Mês: junho 2019

#Le nonagénaire est-il un coronarien comme les autres ?

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Guillaume CAYLA, service de cardiologie, CHU de Nîmes

L’augmentation de l’espérance de vie et la prise en charge plus active des sujets âgés ont contribué à l’augmentation de l’âge moyen des patients hospitalisés dans les services de cardiologie. Les sujets de plus de 75 ans représentent jusqu’à 30 % des patients hospitalisés dans les unités de soins intensifs. Les patients très âgés (plus de 90 ans) sont très fréquemment pris en charge dans nos services de cardiologie, alors qu’il y a une vingtaine d’années cela restait assez exceptionnel.

Les traitements antithrombotiques sont particulièrement difficiles à manier chez les patients très âgés qui sont à très haut risque de complications. Un risque ischémique élevé (infarctus, accident vasculaire, décès cardiovasculaire), et parallèlement, un risque de complications hémorragiques élevé sous traitement antithrombotique.
Plusieurs mécanismes contribuent à entraîner une variation pharmacocinétique des médicaments antithrombotiques chez le sujet âgé. Une réduction du poids avec augmentation relative de la masse grasse, une réduction de l’absorption digestive, une réduction du débit de filtration glomérulaire, et finalement, la polymédication qui est très fréquente à cet âge.
L’âge est un facteur de risque hémorragique majeur, il est d’ailleurs pris en compte dans le score PRECISE DAPT qui permet d’évaluer le risque hémorragique des patients bénéficiant d’une angioplastie coronaire et traités par bithérapie antiplaquettaire. Le score PRECISE DAPT est basé sur 1) valeur de l’hémoglobine ; 2) âge ; 3) taux de globules blancs ; 4) clairance de la créatinine ; 5) histoire de saignement (figure 1).


Figure 1. Durée et type d’antiplaquettaires proposés par l’ESC après angioplastie dans un contexte stable en fonction du risque hémorragique.

Angioplastie élective et maladie coronaire stable Même si l’indication d’angioplastie dans un contexte stable reste plus rare après 90 ans, cette situation clinique reste possible essentiellement pour des angors invalidants et survenant pour des efforts très modérés. Après angioplastie coronaire, la durée recommandée de la bithérapie antiplaquettaire dans la population générale est de 6 mois dans la maladie coronaire stable.

Pour les patients dits à haut risque hémorragique (HBR ou High Bleeding Risk), cette durée de traitement peut être ramenée à 3 mois, et même 1 mois dans certains cas.

Les facteurs qui permettent d’individualiser les patients à risque hémorragique élevé ont été globalement identifiés, ils sont listés dans le tableau 1. Trois études randomisées (LEADER FREE(1), ZEUS(2) et SENIOR(3)) ont comparé dans une population à haut risque hémorragique les stents actifs aux stents nus en utilisant 1 mois de bithérapie aspirine clopidogrel. Ces trois études confirment que les stents actifs restent supérieurs aux stents nus sur des critères composites d’événements ischémiques avec une supériorité nette sur les critères de revascularisation.

Syndrome coronarien aigu

La prise en charge actuelle du syndrome coronarien aigu du nonagénaire se rapproche de plus en plus de la prise en charge des patients plus jeunes avec un taux élevé de stratégies invasives et de reperfusion. Dans le syndrome coronarien aigu, les inhibiteurs puissants du récepteur P2Y12 sont à privilégier en première intention dans la population générale.

Chez les sujets très âgés qui sont à haut risque hémorragique, le prasugrel à 10 mg n’est pas recommandé au-delà de 75 ans en raison de son rapport bénéfice-risque défavorable.

Pour le ticagrelor, ce traitement est théoriquement possible chez le sujet très âgé, mais l’évaluation du risque ischémique et hémorragique doit être impérativement réalisée.

L’ajustement de l’intensité du traitement antiplaquettaire basé sur un test de fonction plaquettaire semblait particulièrement intéressant chez le sujet âgé à haut risque ischémique ou hémorragique. Cette stratégie a été testée dans l’essai ANTARCTIC(4) dans le contexte de syndrome coronarien chez le sujet âgé de plus de 75 ans traité avec 5 mg de prasugrel. La stratégie de monitoring testant l’efficacité du traitement antiplaquettaire avec ajustement de la dose (augmentation ou baisse) n’a pas permis de réduire le critère principal composite ischémique et hémorragique. Le monitoring de la fonction plaquettaire n’a donc pas de place chez le sujet âgé.

La durée de la bithérapie antiplaquettaire doit être parfois ajustée chez le sujet très âgé. La durée classique de 12 mois peut être ramenée à 6 mois chez les patients à haut risque hémorragique ou en cas de mauvaise tolérance hémorragique du traitement antithrombotique.

Une autre stratégie possible est celle de la désescalade thérapeutique.

Cette nouvelle option a été testée dans l’étude randomisée TOPIC(5) portant sur 646 patients après angioplastie du syndrome coronarien aigu. Une bithérapie par aspirine et inhibiteur intense du récepteur P2Y12 (prasugrel ou ticagrelor) est proposée pendant 1 mois puis passage à une inhibition moins intense (aspirine clopidogrel) pendant 11 mois. Cette nouvelle stratégie était comparée à une bithérapie classique aspirine et inhibiteur intense pendant 12 mois. Une réduction des événements hémorragiques était observée sans prix à payer sur les événements ischémiques avec la limite d’une étude qui n’était pas suffisamment puissante pour répondre à la question des événements ischémiques.

Les patients sous anticoagulant oral

Les patients traités par anticoagulant au long cours représentent 20 à 30 % des sujets âgés, la raison principale de ce traitement reste la fibrillation atriale. La triple association anticoagulant et bithérapie antiplaquettaire répond au double objectif de protéger d’une part le risque de thrombose de stent, et d’autre part les complications thromboemboliques de la fibrillation atriale.

Il est bien établi à partir d’études observationnelles que la triple thérapie s’accompagne d’une majoration du risque hémorragique en comparaison à une double thérapie sans avantage évident sur le plan de la réduction des complications thrombotiques.

La métanalyse des 4 études randomisées(6) portant sur 5 317 patients (WOEST(7) – ISAR TRIPLE(8)– PIONEER(9) – REDUAL(10)) ayant testé une double association (anticoagulant + clopidogrel) versus une triple association (anticoagulant + clopidogrel + aspirine) confirme qu’une importante réduction (i.e. 50 %) des complications hémorragiques (TIMI mineur et majeur) et des hémorragies intracrâniennes est observée avec la double association versus la triple association sans sur-risque ischémique avec la limite d’une population sélectionnée et de la taille des études qui ne permet pas de porter de conclusion définitive. L’étude AUGUSTUS avec l’apixaban vient d’être rapportée à l’ACC et nous reviendrons ultérieurement sur les résultats et leur interprétation.


Figure 2. Score PRECISE DAPT – precisedaptscore.com.

En pratique

  • La prise en charge du patient nonagénaire reste difficile en raison du risque hémorragique de ce dernier.
  • La prise en charge du syndrome coronarien aigu tend à se rapprocher de la prise en charge des patients plus jeunes.
  • Sur le plan des traitements antithrombotiques, une réduction de l’intensité et de la durée du traitement antiplaquettaire est souvent nécessaire.


L’auteur déclare les conflits d’intérêts suivants : Amgen, AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Biotronik, Bristol-Myers Squibb, Daiichi Sankyo, Eli-Lilly, Medtronic, MSD, Pfizer, sanofi-aventis.

Références

1. LEADERS FREE : Urban et al. NEJM2015.
2. ZEUS : Arrioti et al. JACC Interv 2016.
3. SENIOR : Varenne et al. Lancet 2017.
4. ANTARCTIC : Cayla et al. Lancet 2016.
5. TOPIC : Cuisset et al. Eur Heart J 2017.
6. Golwal et al. Eur Heart J 2018.
7. WOEST : Dewilde et al. Lancet 2013.
8. ISAR TRIPLE : Fiedler et al. JACC2015.
9. PIONEER : Gibson et al. NEJM2016.
10. REDUAL : Cannon et al. NEJM2017.

#Novas diretrizes sobre #doenças sexualmente transmissíveis

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27 de junho de 2019

Milão — A atualização das diretrizes sobre doenças sexualmente transmissíveis (DST) aborda uma série de manifestações dermatológicas que nem sempre fazem parte das recomendações de outras especialidades médicas, como foi dito aos participantes do World Congress of Dermatology 2019.

O diagnóstico e o tratamento de nódulos e lacerações genitais são necessários, disse o Dr. Marco Cusini, médico da Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico de Milão, que estava no congresso representando a International Union Against Sexually Transmitted Infections(IUSTI), que publicou recentemente essas diretrizes no periódico J Eur Acad Dermatol Venereolpublicado on-line em 10 de abril de 2019.

Embora os dermatologistas desempenhem um papel crucial na prevenção, no diagnóstico e no tratamento de uma ampla gama de DST, tem havido diminuição do número de dermatologistas especializados em DST, afirmou Dr. Marco, acrescentando que os dermatologistas podem enfrentar disputas ásperas com especialistas em imunologia, urologia, ginecologia e doenças infecciosas.

“O futuro é encontrar uma maneira de trabalhar juntos, não de entrar em confronto”, disse o Dr. Marco.

Os médicos que tratam DST precisam levar em consideração as características sociais do paciente e as políticas públicas de saúde de cada país ou centro de atendimento, acrescentou.

Na Itália, e em muitos outros países, você não pode tratar nenhum paciente com menos de 18 anos sem a permissão por escrito de ambos os pais, disse o Dr. Marco.

“Isso faz muita diferença”, explicou o médico. “Adultos jovens e adolescentes são dois dos principais grupos de risco de DST. Isto pode ser um obstáculo ao tratamento.”

Populações de alto risco

Um aspecto importante da atualização das diretrizes da IUSTI é insistir que os médicos dediquem atenção especial a várias populações de alto risco, disse ao Medscape o Dr. Marco. Os profissionais do sexo, os gays e as pessoas trans, todos têm risco de DST. A atualização agrega informações sobre como tratar os pacientes transexuais.

“Algumas pessoas são difíceis de alcançar, e elas são o núcleo da epidemia”, explicou o médico.

As diretrizes sugerem que, ao tratar de pacientes transexuais, os médicos considerem a possibilidade de este paciente ter tido uma combinação de parceiros sexuais – homens, mulheres, cis ou trans – e de homens trans, que não tenham feito a cirurgia de redesignação de sexo, estarem em risco de uma gravidez indesejada, e também atentarem para o fato de que as pessoas trans precisam fazer exames preventivos de saúde, em conformidade com a sua anatomia e fisiologia.

“Devemos lembrar que estamos diante de um paciente, não de uma doença.”

Quando as DST estão sendo tratadas tanto por médicos generalistas como por especialistas, as diretrizes são importantes, disse a Dra. Valeria Gaspari, médica do Azienda ospedaliero-universitaria Policlinico Sant’Orsola Malpighi, em Bolonha, na Itália, que codirigiu a sessão das diretrizes.

“Diretrizes têm o objetivo precípuo de orientar o médico a encontrar uma solução”, disse Dra. Valeria.

No entanto, é importante ver os pacientes como indivíduos. “Devemos lembrar que estamos diante de um paciente, não de uma doença”, acrescentou a médica.

Os médicos precisam ir além das diretrizes, afirmou a Dra. Elise Bassi, médica dermatologista em Milão, que assistiu à sessão.

A Dra. Elise disse que não atende muitos pacientes com DST, por isso usa as diretrizes italianas e europeias. Essas diretrizes dão informações claras sobre como tratar os pacientes.

“Eu uso as diretrizes para escolher o tratamento”, explicou a Dra. Elise. “As outras partes da consulta são pessoais.”

Dr. Marco Cusini, Dra. Valeria Gaspari e Dra. Elise Bassi informaram não ter conflitos de interesses relevantes.

World Congress of Dermatology (WCD) 2019. Apresentado em 11 de junho de 2019.

 

 

#Profilaxia Pré-Exposição (PrEP)

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O que é PrEP HIV?
A Profilaxia Pré-Exposição ao HIV é um novo método de prevenção à infecção pelo HIV. A PrEP consiste na tomada diária de um comprimido que impede que o vírus causador da aids infecte o organismo, antes de a pessoa ter contato com o vírus.

Como a PrEP funciona?
A PrEP é a combinação de dois medicamentos (tenofovir + entricitabina) que bloqueiam alguns “caminhos” que o HIV usa para infectar seu organismo. Se você tomar PrEP diariamente, a medicação pode impedir que o HIV se estabeleça e se espalhe em seu corpo.
Mas ATENÇÃO: a PrEP só tem efeito se você tomar os comprimidos todos os dias. Caso contrário, pode não haver concentração suficiente do medicamento em sua corrente sanguínea para bloquear o vírus.

Em quanto tempo a PrEP começa a fazer efeito?
Após 7 dias de uso para relação anal e 20 dias de uso para relação vaginal.
IMPORTANTE: a PrEP não protege de outras Infecções Sexualmente Transmissíveis (tais como sífilis, clamídia e gonorreia) e, portanto, deve ser combinada com outras formas de prevenção, como a camisinha.

Quem pode usar a PrEP?
A PrEP não é para todos. Ela é indicada para pessoas que tenham maior chance de entrar em contato com o HIV. Você deve considerar usar a PrEP se:

Fizer parte de uma dessas populações-chave:

•    Gays e outros homens que fazem sexo com homens (HSH);
•    Pessoas trans;
•    Trabalhadores(as) do sexo.

E, além disso, se você: 

•    Frequentemente deixa de usar camisinha em suas relações sexuais (anais ou vaginais);
•    Tem relações sexuais, sem camisinha, com alguém que seja HIV positivo e que não esteja em tratamento;
•    Faz uso repetido de PEP (Profilaxia Pós-Exposição ao HIV);
•    Apresenta episódios frequentes de Infecções Sexualmente Transmissíveis.

Como posso começar a usar a PrEP?
Procure um profissional de saúde e informe-se para saber se você tem indicação para PrEP. Na PrEP, você deve tomar o medicamento todos os dias, fazer exames regulares e buscar sua medicação gratuitamente a cada três meses.

Veja lista completa dos serviços que ofertam PrEP aqui

Fonte:http://www.aids.gov.br

#Eculizumab in Aquaporin-4–Positive #Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder

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  • Sean J. Pittock, M.D.,
  • Achim Berthele, M.D.,
  • Kazuo Fujihara, M.D.,
  • Ho Jin Kim, M.D., Ph.D.,
  • Michael Levy, M.D., Ph.D.,
  • Jacqueline Palace, D.M.,
  • Ichiro Nakashima, M.D.,
  • Murat Terzi, M.D.,
  • Natalia Totolyan, M.D.,
  • Shanthi Viswanathan, M.R.C.P.,
  • Kai-Chen Wang, M.D., Ph.D.,
  • Amy Pace, Sc.D.,
  • et al.

Abstract

BACKGROUND

Neuromyelitis optica spectrum disorder (NMOSD) is a relapsing, autoimmune, inflammatory disorder that typically affects the optic nerves and spinal cord. At least two thirds of cases are associated with aquaporin-4 antibodies (AQP4-IgG) and complement-mediated damage to the central nervous system. In a previous small, open-label study involving patients with AQP4-IgG–positive disease, eculizumab, a terminal complement inhibitor, was shown to reduce the frequency of relapse.

METHODS

In this randomized, double-blind, time-to-event trial, 143 adults were randomly assigned in a 2:1 ratio to receive either intravenous eculizumab (at a dose of 900 mg weekly for the first four doses starting on day 1, followed by 1200 mg every 2 weeks starting at week 4) or matched placebo. The continued use of stable-dose immunosuppressive therapy was permitted. The primary end point was the first adjudicated relapse. Secondary outcomes included the adjudicated annualized relapse rate, quality-of-life measures, and the score on the Expanded Disability Status Scale (EDSS), which ranges from 0 (no disability) to 10 (death).

RESULTS

The trial was stopped after 23 of the 24 prespecified adjudicated relapses, given the uncertainty in estimating when the final event would occur. The mean (±SD) annualized relapse rate in the 24 months before enrollment was 1.99±0.94; 76% of the patients continued to receive their previous immunosuppressive therapy during the trial. Adjudicated relapses occurred in 3 of 96 patients (3%) in the eculizumab group and 20 of 47 (43%) in the placebo group (hazard ratio, 0.06; 95% confidence interval [CI], 0.02 to 0.20; P<0.001). The adjudicated annualized relapse rate was 0.02 in the eculizumab group and 0.35 in the placebo group (rate ratio, 0.04; 95% CI, 0.01 to 0.15; P<0.001). The mean change in the EDSS score was –0.18 in the eculizumab group and 0.12 in the placebo group (least-squares mean difference, –0.29; 95% CI, –0.59 to 0.01). Upper respiratory tract infections and headaches were more common in the eculizumab group. There was one death from pulmonary empyema in the eculizumab group.

CONCLUSIONS

Among patients with AQP4-IgG–positive NMOSD, those who received eculizumab had a significantly lower risk of relapse than those who received placebo. There was no significant between-group difference in measures of disability progression. (Funded by Alexion Pharmaceuticals; PREVENT ClinicalTrials.gov number, NCT01892345; EudraCT number, 2013-001150-10.)

#Estimular la #vía sensorial, esencial en el tratamiento de la #disfagia post-ictus

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Las alteraciones de la deglución después de un ictus están asociadas a la pérdida del dominio motor de los músculos, pero también a una disfunción sensorial, lo que indica la necesidad de tratar tanto de la vía motora como de la sensorial, mediante estimulantes químicos o estimulación eléctrica periférica.

Exploración neurofisiológica a un paciente del estudio.
CiberEHD

La disfagia orofaríngea es una alteración de la deglución que afecta a más de la mitad de los pacientes que han sufrido un ictus. Este trastorno se asocia a complicaciones graves como la malnutrición, la deshidratación, infecciones respiratorias y neumonía aspirativa, una de las principales causas de muerte en el primer año después del accidente cerebrovascular.

Investigadores del CIBER de Hepáticas y Digestivas (CiberEHD) en el Hospital de Mataró y la Universidad Autónoma de Barcelona, del grupo que lidera Pere Clavé, acaban de publicar el primer estudio que evalúa de forma completa los mecanismos fisiopatológicos, tanto de carácter biomecánico como neurofisiológico, que explican la disfagia crónica en pacientes post-ictus. Los resultados de esta investigación han puesto de manifiesto la necesidad tanto del abordaje terapéutico para la rehabilitación de la vía motora, a la que se dirigen los actuales tratamientos, como de la sensorial.

Características de la disfagia post-ictus

Estudios previos del mismo grupo ya habían descrito que, en estos pacientes, la disfagia se caracteriza por un enlentecimiento del cierre del vestíbulo laríngeo y por una débil propulsión lingual del bolo que causa la deglución insegura, con aspiraciones en la vía aérea que conducen a complicaciones respiratorias mayores (infecciones del tracto respiratorio y neumonía por aspiración) que empeoran el pronóstico del paciente.

En este nuevo trabajo, publicado en Translational Stroke Research, los investigadores hicieron un seguimiento sobre 30 pacientes que habían sufrido un ictus unilateral con posterior disfagia orofaríngea crónica. En estos pacientes, se incluyó tanto la evaluación de las vías aferente (sensitiva) y eferente (motora) de la deglución.

 

Comparación entre la activación cortical (picos N1 y N2 del potencial evocado sensorial) a estimulación eléctrica faríngea en voluntarios sanos (A) y un grupo de pacientes post-ictus con disfagia orofaríngea (B). Como se puede observar en la imagen, la activación cortial en voluntarios es simétrica y bilateral, mientras que en pacientes con ictus y disfagia es asimétrica y más difusa.

Comparación entre la activación cortical (picos N1 y N2 del potencial evocado sensorial) a estimulación eléctrica faríngea en voluntarios sanos (A) y un grupo de pacientes post-ictus con disfagia orofaríngea (B). Como se puede observar en la imagen, la activación cortial en voluntarios es simétrica y bilateral, mientras que en pacientes con ictus y disfagia es asimétrica y más difusa.

Los principales hallazgos indican una alteración grave de la biomecánica de la deglución con una elevada prevalencia de aspiraciones. En segundo lugar, existe una alteración de la vía sensorial faríngea con un retraso en la conducción e integración de los impulsos aferentes. Y, como tercera característica, se apunta a una reducción de la excitabilidad cortical de la vía eferente con pérdida de la dominancia hemisférica del control motor de la deglución.

La disfagia post-ictus se caracteriza por una grave alteración de la biomecánica de la deglución, así como de la vía sensorial faríngea

“La evaluación exhaustiva de la neurofisiología de la deglución mostró que las alteraciones biomecánicas que se encuentran comúnmente en la disfagia orofaríngea posterior al accidente cerebrovascular no solo están asociadas con la pérdida del dominio motor de la musculatura deglutoria, sino que también la disfunción sensorial faríngeadesempeña un papel clave”, explica Clavé, investigador principal del CiberEHD.

 

Rehabilitar vías aferentes y eferentes

Estos hallazgos abren la puerta a nuevos abordajes terapéuticos que contemplen tratamientos de rehabilitaciónpara ambas discapacidades, tanto sensorial como motora, en pacientes con disfagia crónica post-ictus.

“Es muy probable que el tratamiento de las alteraciones de las vías neuronales tanto aferentes como eferentes mejore la función deglutoria en comparación con el actual enfoque terapéutico centrado sólo en la vía motora o eferente”, explica el investigador del CiberEHD, Omar Ortega. 

“Los tratamientos activos dirigidos a restaurar la función deglutoria en estos pacientes deben dirigirse a mejorar estos trastornos biomecánicos y neurofisiológicos críticos”, concluye Clavé.

#Dormir poco y tener un #sueño variable dificulta la #pérdida de peso

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Dormir menos de 6 horas y tener un sueño variable se asocia con menor pérdida de peso y de circunferencia abdominal, según los resultados de una investigación que forma parte del estudio de intervención ‘Predimed-Plus’.

Grupo del Ciberobn participante en el estudio

Dormir poco y tener un sueño variable -no dormir las mismas horas cada noche- dificulta la reducción de peso y de grasa coporal. Esta es una nueva conclusión del estudio Predimed-PlusPrevención con Dieta Mediterránea, que evalúa el efecto de una intervención intensiva con objetivos de pérdida de peso, basada en el consumo de dieta mediterránea hipocalórica, promoción de actividad física y terapia conductual en la prevención de enfermedades cardiovasculares.

Por el contrario, “una mayor estabilidad del sueño se asoció con una mayor reducción del índice de masa corporal(IMC). Dormir de forma adecuada se asoció con una menor circunferencia de la cintura”, ha explicado a DM Jordi Salas-Salvadó, director de la Unidad de Nutrición Humana del Departamento de Bioquímica y Biotecnología de la Universidad Rovira i Virgili (URV), investigador principal del Ciberobn, y autor del estudio junto a Christopher Papandreou, de la misma unidad, y otros grupos de investigación del Predimed Plus. Los resultados del estudio, que ha analizado si la calidad del sueño puede tener relación con la pérdida de peso y la reducción del tejido adiposo, se publican en International Journal of Obesity.

 

Para realizar el estudio los grupos de investigación de Predimed Plus– evaluaron los cambios en el peso y la adiposidad  de los 1.986 participantes -que presentaban sobrepeso, obesidad y síndrome metabólico- durante un año. Los pacientes siguieron un programa intensivo de intervención en el estilo de vida.

Los investigadores observaron que aquellos que tenían una alta variabilidad del sueño al inicio del estudio presentaron una menor pérdida de peso a los 12 meses de seguimiento. Además, tener un sueño variable y dormir poco -menos de 6 horas diarias- se asoció a una menor disminución del índice de masa corporal y de la circunferencia de la cintura, respectivamente.

Jordi Salas-Salvadó y Christopher Papandreou, de la Unidad de Nutrición Humana del Departamento de Bioquímica y Biotecnología de la URV, y autores del estudio.

Jordi Salas-Salvadó y Christopher Papandreou, autores del estudio.

La asociación entre la obesidad y dormir poco ya ha sido avalada por la evidencia científica, por lo que Salas-Salvadó ha explicado que “los cambios en los ritmos circadianos pueden reducir el gasto de energía y modificar nuestra saciedad, haciendo que modifiquemos las horas en las que comemos. Estos cambios que afectan el tiempo y/o la frecuencia de la ingesta de alimentos, se sugiere que puede inducir cambios en el equilibrio energético y llegar a provocar una disminución del peso corporal”.

Consejos para un sueño adecuado

Los resultados ponen de manifiesto que adoptar medidas para conseguir un patrón de sueño adecuado puede tener un impacto a la hora de mantener el peso y prevenir otras alteraciones metabólicas asociadas al exceso de grasa corporal. “El estudio está realizado en personas adultas con sobrepeso/obesidad y síndrome metabólico. Por lo tanto, deberíamos aplicar las recomendaciones de este rango de edad de más de 65 años. El rango de sueño sería de 7-9 horas”, según las directricez actualizadas de la Sleep National Foundation, que incluye este grupo de edad como una nueva categoría”.

El estudio Predimed Plus seguirá arrojando resultados y, de momento, el grupo de Salas-Salvadó y Papandreou está “investigando como la duración y la variabilidad del sueño pueden llegar a afectar a la salud cardiovascular de las personas. Nuestra hipótesis va en la misma línea, creyendo que aquellas personas que tienen una adecuada duración del sueño tendrán una mayor salud cardiovascular”.

#Coup de chaleur : une urgence diagnostique et thérapeutique

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Tel-Aviv,  Israel — La triade diagnostique – hyperthermie, troubles neurologiques, exposition récente à la chaleur ou activité physique intense en atmosphère surchauffée – impose le traitement en urgence : ramener en quelques minutes la température corporelle à 38°C.

Canicule !

On ne parle que de cela, et pour cause, indépendamment des phénomènes de pollution, une vague de chaleur prolongée peut provoquer à très court terme une affection léthale : le coup de chaleur ! Avec un timing parfait, Y. Epstein et R. Yanovitch (Sheba Medical Center Tel Aviv et Wingate Institute Netanya. Israël) viennent de publier une mise au point percutante intitulée « Heatstroke » dans le New England Journal of Medicine [1].

La forme classique et celle après exercice physique

Schématiquement, on distingue deux types de coup de chaleur dont les causes sont différentes :

La forme classique : c‘est celle qui survient de façon épidémique chez les personnes âgées ou fragiles dont la capacité à s’adapter aux variations des températures élevées est défaillante. Le diagnostic difficile et/ou l’absence de vigilance expliquent l’hospitalisation tardive parfois seulement 2 ou 3 jours après le début des troubles. Ce retard de traitement sous-tend la mortalité qui dépasse 50% ! Les enfants font également partie de la population à risque du fait de la discordance entre leur surface et leur masse corporelle et manque de maturité des glandes sudoripares.

La forme secondaire est liée à une activité physique intense : il s’agit d’une urgence médicale sporadique liée à la production exagérée de chaleur lors d’une activité physique prolongée, dans un environnement exposé à une chaleur intense. Les athlètes, les ouvriers, les agriculteurs, les soldats, les pompiers, mais aussi les participants aux concerts menés en plein cagnard avec consommation d’alcool et/ou drogues y sont plus particulièrement sujets. Sont donc concernées des populations plus jeunes au pronostic éventuellement meilleur.

Physiopathologie : syndrome inflammatoire et défaillance multi organes

Pour Y Epstein et R Yanovitch : « le mécanisme physiopathologique initial du coup de chaleur s’explique par le passage d’une thermorégulation compensée à une forme non compensée. Quand le débit cardiaque n’est plus capable d’assurer les besoins de la thermorégulation (…) Cela conduit à un effet cytotoxique direct et une réponse inflammatoire générant un cercle vicieux qui peut conduire à une défaillance multi-viscérale ». Ce syndrome, le SIRS (Systemic Inflammation Response Syndrome : Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique), est bien connu des réanimateurs pour son pronostic péjoratif.

Le diagnostic comprend la triade : hyperthermie (prise rectale obligatoire), troubles de la conscience, exposition à la chaleur. La sudation peut être profuse (à l’effort) ou absente (forme classique) et la peau vultueuse ou pâle. On trouve en règle une tachycardie, une tachypnée et une hypotension artérielle. Il n’y a pas de biomarqueur spécifique : ce diagnostic urgent est donc exclusivement clinique.

« Toute affection ayant une présentation clinique similaire avec fièvre et troubles neurologiques ne mérite d’être discuté qu’après avoir éliminé le diagnostic de coup de chaleur, parce que le retard au traitement augmente de façon substantielle la morbi, mortalité de celui-ci » expliquent les auteurs.

Engrenage infernal

Il y a schématiquement trois périodes dont la dangerosité va crescendo. Après l’hyperthermie et les troubles neurologiques (confusion, agressivité, voire convulsions) surviennent des troubles hématologiques et enzymatiques (vers 24-48 heures) puis une défaillance hépato-rénale (96 heures)

Si le traitement est initié rapidement, les troubles peuvent rester modestes et disparaitre en quelques jours. Dans le cas contraire, les complications vont de la persistance des troubles de la conscience à un syndrome aigu de détresse respiratoire, une défaillance hépatique et rénale (de mauvais pronostic), une coagulation intravasculaire disséminée et une rhabdomyolyse.

Traitement : diminuer en urgence la température corporelle !

Comme l’expliquent Y Epstein et R Yanovitch : « l’objectif primaire est de combattre l’hyperthermie, aussi contrairement aux autres conditions traumatiques, c’est le précepte « Cool and Run » qui doit prévaloir sur « Scoop and Run » lors de la période initiale (…) c’est la pierre d’angle du traitement, le refroidissement ne peut être retardé qu’en cas de manœuvres de ressuscitation » !

Comme le pronostic s’aggrave lorsque la température centrale persiste au-delà du seuil critique de 40,5°C, il est impératif de faire baisser rapidement et efficacement la température à 38/38,5° C.

Dans l’idéal, il faut arriver à diminuer la température intracorporelle de 1/10°C à 2/10°C (voire 3,5/10°) par minute !

Quand c’est réalisable, le bain d’eau froide est le plus efficace. Mais comme il n’est pas toujours possible de plonger les patients dans la baignoire (afflux aux urgences, sujets âgés, soldats dans le désert…), on peut avoir recours, sans délai, aux packs de glace, linges humides froids renouvelés, ventilateurs, endroit frais, mais aussi à des perfusions de solutés froids (4°C).

C’est le précepte « Cool and Run » qui doit prévaloir sur « Scoop and Run » lors de la période initialeLes auteurs

Il n’y a pas d’agent pharmacologique utilisable pour diminuer la température !

« Aucune médication ne peut accélérer le refroidissement, l’aspirine, le paracétamol sont inefficaces, pire, ils peuvent aggraver une coagulopathie et les lésions hépatiques ! (…) Certains produits sont en cours d’évaluation mais ils ne présentent pas actuellement un intérêt évident » considèrent les auteurs [2] . Il convient, bien sûr, d’associer le traitement des défaillances associées.

Les moyens préventifs

Il existe des variations individuelles concernant la survenue d’un coup de chaleur. Nombre de marathoniens peuvent supporter des températures internes élevées sans souffrir de celui-ci.

Il n’en reste pas moins qu’il existe des populations à risque et des sujets fragiles. Les mesures préventives sont déclinées en boucle [3,4,5]. Néanmoins, il ne faut pas négliger les contacts sociaux, les visites de la famille. Pour les sportifs, éviter les vêtements qui interfèrent avec l’évaporation de la chaleur et la sudation, préférer les habits légers pour les enfants…

A retenir

Le coup de chaleur est une urgence vitale qui doit être reconnue et traitée. Le refroidissement de la température interne doit être initié toutes affaires cessantes.

Les mesures préventives de type air climatisé, ventilateurs, boissons (hors alcool) réduction de l’exercice physique sont le b.a -ba mais méritent d’être répétées.

La compréhension des mécanismes et l’approche du traitement sont encore incomplètes.

« Les recherches futures devront se focaliser sur trois points : identifier les traits génétiques qui sensibilisent une personne donnée au coup de chaleur, découvrir des biomarqueurs qui prédiront les événements pathologiques à court et long terme, développer des traitements adjuvants pour contrôler la cascade du syndrome inflammatoire et défaillances multi organes » concluent les auteurs.

Dr Jean-Pierre Usdin

Dr. Epstein et Yanovich n’ont pas de conflit d’intérêts à déclarer pour cet article

Sources d´information: francais.medscape.com