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Mês: setembro 2019

#Sarcoïdose cardiaque : le point de vue du #rythmologue

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Maxence DUFOUR*, Cyril GOUJEAU**, ∗Hôpital d’Instruction des Armées Desgenettes, Lyon, **Centre Hospitalier de La Rochelle

La sarcoïdose est une maladie multisystémique rare dont l’étiopathogénicité exacte demeure inconnue aujourd’hui. Elle se caractérise par la présence d’un infiltrat granulomateux sans nécrose caséeuse qui intéresse le myocarde dans 5 % du temps. Les séries autopsiques révèlent que l’atteinte du muscle cardiaque peut atteindre jusqu’à 20-30 %(1). La mort subite suite à des tachyarythmies ventriculaires et à un bloc cardiaque complet représente 25 à 65 % des décès dus à la sarcoïdose cardiaque(2).

Le mode de révélation de l’atteinte cardiaque est souvent l’apparition de troubles conductifs de haut grade et des tachyarythmies supraventriculaires ou ventriculaires. Ainsi se pose régulièrement en pratique clinique chez ces patients, la question de l’implantation d’un pacemaker ou d’un défibrillateur cardiaque. Les séries prospectives sont en faveur d’une implantation large mais il n’existe malheureusement pas de critère fort pour bien stratifier le risque rythmique de ces patients ou de critère pour déterminer le meilleur moment d’implantation d’une prothèse.

La sarcoïdose cardiaque doit être évoquée chez une personne de jeune âge (< 60 ans) antérieurement considérée en bonne santé présentant des symptômes cardiaques tels que des troubles conductifs de haut grade associés ou non à des arythmies supra-ventriculaires ou ventriculaires.

Exemple d’un cas

Un homme de 46 ans, livreur de profession, en bon état général, actif sans antécédents médicochirurgicaux personnel ou familial est admis aux urgences cardiologiques à la suite de la mise en évidence d’une bradycardie auscultatoire. À l’interrogatoire, il allègue également une asthénie depuis deux mois et une dyspnée invalidante NYHA II. Cliniquement, l’hémodynamique est stable. Il est apyrétique. On retrouve de discrets signes de décompensation cardiaque gauche avec des crépitants des bases. L’électrocardiogramme s’inscrit en bloc atrio-ventriculaire (BAV) complet paroxystique avec rythme jonctionnel d’échappement intermittent à 45 battements par minute sans troubles de la repolarisation et sans argument pour une canalopathie (figure 1).



Figure 1. ECG : bloc atrio-ventriculaire complet paroxystique, salves de tachycardie ventriculaire non soutenues.

Le bilan biologique retrouve un ionogramme sanguin en particulier une kaliémie (3,9 mmol/l) et une calcémie (2,2 mmol/l) normales. La fonction rénale est préservée avec une créatinémie à 84 μmol/l. Un cycle de troponinémie est négatif. La CRP est normale.
L’échocardiographie transthoracique n’apporte aucun argument pour une cardiopathie sous-jacente. La fonction systolique droite et gauche est conservée sans trouble de la cinétique. Il n’y a pas de valvulopathie mitro-aortique significative. Étant peu probable que le patient soit porteur d’un BAV congénital asymptomatique depuis 46 ans, un bilan exhaustif est mené.

Il existe 3 grandes étiologies à évoquer devant ce tableau clinique de l’adulte jeune avec trouble conductif de haut grade qu’était la maladie de Lyme, la laminopathie et la sarcoïdose cardiaque.

• La première hypothèse est écartée à l’interrogatoire, par l’absence de notion érythème cutané migrant et de situation favorisante de piqûres de tiques. La sérologie ainsi que la PCR Lyme étaient négatives.

• La deuxième hypothèse à mentionner est la laminopathie. Il s’agit d’un groupe d’affections génétiques à transmission principalement autosomique dominante en rapport avec une mutation du gène des lamines A et C, des protéines ubiquitaires de la membrane nucléaire. Ses deux présentations cliniques les plus fréquents sont une cardiomyopathie dilatée avec troubles conductifs et irrritabilité ventriculaire sévère ou l’association de cette même cardiomyopathie à une myopathie, le plus souvent une dystrophie musculaire d’Emery Dreifuss. L’atteinte cardiaque conditionne le pronostic vital, avec un risque de mort subite rythmique très élevé chez l’adulte jeune. Cette possibilité n’est pas retenue chez notre patient devant l’absence d’atteinte familiale et de dysfonction VG. Dans le doute un conseil génétique auprès d’un centre de référence doit être réalisé.

Pour étayer la dernière hypothèse un scanner thoraco-abdomino- pelvien avec injection de produit de contraste est effectué. Celui-ci objective un aspect tomodensitométrique compatible avec une sarcoïdose pulmonaire et ganglionnaire, le diagnostic différentiel étant une mycobactériose typique ou atypique (figure 2). L’IRM cardiaque retrouve une fraction d’éjection ventriculaire gauche normale, une épaisseur du myocarde normale, une absence de trouble de la cinétique segmentaire gauche et droite et une absence de masse ou thrombus cardiaque détectée. Les séquences de rehaussement tardif mettent en évidence 3 prises de contrastes étendus mésomyocardiques au niveau de la jonction ventricule droit et gauche (figure 3). Les autres faisceaux d’argument orientant vers ce diagnostic sont une alvéolite avec une inversion du rapport CD4/CD8 sur le lavage bronchio-alvéolaire. L’enzyme de conversion est normale. Le diagnostic de certitude est finalement porté par l’histologie sur biopsie transbronchique retrouvant un granulome giganto-cellulaire épithélioïde sans nécrose caséeuse.


Figure 2. TDM thoracique, temps artériel : sarcoïdose avec atteinte pulmonaire. Flèches jaunes : ganglions médiastinaux.

Figure 3. IRM cardiaque, séquence de rehaussement tardif. Flèche jaune : prise de contraste au sein du septum basal.

La surveillance télémétrique met en évidence de nombreuses salves de tachycardies ventriculaires soutenues de plusieurs complexes non ressenties par le patient. La décision est alors prise d’implanter un défibrillateur cardiaque double chambre en sous-pectoral par voie sousclavière gauche. Une corticothérapie a également été associée à de fortes doses initiales de 5 mg/kg avec un traitement immunosuppresseur par cyclophosphamide permettant une évolution rapidement favorable.
À la consultation de suivi rythmologique à trois mois post-implantation, le patient a récupéré de son bloc atrio-ventriculaire complet mais présente encore dans les mémoires des salves d’extrasystolies ventriculaires.

Discussion

Le diagnostic et le screening

Cette observation permet de souligner l’importance d’évoquer le diagnostic de sarcoïdose cardiaque dans le cadre des troubles de la conduction ou de troubles du rythme chez l’adulte jeune(3). L’évaluation initiale de la sarcoïdose pulmonaire comprend radiographie thoracique, scanner thoracique, épreuves fonctionnelles respiratoires et dosage de l’enzyme de conversion. La recherche de l’atteinte cardiaque est difficile et doit être guidée par un faisceau d’arguments clinico-biologiques et paracliniques.

En première intention on effectuera un interrogatoire (histoire de palpitations, syncope inexpliquée, lipothymie), un électrocardiogramme, une surveillance télémétrique, une échocardiographie transthoracique. D’autres examens comme l’exploration électrophysiologique, l’IRM cardiaque ou le PET-scanner ne sont utiles que chez des patients sélectionnés pour guider et monitorer la prise en charge.

La confirmation diagnostique est anatomopathologique par biopsie d’une lésion accessible par exemple pulmonaire ou ganglionnaire et peut parfois passer par une biopsie endomyocardique. Les critères de diagnostic de certitude ont été revus et publiés à l’occasion d’une conférence de consensus d’experts dans l’Heart Rhythm Society (HRS) en 2014(4).

Les manifestations cardiaques de la sarcoïdose sont maintenant bien connues avec des troubles conductifs intraventriculaires (bloc de branche complet 12-61 %), atrio-venticulaires (bloc complet 26-62 %), arythmie supraventriculaire (19- 32 %), tachycardie ventriculaire (23-50 %), mort subite (12-65 %) et insuffisance cardiaque (10- 30 %)(5). Le risque rythmique est dû à l’infiltrat granulomateux qui touche les trois tuniques du cœur mais préférentiellement le myocarde, en particulier le septum et la paroi libre du ventricule gauche. Le ventricule droit et les oreillettes sont respectivement moins touchés. Les voies de conduction sont lésées dans 40 % des cas(6).

Les thérapeutiques médicamenteuses

Le traitement repose essentiellement sur les glucocorticoïdes fortes doses et les traitements immunosuppresseurs tels que le méthotrexate, ciclosporine, cyclophosphamide sont des alternatives dans les sarcoïdoses corticorésistantes mais leurs efficacités sont moins bien étudiées(5).

Les corticoïdes améliorent la mortalité et permettent une disparition des troubles conductifs. En effet, une métaanalyse(7) retrouve une régression du bloc atrio-ventriculaire dans 47,7 % (n = 27/57 patients) des cas. Le bloc ne régressait jamais chez les patients (n = 16) non traités. En revanche le délai de régression n’est pas prédictible et peut aller de quelques jours à quelques mois.

Prise en charge rythmologique

Chez les patients symptomatiques, la stimulation est indiquée initialement par sonde d’entraînement électrosystolique puis dispositif intracardiaque définitif. Le problème peut donc se poser en pratique chez les patients asymptomatiques. La tentation pourrait être d’attendre la fin de traitement pour décider d’implanter un stimulateur cardiaque en l’absence de régression des troubles conductifs. Il n’existe pas d’essai randomisé prospectif dans cette pathologie, les recommandations reposent donc sur des données observationnelles. Les recommandations américaines préconisent l’implantation d’un pacemaker définitif, s’il existe un bloc de conduction même si les troubles conductifs sont réversibles (classe IIA).
En revanche, la corticothérapie n’a pas prouvé son efficacité sur les arythmies atriales ou ventriculaires(8). Le risque rythmique persiste au cours du temps et l’infiltrat granulomateux est responsable de cicatrices qui sont le lit des troubles du rythme. Le traitement repose en première intention alors sur les médicaments tels que les bêtabloquants et l’amiodarone. Les antiarythmiques de classe I sont contreindiqués. L’ablation de FA et de TV peut être également utile mais souvent avec des procédures complexes et difficiles(9).

Chez tous les patients éligibles à l’implantation d’un stimulateur cardiaque doit se poser la question du défibrillateur cardiaque en prévention primaire ou secondaire (encadré).



Dans la littérature, il existe 2 grandes séries prospectives ayant étudié sarcoïdose cardiaque et implantation de défibrillateur cardiaque. Schuller et coll. ont publié une série de 112 patients(11) et Betensky et coll. une série de 45 patients(12). La majorité des patients (62-74 %) ont été implantés en prévention primaire avec une fraction d’éjection altérée inférieure à 45 %. Le taux de thérapie appropriée allait de 8,6 à 15 % ce qui est bien supérieur à ce qui est vu dans les essais sur le défibrillateur cardiaque implantable tels que l’essai SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death In Heart Failure Trial) où le taux d’intervention était de 5,1 % par an(13).
Les caractéristiques de ces patients étaient les suivantes : une altération de la fonction systolique, histoire de syncope, sexe masculin et présence d’une stimulation cardiaque. Des chocs inappropriés étaient retrouvés chez 13-24 % des patients. Les principales raisons responsables de ces chocs inappropriés étaient la présence de fibrillation atriale, tachycardie ventriculaire non soutenues, tachycardie sinusale, surdétection et fracture de sonde(14).

En pratique

  • La sarcoïdose cardiaque reste une pathologie rare et doit être évoquée chez le patient jeune présentant une association de troubles conductifs et d’arythmie ventriculaire.
  • Le traitement doit être discuté au cas par cas au sein d’une « Heart Team Cardiomyopathie » en lien avec un médecin interniste ou pneumologue. Il faut discuter à chaque fois l’implantation de dispositif cardiaque tel qu’un pacemaker ou un défibrillateur car le risque de mort subite augmente sans traitement au cours du temps.
  • D’un point de vue rythmologique, les études prospectives prouvent un taux de thérapies élevées qu’elles soient appropriées ou non et semblent en faveur d’une démarche agressive et d’implantation large de prothèses.
  • Il n’existe malheureusement pas de critère fort de stratification pour prédire le délai de régression des troubles conductifs ou le risque de mort subite mais pourrait être mieux défini dans le futur avec l’IRM et les explorations électrophysiologiques.

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation

Références

Cliquez sur les références et accédez aux Abstracts sur pubmed

1. Thomsen TK, Eriksson T. Am J Forensic Med Pathol 1999 ; 20 : 52-6. Rechercher l’abstract
2. Fleming HA, Bailey SM. Ann N Y Acad Sci 1986 ; 465 : 543-50. Rechercher l’abstract
3. Nery PB et al. Heart Rhythm 2013 ; 10 : S447. Rechercher l’abstract
4. Birnie DH et al. Heart Rhythm 2014. Rechercher l’abstract
5. Bargout R, Kelly RF. Int J Cardiol 2004 ; 97 : 173-82. Rechercher l’abstract
6. Roberts WC, McAllister HA. Am J Med 1977 ; 63 : 86-108. Rechercher l’abstract
7. Sadek MMet al. Can J Cardiol 2013 ; 29 : 1034-41. Rechercher l’abstract
8. Winters SL et al. J Am Coll Cardiol 1991 ; 18 : 937-43. Rechercher l’abstract
9. Jefic D et al. Heart Rhythm 2009 ; 6 : 189-95. Rechercher l’abstract
10. Society HR. 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death [internet]. HRS. [cited 2019 Feb 1]. Available from: https://www.hrsonline. org/Policy-Payment/Clinical- Guidelin Rechercher l’abstract
11. Schuller JL et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2012 ; 23 : 925-9. Rechercher l’abstract
12. Betensky BP et al. Heart Rhythm 2012 ; 9 : 884-91. Rechercher l’abstract
13. Bardy GH et al. N Engl J Med 2005 ; 352 : 225-37. Rechercher l’abstract
14. Kron J et al. Europace 2013 ; 15 : 347-54. Rechercher l’abstract

#Las causas más ‘populares’ del #cáncer

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¿Por qué a mí, si hago deporte, no fumo y como fruta? Al menos un tercio de los tumores no tienen hoy una ‘explicación’ científica. La sabiduría popular recurre entonces a una resignación de aroma homérico.

A comienzos de 2015, Cristian Tomasetti Bert Vogelstein, de la Universidad Johns Hopkins, encendieron una polémica mundial cuando publicaron en Science un artículo titulado “La variación en el riesgo de cáncer entre tejidos puede explicarse por el número de divisiones de las células madre”, que el resumen de prensa emitido por el centro tradujo como “La mala suerte de las mutaciones aleatorias desempeña un papel predominante en el cáncer”. En síntesis, concluía que dos tercios de los tumores se deberían a la ‘mala suerte’, y un tercio a factores ambientales (tabaco, alcohol, dieta, contaminación) y hereditarios. “Todos los tumores están causados por una combinación de mala suerte, entorno y herencia; hemos creado un modelo que ayuda a cuantificar cómo estas tres circunstancias contribuyen a su desarrollo”, explicaba Vogelstein, descubridor de varios oncogenes y Premio Príncipe de Asturias de Investigación en 2004.

Para los epidemiólogos y organismos de salud pública, la provocación de Vogelstein restaba fuerza a las campañas para dejar de fumar y de beber (alcohol), para hacer más deporte y comer menos carne roja. Curiosamente, esa percepción de la ‘mala suerte’ como causa del cáncer está muy arraigada en la opinión pública, según ha comprobado una encuesta en la que han participado la Universidad británica de Newcastle, el Instituto de Cáncer de Vietnam y la Universidad de Australia del Sur, y que se publica este mes en Cancer Control. El estudio comparó las percepciones de 585 pacientes con cáncer en Australia y Vietnam, analizando las diferencias entre 25 posibles creencias sobre lo que pudo haber causado su enfermedad. Los australianos identificaron la ‘mala suerte’ como la tercera causa percibida más común por detrás de la edad y la historia familiar. La mitad creían que “envejecer” era el factor principal, mientras que la mayoría de los pacientes vietnamitas citaron la “mala alimentación” como el principal culpable de su cáncer.

La encuesta reveló algunas diferencias significativas entre los pacientes de ambos países: “Envejecer” fue catalogado como la principal causa de cáncer por los australianos; para los vietnamitas ocupaba el décimo lugar; la “dieta pobre” fue la principal causa de cáncer entre los vietnamitas, mientras que los australianos la pusieron en el undécimo lugar; la contaminación del aire era la segunda causa para los vietnamitas y pasaba al décimo lugar entre los australianos; el alcohol ocupaba el puesto doce entre los australianos y el séptimo entre los vietnamitas, y la “falta de ejercicio” bajaba al puesto diecisiete entre los australianos y al doce entre los vietnamitas.

Los dos países coincidieron solo en cuatro áreas: tabaquismo (5º lugar), enfermedad mental (20º), medicamentos (23º) y lesiones o traumas físicos (25º). Una proporción sustancial de australianos (27%) y vietnamitas (47%) tenían puntos de vista fatalistas sobre las posibles causas de su cáncer. En la muestra australiana, la ‘mala suerte’ ocupó el tercer lugar y en la vietnamita, el quinto. “Esto es preocupante -dice Alix Hall, uno de los autores- porque sugiere que creen que tienen poco control sobre su salud, lo que puede afectar a su disposición a cambiar su dieta o estilo de vida, e influir en sus decisiones relacionadas con el tratamiento o la atención”.

Heterogeneidad del cáncer

La heterogeneidad del cáncer, su errática aparición y su centenar de modalidades explican ese fatalismo popular. “Hay varios tipos de cáncer donde se han hecho progresos sustanciales”, declara este mes en la revista Horizon, de la Unión Europea, Elisabete Weiderpass, de la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer. “Pero hay otros que no sabemos cómo manejarlos. Con el enorme incremento del número de pacientes con cáncer que se espera en las próximas décadas debido al aumento en la esperanza de vida, los gobiernos deben implantar programas de control y prevención para ese 30%-40% de cánceres prevenibles

El tabaco, por ejemplo, sería responsable de la mitad de los cánceres prevenibles en Europa. Y una dieta inapropiada sin mucha fruta y verdura que conduce a la obesidad es otra causa importante”. Hay también un 20%-30% de tumores de origen infeccioso, como algunos de hígado por el virus de la hepatitis B o algunos de cérvix por el virus del papiloma humano. “Y recientemente se ha descubierto una nueva clase de agentes infecciosos derivados de plásmidos, un tipo de minicromosomas de bacterias que hemos encontrado en buena parte de tumores de colon y en otros de mama y próstata”, cuenta en la misma revista el Nobel de Medicina Harald zur Hausen. “Son infecciones que persisten durante décadas causando inflamación crónica… y mutaciones en células susceptibles al desarrollo del cáncer”.

Queda sin embargo un porcentaje inexplicado hasta ahora, de causas desconocidas, azarosas. Un azar, un destino o una mala suerte, por las continuas replicaciones del ADN que acaba mutando, y matando, con los años; que convive con esos tumores genéticos, tabáquicos o infecciosos, y que quizá algún día los científicos acaben explicando y curando. Mientras tanto, el destino, ese poder sobrenatural ineludible, tan homérico y tan romántico, es una resignada y balsámica justificación para nuestra ignorancia.

#Describen un nuevo #trastorno genético caracterizado clínicamente con #discapacidad intelectual y #epilepsia

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Un estudio del Hospital Quironsalud Madrid y el CSIC ha caracterizado un trastorno genético que cursa con microcefalia prenatal, retardo psicomotor y epilepsia refractaria. Los resultados se publican en ‘Journal of Neurochemistry’

Alberto Fernandez Jaén, jefe de la Unidad de Neurología Infantil del Hospital Universitario Quirónsalud Madrid

Ya se había comprobado en modelo murino que la ablación del gen Fzr1 causaba la muerte de las células progenitoras de neuronas, lo que causaba microcefalia en ratones. De lo que aún no había certeza es de si la alteración en este gen causaba el mismo efecto en humanos; por eso, un estudio coliderado por Alberto Fernandez Jaén, jefe de la Unidad de Neurología Infantil del Hospital Universitario Quirónsalud Madrid y de Angeles Almeida, del Instituto de Biología Funcional y Genómica de la Universidad de Salamanca y del CSIC, ha estudiado el gen Fzr1 en 390 exomas de niños que presentaban problemas de neurodesarrollo con posible origen genético.

El trabajo ha descubierto la alteración en un caso de un niño de cuatro años que sufría microcefalia prenatal, retardo psicomotor y epilepsia refractaria. Además se comprobaron niveles muy bajos de la proteína Cdh1, que es codificada por el gen Fzr1. La mutación de este gen se ha demostrado que genera niveles bajos de la proteína Cdh1, lo que es el origen de microcefalia, retraso psicomotor y epilepsia refractaria.

“La colaboración de clínicos y biólogos es vital como demuestra este caso”, ha afirmado Fernández Jaén, quien cree que aunque los avances en la neuroimagen y la genética han aportado una información clave en el conocimiento de muchas patologías del sistema nervioso, numerosos pacientes presentan discapacidad intelectual, autismo o epilepsia sin causa evidente. “El diagnóstico etiológico, es un reto para cualquier profesional, y muy relevante para el consejo genético, el pronóstico e incluso el abordaje terapéutico”.

#Depressão pode afetar o cérebro tanto quanto o Alzheimer

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Um estudo canadense descobriu que, quando não tratada e presente por mais de 10 anos, a depressão causa inflamações no cérebro equivalentes às detectadas no Alzheimer e em outros tipos de demência.

DESTAQUES PSICOLOGIAS DO BRASIL

Uma pesquisa, realizada pelo Centro de Estudos sobre Vícios e Saúde Mental (CAMH) do Canadá, aponta que a depressão não tratada e que persiste por mais de 10 anos causa inflamações no cérebro equivalentes às detectadas no Alzheimer e em outros tipos de demência. A complicação intoxica áreas cerebrais e é progressiva, também como as doenças neurodegenerativas.

O estudo, de autoria de Jeff Meyer, foi realizado entre setembro de 2009 e julho de 2017, e neste período observou 80 voluntários, com idades entre 18 e 75 anos. Eles foram divididos em três grupos: 25 tinham depressão por mais de 10 anos, 25 enfrentavam o problema havia menos de uma década e 30 não tinham o diagnóstico da doença. Os depressivos não estavam sob tratamento havia pelo menos quatro semanas e apresentavam pontuação mínima de 17 na Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton. Pela escala, de sete a 17 pontos, equivale à depressão leve. Acima de 25 estão os indivíduos gravemente deprimidos.

Um exame de tomografia por emissão de positrões (TEP) – que consegue detectar proteínas translocadoras – possibilitou que a equipe de estudos medisse a inflamação no cérebro dos participantes do estudo. E os resultados destes exames dão conta de que o grupo de voluntários com depressão duradoura apresentou até 30% mais inflamação no córtex pré-frontal e no córtex cingulado anterior, quando comparado aos que não tinham a doença.

“Nos voluntários com depressão duradoura e que não tiveram muito tratamento com antidepressivo, vimos aumento progressivo da inflamação”, resume Jeff Meyer. De acordo com o autor, eles identificaram também semelhanças entre a depressão e outras doenças progressivas que acometem o cérebro, como o Alzheimer e o Parkinson. “Nossos dados sugerem que pessoas com depressão de longa data podem ter uma forma biologicamente diferente de depressão e que precisarão ser tratadas de forma diferente”, complementa.

Condição tóxica

Segundo Raphael Boechat Barros, professor de psiquiatria da Universidade de Brasília (UnB), se faz necessário reforçar que, como mostra a pesquisa canadense, a depressão não é episódica. “O diferencial desse estudo é ter sido feito com pacientes com depressão crônica. A maioria dos testes anteriores estuda a depressão aguda. Esse novo estudo associou o tempo de depressão não tratada com a inflamação, quanto mais tempo, mais inflamação”, explica.

Ainda de acordo com Barros, nesse caso, há liberação de substâncias neurotóxicas que agridem o cérebro a longo prazo, mesmo que o paciente não sofra com os sintomas. “O estado inflamatório já é um indicativo de que o cérebro não está saudável”, diz. “A depressão, portanto, é uma doença crônica e pode ser indicada como uma doença neurodegenerativa”

A depressão episódica se difere da crônica, entre outras razões, pelos sintomas mais evidenciados no segundo caso. Para Fernando Fernandes, médico psiquiatra do Programa de Transtornos do Humor (GRUDA) do Instituto de psiquiatria da Universidade de São Paulo (USP), isso pode estar relacionado à inflamação no cérebro. Mas o especialista ressalta que os efeitos afetam outras estruturas do corpo, já que se trata de uma doença multifatorial. “A inflamação é apenas um dos fatores envolvidos, assim como as alterações endócrinas”, ilustra.

De acordo com Fabiano Alves Gomes, médico psiquiatra e coordenador do Ambulatório de Transtornos do Humor do Hospital Universitário de Brasília (HUB), as evidências do estudo confirmam a hipótese de que a depressão é uma doença que acontece devido a múltiplos processos fisiopatológicos. “Eles incluem alterações mais conhecidas, como disfunções nos neurotransmissores e nos circuitos cerebrais, mas também processos inflamatórios e disfunções imunológicas”, diz.

Reações pessoais

O psiquiatra Raphael Boechat Barros, porém, ressalta que o tempo para que a depressão cause mudanças cerebrais não é necessariamente 10 anos, como o considerado na pesquisa canadense. “Por ser o primeiro estudo, eles colocaram um prazo aproximado, mas isso depende muito do grau de depressão do paciente. A consequência devido ao tempo varia de pessoa para pessoa”, diz.

O psiquiatra alerta que é preciso ter consciência de que a depressão, se não tratada, pode resultar em um prejuízo a nível orgânico e não apenas funcional. “A maior parte das evidências vem de estudos que avaliam apenas a estrutura do cérebro ou substâncias detectadas nos exames de sangue. O estudo canadense traz a novidade da utilização de uma técnica que permite avaliar a inflamação diretamente no cérebro de pessoas vivas com depressão e demonstra que o tempo sem tratamento está associado a mais inflamação cerebral”, explica.

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Foto destacada: Latinstock

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DESTAQUES PSICOLOGIAS DO BRASIL

#Imunoterapia sublingual é eficaz para alergia ao amendoim?

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amendoim descascado dentro de um prato branco, em cima da mesa

Imunoterapia sublingual é eficaz para alergia ao amendoim?

 

imunoterapia sublingual do amendoim (SLIT) administrada em terapia prolongada por até cinco anos pode assegurar uma dessensibilização significativa para a maioria das crianças alérgicas ao amendoim, segundo os autores de um estudo publicado recentemente no Journal of Allergy and Clinical Imunologia.

De acordo com o estudo SLIT, é necessário colocar uma pequena quantidade de proteína líquida de amendoim sob a língua, onde a substância entra imediatamente na corrente sanguínea para dessensibilizar as crianças alérgicas a quantidades maiores da proteína. Como se sabe, a aplicação sublingual evita a digestão.

Os pesquisadores orientam que a dosagem deve começar com quantidades muito baixas, cerca de 0,0002 mg, e aumentando ao longo de meses para 2 mg. Um grão de amendoim contém cerca de 300 mg de proteína.

Segundo a pesquisa, 67% dos 48 pacientes receberam 2 mg/dia de proteína de amendoim embaixo da língua por cinco anos e foram capazes de tolerar, pelo menos, 750 mg de proteína de amendoim sem efeitos colaterais graves. Cerca de 25% dos pacientes podem tolerar 5000 mg.

 

Das 75.366 doses totais, 3599 (4,8%) doses estavam relacionadas aos sintomas que afetavam 45 participantes. O efeito colateral mais comum identificado foi prurido na boca, que durou 15 minutos e não exigiu tratamento, afetando 3,6% de todas as doses tomadas.

“Agora temos os primeiros dados de longo prazo que mostram que a imunoterapia sublingual é segura e tolerável, oferecendo uma forte quantidade de proteção”, disse Edwin H. Kim, professor assistente de Medicina da Divisão de Reumatologia, Alergia e Imunologia, da Escola de Medicina da Universidade da Carolina do Norte, Chapel Hill, um dos autores do estudo, em um comunicado para a imprensa.

Alergia ao amendoim e novas perspectivas

Atualmente, não existem tratamentos aprovados nos Estados Unidos para alergia ao amendoim. Além do SLIT, os tratamentos incluem imunoterapia oral (OIT), atualmente em revisão pela Food and Drug Administration (FDA), e um adesivo para a pele, que libera pequenas quantidades de proteína de amendoim por via subcutânea.

O SLIT mostrou eficácia comparável ao OIT em crianças alérgicas ao amendoim. Um estudo multinacional recente da fase 3 do OIT de amendoim demonstrou taxas de resposta de 76,6% a 443 mg de proteína de amendoim, 67,2% a 1043 mg e 50,3% a 2043 mg.

Um outro recente estudo multinacional de fase 3 com a utilização de um adesivo demonstrou uma dose reativa mediana cumulativa de 444 mg. Esse estudo randomizado, realizado nos Estados Unidos e em quatro outros países, comparou as taxas de resposta ao tratamento em 238 participantes que receberam durante um ano de terapia diária por meio de um adesivo de pele de amendoim com 118 participantes que receberam placebo.

Todas as crianças participantes, entre 4 e 11 anos, foram diagnosticados com alergia ao amendoim. Para evitar reações potencialmente fatais, nenhuma apresentava histórico de anafilaxia grave ou condições crônicas instáveis, como asma. A resposta ao tratamento foi documentada em 35,3% das crianças vs. 13,6% dos controles.

Veja mais: Alergia alimentar atinge 10% da população

Embora a diferença tenha sido estatisticamente significante, ficou aquém de um critério pré-especificado necessário para declarar um resultado positivo do estudo. Um componente do resultado primário estipulou um limite de 15% ou mais no limite inferior de um intervalo de confiança de 95% em torno da diferença nas taxas de resposta. No entanto, essa medida chegou apenas a 12,4%. As implicações clínicas são incertas.

Voltando ao estudo SLIT, quanto à sua tolerabilidade, os autores observam que 23% dos participantes se retiraram, com apenas dois dos 11 indivíduos citando eventos adversos. Para comparação, 25 de 238 (11%) participantes ativos que receberam o adesivo em um estudo recente de fase 3 retiraram-se (quatro eventos adversos citados) e 80 de 374 (21%) receptores de OIT retiraram-se de um estudo de fase 3 (43 citaram eventos adversos) .

Como esse estudo tem pequenas proporções e não tinha grupo controle, não há como saber se os pacientes teriam crescido com a alergia ao amendoim sem essa intervenção.

A pesquisa mostrou que a imunoterapia sublingual é uma abordagem válida, mas são necessários mais estudos replicando o método para que se torna a terapia padrão para a alergia alimentar a amendoim.

*Esse artigo foi revisado pela equipe médica da PEBMED

 

Autor:

Jornalista carioca. Diretora executiva do Digitais do Marketing, colunista de cultura e maternidade dos sites Cabine Cultural e Feminino e Além, respectivamente.

 

 

Referências bibliográficas:

#Observado mecanismo cerebral entre depressão e falta de apetite

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Fonte de imagem: erermartchart

Na Qu e equipa, do Centro de Saúde Mental da China, descobriu a ligação neurológica entre a depressão e a falta de apetite.

Qu, psiquiatra, decidiu analisar se existia alguma base neurológica de associação entre a depressão e perturbações alimentares descritas pelos seus pacientes com depressão, como falta de apetite ou obesidade.

Foi descoberto que os neurónios POMC no hipotálamo, essenciais à regulação do peso e fome, estendem conexões físicas para outra região do cérebro com inúmeros neurónios de dopamina, envolvidos na regulação do humor.

“Sabemos que a diminuição da dopamina pode originar depressão”, explica Qu.

Foi ainda observado em ratos que, ao despoletar a depressão, os neurónios POMC eram ativados, inibindo os neurónios de dopamina.

Contudo, quando as conexões que ligam a zona reguladora de alimentação com a zona que regula o humor eram suprimidas, os ratos começavam a comer mais, ganhavam peso e pareciam menos deprimidos.

“A ativação por stress da região reguladora de alimentação leva a uma inibição dos neurónios produtores de dopamina”, revela Qu.

Contudo, este estudo apenas explica o lado da depressão que leva a que o doente perca o apetite, não se tendo ainda descoberto o mecanismo que leva algumas pessoas com depressão a comerem demasiado.

#Não forme opinião de ninguém a partir do que os outros falam

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Primeiro organize sua casa interna para depois querer podar as ervas daninhas do jardim do outro.

Nesta pequena reflexão, trago um argumento que ninguém escapa: a maledicência, vulgarmente conhecida como fofoca. Pessoas imaturas com o intuito de denegrir e prejudicar o outro destilam seu precioso veneno manipulando pessoas específicas em seus pontos fracos. Isto porque pessoas maledicentes são estratégicas, não somente irresponsáveis, visto que o objetivo é prejudicar, é destruir o outro em um sentido simbólico ou mesmo real.

E tem pessoas que sabem fazer isto muito bem, apresentando argumentos plausíveis, se vitimizando, se fazendo de “coitadas”, diante de situações em que elas mesmas contribuíram de algum modo para o desenrolar dos acontecimentos que porventura desembocou em um desentendimento. Um dos comportamentos mais comuns dos maledicentes não é somente aumentar ou desvirtuar os acontecimentos, mas sobretudo julgar, apontar o dedo, se esquecendo, como diz o velho e sábio ditado que quando se aponta um dedo para alguém, três estarão apontados em nossa direção.

Nem preciso dizer que pessoas assim são perigosas, mas elas esquecem um detalhe importante: cada relacionamento, seja de amizade, familiar ou conjugal possui em seu bojo características próprias, um amálgama, um envolvimento particular que confere colorações subjetivas e relacionais inerentes a cada convivência.

Todos temos defeitos e virtudes, estamos em aprendizado, em constante processo evolutivo. A vida é uma escola em que todos estamos errando e aprendendo, caindo e levantando, aqui não existem pessoas incólumes, todos somos seres humanos em sua complexidade; lado luz e lado sombra.

Neste viés não faz nenhum sentido viver apontando o defeito e falhas dos outros enquanto sequer foram trabalhadas as próprias. É preciso ter autodiscernimento de que para cada um de nós é necessário muito trabalho, dedicação e principalmente boa vontade para trabalhar a própria evolução ao invés de observar e criticar a vida de outrem. Mas infelizmente nem todos atingiram este grau de conscientização e aqui reitero mais uma vez que não é um processo fácil estar nesta escola chamada vida.

Para refletir:

Primeiro organize sua casa interna para depois querer podar as ervas daninhas do jardim do outro.

 

 

PsicologiasdoBrasil

#New screening test detects 20 types of cancer

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Researchers from the Dana-Farber Cancer Institute have developed a new blood test that would accurately determine the presence of several types of cancers. The results of their multi-centre clinical trial to prove the effectiveness of their test was presented by the researchers at the European Society for Medical Oncology (ESMO) 2019 Congress in Barcelona, Spain, on the 28th of September 2019.

The test developed by GRAIL, Inc. called the “next-generation sequencing (NGS) blood test” is a unique test that uses genetic sequencing as a tool to discover the abnormal DNA and their chemical tags or methyl tags. These tags could reveal if the genes are active or inactive, write the researchers. For this study titled, “Simultaneous multi-cancer detection and tissue of origin (TOO) localization using targeted bisulfite sequencing of plasma cell-free DNA (cfDNA),” around 3600 blood samples were tested. Some of these blood samples came from patients who were already diagnosed with cancer while others were from persons who did not have cancer. The test could successfully and accurately determine the individuals who had cancer and also detected the “tissue of origin” or TOO for the patient. TOO meant that organ that was afflicted by the cancer.

A large methylation sequence database of cancer and non-cancer was generated to enable target selection for a single test able to classify multiple cancers at high specificity and identify TOO.

A large methylation sequence database of cancer and non-cancer was generated to enable target selection for a single test able to classify multiple cancers at high specificity and identify TOO.

There are two markers for a test – its sensitivity and specificity. Specificity of a test means that it would show a positive result only when the cancer was actually present, and sensitivity meant it would yield a negative result only when the cancer was absent in a sample. The researchers noted that this new test by GRAIL was highly specific and could also detect the organ from which the cancer had originated.

The specificity of the test was found to be 99.4 percent meaning that the test returned with a false positive result in only 0.6 percent of cases. Sensitivity of the test showing actual samples that tested positive for cancer among the total samples was 76 percent.  Sensitivity was 32 percent for patients with Stage I cancer, 76 percent, 85 percent and 93 percent respectively for stages II, III and IV cancers. For all types of cancers, the sensitivity was 55 percent. The test revealed TOO or type of cancer in 98 percent cases of which 89 percent were correct.

The basis of the test was to detect the DNA from the cancer cells that spread in the bloodstream of the patient after the cells die. These blood samples thus carry the dead cancer cells from which the test can detect the DNA abnormalities. The researchers called this “liquid biopsies” that could help detect not only genetic mutations of the cancer cells but also alterations seen in the cellular DNA due to the cancer.

The team wrote that there are certain methyl groups that are attached to the DNA by a process called methylation. These methyl groups are chemical units that can control the on and off position of the genes. Their abnormalities lead to indicators of cancers, explain the researchers. This new test looks at regions of the DNA that shows abnormal pattern of methylation, write the researchers.

Lead author, Geoffrey Oxnard, MD, of Dana-Farber, in a statement said, “Our previous work indicated that methylation-based assays outperform traditional DNA-sequencing approaches to detecting multiple forms of cancer in blood samples. The results of the new study demonstrate that such assays are a feasible way of screening people for cancer.” The team used this test to analyse the free DNA in the blood that has come from the dead cancer cells. These are termed “cell-free DNA”. The results came from 3,583 blood samples of which 1,530 were from patients with cancer and 2,053 from persons without cancer. Among the samples with cancer, there were over 20 different of types of cancers including breast cancer (hormone receptor negative type), food pipe or esophageal cancer, gallbladder, head and neck, gastric, colorectal, lymphoid leukemias, lung, multiple myeloma, pancreatic and ovarian cancers the team wrote.

Anne-Renee Hartman, MD, Vice President of Clinical Development at GRAIL, in a statement said, “Most cancers go undetected until too late, and cancer remains the second leading cause of death worldwide. To address this challenge, we embarked on one of the most ambitious clinical study programs in genomic medicine in support of a novel multi-cancer approach to early cancer detection.” “We are pleased to be presenting new data from our large-scale, rigorous clinical study program that demonstrate the ability of our test to detect more than 20 cancer types across all stages from a single blood draw and identify where the cancer is located in the body, while minimizing the rate of false positives,” she added.

GRAIL will be presenting additional data from the related studies at the in Bangkok, Thailand between 11th and 13th October 2019.

NewsMedical

#A 16-Week Vegan Diet Can Do Wonders for Your Gut Microbiome

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A vegan diet can improve your health, but experts say it’s important to keep track of nutrients and protein. Getty Images

  • Research shows that 16 weeks of a vegan diet can boost the gut microbiome, helping with weight loss and overall health.
  • A healthy microbiome is a diverse microbiome. A plant-based diet is the best way to achieve this.
  • It isn’t necessary to opt for a strictly vegan diet, but it’s beneficial to limit meat intake.

New research shows that following a vegan diet for about 4 months can boost your gut microbiome. In turn, that can lead to improvements in body weight and blood sugar management.

But it doesn’t mean you need to swear off the meat and dairy entirely.

It’s significant, however, that moving toward a more plant-based diet is probably the healthiest choice.

The research, led by Dr. Hana Kahleova, MD, PhD, of the Physicians Committee for Responsible Medicine, was presented this week at the annual meeting of the European Association for the Study of Diabetes in Barcelona, Spain.

Researchers studied 147 participants, randomized into two groups. One followed a low-fat vegan diet. The other made no changes to their diet.

After the 16-week study was completed, researchers reported the vegan group saw their body weight, fat mass, and visceral fat levels go down.

“We expected to see changes in the gut microbiome on a plant-based diet,” Kahleova told Healthline. “However, it was surprising to see how fast the changes occurred and how profound they were.”

When asked what the biggest takeaway of the research is, Kahleova was unequivocal.

“Eat more plants,” she said. “They contain fiber that boosts the gut microbiome and metabolic health.”

What’s the gut microbiome?

Because this research deals with how a vegan diet boosts the gut microbiome, it’s worth knowing what the gut microbiome actually is.

The microorganisms that live in the digestive tract, when properly balanced, promote a healthy digestive tract, along with the immune system, bowel movements, metabolism, and hormones that help with appetite regulation.

But when the microbiome is unbalanced, things can get out of whack.

“What’s happened is we’ve moved to a more Western diet that includes such highly processed foods like bread, rice, pasta, and a lot of animal meat,” explained Sharon Zarabi, RD, CDN, CPT, bariatric program director at Lenox Hill Hospital in New York.

“That has changed the harmony of the microbiome,” Zarabi told Healthline. “A lot of the gut bacteria are imbalanced, and that can lead to exacerbated symptoms of irritable bowel syndrome, decreased immune system, and even proliferation of cancer cells.”

Kristin Kirkpatrick, MS, RDN, manages wellness nutrition services at the Cleveland Clinic Wellness Institute in Ohio. She says the researchers’ findings aren’t surprising.

“Multiple studies show benefits to a plant-based diet. One of the greatest predictors of good gut health is a variety of antioxidant-, phytonutrient- and fiber-rich foods. Plants provide the bulk of these,” Kirkpatrick told Healthline.

Plant-based or vegan: What’s best?

While the study specifically looked at people who followed a vegan diet, dietitians say that while a plant-based diet is the healthy way to go, it isn’t necessary to follow a strict vegan diet.

“When we’re eating a more diverse plate of food that has different macronutrients, such as protein and fiber and complex carbs and healthy fat, we get to increase the diversity of the microbiome,” Zarabi said.

“A vegan diet that promotes high-fiber foods that come from plants will improve the gut microbiome. But when we start to take out all animal protein, we tend to limit ourselves with where our protein is coming from. If you’re [eating] from a vegan diet, it’s mostly coming from beans and some vegetables. So it’s really important to make sure you don’t fall short on any nutrients,” Zarabi said.

While it’s hard to argue with some of the ethical reasons for embracing veganism — including animal welfare and reducing one’s carbon footprint — it’s still crucial to monitor one’s nutrition.

“A vegan diet can be less advantageous if all your foods are frozen dinners and white grains,” Kirkpatrick said. “Doing your research and meeting with your doctor or dietitian to help you get started is recommended.”

You are what you eat

It might seem daunting to make the pivot from burgers and fries to lean protein and veggies. But it isn’t impossible.

“I think the first step is familiarizing yourself with the different vegetables that are out there, specifically the vegetables that have the prebiotic fibers,” Zarabi said. “These are the initial phase of what probiotics feed on: indigestible fibers that help encourage the growth and proliferation of the probiotics.”

High-prebiotic foods include asparagus, onions, Jerusalem artichokes, cabbage, garlic, cashews, lentils, and chickpeas.

Zarabi cautions that when these foods are unfamiliar to the gut, initial side effects could include bloating and gas as the body learns to adapt.

“If you have those symptoms in the beginning, don’t get turned off just yet,” she said. “Give your body some time to adapt to the changes. If you’re still feeling a lot of GI distress, you may want to work with a dietitian to figure out which vegetables or prebiotics are better for you.”

When planning a meal, it’s helpful to think in terms of thirds.

A third of the plate should be vegetables, a third should be lean protein sources, and a third should be complex carbs, such as sweet potatoes, beets, quinoa, bran, and oats.

There’s also room for healthy fat, such as olive or avocado oil, because they help improve heart health.

Kirkpatrick recommends entirely cutting out red and processed meat, or at least limiting these products to twice a month.

“You are what you eat, so what goes into your body affects your health outcomes,” Zarabi said.

“Eat as close to nature as possible,” she said. “Think about what you’re putting in your body. How many steps did it have to go through to get to you? Choose foods that are close to nature, the ones that include one ingredient. They’re the best for you.”

HealthLine

#Osteoarthritis research

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Osteoarthritis research: Hot mud and salt baths

Could hot mud treatments and sodium chloride mineral baths relieve the symptoms of osteoarthritis? A small scale pilot study, although limited in scope, concludes that they are worth further investigation.
Thermal clay therapy

A new study examines the therapeutic benefits of mud.

Osteoarthritis (OA) is a degenerative joint condition that causes pain and stiffness in the joints.

OA can affect most joints but is more common in those of the knees, hips, and hands.

In the United States, knee OA affects 10% of men and 13% of women aged 60 or older; this makes OA the most common joint disorder in the U.S.

Currently, doctors recommend combination therapy, which includes pain medication and non-pharmaceutical interventions, such as physiotherapy.

The aim is to relieve pain, slow the progress of OA, and help people compensate for any loss of movement.

Because OA is so prevalent and there is still no cure, scientists are keen to find cost effective, drug free ways of relieving symptoms.

Recently, a group of researchers in Lithuania decided to investigate two less well known interventions: peloid therapy and balneotherapy. They published their findings in the International Journal of Biometeorology.

Peloid therapy and balneotherapy

Peloid therapy is the use of clay or mud to treat ailments. Balneotherapy is a traditional treatment that involves immersing the body in mineral water or mud that is rich in minerals.

For their study, the researchers recruited 92 participants with an average age of 64.6 years, and females represented 87% of the group. All individuals had grade 1–3 knee joint OA according to the Kellgren-Lawrence (KL) grading system.

The KL grading system runs from 1, the least severe, to 5, the most severe.

All three groups received standard physical therapy, which involved 30-minute sessions, carried out every other day for 1 month.

Alongside physical therapy, group 1 received peat mud applications on the waist and leg areas. The temperature of the mud was 36–42°C (97–108°F). The procedures lasted 20 minutes, and they took place every other day for the monthlong treatment period.

Group 2 received physical therapy plus 15-minute sodium chloride (salt) bath treatments. The temperature of the water was 36–38°C (97–100°F). Group 3 participants acted as controls; they only received physical therapy.

The researchers assessed a range of physical measures at the beginning and end of the study and 1 month after the interventions had ended.

These anthropometric measures included walking speed, range of motion, and how quickly the participants could sit down and stand up five times.

Significant benefits

Immediately after the intervention and 1 month later, the authors found that groups 1 and 2 fared significantly better, across almost all of the physical measures. The team concludes:

“Anthropometric data significantly improved, pain intensity and joint stiffness decreased, [and] physical activity increased, compared to the control group.”

Each participant also completed a standardized questionnaire designed to convey how their OA impacts their life. Again, the treatment appeared to help. The authors write:

After treatment and […] 1 month after treatment, average percentages of symptoms, stiffness, and pain of the intervention groups […] were significantly better than those of the control group.”

Limitations, shortfalls, and hope

It is important to emphasize that the study included fewer than 100 participants and ran for only a few weeks; so, before we can conclude that these types of interventions offer benefits, scientists will need to carry out longer studies with more participants.

Some might argue that any measured benefits were not due to the minerals in the mud or water. Instead, it could have been the warmth of the mud or water on the joint, or simply the opportunity to relax for an extra 15–20 minutes every other day.

Another issue, as outlined by the authors, is that the participants had KL grades of 1–3; this means that the findings might not apply to individuals with more severe OA, with KL grades of 4 or 5.

Similarly, most of the participants were women and, therefore, the results might not be transferable to men.

To date, little high quality research has investigated these types of therapeutic techniques. However, some studies have found benefits from certain types of balneotherapy on osteoarthritis.

It must be stressed that available studies have included only small numbers of participants and run for relatively short periods.

Although these interventions have been used for centuries, there is still not adequate evidence to support their use in the treatment of OA. That said, the interventions are cost effective and unlikely to cause side effects when carried out appropriately, so further investigation is warranted.

MedicalNewsToday
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