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#High-Intensity Exercise May Cut #Parkinson’s Motor Symptoms

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High-intensity exercise may be safe and effective in slowing the progression of motor symptoms in patients with newly diagnosed Parkinson’s disease (PD) and who haven’t yet started medication, new research suggests.

The phase 2 randomized, multisite Study in Parkinson Disease of Exercise (SPARX) included 128 patients with de novo PD. Results showed that those who participated in high-intensity treadmill exercise (defined as exercise at 80% to 85% of maximum heart rate) up to 4 days a week had significantly less change from baseline to 6 months on the Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS) motor score compared with those receiving usual care — the primary clinical outcome.

Although the patients who were assigned to moderate-intensity treadmill exercise (defined as 60% to 65% maximum heart rate) did not have 6-month scores that differed significantly from those in the usual-care group, principal investigator, Margaret Schenkman, PhD, professor in the School of Medicine and associate dean for physical therapy education at the University of Colorado, Aurora, told Medscape Medical News that doesn’t mean only high-intensity exercise is beneficial.

Dr Margaret Schenkman

“What we know from a whole huge body of work is that doing anything is better than doing nothing. If I were recommending to a person with Parkinson’s what to do, I’d recommend they try high-intensity exercise three times a week; but I wouldn’t say, ‘Don’t exercise at moderate intensity.’ Something is always better than nothing,” she said.

“The higher intensity is probably better, but it’s important to keep moving and to keep exercising at whatever intensity.”

Dr Schenkman noted that SPARX was designed as a futility trial to see whether the effect of endurance exercise on PD severity was worth continued assessment in a larger phase 3 study. The researchers are now in the beginning stages of planning for the funding of such a trial.

The study was published online December 11 in JAMA Neurology.

First Study of Its Kind

Although many studies over the years have suggested that exercise is beneficial for patients with PD, showing improved gait and muscle strength, improved balance, and improved quality-of-life scores, as well as a reduction in falls, Dr Schenkman said this is the first PD study to look at doses of exercise vs “not doing anything or just doing what one usually does” in modifying disease severity. And it’s the first to assess this in patients with a new PD diagnosis.

“One of the pressing questions has been: What dose of exercise do people with Parkinson’s really need? We have very little information about how intense, how long, how much. It’s been hard to answer what the right prescription is,” she said.

SPARX trial participants aged 40 to 80 years were enrolled between May 2012 and November 2015 at sites in Denver, Colorado; Pittsburgh, Pennsylvania; or Chicago, Illinois. Although 384 patients were initially screened by phone, 154 were found to be eligible. As a result, 128 were included in the three-group randomization (mean age, 64 years; 57% men).

All patients had received a diagnosis of PD at Hoehn and Yahr stage 1 or 2 less than 5 years previously and were “not expected to need dopaminergic medication within 6 months.” This criterion was used in order to remove it as a potential confounder, write the investigators.

The patients were assigned to one of the following regimens for 6 months: high-intensity treadmill exercise 4 days per week (n = 43); moderate-intensity treadmill exercise 4 days per week (n = 45); or usual care (n = 40), which meant that participants were told to engage in their usual exercise habits.

Each exercise group started 5 to 10 minutes of warm-up and cool-down wrapped around 30 minutes of treadmill exercise at the targeted heart rate. Exercise intensity was measured using a heart rate monitor, which had downloadable data.

In addition to the clinical outcome measure of UPDRS motor score at 6 months, trial feasibility outcomes included safety and adherence to targeted exercise intensity at least 3 days per week. Exercise frequency determined adherence rates.

“Nonfutility Threshold” Reached

The mean change in UPDRS motor score was 0.3 (95% confidence interval [CI], –1.7 to 2.3) for the high-intensity group vs 3.2 (95% CI, 1.4 – 5.1) for the usual-care group (P = .03).

The 6-month score for the moderate-intensity group was 2.0 (95% CI, 0.38 –  3.7), which did not differ significantly from the score in the usual-care group.

“The high-intensity group, but not the moderate-intensity group, reached the predefined nonfutility threshold compared with the control group,” write the researchers.

Both exercise intensity standards were safe and feasible. The high-intensity group had a mean maximum heart rate of 80.2% (95% CI, 78.8% – 81.7%) compared with  65.9% (95% CI, 64.2% – 67.7%) in the moderate-intensity group.

The mean exercise frequency was 2.8 and 3.2 days per week, respectively, “with a slight negative trend over time,” the investigators report.

“Anticipated adverse musculoskeletal events were not severe,” they add. There were 15 musculoskeletal and connective-tissue events in the high-intensity group, 6 in the moderate-intensity group, and 2 in the usual care group. The numbers of these events that were classified as greater than mild were 10, 4, and 2, respectively.

Thirteen adverse events of any type related to exercise occurred in the high-intensity group and 8 in the low-intensity group. Only 9 and 4 of these events, respectively, were greater than mild in severity.

In addition, one each of the serious advent events gastrointestinal tract disorders and renal and urinary tract disorders developed in the moderate-intensity group, but neither was deemed to be exercise related.

More Research Needed

Finally, secondary outcomes included UPDRS total and other subscores, the Movement Disorders Society UPDRS (MDS-UPDRS) subscores, maximal aerobic power (mL of oxygen consumed per kg of body weight per minute; VO2max), and total daily step count by accelerometry.

The only significant between-group differences were 6-month change on the MDS-UPDRS motor subscore, which was 4.0 less for patients undergoing high-intensity exercise vs usual care (P = .03), and improved VO2max (P < .001).

Study limitations noted by the investigators include that only treadmill training was measured and that other types of endurance exercise should be assessed in future research.

In addition, “outcomes such as gait speed, gait endurance, and movement economy were not measured,” write the researchers, adding that factors such as cognition and sleep were also not compared between the groups.

“Investigations are needed to determine the combination of interventions that have the greatest effect on motor and other symptoms in patients with de novo Parkinson disease,” they write. While a larger efficacy trial is now warranted, in the meantime, “clinicians may safely prescribe exercise at this [high] intensity level for this population.”

Dr Schenkman added, though, that a clinician should discuss what’s appropriate for an individual patient. “We want people to be safe. So if you have a lot of health conditions that make high-intensity exercise not good for you, by all means do something a little less intense.”

Overall, “the take-away message is that this type of exercise is important; it’s safe; people can do it; and, to the extent it’s possible, it should be at high enough intensity to reach 80% to 85% max heart rate and done on a regular basis,” she said.

“Adds to Growing Evidence”

Asked for comment, Ray Dorsey, MD, professor of neurology and director of the Center for Health + Technology at the University of Rochester Medical Center, New York, told Medscape Medical News that this was a large and rigorous study “that adds to the growing body of evidence” showing that exercise is beneficial for patients with PD.

However, “I’m not convinced that there’s no benefit for moderate-intensity exercise. I think there was just stronger evidence that the higher-intensity was more beneficial in this study,” said Dr Dorsey, who previously directed the Movement Disorders Division at Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland.

He noted that the main outcome measure was a physician-administered rating scale, which has a high degree of inter-rater variability. Also, he pointed out that participants were observed for 6 months, which is a short period for seeing significant disease progression, “especially because all of these patients had relatively mild Parkinson’s disease.”

“So their ability to see a difference in a group of people with mild disease using a subjective, rater-dependent outcome measure…is limited,” said Dr Dorsey. “It’s not a great assay for measuring the effects of an intervention, generally speaking. It’s just not a very sensitive assay.”

In the investigators’ upcoming phase 3 study, he noted he would like to see patients’ overall activity measured, not just that done in the clinic. “And I’d like to see if people’s mobility increases the more they exercise and are more active in the rest of their lives than a group who is more sedentary.”

Still, “I advise almost all my patients to exercise. That’s usually my number 1 recommendation,” said Dr Dorsey. “There’s an increasing amount of evidence that exercise is beneficial for Parkinson’s disease and even other neurodegenerative conditions.”

The study was supported by grants from the National Institute of Neurologic Disorders and Stroke, the University of Pittsburgh Clinical and Translational Science Institute, the University of Colorado Clinical and Translational Science Award program, the Nutrition and Obesity Research Center, and the National Institutes of Health. It also received support from the Parkinson’s Disease Foundation. Dr Schenkman and the other study authors have disclosed no relevant financial relationships.  

JAMA Neurol. Published online December 11, 2017.  Abstract

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#El #ejercicio físico puede provocar cambios en la composición de la #microbiota intestinal (Med Sci Sport Exer)

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Investigadores de la Universidad de Illinois y la Clínica Mayo en Rochester, Estados Unidos, han aportado la primera evidencia científica de que el ejercicio físico puede provocar cambios en la composición de la microbiota intestinal, con independencia de otros factores como la dieta o el consumo de antibióticos.

Así se desprende de los resultados de dos estudios, uno en ratones y otro en humanos, publicados en Medicine & Science in Sports & Exercise, que evalúa el impacto de la actividad física en la flora bacteriana, que juega un papel cada vez más relevante en la aparición o control de numerosas enfermedades.

En el primer estudio, trasplantaron material fecal de ratones sedentarios y otros más activos a otros que se habían criado en entorno estéril y no tenían microbiota propia. En el segundo estudio, rastrearon los cambios en la composición de la microbiota intestinal en un grupo de voluntarios humanos a medida que pasaban de un estilo de vida sedentario a otro más activo, y viceversa.

“Estos son los primeros estudios que demuestran que el ejercicio puede tener un efecto en el intestino, independiente de la dieta u otros factores”, según Jeffrey Woods, uno de los autores de este trabajo.

En el estudio en animales se observaron claras diferencias entre la microbiota de los ratones receptores en función de si recibieron material fecal de ratones activos o sedentarios.

Así, los receptores de la microbiota de un ratón físicamente activo tenían una mayor proporción de microorganismos que producían butirato, un ácido graso de cadena corta que promueve las células intestinales sanas, reduce la inflamación y genera energía para el huésped. Y también parecían ser más resistentes a la colitis ulcerosa experimental, una enfermedad inflamatoria del intestino.

“Descubrimos que los animales que recibieron la microbiota de roedores activos tenían una respuesta atenuada a un químico inductor de colitis”, ha añadido Jacob Allen, que también destacó una reducción en la inflamación y un aumento en las moléculas regenerativas que promueven una recuperación más rápida.

En el estudio en humanos, el equipo reclutó a 18 adultos sedentarios delgados y 14 obesos, de los que tomaron muestras de su microbiota intestinal antes de someterlos a un programa de con diferentes ejercicios cardiovasculares de 30 a 60 minutos, tres veces a la semana durante mes y medio.

Al finalizar su programa de ejercicio analizaron nuevamente su microbiota y pasaron el mismo periodo de tiempo con un comportamiento más sedentario, manteniendo la misma dieta a lo largo de todo el estudio.

Las concentraciones fecales de ácidos grasos de cadena corta, en particular el butirato, aumentaron en el intestino como resultado del ejercicio, pero estos niveles disminuyeron nuevamente después de que los participantes volvieran a un estilo de vida sedentario.

Además, las pruebas genéticas de la microbiota confirmaron que esto se correspondía con los cambios en la proporción de microorganismos que producen butirato y otros ácidos grasos. Y los aumentos más fuertes se observaron en los participantes delgados, que tenían niveles significativamente más bajos de bacterias productoras de ácidos grasos.

Por el contrario, los participantes obesos solo presentaron incrementos modestos en la proporción de estas bacterias. “Lo importante es que hay claras diferencias en cómo el microbioma de una persona obesa responde al ejercicio, en comparación con los delgados”, señala Woods.

#Prática de #exercícios de forte intensidade relacionada a risco de morte 65% menor entre idosas

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Boston, Massachusetts — Foi constatado que as idosas que se dedicam mais à prática de atividades físicas de intensidade moderada a vigorosa, como a caminhada rápida, tiveram um risco 65% menor de mortalidade por todas as causas em comparação às mulheres que praticam menos estes tipos de exercícios, informa um novo estudo.[1]

Os pesquisadores estudaram as mulheres na faixa inicial dos 70 anos de idade participando do Women’s Health Study (WHS) usando um acelerômetro triaxial durante sete dias para medir a atividade física delas. Os resultados, apresentados pela Dra. I-Min Lee, do Brigham and Women’s Hospital, em Boston, Massachusetts, e colaboradores, foram publicados em 06 de novembro de 2017 no periódico Circulation.

Há muito se sabe que a atividade física está associada a menores índices de mortalidade, disse a Dra. I-Min ao Medscape. No entanto, “para mim, o que é realmente interessante e importante é a dimensão dessa redução de risco”, disse a pesquisadora.

Em estudos anteriores baseados em informações fornecidas pelos próprios pacientes, as pessoas que informaram praticar pelo menos 150 minutos de atividade física moderada a vigorosa por semana, como recomendado pelas diretrizes, tiveram risco de morte de 10% a 30% menor em curto prazo. Comparativamente, os não fumantes têm um risco de morte 50% menor do que os fumantes.

Agora que a atividade física pode ser melhor aferida por meio de um acelerômetro triaxial experimental, a amplitude da redução do risco de morte em curto prazo com os parâmetros recomendados de atividade física moderada a vigorosa pode ser observada como sendo tão expressiva quanto o fato de não fumar, disse a Dra. I-Min.

“Muitos médicos não recomendam atividades físicas para seus pacientes”, observou a autora, mas os resultados atuais “reforçam que eles devem fazê-lo diligentemente, em todas as oportunidades, porque (…) isso é tão importante como fator de proteção quanto não fumar”.

Este estudo “reforça a mensagem de que os adultos devem se empenhar em atingir as metas das diretrizes de prática de 150 minutos por semana de atividades físicas de intensidade moderada ou 75 minutos por semana de exercícios vigorosos”, disse ao Medscape o Dr. Alpa Patel da American Cancer Society, em Atlanta, Georgia, que recentemente publicou um artigo relacionado a este tema mostrando os benefícios de caminhar.[2]

O estudo atual destaca “a sistemática da relação inversa entre a quantidade de atividade física de moderada a vigorosa e o menor risco de morte, em um ambiente no qual a atividade física é medida de modo objetivo”.

Acelerômetros com sensibilidade para detectar movimentos

As diretrizes atuais para a prática de atividades físicas se baseiam principalmente em estudos sobre atividades físicas de moderadas a vigorosas segundo informações obtidas dos próprios participantes, escrevem Dra. I-Min e colaboradores.

O objetivo dos pesquisadores foi analisar como o tempo gasto em comportamentos sedentários, atividades físicas de leve intensidade, e atividades físicas de intensidade de moderada a vigorosa, aferida por meio de um acelerômetro sensível, se correlacionou à mortalidade por todas as causas em curto prazo nas participantes do Women’s Health Study.

De 2011 a 2015, 18,289 das 29,494 mulheres vivas (63%) do Woman’s Health Study concordaram em participar do estudo em tela. As participantes eram mais jovens e mais saudáveis do que as não participantes.

Os pesquisadores excluíram as mulheres que não conseguiam andar sem ajuda fora de casa. As 17,708 mulheres restantes receberam um acelerômetro triaxial experimental (ActiGraph GT3X +, ActiGraph Corp) e foram solicitadas a usá-lo no quadril durante sete dias (mas a retirá-lo para dormir ou nadar) e, a seguir, enviá-lo de volta.

Este dispositivo mede a aceleração em três planos: para cima e para baixo, de um lado para o outro, e de frente para trás, por isso é sensível a ponto de captar pequenos movimentos, explicou a Dra. I-Min. O Fitbit™ usa uma tecnologia semelhante.

As mulheres passaram em média 8,4 h, 5,8 h e 0,5 h por dia sendo sedentárias, fazendo atividades físicas leves e praticando atividades físicas de moderadas a vigorosas, respectivamente.

“O quartil menos ativo fazia oito minutos por dia de (…) atividade física de moderada a vigorosa”, disse A Dra. I-Min, que foi tipicamente “caminhada rápida, qualquer coisa que faça o ritmo cardíaco acelerar um pouco e faça você transpirar um pouco”. O quartil mais ativo fez cerca de 68 minutos por dia de atividade física de moderada a vigorosa.

Durante um acompanhamento médio de 2,3 anos, 207 mulheres morreram.

A quantidade total de atividade física teve relação inversa com o risco de mortalidade por todas as causas durante o acompanhamento, após o ajuste por idade e tempo usando o aparelho (modelo 1, P = 0,002).

A relação permaneceu significativa após ajuste por: tabagismo; uso de bebidas alcoólicas; consumo de gorduras saturadas, fibras, frutas e legumes; terapia de reposição hormonal; história familiar de infarto agudo do miocárdio; história familiar de câncer; estado de saúde; história de doença cardiovascular; história de câncer; e rastreamento de câncer (modelo 2, P = 0,0002).

Em comparação às mulheres no quartil inferior da atividade física de intensidade moderada, as mulheres no quartil superior tiveram risco 65% menor de morte durante o acompanhamento (hazard ratio, HR = 0,35; intervalo de confiança, IC, de 95%, de 0,20 a 0,61) no modelo com todos os ajustes.

A atividade física leve foi inversamente associada a risco de morte durante o acompanhamento após o ajuste por idade e por tempo gasto usando o aparelho, porém este risco deixou de ser significativo após o ajuste para outros fatores de confusão.

Da mesma forma, o aumento do sedentarismo foi associado a aumento do risco de morte, mas não após o ajuste pelos fatores de confusão do modelo 2.

Embora este estudo não respalde o aumento da atividade física leve ou a redução do sedentarismo, a atividade física leve pode ser útil “à medida que estas mulheres envelhecem” e pode ser proveitosa para função geral, saúde mental e qualidade de vida delas, disse a Dra. I-Min; no momento os pesquisadores estão estudando essa possibilidade.

A Dra. I-Min gostaria de ver este estudo replicado entre homens e mulheres de minorias, visto que a população deste estudo foi principalmente de mulheres brancas.

Neste meio-tempo, o estudo reforça as diretrizes atuais, e os médicos podem orientar os pacientes afirmando que “qualquer atividade que você esteja fazendo, seja caminhando, brincando com os netos ou passeando com o cachorro, se puder manter uma conversa durante a atividade, mas não conseguir cantar, isso significa que a intensidade da atividade é moderada, o que lhe dá uma ideia do seu esforço”.

Este estudo foi financiado por subsídios dos National Institutes of Health. Os autores revelam não possuir conflitos de interesse.

#Oral Contraceptives Linked to #Suicide

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Megan Brooks

Women who use hormonal contraceptives are at increased risk for suicide attempt and suicide. The highest relative risk is seen in adolescent women, a large Danish study indicates.

“Women should be aware of this potential adverse effect of hormonal contraception so that they might consider alternatives if they develop depression after starting use of hormonal contraception,” Øjvind Lidegaard, MD, Department of Gynecology, Rigshospitalet, Copenhagen, and Faculty of Health and Medical Sciences, University of Copenhagen, Denmark, told Medscape Medical News.

“Doctors should be a little more careful when they prescribe hormonal contraception to ensure that the woman doesn’t have an actual depression or have been treated for depression and/or suicide attempts previously,” added Dr Lidegaard.

The study was published online November 17 in the American Journal of Psychiatry.

Heightened Early Risk

In a previous Danish nationwide prospective cohort study in women and female adolescents, the researchers found an association between use of hormonal contraception and depression, as reported by Medscape Medical News. The association was most pronounced among adolescents.

In the current study, the investigators followed a complete national cohort of women aged 15 years and older to assess daily use of hormonal contraception and the risk for a subsequent first suicide attempt or suicide.

Exclusion criteria included prior suicide attempts, antidepressant use, psychiatric diagnosis, cancer diagnosis, or venous thrombosis diagnosis, because these factors could influence both use of hormonal contraception and risk for suicide.

Nearly half a million women were followed on average for 8.3 years (3.9 million person-years). The mean age of the participants was 21 years; 6999 first suicide attempts and 71 suicides were identified. The relative risk for first suicide attempt and suicide was found to be increased among those who currently used hormonal contraceptives or who had used them recently, in comparison with women who had never used them.

Table 1.

Event Relative Risk 95% CI
Suicide attempt 1.97 1.85 – 2.01
Suicide 3.08 1.34 – 7.08

 

Adolescents were more sensitive than older women to the influence of hormonal contraception on risk for first suicide attempt.

Table 2.

Age (Years) Relative Risk 95% CI
15 – 19 2.06 1.92 – 2.21
20 – 24 1.61 1.39 – 1.85
25 – 33 1.64 1.14 – 2.36

 

The risk for suicide attempt varied by type of hormonal contraception. Relative risk estimates were 1.91 (95% confidence inverval [CI], 1.79 – 2.03) for oral combined products, 2.29 (95% CI, 1.77 – 2.95) for oral progestin-only products, 2.58 (95% CI, 2.06 – 3.22) for vaginal ring, and 3.28 (95% CI, 2.08 – 5.16) for the patch.

The association between hormonal contraceptive use and a first suicide attempt peaked after 2 months of use; a decreasing trend was noted after 1 year of use.

“The decrease in risk estimates for suicide attempt after 1 year of use was probably due to out-selection of women who develop adverse mood reactions after initiation of hormonal contraception,” the researchers write.

Five studies have assessed suicide attempts and suicides in users of hormonal contraception. All five found elevated risks, although such elevations were statistically significant in only one of the studies. “Note that none of the previous studies included young women between 15 and 25 years, which according to our study is the most vulnerable group of women when exposed to hormonal contraception,” Dr Lidegaard told Medscape Medical News.

“More awareness of possible mood implications from exogenous female sex hormones is warranted,” the researchers conclude in their article. “Considering the severity of these little-recognized potential side effects of hormonal contraceptives, health professionals and women starting hormonal contraceptives should be informed about them,” they write.

“Suicidal attempts and suicides should be added to the list of potential adverse effects with use of hormonal contraception. It is a good idea to make a control visit to a gynecologist about 3 months after starting on hormonal contraception in order to ensure good compliance with the new method and to ask into their mental health,” said Dr Lidegaard.

Don’t Prescribe Lightly

Commenting on the findings for Medscape Medical News, Seth Mandel, MD, chairman of psychiatry at Northwell Health’s Huntington Hospital in New York, said that in his clinical practice, which largely focuses on late adolescent and young adult women with borderline personality disorder, it is not uncommon for patients to report a worsening of depressive symptoms after starting treatment with oral contraceptive pills (OCPs).

“This study goes one step further and reports that women with ostensibly no psychiatric illness also experienced suicidality. As the study also points out, adolescent women already have other risk factors for suicidal behavior and may account for why they are more strongly affected,” he said.

“Healthcare professionals need to keep in mind the possible unmasking or causation of suicidality in women started on OCPs,” Dr Mandel said. “These are hormones and are not to be prescribed lightly. Women should be well informed of the possible risks and also educated regarding all the other options that exist for contraception. These medications are useful for other medical conditions, and we must remain vigilant in all patients prescribed OCPs.”

Dr Mandel said it is also worth noting that mifepristone (multiple brands) is a very active antiprogesterone and antiglucocorticosteroid agent. The drug “initially showed potential benefits in psychotic depression and is being studied for bipolar depression. The disturbance of the stress hormone system (the hypothalamic-pituitary-adrenal, or HPA, axis) may make the depressive symptoms worse. If such a medication can be used to treat depression, it is not surprising that an OCP, which has many of the opposite effects, could cause it.”

The study was supported by the Lundbeck Foundation and the Department of Gynecology, Rigshospitalet, University of Copenhagen. Dr Lidegaard has received speaking honoraria from Exeltis.

Am J Psychiatry. Published online November 17, 2017. Abstract

#Exercise Reduces #Risk for Injurious Falls in #Elderly

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Troy Brown, RN

Exercise alone and in combination with other interventions, including vision assessment and treatment and environmental assessment and modification, reduces the risk for injurious falls in individuals aged 65 years and older, a systematic review and meta-analysis found. The analysis provides “actionable” information, one expert says.

“The combination of exercise and vision assessment and treatment was probably the intervention most strongly associated with reduction in injurious falls,” the authors write.

Andrea C. Tricco, PhD, from Knowledge Translation Program at the Dalla Lana School of Public Health, University of Toronto, both in Ontario, Canada, and colleagues reported their findings online November 7 in JAMA.

“For people aged 65 years and older, falls are the leading cause of both fatal and nonfatal injuries and can have devastating effects. A fall is often a life-changing event, the start of a downward spiral of increasing frailty, dependency, and loss of self-worth,” Eric B. Larson, MD, MPH, from Kaiser Foundation Health Plan of Washington and Kaiser Permanente Washington Health Research Institute, both in Seattle, writes in an accompanying editorial.

To determine the relative effect of different interventions, Dr Tricco and colleagues performed a network meta-analysis using data from 54 randomized, controlled trials (RCTs), which included 41,596 individuals and 39 interventions plus usual care.

Several interventions reduced the risk for injurious falls, with an additive effect: exercise (odds ratio [OR], 0.51; 95% confidence interval [CI], 0.33 – 0.79); combined exercise and vision assessment and treatment (OR, 0.17; 95% CI, 0.07 – 0.38); and combined exercise, vision assessment and treatment, and environmental assessment and modification (OR, 0.30; 95% CI, 0.13 – 0.70).

The authors also found that a combination of clinic-level quality improvement strategies, multifactorial assessment and treatment, calcium supplementation, and vitamin D supplementation significantly reduced the risk for injurious falls (OR, 0.12; 95% CI, 0.03 – 0.55).

“For the 37 RCTs that had less than 75% women (20 354 participants), which examined 27 treatments plus usual care, the network meta-analysis results were consistent with the main analysis,” the authors note.

The researchers conducted pairwise meta-analyses for fall-related hospitalizations that included two RCTs with a total of 516 participants, and they found no significant relationship between combined clinic- and patient-level quality improvement strategies and multifactorial assessment and treatment compared with usual care (OR, 0.78; 95% CI, 0.33 – 1.81).

“This report…demonstrates the value of a superbly conducted information synthesis using the latest and most rigorous standards for systematic review and meta-analysis, such as following the PRISMA-P [Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses Protocols] statement and using a prospectively registered and published protocol,” Dr Larson writes.

“With the rigorous approach and the volume of studies that met standards for inclusion in the informative network meta-analysis, the authors present a substantial amount of evidence on the most effective ways to prevent falls, and the findings should prove helpful for clinicians, patients, caregivers, and those planning care programs to harness the power of a substantial amount of research to guide practice. Equally important is that unlike many critical reviews and meta-analyses that typically conclude with a statement about weak evidence and the need for more research, this article offers actionable findings,” Dr Larson explains.

The study highlights the importance of encouraging exercise in older adults; combining exercise with interventions “tailored to patients’ needs,” such as vision assessment; and implementing interventions that have been proven effective, he adds.

One author reports board membership with the Ontario Chiropractic Association. Dr Holyroyd-Leduc reports working as an associate editor for the Canadian Medical Association Journal. The remaining authors and Dr Larson have disclosed no relevant financial relationships.

JAMA. Published online November 7, 2017. AbstractEditorial

#Cardiomiopatia hipertrófica e o risco de morte súbita

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estetoscópio em cima de um eletrocardiograma

Cardiomiopatia hipertrófica e o risco de morte súbita

cardiomiopatia hipertrófica é uma doença genética caracterizada por uma hipertrofia ventricular esquerda, sem dilatação do ventrículo esquerdo e sem nenhuma outra causa subjacente que possa levar a ela. Acomete indivíduos de ambos os sexos e todas as idades.

A hipertrofia ventricular tem sua localização mais comum na região do septo interventricular, porém pode se apresentar em outras localizações como a porção apical. É uma doença onde a apresentação clínica pode ser das mais diversas, indo desde pacientes totalmente assintomáticos com diagnóstico realizado por exames de rotina, passando por dor torácica, dispneia, podendo até ter como primeira manifestação a morte súbita.

Na prática clínica diária, um paciente com miocardiopatia hipertrófica sintomático tende a queixar-se de sintomas obstrutivos da saída do ventrículo esquerdo, como dor torácica, lipotímia e dispneia.

A doença se apresenta semiologicamente com um sopro sistólico, variando em intensidade, geralmente em foco aórtico acessório que tende a aumentar com manobras que diminuem o retorno venoso e o tamanho da cavidade ventricular esquerda, como a manobra de Valsalva.

O eletrocardiograma pode mostrar sinais de hipertrofia ventricular esquerda como aumento de voltagem e padrão de strain nas precordiais, ou pode ser totalmente normal.

O exame definidor do diagnóstico é o ecocardiograma, que vai mostrar discrepância na comparação de tamanho das paredes do VE. Geralmente a desproporção é septal, mas há variações como a hipertrofia das porções septais denominada Yamaguchi.

A ressonância magnética vem ganhando espaço não somente no diagnóstico dos pacientes com cardiomiopatia hipertrófica, assim como na avaliação do prognostico.

Os pacientes com miocardiopatia hipertrófica estão em maior risco de morte súbita que a população geral, motivo pelo qual atenção especial deve ser dada aos fatores de risco para essa condição.

A estratificação da morte súbita é imperativa nesses pacientes, principalmente para a definição da profilaxia primária com o cardiodesfibrilador implantável.

Atualmente, podemos utilizar duas ferramentas de estratificação, a recomendada pela AHA na qual avaliamos a presença de cinco variáveis clinico-laboratoriais (síncope inexplicada, espessura do septo maior ou igual a 30mm, resposta anormal da pressão arterial no teste ergométrico [queda da PA no exercício], taquicardia ventricular sustentada no holter e história familiar de morte súbita) ou a HCM risk-SCD (calculadora virtual), elaborada pela ESC na qual avalia-se idade, história familiar de morte súbita, síncope inexplicada, gradiente VE/AO, espessura ventricular máxima, diâmetro do átrio esquerdo e TVNS.

Dentre as terapêuticas disponíveis para a profilaxia da morte súbita, somente o cardiodesfibrilador implantável foi efetivo para a melhora do prognóstico nesses pacientes. A sua indicação é grau de recomendação I em pacientes para profilaxia secundária (que apresentaram evento de morte súbita abortada ou taquicardia ventricular com instabilidade hemodinâmica) e IIa para profilaxia primaria.

Em trabalho publicado por MARON et al, o número de fatores de risco não identificou os pacientes com maior taxa de choques apropriados, porém a presença da síncope foi o preditor mais forte para intervenções apropriadas do CDI.

A presença do realce tardio da ressonância magnética é um preditor de desfechos nos pacientes com a doença diagnosticada e a quantidade de fibrose tem relação com mortalidade nesses pacientes.

Recentemente, foi publicado um trabalho que a presença de realce tardio com extensão maior que 15% da massa do ventrículo esquerdo dobrava o risco de morte súbita nos pacientes com cardiomiopatia hipertrófica.

Em conclusão, devemos ter em mente que a miocardiopatia hipertrófica, mesmo sendo de rara apresentação, deve ser sempre imaginada em pacientes com sintomas obstrutivos da saída de VE, familiares de portadores da doença e com alterações de sobrecarga de VE no ECG sem uma explicação plausível. Os pacientes assintomáticos que recebem o diagnóstico por exames de rotina devem ser estratificados para morte súbita do mesmo modo que os sintomáticos.

Todos os pacientes com miocardiopatia hipertrófica devem ser afastados de atividades esportivas competitivas. A cirurgia de miectomia e o tratamento clínico apenas aliviam os sintomas obstrutivos. Morte súbita abortada ou alto risco para morte súbita devem ser tratados com CDI.

Abreviações:
– AO: Aorta
– CDI: cardiodesfibrilador implantável
– ECG: eletrocardiograma
– ESC: Sociedade Europeia de Cardiologia
– TVNS: taquicardia ventricular não sustentada
– VE: ventrículo esquerdo

 

Autor:

Literatura recomendada:

  • Gersh BJ, Maron BJ, Bonow RO, Dearani JA, Fifer MA, Link MS, Naidu SS, Nishimura RA, Ommen SR, Rakowski H, Seidman CE, Towbin JA, Udelson JE, Yancy CW; 2011 ACCF/AHA guideline for the diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy: executive summary: a report of the American college of Cardiology
    Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2011;124(24):2761-96.
  • Elliott PM, Anastasakis A, Borger MA, Borggrefe M, Cecchi F, Charron P, et al. 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy. Eur Heart J. 2014;35:2733-79
  • Castro M et al. Cardiomiopatia Hipertrófica Apical Rev Bras Cardiol. 2014;27(1):559-62
  • Kaufman R.O teste de exercício na estratificação do risco de morte súbita nos pacientes com cardiomiopatia hipertrófica.Rev DERC. 2015;21(3):76-77
  • Maron BJ, Spirito P, Shen WK, Haas TS, Formisano F, Link MS,Epstein AE, Almquist AK, Daubert JP, Lawrenz T, Boriani G, EstesNA III, Favale S, Piccininno M, Winters SL, Santini M, Betocchi S,Arribas F, Sherrid MV, Buja G, Semsarian C, Bruzzi P. Implantable cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy. JAMA 2007;298:405–412.
  • Green JJ1, Berger JS, Kramer CM, Salerno M. Prognostic value of late gadolinium enhancement in clinical outcomes for hypertrophic cardiomyopathy. JACC Cardiovasc Imaging.2012; 5(4): 370-7.
  • Chan RH, Maron BJ, Olivotto I, Pencina MJ, Assenza GE, Haas T, Lesser JR, Gruner C, Crean AM, Rakowski H, Udelson JE, Rowin E, Lombardi M, Cecchi F, Tomberli B, Spirito P, Formisano F, Biagini E, Rapezzi C, De Cecco CN, Autore C, Cook EF, Hong SN, Gibson CM, Manning WJ, Appelbaum E, Maron MS. Prognostic value of quantitative contrast-enhanced cardiovascular magnetic resonance for the evaluation of sudden death risk in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 2014;130(6):484-95.
  • O'Hanlon R, Grasso A, Roughton M, Moon JC, Clark S, Wage R, et al..Prognostic significance of myocardial fibrosis in hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2010;56:867–74

#Tratamiento de la #rabdomiólisis por ejercicio: ¿Qué deben saber los médicos?

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Laird Harrison

Es difícil imaginar que 15 minutos de ejercicio en una bicicleta estática puedan conducir al hospital. Pero esto es exactamente lo que le sucedió a una paciente tratada por la Dra. Maureen Brogan en el New York Medical College’s Westchester Medical Center, de Valhalla, en Nueva York, Estados Unidos.

“Era una sala calurosa”, explicó la Dra. Brogan, nefróloga y profesora adjunta de medicina. “Estaba en bipedestación, y no cambió de posición. Empezó a notar síntomas inmediatamente”.

La debilidad en los muslos, el dolor a la palpación y la tumefacción, hicieron sospechar a la Dra. Brogan que su paciente tenía algo más que un simple agotamiento muscular. Los análisis de laboratorio confirmaron esta sospecha. El análisis de orina de la paciente presentaba proteinuria, y la cifra máxima de creatina fosfoquinasa (CPK) fue de 60.000 U/l, signos evidentes de rabdomiólisis.

Durante mucho tiempo los especialistas en medicina deportiva han relacionado la rabomiólisis por ejercicio con los campos de entrenamiento militar y los deportes de competición. Pero en los últimos años, algunos médicos como la Dra. Brogan, están diagnosticando este trastorno en pacientes que realizan actividades aparentemente mucho más informales.

Rabdomiólisis por ejercicio: Incidencia y riesgos

Sorprendidos por el hecho de que en las mismas circunstancias algunas personas sufran rabdomiólisis y otras no, los expertos también están evaluando el papel que desempeñan los factores genéticos y el uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos, así como el consumo de otras sustancias.

La rabdomiólisis es un trastorno poco frecuente. En el personal militar, la incidencia de rabdomiólisis por ejercicio es de 29,9 por 100.000 personas-año, según un estudio.[1] Pero es peligrosa, de 435 militares con diagnóstico de rabdomiólisis, 48% requirió ingreso hospitalario.

Es difícil encontrar las cifras de incidencia de rabdomiólisis por ejercicio en la población civil, comentó el Dr. James Borches, maestro en salud pública, jefe de servicio y profesor clínico titular de medicina deportiva, en la University in Columbus, en Ohio, Estados Unidos. “No he visto datos de incidencia de rabdomiólisis publicados, pero muchos especialistas en medicina deportiva consideran que el aumento de incidencia del trastorno puede estar relacionado con el incremento de algunos deportes extremos como el crossfit, que implica un ejercicio intenso hasta el agotamiento, o bien, con el hecho de que dedicamos más atención a este trastorno”.

La rabdomiólisis por ejercicio se produce cuando una actividad física intensa daña los músculos esqueléticos.[1] El exceso de producción de calor consume todo el trifosfato de adenosina (ATP), altera la función de las bombas sodio/potasio-ATPasa y ATPasa de calcio iónico, lo que ocasiona un aumento de la concentración intracelular de calcio. Este fenómeno, a su vez, activa algunas proteasas, y produce especies reactivas del oxígeno, que finalmente destruyen el músculo esquelético. Las células musculares destruidas liberan su contenido intracelular, como mioglobina, creatina quinasa, fosfato, potasio y ácido úrico.

El riesgo de presentar rabdomiólisis por ejercicio es máximo cuando las personas inician programas de ejercicio nuevos. Incluso las personas en muy buen estado físico pueden tener problemas cuando introducen un cambio considerable en su programa de ejercicio, puntualizó la Dra. Brogan. “Cuando se utilizan grupos musculares nuevos, el entrenamiento no debe hacerse de manera repetitiva ni intensa. Un corredor que empieza a hacer ejercicio en bicicleta debe comenzar lentamente. Incluso las personas que practican spinning y han estado varias semanas sin hacerlo, deben reanudar el ejercicio de manera gradual”.

La Dra. Brogan empezó a preocuparse después de tratar a 3 pacientes que tuvieron problemas de salud luego de iniciar una nueva clase de spinning. Algunos gimnasios ofrecen 3 clases de prueba a los alumnos recién ingresados, animándolos a decidirse. El ambiente de grupo, con la música sonando y un instructor entusiasta, pueden llevar a algunas personas a no bajar el ritmo de ejercicio cuando empiezan a sentirse incómodos, comentó la Dra. Brogan. “No es normal salir el primer día y correr 9 kilómetros. Esta clase de spinning es como salir y hacer este tipo de ejercicio intenso el primer día. Este tipo de personas es el que puede presentar rabdomiólisis”.

La paciente ingresada en el hospital después de practicar spinning durante 15 minutos había montado antes en bicicleta, pero una combinación de factores, probablemente el gimnasio caluroso, la presión para esforzarse o la posición en bipedestación, la llevó a sobrepasar su nivel de forma física, señaló la Dra. Brogan. Cuatro días más tarde, la paciente acudió al médico y se recuperó con bastante rapidez mediante hidratación intensiva.

Tratamiento de las complicaciones renales

Otra mujer de 33 años que asistió a una clase de spinning tuvo menos suerte. Dos días después de la clase acudió al médico con dolor y tumefacción en los muslos, oliguria, náusea y vómito. La concentración sérica de creatinina subió hasta 6,8 mg/dl, y la concentración sérica de creatina fosfoquinasa llegó a 80.000 U/l. En esta paciente, la hidratación no restableció la función renal normal.

La complicación grave más frecuente en los pacientes con rabdomiólisis es la insuficiencia renal aguda. Si resultan dañados más de 100 g de músculo esquelético, se satura la capacidad de captación de la haptoglobina sérica, liberando la mioglobina circulante procedente de las células musculares destruidas.[2]La mioglobina puede obstruir los túbulos renales, causando insuficiencia renal aguda en 10% – 50% de los pacientes con rabdomiólisis. Al mismo tiempo, los desequilibrios hidroelectrolíticos pueden causar arritmias cardiacas, y posiblemente una parada cardiaca.[3]

La Dra. Brogan y sus colaboradores emplearon hemodiálisis en esta segunda paciente para tratar la oliguria. Pasaron 5 semanas y media hasta que la concentración sérica de creatinina volvió a 0,7 mg/dl, y hasta que se normalizó la concentración sérica de creatina fosfoquinasa.

La Dra. Brogan y sus colaboradores decidieron hacer una biopsia renal porque esta paciente había estado tomando antiinflamatorios no esteroideos. Estos fármacos producen vasoconstricción, efecto que disminuye la vascularización renal. “No es deseable otro factor adicional que también pueda dañar el riñón. Por esta razón, recomiendo no tomar antiinflamatorios no esteroideos antes de empezar a hacer ejercicio”. La biopsia de esta paciente presentaba túbulos renales obstruidos, hallazgo que confirma la rabdomiólisis.

Además de los antiinflamatorios no esteroideos, otros compuestos que están investigándose como factores de riesgo de rabdomiólisis por ejercicio, son el alcohol, la creatina, la cafeína, y algunos anestésicos. Las infecciones víricas o bacterianas también pueden aumentar el riesgo. Por otra parte, los desencadenantes de la rabdomiólisis pueden variar en función de la predisposición genética.[4]

Para prevenir la rabdomiólisis, la Dra. Brogan recomendó empezar de manera muy lenta cualquier programa nuevo de ejercicios, sobre todo en un ambiente caluroso, y beber agua en abundancia.

Diagnóstico y tratamiento de la tríada de rabdomiólisis

Para hacer el diagnóstico de rabdomiólisis por ejercicio, los médicos deben buscar la tríada de tumefacción, debilidad, y coluria (orina oscura). Si los análisis de laboratorio muestran una elevación de la concentración urinaria de creatina fosfoquinasa y de mioglobina, confirman el diagnóstico de sospecha. Una pista para diagnosticar este síndrome consiste en que la mioglobina puede dar un resultado positivo falso de presencia de eritrocitos en una tira reactiva de orina, explicó la Dra. Brogan.

La mayoría de los pacientes precisa un tratamiento intensivo mediante rehidratación oral e intravenosa, y determinaciones seriadas frecuentes de los electrólitos, la función renal, y las enzimas musculares. En ocasiones la Dra. Brogan modifica la dieta de los pacientes para restablecer el equilibrio electrolítico.

Asimismo, la especialista colabora con frecuencia con un traumatólogo, debido al daño muscular presente. Otra complicación de este trastorno puede ser el síndrome compartimental causado por la tumefacción de los músculos esqueléticos, y en pacientes con esta condición puede ser necesaria una fasciotomía.

El Dr. Daniel Zelazny, profesor adjunto de cirugía ortopédica y traumatología del New York Medical College, que ha colaborado a menudo con la Dra. Brogan, afirmó que “el síndrome compartimental es muy poco frecuente”. Un problema más común es el que plantean los pacientes que quieren volver a hacer ejercicio demasiado pronto.

Tres fases para que los pacientes vuelvan a hacer ejercicio

Aunque no se han publicado guías basadas en evidencia, para volver a hacer ejercicio, el Consortium for Health and Military Performance recomienda pasar 3 fases. En la primera, el paciente debe estar en reposo, dormir bastante, y evitar un calor excesivo. Si el análisis de orina y la creatina fosfoquinasa sérica son normales a las 72 horas, puede pasar a la segunda fase. En caso contrario, debe realizarse una nueva evaluación 72 horas después. Si el análisis de orina permanece alterado o la creatina fosfoquinasa sérica se mantiene elevada durante 2 semanas, debe consultar a un especialista.

En la segunda fase, los pacientes pueden empezar a realizar actividades ligeras a su propio ritmo, pero deben evitar cualquier esfuerzo intenso durante una semana. Si reaparecen los síntomas, tendrán que ser evaluados de nuevo por su médico.

En caso contrario pueden pasar a la tercera fase, un retorno gradual a su nivel habitual de actividad deportiva y de entrenamiento físico. Si los síntomas persisten 4 semanas o más, es conveniente consultar a un especialista, incluso un psiquiatra, según el Consortium for Health and Military.

Factores de riesgo genéticos de rabdomiólisis

Los pacientes con un antecedente familiar de rabdomiólisis, o que han sufrido varios episodios de rabdomiólisis, pueden tener un trastorno genético subyacente, explicó la Dra. Renata Scalco, neuróloga del Univeristy College de Londres (Reino Unido). Otros signos consisten en una elevación asintomática de la creatina fosfoquinasa, el inicio en la infancia, o la rabdomiólisis como reacción a un anestésico.

Numerosas variantes genéticas diferentes, como las responsables de la anemia drepanocítica, pueden hacer que una persona sea propensa a presentar rabdomiólisis, y algunos deportistas afectados solo son conscientes de su trastorno genético subyacente cuando sufren el primer episodio de rabdomiólisis, puntualizó la Dra. Scalco.

Resulta difícil determinar la proporción de episodios de rabdomiólisis en los que están implicados los factores genéticos de riesgo, debido a que no se han publicado muchos casos de rabdomiólisis, y a que no existe un acuerdo general sobre el diagnóstico, comentó la doctora. Sin embargo, un grupo de investigadores del Radboud University Medical Center, en Nimega, Países Bajos, han observado que hasta 30% de los pacientes sanos que presentan un episodio de rabdomiólisis pueden tener mutaciones en el gen del receptor de rianodina del músculo esquelético (RYR1).[4]

“Es importante que las personas sepan si tienen una variante genética para prevenir complicaciones futuras, tales como reacciones a los anestésicos, relacionadas con una mutación genética subyacente”, afirmó la Dra. Scalco. Dependiendo de la mutación, el levantamiento de pesas puede desencadenar rabdomiólisis en algunas personas, en tanto que un ambiente caluroso, el ayuno, o distintas sustancias, como la cafeína, pueden desencadenar la rabdomiólisis en otras. Una vez confirmado el diagnóstico, los pacientes pueden aprender a evitar estos desencadenantes, aseguró la Dra. Scalco.

Si el médico sospecha un factor genético de riesgo de rabdomiólisis, debe enviar al paciente al especialista para realizar un análisis genético global de rabdomiólisis, aconsejó la Dra. Scalco, “El objetivo es evitar que vuelva a ocurrir”.