endocrinologia

#Complejo de #disfunciones cognitivas en #jóvenes con diabetes de tipo 2

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Adolescentes y adultos jóvenes con diabetes tienen disfunciones cognitivas que varían según el tipo de diabetes, y que podrían repercutir negativamente en su instrucción médica y autocuidado, informaron investigadores en el Congreso Anual de la American Diabetes Association (ADA) 2020, que este año tuvo lugar de forma virtual.[1]

Individuos con diabetes de tipo 1 o 2 de inicio en la infancia tuvieron un desempeño por debajo del promedio en las pruebas que miden pensamiento flexible y solución de problemas, de acuerdo con el investigador, quien informó de un análisis que incluyó 1.380 individuos reclutados en el estudio SEARCH for Diabetes in Youth.

Este hallazgo indica que la diabetes diagnosticada antes de los 20 años de edad contribuye a una función cognitiva de fluidez deficiente, la que consiste en habilidades que facilitan las conductas dirigidas a objetivos, de acuerdo con la investigadora Allison Shapiro, maestra en salud pública, Ph. D., de la University of Colorado en Denver, Estados Unidos.

Sin embargo, individuos con diabetes de tipo 2 tuvieron incluso peor desempeño que aquellos con diabetes de tipo 1 en las pruebas de función cognitiva fluida, aun después del ajuste con respecto a factores demográficos y otros factores de confusión, señaló la Dra. Shapiro en su presentación.

El análisis posterior reveló que individuos con diabetes de tipo 2 tuvieron peor desempeño de manera estadísticamente significativa en los parámetros de inteligencia cristalizada, un dominio que incluye habilidades como vocabulario y lenguaje. Esto parece indicar que la deficiencia de destrezas de inteligencia fluida en jóvenes con diabetes puede de hecho ser resultado de mal desarrollo de la inteligencia cristalizada, de acuerdo con la investigadora.

“En adolescentes y adultos jóvenes con diabetes de tipo 2 de inicio en la juventud específicamente, la intervención ha de centrarse en desarrollar habilidades de inteligencia fluida y destrezas de inteligencia cristalizada”, destacó la Dra. Shapiro.

Las disfunciones de la inteligencia fluida (como razonamiento o velocidad de procesamiento) pueden afectar de manera negativa los autocuidados en la diabetes y, por tanto, incrementar potencialmente el riesgo de complicaciones relacionadas con la diabetes, mientras que las deficiencias de la función cognitiva cristalizada (como vocabulario y comprensión del lenguaje) podrían repercutir en la instrucción médica y complicar más los problemas de autocuidado.

Se considera que el estudio es uno de los primeros en comparar las disfunciones cognitivas en jóvenes con diabetes de tipo 1 o 2. Aunque los estudios en adultos claramente demuestran una relación decreciente entre diabetes y función cognitiva, de acuerdo con la Dra. Shapiro, la mayor parte de la investigación en jóvenes se ha centrado en la diabetes de tipo 1.

“Aunque se han realizado pocas investigaciones en la diabetes de tipo 2 de inicio en la infancia, las disfunciones cognitivas se observan constantemente, en comparación con jóvenes sin diabetes”, puntualizó.

Los resultados de este estudio resaltan la importancia de cambios en la alimentación y otras intervenciones en el estilo de vida de pacientes jóvenes con diabetes, de acuerdo con el Dr. David Della-Morte, Ph. D., profesor asociado de neurología en la University of Miami.

“Incluso los pacientes más jóvenes pueden presentar disfunción cognitiva. Esto significa que el modo de vida es muy importante, sobre todo en personas con obesidad propensas a desarrollar diabetes de tipo 2”, señaló el Dr. Della-Morte.

En el análisis realizado por la Dra. Shapiro y sus coinvestigadores se incluyó a 1.095 jóvenes y adultos jóvenes con diabetes de tipo1 y 285 con diabetes de tipo 2 que habían sido objeto de una evaluación de la cognición como parte de una consulta durante el estudio. Tenían un promedio de edad de 22 años y una duración promedio de la diabetes de 11 años.

Los investigadores encontraron que la puntuación en la inteligencia fluida global fue más baja de manera estadísticamente significativa en los individuos con diabetes de tipo 2 que en aquellos con diabetes de tipo 1. En comparación con la puntuación promedio nacional de 100, el grupo con diabetes de tipo 2 tuvo una puntuación de 84,7, o una desviación estándar completa por debajo del promedio, señaló la Dra. Shapiro, mientras que aquellos con diabetes de tipo 1 tuvieron una puntuación de 95,5 (p < 0,001).

Participantes con diabetes de tipo 2 también tuvieron una puntuación más baja de manera estadísticamente significativa en parámetros individuales de inteligencia fluida, tales como velocidad de procesamiento, control inhibitorio y atención, memoria de trabajo y memoria episódica, informó. A primera vista esto pareció indicar que la diabetes de tipo 2 de inicio en la juventud tiene un efecto específico en la inteligencia fluida; sin embargo, sus datos siguen incompletos si no se analizan marcadores de la cognición cristalizada, como vocabulario y lenguaje.

Con este fin, una prueba de vocabulario en imágenes realizada como parte de la evaluación cognitiva mostró diferencia significativa entre aquellos con diabetes de tipo 2, con puntuación promedio de 91,5, y los que tenían diabetes de tipo 1, quienes tuvieron puntuación de 103,6 (p < 0,001). Al tomar en cuenta tales puntuaciones de vocabulario en imágenes se atenuaron las diferencias entre los grupos en las puntuaciones de inteligencia fluida, lo que indica que las diferencias en la función de inteligencia cristalizada subyacen a las diferencias observadas en la función de inteligencia fluida entre los grupos, añadió la Dra. Shapiro.

Según la especialista, habilidades como vocabulario y lenguaje son estables y no están influidas por los cambios neurológicos desencadenados por procesos patológicos como diabetes de inicio en la juventud, sino más bien por factores como crianza y educación.

“Por consiguiente, la inteligencia cristalizada representa una ventana hacia el funcionamiento cognitivo de un individuo, independientemente de su enfermedad o premorbilidad al inicio de la enfermedad”, finalizó.

La Dra. Shapiro ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Este artículo fue publicado originalmente en MDedge.com.

#COVID-19 : ne pas passer à côté de certains #symptômes inhabituels

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France — Entre les patients asymptomatiques et la longue liste de symptômes possibles en cas de Covid-19, le diagnostic clinique n’est pas toujours aisé… Si la fièvre ou les signes respiratoires sont les principaux symptômes, différents organes peuvent être touchés avec apparition de troubles digestifs, d’embolies pulmonaires ou artérielles périphériques ou d’autres tableaux inauguraux moins typiques. Dans un communiqué, l’Académie de médecine fait le point sur certaines présentations cliniques moins fréquentes du Covid-19 qui ne doivent pas être méconnues [1] :

  • D’un point de vue neurologique, outre l’agueusie et l’anosmie désormais bien connues, d’autres manifestations plus exceptionnelles peuvent être liées au Covid-19, comme une ophtalmoplégie ou un syndrome de Guillain-Barré. Un syndrome confusionnel, des troubles mnésiques ont également été rapportés en particulier chez les sujets âgés ainsi que des AVC ischémiques liés à l’activité thrombogène du SARS-CoV-2. Par ailleurs, l’apparition de douleurs constrictives, erratiques et durables peuvent être d’origine neurologique.
  • Au niveau cutané, des pseudo-engelures ont été décrites, notamment chez l’enfant et l’adulte jeune, et peuvent être douloureuses. Leur évolution est habituellement favorable en une semaine mais une récidive est possible. La dyshidrose, des vésicules, une urticaire, un exanthème, des pétéchies et un livedo sont plus rares.
  • Concernant les tableaux cliniques évocateurs de la maladie de Kawasaki, ils ont été décrits chez l’enfant avec des signes digestifs initiaux, dont de fortes douleurs abdominales, puis un choc cardiogénique avec une fraction d’éjection effondrée. Au niveau cutané on peut observer un érythème puis une desquamation. Les enfants touchés sont plus âgés (9 à 17 ans) que dans la forme habituelle de la maladie de Kawasaki : on parle alors de syndrome inflammatoire multisystémique pédiatrique (PIMS).
  • Au niveau endocrinien et métabolique, les atteintes sont probablement liées au fait que l’enzyme de conversion de l’angiotensine 2 (ACE2), qui est le récepteur d’entrée dans la cellule du SARS-CoV-2, est présente sur de nombreux organes : testicules, ovaires, hypothalamus, hypophyse, thyroïde et pancréas. On peut par exemple observer un déficit de la production de testostérone qui pourrait contribuer à l’état de profonde fatigue et est corrélé à la sévérité de la maladie. L’hypokaliémie fréquemment rapportée pourrait résulter de la fixation du virus sur l’ACE2 et de la synthèse accrue d’aldostérone. La lymphopénie observée dans certaines formes graves ne permet pas d’exclure des situations d’hypocortisolisme, qui avaient déjà été observées avec le SARS. Des cas de thyroïdite subaiguë ont été rapportés. Une hypocalcémie peut être observée, de même qu’une hyperglycémie favorisée par la majoration de l’insulinorésistance et une atteinte directe de la glande pancréatique avec une élévation des taux d’amylase et de lipase.

L’Académie de médecine rappelle qu’un test de dépistage du Covid-19 doit être prescrit au moindre doute.

 

Cet article a été publié initialement sur Univadis.fr, membre du groupe Medscape.

 

 

 

 

 

 

#Novel Program Cuts #Weight Retention After #Gestational Diabetes

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An online, lifestyle-based weight loss initiative known as the Balance After Baby (BAB) program is effective at reducing weight retention a year after birth among women with recent gestational diabetes.

Specifically, results of the study were positive in women of most ethnicities, bar those of a small group of Hispanic origin.

Jacinda Nicklas, MD, from the University of Colorado School of Medicine, Aurora, presented findings of the BAB trial during the virtual American Diabetes Association (ADA) 80th Scientific Sessions. She was coprincipal investigator alongside Ellen Seely, MD, from Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts.

“Looking at the entire population of women on the BAB program, there was a trend in weight loss from 6 weeks postpartum to 12 months (= .09), and significantly less postpartum weight retention at 12 months (= .04),” Nicklas said.

“Through this effect on postpartum weight retention, the BAB program has potential to delay or prevent development of type 2 diabetes in women with recent gestational diabetes, while the web-based, remote nature of the program is scalable and very relevant in current times,” she added.

“However, the lack of efficacy in Hispanic women means it needs to be modified to be successful in this ethnic group.”

Frank Qian, MD, who also presented during the same session, said the BAB program has potential as a viable way of preventing both future pregnancy complications as well as the progression to overt type 2 diabetes in this high risk population.

“Large-scale epidemiologic studies show us that weight gain from pregnancy is a major risk factor for long-term cardiometabolic risk, particularly for women with a history of gestational diabetes,” he observed.

“In turn, it is critical to implement lifestyle interventions that can help women get as close to the weight they were before pregnancy as possible and keep that weight off.”

Postpartum Weight Retention a Modifiable Risk Factor for Type 2 Diabetes

Current evidence shows that a large proportion of women who develop gestational diabetes go on to develop type 2 diabetes within 10 years and that women with a history of gestational diabetes are more likely to retain or gain weight postpartum.

Nicklas also pointed out that obesity and weight gain are the strongest modifiable risk factors for type 2 diabetes.

“We know from the Diabetes Prevention Program (DPP) that an intensive lifestyle program in women who had had gestational diabetes led to a 53% reduction in type 2 diabetes,” Nicklas noted.

However, she added there were barriers to adhering to the intensive DPP program — which required 16 one-on-one meetings in the first 24 weeks — including travel, as some participants lived quite remotely, or family responsibilities

Consequently, Nicklas and colleagues developed the BAB pilot trial, which involved web-based delivery with remote coaching.

The trial involved women with a history of gestational diabetes who were, on average, 7 weeks postpartum. The key outcome was weight at 12 months compared with both 6-week postpartum weight and prepregnancy weight.

Based on encouraging results in the pilot trial — in which the intervention group showed significant weight loss from 6-week postpartum weight and in 12-month weight retention — a larger, two-site trial was initiated, the BAB Intervention randomized controlled trial.

Outcome measures were the same as for the pilot study. The 181 participants were 18-45 years of age, and had recent gestational diabetes and a mean prepregnancy body mass index of approximately 29 kg/m2. Around half were college educated, and 28% were from lower income households.

Overall, 48% were white, 22% Asian, 17% African American, and 13% were of other ethnicities, with just over a third being Hispanic.

The initial study visit was at 6 weeks postpartum. Women were randomized to the behavioral intervention website plus a lifestyle coach group or to a control group that consisted of a website plus knowledge links.

The intervention website required women to complete some DPP-derived and bonus modules, and also featured action plans, tracked weight and steps, and had a direct link to contact their lifestyle coach. Follow-up visits were held at 6 and 12 months and A1c, waist circumference, and height/weight were measured. A total of 86% eligible women completed the 6- and 12-month visits.

Why Didn’t the BAB Program Work in Hispanic Women?

“The overall result showed that weight change from 6 weeks postpartum to 12 months revealed a slight gain in the control group of 1.3 lb and a loss in the intervention group of 1.8 lb, resulting in a between-group difference of 3.1 lb (P = .09),” reported Nicklas. Adjustment for gestational weight gain and breastfeeding had no substantial effect.

When 12-month weight retention versus prepregnancy weight was assessed, the former was halved in participants in the BAB program.

The control group gained a mean of 10.1 lb, and those in the intervention group gained a mean of 5.3 lb, equivalent to a difference of 4.8 lb (P = .04).

A prespecified analysis was conducted of 120 non-Hispanic women. At 12 months, weight retention compared to prepregnancy weight showed an increase of 9 lb in the control group versus 1.8 lb in the intervention group (P value for difference = .01).

By comparison, in the small group of Hispanic women only, weight retention at 12 months compared to prepregnancy weight showed a 12.7 lb increase and a 13.3 lb increase in the control and intervention groups respectively, reported Nicklas.

Addressing the key question of why the BAB program was ineffective in Hispanic women, Nicklas said, “The literature tells us that low income Hispanic women are twice as likely to experience postpartum weight retention compared to white non-Hispanic women.”

“But we also know that low income Hispanic women generally engage less with interventions, and there is a higher acceptance of overweight among this ethnic group.”

The researchers hope to follow the women from their trial to determine who progresses to type 2 diabetes.

“Hispanic women are a high-risk population for gestational diabetes and type 2 diabetes, and we plan to identify the best options to help Hispanic women with a history of gestational diabetes prevent type 2 diabetes,” Nicklas told Medscape Medical News.

Qian also remarked on the differences observed in the weight loss outcomes for non-Hispanic versus Hispanic women, noting that it highlights the importance of studying lifestyle interventions in diverse populations.

“Environmental and cultural factors that may differ across different racial or ethnic groups could impact the effectiveness of such interventions,” he said.

Nicklas and Qian have reported no relevant financial relationships.

ADA 2020 Scientific Sessions. Presented June 14, 2020. Abstract 191-OR.

#La #maladie métabolique est-elle due aux #graisses, aux #sucres, ou aux #aliments transformés ?

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Etats-Unis  L’augmentation de la prévalence de l’obésité et de la maladie métabolique au cours des 50 dernières années a stimulé la recherche sur le contenu en macronutriments de nos aliments, sur les ingrédients qu’ils renferment et sur le nombre de calories que nous consommons. Pourtant, jusqu’ici, cette recherche et les débats qu’elle a engendré n’ont pas permis de conclure avec précision sur la ou les causes du problème.

La 80ème réunion scientifique de l’ American Diabetes Association (ADA) a réouvert un autre débat, entre trois chercheurs, qui ont tenté de transcender celui qui opposait les régimes faibles en glucides à leurs pendants pauvres en graisses.

Sarah Hallberg, la directrice médicale de Virta Health, a présenté des données favorisant une alimentation riche en graisses totales et saturées par rapport aux régimes pauvres en graisses et en glucides. Barbara Corkey, qui enseigne la médecine à l’université de Boston, s’est surtout exprimée sur la qualité des glucides et des ingrédients ajoutés dans notre alimentation moderne. Enfin, pour Kevin Hall, chercheur senior au NIH (National Institutes of Health), il s’agirait plutôt de s’intéresser à la transformation des aliments comme le grand responsable de la prise de poids.

Est-on vraiment ce qu’on mange ?

Sarah Hallberg a présenté une étude où les glucides alimentaires étaient progressivement augmentés et les graisses saturées totales diminuées de façon concomitante. Les chercheurs ont analysé l’impact de ces deux effets sur les acides gras circulants et sur le taux d’acide palmitoléique (acide gras monoinsaturé), qui est un biomarqueur de plusieurs problèmes de santé.

Les résultats de cette étude indiquent l’absence d’association entre la quantité de graisses saturées dans l’alimentation et leurs taux plasmatiques.

En parallèle, l’augmentation progressive des glucides dans l’alimentation favorisait une augmentation proportionnelle du taux plasmatique d’acide palmitoléique, qui est un biomarqueur de plusieurs problèmes de santé. Le corollaire était également vrai : le taux d’acide palmitoléique baissait avec l’augmentation de la proportion de graisses saturées dans l’alimentation.

Sarah Hallberg a également présenté d’autres études montrant qu’un régime alimentaire pauvre en glucides mais riche en graisses saturées faisait baisser les taux d’acides gras saturés circulants, et que la restriction glucidique améliorait le syndrome métabolique indépendamment de la perte de poids.

La littérature semble suggérer que l’acide palmitoléique est un marqueur de la consommation excessive de glucides, pouvant refléter un shunt glucidique et prédire une maladie métabolique.

En fait, l’augmentation du taux d’acide palmitoléique vers l’âge de 50 ans se montre associée à une augmentation du taux de CRP hautement sensible, un marqueur de l’inflammation, une vingtaine d’année plus tard.

Sarah Hallberg estime que l’acide palmitoléique est un marqueur indépendant du taux de triglycérides et de l’adiposité abdominale, ce qui pourrait inciter à mesurer plus fréquemment son taux en routine clinique.

D’après elle, il serait possible de prédire un continuum métabolique en fonction des proportions de graisses saturées et de glucides que nous consommons. Une des extrémités de ce continuum consisterait en une consommation faible en glucides, qui déboucherait sur une augmentation de l’oxydation des acides gras saturés et de la sensibilité à l’insuline, une diminution de la synthèse d’acides gras saturés et d’acide palmitoléique, et une normolipémie.

L’autre extrémité refléterait une consommation glucidique élevée, qui entrainerait une augmentation du stockage des graisses saturées, une augmentation de leur production ainsi que de l’acide palmitoléique, une augmentation de l’insulinorésistance, et une dyslipémie.

A la fin de son exposé, Sarah Hallberg a présenté une étude qui a déjà été largement reproduite, basée sur 2 semaines d’un régime alimentaire riche en graisses et pauvre en glucides, qui améliorait la sensibilité à l’insuline tout en réduisant le taux de triglycérides et la sensation de faim. Pour conclure, la spécialiste affirme que si nous ne connaissons pas les causes de l’insulinorésistance et de la maladie métabolique, la consommation de graisses saturées n’est pas superposable à la quantité de graisses saturées stockées ou présentes dans le plasma dans le contexte d’une restriction glucidique, soulignant par ailleurs l’intérêt potentiel du dosage de l’acide palmitoléique comme marqueur précoce du risque de diabète.

Mon résumé: Les régimes alimentaires pauvres en glucides mais riches en graisses sont sains pour le système cardiovasculaire, et ils n’augmentent pas le risque de diabète. Les patients peuvent donc consommer des graisses saturées s’ils aiment ça, pour autant que la quantité de glucides simples soit faible, et ce type d’alimentation devrait permettre de préserver la lipidémie.

‘La nature des glucides a changé’

L’oratrice suivante, la docteure Barbara Corkey, a débuté son exposé en rappelant que la séquence d’apparition de l’obésité et de l’hyperlipémie, de l’insulinorésistance et de l’élévation de l’insulinémie basale n’est pas établie mais que ces trois éléments sont corrélés entre eux et qu’ils peuvent tous mettre la pression sur les cellules β du pancréas. Tant l’obésité que l’hyperinsulinisme peuvent être induits séparément in vitro et provoquer une insulinorésistance. Pour Barbara Corkey, la corrélation est également forte avec la consommation d’aliments transformés et l’utilisation extensive de plastiques, mais nous ignorons encore l’ordre de succession de ces différents éléments.

Le régime alimentaire de nos ancêtres pouvait être riche en graisses et/ou en sucres, en fonction de leur environnement. Lorsqu’il était chaud, la tendance était à l’alimentation riche en glucides, et elle était plutôt aux graisses et à la viande lorsqu’il était froid. L’Histoire ne nous permet pas vraiment de considérer les régimes riches en glucides comme la source de nos problèmes mais, d’après Barbara Corkey, la nature des glucides a changé depuis que nos ancêtres se sont disséminés sur la planète. En tenant compte du fait que les glucides sont actuellement traités au moyen de conservateurs et de nombreux autres ingrédients visant à les stabiliser, tout en constatant les anomalies de la sécrétion insulinique qu’on peut observer dans la maladie métabolique, elle se demande si certains de ces nouveaux ingrédients ne seraient pas des inducteurs d’hyperinsulinisme. Avant 1908, les consommateurs de glucides ne développaient pas de syndrome métabolique, contrairement à ce qui est observé actuellement.

Dans son laboratoire, Barbara Corkey a observé que bon nombre de ces ingrédients ajoutés entraînent une sécrétion insulinique, avec une augmentation de la glycémie et de l’insulinémie basales. Elle rapporte également que l’insulinémie basale peut être augmentée par un excès de nutriments, de calories, de monoglycérides et de fer. A l’inverse, le diazoxide et les régimes cétogènes et pauvres en glucides réduisent l’insulinémie. L’hyperinsulinisme devrait être traité avant l’apparition d’une hyperglycémie ou d’une obésité ; cependant, ce n’est pas ainsi que la maladie métabolique est actuellement prise en charge.

Barbara Corkey conclut en affirmant que les glucides jouent un rôle clé dans le développement de la maladie métabolique, bien qu’ils n’en soient pas la cause directe. Supprimer les glucides de l’alimentation peut améliorer cette affection ainsi que le diabète de type 2. Une telle mesure permet d’atténuer l’hyperinsulinémie, le stockage des graisses et la consommation de composés chimiques non alimentaires. Par ailleurs, elle n’a pas d’effet néfaste, car aucun glucide n’est essentiel.

Mon résumé: La présence de glucides dans l’alimentation n’est pas indispensable à l’être humain. Si vous souhaitez limiter fortement le risque de diabète, retenez qu’il n’existe pas de véritable besoin en glucides, et qu’un régime cétogène permettra de réduire ce risque.

Les aliments ultra-transformés ont un effet sur la prise calorique

Dernier intervenant du débat, le docteur Kevin Hall a décrit comment il avait testé les prédictions de prise calorique délivrées par le modèle glucides-insuline qu’ont proposé Ludwig et Ebbeling. Dans une étude transversale basée sur un suivi alimentaire, il n’a observé que très peu de différences, en termes de dépenses énergétiques, entre les régimes pauvres en lipides et les régimes pauvres en glucides. Cependant, dans des études portant sur la composition du corps, il n’a pas observé plus de perte de graisses corporelles par le régime pauvres en lipides, pas plus qu’une modification du poids total. Des méta-analyses montrent qu’il n’existe que très peu de différences sur le plan du métabolisme entre les régimes isocaloriques, selon qu’ils soient pauvres en glucides ou en lipides. Il en va d’ailleurs de même pour les modifications de la composition corporelle.

Kevin Hall a expliqué dans quelle mesure la composition de l’alimentation américaine a augmenté, tant en graisses qu’en sucres. La qualité de l’alimentation a elle aussi changé drastiquement, la part des achats d’aliments ultra-transformés étant passée de 24 à 55% aux Etats-Unis entre 1938 et 2001. L’orateur a évoqué son étude comparative des taux de calories, de glucides, de lipides, de protéines, de sucre, de sodium et de fibres entre les régimes basés sur des aliments ultra-transformés ou pas. Le régime « ultra-transformé » faisait prendre 500 calories supplémentaires chaque jour, en comparaison avec le régime « naturel ». Il induisait également une augmentation de la masse grasse. En revanche (et cela a de quoi surprendre), aucune différence n’a été notée en termes d’appétit ou de plaisir de manger, d’après les participants à l’étude.

Mon résumé: Le problème ne se situe pas au niveau du contenu en macronutriments de l’alimentation, mais bien dans la transformation des aliments. Eviter les aliments transformés devrait contribuer à maintenir un poids correct.

Que retenir ?

Au bout du compte, les trois exposés ont pointé du doigt les glucides, la première oratrice suggérant que leur consommation augmentait les lipides corporels – ce que ne fait pas la consommation d’acides gras saturés. La seconde intervenante a nuancé ces propos en affirmant que le problème se situerait plutôt au niveau du type de glucide, tandis que Kevin Hall a directement désigné la transformation des aliments comme le grand responsable de la prise de poids, si non de la maladie métabolique. Finalement, il est difficile d’affirmer qu’il s’agissait d’un débat stricto sensu !

Ce qu’il faut avant tout retenir, à mon avis, c’est que les aliments transformés – avec leur cortège de sucres, de sel et de composés chimiques ayant un effet hormonal – peuvent avoir modifié le poids corporel moyen, et qu’ils pourraient être la cause principale de l’augmentation de la prévalence du diabète de type 2 et de l’obésité. Il faut conseiller aux patients de manger “correctement”, ce qui signifie, en clair : des aliments sains, frais et non transformés.

 

Professeure de médecine reconnue internationalement, Caroline Apovian dirige la section nutrition et gestion du poids à l’Ecole de médecine de l’université de Boston. Elle est l’auteure de centaines d’articles et de chapitres de livres consacrés à l’obésité et à la nutrition.

La Dr Apovian a déclaré des liens d’intérêt avec plusieurs compagnies dont Novo Nordisk et Abbott Nutrition.

Cet article est une traduction-adaptation par le Dr Claude Leroy d’un article de Caroline Apovian publié récemment sur Medscape.com sous le titre Metabolic Disease: Is It the Fat, Sugar, or Processed Food?

#El #SARS-CoV-2 puede causar daño directo al páncreas y originar #diabetes transitoria o indefinida

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La diabetes establecida se asocia a una peor evolución de la Covid-19, pero hay sospechas de que el virus puede originar diabetes en personas que antes no la tenían.

Una persona realiza control de glucemia.
La Covid-19 está muy presente en el abordaje de la diabetes

“La diabetes se asocia, sin duda, con un peor pronóstico de la Covid-19 cuando afecta a personas con esta alteración metabólica, y especialmente si se suma la obesidad. Esto nos obliga a ser más insistentes si cabe en estos aspectos educacionales dirigidos a la población general, y hemos de potenciar hábitos que faciliten el normopeso, el aumento de actividad física y la dieta saludable”, según Juan Francisco Merino Torres, presidente del Comité Científico del congreso de la Sociedad Española de Diabetes (SED) que este año se ha celebrado de forma virtual por la pandemia de coronavirus y que, lógicamente, ha otorgado un papel especial a la infección viral por considerarse la diabetes un factor de riesgo.

La diabetes es una de las comorbilidades más frecuentes en personas que padecen Covid-19. Aunque la prevalencia varía ampliamente -según las series publicadas entre el 7 y el 30%-, la presencia de diabetes no parece aumentar el riesgo de infección, pero sí empeora el pronóstico de la misma. “Una vez adquirida, la diabetes aumenta la gravedad y mortalidad de la enfermedad de forma que los pacientes con diabetes y/o hiperglucemia no controlada tienen más del doble de probabilidades de ser ingresados en UCI y la mortalidad es hasta tres veces mayor en comparación con los pacientes sin diabetes y/o hiperglucemia no controlada”, indica Antonio Pérez Pérez, presidente de la SED.

Penetracion en islotes pancreáticos

Incluso, hay evidencias que sugieren como la Covid-19 podría desencadenar la aparición de diabetes en personas que no tenían esta enfermedad, que ha sido objeto de la conferencia de clausura del congreso, ayer martes, de Fernando Rodríguez Artalejo, profesor de Medicina Preventiva y Microbiología de la Universidad Autónoma de Madrid, que se ha centrado en los estilos de  vida, factores cardiometabólicos y Covid-19.

Según el presidente de la SED, se ha descrito un posible daño directo al páncreas del virus SARS-CoV-2, que podría empeorar la hiperglucemia, o incluso inducir la aparición de diabetes transitoria o definitiva”. A su juicio, “es posible que el coronavirus SARS pueda penetrar en los islotes pancreáticos y dañar las células beta, lo que produciría una deficiencia de la secreción de insulina. Esta disminución de la insulina secretada conduciría a un agravamiento de la diabetes en las personas con diabetes previa e inducir hiperglucemia aguda incluso en personas sin diabetes”.

En cualquier caso, los profesionales consideran que el conocimiento actual sobre esta forma nueva de diabetes es muy escaso y deben esperarse los resultados de nuevos estudios que permitan definir los mecanismos y el curso en el tiempo de la hiperglucemia inducida por el coronavirus SARS.

Alfonso Luis Calle Pascual, presidente del Comité Organizador del congreso, señala que “en esta incertidumbre ‘crónica’ que nos está envolviendo debemos plantearnos el futuro del Sistema Sanitario Público en lo que respecta a la actividad no vinculada la Covid-19”. Y es que, como denuncia este experto, “estos tres últimos meses sin actividad asistencial programada para las patologías crónicas, en particular para las personas con diabetes, puede colapsar el sistema”.

De hecho, asegura que “más del 60% de los profesionales de Endocrinología, y en determinados centros más del 80%, se han dedicado exclusivamente a la atención a los pacientes afectados por la Covid-19”. Partiendo de este problema, Calle admite que “va a ser muy complejo retomar la actividad clínica habitual para personas con diabetes dentro de esta nueva normalidad, con unos servicios diezmados de personal (tanto médicos como enfermeras)”.

Así, por ejemplo, la aplicación de los nuevos dispositivos de monitorización continua de glucosa, aprobados por el BOE para su financiación pública, van a sufrir un retraso estructural su aplicación por falta recursos humanos, fundamentalmente enfermeras educadoras. Antes de la pandemia, y por la escasez de recursos, los pacientes que debían haber recibido su sensor continuo antes de diciembre de 2019 lo esperan obtener a finales de 2021, al menos en alguna comunidad autónoma, como por Madrid.

Por eso, desde la SED se hace un llamamiento a las consejerías de Sanidad para que doten de recursos humanos imprescindibles a los servicios de Endocrinología y Nutrición, para poder abordar la atención a las personas con diabetes de forma adecuada y garantizar su calidad.

#Existe uma inter-relação entre #diabetes e #Covid-19?

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Parece haver uma relação bidirecional entre diabetes e Covid-19. De fato, o diabetes tem sido consistentemente relatado como um dos fatores de risco mais importantes relacionados à evolução grave e mortalidade pela doença do novo coronavírus. Além disso, evidências sugerem um impacto específico da Covid-19 no próprio diabetes.

Diabetes e Covid-19

Em carta publicada no The New England Journal of Medicine, um grupo internacional de investigadores, liderado por Francesco Rubino e Paul Zimmet, alerta para o fato de que casos de diabetes de início recente, bem como complicações metabólicas agudas e graves de diabetes preexistente, foram observados em pessoas afetadas pela Covid-19, incluindo cetoacidose diabética (CAD) e síndrome hiperosmolar. Essas manifestações representam desafios significativos no manejo clínico e sugerem uma fisiopatologia complexa do diabetes relacionado à Covid-19.

O SARS-CoV-2, vírus responsável pela Covid-19, se liga aos receptores da ECA-2, que são expressos em vários órgãos e tecidos metabólicos importantes, incluindo as células β pancreáticas, tecido adiposo, intestino delgado, fígado e rins. Assim, é plausível que o SARS-CoV-2 possa causar múltiplas alterações do metabolismo da glicose, que podem complicar a fisiopatologia do diabetes preexistente ou levar a novos mecanismos da doença. De fato, existem precedentes para uma etiologia viral para diabetes propensa a cetose.

De forma geral, essas observações fornecem suporte para a hipótese de um potencial efeito diabetogênico da Covid-19, que vai além da bem conhecida resposta ao estresse associada a doenças graves.

Existe, portanto, uma necessidade urgente de caracterizar o diabetes relacionado à Covid-19, particularmente em comunidades desproporcionalmente afetadas por maus resultados em infecções pelo vírus, como aqueles de etnia negra e pessoas com obesidade.

 

O que não sabemos

  • As alterações no metabolismo da glicose que ocorrem agudamente com Covid-19 grave persistem ou remitem após a resolução da infecção?
  • Se o diabetes remite, os pacientes permanecerão em maior risco de diabetes futuro? Se persiste, haverá maior risco de CAD?
  • Quão frequente é o fenômeno do diabetes de início recente?
  • Esse fenômeno representa o início abrupto do diabetes tipo 1 ou 2 clássico, ou de um novo tipo de diabetes?
  • Em pacientes com diabetes preexistente a Covid-19 altera a fisiopatologia subjacente e a história natural da doença?

A obtenção de respostas a essas perguntas, explorando ainda mecanismos potencialmente novos da doença, poderá definir melhor o gerenciamento clínico imediato, o acompanhamento e o monitoramento das pessoas afetadas.

 

Projeto COVIDIAB

Com o objetivo de aprimorar o conhecimento nessa área, um grupo internacional de pesquisadores está conduzindo o projeto CoviDIAB, que estabeleceu um registro global de pacientes com diabetes relacionado à Covid-19.

Os investigadores pretendem:

  • Estabelecer a extensão e o fenótipo do diabetes de início recente relacionado à Covid-19, definido pela presença de hiperglicemia, Covid-19 confirmada, história negativa de diabetes, e nível normal de hemoglobina glicada.
  • Caracterizar o curso clínico e os resultados do diabetes em pacientes com doença preexistente que desenvolvem agudamente complicações metabólicas graves durante a Covid-19, como cetoacidose diabética e hiperglicemia hiperosmolar não cetótica.
  • Investigar as características epidemiológicas e a patogênese do diabetes relacionado à Covid-19 e obter pistas sobre cuidados adequados para os pacientes durante e após o curso da infecção. A coleta de dados inclui o acompanhamento após a resolução da Covid-19, com relação específica à persistência, remissão e recidiva do diabetes.

Conclusões

Dada a história muito curta de infecção humana por SARS-CoV-2, esse registro nos ajudará a entender mais rapidamente como o diabetes relacionado à Covid-19 se desenvolve, sua história natural e seu melhor gerenciamento.

O estudo do diabetes relacionado à Covid-19 também pode descobrir novos mecanismos da doença.

Autora:

Daniele Zaninelli

Graduada em Medicina pela UFPR (1998) ⦁ Especialização em Endocrinologia e Metabologia no HC/UFPR ⦁ Título de Especialista em Endocrinologia e Metabologia (2003) ⦁ Mestrado no Serviço de Endocrinologia e Metabologia pelo Departamento de Clínica Médica do HC/UFPR ⦁ Membro da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia / Membro da Endocrine Society ⦁ Presidente da Associação SEMPR Amigos (SEMPR: Serviço de Endocrinologia e Metabologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná)

Referências bibliográficas:

#Relacionan las #hormonas de estrés con la progresión del #cáncer de mama

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Investigadores del CiberCV en el Centro de Biología Molecular Severo Ochoa descubren que el estrés ambiental dispara el crecimiento de células malignas.

Mecanismo biológico del estrés en cáncer de mama
El estrés facilita la adaptación de las células tumorales a la hipoxia y su proliferación incluso en condiciones adversas.

Un equipo del Ciber de Enfermedades Cardiovasculares (CiberCV) ha identificado cómo el estrés adrenérgico -una influencia ambiental que favorece la progresión de tumores- facilita la respuesta de adaptación de las células que causan el cáncer de mama a la hipoxia (falta de oxígeno) y su proliferación incluso en condiciones adversas. El trabajo, que se publica en Cancers, ha sido dirigido por Petronila Penela y Federico Mayor, en el Centro de Biología Molecular Severo Ochoa, de Madrid, en colaboración con investigadores del Ciber de Enfermedades Hepáticas y Digestivas y el CIC bioGUNE y del CiberNED e Idival.

El estudio muestra la manera en que las células tumorales amplifican la adaptación a la hipoxia que es un factor clave en la evolución del cáncer. Los investigadores, mediante métodos in vitro, de estudio celular y técnicas de bioinformática, han determinado que las células tumorales utilizan a la proteína GRK2 y a un regulador llamado HuR para acumular un factor, el HIF-1, que afecta a la expresión de genes y a una amplia gama de funciones celulares, entre ellas, las que inducen a la supervivencia y la formación de nuevos vasos sanguíneos.

Según explica Clara Reglero, primera autora del trabajo, “aquellas células con capacidad para poner en marcha mecanismos que potencien la respuesta a la hipoxia, y en particular la acumulación de HIF-1, tendrán más ventajas para seguir expandiéndose y, por lo tanto, representan una oportunidad terapéutica para poder frenar los tumores”.

Sin oxígeno

El estrés adrenérgico es una influencia ambiental que favorece la progresión de muchos tumores, incluyendo el cáncer de mama. Las situaciones crónicas de estrés emocional aumentan los niveles de hormonas (catecolaminas) que actúan sobre las células cancerosas. Estas hormonas de estrés aumentan las proteínas GRK2 y HuR activando la producción de HIF-1 y de factores formadores de vasos, aunque haya oxígeno suficiente.

“Por este mecanismo el estrés adrenérgico puede facilitar la supervivencia de las células malignas, incluso antes de que la masa tumoral en expansión se vuelva hipóxica, y así mejorar también la adaptación de las células tumorales a otros posibles entornos adversos de manera anticipada. El aumento coincidente de estas proteínas en tumores de mama puede ayudar a definir casos en riesgo de progresar desfavorablemente en condiciones de estrés emocional, incluso en tumores que a priori tienen mejor pronóstico y tratamiento como los tumores dependientes de estrógenos”, concluye Petronila Penela.

#Recomendações práticas para o #manejo do diabetes em pacientes com #Covid-19

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Necessidade de controle constante de pacientes com diabetes se torna ainda mais importante durante a pandemia de Covid-19.

O diabetes é uma das comorbidades mais importantes ligadas à gravidade de todas as três infecções conhecidas por coronavírus humano patogênico, incluindo síndrome respiratória aguda grave do coronavírus 2. Os pacientes com diabetes têm um risco aumentado de complicações graves, incluindo síndrome do desconforto respiratório do adulto e falência de múltiplos órgãos. Cerca de 20-50% dos pacientes na pandemia de Covid-19 apresentavam diabetes.

 

Pacientes com diabetes e Covid-19

Desde janeiro de 2020, estamos enfrentamos um surto sem precedentes da doença de coronavírus 2019 (Covid-19), coronavírus 2 da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV-2). Até agora os dados dos primeiros meses de 2020 sugerem que a maioria das pessoas com Covid-19 tem comorbidades, sendo as mais prevalentes diabetes, doenças cardiovasculares e hipertensão. Estudos têm demonstraram que o Covid-19 está associado à hiperglicemia, particularmente em idosos com diabetes tipo 2.

As recomendações baseiam-se em consultas que foram enfatizadas como importantes pelos clínicos, perguntas que foram levantadas por colegas e mídias sociais e recomendações guiadas pelo uso da revisão de literatura focada.

Implicações no tratamento da diabetes

Atualmente, a relevância clínica dos mecanismos mencionados é incerta, mas os profissionais de saúde devem estar cientes de suas implicações para pacientes com diabetes.

Elas foram compiladas num fluxograma para a triagem metabólica e o manejo de pacientes com Covid-19 e diabetes ou com risco de doença metabólica.

Isso inclui recomendações sobre a necessidade de prevenção primária do diabetes e a prevenção de sequelas graves do diabetes desencadeadas por diabetes não identificado ou mal gerenciado. Além disso, considerações especiais sobre medicamentos antidiabéticos orais comumente usados em pacientes com diabetes tipo 2 em vista do Covid-19 são apresentadas no painel.

Controle metabólico e glicêmico

  1. Pessoas com diabetes que ainda não foram infectadas pelo vírus SARS-CoV-2 devem intensificar seu controle metabólico conforme necessário, como forma de prevenção primária da doença de Covid-19.

Isso inclui a continuação e o cumprimento rigoroso com controle adequado da pressão arterial e dos lipídios.

Sempre que possível, consultas remotas para reduzir a exposição.

  1. Devem ser incentivados a seguir conselhos gerais sobre lavagem de mãos e distanciamento físico.
  2. Todos os pacientes sem diabetes e, particularmente, com alto risco de doença metabólica que contraíram a infecção viral, precisam ser monitorados quanto a um novo diabetes que pode ser desencadeado pelo vírus.
  3. Todos os pacientes com Covid-19 e diabetes requerem controle glicêmico contínuo e confiável, conforme sugerido no fluxograma.

Tratamento da hiperglicemia e condições metabólicas associadas

A maioria dos pacientes com diabetes tipo 2 tem outros componentes da síndrome metabólica, incluindo hipertensão e dislipidemia.

Portanto, a continuação com um regime anti-hipertensivo e hipolipemiante adequado em todos esses pacientes é de importância crucial.

O tratamento com inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina 2 pode aumentar a expressão da ACE2, o que pode acelerar a entrada do vírus nas células. Porém, como o SARS-CoV-2 pode prejudicar a via protetora do receptor ACE2/Mas e aumentar a angiotensina-2 deletéria, o uso de inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina 2 pode proteger contra lesões pulmonares graves após a infecção.

Demonstrou-se que as estatinas restauram a redução da ECA2 induzida por lipídios elevados, como lipoproteína de baixa densidade ou lipoproteína (a). Os efeitos anti-inflamatórios pleiotrópicos das estatinas foram atribuídos à regulação positiva da ECA2.

Apesar da modulação da expressão de ACE2 esteja associada às taxas de infecção e mortalidade no Covid-19, as estatinas não devem ser descontinuadas. Isso devido aos benefícios a longo prazo e ao potencial de inclinar a balança em direção a uma tempestade de citocinas por rebote com aumento da interleucina (IL) -6 e IL-1ß se elas forem descontinuadas.

Dadas as estreitas ligações entre diabetes e doenças cardiovasculares, recomendamos o controle das concentrações lipídicas em todos os pacientes com Covid-19.

Existem certos subgrupos de pessoas com diabetes que podem exigir considerações específicas:

A hemoglobina A1c elevada em pessoas com diabetes tipo 1 compromete a função imunológica, tornando-as mais suscetíveis a qualquer doença infecciosa.

Esses indivíduos precisarão de monitoramento mais intenso e terapia de suporte para reduzir o risco de descompensação metabólica, incluindo a CAD, principalmente para aqueles que tomam inibidores SGLT2.

Foi observado um aumento na prevalência de CAD grave em pacientes positivos para Covid-19 com diabetes tipo 1 estabelecido, mas isso pode ser em parte por causa do atraso na admissão hospitalar.

Os pacientes submetidos a transplante de ilhotas, pâncreas ou rim, ou aqueles em terapia imunossupressora estarão em risco particularmente aumentado.

O número crescente de pacientes com diabetes tipo 2 e doença hepática gordurosa concomitante provavelmente terá um risco aumentado para uma resposta inflamatória mais pronunciada, incluindo a chamada tempestade de citocinas, e esses pacientes devem ser considerados com risco aumentado de doença grave de Covid-19.

Portanto, a triagem para hiper-inflamação usando tendências laboratoriais (por exemplo, aumento da ferritina, diminuição da contagem de plaquetas, proteína C reativa de alta sensibilidade ou taxa de sedimentação de eritrócitos) é de importância crucial. Além de poder ajudar a identificar subgrupos de pacientes para os quais a imunossupressão (corticoesteroides, imunoglobulinas, bloqueio seletivo de citocinas) poderia melhorar o resultado.

Obesidade, diabetes e Covid-19

O índice de massa corporal é um determinante importante do volume pulmonar, da mecânica respiratória e da oxigenação durante a ventilação mecânica, especialmente na posição supina.

Portanto, pacientes com obesidade e diabetes podem estar em risco específico de falha ventilatória e complicações durante a ventilação mecânica.

Além disso, indivíduos com obesidade ou diabetes têm uma resposta imune inata e adaptativa alterada, caracterizada por um estado de inflamação crônica e de baixo grau com maiores concentrações de leptina pró-inflamatória e menor adiponectina anti-inflamatória. A obesidade também é frequentemente associada à inatividade física, levando a resistência à insulina agravada.

Essa condição, por si só, prejudica a resposta imune contra agentes microbianos, incluindo a ativação de macrófagos e a inibição de citocinas pró-inflamatórias e leva a uma desregulação da resposta imune, contribuindo para complicações associadas à obesidade.

Os profissionais de saúde da linha de frente devem ser rastreados para diabetes, visto que muitos dos pacientes são assintomáticos.

Tratamento cirúrgico do diabetes tipo 2 — cirurgia metabólica

É recomendável adiar a cirurgia metabólica eletiva durante o surto de Covid-19, independentemente de questões de capacidade hospitalar.

Pacientes com diabetes tipo 2 e obesidade apresentam maior risco de complicações do Covid-19, somado ao potencial do estresse cirúrgico no período de recuperação.

Além disso, embora dados específicos não estejam disponíveis, existem preocupações plausíveis de que o pneumoperitônio e o uso de instrumentos hemostáticos durante a laparoscopia podem levar à aerossolização viral. Desse modo, aumentando o risco de transmissão do vírus para pacientes e funcionários.

No entanto, a cirurgia metabólica pode induzir deficiências nutricionais, incluindo absorção reduzida de vitaminas e micronutrientes, que desempenham papéis importantes na regulação da resposta imune e ao estresse.

Embora ainda não existam dados que sugiram que os pacientes submetidos a cirurgia metabólica correm maior risco de infecção ou complicações por Covid-19, esses pacientes devem receber atenção especial e acompanhamento rigoroso.

 

Considerações especiais sobre o uso de medicamentos para diabetes

Embora a otimização do controle glicêmico para reduzir o risco de doença grave de Covid-19 seja importante, considerações específicas sobre a modalidade de tratamento devem ser feitas (painel).

A acidose láctica associada à metformina ou cetoacidose diabética hiperglicêmica euglicêmica ou moderada associada a inibidores da SGLT-2 são eventos raros; no entanto, recomendamos que esses medicamentos sejam descontinuados em pacientes com sintomas graves de Covid-19 para reduzir o risco de descompensação metabólica aguda.

Importante, a interrupção desses medicamentos não é recomendada profilaticamente para pacientes ambulatoriais com diabetes sem sintomas de infecção ou na ausência de evidências para um curso sério do Covid-19.

Além disso, atualmente, nenhuma evidência convincente existe para sugerir que os inibidores de DPP-4 devem ser descontinuados.

É importante ressaltar que, se os medicamentos forem descontinuados, o tratamento alternativo de escolha é a insulina.

Dadas as múltiplas alterações associadas ao Covid-19, incluindo, insuficiência respiratória, os defeitos na secreção de insulina e a ocorrência frequente de diarreia e sepse, a maioria dos pacientes precisará de insulina e, principalmente, gerenciados por infusão intravenosa.

É necessário um cuidado considerável no balanço hídrico, pois existe o risco de excesso de líquido exacerbar o edema pulmonar no pulmão gravemente inflamado.

Além disso, o equilíbrio de potássio precisa ser considerado com cuidado no contexto do tratamento com insulina, pois a hipocalemia é uma característica comum no Covid-19 e pode ser exacerbada após o início da insulina.

Todas as recomendações se baseiam na opinião de especialistas e não em estudos clínicos.

Investigando subgrupos com diabetes e como eles se relacionam com os resultados do Covid-19 será importante. Avaliando principalmente se algumas das várias abordagens de gerenciamento seriam particularmente eficazes no gerenciamento do diabetes em um contexto Covid-19.

 

Recomendações de consenso para Covid-19 e doença metabólica

Atendimento ambulatorial Unidade de internação ou terapia intensiva
Prevenção de infecção em diabetes

  • Sensibilização de pacientes com diabetes pela importância do ótimo controle
  • Otimização da terapia atual, se apropriado
  • Cuidado com a descontinuação prematura da terapia estabelecida
  • Utilização dos modelos de telemedicina e saúde conectada, se possível, manter a máxima contenção.
Monitorar novos diabetes de inícioPacientes infectados (atendimento hospitalar)

Manejo de pacientes infectados com diabetes (unidade de terapia intensiva)

  • Monitoramento de glicose no plasma, eletrólitos, pH, cetonas no sangue ou hidroxibutirato
  • Indicação liberal para terapia com insulina intravenosa precoce em cursos graves (SDRA, hiperinflamação) para titulação exata. Evitando variáveis reabsorção subcutânea e tratamento de lesões muito altas consumo de insulina.
Objetivos terapêuticos
Concentração de glicose no plasma: 72-144 mg/dL, pacientes frágeis até 90 mg/dL

  • HbA1c: 7%
  • Metas CGM / FGM
  • TIR (Time in Range) mais de 70% (> 50% em pessoas frágeis e mais velhas)
  • Hipoglicemia: menos de 4% (< 1% em pessoas frágeis e mais velhas)

Autor(a):

Priscilla Maris Pereira Alves Pantaleão

Medica Residente De Endocrinologia Do HU/UFS • Clínica Médica No Hospital Universitário De Alagoas • Formada Na Universidade Federal De Alagoas.

Referências bibliográficas:

 

#Covid-19, una excusa de peso para #adelgazar

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Numerosos estudios han ratificado que la obesidad es uno de los principales peligros frente a la Covid-19. Y el confinamiento parece haberla agravado.

Los mecanismos inflamatorios de la obesidad son una puerta de entrada para el SRAS-CoV-2.
Los mecanismos inflamatorios de la obesidad son una puerta de entrada para el SRAS-CoV-2.

Hace dos semanas, el equipo de Antonio Iannelli, del Hospital Universitario de Niza, en Francia, se hacía eco en Obesity Surgery de los resultados del grupo de estudio Lille Intensive Care Covid-19 and Obesity, publicado en The Lancet Diabetes & Endocrinology: una alta frecuencia de obesidad entre los pacientes ingresados en cuidados intensivos por SRAS-CoV-2. La gravedad de la enfermedad aumenta con el IMC. Y en un amplio informe publicado en JAMA sobre 5.700 pacientes de Nueva York hospitalizados por Covid-19, la hipertensión, la obesidad y la diabetes estuvieron presentes en el 56,6%, 41,7% y 33,8%, respectivamente. “Se puede especular -según Iannelli- que la obesidad es responsable de la hipertensión y la diabetes, que a su vez son responsables de la gravedad de la enfermedad. Sin embargo, el problema también puede tomarse en sentido contrario, ya que el tejido adiposo es una fuente importante de moléculas inflamatorias, incluida la IL-6, que pueden agravar el SRAS-CoV-2”.

Numerosos estudios de todo el mundo han advertido de que el 50% de las pacientes en UCI por Covid-19 eran obesos. En Wuhan (China), un estudio comprobó que la mortalidad general en los pacientes obesos ingresados en UCI se disparó hasta el 85%. Y en Estados Unidos, otro análisis publicado en Obesity entre los menores de 60 años ingresados concluyó que los que presentaban un índice de masa corporal (IMC) de entre 30 y 35 kg/m2 (obesidad grado I) tenían dos veces más posibilidades de ingresar en UCI que las personas con peso normal; y en los que presentaban un IMC superior a 35 kg/m2 esta probabilidad aumentaba hasta 3,6 veces.

Afinidad por el tejido adiposo

Existen numerosas razones fisiológicas por las cuales la obesidad puede tener efectos adversos en Covid-19, enumeraba un análisis de, entre otros autores, Carl J. Lavie, de la Universidad de Queensland, en Nueva Orleans, y Fabián Sanchís Gomar, de la Universidad de Valencia, en Expert Review of Endocrinology & Metabolism. El SRAS-CoV-2 penetra en las células humanas mediante la unión con la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), que está expuesta en la superficie de muchos tipos de células. Las personas con obesidad a menudo tienen resistencia a la insulina y actividad desequilibrada del sistema renina-angiotensina-aldosterona, que puede ser importante para promover una enfermedad más grave en Covid-19. Aunque se considera que ACE2 en el tejido pulmonar es un sitio de entrada principal del virus, la expresión de ACE2 en el tejido adiposo es aún mayor que en el tejido pulmonar, lo que hace que el aumento del tejido adiposo en la obesidad más severa sea extremadamente vulnerable al SRAS-CoV-2.

Además, añaden, “la obesidad se asocia con más enfermedad pulmonar restrictiva basal e hipoventilación, así como con inflamación sistémica de bajo grado. A esta insuficiencia pulmonar se suma el hecho de que la baja aptitud cardiorrespiratoria a menudo está presente en la obesidad y, junto con la adiposidad, es un factor de riesgo importante para el desarrollo de insuficiencia cardíaca, lo que aumenta el riesgo de congestión vascular pulmonar, especialmente en formas más severas de obesidad”.

La Covid-19 también suele ir acompañada de una enfermedad multisistémica, como diabetes, y las personas con sobrepeso y obesidad tienen mayor prevalencia de insuficiencia renal y enfermedad renal crónica, además de tener más riesgo cardiovascular. La obesidad también se asocia con un grado significativo de disfunción endotelial, y la evidencia reciente indica que la infección de células endoteliales en Covid-19 y la adiposidad pueden empeorar el curso clínico de la enfermedad.

Los kilos del confinamiento

Juan Pedro Fernández Corbelle, especialista en nutrición con 34 años de experiencia clínica y miembro de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEO), comenta que “en la actual situación de confinamiento muchas personas han bajado la guardia a la hora de llevar una alimentación responsable y de realizar un mínimo de ejercicio físico”.

Algunas estimaciones indican que en estos dos meses de confinamiento los ciudadanos han engordado una media de 4 a 7 kilos, algunos de ellos hasta 10. “La prevención del sobrepeso -añade Juan Pedro Fernández- es fundamental y debería recordarse a la población tanto como en el lavado de manos o en el distanciamiento físico, porque en la desescalada la gente está deseando hacer vida social y esto puede implicar mayor consumo de alcohol y una alimentación caótica y, por tanto, más obesidad y una multiplicación del riesgo de complicaciones, y muerte por Covid-19”.

La información aportada por los especialistas en medicina interna y cuidados intensivos que vienen tratando a pacientes con Covid-19 señala que en las fases II y III de la enfermedad, las más graves, el sistema inmune se descontrola llevando al organismo a un estado inflamatorio severo donde van apareciendo complicaciones diversas como alteraciones de la coagulación, con formación de trombos, y la afectación de diversos órganos y sistemas. Esta situación de superinflamación en los pacientes más graves ha permitido a los investigadores encontrar una asociación estadística de la obesidad como uno de los principales factores de riesgo de complicaciones y mortalidad.

“Está ampliamente demostrado -explica Fernández Corbelle- que la obesidad ya supone, de por sí, una situación de inflamación del organismo humano. El resultado es que la combinación Covid-19 y obesidad puede ser mortal porque cuando un paciente con sobrepeso llega a la fase de desencadenamiento inflamatorio, se encuentra en un estado avanzado de hiperinflamación y el agravamiento de la enfermedad es prácticamente inevitable”.

Micronutrientes

La conclusión no es muy difícil: hay que evitar ganar peso, y en caso de padecer obesidad hay que poner en marcha un plan de choque para resolver el problema, siempre con parámetros saludables y de la mano de un especialista. Sin embargo, perder peso de forma saludable es un proceso lento que lleva meses. Junto a las medidas conocidas de ejercicio, variedad y moderación nutricional, “otra forma de protegernos ante un posible contagio es la micronutrición y la suplementación nutricional”.

En previsión de otras oleadas, y también por las consecuencias patológicas que se derivan de la obesidad, Fernandez Corbelle indica que “los micronutrientes intervienen en el buen funcionamiento del sistema inmunitario y en la respuesta inflamatoria del organismo humano a las enfermedades infecciosas. El ejemplo más claro es el de la vitamina D: una investigación realizada sobre las primeras autopsias en pacientes de Covid en Turín ha constatado que los fallecidos presentaban niveles ínfimos de vitamina D; posteriormente se ha descubierto que la enfermedad consume significativamente las reservas de dicha vitamina y que los pacientes que presentaban de partida niveles bajos de este nutriente sufren un agravamiento mucho más severo de la enfermedad”.

En casos de déficits nutricionales o de inmunidad debilitada, aconseja vitaminas C, D3 y K2, zinc y cobre, selenio y ácidos omega-3 (EPA y DHA). “La ingesta de estos micronutrientes a través complementos alimentarios debe ser superior a los valores mínimos recomendados porque ya no sólo se trata de estar sanos, sino de preparar a nuestro organismo para poder defenderse de esta enfermedad en caso de contagio”.

Sin excederse

Es imprescindible en tales casos la supervisión de un especialista para poder garantizar el equilibrio adecuado, ya que la suplementación o exceso de algunos de ellos puede generar problemas severos. “Es el caso de la vitamina D, que tiene unos valores máximos permitidos en sangre y si nos pasamos podemos llegar a niveles tóxicos. De ello se deriva la importancia de realizar análisis para conocer el estado previo nutricional e individualizar la suplementación en cada persona”, advierte Fernández Corbelle.

De todos modos, no hay remedios milagrosos ni garantías absolutas. “La micronutrición no va a impedir nunca el contagio de Covid-19 porque hasta que no tengamos una vacuna, las únicas medidas preventivas siguen siendo el lavado frecuente de manos, distanciamiento físico y el uso de mascarillas. Sin embargo, con la nutrición adecuada y la suplementación podemos conseguir que nuestro organismo esté mejor preparado para afrontar la enfermedad en caso de infección”.

#Quais as principais #consequências metabólicas da pandemia por #Covid-19?

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homem sentado ao computador em casa durante pandemia de covid-19 terá consequências metabólicas

As consequências do novo coronavírus ao organismo podem variar desde um quadro leve ou assintomático até um completo “caos metabólico”, termo que ajuda a dimensionar o possível impacto da infecção em diversos órgãos e sistemas, comprometendo suas funções, o que pode levar até à morte. Porém, o legado da pandemia não vai se limitar às pessoas que adoeceram pela Covid-19.

De diversas maneiras, milhares de pessoas ao redor do mundo poderão ter suas vidas afetadas. Os indivíduos foram convidados a ficar em casa e evitar o contato com outras pessoas. Não há dúvidas de que essas medidas são cruciais para limitar a propagação do vírus, porém podem trazer grandes repercussões na rotina diária. Muitas pessoas também estão sofrendo com perdas pessoais, ou ainda interromperam o acompanhamento de doenças crônicas.

Sendo assim, a preservação da saúde entre aqueles não diagnosticados com a Covid-19 também é uma questão prioritária. O objetivo deste artigo é comentar como a pandemia, e não diretamente a infecção pelo novo coronavírus, pode afetar a saúde e a qualidade de vida da população, com possível impacto nas taxas de morbimortalidade em médio e longo prazo.

 

Pandemia de Covid-19 como gatilho no aparecimento ou piora de disfunções metabólicas

As mudanças nos hábitos de vida e no comportamento impostas pela pandemia levaram grande parte da população mundial a sofrer o impacto de uma série de fatores que, associados, se constituem em campo fértil para o ganho de peso e suas implicações metabólicas.

Ganho de peso

A obesidade também é uma pandemia que cresce rapidamente, com grandes consequências para a saúde pública. O acúmulo de gordura corporal, especialmente em território visceral, associado à redução da massa magra (obesidade sarcopênica), contribui para o agravamento da resistência à insulina e condições relacionadas.

Como consequência imediata do ganho de peso pode haver descontrole agudo de doenças crônicas como a hipertensão arterial e o diabetes, considerados fatores de risco para evolução mais grave da Covid-19, assim como acontece com a própria obesidade.

Já em longo prazo poderá haver incremento na incidência de doenças não transmissíveis (DNTs). Segundo o último relatório da Organização Mundial de Saúde (OMS), as DNTs foram responsáveis por 71% das mortes em todo o mundo.

As implicações do excesso de gordura corporal à saúde do indivíduo são inúmeras. A imagem abaixo, adaptada de artigo recentemente publicado na Endocrine Reviews, traz um resumo dos mecanismos que ligam o excesso de gordura corporal ao aumento do risco cardiovascular.

Reprodução de © Endocrine Society 2020, doi 10.1210/endrev/bnaa004 (licença CC 4.0)

Por outro lado, a perda de peso melhora muitos resultados cardiometabólicos. Além disso, pacientes obesos que perdem 11% a 16% do peso inicial se beneficiam com redução da inflamação sistêmica e subcutânea do tecido adiposo. Aplicando-se o conhecimento existente para outras doenças infecciosas pode-se extrapolar à Covid-19 que, mesmo não chegando ao peso normal, o risco diminui a níveis semelhantes.

Facilitação para o ganho de peso na pandemia pode estar relacionada a diversos fatores, como os relacionados a seguir. Muitos desses fatores têm ainda efeitos independentes do ganho de peso no aumento do risco de DNTs.

 

Sedentarismo

Embora de natureza diferente, o mundo convive com outra pandemia há vários anos – a pandemia da inatividade física (IF) e do comportamento sedentário(CS). O problema agora de agrava por que muitas oportunidades de atividade física foram suspensas, como a educação física escolar e programações esportivas diversas, além do fechamento de academias de ginástica e parques públicos. A infraestrutura para ser fisicamente ativo, que já não estava sendo utilizada pela maioria da população global antes da Covid-19, foi significativamente reduzida.

Segundo a Organização Mundial da Saúde, aproximadamente 3,2 milhões de mortes por ano são atribuídas a esse comportamento prejudicial ao estilo de vida, e, infelizmente, todos os dados indicam que a pandemia do sedentarismo persistirá por muito tempo depois que nos recuperarmos da pandemia de Covid-19.

As Diretrizes de Atividade Física dos EUA de 2018 reconhecem que o aumento no movimento físico, mesmo que abaixo das metas recomendadas, traz benefícios significativos à saúde. Um estudo recente sugere que dar pelo menos de 4 mil passos por dia, em qualquer ritmo (o que pode ser feiro em casa), melhora significativamente a saúde em longo prazo. A população deve ser aconselhada a “sentar-se menos e mover-se mais”.

Disrupção da rotina

Uma das melhores formas de manter a motivação para as atividades referentes ao trabalho, estudos, exercícios físicos e até para seguir um padrão alimentar saudável é permanecer em uma rotina. Quando a rotina é quebrada torna-se necessário incrementar o planejamento para cada uma dessas áreas, e a falta de perspectiva e de controle sobre a situação atual pode tornar mais difícil a tarefa de estabelecer novos padrões de comportamento que auxiliem no processo de manutenção de um estilo de vida saudável.

Mudança nos padrões alimentares

A atual pandemia trouxe novos desafios para o indivíduo manter uma dieta saudável. Mudanças nos padrões alimentares durante a pandemia podem ser desencadeadas pelo medo e pela ansiedade que muitas pessoas em todo o mundo estão experimentando. Condições de estresse, angústia e distúrbios emocionais podem se associar a padrões alimentares não saudáveis ​​e à má qualidade da dieta. Distúrbios alimentares podem ser deflagrados, ou se agravar.

Há ainda uma tendência à perda da rotina dos horários e da qualidade do sono, que também interferem nos mecanismos de controle do apetite e da saciedade.

O consumo excessivo de alimentos industrializados, que já havia sido reconhecido como uma barreira ao enfrentamento da obesidade, tende a aumentar nesse tipo de situação. Além disso, em muitos locais há maior dificuldade de acesso a alimentos perecíveis, ricos em nutrientes essenciais e com menor teor calórico. Sem falar nos casos em que os indivíduos optam por estocar alimentos em casa em grandes quantidades, favorecendo o consumo de um volume maior de calorias.

Todos esses fatores contribuem com o ganho de peso e disfunções metabólicas consequentes.

Saúde mental

Estudos relatam que pacientes afetados pela Covid-19 (ou com suspeita da infecção) podem sofrer reações emocionais significativas, como medo, tédio, solidão, ansiedade, insônia ou raiva. Essas condições favorecem a evolução para distúrbios depressivos e ansiedade (incluindo ataques de pânico e estresse pós-traumático), além de surtos psicóticos ou paranoicos, com potencial de levar até ao suicídio.

Em situações de distanciamento e isolamento social o sofrimento psicológico tende a ser maior, o que também é intensificado pela incerteza sobre os riscos individuais ou pelo medo de infectar familiares e amigos, o que pode potencializar estados mentais disfóricos.

Sendo assim, mesmo indivíduos que não foram afetados diretamente pela infecção estão vulneráveis ao impacto da pandemia na saúde mental. O acúmulo de funções e a sobrecarga de preocupações geradas pelas mudanças no que se refere a trabalho, tarefas domésticas, alimentação, transporte, questões econômicas e da educação, por exemplo, podem ser fatores desencadeantes. Outro fenômeno muito presente atualmente é o que foi rotulado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como “infodemia” – termo que se refere à sobrecarga de informações, nem sempre verdadeiras ou úteis, capaz de aumentar especialmente o sofrimento por antecipação.

Sabe-se que pessoas com doenças psiquiátricas têm um risco aumentado de desenvolver SM em comparação com a população em geral.

 

Estresse

Embora sejam essenciais para a sobrevivência de um organismo, o aumento da secreção e os efeitos dos principais mediadores induzidos pelo estresse agudo também podem ter efeitos negativos. O estresse agudo pode levar a diferentes manifestações, como variações na pressão arterial, dor, sintomas gastrointestinais e distúrbios mentais, como ataques de pânico e psicose.

O estresse crônico causa um aumento da atividade basal do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA) assim como maior capacidade de resposta ao eixo HHA. Nesse caso, os efeitos prolongados das moléculas efetoras do sistema de estresse podem levar a distúrbios nos tecidos alvo, incluindo um amplo espectro de doenças inflamatórias, metabólicas e neuropsiquiátricas. Quanto ao sistema imunológico, o estresse tem ações complexas.

As consequências endócrinas do efeito aumentado dos glicocorticoides (GCs) incluem a inibição do eixo do hormônio do crescimento, do eixo tireoidiano e do eixo gonadal, contribuindo para a perda de massa muscular e massa óssea, além do acúmulo de gordura visceral. A subsequente obesidade visceral e perda de massa muscular estão associadas a alterações dos parâmetros clínicos que compõem a síndrome metabólica: dislipidemia, hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2, que podem levar a doenças cardiovasculares.

Aumento no tempo de exposição a telas

As mudanças de comportamento durante a pandemia favorecem o ganho de peso em crianças e adolescentes, o que pode ter efeitos significativos na saúde, especialmente se as medidas de confinamento forem duradouras.

As evidências atuais sugerem que o maior tempo de exposição a telas (computador, televisão, tablets, etc) pode levar à obesidade em crianças e adolescentes através de diversos fatores, como: aumento do consumo alimentar durante a visualização; exposição ao marketing de alimentos e bebidas de alta caloria e baixo teor de nutrientes, o que influencia as preferências, solicitações de compra e hábitos de consumo das crianças; além da redução da duração do sono, e possível estímulo ao comportamento sedentário.

Um estudo observacional longitudinal realizado em Verona, Itália, avaliou uma amostra de 41 crianças e adolescentes com obesidade. Informações sobre estilo de vida foram coletadas na linha de base e três semanas após o bloqueio nacional durante o qual o confinamento em casa era obrigatório para a contenção da Covid-19. A análise dos dados mostrou que o tempo gasto em atividades esportivas diminuiu em 2,30 ± 4,60 horas/semana (p = 0,003), e o tempo de sono aumentou 0,65 ± 1,29 horas/dia (p = 0,003). O tempo de tela aumentou em 4,85 ± 2,40 horas / dia (p <0,001).

Distúrbios do sono

Distúrbios do sono vêm sendo reconhecidos como mais uma das consequências da pandemia Covid-19. As implicações podem ser graves. Além das consequências cognitivas – da incapacidade de se concentrar à irritabilidade geral – a insônia crônica está relacionada a uma série de problemas de saúde como diabetes, doenças cardiovasculares e hipertensão arterial.

A insônia aumenta ainda o risco de depressão e diminui a resposta ao tratamento da doença. Tanto a duração do sono mais curta quanto mais longa, bem como a insônia, estão associados ao ganho de peso e à obesidade central.

Interrupção do acompanhamento de doenças crônicas

Estudos realizados na China, Itália e outros países mostraram que pacientes com câncer e outras doenças crônicas como diabetes, obesidade e hipertensão arterial, por exemplo, têm uma chance maior de desenvolver doença grave e morte por Covid-19 do que indivíduos saudáveis. Mas também é importante lembrar que o bom controle dessas condições pode diminuir o risco. Para manter doenças crônicas compensadas é fundamental que o acompanhamento médico seja mantido.

 

O medo de contrair a infecção, ou mesmo problemas econômicos que podem dificultar o acesso ao atendimento médico, tem afastado grande parte desses doentes dos serviços de saúde. Porém, a necessidade de prevenção e tratamento de doenças crônicas não desaparece durante uma pandemia. Além disso, postergar os procedimentos clínicos e cirúrgicos pode resultar em atrasos no diagnóstico e tratamento, e, finalmente, à morte por doenças crônicas e evitáveis ​​pela falta de gerenciamento adequado. Atrasos prolongados também poderão sobrecarregar os sistemas de saúde quando os procedimentos eletivos (porém não opcionais) forem retomados.

É possível que a falha na prevenção e gerenciamento de condições médicas crônicas leve a outras crises de saúde pública que poderão persistir muito tempo após a contenção do Covid-19.

Fechamento das escolas

Ambientes escolares fornecem estrutura e rotina em torno das refeições, atividades físicas e horários de sono, os três principais determinantes do estilo de vida implicados no risco de obesidade.

Baseados em pesquisas anteriores os autores de um estudo realizado na Itália especulam que o excesso de peso ganho durante o bloqueio pode não ser facilmente reversível, contribuindo para o excesso de adiposidade durante a vida adulta.

Os dados corroboram com a ideia de que a pandemia de Covid-19 tem efeitos colaterais que se estendem além dos efeitos diretos da infecção viral. Crianças e adolescentes que lutam contra a obesidade são colocados em uma posição de isolamento que parece criar um ambiente desfavorável para manter comportamentos que contribuam com um estilo de vida saudável.

Deficiência de vitamina D

Enquanto o distanciamento social e o “ficar em casa” limitam prontamente a transmissão do novo coronavírus de pessoa a pessoa, pode favorecer o aumento na incidência da deficiência de vitamina D. As principais consequências recaem sobre a saúde musculoesquelética, com aumento do risco de fraturas caso a condição não seja detectada e tratada adequadamente.

É importante lembrar também que a suplementação diária ou semanal de vitamina D pode oferecer proteção contra infecções respiratórias agudas, porém apenas entre indivíduos que apresentam deficiência grave da vitamina (25(OH)D < 10ng/mL)21. No entanto, não há nenhuma comprovação científica de que a administração de vitamina D em altas doses, ou em situações em que não exista deficiência, possa trazer qualquer benefício contra a Covid-19.

Fatores de risco para a descompensação metabólica exacerbados pelas condições de hábitos de vida relacionadas à pandemia.

Conclusões

Além do impacto da própria doença (Covid-19) ao organismo, precisamos conhecer as consequências sociais, políticas, econômicas e culturais da pandemia. E nesse contexto, torna-se ainda essencial que tenhamos uma visão sistêmica da implicação da associação de múltiplos fatores na saúde da população, não só em curto, mas também em longo prazo.

Além de manter os cuidados necessários para a contenção da infecção pelo novo coronavírus, é urgente que medidas sejam tomadas para a prevenção e/ou melhor controle das enfermidades que mais matam em todo o mundo: as doenças não transmissíveis (DNTs).

As doenças cardiovasculares e o diabetes, por exemplo, têm agora seus principais fatores desencadeantes sendo exacerbados pelas mudanças impostas pela pandemia.

Autora:

Daniele Zaninelli

Graduada em Medicina pela UFPR (1998) ⦁ Especialização em Endocrinologia e Metabologia no HC/UFPR ⦁ Título de Especialista em Endocrinologia e Metabologia (2003) ⦁ Mestrado no Serviço de Endocrinologia e Metabologia pelo Departamento de Clínica Médica do HC/UFPR ⦁ Membro da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia / Membro da Endocrine Society ⦁ Presidente da Associação SEMPR Amigos (SEMPR: Serviço de Endocrinologia e Metabologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná)

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