna que pode causar compressão dos nervos, com redução da irrigação sanguínea, provocando dor.

Já a inflamação na articulação sacroilíaca pode ocorrer após a alteração da biomecânica da região. O atrito entre a porção sacral da coluna e o osso ílio pode provocar artrose na articula e, assim, resultando em dor para o paciente.
Finalmente, as dores pós-cirúrgicas mais comuns são musculares. Podem ser provocadas por perda de tônus devido ao repouso excessivo ou por sobrecarga de alguns grupos musculares, resultando em síndrome dolorosa miofascial crônica com sensibilização periférica e central.

 

Complicações

Uma das complicações das dores após cirurgias de coluna é o quadro chamado Dor Pós-Operatória Persistente (PPP, na sigla em inglês). Trata-se de dor crônica que surge após o procedimento cirúrgico. A Associação Internacional para o Estudo da Dor define como: dor desenvolvida após cirurgia, com pelo menos 2 meses de duração, sem outras causas e sem relação com um problema pré-existente.

Como ocorrem?

A dor pós-operatória persistente pode surgir por diferentes motivos, tais como: lesão miofascial, cicatrizes ósseas, sensibilização à dor, perda de tônus muscular na região. Embora sejam esperadas dores após cirurgias de coluna, há fatores que influenciam a frequência e a intensidade do surgimento deste quadro pós-operatório, que pode resultar em PPP.

Segundo estudo de Costelloe (2020), o surgimento de dores está relacionado com os seguintes fatores: comportamento de catastrofização da dor, aumento da sensibilidade aos estímulos dolorosos, sintomas de ansiedade, sintomas de depressão e uso pré-operatório de opioides.

A catastrofização da dor é um conceito que define as respostas desadaptativas e exageradamente negativas, com antecipação da dor. De acordo com o estudo, este é um marcador de vulnerabilidade psicológica e tem sido utilizado como um fator de predisposição à dor pós-operatória persistente.

 

Preditores

Ansiedade é um dos principais preditores do desenvolvimento de dor crônica após cirurgia de coluna. Os sintomas de ansiedade têm correlação positiva com a ocorrência de fortes dores pós-operatórias tanto no curto, médio e longo prazo.

Depressão também é um fator relacionado com as dores crônicas pós cirurgia na coluna. Pacientes com altos escores em escalas de avaliação de sintomas depressivos, antes do procedimento, apresentam dores crônicas com maior frequência. Os resultados encontrados pelos pesquisadores tiveram como base avaliação de depressão com o uso do Beck Depression Inventory (BDI).

O uso de opioides antes da cirurgia é um dos fatores de predição do surgimento de dores crônicas. Além disso, também possui correlação com piores prognósticos. Estudo longitudinal de coorte, conduzido por Hills (2019), acompanhou a evolução dos casos de 2128 pacientes submetidos à cirurgia eletiva da coluna. Nesta pesquisa, os pacientes tratados com opioides antes da cirurgia foram significativamente menos propensos a alcançar melhorias significativas em 1 ano na dor, funcionamento e qualidade de vida.

Tratamentos

A prevenção precoce e tardia desta síndrome dolorosa é um desafio. Estudos indicam que uma mobilização precoce, controle de fatores secundários como diabetes mellitus, analgesia perioperatória adequada e procedimentos cirúrgicos com menos trauma e menor lesão de nervos são fatores que podem minimizar o processo inflamatório local e dor.

Opções farmacológicas

Existem diversas opções farmacológicas para a melhoria efetiva da síndrome pós-laminectomia. Cada uma dessas drogas possui vantagens e desvantagens inerentes que restringem sua aplicabilidade.

Portanto, a abordagem mais adequada pode ser uma terapia combinada ou analgesia multimodal para controle adequado da dor. As opções de medicamentos mais utilizadas, por via parenteral e oral, são: analgésicos narcóticos, anti-inflamatórios não esteroides e paracetamol.

Analgésicos narcóticos são medicamentos eficazes para o tratamento da dor intensa e costumam produzir excelentes resultados. No entanto, possui efeitos colaterais desagradáveis, como depressão respiratória, náusea, vômito e outros.

De acordo com Gottschalk (2011), a morfina é a terapia de primeira linha se não houver contraindicações ou efeitos adversos anteriores. A oxicodona é outra opção e, segundo os autores, proporciona melhor controle das alucinações.

Como a oxicodona possui efeitos adversos semelhantes aos da morfina, a metadona pode ser utilizada também. Sendo antagonista não competitivo do receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA) mitiga a dor segundo Fishman (2002) e também reduz a tolerância aos opioides de acordo com Inturrisi (2002).

AINES

Os anti-inflamatórios não esteroides (AINES) atuam no bloqueio da enzima ciclooxigenase (COX) e a subsequente produção de prostaglandinas em vias inflamatórias. Eles têm eficácia comprovada na melhora da dor pós-operatória, demonstrada por Dumont (2000). Estudos de Nissen (1992), Reuben (1997) e Turner (1995) demonstraram a eficácia dos AINEs contra dor após cirurgias da coluna.

Paracetamol

O paracetamol, assim como a dipirona, é uma alternativa eficaz e mais barata para tratar a dor no pós-operatório; principalmente, quando administrado por via intravenosa. É útil no pós-operatório imediato, quando a motilidade gastrointestinal está reduzida ou quando é necessário o estabelecimento rápido de analgesia. A ação analgésica se inicia entre 5 a 10 minutos.

De acordo com estudo de Bajwa e Haldar (2015), os mecanismos de ação do paracetamol podem incluir: ação central e periférica; inibição de prostaglandinas; e inibição de vias serotoninérgicas descendentes. O paracetamol pode ser mais eficaz quando em terapia combinada com opioides.

 

 

Opções alternativas

A acupuntura e fisioterapia são opções de tratamentos não invasivos que devem ser consideradas no alívio da dor e relaxamento muscular, visando uma melhor funcionalidade e readaptação do paciente. A acupuntura tem importante efeito analgésico na síndrome dolorosa miofascial secundária a síndrome pós-laminectomia e pode ser considerada como opção de tratamento complementar para estes pacientes, principalmente para os que não toleram alta dose de analgésicos e/ou opioides.

Autor:
Marcus Pai

Médico especialista em Fisiatria e Acupuntura ⦁ Área de Atuação em Dor pela AMB ⦁ Diretor do Instituto Dr. Hong Jin Pai ⦁ Doutorando em Ciências pela USP ⦁ Integrante da Câmara Técnica de Acupuntura do CREMESP ⦁ Secretário do Comitê de Acupuntura da Sociedade Brasileira para Estudo da Dor (SBED) ⦁ Diretor do Comitê de Acupuntura da Sociedade Brasileira de Regeneração Tecidual ⦁ Médico Pesquisador e Colaborador do Grupo de Dor do Departamento de Neurologia do HC-FMUSP ⦁ Diretor do Colégio Médico de Acupuntura do Estado de São Paulo (CMAeSP) ⦁ https://www.hong.com.br

Referências bibliográficas:

  • Bianconi M, Ferraro L, Ricci R, Zanoli G, Antonelli T, Giulia B, et al. The pharmacokinetics and efficacy of ropivacaine continuous wound instillation after spine fusion surgery. Anesth Analg. 2004;98:166–72.
  • Bajwa SJS, Haldar R. Pain management following spinal surgeries: An appraisal of the available options. 2015;6(3): 105–110. doi: 10.4103/0974-8237.161589
  • Costelloe CC, Burns S, Yong RJ, Kaye AD, Urman RD. An Analysis of Predictors of Persistent Postoperative Pain in Spine Surgery. Current Pain and Headache Reports. 2020;24(11). DOI: doi.org/10.1007/s11916-020-0842-5
  • Dumont AS, Verma S, Dumont RJ, Hurlbert RJ. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and bone metabolism in spinal fusion surgery: A pharmacological quandary. J Pharmacol Toxicol Methods. 2000;43:31–9
  • Fishman SM, Wilsey B, Mahajan G, Molina P. Methadone reincarnated: novel clinical applications with related concerns. Pain Med. 2002;3:339–48
  • Gottschalk A, Durieux ME, Nemergut EC. Intraoperative methadone improves postoperative pain control in patients undergoing complex spine surgery. Anesth Analg. 2011;112:218–23.
  • Hills, J.M., et al., Preoperative opioids and 1-year patient reported outcomes after spine surgery. Spine (Phila Pa 1976), 2019;44(12):887-895. doi: 10.1097/BRS.0000000000002964.
  • Inturrisi CE. Clinical pharmacology of opioids for pain. Clin J Pain. 2002;18:S3–13.
  • Nissen I, Jensen KA, Ohrström JK. Indomethacin in the management of postoperative pain. Br J Anaesth. 1992;69:304–6.
  • Reuben SS, Connelly NR, Steinberg R. Ketorolac as an adjunct to patient-controlled morphine in postoperative spine surgery patients. Reg Anesth. 1997;22:343–6.
  • Turner DM, Warson JS, Wirt TC, Scalley RD, Cochran RS, Miller KJ. The use of ketorolac in lumbar spine surgery: A cost-benefit analysis. J Spinal Disord. 1995;8:206–12.

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