Mês: dezembro 2019

#La #esfera psicológica en la ecuación de la #obesidad

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La obesidad es una patología multifactorial que a menudo se asocia, de forma reduccionista, a la mala nutrición o al sedentarismo, dejando de lado su aspecto psicológico y psiquiátrico.

“La obesidad es la quinta enfermedad más importante del mundo, así que podemos hablar de una pandemia”, afirma Montse Bascuas, directora del Programa Salud y Vida de ITA para el tratamiento de la obesidad, que define a ésta como una enfermedad “sistémica, crónica, progresiva y multifactorial”, convertida ya en un “problema de salud pública porque genera un incremento de la morbilidad asociada y un aumento de los costes sanitarios”. Según un estudio liderado por investigadores del Institut Hospital del Mar d’Investigacions Mèdiques (IMIM) y médicos del Hospital del Mar, para el año 2030 se prevé que en España 27 millones de adultos (el 80% de los hombres y el 55% de las mujeres) tendrá problemas de obesidad o sobrepeso, tres millones más que en 2016.

Como destaca en su definición Bascuas, la obesidad es una patología “multifactorial” que, sin embargo, se suele asociar muchas veces, de forma reduccionista, a la mala nutrición o al sedentarismo, dejando de lado un aspecto fundamental de la ecuación que conduce a la obesidad: el psicológico y psiquiátrico.

“La ansiedad, la falta de saciedad, los conflictos psicológicos y una elevada impulsividad se asocian también a la obesidad. De hecho, en estos casos es difícil abordar la obesidad si no tratamos la parte psiquiátrica de esta enfermedad”, asegura Marina Díaz Marsá, Jefe de Sección del Hospital Clínico San Carlos y presidenta de Sociedad de Psiquiatría de Madrid.

Su opinión la corrobora Bascuas, que incide en el alto índice de comorbilidad de la obesidad con psicopatologías como la ansiedad, las adicciones, la depresión o, entre otros muchos, los trastornos de la conducta alimentaria. “La relación entre obesidad y enfermedades mentales existe. Lo que no se sabe es si la obesidad es la causante de estas enfermedades o a la inversa. Al final el estado de ánimo influye en la forma en que nos alimentamos. El simple hecho de estar contento o deprimido puede influir en cómo comemos. Prueba de ello es que la comida se convierte muchas veces en el refugio más fácil y accesible para los pacientes, ya que la acción de comer genera en un principio sensación de bienestar y placer”, reflexiona.

La importancia del abordaje psiquiátrico           

Debido a la relación bidireccional entre obesidad y psicopatologías, según Díaz Marsá, la mayoría de los pacientes con obesidad se beneficiarían de un abordaje psicológico de ésta, “no solo por la contribución que los trastornos emocionales tienen en su etiología, sino por las consecuencias de baja autoestima y rechazo social asociados a esta enfermedad, que pueden contribuir al desarrollo de depresión y ansiedad añadidas”.

Bascuas, por su parte, destaca que la variedad de procesos psicológicos implicados en la obesidad plantea la necesidad de abordar la situación de cada paciente de forma individualizada, en función de su personalidad, y de su entorno.

“El plan de intervención siempre ha de ser integrador e interdisciplinar y es importante que busque romper la cadena de conductas que han favorecido el problema en la vida de los pacientes; así como abordar la dinámica de la vida del paciente en su totalidad, aportándole recursos emocionales, educativos y sociales que han de tener como objetivo trabajar las emociones que se generan alrededor de la enfermedad, así como capacitar al sujeto para diferenciar entre la ingesta emocional y la nutricional”, explica la directora del Programa Salud y Vida de ITA, para quien todos estos aspectos son básicos en un tratamiento que, de lo contrario, no sería eficaz. “Centrarse en la actividad física y la nutrición únicamente es ineficaz, obsoleto y hasta irresponsable, porque una enfermedad tan compleja no se puede solucionar poniendo paliativos a dos aspectos”, añade.

Mejorar el pronóstico

¿Y este abordaje psicológico, puede mejorar las perspectivas del tratamiento para la obesidad? “Claramente”, responde tajante Díaz Marsá, para quien el tratamiento de la ansiedad, del estrés y del malestar asociado a diferentes conflictos emocionales “mejora el pronóstico de la obesidad” y ayuda a que el tratamiento “sea exitoso y duradero a largo plazo”.

Bascuas señala que el objetivo final que persigue el tratamiento para la obesidad es que el paciente “pueda ser autónomo y autorresponsable con su vida”. Es decir, no se trata de evitar la comida, sino de hacer del acto de comer algo agradable y no patológico. “Hemos de capacitar a los pacientes para ser gestores de sus propios procesos. De esta manera, aprenderán a quererse y a cuidarse desde la propia autoestima, desde la propia conciencia, y no desde la obediencia. Cuando uno obedece no entiende los procesos, pero si uno es responsable de algo, lo gestiona distinto”, afirma.

Todo esto, sin embargo, no evita las recaídas. Es más, para Bascuas, éstas “forman parte del proceso de curación” de la obesidad, así que no deben verse como un fracaso. No obstante, reconoce que dotar a los pacientes de recursos emocionales, cognitivos y educacionales sobre la ingesta y la actividad posibilitan reducir esas recaídas.

“Cuando una persona llega a la consulta con obesidad, a lo mejor lleva 30 años con una gestión difícil de las emociones o con conductas negligentes. Es imposible que no haya recaídas. La gravedad, por tanto, no está en la recaída, sino en que la persona se desentienda completamente y se olvide de su gestión de la responsabilidad”, concluye.

Remédios Naturais para Infecção Urinária

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#A los psiquiatras les gusta correr; a los cardiólogos, los coches de lujo

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Los psiquiatras tienen más probabilidades de ser multados por exceso de velocidad que el resto de especialistas, según el primer estudio sobre el comportamiento de los médicos al volante, publicado por ‘The BMJ’. Además, el 40,9% de los cardiólogos multados por velocidad llevaba un coche de alta gama.

“The BMJ’ publica el primer estudio observacional sobre el comportamiento del médico al volante.

Si usted es psiquiatra, conduce habitualmente y le para la Guardia Civil por una infracción de tráfico, tiene más posibilidades de ser multado por exceso de velocidad que el resto de especialistas médicos. Si es cardiólogo, en cambio, la velocidad no será su pasión, pero sí los vehículos de lujo… y, además, tendrá más probabilidades estadísticas de conducir uno de ellos que sus colegas de otras especialidades. Esto es, al menos, lo que se desprende de un estudio que publica el número especial de Navidad de The BMJ.

Tradicionalmente, el comportamiento de la gente al volante y el gusto por la velocidad y los coches de alta gama se asocian con determinados rasgos de la personalidad del conductor. Análogamente, hay gente que vincula la elección de una u otra especialidad al carácter y personalidad del futuro médico, y no sólo a las preferencias o perspectivas laborales de esa especialidad. El estudio, elaborado por un grupo de investigadores estadounidenses, pretendía explorar qué hay de cierto en ambas creencias, y adicionalmente trataba de dilucidar si la personalidad, el sexo y/o los rasgos físicos del infractor podían influir en la mayor o menor clemencia del agente la hora de poner la multa.

Se analizaron las multas por exceso de velocidad expedidas en Florida entre 2004 y 2017 a un total de 5.372 médicos (de todas las especialidades) y a otros 19.639 ciudadanos que no eran médicos

El informe se basa en un análisis de las multas por exceso de velocidad expedidas en el estado de Florida entre los años 2004 y 2017 a un total de 5.372 médicos (de ambos sexos y de todas las especialidades) y a otros 19.639 ciudadanos cuya profesión no era la de médico.

De acuerdo con los parámetros del estudio, el “exceso de velocidad” se definió como conducir al menos 20 millas por hora (unos 33 kilómetros por hora) por encima del límite permitido, y se consideró que un agente de tráfico actuaba con “clemencia” si consignaba en la multa una velocidad más baja de la que realmente llevaba el infractor para imponer una sanción económica menor; lo que se conoce como “minoración de la velocidad”.

Los más de 5.000 médicos analizados en el periodo de estudio recibieron un total de 14.560 multas por superar el límite de velocidad permitido, y el mayor porcentaje de infractores eran, precisamente, psiquiatras. Ahora bien, el porcentaje de infractores que confesó conducir por encima de las 20 millas por hora establecidas como límite era muy similar entre los médicos y entre el resto de la población de control (26,4% y 26,8%, respectivamente), lo que evidencia que los facultativos no son especialmente proclives a correr en la carretera.

El 40,9% de los cardiólogos multados conducía un vehículo de lujo, el porcentaje más alto de todas las especialidades

De todos los especialistas médicos multados, sólo el 18,5% eran mujeres, pese a que las doctoras representan ya a un tercio de los facultativos de Estados Unidos, matiza el estudio. Lo que no aclara es si el bajo porcentaje de féminas multadas tiene que ver con su mayor prudencia al volante o con una actitud más indulgente por parte del agente de tráfico. Lo que, en absoluto, corroboran los datos es que determinadas especialidades puedan ser tratadas con más clemencia que otras por esos mismos agentes: las tasas de “minoración de la velocidad” registradas no diferían por especialidades, ni tampoco excesivamente entre los médicos y el resto de la población.

Coches de alta gama

Lo que sí es estadísticamente comprobable es el porcentaje de vehículos de alta gama detenidos por infracción y quiénes los conducen. En “coches de alta gama” el estudio incluye los de marcas como AudiBMWFerrariMaserati y Porsche. Entre los médicos multados por exceso de velocidad, los cardiólogos son quienes más conducían un vehículo de alguna de esas marcas (un 40,9%), y sólo un 20,6% pertenecían a especialidades como Urgencias y Emergencias, la propia Psiquiatría, Cirugía General, Medicina de Familia y Pediatría. Probablemente, en esta diferencia de porcentajes, a los gustos personales habría que sumar el poder adquisitivo, y concretamente las diferencias retributivas entre especialidades y niveles asistenciales que confirman todos los estudios salariales.

Éste es el primer informe que analiza específicamente el comportamiento de los médicos al volante, pero los propios investigadores matizan que se trata de un estudio observacional, ceñido al estado de Florida y con un universo limitado, de forma que no se pueden extraer conclusiones firmes ni extrapolar los datos a países con otro código de circulación, otra regulación de las infracciones u “otras prácticas policiales”.

 

#Light Therapy May Brighten #Alzheimer’s Disease Outcomes

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Todd Murphy

Focused light therapy may improve sleep and reduce symptoms of depression and agitation in patients with Alzheimer’s disease (AD) and related dementias, new research suggests.

A small study of 46 participants showed that a higher level of light was significantly associated with improved sleep quality scores from baseline and vs a lower level of light.

The higher light level intervention was also associated with decreased symptoms of depression and agitation — both of which are often part of AD and related dementias.

“If you control the [light] stimulus and you know you’re actually delivering that stimulus to the patient, you can see improvement in sleep, and of mood and behavior,” principal investigator Mariana G. Figueiro, PhD, director of the Lighting Research Center and professor of architecture at Rensselaer Polytechnic Institute, Troy, New York, told Medscape Medical News.

The findings were published in the December issue of the Journal of Clinical Sleep Medicine.

“Wrong Signals”

Significant sleep problems are a common symptom of AD and related dementias. Patients with dementia often nap or are sleepy during the day and have a hard time sleeping through the night. They often do not get the several hours of uninterrupted sleep considered healthy and restful, the investigators note.

Those sleep problems are often primary contributors moving individuals with AD out of their homes and into care facilities, Figueiro said. Caregivers often find it impossible to care for patients who sleep only 2 or 3 hours at night and require constant monitoring when they are awake.

“It is very stressful for the caregiver,” Figueiro said.

Other common symptoms include depression and agitation, including angry outbursts, which also contribute to the need to transfer patients out of their homes.

Researchers have long believed that a disruption in circadian rhythms contributes to the sleep problems in AD patients. The type of daily light exposure regulates the sleep/wake cycle.

AD patients often do not spend much time outdoors; and the light in their homes or in care facilities is often low-level light throughout the day and night, Figueiro said.

A robust light-and-dark pattern tells the human brain when it’s day and when it’s night — and when it’s time to sleep or be awake, she added. In an environment without those distinct light patterns, the brain gets the “wrong signals.”

Lights, Study, Action

Recent findings from a Cochrane review showed no evidence that light therapy helped with sleep or behavior in AD patients. However, many of the studies included in the review did not appropriately assess whether participants were actually exposed to the light levels described in the study protocols.

Although the current investigators focused on determining whether stronger light during the day would improve sleep, they also measured whether it had any effect on symptoms of depression and agitation.

The study included residents from four assisted-living facilities and four long-term care facilities in New York and Vermont. Forty-six residents in the eight facilities completed the study.

Participants were exposed to the active intervention of higher level of light, providing a high circadian stimulus (CS), or to the control intervention of a lower light level/low CS, during daytime hours for 4 weeks. Then, after a 4-week break of no special lighting, they were exposed to the opposite level of light.

The special lighting was provided via floor lamps, small light boxes, or larger light tables that were about the size of a 70-inch television lying flat. The light sources were in the participants’ bedrooms or in common areas, depending on where individuals spent the most time.

Patients wore small light meters as chest-height pendants around their necks to monitor the level of light exposure.

Nighttime caregivers completed questionnaires on behalf of the participants to assess sleep quality, depression, and agitation symptoms.

Surprising Findings

Results showed that the high-level light had a significantly positive effect on sleep quality and decreased depression and agitation scores.

The mean score on the Pittsburgh Sleep Quality Index, the study’s primary outcome measure, was 10.3 before the active intervention vs 6.67 after (P < .001). Any score higher than 5 indicates sleep disturbances, with higher scores indicating more disturbances.

The control level of lighting also had a small, but not statistically significant, effect on sleep disturbances (mean score difference from baseline, -1.39).

Scores on the depression questionnaire also significantly changed. The mean score on the Cornell Scale for Depression in Dementia was 10.3 before the active intervention and 7.05 after (P = .04).

The mean score on the Cohen-Mansfield Agitation Inventory before the active intervention was 42.65 compared with 37.14 after, a reduction difference that was not statistically significant.

However, in all three sleep, depression, and agitation surveys, the differences between the effects of the active intervention vs the control intervention were significant (P < .001, P < .05, and P = .02, respectively).

The study’s primary aim was to gain a better understanding of how light affects sleep quality, Figueiro said. The study’s findings that light also had an effect on depression and agitation “were surprising,” she said.

Figueiro has published prior research on the potential impact of light therapy in AD patients. That research compared the active intervention only with a baseline level but did not test with exposure to lower levels of light.

The current study is valuable in that it rules out any effect of any bias in the previous research, she noted.

Figueiro recommended that AD patients have regular exposure to natural light in their homes during the day and go outside whenever possible.

“Take people for a walk. Take people outdoors,” she said.

“Striking Results”

Commenting on the findings for Medscape Medical News, Keith Fargo, PhD, director of scientific outreach and programs for the Alzheimer’s Association, said the study was well done and provided impressive results.

“What’s really striking about this paper is they not only saw benefits in sleep quality, they also saw the benefits in depression and agitation,” he said.

The findings are especially encouraging because symptoms like depression and agitation can be exceptionally disruptive and the most difficult issues for family caregivers to deal with in patients with AD, Fargo added.

In addition, current treatments, including antipsychotic medications in serious cases, are dangerous for patients and can increase risk for death. “We really recommend that as a last resort only,” Fargo said.

So, solid evidence of a nondrug therapy that might be helpful is valuable, he noted.

“This appears to be quite effective. These are all very positive results,” Fargo concluded.

The study was funded by the National Institute on Aging. Figueiro reports having received research grant support from the National Institutes of Health, the Office of Naval Research, the US General Services Administration, and private companies, including Acuity Brands and Axis Lighting. Fargo has reported no relevant financial relationships.

J Clin Sleep Med. 2019;15:1757-1767. Full text

#LDL-cholestérol : « lower is better » après un #accident vasculaire cérébral aussi

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Patrice DARMON, Marseille

En dépit de ce que veulent laisser croire leurs contempteurs les plus zélés, les statines sont les traitements qui ont accumulé le plus de preuves en faveur d’un bénéfice cardiovasculaire. De fait, toutes les recommandations plaident pour leur usage chez les individus à très haut risque cardiovasculaire ou en prévention secondaire.

Cependant, il n’existe pas de consensus quant à la stratégie à proposer à ces sujets : certaines recommandations préconisent la prescription systématique de statines puissantes sans s’attacher à une valeur cible de LDL-cholestérol là où d’autres vont fixer un objectif de réduction (généralement plus de 50 %) et/ou des seuils à atteindre. Dans la situation particulière du post-accident vasculaire cérébral (AVC) ou du post-accident ischémique transitoire (AIT), la littérature est en faveur de la première stratégie : il n’existe en effet que très peu de données pour fixer des valeurs cibles de LDL-cholestérol chez ces patients tandis qu’en 2006, l’étude SPARCL, menée chez des sujets ayant présenté un AVC ou un AIT mais sans atteinte coronaire connue, a montré la supériorité de l’atorvastatine à la dose de 80 mg/jour versus placebo sur le risque de récidive à 5 ans (-16 % et même -33 % en cas de sténose carotidienne). Une analyse post-hoc de SPARCL montrait néanmoins que ce bénéfice était plus marqué chez les patients avec un LDL-cholestérol inférieur à 70 mg/dl que chez ceux avec un LDL-cholestérol inférieur à 100 mg/dl.

L’essai Treat Stroke to Target est une étude randomisée franco-coréenne visant à comparer deux cibles de LDL-cholestérol (< 70 mg/l versus 90-110 mg/dl) chez des patients en post-AVC ischémique (moins de 3 mois) ou post-AIT (moins de 15 jours). Tous les sujets inclus devaient avoir une atteinte athéromateuse cérébrovasculaire ou coronaire documentée, et un LDL-cholestérol ≥ 70 mg/dl s’ils étaient déjà traités par statine avant la randomisation ou ≥ 100 mg/dl s’ils ne l’étaient pas. Après la randomisation, les investigateurs pouvaient prescrire tous types et toutes doses de statine – et si nécessaire ajouter d’autres hypolipémiants – pour atteindre la cible de LDL-cholestérol dans chacun des groupes, avec possibilité d’ajustements réguliers. Au total, 2 680 patients ont été inclus dans l’étude (âge moyen 66,7 ans ; hommes 67,6 % ; AVC/AIT 85,8 %/14,2 % ; diabète 22,7 %). Le critère primaire de jugement était un critère composite associant AVC ischémique (ou d’origine indéterminée), IDM, décès cardiovasculaire et angor instable ou AIT imposant une revascularisation en urgence. À l’inclusion, le taux moyen de LDL-cholestérol était de 135 mg/dl dans les deux groupes et 44,7 % des patients étaient déjà traités par statine. L’essai a malheureusement dû être interrompu en raison de problèmes de financement, et le nombre d’événements recensés au moment de l’arrêt était inférieur à celui attendu (277 contre 385). Au terme d’un suivi médian de 3,5 ans, le taux moyen de LDL-cholestérol était de 65 mg/dl dans le groupe traité de façon intensive et de 96 mg/dl dans le groupe traité de façon plus conventionnelle ; 65,9 % des patients du groupe ‘traitement intensif’ recevaient une statine seule contre 94,0 % dans le groupe ‘traitement conventionnel’, alors que le pourcentage de sujets traités par ézétimibe était respectivement de 33,8 % et 5,8 %. Le pourcentage d’arrêt de traitement était important et comparable dans les deux groupes (autour de 30 %). Le critère primaire est survenu chez 121 des 1340 sujets du groupe ‘traitement intensif’ contre 156 des 1340 sujets du groupe ‘traitement conventionnel’ (8,5 % versus 10,9 % ; hazard ratio ajusté 0,78 [IC95% 0,61-0,98], p = 0,04). Le déséquilibre de cas concernait les décès cardiovasculaires, les AVC ischémiques (ou d’origine indéterminée) et les IDM. Ce bénéfice semblait plus important chez les diabétiques (-40 %) que chez les non-diabétiques (-15 %) mais le caractère secondaire de cette analyse et le manque de puissance de l’essai limite la portée des conclusions sur ce point. Aucune différence n’a pu être retrouvée concernant le principal critère secondaire de jugement (IDM ou revascularisation coronaire en urgence), ce qui empêchait, compte tenu du plan statistique choisi, de tester d’éventuelles différences entre les autres critères secondaires. La tolérance était bonne mais on retrouvait un déséquilibre de cas d’hémorragies cérébrales (18 cas versus 13) et de diabètes de novo (103 versus 82), n’atteignant pas toutefois la signification statistique. Rappelons que dans SPARCL, il existait, sous atorvastatine à fortes doses, une augmentation non significative des hémorragies cérébrales et une majoration de 30 % des nouveaux cas de diabète.

En dépit de son manque de puissance et de son interruption prématurée, cet essai pourrait conduire à modifier les recommandations dans le le post-AVC ou le post-AIT en montrant pour la première fois le bénéfice à obtenir une valeur cible de LDL-cholestérol inférieure à 70 mg/dl plutôt qu’entre 90 et 110 mg/dl dans cette situation.


Publié par Diabétologie Pratique

Références

Cliquez sur les références et accédez aux Abstracts sur pubmed

Amarenco P et al. A comparison of two LDL cholesterol targets after ischemic stroke. N Engl J Med 2019 Nov 18. Rechercher l’abstract

#Cirurgias ginecológicas: como minimizar #aderências pós-operatórias?

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Estudos realizados pelo grupo de pesquisa de aderências clinicas e cirúrgicas (SCAR) analisaram os registros de pacientes cirúrgicos nos Hospitais do Serviço de saúde da Escócia e identificaram que aproximadamente um terço dos pacientes submetidos a cirurgias abdominais ou pélvicas por via laparotômica foram readmitidas em média duas vezes em um período de dez anos, por motivos possivelmente relacionado a aderências ou para realização de cirurgias devido a complicações por aderências. Mais de 20% de todas essas readmissões ocorreram durante o primeiro ano após a primeira cirurgia e 4,5% das readmissões foram por obstrução do intestino delgado.

Entre os procedimentos ginecológicos abertos, cirurgia ovariana teve a maior taxa readmissões relacionadas a aderências (7,5/100 cirurgias). Na experiência escocesa, exceto esterilização laparoscópica, demais procedimentos abertos e laparoscópicos ginecológico foram associados com risco comparável de readmissão hospitalar relacionada à aderências.

Outro estudo retrospectivo em mulheres canadenses internadas em hospital com diagnóstico de obstrução do intestino delgado após procedimentos ginecológicos constatou que a histerectomia era uma causa significativa de obstrução intestinal e que a histerectomia supracervical laparoscópica foi associado a um menor risco comparado com a histerectomia abdominal. Em dois estudos, a incidência de obstrução do intestino delgado após a histerectomia abdominal variou entre 13,6 e 16,3 por 1.000 procedimentos. Aderências pós-operatórias aumentam o tempo cirúrgico e os riscos de lesão intestinal durante a cirurgias subsequentes.

As aderências também têm grandes implicações financeiras. Nos Estados Unidos, assistência médica relacionada excede um custo de US $ 1 bilhão por ano.

 

Aderências pós-operatórias

As aderências pós-operatórias são consequências naturais de um trauma tecidual resultante de ferimentos mecânicos ou térmicos; infecção; radiação; isquemia; dissecção; abrasão; ou reação de corpo estranho. Esse trauma desencadeia uma cascata de eventos que começam com a ruptura de mastócitos estromais, que libera substâncias vasoativas como histamina e cininas que aumentam a permeabilidade vascular.

O estresse oxidativo é o resultado da hipóxia tecidual. Oxigênio livre e radicais nitrogênio aumentam a resposta inflamatória e isso resulta em lesão tecidual. Depósitos de fibrina então se formam, contendo exsudatos de células, leucócitos e macrófagos. A cura ocorre por uma combinação de fibrose e regeneração mesotelial. Ao contrário de feridas na pele, que curam pelas bordas, o reparo dos defeitos peritoneais ocorre a partir do mesênquima subjacente.

Como resultado, grandes e pequenos defeitos peritoneais curam relativamente rápido. Exsudatos fibrinosos se formam dentro de 3 horas após a lesão. A maioria destes são transitórios e decompõe por fibrinólise dentro de 72 horas.

Supressão da fibrinólise peritoneal induzida por trauma local leva a aderências fibrosas precoces. A invasão de fibroblastos e vasos sanguíneos ocorre logo, resultando em aderências permanentes que podem ser vasculares. Elas podem resultar em infertilidade, dor ou obstrução intestinal e pode aumentar a dificuldade técnica de cirurgias subsequentes abdominais ou pélvicas.

 

Minimizando a formação de aderências

A formação de aderências pós-operatórias geralmente pode ser minimizada por uma técnica cirúrgica cuidadosa, utilizando os princípios microcirúrgicos, incluindo manuseio suave dos tecidos, hemostasia meticulosa, excisão de tecido necrótico, minimização de isquemia e dissecção, uso de materiais finos de sutura não reativa e prevenção de reação de corpo estranho e infecção.

Quanto maior a quantidade residual de sangue e líquido serossanguinolento, as aderências mais frequentes pode acontecer. Aderências pós-operatórias foram observadas em até 94% dos pacientes após laparotomia. A laparoscopia não resulta necessariamente em menos aderências. A extensão da lesão tecidual, é o fator determinante e não a abordagem cirúrgica.

A incidência de infecção pós-operatória, é outro fator de risco para formação de aderência, é menor após laparoscopia do que após laparotomia.

O pneumoperitônio tem um efeito de tamponamento que pode ajudar a facilitar a hemostasia durante laparoscopia. No entanto, como é mais comum usando insufladores padrão, a laparoscopia também pode dissecar o peritônio e, portanto, pode aumentar o risco de formação de aderência.

Se o fechamento do peritôneo parietal é necessário ou aconselhável ainda permanece controverso. As evidências sugerem que a incidência de aderências no local do fechamento após laparotomia é de aproximadamente 22% com fechamento peritoneal e 16% sem fechamento peritoneal. Em mulheres com câncer de ovário, fechamento do peritônio pélvico e periaórtico parece resultar em maior formação de aderência do que observado quando as áreas dissecadas são deixadas em aberto. Entretanto, o fechamento do peritôneo parietal na cesariana primária foi observado diminuir significativamente a formação de aderências densas.

Adjuvantes a técnica cirúrgica

Três tipos de adjuvantes à técnica cirúrgica foram utilizados tentar reduzir aderências pós-operatórias: agentes anti-inflamatórios, instilação peritoneal e barreiras de adesão.

Existem apenas três barreiras antiadesão aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos. Todos eles são projetados para atuar na cavidade peritoneal como barreiras durante os três a cinco dias críticos que o reparo mesotelial ocorre.

Agentes anti-inflamatório

Vários medicamentos anti-inflamatórios locais e sistêmicos e substâncias redutoras de aderência, incluindo dexametasona e prometazina, foram avaliados, mas nenhum foi encontrado eficaz para reduzir aderências pós-operatórias.

Instilação peritoneal

Soluções antibióticas para lavagem peritoneal e prevenção de infecção pós-operatória não reduz aderências e algumas pode até promover a formação de aderências. Solução para instilação peritoneal de cristaloide com trinta e dois por cento de dextrano 70, bem como solução salina e Ringer lactato com ou sem heparina ou corticosteroides, tem sido utilizado para separar superfícies peritoneais adjacentes por hidroflotação, mas nenhum demonstrou eficácia.

A solução de icodextrina a 4% é um polímero de glicose alfa ligado à água e de alto peso molecular. Quando usado como uma instilação peritoneal (1–1,5 L), 4% de icodextrina funciona como um agente coloidosmótico que retém fluido dentro da cavidade peritoneal por um período de 3 a 4 dias. A icodextrina é transferida para a circulação sistêmica via drenagem linfática peritoneal e metabolizados pela alfa-amilase para oligossacarídeos de baixo peso molecular que são eliminados pela excreção renal.

Embora um estudo piloto preliminar randomizado e controlado observou que a icodextrina 4% reduziu a formação de aderências, uma revisão sistemática concluiu que não há evidências para seu uso como agente de prevenção de aderência.

A icodextrina 4% foi aprovada pelo FDA para uso nos Estados Unidos como um complemento da boa técnica cirúrgica para redução de aderências pós-operatórias em pacientes submetidos à adesiólise laparoscópica ginecológica.

A heparina tem sido sugerida como um meio de diminuir a formação de aderência via inibição da cascata de coagulação e a promoção da fibrinólise. No entanto, no único ensaio clínico, a irrigação peritoneal com solução de heparina parece não reduzir as aderências peritoneais após a cirurgia pélvica cirurgia.

Barreiras cirúrgicas podem ajudar a diminuir a formação de aderências pós-operatórias, mas não podem compensar a má técnica cirúrgica. O ácido hialurônico de sódio modificado (HA) e a carboximetil celulose (CMC) são combinados formando membrana bioabsorvível (Seprafilm, Genzyme Corp.) que foi modificada para prolongar seu tempo de retenção no corpo. CMC não é tóxico e é comumente usado em alimentos, cosméticos e produtos farmacêuticos. O filme HA/CMC é uma membrana transparente e absorvível que atua para separar superfícies teciduais e dura sete dias.

Em um estudo envolvendo 127 pacientes submetidos a miomectomia aberta, as mulheres randomizadas para receber o filme de AH foram observado ter menos aderências do que os controles não tratados. Porém, uma revisão sistemática concluiu que há evidências limitadas de sua eficácia na prevenção da formação de aderências após miomectomia.

Um grande estudo multicêntrico envolvendo 1.701 pacientes randomizados para tratamento com filme HA/CMC ou nenhum tratamento no momento da ressecção intestinal não observou diferença geral na incidência de obstrução intestinal pós-operatória entre os dois grupos. O filme HA/CMC é limitado em grande parte a uso durante a laparotomia porque fragmenta facilmente se não manuseado com cuidado. O filme HA/CMC foi aprovado pelo FDA para uso em laparotomia apenas nos Estados Unidos.

Celulose regenerada oxidada é uma barreira de adesão absorvível que não requer sutura. É degradado em monossacarídeos e absorvido dentro de duas semanas após a aplicação. Foi demonstrado que o produto reduz a formação de aderência em ensaios clínicos controlados e randomizados.

No entanto, existem poucos estudos que avaliam se a redução de aderências resultantes do uso da celulose regenerada oxidada melhoraria a fertilidade. Há estudos com mulheres inférteis que realizaram cirurgia reconstrutiva pélvica, a taxa de gravidez pós-operatória foi maior entre as tratadas com celulose regenerada oxidada do que entre as não tratadas com a barreira de adesão.

Segundo o fabricante, hemostasia completa deve ser alcançado, pois o produto se torna ineficaz quando saturado com sangue. Um estudo em humanos descobriram que a adição de heparina à celulose regenerada oxidada não proporcionava benefício adicional. Celulose regenerada oxidada foi aprovado pelo FDA par uso em laparotomia nos Estados Unidos para reduzir aderências.

Conclusões

  • Não há evidências de que agentes anti-inflamatórios reduzam aderências pós-operatórias;
  • Não há evidências suficientes para recomendar instilação peritoneal com o icodextrina para reduzir aderências;
  • Não há evidências substanciais de que o uso de barreiras anti-adesão aprovadas pela FDA melhore a fertilidade, diminua a dor ou reduza a incidência de obstrução intestinal pós-operatório;
  • Não existem dados para apoiar a intervenção cirúrgica para lise de aderências pós-operatórias para melhorar os resultados clínicos, como sintomas de dor e infertilidade, ou para prevenir obstrução intestinal.

Autor:

Zolder Marinho Silva
Zolder Marinho Silva

Graduação em Medicina pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro ⦁ Mestrado em HIV/AIDS e Hepatites virais pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro ⦁ Ginecologista obstetra pelo Hospital Governador Israel Pinheiro – IPSEMG ⦁ Graduação em Farmácia pela Universidade Federal de Minas Gerais.

Referência bibliográfica:

  • Postoperative adhesions in gynecologic surgery: a committee opinion Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine in collaboration with the Society of Reproductive Surgeons American Society for Reproductive Medicine, Birmingham, Alabama. Fertility and Sterility® Vol. 112, No. 3, September 2019 0015-0282. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2019.06.027

#Distrofia muscular de Duchenne: teste para triagem neonatal é aprovado

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No último dia 12, a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA autorizou a comercialização do primeiro teste para auxiliar na triagem neonatal da distrofia muscular de Duchenne (DMD), um distúrbio genético raro que causa deterioração e fraqueza muscular progressivas.

Distrofia Muscular de Duchenne

A DMD, embora rara, é o tipo mais comum de distrofia muscular. É causada pela ausência de distrofina, uma proteína que ajuda a manter as células musculares intactas. Os primeiros sintomas geralmente são observados entre três e cinco anos de idade e pioram com o tempo. A doença geralmente ocorre em indivíduos sem histórico familiar conhecido da doença e afeta principalmente os meninos, mas em casos raros, pode afetar as meninas. A DMD ocorre em cerca de 1 em 3.600 nascidos vivos do sexo masculino em todo o mundo.

Pacientes com DMD perdem, progressivamente, a capacidade de realizar atividades de forma independente e geralmente exigem o uso de uma cadeira de rodas no início da adolescência. À medida que a doença progride, condições cardíacas e respiratórias com risco de vida podem ocorrer. Os pacientes geralmente sucumbem à doença na faixa dos 20 ou 30 anos; no entanto, a gravidade da doença e a expectativa de vida variam.

 

Os U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) aconselham que o diagnóstico precoce pode levar a um atendimento mais personalizado para cada paciente que vive com DMD e pode dar a cada uma delas uma chance melhor de atingir seu potencial máximo. O CDC também descobriu uma média de dois anos e meio entre o momento em que um dos pais ou cuidador nota os primeiros sinais e sintomas da DMD e o seu diagnóstico.

 

Novo teste

O kit GSP Neonatal Creatine Kinase-MM funciona medindo a concentração de um tipo de proteína chamado CK-MM, que faz parte do grupo creatina quinase (CK). A CK é encontrada no tecido muscular e a CK-MM entra na corrente sanguínea em quantidades aumentadas quando há dano muscular. Este teste mede os níveis de CK-MM das amostras de sangue seco coletadas no calcanhar de um recém-nascido (RN), 24 a 48 horas após o nascimento. Níveis elevados de CK-MM detectados pelo kit podem indicar a presença de DMD. Os resultados que mostram CK-MM elevada devem ser confirmados usando outros métodos, como biópsias musculares, testes genéticos e outros testes laboratoriais.

A FDA revisou o kit e, durante esse processo, avaliou dados de um estudo clínico de 3.041 RN cujas amostras de sangue seco foram testadas quanto aos níveis de proteína associados ao DMD. No estudo, o kit foi capaz de identificar com precisão os quatro RN selecionados que apresentavam mutações genéticas causadoras de DMD. O fabricante do dispositivo também testou 30 amostras de RN com casos confirmados clinicamente de DMD, todos identificados corretamente pelo teste.

 

Juntamente com esta autorização, a FDA está estabelecendo critérios, chamados controles especiais, que devem ser atendidos para testes desse tipo, incluindo certos requisitos de verificação, validação e rotulagem do projeto. Quando cumpridos, esses controles especiais, juntamente com os controles gerais, fornecem uma garantia razoável de segurança e eficácia para testes desse tipo. Essa ação também cria uma nova classificação regulamentar, o que significa que dispositivos subsequentes do mesmo tipo, com o mesmo uso pretendido, podem passar pelo caminho 510 (k) da FDA, pelo qual os dispositivos podem obter folga demonstrando equivalência substancial a um dispositivo predicado.

Os riscos associados ao uso do kit incluem resultados de testes falsos negativos. Como parte do estudo clínico, o fabricante do dispositivo realizou testes genéticos, um método aceito para diagnosticar DMD, em 173 amostras de pacientes, incluindo um subconjunto de pacientes identificados como negativo pelo kit. Os testes genéticos nas amostras negativas não identificaram nenhuma variação genética causadora de DMD, confirmando os resultados negativos da triagem pelo kit.

A FDA concedeu uma autorização de comercialização do kit GSP Neonatal Creatine Kinase-MM à PerkinElmer®.

Autor:

Roberta Esteves Vieira de Castro
Roberta Esteves Vieira de Castro

Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina de Valença. Residência médica em Pediatria pelo Hospital Federal Cardoso Fontes. Residência médica em Medicina Intensiva Pediátrica pelo Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro. Mestra em Saúde Materno-Infantil pela Universidade Federal Fluminense (Linha de Pesquisa: Saúde da Criança e do Adolescente). Doutora em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Médica da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), do Hospital Caxias D’Or (Duque de Caxias) e do Hospital Getúlio Vargas Filho (Getulinho – Niterói). Membro da Rede Brasileira de Pesquisa em Pediatria do Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino (IDOR) no Rio de Janeiro. Acompanhou as UTI Pediátrica e Cardíaca do Hospital for Sick Children (Sick Kids) em Toronto, Canadá, supervisionada pelo Dr. Peter Cox. Membro da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Membro do comitê de filiação da American Delirium Society (ADS). Coordenadora do Latin American Delirium Special Interest Group (LADIG). Membro de apoio da Society for Pediatric Sedation (SPS).

Referência bibliográfica:

#Vivir cerca de #zonas verdes puede reducir el #riesgo de sobrepeso y #obesidad en mujeres

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Las mujeres que tienen acceso a zonas verdes como parques y jardines tienen menos riesgo de sobrepeso y obesidad.

Un estudio realizado en siete provincias españolas concluye que las mujeres que viven cerca de espacios verdes tienen menos riesgo de sufrir sobrepeso y obesidad. El trabajo, publicado en International Journal of Hygiene and Environmental Health, y liderado por el Instituto de Salud Global de Barcelona (ISGlobal), centro impulsado por ”la Caixa”, ha analizado 2.354 personas de Asturias, Barcelona, Cantabria, Madrid, Murcia, Navarra y Valencia de entre 20 y 85 años.

Los participantes respondieron preguntas sobre su estilo de vida, lugar de residencia, peso y altura y se les midió la circunferencia de la cadera y la cintura y se les tomó una muestra de sangre o saliva para analizar la importancia genética en la vinculación entre el ambiente y la obesidad o el sobrepeso.

Los resultados mostraron que las mujeres que vivían a menos de 300 metros de zonas verdes tenían menos riesgo de obesidad o sobrepeso. Esta relación entre tener acceso a zonas verdes como parques y jardines y estas patologías no se observaron en los hombres.  “No tenemos claros los determinantes biológicos que se esconden tras las diferencias de género que hemos observado”, comenta Cristina O’Callaghan-Gordo, primera autora del estudio e investigadora de ISGlobal. “Probablemente existen factores sociales, como los diferentes usos que dan hombres y mujeres a los espacios verdes, que expliquen esta disparidad”.

“Nos fijamos en polimorfismos genéticos que habían sido asociados a la obesidad en estudios previos”, comenta O’Callaghan-Gordo. “De forma general, observamos una reducción más marcada del riesgo de desarrollar obesidad en aquellas personas con una genética susceptible a esta patología. Este resultado destaca la existencia de interacciones entre el ambiente y los genes que pueden desencadenar o frenar un exceso de peso”.

“Este estudio arroja luz sobre la importancia de los espacios verdes en el riesgo a desarrollar sobrepeso y obesidad entre las mujeres en España. Comprender los mecanismos que explican esta asociación es crucial para planificar intervenciones de salud pública eficaces y exitosas”, concluye Kogevinas.

#Una nueva #terapia biológica amplía opciones en #lupus

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Los resultados de un estudio en fase III avalan la eficacia de un nuevo tratamiento para el lupus eritematoso sistémico, el segundo fármaco en seis décadas que podría aprobarse con esta indicación.

El ensayo, multicéntrico internacional, está dirigido por investigadores de la Universidad de Monash, en Melburne, y ha incluido a 362 pacientes con la enfermedad de moderada a grave.

Según se expone en The New England Journal of Medicine (NEJM) estudio doble ciego evaluó el anticuerpo monoclonal anifrolumab más el tratamiento estándar frente a esta terapia y placebo en pacientes con lupus eritematoso sistémico sin afectación predominante renal (lupus extrarrenal). El fármaco se administró por vía intravenosa cada cuatro semanas durante 48.

Los resultados del trabajo indicaron la superioridad de este fármaco frente a placebo en la reducción de la actividad asociada a la enfermedad en diversos órganos, así como en la mejoría de  la lesiones cutáneas lúpicas y en la disminución de los brotes anuales. Además, los autores del trabajo destacan que los pacientes tratados necesitaron menos dosis de corticoides, que junto con otros medicamentos inmunomoduladores son la base actual del tratamiento del lupus.

De completar los pasos hasta su comercialización, el fármaco sería el segundo en aprobarse –el anterior, belimumab está en la clínica desde hace unos diez años- como una nueva opción terapéutica en los últimos 60 años. Algo que José María Pego Reigosa, portavoz de la Sociedad Española de Reumatología, y uno de los investigadores del estudio que se publica ahora, considera síntoma del momento de importante actividad científica que está viviendo esta enfermedad autoinmune. “Ahora hay varios ensayos con diferentes moléculas que han terminado la fase II, y de los que en los próximos años podrían salir también nuevos tratamientos”, apunta el reumatólogo del Complejo Universitario de Vigo, quien también recuerda que en los últimos años se han quedado varios fármacos en el camino de la investigación clínica.

Sin ir más lejos, anifrolumab también fue objeto de un primer estudio fallido (TULIP 1), que no cumplió sus objetivos, “probablemente por el endpoint establecido, diferente del actual”.Del nuevo ensayo, TULIP 2, Pego Reigosa destaca su “máxima calidad metodológica”.

El especialista estima que un 10% de los pacientes en tratamiento podrían necesitar una terapia adicional como la que les brindaría este tipo de fármaco en momentos puntuales. “Habría que determinar durante cuánto tiempo mantenerla, aunque en principio debería administrarse a medio o largo plazo”, opina.

Otro dato que resalta es que la experiencia con el tratamiento anteriormente aprobado, belimumab, “nos está mostrando los beneficios del control de la enfermedad en la prevención de la secuelas de la enfermedad. Y eso también es un objetivo terapéutico importante”.

Benjamín Fernández, jefe de Servicio de Reumatología del Hospital Clínico San Carlos, de Madrid, explica que el fármaco (anifrolumab) es “un anticuerpo monoclonal que actúa sobre el receptor del interferón tipo I”. Esta proteína se relaciona con la enfermedad, y “de hecho, sus niveles aparecen elevados en sangre de los pacientes”.

Fernández recuerda otros intentos previos de actuación sobre la vía del interferón tipo 1. “Se han explorado estrategias como vacunas y el bloqueo con anticuerpos de la propia proteína directamente sin mucho éxito”. Sobre el estudio, destaca los resultados positivos en cuando a la reducción de esteroides y a la disminución de las manifestaciones cutáneas, lo que lo situaría dentro del arsenal terapéutico para el paciente con lupus moderado, en especial con alteración cutánea.

Ressler

Pronto se publicarán datos actualizados aportados por el registro de pacientes con lupus de la Sociedad Española de Reumatología,  Relesser. José María Pego Reigosa, investigador principal de este proyecto junto con Íñigo Rúa Figueroa, del Hospital Doctor Negrín, de Gran Canaria, comenta a DM que “tenemos ya datos de más de 4.000 pacientes atendidos en servicios de Reumatología españoles con el diagnóstico de la enfermedad. Los nuevos datos del estudio EPISER 2016 indican una prevalencia de de cada 500 adultos en España.

 

#Procura por tratamentos com Botox e ácido hialurónico disparou nos últimos anos

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A preocupação com uma pele perfeita está a aumentar gradualmente e leva as pessoas a procurar diversos métodos de rejuvenescimento facial. É o caso do botox e das substâncias de preenchimentos faciais, que continuam a ser dos procedimentos não invasivos mais populares, segundo o relatório da Sociedade Internacional de Cirurgia Plástica Estética (ISAPS).

“O Botox aumentou 17,4% desde 2017 e os tratamentos de preenchimento 11,6% durante o mesmo período”, explica Luiz Toledo, cirurgião plástico, que acrescenta: “isso deve-se, em parte, ao facto de os pacientes a partir dos 20 anos poderem já começar a realizar essas injeções.”

Hoje em dia, os pacientes procuram cada vez mais procedimentos minimamente invasivos, que são menos agressivos do que um lifting facial. Segundo o especialista, “tanto o Botox como os preenchimentos podem ser aplicados num ambiente de consultório, com anestesia local ou sem anestesia e não duram mais de trinta minutos”. Pelo contrário, o lifting facial, este envolve uma operação mais complexa, com “internamento hospitalar, exames de pré-operatório, anestesia, incisões, vários dias de recuperação, pontos e inchaços locais”.

No entanto, Luiz Toledo alerta para os cuidados com a escolha de um médico profissional, fundamental para o sucesso destes procedimentos faciais. “É preciso que haja o cuidado de verificar se o médico é realmente um cirurgião plástico com credenciais e não se deixarem enganar pelos “profissionais” que cobram mais barato porque usam substâncias não regulamentadas ou porque não têm a formação adequada”.

Todos os procedimentos cirúrgicos ou não cirúrgicos são discutidos e acordados entre o cirurgião e o paciente de acordo com a idade e a expectativa do resultado final do mesmo. Quando são casos de excesso de pele e gordura facial, os procedimentos não cirúrgicos não serão os mais eficazes. A utilização de procedimentos não cirúrgicos ocorre com mais frequência em pacientes com idades entre os 30 a 40 anos.

 

Fonte:
Guesswhat
Nota:
As informações e conselhos disponibilizados neste artigo não substituem o parecer/opinião do seu Médico, Enfermeiro, Farmacêutico e/ou Nutricionista.
Foto:
Pixabay
AtlasdaSaúde