Cirugia Vascular

#Descoberta causa provável da dor muscular com toma de Estatinas

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Fonte de imagem: Chemistry World

Uma equipa de investigadores internacionais descobriu uma potencial causa para a dor muscular sentida por algumas pessoas que tomam Estatinas.

As Estatinas reduzem o risco de ataque cardíaco ou AVC, baixando os níveis do “mau” colesterol. São muito importantes principalmente para quem já teve um ataque cardíaco ou AVC e não têm quase efeitos secundários.

Contudo, a dor e fraqueza muscular é relatada por bastantes pessoas e é a principal razão para que deixem de tomar as Estatinas.

Investigadores da Universidade de Leeds, R.U. e do Instituto Karolinska, na Suécia, observaram o efeito das Estatinas no músculo em biópsias tiradas de pacientes com uso prolongado e de ratos que as tomaram durante 4 semanas.

Verificaram que o tratamento comprometeu as proteínas guardiãs, os recetores de rianodina, (que controlam a libertação de cálcio das células musculares) o que leva a libertações espontâneas e irregulares de cálcio das células musculares, despoletando sinais que promovem a morte celular.

Apesar das alterações celulares, as estatinas não alteraram a função ou força muscular nos ratos, significando que o músculo pode suportar estas perdas de cálcio e só as pessoas mais suscetíveis, pelo seu estilo de vida ou tipo genético, sofrem sintomas.

Contudo, a equipa descobriu que, quando praticavam exercício físico, os ratos tratados com estatinas não sofriam sintomas e tinham até um desempenho mais rápido.

Este mecanismo pode ainda explicar o porquê de as células musculares do coração não sofrerem de perda de cálcio, visto que as suas proteínas “guardiãs” são diferentes.

BANCODASAÚDE

# PERIPHERAL ARTERY DISEASE

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Peripheral Arterial Disease (PAD) affects one in eight adults older than 60, putting them at higher risk for heart attack, stroke and limb loss. However, patients often ignore the signs and 40 percent of them don’t even have leg pain. Help spread #PADAwareness this month by downloading and sharing CardioSmart’s free infographic.

 

ACC

#Isquemia critica dos membros: questões iniciais de estratégia de revascularização

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Melhorias necessárias no bypass cirúrgico

Pacientes com isquemia crítica de membro (CLI) se saíram melhor quando sua primeira opção para revascularização foi um procedimento endovascular ao invés de um bypass cirúrgico aberto, mostrou um estudo observacional.

A isquemia crítica é a forma mais avançada da doença arterial periférica e se caracteriza por dor isquêmica de repouso e úlceras ou gangrena.

A isquemia crítica de membros continua sendo uma doença difícil de tratar, com dados limitados de estudo. O estudo BEST-CLI (melhor terapia endovascular versus melhor cirurgia cirúrgica aberta em pacientes com isquemia crítica dos membros) está tentando responder se o tratamento inicial com bypass cirúrgico aberto ou terapia endovascular melhora os resultados, embora esteja em sua fase inicial de inscrição. Este estudo tem como objetivo comparar a sobrevida livre de amputação e as taxas de reintervenção em pacientes tratados com bypass cirúrgico aberto inicial ou intervenção endovascular para úlceras isquêmicas dos membros inferiores.

O que é conhecido?

Atualmente, não está claro se a terapia cirúrgica aberta ou iniciar com intervenção endovascular resultam em melhor sobrevida livre de amputação em pacientes com isquemia crítica dos membros.

Há dados limitados de nível 1, com apenas um estudo controlado randomizado que demonstrou que não houve diferença na sobrevida livre de amputação entre uma estratégia endovascular ou de cirurgia aberta para pacientes com sobrevida <2 anos.

 

O que o estudo adiciona?

Apresentamos uma visão pragmática da sobrevida livre de amputação de pacientes que foram tratados com uma estratégia endovascular primeiro em hospitais de um estado com uma população étnica altamente diversificada.

Os resultados sugerem que realizar a cirurgia endovascular primeiro pode ser, pelo menos, equivalente à terapia aberta primeiro em termos de sobrevida livre de amputação.

A revascularização é a primeira linha de tratamento e os guias recomendam as duas estratégias possíveis (cirurgia ou angioplastia) baseando-se principalmente nos resultados do estudo BASIL (British Angioplasty versus Surgery in Ischemic Legs). Estudo publicado em julho de 2019 mostrou que a iniciar o primeiro tratamento endovascular está associado à melhora da sobrevida livre de amputação em pacientes com isquemia crítica dos membros.

As amputações atingiram 30% e 34% dos primeiros casos endovasculares e cirúrgicos na Califórnia de 2005 a 2013. O tempo médio de amputação foi de 4,7 meses e 2,8 meses, respectivamente, de acordo com um grupo liderado por Jonathan Lin, MD, da UC Davis Medical Center, em Sacramento, na edição de agosto de 2019 da Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes.

Em última análise, a obtenção de cirurgia aberta como estratégia inicial de revascularização foi associada com pior sobrevida livre de amputação (HR 1,16 para morte ou amputação, IC 95% 1,13-1,20), impulsionada por uma maior taxa de amputação. A mortalidade geral foi praticamente a mesma (27% vs 29%, HR 0,94, IC 95% 0,89-1,11).

Lin e colegas sugeriram que a maior taxa de amputação com cirurgia aberta “pode ser em parte devido ao aumento da gravidade das feridas isquêmicas no momento da apresentação”.

Uma desvantagem da primeira estratégia endovascular foi o aumento das reintervenções (38% vs 34%, HR 1,19, IC 95% 1,14-1,23).

“Enquanto continuamos a lutar por melhorias nas tecnologias endovasculares, não fizemos muito progresso nos últimos 20 anos com o desenvolvimento de novas condutas cirúrgicas ou adjuntos para melhorar a patência do bypass. Como uma comunidade vascular, mais trabalho precisa se concentrar na melhoria da patência de derivações cirúrgicas também “, escreveram os autores.

“Isso é especialmente importante, pois há muitos pacientes que não são candidatos à terapia endovascular devido às limitações anatômicas, bem como muitos pacientes que não têm bons condutos venosos de segmento único”, eles observaram.

 

Metodologia

Para o estudo, os pesquisadores relacionaram os dados hospitalares não federais da Califórnia aos registros de óbitos. A equipe incluiu todos os 16,8 mil pacientes consecutivos com úlceras nos membros inferiores e um diagnóstico de doença arterial periférica que fez revascularização durante o período do estudo (59% homens).

Cerca de um terço da coorte recebeu cirurgia em primeiro lugar, o resto optando por uma intervenção endovascular.

A correspondência de escore de propensão foi usada para explicar o grupo endovascular sendo um pouco mais jovem (idade média de 70 a 71 anos) e com maior carga de comorbidade. As estatísticas foram ajustadas para a capacidade de cada paciente de gerenciar sua doença e a experiência de revascularização do hospital.

Conclusão

No entanto, os pesquisadores não conseguiram avaliar a gravidade das feridas e não conseguiram estratificar os resultados por meio de tratamentos endovasculares específicos. A confiança na codificação correta nas bases de dados era outra limitação, admitiram Lin e seus colegas.

O estudo não ofereceu nenhuma surpresa real, comentou Michael Jaff, DO, do Hospital Newton-Wellesley em Massachusetts, que também disse ao MedPage Today que “um ponto que não foi particularmente destacado é o impacto da habilidade e experiência dos operadores ligados diretamente a resultados.”

Espera-se que o tratamento inicial do teste BEST-CLI em andamento com bypass cirúrgico aberto ou terapia endovascular forneça mais respostas.

Autor: 

Thiago Coelho Bandeca
Thiago Coelho Bandeca

Médico graduado pela UNOESTE • R2 de Cardiologia do Hospital São Francisco em Ribeirão Preto SP • Bacharel em Direito
MBA • FGV Gestão Empresarial

Referências:

 

 

#Estudo sugere que 4400 passos por dia bastam para reduzir risco cardiovascular

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exercicios

Estudo sugere que 4400 passos por dia bastam para reduzir risco cardiovascular

 

Quando se trata de viver mais tempo e melhor, alcançar a meta dos 10 mil passos por dia pode não ser mais necessário. Essa é uma informação gerada de um estudo observacional publicado recentemente no JAMA Internal Medicine.

Ainda de acordo com o novo estudo, as mulheres mais velhas que andaram mais do que os seus companheiros tiveram taxas de mortalidade menores. Elas deram apenas 4400 passos por dia para se exercitar.

Mas, de onde saiu esse número?

Curiosamente, o número tem como origem uma campanha de marketing do Japão dos anos 1960. Na preparação para a Olimpíada de 64, em Tóquio, uma empresa criou um dispositivo voltado aos consumidores preocupados com a saúde. Ele era chamado de Manpo-Kei, que significa “medidor de 10 mil passos”.

O aparelho foi um dos primeiros podômetros, baseado no trabalho do médico Yoshiro Hatano, do Departamento de Saúde e Bem-Estar da Universidade Kyushu.

Por que isso importa?

A maioria das pessoas, independentemente de sua idade ou nível de condicionamento físico, pode andar em seu próprio ritmo, tornando essa forma de atividade física amplamente acessível.  Mas para muitos idosos, a ideia de dar 10 mil passos todos os dias pode parecer assustadora, podendo desencorajá-los a caminhar mais.

Com tudo isso em mente, o Comitê Consultivo de 2018 sobre atividades físicas solicitou mais pesquisas sobre a relação dose-resposta entre passos diários e uma boa saúde.

Metodologia

Ao longo de uma semana, 16. 741 mulheres com idade média de 72 anos usaram acelerômetros durante suas horas de vigília. Os pesquisadores coletaram dados ao longo de quatro a sete dias. As mulheres foram divididas em quatro grupos, com base enquanto caminhavam. Os pesquisadores rastrearam quantas mulheres morreram em cada quartil durante uma média de 4,3 anos de acompanhamento.

Resultados

  • As mulheres tomaram uma média de 5499 passos por dia. Foi um pouco mais do que a média dos Estados Unidos, medida por smartphones, de 4800 passos. Durante o seguimento, 504 mulheres morreram;
  • Mulheres com média de, aproximadamente, 4400 passos diários tiveram taxas de mortalidade menores do que aquelas que tomaram cerca de 2700 passos por dia;
  • Houve uma resposta à dose, particularmente no extremo inferior ou inativo do espectro;
  • Houve declínios adicionais na mortalidade entre as mulheres que andaram mais. Mas apenas até cerca de 7.500 passos diários. Além desses, as taxas de mortalidade se estabilizaram;
  • Andar mais rápido ou mais devagar não pareceu afetar as taxas de mortalidade quando o número de passos foi calculado.

Uma advertência

Este tipo de estudo não pode provar definitivamente que andar mais ajuda as pessoas a viver mais. É possível que as mulheres que estavam doentes no estudo tenham reduzido os seus passos, por exemplo.

No entanto, os pesquisadores controlaram muitos fatores que poderiam ter influenciado os resultados. Incluindo o estado de saúde, a idade, a dieta e o estilo de vida.

Também foram analisados novamente os dados, com resultados semelhantes, após a exclusão de mulheres que podem não estar em boa saúde com base em fatores como diabetes, câncer ou baixo peso.

O que os pesquisadores dizem?

Os resultados provavelmente se aplicam a todos os indivíduos que não são muito ativos, incluindo homens e mulheres mais jovens. Essa informação veio do principal autor do estudo, I-Min Lee, MD, ScD, do Hospital Brigham and Women e Harvard Medical School, em Boston.

“Dê mais passos, até mesmo um número modesto de etapas está associado a uma mortalidade mais baixa. Todas as etapas contam, não apenas as tomadas durante o exercício”, disse I-Min Lee.

 

PebMed

Autora: 

Jornalista carioca. Diretora executiva do Digitais do Marketing, colunista de cultura e maternidade dos sites Cabine Cultural e Feminino e Além, respectivamente.

Referências:

#Après les complications cardiovasculaires et rénales, la copeptine associée au #risque d’amputation – Association entre taux de #copeptine plasmatique et risque d’amputation des membres inférieurs chez des patients #diabétiques de type 1 et 2

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Louis Potier, Paris

Le diabète est la première cause d’amputation non traumatique dans le monde. Si les plaies du pied en sont à l’origine, il est difficile de prédire le risque d’amputation chez les patients diabétiques tant les facteurs impliqués sont nombreux. Récemment, de nombreuses études ont mis en évidence un rôle de la copeptine dans la survenue des complications cardiovasculaires et rénales du diabète. La copeptine est à la vasopressine (hormone antidiurétique) ce que le peptide-C est à l’insuline, un marqueur de sa sécrétion par la posthypophyse. Sa sécrétion est donc en partie dépendante de la volémie extracellulaire (la copeptine augmente en compensation quand la volémie diminue).

Dans cette étude, les auteurs ont analysé l’association entre le taux de copeptine plasmatique à l’inclusion et le risque de survenue d’une amputation dans plusieurs cohortes de patients diabétiques de type 1 (cohortes GENESIS n = 503, durée de suivi 5 ans et GENEDIAB : n = 207, durée de suivi 10,2 ans) et de type 2 (DIABHYCAR : n = 3 101, micro/macroalbuminurie, durée de suivi 5 ans et SURDIAGENE : n = 1 452, durée de suivi 7 ans). Les cohortes ont été poolées pour chaque type de diabète.

L’âge moyen des patients était de 45 ans et 66 ans, avec une durée moyenne de diabète de 28 et 14 ans pour les DT1 et les DT2 respectivement. L’incidence des amputations étaient de 5,5 % (n = 39) pour les DT1 et 2,5 % (n = 115) pour les DT2. En analyse multivariée, les facteurs associés avec le risque d’amputation étaient pour les DT1 : l’HbA1c, les antécédents d’amputation et le taux de copeptine à l’inclusion. Pour les DT2 : le sexe masculin, la présence d’une microalbuminurie, les antécédents d’amputation et le taux de copeptine à l’inclusion.

Le risque d’amputation pour chaque augmentation d’une déviation standard de copeptine était de 1,91 (1,47-2,45), p < 0,0001 et 1,79 (1,52-2,09), p < 0,0001 pour les DT1 et DT2 respectivement. Ces associations restaient similaires et significatives après ajustement sur un ensemble de facteurs de risque d’amputation dont le débit de filtration glomérulaire et l’albuminurie. Le risque de revascularisation des membres inférieurs était également associé au taux de copeptine chez les DT2.

Ces résultats complètent ceux de la même équipe qui ont déjà montré une association forte entre copeptine, maladie rénale et risque cardiovasculaire. De plus, ils soulèvent des hypothèses explicatives pour les observations récentes d’un sur risque d’amputation chez les patients traités par inhibiteur du SGLT2. En effet, si la copeptine est un marqueur de la volémie, ces résultats suggèrent qu’une diminution de la volémie augmente le risque d’amputation. On peut imaginer que cela soit par diminution de la perfusion distale qui décompenserait une lésion sur un tissu déjà mal perfusé. Un article récent des mêmes auteurs a mis en évidence une association entre diurétique et amputation (Potier et al. Diabetologia 2019). Au vu de cette hypothèse, l’effet diurétique des inhibiteurs SGLT2 pourrait être une explication au surrisque d’amputation sous ces traitements.


D’après la communication de L. Potier et coll.
“Publié par Diabétologie Pratique

#El #dispositivo de asistencia ventricular se reduce a lo mínimo en la #insuficienca cardiaca

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La Paz implanta el dispositivo de asistencia ventricular izquierda más pequeño hasta ahora para dar soporte circulatorio a los pacientes con insuficiencia cardiaca terminal y que no son candidatos a trasplante de corazón.

El Hospital Universitario La Paz ha implementado un programa para dar respuesta a pacientes en situación de insuficiencia cardiaca terminal y que no son candidatos a trasplante de corazón.

Esta opción alternativa consiste en instalar un dispositivo de asistencia ventricular izquierda (LVAD, por sus siglas en inglés) que se implanta en la cavidad pericárdica y da soporte circulatorio a estos pacientes. Estos dispositivos representan un tratamiento efectivo y bien establecido para los pacientes que presentan insuficiencia cardíaca avanzada, es decir, cuando el corazón no puede bombear suficiente sangre para satisfacer las necesidades del organismo.

El abordaje para implantar este tipo de dispositivos debe planificarse desde una perspectiva multidisciplinar. En el Programa desarrollado en el Hospital La Paz están implicados y coordinados los servicios de Cardiología, Cirugía Cardíaca, y Anestesiología Cardio-Torácica.

El dispositivo implantado es hasta ahora el modelo comercialmente disponible más pequeño del mundo y está diseñado para reducir la invasión quirúrgica y mejorar los tiempos de recuperación del paciente y sus resultados. Además de su uso como terapia de destino en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada y refractaria del ventrículo izquierdo, este tipo de dispositivos sirven también como puente para el trasplante cardíaco. Con un peso de sólo 160 gramos, la bomba de flujo continuo de este dispositivo es un 30% más delgada y tiene un 38% menos de volumen que otros dispositivos centrífugos disponibles. Ello elimina la necesidad del bolsillo abdominal para alojar el dispositivo. Además, cuenta con una única cánula de entrada integrada de 10 mm de diámetro que facilita su disposición en pacientes con anatomía compleja, ya que mantiene una posición de entrada en la aorta estable

La insuficiencia cardíaca es una patología que afecta a más de 15 millones de personas en Europa y es hoy la primera causa de ingreso hospitalario no planificado. Se espera, además, que esta cifra siga aumentando, principalmente por el envejecimiento poblacional. De ahí la importancia de estos programas para dar respuesta a aquellos pacientes en los que los tratamientos convencionales no son efectivos o que, por causas diversas, no son candidatos para un trasplante de corazón. El Hospital Universitario La Paz dispone de una consulta monográfica de insuficiencia cardíaca avanzada en la que se valoran anualmente 150-200 pacientes.

Rehabilitación cardíaca

Los programas de rehabilitación en pacientes con insuficiencia cardiaca han demostrado una mejoría de la capacidad funcional de los pacientes a corto y medio plazo y un aumento de la supervivencia de los pacientes a largo plazo.

La Unidad de Rehabilitación Cardiaca del Hospital La Paz contempla la rehabilitación cardiaca del paciente portador del dispositivo de asistencia ventricular definitiva, siendo la única unidad en España que ha ofertado a este servicio a este tipo de pacientes. En estos programas se incluye el entrenamiento físico, educación a pacientes y cuidadores, pautas de actuación psicológica y control de los factores de riesgo para conseguir la máxima eficacia.

Que antitrombótico usar em paciente com doença arterial obstrutiva periférica?

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Eduardo Sansolo
Escrito por Eduardo Sansolo
A Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP) é a terceira mais prevalente manifestação da aterosclerose atrás apenas da doença coronariana e cerebrovascular. Está presente em mais de 200 milhões de pessoas no mundo e é uma causa significativa de morbidade e mortalidade devido à perda do membro. Apesar da terapia antitrombótica ser parte importante do tratamento para prevenção de eventos cardiovasculares, os pacientes com DAOP são frequentemente subtratados. Além disso, há poucos estudos duplo-cegos, randomizados com tratamento clínico dos pacientes com DAOP, dificultando a uniformização de práticas clínicas e guidelines. É nesse contexto que visamos a resumir as evidências disponíveis sobre os agentes antitrombóticos no tratamento da DAOP.

O estreitamento devido à aterosclerose da aorta infra-renal e das artérias dos membros inferiores é a principal causa da DAOP e a ativação plaquetária desempenha papel importante no surgimento e agravamento dessas lesões. Do ponto de vista da decisão clínica, os pacientes portadores de DAOP devem ser divididos em 3 grandes grupos:

  • Assintomáticos;
  • Sintomáticos;
  • Revascularizados

Baseado nesta divisão, seguem os principais estudos com evidência de antitrombóticos em DAOP(Fig 1):

 

Pacientes assintomáticos

Atualmente, não há evidência da eficácia de aspirina em pacientes portadores de DAOP assintomáticos, entretanto dado o risco aumentado de eventos cardiovasculares, o tratamento com AAS em pacientes assintomáticos é sensato, particularmente se há evidência de doença aterosclerótica em outros leitos arteriais.

Pacientes sintomáticos

Pacientes com DAOP sintomática devem ser tratados com agentes antitrombóticos a fim de reduzir o risco cardiovascular. O uso em esquema de monoterapia de AAS ou clopidogrel é recomendado, embora estudos robustos de pacientes com DAOP sejam limitados e as inferências feitas através de análise de subgrupos de estudos cardiovasculares. Estes estudos demonstram uma redução de 1,5% ao ano de complicações vasculares sérias com o uso de AAS em pacientes portadores de DAOP sintomática. Logo, apesar da fraca evidência, o uso de AAS em monoterapia deve ser encorajado em pacientes com DAOP sintomática.

Outros agentes também foram estudados como prevenção secundária. O estudo CAPRIE demonstrou um benefício do clopidogrel sobre o AAS em pacientes com DAOP demonstrando uma redução anual de 1,15% em eventos vasculares. Já o COMPASS evidenciou que o uso de Rivaroxaban associado ao AAS reduziu 1,54% ao ano o risco de amputação de membros em pacientes sintomáticos. Entretanto, estes benefícios devem ser ponderados, uma vez que há o aumento de risco de sangramento de 0,69% ao ano.

Pacientes portadores de DAOP com história recente de angioplastia coronariana ou evento coronariano agudo devem receber duplas antiagregação com AAS + Clopidogrel ou AAS + Ticagrelor. O uso de dois antiagregantes a longo prazo deve ser não é isento de riscos, uma vez que aumenta a chance de eventos hemorrágicos em 2 vezes se comparada com o uso de monoterapia com AAS.

Pacientes revascularizados

Pacientes submetidos à revascularização dos membros inferiores devem receber terapia antitrombótica continuamente. No subgrupo submetido à cirurgia convencional, tanto o AAS quanto o Clopidogrel ou a associação de Rivaroxaban com AAS apresentam benefícios. Nos pacientes cirúrgicos de risco baixo e intermediário de perda do membro a monoterapia com AAS ou Clopidogrel está bem indicada. Já nos do subgrupo de mais alto risco de perda do membro, tais como bypass com prótese, bypass para vasos da perna, desague pobre,  a associação Rivaroxaban + AAS deve ser prescrita. A terapia tripla com 2 antiagregantes + anticoagulação deve ser evitada devido ao risco proibitivo de eventos hemorrágicos.

Nos pacientes submetidos ao tratamento endivascular, a terapia padrão de dupla antiagregação com AAS + Clopidogrel por 1 a 6 meses seguida de monoterapia contínua deve ser a indicada.

Abaixo segue um algoritmo para o auxílio à escolha clínica de manejo antitrombótico em pacientes com DAOP(Fig2).

Referências bibliográficas:

Mohamad A. Hussain, Mohammed Al-Omran, Mark Creager, Deepak L. Bhatt et al. Antithrombotic therapy for peripheral artery disease. Journal of the American College of Cardiology 2018; 71(21): 2381-2496.