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#Subnational cause-specific mortality: assessment by GBD 2017

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  • The Lancet

Background

Global development goals increasingly rely on country-specific estimates for benchmarking a nation’s progress. To meet this need, the Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study (GBD) 2016 estimated global, regional, national, and, for selected locations, subnational cause-specific mortality beginning in the year 1980. Here we report an update to that study, making use of newly available data and improved methods. GBD 2017 provides a comprehensive assessment of cause-specific mortality for 282 causes in 195 countries and territories from 1980 to 2017.

Methods

The causes of death database is composed of vital registration (VR), verbal autopsy (VA), registry, survey, police, and surveillance data. GBD 2017 added ten VA studies, 127 country-years of VR data, 502 cancer-registry country-years, and an additional surveillance country-year. Expansions of the GBD cause of death hierarchy resulted in 18 additional causes estimated for GBD 2017. Newly available data led to subnational estimates for five additional countries—Ethiopia, Iran, New Zealand, Norway, and Russia. Deaths assigned International Classification of Diseases (ICD) codes for non-specific, implausible, or intermediate causes of death were reassigned to underlying causes by redistribution algorithms that were incorporated into uncertainty estimation. We used statistical modelling tools developed for GBD, including the Cause of Death Ensemble model (CODEm), to generate cause fractions and cause specific death rates for each location, year, age, and sex. Instead of using UN estimates as in previous versions, GBD 2017 independently estimated population size and fertility rate for all locations. Years of life lost (YLLs) were then calculated as the sum of each death multiplied by the standard life expectancy at each age. All rates reported here are age-standardised.

Findings

At the broadest grouping of causes of death (Level 1), non-communicable diseases (NCDs) comprised the greatest fraction of deaths, contributing to 73.4% (95% uncertainty interval [UI] 72.5–74.1) of total deaths in 2017, while communicable, maternal, neonatal, and nutritional (CMNN) causes accounted for 18.6% (17.9–19.6), and injuries 8.0% (7.7–8.2). Total numbers of deaths from NCD causes increased from 2007 to 2017 by 22.7% (21.5–23.9), representing an additional 7.61 million (7.20–8.01) deaths estimated in 2017 versus 2007. The death rate from NCDs decreased globally by 7.9% (7.0–8.8). The number of deaths for CMNN causes decreased by 22.2% (20.0–24.0) and the death rate by 31.8% (30.1–33.3). Total deaths from injuries increased by 2.3% (0.5–4.0) between 2007 and 2017, and the death rate from injuries decreased by 13.7% (12.2–15.1) to 57.9 deaths (55.9–59.2) per 100 000 in 2017. Deaths from substance use disorders also increased, rising from 284 000 deaths (268 000–289 000) globally in 2007 to 352 000 (334 000–363 000) in 2017. Between 2007 and 2017, total deaths from conflict and terrorism increased by 118.0% (88.8–148.6). A greater reduction in total deaths and death rates was observed for some CMNN causes among children younger than 5 years than for older adults, such as a 36.4% (32.2–40.6) reduction in deaths from lower respiratory infections for children younger than 5 years compared with a 33.6% (31.2–36.1) increase in adults older than 70 years. Globally, the number of deaths was greater for men than for women at most ages in 2017, except at ages older than 85 years. Trends in global YLLs reflect an epidemiological transition, with decreases in total YLLs from enteric infections, respiratory infections and tuberculosis, and maternal and neonatal disorders between 1990 and 2017; these were generally greater in magnitude at the lowest levels of the Socio-demographic Index (SDI). At the same time, there were large increases in YLLs from neoplasms and cardiovascular diseases. YLL rates decreased across the five leading Level 2 causes in all SDI quintiles. The leading causes of YLLs in 1990—neonatal disorders, lower respiratory infections, and diarrhoeal diseases—were ranked second, fourth, and fifth, in 2017. Meanwhile, estimated YLLs increased for ischaemic heart disease (ranked first in 2017) and stroke (ranked third), even though YLL rates decreased. Population growth contributed to increased total deaths across the 20 leading Level 2 causes of mortality between 2007 and 2017. Decreases in the cause-specific mortality rate reduced the effect of population growth for all but three causes: substance use disorders, neurological disorders, and skin and subcutaneous diseases.

Interpretation

Improvements in global health have been unevenly distributed among populations. Deaths due to injuries, substance use disorders, armed conflict and terrorism, neoplasms, and cardiovascular disease are expanding threats to global health. For causes of death such as lower respiratory and enteric infections, more rapid progress occurred for children than for the oldest adults, and there is continuing disparity in mortality rates by sex across age groups. Reductions in the death rate of some common diseases are themselves slowing or have ceased, primarily for NCDs, and the death rate for selected causes has increased in the past decade.

Funding

Bill & Melinda Gates Foundation.

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#Coca-Cola quer lançar uma bebida com infusão de #maconha

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Por , em 18.09.2018

De olho no crescente mercado de bebidas de cannabis, a Coca-Cola está planejando uma possível entrada que expandiria as ambições da maior fabricante mundial de refrigerantes.

A empresa anunciou seu interesse na segunda-feira (17), afirmando estar em conversação com a empresa canadense Aurora Cannabis Inc. para desenvolver bebidas infundidas com canabidiol (CBD), a substância química não psicoativa encontrada na maconha.

A maconha recreativa se tornará legal no Canadá em 17 de outubro. A Coca-Cola está correndo para se juntar a outras empresas de cervejas e cigarros para testar esse comércio no país.

Para todos os gostos

Coca-Cola e Aurora, em declarações separadas, disseram que estavam interessadas em bebidas infundidas com canabidiol, mas não comentaram detalhes. As ações da Aurora subiram 17%, enquanto as da Coca-Cola subiram ligeiramente.

Bebidas com CBD não “dão barato”, mas provavelmente visam aliviar a inflamação, dor e cólicas.

Os produtos de CBD seriam diferentes daqueles produzidos pelos fabricantes de álcool, destinados a gerar uma sensação através do uso do tetrahidrocanabinol (THC), o principal produto químico psicoativo da maconha.

As fabricantes de cerveja Constellation Brands, Molson Coors e Heineken já atuam nesse mercado. Por exemplo, a cerveja artesanal da Heineken, Lagunitas, lançou recentemente o Hi-Fi Hops, uma espécie de água tônica com sabor de cerveja infundida com THC e CBD.

Produtos mais saudáveis

A Coca-Cola busca um segmento de rápido crescimento que se encaixa bem na sua área de produtos funcionais de bem-estar. Recentemente, a empresa lançou um sabor novo no Brasil, a Coca-Cola Plus Café Espresso, com 40% mais cafeína e 50% menos açúcar em relação à Coca-Cola original.

“As bebidas THC provavelmente ficam melhores com os fabricantes de cerveja, e talvez a CBD se encaixe melhor com a Coca-Cola, em termos de manter a tendência de saúde”, disse o analista da Liberum, Nico von Stackelberg.

Há um crescente interesse do consumidor no CBD, uma vez que suas propriedades servem bem como ingredientes de uma bebida de recuperação esportiva. Aliás, produtos como Gatorade podem se interessar pelo novo mercado canadense também.

Além de Aurora, as empresas de cannabis Tilray e Aphria também são alvos de parcerias com grandes companhias que querem explorar esse negócio na América do Norte.

Economia

O Canadá é a primeira grande economia a legalizar a maconha recreativa. Vários estados dos EUA já legalizaram a cannabis, mas a substância continua proibida pela lei federal.

As vendas nos mercados legais dos EUA devem quase triplicar em 2020, de US$ 5,4 bilhões em 2015 para US$ 16 bilhões, segundo a Euromonitor International. Além disso, a Constellation indicou que a maconha pode valer US$ 200 bilhões em 15 anos.

O canabidiol é uma das centenas de moléculas encontradas na maconha e contém menos de 0,1% do THC. Não causa intoxicação. Já existem bebidas com CBD disponíveis em alguns mercados, feitas por marcas como Dirty Lemon, Sprig e Kickback. Explorar esta substância traz pouco risco de reputação para a Coca-Cola. [Reuters, G1]

#Visão geral de #maus tratos a idosos

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Por Daniel B. Kaplan, PhD, LICSW, Assistant Professor, Adelphi University School of Social Work
Barbara J. Berkman, DSW, PhD, Helen Rehr/Ruth Fitzdale Professor Emerita, Columbia University School of Social Work

Os maus tratos a idosos se referem a uma pessoa machucar ou ameaçar machucar uma pessoa idosa.

As pessoas idosas podem ser maltratadas através de coisas feitas ou ditas ou por serem privadas das coisas que lhes são necessárias. Os maus tratos normalmente se tornam frequentes e severos com o tempo.

A cada ano nos Estados Unidos, milhares de pessoas idosas são maltratadas ou negligenciadas. O autor dos maus tratos é normalmente um membro da família, mais frequentemente um filho adulto que é o cuidador da pessoa. Às vezes, cuidadores profissionais, como funcionários da área de saúde ou de casas de repouso e outras instituições, maltratam as pessoas idosas.

Os cuidadores ficam frequentemente sobrecarregados pelas demandas de cuidados, têm preparação ou recursos inadequados, ou não sabem o que se espera deles. Eles também podem se tornar ainda mais socialmente isolados, algumas vezes aumentando seu ressentimento e tornando os maus tratos mais prováveis. Muitos cuidadores não pretendem maltratar a pessoa, e alguns podem nem mesmo saber que a estão maltratando.

Tipos comuns de maus tratos a idosos incluem abuso físico, abuso sexual, abuso psicológico, negligência e abuso financeiro.

Abuso físico é o uso da força para machucar ou ameaçar de machucar. Exemplos são golpear, empurrar, sacudir, bater, restringir e forçar a alimentação. Possíveis indicações de abuso físico incluem lesões inexplicáveis ou lesões que não são tratadas de forma adequada, queimaduras de corda e outras marcas de corda, óculos quebrados, e arranhões, cortes e hematomas. A recusa de um cuidador de permitir que o idoso tenha tempo sozinho com um visitante ou profissional da área de saúde pode levantar preocupações sobre o abuso físico.

Abuso sexual é o contato sexual sem consentimento ou à força ou sob a ameaça de força. Exemplos são toques íntimos e estupro. Hematomas em volta dos seios e da área genital ou sangramentos inexplicáveis da vagina ou ânus podem indicar abuso sexual. No entanto, o abuso sexual nem sempre resulta em lesões físicas.

Abuso psicológico é o uso de palavras ou ações para causar estresse emocional ou angústia. Este pode envolver

  • Proferir ameaças, insultos e comandos grosseiros
  • Ignorar a pessoa (por exemplo, não falando com ela por um longo período ou após esta ter falado)

 

  • Tratar o idoso como criança (infantilização), algumas vezes com o objetivo de encorajar a pessoa a se tornar dependente do agressor

As pessoas que são psicologicamente abusadas podem se tornar passivas e isoladas, ansiosas ou deprimidas.

Negligenciar é faltar no fornecimento de comida, medicamentos, higiene pessoal ou outras necessidades. Alguns idosos se negligenciam (chamado autonegligência). Outros são negligenciados por seus cuidadores. As necessidades podem ser negadas intencionalmente ou simplesmente esquecidas ou descuidadas por irresponsabilidade ou cuidadores não atentos. Sinais de negligência incluem

  • Perda de peso devido a malnutrição

  • Pele e boca secas devido a desidratação

  • Odor desagradável por ser limpo de modo inadequado

  • Feridas de pressão nas nádegas ou calcanhares por ser deixado sentado ou deitado na mesma posição por muito tempo

  • Podem faltar auxílios necessários, como óculos de grau, aparelhos auditivos ou dentaduras

  • Podem perder as consultas médicas programadas ou não serem levados quando os distúrbios estão obviamente piores

Alguns cuidadores não estão conscientes de que seu tratamento de um idoso deixou de ser menos do que ideal e passou a ser negligência. Esses cuidadores podem não perceber o que constitui um cuidado apropriado e adequado, ou podem ter noções muito diferentes do que faz e do que não é aceitável. Algumas vezes, a negligência resulta de circunstâncias desesperadas, como dificuldades financeiras, apesar das melhores intenções do cuidador. Às vezes, cuidadores são incapazes de fornecer o cuidado adequado por causa de suas próprias limitações físicas ou comprometimento mental. Por exemplo, os cuidadores podem ser incapazes de banhar o idoso ou lembrá-lo do horário de um medicamento.

Abuso financeiro é a exploração dos recursos e posses de uma pessoa. Este inclui

  • Barganhas

  • Pressionar um idoso para distribuir bens

  • Gerenciar o dinheiro de um idoso de maneira irresponsável

Os cuidadores podem gastar a maior parte da renda de um idoso consigo mesmos e dar ao idoso apenas uma quantia mínima.

Limitar a liberdade de um idoso para tomar decisões importantes em sua vida, como com quem socializar-se e como gastar seu dinheiro, é considerado outra forma, mais sútil, de abuso.

Fatores de risco

Qualquer pessoa idosa, apesar da saúde, pode ser maltratada. No entanto, os maus tratos são mais prováveis quando os idosos

  • São fisicamente frágeis, frequentemente devido a distúrbios crônicos debilitantes

  • São socialmente debilitados

  • Têm demência ou confusão

Os maus tratos também são mais prováveis quando os agressores

  • São financeiramente dependentes ou vivem com o idoso

  • Abusam de álcool ou medicamentos

  • Têm um distúrbio psicológico, como esquizofrenia

  • Foram violentos antes

  • Passam por estresse, por problemas financeiros ou morte familiar

  • Não têm habilidades ou recursos, tornando o cuidado frustrante

  • Têm um distúrbio (como demência) que os fazem agitados ou violentos (mesmo se eram anteriormente educados)

Sinais de maus tratos

Médicos, enfermeiros, assistentes sociais, amigos e parentes muitas vezes não reconhecem os sinais de maus tratos. Os sinais de maus tratos podem ser difíceis de distinguir de outros problemas. Por exemplo, se um idoso tem uma fratura de quadril, profissionais da área de saúde podem ser incapazes de diferenciar se a causa é abuso físico ou osteoporose, quedas ou ambos (que são as causas mais frequentes). Também, se os idosos estão confusos, eles podem não ter suas queixas de abuso levadas a sério, assim o abuso passa despercebido.

##Naturalmente perigosos: 11 alimentos para temer

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#Taxa de transmissão de HIV é 60 vezes maior nas #prisões brasileiras do que na população em geral

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Teresa Santos (colaborou Dra. Ilana Polistchuck)

Dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) apontam que entre 40% e 50% dos novos casos de infecção por HIV em adultos se dão entre indivíduos da população-chave, ou seja, profissionais do sexo, usuários de drogas injetáveis, pessoas transgêneros, homens gays, homens que fazem sexo com homens, e pessoas privadas de liberdade e seus parceiros. No Brasil, a situação é especialmente preocupante no contexto prisional. Durante conferência sobre o tema no 20° Congresso Brasileiro de Infectologia, a Dra. Camila Rodrigues informou que a taxa de transmissão do HIV nas prisões nacionais é 60 vezes maior do que na população geral[1].

A estimativa elevada, segundo a Dra. Camila, que é médica do Centro Hospitalar do Sistema Penitenciário (CHSP) e do Serviço de Extensão ao Atendimento de Pacientes HIV/Aids do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (SEAP-HC/USP/SP), é fruto de estudo realizado pelo Ministério da Justiça e foi baseada nos registros nacionais até junho de 2014. No levantamento do Departamento Penitenciário Nacional (DEPEN), foi identificada a taxa de incidência de HIV de 1.215,5 por 100 mil no sistema carcerário brasileiro. No mesmo período, a taxa nacional da população geral era de 20,4 por 100 mil, o que significa uma taxa de contaminação 60 vezes maior nas prisões[1].

As estimativas do Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/AIDS (UNAIDS), de fato, apontam que globalmente há mais casos de HIV na população carcerária do que na população geral. A prevalência de HIV, infecções sexualmente transmissíveis, hepatite B e C, e tuberculose, é duas a dez vezes maior nesse grupo do que na população geral[2].

“A tuberculose chega a ser 40 vezes mais prevalente, e 20% dos portadores de tuberculose estão coinfectados com HIV”, disse a especialista.

Considerando o sistema prisional brasileiro, os números da tuberculose também se mostram alarmantes. Segundo o Ministério da Saúde, em 2015 a incidência da doença na população brasileira em geral era de 33 casos por 100 mil habitantes, enquanto entre detentos era de 932 por 100 mil[3].

Sistema prisional brasileiro

Em dezembro de 2014, a população carcerária no país já ultrapassava 622 mil pessoas, segundo relatório do Levantamento Nacional de Informações Penitenciárias (Infopen), o que significa que o Brasil tem a quarta maior população penitenciária do mundo, atrás apenas de Estados Unidos, China e Rússia[4]. Atualmente, o número já supera 715 mil. O país conta com 1.424 unidades prisionais, de acordo com levantamento do DEPEN[5], e “um déficit de vagas de quase 49%”, disse a Dra. Camila.

Em 2015, o Ministério da Justiça elaborou resolução (N°2, de 29 de outubro) com recomendações visando interromper a transmissão de HIV, hepatites virais, tuberculose e outras enfermidades entre pessoas privadas de liberdade. A publicação elenca 15 intervenções essenciais. Entre elas estão medidas educativas, programas de entrega e de orientação para uso de preservativos, prevenção de violência sexual, tratamento da dependência de drogas, profilaxia pós-exposição, testagem e aconselhamento, tratamento do HIV, vacinação, diagnóstico e tratamento das hepatites virais[6].

Entretanto, para a médica, existem particularidades entre as pessoas privadas de liberdade que merecem atenção: “esse cenário apresenta relações sociais complicadas e específicas; traz um sistema de códigos característicos, incluindo diálogos com palavras inventadas; as pessoas reportam experiências inéditas, imaginárias e fantasiosas; convivem com uma realidade dura, que é permeada por desigualdades de relações pessoais e o contexto compromete o processo de saúde/doença”.

Além disso, acrescentou, “são vários os fatores de risco, por exemplo, tatuagens, piercings, lâminas de barbear, alicates de unha; sexo desprotegido; violência física e psicológica; transtornos mentais; uso de drogas; precariedade de assistência à saúde e compartilhamento de material para uso de drogas”.

Os indivíduos privados de liberdade têm maior vulnerabilidade, pois, segundo a Dra. Camila, convivem com situação de superlotação, de violência, em ambientes com estrutura física precária e com falta de proteção contra condições climáticas, bem como inadequação aos meios de higiene e nutrição.

“Essas condições de confinamento afetam também a saúde dos profissionais que atuam no sistema, gerando possibilidades de adoecimento e tensões no ambiente institucional”, destacou a palestrante.

Nesse contexto, ela defendeu medidas que visem aumentar a testagem e o tratamento do HIV nessa população e também a diminuição da transmissão na comunidade.

“Não podemos perder oportunidade do diagnóstico e o tratamento no sistema penitenciário deve ser feito com estruturação adequada, terapia antirretroviral (TARV) adequada e bem tolerada, resultando em supressão viral”, destacou.

A literatura mostra, segundo a Dra. Camila, que é possível tratar essa população. Um estudo italiano, por exemplo, mostra uma taxa de detentos com HIV em tratamento com TARV de 81,4%. Desse total, 73,5% apresentaram RNA viral indetectável[7]. No entanto, a adesão ao tratamento pode representar um desafio. Uma pesquisa da Grécia com 93 presos com HIV encontrou uma taxa de aderência à TARV adequada de 44%, e uma taxa similar foi encontrada após a soltura desses indivíduos[8].

Segundo a Dra. Camila, muitos fatores podem representar barreiras para a adesão nessa população, entre eles, estigma, falta de privacidade, falta de rotina, efeitos adversos intoleráveis, falta de alimentação adequada, abuso de substâncias ilícitas, outros usos para TARV, violência e falta de conhecimento sobre a doença e os desdobramentos dela.

Desafios e propostas surgem frente às barreiras apontadas. Segundo a palestrante, é necessário combater preconceitos e estigmas entre internos e funcionários, e entre os próprios internos. Também é importante tratar a dependência química, bem como reconhecer a homossexualidade e desenvolver ações de redução de danos. As equipes de saúde precisam ser estruturadas e capacitadas, e deve haver educação continuada para agentes penitenciários e demais funcionários. O acesso a insumos de prevenção (preservativos femininos e masculinos, gel lubrificante, kits de redução de danos) deve ser assegurado e é fundamental testar e tratar.

O cárcere, segundo a médica, “nunca será o ambiente adequado para aqueles que necessitam de cuidados de saúde, uma vez que muitos dos agravos estão diretamente relacionados à superlotação e às condições estruturais dos presídios e do próprio sistema, bem como a uma mentalidade de indiferença aos direitos e demandas das pessoas presas”.

#Violência doméstica na #gestação aumenta risco de comprometimento do #desenvolvimento intrauterino

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Teresa Santos (colaborou Dra. Ilana Polistchuck)

Em estudo feito com gestantes atendidas em serviços públicos de saúde da periferia paulistana, pesquisadores da Universidade de São Paulo (USP) identificaram que violência doméstica e transtornos mentais durante a gravidez aumentam o risco de o bebê apresentar resultados negativos. A pesquisa foi publicada esse ano no BMC Pregnancy and Childbirth[1]. O pediatra Dr. Alexandre Archanjo Ferraro, primeiro autor do trabalho, falou sobre o estudo em entrevista ao Medscape.

O trabalho analisou dados da coorte de nascimento do Butantã, estudo de base populacional que vem acompanhando mães e filhos desde a 28ª semana gestacional. As 775 mulheres incluídas na pesquisa fizeram o pré-natal entre 2010 e 2012 em cinco unidades da atenção primária da região do Butantã, um distrito de saúde da cidade de São Paulo considerado área de vulnerabilidade social, apesar de apresentar boa cobertura da Estratégia Saúde da Família. Todas as participantes deram à luz em maternidades.

Psicólogos treinados coletaram dados durante as visitas de rotina do pré-natal. A presença de violência doméstica foi avaliada a partir do WHO Domestic Violence Questionnaire, um instrumento da Organização Mundial da Saúde (OMS), enquanto transtornos mentais foram avaliados por meio da ferramenta Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI), sendo que ambas escalas foram previamente adaptadas para a população brasileira.

Altas taxas de violência doméstica e transtornos mentais

O estudo mostrou que 27,15% das mulheres investigadas experimentaram violência doméstica, e 38,24% foram diagnosticadas com transtornos mentais. Com relação ao tipo de violência, predominaram violência psicológica (24,77%), seguida por física (13,46%) e sexual (2,23%). Entre os transtornos mentais, 29,97% das mulheres apresentaram transtornos de humor, 16,26% transtorno de ansiedade, 4,52% transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), 4,13% dependência química, 3,61% transtorno psicótico e 2,19% transtorno de personalidade antissocial.

O Dr. Ferraro explica que a prevalência de violência doméstica e de transtornos mentais varia em função do tipo de população analisada. “O desenho do nosso estudo permite extrapolar os resultados para todas as mulheres que tenham condição semelhante, ou seja, gestantes, mais perto do final da gestação, e que são acompanhadas pelo SUS”, afirma.

Comparando os valores com os observados em outros estudos, nota-se que as taxas são semelhantes às de outros países em desenvolvimento: “Índia e China, por exemplo, apresentam estimativas semelhantes às que encontramos”, diz o Dr. Ferraro, porém o quadro parece ser um pouco diferente do observado em países desenvolvidos.

“Esses eventos representam um fenômeno que ocorre em todo o mundo, mas em países de maior renda a frequência é menor. A violência doméstica, por exemplo, varia de 2% a 20% em países desenvolvidos[2]. Na nossa população a taxa era de  27%”, diz ele, acrescentando que “o fato de termos estudado as participantes em seus próprios bairros (e não só na maternidade) faz com que as taxas observadas estejam provavelmente bem próximas da realidade”.

Sobre os transtornos mentais, a OMS reconhece, segundo o médico, que as doenças mentais são o grupo que gera maior consequência na esfera das doenças crônicas. “Do ponto de vista fisiológico, a probabilidade de aparecimento de doença mental aumenta durante as fases de gestação e puerpério. Além disso, sabe-se que a prevalência de transtornos mentais é alta nas periferias de grandes cidades brasileiras”, diz o Dr. Ferraro.

A pesquisa com a coorte de São Paulo mostrou ainda que violência doméstica contra a mulher esteve fortemente relacionada à presença de transtornos mentais na gestação. Das participantes que disseram ter sido vítimas de violência nos últimos 12 meses, 62,9% foram diagnosticadas com transtorno mental, enquanto no grupo das que não reportaram experiência de violência essa taxa foi de apenas 28,7%.

Segundo o Dr. Ferraro, o desenho do estudo não permite determinar se a violência doméstica causou o transtorno mental ou vice-versa. “Nós avaliamos essas duas condições ao mesmo tempo e, de fato, quando havia violência, a probabilidade de ter também transtorno mental era muito maior. Mas essa associação é compreensível, pois na violência doméstica o agressor é o parceiro íntimo, ou seja, o perpetuador da violência compartilha a mesma casa, a mesma cama, então é natural que em uma experiência assim haja algum grau de impacto sobre a saúde mental da mulher. Por isso, já esperávamos algo nesse sentido, mas não imaginávamos que a correlação seria tão forte”, diz.

Impacto direto no feto em desenvolvimento

Ansiedade e violência física estiveram associadas à taxa de nascimento de bebês pequenos para a idade gestacional. Além disso, a combinação de ansiedade e violência sexual esteve associada com comprimento ao nascimento, e o diagnóstico de transtorno de personalidade antissocial dobrou o risco de nascimento pré-termo.

A pesquisa mostrou ainda que gestantes com transtorno mental e vítimas de violência doméstica foram mais propensas a pertencer a classes de menor renda e reportar mais tabagismo e alcoolismo. No entanto, a investigação revelou que comportamentos maternos como tabagismo, alcoolismo, cuidado pré-natal inadequado e ganho de peso inadequado não foram suficientes para explicar as associações, o que sugere que esses fatores psicossociais podem estar sob influência de mecanismos biológicos.

“Do ponto de vista analítico, desenhamos um estudo para avaliar as formas pelas quais principalmente a violência leva ao comprometimento do crescimento intrauterino do feto. Vimos que, depois de descartar álcool, tabaco, ganho de peso na gravidez, qualidade do pré-natal, existência de restrição socioeconômica, a violência continuou associada a um atraso de crescimento intrauterino. Isso indica que a violência gera um estresse que aciona mecanismos hormonais que atuam na placenta da mulher, levando ao comprometimento do crescimento do feto. A violência pode sim usar outras trajetórias para comprometer o feto (tais como os fatores psicossociais), mas o trabalho mostra que, tirando esses eventos, ela tem também um impacto direto”, diz o Dr. Ferraro.

Violência doméstica como hipótese diagnóstica

Para o especialista, a formação médica e os próprios médicos normalmente consideram pouco os transtornos mentais, e praticamente nunca a experiência da violência. “Se um médico não pensa em uma hipótese diagnóstica, ele nunca vai verificar se ela está presente ou não. A percepção de que a presença dessas condições (transtorno mental e violência) impacta de forma tão importante a saúde do bebê mostra que é mandatório que as mesmas sejam consideradas na avaliação clínica”, defende.

A saúde mental apresenta um cenário um pouco melhor, pois já existem instrumentos que avaliam esse quesito, e os profissionais investigam com mais frequência depressão e ansiedade durante o pré-natal. No entanto, violência ainda é pouco investigada. “Em geral é muito delicado conversar sobre o tema, e a própria mulher se sente desconfortável para falar sobre o assunto, especialmente se o médico for do sexo masculino. A paciente se sente sem esperança, e crê que não há muito a ser feito”, destaca o Dr. Ferraro.

Mas o médico lembra que há uma série de sinais indiretos que acompanham a experiência de violência e/ou depressão/ansiedade, e os profissionais precisam estar atentos a eles.

“Quando esses quadros estão presentes, é comum a presença de queixas orgânicas repetidas. Também é possível que a mulher esteja descuidando de si, seja em relação à alimentação, seja no acompanhamento pré-natal, e que frequentemente seja acometida por infecções. Quando um médico encontra um quadro assim, precisa suspeitar que, por trás, pode existir uma experiência de violência. Se ele não considera essa possibilidade de primeira instância, pelo menos deve considerá-la nos casos que estão tendo uma evolução mais complicada”, diz.

A coorte de mães e bebês avaliada na pesquisa ainda está sendo acompanhada. Segundo o Dr. Ferraro, já há dados sobre a saúde dos bebês aos seis meses, um ano e dois anos de idade, mas as informações dos dois últimos seguimentos ainda não foram analisadas. “Já foi possível notar que aqueles bebês cujas mães sofreram violência na gestação tiveram crescimento e peso inferior, e apresentaram mais atraso cognitivo do que os demais aos seis meses de idade.

Estes novos dados, diz o pesquisador, serão publicados em breve. “A investigação continuará, pois o objetivo é verificar até quando dura o efeito deletério da exposição à violência, depressão e ansiedade”.

O estudo foi financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP). O Dr. Ferrarro e os demais autores da pesquisa declararam não possuir conflitos de interesses relevantes.

#O que a #boca da criança pode revelar sobre #abuso ou #negligência

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Dra. Susan A. Fisher-Owens

O abuso físico ou sexual de uma criança geralmente envolve a boca; mais de 50% das crianças abusadas sofrem danos na cabeça ou no pescoço. Além do trauma oral, as crianças maltratadas têm mais probabilidade de apresentar evidências de negligências dentais, incluindo gengivites, cáries e outros problemas de saúde.

Os achados de exames que devem suscitar suspeitas de abuso ou negligência são descritos no novo relatório clínico Oral and Dental Aspects of Child Abuse and Neglect , publicado no periódico Pediatrics.[1] O Medscape conversou com a autora principal Dra. Susan Fisher-Owens sobre pontos-chave no relatório para clínicos envolvidos no atendimento de crianças e adolescentes.

Medscape: O relatório é uma atualização do relatório de 2005[2] sobre o mesmo tópico. Alguma coisa em particular a levou a revisar essas questões agora?

Dra. Fisher-Owens: Houve alguns avanços em testes laboratoriais para infecções sexualmente transmissíveis e uma consciência mais geral de como os clínicos devem responder a evidências de negligência dentária. Mas as maiores mudanças no relatório atualizado são novas seções sobre bullying e tráfico de seres humanos, duas situações que aumentaram desde o relatório anterior. Pensamos que era um momento oportuno para destacar o papel dos provedores de serviços médicos e dentários em relação aos problemas orais e dentários resultantes de abuso e negligência.

Abuso físico e sexual

Medscape: O relatório, que abrange todas as idades de recém-nascidos a adolescentes, é dividido em seis áreas, sendo o primeiro abuso físico. Que evidências de abuso físico podem ser encontradas em e ao redor da boca das crianças?

Dra. Fisher-Owens: Os lábios são o local mais comum para lesões orais de abuso, seguido pela mucosa oral, dentes, gengivas e língua. Um dos sinais mais suspeitos de ser visto em um recém-nascido é um frênulo lingual quebrado. O frênulo pode ser rasgado quando um cuidador força agressivamente uma garrafa na boca de um bebê, ou atinge a boca do bebê com outro objeto. O frênulo normalmente não é rasgado durante a atividade normal, a menos que a criança caia com um objeto na boca. Um frênulo lingual rasgado deve aumentar o índice de suspeita de abuso (Figura 1).

Figura 1. Um frênulo rasgado. Cortesia: Dr. Anupama Tate.

Mais informações podem ser encontradas no guia de orientações da American Academy of Pediatrics (AAP) The Evaluation of Suspected Child Physical Abuse .

Medscape: O que pode ser uma dica ao clínico para possíveis abusos sexuais envolvendo a cavidade oral?

Dra. Fisher-Owens: Embora a cavidade bucal seja um local frequente de abuso sexual em crianças, sinais visíveis de machucados ou infecções sexualmente transmissíveis são raros. Em alguns casos, podemos ver sinais físicos de contato genital-oral forçado, como lesões na mucosa oral. Certas provas de lesão, como um frênulo lingual rasgado ou petéquias na junção dos palatos duro e macio, devem suscitar preocupação com o sexo oral forçado. Mais frequentemente, no entanto, a insinuação de abuso sexual surge em uma discussão, ou no comportamento de uma criança, e não por um sinal físico aberto.

O relatório fornece detalhes sobre o teste de infecções sexualmente transmissíveis. O tempo é crítico. A evidência é mais provável de produzir um resultado se coletada dentro de 24 horas de exposição para crianças pré-púberes ou dentro de 72 horas de exposição para adolescentes mais velhos.[3,4] Este tipo de coleta não pode ser feito em todos os lugares, por isso, quando se suspeitar de abuso sexual, o clínico deve entrar em contato com os serviços de proteção infantil para que a investigação posterior (por exemplo, exame forense e história) possa ocorrer em um ambiente onde eles estão habituados a realizar essas avaliações da maneira o mais oportuna possível. Mais informações sobre este tópico podem ser encontradas no guia da AAP The Evaluation of Children in the Primary Care Setting When Sexual Abuse is Suspected .

Medscape: Na seção sobre marcas de mordida, o relatório aborda não apenas a cavidade oral do abusado, mas também a do abusador. Como os clínicos devem avaliar as marcas de mordida?

Dra. Fisher-Owens: A lição mais importante para o clínico geral é conhecer a diferença quanto ao formato de uma mordida humana e uma mordida de animal. Os pais ou cuidadores podem explicar uma marca na pele como sendo de um animal, mas a forma de uma mordida de animal é bastante diferente da de uma mordida humana. O próximo ponto é tirar fotografias para documentar a marca da mordida. Finalmente, se a pele está realmente aberta, o clínico pode usar um cotonete na pele para obter o DNA da saliva (apropriadamente coletado, documentado e rotulado, mantendo a cadeia de custódia). Um odontologista forense pode ser capaz de fazer um molde da marca da mordida que pode ser usado para identificar o agressor (Figura 2).

Figura 2. Uma marca de mordida humana. Cortesia: Dr. Anupama Tate.

Aspectos dentários do tráfico de crianças

Medscape: Como o exame bucal e dentário fornece pistas sobre o tráfico sexual humano e infantil?

Dra. Fisher-Owens: Infelizmente, o tráfico de seres humanos está se tornando mais comum. Não temos números precisos, porém mais de 100 mil crianças anualmente são vítimas de prostituição, e a idade média dessas crianças é cerca de 12 anos. Parte do aumento é o resultado do trabalho de médicos que tiveram uma maior atenção sobre as crianças que correm maior risco de tráfico (crianças que passaram por cuidado adotivo, crianças sem-teto, com cuidadores temporários e as que foram encarceradas). No relatório clínico Child Sex Trafficking and Commercial Sexual Exploitation: Health Care Needs of Victims a AAP aborda esse tema em maior detalhe.

Os problemas dentários das crianças traficadas podem ser devidos à falta de cuidados dentários preventivos, a uma má nutrição, ao crescimento lento dos dentes e aos dentes mal formados, ou ao abuso físico. Crianças de qualquer idade também podem apresentar cáries dentárias, infecções e dentes quebrados ou faltantes. Em alguns casos, crianças traficadas são trazidas para o atendimento dentário para melhorar a aparência, o que é importante para o valor delas como indivíduos traficados.
Também é fundamental para os prestadores de cuidados de saúde estar conscientes de que este problema não se limita às mulheres; os homens também podem ser vítimas de tráfico de seres humanos.

Negligência dentária

Medscape: Quais as principais questões relacionadas à negligência dentária que você gostaria que os clínicos conhecessem? Isso é considerado uma forma de abuso, ou é uma falta de consciência?

Dra. Fisher-Owens: Muita negligência dentária vem da ignorância. As taxas de problemas dentários são maiores entre as pessoas com baixo status socioeconômico, ao ponto em que as famílias têm uma visão fatalista de que, é claro, perderão os dentes na idade adulta. É um fato triste que, todos os anos, crianças morrem por doenças dentárias quase completamente evitáveis. Um ponto importante que surgiu na última década é o fato de que a negligência dentária é mais do que a falta de cuidados dentários. Em vez disso, a negligência dentária ocorre depois que os pais foram educados sobre cuidados odontológicos apropriados e providos de recursos para acessar os cuidados, mas ainda assim não conseguem provê-los para os próprios filhos. Várias histórias foram notícias sobre pessoas que foram acusadas de negligência dentária, mas que alegaram que ninguém aceitava o seguro de saúde, ou que não tinham transporte para o dentista. Estas são algumas das barreiras que devem ser abordadas antes de fazer uma acusação de negligência dentária ou de denunciar a família aos serviços de proteção infantil.

No campo da saúde, particularmente em medicina, precisamos educar nossos colegas sobre a importância de prestar atenção à saúde dentária de uma criança e não apenas dizer: “Oh, é apenas uma dor de dente”, ou “É apenas um dente de leite, então não importa.” Se as crianças tiverem cáries nos dentes de leite, elas não só são mais propensas a ter cáries quando adultos, mas também são menos propensas a se formar no ensino médio ou a encontrar um emprego que pague bem como a alguém que tenha um conjunto completo de dentes saudáveis. Os problemas com os dentes que começam na infância podem ter efeitos em longo prazo. É por isso que estamos tentando adotar mais uma abordagem multiprofissional para ajudar a manter as crianças saudáveis.

Aspectos dentários do bullying

Medscape: Também novo neste relatório é a seção sobre bullying. O relatório explica que anormalidades orofaciais ou dentárias, incluindo má oclusão, podem expor a criança afetada ao bullying. Você pode discutir aspectos da boca e dentes que podem desempenhar um papel no bullying?

Dra. Fisher-Owens: Um terço das crianças no Ensino Fundamental foi intimidado ou intimidou outra pessoa. E é verdade que as crianças com certas anormalidades orofaciais, ou que têm problemas com o alinhamento dos dentes (mordida pequena ou mordida demais) ou outros problemas dentários, são mais passíveis de ser intimidadas. Ocorre um ciclo no qual as crianças vítimas de agressão são mais vulneráveis ao abuso e ao tráfico, o que é prejudicial à autoestima. Essas crianças são menos propensas a cuidar de si, o que, por sua vez, afeta negativamente os dentes.

No entanto, francamente, neste momento, todas as crianças devem ser rastreadas para bullying. Os clínicos precisam iniciar as conversas dizendo: “Estou descobrindo que muitos dos meus pacientes estão tendo problemas por serem intimidados”, ou “Muitos dos meus pacientes vêem outras crianças sendo intimidadas”. Isso pode tornar a criança mais confortável para falar sobre experiências com bullying. Muitas vezes eu perguntei a uma criança sobre o bullying, apenas para que ela respondesse afirmativamente, e os pais da criança não tinham ideia. Ser capaz de abrir essa discussão na clínica permite que ela seja aberta dentro da família também.
Eu também gostaria de lembrar aos profissionais de saúde a importância do papel deles, de serem líderes de pensamento em suas comunidades. As comunidades precisam ter profissionais de saúde falando sobre a importância dos programas anti-intimidação. Os profissionais de saúde podem influenciar a forma como as pessoas abordam o bullying nas escolas.

O papel dos dentistas

Medscape: O relatório enfatiza, já no início, que se destina não só a clínicos em ambientes médicos, mas também a profissionais de saúde bucal. O que você vê como o papel dos dentistas na identificação inicial de uma questão oral que pode estar relacionada a abuso ou negligência?

Dra. Fisher-Owens: Os prestadores de serviços odontológicos estão se movendo para se envolver com a criança como um todo, e esta é outra área com a qual queremos que os dentistas se envolvam. A equipe odontológica frequentemente gasta mais tempo com o paciente na cadeira do que uma equipe médica gasta com um paciente no consultório. Assim, a equipe odontológica poderá explorar como a criança está indo na escola, quem são os amigos dela e assim por diante, e talvez tente saber se algo mais está acontecendo na vida da criança. Algo que me surpreendeu no desenvolvimento do relatório foi descobrir que os cuidadores de crianças que estão sendo maltratadas são susceptíveis a trocar de médicos, mas eles tendem a ficar com o mesmo dentista. Então, embora cada novo profissional médico que vê o paciente não esteja ciente de lesões frequentes, por exemplo, o dentista pode estar em posição de detectar isso. É uma das razões pelas quais pensamos que é tão importante para os dentistas e suas equipes serem mais conscientes de possíveis abusos ou negligências.

Medscape: Os dentistas, como outros profissionais de saúde, têm um papel na denúncia de abuso e negligência?

Dr. Fisher-Owens: Todos os profissionais de saúde, sejam dentistas, médicos ou da enfermagem, são repórteres obrigatórios de abuso. Se eles têm alguma preocupação, são obrigados a denunciá-la aos serviços de proteção à criança. Em geral, os profissionais médicos para crianças estão mais acostumados a fazer esses relatórios quando têm uma preocupação, e não aguardam a certeza de abuso ou a espera de alguém para fazê-lo. Nós podemos ajudar nossos colegas dentistas a se tornarem mais confortáveis com esse processo. Não se trata de uma acusação; trata-se de preocupação em manter a criança segura e saudável. Fazer um relatório aos serviços de proteção infantil não requer treinamento específico. As pessoas que trabalham em serviços de proteção infantil fazem isso todos os dias e podem orientar os profissionais  através do processo.

Documentação e fotografia

Medscape: Com relação a qualquer uma dessas áreas de potencial abuso – físico, sexual, marcas de mordida – o que você recomenda em termos de documentação?

Dra. Fisher-Owens: Fotografar é muito útil porque os clínicos que estão observando essas lesões podem não entender completamente o que estão vendo. A fotografia, especialmente quando é feita com uma régua ou outro item para estabelecer escala, permite que aqueles que avaliem o caso mais tarde vejam o que o clínico viu. As contusões e as marcas de mordida desaparecem ao longo do tempo, então uma fotografia é muito útil.

Também é importante para os profissionais rotineiramente documentar achados que são normais, mas podem ser confundidos com provas de danos. Um excelente exemplo disso é a melanocitose dérmica (anteriormente denominada “manchas mongóis”), uma área de escurecimento da pele que se parece com um hematoma. Se ninguém documentou esta alteração dérmica encontrada no nascimento ou no primeiro exame de rotina da criança, mais tarde, alguém pode pensar que é uma evidência de abuso. É no melhor interesse da criança documentar achados normais que poderiam ser mal interpretados (Figura 3).

Figura 3. Melanocitose dérmica pode ser confundida com hematoma. Cortesia: Centro Médico da Universidade Americana de Beirut.

Medscape: O que mais você gostaria que os clínicos conhecessem sobre os aspectos orais e dentários do abuso e da negligência infantil?

Dra Fisher-Owens: Muitas vezes, essas crianças vão a um profissional médico com queixas somáticas problemas para dormir, dores de estômago , mas o clínico não encontra nada após o exame. Isso deve ser uma dica de que algo mais pode estar acontecendo na família ou na escola. As crianças que continuam aparecendo com essas queixas inespecíficas podem ser vítimas de bullying e ter medo de ir para a escola. Ou podem ser vítimas de abusos e pedem ajuda silenciosamente, pois não podem pedir diretamente. Ser sensível à solicitação silenciosa de ajuda, por uma criança, pode ser muito útil.