No dia 22 de maio, um homem de 69 anos foi hospitalizado na área covid-19 do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). O paciente, que fazia acompanhamento para doença de Chagas sem patologia comprovada, apresentava problemas respiratórios. Uma semana depois, uma mulher de 74 anos com cardiomiopatia crônica por doença de Chagas foi internada com sintomas associados a covid-19. Após uma rápida progressão da doença, os dois morreram.
“Acreditamos que a doença de Chagas possa ser um importante e subestimado fator de risco de covid-19 grave, especialmente para aqueles com doença de Chagas crônica e cardiomiopatia, que podem apresentar maior probabilidade de desfechos ruins”, alertaram os autores do que é, talvez, um dos primeiros relatos de caso de pacientes com doença de Chagas e covid-19 concomitantes. [1]
O alerta é para as áreas endêmicas com infecção por doença de Chagas subnotificada e/ou subnotificação da infecção por SARS-CoV-2 – situação que abarca toda a América Latina.
Segundo o epidemiologista Dr. Sergio Sosa-Estani, Ph.D., diretor do Programa Clínico de Chagas da iniciativa Medicamentos para Doenças Negligenciadas (DNDi, sigla do inglês, Drugs for Neglected Diseases initiative), os portadores de Trypanosoma cruzi já não residem apenas nas regiões rurais, eles também “estão nas cidades grandes, às vezes porque migraram, outras porque são filhos ou netos de mãe infectada, ou porque foram contaminados com o parasita por transfusão sanguínea antes dos protocolos de controle do sangue, que começaram no final dos anos 70”.
As comorbidades tornam os dois grupos de pacientes vulneráveis. Assim como em pacientes com covid-19 grave, vários estudos descrevem altos níveis de comorbidades em pacientes com doença de Chagas. Um estudo brasileiro identificou uma média de 2,7 comorbidades crônicas em pacientes com doença de Chagas. [2] Dentre 168 pacientes com doença de Chagas em São Paulo, 51,2% tinham hipertensão e 23,8% tinham diabetes. [3] Essas comorbidades também refletem a idade mais avançada das populações que são especialmente impactadas pela doença de Chagas e pela covid-19.
Alerta amarelo ou vermelho
Se no momento da admissão hospitalar o paciente com covid-19 tiver infecção por T cruzi. sem patologia comprovada, deve-se acender uma luz amarela, mas caso ele tenha doença de Chagas com patologia confirmada, essa luz deve ser vermelha, resumiu o Dr. Sergio a pedido do Medscape.
O Dr. Álvaro Avezum, cardiologista e diretor do Centro Internacional de Pesquisa do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, em São Paulo, que conduz ensaios clínicos sobre covid-19 e doença de Chagas, concorda: “Muita atenção nessa hora. Qualquer paciente com doença cardiovascular é de risco maior quando contrai covid-19. Se o comprometimento cardíaco ocorrer por conta da doença de Chagas, teremos duas situações; a questão cardiovascular e a doença imune da doença de Chagas.”
A covid-19 tem sido associada a múltiplas manifestações cardíacas, que incluem arritmias, infarto do miocárdio, exacerbações de insuficiência cardíaca e miocardite fulminante. Possíveis complicações entre covid-19 e cardiopatia chagásica podem ser esperadas, principalmente devido às vias imunológicas comuns compartilhadas por ambas as doenças, como a enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2), que está envolvida na função cardíaca e no desenvolvimento de hipertensão arterial e diabetes, fatores de risco frequentemente observados em pacientes com cardiopatia chagásica. Entre as questões a serem estudadas está a ligação entre a inflamação causada pela covid-19 e a causada pela doença de Chagas.
Indivíduos com doença de Chagas podem ter progredido para uma forma cardíaca da doença sem saber. “O acometimento cardíaco da doença de Chagas ocorre em pessoas jovens, que podem ser absolutamente saudáveis e não ter risco de cardiopatia por T. cruzi. Há casos de morte súbita de pessoas jovens com T. cruzi sem sintomatologia prévia. A nossa preocupação agora é como pode seguir a coinfecção? Poderia acelerar o processo de manifestação cardíaca? Seria desencadeante de um desenlace fatal?” indagou o Dr. Sergio.
“Se um paciente tem alterações de coagulação causadas pela covid-19 e tem cardiopatia chagásica inicial, o risco de tromboembolia pode estar aumentado. Teme-se também que a tormenta imunológica possa ativar um parasita que até então estava em equilibro com seu hospedeiro e alterar o curso da doença.”
Outro aspecto preocupante são as possíveis sequelas da covid-19; “não apenas as cardíacas, mas a fibrose pulmonar é capaz de produzir um grau de resistência à circulação pulmonar que pode causar sobrecarga no coração e complicar a evolução de uma cardiopatia chagásica”, acrescentou o Dr. Sergio.
O Dr. Sergio liderou um grupo de especialistas em doença de Chagas e doenças cardíacas que avaliou as informações disponíveis e chegou a um consenso, que acaba de ser publicado no periódico Global Heart.[3] Foram estudados, entre outras questões, os dados sobre o uso de cloroquina, hidroxicloroquina, inibidores de protease (ritonavir, liponavir), azitromicina, atazanavir, ivermectina, entre outros. Diante do comprometimento cardíaco causado pela covid-19, somado ao causado pela doença de Chagas, “o que se faz é tratar as duas condições, sabendo que podem haver interações medicamentosas. Mas ainda temos poucas evidências científicas. Por isso o artigo é útil, porque traz um guia, uma recomendação com o estado atual do nosso conhecimento”, avaliou o Dr. Álvaro, que não participou da redação do artigo.
Pacientes com as duas doenças podem receber terapia imunossupressora, mas recomenda-se um acompanhamento rigoroso para diagnosticar a reativação da doença de Chagas no início do curso. No caso de evidência clínica e/ou parasitológica de reativação, deve-se iniciar o tratamento com benzonidazol ou nifurtimox. Em caso de uso de benzonidazol e nifurtimox em combinação com medicamentos para tratar a covid-19, a hepatotoxicidade e a função hematológica devem ser monitoradas.
Podem ocorrer interações medicamentosas em pacientes com cardiopatia chagásica sendo tratados para arritmias cardíacas, como fibrilação atrial ou arritmias ventriculares, com risco de vida que recebem amiodarona, em função do potencial aumento do intervalo de QT associado aos tratamentos propostos para a covid-19.
O Dr. Sergio acredita que realizar a sorologia para T. cruzi no momento da admissão hospitalar de pacientes com covid-19 pode ajudar a orientar o atendimento.
“Se o paciente tem cardiopatia, é importante saber a causa. Se não tiver cardiopatia, é bom ter o conhecimento, porque não sabemos se o parasita pode se reativar de forma grave.”
Pacientes com doença de Chagas na pandemia
Dependendo da situação epidemiológica, os médicos precisam ponderar os riscos e os benefícios de encaminhar um paciente com doença de Chagas em fase crônica indeterminada (o que pode durar anos ou décadas) para um centro de saúde. O médico precisa saber quando iniciar ou postergar o início de um tratamento, ou prescrever um fármaco sobre o qual tem dúvida quanto a potenciais interações medicamentosas.
Na opinião do grupo de trabalho, formas agudas da doença de Chagas geralmente justificam tratamento antiparasitário o mais cedo possível, mesmo no contexto da pandemia. O tratamento antiparasitário continua sendo necessário se, além da doença de Chagas, o paciente tiver covid-19 – mas os médicos devem ficar atentos à gravidade dos sintomas da infecção causada pelo SARS-CoV-2.
No caso da transmissão congênita, a criança infectada, mas sem sintomas de covid-19, deve receber tratamento antiparasitário assim que o diagnóstico da infecção por T. cruzi for estabelecido.
Em outros casos, o tratamento antiparasitário pode ser adiado até que o paciente possa frequentar o hospital com segurança, no entanto, a reativação da doença de Chagas com sinais em órgãos-alvo deve ser acompanhada de perto. Os pacientes em reativação devem ser internados e receber tratamento antiparasitário por 60 dias, anti-histamínicos e/ou anti-inflamatórios. A reativação envolvendo miocardite/meningoencefalite é de particular preocupação, devendo ser cuidadosamente monitorada na unidade de terapia intensiva.
Se um paciente já estiver recebendo benzonidazol ou nifurtimox, o tratamento deve ser continuado com as devidas medidas de isolamento. Os pacientes com cardiopatia chagásica devem continuar seus tratamentos habituais durante a pandemia. Não há nenhuma evidência até o momento para apoiar a descontinuação de inibidores da ECA e/ou bloqueadores de receptores da angiotensina (BRA) com base na hipótese de aumento da suscetibilidade à infecção pelo SARS-CoV-2.
As indicações para triagem e diagnóstico de doença de Chagas não foram alteradas, mas a urgência depende do grau em que o diagnóstico da doença de Chagas afetará a gestão de curto prazo do indivíduo. Gestantes, bebês nascidos de mães soropositivas, pacientes com síndromes clínicas sugestivas de doença de Chagas e qualquer indivíduo que receberá iminentemente imunossupressão deve ser testados para orientar avaliação e terapia.
O uso de ferramentas para consulta virtual é altamente recomendado. Para os pacientes com doença de Chagas, a ida às unidades de saúde seria indicada principalmente para a realização de exames, priorizando a realização das consultas por meio de telemedicina. A equipe de saúde do Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas, centro nacional de referência para diagnóstico e tratamento de doenças infecciosas, que atende regularmente mais de 1.000 pacientes com doença de Chagas crônica sob tratamento integral, iniciou atendimento telefônico para todos os pacientes com cardiomiopatia chagásica crônica inscritos no programa de reabilitação cardiovascular antes da pandemia covid-19.
A equipe estabeleceu um questionário e organizou uma escala de serviço para contatar os pacientes. Além de fornecer orientações gerais sobre cuidados de saúde durante a pandemia, a equipe preenche um questionário que permite coletar informações gerais e detectar mudanças significativas e presença de sintomas.
“Acreditamos que essa estratégia de suporte telefônico pode ajudar, pelo menos em parte, na manutenção da assistência integral aos nossos pacientes, e pode nos alertar para sinais precoces e sintomas de descompensação, proporcionando a oportunidade de intervenção antes que os pacientes precisem de internação.” [5]
Incertezas
A compreensão das possíveis relações entre a doença de Chagas e a covid-19 ainda é limitada. Há muitas lacunas no conhecimento sobre os cuidados em relação ao tratamento da covid-19 em pacientes com doença de Chagas, riscos hemodinâmicos e eletrofisiológicos da covid-19 em pacientes com cardiopatia chagásica, efeitos antivirais de antiparasitários, influência dos anti-inflamatórios e impacto da terapia anticoagulante nas duas doenças. Tratamentos cardiovasculares de doença de Chagas, como amiodarona, podem tratar a covid-19? A tempestade de citocina pode desencadear reativação parasitaria ou progressão da doença? Há reação cruzada entre as vias de resposta imune, viral e parasitária? O estado pró-trombótico de ambas as doenças se comporta sinergicamente? O estado inflamatório crônico da doença de Chagas agrava o quadro de covid-19?
Em resumo, ainda não se sabe como a história natural das duas doenças é afetada pela coinfecção, “a priorização da atenção à pandemia de covid-19 não deve tirar a atenção de outros problemas que afetam a nossa população, especialmente as doenças negligenciadas, das quais a de Chagas é a mais relevante na região”, concluiu o Dr. Sergio.
Os Drs. Sergio Sosa-Estani e Álvaro Avezum informaram não ter conflitos de interesses.
Le coroscanner, ou scanner cardiaque, est une avancée technologique majeure de ces dernières années permettant de visualiser de manière non invasive, le plus souvent en ambulatoire, les structures cardiaques et péricardiques ainsi que le réseau coronaire artériel et veineux. Ceci est devenu possible grâce au développement de détecteurs analysant les structures sur 6 à 12 cm en un seul passage, à des vitesses de rotation du scanner très rapides et à une bonne synchronisation de l’acquisition des images avec l’ECG. Ces avancées ont permis une diminution importante de l’exposition du patient aux rayons X, avec actuellement des coroscanners réalisables pour l’analyse du réseau coronaire pour une dose d’exposition inférieure à 1 mSv.
L’avantage principal du scanner est lié à l’analyse possible a posteriori de toutes les parties d’un volume d’acquisition et à la possibilité d’exclure virtuellement certaines parties pour mieux en analyser d’autres. Ces inconvénients sont marqués principalement par le risque lié à l’exposition aux rayons X et à celui lié à l’injection de produits de contraste iodés. La résolution spatiale est de l’ordre de 0,5 mm, satisfaisante pour l’analyse des structures cardiaques, mais reste un peu limitée pour l’analyse fine des plaques et des sténoses coronaires. La résolution temporelle, 80 à 200 ms, est suffisante pour analyser la cinétique segmentaire, réaliser des mesures de fraction d’éjection ventriculaire droite ou gauche et l’analyse de la mobilité des valves cardiaques. Sur le plan technique, deux modes d’acquisition des images sont couramment utilisés et le choix de l’un ou de l’autre dépend de l’indication du scanner : • Le mode prospectif avec une acquisition des images uniquement dans une courte période du cycle RR, habituellement 70 % du cycle RR pour l’analyse des artères coronaires. Le mode prospectif peut également être utilisé au cours d’un scanner sans injection de produit de contraste iodé pour le calcul du score calcique coronaire ou score d’Agatston. Du fait de son caractère moins irradiant, c’est le mode le plus utilisé en priorité. • Le mode rétrospectif consiste en une acquisition continue des images tout au long du cycle RR avec souvent une modulation de dose (baisse des kilovolts) pendant la systole. Ce mode expose le patient à une dose de rayons X 3 à 4 fois supérieure que le mode prospectif, mais permet d’obtenir une visualisation de la cinétique des structures cardiaques. Ce mode est donc intéressant pour une analyse des valves, des prothèses valvulaires cardiaques, des volumes des cavités cardiaques et des fractions d’éjection.
Deux grands types d’indications de coroscanner se dégagent : • Le coroscanner réalisé pour objectiver la présence ou non de lésions coronaires : coronarographie non invasive. • Le coroscanner réalisé avant un geste interventionnel structural ou de rythmologie interventionnelle : dans ce cas l’analyse des structures cardiaques est le principal motif de l’examen, on pourrait donc parler de cardioscanner. Dans ce type d’indication, une analyse des artères coronaires sera également réalisée si possible.
Coroscanner et analyse des coronaires : pourquoi ? Pour qui ?
Pour la maladie coronaire, il faut répondre à 3 questions : les artères coronaires sont-elles lésées ? Le myocarde souffre-til ? Quel est le pronostic ? Les examens à visée morphologique répondent à la première question, les tests fonctionnels ou ischémiques à la deuxième. L’évaluation pronostique est réalisable à partir des deux types de tests, avec la localisation et la multiplicité des sténoses coronaires visualisées, d’une part, et l’importance de l’ischémie myocardique, d’autre part. L’appréciation morphologique, obtenue par coronarographie invasive ou par coroscanner, est la mise en évidence de plaques coronaires éventuellement sténosantes dont la distribution impacte le pronostic du patient. L’aspect fonctionnel est la recherche d’une ischémie myocardique par test d’effort, échographie d’effort ou de stress, scintigraphie ou IRM de stress. À l’avenir, cet aspect fonctionnel sera probablement évalué également de façon fiable en scanner par le développement de la FFR-CT, évaluation mathématique de la FFR coronaire à partir des données du scanner. Il est indispensable que les cardiologues s’approprient ces techniques d’imagerie pour rester en première ligne dans la gestion de la maladie coronaire depuis son diagnostic jusqu’à sa prise en charge thérapeutique.
Les deux points forts du coroscanner sont, d’une part, l’évaluation du risque cardiovasculaire à partir du coroscanner non injecté par la mesure du score calcique coronaire et, d’autre part, l’efficacité pour exclure une atteinte coronaire obstructive à partir du coroscanner injecté.
Mesure des scores calciques
La mesure du score calcique coronaire est indiquée en cas de risque coronaire faible à modéré chez des patients asymptomatiques sur le plan angineux (recommandation de classe IIB niveau B)(1) et chez les patients diabétiques asymptomatiques à risque modéré(2). Ce score prend en compte l’étendue des calcifications coronaires et leur densité (figure 1). L’utilisation de ce score permet le reclassement du niveau de risque cardiovasculaire du sujet dans 30 à 40 % des cas. En l’absence de calcification coronaire avec donc un score calcique coronaire égal à zéro, et même en présence de facteurs de risque traditionnels, le risque d’événement cardiovasculaire dans les 5 ans est très faible (< 0,5 % à 50 mois). À l’inverse, un score supérieur à 300 ou au 75e percentile pour l’âge, le sexe et l’ethnie, est considéré comme à haut risque d’événement cardiovasculaire(3). Cette mesure peut être intégrée dans le calcul de probabilité pré-test de sténose coronaire en cas de syndrome coronaire chronique(4).
Figure 1. Coroscanner sans injection. Mesure du score calcique coronaire. En blanc : calcifications coronaires et aortiques. Images de droite : repérage en vert des calcifications du réseau coronaire gauche proximal. Images de gauche : repérage en vert des calcifications du réseau coronaire droit segment 3.
La même technique est utilisée couramment pour mesurer le score calcique de la valve aortique en cas de rétrécissement aortique. Chez l’homme, le rétrécissement aortique est très probablement serré si le score calcique valvulaire aortique est ≥ 3 000, probablement serré si ≥ 2000, et probablement non serré si < 1 600. Pour les femmes, ces valeurs seuils sont respectivement ≥ 1 600, ≥ 1 200 et < 800. Ces valeurs sont utiles en cas de surface valvulaire aortique < 1 cm² avec un gradient moyen < 40 mmHg et une fraction d’éjection ventriculaire gauche préservée(5). Les calcifications péricardiques sont également bien quantifiées en coroscanner avec ou sans injection de produit de contraste iodé avec synchronisation cardiaque (figure 2).
Figure 2. Calcifications péricardiques étendues visualisées en coroscanner.
Coroscanner avec injection de produit de contraste iodé (coronarographie non invasive)
Cet examen ne peut être réalisé qu’après s’être assuré de l’absence d’allergie aux produits de contraste iodé et d’insuffisance rénale sévère. Il nécessite une voie veineuse périphérique de bonne qualité. Il est fréquent d’utiliser une injection intraveineuse de bêtabloquant associé à un dérivé nitré en spray pour obtenir une qualité d’image optimale. Le risque lié à l’exposition aux rayons X doit toujours être considéré, d’autant plus chez la femme jeune en raison de l’exposition mammaire, même si le développement des machines et des pratiques permet une dose d’exposition en routine de l’ordre de 1 à 3 mSv et régulièrement de moins de 1 mSv dans les équipes expérimentées avec un matériel de dernière génération. Un dosage de bêta-HCG est réalisé avant le scanner chez les femmes en âge de procréer. L’obésité morbide et les rythmes cardiaques très irréguliers restent un obstacle. Les extrasystoles isolées, les rythmes électro-entraînés et la fibrillation atriale avec une fréquence ventriculaire entre 40 et 80 par minute ne sont plus des contre-indications au coroscanner à visée coronaire et encore moins pour une analyse des structures cardiaques avant intervention de type TAVI, occlusion d’auricule gauche ou ablation de fibrillation atriale. Le coroscanner est une excellente technique pour réaliser une étude anatomique des artères coronaires de manière quasi non invasive et en ambulatoire au cours d’un examen qui dure environ 15 minutes. L’acquisition des images en elle-même est très brève au cours d’une apnée et d’un à deux cycles cardiaques. Sa valeur prédictive négative pour les sténoses coronaires est très élevée, supérieure à 95 %. C’est donc un examen fiable pour s’assurer de l’absence de lésion coronaire. Ses indications sont donc logiquement les patients symptomatiques à probabilité faible à intermédiaire de syndrome coronaire chronique (classe IB), les patients avec une discordance entre la clinique et le résultat de tests ischémiques ou des tests ischémiques non concluants (classe IIa), le patient diabétique asymptomatique (classe IIB), et dans le bilan préopératoire de valvulopathie (classe IIa)(2,4,5). L’utilisation du scanner dans le bilan initial d’une suspicion de coronaropathie stable a fait la preuve de son efficacité par rapport à une prise en charge traditionnelle, avec une réduction significative du nombre de décès et d’infarctus du myocarde non fatal avec un suivi moyen de 4,8 ans dans l’étude Scot-Heart(6). Dans la situation de syndrome coronaire aigu à faible risque (pas de modification notable de l’ECG et de la troponine, stabilité clinique et rythmique), le coroscanner a une indication de classe IIa. Dans cette situation, il faut rechercher attentivement la présence de plaque coronaire non calcifiée pouvant être responsable d’une sténose coronaire significative. En cas de calcifications coronaires visualisées avant l’injection de produit de contraste, cette injection pourra être abandonnée au profit de la réalisation de test ischémique si ceuxci n’ont pas été déjà réalisés ou d’une coronarographie si l’ischémie apparaît probable. Le coroscanner garde malgré les progrès technologiques une spécificité médiocre pour l’appréciation du degré de sténose, notamment en cas de plaque calcifiée. C’est la raison pour laquelle le coroscanner est un mauvais outil pour surveiller une maladie coronaire déjà connue en dehors de cas spécifiques tels que le contrôle d’un stent de diamètre ≥ 3 mm sans autre lésion coronaire associée ou l’analyse de pontages coronaires. La recherche d’une resténose intrastent est souvent possible quand le diamètre du stent est ≥ 3 mm, mais le reste du réseau coronaire peut être d’évaluation difficile ou non fiable en cas de lésions coronaires multiples associées. Malgré cette faiblesse dans l’appréciation du degré de sténose, un des avantages du coroscanner par rapport à la coronarographie est l’appréciation possible des plaques à l’origine des sténoses coronaires : localisation, volume des plaques et aspect calcifié, mixte ou hypodense (figure 3). Il est actuellement habituel de recourir à la classification CAD RADS pour stratifier l’atteinte coronaire d’un patient à partir de la localisation et de l’aspect des plaques coronaires associés à leur degré de sténose, et orienter sa prise en charge thérapeutique(7). Le risque d’événement coronaire majeur est proportionnel à la classe CAD RADS.
Figure 3. Types de plaque coronaire en coroscanner injecté. Vue longitudinale en mode MIP à gauche avec correspondance en petit axe à droite. De bas en haut : plaque mixte, plaque non calcifiée et plaque calcifiée.
Le coroscanner est également très efficace dans les anomalies de naissance des artères coronaires en permettant une analyse précise de l’ostium coronaire, de son angle de raccordement par rapport à l’aorte, de son éventuel trajet inter-aortico-pulmonaire (figure 4). Il en est de même pour l’analyse des fistules coronaires et la localisation des pontages coronaires, notamment en l’absence de compte rendu opératoire ou avant une chirurgie redux (figure 5).
Figure 4. Anomalie de naissance de coronaire avec une coronaire unique naissant de l’ostium coronaire droit, la branche coronaire gauche passant en avant du tronc de l’artère pulmonaire. Figure 5. Pontage artère thoracique interne gauche pédiculé anastomosé à l’interventriculaire antérieure (IVA). À gauche : vue en mode VRT. À droite : vue en mode MIP. Flèche : clip d’hémostase.
Coroscanner et cardiologie interventionnelle structurale
Le coroscanner est actuellement incontournable pour définir la stratégie de réalisation d’un TAVI : mesure de la surface de l’anneau valvulaire aortique qui servira à déterminer la taille et le type de la bioprothèse à utiliser (figure 6), évaluer la voie d’abord artérielle fémorale ou autre, mesurer la hauteur d’implantation des artères coronaires, déterminer l’incidence de travail et prévoir les éventuelles complications. Pendant la procédure, la technique de fusion des images de scanner et de scopie peut être utile pour limiter la quantité de produits de contraste (figure 7). En postprocédure, le scanner permettra d’apprécier si nécessaire le déploiement de la bioprothèse, la mobilité des feuillets de la bioprothèse et la recherche de thrombus non ou peu obstructif (figure 8 et 9).
Figure 6. Mesure de la surface de l’anneau valvulaire aortique en scanner avant une procédure de TAVI. Figure 7. Fusion des images de scopie et de scanner per-procédure TAVI (mise en place d’une CoreValve™). Figure 8. Contrôle par scanner après TAVI : défaut de déploiement d’une bioprothèse aortique CoreValve™ sur un amas calcaire valvulaire. Défaut visualisé (B, C, D) ou non (A) suivant l’incidence de vue. Figure 9. Contrôle par scanner après TAVI : thrombus incomplètement obstructif (flèche) d’une bioprothèse Edwards™.
La reconstruction 3D de structures complexes comme l’auricule gauche est facile en scanner et une reproduction fiable par imprimante 3D peut être réalisée, permettant dans les cas complexes d’essayer différents types de prothèses d’occlusion d’auricule gauche ex vivo. Même en l’absence de reconstruction 3D, le choix du type et de la taille de la prothèse pourra être fait à partir des images de scanner. Le coroscanner est un outil aussi performant que l’ETO pour détecter la présence d’un thrombus dans l’auricule gauche, qualité indispensable avant d’envisager une occlusion de l’auricule gauche ou une ablation de fibrillation atriale. L’analyse en coroscanner des calcifications de l’anneau mitral et de la géométrie du ventricule gauche est très utile avant d’envisager la pose d’une bioprothèse mitrale percutanée.
Coroscanner et rythmologie
Le coroscanner avec injection de produit de contraste iodé et nouvelle acquisition des images à un temps tardif est au moins aussi efficace que l’ETO pour détecter la présence de thrombus dans l’auricule gauche. En plus de cette visibilité de l’auricule gauche, le coroscanner permet une bonne analyse de l’abouchement et de la distribution des veines pulmonaires ce qui en fait un outil très utile avant une ablation de fibrillation atriale. La reconstruction 3D du volume de l’oreillette gauche pourra être couplée à la cartographie électrique « peropératoire » pour localiser avec précision les tirs de radiofréquence. L’appréciation des rares sténoses de veine pulmonaire consécutives aux procédures d’ablation pourra être effectuée en coroscanner. Le coroscanner réalisé avant ablation de fibrillation atriale permettra par la même occasion de statuer sur le réseau coronaire du patient. La cartographie veineuse coronaire obtenue au cours d’un scanner cœur standard peut se révéler utile pour optimiser une procédure de resynchronisation ventriculaire.
Conclusion
Le coroscanner est un outil indispensable dans la panoplie du cardiologue moderne, à la fois pour l’évaluation du pronostic cardiovasculaire du patient, pour la compréhension de la maladie coronaire, la confirmation très souvent nécessaire de l’absence de lésions coronaires significatives chez un patient et un grand nombre de procédures de cardiolo gie interventionnelle structurales ou de rythmologie interventionnelle.
Références
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Segundo estudo britânico, a resposta é SIM! Ainda sobre o controverso e muitas vezes “inflamado” debate a cerca da melhor idade para iniciar o rastreamento do câncer de mama por mamografia, acaba de ser publicado um importante estudo britânico chamado UK AGE TRIAL.
Método do estudo
O estudo incluiu 53.883 britânicas de 23 unidades de rastreamento na Inglaterra, Escócia e País de Gales na faixa de 39-41 anos para realizar mamografia anual (grupo de intervenção) até completarem 48 anos e usou como grupo controle 106.953 mulheres (randomização 1:2) que só iniciaram o rastreamento após os 50 anos de idade conforme as diretrizes habituais do NHSBSP (Programa Nacional de Rastreamento de Mama do Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido). O desfecho avaliado foi a mortalidade por câncer de mama. O seguimento foi até 2017 alcançando em média 23 anos. O recrutamento ocorreu entre 1990-1994, ainda antes da mamografia digital estar disponível.
Resultados
Com relação aos resultados, os pesquisadores observaram uma redução significativa da mortalidade por câncer de mama (VINTE E CINCO por cento) com 10 anos iniciais de seguimento com 83 mortes no grupo da intervenção contra 219 no controle (risco relativo [RR] 0,75 [95% CI 0,58–0,97]; p = 0,029). Após esse período inicial não houve diferença significativa na mortalidade, 126 vs 255 mortes foram documentadas (RR 0,98 [0·79–1,22]; p = 0,86). Estudos anteriores e meta-análises avaliavam que a redução de mortalidade era da ordem de 13-16% para o grupo que iniciou precocemente o rastreamento.
Esta atual publicação incluiu mais 6 anos em média de seguimento, e os pesquisadores reforçam a redução da mortalidade nas mulheres que iniciam o rastreamento com cerca de 40 anos sem aumento do overdiagnosis (sobrediagnóstico), tão questionado pelos críticos.
Limitações
Os autores referem algumas limitações do estudo. Primeiro que a intervenção ocorreu entre os anos de 1990 e o início dos anos 2000. Os tratamentos eram os daquela época. O exame incluía apenas uma incidência de mamografia (?!) e desta forma a capacidade de detecção de câncer de mama seria limitada, não podendo ser comparada com as mamografias digitais de hoje em dia com pelo menos 2 incidências (médio-lateral-oblíqua/crânio-caudal). Isto posto, a estimativa dos autores para a redução de mortalidade seria conservadora. Do outro lado, a melhoria dos tratamentos adjuvantes pode reduzir a “eficácia” do rastreamento precoce nos tempos atuais. De qualquer maneira, existe uma vantagem evidente em termos de sobrevida em fazer diagnóstico e tratamento em estádios iniciais, sem falar na redução do impacto social, físico, psicológico de tratamentos caros, agressivos e muitas vezes mutiladores de pacientes em estádios avançados.
Mensagem final
Nem precisa perguntar para as pacientes o que elas preferem, se seria melhor fazer uma cirurgia conservadora, muitas vezes seguida de radioterapia localizada e hormonioterapia e sem quimioterapia, ou fazer uma quimioterapia, cirurgia radical, etc.
No mundo ideal estudos com os atuais exames de mamografia e tratamentos adjuvantes desta era deveriam ser feitos em mulheres com menos de 50 anos, mas não dá para esperar mais 23 anos para descobrir isso. Some-se a isso o fato de que nos países como o Reino Unido apenas 15% dos casos de câncer de mama ocorrem em mulheres com menos de 50 anos, já em nosso país este número chega a 30-40% dos casos. Talvez aqui o rastreamento mais cedo seja ainda mais importante.
Se negarmos o rastreamento a essas mulheres jovens, podemos comprometer o diagnóstico precoce de milhares de brasileiras. Mamografia não é perfeita, mas é o melhor exame para rastreamento, e reduzir a mortalidade em 25% é muito relevante. É hora de mudar esse cenário.
Duffy S, Vulkan D, Cuckle H, Parmar D , Sheik S, Smith R A, et al. Effect of mammographic screening from age 40 years on breast cancer mortality (UK Age trial): final results of a randomised, controlled trial. The Lancet. Published online August 12, 2020 doi:10.1016/S1470-2045(20)30398-3.
Médicos em Nova York – que ainda lidera a nação em termos de notificação de casos de Covid-19 (sigla do inglês, Coronavirus Disease 2019) – têm descrito um número significativamente maior de casos de acidente vascular cerebral (AVC) agudo de grandes vasos em adultos jovens com Covid-19.
Em um breve comunicado de casos publicado on-line em 29 de abril no periódico New England Journal of Medicine, pesquisadores liderados pelo Dr. Thomas Oxley, Ph.D., médico do Departamento de Neurocirurgia do Mont Sinai Health System, nos Estados Unidos, com o relato de cinco casos de AVC em um período de duas semanas em pacientes com Covid-19 e menos de 50 anos de idade. Isso representa um aumento de sete vezes do que seria normalmente esperado.
Os cinco pacientes eram assintomáticos ou tinham sintomas leves de Covid-19.
“Foi surpreendente saber que o vírus parece causar doença por deflagrar um processo de coagulação do sangue”, disse Dr. Thomas ao Medscape.
A mensagem para os neurologistas e outros médicos é: “Estamos aprendendo que isso pode comprometer de modo desproporcionalmente maior os grandes do que os pequenos vasos em termos da apresentação do AVC”, disse o médico.
A inflamação nas paredes dos vasos pode promover a formação de trombos, acrescentou Dr. Thomas. Este relato de caso vem se somar a outras pesquisas indicando este fenômeno emergente.
Recentemente, pesquisadores na Holanda descobriram uma incidência de 31% de complicações tromboembólicas – que é “excepcionalmente alta” – entre 184 pacientes internados em unidades de tratamento intensivo (UTI) com pneumonia por Covid-19.
Dr. Thomas e colaboradores sugerem também que desde o início da pandemia, menos pacientes podem estar chamando os serviços de emergência ao apresentarem sinais e sintomas de AVC. Os médicos observaram que dois dos cinco casos apresentados adiaram chamar a ambulância.
“Entendo por que as pessoas não querem deixar a casa. Me parece que as pessoas estão mais dispostas a ignorar outros sinais e sintomas, sem relação com a Covid-19, na situação que estamos vivendo”, disse o autor.
Como já informado pelo Medscape, médicos de hospitais nos Estados Unidos e em outros países relataram haver uma diminuição significativa do número de pacientes com AVC desde o início da pandemia de Covid-19, sugerindo que os pacientes podem, efetivamente, estar abrindo mão do atendimento de urgência.
As observações do Dr. Thomas e colaboradores demandam maior conscientização da associação entre a Covid-19 e o AVC de grandes vasos nessa faixa etária, acrescentaram os autores.
Um dos pacientes da casuística morreu, um continua internado, dois estão fazendo reabilitação e um teve alta hospitalar em 24 de abril.
Dr. Thomas e colaboradores dedicaram o seu artigo In Memoriam ao “nosso colega e fonte de inspiração Dr. Gary Sclar, médico especialista em AVC, que sucumbiu à Covid-19 enquanto tratava os seus pacientes”.
O Dr. Thomas Oxley informou não ter conflitos de interesses relevantes.
N Engl J Med. Publicação on-line prevista para 29 de abril de 2020.
Los avances técnicos de los dispositivos, la disminución del tamaño de los sistemas de liberación de las válvulas y una mayor experiencia de los operadores han propiciado un aumento de pacientes con enfermedad valvular cardiaca que son tratados mediante técnicas transcatéter, un procedimiento consolidado ya en la aorta y que comienza a abrirse paso en la mitral y el resto de las válvulas cardíacas.
Implante de válvula aórtica.
Es uno de los mensajes destacados en la cuarta edición del curso de Implante Valvular Transcatéter, celebrado en el Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA), en el que participaron expertos de varios países europeos y en el que se realizaron procedimientos en directo desde distintos hospitales españoles y extranjeros.
César Morís, director del área del Corazón del HUCA, profesor titular de Cardiología de la Universidad de Oviedo y coordinador del curso, ha indicado que el abordaje transcatéter de la estenosis aórtica es un procedimiento que está cosechando excelentes resultados, equiparables e incluso en algunos casos mejores que cirugía abierta en los pacientes independientemente del riesgo quirúrgico.
El procedimiento comenzó probándose en pacientes no operables, después en casos de elevado riesgo quirúrgico, para pasar después a riesgo intermedio y, por último, en pacientes con bajo riesgo.
A la hora de elegir entre tratamiento transcatéter o cirugía, mas importante que el riesgo quirúrgico, es la expectativa de vida del paciente ya que la durabilidad de la prótesis transcatéter aun no está definitivamente establecida, ha señalado Morís.
César Morís, director del área del Corazón del HUCA y coordinador del curso.
La disminución del tamaño de los sistemas de liberación de las válvulas, “con la consiguiente reducción del orificio en la arteria y, por tanto, del riesgo de hemorragia” y el aumento de la fiabilidad en esta etapa del proceso, “consiguiendo una precisión máxima en la posición final”, son algunos de los últimos avances en el procedimiento y que están favoreciendo su expansión, según ha explicado César Morís.
Otro de los avances analizado en el curso está relacionado con la disposición de nuevos sistemas para el cierre de los accesos arteriales, “tanto con sutura como a través de colágeno”.
Enorme complejidad
Si en el caso de la aorta el procedimiento está ya consolidado, en el caso de la válvula mitral va abriéndose paso. “Se están haciendo esfuerzos, pero los avances son mas lentos que en la válvula aórtica, debido a la enorme complejidad anatómica y funcional de esta válvula, con dos valvas a su vez subdividas y un aparato subvalvular también complejo, con cuerdas y músculos”, ha explicado Morís.
Se da además la circunstancia de que esta válvula tiene que hacer frente a importantes presiones por parte del ventrículo cuando está cerrada, al contrario de lo que sucede con la aortica.
“Los resultados son esperanzadores, pero en el caso de la mitral aún estamos interviniendo solo con este procedimiento pacientes de alto riesgo que no son candidatos a cirugía”, ha matizado César Morís.
En el caso de la tricúspide en el curso celebrado en Oviedo se habló sobre los distintos dispositivos en estudio, con mecanismos de acción muy diferente. De los tres en ensayos, dos actúan sobre la válvula nativa, en un caso reduciendo el anillo de la tricúspide, y a través de un clip que une las valvas, en el otro. La tercera opción consiste en colocar una válvula no en la propia tricúspide sino en la aurícula derecha o en las venas cavas. “Aún no sabemos si un procedimiento va a ser mejor que el resto, probablemente resulten complementarios” ha concluido Morís.
Gilles BARONE-ROCHETTE, cardiologie interventionnelle et imagerie cardiaque – UMR INSERM – 1039 ; FACT (French Alliance for Cardiovascular clinical Trials), an F-CRIN network ; Service universitaire de Cardiologie/Pôle Thorax et Vaisseaux, CHU de Grenoble
L’IRM cardiaque tient de plus en plus de place dans la prise en charge de nos patients. Ses performances importantes dans les différents domaines de la cardiologie sont attestées par de nombreuses publications. Dans le domaine de la cardiopathie ischémique, les recommandations européennes classent l’« IRM de stress » en rang IA pour le dépistage de la maladie coronaire chez les patients avec une probabilité prétest intermédiaire. Par les principes physiques qui sont utilisés pour acquérir les images, elle présente plusieurs avantages. Elle permet en effet, lors d’un même examen, d’avoir des informations anatomiques proches du scanner pour la résolution spatiale, une étude de la fonction globale et segmentaire ventriculaire ainsi que la mesure des volumes, des masses et des fractions d’éjection droites et gauches où elle est la référence. Enfin l’injection de chélates de gadolinium permet à la fois une étude de la perfusion, mais aussi une caractérisation tissulaire myocardique non invasive qui est la seule corrélée à l’analyse histologique. Ces dernières séquences dites de rehaussement tardif permettent entre autres, une étude de la viabilité dans le cadre de la cardiopathie ischémique. Avec toutes ses informations et possibilités lors d’un même examen, on peut se demander si l’IRM est le meilleur moyen pour évaluer l’ischémie et la viabilité.
Comme souvent en médecine, la réponse ne peut pas être un oui ou un non catégorique et nous allons voir que les données de la littérature et l’expérience sur le terrain permettent de répondre à cette question de manière plus nuancée.
Pour le diagnostic de la maladie coronaire
L’IRM cardiaque permet donc de dépister l’ischémie myocardique soit par l’imagerie de la perfusion myocardique au cours du stress pharmacologique (adénosine ou dipyridamole et pour certains centres en Europe le régadénoson), soit par l’imagerie de la fonction ventriculaire lors d’une perfusion de doses croissantes de dobutamine-atropine à la recherche d’anomalie de la cinétique segmentaire exactement sur le même principe que l’échographie sous dobutamine-atropine.
En pratique c’est surtout l’IRM de perfusion sous stress pharmacologique (P-CMR) qui est réalisée.
Il a été en effet montré que chez un patient échogène, l’IRM sous dobutamine-atropine n’était pas plus performante que l’échographie de stress(1). De plus celle-ci est plus difficile à mettre en place en pratique. Rappelons rapidement le principe de la P-CMR. Les chélates de gadolinium donnent un hyper-signal qui permet grâce à des séquences dynamiques rapides de voir arriver le produit de contraste d’abord dans le ventricule droit, puis le gauche puis l’arrivée dans le myocarde où le gadolinium donnera un hyper-signal dans les zones bien perfusées.
Une sténose coronaire va entraîner un défaut d’« arrivage » du gadolinium dans le myocarde apparaissant comme un hyposignal au niveau du sous-endocarde qui sera présent sous stress et non au repos (figure 1).
Figure 1. Cinétique d’arrivée du chélate de gadolinium après injection intraveineuse.
*Hyposignal sous-endocardique signant une ischémie.
Dans tous les cas, la réalisation de l’IRM de perfusion ou sous dobutamine demande la même organisation que tous les tests d’ischémie. À savoir, la vérification de la non-prise de caféine ou autres bases xanthiques dans les 24 heures avant l’examen si on utilise l’adénosine, le dipyridamole ou le régadénoson, la vérification des contre-indications à l’examen, un ECG avant et après la procédure, la constitution d’une équipe associant cardiologue spécialiste de la maladie coronaire de préférence et radiologue avec la mise en place d’une procédure d’évacuation et de réanimation (chariot de réanimation, défibrillateur), au mieux un scope ainsi qu’un injecteur amagnétique.
Les bonnes performances de la P-CMR sont démontrées lors de plusieurs métaanalyses. D’abord face à la coronarographie(2), mais plus récemment face à la FFR où sur les deux dernières métaanalyses publiées, les résultats les plus performants dans le diagnostic étaient pour la P-CMR(3,4) face aux autres techniques. Ces résultats sont probablement explicables par la résolution spéciale très bonne de l’examen lui permettant d’avoir un avantage, notamment dans le cadre des patients pluritronculaires sur les autres examens de recherche d’ischémie. Il va sans dire que bien sûr s’agissant de métaanalyses d’études publiées dans un domaine très spécifique, notamment quand on se compare à la FFR, que nous avons affaire à des équipes expérimentées. Il faut en effet une certaine expérience de l’équipe, comme tout examen complémentaire, pour la réalisation de P-CMR de qualité.
L’évaluation de la viabilité dans le même temps
La recherche de viabilité est encore discutée dans le cadre de la cardiopathie ischémique avec altération de la fraction d’éjection où se pose la question de la revascularisation puisque sa recherche est une recommandation de rang IIb dans les dernières recommandations européennes parues en 2018. Celle-ci peut être évaluée après l’injection des chélates de gadolinium qui ont été injectés pour étudier la perfusion.
Grâce à des séquences dédiées, dites de rehaussement tardif réalisées à 10 minutes de cette injection, les séquelles d’infarctus du myocarde vont pouvoir être étudiées.
Le gadolinium donnera un hypersignal débutant du sous-endocarde vers l’épicarde. En fonction de la transmuralité de la prise de contraste, on déterminera la viabilité du segment (figure 2). Les figures 3A et B montrent des exemples de protocoles d’acquisition couplant la recherche d’ischémie et de viabilité. Il a été démontré que la mise en évidence d’une séquelle ischémique améliorait les performances diagnostiques de la P-CMR. Le dépistage de petite séquelle d’infarctus invisible en scintigraphie myocardique (SPECT) et les autres techniques permettent de donner un avantage à la P-CMR encore dans le diagnostic de la maladie coronaire(5).
Figure 2. Schématisation du pourcentage de transmuralité pour un segment myocardique de la prise de contraste sur séquence de viabilité. Figure 3. A. Protocole d’évaluation de la fonction, de l’ischémie et viabilité avec de l’adénosine. B. Protocole d’évaluation de la fonction, de l’ischémie et de la viabilité avec de la persantine.
Ainsi la recherche d’ischémie par P-CMR s’intègre dans un examen complet, permettant l’analyse fine de l’anatomie, la fonction ventriculaire et la viabilité myocardique.
Une évolution rapide
Comme nous l’avons vu, un puissant avantage de l’IRM cardiaque est la multitude de séquences possibles avec le même appareillage, séquences permettant la mesure de nombreux paramètres cardiaques. Mais non seulement des techniques utilisées pour certaines applications non coronaires vont être utilisées de manière intelligente pour obtenir des paramètres pronostiques de la cardiopathie ischémique, mais nous avons aussi de nouvelles séquences toujours plus performantes permettant de mesurer de nouveaux index. Donnons quelques exemples.
L’analyse des flux est possible en IRM grâce à des séquences dites en contraste de phase.
Elles sont particulièrement intéressantes pour mesurer le flux aortique et quantifier une insuffisance aortique où il existe un doute sur la sévérité de celle-ci avec les autres techniques d’évaluation. Dans le cadre de la cardiopathie ischémique une équipe a récemment utilisé cette mesure en contraste de phase pour quantifier le flux dans le sinus coronaire au repos et sous adénosine. Cela a permis d’obtenir une mesure de la réserve coronaire dont l’utilité pronostique vient d’être démontrée dans une très belle publication(6). Il existe aussi de nouvelles séquences comme le T1 mapping, dont on parle beaucoup pour la mesure de la fibrose diffuse, qui viennent de montrer un intérêt fort intéressant dans la caractérisation de l’ischémie myocardique due à une atteinte épicardique ou microcirculatoire coronaire. En effet dans cette étude la valeur diagnostique de l’utilisation du T1 mapping sous stress et au repos sans gadolinium était correcte face à une étude de la physiologie coronaire complète utilisant nos derniers index invasifs (FFR, CRF, IMR)(7). Cette technique apparaît très prometteuse.
Les limites
Il existe bien sûr des limites qui expliquent que l’on peut se demander si l’IRM cardiaque est le meilleur examen pour évaluer l’ischémie et la viabilité et que dans la pratique de la plupart des centres, l’IRM cardiaque n’est pas utilisée en priorité pour cette évaluation.
• La première des limites est bien sûr la disponibilité des machines. En effet les plages d’IRM cardiaque ne sont pas extensibles et il n’est pas possible dans la plupart des centres d’avoir une IRM dédiée cœur pour des contraintes administratives. Les plages d’IRM cardiaque se partagent donc avec toutes les disciplines où elle a aussi un intérêt indiscutable comme la neurologie entre autres. Dans le domaine de la cardiologie, ses indications explosent dans le domaine de l’évaluation des cardiomyopathies et dans certains centres pour l’évaluation valvulaire. Beaucoup de centres prioriseront donc l’IRM pour des indications où il n’y a pas d’alternatives (myocardites, cardiomyopathies…) et lorsqu’ils disposent d’autres tests d’ischémie (écho d’effort, SPECT, TEP) orienteront la majorité des patients pour évaluation coronaire vers ces tests. Comme nous l’avons vu aussi il faut une certaine organisation et une certaine expérience pour être performant en P-CMR qui n’est pas encore disponible dans tous les centres, limitant encore la disponibilité de la P-CMR.
• La fibrose systémique néphrogénique, notamment chez les patients avec une insuffisance rénale n’a pas été décrite avec tous les chélates de gadolinium, mais demande une surveillance des patients ayant bénéficié d’une injection de gadolinium.
• Il existe des contre-indications relatives comme la claustrophobie. Avec une préparation pharmacologique ou par hypnose conversationnelle, on peut parfois arriver à réaliser l’IRM chez ces patients. Les IRM à champ ouvert arrivent sur le marché, mais il n’y a pas de données quant à ses performances pour la P-CMR. Autre contre-indication relative, sont les porteurs de stimulateurs ou défibrillateurs. En effet, sous réserve d’une procédure en collaboration avec l’équipe de rythmologie, mais là encore cela demande une organisation. Cependant, les artefacts générés par le matériel selon leur position peuvent être gênants pour l’interprétation de l’IRM. Enfin des contreindications absolues persistent comme la Valve de Starr-Edwards à bille métallique, l’Anneau de Carpentier (4 400 et 4 500), les pompes à insuline, les clips vasculaires ferro-magnétiques, les implants oculaires et otologiques, les corps étrangers ferro-magnétiques (oculaires) et les neurostimulateurs.
Des limites pour l’évaluation de la maladie coronaire
Si l’IRM de perfusion dans une équipe entraînée offre des performances dans le diagnostic de la maladie coronaire remarquables, il faut avouer que pour la quantification de l’ischémie myocardique nous avons moins de données qu’avec la SPECT. Rappelons tout de même que les cut-offd’ischémie pronostique qui entraînent la réalisation d’une coronarographie en vue d’une revascularisation reposent sur des données observationnelles, notamment en SPECT(8), et nous attendons avec impatience les données de l’étude internationale ISCHEMIA (NCT01471522) pour obtenir des données issues d’un essai randomisé. Les données sur le seuil d’ischémie en P-CMR pour aller à la coronarographie reposent sur moins de données de la littérature(9), mais restent comparables à la SPECT (10 % du ventricule gauche).
Toujours pour cette évaluation de l’ischémie, il faut savoir que les séquences habituellement utilisées sont constituées de 3 coupes et peuvent offrir une couverture non optimale du ventricule gauche.
Cela peut entraîner une sousestimation de l’étendue de l’ischémie myocardique. De nouvelles séquences permettent une meilleure couverture du ventricule gauche et devraient être disponibles dans de plus en plus de centres. Pour la viabilité avec le cut-off de prise de contraste > 50 % de transmuralité sur un segment, seulement 10 % de ces segments récupéreront une contractilité après revascularisation. Mais lorsque le segment myocardique présentera une prise de contraste de 25 à 50 %, seulement 40 % récupéreront une contractilité après revascularisation(10). Ainsi il faudra savoir en fonction du contexte choisir les tests les plus sensibles ou spécifiques et savoir coupler les examens dans certains cas. Selon les cut-off choisis, la sensibilité et la spécificité du test pour la recherche de viabilité varieront.
Il faut retenir que les tests les plus sensibles pour la recherche de la viabilité sont la TEP et la SPECT utilisant le thallium redistribution à 4 heures(11). Et que les tests fonctionnels comme l’échographie sous dobutamine faible dose ou l’IRM sous dobutamine seront des tests plus spécifiques(12).
En pratique
Effectivement l’IRM cardiaque est très performante pour le diagnostic dans la maladie coronaire par le fait qu’avec un seul appareil et finalement un protocole bien conduit nous obtenions une masse importante d’informations.
Cependant, les performances d’un test d’imagerie dépendent avant tout des caractéristiques du patient (âge, échogénicité, probabilité Prétest), de la question médicale posée (évaluation diagnostique avec présence ou non de la maladie coronaire, évaluation pronostique par quantification de l’ischémie, choix d’un test plus sensible ou spécifique pour la viabilité), mais aussi de l’expérience locale et de l’organisation locale avec notamment la disponibilité des machines.
L’IRM pourra donc être le meilleur moyen pour évaluer l’ischémie et la viabilité selon ces paramètres pris en considération par le clinicien.
Références
1. Nagel E et al. Circulation 1999 ; 99 : 763-70.
2. Hamon M et al. J Cardiovasc Magn Reson 2010 ; 12 : 29.
3. Takx RA et al. Circ Cardiovasc Imaging 2015 ; 8.
4. Danad I et al. Eur Heart J 2017 ; 38 : 991-8.
5. Wagner A et al. Lancet 2003 ; 361 : 374-9.
6. Indorkar R et al. JACC Cardiovasc Imaging 2018 ; publication avancée en ligne le 22 octobre.
7. Liu A et al. J Am Coll Cardiol 2018 ; 71 : 957-68.
8. Hachamovitch R, et al. Eur Heart J 2011 ; 32 : 1012-24.
9. Schwitter J, Arai AE. EHJ 2011 ; 32 : 799-809.
10. Roes SD et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009 ; 36 : 594-601.
11. Schinkel AF et al. Curr Probl Cardiol 2007 ; 32 : 375-410.
12. Nagel E, Schuster A. Cardiovasc Imaging 2012 ; 5 : 509-12.
F. PICARD, Hôpital Cardiologique du Haut-Lévêque, Pessac
L’insuffisance cardiaque (IC) reste une maladie fréquente, coûteuse et au pronostic sombre. L’échocardiographie est actuellement, comme le précisent les recommandations européennes et nord-américaines, la méthode de choix la plus simple, la plus accessible et la plus complète pour l’évaluation diagnostique et pronostique des patients souffrant d’IC. Nous nous intéresserons en particulier aux mécanismes de l’insuffisance mitrale ischémique et aux nouvelles recommandations concernant l’étude de la fonction diastolique.
Par ailleurs, l’outil échocardiographique occupe une place de choix pour mieux comprendre ce syndrome clinique fait d’entités physiopathologiques qui semblent parfois si distinctes (IC systolique, IC à FEVG préservée). L’étude des déformations myocardiques par la technique du « 2D strain » ou « speckle tracking » semble montrer une continuité entre les deux formes cliniques de ce syndrome (ICS et ICFEP), à ceci près que les populations de patients concernées par ces syndromes ne sont généralement pas tout à fait les mêmes.
Évaluation de la fonction diastolique : à propos des recommandations récentes
B. Gallet (Argenteuil)
L’orateur a synthétisé les dernières recommandations conjointes des sociétés américaines et européennes portant sur l’évaluation de la fonction diastolique par l’échocardiographie(3). En fait, on ne peut étudier directement la fonction diastolique du VG mais on l’approche par l’estimation des pressions de remplissage (PRVG). Les nouvelles recommandations proposent une analyse systématique et multiparamétrique des différents critères que nous allons détailler. Néanmoins, certaines conditions rendent difficile voire impossible cette analyse (valvulopathies mitrales, présence d’une prothèse valvulaire mitrale, fibrillation auriculaire, constriction péricardique, myocardiopathie hypertrophique, etc.) et font l’objet d’un chapitre particulier des recommandations.
L’algorithme décisionnel de l’analyse multiparamétrique des PRVG dépend en fait de la valeur de la FEVG et la première étape de l’étude de la fonction diastolique consiste en fait en l’étude de la fonction systolique du VG (figure 1).
Figure 1. Étude du flux veineux pulmonaire : rapport S/D > 1 et durée Ap-Am > 30 ms témoignant d’une élévation des PRVG en cas de FEVG basse. D’après B.Gallet.
• En cas de FEVG basse (FEVG < 50 %)
L’analyse débute par l’étude du flux transmitral.
• Rapport E/A
• Si le rapport E/A est > 2 et/ou que le temps de décélération de l’onde E est < 150 ms, il existe alors clairement une élévation des PRVG et il n’est pas nécessaire de poursuivre plus loin l’analyse multiparamétrique sauf si le patient est porteur d’un stimulateur ou défibrillateur de resynchronisation ventriculaire. En effet, dans ce cas de figure, on ne peut se baser sur ces seuls critères pour affirmer une élévation des PRVG(4).
• À l’inverse, un rapport E/A < 1 et une vitesse de E < 50 cm/s permet de conclure à des PRVG normales.
• C’est donc dans le cas où le rapport E/A est compris entre 1 et 2 ou s’il est < 1 mais avec une onde E > 50 cm/s qu’il faut étudier les autres paramètres bien connus qui sont détaillés ci-contre. Il ne faut pas tenir compte de l’ordre des paramètres proposés et il sera important de disposer d’au moins 2 paramètres concordants afin de pouvoir conclure (figure 2).
Figure 2. Algorithme d’estimation des PRVG en cas de FEVG < 50 %. D’après B. Gallet.
• Pour l’analyse du rapport E/e’
Il faut moyenner les valeurs de e’ mesurées en DTI pulsé à l’anneau mitral septal et latéral, même si on sait qu’en général l’onde e’ septale est plus basse que l’onde e’ latérale (et donc que E/e’ septal est en général > E /e’ latéral). Un rapport E/e’ moyenné < 8 évoque des PRVG normales alors qu’un rapport >15 évoque des PRVG élevées. Par ailleurs, cet indice n’a pas, en cas de FEVG basse, la valeur prédictive puissante qui est la sienne en cas de FEVG peu altérée : ce n’est qu’un indice parmi d’autres. En effet, il a été rapporté chez des insuffisants cardiaques avec FEVG < 30 %, qu’un rapport E/e’ moyenné < 8 ne permet pas d’écarter une élévation des PRVG(4).
• Le rapport S/D mesuré sur le flux veineux pulmonaire n’est valable qu’en cas de rythme sinusal et en l’absence d’insuffisance mitrale significative. En cas de FEVG basse, il permet de prédire des PRVG élevées s’il est < 1 avec une spécificité de l’ordre de 90 %.
• L’analyse du paramètre des ondes A pulmonaire et mitrale (Ap-Am) est en revanche utile en cas de régurgitation mitrale et reste indépendant de l’âge. Si la différence Ap-Am est > 30 ms, cela témoigne d’une élévation des PRVG, même si une valeur > 20 ms semble suffisante pour conclure avec une bonne sensibilité et une bonne spécificité.
• De plus, une PAPS estimée sur le flux d’insuffisance tricuspide < 30 mmHg évoque, en cas de FEVG basse, des PRVG normales alors qu’une PAPS > 35 mmHg permet d’estimer, d’après les recommandations, des PRVG élevées. Néanmoins, il semble que cette limite de 35 mmHg soit peut-être trop basse puisqu’il a été montré que la PAPS, estimée en ETT, augmente avec l’âge et qu’elle peut-être considérée normale, chez l’homme de plus de 60 ans, jusqu’à 40 à 45 mmHg.
• À ce stade, on a le plus souvent réuni deux critères concordants pour permettre d’évaluer le niveau de PRVG. Dans le cas contraire, il faut savoir s’aider d’indices complémentaires comme le rapport E/Vp qui, s’il est > 2,5, témoigne d’une augmentation des PRVG. Également, l’analyse de la variation du rapport E/A lors d’une manœuvre de Valsalva garde un intérêt puisque, lorsqu’il diminue de > 50 % de sa valeur initiale, il évoque des PRVG élevées.
On peut également étudier la variation de la valeur de l’onde A mitrale lors d’une manœuvre de Valsalva : si l’onde A augmente ou ne varie pas, cela témoigne d’une augmentation des PRVG.
• Enfin, les recommandations proposent comme dernier indice le rapport entre le temps de relaxation isovolumique (TRIV) et le délai E-e’, mais cet indice semble trop complexe et trop controversé pour être utilisé en pratique courante (figure 3).
Figure 3. Absence de diminution de l’onde A mitrale lors d’une manœuvre de Valsalva évoquant une élévation des PRVG, d’après B. Gallet.
• En cas de FEVG peu altérée (FEVG > 50 %)
L’algorithme décisionnel ne s’intéresse pas au flux transmitral mais uniquement au rapport E/e’. Cet indice a, en effet, une valeur prédictive des PRVG beaucoup plus puissante que dans le cas de FE basse.
• Une valeur de E/e’< 8, quel que soit le site de mesure, traduit des PRVG normales. À l’inverse, il faut tenir compte du site de mesure (septal, latéral ou moyenné) pour conclure que, lors d’une augmentation du rapport E/e’, les PRVG sont augmentées. Cette valeur est > 15 lors d’une mesure en septal, > 12 en latéral et > 13 si l’on moyenne les ondes e’ en septal et en latéral. Il faut noter qu’un rapport E/e’ > 15, en cas de myocardiopathie hypertrophique, ne permet pas de conclure sur le niveau de PRVG (figure 4).
Figure 4. Algorithme d’estimation des PRVG en cas de FEVG >50%. D’après B. Gallet.
• En cas de rapport E/e’ intermédiaire, il faut là encore s’aider de critères supplémentaires afin de pouvoir conclure, en exigeant, là encore, deux indices concordants. Il est important de signaler que le rapport S/D et le rapport E/Vp ne sont pas validés en cas de FE préservée. Les autres critères utilisés en cas de FE basse sont valides en cas de FE normale (Ap-Am, PAPS et manœuvre de Valsalva essentiellement).
En revanche, un nouvel indice est intéressant dans ce contexte de FE préservée : le volume télésystolique indexé de l’OG mesuré en apical 4 cavités en Simpson biplan.
Une valeur de volume de l’OG > 34 ml/m² traduit une élévation chronique des PRVG.
C’est dans ce cas de figure de FEVG préservée que l’on considère la dilatation de l’OG comme « l’hémoglobine glyquée de la diastole » et donc le reflet d’une augmentation chronique des pressions de remplissage. L’utilisation du volume de l’OG en association au rapport E/e’ améliore l’estimation des PRVG en cas de FE normale. Mais là encore, ce critère présente quelques limites : il ne traduit qu’une élévation chronique des PRVG et n’a pas réellement de valeur en aigu, au moment précis de l’examen, et n’est pas non plus corrélé aux PRVG en cas de myocardiopathie hypertrophique.
Cas particuliers
• En cas de FA, le rapport E/A n’est bien sûr pas utilisable pas plus que le rapport S/D ou le rapport Ap-Am. Si la FE est basse, un TDE < 150 ms témoigne d’une augmentation des PRVG, tandis qu’une valeur > 220 ms évoque des PRVG normales. En DTI, le rapport E/e’ reste valide avec une valeur > 11 en faveur de pressions élevées, à condition de moyenner les valeurs sur 5 à 10 cycles.
Le volume de l’OG ne peut être utilisé puisque la FA peut par elle-même l’augmenter.
• S’il existe une insuffisance mitrale, le paramètre Ap-Am est utilisable quelle que soit la FE, tout comme le critère E/e’ en cas de FE < 50 %. Les autres mesures décrites précédemment ne sont pas valides car l’IM majore la vitesse de l’onde E, diminue le TDE et diminue l’onde S pulmonaire. Cela explique que le flux mitral, le flux veineux pulmonaire et le rapport E/e’ soient invalides, en tout cas si la FE est normale.
• Enfin, en cas de CMH, un E/A >2, une augmentation de l’onde A au Valsalva et un rapport Ap-Am > 30 ms témoignent d’une augmentation des PRVG, alors qu’une taille normale de l’OG permet d’écarter une élévation des PRVG.
Nouveaux outils échocardiographiques d’évaluation de la fonction systolique
S. Lafitte (Bordeaux)
L’architecture des fibres myocardiques est complexe, avec une orientation plutôt longitudinale et oblique des fibres dans les zones sous-endocardiques et sous-épicardiques alors que l’orientation des fibres à mi-paroi est plutôt circonférentielle, responsable ainsi de la composante radiale de la contraction myocardique. La FEVG dépend en fait essentiellement de cette composante radiale de contraction mais on ne peut en méconnaître les composantes longitudinale et circonférentielle. La composante radiale est depuis longtemps étudiée par le mode TM mais la composante longitudinale de la contraction myocardique peut être bien étudiée par l’étude des déformations (ou strain), ainsi que grâce au Doppler tissulaire.
• Le strain ou déformation, est un indice évaluant le changement de longueur d’un segment par rapport à la longueur initiale au cours du temps. Si le segment se raccourcit, sa valeur de déformation est négative ; s’il s’allonge, sa valeur devient positive. En systole, le ventricule se raccourcit dans le sens longitudinal avec un déplacement du plan de l’anneau mitral vers l’apex. Deux points situés longitudinalement sur le myocarde vont donc se rapprocher au cours de la systole, générant ainsi une courbe de déformation négative. L’analyse des déformations en mode 2D est une modalité d’évaluation des déformations basée sur une imagerie 2D en échelle de gris utilisant la technique de « speckle tracking ». Les « speckles » sont les marqueurs acoustiques naturels réflecteurs d’ultrasons, considérés être relativement stables pendant les différentes séquences d’image, alors que leur changement de position suit le mouvement du tissu myocardique. Leur suivi dans l’espace ou « tracking » est fondé sur le repérage de la position de ces marqueurs acoustiques durant les différentes phases du cycle cardiaque. Cette méthode d’étude bidimensionnelle des déformations (indépendante de l’angle, à l’inverse des méthodes basées sur le Doppler tissulaire) permet ainsi de mieux apprécier la contraction myocardique dans ses trois composantes, radiale, longitudinale et circonférentielle. Cette technique de strain est actuellement disponible sur de nombreuses machines d’échocardiographie avec une grande simplicité et rapidité d’utilisation.
La valeur normale de strain longitudinal est de -21 % tandis que la valeur de strain radial est de + 40 % environ. On dispose avec le paramètre de strain longitudinal global (SLG) d’un marqueur facile et reproductible d’étude de la contraction longitudinale, notamment dans l’insuffisance cardiaque (variabilité inter- et intraobservateur < 9 %).
Il faut signaler que cet outil a déjà montré son intérêt dans l’hypertrophie myocardique pour distinguer une HVG du sportif d’une véritable myocardiopathie hypertrophique. En effet, lorsqu’il existe une altération de la fonction systolique, c’est d’abord cette composante longitudinale qui est atteinte avec initialement une compensation par une bonne composante radiale : la valeur de la FEVG apparaît alors normale alors que la fonction systolique est déjà atteinte(1). Il est actuellement admis que la fonction systolique n’est pas strictement normale en cas d’insuffisance cardiaque, même avec FEVG conservée, ce qui amène certains à parler maintenant d’IC « systolique » et d’ « IC systolique à FEVG conservée ».
Le SLG est donc un élément qui permet le dépistage précoce d’anomalie infraclinique en cas de FEVG conservée (figure 5).
Figure 5. Exemple d’étude du SLG avec altération modérée de la composante de contraction longitudinale (-15 % au lieu de -21 % avec pourtant une FEVG préservée).
Par ailleurs, en cas de fibrillation atriale, même avec une FEVG normale, on peut mettre en évidence une altération du SLG laquelle est réversible après ablation et guérison de l’arythmie. L’étude des déformations peut donc permettre l’étude précoce des cardiomyopathies mais pourrait également permettre de juger de l’efficacité du traitement pharmacologique en montrant une amélioration du SLG sous traitement.
Une continuité entre HTA et insuffisance cardiaque
P. Gosse (Bordeaux)
Le 2D strain est intéressant pour mettre en évidence le lien de continuité qu’il existe entre HTA et insuffisance cardiaque. En effet, un myocarde hypertrophié de sujet hypertendu peut présenter une altération réelle de la fonction contractile longitudinale alors que sa FE paraît normale. L’étude du SLG pourrait donc avoir un intérêt pour le dépistage précoce de la cardiopathie hypertensive et, pourquoi pas, pour cibler des populations d’hypertendus plus à risque de développer une IC à FE préservée.
En plus de son intérêt potentiel dans le suivi des patients souffrant d’IC systolique, la valeur du strain longitudinal global est également un marqueur pronostique dans l’IC systolique. Il a, en effet, été récemment montré par Aude Mignot dans une étude multicentrique française qu’une valeur de strain longitudinal global en speckle tracking < -7 % est un facteur de mauvais pronostic, avec une valeur pronostique supérieure à celle de la FEVG(2).
L’étude des déformations par le 2D strain, cette fois-ci dans le sens radial et non plus longitudinal, semble être intéressante pour apprécier la présence d’un asynchronisme de contraction ventriculaire gauche et pour éventuellement prédire une bonne réponse à la resynchronisation.
Enfin, il faut rappeler que l’étude des déformations dans le sens longitudinal est actuellement plus fiable et bien plus reproductible que l’analyse des déformations radiales et circonférentielles par la méthode du 2D strain. Néanmoins, arrivent sur le marché des sondes 3D/4D qui devraient permettre, par leur acquisitions volumiques, d’étudier une déformation plus globale, dite surfacique, qui est le produit des déformations circonférentielles et longitudinales.
IM ischémique et IM des myocardiopathies dilatées : même concept ?
P. Lancellotti (Liège)
L’insuffisance mitrale fonctionnelle (IMF) est fréquente en cas de myocardiopathie dilatée, que son origine soit ou non ischémique. Cette IM est souvent sous-estimée cliniquement mais aggrave lourdement le pronostic de la cardiopathie sous-jacente. Elle survient en l’absence d’anomalies anatomiques et résulte d’un déséquilibre complexe entre les forces de fermeture (forces générées par le VG au cours de la systole pour fermer les feuillets mitraux = gradient de pression transmitral) et les forces de traction exercées sur les feuillets valvulaires secondaires à la distorsion ventriculaire gauche et qui empêchent leur fermeture(5). La traction des feuillets mitraux par la dilatation/distorsion ventriculaire gauche retarde leur coaptation et ceci tant que le niveau de pression intraVG n’est pas suffisant pour permettre la fermeture mitrale. De même, le retard de montée de pression intraVG par dysfonction systolique gène également la coaptation des feuillets mitraux.
Cette diminution des forces de fermeture peut-être liée à un retard de montée en pression pendant la phase de contraction isovolumique, à un asynchronisme de contraction des piliers et/ou des parois du VG et à une hypocontractilité de l’anneau.
On peut l’illustrer par exemple par la mesure de la dP/dt qui constitue un marqueur de fonction systolique globale et dont la diminution est bien corrélée au degré de sévérité de la fuite mitrale.
L’augmentation des forces de traction est, quant à elle, liée à la désynchronisation de la contraction des piliers et à leur désaxation ainsi qu’au remodelage ventriculaire gauche et à la dilatation de l’anneau.
La sévérité de l’IM est proportionnelle à l’importance des modifications géométriques valvulaires et ventriculaires et varie en fonction de l’étiologie idiopathique ou ischémique de la myocardiopathie, et de la localisation de la nécrose. On va distinguer ainsi les myocardiopathies dilatées idiopathiques, les nécroses antérieures ou les nécroses multiples, où la dilatation ventriculaire est souvent plus marquée et où la surface de tenting est plus importante, des nécroses inférieures, où la dilatation ventriculaire et la surface de tenting sont en général moindres.
Enfin, les feuillets mitraux ne sont pas que des spectateurs du phénomène de remodelage mais ils participent également à la genèse de l’IMF, puisqu’on a pu montrer, sur des valves mitrales régurgitantes de patients explantés, que ces feuillets voient leur composition biochimique et histologique se modifier et qu’ils deviennent plus rigides. Ces modifications structurales du bord libre des feuillets mitraux sont différentes selon que l’on a affaire à une myocardiopathie dilatée/nécrose antérieure/nécroses multiples ou à une nécrose inférieure.
En pratique
L’échocardiographie reste donc l’examen de choix pour la prise en charge, l’adaptation thérapeutique et le suivi des patients en IC. Cet examen doit être répété et il est nécessaire pour le cardiologue de savoir se servir des nouveaux outils simples mis à sa disposition.
Références
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A radioterapia parcial da mama produz índices de sobrevivência, a longo termo, e recorrência de cancro da mama de baixo risco semelhantes à radiação da mama inteira, indicou um novo estudo.
O estudo randomizado na fase 3 comparou a radioterapia sobre a mama inteira com a radioterapia sobre a parte afetada da mama num grupo de mais de 4.200 mulheres com cancro da mama em estádios iniciais.
Os resultados do estudo, conduzido por investigadores da Universidade do Estado de Ohio, nos EUA, demonstraram que, apesar de a radioterapia parcial da mama não ter produzido um controlo do cancro equivalente em todas as pacientes de cancro da mama em estádio 0, 1 e 2 da doença, deveria mesmo assim ser considerada em mulheres com carcinoma ductal in situ e cancros em estádio inicial considerados como sendo de baixo risco, com base noutras características tumorais.
Foi observado que as mulheres que tinham recebido radioterapia parcial da mama experienciaram um índice de 4,6% de recorrência do cancro. As mulheres que tinham recebido radioterapia na mama inteira evidenciaram um índice de 3,9% de recorrência da doença.
A toxicidade experienciada com o tratamento foi semelhante em todas as mulheres, assim como o risco de cancros secundários.
Ao analisarem subsegmentos populacionais, os investigadores identificaram índices de recorrência quase idênticos para as mulheres com carcinoma ductal in situ, quer tivessem recebido radioterapia na mama parcial ou inteira. O mesmo se aplicou para as mulheres com cancros considerados como sendo de baixo risco.
Naquele subsegmento populacional, o risco de recorrência, 10 anos após o tratamento, foi muito baixo e quase idêntico entre as mulheres que receberam radioterapia na mama parcial (2,7%) e inteira (2,3%).
Julia White, uma das investigadoras principais do estudo, considera os resultados muito relevantes pois reduzem a necessidade de cuidados recebidos pelas mulheres, que conseguem ver o seu cancro controlado com menos tratamentos, durante apenas cinco dias, em vez de quatro a seis semanas.
La patología cerebral y de columna han encontrado un perfecto aliado en los sistemas de neuronavegación asistida por la imagen. La planificación y comprobación ofrecen cirugías totalmente individuales.
El equipo del Hospital Ramón y Cajal en una intervención asistida con TC.
El cerebro es un órgano elocuente; por tanto, una de las mayores preocupaciones de la neurocirugía es calibrar, en todo momento, en qué zona cerebral se está actuando para no generar daño. La llegada de las nuevas técnicas de cirugía mínimamente invasiva ha añadido además estar dotado de una alta precisión y concretar, muy claramente, los terrenos cerebrales que se abordan.
En cualquier caso, los grandes avances neuroquirúrgicos que han preservado la funcionalidad cerebral han venido siempre de la mano de la imagen. Las arteriografías han dado paso a las imágenes de la TC y de la RMcerebral. Trasladar sus imágenes a quirófano y concretar por dónde se mueve el neurocirujano es realmente útil y práctico. Un paso más, la navegación con imágenes intraoperatorias, ha sido otro de los grandes adelantos que ha incorporado precisión y “cuyo advenimiento tiene en cuenta el movimiento natural del organismo y su repercusión en áreas tan delicadas y complejas, como la cerebral o la columna vertebral”, indican a DM Luis Ley y Avelino Parajón jefe de Servicio y jefe de Sección, respectivamente, de Neurocirugía del Hospital Ramón y Cajal, de Madrid. El centro es el primero y único en España que dispone de un sistema de navegación asistida por TC intraoperatoria, de especial utilidad para cirugía cerebral y de columna.
Localización exacta
Se trata de uno de los neuronavegadores más avanzados, el denominado Airo, que se acompaña de un sistema de navegación que, sobre todo, “para el abordaje del cráneo es realmente útil porque permite visualizar imágenes en 3D y realizar reconstrucciones preoperatorias”, señala Ley, experto en cirugía intracerebral. Parajón, especializado en cirugía de columna vertebral, explica que, “antes de cerrar la incisión y de despertar al paciente, se hace un escáner intraoperatorio y se comprueba, en el caso de la cirugía de columna, que los implantes están correctamente colocados o que no existe hematoma, cuando se trata de cirugía intracraneal”.
Los sistemas en 3D permiten una planificación previa de la intervención: de la lesión, de la colocación del paciente y de la reconstrucción
Ambos neurocirujanos, que han dirigido una reunión internacional sobre navegación y robótica en cirugía espinopélvica y craneal, consideran que sistemas actuales, como la neuronavegación, no sólo determinan la localización exacta de la zona que hay que tratar; también apoyan “la planificación previa de la intervención a través de modelos tridimensionales -del cerebro, de la lesión y de la colocación del paciente-, para llevar a cabo cirugías ‘a la medida’: cuál es el mejor abordaje para la lesión, cuál es la colocación más adecuada del paciente, qué cantidad de hueso es necesario retirar, cómo debe llevarse a cabo la reconstrucción. Todo ello realizado con una elevada precisión quirúrgica”, subraya Ley.
Las imágenes intraoperatorias de los sistemas de navegación tienen en cuenta el movimiento natural del cuerpo y su repercusión
Parajón pone de manifiesto que, las técnicas de realidad aumentada intraoperatorias, muy novedosas, permiten prever ciertos problemas, ya que, en un momento dado, se visualiza más de lo que ofrece la imagen. Similar a la tecnología que emplean las gafas Google, la realidad aumentada, además de ofrecer la imagen real óptica, incluye más información mediante imágenes radiográficas de RM, por ejemplo”, indica Parajón. El siguiente paso, según los neurocirujanos, podría ser la incorporación intraoperatoria de datos fisiológicos, en tiempo real, del paciente.
Luis Ley y Avelino Parajón, del Hospital Ramón y Cajal, de Madrid.
El tratamiento de las imágenes preoperatorias y su segmentación resumen la relevancia de la navegación en los ámbitos cerebral y de columna. “Disponer de imágenes previas posibilita realizar una cirugía virtual antes de la definitiva. La segmentación facilita saber dónde nos encontramos y dónde nos movemos. Ambos parámetros redundan en la máxima seguridad del paciente y en un aumento de la eficacia del procedimiento, siempre teniendo en cuenta que son cirugías ‘a la medida’ de las necesidades de cada caso”, considera Ley, quien explica que en tumores intracerebrales complejos, por ejemplo, la navegación “concreta el volumen tumoral que puede ser extirpado, sin elevar los riesgos para el paciente, ya que se trata de estructuras vitales”.
Colocación ajustada
Continúa señalando que, como el cerebro es elocuente, la navegación permite añadir imágenes funcionales del paciente para evitar o minimizar daños en áreas de potencial riesgo. “En el abordaje de patologías cerebrales, la navegación se impone; más aún cuando se trata de lesiones profundas. Obtiene además resultados en patología benigna y MAV localizados en zonas complejas”
Según Parajón, en columna vertebral la navegación en 3D ha desplazado a la 2D, respondiendo a la necesidad de ofrecer mínima invasión en un área compleja, pero sin perder de vista que, precisamente, la mínima invasión también puede dificultar la visualización directa de la anatomía del paciente. “El desarrollo de la realidad aumentada en columna va a cambiar estos obstáculos, aunque es una metodología en desarrollo, por lo que actualmente nos basamos en sistemas de navegación”.
En columna, la navegación 3D ha limitado el riesgo de una inadecuada colocación de tornillos de un 15% a menos de un 2%
Dicha navegación en 3D muestra, en tiempo real, imágenes del paciente que “reconstruyen la columna y con las que se efectúan manipulaciones muy concretas”. A su juicio, esta tecnología ha permitido llevar a cabo la colocación de tornillos percutáneos en cualquier tipo de instrumentación: colocación de tornillos o de implantes en columnas muy deformadas, complejas o reintervenidas”.
Existen metanálisis, señala Parajón, que ratifican que la navegación afina la precisión en la colocación de implantes, “limitando el riesgo de daño a la médula o a un nervio, por ejemplo. El riesgo de una inadecuada colocación de tornillos disminuye de un 15 por ciento a menos de un 2 por ciento”. Las ventajas para el equipo quirúrgico es que se limitan las dosis de radiación.
Hace alusión además a la especial utilidad de la navegación en oncología, pues “se disminuye la cantidad de hueso que hay que resecar, ya que el sistema permite limitarse mucho al tumor y mejorar el grado de resección tumoral, lo que repercute favorablemente en el pronóstico”. Las metástasis vertebrales son las lesiones que con mayor frecuencia se abordan, pero los sistemas acceden a cualquier tipo de tumor que se localice en la columna o en la médula.
Preparar el terreno de la adyuvancia
Con el uso de las actuales técnicas de navegación, los especialistas pueden convertir sus actos quirúrgicos en una especie de puente hacia otros tratamientos adyuvantes, pues no hay que olvidar que las patologías se someten a un abordaje integral e interdisciplinar.
Así, y según indica Parajón, en el caso concreto de las metástasis vertebrales es posible preparar la lesión para posteriormente tratarlas mediante radiocirugía. “En las lesiones muy próximas a la médula, el profesional puede definir y planificar la resección tumoral más adecuada para que los posteriores tratamientos con radiación sean seguros”.
En cirugía intracraneal, también “optimizamos la resección para recibir posteriores terapias y, muy importante, para mejorar la calidad postoperatoria del paciente”, señala Ley. En los tumores “también se producen mejoras en la supervivencia”, subraya Parajón.
Obesidade infantil já foi associada a um maior risco de diabetes tipo 2 e de doença cardíaca precoce; mas, agora, uma nova pesquisa associa a obesidade a uma doença do quadril, às vezes incapacitante.
Esta é denominada deslizamento epifisário da cabeça do fêmur (DECF) e causa a deformação do quadril, ocasionalmente ao ponto de provocar o colapso do quadril. Pesquisadores britânicos disseram que o DECF causa dor e pode resultar em incapacidade por toda a vida.
“Crianças com obesidade grave aos cinco anos de idade correm um risco quase 20 vezes maior de desenvolverem deformidade grave do quadril em comparação a crianças magras”, disse o autor do estudo Dr. Daniel Perry, palestrante clínico sênior em cirurgia ortopédica na Universidade de Liverpool.
Quanto maior o peso da criança, maior o risco de desenvolver esta doença no quadril, disse Perry.
De acordo com a Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (American Academy of Orthopaedic Surgeons), o DECF acontece quando a epífise, a cabeça do osso da coxa, desliza do osso na altura da placa de crescimento. Placas de crescimento são áreas mais fracas do osso que ainda não se desenvolveram completamente.
Então, como o excesso de peso causa este problema?
“Acredita-se que seja uma falha mecânica”, disse Perry. “Muito simplesmente, as estruturas de apoio ao redor da placa de crescimento no quadril não conseguem suportar o peso da criança. Daí a placa de crescimento desliza saindo do lugar. Às vezes, isso é um processo súbito ou pode ocorrer muito gradualmente.”
Dr. Matthew Hepinstall, diretor associado do Centro para Preservação e Reconstrução Articular (Center for Joint Preservation and Reconstruction) no Hospital de Lenox Hill em Nova York, disse que o DECF é mais comum em pré‑adolescentes e adolescentes jovens.
“Ele parece ocorrer mais frequentemente durante estirões de crescimento, quando as placas de crescimento são mais largas e, portanto, mais fracas. Se não for diagnosticado precocemente e estabilizado cirurgicamente, as partes do osso da coxa dos dois lados da placa de crescimento se deslocam”, ele explicou.
Hepinstall acrescentou que, embora esta lesão possa se consolidar, o osso se desenvolve com um formato anormal capaz de causar problemas no quadril na idade adulta.
Ele disse que o problema é mais comum em crianças com maior peso, porque “o peso aumenta a carga sobre a placa de crescimento”.
Perry disse que o tratamento dessa doença deve ser sempre cirúrgico para estabilizar o quadril. Se o problema for diagnosticado no início, será uma cirurgia pequena.
Se não for diagnosticado até o quadril estar seriamente deslocado, “pode ser necessário submeter a criança a uma cirurgia de alto risco para reconstrução do quadril. A despeito dos [nossos] melhores esforços, o osso do quadril frequentemente morre devido à lesão do suprimento sanguíneo que irriga o quadril, seja pela doença ou pela cirurgia reconstrutiva”, disse ele.
Quando o osso do quadril morre, uma artroplastia de quadril pode ser a única alternativa. “Este é um enorme empreendimento em um jovem, com a expectativa de serem necessárias cirurgias repetidas durante sua vida”, explicou Perry.
No estudo, os pesquisadores analisaram as informações de saúde de praticamente 600.000 crianças escocesas de dois estudos diferentes. Um estudo incluiu crianças entre 5 e 6 anos de idade nascidas a partir de 1970. O outro estudo teve início em 1995.
Altura e peso foram medidos em todas as crianças quando iniciaram o ensino fundamental e, depois, quando tinham 11 a 12 anos de idade.
O estudo observou que 75% das crianças obesas aos 5 ou 6 anos de idade ainda eram obesas aos 11 ou 12 anos.
Crianças com obesidade grave aos 5 ou 6 anos de idade tinham um risco quase seis vezes maior de apresentar um DECF em comparação aos seus colegas com peso normal. Aqueles gravemente obesos aos 11 ou 12 anos de idade tinham um risco 17 vezes maior de apresentar esta doença no quadril. E quanto mais a criança engorda, maior o risco de DECF.
“Estamos realmente preocupados que possa haver uma explosão desta doença do quadril se a obesidade infantil continuar a aumentar”, disse Perry.
Ele disse ser importante que os pais entendam que a obesidade não vai simplesmente desaparecer com o crescimento da criança. São necessárias mudanças significativas no estilo de vida.
Mas tendo em vista o aumento da obesidade infantil, Perry também comentou que os médicos que cuidam da criança também precisam estar cientes dessa doença.
“Dor no quadril e dor no joelho, pois quadril e joelho compartilham nervos sensoriais [de sensação], em adolescentes, especialmente adolescentes obesos, podem significar que a criança tem DECF”, disse Perry. Crianças com dor no quadril precisam ser examinadas com urgência, além de fazer uma radiografia para identificar a deformidade.
Os achados foram publicados on-line em 22 de outubro no periódico Pediatrics.
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