Cirugia Vascular

#Quelles #sténoses carotides asymptomatiques opérer ?

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Jean-Louis MAS, service de neurologie, Hôpital Sainte-Anne, Université Paris Descartes, Inserm U1266, Paris

Environ 3 % des hommes et 2 % des femmes ont une sténose carotide athéroscléreuse de plus de 50 %. Après 80 ans, la prévalence est d’environ 10 % chez les hommes et 6 % chez les femmes. Ces sténoses sont responsables d’environ 10 % des infarctus cérébraux et des accidents ischémiques transitoires. Le traitement de ces sténoses avant la survenue du premier infarctus cérébral apparaît donc logique. Bien que deux essais randomisés anciens aient montré que la chirurgie carotide réduit significativement le risque d’infarctus cérébral chez les patients ayant une sténose carotide asymptomatique, le bénéfice de cette intervention est de plus en plus controversé, en raison du faible risque de premier infarctus cérébral sous traitement médical optimal.

Les essais randomisés

Chirurgie versus traitement médical

Deux essais randomisés — ACAS (1 662 patients de moins de 80 ans inclus entre 1987 et 1993) et ACST-1 (3 120 patients inclus entre 1993 et 2003) — ont montré que, comparativement au traitement médical seul, la chirurgie carotide réduisait d’environ 50 % le risque à 5 ans d’AVC homolatéral (ACAS) ou de tout AVC (ACST-1), incluant les AVC et décès périopératoires (dans les 30 jours suivant l’intervention), chez les patients ayant une sténose carotide asymptomatique ≥ 60 %. Dans ACST-1 où des patients de tout âge pouvaient être inclus, ceux âgés de plus de 75 ans (n = 650) ne bénéficiaient pas de la chirurgie.

Stenting versus chirurgie

Deux essais randomisés contemporains, CREST (1 181 patients) et ACT I (1 453 patients), ont comparé le stenting à la chirurgie carotide chez des patients asymptomatiques. Dans ces études, le risque d’AVC périopératoire était plus élevé chez les patients traités par stenting. Passé J30, le risque d’infarctus cérébral homolatéral était faible et ne différait pas selon la technique. La critique majeure à l’encontre de ces études est l’absence de groupe contrôle de patients sous traitement médical optimal seul.

Une revue systématique récente de registres administratifs (> 1,5 million d’interventions) a confirmé l’excès de risque du stenting.

Celui-ci dépassait 3 % (limite maximale recommandée par l’AHA/ASA pour envisager une revascularisation carotide chez des patients asymptomatiques) dans 40 % des registres.

La controverse sur le bénéfice de la revascularisation carotide

Malgré deux essais randomisés positifs, le bénéfice de la chirurgie des sténoses carotides asymptomatiques est de plus en plus controversé. En témoigne la proportion très variable d’un pays à l’autre des endartériectomies carotides réalisées pour une sténose carotide asymptomatique, allant de 0 % au Danemark, à 16 % au Royaume-Uni, 68 % en Italie et 90 % aux États- Unis. La controverse repose sur le fait que les patients ayant une sténose carotide asymptomatique ont un faible risque d’infarctus homolatéral, ne permettant d’escompter qu’un bénéfice modeste de la chirurgie. Dans les bras médicaux d’ACAS et d’ACST, le risque annuel d’AVC homolatéral était d’environ 2 % et la réduction absolue de risque par la chirurgie de 1 % par an, soit 100 patients à opérer pour éviter un AVC à 1 an.
Cette controverse s’est accentuée avec le constat que le risque annuel d’AVC homolatéral chez les patients traités médicalement est nettement plus faible actuellement qu’il ne l’était dans ACAS et ACST. Cette diminution du risque annuel d’AVC homolatéral était déjà apparente chez les patients randomisés dans le groupe médical des essais thérapeutiques : 2,2 % dans ACAS publié en 1995, 1,1 % dans les 5 premières années d’ACST publié en 2004 et 0,7 % dans les 5 dernières années de cette étude.

On estime actuellement que le risque annuel global d’infarctus cérébral homolatéral à une sténose carotide asymptomatique se situe entre 0,5 % et 1 %.

Ce déclin du risque d’AVC est vraisemblablement à mettre au crédit des progrès du traitement médical de prévention vasculaire, en particulier une utilisation plus large des statines, mais également un contrôle plus strict de la pression artérielle et une diminution du tabagisme. La question est donc posée du bénéfice additionnel de la chirurgie carotide chez des patients sous traitement médical optimal, même si les risques de la chirurgie ont aussi diminué avec le temps. Ils étaient de 1,4 % et 1,7 % dans deux essais thérapeutiques récents (CREST et ACT I), en sachant cependant que les risques des procédures interventionnelles sont globalement plus élevés en pratique courante que dans les essais randomisés.

Quels pourraient être les meilleurs candidats à la chirurgie ?

Dans la mesure où le bénéfice global de la revascularisation carotide est, au mieux, marginal, il est crucial d’identifier les patients porteurs d’une sténose carotide asymptomatique ayant un risque d’infarctus homolatéral plus élevé que la moyenne, qui pourraient bénéficier d’une revascularisation carotide. Les principaux facteurs associés à un risque plus élevé d’infarctus cérébral homolatéral à une sténose carotide asymptomatique figurent dans le tableau. Il est important de noter que les études ayant identifié ces facteurs ont pour la plupart porté sur de faibles effectifs chez des patients qui n’ont probablement pas tous bénéficié d’un traitement médical moderne et chez lesquels le bénéfice de la chirurgie n’a pas été évalué.

L’espérance de vie du patient est un facteur clé de décision d’une revascularisation carotide.

Toute condition qui réduit l’espérance de vie limite le bénéfice potentiel net de la revascularisation. Une espérance de vie d’au moins 5 ans est généralement recommandée pour considérer que la revascularisation carotide pourrait apporter un bénéfice.
De nouveaux essais randomisés, ECST-2 (ISRCTN 97744893), CREST-2 (NCT02089217), ACTRIS(NCT02841098) sont en cours ou sur le point de démarrer pour réévaluer le bénéfice d’une revascularisation carotide par rapport à un traitement médical moderne seul chez les patients ayant une sténose carotide asymptomatique. L’étude française ACTRIS (NCT02841098) vise à montrer la supériorité de la chirurgie carotide sur le traitement médical optimal chez des patients sélectionnés sur des caractéristiques associées à un risque plus élevé que la moyenne d’infarctus cérébral ipsilatéral (figure 1).


Figure 1. Étude ACTRIS.

En attendant les résultats de ces essais, la Société européenne de chirurgie vasculaire et la Société européenne de cardiologie ont récemment proposé d’envisager une chirurgie carotide en cas de sténose asymptomatique de 60-99 % chez les patients ayant au moins un facteur associé à un risque plus élevé d’infarctus cérébral homolatéral, sous réserve que l’intervention puisse être réalisé avec un risque d’AVC ou décès à J30 < 3 % et que l’espérance de vie du patient soit supérieure à 5 ans (classe IIa, niveau B). Sous les mêmes conditions, le stenting carotide peut être une alternative à la chirurgie, notamment si le patient est considéré à haut risque chirurgical (classe IIb, niveau B).

Au total

La valeur ajoutée de la revascularisation des sténoses carotides asymptomatiques chez les patients recevant un traitement médical optimal est incertain. Il est en cours de réévaluation dans des essais randomisés. En attendant les résultats de ces études, la décision d’une revascularisation carotide ne semble devoir être envisagée que chez des patients ayant des caractéristiques associées à un risque plus élevé que la moyenne d’infarctus cérébral homolatéral, ayant une espérance de vie permettant d’envisager un réel bénéfice du traitement et ayant été informés des risques d’infarctus cérébral homolatéral sous traitement médical seul, ainsi que des risques et des incertitudes sur les bénéfices de la revascularisation par chirurgie ou stenting carotide.

Qu’un geste de revascularisation soit ou non indiqué, le traitement médical de prévention vasculaire est indispensable pour diminuer non seulement le risque d’événement cérébrovasculaire, mais aussi celui d’événement cardiovasculaire.

La participation des patients aux essais thérapeutiques en cours ou en préparation est capitale pour résoudre les incertitudes actuelles sur le bénéfice de la revascularisation des sténoses carotides asymptomatiques.


Figure 2. Prise en charge des sténoses carotides asymptomatiques.
D’après Aboyans et al. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral arterial diseases, developed in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J 2017.

En pratique

  • Le risque de premier infarctus cérébral dans le territoire d’une sténose carotide athéroscléreuse de 60 % ou plus a diminué au cours des 20 dernières années. Il est globalement inférieur à 1 % par an.
  • La valeur ajoutée de la revascularisation des sténoses carotides asymptomatiques chez les patients recevant un traitement médical optimal est controversée et fait l’objet de nouveaux essais thérapeutiques.
  • La décision de revasculariser une sténose carotide asymptomatique doit être individualisée en tenant compte des caractéristiques du patient associées à un plus haut risque d’infarctus cérébral ipsilatéral et de son espérance de vie.
  • La participation des patients aux essais thérapeutiques est capitale pour résoudre les incertitudes actuelles sur le bénéfice de la revascularisation des sténoses carotides asymptomatiques.

#Comer nozes pode reduzir risco cardiovascular

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Fonte de imagem: Healthline

Um novo estudo, publicado na revista científica Circulation Research, relacionou o consumo de nozes a um risco reduzido de doença cardiovascular nos diabéticos.

 

Os investigadores recolheram dados de questionários respondidos por cerca de 16 mil participantes sobre o consumo de nozes. Os indivíduos preencheram os questionários antes e depois de serem diagnosticados com diabetes tipo 2, avança a plataforma de notícias Medical News Today. 

estudo mostra que as pessoas com diabetes tipo 2 que comiam cinco porções de nozes por semana tinham um risco reduzido de doença cardiovascular em 17% e um risco 34% menor de morte associada a esta condição, beneficio que se verificou mesmo com a ingestão depois do diagnóstico da diabetes.

Mesmo a ingestão de pequenas quantidades de nozes fez uma diferença significativa. Cada porção adicional por semana de nozes levou a uma redução de 3% no risco de doença cardiovascular e um risco 6% menor de morte por doença cardíaca.

“As nossas descobertas fornecem novas evidências que apoiam a recomendação de incluir nozes em dietas saudáveis ​​para a prevenção de complicações cardiovasculares e mortes prematuras entre indivíduos com diabetes”, disse o Dr. Gang Liu, principal autor do estudo e investigador de ciências nutricionais na Escola de Saúde Pública de Harvard T.H. Chan, em Boston.

Embora os efeitos específicos das nozes sobre a saúde do coração não sejam claros, os investigadores acreditam que pode ser pelo elevado valor nutricional deste fruto seco, benéfico para a pressão arterial, controlo dos níveis de açúcar no sangue e para o metabolismo.

Os investigadores sugerem que se reforcem os estudos nesta área para compreender a ligação entre este alimento e a prevenção de doenças cardiovasculares nos indivíduos com diabetes tipo 2.

In BS

#Chirurgie vasculaire

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Chirurgie vasculaire  

 

 

 

 

 

Qu’est-ce que la chirurgie vasculaire ?

La chirurgie vasculaire désigne une branche de la chirurgie qui s’intéresse au diagnostic et à la prise en charge des pathologies de tous les vaisseaux (artères et veines) de l’organismes, à l’exception des vaisseaux intrinsèques du cœur et les vaisseaux intracrâniens.

Ainsi les régions anatomiques d’intérêt sont variées et comprennent notamment les membres supérieurs et inférieurs, le thorax, l’abdomen, ou encore la région cervicale.

Quand intervient le chirurgien vasculaire ?

Le chirurgien vasculaire est le spécialiste des maladies artérielles et veineuses. Celles-ci se manifestent généralement après des rétrécissements, des blocages, des dilatations ou des anévrismes. Ainsi, il intervient dans la prise en charge de nombreuses affections. Citons notamment :

  • un anévrisme de l’aorte, c’est-à-dire une dilatation localisée de l’artère ;
  • une maladie athéromateuse, qui rétrécit le calibre des artères et entraine un défaut d’irrigation des organes ;
  • une sténose carotidienne, définie par le rétrécissement des artères carotides (au niveau du cou) ;
  • une phlébite, qui correspond à la formation d’un caillot dans une veine, et sa complication l’embolie pulmonaire ;
  • ou encore des varices, à savoir des dilatations des veines.

Certaines personnes sont plus à risques face aux affections des vaisseaux sanguins. Voici certains facteurs de risque reconnus :

  • les antécédents familiaux ;
  • l’âge ;
  • l’hypertension artérielle ;
  • l’obésité ;
  • le diabète ;
  • le manque d’exercice physique ;
  • la sédentarité ;
  • être atteint d’hypertension ;
  • ou encore le tabagisme (notamment pour l’anévrisme de l’aorte) (³).

Quels risques pendant une opération de chirurgie vasculaire ?

Toute chirurgie, quelle qu’elle soit, peut présenter des risques pendant l’intervention (risques anesthésiques, hémorragies, infections, etc.) et des complications ensuite.

C’est aussi le rôle du chirurgien vasculaire d’exposer de manière claire les détails, les difficultés, les risques de l’intervention chirurgicale qu’il pratiquera.

Comment devenir chirurgien vasculaire ?

En France

Pour devenir chirurgien vasculaire, il faut obtenir un diplôme d’études spécialisées complémentaires (DESC) de chirurgie vasculaire. Il s’agit d’un DESC dit de type II, qui dure 3 ans. Pour cela il faut d’abord être titulaire d’un DES (diplôme d’études spécialisées) de chirurgie générale, à savoir le diplôme que l’étudiant obtient à la fin de l’internat de chirurgie générale qui dure 5 ans :

  • après avoir suivi 6 années d’étude de médecine ;
  • et après avoir passé les épreuves classantes nationales de fin de 6e année, qui permettent d’accéder à l’internat.

Enfin, pour pouvoir exercer et porter le titre de docteur, l’étudiant doit aussi soutenir une thèse de recherche.

Notons qu’avec un DESC de type II, le jeune médecin a droit à la qualification de spécialiste correspondant à l’intitulé du diplôme. Sa nouvelle spécialité se substitue celle de son DES.

Au Québec

Après les études collégiales, l’étudiant doit :

  • suivre un doctorat de 1e cycle en médecine, d’une durée de 4 ou 5 ans (avec ou sans une année préparatoire à la médecine pour les étudiants admis avec une formation collégiale ou universitaire jugée insuffisante en sciences biologiques fondamentales) ;
  • puis se spécialiser en suivant une résidence en chirurgie vasculaire pendant 5 ans (incluant 2 ans de fondements chirurgicaux).

Préparez votre visite

Avant de voir un chirurgien vasculaire, il est important d’emporter les ordonnances récentes, les éventuels radiographies, scanners ou encore IRM effectués.

Pour trouver un chirurgien vasculaire :

  • au Québec, vous pouvez consulter le site internet de l’association des chirurgiens vasculaires du Québec (4) ;
  • en France, via le site internet de l’Ordre des médecins (5).

Quand la consultation est prescrite par un médecin traitant, elle est prise en charge par l’Assurance maladie (France) ou la Régie de l’assurance maladie du Québec.

Fiche créée : juillet 2016
Auteur : Marion Spée

 

Références

¹ PROFIL MÉDECIN. http://www.profilmedecin.fr/contenu/chiffres-cles-chirurgien-vasculaire/

² FÉDÉRATION DES MÉDECINS SPÉCIALISTES DU QUÉBEC. https://www.fmsq.org/fr/profession/repartition-des-effectifs-medicaux

3 SODE, BF et al. Tobacco smoking and aortic aneurysm : two population-based studies. Int J Cardiol, 2013 Sep 1; 167(5):2271-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22726392

4 ASSOCIATION DES CHIRURGIENS VASCULAIRES DU QUÉBEC. Centres hospitaliers. Pour trouver un spécialiste le plus proche de vous. http://www.acvq.quebec/index.php/centres-hospitaliers/

5 CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MÉDECINS. https://www.conseil-national.medecin.fr/annuaire

#Scientists discover new blood vessels in bone

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Researchers at University Duisburg-Essen, Germany have discovered new blood vessels in the long bones of mice, as well as similar new vessels in human long bones.

Blood vessels in bone - illustration by sciencepicssciencepics | Shutterstock

The vessels, which the scientists have called “trans-cortical vessels” (TCVs), were found to have originate in the bone marrow and traverse cortical bone perpendicularly along the shaft and connect to the periosteal circulation.

The finding, which was recently published in the journal Nature Metabolism, could help to improve understanding of bone diseases such as osteoporosis and immune system disorders.

Scientists were already aware that a few blood vessels exist at the ends of bones or half way along them, but little is known about how blood enters and leaves long bones.

Given this limited knowledge, Matthias Gunzer and colleagues decided to study blood vessel distribution in the long bones of mice using techniques that have only recently been made available or never been previously used in this field.

Analysis of the lower leg bone using light-sheet fluorescence microscopy and X-ray microscopy showed TCVs crossing the bone shaft, covering the whole bone and constituting most of the bone’s blood supply.

It’s totally crazy there are still things to find out about human anatomy – we have discovered blood vessels in a new place that we didn’t know about before.”

Matthias Gunzer, Study Author

The study also revealed that humans have vessels that resemble TCVs in the thigh bone. Analysis of tiny samples taken from the neck of the human femur identified vessels that were structurally similar to (although much wider than) the ones seen in the mouse model.

Taken together, these data suggest that human long bones, at least in some areas, also possess a system of TCVs that directly connects the vascular system of the BM to the peripheral circulation through cortical bone.”

Gunzer and colleagues point out that diseases affecting bone physiology are known to cause substantial changes in TCV numbers.

“Since key bone pathologies are associated with alterations in the TCV system, entirely new research possibilities that further characterize the role of TCVs in skeletal biology and disease can be envisioned.”

Posted in: Molecular & Structural Biology | Cell Biology | Life Sciences News

#Insuficiência cardíaca em idosos: beber em moderação poderá não ser nocivo

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Fonte de imagem: Bupa Blue Room

O consumo moderado de bebidas alcoólicas poderá não ser prejudicial em pessoas com mais de 65 anos e insuficiência cardíaca, anunciou um novo estudo.

Conduzido por uma equipa de investigadores da Faculdade de Medicina da Universidade de Washington, EUA, o estudo não detetou que o álcool em moderação agravasse a insuficiência cardíaca naquela faixa etária, mas não sugere que quem não consome álcool comece a consumi-lo.

Para o estudo, David Brown e colegas analisaram dados de um outro estudo conduzido entre 1989 e 1993 que incluía 5.888 participantes com uma média de idades de 79 anos. Os participantes foram seguidos durante nove anos, ao longo dos quais 393 desenvolveram insuficiência cardíaca.

Os participantes foram divididos em quatro grupos, segundo o seu consumo de bebidas alcoólicas: pessoas que nunca tinham consumido álcool; pessoas que tinham consumido no passado e tinham parado; pessoas que consumiam sete unidades ou menos semanalmente; e finalmente, pessoas que consumiam oito ou mais unidades por semana.

Para efeitos da análise, os investigadores estipularam que uma unidade de álcool correspondia a uma cerveja de 350 ml, a um copo de 150 ml de vinho e a um shot de 44 ml de bebidas brancas.

Os investigadores consideraram variáveis importantes para a sua análise como a idade, sexo, hábitos de fumar, habilitações académicas e outros.

Os resultados revelaram uma associação entre o consumo semanal de sete ou menos unidades de bebidas alcoólicas e uma maior sobrevida, em relação a quem não consumia álcool há muito tempo.

A sobrevida adicional foi de 383 dias e variou entre 17 e 748 dias. Os maiores benefícios foram observados com o consumo de 10 unidades de álcool semanais. No entanto, como muito poucos pacientes se situavam nesta categoria, os dados eram insuficientes para chegar a conclusões.

Assim, este estudo sugere que os pacientes idosos que tenham recebido um diagnóstico de insuficiência cardíaca poderão continuar a consumir bebidas alcoólicas em moderação.

 

BS

Le #Thermalisme et l’insuffisance veineuse chronique

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Dans FocusMédecineSantéThermalisme 29 janvier 2018

L’insuffisance veineuse est la conséquence d’une altération de la paroi des veines qui entraîne un retour insuffisant du sang vers le cœur. Le sang stagne dans les membres inférieurs, entraînant œdème, lourdeurs et douleurs au niveau des jambes. Les femmes sont davantage concernées par cette pathologie, dont la fréquence augmente aussi avec l’âge. La cure participe efficacement et naturellement au ralentissement de l’évolution de la maladie veineuse par la conjugaison de la qualité de l’eau thermale associée aux techniques de soins et à l’éducation à la santé.

Traitement thermal

Aérobain, bain carbo-gazeux, cure de boisson, hydromassage, massage des membres inférieurs, parcours de marche, pulvérisation des membres inférieurs.

Effets de la cure

La teneur en minéraux et la chaleur de l’’eau thermale permet une diminution significative de l’œdème et des douleurs dans l’insuffisance veineuse chronique.

#Thrombolyse intraveineuse versus traitement endovasculaire pour l’AVC ischémique aigu

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    Resultado de imagem para traitement avc thrombolyse endovasculaire

    Minerva 2013 Volume 12 Numéro 7 Page 82 – 83

     

    Analyse de
    Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, et al; Interventional Management of Stroke (IMS) III Investigators. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med 2013;368:893-903.

    Question clinique
    En cas d’AVC ischémique aigu, l’ajout d’un traitement endovasculaire après administration intraveineuse d’activateur tissulaire du plasminogène recombinant (t-PA) est-il plus efficace que l’administration seule de t-PA en termes de capacités fonctionnelles à 90 jours post incident ?

    Conclusion
    Les études IMS III, SYNTHESIS et MR-RESCUE n’ont pas montré de supériorité du traitement endovasculaire par rapport au traitement standard (thrombolyse par administration intraveineuse d’altéplase). Ces conclusions n’étayent pas l’intime conviction de beaucoup de cliniciens de la supériorité du traitement IA. Celle-ci est basée sur des « surrogate endpoints », comme un taux de recanalisation supérieur. Ces études n’ont pas suffisamment évalué la dernière génération de cathéters de thrombectomie, les stent-retrievers. Ceux-ci devraient être évalués dans des essais randomisés contrôlés, en minimisant le plus possible le délai d’intervention.

     

     

    Texte sous la responsabilité de la rédaction francophone


     

    Contexte 

    A ce jour, le seul traitement ayant prouvé son efficacité dans le traitement de l’AVC ischémique aigu est l’administration d’altéplase (t-PA) en intraveineux (IV) (1). Son grand avantage est qu’il peut rapidement être administré après examen clinique et scanner cérébral. Un traitement intra-artériel (IA) permet de recanaliser des grosses artères en occlusion, plus fréquemment et plus rapidement que l’altéplase en IV (2). Un traitement IA (seul ou en ajout) n’avait jusqu’à présent pas montré sa supériorité versus traitement par altéplase IV dans un essai randomisé contrôlé.

     

    Résumé

    Population étudiée

    • patients âgés de 18-82 ans, ayant reçu du t-PA IV < 3 heures après le début des symptômes, avec un AVC ischémique modéré à sévère (avec un National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) ≥ 10) au début du traitement
    • après un amendement du protocole initial, des patients avec un National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) de 8-9, mais avec preuve sur CT-angiographie d’une occlusion d’une grosse artère de la base du crâne, ont pu être également inclus
    • 900 patients prévus, dans un rapport 2 (endovasculaire) à 1 (t-pA)
    • critères d’inclusion et d’exclusion correspondant à la routine clinique.

    Protocole d’étude

    • étude randomisée, en protocole ouvert, avec évaluation des critères de jugement en aveugle
    • intervention : traitement par t-PA IV suivi d’un traitement IA (IV/IA, n = 434) avec le traitement standard par t-PA IV (IV, n = 222) ; t-PA IV initié dans les 3 heures dans les 2 groupes ; traitement IA choisi par le radiologue neuro-interventionnel et pouvant comporter l’administration IA de t-PA par différents dispositifs (approuvés progressivement par la FDA et le steering comité) ; procédure angiographique devant être initiée dans les 5 heures et terminée dans les 7 heures après le début des symptômes.

    Mesure des résultats 

    • critère de jugement primaire : au jour 90, score ≤ 2 sur l’échelle de Rankin modifiée (mRS) (3), signifiant une indépendance fonctionnelle
    • critères de jugement secondaires :
      • sécurité de l’approche IV/IA par rapport au traitement t-PA IV seul : mortalité à 3 mois, hémorragie intracrânienne symptomatique confirmée par CT ou RMN
      • efficacité de l’approche IV/IA par rapport au traitement t-PA IV seul, par paramètres indirects d’efficacité comme le score TICI (Thrombolysis in Cerebral Infarction) (4) évaluant le degré de recanalisation artérielle et de reperfusion tissulaire en fin de procédure angiographique, et la perméabilité vasculaire intracrânienne à 24 heures en CT-angiographie (CTA)
    • analyse en intention de traiter.

    Résultats

    • 656 patients randomisés sur les 900 prévus pour futilité observée lors d’une analyse intermédiaire (prévue dans le protocole initial) ; 100 patients (24%) alloués au traitement IA en ajout ne l’ont finalement pas reçu, leurs résultats ne pouvant influencer les résultats moyens finaux
    • critère de jugement primaire, proportion de patients avec un mRS ≤ 2 : pas de différence statistiquement significative entre le groupe IV/IA et le groupe IV t-PA seul : 40,8% et 38,7%, différence absolue ajustée de 1,5%, avec IC à 95% de -6,1 à 9,1 ; pas de différence statistiquement significative pour les sous-groupes prédéfinis (sévérité de l’AVC, âge, présence d’une fibrillation auriculaire, rapidité du traitement)
    • critères de jugement secondaires :
      • décès, taux d’hémorragies intracrâniennes symptomatiques ou taux d’hématomes parenchymateux : pas de différence significative à 7 et à 90 jours
      • taux de recanalisation et de reperfusion en fin d’angiographie inversement corrélés avec la taille de l’artère : avec un score TICI de 2b-3 (reperfusion de ≥ 50% – 100% dans le lit vasculaire de l’artère occluse) plus de chance d’obtenir un mRS ≤ 2 à 90 jours ; taux de recanalisation en CTA à 24 heures (si mesure initiale et à 24 heures) nettement plus élevés dans le groupe IA pour les occlusions des grandes artères (artères carotide interne et cérébrale moyenne) que dans le groupe IV t-PA.

    Conclusion des auteurs 

    Les auteurs concluent à des résultats similaires en termes de sécurité et à une absence de différence significative en termes d’indépendance fonctionnelle pour l’ajout d’un traitement endovasculaire à une administration intraveineuse de t-PA versus administration intraveineuse de t-PA seule.

    Financement de l’étude

    National Institutes of Health, National Institute of Neurological Disorders and Stroke, Genentech, EKOS, Concentric Medical, Cordis Neurovascular, Boehringer Ingelheim.

    Conflits d’intérêt des auteurs

    15 des 29 auteurs déclarent avoir reçu des paiements de firmes pharmaceutiques, des autorités ou d’autres organisations ; les autres auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêts.

     

    Discussion

    Considérations sur la méthodologie

    La nature des traitements comparés ne permet pas d’autre méthodologie que PROBE (prospective randomized, open, blinded endpoints). Lors du déroulement de l’étude, plusieurs amendements de protocole ont été approuvés, pour qu’elle reste cliniquement pertinente. En effet, pendant les 6 ans de durée de cette étude, plusieurs nouveaux types de cathéters ont été commercialisés, avec des taux de recanalisation supérieurs par rapport à ceux obtenus avec les cathéters utilisés initialement. Sans ces amendements, de plus nombreux patients auraient été traités « en ouvert », hors étude. L’amendement 3 a permis l’utilisation de la CTA afin d’inclure des patients avec un AVC un peu mois sévère, mais avec une occlusion montrée au niveau d’une grosse artère de la base du crâne. Le choix du critère de jugement primaire (mRS ≤ 2, indépendance fonctionnelle) correspond à ce que la grande majorité des cliniciens estiment comme un seuil cliniquement pertinent. Le choix des sous-groupes préalablement spécifiés est judicieux, par ce qu’il reflète un série de critères couramment utilisés en routine clinique (sévérité du déficit neurologique, l’étendue de la lésion en imagerie, rapidité du traitement, l’artère occluse, ..). Les auteurs s’en sont aussi rigoureusement tenus aux analyses statistiques préalablement protocolées et publiées.

    Interprétations des résultats

    L’efficacité d’une thrombolyse IV diminue rapidement avec le temps et est moindre en cas de thrombus important ou plus ancien. Le traitement intra-artériel (IA) permet de recanaliser les occlusions des grosses artères plus fréquemment et plus rapidement par rapport au t-PA en IV (2). Son principal désavantage est que cette procédure exige un délai plus important (rappel de l’équipe neuro-interventionnelle, transfert vers une autre institution), avec d’autres limites également : difficulté pour manœuvrer le cathéter jusqu’à l’occlusion, risque de lésion artérielle (perforation, dissection), fragmentation du caillot avec embolisation secondaire et risque lié à une anesthésie (si utilisée). Il comporte, comme le traitement IV, un risque d’hémorragie cérébrale. Le t-PA IV, suivi d’un traitement IA combine l’avantage d’une instauration rapide du traitement avec une probabilité plus grande de recanalisation en cas d’occlusion persistante après le traitement IV.

    Les résultats de cette étude sont une grande déception pour les adeptes du traitement endovasculaire. En effet, la plupart des AVC sont le résultat d’une occlusion artérielle d’origine thrombotique ou embolique. Le but du traitement de l’AVC aigu est donc de recanaliser le plus vite possible cette artère afin de reperfuser le territoire à risque. Pour le seul traitement approuvé pour l’AVC ischémique aigu, le t-PA administré endéans les 4,5 heures après le début des symptômes, des taux de recanalisation faibles, en moyenne de 40%, ont toujours été rapportés. Les taux de recanalisation dans cette étude-ci étaient nettement plus élevés dans le groupe endovasculaire que dans le groupe IV t-PA, néanmoins le résultat fonctionnel à 3 mois n’était pas meilleur. Cette observation trouve probablement son explication dans le fait qu’une recanalisation d’une artère n’apporte pas de bénéfice si elle a lieu trop tard, c’est-à-dire quand le tissu est déjà infarci. Néanmoins, l’étude IMS III ouvre des perspectives pour de futures études. Bien que statistiquement non-significatifs, les résultats de l’analyse des sous-groupes suggèrent un bénéfice si le t-PA IV est administré dans les 2 heures avec un traitement endovasculaire suivant dans les 90 minutes.

    Autres études

    Dans la même semaine, 2 autres études évaluant le traitement IA ont été publiées : SYNTHESIS (5) et MR-RESCUE (6). La première, comparant un traitement IA avec le t-PA IV, a inclus 362 patients (181 IV et 181 IA). Contrairement à IMS III, des patients avec un déficit léger (pas de limitations du score NIHSS) ont également été inclus. Dans le groupe IV, le traitement a été administré en moyenne 2,75 heures après le début des symptômes et dans le groupe IA 3,75 heures après le début. Cette étude montre que le traitement endovasculaire n’est pas supérieur au traitement IV pour le critère de jugement primaire (mRS ≤ 1 : pas de handicap fonctionnel malgré des symptômes neurologiques). MR-RESCUE se différencie des 2 autres études par une imagerie cérébrale plus poussée pour identifier un profil de pénombre favorable (une petite zone centrale irrévocablement infarcie et une grande zone périphérique potentiellement récupérable, la pénombre) ou défavorable. L’espoir était d’identifier des patients qui pourraient bénéficier d’un traitement IA au-delà des 4,5 heures établies. La thrombectomie n’est pas supérieure au traitement standard pour le critère de jugement primaire (mRS ≤ 2), pour les 2 groupes de patients (profil favorable, profil défavorable). Il n’y avait donc pas d’interaction entre le profil d’imagerie et le traitement assigné.

     

    Conclusion de Minerva

    Les études IMS III, SYNTHESIS et MR-RESCUE n’ont pas montré de supériorité du traitement endovasculaire par rapport au traitement standard (thrombolyse par administration intraveineuse d’altéplase). Ces conclusions n’étayent pas l’intime conviction de beaucoup de cliniciens de la supériorité du traitement IA. Celle-ci est basée sur des « surrogate endpoints », comme un taux de recanalisation supérieur. Ces études n’ont pas suffisamment évalué la dernière génération de cathéters de thrombectomie, les stent-retrievers. Ceux-ci devraient être évalués dans des essais randomisés contrôlés, en minimisant le plus possible le délai d’intervention.

     

    Pour la pratique

    A l’heure actuelle, un traitement endovasculaire n’a pas montré de supériorité par rapport au t-PA IV pour le traitement de l’AVC aigu qui reste recommandé < 4,5 heures après le début des symptômes d’AVC (1). Un traitement endovsculaire ne peut être envisagé qu’en cas de contre-indication à la thrombolyse IV. Pour tous les autres patients, ce procédé ne devrait être réalisé que dans le cadre de technique d’études randomisées contrôlées.

     

    Références

    1. Wardlaw JM, Murray V, Berge E, et al. Recombinant tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke: an updated systematic review and meta-analysis. Lancet 2012;23;379:2364-72.
    2. Meyers PM, Schumacher HC, Connolly ES Jr, et al. Current status of endovascular stroke treatment. Circulation 2011;123:2591-601.
    3. Quinn TJ, Dawson J, Walters MR, Lees KR. Functional outcome measures in contemporary stroke trials. Int J Stroke 2009;4:200-6.
    4. Tomsick T, Broderick J, Carrozella J, et al; Interventional Management of Stroke II Investigators. Revascularization results in the Interventional Management of Stroke II trial. AJNR Am J Neuroradiol 2008;29:582-7.
    5. Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M, et al; SYNTHESIS Expansion Investigators. Endovascular treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2013;368:904-13.
    6. Kidwell CS, Jahan R, Gornbein J, et al; MR RESCUE Investigators. A trial of imaging selection and endovascular treatment for ischemic stroke. N Engl J Med 2013;368:914-23.