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#L’IRM est-elle le meilleur moyen pour évaluer l’ischémie et la viabilité ?

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Gilles BARONE-ROCHETTE, cardiologie interventionnelle et imagerie cardiaque – UMR INSERM – 1039 ; FACT (French Alliance for Cardiovascular clinical Trials), an F-CRIN network ; Service universitaire de Cardiologie/Pôle Thorax et Vaisseaux, CHU de Grenoble

L’IRM cardiaque tient de plus en plus de place dans la prise en charge de nos patients. Ses performances importantes dans les différents domaines de la cardiologie sont attestées par de nombreuses publications. Dans le domaine de la cardiopathie ischémique, les recommandations européennes classent l’« IRM de stress » en rang IA pour le dépistage de la maladie coronaire chez les patients avec une probabilité prétest intermédiaire. Par les principes physiques qui sont utilisés pour acquérir les images, elle présente plusieurs avantages. Elle permet en effet, lors d’un même examen, d’avoir des informations anatomiques proches du scanner pour la résolution spatiale, une étude de la fonction globale et segmentaire ventriculaire ainsi que la mesure des volumes, des masses et des fractions d’éjection droites et gauches où elle est la référence. Enfin l’injection de chélates de gadolinium permet à la fois une étude de la perfusion, mais aussi une caractérisation tissulaire myocardique non invasive qui est la seule corrélée à l’analyse histologique. Ces dernières séquences dites de rehaussement tardif permettent entre autres, une étude de la viabilité dans le cadre de la cardiopathie ischémique. Avec toutes ses informations et possibilités lors d’un même examen, on peut se demander si l’IRM est le meilleur moyen pour évaluer l’ischémie et la viabilité.

Comme souvent en médecine, la réponse ne peut pas être un oui ou un non catégorique et nous allons voir que les données de la littérature et l’expérience sur le terrain permettent de répondre à cette question de manière plus nuancée.

Pour le diagnostic de la maladie coronaire

L’IRM cardiaque permet donc de dépister l’ischémie myocardique soit par l’imagerie de la perfusion myocardique au cours du stress pharmacologique (adénosine ou dipyridamole et pour certains centres en Europe le régadénoson), soit par l’imagerie de la fonction ventriculaire lors d’une perfusion de doses croissantes de dobutamine-atropine à la recherche d’anomalie de la cinétique segmentaire exactement sur le même principe que l’échographie sous dobutamine-atropine.

En pratique c’est surtout l’IRM de perfusion sous stress pharmacologique (P-CMR) qui est réalisée.

Il a été en effet montré que chez un patient échogène, l’IRM sous dobutamine-atropine n’était pas plus performante que l’échographie de stress(1). De plus celle-ci est plus difficile à mettre en place en pratique. Rappelons rapidement le principe de la P-CMR. Les chélates de gadolinium donnent un hyper-signal qui permet grâce à des séquences dynamiques rapides de voir arriver le produit de contraste d’abord dans le ventricule droit, puis le gauche puis l’arrivée dans le myocarde où le gadolinium donnera un hyper-signal dans les zones bien perfusées.

Une sténose coronaire va entraîner un défaut d’« arrivage » du gadolinium dans le myocarde apparaissant comme un hyposignal au niveau du sous-endocarde qui sera présent sous stress et non au repos (figure 1).





Figure 1. Cinétique d’arrivée du chélate de gadolinium après injection intraveineuse.
*Hyposignal sous-endocardique signant une ischémie.

Dans tous les cas, la réalisation de l’IRM de perfusion ou sous dobutamine demande la même organisation que tous les tests d’ischémie. À savoir, la vérification de la non-prise de caféine ou autres bases xanthiques dans les 24 heures avant l’examen si on utilise l’adénosine, le dipyridamole ou le régadénoson, la vérification des contre-indications à l’examen, un ECG avant et après la procédure, la constitution d’une équipe associant cardiologue spécialiste de la maladie coronaire de préférence et radiologue avec la mise en place d’une procédure d’évacuation et de réanimation (chariot de réanimation, défibrillateur), au mieux un scope ainsi qu’un injecteur amagnétique.
Les bonnes performances de la P-CMR sont démontrées lors de plusieurs métaanalyses. D’abord face à la coronarographie(2), mais plus récemment face à la FFR où sur les deux dernières métaanalyses publiées, les résultats les plus performants dans le diagnostic étaient pour la P-CMR(3,4) face aux autres techniques. Ces résultats sont probablement explicables par la résolution spéciale très bonne de l’examen lui permettant d’avoir un avantage, notamment dans le cadre des patients pluritronculaires sur les autres examens de recherche d’ischémie. Il va sans dire que bien sûr s’agissant de métaanalyses d’études publiées dans un domaine très spécifique, notamment quand on se compare à la FFR, que nous avons affaire à des équipes expérimentées. Il faut en effet une certaine expérience de l’équipe, comme tout examen complémentaire, pour la réalisation de P-CMR de qualité.

L’évaluation de la viabilité dans le même temps

La recherche de viabilité est encore discutée dans le cadre de la cardiopathie ischémique avec altération de la fraction d’éjection où se pose la question de la revascularisation puisque sa recherche est une recommandation de rang IIb dans les dernières recommandations européennes parues en 2018. Celle-ci peut être évaluée après l’injection des chélates de gadolinium qui ont été injectés pour étudier la perfusion.
Grâce à des séquences dédiées, dites de rehaussement tardif réalisées à 10 minutes de cette injection, les séquelles d’infarctus du myocarde vont pouvoir être étudiées.
Le gadolinium donnera un hypersignal débutant du sous-endocarde vers l’épicarde. En fonction de la transmuralité de la prise de contraste, on déterminera la viabilité du segment (figure 2). Les figures 3A et B montrent des exemples de protocoles d’acquisition couplant la recherche d’ischémie et de viabilité. Il a été démontré que la mise en évidence d’une séquelle ischémique améliorait les performances diagnostiques de la P-CMR. Le dépistage de petite séquelle d’infarctus invisible en scintigraphie myocardique (SPECT) et les autres techniques permettent de donner un avantage à la P-CMR encore dans le diagnostic de la maladie coronaire(5).




Figure 2. Schématisation du pourcentage de transmuralité pour un segment myocardique de la prise de contraste sur séquence de viabilité.


Figure 3. A. Protocole d’évaluation de la fonction, de l’ischémie et viabilité avec de l’adénosine. B. Protocole d’évaluation de la fonction, de l’ischémie et de la viabilité avec de la persantine.

Ainsi la recherche d’ischémie par P-CMR s’intègre dans un examen complet, permettant l’analyse fine de l’anatomie, la fonction ventriculaire et la viabilité myocardique.

Une évolution rapide

Comme nous l’avons vu, un puissant avantage de l’IRM cardiaque est la multitude de séquences possibles avec le même appareillage, séquences permettant la mesure de nombreux paramètres cardiaques. Mais non seulement des techniques utilisées pour certaines applications non coronaires vont être utilisées de manière intelligente pour obtenir des paramètres pronostiques de la cardiopathie ischémique, mais nous avons aussi de nouvelles séquences toujours plus performantes permettant de mesurer de nouveaux index. Donnons quelques exemples.

L’analyse des flux est possible en IRM grâce à des séquences dites en contraste de phase.

Elles sont particulièrement intéressantes pour mesurer le flux aortique et quantifier une insuffisance aortique où il existe un doute sur la sévérité de celle-ci avec les autres techniques d’évaluation. Dans le cadre de la cardiopathie ischémique une équipe a récemment utilisé cette mesure en contraste de phase pour quantifier le flux dans le sinus coronaire au repos et sous adénosine. Cela a permis d’obtenir une mesure de la réserve coronaire dont l’utilité pronostique vient d’être démontrée dans une très belle publication(6). Il existe aussi de nouvelles séquences comme le T1 mapping, dont on parle beaucoup pour la mesure de la fibrose diffuse, qui viennent de montrer un intérêt fort intéressant dans la caractérisation de l’ischémie myocardique due à une atteinte épicardique ou microcirculatoire coronaire. En effet dans cette étude la valeur diagnostique de l’utilisation du T1 mapping sous stress et au repos sans gadolinium était correcte face à une étude de la physiologie coronaire complète utilisant nos derniers index invasifs (FFR, CRF, IMR)(7). Cette technique apparaît très prometteuse.

Les limites

Il existe bien sûr des limites qui expliquent que l’on peut se demander si l’IRM cardiaque est le meilleur examen pour évaluer l’ischémie et la viabilité et que dans la pratique de la plupart des centres, l’IRM cardiaque n’est pas utilisée en priorité pour cette évaluation.

• La première des limites est bien sûr la disponibilité des machines. En effet les plages d’IRM cardiaque ne sont pas extensibles et il n’est pas possible dans la plupart des centres d’avoir une IRM dédiée cœur pour des contraintes administratives. Les plages d’IRM cardiaque se partagent donc avec toutes les disciplines où elle a aussi un intérêt indiscutable comme la neurologie entre autres. Dans le domaine de la cardiologie, ses indications explosent dans le domaine de l’évaluation des cardiomyopathies et dans certains centres pour l’évaluation valvulaire. Beaucoup de centres prioriseront donc l’IRM pour des indications où il n’y a pas d’alternatives (myocardites, cardiomyopathies…) et lorsqu’ils disposent d’autres tests d’ischémie (écho d’effort, SPECT, TEP) orienteront la majorité des patients pour évaluation coronaire vers ces tests. Comme nous l’avons vu aussi il faut une certaine organisation et une certaine expérience pour être performant en P-CMR qui n’est pas encore disponible dans tous les centres, limitant encore la disponibilité de la P-CMR.

• La fibrose systémique néphrogénique, notamment chez les patients avec une insuffisance rénale n’a pas été décrite avec tous les chélates de gadolinium, mais demande une surveillance des patients ayant bénéficié d’une injection de gadolinium.

• Il existe des contre-indications relatives comme la claustrophobie. Avec une préparation pharmacologique ou par hypnose conversationnelle, on peut parfois arriver à réaliser l’IRM chez ces patients. Les IRM à champ ouvert arrivent sur le marché, mais il n’y a pas de données quant à ses performances pour la P-CMR. Autre contre-indication relative, sont les porteurs de stimulateurs ou défibrillateurs. En effet, sous réserve d’une procédure en collaboration avec l’équipe de rythmologie, mais là encore cela demande une organisation. Cependant, les artefacts générés par le matériel selon leur position peuvent être gênants pour l’interprétation de l’IRM. Enfin des contreindications absolues persistent comme la Valve de Starr-Edwards à bille métallique, l’Anneau de Carpentier (4 400 et 4 500), les pompes à insuline, les clips vasculaires ferro-magnétiques, les implants oculaires et otologiques, les corps étrangers ferro-magnétiques (oculaires) et les neurostimulateurs.

Des limites pour l’évaluation de la maladie coronaire

Si l’IRM de perfusion dans une équipe entraînée offre des performances dans le diagnostic de la maladie coronaire remarquables, il faut avouer que pour la quantification de l’ischémie myocardique nous avons moins de données qu’avec la SPECT. Rappelons tout de même que les cut-offd’ischémie pronostique qui entraînent la réalisation d’une coronarographie en vue d’une revascularisation reposent sur des données observationnelles, notamment en SPECT(8), et nous attendons avec impatience les données de l’étude internationale ISCHEMIA (NCT01471522) pour obtenir des données issues d’un essai randomisé. Les données sur le seuil d’ischémie en P-CMR pour aller à la coronarographie reposent sur moins de données de la littérature(9), mais restent comparables à la SPECT (10 % du ventricule gauche).

Toujours pour cette évaluation de l’ischémie, il faut savoir que les séquences habituellement utilisées sont constituées de 3 coupes et peuvent offrir une couverture non optimale du ventricule gauche.

Cela peut entraîner une sousestimation de l’étendue de l’ischémie myocardique. De nouvelles séquences permettent une meilleure couverture du ventricule gauche et devraient être disponibles dans de plus en plus de centres. Pour la viabilité avec le cut-off de prise de contraste > 50 % de transmuralité sur un segment, seulement 10 % de ces segments récupéreront une contractilité après revascularisation. Mais lorsque le segment myocardique présentera une prise de contraste de 25 à 50 %, seulement 40 % récupéreront une contractilité après revascularisation(10). Ainsi il faudra savoir en fonction du contexte choisir les tests les plus sensibles ou spécifiques et savoir coupler les examens dans certains cas. Selon les cut-off choisis, la sensibilité et la spécificité du test pour la recherche de viabilité varieront.

Il faut retenir que les tests les plus sensibles pour la recherche de la viabilité sont la TEP et la SPECT utilisant le thallium redistribution à 4 heures(11). Et que les tests fonctionnels comme l’échographie sous dobutamine faible dose ou l’IRM sous dobutamine seront des tests plus spécifiques(12).

En pratique

  • Effectivement l’IRM cardiaque est très performante pour le diagnostic dans la maladie coronaire par le fait qu’avec un seul appareil et finalement un protocole bien conduit nous obtenions une masse importante d’informations.
  • Cependant, les performances d’un test d’imagerie dépendent avant tout des caractéristiques du patient (âge, échogénicité, probabilité Prétest), de la question médicale posée (évaluation diagnostique avec présence ou non de la maladie coronaire, évaluation pronostique par quantification de l’ischémie, choix d’un test plus sensible ou spécifique pour la viabilité), mais aussi de l’expérience locale et de l’organisation locale avec notamment la disponibilité des machines.
  • L’IRM pourra donc être le meilleur moyen pour évaluer l’ischémie et la viabilité selon ces paramètres pris en considération par le clinicien.

Références

1. Nagel E et al. Circulation 1999 ; 99 : 763-70.
2. Hamon M et al. J Cardiovasc Magn Reson 2010 ; 12 : 29.
3. Takx RA et al. Circ Cardiovasc Imaging 2015 ; 8.
4. Danad I et al. Eur Heart J 2017 ; 38 : 991-8.
5. Wagner A et al. Lancet 2003 ; 361 : 374-9.
6. Indorkar R et al. JACC Cardiovasc Imaging 2018 ; publication avancée en ligne le 22 octobre.
7. Liu A et al. J Am Coll Cardiol 2018 ; 71 : 957-68.
8. Hachamovitch R, et al. Eur Heart J 2011 ; 32 : 1012-24.
9. Schwitter J, Arai AE. EHJ 2011 ; 32 : 799-809.
10. Roes SD et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009 ; 36 : 594-601.
11. Schinkel AF et al. Curr Probl Cardiol 2007 ; 32 : 375-410.
12. Nagel E, Schuster A. Cardiovasc Imaging 2012 ; 5 : 509-12.

#Cigarros eletrónicos prejudicam #saúde oral, revelam estudos internacionais

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cigarros eletrónicos são prejudiciais para a saúde

No mundo ocidental, os cigarros eletrónicos continuam a ganhar popularidade junto dos jovens adultos, fumadores e ex-fumadores por serem considerados uma alternativa mais saudável aos cigarros convencionais. No entanto, dois estudos recentes conduzidos por cientistas nos EUA e no Canadá concluíram que a exposição regular aos vapores dos cigarros eletrónicos provoca lesões nos tecidos gengivais, que podem originar infeções, inflamação e doença periodontal.

Ambos os estudos analisaram o efeito dos cigarros eletrónicos na saúde oral a nível celular e molecular através de testes in vitro. A equipa do Prof. Mahmoud Rouabhia, da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Laval (Quebec), expôs células epiteliais do tecido gengival ao vapor do cigarro eletrónico, concluindo que um elevado número destas células morria em alguns dias. “O epitélio bucal constitui a primeira linha de defesa do organismo contra a infeção microbiana”, explicou Rouabhia. “Este epitélio protege-nos dos vários microrganismos que existem na nossa boca.”

Para simular o que acontece na boca de uma pessoa quando inala, os investigadores canadianos colocaram células epiteliais humanas numa pequena câmara fechada com um líquido similar à saliva. Introduziu-se vapor de cigarro eletrónico a um ritmo de duas inalações de cinco segundos por minuto durante 15 minutos por dia. A observação microscópica revelou que a percentagem de células mortas ou a morrer, que ronda os dois por cento em culturas celulares não expostas, subiu para 18, 40 e 53 por cento após um, dois e três dias de exposição ao vapor do cigarro eletrónico, respetivamente.

“Contrariamente ao que se possa pensar, o vapor do cigarro eletrónico não é composto apenas por água” afirmou Rouabhia stated. “Embora não contenha alcatrão, como o fumo do cigarro convencional, expõe os tecidos bucais e as vias respiratórias a substâncias produzidas pelo aquecimento da glicerina vegetal, do propilenoglicol e dos aromas de nicotina presentes no líquido do cigarro eletrónico.”

Segundo Rouabhia, o efeito cumulativo destes danos celulares não foi ainda documentado, mas é preocupante. “Danificar a barreira protetora da boca pode aumentar o risco de infeção, inflamação e doenças gengivais. A longo prazo pode também aumentar o risco de cancro. Isto é o que iremos investigar no futuro,” concluiu. Investigadores do Centro de Medicina na Universidade de Rochester, nos EUA, obtiveram resultados semelhantes. Dr Irfan Rahman, Professor e Medicina Ambiental na Faculdade de Medicina e Medicina Dentária, e os seus colegas submeteram culturas de células epiteliais do tecido gengival humano e fibroblastos do ligamento periodontal ao vapor de cigarros eletrónicos.

“Demonstrámos que quando o vapor de um cigarro eletrónico é queimado, leva as células da libertar proteínas inflamatórias que, por sua vez, agravam o stress entre células e provocam danos que podem originar várias patologias orais,” explicou. A maioria dos cigarros eletrónicos contém uma bateria, um dispositivo que aquece e um cartucho com líquido que, por norma, contém nicotina, aromas e outros químicos.

Os investigadores dos EUA descobriram que os aromas químicos também prejudicam as células gengivais. “Verificámos que os aromas —alguns mais do que outros—agravavam os danos celulares,” afirmou o autor do estudo Fawad Javed, pós-doutorado residente no Eastman Institute for Oral Health, que integra o Centro Médico da Universidade.

#La #microgravedad no afecta al #esperma humano congelado

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Un experimento preliminar avala la viabilidad de crear bancos de gametos en el espacio, dentro de un proyecto que investiga las posibilidades de reproducción de la especie humana fuera de nuestro planeta.

Laboratorio de Andrología.

Si en algún momento el ser humano coloniza el espacio, tendrá que plantearse cómo asegurar la procreación. Los estudios sobre la reproducción en la gravedad cero no abundan y se basan en datos obtenidos de animales. El efecto gravitacional altera diferentes sistemas del organismo, como el cardiovascular, músculo-esquelético, nervioso y endocrino, entre otros. En cuanto al sistema reproductor y en concreto las células germinales (espermatozoides y óvulos) hay menos información, aunque parece que la variación del eje gravitatorio puede dificultar que la fecundación se alcance de forma natural. De ahí que se empiece a estudiar la viabilidad extraterrestre de las técnicas de reproducción asistida.

Con ese objetivo, un grupo de investigadores de Dexeus Mujer de Barcelona, en colaboración con ingenieros de la Universidad Politécnica de Cataluña-BarcelonaTech, ha demostrado en un estudio piloto que las condiciones de ingravidez que se dan fuera de la Tierra no afectan al esperma humano congelado. La coordinadora de esta investigación y directora de los Laboratorios del Servicio de Medicina de la Reproducción de Dexeus Mujer, Montserrat Boada, apunta que “este trabajo es un granito de arena. De momento, los resultados abren una puerta a la posibilidad a transportar de forma segura esperma al espacio y crear bancos de semen fuera de nuestro planeta”.

La principal conclusión de este experimento, que se acaba de presentar en el 35º Congreso de la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (Eshre), en Viena, es que la microgravedad no afecta a la viabilidad del esperma humano congelado, y que no muestran alteraciones significativas respecto al esperma congelado almacenado en condiciones de gravedad terrestre.

Para simular la microgravedad, los científicos recurrieron a los vuelos parabólicos en los que se generan condiciones similares a las que se dan en el espacio exterior. Así se analizaron diez muestras de semen de otros tantos voluntarios sanos. Cada una de ellas se dividió en dos fracciones; una para realizar el estudio en condiciones de microgravedad y otra se dejó en condiciones terrestres (sirvieron como controles). Todas se congelaron en nitrógeno líquido a -196º C y se almacenaron hasta el día del experimento.

La avioneta realizó 20 parábolas durante un período corto de tiempo (8 segundos en cada parábola) utilizando la técnica de la caída libre. “Esta maniobra produce unas condiciones de ingravidez totalmente equiparables a las que se dan en vuelos espaciales y que experimenta un astronauta en órbita”, explica el profesor Antoni Pérez-Poch, experto en microgravedad de la UPC, que ha participado en la investigación. “Técnicamente, nunca se llega a la gravedad cero debido a las vibraciones y a la fricción que ejerce la atmósfera; por este motivo se habla de condiciones de microgravedad o hipogravedad”.

Tras las maniobras, el esperma fue descongelado y analizado, y se compararon las fracciones de cada donante. “Realizamos un estudio muy exhaustivo, además de la movilidad, observamos la vitalidad, la concentración, la fragmentación del ADN espermático, y la apoptosis, entre otros elementos, de manera que comprobamos que en condiciones de microgravedad, no se aprecia ninguna alteración”, destaca Boada.

La investigadora añade que “la concordancia en la vitalidad y la fragmentación del ADN fue del 100%;, de un 90% en la movilidad y la concentración, de acuerdo con los estándares establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS), y de  un 80% en la morfologíam y las pequeñas diferencias detectadas están probablemente más relacionadas con la heterogeneidad de las muestras de esperma que con la exposición a las condiciones de microgravedad”.

Adelantarse a la NASA

Este es el primer estudio preliminar sobre los efectos de la microgravedad en muestras de esperma humano congelado, recuerda la investigadora. La NASA comunicó a la prensa el pasado abril la puesta en marcha de un estudio en esta línea, denominado Micro-11, para investigar el efecto de la gravedad en la Estación Espacial Internacional, pero todavía no se han expuesto los resultados de esa investigación en ninguna reunión o revista científica.

“Nuestro trabajo es un paso más dentro de un proyecto más amplio, cuyo objetivo es estudiar más a fondo la viabilidad de los gametos humanos fuera de la Tierra. Esperamos continuar con una muestra más amplia y, por supuesto, analizar los efectos de la microgravedad en ovocitos y embriones, pero para ello tendremos que contar con el permiso de la Comisión Nacional de Reproducción Humana”, aclara Boada.

Uno de los escasos experimentos sobre reproducción mamífera en el espacio, encabezado por la científica de la NASA April Ronca, puso en órbita a roedores en plena gestación. De vuelta a la Tierra, los animales parieron camadas aparentemente sanas, aunque análisis posteriores desvelaron alteraciones en el vestíbulo auditivo, lo que se asocia al sistema de orientación y al equilibrio. Más reciente, otro trabajo llevado a cabo por investigadores de la Agencia Aeroespacial japonesa desveló la viabilidad de obtener embriones a partir de esperma congelado de ratón, que llevaba almacenado nueve meses en el espacio.

#Cuando calienta el sol

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  • Editorial Univadis

Cuando en medicina hablamos de costumbres poco saludables pensamos en el tabaco, la mala alimentación o la falta de ejercicio. Sin embargo, hay otra serie de hábitos que también pueden resultar muy perjudiciales. A las puertas del verano conviene recordarlos, porque muchos de ellos son típicamente veraniegos.

Cuando viajamos es habitual mimetizarse con las costumbres locales, pero ¡ojo!, porque algunas pueden ser peligrosas. Un ejemplo lo encontramos en los baños en ríos poco salubres. El río Ganges recorre sus 2.525 kilómetros desde los altos del Himalaya hasta desembocar en el Golfo de Bengala. Para los hindúes el Ganges es una deidad que limpia los pecados y a su alrededor viven 400 millones de personas. Las atareadas vidas de estos 400 millones de almas dependen de sus aguas, por lo que el cuidado del río no es el óptimo. Los turistas que viajan por el norte de la India suelen visitar el Ganges en la ciudad ancestral de Benarés. Cada verano miles de visitantes se bañan en este río sagrado, lo que les expone a una enorme cantidad de contaminantes: salidas de cloacas y residuos industriales (a diario recibe 12.000 millones de litros de residuos, cuando sólo hay capacidad para tratar una tercera parte de ellos), restos de la ropa y de los cuerpos cremados en los funerales celebrados a orillas del Ganges, etcétera. Algunos turistas se conforman con tocar el agua, pero también los hay que hasta la beben. El Ganges, como otros ríos del mundo, rebosa de bacterias y otros microorganismos (hongos, parásitos) de los que es fácil infectarse. En algunos puntos el nivel de bacterias fecales por 100 mililitros supera las 50.000, cuando lo máximo recomendable para el baño son 500 y para el consumo es cero. Ergo… baño en el Ganges, infección segura.

Para adoptar costumbres locales peligrosas no es preciso viajar tan lejos. Si pensamos en España, son conocidas las fiestas de los pueblos y otro tipo de tradiciones, algunas de las cuales no están exentas de riesgo. El libro Crazy Competitions, editado numerosas veces, recoge tradiciones de diferentes países que pueden resultar peligrosas para la salud. Entre las tradiciones españolas “locas” se habla de los Sanfermines de Pamplona, de la Tomatina de Buñol, del carnaval de Entroido de Laza, donde se arrojan hormigas rojas, de la batalla del vino de Haro o de la carrera de tacones de las Fiestas del Orgullo Gay de Chueca. Las fiestas de los pueblos pueden ser muy divertidas, pero con alcohol, tumulto y exceso de adrenalina también pueden resultar arriesgadas. No olvidemos que en los Sanfermines han muerto al menos 16 corredores, los últimos Daniel Jimeno, corneado en el cuello en 2009, y Fermín Etxeberria, embestido violentamente en 2003. Entre las tradiciones españolas destacadas por Crazy Competitions destacan las fiestas de San Pedro Nolasco en El Puig (Valencia), donde colocan piñatas con ratas y caramelos en su interior. Los que las rompen no saben si hay caramelos o ratas muertas y cuando caen las ratas se las arrojan unos a otros, quién sabe con qué gérmenes en su interior.

Como seguramente no todos nuestros lectores estarán en edad de arrojarse ratas o de correr los Sanfermines, hablaremos ahora de algo más mundano: tomar el sol. Aunque somos médicos, no estamos exentos de la imprudencia ni de sufrir quemaduras veraniegas, sea en el mar, en la piscina o en una excursión turística. Aproximadamente el 25% de los turistas no adopta las medidas adecuadas de protección solar, algo especialmente peligroso en un país como España. No se debe olvidar que la radiación solar es la principal causa de cáncer de piel en nuestro país (78.000 casos anuales), hasta el punto de haberse incrementado su incidencia el 10% los últimos años y duplicado en 30 años. ¿Qué hay detrás de la imprudencia de no tomar medidas de protección solar? Desconocimiento, relajación y estética. Es importante incidir en la responsabilidad que tenemos con nuestra piel, y también con la de nuestros hijos, padres o pacientes.

Como ya estamos en modo verano, hemos viajado a la India o a un pueblo playero y hemos tomado el sol, llega el momento de la comilona. Aunque sabemos casi todo respecto a los males provocados por excesos con la comida, conviene recordar algo: los “digestivos” no tienen nada de digestivo. Una costumbre muy típica después de un festín gastronómico es tomar un licor de hierbas, orujo o similar, porque “ayuda a hacer la digestión”. Si a una paella y un chuletón aderezados con vino tinto y tarta de queso le añadimos un chupito de licor de alta graduación, únicamente incrementamos el alcohol y las calorías. La sensación física inmediata puede ser fresca, porque el licor está frío y se cambia por completo de sabor, pero de ahí a pensar que el tránsito intestinal será mejor hay una larga distancia. Más aún si son dos licores, un gin-tonic y quién sabe qué más. Quien lo afirma no sabe lo que dice, bromea o simplemente quiere justificar por qué se toma un licor que en nada puede ayudarle a hacer la digestión.

Y una última costumbre poco saludable, transversal a todos nosotros, tengamos la edad que tengamos y estemos de vacaciones en El Puig, en París o en Benarés: mirar el móvil continuamente. Muchas personas sienten una verdadera desazón si se encuentran en zonas sin wi-fi ni cobertura, o si se dejan olvidado su dispositivo preferido, ya sea el móvil, la tablet o el portátil. Un estudio japonés investigó la relación entre el uso del teléfono móvil y el insomnio y la depresión en adolescentes. La utilización del teléfono móvil más de 5 horas al día se asoció con una duración menor del período de sueño y aumentaba el insomnio; y el uso del teléfono durante 2 ó más horas diarias en redes sociales y chats online se asoció con mayor riesgo de depresión. La pulsión hacia las tecnologías ha llevado a que se describa el “síndrome de la vibración fantasma del móvil”, el cual se produce cuando creemos sentir el sonido o la vibración del móvil cuando ni siquiera lo llevamos encima. De los malos hábitos descritos, el uso inapropiado del móvil parece el más inocente, pero debemos estar alerta, ya que puede convertirse en un verdadero problema para nuestra salud, tanto mental como física.

#Relations médecins/malades : les vices cachés d’internet

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Aurélie HAROCHE, Paris

Il suffit de s’entretenir rapidement avec un médecin pour que régulièrement émerge une inquiétude, voire une plainte quant à la difficulté croissante de convaincre les patients du bien-fondé de telle ou telle approche. Tous rendent coupables les médias, mais plus certainement, internet et les réseaux sociaux, de cette perte de confiance dans le discours médical et scientifique. Même si un grand nombre de patients continuent d’accorder le plus grand crédit aux recommandations des médecins, ce sentiment de plus en plus souvent exprimé par les praticiens n’est pas que le fait d’une moins bonne tolérance à la contradiction dans un contexte d’incivilités croissantes ou d’une défiance des médecins vis-à-vis d’internet et de la démocratisation d’une partie de leur savoir. Il s’ancre dans un contexte général où la vérité, notamment scientifique, est constamment malmenée.
Aussi, proposons-nous de dresser un état des lieux de cette défiance. Sur quoi est-elle fondée ? Est-elle nouvelle ? Pour répondre à cette deuxième question, nous nous intéresserons aux spécificités d’internet. Nous tenterons d’en découvrir les vices cachés.

La peur de la mort et le rejet du médecin : des réflexes ancestraux

La défiance est-elle nouvelle ?
Pas totalement. La peur, qui est à l’origine d’un grand nombre de réflexes épidermiques que l’on retrouve exprimés sur les réseaux sociaux, la peur d’être trompés, la peur de l’invisible, toutes les peurs sont « des manifestations de la peur fondamentale de la mort », comme le rappelait l’historien Jean Delumeau dans la lettre du Collège de France de décembre 2013. Et face à cette peur, il y a toujours eu le réflexe du repli sur soi, le réflexe de ne s’en tenir qu’à sa propre expérience. La contestaion du pouvoir du médecin n’est certainement pas née avec internet ; elle est intrinsèquement liée à l’acte de soin : il est normal, comme on touche à son intimité et parfois à l’essence de son être, que l’individu n’accepte pas toujours immédiatement les traitements qu’on veut lui recommander. Parallèlement, il n’est pas nouveau que la presse soit en mal de scoop et d’informaions sensationnelles, au mépris de la réalité objective. Bien qu’on ait donné à cette tendance aujourd’hui une nouvelle appellation (les fake news), elle existe depuis toujours.

La légitimité des médecins affaiblie au plus haut niveau

Par rapport à cet état de fait, de nombreux éléments varient aujourd’hui. Ainsi, les pouvoirs publics ne semblent plus être des soutiens aussi solides des médecins et il n’est pas impossible que les remises en cause auxquelles on assiste de plus en plus fréquemment (mises en cause qui peuvent par exemple concerner des habitudes de prescription hors-AMM) aient un impact sur la perception des paients.

Internet, un petit nouveau dans l’équation

En outre, la sphère au sein de laquelle on discute et remet en cause les recommandations des médecins ne se limite plus au cercle familial ou aux proches, mais peut désormais, grâce aux réseaux sociaux, s’étendre au monde entier, ce qui offre à ces contestations une audience totalement inégalée. On assiste parallèlement à une massification de l’information avec une répétition en boucle des mêmes données et un rythme imposé à la presse de plus en plus rapide, soumise à une forte concurrence (entre autres des réseaux sociaux) qui empêche les vérifications et le travail de décryptage. Il s’agit d’une dérégulation du marché de l’information, pour reprendre l’expression de la politologue Virginie Tournay. Par ailleurs, la force d’attraction d’internet et des réseaux sociaux semble telle qu’elle « contamine » les médias traditionnels et les institutions.

Effets d’emballement créés par les réseaux sociaux

Concrètement, on trouve dans l’actualité récente de nombreux exemples de l’influence des réseaux sociaux sur l’évolution d’une crise sanitaire. On peut par exemple s’intéresser au cas du dispositif intra-utérin Mirena®. Ce dernier est commercialisé en France depuis 1997 et n’a été l’objet que de 510 signalements d’effets secondaires entre 1997 et le 15 mai 2017. En mai 2018, la médiatisation d’un groupe de discussion ouvert sur Facebook affirmant réunir les « vicimes du stérilet hormonal » a étrangement coïncidé avec une avalanche de témoignages sur les réseaux sociaux et dans les médias. De son côté, le nouveau portail dédié au signalement des effets indésirables des traitements médicamenteux de l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) était pris d’assaut et 2 714 signalements ont été enregistrés entre mai 2017 et le 4 août ! La concomitance avec la médiatisation du groupe Victimes du stérilet hormonal Mirena®, en l’absence de tout autre événement (aucune modification du stérilet notamment) peut être considérée comme la manifestation d’un effet d’entraînement d’internet.
Cela ne signifie pas qu’internet fabrique des « malades » ou des « effets secondaires », mais il contribue à donner du sens à des symptômes qui jusqu’alors étaient considérés comme bénins ou sans cause. Internet établit des corrélations là ou aucune n’avait été faite et c’est pour cela que son approche séduit. Il donne l’illusion d’une maîtrise et d’une meilleure élucidation des vices cachés du monde. Il y a également le sentiment d’appartenance à une communauté et qui plus est à une communauté de victimes combattantes, qui sont les communautés les plus attirantes. Avoir raison contre le reste du monde est évidemment une position séduisante. Tout ceci est souvent un leurre, mais ce sentiment de puissance est difficile à combattre, notamment avec des outils scientifiques et statistiques qui, eux, admettent leur propre limite.
Par ailleurs, notre cerveau a tendance à accorder « la priorité aux mauvaises nouvelles » pour reprendre l’expression de Daniel Kahneman. Cette prédisposition entre en résonance avec la propension de notre cerveau à surestimer la probabilité d’événements rares. Ici on trouve conjugués deux éléments qui vont favoriser pour l’internaute le fait de se reconnaître dans ce qui est décrit, décrit comme rare et grave.

Minorités bruyantes

Ce qui est frappant avec ces différents exemples c’est que ces phénomènes continuent à ne concerner qu’une minorité de patients. Ce n’est qu’une minorité de personnes utilisant Mirena® qui ont signalé des effets secondaires, une toute petite part de patients traités par Lévothyrox® qui évoquent les effets secondaires potentiels de la nouvelle formule. Mais la force d’internet est telle que tout se passe comme si ces phénomènes marginaux étaient majoritaires. Le traitement par les médias de ces emballements participe à cette perception. Tous les journaux ont traité l’affaire Lévothyrox® comme s’il s’agissait d’une crise sanitaire majeure en ne cessant d’insister sur le fait que trois millions de personnes prennent ce médicament, sans rappeler que les effets secondaires potentiels n’ont concerné qu’une minorité d’entre elles. Pour continuer à se convaincre qu’à travers les réseaux sociaux, on assiste à une amplification totalement déformante de la réalité, on peut évoquer les témoignages fréquents, concernant notamment la gynécologie, dénonçant la brutalité, le manque d’empathie et de respect des médecins. Contrastant avec ce portrait, une récente étude réalisée par l’Assistance publique – Hôpitaux de Paris concernant le respect de la vie privée à l’hôpital a mis en évidence qu’une grande majorité de patients étaient parfaitement compréhensifs du fait qu’une hospitalisation mettait nécessairement à mal l’intimité. L’étude signalait une forte satisfaction des patients hospitalisés concernant la bienveillance des soignants. Une telle perception est éloignée des témoignages et commentaires que l’on trouve relayés sur la toile, concernant la brutalité des professionnels de santé, le manque de considération, etc., qui sont fréquemment mis en avant et créent un masque déformé de la réalité. Si de tout temps, ce sont toujours les plaintes qui suscitent le plus d’attention, avec internet et la presse actuelle, la caisse de résonance atteint un niveau rarement égalé, une fois encore parce que la presse traditionnelle utilise, elle aussi, cette tendance pour en faire une matière première, souvent sans distance. Ainsi, les journaux multiplient les appels à témoignage pour préparer des articles, qui font de la parole de ceux qui dénoncent un instrument de vérité.

Le retard des institutions publiques dans la compréhension des enjeux du web participatif

Quelle réponse peut-on apporter ? Il serait évidemment nécessaire d’éduquer les internautes afin qu’ils soient mieux protégés face aux effets d’emballement, face à la tentation de mettre leur propre expérience au centre de tout.
La difficulté est que les outils officiels, institutionnels, sont en retard par rapport aux sites les plus populaires. Le docteur Philippe Eveillard avait ainsi mené une expérience intéressante relayée sur son blog(1). Il a comparé les réponses obtenues sur le web à une quesion simple : « comment se déroule l’épreuve de jeûne de 72 heures prescrite en cas de malaises hypoglycémiques répétés ? », et constaté les limites de l’outil officiel, santé.fr. Philippe Eveillard concluait : « En 2005, le Web a pris un virage. Le méconnaitre, c’est s’exposer à le rater et à aller tout droit dans le mur : celui de l’inadéquation. Sante.fr est inadéquat faute d’avoir retenu la leçon du Web 2.0 : ensemble, nous créons plus de connaissances que les experts », observe-t-il. Cette démonstration confirme la nécessité d’adapter le discours aux attentes des patients pour espérer contrer les phénomènes que nous venons d’évoquer. Il s’agit donc non seulement de former les patients à un certain esprit critique, mais de le faire avec des outils accessibles qui ne donnent pas le sentiment d’une parole autoritaire.
Il serait également utile que les médecins apprennent à réagir à cette nouvelle parole des patients, à cette façon désormais de plus en plus systématique, comme toutes les études le montrent, qu’ont les patients de screener internet. Des journaux américains dédiés aux professionnels de santé formulent par exemple des recommandations : être respectueux, ne pas se sentir personnellement attaqué, rassurer sur le fait que le premier objectif est le soin du patient, accepter éventuellement de discuter certains points, expliquer les dangers éventuels des allégations et orienter les patients vers des sources dignes de confiance. Enfin, il faut tout de même rappeler combien internet peut être un formidable outil pour les patients, pour la compréhension de leur pathologie, de leur traitement. Différentes études ont en effet montré que « les patients qui reçoivent et comprennent une information pertinente concernant leur santé sont plus à même de participer aux décisions médicales, de prendre leur santé en main et donc de l’améliorer, ils sont aussi plus satisfaits de leur prise en charge », comme le résumait un article publié dans la Revue médicale Suisse en 2015.

Références

Lettre de l’ASTEC :htps://www.espritcritique. org/2017/03/06/traitementpseudosciences- service-public/Rechercher l’abstract
Le blog de Philippe Eveillard : htp://docedu.fr/WordPress/archives/1589 Rechercher l’abstract
Les recommandaions d’un site professionnel américain : htp:// http://www.mdmag.com/physicians-moneydigest/contributor/heidi-moawadmd/ 2016/12/how-to-address-fakemedical-news Rechercher l’abstract

#Psoriatic disease: #carotid ultrasound predicts #cardiovascular events

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  •  Univadis Medical News
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Combining vascular imaging data with information on traditional cardiovascular risk factors could improve the accuracy of cardiovascular risk stratification in patients with psoriatic disease (PsD), according to a new research published in Arthritis & Rheumatology.

The cohort study included 559 adults with PsD who underwent ultrasound assessment of the carotid arteries at baseline between 2009 and 2015 to assess the burden of atherosclerosis. Information about cardiovascular risk factors was collected and used to calculate the expected cardiovascular risk using the Framingham Risk Score (FRS). Participants were followed until December 31, 2017.

A total of 23 patients experienced confirmed cardiovascular events (CVE). The rate of first CVE during the study period was 1.11 events per 100 patient years (95% CI 0.74-1.67). When analysed separately, total plaque area (TPA) (HR 3.74; 95% CI 1.55-8.85; P=.003), mean carotid intima media thickness (cIMT) (HR 1.21; 95% CI 1.03-1.42; P=.02), max cIMT (HR 1.11; 95% CI 1.01-1.22; P=.03) and high TPA category (HR 3.25; 95% 1.18-8.95; P=.02) predicted incident CVE after controlling for FRS.

“Our study suggests that ultrasound can also be used to identify patients that are at high cardiovascular risk who may be missed by the conventional methods such as the FRS,” said senior author Lihi Eder of the University of Toronto.

#La #realidad virtual ayuda en la terapia aplicada en #cuidados paliativos pediátricos

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    • Noticias Médicas

En un simposio celebrado en el marco del XVI Congreso de la Sociedad Española del Dolor (SED), celebrado en Zaragoza, se ha planteado el uso de la tecnología como herramienta terapéutica aplicada en los cuidados paliativos pediátricos, en concreto a través de la realidad virtual.

El objetivo del simposio “Abordaje terapéutico del dolor pediátrico” fue arrojar luz al diagnóstico y tratamiento del dolor infantil y analizar las herramientas actuales para reducir el dolor crónico y la sensibilidad del mismo.

Las nuevas tecnologías “son una forma sofisticada de conseguir distracción”, ha señalado el director de la Cátedra de Dolor Infantil de la Universidad Rovira i Virgili, Jordi Miró. “Cuanto más inmersiva y absorbente sea la experiencia visual, mayor será la distracción y menor la intensidad percibida del dolor”. Aunque, a pesar de los potenciales beneficios en reducir la intensidad del dolor, “nunca debe considerarse como un tratamiento en sí mismo”.

Para evitar que el dolor se cronifique es primordial que se administre el tratamiento adecuado que consiga aliviarlo. “Uno de los factores que más influye en el desarrollo del dolor crónico es un nivel alto de intensidad del dolor, así como una atención inadecuada y tardía”, explicó este especialista.

Asimismo, entre las principales variables que contribuyen a la cronificación del dolor cabe destacar: físicas (intensidad del dolor, extensión del problema, etc.), emocionales (tristeza, miedo, etc.), cognitivas (pensamientos catastróficos, etc.) y contextuales (entorno social, etc.).

Por lo tanto, “en la medida que el tratamiento no sea el adecuado o se demore demasiado, estamos facilitando, sin quererlo, el mantenimiento del dolor y la aparición de la discapacidad asociada”, aseguró.

Durante el encuentro también se dedicó un espacio para abordar la prevención del dolor pediátrico y se destacó que para prevenir este estado de salud en los más pequeños es importante que los profesionales reciban formación en este campo, ya que les ayudará a comprender cómo el dolor se convierte en un trastorno crónico.