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Cirugia Vascular

#Oclusões crônicas tratadas com #angioplastias em #pacientes pós-cirurgia de revascularização [ACC 2020]

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médico segurando estetoscópio no congresso da ACC 2020

Uma metanálise incluindo quatro estudos e pouco mais de 8 mil pacientes, apresentada no congresso virtual da American College of Cardiology (ACC 2020), sugere que a intervenção coronariana percutânea (ICP) para tratamento de oclusões crônicas totais (OCT) podem apresentar menores taxas de sucesso e maior frequência de complicações em pacientes que foram submetidos previamente à cirurgia de revascularização miocárdica (CRM).

Em relação ao controles, os pacientes submetidos a CRM tiveram taxa de sucesso do procedimento reduzida em 6 pontos percentuais (81% versus 87%, p <0.001). De fato, a complexidade da lesão, avaliada pelo J-CTO escore, foi maior neste grupo de pacientes (2.7 versus 2.0). Observou-se ainda uma maior frequência de lesões em A. Coronária Direita e A. Circunflexa.

O risco de complicações no grupo CRM também foi maior. A incidência de mortalidade intra-hospitalar, perfuração coronária e infarto teve uma razão de chances (odds ratio – OR) de 2.8, 2.1 e 2.5, respectivamente, comparados ao grupo controle. Estes achados podem se correlacionar com características do procedimento, uma vez que observou-se maiores volumes de contraste e maior necessidade de técnica de recanalização retrógrada (35% versus 22%), esta sabidamente relacionada a maiores taxas de complicações.

Conclusões

A fisiopatologia por trás destes resultados pode estar relacionada a um processo de aterosclerose acelerada nas lesão à montante dos enxertos, já descrita em estudos prévios, o que levaria a uma maior chance de oclusão. A frequência de OCT em pacientes submetidos à CRM pode ser de até 46% das artérias que receberam enxertos.

Algumas implicações práticas podem ser extraídas deste estudo:

  1. Priorizar uma avaliação criteriosa das lesões a serem revascularizadas em pacientes multiarteriais, inclusive considerando métodos adjuvantes – como estudos funcionais ou de imagem intravascular – a fim de evitar revascularizar desnecessariamente lesões que potencialmente poderiam ser tornar OCTs.
  2. Considerar uma abordagem híbrida em pacientes multiarteriais, considerando uso de enxertos de maior qualidade, arteriais (sobretudo o uso de mamária interna esquerda), para lesões mais complexas e em A. Descendente Anterior e ICP em lesões com anatomia favorável, em detrimento a enxertos venosos.
  3. Atentar para possíveis falhas de enxertos de modo mais precoce, evitando o desenvolvimento de OCT complexas no futuro, tornando a ICP nestes vasos mais segura.
  4. Reconhecer que OCT pós CRM são mais desafiadoras e considerar priorizar a realização deste tipo de ICP em centros com maior experiência.

Vale lembrar, no entanto, que por se tratar de uma análise retrospectiva, mais estudos são necessários para corroborar estes dados.

 

Autor:

Wilton Francisco Gomes

Cardiologista Intervencionista do Instituto de Neurologia e Cardiologia de Curitiba (INC) ⦁ Especialização em Cardiologista Intervencionista pelo INCOR-SP ⦁ Títulos de Especialista em Cardiologia pela SBC e Cardiologia Intervencionista pela SBHCI ⦁ Professor do curso de medicina da Faculdades Pequeno Príncipe.

Referências bibliográficas:

  • American College of Cardiology (ACC) 2020 Annual Scientific Session/World Congress of Cardiology. Poster. Released March 16, 2020.
  • JACC: Cardiovasc Imaging. Published online March 16, 2020. Abstract

#Vegetarian Diet Linked to #Lower Ischemic, #Hemorrhagic Stroke Risk

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A vegetarian diet rich in nuts, vegetables, and soy has been linked to a lower risk of both ischemic and hemorrhagic stroke, new research suggests.

In two large cohorts of more than 13,000 individuals, investigators found a vegetarian diet was associated with a 60% to 74% decreased risk of ischemic stroke and 65% lower risk of hemorrhagic stroke.

“The take-home message is that lifestyle, especially healthful diets such as vegetarian diets, are important in the prevention and management of stroke,” senior author Chin-Lon Lin, MD, chief executive officer, Buddhist Tzu Chi Medical Foundation, Hualien, Taiwan told Medscape Medical News.

The study was published online February 26 in Neurology.

Role of B-12

Vegetarian diets and other dietary patterns emphasizing plant foods have previously been linked to a lower risk of incident stroke, the investigators note.

On the other hand, many vegetarians have a low intake of vitamin B12, which might be responsible for raising homocysteine, an amino acid in the blood, thereby increasing the risk of stroke. In addition, some studies suggest animal protein may be beneficial for the prevention of hemorrhagic stroke.

“The combined effect of the supposed harm of high homocysteine and the supposed benefits of low blood pressure, glucose, and cholesterol (unique aspect of vegetarian diets) on stroke disease incidence is unclear,” they add.

The researchers examined the incidence of overall, ischemic, and hemorrhagic stroke in vegetarians as well as nonvegetarians in two prospective cohorts in Taiwan and analyzed whether any association between vegetarian diet and stroke risk might be modified by vitamin B12 intake.

Participants in both cohorts were Tzu Chi Buddhists, about 30% of whom were full-time vegetarians (defined as avoidance of fish and meat).

Tables 1 and 2. Salient baseline differences between the cohorts

Cohort 1 (n = 5050)

Characteristic Nonvegetarians Vegetarians
Participants N = 3626 N = 1424
Mean age (years) 51.7 53.8
Male sex 47.2% 25.1%
Ever-smoking 21.2% 8.5%
Ever-alcohol consumption 18.0% 8.1%
Hypertension 14.5% 14.2%
Leisure physical activities 68.7% 64.7%

Cohort 2 (n = 8302)

Characteristic Nonvegetarians Vegetarians
Participants N = 5583 N = 2719
Mean age (years) 49.2 50.1
Male sex 40.5% 27.9%
Ever-smoking 16.7% 10.2%
Ever-alcohol consumption 15.2% 11.0%
Hypertension 11.5% 9.4%
Leisure physical activities 84.7% 80.8%

 

Cohort 1 received a comprehensive health examination at baseline, provided demographic and lifestyle factors, and filled out a food frequency questionnaire (FFQ). Additionally, they underwent blood tests, including serum vitamin B12 level and fasting lipid profile.

Cohort 2 completed health status and lifestyle questionnaires as well as the FFQ, but anthropometric and biochemical data were not collected.

Vegetarians consumed more soy, vegetables nuts, dietary fiber, and plant protein and less dairy, animal protein, fat, and vitamin B12, compared with nonvegetarians.

Vegetarians in both cohorts had a higher proportion of inadequate intakes of vitamin B12, compared with nonvegetarians (64% vs 33%, respectively), and those in Cohort 1 had higher serum folate and homocysteine — a finding that remained even after adjusting for sex, smoking, and alcohol consumption.

Table 3. Stroke risks of vegetarians vs nonvegetarians in each cohort

Cohort Overall Stroke Risk Ischemic Stroke Risk Hemorrhagic Stroke Risk
Cohort 1

(54 events)

1.16 [0.62 – 2.15] vs 1.99 [1.48 -2.67] per 1000 person-years HR 0.28 [95% CI, 0.08 – 0.96] Not analyzed because of too few events (n = 8)
Cohort 2

(121 events)

0.95 [0.64 – 1.42] vs 1.88 [1.54 – 2.29] per 1000 person-years HR 0.41 [0.19 – 0.88] HR 0.34 [0.12 – 1.00]

 

In a subgroup of Cohort 1 (n = 1528) that underwent additional analyses of homocysteine, vitamin B12, and folate, an inverse association was found between vegetarian diet and lower overall stroke in those with inadequate vitamin B12 intake (ie, < 2.4 μg) but not in those with adequate vitamin B12 intake (P interaction = .046).

“Our explorative analysis showed that vitamin B12 intake may modify the association between vegetarian diet and overall stroke,” the authors write.

The study contained several limitations, they note — in particular, since many participants with lower incidence of stroke also did not smoke or drink, the results may not be generalizable to other populations.

Contradictory Findings?

However, the results of the current study appear to differ somewhat from findings of the EPIC-Oxford study, published in September, that showed lower rates of ischemic heart disease and stroke in vegetarians compared with nonvegetarians, but higher rates of hemorrhagic stroke.

Addressing this discrepancy for Medscape Medical News, EPIC-Oxford study author Paul Appleby, MSc, senior statistician, Cancer Epidemiology Unit, University of Oxford, United Kingdom, who was not involved in the current study, said that the incidence of stroke in the Taiwan study (a total of 175 strokes) was smaller than in their study (1072 cases of stroke).

Moreover, Appleby continued, the Taiwan study used a “cruder level of adjustment” — ie, “smoking, alcohol drinking, and physical activity are adjusted for as a simple dichotomy in the Taiwan study.”

He emphasized that this “does not negate the findings of the Taiwan study,” which “makes a useful contribution to the field.” But it is “important to put them into context,” he said, noting that larger studies on diet and stroke risk “are more likely to produce reliable results.”

Lin and colleagues acknowledge that their findings differ from those of the EPIC-Oxford study, but explained that the Buddhist vegetarians in their study differed in terms of their alcohol consumption and use of allium vegetables.

In addition, nearly 80% of vegetarians in the EPIC-Oxford study consumed varying degrees of alcohol and in a separate study, the EPIC-CVD case cohort study, researchers found a “clear trend” between alcohol consumption and stroke risk.

Moreover, Western vegetarians use “ample amounts” of garlic and other allium vegetables, in contrast to Asian vegetarians who avoid these vegetables.

Allium vegetables are “major sources of alliin/allicin,” which are “known to inhibit platelet function and induce bleeding,” the authors note.

Appleby alluded to a newly published study conducted by his group, which included more than 418,000 individuals. It shows “inverse associations of consumption of fruit and vegetables, dietary fiber, and dairy products, with risk of total and ischemic stroke; a modest positive association of red or processed meat consumption with risk of total and ischemic stroke; and a positive association of egg consumption with risk of total and hemorrhagic stroke.”

Diet Matters

Also commenting on the study for Medscape Medical News, Teshamae Monteith, MD, associate professor of clinical neurology, University of Miami, Miller School of Medicine, Florida, said that the study “really confirms what we already know about plant-based diets, which is their association with advantageous cardiometabolic profile — especially hypertension, which is the number-one risk factor for stroke.”

As plant-based diets become more popular, “this study also reminds us to hone in [on] the fact that we should remind patients to supplement and check for B12 deficiency,” said Monteith, who was not involved with the study.

J. David Spence, MD, professor of neurology and clinical pharmacology, Western University, London, Ontario, told Medscape Medical News that, in his experience, “most doctors have no idea how important diet is, and this study highlights the importance of diet.”

Spence, who is the coauthor of an accompanying editorial, described the North American diet as “terrible.”

However, “people are starting to wake up, although it is a big struggle in my clinic to try to get people to go vegetarian even every other day,” said Spence.

Also reached for comment, Thomas Sanders, DSc, emeritus professor of nutrition and dietetics, King’s College London, United Kingdom, said “most of the lifestyle factors favored the vegetarians, who had lower blood pressure, LDL cholesterol, a lower prevalence of type 2 diabetes, and also drank less alcohol.”

Sanders, who was not involved with the study, noted that in East Asia, low LDL cholesterol “is associated with increased risk of hemorrhagic stroke, especially when blood pressure is raised; but in this cohort, the vegetarians came out ahead.”

He cautioned that vegetarians “need to ensure they have adequate intakes of vitamin B12 and avoid consuming too much salt.”

The establishment of the cohorts was supported by a grant from the Department of Health in Taiwan and a grant from Buddhist Dalin Tzu Chi General Hospital. The follow-up was supported by grants from the Buddhist Tzu Chi Medical Foundation and a grant from the Ministry of Science and Technology in Taiwan. Lin and study coauthors have disclosed no relevant financial relationships. Editorialist Spence and his coauthor have disclosed no relevant financial relationships. Appleby, Sanders, and Monteith have disclosed no relevant financial relationships.

Neurology. Published online February 26, 2020. AbstractEditorial

#El #ejercicio de resistencia a largo plazo aumenta el #tamaño de la aorta

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El Médico Interactivo

El ejercicio de resistencia a largo plazo aumenta el tamaño de la aorta, según ha puesto de manifiesto un estudio llevado a cabo por investigadores del Hospital General de Massachusetts (Estados Unidos) y que ha sido publicado en la revista ‘JAMA Cardiology‘.

Para alcanzar esta conclusión, los investigadores analizaron el tamaño de la aorta a 442 atletas de deportes de resistencia que tenían entre 50 y 75 años y que seguían participando en competiciones deportivas. “Establecimos sitios de estudio en varios eventos que conllevaban ejercicio de resistencia, como remo y carrera a gran escala que atraen a atletas de alto calibre e hicimos ecografías cardíacas en los lugares de la carrera”, explican los investigadores.

De esta forma, comprobaron que entre el 20 y el 25 por ciento de los atletas tenían aortas más grandes, lo que aumenta el riesgo de mortalidad ya que hay más probabilidades de que se pueda romper. No obstante, los expertos han comentado que no saben si este riesgo se da también en los atletas.

“Los hallazgos del estudio nos empujan a hacer más ciencia, ya que hay dos implicaciones viables pero no resueltas de nuestro trabajo. La primera opción es que el agrandamiento aórtico entre los atletas que realizan ejercicio de resistencia a largo plazo, es una adaptación benigna y otra característica del llamado corazón del atleta, donde lo grande es bueno”, han detallado.

Para averiguarlo, los expertos planean convertir este estudio transversal en uno longitudinal, verificando los resultados para la misma cohorte de cuatro a cinco años desde sus ecografías iniciales. “Ahora estamos a la mitad de ese periodo de espera, por lo que no pasará mucho tiempo hasta que tengamos un punto de contacto”, han recalcado.

#Las #técnicas transcatéter se van abriendo paso en el abordaje de la #válvula mitral

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Los avances técnicos de los dispositivos, la disminución del tamaño de los sistemas de liberación de las válvulas y una mayor experiencia de los operadores han propiciado un aumento de pacientes con enfermedad valvular cardiaca que son tratados mediante técnicas transcatéter, un procedimiento consolidado ya en la aorta y que comienza a abrirse paso en la mitral y el resto de las válvulas cardíacas.

Implante de válvula aórtica.

Es uno de los mensajes destacados en la cuarta edición del curso de Implante Valvular Transcatéter, celebrado en el Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA), en el que participaron expertos de varios países europeos y en el que se realizaron procedimientos en directo desde distintos hospitales españoles y extranjeros.

César Morís, director del área del Corazón del HUCA, profesor titular de Cardiología de la Universidad de Oviedo y coordinador del curso, ha indicado que el abordaje transcatéter de la estenosis aórtica es un procedimiento que está cosechando excelentes resultados, equiparables e incluso en algunos casos mejores que cirugía abierta en los pacientes independientemente del riesgo quirúrgico.

El procedimiento comenzó probándose en pacientes no operables, después en casos de elevado riesgo quirúrgico, para pasar después a riesgo intermedio y, por último, en pacientes con bajo riesgo.

A la hora de elegir entre tratamiento transcatéter o cirugía, mas importante que el riesgo quirúrgico, es la expectativa de vida del paciente ya que la durabilidad de la prótesis transcatéter aun no está definitivamente establecida, ha señalado Morís.

César Morís, director del área del Corazón del HUCA y coordinador del curso.

La disminución del tamaño de los sistemas de liberación de las válvulas, “con la consiguiente reducción del orificio en la arteria y, por tanto, del riesgo de hemorragia” y el aumento de la fiabilidad en esta etapa del proceso, “consiguiendo una precisión máxima en la posición final”, son algunos de los últimos avances en el procedimiento y que están favoreciendo su expansión, según ha explicado César Morís.

Otro de los avances analizado en el curso está relacionado con la disposición de nuevos sistemas para el cierre de los accesos arteriales, “tanto con sutura como a través de colágeno”.

Enorme complejidad

Si en el caso de la aorta el procedimiento está ya consolidado, en el caso de la válvula mitral va abriéndose paso. “Se están haciendo esfuerzos, pero los avances son mas lentos que en la válvula aórtica, debido a la enorme complejidad anatómica y funcional de esta válvula, con dos valvas a su vez subdividas y un aparato subvalvular también complejo, con cuerdas y músculos”, ha explicado Morís.

Se da además la circunstancia de que esta válvula tiene que hacer frente a importantes presiones por parte del ventrículo cuando está cerrada, al contrario de lo que sucede con la aortica.

“Los resultados son esperanzadores, pero en el caso de la mitral aún estamos interviniendo solo con este procedimiento pacientes de alto riesgo que no son candidatos a cirugía”, ha matizado César Morís.

En el caso de la tricúspide en el curso celebrado en Oviedo se habló sobre los distintos dispositivos en estudio, con mecanismos de acción muy diferente. De los tres en ensayos, dos actúan sobre la válvula nativa, en un caso reduciendo el anillo de la tricúspide, y a través de un clip que une las valvas, en el otro. La tercera opción consiste en colocar una válvula no en la propia tricúspide sino en la aurícula derecha o en las venas cavas. “Aún no sabemos si un procedimiento va a ser mejor que el resto, probablemente resulten complementarios” ha concluido Morís.

#Implant contraceptif Nexplanon : #risque de migration notamment dans l’artère pulmonaire

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Saint-Denis, France — Après une première alerte en 2016, l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) appelle à nouveau les professionnels de santé à la vigilance sur le risque de lésions et de migration de l’implant contraceptif Nexplanon. De fait, elle reprécise les modalités de pose ou de retrait de l’implant et demande que les patientes soient informées de ce risque [1].

Nexplanon est un médicament contraceptif contenant de l’étonogestrel qui se présente sous la forme d’un petit bâtonnet inséré juste sous la peau vers l’intérieur du bras. Chaque année, environ 200 000 femmes ont recours à Nexplanon, seul implant contraceptif commercialisé en France. 

30 cas de migration signalés

En février 2019, deux enquêtes de pharmacovigilance portant sur le risque de migration dans l’artère pulmonaire et de lésions neuro-vasculaires au site d’insertion ont montré []qu’en dépit de ces mesures le nombre de signalements de migration dans l’artère pulmonaire en 2017 était d’environ 3,17 pour 100 000 insertions.

A ce jour, 30 cas de migration d’implants Nexplanon dans l’artère pulmonaire ont été signalés à l’ANSM depuis mai 2001 [3].

La cause exacte de ces migrations n’est pour l’instant pas identifiée, indique l’ANSM. « Une des causes pourrait être une insertion trop profonde au moment de la pose, conduisant au positionnement de l’implant directement dans un vaisseau sanguin. Une autre hypothèse serait que la migration survient à distance de la pose, à la suite d’un choc ou à la répétition de certains mouvements. Une particularité anatomique n’est pas non plus exclue ».

Nouveau site d’insertion 

Les professionnels de santé recevront un courrier dans les prochaines semaines pour leur rappeler « l’existence d’un risque de lésions neuro-vasculaires au site d’insertion (pouvant se manifester par des fourmillements ou des troubles de la sensibilité dans la main) et de migration de l’implant notamment dans l’artère pulmonaire, potentiellement liés à une insertion profonde ou incorrecte de Nexplanon ».

Il est indiqué que « les femmes devront être informées de ces risques en amont de la consultation de pose ». Quant aux modalités de pose ou de retrait de l’implant, elles seront également reprécisées.

Ainsi, l’implant devra être inséré à la face interne du bras non dominant, juste sous la peau. Le nouveau site d’insertion se situe en regard du triceps, à environ 8 à 10 cm de l’épicondyle médial de l’humérus et 3 à 5 cm postérieur sous le sillon qui sépare le biceps du triceps.

S’assurer par la palpation de la mise en place

En complément de ce rappel, les femmes se verront remettre au moment de la pose de l’implant, une « carte patiente » complémentaire à la notice, les invitant à vérifier « une à deux fois par mois la présence de l’implant et à contacter rapidement leur médecin ou leur sage-femme si elles ne le repèrent plus au toucher. »

Dès à présent, l’ANSM invite toutes les femmes porteuses d’un implant contraceptif Nexplanon à s’assurer par une palpation délicate qu’il est bien en place. Dans le cas contraire une consultation médicale doit être programmée.

L’ANSM maintient une surveillance accrue de l’implant Nexplanon et invite les professionnels de santé et les femmes à déclarer tout effet indésirable suspecté d’être dû à un médicament auprès de leur Centre Régional de Pharmacovigilance sur le portail des vigilances :  www.signalement-sante.gouv.fr.

 

#Remplacement valvulaire aortique percutané : les questions en suspens

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Romain DIDIER, Jacques BOSCHAT, Martine GILARD*, département de cardiologie, CHRU La Cavale Blanche, Brest

Depuis le 16 avril 2002 et l’implantation de la première valve percutanée (TAVI) par le professeur Alain Cribier à Rouen, 500 000 patients ont déjà bénéficié de cette technique dans le monde. Actuellement dans le registre France-TAVI ouvert depuis 2013, plus de 38 000 patients ont été traités par cette technique.

Initialement réservées pour les sujets inopérables puis à très haut risque chirurgical, les indications du TAVI peuvent se discuter aux sujets à risque opératoire intermédiaire et les résultats des deux études randomisées (PARTNER III et EVOLUT Low Risk), comparant le TAVI et le remplacement valvulaire aortique chirurgical chez les patients à bas risque, amènent à repenser de nouveau la place du TAVI dans le traitement du rétrécissement aortique serré symptomatique. Compte tenu de ces données, la question entourant la durabilité des valves va être posée pendant des décennies du fait des préoccupations similaires que nous avons connu dans les années 1980 lorsque les bioprothèses chirurgicales sont venues sur le marché.

Vers un élargissement des indications

Les recommandations américaines et européennes recommandent toutes deux le remplacement de la valve aortique par voie percutanée (TAVI) pour les patients inopérables ou à haut risque chirurgical, ainsi que pour les patients à risque intermédiaire.

SURTAVI

Cette étude évalue le suivi clinique de 1 660 patients qui bénéficient soit d’un TAVI avec une prothèse autoexpendable (CoreValve Medtronic) (n = 864) soit d’un remplacement chirurgical (n = 796). L’âge moyen est de 79,6 ± 6,2 ans et tous ont un risque intermédiaire avec un STS à 4,5 ± 1,6 % ; le critère primaire de jugement à 24 mois est composite (décès toutes causes ou ACV handicapant) et atteint 12,6 % dans le groupe TAVI et 14 % dans le groupe chirurgical. Le TAVI se présente donc comme une alternative non inférieure au remplacement valvulaire chirurgical avec cependant des différences en termes d’événements associés. La chirurgie s’accompagne de plus d’insuffisance rénale aiguë, de fibrillation atriale et de plus de nécessité de transfusions. Le TAVI obtient des gradients résiduels plus faibles ainsi que des surfaces de valves plus grandes que la chirurgie. Aucune détérioration des valves n’est observée dans les 2 groupes(1).

PARTNER 2

L’étude PARTNER 2 évalue un critère primaire de jugement identique à 2 ans chez patients 2 032 randomisés par TAVI pour 1 001 patients (81,5 ans) et chirurgie pour 1 021 patients (81,7 ans). La valve utilisée est une valve expendable par ballon SAPIEN XT (Edwards Lifesciences). Le score de risque STS est de 5,8 % dans les deux groupes. Le critère primaire est observé à 19,3 % dans le groupe TAVI et 21,1 % dans le groupe chirurgical. Ici encore il y a moins d’insuffisance rénale, de fibrillation atriale et de transfusions dans le groupe TAVI et moins de complications vasculaires et de régurgitations valvulaires dans le groupe chirurgical(2). Le rétrécissement aortique est une maladie du sujet âgée avec une moyenne d’âge de 83 ans. Il semble qu’actuellement la tendance est à favoriser le TAVI chez ces personnes âgées actives, à vie sociale accomplie et demandeuse de poursuivre leurs activités. Dans ces patients à risque intermédiaire, les données ne concernent donc finalement que des patients avec des suivis qui demeurent relativement courts, et il n’est pas certain que le TAVI soit non inférieur à la chirurgie dans une population plus jeune.

Qu’en est-il des patients à bas risque chirurgical qui constituent actuellement 80 % des patients opérés ?
PARTNER 3 (1 000 patients) a testé la valve déployée par ballon (Sapien 3) et Evolut Low Risk (468 patients) la valve autoexpendable (CoreValve) avec randomisation TAVI versus chirurgie. Les patients inclus étaient à bas risque chirurgical (EuroSCORE II 1,5 et STS 1,9) et plus jeunes (73 ans). Le critère primaire de jugement associait mortalité globale et AVC avec en plus les réhospitalisations pour PARTNER.
Les 2 études ciblant la non-infériorité sont positives. PARTNER 3 atteint également la supériorité du TAVI sur la chirurgie. Le critère primaire à 1 an est en faveur du TAVI avec dans PARTNER, 8,5 vs 15,1 % et dans Evolut Low Risk 2,9 vs 4,6 %(3-4).

Le TAVI peut donc devenir le traitement de référence du patient symptomatique avec rétrécissement aortique serré, au même titre que la chirurgie, avec une décision finale prise en réunion médico-chirurgicale.

Durabilité des valves

La détérioration d’une valve aortique percutanée (DVA) est susceptible d’être un processus à évolution lente. On peut penser que les valves aortiques percutanées peuvent dégénérer d’une manière similaire aux bioprothèses chirurgicales, mais il est suggéré que la durabilité peut être plus courte en raison du traumatisme possible qui peut survenir lors de la préparation et de la compression de la valve initiale.
Les données des registres nationaux confirment de faibles taux de dégénérescences des valves percutanées. Dans le registre France-2, le taux de DVA sévère est de 2,5 % et modérée/sévère est de 13,3 % à 5 ans(5). Blackman et coll. ont signalé une incidence de DVA grave et modérée de 0,4 % et 8,7 % respectivement à 10 ans dans le registre TAVI britannique(6). Enfin, une analyse récente de l’étude danoise NOTION fait état de taux plus faible de DVA modérée à sévère à 6 ans après TAVI par rapport à la chirurgie (4,8 % contre 24 % respectivement), alors qu’il n’y avait pas de différence en termes de défaillance de la bioprothèse (6,7 % contre 7,5 % pour TAVI et SAVR respectivement)(7).
Une étude multicentrique française de 1 403 TAVI implantés entre avril 2002 et décembre 2011 et utilisant les nouvelles définitions européennes(8) fait état d’une incidence cumulée de 1,9 % de défaillance de la bioprothèse à 7 ans. La dysfonction valvulaire modérée ou sévère est observée avec une incidence cumulée de 7 % et 4,2 % respectivement. Il est à noter que le taux de survie est de 83,5 % à 1 an et 18,6 % à 7 ans(9).

En pratique

  • L’évolution des indications vers des patients plus jeunes ou à bas risque et les données récentes sur la durabilité des valves justifie pleinement de poursuivre d’autres études.
  • Ce d’autant plus qu’une métaanalyse récente comparant le TAVI à la chirurgie indique que le TAVI est associé avec une réduction de la mortalité et des AVC à 2 ans non seulement chez les patients à haut, mais aussi à risque intermédiaire ou à bas risque(10).

*Présidente de la Société française de cardiologie

Références

Cliquez sur les références et accédez aux Abstracts sur pubmed

1. Reardon MJ et al. N Engl J Med 2017 ; 3 76 : 1321-31. Rechercher l’abstract
2. Leon MB et al. N Engl J Med 2016 ; 374 : 1609-20. Rechercher l’abstract
3. Mack MJ et al.N Engl J Med 2019 ; 380 : 1695-705. Rechercher l’abstract
4. Popma JJ et al. N Engl J Med 2019 ; 380 : 1706-15. Rechercher l’abstract
5. Didier R et al. Circulation 2018 ; 138 : 2597-607. Rechercher l’abstract
6. Blackman DJ et al. J Am Coll Cardiol 2019 ; 73 : 537-45. Rechercher l’abstract
7. Søndergaard L et al. J Am Coll Cardiol 2019 ; 73 : 546-53. Rechercher l’abstract
8. Capodanno D et al. Eur Heart J 2017 ; 38 : 3382-90. Rechercher l’abstract
9. Durand E et al. Circ Cardiovasc Interv 2019 ; 12 : e007597. Rechercher l’abstract
10. Siontis GCM et al. Eur Heart J 2019 ; 40 : 3143-53. Rechercher l’abstract

Las endoprótesis conformables aportan precision y amplían candidatos en anatomías adversas

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La experiencia en dispositivos con ramas demuestra la eficacia de esta técnica en el arco aórtico.

Aneurisma aórtico abdominal.

El tratamiento endovascular de la aorta se ha consolidado en los últimos años, incluso en el abordaje del arco aórtico, con las nuevas endoprótesis con ramas. Además, las endoprótesis conformables aportan precisión y aumentan el número de pacientes candidatos a beneficiarse de este procedimiento, sobre todo, en el caso de anatomías tortuosas.

Son algunos de los mensajes fundamentales del IV Congreso Internacional del Capítulo de Cirugía Endovascular, cuyo comité organizador ha presidido Manuel Alonso, jefe del Servicio de Cirugía Vascular del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA), y que se ha celebrado en Oviedo.
El arco aórtico era hasta fechas muy recientes el único límite en el abordaje endovascular de la patología de la aorta. Sin embargo, la disposición de endoprótesis con una o varias ramas que permiten preservar las arterias que nacen en el arco aórtico ha hecho posible ampliar aún más las indicaciones de estos procedimientos, ha explicado Alonso.

Fundamentalmente se trata de preservar las ramas del tronco braquiocefálico y la carótida común izquierda, ya que a través de un puente desde la carótida común izquierda a la arteria subclavia izquierda se garantiza la permeabilidad de esta última.

 

Se calcula que en torno a un 40% de los casos de aneurismas en el arco aórtico son rechazados para cirugía convencional, bien por la edad o por las comorbilidades que presenta el paciente. “Gran parte de esos casos pueden ser candidatos a tratamiento con endoprótesis de ramas”, ha señalado este especialista.

La experiencia es limitada dado que el procedimiento se comenzó a aplicar en el año 2016 y los aneurismas del arco aórtico son menos frecuentes que los de aorta abdominal. El HUCA fue pionero en el inicio de esta técnica y Alonso presenta la serie más amplia hasta ahora con siete pacientes intervenidos en el hospital asturiano, a los que se suman seis en otros centros de Portugal y España.

“De esta experiencia podemos decir que la técnica es factible en lo que a exclusión del aneurisma se refiere. El objetivo es minimizar el riesgo de presentación de un accidente cerebrovascular, para lo que resulta imprescindible, entre otras premisas, una adecuada selección del paciente en cuanto a la anatomía se refiere, ya que la agresión quirúrgica es pequeña”, ha explicado Alonso.

Cristina López y Manuel Alonso, cirujanos vasculares.

Una de las dificultades de trabajar en el arco de la aorta se relaciona con el hecho de que desde aquí parten las arterias que riegan los miembros superiores y el cerebro. Es una de las regiones más complicadas de la aorta y ahí se ha situado hasta ahora la frontera del tratamiento endovascular. “No obstante, podemos decir que este límite ha sido superado con las nuevas endoprótesis”.

También se ha hablado de la utilidad de las endoprótesis conformables, especialmente indicadas en el caso de anatomías tortuosas, dado que pueden ser reguladas para adaptarse a la anatomía de la aorta, “aportando precisión y haciendo posible aplicar un tratamiento endovascular sencillo y seguro a más pacientes”.

Del total de aneurismas, un 80% se localizan en la aorta abdominal, un 12% en la torácica, un 5,5% en el arco aórtico y entre un 2,5 y un 4% en la aorta toraco-abdominal”. Se calcula que entre el 60 y 70% de los aneurismas de aorta abdominal se abordan ya por procedimientos endovasculares. En el caso de la aorta torácica este dato se acerca al 90%.

Explante de endoprótesis aórtica abdominal

El explante de endoprótesis aórtica abdominal (EVAR) es un procedimiento cuya necesidad es poco frecuente, pero que presenta una elevada mortalidad cuando aparece. El Capítulo de Cirugía Endovascular (CCEV) de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular ha iniciado un proyecto para estudiar este tipo de casos y han visto que más de un 60% de los casos se produjeron en pacientes fuera de IFU (Instructions for Use).

Cristina López Espada, del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Universitario Virgen de las Nieves, de Granada, ha presentado los resultados preliminares de dicho estudio en el IV Congreso Internacional de Cirugía Endovascular. Esta especialista ha destacado la importancia de las redes colaborativas de investigación, particularmente en las técnicas endovasculares “pues son muy complejas, precisan un seguimiento exhaustivo y sus dispositivos varían mucho a lo largo del tiempo. La casuística es muy limitada y solo se operan casos aislados en diferentes puntos en España”.

Los ensayos randomizados tradicionales se diseñan con pacientes muy seleccionados y bajo unas condiciones muy específicas. “Hemos visto que no son fácilmente extrapolables a población general. Pueden no llegar a representar la práctica clínica real que realizamos en nuestras unidades. Por eso, desde el CCEV hemos creado la Red Endoinvest, de investigación colaborativa en técnicas endovasculares, voluntaria y anónima, que permite agrupar series de casos de diferentes hospitales nacionales y sacar conclusiones imposibles de obtener mediante casos aislados. El lema de la unión hace la fuerza en nuestro caso es la unión hace la potencia estadística”, ha indicado. Esta forma de trabajar “nos permitirá, a su vez, colaborar a nivel europeo en redes similares como Vascunet”, de la sociedad científica europea.

En concreto, ya se han iniciado dos proyectos dentro de la red: Tevar, sobre endoprotésis a nivel torácico, y CCExplant, sobre explantes de endoprótesis abdominales y sus complicaciones. “Un especialista puede realizar uno o dos casos cada cinco años, son complejos, y con una mortalidad elevada cuando se presenta, superior al 50%”.

Se calcula que entre el 2 y el 9% de todas las reparaciones endovasculares de aneurisma abdominal (EVAR) pueden derivar en un explante. “Con esta investigación hemos visto que más de un 80% de los casos sufren múltiples reintervenciones endovasculares a lo largo del seguimiento, especialmente para tratar endofugas tipo II. Lo ideal sería, y es el objetivo final de este trabajo, identificar a estos pacientes antes de que ocurra y así evitar esta temible complicación”. En total se han analizado 32 casos: “Pueden parecer pocos, pero es una cifra enorme dada la escasa frecuencia con la que se producen”.

Estudio Tevar

Esta especialista presentó también en el congreso de Oviedo los datos del estudio Tevar, que compara la mortalidad de este procedimiento en situaciones de urgencia frente a situaciones electivas, concluyendo que la mortalidad en el primer caso es del 18% frente al 5,3 debido a la situación critica e inestable en la que se presentan estos pacientes con traumatismo torácicos por accidentes de tráfico, aneurismas de aorta torácica rotos o disecciones de aorta tipo B.  “Hemos conseguido agrupar cerca de 300 pacientes tratados con esta técnica endovascular y ahora sabemos más sobre las complicaciones reales que tenemos y como las tratamos en nuestros centros sanitarios”.

Otra conclusión significativa es que tanto en los casos de urgencia como en los electivos, la mortalidad es similar o mejor quela clásica cirugía abierta, “lo que nos va a permitir utilizar estos novedosos dispositivos con la seguridad clínica que el paciente necesita”.

#Conduite à tenir devant une #aorte ascendante dilatée

Postado em

Olivier MILLERON, Ludivine ELIAHOU, Guillaume JONDEAU, Centre national de référence pour la prise en charge du syndrome de Marfan

L’anévrisme de l’aorte ascendante (AAAsc ) est une pathologie asymptomatique dont la complication principale est la survenue d’une dissection de l’aorte ascendante, pathologie très grave puisque la mortalité sans chirurgie est de l’ordre de 50 % dans les 48 premières heures. La prise en charge d’une dilatation aortique a donc comme principal but de prévenir la survenue d’une dissection aortique chez le sujet atteint et chez ses apparentés.

Lors de la découverte d’une aorte ascendante dilatée, les objectifs de la prise en charge seront de confirmer la dilatation aortique, d’évaluer son importance, de préciser son étiologie afin de fixer le diamètre aortique seuil devant conduire à proposer une chirurgie aortique prophylactique, de faire une enquête familiale et une recherche de l’anomalie génétique en cause si nécessaire.

Mesures de l’aorte et définition des diamètres anormaux

Lorsque que l’on parle de l’aorte ascendante, cela inclut les sinus de Valsalva, la jonction sino-tubulaire et la portion tubulaire de l’aorte ascendante. Plusieurs paramètres sont à connaître afin de prendre en charge une dilatation de l’aorte chez un individu :
– le diamètre aortique décroît tout au long de l’aorte des sinus de Valsalva à la bifurcation iliaque ;
– le diamètre de l’aorte ascendante croît d’environ 1 mm tous les 10 ans dans la population adulte normale ;
– le diamètre de l’aorte dépend de l’âge, du sexe, du poids et de la taille : il n’est donc pas possible d’utiliser un seuil unique pour tous les individus pour définir la dilatation aortique. Il convient d’utiliser des nomogrammes afin de convertir le diamètre mesuré en déviation standard par rapport à la moyenne attendue chez cette personne en fonction de son sexe, son âge, sa taille et son poids. On retient habituellement + 2 déviations standards par rapport à la moyenne comme valeur limite au-dessus de laquelle le diamètre est considéré comme anormal et donc l’aorte comme dilatée. Le tableau 1 illustre l’importance d’évaluer le diamètre aortique en fonction de la surface corporelle, de l’âge et du sexe : on constate ainsi la limite parfois proposée de 40 mm. Il convient donc d’utiliser en routine les nomogrammes qui sont disponibles sur ce lien : https://www.marfan.fr/accueil/zs core/


*pour un homme ayant une surface corporelle de 2 m2
**pour une femme avec SC à 1,7 cm2

Quelle surveillance ?

Lors de la découverte d’un anévrisme de l’aorte ascendante chez un sujet jeune sans facteur de risque cardiovasculaire, il semble raisonnable de proposer la réalisation d’un scanner de l’ensemble de l’aorte et des vaisseaux intracérébraux à la recherche d’anévrisme sur les artères de moyen calibre.

Cela permettra d’avoir une visualisation complète de l’aorte et de vérifier la concordance des mesures avec l’échographie, permettant alors un suivi uniquement par échographie. On propose la réalisation d’une échographie cardiaque 6 mois après la découverte d’un anévrisme afin de s’assurer qu’il n’y a pas de croissance rapide des diamètres. En l’absence d’augmentation rapide des diamètres, on proposera ensuite la réalisation d’une échographie cardiaque annuelle.

Étiologie de l’anévrisme aortique

L’identification de l’origine de l’AAAsc permet d’évaluer le risque de dissection aortique en fonction du diamètre aortique et donc d’évaluer le rapport bénéfice/risque d’une chirurgie aortique prophylactique.

La forme sporadique est la plus fréquente (environ 80 % des anévrismes de l’aorte ascendante) et est le plus souvent associée à une hypertension artérielle et au sexe masculin. Les anévrismes de l’aorte ascendante de cause génétique avec transmission autosomique dominante représente donc 20 % des AAAsc qui se répartissent entre formes syndromiques (5 %) et formes non syndromiques (15 %) qui correspondent à des formes familiales d’anévrismes.
Quand faut-il rechercher une forme génétique ? Cela revient à poser la question : quand adresser le patient dans un centre de référence ou de compétence (https://www.favamulti.fr/se-soigner/ou-serendre/# Atteinte_aortique) ?
Des recommandations ont été proposées à l’échelle européenne pour essayer d’uniformiser le recours aux centres experts et à la génétique (https://vascern.eu/wp -content/uploads/2018/05/HTAD-Patientpa thways_final-version-270418.pdf) : on peut retenir que tout patient avec une dilatation du culot aortique avec un Z score supérieur à 2,5 qui a moins de 60 ans et qui n’est pas hypertendu doit être évalué dans un centre expert à la recherche de signes extracardiologiques qui pourraient orienter vers une forme syndromique et pour discuter de la recherche d’une anomalie génétique. Bien sûr, l’interrogatoire à la recherche d’antécédents familiaux de dissection aortique ou de mort subite dans l’histoire familiale est fondamental.
Les principaux signes cliniques et paracliniques associés aux formes syndromiques d’anévrisme aortique sont listés dans le tableau 2. Mais l’absence de signe extracardiaque ne doit pas empêcher la recherche d’une forme familiale d’anévrisme aortique par une enquête familiale et la recherche d’une anomalie génétique chez le cas index.

Quel traitement pour prévenir la dilatation et la dissection aortique ?

Le traitement par bêtabloquants est recommandé dans le syndrome de Marfan même si cela repose sur une étude ancienne qui n’avait pas tous les standards actuels pour une étude prospective. Par analogie, on propose en général, un traitement par bêtabloquants en présence d’un anévrisme de l’aorte ascendante quelle que soit l’étiologie. Le contrôle strict de la pression artérielle est aussi indispensable chez ces patients.
Le losartan a suscité beaucoup d’espoir après avoir montré une efficacité impressionnante dans un modèle animal. Malheureusement, après 5 études randomisées chez des patients Marfan, enfants et adultes, avec des aortes dilatées ou non, en plus ou en comparaison des bêtabloquants, toutes ces études sont négatives. Il n’y avait pas d’équivalence avec les bêtabloquants dans les études qui comparaient losartan et bêtabloquants. On ne peut donc considérer le losartan comme une alternative thérapeutique sauf comme antihypertenseur. Les résultats d’une étude positive pour diminuer la vitesse de dilatation aortique avec l’irbesartan dans le syndrome de Marfan avaient été présentés à l’ESC mais n’ont toujours pas été publiés et il est donc impossible de se prononcer sur ces résultats qui sont en contradiction avec les études précédentes.
La pratique sportive doit être adaptée : on souhaite éviter les variations brutales de la pression artérielle qui pourraient être délétères sur une paroi aortique fragile. On conseille donc la pratique sportive en endurance et en loisir type marche, course à pied, vélo, natation. La pratique des sports à forte composante isométrique ou explosif type musculation ou sports collectifs (football, basket, etc.) est déconseillée.

Quels seuils d’intervention pour la chirurgie prophylactique de l’aorte ascendante ?

Les seuils d’intervention sont fixés sur le diamètre maximal aortique mesuré en échographie cardiaque et confirmé par un scanner. On ne tient pas compte de la corpulence du patient.

Dans le cas des anévrismes aortiques isolés d’origine génétique ou non, le seuil d’intervention est fixé à un diamètre maximal de 55 mm.

Ce seuil a été fixé du fait de l’observation d’un risque annuel de dissection aortique fortement majoré au-dessus de 60 mm.
Pour les anévrismes aortiques syndromiques, on propose une chirurgie aortique lorsque le diamètre aortique atteint 50 mm chez les patients qui présentent un syndrome de Marfan et 45 mm chez les patients avec un syndrome de Loeys-Dietz (tableau 2). On pourra être amené à proposer une chirurgie dès 40 mm lorsque l’anévrisme est en rapport avec une mutation TGFR2 chez une femme présentant des signes extracardiaques importants.

Quel type de chirurgie aortique ?

Chez un sujet de moins de 65 ans avec un anévrisme de l’aorte ascendante et une valve aortique sans dysfonction valvulaire (qu’elle soit bi- ou tricuspide), les techniques de préservation valvulaire doivent être privilégiées. On distingue 2 types de chirurgie lorsqu’il s’agit de remplacer les sinus de Valsalva : la technique de Tirone-David qui correspond à une réimplantation de la valve aortique dans un tube qui descend jusqu’à l’anneau aortique ou la technique de Yacoub modifiée avec annuloplastie aortique (technique de Lansac) (figure). S’il est difficile de trancher entre ces 2 techniques, il convient de privilégier les centres et les chirurgiens qui ont une expertise et un volume certain d’interventions.


Figure. Techniques de remplacement de l’aorte ascendante avec préservation valvulaire : Yacoub (A), Tirone David (B), Lansac (C). D’après Ann Cardiothorac Surg 2013 ; 2 : 117-23.

En pratique

  • La prise en charge d’un anévrisme de l’aorte ascendante doit avoir comme objectif d’éviter la survenue d’une dissection aortique chez le patient mais aussi chez ses apparentés.
  • L’évaluation clinique et paraclinique multidisciplinaire, les analyses génétiques et le suivi régulier du diamètre aortique doivent permettre de fixer un seuil d’intervention pour chaque patient.
  • La pratique sportive doit être adaptée en cas de dilatation aortique, le traitement par bêtabloquants doit être prescrit largement et le contrôle de la pression artérielle indispensable.

#Fibrillation atriale dans #l’insuffisance cardiaque : #ablater ou ne pas ablater ?

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Nicolas BADENCO, Institut de cardiologie, unité de rythmologie, GHU Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris

Journées de l’insuffisance cardiaque

La fibrillation atriale (FA) est fréquemment associée à l’insuffisance cardiaque (IC) avec une interaction néfaste de ces deux pathologies. Il existe en effet un cercle vicieux entre IC et FA, du fait de la tachycardie et du caractère irrégulier entraînant notamment une perte de la systole atriale. Les conséquences hémodynamiques aboutissent le plus souvent à un remodelage délétère de l’oreillette gauche avec le développement de fibrose et de mécanismes complexes constituant une myopathie atriale elle-même à l’origine de FA. La FA peut se manifester sous forme paroxystique, persistante ou permanente avec un continuum évolutif ; et l’IC est plus souvent associée au stade permanent, donc plus sévère. Le contrôle de cette arythmie dans l’IC est donc un axe important de la prise en charge thérapeutique ; et l’ablation de FA, une stratégie de choix.

Les recommandations européennes de 2016 sur la prise en charge de la FA ont établi 5 axes de prise en charge : les traitements de l’urgence, des facteurs favorisants et comorbidités, du risque thromboembolique, puis le contrôle de la fréquence et du rythme(1). Les objectifs sont de réduire le risque cardiovasculaire et d’améliorer les symptômes surtout pour le contrôle du rythme. Les stratégies de contrôle du rythme associent les médicaments antiarythmiques, cardioversion et l’ablation endocavitaire et chirurgicale de la FA. Il est précisé que la stratégie de contrôle du rythme doit intervenir rapidement dans la prise en charge des patients atteints d’IC.
Une stratégie de contrôle du rythme est indiquée chez des patients présentant une FA symptomatique. Globalement, on distingue dans l’algorithme de prise en charge le terrain sous-jacent dont l’IC pour déterminer la stratégie thérapeutique. Celle-ci préconise de proposer un traitement antiarythmique (seul l’amiodarone est alors possible chez le patient insuffisant cardiaque), ou bien l’ablation par cathéter selon le choix du patient qui doit intervenir rapidement (figure 1).


Figure 1. Stratégie de contrôle du rythme chez les patients présentant une FA symptomatique.

Contrôle du rythme ou de la fréquence cardiaque ?

L’étude AFFIRM en 2002 avait comparé les stratégies de contrôle du rythme et contrôle de la fréquence chez les patients symptomatiques de FA paroxystique ou persistante (hors insuffisance cardiaque)(2). Les résultats n’ont pas montré de différence en termes de mortalité, mais l’analyse des objectifs montrait que seulement 60 % des patients dans le groupe contrôle du rythme étaient effectivement en rythme sinusal, alors que dans le groupe contrôle de fréquence 35 % des patients étaient également en rythme sinusal. Cette étude avait donc ébranlé la stratégie de contrôle du rythme à l’époque où les antiarythmiques constituaient la principale arme dans cette stratégie, l’ablation étant rarement proposée. Néanmoins, l’analyse en termes d’objectifs montrait que, in fine, les patients en rythme sinusal avaient un bien meilleur pronostic que ceux en FA. D’autre part, l’utilisation d’antiarythmiques était délétère et associée à une mortalité plus élevée. L’étude AF CHF s’est intéressée à la même comparaison, dans l’IC avec fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) < 35 %(3). Seuls les antiarythmiques étaient à nouveau utilisés et il n’y avait pas de recours à l’ablation. Les résultats étaient similaires à ceux d’AFFIRM sans supériorité d’une stratégie, dans l’analyse en intention de traiter. L’efficacité limitée des antiarythmiques d’une part, et leurs effets secondaires importants d’autre part expliquent probablement les résultats de ces études. Une intervention tardive sur le rythme est également en cause avec un remodelage atrial souvent irréversible. De plus, le rythme sinusal peut être difficile à restaurer particulièrement en cas d’IC. Ces études n’avaient pas intégré l’ablation.

Les bénéfices de l’ablation de FA chez les patients insuffisants cardiaques

L’essor de l’ablation de FA a rapidement permis d’évaluer son intérêt dans des sous-populations bien particulières d’IC. En 2004, Hsu et coll. évaluent l’efficacité de l’ablation chez 58 patients atteints de FA symptomatique avec FEVG < 45 % en termes de capacité fonctionnelle, symptômes, qualité de vie et dyspnée(4). L’ensemble de ces critères sont améliorés après ablation avec notamment une augmentation de la fraction d’éjection de 21 points en moyenne. Plus tard l’étude PABA-CHF randomise 81 patients avec FA, dyspnée et FEVG < 40 %, entre ablation avec isolement des veines pulmonaires et implantation d’un système de resynchronisation avec modulation du noeud auriculo-ventriculaire(5). Les résultats montrent une amélioration significative de la FEVG et du test de marche de 6 minutes chez les patients ablatés. L’ablation apparaît alors particulièrement intéressante chez les patients en IC. L’ablation montre ensuite sa supériorité par rapport à l’amiodarone dans l’essai AATAC chez 203 patients présentant une FA persistante avec FEVG < 40 %, et implantés d’un DAI(6). Les récurrences de FA étaient significativement moins importantes dans le groupe ablation (isolement des veines pulmonaires avec des lésions additionnelles chez 80 % des patients). Le risque de récidive de FA était 2,5 fois moins important chez les patients ablatés et la FEVG augmentait en moyenne de 9,6 % au décours de l’ablation. Les critères, plus durs, hospitalisations urgentes et décès étaient réduits respectivement de 56 % et 45 % dans le bras ablation.
L’étude CASTLE-AF, en 2018, marque un tournant dans la prise en charge de la FA chez les patients IC(7). Cet essai randomisé a comparé 179 patients traités par ablation et 184 patients traités de façon conventionnelle (traitement médical : contrôle de fréquence ou du rythme). La population était constituée de patients avec IC et FEVG inférieure à 35 %, implantés d’un DAI avec suivi en télécardiologie, stade NYHA supérieur ou égal à 2 et FA paroxystique ou persistante symptomatique. Le critère principal composite d’hospitalisation pour aggravation de l’IC et mortalité toute cause montre une supériorité de l’ablation. Le risque de décès était réduit de 47 % chez les patients ablatés par rapport aux patients traités médicalement ; et le risque d’hospitalisation pour aggravation d’IC était réduit quant à lui de 44 %. L’analyse en sous-groupes montre cependant que les patients ayant une FEVG ≥ 25 % tirent un réel bénéfice de l’ablation de FA, qui n’est plus démontré chez les patients dont la FEVG est < à 25 %. Il est intéressant de constater que l’analyse de la charge en FA des mémoires du DAI retrouve 50 à 60 % de FA résiduelle chez les patients traités de façon conventionnelle ; et environ 25 % chez les patients ablatés, ce qui reste conséquent malgré l’effet clinique. Enfin, plus récemment l’étude CABANA, qui compare traitement médical versus ablation ne montre pas de supériorité d’une stratégie.

Néanmoins, l’analyse en sousgroupes montre un effet favorable de l’ablation chez les patients insuffisants cardiaques(8).


Figure 2. Supériorité de l’ablation de FA dans l’essai CASTLE-AF(7).

L’ablation pour quels patients ?

La présence de symptômes en rapport avec la FA, palpitations ou dyspnée, constitue une indication à une ablation. Quelles sont les pistes pour mieux sélectionner les patients ? La décision est à prendre avec les patients en tenant compte du risque de récidive (à apprécier selon l’histoire du patient) et des complications liées à la procédure. Les facteurs prédictifs de récurrence sont habituellement le stade de fibrillation atriale notamment persistante de longue durée, la dilatation de l’oreillette gauche à plus de 45 mm, et l’antécédent d’HTA. Les données morphologiques de l’IRM pourraient également permettre de mieux caractériser l’atteinte atriale notamment la fibrose dont la présence importante est associée à de moins bons résultats de l’ablation. Les patients qui présentent une cardiomyopathie rythmique liée à la FA avec donc une dégradation de la FEVG bénéficient largement de l’ablation de FA. Elle est cependant difficile à identifier. Enfin, parmi les stratégies ablatives, la modulation du noeud auriculo-ventriculaire associée à l’implantation d’un système de resynchronisation peut être proposée aux patients les plus graves dont le contrôle du rythme est difficile et en cas d’échec du traitement de contrôle de la fréquence médicamenteux. Cette stratégie sera d’autant plus intéressante que les patients ont une indication de resynchronisation, mais ces patients deviennent alors dépendants du stimulateur.

En pratique

  • La fibrillation atriale est fréquemment associée à l’insuffisance cardiaque. Une stratégie de contrôle du rythme devrait être proposée aux patients symptomatiques. L’ablation de FA pour le contrôle du rythme est particulièrement indiquée chez les patients en insuffisance cardiaque.
  • Une supériorité par rapport au traitement médical a récemment été démontrée par l’essai CASTLE-AF avec réduction de la mortalité et des hospitalisations pour aggravation de l’insuffisance cardiaque.
  • Néanmoins, le rapport bénéfice-risque doit être discuté avec le patient : la sévérité de l’insuffisance cardiaque, l’âge du patient, la dilatation de l’oreillette gauche et l’ancienneté de l’arythmie sont les facteurs à prendre en compte pour la décision. Une concertation entre les équipes d’insuffisance cardiaque et de rythmologie peut ainsi permettre d’identifier les patients à qui proposer l’ablation par cathéter.

Cardiologie Pratique : publication avancée en ligne.”

Références

Cliquez sur les références et accédez aux Abstracts sur pubmed

1. Kirchhof P et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016 ; 37 : 2893-962. Rechercher l’abstract
2. Wyse DG et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002 ; 347(23) : 1825-33. Rechercher l’abstract
3. Roy D et al. Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. N Engl J Med 2008 ; 358(25) : 2667-77. Rechercher l’abstract
4. Hsu L-F et al. Catheter ablation for atrial fibrillation in congestive heart failure. N Engl J Med 2004 ; 351(23) : 2373-83. Rechercher l’abstract
5. Khan MN et al. Pulmonary-vein isolation for atrial fibrillation in patients with heart failure. N Engl J Med 2008 ; 359(17) : 1778-85. Rechercher l’abstract
6. Di Biase L et al. Ablation versus amiodarone for treatment of persistent atrial fibrillation in patients with congestive heart failure and an implanted device: results from the AATAC multicenter randomized trial. Circulation 2016 ; 133(17) : 1637-44. Rechercher l’abstract
7. Marrouche NF et al. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med 2018 ; 378(5) : 417-27. Rechercher l’abstract
8. Packer DL et al. Effect of catheter ablation vs antiarrhythmic drug therapy on mortality, stroke, bleeding, and cardiac arrest among patients with atrial fibrillation: the CABANA randomized clinical trial. JAMA 2019 ; 321(13) : 1261-74. Rechercher l’abstract

#Un rappel sur ACST-2 dont les résultats devraient paraître en 2021

Postado em

L’indication de la chirurgie carotidienne est encore aujourd’hui largement basée sur les données des études historiques ECST et NASCET qui ont plus de 20 ans.
La chirurgie prophylactique des lésions « asymptomatiques » a aussi fait la preuve de son intérêt à travers les études Veteran’s Administration (VA), Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS), et Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) (figure).


Figure : Évolution schématique des procédures carotidiennes.

La réduction du risque absolu d’AVC était de 6-7 %, maintenue à 10 ans. Le début des années 1990 a vu l’évaluation du stenting carotidien comme alternative moins invasive que la chirurgie conventionnelle. Les études EVA-3S, SPACE, ICSS et CREST ont globalement montré que la chirurgie était plus sûre que le stenting pour les lésions symptomatiques. L’intérêt s’est porté depuis sur les sténoses asymptomatiques, au risque périprocédural faible, d’autant plus que l’amélioration des matériaux (stents, filtres, dispositifs d’inversion du flux, approche cervicale, etc.) incite à l’utilisation du traitement endovasculaire.

ACT-1 a montré pour des sténoses serrées asymptomatiques chez des patients opérables une non-infériorité du stenting par rapport à la chirurgie mais avec un critère composite (décès et AVC) à 1 an.
ACST-2 porte sur plus de 3 000 patients avec des sténoses asymptomatiques et tous opérables. Les procédures suivent scrupuleusement les recommandations NICE et ESVS, en particulier en ce qui concerne le traitement médical. Le patient est randomisé dans le bras endovasculaire ou dans le bras chirurgie ouverte. Il s’agit du plus grand essai randomisé contrôlé au monde sur cette thématique. Les résultats à 5 ans devraient être disponibles en 2021.

Halliday A, Bulbulia R. Eur J Vasc Endovasc Surg 2019 ; 58 : 159-60.

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