Otorrinonaringologia

#Câncer de Boca atinge 15 mil pessoas por ano no Brasil

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tabagismo

 

O Brasil é o terceiro país com o maior número de ocorrências de câncer de boca, com 15 mil casos por ano. Os dados foram divulgados pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA).

O câncer de cavidade oral tem maior incidência em homens acima de 60 anos. Nos casos relacionados à infecção por HPV, em geral, as primeiras manifestações costumam aparecer sete anos mais cedo. Mais comumente elas aparecem na parte posterior da língua, mas também podem surgir no assoalho bucal, lábios, bochechas, gengivas, glândulas salivares, amígdalas e no céu da boca.

É preciso atenção com lesões que permaneçam por mais de 15 dias, manchas brancas ou vermelhas, nódulos na região, dor e dificuldade para mastigar ou engolir.

Os especialistas ressaltam que o desenvolvimento do câncer de boca está relacionado diretamente ao estilo de vida do paciente. De acordo com dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), 90% dos casos da doença estão ligados ao fumo e o álcool.

“Apesar do número de fumantes ter diminuído, em apenas 20 anos esse tipo de câncer aumentou 225%. O principal fator pode ser o papiloma vírus, que é capaz de acelerar o desenvolvimento desse tumor”, ressalta Juliana Ominelli, oncologista do Centro de Excelência Oncológica.

 

Além da higiene oral realizada de forma inadequada, uma dieta pobre em minerais e vitaminas e a exposição aos raios UVA e UVB sem proteção nos lábios também podem contribuir para o aparecimento do câncer de boca.

Nos últimos anos, o HPV também tem sido um fator preocupante relacionado ao aumento dos casos da doença entre jovens, sendo o sexo oral sem proteção a principal forma de contaminação. Portanto, é necessário que os médicos reforcem aos seus pacientes a importância do uso de preservativo.

Diagnóstico

Muitas vezes, o diagnóstico é negligenciado pelo paciente, que pode demorar a procurar o médico. “Este é um desafio importante em todos os cenários de tratamento, público e privado. No caso público, ainda há uma dificuldade maior que é a do encaminhamento. Não poucas vezes, esse paciente fica circulando na rede pública até conseguir uma consulta em local com o suporte necessário para realizar o diagnóstico”, conta Andrey Soares, oncologista do Centro Paulista de Oncologia (CPO).

Prevenção e tratamento

Como o câncer de boca é silencioso e, muitas vezes, indolor, a realização do autoexame é fundamental para evitar que a doença seja apenas detectada em estados mais avançados.

Já o tratamento deve ser determinado de acordo com a localização e o estágio da doença. “Para cada caso é necessário desenvolver um tratamento específico que pode combinar a cirurgia para a retirada do tumor, quimioterapia e a radioterapia. Quando a doença é diagnosticada ainda no início, as chances de sucesso podem chegar a 90% quando o paciente realiza um tratamento adequado”, afirma Andrey Soares.

Nos casos de tumores localizados, a cirurgia é a preferência na maior parte dos casos. Em um cenário de uma doença localizada ou em estágio mais avançado, a radioterapia com quimioterapia é a melhor indicação. Em alguns casos, sendo precedidas de quimioterapia de indução.

Nos tumores localmente avançados que, por algum motivo, realizaram cirurgia, o complemento com radioterapia associada à quimioterapia pode ser recomendada, se alguns achados de maior risco de recorrência da doença estiverem presentes. Nos pacientes com doença metastática existem algumas opções, como quimioterapia, terapias com anticorpos, imunoterapia e até mesmo a combinação dessas modalidades.

*Esse artigo foi revisado pela equipe médica da PEBMED

 

Referências:

#FDA OKs #Dupilumab for #Chronic Rhinosinusitis with #Nasal Polyps

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JUNE 26, 2019
Officials with the FDA today approved dupilumab (Dupixent, Regeneron and Sanofi) for the treatment of inadequately controlled chronic rhinosinusitis with nasal polyposis (CRSwNP) in adults, according to a press release. Dupilumab is the first biologic medicine approved for this indication.

CRSwNP often occurs with severe asthma and requires systemic steroids or nasal surgery, the current standard of care. However, uncontrolled CRSwNP can lead to debilitating symptoms, including breathing difficulties, nasal congestion and discharge, reduced or loss sense of smell and taste, and facial pressure.

The approval is based on efficacy and safety data of dupilumab from 2 clinical studies: the 24-week SINUS-24 and 52-week SINUS-52. The trial program included 724 patients aged 18 years and older with CRSwNP who were symptomatic despite taking intranasal corticosteroids. For the studies, patients received dupilumab 300 mg every 2 weeks with standard-of-care mometasone furoate nasal spray (MFNS) compared with a placebo injection plus MFNS.

Overall, patients treated with dupilumab achieved statistically significant improvements in all primary and secondary endpoints at 24 weeks, including:

  • Fifty-seven percent and 51% improvement in their nasal congestion/obstruction severity compared with a 19% and 15% improvement with placebo in SINUS-24 and SINUS-52, respectively.
  • Thirty-three percent and 27% reduction in their nasal polyps score compared with a 7% and 4% increase with placebo in SINUS-24 and SINUS-52, respectively.
  • Forty-two percent and 27% improvement in sinus opacification compared with 4% and 0% with placebo in SINUS-24 and SINUS-52, respectively.
  • Fifty-two percent and 45% improvement in loss of smell compared with a 12% and 10% improvement for placebo in SINUS-24 and SINUS-52, respectively.

Additionally, a pre-specified pooled analysis of the 2 trials up to 52 weeks showed that dupilumab significantly reduced systemic corticosteroid use and the need for sino-nasal surgery compared with placebo. Overall, the proportion of patients who required systemic corticosteroids was reduced by 74% with dupilumab compared with placebo. The proportion of patients who required surgery was reduced by 83% with dupilumab compared with placebo, according to the study.

The most common adverse effects reported in the clinical trials were injection site reactions, conjunctivitis, arthralgia, and gastritis.

“Dupixent is the first FDA-approved medicine for adults with chronic rhinosinusitis with nasal polyposis, and the only approved therapy shown to shrink nasal polyp size and also improve the signs and symptoms of the associated chronic rhinosinusitis. In fact, approximately three-quarters of patients treated with Dupixent no longer required either corticosteroids or surgery, current standards of care,” George D. Yancopoulos, MD, PhD, president and chief scientific officer of Regeneron, said in a statement. “Importantly, many patients with CRSwNP also suffer from asthma, and Dupixent was shown to improve lung function.”

Fifty-nine percent of patients in the trial had co-morbid asthma. These patients demonstrated improvements in lung function that were similar to the patients in the dupilumab asthma program, according to the data.

“This approval further reinforces that IL-4 and IL-13 are key drivers of type 2 inflammation, and we continue to study Dupixent in other type 2 inflammatory diseases, including eosinophilic esophagitis, and food and environmental allergies,” Yancopoulos said.

Dupilumab is administered by subcutaneous injection with a 300 mg pre-filled syringe for patients with CRSwNP every other week at different injection sites. It is also approved for indications in moderate-to-severe asthma and moderate-to-severe atopic dermatitis.

Reference

FDA Approves Dupixent (dupilumab) for Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyposis [news release]. Regeneron. https://investor.regeneron.com/news-releases/news-release-details/fda-approves-dupixentr-dupilumab-chronic-rhinosinusitis-nasal. Accessed June 26, 2019.

Source of information: http://www.pharmacytimes.com

#AVC muitas vezes passa despercebido em quadros de #vertigem

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Indivíduos com queixa de tontura forte ou vertigem são frequentes no pronto-socorro, porém, muita gente volta para casa sem receber o diagnóstico correto e o tratamento adequado.

Essa realidade foi evidenciada pelos dados exibidos pelo neurologista, Dr. Eduardo Mutarelli, na aula Vertigem na emergência, ministrada durante a mesa-redonda sobre semiologia realizada no XII Congresso Paulista de Neurologia, no final de maio.

“As estatísticas obtidas de alguns trabalhos norte-americanos mostram que cerca de um terço (35%) das pessoas que vão ao pronto-socorro com queixa de vertigem ou tontura volta para casa sem ter sido devidamente diagnosticado com acidente vascular cerebral (AVC)”, disse o Dr. Eduardo.  O neurologista afirmou que em casos de entrada em serviços de emergência com queixa de fraqueza aguda, “apenas cerca de 4% dos pacientes voltam para casa sem o diagnóstico de AVC”.

A diferença é grande, e ilustra como ainda é preciso avançar na compreensão e disseminação dos recursos para investigar melhor a origem das vertigens. O Dr. Eduardo é coordenador da neurologia do Hospital Sírio Libanês, em São Paulo, e professor da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Em um dos casos reais mencionados pelo neurologista em sua aula, um paciente de 34 anos deu entrada no pronto-socorro com forte vertigem, e depois de examinado, foi liberado para casa com medicamentos sintomáticos para labirintite. No entanto, depois se descobriu que o paciente sofrera uma grave dissecção da artéria vertebral e uma isquemia grande do cerebelo.

A questão é: Como diferenciar os sinais e sintomas de alterações de equilíbrio dos de problemas cerebrais ou cardíacos?

“No caso desse paciente, a dificuldade é maior ainda. Você não vai pensar que uma pessoa com 34 anos, com tontura, teve um AVC isquêmico. Se a pessoa chega ao serviço de emergência com 84 anos e tontura, o médico pensa nisso. Então, mais do que se basear na queixa do paciente, o médico pode suspeitar que o paciente teve uma isquemia, por exemplo, com recursos relativamente simples”, disse o Dr. Eduardo.

Um recurso muito importante é a avaliação correta do nistagmo ─ oscilações rítmicas, repetidas e involuntárias de um ou de ambos os olhos conjugadamente, que dificultam a focalização das imagens. Elas ocorrem nos sentidos vertical, horizontal ou rotatório. Para avaliar esses movimentos, os médicos podem recorrer a exames como o teste do impulso cefálico (HIT, sigla do inglês, Head Impulse Test), também chamado de manobra de Halmagy.

O HIT consiste em aplicar uma sequência de movimentos cefálicos rápidos no paciente, para observar as sacadas corretivas dos olhos durante e após o movimento da cabeça. “Você segura a cabeça do paciente e pede que ele mantenha o foco do olhar na ponta do seu nariz, por exemplo, e então faz um movimento curto e rápido para um lado e para o outro”, explicou o Dr. Eduardo. Em consultórios, esses testes também podem ser feitos com a ajuda de imagens e computadores para avaliar a movimentação ocular.

O labirinto é ativado com esses movimentos rápidos; se o olho for lentamente para um lado e rapidamente para o outro, isso sugere que o sistema vestibular do ouvido está lesionado. Por exemplo, se o sistema vestibular do ouvido esquerdo estiver lesionado, o olho fará um movimento lento para a esquerda e outro mais rápido, para corrigi-lo, para a direita. Porém, eles são perceptíveis. Se a lesão for do lado direito, ocorre o oposto. É o que o médico chamou de um nistagmo simples ou periférico. “Se um lado estiver lesionado e o outro funcionando, o olho vai desviando para o lado lesionado e a pessoa fica tentando corrigir. É um comando automático. Isso revela uma lesão do labirinto periférico”, disse Dr. Eduardo. A resposta também pode ser mais complexa, com movimentos verticais ou giratórios, a lesão pode ser central e indicativa de AVC.

Paradoxalmente, se o indivíduo apresentar vertigem importante e o reflexo ao teste for normal, também é motivo de preocupação. “Isso sugere uma lesão central e, nesse caso, é aconselhável segurar o paciente no pronto-socorro. Pode ser algo grave, como um AVC”, disse o Dr. Eduardo. Na dúvida, o médico sugere encaminhar o paciente para um otorrino ou um neurologista.

Outro indicativo de lesões centrais no cérebro como causa de vertigem é o desvio skew. “Você não percebe a olho nu, mas pode fazer mais uma manobra para avaliar, pedindo para o paciente manter o foco na altura do seu nariz e tampando um dos olhos dele. Se houver desbalanceamento (um olho mais para baixo e outro para cima), também se pode suspeitar de uma lesão central”, explicou o Dr. Eduardo.

Quais são os riscos para os pacientes que voltam para casa sem o diagnóstico correto? “O estado da pessoa pode agravar, e até evoluir para coma ou morte.”

De modo geral, mais de um terço das pessoas que vão ao pronto-socorro com tonturas apresenta um quadro conhecido como vertigem posicional paroxística benigna (VPPB). “O problema é também conhecido como síndrome da prateleira. Pode ser diagnosticado com ajuda da manobra de Dix-Halpike”, contou o Dr. Eduardo. Ocorre quando há o deslocamento de alguns cristais existentes no ouvido, situados em estruturas chamadas sáculo e utrículo. Por algum motivo, esses cristais, os otólitos, se soltam e vão parar no canal semicircular posterior.

“Quando os otólitos vão parar lá, a pessoa levanta a cabeça para olhar a prateleira, por exemplo, estimula o labirinto e sente que o mundo está girando. Dá uma tremenda tontura. É algo relativamente simples, descrito em 1982.” Por vezes, o problema pode ser corrigido com manobras de reposicionamento, como a manobra de Epley.

#Los #anticuerpos frente a VPH16 aparecen décadas antes del diagnóstico del #tumor orofaríngeo

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Entre 6 y 40 años pueden transcurrir desde que los anticuerpos frente al VPH son detectables en sangre hasta que se detecta el cáncer de garganta asociado a esa infección.

Papilomavirus. Algunos de sus tipos se relacionan con procesos oncogénicos.

Los anticuerpos contra el virus del papiloma humano del genotipo 16 (VPH16) se desarrollan en el organismo entre 6 y 40 años antes de que se alcance un diagnóstico clínico de cáncer orofaríngeo. La presencia de estos anticuerpos indica un fuerte aumento del riesgo de la enfermedad, según demuestra una investigación realizada por un equipo multicéntrico que se publica en Annals of Oncology.

Este estudio también encontró que tener anticuerpos frente al VPH16 aumenta el riesgo de cáncer de garganta mucho más en personas de raza blanca que en negras: casi 100 veces más en personas de raza blanca y 17 veces en personas negras.

Las principales causas del carcinoma orofaríngeo de células escamosas de orofaringe y cavidad bucal son el tabaquismo, el consumo de alcohol y la infección por el virus del papiloma humano, en concreto por el VPH16.

Mattias Johansson, epidemiólogo de la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer, en Lyon, y director de esta investigación apunta que “es importante destacar que la proporción de tumores de garganta causados ​​por el VPH16 ha aumentado en las últimas décadas, especialmente en los hombres, y en algunos países ahora la gran mayoría de estos tumores está causada por el virus”.

Para el especialista, investigar en el periodo de tiempo previo al diagnóstico del cáncer durante el cual se desarrollan anticuerpos frente al virus brinda información importante sobre la historia natural de la enfermedad. “En este estudio, encontramos que los anticuerpos pueden, en algunos casos, desarrollarse varias décadas antes del diagnóstico de cáncerSi las tasas de cáncer orofaríngeo continúan aumentando en el futuro, este biomarcador podría servir para identificar a las personas con un riesgo muy alto de enfermedad que podrían beneficiarse de medidas preventivas específicas”.

Entre los centros europeos, americanos y australianos del consorcio de cohortes del cáncer por VPH que han participado en este estudio, figura el Instituto de Investigación Sanitaria de Navarra (IdiSNA) y el Ciber de Epidemiología y Salud Pública (CiberESP). En total, incluyeron a 743 pacientes con cáncer de orofaringe y los compararon con 5.814 personas sin cáncer (grupo control). En los años previos a cualquier diagnóstico de tumor, todos los pacientes proporcionaron al menos una muestra de sangre, que se analizó para detectar anticuerpos frente a la proteína E6 del VPH16; 111 pacientes proporcionaron muestras múltiples durante un período de hasta 40 años. El promedio entre la primera recogida de muestras de sangre y el diagnóstico de un carcinoma orofaríngeo fue de poco más de 11 años.

Los anticuerpos contra el VPH estaban presentes en el 0,4% de las personas del grupo de control (22 de 5814), pero se detectaron en el 26,2% de los pacientes con el carcinoma (195 de 743). Además, constataron que la presencia de anticuerpos contra el VPH16 se asoció con un aumento del riesgo del cáncer en 98,2 veces, en personas de raza blanca y un aumento de 17,2 veces, en personas de raza negra.

La primera autora del estudio, Aimée Kreimer, investigadora principal de la División de Epidemiología y Genética del Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer estadounidense afirma que “también descubrimos que las personas diagnosticadas en los años recientes tenían más probabilidades de tener anticuerpos frente al VPH, lo que coincide con la tendencia que se obesrva de que aumenta la proporción de cánceres de garganta debidos al VPH16”. De hecho, reconoce que si bien el estudio registró a personas con anticuerpos contra el VPH detectados antes de 1995, fue algo relativamente raro.

Los anticuerpos solían aparecer en personas de entre 40 y 80 años; la edad media a la que se detectaron los anticuerpos era de 52 años, mientras que la del diagnóstico por el cáncer fue de 62. No obstante, como no hay lesiones precursoras o pruebas que puedan realizarse antes de la aparición de síntomas del cáncer, se necesita aún más investigación para poder emplear a los anticuerpos contra el VPH16 como un biomarcador de estadios inciales del tumor.

El peligro de los falsos positivos

Kreimer se muestra, en ese sentido, tajante: “Aunque los anticuerpos contra el VPH16 podrían ser una forma de identificar a las personas con un riesgo muy alto del cáncer, aún tenemos que avanzar en pasos críticos hacia un proceso de cribado. Además, aunque el marcador de anticuerpos resultó muy bueno para discriminar quiénes desarrollarían cáncer y los controles que no lo harían, con un cáncer tan infrecuente, muchas personas tendrían como resultado falsos positivos“.

Y Johansson apostilla que “en otras palabras, hay un largo camino por recorrer antes de que este biomarcador pueda utilizarse en la práctica clínica. Si bien la vacunación contra el VPH es prometedora para prevenir los cánceres relacionados con el virus, no vamos a ver como resultado una reducción en los tumores orofaríngeos durante varias décadas”.

La principal limitación del estudio es la diferencia entre los grupos de pacientes que participaron. Por ejemplo, el grupo con el período de tiempo más largo entre la primera recogida de muestra sanguínea y el diagnóstico del cáncer provino de Noruega, mientras que otros grupos de pacientes aportaron muestras de sangre recogidas en intervalos de tiempo más cortos.

#El #implante de cóclea resuelve la #sordera sin límite de edad

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Los implantes cocleares han recuperado el mundo sonoro para miles de niños a lo largo de cuatro décadas, pero también pueden solucionar la hipoacusia en las personas mayores.

Manuel Manrique, director de ORL de la Clínica Universidad de Navarra (CUN), en una intervención para colocar un implante coclear.

La introducción hace cuatro décadas de los implantes cocleares junto con los programas de detección precoz de la hipoacusia -en los que España ha sido pionera- han recuperado el mundo sonoro para muchas personas que de otra forma estaría limitadas por su discapacidad. En palabras de un referente internacional en estos tratamientos, Manuel Manrique, director de Otorrinolaringología de la Clínica Universidad de Navarra (CUN), “han cambiado en positivo la vida de estas personas. Hay niños que implantamos hace 30 años y ahora estamos viendo los resultados: les ha permitido no ya desarrollar su lenguaje, sino completar su aprendizaje escolar y acceder al mundo laboral, algo impensable en el mundo previo al implante”.

Manrique ha copresidido el VIII Congreso del Grupo Iberoamericano de Implantes Cocleares y Ciencias Afines (Gicca 2019), el mayor foro en habla hispana sobre implantes cocleares, celebrado en Pamplona, por primera vez en una ciudad europea. Entre los participantes, asistieron dos artífices de los primeros implantes, los bioingenieros Jim Patrick (Australia) y Erwin Hochmair (Austria).

La evolución de estos dispositivos ha alcanzado unas cotas de eficacia con las que se dota de alta capacidad para oír y entender, “también en ambientes de ruido”, matiza a DM Manrique. De ahí que se hayan ampliado las indicaciones, desde las iniciales pérdidas de audición profundas bilaterales a otras condiciones en las que existen restos de audición. El copresidente del congreso, Ángel Ramos, director del Hospital Materno Infantil de Las Palmas de Gran Canarias, expone que “se ha pasado de pensar que eran únicamente para personas con sordera bilateral y, hoy en día, hemos comprobado que puede mejorar también a personas con un solo oído sordo, a aquellas con restos de audición en un oído e, incluso, como tratamiento de los acúfenos. El progreso ha sido muy importante”.

Las indicaciones también han evolucionado en términos de edad. Manrique recuerda que “implantamos en niños a partir de seis meses de vida, y, en el otro extremo, se han referido casos de implantes en personas con cien años. En nuestro grupo, el paciente mayor al que hemos implantado tenía 85 años”.

El especialista alude a la buena experiencia con los mayores de 65 años que reciben el dispositivo:“Son personas con pérdidas auditivas permanentes, que han progresado por deterioro del oído interno, y en las que los audífonos resultan insuficientes. A menudo se piensa que no hay nada que hacer, pero el implante coclear puede funcionar muy bien. Además, es una cirugía muy bien tolerada y que no requiere encamación”.

Investigaciones recientes han corroborado, en personas con sordera mayores de 65 años y hasta de 90, que la recuperación auditiva “evita las consecuencias asociadas a la pérdida de audición propia de estas edades”, como es el aislamiento social y la pérdida de memoria inmediata que, en muchos casos, deriva en trastornos cognitivos”. Hay estudios que demuestran que en la medida en que se restablece la audición en personas mayores “se reducen las tasas de incidencia de enfermedades cognitivas que cursan con demencia”.

No obstante, cierta resignación ante la senescencia, sumado al desconocimiento de las opciones terapéuticas, explicarían un índice de penetración del implante coclear escaso en este grupo poblacional: “Solo el 1% de mayores con una deficiencia auditiva que podrían recibir el implante lo han hecho”.

Las técnicas de cirugía mínimamente invasiva permiten un implante sin apenas trauma, si bien habida cuenta de que los especialistas abordan cócleas infantiles del tamaño de la uña de un meñique, se siguen perfeccionando para no comprometer futuros tratamientos auditivos. “Estamos implantando a niños con una esperanza de vida de cien años, y en ese tiempo, pueden surgir mejoras tecnológicas que requieran eventuales reemplazos”.

Para contrarrestar el impacto de la cirugía se estudia la utilidad de fármacos que pueden colocarse en la cóclea de forma simultánea al implante. Manrique aclara que “actuaría como un vehículo para liberar sustancias que aseguren la tolerancia y que mejoren el tejido que vamos a estimular. Hay diferentes posibilidades: desde emplear corticoides, o bien neurorregeneradores -fármacos que incrementan la población neural que queremos utilizar en la estimulación del nervio auditivo-, hasta introducir células que produzcan una regeneración tanto a nivel neural como de las células ciliadas del oído interno”.

Estrategias de combinación biónicas

Marcelo N. Rivolta, de la Universidad de Sheffield (UK).

Marcelo N. Rivolta.

El grupo de Marcelo Rivolta, profesor en la Universidad de Sheffield (Reino Unido), desarrolló un protocolo para diferenciar células madre pluripotenciales embrionarias humanas en progenitores neuroóticos que, al implantarse en un modelo experimental de neuropatía auditiva, lograron una recuperación funcional. Estudios actualmente en curso sugieren que la recuperación se mantiene a largo plazo, así como la seguridad de las células implantadas.

Además, Rivolta, que ha sido ponente en el Gicca 2019, destaca a DM que están estudiando la combinación del implante coclear (que reemplaza funcionalmente las células ciliadas) con el uso de las células madre obtenidas para regenerar el nervio auditivo. “Con esta estrategia de combinación biónica buscamos que los electrodos estimulen a las células madre en aquellos casos de neuropatía auditiva donde también existe daño en la célula ciliada. Esperamos que en unos cuatro años podamos iniciar un ensayo clínico”.

#Amygdalectomie totale ou #intracapsulaire

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Briac THIERRY, ORL, Chirurgie cervico-faciale pédiatrique, Hôpital Necker-Enfants malades, Paris

Avec 30 000 interventions par an, en France, l’amygdalectomie de l’enfant est le geste chirurgical pédiatrique le plus fréquent. De nombreuses études ont montré la diminution de la douleur postopératoire et la réduction du risque de saignement après la réalisation d’une amygdalectomie intracapsulaire, pour une efficacité similaire à celle de l’amygdalectomie totale. Cet article fait le point sur ces deux indications.

Les deux indications les plus fréquentes sont l’hypertrophie amygdalienne symptomatique avec syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) qui représente 80 % des indications d’amygdalectomie de l’enfant et l’angine à répétition, définie par la répétition de plus de 5 épisodes d’angines par an, pendant plus de 2 ans d’affilée.
D’autres pathologies moins fréquentes peuvent également être concernées : amygdalite chronique, phlegmon péri-amygdalien récidivant, le syndrome de Marshall ou PFAPA (Periodic fever aphtous stomatitis pharyngitis adenitis) qui est un diagnostic d’élimination. Enfin, une suspicion de tumeur maligne, évoquée devant une hypertrophie amygdalienne asymétrique associée à des adénopathies, de la fièvre, et l’altération de l’état général nécessite une ablation à visée anatomopathologique.
Les techniques opératoires sont actuellement en pleine évolution en Europe. Deux techniques d’amygdalectomie sont proposées : totale ou intracapsulaire. L’amygdalectomie chez l’enfant est de plus en plus proposée en unité de chirurgie ambulatoire.

Techniques opératoires et dénomination

L’intervention est réalisée au bloc opératoire sous anesthésie générale. Lors d’une amygdalectomie totale ou extracapsulaire, on réalise l’ablation de la totalité des amygdales palatines avec leur capsule. Lors d’une amygdalectomie intracapsulaire, aussi appelée partielle ou subtotale, on réalise l’ablation du tissu amygdalien dépassant des piliers. L’incision est donc intraamygdalienne (figure 1). En fin d’intervention, il reste une lame de tissu amygdalien dans le fond des loges (figure 2). Ces interventions ont des durées similaires.


Figure 1. Visualisation per-opératoire. L’incision par radiofréquence est réalisée dans le tissu amygdalien (flèche blanche). On note que l’amygdalectomie intracapsulaire droite a déjà été réalisée.

Figure 2. Visualisation en fin d’intervention. Le tissu amygdalien obstructif a été retiré et ne dépasse pas des piliers amygdaliens. Il n’y a pas de saignement.

L’appellation du geste chirurgical

Cette appellation a un véritable impact sur l’acceptation de l’intervention par les parents. Nous avons proposé d’utiliser la terminologie « amygdalectomie intracapsulaire » au sein de notre équipe plutôt qu’« amygdalectomie partielle ». En effet, le terme « partiel » a pu, de nombreuses fois, être interprété à tort comme péjoratif et témoignant de l’aspect non abouti de la chirurgie. Nous rencontrons moins de réticences avec l’usage du terme « intracapsulaire ».

Indications cliniques chez l’enfant sans comorbidités

Dans le cas le plus fréquent d’obstruction chez l’enfant sans comorbidité, l’indication opératoire est clinique, sans nécessiter d’examen complémentaire. Elle est posée devant la concordance des symptômes de l’obstruction et de l’obstruction à l’examen clinique.
L’interrogatoire est important. L’obstruction est très bien rapportée par les parents. 
Les parents décrivent les périodes d’apnées pendant le sommeil, et savent mimer la reprise inspiratoire bruyante. Souvent, ils ont filmé les épisodes. Ces films courts sont très informatifs, il faut prendre le temps de les regarder lors de la consultation : le diagnostic positif des apnées en est très simplifié. Par ailleurs, on recherchera systématiquement les signes obstructifs et les signes d’hypercapnie associés (tableau) et les signes de gravité de l’obstruction : la stagnation pondérale.

La confirmation de l’obstruction est clinique

L’examen de l’oropharynx à l’abaisse-langue a deux objectifs : confirmer l’hypertrophie amygdalienne et éliminer une bifidité de la luette. Une fibroscopie réalisée en consultation permet de confirmer ou non l’hypertrophie adénoïdienne associée. L’indication opératoire d’amygdalectomie associée ou non à une adénoïdectomie est posée à la fin de la consultation. On précise qu’en cas de luette bifide, l’adénoïdectomie est contre-indiquée du fait du risque d’insuffisance vélaire secondaire.

Examen du sommeil

En cas de SAHOS clinique et en l’absence de comorbidités, les explorations du sommeil ne sont pas obligatoires. En revanche, elles sont nécessaires en cas de trisomie 21, de mucopolysaccharidose, d’obésité, etc. Elles le sont également en cas de discordance entre l’interrogatoire et l’examen physique, notamment en cas d’apnées rapportées mais en présence d’amygdales de petite taille. Enfin, en cas de désaccord entre les parents ou entre les parents et le médecin sur la prise en charge à décider, elles seront systématiquement demandées.
Le syndrome d’apnées du sommeil est diagnostiqué si l’examen du sommeil met en évidence un score d’apnée supérieure à une apnée par heure. En d’autres termes, chez l’enfant, il n’est pas physiologique d’avoir des apnées du sommeil.

Les complications majeures de l’intervention

Le saignement postopératoire

Le saignement est la complication la plus redoutée. Après une amygdalectomie totale, Bennett(1)avait estimé l’incidence du saignement précoce, au cours des 8 premières heures après l’intervention, à 1 % ; et le saignement tardif, jusqu’au 15e jour, entre 1 et 3 %. Le saignement peut entraîner le décès par choc hémorragique, dont l’incidence est estimée à 1/50 000 interventions.

“ L’utilisation de la codéine ou du tramadol n’est plus recommandée”

La douleur postopératoire

Deux articles récents(2,3) ont décrit des effets secondaires graves de l’utilisation d’antalgiques de niveau 2 en postopératoire d’amygdalectomie : 2 décès et 2 comas sont rapportés chez des métaboliseurs ultra-rapides (polymorphisme du cytochrome P450 2D6). L’utilisation de la codéine ou du tramadol n’est donc plus recommandée. Par ailleurs, le paracétamol seul n’est pas suffisant pour traiter les douleurs de l’amygdalectomie totale.

Actualités et modifications des pratiques

Plusieurs études de cohorte(4-6) et revues de la littérature(7-9) de niveau de preuve 1 comparant les techniques d’amygdalectomie ont mis en évidence une nette diminution de la douleur postopératoire après amygdalectomie intracapsulaire, moins d’utilisation d’antalgiques, un retour plus rapide à une alimentation normale, moins de réhospitalisation pour difficulté alimentaire.
L’incidence du saignement postopératoire précoce et tardif est diminuée, de 5 à 10 fois selon les études, dans la technique d’amygdalectomie intracapsulaire, en comparaison avec l’amygdalectomie totale. Cette diminution a été constatée aussi bien dans les revues de la littérature(7) (Zhang IJPO 2017), que dans des études rétrospectives de cohorte pédiatrique(4,6) de Hultcrantz (10 826 enfants) et de Odhagen (35 060 patients), ou dans des études monocentriques, notamment de Sakki(10) (4 951 patients). Les niveaux de preuves des études réalisées sur le sujet, grâce aux qualités méthodologiques, mais aussi au nombre de patients étudiés, ont permis d’établir un changement clair de pratique chirurgicale. L’amygdalectomie intracapsulaire chez l’enfant est aujourd’hui favorisée car :
– son efficacité dans le SAHOS est prouvée à court et long terme ;
– la réduction de l’incidence des saignements post-opératoires immédiats et tardifs est confirmée ;
– la réduction des douleurs postopératoire a été démontrée, ainsi que son corollaire, l’absence d’utilisation d’antalgiques de niveau 2.
En revanche, le principe de la technique chirurgicale étant de laisser un moignon amygdalien, il faut modérer l’efficacité de l’amygdalectomie partielle dans deux situations. L’efficacité pour les angines à répétition reste encore à démontrer : le moignon pourrait se réinfecter. D’autre part, le risque de repousse amygdalienne est, nécessairement, plus important que lors d’une amygdalectomie totale. Le moignon amygdalien peut croître et être de nouveau symptomatique entraînant une obstruction. La chirurgie de reprise, bien que rare, serait de l’ordre de 16 pour 1 000 dans l’étude d’Odhagen(4). Ce risque serait inversement proportionnel à l’âge. Compte tenu des bénéfices attendus sur la douleur et le saignement, de nombreux auteurs considèrent ce risque comme négligeable lors du choix de la technique.

Conclusion

Actuellement, l’amygdalectomie intracapsulaire est la technique proposée de première intention chez l’enfant. Elle est aussi efficace que l’amygdalectomie totale sur les symptômes obstructifs, en entraînant moins de douleur et moins de saignement postopératoire. Son efficacité serait également identique sur les symptômes de l’angine à répétition, ce qui reste à démontrer. Enfin, le risque de repousse amygdalienne symptomatique nécessitant une deuxième intervention, même s’il est faible, doit être pris en compte.

“ L’amygdalectomie intracapsulaire est la technique de première intention”

Références

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1. Bennett AMD et al. Meta-analysis of the timing of haemorrhage after tonsillectomy: an important factor in determining the safety of performing tonsillectomy as a day case procedure. Clin Otolaryngol 2005 ; 30(5) : 418-23.
2. Kelly LE et al. More Codeine Fatalities After Tonsillectomy in North American Children. Pediatrics 2012 ; 129(5) : e1343-7.
3. Orliaguet G et al. A Case of Respiratory Depression in a Child With Ultrarapid CYP2D6 Metabolism After Tramadol. Pediatrics 2015 ; 135(3) : e753-5.
4. Odhagen E, Stalfors J, Sunnergren O. Morbidity after pediatric tonsillotomy versus tonsillectomy: A population-based cohort study: Tonsillotomy Versus Tonsillectomy Morbidity. The Laryngoscope 2018 ; doi.wiley. com/ 10.1002/lary.27665.
5. Alm F et al. Patient reported pain-related outcome measures after tonsil surgery: an analysis of 32,225 children from the National Tonsil Surgery Register in Sweden 2009– 2016. Eur Arch Otorhinolaryngol 2017 ; 274(10) : 3711-22.
6. Hultcrantz E et al. Paradigm shift in Sweden from tonsillectomy to tonsillotomy for children with upper airway obstructive symptoms due to tonsillar hypertrophy. Eur Arch Otorhinolaryngol 2013 ; 270(9) : 2531-6.
7. Zhang L-Y et al. Tonsillectomy or tonsillotomy? A systematic review for paediatric sleep-disordered breathing. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2017 ; 103 : 41-50.
8. Walton J et al. Systematic review of randomized controlled trials comparing intracapsular tonsillectomy with total tonsillectomy in a pediatric population. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2012 ; 138(3) : 243-9.
9. Windfuhr JP et al. Tonsillotomy: facts and fiction. Eur Arch Otorhinolaryngol 2015 ; 272(4) : 949-69.
10. Sakki A et al. Changing trends in pediatric tonsil surgery. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2019 ; 118 : 84-9.

Más que el cáncer de cérvix: el caso del tumor orofaríngeo

Postado em

SERVIO DE ORL DEL HOSPITAL INFANTA LEONOR.

 

 

Un estudio multicéntrico busca determinar la incidencia del virus del papiloma humano en el tejido amigdalar sano, para ampliar el conocimiento sobre este factor etiológico del cáncer orofaríngeo.

Las especialistas en ORL Inmaculada Gallego Aranda y Teresa Collazo Lorduy coordinan el estudio sobre VPH_en tejido amigdalar.
José Luis Pindado

El virus del papiloma humano (VPH) está también detrás de tumores no ginecológicos: es el caso del carcinoma orofaríngeo. En Estados Unidos, se estima que entre el 50 y el 70% de los tumores de orofaringe son VPH positivos, en la gran mayoría de casos vinculados al genotipo 16. No obstante, hay muchos aspectos en torno a esta asociación etiológica que aún se desconocen, en especial en nuestro ámbito, donde esta relación está muy poco estudiada.
Con el objetivo de ampliar ese conocimiento, el Hospital Universitario Infanta Leonor de Madrid coordina un estudio de investigación observacional multicéntrico para la detección del VPH en tejido amigdalar sano de pacientes jóvenes, de entre 18 y 35 años, sometidos a una amigdalectomía por razones distintas a un proceso oncológico (las más frecuentes son amigdalitis de repetición y el síndrome de la apnea del sueño).
Teresa Collazo Lorduy e Inmaculada Gallego Aranda, especialistas del Servicio de Otorrinolaringología, son las investigadoras principales del proyecto, en el que están implicados también el Servicio de Anatomía Patológica y el Laboratorio Central. Asimismo colaboran otros dos hospitales madrileños: Infanta Sofía, en San Sebastián de los Reyes, y Sureste, en Arganda del Rey. El estudio está financiado a través de una beca internacional otorgada en 2017 por MSD.
Las investigadoras confirman que casi han completado los 120 casos que quieren reclutar para este estudio, cuyas muestras están siendo ahora analizadas. Se trata de un análisis pionero en España y casi a nivel internacional, pues hasta el momento hay pocos estudios similares, la mayoría con series más cortas de casos y con resultados dispares.
Un aspecto destacable del estudio que llevan a cabo estas investigadoras es que incluye una encuesta epidemiológica a los individuos analizados, sobre factores de riesgo (edad, relaciones sexuales, vacunación, consumo de alcohol y tabaco, y episodios de amigdalitis en el último año).
Se sabe poco sobre el proceso por el que en algunas personas el VPH no se elimina espontáneamente, y, en cambio, se acantona en el tejido amigdalar, para al cabo de los años, inducir el tumor. “El biofilm amigdalar es uno de los factores que se postulan como posibles elementos de vulnerabilidad”, apunta Collazo.
El carcinoma de orofaringe suele dar la cara demasiado tarde, lo que explica su baja supervivencia (en estadios avanzados, el 45% a cinco años). “A diferencia de lo que ocurre con el cáncer de cérvix, que cuenta con programas de cribado, aquí no existen lesiones precursoras que buscar; se valoran algunas pruebas en saliva, pero, de momento, no contamos con pruebas que tengan sensibilidad suficiente. De ahí la importancia de ampliar el conocimiento sobre este carcinoma”, concluye Gallego, que anima a otros médicos en España, “que seguramente están trabajando en este campo, a publicar”.