Reumatologia

Greater Reductions in Knee OA Pain Seen With Supportive Rather Than Flexible Shoes

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Patients with knee osteoarthritis (OA) who wear stable supportive shoes for 6 months have greater average reductions in knee pain when walking, compared with patients who wear flat flexible shoes, according to a randomized trial that included more than 160 patients.

“Contrary to our hypothesis, flat flexible shoes were not superior to stable supportive shoes,” reported Kade L. Paterson, PhD, of the University of Melbourne, and colleagues. Their study was published Jan. 12 in Annals of Internal Medicine.

Research Gap

Abnormal knee joint loading has been implicated in the pathogenesis of knee OA. Guidelines recommend that patients wear appropriate footwear, but research has not established which shoes are best.

The 2019 American College of Rheumatology clinical guidelines note that “optimal footwear is likely to be of considerable importance for those with knee and/or hip OA,” but “the available studies do not define the best type of footwear to improve specific outcomes for knee or hip OA.”

Some doctors call for thick, shock-absorbing soles and arch supports, based on expert opinion. On the other hand, studies have found that knee loading is lower with flat flexible shoes, and preliminary evidence has suggested that flat flexible shoes may improve OA symptoms, the investigators said.

To study this question, they enrolled in their trial 164 patients aged 50 years and older who had radiographic medial knee OA. Participants had knee pain on most days of the previous month, tibiofemoral osteophytes, and moderate to severe tibiofemoral OA.

The researchers randomly assigned 82 participants to flat flexible shoes and 82 participants to stable supportive shoes, worn for at least 6 hours a day for 6 months.https://7e92db14e34a36309f49ca7f1fb63156.safeframe.googlesyndication.com/safeframe/1-0-37/html/container.html

In the trial, flat flexible shoes included Merrell Bare Access (men’s and women’s), Vivobarefoot Primus Lite (men’s and women’s), Vivobarefoot Mata Canvas (men’s), Converse Dainty Low (women’s), and Lacoste Marice (men’s).

Stable supportive shoes included ASICS Kayano (men’s and women’s), Merrell Jungle Moc (men’s), Nike Air Max 90 Ultra (women’s), Rockport Edge Hill (men’s), and New Balance 624 (women’s).

After participants were randomly assigned to a group, they chose two different pairs of shoes from their assigned footwear group.

“Participants were not told that the purpose of the study was to compare flat flexible with stable supportive shoes,” the researchers noted. “Instead, they were informed only that the trial was comparing the effects of ‘different shoes’ on knee OA symptoms.”

The primary outcomes were changes in walking pain on a 0-10 scale and physical function as assessed by the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index subscale at 6 months. The researchers also assessed other measures of pain and function, physical activity, and quality of life.

In all, 161 participants reported 6-month primary outcomes. The between-group difference in change in pain favored stable supportive shoes (mean difference, 1.1 units). In the flat flexible shoe group, overall average knee pain while walking decreased from 6.3 at baseline to 5.2 at 6 months. In the stable supportive shoe group, knee pain while walking decreased from 6.1 to 4.

In addition, improvements in knee-related quality of life and ipsilateral hip pain favored stable supportive shoes.

Participants who wore stable supportive shoes also were less likely to report adverse events, compared with those who wore flat flexible shoes (15% vs. 32%). Knee pain, ankle or foot pain, and shin or calf pain were among the adverse events reported.

“Important Work”

“This study suggests that more supportive shoes may help some patients with knee osteoarthritis feel better,” Constance R. Chu, MD, professor of orthopedic surgery at Stanford (Calif.) University, said in an interview. “Shoes, insoles, wedges, and high heels have been shown to change loading of the knee related to knee pain and osteoarthritis … This is important work toward providing more specific information on the optimum shoes for people with different patterns and types of arthritis to reduce pain and disability from early knee OA.”

The reported changes in pain may be clinically meaningful for many but not all patients, the authors wrote. “Despite biomechanical evidence showing that flat flexible shoes reduce medial knee load compared with stable supportive shoes, our findings show that this does not translate to improved knee osteoarthritis symptoms,” they said. “This may be because relationships between knee loading and symptoms are not as strong as previously thought, or because the small reductions in medial knee load with flat flexible shoes are insufficient to substantively improve pain and function.”https://7e92db14e34a36309f49ca7f1fb63156.safeframe.googlesyndication.com/safeframe/1-0-37/html/container.html

The trial did not include a control group of patients who wore their usual shoes, and it focused on a select subgroup of patients with knee OA, which may limit the study’s generalizability, the authors noted. The study excluded people with lateral joint space narrowing greater than or equal to medial, those with recent or planned knee surgery, and those who were using shoe orthoses or customized shoes.

The study was supported by grants from the National Health and Medical Research Council. Chu had no relevant disclosures.

This article originally appeared on MDedge.com, part of the Medscape Professional Network.

Medscape Medical News © 2021 WebMD, LLC

Cite this: Greater Reductions in Knee OA Pain Seen With Supportive Rather Than Flexible Shoes – Medscape – Jan 14, 2021.

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Que sapatos são melhores para osteoartrite?

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Qual o melhor sapato para quem tem osteoartrite?

Causa mais comum de artrite no mundo, a osteoartrite está associada ao envelhecimento e caracteriza-se pela falha total da articulação, com degeneração da cartilagem, osso subcondral, ligamentos, cápsula articular, tendões, nervos e músculos. Dentre os locais em que a osteoartrite se desenvolve, destacam-se as mãos, coluna, quadris e os joelhos, sendo um processo inflamatório e degenerativo crônico com perda funcional progressiva a médio e longo prazo. 

A principal queixa dos pacientes é a artralgia de ritmo mecânico, protocinética, que piora com o movimento e com o uso da articulação. No caso dos joelhos, especificamente, pode haver ainda instabilidade da articulação, os chamados falseios.

A recomendação a esses pacientes, a fim de diminuir os impactos é o uso de sapatos com solas mais rígidas do que os normais, mas surgiram evidências de que sapatos baixos de sola flexível podem ser melhores. Com base nessa informação, um ensaio randomizado foi feito por pesquisadores da Universidade de Melbourne, Austrália, e publicado no Annals of Internal Medicine, do American College of Physicians (ACP), para pesquisar qual sapato realmente traz benefícios para quem sofre de osteoartrite

O estudo e o resultado

O ensaio randomizado duplo cego foi realizado com 164 pacientes com osteoartrite medial radiográfica sintomática moderada a grave do joelho. Durante seis meses, por pelo menos seis horas por dia, os participantes foram divididos entre os que usaram sapatos baixos de sola flexível (n= 82) ou sapatos com sola rígida ​​(n= 82).  

As evidências mostraram uma diferença entre os grupos na mudança na dor, que favoreceu os sapatos com sola rígida (diferença média, 1,1 unidades [IC 95%, 0,5 a 1,8 unidades]; P = 0,001), mas não funcionam (diferença média, 2,3 unidades [IC, – 0,9 a 5,5 unidades]; P = 0,167). Melhorias na qualidade de vida relacionada ao joelho e dor no quadril ipsilateral favoreceram sapatos com sola rígida (diferença média, −5,3 unidades [IC, −10,0 a −0,5 unidades] e 0,7 unidades [IC, 0,0 a 1,4 unidades], respectivamente). sapatos baixos de sola flexível não foram superiores aos sapatos com solas rígidas para nenhum resultado secundário. Menos participantes relataram eventos adversos com sapatos com solas rígidas (n= 12 [15%]) em comparação com sapatos baixos de sola flexível (n= 26 [32%]) (diferença de risco, -0,17 [IC, -0,30 a -0,05]).

Conclusão

Ao contrário da hipótese, os sapatos com sola mais rígida realmente foram melhores que os sapatos baixos de sola flexível na redução da dor no joelho ao caminhar. Importante ressaltar que o estudo não utilizou nenhum grupo com os chamados sapatos normais.

*Esse artigo foi revisado pela equipe médica da PEBMED.

Referências bibliográficas:

  • Paterson, Kade L.;  Bennell, Kim L.; Campbell, Penny K.; Metcalf, Ben R.; Wrigley, Tim V.; Kasza, Jessica; Hinman, Rana S. The Effect of Flat Flexible Versus Stable Supportive Shoes on Knee Osteoarthritis Symptoms A Randomized Trial. Annals of Internal Medicine. https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-6321
  • Osteoartrite. Medicina Interna, Reumatologia. Whitebook Clinical Decision, disponível em:<https://whitebook.pebmed.com.br/>

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Vertebral fractures in COVID-19 linked to mortality

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FROM THE JOURNAL OF CLINICAL ENDOCRINOLOGY AND METABOLISM

Vertebral fractures appear to be common in people with severe COVID-19, and also raise the mortality risk, findings from a retrospective cohort suggest.

Among 114 patients with COVID-19 who underwent lateral chest x-rays at the San Raffaele Hospital ED in Milan, more than a third were found to have thoracic vertebral fractures. And, those individuals were more than twice as likely to die as were those without vertebral fractures.

“Morphometric vertebral fractures are one of the most common comorbidities among adults hospitalized with COVID-19, and the presence of such fractures may predict the severity of disease outcomes,” lead investigator Andrea Giustina, MD, said in an interview.

This is the first study to examine vertebral fracture prevalence in any coronavirus disease, but such fractures have been linked to an increased risk of pneumonia and impaired respiratory function, including restrictive pulmonary dysfunction. One possible mechanism may be that they cause anatomical changes, such as kyphosis, which negatively impact respiratory function by decreasing vital capacity, forced expiratory volume in 1 second, and inspiratory time, explained Dr. Giustina, professor of endocrinology, San Raffaele Vita Salute University, Milan, and president of the European Society of Endocrinology. The results were published in the Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism.

Clinically, the findings suggest that all patients with COVID-19 who are undergoing chest x-rays should have morphometric vertebral x-ray evaluation, said Dr. Giustina.

“One interesting aspect of the study is that without morphometry, approximatively two thirds of vertebral fractures [would have been] missed. Therefore, they are largely underestimated in clinical practice,” he noted.

Thoracic vertebral fractures assessed via lateral chest x-rays

The 114 study subjects included were those whose lateral chest x-rays allowed for a high-quality assessment and in which all the thoracic tract of T4-T12 were viewable and assessable. None had been using glucocorticoids and only 3% had a prior diagnosis of osteoporosis.

The majority (75%) were male, and median age was 57 years. Most (79%) were hospitalized after evaluation in the ED. Of those, 12% (13) were admitted to the ICU and 15% (16) died.

Thoracic vertebral fractures were detected on the lateral chest x-rays in 36% (41) of the patients. In contrast, in studies of women aged 50 years and older from the general European population, morphometric vertebral fracture prevalence ranged from 18% to 26%, the investigators noted.RELATEDAI can pinpoint COVID-19 from chest x-rays

Of the total 65 vertebral fractures detected, 60% were classified as mild (height ratio decrease <25%), 33.3% as moderate (25%-40% decrease) and 7.7% as severe (>40%). Patients with more than one vertebral fracture were classified by their most severe one.

Those with versus without vertebral fractures didn’t differ by sex, body mass index, or clinical or biological parameters evaluated in the ED. But, compared with those without vertebral fractures, those with them were significantly older (68 vs. 54 years) and were more likely to have arterial hypertension (56% vs. 30%) and coronary artery disease (22% vs. 7%).

In multivariate analysis, age was the only statistically significant predictor of vertebral fractures (odds ratio, 1.04; P < .001).

Mortality doubled, though not significantly

Those with vertebral fractures were more likely to be hospitalized, although not significantly (88% vs. 74%). There was no significant difference in ICU admission (11% vs. 12.5%).

However, those with vertebral fractures required noninvasive mechanical ventilation significantly more often (48.8% vs. 27.4%; P = .02), and were more than twice as likely to die (22% vs. 10%; P = .07). While the difference in overall mortality wasn’t quite statistically significant, those with severe vertebral fractures were significantly more likely to die, compared with those with mild or moderate fractures (60%, 7%, 24%, respectively, for severe, moderate, and mild; P = .04), despite no significant differences in clinical or laboratory parameters.

“Our data from the field reinforce the need of implementing previously published recommendations concerning the importance of bone fragility care during the COVID pandemic with at least those patients already treated with antiosteoporotic drugs maintaining their adherence to treatments including vitamin D, which have also been suggested very recently to have no relevant predisposing effect on COVID-19,” Dr. Giustina and colleagues wrote.

Moreover, they added, “continuity of care should also include bone density monitoring despite very restricted access to clinical facilities, during the COVID-19 pandemic. Finally, all patients with fractures should start antiresorptive treatment right away, even during hospital stay.”

The authors reported having no disclosures.

SOURCE: Giustina A et al. J Clin Endocrinol Metab. 2020 Oct 21. doi: 10.1210/clinem/dgaa738.

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#Como identificar e abordar o #lúpus eritematoso neonatal?

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bebê com lúpus eritematoso neonatal

Este ano, a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) emitiu um documento científico abordando os principais aspectos do lúpus eritematoso neonatal. Reunimos os principais pontos neste texto.

Lúpus eritematoso neonatal

Lúpus eritematoso neonatal (LEN) é uma doença autoimune adquirida causada pela passagem de anticorpos patogênicos da mãe para o feto. É uma doença rara e geralmente autolimitada.

Está associada a anticorpos IgG anti-Ro/SSA (tanto 60 quanto 52 kDa), anti-La/SSB e, mais raramente, anti-U1-RNP.

As mães podem ser hígidas (50%) ou portadoras de doenças autoimunes como lúpus eritematoso sistêmico (LES), síndrome de Sjögren ou doença mista do tecido conjuntivo. A passagem de anticorpos pela placenta se inicia na 12ª semana de gravidez, no entanto o maior risco ocorre nas 16 a 26ª semanas.

 

Incidência

  • Aproximadamente 1:12.500 a 20.000 nascidos vivos, sem predomínio por sexo;
  • Risco de 2% em mães primigestas que possuam os anticorpos patogênicos;
  • Risco dez vezes maior em gravidezes subsequentes.

Manifestações clínicas

Quadro clínico variável:

  • Lesões cutâneas em 70% dos casos:
    • Eritema periorbitário é característico do LEN;
    • Lesões anulares, discoides, papulares ou placas eritematodescamativas ou infiltrativas;
    • Distribuição em região periorbitária, couro cabeludo, tronco e extremidades;
    • Não costuma acometer região malar;
    • As lesões são fotossensíveis;
    • Podem surgir no período neonatal, porém o mais comum é o início no 2 ou 3º mês de vida;
    • Costumam desaparecer no 6 ao 9º mês de vida;
    • Podem deixar cicactrizes atróficas, alterações de pigmentação ou teleangiectasias;
  • Comprometimento cardíaco:
    • Responsável pelo maior potencial de morbimortalidade do LEN;
    • Pode-se manifestar com quadros leves como bloqueio atrioventricular (BAV) de 1° ou 2°, até quadros mais graves como BAV total;
    • Quadro clínico do BAV total: insuficiência cardíaca, hidropsia fetal, parto prematuro ou morte intrauterina;
    • Pode ocorrer doença cardíaca fora do sistema de condução, como a fibroelastose endocárdica, disfunção valvular e cardiomiopatia dilatada;
  • Manifestações hematológicas:
    • Mais frequentes: anemia, leucopenia, neutropenia e plaquetopenia;
    • Raramente as citopenias são graves;
    • Geralmente não demandam tratamento específico;
    • Outras manifestações;
    • Hepatobiliares: icterícia, hepatomegalia, colestase, alteração da função hepática;
    • Alterações neurológicas e pulmonares são raras.

 

Diagnóstico de LEN

  1. Deve ser realizada a pesquisa dos anticorpos patogênicos no sangue da mãe e da criança.
  2. Exames complementares: hemograma, função hepática, eletrocardiograma, ecocardiograma.
  3. Em casos duvidosos pode ser realizada a biópsia cutânea (histopatologia semelhante à do lúpus discoide; imunofluorescência mostra presença de IgG na junção dermoepidérmica).
  4. Quadro clínico sugestivo associado à presença do anticorpo no soro da mãe e da criança sugere o diagnóstico de LEN.

Diagnósticos diferenciais

  • Anemias hemolíticas hereditárias;
  • Incompatibilidade sanguínea;
  • Cardiopatias congênitas;
  • Doenças colestáticas neonatais;
  • Sífilis congênita;
  • Tínea corporis;
  • Sarcoidose;
  • Granuloma anular;
  • Manchas salmão (“salmon patches”);
  • Síndrome de Sweet;
  • Urticárias.

Tratamento

A maioria das manifestações são autolimitadas e não requerem tratamento específico. Para o quadro cutâneo é recomendado fotoproteção e, ocasionalmente, corticoide tópico.

Tratamento do BAV total:

  • Durante o período gestacional, quando evidenciado bradiarritmias ou miocardite fetal, é recomendado o uso da dexametasona;
  • A dexametasona não é metabolizada na placenta, chega em sua forma ativa no feto e pode ajudar a evitar o aparecimento do BAV total;
  • Deve haver seguimento por obstetra, reumatologista e ecocardiografista;
  • Após a ocorrência do BAV total é necessária a instalação de um marcapasso (muitas vezes é necessário ainda no período intraútero);
  • A hidroxicloroquina reduz o risco de LEN e deve ser prescrita para gestantes em risco.

 

Prognóstico

A maioria dos sintomas tende a regredir lentamente após o 6-9º meses de vida – quando os anticorpos maternos são finalmente eliminados do sangue da criança.

Fatores de pior prognóstico

  • BAV detectado antes da 20ª semana de gestação com:
    • FC abaixo de 50;
    • Doença miocárdica;
    • Hidropsia fetal;
  • BAV de 2º ou 3º graus;
  • Cardiomiopatia dilatada;
  • Fibroelastose endocárdica;

A gravidade da doença materna não se associa à maior risco de acometimento cardíaco fetal. Pacientes que tiveram LEN com acometimento cardíaco devem ser seguidos por um cardiologista pelo risco de persistência ou reincidência do quadro.

Mães portadoras de anticorpos anti-Ro e anti-La devem realizar ecocardiograma fetal semanal ou quinzenalmente da 16ª à 28ª semana de gestação. As mães saudáveis que tiveram filhos com LEN tendem a continuar saudáveis a despeito da presença de autoanticorpos.

 

Autora:

Gabriela Guimarães Moreira Balbi

Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF) • Pediatra pela Universidade Federal do Paraná (UFPR) • Reumatologista pediatra pela Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (UNIFESP/EPM)

Referências bibliográficas:

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#Como podemos prevenir a #osteoporose induzida por corticoide?

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A osteoporose induzida por corticoide é uma complicação frequente e bastante conhecida da corticoterapia crônica. Mesmo doses tão baixas quanto 2,5 mg/dia de prednisona ou equivalente podem levar à inibição dos osteoblastos e à diferenciação osteoclástica, com consequências deletérias para a saúde óssea.

A perda óssea tem o pico nos primeiros 3 a 6 meses de tratamento com corticoide, mantendo-se em declínio com o uso continuado após esse período. Dessa forma, até 30-50% dos pacientes podem experimentar fraturas radiográficas devido à corticoterapia crônica.

As últimas recomendações disponíveis a respeito do tema foram publicadas em 2017, pelo American College of Rheumatology. Para detalhes sobre essas recomendações, vide a lista de referências abaixo. No entanto, algumas questões ainda se mantiveram em aberto, sem respostas na literatura médica.

Com o objetivo de ampliar as revisões sistemáticas previamente realizadas e incluir outras classes de medicações antiosteoporóticas, Deng et al. realizaram uma nova revisão sistemática (RS) de ensaios clínicos randomizados (RCT), com metanálise em rede dos resultados encontrados.

 

Métodos

Como previamente descrito, trata-se de uma revisão sistemática (RS) de RCT, com metanálise em rede dos resultados encontrados.

Os autores incluíram todas as seguintes intervenções antiosteoporóticas: bisfosfonatos, denosumabe, calcitonina, estrogênio conjugado, raloxifeno, teriparatida, cálcio e vitamina D (ou análogos).

Os critérios de inclusão para os RCT foram: adultos com ≥18 anos, programação de corticoterapia ou uso de corticoide por pelo menos 3 meses no último ano, presença de controle (2 medicações ou 1 medicação vs. placebo), desfechos de fraturas vertebrais e não vertebrais descritos. Não houve exigência de cegamento para inclusão.

Os desfechos de interesse foram as incidências de fraturas vertebrais e não vertebrais, conforme a definição de cada estudo. Para avaliar o impacto dessas diferentes definições, os autores realizaram, adicionalmente, uma análise de sensibilidade.

O restante da metodologia da RS e da metanálise em rede seguiram os procedimentos habituais e estão descritas com detalhes no texto e no suplemento do artigo.

 

Resultados do estudo

Dos 46.219 registros encontrados nos bancos de dados, 56 RCTs foram incluídos na análise qualitativa e quantitativa, com o número total de 6.479 pacientes distribuídos entre os diferentes tratamentos. Cerca de 70% dos trials incluídos foram considerados de baixo risco para viés.

Dentre os tratamentos antiosteoporóticos, a distribuição do número de pacientes foi a seguinte: bisfosfonatos 3.508, cálcio e vitamina D 585, teriparatida 437, denosumabe 352 e placebo 1.426. Os demais braços de tratamento tiveram 62 ou menos pacientes. Já com relação aos desfechos, as fraturas vertebrais foram avaliadas em 6.333 pacientes, enquanto que as não vertebrais foram avaliadas em 4.880. A mediana (desvio interquartílico) da dose cumulativa de corticoide no baseline foi de 705 (0-55.100) mg de prednisona.

Fraturas vertebrais: alendronato (OR 0,48; IC95% 0,27-0,95; SUCRA 0,564), risedronato (OR 0,5; IC95% 0,31-0,84; SUCRA 0,554), denosumabe (OR 0,32; IC95% 0,12-0,86; SUCRA 0,712) e teriparatida (OR 0,14; IC95% 0,058-0,37; SUCRA 0,884) se associaram com redução na incidência de fraturas vertebrais. Com relação aos rankings de análise da área sob a curva (SUCRA) dessas intervenções, a teriparatida foi o tratamento com melhor eficácia, seguida do denosumabe, alendronato e risedronato. Os análogos de vitamina D (alfacalcidol e calcitriol) obtiveram um melhor ranking do que a vitamina D (apesar de não se associarem com uma menor incidência de fraturas na análise), sendo o alfacalcidol com a melhor performance entre as 3.

Fraturas não vertebrais: nenhuma intervenção se associou com redução nas taxas de fraturas não vertebrais. Nos rankings, os maiores SUCRA foram do ibandronato, alendronato e teriparatida, nessa sequência.

Para maiores detalhes, vide o artigo original, referenciado abaixo.

 

Comentários

Essa RS e metanálise em rede demonstrou que os bisfosfonatos (especificamente alendronato e risedronato, o denosumabe e a teriparatida parecem eficazes no contexto de prevenção de fraturas na osteoporose induzida pelo corticoide. Além disso, na análise de sensibilidade, os análogos de vitamina D parecem ser superiores à vitamina D; no entanto, estudos com a finalidade específica de comparar esses medicamentos devem ser desenvolvidos.

Vale destacar que esse estudo observou apenas as incidências de fraturas vertebrais e não vertebrais, não levando em consideração parâmetros densitométricos. Outras variáveis relacionadas à ocorrência de fratura, como composição corporal, avaliação de fragilidade, risco de queda etc, não foram avaliados.

Uma limitação desse estudo é que algumas intervenções apresentavam números de pacientes muito reduzidos, o que compromete o poder estatístico dessa análise, devido ao aumento substancial do erro tipo II.

Apesar disso, essa é a RS e metanálise mais ampla já publicada, fornecendo um bom embasamento para a tomada de decisão e para a organização da agenda de próximos estudos sobre o tema.

Por fim, os autores reforçam a necessidade da adoção de uma definição consensual da fratura vertebral, visando facilitar a comparação entre os estudos futuros.

Como conclusão, os autores destacam que bisfosfonatos, teriparatida e denosumabe se associaram com uma redução na chance de fratura em pacientes em corticoterapia crônica.

Autor(a):

Gustavo Balbi

Médico Assistente do serviço de Reumatologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora • Chefe do serviço de Clínica Médica do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora • Membro da Comissão de Síndrome Antifosfoliípide da Sociedade Brasileira de Reumatologia.

Referências:

  • Deng J, Silver Z, Huang E, et al. Pharmacological prevention of fractures in patients undergoing glucocorticoid therapies: a systematic review and network meta-analysis. Rheumatology 2020;doi:10.1093/rheumatology/keaa228.
  • Buckley L, Guyatt G, Fink HA, et al. 2017 American College of Rheumatology guideline for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Rheumatol 2017;69:1521-37.

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#Diagnóstico diferencial de #dor pélvica em mulheres: a #Síndrome da Dor Pélvica Miofascial

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Modelo de esqueleto mostrando a pelve, onde ocorre a Dor Pélvica Miofascial.

A dor pélvica é um motivo comum para as mulheres procurarem atendimento médico. Dentre as diversas causas de dor, a Síndrome da Dor Pélvica Miofascial (SDPM) deve ser lembrada. A SDPM é uma fonte de dor crônica, definida por músculos do assoalho pélvico encurtados, tensos e dolorosos. Pode afetar a função urinária, intestinal e também a vida sexual.

 

Dor Pélvica Miofascial na população

A prevalência da SDPM na população em geral não é conhecida. Entretanto, sabe-se que a dor pélvica crônica (de várias etiologias) afeta 14 a 25% das mulheres. Os sintomas podem ser contínuos ou episódicos, agudos ou crônicos. Os pontos-gatilhos miofasciais (musculares) no assoalho pélvico (musculatura que recobre a pelve) geram dor em peso ou queimação em vagina, vulva, períneo, reto e bexiga. Também podem gerar dor referida em quadril, região lombar, músculos abdominais inferiores, coxas ou nádegas.  A dor pode ser percebida internamente ou externamente ao corpo.

Geralmente estão associados a sintomas irritativos, como urgência urinária, frequência, queimação vulvar ou vaginal, prurido (coceira) ou disúria (dor ao urinar). Também são relatados constipação e dispareunia (dor durante a relação sexual). A etiologia e fatores de risco não são completamente compreendidos. Mulheres que desenvolvem SDMP, provavelmente têm gatilhos como estresse, trauma físico ou outros eventos dolorosos, como uma infecção do trato urinário.

Diagnóstico

A Sociedade Internacional de dor pélvica disponibiliza em seu site formulários de avaliação e de acompanhamento de dor pélvica). Para o diagnóstico, deve-se descartar qualquer outro diagnóstico, como endometriose, infecção urinária, entre outros.

Tratamento da Dor Pélvica Miofascial

Os planos de tratamento normalmente incluem educação em dor, fisioterapia, farmacoterapia e aconselhamento psicológico e requerem, no mínimo, três meses. Em geral, os pacientes começam com fisioterapia do assoalho pélvico por um profissional de fisioterapia especializado, para abordar a musculatura dolorosos, através de liberação miofascial, alongamento e fortalecimento. O yoga voltado para a dor pélvica e a acupuntura são relatados como complementares e benéficos.

As mulheres podem entrar em sofrimento psicológico devido aos sintomas. Isso deve ser detectado e encaminhado para aconselhamento psicológico (terapia cognitivo-comportamental ou terapia sexual), para ajudar a reduzir a dor, gerenciar sintomas, restaurar a função e reduzir o estresse.

Em casos moderados/graves faz-se necessário o uso de medicações em dor como gabapentinoides, antidepressivos tricíclicos ou relaxantes musculares.

Em casos refratários, existe a possibilidade de tratamentos mais invasivos como injeções de pontos-gatilho locais. Terapias de neuromodulação sacral (para sintomas de frequência e urgência) também são descritos.

 

Autor(a):

Carmen Orrú

Formada em 2013 pela Universidade São Francisco (USF) ⦁ Médica Fisiatra (Medicina Física e Reabilitação) pela FMUSP-SP (2017 – 2020) ⦁ R4 – Residência Médica em Eletroneuromiografia/Neurofisiologia Clínica pela FMUSP-SP (2020 – 2021) ⦁ Experiência de 3 anos em Médica Clínica Geral e Saúde da Família e Comunidade (2014 – 2017) ⦁ E-mail para contato: carmencaroline.o@gmail.com

Referências bibliográficas:

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#Le #jogging, #l’aérobic, le #tennis et le #ski protègent plus contre la #gonarthrose qu’ils ne la favorisent

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  Allemagne — Certains sports comme le jogging, l’aérobic, le tennis et le ski sont tenus comme responsables d’une surcharge pour l’articulation du genou. Pourtant, d’après une étude américaine à long terme et incluant près de 1200 pratiquants, ils n’augmentent pas le risque de gonarthrose, même chez les personnes âgées ou en surpoids. Et ce serait même tout le contraire, comme l’explique l’équipe réunie autour du Dr Alison Chang (service de thérapie physique et des sciences des mouvements chez l’être humain, à l’école de médecine de l’université Feinberg de Chicago) dans le JAMA Network Open : la pratique régulière d’un de ces sports protège l’articulation du genou contre l’usure, y compris chez les personnes à risque accru d’arthrose [] 1].

Une pratique sportive modérée est presque toujours conseillée, même en présence d’arthrose

« Il s’agit d’une étude bien menée et donc pertinente, avec un nombre suffisamment élevé de pratiquants et un suivi particulièrement long (10 ans) », commente le Pr Holger Schmitt, du Deutschen Gelenkzentrum rattaché à la clinique ATOS (Heidelberg, en Allemagne), par ailleurs membre du bureau de la GOTS (Gesellschaft für Orthopädisch-Traumatologische Sportmedizin). Ce spécialiste en orthopédie et en chirurgie traumatique n’est pas vraiment surpris par les résultats de l’étude : « Nous savions déjà que l’activité physique et la pratique modérée d’un sport pouvaient avoir de nombreux effets positifs – et même préventifs – sur une arthrose préexistante, en augmentant la force, la coordination et la mobilité de l’articulation. Lorsqu’elles sont trop fréquentes, certaines charges articulaires liées à des cisaillements importants (comme de nombreuses rotations ou démarrages-arrêts rapides) peuvent léser les genoux – et en particulier lorsqu’il existe une légère désaxation des membres inférieurs, ce qui s’observe plus fréquemment chez les hommes avançant en âge. »

Nous savions déjà que l’activité physique et la pratique modérée d’un sport pouvaient avoir de nombreux effets positifs – et même préventifs – sur une arthrose préexistante, en augmentant la force, la coordination et la mobilité de l’articulation. Pr Holger Schmitt

Dans un tel contexte, il est nécessaire de rechercher le bon niveau d’activité sportive, pour en tirer le plus grand bénéfice. « Une activité sportive modérée et pratiquée deux à trois fois par semaine est quasi toujours bénéfique, quel que soit l’âge », souligne Holger Schmitt. « Une bonne musculature tronculaire et des membres inférieurs protège l’articulation du genou, comme le montrent les données de cette étude. »

Les effets de la position assise prolongée

Chang et son équipe se sont appuyés sur les données de l’Osteoarthritis Initiative. Cette étude longitudinale et prospective impliquait quatre régions des Etats-Unis (Baltimore, Columbus, Pittsburgh et Pawtucket) et incluait 1194 participants dont 697 femmes. Elle visait à préciser, sur dix années de suivi, le risque de développement d’une gonarthrose symptomatique et confirmée par la radiologie. Au lancement de l’étude, l’âge moyen des participants s’établissait à 58,4 ans, avec un indice de masse corporel (IMC) moyen calculé à 26,8. Les chercheurs se sont principalement intéressés à deux aspects :

  • Dans quelle mesure l’activité sportive pouvait accélérer l’usure des genoux. L’analyse n’a pas été réalisée pour chaque sport pris individuellement. « C’était difficilement réalisable, car la taille des différents sous-groupes aurait été bien trop faible », explique Holger Schmitt.
  • Dans quelle mesure la position assise prolongée pouvait influencer la gonarthrose.

Les participants devaient satisfaire à plusieurs conditions pour être admis dans l’étude. Ainsi, le score Kellgren et Lawrence obtenu au moyen de la radiologie (et qui prend en compte le développement des ostéophytes, la mesure de l’espace articulaire, ainsi que le niveau de sclérose et de déformation de l’articulation) devait être égal à zéro pour les deux genoux au lancement de l’étude. Le score moyen de la douleur sur l’échelle WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) était donc fiable, s’établissant à 2,3/20. Par ailleurs, les participants devaient répondre au questionnaire standardisé PASE (Physical Activity Scale for the Elderly) au début de l’étude et à l’occasion d’au moins deux rendez-vous pour examen radiologique au cours d’une période de 8 ans. Ils devaient ainsi préciser quel type d’activité sportive ils exerçaient (et en quelle quantité), ainsi que la prévalence de leurs occupations en position assise.

Le critère d’évaluation final de l’étude était un score de Kellgren et Lawrence égal ou supérieur à 2 à la fin de la période de suivi, pour au moins un genou.

La pratique modérée d’un sport a diminué d’environ 30% le risque de gonarthrose

Les auteurs de l’étude ont réparti les participants en quatre groupes selon le nombre d’heures hebdomadaires comprenant de l’activité physique, et en trois groupes en fonction de l’importance de leurs occupations en position assise. Résultat : qu’elle soit d’intensité faible ou moyenne, la pratique prolongée d’une activité physique n’augmentait pas le risque de gonarthrose sur les dix années du suivi – même lorsqu’il s’agissait d’une pratique sportive exigeante pour les genoux. En cas d’activité faible à modérée, le risque était diminué d’environ 31% en comparaison avec celui que couraient les participants inactifs, et d’environ 25% en cas d’activité très importante. En revanche, la position assise prolongée n’avait aucune influence sur l’usure de l’articulation. Au final, 13% des participants affichaient un score de Kellgren et Lawrence ≥ 2 après 10 ans.

« Les résultats suggèrent que les patients âgés qui sont à risque accru de gonarthrose peuvent, dans le but d’améliorer leur état global de santé, pratiquer une activité physique à un niveau modéré en toute sécurité », concluent Chang et ses collaborateurs.

Les résultats suggèrent que les patients âgés qui sont à risque accru de gonarthrose peuvent, dans le but d’améliorer leur état global de santé, pratiquer une activité physique à un niveau modéré en toute sécurité.  Dr Alison Chang

Les auteurs expliquent par ailleurs que près de la moitié (49,7%) des participants n’ont pratiqué aucune activité physique contraignante pour les genoux au cours des huit premières années d’observation. Cette inactivité relative était favorisée par plusieurs facteurs : un âge et/ou un IMC élevé, l’existence de gonalgies ou d’une dépression, des quadriceps plus faibles, et un degré éducatif moins élevé (absence de diplôme de l’enseignement supérieur). Les participants étaient 42,5% à être assis au moins 5 jours par semaine pendant quatre heures ou plus.

Effets positifs prépondérants même à long terme

Chaque hausse de 3 points sur l’échelle WOMAC était associée à respectivement environ 30 ou 40% de réduction de la probabilité que les participants aient pratiqué une activité physique faible/modérée ou très importante. Les participants qui avaient déjà eu des problèmes de genoux avaient tendance à éviter le sport, dans l’idée d’épargner leurs articulations. Cette étude a cependant montré que leurs craintes ne sont pas justifiées, même en cas de surpoids.

« Ce qu’on peut en tout cas retenir de cette publication est que la pratique sportive est recommandable même en cas de gonarthrose préexistante », estime Holger Schmitt. « Il est très probable que les effets positifs soient prépondérants, même à plus long terme. Et contrairement à ce qu’on pourrait penser a priori, une activité exercée principalement en position assise n’augmente pas le risque d’arthrose ».

Ce qu’on peut en tout cas retenir de cette publication est que la pratique sportive est recommandable même en cas de gonarthrose préexistante. Pr Holger Schmitt

Bien entendu, il ne faut pas perdre de vue que la position assise prolongée favorise le développement de toute une série de problèmes liés au métabolisme comme l’adiposité ou le diabète, ainsi que des pathologies cardiovasculaires.

Cet article a été initialement publié sur medscape.de sous l’intitulé : Auch Joggen, Aerobic, Tennis oder Skifahren schützen eher vor der Gonarthrose als dass sie sie befördern. Traduit par le Dr Claude Leroy.

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#Doenças reumatológicas autoimunes e #saúde reprodutiva

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Gestante com histórico de doenças autoimunes na família passa por acompanhamento reumatológico durante a gravidez.

As doenças autoimunes acometem, predominantemente, mulheres em idade reprodutiva e, dessa maneira, é frequente lidarmos na prática diária com questionamentos sobre a possibilidade de gestação, qual melhor momento para a concepção e como prevenir gravidez. Além disso, não raramente as pacientes procuram atendimento médico por apresentarem uma gestação não planejada durante o curso de sua doença.

Pensando nesse contexto, o American College of Rheumatology (ACR) desenvolveu um novo guideline bastante extenso, endereçando diversas questões com relação à saúde reprodutiva de pacientes com doenças reumatológicas, incluindo aqueles do sexo masculino. A seguir, apresentarei um resumo dos principais pontos abordados.

Contraceptivos em pacientes com doenças reumatológicas autoimunes

Os autores recomendam o uso de contraceptivos de alta eficácia (i.e. contraceptivos hormonais ou DIU) em todos os pacientes com doenças reumatológicas autoimunes. Em mulheres utilizando imunossupressores, recomenda-se o uso de DIU, uma vez que é o método contraceptivo mais eficaz disponível (mesmo com o aumento teórico no risco de infecção), especialmente naquelas em uso de micofenolato mofetil/micofenolato de sódio (alteram níveis de estrogênio e progesterona, podendo reduzir sua eficácia). Se o risco de osteoporose for aumentado, evitar, se possível, progesterona de depósito a longo prazo (risco de rápida perda mineral óssea, -7,5% em 2 anos na população saudável).

Em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES), dê preferência para contraceptivos contendo apenas progesterona ou DIU, exceto se a doença estiver estável ou com baixa atividade, contexto no qual é permitido também o uso de contraceptivos orais combinados. No LES, deve-se evitar o uso de adesivos de estrogênio.

Se a paciente for positiva para antifosfolípides (aPL), o uso de estrogênio está contraindicado em qualquer contexto (aumenta o risco de tromboembolismo), devendo-se prescrever contraceptivos com progesterona pura ou DIU.

Caso o paciente tenha tido relação sexual desprotegida, o uso de contracepção de urgência é aconselhável, uma vez que os riscos relacionados a uma doença autoimune em atividade durante o período gestacional superam o risco do uso do levonorgestrel. Isso é válido mesmo para os pacientes com LES e aPL positivos.

 

Reprodução assistida e doenças autoimunes

A reprodução assistida pode ser utilizada em pacientes com doença autoimune não complicada e em remissão, com aPL negativos e que estejam utilizando medicações compatíveis com a gestação.

Se a paciente for portadora de LES, evitar reprodução assistida em momentos de doença com atividade moderada ou alta. Não realizar um aumento empírico na dose de prednisona durante os procedimentos de reprodução assistida; deve-se seguir o paciente e avaliar necessidade de aumento da dose em casos de reativação.

No caso de aPL positivos, a paciente deve utilizar heparina de baixo peso molecular (HBPM) em doses profiláticas durante os procedimentos de reprodução assistida. Se a paciente já tiver o diagnóstico de síndrome antifosfolípide (SAF), o tratamento deve ser o mesmo para pacientes que engravidam durante o curso da doença.

Preservação de embriões e oócitos

A paciente deve manter o uso das medicações imunossupressoras/biológicas necessárias para o controle de sua doença (exceto ciclofosfamida, que interfere na maturação dos folículos ovarianos) durante a estimulação ovariana.

Preservação da fertilidade durante o uso de ciclofosfamida

Mulheres: se estiver em pulsoterapia mensal com ciclofosfamida endovenosa, pode-se oferecer agonistas do GnRH mensal (p.e. leuprorrelina) como profilaxia de falência ovariana primária.

Homem: não fazer uso de testosterona. Oferecer criopreservação de espermatozoides para aqueles que desejarem.

Menopausa e terapia hormonal (TH)

Para pacientes sem LES e aPL negativas, a TH pode ser utilizada no tratamento de sintomas vasomotores da menopausa, na ausência de contraindicações.

Pacientes com LES podem realizar TH para tratar sintomas vasomotores da menopausa, desde que os aPL sejam negativos e não haja outra contraindicação. Preferencialmente a doença deve estar em remissão ou baixa atividade (evitar em doença com atividade moderada a alta).

Se a paciente for aPL positiva ou ter o diagnóstico de SAF, ela não deve realizar TH.

Gestação e doenças autoimunes

Os pacientes com doenças autoimunes devem ser aconselhados a engravidar apenas se a doença estiver bem controlada, já que sabemos que a reativação da doença durante a gestação pode impactar negativamente tanto na saúde da mãe quanto na do feto.

Se a doença estiver bem controlada às custas de medicações incompatíveis com a gestação, essas medicações devem ser trocadas por outras que podem ser utilizadas durante esse período e a paciente deve ser observada por um tempo antes de ser autorizada a engravidar.

Caso a paciente esteja com bom controle da doença, utilizando medicamentos seguros na gravidez, devemos manter as medicações e acompanhar a paciente. Se a paciente engravidar em atividade de doença ou a doença reativar durante a gestação, devemos realizar o tratamento com medicamentos poupadores de corticoide/imunossupressores seguros no período gestacional, uma vez que tanto a atividade da doença quanto as altas doses de corticoide podem ser deletérias para a gestação.

Anti-Ro, anti-La e lúpus neonatal

Nas pacientes com doença autoimune, o anti-Ro e o anti-La devem ser dosados antes ou pouco tempo após a concepção, devido ao risco de bloqueio cardíaco fetal. Se forem positivos, iniciar hidroxicloroquina (HCQ) e realizar ecocardiograma fetal das semanas 16 a 26 de idade gestacional (semanal para pacientes com passado de feto com bloqueio cardíaco e menos frequentemente naquelas sem esse histórico – periodicidade não definida). Caso o eco fetal esteja anormal, fazer curso curto de dexametasona 4 mg/dia se bloqueio cardíaco de 1º ou 2º grau (não fazer se 3º grau).

Esclerose sistêmica

Caso a paciente apresente crise renal esclerodérmica durante a gestação, o uso de iECA e BRA estão recomendados, já que o risco materno e fetal dessa condição é muito superior ao do risco potencial dessas medicações.

LES

Pacientes com LES devem dosar anticoagulante lúpico, anticardiolipina e anti-ß2-glicoproteína I antes ou logo após a concepção. Os autores recomendam que a repetição desses testes na gravidez avançada deve ser evitada. Toda paciente com LES deve receber HCQ e AAS 81-100 mg/dia, a menos que haja contraindicação.

SAF ou aPL positivo

Em pacientes com aPL positivo, iniciar AAS 81-100 mg/dia. Se o paciente já tiver SAF, HBPM em dose profilática para aquelas com manifestações obstétricas isoladas (mantida até 6-12 semanas no período pós-parto) e em dose terapêutica para aquelas com manifestações trombóticas ou manifestações obstétricas recorrentes com HBPM em dose profilática. Nos pacientes com SAF primário, considerar associação de HCQ.

 

Uso de medicações para doenças autoimunes durante a gestação

Paterna: interromper ciclofosfamida e talidomida. Manter demais medicações. Sulfassalazina pode causar olioespermia transitória.

Materna:

    • Se engravidar durante uso de medicação teratogênica, descontinuar imediatamente;
    • AINEs: suspender se dificuldade de gestar. Evitar uso no terceiro trimestre. Evitar COX-2 seletivos;
    • Suspender antes da concepção: ciclofosfamida (12 semana antes), metotrexato, leflunomida, micofenolato mofetil, talidomida (4 semanas antes);
      • Em caso de atividade ameaçadora à vida, considerar ciclofosfamida apenas nos segundo e terceiro trimestre;
      • Leflunomida: suspender 24 meses antes ou dosar níveis séricos e proceder washout com colestiramina;
    • Continuar: HCQ, azatioprina, ciclosporina, tacrolimus, sulfassalazina, clochicina, certolizumabe;
    • Suspender no terceiro trimestre: infliximabe, adalimumabe, golimumabe, etanercepte;
    • Suspender no diagnóstico de gestação: rituximabe, belimumabe, anakinra, abatacepte, tocilizumabe, secuquinumabe, ustequinumabe;
      • Pode-se considerar condicionalmente o uso de rituximabe durante a gestação em casos de ativação grave com risco à vida.
    • Prednisona: utilizar menor dose possível, com desmame assim que factível;
    • Não temos dados sobre tofacitinibe, baricitinia, upadacitinibe, apremilast, guselcumabe.

O artigo original fornece uma tabela bastante completa e intuitiva sobre o uso de medicações nos período pré-concepcional, gestacional e de aleitamento materno.

 

Lactação

Deve-se encorajar o aleitamento materno e manter as medicações compatíveis (HCQ, azatioprina, ciclosporina, tacrolimus, sulfassalazina, colchicina, certolizumabe, infliximabe, etanercepte, adalimumabe, golimumabe, rituximabe, AINEs [preferir ibuprofeno], prednisona <20 mg/dia).

Faltam dados de segurança para anakinra, belimumabe, abatacepte, tocilizumabe, secuquinumabe e ustequinumabe. No entanto, espera-se que a transferência para o leite seja mínima, dado o alto peso molecular dessas drogas. Além disso, essas moléculas provavelmente são hidrolisadas no trato gastrointestinal do recém-nascido.

Não se deve iniciar metotrexato, leflunomida, ciclofosfamida, micofenolato mofetil e talidomida durante o período de aleitamento materno.

Comentários

Essas recomendações da ACR contemplam de maneira bastante ampla vários aspectos da saúde reprodutiva dos homens e das mulheres acometidos pelas doenças reumatológicas autoimunes. É de fundamental importância que os reumatologistas, obstetras e pediatras que atendam esse perfil de pacientes tenham o conhecimento necessário para que seus pacientes possam ter uma vida plena e sejam capazes de conceber, se assim for o seu desejo.

 

Autor(a):

Gustavo Balbi

Médico Assistente do serviço de Reumatologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora • Chefe do serviço de Clínica Médica do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora • Membro da Comissão de Síndrome Antifosfoliípide da Sociedade Brasileira de Reumatologia.

Referências bibliográficas:

  • Sammaritano L, Bermas BL, Chakravarty EE, et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Reproductive Health in Rheumatic and Musculoskeletal Diseases. Arthritis Rheumatol. 2020;72:529-56.

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#Covid-19: nota conjunta sobre #síndrome inflamatória multissistêmica em pediatria

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criança em enfermaria com síndrome inflamatória multissistêmica relacionada à covid-19

Como noticiamos aqui no Portal, no dia 15 de maio a Organização Mundial da Saúde (OMS) lançou um alerta sobre uma nova síndrome inflamatória multissistêmica em crianças com Covid-19. Em 19 de maio de 2020, a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), com a colaboração do Ministério da Saúde, da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) e da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR), divulgou um documento conjunto sobre o manejo clínico de pacientes pediátricos com a doença do novo coronavírus (Covid-19).

Os principais pontos evidenciados neste documento são resumidos a seguir.

  • Ainda que as manifestações clínicas mais graves decorrentes da pandemia de Covid-19 tenham repercutido de forma incongruente em pacientes idosos com mais de 60 anos e nos indivíduos com comorbidades prévias associadas, formas mais graves da doença também podem ser vistas em crianças e adolescentes;
  • Os primeiros relatos sobre a ocorrência de síndrome inflamatória multissistêmica em crianças começaram a aparecer no Reino Unido, no último mês de abril. Todavia, casos parecidos também foram descritos em outros países, como Espanha, França e Estados Unidos da América (EUA) a posteriori. De acordo com informações divulgadas, o quadro clínico da Covid-19 em pediatria foi assinalado pela presença de síndrome inflamatória multissistêmica, com manifestações clínicas similares às da síndrome de Kawasaki típica, Kawasaki incompleta ou síndrome do choque tóxico;
  • Até o presente momento, as evidências com relação à Covid-19 e o surgimento de síndrome de resposta inflamatória multissistêmica não são conclusivas. Portanto, o documento reforça que “os pediatras permaneçam atentos para o rápido reconhecimento dos casos, a fim de efetuar o manejo apropriado nos serviços de emergência, enfermarias e unidades de terapia intensiva”.

Doença inflamatória relacionada à Covid-19

Sinais de alerta:

  • Manifestações clínicas
  • Febre persistente;
  • Provas elevadas de atividade inflamatória (PCR, procalcitonina e neutrofilia);
  • Linfopenia;
  • Indícios de disfunção única ou de múltiplos órgãos (choque, comprometimento cardíaco, respiratório, renal, gastrintestinal ou neurológico);
  • Pode compreender crianças ou adolescentes que tenham critérios para doença de Kawasaki (total ou parcialmente).
  • Excluir qualquer outra causa infecciosa
  • Sepse bacteriana, síndrome do choque tóxico estafilocócico ou estreptocócico, infecções associadas com miocardite (como enterovírus);
  • A espera por resultados não deve atrasar a avaliação de especialistas.
  • Presença de infecção atual ou recente por SARS-CoV-2
  • Detecção do RNA viral por RT-PCR, ou sorologia positiva ou exposição à Covid-19 nas quatro semanas precedentes ao surgimento dos sintomas.

Fonte: Adaptado de Sociedade Brasileira de Pediatria (2020)

 

Características clínicas e laboratoriais
Clínicas
Todos os pacientes descritos Febre persistente > 38,5°C
A maioria dos pacientes Necessidade de O2Hipotensão arterial
Alguns pacientes Dor abdominal / Diarreia / Náuseas e vômitosConfusão mental (torpor e coma) / Síncope / Cefaleia

Conjuntivite

Tosse e outros sintomas respiratórios

Odinofagia

Linfadenopatia

Alterações em membranas mucosas

Edema região cervical / Edema de mãos e pés

Exantema polimórfico
Laboratoriais
Todos os pacientes descritos Fibrinogênio diminuídoAusência de outros agentes etiológicos potenciais que não o SARS-CoV-2

Aumento de D-dímero, PCR e ferritina

Hipoalbuminemia

Linfopenia / Neutrofilia
Alguns pacientes descritos Lesão renal agudaAnemia / Trombocitopenia

Coagulopatia de consumo (como coagulação intravascular disseminada)

IL-6 e IL-10 aumentadas

Proteinúria

CK elevada / Marcadores de função miocárdica elevados (troponina e pro-BNP)

Aumento de LDH, triglicerídeos e transaminases
Imagem e Ecocardiograma
Raio X de tórax com infiltrados simétricos e/ou derrame pleuralEcocardiograma e eletrocardiograma com evidências de miocardite, pleurite e/ou dilatação de artérias coronárias

Ultrassonografia com sinais de colite, ileíte, linfadenite, ascite e/ou hepatoesplenomegalia

Tomografia computadorizada de tórax com anormalidades de artéria coronária

Fonte: Adaptado de Sociedade Brasileira de Pediatria (2020)

Abordagem terapêutica

Sugestões de manejo clínico
Abordagem terapêutica precoce
Utilização adequada de EPIReanimação e tratamento de suporte (padrão PALS)

Antibioticoterapia empírica (segundo protocolos locais de sepse) depois de coletadas hemoculturas

Coleta de exames

  • Hemograma com plaquetas
  • Eletrólitos e bioquímica completa /  Triglicérides, ferritina, troponina, CK
  • Coagulograma com fibrinogênio / D-Dímero
  • Sorologias
  • Urina tipo 1
  • Hemocultura, urocultura, coprocultura, cultura da orofaringe, painel viral respiratório, pesquisa de SARS-CoV-2 por PCR e sorologia para SARS-CoV-2

Atenção para a possibilidade de rápida piora e agravamento da inflamação

  • Piora da febre
  • Deterioração cardiorrespiratória
  • Piora dos sintomas gastrintestinais /   Piora do exantema cutâneo / Piora do quadro neurológico,
  • Aumento da hepatoesplenomegalia ou linfadenopatia
  • Sinais laboratoriais de aumento da inflamação, citopenias no hemograma, ferritina elevada, VHS inesperadamente baixo ou em queda (sugerindo síndrome da tempestade de citocinas), fibrinogênio em ascensão, TGO, TGP ou DHL em ascensão, triglicérides crescentes, D-dímeros crescentes e hiponatremia com piora da função renal.

Monitoração cardiorrespiratória

  • Saturação de O2 contínua, PA e ECG.

Considerar imunoglobulina intravenosa (IgIV) e ácido acetilsalicílico em casos que se enquadrem em critérios para síndrome de Kawasaki / Considerar IgIV se preencher critérios para síndrome do choque tóxico

Monitoração rigorosa se houver envolvimento miocárdico (troponina e/ou pro-BNP elevadas/ ECG com alterações cardíacas e/ou anormalidades no ecocardiograma).
Tratamento
Conversar sobre o caso com as equipes de medicina intensiva pediátrica e infectologia pediátrica/imunologia/reumatologiaTodas os pacientes devem ser tratados como suspeitas de Covid-19

Aplicar protocolos locais de manejo da Covid-19 suspeita ou confirmada e as recomendações para antibioticoterapia empírica

Doença leve ou moderada: tratamento de suporte

Deterioração clínica ou doença severa: discutir transferência com equipes de terapia intensiva pediátrica

Terapias antivirais e imunomoduladoras devem ser avaliadas somente com protocolos clínicos, e discutidas com comitês de ética locais

Legenda: EPI – Equipamento (s) de proteção individual; PALS – Pediatric Advanced Life Support | Fonte: Adaptado de Sociedade Brasileira de Pediatria (2020)

 

Autora:

Roberta Esteves Vieira de Castro

Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina de Valença. Residência médica em Pediatria pelo Hospital Federal Cardoso Fontes. Residência médica em Medicina Intensiva Pediátrica pelo Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro. Mestra em Saúde Materno-Infantil pela Universidade Federal Fluminense (Linha de Pesquisa: Saúde da Criança e do Adolescente). Doutora em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Pós-graduanda em neurointensivismo pelo Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino (IDOR). Consultora científica (Medical Science Liaison) na Mundipharma. Médica da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) da UERJ. Membro da Rede Brasileira de Pesquisa em Pediatria do IDOR no Rio de Janeiro. Acompanhou as UTI Pediátrica e Cardíaca do Hospital for Sick Children (Sick Kids) em Toronto, Canadá, supervisionada pelo Dr. Peter Cox. Membro da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Membro do comitê de sedação, analgesia e delirium da AMIB. Membro do comitê de filiação da American Delirium Society (ADS). Coordenadora e cofundadora do Latin American Delirium Special Interest Group (LADIG). Membro de apoio da Society for Pediatric Sedation (SPS).

Referência bibliográfica:

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#Tabagismo e o risco de desenvolvimento de #vasculites associadas ao ANCA

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Fumantes se expõem a vários riscos, incluindo o risco de desenvolvimento de vasculites associadas ao ANCA.

 

O termo vasculites associadas ao ANCA (AAV) se refere a um grupo de doenças que apresentam, dentre outras características em comum, positividade para o anticorpo contra o citoplasma de neutrófilos (ANCA) em uma parcela significativa dos casos.

Trata-se de vasculites com acometimento predominante de vasos de pequeno calibre, incluindo a granulomatose com poliangiíte (GPA), a poliangiíte microscópica (MPA) e a granulomatose eosinofílica com poliangiíte (EGPA).

Vasculites associadas ao ANCA e tabagismo

Com relação à patogenia, fatores genéticos e ambientais foram implicados com uma maior chance de ocorrência dessas doenças. Apesar de o tabagismo já ter sido correlacionado com uma maior chance de ativação das AAV e com uma menor taxa de acometimento de vias aéreas superiores, os estudos que avaliaram a associação entre o hábito de fumar e o risco de desenvolvimento de AAV apresentaram resultados controversos.

Nesse sentido, McDermott et al. desenvolveram um estudo de caso-controle para responder a essa questão.

 

Métodos

Os casos foram selecionados a partir de uma coorte de incepção de AAV, com pacientes incluídos entre 01/01/2002 e 31/12/2017. Todos os pacientes era PR3-ANCA ou MPO-ANCA positivos e aqueles com EGPA foram excluídos. Status do ANCA, características clínicas e cálculo do BVAS foram obtidos através de revisão de prontuário. Para cada caso, 3 controles foram selecionados aleatoriamente em uma base de dados, pareados por sexo, etnia e ano de nascimento (com, no máximo, 2 anos de diferença).

Com relação ao tabagismo, os casos foram caracterizados como tabagistas atuais ou prévios e a carga tabágica foi calculada. Aqueles que fumaram menos de 100 cigarros ao longo da vida foram considerados não tabagistas. Durante o cadastramento no banco de dados, todos os controles tiveram que responder um questionário sobre tabagismo e esses dados foram utilizadas na análise. Após essas etapas, foram criados estratos de carga tabágica: 0 a 20, 21 a 40, 41 a 60 e mais de 60 maços-ano.

 

Resultados

Foram incluídos 473 casos de AAV, que foram pareados com 1419 controles. A média de idade foi de 59,2±16,3 anos, 59% sexo feminino e 84% caucasianos, para ambos os grupos.

Nos casos com AAV, 35% eram positivos para PR3-ANCA e 65% para MPO-ANCA; 45% tinham manifestações em cabeça e pescoço, 41% pulmonares e 64% renais. O BVAS no baseline foi de 4,7±2,1.

Os pacientes com AAV tiveram maiores taxas de tabagismo do que os controles (54 vs. 42%), com um OR de 1,7 (IC95% 1,4-2,2). Essa associação se manteve mesmo após estratificação para sexo e idade, com exceção de mulheres ex-tabagistas (OR 1,3; IC95% 0,95-1,8), que ainda assim apresentaram uma tendência a maior prevalência de AAV.

A carga tabágica média foi de 13,3±21,1 para os casos e 3,5±8,8 para os controles. Além disso, os autores encontraram uma forte associação entre dose e resposta. Pacientes com carga tabágica acima de 60 maços-ano tiveram uma OR de 30,3 (IC95% 8,7-105,6).

Nas análises de subgrupos, essa associação se manteve para pacientes positivos para MPO-ANCA, mas não para PR3-ANCA. Nesses últimos, ainda assim, houve uma tendência a uma maior chance de AAV, especialmente para tabagistas ativos (OR 1,71; IC95% 0,84-3,47).

Com relação às manifestações de doença, o tabagismo aumentou a chance de manifestações de cabeça e pescoço, pulmonares e renais.

Ademais, as razões de chances foram maiores para os pacientes com tabagismo atual em todos as análises, quando comparados com tabagismo prévio.

 

Comentários

Esse estudo de caso-controle com grande casuística demonstrou uma associação entre o tabagismo e a chance de AAV. Nesse tipo de estudo, é importante avaliarmos se a exposição possui relação de causalidade com o desfecho avaliado.

A esse respeito, podemos pontuar que parece ter havido uma relação de temporalidade entre exposição e desfecho, já que o autor não cita pacientes que começaram a fumar após o desenvolvimento da AAV; vale lembrar que se trata de uma coorte de incepção, ou seja, todos os pacientes foram incluídos em um estágio inicial da doença, o que facilita essa interpretação. Adicionalmente, foi demonstrado um gradiente biológico, já que o aumento da carga tabágica se correlacionou com um aumento da chance de AAV. Além disso, os pacientes que se mantiveram tabagistas apresentaram uma maior chance de doença do que os ex-tabagistas. Por fim, sabemos que outras doenças autoimunes apresentam associação com o tabagismo (p.e., artrite reumatoide) e existe uma plausibilidade biológica nessa associação, já que o tabagismo é capaz de levar ao dano endotelial e expor antígenos vasculares, o que poderia funcionar como um priming para as AAV.

Dessa maneira, conclui-se que o cigarro está implicado não só no aumento do risco de reativação das AAV, mas também na chance de desenvolvimento desse grupo de doenças (GPA e MPA).

Autor(a):

Gustavo Balbi

Médico Assistente do serviço de Reumatologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora • Chefe do serviço de Clínica Médica do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora • Membro da Comissão de Síndrome Antifosfoliípide da Sociedade Brasileira de Reumatologia.

Referências bibliográficas:

  • McDermott G, Fu X, Stone JH, et al. Association of Cigarette Smoking With Antineutrophil Cytoplasmic Antibody–Associated Vasculitis. JAMA Intern Med. 2020. doi:10.1001/jamainternmed.2020.0675

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