A cefaleia por exercício é uma das várias síndromes de cefaleia relativamente raras que necessitam de uma avaliação médica cuidadosa. Ela pode ocorrer como um sintoma de outro distúrbio (cefaleia secundária) ou como um distúrbio primário sem uma anormalidade subjacente identificável (cefaleia primária ao exercício).
As anormalidades subjacentes mais comumente associadas à cefaleia por exercício incluem:
Lesão traumática anterior;
Lesões com efeito de massa supratentorial e fossa posterior;
Anormalidades vasculares, como aneurisma cerebral ou malformação arteriovenosa;
Hemorragia intracraniana.
Outros tipos de cefaleia paroxística que podem ser desencadeados por esforço incluem feocromocitoma, obstrução intermitente do fluxo do líquido cefalorraquidiano, causada por um cisto coloide de terceiro ventrículo por exemplo e malformação de Chiari tipo I. Importante lembrar que a cefaleia cardiogênica pode ser desencadeada por esforço em pacientes com fatores de risco para doença coronariana, incluindo aqueles sem dor torácica ou evidência de isquemia no eletrocardiograma (ECG). Sempre bom lembrar também que o exercício é um gatilho bastante comum em alguns pacientes com enxaqueca típica.
As características definidoras da cefaleia primária do exercício vêm de um número relativamente pequeno de séries de casos. É caracterizada por episódios de cefaleia bilateral, pulsátil, latejante, persistem de cinco minutos a 48 horas e são desencadeados por exercícios físicos. Geralmente não estão associadas a náuseas ou vômitos.
O diagnóstico de cefaleia primária do exercício, de acordo com a Classificação Internacional de Distúrbios de Cefaleia, 3ª edição (ICHD-3), requer o cumprimento de todos os seguintes critérios:
Pelo menos dois episódios de cefaleia;
Provocado e ocorrendo apenas durante ou após exercícios físicos extenuantes;
Com duração de < 48 horas;
Não melhor explicado por outro diagnóstico ICHD-3.
Mensagem final
Pacientes com cefaleia de exercício “nova” ou nunca avaliada devem passar por uma avaliação com especialista. Um estudo neurovascular muitas vezes se faz necessário, para descartar anormalidades vasculares ou outras causas estruturais, particularmente: hemorragia subaracnoide, dissecção arterial cerebral ou cervical e síndrome de vasoconstrição cerebral reversível. A necessidade de tais investigações aumenta quando os episódios de cefaleia aparecem após os 40 anos de idade, prolongam-se por horas ou são acompanhadas por vômitos ou sintomas neurológicos focais.
Autor(a):
Felipe Resende Nobrega
Residência Médica em Neurologia (UNIRIO) • Mestre em Neurologia (UNIRIO) • Professor de Clínica Médica da UNESA
Referências bibliográficas:
Upadhyaya P, Nandyala A, Ailani J. Primary Exercise Headache. Curr Neurol Neurosci Rep. 2020; 20(5): 9. doi: 10.1007/s11910-020-01028-4.
Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia 2018; 38:1.
Rabiee B, Mohammadinejad P, Kordi R, Yunesian M. The Epidemiology of Exertional Headache in the General Population of Tehran, Iran. Headache 2015; 55:1225. doi: 10.1111/head.12610
Halker RB, Vargas BB. Primary exertional headache: updates in the literature. Curr Pain Headache Rep 2013; 17:337. doi: 10.1007/s11916-013-0337-8
“Nunca es tarde para empezar a hacer actividad física”, aseguró la Dra. Karina García, vicepresidenta del distrito Jujuy, de la Sociedad Argentina de Cardiología y presidenta del distrito Jujuy de la Federación Argentina de Medicina del Deporte.
En su exposición, la Dra. García enfatizó que la edad biológica no es igual a la cronológica y que puede haber gran diferencia entre ambas, según factores como carga genética, manejo del estrés, grado de entrenamiento y nutrición.
Los cambios en el envejecimiento se basan en la disminución de la reserva funcional, sobre todo la pérdida de masa muscular (entre 2% y 8% por década), y el descenso del gasto metabólico, lo que aunado a las comorbilidades, forma un “combo” importante para aumentar el riesgo de síndrome de fragilidad: deterioro multisistémico que aumenta la vulnerabilidad y es muy común en los adultos mayores inactivos, señaló la Dra. García.
Hacer actividad física a lo largo de la vida es un pilar para retrasar la declinación de las capacidades funcionales y mantener la curva por encima del umbral de discapacidad hasta edades avanzadas. “La inversión que se hace en el cuerpo es como un plazo fijo”, comentó la Dra. García a Medscape en español.
Sin embargo, incluso para quienes tienen larga historia de sedentarismo no todo está perdido. “Siempre hay espacio para la actividad física, solo hay que acomodarlo a cada paciente. Hay que encontrar la motivación y encender la chispa de querer hacer algo”, manifestó la especialista.
La Dra. García destacó que los programas de entrenamiento en ese segmento etario tienen que asentarse en trabajar distintos parámetros:
Resistencia y capacidad aeróbica. “Va a mejorar la función cardiaca a expensas de disminuir las resistencias periféricas y además nos va a ayudar a manejar la hipertensión, la distribución de grasas y el perfil metabólico”, sostuvo.
Fortalecimiento y musculación. “El tono muscular es fundamental por las pérdidas que aparecen después de los 30 años. Trabajarlo es fundamental para que los sujetos puedan tener una vida independiente”, enfatizó.
Equilibrio y flexibilidad. “Se le puede entrenar indirectamente, con prácticas como taichi o yoga que mejoran las amplitudes articulares y la coordinación. Su práctica es fundamental para prevenir caídas”, destacó.
El protocolo ideal no existe
Mikel Izquierdo
“La prescripción de ejercicio físico no es un tratamiento ‘coadyuvante’ que los médicos suelan recomendar, y cuando lo hacen no lo realizan de manera afortunada. Del mismo modo que no todas las medicinas curan el cáncer, el ejercicio físico no solo consiste en caminar o nadar, ni es el mismo para todas las personas”, manifestó a Medscape en español Mikel Izquierdo, doctor en ciencias de la actividad física y el deporte, investigador responsable del grupo de Ejercicio Físico, Salud y Calidad de vida, del Centro de Investigación Biomédica Navarrabiomed, en Pamplona, España.
El ejercicio físico “debería prescribirse de manera individualizada y precisa, como se hace con los fármacos”, añadió el Dr. Izquierdo, quien también dirige el Departamento de Ciencias de la Salud de la Universidad Pública de Navarra.
Para la Dra. García, el protocolo ideal no existe: “El mejor protocolo es aquel que se realiza”, dijo, y recomendó conocer el estado previo de salud del paciente, realizar un chequeo médico básico y una prueba de esfuerzo que permite medir la capacidad de equivalentes metabólicos que alcanza. “Podemos medir qué intensidad de esfuerzo es seguro para el paciente, y en función de esos resultados, determinar cuál es su capacidad funcional y frecuencia segura para un plan de entrenamiento”, señaló.
Otra estrategia importante es consensuar con el paciente qué tipo de actividad prefiere realizar. “¿Quiere hacer deporte o una actividad recreativa? ¿Nadar o tomar clases de baile? ¿Con qué intensidad? Hay que trabajar con la escala de Borg para que el mismo paciente determine si la carga es muy intensa, o por el contrario, es insuficiente y requiere adaptación”, expresó la Dra. García.
En diálogo con Medscape en español, la Dra. García precisó que se puede empezar con una caminata de baja intensidad, incluso sacando a pasear a un perro, con breves recorridos en bicicleta, con algunas horas semanales de clase de baile, o en personas con exceso de peso y problemas articulares, con actividad en la piscina, “primero caminando, después flotando”.
A medida que las personas sientan las mejoras y ganen confianza, se pueden intensificar la frecuencia e intensidad del ejercicio, con supervisión del profesional especializado. La Dra. García también sugirió asesoramiento nutricional y no olvidarse de indicar la hidratación: “Entre 25 y 40 ml de agua por kilogramo es suficiente”, dijo.
Los beneficios del ejercicio en edades avanzadas han sido documentados en muchos estudios. En un editorial que firmó con dos colaboradores a inicios de 2020 en BMJ, el Dr. Izquierdo citó una intervención multicomponente española de 12 semanas que combinó ejercicios de resistencia con otros para entrenar el balance y la marcha en adultos de edad avanzada frágiles institucionalizados (edad promedio: 92 años).[1,2] El entrenamiento mejoró numerosos indicadores de capacidad física y masa muscular, y redujo el riesgo de caídas.
El Dr. Izquierdo, quien es director científico de un programa multicomponente VIVIFRAIL, para promover el ejercicio después de los 70 años y participará en el XVII Congreso Argentino de Gerontología y Geriatría, sostiene que el objetivo para cualquier adulto debe ser realizar al menos 30 minutos diarios de actividad física moderada, quemar al menos 150 kcal diarias, andar 10.000 pasos diarios o incluir de manera combinada ejercicios de fortalecimiento muscular, actividades de equilibrio y control, y ejercicios de estiramiento y movilidad articular.[3]
“Sin embargo, en el caso particular de las personas mayores, o aquellas que tengan sobrepeso o diabetes, es necesario complementar esos ejercicios con los de fuerza muscular. En personas mayores de 65 años lo idóneo es complementar los ejercicios de resistencia o aeróbicos con ejercicios de fuerza y flexibilidad”, recomendó.
Diseñados para moverse
El Dr. George Lundberg (87 años), editor de Medscape, aseguró en una columna de mayo de 2019 que se puede ser adulto de edad avanzada sin ser frágil. Y relató que iba tres veces a la semana a un centro de fitness durante una hora, para hacer entrenamiento de resistencia, ejercicios de balance y coordinación (incluyendo la coordinación ojo-mano), flexibilidad (elongación) y ejercicio aeróbico, buscando un promedio de 7.000 pasos diarios (muchos de ellos, hacia atrás). “Obviamente, mientras trato de mantener el peso estable pesándome todos los días en la balanza a la misma hora”, escribió.
No debemos olvidar que estamos “diseñados para movernos” y que el ejercicio no es solo para niños y adultos jóvenes: las personas de edad avanzada pueden adaptarse al ejercicio físico y merecen beneficiarse de él, insistió el Dr. Izquierdo.
“Los médicos generales deben aconsejar a todos los pacientes, independientemente de la edad, ser lo más activos posible. Las facultades de medicina deberían enseñar a los estudiantes que el músculo esquelético sigue siendo un tejido muy plástico y adaptable a lo largo de la vida humana. Nunca es demasiado tarde y nunca se es demasiado mayor para contraer los músculos”, aseguró.
Para la Dra. García, el lugar del ejercicio como indicación médica gana protagonismo en la medida que el profesional no se concentre solo en la patología y pueda ver al individuo en su totalidad. Y recordó que la actividad física no solo tiene efectos positivos en los planos cardiovascular, metabólico, neurológico, inmunológico y osteoarticular, sino que también “disminuye la depresión y facilita la inserción en un ambiente social que permite mejorar relaciones y vínculos”.
“No se puede evitar envejecer, pero no es obligatorio vivir como un viejo “, concluyó.
La Dra. García y profesor Izquierdo han declarado no tener ningún conflicto de interés económico económico pertinente.
Recommandations : quelles nouveautés dans la cardiologie du sport ?
Quentin DE BAYNAST, département de cardiologie, HEGP, Paris
2020 est une année bien différente des autres pour le congrès de la Société européenne de cardiologie (ESC). Non seulement celui-ci est entièrement réalisé en ligne, mais surtout une nouvelle catégorie de recommandations est inaugurée : la cardiologie du sport ! Ces recommandations partent d’un constat : l’activité physique possède un effet bénéfique sur la santé bien démontré, que cela soit sur la mortalité totale, la morbidité cardiovasculaire, voire sur l’incidence de néoplasies. Néanmoins, l’activité physique peut déclencher chez certains patients avec des pathologies cardiovasculaires sous-jacentes (identifiées ou non) des pathologies aiguës pouvant diminuer très rapidement l’espérance de vie comme des syndromes coronariens aigus (SCA), voire des arythmies ventriculaires potentiellement létales… De ce paradoxe naît la nécessité d’identifier clairement les groupes à risque pour permettre, à l’avènement de l’ère du sport sur ordonnance, d’étendre la pratique d’activités physiques au plus grand nombre en toute sécurité. Ces recommandations essayent donc de répondre à de nombreuses questions qui se posent lors de la pratique quotidienne. Il convient de noter que devant le faible nombre d’études disponibles, ces recommandations se basent principalement sur du consensus d’experts et l’ESC émet le vœu que celles-ci ne soient pas légalement contraignantes. Tour d’horizon des nouveautés…
Intensité sportive
Tout d’abord, une distinction sur les différents sports est faite en fonction de leur intensité théorique et de leur composante principale. En effet, les sports d’intensité élevée étant plus à risque que les autres de causer des événements cardiovasculaires, il convient d’identifier les différentes pratiques sportives afin d’adapter au mieux nos recommandations (tableau 1). En cas de pratique d’un sport non présent dans le tableau 1, ou en cas de pratique d’un sport à des intensités différentes, on peut s’aider du tableau 2 pour évaluer l’intensité de l’exercice physique.
L’échelle de Borg est l’intensité perçue par le sujet de son activité physique, entre 6 (début d’une activité physique) et 20 (figure 1). À partir de 10, le sujet transpire et peut s’exprimer sans trop de difficulté. À partir de 14, le sujet transpire abondamment et ne peut dire que quelques mots d’affilée. À partir de 18, l’intensité de l’exercice ne peut pas être maintenue trop longtemps et à 20 le sujet s’arrête.
Figure 1. Échelle de Borg représentant l’intensité perçue par le sujet de son activité physique.
La réserve de fréquence cardiaque est la différence entre la fréquence cardiaque maximale et la fréquence cardiaque de repos. La fréquence cardiaque maximale théorique est donnée par la formule suivante : 220 – âge. Un dernier distinguo est fait entre les sports de loisirs et ceux de compétition (que cela soit au niveau local ou au niveau international), ces derniers étant davantage associés à des événements cardiovasculaires.
Recommandations générales chez le sujet présumé sain en présence ou non de facteurs de risque
Concernant la population générale, il est rappelé que 150 minutes par semaine d’activité physique d’intensité modérée ou 75 minutes d’activité physique d’intensité élevée sont recommandées, idéalement s’étalant sur 4 à 5 sessions par semaine. Si le patient le souhaite, un doublement de cette activité physique est associé à une augmentation des bénéfices pour sa santé. Chez le sujet âgé, en l’absence de comorbidité limitant l’exercice physique, il est également recommandé de réaliser 150 minutes par semaine d’activité physique d’intensité modérée. Chez les patients porteurs d’une hypertension artérielle, d’une obésité ou d’un diabète de type 2, l’exercice physique en résistance au moins 3 fois par semaine en plus de l’activité de base recommandée est associé avec les meilleurs résultats. L’entraînement « en résistance » consiste en la répétition d’un même mouvement contre résistance (poids du corps, poids type haltères, élastique) avec une intensité physique élevée, en alternant le groupe musculaire concerné. Chez les patients hypertendus non contrôlés (PAS > 160 mmHg) ou contrôlés, mais avec atteinte d’un organe cible, il est déconseillé de réaliser des sports d’intensité élevée. Au milieu d’une population de sujets a priori sains se cachent quelques patients atteints d’une coronaropathie qu’il conviendra d’identifier avant d’autoriser une pratique du sport, notamment intensive. Le score de risque cardiovasculaire s’établit sur des classifications établies par l’ESC dans les recommandations sur les syndromes coronariens chroniques. Le dépistage des maladies cardiovasculaires n’est pas recommandé chez les patients suivants : – patients < 35 ans ; – patients > 35 ans à bas ou moyen risque cardiovasculaire, quelle que soit l’intensité physique prévue ; – patients > 35 ans à haut ou très haut risque si l’activité physique envisagée est à faible ou moyenne intensité. Dans les autres cas et chez l’athlète de compétition de plus de 35 ans, il est recommandé de réaliser au moins une consultation avec un ECG, et de discuter selon le profil de risque du patient un test d’effort, un coroscanner, une échographie d’effort ou une IRM de stress.
Chez le patient coronarien connu
Chez le patient coronarien connu, l’activité physique est encouragée puisqu’elle diminue la morbi-mortalité, notamment après un événement aigu. L’importance de la réadaptation cardiovasculaire est réelle afin de diminuer la mortalité et les réhospitalisations. Afin de guider la reprise du sport à la phase chronique ou après un événement aigu, l’ESC propose un algorithme (figure 2).
Figure 2. Algorithme de décision pour déterminer l’aptitude au sport chez le patient coronarien connu. SCA : syndrome coronarien aigu.
Il est donc recommandé de réaliser chez tous les patients coronariens connus avant une reprise de l’activité physique un test d’effort pour s’assurer de l’absence d’arythmie à l’effort ainsi qu’une recherche d’ischémie (toutes les modalités de dépistage de l’ischémie étant envisageables). Le profil de risque des patients ayant présenté dans les 12 derniers mois un SCA revascularisé par angioplastie ou pontage est encore mal stratifié. La reprise de l’activité physique doit s’effectuer en centre de rééducation, en s’assurant de l’absence de nouveaux symptômes. Il est probable que ces patients doivent la première année être considérés comme non à bas risque, même si la reprise d’une activité physique d’intensité élevée ou de compétition peut se discuter au cas par cas. Il faudra tout de même prêter attention au risque hémorragique de certains sports, notamment sous bi-antiagrégation, voire sous anticoagulation. Un mot concernant les anomalies de naissance des coronaires : • Le trajet entre l’artère pulmonaire et l’aorte ou intramural, la présence d’un orifice en forme de fente, un angle très aigu ou la présence d’une ischémie sont des formes les plus à risque. Le sport de compétition est contreindiqué dans ces cas-là. • Après intervention chirurgicale, la reprise du sport est possible plus de 3 mois après, en l’absence d’ischémie myocardique ou de trouble du rythme à l’effort. En cas de pont myocardique, en l’absence d’ischémie ou d’arythmie ventriculaire à l’épreuve d’effort, le sport est possible sans restriction. En présence d’un des deux éléments, le patient est contre-indiqué aux sports de compétition.
Le cas d’insuffisance cardiaque
Tout comme les coronaropathies, les patients insuffisants cardiaques bénéficient de la réalisation d’une rééducation avec un exercice physique adapté. Avant toute reprise d’une activité physique, il convient d’abord de s’assurer que le patient est stable depuis plus d’un mois, que le traitement optimal est en place, que le patient est porteur d’un DAI s’il rentre dans les indications. Il est également conseillé de réaliser une VO2 max avec un ECG d’effort pour connaître le pic de VO2 ainsi que s’assurer de l’absence d’arythmie à l’effort. L’exercice physique recommandé chez les patients insuffisants cardiaques est le suivant : – exercice aérobique : 3 à 5 fois par semaine, pendant 20 à 60 minutes, d’intensité comprise entre 40 et 80 % de la VO2 max ; – exercice en résistance : 2 à 3 fois par semaine, des exercices d’intensité plus élevée mais restant inférieure à 15 sur l’échelle de Borg. Il convient de réaliser 10 à 15 répétitions d’un exercice visant un groupe musculaire, en essayant de varier entre les différents groupes musculaires à chaque séance ; – idéalement, alterner tous les jours ces exercices. Il convient de réévaluer chez ces patients tous les 3 à 6 mois l’intensité et la durée des exercices en fonction de la tolérance. L’aptitude au sport en fonction de l’intensité théorique chez le patient insuffisant cardiaque connu est représentée dans le tableau 3. Il demeure une zone d’ombre chez le patient avec une FEVG altérée (< 40 %), souhaitant s’engager dans une activité physique modérée.
L’ESC mentionne également le cas des patients transplantés cardiaques. Bien qu’ayant une capacité d’exercice équivalent à 50-60 % des sujets de même âge et de même sexe, il convient de recommander à tous les patients stables d’avoir une activité physique régulière. Ces patients seront principalement limités par l’incompétence chronotrope due à la dénervation du greffon.
Valvulopathies
Les valvulopathies touchant en moyenne 1 à 2 % des individus réalisant de l’exercice physique, la question de l’aptitude au sport est plus brûlante que jamais. Un des principaux sujets d’inquiétude concerne la possible accélération de l’évolution naturelle de la valvulopathie à cause de l’exercice physique. Peu de données dans la littérature néanmoins soutiennent cette hypothèse.
L’ESC rappelle d’emblée la nécessité de suivre les recommandations sur la prise en charge des valvulopathies, notamment les indications opératoires, avant de s’intéresser à l’aptitude à l’effort. Ainsi, tout patient porteur d’une valvulopathie doit bénéficier d’une consultation médicale, d’un ECG, d’une ETT et d’un test d’effort, avec une attention toute particulière à l’apparition de trouble du rythme à l’effort. Le maître mot ici est bien « asymptomatique ». Les patients ayant des symptômes de leur valvulopathie ne doivent réaliser que des efforts physiques de faible intensité, guidés par leur symptomatologie.
Rétrécissement aortique
Le rétrécissement aortique (RA), cause bien connue de syncope à l’effort, est évoqué en premier. Il convient chez tous les patients ayant un RA moyen ou serré de réaliser en l’absence de symptômes une épreuve d’effort pour s’assurer de la réponse hémodynamique. En l’absence d’augmentation de la PAS d’au moins 20 mmHg ou en cas d’arythmie à l’effort, ces patients sont contre-indiqués pour tout effort physique. Les recommandations concernant le RA sont résumées dans le tableau 4. Les mêmes recommandations s’appliquent pour les sports de loisir ou de compétition, en fonction de l’intensité prévue. En cas de maladie aortique, la recommandation qui s’applique se fait en fonction de la lésion prédominante (fuyante ou sténosante).
Insuffisance aortique
Concernant l’insuffisance aortique, il est nécessaire de garder à l’esprit qu’en cas de dilatation de l’aorte ascendante associée, l’aptitude au sport sera principalement déterminée par le diamètre de l’aorte. En l’absence de pathologie de l’aorte, les recommandations sont les mêmes pour les patients porteurs d’une bicuspidie aortique que ceux ayant une valve tricuspide. L’aptitude au sport en fonction de l’intensité théorique chez le patient porteur d’une insuffisance aortique est représentée dans le tableau 5. L’ESC note qu’en cas de FEVG < 50 % ou d’arythmie à l’effort il n’est pas recommandé de faire du sport d’intensité modérée ou élevée, en loisir ou en compétition (classe III).
Insuffisance mitrale organique
L’évaluation de la capacité d’effort dans l’insuffisance mitrale (IM) primitive est multiparamétrique. L’aptitude au sport en fonction de l’intensité théorique chez le patient porteur d’une insuffisance mitrale est représentée dans le tableau 6. À noter, pour certains patients, toutes les conditions ci-après doivent être remplies pour juger le patient apte à l’effort : – FE > 60 % ; – DTDVG < 60 mm (ou 35,3 mm/m2 chez l’homme, 40 mm/m2 chez la femme) ; – PAPs au repos < 50 mmHg ; – test d’effort sans anomalie ; – … et comme toutes les valvulopathies, patient asymptomatique.
Une attention particulière doit être portée aux patients sous anticoagulants : ceux-ci sont contre-indiqués aux sports de contact ou de collision.
Une sous-catégorie de patients est à garder à l’esprit : ceux ayant un prolapsus de la valve mitrale. Il est démontré que ces patients ont un sur-risque de mort subite, même si celui-ci reste modéré. Ces patients doivent bénéficier au moins d’un holter ECG des 24 h et d’une épreuve d’effort à la recherche d’arythmie à l’effort. En cas d’ESV à retard droit, d’ondes T négatives en inférieur, de fibrose myocardique en inféro-basale en IRM, de QT long ou de disjonction annulaire, ces patients sont considérés comme plus à risque. La décision de reprise du sport dans ce cas s’effectue de manière collégiale. Si l’IM est symptomatique chez ces patients, ceux-ci doivent être contre-indiqués au sport. En cas d’IM secondaire, on se fiera aux recommandations concernant l’insuffisance cardiaque.
Rétrécissement mitral
Même si moins fréquent, l’aptitude au sport des patients porteurs d’un rétrécissement mitral (RM) est évoquée dans ces recommandations. Les recommandations sont les mêmes pour les sports de loisir que ceux de compétition. L’aptitude au sport en fonction de l’intensité théorique chez le patient porteur d’un rétrécissement mitral est représentée dans le tableau 7. Après une dilatation percutanée au ballon, les patients peuvent rejoindre la catégorie correspondant à leur nouvelle surface de valve mitrale.
Insuffisance tricuspide
L’insuffisance tricuspide étant souvent secondaire d’une autre pathologie, on se fiera aux recommandations de cette dernière pour décider de l’aptitude au sport.
La pathologie aortique
Cette première version des recommandations adresse LA grande question que beaucoup de cardiologues se posent : quelle activité physique est compatible avec une pathologie aortique ? La pression artérielle et le stress pariétal augmentant à l’effort, il est légitime de craindre une augmentation du risque de dissection. De nombreux « case report » plaident en faveur de cela. L’exercice physique permet cependant de faire baisser au long cours la pression artérielle et ainsi de diminuer le principal facteur de risque pour ces patients de dissection aortique. L’équilibre entre ces deux données est donc à trouver… Cela est rendu d’autant plus difficile que le spectre des pathologies aortiques est assez large et que le risque de dissection est bien entendu inhérent au diamètre aortique. Certaines maladies héréditaires donnent des aortopathies bien documentées avec un risque de dissection nettement augmenté : syndrome de Marfan, syndrome de Loeys- Dietz ou syndrome d’Ehlers-Danlos. Le syndrome de Turner et la tétralogie de Fallot sont également à sur-risque de dissection aortique, mais de manière moins significative que les précédentes pathologies. Les valves aortiques bicuspides ne sont pas considérées plus à risque que les valves tricuspides à diamètre équivalent. Au milieu de toutes ces spécificités, on arrive cependant à dégager quelques principes généraux : • La détermination de l’aptitude à l’effort doit reposer sur un test d’effort (avec une attention particulière à la pression artérielle à l’effort). • Il convient de déterminer le diamètre aortique de manière multimodale, surtout pour les diamètres proches des cut-off. • L’exercice dynamique est probablement moins à risque que l’exercice statique. • Si l’exercice physique est autorisé pour le patient, on préférera toujours des sports d’endurance que les sports de force. À partir de ce constat, plusieurs groupes s’individualisent (tableau 8).
Cardiopathie hypertrophique
Chez ces patients, une évaluation spécialisée permettra de déterminer l’aptitude au sport. En l’absence de marqueurs de risque, tous les sports peuvent être autorisés, même en compétition, à l’exception de ceux dont la survenue d’une syncope pourrait provoquer le décès ou une blessure importante.
Cardiomyopathie dilatée
En cas de cardiomyopathie dilatée (CMD), l’exercice physique permet d’améliorer les capacités fonctionnelles et la qualité de vie, et doit donc être encouragé. La mort subite dans la CMD est cependant une entité bien connue, sa probabilité de survenue augmente avec une FEVG plus basse, une classe NYHA plus avancée, mais également avec l’exercice physique intense ou le sport de compétition. Le test d’effort est nécessaire pour ces patients. Deux catégories sont différenciées : l’exercice physique d’intensité faible (ou modérée) est autorisé chez tout patient porteur d’une CMD, quelle que soit la FEVG, en l’absence de symptômes gênant la pratique du sport et en l’absence d’arythmie à l’effort ; l’exercice physique d’intensité élevée est autorisé, à l’exception de ceux dont la survenue d’une syncope pourrait provoquer le décès ou une blessure importante, chez les patients remplissant tous les critères suivants : – asymptomatique ; – FEVG > 45 % ; – absence d’arythmie ventriculaire ; – absence de rehaussement tardif à l’IRM ; – augmentation de 10-15 % de la FE à l’effort ; – absence de certaines mutations génétiques (lamine A/C et filamine C). Un suivi annuel est recommandé.
Péricardite et myocardite
Les recommandations concernant la durée de contre-indication au sport varient selon la sévérité de la péricardite. La contre-indication au sport doit être maintenue entre 1 et 3 mois après la rémission complète, en fonction de la gravité clinique initiale. Les patients porteurs d’une péricardite constrictive chronique ne doivent pas réaliser d’effort physique d’intensité modérée ou élevée. La restriction de l’activité physique après une myocardite est quant à elle beaucoup plus stricte, étant donné que la myocardite est un facteur clairement identifié de mort subite, responsable selon les séries d’entre 2 et 20 % des morts subites chez les athlètes ! Le sport est contre-indiqué pendant toute la phase d’inflammation et dans les 3 à 6 mois qui suivent la guérison (clinique, biologique et imagerie), et ce quelle que soit la gravité initiale de la maladie. Plus l’intensité du sport est élevée, plus le risque de mort subite l’est aussi. L’autorisation de la reprise du sport doit s’effectuer après un bilan large incluant un holter ECG, une IRM cardiaque et une ETT. La présence d’une dysfonction VG persistante ou d’une cicatrice myocardique à l’IRM est une contre-indication probablement définitive au sport d’intensité élevée.
Fibrillation atriale
Toujours dans une volonté d’exhaustivité, l’ESC s’attarde maintenant sur les troubles du rythme. Avant toute chose, l’exercice physique régulier permet de réduire l’incidence de la fibrillation atriale (FA), il est donc important de promouvoir l’exercice physique en population générale.
En cas de passage en FA, il convient d’abord de vérifier l’absence de certains facteurs qui sont eux-mêmes incompatibles avec la pratique sportive, comme l’hyperthyroïdie, la consommation de drogues, la consommation alcoolique ou bien sur la présence d’une cardiopathie sous-jacente. En l’absence de ces facteurs, la pratique du sport est tout à fait possible, tant que le patient est informé. Plusieurs situations sont ensuite à individualiser : • En cas de FA permanente avec stratégie contrôle de la fréquence : il convient de réaliser un contrôle de la fréquence cardiaque et des symptômes à l’effort. L’inconvénient principal de cette stratégie est représenté par la limitation des performances sportives par les bêtabloquants. • En cas de FA persistance avec stratégie de contrôle du rythme médicamenteuse : – pas d’interaction entre cordarone et activité physique, en dehors des effets indésirables propres de la cordarone la rendant quasiment contre-indiquée chez les patients jeunes ; – l’inconvénient principal de la flécaïne est que la coprescription de bêtabloquant est nécessaire pour éviter le flutter flécaïnique en 1:1 souvent mal toléré sur le plan hémodynamique. Pour s’affranchir des bêtabloquants, l’ESC propose de réaliser une ablation prophylactique de l’isthme cavotricuspidien chez les patients souhaitant réaliser des sports à intensité élevée, en gardant uniquement la flecaïne ; – en cas de FA paroxystique chez des patients tolérant correctement le passage en FA (c’est-à-dire sans cardiopathie sous-jacente), il est possible de ne pas prescrire d’antiarythmique au long cours. On réalisera chez ceux-ci en première intention une ablation de la FA (classe I). Alternativement, on pourra opter pour une stratégie de type « pill in the pocket », tout en attirant l’attention du patient sur la contre-indication au sport intensif tant que deux demi-vies de la flécaïne ne se sont pas écoulées. La reprise du sport est autorisée un mois après l’ablation et l’ESC rappelle de nouveau la contre-indication au sport de combat ou à risque traumatique chez les patients anticoagulés.
Préexcitation
On rappelle d’emblée que ces recommandations ne s’appliquent que chez des patients dont l’indication d’ablation de la voie accessoire n’a pas été retenue devant l’absence d’élément en faveur d’une malignité. Par ailleurs, tout patient décrivant des palpitations doit être exploré à la recherche d’une préexcitation sur l’ECG de surface, d’arythmie ventriculaire au holter ou d’une cardiopathie sous-jacente, avant d’être jugé apte au sport. • En cas de réentrée intranodale, de réentrée par faisceau accessoire ou de tachycardie atriale, en l’absence de préexcitation sur l’ECG de surface, tous les sports sont autorisés. Une ablation peut être proposée dans ce cas chez les athlètes de compétition. Le patient doit être éduqué sur les symptômes et les manœuvres vagales à effectuer pour réduire le trouble du rythme. • En cas de préexcitation sans arythmie documentée, l’exploration endocavitaire doit être proposée chez les athlètes de haut niveau pour évaluer le risque de mort subite. En cas de préexcitation avec arythmie, même sans critère de malignité, l’ablation doit être proposée chez le patient athlète amateur ou professionnel.
DAI et pacemaker
Il convient dans un premier temps de suivre les recommandations propres aux autres pathologies potentiellement associées. L’intégrité du boîtier doit être préservée pendant la pratique du sport. Les sports de collision sont donc interdits, et des adaptations pour les autres sports (mise en place de mousse de protection, adaptation de la pratique sportive) doivent être faites pour protéger le boîtier et les sondes des chocs directs. Une réflexion sur le lieu d’implantation du boîtier doit être effectuée en fonction du sport pratiqué par le patient. Après l’implantation du pacemaker, une interrogation du boîtier doit être faite rapidement après la reprise sportive afin de s’assurer de la bonne adaptation de la fréquence cardiaque à l’effort, de la bonne exclusion des myopotentiels, de l’absence de détection d’un aimant lors de la pratique sportive et de l’absence d’arythmie ventriculaire. La réflexion sur le sport et les défibrillateurs implantables est le même que pour les pacemakers, avec cependant quelques spécificités en plus. La poursuite du sport d’intensité élevé peut être envisagée, tout en sachant que le risque de chocs (approprié ou non) est plus élevé, avec les conséquences pour le patient, mais aussi pour les tiers présents.
En pratique
L’ESC a donc édicté pour la première fois un ensemble de recommandations sur la cardiologie du sport, en couvrant la très vaste majorité des pathologies rencontrées, répondant ainsi des questions que nos patients et nous-mêmes nous posons souvent.
Même si cet éclairage nouveau est bienvenu, il faut cependant garder à l’esprit que celles-ci reposent en grande partie sur des accords d’expert.
Espérons que plus de données soient disponibles lors de la prochaine version de ces recommandations !
La innovación en este campo no es tan fructífera como en otros. Por ello, la vía para lanzar productos nuevos es dando otros usos a activos que han demostrado su eficacia en otros colectivos, como las personas mayores.
Los suplementos pueden tener efectos secundarios.
La innovación a veces también consiste en aprovechar cosas que se conocen de otros ámbitos y darles un nuevo uso. En los suplementos alimenticios para deportistas esto también sucede. “Hay productos usados en la suplementación de personas mayores que se empiezan a utilizar en deportistas en forma de batidos energéticos, formulados para que se absorban muy rápidamente sin dar problemas gastrointestinales. Justo lo que buscamos en los sport foods, que facilitan el consumo de los nutrientes antes, durante y después de la práctica deportiva”, comenta Carla Escuder, farmacéutica comunitaria y miembro del Grupo de Nutrición y Digestivo de la Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria (Sefac).
“Aunque este es un campo de gran repercusión en la sociedad, y también en los deportistas, que genera una enorme cantidad de dinero, la realidad es que existen pocos avances verdaderamente significativos que sean reseñables. Tal vez lo único sea la utilización de las cetonas para la mejora del rendimiento a través de una optimización de la utilización de los sustratos energéticos, o el uso del hidroximetilbutirato para aumentar la fuerza muscular”, apunta Pedro Manonelles, catedrático de la Universidad Católica San Antonio de Murcia de Medicina del Deporte. Eso sí, estas novedades precisan de una mayor investigación para comprobar verdaderamente su utilidad.
Antes de tomar un suplemento
Paula Briones, vocal de Alimentación del COF de La Coruña, apunta que, antes de indicar una suplementación, por muy novedosa que sea, es importante contar con un estudio previo del deportista.“Se recomienda una valoración nutricional completa de cada deportista y la prescripción médica individualizada de los suplementos con posibles efectos ergogénicos, evaluando las múltiples variables que pueden existir en cada momento, como son el tipo de deporte, el estado físico del deportista, el periodo de la temporada y el clima”. Manonelles coincide en esta apreciación, incidiendo en que lo más recomendable es la prescripción por un médico del deporte. “Lamentablemente, lo que suele suceder es que el deportista decide tomarlos por su cuenta o tras asesoramiento de personas que no son médicos”.
“Lo primero de todo es que el deportista tiene que pensar si necesita ese suplemento. Para ello es recomendable hacerse un análisis de sangre completo para ver su verdadero estado nutricional”, explica Escuder. Además, añade que “la elección también varía en función de la práctica deportiva que realiza. Esto es recomendable para evitar suplementarse con productos que no son los necesarios ni los adecuados y, muchas veces, por desconocimiento dejar de hacerlo cuando sería necesario, sobre todo por miedo a que sea peligroso”.
Una vez que se ha escogido el producto, también es muy importante conocer su utilidad. “La industria recomienda una posología muy generalista, que le puede servir más o menos a todos los deportistas, pero hay casos que tienen que ser más individualizados. Si están suplementándose con un producto necesario, pero con una posología incorrecta, no va a ser eficaz”, comenta Escuder. Es importante también que el deportista tenga en cuenta la verdadera utilidad del producto y que este sea adecuado a sus necesidades.
Posibles efectos secundarios
Asimismo, “debe saber que los suplementos pueden tener efectos secundarios y contraproducentes”, añade Manonelles. Por ello, incide en que existen muy pocos suplementos nutricionales en los que se ha podido demostrar que sean verdaderamente útiles para mejorar el rendimiento y en que es importante tener clara la procedencia del producto, especialmente cuando se compran por internet. “En esos casos es posible que no contengan lo que uno desea y podría, incluso, llegar a incluir en su composición productos dopantes”, advierte el catedrático.
Las necesidades del deportista no son las mismas antes que durante o después del entrenamiento. Teniendo en cuenta esto, muchos productos se han adaptado para cubrir cada necesidad. “Lo que resulta más importante es, sobre todo, el consumo de hidratos de carbono, proteínas y una buena hidratación. Si el entrenamiento es muy largo o de gran intensidad es conveniente incrementar el consumo de hidratos de carbono hasta 10 g/Kg de peso al día, llegando a ser necesarios hasta 12 g/Kg en entrenamientos extremos”, apunta Briones, y añade que es conveniente adaptar la cantidad de líquido tanto a las características del ambiente como a la sudoración del deportista.
“Aunque las recomendaciones van a variar en función del tipo de deporte, se aconseja que el consumo de proteínas sea superior que para la población general. La ingesta de grasas debe ser entre un 25 y un 35 por ciento de la ingesta energética total y esto también depende del tipo de deporte”, añade Briones. A su juicio, son importantes otras suplementaciones nutricionales, como la vitamina C para mejorar el sistema inmunitario y evitar infecciones respiratorias altas; la suplementación con gelatina, vitamina C y colágeno en aquellos deportistas que padecen algún tipo de dolor osteoarticular, y la melatonina para normalizar el sueño y la vigilia en aquellos deportistas sometidos a entrenamientos nocturnos o en zonas de husos horarios distintos.
¿Existe riesgo de dopaje?
En principio, ningún producto que haya sido adquirido de una forma regular debería causar problemas de dopaje. La Agencia Mundial Antidopaje emite cada año un informe con todos los activos que consideran dopantes y, por lo tanto, están prohibidos en las competiciones. Es importante saber que esta lista no es fija y va sufriendo modificaciones. “Por ejemplo, la cafeína se eliminó de la lista de productos prohibidos; sin embargo, su cantidad y relación con la mejora de rendimiento deportivo es objeto de debate. Si trabajas con marcas de suplementación de confianza te aseguras de que estos activos no van a estar en su composición. De hecho, hay sellos de calidad que certifican si una marca es segura”, comenta Escuder.
No obstante, en muchos países la normativa sobre los suplementos alimentarios puede ser muy laxa, por lo que no es extraño que suplementos comercializados en tiendas de alimentos naturales o por internet contengan sustancias prohibidas que no aparecen en la etiqueta del producto. En los últimos años, una gran cantidad de pruebas positivas han sido atribuidas a suplementos mal etiquetados o contaminados. “Por poner un ejemplo, se han registrado una gran cantidad de casos en los últimos años, incluso en los Juegos Olímpicos, de deportistas que arrojan resultados positivos para el estimulante prohibido metilhexanamina, que también se conoce como dimetilamilamina o también extracto de raíz de geranio o aceite de geranio, aunque no proviene de este aceite ni de las plantas. Estos nombres pueden aparecer en la etiqueta del producto o no, pero methilhexanamina nunca. Así, ante la duda, mejor es no tomarlo o comprobar con su número de lote que esté libre de sustancias prohibidas en alguna página como Informed-sport”, añade Briones.
¿Y los que no son deportistas?
De manera genérica, todos estos productos no son necesarios cuando no se practica deporte, siempre y cuando se lleve una dieta equilibrada, ya que esta cubre los requisitos nutricionales. “Si aún así, se decide tomarlos, debe ser siempre bajo prescripción y asesoramiento de un experto en Nutrición, porque los suplementos no están libres de riesgos para la salud y no deben sobrepasarse las dosis recomendadas”, explica Briones.
“Si existe alguna deficiencia, como puede suceder con el hierro o el calcio, alguien que no sea deportista puede tomarlos. También aquellos cuyo trabajo físico ocasione situaciones parecidas a las del deporte podrían encontrar alguna utilidad. Fuera de este contexto, los suplementos nutricionales no son necesarios en las personas que no practican deporte”, defiende Manonelles.
La farmacéutica, por su parte, considera que también es posible su uso en otras circunstancias, proporcionando beneficios a personas que no practican deporte. “Hay diferentes artículos que hablan sobre la seguridad de la creatina en población geriátrica o enferma, ya que es un gran aliado para aumentar la fuerza y la masa muscular. También hay literatura que recomienda su uso en población infantil, no como tal, pero sí formando parte de otros compuestos”. Sobre el hidroximetilbutirato, sostiene que aumenta la masa muscular, y hay estudios que avalan su uso en personas mayores para prevenir la sarcopenia y en niños para mantener la masa muscular.
‘Más alto, más rápido, más fuerte’
El lema oficial de los Juegos Olímpicos es Citius, Altius, Fortius, que traducido significa más rápido, más alto, más fuerte, instando a los atletas a esforzarse. Para lograrlo, el entrenamiento es algo fundamental. Pero, a veces, también se busca de alguna manera potenciar los resultados y hacerlo a través de diferentes compuestos que ayuden al deportista. La popularidad del deporte en los últimos años ha hecho que las estanterías de las farmacias se llenen con una gran variedad de estos productos.
“Antes de nada debemos tener clara la diferencia entre suplemento, complemento y ayuda ergogénica nutricional. El primero cubre la falta de algún nutriente que no podemos obtener a través de la alimentación o no es suficiente, y el segundo tiene la función de completar, reforzar, la alimentación para obtener niveles óptimos de nutrientes y mejorar las funciones fisiológicas. Las ayudas ergogénicas, por su parte, son sustancias de empleo legal que aumentan la capacidad de desempeñar un trabajo físico de una persona y mejorar su rendimiento. Estos conceptos son importantes porque a menudo se confunden”, explica Paula Briones, vocal de Alimentación del Colegio de Farmacéuticos de La Coruña.
De esta forma existen cuatro categorías fundamentales en las que se pueden clasificar los suplementos nutricionales para deportistas:
Alimentos y bebidas ricos en hidratos de carbono, que contribuyen a la recuperación de la función muscular normal después de un ejercicio de gran intensidad o larga duración.
Soluciones de hidratos de carbono y electrolitos, que contribuyen a mantener el nivel de resistencia en ejercicios que requieren una resistencia prolongada y mejoran la absorción de agua durante el ejercicio.
Alimentos y bebidas ricos en proteínas, imprescindibles para activar las vías de la hipertrofia muscular y prevenir el catabolismo proteico cuando se combinan con el ejercicio, ayudando a incrementar la fuerza y potencia muscular.
Suplementos con informe favorable en cuanto a aumento de rendimiento deportivo, como la cafeína, la creatina, la beta-alanina, los nitratos o los ácidos grasos poliinsaturados. “En estos últimos es muy importante no superar las dosis recomendadas”, señala Briones.
El ejercicio vigoroso puede modelar la estructura cardíaca de forma benigna pero asimilable a una miocardiopatía no compactada, según desvela un estudio del CNIC.
El llamado corazón de atleta implica un aumento de volumen y masa muscular en este órgano.
El entrenamiento de alta intensidad puede desencadenar una serie de cambios fisiológicos en el corazón que si bien son benignos pueden confundirse con cierto tipo de miocardiopatía. Así lo revelan las técnicas de resonancia magnética cardíaca que han cuantificado este fenómeno en población general, como parte del estudio PESA-CNIC-SANTANDER, que lleva a cabo desde 2010 el Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC).
Es sabido que los deportistas presentan una adaptación de su corazón al entrenamiento que, entre otros fenómenos, puede incluir un aumento de las trabéculas en su interior (“hipertrabeculación”), que es benigna pero que puede confundirse con una patología genética hereditaria, la miocardiopatía no compactada, que puede causar muerte súbita.
En un reciente estudio que se publica en The Journal of American College of Cardiology (JACC), un equipo de investigadores del CNIC describen este fenómeno, con lo que podría evitarse un eventual “sobrediagnóstico de la miocardiopatía no compactada en los deportistas (de élite o amateurs)”, hecho que puede llevar a la decisión de recomendar la interrupción de la actividad física en algunos casos en los que no sería necesario, según explica Valentín Fuster, director General del CNIC, e investigador principal del estudio.
“Resulta crítico poder distinguir este acomodo benigno al ejercicio de la miocardiopatía no compactada, una enfermedad del corazón de componente genético que puede asociarse a síntomas graves como insuficiencia cardíaca, tromboembolias, arritmias y muerte súbita”, destaca Borja Ibáñez, jefe del Departamento de Investigación Clínica de CNIC, cardiólogo del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz y líder de este trabajo.
En la miocardiopatía no compactada, explica Ibáñez, “las paredes del corazón se adelgazan y el músculo cardiaco, habitualmente compacto, se sustituye por una porción esponjosa (trabeculada), que se comunica directamente con el interior de los ventrículos”.
El problema es que esta enfermedad se identifica, en muchos casos, en personas jóvenes asintomáticas antes de que aparezcan síntomas y, en esos casos, “una de las recomendaciones es interrumpir inmediatamente la actividad física ya que puede causar la muerte súbita”, apunta este cardiólogo del CNIC. Sin embargo, la presencia de trabéculas no siempre va ligada a la miocardiopatía no compactada; así, asegura Ibáñez, “se ha observado que, ante diferentes condiciones fisiológicas, como el entrenamiento de alta intensidad o el embarazo, puede observarse un cambio en la morfología del corazón que es similar en estructura a la de la miocardiopatía no compactada”.
Por ello, subraya el cardiólogo José de la Chica, primer autor del artículo, “es fundamental poder diferenciar entre la condición maligna y la adaptación fisiológica (benigna) para, por un lado, prevenir una mala evolución en el caso de la primera y, por otro, evitar que jóvenes sanos tengan que dejar de realizar deporte”.
A pesar de que la asociación entre la hipertrabeculación y ejercicio físico de alta intensidad en deportistas de élite ya se había sugerido, hasta ahora muy pocos estudios habían utilizado la resonancia magnética cardiaca y métodos objetivos para evaluar la actividad física. Además, tampoco existían datos suficientes sobre si dicha relación podría producirse también entre la población general o en deportistas aficionados, indica Inés García-Lunar, cardióloga participante en este estudio.
El trabajo ha evaluado mediante resonancia magnética cardiaca la presencia de criterios reconocidos de miocardiopatía no compactada en más de 700 participantes del estudio PESA-CNIC-SANTANDER -trabajadores sanos del Banco de Santander que realizan diferentes grados de actividad física, pero que no practican deporte de forma profesional-.
La actividad física se evaluó de forma objetiva mediante el uso de acelerómetros, que los participantes llevaron durante 1 semana en cada visita de seguimiento trianual del estudio.
Lo primero que se observó es que el músculo cardiaco de los participantes, que de forma persistente realizaron una actividad física vigorosa a lo largo de este periodo de tiempo, se adaptaba al ejercicio aumentando su volumen y su masa muscular. “Estos cambios son conocidos como ‘corazón de atleta’, y se consideran fisiológicos”, explica García-Lunar.
Un hallazgo más novedoso fue que una tercera parte de los individuos (hombres y mujeres) con un nivel elevado de actividad física vigorosa habitual cumplía además los criterios diagnósticos de miocardiopatía no compactada, pero, obviamente, no estaban enfermos.
Fenónemos independientes
Estudios previos habían sugerido que la hipertrabeculación podría ser simplemente un fenómeno secundario a la dilatación del corazón que aparece durante el entrenamiento intenso. “Gracias a los datos del PESA-CNIC-SANTANDER, hemos observado por primera vez que se trata de fenómenos independientes” explica De la Chica.
Es importante recalcar también que los participantes con este tipo de corazones trabeculados no presentaban síntomas y que los resultados del resto de pruebas llevadas a cabo en el estudio se encontraban dentro de la normalidad.
El trabajo concluye que los criterios de resonancia magnética para diagnosticar la miocardiopatía no compactada no deberían ser evaluados de forma aislada sino puestos en el contexto de otros parámetros clínicos, pruebas genéticas y el nivel de ejercicio físico, incluso en una población no atlética para evitar los falsos diagnósticos de esta enfermedad maligna.
Los niños no deben realizar deportes durante 14 días después de la exposición a COVID-19, y en los que tienen síntomas moderados se ha de obtener un electrocardiograma antes de reanudarlos, de acuerdo con la American Academy of Pediatrics.
Las recomendaciones, que actualizan la guía de la academia del 23 de julio, se derivan de nuevas inquietudes de que la enfermedad pueda causar miocarditis, indicó la Dra. Susannah Briskin, pediatra especialista en medicina del deporte en Rainbow Babies and Children’s Hospital, en Cleveland, Estados Unidos.[1]
“Existen nuevos datos de casos de miocarditis que se presentan en deportistas, inclusive deportistas con COVID-19 que no tienen síntomas”, manifestó a Medscape Noticias Médicas.
La actualización alinea las recomendaciones de la American Academy of Pediatrics con las del American College of Cardiology, señaló.[2]
Investigación reciente con estudios por imágenes ha mostrado signos de miocarditis en deportistas que se restablecen de COVID-19 leve o asintomática, y han dado lugar a llamados para que se elaboren guías más claras sobre los estudios por imágenes y la reanudación del deporte.
La miocarditis vírica plantea riesgo para los deportistas por cuanto puede dar lugar a arritmias potencialmente mortales, destacó la Dra. Briskin.
Aunque los niños se benefician de participar en deportes, estas actividades también les plantean el riesgo de contraer COVID-19 y de transmitirla a otros, señala la guía.
Para equilibrar riesgos y beneficios la academia propuso recomendaciones que varían dependiendo de la gravedad de la presentación.
En la primera categoría se encuentran pacientes con cuadro clínico grave (hipotensión, arritmias, necesidad de intubación o apoyo con oxigenación por membrana extracorpórea, insuficiencia renal o cardiaca) o con síndrome inflamatorio multisistémico.
Los médicos han de tratar a estos pacientes como si tuvieran miocarditis. Asimismo, se les debe restringir la práctica de deportes y otro tipo de ejercicio durante 3 a 6 meses, destaca la guía.
Los médicos de atención primaria de estos deportistas y “el subespecialista médico pediátrico pertinente, de preferencia en interconsulta con un cardiólogo pediatra”, deben dar su aprobación antes de que reanuden estas actividades.
Al analizar a pacientes para determinar la conveniencia de que reanuden el deporte, los médicos deben enfocarse en síntomas cardiacos, tales como dolor torácico, disnea, fatiga, palpitaciones o síncope, señala la guía.
En otra categoría están pacientes con síntomas cardiacos, aquellos con hallazgos inquietantes en el examen, y aquellos con síntomas moderados de COVID-19, incluida la fiebre prolongada. A estos pacientes se les ha de realizar un electrocardiograma y posiblemente deban remitirse a un cardiólogo pediatra, afirman las guías.
Los síntomas no deben presentarse por un mínimo de 14 días para que estos pacientes puedan reanudar el deporte, además de que deben obtener la aprobación de su médico de atención primaria antes de reanudarlo, señala la academia.
En una tercera categoría están los pacientes que se han infectado con SARS-CoV-2 o que han tenido contacto cercano con una persona que estuvo infectada, pero no presentó síntomas. Estos deportistas deben abstenerse de practicar deportes por un mínimo de 14 días, según la guía.
Los niños que no entran en alguna de estas categorías no deben someterse a pruebas de virus o anticuerpos contra el mismo antes de participar en los deportes, señala la academia.
Las recomendaciones no varían dependiendo del deporte. Sin embargo, la academia ha emitido una guía diferente para padres y tutores, a fin de ayudarlos a evaluar el riesgo de transmisión de COVID-19 a través del deporte.[3]
Aquellos que participan en “deportes que tienen mayor grado de tiempo de contacto o cercanía con las personas tendrían más riesgo de contraer COVID-19. Pero creo que todo esto es cuestión de bastante sentido común, dadas las recomendaciones para la actividad no relacionada con el deporte solo en lo que respecta a distanciamiento social y uso de mascarilla”, agregó la Dra. Briskin.
La nueva guía hace un llamado a los organizadores de deportes para minimizar el contacto, por ejemplo, modificando ejercicios y condicionamiento. Recomienda que los deportistas utilicen mascarillas, excepto durante el ejercicio vigoroso o al participar en deportes acuáticos, lo mismo que en otras circunstancias en las cuales la mascarilla podría ser un riesgo para la seguridad.
También recomiendan el uso de estaciones de lavado de manos o desinfectante de manos, y evitar el contacto con superficies compartidas, así como cuartos pequeños y áreas con escasa ventilación.
La Dra. Briskin ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
Virtuel — De nouvelles recommandations en cardiologie du sport ont été présentées au cours du congrès de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) . Medscape édition française a décidé de consacrer plusieurs articles à ces nouvelles recommandations. Après un premier article sur les sujets sains avec ou sans facteur de risque sont abordés ici le cas des personnes insuffisantes cardiaques.
« Pour la première fois, il est clairement indiqué qu’on peut parler de sport dans l’insuffisance cardiaque, et pas seulement d’exercice modéré. Le message, qui est nouveau, est que le sport n’est pas interdit a priori » indique le Dr Philippe Meurin, cardiologue (centre de réadaptation cardiaque Les Grands Prés, Villeneuve-Saint-Denis, 77). Avant de nuancer : « Toutefois, il faut rester très prudent car la moyenne d’âge des patients en IC est de 75 ans et que nos patients plus jeunes sont souvent gravement atteints. ».
Pour le spécialiste, il est important de classer les IC selon l’altération ou pas de la fonction systolique. « Quand la fonction systolique est préservée ou modérément altérée, il est possible de faire du sport. C’est intéressant car il y a un nombre conséquent de patients avec une FEVG à 45 % » explique-t-il.
Pour la première fois, il est clairement indiqué qu’on peut parler de sport dans l’insuffisance cardiaque, et pas seulement d’exercice modéré Dr Philippe Meurin
Des pré-requis avant l’activité physique
Tout d’abord, dans une présentation vidéo, le Pr Massimo Piepoli (Pise, Italie),membre du panel d’experts, a rappelé l’importance que l’individu soit cliniquement stable avant de débuter une activité physique. Il est nécessaire aussi de s’assurer d’une absence de contre-indications telles qu’une hypotension ou une hypertension au repos, une ischémie myocardique ou encore une aggravation des symptômes de l’IC.
Une évaluation complète incluant les comorbidités et la sévérité de l’IC est recommandée ; les experts indiquant qu’une preuve d’effort maximale est importante pour l’évaluation fonctionnelle du patient. Il s’agit chez ces patients avec IC de vérifier qu’il n’y ait pas de chute de tension ni de troubles du rythme à l’effort.
Enfin, il faut revoir la prescription afin d’optimiser le traitement – dispositif implantable y compris si besoin –, lequel doit être conforme avec les recommandations actuelles. De même, il faut limiter les facteurs de risque de l’IC.
En somme, la prescription d’exercice doit être individualisée et établie sur-mesure selon les symptômes et les signes pendant l’épreuve d’effort (capacité maximale, rythme cardiaque…).
Recommandations dans l’IC avec fraction d’éjection altérée ou modérément altérée
Les experts de l’ESC recommandent d’avoir régulièrement une discussion concernant la pratique d’exercices physiques et d’établir une prescription individualisée pour tous les patients avec une IC.
« Le cardiologue qui ne fait pas passer d’épreuves d’effort aura tendance à être conservateur. C’est dommage d’interdire la pratique physique chez un malade qui est motivé sans demander d’avis » indique Philippe Meurin qui souligne d’une part que « le cœur à l’effort est en train de devenir une sous-spécialité de la cardiologie » au même titre que la rythmologie, par exemple, et que d’autre part « il y a toute une gamme d’activités entre la réadaptation et le sport».
La réadaptation cardiaque est recommandée chez tous les individus stables pour améliorer leur capacité à faire de l’exercice et leur qualité de vie mais aussi pour diminuer la fréquence des hospitalisations.
« Dans ces recos, on voit bien que l’exercice et la réadaptation sont majeurs dans l’IC. Ce n’est pas normal que seuls 10 % des patients passent par un centre de réadaptation. Le gain est très net pour eux, car, en plus, de l’indispensable reconditionnement à l’effort, c’est l’occasion de faire de l’éducation thérapeutique et la titration des médicaments » commente Philippe Meurin qui déplore que « la réadaptation ne soit pas passée dans les mœurs ».
Ce n’est pas normal que seuls 10 % des patients passent par un centre de réadaptation Philippe Meurin
Recommandations dans l’IC à fraction d’éjection conservée
Des exercices modérés d’endurance et de résistance dynamique, en plus d’une hygiène de vie et d’un contrôle des facteurs de risque CV (HTA et diabète de type 2), sont recommandés.
« On peut réfléchir à proposer du sport chez certains patients sélectionnés mais il faut rester très prudent » insiste Philippe Meurin.
Recommandations chez les transplantés cardiaques
Pour les patients ayant eu une transplantation cardiaque, faire des exercices dans le cadre de la réadaptation combinant une activité aérobique et des exercices en résistance, est recommandé. L’activité physique permet de revenir à un état pathophysiologique pré-transplantation, réduit le risque CV lié aux médicaments post-transplantation et améliore les paramètres cliniques.
L’activité physique permet de revenir à un état pathophysiologique pré-transplantation.
Citer cet article: Recommandations « cardiologie et sport » (partie 2) : le sport n’est plus interdit aux insuffisants cardiaques – Medscape – 29 sept 2020.
Type 2 diabetes patients could lower their risk for death from any cause by up to a third by exercising at a moderate to high level or by cycling, according to data from two studies reported at the virtual annual meeting of the European Association for the Study of Diabetes.
Yun-Ju Lai, MD, and colleagues from the Puli branch of Taichung Veterans General Hospital in Nantou, Taiwan, found that persons with type 2 diabetes who exercised at moderate to high intensity had a 25%-32% decreased risk for death, compared with those who did not exercise.
In a separate study, Mathias Ried-Larsen, MSc, PhD, group leader at the Centre for Physical Activity Research, Rigshospitalet, Copenhagen, and associates found that cycling was associated with a 25%-31% decreased risk for all-cause death compared to no cycling, and that cycling also reduced cardiovascular mortality.
Results Fit With ADA Recommendations
“There is really nothing surprising about these results as others have shown that regular participation in physical activity lowers both overall mortality rates and morbidity,” commented Sheri Colberg-Ochs, PhD, professor emerita in exercise science at Old Dominion University in Norfolk, Va., in an interview.
“Regular exercise participation lowers the risk of mortality in almost all populations with many different health conditions. It is not specific to people with type 2 diabetes,” Dr. Colberg-Ochs said. “These data add further support to the ADA [American Diabetes Association] recommendations by again suggesting that being more active leads to many health benefits for people with type 2 diabetes.”
Dr. Colberg-Ochs, who was not involved in either study, is recognized by the ADA as an Outstanding Educator in Diabetes. She was also involved in writing the ADA’s position statement on physical activity/exercise in diabetes, which advocate that adults with type 2 diabetes should reduce sedentary time and undertake both aerobic and resistance exercise training to help optimize their glycemic and general health outcomes.
Asian Population Understudied
In an interview Dr. Lai acknowledged that epidemiologic studies had shown that exercise reduced the risk of cardiovascular events and mortality in subjects with type 2 diabetes. “However, the dose of exercise capacity for reducing mortality risk in people with type 2 diabetes was not yet well investigated, especially in the Asian population.”
Dr. Lai and colleagues analyzed data on 4,859 subjects drawn from two Taiwanese databases – the National Health Interview Survey and the National Health Insurance research database – to study what effect exercise “capacity” had on the risk for death in those with type 2 diabetes.
“Information about physical activity during leisure time was collected by asking the questions: ‘How often do you exercise every week? What kind of exercise do you do? How long do you do the exercise?’, Dr. Lai said. “We included nearly all kinds of exercise in the analysis, such as jogging, swimming, walking, dancing, riding, and so on.”
Each exercise had an activity intensity code expressed as kilocalories per minute. This was used to determine the exercise “capacity” by multiplying it by how frequently the exercise was performed per week and for how long each time.
“I don’t think ‘capacity’ is the right word to use here. The equation they used describes their exercise ‘volume,’ not their capacity. Self-reported exercise is notoriously inaccurate,” Dr. Colberg-Ochs observed. Furthermore, “just asking people how much they exercise and at what intensity [without using a validated exercise questionnaire] gives questionable results.”
The study’s findings, however, were clear: Those who exercised at a higher level had a significantly decreased risk for all-cause mortality than did those with no exercise habits. The hazard ratio for death by any cause was 0.75 for those who undertook a moderate level of exercise, burning 0-800 kcal per week. Exercising at a higher level burned more than 800 kcal had an HR of 0.68. A significant (P < .01) trend in favor of more exercise was noted.
Cycling Reduces All-Cause and Cardiovascular Mortality
In their prospective cohort study, Dr. Ried-Larsen and associates took a more specific look at the effects of exercise on mortality in diabetes by studying a single exercise: cycling. They sampled data on more than 5,000 people collected as part of the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition study. First, they identified participants with diabetes – although they couldn’t distinguish type 1 from type 2 forms because this was self-reported or obtained from registries. They then identified those who reported cycling at their baseline assessment and those who reported a change in cycling habits at their second examination around 5 years later.
At baseline, 38% of participants reported that they cycled every week. The mean age was 56 years, diabetes duration was 8 years, one-fifth were smokers, and the average body mass index was 29 kg/m2.
Participants who reported cycling up to 1 hour every week at baseline had a 25% reduction in all-cause mortality, compared with those who did not cycle. The biggest reduction (31%) in all-cause mortality was seen for cycling 2.5-5 hours a week; cycling for 1-2.5 hours, and for more than 5 hours, yielded 23% and 24% risk reductions, respectively.
A reverse J–shaped relationship between cycling duration and reduction in all-cause mortality was seen, Dr. Ried-Larsen noted during a live oral session at the virtual meeting. “The maximum benefit [was at] around 5 hours per week, and the benefits persisted until around 9 hours per week.” Adjustment for the prevalence of stroke, MI, cancer, hyperlipidemia, hypertension, and central obesity did not alter the findings.
“The direction of the association was the same for cardiovascular mortality as all-cause mortality, although a bit weaker, with the maximum benefit being around 4 hours per week, and that persisted up until around 8 hours per week,” Dr. Ried-Larsen said.
The benefits of cycling on all-cause and cardiovascular mortality were lost, however, if those who cycled at baseline stopped by the second examination. Those who did not cycle at the first but did at the second examination got a benefit on both, as did those who continued cycling.
“Cycling is among one of the preferred activities for diabetes patients, so it actually may help them to achieve the recommend level of physical activity,” Dr. Ried-Larsen said.
Tailored Exercise Program Important
Advice for exercise “should be tailored to the individual and based on starting fitness levels and activity levels,” Dr. Colberg-Ochs recommended.
“Those who are the most sedentary and the least fit have the most to gain from doing any activity. They should be advised to start out slowly and progress slowly with both aerobic activities and some resistance training,” Dr. Colberg-Ochs said.
She added: “In addition, individuals over 40 should engage in regular balance training, and all individuals should do some flexibility exercises.”
The studies received no commercial funding and all those mentioned in this article had no conflicts of interest to disclose.
France — Victime d’une chute lors de la 13e étape du Tour de France, Romain Bardet remonte sur son vélo et franchit la ligne d’arrivée. Le soir même, dans un communiqué, le Dr Eric Bouvat, médecin de l’équipe professionnelle AG2R La Mondiale et du centre de formation dont fait partie le coureur cycliste, fait savoir : « Romain souffre d’une commotion cérébrale dont l’intensité et les signes qu’il présentait après l’étape ont nécessité que notre équipe médicale lui fasse passer un scanner cérébral au CHU de Clermont-Ferrand, […]. Cet examen n’a pas révélé de lésion. Il est cependant nécessaire que Romain Bardet stoppe ses activités sportives et il ne pourra donc pas reprendre le départ de l’étape demain ». Pour des raisons médicales, la Grande Boucle prend fin pour Romain Bardet, pour qui la reprise ne se fera pas avant plusieurs semaines. Dans le même temps, des questions émergent sur la sécurité des coureurs en course.
Faut-il un protocole “commotion cérébrale” dans le cyclisme comme dans les sports de contact, comme l’a évoqué lui-même Romain Bardet dans une interview au Parisien. Faut-il davantage faire appel à la vidéo ? Nous avons demandé au Dr Bouvat – que nous avions déjà interviewé fin août – des précisions sur la prise en charge médicale d’un sportif lors d’une chute sur une course cycliste et sur les pistes possibles pour l’optimiser.
Sur cette même thématique, lire l’interview du Pr Pierre Clavelou, spécialiste des commotions cérébrales dans le sport :«Dans le cas de Romain Bardet, tout ce qui devait être fait l’a été»
Medscape édition française : Qui est en charge des décisions médicales lorsque se produit un accident dans une course cycliste comme le Tour de France ?
Dr Eric Bouvat : Pendant la course, c’est le médecin de l’organisation de la course [Pour le Tour, le Dr Florence Pommerie, ndlr] qui est responsable et qui prend en charge les patients sportifs en cas d’accidents ou de problème médical. En revanche, avant et après la course, c’est le médecin d’équipe. Pendant la course, nous, médecins d’équipes n’avons pas à agir. A la limite, nous « n’avons pas le droit d’agir » puisqu’il y a un médecin de course, accompagné d’un système médical roulant gradué, dont le staff intervient en fonction de la gravité estimée de l’incident. Donc, pendant toute la durée de la course, les coureurs sont les patients du médecin de course.
Medscape édition française : Comment fait-on pour gérer l’ensemble des coureurs ?
Dr Eric Bouvat : Avec 176 coureurs dans 22 équipes au départ du Tour 2020, il est évident qu’il n’y a pas un médecin de course derrière chacun d’entre eux, mais plusieurs, répartis dans des voitures et des ambulances tout du long du parcours. Malgré tout, il reste néanmoins très peu fréquent que le médecin assiste à la chute d’un coureur. Et il n’existe pas à ce jour de système de montage vidéo qui permette de voir dans la minute ce qui s’est passé.
Quand le médecin est proche de l’incident, il se rend sur place pour comprendre comment le traumatisme s’est produit et examiner le cycliste qui a chuté. Mais quand il s’est produit plusieurs chutes espacées sur une courte période, alors le médecin remonte dans la voiture, et va voir les coureurs un par un – lesquels, entre-temps, sont remontés sur leur vélo et repartis – avant de prendre la décision qui s’impose (quand c’est nécessaire). Ce sont généralement des médecins formés et habitués à prendre en charge des traumatismes de la voie publique. En revanche, dès que le coureur termine l’étape, le médecin d’équipe reprend la main, après que le médecin de course lui a fait les transmissions médicales adéquates et des préconisations de prise en charge. C’est ensuite au médecin d’équipe, au vu des informations qu’il a reçues (ralentis des images télévisées, propos recueillis, mais surtout de la clinique de son patient), qui décide de la marche à suivre d’un point de vue médical.
Medscape édition française : Quelle a été votre décision dans le cas de Romain Bardet ?
Dr Eric Bouvat : Au vu de ses symptômes, nous avons fait réaliser un scanner immédiatement après l’arrivée de la course et décidé de l’arrêt du Tour. Nous avons toutefois demandé une IRM le lendemain pour vérifier les images du scanner qui étaient difficiles à interpréter. Nous allons désormais établir un programme pour sa récupération.
Medscape édition française : La question des commotions cérébrale s’est déjà posé dans le cyclisme ?
Dr Eric Bouvat : La question du traumatisme crânien – voire même du décès par traumatisme grave – se pose à chaque fois de façon différente. D’ailleurs, ce n’est pas le traumatisme crânien qui est problématique en soi mais le traumatisme encéphalique, quand l’encéphale se cogne à la boîte crânienne et par décélération va créer des lésions à l’intérieur du cerveau. Le tout est de proposer et de mettre en place un système encore plus efficace en termes de prise en charge.
Medscape édition française : Quels progrès a-t-on fait dans le domaine de la protection des blessures à la tête chez les cyclistes ?
Dr Eric Bouvat : Les choses avancent, mais lentement. Quand j’étais coureur cycliste à l’adolescence, on s’entrainait sans casque et on participait aux courses coiffé d’un casque à boudin. Dans les catégories senior, la seule protection que l’on portait était…une casquette ! Depuis, les mesures de protection ont évolué. Désormais, le casque est obligatoire en course et on le porte aussi à l’entrainement. Ce n’est pas le cas chez nous, mais certains pays ont adopté une législation où le port du casque est obligatoire dès que l’on prend son vélo – c’est le cas en Australie, en Nouvelle-Zélande, et en Espagne hors agglomération–, et son absence sanctionnée par une amende [En France, le port du casque est obligatoire pour les – de 12 ans, conducteur ou passager, depuis mars 2017, ndlr]. Il existe par ailleurs des « protocoles » écrits de prise en charge des traumatismes crâniens, applicables notamment dans le football américain et dans la boxe. Le cyclisme n’est pas a priori le sport le plus concerné, mais s’il faut faire évoluer les choses – au-delà des protocoles médicaux qui existent déjà – pour aller vers plus de précautions vis-à-vis des blessures graves des sportifs, on le fera.
Medscape édition française : Quels pistes pourrait-on évoquer pour optimiser le repérage et la prise en charge des coureurs en course ?
Dr Eric Bouvat : On peut discuter, la question de la formation des personnels non-médicaux, qui sont susceptibles d’être les premiers présents sur le site de la chute lors des courses. On forme bien les gens à faire un massage cardiaque, pourquoi ne pas les former aux premiers gestes en cas de trauma crânien.
On doit aussi s’interroger sur le rôle des images et de la vidéo, qui aujourd’hui n’est pas présente partout sur la course. En effet, dans ces accidents (équivalent à ceux de la voie publique), qui ont souvent lieu à grande vitesse, le premier élément dont le médecin a besoin, est de savoir quel a été exactement le mécanisme du traumatisme car de celui-ci va dépendre les lésions que l’on va avoir à soupçonner et qui vont donc conditionner les décisions la prise en charge initiale. Faudrait-il utiliser des caméras portatives de type « GoPro » ou bien des drones pour survoler la course – même si dans les étapes de montagne, on peut avoir plusieurs pelotons différents, ce qui ne simplifie pas la tâche ? Il pourrait exister un médecin superviseur de course ayant l’accès immédiat à la vidéo. Faut-il imaginer des capteurs placés dans les casques qui pourraient donner des indications sur l’importance de l’impact sur le crâne ? Il faut systématiser le passage d’information entre médecin de course et médecin d’équipe après les arrivées lorsqu’un coureur a été blessé. Beaucoup d’options mériteraient d’être discutées.
Medscape édition française : Peut-on envisager de médiquer le coureur blessé pendant la course ?
Dr Eric Bouvat : Non, il faut empêcher ou au moins réglementer la délivrance de médicaments pendant la course, alors que le coureur est en plein effort et que donc son tube digestif est en souffrance. Les risques de effets indésirables médicamenteux sont ainsi très augmentés. De plus, délivrer à l’aveugle, sans examen préalable, un médicament à un sportif en plein effort va à l’encontre de toute bonne pratique médicale.
De façon générale, l’optimisation de la prise en charge relève à la fois de questions d’organisation, de formation et de l’évaluation de tous les paramètres qui entrent en compte, de façon à pouvoir agir sur les plus efficaces.
Medscape édition française : Et quand c’est le coureur, lui-même, qui veut remonter sur le vélo ?
Dr Eric Bouvat : De même qu’un médecin dans son cabinet va convaincre son patient qu’il doit prendre du repos, le médecin de course doit expliquer au cycliste que les arguments médicaux dont il dispose lui interdisent, pour sa santé, de remonter sur son vélo. Mais, c’est loin d’être facile, car prendre la bonne décision au bon moment dans un contexte de course suppose de disposer de médecins ayant beaucoup d’expérience et de compétences.
Les médecins supervisant les combats de boxe, s’ils prennent la décision de jeter l’éponge pour protéger la santé de leur boxeur, sont suivi obligatoirement dans leurs décisions d’où l’arrêt définitif du combat. Cela devrait être la même chose dans tous les sports à risque de lésions graves. Il faudra cependant sans doute former des médecins à cet exercice qui nécessite pour eux de prendre leurs responsabilités en toute connaissance de cause.
Citer cet article: Faut-il un “protocole commotion” dans le cyclisme? L’éclairage du Dr Eric Bouvat, médecin de l’équipe AG2R La Mondiale – Medscape – 17 sept 2020.
Virtuel– De nouvelles recommandations en cardiologie du sport de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) ont été présentées au cours du congrès de la Société Européenne de Cardiologie (ESC)[1]. Avec une grande évolution par rapport aux dernières recommandations qui dataient de 2005 : il ne s’agit plus de s’intéresser aux seuls athlètes de haut niveau mais à toute la population. Les bienfaits de l’activité physique en termes de prévention et en curatif dans de nombreuses pathologies chroniques sont désormais reconnus.
Medscape édition française a décidé de consacrer plusieurs articles à ces nouvelles recommandations. Dans ce premier article sont abordés le cas des sujets sains avec ou sans facteurs de risque CV et les situations particulières comme la grossesse, la maladie cancéreuse ou la pratique en milieu extrême. Avec les commentaires du cardiologue du sport François Carré, du CHU de Rennes.
« L’idée, c’est le sport pour tous. Cela peut être une femme enceinte, une personne avec une pathologie CV ou une insuffisance rénale, ou encore un patient handicapé » s’enthousiasme lePr François Carré. Car pour lui, l’enjeu en tant que cardiologue du sport est que les gens se mettent ou remettent à faire du sport, que ce soit du sport de loisir ou de la compétition, qu’on soit jeune, âgé, bien portant ou atteint d’une maladie.
L’idée, c’est le sport pour tous. Pr François Carré
Recommandations pour le sujet sain
L’ESC recommande au moins 150 minutes d’exercices modérés ou d’endurance chaque semaine ou 75 minutes d’exercices intensifs. En augmentant progressivement la durée hebdomadaire jusqu’à 300 minutes pour des exercices d’intensité modérée ou 150 minutes pour des exercices intensifs.
Dans sa présentation, le Pr Martin Halle (Munich, Allemagne), qui a participé à l’élaboration des recommandations, a expliqué qu’il était préférable qu’il y ait de l’activité physique chaque jour.
« L’évaluation du risque CV chez le sujet sain qui souhaite reprendre le sport peut être réalisée chez un médecin généraliste. Il n’y a pas de nécessité absolue à voir un cardiologue » indique le Pr Carré.
Le Pr Halle a rappelé que les patients avec un risque faible à modéré n’avait pas besoin d’avoir une évaluation CV. Ils sont considérés capables de pratiquer le sport qu’ils souhaitent sans restriction. En revanche, ceux que le médecin détermine comme à risque CV élevé doivent faire une épreuve d’effort maximal. Pour ceux sans MCV connue mais avec un haut risque CV (score >10%), des examens d’imagerie complémentaires sont recommandés s’ils souhaitent s’engager dans une activité physique à forte intensité.
Quant aux athlètes, étant donné qu’ils pratiquent leur activité physique en compétition, ils doivent avoir un examen plus complet.
Quelques exemples de sports classés selon leur intensité ( d’après ESC 2020)
Forte intensité : boxe, rugby, basketball (compétition), football (compétition), tennis en simple, biathlon, triathlon, cyclisme sur route.
Recommandations pour le sujet à risque CV
« Il faut absolument encourager la pratique du sport chez les personnes à risque CV car elles en tireront un bénéfice important » rappelle le Pr Carré.
Il faut absolument encourager la pratique du sport chez les personnes à risque CV. Pr François Carré
Pour les personnes obèses, le panel d’experts de l’ESC recommandent 30 minutes/jour d’exercices aérobie modérés à intenses, 5 à 7 jours par semaine, auxquels il faudrait aouter des exercices de résistance trois fois par semaine. Mêmes recommandations pour les personnes avec une HTA bien contrôlée ou pour celles atteintes d’un diabète de type 2.
Pour les personnes avec une HTA non contrôlée ou bien avec une HTA contrôlée mais une atteinte des organes cibles, l’exercice à haute intensité n’est pas recommandé.
L’HTA doit être contrôlée avant de conseiller des exercices à intensité modérée.
Recommandations pour les personnes âgées
L’activité physique est recommandée pour les très actifs comme pour les sédentaires. Cependant, une activité physique modérée est à privilégier (150 min/semaine) à laquelle on peut ajouter des exercices de coordination pour éviter les risques de chute (au moins deux fois par semaine).
Un examen clinique complet est recommandé pour les personnes âgées désireuses de s’engager dans une pratique à forte intensité.
Recommandations pour les femmes enceintes
L’exercice aérobie est généralement sans danger pendant la grossesse. Il est recommandé aux femmes enceintes (au moins 150 minutes /semaine).
Pendant la grossesse, les femmes présentant un risque modéré ou élevé de maladie cardiovasculaire devraient être évaluées par une équipe médicale comprenant un cardiologue et un obstétricien en vue de prescrire ou d’ajuster la quantité d’exercice effectué.
Les femmes enceintes doivent éviter les exercices impliquant un contact physique violent, des risques de chute ou de traumatisme abdominal, de soulèvement de charges lourdes, de plongée sous-marine et d’exercice à haute altitude lorsqu’elles ne sont pas acclimatées.
Recommandations pour les patients atteints d’un cancer
Il est prouvé que la pratique sportive est bénéfique pour les patients atteints de cancer, avec un impact positif sur la fatigue, la qualité de vie, la forme physique et la qualité de vie, indiquent les recommandations.
Cela dit, certains traitements sont cardiotoxiques. Une échographie cardiaque est alors recommandée avant d’autoriser la pratique à forte intensité.
Pratique en milieux extrêmes
Altitude
Les patients souffrant de maladies cardiovasculaires stables peuvent se rendre à haute altitude jusqu’à 3500 m et faire de l’exercice de loisir.
Cependant, une évaluation cardiovasculaire au préalable est indiquée pour minimiser le risque et détecter les contre-indications d’une exposition à haute altitude.
Froid
Précaution pour les sujets porteurs de coronaropathie ou d’insuffisance cardiaque si exercice > 30 min dans un environnement froid< 5 °C.
Quelles précautions à prendre pendant la pratique sportive ?
Un regret pour le Pr Carré, l’absence d’un volet sur l’éducation du patient. « L’éducation au sport devrait faire partie de la visite chez le cardiologue à la reprise d’une activité physique » considère-t-il rappelant qu’il est « exceptionnel que l’accident grave arrive sans aucun signe ». Pour la moitié des arrêts cardiaques au cours d’une activité physique, il y avait eu des signes précurseurs dans les semaines précédentes.
Détecter les signes précurseurs d’accidents cardiaques
Afin d’aider les patients à pratiquer de façon plus sûre et à détecter ces signes précurseurs, il conseille de s’en référer aux « dix règles d’or »édictées par leClub des Cardiologues du Sport:
Je signale à mon médecin toute douleur dans la poitrine ou essoufflement anormal survenant à l’effort *
Je signale à mon médecin toute palpitation cardiaque survenant à l’effort ou juste après l’effort *
Je signale à mon médecin tout malaise survenant à l’effort ou juste après l’effort *
Je respecte toujours un échauffement et une récupération de 10 min lors de mes activités sportives
Je bois 3 à 4 gorgées d’eau toutes les 30 min d’exercice à l’entraînement comme en compétition
J’évite les activités intenses par des températures extérieures < – 5° ou > +30° et lors des pics de pollution
Je ne fume pas, en tout cas jamais dans les 2 heures qui précédent ou suivent ma pratique sportive
Je ne consomme jamais de substance dopante et j’évite l’automédication en général
Je ne fais pas de sport intense si j’ai de la fièvre, ni dans les 8 jours qui suivent un épisode grippal (fièvre + courbatures)
Je pratique un bilan médical avant de reprendre une activité sportive intense si j’ai plus de 35 ans pour les hommes et 45 ans pour les femmes
* Quels que soient mon âge, mes niveaux d’entraînement et de performance, ou les résultats d’un précédent bilan cardiologique.
Citer cet article: Nouvelles recommandations « cardiologie et sport » : focus sur les sujets sains avec ou sans facteurs de risque CV (Partie 1) – Medscape – 18 sept 2020.
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