Gastro
#Rectocolite hémorragique (RCH): mise à disposition de Stelara®, 1er inhibiteur des interleukines 12 et 23
France — Après plusieurs indications en dermatologie et rhumatologie (psoriasis et rhumatisme psoriasique) depuis 2009 et une 1ère indication en gastro-entérologie avec la maladie de Crohn en 2018, Stelara® (ustekinumab, Janssen) est désormais disponible dans la rectocolite hémorragique [1].
Nouveau mécanisme dans la RCH
Stelara® est le premier inhibiteur d’interleukines (IL), ciblant les 12 et 23, à obtenir une autorisation de mise sur le marché dans la rectocolite hémorragique, une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI), dont souffrent à ce jour, 109 889 patients en France.
« Ce mécanisme d’action a déjà prouvé son efficacité dans les maladies inflammatoires chroniques telles que les maladies rhumatologiques et les maladies dermatologiques, note le Pr Laurent Peyrin-Biroulet, gastro-entérologue et hépatologue au CHRU de Nancy, dans le dossier de presse. Jusqu’à présent, nous disposions de 3 alternatives : les anti TNF alpha, les antiintégrines et les anti-JAK et c’est maintenant la première fois que nous pourrons utiliser un médicament agissant sur la voie de l’interleukine-23 pour le traitement de la RCH, alors que cette molécule est déjà disponible pour la maladie de Crohn depuis plusieurs années » précise-t-il.
UNIFI-I et UNIFI-M
L’efficacité et la tolérance de l’ustekinumab dans cette nouvelle indication ont été évaluées dans le cadre du programme pivotal de phase III UNIFI mené chez des patients ayant présenté une réponse inadéquate ou une intolérance aux traitements conventionnels (corticoïdes, immunomodulateurs) ou aux agents biologiques. La décision d’extension d’indication repose sur une étude d’induction (UNIFI-I) de huit semaines, suivie d’une étude d’entretien (UNIFI-M) de 44 semaines.
L’étude a inclus 961 patients et a été menée sur une durée de huit semaines durant laquelle les patients ont reçu une dose unique d’ustekinumab (dose recommandée d’environ 6 mg/kg ou dose fixe de 130 mg d’ustekinumab, qui n’est pas la dose retenue par l’AMM) ou de placebo par voie intraveineuse. 526 patients en réponse clinique à l’ustekinumab à l’issue de l’étude d’induction pouvaient être inclus dans l’étude d’entretien UNIFI-M où ils ont été randomisés pour recevoir soit 90 mg d’ustekinumab par voie sous-cutanée toutes les huit semaines, soit 90 mg d’ustekinumab par voie sous-cutanée toutes les douze semaines, soit un placebo pendant 44 semaines. Le critère d’évaluation principal de l’étude d’induction était la rémission clinique à la semaine 8 et celui de l’étude d’entretien était la rémission clinique à la semaine 44 chez les patients répondeurs à une perfusion IV unique d’ustekinumab lors de la phase d’induction[2].
Les études UNIFI-I et UNIFI-M ont démontré une efficacité clinique significative à 8 semaines et à 44 semaines versus placebo dans le traitement de la RCH active modérée à sévère, chez des patients adultes présentant une réponse insuffisante, une perte de réponse ou une intolérance à un traitement conventionnel ou à un agent biologique ou qui présentent une contre-indication médicale à ces traitements [2]. Environ 95% des patients en rémission étaient en rémission sans corticoïde à la semaine 44 [2].
Outre un maintien en général de l’efficacité du traitement au bout de 92 semaines, les données à deux ans démontrent aussi qu’environ >95% des patients en rémission symptomatique à S92 sont en rémission sans corticoïde[3].
Un profil de tolérance connu
Les données des études UNIFI-I et UNIFI-M mettent en évidence un profil de tolérance similaire par rapport au profil de tolérance déjà connu de l’ustekinumab qui est maintenant commercialisé depuis dix ans.
Les effets indésirables les plus fréquents (>5%) dans les phases contrôlées des études cliniques conduites avec l’ustekinumab chez les patients adultes atteints de psoriasis, de rhumatisme psoriasique, de la maladie de Crohn et de rectocolite hémorragique étaient des rhinopharyngites et des céphalées. La plupart ont été considérés comme étant légers et n’ont pas nécessité d’interruption du traitement étudié. Les effets indésirables les plus graves rapportés avec Stelara® sont des réactions d’hypersensibilité graves incluant l’anaphylaxie.
Stelara ® en pratique
Stelara® est indiqué dans le traitement de la rectocolite hémorragique active modérée à sévère chez les patients adultes en cas d’échec (réponse insuffisante, perte de réponse, intolérance ou contre-indication) des traitements conventionnels (5-aminosalicylés, corticoïdes et immunosuppresseurs) et d’au moins un médicament biologique parmi les anti- TNFα et le vedolizumab.
Dans la pratique, le traitement est initié par une dose unique en perfusion intraveineuse déterminée en fonction du poids corporel. La première dose sous-cutanée doit ensuite être administrée à la semaine 8 après la dose intraveineuse puis toutes les 12 semaines par voie sous-cutanée 16. Les patients recevant une administration toutes les 12 semaines et qui présentent un échappement après une réponse initiale peuvent bénéficier d’une augmentation de la fréquence d’administration à toutes les 8 semaines. Après une formation appropriée à la technique d’injection sous-cutanée, les patients peuvent s’injecter Stelara® si leur médecin l’estime approprié.
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Citer cet article: Rectocolite hémorragique (RCH): mise à disposition de Stelara®, 1er inhibiteur des interleukines 12 et 23 – Medscape – 12 févr 2021.
Una base de datos recoge más de 600 #productos sin gluten donde se valora su composición nutricional
Según la universidad, se trata del mayor análisis comparativo respecto a su composición, tanto en ingredientes como aspecto nutricional.
El grupo de investigación Alimentación y nutrición en la promoción de la salud de la Universidad CEU San Pablo, de Madrid, ha elaborado una base de datos con 629 alimentos sin gluten, de base cereal, disponibles en el mercado español, que, hasta la fecha, “representa el mayor análisis comparativo respecto a su composición, tanto en ingredientes como nutricional, con datos tomados a partir del etiquetado”, dice la propia universidad.
Elena Alonso Aperte, vicedecana de la Facultad de Farmacia del CEU y directora de este grupo, explica a CF que desde hace tiempo tienen abierta una línea de investigación centrada en “la valoración del estado nutricional de distintos colectivos de población y en el análisis de valor nutricional de los productos”. Uno de esos colectivos es el de los celiacos, que según Alonso Aperte, “tiene ciertas dificultades a la hora de seguir una dieta sin gluten”, que es el único tratamiento que tiene esta enfermedad. Así, recuerda que ya hicieron un trabajo en niños, de los cuales valoraron su dieta, estado nutricional, determinaciones bioquímicas y grasa corporal. “Entonces vimos que no hay datos de la composición de los productos sin gluten y decidimos investigar e hicimos esta base de datos con más de 600 productos sin gluten de base cereal de los que investigamos su composición. Y su composición no es fácil de conocer”.
Según la experta, esta base de datos puede servir de base para la realización de otros estudios sobre celiaquía.
La mayoría de los 629 productos alimenticios sin gluten considerados en el trabajo, realizado durante el año 2019, se incluyeron en las categorías de galletas, tartas y dulces (36,4%), seguido de pan y productos similares (24,2%) y pasta y productos similares (14%).
En su análisis, los investigadores vieron que existe una notable falta de datos en estos alimentos acerca de su composición nutricional, principalmente de su contenido en micronutrientes, como vitaminas y minerales. Hecho que justifica la necesidad de proporcionar nuevos datos en este sentido, para completar etiquetas, tablas o bases de datos de composición de alimentos.
A juicio de Alonso Aperte, esta carencia de información “no es algo intencionado de la industria alimentaria”. La razón es de otra índole. Y es que en las bases de datos sobre composición de los alimentos elaboradas por científicos (de donde se puede extraer esta información y entre las que destacan la de Moreiras y colaboradores y la base de datos on line Bedca) no se suelen incluir los alimentos especiales, como los que no tienen gluten. “Hacer estas bases de datos es algo es muy complejo”, reconoce la vicedecana de Farmacia.
Por otra parte, recuerda que la segunda fuente de información sobre composición nutricional de los productos, es el etiquetado. La ley dice que la industria solo está obligada a declarar en el etiquetado aquellos nutrientes “más importantes y con más incidencia en la salud, como la energía, las grasas, las grasas saturadas, las proteínas, los hidratos de carbonos, azúcares y sal“. “Estos los declaran, pero el resto de componentes son voluntarios”, afirma; “además, tampoco se puede declarar todo porque sería un etiquetado muy complicado”.
Suplementación o reforzar alimentos
Para Alonso Aperte, “es prioritario proporcionar estos datos a fin de poder llevar a cabo una correcta evaluación nutricional de la población celiaca en España”. Y es que, aunque aclara que la dieta de este colectivo sigue los mismos patrones que la de colectivos sanos, los celiacos presentan mayor riesgo de deficiencia en vitamina D, calcio, magnesio, hierro y ácido fólico, de ahí la importancia de conocer qué cantidades de estos micronutrientes llevan los productos sin gluten que consumen.
La solución a estas carencias pasaría a su juicio por dos medidas: la toma de suplementos alimenticios, “siempre que haya un diagnóstico previo de esas carencias para recomendarlos y pautar la suplementación adecuada” y mejorar la composición de los alimentos, “de tal manera que se pueda mejorar la ingesta de la vitamina o mineral de interés sin necesidad de un diagnóstico previo y llegando a todos los celiacos”. “Por ejemplo -continúa- añadir ácido fólico a los alimentos es una práctica muy común en algunos países, como en Estados Unidos, donde desde 1998 es obligatorio añadir ácido fólico a los productos de base cereal, con el fin de garantizar la ingesta de ácido fólico en las embarazadas para prevenir las malformaciones congénitas del tipo defectos del tubo neural. Es una fortificación que está muy ensayada y muy segura. Por tanto, si al alimento añades una cantidad que tiene que estimarse sobre la evidencia científica de esa vitamina, que normalmente no es tanto como la suplementación, sí consigues llegar a todos los celiacos a través de los alimentos y prevenir las situaciones de riesgo”.
Calidad del perfil nutricional, a debate
Otro debate abierto es sobre la calidad del perfil nutricional de los productos sin gluten. Sobre esta cuestión el trabajo del CEU arroja que gran parte de estos alimentos mostraron contenidos muy altos de energía (33,5%), grasas (28,5%), ácidos grasos saturados (30,0%), azúcares (21,6%) y sal (28,3%). Los productos estudiados se componían principalmente de harina de arroz y/o harina de maíz, y el 90% de ellos incluían almidón de arroz añadido.
La grasa añadida más común fue el aceite de girasol (presente en un tercio de los productos), seguido de lagrasa de palma, el aceite de oliva y el cacao. Solo el 24,5% de los productos tenía la declaración nutricional sin azúcar añadido. El 56% por ciento de los productos sin gluten empleaban la sacarosa en su formulación.
No obstante, el análisis de macronutrientes reveló que el 25,4% de los productos podrían etiquetarse como fuente de fibra. Además, en comparación con el estudio realizado en 2016, empieza a apreciarse una tímida reformulación en la composición de grasas y la reducción de sal, pero un menor uso de harinas alternativas y pseudocereales, que presentan un mejor perfil nutricional.
Más oferta y variedad
Para la experta, en España la industria alimentaria ha mejorado su oferta de productos sin gluten aptos para celiacos, mejorando aspectos como la variedad y la accesibilidad, dos viejas reivindicaciones del colectivo celiaco. Según sus datos, en 2017 España fue líder en aumentar su producción de alimentos sin gluten (18,8%), en comparación con Europa occidental (13,6%) y el resto del mundo (15,4%), siendo el tercer productor mundial de este tipo de productos, después de Estados Unidos y Brasil.
Las razones de este crecimiento no se deben solo al consumo de los productos sin gluten por parte de los celiacos, condición que alcanza al 1% de la población general del mundo occidental, también es impulsado por cambios en las actitudes del consumidor hacia la salud, como la tendencia a consumir alimentos libres de.
Para la experta, hay que tener cuidado con estas modas de consumir alimentos sin gluten cuando no hay un diagnóstico de celiaquía. Y es que eso puede tener un impacto negativo en la salud y en el bolsillo del consumidor. Así, Alonso Aperte asegura que “hacer una dieta sin gluten es complicado porque hay que eliminar productos y es difícil equilibrar la dieta. Por otra parte, puede enmascarar y retrasar el diagnóstico de una celiaquía; es decir si hay una alteración intestinal y se somete a una dieta sin gluten sin que haya una recomendación médica no se va a poder diagnosticar la enfermedad celiaca. Lo mismo ocurre con los que toman productos sin latosa”. Respecto al impacto económico, recuerda que los productos sin gluten son algo más caros que sus análogos con gluten, algo que también ha criticado el colectivo de celiacos.
Otros autores
Natalia Úbeda, codirectora del proyecto, y las profesoras Violeta Fajardo, Purificación González, Lourdes Samaniego y María Achón, junto con María Martínez completan la autoría de este trabajo
#Doença de Crohn: quais os impactos na qualidade de vida de pacientes pediátricos?
A doença de Crohn (DC) é uma doença inflamatória intestinal (DII) caracterizada pelo potencial de acometimento de qualquer segmento, desde a cavidade oral até o ânus, em grau variável de atividade, gravidade e repercussão clínica.
Ela gera um grande impacto na qualidade de vida dos pacientes, devido aos sintomas, como dor abdominal, sangramento intestinal, diarreia, parada de crescimento e doença perianal, por exemplo. Além disso, algumas atividades rotineiras do dia a dia podem ser limitadas por conta da DC, influenciando negativamente no bem-estar dessa população.
O impacto desfavorável na qualidade de vida (QV) dos pacientes com DC está altamente ligado à dificuldade em se atingir a remissão clínica de forma efetiva e aos transtornos psicológicos que podem surgir durante o curso da doença, como ansiedade e depressão.
O Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition (JPGN) publicou, em janeiro deste ano, um artigo que avaliou justamente a QV de 218 pacientes pediátricos com DC, com idades entre 10 e 17 anos, através do questionário IMPACT-III, uma medida de autorrelato composta por 35 itens e adaptada para crianças com idade superior a 8 anos e adolescentes com DII.
Doença de Crohn em pacientes pediátricos
As perguntas compreendem seis grandes áreas, distribuídas entre sintomas intestinais, sistêmicos, emocionais, questões sociais, imagem corporal e tratamentos/intervenções. Para cada pergunta, as crianças indicaram suas respostas em uma escala de pontos, numerada de 0 a 4. As pontuações foram linearmente transformadas em um intervalo de 0 a 100 (0: 100; 1:75; 2:50; 3:25; e 4: 0). As respostas de todas as 35 perguntas foram somadas e divididas pelo número de perguntas respondidas. A pontuação total IMPACT-III variava de 0 (pior QV possível) a 100 (melhor possível QV).
Foi considerada também uma análise de variáveis epidemiológicas dos pacientes e características de atividade da doença, esta última avaliada por meio do Pediatric Crohn’s Disease Activity Index (PCDAI).
O trabalho foi realizado na França e contou com cerca de 50 centros de referência em gastroenterologia pediátrica do país entre setembro e dezembro de 2016.: A mediana de idade dos pacientes do estudo em questão foi de 14 anos. Já a mediana de duração da doença foi de 3,2 anos, com uma idade mediana no diagnóstico de 11 anos. A presença de doença perineal foi evidenciada em 18,7% dos pacientes e 7,3% tiveram manifestações extra digestivas. Distúrbios psicológicos gerais estiveram presentes em 18,3%, ansiedade em 10% e depressão em 2,8%.
Quase todos os pacientes estavam recebendo algum tratamento medicamentoso: cerca de 74,8% estavam recebendo terapia com biológicos, 52% recebiam terapia com imunossupressor, 6,8% com corticoide e 5% com terapia nutricional. Dentre todos os pacientes do estudo, de acordo com o PCDAI, 63% estavam em fase de remissão da doença, leve atividade em 29,8%, moderada em 5,5% e severa em 1,7%.
A pontuação total média do IMPACT-III para toda a população foi 62,8 . Os itens com o melhor resultado foram “questões sociais” (82,1), seguido por “sintomas intestinais” (79,4) e “tratamentos/intervenções” (69,0).”Questões emocionais ” foi o subdomínio com os piores resultados (42,8), seguido por ” sintomas sistêmicos ” (62,2) e ” imagem corporal ” (62,6). A pergunta com a pontuação mais baixa foi ” se sentindo chateado porque sua doença intestinal é uma condição para toda a vida.”
Discussão e conclusão
Dentre as variáveis analisadas, a remissão clínica foi o principal fator independente associado a QV de crianças com DC. A presença de transtornos psicológicos foi um parâmetro associado com uma QV mais baixa.
A pontuação média da QV, avaliada pelo IMPACT-III, foi de 62,8 em toda a população, um índice pior do que nos estudos pediátricos de Chouliaras et al. (2) ou Ogden et al. (3), mas que também obtiveram taxas de remissão maiores.
De acordo com estudos anteriores, a atividade da doença é um fator principal independente que influencia a QV de crianças com DC e um escore de qualidade de vida significativamente mais baixo foi visto em pacientes com doença ativa em comparação com pacientes em fase de remissão. A presença de distúrbios psicológicos também foi um fator independente que afetava negativamente a QV, como já se era esperado.
Vários estudos prévios também mostraram que adolescentes com DII apresentam uma QV inferior (28-30), enquanto Gallo et al. (4) não encontraram qualquer associação entre idade e QV. No presente estudo, apenas 19% das crianças tinham distúrbios psicológicos. Engstrom e Lindquist (5) relataram que 60% das crianças com DII têm transtornos psiquiátricos, predominantemente ansiedade e depressão, contra 15% no grupo de controle.
Os resultados também sugerem que os tipos de medicamentos não tinham efeito na QV. Alguns estudos relataram o efeito negativo da terapia enteral e corticosteroides na QV de crianças com DC. Esses dados não foram registrados no estudo em questão, em parte porque esses tratamentos foram usados em fase inicial da doença após o diagnóstico de DC.
Outras medidas terapêuticas devem ser integradas ao cuidado geral dos pacientes do DC, como exercícios regulares e a prevenção das barreiras que dificultam a adesão ao tratamento. Assim, a remissão clínica deve ser o objetivo principal do cuidado em crianças com DC, não se esquecendo do suporte e manejo psicológico
Autor:
Jôbert Neves
Médico formado pela Universidade Federal do Espírito Santo (UFES) ⦁ Residência Médica em Pediatria Geral e Puericultura pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP) ⦁ Formação em Alimentação Complementar Integrativa e Baby-Led Weaning (BLW) – Instituto BeLive ⦁ Especialização em curso – Gastroenterologia Pediátrica pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP)
Referências bibliográficas:
- Gourdonneau A et al Clinical Remission and Psychological Management are Major Issues for the Quality of Life in Pediatric Crohn Disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2021 Jan 1;72(1):74-79. doi: 10.1097/MPG.0000000000002865. PMID: 32740538.
- Chouliaras, G., Margoni, D., Dimakou, K., Fessatou, S., Panayiotou, I., & Roma-Giannikou, E. (2017). Disease impact on the quality of life of children with inflammatory bowel disease. World journal of gastroenterology, 23(6), 1067–1075. https://doi.org/10.3748/wjg.v23.i6.1067
- Ogden CA, Akobeng AK, Abbott J, Aggett P, Sood MR, Thomas AG. Validation of an instrument to measure quality of life in British children with inflammatory bowel disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011 Sep;53(3):280-6. doi: 10.1097/MPG.0b013e3182165d10. PMID: 21865975.
- Gallo J, Grant A, Otley AR, Orsi M, MacIntyre B, Gauvry S, Lifschitz C. Do parents and children agree? Quality-of-life assessment of children with inflammatory bowel disease and their parents. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 Apr;58(4):481-5. doi: 10.1097/MPG.0000000000000236. PMID: 24663034.
- Engström I, Lindquist BL. Inflammatory bowel disease in children and adolescents: a somatic and psychiatric investigation. Acta Paediatr Scand. 1991 Jun-Jul;80(6-7):640-7. doi: 10.1111/j.1651-2227.1991.tb11923.x. PMID: 1867081.
#Colangiopatia pós Covid-19: uma nova entidade nosológica
Alterações do perfil bioquímico hepático são frequentemente observadas em pacientes com Covid-19, acometendo cerca de 14 a 53% dos pacientes hospitalizados com a doença. Elevações de aspartato aminotransferase são mais comuns e associadas a piores desfechos. A lesão hepática em casos leves de Covid-19 é, geralmente, transitória e não requer tratamento específico além dos cuidados de suporte. No entanto, casos de hepatite aguda grave já foram observados. A expressão da enzima conversora de angiotensina 2 pelos colangiócitos, receptor do SARS-CoV-2, pode levar a dano epitelial direto pelo vírus e, eventualmente, a doença hepática crônica. Roth e colaboradores, recentemente, descreveram três casos de colangiopatia grave durante a fase de recuperação de pacientes com Covid-19 admitidos em estado crítico.
Os casos de colangiopatia
Dentre esses indivíduos, nenhum apresentava doença hepática antes da infecção por SARS-CoV-2 e todos tiveram internação prolongada, com passagem pela terapia intensiva e necessidade de ventilação mecânica. Os pacientes apresentaram pico inicial de aminotransferases, sugestivo de hepatite isquêmica. Posteriormente, desenvolveram colestase importante, com fosfatase alcalina superior a 2500U/L e bilirrubina maior que 10 mg/dL, achados que persistiram mesmo após recuperação cardiopulmonar e renal. Colangioressonância magnética revelou dilatação, estenoses salteadas ou irregularidades de ductos intra e extra-hepáticos em dois indivíduos. Foi realizada biópsia hepática dos pacientes. Todos apresentavam pelo menos fibrose portal e periportal moderada. Dois deles apresentavam redução leve a moderada dos ductos interlobulares, mas em todos observou-se extensa degeneração de colangiócitos, com proeminente vacuolização, alterações regenerativas, apoptose e necrose da camada epitelial de colangiócitos nos ductos terminais. Artérias hepáticas dos tratos portais demonstravam edema endotelial, com redução luminal, enquanto a veia porta apresentava sinais de endoflebite. A imunohistoquímica revelou expressão metaplásica de citoqueratina 7 em hepatócitos periportais de um indivíduo.
Conclusões
Nesse contexto, foram aventados os seguintes diagnósticos diferenciais: obstrução biliar extra ou intra-hepática, síndrome do desaparecimento do duto biliar (vanishing duct syndrome) e colangite esclerosante secundária do paciente crítico. No entanto, achados histopatológicos de vacuolização citoplasmática intensa dos colangióticos, combinada a alterações regenerativas e microvasculares, sugerem uma nova entidade, denominada pelo autores de colangiopatia pós Covid-19. Especula-se que a doença seja resultante da sobreposição de colangite esclerosante secundária do paciente crítico com lesão direta pelo vírus SARS-CoV-2. Se por um lado ainda não se sabe a história natural dessa doença hepática, a presença de fibrose e o quadro arrastado reforçam o potencial para desenvolvimento de doença hepática crônica progressiva, com necessidade de transplante hepático. Estudos multicêntricos devem ser feitos para maior esclarecimento dessa nova entidade nosológica.
Autor(a):
Guilherme Grossi Cançado
Residência médica em Clínica Médica e Gastroenterologia pelo HC-UFMG ⦁ Mestrado em saúde do adulto com ênfase em Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina da UFMG ⦁ Chefe da Gastrohepatologia do Hospital da Polícia Militar de Minas Gerais ⦁ Preceptor de hepatologia e clínica médica do HC-UFMG ⦁ Conteudista do Whitebook – área de Gastroenterologia e Hepatologia ⦁ Membro da AASLD, SBH, GEDIIB.
Referência bibliográfica:
- Roth NC, et al. Post–COVID-19 cholangiopathy: a novel entity. Am J Gastroenterol 2021;00:1–6.
Widespread Liver Disease Missed in Patients With Type 2 Diabetes
Dr Christos S. Mantzoros
Mounting evidence of strikingly high prevalence rates of fatty liver disease, advanced fibrosis, and cirrhosis among patients with type 2 diabetes has led to calls for heightened awareness and screening to identify these patients and target treatments to reduce their risk for irreversible liver damage.
Among these calls is a pending statement from the Endocrine Society, the American Association of Clinical Endocrinologists, the American Gastroenterology Association, and other groups on what the growing appreciation of highly prevalent liver disease in patients with type 2 diabetes (T2D) means for assessing and managing patients. Publication of the statement is expected by spring 2021, said Christos S. Mantzoros, MD, DSc, PhD, chief of endocrinology for the Veterans Affairs Boston Healthcare System and a representative from the Endocrine Society to the statement-writing panel.
This upcoming “Call to Action” from these groups argues for a “need to collaborate across disciplines, and work together on establishing clinical guidelines, and creating new diagnostics and therapeutics,” said Mantzoros in an interview.
“Over time, it is becoming clearer that management of NAFLD [nonalcoholic fatty liver disease]/NASH [nonalcoholic steatohepatitis] requires a multidisciplinary panel of doctors ranging from primary care practitioners, to endocrinologists, and hepatologists. Given that the nature of the disease crosses scientific discipline boundaries, and that the number of patients is so large (it is estimated that about one in four U.S. adults have NAFLD), not all patients can be treated at the limited number of hepatology centers.
“However, not all stakeholders have fully realized this fact, and no effort had been undertaken so far by any professional society to develop a coordinated approach and clinical care pathway for NAFLD/NASH. The ‘Call to Action’ meeting can be considered as a starting point for such an important effort,” said Mantzoros, who is also a professor of medicine at Harvard Medical School and director of the human nutrition unit at Beth Israel Deaconess Medical Center, both in Boston.
Dramatic Prevalence Rates in Patients With T2D
Results from two independent epidemiology reports, published in December 2020, documented steatosis (the fatty liver of NAFLD) in 70%-74% of unselected U.S. patients with T2D, advanced liver fibrosis accompanying this disease in 6%-15%, and previously unrecognized cirrhosis in 3%-8%.https://9f5ac8ceeb5230fa64f15927ee9552c7.safeframe.googlesyndication.com/safeframe/1-0-37/html/container.html
One of these reports analyzed 825 patients with T2D included in the National Health and Nutritional Examination Survey of 2017-2018 run by the Centers for Disease Control and Prevention. All these patients, selected to be representative of the overall U.S. adult population with T2D, underwent transient elastography to identify steatosis and fibrosis, the first U.S. National Health Survey to run this type of population-based survey. The results showed an overall steatosis prevalence of 74% with grade 3 steatosis in 58%, advanced liver fibrosis in 15%, and cirrhosis in 8%, reported the team of Italian researchers who analyzed the data.
Dr Kenneth Cusi
Neither report documented a NASH prevalence, which cannot receive definitive diagnosis by imaging alone. “This is the first study of its kind in the U.S. to establish the magnitude of [liver] disease burden in random patients with T2D seeking regular outpatient care,” wrote the University of Florida research team, led by Kenneth Cusi, MD, professor and chief of the university’s division of endocrinology, diabetes, and metabolism. Their finding that patients with T2D and previously unknown to have NAFLD had a 15% prevalence of moderate or advanced liver fibrosis “should trigger a call to action by all clinicians taking care of patients with T2D. Patient and physician awareness of the hepatic and extrahepatic complications of NASH, and reversing current diagnosis and treatment inertia will be the only way to avert the looming epidemic of cirrhosis in patients with diabetes.”
“Endocrinologists don’t ‘see’ NAFLD and NASH” in their patients with T2D ” because they don’t think about it,” Mantzoros declared.
“Why is NASH underdiagnosed and undertreated? Because many physicians aren’t aware of it,” agreed Cusi during a talk in December 2020 at the 18th World Congress on Insulin Resistance, Diabetes, and Cardiovascular Disease (WCIRDC). “You never find what you don’t look for.”
“Endocrinologists should do the tests for NASH [in patients with T2D], but we’re all guilty of not doing it enough,” Tracey McLaughlin, MD, an endocrinologist and professor of medicine at Stanford (Calif.) University, commented during the WCIRDC.
These prevalence numbers demand that clinicians suspect liver disease “in any patient with diabetes, especially patients with obesity who are older and have components of metabolic syndrome,” said Mantzoros. “We need to screen, refer the most advanced cases, and treat the early- and mid-stage cases.”
How to Find NASH
Both the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes call for routine screening of patients with T2D, starting with a check of liver enzymes, such as ALT, but no clear consensus exists for the specifics of screening beyond that. Mantzoros, Cusi, and other experts agree that the scheme for assessing liver disease in patients with T2D starts with regular monitoring of elevations in liver enzymes including ALT. Next is noninvasive ultrasound assessment of the extent of liver fibrosis inferred from the organ’s stiffness using transient elastography. Another frequently cited initial screening tool is the Fibrosis-4 (FIB-4) score, which incorporates a patient’s age, platelet count, and levels of ALT and a second liver enzyme, AST.
“There is more consensus about FIB-4 and then elastography, but some people use tests other than FIB-4. Unfortunately there is no perfect diagnostic test today. A top priority is to define the best diagnostic test,” said Mantzoros, who is leading an effort to try to refine screening using artificial intelligence.
“FIB-4 is simple, easy, and well validated,” commented Cusi during the WCIRDC last December. “FIB-4 and elastography should get you pretty close” to identifying patients with T2D and significant liver disease.
But in a recent editorial, Cusi agreed on the need for “more reliable tests for the diagnosis of NASH and advanced fibrosis in patients with T2D. Significant work is being done in the field to validate novel and more sophisticated fibrosis biomarkers. Future studies will help us enter a new era of precision medicine where biomarkers will identify and target therapy to those with more active disease at risk for cirrhosis,” he wrote.
“The ultimate goal is to diagnose fibrosis at an early stage to prevent people from developing cirrhosis,” Cusi said in a recent written statement. “We’re trying to identify these problems before they’re unfixable. Once someone has cirrhosis, there isn’t a whole lot you can do.”
Pioglitazone Remains the Best-Documented Treatment
Perhaps some of the inertia in diagnosing NAFLD, NASH, and liver fibrosis in patients with T2D is dissatisfaction with current treatment options, although several proven options exist, notably weight loss and diet, and thiazolidinedione (TZD) pioglitazone. But weight loss and diet pose issues for patient compliance and durability of the intervention, and many clinicians consider pioglitazone flawed by its potential adverse effects.
“When we don’t have an established treatment for something, we tend to not measure it or go after it. That’s been true of liver disease” in patients with T2D, said Yehuda Handelsman, MD, an endocrinologist and diabetes specialist who is medical director of the Metabolic Institute of America in Tarzana, Calif., during the WCIRDC.
Treatment with pioglitazone has resolved NASH in about a third of patients compared with placebo, prevented fibrosis progression, and cut cardiovascular disease events, noted Cusi during the WCIRDC.
“Pioglitazone is used in only 8% of patients with T2D, or less, but we need to use it more often because of its proven efficacy in patients with T2D and NASH” said Mantzoros. “The problem is that pioglitazone has side effects, including weight gain and fluid retention, that makes it less attractive unless one thinks about the diagnosis of NASH.”
Dr Ralph A. DeFronzo
“The data with the TZDs are much stronger than the data from anything else. TZDs have gotten a bad name because they also work in the kidney and enhance fluid reabsorption. We use modest dosages of pioglitazone, 15 mg or 30 mg a day, to avoid excess fluid retention,” Ralph A. DeFronzo, MD, chief of the diabetes division and professor of medicine at the University of Texas Health Science Center, San Antonio, said during the WCIRDC. “The best drug for NASH is pioglitazone. No other drug beats it” based on current data, DeFronzo asserted.
Other strategies include the potential to pair pioglitazone with other interventions that can blunt a weight-gain effect. One intriguing combination would combine pioglitazone with a GLP-1 receptor agonist, a drug class that can produce significant weight loss. Results from a phase 2 study showed promise for semaglutide (Rybelsus) in treating patients with NASH.
Getting the Name Right
Another factor that may be keeping NAFLD and NASH from achieving a higher profile for patients with T2D are those names, which focus on what the diseases are not – nonalcoholic – rather than what they are.
A series of recent publications in both the endocrinology and hepatology literature have called for renaming these disorders either “metabolic (dysfunction)–associated fatty liver disease (MALFD)”, or “dysmetabolism-associated fatty liver disease (DALFD)”.
“The names NAFLD and NASH indicate absence of alcohol as a cause, but the disease is also characterized by the absence of other causes, such as autoimmune disorders or hepatitis. The names were coined when we did not know much about these diseases. We now know that it is dysmetabolism that causes these conditions, and so we need to adopt a new, more accurate name,” explained Mantzoros, who has published support for a name change.
While many agree, some have raised concerns as to whether a name change now is premature. A group of hepatologists recently published a rebuttal to an immediate name change, saying that, “although we are in agreement that metabolic fatty liver disease may more accurately and positively reflect the relevant risk factors better than the age-old term nonalcoholic fatty liver disease, the term still leaves a great deal of ambiguity. A name change will be appropriate when informed by a new understanding of the molecular basis of the disease entity, insights that fundamentally change risk stratification, or other important aspects of the disease. We may be on the cusp of this, but we are not there yet.”
Mantzoros agreed, but for somewhat different reasons.
“We need to be careful and deliberate, because there is a significant body of knowledge and a lot of data from clinical trials collected using the old definitions. We need to find an appropriate time frame for a [name] transition. We need to find a nice and robust way to productively bridge the old to the new,” he said. “We also need new diagnostic criteria, and new therapies. A new name and definition will facilitate progress.”
Mantzoros been a shareholder of and consultant to Coherus and Pangea, he has been a consultant to AstraZeneca, Eisai, Genfit, Intercept, Novo Nordisk, P.E.S., and Regeneron, and has received travel support from the Metabolic Institute of America and the California Walnut Commission. Cusi has been a consultant to and has received research funding from numerous drug companies. McLaughlin is a consultant to January AI. Handelsman has been a consultant to numerous drug companies. DeFronzo received research grants from AstraZeneca, Janssen, and Merck; he has been an adviser to AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Intarcia, Janssen, and Novo Nordisk; and he has been a speaker on behalf of AstraZeneca and Novo Nordisk.
This article originally appeared on MDedge.com, part of the Medscape Professional Network.
Medscape Medical News © 2021 WebMD, LLC
Cite this: Widespread Liver Disease Missed in Patients With Type 2 Diabetes – Medscape – Jan 25, 2021.
Doença do refluxo gastresofágico (DRGE): revisão recente [Parte 2]
A doença do refluxo gastresofágico (DRGE), apesar de possuir alguns diagnósticos diferenciais, pode ser facilmente caracterizada durante a história clínica do paciente. Durante a endoscopia, o refluxo pode ser visualizado assim como suas complicações mais frequentes como esofagite ou até mesmo estenoses.
Uma revisão recente foi publicada no JAMA, com ênfase no tratamento clínico da DRGE e resume de forma objetiva alguns pontos importantes na terapêutica. Vamos a segunda parte, então.
Diagnóstico e terapia da DRGE
Os pacientes com quadro de queimação retroesternal (descartada causa cardíacas) e regurgitação possuem o diagnóstico presuntivo de DRGE e deve ser iniciado uma prova terapêutica com IBP. Endoscopia, pHmetria e manometria devem ser feitas nos casos de dúvida ou para alguma avaliação complementar.
A mudança dos hábitos de vida e dos alimentares, além do emagrecimento no caso dos obesos, é um dos pilares do tratamento clínico. Complementar a isto, o uso de IBP é o principal agente no manejo clínico. Uma metanálise não encontrou diferença entre os diferentes tipos de IBP, quando utilizados em doses equivalentes (vide tabela). Nos casos típicos, um curso de quatro semanas de tratamento com dose padrão deve ser feito, e nos casos com erosão esofágica, oito semanas, seguida de endoscopia para confirmar a cicatrização.
Após o curso com dose padrão, o IBP deve ser titulado para a menor dose que alivie os sintomas do paciente, especialmente nos casos que fará uso por longo prazo (i.e., Esofagite, Barrett). Naqueles pacientes que não apresentam lesões, o uso de IBP pode ser intermitente, com o próprio paciente fazendo uso do medicamento quando sentir sintomas. O uso de inibidores H2, apesar de não estarem incluídos nos guidelines pela sua menor eficácia, podem ser utilizados desde que promovam alívio de sintomas ao paciente. Um considerável número de pessoas se utiliza de doses de IBP por períodos maiores que o recomendados pelas sociedades, ou mantem doses de manutenção maiores que as indicadas.
Os pacientes que não respondem a esta terapia inicial (quatro ou oito semanas), devem ter sua investigação continuada, com avaliação de aderência ao uso de medicação, pHmetria, manometria e nova endoscopia e, se persistir o diagnóstico de DRGE a dose de IBP, deve ser aumentada para 2x ao dia.
Alguns estudos recentes relacionaram o uso de IBP com o surgimento de osteoporose, doença renal e câncer gástrico. No entanto, esta relação não é muito forte e aqueles pacientes com algum grau de doença renal ou osteoporose devem ser monitorados regularmente e avaliado o benefício do uso da droga. No caso de associação de câncer gástrico foi ainda mais fraco.
Cirurgia
A cirurgia de fundoplicatura é a principal modalidade cirúrgica para o tratamento da DRGE, e um ensaio clínico randomizado não demostrou diferença significativa entre fundoplicatura total ou parcial, sendo que a parcial demostrou menor índice de disfagia após dois anos da cirurgia. De forma semelhante, os achados quando foram comparadas cirurgia x medicação, também apresentaram resultados semelhantes em longo prazo. Em uma revisão da Cochrane, que avaliou um total de 1160 pacientes entre cirurgia e medicação, os pacientes operados apresentaram melhores índices de queimação retro esternal (4,2% x 22 %) e sintomas de refluxo (2,1% x 13,9%), no período de um a cinco anos após a cirurgia. No entanto, o índice de complicações graves foi maior no grupo da cirurgia: 18,1 % x 12,4%.
O mais importante na indicação cirúrgica é a certeza do diagnóstico de refluxo, visto que o insucesso da operação está em um diagnostico não realizado de forma correta e/ou uma técnica operatória não adequada.
Algumas alternativas a fundoplicatura cirúrgica estão sendo testadas para evitar o uso prolongado de IBP. Entre elas está a própria fundoplicatura endoscópica e a radioablação na região do esfincter inferior, que melhoraria sua função e o uso de anéis magnético. No entanto, nenhuma destas técnicas possuem seu uso difundido.
Para levar para casa
O tratamento do DRGE muitas vezes é negligenciado e mantido com doses desnecessariamente altas de mediações. Há uma grande disputa entre cirurgiões e clínicos de qual seria a melhor forma de tratar o refluxo, e quando isto ocorre não adianta ser radical para nenhum dos lados. A cirurgia é eficaz no tratamento, assim como o uso de medicações. Cabe ao especialista avaliar os detalhes de cada caso e indicar o tratamento adequado. Usualmente os pacientes jovens e com grande intensidade de doença são fortes candidatos a cirurgia, enquanto no outro extremo teremos os pacientes mais idosos e com doença controlada por medicações. Assim entrará a expertise de cada centro em determinar quais são os pacientes que melhor se beneficiarão de cada técnica;
| Equivalente em omeprazol | |
| Pantoprazol 20mg | 4,5 mg |
| Lansoprazol 15 mg | 13,5mg |
| Omeprazol 20mg | 20 mg |
| Esomeprazol 20mg | 32 mg |
| Rabeprazol 20mg | 36 mg |
Autor:
Felipe Victer
Cirugião geral ⦁ Hospital Universitário Pedro Ernesto ⦁ Hospital Universitário Clementino fraga filho (UFRJ) ⦁ Felllow do American College of Surgeons ⦁ Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões ⦁ Membro da Sociedade Americana de Cirurgia Gastrointestinal e Endoscópica (Sages) ⦁ Ex-editor adjunto da Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (2016 a 2019)
Referências bibliográficas:
- Maret-Ouda J, Markar SR, Lagergren J. Gastroesophageal Reflux Disease: A Review. JAMA. 2020;324(24):2536–2547. doi:10.1001/jama.2020.21360
- Graham DY, Tansel A. Interchangeable Use of Proton Pump Inhibitors Based on Relative Potency. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018;16(6):800-808.e7. doi:10.1016/j.cgh.2017.09.033
Cirurgia bariátrica e uso de bebidas alcoólicas
A cirurgia bariátrica é extremamente benéfica, gerando melhora da qualidade de vida dos pacientes que são submetidos, assim como diminuição das comorbidades, principalmente aquelas diretamente associadas a obesidade mórbida. No entanto, foi demostrado que pacientes submetidos a by-pass gástrico (GBP), teriam uma tendência de maior ingesta de bebida alcoólica de forma danosa. No entanto nenhum estudo havia sido desenhado para avaliar se esta mesma tendência ocorreria nos pacientes submetidos a gastrectomia vertical (GV).
Este estudo publicado pela associação de veteranos norte-americanos, comparou o consumo de álcool nos pacientes submetidos a cirurgia bariátrica com uma população controle não operada.
Métodos
Desde 2004, a associação de veteranos busca ativamente, com questionários apropriado (AUDIT-C, previamente validado para este fim), informações quanto ao uso de bebidas alcoólicas. Foi levantado no banco de dados, e realizado uma coorte retrospectiva, de todos os 10.653 pacientes que foram submetidos a cirurgia bariátrica. Após exclusões por diversas causas, permaneceram 2.608 operados entre outubro de 2000 e setembro de 2016.
Para cada paciente submetido a cirurgia, foram identificados pacientes com características clínicas semelhantes, inclusive o IMC e uso de bebidas alcoólicas, para servirem como controle. Após uma escrutinização de possíveis controles para cada paciente foram selecionados até 10 outros pacientes que foram incluídos no grupo controle.
Resultados
Dos 2.608 pacientes incluídos no grupo cirúrgico 75,3% eram homens e 24,7% mulheres. A maioria (84%) dos pacientes incluídos no estudo possuíam o questionário AUDIT-C, anotado de forma anual. Dentre os pacientes submetidos a cirurgia, 91,8% possuíam uma história negativa para consumo danoso de bebidas alcoólicas.
Quanto à modalidade operatória 1.539 foram submetidos a GV e comparados com 14.555 do grupo controle e 854 GBP comparados com 8.038 controles. As características clínicas de ambos os grupos eram bastante semelhantes com algumas discretas diferenças: IMC médio do grupo cirúrgico de 0,7 a 0,9 pontos maior que o do grupo controle.
A pontuação de consumo alcoólico nos 2 anos que precederam a cirurgia também foi semelhante entre os grupos 0,66 x 0,64 para os grupos cirúrgico GV e controle, respectivamente. Quanto ao grupo GPB, a pontuação pré-operatória comparada com controle foi respectivamente 0,65 x 0,63.
O acompanhamento pós-operatório demostrou picos de consumo no grupo GV em 5 e 8 anos de acompanhamento com pontuações de 0,86 e 0,85 respectivamente enquanto o grupo controle manteve entre 0,65 e 0,62. O grupo do GBP apresentou picos nos anos 3, 5 e 8 de acompanhamento 0,78, 0,92, e 0,94 respectivamente enquanto o grupo controle manteve 0,65, 0,64 e 0,62. Todas as avaliações com 95% de intervalo de confiança.
Independente da técnica utilizada há um aumento de chance de consumo não saudável de bebidas alcoólicas após 8 anos de cirurgia. Esta chance é de 7,9% no grupo GV (4,5% controle) e 9,2% quando realizado GBP (4,4% controle).
Discussão
Este é um dos primeiros estudos a comparar GV quanto ao consumo elevado de bebidas alcoólicas e comprar com um grupo não operado e que realizou GBP. Aos 8 anos de observação um paciente submetido a GV 3,5% maior risco de consumo danoso de bebida alcoólica enquanto o GBP 4,8% maior risco, ambos comparados com os respectivos grupos controles. Nesta análise, podemos dizer que 1 a cada 21 pacientes submetidos a GBP irá desenvolver consumo danoso de bebida alcoólica enquanto 1 a cada 29 dos que foram submetidos a GV irão desenvolver.
A implicação clínica deste estudo sugere que pacientes submetidos a cirurgia bariátrica terão uma maior predisposição ao consumo exagerado de bebidas alcoólicas, mesmo que não possuam nenhuma história para isto no momento da cirurgia.
Conclusão
Este estudo envolvendo principalmente homens e veteranos demostrou que há um acréscimo de desenvolvimento de consumo de bebida alcoólica após a realização de cirurgia bariátrica. Houve aumento do consumo aos 8 anos de observação em ambas as técnicas, porém com predomínio do GBP.
Para levar para casa
Este é mais um artigo que demostra o fato que após a cirurgia bariátrica o paciente não deve ser esquecido e o acompanhamento deve ser contínuo. Além das questões metabólicas, os transtornos comportamentais não devem ser negligenciados, pelo contrário, uma busca ativa e prevenção deve ser feito para evitar danos futuros graves.
Autor(a):
Felipe Victer
Cirugião geral ⦁ Hospital Universitário Pedro Ernesto ⦁ Hospital Universitário Clementino fraga filho (UFRJ) ⦁ Felllow do American College of Surgeons ⦁ Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões ⦁ Membro da Sociedade Americana de Cirurgia Gastrointestinal e Endoscópica (Sages) ⦁ Ex-editor adjunto da Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (2016 a 2019)
Referências bibliográficas:
- Maciejewski ML, Smith VA, Berkowitz TSZ, et al. Association of Bariatric Surgical Procedures With Changes in Unhealthy Alcohol Use Among US Veterans. JAMA Netw Open. 2020;3(12):e2028117. Published 2020 Dec 1. doi: 1001/jamanetworkopen.2020.28117
Doença do refluxo gastresofágico: revisão recente [Parte 1]
A doença do refluxo gastresofágico (DRGE), apesar de possuir alguns diagnósticos diferenciais, pode ser facilmente caracterizada durante a história clínica do paciente. Durante a endoscopia, o refluxo pode ser visualizado assim como suas complicações mais frequentes como esofagite ou até mesmo estenoses.
Uma revisão recente foi publicada no JAMA, com ênfase no tratamento clínico da DRGE e resume de forma objetiva alguns pontos importantes na terapêutica. Vamos dividir em duas partes para abordar todos os pontos.
Métodos
Metanálise com estudos relacionados a DRGE. Houve uma ênfase para em ensaios clínicos, revisões sistemáticas e guidelines, publicados entre janeiro de 2015 e setembro de 2020. Ao total foram levantados 114 artigos, sendo 9 ensaios clínicos, 23 metanálises e 7 guidelines.
Resultados
A prevalência DRGE apesar de variar conforme a região e o estudo analisado, está em torno de 13,3% nos adultos chegando a 22,1% no sul da Ásia. Mesmo na população adulta há diferença entre as faixas etárias e nos estudos que fizeram esta comparação a prevalência nos menores que 50 anos era de 14% enquanto nos maiores que 50 anos chegava a 17,3%. Alguns estudos mostraram um discreto predomínio do sexo feminino, porém na análise global não houve diferença.
A obesidade é um importante fator para desencadear a DRGE, uma metanálise demostrou 22,1% de DRGE nos obesos e 14,2% dos não obesos. Diversos são os fatores relacionados a isto e o aumento da pressão intra-abdominal, além de níveis elevados de estrogênio e também maior prevalência de hérnia de hiato contribuem em conjunto para este achado.
Uma revisão também associou o uso de tabaco com o desenvolvimento de DRGE, e na análise foi demostrado que os fumantes possuem uma razão de chance de 1,26 de possuírem refluxo quando comparada aos não fumantes. O tabaco aumento o tempo de clearance de eventuais refluxos fisiológicos, além de diminuir o tônus do esfíncter inferior.
Por estranho que pareça a infecção por H. pylori é protetora na questão de desenvolvimento de DRGE, visto que a infecção crônica gera uma atrofia da mucosa gástrica e com isto diminuição da produção de ácido pelas células parietais. Dados compilados de 4 estudos demostraram que a erradicação do H. pylori estava associada a um risco relativo de 1,46 vezes para o desenvolvimento de DRGE.
Os sintomas de DRGE, apesar de típicos, possuem alguns diagnósticos diferenciais entre eles e a própria gastrite. Sintomas que surgem durante a atividade física devem ter especial atenção quanto a doenças coronarianas.
Consequências da doença do refluxo gastresofágico
Esofagite é a complicação mais frequente e está presente entre 18 a 25 % dos pacientes com GERD. Importante ressaltar que alguns pacientes podem apresentar esofagite e serem assintomáticos. Os casos confirmados de esofagites devem ser tratados com inibidores de bomba de prótons (IBP) por longo prazo, visto que a suspensão pode reativar sintomas. A dose deve ser titulada para a menor dose que alivie sintomas. A esofagite não tratada acarreta estenoses esofágicas.
Talvez uma das temidas consequências da DRGE é a metaplasia intestinal no esófago, também chamada de esófago de Barrett, devido a sua evolução para displasia e correlação direta com adenocarcinoma esofágico. Dentre os pacientes com DRGE a prevalência é de 7,2% sendo que 13,9% apresentam displasia. O risco de evolução para adenocarcinoma é baixo em pacientes sem displasia, porém, elava consideravelmente quando a displasia está presente. Neste contexto, as endoscopias devem ser realizadas a cada 6 meses naqueles que apresentam displasia e a cada 3 a 5 anos nos casos sem displasia. Assim como na esofagite os pacientes devem manter IBP por longo prazo.
Para levar para casa
A DRGE é bastante frequente e certamente subdiagnosticada, visto que a automedicação é frequente nesta patologia. Importante lembrar das consequências danosas que um tratamento inadequado a longo prazo pode acarretar e toda vez que nos depararmos com um caso de longa duração é fundamental uma investigação mais profunda, mesmo que os pacientes tenham sintomas controlados.
Autor(a):
Felipe Victer
Cirugião geral ⦁ Hospital Universitário Pedro Ernesto ⦁ Hospital Universitário Clementino fraga filho (UFRJ) ⦁ Felllow do American College of Surgeons ⦁ Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões ⦁ Membro da Sociedade Americana de Cirurgia Gastrointestinal e Endoscópica (Sages) ⦁ Ex-editor adjunto da Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (2016 a 2019)
Referências bibliográficas:
- Maret-Ouda J, Markar SR, Lagergren J. Gastroesophageal Reflux Disease: A Review. JAMA. 2020;324(24):2536–2547. doi:1001/jama.2020.21360
- Graham DY, Tansel A. Interchangeable Use of Proton Pump Inhibitors Based on Relative Potency. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018;16(6):800-808.e7. doi:1016/j.cgh.2017.09.033
En marcha el Sistema de Información sobre Etiquetado de los Alimentos de la CE
Permitirá a sus usuarios seleccionar un alimento y encontrar, de manera automática, las indicaciones obligatorias del etiquetado de la Unión Europea en los 23 idiomas de la Unión Europea.
La Comisión Europea ha puesto en marcha el Sistema de Información sobre Etiquetado de los Alimentos (FLIS), una solución informática fácil de usar, que permitirá a los usuarios seleccionar un alimento y encontrar, de manera automática, las indicaciones obligatorias del etiquetado de la Unión Europea en los 23 idiomas de la Unión Europea.
Asimismo, proporciona enlaces a las disposiciones legales y a los documentos de orientación existentes. En total, se cubrirán 87 categorías diferentes de alimentos, entre ellos, productos lácteos; grasas, aceites y emulsiones; hielos comestibles; frutas y hortalizas; productos de confitería; cereales; productos de panadería, bollería, pastelería, repostería y galletería; carne; productos de pesca y acuicultura; huevos y ovoproductos; azúcares, jarabes, miel, edulcorantes de mesa y aditivos alimentarios vendidos por separado o mezclados entre sí o con ingredientes alimentarios; sal, especies y sopas, salsas y ensaladas; alimentos para grupos específicos, como los lactantes y productos de continuación; bebidas; productos de aperitivos listos para el consumo; postres; alimentos y bebidas a base de cereales y plantas; suplementos alimenticios, y alimentos transformados no incluidos en las categorías A a R.
Así funciona. Ejempleo práctico
Así, por ejemplo, una vez seleccionado el idioma deseado y introducida una categoría de producto, en este caso, zumo de frutas, la aplicación arroja arroja información de hasta 12 items, entre los que se incluyen, información del producto, indicación de ingrediente o coadyuvante tecnológico que cause alergias, la cantidad de determinados ingredientes, la cantidad neta, la fecha de duración mínima “consumir preferentemente antes del” o “la fecha de caducidad”, condiciones especiales de conservación y/o de utilización, nombre, relación social y dirección del operador de la empresa alimentaria responsable, el país de origen o lugar de procedencia, el modo de empleo, la información nutricional e indicación del lote.
Así, si se pincha en la pestaña de información nutricional la aplicación dice lo siguiente del producto que se ha seleccionado: “La información nutricional obligatoria incluirá lo siguiente: el valor energético, y las cantidades de grasas, ácidos grasos saturados, hidratos de carbono, azúcares, proteínas y sal y se expresarán por 100 g o por 100 ml”. La información se completa con los siguientes datos: “El anexo V del Reglamento (UE) Nº 1169/2011 incluye un listado de alimentos exentos del requisito de proporcionar una información nutricional obligatoria. Para esta categoría, el agua destinada al consumo humano, incluida aquella cuyos únicos ingredientes añadidos son el anhídrido carbónico o los aromas, está exenta. Esta exención no se aplicará a los alimentos sobre los que se efectúe una declaración nutricional y/o una declaración de propiedades saludables, o a los que se hayan añadido vitaminas y minerales, de conformidad con los Reglamentos (CE) No 1924/2006 y (CE) No 1925/2006”.
Estrategia de Mejora de la Regulación
El FLIS está en consonancia con la Estrategia de Mejora de la Regulación de la Comisión, ya que simplifica y facilita el buen funcionamiento del sector alimentario, donde las pequeñas y medianas empresas representan la mayoría de los operadores. Está diseñado para ayudar a los operadores de empresas alimentarias a identificar las menciones obligatorias del etiquetado que tienen que figurar en sus productos y pretende mejorar la correcta aplicación de la legislación por parte de los operadores de empresas alimentarias.
Por otra parte busca facilitar la labor de las autoridades nacionales competentes y por extensión contribuir a proporcionar información clara a los consumidores, a los que ayudará a tomar decisiones informadas sobre los alimentos.
Probióticos: qué son, para qué se usan y cuándo hay que tomarlos
Joanna Guillén Valera
¿Quién, a estas alturas, no ha oído hablar de los probióticos? En los últimos años la investigación y el desarrollo de estos microorganismos ha aumentado mucho y “cada vez son más los estudios científicos que avalan sus propiedades beneficiosas para la salud”, afirma Susana Gregorio Mazo, farmacéutica Comunitaria en Calahorra e integrante del grupo de Nutrición y digestivo de la Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria (Sefac).
Pero no sólo la investigación ha crecido sino también el conocimiento de los pacientes que, como afirma la farmacéutica, “poco a poco van siendo conocedores del impacto que tiene la microbiota en la salud” .
Y es que, estos microorganismos vivos tienen muchas propiedades, en función de la cepa que se seleccione, y pueden ayudar en determinados procesos. Los probióticos son “microorganismos vivos que, cuando se administran en cantidades adecuadas, confieren un beneficio a la salud del hospedador”, informa.
Pero antes de hablar de los probióticos es clave saber qué es la microbiota y por qué es tan importante para el organismo. La microbiota “es un conjunto de microorganismos vivos que colonizan la piel y las mucosas” y que tenemos todas las personas. Por tanto, según la farmacéutica, “ya podríamos encontrarnos microorganismos que se utilizan como probióticos formando parte de la microbiota humana”, aunque si nos atenemos estrictamente a la definición de probióticos “debemos hacer referencia a los microorganismos externos al individuo que encontramos naturalmente presentes, por ejemplo, en alimentos e incluso en las heces”.
Los microorganismos más extensamente utilizados como probióticos son “las bacterias de los géneros Bifidobacterium y Lactobacillus, así como levaduras del género Sacharomyces”, apunta. Tal y como se recoge en la Guía de actuación y documento de consenso sobre el manejo de preparados con probióticos y prebióticos en la farmacia comunitaria de Sefac y de la Sociedad Española de Probióticos y Prebióticos, “el uso preferencial de lactobacilos y bifidobacterias se debe, por una parte, a que muchas especies gozan del estatus QPS de la Agencia Europea de Salud Alimentaria (EFSA); por otra, a que son los organismos que más se han empleado en las pruebas de aptitud probiótica y, en consecuencia, sus propiedades beneficiosas están más contrastadas”.
Cómo actúan
Antes de hablar del mecanismo de actuación es importante señalar que “para que las cepas probióticas que se administran oralmente puedan ejercer sus efectos beneficiosos deben resistir las condiciones ambientales del aparato digestivo y especialmente, el efecto microbiocida de la saliva, acidez gástrica, bilis, secreción pancreática”, explican los autores del documento. Además, debe tenerse en cuenta, que la composición de las distintas secreciones, el tiempo de vaciado gástrico o la motilidad intestinal pueden variar dependiendo de la edad y del estado de salud del hospedador”.
Teniendo esto en cuenta, en función del género y de la cepa que se escoja para tratar uno u otro problema, el mecanismo de actuación de cada uno será diferente, pero a nivel general se podrían señalar los siguientes:
- Capacidad de unirse a las mucosas y competir, por lo tanto, con el patógeno no dejando que éste lo haga.
- Capacidad de producir compuestos antimicrobianos entre los que se encuentran los ácidos láctico, acético, propiónico, butírico… que proceden de la fermentación de los azúcares, dado que los microorganismos probióticos son anaerobios estrictos.
- Capacidad de producir bacteriocinas, péptidos que tiene la capacidad de provocar la ruptura de las bacterias patógenas, con lo cual podríamos decir que son bactericidas.
- Capacidad de producir agua oxigenada, sobre todo en los candidatos a probióticos vaginales.
- Capacidad para unirse o coagregarse con ciertos patógenos impidiendo que estos se unan a las mucosas.
- Capacidad de inmunomodulación. Para ello se ha evaluado el efecto de diversas cepas sobre los distintos componentes tanto de la inmunidad innata, la adaptativa o adquirida.
Para qué se usan
La asociación mundial de gastroenterología (WGO) elaboró una guía titulada “probióticos y prebióticos” y que actualizó en 2017, en la que se recogen las aplicaciones clínicas de los probióticos que tienen sólida evidencia científica.
Según la guía las más relevantes son las siguientes:
- Tratamiento y prevención de diarrea.
- Alergia.
- Encefalopatía hepática.
- Inmunomodulación.
- Enfermedad inflamatoria intestinal.
- Síndrome de intestino irritable.
- Intolerancia a la lactosa.
- Enterocolitis necrotizante.
- Vulvovaginitis.
- Mastitis subagudas y subclínicas.
- Infecciones del tracto urinario.
- Dermatitis atópica.
- Salud bucodental.
Probióticos y sistema inmunitario
Como indica Gregorio Mazo, “una de las aplicaciones clínicas con más sólida evidencia científica es la inmunomodulación”. Según la farmacéutica, “son numerosos los estudios que indican que varias cepas probióticas serían útiles para reforzar la respuesta inmunitaria” en personas sanas.
Según los autores de la guía antes mencionada, “se pueden administrar probióticos tanto en individuos con alguna patología asociada, como en individuos sanos, por ejemplo, para mejorar el sistema inmune y equilibrar su sistema intestinal, ante la planificación de un viaje a otro país como prevención de la diarrea del viajero, pacientes con intolerancia o malabsorción de lactosa, etc.”.
Para la función de reforzar el sistema inmunitario, la farmacéutica indica que las cepas probióticas con mayor evidencia científica en cuanto a inmunomodulación son las de “Lactobacillus plantarum CECT 7315 y CECT 7316”, aunque también se han estudiados otras como “L.rhamnosus,L. acidophilus, Bifidobacterium.lactis y B.longum”.
Eso sí, es importante saber que la efectividad de dichos probióticos dependerá de varios factores como:
- La dosis, son dosis-dependientes.
- La cepa, son cepa-dependientes.
- La precocidad en la administración.
- El mantenimiento en el tiempo.
Esto quiere decir que cuanto “antes se inicie el tratamiento con el probiótico y más se mantenga en el tiempo, mejores resultados se obtendrán”.
Y es que, “el probiótico debe llegar al lugar deseado y en la cantidad suficiente para ejercer su efecto beneficioso por eso es tan importante la dosis”. En cuanto a las cepas, “no todas sirven para todo, no todas modulan el sistema inmune y no todas revierten una diarrea por antibiótico, por ello se dice que son cepa-dependientes”.
¿Hay que usarlos para siempre?
Sobre su uso alargado en el tiempo y la posibilidad de una posible “dependencia”, Gregorio Mazo señala que “está demostrado científicamente que es bueno tomarlos diariamente” y “no existen datos de sobredosificación de probióticos”.
Los autores de la guía indican que “no hay ningún problema para consumir los probióticos de forma continuada, y hay evidencia científica sobre la conveniencia de tomarlos a diario para que su efecto sea más adecuado”. Actúan sobre nuestra microbiota intestinal “produciendo efectos beneficiosos a largo plazo”, aunque “siempre hay que considerar la relación beneficio-riesgo para cada sujeto/paciente”.
En cuanto a la posible dependencia que puedan suponer un uso crónico de estos tratamientos, la farmacéutica indica que “en ningún caso el organismo podría hacerse dependiente del uso de probióticos, ya que dichos microorganismos se encuentran naturalmente presentes en el mismo, formando parte de la microbiota”.
En todo caso, su consejo es “seguir las recomendaciones del fabricante reflejadas en la ficha técnica o en el envase del preparado, asegurando así la administración de la dosis recomendada del probiótico para producir el efecto deseado”. Además, es importante “tener en cuenta la formulación de forma que se aseguren dichos efectos beneficiosos”
Otro punto importante es la conservación de estos productos. Como norma general en medicamentos y complementos alimenticios con probióticos en su composición “deberán conservarse por debajo de 25º C y protegidos de la luz. Aunque también nos encontraremos con casos en que deban estar refrigerados, entre 2ºC y 8ºC”, concluye la farmacéutica.
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