Imagiologia

#L’IRM est-elle le meilleur moyen pour évaluer l’ischémie et la viabilité ?

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Gilles BARONE-ROCHETTE, cardiologie interventionnelle et imagerie cardiaque – UMR INSERM – 1039 ; FACT (French Alliance for Cardiovascular clinical Trials), an F-CRIN network ; Service universitaire de Cardiologie/Pôle Thorax et Vaisseaux, CHU de Grenoble

L’IRM cardiaque tient de plus en plus de place dans la prise en charge de nos patients. Ses performances importantes dans les différents domaines de la cardiologie sont attestées par de nombreuses publications. Dans le domaine de la cardiopathie ischémique, les recommandations européennes classent l’« IRM de stress » en rang IA pour le dépistage de la maladie coronaire chez les patients avec une probabilité prétest intermédiaire. Par les principes physiques qui sont utilisés pour acquérir les images, elle présente plusieurs avantages. Elle permet en effet, lors d’un même examen, d’avoir des informations anatomiques proches du scanner pour la résolution spatiale, une étude de la fonction globale et segmentaire ventriculaire ainsi que la mesure des volumes, des masses et des fractions d’éjection droites et gauches où elle est la référence. Enfin l’injection de chélates de gadolinium permet à la fois une étude de la perfusion, mais aussi une caractérisation tissulaire myocardique non invasive qui est la seule corrélée à l’analyse histologique. Ces dernières séquences dites de rehaussement tardif permettent entre autres, une étude de la viabilité dans le cadre de la cardiopathie ischémique. Avec toutes ses informations et possibilités lors d’un même examen, on peut se demander si l’IRM est le meilleur moyen pour évaluer l’ischémie et la viabilité.

Comme souvent en médecine, la réponse ne peut pas être un oui ou un non catégorique et nous allons voir que les données de la littérature et l’expérience sur le terrain permettent de répondre à cette question de manière plus nuancée.

Pour le diagnostic de la maladie coronaire

L’IRM cardiaque permet donc de dépister l’ischémie myocardique soit par l’imagerie de la perfusion myocardique au cours du stress pharmacologique (adénosine ou dipyridamole et pour certains centres en Europe le régadénoson), soit par l’imagerie de la fonction ventriculaire lors d’une perfusion de doses croissantes de dobutamine-atropine à la recherche d’anomalie de la cinétique segmentaire exactement sur le même principe que l’échographie sous dobutamine-atropine.

En pratique c’est surtout l’IRM de perfusion sous stress pharmacologique (P-CMR) qui est réalisée.

Il a été en effet montré que chez un patient échogène, l’IRM sous dobutamine-atropine n’était pas plus performante que l’échographie de stress(1). De plus celle-ci est plus difficile à mettre en place en pratique. Rappelons rapidement le principe de la P-CMR. Les chélates de gadolinium donnent un hyper-signal qui permet grâce à des séquences dynamiques rapides de voir arriver le produit de contraste d’abord dans le ventricule droit, puis le gauche puis l’arrivée dans le myocarde où le gadolinium donnera un hyper-signal dans les zones bien perfusées.

Une sténose coronaire va entraîner un défaut d’« arrivage » du gadolinium dans le myocarde apparaissant comme un hyposignal au niveau du sous-endocarde qui sera présent sous stress et non au repos (figure 1).





Figure 1. Cinétique d’arrivée du chélate de gadolinium après injection intraveineuse.
*Hyposignal sous-endocardique signant une ischémie.

Dans tous les cas, la réalisation de l’IRM de perfusion ou sous dobutamine demande la même organisation que tous les tests d’ischémie. À savoir, la vérification de la non-prise de caféine ou autres bases xanthiques dans les 24 heures avant l’examen si on utilise l’adénosine, le dipyridamole ou le régadénoson, la vérification des contre-indications à l’examen, un ECG avant et après la procédure, la constitution d’une équipe associant cardiologue spécialiste de la maladie coronaire de préférence et radiologue avec la mise en place d’une procédure d’évacuation et de réanimation (chariot de réanimation, défibrillateur), au mieux un scope ainsi qu’un injecteur amagnétique.
Les bonnes performances de la P-CMR sont démontrées lors de plusieurs métaanalyses. D’abord face à la coronarographie(2), mais plus récemment face à la FFR où sur les deux dernières métaanalyses publiées, les résultats les plus performants dans le diagnostic étaient pour la P-CMR(3,4) face aux autres techniques. Ces résultats sont probablement explicables par la résolution spéciale très bonne de l’examen lui permettant d’avoir un avantage, notamment dans le cadre des patients pluritronculaires sur les autres examens de recherche d’ischémie. Il va sans dire que bien sûr s’agissant de métaanalyses d’études publiées dans un domaine très spécifique, notamment quand on se compare à la FFR, que nous avons affaire à des équipes expérimentées. Il faut en effet une certaine expérience de l’équipe, comme tout examen complémentaire, pour la réalisation de P-CMR de qualité.

L’évaluation de la viabilité dans le même temps

La recherche de viabilité est encore discutée dans le cadre de la cardiopathie ischémique avec altération de la fraction d’éjection où se pose la question de la revascularisation puisque sa recherche est une recommandation de rang IIb dans les dernières recommandations européennes parues en 2018. Celle-ci peut être évaluée après l’injection des chélates de gadolinium qui ont été injectés pour étudier la perfusion.
Grâce à des séquences dédiées, dites de rehaussement tardif réalisées à 10 minutes de cette injection, les séquelles d’infarctus du myocarde vont pouvoir être étudiées.
Le gadolinium donnera un hypersignal débutant du sous-endocarde vers l’épicarde. En fonction de la transmuralité de la prise de contraste, on déterminera la viabilité du segment (figure 2). Les figures 3A et B montrent des exemples de protocoles d’acquisition couplant la recherche d’ischémie et de viabilité. Il a été démontré que la mise en évidence d’une séquelle ischémique améliorait les performances diagnostiques de la P-CMR. Le dépistage de petite séquelle d’infarctus invisible en scintigraphie myocardique (SPECT) et les autres techniques permettent de donner un avantage à la P-CMR encore dans le diagnostic de la maladie coronaire(5).




Figure 2. Schématisation du pourcentage de transmuralité pour un segment myocardique de la prise de contraste sur séquence de viabilité.


Figure 3. A. Protocole d’évaluation de la fonction, de l’ischémie et viabilité avec de l’adénosine. B. Protocole d’évaluation de la fonction, de l’ischémie et de la viabilité avec de la persantine.

Ainsi la recherche d’ischémie par P-CMR s’intègre dans un examen complet, permettant l’analyse fine de l’anatomie, la fonction ventriculaire et la viabilité myocardique.

Une évolution rapide

Comme nous l’avons vu, un puissant avantage de l’IRM cardiaque est la multitude de séquences possibles avec le même appareillage, séquences permettant la mesure de nombreux paramètres cardiaques. Mais non seulement des techniques utilisées pour certaines applications non coronaires vont être utilisées de manière intelligente pour obtenir des paramètres pronostiques de la cardiopathie ischémique, mais nous avons aussi de nouvelles séquences toujours plus performantes permettant de mesurer de nouveaux index. Donnons quelques exemples.

L’analyse des flux est possible en IRM grâce à des séquences dites en contraste de phase.

Elles sont particulièrement intéressantes pour mesurer le flux aortique et quantifier une insuffisance aortique où il existe un doute sur la sévérité de celle-ci avec les autres techniques d’évaluation. Dans le cadre de la cardiopathie ischémique une équipe a récemment utilisé cette mesure en contraste de phase pour quantifier le flux dans le sinus coronaire au repos et sous adénosine. Cela a permis d’obtenir une mesure de la réserve coronaire dont l’utilité pronostique vient d’être démontrée dans une très belle publication(6). Il existe aussi de nouvelles séquences comme le T1 mapping, dont on parle beaucoup pour la mesure de la fibrose diffuse, qui viennent de montrer un intérêt fort intéressant dans la caractérisation de l’ischémie myocardique due à une atteinte épicardique ou microcirculatoire coronaire. En effet dans cette étude la valeur diagnostique de l’utilisation du T1 mapping sous stress et au repos sans gadolinium était correcte face à une étude de la physiologie coronaire complète utilisant nos derniers index invasifs (FFR, CRF, IMR)(7). Cette technique apparaît très prometteuse.

Les limites

Il existe bien sûr des limites qui expliquent que l’on peut se demander si l’IRM cardiaque est le meilleur examen pour évaluer l’ischémie et la viabilité et que dans la pratique de la plupart des centres, l’IRM cardiaque n’est pas utilisée en priorité pour cette évaluation.

• La première des limites est bien sûr la disponibilité des machines. En effet les plages d’IRM cardiaque ne sont pas extensibles et il n’est pas possible dans la plupart des centres d’avoir une IRM dédiée cœur pour des contraintes administratives. Les plages d’IRM cardiaque se partagent donc avec toutes les disciplines où elle a aussi un intérêt indiscutable comme la neurologie entre autres. Dans le domaine de la cardiologie, ses indications explosent dans le domaine de l’évaluation des cardiomyopathies et dans certains centres pour l’évaluation valvulaire. Beaucoup de centres prioriseront donc l’IRM pour des indications où il n’y a pas d’alternatives (myocardites, cardiomyopathies…) et lorsqu’ils disposent d’autres tests d’ischémie (écho d’effort, SPECT, TEP) orienteront la majorité des patients pour évaluation coronaire vers ces tests. Comme nous l’avons vu aussi il faut une certaine organisation et une certaine expérience pour être performant en P-CMR qui n’est pas encore disponible dans tous les centres, limitant encore la disponibilité de la P-CMR.

• La fibrose systémique néphrogénique, notamment chez les patients avec une insuffisance rénale n’a pas été décrite avec tous les chélates de gadolinium, mais demande une surveillance des patients ayant bénéficié d’une injection de gadolinium.

• Il existe des contre-indications relatives comme la claustrophobie. Avec une préparation pharmacologique ou par hypnose conversationnelle, on peut parfois arriver à réaliser l’IRM chez ces patients. Les IRM à champ ouvert arrivent sur le marché, mais il n’y a pas de données quant à ses performances pour la P-CMR. Autre contre-indication relative, sont les porteurs de stimulateurs ou défibrillateurs. En effet, sous réserve d’une procédure en collaboration avec l’équipe de rythmologie, mais là encore cela demande une organisation. Cependant, les artefacts générés par le matériel selon leur position peuvent être gênants pour l’interprétation de l’IRM. Enfin des contreindications absolues persistent comme la Valve de Starr-Edwards à bille métallique, l’Anneau de Carpentier (4 400 et 4 500), les pompes à insuline, les clips vasculaires ferro-magnétiques, les implants oculaires et otologiques, les corps étrangers ferro-magnétiques (oculaires) et les neurostimulateurs.

Des limites pour l’évaluation de la maladie coronaire

Si l’IRM de perfusion dans une équipe entraînée offre des performances dans le diagnostic de la maladie coronaire remarquables, il faut avouer que pour la quantification de l’ischémie myocardique nous avons moins de données qu’avec la SPECT. Rappelons tout de même que les cut-offd’ischémie pronostique qui entraînent la réalisation d’une coronarographie en vue d’une revascularisation reposent sur des données observationnelles, notamment en SPECT(8), et nous attendons avec impatience les données de l’étude internationale ISCHEMIA (NCT01471522) pour obtenir des données issues d’un essai randomisé. Les données sur le seuil d’ischémie en P-CMR pour aller à la coronarographie reposent sur moins de données de la littérature(9), mais restent comparables à la SPECT (10 % du ventricule gauche).

Toujours pour cette évaluation de l’ischémie, il faut savoir que les séquences habituellement utilisées sont constituées de 3 coupes et peuvent offrir une couverture non optimale du ventricule gauche.

Cela peut entraîner une sousestimation de l’étendue de l’ischémie myocardique. De nouvelles séquences permettent une meilleure couverture du ventricule gauche et devraient être disponibles dans de plus en plus de centres. Pour la viabilité avec le cut-off de prise de contraste > 50 % de transmuralité sur un segment, seulement 10 % de ces segments récupéreront une contractilité après revascularisation. Mais lorsque le segment myocardique présentera une prise de contraste de 25 à 50 %, seulement 40 % récupéreront une contractilité après revascularisation(10). Ainsi il faudra savoir en fonction du contexte choisir les tests les plus sensibles ou spécifiques et savoir coupler les examens dans certains cas. Selon les cut-off choisis, la sensibilité et la spécificité du test pour la recherche de viabilité varieront.

Il faut retenir que les tests les plus sensibles pour la recherche de la viabilité sont la TEP et la SPECT utilisant le thallium redistribution à 4 heures(11). Et que les tests fonctionnels comme l’échographie sous dobutamine faible dose ou l’IRM sous dobutamine seront des tests plus spécifiques(12).

En pratique

  • Effectivement l’IRM cardiaque est très performante pour le diagnostic dans la maladie coronaire par le fait qu’avec un seul appareil et finalement un protocole bien conduit nous obtenions une masse importante d’informations.
  • Cependant, les performances d’un test d’imagerie dépendent avant tout des caractéristiques du patient (âge, échogénicité, probabilité Prétest), de la question médicale posée (évaluation diagnostique avec présence ou non de la maladie coronaire, évaluation pronostique par quantification de l’ischémie, choix d’un test plus sensible ou spécifique pour la viabilité), mais aussi de l’expérience locale et de l’organisation locale avec notamment la disponibilité des machines.
  • L’IRM pourra donc être le meilleur moyen pour évaluer l’ischémie et la viabilité selon ces paramètres pris en considération par le clinicien.

Références

1. Nagel E et al. Circulation 1999 ; 99 : 763-70.
2. Hamon M et al. J Cardiovasc Magn Reson 2010 ; 12 : 29.
3. Takx RA et al. Circ Cardiovasc Imaging 2015 ; 8.
4. Danad I et al. Eur Heart J 2017 ; 38 : 991-8.
5. Wagner A et al. Lancet 2003 ; 361 : 374-9.
6. Indorkar R et al. JACC Cardiovasc Imaging 2018 ; publication avancée en ligne le 22 octobre.
7. Liu A et al. J Am Coll Cardiol 2018 ; 71 : 957-68.
8. Hachamovitch R, et al. Eur Heart J 2011 ; 32 : 1012-24.
9. Schwitter J, Arai AE. EHJ 2011 ; 32 : 799-809.
10. Roes SD et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009 ; 36 : 594-601.
11. Schinkel AF et al. Curr Probl Cardiol 2007 ; 32 : 375-410.
12. Nagel E, Schuster A. Cardiovasc Imaging 2012 ; 5 : 509-12.

#Échographie et #insuffisance cardiaque

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F. PICARD, Hôpital Cardiologique du Haut-Lévêque, Pessac

L’insuffisance cardiaque (IC) reste une maladie fréquente, coûteuse et au pronostic sombre. L’échocardiographie est actuellement, comme le précisent les recommandations européennes et nord-américaines, la méthode de choix la plus simple, la plus accessible et la plus complète pour l’évaluation diagnostique et pronostique des patients souffrant d’IC. Nous nous intéresserons en particulier aux mécanismes de l’insuffisance mitrale ischémique et aux nouvelles recommandations concernant l’étude de la fonction diastolique.
Par ailleurs, l’outil échocardiographique occupe une place de choix pour mieux comprendre ce syndrome clinique fait d’entités physiopathologiques qui semblent parfois si distinctes (IC systolique, IC à FEVG préservée). L’étude des déformations myocardiques par la technique du « 2D strain » ou « speckle tracking » semble montrer une continuité entre les deux formes cliniques de ce syndrome (ICS et ICFEP), à ceci près que les populations de patients concernées par ces syndromes ne sont généralement pas tout à fait les mêmes.

Évaluation de la fonction diastolique : à propos des recommandations récentes
B. Gallet (Argenteuil)

L’orateur a synthétisé les dernières recommandations conjointes des sociétés américaines et européennes portant sur l’évaluation de la fonction diastolique par l’échocardiographie(3). En fait, on ne peut étudier directement la fonction diastolique du VG mais on l’approche par l’estimation des pressions de remplissage (PRVG). Les nouvelles recommandations proposent une analyse systématique et multiparamétrique des différents critères que nous allons détailler. Néanmoins, certaines conditions rendent difficile voire impossible cette analyse (valvulopathies mitrales, présence d’une prothèse valvulaire mitrale, fibrillation auriculaire, constriction péricardique, myocardiopathie hypertrophique, etc.) et font l’objet d’un chapitre particulier des recommandations.

L’algorithme décisionnel de l’analyse multiparamétrique des PRVG dépend en fait de la valeur de la FEVG et la première étape de l’étude de la fonction diastolique consiste en fait en l’étude de la fonction systolique du VG (figure 1).

Figure 1. Étude du flux veineux pulmonaire : rapport S/D > 1 et durée Ap-Am > 30 ms témoignant d’une élévation des PRVG en cas de FEVG basse. D’après B.Gallet.

• En cas de FEVG basse (FEVG < 50 %)
L’analyse débute par l’étude du flux transmitral.
• Rapport E/A
• Si le rapport E/A est > 2 et/ou que le temps de décélération de l’onde E est < 150 ms, il existe alors clairement une élévation des PRVG et il n’est pas nécessaire de poursuivre plus loin l’analyse multiparamétrique sauf si le patient est porteur d’un stimulateur ou défibrillateur de resynchronisation ventriculaire. En effet, dans ce cas de figure, on ne peut se baser sur ces seuls critères pour affirmer une élévation des PRVG(4).
• À l’inverse, un rapport E/A < 1 et une vitesse de E < 50 cm/s permet de conclure à des PRVG normales.
• C’est donc dans le cas où le rapport E/A est compris entre 1 et 2 ou s’il est < 1 mais avec une onde E > 50 cm/s qu’il faut étudier les autres paramètres bien connus qui sont détaillés ci-contre. Il ne faut pas tenir compte de l’ordre des paramètres proposés et il sera important de disposer d’au moins 2 paramètres concordants afin de pouvoir conclure (figure 2).

Figure 2. Algorithme d’estimation des PRVG en cas de FEVG < 50 %. D’après B. Gallet.

• Pour l’analyse du rapport E/e’
Il faut moyenner les valeurs de e’ mesurées en DTI pulsé à l’anneau mitral septal et latéral, même si on sait qu’en général l’onde e’ septale est plus basse que l’onde e’ latérale (et donc que E/e’ septal est en général > E /e’ latéral). Un rapport E/e’ moyenné < 8 évoque des PRVG normales alors qu’un rapport >15 évoque des PRVG élevées. Par ailleurs, cet indice n’a pas, en cas de FEVG basse, la valeur prédictive puissante qui est la sienne en cas de FEVG peu altérée : ce n’est qu’un indice parmi d’autres. En effet, il a été rapporté chez des insuffisants cardiaques avec FEVG < 30 %, qu’un rapport E/e’ moyenné < 8 ne permet pas d’écarter une élévation des PRVG(4).
• Le rapport S/D mesuré sur le flux veineux pulmonaire n’est valable qu’en cas de rythme sinusal et en l’absence d’insuffisance mitrale significative. En cas de FEVG basse, il permet de prédire des PRVG élevées s’il est < 1 avec une spécificité de l’ordre de 90 %.
• L’analyse du paramètre des ondes A pulmonaire et mitrale (Ap-Am) est en revanche utile en cas de régurgitation mitrale et reste indépendant de l’âge. Si la différence Ap-Am est > 30 ms, cela témoigne d’une élévation des PRVG, même si une valeur > 20 ms semble suffisante pour conclure avec une bonne sensibilité et une bonne spécificité.
• De plus, une PAPS estimée sur le flux d’insuffisance tricuspide < 30 mmHg évoque, en cas de FEVG basse, des PRVG normales alors qu’une PAPS > 35 mmHg permet d’estimer, d’après les recommandations, des PRVG élevées. Néanmoins, il semble que cette limite de 35 mmHg soit peut-être trop basse puisqu’il a été montré que la PAPS, estimée en ETT, augmente avec l’âge et qu’elle peut-être considérée normale, chez l’homme de plus de 60 ans, jusqu’à 40 à 45 mmHg.
• À ce stade, on a le plus souvent réuni deux critères concordants pour permettre d’évaluer le niveau de PRVG. Dans le cas contraire, il faut savoir s’aider d’indices complémentaires comme le rapport E/Vp qui, s’il est > 2,5, témoigne d’une augmentation des PRVG. Également, l’analyse de la variation du rapport E/A lors d’une manœuvre de Valsalva garde un intérêt puisque, lorsqu’il diminue de > 50 % de sa valeur initiale, il évoque des PRVG élevées.

On peut également étudier la variation de la valeur de l’onde A mitrale lors d’une manœuvre de Valsalva : si l’onde A augmente ou ne varie pas, cela témoigne d’une augmentation des PRVG.
• Enfin, les recommandations proposent comme dernier indice le rapport entre le temps de relaxation isovolumique (TRIV) et le délai E-e’, mais cet indice semble trop complexe et trop controversé pour être utilisé en pratique courante (figure 3).

Figure 3. Absence de diminution de l’onde A mitrale lors d’une manœuvre de Valsalva évoquant une élévation des PRVG, d’après B. Gallet.

• En cas de FEVG peu altérée (FEVG > 50 %)
L’algorithme décisionnel ne s’intéresse pas au flux transmitral mais uniquement au rapport E/e’. Cet indice a, en effet, une valeur prédictive des PRVG beaucoup plus puissante que dans le cas de FE basse.
• Une valeur de E/e’< 8, quel que soit le site de mesure, traduit des PRVG normales. À l’inverse, il faut tenir compte du site de mesure (septal, latéral ou moyenné) pour conclure que, lors d’une augmentation du rapport E/e’, les PRVG sont augmentées. Cette valeur est > 15 lors d’une mesure en septal, > 12 en latéral et > 13 si l’on moyenne les ondes e’ en septal et en latéral. Il faut noter qu’un rapport E/e’ > 15, en cas de myocardiopathie hypertrophique, ne permet pas de conclure sur le niveau de PRVG (figure 4).

Figure 4. Algorithme d’estimation des PRVG en cas de FEVG >50%. D’après B. Gallet.

• En cas de rapport E/e’ intermédiaire, il faut là encore s’aider de critères supplémentaires afin de pouvoir conclure, en exigeant, là encore, deux indices concordants. Il est important de signaler que le rapport S/D et le rapport E/Vp ne sont pas validés en cas de FE préservée. Les autres critères utilisés en cas de FE basse sont valides en cas de FE normale (Ap-Am, PAPS et manœuvre de Valsalva essentiellement).

En revanche, un nouvel indice est intéressant dans ce contexte de FE préservée : le volume télésystolique indexé de l’OG mesuré en apical 4 cavités en Simpson biplan.
Une valeur de volume de l’OG > 34 ml/m² traduit une élévation chronique des PRVG.
C’est dans ce cas de figure de FEVG préservée que l’on considère la dilatation de l’OG comme « l’hémoglobine glyquée de la diastole » et donc le reflet d’une augmentation chronique des pressions de remplissage. L’utilisation du volume de l’OG en association au rapport E/e’ améliore l’estimation des PRVG en cas de FE normale. Mais là encore, ce critère présente quelques limites : il ne traduit qu’une élévation chronique des PRVG et n’a pas réellement de valeur en aigu, au moment précis de l’examen, et n’est pas non plus corrélé aux PRVG en cas de myocardiopathie hypertrophique.

Cas particuliers

• En cas de FA, le rapport E/A n’est bien sûr pas utilisable pas plus que le rapport S/D ou le rapport Ap-Am. Si la FE est basse, un TDE < 150 ms témoigne d’une augmentation des PRVG, tandis qu’une valeur > 220 ms évoque des PRVG normales. En DTI, le rapport E/e’ reste valide avec une valeur > 11 en faveur de pressions élevées, à condition de moyenner les valeurs sur 5 à 10 cycles.
Le volume de l’OG ne peut être utilisé puisque la FA peut par elle-même l’augmenter.
• S’il existe une insuffisance mitrale, le paramètre Ap-Am est utilisable quelle que soit la FE, tout comme le critère E/e’ en cas de FE < 50 %. Les autres mesures décrites précédemment ne sont pas valides car l’IM majore la vitesse de l’onde E, diminue le TDE et diminue l’onde S pulmonaire. Cela explique que le flux mitral, le flux veineux pulmonaire et le rapport E/e’ soient invalides, en tout cas si la FE est normale.
• Enfin, en cas de CMH, un E/A >2, une augmentation de l’onde A au Valsalva et un rapport Ap-Am > 30 ms témoignent d’une augmentation des PRVG, alors qu’une taille normale de l’OG permet d’écarter une élévation des PRVG.

Nouveaux outils échocardiographiques d’évaluation de la fonction systolique
S. Lafitte (Bordeaux)

L’architecture des fibres myocardiques est complexe, avec une orientation plutôt longitudinale et oblique des fibres dans les zones sous-endocardiques et sous-épicardiques alors que l’orientation des fibres à mi-paroi est plutôt circonférentielle, responsable ainsi de la composante radiale de la contraction myocardique. La FEVG dépend en fait essentiellement de cette composante radiale de contraction mais on ne peut en méconnaître les composantes longitudinale et circonférentielle. La composante radiale est depuis longtemps étudiée par le mode TM mais la composante longitudinale de la contraction myocardique peut être bien étudiée par l’étude des déformations (ou strain), ainsi que grâce au Doppler tissulaire.

• Le strain ou déformation, est un indice évaluant le changement de longueur d’un segment par rapport à la longueur initiale au cours du temps. Si le segment se raccourcit, sa valeur de déformation est négative ; s’il s’allonge, sa valeur devient positive. En systole, le ventricule se raccourcit dans le sens longitudinal avec un déplacement du plan de l’anneau mitral vers l’apex. Deux points situés longitudinalement sur le myocarde vont donc se rapprocher au cours de la systole, générant ainsi une courbe de déformation négative. L’analyse des déformations en mode 2D est une modalité d’évaluation des déformations basée sur une imagerie 2D en échelle de gris utilisant la technique de « speckle tracking ». Les « speckles » sont les marqueurs acoustiques naturels réflecteurs d’ultrasons, considérés être relativement stables pendant les différentes séquences d’image, alors que leur changement de position suit le mouvement du tissu myocardique. Leur suivi dans l’espace ou « tracking » est fondé sur le repérage de la position de ces marqueurs acoustiques durant les différentes phases du cycle cardiaque. Cette méthode d’étude bidimensionnelle des déformations (indépendante de l’angle, à l’inverse des méthodes basées sur le Doppler tissulaire) permet ainsi de mieux apprécier la contraction myocardique dans ses trois composantes, radiale, longitudinale et circonférentielle. Cette technique de strain est actuellement disponible sur de nombreuses machines d’échocardiographie avec une grande simplicité et rapidité d’utilisation.

La valeur normale de strain longitudinal est de -21 % tandis que la valeur de strain radial est de + 40 % environ. On dispose avec le paramètre de strain longitudinal global (SLG) d’un marqueur facile et reproductible d’étude de la contraction longitudinale, notamment dans l’insuffisance cardiaque (variabilité inter- et intraobservateur < 9 %).

Il faut signaler que cet outil a déjà montré son intérêt dans l’hypertrophie myocardique pour distinguer une HVG du sportif d’une véritable myocardiopathie hypertrophique. En effet, lorsqu’il existe une altération de la fonction systolique, c’est d’abord cette composante longitudinale qui est atteinte avec initialement une compensation par une bonne composante radiale : la valeur de la FEVG apparaît alors normale alors que la fonction systolique est déjà atteinte(1). Il est actuellement admis que la fonction systolique n’est pas strictement normale en cas d’insuffisance cardiaque, même avec FEVG conservée, ce qui amène certains à parler maintenant d’IC « systolique » et d’ « IC systolique à FEVG conservée ».
Le SLG est donc un élément qui permet le dépistage précoce d’anomalie infraclinique en cas de FEVG conservée (figure 5).

Figure 5. Exemple d’étude du SLG avec altération modérée de la composante de contraction longitudinale (-15 % au lieu de -21 % avec pourtant une FEVG préservée).

Par ailleurs, en cas de fibrillation atriale, même avec une FEVG normale, on peut mettre en évidence une altération du SLG laquelle est réversible après ablation et guérison de l’arythmie. L’étude des déformations peut donc permettre l’étude précoce des cardiomyopathies mais pourrait également permettre de juger de l’efficacité du traitement pharmacologique en montrant une amélioration du SLG sous traitement.

Une continuité entre HTA et insuffisance cardiaque
P. Gosse (Bordeaux)

Le 2D strain est intéressant pour mettre en évidence le lien de continuité qu’il existe entre HTA et insuffisance cardiaque. En effet, un myocarde hypertrophié de sujet hypertendu peut présenter une altération réelle de la fonction contractile longitudinale alors que sa FE paraît normale. L’étude du SLG pourrait donc avoir un intérêt pour le dépistage précoce de la cardiopathie hypertensive et, pourquoi pas, pour cibler des populations d’hypertendus plus à risque de développer une IC à FE préservée.

En plus de son intérêt potentiel dans le suivi des patients souffrant d’IC systolique, la valeur du strain longitudinal global est également un marqueur pronostique dans l’IC systolique. Il a, en effet, été récemment montré par Aude Mignot dans une étude multicentrique française qu’une valeur de strain longitudinal global en speckle tracking < -7 % est un facteur de mauvais pronostic, avec une valeur pronostique supérieure à celle de la FEVG(2).

L’étude des déformations par le 2D strain, cette fois-ci dans le sens radial et non plus longitudinal, semble être intéressante pour apprécier la présence d’un asynchronisme de contraction ventriculaire gauche et pour éventuellement prédire une bonne réponse à la resynchronisation.

Enfin, il faut rappeler que l’étude des déformations dans le sens longitudinal est actuellement plus fiable et bien plus reproductible que l’analyse des déformations radiales et circonférentielles par la méthode du 2D strain. Néanmoins, arrivent sur le marché des sondes 3D/4D qui devraient permettre, par leur acquisitions volumiques, d’étudier une déformation plus globale, dite surfacique, qui est le produit des déformations circonférentielles et longitudinales.

IM ischémique et IM des myocardiopathies dilatées : même concept ?
P. Lancellotti (Liège)

L’insuffisance mitrale fonctionnelle (IMF) est fréquente en cas de myocardiopathie dilatée, que son origine soit ou non ischémique. Cette IM est souvent sous-estimée cliniquement mais aggrave lourdement le pronostic de la cardiopathie sous-jacente. Elle survient en l’absence d’anomalies anatomiques et résulte d’un déséquilibre complexe entre les forces de fermeture (forces générées par le VG au cours de la systole pour fermer les feuillets mitraux = gradient de pression transmitral) et les forces de traction exercées sur les feuillets valvulaires secondaires à la distorsion ventriculaire gauche et qui empêchent leur fermeture(5). La traction des feuillets mitraux par la dilatation/distorsion ventriculaire gauche retarde leur coaptation et ceci tant que le niveau de pression intraVG n’est pas suffisant pour permettre la fermeture mitrale. De même, le retard de montée de pression intraVG par dysfonction systolique gène également la coaptation des feuillets mitraux.
Cette diminution des forces de fermeture peut-être liée à un retard de montée en pression pendant la phase de contraction isovolumique, à un asynchronisme de contraction des piliers et/ou des parois du VG et à une hypocontractilité de l’anneau.
On peut l’illustrer par exemple par la mesure de la dP/dt qui constitue un marqueur de fonction systolique globale et dont la diminution est bien corrélée au degré de sévérité de la fuite mitrale.
L’augmentation des forces de traction est, quant à elle, liée à la désynchronisation de la contraction des piliers et à leur désaxation ainsi qu’au remodelage ventriculaire gauche et à la dilatation de l’anneau.
La sévérité de l’IM est proportionnelle à l’importance des modifications géométriques valvulaires et ventriculaires et varie en fonction de l’étiologie idiopathique ou ischémique de la myocardiopathie, et de la localisation de la nécrose. On va distinguer ainsi les myocardiopathies dilatées idiopathiques, les nécroses antérieures ou les nécroses multiples, où la dilatation ventriculaire est souvent plus marquée et où la surface de tenting est plus importante, des nécroses inférieures, où la dilatation ventriculaire et la surface de tenting sont en général moindres.
Enfin, les feuillets mitraux ne sont pas que des spectateurs du phénomène de remodelage mais ils participent également à la genèse de l’IMF, puisqu’on a pu montrer, sur des valves mitrales régurgitantes de patients explantés, que ces feuillets voient leur composition biochimique et histologique se modifier et qu’ils deviennent plus rigides. Ces modifications structurales du bord libre des feuillets mitraux sont différentes selon que l’on a affaire à une myocardiopathie dilatée/nécrose antérieure/nécroses multiples ou à une nécrose inférieure.

En pratique

L’échocardiographie reste donc l’examen de choix pour la prise en charge, l’adaptation thérapeutique et le suivi des patients en IC. Cet examen doit être répété et il est nécessaire pour le cardiologue de savoir se servir des nouveaux outils simples mis à sa disposition.

Références

Cliquez sur les références et accédez aux Abstracts sur pubmed

1. Wang J, et al. Eur Heart J 2008. Rechercher l’abstract
2. Mignot A, et al. J Am Soc Echocardiogr 2010. Rechercher l’abstract
3. Nagueh SF, et al. Eur J Echocardiogr 2009. Rechercher l’abstract
4. Mullens W, et al. Circulation 2009. Rechercher l’abstract
5. Marwick TH, et al. Heart 2009. Rechercher l’abstract

#Radioterapia parcial na mama é eficaz no cancro da mama de baixo risco

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Fonte de imagem: Medical Xpress

A radioterapia parcial da mama produz índices de sobrevivência, a longo termo, e recorrência de cancro da mama de baixo risco semelhantes à radiação da mama inteira, indicou um novo estudo.

O estudo randomizado na fase 3 comparou a radioterapia sobre a mama inteira com a radioterapia sobre a parte afetada da mama num grupo de mais de 4.200 mulheres com cancro da mama em estádios iniciais.

Os resultados do estudo, conduzido por investigadores da Universidade do Estado de Ohio, nos EUA, demonstraram que, apesar de a radioterapia parcial da mama não ter produzido um controlo do cancro equivalente em todas as pacientes de cancro da mama em estádio 0, 1 e 2 da doença, deveria mesmo assim ser considerada em mulheres com carcinoma ductal in situ e cancros em estádio inicial considerados como sendo de baixo risco, com base noutras características tumorais.

Foi observado que as mulheres que tinham recebido radioterapia parcial da mama experienciaram um índice de 4,6% de recorrência do cancro. As mulheres que tinham recebido radioterapia na mama inteira evidenciaram um índice de 3,9% de recorrência da doença.

A toxicidade experienciada com o tratamento foi semelhante em todas as mulheres, assim como o risco de cancros secundários.

Ao analisarem subsegmentos populacionais, os investigadores identificaram índices de recorrência quase idênticos para as mulheres com carcinoma ductal in situ, quer tivessem recebido radioterapia na mama parcial ou inteira. O mesmo se aplicou para as mulheres com cancros considerados como sendo de baixo risco.

Naquele subsegmento populacional, o risco de recorrência, 10 anos após o tratamento, foi muito baixo e quase idêntico entre as mulheres que receberam radioterapia na mama parcial (2,7%) e inteira (2,3%).

Julia White, uma das investigadoras principais do estudo, considera os resultados muito relevantes pois reduzem a necessidade de cuidados recebidos pelas mulheres, que conseguem ver o seu cancro controlado com menos tratamentos, durante apenas cinco dias, em vez de quatro a seis semanas.

 

 

BancodaSaúde

#La #neuronavegación asistida con TC ofrece cirugías a la medida

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La patología cerebral y de columna han encontrado un perfecto aliado en los sistemas de neuronavegación asistida por la imagen. La planificación y comprobación ofrecen cirugías totalmente individuales.

El equipo del Hospital Ramón y Cajal en una intervención asistida con TC.

El cerebro es un órgano elocuente; por tanto, una de las mayores preocupaciones de la neurocirugía es calibrar, en todo momento, en qué zona cerebral se está actuando para no generar daño. La llegada de las nuevas técnicas de cirugía mínimamente invasiva ha añadido además estar dotado de una alta precisión y concretar, muy claramente, los terrenos cerebrales que se abordan.

En cualquier caso, los grandes avances neuroquirúrgicos que han preservado la funcionalidad cerebral han venido siempre de la mano de la imagen. Las arteriografías han dado paso a las imágenes de la TC y de la RMcerebral. Trasladar sus imágenes a quirófano y concretar por dónde se mueve el neurocirujano es realmente útil y práctico. Un paso más, la navegación con imágenes intraoperatorias, ha sido otro de los grandes adelantos que ha incorporado precisión y “cuyo advenimiento tiene en cuenta el movimiento natural del organismo y su repercusión en áreas tan delicadas y complejas, como la cerebral o la columna vertebral”, indican a DM Luis Ley y Avelino Parajón jefe de Servicio y jefe de Sección, respectivamente, de Neurocirugía del Hospital Ramón y Cajal, de Madrid. El centro es el primero y único en España que dispone de un sistema de navegación asistida por TC intraoperatoria, de especial utilidad para cirugía cerebral y de columna.

Localización exacta

Se trata de uno de los neuronavegadores más avanzados, el denominado Airo, que se acompaña de un sistema de navegación que, sobre todo, “para el abordaje del cráneo es realmente útil porque permite visualizar imágenes en 3D y realizar reconstrucciones preoperatorias”, señala Ley, experto en cirugía intracerebral. Parajón, especializado en cirugía de columna vertebral, explica que, “antes de cerrar la incisión y de despertar al paciente, se hace un escáner intraoperatorio y se comprueba, en el caso de la cirugía de columna, que los implantes están correctamente colocados o que no existe hematoma, cuando se trata de cirugía intracraneal”.

Los sistemas en 3D permiten una planificación previa de la intervención: de la lesión, de la colocación del paciente y de la reconstrucción

Ambos neurocirujanos, que han dirigido una reunión internacional sobre navegación y robótica en cirugía espinopélvica y craneal, consideran que sistemas actuales, como la neuronavegación, no sólo determinan la localización exacta de la zona que hay que tratar; también apoyan “la planificación previa de la intervención a través de modelos tridimensionales -del cerebro, de la lesión y de la colocación del paciente-, para llevar a cabo cirugías ‘a la medida’: cuál es el mejor abordaje para la lesión, cuál es la colocación más adecuada del paciente, qué cantidad de hueso es necesario retirar, cómo debe llevarse a cabo la reconstrucción. Todo ello realizado con una elevada precisión quirúrgica”, subraya Ley.

Las imágenes intraoperatorias de los sistemas de navegación tienen en cuenta el movimiento natural del cuerpo y su repercusión

Parajón pone de manifiesto que, las técnicas de realidad aumentada intraoperatorias, muy novedosas, permiten prever ciertos problemas, ya que, en un momento dado, se visualiza más de lo que ofrece la imagen. Similar a la tecnología que emplean las gafas Google, la realidad aumentada, además de ofrecer la imagen real óptica, incluye más información mediante imágenes radiográficas de RM, por ejemplo”, indica Parajón. El siguiente paso, según los neurocirujanos, podría ser la incorporación intraoperatoria de datos fisiológicos, en tiempo real, del paciente.

Luis Ley y Avelino Parajón, del Hospital Ramón y Cajal, de Madrid.

Luis Ley y Avelino Parajón, del Hospital Ramón y Cajal, de Madrid.

El tratamiento de las imágenes preoperatorias y su segmentación resumen la relevancia de la navegación en los ámbitos cerebral y de columna. “Disponer de imágenes previas posibilita realizar una cirugía virtual antes de la definitiva. La segmentación facilita saber dónde nos encontramos y dónde nos movemos. Ambos parámetros redundan en la máxima seguridad del paciente y en un aumento de la eficacia del procedimiento, siempre teniendo en cuenta que son cirugías ‘a la medida’ de las necesidades de cada caso”, considera Ley, quien explica que en tumores intracerebrales complejos, por ejemplo, la navegación “concreta el volumen tumoral que puede ser extirpado, sin elevar los riesgos para el paciente, ya que se trata de estructuras vitales”.

Colocación ajustada

Continúa señalando que, como el cerebro es elocuente, la navegación permite añadir imágenes funcionales del paciente para evitar o minimizar daños en áreas de potencial riesgo. “En el abordaje de patologías cerebrales, la navegación se impone; más aún cuando se trata de lesiones profundas. Obtiene además resultados en patología benigna y MAV localizados en zonas complejas”

Según Parajón, en columna vertebral la navegación en 3D ha desplazado a la 2D, respondiendo a la necesidad de ofrecer mínima invasión en un área compleja, pero sin perder de vista que, precisamente, la mínima invasión también puede dificultar la visualización directa de la anatomía del paciente. “El desarrollo de la realidad aumentada en columna va a cambiar estos obstáculos, aunque es una metodología en desarrollo, por lo que actualmente nos basamos en sistemas de navegación”.

En columna, la navegación 3D ha limitado el riesgo de una inadecuada colocación de tornillos de un 15% a menos de un 2%

Dicha navegación en 3D muestra, en tiempo real, imágenes del paciente que “reconstruyen la columna y con las que se efectúan manipulaciones muy concretas”. A su juicio, esta tecnología ha permitido llevar a cabo la colocación de tornillos percutáneos en cualquier tipo de instrumentación: colocación de tornillos o de implantes en columnas muy deformadas, complejas o reintervenidas”.

Existen metanálisis, señala Parajón, que ratifican que la navegación afina la precisión en la colocación de implantes, “limitando el riesgo de daño a la médula o a un nervio, por ejemplo. El riesgo de una inadecuada colocación de tornillos disminuye de un 15 por ciento a menos de un 2 por ciento”. Las ventajas para el equipo quirúrgico es que se limitan las dosis de radiación.

Hace alusión además a la especial utilidad de la navegación en oncología, pues “se disminuye la cantidad de hueso que hay que resecar, ya que el sistema permite limitarse mucho al tumor y mejorar el grado de resección tumoral, lo que repercute favorablemente en el pronóstico”. Las metástasis vertebrales son las lesiones que con mayor frecuencia se abordan, pero los sistemas acceden a cualquier tipo de tumor que se localice en la columna o en la médula.

Preparar el terreno de la adyuvancia

Con el uso de las actuales técnicas de navegación, los especialistas pueden convertir sus actos quirúrgicos en una especie de puente hacia otros tratamientos adyuvantes, pues no hay que olvidar que las patologías se someten a un abordaje integral e interdisciplinar.

Así, y según indica Parajón, en el caso concreto de las metástasis vertebrales es posible preparar la lesión para posteriormente tratarlas mediante radiocirugía. “En las lesiones muy próximas a la médula, el profesional puede definir y planificar la resección tumoral más adecuada para que los posteriores tratamientos con radiación sean seguros”.

En cirugía intracraneal, también “optimizamos la resección para recibir posteriores terapias y, muy importante, para mejorar la calidad postoperatoria del paciente”, señala Ley. En los tumores “también se producen mejoras en la supervivencia”, subraya Parajón.

#Doença incapacitante do quadril é outro risco à saúde de #crianças obesas

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 By Serena Gordon

 Obesidade infantil já foi associada a um maior risco de diabetes tipo 2 e de doença cardíaca precoce; mas, agora, uma nova pesquisa associa a obesidade a uma doença do quadril, às vezes incapacitante.

Esta é denominada deslizamento epifisário da cabeça do fêmur (DECF) e causa a deformação do quadril, ocasionalmente ao ponto de provocar o colapso do quadril. Pesquisadores britânicos disseram que o DECF causa dor e pode resultar em incapacidade por toda a vida.

“Crianças com obesidade grave aos cinco anos de idade correm um risco quase 20 vezes maior de desenvolverem deformidade grave do quadril em comparação a crianças magras”, disse o autor do estudo Dr. Daniel Perry, palestrante clínico sênior em cirurgia ortopédica na Universidade de Liverpool.

Quanto maior o peso da criança, maior o risco de desenvolver esta doença no quadril, disse Perry.

De acordo com a Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (American Academy of Orthopaedic Surgeons), o DECF acontece quando a epífise, a cabeça do osso da coxa, desliza do osso na altura da placa de crescimento. Placas de crescimento são áreas mais fracas do osso que ainda não se desenvolveram completamente.

Então, como o excesso de peso causa este problema?

“Acredita-se que seja uma falha mecânica”, disse Perry. “Muito simplesmente, as estruturas de apoio ao redor da placa de crescimento no quadril não conseguem suportar o peso da criança. Daí a placa de crescimento desliza saindo do lugar. Às vezes, isso é um processo súbito ou pode ocorrer muito gradualmente.”

                               

Dr. Matthew Hepinstall, diretor associado do Centro para Preservação e Reconstrução Articular (Center for Joint Preservation and Reconstruction) no Hospital de Lenox Hill em Nova York, disse que o DECF é mais comum em pré‑adolescentes e adolescentes jovens.

“Ele parece ocorrer mais frequentemente durante estirões de crescimento, quando as placas de crescimento são mais largas e, portanto, mais fracas. Se não for diagnosticado precocemente e estabilizado cirurgicamente, as partes do osso da coxa dos dois lados da placa de crescimento se deslocam”, ele explicou.

Hepinstall acrescentou que, embora esta lesão possa se consolidar, o osso se desenvolve com um formato anormal capaz de causar problemas no quadril na idade adulta.

Ele disse que o problema é mais comum em crianças com maior peso, porque “o peso aumenta a carga sobre a placa de crescimento”.

Perry disse que o tratamento dessa doença deve ser sempre cirúrgico para estabilizar o quadril. Se o problema for diagnosticado no início, será uma cirurgia pequena.

Se não for diagnosticado até o quadril estar seriamente deslocado, “pode ser necessário submeter a criança a uma cirurgia de alto risco para reconstrução do quadril. A despeito dos [nossos] melhores esforços, o osso do quadril frequentemente morre devido à lesão do suprimento sanguíneo que irriga o quadril, seja pela doença ou pela cirurgia reconstrutiva”, disse ele.

Quando o osso do quadril morre, uma artroplastia de quadril pode ser a única alternativa. “Este é um enorme empreendimento em um jovem, com a expectativa de serem necessárias cirurgias repetidas durante sua vida”, explicou Perry.

No estudo, os pesquisadores analisaram as informações de saúde de praticamente 600.000 crianças escocesas de dois estudos diferentes. Um estudo incluiu crianças entre 5 e 6 anos de idade nascidas a partir de 1970. O outro estudo teve início em 1995.

Altura e peso foram medidos em todas as crianças quando iniciaram o ensino fundamental e, depois, quando tinham 11 a 12 anos de idade.

O estudo observou que 75% das crianças obesas aos 5 ou 6 anos de idade ainda eram obesas aos 11 ou 12 anos.

Crianças com obesidade grave aos 5 ou 6 anos de idade tinham um risco quase seis vezes maior de apresentar um DECF em comparação aos seus colegas com peso normal. Aqueles gravemente obesos aos 11 ou 12 anos de idade tinham um risco 17 vezes maior de apresentar esta doença no quadril. E quanto mais a criança engorda, maior o risco de DECF.

“Estamos realmente preocupados que possa haver uma explosão desta doença do quadril se a obesidade infantil continuar a aumentar”, disse Perry.

Ele disse ser importante que os pais entendam que a obesidade não vai simplesmente desaparecer com o crescimento da criança. São necessárias mudanças significativas no estilo de vida.

Mas tendo em vista o aumento da obesidade infantil, Perry também comentou que os médicos que cuidam da criança também precisam estar cientes dessa doença.

“Dor no quadril e dor no joelho, pois quadril e joelho compartilham nervos sensoriais [de sensação], em adolescentes, especialmente adolescentes obesos, podem significar que a criança tem DECF”, disse Perry. Crianças com dor no quadril precisam ser examinadas com urgência, além de fazer uma radiografia para identificar a deformidade.

Os achados foram publicados on-line em 22 de outubro no periódico Pediatrics.

 

#Describen un nuevo #complejo ligamentoso en el tobillo: el #fibulotalocalcáneo lateral

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La identificación de unas fibras descartadas habitualmente en las disecciones anatómicas ha permitido a un equipo de la UB describir un nuevo ligamento en la parte lateral del tobillo: el fibulotalocalcáneo lateral. El hallazgo puede tener implicaciones en el abordaje de los esguinces de tobillo en los que persiste el dolor o que repiten.

El fascículo superior del ligamento talofibular anterior (1) es una estructura articular y no isométrica, es decir, que se relaja cuando el pie está en flexión dorsal y se tensa cuando está en flexión plantar. El fascículo inferior del ligamento talofibular anterior (2) junto con el ligamento calcaneofibular (3) y las fibras arciformes que los unen, forman el nuevo complejo fibulotalocalcáneo lateral. Se trata de una estructura extraarticular e isométrica, es decir, que siempre está en tensión y estabiliza el tobillo en cualquier posición del pie.
UB

Según los manuales de anatomía humana, los ligamentos de la articulación del tobillo son estructuras que se encuentran agrupadas por dos grandes complejos ligamentosos: el ligamento colateral lateral —situado en la parte lateral de la articulación y formado por tres ligamentos que son independientes entre sí— y el ligamento colateral medial o ligamento deltoideo.

Sin embargo, un equipo investigador de la Universidad de Barcelona ha definido una nueva estructura anatómica en el tobillo: el complejo ligamentoso fibulotalocalcáneo lateral (LFTCL, en inglés). La descripción de esta estructura anatómica ha sido posible gracias al examen de unas fibras que conectan dos de los componentes del ligamento colateral lateral. Además, por primera vez se describe una de las partes de esta nueva estructura como intraarticular.

Estos resultados, publicados en la Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, cambian la comprensión de esta articulación y podrían explicar por qué muchos esguinces de tobillo continúan produciendo dolor incluso meses o años después de la lesión inicial.

El hallazgo explicaría por qué el dolor persiste en muchos esguinces de tobillo

El equipo responsable del descubrimiento está especializado en la anatomía del sistema musculoesquelético, y forman parte de él Jordi Vega, Francesc Malagelada, María Cristina Manzanares y Miquel Dalmau Pastor, de la Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universidad de Barcelona, en el Campus de Bellvitge.

Coexión de dos ligamentos en el tobillo como una estructura única

Los ligamentos laterales del tobillo son los que se lesionan con más frecuencia en el cuerpo humano. Además, muchos de los pacientes que sufren un esguince de tobillo tienen molestias que se alargan en el tiempo, y una tendencia a lesionarse de nuevo que, hasta ahora, la medicina no ha podido explicar.

”Esta falta de explicación fue la clave para cambiar el modo de abordar la disección de los ligamentos, y entonces nos dimos cuenta de que unas fibras de conexión entre ligamentos eran eliminadas de forma habitual porque se pensaba que no formaban parte del ligamento”, ha dicho Miquel Dalmau Pastor, investigador de la Unidad de Anatomía y Embriología Humanas y del Departamento de Patología y Terapéutica Experimental de la UB.

El estudio indica que el ligamento talofibular anterior y el ligamento calcaneofibular se conectan en una unidad funcional

Según el nuevo trabajo, estas fibras conectan el fascículo (conjunto de fibras ligamentosas) inferior del ligamento talofibular anterior y el ligamento calcaneofibular, dos de los tres componentes del ligamento colateral lateral. “Esta conexión nunca se había descrito, y en contra de lo que se pensaba hasta ahora, sugiere que los dos ligamentos que conecta son una unidad funcional. Es decir, que se podrían considerar estos dos ligamentos conectados como una estructura anatómica única, a la que hemos denominado complejo ligamentoso fibulotalocalcáneo lateral”, ha explicado Dalmau.

 

Esta descripción también encaja con algunas publicaciones de carácter clínico que ponían de manifiesto los buenos resultados de la reparación aislada del ligamento talofibular anterior en casos de lesión completa de los ligamentos talofibular anterior y ligamento calcaneofibular. “Estas publicaciones nos hicieron pensar que si reparando solo el ligamento talofibular anterior, también se reparaba el ligamento calcaneofibular, eso solo podía pasar si había alguna conexión entre los ligamentos”, ha comentado Vega.

Implicación en la evolución y el tratamiento del esguince de tobillo

La disección cuidadosa de la cápsula articular del tobillo también ha permitido identificar por primera vez el componente intraarticular del ligamento talofibular anterior. Según el estudio, este ligamento estaría formado por dos fascículos, uno superior y uno inferior, que se encuentran respectivamente dentro y fuera de la articulación. El fascículo inferior, junto con el ligamento calcaneofibular y las fibras arciformes que los unen, formarían el complejo fibulotalocalcáneo lateral, que sería por tanto una estructura extraarticular.

El hecho de que parte del ligamento talofibular anterior fuese una estructura intraarticular podría tener implicaciones en la evolución y el tratamiento de las lesiones de tobillo. “Este hallazgo nos hace pensar que el comportamiento después de una lesión será similar al de otros ligamentos intraarticulares, como el ligamento cruzado anterior de la rodilla, que no son capaces de cicatrizar por sí solos cuando se rompen, lo que hace que la articulación quede inestable y requiera una intervención quirúrgica en muchos casos”, ha añadido Dalmau.

El trabajo muestra el impacto que el hecho de que el ligamento tabofibular anterior sea una estructura intraarticular tiene sobre la curación de las lesiones de tobillo

Asimismo, estos resultados permitirían explicar por qué muchos esguinces siguen produciendo dolor aunque la persona siga el tratamiento recomendado por su médico o fisioterapeuta. “Al ser intraarticular, el ligamento no cicatriza y la inestabilidad de la articulación les sigue produciendo dolor y hace que estos pacientes tengan muchas posibilidades de sufrir más esguinces y de desarrollar otras lesiones en el tobillo”, ha destacado Malagelada.

Además de la observación anatómica en las disecciones realizadas en la Universidad de Barcelona, los investigadores han estudiado cómo se comportan dinámicamente los ligamentos. “El fascículo superior del ligamento talofibular anterior, además de ser intraarticular, no es una estructura isométrica, es decir, que se relaja cuando el pie está en flexión dorsal, y se tensa cuando está en flexión plantar. En cambio, el fascículo inferior, las fibras arciformes y el ligamento calcaneofibular, es decir, el complejo ligamentoso descrito, son estructuras extraarticulares y sí que son isométricas, por lo que siempre están en tensión en cualquier posición del pie”, ha concluido Manzanares.

Más investigación en la nueva estructura anatómica del tobillo

Debido a la gran novedad que representa esta estructura, se han iniciado varios proyectos de investigación sobre su biomecánica, histología y clínica, coordinados por este equipo de la UB y en colaboración con Francesc Roure, de la Universidad Politécnica de Cataluña; James Calder, del Imperial College de Londres, y Gino Kerkhoffs, de la Universidad de Ámsterdam. Se trata de un proyecto financiado por el Grupo de Investigación y Estudio en Cirugía Miniinvasiva del Pie (Grecmip).

#La #braquiterapia se alía con la imagen en el #cáncer de cérvix

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La braquiterapia guiada por la imagen de la RM ofrece un control local del cáncer de cérvix con un perfil muy favorable de toxicidad.

Sofía Córdoba, del Hospital Clínico de Madrid, durante una sesión terapéutica en la que aplican, como muestra la imagen, implantes cavitarios e intersticiales de alta complejidad.
Hospital Clínico de Madrid

La radioterapia y/o quimioterapia es la estrategia fundamental en el tratamiento de los tumores ginecológicos, complementándose con la braquiterapia. En el caso concreto del cáncer de cérvix, la radioquimioterapia seguida de braquiterapia es la estrategia estándar. En este caso, la braquiterapia es fundamental para continuar administrando la dosis de radiación necesaria y que con la externa no sería posible, ya que podría dañar los órganos adyacentes: recto, vejiga, intestino.

La braquiterapia tradicional sigue estando vigente como una de las estrategias fundamentales en el cáncer de cérvix localmente avanzado. Sin embargo, la incorporación de nuevas metodologías ha permitido evolucionar hacia una nueva braquiterapia que se apoya en el uso de las imágenes que ofrece la resonancia magnética (RM), y en los abordajes endocavitarios e intersticiales.

La braquiterapia endocavitaria, referida a las cavidades uterina y vaginal, se combina con la braquiterapia intersticial, que punciona estructuras adyacentes o elementos de sujeción del aparato ginecológico: los parametrios en el caso del cáncer de cérvix, aunque también se puede practicar en la vulva o en la vagina, por ejemplo. “La combinación de braquiterapias endocavitaria e instersticial, con el desarrollo de implantes de alta complejidad, constituye un paso importante, que además, se ha visto reforzado por el uso de las técnicas de imagen, avance bien establecido en el ámbito de la radioterapia externa, y que se ha incorporado a la braquiterapia”, ha indicado a DM Sofía Córdoba, del Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital Clínico de Madrid, centro pionero en la introducción clínica de este tipo de abordajes en patología tumoral desde hace casi cuatro años.

Eficacia respetuosa

El avance que han supuesto los métodos de imagen está bien establecido en radioterapia, así como en la braquiterapia que se realiza en cáncer de próstata, que se apoya en la ecografía guiada. En cérvix, el complemento de la imagen se está empezando a incorporar, fundamentalmente resonancia magnética (RM); es lo que se conoce como braquiterapia guiada por la imagen.

La RM es el único método de imagen que visualiza de forma óptima el cérvix: delimita los volúmenes a tratar y los tejidos a preservar

La profesional, directora local del curso sobre abordaje del cáncer ginecológico y RM en braquiterapia organizado por la Sociedad Europea de Oncología Radioterápica (ESTRO) celebrado recientemente en Madrid, indica que el esquema de tratamiento de braquiterapia para cáncer de cérvix se lleva a cabo en quirófano y posteriormente se traslada a la paciente para realizar el control por imagen. Por este motivo, se precisa una estrecha colaboración con Anestesiología, Radiodiagnóstico, Oncología Radioterápica y Física Médica. “La RM es el único método de imagen que permite visualizar de forma óptima el cérvix: delimita adecuadamente los vólumenes de lo que se va a tratar, así como respetar tejidos y órganos que no se quieren radiar como vejiga, intestino, recto. La RM aporta ese plus de tratar solo lo que necesitamos abordar, lo que clínicamente se traduce en un mayor control local de la enfermedad con un perfil de toxicidad muy favorable en comparación con las técnicas convencionales. En definiva, permite administrar más dosis, pero con menor toxicidad”, afirmaciones que se corresponden con las conclusiones publicadas del estudio internacional Embrace sobre braquiterapia guiada por imagen de RM.

La oncóloga radioterápica Sofía Córdoba, con el dispositivo de braquiterapia, situado en uno de los quirófanos del Hospital Clínico de Madrid, donde se realiza esta terapia.

La oncóloga radioterápica Sofía Córdoba, con el dispositivo de braquiterapia, situado en uno de los quirófanos del Hospital Clínico de Madrid, donde se realiza esta terapia.

La braquiterapia guiada por RM, aunque es una estrategia individualizada para cada paciente, consiste básicamente en la colocación de aplicadores dentro del útero y de unos ovoides dentro de la vagina. A través de estos ovoides, se pinchan los tejidos laterales o parametrios. El tratamiento se diseña para cada una de las afectadas porque “la anatomía de cada paciente es completamente diferente a la de otra, así como la disposición de su enfermedad. De esta forma, tratamos patología residual, si existe, en el momento del procedimiento más las zonas de muy alto riesgo de recidiva local que están perfectamente definidas”. En un 95 por ciento de los casos este abordaje se lleva a cabo con anestesia raquídea, aunque puede emplearse anestesia general, según las características de la paciente. “En nuestra serie, por ejemplo, ningún procedimiento se ha realizado con anestesia general”, subraya Córdoba, quien indica que el protocolo marca un primer día en el que el tratamiento se efectúa en unas tres o tres horas y media, aproximadamente, incluyendo los estudios de RMy el tratamiento con braquiterapia, y un segundo día en el que se repite la estrategia, esta vez en una hora aproximadamente.

La braquiterapia ha aumentado de un 6 por ciento a un 10 por ciento el control local de los cánceres de cérvix localmente avanzados

Una semana después se lleva a cabo el segundo implante, repartido en otros dos días. En total, y siguiendo el protocolo de Viena, el tratamiento de braquiterapia se reparte en cuatro sesiones, dos implantes, entre las que se reparten cuatro fracciones de una dosis muy alta de radiación, 7 grays, “estrategia que no se había llevado a cabo anteriormente y que ahora puede realizarse porque trabajamos con volúmenes mucho más pequeños”, explica Córdoba, quien pone de relieve que el procedimiento se completa en una sola semana, hecho que para el cérvix es importante porque el tumor puede descontrolarse, según las conclusiones de diversos estudios que recogen análisis del tiempo de la triple terapia global del cáncer de cérvix, incluidas la quimioterapia y la radioterapia externa estándares.

Más dosis y menos toxicidad

El esquema terapéutico con braquiterapia que siguen los profesionales del Hospital Clínico de Madrid ha aumentado el control local de la enfermedad de un 6 por ciento a un 10 por ciento en los estadios localmente avanzados -con afectación parametrial o afectación ganglionar-, según la series analizadas y en comparación con las series clásicas. En general, los trabajos sobre cáncer de cuello uterino localmente avanzado registran una curación a cinco años de entre el 60-80 por ciento de los casos.

“La incorporción de la braquiterapia con imagen guiada de RM mejora el control local porque se administran más dosis sobre volúmenes más pequeños, reduciéndo paralelamente la toxicidad que acompaña a otras terapias y que no debe despreciarse:entre un 10-12 por ciento de toxicidad rectal -que provoca rectitis-, y entre un 6-8 por ciento de toxicidad vesical, así como la toxicidad vaginal, fenómeno de especial importancia en mujeres jóvenes”.