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#High-Protein Diet Could Be Harmful, Even for #Healthy Kidneys

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A high-protein diet, often recommended as a way to lose weight and stay healthy, appears to be harmful to the kidneys in individuals with apparently normal kidney function, two separate new studies indicate.

The two studies, from the Netherlands and Korea, were published online in Nephrology Dialysis Transplantation.

Many previous studies have shown that a high-protein diet may harm kidney function, and this is why nephrologists recommend patients with known early stage chronic kidney disease (CKD) stick to a low-protein diet.

But people who have mild CKD of which they are unaware or those at high risk may follow the trend of eating a protein-rich diet because they believe it is healthy, say Kamyar Kalantar-Zadeh, MD, PhD, and colleagues in an accompanying editorial.

“The high-protein culture has emerged as the preferred, healthy, and safe way of eating at the dawn of the 21st century,” they write.

Dietary regimens such as the Atkins, Zone, South Beach, and Ketogenic diets have emerged “in which daily protein intake increased to 20% to 25% or more of the total daily energy intake. We are being told that getting plenty of protein is the revival of our hunter–gatherer ancestral spirit and it will help maintain our lean muscle and reduce fat mass,” the editorialists note.

But given these two new studies, “and other data, it is time to unleash the taboo and make it loud and clear that a high-protein diet is not as safe as claimed, as it may compromise kidney health and result in a more rapid kidney function decline in individuals or populations at high risk of CKD,” they underscore.

“It is prudent to avoid recommending high-protein intake for weight loss in obese or diabetic patients, or those with prior cardiovascular events, or a solitary kidney if kidney health cannot be adequately protected,” they summarize.

“It is essential that people know there is another side to high-protein diets and that incipient kidney disease should always be excluded before one changes one’s eating habits and adopts a high-protein diet,” added the senior author of the editorial, Denis Fouque, MD, PhD, of Centre Hospitalier Lyon-Sud, France, in a press release issued by the European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA).

Dutch Study: Protein Intake, CKD Risk Highest in Those With Diabetes

In the Dutch study, Kevin Esmeijer, MD, of Leiden University Medical Center, the Netherlands, and colleagues collected dietary data using a food frequency questionnaire from 4837 patients 60-80 years of age with a history of myocardial infarction involved in the Alpha Omega Trial.

“At baseline and 41 months follow-up, serum cystatin C (cysC) and serum creatinine were measured from stored blood samples,” the investigators explain.

The mean age of the cohort was 69 years and mean estimated glomerular filtration rate (eGFR) was 82 mL/min/1.73m2. As the authors point out, compared with the general population, patients with a history of myocardial infarction have double the rate of annual decline in kidney function and thus are at higher risk for CKD.

For the entire cohort, mean total protein intake was 71 g/day, of which approximately two thirds was from animal protein and the remaining third from plants.

Analyses indicated that the total amount of protein intake per day was inversely associated with the annual rate of kidney function decline. The annual change in eGFRcysC was doubled in patients with a total daily protein intake in excess of 1.20 g/kg ideal body weight, compared with an intake less than 0.80 g/kg.

Specifically, the annual change in eGFRcysC in those with the highest total daily protein intake was –1.60 mL/min/1.73m2 compared with –0.84 mL/min/1.73m2 for those with the lowest total daily protein intake, the investigators report.

And for each extra daily intake of animal protein of 0.1 g/kg ideal body weight, there was an additional decline in eGFRcysC of –0.12 mL/min/1.73m2 per year, they point out.

Subgroup analyses also indicated that the association between protein intake and decline in eGFR was threefold stronger in patients with diabetes compared to those without diabetes.

“Despite the fact that our patients received state-of-the-art drug treatment, we observed a beneficial effect of a low-protein intake on kidney function,” the authors conclude.

Higher Protein Intake and Independent Risk for Renal Hyperfiltration

In the Korean study, Jong Hyun Jhee, MD, of the Institute of Kidney Disease Research, Yonsei University, Seoul, and colleagues analyzed the effect that a high-protein diet had on renal hyperfiltration and declining kidney function in 9226 participants from the Korean Genome and Epidemiology Study.

Patients were classified into quartiles of daily protein intake as assessed by a food frequency questionnaire. The mean age of study participants was 52 years and the mean follow-up was 11.5 years.

Among the four quartiles of daily protein intake, the prevalence of renal hyperfiltration (defined as an eGFR with residuals > 95th percentile after adjustment for confounders) was significantly higher among those in the highest quartile of protein intake, at 6%, compared with 5.2% among those in the lowest protein intake quartile (P = .02), the investigators report.

And the annual mean decline in eGFR was again highest, at –2.34 mL/min/1.73m2, among those in the highest quartile of daily protein intake, compared with –2.01 mL/min/1.73m2 among those in the lowest quartile of protein intake (P = .02).

The researchers also looked at whether a higher protein intake was associated with a greater risk for a rapid decline in kidney function, defined as a decrease in eGFR of > 3 mL/min/1.73m2 per year.

They found that those in the highest quartile of protein intake had a 32% greater risk of experiencing a rapid decline of eGFR per year compared with those in the lowest quartile (P = .03).

Jhee and colleagues then took further steps to substantiate their findings. First, they divided the cohort into those with and without renal hyperfiltration and observed that the mean daily protein intake was higher in participants who had renal hyperfiltration compared with those who did not (P = .02).

They then found that the faster drop in renal function happened only among those with preexisting hyperfiltration.

“These findings lead us to infer that a higher intake of protein may be an independent risk factor for renal hyperfiltration that can accelerate deterioration of kidney function,” they conclude.

Western Societies Consume Too Much Protein

In their editorial, Kalantar-Zadeh and colleagues caution that the new studies “should be qualified for their epidemiologic nature, given that the association does not equate to causality.” And the use of a food frequency questionnaire in both studies “is another limitation,” they observe. Furthermore, “glomerular hyperfiltration cannot be reliably detected by eGFR values.”

Notwithstanding these limitations, the studies suggest that high daily protein intake may have deleterious effects on kidney health in the general population, they state.

The recommended dietary allowance for protein intake is only 0.8 g/kg/day and the requirement for protein is likely even lower, at only about 0.6 g/kg/day, provided adequate essential amino acids are consumed, they explain.

“However, most adults in Western societies eat 1.0 to 1.4 g/kg/day of protein,” the editorialists note, “[and] protein intake may be as high as 20% to 25% or more of the total energy source,” they add — considerably higher than the 10% to 15% recommended by most guidelines.

“Emerging data across individuals and populations suggest that glomerular hyperfiltration associated with a high-protein diet may lead to a higher risk of de novo CKD or may accelerate progression of preexisting CKD,” the editorialists conclude.

Nephrol Dial Transplant. 2019. Study 1Study 2Editorial

 

#El resultado de la #endoscopia bariátrica se acerca al quirúrgico

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Las técnicas endoscópicas, un abordaje cada vez más frecuente, consolidan su espacio en el tratamiento de la obesidad.

Román Turró, Román Turró, del Centro Médico Teknon de Barcelona, con un balón intragástrico.

Destinada al tratamiento de la obesidad, la endoscopia bariátrica (EB) es una subespecialidad de la endoscopia digestiva que ha experimentado un crecimiento acelerado en los últimos años. Además del progresivo consenso médico sobre su seguridad y efectividad, se hace evidente que, dentro del marco de un abordaje multidisciplinar, la dieta y el ejercicio físico son a menudo insuficientes, mientras que la cirugía bariátrica, circunscrita a la obesidad grave o mórbida, no está libre de complicaciones ni es una opción para muchos pacientes.

A medio camino entre ambas, la EB gana terreno. “Se estima que sólo el 2% de los pacientes tributarios de cirugía en los países desarrollados acaban siendo intervenidos, y la causa principal es la negativa a someterse a cirugía. Es obvio que la EB no aspira a atraer al 98% restante, pero también lo es que a estos pacientes debemos ofrecerles una alternativa”, dice Román Turró, coordinador de la Unidad de Endoscopia Bariátrica del Centro Médico Teknon de Barcelona y uno de los referentes nacionales en este campo.

Tampoco pretende la EB actual alcanzar las tasas de pérdida de peso de la cirugía bariátrica, que sigue siendo el gold standard. “Como contrapartida, ofrecemos unas técnicas mínimamente invasivas, con un perfil de seguridad más elevado –a pesar de que hoy la seguridad de la cirugía es muy alta– y con una recuperación más rápida”, señala el experto. De hecho, los pacientes suelen ser dados de alta a las 24 horas, tras una intervención en la que se accede al estómago por vía oral en vez de a través del abdomen. En todo caso, lo cierto es que las complicaciones derivadas de un procedimiento quirúrgico son más graves que las causadas por la EB, en especial fístulas, fracaso de suturas y estenosis.

La principal diferencia entre la cirugía bariátrica y la EB es, de entrada, el perfil de los pacientes. Tradicionalmente la cirugía se ha circunscrito a los casos con un IMC superior a 35 (obesidad grave, grado II) con comorbilidades o superior a 40 (obesidad mórbida, grado III) sin comorbilidades. Por ello, la endoscopia bariátrica se plantea –“idealmente”– en pacientes con un IMC por debajo de 40, es decir, con obesidad grado I (IMC 30-34,9) y II (IMC 35-39,9). Sin embargo, en Teknon sitúan el rango de inclusión para EB entre un IMC de 27-28 (sobrepeso, grado II) y –“también idealmente”– por debajo de 37, “aunque, a nivel general, estas cifras varían dependiendo de cada paciente en concreto y de los criterios de cada centro”.

En función de los distintos dispositivos y técnicas, el resultado global de la EB se sitúa en torno al 18-20% de pérdida del peso total, “un logro que debe contextualizarse en el tratamiento multidisciplinar de la obesidad, donde la EB es un instrumento que se complementa con dieta, ejercicio y soporte psicológico”, subraya Turró. En este marco, además de como tratamiento primario de la obesidad, la endoscopia bariátrica se aplica también como terapia puente a la cirugía en pacientes con obesidad mórbida o supermórbida (IMC>50) –que requieran una pérdida de peso previa para reducir el riesgo de morbimortalidad asociado– y como terapia de reparación de la cirugía bariátrica.

El balón intragástrico (BI) fue la primera técnica de endoscopia bariátrica, que hoy está plenamente consolidada tras un recorrido de más de dos décadas y centenares de miles de pacientes intervenidos. Se trata de un procedimiento restrictivo, basado en la ocupación de parte del espacio del estómago con una esfera de silicona, lo que reduce el vaciamiento gástrico y aumenta la sensación de saciedad. Tras años como único dispositivo disponible, en la última década se han incorporado numerosas técnicas nuevas de distinta tipología. Por ejemplo, al BI de 6 ó 12 meses de duración, se le ha añadido el balón ingerible (de 4 meses), con el mismo mecanismo de acción pero que es tragado directamente por el paciente antes de ser rellenado en el estómago con una solución.

A otra tipología corresponden sistemas como el POSE (primary obesity surgery endolumenal), con más de 6.000 casos intervenidos en España, consistente en pliegues en el estómago y su sutura para reducir capacidad de distensión. A estas técnicas se ha sumado muy recientemente el sleeve con plicatura gástrica (también conocido como GESP o endomanga), que replica lo que sería un sleeve quirúrgico por vía endoscópica. Básicamente, se emplea la plicatura gástrica con un nuevo patrón de suturas para un mayor acortamiento (en forma de acordeón) y tubulización del estómago.

En el desarrollo del GESP han participado Turró y su equipo –una referencia en esta plicatura endoscópica– en colaboración con el de Abu Dayyeh en la Clínica Mayo de Rochester, una alianza que ha cristalizado en un estudio piloto en España, con 38 pacientes, que servirá para lograr la acreditación de la nueva técnica por parte de la FDA estadounidense. Los primeros resultados del estudio fueron presentados en el congreso de la Federación Internacional para la Cirugía de la Obesidad (IFSO), celebrado en septiembre en Madrid, y recientemente en el I Curso Nacional de Formación en Endoscopia Bariátrica, coordinado por Turró.

A los 7 meses, el GESP logra una pérdida del exceso de peso (PEP) del 51% y se espera una pérdida de 20-25 kg a los 12 meses, equiparable a la que se obtiene con POSE en el mismo periodo (63% de PEP). “A priorila ventaja de GESP sobre POSE es la durabilidad y una mejor tasa de respuesta, ya que sólo un 2% no responde bien con el primero frente al 5% con el segundo”. En cuanto al resto de técnicas, en Teknon logran pérdidas de peso de 20 kg con el BI de 6 meses, a 30 kg con el de 12 meses y a 12 kg con el balón ingerible (4 meses).

Con el reto actual de la personalización en la selección de la técnica “en función de criterios médicos, de preferencia del paciente y económicos” –salvo excepciones, la EB es enteramente privada–, el futuro pasa “por nuevas técnicas, ahora en fase experimental, que nos permitirán tratar en combinación estómago e intestino delgado por vía endoscópica, y así, replicar los resultados de la cirugía”.

#Escherichia coli resistente por #transplante de #microbiota fecal

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bactérias resistentes sendo tratadas com transplante fecal

Inicialmente usado para o tratamento de infecções resistentes por Clostridioides difficile (antiga Clostridium difficile), o transplante de microbiota fecal vem ganhando espaço como possível alternativa para o tratamento de outras condições, não só distúrbios gastrointestinais, mas também neurológicos, comportamentais e metabólicos.

Os eventos adversos relacionados à técnica são raros, podendo ser inflamatórios, infecciosos ou relacionados ao procedimento. Estudos controlados não mostraram eventos adversos graves e nem diferença em sua frequência entre pacientes imunocomprometidos e imunocompetentes.

Até o momento, quatro casos de bacteremia após transplante fecal foram relatados na literatura, mas em três deles havia outro possível foco e o quarto estava associado à broncoaspiração durante o procedimento. Recentemente, a New England Journal of Medicine publicou o relato de dois casos de bacteremia após transplante fecal em que as bactérias isoladas foram rastreadas até um mesmo doador.

Eventos relacionados ao transplante fecal

Os pacientes eram participantes de dois testes clínicos diferentes utilizando transplante fecal, realizados na mesma instituição, a qual utiliza fezes de doadores para fabricar as cápsulas usadas como tratamento. Todos os doadores são submetidos a exames de triagem para avaliação de possibilidade de infecções que possam ser transmitidas pelo procedimento conforme regulação pelo FDA.

O primeiro paciente foi um homem de 69 anos com cirrose participando de um estudo com uso de transplante fecal para o tratamento de encefalopatia hepática refratária e que desenvolveu uma pneumonia com bacteremia no 17º dia após o término das cápsulas com material fecal. Já o segundo caso correspondeu a um homem de 73 anos submetido a transplante de medula óssea por síndrome mielodisplásica e que estava em um estudo avaliando o uso preemptivo de cápsulas de microbiota fecal antes e depois de transplante de células hematopoiéticas.

 

Após cinco dias da infusão das células hematopoiéticas e oito dias após a última dose das cápsulas do estudo, o paciente desenvolveu febre, calafrios e alteração de consciência, evoluindo para insuficiência respiratória e posteriormente óbito.

Em ambos os casos, hemoculturas isolaram o crescimento de Escherichia coli produtora de ESBL, o que levou à avaliação das cápsulas com material fecal administradas aos pacientes em questão. A investigação confirmou que ambos os participantes receberam cápsulas do mesmo lote, com fezes do mesmo doador.

Todos os lotes desse doador específico foram testados e continham E. coli ESBL com padrão de suscetibilidade semelhante, mas não idêntico, ao das bactérias isoladas nas hemoculturas dos pacientes. Análise genética posterior mostrou que as bactérias recuperadas nas três amostras – nas duas hemoculturas e nas cápsulas dos lotes daquele doador específico – eram organismos clonais. Amostras de fezes de ambos os pacientes, coletadas antes do início do tratamento com transplante fecal, não mostraram crescimento de ESBL em cultura, o que reforça a hipótese de transmissão pelo procedimento.

Segundo os autores do relato de caso, o doador não apresentava nenhum fator de risco para colonização por microrganismos multirresistentes. Ambos os pacientes apresentavam, devido às suas doenças de base, fatores de risco para bacteremia e o uso de profilaxias com antimicrobianos foi considerado como um possível fator que favoreceu a seleção e manutenção dos organismos resistentes na microbiota intestinal após o transplante fecal.

Embora complicações infecciosas continuem extremamente raras com a técnica de transplante fecal e que seus benefícios para o tratamento de infecções refratárias por C. difficile já tenham sido demonstrados, esse relato de caso mostra que transmissão por essa via é possível, inclusive de organismos resistentes, não se constituindo somente um risco teórico.

Portanto, avaliação cuidadosa dos riscos e benefícios e ampliação da triagem de doadores podem ser necessárias antes de implementar a técnica, principalmente em pacientes com risco aumentado de bacteremia.

 

Autor:

Isabel Cristina Melo Mendes
Isabel Cristina Melo Mendes

Residente de Infectologia no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho – UFRJ ⦁ Graduação em Medicina na Universidade Federal do Rio de Janeiro

Referência bibliográfica:

  • DeFilipp, Z, Bloom, PP, Soto, MT, Mansour, MK, Sater, MRA, Huntley, MH, Turbett, S, Chung, RT, Chen, YB, Hohmann, EL. Drug-Resistant E. coli Bacteremia Transmitted by Fecal Microbiota Transplant. N Engl J Med 2019. DOI: 10.1056/NEJMoa1910437

#Cartografía en 3D del interior del #tracto digestivo

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La técnica ‘Slam’ construye mapas tridimensionales individualizados a partir de imágenes de endoscopio del paciente

José María Martínez Montiel dirige el grupo de Robótica de la Universidad de Zaragoza, adscrito al I3A.
Xavi Buil

Una cámara podría entrar en el cuerpo humano y, permanentemente localizada, ir creando mapas en tres dimensiones del interior según avanza en una exploración médica. “Es una tecnología llamada Slam visual que tiene su origen en la robótica; un robot la necesita para ubicarse y moverse”, explica uno de los mayores expertos en esta tecnología, el ingeniero de la Universidad de Zaragoza José María Martínez Montiel, acreedor en estos momentos de una ayuda internacional a la investigación del programa H2020-FET-Open. El reto es “cartografiar el colon a partir de endoscopias”, minimizando los movimientos del endoscopista.

El equipo de Martínez Montiel, ahora formado también por médicos para llevar adelante el proyecto EndoMapper, no sabe a dónde va a llegar. De hecho, la propia definición de estas ayudas a la investigación exige un salto disruptor en el conocimiento. Pero lo que sí auguran los ingenieros es que, de lograr cartografiar el interior del colon, las endoscopias “podrían mostrarle al cirujano la ubicación exacta de un tumor previamente diagnosticado o proporcionarle instrucciones de navegación para llegar al punto exacto en el que realizar una biopsia”.

Mapas individualizados

La gran diferencia de Slam (Simultaneous Localization And Mapping) respecto a las técnicas actuales de visión es que ésta va registrando puntos y creando mapas sobre la marcha, con referencia exacta de la ubicación de la cámara. Así, EndoMapper pretende establecer con Slam los fundamentos para la construcción de mapas 3D personalizados del tracto digestivo de un paciente, a partir de las imágenes que proporciona un endoscopio estándar. Es preciso, primero, crear un modelo de referencia a partir de un número elevado de endoscopias médicas, suministradas al equipo de Montiel por médicos del Grupo de Investigación Traslacional en Patología Digestiva, coordinados por Ángel Lanas, jefe de Aparato Digestivo del Hospital Clínico de Zaragoza.

“La imagen de la endoscopia pasa a otro software que construye el mapa en tiempo real, siempre con respecto al endoscopio, que es la esencia del proyecto”, subraya Montiel. Si la cámara pudiera situarse cerca, muy cerca de la zona explorada, quizá podría incluso eliminarse el movimiento de las vísceras. “Los sistemas Slam estándar funcionan bien en habitaciones, pasillos, calles o carreteras”, indica Montiel mientras hace una demostración, pero fallan en las cavidades del cuerpo humano “debido principalmente a la deformación de los tejidos, a la pobre textura visual de las superficies y a la variabilidad de la iluminación”.

Acceder al interior del organismo

La investigación de EndoMapper se ha propuesto superar estas barreras. Algún día, esta tecnología podría dar lugar a una endoscopia médica con servicios similares a los que proporcionan los navegadores para vehículos. “A más largo plazo, esta tecnología (aliada indispensable de la realidad aumentada) sería la base de nuevos procedimientos médicos como la cirugía mínimamente invasiva, robotizada y autónoma, o del suministro automatizado de medicamentos con precisión milimétrica”. Lo bueno de Slam es que usa como sensor principal una cámara como las que hoy en día lleva cualquier teléfono móvil.

El grupo adscrito, al Instituto de Investigación en Ingeniería de Aragón (I3A), y con Martínez Montiel a la cabeza, ha estado a la vanguardia en la investigación de Slam durante la última década y es referencia mundial en este campo. Creó un sistema de referencia llamado Orbslam, que ha contribuido a numerosas investigaciones y acumulado más de dos mil citas en tres años. En la actualidad, cualquier dispositivo capaz de tomar imágenes emplea esta tecnología. Se la conoce como IkeaPlay y las gafas, Oculus Quest. Ahora, se propone saltar al interior del cuerpo humano.

 

“Necesitamos acceder a zonas profundas”

Los médicos del Grupo de Investigación Traslacional en Patología Digestiva, coordinados por Ángel Lanas, suministrarán las imágenes de endoscopias que necesitan los ingenieros para desarrollar el proyecto EndoMapper. Serán cientos. Ángel Lanas, jefe de Aparato Digestivo del Hospital Clínico Lozano Blesa, de Zaragoza, califica esta aportación de “sencilla en su descripción y compleja en su desarrollo”. El procedimiento es así: “Se graba cada exploración preservando la identidad de los pacientes; estas grabaciones se almacenan en un repositorio apropiado con gran capacidad; y luego el grupo de investigación aplica las herramientas objeto de estudio”.

Lanas asegura que “los endoscopios actuales son de gran calidad, pero todavía se pide más porque hay lesiones que pasan desapercibidas y no siempre se pueden completar las exploraciones”. De la tecnología espera que dé lugar a una endoscopia “más eficiente y segura para el paciente y que aumente de manera exponencial las posibilidades diagnósticas y terapéuticas”.

Con él coincide su colega Aurelio Artal, endoscopista del Hospital Miguel Servet, de Zaragoza. “Vamos hacia la eco-endoscopia, la ecografía desde dentro, una combinación de técnicas que permitirá ver las paredes del tubo digestivo y las lesiones próximas”, dice. Así ve Artal el futuro inmediato. “Desde luego, si pudiéramos tener un mapa tomográfico desde dentro accederíamos a zonas profundas y podríamos tipificar las lesiones. Porque si son malignas, profundizan más y no lo ves”.

En la actualidad se hacen endoscopias en muchas partes del cuerpo, pero los retos se hallan en el aparato digestivo, por su inaccesibilidad. Las imágenes cada vez son mejores, gracias a una iluminación básica que va destacando las lesiones. En el tracto digestivo, los endoscopios alcanzan al estómago, el duodeno y el colon, pero Artal cuenta que “cada vez llegan más lejos. Ya existen cápsulas endoscópicas que entran y graban en el intestino delgado”.

#ACP: #Colorectal Screening Requires Patient-Centric Approach

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Incorporating evidence from existing guidelines, the American College of Physicians (ACP) has developed a new guidance statement for colorectal cancer (CRC) screening among asymptomatic, average-risk adults. The statement was published online today in the Annals of Internal Medicine.

The statement is based on critical appraisal of national guidelines published between 2014 and 2018, and includes those from the American College of Radiology, Canadian Task Force on Preventive Health Care, the US Preventive Services Task Force, the American Cancer Society, the Scottish Intercollegiate Guidelines Network, and the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer.

The quality of the guidelines was assessed using the AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II) instrument with priority given to recommendations on the basis of direct evidence from research studies over modeling data. Independent review of the primary evidence was not performed.

The new ACP recommendations include:

  • Screening for CRC in average-risk adults should be performed between 50 and 75 years of age
  • The screening test chosen should be based on conversations between the provider and the patient with consideration of “benefits, harms, costs, availability, frequency, and patient preferences”
  • Screening for CRC should be discontinued in average-risk adults over 75 years of age or in adults with a life expectancy of 10 years or less

These recommendations are intended for screening of average risk individuals and do not apply to patients with a personal or family history of CRC, previous diagnosis of adenomatous polyps, or symptoms compatible with CRC.

With respect to the preferred screening tests and intervals, the current ACP guidance statement suggests the following:

  • Fecal immunochemical testing or high-sensitivity guaiac-based fecal occult blood testing every 2 years, or
  • Colonoscopy every 10 years, or
  • Flexible sigmoidoscopy every 10 years plus fecal immunochemical testing every 2 years

The authors acknowledge there are areas of insufficient evidence; specifically, trials that directly compare the efficacy and risks of different screening methods, as well as trials that address race, ethnic, and sex differences in screening and mortality.

“Identifying and optimizing the balance of benefits and harms to achieve high-value care for many persons are important,” the authors write.

“There may be appreciable variability in patient preferences and values between tests and in whether to have screening, so clinicians should help each person arrive at a screening decision consistent with his or her values and preferences,” they conclude.

Controversy Continues Despite New Guidance

In an accompanying editorial, Michael Pignone, MD, MPH, from Dell Medical School at the University of Texas at Austin, notes: “One controversial aspect of the ACP guidance for US providers is the recommendation of biennial rather than annual stool testing, which seems to have been based on a lack of clear additional benefit from annual testing in randomized trials.”

He acknowledges however, that those studies “were not powered to rule out moderate differences in effectiveness.”

Unlike the Canadian guidelines (Canadian Task Force on Preventive Health Care), which recommend that screening begin at age 60 years, the ACP guidelines adhere to US Preventive Services Task Force recommendations of starting at age 50 years, and raise the question of whether “screening adults in their 50s is worth the resources required, compared with waiting until age 60 years,” Pignone explains.

The ACP recommendation is also in contrast to a recent clinical practice guideline published in BMJ. This guideline, developed by an international panel of experts, suggests that screening among adults aged 50 to 79 years should be limited to individuals with a 15-year CRC risk more than 3%, on the basis of a specific cancer calculation tool, QCancer.

This recommendation has been met with disapproval, however, given that the QCancer tool does not account for specific demographic data such as ethnicity/race and could potentially result in certain at-risk populations being excluded from screening recommendations.

The authors and editorialist have disclosed no relevant financial relationships.

 

 

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#La #revascularización de andamiajes, clave para #hígados de bioingeniería

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El paso previo sería la descelularización del órgano con bioingeniería, lo que parece disminuir las posibilidades del rechazo

Hígado de cerdo con lóbulo derecho decelularizado.

El trasplante de órganos generados por bioingeniería está cada vez más cerca, una vez superada una de las fases críticas de la investigación como ha sido asegurar la revascularización de los andamiajes hepáticos construidos a partir de hígados no trasplantables. El reto forma parte de un proyecto liderado por el Instituto de Investigación Sanitaria de Aragón (IIS Aragón), y el Laboratorio de Bioingeniería de Órganos y Medicina Regenerativa, que dirige Pedro Baptista en este instituto en Zaragoza. Sus resultados han sido presentados en el marco del XVI Congreso de la Asociación Española de Banco de Tejidos, celebrado en Oviedo.

Baptista inició en 2014 en Zaragoza una nueva fase de un proyecto de investigación que comenzó durante su etapa de formación y trabajo en Estados Unidos para definir un modelo de trasplante de órganos desarrollados por bioingeniería. Con la experiencia conseguida para diseñar en un laboratorio el primer hígado humano en Estados Unidos, Baptista comenzó a desarrollar un modelo de hígados generados en este caso por bioingeniería a partir de órganos no trasplantables, “por ser hígados grasos o por otras razones que los hacen inicialmente no aprovechables”.

 

Pedro Baptista.

Pedro Baptista.

Su grupo de investigación ha conseguido, mediante técnicas de bioingeniería, construir un andamiaje hepático a partir de hígados de cerdo, aplicable a esos hígados no trasplantables, descelularizando el órgano, lo que en caso de un posterior trasplante disminuye el riesgo de rechazo. Una vez obtenida esa matriz, el siguiente paso ha sido rellenar el esqueleto de órgano obtenido con células, que en el futuro procederán del paciente al que se pretende implantar el órgano, “creando así un nuevo hígado construido en el laboratorio para ese paciente en concreto”.

Asegurar la función

El proceso no ha sido fácil. Una de las principales dificultades ha sido conseguir la revascularización de los andamiajes y asegurar la disminución o eliminación del riesgo de trombosis eficazmente, una vez implantado el órgano. “Este proceso ha sido aún más difícil incluso que asegurar la función hepática. La base está en que cuando la sangre entra en el nuevo órgano no puede haber nada que no funcione; por eso la vascularización es tan compleja y tan importante”, explica este especialista.

Además de generar los andamiajes hepáticos, otro de los pilares del proyecto ha sido trabajar con esas células madre hepáticas, obtenidas del paciente al que se pretende implantar el órgano. Para ello el grupo de Baptista ha trabajado en colaboración con un grupo de investigación de la Universidad de Utrech (Holanda). Así, han conseguido desarrollar un modelo de expansión a larga escala de progenitores hepáticos a partir de una biopsia de hígado “con la que logramos regenerar el tejido hepático en los andamiajes construidos en el laboratorio y, por tanto, recuperar la función”.

El siguiente paso será trasplantar estos hígados, en este caso porcinos generados en el laboratorio, en cerdos, actuación que está previsto comenzar en breve. Han iniciado otra línea de investigación, en este caso con hígados humanos que serán trasplantados en cerdos inmunodeficientes, en los que por esta característica estará eliminado el riesgo de rechazo, con el fin de testar su funcionamiento antes de dar el último paso en humanos.

#Qual a melhor abordagem clínica na #intolerância à lactose?

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homem com dor de barriga depois de comer coisas com leite porque tem intolerância à lactose

Diariamente, médicos de todas as especialidades se deparam com pacientes que apresentam queixas compatíveis com intolerância à lactose. Por isso é importante conhecer aspectos gerais desta condição tão prevalente. A proposta deste artigo é fazer uma revisão sobre causas, diagnóstico e tratamento de indivíduos que apresentam sintomas de intolerância à lactose.

Intolerância à lactose

Fisiopatologia: A lactose é um dissacarídeo composto de galactose e glicose, ligados via ligação β-1,4 glicosídica, que não pode ser absorvido através do epitélio do intestino delgado via transportadores. Sua absorção depende da ação da lactase, enzima da borda em escova intestinal, expressa nas pontas das vilosidades, predominantemente no jejuno. A lactase é capaz de hidrolizar a ligação β-glicosídica da lactose, gerando glicose e galactose, que serão absorvidas pelos enterócitos, alcançando então a corrente sanguínea.

A lactose não absorvida cria um gradiente osmótico que impulsiona a secreção de líquidos e eletrólitos para o lúmen intestinal. Com isso ocorre dilatação do intestino delgado e aceleração do trânsito intestinal. Subsequentemente, fermentação da lactose não absorvida por bactérias residentes no cólon leva à produção de ácidos graxos de cadeia curta e gases (CO2, CH4 e H2). Associados, esses fatores são responsáveis pelos sintomas da intolerância à lactose.

Causas

É importante distinguir entre hipolactasia primária e causas secundárias de má digestão da lactose, pois apresentam implicações patogênicas e terapêuticas distintas.

1. Deficiência primária adquirida de lactase: Forma altamente prevalente. Afeta 65% a 74% da população mundial, com amplas variações regionais e étnicas.

A atividade da lactase em humanos é mais alta imediatamente antes do desmame, e sua expressão diminui para 5% a 10% dos níveis infantis na idade adulta, e, apesar de se tratar de uma condição habitualmente encontrada em mamíferos adultos normais, o termo “deficiência de lactase” foi estabelecido na literatura.

2. Intolerância secundária à lactose: pode resultar de várias condições gastrointestinais que geram danos à superfície de absorção do intestino delgado, incluindo doença celíaca, doença de Crohn, supercrescimento bacteriano do intestino delgado, infecções intestinais, e enterite por radiação/quimioterapia.

3. Deficiência congênita de lactase: doença autossômica recessiva rara, resultante de alterações na região de codificação do gene da lactase, que se manifesta com diarreia iniciando poucos dias após o nascimento.

O que está relacionado à persistência da atividade da lactase no envelhecimento?

  • Genética/epigenética: podem influenciar a atividade da lactase intestinal. Esse é o mecanismo que explica a persistência de níveis altos de lactase numa minoria de humanos até a idade adulta;
  • Hábitos de vida: nem a ingestão prolongada de lactose, nem a exclusão de lactose da dieta influenciam a capacidade do intestino delgado de absorver lactose.

Tem sido sugerido que a ingestão persistente da lactose em humanos levaria a alteração do microbioma fecal, gerando maior atividade final da β-galactosidase, e melhora dos sintomas induzidos pela ingestão de lactose.

Quadro clínico

Quando o volume de ingestão de lactose excede a capacidade enzimática da lactase, sintomas de intolerância à lactose podem se desenvolver, o que costuma ocorrer em apenas cerca de um terço dos “maus absorvedores”.

Os sintomas predominantes da intolerância à lactose são sensação de inchaço e desconforto abdominal, flatulência e diarreia, que surgem após o consumo de alimentos contendo lactose. Os pacientes também costumam se queixar de borborigmos e, às vezes, náuseas e vômitos. Mais raramente, há aumento da produção de metano com atraso do tempo de trânsito intestinal e constipação.

Alguns autores relataram que os sinais e sintomas da intolerância à lactose podem não se restringir ao intestino, ocasionando manifestações neurológicas como dor de cabeça, vertigem, comprometimento da memória e letargia, ou arritmia cardíaca, apesar de infrequentes (<20%). Uma das explicações para esses sintomas sistêmicos poderia ser a produção de metabólitos tóxicos, gerados pela fermentação da lactose por bactérias do cólon, alterando os mecanismos de sinalização celular.

Na presença de queixas sistêmicas é importante excluir alergia à proteína do leite de vaca, que ocorre em até 20% dos pacientes com sintomas de intolerância à lactose.

Indivíduos com síndrome do intestino irritável são mais sintomáticos, mesmo com níveis mais baixos de consumo de lactose, resultando em aumento dos níveis autorreferidos de intolerância e restrição.

Diagnóstico

Embora não exista um consenso ou critério claro para o diagnóstico da intolerância à lactose, vários testes validados estão disponíveis para auxiliar no diagnóstico quando há suspeita clínica de sintomas abdominais decorrentes da má absorção de lactose.

Biópsia intestinal: Amostras de biópsia do intestino delgado podem ser analisadas quanto à atividade da lactase, embora a expressão da enzima no intestino delgado possa ser irregular levando a resultado falso-negativo. Além disso, o exame é invasivo, e não costuma fazer parte da prática clínica diária.

Teste de tolerância à lactose:

  • Método: envolve a coleta de amostras seriadas de sangue após a ingestão de uma carga de 50g de lactose. A digestão da lactose determina a elevação da glicose no sangue, e a ausência de tal aumento indica falha na absorção da lactose.
  • Interpretação: Um aumento da glicose sanguínea de pelo menos 20 mg/dL a partir dos valores basais indica digestão adequada da lactose e absorção dos monossacarídeos individualmente. Em pacientes com intolerância à lactose o teste pode desencadear o aparecimento de sintomas gastrointestinais graves.

Os resultados dos testes podem ser imprecisos quando o supercrescimento bacteriano do intestino delgado está presente (falso negativo).

 

Teste respiratório de hidrogênio:

  • Método simples e não invasivo de avaliação da má absorção de lactose. Administra-se 25g de lactose, seguido da medição da excreção de hidrogênio na respiração por 3 a 4 horas.
  • Interpretação: o resultado é positivo para má digestão quando a excreção de hidrogênio na respiração excede 20 partes por milhão, resultante da fermentação bacteriana intraluminal de lactose não absorvida e não digerida.

O teste é 78% sensível e 98% específico para o diagnóstico de má absorção de lactose, porém não está amplamente disponível na prática clínica diária, além de apresentar algumas limitações como:

  • Teste falso-negativo: pode ser decorrente da incapacidade da flora colônica produzir H2 após a ingestão de carboidratos não absorvíveis, ou após uso recente de antibióticos;
  • Teste falso-positivo: é menos frequente. Deve-se principalmente ao crescimento excessivo de bactérias no intestino delgado ou à microflora oral anormal.

Teste genético: Até o momento, realizar testes genéticos tem pouca aplicabilidade no diagnóstico de intolerância à lactose.

 

Conduta sugerida no diagnóstico e manejo da intolerância à lactose

Paciente com sintomas de intolerância à lactose

1. Pesquisar causas secundárias de intolerância à lactose: doença celíaca, doença de Crohn, supercrescimento bacteriano do intestino delgado e infecções intestinais (giárdia, rotavírus, norovírus).

2. Considerar teste com dieta restritiva em lactose:

  • Pacientes com intolerância clínica à lactose em geral toleram cerca de 12 g de lactose sem piora dos sintomas;
  • Importante manter ingesta adequada de cálcio em 700-1200 mg/dia;
  • Também é recomendável verificar os níveis de vitamina D para garantir absorção adequada do cálcio alimentar.
Alimentos ricos em cálcio, sem lactose g cálcio/porção
Brócolis 70 g 60
Figo desidratado 2 unidades 65
Suco laranja fortificado 120 mL 150
Leite de soja fortificado 200 mL 240 mg
Camarão 150 g 45

 

Laticínios com baixo teor de lactose g lactose/porção
1 copo de leite 12-13
180 mL iogurte 5-10
½ xícara queijo cottage 3
30 mL queijo cheddar <0,1
1 colher de sopa manteiga <0,1

Para facilitar a avaliação da quantidade de cálcio ingerida, a International Osteoporosis Foundation disponibiliza uma calculadora que está acessível online.

3) Seguir investigação com testes diagnósticos se os sintomas persistirem.

Manejo dos sintomas

Orientações dietéticas:

  • A restrição de produtos lácteos na dieta leva a uma redução significativa na ingestão de substâncias como cálcio, fósforo e vitaminas, e pode estar associado à diminuição da densidade mineral óssea;
  • Ao invés da restrição total, reduzir o consumo de lactose é a conduta mais recomendada, visto que indivíduos com intolerância clínica à lactose são capazes de consumir 240 mL (1 xícara) de leite (12 g de lactose) sem piora dos sintomas;
  • Produtos à base de lactose pré-hidrolisada, incluindo queijos, leite e sorvete, podem substituir alimentos contendo lactose tradicional;
  • O consumo de lactose com uma refeição “dilui” a lactose como resultado de atraso no esvaziamento gástrico;
  • Distribuir o consumo de leite ao longo do dia também pode ser uma estratégia útil.

Tratamento medicamentoso:

  • Terapia de suplementação enzimática com lactase de fontes não humanas: promove a quebra da lactose em glicose e galactose, permitindo uma melhor absorção do nutriente, com redução dos sintomas. Também reduz a excreção respiratória de hidrogênio quando o teste de tolerância à lactose é realizado.

Na hipolactasia primária, o leite e os produtos lácteos devem ser restritos por 2-4 semanas, tempo necessário para remissão de sintomas. Então, deve-se recomendar uma reintrodução gradual de laticínios com baixa lactose até uma dose limiar de tolerância individual.

Na hipolactasia secundária, associada a vários distúrbios intestinais, a dieta é necessária apenas até a regressão desses distúrbios adquiridos.

Curiosidades

A lactose corresponde a cerca de 2-8% do leite (em peso), embora a quantidade seja variável entre espécies e indivíduos. A tabela abaixo traz alguns exemplos.

Tipo de Alimento Conteúdo de lactose em gramas
Leite Humano 100 mL 7,2
Leite de vaca 100 mL 4,7
Iogurte 1 copo 4 a 17
Queijo mussarela 28 g 0,08 a 0,9
Ricota ½ copo 0,3 a 6
Sorvete ½ copo 2 a 6

Conforme determinação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), os fabricantes são obrigados a informar a presença de lactose nos alimentos. Isso vale para alimentos com mais de 100 miligramas de lactose para cada 100 gramas ou mililitros do produto. Ou seja, qualquer alimento que contenha lactose em quantidade acima de 0,1% deverá trazer a expressão “Contém lactose” em seu rótulo. O limite de 100 miligramas é entendido como seguro para as pessoas com intolerância à lactose.

Os fabricantes de alimentos poderão também empregar a expressão “baixo teor de lactose” ou “baixo em lactose” nos casos em que a quantidade de lactose estiver entre 100 mg e 1 g por 100g ou mililitros do alimento pronto, conforme instruções do fabricante.

As regras determinam três tipos de rotulagem para a lactose no mercado brasileiro de alimentos: “zero lactose“, “baixo teor”, ou “contém lactose”.

Essas medidas tornam mais simples o planejamento do consumo de lactose pelos pacientes, evitando o aparecimento de sintomas e garantindo uma boa qualidade de vida.

 

Autor:

Daniele Zaninelli
Daniele Zaninelli

Graduada em Medicina pela UFPR (1998) ⦁ Especialização em Endocrinologia e Metabologia no HC/UFPR ⦁ Título de Especialista em Endocrinologia e Metabologia (2003) ⦁ Mestrado no Serviço de Endocrinologia e Metabologia pelo Departamento de Clínica Médica do HC/UFPR ⦁ Membro da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia / Membro da Endocrine Society ⦁ Presidente da Associação SEMPR Amigos (SEMPR: Serviço de Endocrinologia e Metabologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná)

Referências bibliográficas:

  • Dejan Micic et al. Clinical Approach to Lactose Intolerance. JAMA. 2019 Sep 26;
  • Rejane Mattar et al. Lactose intolerance: diagnosis, genetic, and clinical factors. Clin Exp Gastroenterol. 2012; 5: 113–121;
  • T di Rienzo et al. Lactose intolerance: from diagnosis to correct management. European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2013; 17(Suppl 2): 18-25;
  • Portal ANVISA. INTOLER NCIA À LACTOSE – Rotulagem de lactose em alimentos tem regra publicada;
  • UpToDate – Lactose content of different foods.