Imagiologia

#La #neuronavegación asistida con TC ofrece cirugías a la medida

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La patología cerebral y de columna han encontrado un perfecto aliado en los sistemas de neuronavegación asistida por la imagen. La planificación y comprobación ofrecen cirugías totalmente individuales.

El equipo del Hospital Ramón y Cajal en una intervención asistida con TC.

El cerebro es un órgano elocuente; por tanto, una de las mayores preocupaciones de la neurocirugía es calibrar, en todo momento, en qué zona cerebral se está actuando para no generar daño. La llegada de las nuevas técnicas de cirugía mínimamente invasiva ha añadido además estar dotado de una alta precisión y concretar, muy claramente, los terrenos cerebrales que se abordan.

En cualquier caso, los grandes avances neuroquirúrgicos que han preservado la funcionalidad cerebral han venido siempre de la mano de la imagen. Las arteriografías han dado paso a las imágenes de la TC y de la RMcerebral. Trasladar sus imágenes a quirófano y concretar por dónde se mueve el neurocirujano es realmente útil y práctico. Un paso más, la navegación con imágenes intraoperatorias, ha sido otro de los grandes adelantos que ha incorporado precisión y “cuyo advenimiento tiene en cuenta el movimiento natural del organismo y su repercusión en áreas tan delicadas y complejas, como la cerebral o la columna vertebral”, indican a DM Luis Ley y Avelino Parajón jefe de Servicio y jefe de Sección, respectivamente, de Neurocirugía del Hospital Ramón y Cajal, de Madrid. El centro es el primero y único en España que dispone de un sistema de navegación asistida por TC intraoperatoria, de especial utilidad para cirugía cerebral y de columna.

Localización exacta

Se trata de uno de los neuronavegadores más avanzados, el denominado Airo, que se acompaña de un sistema de navegación que, sobre todo, “para el abordaje del cráneo es realmente útil porque permite visualizar imágenes en 3D y realizar reconstrucciones preoperatorias”, señala Ley, experto en cirugía intracerebral. Parajón, especializado en cirugía de columna vertebral, explica que, “antes de cerrar la incisión y de despertar al paciente, se hace un escáner intraoperatorio y se comprueba, en el caso de la cirugía de columna, que los implantes están correctamente colocados o que no existe hematoma, cuando se trata de cirugía intracraneal”.

Los sistemas en 3D permiten una planificación previa de la intervención: de la lesión, de la colocación del paciente y de la reconstrucción

Ambos neurocirujanos, que han dirigido una reunión internacional sobre navegación y robótica en cirugía espinopélvica y craneal, consideran que sistemas actuales, como la neuronavegación, no sólo determinan la localización exacta de la zona que hay que tratar; también apoyan “la planificación previa de la intervención a través de modelos tridimensionales -del cerebro, de la lesión y de la colocación del paciente-, para llevar a cabo cirugías ‘a la medida’: cuál es el mejor abordaje para la lesión, cuál es la colocación más adecuada del paciente, qué cantidad de hueso es necesario retirar, cómo debe llevarse a cabo la reconstrucción. Todo ello realizado con una elevada precisión quirúrgica”, subraya Ley.

Las imágenes intraoperatorias de los sistemas de navegación tienen en cuenta el movimiento natural del cuerpo y su repercusión

Parajón pone de manifiesto que, las técnicas de realidad aumentada intraoperatorias, muy novedosas, permiten prever ciertos problemas, ya que, en un momento dado, se visualiza más de lo que ofrece la imagen. Similar a la tecnología que emplean las gafas Google, la realidad aumentada, además de ofrecer la imagen real óptica, incluye más información mediante imágenes radiográficas de RM, por ejemplo”, indica Parajón. El siguiente paso, según los neurocirujanos, podría ser la incorporación intraoperatoria de datos fisiológicos, en tiempo real, del paciente.

Luis Ley y Avelino Parajón, del Hospital Ramón y Cajal, de Madrid.

Luis Ley y Avelino Parajón, del Hospital Ramón y Cajal, de Madrid.

El tratamiento de las imágenes preoperatorias y su segmentación resumen la relevancia de la navegación en los ámbitos cerebral y de columna. “Disponer de imágenes previas posibilita realizar una cirugía virtual antes de la definitiva. La segmentación facilita saber dónde nos encontramos y dónde nos movemos. Ambos parámetros redundan en la máxima seguridad del paciente y en un aumento de la eficacia del procedimiento, siempre teniendo en cuenta que son cirugías ‘a la medida’ de las necesidades de cada caso”, considera Ley, quien explica que en tumores intracerebrales complejos, por ejemplo, la navegación “concreta el volumen tumoral que puede ser extirpado, sin elevar los riesgos para el paciente, ya que se trata de estructuras vitales”.

Colocación ajustada

Continúa señalando que, como el cerebro es elocuente, la navegación permite añadir imágenes funcionales del paciente para evitar o minimizar daños en áreas de potencial riesgo. “En el abordaje de patologías cerebrales, la navegación se impone; más aún cuando se trata de lesiones profundas. Obtiene además resultados en patología benigna y MAV localizados en zonas complejas”

Según Parajón, en columna vertebral la navegación en 3D ha desplazado a la 2D, respondiendo a la necesidad de ofrecer mínima invasión en un área compleja, pero sin perder de vista que, precisamente, la mínima invasión también puede dificultar la visualización directa de la anatomía del paciente. “El desarrollo de la realidad aumentada en columna va a cambiar estos obstáculos, aunque es una metodología en desarrollo, por lo que actualmente nos basamos en sistemas de navegación”.

En columna, la navegación 3D ha limitado el riesgo de una inadecuada colocación de tornillos de un 15% a menos de un 2%

Dicha navegación en 3D muestra, en tiempo real, imágenes del paciente que “reconstruyen la columna y con las que se efectúan manipulaciones muy concretas”. A su juicio, esta tecnología ha permitido llevar a cabo la colocación de tornillos percutáneos en cualquier tipo de instrumentación: colocación de tornillos o de implantes en columnas muy deformadas, complejas o reintervenidas”.

Existen metanálisis, señala Parajón, que ratifican que la navegación afina la precisión en la colocación de implantes, “limitando el riesgo de daño a la médula o a un nervio, por ejemplo. El riesgo de una inadecuada colocación de tornillos disminuye de un 15 por ciento a menos de un 2 por ciento”. Las ventajas para el equipo quirúrgico es que se limitan las dosis de radiación.

Hace alusión además a la especial utilidad de la navegación en oncología, pues “se disminuye la cantidad de hueso que hay que resecar, ya que el sistema permite limitarse mucho al tumor y mejorar el grado de resección tumoral, lo que repercute favorablemente en el pronóstico”. Las metástasis vertebrales son las lesiones que con mayor frecuencia se abordan, pero los sistemas acceden a cualquier tipo de tumor que se localice en la columna o en la médula.

Preparar el terreno de la adyuvancia

Con el uso de las actuales técnicas de navegación, los especialistas pueden convertir sus actos quirúrgicos en una especie de puente hacia otros tratamientos adyuvantes, pues no hay que olvidar que las patologías se someten a un abordaje integral e interdisciplinar.

Así, y según indica Parajón, en el caso concreto de las metástasis vertebrales es posible preparar la lesión para posteriormente tratarlas mediante radiocirugía. “En las lesiones muy próximas a la médula, el profesional puede definir y planificar la resección tumoral más adecuada para que los posteriores tratamientos con radiación sean seguros”.

En cirugía intracraneal, también “optimizamos la resección para recibir posteriores terapias y, muy importante, para mejorar la calidad postoperatoria del paciente”, señala Ley. En los tumores “también se producen mejoras en la supervivencia”, subraya Parajón.

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#Doença incapacitante do quadril é outro risco à saúde de #crianças obesas

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 By Serena Gordon

 Obesidade infantil já foi associada a um maior risco de diabetes tipo 2 e de doença cardíaca precoce; mas, agora, uma nova pesquisa associa a obesidade a uma doença do quadril, às vezes incapacitante.

Esta é denominada deslizamento epifisário da cabeça do fêmur (DECF) e causa a deformação do quadril, ocasionalmente ao ponto de provocar o colapso do quadril. Pesquisadores britânicos disseram que o DECF causa dor e pode resultar em incapacidade por toda a vida.

“Crianças com obesidade grave aos cinco anos de idade correm um risco quase 20 vezes maior de desenvolverem deformidade grave do quadril em comparação a crianças magras”, disse o autor do estudo Dr. Daniel Perry, palestrante clínico sênior em cirurgia ortopédica na Universidade de Liverpool.

Quanto maior o peso da criança, maior o risco de desenvolver esta doença no quadril, disse Perry.

De acordo com a Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (American Academy of Orthopaedic Surgeons), o DECF acontece quando a epífise, a cabeça do osso da coxa, desliza do osso na altura da placa de crescimento. Placas de crescimento são áreas mais fracas do osso que ainda não se desenvolveram completamente.

Então, como o excesso de peso causa este problema?

“Acredita-se que seja uma falha mecânica”, disse Perry. “Muito simplesmente, as estruturas de apoio ao redor da placa de crescimento no quadril não conseguem suportar o peso da criança. Daí a placa de crescimento desliza saindo do lugar. Às vezes, isso é um processo súbito ou pode ocorrer muito gradualmente.”

                               

Dr. Matthew Hepinstall, diretor associado do Centro para Preservação e Reconstrução Articular (Center for Joint Preservation and Reconstruction) no Hospital de Lenox Hill em Nova York, disse que o DECF é mais comum em pré‑adolescentes e adolescentes jovens.

“Ele parece ocorrer mais frequentemente durante estirões de crescimento, quando as placas de crescimento são mais largas e, portanto, mais fracas. Se não for diagnosticado precocemente e estabilizado cirurgicamente, as partes do osso da coxa dos dois lados da placa de crescimento se deslocam”, ele explicou.

Hepinstall acrescentou que, embora esta lesão possa se consolidar, o osso se desenvolve com um formato anormal capaz de causar problemas no quadril na idade adulta.

Ele disse que o problema é mais comum em crianças com maior peso, porque “o peso aumenta a carga sobre a placa de crescimento”.

Perry disse que o tratamento dessa doença deve ser sempre cirúrgico para estabilizar o quadril. Se o problema for diagnosticado no início, será uma cirurgia pequena.

Se não for diagnosticado até o quadril estar seriamente deslocado, “pode ser necessário submeter a criança a uma cirurgia de alto risco para reconstrução do quadril. A despeito dos [nossos] melhores esforços, o osso do quadril frequentemente morre devido à lesão do suprimento sanguíneo que irriga o quadril, seja pela doença ou pela cirurgia reconstrutiva”, disse ele.

Quando o osso do quadril morre, uma artroplastia de quadril pode ser a única alternativa. “Este é um enorme empreendimento em um jovem, com a expectativa de serem necessárias cirurgias repetidas durante sua vida”, explicou Perry.

No estudo, os pesquisadores analisaram as informações de saúde de praticamente 600.000 crianças escocesas de dois estudos diferentes. Um estudo incluiu crianças entre 5 e 6 anos de idade nascidas a partir de 1970. O outro estudo teve início em 1995.

Altura e peso foram medidos em todas as crianças quando iniciaram o ensino fundamental e, depois, quando tinham 11 a 12 anos de idade.

O estudo observou que 75% das crianças obesas aos 5 ou 6 anos de idade ainda eram obesas aos 11 ou 12 anos.

Crianças com obesidade grave aos 5 ou 6 anos de idade tinham um risco quase seis vezes maior de apresentar um DECF em comparação aos seus colegas com peso normal. Aqueles gravemente obesos aos 11 ou 12 anos de idade tinham um risco 17 vezes maior de apresentar esta doença no quadril. E quanto mais a criança engorda, maior o risco de DECF.

“Estamos realmente preocupados que possa haver uma explosão desta doença do quadril se a obesidade infantil continuar a aumentar”, disse Perry.

Ele disse ser importante que os pais entendam que a obesidade não vai simplesmente desaparecer com o crescimento da criança. São necessárias mudanças significativas no estilo de vida.

Mas tendo em vista o aumento da obesidade infantil, Perry também comentou que os médicos que cuidam da criança também precisam estar cientes dessa doença.

“Dor no quadril e dor no joelho, pois quadril e joelho compartilham nervos sensoriais [de sensação], em adolescentes, especialmente adolescentes obesos, podem significar que a criança tem DECF”, disse Perry. Crianças com dor no quadril precisam ser examinadas com urgência, além de fazer uma radiografia para identificar a deformidade.

Os achados foram publicados on-line em 22 de outubro no periódico Pediatrics.

 

#Describen un nuevo #complejo ligamentoso en el tobillo: el #fibulotalocalcáneo lateral

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La identificación de unas fibras descartadas habitualmente en las disecciones anatómicas ha permitido a un equipo de la UB describir un nuevo ligamento en la parte lateral del tobillo: el fibulotalocalcáneo lateral. El hallazgo puede tener implicaciones en el abordaje de los esguinces de tobillo en los que persiste el dolor o que repiten.

El fascículo superior del ligamento talofibular anterior (1) es una estructura articular y no isométrica, es decir, que se relaja cuando el pie está en flexión dorsal y se tensa cuando está en flexión plantar. El fascículo inferior del ligamento talofibular anterior (2) junto con el ligamento calcaneofibular (3) y las fibras arciformes que los unen, forman el nuevo complejo fibulotalocalcáneo lateral. Se trata de una estructura extraarticular e isométrica, es decir, que siempre está en tensión y estabiliza el tobillo en cualquier posición del pie.
UB

Según los manuales de anatomía humana, los ligamentos de la articulación del tobillo son estructuras que se encuentran agrupadas por dos grandes complejos ligamentosos: el ligamento colateral lateral —situado en la parte lateral de la articulación y formado por tres ligamentos que son independientes entre sí— y el ligamento colateral medial o ligamento deltoideo.

Sin embargo, un equipo investigador de la Universidad de Barcelona ha definido una nueva estructura anatómica en el tobillo: el complejo ligamentoso fibulotalocalcáneo lateral (LFTCL, en inglés). La descripción de esta estructura anatómica ha sido posible gracias al examen de unas fibras que conectan dos de los componentes del ligamento colateral lateral. Además, por primera vez se describe una de las partes de esta nueva estructura como intraarticular.

Estos resultados, publicados en la Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, cambian la comprensión de esta articulación y podrían explicar por qué muchos esguinces de tobillo continúan produciendo dolor incluso meses o años después de la lesión inicial.

El hallazgo explicaría por qué el dolor persiste en muchos esguinces de tobillo

El equipo responsable del descubrimiento está especializado en la anatomía del sistema musculoesquelético, y forman parte de él Jordi Vega, Francesc Malagelada, María Cristina Manzanares y Miquel Dalmau Pastor, de la Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universidad de Barcelona, en el Campus de Bellvitge.

Coexión de dos ligamentos en el tobillo como una estructura única

Los ligamentos laterales del tobillo son los que se lesionan con más frecuencia en el cuerpo humano. Además, muchos de los pacientes que sufren un esguince de tobillo tienen molestias que se alargan en el tiempo, y una tendencia a lesionarse de nuevo que, hasta ahora, la medicina no ha podido explicar.

”Esta falta de explicación fue la clave para cambiar el modo de abordar la disección de los ligamentos, y entonces nos dimos cuenta de que unas fibras de conexión entre ligamentos eran eliminadas de forma habitual porque se pensaba que no formaban parte del ligamento”, ha dicho Miquel Dalmau Pastor, investigador de la Unidad de Anatomía y Embriología Humanas y del Departamento de Patología y Terapéutica Experimental de la UB.

El estudio indica que el ligamento talofibular anterior y el ligamento calcaneofibular se conectan en una unidad funcional

Según el nuevo trabajo, estas fibras conectan el fascículo (conjunto de fibras ligamentosas) inferior del ligamento talofibular anterior y el ligamento calcaneofibular, dos de los tres componentes del ligamento colateral lateral. “Esta conexión nunca se había descrito, y en contra de lo que se pensaba hasta ahora, sugiere que los dos ligamentos que conecta son una unidad funcional. Es decir, que se podrían considerar estos dos ligamentos conectados como una estructura anatómica única, a la que hemos denominado complejo ligamentoso fibulotalocalcáneo lateral”, ha explicado Dalmau.

 

Esta descripción también encaja con algunas publicaciones de carácter clínico que ponían de manifiesto los buenos resultados de la reparación aislada del ligamento talofibular anterior en casos de lesión completa de los ligamentos talofibular anterior y ligamento calcaneofibular. “Estas publicaciones nos hicieron pensar que si reparando solo el ligamento talofibular anterior, también se reparaba el ligamento calcaneofibular, eso solo podía pasar si había alguna conexión entre los ligamentos”, ha comentado Vega.

Implicación en la evolución y el tratamiento del esguince de tobillo

La disección cuidadosa de la cápsula articular del tobillo también ha permitido identificar por primera vez el componente intraarticular del ligamento talofibular anterior. Según el estudio, este ligamento estaría formado por dos fascículos, uno superior y uno inferior, que se encuentran respectivamente dentro y fuera de la articulación. El fascículo inferior, junto con el ligamento calcaneofibular y las fibras arciformes que los unen, formarían el complejo fibulotalocalcáneo lateral, que sería por tanto una estructura extraarticular.

El hecho de que parte del ligamento talofibular anterior fuese una estructura intraarticular podría tener implicaciones en la evolución y el tratamiento de las lesiones de tobillo. “Este hallazgo nos hace pensar que el comportamiento después de una lesión será similar al de otros ligamentos intraarticulares, como el ligamento cruzado anterior de la rodilla, que no son capaces de cicatrizar por sí solos cuando se rompen, lo que hace que la articulación quede inestable y requiera una intervención quirúrgica en muchos casos”, ha añadido Dalmau.

El trabajo muestra el impacto que el hecho de que el ligamento tabofibular anterior sea una estructura intraarticular tiene sobre la curación de las lesiones de tobillo

Asimismo, estos resultados permitirían explicar por qué muchos esguinces siguen produciendo dolor aunque la persona siga el tratamiento recomendado por su médico o fisioterapeuta. “Al ser intraarticular, el ligamento no cicatriza y la inestabilidad de la articulación les sigue produciendo dolor y hace que estos pacientes tengan muchas posibilidades de sufrir más esguinces y de desarrollar otras lesiones en el tobillo”, ha destacado Malagelada.

Además de la observación anatómica en las disecciones realizadas en la Universidad de Barcelona, los investigadores han estudiado cómo se comportan dinámicamente los ligamentos. “El fascículo superior del ligamento talofibular anterior, además de ser intraarticular, no es una estructura isométrica, es decir, que se relaja cuando el pie está en flexión dorsal, y se tensa cuando está en flexión plantar. En cambio, el fascículo inferior, las fibras arciformes y el ligamento calcaneofibular, es decir, el complejo ligamentoso descrito, son estructuras extraarticulares y sí que son isométricas, por lo que siempre están en tensión en cualquier posición del pie”, ha concluido Manzanares.

Más investigación en la nueva estructura anatómica del tobillo

Debido a la gran novedad que representa esta estructura, se han iniciado varios proyectos de investigación sobre su biomecánica, histología y clínica, coordinados por este equipo de la UB y en colaboración con Francesc Roure, de la Universidad Politécnica de Cataluña; James Calder, del Imperial College de Londres, y Gino Kerkhoffs, de la Universidad de Ámsterdam. Se trata de un proyecto financiado por el Grupo de Investigación y Estudio en Cirugía Miniinvasiva del Pie (Grecmip).

#La #braquiterapia se alía con la imagen en el #cáncer de cérvix

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La braquiterapia guiada por la imagen de la RM ofrece un control local del cáncer de cérvix con un perfil muy favorable de toxicidad.

Sofía Córdoba, del Hospital Clínico de Madrid, durante una sesión terapéutica en la que aplican, como muestra la imagen, implantes cavitarios e intersticiales de alta complejidad.
Hospital Clínico de Madrid

La radioterapia y/o quimioterapia es la estrategia fundamental en el tratamiento de los tumores ginecológicos, complementándose con la braquiterapia. En el caso concreto del cáncer de cérvix, la radioquimioterapia seguida de braquiterapia es la estrategia estándar. En este caso, la braquiterapia es fundamental para continuar administrando la dosis de radiación necesaria y que con la externa no sería posible, ya que podría dañar los órganos adyacentes: recto, vejiga, intestino.

La braquiterapia tradicional sigue estando vigente como una de las estrategias fundamentales en el cáncer de cérvix localmente avanzado. Sin embargo, la incorporación de nuevas metodologías ha permitido evolucionar hacia una nueva braquiterapia que se apoya en el uso de las imágenes que ofrece la resonancia magnética (RM), y en los abordajes endocavitarios e intersticiales.

La braquiterapia endocavitaria, referida a las cavidades uterina y vaginal, se combina con la braquiterapia intersticial, que punciona estructuras adyacentes o elementos de sujeción del aparato ginecológico: los parametrios en el caso del cáncer de cérvix, aunque también se puede practicar en la vulva o en la vagina, por ejemplo. “La combinación de braquiterapias endocavitaria e instersticial, con el desarrollo de implantes de alta complejidad, constituye un paso importante, que además, se ha visto reforzado por el uso de las técnicas de imagen, avance bien establecido en el ámbito de la radioterapia externa, y que se ha incorporado a la braquiterapia”, ha indicado a DM Sofía Córdoba, del Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital Clínico de Madrid, centro pionero en la introducción clínica de este tipo de abordajes en patología tumoral desde hace casi cuatro años.

Eficacia respetuosa

El avance que han supuesto los métodos de imagen está bien establecido en radioterapia, así como en la braquiterapia que se realiza en cáncer de próstata, que se apoya en la ecografía guiada. En cérvix, el complemento de la imagen se está empezando a incorporar, fundamentalmente resonancia magnética (RM); es lo que se conoce como braquiterapia guiada por la imagen.

La RM es el único método de imagen que visualiza de forma óptima el cérvix: delimita los volúmenes a tratar y los tejidos a preservar

La profesional, directora local del curso sobre abordaje del cáncer ginecológico y RM en braquiterapia organizado por la Sociedad Europea de Oncología Radioterápica (ESTRO) celebrado recientemente en Madrid, indica que el esquema de tratamiento de braquiterapia para cáncer de cérvix se lleva a cabo en quirófano y posteriormente se traslada a la paciente para realizar el control por imagen. Por este motivo, se precisa una estrecha colaboración con Anestesiología, Radiodiagnóstico, Oncología Radioterápica y Física Médica. “La RM es el único método de imagen que permite visualizar de forma óptima el cérvix: delimita adecuadamente los vólumenes de lo que se va a tratar, así como respetar tejidos y órganos que no se quieren radiar como vejiga, intestino, recto. La RM aporta ese plus de tratar solo lo que necesitamos abordar, lo que clínicamente se traduce en un mayor control local de la enfermedad con un perfil de toxicidad muy favorable en comparación con las técnicas convencionales. En definiva, permite administrar más dosis, pero con menor toxicidad”, afirmaciones que se corresponden con las conclusiones publicadas del estudio internacional Embrace sobre braquiterapia guiada por imagen de RM.

La oncóloga radioterápica Sofía Córdoba, con el dispositivo de braquiterapia, situado en uno de los quirófanos del Hospital Clínico de Madrid, donde se realiza esta terapia.

La oncóloga radioterápica Sofía Córdoba, con el dispositivo de braquiterapia, situado en uno de los quirófanos del Hospital Clínico de Madrid, donde se realiza esta terapia.

La braquiterapia guiada por RM, aunque es una estrategia individualizada para cada paciente, consiste básicamente en la colocación de aplicadores dentro del útero y de unos ovoides dentro de la vagina. A través de estos ovoides, se pinchan los tejidos laterales o parametrios. El tratamiento se diseña para cada una de las afectadas porque “la anatomía de cada paciente es completamente diferente a la de otra, así como la disposición de su enfermedad. De esta forma, tratamos patología residual, si existe, en el momento del procedimiento más las zonas de muy alto riesgo de recidiva local que están perfectamente definidas”. En un 95 por ciento de los casos este abordaje se lleva a cabo con anestesia raquídea, aunque puede emplearse anestesia general, según las características de la paciente. “En nuestra serie, por ejemplo, ningún procedimiento se ha realizado con anestesia general”, subraya Córdoba, quien indica que el protocolo marca un primer día en el que el tratamiento se efectúa en unas tres o tres horas y media, aproximadamente, incluyendo los estudios de RMy el tratamiento con braquiterapia, y un segundo día en el que se repite la estrategia, esta vez en una hora aproximadamente.

La braquiterapia ha aumentado de un 6 por ciento a un 10 por ciento el control local de los cánceres de cérvix localmente avanzados

Una semana después se lleva a cabo el segundo implante, repartido en otros dos días. En total, y siguiendo el protocolo de Viena, el tratamiento de braquiterapia se reparte en cuatro sesiones, dos implantes, entre las que se reparten cuatro fracciones de una dosis muy alta de radiación, 7 grays, “estrategia que no se había llevado a cabo anteriormente y que ahora puede realizarse porque trabajamos con volúmenes mucho más pequeños”, explica Córdoba, quien pone de relieve que el procedimiento se completa en una sola semana, hecho que para el cérvix es importante porque el tumor puede descontrolarse, según las conclusiones de diversos estudios que recogen análisis del tiempo de la triple terapia global del cáncer de cérvix, incluidas la quimioterapia y la radioterapia externa estándares.

Más dosis y menos toxicidad

El esquema terapéutico con braquiterapia que siguen los profesionales del Hospital Clínico de Madrid ha aumentado el control local de la enfermedad de un 6 por ciento a un 10 por ciento en los estadios localmente avanzados -con afectación parametrial o afectación ganglionar-, según la series analizadas y en comparación con las series clásicas. En general, los trabajos sobre cáncer de cuello uterino localmente avanzado registran una curación a cinco años de entre el 60-80 por ciento de los casos.

“La incorporción de la braquiterapia con imagen guiada de RM mejora el control local porque se administran más dosis sobre volúmenes más pequeños, reduciéndo paralelamente la toxicidad que acompaña a otras terapias y que no debe despreciarse:entre un 10-12 por ciento de toxicidad rectal -que provoca rectitis-, y entre un 6-8 por ciento de toxicidad vesical, así como la toxicidad vaginal, fenómeno de especial importancia en mujeres jóvenes”.

#La #RM cardiaque avec contraste est réalisable dans les pays en voie de développement

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La mise en place d’un protocole de résonance magnétique cardiaque (RMC) avec contraste est possible dans les pays en voie de développement et peut avoir un impact sur la prise en charge des maladies, selon une étude publiée dans le numéro du 4 septembre de la revue Journal of the American Heart Association.

Katia Menacho, M.D., de l’hôpital de St. Bartholomew’s à Londres, et ses collègues, ont mené une étude transversale sur l’application de la RMC et l’évaluation de l’impact clinique entre 2016 et 2017. Un protocole de RMC de 15 minutes a été développé et testé au Royaume-Uni pour évaluer les volumes et la fonction cardiaques ainsi que le tissu cicatriciel, et a été appliqué à l’aide de formation, d’éducation et de parrainage dans deux centres à Lima au Pérou. Cent patients ont été recommandés par des médecins locaux pour un examen de RMC.

Les chercheurs n’ont observé aucune complication lors des 100 examens d’imagerie effectués chez 98 patients. Les diagnostics finaux comprenaient des cardiomyopathies (26, 22 et 15 % de nature hypertrophique, dilatée et ischémique, respectivement) et 12 autres pathologies dont notamment des tumeurs, une cardiopathie congénitale, une surcharge en fer, une amylose, des syndromes génétiques, une vasculite, une thrombose et une maladie valvulaire. Le coût de l’examen s’élevait à 150 $ et sa durée moyenne était de 18 ± 7 minutes. Les résultats ont eu un impact sur la prise en charge de la maladie chez 56 % des patients, notamment des diagnostics auparavant non soupçonnés et des modifications de la prise en charge thérapeutique chez 19 et 37 % d’entre eux, respectivement.

« Des diagnostics cardiaques avancés, dans ce cas par RMC avec contraste, peuvent être obtenus en utilisant l’infrastructure existante dans les pays en voie de développement en 18 minutes pour 150 $, et mènent à des modifications importantes des soins des patients. », déclarent les auteurs.

#IRM sur matériel « non IRM compatible » – Quel protocole adopter ?

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Pierre-François WINUM, M. GRANIER, CHU de Nîmes

Le risque d’une IRM chez les patients porteurs de prothèses conventionnelles a été largement surestimé, notamment depuis la mise sur le marché des prothèses dites « IRM compatibles », labellisées initialement selon des modélisations informatiques et des tests in vitro. Désormais, les preuves cliniques de la faisabilité d’une IRM sur pacemaker (PM) ou défibrillateur automatique implantable (DAI) non labellisés comme compatibles, sous réserve de respecter certaines conditions, sont suffisantes pour adopter quasiment la même attitude quel que soit le type de prothèse.

L’IRM est une source d’interférences. Elle utilise, pour la réalisation des images, des champs magnétiques (statique et gradient) et des impulsions de radiofréquence. En l’absence de programmation préalable, l’effet électromagnétique (« bruit ») reste le problème essentiel car il peut leurrer l’asservissement, inhiber la stimulation et entraîner des thérapies inappropriées. L’effet mécanique (« déplacement ») est négligeable, du fait de la très faible quantité, depuis de nombreuses années, des composants ferromagnétiques. Par ailleurs, l’échauffement des sondes au niveau de l’interface tissulaire, dû à l’extension d’énergie de radiofréquence, a été démontré in vitro mais l’impact clinique est peu significatif, au moins pour les sondes endocardiques non abandonnées.

Les recommandations ESC de 2013(1)

Elles autorisent la réalisation d’une IRM sur des prothèses conventionnelles jusqu’à 1,5 tesla, et selon certaines conditions (classe II b, niveau de preuve B). Depuis 1996, plus de 15 études monocentriques ont été publiées, toutes concluant au faible impact de l’IRM.
En 2011, S. Nazarian et al.(2) ont relevé seulement 3 passages en mode reset sur une étude prospective de 438 porteurs de PM et DAI conventionnels programmés préalablement et bénéficiant de 555 IRM de 1,5 tesla. J.-D. Cohen et al.(3) ont démontré dans une étude prospective et randomisée, face à un groupe contrôle, l’absence d’événements graves sur 125 IRM 1,5 T dont 10 % thoraciques. Tout au plus, ils ont noté quelques variations d’impédances, de recueil et de seuil de stimulation sans conséquences.

L’année 2017 est une année pivot

Le registre MagnaSafe(4) confirme l’innocuité de l’IRM, sous conditions, sur plus de 1 500 porteurs de prothèses conventionnelles dont 500 DAI. Les résultats de ce registre prospectif multicentrique, réalisé entre 2009 et 2014 aux États-Unis, ont été communiqués en novembre 2014 lors de la Heart Rhythm Society (HRS) et publiés en février 2017.
Ont été inclus les patients avec des prothèses implantées après 2001, quel que soit le type et l’ancienneté de sonde, pour bénéficier d’une IRM 1,5 T non thoracique, sous surveillance, avec une programmation pré et post-IRM. Les patients avec des sondes abandonnées étaient exclus, tout comme ceux porteurs de DAI dépendants de la stimulation car beaucoup de ces appareils étaient dépourvus de mode de stimulation asynchrone. Au final, on constate seulement, parmi les patients préprogrammés, la survenue de 6 modes reset.
En mai 2017, un consensus d’experts HRS(5) encourage la réalisation d’une IRM sur prothèses non labellisées avec une recommandation classe IIA et niveau de preuve B, en l’absence de sonde défectueuse, abandonnée ou épicardique et selon un protocole prédéfini.
Enfin, en décembre 2017, Nazarian et son équipe(6) ont publié les données de 1 509 patients implantés avec des systèmes conventionnels (42 % de DAI, 11 % de CRT, 9 % dépendants de la stimulation), inclus dans un registre prospectif monocentrique de 2003 à 2015. Plus de 2 000 IRM ont été réalisées dont 12 % thoraciques. Aucun événement grave n’a été relevé (9 modes reset, dont 1 définitif en raison d’une batterie proche de l’indication de remplacement électif, ERI). Il est également intéressant de noter que le radiologue était libre dans son protocole d’acquisition, le taux d’absorption spécifique (SAR en watt/kg) n’étant pas limité. Ces données sont donc rassurantes. Toutefois, il convient d’être prudent car toutes les prothèses conventionnelles de chaque constructeur n’ont pas été testées ou l’ont été en petit nombre. À titre d’exemple, une information de sécurité(7) a été émise en 2017 par LivaNova à propos d’une surconsommation de batterie sur certains DAI, défaillance corrigée depuis.

En pratique, comment faire ?

Établir un protocole institutionnel

Du fait de la multiplicité des intervenants, il s’avère incontournable pour un fonctionnement routinier. Il est d’ailleurs recommandé par la HRS, et indispensable à l’ère des certifications. Il précise notamment le circuit patient (figure), l’information du patient, l’environnement (chariot de réanimation), la surveillance per-IRM (ECG, oxymétrie de pouls, conditions d’arrêt de l’examen), le brancardage et la disponibilité du cardiologue.


Figure. Exemple de circuit patient pour tous types de PM ou DAI.

Traçabilité par une checklist
(tableau)

Sur cet exemple, utilisé en routine, nous avons récemment écarté le classique délai empirique de 6 semaines postimplantation (recommandation classe IIa, niveau de preuve B, HRS 2017) et l’exclusion du thorax(6). Les sondes épicardiques chirurgicales présentant un risque thermique plus élevé car en milieu exsangue, et en l’absence de données cliniques suffisantes, elles sont actuellement contre-indiquées, de même que les sondes abandonnées.

Programmation du « mode IRM »

La fonction stimulation est habituellement activée en asynchrone, à l’étage atrial et/ou ventriculaire, avec une fréquence élevée et fixe, ce qui facilite la surveillance. La fonction défibrillation est systématiquement désactivée. Il faut rester très vigilant vis-à-vis du risque d’une programmation en mode asynchrone et ne pas hésiter à refuser un examen en cas d’instabilité rythmique. La société Boston Scientific a d’ailleurs fait le choix de ne pas proposer de mode asynchrone sur ses DAI, même labellisés.

Les systèmes (boîtier et sondes) labellisés « IRM compatible » présentent-ils un avantage ?

Certainement, puisque le risque d’interférence est prévu pour être encore plus faible, voire nul. Ils facilitent la programmation du mode IRM par des préréglages et peuvent éviter une consultation post-IRM grâce aux minuteries ou à un mode IRM automatique. De plus, certains sont validés pour des examens à 3 teslas.

Conclusion

  • Les prothèses, labellisées ou non IRM compatibles, peuvent évoluer dans un environnement IRM mais sous conditions, globalement similaires.
  • Le risque de l’IRM sur les prothèses conventionnelles, si ces conditions sont remplies, est très faible et permet donc l’accès à ce type d’examen.
  • La survenue d’un mode reset est la complication la plus fréquente ; elle n’est pas délétère et peut être classiquement corrigée par une reprogrammation.

Références

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1. Brignole M et al. Eur Heart J 2013 ; 34 : 2281-329. Rechercher l’abstract
2. Nazarian S et al. Ann Intern Med 2011 ; 155 (7) : 415-24. Rechercher l’abstract
3. Cohen JD et al. Am J Cardiol 2012 ;110(11) : 1631-6. Rechercher l’abstract
4. Russo RJ et al. N Engl J Med 2017 ; 376(8) :755-64. Rechercher l’abstract
5. Kusumoto FM et al. Heart Rhythm 2017 ; 14 (7) : e97-e153. Rechercher l’abstract
6. Nazarian S et al. N Engl J Med 2017 ; 377 (26) : 2555-64. Rechercher l’abstract
7. http://ansm.sante.fr/S-informer/Informations- de-securite-Retraits-de-lots-etde-produits/Defibrillateur-cardiaqueimplantable-Platinium-Societe-Livanova-Sorin-Group-Italia-S.r.l.-Information-desecurite-et-Rappel. Rechercher l’abstract

#A IMAGIOLOGIA NAS DOENÇAS ORTOPÉDICAS

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Os exames complementares de diagnóstico surgem atualmente como pedra basilar na abordagem das doenças articulares, ósseas ou musculares.

Hoje em dia deixou praticamente de ser concebível que alguém tenha uma dor arrastada, uma limitação de função ou outro tipo de queixa músculo-esquelética sem que se estabeleça uma causa para tal.

As lesões osteoarticulares são efetivamente muito comuns no contexto da prática desportiva, de traumatismos ocasionais, de acidentes, de doenças associadas ao desenvolvimento ou de alterações degenerativas.

Numa grande parte dessas situações as queixas resultantes são autolimitadas, a causa é facilmente percetível e não é necessário ir para além de uma abordagem clínica inicial. Noutros contextos esse diagnóstico pode não ser tão óbvio e é necessário recorrer a exames auxiliares de diagnóstico.

Quando um exame de imagem (radiografia, ecografia, tomografia computorizada, ressonância magnética nuclear, entre outros) é solicitado de forma criteriosa e devidamente orientado após uma avaliação clínica inicial, permite-nos chegar a um nível de certeza diagnóstica que é fundamental para que se estabeleça um plano de tratamento eficaz em cada situação específica.

O desenvolvimento dos métodos de radiologia clássica, com a evolução da radiologia digital, da ecografia de alta resolução, da tomografia computorizada com múltiplos detetores e essencialmente com o surgimento e aperfeiçoamento das técnicas de ressonância magnética nuclear de alto campo, mudaram o paradigma do diagnóstico e consequentemente do tratamento da patologia músculo-esquelética.

As novas técnicas de imagem permitem agora explicar sintomas e doenças que até há pouco tempo eram mal compreendidos e consequentemente “maltratados”. O esclarecimento preciso dessas situações permite-nos definir com grande exatidão onde está o problema, o que é necessário tratar e, de forma não menos importante, o que é que não deve ser “tratado”. Hoje em dia já não é aceitável iniciar um tratamento não cirúrgico ou optar por um procedimento cirúrgico sem se saber exatamente qual é o objetivo dessa estratégia.

Só da interação dos fatores mencionados surgirá uma abordagem inicial e diagnóstico correto que consequentemente permitirá um tratamento eficaz.

Dr. Miguel Castro