Reumatologia

#Diagnóstico diferencial de #dor pélvica em mulheres: a #Síndrome da Dor Pélvica Miofascial

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Modelo de esqueleto mostrando a pelve, onde ocorre a Dor Pélvica Miofascial.

A dor pélvica é um motivo comum para as mulheres procurarem atendimento médico. Dentre as diversas causas de dor, a Síndrome da Dor Pélvica Miofascial (SDPM) deve ser lembrada. A SDPM é uma fonte de dor crônica, definida por músculos do assoalho pélvico encurtados, tensos e dolorosos. Pode afetar a função urinária, intestinal e também a vida sexual.

 

Dor Pélvica Miofascial na população

A prevalência da SDPM na população em geral não é conhecida. Entretanto, sabe-se que a dor pélvica crônica (de várias etiologias) afeta 14 a 25% das mulheres. Os sintomas podem ser contínuos ou episódicos, agudos ou crônicos. Os pontos-gatilhos miofasciais (musculares) no assoalho pélvico (musculatura que recobre a pelve) geram dor em peso ou queimação em vagina, vulva, períneo, reto e bexiga. Também podem gerar dor referida em quadril, região lombar, músculos abdominais inferiores, coxas ou nádegas.  A dor pode ser percebida internamente ou externamente ao corpo.

Geralmente estão associados a sintomas irritativos, como urgência urinária, frequência, queimação vulvar ou vaginal, prurido (coceira) ou disúria (dor ao urinar). Também são relatados constipação e dispareunia (dor durante a relação sexual). A etiologia e fatores de risco não são completamente compreendidos. Mulheres que desenvolvem SDMP, provavelmente têm gatilhos como estresse, trauma físico ou outros eventos dolorosos, como uma infecção do trato urinário.

Diagnóstico

A Sociedade Internacional de dor pélvica disponibiliza em seu site formulários de avaliação e de acompanhamento de dor pélvica). Para o diagnóstico, deve-se descartar qualquer outro diagnóstico, como endometriose, infecção urinária, entre outros.

Tratamento da Dor Pélvica Miofascial

Os planos de tratamento normalmente incluem educação em dor, fisioterapia, farmacoterapia e aconselhamento psicológico e requerem, no mínimo, três meses. Em geral, os pacientes começam com fisioterapia do assoalho pélvico por um profissional de fisioterapia especializado, para abordar a musculatura dolorosos, através de liberação miofascial, alongamento e fortalecimento. O yoga voltado para a dor pélvica e a acupuntura são relatados como complementares e benéficos.

As mulheres podem entrar em sofrimento psicológico devido aos sintomas. Isso deve ser detectado e encaminhado para aconselhamento psicológico (terapia cognitivo-comportamental ou terapia sexual), para ajudar a reduzir a dor, gerenciar sintomas, restaurar a função e reduzir o estresse.

Em casos moderados/graves faz-se necessário o uso de medicações em dor como gabapentinoides, antidepressivos tricíclicos ou relaxantes musculares.

Em casos refratários, existe a possibilidade de tratamentos mais invasivos como injeções de pontos-gatilho locais. Terapias de neuromodulação sacral (para sintomas de frequência e urgência) também são descritos.

 

Autor(a):

Carmen Orrú

Formada em 2013 pela Universidade São Francisco (USF) ⦁ Médica Fisiatra (Medicina Física e Reabilitação) pela FMUSP-SP (2017 – 2020) ⦁ R4 – Residência Médica em Eletroneuromiografia/Neurofisiologia Clínica pela FMUSP-SP (2020 – 2021) ⦁ Experiência de 3 anos em Médica Clínica Geral e Saúde da Família e Comunidade (2014 – 2017) ⦁ E-mail para contato: carmencaroline.o@gmail.com

Referências bibliográficas:

#Le #jogging, #l’aérobic, le #tennis et le #ski protègent plus contre la #gonarthrose qu’ils ne la favorisent

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  Allemagne — Certains sports comme le jogging, l’aérobic, le tennis et le ski sont tenus comme responsables d’une surcharge pour l’articulation du genou. Pourtant, d’après une étude américaine à long terme et incluant près de 1200 pratiquants, ils n’augmentent pas le risque de gonarthrose, même chez les personnes âgées ou en surpoids. Et ce serait même tout le contraire, comme l’explique l’équipe réunie autour du Dr Alison Chang (service de thérapie physique et des sciences des mouvements chez l’être humain, à l’école de médecine de l’université Feinberg de Chicago) dans le JAMA Network Open : la pratique régulière d’un de ces sports protège l’articulation du genou contre l’usure, y compris chez les personnes à risque accru d’arthrose [] 1].

Une pratique sportive modérée est presque toujours conseillée, même en présence d’arthrose

« Il s’agit d’une étude bien menée et donc pertinente, avec un nombre suffisamment élevé de pratiquants et un suivi particulièrement long (10 ans) », commente le Pr Holger Schmitt, du Deutschen Gelenkzentrum rattaché à la clinique ATOS (Heidelberg, en Allemagne), par ailleurs membre du bureau de la GOTS (Gesellschaft für Orthopädisch-Traumatologische Sportmedizin). Ce spécialiste en orthopédie et en chirurgie traumatique n’est pas vraiment surpris par les résultats de l’étude : « Nous savions déjà que l’activité physique et la pratique modérée d’un sport pouvaient avoir de nombreux effets positifs – et même préventifs – sur une arthrose préexistante, en augmentant la force, la coordination et la mobilité de l’articulation. Lorsqu’elles sont trop fréquentes, certaines charges articulaires liées à des cisaillements importants (comme de nombreuses rotations ou démarrages-arrêts rapides) peuvent léser les genoux – et en particulier lorsqu’il existe une légère désaxation des membres inférieurs, ce qui s’observe plus fréquemment chez les hommes avançant en âge. »

Nous savions déjà que l’activité physique et la pratique modérée d’un sport pouvaient avoir de nombreux effets positifs – et même préventifs – sur une arthrose préexistante, en augmentant la force, la coordination et la mobilité de l’articulation. Pr Holger Schmitt

Dans un tel contexte, il est nécessaire de rechercher le bon niveau d’activité sportive, pour en tirer le plus grand bénéfice. « Une activité sportive modérée et pratiquée deux à trois fois par semaine est quasi toujours bénéfique, quel que soit l’âge », souligne Holger Schmitt. « Une bonne musculature tronculaire et des membres inférieurs protège l’articulation du genou, comme le montrent les données de cette étude. »

Les effets de la position assise prolongée

Chang et son équipe se sont appuyés sur les données de l’Osteoarthritis Initiative. Cette étude longitudinale et prospective impliquait quatre régions des Etats-Unis (Baltimore, Columbus, Pittsburgh et Pawtucket) et incluait 1194 participants dont 697 femmes. Elle visait à préciser, sur dix années de suivi, le risque de développement d’une gonarthrose symptomatique et confirmée par la radiologie. Au lancement de l’étude, l’âge moyen des participants s’établissait à 58,4 ans, avec un indice de masse corporel (IMC) moyen calculé à 26,8. Les chercheurs se sont principalement intéressés à deux aspects :

  • Dans quelle mesure l’activité sportive pouvait accélérer l’usure des genoux. L’analyse n’a pas été réalisée pour chaque sport pris individuellement. « C’était difficilement réalisable, car la taille des différents sous-groupes aurait été bien trop faible », explique Holger Schmitt.
  • Dans quelle mesure la position assise prolongée pouvait influencer la gonarthrose.

Les participants devaient satisfaire à plusieurs conditions pour être admis dans l’étude. Ainsi, le score Kellgren et Lawrence obtenu au moyen de la radiologie (et qui prend en compte le développement des ostéophytes, la mesure de l’espace articulaire, ainsi que le niveau de sclérose et de déformation de l’articulation) devait être égal à zéro pour les deux genoux au lancement de l’étude. Le score moyen de la douleur sur l’échelle WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) était donc fiable, s’établissant à 2,3/20. Par ailleurs, les participants devaient répondre au questionnaire standardisé PASE (Physical Activity Scale for the Elderly) au début de l’étude et à l’occasion d’au moins deux rendez-vous pour examen radiologique au cours d’une période de 8 ans. Ils devaient ainsi préciser quel type d’activité sportive ils exerçaient (et en quelle quantité), ainsi que la prévalence de leurs occupations en position assise.

Le critère d’évaluation final de l’étude était un score de Kellgren et Lawrence égal ou supérieur à 2 à la fin de la période de suivi, pour au moins un genou.

La pratique modérée d’un sport a diminué d’environ 30% le risque de gonarthrose

Les auteurs de l’étude ont réparti les participants en quatre groupes selon le nombre d’heures hebdomadaires comprenant de l’activité physique, et en trois groupes en fonction de l’importance de leurs occupations en position assise. Résultat : qu’elle soit d’intensité faible ou moyenne, la pratique prolongée d’une activité physique n’augmentait pas le risque de gonarthrose sur les dix années du suivi – même lorsqu’il s’agissait d’une pratique sportive exigeante pour les genoux. En cas d’activité faible à modérée, le risque était diminué d’environ 31% en comparaison avec celui que couraient les participants inactifs, et d’environ 25% en cas d’activité très importante. En revanche, la position assise prolongée n’avait aucune influence sur l’usure de l’articulation. Au final, 13% des participants affichaient un score de Kellgren et Lawrence ≥ 2 après 10 ans.

« Les résultats suggèrent que les patients âgés qui sont à risque accru de gonarthrose peuvent, dans le but d’améliorer leur état global de santé, pratiquer une activité physique à un niveau modéré en toute sécurité », concluent Chang et ses collaborateurs.

Les résultats suggèrent que les patients âgés qui sont à risque accru de gonarthrose peuvent, dans le but d’améliorer leur état global de santé, pratiquer une activité physique à un niveau modéré en toute sécurité.  Dr Alison Chang

Les auteurs expliquent par ailleurs que près de la moitié (49,7%) des participants n’ont pratiqué aucune activité physique contraignante pour les genoux au cours des huit premières années d’observation. Cette inactivité relative était favorisée par plusieurs facteurs : un âge et/ou un IMC élevé, l’existence de gonalgies ou d’une dépression, des quadriceps plus faibles, et un degré éducatif moins élevé (absence de diplôme de l’enseignement supérieur). Les participants étaient 42,5% à être assis au moins 5 jours par semaine pendant quatre heures ou plus.

Effets positifs prépondérants même à long terme

Chaque hausse de 3 points sur l’échelle WOMAC était associée à respectivement environ 30 ou 40% de réduction de la probabilité que les participants aient pratiqué une activité physique faible/modérée ou très importante. Les participants qui avaient déjà eu des problèmes de genoux avaient tendance à éviter le sport, dans l’idée d’épargner leurs articulations. Cette étude a cependant montré que leurs craintes ne sont pas justifiées, même en cas de surpoids.

« Ce qu’on peut en tout cas retenir de cette publication est que la pratique sportive est recommandable même en cas de gonarthrose préexistante », estime Holger Schmitt. « Il est très probable que les effets positifs soient prépondérants, même à plus long terme. Et contrairement à ce qu’on pourrait penser a priori, une activité exercée principalement en position assise n’augmente pas le risque d’arthrose ».

Ce qu’on peut en tout cas retenir de cette publication est que la pratique sportive est recommandable même en cas de gonarthrose préexistante. Pr Holger Schmitt

Bien entendu, il ne faut pas perdre de vue que la position assise prolongée favorise le développement de toute une série de problèmes liés au métabolisme comme l’adiposité ou le diabète, ainsi que des pathologies cardiovasculaires.

Cet article a été initialement publié sur medscape.de sous l’intitulé : Auch Joggen, Aerobic, Tennis oder Skifahren schützen eher vor der Gonarthrose als dass sie sie befördern. Traduit par le Dr Claude Leroy.

#Doenças reumatológicas autoimunes e #saúde reprodutiva

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Gestante com histórico de doenças autoimunes na família passa por acompanhamento reumatológico durante a gravidez.

As doenças autoimunes acometem, predominantemente, mulheres em idade reprodutiva e, dessa maneira, é frequente lidarmos na prática diária com questionamentos sobre a possibilidade de gestação, qual melhor momento para a concepção e como prevenir gravidez. Além disso, não raramente as pacientes procuram atendimento médico por apresentarem uma gestação não planejada durante o curso de sua doença.

Pensando nesse contexto, o American College of Rheumatology (ACR) desenvolveu um novo guideline bastante extenso, endereçando diversas questões com relação à saúde reprodutiva de pacientes com doenças reumatológicas, incluindo aqueles do sexo masculino. A seguir, apresentarei um resumo dos principais pontos abordados.

Contraceptivos em pacientes com doenças reumatológicas autoimunes

Os autores recomendam o uso de contraceptivos de alta eficácia (i.e. contraceptivos hormonais ou DIU) em todos os pacientes com doenças reumatológicas autoimunes. Em mulheres utilizando imunossupressores, recomenda-se o uso de DIU, uma vez que é o método contraceptivo mais eficaz disponível (mesmo com o aumento teórico no risco de infecção), especialmente naquelas em uso de micofenolato mofetil/micofenolato de sódio (alteram níveis de estrogênio e progesterona, podendo reduzir sua eficácia). Se o risco de osteoporose for aumentado, evitar, se possível, progesterona de depósito a longo prazo (risco de rápida perda mineral óssea, -7,5% em 2 anos na população saudável).

Em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES), dê preferência para contraceptivos contendo apenas progesterona ou DIU, exceto se a doença estiver estável ou com baixa atividade, contexto no qual é permitido também o uso de contraceptivos orais combinados. No LES, deve-se evitar o uso de adesivos de estrogênio.

Se a paciente for positiva para antifosfolípides (aPL), o uso de estrogênio está contraindicado em qualquer contexto (aumenta o risco de tromboembolismo), devendo-se prescrever contraceptivos com progesterona pura ou DIU.

Caso o paciente tenha tido relação sexual desprotegida, o uso de contracepção de urgência é aconselhável, uma vez que os riscos relacionados a uma doença autoimune em atividade durante o período gestacional superam o risco do uso do levonorgestrel. Isso é válido mesmo para os pacientes com LES e aPL positivos.

 

Reprodução assistida e doenças autoimunes

A reprodução assistida pode ser utilizada em pacientes com doença autoimune não complicada e em remissão, com aPL negativos e que estejam utilizando medicações compatíveis com a gestação.

Se a paciente for portadora de LES, evitar reprodução assistida em momentos de doença com atividade moderada ou alta. Não realizar um aumento empírico na dose de prednisona durante os procedimentos de reprodução assistida; deve-se seguir o paciente e avaliar necessidade de aumento da dose em casos de reativação.

No caso de aPL positivos, a paciente deve utilizar heparina de baixo peso molecular (HBPM) em doses profiláticas durante os procedimentos de reprodução assistida. Se a paciente já tiver o diagnóstico de síndrome antifosfolípide (SAF), o tratamento deve ser o mesmo para pacientes que engravidam durante o curso da doença.

Preservação de embriões e oócitos

A paciente deve manter o uso das medicações imunossupressoras/biológicas necessárias para o controle de sua doença (exceto ciclofosfamida, que interfere na maturação dos folículos ovarianos) durante a estimulação ovariana.

Preservação da fertilidade durante o uso de ciclofosfamida

Mulheres: se estiver em pulsoterapia mensal com ciclofosfamida endovenosa, pode-se oferecer agonistas do GnRH mensal (p.e. leuprorrelina) como profilaxia de falência ovariana primária.

Homem: não fazer uso de testosterona. Oferecer criopreservação de espermatozoides para aqueles que desejarem.

Menopausa e terapia hormonal (TH)

Para pacientes sem LES e aPL negativas, a TH pode ser utilizada no tratamento de sintomas vasomotores da menopausa, na ausência de contraindicações.

Pacientes com LES podem realizar TH para tratar sintomas vasomotores da menopausa, desde que os aPL sejam negativos e não haja outra contraindicação. Preferencialmente a doença deve estar em remissão ou baixa atividade (evitar em doença com atividade moderada a alta).

Se a paciente for aPL positiva ou ter o diagnóstico de SAF, ela não deve realizar TH.

Gestação e doenças autoimunes

Os pacientes com doenças autoimunes devem ser aconselhados a engravidar apenas se a doença estiver bem controlada, já que sabemos que a reativação da doença durante a gestação pode impactar negativamente tanto na saúde da mãe quanto na do feto.

Se a doença estiver bem controlada às custas de medicações incompatíveis com a gestação, essas medicações devem ser trocadas por outras que podem ser utilizadas durante esse período e a paciente deve ser observada por um tempo antes de ser autorizada a engravidar.

Caso a paciente esteja com bom controle da doença, utilizando medicamentos seguros na gravidez, devemos manter as medicações e acompanhar a paciente. Se a paciente engravidar em atividade de doença ou a doença reativar durante a gestação, devemos realizar o tratamento com medicamentos poupadores de corticoide/imunossupressores seguros no período gestacional, uma vez que tanto a atividade da doença quanto as altas doses de corticoide podem ser deletérias para a gestação.

Anti-Ro, anti-La e lúpus neonatal

Nas pacientes com doença autoimune, o anti-Ro e o anti-La devem ser dosados antes ou pouco tempo após a concepção, devido ao risco de bloqueio cardíaco fetal. Se forem positivos, iniciar hidroxicloroquina (HCQ) e realizar ecocardiograma fetal das semanas 16 a 26 de idade gestacional (semanal para pacientes com passado de feto com bloqueio cardíaco e menos frequentemente naquelas sem esse histórico – periodicidade não definida). Caso o eco fetal esteja anormal, fazer curso curto de dexametasona 4 mg/dia se bloqueio cardíaco de 1º ou 2º grau (não fazer se 3º grau).

Esclerose sistêmica

Caso a paciente apresente crise renal esclerodérmica durante a gestação, o uso de iECA e BRA estão recomendados, já que o risco materno e fetal dessa condição é muito superior ao do risco potencial dessas medicações.

LES

Pacientes com LES devem dosar anticoagulante lúpico, anticardiolipina e anti-ß2-glicoproteína I antes ou logo após a concepção. Os autores recomendam que a repetição desses testes na gravidez avançada deve ser evitada. Toda paciente com LES deve receber HCQ e AAS 81-100 mg/dia, a menos que haja contraindicação.

SAF ou aPL positivo

Em pacientes com aPL positivo, iniciar AAS 81-100 mg/dia. Se o paciente já tiver SAF, HBPM em dose profilática para aquelas com manifestações obstétricas isoladas (mantida até 6-12 semanas no período pós-parto) e em dose terapêutica para aquelas com manifestações trombóticas ou manifestações obstétricas recorrentes com HBPM em dose profilática. Nos pacientes com SAF primário, considerar associação de HCQ.

 

Uso de medicações para doenças autoimunes durante a gestação

Paterna: interromper ciclofosfamida e talidomida. Manter demais medicações. Sulfassalazina pode causar olioespermia transitória.

Materna:

    • Se engravidar durante uso de medicação teratogênica, descontinuar imediatamente;
    • AINEs: suspender se dificuldade de gestar. Evitar uso no terceiro trimestre. Evitar COX-2 seletivos;
    • Suspender antes da concepção: ciclofosfamida (12 semana antes), metotrexato, leflunomida, micofenolato mofetil, talidomida (4 semanas antes);
      • Em caso de atividade ameaçadora à vida, considerar ciclofosfamida apenas nos segundo e terceiro trimestre;
      • Leflunomida: suspender 24 meses antes ou dosar níveis séricos e proceder washout com colestiramina;
    • Continuar: HCQ, azatioprina, ciclosporina, tacrolimus, sulfassalazina, clochicina, certolizumabe;
    • Suspender no terceiro trimestre: infliximabe, adalimumabe, golimumabe, etanercepte;
    • Suspender no diagnóstico de gestação: rituximabe, belimumabe, anakinra, abatacepte, tocilizumabe, secuquinumabe, ustequinumabe;
      • Pode-se considerar condicionalmente o uso de rituximabe durante a gestação em casos de ativação grave com risco à vida.
    • Prednisona: utilizar menor dose possível, com desmame assim que factível;
    • Não temos dados sobre tofacitinibe, baricitinia, upadacitinibe, apremilast, guselcumabe.

O artigo original fornece uma tabela bastante completa e intuitiva sobre o uso de medicações nos período pré-concepcional, gestacional e de aleitamento materno.

 

Lactação

Deve-se encorajar o aleitamento materno e manter as medicações compatíveis (HCQ, azatioprina, ciclosporina, tacrolimus, sulfassalazina, colchicina, certolizumabe, infliximabe, etanercepte, adalimumabe, golimumabe, rituximabe, AINEs [preferir ibuprofeno], prednisona <20 mg/dia).

Faltam dados de segurança para anakinra, belimumabe, abatacepte, tocilizumabe, secuquinumabe e ustequinumabe. No entanto, espera-se que a transferência para o leite seja mínima, dado o alto peso molecular dessas drogas. Além disso, essas moléculas provavelmente são hidrolisadas no trato gastrointestinal do recém-nascido.

Não se deve iniciar metotrexato, leflunomida, ciclofosfamida, micofenolato mofetil e talidomida durante o período de aleitamento materno.

Comentários

Essas recomendações da ACR contemplam de maneira bastante ampla vários aspectos da saúde reprodutiva dos homens e das mulheres acometidos pelas doenças reumatológicas autoimunes. É de fundamental importância que os reumatologistas, obstetras e pediatras que atendam esse perfil de pacientes tenham o conhecimento necessário para que seus pacientes possam ter uma vida plena e sejam capazes de conceber, se assim for o seu desejo.

 

Autor(a):

Gustavo Balbi

Médico Assistente do serviço de Reumatologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora • Chefe do serviço de Clínica Médica do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora • Membro da Comissão de Síndrome Antifosfoliípide da Sociedade Brasileira de Reumatologia.

Referências bibliográficas:

  • Sammaritano L, Bermas BL, Chakravarty EE, et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Reproductive Health in Rheumatic and Musculoskeletal Diseases. Arthritis Rheumatol. 2020;72:529-56.

#Covid-19: nota conjunta sobre #síndrome inflamatória multissistêmica em pediatria

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criança em enfermaria com síndrome inflamatória multissistêmica relacionada à covid-19

Como noticiamos aqui no Portal, no dia 15 de maio a Organização Mundial da Saúde (OMS) lançou um alerta sobre uma nova síndrome inflamatória multissistêmica em crianças com Covid-19. Em 19 de maio de 2020, a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), com a colaboração do Ministério da Saúde, da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) e da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR), divulgou um documento conjunto sobre o manejo clínico de pacientes pediátricos com a doença do novo coronavírus (Covid-19).

Os principais pontos evidenciados neste documento são resumidos a seguir.

  • Ainda que as manifestações clínicas mais graves decorrentes da pandemia de Covid-19 tenham repercutido de forma incongruente em pacientes idosos com mais de 60 anos e nos indivíduos com comorbidades prévias associadas, formas mais graves da doença também podem ser vistas em crianças e adolescentes;
  • Os primeiros relatos sobre a ocorrência de síndrome inflamatória multissistêmica em crianças começaram a aparecer no Reino Unido, no último mês de abril. Todavia, casos parecidos também foram descritos em outros países, como Espanha, França e Estados Unidos da América (EUA) a posteriori. De acordo com informações divulgadas, o quadro clínico da Covid-19 em pediatria foi assinalado pela presença de síndrome inflamatória multissistêmica, com manifestações clínicas similares às da síndrome de Kawasaki típica, Kawasaki incompleta ou síndrome do choque tóxico;
  • Até o presente momento, as evidências com relação à Covid-19 e o surgimento de síndrome de resposta inflamatória multissistêmica não são conclusivas. Portanto, o documento reforça que “os pediatras permaneçam atentos para o rápido reconhecimento dos casos, a fim de efetuar o manejo apropriado nos serviços de emergência, enfermarias e unidades de terapia intensiva”.

Doença inflamatória relacionada à Covid-19

Sinais de alerta:

  • Manifestações clínicas
  • Febre persistente;
  • Provas elevadas de atividade inflamatória (PCR, procalcitonina e neutrofilia);
  • Linfopenia;
  • Indícios de disfunção única ou de múltiplos órgãos (choque, comprometimento cardíaco, respiratório, renal, gastrintestinal ou neurológico);
  • Pode compreender crianças ou adolescentes que tenham critérios para doença de Kawasaki (total ou parcialmente).
  • Excluir qualquer outra causa infecciosa
  • Sepse bacteriana, síndrome do choque tóxico estafilocócico ou estreptocócico, infecções associadas com miocardite (como enterovírus);
  • A espera por resultados não deve atrasar a avaliação de especialistas.
  • Presença de infecção atual ou recente por SARS-CoV-2
  • Detecção do RNA viral por RT-PCR, ou sorologia positiva ou exposição à Covid-19 nas quatro semanas precedentes ao surgimento dos sintomas.

Fonte: Adaptado de Sociedade Brasileira de Pediatria (2020)

 

Características clínicas e laboratoriais
Clínicas
Todos os pacientes descritos Febre persistente > 38,5°C
A maioria dos pacientes Necessidade de O2Hipotensão arterial
Alguns pacientes Dor abdominal / Diarreia / Náuseas e vômitosConfusão mental (torpor e coma) / Síncope / Cefaleia

Conjuntivite

Tosse e outros sintomas respiratórios

Odinofagia

Linfadenopatia

Alterações em membranas mucosas

Edema região cervical / Edema de mãos e pés

Exantema polimórfico

Laboratoriais
Todos os pacientes descritos Fibrinogênio diminuídoAusência de outros agentes etiológicos potenciais que não o SARS-CoV-2

Aumento de D-dímero, PCR e ferritina

Hipoalbuminemia

Linfopenia / Neutrofilia

Alguns pacientes descritos Lesão renal agudaAnemia / Trombocitopenia

Coagulopatia de consumo (como coagulação intravascular disseminada)

IL-6 e IL-10 aumentadas

Proteinúria

CK elevada / Marcadores de função miocárdica elevados (troponina e pro-BNP)

Aumento de LDH, triglicerídeos e transaminases

Imagem e Ecocardiograma
Raio X de tórax com infiltrados simétricos e/ou derrame pleuralEcocardiograma e eletrocardiograma com evidências de miocardite, pleurite e/ou dilatação de artérias coronárias

Ultrassonografia com sinais de colite, ileíte, linfadenite, ascite e/ou hepatoesplenomegalia

Tomografia computadorizada de tórax com anormalidades de artéria coronária

Fonte: Adaptado de Sociedade Brasileira de Pediatria (2020)

Abordagem terapêutica

Sugestões de manejo clínico
Abordagem terapêutica precoce
Utilização adequada de EPIReanimação e tratamento de suporte (padrão PALS)

Antibioticoterapia empírica (segundo protocolos locais de sepse) depois de coletadas hemoculturas

Coleta de exames

  • Hemograma com plaquetas
  • Eletrólitos e bioquímica completa /  Triglicérides, ferritina, troponina, CK
  • Coagulograma com fibrinogênio / D-Dímero
  • Sorologias
  • Urina tipo 1
  • Hemocultura, urocultura, coprocultura, cultura da orofaringe, painel viral respiratório, pesquisa de SARS-CoV-2 por PCR e sorologia para SARS-CoV-2

Atenção para a possibilidade de rápida piora e agravamento da inflamação

  • Piora da febre
  • Deterioração cardiorrespiratória
  • Piora dos sintomas gastrintestinais /   Piora do exantema cutâneo / Piora do quadro neurológico,
  • Aumento da hepatoesplenomegalia ou linfadenopatia
  • Sinais laboratoriais de aumento da inflamação, citopenias no hemograma, ferritina elevada, VHS inesperadamente baixo ou em queda (sugerindo síndrome da tempestade de citocinas), fibrinogênio em ascensão, TGO, TGP ou DHL em ascensão, triglicérides crescentes, D-dímeros crescentes e hiponatremia com piora da função renal.

Monitoração cardiorrespiratória

  • Saturação de O2 contínua, PA e ECG.

Considerar imunoglobulina intravenosa (IgIV) e ácido acetilsalicílico em casos que se enquadrem em critérios para síndrome de Kawasaki / Considerar IgIV se preencher critérios para síndrome do choque tóxico

Monitoração rigorosa se houver envolvimento miocárdico (troponina e/ou pro-BNP elevadas/ ECG com alterações cardíacas e/ou anormalidades no ecocardiograma).

Tratamento
Conversar sobre o caso com as equipes de medicina intensiva pediátrica e infectologia pediátrica/imunologia/reumatologiaTodas os pacientes devem ser tratados como suspeitas de Covid-19

Aplicar protocolos locais de manejo da Covid-19 suspeita ou confirmada e as recomendações para antibioticoterapia empírica

Doença leve ou moderada: tratamento de suporte

Deterioração clínica ou doença severa: discutir transferência com equipes de terapia intensiva pediátrica

Terapias antivirais e imunomoduladoras devem ser avaliadas somente com protocolos clínicos, e discutidas com comitês de ética locais

Legenda: EPI – Equipamento (s) de proteção individual; PALS – Pediatric Advanced Life Support Fonte: Adaptado de Sociedade Brasileira de Pediatria (2020)

 

Autora:

Roberta Esteves Vieira de Castro

Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina de Valença. Residência médica em Pediatria pelo Hospital Federal Cardoso Fontes. Residência médica em Medicina Intensiva Pediátrica pelo Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro. Mestra em Saúde Materno-Infantil pela Universidade Federal Fluminense (Linha de Pesquisa: Saúde da Criança e do Adolescente). Doutora em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Pós-graduanda em neurointensivismo pelo Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino (IDOR). Consultora científica (Medical Science Liaison) na Mundipharma. Médica da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) da UERJ. Membro da Rede Brasileira de Pesquisa em Pediatria do IDOR no Rio de Janeiro. Acompanhou as UTI Pediátrica e Cardíaca do Hospital for Sick Children (Sick Kids) em Toronto, Canadá, supervisionada pelo Dr. Peter Cox. Membro da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Membro do comitê de sedação, analgesia e delirium da AMIB. Membro do comitê de filiação da American Delirium Society (ADS). Coordenadora e cofundadora do Latin American Delirium Special Interest Group (LADIG). Membro de apoio da Society for Pediatric Sedation (SPS).

Referência bibliográfica:

#Tabagismo e o risco de desenvolvimento de #vasculites associadas ao ANCA

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Fumantes se expõem a vários riscos, incluindo o risco de desenvolvimento de vasculites associadas ao ANCA.

O termo vasculites associadas ao ANCA (AAV) se refere a um grupo de doenças que apresentam, dentre outras características em comum, positividade para o anticorpo contra o citoplasma de neutrófilos (ANCA) em uma parcela significativa dos casos.

Trata-se de vasculites com acometimento predominante de vasos de pequeno calibre, incluindo a granulomatose com poliangiíte (GPA), a poliangiíte microscópica (MPA) e a granulomatose eosinofílica com poliangiíte (EGPA).

Vasculites associadas ao ANCA e tabagismo

Com relação à patogenia, fatores genéticos e ambientais foram implicados com uma maior chance de ocorrência dessas doenças. Apesar de o tabagismo já ter sido correlacionado com uma maior chance de ativação das AAV e com uma menor taxa de acometimento de vias aéreas superiores, os estudos que avaliaram a associação entre o hábito de fumar e o risco de desenvolvimento de AAV apresentaram resultados controversos.

Nesse sentido, McDermott et al. desenvolveram um estudo de caso-controle para responder a essa questão.

 

Métodos

Os casos foram selecionados a partir de uma coorte de incepção de AAV, com pacientes incluídos entre 01/01/2002 e 31/12/2017. Todos os pacientes era PR3-ANCA ou MPO-ANCA positivos e aqueles com EGPA foram excluídos. Status do ANCA, características clínicas e cálculo do BVAS foram obtidos através de revisão de prontuário. Para cada caso, 3 controles foram selecionados aleatoriamente em uma base de dados, pareados por sexo, etnia e ano de nascimento (com, no máximo, 2 anos de diferença).

Com relação ao tabagismo, os casos foram caracterizados como tabagistas atuais ou prévios e a carga tabágica foi calculada. Aqueles que fumaram menos de 100 cigarros ao longo da vida foram considerados não tabagistas. Durante o cadastramento no banco de dados, todos os controles tiveram que responder um questionário sobre tabagismo e esses dados foram utilizadas na análise. Após essas etapas, foram criados estratos de carga tabágica: 0 a 20, 21 a 40, 41 a 60 e mais de 60 maços-ano.

 

Resultados

Foram incluídos 473 casos de AAV, que foram pareados com 1419 controles. A média de idade foi de 59,2±16,3 anos, 59% sexo feminino e 84% caucasianos, para ambos os grupos.

Nos casos com AAV, 35% eram positivos para PR3-ANCA e 65% para MPO-ANCA; 45% tinham manifestações em cabeça e pescoço, 41% pulmonares e 64% renais. O BVAS no baseline foi de 4,7±2,1.

Os pacientes com AAV tiveram maiores taxas de tabagismo do que os controles (54 vs. 42%), com um OR de 1,7 (IC95% 1,4-2,2). Essa associação se manteve mesmo após estratificação para sexo e idade, com exceção de mulheres ex-tabagistas (OR 1,3; IC95% 0,95-1,8), que ainda assim apresentaram uma tendência a maior prevalência de AAV.

A carga tabágica média foi de 13,3±21,1 para os casos e 3,5±8,8 para os controles. Além disso, os autores encontraram uma forte associação entre dose e resposta. Pacientes com carga tabágica acima de 60 maços-ano tiveram uma OR de 30,3 (IC95% 8,7-105,6).

Nas análises de subgrupos, essa associação se manteve para pacientes positivos para MPO-ANCA, mas não para PR3-ANCA. Nesses últimos, ainda assim, houve uma tendência a uma maior chance de AAV, especialmente para tabagistas ativos (OR 1,71; IC95% 0,84-3,47).

Com relação às manifestações de doença, o tabagismo aumentou a chance de manifestações de cabeça e pescoço, pulmonares e renais.

Ademais, as razões de chances foram maiores para os pacientes com tabagismo atual em todos as análises, quando comparados com tabagismo prévio.

 

Comentários

Esse estudo de caso-controle com grande casuística demonstrou uma associação entre o tabagismo e a chance de AAV. Nesse tipo de estudo, é importante avaliarmos se a exposição possui relação de causalidade com o desfecho avaliado.

A esse respeito, podemos pontuar que parece ter havido uma relação de temporalidade entre exposição e desfecho, já que o autor não cita pacientes que começaram a fumar após o desenvolvimento da AAV; vale lembrar que se trata de uma coorte de incepção, ou seja, todos os pacientes foram incluídos em um estágio inicial da doença, o que facilita essa interpretação. Adicionalmente, foi demonstrado um gradiente biológico, já que o aumento da carga tabágica se correlacionou com um aumento da chance de AAV. Além disso, os pacientes que se mantiveram tabagistas apresentaram uma maior chance de doença do que os ex-tabagistas. Por fim, sabemos que outras doenças autoimunes apresentam associação com o tabagismo (p.e., artrite reumatoide) e existe uma plausibilidade biológica nessa associação, já que o tabagismo é capaz de levar ao dano endotelial e expor antígenos vasculares, o que poderia funcionar como um priming para as AAV.

Dessa maneira, conclui-se que o cigarro está implicado não só no aumento do risco de reativação das AAV, mas também na chance de desenvolvimento desse grupo de doenças (GPA e MPA).

Autor(a):

Gustavo Balbi

Médico Assistente do serviço de Reumatologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora • Chefe do serviço de Clínica Médica do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora • Membro da Comissão de Síndrome Antifosfoliípide da Sociedade Brasileira de Reumatologia.

Referências bibliográficas:

  • McDermott G, Fu X, Stone JH, et al. Association of Cigarette Smoking With Antineutrophil Cytoplasmic Antibody–Associated Vasculitis. JAMA Intern Med. 2020. doi:10.1001/jamainternmed.2020.0675

#Nova estratégia contra a dor crónica inflamatória

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Fonte de imagem: New Atlas

Num estudo da Universidade de Medicina Charité de Berlim desenvolveu-se um novo método contra a dor e inflamação crónica.

Inflamação no nervo periférico pode levar a dor crónica. A resposta inflamatória é mediada por células imunitárias derivadas do sangue que produzem citoquinas que irão aumentar ou reduzir a dor e inflamação.

Graças às suas propriedades anti-inflamatórias, as citoquinas interleuquina-4 (IL-4) incitam à produção de opiáceos endógenos por parte de células sanguíneas no local da inflamação, reduzindo a dor.

Para analisar este mecanismo, os cientistas usaram modelos animais com dor ciática. Uma só injeção de IL-4 perto do nervo inflamado aliviou a dor durante alguns minutos.

Quando repetida diariamente, a injeção reduziu a dor durante 8 dias, mesmo depois de parado o tratamento.

Este método levou a que a IL-4 induzisse a acumulação de macrófagos M2, um tipo de células imunitárias que produzem opiáceos, consequentemente reduzindo a dor.

Estes macrófagos foram depois transplantados noutro animal a quem reduziram a dor de igual forma no nervo inflamado. Uma análise mais profunda e isolada revelou que estas células produziram os opiáceos endorfina, encefalina e dinorfina.

Esta descoberta oferece novas perspetivas de tratamento contra a dor e inflamação crónica.

BancodaSaúde

#El #trastorno límite de la personalidad es común en pacientes con #dolor crónico

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NATIONAL HARBORD, USA. Una proporción importante de pacientes que padecen dolor crónico también tiene manifestaciones del trastorno límite de la personalidad, muestra nueva investigación.[1]

Los resultados de un análisis sistemático de la literatura mostraron que 23% de los pacientes con dolor crónico no oncológico también tenían manifestaciones del trastorno límite de la personalidad, tales como dificultad para mantener relaciones e inestabilidad del afecto y del estado de ánimo.

“El hecho de que una cuarta parte de los individuos con dolor crónico no oncológico pudiera tener trastorno límite de la personalidad concomitante subraya la necesidad de mejorar el acceso a una buena atención psicológica”, comentó a Medscape Noticias Médicas el autor principal, Dr. Fei Cao, Ph. D., de University of Missouri, en Kansas City, Estados Unidos.

“Si tratamos el trastorno límite de la personalidad y abordamos las necesidades psiquiátricas, así como la necesidad de alivio del dolor del paciente, podríamos tratar su dolor de manera más exitosa”, señaló el Dr. Cao.

Los hallazgos fueron presentados en el Congreso Anual de la American Academy of Pain Medicine (AAPM) de 2020.

Resistencia a tratamiento

El Dr. Cao señaló que “un número significativo” de pacientes con dolor crónico no oncológico tiene al menos algo de resistencia a cualquier tipo de tratamiento del dolor, añadiendo que el trastorno límite de la personalidad puede aumentar el dolor crónico resistente a tratamiento.

Habiendo ejercido primeramente como anestesiólogo y especialista en medicina del dolor, el Dr. Cao más tarde se convirtió en psiquiatra, después de reconocer la importancia de abordar las necesidades psicológicas fundamentales de los pacientes con dolor crónico.

Señaló que hay un fuerte componente psíquico en el dolor crónico y que muchos pacientes con dolor crónico han sufrido trauma psicológico.

“Hay que pensar en lo que puede haber ocurrido a esos pacientes. Esto es muy importante. No diría que son difíciles. Diría que simplemente no sabemos lo que les ocurrió”, destacó.

Dr. Fei Cao

Para tratar de comprender mejor la prevalencia del trastorno límite de la personalidad en pacientes que padecen dolor crónico y potencialmente proporcionar algunos objetivos terapéuticos inexplorados para el tratamiento del dolor crónico, los investigadores analizaron datos de 11 estudios publicados entre 1994 y 2019. Observaron que la prevalencia de trastorno límite de la personalidad entre pacientes con dolor crónico no oncológico era de 23,3%. Los tipos de dolor fueron cefalea crónica (11,3%), artritis (27,5%), y dolor crónico de la médula espinal (24,3%).

“Lo importante de esta investigación es que a la larga no se puede ayudar a esos pacientes si solo se trata su dolor. También tenemos que tratar su trastorno límite de la personalidad. Esto puede facilitar el control del dolor. El tratamiento del dolor crónico suele ser a largo plazo y requiere un buen cumplimiento. Un diagnóstico de trastorno límite de la personalidad podría indicar un cumplimiento deficiente”, agregó el Dr. Cao.

Detección sistemática de trastorno límite de la personalidad

Los hallazgos del estudio indican la necesidad de detección sistemática del trastorno límite de la personalidad en pacientes con dolor crónico.

Las intervenciones que son eficaces para tratar el trastorno límite de la personalidad y el dolor crónico no oncológico comprenden terapia cognitiva conductual, terapia de conducta dialéctica y tratamiento con antidepresivos y anticonvulsivos.

“Se han de considerar estos como tratamiento de primera línea en personas con dolor y trastorno límite de la personalidad concomitante”, señaló el Dr. Cao.

En su comentario sobre los hallazgos para Medscape Noticias Médicas, la Dra. Ann E. Hansen, DVM, Chronic Pain Wellness Center, Phoenix VA Health Care System, en Arizona, Estados Unidos, dijo que el estudio ilustra la naturaleza multifactorial de los síndromes de dolor crónico y señala la importancia de una estrategia multidisciplinaria para la evaluación y el tratamiento.

Dra. Ann Hansen

“Los autores presentan datos que muestran que el trastorno límite de la personalidad es un diagnóstico frecuente en pacientes con dolor crónico, creando así conciencia entre los médicos para que consideren el trastorno límite de la personalidad e involucren a colegas de la salud conductual en el manejo cooperativo de estos pacientes complejos con miras a lograr resultados óptimos”, concluyó la Dra. Hansen.

Los doctores Cao y Hansen han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

#Fibromialgia: tudo o que você gostaria de saber em 10 passos

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fibromialgia (FM) é uma síndrome clínica caracterizada por dor e sensibilidade generalizadas, além de uma variedade de sintomas, incluindo fadiga, distúrbios do sono, depressão, ansiedade e disfunção cognitiva. Nenhuma causa específica foi identificada e a e fisiopatologia é pouco clara mas parece ser um caminho comum final para diversas condições mecânicas e comportamentais.

 

Fibromialgia

Vale lembrar que a FM é apenas uma das muitas causas de dor generalizada. Ocorre ao longo da vida, geralmente iniciada na adolescência ou na idade adulta, sem cura conhecida. A história natural da FM é variável e inadequadamente definida.

Acredita-se que a FM tenha gatilhos ambientais, psiquiátricos e até virais. Os gatilhos ambientais incluem trauma emocional ou físico, estresse crônico, histórico de abuso físico, sexual, após passagem em guerra. Estressores psiquiátricos como depressão, ansiedade, somatização e hipocondria estão associados à FM. Quaisquer doenças agudas também foram postuladas como um gatilho para a FM. Apesar dos sintomas de dor nos tecidos moles que afetam os músculos, ligamentos e tendões, não há evidências de inflamação nesses tecidos.

1º passo: Epidemiologia

Mais comum entre mulheres, com idade entre 30 a 60 anos. A prevalência estimada entre a população em geral está entre 2% e 8%. No entanto, a FM pode ocorrer em qualquer idade, inclusive em em crianças e adolescentes, afetando inclusive a frequência escolar. Em crianças, esse distúrbio é frequentemente chamado de fibromialgia primária juvenil.

2° passo: Patogênese

Atualmente, a FM é conceituada como um “distúrbio da sensibilização aumentada do sistema nervoso central (SNC)” e disfunção dos sistemas descendentes que inibem a dor (área cinza periaquedutal, locus ceruleus e hipotálamo). Os pontos sensíveis dos tecidos moles, na verdade, representam desregulação do sistema de dor do SNC em vez de doença localizada nos músculos, como se acreditava anteriormente.

Abaixo são listadas algumas possíveis “facilitadores” da doença.

 

1. Predisposição genética: 

  • Sabe-se que parentes de primeiro grau de pacientes com FM têm 8,5 vezes mais chances de apresentar FM do que parentes de pacientes com artrite reumatoide;
  • Nenhuma associação clara entre dor crônica generalizada e qualquer gene único foi documentada de forma conclusiva. Parece que os genes envolvidos nas vias metabólicas ou de sinalização da serotonina e/ou catecolamina podem ser candidatos a conferir suscetibilidade a FM;
  • Um perfil subsequente em todo o genoma descobriu que, comparados aos controles, os pacientes com FM tinham diferenças na expressão de 421 genes, muitos dos quais eram importantes no processamento da dor.

2. Processamento alterado no regulamento da dor no sistema nervoso central

Pacientes com FM possuem o chamado “somatório temporal da dor” – no nível da medula espinhal e cérebro, ou seja, a percepção da intensidade da dor é maior que o normal. Os sistemas analgésicos endógenos (receptores, neurotransmissores, canais iônicos) parecem ser deficientes. Há uma incapacidade de inibir estímulos sensoriais irrelevantes após estímulos repetitivos e não dolorosos. Assim, o indivíduo com FM percebe estímulos geralmente não dolorosos como dor.

3. Mecanismos da dor periférica

Estes mecanismos se sobrepõem aos sintomas da FM. Os geradores de dor periférica em pacientes com FM tem origem musculo-nervo-esquelética-articular (pontos-gatilho miofasciais, neuropatia, tendinopatias, osteoartrite). A FM é comum em pacientes com doenças reumáticas sistêmicas, lombalgia crônica ou síndrome da dor regional complexa.

4. Sono, humor e cognição

Já é bem estabelecido, através de estudos de imagem cerebral de ressonância nuclear magnética funcional, que o sono, o humor e os distúrbios cognitivos estão interconectados e se correlacionam com a gravidade da dor na FM.

O sono não reparador foi o mais forte preditor independente de dor generalizada.

5. Anormalidades imunológicas

Há pouca evidência para apoiar o conceito de que seja um distúrbio imunomediado (autoimune).

3° passo: Manifestações clínicas

Os principais sintomas da FM são: dor generalizada, fadiga e distúrbios do sono, presentes por pelo menos três meses e não explicados por nenhuma outra doença. Apesar da dor nos músculos, ligamentos e tendões, não há evidências de inflamação nesses tecidos.

Dor musculoesquelética generalizada

A principal manifestação FM é dor crônica generalizada. Normalmente, pelo menos seis locais estão envolvidos em pacientes com FM, que podem incluir a cabeça, cada braço, peito, abdômen, cada perna, coluna vertebral (parte superior e/ou inferior) e glúteos. As descrições comuns dos pacientes incluem “sinto como se meu corpo estivesse todo machucado”.

Os pacientes geralmente descrevem a dor predominantemente em todos os músculos. Podem afirmar que as articulações doem ou estão inchadas, embora não haja sintomas inflamatórios no exame.

 

Fadiga

A fadiga pode ser uma sensação contínua de exaustão física e/ou ou emocional. É relatada como persistente de grau moderado ou grave e que afeta as atividades de vida diária. Qualquer tipo de atividade pode agravar a dor e a fadiga, embora a inatividade prolongada também aumente os sintomas.

Distúrbios do sono

Pacientes com FM caracteristicamente “tem sono leve”, acordando frequentemente durante o início da manhã e têm dificuldade em voltar a dormir. Uma frase comum é “não importa quanto eu durma, parece que um caminhão passou em cima de mim de manhã”.

Distúrbios cognitivos

Distúrbios cognitivos estão presentes na maioria dos pacientes. Os pacientes geralmente descrevem problemas com atenção, lentificação psicomotora e dificuldade em realizar tarefas que exigem rápidas mudanças de pensamento, apesar dos testes neurocognitivos serem normais.

Sintomas psiquiátricos

Depressão e/ou ansiedade estão presentes em 30 a 50% dos pacientes no momento do diagnóstico. Transtornos de ansiedade, transtorno bipolar, transtorno de estresse pós-traumático e características como catastrofização e alexitimia (desordem psicológica caracterizada pela incapacidade de identificar e descrever verbalmente emoções e sentimentos em si mesmo) são mais comuns em pacientes com FM do que na população em geral.

Dor de cabeça

As dores de cabeça estão presentes em mais de 50% dos pacientes com FM e incluem enxaqueca e cefaleias tensionais de origem muscular.

Parestesias (sensação de formigamento)

Os pacientes também relatam parestesias, incluindo sensação de dormência, formigamento, queimação ou sensação de peso, principalmente nos braços e nas pernas. Mas o exame neurológico é normal.

Outros sintomas e distúrbios associados

Os pacientes também podem ter uma variedade de sintomas de dor pouco compreendidos, incluindo:

  • Dor abdominal e na parede torácica;
  • Dor pélvica;
  • Aumento da frequência e urgência para micção (síndrome de cistite intersticial);
  • Síndrome do Intestino Irritável
  • Doença do refluxo gastroesofágico
  • Sintomas de disfunção do sistema nervoso autônomo, como olhos secos e fenômeno de Raynaud, hipotensão ortostática e variabilidade da frequência cardíaca;
  • Síndrome de fadiga crônica;
  • Distúrbios temporomandibulares;

Hipersensibilidade ambiental

Alguns indivíduos relatam que condições climáticas específicas ou mudanças no clima ou sons e luzes podem agravar os sintomas.

4° passo: Achados físicos

O achado mais característico é o aumento da sensibilidade na palpação leve de tecidos moles em vários locais do corpo. O restante do exame osteoarticular e neurológico é geralmente normal. Podem ser relatadas pequenas alterações sensoriais e motoras, por parte da paciente, mas com trofismo de pele normal e ausência de outras condições. Deve-se excluir outras doenças que apresentem sintomas semelhantes.

 

5° passo: Testes laboratoriais e outros estudos

A FM não causa nenhuma anormalidade nos exames laboratoriais clínicos de rotina. Exames de imagem com ressonância nuclear magnética funcional para mapeamento cerebral são realizados apenas em caráter de pesquisa clínica e não tem indicação formal para a prática clínica.

6° passo: Critérios diagnósticos

Não existe um padrão-ouro para o diagnóstico de FM. Até que a fisiopatologia seja melhor compreendida e os biomarcadores sejam identificados, o diagnóstico depende dos relatos do paciente e avaliação clínica.

Critérios da American College of Rheumatology (ACR) 2010

Os critérios de diagnóstico do ACR para 2010 da FM concentram-se na medição da gravidade dos sintomas e não se baseiam no exame físico dos tender points, como descrito pelos critérios de 1990.

Os critérios de 2010 baseiam-se em um questionário da escala “Índice de Dor Generalizada” (WP I- sigla em inglês) e “Escala de Gravidade dos Sintomas” (SS – sigla em inglês). O WPI é uma medida do número de regiões corporais dolorosas de uma lista definida de 19 áreas. O escore SS inclui uma estimativa do grau de fadiga, dos sintomas cognitivos e do número de sintomas somáticos em geral.

De acordo com estes critérios a FM é definida como:

  • Escore WPI maior ou igual a 7 e Escore SS maior ou igual a 5 ou WPI maior ou igual a 3-6 e Escore SS maior ou igual a 9;
  • Sintomas permanentes há mais de três meses;
  • Não há outra afecção que explique a dor.

A modificação de 2011 dos critérios preliminares do ACR de 2010 modificou ligeiramente algumas questões dos critérios de 2010, para que possam ser auto-administradas.

Critérios de 2019 da AAPT [Analgesic, Anesthetic, and Addiction Clinical Trial Translations Innovations Opportunities and Networks (ACTTION) public-private partnership with the U.S. Food and Drug Administration (FDA) and the American Pain Society (APS) initiated the ACTTION-APS Pain Taxonomy]

Em 2019, o AAPT publicou um estudo com novas orientações sobre a FM. Ele oferece uma nova abordagem baseada em cinco dimensões:

  1. Critérios principais de diagnóstico;
  2. Características clínicas comuns;
  3. Comorbidades comuns;
  4. Consequências neurobiológicas, psicossociais e funcionais;
  5. Mecanismos neurobiológicos e psicossociais, fatores de risco e fatores de proteção.

Os novos critérios de diagnóstico, pela dimensão 1, são:

  • Seis ou mais locais de dor de um total de nove locais possíveis;
  • Problemas de sono moderados a graves OU fadiga;
  • Tempo de pelo menos três meses;

A presença de outro distúrbio de dor ou sintomas relacionados não exclui o diagnóstico de FM! No entanto, recomenda-se uma avaliação clínica para avaliar qualquer condição que possa ser responsável pelos sintomas do paciente ou contribuem para a gravidade dos sintomas.

 

7° passo: Avaliação funcional

A incapacidade associada à FM pode levar à perda de papéis familiares, sociais e emprego. Os questionários mais usados para avaliação da funcionalidade do paciente são: SF-36 (Short Form Health Survey) e FIQ (Questionário de Impacto da Fibromialgia). Servem para avaliar as dificuldades que os pacientes desenvolveram para fazer as atividades de vida diária, qualidade de vida e para comparações pré e pós-tratamentos.

8° passo: Diagnóstico diferencial

Para o diagnóstico de FM, é necessário afastar outras doenças que geram sintomas semelhantes. Abaixo segue a lista deles:

Artrite e doenças reumáticas sistêmicas:

  • Artrite reumatoide;
  • Síndrome de Sjögren e lúpus eritematoso sistêmico;
  • Espondiloartrites;
  • Polimialgia reumática;
  • Osteoartrite.

Uma história cuidadosa e exame físico geralmente são suficientes para diferenciar a FM de uma doença do tecido conjuntivo e, a menos que haja forte suspeita clínica de um distúrbio reumático sistêmico, não é necessária a solicitação rotineira de testes sorológicos.

Doença muscular e mialgia:

  • Miopatias inflamatórias e metabólicas;
  • Miopatia por estatina.

Transtornos infecciosos, metabólicos e neurológicos:

  • Infecção (certas infecções virais, como hepatite ou chikungunya, estão associadas a artralgias e mialgias). Observou-se que a FM e a síndrome da fadiga crônica seguem ou acompanham infecções bem documentadas, incluindo infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), infecção pelo vírus linfotrópico T humano (HTLV), hepatite e doença de Lyme;
  • Endocrinopatias: hipotireoidismo, hiperparatireoidismo e síndrome de Cushing;
  • Distúrbios neurológicos: neuropatias periféricas; síndromes compressivas de nervos, como síndrome do túnel do carpo, esclerose múltipla e miastenia gravis.

Dor regional de tecidos moles

  • Síndrome de dolorosa miofascial;
  • Tendinites, entesistes, bursites.

Outros distúrbios regionais da dor

Cefaleias tensionais, distúrbios idiopáticos da coluna lombar e de tensão cervical, distúrbio músculo-esquelético relacionado ao trabalho, distúrbio temporomandibular, síndromes somáticas funcionais, incluindo síndrome do intestino irritável (SII), enxaqueca e síndrome da fadiga crônica (SFC), distúrbios psiquiátricos e do sono.

9° passo: Tratamento

Visão geral do tratamento

Não existe cura para a FM. O tratamento deve se concentrar na melhoria das atividades funcionais, na qualidade de vida e redução da dor crônica generalizada, fadiga, insônia e disfunção cognitiva. É necessário tratar comorbidades como transtornos do humor ou do sono. Os pacientes respondem melhor a um programa de tratamento individualizado e multidisciplinar.

  1. Educação em dor e autogestão: os pacientes devem ser informados de que a FM é uma síndrome clínica e não uma doença. Tem uma apresentação heterogênea; não é progressiva e os sintomas podem ser controlados com a participação ativa dos próprios cuidados. A educação do paciente deve enfatizar a importância do exercício, sono, redução do estresse.
  2. Suporte social: os membros da família são uma parte importante da equipe de tratamento, proporcionando um ambiente favorável para promover a adesão aos planos de terapêuticos.
  3. Terapia inicial: um programa de exercícios, incluindo condicionamento aeróbico, alongamento e fortalecimento. Monoterapia medicamentosa (na dose máxima tolerada) para tratamento de sintomas não aliviados por medidas não farmacológicas.

Pacientes que não respondem à terapia inicial

Muitos pacientes não melhoram com a abordagem inicial. O aconselhado é incluir medidas de tratamento não farmacológicas e farmacológicas.

  • Combinações de medicamentos;
  • Encaminhamento para um programa supervisionado de avaliação e tratamento de medicina física e reabilitação;
  • Encaminhamento para intervenções psicológicas, como terapia cognitivo-comportamental;
  • Avaliação e atendimento em um programa multidisciplinar especializado, particularmente para pacientes com doença refratária a outras intervenções ou dependência em opioides crônicos;
  • Medidas complementares e alternativas, incluindo terapias “mente-corpo”, como tai chi e yoga;

Terapia medicamentosa

O sugerido pela literatura é o uso de terapia medicamentosa combinada na maioria dos pacientes que não respondem à monoterapia, com base nos sintomas que mais afetam o paciente.

Na prática clínica, combinamos medicamentos de diferentes classes para tirar proveito de múltiplos mecanismos de ação com objetivo de reduzir a dor e atingir diferentes sintomas.

Uma variedade de combinações pode ser eficaz e a seleção de agentes específicos depende da tolerância do paciente, disponibilidade de medicamentos, custo e comorbidades, como doenças psiquiátricas.

  • Houve evidência de combinação de uma dose baixa de um inibidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS; por exemplo, fluoxetina) ou um inibidor da recaptação de serotonina e norepinefrina (SNRI – duloxetina, venlafaxina) pela manhã com uma dose baixa de antidepressivo tricíclico (amitriptilina, nortripitlina, ciclobenzaprina) a noite;
  • Também existe evidência em usar uma dose baixa de um SNRI pela manhã com uma dose baixa de um anticonvulsivante (por exemplo, pregabalina/ gabapentina ) à noite. A combinação de duloxetina e pregabalina foi comparada em um estudo randomizado com cada um como monoterapia. A combinação resultou em uma melhoria maior em vários resultados clínicos, incluindo dor, função e sono;
  • Outros agentes como dipirona, paracetamol, tramadol e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) são terapias adjuvantes ou alternativas que podem ser úteis, mas não são benéficas se usadas como monoterapia;
  • Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina de geração mais antiga, como fluoxetina, sertralina e paroxetina em doses mais altas, demonstraram melhorar a dor;
  • Os esteroides (por exemplo, prednisona, dexametasona) têm pouco ou nenhum papel na FM;
  • Analgésicos opioides: com exceção do tramadol, nenhuma evidência apóia o uso de opioides na FM. Há evidências crescentes de que os opioides não apenas carecem de eficácia, como também podem estar associados a um aumento da sensibilidade à dor denominada hiperalgesia induzida por opioides;
  • Os canabinoides são relatados como eficazes na redução da dor.

 

Exercícios e terapias físicas

O relatório EULAR (European League Against Rheumatism) revisado em 2017 constatou que a única recomendação de terapia “forte” para o tratamento da fibromialgia era o exercício. As prescrições de caminhada e exercícios aquáticos resultam em melhor adesão a longo prazo. Programas de exercícios mistos que utilizam uma variedade de técnicas, incluindo treinamento aeróbico e de força, podem ser mais bem tolerados.

  • É recomendado treinamento cardiovascular, geralmente com exercícios aeróbicos de baixo impacto;
  • O exercício pode ser um benefício significativo para dor e função e pode ser benéfico para o sono;
  • Verificou-se que o treinamento resistido reduz a dor e a fadiga e melhora os níveis de força. O treinamento ideal para o condicionamento cardiovascular geralmente requer um mínimo de 30 minutos de exercício aeróbico três vezes por semana, em uma faixa próxima à freqüência cardíaca alvo;
  • Formas adicionais de exercício que demonstraram benefício na FM incluem intervenções “mente-corpo”, como o tai chi e o yoga;
  • Terapias à base de água – hidroginástica, natação, balnearioterapia com imersão em água termal – podem ser eficazes e possivelmente comparáveis ​​à terapia em terra.

Dificuldades relatadas pelos pacientes

Na vida real, pode ser difícil para os pacientes com FM iniciarem e manterem um programa estruturado de exercícios, porque geralmente percebem que sua dor e fadiga pioram à medida que começam a se exercitar. Assim, é importante instruir os pacientes sobre a importância dos programas graduais. Mesmo aumentos modestos na atividade física diária são benéficos para função física.

No entanto, mesmo com aumentos graduais no exercício, alguns pacientes podem não atingir esse objetivo e devem ser incentivados a continuar exercitando-se regularmente com baixa intensidade.

Terapias psicológicas

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) possui a melhor evidência dos métodos psicológicos na FM. A TCC melhora: a capacidade de lidar com a dor, o humor, a insônia, diminui o comportamento de procurar assistência médica e melhora a auto-gestão em dor, promovendo pensamentos e comportamentos mais positivos e adaptativos. Também é usada para tratamento de comportamento de doença crônica não adaptativa (catastrofização).

Além da TCC, as medidas que são úteis incluem tratamentos baseados na atenção, mindfullness, relaxamento, biofeedback, tratamentos comportamentais e intervenções educacionais.

Além disso, a educação, focada no autogerenciamento, combinada ao exercício, aumenta os benefícios do exercício na fibromialgia.

Fatores que limitam a eficácia do tratamento

  1. Não adesão às recomendações de tratamento: a falta de adesão ao programa de tratamento prescrito é comum na fibromialgia e também deve ser avaliada como uma causa potencial de sintomas persistentes. Portanto é fundamental ter uma boa relação médico/equipe com o paciente, com portas para comunicação aberta e retirada de todas as dúvidas e anseios.
  2. Tratamento da dor periférica: estímulos de dor periférica/nociceptiva podem aumentar a sensibilização central e piorar o quadro de dor. O tratamento de geradores de dor periférica, como pontos-gatilho miofasciais, também pode melhorar os sintomas da FM.

Outras terapias

  1. Terapias complementares e alternativas: há evidências de que o tai chi, yoga e acupuntura podem ter benefícios. Essas intervenções podem ser de particular interesse para alguns pacientes, especialmente aqueles que desejam evitar o uso de medicamentos adicionais ou o uso de qualquer medicamento. Resultados inconclusivos foram encontrados para homeopatia e fitoterapia.
  2. Tratamento com neuromodulação cerebral: estimulação magnética transcraniana (EMT) – entre as terapias promissoras estão várias técnicas de neuromodulação.

10° passo: Prognóstico

Os pacientes precisam ser orientados que seus sintomas podem aumentar ou diminuir ao longo da vida. Pacientes com FM experimentam mais incapacidade para o trabalho do que a população em geral. Apesar da presença desses sintomas crônicos, a grande maioria dos pacientes possuem vidas normais e ativas.

Futuro: Pesquisas atuais querem compreender a neuromodulação da dor, sensibilização central, estudos genéticos de subtipos em FM. Dessa forma, espera-se o desenvolvimento de mais opções de tratamento.

Autora:

Carmen Orrú

Formada em 2013 pela Universidade São Francisco (USF) ⦁ Médica Fisiatra (Medicina Física e Reabilitação) pela FMUSP-SP (2017 – 2020) ⦁ R4 – Residência Médica em Eletroneuromiografia/Neurofisiologia Clínica pela FMUSP-SP (2020 – 2021) ⦁ Experiência de 3 anos em Médica Clínica Geral e Saúde da Família e Comunidade (2014 – 2017) ⦁ E-mail para contato: carmencaroline.o@gmail.com

Referências bibliográficas:

  • Arnold LM “Critérios de diagnóstico da AAPT para fibromialgia” J Pain 2019; 20 (6): 611-628. Disponível gratuitamente em: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1526-5900(18)30832-0
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#Existe benefício no tratamento cirúrgico da #radiculopatia lombar?

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médicos cirurgiões realizando cirurgia para radiculopatia lombar

radiculopatia lombar, também conhecida como ciática, é uma síndrome dolorosa por irradiação acometendo o território de uma raiz nervosa. Pode cursar com déficit sensitivo ou motor ou mesmo apenas dor.

A compressão radicular ocorre mais frequentemente por hérnias de disco ou alterações degenerativas na região lombar embora também possa ser causada por processos infecciosos, neoplásicos, inflamatórios, doenças vasculares ou alterações congênitas.

A prevalência desta condição varia de 1,6-13,4% sendo maior em homens entre 45-64 anos embora possa ocorrer em outras idades. É uma causa frequente de atendimento médico.

O tratamento pode envolver manejo cirúrgico para tratar da causa subjacente ou uso de métodos não cirúrgicos para tratamento sintomático.

 

Radiculopatia lombar

Recentemente, uma revisão sistemática publicada analisou estudos entre 2007-2019 comparando resultados da abordagem cirúrgica e do tratamento conservador da radiculopatia lombar.

Foram selecionados artigos nas plataformas PubMed, Cochrane e clinicaltrials.gov. Os critérios de inclusão utilizados foram estudos em língua Inglesa, ensaios clínicos controlados ou randomizados envolvendo etiologia não relacionada a infecções, neoplasias, lesões traumáticas ou congênitas.

 

Foram analisadas as seguintes intervenções cirúrgicas: discectomia, laminectomia, laminotomia, foraminectomia, nucleotomia, nucleoplastia envolvendo micro acessos ou acessos minimamente invasivos. As estratégias conservadoras avaliadas foram: fisioterapia, tratamento farmacológico, manipulação espinhal, tratamento quiroprático e estratégias combinadas.

Os estudos selecionados envolviam avaliação da melhora da dor, melhora funcional, sintomas neurológicos, retorno ao trabalho, qualidade de vida, complicações pós cirúrgicas, reoperações, segurança, custos de tratamento e uso de opioides.

Os parâmetros selecionados foram avaliados em curto (menos de 12 semanas), médio e longo prazo (mais de 52 semanas).

Resultados

Foram encontradas 1954 citações, das quais após revisão de título e resumo foram excluídos 1717, e 225 após revisão completa do texto, sobrando 12 artigos referentes a oito estudos. Dos trabalhos selecionados sete abordavam eficácia, sete segurança e três custos de tratamento.

Os resultados revisados evidenciaram melhora dos parâmetros em curto a médio prazo com as estratégias cirúrgicas, mas não evidenciaram diferenças a longo prazo. A cirurgia reduziu a dor nas pernas em 6-26 pontos a mais do que intervenções não cirúrgicas medidas numa escala visual analógica de 0 a 100 pontos de dor considerando até 26 semanas de acompanhamento. Diferenças entre os grupos não persistiram em um ano ou mais.

Melhorias na função física e incapacidade foram pequenas a curto e médio prazo e semelhantes no longo prazo. As diferenças na Qualidade de vida não foram encontradas a curto e médio prazo, e foram inconsistentes a longo prazo (evidência insuficiente). Sintomas neurológicos e retorno ao trabalho não foram diferentes em nenhum momento.

As estratégias cirúrgicas se mostram seguras. As principais complicações  envolveram lesões durais, entretanto, a incidência destas complicações é baixa e complicações maiores envolvendo mortes não ocorreram nos estudos. A eficácia de custos do tratamento cirúrgico foi intermediária podendo não ser efetiva para o paciente, o custo médio por ano de vida ajustado à qualidade foi de U$51.150-86.322.

Existem limitações na revisão analisada. Dos estudos utilizados, cinco apresentam alto risco de viés incluindo métodos inadequados de ocultação aleatória ou de alocação, falta de cegamento, atrito e crossover.

Em resumo , as estratégias cirúrgicas se mostraram eficientes a curto e médio prazo para melhora da dor, mas não a longo prazo. Os demais parâmetros analisados apresentaram pouca diferença quanto as estratégias comparadas. A cirurgia se mostrou segura e com custo intermediário a ser avaliado como benéfico ou não pelo usuário.

Autor:

Rafael Erthal
Rafael Erthal

Conteudista do Whitebook desde 2017, Rafael possui graduação em Medicina pela UFF e residência em Ortopedia e Traumatologia pelo INTO. É especialista em cirurgia de joelho.

Referências bibliográficas:

  • Clark, R., Weber, R.P. & Kahwati, L. Surgical Management of Lumbar Radiculopathy: a Systematic Review. J GEN INTERN MED (2019) doi:10.1007/s11606-019-05476-8
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#Una nueva #terapia biológica amplía opciones en #lupus

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Los resultados de un estudio en fase III avalan la eficacia de un nuevo tratamiento para el lupus eritematoso sistémico, el segundo fármaco en seis décadas que podría aprobarse con esta indicación.

El ensayo, multicéntrico internacional, está dirigido por investigadores de la Universidad de Monash, en Melburne, y ha incluido a 362 pacientes con la enfermedad de moderada a grave.

Según se expone en The New England Journal of Medicine (NEJM) estudio doble ciego evaluó el anticuerpo monoclonal anifrolumab más el tratamiento estándar frente a esta terapia y placebo en pacientes con lupus eritematoso sistémico sin afectación predominante renal (lupus extrarrenal). El fármaco se administró por vía intravenosa cada cuatro semanas durante 48.

Los resultados del trabajo indicaron la superioridad de este fármaco frente a placebo en la reducción de la actividad asociada a la enfermedad en diversos órganos, así como en la mejoría de  la lesiones cutáneas lúpicas y en la disminución de los brotes anuales. Además, los autores del trabajo destacan que los pacientes tratados necesitaron menos dosis de corticoides, que junto con otros medicamentos inmunomoduladores son la base actual del tratamiento del lupus.

De completar los pasos hasta su comercialización, el fármaco sería el segundo en aprobarse –el anterior, belimumab está en la clínica desde hace unos diez años- como una nueva opción terapéutica en los últimos 60 años. Algo que José María Pego Reigosa, portavoz de la Sociedad Española de Reumatología, y uno de los investigadores del estudio que se publica ahora, considera síntoma del momento de importante actividad científica que está viviendo esta enfermedad autoinmune. “Ahora hay varios ensayos con diferentes moléculas que han terminado la fase II, y de los que en los próximos años podrían salir también nuevos tratamientos”, apunta el reumatólogo del Complejo Universitario de Vigo, quien también recuerda que en los últimos años se han quedado varios fármacos en el camino de la investigación clínica.

Sin ir más lejos, anifrolumab también fue objeto de un primer estudio fallido (TULIP 1), que no cumplió sus objetivos, “probablemente por el endpoint establecido, diferente del actual”.Del nuevo ensayo, TULIP 2, Pego Reigosa destaca su “máxima calidad metodológica”.

El especialista estima que un 10% de los pacientes en tratamiento podrían necesitar una terapia adicional como la que les brindaría este tipo de fármaco en momentos puntuales. “Habría que determinar durante cuánto tiempo mantenerla, aunque en principio debería administrarse a medio o largo plazo”, opina.

Otro dato que resalta es que la experiencia con el tratamiento anteriormente aprobado, belimumab, “nos está mostrando los beneficios del control de la enfermedad en la prevención de la secuelas de la enfermedad. Y eso también es un objetivo terapéutico importante”.

Benjamín Fernández, jefe de Servicio de Reumatología del Hospital Clínico San Carlos, de Madrid, explica que el fármaco (anifrolumab) es “un anticuerpo monoclonal que actúa sobre el receptor del interferón tipo I”. Esta proteína se relaciona con la enfermedad, y “de hecho, sus niveles aparecen elevados en sangre de los pacientes”.

Fernández recuerda otros intentos previos de actuación sobre la vía del interferón tipo 1. “Se han explorado estrategias como vacunas y el bloqueo con anticuerpos de la propia proteína directamente sin mucho éxito”. Sobre el estudio, destaca los resultados positivos en cuando a la reducción de esteroides y a la disminución de las manifestaciones cutáneas, lo que lo situaría dentro del arsenal terapéutico para el paciente con lupus moderado, en especial con alteración cutánea.

Ressler

Pronto se publicarán datos actualizados aportados por el registro de pacientes con lupus de la Sociedad Española de Reumatología,  Relesser. José María Pego Reigosa, investigador principal de este proyecto junto con Íñigo Rúa Figueroa, del Hospital Doctor Negrín, de Gran Canaria, comenta a DM que “tenemos ya datos de más de 4.000 pacientes atendidos en servicios de Reumatología españoles con el diagnóstico de la enfermedad. Los nuevos datos del estudio EPISER 2016 indican una prevalencia de de cada 500 adultos en España.