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#El mal uso de #productos estéticos con #acrilatos ha incrementado los casos de #dermatitis de contacto

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    • Noticias Médicas

El mal uso de cosméticos que contienen acrilatos, como la manicura semipermanente o las pestañas postizas, ha favorecido la aparición de casos de dermatitis de contacto en profesionales y usuarios, según explicó Tatiana Sanz, miembro del Grupo de Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea en la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV), en el marco del 47 Congreso Nacional de la AEDV, celebrado en Barcelona.

El mayor peligro que tienen acrilatos es que presentan una reacción cruzada entre ellos, ya que una sensibilización a un alérgeno puede asociarse a otros acrilatos e influir en la calidad de vida del paciente. En este sentido, una elevada exposición a estas sustancias puede derivar en dermatitis de contacto a pegamentos. Un ejemplo de ello es el pegamento de las pestañas postizas, que puede conllevar la aparición de alergias a otros productos sanitarios como los adhesivos médicos o los cementos utilizados en odontología.

Además, la dermatitis no siempre aparece en la zona en la que se ha producido el contacto con el acrilato. Eso ocurre porque las sustancias que generan la reacción se pueden trasladar a través del aire o las manos. Por ello, Sanz comentó que cuando se detecta una cierta sensibilización se lleva a cabo una investigación para detectar la fuente e informar al paciente para que evite el contacto con el alérgeno.

“Esta es la única manera de prevenir nuevos brotes de dermatitis de contacto. Además, tenemos que fomentar la educación y concienciación para que los ciudadanos tengan todas las herramientas posibles que les permitan prevenir y actuar en caso padecer este tipo de dermatitis”, dijo esta especialista.

Los dermatólogos reunidos en el congreso consideraron que debería existir una normativa que obligue a los fabricantes de productos sanitarios a detallar los componentes que contienen para paliar el incremento de la dermatitis de contacto, causada por los nuevos hábitos estéticos. Por ello, piden regular los acrilatos incluidos en productos estéticos y sanitarios por su riesgo de sensibilización.

#Conduite à tenir devant un #phénomène de Raynaud

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Jean-Benoît MONFORT, service de dermatologie, médecine vasculaire et allergologie, Hôpital Tenon, Paris

Les acrosyndromes sont un motif de consultation très fréquent. Un interrogatoire et un examen physique minutieux sont indispensables afin de bien classer l’acrosyndrome et de prescrire un bilan paraclinique et un traitement adapté.

Un acrosyndrome vasculaire est défini par des manifestations des extrémités d’origine vasomotrice. Tout acrosyndrome n’est pas d’origine vasculaire. Ainsi, devant des manifestations des extrémités, le clinicien devra éliminer une origine neurologique (paresthésies d’une polyneuropathie périphérique), rhumatologique (syndrome du canal carpien, algoneurodystrophie).

Les acrosyndromes vasculaires sont classés selon leur évolution :
• paroxystiques : phénomène de Raynaud, érythermalgie ;
• permanents : engelures, acrocyanose, acrorhigose, acrocholose, syndrome de l’orteil bleu, hématome digital spontané.

Nous traiterons ici du phénomène de Raynaud.

Faire le diagnostic de phénomène de Raynaud

Le phénomène de Raynaud (PR) est l’acrosyndrome vasculaire de loin le plus fréquent (10 % des femmes et 2-3 % des hommes). Il prédomine nettement chez la femme. Le diagnostic se fait lors de l’interrogatoire. En effet, il n’y a généralement aucune manifestation clinique lors de la consultation. Il est la conséquence d’un vasospasme brutal de la microcirculation, déclenché par l’exposition au froid. Il se manifeste par trois phases :
 la phase syncopale (blanche) : les doigts deviennent brutalement blancs, avec généralement une bonne délimitation (figure 1). Cette phase dure quelques minutes à quelques heures selon l’étiologie. Une diminution de la sensibilité (sensation de « doigts morts ») est très souvent observée.


Figure 1. Phénomène de Raynaud (phase syncopale).

• la phase asphyxique (bleue) : elle est la conséquence d’une stase veinulaire. Les doigts sont bleus, cyanosés. Elle dure quelques minutes.
• la phase hyperhémique (rouge) : lors du réchauffement des doigts, une vasodilatation réflexe se produit. Elle dure quelques minutes, les doigts sont rouges avec une sensation de brûlure.

Seule la phase syncopale est obligatoire pour retenir le diagnostic de PR, les deux autres peuvent manquer à l’interrogatoire. Leur absence ne doit pas faire remettre en cause le diagnostic. En revanche, il existe des PR atypiques, où seule la phase asphyxique est présente. Il ne faut pas confondre cette situation avec une simple acrocyanose. Le caractère paroxystique et transitoire est en faveur du PR. La topographie du PR concerne essentiellement les doigts, parfois les orteils. Les autres localisations (oreilles, nez, etc.) sont exceptionnelles.

Rechercher des arguments cliniques pour une cause secondaire

Devant un PR, l’objectif principal est d’éliminer une cause secondaire. On distingue le PR primitif (ancienne maladie de Raynaud), idiopathique et toujours bénin, du PR secondaire. Le PR primitif touche essentiellement la jeune femme, mince. Un caractère familial est souvent retrouvé à l’interrogatoire. Les manifestations cliniques sont bilatérales, grossièrement symétriques et disparaissent l’été. Les pouces sont classiquement épargnés. Le retentissement sur la qualité de vie est généralement peu important. Il n’y a jamais de troubles trophiques. La présence d’atypies doit impérativement faire suspecter une cause secondaire (encadré).

Les causes de PR secondaire sont extrêmement nombreuses (tableau). L’interrogatoire doit donc être le plus complet possible, de même que l’examen clinique. Celui-ci insistera sur l’examen vasculaire (pouls, manœuvre d’Allen), cutané (sclérodactylie, troubles trophiques) et général. La manœuvre d’Allen recherche une thrombose de l’artère radiale ou cubitale. En exerçant une pression manuelle sur les deux artères, la main blanchit. Le clinicien lève ensuite la pression sur une des artères , devant normalement entraîner une recoloration de la main (< 3 secondes). Si ce n’est pas le cas, la manœuvre est positive et doit faire rechercher une obstruction de l’artère.

Prescrire un bilan étiologique adapté

À la fin de l’examen clinique, 3 situations sont possibles.

Le PR est bilatéral, l’examen clinique normal

Chez une jeune femme, le PR est bilatéral, l’examen clinique normal avec une forte suspicion de PR primitif. Deux examens paracliniques sont indispensables : le dosage des anticorps antinucléaires (AAN) et un examen capillaroscopique. Les recommandations françaises sont extrêmement claires sur ce sujet : il ne faut plus voir de jeune femme avec un PR sans un bilan paraclinique ! Celui-ci sera normal dans la majorité des cas. Il est justifié par le fait qu’une étiologie de PR doit impérativement être éliminée : la sclérodermie systémique (ScS). En effet, dans cette maladie, le PR est quasi-constant (> 98 %) et surtout très précoce, bien avant les manifestations viscérales. En revanche, à ce stade, il n’est pas nécessaire de prescrire d’autres examens complémentaires en 1reintention.

Le PR est bilatéral mais suspect

Un dosage d’AAN et une capillaroscopie sont indiqués. Il n’y a cependant pas d’autres examens systématiques recommandés. Ils devront être prescrits selon les données de l’examen clinique.

Le PR est unilatéral

Il s’agit obligatoirement d’une cause secondaire, surtout locorégionale. En plus du dosage des AAN et de la capillaroscopie, un écho-Doppler artériel devra être effectué pour rechercher une artériopathie d’origine athéromateuse, inflammatoire (maladie de Takayasu) ou traumatique (anévrisme de l’artère ulnaire). Les autres examens complémentaires se discutent selon l’examen clinique.

Que faire si le PR semble primitif mais qu’un examen est anormal ?

• Les AAN sont positifs de façon isolée : il faut rechercher la spécificité des AAN (anticentromères, anti-ECT et anti-ADN natif). À noter que 10 % de la population générale a des AAN faiblement positifs. Une hypothyroïdie auto-immune doit être recherchée, elle est fréquemment responsable de la positivité des AAN.

• La capillaroscopie met en évidence une microangiopathie non spécifique (figure 2) : un contrôle à 6 mois doit être effectué. Un tel résultat peut s’observer dans un PR primitif, ou de façon précoce lors d’un PR secondaire.

• La capillaroscopie met en évidence une microangiopathie spécifique (mégacapillaires et/ou plages avasculaires, figure 3) : cas exceptionnel. Un tel résultat est pathologique, les AAN seront dans la majorité des cas positifs et l’examen clinique souvent anormal.


Figure 2. Capillaroscopie non spécifique.

Figure 3. Microangiopathie spécifique (mégacapillaires, diminution de la densité capillaire).

Que faire si le PR est suspect mais les examens normaux ?

Il n’y a pas de recommandations officielles sur la conduite à tenir. Certains critères de « PR suspect » doivent alerter plus que d’autres, notamment la présence de troubles trophiques. Il faut impérativement s’acharner à éliminer une cause secondaire, sans effrayer le patient ni prescrire d’innombrables examens complémentaires.

Un bilan biologique simple peut être prescrit afin d’éliminer un syndrome myéloprolifératif et de rechercher un syndrome inflammatoire biologique. Le dosage des anticorps anti-ARN polymérase III recherche des arguments pour une ScS associée à un cancer. Chez l’homme, un risque de cancer doit être éliminé. Nous prescrivons un scanner thoraco-abdominopelvien dans un premier temps. Un examen ORL avec nasofibroscopie est effectué chez les patients fumeurs. Si malgré cela les examens sont toujours normaux, une surveillance clinique ± paraclinique est indispensable.

À propos de l’hypothyroïdie

L’hypothyroïdie est une cause de PR rapportée dans de nombreux traités de médecine. Elle est en fait plus souvent associée à un PR primitif que réellement une cause de PR (terrain identique : jeune femme dans les 2 cas et les 2 pathologies sont très fréquentes). Ainsi, il n’est plus recommandé de doser systématiquement la TSH. Le dosage peut être utile devant des AAN positifs sans spécificité, situation fréquente lors d’une hypothyroïdie d’Hashimoto. En cas de de TSH anormale, le clinicien ne doit pas se contenter de ce résultat devant un PR suspect, une autre étiologie doit impérativement être recherchée.

Traitement

Dans le cas du PR primitif, de simples mesures symptomatiques sont généralement suffisantes : arrêt du tabac, protection contre le froid (pas seulement au niveau des mains !). Exceptionnellement, un inhibiteur calcique peut être prescrit pendant la saison froide si le retentissement sur la qualité de vie est important. L’arrêt d’un médicament vasoconstricteur n’est pas systématique : la balance bénéfice-risque doit être évaluée.
Lors d’un PR secondaire, le traitement de la cause peut parfois permettre une amélioration, voire une disparition de celui-ci. Cependant, ce n’est pas suffisant dans la majorité des cas. Le traitement de première ligne repose sur les inhibiteurs calciques. Les données de la lit térature sont les plus riches con cernant la nifédipine (Adalate®). Dans notre expérience, le diltiazem (Tildiem®) est souvent mieux toléré. Une faible dose est initialement prescrite, puis augmentée selon l’efficacité et la tolérance. En cas de grossesse, seule la nicardipine (Loxen®) peut être utilisée. Elle est parfois mal tolérée (céphalées, hypotension orthostatique, œdèmes des membres inférieurs).

Lorsque l’inhibiteur calcique n’est pas suffisant, il est poursuivi et un traitement de 2e ligne doit être instauré. Cette situation concerne quasi-exclusivement les ScS, où le PR peut être sévère et très invalidant.
Plusieurs traitements sont possibles :
– iloprost (Ilomédine®). Il est, dans notre expérience, le traitement le plus efficace mais un des plus lourds. Il s’administre par voie intraveineuse à la seringue électrique pendant 6 h par jour, 5 jours consécutifs. Les effets indésirables sont fréquents mais peu sévères : céphalées, flushs, hypotension artérielle ;
– inhibiteurs de la PDE5 : sildénafil (Revatio®). Il peut s’utiliser en cas d’efficacité insuffisante des inhibiteurs calciques ;
– fluoxétine : elle peut être une alternative thérapeutique. Le niveau de preuve est cependant faible ;
– le bosentan (Tracleer®), antagoniste des récepteurs de l’endothéline, n’est pas indiqué en cas de PR secondaire isolé.

D’autres traitements ont été étudiés avec un faible niveau de preuve : injection palmaire de graisse autologue. Un programme hospitalier de recherche clinique est actuellement en cours pour l’évaluation d’injections palmaires de toxine botulique pour la ScS car des cas cliniques ont été rapportés dans la littérature avec efficacité.

Conclusion

Le phénomène de Raynaud est une pathologie très fréquente. Le diagnostic est aisé avec un interrogatoire bien mené. Un bilan est toujours justifié, même si celui-ci sera normal dans la grande majorité des cas. En cas de PR suspect, il est impératif d’éliminer une sclérodermie systémique chez la femme et un cancer chez l’homme.


“Publié dans Dermatologie Pratique

Références

Cliquez sur les références et accédez aux Abstracts sur

Bakst R et al. Raynaud’s phenomenon: pathogenesis and management. J Am Acad Dermatol 2008 ; 59 (4) : 633-53. Rechercher l’abstract
Pistorius MA, Carpentier PH ; le groupe de travail « Microcirculation » de la Société française de médecine vasculaire. Minimal work-up for Raynaud syndrome: a consensus report. Microcirculation Working Group of the French Vascular Medicine Society. J Mal Rechercher l’abstract
Rirash F et al. Calcium channel blockers for primary and secondary Raynaud’s phenomenon. Cochrane Database Sys t Rev 2017 ; 12 : CD000467. Rechercher l’abstract
Senet P. Diagnosis of vascular acrosyndromes. Ann Dermatol Venereol 2015 ; 142 (8-9) : 513-8. Rechercher l’abstract
Wigley FM, Flavahan NA. Raynaud’s phenomenon. N Engl J Med 2016 ; 375 (6) : 556-65. Rechercher l’abstract

#La #inmunoterapia oral se asienta en la #alergia a alimentos

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La reacción inmune a ciertos alimentos, que crece en todo el mundo, ha encontrado en las estrategias de inducción a tolerancia una alternativa a la evitación. La investigación con nuevos alérgenos, en mejores protocolos y con nuevas vías de administración fortalecerá la presencia clínica de este abordaje.

El tratamiento habitual ante una alergia alimentaria es la evitación del alérgeno. Durante años, la única opción ha sido adaptar la dieta y vivir vigilante, con menor o mayor temor, ante una exposición accidental al alimento dañino. La inmunoterapia oral ha irrumpido como una alternativa para estos pacientes con alergia mediada por IgE, y suma puntos, si se tiene en cuenta que el riesgo de entrar en contacto con el alérgeno nunca puede reducirse a cero y que la prevalencia de este tipo de alergia va en aumento. Así lo han corroborado especialistas como Antonio Martorell, jefe del Servicio de Alergología del Hospital General Universitario de Valencia, quien destaca no solo el crecimiento de casos, sino de su gravedad. “Normalmente, antes la reacción se acompañaba de alteraciones urticariales, pero ahora hay más manifestaciones sistémicas (afectación respiratoria, broncoespasmo), para las que puede no ser suficiente administrar un antihistamínico o corticoide, y hay que recurrir a la adrenalina. Además, crecen las alergias persistentes por alimentos que antes considerábamos de buen pronóstico; por ejemplo, en nuestro medio esto ocurre con la leche de vaca y el huevo”. Martorell, del comité de Alergia Alimentaria de la Sociedad Española de Inmunología Clínica, Alergología y Asma Pediátrica (Seicap), ha moderado una mesa específica sobre el presente y el futuro de la ITO en el congreso nacional que la sociedad científica acaba de celebrar en Valencia.

Si bien en un 80-90% de los casos la alergia a la leche (la más frecuente en España) remite espontáneamente con los primeros años de vida, hay un grupo de pacientes donde persiste de manera indefinida. Martorell, un referente y pionero en el estudio sobre la imunoterapia oral (ITO) con alimentos, considera que “en esos pacientes tenemos que intentar algo más. Con la ITO, un 80% podrá introducir el alérgeno en la dieta, mientras que los casos más sensibles se conformarán con poder tomar una dosis de protección, lo que, al fin y al cabo, les aleja del riesgo grave”. La inducción de tolerancia se basa, en líneas generales, en una primera fase de aumentos, realizada en el hospital, hasta alcanzar la dosis terapéutica o diana (ración habitual) o bien la máxima dosis tolerada; una vez alcanzada, el paciente continúa en su domicilio con la toma diaria, con una fase de mantenimiento.

Algunos expertos consideran que la precocidad en la aplicación de la ITO es la forma de conseguir los mejores resultados

Marta Reche, del Servicio de Alergia del Hospital Infanta Sofía de San Sebastián de los Reyes, en Madrid, con una experiencia de más de 10 años con la inducción de tolerancia a la leche, señala que la ITO ha demostrado ser eficaz; el problema es que, a su juicio, no se indica en todos los niños. Los estudios de los últimos cuatro años han perfilado los candidatos a niños de entre 4-5 años en los que se observa que por sí mismos no van a conseguir tolerancia. “En ellos, se hace tanto para leche como para huevo, sobre todo para los niños más alérgicos en los que se intenta que toleren, al menos, alimentos que contengan leche o huevo, que son muchos: bollería, rebozados, embutidos.

Las alergias a la leche y el huevo “están muy interrelacionadas. De hecho, cuando diagnosticas alergia a leche, la mitad presenta anticuerpos contra el huevo. En el primer año de vida, la alergia a la leche es la más frecuente, pero en el grupo de menores de cinco años es más común al huevo. No obstante, los niños que debutan con huevo, sobre el año de edad, normalmente no tienen alergia a leche”.

Para Javier Boné, de la Unidad Integral de Alergia de la Clínica Nuestra Señora del Pilar, en Zaragoza, con una experiencia de catorce años en la inmunoterapia oral en lactantes, la estrategia ante la alergia, y en concreto en el caso de la leche, debería ser actuar cuanto antes: “No deberíamos esperar, sino tratar en el momento del diagnóstico. Si se espera, la evolución puede ser favorable o no. La ITO es un método seguro, con el que se gana mucho en calidad de vida. Hay que intentar que el máximo número de niños dejen de ser alérgicos o al menos que no sufran la forma más grave”.

La ‘lección’ del cacahuete

Boné, también del grupo de trabajo de Alergia Alimentaria de la Seicap, reconoce que el empleo de la ITO en lactantes aún no está muy extendida, pero la evidencia sostiene su eficacia, y cita el estudio LEAP, llevado a cabo por investigadores británicos encabezados por Gideon Lack, del King’s College de Londres, que observaron que los niños judíos en el Reino Unido tenían mucho más riesgo de desarrollar alergia al cacahuete que los niños judíos que viven en Israel. Aquí se introduce el cacahuete desde los 7 meses en los alimentos preperados, mientras que en Reino Unido se evita en los lactentes. Con el estudio LEAP mostraron que entrar en contacto de forma precoz con el fruto podía ayudar a prevenir el desarrollo de la alergia.

A la luz de este tipo de estudios, como remarca Martorell, las recomendaciones de una introducción tardía de alimentos alergénicos han dado paso a la posiblidad de intentar prevenir la alergia adelantando esa exposición. En ello abunda Boné, que entona el mea culpa como pediatra: “Tener en una burbuja a los niños es un error. Para evitar que no se atraganten, evitamos los frutos secos hasta los tres o cuatro años, y ahora empezamos a ver un aumento de casos de alergia a la nuez en España. Tendríamos que recuperar la naturalidad de antaño, cuando se entraba antes en contacto con los alimentos. En ese sentido, alergólogos y pediatras tendremos que cambiar la mentalidad”.

La eficacia de una ITO precoz ya se ha estudiado, con buenos resultados, en la alergia al huevo; el grupo de Martorell ha empezado con la del pescado (con merluza liofilizada), mientras que en Estados Unidos el equipo de Brian Vickery, en la Universidad de Carolina del Norte, en Chapel Hill, lo está haciendo con el cacahuete, “demostrando que si se empieza en menores de tres años, funciona incluso mejor”, apunta Boné, para quien en España podríamos intentarlo con los frutos secos, introduciéndolos a partir del año de vida a través de diversos preparados lácteos.

Los expertos consultados coinciden en un balance muy positivo de la inmunoterapia con alimentos. Carmelo Escudero, del Servicio de Alergología del Hospital Infantil Niño Jesús, de Madrid, señala que “con la ruta oral, que es la más estudiada, se alcanza una eficacia superior al 80%, y es un abordaje muy seguro. Es cierto que aún queda camino por andar para conocer mejor los candidatos que van a responder, y en aquellos en los que no va a funcionar, poder plantear otras rutas o iniciar el tratamiento con péptidos o adyuvados con moléculas que estimulen el sistema inmune. Se abre un gran campo por explorar en este tratamiento”.

Nuevas vías innovadoras

La ruta más explorada en la inmunoterapia es la vía oral, si bien desde hace unos años se trabaja con otras como la vía sublingual y la epicutánea (parches). Tambien se están usando fármacos biológicos que pueden servir en los casos más graves como adyuvantes de la ITO y pronto se ensayará una inmunoterapia con péptidos de los alérgenos, resume Carmelo Escudero, del Hospital Niño Jesús, las principales innovaciones en este campo. Añade que van a iniciar, con el grupo del Imperial College de Londres, un estudio sobre inmunoterapia sublingual con leche; y también otro ensayo, con la Universidad de Málaga, sobre una inmunoterapia sublingual con LTP de melocotón.

El grupo de Marta Reche, del Infanta Sofía, gracias a una beca Fundación de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica, estudia la inmunoterapia epicutánea con avellana. Escudero confía en que “con ayuda de los marcadores biológicos podremos determinar la mejor ruta para cada paciente, en línea con la medicina personalizada”.

La picadura de la garrapata, causa de reacción a la carne

El aumento de los casos de alergias a alimentos es un hecho contrastado científicamente. Estudios de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (Seaic) fijaban que las alergias a alimentos motivaron el 7,4% de las consultas en alergología, aumentando hasta el 11,4 en 2015, cifras que Joaquín Martín Lázaro, del Servicio de Alergología del Hospital Centro Médico El Carmen, en Orense, y del Hospital Universitario Lucus Augusti, de Lugo, son reales y además con diagnosticos más precisos.

Además de las alergias derivadas de la leche, el huevo, pescado, frutas y frutos secos, entre otros, Galicia, y más concretamente Lugo, ostenta el primer puesto de Europa con mayor número de diagnósticos de alergia a la carne de ternera, con 40 casos registrados en los últimos diez años, ya que anteriormente era desconocida.

Muy frecuente en Galicia, se caracteriza porque la reacción es retardada: aparece seis horas después de ingerir el alimento

En Europa también existen algunos afectados, pero no en la misma proporción que en España. “Se trata de una alergia peculiar, con ciertas particularidades”, indica Martín Lázaro, quien aclara que mientras que la reacción alérgica cuando se come un alimento es, generalmente, inmediata, sin embargo, la alergia a la carne es retardada; se produce como seis horas después de ingerir el alimento. Suele ser carne de mamífero -en Galicia es más frecuente la de ternera-, pero puede aparecer también con otros tipos de carnes”. La picadura de una garrapata es el punto clave del origen de este tipo de alergia.

La garrapata pica a la persona induciendo una inmunoglobulina E contra un azúcar, no una proteína, a partir de lo cual se produce la sensibilización. Desde ese momento, cada vez que se ingiere carne de mamífero se produce una alergia retardada, relacionada con el momento en el que comienza la digestión”. Se sugiere, además, que “la garrapata podría estar infectada por un parásito”. A pesar de que se trata de una auténtica desconocida, los casos de esta alergia retardada aumentan en el norte de España debido al mayor número de población de entorno rural.

#Asma alérgica por ácaros.La era de la #inmunoterapia

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Actualmente, el abordaje integral del asma alérgica por ácaros se sustenta en cuatro pilares fundamentales: la educación del paciente, la evitación del alérgeno, el tratamiento farmacológico y, sobre todo, la introducción de la inmunoterapia específica, considerada como la única opción terapéutica capaz de modificar el curso natural de las enfermedades alérgicas.

Rodolfo Castillo, del Hospital Doctor Negrín, de Gran Canaria, explica que el tratamiento del asma alérgica por ácaros está tipificado en las guías terapéuticas (GINA, GEMA, etc.). “Básicamente depende de la gravedad y el grado de control que debemos alcanzar para el asma. En el primer escalón están los beta-2-adrenérgicos de acción corta (SABAs) y, posteriormente, se procede a un incremento progresivo de la intensidad del tratamiento incorporando sucesivamente: corticoesteroides inhalados (CIs) a dosis bajas; CIs a dosis medias, más beta-2-adrenérgicos de acción larga (LABAs) con antileucotrienos; LABA-CIs a dosis altas con antileucotrienos y, finalmente, la asociación de fármacos biológicos (omalizumab, mepolizumab, reslizumab, etc.) con o sin corticoides orales”.

Francisco Moreno, alergólogo de la Clínica Lobatón, de Cádiz, enumera los grandes avances conseguidos en este abordaje: reflejar mediante guías especializadas cuál debe ser el procedimiento general, escalonado en el tratamiento del asma (en España tenemos la guía GEMA); la presencia de dispositivos para inhalación con medicación más potente y duradera, con menor frecuencia y severidad de efectos secundarios y más fáciles de manejar, “y, por último, la optimización de la inmunoterapia (vacunas) para ácaros, como tratamiento inmunomodulador, permitiendo al paciente suspender o hacer un uso muy ocasional de la medicación sintomática”.

Sin duda, la introducción de la inmunoterapia específica de alérgeno (ITA) ha supuesto un importante punto de inflexión, como afirma Castillo: “Esta terapia es susceptible de incorporarse en los estadios de asma leve a moderada. Sin embargo, desde nuestro punto de vista, puesto que su mecanismo de acción es específico y al ser el único tratamiento capaz de modificar la evolución de la enfermedad alérgica (incluido el AAA) a día de hoy, no sería desacertado incorporarlo en los pacientes que presentan AAA de cualquier estadio evolutivo”.

Priorizada por la GEMA

De la misma opinión es Aurelio Arnedillo, de la Unidad de Gestión Clínica de Neumología, Alergia y Cirugía Torácica del Hospital Puerta del Mar, de Cádiz: “En el asma alérgica por ácaros ha habido alguna consideración que ha cambiado nuestra percepción sobre las medidas de control ambiental, pero la novedad más importante es la introducción de la inmunoterapia sublingual con extractos alergénicos estandarizados de ácaros del polvo, que tiene la consideración de medicamento registrado. Esta inmunoterapia es la que prioriza la guía española GEMA frente a la inmunoterapia previa, pues tiene un plan de desarrollo clínico como cualquier otro fármaco y auditorías de las principales agencias del medicamento”.

Beneficios mantenidos

Para Juan Luis García Rivero, neumólogo del Hospital de Laredo, en Cantabria, además de control de las manifestaciones de la enfermedad, la ITA aporta como ventaja sobre la farmacoterapia el mantenimiento de los beneficios clínicos obtenidos hasta varios años después de la retirada del tratamiento, disminuyendo el riesgo de aparición de asma en pacientes con rinitis o conjuntivitis alérgica o de nuevas sensibilizaciones en pacientes monosensibles. “Ha demostrado ser un tratamiento coste-efectivo comparado con el uso exclusivo del tratamiento farmacológico en pacientes con rinoconjuntivitis alérgica coexistente con asma”.

Arnedillo comenta al respecto que los estudios sobre esta nueva inmunoterapia sublingual han demostrado su capacidad para disminuir el número de exacerbaciones asmáticas moderadas o graves en comparación con placebo, además de mejorar el control de síntomas tanto en rinitis como en asma. “Los efectos adversos observados fueron leves, principalmente prurito o edema en mucosa oral e irritación faríngea, en la mayoría de los casos pasajeros”.

Grandes hitos de la ITA

Rodolfo Castillo destaca el papel de la ITA en el control de la rinitis alérgica asociada al asma, “lo que desde hace años se ha establecido como algo claramente esencial para poder controlar un asma que no lo está. La inmunoterapia de calidad supone una mejora en los escores de síntomas de rinoconjuntivitis y un aumento en la mejoría de la calidad de vida de estos pacientes, con una repercusión directa del manejo del AAA en cuanto a su control”.

Para Moreno, su presencia en las Guías Terapéuticas significa la consolidación de un modelo de tratamiento con eficacia contrastada. “Pero, además, se infiere, por estudios epidemiológicos, que su inicio precoz previene las nuevas sensibilizaciones (a otros alérgenos) en el paciente alérgico; su empleo en rinitis disminuye la aparición del asma; y su efecto se prolonga en el tiempo, una vez finalizado el tratamiento”.

García Rivero destaca que la ITA modula los mecanismos básicos que subyacen en la enfermedad alérgica, “lo que se traduce en la clínica en una mejora de los síntomas del asma, una reducción del uso de medicación de mantenimiento y de rescate, un menor deterioro de la función pulmonar y una menor tasa de exacerbaciones”.

Pilar Cots, jefa del Servicio de Alergología del Hospital Ruber Juan Bravo, de Madrid, hace hincapié en que esta terapia es actualmente el único tratamiento que pude modificar el curso natural de las enfermedades alérgicas. “Su combinación con otros tratamientos (farmacológicos y medidas de evitación) constituye una estrategia terapéutica integral que aborda el mecanismo fisiopatológico de la alergia respiratoria. Existe evidencia suficiente para indicar el comienzo de la ITA de forma precoz”.

#Allergies and Depression: The Surprising Connection

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Are allergies and depression or anxiety related?

Allergy symptoms include sneezing, a runny nose, coughing, a sore throat, and a headache. These symptoms range from mild to severe. While some people with allergies can go about their normal daily routine in only slight discomfort, others might feel physically ill.

CONNECTIONSIf you have depression and anxiety along with allergies, you might think the former conditions have nothing to do with the latter. But as it turns out, there appears to be a connection between allergies and depression or anxiety.

Interestingly, allergic rhinitis has been linked with higher rates of depression and suicidal behavior.

Now, this doesn’t mean that everyone who has allergies will also have depression or anxiety, and vice versa. But you may be at risk for depression if you have a history of allergies.

What’s the connection?

Anyone who lives with chronic, persistent allergies may attest to feeling bad most days of the week or month. Feeling under the weather for one or two days might not dampen your overall mood. On the other hand, experiencing more bad days than good could eventually affect your outlook — and not for the better.

Life doesn’t stop when you’re dealing with allergies, which means you have to maintain your daily routine even when you don’t feel well. Allergies can affect your performance at work and school, and depending on the severity of symptoms, any type of activity can be physically draining.

Even though some people don’t connect their allergies with depression, there’s a long-standing relationship between physical health and mood.

In fact, included among the causes of clinical depression are stressful events and illness. For example, being diagnosed with coronary heart disease or cancer can make a person more susceptible to depression.

Of course, allergies aren’t as serious as some health problems. Nonetheless, feeling sick day after day can have an emotional toll on you, regardless of the severity of the illness.

ALLERGENSIt’s important to note that allergens that may trigger depression and anxiety don’t only include dust mites, pet dander, grass, ragweed, or pollen. Depression might also occur if you can’t tame food allergies (shellfish, nuts, gluten).

The old adage holds true that “you are what you eat.” In a 2017 study of children with and without food allergies (between the ages of 4 and 12), researchers concluded that food allergies played a role in higher levels of social anxiety and general anxiety in minority children of lower socioeconomic status.

The study didn’t find a link between depression and food allergies.

Of course, mood disorders can occur separate of allergies.

Mild depression and anxiety can resolve on its own. If not, speak with your doctor about treatment. Options can include psychotherapy, an anti-anxiety or antidepressant medication, or a support group.

Home remedies might also prove effective, such as:

TREATING ALLERGIES CAN HELPTreating allergies may also improve depression and anxiety. Allergic rhinitis releases cytokines, a type of inflammatory protein. It’s believed that this protein can have a negative effect on brain function, triggering sadness and depression.

Along with taking allergy medication, you can fight inflammation with food. Eat more leafy greens, berries, and nuts. Also, ginger and green tea can help reduce inflammation, as can getting plenty of sleep, massage therapy, and regular exercise.

Can treating your allergies help your depression or anxiety?

If you have bouts of depression or anxiety when your allergies flare, getting control of your allergy symptoms can help you feel better physically, and possibly lift a sad mood.

Avoid your allergy triggers and take over-the-counter or prescription allergy medication to keep symptoms at bay.

Lifestyle changes can help

  • Wash bedding frequently.
  • Vacuum your house once or twice a week.
  • Keep doors and windows closed to reduce exposure to outdoor allergens.
  • Avoid scented products (candles, lotions, perfumes, and so on).
  • Wear a mask when cleaning the house or working in the yard.
  • Rinse out your nasal passages.
  • Sip water or hot liquids to thin mucus in your throat.
  • Avoid cigarette smoke.

If you suspect a food allergy, ask your doctor about a skin test or a blood test to help pinpoint the foods that trigger your symptoms.

Can treating allergies make you feel worse?

Make sure you’re aware of possible side effects of over-the-counter and prescription allergy medications. These medications are effective, but they can also cause drowsiness, an upset stomach, or constipation.

Sides effects are usually temporary. They can, however, make you feel worse and heighten depression or anxiety.

SIDE EFFECTSStop taking a medication if you experience unpleasant side effects. Ask your doctor about an alternative drug. Sometimes, a lower dose can stop side effects, while continuing to provide allergy relief.

The bottom line

Many people live with seasonal and year-long allergies. When you’re unable to control their symptoms, allergies can lead to anxiety or depression. Talk to your doctor about options for allergy relief, as well as your options to treat a mood disorder.

With the right medication and lifestyle changes, you can put allergy symptoms behind you and get rid of the black cloud hanging over your head.

Healthline

#Acariens et #pollens : que doit savoir le pédiatre ?

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Grégoire BENOIST, Service pédiatrie, Urgences enfants, hôpital Ambroise-Paré, Boulogne-Billancourt

On estime qu’environ 20 % de la population a une allergie respiratoire. Celle-ci peut se manifester par une rhinite, de l’asthme ou une conjonctivite. Les acariens et les pollens sont les principaux pneumallergènes en cause. L’analyse de deux vignettes cliniques va être l’occasion de rappeler des données générales sur les acariens et les pollens, et les grandes lignes de la démarche diagnostique et thérapeutique pour un pédiatre non allergologue.

Acariens

Étienne, 9 ans, consulte en février pour une rhinite chronique présente la majeure partie de l’année, avec une recrudescence en septembre, janvier et lors de séjours dans une maison à l’Île-aux-Moines. La famille vit dans un appartement au rez-de-chaussée, ayant subi un dégât des eaux récent suite à l’inondation de l’appartement du dessus. L’enfant partage sa chambre avec son frère aîné Jérôme (lits superposés). Il dort très mal depuis plus de 2 mois et éternue fréquemment le matin. Il a un asthme contrôlé sous fluticasone.

Acariens et poussière de maison

Les acariens font partie de l’embranchement des arthropodes et de la classe des arachnides. On dénombre près de 50 000 espèces d’acariens, dont la famille des acariens domestiques (house dust mites) et celle des acariens de stockage. Les acariens sont des organismes invisibles à l’œil nu, se nourrissant de phanères humains et animaux. Les acariens domestiques les plus répandus sont Dermatophagoïdes pteronyssinus et D. farinae.

La poussière de maison contient des acariens mais également des pollens, des moisissures, des aliments et des allergènes d’animaux. Les acariens sont un allergène d’environnement intérieur ubiquitaire, présent même dans les maisons considérées les plus propres. On estime qu’1 gramme de poussière contient plus de 10 000 acariens. La chambre à coucher constitue le réservoir majeur, notamment au sein de la literie (sommiers, oreillers, draps, couvertures, couettes) et de la décoration (peluches, moquettes, tapis, fauteuils). Cependant, une étude ayant utilisé un dispositif portatif de recueil de la poussière avait objectivé que 40 % de l’exposition aux acariens se situait en dehors du domicile. Les acariens se développent grâce à 3 facteurs principaux : une humidité relative importante (70-80 % pour D. pteronyssinus, 50-60 % pour D. farinae), une température élevée (20-25°C), une nourriture à disposition (la desquamation journalière d’un individu pourrait nourrir des milliers d’acariens durant des mois). On comprend donc qu’un matelas où un sujet transpire dans un appartement chauffé et peu aéré durant l’hiver constitue une source d’acariens. De même, il est important de rechercher à l’anamnèse la présence de moisissures.

Stratégie diagnostique

Celle-ci est justifiée dans 3 situations.

• L’enfant consulte pour des signes ORL et/ou respiratoires. Le lien avec une sensibilisation aux acariens est évoqué si les symptômes sont classiquement per-annuels, avec recrudescence la nuit ou lors des activités ménagères. Toutefois, les circonstances propices au développement des acariens vont parfois rythmer leur apparition, donnant l’impression d’un caractère saisonnier (à l’instar de l’allergie aux pollens) : fin d’été et automne/hiver, en séjour à une même période dans une maison inoccupée le reste de l’année. À l’inverse, on note une amélioration symptomatique en extérieur ou en altitude.
• Chez tout sujet asthmatique âgé de plus de 3 ans, la SPLF (Société de pneumologie de langue française) recommande une enquête allergologique comprenant la recherche d’une sensibilisation aux acariens.
• Avant cet âge, c’est un mauvais contrôle de l’asthme et/ou la présence de signes d’orientation qui l’indique.
• La tropomyosine, allergène mineur des acariens, protéine des fibres musculaires commune à plusieurs invertébrés, explique l’éventualité de réactions alimentaires croisées avec les crevettes, les escargots, les huîtres et les crabes. On peut citer aussi le syndrome du pancake, où des farines contaminées par des acariens peuvent causer un tableau d’anaphylaxie.

La démarche diagnostique est celle habituelle en allergologie : anamnèse détaillée, prick-tests cutanés et/ou dosage d’IgE spécifiques. Les allergènes recombinants ne sont pas utiles pour le médecin de 1er recours. Il importe d’évaluer le retentissement des symptômes, avec le score ARIA pour la rhinite, le score GINA pour l’asthme. De manière simplifiée, on qualifie une rhinite allergique de persistante (versus intermittente) si elle dure plus de 4 semaines consécutives par an, et de sévère (versus légère) si elle retentit sur l’activité, la qualité de vie.

Stratégie thérapeutique

La prise en charge repose avant tout sur un contrôle optimal de l’environnement, ainsi que le traitement des symptômes selon les recommandations ARIA pour la rhinite (corticoïdes locaux, antihistaminiques généraux et/ou locaux) et GINA pour l’asthme. Les mesures « anti-acariens » doivent être transmises aux familles : lutte contre les circonstances favorisantes dans les pièces de vie par le contrôle de la température et de l’hygrométrie, diminution du nombre d’acariens par la suppression des réservoirs et la réalisation de mesures physiques, voire chimiques (le label anti-acariens n’est pas systématiquement un gage absolu de qualité), évitement des situations à risque (tableau 1).

La SPLF a rappelé que l’éviction des acariens, lorsqu’elle est proposée, doit être globale. Si des métaanalyses ont pu montrer un effet de ces mesures sur la concentration en acariens, leur variabilité de mise en œuvre au sein des études n’a pas permis d’objectiver un effet sur les signes cliniques et la consommation de médicaments. L’immunothérapie allergénique (ITA) correspond à l’administration de doses croissantes d’extraits d’allergène pour at – teindre une dose efficace réduisant les symptômes reliés à l’exposition à celui-ci. Il s’agit du seul traitement étiologique possiblement efficace sur la rhinoconjonctivite allergique et/ou l’asthme. Sa prescription, à partir de l’âge de 5 ans, est du ressort de l’allergologue qui doit avoir confirmé l’allergie (clinique évocatrice et positivité d’un test de sensibilisation aux acariens de poussière de maison). La voie sublinguale est actuellement privilégiée, sous une forme liquide APSI (Allergènes préparés pour un seul individu) ou plus récemment de comprimés (étude phase III pédiatrique), à donner quotidiennement toute l’année pour une période de 3 à 5 ans. Les recommandations ARIA envisagent l’ITA en cas de rhinite intermittente modérée à sévère et de rhinite persistante, notamment si insuffisamment contrôlée par le traitement pharmacologique. Le GINA l’évoque en cas d’asthme persistant ; toutefois un contrôle suffisant des signes est jugé nécessaire (clinique et/ou VEMS > 70 %).

Pollens

Andrea, 12 ans, consulte pour une rhinite chronique et des épisodes sifflants intermittents survenant de début mars à fin avril. Ses symptômes évoluent depuis 3 ans. La famille vit en région parisienne. La jeune fille rapporte une gêne à type de grattage de gorge lors de la consommation des pommes crues, des pêches, des cerises ainsi que des noisettes crues. En revanche, elle peut manger sans difficulté des compotes à la pomme et du Nutella®.

Arbres, pollens…

Si la fin de l’hiver est souvent accueillie avec joie, pour les allergiques, elle annonce le début potentiel de manifestations perturbant significativement le quotidien. De manière pratique, on distingue 3 « saisons » polliniques : celle des arbres de janvier à mai, celle des graminées de mai à juillet, celles des herbacées de juillet à octobre. De manière schématique et non exhaustive, on distingue parmi les arbres : les Bétulacées (bouleau, aulne, charme, noisetier), les Fagacées (châtaigner, chêne, hêtre), les oléacées (frêne, olivier, etc.), les Cupressacées (cyprès), les Salicacées (saule, peuplier). Parmi les Graminées, on distingue : les graminées fourragères (fléole, dactyle, ivraie, etc.) et céréalières (blé, avoine, seigle, maïs, orge, etc.). Enfin, parmi les Herbacées, on distingue : le plantain, l’armoise, la pariétaire et le pissenlit.

La pollinisation correspond au transport d’un grain de pollen pour fécondation. On distingue les pollens anémophiles, transportés par le vent, des pollens entomophiles, pour lesquels la pollinisation s’effectue par les insectes. Les pollens anémophiles peuvent être légers. Ils sont alors facilement transportés par le vent et peuvent parcourir des centaines de kilomètres et être ainsi responsables de signes cliniques à distance de leur lieu de production ; c’est le cas des pollens de graminées. D’autres pollens anémophiles sont lourds et tombent quasiment sur place. Le patient allergique ne sera gêné que s’il est à proximité ou sous l’arbre en période de pollinisation ; c’est par exemple le cas du pollen de tilleul ou celui de marronnier. Les pollens entomophiles sont moins allergisants et provoquent surtout des réactions de voisinage ; c’est l’exemple du pollen de mimosa. Tous les pollens n’ont ainsi pas le même potentiel allergisant. Ce dernier est également modulé par la taille des particules polliniques, l’abondance de la végétation dans la région, ainsi que par d’autres éléments tels que la synergie pollution/pollinisation dans les milieux urbanisés pourtant moins « verts ». Un calendrier pollinique, adaptée à chaque région, permet de connaître en théorie les périodes à risque pour un pollen particulier. Toutefois, le début d’observation des signes, ainsi que leur intensité peuvent varier d’une année à l’autre, modulés aussi par les conditions météorologiques, notamment la pluviosité. Un bulletin hebdomadaire émis par le RNSA (Réseau national de surveillance aérobiologique) permet d’informer les patients et les médecins sur le risque allergique d’exposition pollinique coté de 0 (nul) à 5 (très fort). Enfin, « l’asthme d’orages » est une entité particulière à connaître. Plusieurs épidémies ont été observées dont l’une des plus célèbres a eu lieu le 21 septembre 2016 à Melbourne, où 8 500 patients ont consulté aux urgences pour crise d’asthme (dont 9 décès). Les pollens de graminées et d’olivier sont plus particulièrement concernés. Les conditions d’orage, avec chute brutale de température et augmentation de l’humidité relative, sont à l’orgine du « déchiquetage » des pollens en grains de petit calibre constituant des bioaérosols très allergisants.

Stratégie diagnostique

On retrouve schématiquement les 3 situations évoquées pour l’allergie aux acariens.

• L’enfant consulte pour des signes ORL et/ou respiratoires. Le caractère saisonnier est évocateur, avec l’aide du calendrier pollinique régional et du bulletin aéropollinique.
• Chez tout sujet asthmatique âgé de plus de 3 ans, la SPLF recommande une enquête allergologique comprenant la recherche d’une sensibilisation aux principaux pollens. Avant cet âge, c’est un mauvais contrôle de l’asthme et/ou la présence de signes d’orientation qui l’indique.
• Il existe des réactions alimentaires croisées avec les principaux pollens. L’allergène majeur du pollen de bouleau, Bet v1, est une protéine de la famille moléculaire PR10, représentée aussi dans la famille des Rosacées (pomme, pêche, poire, cerise, prune, carotte, etc.) mais aussi chez certains fruits à coque (arachide, noisette). Ainsi, près d’1 sujet allergique au pollen de bouleau sur 2 présente lors de leur consommation des réactions le plus souvent légères à type de syndrome oral (syndrome de Lessof), avec irritation et prurit oropharyngés. Des réactions plus sévères (jusqu’à l’anaphylaxie) ont été décrites. Le caractère thermolabile de la protéine PR10 explique la tolérance fréquente de la forme cuite de ces aliments. La démarche diagnostique est similaire à celle déjà évoquée : anamnèse détaillée, prick-tests et/ou dosage d’IgE spécifiques. Les allergènes recombinants peuvent être utiles à l’allergologue chez le sujet polysensibilisé, en cas de souhait d’immunothérapie allergénique ou face à des réactions alimentaires complexes.

Stratégie thérapeutique

La prise en charge repose sur le traitement des symptômes (voir précédemment). En cas d’asthme, on peut instaurer des traitements de fond durant une durée déterminée, afin de couvrir la période à risque. Certains conseils pratiques peuvent être transmis aux familles pour contrôler au mieux l’environnement ; l’objectif est ici la limitation de la surexposition plutôt qu’une éviction (illusoire) comme pour les acariens (tableau 2).

De même, en cas de syndrome oral, des recommandations sur la cuisson des aliments et la conduite à tenir en cas de réaction alimentaire peuvent être données. Un PAI n’est pas indispensable en cas de syndrome oral sans gravité. La connaissance des cofacteurs susceptibles d’exacerber les signes d’allergie alimentaire méritent d’être connus (exercice, infection, etc.). L’immunothérapie allergénique par voie sublinguale répond aux mêmes conditions que celles évoquées pour l’allergie aux acariens. Elle est débutée 2 à 4 mois avant le début de la saison pollinique et poursuivie jusqu’à son terme. En cas d’effet dès la première année, elle est répétée sur une période de 3 à 5 ans. Elle peut contribuer à améliorer les manifestations d’allergie alimentaire croisée. Il existe aussi des protocoles d’immunothérapie orale spécifique pour la pomme crue.

Pour en savoir plus

• Dutau G. Allergie aux acariens domestiques : du diagnostic à la prise en charge. Rev Fr Allerg 2014 ; 54 : 544-53.
• Lavaud F et al. Allergie au pollen de bouleau. Rev Mal Respir 2014 ; 31 : 150-61.
• Sabouraud-Leclerc et al. Des PR10 pas si anodines. Rev Fr Allerg 2017 ; 57 : 437-41.
• Numatov U et al. House dust mite avoidance measures for perennial allergic rhinitis: an updated Cochrane systematic review. Allergy 2012 ; 67(2) : 158-65.
• Recommandations ARIA 2008 et GINA 2017 : www.allergienet.com (site du Dr Étienne Bidat).

#Caesarean delivery linked with higher #risk of food allergy

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  • Noticias Médicas Univadis

Both elective and emergency caesarean delivery could increase the risk of food allergy in offspring, while preterm birth before 32 weeks gestation could decrease the risk, suggests new research.

As part of a new study published in the Journal of Allergy and Clinical Immunology, researchers examined data on 1,086,378 children born in Sweden in 2001-2012 to explore the association between caesarean delivery, preterm birth, low birth weight, small for gestational age, large for gestational age (LGA), and low Apgar score (<7) at 5 minutes and future food allergy.

They found that caesarean delivery was associated with around a 20 per cent higher risk of food allergy compared with vaginal delivery. The authors said this positive association strengthens the theory that exposure to vaginal microflora might reduce the risk of offspring atopic manifestation. The risk of future food allergy also increased in infants born at LGA and in those with a low Apgar score.

Surprisingly, very preterm birth (<32 weeks gestation) was associated with a 26 per cent lower risk of food allergy. The authors suggested this lower risk may relate to associated neonatal care. No association was found between low birth weight or small for gestational age and future food allergy.

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