Otorrinonaringologia

# Sangramentos nasais: conceitos atuais em epistaxe

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Resultado de imagem para epistaxis

Dr. Gordon H. Sun

Pequeno sangramento nasal intermitente
Uma estudante de pós-doutorado de 28 anos deu entrada em um pronto-socorro com sangramento leve nas duas narinas, de forma intermitente, nas últimas duas semanas.
Ela negou ter sofrido traumatismo craniano antecedente ou doença respiratória superior. Ela não teve congestão nasal, coriza, problemas dentários ou dor e pressão nasofaciais, nem qualquer sangramento na parte de trás da garganta. Ela negou ter sofrido contusão ou menorragia. Além disso, ela negou ter sofrido déficits visuais ou otológicos.
O histórico médico e familiar da paciente foi negativo para distúrbios hemorrágicos. Ela não relatou qualquer uso de medicação ou alergias a medicamentos, era não fumante e não consumia bebida alcoólica. Ela não fez viagens recentes e viveu na mesma casa por muitos anos.
A paciente estava cooperativa, alerta e sem sofrimento aparente no exame. Os sinais vitais estavam dentro dos limites normais. Os exames oculares e otoscópicos não foram dignos de nota. Não foi evidenciada dor facial, inchaço ou fraqueza. A rinoscopia anterior demonstrou abrasões recentes no septo nasal anterior bilateralmente, mas sem sangramento ou coágulos ativos. O exame intraoral demonstrou boa dentição, nenhuma inflamação ou edema faríngeo, e nenhuma drenagem ou hemorragia da faringe posterior. O pescoço estava plano e flexível, com amplitude de movimento total e sem massas palpáveis.

Qual das seguintes é a causa mais provável de epistaxe
Trauma digital (rinotilexomania)
Corpo estranho nasal
Doença de von Willebrand
Perfuração septal

Trauma digital (rinotilexomania)
77%
Corpo estranho nasal
1%
Doença de von Willebrand
13%
Perfuração septal
9%

Epistaxe
A epistaxe (hemorragia nasal) tem uma prevalência estimada ao longo da vida de 60%, e cerca de 6% dos pacientes afetados procuram tratamento médico.[1] A incidência da epistaxe é bimodal, atingindo o pico em idades inferiores a 10 anos e superiores a 50 anos, e parece ser mais comum nos indivíduos do sexo masculino.[2]
As quatro opções acima compreendem apenas algumas das muitas causas locais e sistêmicas da epistaxe. No entanto, o trauma digital é considerado a etiologia mais comum da epistaxe, resultando no geral em abrasões e sangramento do septo anterior.[3]
Os corpos estranhos nasais são substancialmente mais comuns em crianças pequenas[4,5], mas também podem ser observados em adultos, em particular entre pessoas com atraso de desenvolvimento ou com doença psiquiátrica grave.[6,7] Um corpo estranho nasal normalmente apresenta coriza unilateral fétida e/ou epistaxe.
A doença de von Willebrand é a coagulopatia hereditária mais comum, com uma prevalência de 0,6% -1,3%.[8] Esta condição é no geral apresentada após um pequeno trauma nas superfícies mucosas (por exemplo, após procedimentos dentários).
A perfuração septal pode causar congestão nasal, sons de “assovio” do nariz, esmagamento e drenagem, e epistaxe periódica. As perfurações septais podem ser causadas por uma variedade de fatores, incluindo o uso de esteroides intranasais, uso de drogas ilícitas (por exemplo, cocaína) e várias condições autoimunes, como a granulomatose de Wegener[9,10]
Sangramentos nasais recorrentes e imprevisíveis
Uma gerente administrativa de 35 anos, em uma cidade de médio porte no sudoeste desértico, apresentou-se à sua enfermeira clínica de assistência básica com hemorragias nasais leves e esporádicas nos últimos dois anos.
Os sangramentos nasais geralmente não duravam mais de 10 minutos depois de aplicar pressão direta ao nariz, mas eram imprevisíveis e ocasionalmente perturbavam os colegas de trabalho quando ocorriam durante uma reunião. O nariz dela coçava às vezes mas, fora isso, ela negava apresentar congestão, dor e pressão nasofaciais, coriza e disosmia. A paciente não relatou problemas nos olhos ou nos ouvidos, dificuldades para respirar ou engolir, ou sintomas constitucionais.
O histórico médico e familiar da paciente não tinha qualquer coisa a ser notada. Ela não tomou qualquer medicamento nem tinha alergias a medicamentos. Ela fumava cigarros ocasionalmente, mas não fazia uso de bebidas alcoólicas.
A enfermeira clínica realizou um exame físico completo, que demonstrou sinais vitais normais e nenhum resultado positivo além de alguns pequenos coágulos de sangue nas narinas. Os coágulos foram aspirados com cuidado, revelando apenas alguma inflamação e irritação do septo nasal anteriormente. Não foi observado qualquer sangramento adicional.

Quais das seguintes medidas de autogestão podem ser úteis para a paciente na redução de episódios futuros de epistaxe?
Aplicação de vaselina levemente aos vestíbulos nasais
Obtenção de um umidificador de ambiente
Evitar fontes de inflamação e trauma local.
Estratégias para evitar o sangramento nasal
A maioria dos sangramentos nasais é leve e se resolve espontaneamente. Mais de 90% dos sangramentos nasais ocorrem dentro da área de Kiesselbach, uma região do septo anterior com vasculatura particularmente rica[1] (Figura). Apertar a parte anterior do nariz de 10 a 15 minutos enquanto está sentado e inclinar-se para frente para evitar aspiração acidental ou deglutição de sangue geralmente é efetivo como tratamento inicial. Os pacientes devem evitar pressionar a pirâmide óssea do nariz, o que não exerce pressão sobre a área de Kiesselbach. O uso de um descongestionante tópico, como a oximetazolina, pode ser eficaz na interrupção de um sangramento nasal leve.[11]

Várias estratégias conservadoras estão disponíveis para reduzir o risco de recorrência local. A hidratação das narinas previne a fissuração e o sangramento das superfícies mucosas, e promove a cicatrização do tecido friável. A hidratação pode ser realizada aplicando uma camada fina de vaselina ou pomada antibiótica sobre a mucosa do septo nasal anterior e do vestíbulo nasal, pulverizando as narinas com solução salina ou um emoliente solúvel em água ou o uso de máquinas umidificadoras domésticas. Finalmente, evitar o trauma nasal e a inflamação (por exemplo, parando de fumar) pode prevenir a ruptura mecânica da mucosa e o sangramento resultante dela.[1,3,12,13,14,15]
Hemorragia na clínica
Uma estudante de odontologia de 24 anos apresentou-se ao médico na clínica de saúde da universidade com episódios repetidos de epistaxe, ocorrendo várias vezes ao longo da semana anterior.
Os sangramentos nasais têm sido frequentes e graves o suficiente para prejudicar a capacidade de atender aos pacientes na clínica de ensino odontológico. Ela não relatou outros sintomas de cabeça e pescoço. O histórico médico e familiar foi benigno. Ela estava tomando uma pílula contraceptiva oral, mas nenhum outro medicamento. Ela negou apresentar alergias médicas ou ambientais. Ela não fumava e não bebia. A análise dos exames de sangue obtidos em um check-up realizado há 2 meses mostrou um nível de hemoglobina de 14,1 g/dL.
No exame, a paciente estava alerta, cooperativa e sem sofrimento agudo. Todos os sinais vitais pareciam estar normais. A paciente teve exames oculares, otoscópicos e intraorais normais. Nenhum sangue foi visto na faringe posterior. No entanto, a rinoscopia anterior demonstrou vários coágulos grandes nas abóbadas nasais. A médica usou cuidadosamente fórceps de baioneta e um espéculo nasal para remover os coágulos, o que resultou em gotejamento de sangue leve, mas constante, das duas narinas. Ao limpar o sangue fresco, a médica acreditou poder ver a fonte do sangramento em ambos lados do septo nasal.

Interrupção do sangramento
A cauterização é geralmente considerada o melhor passo seguinte à pressão direta e se os vasoconstritores tópicos não conseguirem parar a epistaxe anterior.[1,2,3,6] A cauterização química com nitrato de prata (AgNO3) é de execução relativamente fácil e tem baixo custo; é, portanto, uma técnica frequentemente usada por não otorrinolaringologistas.[17] O nitrato de prata é o melhor para pequenos sangramentos nasais, porque um fluxo sanguíneo mais extenso eliminará o nitrato de prata antes que ele possa induzir a coagulação. A cauterização química tem uma taxa de sucesso inicial de 80% ou mais.[18,19,20] A oximetazolina demonstrou algum benefício adicional na interrupção dos sangramentos nasais quando pareada com cauterizador de AgNO3.[11]
A eletrocauterização é, em geral, reservada para casos mais graves de epistaxe anterior. Deve-se ter cuidado para evitar a eletrocauterização excessiva, que pode danificar facilmente o tecido saudável circundante. Para os dois tipos de cauterização é preferível realizar o procedimento em um lado do septo de cada vez, se possível, aguardando de quatro a seis semanas entre os tratamentos, para reduzir o risco de perfuração septal.[1,21] A anestesia tópica pode reduzir o desconforto associado à cauterização, em particular para o tratamento elétrico. Em geral, as técnicas de cauterização são melhor toleradas do que o tamponamento e a cirurgia.[22]
O tamponamento nasal anterior normalmente é considerado o procedimento seguinte a ser realizado caso a cauterização não interrompa a epistaxe. O tamponamento inclui produtos não absorvíveis e absorvíveis. As intervenções não absorvíveis incluem tampões infláveis, gaze de fita revestida com vaselina gelada, esponjas de álcool polivinílico e outros. Todos eles podem ser desconfortáveis para os pacientes, pois a colocação e a remoção podem ser difíceis e, comumente, eles são deixados no local por até cinco dias para confirmar a formação do coágulo. Além disso, esses pacientes necessitam de tratamento antibiótico oral para prevenir a síndrome do choque tóxico.[1,2,3] Outros efeitos adversos conhecidos do tamponamento nasal incluem hematomas septais e abscessos, rinossinusite, perfuração septal, necrose e até síncope.[2]
Os produtos absorvíveis, como a espuma de colágeno, o revestimento de celulose oxidado, ou a gelatina-trombina, tendem a ser melhor tolerados pelos pacientes devido à facilidade de administração e à falta de necessidade de remover o tamponamento em uma data posterior. Vários estudos prospectivos demonstraram que o uso de gelatina-trombina resultou em taxas de controle inicial para a epistaxe anterior acima de 80%.[23,24,25] Esses produtos tendem a ser mais caros do que o tamponamento não degradável, mas esses custos podem ser compensados pelo custo das visitas de acompanhamento e da remoção do tamponamento.[1]
O tamponamento nasal posterior e a ligadura da artéria esfenopalatina são técnicas substancialmente mais invasivas, cada uma associada a várias complicações potenciais graves, e reservada para casos muito graves de epistaxe posterior. Ambos são geralmente realizados por otorrinolaringologistas ou outros especialistas treinados.
Epistaxe que requer hospitalização
Um homem de 45 anos apresentou-se ao pronto-socorro local com sangramento contínuo das duas narinas, além de estar cuspindo sangue durante a última hora e meia.
Ele estava assistindo a um jogo de beisebol e terminando a terceira lata de cerveja quando o sangramento começou. O paciente relatou uma leve dor de cabeça ao início do sangramento. Ele negou ter sentido náuseas, tonturas, alterações de visão, falta de ar ou dor no peito. O histórico médico foi significativo para hipertensão, hiperlipidemia e diabetes tipo 2, e o histórico cirúrgico incluiu uma tonsilectomia e uma apendicectomia durante a infância. O paciente estava tomando hidroclorotiazida, lisinopril e aspirina. Ele negou ter alergias a medicamentos. Ele relatou beber de quatro a seis latas de cerveja diariamente, e fumar um maço de cigarros por dia por cerca de 30 anos.
No exame, o paciente estava ligeiramente ansioso e segurava um punhado de tecidos sangrentos sobre o nariz; fora isso, totalmente alerta e cooperativo com o exame. Ele estava sem febre e sua frequência cardíaca era de 85 batimentos/minuto, a frequência respiratória era de 16 respirações/min, e a pressão arterial era de 196/92 mm Hg. Sua saturação de oxigênio era de 97% no ar ambiente. O exame de cabeça e pescoço foi significativo para sangramentos intensos de ambas narinas, que persistiram apesar da sucção, bem como traços de sangue na parede orofaríngea posterior. Os sons do pulmão estavam limpos e o ritmo cardíaco estava regular. O exame do nervo craniano estava normal.
O médico irrigou de forma suave as passagens nasais do paciente com solução salina quente e pediu que ele gargarejasse água morna. O paciente então voltou a fazer pressão sobre as narinas. Uma enfermeira ajudou no fornecimento de ar umidificado com oxigênio suplementar por máscara facial. O médico então pediu exames de sangue, eletrocardiografia e TC da cabeça, e solicitou consulta tanto de um otorrinolaringologista quanto de um intensivista. O otorrinolaringologista avaliou o paciente e, com a assistência da enfermeira, tampou a nasofaringe com um cateter Foley 14-Fr e as narinas com gaze impregnada de vaselina, o que pareceu interromper o sangramento temporariamente. O intensivista então preparou-se para internar o paciente para tratamento médico e possível embolização arterial em conjunto com o radiologista intervencionista.

Fatores de risco para hospitalização devido à epistaxe
Demograficamente, os homens e os adultos mais velhos (idade > 60 anos) são mais propensos do que as mulheres e as pessoas mais jovens a serem internados devido à epistaxe.[26,27,28] Numerosas condições associadas à epistaxe como diagnóstico primário de admissão são conhecidas. A hipertensão e a coagulopatia são consideradas fatores de risco clássicos para a admissão hospitalar devido à epistaxe, embora não esteja claro se a hipertensão em si, ou as comorbidades relacionadas que requerem terapia antitrombótica, são a causa dessa associação.[29,30] Outras condições cardiovasculares, como fibrilação atrial, doença vascular periférica e doença cardíaca valvar, são prevalentes em pacientes admitidos devido à epistaxe. Abuso de álcool, doença hepática, insuficiência renal, artrite reumatoide, hipotireoidismo e linfoma são outros fatores de risco relatados.[28]
O custo das internações devido à epistaxe é bastante substancial. Uma análise da US National Inpatient Sample de 2008-2012 revelou que o custo médio de hospitalização para 16.828 pacientes admitidos devido à epistaxe foi de US$ 6.925 ou uma estimativa ponderada de mais de US$ 106 milhões por ano.[27] O período médio de permanência dos pacientes hospitalizados com diagnóstico primário de epistaxe é de cerca de três dias.[26,27,31] O abuso de álcool, a doença renal e a doença sinonasal em pacientes admitidos para epistaxe foram associados com custos significativamente maiores e maior tempo de permanência.[27]

MEDSCAPE

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#El #oído derecho ayuda a procesar y recordar lo que se escucha en entornos con mucho ruido

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Escuchar es una tarea complicada que requiere una audición sensible y la capacidad de procesar información con un significado cohesivo. Si hay ruido de fondo cotidiano e interrupciones constantes de otras personas, la capacidad de comprender lo que se escucha se vuelve mucho más difícil. Ahora, investigadores de la Universidad de Auburn, Estados Unidos, han descubierto que en entornos tan exigentes tanto los niños como los adultos dependen más de su oído derecho para procesar y conservar lo que escuchan.

“Cuanto más sepamos acerca de escuchar en entornos exigentes y el esfuerzo por escuchar en general, contaremos con mejores herramientas de diagnóstico, gestión auditiva (incluyendo audífonos) y capacitación auditiva”, subraya Danielle Sacchinelli, encargada de presentar esta investigación en la 174ª Reunión de la Sociedad Acústica de América, celebrada en Nueva Orleans.

El trabajo del equipo de investigación se basa en pruebas dicóticas de escucha, que se utilizan para diagnosticar, entre otras afecciones, trastornos del procesamiento auditivo en las que el cerebro tiene dificultades para procesar lo que se escucha. En una prueba dicótica estándar, los oyentes reciben diferentes entradas auditivas suministradas a cada oído simultáneamente.

Generalmente, los elementos que se emiten son oraciones (por ejemplo, “Ella llevaba el vestido rojo”), palabras o dígitos. Los oyentes prestan atención a los elementos de un oído mientras descartan las palabras en el otro (es decir, separación), o se les pide que repitan todas las palabras escuchadas (integración).

Según los investigadores, los niños entienden y recuerdan mucho mejor lo que se les dice cuando lo escuchan con el oído derecho. Los sonidos que entran al oído derecho son procesados por el hemisferio izquierdo del cerebro, que controla el habla, el desarrollo del lenguaje y partes de la memoria. Cada oído escucha partes separadas de información, que luego se combinan durante el procesamiento en todo el sistema auditivo.

No obstante, los sistemas auditivos de los niños pequeños no pueden clasificar y separar la información simultánea de ambos oídos. Como resultado, dependen en gran medida de su oído derecho para capturar sonidos y el lenguaje porque el camino es más eficiente.

Lo que se entiende menos es si este dominio del oído derecho se mantiene hasta la edad adulta. Para descubrirlo, el equipo de investigación de Sacchinelli pidió a 41 participantes de entre 19 y 28 años que completaran las tareas de separación dicótica y de integración.

Con cada prueba posterior, los científicos aumentaron en uno la cantidad de elementos. No encontraron diferencias significativas entre el rendimiento del oído izquierdo y derecho en o debajo de la capacidad de recuerdo simple de un individuo. Sin embargo, cuando las listas de artículos sobrepasaban la envergadura de la memoria de un individuo, el rendimiento de los participantes mejoró un promedio de 8% (algunas personas hasta 40%) cuando se centraron en su oído derecho.

“La investigación convencional muestra que la ventaja del oído derecho disminuye alrededor de los 13 años, pero nuestros resultados indican que esto está relacionado con la demanda de la tarea. Las pruebas tradicionales incluyen de cuatro a seis datos”, señala Aurora Weaver, de la Universidad de Auburn y miembro del equipo de investigación. “A medida que envejecemos, tenemos un mejor control de nuestra atención para procesar la información como resultado de la maduración y nuestra experiencia”.

En esencia, las diferencias en las capacidades de procesamiento de los oídos se pierden en las pruebas con cuatro elementos porque nuestro sistema auditivo puede manejar más información. “Las habilidades cognitivas, por supuesto, están sujetas al declive con el envejecimiento avanzado, la enfermedad o el trauma -señala Weaver-. Por lo tanto, necesitamos comprender mejor el impacto de las demandas cognitivas en la escucha”.

#Más de la mitad de las personas que #roncan no consulta al médico

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Más de la mitad de las personas que roncan no busca solución médica o no es consciente de ello, según la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (SEORL-CCC), que advierte de que cuando el problema se produzca todas las noches y cause alteraciones del sueño se debe recurrir al especialista.

Pero, sobre todo, alerta de lo inadecuado que es recurrir a remedios sin base científica. “Solo algunas de las soluciones que hemos encontrado en internet pueden ser útiles, como los lavados nasales con suero antes de acostarse para mejorar la obstrucción nasal o hacer gárgaras para mejorar el flujo en las vías aéreas superiores”, comenta Guillermo Plaza, miembro de la Comisión de Roncopatía y Trastornos del Sueño de la SEORL-CCC.

Hay que tener en cuenta que, “si no se acude a un especialista en busca de tratamiento y recurrimos de forma constante a este tipo de remedios, la solución definitiva y más efectiva no llegará y los problemas pueden ser mucho mayores”, advierte Plaza, quien recuerda que no buscar una solución puede provocar otros problemas de salud.

Además de provocar el síndrome de apnea del sueño, “también puede producir fragmentación del sueño tanto en esa persona como en su compañero de habitación, lo que puede derivar en conflictos familiares, sociales y hasta de pareja, pues incluso puede ser causa primaria de divorcios. Así mismo, puede ser causa de accidentes de tráfico y de mala rentabilidad laboral”, asegura.

En la actualidad, el tratamiento más eficaz para la roncopatía se basa, por un lado, en la modificación de los principales factores de riesgo causantes y, por otro, en técnicas quirúrgicas selectivas. “Hoy en día con la cirugía del tabique nasal (septoplastia), la cirugía de los cornetes (turbinoplastia) y la cirugía del paladar, (faringoplastia), podemos conseguir mejoras significativas y duraderas del ronquido, si son bien seleccionadas”, señala.

“Por eso el especialista más adecuado para el diagnóstico y el tratamiento es el otorrinolaringólogo”, apunta Plaza. Además, para optimizar los resultados se pueden añadir otras herramientas como la radiofrecuencia, la endoscopia o el láser.

#New Guidelines for #Allergic Rhinitis Change Treatment

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Pam Harrison

An update of recommendations for the treatment of seasonal allergic rhinitis (SAR) in adolescents and adults, issued by members of the Joint Task Force on Practice Parameters (JTFPP), changes initial treatment strategies and aims to reduce unnecessary cost to patients and variations in care.

The previous guidelines were issued in 2008 by the JTFPP of the American Academy of Allergy, Asthma, & Immunology; the American College of Allergy, Asthma & Immunology; and the Joint Council of Allergy, Asthma & Immunology.

The guidelines were published online November 2 in the Annals of Allergy, Asthma & Immunology.

“All guidelines should be periodically reviewed to assure they reflect the most up-to-date clinical evidence,” lead author, Mark Dykewicz, MD, professor of allergy and immunology and of internal medicine, Saint Louis University School of Medicine, Missouri, told Medscape Medical News in an email.

“And we hope the guideline update will provide guidance to clinicians and patients that will facilitate shared decision-making about choosing between treatment options for seasonal allergic rhinitis and promote cost-effective care,” he added.

The 2017 guideline update addressed three clinical scenarios. First, the working group asked whether the combination of an oral antihistamine plus an intranasal corticosteroid (INCS) provides greater symptomatic relief than an INCS alone. “When treating patients with AR, clinicians often use a combination of therapies,” the working group writes — most commonly, the combination of an oral antihistamine and an INCS.

However, after a literature review, JTFPP members determined that for patients aged 12 years and older, nasal symptoms of SAR should be treated at least initially with an INCS alone rather than the INCS–oral antihistamine combination.

“This strong, directive recommendation represents a clear shift from the 2008 document, which did not specifically recommend monotherapy with an INCS over combination therapy,” Dr Dykewicz said. In 2008, the recommendation simply stated that this combination may be considered, even though studies at the time did not suggest that the combination led to greater symptomatic relief than INCS alone.

The second scenario concerned how the leukotriene receptor antagonist (LTRA) montelukast compares with an INCS for the treatment of moderate to severe SAR in patients who are at least 15 years of age.

Again, earlier recommendations indicated that INCS was the most effective class of medication to control symptoms of AR, but earlier guideline authors did not make a specific recommendation on this point, as Dr Dykewicz explained. In the 2017 document, the working group concluded that “for initial treatment of moderate to severe SAR in patients 15 years and older, the clinician should recommend an INCS over an LTRA.”

“A key reason why we felt this question needed to be re-examined in our 2017 update was that in 2013, the Agency for Healthcare Research and Quality concluded that for relief of nasal symptoms, an INCS and a LTRA were ‘equivalent’ with ‘high-quality evidence’ [to support their recommendation],” Dr Dykewicz explained.

“We obviously came to a very different conclusion,” he added.

The last scenario the working group addressed was whether patients with SAR derive greater clinical benefit if treated with a combination of an INCS plus an intranasal antihistamine (INAH) compared with either agent alone. “The new update states that with high-quality evidence, the clinician may recommend combination therapy with an INCS and an INAH over either monotherapy, albeit with increased cost and some increased risk for side effects,” Dr Dykewicz said.

This combination can be delivered with either a single device containing both agents — not available in 2008 when the earlier recommendations were released — or two separate nasal spray devices, he added.

The authors caution that not all patients respond to recommended treatments for SAR, and clinicians may have to modify treatment options to suit individual patient characteristics.

For example, older adults may be taking drugs for conditions other than SAR and may be more susceptible to certain side effects associated with recommended SAR therapies. The working group also emphasizes that even if the therapies recommended in the updated review are approved for children with SAR, the studies reviewed were not done in children and therefore the same medications cannot be recommended for a pediatric population.

Notably, the authors did not address the use of oral antihistamines as an initial treatment for SAR, nor did they make any statements about treatment of mild SAR or perennial allergic rhinitis.

The work was funded by the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology  and the American College of Allergy, Asthma & Immunology. Dr Dykewicz  has served as a consultant for Alcon.

Ann Allergy Asthma Immunol. Published online November 2, 2017. Abstract

 

##Risk for HPV-Related Throat Cancer Is ‘Reassuringly’ Low

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Megan Brooks

 

The risk of developing oropharyngeal cancer (OPC) related to oral human papillomavirus (HPV) infection is very low in the general population and even in people with specific behavioral risk factors, a new study suggests.

“Oropharyngeal cancer has been in the news lately. The incidence of oropharyngeal cancer has doubled over the past several decades, but this research is very reassuring in showing that the cancer does remain rare,” first author, Gypsyamber D’Souza, PhD, from the Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore, Maryland, told Medscape Medical News.

“Our study identified some risk factors for oral HPV infection, but even among the highest-risk groups — people who were middle-aged, male, and current smokers — their chances of having an infection and having that infection progress to cause cancer remain low,” Dr D’Souza said.

The study was published online October 20 in Annals of Oncology.

The researchers analyzed data from 2009 to 2014 for 13,089 adults aged 20 to 69 years participating in the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), including oral HPV data, and OPC case data from Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) registries.

The prevalence of oral infections with the 12 oncogenic HPV types was low in every defined age group, the researchers report. Women aged 20 to 69 years had a frequency of infection of 1.1% compared with 6.0% for men aged 20 to 69 years. The highest prevalence of any oncogenic HPV type was in women and men aged 50 to 59 years (1.6% and 8.1%, respectively). Oral HPV 16 prevalence was also low on average in all groups, ranging from 0.1% in women aged 60 to 69 years to 2.4% in men in their 60s.

Of note, a study published last week found generally higher rates of oral HPV of any type, as well as high-risk, oncogenic HPV types, in all ethnic groups of men in the United States; the study used the same NHANES source, but for the years 2011 to 2014.

As expected, report Dr D’Souza and colleagues, the prevalence of oncogenic oral HPV was higher in men than women and increased with the number of lifetime oral sex partners and tobacco use. Oncogenic oral HPV prevalence was 14.9% in men who smoked and had five or more lifetime oral sex partners compared with 7.3% in men with only one of these risk factors (ie, those who either smoked and had two to four partners or those did not smoke and had  five or more partners).  Oncogenic oral HPV prevalence was low among men and women with only one or no lifetime oral sexual partner (1.7% and 0.7%, respectively), regardless of other risk factors.

Importantly, say the authors, while oncogenic oral HPV was detected in 3.5% of all adults (men and women) aged 20 to 69 years, the lifetime risk for OPC was only 37 per 10,000, based on the SEER data.

For example, among men aged 50 to 59 years, 8.1% have an oncogenic oral HPV infection, 2.1% have an oral HPV 16 infection, yet only 0.7% will “ever” develop OPC in their lifetime, the authors calculate.  Their risk of developing OPC in the next 10 or 20 years is even lower (0.2% and 0.4%, respectively).  For women, the lifetime risk is 0.2%.

Overall, “the data should be reassuring that oropharyngeal cancer remains a rare cancer,” Dr D’Souza said.

The data should be reassuring that oropharyngeal cancer remains a rare cancer. Dr Gypsyamber D’Souza

On the basis of their findings, the researchers say the value of screening for oral oncogenic HPV infection at this time would be “limited” in most groups. “Because most people who have an oral HPV infection will clear that infection on their own within a year or two suggests that we should not be screening for it and there are no FDA [Food and Drug Administration]-approved screening tests,” Dr D’Souza said.

Another Point of View

Reached for comment, Mark Persky, MD, professor of otolaryngology–head and neck surgery and director of NYU Langone’s Head & Neck Center, New York City, urged caution in concluding that OPC is rare.

“This is an important study published in a peer-review journal by a very reputable group. The results are not surprising, but the low risk they found I would not term as ‘rare’,” he noted in an interview with Medscape Medical News. “It may be infrequent, but it doesn’t fall into the rare category, and I don’t think we should give the public that perception,” Dr Persky said.

The low risk they found I would not term as ‘rare.’ Dr Mark Persky

“The most important thing, as a last line to this whole thing,” he said, “is that there is no question that the medical profession has to emphasize and the public has to realize the importance of the HPV vaccine.”

The research was supported by the National Institute of Dental and Craniofacial Research at the National Institutes of Health.  The authors and Dr Persky have no relevant disclosures.

Ann Oncol. Published online October 20, 2017. Full text

#Tosse crônica na infância: como manejar?

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medico auscultando paciente criança

Tosse crônica na infância: como manejar?

Tosse crônica é um sintoma bastante comum no atendimento ambulatorial pediátrico e otorrinolaringológico e foi tema do último Congresso da Academia Americana de Otorrinolaringologia e Cirurgia e Cabeça e Pescoço, em Chicago. A classificação é definida como aguda, quando a tosse dura até 2 semanas; prolongada, quando dura de 2 a 4 semanas; e crônica, quando ultrapassa 1 mês.

Está associada à diminuição da qualidade de vida da criança, com múltiplas visitas médicas e à presença de efeitos adversos relacionados aos medicamentos prescritos. O diagnóstico diferencial é extenso e deve ser considerada causa congênita, inflamatória, infecciosa e traumática.

A laringomalácia é a causa congênita mais comum e seu diagnóstico pode ser feito com um estridor à ausculta, que piora com o choro, posição e após o alimento. O tratamento pode compreender espessar os alimentos, além de tratamento para refluxo e, nos poucos casos persistentes após os 2 anos de idade, a cirurgia deve ser avaliada.

Já na traqueomalácia, o paciente apresenta tosse de cachorro, além de sibilância e estridor. O diagnóstico pode ser feito através de broncoscopia ou TC/RNM, mas o tratamento conservador resolve em sua maioria de casos.

A bronquite crônica apresenta-se, geralmente, após infecção de via respiratória, com tosse não produtiva. Quando apresentar longa duração, infecção bacteriana e corpo estranho devem ser aventados. No caso de bronquite crônica prolongada, super-infecções por S. pneumoniaeH.influenza e MRSA podem ser consideradas.

A rinossinusite crônica é a segunda causa mais comum em crianças. O crupe (laringotraqueobronquite) é a causa mais comum de obstrução de via aérea em criança.

Etiologias inflamatórias como asma, rinite, alergia e refluxo gastro-esofágico são possíveis causas de tosse crônica. Uma revisão sistemática da Cochrane em 2011 demonstrou que os inibidores de bomba não são eficazes em crianças pequenas e a informação até a presente data era insuficiente para recomendação em crianças maiores. Mudanças dietéticas não foram avaliadas.

Um estudo de 2005 demonstrou que de 30 a 60% dos caos de corpo estranho apresentavam raio-X normais! Entretanto, atelectasia unilateral, hiperinsuflação e mudança no mediastino pode ser observadas nos pacientes que apresentam tosse de início súbito com diminuição de ruídos alveolares ou quando o sintoma é irresponsivo à medicação.

Quando nenhuma etilogia fisiológica é detectada, a causa psicogênica deve ser aventada.

Portanto, a história de imunização, sinais de aspiração, infecções neonatais, exposição a tabaco, anormalidades do neurodesenvolvimento, alergias, uso de medicações, dentre outras, devem ser consideradas.

Um estudo da Chest em 2017 avaliou que as causas mais comuns de tosse crônica em adultos não são, por sua vez, as mesmas a serem consideradas nas crianças. E em crianças com tosse crônica e com suspeita de Apneia Obstrutiva do Sono, os guidelines para investigação do distúrbio respiratório devem ser considerados.

Amercian College of Chest Physicians recomenda que alguns “marcadores de tosse” devem ser considerados para seguir o algoritmo. São eles:

  • Achados na ausculta;
  • Anormalidades cardíacas;
  • Dor torácica;
  • Dispneia ou taquipneia;
  • Deformidade da parede torácica;
  • Tosse produtiva;
  • Baqueteamento digital;
  • Além de dificuldade em alimentar-se, hemoptise, hipóxia/cianos, imunodeficiência, pneumonia recorrente e anormalidade do desenvolvimento neurológico.

pebmed

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Referências:

  • Cash H, Trosman S, Abelson T, Yellon R, Anne S. Chronic cough in children. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2015 May 1;141(5):417-23
  • Chang AB, Oppenheimer JJ, Weinberger M. Etiologies of chronic cough in pediatric cohorts. CHEST 2017;July 24
  • Chang AB et al., Gastro-oesophageal reflux treatment… Cochrane Database Syst Rev. 2011
  • Chang AB. Glomb WB. Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 129(1 Suppl):260S-283S, 2006 Jan

#Tratamento de boa aceitação no #câncer faríngeo HPV positivo

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SAN DIEGO, Califórnia ― O Dr. Daniel Ma, da Mayo Clinic em Rochester, Minnesota, trata vários pacientes relativamente jovens com tumores de orofaringe relacionados ao papilomavírus humano (HPV) que são curados por várias combinações-padrão de cirurgia, radioterapia e quimioterapia, e ainda têm “uns 30 a 40 anos de vida pela frente”.

Mas essa expectativa de vida pode ser impactada pelos “efeitos adversos que pioram a qualidade de vida” do tratamento padrão, incluindo xerostomia, perda do paladar e, em cerca de metade dos pacientes, dificuldade de deglutir, disse ele.

Esses pacientes inspiraram a gênese do estudo de fase 2 do Dr. Ma de uma “redução agressiva de dose” na radioterapia adjuvante neste contexto, contou ele.

Os pesquisadores avaliaram doses experimentais de radiação de 30 Gy a 36 Gy, o que corresponde a uma redução de 50% do padrão atual de 60 Gy a 66 Gy.

Em uma mediana de dois anos de acompanhamento entre 80 pacientes, a redução de dose do tratamento resultou em taxas de controle local e regional comparáveis com controles históricos, baixa toxicidade e, talvez o mais notável, ausência de comprometimento na deglutição ou na qualidade de vida, relatou o Dr. Ma no Encontro Anual de 2017 da American Society for Radiation Oncology (ASTRO).

Os resultados de toxicidade e deglutição são os “dados mais animadores”, disse o Dr. Ma a uma multidão em uma sessão do congresso.

“É o primeiro ensaio clínico no câncer de cabeça e pescoço que demonstrou ausência de comprometimento da deglutição após a irradiação”, disse ele ao Medscape. Em outras palavras, a capacidade de deglutição do paciente não piorou após o tratamento.

Na verdade, a capacidade de engolir melhorou ligeiramente com um ano após a radioterapia em comparação a antes do tratamento (P = 0,03).

“É um conceito animador. Todos vão querer saber mais sobre o assunto”, disse o Dr. Thomas Galloway, do Fox Chase Cancer Center na Filadélfia, Pensilvânia, que foi solicitado a comentar sobre o estudo.

“Essa não é uma mudança gradual”, disse ele ao Medscape. “É uma mudança radical do padrão de tratamento atual”.

O Dr. Galloway e o Dr. Ma disseram que os cânceres de cabeça e pescoço positivos para o HPV estão exigindo mudanças, porque os pacientes com esses tumores são mais jovens e saudáveis do que os pacientes sem o vírus, cujos cânceres de cabeça e pescoço são tipicamente causados pelo consumo de álcool e tabaco.

Alguns pacientes HPV positivos estão sendo tratados sem cirurgia. “Qual é o esquema perfeito para o tratamento, ninguém sabe com certeza”, disse o Dr. Galloway ao Medscape sobre combinações de tratamento.

O Dr. Paul Harari, da University of Wisconsin, em Madison, disse que os cânceres de cabeça e pescoço positivos para o HPV, incluindo o câncer orofaríngeo, “garantem diferentes abordagens de tratamento”. O tratamento padrão é tóxico – “pode estar certo disso”, comentou o Dr. Harari enquanto atuava como moderador em uma coletiva de imprensa sobre o estudo de redução da dose.

No entanto, cortar a dose da radioterapia, disse ele, leva a uma “pergunta importante: você consegue manter a taxa de cura?”

A resposta ainda não é conhecida, mas os resultados de dois anos do Dr. Ma são encorajadores.

Os dados de dois anos indicam que, após o tratamento com dose reduzida, a taxa de controle local e regional do tumor foi de 95%, o que é comparável aos resultados com a dose de radiação padrão (60 Gy) do estudo 0234 do Radiation Therapy Oncology Group (RTOG 0234).

No estudo da Mayo Clinic, três pacientes tiveram recorrência local e um paciente apresentou uma recorrência linfonodal.

O Dr. Galloway, do Fox Chase, também observou que no novo estudo, os pacientes receberam 30 Gy administrados em 1,5 Gy duas vezes ao dia durante 12 dias (juntamente com docetaxel semanal, 15 mg/m², dias 1 e 8). Doze dias é muito menos do que o padrão de seis semanas para a terapia de 60 Gy, mas o esquema de duas vezes ao dia pode não ser adequado para todos os pacientes, destacou ele.

A redução de dose da radioterapia é experimental, mas um estudo de fase 3 que busca confirmar a abordagem, conhecido como estudo DART-HPV, está em andamento.

Mais detalhes do estudo, incluindo toxicidade

Cerca de metade dos pacientes do estudo, todos com carcinoma de células escamosas de orofaringe, foram submetidos ao esquema de tratamento acima descrito de duas semanas de duração. Mas 43 pacientes apresentaram extensão extracapsular, um marcador de doença agressiva e, assim, receberam um aumento na radiação nas áreas afetadas, para uma dose total de 36 Gy.

Os dados para ambos grupos de pacientes foram combinados nas análises estatísticas.

Todos os pacientes do estudo tinham ausência de evidência de doença residual após a cirurgia, e um histórico de tabagismo mínimo (por exemplo, menos de um maço por dia por 10 anos ou menos). A mediana de idade dos pacientes foi de 60,5 anos. Todos os pacientes tinham doença em estágio III ou IV.

Houve também uma “redução muito dramática” nos efeitos colaterais, em comparação com o tratamento padrão, disse o Dr. Ma. Nenhum paciente precisou de gastrostomia endoscópica percutânea (GEP); em contraste, com a radioterapia tradicional, de um quinto a um terço dos pacientes são submetidos a GEP.

O tubo de alimentação de GEP é inserido através do abdome no estômago. Normalmente, entre um quinto e um terço dos pacientes receberá esse tubo de alimentação durante o tratamento padrão para câncer orofaríngeo, disse ele.

A taxa de toxicidade de grau ≥ 2 após dois anos da radioterapia foi de 10%. Novamente, isso se comparou favoravelmente com a taxa de 55% relatada no RTOG 0234.

Nenhum paciente apresentou toxicidade grau 3 ou maior após um ou dois anos do tratamento.

Todos os 14 pacientes (18%) que tiveram toxicidade cumulativa grau 3 ou maior o fizeram dentro de três meses após o tratamento, e todos os casos tiveram resolução seis meses após o tratamento. Um paciente apresentou toxicidade aguda grau 4 relacionada a uma reação à quimioterapia, de rápida resolução.

A qualidade de vida dos pacientes melhorou ou não mudou após o tratamento, exceto em relação à xerostomia. Os pacientes relataram pior fluxo salivar após o tratamento (P < 0,0001).

Dr. Ma, seus colaboradores, Dr. Galloway e Dr. Harari declararam não possuir conflitos de interesses relevantes.

Encontro Anual de 2017 da American Society for Radiation Oncology (ASTRO). Resumo LBA-14, apresentado em 26 de setembro de 2017.