endocrinologia

#Anti-Müllerian hormone beneficial in diagnosing #polycystic ovary syndrome

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Anti-Müllerian hormone (AMH), supplementary to biochemical parameters, makes a positive diagnosis of polycystic ovary syndrome (PCOS) in 22 per cent of patients when neither serum testosterone nor (or free androgen index) FAI is elevated, findings from a new study suggest.

The study, published in Clinical Endocrinology, included 65 women without PCOS and 110 women with PCOS, with clinical and/or biochemical evidence of hyperandrogenaemia (Ferriman-Gallwey score >8; free androgen index >4, respectively), oligomenorrhoea or amenorrhoea, and polycystic ovaries on transvaginal ultrasound.

The authors found that raised AMH was strongly associated with a diagnosis of PCOS, with a four-fold odds ratio. An AMH cut-off of 35pmol/l had 41 per cent sensitivity and 86 per cent specificity for PCOS, while a cut-off of 46pmol/l showed 55 per cent sensitivity and 79 per cent specificity.

The authors said the findings suggest there is an additional discriminatory benefit for making the diagnosis of PCOS by measuring AMH in addition to the traditional androgen markers.

Sathyapalan T, Al-Qaissi A, Kilpatrick ES, Dargham SR & Atkin SL. Anti-Müllerian hormone measurement for the diagnosis of polycystic ovary syndrome. Clin Endocrinol (Oxf). 2017;00:1-5. doi: 10.1111/cen.13517.

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#Glicemia sem jejum acima de 100 pode sinalizar problemas

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Valores de glicemia casual de pelo menos 200 mg/dL com sintomas de hiperglicemia sabidamente indicam diabetes, mas os novos dados de uma amostra com representatividade nos EUA sugerem que os valores a partir de 100 mg/dL para os pacientes com status glicêmico desconhecido devem chamar a atenção dos médicos.

A glicemia casual costuma ser solicitada de rotina nos exames laboratoriais, mas a interpretação dos valores numéricos para os pacientes que não estão em jejum é difícil, porque o efeito da ingestão recente de comida ou bebida não é claro. Os médicos também relutam em considerar os valores da glicemia casual como verdadeiros, por causa da potencial variação das leituras da glicemia decorrentes de idade, sexo e índice de massa corporal.

Como consequência, os médicos frequentemente ignoram os valores da glicemia casual obtidos nas quatro horas subsequentes à ingestão de comidas ou bebidas. Agora, uma equipe de pesquisadores diz que valores de pelo menos 100 mg/dL devem estimular os médicos a fazer os exames padrão-ouro do diabetes a fim de detectar melhor a disglicemia não diagnosticada. Estes resultados foram publicados on-line em 13 de novembro no Journal of General Internal Medicine.

O Dr. Michael E. Bowen, da Divisão de Medicina Interna Geral do Departamento de Medicina do University of Texas Southwestern Medical Center, em Dallas, e colaboradores, estratificaram os participantes do estudo norte-americano National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) entre 2007 e 2012 pelos níveis de hemoglobina A1c, e estudaram a relação entre a glicemia casual e o tempo desde a última ingestão de calorias.

Dentre os participantes, 7.161 preencheram os critérios do estudo. Destes, 3,9% tinham diabetes não diagnosticado e 31% tinham disglicemia não diagnosticada.

Durante as oito primeiras horas depois de comer ou beber, os participantes com disglicemia não diagnosticada apresentaram valores de glicemia casual significativamente mais elevados do que os participantes com níveis glicêmicos normais. Nas quatro primeiras horas, os participantes com disglicemia não diagnosticada tiveram glicemia casual de pelo menos 100 mg/dL, o que foi de 14 a 18 mg/dL acima dos participantes com níveis glicêmicos normais. Após as seis primeiras horas, até os participantes com disglicemia não diagnosticada tiveram resultado de glicemia casual abaixo de 100 mg/dL. Os participantes normoglicêmicos tiveram resultado de glicemia casual abaixo de 100 mg/dL em todos os momentos.

Os pesquisadores também descobriram que provavelmente não é clinicamente necessário jejuar por mais de quatro horas porque a maioria das pessoas, independentemente do estado glicêmico, neste momento estará abaixo do ponto de corte da glicemia de jejum.

“Dada a disponibilidade dos valores de glicemia casual existente nos prontuários eletrônicos, a solicitação dos exames padrão-ouro para o diagnóstico do diabetes para os pacientes com status glicêmico desconhecido e valores de glicemia casual ≥ 100 mg/dL – independentemente do tipo ou da hora da última ingestão calórica – pode simplificar a interpretação da glicemia casual e melhorar a detecção da disglicemia”, concluem os autores.

Os participantes do NHANES foram designados aleatoriamente para ficarem em jejum. O estudo foi feito com adultos não gestantes de pelo menos 18 anos de idade, sem relato pessoal de diabetes ou pré-diabetes, e com resultados de glicemia casual e de hemoglobina A1c disponíveis. Os participantes que fizeram jejum durante nove horas ou mais foram excluídos.

Este estudo foi subsidiado pelo UT Southwestern Center for Patient-Centered Outcomes Research. O Dr. Michael E. Bowen recebeu financiamento de: National Center for Advancing Translational Sciences dos National Institutes of Health e do Dedman Family Endowed Program for Scholars in Clinical Care. Dois coautores foram financiados em parte pela Agency for Healthcare Research and Quality. Os autores informaram nã o possuir conflitos de interesses referentes ao tema.

J. Gen. Intern Med. Publicado on-line em 13 de novembro de 2017. Resumo

#O papel da #metformina na #infertilidade relacionada à #síndrome dos ovários policísticos

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Síndrome dos ovários policísticos: o papel da metformina

A síndrome dos ovários policísticos (SOP) afeta de 3% a 8% das mulheres em idade reprodutiva. Caracteriza-se por hiperandrogenismo clínico e laboratorial; ovários policísticos, de volume aumentado; e ciclos menstruais irregulares. Vários critérios diagnósticos estão em uso, mas os mais amplamente aplicados são os critérios de Roterdã, que exigem que duas das três características estejam presentes.[1,2] A SOP pode apresentar vários problemas clínicos, como hiperandrogenismo, oligo ou amenorreia, obesidade, síndrome metabólica, ou infertilidade.

Os problemas metabólicos mediados pela resistência à insulina são uma característica comum da SOP. Mulheres com SOP produzem mais insulina para manter os níveis de glicose normais. O grau de resistência à insulina varia em diferentes tecidos; está presente no fígado e nos músculos esqueléticos, mas os ovários apresentam menos resistência à insulina.

Os benefícios dos sensibilizadores à insulina são estudados há muito tempo em mulheres com SOP. A metformina é um agente de sensibilização à insulina, que reduz a absorção de glicose e a síntese de glicose hepática, e aumenta a absorção de glicose nos músculos esqueléticos. Além disso, por meio de efeitos colaterais gastrointestinais, muitas vezes resulta em perda de peso. Há tempos ela estudada isoladamente ou em combinação com outros agentes para restaurar a ovulação.

Uma nova diretriz do comitê clínico da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva[3] revisa a evidência para o uso da metformina para indução da ovulação.

Resumo da diretriz

Os estudos que avaliam o uso da metformina para SOP são heterogêneos; foram utilizados diferentes critérios diagnósticos, alguns avaliaram mulheres magras e outros mulheres obesas, alguns fizeram rastreio de resistência à insulina, enquanto outros não, a sensibilidade à insulina foi medida por diferentes testes, e os parâmetros de desfecho variaram. Essa heterogeneidade limita a força das associações encontradas.

Os seguintes achados principais são relatados:

  • Metformina em relação ao placebo: a taxa de ovulação foi maior com metformina; a taxa de gravidez clínica mostrou melhora moderada com a metformina.
  • Metformina em relação a citrato de clomifeno: a metformina é menos efetiva do que o citrato de clomifeno para indução de ovulação; para taxa de gravidez clínica e nascimentos vivos, uma meta-análise de 14 ensaios encontrou uma menor taxa de nascidos vivos com metformina em relação ao citrato de clomifeno (odds ratio, OR = 0,48; intervalo de confiança, IC, de 95%, 0,31-0,73).[4]
  • Metformina associada a citrato de clomifeno em relação a metformina: com a combinação, a ovulação, as taxas de gravidez clínica e as taxas de nascidos vivos foram maiores.
  • Metformina associada a citrato de clomifeno em relação a citrato de clomifeno em mulheres resistentes ao citrato de clomifeno: as taxas de ovulação e gravidez melhoraram com a terapia combinada.
  • Metformina associada a citrato de clomifeno em relação a perfuração (drilling) ovariana laparoscópica em mulheres resistentes ao citrato de clomifeno: não houve diferença significativa nas taxas de gravidez com as duas intervenções.
  • Citrato de clomifeno associado a metformina em relação a gonadotrofinas em mulheres resistentes ao citrato de clomifeno: os relatos sobre a ovulação e as taxas de gravidez com as duas abordagens são conflitantes.
  • Metformina é uma droga categoria B; nenhum risco fetal foi demonstrado quando usado durante a gravidez. Dados sobre um efeito nas taxas de perda gestacional são insuficientes para se tirar conclusões.

A diretriz conclui que, atualmente, faltam evidências para sugerir que a metformina resulta em melhores taxas de nascidos vivos em mulheres com SOP, embora existam algumas evidências de que ela melhore as taxas de ovulação e de gravidez.

Opinião

A ovulação irregular é típica da SOP, e mulheres com SOP muitas vezes são inférteis. Para mulheres com trompas patentes cujos parceiros tenham parâmetros normais no sêmen, a restauração da ovulação pode restaurar a fertilidade. Além disso, mais de 50% das mulheres com SOP têm sobrepeso ou obesidade. Nesses casos, mudanças no estilo de vida que resultem em perda de peso podem ser suficientes para restaurar a função ovariana mais regular.[5] Mulheres que permanecem com baixa ovulação exigirão tratamento adicional.

O objetivo nesses casos é restaurar o desenvolvimento monofolicular, mas a chamada janela terapêutica é estreita. Medicar pouco não induzirá a ovulação, e doses mais elevadas podem induzir o desenvolvimento multifolicular (resultando em gravidez múltipla) ou hiperestimulação ovariana. A dose do agente estimulador deve ser titulada lentamente até se atingir o efeito terapêutico.

De acordo com a nova diretriz[3], a metformina isoladamente oferece pouca vantagem e, portanto, não é recomendada como agente de primeira-linha. A metformina poderia se provar útil em terapia combinada para mulheres com anovulação resistente ao citrato de clomifeno, antes do uso de gonadotrofina ou intervenção cirúrgica. Também foi demostrado que a metformina reduz o risco de hiperestimulação durante a fertilização in vitro. [6]

#Exposure to #RA in utero increases risk for #thyroid disease and #epilepsy

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Children born to women with rheumtoid arthritis (RA) face an increased susceptibility for certain chronic diseases, suggests new findings published in Arthritis Care & Research.

The study included 2,106 children born to women with RA and 1,378,539 children born to women without RA, who were born in Denmark during a 25-year period. 

The researchers found that the risk of being diagnosed with several diseases in childhood and adolescence increased when the mother was diagnosed with RA before pregnancy. Specifically, the presence of RA during pregnancy was linked with a 2.2-times increased risk of thyroid disease, a 1.6-times increased risk of epilepsy, and a 2.9-times increased risk of rheumatoid arthritis in offspring.

The authors said the findings should be used to increase awareness among pediatricians and general practitioners of certain chronic diseases in children being exposed to RA in utero. 

“We have addressed a concern in pregnant women with rheumatoid arthritis in terms of a potential increased risk of a negative impact of their chronic disease on the future health of their offspring,” said author Line Jølving . “Our results call for special attention on child development of rheumatoid arthritis, thyroid disease, and epilepsy if exposed to rheumatoid arthritis in utero.”

Jølving L, Nielsen J, Kesmodel U et al.  Children born by women with rheumatoid arthritis have increased susceptibility for selected chronic diseases – a nationwide cohort study. Arthritis Care & Research. Published online 11 December 2017. DOI: 10.1002/acr.23461.

#Um novo efeito inesperado da #melatonina

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Dr. Fabiano Serfaty

Nesta seção o Dr. Fabiano Serfaty resume alguns dos principais estudos que se destacaram recentemente na literatura médica na área de Diabetes e Endocrinologia.

1. Um novo efeito inesperado da melatonina

A melatonina é um hormônio produzido na glândula pineal, por meio do aminoácido triptofano. Ela é secretada no sangue e no líquido cefalorraquidiano, participando ativamente da regulação do ciclo circadiano e do sono[1].

A melatonina, um hormônio liberado à noite, é frequentemente utilizada como suplemento para auxiliar o paciente que apresenta insônia. Alguns dados também sugerem que a melatonina afeta a cognição e as interações sociais.

Recentemente, um estudo chinês avaliou os efeitos da melatonina na dose de 5 mg, em um estudo experimental, controlado por placebo, que avaliou as respostas agressivas à um estímulo de provocação[2].

Os 64 participantes masculinos saudáveis, com idade média de 21 anos, apresentaram horários regulares de sono-vigília e nenhum distúrbio psiquiátrico ou uso de outras substâncias.

Os participantes completaram questionários sobre sono, estados emocionais, traços de agressão e impulsividade, e preferências relacionadas ao próprio ciclo circadiano.

Após a ingestão da melatonina e placebo, os pacientes foram submetidos a testes auditivos com os ruídos maiores suportáveis e também os mínimos, e depois foram avaliados.

Este teste consistia em competições em que o vencedor poderia selecionar uma punição alta ou baixa contra o perdedor (ruído mais alto suportável mais perda monetária). Houve quatro sessões, cada uma com 10 rodadas contra um adversário que provocava mais e um que provocava menos. Os resultados foram predeterminados, com uma probabilidade de perda de 50%.

No geral, os participantes eram mais propensos a selecionar punições altas para oponentes do grupo que provocava mais. Os participantes que utilizaram a melatonina escolheram punições elevadas em 57% da vezes contra 42% do grupo placebo.

O estudo concluiu, que em uma coorte de homens novos e saudáveis, a melatonina aumentou a agressão reativa, que ocorre quando são provocadas fortes emoções[2,3].

Ainda não se sabe se este efeito ocorre na prática com os pacientes, mas é importante colocar em questão este possível efeito indesejável da melatonina, que não era conhecido previamente[2,3].

Para lembrar:
A melatonina é um suplemento muito utilizado por paciente que apresentam insônia. Este estudo traz um efeito colateral inesperado, que precisa ser considerado na prática clínica.

A partir de agora, pode-se pensar na possibilidade de realizar um período experimental de suspensão da melatonina em pacientes agressivos que estejam fazendo uso prévio desta para reavaliação do quadro clínico. Assim, a clínica, aquela mesmo, das aulas de semiologia da faculdade medicina, muitas vezes indevidamente esquecida, continua sendo soberana.

Referência:

  1. Wurtman, R. J., Axelrod, J., & Fischer, J. E. (1964). Melatonin synthesis in the pineal gland: effect of light mediated by the sympathetic nervous system. Science, 143(3612), 1328-1329.
  2. Liu, J., Zhong, R., Xiong, W., Liu, H., Eisenegger, C., & Zhou, X. (2017). Melatonin increases reactive aggression in humans. Psychopharmacology, 234(19), 2971-2978.
  3. A surprising effect of melatonin . Jonathan Silver . Nejm Journal watch 2017.

2. Novo tratamento não hormonal para fogachos da menopausa

O antagonista do receptor de nerokinina 3 (NK3R) pode ser um tratamento não hormonal promissor para mulheres na menopausa que apresentam fogachos.

Um estudo randomizado publicado recentemente no The Lancet comparou o uso oral do antagonista de NK3R com o uso placebo em mulheres menopausadas com fogachos ao longo de quatro semanas.

A média semanal de fogachos reduziu de 85 para 20 e 50 no grupo que utilizou a nova droga, e para 50 no grupo que fez uso do placebo. Além disso, os fogachos residuais no grupo que utilizou a droga incomodaram menos as pacientes e também foram menos intensos.

Três pacientes no grupo que realizou o tratamento com a medicação apresentaram aumento das transaminases — um aumento que foi transitório, e retornou para linha de base após o término do estudo.

Embora estes resultados sejam animadores, cabe ressaltar que são necessários maiores e mais longos estudos para determinar a eficácia e a segurança desta nova droga na prática clínica diária[1].

Para lembrar:
Cerca de um terço das mulheres na menopausa que sofrem com fogachos, apresentam mais de 10 ondas de calor por dia, o que reduz substancialmente a qualidade de vida destas pacientes. A terapia hormonal é de fato o tratamento mais eficaz para as pacientes sem contra indicações. Devemos utilizar no tratamento a menor dose efetiva de hormônios que seja eficaz para melhorar os sintomas destas mulheres.

Referência:

  1. Prague JK, Roberts RE, Comninos AN, et al. Neurokinin 3 receptor antagonism as a novel treatment for menopausal hot flushes: a phase 2, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2017; 389:1809.

3. Sotagliflozina como terapia adjuvante para diabetes tipo 1

Um estudo randomizado publicado no NEMJ avaliou a sotagliflozina, um inibidor dual do co-transportador sódio-glicose (SGLT) 1 e 2, como tratamento adjuvante à insulina em 1402 pacientes com diabetes tipo 1 que utilizaram aleatoriamente sotagliflozina ou placebo[1].

Após 24 semanas, a proporção de pacientes que alcançaram uma hemoglobina glicada menor que 7% foi maior no grupo que utilizou a nova droga (28,6 %) comparado ao grupo que utilizou placebo (15,2%).

Entretanto, os casos de cetoacidose diabética foram estatisticamente superiores no grupo da sotagliflozina em relação ao placebo (3% contra 0,6%), assim como o aumento da frequência de desidratação e de infecções genitais neste grupo.

A sotagliflozina ainda não está aprovada oficialmente para qualquer indicação terapêutica. Atualmente, vem sendo investigada nos estudos clínicos como terapia adjuvante no diabetes tipo 1.

Para lembrar:
Ainda não está claro se o aumento do risco de complicações do tratamento do paciente com diabetes tipo 1 em uso de sotagliflozina supera o benefício da modesta redução da hemoglobina glicada que esta nova droga proporciona. Novos estudos ainda são necessários para avaliar com mais segurança essa nova possibilidade terapêutica para o paciente com diabetes tipo 1.

Referência:

  1. Garg SK, Henry RR, Banks P, et al. Effects of Sotagliflozin Added to Insulin in Patients with Type 1 Diabetes. N Engl J Med 2017.

4. Alterações em exames de tireoide com uso de biotina

A biotina é um suplemento vitamínico muito utilizado de forma off label nas doses de 5 mg a 10 mg para impedir a queda de cabelos.

Recentemente, um número crescente de publicações tem relatado que o uso de 5 mg a 10 mg de biotina, pode causar valores falsamente reduzidos de TSH e falsamente altos de T3 e T4 em ensaios que utilizam sistemas de afinidade biotina-estreptavidina[1,2].

Para minimizar estas interferências nos ensaios dos pacientes na prática clínica, os testes para avaliação tireoidiana devem ser realizados pelo menos dois dias após a descontinuação do uso da biotina e/ ou dos suplementos que a contenham.

Para lembrar:
Frequentemente os pacientes utilizam vitaminas e suplementos que são muitas vezes omitidos quando da realização da anamnese. A biotina é um dos suplementos vitamínicos mais utilizados neste contexto, e entender melhor sobre suplementos e vitaminas é fundamental para prática clínica diária.

Referência:

  1. Sharma A, Baumann NA, Shah P. Biotin-Induced Biochemical Graves Disease: A Teachable Moment. JAMA Intern Med 2017; 177:571.
  2. Li D, Radulescu A, Shrestha RT, et al. Association of Biotin Ingestion With Performance of Hormone and Nonhormone Assays in Healthy Adults. JAMA 2017; 318:1150.

 

#Estatinas são seguras em diabéticos com NASH?

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medicamentos

Estatinas são seguras em diabéticos com NASH?

Pacientes com doença hepática gordurosa não alcoólica têm alto risco cardiovascular. Em novo estudo do Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, pesquisadores avaliaram a segurança a longo prazo do uso de estatinas em pacientes com pré-diabetes/diabetes tipo 2 e esteatohepatite não alcoólica (NASH, nonalcoholic steatohepatitis).

Para esse estudo prospectivo, 101 pacientes foram acompanhados por até 36 meses; destes, 86 receberam estatinas. Os desfechos analisados foram segurança histológica e bioquímica dos fármacos.

Os indivíduos que não usaram estatinas apresentaram maiores níveis plasmáticos de alanina aminotransferase (ALT), mas a gravidade histológica da doença hepática foi similar no baseline. Em ambos os grupos, o mesmo número de pacientes (n = 4) teve um aumento duplo ou maior nas aminotransferases plasmáticas durante o follow-up. Não foram observadas alterações na histologia hepática ou resistência à insulina hepática em nenhum dos grupos.

Pelos achados, os pesquisadores concluíram que a terapia com estatinas é segura em pacientes com pré-diabetes/diabetes tipo 2 e NASH. Considerando o alto risco cardiovascular nessa população, a terapia com estatinas deve ser encorajada.

 

Referências:

  • Liver Safety of Statins in Prediabetes or T2DM and Nonalcoholic Steatohepatitis. Fernando Bril; Paola Portillo Sanchez; Romina Lomonaco; Beverly Orsak; Joan Hecht; Fermin Tio; Kenneth Cusi. J Clin Endocrinol Metab. 2017;102(8):2950-2961.

#Sintomas vasomotores e o risco de diabetes: devemos nos preocupar?

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medico segurando uma prancheta durante o atendimento com paciente

Sintomas vasomotores e o risco de diabetes: devemos nos preocupar?

Em artigo publicado esse mês na revista Menopause, pesquisadores investigaram a associação entre os sintomas vasomotores da menopausa (fogachos e suores noturnos) e o risco de diabetes.

Para esse estudo, pesquisadores utilizaram a base do Women’s Health Initiative (WHI) com 150.007 participantes, entre os anos de 1993 e 2004. Os dados analisados incluíram gravidade dos sintomas vasomotores, tipo e a duração.

A prevalência de sintomas vasomotores na população estudada foi de 33%. O relato de qualquer sintoma foi associado a um aumento do risco de diabetes de 18% (IC de 95%: 1,14, 1,22), que cresceu de acordo com a gravidade (leve: HR = 1,13; IC de 95%: 1,08 a 1,17 / moderado: HR = 1,29; IC de 95%: 1,22 a 1,36 / grave: HR = 1,48, IC de 95%: 1,34 a 1,62) e duração (4% a cada 5 anos; IC de 95%: 1,03 a 1,05), independente da obesidade.

O risco de diabetes foi maior para as mulheres que relataram suores noturnos (HR = 1,20, IC de 95%: 1,13 a 1,26) e suores noturnos e fogachos (HR = 1,22; IC de 95%: 1,17 a 1,27) do que apenas fogachos (HR = 1,08; IC de 95%: 1,02 a 1,15) e foi restrito ao sintomas vasomotores de início tardio.

Pelos achados, os autores concluíram que os sintomas vasomotores estão associados ao risco elevado de diabetes, principalmente nas mulheres que relataram suores noturnos e sintomas pós-menopáusicos.

 

Referências:

  • Vasomotor symptom characteristics: are they risk factors for incident diabetes? Gray, Kristen E. PhD; Katon, Jodie G. PhD; LeBlanc, Erin S. MD, MPH; Woods, Nancy F. PhD, RN; Bastian, Lori A. MD, MPH; Reiber, Gayle E. PhD; Weitlauf, Julie C. PhD; Nelson, Karin M. MD, MSHS; LaCroix, Andrea Z. PhD
    Menopause: Post Author Corrections: December 04, 2017. DOI: 10.1097/GME.00000000000010