Otorrinonaringologia

Pacientes do SUS com otite externa aguda terão acesso a gotas otológicas

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Teresa Santos e Dra. Ilana Polistchuck

Em março deste ano o Sistema Único de Saúde (SUS) incorporou ao rol de medicamentos uma associação de fármacos para o tratamento da otite externa aguda (sulfato de polimixina B 10.000 UI, sulfato de neomicina 3,5 mg/mL, fluocinolona acetonida 0,25 mg/mL e cloridrato de lidocaína 20 mg/mL). Até então, não havia alternativas farmacêuticas tópicas na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) para esses casos, sendo a assepsia local, bem como a administração de analgésicos e antibióticos por via oral os únicos recursos disponíveis no sistema público de saúde.

A incorporação dessa associação de fármacos, que foi motivada por ação da Secretaria de Ciência Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE) do Ministério da Saúde, obteve parecer preliminar desfavorável da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no SUS (CONITEC). Mas após consulta pública, a decisão foi alterada. Durante análise, a CONITEC avaliou resultados de revisão sistemática de dois estudos que investigaram alternativas terapêuticas disponíveis no país para otite externa aguda. Em um dos estudos[1], pacientes que foram tratados com ciprofloxacino 2 mg/mL alcançaram a cura mais rápido do que aqueles nos quais foi administrada associação entre polimixina B 10.000 UI, neomicina 3,5 mg/mL e hidrocortisona 10 mg/mL. O outro trabalho[2] mostrou que ciprofloxacino 2 mg/mL associado à hidrocortisona 10 mg/mL apresenta resultados semelhantes à associação polimixina B 10.000 UI, neomicina 3,5 mg/mL e hidrocortisona 10 mg/mL. A inclusão de mais 12 estudos que avaliaram os efeitos de medicamentos que apresentam classes farmacêuticas equivalentes no Brasil apontou maior eficácia da utilização de quinolona (ciprofloxacino ou ofloxacino) em relação à associação entre não quinolonas e anti-inflamatório esteroide (caso da associação incorporada ao SUS) em relação à cura em sete a 10 dias de acompanhamento[3].

Com relação ao custo, a CONITEC identificou que o impacto orçamentário médio por habitante para a incorporação de quinolona seria de R$0,4148, enquanto o valor para a associação entre não quinolonas e anti-inflamatório esteroide seria de R$ 0,0778[3].

Ação amplia leque, mas não é padrão-ouro

Atualmente, não há um protocolo brasileiro que oriente a conduta médica em casos de otite externa aguda. Entretanto, o uso de quinolona com corticoide é a associação recomendada pelas diretrizes da Interamerican Association of Pediatric Otorhinolaryngology (IAPO)[4].

Segundo a a Dra. Tânia Maria Sih, presidente do Departamento Científico de Otorrinolaringologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), existem medicamentos dessa categoria considerados padrão-ouro (contêm os princípios ativos ciprofloxacino e hidrocortisona) disponíveis no Brasil.

“O medicamento incorporado ao SUS é interessante, mas não é uma opção excelente. A associação adotada pelo Ministério da Saúde tem um analgésico (lidocaína), um polimicrobiano (polimixina) e um corticoide, que é anti-inflamatório (fluocinolona acetonida). O problema é que o antibiótico dessa formulação não atua sobre uma gama muito ampla de agentes microbianos. Há pseudômonas e estafilococos, por exemplo, que não são sensíveis a esse medicamento”, afirmou a médica em entrevista ao Medscape.

A IAPO recomenda que as medicações tópicas sejam a terapia inicial no tratamento da otite externa aguda difusa e não complicada. Quando o canal do ouvido estiver obstruído, a administração das gotas tópicas deve ser feita juntamente com limpeza e aspiração (toalete aural), ou inserção de um tampão de merocel (ear wick), ou ambos. Analgésicos orais também podem ser prescritos com base na intensidade da dor.

A otalgia, principal manifestação clínica da otite externa, em geral é muito intensa, sendo mais forte do que a observada nos casos de otite média aguda. Por essa razão, a assepsia local é dificultada. “Se não eliminamos o inchaço inflamatório (edema), não conseguimos fazer a remoção do cerume e a limpeza local”, explicou a Dra. Tânia.

Outro aspecto importante apontado nas diretrizes da IAPO é a não prescrição de antibióticos sistêmicos como terapia inicial. Essa medida visa evitar efeitos colaterais de uma terapia ineficaz e previne também o desenvolvimento de resistência antibiótica. Antimicrobianos orais só devem ser usados quando já há propagação da infecção para fora do conduto auditivo externo, ou quando o paciente apresenta fatores específicos que indiquem a necessidade de terapia sistêmica, por exemplo, quando as gotas não entram no canal ou quando há deficiência do sistema imunológico.

Espera-se que entre 48 e 72 horas após o início da terapêutica já seja possível observar resposta. Quando isso não ocorrer, a recomendação da IAPO é para que se conduza nova avaliação a fim de confirmar o diagnóstico e excluir outras causas da doença.

As diretrizes americanas recomendam ainda que, em caso de suspeita ou confirmação de perfuração da membrana timpânica e/ou presença de tubo de ventilação, o médico deve prescrever preparação tópica não ototóxica.

Quanto à duração do tratamento, as gotas devem ser usadas por pelo menos sete dias, com possibilidade de estender o uso por, no máximo, mais sete dias.

Além da adesão correta à terapêutica, algumas precauções também contribuem para que o paciente tenha uma recuperação adequada. É o caso, por exemplo, de evitar coçar ou tocar com força o ouvido, assim como, evitar a inserção de objetos, inclusive hastes de plástico com algodão na ponta. É importante ainda impedir que o ouvido afetado entre em contato com água, tanto no banho quanto em atividades aquáticas.

“Indivíduos que apresentam tendência a desenvolver otite externa devem utilizar tampões durante o contato com a água, para prevenir a doença. A otite externa aguda está muito relacionada ao contato com água, tanto que é muito mais frequente durante o verão”, disse a médica.

Dados epidemiológicos ainda são escassos

A doença, caracterizada como uma inflamação difusa do conduto auditivo externo, atinge cerca de 10% da população norte-americana, sendo crianças e adolescentes um dos grupos mais acometidos[5]. No Brasil, ainda há escassez de dados epidemiológicos da doença[3].

Em geral, a enfermidade está associada a infecção bacteriana, sendo que, nos Estados Unidos, Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus são os agentes mais comumente envolvidos, respondendo por 98% dos casos de otite externa[6].

Quanto aos sintomas, além da otalgia, é possível que haja coceira ou sensação de ouvido “cheio” ou tampado. Esses quadros podem ser observados com ou sem perda de audição ou dor na mandíbula[4]. Também é possível que haja secreções mucopurulentas. “Como se trata de um problema externo, frequentemente não ocorrem febre, tosse, coriza ou dor de garganta, ou seja, não há sinais sistêmicos”, esclareceu a Dra. Tânia, lembrando que o quadro pode ser uni ou bilateral.

Melatonina: uso correto e potencial efeito terapêutico

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pessoa dormindo com os pés para fora do lençol

Melatonina: uso correto e potencial efeito terapêutico

Os seres vivos apresentam ritmos circadianos (~24 horas) autossustentáveis na fisiologia e comportamento de diversos sistemas do organismo. Estes ritmos são regulados por um “relógio” central localizado, nos seres humanos, no núcleo supraquiasmático (NSQ) do hipotálamo. Este é considerado o principal marcapasso circadiano da espécie humana.

A temperatura corporal central, o sono e o momento da produção de determinados hormônios, são regulados pelo NSQ. Ele também controla a temporização de “relógios” periféricos no fígado, coração e glândulas suprarrenais e, muitas vezes, num sistema de retroalimentação. O NSQ ajuda a manter a vigilância, produzindo um sinal de alerta durante o dia e manter o sono por um sinal reduzido à noite

O período humano de ritmo circadiano (tau) é de cerca de 24.2h.

O ciclo sono-vigília é o ritmo circadiano mais aparente nos seres humanos e os principais agentes sincronizadores deste relógio são: a luz (a mais determinante), atividade física e a melatonina.

A glândula pineal é uma glândula endócrina localizada superiormente ao colículo superior e atrás da stria medullaris, entre os corpos talâmicos posicionados lateralmente, entre os dois hemisférios, acima do aqueduto de Sylvius e abaixo do bordelete do corpo caloso. É uma estrutura epitalâmica pequena e única, situada dorsalmente à região caudal do diencéfalo. Ela é derivada de células neuroectodérmicas e, à semelhança da retina, desenvolve-se a partir de uma invaginação do teto da parede do terceiro ventrículo

A melatonina é um neurohormônio endógeno sintetizado a partir da serotonina e produzida na glândula pineal. Primeiramente, é N-acetilada, depois O-metilada para levar à N-acetil-5-metoxitriptamina ou melatonina, que é liberada diretamente para a circulação geral.

Os níveis de melatonina são baixos durante o dia, começam a aumentar logo após o início da escuridão, atingem níveis de pico na escuridão média e, em seguida, diminuem no final da noite para atingir níveis diurnos baixos pouco antes do início da luz. Sua secreção é inibida pela luz. Esta ação é mediada através de um sistema fotorreceptor em células ganglionares retinianas sensíveis à luz, contendo melanopsina. Estas, comunicam a presença de luz ao NSQ, através do trato retino-hipotalâmico (TRH).

A liberação circadiana de melatonina da glândula pineal e retina ajuda a coordenar ritmos circadianos e processos neuroendócrinos através da ativação de dois receptores acoplados a proteína G, MT1 e MT2. A melatonina endógena liberada da glândula pineal durante a noite pode fazer um retorno sobre o NSQ e ativar os receptores MT1 e MT2 para os ritmos circadianos locais, induzindo ao sono.

A administração exógena de melatonina também pode controlar o ritmo circadiano de sono-vigília, através dos receptores de melatonina localizados no NSQ.

Em vista das propriedades cronobióticas de ressincronização da melatonina, sua administração exógena cronometrada tem sido tentada para melhorar os distúrbios do sono associados a ritmos biológicos perturbados,e os agonistas dos receptores da melatonina foram concebidos para este fim.

Apesar de apresentar efeitos diretos e circadianos sobre o sono, não parece alterar a duração do sono.

A perda distal de calor, através do aumento da temperatura da pele, parece estar intimamente associada à indução do sono. A administração exógena de melatonina durante o dia, quando a melatonina é essencialmente ausente, imita os processos termofisiológicos endógenos que ocorrem à noite e induz a sonolência. Assim, o efeito facilitador do sono da melatonina pode estar relacionado com uma resposta hipotérmica mediada pela vasodilatação periférica.

Seu uso para distúrbios de sono é bem definido quando se trata de distúrbios do ritmo circadiano (avanço ou atraso de fase). Seu uso para insônia não faz parte do protocolo estabelecido pela Academia Americana de Medicina do Sono, mas a melatonina diminui a latência para o início do sono. Novos agonistas de receptores de melatonina também tem ação em receptores de serotonina (antagonistas 5HT2), com benefício em pacientes com depressão maior. O significado clínico dos receptores de melatonina em demência é fortemente apoiado por estudos histológicos post-mortem no hipocampo de pacientes com doença de Alzheimer, mostrando aumento de MT1 e diminuição à imunorreatividade de receptor MT2. Estudos sugerem um papel importante da melatonina e seus receptores na formação da memória. Portanto, um antagonista de receptores de melatonina pode levar a melhorias nas tarefas baseadas na memória e pode ser útil em um papel profilático ou terapêutico em pacientes mostrando sinais de Doença de Alzheimer.

Evidências sugerem um papel para melatonina na proteção contra a lesão de isquemia/reperfusão, apoptose e neurodegeneração (neuroproteção). Foi documentado que MT1 medeia vasoconstricção, enquanto MT2 medeia vasodilatação (Masana et al., 2002). Com isso, um potencial uso farmacológico da melatonina está na redução da pressão arterial.

Existe uma correlação direta relatada entre os níveis de melatonina no seu pico durante a noite e a máxima proliferação de células imunitárias (Carrillo-Vico et al., 2005). Ao contrário da melatonina, verificou-se que os glicocorticoides inibem a proliferação dos esplenócitos (Nelson e Demas, 1997). Uma vez que o pico da melatonina durante a noite e o pico de glucocorticoides durante o dia, foi observado que a razão para a variação na proliferação do esplenócito ao longo do dia foi devido a esta relação de oposição melatonina-glicocorticoide.

Ao nível celular, a melatonina e seus receptores estão preparados para influenciar a patologia do câncer. Os receptores MT1 medeiam o efeito oncostático da melatonina em modelos de câncer de próstata e mama. Curiosamente, os receptores MT1 podem ser constitutivamente ativos em células de câncer de mama, inibindo a proliferação de células cancerígenas. Como tal, agonistas de receptores MT1 seletivos podem ser eficazes no tratamento do câncer de mama e próstata, isoladamente ou como adjuvante para abordagens terapêuticas atualmente disponíveis.

A melatonina parece desempenhar papéis fundamentais na regulação do sistema endócrino. Estes papéis incluem a regulação da liberação de GnRH (hormoônio liberador de gonadotrofina), secreção de ocitocina, a liberação da síntese de progesterona, a produção de cortisol e a promoção da produção de androgênio (Schaeffer e Sirotkin, 1995; Tamura et al. Al., 2009, 2008)

Embora a melatonina tenha sido identificada há mais de 50 anos, só recentemente os cientistas começaram a descobrir suas numerosas ações nos tecidos periféricos. Os muitos papéis da melatonina incluem a regulação dos ritmos circadianos, atuando como neurotransmissor ou hormônio que regula diversos sistemas de órgãos, e como antioxidante (Reiter et al., 2000, Tan et al., 1993). Algumas dessas ações são mediadas por seus receptores MT1 e MT2, enquanto outros são acreditados como independentes de receptores (Dubocovich e Markowska, 2005; Reiter et al., 2007).

Estes receptores tornaram-se alvos farmacológicos atrativos para a imunomodulação, a regulação de funções endócrinas, atividade circadiana, cardiovascular, pigmentação da pele, o crescimento do cabelo e o envelhecimento.

Assim, a ampliação do conhecimento da expressão, regulação, sinalização e função dos receptores da melatonina em células e tecidos periféricos pode ter um impacto na farmacoterapia de uma ampla gama de doenças.

 
Autora:

 Otorrinolaringologia

Referências:

  • Kryger et al. Atlas Clínico de Madicina do Sono. 2ª Ed. Editora. Elsevier 2015.
  • Kryger et al. Principles and Practice of Sleep Medicine. 5a Ed.Editora Elsevier 2011.
  • Berry et al. Fundamentals of Sleep Medicine. Ed. Elsevier 2012.
  • Liu J et al. MT1 and MT2 Melatonin Receptors: A Therapeutic Perspective. Annu Rev Pharmacol Toxicol . 2016 ; 56: 361–383.
  • Slominski RM et al. Melatonin membrane receptors in peripheral tissues: Distribution and functions Mol Cell Endocrinol . 2012 April 4; 351(2): 152–166.

La contaminación puede causar inflamación en los tejidos nasales (Am J Respir Cell Mol Biol)

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Los estudios muestran los efectos destructivos de la exposición crónica a partículas en suspensión en las vías respiratorias altas.

Un estudio realizado por investigadores de la Johns Hopkins University (Estados Unidos) en ratones ha demostrado que la contaminación del aire puede causar inflamación en los tejidos nasales y en los senos paranasales.

Para alcanzar esta conclusión, publicada en “American Journal of Respiratory Cell and Molecular Biology”, los científicos expusieron a 19 ratones de ocho semanas de edad a aire contaminado durante seis horas al día y 5 días a la semana durante 16 semanas. Asimismo, a otros 19 los expusieron a aire no contaminado.

De esta forma, comprobaron que los que habían respirado aire contaminado tenían los tejidos nasales más inflamados e, incluso, hasta cuatro veces más macrófagos que los ratones que respiraron aire limpio.

Para ver si las células expulsadas de las fosas nasales y de los senos paranasales eran en una respuesta inflamatoria generalizada, los investigadores compararon genes específicos utilizados por células del sistema inmune de aquellos ratones que respiraron aire contaminado, con las células de los respiraron aire no contaminado.

De esta forma, encontraron que niveles más altos de ARN mensajero en los genes de la interleucina 1b, la interleucina 13, oncostatina M y eotaxina-1 en el fluido nasal de ratones que respiró el aire contaminado. Todas estas proteínas se consideran biomarcadores directos para la inflamación.

A continuación, los investigadores examinaron capas de células a lo largo de los pasajes nasales y los senos bajo un microscopio y se encontró que la capa de superficie era un 30 o 40% más grueso en ratones que respiraron en el aire contaminado que en los que respiraba aire limpio.