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#Visão geral de #atividade física

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Por Brian D. JohnstonDirector of Education, International Association of Resistance Training; Director of Education, Prescribed Exercise Clinics

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A atividade física estimula a troca de tecidos e adaptação (p. ex., aumento da força e massa muscular, resistência cardiovascular), ao passo que repouso e recuperação permitem que tais trocas e adaptação aconteçam. A recuperação do exercício é tão importante quanto seu estímulo. Atividade física regular reduz a probalidade de doenças clínicas, diminui a incidência das principais causas de morte e melhora o estado de saúde geral e a qualidade de vida dos pacientes em relação à maioria das condições médicas. O aumento da força e da massa muscular e, consequentemente, da resistência cardiovascular aumenta o estado funcional para esportes e atividades da vida diária e protege de lesões. Certos exercícios também são frequentemente prescritos para reabilitar pacientes após infarto do miocárdio (IM), grande cirurgia e lesões musculoesqueléticas. Esquemas de exercícios no pré-operatório são prescritos antes de muitos procedimentos eletivos para melhorar a recuperação no pós-operatório. Independentemente da indicação, as recomendações para atividade física devem ser baseadas em dois princípios:

  • Os objetivos das atividades devem ser específicos ao paciente, considerando motivação, necessidades, aptidão física e psicológica, a fim de maximizar a probabilidade da participação do paciente e o resultado esperado

  • A atividade deve ser prescrita na medida certa para atingir o efeito esperado. Um estímulo de exercício deve ser suficiente para que o corpo se adapte a um maior estado de função, mas não tão grande que cause lesão ou não adesão. Mais atividade nem sempre é melhor; a falta e o exagero podem impedir que se alcancem os resultados esperados.

A prescrição para o exercício deve especificar intensidade (nível de esforço), volume (quantidade de atividade em uma sessão), frequência (número de sessões de exercício) e carga progressiva (quantidade de aumento em um ou mais desses elementos no decorrer do tempo ou a carga atual). O equilíbrio desses elementos depende de tolerância individual e de princípios fisiológicos (i. e., à medida que a intensidade aumenta, volume e frequência podem precisar diminuir, ao passo que, quando o volume aumenta, a intensidade pode precisar diminuir). Intensidade, volume e frequência podem ser aumentados concorrentemente, mas os aumentos são limitados porque a tolerância humana ao esforço é finita. O objetivo é descobrir a quantidade apropriada de exercício para benefício máximo no contexto dos objetivos do paciente. Recomendações genéricas tradicionais e fixas (p. ex., 3 séries de 10 a 12 repetições, correr 30 min 3 vezes/semana) podem não ser ideais porque não abordam as capacidades ou necessidades específicas do paciente (i. e., pessoas não condicionadas precisam de um programa diferente daquelas capazes de treinar em níveis de intensidade mais altos).

Conquistar adesão a longo prazo é importante e desafiador. As pessoas diferem enormemente quanto à sua motivação e capacidade de sustentar o que consideram uma atividade árdua. Para melhorar a adesão, os programas de treinamento começam em níveis de intensidade baixos e, gradualmente, aumentam até o nível desejado. Algumas pessoas precisam ser supervisionadas individualmente (p. ex., por um personal trainer); outras se beneficiam com atividades em grupo (p. ex., um exercício em sala, uma corrida de bicicleta em grupo); outras preferem se dedicar a exercícios individuais de longa duração. Para pessoas que mantêm a motivação a longo prazo, as prescrições dos exercícios devem levar em consideração suas necessidades e preferências.

Programas de exercício devem abranger múltiplas dimensões de forma física, a saber:

  • Alongamento e flexibilidade

  • Capacidade aeróbica (resistência cardiovascular)

  • Força (incluindo resistência e compleição muscular)

  • Equilíbrio

Alongamento e flexibilidade

A flexibilidade é importante para o desempenho confortável e seguro das atividades físicas. O alongamento pode ser benéfico para treinar força, melhorar a amplitude de movimentos e ajudar a relaxar os músculos. Esses exercícios podem ser desempenhados antes ou depois de outras formas de treinamento ou como uma atividade física em si, como ocorre nas sessões de ioga ou pilates. Embora o alongamento antes do exercício aumente a preparação mental, não há evidência de que ele diminua o risco de lesão. No entanto, não há necessidade de se desencorajar a pré-atividade de alongamento caso o paciente goste disso. O aquecimento geral (p. ex., com estimulação de baixa intensidade do exercício a ser desempenhado, correr no local, exercícios calistênicos ou outras atividades leves que aumentem a temperatura central) parece ser mais eficaz que o alongamento para facilitar a segurança do exercício. Alongamento após exercício pode ser preferido, pois os tecidos alongam com mais eficácia quando aquecidos.

Certos exercícios de flexibilidade envolvem alongamento lento e constante de grupos musculares sem tremer ou falhar. Para melhorar a flexibilidade, o alongamento deve ser realizado por pelo menos 20 segundos e não mais de 60 segundos. Cada alongamento é repetido 2 a 3 vezes, cada vez mantido por mais tempo. Pode-se esperar um leve desconforto, mas dores fortes devem ser evitadas, pois a dor pode ser um sinal de pequenas rupturas teciduais não intencionais. Para muitos músculos, a flexibilidade aumenta suficientemente com um treinamento de força apropriadamente desenvolvido porque os músculos se alongam e atuam com total amplitude de movimentos.

Exercícios aeróbicos

O exercício aeróbico é uma atividade física rítmica e contínua. O esforço ocorre a um nível que pode ser tolerado pelo metabolismo aeróbico (embora breves períodos de esforço mais intenso, que desencadeiam o metabolismo anaeróbico, possam ser intercalados), continuamente, por pelo menos 5 minutos, como ponto de partida, e pode lentamente ser aumentado com o passar do tempo. O condicionamento aeróbico aumenta o consumo máximo de O2 e o débito cardíaco (principalmente um aumento no volume cardíaco), diminui a frequência dos batimentos cardíacos e reduz a mortalidade relacionada a problemas cardíacos e a todas as outras causas; no entanto, muita atividade causa desgaste excessivo do corpo e aumenta a oxidação celular. Exemplos de exercício aeróbico incluem corrida, caminhada rápida, natação, andar de bicicleta, remo, caiaque, andar de skate, esqui e uso de equipamentos de exercício aeróbico (p. ex., esteira, step ou equipamentos elípticos).

O metabolismo aeróbico começa 2 minutos após o início da atividade; porém, maior esforço sustentado é necessário para alcançar benefícios saudáveis. A recomendação normal consiste em  30 minutos de exercício ao dia, pelo menos 3 vezes por semana, com um período de 5 min de aquecimento e 5 min para desaquecimento; porém, essa recomendação baseia-se mais em conveniência do que em evidência. Condicionamento aeróbico máximo pode ocorrer com tão pouco tempo quanto 10 a 15 minutos de atividade por sessão, 2 a 3 vezes por semana, com a implementação de um ciclo de intervalo. No ciclo de intervalo, a pessoa alterna períodos curtos de atividade moderada com esforço máximo; Em um programa, cerca de 90 segundos de atividade moderada (60 a 80% de frequência cardíaca máxima [FCmax]) são alternados com cerca de 20 a 30 segundos de atividade intensa (85 a 95% da frequência máxima ou o máximo de esforço que a pessoa consiga fazer nesse período). Esse programa é mais extenuante para articulações e tecidos e deve ser implementado esporadicamente ou de forma alternada com métodos de exercícios mais convencionais de intensidade baixa a moderada.

Máquinas de treinamento de resistência ou pesos livres podem ser usados para exercício aeróbico, contanto que um número suficiente de repetições seja feito, que o repouso entre as repetições seja mínimo (0 a 60s) e a intensidade do esforço seja relativamente alta. Em circuitos de treinamento, os grandes músculos (pernas, quadris, costas e tórax) são trabalhados seguidos dos músculos menores (ombros, braços, abdome e pescoço). O sistema cardiovascular se beneficia mais com circuitos de treinamento de apenas 15 a 20 minutos que com corrida ou uso de equipamentos de exercícios aeróbicos pelo mesmo tempo, pois o trabalho corporal é mais intenso e a frequência cardíaca aumenta mais como resultado. O treinamento combinado de exercícios aeróbicos com atividades de resistência aumenta a resistência muscular de todos os músculos envolvidos (i. e., não só o coração).

O volume do exercício aeróbico é graduado simplesmente pela duração. A intensidade é guiada pela frequência cardíaca. A frequência cardíaca-alvo para intensidade apropriada é de 60 a 85% da FCmáxima da pessoa (frequência cardíaca no pico de consumo de O2 [VO2pico] ou outra taxa acima da qual o metabolismo aeróbico não possa mais ser sustentado, pois há falta de O2 e o metabolismo anaeróbico se inicia). A FCmax pode ser diretamente medida ou calculada como

equation

Alternativamente, a fórmula de Karvonen pode ser usada para calcular a frequência cardíaca-alvo:

equation

Essas fórmulas baseiam-se na população geral e podem não fornecer objetivos precisos para pessoas nos extremos da atividade física (i. e., atletas altamente treinados ou pacientes não condicionados fisicamente). Para essas pessoas, avaliação metabólica ou VO2 pode proporcionar informações mais precisas.

A idade cronológica deve ser distinguida da idade biológica. Pacientes de qualquer idade que estão menos acostumados a exercícios aeróbicos (menos condicionados) atingem frequência cardíaca-alvo mais rápido e com menos esforço, necessitando de períodos de exercícios mais breves, pelo menos inicialmente. Pacientes obesos podem estar descondicionados e precisam mover um grande peso corporal, de modo que a frequência cardíaca aumenta muito mais rápido e a um nível mais elevado com atividade menos vigorosa que pessoas mais magras. Pacientes com distúrbios clínicos ou que estão tomando determinados medicamentos (p. ex., β-bloqueadores) podem apresentar uma relação modificada entre idade e frequência cardíaca. Um bom ponto de partida para esses pacientes pode ser 50 a 60% da frequência cardíaca alvo com base na idade. Esses alvos podem ser aumentados com base na tolerância e no progresso do paciente.

Treinamento de força

O treinamento de força (resistência) envolve contração da força muscular total contra uma carga – normalmente fornecida por pesos e equipamentos livres ou, às vezes, peso corporal (p. ex., exercícios de flexão, exercícios abdominais, exercícios na barra). Esse treinamento aumenta a força, a resistência e a compleição muscular. O treinamento de força também aumenta a capacidade funcional e, dependendo do ritmo do programa, o desempenho aeróbico. A resistência e a flexibilidade cardiovascular aumentam concorrentemente.

volume é normalmente categorizado em termos de quantidade de peso levantado e números de séries e repetições. No entanto, um parâmetro igualmente importante consiste no tempo de tensão, a duração total de elevação e abaixamento do peso em uma série. Para atingir condicionamento moderado (desenvolvimento de massa e força muscular), o tempo de tensão apropriado deve ser de cerca de 60 segundos. Um tempo de tensão de 90 a 120 segundos é apropriado para reabilitação de lesões e aumento da resistência muscular. Quando o objetivo é aumentar a força, o tempo de tensão é mais importante que o número de repetições, pois o número de repetições pode variar com o tempo de tensão em virtude de diferenças de técnicas e da duração da série. Quando o paciente consegue atingir pelo menos o tempo de tensão de 60 segundos com uma boa técnica, a resistência (peso) pode ser aumentada para que o tempo de tensão de pelo menos 60 segundos seja tolerável no próximo nível de peso. O número de séries é determinado pela intensidade do treinamento; treinamento mais intenso requer menos séries.

intensidade é geralmente uma medida subjetiva de esforço percebido e o quão perto uma pessoa chega da fadiga muscular em determinada série (ou exaustão no trabalho corporal). Pode ser caracterizada objetivamente pela quantidade de peso elevada, expressada como a porcentagem máxima da pessoa para uma repetição (1 RM) de exercício dado; por exemplo, para uma pessoa que consegue levantar 100 kg de uma vez, 75 kg é 75% RM. Uma diretriz geral é exercitar-se com uma carga de 70 a 85% RM. Cargas mais pesadas aumentam o risco de lesão e só são apropriadas para atletas de competições. Geralmente, levantar de 30 a 40% RM fornece um ganho mínimo de força, embora o condicionamento aeróbico e a resistência muscular possam ocorrer com tempo de tensão e esforço suficientes. Durante o treinamento de força, o estímulo para mudança do tecido depende, principalmente, da qualidade e do esforço do treinamento. Por exemplo, uma pessoa que levanta 85% RM de uma só vez (em que 6 repetições poderiam ser feitas com esforço máximo) teria menos estímulo para mudança do tecido que se levantasse 75 a 80% RM várias vezes (com fadiga muscular ou quase).

A intensidade é limitada pela motivação e tolerância. Para muitos pacientes em fase de reabilitação, o desconforto, a dor e a inexperiência com o exercício resultam em menos esforço que o possível ou tolerado. Consequentemente, mais séries são necessárias para atingir os benefícios desejados. As pessoas devem variar a intensidade do trabalho corporal regularmente para promover um intervalo físico e mental. Os exercícios devem ser feitos no nível de intensidade mais alto durante não mais de metade das séries. As pessoas devem incorporar intervalos de treinamentos de alta intensidade (p. ex., 1 semana a cada 3 meses, talvez coincidentes com feriados ou férias) para permitir recuperação suficiente. Treinamento de alta intensidade contínuo é contraproducente, até mesmo para atletas treinados. Sintomas como fadiga ou peso muscular quando não estiver fazendo exercício, falta de motivação para o exercício, execução de exercícios reduzida, dores nos tendões e articulações e aumento de frequência cardíaca em descanso sugerem que o exercício foi muito intenso; ele deve ser evitado por 10 a 15 dias.

Técnica corporal apropriada é importante para segurança pessoal e treinamento de força eficaz. As pessoas devem esforçar-se por técnicas suaves e evitar puxões e levantamento de pesos, que podem causar pequenas rupturas nos tecidos motivadas pela força súbita. É igualmente importante incentivar a respiração controlada, que evita tonturas (e, em casos extremos, desmaios) que podem ocorrer com a manobra de Valsalva. Os pacientes devem expirar enquanto levantam o peso e inspirar quando o abaixam. Se o movimento for lento, como para abaixar um peso por  5 segundos, os pacientes podem precisar inspirar e expirar mais de uma vez, porém a respiração deve ser coordenada de forma que a respiração final seja feita exatamente antes da fase de elevação e liberada durante o abaixamento. A pressão arterial (PA) aumenta durante o treinamento de resistência e tende a ser mais alta quando a pressão é excessiva (comum com o exercício leg press enquanto trabalha os grandes músculos inferiores e segura nos apoios de mão com muita força). No entanto, a PA retorna ao normal rapidamente após exercício; o aumento é mínimo quando a técnica de respiração está correta, não importando a dificuldade com que a pessoa se exercita.

Treinamento de equilíbrio

O treinamento de equilíbrio envolve desafiar o centro de gravidade do indivíduo pela prática de exercícios em ambientes instáveis, como ficar em pé em uma perna só ou usar tábuas de equilíbrio ou oscilantes. O treinamento de força básico melhora o equilíbrio porque aumenta a compleição e a força muscular ao redor das articulações, melhorando o equilíbrio (estabilidade) indiretamente. Embora o treinamento de equilíbrio especializado possa ajudar algumas pessoas com deficiências de propriocepção, ele é frequentemente utilizado para prevenir quedas em pessoas idosas ( Exercícios para idosos).

Hidratação

A hidratação correta é importante, especialmente quando o exercício é prolongado ou praticado em ambiente quente. As pessoas devem estar bem hidratadas antes da atividade, beber líquidos regularmente durante exercício prolongado e repor qualquer déficit que permaneça após a atividade. Durante o exercício, beber cerca de 120 a 240 ml (0,5 a 1 copo) a cada 15 a 20min é razoável, dependendo do calor e do nível de exercício. No entanto, hidratação em excesso pode causar hiponatremia e consequentes convulsões, devendo ser evitada.

Pérolas E Armadilhas

  • Evitar hidratação excessiva durante a atividade física porque pode causar hiponatremia intensa o suficiente para provocar convulsões.

O déficit de líquidos após esforço é calculado comparando-se o peso corporal antes e depois do exercício. O déficit de líquidos é reposto na proporção de 1:1 (i. e., 1 l para cada 1 kg perdido). Na maioria dos casos, água pura é aceitável. Isotônicos contendo eletrólitos podem ser preferidos. No entanto, fluidos contendo > 8% de carboidratos (8 g/100 ml ou 20 g em 250 mL) causam diminuição do esvaziamento gástrico, acompanhada por taxa de absorção mais lenta de fluido. Normalmente, é melhor misturar água pura com isotônicos na proporção de 50:50, a fim de permitir absorção mais rápida de glicose e eletrólitos. Pacientes com achados sugerindo doença cardíaca ( Doenças por calor) ou desidratação necessitam de reposição imediata de eletrólitos VO ou IV.

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#HIIT é o treinamento da moda!

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Saiba porquê o HIIT é o treinamento da moda!

 

Muitos homens e mulheres procuram pelas melhores formas de queimar a indesejável gordura, mas a grande maioria não obtém os resultados esperados. Porém, entre os vários treinamentos disponíveis, um deles está sendo reconhecido por ser mais eficiente na obtenção de resultados, o HIIT – High Intensity Interval Training (traduzido para o português como Treinamento em Intervalos de Alta Intensidade), desenvolvido pelo professor japonês Izumi Tabata. O professor Tabata comprovou os resultados deste treino através de um estudo em que comparou duas equipes japonesas de patinação, durante seis semanas, uma com treinos longos e moderados e outra com treinos intensivos de quatro minutos. A vantagem em relação ao treino tradicional é que, além de curto, o HIIT permite queimar até 150 calorias nas 12 horas após o treino, mesmo em repouso. Ele tem sido visto como o melhor método para a queima de gordura, ganho de massa muscular e também para melhora da capacidade cardiorrespiratória e da saúde. O HIIT, o treino mais popular do momento, é uma proposta de treinamento aeróbico aonde são intercalados exercícios de alta intensidade com exercícios de baixa intensidade.

Um intervalo de exercícios de alta intensidade (1 a 2 minutos, por exemplo) é seguido por um período de recuperação de baixa intensidade (por 2 a 3 minutos, uma espécie de descanso ativo), o que possibilita que o corpo tampone e elimine o ácido láctico do sangue, permitindo assim que o indivíduo tenha tempo suficiente para se recuperar e realizar outro intervalo de alta intensidade. Os especialistas em exercício até pouco tempo atrás afirmavam que o melhor para a queima de gordura corporal seria realizar exercícios aeróbios de forma contínua e em baixa intensidade. Dessa forma o organismo preservaria a massa muscular e colocaria as gorduras para trabalhar como combustível do exercício. Após vários estudos, os pesquisadores chegaram à conclusão de que treinamentos de baixa intensidade dificilmente trazem resultados satisfatórios quanto à queima de gorduras, apesar de melhorem o condicionamento físico. No HIIT o importante é não aumentar o tempo da atividade. O ideal é manter o tempo curto e realizar o exercício da forma mais intensa e explosiva possível.

Um estudo apontou uma forma pela qual o HIIT queima mais gordura corporal. Pesquisadores reportaram que seis semanas de treino HIIT aumentaram a quantia de proteínas especiais no músculo que são responsáveis por carregar gordura na mitocôndria em até 50%. O ácido graxo é uma importante fonte de energia para o músculo esquelético. Durante o exercício sua mobilização é aumentada para suprir as necessidades da musculatura ativa.

Acredita-se que diversos pontos de regulação atuem no controle da oxidação dos ácidos graxos, sendo o principal ponto, a atividade do complexo carnitina-palmitoil-transferase (CPT), entre os quais três componentes estão envolvidos: a CPT I, a CPT II e carnitina-acilcarnitina-translocase (CAT). A função da CPT I durante o exercício físico é controlar a entrada de ácidos graxos para o interior das mitocôndrias, para posterior oxidação destes ácidos graxos e produção de energia. Em resposta ao treinamento físico há um aumento na atividade e expressão da CPT I no músculo esquelético1. Ter mais destas proteínas no músculo significa que mais gordura pode ser queimada em forma de energia durante treinamentos e enquanto se descansa.

A grande vantagem do HIIT é utilizar os benefícios do efeito EPOC. EPOC que quer dizer “excess post exercise oxygen consumption” ou, traduzindo para o português consumo excessivo de oxigênio após o exercício.

Quando você treina pra valer, o corpo demora várias horas para voltar ao seu estado normal4. Durante esse tempo o metabolismo continua acelerado e, com isso, mais calorias são gastas durante o resto do seu dia. Um estudo de pesquisadores da East Tennessee State University, em 20012, mencionou que indivíduos que seguiram o programa HIIT queimaram 100 calorias a mais nas 24 horas após o treino.

Em outro estudo, pesquisadores da Nova Zelândia estudaram ciclistas competitivos durante quatro semanas em treinamento HIIT, envolvendo corridas de 30 segundos numa bicicleta ergométrica separados por 30 segundos de descanso3. Um grupo correu com alta resistência nos pedais, dificultando a pedalada, enquanto o outro grupo usou menos resistência, facilitando a pedalada. Ambos os grupos pedalaram o mais rápido que puderam durante corridas de 30 segundos. Foi descoberto que os homens pedalando em maior resistência elevaram seus níveis de testosterona em quase 100 por cento, enquanto o grupo pedalando em menos resistência apenas aumentou seus níveis em torno de 60 por cento. Sendo a testosterona crítica para impulsionar crescimento e força muscular, isso significa que fazer o HIIT com maior resistência pode contribuir para crescimento e força muscular. Deste modo os exercícios aeróbicos feitos numa intensidade maior por um período de tempo menor não vão apenas manter seus músculos, mas podem ajudá-lo a construir mais massa muscular e ainda obter um maior vigor sexual entre outros benefícios advindos da testosterona. Há também um aumento da resposta do hormônio do crescimento atribuído ao HIIT, provavelmente mediada por meio do significativo acúmulo de lactato associado a este tipo de atividade de alta intensidade.

O HIIT demora cerca de 20 a 30 minutos apenas e não requer nenhum equipamento especial. Entre as diversas possibilidades de treinamento temos, por exemplo :

– Pular Corda: 2 minutos pulando e 2 caminhando (ou parado descansando)

– Corrida: Sprints de 100m e caminhada de 200m

– Bater Saco (Boxe): 2 minutos de pancadaria e 2 minutos caminhando

– Subir Escadas: 1 minuto subindo e 2 descendo

Veja mais exemplos em:

http://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=V6hU6ZYg0Q8

http://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=NW15rmtvBQU

Logicamente esses exemplos são mutáveis. Se você não aguenta pular corda 2 minutos, comece com 30 segundos, por exemplo. O segredo é não aumentar o tempo da atividade. O ideal é manter o tempo curto e realizar o exercício da forma mais intensa e explosiva possível. É evidente que a realização deste tipo de atividade física necessita especial atenção do interessado, tanto na avaliação prévia das condições físicas quanto na sua execução, devido à alta intensidade dos exercícios Deste modo Izumi Tabata, o criador do HIIT, recomenda que os interessados em praticar o HIIT procurem aconselhamento médico antes de iniciar o treino e posteriormente tenham um treinador que regule a intensidade das atividades físicas.

Fontes:

1- Yamashita, A.S. et al. Influência do Treinamento Físico Aeróbio no Transporte Mitocondrial de Ácidos Graxos de Cadeia Longa no Músculo Esquelético: Papel do Complexo Carnitina Palmitoil TransferaseRev Bras Med Esporte – Vol. 14, No 2 – Mar/Abr, 2008

2- King, J. W. A comparison of the effects of interval training vs. continuous training on weight loss and body composition in obese pre-menopausal women (thesis). EastTennesseeStateUniversity, 2001.

3- Paton, C. D., et al. Effects of low- vs. high-cadence interval training on cycling performance. Journal of Strength and Conditioning Research 23(6): 1758-1763, 2009.

4- Bahr R and Sejersted OM. Effect of intensity of exercise on excess postexercise O2 consumption. Metabolism 40: 836-841, 1991.

5- Schoenfeld & Dawes. High-Intensity Interval Training: Applications for General Fitness Training Strength and Conditioning Journal 31 (6), 44-46, 2009.

http://www.curtomusculacao.com/hiit-o-melhor-treinamento-para-queimar-gordura/

http://www.dailyhiit.com/

http://www.bodybuilding.com/fun/bbinfo.php?page=HIIT

#Coronarien et #FA : quels #antithrombotiques après #angioplastie ?

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Jean CHAPSAL, Paris

La coexistence d’une FA et d’une cardiopathie ischémique est une situation fréquente en pratique clinique, et le maniement des antithrombotiques et de leur association peut être délicat. Ce Printemps de la Cardiologie a été l’occasion pour François Roubille (Montpellier) de réunir différents experts pour un échange sur leurs pratiques et leurs convictions dans cette situation.

Une association fréquente

La prévalence de la FA augmente avec l’âge (12 % dans REACH, 7 % dans CLARIFY). Ce sont les patients les plus âgés qui tirent le plus grand bénéfice du traitement anticoagulant mais qui sont aussi à plus haut risque hémorragique.
Plus de 30 % des patients en FA ont une maladie coronaire latente ou patente et sont donc des candidats à une éventuelle antiagrégation plaquettaire.
Chez les coronariens avérés, 5 à 10 % sont en FA et donc candidats à un traitement anticoagulant.

Les anti-vitamine K

L’étude WOEST a comparé chez les patients avec indication aux AVK une bithérapie AVK + clopidogrel à une trithérapie AVK + DAPT après angioplastie. Même si cette étude faite en ouvert sur une petite population est critiquable, elle a confirmé des travaux déjà connus mais a fait du buzz en démontrant que le bras clopidogrel seul était associé à une réduction significative des accidents hémorragiques divisés par 2 par rapport à la trithérapie et associé à une réduction des événements ischémiques.

Les anticoagulants oraux directs

Trois essais cliniques avec les AOD disponibles en France tentent de répondre à la question de la meilleure stratégie thérapeutique antithrombotique chez le coronarien stenté en FA.

PIONEER
(figure 1)


Figure 1. Étude PIONEER. Patients avec une fibrillation atriale ayant bénéficié d’un stenting.

Au schéma classique avec les AVK sont comparés 2 bras de rivaroxaban, l’un à dose réduite de 15 mg associé à un inhibiteur de P2Y12, l’autre à dose « antiplaquettaire » de rivaroxaban 2,5 mg x 2. Cette étude a permis de démontrer que dans les 2 stratégies rivaroxaban, le risque hémorragique est diminué de façon significative (16-18 % vs 27 % dans le bras AVK). S’il existe un bénéfice clinique net, il faut souligner que le critère principal de l’étude est le saignement. L’efficacité a été jugée comparable dans les 3 bras, mais il a été souligné que les petits effectifs et l’hétérogénéité des données (durée variable des traitements au choix des investigateurs comme dans la vraie vie) rend délicate son interprétation. Enfin, la posologie de rivaroxaban testée n’est pas celle validée dans la FA (ROCKET-AF).

REDUAL-PCI
(figures 2 et 3)


Figure 2. Étude RE-DUAL.

Figure 3. Hémorragie majeure ou hémorragie non majeure mais cliniquement relevante.

Cette étude multicentrique a inclus 2 725 patients en FA ayant bénéficié d’une angioplastie et a comparé avec, comme critère principal, le risque hémorragique de 2 doses de dabigatran (110 ou 150 mg) associé à un inhibiteur P2Y12 au traitement classique par AVK + DAPT. Ici, l’étude se situe d’emblée dans une stratégie de bithérapie. Celle-ci fait mieux que le traitement AVK en termes de risque hémorragique, ce qui n’est pas surprenant : le choix d’une stratégie gagnante, la bithérapie, fait moins saigner qu’une trithérapie.
En ce sens, les résultats de PIONEER et de REDUAL-PCI ne font que démontrer ce que l’on savait intuitivement : la trithérapie augmente le risque hémorragique par rapport à la bithérapie.

Conclusion
• L’association anticoagulant + AAP est fréquente et augmente le risque hémorragique.
• Ceci doit conduire à réduire la durée de la trithérapie.
• Pas de ticagrelor ni de prasugrel avec les AOD.
• Les AOD sont recommandés par rapport aux AVK en raison du moindre risque hémorragique.
• Ces études concernant les associations anticoagulants + antiagrégants plaquettaires sont des études de stratégie qui testent la tolérance mais dont les effectifs et la méthodologie ne sont pas calibrés pour évaluer l’efficacité antithrombotique.
• Y aura-t-il un élargissement des indications à la fermeture de l’auricule gauche ?

AUGUSTUS

Cette 3e étude, avec un effectif de patients plus important (4 600), va comparer l’apixaban à la warfarine associés à un anti-P2Y12 avec un plan factoriel 2×2 testant pour chacun des deux bras l’association ou non d’aspirine (figure 4).
Ici, le match est égal entre les deux comparateurs. L’étude se fera en non-infériorité sur le risque hémorragique chez les patients en FA qui ont une angioplastie planifiée ou dans le cadre d’un SCA et la 2e hypothèse est de tester la supériorité d’une monothérapie antiagrégante plaquettaire avec un inhibiteur du P2Y12 à la bithérapie antiplaquettaire sur le risque de saignement.


Figure 4. Étude AUGUSTUS. Apixaban versuswarfarine chez les patients en FA et angioplastie.

Place des recommandations

Six à 8 % des patients stentés sont à risque ischémique et embolique, et environ 1/3 sont âgés de plus de 80 ans avec un risque hémorragique multiplié par 2 voire 3. Plutôt qu’un défilé des tableaux des recommandations, la présentation a choisi le décryptage pour la pratique.

• Évaluer la balance individuelle entre un risque hémorragique et un risque ischémique :
– sur la clinique : antécédent de thrombose de stent, angioplastie à risque (tronc commun, lésions longues, etc.), insuffisance rénale, antécédent de FA embolique pour évaluer le risque ischémique et pour le risque hémorragique : l’âge, une anémie, un antécédent d’hémorragie, un alcoolisme chronique ;
– en s’aidant de scores (HASBLEED pour la FA, PRECISE-DAPT ou DAPT), ce qui peut conduire à raccourcir ou au contraire à prolonger la durée du traitement pour l’angioplastie.

• La stratégie d’angioplastie reste basée sur la voie radiale et sur le choix d’un stent actif pour tous, elle se fait sous anticoagulant et DAPT.
– quelles molécules ? En cas de trithérapie, on associe le clopidogrel à l’aspirine < 100 mg/j.
On privilégiera un AOD à dose réduite (ou un AVK avec un INR cible entre 2 et 2,5). Les IPP sont systématiquement prescrits ;
– quelle durée ? La trithérapie doit être la plus courte possible, au minimum 1 mois (figure 5).


Figure 5. Algorithme décisionnel pour DAPT chez les patients ayant une indication à un traitement anticoagulant et soumis à une PCI.

La conduite à tenir en cas de saignement est bien codifiée : du saignement minime, modéré ou moyen au risque de saignement sévère, voire menaçant le pronostic vital. Le traitement antithrombotique sera modifié selon les cas et la gravité : pas de changement, saut d’une prise, arrêt des anticoagulants, voire arrêt total.

Conclusion
• AOD à dose réduite.
• Trithérapie la plus courte possible.
• Bithérapie possible en cas de risque hémorragique élevé.
• Traitement individualisé au cas par cas à réévaluer en fonction du suivi du patient.

Discussion

Il a été rappelé que dans tous les cas, le patient en cours d’angioplastie doit recevoir une trithérapie.
Les échanges ensuite ont porté sur la bithérapie suggérée par les résultats des essais précédents : le choix de l’anticoagulant et de l’antiagrégant plaquettaire est alors capital car on peut redouter une éventuelle résistance au clopidogrel et une thrombose de stent, notamment en cas d’atteinte du tronc commun ou de lésions tritronculaires.
C’est l’intérêt de l’étude AUGUSTUS qui associe le prasugrel ou le ticagrelor au traitement par l’apixaban à pleine dose.
Toutes ces études se sont focalisées sur le risque hémorragique mais il a été souligné que le risque ischémique ne doit pas être minimisé : celui-ci est difficile à évaluer. Même une métaanalyse de ces études de petits effectifs serait délicate à interpréter en raison de l’hétérogénéité des données. Les futurs registres devraient apporter des éclaircissements.

Individualiser la prescription

Par exemple, chez un patient au score CHADS-VASc très bas, pourrait-on suspendre le traitement anticoagulant 1 à 2 mois si le risque ischémique est élevé et prescrire une antiagrégation puissante (stratégie DAPT) ? Lesdonnées actuelles ne permettent pas d’apporter la réponse. Encore une fois c’est l’évaluation de chaque patient au cas par cas qui guidera le choix thérapeutique, mais il est essentiel qu’au sein de chaque unité de soins, l’attitude soit homogène pour un suivi clair à la sortie du patient. La difficulté du choix thérapeutique est une situation fréquente et délicate : pour caricaturer : « les premiers jours et les premiers mois on veut prévenir le risque de thrombose aiguë de stent et au-delà d’un mois, on veut diminuer le risque hémorragique ».

Au-delà d’un mois si on décide de passer à la bithérapie, quel dosage d’AOD faut-il choisir ? AUGUSTUS devrait apporter la réponse.
Si dans ARISTOTLE, 4,7 % des patients recevaient la demi-dose d’apixaban, ceci n’est pas du tout observé dans les enquêtes de vraie vie dans lesquelles on note une surprescription des demi-doses d’apixaban, ce qui témoigne d’un mésusage souligné par la HAS. On attend donc les résultats d’AUGUSTUS. Tous les participants sont d’accord sur l’emploi des AOD en priorité et pour passer à une bithérapie rapidement. À force de vouloir éviter avant tout un saignement, il ne faudrait pas observer une recrudescence du risque ischémique coronaire ou cérébral à court et à long terme. Ainsi, les acteurs de cette réunion se posent la question de la sécurité d’une bithérapie avec le clopidogrel dont on connaît la mauvaise réponse pharmacologique et donc clinique en termes de MACE, soulignant que les recommandations sont souvent en décalage avec la pratique clinique.

En pratique

Les messages suivants sont essentiels :

  • La trithérapie est toujours appliquée au cours de l’angioplastie, que celle-ci soit programmée ou au cours d’un SCA.
  • Il ne faut pas associer un anticoagulant à pleine dose au prasugrel et à l’aspirine.
  • La bithérapie : la marge thérapeutique étroite des AVK doit faire privilégier la prescription d’AOD dont on connaît le moindre risque hémorragique.
  • Les études publiées sont des études de stratégie et non d’efficacité.
  • À l’issue de l’hospitalisation, l’attitude proposée doit être claire et notifiée dans le courrier de sortie en indiquant la teneur, la qualité et la durée du traitement.
  • Au bout d’un an, le traitement est constitué par le seul anticoagulant à pleine dose sauf si le risque vasculaire jugé important conduit à associer un AAP.

D’après une table ronde avec la participation de F. Roubille (Montpellier), M. Elbaz (Toulouse) et M. Akodad (Montpellier), V. Probst (Nantes), D. Angoulvant (Tours), N. Mewton (Lyon), J.-M. Davy et F. Leclercq (Montpellier)

#Quais são as principais causas de morte súbita?

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Você sabe quais são as principais causas de morte súbita?
morte subita

Você sabe quais são as principais causas de morte súbita?

 

morte súbita é definida pela OMS como a morte inesperada dentro de uma hora do início dos sintomas ou, em casos de morte não testemunhada, quando a vítima foi vista em “boas condições de saúde” nas 24 horas prévias ao evento. Estudos clínicos apontam a doença coronariana como principal causa subjacente e o mecanismo do óbito seria a ocorrência de FV/TV. Contudo, um estudo recente na Circulation questiona se no mundo real as causas de morte súbita não seriam diferentes.

O estudo recrutou todos os óbitos extra-hospitalares de causa presumidamente não conhecida no município de São Francisco, na Califórnia (EUA), no período de 2011 a 2014, e realizou necropsia em todos, a fim de descobrir a causa da morte. Os principais resultados do estudo foram:

  • 56% das mortes súbitas foram causadas por arritmias em pacientes cardiopatas e 40% por causas não cardíacas.
  • Em metade dos pacientes, a morte foi a primeira manifestação da sua cardiopatia.
  • As doenças subjacentes mais comuns foram:
    • Doença coronariana (58%)
    • Overdose (34%)
    • Cardiomiopatia (18%), sendo as mais comuns a dilatada idiopática e a alcoólica
    • Cardiopatia hipertrófica (15%)
    • Doença neurológica (14%): AVC isquêmico, hemorragia cerebral e epilepsia

O que podemos levar para a prática?

  1. É fundamental implementar estratégias de rastreamento e prevenção para doenças cardiovasculares, pois a morte pode ser a primeira manifestação da cardiopatia. No momento, como a doença coronariana é a cardiopatia mais comum, recomenda-se o screening dos fatores de risco para aterosclerose, com medida da pressão arterial, interrupção do tabagismo e medida da glicemia e perfil lipídico.
  2. Ao atender um paciente que foi vítima de PCR extra-hospitalar, esteja atento e procure doenças em outros órgãos além do coração. O uso de drogas e as doenças neurológicas são especialmente importantes.

 

Autor:

Referências:

  • Prospective Countywide Surveillance and Autopsy Characterization of Sudden Cardiac Death. Zian H. Tseng, Jeffrey E. Olgin, Eric Vittinghoff, Philip C. Ursell, Anthony S. Kim, Karl Sporer, Clement Yeh, Benjamin Colburn, Nina M. Clark, Rana Khan, Amy P. Hart and Ellen Moffatt. Circulation. 2018;137:2689-2700, originally published June 18, 2018 || https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.033427

#Headache: #trainee doctors receive an average of 3 hours of training

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  •  Noticias Médicas Univadis

Experts have highlighted the need to ensure healthcare professionals are receiving adequate training in headache medicine.

The issue is discussed in the recently published Vancouver Declaration on Global Headache Patient Advocacy 2018 in Cephalalgia, which provides a series of consensus statements following on from and summarises a number of key issues raised at the first Global Patient Advocacy Summit to advance issues of importance to patients affected by headache worldwide.

The declaration reports that headache medicine electives are rarely offered at medical schools, with students receiving an average of one hour of preclinical and two hours of clinical training in headache. “Given the frequent overlap in symptoms, the ability to differentiate between primary and secondary headaches and implement a specific and cost-effective diagnostic evaluation for relevant secondary headache disorders, some of which are potentially life-threatening, is of paramount importance in training programmes,” the authors said.

Among other issues, the paper also highlights shortages of neurologists and of specialists in headache medicine and says efforts are needed to ensure individuals have access to competent medical care. It also calls for the establishment of a new entity, the International Headache Society Global Patient Advocacy Coalition (HIS-GPAC) to “understand and promote” the interest of people with recurrent headache disorders.

#El Infanta Leonor estudia los beneficios del #tiro con arco en #cáncer de mama

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El Hospital Infanta Leonor, de Madrid, ha puesto en marcha un estudio para analizar el beneficio del tiro con arco en pacientes operadas de cáncer de mama, tanto en el miembro superior como en la prevención y mantenimiento del linfedema, en colaboración con la Federación Española de esta discipina.

Tiro con arco cáncer de mama

Sesión de entrenamiento de tiro con arco de pacientes con cáncer de mama del Hospital Infanta Leonor, de Madrid. (Hospital Infanta Leonor)

Para estudiar los beneficios del tiro con arco en las pacientes con cáncer de mama que han recibido tratamiento con cirugía y radioterapia, el Hospital Universitario Infanta Leonor ofrece a las pacientes practicar este deporte durante su seguimiento en el Servicio de Rehabilitación, para analizar los posibles beneficios en el miembro superior afectado y en la prevención y mantenimiento del linfedema.

La iniciativa, en marcha desde hace más de dos años, se enmarca en un convenio de colaboración firmado con la Federación Española de Tiro con Arco. De esta forma la federación pone a disposición de las pacientes, a través del Club de Tiro con Arco de Moratalaz, las instalaciones del Centro Deportivo Municipal del distrito de Moratalaz para realizar los entrenamientos y la monitora que imparte las clases.

Las beneficiarias son pacientes seleccionadas en la consulta de Rehabilitación del Infanta Leonor que hayan finalizado el tratamiento del cáncer de mama al menos seis meses antes. Entre los requisitos para participar en el trabajo las pacientes deben haberse sometido a biopsia selectiva del ganglio centinela o linfadenectomía axilar, no haber desarrollado linfedema o, en caso positivo, que este sea leve y se mantenga estable; así como no presentar ninguna otra patología que afecte al miembro superior.

  • Las pacientes seleccionadas deben haber finalizado el tratamiento y no haber desarrollado linfedema

Revisiones periódicas en la consulta de Rehabilitación

El programa se inicia con una sesión de fisioterapia preparatoria, donde se enseña a la paciente una serie de ejercicios basados sobre todo en la tonificación de la musculatura implicada en el deporte en el que van a iniciarse. Después participan en un cursillo de iniciación de unas 20 horas, repartidas en dos fines de semana. Y a partir de entonces se mantiene la práctica de tiro con arco dos veces por semana en sesiones de una hora, con supervisión de una monitora hasta completar un año.

Durante todo este tiempo, las pacientes tienen revisiones periódicas cada tres meses en la consulta de Rehabilitación del Infanta Leonor.

Balance positivo a nivel físico y emocional

Desde el comienzo del estudio, en enero de 2016, varios grupos de pacientes han llevado a cabo el curso de iniciación y han mantenido la práctica deportiva con regularidad, continuando algunas de las mujeres con los entrenamientos incluso una vez completado el año de seguimiento.

  • Las pacientes refieren mejoría funcioal y no se ha producido ningún caso nuevo de linfedema

El Servicio de Rehabilitación del Infanta Leonor hace un balance positivo de la iniciativa, por sus beneficios a nivel funcional y también psicológico.

Desde el punto de vista físico, la práctica resulta beneficiosa porque la contracción-relajación de los grupos musculares implicados durante su práctica favorece la circulación linfática. La mayoría de las pacientes participantes refiere mejoría a nivel funcional del miembro superior, tanto en la agilidad como en la fuerza, así como en la sensación de pesadez tan frecuente que padecen. Además, ninguna de ellas ha empeorado ni ha aparecido linfedema en las que no lo padecían previamente. Por otro lado, más allá de la práctica deportiva, se establece una dinámica de grupo y convivencia entre pacientes con igual patología, que les permite intercambiar experiencias personales y sentirse activas.

#Quinolones safety review: 55 requests to speak at #EMA hearing

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  • Noticias Médicas Univadis

The European Medicines Agency (EMA) has received 55 requests from citizens to address its upcoming public hearing on quinolones and fluoroquinolones.

A total of 115 patients, doctors, nurses, pharmacists, academics, and representatives of EU associations have registered to attend the event, which will take place on 13 June in London. Sixty registrants expressed an interest to participate as observers. Of the 55 attendees who requested to speak at the hearing, 23 were selected from 11 European Union (EU) Member States to share their views at the event. Individuals who requested to speak but who could not be allocated a slot will have their written contributions transmitted to the scientific committee, all of which will be taken into account during the process and published on the EMA website.

The public hearing is part of a review being carried out by the EMA’s Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) to investigate the persistence of serious side effects with quinolones and fluoroquinolones, particularly affecting the musculoskeletal and nervous system. The review was initiated on 9 February 2017 at the request of the German medicines authority (BfArM).

The hearing will be broadcast live on the EMA website from 13:00 to 18:00 (UK time) on 13 June.