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Puntaje y algoritmo para identificar las “prescripciones en cascada”  

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Prescripciones en cascada

Una paciente de 71 años, con antecedentes de diabetes tipo 2, asma, hipotiroidismo, depresión, osteoartritis y enfermedad de Ménière, empieza tratamiento con amlodipino (2,5 mg dos veces al día) por indicación de su médico para tratar la hipertensión arterial. Unos días después presenta edema periférico.
La paciente acude con un segundo médico quien lo interpreta como signo de insuficiencia cardíaca. Sin embargo, ese efecto adverso se reporta en 9% de quienes toman bloqueantes de los canales de calcio y es más frecuente en mujeres. La paciente recibe una prescripción de furosemida (20 mg/día) y espironolactona (25 mg/día).
Los diuréticos aumentan la frecuencia de micción y generan síntomas de incontinencia urinaria. Pocas semanas más tarde, un tercer médico indica un agente antimuscarínico (fesoterodina, 4 mg/día), para controlar la “vejiga hiperactiva”. Fesoterodina, por su acción anticolinérgica, le produce xerostomía. Ante esta “nueva condición de salud” le prescriben un sialagogo (anetol tritiona 25 mg, tres veces al día).
La concatenación de recetas y equívocos termina un mes más tarde, cuando la paciente se cae en el baño y sufre múltiples fracturas. No se descarta que la furosemida y la fesoterodina, que pueden provocar visión borrosa, sedación y mareos, hayan contribuido con la caída.

El caso real, presentado en 2016 en Canadian Pharmacists Journal, representa un claro ejemplo de la llamada “prescripción en cascada”, aquella situación en que un nuevo fármaco es prescrito para “tratar” una reacción adversa producida por otro fármaco, basándose en la creencia errónea de que se desarrolló una nueva condición médica.[1] Esta secuencia, que puede tener hasta 4 o 5 elementos, aumenta el riesgo de agravar o generar nuevos eventos adversos.

De acuerdo a los expertos, las prescripciones en cascada se presentan mas comunmente en pacientes de edad avanzada que suelen estar bajo tratamiento con 5 o más fármacos.

Dra. Paula Rochon

La Dra. Paula Rochon, profesora de Medicina y de Medicina Geriátrica, de la Universidad de Toronto, en Canadá, acuñó el término “prescripción en cascada” en 1995 como un problema asociado a la polifarmacia de los adultos de edad avanzada y es desde entonces una referente en su investigación.[2]

Ante su potencial impacto sobre la salud y calidad de vida, médicos argentinos desarrollaron un puntaje y un algoritmo que permiten identificarlas y evaluar la posibilidad de prevenirlas. “La intención es definir el problema y aumentar la concientización entre los profesionales de la salud”, escriben los autores en Medicina (Buenos Aires).[3]

Dr. Marcelo Ponte

El Dr. Marcelo Ponte, primer autor y profesor de la Cátedra de Farmacología de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica Argentina (UCA), en Buenos Aires, planteó que las prescripciones en cascada son mucho más frecuentes de lo que se suele asumir.

Dr. Héctor Serra

“El ser humano busca siempre la magia y que una pastilla resuelva todo. Y a menudo no tiene conciencia del daño que pueden producir”, añadió otro de los autores, el Dr. Héctor Serra, profesor de Farmacología en la UCA y de la Facultad de Medicina, en la Universidad de Buenos Aires, para quien la idea de desarrollar el puntaje responde a la inquietud de ir más allá de la mera descripción de casos aislados para, en cambio, tratar de intervenir sobre ellos y eliminarlos a tiempo.

¿Por qué las prescripciones en cascada pasan inadvertidas?

Las cascadas de prescripción tienen un impacto económico, por ejemplo, en términos de gastos de hospitalización, uso innecesario de medicamentos y pérdida de productividad. Pero también son potencialmente letales. Liu y colaboradores reportaron el caso de una paciente de edad avanzada que desarrolló tos por un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina y recibió un supresor de la tos a base de codeína y un antibiótico, que le produjo una diarrea por Clostridium difficile. La paciente terminó internada por delirio y deshidratación.[4]

Francisco Tejada Cifuentes

Se han propuesto distintas explicaciones para justificar por qué las prescripciones en cascada resultan ser tan poco detectadas y atendidas. Francisco Tejada Cifuentes, farmacéutico de atención primaria del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM), en Albacete, España, investigó y publicó trabajos sobre el tema. Y cree que detectar las reacciones adversas, especialmente cuando son de muy baja frecuencia de aparición, suele ser muy complicado.

“Por otra parte, ante un nuevo síntoma en el paciente, siempre es más fácil atribuirlo al empeoramiento de la enfermedad, o la aparición de una enfermedad nueva u otra subyacente. Cuando aparece una reacción adversa por un medicamento que uno mismo ha prescrito, cuesta reconocerlo ya que esto supone asumir que algo no se ha hecho bien o que no hemos tenido en cuenta todos los condicionantes del paciente en ese momento”, dijo Tejada Cifuentes a Medscape en Español.

Coincidió el Dr. Ponte: “Muchos médicos toman el efecto adverso como un error propio, cuando en realidad es el resultado [a veces imposible de anticipar] de la interacción del medicamento y la persona”. El desafío, en todo caso, es su detección cuando ocurre. En la cascada prescriptiva, la falla en la identificación de un efecto adverso resulta el campo fértil para que se encadenen otros.

De acuerdo con la Dra. Rochon, quien también es investigadora del programa de farmacoterapia y enfermedades crónicas del Instituto de Ciencias Clínicas Evaluativas (ICES), en Canadá, otra dificultad es que las cascadas de prescripción se desarrollan lentamente en el tiempo y, por lo tanto, la terapia farmacológica precedente no se suele asociar con el evento adverso. “Además, el parkinsonismo, la confusión, la hipertensión y otras condiciones médicas que resultan de la prescripción en cascada pueden ser malinterpretadas como problemas relacionados con la edad”, añadió.

Nueve puntos para identificar y prevenir el problema

Para favorecer el reconocimiento, el puntaje desarrollado por los investigadores argentinos consiste en cuatro preguntas, con dos a cuatro opciones de respuesta cada una, y un rango de puntaje entre 0 y 8.

En el trabajo del grupo de investigacion propone como punto de corte provisional para que la prescripción se verifique si el puntaje total es superior a 4. Ya que el grado de severidad aumenta a medida que sube esta puntuación.

Los autores también presentaron un algoritmo que toma en cuenta distintos parámetros (como las interacciones y la toxicidad de los fármacos) y consiste en cinco preguntas que sirven para clasificar a las prescripciones en cascada en prevenibles o no. Cualquiera de ellas que se responda de manera afirmativa las transforma en potencialmente prevenibles.

El algoritmo o cuestionario es el siguiente:

  1. ¿El tratamiento continúa con la misma droga o con otra del mismo grupo después de que se genera la reacción adversa?
  2. ¿Algunos de los fármacos involucrados en la reacción adversa o en la prescripción en cascada es un genérico [especialmente, cuando se trata de anticoagulantes, antiepilépticos y otras drogas de dosis críticas] o puede ser administrada por otras vías? [Por ejemplo, explicó el Dr. Ponte, “hay drogas, como los opioides, que al cambiarlos de vía parenteral a oral o viceversa requieren ajustar la dosis. En caso de olvidar de hacer esto puede haber intoxicación o falla de eficacia, según de qué vía a cuál se pase”.]
  3. ¿Alguna de ellas tiene alta unión a proteínas (>80%) y/o bajo excreción total (<30%)? ¿O hay reportes de que cambios en su farmacocinética pueden causar toxicidad o ineficacia?
  4.  ¿Alguna de ellas tiene un índice estrecho de seguridad?
  5. ¿Alguna de ellas pertenece a un grupo que ya produjo alergias u otras reacciones idiosincráticas en el paciente, o están bajo planes de manejo de riesgo [para detectar precozmente efectos adversos serios]?

Aplicación del puntaje y el algoritmo

Con el objeto de evaluar la aplicabilidad del puntaje y del algoritmo, el Dr. Ponte y sus colaboradores analizaron ocho casos clínicos sospechados de prescripción en cascada y que figuraban en la base de datos del programa de farmacovigilancia del Hospital Argerich. También lo aplicaron a dos casos publicados en la literatura, incluyendo el primero que se mencionó.

A modo de ejemplo, uno de los casos del hospital de Buenos Aires describe a una joven de 18 años con insuficiencia renal aguda que recibió metoclopramida en dosis crecientes para tratar las náuseas y que desarrolló una distonía sostenida (una reacción adversa de este fármaco). Pero los síntomas se interpretaron como una crisis epiléptica y, por consiguiente, se le administró lorazepam, que le produjo una sedación excesiva y complicó el diagnóstico correcto.

En todos los casos evaluados, la aplicación del puntaje fue coincidente con una prescripción en cascada: el puntaje osciló entre 4 y 8. Asimismo, el algoritmo mostró que 7 de las 8 cascadas estudiadas en Argentina podrían haber sido prevenidas. El único caso que no se podría haber evitado fue el de un paciente de 67 años con fibrilación auricular, quien tomaba amiodarona de forma crónica y desarrolló hipotiroidismo. La indicación de levotiroxina revertió los síntomas.

¿Cuáles son los fármacos más involucrados en prescripciones en cascada?

En los casos examinados por los médicos argentinos, los fármacos más asociados con prescripciones en cascada fueron metoclopramida, imipenem y lorazepam. Sin embargo, revisiones de 2012[5] y 2016[6] consignan ejemplos publicados o reportados de cascadas que involucran otros fármacos (Tabla 1). En algunos casos, el segundo medicamento puede ocasionar nuevos efectos adversos, por lo que suben los escalones de la cascada.

Tabla 1. Otros ejemplos de cascadas prescriptivas

Medicamento 1 Efecto indeseable Medicamento 2
Inhibidor de la colinesterasa Incontinencia Oxibutinina
Antiinflamatorios no esteroides (AINEs) Hipertensión Antihipertensivo
Diuréticos tiazídicos Hiperuricemia Alopurinol o colchicina
Inhibidor de la ECA (enzima convertidora de la angiotensina) Tos Antitusivo o antibiótico
Paroxetina o allopurinol Temblores Levodopa-carbidopa
Eritromicina Arritmia Antiarrítmico
Antiepiléptico Urticaria Corticosteroide tópico
Vasodilatadores, beta-bloqueantes, diuréticos, etc. Mareos Proclorpromazina
Antipsicóticos Efectos extrapiramidales Levodopa-carbidopa o anticolinérgicos
Alendronato Trastorno gastrointestinal Pantoprazol
Atorvastatina Espasmo muscular Quinina o pregabalina
Ciprofloxacina Alucinaciones Risperidona
Pregabalina o gabapentina Edema periférico Furosemida o diurético tiazídico

En la experiencia de los doctores Ponte y Serra, es más frecuente que participen de prescripciones en cascada aquellos fármacos que producen efectos adversos en el sistema nervioso central, debido a que otras reacciones adversas, como las dermatológicas, “son más fáciles de detectar” y por ende se identifica y suspende más rápido el medicamento. Sin embargo, el tipo de fármacos involucrados también depende de los hábitos y patrones de prescripción en distintos países. Por ejemplo, “los diuréticos tiazídicos y la proclorpromazina, inician frecuentemente las cascadas prescriptivas en algunos artículos publicados, pero no son medicamentos de primera elección en nuestro país”, señalaron los autores.

Por otra parte, apuntó el Dr. Ponte, los fármacos que desencadenan cascadas no suelen ser los más modernos ni los más costosos. “Detectar eventos adversos severos por medicamentos biológicos, como podría ser la leucoencefalopatía focal progresiva, es muy importante, porque cuando aparecen son muy graves. ¿Pero cuántos casos más [de reacciones adversas] se producen todos los días por AINEs, hipoglucemiantes y otras medicaciones de uso cotidiano?”

Y agregó: “Para mí la prescripción en cascada de tres o cuatro escalones significa la situación extrema de los efectos adversos: ni siquiera podemos darnos cuenta de la reacción adversa de un medicamento común y encima le damos otro arriba para tratarla. Es como tocar fondo”.

¿Cómo prevenir las reacciones adversas? ¿Qué hacer si se detectan?

Los expertos coinciden en que la clave para prevenir las cascadas de prescripción es evitar y detectar precozmente las reacciones adversas a la medicación. “Hay que tratar de cortar la cascada en el primer escalón”, dijo el Dr. Serra.

El Dr. Ponte y el Dr. Serra apuntaron que los adultos de edad avanzada son los más vulnerables y proclives a sufrir prescripciones en cascada. “A mayor cantidad de medicamentos, mayor riesgo de reacción adversa a la medicación. Los mayores de 60 toman en promedio tres medicamentos. Y los de 80, cinco. Y a medida que aumenta la expectativa de vida, se producen cambios orgánicos que disminuyen el metabolismo de los fármacos. ¡Es la tormenta perfecta!”, subrayó el Dr. Serra.

En ese sentido, la Dra. Louise Mallet, profesora de Clínica de la Facultad de Farmacia de la Universidad de Montreal, Canadá, recomienda que en los de edad avanzada o pacientes frágiles y de bajo peso, los nuevos tratamientos medicamentosos se comiencen a dosis más bajas para luego ir aumentándola de forma gradual. Y que, “salvo pruebas en contrario”, la presencia de todo nuevo síntoma se considere un efecto indeseable de la medicación.[6]

En tanto, la Dra. Rochon destacó que si se detecta una posible cascada prescriptiva, por ejemplo, mediante el nuevo puntaje, los médicos deben evaluar si se requería la droga inicial. “Luego, podrían explorar alternativas más seguras o la posibilidad de reducir la dosis. Estas medidas podrían reducir la necesidad de una terapia adicional con fármacos y, por lo tanto, prevenir la prescripción en cascada”, indicó.

Cuando se sospecha o verifica una reacción adversa, la Dra. Lisa M. Kalish y sus colaboradores sugieren las siguientes medidas:[5]

  • Reducir la dosis de la medicación que causa la reacción adversa si se relaciona con la dosis. Por ejemplo, controlar la rinorrea inducida por un inhibidor de la acetilcolinesterasa (que la propia paciente había tratado con difenhidramina, agravando su disfunción cognitiva) reduciendo la dosis de inhibidor de la acetilcolinesterasa y suspender la difenhidramina.[7]
  • Probar una droga diferente con un efecto similar, pero que tenga menor riesgo de causar el efecto adverso. Por ejemplo, domperidona en lugar de metoclopramida (para aliviar las náuseas y vómitos) si la segunda ocasiona efectos extrapiramidales.
  • Reconsiderar la necesidad de seguir usando la medicación que produce el efecto adverso. Discontinuarla si los riesgos exceden los beneficios.
  • Considerar de manera cuidadosa la decisión de prescribir un segundo medicamento para contrarrestar una reacción adversa del primero. Los beneficios de continuar la terapia deberían exceder los riesgos de nuevos efectos adversos del segundo fármaco.

Frente a la sospecha o constatación de una prescripción en cascada, “los profesionales de la salud deben ser capaces de reconocer cuándo un medicamento debe ser retirado y cómo hacerlo”, escribieron Tejada Cifuentes y su colaborador Francisco Pagán Nuñez.[8] Pero la llamada “deprescripción” implica tomar precauciones.

En diálogo con Medscape en Español, Tejada Cifuentes precisó:

“Al retirar un medicamento la principal cuestión a tener en cuenta es valorar el riesgo-beneficio de esta retirada. Puede haber aparecido una reacción adversa, pero siempre debemos tener en cuenta que una retirada brusca de un medicamento puede acarrear más problemas que la reacción adversa en sí misma. Asimismo, debemos estar expectantes ante la posible aparición de síndrome de retirada, el efecto rebote, la reaparición de síntomas y el desenmascaramiento de interacciones”.

En cualquiera de los casos, la Dra. Rochon propuso que las cascadas prescriptivas sean tomadas en cuenta cada vez que una nueva droga se incorpora a la terapia. En un artículo publicado en The Lancet, insiste en que identificar e interrumpir las cascadas prescriptivas representa una “oportunidad no suficientemente apreciada” para mejorar la seguridad de la medicación.[9]

“El concepto de prescripción en cascada debería ser incorporado dentro del proceso de revisión de medicamentos en orden de reevaluar sobre la marcha la necesidad de terapias con drogas. La herramienta que ahora desarrollaron el Dr. Ponte y sus colaboradores será importante para ayudar a los profesionales de la salud en la identificación de posibles cascadas prescriptivas con el objeto de que puedan ser prevenidas”, concluyó.

 

#Cardiac Manifestations of #Sarcoidosis: Diagnosis and Management

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David H. Birnie; Riina Kandolin; Pablo B. Nery; Markku Kupari

Abstract and Introduction

Abstract

Approximately 5% of patients with sarcoidosis will have clinically manifest cardiac involvement presenting with one or more of ventricular arrhythmias, conduction abnormalities, and heart failure. Cardiac presentations can be the first (and/or an unrecognized) manifestation of sarcoidosis in a variety of circumstances. Cardiac symptoms are usually dominant over extra-cardiac as most patients with clinically manifest disease have minimal extra-cardiac disease and up to two-thirds have isolated cardiac sarcoidosis (CS). It is estimated that another 20–25% of pulmonary/systemic sarcoidosis patients have asymptomatic cardiac involvement (clinically silent disease). The extent of left ventricular dysfunction seems to be the most important predictor of prognosis among patients with clinically manifest CS. In addition, the extent of myocardial late gadolinium enhancement is emerging as an important prognostic factor. The literature shows some controversy regarding outcomes for patients with clinically silent CS and larger studies are needed. Immunosuppression therapy (usually with corticosteroids) has been suggested for the treatment of clinically manifest CS despite minimal data supporting it. Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography imaging is often used to detect active disease and guide immunosuppression. Patients with clinically manifest disease often need device therapy, typically with implantable cardioverter defibrillators.

Background

Sarcoidosis is a multisystem, granulomatous disease seen worldwide, with a prevalence of ~4.7–64 in 100 000; reported rates are highest in individuals of northern European and African-American descent, especially women.[1,2]The aetiology of sarcoidosis is unknown, but there is growing evidence to suggest an immunological response to an unidentified antigenic trigger in individuals with genetic susceptibility.[3] More than 90% of patients will have lung involvement; the disease can also affect the skin, eyes, liver, heart, parotid gland, spleen, and other tissues and organs. Most disease occurs in patients between 25 and 60 years of age[1,2] and sarcoidosis is unusual in people under the age of 15 or older than 70.[3]

Approximately 5% of patients with sarcoidosis have clinically manifest cardiac involvement. Clinical features of cardiac sarcoidosis (CS) are dependent on the location, extent, and activity of the disease. Furthermore, the cardiac symptoms are usually dominant over extra-cardiac as most patients with clinically manifest CS have minimal extra-cardiac disease and up to two-thirds have isolated CS.[4–8] Indeed, both presentation and subsequent course with clinically isolated cardiac involvement is possible.[4,8] Another 20–25% of patients have asymptomatic (i.e. clinically silent) cardiac involvement. This latter finding was established initially from autopsy studies that estimated the prevalence of cardiac involvement.[9] These data are aligned with recent data using late gadolinium (LGE)-enhanced cardiac magnetic resonance technology.

Studies suggest an increasing prevalence of CS; however, this is most likely the result of enhanced imaging technology and/or more in-depth investigation. For example in the USA, the incidence of patients with CS as the aetiology of cardiomyopathy, who underwent transplantation, rose to 0.5% (between 2010 and 2014) from 0.1% (between 1994 and 1997).[10]Similarly, in Finland, CS was diagnosed at a rate that increased >50-fold between 1988 and 2014.[8] In addition, there is mounting awareness that CS can be the earliest indicator of sarcoidosis in any organ.[5,6,11,12]

Diagnosis of Cardiac Sarcoidosis

Echocardiography

Abnormalities tend to be non-specific and variable; interventricular thinning (particularly basal) is the most typical feature of CS. Less commonly an increase in myocardial wall thickness may be seen, simulating left ventricular (LV) hypertrophy or hypertrophic cardiomyopathy.[13] There may be other abnormalities, such as aneurysms, LV and/or right ventricular (RV) diastolic and systolic dysfunction, and isolated wall motion abnormalities. Usually, regional wall motion abnormalities appear in a non-coronary distribution.

Cardiac Magnetic Resonance Imaging

No specific pattern of LGE is diagnostic for CS, although typically it is multi-focal and patchy, with sparing of the endocardial border.[14] Late gadolinium enhancement is most often seen in basal segments (particularly of the septum and lateral wall) and typically in the epicardium and mid myocardium,[15,16] although subendocardial coronary artery disease-like pattern is also possible.[17] Transmural involvement can occur, however, and in some cases, there may also be involvement of the RV-free wall.[17]

Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography imaging

A glucose analogue, fluorodeoxyglucose (FDG), is useful in distinguishing inflammatory lesions, in which the activated pro-inflammatory macrophages show a higher metabolic rate and glucose utilization.[18] No individual clinical finding is pathognomonic for the diagnosis, but focal or focal-on-diffuse FDG uptake patterns suggest active CS.[19,20] There have been suggestions that PET could be a useful disease activity marker for guiding CS therapy. Figure 1 shows Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography (FDG-PET) imaging before and after treatment. Of note, FDG-PET testing should only be performed at centres that have experience in CS imaging protocols.[21] A key factor in optimizing diagnostic accuracy is the suppression of physiological FDG uptake in the cardiac muscle.[22] A variety of preparation protocols have been used; usually with prolonged fasting of at least 12 h with fatty rich and low carbohydrate meals the day before. Inadequate preparation can lead to false-positive FDG-PET scans.[22]

Figure 1.

Whole body Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography images (upper panels) and transaxial views of fused Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography/computed tomography thorax images (lower panels). Images on the left panels were acquired before treatment demonstrates patchy fluorodeoxyglucose uptake in the left ventricular, right ventricular, and right atrial as well as lymph node fluorodeoxyglucose uptake [perfusion images were normal (not shown)]. Images on the right panels were acquired after 3 months of prednisolone 0.5 mg/kg and demonstrate absent cardiac and lymph node fluorodeoxyglucose uptake (images courtesy of Dr R Beanlands, University of Ottawa Heart Institute).

North American guidelines are currently being developed and the Japanese Society of Nuclear and European Medicine published a consensus guideline in 2014.[22] Quantification of myocardial perfusion combined with FDG imaging may add prognostic value.[23] To evaluate extra-cardiac involvement and to help finding biopsy targets in suspected CS, it is useful to always acquire whole body FDG-PET images in addition to the cardiac study.[7]There is now technology to support fused PET/CMR, which enables concurrent imaging of the two disease stages, inflammation and fibrosis/scar.[24]

Biomarkers

Historical sarcoidosis biomarkers, circulating ACE and lysozyme, are frequently measured in suspected CS, but their utility is limited.[3] For this reason, studies have focused on searching for new biomarkers to evaluate disease activity; researchers have observed significantly elevated levels of neopterin and especially soluble interleukin-2 receptor levels in patients with active disease.[25] In 2015, Kandolin et al. measured highly sensitive Troponin levels in 62 patients with new-onset CS. Thirty-three patients showed elevated concentrations at presentation; in 67% of cases, these normalized after steroid use for 4 weeks.[26]

Tissue Biopsy

In most centres, lymph node or lung biopsy is targeted first in patients with extra-cardiac sarcoidosis because of the lower procedural risk and higher diagnostic yield. In negative extra-cardiac biopsy cases and in patients having no extra-cardiac disease either clinically or at whole body FDG-PET, endomyocardial biopsy (EMB) is necessary to confirm the diagnosis. However, EMB has low sensitivity due to the disease’s focal nature.[27] To increase the procedure’s sensitivity, electrophysiological (electro-anatomic mapping, see Figure 2)[28,29] or imaging (PET or CMR)[4]-guided biopsy procedures have been described, and are now recommended by consensus guidelines.[21] Positive biopsy rates have risen to 50% due to these techniques.[4,7,29]

Figure 2.

Electro-anatomic bipolar voltage map of the right ventricle displaying anterior (A) and posterior (B) views. Green, yellow, and red indicate low-voltage regions; purple denotes regions of normal voltage, defined as ≥1.5 mV. Black circles illustrate areas targeted for biopsy. Yellow circle illustrates location of right bundle. (C) Fluoroscopy images obtained in the left anterior oblique 25° projection showing bioptome (white arrow) targeting the low-voltage region in the right ventricular septum, adjacent to mapping catheter (black arrow). (D) Microscopic view of an endomyocardial biopsy specimen obtained from the right ventricular septum showing non-caseating granuloma (arrow). Haematoxylin-eosin; magnification ×200 (reproduced with permission from Ref. 28).

Consensus Guidelines for Diagnosing Cardiac Sarcoidosis

The first international expert consensus statement for CS diagnosis was published in 2014 (see Table 1) by experts chosen by the Heart Rhythm Society in collaboration with multiple other societies.[21] Until this statement was released, the only published diagnostic guidelines were the criteria from the National Institutes of Health’s A Case Control Etiology of Sarcoidosis Study[30] and the Japanese Ministry of Health and Welfare criteria.[31] It should be noted that none of these diagnostic criteria have been prospectively validated.

Screening for Cardiac Sarcoidosis

Screening for Cardiac Involvement in Patients With Biopsy Proven, Extra-cardiac Sarcoidosis

There are scarce data to compare the specificity and sensitivity of screening tests for cardiac involvement in patients with extra-cardiac sarcoidosis. Mehta et al.[32] screened 62 extra-cardiac sarcoidosis patients with echocardiography, detailed cardiac history, Holter monitoring, and ECG and reported a specificity of 87% and a sensitivity of 100% for the diagnosis of CS if any of the screening variables was positive.[32] It is apparent that larger studies are needed to define the sensitivity and specificity (and cost effectiveness) of various screening strategies and tests to detect clinically silent cardiac involvement. This need pertains to possible screening with CMR in particular. As well, there are no data regarding whether or not interval rescreening is required.[21]

Cardiac Sarcoidosis Screening in Patients With Specific Cardiac Presentations

Cardiac presentations can be the first manifestation of sarcoidosis in a variety of circumstances.

Unexplained Mobitz II or Third Degree Atrioventricular Block in Young Patients

In a Finnish study of 72 patients aged <55 with new-onset, unexplained, significant conduction system disease, biopsy-verified CS was found in 14/72 (19%); ‘probable’ CS was found in 4/72 (6%); and giant cell myocarditis was found in 4/72 (6%). The prognosis for CS patients was poorer vs. those who had idiopathic complete AV block.[11] In a similar study from a tertiary Canadian centre, CS was diagnosed in 11/32 (34%) patients aged <60.[6]

Sustained Monomorphic Ventricular Tachycardia of Unknown Aetiology

In a prospective study that screened consecutive patients with VT of unknown aetiology for sarcoidosis, 4 of 14 patients (29%) were diagnosed with CS.[5] In a study by Tung of 103 patients (85% Caucasian, 7% African-American, and 8% Asian) with VT and non-ischaemic cardiomyopathy, 17/103 (16.5%) had undiagnosed CS.[12]

Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy

Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy and CS may have overlapping clinical features. Phillips et al. described 15 patients who met task force criteria for a diagnosis of ARVC but were subsequently found to have CS.[33]

Idiopathic Heart Failure

Cardiac sarcoidosis is frequently overlooked as the underlying cause of heart failure. Core LV biopsies during LV assist device implantation identified previously undiagnosed CS in 6 of 177 mixed cardiomyopathy patients (3.4%).[34] Examination of explanted hearts found that among 130 heart transplants with a clinical diagnosis of non-ischaemic cardiomyopathy, 8 (6.2%) had undiagnosed CS.[35]

Clinical Management

Role of Immunosuppression

A systematic review of corticosteroids for the treatment of CS was published by Sadek et al.[36] Ten manuscripts met the criteria for inclusion. There were no randomized trials and all publications ranged from poor to fair in quality. The highest quality data related to AV block and LV dysfunction; because of limitations in data quality, no clear conclusions could be established for other outcomes.[36] Twenty-seven of 57 patients (47.4%) treated with corticosteroids had improvements in AV conduction while in contrast, out of 16 patients not treated with corticosteroids, 0/16 improved.[36] The data summary for LV dysfunction from 73 patients, of whom 60 were treated with steroids and 13 were not, suggested that corticosteroid therapy is associated with maintenance of LV function in patients who have normal function at diagnosis, with improved ejection fraction in those with mild-to-moderate LV dysfunction and no improvement was found in patients with severe LV dysfunction.[36] In contrast, a more recent study of 102 CS patients showed improved LV function after steroid therapy in patients with severely depressed ejection fraction (<35%) but no change in patients with moderately depressed ejection fraction.[8]

Most experts have been proponents of treating CS despite this scarcity of data. It is not clear whether it is best to treat all CS patients, or only those with clinically manifest disease with evidence of ongoing myocardial inflammation. Other unknowns include the optimal doses of corticosteroids and the best techniques for assessing response to treatment; most experts recommend a starting dose of 30–40 mg daily.[37] Response to treatment should be evaluated after 1–3 months and the dosage adjusted as needed: i.e. if there has been a response, the prednisone should be gradually reduced to between 5 and 15 mg/day, with a view to continuing treatment for a total of 9–12 more months.[37] Due to the possibility of relapse, physicians should follow patients for minimum 3 years after completing treatment.[3] In refractory cases or in if significant steroid side effects develop, methotrexate is commonly used as a second line drug.[38]Azathioprine, cyclophosphamide, and infliximab are also sometimes used to treat CS.[39]

Management of Left Ventricular Dysfunction

Patients who have CS and LV dysfunction should also be treated with standard medical and device therapies for heart failure, including heart transplantation. Recurrent disease has been reported in the transplanted heart but long-term patient outcomes are similar to outcomes for control groups.[40]

Conduction Abnormalities

Implantable cardioverter defibrillator implantation is generally recommended for patients with an indication for pacing as these patients have a substantial risk of VTVF in follow-up.[41] See Table 2 for a summary of the recent consensus document.

Ventricular Arrhythmias

Macro re-entrant arrhythmias around areas of granulomatous scar are the most common mechanism of ventricular arrhythmia.[42,43] It is believed that active inflammation may contribute to monomorphic ventricular tachycardia due to re-entry by triggering it with ventricular ectopy or slowing conduction in diseased tissue within granulomatous scar. Corticosteroids are commonly used despite minimal data to support their use.[36] Reflecting extensive scarring and multiple inducible morphologies, ablation outcomes are modest. In Kumar’s study, the multiple procedure VT-free survival rate was 37% at 1 year.[43] Another study found a recurrence rate of 44%.[42] A stepwise approach, therefore, is recommended (Table 2).[21]

Risk Stratification for Sudden Cardiac Death and When to Consider Implantable Cardioverter Defibrillator Implantation

Cardiac sarcoidosis carries a risk of sudden death, but data to support risk stratification are scarce. The 2014 consensus document (Figure 3)[21]illustrates the suggested risk stratification approach as well as when to consider ICD implantation. Cardiac sarcoidosis may not behave like other types of non-ischaemic cardiomyopathy with regard to ventricular arrhythmias, ejection fraction, and sudden death risk, perhaps because of the variable involvement of the RV and/or LV, or possibly due to its element of active granulomatous inflammation. As an example, CS patient cohorts seem to have higher rates of ICD therapies than other patients.[44,45]

Figure 3.

Consensus recommendations for implantable cardioverter defibrillator implantation in patients diagnosed with cardiac sarcoidosis (reproduced with permission from Ref. 21).

Prognosis

Generally, the prognosis for CS patients is less favourable than for those without cardiac involvement. In the current era of heart failure therapy, including active transplant surgery, deaths from heart failure have become rare and the majority of fatalities are due to ventricular arrhythmias. In a recent Finnish nationwide study, 10-year cardiac survival was 92.5% in 102 patients (see Figure 4).[8] The extent of LV dysfunction is commonly regarded as the most important predictor of survival.[36] Several recent CMR studies have, however, raised the presence and extent of myocardial LGE as an even more important overall prognostic factor than LV function.[46,47]Also recent findings have suggested that RV involvement on CMR[46,47] or PET[23] may also have important predictive value.

Figure 4.

Kaplan–Meier curves for cardiac survival (line 1), cardiac survival free of transplantation (line 2), and cardiac survival free of transplantation and aborted sudden death (line 3), in 102 patients who were identified clinically and received immunosuppressive treatment (reproduced with permission from Ref. 8).

There is some controversy in the literature as to the prognosis of patients with clinically silent CS. Many of the studies are limited by variable inclusion criteria, possible biases, and other potential methodological issues. Some studies found a benign course.[32,48,49] Conversely, three studies reported sharply contrasting findings.[17,46,50] Larger studies regarding the prognosis of patients with clinically silent CS are needed.

Conclusions and Future Directions

Approximately 5% of patients with sarcoidosis will have clinically manifest cardiac involvement and another 20–25% have asymptomatic cardiac involvement (clinically silent disease). There is a growing understanding that CS can be the first manifestation of sarcoidosis in any organ. The extent of LV dysfunction seems to be the most important predictor of prognosis. In addition, the extent of LGE is emerging as an important prognostic factor. There is some controversy regarding outcomes for patients with clinically silent CS and larger studies are needed. Immunosuppression therapy (usually with corticosteroids) has been suggested for the treatment of clinically manifest CS despite modest data. Patients with clinically manifest disease often need device therapy, typically with implantable cardioverter defibrillators. There are still many unknowns in terms of best practices in diagnosing and managing CS patients and multi-centre research efforts are underway.

#La #realidad virtual puede reducir la #ansiedad de los #pacientes quirúrgicos

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BARCELONA, ESP. La realidad virtual es una herramienta útil para reducir la ansiedad que produce en algunos pacientes el hecho de entrar en un quirófano para someterse a alguna intervención quirúrgica, según resultados de un estudio piloto que ha hecho públicos el Hospital Clínic de Barcelona.

Izq. a der.: Rodrigo Menchaca, Dra. Carol González, Enf. Patricia Vilares, Natalia Rodríguez, Dr. Antonio de Lacy (centro con el dispositivo de realidad virtual), Dr. Eduardo Villegas, Dr. Jaume Balust, Hugo de Lacy y Dr. Julio Jiménez

La aplicación VR Pacients, desarrollada por la plataforma educativa AIS Channel, permite recrear de forma inmersiva muchas de las situaciones que deben afrontar estos pacientes quirúrgicos con ayuda de unas gafas que se adaptan al teléfono móvil (tanto Android, como iOS), y que facilitan la exposición gradual a estas experiencias desde la comodidad del hogar, comentó a Medscape en Español el Dr. Antonio De Lacy, impulsor de este proyecto, jefe del Servicio de Cirugía Gastrointestinal, y uno de los principales referentes internacionales en este campo de la medicina.

La inspiración de este proyecto radica en la importancia de la tecnología en la actualidad, comentan a Medscape en Español el Dr. Eduardo Villegas y el Dr. Julio Jiménez Lillo, cirujanos y parte del equipo de investigación del Dr. De Lacy en el Hospital Clínic. Además, el conjuntar la medicina con la realidad virtual permite la presentación de escenas u objetos de apariencia real, generando a través de la tecnología una sensación de estar inmerso en dicho entorno.

Menor ansiedad y menos complicaciones con un entorno virtual

La ansiedad preoperatoria conlleva un aumento en las complicaciones perioperatorias relacionadas con la exposición al estrés (como taquicardias, arritmias, presión arterial elevada, y trastorno de estrés postraumático), así como con un mayor índice de hospitalización, y una menor satisfacción de los pacientes.

De acuerdo con el Dr. De Lacy, la incidencia de este trastorno en los pacientes de cirugía electiva se sitúa entre 60% y 76% de los casos. “La ansiedad es una respuesta protectora que puede estar motivada por aspectos como la anticipación del dolor, la idea de separación de la familia, la pérdida de la independencia, el temor al procedimiento quirúrgico o a sus complicaciones, e incluso, el miedo a morir”.

El Dr. Villegas agregó: “Es por esto que decidimos, mediante realidad virtual, exponer al paciente a todos los escenarios por los que pasará previos a su intervencion quirúrgica. Desde su llegada al Hospital Clínic hasta que se encuentra en una sala de recuperacion posterior a su cirugía, de esta manera, al llegar el dia de su cirugía ya le resultará familiar tanto el entorno, como el proceso por el que va a pasar, por lo tanto disminuirán sus niveles de ansiedad”.

El estudio piloto incluyó a pacientes que se someterían a una cirugía electiva en un periodo de 12 meses, sin presencia de déficit neurológico, discapacidad visual, enfermedad neuro-psiquiátrica o antecedente de uso de medicamentos neuro-psiquiátricos. Mediante las gafas se presentó mediante realidad virtual el momento desde que llegan al hospital hasta que el paciente llega al área de recuperación (dividido en 11 situaciones que introducen al paciente al día quirúrgico) con una duración total de 16 minutos. Antes y después de la exposición a la realidad virtual se evaluó la ansiedad mediante el uso de la Escala de ansiedad preoperatoria y de necesidad de información preoperatoria de Ámsterdam (APAIS).[1]

De los 10 pacientes, la mayoría era del género femenino (60%), con una media de edad de 56,8 años (rango: 23 a 76 años). Sesenta por ciento tenía antecedentes de cirugías previas, y 20% esperaba una intervención quirúrgica en los próximos 12 meses.

Los médicos refieren que a pesar de que 60% tenían antecedente de intervención quirúrgica, ante la exposición constante, en este caso mediante la realidad virtual, se pretende disminuir los niveles de ansiedad en los procedimientos electivos.

Tras la experiencia de realidad virtual se pudo comprobar una reducción de la ansiedad vinculada a la anestesia de 30%, se mantuvo en 60%, y aumentó en 10% de participantes. En el caso de la ansiedad asociada al procedimiento quirúrgico, la disminución de esta se pudo comprobar en 7 de los 10 pacientes, se mantuvo en 2, y aumentó en 1. Además, se observó una reducción de la necesidad de mayor información en 80% de los pacientes, después de la aplicación de esta tecnología.

Estos resultados del estudio piloto informaron del beneficio de la realidad virtual. “Teníamos previsto incluir el doble de pacientes en esta primera fase, pero los resultados han sido tan buenos que nos hemos visto obligados a detenerlo para iniciar el estudio real”, señaló el Dr. De Lacy.

Actualmente se están ultimando los detalles del estudio, y se espera la aprobación formal por parte del Comité de Ética del hospital, para empezar a reclutar los primeros pacientes en las próximas semanas.

Ansiedad, realidad virtual y cirugía

Un estudio aleatorizado, realizado en pediatría también llegó a la conclusión de que la tecnología de realidad virtual inmersiva es eficaz para reducir la ansiedad preoperatoria y aumentar el cumplimiento durante la inducción de la anestesia en niños sometidos a cirugía electiva.[2]

El trabajo, impulsado por el Seoul University College of Medicine, en Seúl, Corea del Sur y publicado en British Journal of Surgery, analizó datos de un total de 69 niños programados para cirugía electiva bajo anestesia general que fueron aleatorizados en un grupo de control y uno de intervención con realidad virtual. A los controles se les ofreció información convencional sobre el proceso de anestesia y de la cirugía en general, mientras que otro grupo se expuso a un video de 4 minutos de duración que tenía como protagonista a Pororo (un personaje de dibujos animados muy conocido en ese país) y que explicaba a los niños lo que había en el quirófano.

La principal variable estudiada fue la ansiedad preoperatoria, que se evaluó mediante la escala modificada de Yale (m-YPAS) antes de ingresar al quirófano. Los resultados secundarios incluyeron valoraciones de la escala de evaluación de conducta de inducción (ICC) y la escala de calificación de comportamiento de procedimiento (PBRS) durante la anestesia. Tanto los datos demográficos como el tiempo de inducción fueron similares en ambos grupos.

Los científicos pudieron comprobar que los niños expuestos al programa de realidad virtual obtuvieron una puntuación m-YPAS significativamente más baja respecto a los del grupo control (mediana: 31,7; rango intercuartílico: 23,3 a 37,9; y mediana: 51,7; rango intercuartílco: 28,3 a 63,3, respectivamente; < 0,001). Además, se pudo constatar que durante la anestesia, el grupo de la intervención mostró puntajes más bajos en las escalas de evaluación de conducta de inducción y de calificación de comportamiento de procedimiento, respecto al grupo control.

#Dano ao #DNA induzido por #radiação observado em #cardiologistas intervencionistas

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Dois novos estudos fornecem mais evidências dos potenciais riscos que os cardiologistas intervencionistas enfrentam com a exposição ocupacional à radiação ionizante.[1,2]

Esses estudos, mais uma vez, destacam as “preocupações com os efeitos ao longo da vida de uma exposição a altas doses de radiação ionizante nas intervenções guiadas por fluoroscopia”, que “devem ser abordadas”, escreveu o Dr. Charles Chambers (Heart and Vascular Institute, Penn State Hershey Medical Center, PA) em um editorial[3] publicado com os estudos 19 de dezembro de 2017 na Circulation.

No estudo, o Dr. Bijan Modarai (St. Thomas’ Hospital, Londres, Reino Unido) e colaboradores estudaram amostras de sangue de 15 operadores que realizaram 45 procedimentos de reparo aórtico endovascular (RAE) com cateter.

Eles quantificaram a expressão de um marcador de dano/reparo do DNA, o γ-H2AX, e o marcador de resposta ao dano do DNA ataxia telangiectasia mutada fosforilada (pATM), em linfócitos circulantes durante o período perioperatório de reparo aórtico endovascular (infrarrenal, ramificado e fenestrado) e aberto, usando citometria de fluxo. Eles também mediram esses marcadores enquanto os operadores usavam blindagem de chumbo para membros inferiores, além da proteção na parte superior do corpo.

Ambos níveis de γ-H2AX e pATM aumentaram significativamente em operadores imediatamente após RAE ramificado/fenestrado (P < 0,0003 para ambos). Somente os níveis de pATM aumentaram após RAE infrarrenal (P < 0,04). A expressão dos dois marcadores voltou ao basal após 24 horas. Não houve alteração na expressão de γ-H2AX ou pATM após o reparo aberto.

O uso de proteção de chumbo nos membros inferiores atenuou a resposta de danos ao DNA em operadores após o RAE ramificado e fenestrado.

“Este é o primeiro estudo a detectar danos agudos ao DNA induzidos por radiação em operadores que realizaram o reparo aórtico endovascular”, escrevem Dr. Modarai e colaboradores na publicação.

“Precisamos fazer mais estudos para determinar o significado desse aumento nos marcadores de danos no DNA, e o efeito disso na saúde em longo prazo”, disse o Dr. Modarai ao Medscape. “Por exemplo, grandes registros de trabalhadores expostos à radiação nos quais a incidência de problemas de saúde é registrada ao longo do tempo para descobrir se existe uma associação definitiva entre exposição e câncer, catarata, etc. O que esse estudo mostra, no entanto, é que precisamos ser meticulosos com medidas de proteção, e que o uso de protetores de membros inferiores evita o aumento dos marcadores de danos no DNA”, disse o Dr. Modarai.

Na opinião do pesquisador a proteção dos membros inferiores “deve ser o padrão”. O grupo dele recentemente fez uma pesquisa global sobre medidas de proteção contra radiação usadas por intervencionistas vasculares, e descobriu que apenas 40% usavam proteção de chumbo de membros inferiores.

“Desde que nossos dados foram divulgados, vários colegas do mundo inteiro entram em contato comigo para dizer que começaram a usar proteção de chumbo para membros inferiores. Espero um uso muito melhor da proteção de membros inferiores com o tempo. Nossos resultados sugerem que a blindagem dos membros inferiores evita o dano do DNA nas células circulantes que anteriormente estavam expostas à radiação na perna”, disse Dr. Modarai. Os resultados foram publicados pela primeira vez online em 20 de outubro de 2017.

Conscientização sobre radiação é essencial

Em outra publicação, a Dra. Maria Grazia Andreassi (CNR Institute of Clinical Physiology, Pisa, Itália) e colaboradores estudaram os níveis plasmáticos de vários micro-RNAs (miRNAs) em um grupo de cardiologistas intervencionistas empregados há mais de um ano em um laboratório de cateterismo, e um grupo controle de cardiologistas clínicos e profissionais de saúde não expostos à radiação. Eles escolheram estudar miRNAs porque essas moléculas demonstraram estar desreguladas em muitas doenças humanas, observam eles.

Os pesquisadores encontraram uma regulação negativa significativa do miARN-134 e do miRNA-2392 específicos do sistema nervoso central nos cardiologistas intervencionistas comparados aos controles.

Embora a função exata do miRNA-2392 seja desconhecida atualmente, um estudo recente mostrou que o miRNA-2392 estava regulado negativamente em linhagens e tecidos celulares de câncer gástrico, observam Dra. Maria e colaboradores no artigo.

O miRNA-134 está envolvido no desenvolvimento da sinapse, e tem sido diretamente envolvido na aprendizagem e na memória. Ele está desregulado na epilepsia do lobo temporal mesial, na doença de Alzheimer, no transtorno bipolar, e nos oligodendrogliomas e glioblastomas, acrescentam.

“Estudos adicionais são necessários para validar esses resultados e explorar ainda mais o potencial existente de miARNs circulantes, para que eles sejam usados clinicamente como novos biomarcadores para identificar perturbações precoce relacionadas a doenças causadas pela exposição prolongada à radiação em cardiologistas intervencionistas”, concluem.

“À medida que a complexidade de nossos procedimentos de intervenção aumenta, a conscientização sobre a radiação no laboratório de cateterismo é essencial, agora mais do que nunca”, escreve Dr. Chambers em seu editorial.

“Os fabricantes de equipamentos, os físicos médicos, a administração hospitalar, os órgãos governamentais e os provedores médicos devem trabalhar juntos para criar um ambiente seguro para todos no laboratório de cateterismo cardíaco”, acrescenta.

“Sem esse esforço, exposição desnecessária dos pacientes e a perda de mão-de-obra por incapacidades desnecessárias e evitáveis seguirão ocorrendo”.

Nenhum estudo teve financiamento comercial. Os autores e Dr. Chambers não declararam conflitos de interesses relevantes.

#Glucagon é subutilizado para tratamento da #hipoglicemia  

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O glucagon é subutilizado para tratar a hipoglicemia grave no contexto de emergência e ambulatorial, sugere uma nova pesquisa.

Os resultados de uma análise de dados sobre administração de glucagon por pessoal de emergência, e prescrição de glucagon no Medicare, foram publicados on-line em 26 de dezembro nos Annals of Internal Medicine pelo Dr. Peter A. Kahn, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, e colaboradores. O Medicare é o seguro de saúde pago pelo governo americano à população maior de 65 anos do país.

Pacientes com diabetes tratados com insulina ou sulfonilureias estão sob maior risco de hipoglicemia, o que resulta em mais de 100 mil consultas a serviços de emergência nos EUA anualmente. O glucagon poderia reduzir o número e a gravidade desses episódios, e familiares o usam rotineiramente em seus entes queridos.

No entanto, na maioria dos estados, apenas os paramédicos – e não os técnicos médicos de emergência básica – podem transportar e administrar glucagon.

Uma vez que existem apenas cerca de 61.121 paramédicos em todo o país, em comparação com 198.200 técnicos médicos de emergência básica, três dos quatro profissionais enviados para atendimento não podem tratar um paciente com glucagon, explicam Dr. Kahn e colaboradores.

“Todo o pessoal de emergência deveria ter acesso ao glucagon, juntamente com treinamento para administrar este agente com segurança, para minimizar acidentes de tratamento não intencionais. Garantir este acesso representa uma oportunidade importante para reduzir morbidade, mortalidade e os custos com cuidados de saúde”, escrevem.

E os especialistas em diabetes devem trabalhar com pessoal médico de emergência para estabelecer currículos para o uso seguro e efetivo do glucagon em todo o país, aconselham eles.

Subutilização e código incorreto entre os problemas

No sistema de informação dos National Emergency Medical Services (EMS), o glucagon foi administrado em 89.263 casos de emergência entre 2013 e 2015, mas apenas 44,7% foram corretamente codificados como um “problema relacionado a diabetes”.

Os pacientes apresentaram efeitos adversos com o glucagon em 3944 dos eventos, a maioria dos quais não era sério e geralmente envolveu náuseas, observam os autores.

O tempo médio de resposta dos EMS, da chamada inicial para a administração de glucagon, foi de 15,34 minutos.

“Esse atraso, juntamente com as políticas que impedem que os profissionais técnicos médicos de emergência básica administrem glucagon, podem aumentar o risco de sequelas neurológicas nos pacientes, morte, ou ambos”, destacam Dr. Kahn e colaboradores.

O custo das internações por hipoglicemia foi em média de US$ 18.961, e as consultas ao serviço de emergência de US$ 1487 (ambos ajustados pela inflação).

Os dados não incluem informações de pessoal, mas a falta de protocolos nacionais permitindo que os técnicos médicos de emergência transportem e usem glucagon – ou até mesmo verifiquem os níveis de glicemia sérica em alguns estados – provavelmente impedem o tratamento, afirmam os autores.

Eles acrescentam: “Estas restrições são ainda mais surpreendentes, uma vez que o glucagon é rotineiramente administrado por membros da família, e os efeitos adversos apresentados por aqueles que receberam esse agente não foram sérios”.

Uso de glucagon ambulatorial também é baixo

Dr. Kahn e colaboradores também analisaram informações do banco de dados do Centers for Medicare & Medicaid Service para 2014. O custo total para o Medicare Part D para 23.423 prescrições de glucagon foi de US$ 5.044.593 (ajustado pela inflação) com um custo médio de US$ 212 por prescrição médica.

As prescrições de glucagon foram escritas para apenas 0,2% de aproximadamente 11.600.000 de beneficiários do Medicare com diabetes em 2014.

Os pacientes que receberam prescrições de glucagon tiveram menos consultas ao departamento de emergência relacionadas à hipoglicemia, sugerindo que um uso mais amplo poderia reduzir as complicações hipoglicêmicas pré-hospitalares, dizem os autores.

O Dr. Kahn não relatou relações financeiras relevantes. Declarações para os coautores estão listadas no artigo.

Ann Intern Med. Publicado on-line em 26 de dezembro de 2017. Resumo

#Early Puberty Puts Women at Higher Risk for Heart Disease and Stroke

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Early Puberty Puts Women at Higher Risk for Heart Disease and Stroke

By Lisa Rapaport

(Reuters Health) – Girls who start menstruating before they’re 12 years old may have a greater risk of heart disease and stroke later in life than their peers who go through puberty later, a UK study suggests.

For the study, researchers examined data on more than 500,000 middle-aged adults who didn’t have a history of heart disease, including more than 267,000 women. Researchers followed half of the participants for at least seven years, and during that time about 9,000 men and women developed heart disease or experienced a heart attack or stroke.

Women typically started menstruating when they were 13 years old. When they got their first period before age 12, women were 10% more likely to develop cardiovascular disease than when they started menstruating at age 13 or older, the study found.

Obesity might explain some of this connection, said study co-author Sanne Peters of the George Institute for Global Health at the University of Oxford in the UK. Previous studies have linked early puberty to obesity in both children and adults, Peters said by email.

“However, there is no straightforward link,” Peters said. “Our findings show that the risk of developing cardiovascular disease increases for both women of healthy weight and women who are overweight or obese, which suggests we need more research to understand the association between an early first menstrual cycle and a greater risk of heart disease and stroke later in life.”

Other reproductive health factors also appeared to influence the risk of heart disease in women, researchers report online January 15 in the journal Heart.

Women who went through menopause early, before age 47, were 33% more likely to develop cardiovascular disease and 42% more likely to have a stroke than women who went through menopause later, the study found.

A history of miscarriages was also linked to a higher risk of cardiovascular disease, with each miscarriage tied to a 6% increase in the odds of heart problems.

In addition, those who had a hysterectomy were 12% more likely to get cardiovascular disease, and the increased risk was even higher for women who had their ovaries removed in addition to the uterus.

The study wasn’t a controlled experiment designed to prove whether or how puberty timing might directly impact the odds of cardiovascular disease, a heart attack or stroke decades later.

Even so, the results add to the evidence linking earlier maturation with obesity, high blood pressure and other risk factors for cardiovascular disease, said Jane Mendle, a human development researcher at Cornell University in Ithaca, New York, who wasn’t involved in the study.

“Early puberty is correlated with many risks and experiences that are independently important for cardiovascular health – such as obesity, smoking, socioeconomic status, and higher life stress,” Mendle said by email. “Likely, it’s a combination of these factors that explain why earlier development is related to heart health.”

SOURCE: http://bit.ly/2ENG9Ns

Heart 2018.

Reuters Health Information © 2018

#More Kids Getting Eye Injuries From Paintball and Pellet Guns

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More Kids Getting Eye Injuries From Paintball and Pellet Guns

By Lisa Rapaport

(Reuters Health) – A growing number of children are getting treated in U.S. emergency rooms for eye injuries from paintball or BB and pellet guns, a new study suggests.

While team sports still account for the majority of eye injuries, kids are almost eight times more likely to be hospitalized for eye injuries sustained while using “non-powder” guns than from participating in other types of sports, researchers found.

From 1990 to 2012, eye injury rates for these guns more than doubled even as the overall injury rate for all sports declined slightly, and these gun injuries accounted for almost half of all hospitalizations, researchers report online January 8 in Pediatrics.

“These injuries can happen in an instant and can have significant lifelong effects,” said senior study author Dr. Gary Smith, director of the Center for Injury Research and Policy at Nationwide Children’s Hospital in Columbus, Ohio.

“Increased prevention efforts are needed, especially for eye injuries associated with non-powder guns,” Smith said by email.

As with many other sports, kids need eye protection and adult supervision when they play paintball or use BB or pellet guns, Smith advised. Children should also learn to shoot BB and pellet guns at paper or gel targets with a backstop that will trap the BBs or pellets to prevent ricochet.

Smith’s team examined data from a nationally representative group of kids age 17 or younger who were treated at nearly 100 emergency rooms around the country.

An estimated 441,800 kids received emergency treatment for eye injuries during the 23-year study period, for an average of 19,209 children each year.

Boys sustained about three-fourths of these injuries, and 43% occurred among kids ages 10 to 14.

A scratched cornea was the most common type of injury, followed by conjunctivitis and getting objects stuck in the eye.

While the majority of kids were treated in the emergency room and released, about 5% of children had serious injuries that required hospitalization.

Basketball was responsible for the most injuries, at 16%, followed by baseball and softball at 15% and non-powder guns at 11%.

The study wasn’t a controlled experiment designed to prove whether or how certain sports might cause specific eye injuries. Researchers also lacked data on eye protection use.

In addition, researchers didn’t have data on participation rates for different sports, making it impossible to calculate eye injury rates based on how often kids participated in specific activities.

Eye injuries have become less common in many sports such as ice hockey, field hockey and lacrosse that have introduced eye protection, noted Annette Hoskin, a researcher at the University of Western Australia in Perth who wasn’t involved in the study.

“Parents should lead by example and always wear eye protection for all activities where they are at high risk of an eye injury,” Hoskin said by email.

While coaches may be able to enforce the use of eye protection for many organized sports, children are much more likely to be using BB guns or playing paintball at home, noted Dr. Sterling Haring, an injury researcher with the Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health in Baltimore.

This means parents need to be vigilant, both at home and when kids are playing team sports, Haring, who wasn’t involved in the study, said by email.

“No one ever expects to be blinded by a line drive or lose vision from a layup, but these things happen every year,” Haring said. “These injuries can be prevented – an inexpensive pair of protective eyewear can make a lifetime of difference.”

SOURCE: http://bit.ly/2AHdveg

Pediatrics 2018.