Mês: outubro 2019

#Comorbidité du #diabète, #l’insuffisance cardiaque menace davantage les femmes que les hommes

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Jean-Louis SCHLIENGER, Strasbourg

L’insuffisance cardiaque (IC) est une comorbidité fréquente au cours du diabète. Elle s’est hissée à la deuxième place des affections cardiovasculaires derrière l’HTA et devant l’infarctus du myocarde ou l’AVC. Sa prévalence est de 12 à 57 % chez les sujets diabétiques alors que celle du DT2 est de 4,4 à 28 % chez les insuffisants cardiaques. Ses conditions de survenue sont encore assez mal connues et de nombreuses questions restent en suspens dont celle ayant trait au niveau de risque d’IC selon le genre. Le risque est-il plus marqué chez les femmes que chez les hommes comme c’est le cas pour les affections coronariennes, les AVC, le cancer ou la démence ?

C’est à cette question que les auteurs ont voulu répondre au moyen d’une métaanalyse et revue systématique regroupant des études de population mixte afin d’éviter les biais de sélection. Les 2 études concernant le diabète de type 1 incluaient près de 3 millions de sujets ayant présenté 95 129 manifestations d’insuffisance cardiaque. Les 13 études concernant le DT2 reprenaient les données de 47 cohortes avec près de 12 millions de sujets et 249 560 événements. Dans le DT1 le risque relatif (RR) d’insuffisance cardiaque est de 5,15 chez les femmes et de 3,47 chez les hommes avec un ratio de sur-risque (RRR) de 1,47 (p = 0,003) en faveur des femmes. Dans le DT2, le RR est de 1,95 chez les femmes et de 1,74 chez les hommes avec un RRR de 1,09 (p < 0,001). Les analyses en sous-groupe ne montrent pas d’effet régional ou temporel, de la date de constatation du diabète, du critère de jugement principal de l’étude ou de la méthodologie des études. Après un ajustement multivarié le RRR femmes/hommes est de 1,17 (p = 0,02) et de 1,19 (p = 0,005) après ajustement sur l’âge. Il existe cependant une grande hétérogénéité entre les études qui ne permet pas d’écarter un effet dû au hasard.

Cette métaanalyse d’envergure ne portant que sur des études ayant exploré à la fois des diabétiques des 2 sexes montre que dans le DT1 comme dans le DT2 le risque d’insuffisance cardiaque est plus élevé chez les femmes que chez les hommes : 47 % dans le DT1 et 9 % dans le DT2. Ces résultats sont cohérents avec ceux d’études préalables ayant dénoncé l’existence d’un sur-risque des complications diabétiques chez les femmes. Plusieurs hypothèses peuvent expliquer le sur-risque d’IC chez les femmes diabétiques. La première est que l’IC est la conséquence d’une pathologie cardiovasculaire dont il a été montré qu’elle est plus fréquente chez les femmes mais plus souvent méconnue et traitée plus tardivement que chez les hommes. L’existence d’un équilibre glycémique plus médiocre chez les femmes pourrait favoriser le développement d’une cardiomyopathie métabolique. Une méconnaissance du diabète plus fréquente que chez les hommes a également été invoquée. Enfin, on ne peut totalement exclure que la différence liée au genre est la conséquence d’un artéfact mathématique dû au fait que le risque absolu d’IC est relativement plus faible chez les femmes que chez les hommes dans la population générale, cette différence persistant lors du diabète.

La raison de la différence du RR selon le genre observée dans le DT1 et le DT2 n’est pas connue mais pourrait résulter d’un déséquilibre de la relation diabète/maladies cardiovasculaires lié au sexe. De fait, il existe une différence du RRR femme/homme plus marquée pour les pathologies cardiovasculaires incidentes dans le DT1 que dans le DT2. Toutefois, les résultats concernant le DT1 ne reposent que sur 2 études. Cette métaanalyse a, bien sûr, des limites en dépit de son ampleur. Elle ne comprend que des études portant sur les 2 sexes et est fondée sur des études hétérogènes. Des facteurs de confusion non explorés ne peuvent être écartés. De plus, le risque de mortalité prématurée n’a pas fait l’objet d’un ajustement alors qu’il est plus élevé chez les hommes que chez les femmes diabétiques avec pour conséquence implicite de ne pas laisser aux hommes le temps d’exprimer une IC.

En conclusion, l’excès de risque d’IC est plus élevé chez les femmes que chez les hommes diabétiques. Ce constat n’est pas anecdotique et justifie l’élaboration d’une stratégie intensive de prévention et de traitement aussi bien chez les femmes que chez les hommes. La cause du sur-risque d’IC chez les femmes reste à élucider.

Publié par Diabétologie Pratique

Références

Cliquez sur les références et accédez aux Abstracts sur pubmed

Ohkuma T et al. Diabetes as a risk factor for heart failure in women and men: a systematic review and meta-analysis of 47 cohorts including 12 million individuals. Diabetologia 2019 ; 62 : 1550-60. Rechercher l’abstract

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#AAP Recommends #Bariatric Surgery for #Severely Obese Kids

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NEW ORLEANS — With some 4.5 million children and adolescents in the US with severe obesity, the American Academy of Pediatrics (AAP) has issued a new policy statement calling for greater access to bariatric surgery, one of the few strategies shown to be effective in treating severe obesity in children.

The policy statement, entitled “Pediatric Metabolic and Bariatric Surgery: Evidence, Barriers, and Best Practices,” describes the current prevalence of severe obesity (BMI ≥ 35 kg/m2 or 120% of the 95th percentile for age and gender) and forecasts a dramatically shortened life expectancy for much of today’s generation compared with their parents.

“We see an ongoing epidemic of obesity. There are currently 12 million US children with obesity, but there is also this ‘epidemic within an epidemic’ of 4.5 million with severe or very severe obesity,” lead author Sarah C. Armstrong, MD, professor of pediatrics, Duke University, Durham, North Carolina, told Medscape Medical News.

The prevalence of severe obesity increases with age, note the authors. Recent data from the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) report the prevalence of severe obesity in youth at 7.9%. Among 12 to 15 year olds the prevalence is 9.7%, and among 16 to 19 year olds, it is 14% — roughly double the prevalence two decades ago.

“Those children have significantly higher weights, but also very serious health problems like diabetes, high blood pressure, and sleep apnea. The purpose of this report is to provide a summary of the evidence and recommendations for decisions about when surgical options should be considered for those children,” Armstrong said.

The policy statement, along with an accompanying technical report, “Metabolic and Bariatric Surgery for Pediatric Patients with Severe Obesity,” were discussed during a special session this past weekend at the American Academy of Pediatrics (AAP) 2019 National Conference.

“Just to be clear, the Academy absolutely continues to support efforts to improve healthy food access and physical activity for all children. Weight loss surgery is never and was never intended to be a public health strategy,” Armstrong stressed.

“But, we have found that children with severe obesity are very unlikely to reverse their obesity by adulthood through traditional behavioral and lifestyle changes,” she explained.

Surgery Underused in Severely Obese Kids for Many Reasons

The technical report details the different surgical options available and provides evidence of their safety and efficacy in children.

It also outlines best practice guidelines for pediatricians and other clinicians who may want to consider surgical weight management for their patients.

Metabolic and surgical treatments for severe obesity in patients younger than age 18 are not only safe and effective, but sustain weight loss and reverse associated cardiometabolic conditions, according to studies that have followed patients for 3 to 10 years, Armstrong said.

Yet despite their safety and efficacy, surgery is underused in severely obese pediatric patients for a variety of reasons, she noted.

One, pediatricians may be unaware that surgery is an option, or may doubt its efficacy.

“The under-referral by physicians at this point in time is understandable in that…this is really the first time the Academy has issued guidance to pediatricians, so we really haven’t had much information on who to refer, how to prepare, where to send patients, and how to follow up, until this report and statement,” she noted.

Second, lack of insurance and poor socioeconomic status, which often go together, are other barriers to care.

“There are striking disparities in who gets surgery. We know the obesity epidemic itself is disproportionately affecting racial and ethnic minorities and children who are living in poverty,” Armstrong said.

“Yet, what we found was that surgery is mostly done in middle and upper income white children. And yet, there’s no evidence to suggest that children of color and those from low income backgrounds would have any worse outcomes,” she noted.

Look for Centers With Expertise in the Field

When considering surgery, it is important to search out comprehensive care centers with expertise in this patient population, Armstrong stressed.

“This is a big qualification. We really want to make sure people understand that it’s not just a matter of having the procedure. It’s safe and effective when done in comprehensive care centers, where you have surgeons who are familiar with working with adolescents and families.”

And these centers also have “pediatricians who have training and expertise in identifying patients who are a good fit for surgery and who are willing to work with them for months ahead of time to prepare them and afterwards to help follow through,” she noted.

Clinicians should look for centers that have met pediatric-specific metabolic and bariatric surgery accreditation standards, as established by the American Society of Metabolic and Bariatric Surgery and the American College of Surgeons Metabolic and Bariatric Surgery Accreditation and Quality Improvement Program (MBSAQIP).

“The MBSAQIP provide an online list of programs that have met the criteria for patient preparation, follow through, and the provision of adequate support for patients and their families. Pediatricians can look up programs that are geographically close to them when they make referrals,” she explained.

“No Line in the Sand” When it Comes to Age Cut-Off or BMI

And there is no “line in the sand” when it comes to age cut-offs, Armstrong noted.

“Can we send 4 year olds for surgery? Of course not. That’s not the intention. Proper selection of pediatric patients for weight loss surgery is based on physiologic and psychologic maturity, family support, and other factors that need to be discussed with the healthcare team.”

Although weight loss surgery tends to be done in older teenagers, “there is no evidence to say that it shouldn’t be done before age 14 or 15.”

Indeed, the AAP recommends avoiding arbitrary age limits; rather, the procedure should be considered for any patient with severe obesity who meets the criteria for surgery, and candidates should be selected on a case-by-case basis.

“The decision to have metabolic and bariatric surgery should be based on the health and needs of the individual patient,” stressed pediatric surgeon Marc Michalsky, MD, another author of the policy statement.

“This should be a thoughtful, collaborative decision made between the patient, their parents, and their medical and surgical team based on their BMI, other health conditions, and quality of life,” he said in an AAP press release.

There is also evidence to suggest surgery is safer and more effective when done at a lower BMI, Armstrong told Medscape Medical News.

“This argues against an extended period of watchful waiting,” she said.

“While we want to be sure that we give families all the resources to support healthy behavior changes and reduce weight that way, we don’t want to have such extensive periods of watchful waiting that children become irreversibly sick,” she concluded.

The policy statement and technical report were presented during a session on bariatric surgery on June 27, 2019, at the AAP National Conference and Exhibition in New Orleans.

 

 

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#Holter 24 horas: ferramenta essencial para o cardiologista

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mulher segurando monitor do holter 24 horas

O exame de holter 24 horas é bastante conhecido e difundido no cotidiano dos médicos clínicos e cardiologistas. E mesmo após décadas de utilização na prática diárias e o desenvolvimento de outras tecnologias, é um método diagnóstico ainda é muito útil.

Dentre os casos em que o holter pode auxiliar o clínico fornecendo informações importantes, podemos citar os pacientes com:

  • Queixas e sintomas diários, frequentes, incapacitantes e sem diagnóstico;
  • Cardiopatias que possam comprometer a função elétrica do coração, por exemplo, pacientes com insuficiência cardíaca ou que já sofreram infarto;
  • Necessidade de tratamento crônico com medicamentos que possam alterar os batimentos e aumentar a chance de arritmias;
  • Arritmias conhecidas e necessidade de avaliação do tratamento clínico ou após algum procedimento como, por exemplo, a ablação.

A técnica para aquisição do exame de forma correta é simples e o aparelho pode ser colocado no paciente por qualquer profissional de saúde bem treinado. Quando bem colocado, o aparelho fornece dados muito relevantes sobre como o coração do paciente está funcionando, sobretudo na parte elétrica.

 

Dados como frequência cardíaca, pausas, quantificação de arritmias, alterações do segmento ST e correlação com sintomas são os principais achados relatados no laudo do exame. E ainda dá, inclusive, para comparar o comportamento desses achados entre as diversas fases do dia, como no período de vigília e de sono.

Como usar e avaliar o holter 24 horas?

A seguir, colocamos algumas dicas para melhor utilização desse exame diagnóstico.

1. Em relação ao preparo e orientação do paciente

  • No dia do exame, é importante que o paciente faça suas atividades diárias normalmente, como se não estivesse com o aparelho, incluindo atividades físicas;
  • Se o paciente sente palpitação ou dor torácica quando está sob estresse físico ou mental, por exemplo, é importante que ele tente reproduzir essas situações no dia do exame;
  • Se ocorrerem sintomas durante o exame, é muito importante relatá-los no diário do paciente;
  • O contato direto do eletrodo com a pele do paciente é fundamental para um exame de boa qualidade. O paciente deve ser orientado a não passar creme hidratante no tórax no dia do exame. O eletrodo deve ser devidamente posicionado e fixado na pele, assim como os cabos e o aparelho.

2. Parâmetros médicos que necessitam atenção do profissional assistente

  • É importante analisar a frequência cardíaca (FC) média e avaliar o comportamento da FC durante os períodos de sono, de vigília e durantes as atividades do paciente;
  • As pausas, quando presentes, devem ser identificadas nos exemplos e analisadas quanto à provável causa. Em regra geral, pausas acima de três segundos podem trazer repercussões graves;
  • As arritmias devem ser analisadas pelo aspecto da quantidade, duração e pela variação de morfologia e, ainda, pela associação com sono e atividades físicas;
  • Por fim, a correlação dos sintomas com alterações eletrocardiográficas é parte muito importante do exame.

Como funciona o laudo do holter via telemedicina?

Atualmente existem várias centrais de telemedicina que conseguem fornecer laudos à distância. O exame de holter é enviado em forma de arquivo eletrônico para uma central, lá o médico especialista confecciona o laudo e retorna o exame pronto para o médico que está cuidando do paciente.

Esse formato traz mais agilidade e confiabilidade ao método, pois conecta o paciente atendido em qualquer lugar do país com uma equipe de médicos especialistas com experiência em arritmias, localizados em uma central de telemedicina.

O ideal, sempre, é que esses exames sejam laudados por médicos experientes e com formação específica em arritmias.

 

Autor:

Eraldo Moraes
Eraldo Ribeiro Ferreira Leão de Moraes

Doutor em ciências pela UNIFESP/Escola Paulista de Medicina. Cardiologista Pós-graduado em Arritmia Clínica • Eletrofisiologia Clínica e Invasiva pela Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina • Titular Especialista em Cardiologia pela SBC (RQE 8449) • Titular Especialista em Eletrofisiologia Clínica e Invasiva pela SOBRAC (RQE 8450) • Titular Especialista em Marca-passo pelo DECA-SBCCV.

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#Câncer de próstata e #infertilidade masculina podem estar relacionados?

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Em um novo estudo, pesquisadores suecos usaram os seus bancos de dados para investigar o que aconteceu com quase todos os homens que tiveram um filho com mais de 20 anos, de 1994 a dezembro de 2014. Eles descobriram que aqueles cujos bebês nasceram após o tratamento de fertilidade eram mais propensos a serem diagnosticados com câncer de próstata nos anos seguintes e mais propensos a terem câncer de próstata em uma idade jovem (menos de 55 anos).

Os dois tipos de tratamento de fertilidade considerados foram a fertilização in vitro e a ICSI. Os pesquisadores investigaram 1.181.490 nascimentos com pais registrados. O artigo foi publicado em setembro deste ano no British Medical Journal (BMJ), pelos pesquisadores da Universidade de Lund, na Suécia.

Relação de câncer de próstata e tratamento de fertilidade

Os pesquisadores fizeram um estudo de coorte com homens suecos que se tornaram pais pela primeira vez entre 1994 e 2014, e identificaram aqueles diagnosticados com câncer de próstata até 20 anos após esses nascimentos.

Os pesquisadores investigaram 1.181.490 nascimentos com pais registrados. Destes, a grande maioria (1.145.990) não resultou do tratamento de fertilidade: 20.618 seguiram a fertilização in vitro e 14.882 seguiram o ICSI.

  • 0,28% dos homens que não receberam tratamento de fertilidade foram diagnosticados posteriormente com câncer de próstata, com idade média de 57,1 anos;
  • 0,42% dos homens que tiveram ICSI foram posteriormente diagnosticados com câncer de próstata, com idade média de 55,1 anos;
  • 0,37% dos homens que tiveram fertilização in vitro foram diagnosticados mais tarde com câncer de próstata, com idade média de 55,9 anos.

Homens que tiveram ICSI tiveram um risco aumentado de 64% de câncer de próstata (taxa de risco [HR] 1,64, intervalo de confiança de 95% [IC] 1,25 a 2,15).

Aqueles que tiveram fertilização in vitro tiveram um risco aumentado de 33% de câncer de próstata (HR 1,33, IC 95% 1,06 a 1,66).

 

Homens que tinham ICSI ou fertilização in vitro também eram mais propensos a serem diagnosticados com câncer de próstata antes dos 55 anos (HR para ICSI 1,86, 95% CI 1,25 a 2,77 e HR para IVF 1,51, 95% CI 1,09 a 2,08).

O aumento dos riscos permaneceu após a retirada dos homens que tinham câncer anterior ou dos homens que estavam em terapia de reposição de testosterona.

Homens com câncer de próstata que tiveram ICSI eram mais propensos a receber terapia de privação de andrógenos, com 19,2% fazendo esse tratamento, em comparação com 11,8% dos homens que tinham fertilização in vitro e 13% dos homens que não tinham tratamento de fertilidade.

 

População em risco

De acordo com o estudo, a técnica de ICSI está associada a um risco quase duplicado de câncer precoce, diagnosticado antes dos 55 anos.

Os autores concluem que essa categoria de homens constitui uma população em risco que deve realizar exames para a detecção precoce de um possível câncer de próstata.

Eles sugeriram que esse grupo de homens deveria ser rastreado para o câncer de próstata precocemente, usando o teste de PSA.

Conclusões

O estudo sugere que há algo sobre o grupo de homens que recebeu tratamento de fertilização in vitro ou ICSI que aumentou o risco de câncer de próstata em idade mais precoce, em comparação com homens que não precisavam de tratamento de fertilidade.

É importante deixar claro que não há nenhum tratamento de fertilidade por sugestão que aumente o risco. É mais provável que possa haver uma causa comum para problemas de fertilidade e câncer de próstata. Mas este estudo não pode nos dizer qual é essa causa.

Este tipo de estudo não pode dizer se a anormalidade do esperma ou outros problemas na fertilidade masculina são uma causa direta do câncer de próstata.

E o estudo tem uma grande limitação: não incluiu informações sobre homens que fizeram tratamento de fertilidade, mas não se tornaram pais.

O estudo foi financiado pela Swedish Cancer Foundation, uma concessão do governo da ALF, pelo Malmö University Hospital Cancer Research Fund, pela Swedish Prostate Cancer Research Foundation e pela European Association of Urology.

*Esse artigo foi revisado pela equipe médica da PEBMED

Referências bibliográficas:

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#La calidad y el uso de los espacios verdes podrían determinar el efecto en la salud

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Dos estudios del ISGlobal han analizado cómo los espacios verdes influyen en el ejercicifio físico y en la salud emocional de las personas

La literatura lleva tiempo avalando el efecto positivo de la salud de los espacios verdes en las ciudades y su cercanía al domicilio. Ahora dos estudios del Instituto de Salud Global de Barcelona (ISGlobal), centro impulsado por La Caixa, se han centrado en analizar cómo mejoran la salud y el bienestar los espacios naturales.

Ambos trabajos han tomado de muestra cuatro ciudades europeas: Barcelona, Stoke-on-Trent (Reino Unido), Doetinchem (Países Bajos) y Kaunas (Lituania), y se enmarcan dentro del proyecto Phenotype, liderado por Mark Nieuwenhuijsen, del ISGlobal, y cuyo objetivo es estudiar la relación entre la exposición al aire libre y la salud de la población.

En cada ciudad se ha contado con la participación de 1.000 personas de entre 18 y 75 años, quienes a través de cuestionario explicaron la frecuencia con la que visitaban espacios verdes, la calidad de estos, qué actividades realizaban en ellos, la distancia hasta su domicilio, los encuentros sociales que tenían allí y las emociones mientras se encontraban en ellos.

“En estos estudios hemos obtenido información de las visitas a las zonas verdes y de qué opinaban de estos espacios  casi 4.000 usuarios con la ayuda de un cuestionario”, ha explicado a DM Mark Nieuwenhuijsen, investigador del ISGlobal. Los participantes utilizaron smartphones equipados con aplicaciones de software para rastrear la ubicación y la actividad física, así como el estado de ánimo.

 

El primer trabajo, publicado en Environmental International, ha analizado la cantidad y la calidad de los espacios verdes y el uso que se realiza de ellos. Según Nieuwenhuijsen, la investigación “muestra que el desarrollo de actividad física y los paseos caminando o en bici no aumentan únicamente por la presencia de entornos verdes. El hecho de percibir más verdor, pasar más tiempo en estas áreas y considerarlas importantes para las actividades relacionadas con la salud se ha asociado con más minutos de actividad física, llegando a incrementar 19 minutos de actividad por cada punto positivo otorgado en esta categoría”.

Según Nieuwenhuijsen, se ha producido un aumento en la actividad física y en la frecuencia de visitas de los espacios verdes. “No les hemos preguntado a los participantes exactamente qué han hecho, pero probablemente caminaron más”.

Aunque no se han registrado parámetros físicos, el trabajo ha observado que el número de visitas reportadas y la percepción, satisfación y calidad de los espacios verdes en los cuestionarios se asociaba con más actividad física, contactos sociales y mejor salud mental. “Los participantes eran más felices tras visitar zonas verdes”.

Entre las cuatro ciudades estudiadas, sólo el 49,3% de los participantes de Barcelona posee un
espacio verde a menos de 300 metros de su hogar, en comparación con el 99,9% de los
participantes de Doetinchem. Al analizar los diversos elementos de satisfacción (calidad, cantidad,
mantenimiento, seguridad), los investigadores se toparon con claras diferencias entre ciudades. Los participantes de Barcelona fueron los menos satisfechos en cuanto a la calidad y la cantidad mientras que, en Kaunas, la puntuación más baja la obtuvo la satisfacción con respecto al mantenimiento y la seguridad. “Las diferencias entre localidades ponen de relieve la importancia de desarrollar políticas adaptadas al contexto local”, ha añadido Nieuwenhuijsen.

Visitar espacios verdes y su impacto en el estado emocional

En el segundo estudio, también publicado en Environment International,  se observó una relación positiva entre el estado de ánimo y la visita a los espacios verdes. Para realizar el trabajo se contó con la participación de cerca de 370 voluntarios, a quienes se les realizó un seguimiento del estado emocional durante siete días consecutivos con smartphones. Estos también controlaban si estaban visitando espacios urbanos naturales.

“La relación positiva varía en función de la edad, el género y la ciudad de residencia”, ha afirmado  Michelle Kondo, primera autora del estudio. De hecho, el efecto beneficioso de los espacios
verdes sobre la salud mental se ha visto reflejada de forma especialmente notable en los hombres.

Las visitas de diez minutos a zonas verdes tienen un mayor impacto en el estado de ánimo

Este trabajo muestra que la exposición a espacios verdes tiene un efecto más importante sobre el estado de ánimo cuando se trata de visitas de diez minutos, en comparación con las de treinta. “Esto podría significar que la inmediatez es un elemento importante para las respuestas emocionales”.

Nieuwenhuijsen hya añadido que es importante garantizar que las zonas verdes en las ciudades son de calidad y satisfacen a la población: “Es importante tener en cuenta estas experiencias para comprender qué motiva a las personas a visitar un espacio verde. Posibles iniciativas como involucrar la ciudadanía en el proceso de diseño de los parques, u organizar actividades en los entornos naturales urbanos podrían hacer que estos espacios sean aún más beneficiosos para la salud”.

Otros trabajos del ISGlobal ya habían analizado el impacto de la cercanía de las residencias a las zonas verdes sobre la salud. No obstante, según Nieuwenhuijsen, en ellos no se contaba con información sobre si la población visitaba esos espacios ni su percepción sobre ellos.

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#Las #redes metabólicas celulares parecen alojar #memoria asociativa

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Las redes metabólicas de una célula libre pueden almacenar memoria asociativa, lo que explicaría algunas patologías.

Una célula individual, a pesar de no tener cerebro, tendría conductas condicionadas similares a organismos con sistema nervioso central porque sus redes metabólicas son capaces de almacenar memoria asociativa, un proceso fisiológico que gobierna la migración celular, según un estudio multicéntrico publicado en Nature Communications en el que por primera vez se aborda un enfoque paradigmático utilizando un modelo amebiano.

Conocer estos comportamientos, que no se habían estudiado hasta ahora en organismos unicelulares, puede aportar luz a los mecanismos desencadenantes de algunas patologías, principalmente las relacionadas con la cognición, alteraciones cardiovasculares o cáncer, en las que la migración celular tiene un importante papel. En ese campo la posibilidad de redirigir las células abriría múltiples expectativas.

Almacenar información

Así lo explica el investigador del CSIC Ildefonso Martínez de la Fuente, IP del proyecto multidisciplinar coordinado desde el Centro de Edafología Aplicada del Segura de Murcia/CEBAS, junto al Instituto de Parasitología y Biomedicina de Granada, el Instituto de Biofísica de Lejona, científicos de las universidades del País Vasco y Ben-Gurion de Israel, y el Hospital de Cruces de Baracaldo. El grupo ha verificado que los organismos unicelulares tienen un comportamiento condicionado similar al descrito por Pavlov en los perros, tras sendas publicaciones de estudios metabólicos sistémicos que probaban que las redes metabólicas celulares son capaces de dinámicas tipo Hopfield (propias de redes neuronales).

“Vimos que, además de la memoria genética, el almacenamiento de información se produce en las redes metabólicas, fuera de las secuencias de las bases nucleotídicas que conforman los genes”, explica el científico, recalcando que era conocida la existencia de memoria epigenética, pero no se había relacionado nunca con las dinámicas de Hopfield.

A partir de ahí investigaron ese terreno inexplorado y describieron la citada relación en un trabajo publicado en Frontiers in Molecular Biosciences (2015), que aportaba el marco conceptual sobre este fenómeno. Entonces decidieron reproducir el proceso en organismos de una sola célula como la Amoeba proteus, ya que el movimiento ameboide es característico de muchas células humanas.

Migrar con precisión

Se centraron también en la migración celular como propiedad sistémica integral de las células que ayuda a mantener su estatus, tanto si son humanas como si viven en una charca, como la ameba. Las células necesitan entornos adecuados y migrar con alta precisión y control, o de lo contrario habrá problemas fisiológicos importantes, incluyendo la muerte celular.

Ildefonso Martínez de la Fuente, investigador del CSIC

Una vez comprobado que el condicionamiento asociativo estaba presente en la Amoeba proteus los investigadores confirmaron resultados en una segunda especie, la Metamoeba leningradensis, y ahora están avanzando en el estudio de un tercer organismo que aún no han desvelado, con el afán de demostrar que se trata de un “fenómeno universal de los organismos unicelulares” .

Cuando se expone a las amebas a un campo eléctrico corren siempre hacia el polo negativo. “Las amebas proteus son tan depredadoras como los leones de la sabana africana y parece que se sienten atraídas hacia esas señales, pero si les ponemos un péptido pequeño extraído de bacterias corren también hacia él”, relata el científico.

Haciendo esos experimentos basados en la metodología que Pavlov aplicó a sus perros hace cien años para mostrar los reflejos condicionados, observaron que podían cambiar las conductas de las células mediante un campo eléctrico y un péptido específico. De hecho fueron capaces de redirigirlas hacia otro lugar mediante un proceso de condicionamiento asociativo mediado por estímulos, pero sin actuar en el interior de la célula. En ese caso el campo eléctrico actúa como la campana de Pavlov y la proteína como el plato de comida para los perros. “Vimos que las células individuales se comportan de forma similar a lo que observó el ruso Pavlov. El hecho relevante es que aquí no hay sistema nervioso central, pero sí redes metabólicas sistémicas, como habíamos demostrado previamente con técnicas avanzadas de mecánica estadística y métodos computacionales. “Las células no solo eran capaces de aprender nuevos comportamientos migratorios, sino que supieron memorizar esos cambios durante largos procesos de tiempo (un promedio de 45 minutos) para luego olvidarlos, reproduciendo el mecanismo de la memoria asociativa originada por asociación de estímulos”.

Cognición primitiva

El investigador matiza que el proceso es similar al de los perros de Pavlov, pero no idéntico, y que deberían investigarse sus similitudes y diferencias “porque hablamos de organismos de naturaleza biológica gigantescamente distinta y que están separados por millones de años de evolución”. Sin embargo, insiste en que estas células sin cerebro tienen una propiedad cognitiva primitiva, la memoria asociativa, que les permite relacionarse eficientemente con el entorno para tomar decisiones, como huir de depredadores o buscar un hábitat adecuado. Al descubrimiento de cómo se desenvuelve la vida celular lo han llamado condicionamiento asociativo celular, propiedad que hace que las células tomen decisiones eficientes para determinar el destino de sus desplazamientos.

Tras un nuevo paradigma

Para Ildefonso Martínez de la Fuente se vislumbra la futura importancia biomédica del hallazgo, ya que desde el momento de la formación del embrión humano millones de células migran continuamente para formar órganos y tejidos. La migración celular debe ser definida y precisa para muchos procesos fisiológicos; en caso contrario, puede generarse alguna patología.

El grupo sigue trabajando en la comprensión del condicionamiento asociativo celular descrito, y también en una vertiente clínica, para comprobar cómo se manifiesta este proceso en condiciones normales y patológicas.

Son estudios integrales que abordan propiedades sistémicas desde diferentes laboratorios biológicos a la vez que incorporan técnicas físico-matemáticas y computacionales para interpretar los resultados.

“El enfoque de la biología celular sistémica es novedoso y multidisciplinar cuantitativo e integral y su finalidad será abrir una puerta a campos biomédicos inexplorados”, explica Martínez de la Fuente, aludiendo a que esos movimientos celulares podrían intervenir en la formación de tumores primarios y posteriormente de las metástasis. “Se está creando un nuevo marco de ideas donde interpretar el hecho biológico de forma cualitativamente diferente. Esto es lo que en ciencia se llama nuevos paradigmas”.

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#Fibrillation atriale dans #l’insuffisance cardiaque : #ablater ou ne pas ablater ?

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Nicolas BADENCO, Institut de cardiologie, unité de rythmologie, GHU Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris

Journées de l’insuffisance cardiaque

La fibrillation atriale (FA) est fréquemment associée à l’insuffisance cardiaque (IC) avec une interaction néfaste de ces deux pathologies. Il existe en effet un cercle vicieux entre IC et FA, du fait de la tachycardie et du caractère irrégulier entraînant notamment une perte de la systole atriale. Les conséquences hémodynamiques aboutissent le plus souvent à un remodelage délétère de l’oreillette gauche avec le développement de fibrose et de mécanismes complexes constituant une myopathie atriale elle-même à l’origine de FA. La FA peut se manifester sous forme paroxystique, persistante ou permanente avec un continuum évolutif ; et l’IC est plus souvent associée au stade permanent, donc plus sévère. Le contrôle de cette arythmie dans l’IC est donc un axe important de la prise en charge thérapeutique ; et l’ablation de FA, une stratégie de choix.

Les recommandations européennes de 2016 sur la prise en charge de la FA ont établi 5 axes de prise en charge : les traitements de l’urgence, des facteurs favorisants et comorbidités, du risque thromboembolique, puis le contrôle de la fréquence et du rythme(1). Les objectifs sont de réduire le risque cardiovasculaire et d’améliorer les symptômes surtout pour le contrôle du rythme. Les stratégies de contrôle du rythme associent les médicaments antiarythmiques, cardioversion et l’ablation endocavitaire et chirurgicale de la FA. Il est précisé que la stratégie de contrôle du rythme doit intervenir rapidement dans la prise en charge des patients atteints d’IC.
Une stratégie de contrôle du rythme est indiquée chez des patients présentant une FA symptomatique. Globalement, on distingue dans l’algorithme de prise en charge le terrain sous-jacent dont l’IC pour déterminer la stratégie thérapeutique. Celle-ci préconise de proposer un traitement antiarythmique (seul l’amiodarone est alors possible chez le patient insuffisant cardiaque), ou bien l’ablation par cathéter selon le choix du patient qui doit intervenir rapidement (figure 1).


Figure 1. Stratégie de contrôle du rythme chez les patients présentant une FA symptomatique.

Contrôle du rythme ou de la fréquence cardiaque ?

L’étude AFFIRM en 2002 avait comparé les stratégies de contrôle du rythme et contrôle de la fréquence chez les patients symptomatiques de FA paroxystique ou persistante (hors insuffisance cardiaque)(2). Les résultats n’ont pas montré de différence en termes de mortalité, mais l’analyse des objectifs montrait que seulement 60 % des patients dans le groupe contrôle du rythme étaient effectivement en rythme sinusal, alors que dans le groupe contrôle de fréquence 35 % des patients étaient également en rythme sinusal. Cette étude avait donc ébranlé la stratégie de contrôle du rythme à l’époque où les antiarythmiques constituaient la principale arme dans cette stratégie, l’ablation étant rarement proposée. Néanmoins, l’analyse en termes d’objectifs montrait que, in fine, les patients en rythme sinusal avaient un bien meilleur pronostic que ceux en FA. D’autre part, l’utilisation d’antiarythmiques était délétère et associée à une mortalité plus élevée. L’étude AF CHF s’est intéressée à la même comparaison, dans l’IC avec fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) < 35 %(3). Seuls les antiarythmiques étaient à nouveau utilisés et il n’y avait pas de recours à l’ablation. Les résultats étaient similaires à ceux d’AFFIRM sans supériorité d’une stratégie, dans l’analyse en intention de traiter. L’efficacité limitée des antiarythmiques d’une part, et leurs effets secondaires importants d’autre part expliquent probablement les résultats de ces études. Une intervention tardive sur le rythme est également en cause avec un remodelage atrial souvent irréversible. De plus, le rythme sinusal peut être difficile à restaurer particulièrement en cas d’IC. Ces études n’avaient pas intégré l’ablation.

Les bénéfices de l’ablation de FA chez les patients insuffisants cardiaques

L’essor de l’ablation de FA a rapidement permis d’évaluer son intérêt dans des sous-populations bien particulières d’IC. En 2004, Hsu et coll. évaluent l’efficacité de l’ablation chez 58 patients atteints de FA symptomatique avec FEVG < 45 % en termes de capacité fonctionnelle, symptômes, qualité de vie et dyspnée(4). L’ensemble de ces critères sont améliorés après ablation avec notamment une augmentation de la fraction d’éjection de 21 points en moyenne. Plus tard l’étude PABA-CHF randomise 81 patients avec FA, dyspnée et FEVG < 40 %, entre ablation avec isolement des veines pulmonaires et implantation d’un système de resynchronisation avec modulation du noeud auriculo-ventriculaire(5). Les résultats montrent une amélioration significative de la FEVG et du test de marche de 6 minutes chez les patients ablatés. L’ablation apparaît alors particulièrement intéressante chez les patients en IC. L’ablation montre ensuite sa supériorité par rapport à l’amiodarone dans l’essai AATAC chez 203 patients présentant une FA persistante avec FEVG < 40 %, et implantés d’un DAI(6). Les récurrences de FA étaient significativement moins importantes dans le groupe ablation (isolement des veines pulmonaires avec des lésions additionnelles chez 80 % des patients). Le risque de récidive de FA était 2,5 fois moins important chez les patients ablatés et la FEVG augmentait en moyenne de 9,6 % au décours de l’ablation. Les critères, plus durs, hospitalisations urgentes et décès étaient réduits respectivement de 56 % et 45 % dans le bras ablation.
L’étude CASTLE-AF, en 2018, marque un tournant dans la prise en charge de la FA chez les patients IC(7). Cet essai randomisé a comparé 179 patients traités par ablation et 184 patients traités de façon conventionnelle (traitement médical : contrôle de fréquence ou du rythme). La population était constituée de patients avec IC et FEVG inférieure à 35 %, implantés d’un DAI avec suivi en télécardiologie, stade NYHA supérieur ou égal à 2 et FA paroxystique ou persistante symptomatique. Le critère principal composite d’hospitalisation pour aggravation de l’IC et mortalité toute cause montre une supériorité de l’ablation. Le risque de décès était réduit de 47 % chez les patients ablatés par rapport aux patients traités médicalement ; et le risque d’hospitalisation pour aggravation d’IC était réduit quant à lui de 44 %. L’analyse en sous-groupes montre cependant que les patients ayant une FEVG ≥ 25 % tirent un réel bénéfice de l’ablation de FA, qui n’est plus démontré chez les patients dont la FEVG est < à 25 %. Il est intéressant de constater que l’analyse de la charge en FA des mémoires du DAI retrouve 50 à 60 % de FA résiduelle chez les patients traités de façon conventionnelle ; et environ 25 % chez les patients ablatés, ce qui reste conséquent malgré l’effet clinique. Enfin, plus récemment l’étude CABANA, qui compare traitement médical versus ablation ne montre pas de supériorité d’une stratégie.

Néanmoins, l’analyse en sousgroupes montre un effet favorable de l’ablation chez les patients insuffisants cardiaques(8).


Figure 2. Supériorité de l’ablation de FA dans l’essai CASTLE-AF(7).

L’ablation pour quels patients ?

La présence de symptômes en rapport avec la FA, palpitations ou dyspnée, constitue une indication à une ablation. Quelles sont les pistes pour mieux sélectionner les patients ? La décision est à prendre avec les patients en tenant compte du risque de récidive (à apprécier selon l’histoire du patient) et des complications liées à la procédure. Les facteurs prédictifs de récurrence sont habituellement le stade de fibrillation atriale notamment persistante de longue durée, la dilatation de l’oreillette gauche à plus de 45 mm, et l’antécédent d’HTA. Les données morphologiques de l’IRM pourraient également permettre de mieux caractériser l’atteinte atriale notamment la fibrose dont la présence importante est associée à de moins bons résultats de l’ablation. Les patients qui présentent une cardiomyopathie rythmique liée à la FA avec donc une dégradation de la FEVG bénéficient largement de l’ablation de FA. Elle est cependant difficile à identifier. Enfin, parmi les stratégies ablatives, la modulation du noeud auriculo-ventriculaire associée à l’implantation d’un système de resynchronisation peut être proposée aux patients les plus graves dont le contrôle du rythme est difficile et en cas d’échec du traitement de contrôle de la fréquence médicamenteux. Cette stratégie sera d’autant plus intéressante que les patients ont une indication de resynchronisation, mais ces patients deviennent alors dépendants du stimulateur.

En pratique

  • La fibrillation atriale est fréquemment associée à l’insuffisance cardiaque. Une stratégie de contrôle du rythme devrait être proposée aux patients symptomatiques. L’ablation de FA pour le contrôle du rythme est particulièrement indiquée chez les patients en insuffisance cardiaque.
  • Une supériorité par rapport au traitement médical a récemment été démontrée par l’essai CASTLE-AF avec réduction de la mortalité et des hospitalisations pour aggravation de l’insuffisance cardiaque.
  • Néanmoins, le rapport bénéfice-risque doit être discuté avec le patient : la sévérité de l’insuffisance cardiaque, l’âge du patient, la dilatation de l’oreillette gauche et l’ancienneté de l’arythmie sont les facteurs à prendre en compte pour la décision. Une concertation entre les équipes d’insuffisance cardiaque et de rythmologie peut ainsi permettre d’identifier les patients à qui proposer l’ablation par cathéter.

“Cardiologie Pratique : publication avancée en ligne.”

Références

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1. Kirchhof P et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016 ; 37 : 2893-962. Rechercher l’abstract
2. Wyse DG et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002 ; 347(23) : 1825-33. Rechercher l’abstract
3. Roy D et al. Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. N Engl J Med 2008 ; 358(25) : 2667-77. Rechercher l’abstract
4. Hsu L-F et al. Catheter ablation for atrial fibrillation in congestive heart failure. N Engl J Med 2004 ; 351(23) : 2373-83. Rechercher l’abstract
5. Khan MN et al. Pulmonary-vein isolation for atrial fibrillation in patients with heart failure. N Engl J Med 2008 ; 359(17) : 1778-85. Rechercher l’abstract
6. Di Biase L et al. Ablation versus amiodarone for treatment of persistent atrial fibrillation in patients with congestive heart failure and an implanted device: results from the AATAC multicenter randomized trial. Circulation 2016 ; 133(17) : 1637-44. Rechercher l’abstract
7. Marrouche NF et al. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med 2018 ; 378(5) : 417-27. Rechercher l’abstract
8. Packer DL et al. Effect of catheter ablation vs antiarrhythmic drug therapy on mortality, stroke, bleeding, and cardiac arrest among patients with atrial fibrillation: the CABANA randomized clinical trial. JAMA 2019 ; 321(13) : 1261-74. Rechercher l’abstract

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#HIV em idosos: maior número de casos mostra necessidade de prevenção

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idosos com hiv andando na rua

Os últimos dados do Boletim Epidemiológico do Ministério da Saúde sobre o atual cenário sobre o vírus do HIV no país, publicado em dezembro de 2018, chamam atenção para o crescente número de diagnósticos em idosos, principalmente em mulheres.

De 2007 a 2017, os diagnósticos cresceram sete vezes. Em mulheres com 60 anos ou mais, foi observado um aumento de 21,2% quando comparado ao mesmo período.

Esse mesmo estudo apontou que grande parte dos idosos tinha, em média, 12 anos de diagnóstico, apontando um predomínio de pacientes do sexo masculino, solteiros ou divorciados e de classe econômica mais baixa.

“As grandes preocupações das pessoas entrevistadas foram o sigilo e a atividade sexual. Sabemos hoje que 21 das enfermidades e complicações mais frequentes se manifestam em decorrência do HIV/AIDS, e, entre os idosos, as principais são as doenças cardiovasculares, depois da retinopatia e das neoplasias. No entanto, sabemos que outras, como depressão e alterações neurocognitivas podem ser evidenciadas”, afirma a gerontóloga Mayra Cristiane Tofanetto, proprietária do Anni Azzurri Vida e Lar para Idosos e Cari Nonni Centro-Dia para Idosos.

 

HIV: é necessário discutir sobre sexualidade na terceira idade

Esses dados revelam a importância de uma ampla discussão sobre a prevenção do HIV na terceira idade uma vez que, infelizmente, dentro de alguns consultórios e ambulatórios de geriatria, normalmente os profissionais deixam de lado a questão da sexualidade, como destaca Mayra Tofanetto.

“Alguns profissionais de saúde consideram os idosos apenas com o papel de avó ou de avô, como se fossem assexuados, e esquecem que, muitas vezes, esses idosos têm uma vida sexual ativa e possuem dúvidas sobre a prevenção ou sexo seguro. Portanto, esses profissionais precisam perguntar sobre o sexo, sexualidade, afeto e amor durante a consulta médica e não ignorar tais temas importantes”, enfatiza.

A gerontóloga também lembra que na época que essas mulheres eram jovens não havia a cultura do uso de preservativos entre os seus parceiros e, infelizmente, as campanhas de conscientização de hoje ainda estão evidenciando outros perfis como mais vulneráveis, se esquecendo dos idosos.

“Com o aumento de parcerias sexuais na terceira idade, cada vez mais este grupo torna-se vulnerável a contrair o HIV e outras infecções sexualmente transmissíveis. Um dos principais motivos para isso é que alguns assuntos ainda são tabus na nossa sociedade, como o uso de preservativos por esta geração”, conclui Rita Manzano Sarti, infectologista e diretora médica da Gilead Sciences, biofarmacêutica que tem o HIV/AIDS como uma de suas principais áreas terapêuticas de pesquisa e desenvolvimento.

Segundo especialistas, este aumento excessivo de casos de HIV na terceira idade também está atrelado à redescoberta do sexo por meio de medicações para impotência sexual e ao fato de que a maioria desta geração não aderiu à cultura do uso do preservativo, não se atentando ao risco de contrair o vírus.

“Por isso, a informação e a quebra de tabu são importantes. É preciso falar abertamente sobre sexualidade e orientar as pessoas, independentemente da idade, sobre todas as formas de prevenção, não somente o uso do preservativo”, conclui Rita Manzano Sarti.

 

Alertas importantes

Sobre isso, a médica explica que surgiram ao longo do tempo outras ferramentas eficientes e complementares para a prevenção do HIV/AIDS. Chamada de Prevenção Combinada, esse conjunto de estratégias faz uso simultâneo de diferentes abordagens de prevenção e garante a proteção ideal para determinados públicos como as populações-chave e prioritárias.

Entre elas, destaca-se a PrEP (Profilaxia Pré-Exposição), que consiste na utilização de medicamento antirretroviral por indivíduos que não estão infectados pelo HIV, mas que se encontram em situação de vulnerabilidade.

A PrEP é indicada principalmente para segmentos populacionais prioritários como: trabalhadores (as) do sexo, pessoas trans, homens que fazem sexo com homens e casais sorodiscordantes.

Outro alerta é que a população idosa contaminada pelo HIV pode apresentar comorbidades como insuficiência renal, perda de massa óssea, doenças do fígado, alterações metabólicas, cardiovasculares e declínio cognitivo. Além disso, a tuberculose é a principal causa de morte relacionada à AIDS, sendo responsável por cerca de 1/3 dos óbitos.

*Esse artigo foi revisado pela equipe médica da PEBMED.

Referências bibliográficas:

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#Impactos no #desenvolvimento da criança com síndrome alcoólica fetal

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No dia 9 de setembro foi comemorado o dia da prevenção da síndrome alcoólica fetal (SAF), que ainda preocupa muito as organizações e entidades de saúde em todo o mundo.

Isso acontece porque até hoje muitas mulheres não interrompem o uso do álcool durante a gestação, criando uma situação negativa inevitável para o seu bebê, como déficit de crescimento, alterações em características faciais e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor.

De acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), as crianças atingidas podem ter problemas relativos à memória, fala, audição, aprendizagem – principalmente em matemática e na resolução de problemas – e dificuldades no relacionamento com outras pessoas.

“O principal risco para o feto é as alterações do sistema nervoso central, que vai desde alterações comportamentais mais leves até o retardo mental”, explica o pediatra Ariel Azambuja.

A SAF é o transtorno mais grave do espectro de desordens fetais alcoólicas (fetal alcohol spectrum disorders – FASD). O Ministério da Saúde estima que um a cada mil recém-nascidos apresente esta condição, entretanto os números reais podem ser bem maiores.

 

“O álcool ingerido pela mãe atravessa a placenta e expõe o feto as mesmas concentrações de etanol que a mulher está exposta”, alerta a psicóloga Gizele Alves Martins, que também é mestre em Neurociências, atuante no CENSA Betim, entidade que atende portadores da síndrome alcoólica fetal.

SAF: acompanhamento multiprofissional

A condição da síndrome é irreversível, porém o acompanhamento de uma equipe multiprofissional pode minimizar as dificuldades enfrentadas no dia a dia.

Segundo o pediatra Ariel Azambuja, o acompanhamento multiprofissional após o nascimento vai desde o diagnóstico da síndrome, a identificação das áreas afetadas e as estimulações específicas.

“O acompanhamento psicológico é fundamental para reduzir os comportamentos disruptivos, como a hiperatividade e a irritabilidade. Além disto, indica-se acompanhamento psicopedagógico para o desenvolvimento de aspectos cognitivos e de aprendizado”, comenta Gizele Alves Martins.

Para a psicóloga, a alfabetização destas crianças, assim como o aprendizado de outras matérias, pode ficar comprometido. “A intervenção deve ser realizada o mais cedo possível para permitir que o indivíduo vá cada vez mais alcançando uma certa independência e qualidade de vida”, diz.

Prevalência de casos de SAF no Brasil e no mundo

Estimativas mundiais indicam que a prevalência média dos casos da síndrome alcoólica fetal se encontra entre 0,5 a 2 casos para mil nascidos vivos, superando índices de outros distúrbios do desenvolvimento como a síndrome de Down e a espinha bífida. Ainda, de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), 0,1% das mortes atribuídas ao álcool em 2012 dizem respeito a condições neonatais, incluindo a SAF.

 

Nos Estados Unidos, estima-se que a cada ano 40 mil bebês nascem com SAF, tornando este distúrbio mais comum que novos diagnósticos de transtorno do espectro autista e uma das principais causas evitáveis de deficiência intelectual. Recentes estudos sugerem que casos de SAF podem chegar a aproximadamente 50 por mil entre os nascimentos no país.

No Brasil, anualmente 1.500 a 3 mil casos novos podem surgir se a prevalência de 0,5 a 2 por mil nascidos vivos for considerada.

*Esse artigo foi revisado pela equipe médica da PEBMED

 

 

Referências bibliográficas:

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#“El ciudadano no es consciente del peligro de las #enfermedades cardiológicas”

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Si la Cardiología tiene un reto, ése es la atención al paciente cardiológico crónico, que, según Ángel Cequier, presidente de la SEC, crecerá exponencialmente en los próximos años merced al envejecimiento poblacional. Además, el SNS en su conjunto debe asumir otro reto: saber hacia dónde quiere ir.

Ángel Cequier se asoma a la ventana de su despacho en el Hospital de Bellvitge.

Miembro del Servicio de Cardiología del Hospital Universitario de Bellvitge y profesor titular de la Universidad de Barcelona, Ángel Cequier acaba de asumir la Presidencia de la Sociedad Española de Cardiología (SEC). Su especialidad debe aprobar en el siglo XXI una asignatura prioritaria: la atención al paciente cardiológico crónico.

PREGUNTA. Asume el timón de una sociedad científica con más de 6.000 socios y mucho peso específico. ¿Cómo afronta el reto?
RESPUESTA. Con responsabilidad y prudencia, porque, además de lo que usted ha dicho, es una sociedad que tiene un ingente volumen de actividad; formativa y de investigación, pero también de una relación institucional permanente con otras sociedades. Difícilmente se puede asumir la Presidencia de una sociedad de esta entidad, volumen de socios y actividad si previamente no se ha tenido una cierta experiencia en el seno de ella. Como todos los presidentes de la SEC, yo he sido previamente electo, durante los dos años anteriores, y además fui vicepresidente entre 2009 y 2011.

P. En suma, que conviene estar de becario antes…
R. Sí, sí, es así. Nosotros decimos ser residente antes que adjunto. De hecho, cuando fui vicepresidente me ocupé de muchos temas científicos y vinculados al congreso, pero sólo ahora he tomado conciencia de la responsabilidad y complejidad que implica tomar decisiones, aunque sea de forma compartida con el ejecutivo de la SEC. Hablamos, además, de una sociedad de vanguardia, cuyas ejecutivas previas han tenido un cierto carácter visionario. Por ejemplo, en el capítulo formativo, desde hace casi diez años la SEC se ha centrado básicamente en la formación on line, en las TICs, de manera que la oferta presencial se ha ido reduciendo paulatinamente. Y esta oferta docente, además de ser accesible y más barata, tiene una proyección espectacular, porque llega ya a muchos países de habla hispana.

“El sistema sanitario ni se crea ni se destruye en 4 ó 5 años, pero en 20 podemos pagar lo que no estamos haciendo”

P. ¿Tiene la sociedad científica el peso institucional que le correspondería por volumen y actividad?
R. Buena pregunta, que yo también me hago. Mire, creo que no, pero no por culpa de la sociedad, sino porque, al estar muy atomizadas las administraciones sanitarias, tenemos muchos frentes abiertos. A veces, nuestro interlocutor es el Ministerio de Sanidad; otras, las consejerías de Sanidad o los ejecutivos autonómicos… Al final, la relación con la Administración, entendida en su conjunto, es menos intensa de lo que nosotros querríamos. Ahora bien, el conjunto de la SEC tiene un compromiso extraordinario, y el mejor ejemplo es que el 90% de los socios que se inscribieron para el congreso de Barcelona acudieron a la cita, pese a que el momento sea tan complejo.

P. ¿La atomización administrativa de la que habla se traduce en una heterogeneidad en la asistencia cardiológica en el sistema sanitario público?
R. Sí, sin duda. El nivel de los cardiólogos españoles es bastante homogéneo, pero las diferencias de inversión en el capítulo sanitario en las diferentes comunidades tiene un impacto asistencial también muy diferente. Hay tratamientos de beneficio incuestionable para pacientes de una autonomía que no llegan en la misma proporción a otras, y los resultados en salud por procesos asistenciales y comunidades evidencian esta realidad.

P. El estudio e-Motiva que presentaron en el congreso de Barcelona revela signos de agotamiento y desesperanza entre los cardiólogos españoles ¿Tan mal les trata el sistema?
R. Es un cúmulo de circunstancias, pero la desesperanza que revela el e-Motiva afecta, sobre todo, a los cardiólogos más jóvenes, y fundamentalmente por la incertidumbre sobre el futuro de nuestro sistema público. Tenemos un SNS con un nivel extraordinario, pero la falta de homogeneización, la reducción de la inversión, el recorte del PIB destinado a sanidad… impacta letalmente en aspectos como la innovación, el reemplazo de equipamientos, los salarios… O repensamos hacia dónde vamos o entraremos en una senda de vulnerabilidad que tendrá efectos en una década.

“Quizás el SNS debería adoptar algunas pautas de gestión privada, y no hablo de vender el sistema público a empresas privadas, sino de herramientas puntuales de gestión”

P. El e-Motiva cifra en un 55% los cardiólogos que trabajan en situación precaria. ¿Qué entiende un especialista cualificado por “situación precaria”?
R. Hay que situar las cosas en su contexto. Un cierto grado de desmotivación, preocupación o falta de interés en otras profesiones, se traduce, quizás, en una pérdida de productividad, pero un cardiólogo no se puede permitir bajar su “rendimiento”, y créame que eso genera una desproporción entre el grado de responsabilidad que asumimos y el reconocimiento que tenemos, y no sólo social, sino de calidad contractual, cuando más de la mitad de los especialistas no saben si podrán seguir ejerciendo en el mismo hospital el próximo año. La crisis no ha mermado la calidad asistencial, pero sí ha aumentado exponencialmente la quemazón de los especialistas, no sólo los cardiólogos.

P. No sé si es muy tranquilizador para el paciente saber que el 49% de los cardiólogos del sistema sanitario público ejercen sin contrato fijo…
R. Afortunadamente, el paciente no es consciente, pero ese porcentaje tan escandaloso de provisionalidad es una consecuencia más de la crisis. En los dos últimos años ha habido convocatorias de empleo que han intentado revertir esa situación, pero no sé si eso se mantendrá si en el horizonte aparece una nueva crisis.

P. Otro dato: más del 50% de los cardiólogos ve 15 pacientes diarios. Me dirá que no es comparable, ¿pero no cree que un médico de primaria mataría por ese volumen de visitas?
R. Como bien ha dicho, no es comparable. En absoluto quiero cuestionar la labor de primaria, pero esos 15 pacientes diarios, que pueden parecer pocos, exigen, en muchos casos, un análisis muy pormenorizado, porque son pacientes crónicos, politratados, con muchos medicamentos o un tratamiento complejo, que exige evaluaciones y explicaciones muy detalladas. No es lo mismo, por ejemplo, una consulta cardiológica ambulatoria que otra monográfica en un hospital para trasplante cardíaco o para evaluar un problema de arritmias complejo. Probablemente, los pacientes de primaria son muchos y los minutos que les dedican, pocos; pero, hablando de lo que conozco, lo que sí es seguro es que esos 15 pacientes de media en Cardiología son excesivos.

“Hace una década, de cada cien enfermos con infarto de miocardio, en el primer mes moría en torno al 10 ó 12%, y ahora el porcentaje ronda el 7%, pero la prevalencia de estas patologías aumentará exponencialmente en los próximos años”

P. La primera solución que se le viene a uno a la cabeza es que si al SNS le faltan cardiólogos, habrá que contratar más. ¿Es ése el verdadero problema?
R. La media de cardiólogos españoles por millón de habitantes es inferior a la media europea, y ése es un dato objetivo, pero la pregunta que habría que hacerles a los políticos ya la he apuntado antes, y es: “Señores, ¿hacia dónde vamos?” Una vez que tengamos clara la respuesta, habría que fijarse en modelos que han demostrado que funcionan bien en otros países e intentar adaptarlos al nuestro. A lo mejor hacen falta cardiólogos que trabajen de 8 a 6, en lugar de 8 a 3, pero con remuneraciones correctas, y se puede hacer. El salario médico en España está entre los más bajos, si no es el más bajo, de toda la Unión Europea, y además con diferencias muy importantes en comparación al resto de países.

P. Póngame un ejemplo de país donde las cosas se hacen bien
R. Mire, yo trabajé durante casi 3 años en Canadá y la organización se acerca a la ideal, al menos para nosotros. Seguro que hay defectos, pero estamos hablando de un sistema sanitario público con un parte de gestión privada -¿de gestión, eh?-, con mecanismos de estimulación e incentivación, protocolos, guías y recomendaciones de actuación de las agencias muy diáfanos, y unos criterios de racionalidad impresionantes. El resultado es que, al menos los cardiólogos, tienen un alto grado de satisfacción profesional y laboral.

P. Más allá de ejemplos foráneos, ¿cree que la asistencia cardiológica pública podría mejorar con alguna aportación del modelo privado?
R. Desde el punto de vista asistencial, hay entidades privadas que ofrecen un nivel excelente, y desde la perspectiva de la gestión, creo que el modelo público tiene un largo recorrido, pero quizás debería adoptar algunas pautas de gestión privada, y no hablo de vender el sistema público a empresas privadas, sino de herramientas puntuales de gestión con incentivaciones apropiadas. Por ejemplo, los salarios que reciben los directivos de la pública son muy reducidos y, probablemente, los mejores acaban yéndose a la actividad privada. O cambiamos criterios de gestión como éste, adoptando pautas de incentivación privada, o no avanzaremos. Y esto funciona así en Canadá, en Francia… No estamos inventado nada.

La pregunta que habría que hacerles a nuestros políticos es: “Señores, ¿hacia dónde vamos?”

P. La enfermedad cardiovascular sigue siendo la principal causa de mortalidad en España. Aun así, ¿no tiene la sensación de que la percepción de la ciudadanía sobre la gravedad de estas patologías no es acorde con la que se tiene, por ejemplo, del cáncer?
R. Absolutamente. Cada día mueren en España 335 personas de enfermedades cardiovasculares y la percepción popular sobre su gravedad no está en sintonía con ese dato. Hay varios factores que influyen en esa falsa percepción, y uno de ellos puede ser lo inesperado y repentino de algunas de estas enfermedades, frente a una patología como el cáncer, que durante semanas o meses va provocando en el paciente un progresivo deterioro que se queda en la retina de familiares y conocidos. En cambio, usted puede ver a muchos enfermos del corazón y su aspecto externo, en general, es muy bueno. Además, tratamientos y técnicas como las válvulas que se sustituyen sin necesidad de cirugía y permiten al paciente volver rápidamente a su casa, las angioplastias, los marcapasos… permiten afortunadamente una mayor supervivencia, pero no contribuyen a generar la sensación de peligrosidad inherente a otras patologías.

P. En suma, ¿son patologías menos letales, pero más crónicas?
R. Exactamente. Hace una década, de cada cien enfermos con infarto de miocardio, en el primer mes moría en torno al 10 ó 12%, y ahora el porcentaje ronda el 7%, pero la prevalencia de estas patologías va a aumentar en los próximos años, porque la esperanza de vida cada vez es mayor: la principal causa de muerte en los últimos 10 años de vida de una persona, prácticamente el doble que cualquier otra, son las patologías cardiovasculares. El reto más inmediato y urgente de la Cardiología es, sin duda, la atención al paciente crónico. El aumento de la prevalencia de las enfermedades exige una aproximación muy completa y perfilada.

“En España, apenas hay datos oficiales sobre cómo hacemos las cosas, y saberlo es la única forma de mejorar”

P. La cronicidad de enfermedades tan prevalentes tiene también implicaciones claras para la sostenibilidad del sistema…
R. Sin duda. Entre los 70 y los 80 años, la población consume cinco veces más recursos sanitarios que entre los 40 y los 50 años. Y de ahí que vuelva a cobrar pleno sentido la pregunta que antes formulaba: ¿Hacia dónde vamos? El sistema sanitario ni se crea ni se destruye en 3, 4 ó 5 años, pero en 15 ó 20 años podemos estar arrepintiéndonos de lo que no hemos hecho hasta ahora. El impacto de la crisis, por ejemplo, no se ha aprovechado para hacer una gestión más eficiente, tender a la concentración de recursos, racionalizar la organización… Únicamente se redujeron los gastos y no se hizo absolutamente nada más.

P. ¿Cuál es su reto más ambicioso al frente de la SEC. Qué le gustaría no dejar de hacer en estos dos años?
R. Hay un aspecto clave. Afortunadamente, yo trabajé en su momento con la Central de Resultados que hay en Cataluña y creo que el problema que tenemos en España es que la información que manejamos sobre los resultados de los procesos y procedimientos es muy limitada, con honrosas excepciones. No hay documentación objetiva sobre cómo estamos haciendo las cosas, y saberlo es la única manera de mejorar. Los datos del CMBD, que es la única información oficial que tenemos ahora, nos llegan tres años y medio después de haberlos generado, y eso es muy tarde. Queremos implicar a un centenar de hospitales españoles -los que ejecutan procesos de mayor complejidad- para que sus altas sean lo más homogéneas y completas posible, de forma que recojan detallada y puntualmente la complejidad del proceso que ha sido atendido. Después, deberemos convencer a las respectivas administraciones para que los datos sean accesibles lo antes posible. El objetivo es detectar aquellos procesos que no sean óptimos, identificar las causas y ofrecer soluciones para mejorarlos o corregirlos.

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