Otorrinonaringologia

Pesquisa sugere que #inibidores de bomba de prótons não são superiores a #intervenção dietética para o #tratamento do #refluxo

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Tara Haelle

Uma dieta ao estilo mediterrâneo baseada primariamente em vegetais, com água alcalina, apresentou uma melhora significativamente maior dos sintomas de refluxo laringofaríngeo (RLF) do que o tratamento com inibidores da bomba de prótons (IBPs), mostrou um estudo retrospectivo publicado no dia 7 de setembro no JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery.

“Este estudo indica que, ao suplementar com água alcalina e uma dieta estilo mediterrâneo, o controle efetivo dos sintomas como definido pelo ISR (índice de sintoma de refluxo) pode ser obtido sem uso de IBP”, escrevem o Dr. Craig H. Zalvan, do New York Medical College,em Valhalla, e colaboradores.

“Outros benefícios desta abordagem baseada na dieta incluem melhor controle e redução do risco de doenças cardiovasculares, diabetes, acidente vascular cerebral e câncer, evitando os riscos de interação ou complicação de medicamentos”.

Os pesquisadores analisaram retrospectivamente os prontuários médicos de duas coortes de diferentes períodos de tempo que receberam diversos tratamentos para refluxo laringofaríngeo. Uma coorte de 85 pacientes, de 2010 a 2012, com uma média de idade de 60 anos, usou esomeprazol duas vezes ao dia ou o dexlansoprazol diariamente. Eles também seguiram as precauções dietéticas padrão de refluxo, inclusive evitando café, chá, chocolate, refrigerante, álcool, e alimentos gordurosos, fritos e picantes.

A outra coorte, 99 pacientes, de 2013 a 2015, com uma idade média de 57 anos, recebeu água alcalina e uma dieta 90% ao estilo mediterrâneo a base de vegetais, além de precauções padrão contra refluxo. (A água tinha um pH acima de 8,0). Pacientes com comorbidades potencialmente confusoras, como tosse, história de dor neuropática ou disfonia, foram excluídos.

Os pesquisadores compararam a mudança nos escores ISR entre os dois grupos após seis semanas de tratamento. Entre aqueles que tomaram IBPs, 54,1% apresentaram redução no mínimo de 6 pontos no ISR, a menor melhora considerada clinicamente significativa. A redução média no ISR em todo o grupo foi de 27,2%.

Enquanto isso, 62,6% daqueles que receberam água alcalina e dieta apresentaram melhora significativa no ISR (diferença entre os grupos = 8,05; intervalo de confiança, IC, de 95%, de 5,74 a 22,76). Este grupo teve uma redução média de 39,8% no ISR (diferença entre os grupos = 12,1, IC de 95%, de 1,53 a 22,68).

No entanto, quando o ISR foi tratado como uma variável contínua, não houve diferença significativa na variação média no ISR entre os dois grupos (-5,92 em relação a -7,05, diferença nas médias = 1,12; IC de 95%, de -1,00 a 3,24)

Pacientes em ambos grupos apresentaram sintomas diferentes, como tosse, disfagia e disfonia, mas existiu pouca força para analisar diferenças estatisticamente significativas em subgrupos. Este é um futuro objetivo de pesquisa dos autores.

Os autores reconhecem que a falta de um padrão-ouro na avaliação diagnóstica do refluxo laringofaríngeo torna difícil comparar os achados do estudo. Além disso, o desenho do estudo (de revisar retrospectivamente prontuários) traz múltiplos vieses potenciais, e alguns pacientes com mais de um diagnóstico podem ter passado através dos critérios de participação e adicionado fatores de confusão. Os autores também não conseguiram associar a melhora nos sintomas especificamente à água alcalina ou à dieta de forma independente.

“O tratamento do refluxo laringofaríngeo é controverso”, escreve o Dr. Robert T. Kavitt, da University of Chicago, Illinois, em um editorialrelacionado. A American Gastroenterological Association aconselha que os pacientes com a condição, mas sem os sintomas típicos, evitem IBPs, ao passo que as diretrizes da American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery sugerem que a maioria dos pacientes com a doença use IBPs duas vezes ao dia durante pelo menos seis meses.

“Dada a abordagem conflitante das diretrizes das duas sociedades, bem como dados limitados sobre o papel da terapia clínica no tratamento do refluxo laringofaríngeo, é importante avaliar opções adicionais para oferecer aos pacientes”, escreve o Dr. Kavitt.

Embora os IBPs sejam o tratamento farmacológico atual mais efetivo para refluxo laringofaríngeo, os efeitos adversos podem ser um obstáculo ao tratamento contínuo. Os autores citam pesquisas passadas mostrando que entre 40% e 80% das pessoas não devem receber prescrição de IBP.

“Os inibidores da bomba de prótons podem causar efeitos adversos, como dor abdominal, náuseas, diarreia e constipação”, escrevem Dr. Zalvan e colaboradores. “Além disso, eles foram associados a uma variedade de outros eventos adversos, incluindo pólipos de glândulas fúndicas secundários a hipergastrinemia, hipomagnesemia, hipocalcemia, fraturas ósseas, diminuição da absorção de vitamina B12, diarreia e pneumonia, embora a evidência do significado clínico destas relações seja limitada”.

Os autores também observam uma associação identificada entre o uso de IBP e risco aumentado de infarto do miocárdio, demência, acidente vascular cerebral e mortalidade cardiovascular. Além disso, os IBPs são conhecidos por interagir com outros medicamentos, e “reações e interações medicamentosas representam uma porcentagem considerável” de mortes resultantes de erros médicos, escrevem os autores.

“Atualmente os pacientes têm com frequência preocupações com o uso crônico de IBPs devido ao potencial perfil de efeitos adversos. Dessa forma, seria de grande benefício poder oferecer opções adicionais além de medicamentos para supressão de ácido aos pacientes com refluxo laringofaríngeo”, escreve o Dr. Kavitt. Ele também identificou outras limitações para o estudo que pesquisas futuras poderiam abordar, como a falta de dados sobre o peso dos participantes, especialmente porque a perda de peso da dieta pode ter influenciado os resultados.

“Ainda assim, os resultados deste estudo são intrigantes, e sugerem uma possível mudança em futuros paradigmas de tratamento do refluxo laringofaríngeo, se os resultados forem confirmados”, conclui o Dr. Kavitt.

O Dr. Zalvan atua no conselho consultivo científico da Restech Corporation, mas não recebe nenhuma compensação financeira. Os outros autores e o Dr. Kavitt declararam não possuir conflitos de interesses relevantes.

JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. Publicado on-line em 7 de setembro de 2017. Resumo, Editorial

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#La #dieta mediterránea puede eliminar la necesidad de #medicamentos para el #reflujo (JAMA Otolaryngol)

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Con el cese casi completo de productos lácteos y carnes.

Con el cese casi completo de productos lácteos y carnes.

Una dieta basada en verduras y de estilo mediterráneo proporciona los mismos beneficios médicos para el tratamiento del reflujo laringofaríngeo que los populares medicamentos contra este trastorno, según estudio publicado este jueves en “JAMA Otolaryngology Head and Neck Surgery” por investigadores del Feinstein Institute for Medical Research de Northwell Health y el New York Medical College, en Estados Unidos.
En comparación con los pacientes que tomaron la medicación tradicional para el reflujo, inhibidores de la bomba de protones (PPI, por sus siglas en inglés), los pacientes que consumieron una dieta de un 90-95% de alimentos enteros, a base de plantas y de estilo mediterráneo, acompañados de agua alcalina, tuvieron iguales, si no mejor, síntomas de reflujo.
El 62,6% de los pacientes tratados con una dieta a base de verduras y agua alcalina registraron una reducción de seis puntos en su Índice de Síntomas de Reflujo (RSI, una medida para la gravedad de los síntomas de reflujo), en comparación con el 54,1% de los pacientes que toman PPI. Aunque esta investigación sólo se centró en aquellos con reflujo laringofaríngeo, este mismo régimen dietético tiene implicaciones para ayudar a los pacientes con enfermedad de reflujo de ácido gastroesofágico (ERGE).
El autor principal del estudio, Craig H. Zalvan, jefe de Otorrinolaringología y director médico del Instituto para la Voz y los Trastornos de la Deglución en el Phelps Hospital de Northwell Health e investigador en el Feinstein Institute for Medical Research, señala que anteriormente era uno de los más grandes prescriptores de los PPI en la región. Al sentir que tenía que haber un enfoque mejor para tratar las condiciones de reflujo como el reflujo laringofaríngeo, comenzó a buscar alternativas.
“Aunque efectiva en algunos pacientes, sentí que la medicación no podía ser el único método para tratar el reflujo y los estudios recientes que informaron sobre el aumento de las tasas de accidente cerebrovascular y ataque al corazón, demencia y daño renal por uso prolongado de PPI me dieron más certeza –apunta Zalvan–. Hice la investigación y vi un montón de estudios utilizando dietas basadas en plantas para tratar a los pacientes de muchas otras enfermedades crónicas, así que decidí desarrollar un régimen dietético para tratar a mis pacientes con reflujo laringofaríngeo. Los resultados que encontramos muestran que estamos apuntando en la dirección correcta para poder tratar el reflujo sin medicación”.
La dieta sugerida por el Dr. Zalvan se compone principalmente de frutas, verduras, granos y frutos secos con el cese casi completo de productos lácteos y carnes, incluyendo carne de vaca, pollo, pescado, huevos y carne de cerdo. Esto se suma a las precauciones estándar de la dieta para el reflujo como evitar el café, el té, el chocolate, la soda, los alimentos grasientos y fritos, los alimentos picantes, los que contienen grasa y el alcohol.
Además de aliviar los síntomas de reflujo, el Dr. Zalvan señala que muchos de sus pacientes que fueron tratados con una dieta basada en plantas también experimentaron alguna pérdida de peso y una reducción de los síntomas y el uso de medicamentos para otras enfermedades médicas, como la presión arterial alta y el colesterol alto.
El Dr. Zalvan considera que debe intentarse un enfoque basado en una dieta vegetal con agua alcalina y las precauciones estándar recomendadas antes del uso de la medicación o con el uso a corto plazo de fármacos para los casos de necesidades más graves.

#Dietary approach as effective as #PPIs for #laryngopharyngeal reflux

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A new study suggests following a plant-based diet with alkaline water could be more effective than using PPIs.
Experts are recommending that patients with suspected laryngopharyngeal reflux (LPR) should be encouraged to at least attempt a dietary approach for the treatment of their condition prior to any pharmacological intervention.
The advice is based on new findings that following a plant-based diet with alkaline water and standard reflux precautions may be as, if not more, effective than the traditional treatment approach of proton pump inhibitors (PPIs) and standard reflux precautions.
The study, published in JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery , included two treatment groups: 85 patients with LPR that were treated with PPI and standard reflux precautions (PS); and 99 patients treated with alkaline water, 90 per cent plant-based, Mediterranean-style diet, and standard reflux precautions (AMS).
More than 54 per cent of PS-treated patients and 62.6 per cent of AMS-treated patients achieved a clinically meaningful reduction in Reflux Symptom Index (RSI). The average reduction was 27.2 per cent (PS group) and 39.8 per cent (AMS group).
The authors said this relationship needs further study but concluded that the dietary approach “may effectively improve symptoms and could avoid the costs and adverse effects of pharmacological intervention as well as afford the additional health benefits associated with a healthy, plant-based diet.”

#Vacinas mudaram a epidemiologia da #otite média aguda

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Marcia Frellick

A taxa de otite média aguda (OMA) em crianças pequenas diminuiu significativamente desde a introdução das vacinas pneumocócicas conjugadas (VPC7 e VPC13) e de critérios de diagnósticos mais rigorosos para distinguir a OMA da otite média com efusão (ou otite média secretora), dizem os autores de um recente estudo.

Ravinder Kaur, PhD, do Center for Infectious Diseases and Immunology, Rochester General Hospital Research Institute em Nova York, e colegas, encontraram taxas significativamente mais baixas de episódios de OMA do que os pesquisadores que lideraram um estudo feito em 1989.

No estudo prospectivo e longitudinal atual, os pesquisadores acompanharam 615 crianças nos primeiros três anos de vida, de 2006 a 2016, em Rochester. Naquela época, 23% apresentaram um ou mais episódios de otite média aguda, e 3,6% tiveram três ou mais episódios. Aos três anos de idade, aproximadamente 60% tiveram um ou mais episódios, e aproximadamente 24% tiveram três ou mais episódios.

A título de comparação, no artigo publicado em 1989 sobre a coorte pediátrica de Boston, por Teele e colegas, aos três anos de idade, 83% tiveram pelo menos um episódio de otite média aguda, e 46% tiveram pelo menos três episódios.

No entanto, os principais fatores de risco associados à OMA continuam os mesmos: frequentar creches, ter histórico familiar ou apresentar a condição em idade jovem.

Os achados foram publicados on-line em 7 de agosto no Pediatrics.

Em 1989, não havia vacina, e a presença de fluido atrás da membrana timpânica era considerada evidência de otite média aguda. Haviam poucas alternativas à amoxicilina.

No estudo atual, todas as crianças receberam quatro doses ou da vacina pneumocócica conjugada hepta-valente (VPC7) – as que foram inscritas antes de abril de 2010 – ou da 13-valente (VPC13) – inscritas após abril de 2010 – aos dois, quatro e seis meses de vida, com um reforço aos 15 meses de idade.

Esta pesquisa utilizou a definição estrita de OMA da American Academy of Pediatrics (AAP), confirmada por timpanocentese e cultura bacteriana do fluido do ouvido médio, algo que os poucos estudos anteriores não fizeram.

Compreender a epidemiologia da otite média aguda é importante porque ela é a indicação mais comum de antibióticos em crianças, escreveram o Dr. Richard C. Wasserman, do University of Vermont Children’s Hospital e do Larner College of Medicine, da University of Vermont (ambos em Burlington), e o Dr. Jeffrey S. Gerber, PhD, do Children’s Hospital of Philadelphia, e da Perelman School of Medicine da University of Pennsylvania (ambos na Filadélfia, Pensilvânia), em um editorial anexo.

Eles ressaltam que, de acordo com a AAP, mais de cinco milhões de casos de otite média aguda surgem todos os anos em crianças dos EUA, resultando em mais de 10 milhões de prescrições de antibióticos e 30 milhões de consultas médicas por ano. Os editorialistas concluem que os médicos devem continuar a usar as vacinas pneumocócicas e seguir as diretrizes da AAP, “a revisão mais compreensiva de evidências em relação ao tratamento”.

Permanece sem resposta, no entanto, qual é o melhor antibiótico para o tratamento da otite média aguda. Os pesquisadores usam amoxicilina com clavulanato, mas “nenhum estudo comparou diretamente este antibiótico de maior espectro com a amoxicilina, a escolha recomendada pela diretriz da AAP para a maioria das crianças com OMA”, dizem os Drs. Wasserman e Gerber.

Eles também questionam a duração de cinco dias escolhida pelos pesquisadores, observando que um estudo controlado e randomizado recente mostrou que um tratamento por 10 dias de amoxicilina com clavulanato foi mais eficaz para otite média aguda.

As limitações do estudo, dizem eles, incluem falta de desenho e análise mais claros.

“Quem são, precisamente, os controles, e como eles foram selecionados não está adequadamente especificado. Não sabemos a proporção de crianças elegíveis que foram efetivamente inscritas, nem como as não inscritas podem ter diferido daquelas que foram estudadas”, escrevem.

O estudo recebeu verba para pesquisa dos National Institutes of Health com suporte de Sanofi Pasteur e Pfizer. Os autores e editorialistas declararam não possuir nenhum conflito de interesses relevante.

Pediatrics. Publicado on-line em 7 de agosto de 2017. Artigo, Editorial

Proposta regra clínica para diagnóstico de #sinusite bacteriana

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Dra. Veronica Hackethal

Uma ferramenta recentemente desenvolvida pode identificar a sinusite bacteriana aguda em estudos preliminares, relatam os pesquisadores em um artigo publicado na edição de julho/agosto do Annals of Family Medicine. Os pesquisadores agora planejam testar essa regra clínica em estudos prospectivos para determinar a acurácia e o efeito dela em resultados clínicos.

“A regra clínica utiliza seis sinais e sintomas, mais uma proteína C-reativa (PCR) maior que 15 mg/L. Os sinais e sintomas incluem sintomas respiratórios prévios, ausência de infecção sinusal recente, dor unilateral no seio maxilar, dor dentária em região maxilar e secreção nasal purulenta”, disse o primeiro autor Dr. Mark Ebell, da University of Georgia,em Athens, ao Medscape por e-mail.

Embora mais trabalhos sejam necessários para validar a regra, ela tem o potencial de reduzir o uso desnecessário de antibióticos.

“O teste da ferramenta em pacientes dinamarqueses na atenção primária mostrou que é possível classificar cerca de metade dos pacientes com sintomas sinusais como de baixo risco para infecção bacteriana, assim como um grupo muito menor que tem grande probabilidade de ter infecção bacteriana”, disse o Dr. Ebell.

A pesquisa mostrou que a sinusite representa o motivo mais comum para prescrição de antibióticos na atenção primária: mais de 70% dos pacientes com sintomas de sinusite recebem antibióticos. No entanto, estudos também sugerem que apenas cerca de 30% dos pacientes realmente têm uma infecção bacteriana que requer antibiótico. Assim, uma ferramenta de distinção dos pacientes entre baixo e alto risco para sinusite bacteriana pode ajudar a reduzir o uso inapropriado de antibióticos.

Para desenvolver a ferramenta de decisão clínica os pesquisadores testaram vários modelos contra três padrões de referência: achados anormais na tomografia computadorizada, presença de pus nos seios paranasais, ou uma cultura positiva para bactéria.

Eles também usaram duas diferentes abordagens para desenvolver as ferramentas. Primeiro utilizaram um modelo de regressão logística com um sistema de pontuação. A segunda técnica usa um algoritmo desenvolvido para um modelo de árvore de classificação e regressão (CART). O algoritmo CART questiona sobre dor unilateral no seio maxilar, PCR, sinusite prévia, e dor dentária maxilar.

Eles testaram cada um dos modelos nos dados de 175 adultos atendidos na atenção primária na Dinamarca, para os quais dados sobre sinais, sintomas, PCR e testes padrão de referência haviam sido coletados prospectivamente.

O resultado da pontuação dividiu o grupo de pacientes em três subgrupos com base no risco para uma infecção bacteriana: baixo (16%), moderado (49%) e alto (73%).

Quando comparada com um padrão de referência de cultura bacteriana, a regra clínica teve boa acurácia, com uma área sob a curva roc (receiver operating characteristic) entre 0,721 e 0,767.

Nessa população, os pesquisadores estimam que o uso de antibiótico teria sido reduzido para 34% se a ferramenta tivesse sido usada para guiar o tratamento, e todos os pacientes de alto risco e metade dos de risco intermediário receberam os medicamentos. Essa taxa de prescrição é consistente com as diretrizes práticas atuais, sugerindo que apenas 27% dos pacientes com sinusite realmente precisam de antibióticos.

Em outras palavras, a utilização da pontuação tendo como referência a cultura bacteriana provavelmente levaria a um uso mais conservador de antibióticos, de acordo com os autores.

O modelo CART com a cultura bacteriana como referência poderia fornecer uma boa alternativa para profissionais que preferem algoritmos. O modelo CART classificou um número semelhante de pacientes como de probabilidade baixa, moderada e alta para sinusite bacteriana, em 6%, 31% e 59%, respectivamente. Os resultados da área sob a curva roc para o modelo CART ficaram entre 0,783 e 0,828, similares à regra de pontuação.

Os resultados da análise de regressão logística também mostraram que o maior preditor individual de sinusite bacteriana foi a PCR, o que fortalece a necessidade de se disponibilizar o exame de PCR na atenção primária.

“O exame de PCR foi o mais forte preditor e é amplamente usado na Europa para guiar decisões sobre antibióticos, mas não foi aprovado para uso de rotina pela Food and Drug Administration dos EUA. Isso é uma pena, pois precisamos de todas as ferramentas possíveis para reduzir o uso inapropriado de antibióticos”, destacou o Dr. Ebell.

Os autores mencionaram várias limitações, incluindo dados incompletos sobre febre, e ausência de dados sobre certos tipos de achados de tomografia computadorizada associados com sinusite. Além disso, os resultados podem não se aplicar a crianças, pois o estudo só incluiu adultos.

Os autores declararam não possuir conflitos de interesses relevantes.

Ann Fam Med. 2017;15:347-354. Resumo

Reabilitação Vestibular: o recondicionamento do equilíbrio

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homem em sofrimento com mão na cabeça

Reabilitação Vestibular: o recondicionamento do equilíbrio

Tontura é um sintoma comum na prática clínica entre os adultos, podendo chegar a 20 a 30% de prevalência, com dados na literatura de mais de 50% em adultos com mais de 85 anos de idade. Esta queixa está relacionada à queda da qualidade de vida, consequências ocupacionais e prejuízo nas atividades diárias.

Além disso, é fator de risco importante para queda da própria altura, o que pode ser especialmente prejudicial em idosos com risco de fraturas. Também é causa de um elevado encargo econômico uma vez que demandam cuidados multidisciplinares e diminuição da produtividade laborial.

A causa mais comum de tontura é a doença vestibular periférica (33-38%), que inclui Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB), Neuronite Vestibular e Doença Ménière. Outras causas são doenças cardiovasculares (7-18%), distúrbios neurológicos (10-15%) e distúrbios psiquiátricos (1-17%).

A Reabilitação Vestibular (RV) tem sido praticada há quase 70 anos, mas evidências relacionadas à sua eficácia têm crescido nos últimos 10 a 15 anos. Em 2013, uma revisão da Cochrane relatou moderada a forte evidência do uso de reabilitação vestibular para pessoas com distúrbios vestibulares.

A RV consiste na provisão de um programa de exercícios customizado direcionado às necessidades específicas de cada paciente. Educação do paciente e apoio psicológico também são elementos-chave para a recuperação ideal.

Exercícios em casa são geralmente incorporados como complemento para otimizar o programa definido. Estes são escolhidos para abordar os objetivos de cada pessoa e são incorporados, quando possível, em atividades funcionais, a fim de maximizar seu efeito.

A exata frequência, duração e número de visitas não são definidas pelos protocolos. As diretrizes da prática clínica sugerem que podem variar de acordo com comorbidades, função do canal do labirinto afetado e funcionamento psicológico individual.

A movimentação do paciente é essencial para a recuperação da função em pessoas com distúrbios vestibulares. Evidências sugerem que os programas de reabilitação devem começar logo após o acometimento vestibular, em virtude da neuroplasticidade; deve ser personalizado, principalmente em pessoas com acometimento de habilidade motora e déficit cognitivo; deve ser projetado para diminuir o estresse e a ansiedade; além de ser motivador.

Dentre os preditores de diminuição da recuperação estão as enxaquecas, déficit de propriocepção, comorbidades visuais, cognição, fatores psicológicos e acometimento do sistema nervoso central concomitante.

Nos últimos 10 anos, foram realizados estudos para destacar o valor da reabilitação vestibular usando diferentes técnicas em pessoas com vestibulopatias. A maioria apresentou relação positiva com a melhora da tontura, instabilidade postural, marcha, risco de queda e qualidade de vida em distúrbios centrais, periféricos ou mistos.

Programas de reabilitação vestibular muitas vezes são multidisciplinares com a participação de fisioterapeutas, fonoaudiólogos, um otoneurologistas, neurologista, psicólogo e psiquiatra.

Um dispositivo implantável está sendo desenvolvido e poderá ter efeitos positivos em pacientes vestibulopatias crônicas descompensadas.

Pelo menos cinco centros ao redor do mundo estão trabalhando para otimizar o design e funcionamento do implante vestibular. Protocolos de reabilitação terão que ser desenvolvidos de modo que as pessoas possam aprender como retreinar o cérebro para utilizar as entradas novas.

Aplicativos de telefones e computadores poderão fornecer relatórios de exercícios praticados pelos pacientes em casa.

Um estudo, publicado em 2017, tem como objetivo avaliar a eficácia da combinação de reabilitação vestibular online versus a terapia presencial com um especialista em pacientes com vestibulopatias maiores de 50 anos que tenham acesso à Internet. Em um projeto com três “braços”, investigará a eficácia e custo-benefício do tratamento via online, do tratamento presencial e as duas modalidades, com follow-up de 6 meses. Consideram desenvolver preditores de sucesso para cada tipo de tratamento. Com isso, durante a prática clínica, ficará mais evidente quem se beneficiaria de tratamentos via online ou da terapia presencial.

Publicado também este ano pela Laryngoscope, um novo programa de reabilitação vestibular adaptativo foi desenvolvido e fornecido um dispositivo a pacientes com hipofunção vestibular unilateral e sintomáticos por pelo menos, 3 meses. Eles foram instruídos a usar o programa de exercícios da cabeça diariamente, com cada sessão durando cerca de 10 minutos.

Neste estudo, o método adaptado e individual do paciente parece ter vantagens sobre a RV tradicional em termos de custo e individualização do tratamento e obteve melhora importante dos sintomas. Houve diminuição clínica e estatisticamente significativa dos sintomas após 4 semanas de terapia.

Há evidências crescentes de que o sistema nervoso central tem a capacidade de compensar a hipofunção do sistema vestibular. O encaminhamento precoce para RV melhora a qualidade de vida, diminui o relato de episódios, melhora o controle postural, além de diminuir a ansiedade quanto à tontura do paciente e o déficit de equilíbrio.

Autora:

 Otorrinolaringologia

Referências:

  • McDonnell MN, Hillier SL. Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction.Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jan 13
  • Susan L et al. Recent Evidence About the Effectiveness of Vestibular Rehabilitation. Curr Treat Options Neurol (2016) 18: 13.
  • Van Vugt VA et al. Guided and unguided internet-based vestibular rehabilitation versus usual care for dizzy adults of 50years and older: a protocol for a three-armed randomised trial. BMJ Open 2017;7
  • Crane BT, Schubert MC. An adaptive vestibular rehabilitation technique. Laryngoscope 2017 May 23
  • McDonnell MN, Hillier SL. Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction.Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jan 13

 

Pacientes do SUS com otite externa aguda terão acesso a gotas otológicas

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Teresa Santos e Dra. Ilana Polistchuck

Em março deste ano o Sistema Único de Saúde (SUS) incorporou ao rol de medicamentos uma associação de fármacos para o tratamento da otite externa aguda (sulfato de polimixina B 10.000 UI, sulfato de neomicina 3,5 mg/mL, fluocinolona acetonida 0,25 mg/mL e cloridrato de lidocaína 20 mg/mL). Até então, não havia alternativas farmacêuticas tópicas na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) para esses casos, sendo a assepsia local, bem como a administração de analgésicos e antibióticos por via oral os únicos recursos disponíveis no sistema público de saúde.

A incorporação dessa associação de fármacos, que foi motivada por ação da Secretaria de Ciência Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE) do Ministério da Saúde, obteve parecer preliminar desfavorável da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no SUS (CONITEC). Mas após consulta pública, a decisão foi alterada. Durante análise, a CONITEC avaliou resultados de revisão sistemática de dois estudos que investigaram alternativas terapêuticas disponíveis no país para otite externa aguda. Em um dos estudos[1], pacientes que foram tratados com ciprofloxacino 2 mg/mL alcançaram a cura mais rápido do que aqueles nos quais foi administrada associação entre polimixina B 10.000 UI, neomicina 3,5 mg/mL e hidrocortisona 10 mg/mL. O outro trabalho[2] mostrou que ciprofloxacino 2 mg/mL associado à hidrocortisona 10 mg/mL apresenta resultados semelhantes à associação polimixina B 10.000 UI, neomicina 3,5 mg/mL e hidrocortisona 10 mg/mL. A inclusão de mais 12 estudos que avaliaram os efeitos de medicamentos que apresentam classes farmacêuticas equivalentes no Brasil apontou maior eficácia da utilização de quinolona (ciprofloxacino ou ofloxacino) em relação à associação entre não quinolonas e anti-inflamatório esteroide (caso da associação incorporada ao SUS) em relação à cura em sete a 10 dias de acompanhamento[3].

Com relação ao custo, a CONITEC identificou que o impacto orçamentário médio por habitante para a incorporação de quinolona seria de R$0,4148, enquanto o valor para a associação entre não quinolonas e anti-inflamatório esteroide seria de R$ 0,0778[3].

Ação amplia leque, mas não é padrão-ouro

Atualmente, não há um protocolo brasileiro que oriente a conduta médica em casos de otite externa aguda. Entretanto, o uso de quinolona com corticoide é a associação recomendada pelas diretrizes da Interamerican Association of Pediatric Otorhinolaryngology (IAPO)[4].

Segundo a a Dra. Tânia Maria Sih, presidente do Departamento Científico de Otorrinolaringologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), existem medicamentos dessa categoria considerados padrão-ouro (contêm os princípios ativos ciprofloxacino e hidrocortisona) disponíveis no Brasil.

“O medicamento incorporado ao SUS é interessante, mas não é uma opção excelente. A associação adotada pelo Ministério da Saúde tem um analgésico (lidocaína), um polimicrobiano (polimixina) e um corticoide, que é anti-inflamatório (fluocinolona acetonida). O problema é que o antibiótico dessa formulação não atua sobre uma gama muito ampla de agentes microbianos. Há pseudômonas e estafilococos, por exemplo, que não são sensíveis a esse medicamento”, afirmou a médica em entrevista ao Medscape.

A IAPO recomenda que as medicações tópicas sejam a terapia inicial no tratamento da otite externa aguda difusa e não complicada. Quando o canal do ouvido estiver obstruído, a administração das gotas tópicas deve ser feita juntamente com limpeza e aspiração (toalete aural), ou inserção de um tampão de merocel (ear wick), ou ambos. Analgésicos orais também podem ser prescritos com base na intensidade da dor.

A otalgia, principal manifestação clínica da otite externa, em geral é muito intensa, sendo mais forte do que a observada nos casos de otite média aguda. Por essa razão, a assepsia local é dificultada. “Se não eliminamos o inchaço inflamatório (edema), não conseguimos fazer a remoção do cerume e a limpeza local”, explicou a Dra. Tânia.

Outro aspecto importante apontado nas diretrizes da IAPO é a não prescrição de antibióticos sistêmicos como terapia inicial. Essa medida visa evitar efeitos colaterais de uma terapia ineficaz e previne também o desenvolvimento de resistência antibiótica. Antimicrobianos orais só devem ser usados quando já há propagação da infecção para fora do conduto auditivo externo, ou quando o paciente apresenta fatores específicos que indiquem a necessidade de terapia sistêmica, por exemplo, quando as gotas não entram no canal ou quando há deficiência do sistema imunológico.

Espera-se que entre 48 e 72 horas após o início da terapêutica já seja possível observar resposta. Quando isso não ocorrer, a recomendação da IAPO é para que se conduza nova avaliação a fim de confirmar o diagnóstico e excluir outras causas da doença.

As diretrizes americanas recomendam ainda que, em caso de suspeita ou confirmação de perfuração da membrana timpânica e/ou presença de tubo de ventilação, o médico deve prescrever preparação tópica não ototóxica.

Quanto à duração do tratamento, as gotas devem ser usadas por pelo menos sete dias, com possibilidade de estender o uso por, no máximo, mais sete dias.

Além da adesão correta à terapêutica, algumas precauções também contribuem para que o paciente tenha uma recuperação adequada. É o caso, por exemplo, de evitar coçar ou tocar com força o ouvido, assim como, evitar a inserção de objetos, inclusive hastes de plástico com algodão na ponta. É importante ainda impedir que o ouvido afetado entre em contato com água, tanto no banho quanto em atividades aquáticas.

“Indivíduos que apresentam tendência a desenvolver otite externa devem utilizar tampões durante o contato com a água, para prevenir a doença. A otite externa aguda está muito relacionada ao contato com água, tanto que é muito mais frequente durante o verão”, disse a médica.

Dados epidemiológicos ainda são escassos

A doença, caracterizada como uma inflamação difusa do conduto auditivo externo, atinge cerca de 10% da população norte-americana, sendo crianças e adolescentes um dos grupos mais acometidos[5]. No Brasil, ainda há escassez de dados epidemiológicos da doença[3].

Em geral, a enfermidade está associada a infecção bacteriana, sendo que, nos Estados Unidos, Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus são os agentes mais comumente envolvidos, respondendo por 98% dos casos de otite externa[6].

Quanto aos sintomas, além da otalgia, é possível que haja coceira ou sensação de ouvido “cheio” ou tampado. Esses quadros podem ser observados com ou sem perda de audição ou dor na mandíbula[4]. Também é possível que haja secreções mucopurulentas. “Como se trata de um problema externo, frequentemente não ocorrem febre, tosse, coriza ou dor de garganta, ou seja, não há sinais sistêmicos”, esclareceu a Dra. Tânia, lembrando que o quadro pode ser uni ou bilateral.