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#El uso intensivo de #móviles reduce las oportunidades de interacción en la #primera infancia

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El uso de los móviles por los niños debe realizarse bajo la supervisión de un adulto, previa selección de contenidos, siempre a partir de los 24 meses y nunca como moneda de cambio, según las recomendaciones del Centro de Atención Infantil Temprana San Juan de Dios de Sevilla.

Las nuevas tecnologías están introduciendo continuamente cambios en los modelos comportamentales y conductuales de la sociedad, mucho más aún cuando comienzan a conocerse los comportamientos de los llamados nativos digitales, es decir, de las generaciones cuyo desarrollo y aprendizaje están íntimamente ligados al uso de dispositivos digitales.

Por un lado, existe una corriente contraria al uso de teléfonos móviles o tablets en los primeros años de infancia; por otro, voces más aperturistas a la introducción de estos dispositivos en la vida de los más pequeños. “Como ocurre casi siempre con cualquier cosa y como indica el sentido común, no puede ser todo o nada”, ha explicado Lucía Ponce, psicóloga del Centro de Atención Infantil Temprana (CAIT) de Sevilla, que aconseja que “podemos hacer uso de dispositivos móviles bajo la premisa del aprendizaje; pero no bajo la del entretenimiento”, y siempre a partir de los 24 meses de edad.

En el Centro de Atención Infantil Temprana San Juan de Dios de Sevilla empiezan a detectarse cuadros de ansiedad, irritabilidad, problemas de sueño, dependencia o frustración en niños pequeños a causa de un uso no controlado de móviles.

El uso de móviles puede realizarse para fomentar el aprendizaje pero no el entretenimiento

En un modelo educacional en el que los padres hagan un uso intensivo de las nuevas tecnologías con los pequeños, se están perdiendo oportunidades para la interacción y para aprender relaciones sociales. “Si a un niño se le ponen constantemente vídeos que, por su reiteración han hecho que éste aprenda a contar en inglés antes de saber usar palabras en su idioma materno, el niño está asumiendo contenidos y aprendizajes descontextualizados”, ha añadido Ponce.

Móviles como moneda de cambio

 

El móvil como moneda de cambio con los niños se traduce también en un uso negativo. Ponce ha afirmado que si ofrecemos a un niño un móvil para que acceda a contenidos de entretenimiento mientras le damos de comer, desviamos la atención de la comida, lo que provoca que pierda atención sensorial y no aprenda a comer. “Eso hace que no le estemos enseñando una correcta relación con la comida y si el niño es buen comedor puede incluso no percibir correctamente su nivel de saciedad y haga ingestas muy superiores a las que debe, porque está pendiente de unos dibujos, no de qué y cómo se come”.

Sin embargo, desde el CAIT de San Juan de Dios abogan por un uso controlado y responsable de los dispositivos por parte de los padres o cuidadores de los niños, ya que pueden favorecer habilidades como la resolución de conflictos, la coordinación visomotora o la capacidad de asociación y contextualización.

Si el adulto controla los contenidos o aplicaciones se pueden aprovechar las ventajas que se desprenden de un entorno tan intuitivo como el de móviles y tablets, pues existen aplicaciones que son puzles cuyas piezas los niños ensamblan con el dedo; otras para buscar la diferencia entre objetos prácticamente idénticos o al revés, etc.

Se trata de que la familia en su ámbito doméstico eduque con un modelo de uso, que debe ser un espejo por parte de los adultos hacia los niños y que controlen los contenidos para aprovechar las potencialidades de los pequeños.

Recomendaciones para el uso de móviles

Lucía Ponce hace una llamada de atención sobre el tiempo que los adultos de la familia pasan mirando las pantallas de sus dispositivos móviles frente al que pasan y dedican a los pequeños de la casa, “pues estamos enseñándoles un patrón que ellos reproducirán”.

Por ello, además del control y selección de contenidos, es importante que se marquen espacios y momentos libres de móviles en casa, delimitando su uso en determinadas franjas horarias, por ejemplo.

Por ello, Ponce ha añadido que a la hora de pensar en un regalo para los niños, lo primero que ha de tenerse en cuenta es la edad, para adecuarlo a sus expectativas y necesidades. A partir de ahí, es siempre positivo buscar juguetes que fomenten la interacción entre iguales y con adultos. Así, los juegos simbólicos, son una buena opción.

Por otro lado, es un acierto buscar juguetes que fomenten la creatividad. No se debe dar todo hecho al niño, sino poner en sus manos un juego que le permita crear y recrear, esto es, “materiales no estructurados que le permitan experimentar, comunicarse o pedir ayuda. Esto sucede, por ejemplo, con los juegos a bases de piezas que les permiten montar edificios, aparatos, o inventos”.

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How often are #e-prescribing drug warnings inaccurate?

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  • Noticias Médicas Univadis

New research suggests that prescribers may be receiving incorrect prescribing warnings on electronic prescribing systems.

The survey of members of the American Society of Clinical Psychopharmacology (ASCP) found that a substantial proportion of prescribing clinicians reported receiving inaccurate warnings. Warnings that did not reflect product labelling information for example, regarding maximum dose or contraindications, were particularly problematic.

Among those who electronically prescribed, 83.1 per cent received automated warnings at the time of prescribing. Among these individuals, one-third believed the system provided incorrect information, and one-third of this group believed warnings were inaccurate at least half of the time.

Types of information that clinicians considered inaccurate were dosing range (54.2% of respondents), drug interactions (50.0%), contraindications (41.7%), dosing frequency (37.5%), dosing time (12.5%), indications (12.5%) and other (8.5%).

Among respondents who perceived some warnings to be inaccurate, 95.8 per cent stated that their system allows them to explain their rationale for prescribing or to override the warning. However, a majority reported being unable to alert the system that the prescribing warning was incorrect.

It should be noted that only 118 ASCP members from 33 US States completed the survey (9.6% response rate) and the accuracy or inaccuracy of the alerts was not assessed.

#Comment évaluer une #sténose carotidienne et conséquences pratiques

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François-Xavier HIMPENS, service de médecine vasculaire et explorations vasculaires, Hôpital Saint-Vincent-de-Paul, GHICL, Lille

L’échographie Doppler occupe une place de choix et de première intention dans le diagnostic et la surveillance des lésions athéromateuses carotidiennes. Les examens plus invasifs, moins disponibles et/ou plus coûteux (angioscanner et angiographie par résonance magnétique [ARM]) sont à réserver aux patients en intention de revascularisation et pourraient être remplacés dans certains cas par une deuxième échographie Doppler réalisée par un médecin référent en neurosonologie. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale, quant à elle, est l’examen de référence pour la recherche des lésions cérébrales ischémiques.

En 2017, les recommandations de prise en charge des sténoses carotidiennes asymptomatiques ont été révisées lors d’un travail collaboratif entre chirurgiens vasculaires et cardiologues européens(1). Le traitement médical optimum ayant significativement amélioré le pronostic de ces sténoses carotides asymptomatiques, la revascularisation des patients a fait l’objet de controverses. Cependant, il faut noter que certains sous-groupes peuvent tirer bénéfice de ce traitement de revascularisation. Majoritairement, ce sont des critères échographiques qui permettent d’identifier ces sous-groupes. Quoi qu’il en soit, nous retiendrons que le caractère symptomatique ou non et le degré de sténose restent déterminants dans le choix de la thérapeutique proposée à nos patients pour ce type de lésion.

Définitions, épidémiologie, présentation clinique de la maladie carotidienne

Dans la littérature, le terme générique de sténose carotidienne fait référence à une sténose de l’artère carotide interne extracrânienne (ACI) ≥ 50 % en diamètre selon la méthode utilisée dans l’essai nord-américain NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial).
Dans une métaanalyse(2), la prévalence combinée des sténoses carotides modérées à sévères (≥ 50 %) était de 4,2 %. Chez les hommes de moins de 70 ans, cette prévalence était de 4,8 % contre 2,2 % chez les femmes. Chez les patients âgés de plus de 70 ans, les prévalences étaient respectivement de 12,5 % chez les hommes et de 6,9 % chez les femmes. Dans une autre étude incluant plus de 3,6 millions de participants aux États-Unis (dont 36 % de sexe masculin, âge moyen : 64 ans), une sténose carotide modérée à sévère était retrouvée chez 3,9 % des sujets(3).
De tous les accidents vasculaires cérébraux (AVC), environ 10 à 15 % sont secondaires à un événement thromboembolique sur sténose de l’ACI modérée à sévère (50-99 % NASCET).

La sténose carotidienne est définie comme « symptomatique » si associée à des symptômes au cours des 6 derniers mois et « asymptomatique » si aucun symptôme antérieur ne peut être identifié ou si les symptômes se sont produits il y a plus de 6 mois.

L’AVC ischémique définit « un infarctus du parenchyme du système nerveux central » qui peut être symptomatique, rapidement régressif ou même silencieux. Les AVC ischémiques symptomatiques se manifestent par des signes cliniques de dysfonctionnement global ou partiel du cerveau, de la moelle épinière ou de la rétine, causés donc par un infarctus du système nerveux central et corrélés au site atteint. L’AVC silencieux quant à lui caractérise un infarctus du système nerveux central documenté mais resté asymptomatique.
L’accident ischémique transitoire (AIT) enfin, se définit comme un épisode transitoire de dysfonctionnement neurologique causé par une ischémie focale du cerveau, de la moelle épinière ou de la rétine sans infarctus.
L’évaluation clinique aidée si nécessaire d’un neurologue vasculaire est indispensable chez tous nos patients ; l’objectif sera bien entendu de définir si le patient est ou a été symptomatique plus ou moins récemment. Il faudra aussi et surtout confirmer que les symptômes identifiés sont bien en rapport avec une dysfonction d’un territoire cérébral pris en charge par l’artère atteinte, en d’autres termes que les lésions cérébrales ont bien lieu dans un territoire vascularisé par l’artère sténosée.

Comment évaluer une sténose carotidienne

L’échographie Doppler

L’échographie Doppler des troncs supra-aortiques (EDTSA) n’échappe pas aux règles de tout examen vasculaire : un examen systématiquement complet, bilatéral et comparatif. Les axes artériels suivants doivent être explorés : artères carotides communes, internes et externes ; artères vertébrales dans tous ses segments explorables (V0 à V3) ; tronc artériel brachio-céphalique et artères sous-clavières. L’étude de ces axes se fera dans toutes les modalités (mode bidimensionnel, Doppler couleur, Doppler pulsé) avec l’aide si nécessaire de sondes aux fréquences d’émission différentes. Enfin, pour être complet, l’EDTSA s’accompagnera d’un écho-Doppler transcrânien permettant l’étude du polygone de Willis et de ses variantes anatomiques, l’évaluation du retentissement des lésions extracrâniennes, l’évaluation de la réserve vasomotrice et la détection embolique.

Le bilan dans le cadre d’une exploration de sténose carotidienne se décompose de la façon suivante :

• EDTSA : l’étude de la lumière artérielle (figure 1)
Quantification de la sténose : selon des critères vélocimétriques (le tableau de 9 critères combinés élaboré par von Reteurn et le groupe Neurosonologie est le dernier en date et aussi le plus complet(4)). Nous regretterons seulement que le rapport carotidien ait été dégradé au 9e rang en critère additionnel malgré son utilité et sa pertinence dans bien des situations cliniques quotidiennes. Selon des critères morphologiques : diamètre NASCET, ECST, surface.


Figure 1. Exemple d’évaluation de sténose carotidienne.

Il faut prêter attention à la cohérence des différentes mesures et estimations. La vélocimétrie est en général la méthode d’estimation la plus reproductible et la plus fiable ; encore plus lorsque la plaque est calcifiée. Elle a cependant des limites, notamment en cas de sténose longue, de sténose tandem ou de sténose suboccluse ; dans ces situations, les vitesses ne peuvent s’élever autant qu’elles le devraient.

• EDTSA : l’imagerie de la paroi (figure 2)
Écho-structure de la plaque :
– caractère homogène ou hétérogène ;
– échogénicité : la plaque anéchogène à teneur lipidique élevée sera considérée comme ayant un risque thromboembolique plus élevé. Pour l’analyse d’échogénicité, il est utile de s’aider de logiciels d’analyse automatisée type Gray scale median (GSM), Pixel distribution analysis (PDA) ou encore Virtual histology (VH) ;
– surface de la plaque : régulière, irrégulière, anfractueuse ; visualisation de niche(s) ;
– rehaussement éventuel de la plaque en imagerie d’harmonique avec injection de produit de contraste : signe de néovascularisation (cf. paragraphe Critères additionnels ci-après).


Figure 2. Exemple dans le cas présent d’une plaque postérieure de bulbe ACI hypoéchogène.

• L’écho-Doppler transcrânien
Il permet :
– l’étude du polygone de Willis et de ses variantes anatomiques ;
– la recherche d’athérome intracrânien ;
– l’évaluation du retentissement des lésions extracrâniennes ; voies et qualité de la suppléance ;
– la détection embolique (cf. paragraphe Critères additionnels ci-après) ;
– l’étude de la Réserve vasomotrice cérébrale (cf. paragraphe Critères additionnels ci-après).

• Critères additionnels/recherche de marqueurs de vulnérabilité
– Détection embolique en écho-Doppler transcrânien – « holter embolique »(5)(figure 3).


Figure 3. Le HITS : High intensity transient signal est un signal bref de haute intensité, évocateur de microembole.

Dans différentes études prospectives, la détection embolique par Doppler transcrânien a démontré sa capacité à identifier les patients à haut risque d’événement neuro-vasculaire et à les distinguer de ceux qui tirent meilleur bénéfice d’un traitement médical seul.
Les principaux écueils à la réalisation de ce « holter embolique » restent sa difficulté de mise en oeuvre et la durée du recueil. De nouveaux dispositifs ambulatoires d’enregistrement automatique vont favoriser sa réalisation en pratique clinique quotidienne.
– Étude de la réserve vasomotrice cérébrale en écho-Doppler transcrânien. Lorsque la pression de perfusion cérébrale diminue (suite à une sténose carotidienne serrée par exemple), une autorégulation du débit sanguin cérébral va s’opérer. Cette dernière met notamment en jeu un processus de vasodilatation dite « de compensation ».
En cas de vasodilatation cérébrale impossible (athérosclérose intracrânienne diffuse par exemple) ou au maximum de ses capacités, si la pression de perfusion cérébrale poursuit sa chute (i.e. évolutivité de la sténose, chute de pression artérielle, pression artérielle systolique trop basse), la situation devient critique, le débit sanguin cérébral ne peut être maintenu.

Une augmentation des vitesses moyennes des vitesses maximales de 40 ± 15 % après apnée ou injection intraveineuse d’acétazolamide est considérée comme une réponse normale au test de vasomotricité cérébrale. L’existence de cette réserve objective que nous sommes encore dans la zone d’autorégulation.

En cas de réponse altérée (i.e absence de réserve), le risque ischémique est accru.
– Recherche de néovascularisation en EDTSA imagerie d’harmonique avec injection de produit de contraste)(6).

La visualisation de microbulles au sein d’une plaque est significativement associée à une augmentation des événements cardiovasculaires (infarctus et syndrome coronarien aigu) et des événements ischémiques cérébraux ipsilatéraux.

L’IRM, l’angioscanner, l’artériographie

Pour le parenchyme cérébral, alors que le scanner est plus largement disponible et différencie les AVC ischémiques et hémorragiques, l’IRM est plus sensible dans la détection de l’ischémie cérébrale, en particulier au début de l’AVC.
Pour l’étude vasculaire, et notamment la détection des sténoses carotidiennes, l’angioscanner offre d’excellentes sensibilité et spécificité. Notons que les calcifications sévères peuvent conduire à surestimer le degré de sténose.
L’IRM quant à elle n’est pas gênée par les calcifications vasculaires mais ne les met pas en évidence ; ce qui peut poser problème lorsque le stenting est envisagé. L’emploi d’antennes dédiées en IRM permet également une étude plus fine de la plaque carotidienne.
Notons que dans une métaanalyse, échographie Doppler, IRM et angioscanner étaient équivalents dans la détection des sténoses carotidiennes(7).
Pour ce qui est de l’artériographie, elle n’est que rarement utile à visée diagnostique.

Nous retiendrons :
– lorsque la chirurgie de thromboendartériectomie (TEA) est envisagée, qu’il est recommandé de corroborer l’estimation échographique de la sténose à une IRM ou un angioscanner ou encore à une deuxième échographie dans un centre référent en neurosonologie(1) ;
– lorsque le stenting est envisagé, qu’il est recommandé d’associer l’étude échographique à une IRM ou un angioscanner pour évaluer la crosse aortique ainsi que les circulations extra et intracrâniennes(1).

Conséquences pratiques

Traitement médical optimum chez le patient avec atteinte artérielle périphérique(1)

Le traitement médical optimum dans ce contexte fait appel à toutes les mesures de prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire associant traitement médicamenteux et règles hygiéno-diététiques : arrêt définitif et complet de l’intoxication tabagique, perte de poids, exercice physique régulier, régime alimentaire équilibré, objectif tensionnel < 140/90 mmHg, contrôle glycémique strict en cas de maladie diabétique, objectif de LDL < 0,7 g/l, traitement par statine, et éventuellement traitement antiagrégant (cf. paragraphe dédié). Toutes les mesures suscitées bien que certaines soient régulièrement débattues font l’objet de recommandations de niveau I. L’instauration d’un IEC ou ARAII en première ligne de traitement chez le patient hypertendu avec atteinte artérielle périphérique fait l’objet d’une recommandation de niveau IIa.

Traitement antiagrégant plaquettaire et maladie artérielle carotidienne(1)

• En cas de sténose carotidienne extracrânienne symptomatique, une monothérapie antiplaquettaire au long cours est recommandée (niveau I). Le clopidogrel (75 mg/j) est une alternative chez les patients présentant une intolérance à l’aspirine (75 ou 100 mg/j).
• Il n’y a pas à ce jour d’essai clinique randomisé démontrant un réel bénéfice à la simple antiagrégation dans la prévention des AVC chez le patient avec sténose carotidienne asymptomatique > 50 %.
Cependant, chez ces patients, en l’absence de risque hémorragique élevé, l’aspirine au long cours est recommandée avec un niveau IIa afin de réduire le risque d’AVC et autres événements cardiovasculaires ; le risque d’infarctus du myocarde étant en effet multiplié par deux dans cette population.
• En post-dilatation-stenting, une double antiagrégation sera proposée pendant un mois avec poursuite d’une simple antiagrégation au-delà (recommandation de niveau I).
• Après thromboendartériectomie (TEA), une monothérapie antiagrégante plaquettaire est recommandée (recommantion de niveau I).

Revascularisation des sténoses symptomatiques (dans les équipes aux taux de mortalité/AVC périopératoires < 6 %)(1)

• La chirurgie de TEA est recommandée pour les sténoses sym tomatiques de 70-99 % (recommandation de niveau I).
• La chirurgie de TEA devrait être considérée pour les sténoses symptomatiques de 50-69 % (recommandation de niveau IIa).
• Chez les patients avec sténose symptomatique comprise entre 50 et 99 % et présentant un haut risque chirurgical (anatomie défavorable et/ou comorbidités), le stenting devrait être considéré (recommandation de niveau IIa)
• Chez les patients au risque chirurgical modéré, lorsque la revascularisation est indiquée, le stenting peut être considéré comme une alternative à la chirurgie (recommandation de niveau IIb).
• La revascularisation des sténoses symptomatiques de 50-99 % lorsqu’elle est indiquée doit être pratiquée dès que possible, idéalement dans les 14 jours après le début des manifestations cliniques.
• La revascularisation n’est pas recommandée chez les patients présentant une sténose symptomatique < 50 % (recommandation pourtant de niveau III)

Revascularisation des sténoses asymptomatiques (dans les équipes aux taux de mortalité/AVC périopératoires < 3 %)(1,8-18)

• Chez les patients au risque chirurgical modéré, avec sténose asymptomatique comprise entre 60 et 99 %, la chirurgie devrait être considérée dès lors que l’espérance de vie est supérieure à 5 ans et qu’il y a au moins un critère de vulnérabilité (recommandation de niveau IIa).
• Chez les patients au risque chirurgical modéré dont l’espérance de vie est supérieure à 5 ans et présentant au moins un critère de vulnérabilité, avec sténose asymptomatique comprise entre 60 et 99 %, le stenting peut être une alternative à la chirurgie (recommandation de niveau IIb).
• Chez les patients à haut risque chirurgical, avec sténose asymptomatique comprise entre 60 et 99 %, le stenting devrait être considéré dès lors que l’espérance de vie est supérieure à 5 ans et qu’il y a au moins un critère de vulnérabilité (recommandation de niveau IIa).

Les différents critères considérés comme étant associés à un risque élevé d’AVC malgré le traitement médical optimum chez les patients porteurs de sténoses asymptomatiques sont les suivants(1) :
– critère clinique : antécédent d’AIT ou AVC controlatéral ;
– critère d’imagerie cérébrale : infarctus silencieux ipsilatéral ;
– critères écho-Doppler :
• progression de la sténose > 20 %/1 an,
• détection de HITS en Doppler transcrânien,
• absence de réserve vasomotrice,
• larges plaques (> 40 mm2),
• plaques an-/hypoéchogènes,
• mise en évidence d’une volumineuse plage hypoéchogène juxtaluminale ;
– critères IRM :
• hémorragie intraplaque,
• cœur lipidique nécrotique.


Figure 4. Algorithme décisionnel complet proposé(1).

Références

Cliquez sur les références et accédez aux Abstracts sur pubmed

1. Aboyans V et al. ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). https://www. escardio.org/Guidelines 2017. Rechercher l’abstract
2. de Weerd M et al. Stroke 2009 ; 40 : 1 105-13. Rechercher l’abstract
3. Razzouk L et al. Atherosclerosis 2015 ; 241 : 687-91. Rechercher l’abstract
4. von Reutern GM et al. Stroke 2012 ; 43 : 916-21. Rechercher l’abstract
5. Spence JD. Angiology 2017 ; 68 : 657- 60. Rechercher l’abstract
6. Baud JM et al. J Med Vasc 2017 ; 42 : 301-14. Rechercher l’abstract
7. Wardlaw JM et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005 ; 30 : 275-84. Rechercher l’abstract
9. Kakkos SK et al. J Vasc Surg 2009 ; 49 : 902-9. Rechercher l’abstract
10. Kakkos SK et al. J Vasc Surg 2014 ; 59 : 956-67. Rechercher l’abstract
11. Markus HS et al. Lancet Neurol2010 ; 9 : 663-71. Rechercher l’abstract
12. King A et al. Stroke 2011 ; 42 : 1 550-5. Rechercher l’abstract
13. Nicolaides AN et al. J Vasc Surg 2010 ; 52 : 1 486-96. Rechercher l’abstract
14. Kakkos SK et al. J Vasc Surg 2013 ; 57 : 609-18. Rechercher l’abstract
15. Gupta A et al. Stroke 2013 ; 44 : 3 071-7. Rechercher l’abstract
16. Hirt LS. Stroke 2014 ; 45 : 702-6. Rechercher l’abstract
17. Gupta A et al. Stroke 2015 ; 46 : 91- 7. Rechercher l’abstract
18. Topakian R et al. Neurology 2011 ; 77 : 751-8. Rechercher l’abstract

#El ‘#útero artificial’ se ensayará en dos años en #prematuros extremos

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El sistema extrauterino ideado por el grupo de Alan Flake, del Hospital Infantil de Filadelfia, espera ser un refuerzo que ayude a los bebés en el límite de la viabilidad.

El cirujano fetal Alan W. Flake, del Hospital Infantil de Filadelfia, en el ‘Dexeus International Forum’, celebrado en Barcelona.

La búsqueda de una placenta artificial empezó hace décadas en el terreno experimental, pero con resultados limitados. Hasta que un equipo de médicos del Hospital Infantil de Filadelfia (CHOP) publicó en Nature Communications los resultados con un prototipo extrauterino que mantenía de forma eficaz a los fetos prematuros de oveja durante 28 días; otros sistemas habían referido como máximo unas 60 horas a partir de las cuales se producía daño cerebral.

El responsable de este nuevo sistema, aún en fase de estudio, es Alan Flake, cirujano fetal y director del Centro de Investigación Fetal en el CHOP. Flake ha participado en la XLIV edición del Dexeus International Forum, un encuentro internacional bienal que organiza en Barcelona la Fundación Dexeus Mujer, cuyo objetivo es dar a conocer los últimos avances científicos y médicos en tres áreas centradas en la salud de la mujer: ginecología, obstetricia y medicina de la reproducción.

Flake recuerda a DM que las tasas de supervivencia de los prematuros se sitúan, globalmente, en un 10-50 por ciento a las 22-26 semanas: el 10 por ciento a las 22 semanas y el 50 por ciento en la semana 26. Los especialistas cifran el “límite de la viabilidad” de los fetos prematuros en torno a la semana 22-23. El principal riesgo de lo que se conoce como prematuros extremos es “la muerte por inmadurez de órganos. La atención neonatal actual tiene una capacidad limitada para apoyar la maduración y el desarrollo continuo de los órganos. Por lo tanto, la mortalidad de este subconjunto de bebés no ha cambiado en la última década”, afirma.

'Biobag' en experimentación

En el experimento, se mantuvieron a ocho corderos en una edad de gestación equivalente a la 22-23 semanas humanas durante 670 horas; el sistema permitió su maduración normal.

El objetivo del dispositivo que aún se está desarrollando, recalca Flake, “no es extender el límite de la viabilidad, sino mejorar el resultado para los bebés que ya están siendo salvados”. Para recrear un ambiente lo más natural posible, “el bebé debe estar rodeado de líquido, mantenerse estéril y estar conectado por el cordón umbilical; esto debe hacerse de manera que no cause insuficiencia cardíaca o espasmo vascular umbilical”. No ha sido una tarea sencilla integrar estos elementos: el grupo de Filadelfia probó cuatro prototipos -el primero era un tanque de cristal- hasta dar con la bolsa de polietileno en la que se articula el sistema que han bautizado como Biobag. Es un circuito extracorpóreo sin una bomba externa;en lugar de eso, el corazón fetal bombea hacia el dispositivo oxigenador, con lo que se asegura que la presión arterial se mantiene en el delicado rango necesario para no dañar al feto. Además, el sistema incluye un intercambio continuo de fluidos en un circuito cerrado para asegurar la esterilidad del entorno, como sucedería con la placenta.

“Simula un entorno natural que mantiene el desarrollo y la maduración de los órganos y no interrumpe la fisiología fetal normal, de modo que cuando el bebé sale de la bolsa está más maduro y tiene mejor supervivencia y menos complicaciones”, comenta Flake, quien espera empezar con los primeros ensayos en humanos en dos años.

Biobag no proporciona una gestación completa, solo gestación después de la semana 22-23, y al dispositivo no le falta nada para cumplir con este cometido. Es un dispositivo de soporte neonatal que mantiene una fisiología normal en bebés prematuros extremos que ya están naciendo y siendo recuperados en unidades de neonatología de todo el mundo, con resultados muy pobres. No tiene la intención de ampliar los límites de la viabilidad, o apoyar la ectogénesis completa y tampoco tiene esa capacidad”, insiste, disipando cualquier temor distópico inspirado en las páginas de Aldous Huxley, las imágenes de Matrix, o directamente en el término de ectogénesis (desarrollo completo del embrión fuera del útero), acuñado en 1924 por el genetista británico John Burdon Sanderson Haldane, quien, por cierto, predijo que en 2074 solo el 30 por ciento de los nacimientos lo serían por la reproducción humana convencional.

Difícil camino a la clínica

Aludiendo a la ciencia ficción, Roser Porta, responsable de la Unidad de Neonatología del Hospital Universitario Dexeus, en Barcelona, y otra de las ponentes en el encuentro internacional, reconoce que el dispositivo de Flake parecía más propio de este terreno hace diez años. “La idea, desde luego, es fascinante en los trabajos con animales, pero habrá que ver cómo llega a la práctica clínica”. De momento, no oculta cierto escepticismo.

Considera que aún hay un abismo hasta que un dispositivo de estas características llegue a la rutina hospitalaria, en esencia por dos importantes limitaciones: “Al margen del complejo reto técnico, en los estudios clínicos habrá que demostrar con un número suficiente de pacientes que aporta una mejoría y una mayor calidad de vida a los prematuros extremos, con respecto a los sistemas de atención actuales, y esto requiere tiempo de seguimiento. Además, exige elevados recursos económicos y humanos: utilizarlos de forma rutinaria podría ser inasumible por un sistema de sanidad público; junto a toda la tecnología necesaria, requiere un número alto de profesionales cualificados implicados con el cuidado de un bebé”.

Con todo, la neonatóloga afirma que tratamientos como este abren la puerta a ofrecer algo más que el manejo actual para los prematuros de 22-23 semanas, que en España apenas rozan el 10 por ciento de supervivencia; por no hablar de las secuelas que acompañan a los que salen adelante. Al igual que Flake, también considera necesario un “puente” para este subgrupo de neonatos que les lleve hasta la semana 24, a partir de la cual se produce un punto de inflexión en la supervivencia y en la calidad de vida gracias a un manejo de gran calidad en las unidades de neonatología.

#Traitements endovasculaires des #embolies pulmonaires aiguës

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Romain CHOPARD, Nicolas MENEVEAU, service de cardiologie, CHU Jean Minjoz, Besançon

Les recommandations des sociétés européenne et américaine de cardiologie codifient la prise en charge des embolies pulmonaires (EP) aiguës(1,2). Les EP compliquées d’instabilité hémodynamique (état de choc ou hypotension) doivent bénéficier rapidement de thérapeutiques de reperfusion pulmonaire, principalement par l’administration d’une thrombolyse systémique. Les EP associant une stabilité hémodynamique à une dysfonction ventriculaire droite (VD) et à une élévation des biomarqueurs cardiaques (troponine et/ou BNP) justifient d’une surveillance accrue durant la phase initiale et la réalisation d’une thrombolyse systémique en cas d’apparition de signes de choc. La thrombolyse réduit la mortalité et le risque de dégradation hémodynamique dans ces situations(3,4) et a participé à la réduction du taux de mortalité hospitalière globale de l’EP, qui est actuellement estimée à 7-11 %(5).

Cependant, l’administration d’une thrombolyse systémique multiplie par 5 le risque de saignement majeur et par 10 le risque de saignement intracrânien dans l’étude randomisée PEITHO (the Pulmonary EmbolIsm THrombOlysis trial)(3). L’incidence de survenue des hémorragies intracrâniennes après thrombolyse est de 3 à 5 % dans des données de vie réelle(6,7). De plus, seulement 30 % des patients présentant une EP avec retentissement hémodynamique reçoivent finalement une thrombolyse(8).
C’est dans l’optique de limiter le risque de saignement grave, intracrânien notamment, ou pour proposer des alternatives à la thrombolyse en cas de contre-indication formelle, que se développent des stratégies alternatives de reperfusion pulmonaire par voie endovasculaire. Différentes méthodes sont actuellement en cours d’évaluation comprenant la thrombo-aspiration, la thrombectomie mécanique et la fibrinolyse in situ facilitée ou non par les ultrasons.

Réalisation de la procédure

D’un point de vue purement pratique, la réalisation d’une procédure de revascularisation pulmonaire se fait par voie veineuse fémorale préférentiellement avec cathétérisme des artères pulmonaires. Une angiographie sélective est réalisée pour définir les sites d’interventions selon la charge thrombotique. Un cathétérisme cardiaque droit est réalisé avant afin de pouvoir évaluer le retentissement de l’EP sur les pressions pulmonaires, et après afin de juger de l’efficacité du traitement.

Techniques disponibles

Thrombo-aspiration

Différents matériels peuvent être utilisés pour aspirer le thrombus manuellement ou par l’intermédiaire de dispositifs exerçant une pression négative dans le cathéter (Angiovac system [Angiodynamics Inc. ; Latham, NY, USA] ; FlowTriever system [Inari Medical (Irvine, CA, USA] ; Penumbra system [Penumbra Inc., Alameda, CA, USA]. Très peu de données avec des études de petite taille sont actuellement disponibles sur l’intérêt de ces dispositifs de thrombo-aspiration dans le traitement de l’EP à la phase aiguë(9-11). Par exemple, 5 patients ont été traités avec l’Angiovac avec des résultats intermédiaires(11).

Une étude multicentrique non randomisée descriptive, qui doit recruter 106 patients, est actuellement en cours avec le système FlowTriever (Clinical- Trials.gov NCT02692586).

Thrombectomie mécanique

Une étude de faisabilité sur 20 patients a montré que la fragmentation du thrombus au ballon ou manuellement avec une sonde pigtail pourrait être envisageable au cas par cas chez des patients critiques avec obstruction pulmonaire complète contre-indiqués à la thrombolyse, sans support chirurgical et sans possibilité de mettre en place une assistance circulatoire(12). Le rationnel repose sur la possibilité d’ouvrir pour partie une artère pulmonaire pour améliorer rapidement la fonction ventriculaire droite.
Le système de thrombectomie rhéolytique Angiojet (Boston Scientific, Marlborough, MA, USA) permet de réduire de manière significative l’obstruction pulmonaire dans 2 études comprenant en tout 66 patients(9,13). Mais les procédures se sont compliquées d’insuffisances rénales aiguës sur hémolyse dans 24 % des cas et de bradycardies sévères dont des asystolies dans 8 % des cas(9).

Ces résultats ont amené la Food and Drug Administration (FDA) américaine à donner un avis défavorable à l’utilisation de ce dispositif dans le traitement de l’EP.

Thrombolyse in situ dirigée par cathéter

Le traitement thrombolytique peut être administré directement au sein des thrombus pulmonaires à travers des cathéters. L’avantage de la délivrance locale est de limiter la quantité de thrombolytique par au moins un facteur de 4, avec l’arrière-pensée de limiter les complications hémorragiques. Dans une métaanalyse de 35 études non contrôlées incluant un total de 544 patients avec une EP à haut risque (hypotension), 33 % des patients étaient traités par thrombectomie seule et 66 % par thrombectomie plus thrombolyse in situ.

Le taux global de succès défini par une stabilisation de l’état hémodynamique, une régression de l’hypoxie et la survie hospitalière était de 85 %.

Le taux de succès était supérieur chez les patients traités par thrombectomie plus thrombolyse in situ. Le taux global de complications mineures était de 7,9 % et le taux de complications majeures de 2,4 %(14).

La diffusion d’ultrasons à haute fréquence au sein du thrombus pourrait permettre d’optimiser l’action du traitement thrombolytique en désagrégeant les fibres de fibrine du thrombus(15).

Le système EKOS (Ekos Corp., Bothel, WA, USA) est actuellement le seul cathéter à avoir l’autorisation de commercialisation aux États-Unis par la FDA sur les données d’études récentes. L’étude ULTIMA (the Ultrasound accelerated thrombolysis of pulmonary embolism trial) est une étude randomisée qui a évalué la prise en charge endovasculaire des EP avec une thrombolyse in situ facilitée par ultrasons(16). Dans cette étude, 59 patients avec une EP compliquée d’une dysfonction ventriculaire droite ont été randomisés pour recevoir soit de l’héparine seule (n = 29), soit de l’héparine et une thrombolyse in situ (10-20 mg de tPA) facilitée par ultrasons (n = 30). Le critère primaire, modification du diamètre ventricule VD/ventricule gauche (VG) mesuré en échographie entre l’admission et la 24e heure, était significativement plus diminué dans le groupe procédure endovasculaire comparé au groupe héparine seule (0,30 ± 0,20 vs 0,03 ± 0,16 ; p < 0,001). Plusieurs autres études non randomisées, non comparatives ayant inclus des EP avec instabilité hémodynamique et des EP hémodynamiquement stables mais avec dysfonction VD ont retrouvé des résultats comparables en termes d’amélioration de la fonction ventriculaire droite (figure)(17-29).


Figure. Variations des pressions artérielles pulmonaires systoliques (A) et du rapport ventricule droit/ventricule gauche (B) après thrombolyse in situ délivrée par cathéter et facilitée par ultrasons dans le traitement de l’embolie pulmonaire aiguë. PAPS : pressions artérielles pulmonaires systoliques ; VD/VG : ventricule droit/ventricule gauche.

Une métaanalyse de ces études a mis en évidence une réduction moyenne des pressions artérielles pulmonaires systoliques de 15,8 mmHg (Intervalle de confiance (IC) à 95% : 12,2-19,5) et du rapport VD/VG de 34 % (IC95% : 25-42)(30). En ce qui concerne la sécurité de cette technique, le taux de mortalité était de 12,9 % pour les EP à haut risque avec hypotension et de 0,74 % pour les EP avec dysfonction VD et normotension dans cette métaanalyse. Les taux de saignement majeur et d’hémorragie intracrânienne étaient de 4,65 % et 0,35 %, respectivement (tableau)(30). Le nombre assez élevé de saignements majeurs observé dans l’étude SEATTLE II (8,6 %)(27), qui est la plus large étude sur le sujet avec 150 patients inclus, a été rattaché principalement à des saignements au point de ponction liés à des ponctions multiples et le traitement de ces saignements a consisté en des transfusions sans recours à la chirurgie(31).

Finalement, dans une métaanalyse publiée par Tafur et coll., ayant inclus 653 patients, le taux de mortalité était de 9 % dans le groupe de patients traités par thrombolyse in situ sans ultrasons et de 4 % dans celui traité par ultrasons(32).

Les données sur l’intérêt de la thrombolyse facilitée par ultrasons sont encore limitées. Seuls 59 patients ont été randomisés dans l’étude ULTIMA contre plus de 1 700 pour la thrombolyse(33). Plusieurs études sont en cours afin de préciser l’intérêt de la thrombolyse facilitée par ultrasons dans la prise en charge des EP aiguës. L’étude OPTALYSE PE évalue différentes durées d’administration et différentes doses du traitement thrombolytique (ClinicalTrials. gov NCT02396758). Deux études randomisées avec des critères de jugements robustes (mortalité, récidive thromboembolique…) comparant la thrombolyse in situ facilitée ou non par ultrasons (SUNSET sPEtrial [ClinicalTrials.govNCT02758574] et USAT-CDT Trial [ClinicalTrials.govNCT030 8631]) sont en cours de recrutement.

En pratique

  • Le rationnel du développement des techniques de revascularisation pulmonaire endoluminale repose sur la réduction du risque de saignement grave.
  • Actuellement, les procédures de thrombolyse in situ, notamment celles facilitées par ultrasons, ont montré de bons résultats avec une réduction de la dysfonction ventriculaire droite après intervention. Des études randomisées, utilisant des critères de jugement robustes comme la mortalité, sont en cours afin de préciser l’intérêt de ces procédures.
  • Actuellement, les recommandations européennes de 2014 pour la prise en charge de l’EP indiquent que ces procédures pourraient être envisagées comme alternative à la chirurgie, dans les EP à haut risque en cas de contre-indication formelle à la thrombolyse ou si celle-ci a échoué (recommandation de grade IIa) et dans les EP avec dysfonction ventriculaire droite si le risque de saignement sous thrombolytique est considéré comme élevé (recommandation de grade IIb)(2).

Références sur demande à la rédaction : biblio@axis-sante.com

#Quirófanos híbridos: cirugías más seguras y en menos tiempo

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Son pocos todavía, pero los profesionales que trabajan con ellos son su mejor carta de presentación. Los quirófanos híbridos permiten resolver intervenciones más complejas de forma más segura y en menos tiempo, abriendo el abanico de pacientes potencialmente tratables.

Quirófano híbrido

Los quirófanos híbridos ofrecen diagnóstico por imagen de gama alta con un sistema de angiografía para realizar complejas y delicadas intervenciones de cirugía mínimiamente invasiva. Son uno de los avances que más han revolucionado la cirugía en los últimos años. Ofrecen menos riesgos y más seguridad. Cirugía vascular es la especialidad que más se beneficia de esta tecnología, ya que más del 80 por ciento de sus intervenciones se realizan con soporte de imagen radiológica. De hecho, en el Complejo Hospitalario Universitario de Vigo (Chuvi), está instalado en su quirófano. También resulta muy útil en Cirugía Cardiaca y Neurocirugía.

La base del quirófano híbrido es un sistema radiológico robotizado que brinda una imagen de gran definición, ya que multiplica por siete la potencia de arco portátil (100 kW con respecto a 15 kW), lo que favorece una cirugía muy precisa y la realización de intervenciones menos invasivas. Se trata de una sala dotada de un arco de radiología de alta gama que puede manejar el cirujano y se repliega cuando no es necesario. “Es otro mundo, la definición es de una calidad extraordinaria y se pueden hacer tratamientos percutáneos que antes no se podían realizar”, enfatiza José Manuel Encisa, jefe de Angiología y Cirugía Vascular del Chuvi, donde lleva operativo un año.

Un ejemplo claro de lo que significa para el paciente es el aneurisma toraco-abdominal, cuyo tratamiento es sustituir la arteria con una prótesis y la técnica convencional es la cirugía abierta, abriendo tórax y abdomen, un procedimiento que está contraindicado en algunos pacientes. La mortalidad es del 30 por ciento y el tiempo de ingreso hospitalario tras la operación de aproximadamente un mes.

Sin embargo, en los quirófanos híbridos el paciente recibe anestesia de la cintura para abajo y dos punciones en las ingles, a través de las que se introducen las guías para pasar los stents y la prótesis. La mortalidad se reduce al uno por ciento y el alta hospitalaria llega unos días después.

Al poder realizar el procedimiento en menos tiempo, disminuye la exposición a la radiación tanto de los profesionales como de los pacientes. Además, el sistema de protección radiológica es mucho más avanzado que en los arcos portátiles, por lo que la radiación dispersa es menor.

Otra prestación valiosa es un software que fusiona la imagen del TAC previo con la imagen en tiempo real, agilizando el proceso. Al finalizar la operación, los cirujanos pueden obtener una imagen tipo TAC dentro del quirófano para comprobar el resultado en ese momento.

“Todo ello implica que la cirugía sea más efectiva, más segura y acabe antes”, señala Encisa. Otra consecuencia es que se puede abrir el abanico de pacientes potencialmente tratables, personas mayores o con patologías concomitantes. En Vigo, las previsiones son realizar más de 500 intervenciones del total de 600 que se practican anualmente.

Pero también existen algunas contrapartidas. La utilización del contraste puede causar problemas a pacientes con insuficiencia renal y son necesarios TACs de control. El primer problema se puede solucionar con la utilización de CO2. Las imágenes no tienen tanta calidad, pero esa pérdida de definición se puede suplir con el sistema IVUS (ecografía intravascular). Vigo contará pronto con estas novedades.

El coste es otro inconveniente; en cada intervención se pueden llegar a gastar hasta 40.000 euros sólo en material porque las prótesis se hacen a medida de cada paciente. Cuestionado sobre si resulta coste efectivo, Encisa no vacila y responde con otra pregunta: “¿Cuánto cuesta la vida de un paciente?”. El enorme recorte de los días de ingreso hospitalario compensa sin duda parte de la inversión. La clave está en seleccionar bien los casos: “Hay que valorar las indicaciones, el paciente, sus factores de riesgo, las patologías que padece y el coste”.

#« Viande de laboratoire »

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Les Etats-Unis ouvrent la voie à la « viande de laboratoire »

L’administration américaine a dévoilé, vendredi, un cadre réglementaire ouvrant la voie à la commercialisation d’aliments conçus à partir de cellules.

 

Un burger élaboré en laboratoire à partir de cellules de bœuf, à Londres, en 2013.
Un burger élaboré en laboratoire à partir de cellules de bœuf, à Londres, en 2013. DAVID PARRY / REUTERS

La « viande de laboratoire » devrait bientôt détrôner les hamburgers traditionnels dans les assiettes américaines. L’administration américaine a dévoilé, vendredi 16 novembre, un cadre réglementaire ouvrant la voie à la commercialisation d’aliments conçus à partir de cellules de viande.

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Après une conférence publique en octobre destinée à débattre de la « régulation nécessaire pour à la fois encourager ces produits alimentaires innovants et maintenir les normes de santé publique les plus strictes », le ministère américain de l’agriculture (USDA) et l’agence chargée de la sécurité alimentaire (FDA) ont décidé d’en partager la supervision, explique un communiqué commun.

Selon le cadre réglementaire proposé, la FDA serait chargée de contrôler tout ce qui concerne les cellules, depuis leur prélèvement sur des bovins ou des volailles jusqu’au stade de la différentiation cellulaire. Le ministère de l’agriculture superviserait de son côté tout ce qui relève de la production et de l’étiquetage des produits issus de ces cellules.

Les détails sont encore en train d’être affinés mais les deux agences estimant avoir les autorisations réglementaires nécessaires, « l’administration ne pense pas qu’une loi spécifique sur le sujet soit nécessaire », rapporte le communiqué.

Une régulation saluée par des start-up et des associations

Plusieurs start-up se sont lancées ces dernières années sur le créneau de la viande conçue à partir de cellules-souches d’animaux. Le coût de production est encore très élevé et aucun produit n’est pour l’instant disponible à la vente.

Mais la société américaine Just, aussi connue pour sa mayonnaise sans œuf, a encore récemment fait part de son intention de commercialiser, pas forcément aux Etats-Unis, un produit à base de cellules de viande d’ici à la fin de l’année si elle obtenait les autorisations nécessaires. Ses responsables « se réjouissent de pouvoir bientôt travailler avec les deux agences », a fait savoir un porte-parole de la société, vendredi, à l’Agence France-Presse.

L’annonce de l’administration « est une indication encourageante sur le fait que la FDA et l’USDA tracent clairement la voie pour une réglementation transparente et prévisible », a de son côté estimé Jessica Almy de The Good Food Institute, une association qui promeut les produits alternatifs à la viande conventionnelle. « Nous attendons avec impatience le jour, dans un avenir pas si éloigné, où les familles américaines pourront partager un plat de viande fabriqué à partir de cellules. »

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Dans son communiqué, l’administration américaine n’a en revanche pas signalé si les produits issus de cellules animales pouvaient s’appeler « viande », un point de contentieux entre les associations représentant les éleveurs et les partisans de produits alternatifs.

 

 

Le Monde avec AFP Publié le 17 novembre 2018