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alergologia

#La #contaminación está detrás del 33% de los nuevos casos de #asma infantil en Europa

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Un nuevo estudio del ISGlobal estima que deberían tomarse más medidas para proteger la salud respiratoria de los efectos del aire contaminado

 

La contaminación impulsa el asma infantil. Un nuevo estudio del Instituto de Salud Gobal de Barcelona (ISGlobal) estima que, en Europa, hasta uno de cada tres nuevos casos de la enfermedad respiratoria en niños pueden atribuirse a la exposición a un aire contaminado.

Son casos, por tanto, que pueden prevenirse. Pero, para ello, “es necesario que se tomen medidas urgentes para reducir los niveles de polución, sobre todo en las ciudades”, tal y como apunta Mark Nieuwenhuijsen, investigador del centro catalán impulsado por La Caixa y firmante del trabajo que se publica en el último número de la revista European Respiratory Journal.

El trabajo ha estudiado la situación de 63.442.419 niños de edades comprendidas entre uno y 14 años de 18 países europeos, centrándose en la relación entre la salud respiratoria y la calidad del aire que respiraban.

 

El análisis, explica Nieuwenhuijsen, mostró una clara asociación entre estos factores, aunque también puso de manifiesto diferencias en el impacto de los diferentes contaminantes.

Si los 18 países estudiados pudieran reducir, por ejemplo, las concentraciones de partículas inferiores a los 2,5 micrómetros de diámetro “hasta los niveles más bajos registrados en estudios previos [1,5 microgramo/metro cúbico en el caso del dióxido de nitrógeno; 0,4 microgramos/metro cúblico para las partículas inferiores a 2,5 micrometros de diámetro]”, apunta el investigador, “cada año se podrían prevenir más de 190.000 casos, lo que equivale al 33% de los nuevos casos”.

Si esta reducción, en cambio, se lograra con otros dos contaminantes, el dióxido de nitrógeno y el carbono negro, la reducción sería, respectivamente, del 23% y el 15% de los diagnósticos.

Mayor control de la contaminación

Los datos obtenidos por el equipo del ISGlobal también sugieren que las recomendaciones que actualmente establece la Organización Mundial de la Salud (OMS) con respecto a los límites de contaminantes del aire deberían restringirse más. De hecho, se espera que en 2020 la agencia publique unas nuevas recomendaciones que actualicen las vigentes, que se establecieron en 2005.

Cumplir con los valores actuales de la OMS con respecto a los niveles de dióxido de nitrógeno [40 microgramos/metro cúbico (media anual)] permitiría prevenir 2,434 nuevos casos de asma infantil, un 0,4% del total, mientras que una reducción hasta los niveles más bajos registrados elevaría este porcentaje al 23%, señalan los investigadores en el estudio.

“Nuestros datos muestran que es necesario reducir los niveles de contaminación del aire. Los políticos tienen que tener el coraje de tomar medidas para reducir la contaminación”, expone Nieuwenhuijsen, quien recuerda que hasta el 40% de las partículas contaminantes proceden del tráfico, y otras fuentes, como la industria o la calefacción también ejercen un impacto importante.

El estudio, por otro lado, ha vuelto a poner de manifiesto importantes diferentes en cuanto a los niveles de contaminación entre el Norte y el Sur de Europa. “Ciudades como Madrid y Barcelona, que tiene una densidad de tráfico cuatro veces mayor que la de Londres, presentann los niveles más altos de Europa”, señala.

Aunque las variaciones en la incidencia del asma en Europa no pueden atribuirse únicamente a los diferentes niveles de polución -ya que en el riesgo de desarrollar la enfermedad también intervienen otros factores-, los investigadores subrayan que las evidencias sobre los perjuicios que la contaminación ejerce sobre la salud son suficientes para una llamada a la acción.

“Hay numerosos datos sobre cómo la contaminación afecta a las enfermedades respiratorias, las cardiovasculares o incluso el desarrollo cognitivo en los niños”, indica Nieuwenhuijsen.

“Es necesario mejorar la calidad del aire, cambiar el modelo de las ciudades y proporcionar alternativas para que las personas puedan desplazarse sin utilizar el coche. Es difícil, es caro, pero merece la pena porque lograrlo no solo tendrá un impacto beneficioso en la salud, sino también en la temperatura, en los niveles de ruido, en la disponibilidad de zonas verdes o la promoción del ejercicio físico, entre otras cosas”, concluye.

#Un fármaco puede tratar la #alergia al cacahuete

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Un ensayo internacional multicéntrico, en el que participan tres hospitales madrileños (Marañón, Niño Jesús y Clínico) un fármaco para tratar la alergia al cacahuete.

La única opción ante una alergia alimentaria ha sido desde hace años evitar el alérgeno. Sin embargo, habida cuenta de que nunca puede eliminarse por completo el riesgo de entrar en contacto con el alimento dañino o con sus trazas, en la última década, está ganando peso la inmunoterapia oral. Esta estrategia consiste en la introducción sistemática de pequeñas cantidades del alérgeno, que aumentan paulatinamente hasta alcanzar una dosis tolerable para el paciente, que le aleje así de eventuales reacciones sistémicas.

La inmunoterapia oral se emplea con éxito en la alergia a la leche y el huevo, las alergias alimentarias más frecuentes en nuestro medio.

La alergia al cacahuete es menos habitual, pero muy grave, pues además de persistir a lo largo de toda la vida, puede dar lugar a reacciones anafilácticas que incluso llegan a comprometer la vida del paciente. Un grupo internacional de investigadores está poniendo a punto el primer fármaco para esta alergia, aún sin tratamiento. “El objetivo es que estos pacientes puedan tener una vida más segura, sin la preocupación por tener una reacción en caso de que consuman de forma inadvertida cacahuete”, comenta a DM José Manuel Zubeldia, jefe del Servicio de Alergología del Hospital Universitario Gregorio Marañón, uno de los centros que participan en el desarrollo de ese fármaco.

 

Ensayo en alergia al cacahuete

En concreto, la Sección de Alergia Infantil del Hospital Marañón ha colaborado en el estudio clínico más importante hasta la fecha sobre inmunoterapia oral en alergia al cacahuete. En la investigación, que ha sido seleccionada por The New England Journal of Medicine, entre los mejores artículos publicados en 2018, se incluyeron a 551 pacientes de centros de Estados Unidos y de Europa. Junto con el Marañón, los hospitales Niño Jesús y Clínico San Carlos, también en Madrid, integran la parte española de este grupo mundial de investigación.

Un total de 496 de los individuos estudiados tenían entre 4 y 17 años, con antecedentes de alergia al cacahuete. Zubeldia apunta que “el 76,6% de los pacientes tratados con el fármaco que completaron el estudio ha podido tolerar una dosis de 300 mg de proteína de cacahuete, cantidad equivalente a una semilla de la leguminosa; el 67,2% consiguen tolerar dos semillas, y un 50% hasta tres semillas. Con estas cantidades se aleja el riesgo de reacciones por consumo de trazas, e incluso en muchos de ellos, por las semillas”. Coordinados por Zubeldia, también han participado Cristina Morales, Sonsoles  Infante, Alberto Álvarez-Perea, Victoria Fuentes, Lydia Zapatero y Paula Cabrera, todos del Servicio de Alergología del Gregorio Marañón.

Equipo del Servicio de Alergología del Hospital Gregorio Marañón.

El fármaco se ha diseñado en cápsulas y sobres que contienen las dosis de proteína de cacahuete adecuadas a cada fase del estudio. El estudio está orientado para alcanzar una aprobación de este preparado de proteínas como fármaco, con dosis homogéneas, lo que favorece la protocolización de la inmunoterapia oral.

“En el momento actual no sabemos cuándo se puede detener el tratamiento, y en tal caso, si habrá que retomarlo como un recuerdo para el sistema inmunitario, como se está haciendo en la alergia a la leche y el huevo”, comenta Zubeldia. Su grupo continúa con esta investigación para determinar esas incógnitas, así como para alcanzar pautas más cómodas (más espaciadas) de administración, y afianzar los resultados sobre la seguridad del fármaco.

Alergia alimentaria

En España, la alergia a los alimentos es la tercera causa de consulta al alergólogo infantil,  por detrás de la rinoconjuntivitis y asma alérgicas . El tipo de alérgeno alimentario varía según la franja de edad: mientras que en los menores de dos años predomina la alergia a la leche, entre los tres y seis, al huevo, y en el grupo de tres a diez años, un 35% son alérgicos a los frutos secos, a los que se adscribe el cacahuete, aunque en realidad es una leguminosa. En países anglosajones, donde este alimento es más habitual, la alergia es más frecuente. La forma de consumirlo también influye, pues se sabe que el cacahuete tostado es más alergénico que  el cocido, en el que se modifican las proteínas alergénicas.

El consenso médico actual es iniciar la inmunoterapia oral, si está indicada,  en cuanto se tiene constancia de la alergia. De hecho, se aconseja introducir de forma precoz en la dieta de los niños los alimentos potencialmente alergénicos. “El reciente estudio LEAP demostró que entrar en contacto de forma precoz con el fruto podía ayudar a disminuir la prevalencia de la alergia al cacahuete”.

#Five things to know about preventing #peanut allergy in infants

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  •  Univadis Medical News

A practice article in CMAJ (Canadian Medical Association Journal) outlines five things to know about the early introduction of peanuts in infants to reduce the risk of peanut allergy.

  • Infants who are fed peanut protein regularly have a lower risk of peanut allergy. A previous randomised controlled trial of 640 infants younger than 11 months with either egg allergy or moderate-severe atopic dermatitis found that 3.2 per cent of children who ate 2 g of peanut butter three times per week developed peanut allergy after five years compared with 17.2 per cent of children who did not (P<.001).
  • To prevent allergy, peanut protein (such as peanut butter or powdered puff) may be introduced at home for most babies between four and six months.
  • Babies with severe eczema are more likely to have peanut allergy; those with no or only mild eczema are best suited for peanut introduction in the home.
  • Infants with risk factors for peanut allergy, such as severe eczema, egg allergy or both, should be seen by a specialist before peanut introduction.
  • To reduce the risk of peanut allergy, 8 g of peanut protein (one heaped teaspoon of peanut butter) should be eaten at least twice a week. This intervention does not treat peanut allergy.

#El mal uso de #productos estéticos con #acrilatos ha incrementado los casos de #dermatitis de contacto

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    • Noticias Médicas

El mal uso de cosméticos que contienen acrilatos, como la manicura semipermanente o las pestañas postizas, ha favorecido la aparición de casos de dermatitis de contacto en profesionales y usuarios, según explicó Tatiana Sanz, miembro del Grupo de Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea en la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV), en el marco del 47 Congreso Nacional de la AEDV, celebrado en Barcelona.

El mayor peligro que tienen acrilatos es que presentan una reacción cruzada entre ellos, ya que una sensibilización a un alérgeno puede asociarse a otros acrilatos e influir en la calidad de vida del paciente. En este sentido, una elevada exposición a estas sustancias puede derivar en dermatitis de contacto a pegamentos. Un ejemplo de ello es el pegamento de las pestañas postizas, que puede conllevar la aparición de alergias a otros productos sanitarios como los adhesivos médicos o los cementos utilizados en odontología.

Además, la dermatitis no siempre aparece en la zona en la que se ha producido el contacto con el acrilato. Eso ocurre porque las sustancias que generan la reacción se pueden trasladar a través del aire o las manos. Por ello, Sanz comentó que cuando se detecta una cierta sensibilización se lleva a cabo una investigación para detectar la fuente e informar al paciente para que evite el contacto con el alérgeno.

“Esta es la única manera de prevenir nuevos brotes de dermatitis de contacto. Además, tenemos que fomentar la educación y concienciación para que los ciudadanos tengan todas las herramientas posibles que les permitan prevenir y actuar en caso padecer este tipo de dermatitis”, dijo esta especialista.

Los dermatólogos reunidos en el congreso consideraron que debería existir una normativa que obligue a los fabricantes de productos sanitarios a detallar los componentes que contienen para paliar el incremento de la dermatitis de contacto, causada por los nuevos hábitos estéticos. Por ello, piden regular los acrilatos incluidos en productos estéticos y sanitarios por su riesgo de sensibilización.

#Conduite à tenir devant un #phénomène de Raynaud

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Jean-Benoît MONFORT, service de dermatologie, médecine vasculaire et allergologie, Hôpital Tenon, Paris

Les acrosyndromes sont un motif de consultation très fréquent. Un interrogatoire et un examen physique minutieux sont indispensables afin de bien classer l’acrosyndrome et de prescrire un bilan paraclinique et un traitement adapté.

Un acrosyndrome vasculaire est défini par des manifestations des extrémités d’origine vasomotrice. Tout acrosyndrome n’est pas d’origine vasculaire. Ainsi, devant des manifestations des extrémités, le clinicien devra éliminer une origine neurologique (paresthésies d’une polyneuropathie périphérique), rhumatologique (syndrome du canal carpien, algoneurodystrophie).

Les acrosyndromes vasculaires sont classés selon leur évolution :
• paroxystiques : phénomène de Raynaud, érythermalgie ;
• permanents : engelures, acrocyanose, acrorhigose, acrocholose, syndrome de l’orteil bleu, hématome digital spontané.

Nous traiterons ici du phénomène de Raynaud.

Faire le diagnostic de phénomène de Raynaud

Le phénomène de Raynaud (PR) est l’acrosyndrome vasculaire de loin le plus fréquent (10 % des femmes et 2-3 % des hommes). Il prédomine nettement chez la femme. Le diagnostic se fait lors de l’interrogatoire. En effet, il n’y a généralement aucune manifestation clinique lors de la consultation. Il est la conséquence d’un vasospasme brutal de la microcirculation, déclenché par l’exposition au froid. Il se manifeste par trois phases :
 la phase syncopale (blanche) : les doigts deviennent brutalement blancs, avec généralement une bonne délimitation (figure 1). Cette phase dure quelques minutes à quelques heures selon l’étiologie. Une diminution de la sensibilité (sensation de « doigts morts ») est très souvent observée.


Figure 1. Phénomène de Raynaud (phase syncopale).

• la phase asphyxique (bleue) : elle est la conséquence d’une stase veinulaire. Les doigts sont bleus, cyanosés. Elle dure quelques minutes.
• la phase hyperhémique (rouge) : lors du réchauffement des doigts, une vasodilatation réflexe se produit. Elle dure quelques minutes, les doigts sont rouges avec une sensation de brûlure.

Seule la phase syncopale est obligatoire pour retenir le diagnostic de PR, les deux autres peuvent manquer à l’interrogatoire. Leur absence ne doit pas faire remettre en cause le diagnostic. En revanche, il existe des PR atypiques, où seule la phase asphyxique est présente. Il ne faut pas confondre cette situation avec une simple acrocyanose. Le caractère paroxystique et transitoire est en faveur du PR. La topographie du PR concerne essentiellement les doigts, parfois les orteils. Les autres localisations (oreilles, nez, etc.) sont exceptionnelles.

Rechercher des arguments cliniques pour une cause secondaire

Devant un PR, l’objectif principal est d’éliminer une cause secondaire. On distingue le PR primitif (ancienne maladie de Raynaud), idiopathique et toujours bénin, du PR secondaire. Le PR primitif touche essentiellement la jeune femme, mince. Un caractère familial est souvent retrouvé à l’interrogatoire. Les manifestations cliniques sont bilatérales, grossièrement symétriques et disparaissent l’été. Les pouces sont classiquement épargnés. Le retentissement sur la qualité de vie est généralement peu important. Il n’y a jamais de troubles trophiques. La présence d’atypies doit impérativement faire suspecter une cause secondaire (encadré).

Les causes de PR secondaire sont extrêmement nombreuses (tableau). L’interrogatoire doit donc être le plus complet possible, de même que l’examen clinique. Celui-ci insistera sur l’examen vasculaire (pouls, manœuvre d’Allen), cutané (sclérodactylie, troubles trophiques) et général. La manœuvre d’Allen recherche une thrombose de l’artère radiale ou cubitale. En exerçant une pression manuelle sur les deux artères, la main blanchit. Le clinicien lève ensuite la pression sur une des artères , devant normalement entraîner une recoloration de la main (< 3 secondes). Si ce n’est pas le cas, la manœuvre est positive et doit faire rechercher une obstruction de l’artère.

Prescrire un bilan étiologique adapté

À la fin de l’examen clinique, 3 situations sont possibles.

Le PR est bilatéral, l’examen clinique normal

Chez une jeune femme, le PR est bilatéral, l’examen clinique normal avec une forte suspicion de PR primitif. Deux examens paracliniques sont indispensables : le dosage des anticorps antinucléaires (AAN) et un examen capillaroscopique. Les recommandations françaises sont extrêmement claires sur ce sujet : il ne faut plus voir de jeune femme avec un PR sans un bilan paraclinique ! Celui-ci sera normal dans la majorité des cas. Il est justifié par le fait qu’une étiologie de PR doit impérativement être éliminée : la sclérodermie systémique (ScS). En effet, dans cette maladie, le PR est quasi-constant (> 98 %) et surtout très précoce, bien avant les manifestations viscérales. En revanche, à ce stade, il n’est pas nécessaire de prescrire d’autres examens complémentaires en 1reintention.

Le PR est bilatéral mais suspect

Un dosage d’AAN et une capillaroscopie sont indiqués. Il n’y a cependant pas d’autres examens systématiques recommandés. Ils devront être prescrits selon les données de l’examen clinique.

Le PR est unilatéral

Il s’agit obligatoirement d’une cause secondaire, surtout locorégionale. En plus du dosage des AAN et de la capillaroscopie, un écho-Doppler artériel devra être effectué pour rechercher une artériopathie d’origine athéromateuse, inflammatoire (maladie de Takayasu) ou traumatique (anévrisme de l’artère ulnaire). Les autres examens complémentaires se discutent selon l’examen clinique.

Que faire si le PR semble primitif mais qu’un examen est anormal ?

• Les AAN sont positifs de façon isolée : il faut rechercher la spécificité des AAN (anticentromères, anti-ECT et anti-ADN natif). À noter que 10 % de la population générale a des AAN faiblement positifs. Une hypothyroïdie auto-immune doit être recherchée, elle est fréquemment responsable de la positivité des AAN.

• La capillaroscopie met en évidence une microangiopathie non spécifique (figure 2) : un contrôle à 6 mois doit être effectué. Un tel résultat peut s’observer dans un PR primitif, ou de façon précoce lors d’un PR secondaire.

• La capillaroscopie met en évidence une microangiopathie spécifique (mégacapillaires et/ou plages avasculaires, figure 3) : cas exceptionnel. Un tel résultat est pathologique, les AAN seront dans la majorité des cas positifs et l’examen clinique souvent anormal.


Figure 2. Capillaroscopie non spécifique.

Figure 3. Microangiopathie spécifique (mégacapillaires, diminution de la densité capillaire).

Que faire si le PR est suspect mais les examens normaux ?

Il n’y a pas de recommandations officielles sur la conduite à tenir. Certains critères de « PR suspect » doivent alerter plus que d’autres, notamment la présence de troubles trophiques. Il faut impérativement s’acharner à éliminer une cause secondaire, sans effrayer le patient ni prescrire d’innombrables examens complémentaires.

Un bilan biologique simple peut être prescrit afin d’éliminer un syndrome myéloprolifératif et de rechercher un syndrome inflammatoire biologique. Le dosage des anticorps anti-ARN polymérase III recherche des arguments pour une ScS associée à un cancer. Chez l’homme, un risque de cancer doit être éliminé. Nous prescrivons un scanner thoraco-abdominopelvien dans un premier temps. Un examen ORL avec nasofibroscopie est effectué chez les patients fumeurs. Si malgré cela les examens sont toujours normaux, une surveillance clinique ± paraclinique est indispensable.

À propos de l’hypothyroïdie

L’hypothyroïdie est une cause de PR rapportée dans de nombreux traités de médecine. Elle est en fait plus souvent associée à un PR primitif que réellement une cause de PR (terrain identique : jeune femme dans les 2 cas et les 2 pathologies sont très fréquentes). Ainsi, il n’est plus recommandé de doser systématiquement la TSH. Le dosage peut être utile devant des AAN positifs sans spécificité, situation fréquente lors d’une hypothyroïdie d’Hashimoto. En cas de de TSH anormale, le clinicien ne doit pas se contenter de ce résultat devant un PR suspect, une autre étiologie doit impérativement être recherchée.

Traitement

Dans le cas du PR primitif, de simples mesures symptomatiques sont généralement suffisantes : arrêt du tabac, protection contre le froid (pas seulement au niveau des mains !). Exceptionnellement, un inhibiteur calcique peut être prescrit pendant la saison froide si le retentissement sur la qualité de vie est important. L’arrêt d’un médicament vasoconstricteur n’est pas systématique : la balance bénéfice-risque doit être évaluée.
Lors d’un PR secondaire, le traitement de la cause peut parfois permettre une amélioration, voire une disparition de celui-ci. Cependant, ce n’est pas suffisant dans la majorité des cas. Le traitement de première ligne repose sur les inhibiteurs calciques. Les données de la lit térature sont les plus riches con cernant la nifédipine (Adalate®). Dans notre expérience, le diltiazem (Tildiem®) est souvent mieux toléré. Une faible dose est initialement prescrite, puis augmentée selon l’efficacité et la tolérance. En cas de grossesse, seule la nicardipine (Loxen®) peut être utilisée. Elle est parfois mal tolérée (céphalées, hypotension orthostatique, œdèmes des membres inférieurs).

Lorsque l’inhibiteur calcique n’est pas suffisant, il est poursuivi et un traitement de 2e ligne doit être instauré. Cette situation concerne quasi-exclusivement les ScS, où le PR peut être sévère et très invalidant.
Plusieurs traitements sont possibles :
– iloprost (Ilomédine®). Il est, dans notre expérience, le traitement le plus efficace mais un des plus lourds. Il s’administre par voie intraveineuse à la seringue électrique pendant 6 h par jour, 5 jours consécutifs. Les effets indésirables sont fréquents mais peu sévères : céphalées, flushs, hypotension artérielle ;
– inhibiteurs de la PDE5 : sildénafil (Revatio®). Il peut s’utiliser en cas d’efficacité insuffisante des inhibiteurs calciques ;
– fluoxétine : elle peut être une alternative thérapeutique. Le niveau de preuve est cependant faible ;
– le bosentan (Tracleer®), antagoniste des récepteurs de l’endothéline, n’est pas indiqué en cas de PR secondaire isolé.

D’autres traitements ont été étudiés avec un faible niveau de preuve : injection palmaire de graisse autologue. Un programme hospitalier de recherche clinique est actuellement en cours pour l’évaluation d’injections palmaires de toxine botulique pour la ScS car des cas cliniques ont été rapportés dans la littérature avec efficacité.

Conclusion

Le phénomène de Raynaud est une pathologie très fréquente. Le diagnostic est aisé avec un interrogatoire bien mené. Un bilan est toujours justifié, même si celui-ci sera normal dans la grande majorité des cas. En cas de PR suspect, il est impératif d’éliminer une sclérodermie systémique chez la femme et un cancer chez l’homme.


“Publié dans Dermatologie Pratique

Références

Cliquez sur les références et accédez aux Abstracts sur

Bakst R et al. Raynaud’s phenomenon: pathogenesis and management. J Am Acad Dermatol 2008 ; 59 (4) : 633-53. Rechercher l’abstract
Pistorius MA, Carpentier PH ; le groupe de travail « Microcirculation » de la Société française de médecine vasculaire. Minimal work-up for Raynaud syndrome: a consensus report. Microcirculation Working Group of the French Vascular Medicine Society. J Mal Rechercher l’abstract
Rirash F et al. Calcium channel blockers for primary and secondary Raynaud’s phenomenon. Cochrane Database Sys t Rev 2017 ; 12 : CD000467. Rechercher l’abstract
Senet P. Diagnosis of vascular acrosyndromes. Ann Dermatol Venereol 2015 ; 142 (8-9) : 513-8. Rechercher l’abstract
Wigley FM, Flavahan NA. Raynaud’s phenomenon. N Engl J Med 2016 ; 375 (6) : 556-65. Rechercher l’abstract

#La #inmunoterapia oral se asienta en la #alergia a alimentos

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La reacción inmune a ciertos alimentos, que crece en todo el mundo, ha encontrado en las estrategias de inducción a tolerancia una alternativa a la evitación. La investigación con nuevos alérgenos, en mejores protocolos y con nuevas vías de administración fortalecerá la presencia clínica de este abordaje.

El tratamiento habitual ante una alergia alimentaria es la evitación del alérgeno. Durante años, la única opción ha sido adaptar la dieta y vivir vigilante, con menor o mayor temor, ante una exposición accidental al alimento dañino. La inmunoterapia oral ha irrumpido como una alternativa para estos pacientes con alergia mediada por IgE, y suma puntos, si se tiene en cuenta que el riesgo de entrar en contacto con el alérgeno nunca puede reducirse a cero y que la prevalencia de este tipo de alergia va en aumento. Así lo han corroborado especialistas como Antonio Martorell, jefe del Servicio de Alergología del Hospital General Universitario de Valencia, quien destaca no solo el crecimiento de casos, sino de su gravedad. “Normalmente, antes la reacción se acompañaba de alteraciones urticariales, pero ahora hay más manifestaciones sistémicas (afectación respiratoria, broncoespasmo), para las que puede no ser suficiente administrar un antihistamínico o corticoide, y hay que recurrir a la adrenalina. Además, crecen las alergias persistentes por alimentos que antes considerábamos de buen pronóstico; por ejemplo, en nuestro medio esto ocurre con la leche de vaca y el huevo”. Martorell, del comité de Alergia Alimentaria de la Sociedad Española de Inmunología Clínica, Alergología y Asma Pediátrica (Seicap), ha moderado una mesa específica sobre el presente y el futuro de la ITO en el congreso nacional que la sociedad científica acaba de celebrar en Valencia.

Si bien en un 80-90% de los casos la alergia a la leche (la más frecuente en España) remite espontáneamente con los primeros años de vida, hay un grupo de pacientes donde persiste de manera indefinida. Martorell, un referente y pionero en el estudio sobre la imunoterapia oral (ITO) con alimentos, considera que “en esos pacientes tenemos que intentar algo más. Con la ITO, un 80% podrá introducir el alérgeno en la dieta, mientras que los casos más sensibles se conformarán con poder tomar una dosis de protección, lo que, al fin y al cabo, les aleja del riesgo grave”. La inducción de tolerancia se basa, en líneas generales, en una primera fase de aumentos, realizada en el hospital, hasta alcanzar la dosis terapéutica o diana (ración habitual) o bien la máxima dosis tolerada; una vez alcanzada, el paciente continúa en su domicilio con la toma diaria, con una fase de mantenimiento.

Algunos expertos consideran que la precocidad en la aplicación de la ITO es la forma de conseguir los mejores resultados

Marta Reche, del Servicio de Alergia del Hospital Infanta Sofía de San Sebastián de los Reyes, en Madrid, con una experiencia de más de 10 años con la inducción de tolerancia a la leche, señala que la ITO ha demostrado ser eficaz; el problema es que, a su juicio, no se indica en todos los niños. Los estudios de los últimos cuatro años han perfilado los candidatos a niños de entre 4-5 años en los que se observa que por sí mismos no van a conseguir tolerancia. “En ellos, se hace tanto para leche como para huevo, sobre todo para los niños más alérgicos en los que se intenta que toleren, al menos, alimentos que contengan leche o huevo, que son muchos: bollería, rebozados, embutidos.

Las alergias a la leche y el huevo “están muy interrelacionadas. De hecho, cuando diagnosticas alergia a leche, la mitad presenta anticuerpos contra el huevo. En el primer año de vida, la alergia a la leche es la más frecuente, pero en el grupo de menores de cinco años es más común al huevo. No obstante, los niños que debutan con huevo, sobre el año de edad, normalmente no tienen alergia a leche”.

Para Javier Boné, de la Unidad Integral de Alergia de la Clínica Nuestra Señora del Pilar, en Zaragoza, con una experiencia de catorce años en la inmunoterapia oral en lactantes, la estrategia ante la alergia, y en concreto en el caso de la leche, debería ser actuar cuanto antes: “No deberíamos esperar, sino tratar en el momento del diagnóstico. Si se espera, la evolución puede ser favorable o no. La ITO es un método seguro, con el que se gana mucho en calidad de vida. Hay que intentar que el máximo número de niños dejen de ser alérgicos o al menos que no sufran la forma más grave”.

La ‘lección’ del cacahuete

Boné, también del grupo de trabajo de Alergia Alimentaria de la Seicap, reconoce que el empleo de la ITO en lactantes aún no está muy extendida, pero la evidencia sostiene su eficacia, y cita el estudio LEAP, llevado a cabo por investigadores británicos encabezados por Gideon Lack, del King’s College de Londres, que observaron que los niños judíos en el Reino Unido tenían mucho más riesgo de desarrollar alergia al cacahuete que los niños judíos que viven en Israel. Aquí se introduce el cacahuete desde los 7 meses en los alimentos preperados, mientras que en Reino Unido se evita en los lactentes. Con el estudio LEAP mostraron que entrar en contacto de forma precoz con el fruto podía ayudar a prevenir el desarrollo de la alergia.

A la luz de este tipo de estudios, como remarca Martorell, las recomendaciones de una introducción tardía de alimentos alergénicos han dado paso a la posiblidad de intentar prevenir la alergia adelantando esa exposición. En ello abunda Boné, que entona el mea culpa como pediatra: “Tener en una burbuja a los niños es un error. Para evitar que no se atraganten, evitamos los frutos secos hasta los tres o cuatro años, y ahora empezamos a ver un aumento de casos de alergia a la nuez en España. Tendríamos que recuperar la naturalidad de antaño, cuando se entraba antes en contacto con los alimentos. En ese sentido, alergólogos y pediatras tendremos que cambiar la mentalidad”.

La eficacia de una ITO precoz ya se ha estudiado, con buenos resultados, en la alergia al huevo; el grupo de Martorell ha empezado con la del pescado (con merluza liofilizada), mientras que en Estados Unidos el equipo de Brian Vickery, en la Universidad de Carolina del Norte, en Chapel Hill, lo está haciendo con el cacahuete, “demostrando que si se empieza en menores de tres años, funciona incluso mejor”, apunta Boné, para quien en España podríamos intentarlo con los frutos secos, introduciéndolos a partir del año de vida a través de diversos preparados lácteos.

Los expertos consultados coinciden en un balance muy positivo de la inmunoterapia con alimentos. Carmelo Escudero, del Servicio de Alergología del Hospital Infantil Niño Jesús, de Madrid, señala que “con la ruta oral, que es la más estudiada, se alcanza una eficacia superior al 80%, y es un abordaje muy seguro. Es cierto que aún queda camino por andar para conocer mejor los candidatos que van a responder, y en aquellos en los que no va a funcionar, poder plantear otras rutas o iniciar el tratamiento con péptidos o adyuvados con moléculas que estimulen el sistema inmune. Se abre un gran campo por explorar en este tratamiento”.

Nuevas vías innovadoras

La ruta más explorada en la inmunoterapia es la vía oral, si bien desde hace unos años se trabaja con otras como la vía sublingual y la epicutánea (parches). Tambien se están usando fármacos biológicos que pueden servir en los casos más graves como adyuvantes de la ITO y pronto se ensayará una inmunoterapia con péptidos de los alérgenos, resume Carmelo Escudero, del Hospital Niño Jesús, las principales innovaciones en este campo. Añade que van a iniciar, con el grupo del Imperial College de Londres, un estudio sobre inmunoterapia sublingual con leche; y también otro ensayo, con la Universidad de Málaga, sobre una inmunoterapia sublingual con LTP de melocotón.

El grupo de Marta Reche, del Infanta Sofía, gracias a una beca Fundación de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica, estudia la inmunoterapia epicutánea con avellana. Escudero confía en que “con ayuda de los marcadores biológicos podremos determinar la mejor ruta para cada paciente, en línea con la medicina personalizada”.

La picadura de la garrapata, causa de reacción a la carne

El aumento de los casos de alergias a alimentos es un hecho contrastado científicamente. Estudios de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (Seaic) fijaban que las alergias a alimentos motivaron el 7,4% de las consultas en alergología, aumentando hasta el 11,4 en 2015, cifras que Joaquín Martín Lázaro, del Servicio de Alergología del Hospital Centro Médico El Carmen, en Orense, y del Hospital Universitario Lucus Augusti, de Lugo, son reales y además con diagnosticos más precisos.

Además de las alergias derivadas de la leche, el huevo, pescado, frutas y frutos secos, entre otros, Galicia, y más concretamente Lugo, ostenta el primer puesto de Europa con mayor número de diagnósticos de alergia a la carne de ternera, con 40 casos registrados en los últimos diez años, ya que anteriormente era desconocida.

Muy frecuente en Galicia, se caracteriza porque la reacción es retardada: aparece seis horas después de ingerir el alimento

En Europa también existen algunos afectados, pero no en la misma proporción que en España. “Se trata de una alergia peculiar, con ciertas particularidades”, indica Martín Lázaro, quien aclara que mientras que la reacción alérgica cuando se come un alimento es, generalmente, inmediata, sin embargo, la alergia a la carne es retardada; se produce como seis horas después de ingerir el alimento. Suele ser carne de mamífero -en Galicia es más frecuente la de ternera-, pero puede aparecer también con otros tipos de carnes”. La picadura de una garrapata es el punto clave del origen de este tipo de alergia.

La garrapata pica a la persona induciendo una inmunoglobulina E contra un azúcar, no una proteína, a partir de lo cual se produce la sensibilización. Desde ese momento, cada vez que se ingiere carne de mamífero se produce una alergia retardada, relacionada con el momento en el que comienza la digestión”. Se sugiere, además, que “la garrapata podría estar infectada por un parásito”. A pesar de que se trata de una auténtica desconocida, los casos de esta alergia retardada aumentan en el norte de España debido al mayor número de población de entorno rural.

#Asma alérgica por ácaros.La era de la #inmunoterapia

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Actualmente, el abordaje integral del asma alérgica por ácaros se sustenta en cuatro pilares fundamentales: la educación del paciente, la evitación del alérgeno, el tratamiento farmacológico y, sobre todo, la introducción de la inmunoterapia específica, considerada como la única opción terapéutica capaz de modificar el curso natural de las enfermedades alérgicas.

Rodolfo Castillo, del Hospital Doctor Negrín, de Gran Canaria, explica que el tratamiento del asma alérgica por ácaros está tipificado en las guías terapéuticas (GINA, GEMA, etc.). “Básicamente depende de la gravedad y el grado de control que debemos alcanzar para el asma. En el primer escalón están los beta-2-adrenérgicos de acción corta (SABAs) y, posteriormente, se procede a un incremento progresivo de la intensidad del tratamiento incorporando sucesivamente: corticoesteroides inhalados (CIs) a dosis bajas; CIs a dosis medias, más beta-2-adrenérgicos de acción larga (LABAs) con antileucotrienos; LABA-CIs a dosis altas con antileucotrienos y, finalmente, la asociación de fármacos biológicos (omalizumab, mepolizumab, reslizumab, etc.) con o sin corticoides orales”.

Francisco Moreno, alergólogo de la Clínica Lobatón, de Cádiz, enumera los grandes avances conseguidos en este abordaje: reflejar mediante guías especializadas cuál debe ser el procedimiento general, escalonado en el tratamiento del asma (en España tenemos la guía GEMA); la presencia de dispositivos para inhalación con medicación más potente y duradera, con menor frecuencia y severidad de efectos secundarios y más fáciles de manejar, “y, por último, la optimización de la inmunoterapia (vacunas) para ácaros, como tratamiento inmunomodulador, permitiendo al paciente suspender o hacer un uso muy ocasional de la medicación sintomática”.

Sin duda, la introducción de la inmunoterapia específica de alérgeno (ITA) ha supuesto un importante punto de inflexión, como afirma Castillo: “Esta terapia es susceptible de incorporarse en los estadios de asma leve a moderada. Sin embargo, desde nuestro punto de vista, puesto que su mecanismo de acción es específico y al ser el único tratamiento capaz de modificar la evolución de la enfermedad alérgica (incluido el AAA) a día de hoy, no sería desacertado incorporarlo en los pacientes que presentan AAA de cualquier estadio evolutivo”.

Priorizada por la GEMA

De la misma opinión es Aurelio Arnedillo, de la Unidad de Gestión Clínica de Neumología, Alergia y Cirugía Torácica del Hospital Puerta del Mar, de Cádiz: “En el asma alérgica por ácaros ha habido alguna consideración que ha cambiado nuestra percepción sobre las medidas de control ambiental, pero la novedad más importante es la introducción de la inmunoterapia sublingual con extractos alergénicos estandarizados de ácaros del polvo, que tiene la consideración de medicamento registrado. Esta inmunoterapia es la que prioriza la guía española GEMA frente a la inmunoterapia previa, pues tiene un plan de desarrollo clínico como cualquier otro fármaco y auditorías de las principales agencias del medicamento”.

Beneficios mantenidos

Para Juan Luis García Rivero, neumólogo del Hospital de Laredo, en Cantabria, además de control de las manifestaciones de la enfermedad, la ITA aporta como ventaja sobre la farmacoterapia el mantenimiento de los beneficios clínicos obtenidos hasta varios años después de la retirada del tratamiento, disminuyendo el riesgo de aparición de asma en pacientes con rinitis o conjuntivitis alérgica o de nuevas sensibilizaciones en pacientes monosensibles. “Ha demostrado ser un tratamiento coste-efectivo comparado con el uso exclusivo del tratamiento farmacológico en pacientes con rinoconjuntivitis alérgica coexistente con asma”.

Arnedillo comenta al respecto que los estudios sobre esta nueva inmunoterapia sublingual han demostrado su capacidad para disminuir el número de exacerbaciones asmáticas moderadas o graves en comparación con placebo, además de mejorar el control de síntomas tanto en rinitis como en asma. “Los efectos adversos observados fueron leves, principalmente prurito o edema en mucosa oral e irritación faríngea, en la mayoría de los casos pasajeros”.

Grandes hitos de la ITA

Rodolfo Castillo destaca el papel de la ITA en el control de la rinitis alérgica asociada al asma, “lo que desde hace años se ha establecido como algo claramente esencial para poder controlar un asma que no lo está. La inmunoterapia de calidad supone una mejora en los escores de síntomas de rinoconjuntivitis y un aumento en la mejoría de la calidad de vida de estos pacientes, con una repercusión directa del manejo del AAA en cuanto a su control”.

Para Moreno, su presencia en las Guías Terapéuticas significa la consolidación de un modelo de tratamiento con eficacia contrastada. “Pero, además, se infiere, por estudios epidemiológicos, que su inicio precoz previene las nuevas sensibilizaciones (a otros alérgenos) en el paciente alérgico; su empleo en rinitis disminuye la aparición del asma; y su efecto se prolonga en el tiempo, una vez finalizado el tratamiento”.

García Rivero destaca que la ITA modula los mecanismos básicos que subyacen en la enfermedad alérgica, “lo que se traduce en la clínica en una mejora de los síntomas del asma, una reducción del uso de medicación de mantenimiento y de rescate, un menor deterioro de la función pulmonar y una menor tasa de exacerbaciones”.

Pilar Cots, jefa del Servicio de Alergología del Hospital Ruber Juan Bravo, de Madrid, hace hincapié en que esta terapia es actualmente el único tratamiento que pude modificar el curso natural de las enfermedades alérgicas. “Su combinación con otros tratamientos (farmacológicos y medidas de evitación) constituye una estrategia terapéutica integral que aborda el mecanismo fisiopatológico de la alergia respiratoria. Existe evidencia suficiente para indicar el comienzo de la ITA de forma precoz”.

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