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Cirugia Vascular

Uno de cada cuatro pacientes con covid-19 en UCI sufre trombosis

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Valle de Hebrón y Germans Trias publican la mayor serie mundial hasta ahora sobre esta complicación, que cursa asintomática en un 62% de los casos atendidos en intensivos.

Atención a pacientes con covid-19 en UCI.
Atención a pacientes con covid-19 en UCI.

Un estudio de los Hospitales Universitarios Valle de Hebrón de Barcelona y Germans Trias de Badalona, llevado a cabo en abril de 2020, concluye que uno de cada cuatro pacientes graves con con-19 que ingresan en la UCI sufren trombosis venosa o pulmonar y que esta es asintomática en un 62% de ellos. Los resultados han sido publicados en European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, la revista científica más prestigiosa en cirugía vascular.

Sergi Bellmunt, jefe del Servicio de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular del Hospital Valle de Hebrón e investigador del Valle de Hebrón Instituto de Investigación (VHIR), ha explicado a Diario Médico que los dos hospitales, del Instituto Catalán de la Salud (ICS), aprovecharon la situación excepcional de tantos pacientes ingresados a la vez por covid-19 en UCI para realizar un estudio que por ahora recoge la mayor muestra al respecto en la bibliografía mundial: 230 casos. Destaca Bellmunt que se sometieron a una revisión de siete meses antes de su publicación. El estudio se hizo en dos días con pacientes ingresados en los dos centros en ese momento pero hay seguimiento a 7 y 30 días y, pronto, a seis meses.

Según ha informado hoy el Valle de Hebrón, el trabajo nació en la primera ola de la pandemia, cuando los profesionales de los hospitales comenzaron a recibir muchos pacientes graves con covid-19 con sospecha de algún tipo de trombosis. Con el objetivo de conocer cuál era el riesgo de sufrir este tipo de complicaciones y establecer qué seguimiento necesitan estos pacientes, los Servicios de Angiología y Cirugía Vascular de los dos hospitales pusieron en marcha el estudio en colaboración con los servicios de Medicina Intensiva y de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor de Valle de Hebrón y el Servicio de Medicina Interna del Germans Trias.

Los investigadores realizaron una ecografía a cada uno de los 230 pacientes ingresados en las UCI, en un intervalo de tiempo de 48-72h en total. Estas pruebas se hicieron en poco tiempo para minimizar la exposición de los profesionales sanitarios a la covid-19 en un momento complicado de la pandemia respecto a casos y disponibilidad de equipos de protección individual. El objetivo fue determinar si estos pacientes tenían complicaciones tromboembólicas como trombosis venosa profunda o embolia pulmonar.

En el momento de la ecografía, se detectaron 58 pacientes (un 25,2%) que tenían trombosis venosas y/o embolias pulmonares. De estos, solo un 32,8% (lo cual supone un 7% del total de pacientes) eran sintomáticos. Los pacientes se siguieron durante una semana para comprobar su evolución y ver si se desarrollaban nuevas complicaciones. En este seguimiento no se realizaron ecografías adicionales a los casos asintomáticos, sino que se basaba en la aparición de eventos con síntomas o de hallazgos casuales. Así, al cabo de siete días se habían detectado nuevos casos de trombosis hasta llegar a 61 pacientes (un 26,5%). De estos, un 37,5% (23 pacientes, un 8,3% del total) tenían síntomas. En concreto, 38 eran asintomáticos, 7 tenían trombosis venosa sintomática en las piernas, 8 tenían embolia pulmonar sintomática y 8 tuvieron tanto trombosis venosa como embolia pulmonar con síntomas.

Causa de estancia más larga

El estudio también muestra que los pacientes con tromboembolismos venosos en las piernas tenían una estancia más larga en la UCI (22 días de media en los casos con trombos y 17 días en los casos sin trombos), aunque no había diferencias en la mortalidad.

“Hemos comprobado que los pacientes con covid-19 grave tienen un riesgo incrementado de tromboembolismo venoso. Eso es debido a la propia infección por SARS-CoV-2 y también a causa de la inmovilización de los pacientes y el tratamiento que necesitan, como la implantación de catéteres”, explica Bellmunt. En relación al alto porcentaje de asintomáticos, indica que “puede ser a causa de que son pacientes que en muchas ocasiones están intubados y no pueden expresar bien si notan algún síntoma. Además, el hecho de estar tumbado en la cama evita que se produzca edema, es decir, que se hinche la pierna, un síntoma muy característico de la trombosis venosa y sin el cual puede ser que pase desapercibida”.

El hecho de que en muchas ocasiones la trombosis no se manifieste como sintomática es importante por el riesgo de complicaciones que comporta. Por ejemplo, un trombo que esté en las venas de la pierna, si no se trata, podría viajar hacia el pulmón y allí producir una embolia pulmonar, que es mucho más grave. Conocer este riesgo puede ayudar a prevenir su aparición, recuerda el Valle de Hebrón.

En base a los resultados del estudio, los autores consideran necesario administrar dosis más elevadas de tratamiento anticoagulante, como la heparina, como profilaxis en los pacientes con covid-19 grave en la UCI. “Sabiendo que tienen un riesgo elevado de trombosis, y teniendo en cuenta que hemos observado pocos casos con hemorragia, sería necesario administrar heparina en dosis más elevadas de lo habitual en estos pacientes, ya desde el momento del ingreso, para evitar que haya complicaciones graves más adelante”, destaca Secundino Llagostera, jefe del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Actualmente, existen ensayos clínicos en marcha, donde participan los hospitales Valle de Hebrón y Germans Trias, que permitirán valorar la dosis de heparina más adecuada en estos pacientes, para equilibrar el riesgo de trombosis y el de hemorragia.

Bellmunt ha precisado a este diario acerca de la terapia profiláctica que no se puede extrapolar pacientes ingresados en UCI a ingresados en planta y a recluidos ambulatoriamente y que los primeros presentan más factores de riesgo de trombosis porque pueden llegar a estar tres semanas encamados, el 70% están intubados y todos llevan catéteres en venas. A su juicio, aumentar la dosis de terapia profiláctica les expone a mayor riesgo de sangrado, aunque han visto pocos casos de este tipo. Dice sobre estudios específicos en curso relativos a dosis totales y profilácticas que alguno ya se ha cerrado porque se ha visto que, ciertamente, los pacientes sangran mucho. La propuesta, manifiesta, es lo que ya están haciendo en su UCI y en las de otros hospitales para poder aumentar dosis: estratificar a los pacientes, porque no todos son iguales.

Y recomienda para los pacientes con covid-19 en la comunidad (no ingresados en hospital) que se tenga en cuenta el riesgo de trombosis en el reposo y otros factores.  

Niveles de D-dímero en sangre 

Po otro lado, el Valle de Hebrón también destaca que el trabajo estudió los niveles de D-dímero en sangre en los pacientes, un marcador que se relaciona con la presencia de trombosis. Los resultados mostraron que unos niveles más altos de 1500 ng/mL de D-dímero permitirían distinguir aquellos pacientes con tromboembolismo venoso y con más riesgo de desarrollar complicaciones. “Este análisis requiere prudencia a la hora de interpretarlo, ya que el hecho de que esté aumentado no significa necesariamente que haya una trombosis, sino que tiene que ir acompañado de una sospecha clínica”, asevera el centro.

 La principal limitación del estudio que explican los autores es el hecho de que se llevó a cabo en un momento crítico de la pandemia que dificultó hacer un seguimiento en profundidad de todos los pacientes durante su estancia en el hospital.

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Implantan en España el primer filtro bioconvertible para evitar tromboembolismo pulmonar

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El nuevo dispositivo para vena cava inferior aporta la ventaja añadida de no tener que realizar una segunda intervención de retirada y ha sido una aportación extra inesperada para los pacientes covid-19.

Roberto Villar Esnal, coordinador de la Unidad de Radiología Intervencionista del Hospital 12 de Octubre, de Madrid.
Roberto Villar Esnal, coordinador de la Unidad de Radiología Intervencionista del Hospital 12 de Octubre, de Madrid.

El equipo de Roberto Villar Esnal, coordinador de la Unidad de Radiología Intervencionista del Hospital 12 de Octubre de Madrid, ha llevado a cabo en España el primer procedimiento con filtro bioconvertible de vena cava inferior. Su objetivo es prevenir el tromboembolismo pulmonar con una ventaja añadida y auténtica novedad en este abordaje: frente a los filtros temporales clásicos, “en este abordaje se ha implantado un filtro bioconvertible con filamenta reabsorbible, lo que evita una segunda intervención para retirarlo, acto necesario en los filtros temporales, con una ventana de protección de 60 días y reabsorbiéndose por el organismo en 180 días”, explica a DM Villar, que ha realizado el primer caso junto con el equipo formado por Ricardo San Román, Ángel Sánchez, Manuel Cabrera, Ana Pla y Marta Arroyo.

Los filtros venosos se proponen ante pacientes con riesgo de tromboembolismo pulmonar cuando existen contraindicaciones absolutas para la anticoagulación, por ejemplo, y un alto riesgo de tromboembolismo venoso recurrente, que engloba el periodo inmediato posterior a cirugías mayores.

Villar explica que, en la mayoría de las ocasiones, el procedimiento con el nuevo filtro se aplica en embolias que proceden de trombos periféricos, por eso el dispositivo se realiza sobre la vena cava inferior para frenar que las embolias lleguen al pulmón. “Se trata de trombosis venosa profunda. Desgraciadamente, a los pacientes con estas alteraciones trombóticas, este año se han sumado muchos afectados de la covid-19 en los se aplica este dispositivo, unas veces de forma preventiva y, en otros casos, porque están afectados de trombosis periféricas y su riesgo de embolia pulmonar es mucho mayor. Para pacientes covid-19 ha sido una aportación extra”.

Momento de la realización del procedimiento por el equipo de Radiología Intervencionista Vascular. Foto: Roberto Villar.
Momento de la realización del procedimiento por el equipo de Radiología Intervencionista Vascular. Foto: Roberto Villar.

En realidad, el nuevo filtro es una progresión de los filtros ya empleados y con un cambio radical en la historia de este tipo de abordajes. Si hace 50 años había que llevar a cabo una cirugía abierta con ligadura de la cava, la aparición de los filtros permanentes supuso un nuevo avance hasta llegar, hace unos 15 años, a los filtros temporales clásicos que se colocan para el tiempo estimado de riesgo de embolia y que posteriormente se retiran.

Así, el filtro bioconvertible es “un paso más hacia el futuro”, señala Villar. “Este es un dispositivo inicial de filtro de cava y que en el curso de 8 semanas, aproximadamente, libera unos filamentos de polímero que forman el filtro y que se quedan pegados y fijado a la pared de la cava, como una especie de ‘stent’, hasta que en ese tiempo se reabsorbe; no hay que realizar un nuevo procedimiento para retirarlo”.

La gran ventaja, según el radiólogo intervencionista, es, precisamente, que se evita el segundo procedimiento de retirada del filtro que, “en algunas ocasiones, podía constituir un abordaje problemático y dificultoso, con igual eficacia que cuando se implanta un filtro temporal, aunque es necesario concretar las indicaciones específicas”.

Imagen con el dispositivo de filtro bioconvertible implantado. Foto: Roberto Villar.
Imagen con el dispositivo de filtro bioconvertible implantado. Foto: Roberto Villar.

En primer lugar, hay que pensar en pacientes en los que se considere que el riesgo de tromboembolismo va a ser temporal. Así, los candidatos podrían ser los afectados de trombosis venosas profundas por un encamamiento prolongado o para prevenir el tromboembolismo en pacientes que van a ser intervenidos y presentan más riesgo, pero “siempre pensando que va a ser algo temporal, ya que el nuevo dispositivo se reabsorbe en dos meses, y a los que hay que mantener una ligera anticoagulación”.

Aunque en Estados Unidos hay un estudio, realizado a principios de 2020, que recoge los primeros datos de este procedimiento, en España el primer caso en el que se ha implantado este novedoso filtro se realizó en el 12 de Octubre hace ahora dos semanas y la novedad, recalca Villar, es realmente el dispositivo en sí, ya que su colocación no varía respecto a la colocación de un filtro clásico temporal. 

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#Les actualités de la #cardiologie interventionnelle

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Olivier VARENNE, Hôpital Cochin, Paris

Un dossier réalisé avec la collaboration d’Olivier Varenne, Paris

Angioplastie ou non chez les coronariens stables ?

Dans l’étude ISCHEMIA, un total de 5 179 patients avec i schémie myocardique modérée/sévère ont été randomisés entre une stratégie invasive (angiographie et éventuelle revascularisation plus traitement médical) et une stratégie conservatrice (traitement médical seul). Les lésions du TC étaient éliminées par la réalisation d’un scanner coronaire systématique.
Le critère primaire, les décès cardiovasculaires, les IDM, les hospitalisations pour angor instable, les insuffisances cardiaques ou les arrêts cardiaques ressuscités sont survenus chez 318 patients (invasif) et 352 patients (conservatrice). À 5 ans, le taux cumulé d’événements était de 16,4 et 18,2 %, respectivement (-1,8 % ; IC 95 % : -4,7 à 1,0 ; p = ns).
Parmi les patients coronariens stables avec ischémie documentée modérée à sévère, une stratégie initiale invasive ne permet pas une amélioration des événements cardiovasculaires tels que définis dans ISCHEMIA.

Maron DJ et al. N Engl J Med 2020 ; 10.1056/NEJMoa1915922.

Stents métalliques résorbables chez les patients avec lésion coronaire de novo

L’étude BIOSOLVE-II FIM a évalué la sécurité et la performance d’un stent métallique résorbable en magnésium éludant le sirolimus (DREAMS 2G), 3 ans après implantation et 2 ans après résorption totale de la plateforme.
BIOSOLVE-II est une étude first-in-man multicentrique, ayant inclus 123 patients avec des lésions de novo. Les patients devaient être prédilatés et la DAPT était recommandée pendant au moins 6 mois.
Après 3 ans, 91,1 % des patients étaient totalement libres d’angor et 8,0 % étaient sous DAPT. Les événements cardiovasculaires ont été retrouvés chez 7 % (2 décès cardiaques, 1 infarctus du myocarde et 5 revascularisations) des patients. Aucune thrombose de plateforme métallique n’a été rapportée.
Chez les patients contrôlés en angiographie à 6, 12 et 36 mois, une augmentation de la perte de gain a été rapportée entre 12 et 36 mois (0,11 ± 0,28 mm et 0,13 ± 0,30 mm).

Haude M et al. EuroInterv 2020 ; doi : 10.4244/EIJD- 18-01000.

Les patients sous anticoagulants doivent-ils recevoir du clopidogrel après une procédure de TAVI ?

Le traitement idéal antithrombotique après TAVI n’est pas déterminé chez les patients sous anticoagulants.
L’étude POPular TAVI EU a inclus des patients traités par TAVI qui recevaient une anticoagulation par ailleurs et les a randomisés entre clopidogrel et placebo pendant 3 mois. Les deux critères primaires étaient les saignements et les saignements non liés à la procédure sur 12 mois.
Les saignements étaient notés chez 34/ 157 patients (21,7 %) recevant une anticoagulation seule et chez 54/136 patients (34,6 %) ayant reçu le clopidogrel (RR : 0,63 ; IC 95 % : 0,43-0,90 ; p = 0,01). La plupart des saignements étaient des saignements liés à l’accès vasculaire (qui étonnament n’étaient pas comptés comme des saignements périprocéduraux). Les saignements non liés à la procédure sont survenus chez 21,7 % et 34,0 % des patients (RR : 0,64 ; IC 95 % : 0,44-0,92 ; p = 0,02).
Chez les patients anticoagulés de façon chronique, le risque de saignement est augmenté par la prise de clopidogrel à 1 mois et jusqu’à 12 mois après TAVI.

Gaido L et al. Circ Cardiovasc Interv 2020 ; 13(3) : e008325.

STEMI : quid des stents biodégradables ?

Le but de cette étude rétrospective, observationnelle était de comparer les résultats à 5 ans des stents biodégradables (BRS) et des DES à l’évérolimus chez des patients souffrant d’un STEMI.
L’étude EXAMINATION a comparé un total de 235 patients STEMI traités par BRS à 235 patients traités par DES en utilisant un score de propension. Le critère principal (DOCE) comprenait les décès cardiaques, les infarctus du myocarde liés au vaisseau cible et les revascularisations (TLR) à 5 ans. L’incidence cumulée DOCE était plus élevée chez les patients traités par BRS (13,2 % vs 7,6 % ; RR : 1,87 ; IC 95 % : 0,94-3,44 ; p = 0,071), principalement du fait d’une augmentation des revascularisations (7,6 % vs 1,7 % ; RR : 1,15 ; IC 95 % : 0,44-2,30 ; p = 0,004). Une étude par imagerie endocoronaire (OCT) des patients traités par BRS était également réalisée. Le taux de thrombose de stent était également majoré en cas d’implantation de BRS (4,2 % vs 1,2 % ; RR : 3,49 ; IC 95 % : 0,95-12,82 ; p = 0,054). L’OCT a montré une forte incidence de néoathérosclérose dans les BRS.
Les revascularisations et les thromboses de stents sont plus fréquentes en cas de traitement par stents biodégradables chez les patients avec STEMI.
Les résultats à 5 ans des BRS chez les patients STEMI tendent à être inférieurs aux stents actifs avec en particulier une augmentation des revascularisations sur néoathérosclérose et des thromboses.

Brugaletta S et al. EuroInterv 2020 ; 10.4244/EIJD- 19-00773.

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#Oclusões crônicas tratadas com #angioplastias em #pacientes pós-cirurgia de revascularização [ACC 2020]

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médico segurando estetoscópio no congresso da ACC 2020

 

Uma metanálise incluindo quatro estudos e pouco mais de 8 mil pacientes, apresentada no congresso virtual da American College of Cardiology (ACC 2020), sugere que a intervenção coronariana percutânea (ICP) para tratamento de oclusões crônicas totais (OCT) podem apresentar menores taxas de sucesso e maior frequência de complicações em pacientes que foram submetidos previamente à cirurgia de revascularização miocárdica (CRM).

Em relação ao controles, os pacientes submetidos a CRM tiveram taxa de sucesso do procedimento reduzida em 6 pontos percentuais (81% versus 87%, p <0.001). De fato, a complexidade da lesão, avaliada pelo J-CTO escore, foi maior neste grupo de pacientes (2.7 versus 2.0). Observou-se ainda uma maior frequência de lesões em A. Coronária Direita e A. Circunflexa.

O risco de complicações no grupo CRM também foi maior. A incidência de mortalidade intra-hospitalar, perfuração coronária e infarto teve uma razão de chances (odds ratio – OR) de 2.8, 2.1 e 2.5, respectivamente, comparados ao grupo controle. Estes achados podem se correlacionar com características do procedimento, uma vez que observou-se maiores volumes de contraste e maior necessidade de técnica de recanalização retrógrada (35% versus 22%), esta sabidamente relacionada a maiores taxas de complicações.

Conclusões

A fisiopatologia por trás destes resultados pode estar relacionada a um processo de aterosclerose acelerada nas lesão à montante dos enxertos, já descrita em estudos prévios, o que levaria a uma maior chance de oclusão. A frequência de OCT em pacientes submetidos à CRM pode ser de até 46% das artérias que receberam enxertos.

Algumas implicações práticas podem ser extraídas deste estudo:

  1. Priorizar uma avaliação criteriosa das lesões a serem revascularizadas em pacientes multiarteriais, inclusive considerando métodos adjuvantes – como estudos funcionais ou de imagem intravascular – a fim de evitar revascularizar desnecessariamente lesões que potencialmente poderiam ser tornar OCTs.
  2. Considerar uma abordagem híbrida em pacientes multiarteriais, considerando uso de enxertos de maior qualidade, arteriais (sobretudo o uso de mamária interna esquerda), para lesões mais complexas e em A. Descendente Anterior e ICP em lesões com anatomia favorável, em detrimento a enxertos venosos.
  3. Atentar para possíveis falhas de enxertos de modo mais precoce, evitando o desenvolvimento de OCT complexas no futuro, tornando a ICP nestes vasos mais segura.
  4. Reconhecer que OCT pós CRM são mais desafiadoras e considerar priorizar a realização deste tipo de ICP em centros com maior experiência.

Vale lembrar, no entanto, que por se tratar de uma análise retrospectiva, mais estudos são necessários para corroborar estes dados.

 

Autor:

Wilton Francisco Gomes

Cardiologista Intervencionista do Instituto de Neurologia e Cardiologia de Curitiba (INC) ⦁ Especialização em Cardiologista Intervencionista pelo INCOR-SP ⦁ Títulos de Especialista em Cardiologia pela SBC e Cardiologia Intervencionista pela SBHCI ⦁ Professor do curso de medicina da Faculdades Pequeno Príncipe.

Referências bibliográficas:

  • American College of Cardiology (ACC) 2020 Annual Scientific Session/World Congress of Cardiology. Poster. Released March 16, 2020.
  • JACC: Cardiovasc Imaging. Published online March 16, 2020. Abstract

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#Vegetarian Diet Linked to #Lower Ischemic, #Hemorrhagic Stroke Risk

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A vegetarian diet rich in nuts, vegetables, and soy has been linked to a lower risk of both ischemic and hemorrhagic stroke, new research suggests.

In two large cohorts of more than 13,000 individuals, investigators found a vegetarian diet was associated with a 60% to 74% decreased risk of ischemic stroke and 65% lower risk of hemorrhagic stroke.

“The take-home message is that lifestyle, especially healthful diets such as vegetarian diets, are important in the prevention and management of stroke,” senior author Chin-Lon Lin, MD, chief executive officer, Buddhist Tzu Chi Medical Foundation, Hualien, Taiwan told Medscape Medical News.

The study was published online February 26 in Neurology.

Role of B-12

Vegetarian diets and other dietary patterns emphasizing plant foods have previously been linked to a lower risk of incident stroke, the investigators note.

On the other hand, many vegetarians have a low intake of vitamin B12, which might be responsible for raising homocysteine, an amino acid in the blood, thereby increasing the risk of stroke. In addition, some studies suggest animal protein may be beneficial for the prevention of hemorrhagic stroke.

“The combined effect of the supposed harm of high homocysteine and the supposed benefits of low blood pressure, glucose, and cholesterol (unique aspect of vegetarian diets) on stroke disease incidence is unclear,” they add.

The researchers examined the incidence of overall, ischemic, and hemorrhagic stroke in vegetarians as well as nonvegetarians in two prospective cohorts in Taiwan and analyzed whether any association between vegetarian diet and stroke risk might be modified by vitamin B12 intake.

Participants in both cohorts were Tzu Chi Buddhists, about 30% of whom were full-time vegetarians (defined as avoidance of fish and meat).

Tables 1 and 2. Salient baseline differences between the cohorts

Cohort 1 (n = 5050)

Characteristic Nonvegetarians Vegetarians
Participants N = 3626 N = 1424
Mean age (years) 51.7 53.8
Male sex 47.2% 25.1%
Ever-smoking 21.2% 8.5%
Ever-alcohol consumption 18.0% 8.1%
Hypertension 14.5% 14.2%
Leisure physical activities 68.7% 64.7%

Cohort 2 (n = 8302)

Characteristic Nonvegetarians Vegetarians
Participants N = 5583 N = 2719
Mean age (years) 49.2 50.1
Male sex 40.5% 27.9%
Ever-smoking 16.7% 10.2%
Ever-alcohol consumption 15.2% 11.0%
Hypertension 11.5% 9.4%
Leisure physical activities 84.7% 80.8%

 

Cohort 1 received a comprehensive health examination at baseline, provided demographic and lifestyle factors, and filled out a food frequency questionnaire (FFQ). Additionally, they underwent blood tests, including serum vitamin B12 level and fasting lipid profile.

Cohort 2 completed health status and lifestyle questionnaires as well as the FFQ, but anthropometric and biochemical data were not collected.

Vegetarians consumed more soy, vegetables nuts, dietary fiber, and plant protein and less dairy, animal protein, fat, and vitamin B12, compared with nonvegetarians.

Vegetarians in both cohorts had a higher proportion of inadequate intakes of vitamin B12, compared with nonvegetarians (64% vs 33%, respectively), and those in Cohort 1 had higher serum folate and homocysteine — a finding that remained even after adjusting for sex, smoking, and alcohol consumption.

Table 3. Stroke risks of vegetarians vs nonvegetarians in each cohort

Cohort Overall Stroke Risk Ischemic Stroke Risk Hemorrhagic Stroke Risk
Cohort 1

(54 events)

 1.16 [0.62 – 2.15] vs 1.99 [1.48 -2.67] per 1000 person-years HR 0.28 [95% CI, 0.08 – 0.96] Not analyzed because of too few events (n = 8)
Cohort 2

(121 events)

 0.95 [0.64 – 1.42] vs 1.88 [1.54 – 2.29] per 1000 person-years HR 0.41 [0.19 – 0.88] HR 0.34 [0.12 – 1.00]

 

In a subgroup of Cohort 1 (n = 1528) that underwent additional analyses of homocysteine, vitamin B12, and folate, an inverse association was found between vegetarian diet and lower overall stroke in those with inadequate vitamin B12 intake (ie, < 2.4 μg) but not in those with adequate vitamin B12 intake (P interaction = .046).

“Our explorative analysis showed that vitamin B12 intake may modify the association between vegetarian diet and overall stroke,” the authors write.

The study contained several limitations, they note — in particular, since many participants with lower incidence of stroke also did not smoke or drink, the results may not be generalizable to other populations.

Contradictory Findings?

However, the results of the current study appear to differ somewhat from findings of the EPIC-Oxford study, published in September, that showed lower rates of ischemic heart disease and stroke in vegetarians compared with nonvegetarians, but higher rates of hemorrhagic stroke.

Addressing this discrepancy for Medscape Medical News, EPIC-Oxford study author Paul Appleby, MSc, senior statistician, Cancer Epidemiology Unit, University of Oxford, United Kingdom, who was not involved in the current study, said that the incidence of stroke in the Taiwan study (a total of 175 strokes) was smaller than in their study (1072 cases of stroke).

Moreover, Appleby continued, the Taiwan study used a “cruder level of adjustment” — ie, “smoking, alcohol drinking, and physical activity are adjusted for as a simple dichotomy in the Taiwan study.”

He emphasized that this “does not negate the findings of the Taiwan study,” which “makes a useful contribution to the field.” But it is “important to put them into context,” he said, noting that larger studies on diet and stroke risk “are more likely to produce reliable results.”

Lin and colleagues acknowledge that their findings differ from those of the EPIC-Oxford study, but explained that the Buddhist vegetarians in their study differed in terms of their alcohol consumption and use of allium vegetables.

In addition, nearly 80% of vegetarians in the EPIC-Oxford study consumed varying degrees of alcohol and in a separate study, the EPIC-CVD case cohort study, researchers found a “clear trend” between alcohol consumption and stroke risk.

Moreover, Western vegetarians use “ample amounts” of garlic and other allium vegetables, in contrast to Asian vegetarians who avoid these vegetables.

Allium vegetables are “major sources of alliin/allicin,” which are “known to inhibit platelet function and induce bleeding,” the authors note.

Appleby alluded to a newly published study conducted by his group, which included more than 418,000 individuals. It shows “inverse associations of consumption of fruit and vegetables, dietary fiber, and dairy products, with risk of total and ischemic stroke; a modest positive association of red or processed meat consumption with risk of total and ischemic stroke; and a positive association of egg consumption with risk of total and hemorrhagic stroke.”

Diet Matters

Also commenting on the study for Medscape Medical News, Teshamae Monteith, MD, associate professor of clinical neurology, University of Miami, Miller School of Medicine, Florida, said that the study “really confirms what we already know about plant-based diets, which is their association with advantageous cardiometabolic profile — especially hypertension, which is the number-one risk factor for stroke.”

As plant-based diets become more popular, “this study also reminds us to hone in [on] the fact that we should remind patients to supplement and check for B12 deficiency,” said Monteith, who was not involved with the study.

J. David Spence, MD, professor of neurology and clinical pharmacology, Western University, London, Ontario, told Medscape Medical News that, in his experience, “most doctors have no idea how important diet is, and this study highlights the importance of diet.”

Spence, who is the coauthor of an accompanying editorial, described the North American diet as “terrible.”

However, “people are starting to wake up, although it is a big struggle in my clinic to try to get people to go vegetarian even every other day,” said Spence.

Also reached for comment, Thomas Sanders, DSc, emeritus professor of nutrition and dietetics, King’s College London, United Kingdom, said “most of the lifestyle factors favored the vegetarians, who had lower blood pressure, LDL cholesterol, a lower prevalence of type 2 diabetes, and also drank less alcohol.”

Sanders, who was not involved with the study, noted that in East Asia, low LDL cholesterol “is associated with increased risk of hemorrhagic stroke, especially when blood pressure is raised; but in this cohort, the vegetarians came out ahead.”

He cautioned that vegetarians “need to ensure they have adequate intakes of vitamin B12 and avoid consuming too much salt.”

The establishment of the cohorts was supported by a grant from the Department of Health in Taiwan and a grant from Buddhist Dalin Tzu Chi General Hospital. The follow-up was supported by grants from the Buddhist Tzu Chi Medical Foundation and a grant from the Ministry of Science and Technology in Taiwan. Lin and study coauthors have disclosed no relevant financial relationships. Editorialist Spence and his coauthor have disclosed no relevant financial relationships. Appleby, Sanders, and Monteith have disclosed no relevant financial relationships.

Neurology. Published online February 26, 2020. Abstract, Editorial

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#El #ejercicio de resistencia a largo plazo aumenta el #tamaño de la aorta

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El Médico Interactivo

El ejercicio de resistencia a largo plazo aumenta el tamaño de la aorta, según ha puesto de manifiesto un estudio llevado a cabo por investigadores del Hospital General de Massachusetts (Estados Unidos) y que ha sido publicado en la revista ‘JAMA Cardiology‘.

Para alcanzar esta conclusión, los investigadores analizaron el tamaño de la aorta a 442 atletas de deportes de resistencia que tenían entre 50 y 75 años y que seguían participando en competiciones deportivas. “Establecimos sitios de estudio en varios eventos que conllevaban ejercicio de resistencia, como remo y carrera a gran escala que atraen a atletas de alto calibre e hicimos ecografías cardíacas en los lugares de la carrera”, explican los investigadores.

De esta forma, comprobaron que entre el 20 y el 25 por ciento de los atletas tenían aortas más grandes, lo que aumenta el riesgo de mortalidad ya que hay más probabilidades de que se pueda romper. No obstante, los expertos han comentado que no saben si este riesgo se da también en los atletas.

“Los hallazgos del estudio nos empujan a hacer más ciencia, ya que hay dos implicaciones viables pero no resueltas de nuestro trabajo. La primera opción es que el agrandamiento aórtico entre los atletas que realizan ejercicio de resistencia a largo plazo, es una adaptación benigna y otra característica del llamado corazón del atleta, donde lo grande es bueno”, han detallado.

Para averiguarlo, los expertos planean convertir este estudio transversal en uno longitudinal, verificando los resultados para la misma cohorte de cuatro a cinco años desde sus ecografías iniciales. “Ahora estamos a la mitad de ese periodo de espera, por lo que no pasará mucho tiempo hasta que tengamos un punto de contacto”, han recalcado.

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#Las #técnicas transcatéter se van abriendo paso en el abordaje de la #válvula mitral

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Los avances técnicos de los dispositivos, la disminución del tamaño de los sistemas de liberación de las válvulas y una mayor experiencia de los operadores han propiciado un aumento de pacientes con enfermedad valvular cardiaca que son tratados mediante técnicas transcatéter, un procedimiento consolidado ya en la aorta y que comienza a abrirse paso en la mitral y el resto de las válvulas cardíacas.

Implante de válvula aórtica.

Es uno de los mensajes destacados en la cuarta edición del curso de Implante Valvular Transcatéter, celebrado en el Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA), en el que participaron expertos de varios países europeos y en el que se realizaron procedimientos en directo desde distintos hospitales españoles y extranjeros.

César Morís, director del área del Corazón del HUCA, profesor titular de Cardiología de la Universidad de Oviedo y coordinador del curso, ha indicado que el abordaje transcatéter de la estenosis aórtica es un procedimiento que está cosechando excelentes resultados, equiparables e incluso en algunos casos mejores que cirugía abierta en los pacientes independientemente del riesgo quirúrgico.

El procedimiento comenzó probándose en pacientes no operables, después en casos de elevado riesgo quirúrgico, para pasar después a riesgo intermedio y, por último, en pacientes con bajo riesgo.

A la hora de elegir entre tratamiento transcatéter o cirugía, mas importante que el riesgo quirúrgico, es la expectativa de vida del paciente ya que la durabilidad de la prótesis transcatéter aun no está definitivamente establecida, ha señalado Morís.

César Morís, director del área del Corazón del HUCA y coordinador del curso.

La disminución del tamaño de los sistemas de liberación de las válvulas, “con la consiguiente reducción del orificio en la arteria y, por tanto, del riesgo de hemorragia” y el aumento de la fiabilidad en esta etapa del proceso, “consiguiendo una precisión máxima en la posición final”, son algunos de los últimos avances en el procedimiento y que están favoreciendo su expansión, según ha explicado César Morís.

Otro de los avances analizado en el curso está relacionado con la disposición de nuevos sistemas para el cierre de los accesos arteriales, “tanto con sutura como a través de colágeno”.

Enorme complejidad

Si en el caso de la aorta el procedimiento está ya consolidado, en el caso de la válvula mitral va abriéndose paso. “Se están haciendo esfuerzos, pero los avances son mas lentos que en la válvula aórtica, debido a la enorme complejidad anatómica y funcional de esta válvula, con dos valvas a su vez subdividas y un aparato subvalvular también complejo, con cuerdas y músculos”, ha explicado Morís.

Se da además la circunstancia de que esta válvula tiene que hacer frente a importantes presiones por parte del ventrículo cuando está cerrada, al contrario de lo que sucede con la aortica.

“Los resultados son esperanzadores, pero en el caso de la mitral aún estamos interviniendo solo con este procedimiento pacientes de alto riesgo que no son candidatos a cirugía”, ha matizado César Morís.

En el caso de la tricúspide en el curso celebrado en Oviedo se habló sobre los distintos dispositivos en estudio, con mecanismos de acción muy diferente. De los tres en ensayos, dos actúan sobre la válvula nativa, en un caso reduciendo el anillo de la tricúspide, y a través de un clip que une las valvas, en el otro. La tercera opción consiste en colocar una válvula no en la propia tricúspide sino en la aurícula derecha o en las venas cavas. “Aún no sabemos si un procedimiento va a ser mejor que el resto, probablemente resulten complementarios” ha concluido Morís.

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#Implant contraceptif Nexplanon : #risque de migration notamment dans l’artère pulmonaire

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Saint-Denis, France — Après une première alerte en 2016, l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) appelle à nouveau les professionnels de santé à la vigilance sur le risque de lésions et de migration de l’implant contraceptif Nexplanon. De fait, elle reprécise les modalités de pose ou de retrait de l’implant et demande que les patientes soient informées de ce risque [1].

Nexplanon est un médicament contraceptif contenant de l’étonogestrel qui se présente sous la forme d’un petit bâtonnet inséré juste sous la peau vers l’intérieur du bras. Chaque année, environ 200 000 femmes ont recours à Nexplanon, seul implant contraceptif commercialisé en France. 

30 cas de migration signalés

En février 2019, deux enquêtes de pharmacovigilance portant sur le risque de migration dans l’artère pulmonaire et de lésions neuro-vasculaires au site d’insertion ont montré [2 ]qu’en dépit de ces mesures le nombre de signalements de migration dans l’artère pulmonaire en 2017 était d’environ 3,17 pour 100 000 insertions.

A ce jour, 30 cas de migration d’implants Nexplanon dans l’artère pulmonaire ont été signalés à l’ANSM depuis mai 2001 [3].

La cause exacte de ces migrations n’est pour l’instant pas identifiée, indique l’ANSM. « Une des causes pourrait être une insertion trop profonde au moment de la pose, conduisant au positionnement de l’implant directement dans un vaisseau sanguin. Une autre hypothèse serait que la migration survient à distance de la pose, à la suite d’un choc ou à la répétition de certains mouvements. Une particularité anatomique n’est pas non plus exclue ».

Nouveau site d’insertion 

Les professionnels de santé recevront un courrier dans les prochaines semaines pour leur rappeler « l’existence d’un risque de lésions neuro-vasculaires au site d’insertion (pouvant se manifester par des fourmillements ou des troubles de la sensibilité dans la main) et de migration de l’implant notamment dans l’artère pulmonaire, potentiellement liés à une insertion profonde ou incorrecte de Nexplanon ».

Il est indiqué que « les femmes devront être informées de ces risques en amont de la consultation de pose ». Quant aux modalités de pose ou de retrait de l’implant, elles seront également reprécisées.

Ainsi, l’implant devra être inséré à la face interne du bras non dominant, juste sous la peau. Le nouveau site d’insertion se situe en regard du triceps, à environ 8 à 10 cm de l’épicondyle médial de l’humérus et 3 à 5 cm postérieur sous le sillon qui sépare le biceps du triceps.

S’assurer par la palpation de la mise en place

En complément de ce rappel, les femmes se verront remettre au moment de la pose de l’implant, une « carte patiente » complémentaire à la notice, les invitant à vérifier « une à deux fois par mois la présence de l’implant et à contacter rapidement leur médecin ou leur sage-femme si elles ne le repèrent plus au toucher. »

Dès à présent, l’ANSM invite toutes les femmes porteuses d’un implant contraceptif Nexplanon à s’assurer par une palpation délicate qu’il est bien en place. Dans le cas contraire une consultation médicale doit être programmée.

L’ANSM maintient une surveillance accrue de l’implant Nexplanon et invite les professionnels de santé et les femmes à déclarer tout effet indésirable suspecté d’être dû à un médicament auprès de leur Centre Régional de Pharmacovigilance sur le portail des vigilances :  www.signalement-sante.gouv.fr.

 

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#Remplacement valvulaire aortique percutané : les questions en suspens

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Romain DIDIER, Jacques BOSCHAT, Martine GILARD*, département de cardiologie, CHRU La Cavale Blanche, Brest

Depuis le 16 avril 2002 et l’implantation de la première valve percutanée (TAVI) par le professeur Alain Cribier à Rouen, 500 000 patients ont déjà bénéficié de cette technique dans le monde. Actuellement dans le registre France-TAVI ouvert depuis 2013, plus de 38 000 patients ont été traités par cette technique.

Initialement réservées pour les sujets inopérables puis à très haut risque chirurgical, les indications du TAVI peuvent se discuter aux sujets à risque opératoire intermédiaire et les résultats des deux études randomisées (PARTNER III et EVOLUT Low Risk), comparant le TAVI et le remplacement valvulaire aortique chirurgical chez les patients à bas risque, amènent à repenser de nouveau la place du TAVI dans le traitement du rétrécissement aortique serré symptomatique. Compte tenu de ces données, la question entourant la durabilité des valves va être posée pendant des décennies du fait des préoccupations similaires que nous avons connu dans les années 1980 lorsque les bioprothèses chirurgicales sont venues sur le marché.

Vers un élargissement des indications

Les recommandations américaines et européennes recommandent toutes deux le remplacement de la valve aortique par voie percutanée (TAVI) pour les patients inopérables ou à haut risque chirurgical, ainsi que pour les patients à risque intermédiaire.

SURTAVI

Cette étude évalue le suivi clinique de 1 660 patients qui bénéficient soit d’un TAVI avec une prothèse autoexpendable (CoreValve Medtronic) (n = 864) soit d’un remplacement chirurgical (n = 796). L’âge moyen est de 79,6 ± 6,2 ans et tous ont un risque intermédiaire avec un STS à 4,5 ± 1,6 % ; le critère primaire de jugement à 24 mois est composite (décès toutes causes ou ACV handicapant) et atteint 12,6 % dans le groupe TAVI et 14 % dans le groupe chirurgical. Le TAVI se présente donc comme une alternative non inférieure au remplacement valvulaire chirurgical avec cependant des différences en termes d’événements associés. La chirurgie s’accompagne de plus d’insuffisance rénale aiguë, de fibrillation atriale et de plus de nécessité de transfusions. Le TAVI obtient des gradients résiduels plus faibles ainsi que des surfaces de valves plus grandes que la chirurgie. Aucune détérioration des valves n’est observée dans les 2 groupes(1).

PARTNER 2

L’étude PARTNER 2 évalue un critère primaire de jugement identique à 2 ans chez patients 2 032 randomisés par TAVI pour 1 001 patients (81,5 ans) et chirurgie pour 1 021 patients (81,7 ans). La valve utilisée est une valve expendable par ballon SAPIEN XT (Edwards Lifesciences). Le score de risque STS est de 5,8 % dans les deux groupes. Le critère primaire est observé à 19,3 % dans le groupe TAVI et 21,1 % dans le groupe chirurgical. Ici encore il y a moins d’insuffisance rénale, de fibrillation atriale et de transfusions dans le groupe TAVI et moins de complications vasculaires et de régurgitations valvulaires dans le groupe chirurgical(2). Le rétrécissement aortique est une maladie du sujet âgée avec une moyenne d’âge de 83 ans. Il semble qu’actuellement la tendance est à favoriser le TAVI chez ces personnes âgées actives, à vie sociale accomplie et demandeuse de poursuivre leurs activités. Dans ces patients à risque intermédiaire, les données ne concernent donc finalement que des patients avec des suivis qui demeurent relativement courts, et il n’est pas certain que le TAVI soit non inférieur à la chirurgie dans une population plus jeune.

Qu’en est-il des patients à bas risque chirurgical qui constituent actuellement 80 % des patients opérés ?
PARTNER 3 (1 000 patients) a testé la valve déployée par ballon (Sapien 3) et Evolut Low Risk (468 patients) la valve autoexpendable (CoreValve) avec randomisation TAVI versus chirurgie. Les patients inclus étaient à bas risque chirurgical (EuroSCORE II 1,5 et STS 1,9) et plus jeunes (73 ans). Le critère primaire de jugement associait mortalité globale et AVC avec en plus les réhospitalisations pour PARTNER.
Les 2 études ciblant la non-infériorité sont positives. PARTNER 3 atteint également la supériorité du TAVI sur la chirurgie. Le critère primaire à 1 an est en faveur du TAVI avec dans PARTNER, 8,5 vs 15,1 % et dans Evolut Low Risk 2,9 vs 4,6 %(3-4).

Le TAVI peut donc devenir le traitement de référence du patient symptomatique avec rétrécissement aortique serré, au même titre que la chirurgie, avec une décision finale prise en réunion médico-chirurgicale.

Durabilité des valves

La détérioration d’une valve aortique percutanée (DVA) est susceptible d’être un processus à évolution lente. On peut penser que les valves aortiques percutanées peuvent dégénérer d’une manière similaire aux bioprothèses chirurgicales, mais il est suggéré que la durabilité peut être plus courte en raison du traumatisme possible qui peut survenir lors de la préparation et de la compression de la valve initiale.
Les données des registres nationaux confirment de faibles taux de dégénérescences des valves percutanées. Dans le registre France-2, le taux de DVA sévère est de 2,5 % et modérée/sévère est de 13,3 % à 5 ans(5). Blackman et coll. ont signalé une incidence de DVA grave et modérée de 0,4 % et 8,7 % respectivement à 10 ans dans le registre TAVI britannique(6). Enfin, une analyse récente de l’étude danoise NOTION fait état de taux plus faible de DVA modérée à sévère à 6 ans après TAVI par rapport à la chirurgie (4,8 % contre 24 % respectivement), alors qu’il n’y avait pas de différence en termes de défaillance de la bioprothèse (6,7 % contre 7,5 % pour TAVI et SAVR respectivement)(7).
Une étude multicentrique française de 1 403 TAVI implantés entre avril 2002 et décembre 2011 et utilisant les nouvelles définitions européennes(8) fait état d’une incidence cumulée de 1,9 % de défaillance de la bioprothèse à 7 ans. La dysfonction valvulaire modérée ou sévère est observée avec une incidence cumulée de 7 % et 4,2 % respectivement. Il est à noter que le taux de survie est de 83,5 % à 1 an et 18,6 % à 7 ans(9).

En pratique

  • L’évolution des indications vers des patients plus jeunes ou à bas risque et les données récentes sur la durabilité des valves justifie pleinement de poursuivre d’autres études.
  • Ce d’autant plus qu’une métaanalyse récente comparant le TAVI à la chirurgie indique que le TAVI est associé avec une réduction de la mortalité et des AVC à 2 ans non seulement chez les patients à haut, mais aussi à risque intermédiaire ou à bas risque(10).

*Présidente de la Société française de cardiologie

Références

Cliquez sur les références et accédez aux Abstracts sur pubmed

1. Reardon MJ et al. N Engl J Med 2017 ; 3 76 : 1321-31. Rechercher l’abstract
2. Leon MB et al. N Engl J Med 2016 ; 374 : 1609-20. Rechercher l’abstract
3. Mack MJ et al.N Engl J Med 2019 ; 380 : 1695-705. Rechercher l’abstract
4. Popma JJ et al. N Engl J Med 2019 ; 380 : 1706-15. Rechercher l’abstract
5. Didier R et al. Circulation 2018 ; 138 : 2597-607. Rechercher l’abstract
6. Blackman DJ et al. J Am Coll Cardiol 2019 ; 73 : 537-45. Rechercher l’abstract
7. Søndergaard L et al. J Am Coll Cardiol 2019 ; 73 : 546-53. Rechercher l’abstract
8. Capodanno D et al. Eur Heart J 2017 ; 38 : 3382-90. Rechercher l’abstract
9. Durand E et al. Circ Cardiovasc Interv 2019 ; 12 : e007597. Rechercher l’abstract
10. Siontis GCM et al. Eur Heart J 2019 ; 40 : 3143-53. Rechercher l’abstract

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Las endoprótesis conformables aportan precision y amplían candidatos en anatomías adversas

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La experiencia en dispositivos con ramas demuestra la eficacia de esta técnica en el arco aórtico.

Aneurisma aórtico abdominal.

El tratamiento endovascular de la aorta se ha consolidado en los últimos años, incluso en el abordaje del arco aórtico, con las nuevas endoprótesis con ramas. Además, las endoprótesis conformables aportan precisión y aumentan el número de pacientes candidatos a beneficiarse de este procedimiento, sobre todo, en el caso de anatomías tortuosas.

Son algunos de los mensajes fundamentales del IV Congreso Internacional del Capítulo de Cirugía Endovascular, cuyo comité organizador ha presidido Manuel Alonso, jefe del Servicio de Cirugía Vascular del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA), y que se ha celebrado en Oviedo.
El arco aórtico era hasta fechas muy recientes el único límite en el abordaje endovascular de la patología de la aorta. Sin embargo, la disposición de endoprótesis con una o varias ramas que permiten preservar las arterias que nacen en el arco aórtico ha hecho posible ampliar aún más las indicaciones de estos procedimientos, ha explicado Alonso.

Fundamentalmente se trata de preservar las ramas del tronco braquiocefálico y la carótida común izquierda, ya que a través de un puente desde la carótida común izquierda a la arteria subclavia izquierda se garantiza la permeabilidad de esta última.

 

Se calcula que en torno a un 40% de los casos de aneurismas en el arco aórtico son rechazados para cirugía convencional, bien por la edad o por las comorbilidades que presenta el paciente. “Gran parte de esos casos pueden ser candidatos a tratamiento con endoprótesis de ramas”, ha señalado este especialista.

La experiencia es limitada dado que el procedimiento se comenzó a aplicar en el año 2016 y los aneurismas del arco aórtico son menos frecuentes que los de aorta abdominal. El HUCA fue pionero en el inicio de esta técnica y Alonso presenta la serie más amplia hasta ahora con siete pacientes intervenidos en el hospital asturiano, a los que se suman seis en otros centros de Portugal y España.

“De esta experiencia podemos decir que la técnica es factible en lo que a exclusión del aneurisma se refiere. El objetivo es minimizar el riesgo de presentación de un accidente cerebrovascular, para lo que resulta imprescindible, entre otras premisas, una adecuada selección del paciente en cuanto a la anatomía se refiere, ya que la agresión quirúrgica es pequeña”, ha explicado Alonso.

Cristina López y Manuel Alonso, cirujanos vasculares.

Una de las dificultades de trabajar en el arco de la aorta se relaciona con el hecho de que desde aquí parten las arterias que riegan los miembros superiores y el cerebro. Es una de las regiones más complicadas de la aorta y ahí se ha situado hasta ahora la frontera del tratamiento endovascular. “No obstante, podemos decir que este límite ha sido superado con las nuevas endoprótesis”.

También se ha hablado de la utilidad de las endoprótesis conformables, especialmente indicadas en el caso de anatomías tortuosas, dado que pueden ser reguladas para adaptarse a la anatomía de la aorta, “aportando precisión y haciendo posible aplicar un tratamiento endovascular sencillo y seguro a más pacientes”.

Del total de aneurismas, un 80% se localizan en la aorta abdominal, un 12% en la torácica, un 5,5% en el arco aórtico y entre un 2,5 y un 4% en la aorta toraco-abdominal”. Se calcula que entre el 60 y 70% de los aneurismas de aorta abdominal se abordan ya por procedimientos endovasculares. En el caso de la aorta torácica este dato se acerca al 90%.

Explante de endoprótesis aórtica abdominal

El explante de endoprótesis aórtica abdominal (EVAR) es un procedimiento cuya necesidad es poco frecuente, pero que presenta una elevada mortalidad cuando aparece. El Capítulo de Cirugía Endovascular (CCEV) de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular ha iniciado un proyecto para estudiar este tipo de casos y han visto que más de un 60% de los casos se produjeron en pacientes fuera de IFU (Instructions for Use).

Cristina López Espada, del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Universitario Virgen de las Nieves, de Granada, ha presentado los resultados preliminares de dicho estudio en el IV Congreso Internacional de Cirugía Endovascular. Esta especialista ha destacado la importancia de las redes colaborativas de investigación, particularmente en las técnicas endovasculares “pues son muy complejas, precisan un seguimiento exhaustivo y sus dispositivos varían mucho a lo largo del tiempo. La casuística es muy limitada y solo se operan casos aislados en diferentes puntos en España”.

Los ensayos randomizados tradicionales se diseñan con pacientes muy seleccionados y bajo unas condiciones muy específicas. “Hemos visto que no son fácilmente extrapolables a población general. Pueden no llegar a representar la práctica clínica real que realizamos en nuestras unidades. Por eso, desde el CCEV hemos creado la Red Endoinvest, de investigación colaborativa en técnicas endovasculares, voluntaria y anónima, que permite agrupar series de casos de diferentes hospitales nacionales y sacar conclusiones imposibles de obtener mediante casos aislados. El lema de la unión hace la fuerza en nuestro caso es la unión hace la potencia estadística”, ha indicado. Esta forma de trabajar “nos permitirá, a su vez, colaborar a nivel europeo en redes similares como Vascunet”, de la sociedad científica europea.

En concreto, ya se han iniciado dos proyectos dentro de la red: Tevar, sobre endoprotésis a nivel torácico, y CCExplant, sobre explantes de endoprótesis abdominales y sus complicaciones. “Un especialista puede realizar uno o dos casos cada cinco años, son complejos, y con una mortalidad elevada cuando se presenta, superior al 50%”.

Se calcula que entre el 2 y el 9% de todas las reparaciones endovasculares de aneurisma abdominal (EVAR) pueden derivar en un explante. “Con esta investigación hemos visto que más de un 80% de los casos sufren múltiples reintervenciones endovasculares a lo largo del seguimiento, especialmente para tratar endofugas tipo II. Lo ideal sería, y es el objetivo final de este trabajo, identificar a estos pacientes antes de que ocurra y así evitar esta temible complicación”. En total se han analizado 32 casos: “Pueden parecer pocos, pero es una cifra enorme dada la escasa frecuencia con la que se producen”.

Estudio Tevar

Esta especialista presentó también en el congreso de Oviedo los datos del estudio Tevar, que compara la mortalidad de este procedimiento en situaciones de urgencia frente a situaciones electivas, concluyendo que la mortalidad en el primer caso es del 18% frente al 5,3 debido a la situación critica e inestable en la que se presentan estos pacientes con traumatismo torácicos por accidentes de tráfico, aneurismas de aorta torácica rotos o disecciones de aorta tipo B.  “Hemos conseguido agrupar cerca de 300 pacientes tratados con esta técnica endovascular y ahora sabemos más sobre las complicaciones reales que tenemos y como las tratamos en nuestros centros sanitarios”.

Otra conclusión significativa es que tanto en los casos de urgencia como en los electivos, la mortalidad es similar o mejor quela clásica cirugía abierta, “lo que nos va a permitir utilizar estos novedosos dispositivos con la seguridad clínica que el paciente necesita”.

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