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#Taxa de transmissão de HIV é 60 vezes maior nas #prisões brasileiras do que na população em geral

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Teresa Santos (colaborou Dra. Ilana Polistchuck)

Dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) apontam que entre 40% e 50% dos novos casos de infecção por HIV em adultos se dão entre indivíduos da população-chave, ou seja, profissionais do sexo, usuários de drogas injetáveis, pessoas transgêneros, homens gays, homens que fazem sexo com homens, e pessoas privadas de liberdade e seus parceiros. No Brasil, a situação é especialmente preocupante no contexto prisional. Durante conferência sobre o tema no 20° Congresso Brasileiro de Infectologia, a Dra. Camila Rodrigues informou que a taxa de transmissão do HIV nas prisões nacionais é 60 vezes maior do que na população geral[1].

A estimativa elevada, segundo a Dra. Camila, que é médica do Centro Hospitalar do Sistema Penitenciário (CHSP) e do Serviço de Extensão ao Atendimento de Pacientes HIV/Aids do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (SEAP-HC/USP/SP), é fruto de estudo realizado pelo Ministério da Justiça e foi baseada nos registros nacionais até junho de 2014. No levantamento do Departamento Penitenciário Nacional (DEPEN), foi identificada a taxa de incidência de HIV de 1.215,5 por 100 mil no sistema carcerário brasileiro. No mesmo período, a taxa nacional da população geral era de 20,4 por 100 mil, o que significa uma taxa de contaminação 60 vezes maior nas prisões[1].

As estimativas do Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/AIDS (UNAIDS), de fato, apontam que globalmente há mais casos de HIV na população carcerária do que na população geral. A prevalência de HIV, infecções sexualmente transmissíveis, hepatite B e C, e tuberculose, é duas a dez vezes maior nesse grupo do que na população geral[2].

“A tuberculose chega a ser 40 vezes mais prevalente, e 20% dos portadores de tuberculose estão coinfectados com HIV”, disse a especialista.

Considerando o sistema prisional brasileiro, os números da tuberculose também se mostram alarmantes. Segundo o Ministério da Saúde, em 2015 a incidência da doença na população brasileira em geral era de 33 casos por 100 mil habitantes, enquanto entre detentos era de 932 por 100 mil[3].

Sistema prisional brasileiro

Em dezembro de 2014, a população carcerária no país já ultrapassava 622 mil pessoas, segundo relatório do Levantamento Nacional de Informações Penitenciárias (Infopen), o que significa que o Brasil tem a quarta maior população penitenciária do mundo, atrás apenas de Estados Unidos, China e Rússia[4]. Atualmente, o número já supera 715 mil. O país conta com 1.424 unidades prisionais, de acordo com levantamento do DEPEN[5], e “um déficit de vagas de quase 49%”, disse a Dra. Camila.

Em 2015, o Ministério da Justiça elaborou resolução (N°2, de 29 de outubro) com recomendações visando interromper a transmissão de HIV, hepatites virais, tuberculose e outras enfermidades entre pessoas privadas de liberdade. A publicação elenca 15 intervenções essenciais. Entre elas estão medidas educativas, programas de entrega e de orientação para uso de preservativos, prevenção de violência sexual, tratamento da dependência de drogas, profilaxia pós-exposição, testagem e aconselhamento, tratamento do HIV, vacinação, diagnóstico e tratamento das hepatites virais[6].

Entretanto, para a médica, existem particularidades entre as pessoas privadas de liberdade que merecem atenção: “esse cenário apresenta relações sociais complicadas e específicas; traz um sistema de códigos característicos, incluindo diálogos com palavras inventadas; as pessoas reportam experiências inéditas, imaginárias e fantasiosas; convivem com uma realidade dura, que é permeada por desigualdades de relações pessoais e o contexto compromete o processo de saúde/doença”.

Além disso, acrescentou, “são vários os fatores de risco, por exemplo, tatuagens, piercings, lâminas de barbear, alicates de unha; sexo desprotegido; violência física e psicológica; transtornos mentais; uso de drogas; precariedade de assistência à saúde e compartilhamento de material para uso de drogas”.

Os indivíduos privados de liberdade têm maior vulnerabilidade, pois, segundo a Dra. Camila, convivem com situação de superlotação, de violência, em ambientes com estrutura física precária e com falta de proteção contra condições climáticas, bem como inadequação aos meios de higiene e nutrição.

“Essas condições de confinamento afetam também a saúde dos profissionais que atuam no sistema, gerando possibilidades de adoecimento e tensões no ambiente institucional”, destacou a palestrante.

Nesse contexto, ela defendeu medidas que visem aumentar a testagem e o tratamento do HIV nessa população e também a diminuição da transmissão na comunidade.

“Não podemos perder oportunidade do diagnóstico e o tratamento no sistema penitenciário deve ser feito com estruturação adequada, terapia antirretroviral (TARV) adequada e bem tolerada, resultando em supressão viral”, destacou.

A literatura mostra, segundo a Dra. Camila, que é possível tratar essa população. Um estudo italiano, por exemplo, mostra uma taxa de detentos com HIV em tratamento com TARV de 81,4%. Desse total, 73,5% apresentaram RNA viral indetectável[7]. No entanto, a adesão ao tratamento pode representar um desafio. Uma pesquisa da Grécia com 93 presos com HIV encontrou uma taxa de aderência à TARV adequada de 44%, e uma taxa similar foi encontrada após a soltura desses indivíduos[8].

Segundo a Dra. Camila, muitos fatores podem representar barreiras para a adesão nessa população, entre eles, estigma, falta de privacidade, falta de rotina, efeitos adversos intoleráveis, falta de alimentação adequada, abuso de substâncias ilícitas, outros usos para TARV, violência e falta de conhecimento sobre a doença e os desdobramentos dela.

Desafios e propostas surgem frente às barreiras apontadas. Segundo a palestrante, é necessário combater preconceitos e estigmas entre internos e funcionários, e entre os próprios internos. Também é importante tratar a dependência química, bem como reconhecer a homossexualidade e desenvolver ações de redução de danos. As equipes de saúde precisam ser estruturadas e capacitadas, e deve haver educação continuada para agentes penitenciários e demais funcionários. O acesso a insumos de prevenção (preservativos femininos e masculinos, gel lubrificante, kits de redução de danos) deve ser assegurado e é fundamental testar e tratar.

O cárcere, segundo a médica, “nunca será o ambiente adequado para aqueles que necessitam de cuidados de saúde, uma vez que muitos dos agravos estão diretamente relacionados à superlotação e às condições estruturais dos presídios e do próprio sistema, bem como a uma mentalidade de indiferença aos direitos e demandas das pessoas presas”.

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#Violência doméstica na #gestação aumenta risco de comprometimento do #desenvolvimento intrauterino

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Teresa Santos (colaborou Dra. Ilana Polistchuck)

Em estudo feito com gestantes atendidas em serviços públicos de saúde da periferia paulistana, pesquisadores da Universidade de São Paulo (USP) identificaram que violência doméstica e transtornos mentais durante a gravidez aumentam o risco de o bebê apresentar resultados negativos. A pesquisa foi publicada esse ano no BMC Pregnancy and Childbirth[1]. O pediatra Dr. Alexandre Archanjo Ferraro, primeiro autor do trabalho, falou sobre o estudo em entrevista ao Medscape.

O trabalho analisou dados da coorte de nascimento do Butantã, estudo de base populacional que vem acompanhando mães e filhos desde a 28ª semana gestacional. As 775 mulheres incluídas na pesquisa fizeram o pré-natal entre 2010 e 2012 em cinco unidades da atenção primária da região do Butantã, um distrito de saúde da cidade de São Paulo considerado área de vulnerabilidade social, apesar de apresentar boa cobertura da Estratégia Saúde da Família. Todas as participantes deram à luz em maternidades.

Psicólogos treinados coletaram dados durante as visitas de rotina do pré-natal. A presença de violência doméstica foi avaliada a partir do WHO Domestic Violence Questionnaire, um instrumento da Organização Mundial da Saúde (OMS), enquanto transtornos mentais foram avaliados por meio da ferramenta Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI), sendo que ambas escalas foram previamente adaptadas para a população brasileira.

Altas taxas de violência doméstica e transtornos mentais

O estudo mostrou que 27,15% das mulheres investigadas experimentaram violência doméstica, e 38,24% foram diagnosticadas com transtornos mentais. Com relação ao tipo de violência, predominaram violência psicológica (24,77%), seguida por física (13,46%) e sexual (2,23%). Entre os transtornos mentais, 29,97% das mulheres apresentaram transtornos de humor, 16,26% transtorno de ansiedade, 4,52% transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), 4,13% dependência química, 3,61% transtorno psicótico e 2,19% transtorno de personalidade antissocial.

O Dr. Ferraro explica que a prevalência de violência doméstica e de transtornos mentais varia em função do tipo de população analisada. “O desenho do nosso estudo permite extrapolar os resultados para todas as mulheres que tenham condição semelhante, ou seja, gestantes, mais perto do final da gestação, e que são acompanhadas pelo SUS”, afirma.

Comparando os valores com os observados em outros estudos, nota-se que as taxas são semelhantes às de outros países em desenvolvimento: “Índia e China, por exemplo, apresentam estimativas semelhantes às que encontramos”, diz o Dr. Ferraro, porém o quadro parece ser um pouco diferente do observado em países desenvolvidos.

“Esses eventos representam um fenômeno que ocorre em todo o mundo, mas em países de maior renda a frequência é menor. A violência doméstica, por exemplo, varia de 2% a 20% em países desenvolvidos[2]. Na nossa população a taxa era de  27%”, diz ele, acrescentando que “o fato de termos estudado as participantes em seus próprios bairros (e não só na maternidade) faz com que as taxas observadas estejam provavelmente bem próximas da realidade”.

Sobre os transtornos mentais, a OMS reconhece, segundo o médico, que as doenças mentais são o grupo que gera maior consequência na esfera das doenças crônicas. “Do ponto de vista fisiológico, a probabilidade de aparecimento de doença mental aumenta durante as fases de gestação e puerpério. Além disso, sabe-se que a prevalência de transtornos mentais é alta nas periferias de grandes cidades brasileiras”, diz o Dr. Ferraro.

A pesquisa com a coorte de São Paulo mostrou ainda que violência doméstica contra a mulher esteve fortemente relacionada à presença de transtornos mentais na gestação. Das participantes que disseram ter sido vítimas de violência nos últimos 12 meses, 62,9% foram diagnosticadas com transtorno mental, enquanto no grupo das que não reportaram experiência de violência essa taxa foi de apenas 28,7%.

Segundo o Dr. Ferraro, o desenho do estudo não permite determinar se a violência doméstica causou o transtorno mental ou vice-versa. “Nós avaliamos essas duas condições ao mesmo tempo e, de fato, quando havia violência, a probabilidade de ter também transtorno mental era muito maior. Mas essa associação é compreensível, pois na violência doméstica o agressor é o parceiro íntimo, ou seja, o perpetuador da violência compartilha a mesma casa, a mesma cama, então é natural que em uma experiência assim haja algum grau de impacto sobre a saúde mental da mulher. Por isso, já esperávamos algo nesse sentido, mas não imaginávamos que a correlação seria tão forte”, diz.

Impacto direto no feto em desenvolvimento

Ansiedade e violência física estiveram associadas à taxa de nascimento de bebês pequenos para a idade gestacional. Além disso, a combinação de ansiedade e violência sexual esteve associada com comprimento ao nascimento, e o diagnóstico de transtorno de personalidade antissocial dobrou o risco de nascimento pré-termo.

A pesquisa mostrou ainda que gestantes com transtorno mental e vítimas de violência doméstica foram mais propensas a pertencer a classes de menor renda e reportar mais tabagismo e alcoolismo. No entanto, a investigação revelou que comportamentos maternos como tabagismo, alcoolismo, cuidado pré-natal inadequado e ganho de peso inadequado não foram suficientes para explicar as associações, o que sugere que esses fatores psicossociais podem estar sob influência de mecanismos biológicos.

“Do ponto de vista analítico, desenhamos um estudo para avaliar as formas pelas quais principalmente a violência leva ao comprometimento do crescimento intrauterino do feto. Vimos que, depois de descartar álcool, tabaco, ganho de peso na gravidez, qualidade do pré-natal, existência de restrição socioeconômica, a violência continuou associada a um atraso de crescimento intrauterino. Isso indica que a violência gera um estresse que aciona mecanismos hormonais que atuam na placenta da mulher, levando ao comprometimento do crescimento do feto. A violência pode sim usar outras trajetórias para comprometer o feto (tais como os fatores psicossociais), mas o trabalho mostra que, tirando esses eventos, ela tem também um impacto direto”, diz o Dr. Ferraro.

Violência doméstica como hipótese diagnóstica

Para o especialista, a formação médica e os próprios médicos normalmente consideram pouco os transtornos mentais, e praticamente nunca a experiência da violência. “Se um médico não pensa em uma hipótese diagnóstica, ele nunca vai verificar se ela está presente ou não. A percepção de que a presença dessas condições (transtorno mental e violência) impacta de forma tão importante a saúde do bebê mostra que é mandatório que as mesmas sejam consideradas na avaliação clínica”, defende.

A saúde mental apresenta um cenário um pouco melhor, pois já existem instrumentos que avaliam esse quesito, e os profissionais investigam com mais frequência depressão e ansiedade durante o pré-natal. No entanto, violência ainda é pouco investigada. “Em geral é muito delicado conversar sobre o tema, e a própria mulher se sente desconfortável para falar sobre o assunto, especialmente se o médico for do sexo masculino. A paciente se sente sem esperança, e crê que não há muito a ser feito”, destaca o Dr. Ferraro.

Mas o médico lembra que há uma série de sinais indiretos que acompanham a experiência de violência e/ou depressão/ansiedade, e os profissionais precisam estar atentos a eles.

“Quando esses quadros estão presentes, é comum a presença de queixas orgânicas repetidas. Também é possível que a mulher esteja descuidando de si, seja em relação à alimentação, seja no acompanhamento pré-natal, e que frequentemente seja acometida por infecções. Quando um médico encontra um quadro assim, precisa suspeitar que, por trás, pode existir uma experiência de violência. Se ele não considera essa possibilidade de primeira instância, pelo menos deve considerá-la nos casos que estão tendo uma evolução mais complicada”, diz.

A coorte de mães e bebês avaliada na pesquisa ainda está sendo acompanhada. Segundo o Dr. Ferraro, já há dados sobre a saúde dos bebês aos seis meses, um ano e dois anos de idade, mas as informações dos dois últimos seguimentos ainda não foram analisadas. “Já foi possível notar que aqueles bebês cujas mães sofreram violência na gestação tiveram crescimento e peso inferior, e apresentaram mais atraso cognitivo do que os demais aos seis meses de idade.

Estes novos dados, diz o pesquisador, serão publicados em breve. “A investigação continuará, pois o objetivo é verificar até quando dura o efeito deletério da exposição à violência, depressão e ansiedade”.

O estudo foi financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP). O Dr. Ferrarro e os demais autores da pesquisa declararam não possuir conflitos de interesses relevantes.

#O que a #boca da criança pode revelar sobre #abuso ou #negligência

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Dra. Susan A. Fisher-Owens

O abuso físico ou sexual de uma criança geralmente envolve a boca; mais de 50% das crianças abusadas sofrem danos na cabeça ou no pescoço. Além do trauma oral, as crianças maltratadas têm mais probabilidade de apresentar evidências de negligências dentais, incluindo gengivites, cáries e outros problemas de saúde.

Os achados de exames que devem suscitar suspeitas de abuso ou negligência são descritos no novo relatório clínico Oral and Dental Aspects of Child Abuse and Neglect , publicado no periódico Pediatrics.[1] O Medscape conversou com a autora principal Dra. Susan Fisher-Owens sobre pontos-chave no relatório para clínicos envolvidos no atendimento de crianças e adolescentes.

Medscape: O relatório é uma atualização do relatório de 2005[2] sobre o mesmo tópico. Alguma coisa em particular a levou a revisar essas questões agora?

Dra. Fisher-Owens: Houve alguns avanços em testes laboratoriais para infecções sexualmente transmissíveis e uma consciência mais geral de como os clínicos devem responder a evidências de negligência dentária. Mas as maiores mudanças no relatório atualizado são novas seções sobre bullying e tráfico de seres humanos, duas situações que aumentaram desde o relatório anterior. Pensamos que era um momento oportuno para destacar o papel dos provedores de serviços médicos e dentários em relação aos problemas orais e dentários resultantes de abuso e negligência.

Abuso físico e sexual

Medscape: O relatório, que abrange todas as idades de recém-nascidos a adolescentes, é dividido em seis áreas, sendo o primeiro abuso físico. Que evidências de abuso físico podem ser encontradas em e ao redor da boca das crianças?

Dra. Fisher-Owens: Os lábios são o local mais comum para lesões orais de abuso, seguido pela mucosa oral, dentes, gengivas e língua. Um dos sinais mais suspeitos de ser visto em um recém-nascido é um frênulo lingual quebrado. O frênulo pode ser rasgado quando um cuidador força agressivamente uma garrafa na boca de um bebê, ou atinge a boca do bebê com outro objeto. O frênulo normalmente não é rasgado durante a atividade normal, a menos que a criança caia com um objeto na boca. Um frênulo lingual rasgado deve aumentar o índice de suspeita de abuso (Figura 1).

Figura 1. Um frênulo rasgado. Cortesia: Dr. Anupama Tate.

Mais informações podem ser encontradas no guia de orientações da American Academy of Pediatrics (AAP) The Evaluation of Suspected Child Physical Abuse .

Medscape: O que pode ser uma dica ao clínico para possíveis abusos sexuais envolvendo a cavidade oral?

Dra. Fisher-Owens: Embora a cavidade bucal seja um local frequente de abuso sexual em crianças, sinais visíveis de machucados ou infecções sexualmente transmissíveis são raros. Em alguns casos, podemos ver sinais físicos de contato genital-oral forçado, como lesões na mucosa oral. Certas provas de lesão, como um frênulo lingual rasgado ou petéquias na junção dos palatos duro e macio, devem suscitar preocupação com o sexo oral forçado. Mais frequentemente, no entanto, a insinuação de abuso sexual surge em uma discussão, ou no comportamento de uma criança, e não por um sinal físico aberto.

O relatório fornece detalhes sobre o teste de infecções sexualmente transmissíveis. O tempo é crítico. A evidência é mais provável de produzir um resultado se coletada dentro de 24 horas de exposição para crianças pré-púberes ou dentro de 72 horas de exposição para adolescentes mais velhos.[3,4] Este tipo de coleta não pode ser feito em todos os lugares, por isso, quando se suspeitar de abuso sexual, o clínico deve entrar em contato com os serviços de proteção infantil para que a investigação posterior (por exemplo, exame forense e história) possa ocorrer em um ambiente onde eles estão habituados a realizar essas avaliações da maneira o mais oportuna possível. Mais informações sobre este tópico podem ser encontradas no guia da AAP The Evaluation of Children in the Primary Care Setting When Sexual Abuse is Suspected .

Medscape: Na seção sobre marcas de mordida, o relatório aborda não apenas a cavidade oral do abusado, mas também a do abusador. Como os clínicos devem avaliar as marcas de mordida?

Dra. Fisher-Owens: A lição mais importante para o clínico geral é conhecer a diferença quanto ao formato de uma mordida humana e uma mordida de animal. Os pais ou cuidadores podem explicar uma marca na pele como sendo de um animal, mas a forma de uma mordida de animal é bastante diferente da de uma mordida humana. O próximo ponto é tirar fotografias para documentar a marca da mordida. Finalmente, se a pele está realmente aberta, o clínico pode usar um cotonete na pele para obter o DNA da saliva (apropriadamente coletado, documentado e rotulado, mantendo a cadeia de custódia). Um odontologista forense pode ser capaz de fazer um molde da marca da mordida que pode ser usado para identificar o agressor (Figura 2).

Figura 2. Uma marca de mordida humana. Cortesia: Dr. Anupama Tate.

Aspectos dentários do tráfico de crianças

Medscape: Como o exame bucal e dentário fornece pistas sobre o tráfico sexual humano e infantil?

Dra. Fisher-Owens: Infelizmente, o tráfico de seres humanos está se tornando mais comum. Não temos números precisos, porém mais de 100 mil crianças anualmente são vítimas de prostituição, e a idade média dessas crianças é cerca de 12 anos. Parte do aumento é o resultado do trabalho de médicos que tiveram uma maior atenção sobre as crianças que correm maior risco de tráfico (crianças que passaram por cuidado adotivo, crianças sem-teto, com cuidadores temporários e as que foram encarceradas). No relatório clínico Child Sex Trafficking and Commercial Sexual Exploitation: Health Care Needs of Victims a AAP aborda esse tema em maior detalhe.

Os problemas dentários das crianças traficadas podem ser devidos à falta de cuidados dentários preventivos, a uma má nutrição, ao crescimento lento dos dentes e aos dentes mal formados, ou ao abuso físico. Crianças de qualquer idade também podem apresentar cáries dentárias, infecções e dentes quebrados ou faltantes. Em alguns casos, crianças traficadas são trazidas para o atendimento dentário para melhorar a aparência, o que é importante para o valor delas como indivíduos traficados.
Também é fundamental para os prestadores de cuidados de saúde estar conscientes de que este problema não se limita às mulheres; os homens também podem ser vítimas de tráfico de seres humanos.

Negligência dentária

Medscape: Quais as principais questões relacionadas à negligência dentária que você gostaria que os clínicos conhecessem? Isso é considerado uma forma de abuso, ou é uma falta de consciência?

Dra. Fisher-Owens: Muita negligência dentária vem da ignorância. As taxas de problemas dentários são maiores entre as pessoas com baixo status socioeconômico, ao ponto em que as famílias têm uma visão fatalista de que, é claro, perderão os dentes na idade adulta. É um fato triste que, todos os anos, crianças morrem por doenças dentárias quase completamente evitáveis. Um ponto importante que surgiu na última década é o fato de que a negligência dentária é mais do que a falta de cuidados dentários. Em vez disso, a negligência dentária ocorre depois que os pais foram educados sobre cuidados odontológicos apropriados e providos de recursos para acessar os cuidados, mas ainda assim não conseguem provê-los para os próprios filhos. Várias histórias foram notícias sobre pessoas que foram acusadas de negligência dentária, mas que alegaram que ninguém aceitava o seguro de saúde, ou que não tinham transporte para o dentista. Estas são algumas das barreiras que devem ser abordadas antes de fazer uma acusação de negligência dentária ou de denunciar a família aos serviços de proteção infantil.

No campo da saúde, particularmente em medicina, precisamos educar nossos colegas sobre a importância de prestar atenção à saúde dentária de uma criança e não apenas dizer: “Oh, é apenas uma dor de dente”, ou “É apenas um dente de leite, então não importa.” Se as crianças tiverem cáries nos dentes de leite, elas não só são mais propensas a ter cáries quando adultos, mas também são menos propensas a se formar no ensino médio ou a encontrar um emprego que pague bem como a alguém que tenha um conjunto completo de dentes saudáveis. Os problemas com os dentes que começam na infância podem ter efeitos em longo prazo. É por isso que estamos tentando adotar mais uma abordagem multiprofissional para ajudar a manter as crianças saudáveis.

Aspectos dentários do bullying

Medscape: Também novo neste relatório é a seção sobre bullying. O relatório explica que anormalidades orofaciais ou dentárias, incluindo má oclusão, podem expor a criança afetada ao bullying. Você pode discutir aspectos da boca e dentes que podem desempenhar um papel no bullying?

Dra. Fisher-Owens: Um terço das crianças no Ensino Fundamental foi intimidado ou intimidou outra pessoa. E é verdade que as crianças com certas anormalidades orofaciais, ou que têm problemas com o alinhamento dos dentes (mordida pequena ou mordida demais) ou outros problemas dentários, são mais passíveis de ser intimidadas. Ocorre um ciclo no qual as crianças vítimas de agressão são mais vulneráveis ao abuso e ao tráfico, o que é prejudicial à autoestima. Essas crianças são menos propensas a cuidar de si, o que, por sua vez, afeta negativamente os dentes.

No entanto, francamente, neste momento, todas as crianças devem ser rastreadas para bullying. Os clínicos precisam iniciar as conversas dizendo: “Estou descobrindo que muitos dos meus pacientes estão tendo problemas por serem intimidados”, ou “Muitos dos meus pacientes vêem outras crianças sendo intimidadas”. Isso pode tornar a criança mais confortável para falar sobre experiências com bullying. Muitas vezes eu perguntei a uma criança sobre o bullying, apenas para que ela respondesse afirmativamente, e os pais da criança não tinham ideia. Ser capaz de abrir essa discussão na clínica permite que ela seja aberta dentro da família também.
Eu também gostaria de lembrar aos profissionais de saúde a importância do papel deles, de serem líderes de pensamento em suas comunidades. As comunidades precisam ter profissionais de saúde falando sobre a importância dos programas anti-intimidação. Os profissionais de saúde podem influenciar a forma como as pessoas abordam o bullying nas escolas.

O papel dos dentistas

Medscape: O relatório enfatiza, já no início, que se destina não só a clínicos em ambientes médicos, mas também a profissionais de saúde bucal. O que você vê como o papel dos dentistas na identificação inicial de uma questão oral que pode estar relacionada a abuso ou negligência?

Dra. Fisher-Owens: Os prestadores de serviços odontológicos estão se movendo para se envolver com a criança como um todo, e esta é outra área com a qual queremos que os dentistas se envolvam. A equipe odontológica frequentemente gasta mais tempo com o paciente na cadeira do que uma equipe médica gasta com um paciente no consultório. Assim, a equipe odontológica poderá explorar como a criança está indo na escola, quem são os amigos dela e assim por diante, e talvez tente saber se algo mais está acontecendo na vida da criança. Algo que me surpreendeu no desenvolvimento do relatório foi descobrir que os cuidadores de crianças que estão sendo maltratadas são susceptíveis a trocar de médicos, mas eles tendem a ficar com o mesmo dentista. Então, embora cada novo profissional médico que vê o paciente não esteja ciente de lesões frequentes, por exemplo, o dentista pode estar em posição de detectar isso. É uma das razões pelas quais pensamos que é tão importante para os dentistas e suas equipes serem mais conscientes de possíveis abusos ou negligências.

Medscape: Os dentistas, como outros profissionais de saúde, têm um papel na denúncia de abuso e negligência?

Dr. Fisher-Owens: Todos os profissionais de saúde, sejam dentistas, médicos ou da enfermagem, são repórteres obrigatórios de abuso. Se eles têm alguma preocupação, são obrigados a denunciá-la aos serviços de proteção à criança. Em geral, os profissionais médicos para crianças estão mais acostumados a fazer esses relatórios quando têm uma preocupação, e não aguardam a certeza de abuso ou a espera de alguém para fazê-lo. Nós podemos ajudar nossos colegas dentistas a se tornarem mais confortáveis com esse processo. Não se trata de uma acusação; trata-se de preocupação em manter a criança segura e saudável. Fazer um relatório aos serviços de proteção infantil não requer treinamento específico. As pessoas que trabalham em serviços de proteção infantil fazem isso todos os dias e podem orientar os profissionais  através do processo.

Documentação e fotografia

Medscape: Com relação a qualquer uma dessas áreas de potencial abuso – físico, sexual, marcas de mordida – o que você recomenda em termos de documentação?

Dra. Fisher-Owens: Fotografar é muito útil porque os clínicos que estão observando essas lesões podem não entender completamente o que estão vendo. A fotografia, especialmente quando é feita com uma régua ou outro item para estabelecer escala, permite que aqueles que avaliem o caso mais tarde vejam o que o clínico viu. As contusões e as marcas de mordida desaparecem ao longo do tempo, então uma fotografia é muito útil.

Também é importante para os profissionais rotineiramente documentar achados que são normais, mas podem ser confundidos com provas de danos. Um excelente exemplo disso é a melanocitose dérmica (anteriormente denominada “manchas mongóis”), uma área de escurecimento da pele que se parece com um hematoma. Se ninguém documentou esta alteração dérmica encontrada no nascimento ou no primeiro exame de rotina da criança, mais tarde, alguém pode pensar que é uma evidência de abuso. É no melhor interesse da criança documentar achados normais que poderiam ser mal interpretados (Figura 3).

Figura 3. Melanocitose dérmica pode ser confundida com hematoma. Cortesia: Centro Médico da Universidade Americana de Beirut.

Medscape: O que mais você gostaria que os clínicos conhecessem sobre os aspectos orais e dentários do abuso e da negligência infantil?

Dra Fisher-Owens: Muitas vezes, essas crianças vão a um profissional médico com queixas somáticas problemas para dormir, dores de estômago , mas o clínico não encontra nada após o exame. Isso deve ser uma dica de que algo mais pode estar acontecendo na família ou na escola. As crianças que continuam aparecendo com essas queixas inespecíficas podem ser vítimas de bullying e ter medo de ir para a escola. Ou podem ser vítimas de abusos e pedem ajuda silenciosamente, pois não podem pedir diretamente. Ser sensível à solicitação silenciosa de ajuda, por uma criança, pode ser muito útil.

 

Polypharmacy affects walking speed in older patients

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Researchers say more studies are needed to examine the effect of specific medications on overall well being.

Physicians should consider measuring walking speed during normal walking (NW) and walking while talking (WWT) in individuals taking multiple medications, to assess and identify potentially modifiable mobility risk.

That is the conclusion of the authors of a new study which suggestS an association between polypharmacy and locomotion that can only be partly explained by medical comorbidities.

For the study, researchers examined how polypharmacy affected walking by interviewing 482 people age 65 and older who were enrolled in the Central Control of Mobility in Aging study. Among the participants, 34 per cent used five or more medications during the study and 10 per cent used more than eight medications.

After accounting for chronic health problems, a history of falls and other issues, the authors found those in the polypharmacy group had a slower walking gait than those in the non-polypharmacy group. Those who took eight or more medications had slower walking speed when walking while talking.

Writing in the Journal of the American Geriatrics Society , the authors said, given the link between WWT speed and falls in high-functioning older adults, polypharmacy is a useful marker for those who may be at risk.

Imobilidade involuntária durante o estupro é comum e está associada a desfechos negativos

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Tara Haelle

A paralisia temporária, ou “congelamento”, durante uma agressão sexual é muito comum, e aumenta os riscos de síndrome de estresse pós-traumático e depressão grave, relatou um estudo publicado on-line em 7 de junho na Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica.

Os resultados potencialmente complicam uma norma judicial em processos: “O sistema legal busca sinais visíveis de resistência porque, quando isso está ausente, é mais difícil provar uma agressão sexual”, escrevem a Dra. Anna Möller, do Karolinksa Institutet e do Stockholm South General Hospital,na Suécia, e colaboradores.

Embora as respostas às ameaças sejam frequentemente divididas em categorias de “luta ou fuga”, a experiência da imobilidade tônica (IT), já bem estabelecida como possível resposta à ameaça extrema entre animais não humanos, ocorreu entre a maioria das vítimas de estupro na nova pesquisa.

“Nos seres humanos, a imobilidade tônica foi descrita como um estado de inibição motora involuntária e temporária em resposta a situações que envolvem medo intenso”, descrevem os autores.

“Ela foi descrita ainda como um estado semelhante ao estado catatônico com hiper ou hipotonicidade muscular, tremor, falta de vocalização, analgesia e falta de resposta relativa aos estímulos externos”.

O estudo envolveu 298 mulheres que foram a uma clínica de emergência para mulheres estupradas em Estocolmo entre fevereiro de 2009 e dezembro de 2011, no prazo de um mês após a agressão sexual. Os pesquisadores usaram a Escala de Imobilidade Tônica de 12 itens para avaliar a presença do fenômeno no momento da agressão a cada mulher. A média de dias entre o ataque e a avaliação foi de 19,1.

Um total de 69,8% das mulheres relatou ter apresentado imobilidade tônica significativa durante o ataque, e quase metade (47,7%) relatou imobilidade tônica extrema. Oito (81,1%) em 10 mulheres relataram ter sentido medo significativo durante a agressão.

“Legalmente, os tribunais podem estar inclinados a descartar a noção de estupro, já que a vítima parece não ter resistido”, escrevem os autores. “Na verdade, o que pode ser interpretado como um consentimento passivo provavelmente representa reações biológicas normais e esperadas a uma ameaça extrema”.

Os pesquisadores também avaliaram a prevalência de síndrome de estresse pós-traumático e depressão em 189 das mulheres após seis meses. As mulheres tinham probabilidades 2,75 maiores de desenvolver transtorno do estresse pós-traumático (TEPT) e chances 3,42 maiores de desenvolver depressão grave se tiveram imobilidade tônica (odds ratio), OR, de 2,75, P = 0,001 e OR, 3,42, P = 0,003, respectivamente). Um pouco mais da metade (51%) das mulheres que tiveram imobilidade tônica desenvolveu TEPT em comparação com 28% das mulheres que não tiveram, mesmo depois de ajustar para um diagnóstico prévio de TEPT e para fatores de risco relacionados.

No entanto, “A imobilidade tônica foi associada a trauma anterior e TEPT pré-existente, o que nos ajuda a entender melhor como o trauma cumulativo pode funcionar”, escrevem os autores. As chances de uma mulher ter imobilidade tônica durante a agressão mais que dobravam se elas tivessem uma história de trauma (OR de 2,36; P < 0,001). As mulheres também tiveram o dobro de chances de apresentar imobilidade tônica se tivessem um histórico de tratamento psiquiátrico (OR, 2,00; P = 0,003).

“Isso faz com que seja importante na psicoterapia das vítimas de estupro questionar sobre e explicar tais reações, porque de outra forma elas podem causar culpa ou vergonha, o que pode agravar o trauma”, observam os autores. “O aumento do risco de TEPT e depressão grave mostra que essas mulheres precisam de acompanhamento psiquiátrico”.

Os autores reconhecem várias limitações relacionadas ao potencial de viés, incluindo fatores que podem ter contribuído para a perda substancial de acompanhamento após seis meses. Pesquisas anteriores relataram uma menor incidência de imobilidade tônica, mas esses estudos tiveram amostras de pequenos tamanhos e maior risco de viés de memória.

A pesquisa foi financiada pelo Conselho de Pesquisa Sueco e pelo Conselho do Condado de Estocolmo. Os autores declararam não possuir conflitos de interesses relevantes.

Acta Obstet Gynecol Scand. Publicado on-line em 7 de junho de 2017. Resumo

La exposición al plomo o zinc durante el embarazo o a los pocos meses de vida puede aumentar el riesgo de autismo (Nat Commun)

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Los dientes son como discos duros biológicos ya que están constantemente capturando información a medida que crecen, incluso desde el desarrollo prenatal.

La exposición al plomo o zinc durante el embarazo o a los pocos meses de vida puede aumentar el riesgo de desarrollar trastorno del espectro autista (TEA) en los niños, según ha mostrado una investigación liderada por la especialista de la Icahn School of Medicine at Mount Sinai de Nueva York (Estados Unidos), Manish Arora, y publicada en la revista “Nature Communications”.

En el trabajo, los investigadores analizaron los dientes de leche de 16 gemelos y mellizos de Suecia que tenían, al menos, un hermano con TEA. A todos ellos, les compararon con otros 22 gemelos que no contaban con hermanos diagnosticados de esta enfermedad.

“Los dientes son como discos duros biológicos ya que están constantemente capturando información a medida que crecen los dientes, incluso desde el desarrollo prenatal. Por tanto, estudiándolos podemos descubrir lo que experimenta un individuo en el útero y en la infancia”, ha recalcado la investigadora.

En este sentido, los científicos observaron diferencias en la absorción de metales entre gemelos con TEA y sus hermanos sanos en ciertos momentos de desarrollo. Por ejemplo, al final del embarazo y durante los primeros meses de vida, los dientes de los niños con autismo tenían más plomo y menos magnesio o zinc.

Además, la cantidad de metales tóxicos en los dientes a los tres meses era también un indicador del riesgo y de la gravedad del TEA a los 8 o 19 años. No obstante, los investigadores han avisado de que sus resultados no son concluyentes y se necesitan más estudios para comprender los motivos por los que los nutrientes, toxinas ambientales y genes interaccionan y conducen al desarrollo del autismo.

La obesidad y la menopausia modifican el perfil epigenómico del cáncer de mama (Endocr Relat Cancer)

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Establece distintos tipos de tumores dependiendo de la adiposidad y el estado menopáusico.

Un estudio del Centro de Investigación Biomédica en Red-Fisiopatología de la Obesidad y la Nutrición (CIBEROBN), perteneciente al Instituto de Salud Carlos III, ha demostrado que la obesidad y la menopausia modifican el perfil epigenómico del cáncer de mama, estableciendo distintos tipos de tumores dependiendo de la adiposidad y el estado menopáusico.

Además, ha permitido identificar también marcas epigenéticas como posibles biomarcadores de diagnóstico y dianas terapéuticas que permitan la aplicación de una terapia personalizada del cáncer asociado a la obesidad.

En el trabajo, publicado en la revista “Endocrine-Related Cancer” han participado investigadores del Hospital Virgen de la Victoria de Málaga, el Complejo Hospitalario Universitario de Santiago (CHUS) y el Instituto de Investigación de Bellvitge (Barcelona).

Teniendo en cuenta que el exceso de peso es un factor clave de riesgo de cáncer de mama especialmente en mujeres postmenopáusicas y de que, a pesar de las evidencias epidemiológicas, los mecanismos moleculares no se conocen, se planteó la hipótesis de si este efecto de la obesidad “podría estar mediada por mecanismos epigenéticos”, según Ana Belén Crujeiras, investigadora que ha liderado este trabajo.

“La regulación epigenética es el principal mecanismo por el cual el ambiente puede modificar la expresión génica, el interruptor que va a “encender” o “apagar” los genes, un mecanismo crucial en la carcinogénesis”, explica la investigadora del CIBEROBN, ya que determinados niveles de metilación del ADN se han asociado con un incremento en el riesgo, pobre pronóstico y una disminución en la supervivencia de cáncer.

Y la obesidad podría contribuir al desarrollo de cáncer de mama favoreciendo cambios epigenéticos que inducen mayor susceptibilidad a padecer la enfermedad, de ahí que las marcas epigenéticas asociadas a este fenómeno pueden representar dianas terapéuticas para la prevención y el tratamiento personalizado de las enfermedades asociadas a la obesidad como el cáncer de mama.

En el estudio se incluyeron un primer grupo de 64 mujeres con cáncer de mama (25 normopeso y 39 obesas). Los resultados fueron a continuación validados en un grupo independiente de 81 mujeres con cáncer de mama y 18 mujeres libres de tumor mamario.

Las pacientes fueron clasificadas teniendo en cuenta su índice de masa corporal y su estado menopáusico en dos grupos: grupo de alto riesgo formado por las pacientes obesas postmenopáusicas y normopeso premenopáusicas y el grupo de bajo riesgo formado por las pacientes obesas premenopáusicas y normopeso posmenopáusicas.

Los niveles de metilación del genoma se compararon entre ambos grupos. En este análisis se identificaron 1.287 posiciones en el genoma (sitios CpG) que presentaban una metilación diferente entre ambos grupos con mayor nivel de metilación en el grupo de alto riesgo.

Entre los genes asociados con estas posiciones diferencialmente metiladas, se identificaron 14 genes que podrían ser una posible firma epigenética del cáncer de mama asociado a la obesidad y el estado menopáusico, siendo el gen ZNF577 el más relevante.