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#Dano ao #DNA induzido por #radiação observado em #cardiologistas intervencionistas

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Dois novos estudos fornecem mais evidências dos potenciais riscos que os cardiologistas intervencionistas enfrentam com a exposição ocupacional à radiação ionizante.[1,2]

Esses estudos, mais uma vez, destacam as “preocupações com os efeitos ao longo da vida de uma exposição a altas doses de radiação ionizante nas intervenções guiadas por fluoroscopia”, que “devem ser abordadas”, escreveu o Dr. Charles Chambers (Heart and Vascular Institute, Penn State Hershey Medical Center, PA) em um editorial[3] publicado com os estudos 19 de dezembro de 2017 na Circulation.

No estudo, o Dr. Bijan Modarai (St. Thomas’ Hospital, Londres, Reino Unido) e colaboradores estudaram amostras de sangue de 15 operadores que realizaram 45 procedimentos de reparo aórtico endovascular (RAE) com cateter.

Eles quantificaram a expressão de um marcador de dano/reparo do DNA, o γ-H2AX, e o marcador de resposta ao dano do DNA ataxia telangiectasia mutada fosforilada (pATM), em linfócitos circulantes durante o período perioperatório de reparo aórtico endovascular (infrarrenal, ramificado e fenestrado) e aberto, usando citometria de fluxo. Eles também mediram esses marcadores enquanto os operadores usavam blindagem de chumbo para membros inferiores, além da proteção na parte superior do corpo.

Ambos níveis de γ-H2AX e pATM aumentaram significativamente em operadores imediatamente após RAE ramificado/fenestrado (P < 0,0003 para ambos). Somente os níveis de pATM aumentaram após RAE infrarrenal (P < 0,04). A expressão dos dois marcadores voltou ao basal após 24 horas. Não houve alteração na expressão de γ-H2AX ou pATM após o reparo aberto.

O uso de proteção de chumbo nos membros inferiores atenuou a resposta de danos ao DNA em operadores após o RAE ramificado e fenestrado.

“Este é o primeiro estudo a detectar danos agudos ao DNA induzidos por radiação em operadores que realizaram o reparo aórtico endovascular”, escrevem Dr. Modarai e colaboradores na publicação.

“Precisamos fazer mais estudos para determinar o significado desse aumento nos marcadores de danos no DNA, e o efeito disso na saúde em longo prazo”, disse o Dr. Modarai ao Medscape. “Por exemplo, grandes registros de trabalhadores expostos à radiação nos quais a incidência de problemas de saúde é registrada ao longo do tempo para descobrir se existe uma associação definitiva entre exposição e câncer, catarata, etc. O que esse estudo mostra, no entanto, é que precisamos ser meticulosos com medidas de proteção, e que o uso de protetores de membros inferiores evita o aumento dos marcadores de danos no DNA”, disse o Dr. Modarai.

Na opinião do pesquisador a proteção dos membros inferiores “deve ser o padrão”. O grupo dele recentemente fez uma pesquisa global sobre medidas de proteção contra radiação usadas por intervencionistas vasculares, e descobriu que apenas 40% usavam proteção de chumbo de membros inferiores.

“Desde que nossos dados foram divulgados, vários colegas do mundo inteiro entram em contato comigo para dizer que começaram a usar proteção de chumbo para membros inferiores. Espero um uso muito melhor da proteção de membros inferiores com o tempo. Nossos resultados sugerem que a blindagem dos membros inferiores evita o dano do DNA nas células circulantes que anteriormente estavam expostas à radiação na perna”, disse Dr. Modarai. Os resultados foram publicados pela primeira vez online em 20 de outubro de 2017.

Conscientização sobre radiação é essencial

Em outra publicação, a Dra. Maria Grazia Andreassi (CNR Institute of Clinical Physiology, Pisa, Itália) e colaboradores estudaram os níveis plasmáticos de vários micro-RNAs (miRNAs) em um grupo de cardiologistas intervencionistas empregados há mais de um ano em um laboratório de cateterismo, e um grupo controle de cardiologistas clínicos e profissionais de saúde não expostos à radiação. Eles escolheram estudar miRNAs porque essas moléculas demonstraram estar desreguladas em muitas doenças humanas, observam eles.

Os pesquisadores encontraram uma regulação negativa significativa do miARN-134 e do miRNA-2392 específicos do sistema nervoso central nos cardiologistas intervencionistas comparados aos controles.

Embora a função exata do miRNA-2392 seja desconhecida atualmente, um estudo recente mostrou que o miRNA-2392 estava regulado negativamente em linhagens e tecidos celulares de câncer gástrico, observam Dra. Maria e colaboradores no artigo.

O miRNA-134 está envolvido no desenvolvimento da sinapse, e tem sido diretamente envolvido na aprendizagem e na memória. Ele está desregulado na epilepsia do lobo temporal mesial, na doença de Alzheimer, no transtorno bipolar, e nos oligodendrogliomas e glioblastomas, acrescentam.

“Estudos adicionais são necessários para validar esses resultados e explorar ainda mais o potencial existente de miARNs circulantes, para que eles sejam usados clinicamente como novos biomarcadores para identificar perturbações precoce relacionadas a doenças causadas pela exposição prolongada à radiação em cardiologistas intervencionistas”, concluem.

“À medida que a complexidade de nossos procedimentos de intervenção aumenta, a conscientização sobre a radiação no laboratório de cateterismo é essencial, agora mais do que nunca”, escreve Dr. Chambers em seu editorial.

“Os fabricantes de equipamentos, os físicos médicos, a administração hospitalar, os órgãos governamentais e os provedores médicos devem trabalhar juntos para criar um ambiente seguro para todos no laboratório de cateterismo cardíaco”, acrescenta.

“Sem esse esforço, exposição desnecessária dos pacientes e a perda de mão-de-obra por incapacidades desnecessárias e evitáveis seguirão ocorrendo”.

Nenhum estudo teve financiamento comercial. Os autores e Dr. Chambers não declararam conflitos de interesses relevantes.

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#La #vareniclina disminuye el consumo intenso de #alcohol en #hombres fumadores

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La vareniclina puede reducir el consumo intenso de alcohol y aumentar la abstinencia del tabaquismo en hombres con trastorno por consumo de alcohol que fuman cigarrillos, señala nueva investigación publicada en JAMA Psychiatry.[1]

Un estudio en que se compara vareniclina con placebo en aquellos con trastorno por consumo de alcohol y consumo intenso, reveló que, aunque el cambio promedio en el porcentaje de días de consumo intenso de alcohol no era significativamente diferente, hubo una mayor disminución en el porcentaje de días de consumo intenso de alcohol en hombres que en mujeres.

Los participantes que tomaron vareniclina también tuvieron más éxito que los que tomaron placebo para lograr la abstinencia prolongada del tabaquismo.

“Dada la gran comorbilidad entre el consumo intenso de alcohol y el tabaquismo, un mensaje fundamental del estudio es que los médicos y los sistemas de salud deben prestar atención a estos problemas coexistentes”, dijo a Medscape Noticias Médicas la investigadora principal, Stephanie O’Malley, Ph. D., profesora de psiquiatría, de la Yale School of Medicine, en New Haven, Estados Unidos.

“Los hallazgos revelaron que los pacientes que tomaban vareniclina tenían más probabilidades de dejar de fumar, aun cuando no buscaran o recibieran asesoría para el cese del tabaquismo, lo que señala la posibilidad de que los medicamentos de primera línea concebidos para ayudar a las personas a dejar de fumar se deberían ofrecer a los pacientes, aun cuando no estén listos para dejar de hacerlo”, dijo.

Diferencias de género

El tabaquismo de cigarrillos tiene una frecuencia de más del doble entre individuos con trastorno por consumo de alcohol que en la población general y conlleva desenlaces más desfavorables en pacientes tratados de trastorno por consumo de alcohol, escriben los autores.

“Identificar las farmacoterapias para tratar tanto el trastorno por consumo de alcohol como el tabaquismo representa un paso importante para integrar el tratamiento de la adicción en la atención tradicional”, afirman.

El tartrato de vareniclina, que está aprobado por la Food and Drug Administration de los Estados Unidos como tratamiento para el cese del tabaquismo, actúa sobre los receptores nicotínicos de acetilcolina que intervienen en la recompensa relacionada con el alcohol y la nicotina.

En modelos animales y en estudios humanos preclínicos, se observó que la vareniclina reduce la búsqueda y el consumo de alcohol y atenúa la liberación de dopamina cuando se administran al mismo tiempo alcohol y nicotina. Pero los estudios clínicos sobre el impacto de la vareniclina en el trastorno por consumo de alcohol han generado resultados contradictorios.

Para investigar el rol potencial que desempeña la vareniclina en el trastorno por consumo de alcohol, los investigadores llevaron a cabo un estudio clínico de fase 2 aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, en que se evaluaron los efectos de la vareniclina utilizada junto con el tratamiento médico, sobre el consumo de alcohol en personas que buscan tratamiento para el consumo de alcohol, pero no para el tabaquismo.

El objetivo secundario del estudio fue evaluar el efecto de la vareniclina sobre el cese del tabaquismo.

Los individuos elegibles para participar debían haber reportado el consumo intenso de alcohol dos o más veces a la semana durante 90 días y haber tenido abstinencia durante siete o menos días consecutivos antes de la ingesta.

El estudio incluyó a 131 fumadores dependientes de alcohol de 18 a 70 años (media de edad: 42,7 años; desviación estándar: 11,7 años). Treinta y nueve (29,8%) de los participantes eran mujeres; 92 (70,2%) eran hombres. La mayoría de los que respondieron (69; 52,7%) identificaron su raza o grupo étnico como de raza negra.

Los participantes fueron asignados de manera aleatoria para recibir vareniclina, 2 mg (n = 64), o placebo (n = 67). El periodo de tratamiento duró 16 semanas; el seguimiento ocurrió en las semanas 26, 39 y 52.

Después de la aleatorización, los participantes acudieron a 12 sesiones de investigación de tratamiento (semanas 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 11, 13, 15 y 17) y se reunieron con un profesional médico para el manejo médico.

Las primeras cuatro sesiones se enfocaron en la tolerabilidad y en el apego a la medicación con apoyo. En las sesiones restantes, los participantes recibían ayuda para alcanzar las metas de menor consumo de alcohol, y para formular e implementar estrategias.
En las sesiones no se abordó el cese del tabaquismo, pero a los participantes se les ofreció la derivación a Tobacco Quitline estatal en la última sesión.

En la admisión y en cada sesión, los participantes se sometieron a las siguientes evaluaciones: 1) Entrevista para la evaluación retrospectiva del consumo, en la cual se registraban la ingesta alcohólica y el tabaquismo diarios; 2) Evaluación Sistemática de los Efectos Emergentes durante el Tratamiento; 3) Escala de Columbia para Evaluar de la Severidad de la Ideación Suicida; 4) Escala de Agresividad Manifiesta; y 5) Escala de Afecto Positivo y Negativo (PANAS).

Para evaluar el tabaquismo, se determinaron las concentraciones de monóxido de carbono y nicotina en plasma en la admisión y en las sesiones mensuales.

En general, del número total de píldoras que podían haber tomado durante el periodo de tratamiento de 16 semanas los grupos que recibieron vareniclina y tratamiento placebo, el porcentaje de la mediana de píldoras recibidas fue similar, pero de los pacientes que recibieron vareniclina, las mujeres tomaron menos píldoras que los hombres y tuvieron más probabilidades que estos de reducir el número de píldoras tomadas o de suspender el uso de vareniclina.

En los grupos con placebo, el porcentaje de la mediana del rango intercuartílico de píldoras tomadas por las mujeres fue similar porcentaje de la mediana del rango intercuartílico tomadas por los hombres. Entre los pacientes que recibieron vareniclina, el número mediano de sesiones de tratamiento a la que acudieron las mujeres fue equivalente al de los hombres.

Durante las últimas ocho semanas de tratamiento, el cambio medio con respecto al inicio en el porcentaje de días de consumo intenso de alcohol no fue diferente (F1106 = 0,06; p = 0,80) entre los pacientes que recibieron vareniclina (media de mínimos cuadrados: 1,69 [0,20]) y los que recibieron placebo (1,77 [0,20]) con respecto al género de los participantes o el sitio.

Sin embargo, se encontró una interacción significativa de medicación por género por tiempo de interacción (F1106 = 4,66; p = 0,03). En comparación con placebo, la disminución en el porcentaje de días de ingesta alcohólica intensa fue mayor entre los hombres que tomaron vareniclina (diferencia en la media de mínimos cuadrados para el cambio en relación con el inicio: 0,54; IC 95%: -0,09 – 1,18; p = 0,09; d de Cohen = 0,45). La disminución en el porcentaje de días de consumo intenso de alcohol entre las mujeres fue más pequeña (diferencia en la media de mínimos cuadrados: -0,69; IC 95%: -1,63 – 0,25; p = 0,15; d de Cohen = 0,53).

Se llevó a cabo otro análisis sobre el efecto de la vareniclina con respecto a los días en los cuales no hubo consumo intenso de alcohol durante las últimas 8 semanas de tratamiento. En este análisis, cuando los datos faltantes se trataron como indicativos de consumo intenso de alcohol, se descubrió que en 29% de los hombres que recibieron vareniclina, hubo días en los cuales no hubo consumo intenso de alcohol; 6% de los hombres que tomaron placebo presentaron días en los cuales no hubo consumo intenso de alcohol (h de Cohen = 0,64; IC 95%: 0,22 – 1,03).

En cambio, 5% de las mujeres que recibieron vareniclina tuvieron días en los cuales no hubo consumo intenso de alcohol, en comparación con 25% de los participantes que tomaron placebo (h de Cohen = -0,60; IC 95%: -1,21 a 0,04). Los resultados fueron similares cuando los datos faltantes no se trataron como indicativos de consumo intenso de alcohol.

Durante los últimos 28 días de tratamiento, hubo más días de abstinencia de tabaquismo entre los pacientes que tomaron vareniclina que entre los que tomaron placebo (13% frente a 0%; p = 0,003; h de Cohen = 0,72; IC 95%: 0,38 – 1,07).

Un análisis exploratorio integrado de la respuesta que se enfocó en el número de días en los cuales no hubo consumo intenso de alcohol y el número de días en los cuales los pacientes se abstuvieron de fumar reveló una “ventaja notable” de la vareniclina sobre el placebo en los hombres (20 de 45 [44%] frente a 8 de 47 [17%]; h de Cohen = 0,60) pero no en las mujeres (6 de 19 [32%] frente a 7 de 20 [35%]; h de Cohen = -0,06).

La vareniclina en general fue bien tolerada, aunque un mayor número de pacientes del grupo que recibió vareniclina, sobre todo mujeres, reportaron tener sueños anormales.

Si bien los participantes no estaban buscando y no recibieron asesoría para dejar de fumar, la muestra general de participantes que recibió vareniclina experimentó un incremento importante en la abstinencia de tabaquismo prolongado durante un mes al final del tratamiento, resumen los autores.

“Con base en nuestros hallazgos, concluimos que podría considerarse que la vareniclina reduce el consumo intenso de alcohol en hombres que también fuman, pero no vimos un beneficio similar para reducir el consumo intenso de alcohol en mujeres”, dijo la Dra. O’Malley.

Advirtió que “no podemos llegar a conclusiones sobre el rol que desempeña la vareniclina en el consumo de alcohol en las mujeres, dado que nuestra muestra de mujeres era pequeña y diferían con respecto a los hombres en otras características previas al tratamiento, como la gravedad de la dependencia al alcohol y a la nicotina”.

No hay que esperar hasta que estén “listas”

En su comentario sobre el estudio para Medscape Noticias Médicas, la Dra. Eden Evins, maestra en salud pública, profesora del Center for Addiction Medicine, en el Departamento de Psiquiatría, del Massachusetts General Hospital y la Harvard Medical School, en Boston, Estados Unidos, quien no intervino en el estudio, señaló que un mensaje importante a tomar en cuenta es que “el tratamiento de fumadores mediante farmacoterapia eficaz no se debería limitar a las personas que dicen estar listas para dejar de fumar”.[2]

La Dra. Evins, coautora de un editorial adjunto señaló que “no esperamos a que alguien con hipertensión arterial esté “listo” para modificar sus hábitos dietéticos y de ejercicio antes de tratarlo con antihipertensivos, y podemos dar a los fumadores tratamientos eficaces para que dejen de fumar, independientemente de que digan que están listos”.

Se necesitan estudios más extensos que analicen las diferencias en las respuestas al tratamiento y que tomen en cuenta el género de los participantes, la dosis y la intensidad del consumo de alcohol, dijo.

La Dra. O’Malley añadió: “El hecho de que nadie deje de fumar mientras toma placebo y reciba asesoría en torno al alcohol indica que la asesoría sobre el alcohol por sí misma no conduce al cese del tabaquismo y que los médicos deberían de abordar de manera activa el tabaquismo como parte de su tratamiento del consumo excesivo de alcohol”.

El estudio fue respaldado en parte por apoyos económicos de National Institutes of Health y por State of Connecticut Department of Mental Health and Addiction Services. La vareniclina y las píldoras placebo fueron donadas por Pfizer. La Dra. O’Malley ha sido asesora o miembro de una junta de asesores para Alkermes, Amygdala, Arkeo, Cerecor, Mitsubishi Tanabe, Opiant, Pfizer; miembro de la American Society of Clinical Psychopharmacology Alcohol Clinical Trials Initiative, que es respaldada por Abbott, Amygdala, Ethypharm, Lilly, Lundbeck, Otsuka, Pfizer, Arbor Pharmaceuticals e Indivior; coinvestigadora de estudios que recibieron medicamentos donados por AstraZeneca y Novartis; investigadora principal para un estudio multicéntrico realizado por Lilly; y miembro del panel científico de la Hazelden Foundation. Los conflictos de interés de los demás investigadores están enumerados al final del artículo. La Dra. Evins ha recibido apoyo complementario mediante apoyos económicos para investigación de su institución de parte de Forum Pharmaceuticals; ha recibido honorarios por su trabajo de asesoría y revisión de becas por parte de Pfizer; y tiene acciones en Brain Solutions, LLC.

Clube de Revista: precisão da #neurografia por ressonância magnética no diagnóstico das #lesões do plexo braquial

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Dra. Aline Serfaty

Nesta seção você encontrará resumos de artigos recentes, publicados nos principais jornais de radiologia e diagnóstico por imagem, analisados pela Dra. Aline Serfaty, cuja formação profissional inclui: Universidade Federal Fluminense e CDPI (residência médica), Hospital Saint Antoine – Paris (fellow) e Universidade Federal do Rio de Janeiro (mestrado). Ela é diretora do setor de ressonância magnética da clínica Medscanlagos, em Cabo Frio, Rio de Janeiro desde 2007.

1. Existe associação entre perda de peso e menor progressão de alterações degenerativas na cartilagem articular do joelho em pacientes obesos e com excesso de peso avaliada por RM no período de 48 meses?

A osteoartrite é a doença mais comum das articulações nos Estados Unidos, afetando cerca de 50% da população com idade igual ou superior a 75 anos. Os indivíduos obesos têm risco aumentando de artrose do joelho quando comparados com pessoas com peso normal. Esta associação é causada biomecanicamente, pelo aumento da carga articular, por alterações nos padrões de marcha, e também por fatores metabólicos que podem prejudicar a homeostase da cartilagem e causar inflamação sistêmica e local.

O objetivo deste estudo, publicado neste ano na Radiology, foi investigar a associação da perda de peso com a progressão das lesões da cartilagem do joelho em imagens de ressonância magnética (RM) durante 48 meses em participantes com sobrepeso e obesidade, em comparação com participantes de peso estável.

Foram incluídos 640 participantes com sobrepeso ou obesidade, e com fatores de risco para osteoartrite ou achados radiográficos de leves a moderados para osteoartrite, classificados nos seguintes grupos: (a) perda de peso de mais de 10% (n = 82), (b) perda de peso de 5% a 10% (n = 238), e (c) peso estável (n = 320) ao longo de 48 meses. Dois radiologistas avaliaram as alterações de cartilagem e menisco nas imagens de RM 3T do joelho direito no exame de base e 48 meses depois. O escore utilizado para esta avaliação foi o Whole-Organ Magnetic Resonance Imaging Score(WORMS), um método de pontuação semiquantitativo e com múltiplos recursos.

Ao longo de 48 meses, o aumento médio ajustado da cartilagem WORMS foi significativamente menor no grupo de perda de peso de 5% a 10%, e até menor nos pacientes com mais de 10% de perda de peso, quando comparado com o grupo de peso estável.

Para lembrar:
Os participantes que perderam peso em 48 meses mostraram degeneração de cartilagem significativamente menor, conforme avaliado pelas imagens de RM. Além disso, quanto maior a perda de peso, menores foram as taxas de progressão de degeneração cartilaginosa e meniscal.

Referência:
Gersing A, Schwaiger B, Nevitt M et al. Is Weight Loss Associated with Less Progression of Changes in Knee Articular Cartilage among Obese and Overweight Patients as Assessed with MR Imaging over 48 Months? Data from the Osteoarthritis Initiative. Radiology. 2017;284(2):508-520. doi:10.1148/radiol.2017161005.

2. Síndrome de edema transitório da medula óssea versus osteonecrose: padrões de perfusão em imagens de RM com contraste dinâmico com alta resolução temporal podem permitir a diferenciação

O edema da medula óssea se caracteriza por área mal definida com alto sinal nas imagens de ressonância magnética (RM) ponderadas em T2 e STIR, e baixo sinal em T1. A síndrome do edema transitório da medula óssea (SETMO) é uma condição autolimitada que geralmente acomete indivíduos de meia-idade e apresenta duração de três a nove meses. A osteonecrose avascular afeta o osso subcondral, podendo levar a colapso articular e artrite degenerativa, mais comumente nos quadris e joelhos. Por algum tempo, pensou-se que a SETMO poderia ser um estágio anterior à osteonecrose. No entanto, estudos mais recentes mostraram que o edema da medula óssea está ausente em estágios iniciais da osteonecrose, sendo mais comum em pacientes com doença avançada. Ainda assim, o diagnóstico diferencial é por vezes desafiador, uma vez que o edema da medula óssea está presente em ambas condições, e os sinais morfológicos podem ser ambíguos.

O objetivo deste estudo foi avaliar de forma prospectiva os padrões de perfusão em imagens de RM com contraste dinâmico (DCE) na SETMO e na osteonecrose avascular. Foram estudados 32 pacientes (21 homens, 11 mulheres) com idade média de 48 anos, totalizando 26 quadris e 10 joelhos, que foram submetidos à RM convencional. Além disso, foi também realizada uma sequência de gradiente eco tridimensional com contraste dinâmico em aparelho de 3T. Mapas de parâmetros para o tempo de trânsito médio (TTM) e fluxo plasmático (FP) foram avaliados qualitativa e quantitativamente.

Foram avaliadas 19 articulações com SETMO e 17 articulações com osteonecrose. As articulações com SETMO mostraram uma área alongada subcondral de FP alto e TTM baixo, circundada por uma área de TTM alto e FP baixo. As articulações com osteonecrose apresentaram uma área subcondral com FP e TTM baixos ou não detectáveis, adjacentes à superfície da articulação, circundada por uma borda de FP alto e TTM intermediário. Os padrões para SETMO e osteonecrose não se sobrepuseram. Uma diferença significativa no FP na área subcondral foi encontrada entre SETMO e osteonecrose.

Para lembrar:
Os mapas de parâmetros derivados da imagem de RM com contraste dinâmico com alta resolução temporal permitem a diferenciação entre osteonecrose e SETMO nas articulações do quadril e do joelho.

Referência:
Geith T, Niethammer T, Milz S, Dietrich O, Reiser M, Baur-Melnyk A. Transient Bone Marrow Edema Syndrome versus Osteonecrosis: Perfusion Patterns at Dynamic Contrast-enhanced MR Imaging with High Temporal Resolution Can Allow Differentiation. Radiology. 2017;283(2):478-485. doi:10.1148/radiol.2016152665.

3. Precisão diagnóstica da RM vs. TC para avaliação de apendicite aguda em crianças e adultos jovens

A tomografia computadorizada com multidetectores (TCMD) é um método de imagem reconhecido pela precisão na avaliação da dor abdominal aguda não traumática, sendo o exame mais comumente  utilizado no diagnóstico da apendicite nos Estados Unidos. A aquisição rotineira de imagens pré-operatórias pela tomografia computadorizada (TC) determina redução significativa nas taxas de laparotomia negativa. Entretanto, devido à preocupação com a exposição à radiação ionizante, outras modalidades de imagem que não utilizam radiação, como a ultrassonografia e a ressonância magnética (RM), foram propostas como testes alternativos de primeira-linha, especialmente para crianças.

O objetivo deste estudo foi comparar a precisão diagnóstica da RM com contraste com a da TC, também com contraste, para o diagnóstico de apendicite em adolescentes quando interpretada por radiologistas com subespecialização na área abdominal e pediátrica.

Quarenta e oito pacientes (12 a 20 anos) com dor abdominal não traumática foram submetidos à TC e RM, e as imagens foram avaliadas de forma aleatória por radiologistas abdominais e pediátricos, sem qualquer conhecimento prévio dos dados clínicos, exceto da suspeita de apendicite. A probabilidade de apendicite foi classificada em uma escala de 5 pontos (1, não é uma apendicite, 5, definitivamente apendicite) para TC, RM sem e com contraste. Foi realizada ainda, uma comparação entre as características do método de imagem, a confiabilidade interobservador e os tempos de análise dos exames.

A sensibilidade e a especificidade foram 85,9% e 93,8% para RM sem contraste, 93,6% e 94,3% para RM com contraste, e 93,6% e 94,3% para TC. Não houve diferença na precisão diagnóstica ou no tempo de interpretação ao comparar radiologistas abdominais com radiologistas pediátricos (TC, 3,0 min vs. 2,8 minutos, ressonância magnética com contraste, 2,4 min vs. 1,8 min, ressonância sem contraste, 1,5 min vs. 2,3 min). Foi observado também, concordância significativa entre radiologistas abdominais e pediátricos para todos os métodos.

Para lembrar:
A precisão diagnóstica da RM para diagnosticar a apendicite em adolescentes e adultos jovens foi muito semelhante à da TC. Não foi observada diferença estatisticamente significativa na precisão entre estes métodos de imagem, independentemente da subespecialização dos radiologistas.

Referência:
Kinner S, Pickhardt P, Riedesel E et al. Diagnostic Accuracy of MRI Versus CT for the Evaluation of Acute Appendicitis in Children and Young Adults. American Journal of Roentgenology. 2017;209(4):911-919. doi:10.2214/ajr.16.17413.

4. Utilidade dos achados da TC no diagnóstico de vôlvulo cecal

A torção do ceco e do cólon ascendente é conhecida como vôlvulo cecal, e representa de 1% a 3% dos casos de obstrução do intestino grosso. Quando não diagnosticado e tratado, pode evoluir para isquemia e perfuração intestinal. A radiografia abdominal tem uma sensibilidade de 75%, e é diagnóstica em apenas 17% dos pacientes. A tomografia computadorizada (TC) é essencial na confirmação deste diagnóstico, possibilitando uma intervenção cirúrgica rápida.

O objetivo deste estudo foi avaliar a utilidade dos achados tomográficos no diagnóstico de vôlvulo cecal. Foram avaliados 43 pacientes com suspeita de vôlvulo cecal, submetidos a TC, e com acompanhamento clínico e/ou cirúrgico. Dois radiologistas (11 anos e um ano de experiência) avaliaram os exames e procuraram pelo sinal do giro, posição cecal anormal, sinal do “bico de pássaro”, distensão cecal acentuada, “apêndice central” (definido como posição anormal do apêndice perto da linha média) e impressão geral para vôlvulo cecal.

Cinquenta e um por cento (n = 22) dos pacientes apresentaram vôlvulo cecal. Todos os achados tomográficos foram significativamente mais comuns em pacientes com esta alteração (p <0,01). Os leitores 1 e 2 identificaram o sinal do apêndice central em 92,9% e 92,3% dos pacientes com vôlvulo cecal vs. 37,5 e 31,1% dos pacientes sem esta condição. O sinal do giro exibiu sensibilidade de 90,9% para o leitor 1 e 95,5% para o leitor 2, e especificidade de 61,9% para ambos leitores. A posição cecal anormal teve sensibilidade de 90,0% para o leitor 1 e 100,0% para o leitor 2, e especificidade de 66,7% e 38,1%, respectivamente. A sensibilidade do sinal do bico do pássaro foi de 86,4% para o leitor 1 e 100,0% para o leitor 2, e a especificidade foi de 85,7% e 71,4%. A distensão cecal acentuada apresentou sensibilidade de 100,0% para ambos leitores, e a especificidade foi de 81,0% e 61,9%. O sinal do apêndice central exibiu sensibilidade de 92,9% para o leitor 1 e 92,3% para o leitor 2, e especificidade de 62,5% e 68,8%. A impressão geral demonstrou sensibilidade de 100,0% para ambos leitores e especificidade de 76,2% e 57,1%.

A TC apresentou alta performance diagnóstica e alta sensibilidade no diagnóstico do vôlvulo cecal. O sinal do giro foi um importante preditor de vôlvulo para ambos leitores.

Para lembrar:
A TC apresentou excelente desempenho diagnóstico e muito alta sensibilidade para o vôlvulo cecal para leitores com experiência variada. Os achados secundários de imagem podem ser úteis, notadamente nos pacientes nos quais o meio de contraste oral não atinge o cone de transição. O sinal do giro, já descrito anteriormente, foi um importante preditor independente de vôlvulo cecal para ambos leitores. O recém proposto sinal do apêndice central também pode ser valioso, especialmente para leitores menos experientes.

Referência:
Dane B, Hindman N, Johnson E, Rosenkrantz A. Utility of CT Findings in the Diagnosis of Cecal Volvulus. American Journal of Roentgenology. 2017;209(4):762-766. doi:10.2214/ajr.16.17715.

5. Precisão da neurografia por RM no diagnóstico das lesões do plexo braquial

O plexo braquial surge das raízes ventrais dos nervos espinhais de C5 a T1, e proporciona inervação motora e sensorial à cintura escapular e ao membro superior. As lesões no plexo braquial podem ocorrer devido a uma grande variedade de causas e a neurite braquial idiopática é, provavelmente, a mais conhecida. Outras causas incluem lesões por compressão ou tração, trauma direto, quimioterapia, radiação, neuropatia amiotrófica hereditária e polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica.

A neurografia por ressonância magnética (NRM) pode ser utilizada para a avaliação do plexo braquial. Os sinais diretos de lesão no plexo braquial vistos por este método são o espessamento do segmento longo de uma ou mais porções do plexo, aumento da intensidade do sinal em T2, e edema perineural. Após a administração de gadolínio, o realce pode ser observado uniformemente em todo o nervo ou nas periferias das regiões envolvidas. No entanto, ausência de impregnação não exclui lesão. Os sinais indiretos incluem edema por denervação muscular e, menos comumente, atrofia gordurosa muscular.

O objetivo deste estudo foi avaliar a precisão da NRM para o diagnóstico das lesões do plexo braquial. Dois leitores revisaram 43 casos nos quais os pacientes foram submetidos à NRM e à eletroneuromiografia. Os critérios diagnósticos utilizados foram o aumento da intensidade do sinal, o espessamento do segmento longo de uma ou mais porções do plexo, a perda do padrão fascicular, o edema perineural, e o realce após a administração de gadolínio. Outros 37 casos sem correlação com eletroneuromiografia foram incluídos em uma segunda fase do estudo, que avaliou a variabilidade interobservador.

Os resultados deste estudo demonstraram que a sensibilidade da NRM variou de 41,2% a 70,6%, e a especificidade, de 97,7% a 100%. O uso de contraste venoso não alterou o diagnóstico da NRM. A concordância interobservador foi ligeiramente maior em 3T do que em 1,5T.

Para lembrar:
A NRM pode ser útil para a confirmação de lesão do plexo braquial, no entanto, a ausência de alterações no exame não pode excluir um diagnóstico clínico desta doença.

Referência:
Crim J, Ingalls K. Accuracy of MR neurography in the diagnosis of brachial plexopathy. European Journal of Radiology. 2017;95:24-27. doi:10.1016/j.ejrad.2017.07.012.

6. Espectroscopia de prótons qualitativa em RM 3T para a caracterização de neoplasias musculoesqueléticas: atualização sobre desempenho, diagnóstico, e indicações

A caracterização não invasiva inicial de tumores musculoesqueléticos baseia-se na correlação dos dados clínicos com a análise morfológica por meio da utilização de sequências convencionais de ressonância magnética (RM). Entretanto, ainda assim, algumas lesões podem permanecer indeterminadas, e técnicas de imagem funcional podem melhorar a caracterização delas. A espectroscopia de próton por RM pode detectar a presença de compostos de colina, que estão relacionados às taxas mitóticas do tumor e, consequentemente, à agressividade da lesão.

O objetivo deste estudo foi avaliar o desempenho diagnóstico da espectroscopia qualitativa de RM 3T (1H-MRS) para a caracterização de neoplasias musculoesqueléticas. Setenta e quatro pacientes com neoplasia musculoesquelética histologicamente confirmada foram submetidos a este exame, e a presença de um pico de colina a 3,2 ppm foi considerada indicativa de malignidade.

O 1H-MRS qualitativo não diferenciou os tumores ósseos benignos e malignos, independentemente da aplicação de critérios de qualidade da análise espectral (melhor sensibilidade e especificidade, 50,0% e 61,5%, respectivamente). O desempenho diagnóstico foi melhor com lesões de tecidos moles, mas a especificidade permaneceu baixa (melhor sensibilidade e especificidade, 82,4% e 64,3%, respectivamente).

Os dados apresentados indicam que o desempenho da 1H-MRS qualitativa para a caracterização de neoplasias ósseas e de partes moles é provavelmente superestimado na literatura, possivelmente devido a um viés de seleção presente em um número significativo de estudos anteriores. Além disso, o 3T 1H-MRS qualitativo não foi útil para a caracterização de tumores ósseos. Houve, no entanto, melhor desempenho na caracterização de lesões de tecidos moles.

Para lembrar:
O 3T 1H-MRS qualitativo não pode ser usado para caracterizar tumores ósseos. Esta técnica tem boa sensibilidade, mas baixa especificidade para a caracterização de lesões de partes moles. Isoladamente, não é provável que o 3T 1H-MRS qualitativo altere o manejo de pacientes com tumores de tecidos moles.

Referência:
Gondim Teixeira P, Ledrich M, Kauffmann F et al. Qualitative 3-T Proton MR Spectroscopy for the Characterization of Musculoskeletal Neoplasms: Update on Diagnostic Performance and Indications. American Journal of Roentgenology. 2017;208(6):1312-1319. doi:10.2214/ajr.16.17285.

#La actualización del #sistema Bethesda para los #nódulos tiroideos modifica la #práctica clínica

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Roxanne Nelson, RN, BSN

Se ha actualizado el sistema Bethesda para reportar citopatología tiroidea (TBSRTC), que trata de estandarizar el reporte y los criterios citológicos para la aspiración de nódulos tiroideos con aguja fina, y que fue introducido en el año 2009.[1,2]

Aunque gran parte del sistema Bethesda para reportar citopatología tiroidea original continúa igual, se han introducido varias “mejoras” en la versión de 2017, con base en nuevos datos y avances en el campo.

“Las innovaciones del sistema Bethesda de 2017, las Guías clínicas de la American Thyroid Association de 2015, y las próximas guías y algoritmo sobre nódulos tiroideos de la American Association of Clinical Endocrinologists tan esperados, son intentos para reducir la cirugía tiroidea innecesaria”, comentó a Medscape Noticias Médicas el Dr. R. Mack Harrell, presidente del American College of Endocrinology.

“Cuando se requiere tratamiento quirúrgico, los cambios consisten en asegurarse de que el procedimiento realizado sea el más conservador, así como el hecho de que logre las metas diagnósticas y terapéuticas de la intervención, sin volver al paciente innecesariamente dependiente de hormona tiroidea”, añadió.

La revisión del sistema Bethesda en 2017 fue publicada simultáneamente en Thyroid y Journal of the American Society of Cytopathology.

No más decisiones quirúrgicas con base solo en las laminillas

El sistema Bethesda original fue adoptado en Estados Unidos y otros países, y también ha sido respaldado por la American Thyroid Association.

Sin embargo, hacia el año 2016 resultó evidente que era necesaria una actualización.

En el simposio que tuvo lugar durante el International Congress of Cytology 2016, se estableció gran parte del trabajo preliminar para la revisión actual.

El Dr. Harrell señaló que un importante “principio rector del tratamiento moderno de los nódulos tiroideos que se mencionó explícitamente” en este nuevo documento, es el hecho de que el diagnóstico de nódulos tiroideos no existe en un vacío citológico.

“Hemos observado que el estudio citopatológico de tiroides debe interpretarse en un contexto más amplio, que incluye historia clínica, exploración física, y hallazgos en la ecografía del cuello, a fin de que sea de máxima utilidad para el paciente”, señaló.

“La consecuencia práctica de esta nueva forma de pensar se basa en la comprensión de que los citopatólogos ya no pueden trabajar en un contexto desconectado del paciente, el endocrinólogo y el cirujano endocrino, y que la colaboración clínica estrecha es esencial prácticamente en todo nivel”, añadió el Dr. Harrell.

“Los días de la toma de decisiones quirúrgicas basadas únicamente en el examen de las laminillas por un citopatólogo, en un recinto oscuro a kilómetros de distancia del sitio de atención al paciente, han llegado a su fin”.

Principal cambio

Con la autoría del Dr. Edmund Cibas, del Brigham and Women’s Hospital, y la Harvard Medical School, en Boston, Estados Unidos, y el Dr. Syed Z. Ali, de Johns Hopkins Medical Institutions, en Baltimore, Estados Unidos, la actualización del sistema Bethesda para reportar citopatología tiroidea en 2017 incluye cambios en la forma en que se calculan los riesgos de malignidad con base en nuevos datos y descubrimientos.

Sin embargo, la revisión no ha modificado las seis categorías diagnósticas originales:

  • No diagnóstica, o insatisfactoria.
  • Benigna.
  • Atipia de importancia indeterminada (AUS) o lesión folicular de importancia indeterminada (FLUS).
  • Neoplasia folicular o sospecha de neoplasia folicular (FN/SFN).
  • Sospecha de malignidad.
  • Maligna.

Notablemente, el nuevo documento reinterpreta la versión previa de manera importante, de acuerdo con el Dr. Harrell, y esta es la acomodación cuidadosa al sistema Bethesda para reportar citopatología tiroidea de la nueva categoría no maligna de neoplasia tiroidea folicular no invasiva con características nucleares similares a las papilares (NIFTP), que antes de abril del año 2016 se clasificaban como cáncer de tiroides.

“Las neoplasias tiroideas foliculares no invasivas con características nucleares similares a las papilares tienen cambios nucleares en la evaluación psicológica, que son idénticos a los de otras formas de cáncer de tiroides, pero en el seguimiento clínico cercano a largo plazo no parecen experimentar recidiva o metástasis y, por tanto, no se comportan clínicamente como cáncer tiroideo”, explicó el especialista.

Las neoplasias tiroideas foliculares no invasivas con características nucleares similares a las papilares tienen hallazgos atípicos en la evaluación citológica, por lo general corresponden a categorías 3, 4, o 5, y solo se pueden diagnosticar como “no cáncer” después de realizar una resección quirúrgica completa, y examinar en el microscopio toda la pieza del tumor.

Por tanto, existen varias implicaciones para histopatólogos, endocrinólogos, y cirujanos endocrinos, puntualizó el Dr. Harrell.

El rango de riesgo de malignidad en la categoría 3 del sistema Bethesda ahora desciende desde 10% – 30%, hasta 6% – 18% si se excluyen las neoplasias tiroideas foliculares no invasivas con características nucleares similares a las papilares.

Debido a que la tasa de cáncer tiroideo por factores ambientales en todos los nódulos tiroideos es de aproximadamente 6% – 8%, “con la denominación de las neoplasias tiroideas foliculares no invasivas con características nucleares similares a las papilares, el valor diagnóstico de la categoría 3 de Bethesda se ha vuelto más incierto”, explicó.

Puesto que todas las neoplasias tiroideas foliculares no invasivas con características nucleares similares a las papilares deben resecarse para descartar cáncer, la toma de decisiones quirúrgicas realmente no se ha modificado para las categorías 3, 4, y 5 del sistema Bethesda.

Sin embargo, el número de hemitiroidectomías ofrecido ha aumentado en gran medida, pues la resección del lóbulo tumoral de la neoplasia tiroidea folicular no invasiva con características nucleares similares a las papilares probablemente es curativa, y la conservación de tejido tiroideo es óptima para los pacientes y los especialistas endocrinológicos.

Otras mejoras

También existe otra serie de mejoras con la actualización de 2017, que es la siguiente:

  • Se ha incluido la opción de pruebas moleculares en el manejo estándar de atipia de importancia indeterminada /lesión folicular de importancia indeterminada, y neoplasia folicular/sospecha de neoplasia folicular.
  • Se han modificado la definición y los criterios diagnósticos para neoplasia folicular/sospecha de neoplasia folicular. Ahora se incluyen los casos que muestran cambios nucleares leves relacionados con carcinoma papilar de tiroides.
  • La definición y los criterios diagnósticos para el subgrupo de carcinoma papilar de tiroides de la categoría maligna recomiendan limitar el uso a casos con características “clásicas” del carcinoma papilar de tiroides.

Los autores han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

#Una nueva #prueba de orina permitiría detectar la #tuberculosis activa en #pacientes VIH-negativos

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Matías A. Loewy

BUENOS AIRES, ARG. Una simple prueba de orina permitiría detectar la tuberculosis activa, discriminarla de la forma latente y monitorear la respuesta a la terapia, lo que lo transformaría en un método más conveniente que las pruebas convencionales en piel, sangre o esputo, sugiere un reciente estudio.[1]

El nuevo método, que se basa en la detección de un azúcar de la pared celular de Mycobacterium tuberculosis y no requiere de la coinfección con VIH, como otras pruebas disponibles,[2] demostró tener alta sensibilidad y especificidad en un ensayo con 101 participantes en Perú. Y ahora está en un proceso de validación a mayor escala.

La prueba podría tener “amplias implicaciones” para el cribado de la tuberculosis pulmonar, el control de la transmisión y el manejo del tratamiento en pacientes VIH-negativos, según una la investigación publicada en Science Translational Medicine en su edición del 13 de diciembre de 2017.

Alessandra Luchini (Imagen cortesía de Evan Cantwell/Creative Services/George Mason University)

De acuerdo con los investigadores, el método podría satisfacer la necesidad urgente de una prueba precisa, simple y no invasiva para el cribado de tuberculosis en personas que no tienen infección por VIH. “Lo que esperamos es bajar el porcentaje muy alto de nuevos casos de la enfermedad (hasta el 40%) que hoy no se diagnostican”, dijo a Medscape en Español Alessandra Luchini, Ph. D., autora principal, profesora asociada del Centro de Proteómica Aplicada y Medicina Molecular (CAPMM), en la George Mason University, en Manassas, Estados Unidos.

Jorge Coronel

“El impacto de esta prueba es enorme; al ser una prueba no invasiva, se puede obtener la muestra muy fácilmente en pacientes VIH negativos, que representan un 85% de los casos de tuberculosis detectados en el mundo y que viven en lugares remotos, donde la enfermedad es un gran problema de salud”, declaró a Medscape en Español otro de los autores, el tecnólogo médico y magíster en microbiología, Jorge Coronel, jefe del Laboratorio de Investigación de Tuberculosis, en la Universidad Peruana Cayetano Heredia, en Lima, Perú.

La tuberculosis es la infección bacteriana más prevalente en el mundo: en estado “latente” afecta a un cuarto de la población global (con una prevalencia estimada para la región de las Américas del 11%).[3] Y se estima que un 5% – 10% de los individuos inmunocompetentes que porta esa infección latente va a desarrollar la enfermedad (tuberculosis activa) a lo largo de la vida. En 2016, 10,4 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1,7 millones murieron por esa causa.[4]

Los fundamentos de la prueba

Los actuales métodos de diagnóstico de tuberculosis presentan importantes limitaciones. Luchini, ingeniera química de la Universidad de Padua, en Italia, con un doctorado en bioingeniería, apuntó que las pruebas cutáneas (PPD) y en sangre “no permiten distinguir entre la enfermedad activa y latente. Y el esputo es extremadamente difícil de recolectar y casi imposible en poblaciones seleccionadas de pacientes, incluyendo los niños, los ancianos y los inmunocomprometidos severos”.

En cambio, la técnica ahora propuesta se basa en la detección urinaria de un biomarcador de la tuberculosis activa: el lipoarabinomanano (LAM), un glicolípido que integra la pared celular de todas las especies de Mycobacterium y que juega un rol importante en la patogénesis de la tuberculosis.[5] La molécula es liberada al torrente sanguíneo por bacterias vivas o muertas, se filtra por los riñones y se acumula en la orina.

Aunque ya se han estudiado distintas pruebas para detectar el lipoarabinomanano en la orina, y hasta existen algunos en el mercado, en casi todos ellos la sensibilidad ha mostrado ser limitada cuando se trata de pacientes que no están severamente inmunocomprometidos por VIH. E incluso en esa población, no resultan ser adecuados para el cribado.[6]

Ahora, los investigadores (de Estados Unidos, Inglaterra, Australia, Perú e Italia), adoptaron un enfoque nanotecnológico que, aseguran, mejoró la sensibilidad de la detección del biomarcador entre 100 y 1000 veces. Para ello, recurrieron a diminutas “nanojaulas” que usan como “señuelo” un tipo de tinta de alta afinidad por el lipoarabinomanano: Reactive Blue 221. Cuando se introducen en la orina, las nanojaulas (minúsculas esferas poliméricas porosas) atrapan al lipoarabinomanano en pocos minutos y la separan de otras sustancias que pueden interferir en la solución. Los niveles de lipoarabinomanano se pueden cuantificar luego por distintos métodos.

En el estudio, el equipo liderado por Luchini evaluó la prueba en la orina de 48 pacientes hospitalizados en Lima con tuberculosis pulmonar (sin tratar) confirmada con baciloscopia y un cultivo directo rápido en medio líquido desarrollado en Perú (MODS).[7] A modo de control, también se ensayó el método en la orina de 39 voluntarios sanos y 14 enfermos por otras causas (neumonía y meningitis).

La prueba demostró tener una alta sensibilidad (96%) y especificidad (81%) para verdaderos pacientes con tuberculosis pulmonar, con un valor predictivo positivo del 82% y valor predictivo negativo del 95%. La diferencia de concentración de lipoarabinomanano entre los casos y los controles fue altamente significativa (n =101; p < 1 x 10-15).

Por otra parte, los investigadores documentaron una correlación positiva entre los niveles de lipoarabinomanano en la orina, y la carga de infección y severidad de la enfermedad, medida por el recuento de bacilos en el esputo, la presencia de tos, la pérdida de apetito y la pérdida de peso. Y también mostraron que la técnica podría ser usada para determinar otros marcadores asociados a tuberculosis, como ESAT6 y CFP10, lo cual podría aumentar aun más la precisión del diagnóstico y constituye una ventaja decisiva respecto de otra prueba con performance similar (aunque menor sensibilidad) presentada en 2015,[8] comentó Luchini.

“La muy alta calidad de las muestras, recolectada por nuestros colaboradores en Perú con gran cuidado y precisión, así como la extensa información del cuestionario médico que acompaña cada muestra, nos permiten validar los resultados con mucha confianza”.

De todos modos, los investigadores ya están realizando un nuevo estudio en una cohorte más grande de pacientes. “Estamos validando los hallazgos en una colección de 1,200 muestras de pacientes en Perú y Bolivia, de los cuales 600 tienen tuberculosis pulmonar confirmada microbiológicamente”, dijo Luchini. Y agregó: “Este estudio confirmatorio podría estar completado en un año”.

¿Útil para el cribado?

Los investigadores tienen la expectativa de que este método no invasivo pueda ser utilizado para el cribado poblacional, una política que, en la actualidad, solo se suele recomendar en personas expuestas a pacientes con tuberculosis activa o individuos con condiciones u otros factores que lo vuelven propensos a pasar de la tuberculosis latente a activa

En el artículo, los autores señalan que la nueva prueba tiene una sensibilidad y una especificidad mayor a la que propusieron Claudia Denkinger y sus colaboradores para una prueba útil en el cribado de tuberculosis.[9] “Este enfoque tendrá un gran impacto en la forma en que diagnosticamos e identificamos pacientes con tuberculosis”, declaró otro de los autores del estudio, el Dr. Robert Gilman, médico y profesor del Departamento de Salud Internacional de la Escuela Bloomberg de Salud Pública de la Universidad Johns Hopkins, en Baltimore, Estados Unidos.

Para Luchini, los resultados con la nueva prueba, que podría ser configurada “de modo similar a una prueba rápida de embarazo”, abren la puerta para el análisis de campo, por ejemplo, en escuelas o lugares de reunión comunitarias.

“¿Puede ser considerada una prueba de cribado universal? Es una de las metas que se desea alcanzar, ya que la prueba detecta específicamente el antígeno lipoarabinomanano presente en aquellos pacientes en la fase activa de la enfermedad. Y la tecnología obtenida tiene la capacidad de poder configurarse para obtener otros analitos [marcadores] de tuberculosis que puedan ayudar al diagnóstico”, destacó por su parte Coronel, quien está completando su doctorado en microbiología.

“Sin embargo, tenemos que seguir trabajando más con un mayor número de muestras utilizando procesos más rápidos, sensibles y a bajo costo”, añadió.

La dimensión económica no puede ser soslayada: la mayor incidencia y mortalidad por tuberculosis ocurre en países de bajos ingresos y en áreas postergadas o empobrecidas de grandes ciudades.[10] “Para ser ampliamente aplicable en países de bajos ingresos, una prueba de cribado no debería tener un costo prohibitivo. Y el costo de los componentes de la nueva prueba es muy bajo, por lo cual, potencialmente, podría ser fabricada a un bajo costo aceptable”, dijo Luchini a Medscape en Español. Sin embargo, la investigadora reconoció que el precio final del dispositivo será determinado por la empresa asociada con su universidad para el desarrollo de la prueba, Ceres Nanosciences.

En cualquier caso, tener una buena prueba diagnóstica es importante, pero debe complementarse con otras medidas si se quiere erradicar por completo la tuberculosis en la región y en el mundo, una enfermedad que, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), “ha existido durante milenios y continúa siendo un problema mayor de salud global”.

“Hay que involucrar también a los gobiernos y a los programas de tuberculosis de nuestros países para comprometerse a dar los recursos necesarios para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento completo del paciente”, puntualizó Coronel.

“Durante todo este recorrido, hay barreras por romper. Y la falla de uno de ellos lleva a más casos y, por consiguiente, la no eliminación de la tuberculosis en el mundo”.

Alessandra Luchini tiene una patente por las partículas de “nanojaulas” y acciones de la empresa Ceres Nanosciences. Jorge Coronel no declaró conflictos de interés pertinentes.

#Smart Phone Technologies and #Ecological Momentary Data: Is This the Way Forward on #Depression Management and Research?

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Abstract and Introduction

Abstract

Purpose of review: Depression is a complex and burdensome condition; it often leads to personal, societal and economic costs. Despite advances in treatments, its management over time remains a challenge; many treated for depression do not achieve full recovery or remain well for long. Novel ways to monitor patients are warranted, as well as better understanding of contributors to relapse or sustained wellness. Mobile health technologies (m-Health) are emerging as useful tools for real-time assessments of moods, behaviours and activities in a more convenient and less burdensome manner. Yet, there are numerous questions around privacy, reliability and accuracy of data collected via mobile apps. This review provides a critical overview of advances in m-Health and evaluate the future potential of smartphone technology in the assessment and treatment of depression.

Recent findings: There is an abundance of apps in the market that claim to exert beneficial effects on the management of depression; to date, only a small fraction has been validated in clinical trials or has had the support of academic centers.

Summary: Although promising, the use of mobile health applications in depression warrants further investigation and incorporation into mainstream research to facilitate greater adoption and validation of its clinical utility.

Introduction

Over the past two decades, the field of mobile technologies has witnessed a remarkable – and dramatically rapid – evolution in the nature of cellular phones, from what now seem like very primitive devices to incredibly sophisticated ones with the capacity to do infinitely more than make and receive phone calls. Paralleling that technological evolution has been an enormous expansion of the user base. More than half of the globe owns a smartphone. In 2016, there were reportedly 3.9 billion smartphone subscribers worldwide – a number that is expected to climb to 6.8 billion by 2022 – close to 70% of the predicted population.[1] Once limited to corporate executives, cellular technology now has users across all strata of society and age groups ranging from preteens to adults in their 80s and beyond. This, in turn, has led to a strong interest in mobile health technology or m-Health, across many areas of medicine as a potentially valuable clinical tool. It has not been lost on those in the field of mental health assessment that the smartphone has the capacity to capture, either through in-the-moment self-report or through continuous passive sensing, a wealth of data of a kind that has never before been available to clinical practitioners or researchers. Furthermore, the smartphone is beginning to show promise as an avenue for just-in-time intervention as well as ecologically valid assessment. Here we provide a critical overview of the most recent literature describing these advances and evaluate what these reports suggest about the future potential of smartphone technology in the assessment and treatment of depression.

Mobile Technology: Is This Just Hype?

Mobile health technologies were first coined in the early 2000s as internet-based telemedicine began to receive some attention.[2] Since then, the field has evolved and encompassed smart devices, wearables, and mobile apps (mApps) that are capable of addressing several healthcare challenges including coordination of resources, treatment adherence, real-time symptom monitoring, and detection of first signs of relapse.[3] Mobile devices as well as wearable biosensors or wearable user interfaces (WUI) have demonstrated the ability to assist the management of patients with multiple and complex medical conditions; m-Health technologies now facilitate care for people who would otherwise have limited access to providers because of geographic isolation or limited physical mobility; the adoption of these technologies is already enabling patients, in many cases, to be monitored remotely, thus avoiding long waiting lines, diminishing traveling costs and time, and reducing the burden incurred by multiple visits to healthcare services. Yet, the m-Health sector has developed at such a fast pace that policy-makers have not been able to address or regulate various issues regarding quality, data privacy, interoperability and usability in a timely manner.

Smartphones for the Capture of Ecological Momentary Assessment Via Self-report

There are at least 1500 mobile phone apps currently available that claim to aid patients in tracking mood and mood-related activities. Of those, a small number has been minimally evaluated in the scientific literature, whereas the majority has yet to receive any scientific or academic evaluation.[4] Recent studies indicate that mobile phone-based self-monitoring of mood, stress, and daily activities can increase emotional self-awareness and decrease depressive symptoms in young adults.[5,6] A recent meta-analysis identified the use of 22 smartphone apps across 18 randomized controlled trials. The use of smartphone apps was associated with significant reduction in depressive symptoms, particularly whenever integrated with other human/computerized aspects of the treatment. The study suggests a promising role of m-Health technologies for self-management of depression.[7]

Although self-tracking alone may lead to greater self-awareness among individuals coping with mood and anxiety disorders, these mobile technologies also allow for the possibility of in-the-moment feedback and prompts. Such two-way interactions have been found to improve adherence to behavior modification interventions in chronic disease self-management.[8] For example, increased use of mobile alerts on the myCompass platform, including symptom-tracking reminders and short motivational messages, was associated with significant improvements in anxiety and functional impairment among psychiatric patients with depression, anxiety and stress or stress alone.[9] The combination of symptom tracking, motivational messages and diaries on the myCompass platform was associated with significantly greater improvement in symptoms of depression, anxiety and stress compared with that observed in control conditions.[10] In studies involving the same platform, Clarke et al.[11] observed significantly greater improvement in mental health self-efficacy (MHSE) compared with that observed among controls suggesting that the MHSE mediated the reduction of anxiety and stress symptoms in this population.

Smartphones as Tools for ‘Sensing’ Clinically Relevant Behaviors

The unobtrusive or ‘passive’ collection of information through mobile devices, sometimes referred to as context-sensing or ecological momentary assessment (EMA), is another area of growing interest. Although adherence to the kind of self-report required from most mood tracking apps is known to decline relatively quickly, especially in nonresearch clinical populations, the smartphone has become an intimate device that a majority of users keep with them nearly constantly. This creates an opportunity to monitor clinically relevant behaviors on a 24/7 basis without making any active demands on the user. This is especially relevant for depressed patients who may find it difficult to meet the demands of constant or even intermittent self-report.

The Mobilyze! platform is an example of using context sensing in combination with user inputs to predict mental-health states. This platform includes 38 smartphone sensor streams including global positioning system (GPS) for location, accelerometers, call logs, and ambient light sensors. Sensor inputs were combined with EMA through prompted self-report states in order to train the system to detect negative mental health states and subsequently elicit self-management strategies and the use of educational tools. A feasibility intervention trial with eight participants demonstrated significant improvement on self-reported and interview measures of depressive symptoms, and decrease in the likelihood of meeting criteria for MDD diagnosis.[12]

Mohr and colleagues found interesting associations between depression symptom severity and circadian rhythm regularity and location variance. The same group found that Purple Robot, using GPS location and phone usage data together with PHQ-9 prompts to infer behavior, could predict depression symptom severity in a prospective study with 40 adult participants, 11 with depressive disorder.[13]

Using a prototype of an app called Measure, Aung et al.,[14] replicated the relevance of circadian regularity and location entropy variables and demonstrated the importance of other passively acquired behavioral data streams for the prediction of depression severity in a general medical population. More recently, the same group has shown statistically significant associations between a series of unobtrusively acquired data streams from their Measure app and depression severity in a small population of carefully characterized patients with depression who were participants in the Canadian Biomarker Integration Network in Depression (CAN-BIND) study.[15]

Smartphones as Tools for Digital Phenotyping

Digital phenotyping (defined as a ‘real-time, moment-by-moment quantification of the individual-level human phenotype in situ using data from personal digital devices) may provide us with a footprint of one’s health status through use of various mobile technologies and social media. Ultimately, digital phenotyping and digital biomarkers may carve out an important role among the tools contributing to a better understanding and management of depression, its recovery (sustained wellness), relapse or resilience. As suggested by the aforementioned data, certain behavioral patterns that can be easily and continuously captured by smartphone data streams may, in fact, constitute digital phenotypes. In addition to constructs such as circadian movement and location entropy, smartphone sensor streams represent excellent ways of assessing chronotype; it is quite plausible that smartphone sensors ultimately offer more accurate measures of chronotype and might be more sensitive to treatment-induced changes in chronotype than self-report measures such as the Composite Scale of Morningness (CSM)[16**] that have traditionally been used to assess this variable. Although a single sensor stream may provide little information for segmenting clinical populations according to risk status or for identifying moderators of treatment outcomes in research trials, the combination of complex variables constructed from the multitude of smartphone sensor streams has the potential to generate relevant digital biomarkers.

Implications for Clinical Practice and Research: A Series of Challenges

Perhaps precisely because the need for resources is so great and access to quality healthcare can be incredibly limited in many countries, the m-Health sector has experienced an exponential growth that requires a closer look. Despite hundreds of apps claiming beneficial effects for depression, few are truly targeted to individuals with clinically significant depression and most were designed to provide some sort of intervention or adapted treatment including music therapy, positive affirmation, cognitive behavioral therapy (CBT), as well as psychoeducation or assessment and symptom management.[17*] Unfortunately, there is no easily accessible guide to the credibility of these apps. This is particularly concerning whenever one notes that fewer than 6% of the developers of these apps are associated with a medical center or academic institution and more than 50% of the app descriptions fail to provide sufficient information about the developer(s) to determine whether they have any such affiliation. The present lack of standards also leads to concerns about issues that are particularly critical in the area of mental health including data privacy, interoperability and usability for those who may have either acute or chronic cognitive limitations. Given this state of affairs, experts in the m-Health field have cautioned against premature adoption of technologies that have not been rigorously evaluated.[18] On the positive side, however, several national organizations and professional groups have begun to take up the challenge of evaluating the quality of these apps. The National Health Services (NHS) in the United Kingdom has created a medical app library that includes a mental health section in order to alleviate consumer confusion and provide navigable ways to find safe apps.[19] Similarly, Health Canada regulates medical devices – including apps – that require approval before entering the market – although the information provided is scant and the apps listed are only some higher risk ones with diagnostic or therapeutic capabilities. There are no requirements for low-risk medical apps including those that monitor or encourage well being. Although these apps may not claim to have a direct therapeutic impact on their users, one could argue that they should at least demonstrate no deleterious effects – including unnecessary delays or derailments from accessing adequate diagnosis and effective treatments or effective treatments alone.

In the United States, the Food and Drug Administration (FDA) regulates mobile health apps on a risk-based approach; focusing on those that could cause harm or pose a risk to its consumers should the apps functionality demonstrate ill intent. Similar to the Canadian Medical Association, researchers associated with an American Psychiatric Association taskforce have attempted to guide clinicians whenever considering medical apps for mental health.[20*] But placing more stringent regulations through the gateway platforms may be more influential than providing guidelines. Recognizing the sensitivity of medical apps, Apple announced an updated screening tool for both functionality and consumer privacy that will have major implications for apps currently in the iOS store. For instance, personal health information would no longer be stored on the iCloud and increased scrutiny will be enforced over apps that are misleading or provide incorrect information. Different levels of regulatory assessment could cover a range of concerns that are inherent in the burgeoning mobile health landscape and should be considered by national regulatory agencies, professional associations and commercial entities making these products available.

 

#Walking Pace and #Handgrip Strength: Simple Measures of Fitness and #mortality Risk?

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Physical fitness is defined as a set of attributes that people have or achieve that relate to the ability to perform physical activities.[1] A key component of health-related physical fitness is cardiorespiratory fitness, which is the most widely studied fitness measure in relation to mortality risk. Many studies have shown that cardiorespiratory fitness is inversely related to risk of cardiovascular and all-cause mortality,[2] and significantly improves risk prediction of cardiovascular mortality beyond that of conventional risk factors routinely obtained in primary care such as blood pressure, smoking, cholesterol, diabetes, and age.[3] Nevertheless, routine assessment of cardiorespiratory fitness in clinical or general practice is rare because it is time consuming and requires special equipment and staff training. Considering these resource requirements, it is often not feasible to conduct cardiorespiratory fitness evaluation using an exercise protocol. Therefore, it is necessary to explore other fitness measurement methods that are more cost-effective and easier to administer.

In this issue of the journal, Yates et al. published a study based on the UK Biobank prospective observational study of >420 000 middle-aged men and women free of cardiovascular disease and cancer at baseline.[4] The study investigated the association of self-reported walking speed and maximal isometric handgrip strength with mortality risk. These two simple measures of physical fitness were also examined in relation to measured cardiorespiratory fitness. In a subsample of UK Biobank participants who took part in a 6-min graded submaximal fitness test to estimate maximal oxygen uptake (mL O2/min/kg body mass), Yates et al. found that self-reported walking speed was strongly related to maximal oxygen uptake in both men and women. A weaker relationship was observed for handgrip strength (kg) assessed with a dynamometer. The authors compared mortality risk between groups of participants who reported their usual walking pace as: (i) slow pace; (ii) steady/average pace; and (iii) brisk pace. The participants were between 38.9 and 73.7 years of age at study entry and the authors tracked mortality status for a median of 6.3 years. Male and female participants reporting a slow walking pace had a 67% [95% confidence interval (CI) 51–85%] and 58% (95% CI 39–79%) greater risk of all-cause mortality, respectively, compared with participants reporting a brisk walking pace, adjusting for socio-demographic factors, lifestyle factors including frequency of walking and moderate or vigorous physical activity, and body mass index (BMI). Additionally, men and women who reported slow walking showed an ~2-fold increase in cardiovascular mortality risk compared with those who reported brisk walking. These results remained robust after additional adjustment for handgrip strength and excluding deaths occurring during the first 24 months of follow-up. Interestingly, the relationship between walking pace and mortality was modified by BMI, with the strongest relationship in the lowest tertile of BMI (mean of 22.1 kg/m2 in men and 23.7 kg/m2 in women in the lowest tertile). The authors suggested that these findings could be explained by malnutrition and sarcopenia in individuals with low BMIs, and therefore self-reported walking pace might be able to differentiate between healthy and unhealthy BMIs. However, these results may also be a consequence of reverse causation because some participants with low BMIs reported slow walking pace due to subclinical disease or illness. Another possible explanation for the stronger relationship in the lowest BMI tertile could be residual confounding by smoking, since previous studies have reported that non-smokers have a considerably higher cardiorespiratory fitness level than smokers.[5] This may also explain the significantly greater cancer mortality risk in slow pace walkers compared with brisk walkers that the authors consistently observed among men and women in the lowest BMI tertile—a relationship that was absent when the authors did not stratify by BMI.

Another important health-related physical fitness measure is muscular strength. The UK Biobank participants also had the maximal isometric handgrip strength of their left and right hand assessed. This strength measure is easily obtained and previously has been shown to be moderately correlated with other strength measures such as maximal isometric strength in the trunk, back, knee extensors, and elbow flexors.[6] Surprisingly, Yates et al.[4] found less consistent evidence of the association between handgrip strength and mortality risk. The authors found a modestly higher risk of all-cause mortality of 13% (95% CI 4–24%) in women and 19% (95% CI 11–28%) in men when comparing participants in the lowest (mean strength of 17.2 kg in women and 30.6 kg in men) with the highest tertile (mean strength of 30.4 kg in women and 49.3 kg in men) of handgrip strength in multivariable adjusted analyses. However, these associations were no longer significant in women when additionally adjusting for usual walking pace and excluding deaths during the first 24 months of follow-up. Handgrip strength was not associated with cardiovascular mortality in women, but in men the lowest tertile of grip strength had a 44% (95% CI 23–68%) higher risk of cardiovascular mortality, which was only slightly attenuated after additional adjustments. Surprisingly, lower handgrip strength was associated with lower risk of cancer mortality in men. This finding has also been reported for incidence of unspecified cancer in a recent large-scale study among men and women in the Prospective Urban–Rural Epidemiology study[7] with a similar age at baseline to the UK Biobank participants.

The evidence of the association of handgrip strength with all-cause mortality risk was previously quantitatively summarized in a meta-analysis published by Cooper et al. in 2010.[8] The majority of the studies in the meta-analysis focused on elderly populations, in which handgrip strength may represent frailty, functionality, nutritional status, or subclinical disease, and may therefore represent a different exposure compared with a middle-aged population free of major chronic disease. To update quantitatively the evidence of a relationship of handgrip strength to all-cause mortality risk among middle-aged adults at baseline, we extracted results from the analysis of Cooper et al.[8] restricted to middle-aged men and women and updated the meta-analysis with the UK Biobank data from Yates et al. and other studies which we located in an updated search in PubMed. Based on data available from eight cohort studies[4,7,9–14] including >580 806 middle-aged participants and 18 460 deaths, we estimated a 9% (95% CI 5–14%) increase in all-cause mortality risk per 5 kg reduction in handgrip strength (Figure 1). Thus, based on the overall evidence, we find that lower handgrip strength is related to higher risk of mortality from all causes in middle-aged adults. None of the studies scaled handgrip strength to body size (e.g. body weight or fat free mass) based on ratio scaling, allometric scaling, or regression-based methods, which are all common approaches when expressing cardiorespiratory fitness. Not scaling to body size penalizes lighter individuals and favours heavier individuals as weight is a key determinant of handgrip strength. Although the majority of analyses that were included in the meta-analyses adjusted for BMI, this may not resolve the issue. In a middle-aged population, this could introduce bias when comparing mortality risk across levels of handgrip strength.

Figure 1.

Summary of cohort studies investigating handgrip strength and risk of all-cause mortality in middle-aged populations. The hazard ratios (HRs) are represented by diamonds with 95% confidence intervals (CIs). The summary HR was calculated from a random effect model assuming a linear relationship of grip strength to mortality. Studies and data were retrieved from a meta-analysis by Cooper et al. 8 published in 2010 and an updated search in PubMed from May 2009 until July 2017. We converted estimates to represent HR per 5 kg reduction in handgrip strength when necessary. If the authors did not report a linear estimate, we estimated this from categorical analyses using the method described by Greenland and Longnecker.16 *Estimates were obtained from the meta-analysis by Cooper et al. 8 **Estimates from multivariable (fully) adjusted analyses were obtained from the original source.

While the associations of self-reported walking speed or handgrip strength with mortality risk appear to be robust and consistent, the measures may not improve risk prediction of cardiovascular or all-cause mortality beyond that of conventional risk factors. Recently, the American Heart Association published a scientific statement that endorses cardiorespiratory fitness measurement in routine clinical practice as an optimal approach for cardiovascular risk stratification.[15] The studies supporting this recommendation utilized cardiovascular fitness exercise testing, which is typically not practical to conduct in clinical settings. Alternative simple and feasible measures of physical fitness need to be evaluated for their prognostic value when added to traditional risk scores such as the European cardiovascular risk disease assessment model (SCORE). Such analyses could have been valuable also to explore in the UK Biobank study to gain further insight into the possible value of self-reported walking pace in risk prediction in clinical and general practice among middle-aged adults. Furthermore, more detailed analyses are warranted to determine the validity of the self-reported walking pace question used in the UK Biobank study to discriminate between low, moderate, and high cardiorespiratory fitness levels and other components for health-related physical fitness. In the meantime, there is a need to evaluate effective strategies to improve physical fitness in both healthy individuals and patients.