-

Últimas notícias do evento

#L’inflammation : #facteur de risque cardiovasculaire – 1re partie : Les bases sont-elles solides ?

Postado em

Louis MONNIER, Claude COLETTE, Institut universitaire de recherche clinique, Université de Montpellier

Les maladies cardiovasculaires sont aujourd’hui la première cause de morbidité et de mortalité dans les pays dits développés et elles sont en train de le devenir dans les pays en voie de développement. Heureusement, nous disposons aujourd’hui de traitements plus efficaces dont le rationnel est basé sur une meilleure connaissance des facteurs de l’athérosclérose.

Rappel sur la constitution progressive des plaques d’athérome

C’est dans la deuxième moitié du XXe siècle que les auteurs des études épidémiologiques comme celle de Framingham(1) et du MRFIT (Multiple Risk Factor Interventional Trial)(2) proposèrent la théorie « lipidique » de l’athérosclérose. Elle fut confirmée ultérieurement, d’une part, par les remarquables travaux fondamentaux de Brown et Goldstein(3) qui reçurent le prix Nobel pour la découverte des récepteurs aux particules de LDL (Low Density Lipoporoteins) et, d’autre part, par les études d’intervention thérapeutique avec des hypolipidémiants. Ces dernières furent réalisées au départ avec des fibrates (Helsinki Heart Study)(4) ou avec de la cholestyramine (Lipid Research Clinics Program)(5) puis complétées par des essais interventionnels avec des statines lorsque cette classe thérapeutique devint disponible. Les deux premières et les plus marquantes furent certainement les études 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study)(6) et WOSCOP (West of Scotland Coronary Prevention Study)(7).
En dépit de son rôle majeur, la théorie lipidique est loin de couvrir à elle seule la pathogénie de l’athérosclérose. D’autres facteurs ont été mis en cause ouvrant la porte à d’autres théories dites : mécanique, oxydative, endothéliale, cellulaire et pour finir inflammatoire (figure 1). Ces facteurs sont intriqués les uns aux autres en jouant un rôle direct (rayons d’une roue) ou indirect (maillons d’une chaîne) et en agissant souvent de manière synergique. Cette intrication est retrouvée au niveau des lésions de la plaque d’athérome, qui est constituée d’un mélange de dépôts lipidiques, d’altérations de l’endothélium de surface, de phénomènes inflammatoires et d’une réaction fibreuse en réponse aux différentes altérations de la paroi vasculaire. Ces lésions évoluent de manière progressive et séquentielle (figure 2). La première altération est la « strie lipidique » qui se situe dans l’intima de la paroi artérielle entre le tapis endothélial et la limitante élastique interne qui sépare normalement l’intima et la média artérielle, laquelle est constituée de cellules musculaires lisses. Cette strie lipidique est formée de cellules « spumeuses » chargées de lipides (esters du cholestérol en partie oxydés) lesquels sont captés par des monocytes circulants qui ont traversé un endothélium vasculaire plus ou moins altéré sous l’influence de divers phénomènes. Ces derniers sont soit mécaniques (hypertension artérielle qui exerce des contraintes sur le versant endothélial des artères), soit biochimiques (aggravation des lésions endothéliales par libération de cytokines à partir de cellules spumeuses qui ont subi un phénomène de nécrose). À partir de ce stade, les lésions peuvent évoluer avec des altérations de plus en plus marquées où dominent les phénomènes de surcharge, de nécrose avec une réaction inflammatoire et fibreuse pour constituer une plaque d’athérome qui réduit la lumière de l’artère(8). Le dépôt de lipides qui prend naissance dans l’intima de l’artère ne cesse d’augmenter avec des phénomènes de nécrose plus ou moins étendue. Ce dépôt lipidique, qui se comporte comme un corps étranger, est le siège d’une réaction cellulaire avec invasion par des macrophages, des cellules inflammatoires, des cellules musculaires lisses venues de la média, et avec la constitution d’une chape fibreuse plus ou moins stable qui recouvre le dépôt lipidique. Quand elle devient instable, elle peut se rompre conduisant à une thrombose avec oblitération totale de la lumière artérielle. Le cisaillement survient souvent dans les zones les plus fragiles, c’est-à-dire à l’endroit où la plaque d’athérome rejoint la zone saine de la paroi artérielle (figure 2).


Figure 1. Les différentes « théories » de l’athérosclérose : rayons d’une roue ou maillons d’une chaîne. La théorie lipidique repose sur le rôle du LDL-cholestérol et de ses transformations biochimiques : production de LDL oxydées. La théorie mécanique repose sur les contraintes liées à l’augmentation de la pression artérielle. La théorie endothéliale repose sur les altérations des cellules endothéliales par divers facteurs. Les théories cellulaire et inflammatoire sont intimement liées. Elles reposent sur la colonisation des dépôts lipidiques artériels par des monocytes, des macrophages, des cellules musculaires et des fibroblastes.

Figure 2. Structures biologiques comparées d’une artère normale et d’une artère qui est le siège d’une plaque d’athérome. La jonction entre la plaque d’athérome et la paroi artérielle normale est une zone instable qui peut être le siège d’une rupture par cisaillement, conduisant à un accident thrombotique aigu.

En considérant toutes ces observations de manière globale, il apparaît que l’athérosclérose est une maladie multifactorielle. Même si les recommandations anciennes et actuelles sont en grande partie fondées sur les traitements hypocholestérolémiants(9), avec un message clé « the lower, the earlier, the better », il est nécessaire de se poser les questions suivantes :
– l’hypothèse inflammatoire de l’athérosclérose repose-t-elle sur des bases solides ?
– est-il possible de réduire le risque cardiovasculaire en agissant sur l’inflammation indépendamment de toute action sur les lipides circulants ?
La réponse à la première question est développée dans la première partie de cet article. La réponse à la deuxième question sera analysée dans un article à venir (2e partie).

Les bases de la théorie inflammatoire sont-elles solides ?

Les observations épidémiologiques et les suivis de cohortes

Dans les lignes qui précèdent, nous avons décrit les phénomènes inflammatoires comme une conséquence des dépôts lipidiques, mais une autre hypothèse a été soulevée à la fin des années 1990 par plusieurs auteurs sur la base de la présence d’états inflammatoires même s’ils sont de faible intensité (« low grade inflammatory states ») chez des sujets ayant des lésions d’athérosclérose en l’absence de toute dyslipidémie(10). C’est ainsi que des études cas-témoins ont montré qu’une augmentation du taux plasmatique de la protéine C réactive (CRP pour C-reactive protein) est associée à un risque accru d’infarctus du myocarde, d’accidents vasculaires cérébraux et de mort subite par accident vasculaire aigu(11). Dans une étude publiée en 2002, Ridker a démontré dans une cohorte de 27 939 Américaines en bonne santé apparente que l’augmentation de la protéine C réactive est un marqueur de risque d’accident vasculaire plus fiable que le LDL-cholestérol après un suivi moyen de 8 ans(12). En fait, la probabilité de survenue d’un événement cardiovasculaire est à son niveau le plus bas pour les personnes qui ont à la fois un taux faible de CRP et de LDL. La probabilité augmente ensuite selon l’échelle suivante : la probabilité est intermédiaire pour les sujets ayant soit une CRP faible et un taux de LDL fort, soit un taux de CRP fort et un taux de LDL faible. La probabilité d’événement cardiovasculaire est à son maximum chez les personnes ayant à la fois des taux forts de CRP et de LDL. Ces observations montraient que la présence d’une hypercholestérolémie et d’un syndrome inflammatoire se potentialise avec un effet délétère à peu près égal à la somme des deux anomalies biologiques quand elles sont présentes de manière concomitante.
Après avoir constaté que les statines réduisaient le syndrome inflammatoire, les investigateurs furent incités à vérifier que les personnes qui voyaient leur CRP baisser sous traitement par statines étaient également moins exposées aux accidents cardiovasculaires que celles qui gardaient un taux élevé de CRP. La réponse fut fournie par Ridker dans une étude publiée en 2005(13). Cet auteur démontra, d’une part, qu’un traitement par statines administré à des patients ayant souffert d’un syndrome coronarien aigu réduisait globalement les taux plasmatiques de CRP et, d’autre part, que le pronostic cardiovasculaire jugé sur la récidive d’un infarctus du myocarde ou la survenue d’un accident cardiovasculaire mortel était meilleur chez ceux dont les concentrations en CRP étaient inférieures à 2 mg/l. Les résultats les plus significatifs étaient obtenus chez ceux qui avaient une double normalisation avec un LDL-cholestérol < 70 mg/dl et une CRP < 2 mg/dl (figure 3). En revanche, dans cette étude la baisse du taux de LDL-cholestérol n’était que faiblement corrélée à celle de la CRP avec à peine 3 % de la diminution de la CRP qui était expliquée par celle du LDL-cholestérol(13). Envisagées de manière globale, toutes ces données semblent indiquer qu’une inflammation, même lorsqu’elle reste de « faible grade », est un facteur d’athérosclérose. Elles suggèrent même que le rôle de l’inflammation pourrait être aussi important que celui des désordres lipidiques. Toutefois, il convient de souligner que les études épidémiologiques et de suivi de cohorte, bien qu’elles aient porté sur des populations avoisinant les 30 000 personnes, ne jouent qu’un rôle d’alerte, car elles ne permettent pas d’atteindre le niveau de preuve que seules les études d’intervention sont capables de fournir. L’intervention avec les statines(13) ne donne qu’une preuve partielle et indirecte dans la mesure où cette classe de médicament agit à la fois sur le LDL-cholestérol et sur la CRP. Seule une étude interventionnelle avec une médication ayant un effet anti-inflammatoire spécifique et dépourvu de tout effet hypocholestérolémiant peut répondre à la deuxième question que nous avons soulevée au terme du paragraphe introductif. C’est dans ce contexte que l’étude publiée par Ridker en 2017 dans le New England Journal of Medicine(14) au nom du groupe CANTOS (Canakinumab Antiinflammatory Thrombosis Outcome Study Trial Group) revêt une importance certaine. Cette publication sera analysée dans la 2e partie de cet article et commentée à la lumière des publications récentes parues dans le New England Journal of Medicineet le Lancet. Ces dernières concernent l’administration d’aspirine pour prévenir le risque cardiovasculaire.


Figure 3. Incidence cumulée des infarctus du myocarde récurrents ou des décès de cause coronarienne selon qu’un traitement par statine (atorvastatine ou pravastatine) a permis d’obtenir ou non des taux normaux de LDL-cholestérol (< 70 mg/dl) ou de protéine C réactive (CRP < 2 mg/l) chez des sujets ayant présenté un syndrome coronarien aigu (d’après la référence(13)).


“Publié dans Diabétologie Pratique

Références

1. Castelli WB et al. The incidence of coronary heart disease and lipoprotein cholesterol levels: The Framingham Study. JAMA 1986 ; 256 : 2835-8.
2. Multiple risk factor intervention trial research group. Multiple risk factor interventional trial risk factor changes and mortality results. JAMA 1982 ; 248 : 1465-76.
3. Brown MS, Goldstein JL. A receptormediated pathway for cholesterol homeostasis. Science 1986 ; 232 : 34-47.
4. Frick MH et al. Helsinki Heart Study: primary prevention trial with gemfibrozil in middle-aged men with dyslipidemia. N Engl J Med 1987 ; 317 : 1237-45.
5. Lipid Research Clinics Program. The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial results. JAMA 1984 ; 251 : 351-74.
6. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: The Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994 ; 344 : 1383-9.
7. Sheperd J et al. for the West of Scotland Coronary Prevention Study Group. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. N Engl J Med 1995 ; 333 : 1301-7.
8. Insull W Jr. The pathology of atherosclerosis: plaque development and plaque responses to medical treatment. Am J Med 2009 ; 122 : S3- S14.
9. Grundy SM et al. Guideline on the management of blood cholesterol. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2018 ; publication avancée en ligne le 8 novembre
10. Grundy SM et al. Cardiovascular risk assessment based on US cohort studies findings from a National Heart, Lung, and Blood Institute workshop. Circulation 2001 ; 104 : 491-6.
11. Ridker PM et al. C-reactive protein and other markers of inflammation in the prediction of cardiovascular disease in women. N Engl J Med 2000 ; 342 : 836-43.
12. Ridker PM et al. Comparison of C-reactive protein and low-density lipoprotein cholesterol levels in the prediction of first cardiovascular event. N Engl J Med 2002 ; 347 : 1557- 65.
13. Ridker PM et al. C-reactive protein levels and outcomes after statin therapy. N Engl J Med 2005 ; 352 : 20-8.
14. Ridker PM et al., for the CANTOS Trial group. Antiinflammatory therapy with canakinumab for atherosclerosis disease. N Engl J Med 2017 ; 377 : 1119-31.

#Serviço do #Ministério da Saúde visa a combater #notícias falsas

Postado em

Selo redondo e vermelho com o texto "Isot é fake news!", criado pelo Ministério da Saúde para identificar notícias sobre saúde que são falsas.

Ministério da Saúde lança programa para evitar disseminação de fake news por WhatsApp. Você envia a notícia e recebe se ela é verdadeira ou falsa.

 

Notícias falsas, também conhecidas como fake news, não se limitam ao universo da política. Na área da saúde, tornaram-se um problema de saúde pública. Não à toa, o Ministério da Saúde criou um núcleo de monitoramento que atua nas redes sociais das 6 às 23 horas, todos os dias da semana, para identificar a origem de supostas notícias que contenham dados incorretos ou que não tenham evidências científicas.

No entanto, os canais digitais são difíceis de monitorar. Um vídeo enviado em um grupo de família ou um suposto artigo científico divulgado por um colega de trabalho se espalham rapidamente, sem que saibamos de onde vêm nem se as informações difundidas são verídicas.

 

 

Para tentar evitar os danos causados pelas fake news, o ministério criou há um mês um canal de WhatsApp para receber material suspeito. “Notamos que houve um aumento desse tipo de informação falsa há cerca de seis meses”, revela Ana Miguel, coordenadora de multimídia da assessoria de comunicação do Ministério da Saúde.

 

Serviço do Ministério da Saúde visa a combater notícias falsas

O serviço funciona assim: uma pessoa recebe material suspeito (vídeo, mensagem, link para sites, artigos etc.) e o envia para o WhatsApp do ministério (veja o número no fim da matéria), que encaminha o conteúdo para uma equipe técnica realizar o trabalho de verificação (fact-checking, expressão usada pelas agências de checagem de fatos).

Serviço do Ministério da Saúde visa a combater notícias falsas

Caso a notícia seja verdadeira, a assessoria do órgão devolve o material com um carimbo em que se lê: “Esta notícia é verdadeira, compartilhe!”; caso seja falsa, o conteúdo recebe o selo: “Isto é fake news. Não divulgue!”.

89% das fake news são relacionadas à credibilidade da vacina.

“O canal não é um Serviço de Atendimento ao Consumidor (SAC), não serve para tirar dúvidas, apenas para analisar conteúdo tido como suspeito”, explica Ana Miguel.

Todo material recebido é devolvido para quem o encaminhou após ser analisado e com o devido selo. A lista das fake news já avaliadas pelo ministério encontra-se no site www.saude.gov.br/fakenews.

Em um mês, tempo em que o serviço está funcionando, o ministério  já recebeu cerca de 2 mil mensagens. Destas, 310 eram fake news que foram esclarecidas. Nos demais portais e redes sociais, o órgão monitora uma média de 7 mil notícias por dia.

“89% das fake news são relacionadas à credibilidade da vacina”, revela Ana. São boatos que afirmam que as vacinas causam autismo e efeitos colaterais graves que colocam em risco a ampla cobertura vacinal do País, responsável por erradicar do território nacional doenças como poliomielite.

 

Serviço do Ministério da Saúde visa a combater notícias falsas

Sobre o autor:

Mariana Varella é editora do Portal Drauzio Varella. Formada em Ciências Sociais pela USP, atua na área de jornalismo de saúde, com foco em saúde da mulher. @marivarella

#Alert on exceptionally large #dengue outbreak

Postado em

  •  Univadis Medical News

The European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) has issued an alert regarding an uncharacteristically large outbreak of dengue fever in Réunion, France.

The first wave of the outbreak was observed in 2018, with a peak in April-May 2018. A second higher wave was observed earlier this year. Since the beginning of 2019 and as of 11 June, over 15,000 autochthonous confirmed cases of dengue had been reported. Nine deaths were reported among the cases in 2019, with dengue being identified as the direct cause of death for five.

The outbreak is exceptionally large compared to outbreaks recorded over the past 15 years.

The ECDC says the likelihood of onward transmission of dengue virus (DENV) in the European Union/European Economic Area (EU/EEA) is associated with the probability of importation of the virus by viraemic travellers into receptive areas, defined as locations with established and active competent vectors.

The ECDC says EU/EEA Member States should consider applying safety measures to prevent the transmission of DENV through donations of substances of human origin (SoHO) from travellers returning from the area.

The agency advises that symptomatic patients should use personal protective measures to prevent onward transmission.

#El neurólogo que desveló una nueva categoría de enfermedades

Postado em

Josep Dalmau es el descubridor de las sinaptopatías autoinmunes, un grupo de graves enfermedades neurológicas, para las que ahora hay opciones diagnósticas y terapéuticas.

Josep Dalmau, profesor Icrea y del Idibaps.

El neuro-oncólogo Josep Dalmau demostró la existencia de las sinaptopatías autoinmunes, un grupo de enfermedades que se manifiestan con cuadros psiquiátricos y neurológicos muy graves. En otra época, el primer síndrome se hubiera llamado enfermedad de Dalmau, una sugerencia que él despacha sin aspavientos. “La nomenclatura actual es mejor; además, estos hallazgos son del grupo, no solo míos”. Este profesor Icrea, director de Neuroinmunología Clínica y Experimental del Idibaps-Hospital Clínico de Barcelona y profesor en la Universidad de Pensilvania, ha trabajado en centros de gran prestigio, donde desarrolló pruebas diagnósticas y estrategias terapéuticas que se emplean en todo el mundo. Su labor, por cierto, también se ha reflejado en el best seller que escribió una paciente, Brain on fire (con película incluida).

PREGUNTA. ¿Recuerda a la primera paciente en la que diagnosticó la enfermedad?
RESPUESTA. Era una mujer joven que llevaba meses ingresada en la unidad de cuidados intensivos en la Universidad de Pensilvania. Tenía una encefalitis sin causa conocida. Los síntomas, como vimos después, suelen aparecer de golpe.Inicialmente, son de tipo psiquiátrico y pronto progresan a alteraciones neurológicas como crisis epilépticas, movimientos anormales, disminución del habla y del nivel de conciencia. El proceso dura unas semanas y, finalmente, el paciente entra en coma. Así encontramos a esta joven. Tenía un teratoma benigno de ovario, y eso fue lo que me dio la pista de otros tres casos similares por los que me habían consultado en los meses previos. Eran también mujeres jóvenes, con un cuadro casi calcado.

P. Así empezó a tirar del hilo.
R. Yo ya llevaba cerca de 18 años trabajando en pacientes con enfermedades neurológicas inducidas por el cáncer; primero, en el Memorial Sloan Kettering, y luego, en Pensilvania. Por eso, los colegas contactaban conmigo y me enviaban muestras de sangre y de líquido cefalorraquídeo (LCR) de los pacientes. Al tener delante los cuatro casos, pudimos identificar una nueva enfermedad, la encefalitis con anticuerpos contra el receptor NMDA, que es un receptor de glutamato clave para la transmisión de información neuronal y la plasticidad cerebral. Pero todo fue un proceso largo, nos llevó meses encontrar en las muestras de sangre y de LCR el anticuerpo, porque las técnicas convencionales no servían. Persistimos, probamos con procedimientos diferentes, hasta que dimos con ello.

P. ¿Cómo fue el momento eureka?
R. Tras meses de investigación, vimos el anticuerpo en una de las pacientes y enseguida lo encontramos en el resto. En 2005 publicamos los casos, aunque entonces no sabíamos contra qué proteína cerebral específica iban dirigidos los anticuerpos. Eso lo presentamos en un segundo artículo, en 2007. A partir de ahí, surgió una nueva categoría de enfermedades.

P. Desde entonces, ¿cuántas de ellas se han identificado?
R. Hasta hoy, 16, de las que nosotros hemos hallado 10, y cinco de ellas se han descubierto cuando ya estaba trabajando en España. Y hay otra nueva que esperamos presentar pronto.

P. ¿Qué tienen en común?
R. Todas afectan a proteínas y receptores cerebrales diferentes -NMDA, GABA, LGI1, Caspr2, por citar algunos-, pero cada una tienen sus peculiaridades. En unas, las crisis epilépticas son tan intensas que pueden causar la muerte del paciente, en otras el componente psiquiátrico está más presente. En algunas, las alteraciones se localizan en el cerebelo, en otras, en el cerebro. Las causas son diversas: en ciertas enfermedades, la mitad de los pacientes tienen cáncer, mientras que en otras no se asocia una malignidad sino un tumor benigno, o una infección vírica que induce la respuesta inmunológica. Los pacientes también varían: de mujeres jóvenes y niños a fumadores, mayores de 50.

P. ¿Hay tratamientos eficaces?
R. Básicamente, se busca eliminar los anticuerpos, mediante plasmaféresis e inmunoglobulinas endovenosas y esteroides, así como las células que producen esos anticuerpos, con terapias dirigidas. La mayoría de los pacientes suele mejorar, pero tardan un tiempo. Por eso, estamos investigando en líneas terapéuticas diferentes de la inmunoterapia; en concreto, en la encefalitis con anticuerpos frente a NMDA, indagamos en un tratamiento basado en la modulación de ese receptor. Hemos visto en modelo animal de la enfermedad que esta molécula antagoniza los efectos de los anticuerpos.

P. La identificación de estas enfermedades, además de dar respuesta a los pacientes, supone una nueva vía de investigación en ciertos cuadros psiquiátricos.
R. Sí, en los últimos años ha explotado el interés por parte de los psiquiatras. En algunas de estas enfermedades, como en la encefalitis por anticuerpos contra NMDA, los síntomas iniciales son cuadros puramente psicóticos que pueden confundirse, en un principio, con una patología psiquiátrica pura. Además, está la teoría glutamatérgica de la esquizofrenia, por la que los receptores NMDA tienen un papel fundamental, y es un campo que se está estudiando mucho.

P. Sus trabajos también guardan relación con las toxicidades por la inmunoterapia del cáncer.
R. Los inhibidores de checkpoint inmunes han reavivado el interés oncológico por unas complicaciones que los neurólogos veíamos hace muchos años. De hecho, el doctor Francesc Graus, ahora también en el Idibaps, investigó de forma pionera en el Memorial en esos síndromes neurológicos paraneoplásicos.

P. Tengo entendido que ahora está más centrado en la investigación, ¿sigue atendiendo a pacientes?
R. Ahora me dedico más al laboratorio, pero recibo muchos emails de colegas y a nuestro grupo acuden a consultarnos pacientes de todas partes. Incluso algunos vienen ya curados, para conocernos.

#Traiter la #carence martiale du patient #insuffisant cardiaque

Postado em

C. LAMBERT, Paris

Fréquente chez les patients insuffisants cardiaques, la carence martiale est une comorbidité qui dégrade le pronostic de la maladie. Sur la base des études FAIR-HF(1), CONFIRM-HF(2) et EFFECT-HF(3), la HAS vient de reconnaître Ferinject®comme un traitement de première intention chez les patients insuffisants cardiaques à FEVG altérée associée à une carence martiale avec ou sans anémie. Le fer oral dans l’étude IRON-OUT-HF(4) n’a pas montré d’efficacité chez ces mêmes patients sur l’amélioration du pic de VO2.

Comme l’a rappelé le Dr Pascal de Groote (CHRU de Lille), le fer est un élément essentiel à la vie, en particulier pour le transport d’oxygène et la respiration cellulaire, mais aussi pour le transport d’électrons ou l’activité de certains enzymes. Les causes de la carence martiale (CM) chez le patient insuffisant cardiaque (IC) avec altération de la fonction systolique sont multiples, souvent intriquées, et peuvent être liées à : une carence d’apport (malnutrition, malabsorption, anorexie, etc.) ; une perte intestinale par hémorragie distillante favorisée par les antiagrégants plaquettaires ; un syndrome inflammatoire entraînant une augmentation de la sécrétion d’hepcidine, hormone synthétisée par les hépatocytes qui exerce un rétrocontrôle négatif sur l’absorption du fer ainsi que son piégeage par les macrophages. La carence martiale aggrave l’intolérance à l’effort, le déficit en fer étant associé à une diminution de la VO2 max, qu’il y ait ou pas d’anémie. Dans les tissus non hématopoïétiques, myocarde compris, le déficit de stockage du fer entraîne une diminution des capacités oxydatives et une dysfonction mitochondriale qui accentuent également l’intolérance à l’effort. Ainsi, la carence martiale affecte à la fois l’érythropoïèse, la myoglobine, certaines activités enzymatiques et la fonction mitochondriale.

Altération de la fonction mitochondriale

Dans le cardiomyocyte, des protéines de régulation agissent sur le récepteur à la transferrine, qui régulent l’entrée du fer dans la cellule, ainsi que sur la ferroportine qui contrôle le mouvement inverse. Le taux de ces protéines est abaissé chez les patients IC. Dans un modèle murin chez lequel ces protéines ont été expérimentalement déplétées, on constate un déficit d’entrée du fer dans la cellule ainsi qu’un accroissement des sorties, les deux concourant à une carence martiale intracellulaire. Celleci induit une dysfonction mitochondriale, une altération de la contractilité et une IC chez ces souris. La déplétion ferrique sur des cultures de cardiomyocytes humains entraîne également une diminution de la contractilité et une baisse de la vitesse de contraction et de relaxation, partiellement restaurées par l’apport de fer. Ces anomalies liées à une moins bonne utilisation de l’oxygène et une moindre production d’ATP s’accompagnent d’une altération morphologique de la mitochondrie.
Dans une étude ayant inclus 40 patients avec IC systolique (FEVG < 40 %) et carence martiale, mais une hémoglobine > 12 g/dl, l’apport de fer IV s’accompagne à la 12
semaine d’une amélioration des paramètres échographiques(5). Dans une autre étude en double aveugle chez des patients IC (FEVG ≤ 35 %) également en carence martiale, l’apport de fer injectable a permis à 6 mois une augmentation significative de la FEVG avec remodelage inverse du ventricule gauche, diminution de NT-proBNP et amélioration clinique avec baisse de la fréquence cardiaque(6). L’IRM permet d’analyser la FEVG, mais également le contenu en fer des cardiomyocytes par la séquence T2*. Des études ont montré une corrélation entre le T2* et la FEVG des patients avec IC systolique. La correction de la carence martiale ne passe pas par l’injection d’érythropoïétine qui, comme l’a montré l’étude REVEAL à 12 semaines après un infarctus, n’a aucun effet sur la FEVG ou le taux d’hémoglobine et peut même avoir un effet délétère avec un surcroît d’événements thrombotiques graves(7). On sait que la capacité à l’effort des patients IC est d’autant plus diminuée qu’il existe une carence martiale associée ou non à une anémie, ce premier facteur étant le plus prédicteur du pic de VO2 et de la pente VE/VCO2. Chez le patient IC, la carence martiale entraine une diminution de la force musculaire et une acidification plus importante du muscle avec fatigue musculaire accrue et récupération plus lente. La correction de la carence martiale par injection ou perfusion de fer intraveineux a des effets directs au niveau des muscles périphériques avec une amélioration du pic de VO2, comme l’a notamment montré l’étude EFFECT-HF conduite en ouvert chez 172 patients IC de classe II à III NYHA(3).

Diagnostic et prise en charge de la carence martiale

Le Dr Florence Beauvais (Hôpital Lariboisière, Paris) a souligné que les dosages de la ferritinémie et du coefficient de saturation de la transferrine (CST) sont recommandés par l’ESC dans le bilan de tout insuffisant cardiaque. La carence martiale est un marqueur infraclinique présent avant l’apparition d’une anémie ferriprive. Les valeurs seuils retenues pour le diagnostic de carence chez les patients IC avec FEVG altérée sont :
– ferritinémie < 100 mg/l quel que soit le CST ;
– ferritinémie entre 100 et 300 mg/l et CST < 20 %,.
Bien sûr le taux d’hémoglobine est dosé mais la carence martiale n’est pas toujours associée à une anémie. On estime qu’un patient sur 2 avec IC à FEVG altéré présente une carence martiale, une comorbidité d’autant plus fréquente que l’IC est sévère. Celle-ci est responsable d’une diminution de la tolérance à l’effort avec un pic de VO2 abaissé, d’une altération de la qualité de vie et d’un pronostic plus sévère en termes d’hospitalisations et de décès. Par voie orale, l’absorption du fer est limitée, en particulier chez les patients IC du fait de l’oedème intestinal et de l’inflammation. De plus, les effets indésirables sont fréquents (diarrhée, constipation, dyspepsie, etc.) et le traitement doit être prolongé de 3 à 6 mois pour espérer une correction de la carence martiale, qui n’est obtenue que dans 30 % des cas chez ces patients sans modification du pic de VO2-étude IRON-OUT-HF(4). Il existe différentes formes de fer intraveineux qui varient selon les ligands utilisés, ces derniers ayant une influence sur la pharmacocinétique des produits et sur la dose maximale pouvant être administrée en une seule injection. Les 3 études cliniques les plus importantes qui ont évalué le traitement intraveineux sont celles du carboxymaltose ferrique : FAIR-HF(1), CONFIRMHF(2) et EFFECT-HF(3). Ces travaux ont amené la preuve des bénéfices de ce traitement avec : une amélioration de la tolérance à l’effort et de la qualité de vie dans FAIR-HF, que les patients soient ou non anémiques ; même résultats dans CONFIRMHF avec une amélioration pronostique se traduisant par une diminution de 60 % des hospitalisations ; et dans EFFECT-HF avec une absence de dégradation de tolérance à l’effort par rapport au placebo, une amélioration de la classe NYHA et une baisse de NT-proBNP.
L’administration de fer injectable doit être réalisée sous surveillance dans un milieu sécurisé du fait du risque de choc anaphylactique. Le patient sera surveillé 30 minutes après l’injection ou la perfusion.

Un traitement de première intention

Le Pr Alain Cohen-Solal (Lariboisière, Paris) a indiqué que la métaanalyse des études de correction de la carence martiale par du carboxymaltose ferrique, qui a concerné 839 patients, montre une réduction de 41 % des hospitalisations et de la mortalité cardiovasculaire, une diminution de 46 % des hospitalisations cardiovasculaires et de 59 % de celles pour décompensation de l’IC(8). Avant 2019, la HAS recommandait la prise de fer oral pour le traitement de la carence martiale, sauf en cas d’inefficacité de ce dernier, ce qui imposait, pour en juger, un délai d’au moins 3 mois, ou en cas de nécessité d’une action rapide, par exemple chez un coronarien présentant une anémie. La Commission de Transparence de la HAS a très récemment modifié sa stratégie en constatant : que, en cas de carence martiale absolue avérée, Ferinject® doit être utilisé en première intention dans cette indication et que le fer administré par voie orale est inefficace (IRON-OUT-HF(4)). Il faut auparavant avoir éliminé d’autres causes inflammatoires curables ou réversibles. La Commission souligne la difficulté du diagnostic de carence martiale fonctionnelle liée à un syndrome inflammatoire en interrogeant le seuil d’une ferritine entre 100 et 300 mg/l lorsque CST < 20 %, des critères toutefois validés par de nombreuses sociétés savantes dont l’ESC. Le traitement par fer intraveineux est le plus souvent délivré au cours d’une hospitalisation (79 % des cas), mais il peut l’être également en hôpital de jour (17 %), en soins de suite et de réadaptation (3 %) et en HAD (1 %). En effet, les médicaments de la réserve hospitalière, comme c’est le cas pour les fers IV, doivent être administrés dans un établissement de santé incluant l’hospitalisation à domicile selon les mêmes modalités d’injection et de surveillance qu’à l’hôpital.
Dans une étude médico-économique en cours de publication, le Pr Alain Cohen-Solal et ses collaborateurs ont évalué l’impact budgétaire pour l’Assurance Maladie française d’un traitement par carboxymaltose ferrique pour les patients atteints d’une insuffisance cardiaque chronique et d’une carence martiale. L’analyse a porté sur un modèle d’environ 190 000 patients avec IC sur 5 ans (NYHA II à III) et carence martiale (Hb moyenne : 11,9 g/dl). En prenant en compte les coûts des traitements, les hospitalisations et les coûts de suivi, il apparaît que le traitement par fer carboxymaltose permet une économie de 881 834 euros pour l’Assurance maladie sur 5 ans, soit 5 euros par patient. Le gain est surtout lié à la diminution de 12 % du nombre des hospitalisations dues à une aggravation de l’IC et, de façon moins marquée d’une diminution des coûts de suivi. Ces économies compensent le coût lié à l’administration du fer carboxymaltose.


Article réalisé suite au Forum Cœur, Exercice et Prévention, mars 2019

Références

1. Anker SD et al. N Eng J Med 2009 ; 361 : 2436.
2. Ponikovski P et al. Eur Heart J 2015 ; 36 : 657.
3. Van Veldhuisen DJ et al. Circulation 2017 ; 136 : 1374.
4. Lewis GD et al. JAMA 2017 ; 317 : 1958.
5. Gaber R et al. Echography 2012 ; 29 : 13-8.
6. Toblli JE et al. Heart, Lung and Circulation 2015 ; 24 : 686.
7. Najjar S et al. JAMA 2011 ; 305 : 1868.
8. Anker SD et al. Eur Heart J 2018 ; 20 : 125.

#BULLYING NO AMBIENTE ESCOLAR: O QUE É?

Postado em

EDUCAÇÃO

Brigas, ofensas, disseminação de comentários maldosos, agressões físicas e psicológicas, repressão, o que pode ser feito.

Brigas, ofensas, disseminação de comentários maldosos, agressões físicas e psicológicas, repressão. A escola pode ser palco de todos esses comportamentos, transformando a vida escolar de muitos alunos em um verdadeiro terror. A questão da violência na escola é muito discutida atualmente sob o nome de bullying, que é exatamente o uso de práticas violentas, baseadas na força e no pode.

Estudos indicam que as simples “brincadeirinhas de mau-gosto”, hoje denominadas bullying, podem revelar-se em uma ação muito séria. Causam desde simples problemas de aprendizagem até sérios transtornos de comportamento humano.
Mesmo sendo um fenômeno antigo, mantém ainda hoje um caráter oculto, pelo fato de as vítimas não terem coragem suficiente para uma possível denúncia. Isso contribui com o desconhecimento e a indiferença sobre o assunto por parte dos profissionais ligados à educação. Pode ser manifestado em qualquer lugar onde existam relações interpessoais, principalmente na escola e no ambiente familiar.

Bullying: significado do termo

A palavra bullying é derivada do verbo inglês “bully” que significa usar a superioridade física para intimidar alguém, açõa baseada na força e no poder. Também adota aspecto de adjetivo, referindo-se a “valentão”, “tirano”. Como verbo ou como adjetivo, a terminologia bullying tem sido adotada em vários países como designação para explicar todo tipo de comportamento agressivo, cruel, intencional e repetitivo inerente às relações interpessoais. As vítimas são os indivíduos considerados mais fracos e frágeis dessa relação, transformados em objeto de diversão e prazer por meio de “brincadeiras” maldosas e intimidadoras.

Segundo Cleo Fante, no livro “Fenômeno Bullying: como prevenir a violência nas escolas e educar para a paz” (2005), os atos de bullying entre alunos apresentam determinadas características comuns, descritas a seguir:

• Comportamentos deliberados e danosos, produzidos de forma repetitiva num período prolongado de tempo contra uma mesma vítima;

• Apresenta uma relação de desequilíbrio de poder, o que dificulta a defesa da vítima;

• Não há motivos evidentes;

• Acontece de forma direta, por meio de agressões físicas (bater, chutar, tomar pertences) e verbais (apelidar de maneira pejorativa e discriminatória, insultar, constranger);

• De forma indireta, caracteriza-se pela disseminação de rumores desagradáveis e desqualificantes, visando à discriminação e exclusão da vítima de seu grupo social.

As vítimas do bullying

A vítima pode ser classificada, segundo estudiosos da área, em três tipos:

1. Vítima típica: é pouco sociável, sofre repetidamente as conseqüências dos comportamentos agressivos de outros, possui aspecto físico frágil, coordenação motora deficiente, extrema sensibilidade, timidez, passividade, submissão, insegurança, baixa auto-estima, alguma dificuldade de aprendizado, ansiedade e aspectos depressivos. Sente dificuldade de impor-se ao grupo, tanto física quanto verbalmente.

2. Vítima provocadora: refere-se àquela que atrai e provoca reações agressivas contra as quais não consegue lidar. Tenta brigar ou responder quando é atacada ou insultada, mas não obtém bons resultados. Pode ser hiperativa, inquieta, dispersiva e ofensora. É, de modo geral, tola, imatura, de costumes irritantes e quase sempre é responsável por causar tensões no ambiente em que se encontra.

3. Vítima agressora: reproduz os maus-tratos sofridos. Como forma de compensação procura uma outra vítima mais frágil e comete contra esta todas as agressões sofridas na escola, ou em casa, transformando o bullying em um ciclo vicioso.

O agressor pode ser de ambos os sexos. Tem caráter violento e perverso, com poder de liderança, obtido por meio da força e da agressividade. Age sozinho ou em grupo. Geralmente é oriundo de família desestruturada, em que há parcial ou total ausência de afetividade. Apresenta aversão às normas; não aceita ser contrariado, geralmente está envolvido em atos de pequenos delitos, como roubo e/ou vandalismo. Seu desempenho escolar é deficitário, mas isso não configura uma dificuldade de aprendizagem, já que muitos apresentam nas séries iniciais rendimento normal ou acima da média.

Espectadores são alunos que adotam a “lei do silêncio”. Testemunham a tudo, mas não tomam partido, nem saem em defesa do agredido por medo de serem a próxima vítima. Também nesse grupo estão alguns alunos que não participam dos ataques, mas manifestam apoio ao agressor.

Como identificar os envolvidos no bullying?

De acordo com as indicações de Dan Olweus, psicólogo norueguês da Universidade de Bergen e importante pesquisador sobre o assunto, para que uma criança ou adolescente seja identificado como vítima ou agressor, pais e professores precisam ter atenção se o mesmo apresenta alguns dos comportamentos abaixo citados:

VÍTIMA

Na escola

• Durante o recreio está freqüentemente isolado e separado do grupo, ou procura ficar próximo do professor ou de algum adulto;
• Na sala de aula tem dificuldade em falar diante dos demais, mostrando-se inseguro ou ansioso;
• Nos jogos em equipe é o último a ser escolhido;
• Apresenta-se comumente com aspecto contrariado, triste, deprimido ou aflito;
• Desleixo gradual nas tarefas escolares;
• Apresenta ocasionalmente contusões, feridas, cortes, arranhões ou a roupa rasgada, de forma não-natural;
• Falta às aulas com certa freqüência;
• Perde constantemente os seus pertences.

Em casa

• Apresenta, com freqüência, dores de cabeça, pouco apetite, dor de estômago, tonturas, sobretudo de manhã;
• Muda o humor de maneira inesperada, apresentando explosões de irritação;
• Regressa da escola com as roupas rasgada ou sujas e com o material escolar danificado;
Desleixo gradual nas tarefas escolares;
• Apresenta aspecto contrariado, triste deprimido, aflito ou infeliz;

Não pare agora… Tem mais depois da publicidade 😉

• Apresenta contusões, feridas, cortes, arranhões ou estragos na roupa;
• Apresenta desculpas para faltar às aulas;
• Raramente possui amigos, ou se possui, são poucos os que compartilham seu tempo livre;
• Pede dinheiro extra à família ou furta;
• Apresenta gastos altos na cantina da escola.

AGRESSOR

Na escola

• Faz brincadeira ou gozações, além de rir de modo desdenhoso e hostil;
• Coloca apelidos ou chama pelo nome e sobrenome dos colegas, de forma malsoante;
• Insulta, menospreza, ridiculariza, difama;
• Faz ameaças, dá ordens, domina e subjuga;
• Incomoda, intimida, empurra, picha, bate, dá socos, pontapés, beliscões, puxa os cabelos, envolve-se em discussões e desentendimentos;
• Pega materiais escolares, dinheiro, lanches e outros pertences dos outros colegas, sem consentimento.

Em casa

• Regressa da escola com as roupas amarrotadas e com ar de superioridade;
• Apresenta atitude hostil, desafiante e agressiva com pais e irmãos, chegando a ponto de atemorizá-los sem levar em conta a idade ou a diferença de força física;
• É habilidoso para sair-se bem em “situações difíceis”;
• Exterioriza ou tenta exteriorizar sua autoridade sobre alguém;
• Porta objetos ou dinheiro sem justificar sua origem.

O papel da educação diante do bullying

A educação do jovem no século XXI tem se tornado algo muito difícil, devido à ausência de modelos e de referenciais educacionais. Os pais de ontem, mostram-se perdidos na educação das crianças de hoje. Estão cada vez mais ocupados com o trabalho e pouco tempo dispõem para dedicarem-se à educação dos filhos. Esta, por sua vez, é delegada a outros, ou em caso de famílias de menor poder aquisitivo, os filhos são entregues à própria sorte.

Os pais não conseguem educar seus filhos emocionalmente e, tampouco, sentem-se habilitados a resolverem conflitos por meio do diálogo e da negociação de regras. Optam muitas vezes pela arbitrariedade do não ou pela permissividade do sim, não oferecendo nenhum referencial de convivência pautado no diálogo, na compreensão, na tolerância, no limite e no afeto.
A escola também tem se mostrado inabilitada a trabalhar com a afetividade. Os alunos mostram-se agressivos, reproduzindo muitas vezes a educação doméstica, seja por meio dos maus-tratos, do conformismo, da exclusão ou da falta de limites revelados em suas relações interpessoais.

Os professores não conseguem detectar os problemas, e muitas vezes, também demonstram desgaste emocional com o resultado das várias situações próprias do seu dia sobrecarregado de trabalhos e dos conflitos em seu ambiente profissional. Muitas vezes, devido a isso, alguns professores contribuem com o agravamento do quadro, rotulando com apelidos pejorativos ou reagindo de forma agressiva ao comportamento indisciplinado de alguns alunos.

O que a família pode fazer?

Não há receita eficaz de como educar filhos, pois cada família é um mundo particular com características peculiares. Mas, apesar dessa constatação, não se pode cruzar os braços e deixar que as coisas aconteçam, sem que os educadores (primeiros responsáveis pela educação e orientação dos filhos e alunos) façam algo a respeito.

A educação pela e para a afetividade já é um bom começo. O exercício do afeto entre os membros de uma família é prática primeira de toda educação estruturada, que tem no diálogo o sustentáculo da relação interpessoal. Além disso, a verdade e a confiabilidade são os demais elementos necessários nessa relação entre pais e filhos. Os pais precisam evitar atitudes de autoproteção em demasia, ou de descaso referente aos filhos. A atenção em dose certa é elementar no processo evolutivo e formativo do ser humano.

O que a escola pode fazer?

Em relação à escola, em primeiro lugar, deve conscientizar-se de que esse conflito relacional já é considerado um problema de saúde pública. Por isso, é preciso desenvolver um olhar mais observador tanto dos professores quanto dos demais profissionais ligados ao espaço escolar. Sendo assim, deve atentar-se para sinais de violência, procurando neutralizar os agressores, bem como assessorar as vítimas e transformar os espectadores em principais aliados.

Além disso, tomar algumas iniciativas preventivas do tipo: aumentar a supervisão na hora do recreio e intervalo; evitar em sala de aula menosprezo, apelidos, ou rejeição de alunos por qualquer que seja o motivo. Também pode-se promover debates sobre as várias formas de violência, respeito mútuo e a afetividade tendo como foco as relações humanas.

Mas tais assuntos precisam fazer parte da rotina da escola como ações atitudinais e não apenas conceituais. De nada valerá falar sobre a não-violência, se os próprios profissionais em educação usam de atos agressivos, verbais ou não, contra seus alunos.

Bibliografia indicada para aprofundamento:

CONSTANTINI, Alessandro. Bullying, como combatê-lo? : prevenir e enfrentar a violência entre jovens. SP: Itália Nova editora, 2004.
CURY, A. J. Pais brilhantes, professores fascinantes. RJ: Sextante, 2003.
FANTE, Cleo. Fenômeno Bullying: como prevenir a violência nas escolas e educar para a paz. 2. ed. rev. Campinas, SP: Verus editora, 2005.
GUARESCH, Pedrinho; SILVA, Michele Reis da. Bullying: mais sério do que se imagina. RS: PUC/RS, 2007.
TIBA, Içami. Quem ama, educa! SP: Gente, 2002.

Márcio Balbino Cavalcante
Professor graduado em Geografia – UEPB, Pós-graduado em Ciências Ambientais – FIP/PB. Professor do Curso de Pedagogia do Instituto Superior de Ensino de Cajazeiras – ISEC e Coordenador de Projetos Educacionais da Secretaria Mul. de Educação de Passa e Fica – RN. cavalcantegeo@bol.com.br

Publicado por: MÁRCIO BALBINO CAVALCANTE

#Screening for #autism spectrum disorders at 36 months

Postado em

  •  Univadis Medical News

Screening for autism spectrum disorders (ASDs) at three years of age only identifies those with significant developmental delay and does not benefit those with less severe autism. The finding, from analysis of data from the Norwegian Mother, Father and Child Cohort Study, conflicts with previous theories.

The study measured the sensitivity and specificity of the 40-item Social Communication Questionnaire (SCQ) to screen for ASD at 36 months.

It found that among the children of 58,520 mothers, the distribution of SCQ scores in those with ASD and other children had large degrees of overlap. With the cut-off of 15 recommended in the SCQ manual, screening sensitivity was 20 per cent for ASD overall.

For children with ASD who had not developed phrase speech at 36 months, sensitivity was 46 per cent, whereas it was just 13 per cent for children with ASD with phrase speech. Screening specificity was 99 per cent.

With the currently recommended cut-off of 11, sensitivity increased to 42 per cent for ASD overall, 69 per cent for ASD without phrase speech and 34 per cent for ASD with phrase speech. Specificity was 89 per cent.

Writing in BJPsych Open , the authors concluded that available evidence does not support universal early screening programmes for ASD.

%d blogueiros gostam disto: